Диффузные изменения стенок желчного пузыря: Деформация желчного пузыря лечение

Содержание

Эктопия ткани печени в стенку желчного пузыря

За последнее десятилетие в доступной нам литературе мы встретили единичные сообщения, посвященные эктопии ткани печени [1, 2]. Приводим собственное наблюдение.

Пациентка Б., 66 лет, поступила в нашу клинику 13.06.13 по поводу хронического калькулезного холецистита в стадии обострения. Впервые боли в правом подреберье появились в 1992 г. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлен калькулезный холецистит. Хирургическое лечение предложено только в 2013 г. Лечилась по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК). Ремиссия в течение 10 лет. Страдает гипертонической болезнью. Отмечались эпизоды пароксизмальной мерцательной аритмии. Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Живот симметричной формы, с избыточно развитой подкожной жировой клетчаткой, не вздут, принимает участие в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень и желчный пузырь не пальпируются. УЗИ органов брюшной полости: признаки хронического калькулезного холецистита, отключенный желчный пузырь, диффузные изменения в печени, поджелудочной железе. Умеренная дилатация общего желчного протока (ОЖП) — 7 мм, уплотнение внутрипеченочных протоков. Фиброгастродуоденоскопия: рубцовая деформация луковицы ДПК. Поверхностный гастрит. Большой сосочек ДПК расположен в типичном месте, пассаж желчи сохранен. Лабораторное исследование: эр 4,93·10¹²/л, Нb 137 г/л, л. 4,7·10⁹/л, СОЭ 8 мм/ч, глюкоза крови 5,89 ммоль/л, общий белок 76 г/л, мочевина 7,0 ммоль/л, креатинин 91 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 13 ед/л, аспартатаминотрансфераза 27 ед/л, общий билирубин 37,0 мкмоль/л, прямой 5,8 мкмоль/л, амилаза 85 ед/л, холестерин 5,20 ммоль/л.

14.06.13 выполнена операция — лапароскопическая холецистэктомия, резекция эктопированной в стенку желчного пузыря ткани печени, дренирование брюшной полости. Под общим обезболиванием в типичных точках введены лапароскоп и 2 манипулятора. Печень обычных размеров, сероватого цвета, ткань уплотнена. Желчный пузырь уменьшен в размерах, контурируются выполняющие его просвет конкременты, окутан подпаянным сальником. Разделены сращения с сальником. В стенке желчного пузыря на сосудистой ножке располагается участок ткани печени диаметром до 1,5 см (рис. 1).

Рис. 1. Эктопированная ткань печени в стенке желчного пузыря.

Разделены грубые сращения с ДПК и пилорическим отделом желудка. Выделен, клипирован выше ОЖП (два клипа на культю) и пересечен пузырный проток диаметром до 4 мм. Выделена, клипирована и пересечена пузырная артерия. Клипированы дополнительные стволики в начальном отделе ложа пузыря. Желчный пузырь при помощи электрокоагуляции выделен из ложа. При этом клипирована и пересечена сосудистая ножка эктопированного участка ткани печени (рис. 2). Дополнительный гемостаз электрокоагуляцией. Макропрепарат: 1) желчный пузырь размерами 5×3×2 см, стенки утолщены до 0,6 см, весь просвет заполнен конкрементами размером от 0,4×0,4 до 2×2 см; 2) участок ткани печени в стенке желчного пузыря 1×1 см (рис. 3).

Рис. 2. Выделение (а) и пересечение (б) сосудисто-секреторной ножки.

Рис. 3. Макропрепарат.

ПГИ от 20.06.13: хронический калькулезный холецистит. ПГИ от 20.06.13: эктопированная ткань печени, окруженная зрелой жировой тканью (рис. 4).

Рис. 4. Микропрепарат. 1 — ткань печени; 2 — сосудисто-секреторная ножка. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 120.

Послеоперационный период протекал без осложнений и 17.06.13 в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение.

Что такое Ультразвуковое исследование (УЗИ)?

Ультразвуковое исследование играет важную роль в постановке диагноза заболеваний внутренних органов, таких как:

брюшная полость и забрюшинное пространство
печень
жёлчный пузырь и желчевыводящие пути
поджелудочная железа
селезёнка
почки
органы малого таза
мочеточники
мочевой пузырь
предстательная железа
мускуло-скелетные исследования

Ввиду относительно невысокой стоимости и высокой доступности ультразвуковое исследование является широко используемым методом обследования пациента и позволяет диагностировать достаточно большое количество заболеваний, таких как онкологические заболевания, хронические диффузные изменения в органах (диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, почках и паренхиме почек, предстательной железе, наличие конкрементов в желчном пузыре, почках, наличие аномалий внутренних органов, жидкостных образований в органах и т. д.

Печень

Ультразвуковое исследование печени является достаточно высокоинформативным. Врачом оцениваются размеры печени, её структура и однородность, наличие очаговых изменений а также состояние кровотока. УЗИ позволяет с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью выявить как диффузные изменения печени (жировой гепатоз, хронический гепатит и цирроз), так и очаговые (жидкостные и опухолевые образования).

Жёлчный пузырь и желчные протоки

Кроме самой печени оценивается состояние желчного пузыря и желчных протоков — исследуются их размеры, толщина стенок, проходимость, наличие конкрементов, состояние окружающих тканей. УЗИ позволяет в большинстве случаев определить наличие конкрементов в полости желчного пузыря.

Поджелудочная железа

При исследовании поджелудочной железы оцениваются её размеры, форма, контуры, однородность паренхимы, наличие образований.

Почки и наподчечники, забрюшинное пространство

При исследовании почек оценивается их количество, расположение, размер, форма, контуры, структура паренхимы и чашечно-лоханочной системы. УЗИ позволяет выявить аномалии почек, наличие конкрементов, жидкостных и опухолевых образований, также изменения вследствие хронических и острых патологических процессов почек.

Ультразвуковая диагностика может применяться для определения признаков кишечной непроходимости и косвенных признаков спаечного процесса. При помощи ультразвукового исследования можно обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной полости, если её достаточно много, что может играть решающую роль в лечебной тактике ряда терапевтических и хирургических заболеваний и травм.

Щитовидная железа

В исследовании щитовидной железы ультразвуковое исследование является ведущим и позволяет определить наличие узлов, кист, изменения размера и структуры железы.

Кардиология, сосудистая и кардиохирургия

Эхокардиография (ЭхоКГ) — это ультразвуковая диагностика заболеваний сердца. В этом исследовании оцениваются размеры сердца и его отдельных структур (желудочки, предсердия, межжелудочковая перегородка, толщина миокарда желудочков, предсердий и т. д.), наличие и объем жидкости в перикарде — «сердечной сорочке», состояние клапанов сердца. С помощью специальных расчетов и измерений. Эхокардиография позволяет определить массу сердца, сократительную способность сердца — фракцию выброса и т. д. Существуют зонды, которые помогают во время операций на сердце следить за работой митрального клапана, расположенного между желудочком и предсердием.

Акушерство, гинекология и пренатальная диагностика

Ультразвуковое исследование используется для изучения внутренних половых органов женщины, состояния беременной матки, анатомии и мониторинга внутриутробного развития плода.
Этот эффект широко применяется в акушерстве, так как звуки, идущие от матки, легко регистрируются. На ранней стадии беременности звук проходит через мочевой пузырь. Когда матка наполняется жидкостью, она сама начинает проводить звук. Положение плаценты определяется по звукам протекающей через нее крови, а через 9 — 10 недель с момента образования плода прослушивается биение его сердца. С помощью ультразвукового исследования можно также определять количество зародышей или констатировать смерть плода

Мускуло-скелетные исследования

Ультразвуковое исследование используется для диагностики травматических повреждений и воспалительных заболеваний суставов (плечевых, коленных и т.д.), мышц, связок, менисков, сухожилий, выявление проявлений артроза.

Когда назначается УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

Для объективной оценки состояния внутренних органов зачастую назначается УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, а также селезенки. Эти органы исследуются по направлению на ультразвуковую диагностику органов брюшной полости.

Сонирование ультразвуком самый прогрессивный, удобный и безопасный метод. Пациенты не испытывают дискомфорт, а врачи могут получить объективную картину в реальном времени и быстро приступить к правильному лечению.

Направление может быть выписано в кабинете гастроэнтеролога или же на первичном приеме у терапевта, при следующей симптоматике:

Болях в области живота при пальпации или по ощущениям пациента;
При тошноте, рвоте, диарее или же обильном срыгивании у детей;
При нарушениях метаболизма: наборе или резком снижении веса;
При патологических процессах на коже: сыпи, высыпании;
При пальпируемых опухолях в области брюшной полости;
При скачках температуры с непонятной этиологией;
При пожелтении кожных покровов (желтухе).

При любых расстройствах пищеварения исследуют органы, участвующие в этом процессе. Точно и достоверно оценивается какие изменения произошли на УЗИ. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа имеют в норме определенные размеры и структуру тканей. Они легко доступны при трансабдоминальном исследовании — через стенку живота.

Чаще всего определяют на УЗИ диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Это может быть связано с хроническими заболеваниями или гормональным сбоем. Дополнительно для уточнения диагноза может быть предложено сдать несколько анализов.

Диагностику органов брюшной полости рекомендуют сделать при наблюдении за течением болезни или в стадии ремиссии за выздоровлении.

Ткани печени более всего способны к регенерации и врач может понимать насколько эффективно проходит лечение.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы — подготовка

Основные требования — это диета, снижающая газообразование и исследование натощак.

За 3 дня исключаются из рациона газированные напитки, бобовые, мучные дрожжевые продукты, спиртное.

В день исследования желательно не кушать. Если УЗИ выполняется грудному ребенку то желательно его делать перед кормлением.

При диагностике функции желчного пузыря, после первого исследования необходимо перекусить. Для этого с собой пациент на прием приносит бутерброд с маслом или сметану, или шоколад.

В экстренных ситуациях, когда произошла травма брюшной полости, кровотечение или резкие боли, УЗИ проводят без подготовки.

Приглашаем в медицинский центр Гераци, где на комплексное УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки цена не повышается и не включает надбавочные коэффициенты за профессиональный уровень специалиста и классность аппаратуры. Наше современное оборудование экспертного класса гарантирует высокое качество услуги. После исследования врач объясняет каждому пациенту понятным языком результат диагностики.

Желчный пузырь — 24Radiology.

Признаки холецистита.

Утолщение стенки желчного пузыря является диагностическим признаком, который встречается максимально часто при диагностике болезней желчного пузыря. Исторически так сложилось, что при утолщении стенки желчного пузыря врачи в первую очередь врачи думают о первичном заболевания желчного пузыря, а именно остром холецистите. В данной статье хотелось бы разобрать, какие патологические состояния приводят к утолщению стенки желчного пузыря так, как помимо воспалительных заболеваний желчного пузыря существует другие патологии, приводящие к тому же патоморфологическому признаку, как утолщение стенки желчного пузыря.

Схематичная патология. На данном рисунке продемонстрирован растянутый и гиперемичный желчный пузырь. Данные изменения встречаются при калькулезном холецистите, обусловленные обструкцией камнем желчного протока или шейки желчного пузыря.

УЗИ признаки калькулезного холецистита.

При помощи УЗИ, МРТ и КТ всегда возможно различить нормальную стенку желчного пузыря от утолщенной. Традиционно, УЗИ используется в качестве первого метода исследования при заболеваниях желчного пузыря так, как данный метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью при обнаружении камней желчного пузыря. Также к достоинствам УЗИ относится:

возможность оценки в реальном времени.
дешевый метод.
быстрый в выполнении.
нет лучевой нагрузки.

Однако, компьютерная томография стала популярным методом при диагностике пациентов с симптомами острого живота. При остром животе КТ является первым методом исследования желчного пузыря во многих хирургических клиниках. Также КТ используют, как дополнительный метод исследования, если на УЗИ не выявили патологию или возникли какие-либо сомнения.

У МРТ также высокая диагностическая ценность при визуализации патологии желчного пузыря, но в связи с дороговизной метода и долгим временем выполнения диагностики, используют редко.

В норме стенки желчного пузыря на УЗИ визуализируется следующим образом:

слизистой слой — гиперэхогенный.
мышечный слой — гипоэхогенный.
наружный или серозный слой — гиперэхогенный.

Толщина стенки желчного пузыря зависит от того насколько растянут желчный пузырь. Также толщина желчного пузыря увеличивается при следующих патологиях:

холецистит.
цирроз печени.
асцит.
острый вирусный гепатит.
гипопротеинемия.
злокачественное новообразование.
правожелудочковая недостаточность.

Сверху: УЗИ желчного пузыря стенка норма в виде «карандаша». Справа УЗИ картина псевдо-утолщения стенки желчного пузыря.

На КТ желчный пузырь в норме визуализируется, как образование с плотностью присущей мягким тканям. Указано стрелкой.

УЗИ признаки калькулезного холецистита.

Утолщение стенки желчного пузыря — это частая диагностическая находка. Утолщением является размер стенки более 3 мм. При УЗИ утолщенная стенка имеет слоистый внешний вид, а на КТ выявляется гиподенсный слой, что соответствует субсерозному отеку.

Слева — УЗИ — желчного пузыря у 59 летней женщины с острым холециститом. Субсерозный отек так, как гипоэхогенное утолщение между гиперэхогенными слоями (мышечным и слизистым). Справа — КТ брюшной полости с контрастным усилением. Также визуализируется субсерозный отек так, как наружный слой гиподенсный.

Острый холецистит стоит на четвертом месте среди заболеваний брюшной полости, требующих немедленной госпитализации. Если на УЗИ у пациентов, поступивших с острым животом, визуализируется утолщение стенки желчного пузыря, то первое о чем думают радиологи — это острый холецистит. Для постановки диагноза холецистита должны присутствовать также следующие признаки, как на УЗИ, так и на КТ:

Дилатация желчного пузыря.
Камни.
Положительный симптом Мерфи при надавливании ультразвуковым датчиком в область желчного пузыря.
Гиперемия стенки желчного пузыря в режиме Допплер.
Воспалительный процесс в жировой клетчатке, окружающая желчный пузырь.

Острый калькулезный холецистит. После контрастного усиления визуализируется растянутый желчный пузырь (белые наконечники) со слегка утолщенной стенкой. Визуализируется камень в шейки желчного пузыря (белая стрелка).

Сверху изображения пациента 62 лет с калькулезным холециститом. На УЗИ визуализируется стенки желчного пузыря растянутые, с субсерозным отеком (указано белыми стрелками) и в просвете желчного пузыря камень и взвесь. На КТ визуализируется переход воспалительного процесса с желчного пузыря на соседние ткани (перихолецистит).

УЗИ некалькулезный холецистит.

Острый бескаменный холецистит возникает у пациентов во время поста, а также у пациентов, которые принимают лекарства, вызывающие холестаз. К признакам некалькулезного холецистита относятся все признаки острого калькулезного холецистита кроме наличия камней в просвете желчного пузыря, но при этом взвесь обычно присутствует.

74 — летнему мужчине выполнено УЗИ желчного пузыря. Диагноз: острый некалькулезный холецистит. На левой сонограмме стрелкой указано утолщение стенок желчного пузыря. В просвете желчного пузыря взвесь. На правой сонограмме у того же пациента при исследовании в доплеровском режиме выявлен еще один признак воспаления — гиперемия.

УЗИ хронических холецистит

Термин хронического холецистита используют для обозначения вялотекущего воспалительного процесса с фиброзированием стенки желчного пузыря и образованием в просвете камней.

Представлен больной с хроническими болями в правом подреберье, который ежедневно воздерживался от еды с вечера. Утолщение слабо выраженное и не является физиологическим. Также визуализируются обструкция и камень. После УЗИ данному больному был поставлен диагноз — хронический холецистит.

Ксантогранулематозный холецистит.

Ксантогранулематозный холецистит — это воспалительное заболевание, характеризующаяся тем, что в стенке желчного пузыря образуются ксантомы и гранулемы. При исследовании выявляют утолщение стенки желчного пузыря, уменьшение органа в размере, а также интрамуральные узелки, которые визуализируются, как гипоэхогенные включения на УЗИ и гиподенсные на компьютерной томограмме. Данные включения схожи с включениями при карциноме желчного пузыря.

УЗИ и КТ желчного пузыря. Ксантогранулематозный холецистит. Слева на УЗИ визуализируется (помечено стрелками) утолщение стенки желчного пузыря с интрамуральным включением и с камнем в просвете органа. Справа на КТ выявляется утолщение стенки с гиподенсными включениями.

Выше представлено КТ пациента 71 года с ксантогранулематозным холециститом. Постконтрастное КТ. Визуализируется утолщение стенки желчного пузыря с включениями, которые соответствуют абсцессу или фокусам воспаления.

КТ желчного пузыря/Рак желчного пузыря

Наиболее часто встречаемый рак желчного пузыря является карцинома. Карцинома желчного пузыря занимает пятое место по частоте встречаемости среди раков желудочно-кишечного тракта. Чаще его обнаруживают случайно (в 2% случаях) при гистологической проверке после холецистэктомии. Карцинома желчного пузыря выявляется на последних стадиях заболевания так, как себя не проявляет клинически на ранних. Специфических признаков при карциноме желчного пузыря также нет. Рак может поражать желчный пузырь диффузно, целиком стенку или пристеночно. Карцинома желчного пузыря имеет схожую картину с ксантогрануломатозным холециститом, но при постановке диагноза радиологу помогают такие находки:

Прорастание в соседние органы.
Вторичная дилатация желчных протоков.
Метастазирование в печень или лимфатические узлы.

УЗИ (слева) и КТ (справа) желчного пузыря. На УЗИ ярко выраженное утолщение стенки желчного пузыря (указаны белыми стрелками). Множественные камни в просвете желчного пузыря (указано стрелкой). Компьютерная томография с контрастным усилением. На КТ визуализируются утолщение стенки с внутристеночными гиподенсными включениями. На КТ также выявлено, что процесс распространился на печень (указано стрелкой).

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – неинвазивное исследование организма человека с помощью ультразвуковых волн. Ультразвуковой метод является высокоинформативным, безвредным (не несет лучевой нагрузки), доступным и точным. Метод дает возможность диагностировать большое количество заболеваний. Например: онкологические заболевания, хрофнические диффузные изменения в органах, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, паренхимы почек, предстательной железы, визуализирует наличие конкрементов в почках и желчном пузыре, наличие аномалий внутренних органов и систем, определяет наличие свободной жидкости в брюшной полости, жидкостных образований в органах.

Противопоказания к УЗИ

Ультразвуковое исследование не имеет противопоказаний. Это всегда метод выбора для диагностики патологических состояний во время беременности. УЗИ не обладает лучевой нагрузкой, его можно повторять неограниченное число раз. С помощью УЗИ можно исследовать практически все органы и системы.

Подготовка

Исследование органов брюшной полости проводится натощак (предыдущий прием пищи не ранее чем за 6-8 часов до исследования), утром. Из рациона на 1-2 дня следует исключить продукты, содержащие клетчатку, бобовые, сырые овощи, черный хлеб, молоко. При наклонности к газообразованию рекомендован прием эспумизана, активированного угля по 1 таблетке 3 раза в день, других энтеросорбентов, фестала. Если пациент с сахарным диабетом, то допустим легкий завтрак (теплый чай, подсушенный белый хлеб). Для выполнения трансабдоминального исследования органов малого таза (мочевого пузыря, матки или предстательной железы) необходимо наполнение мочевого пузыря. Рекомендуется воздержание от мочеиспускания в течение 3-х часов до исследования или прием 300-500 мл воды за 1 час до исследования. При проведении внутриполостного исследования (через влагалище у женщин — ТВУЗИ, или через прямую кишку у мужчин — ТРУЗИ), наоборот, необходимо опорожнить мочевой пузырь. Ультразвуковые исследования сердца, сосудов, щитовидной железы не требуют специальной подготовки.

Как проходит обследование

Врач или медсестра пригласят Вас в кабинет ультразвуковой диагностики, и предложит Вам лечь на кушетку, обнажив исследуемую часть тела. Для наилучшего проведения ультразвуковых волн врач нанесет на кожу специальный гель, который не содержит никаких лекарственных средств и является абсолютно нейтральным для организма.

Во время исследования врач будет прижимать к телу в разных положениях ультразвуковой датчик. Изображения будут отображаться на мониторе и печататься на специальную термобумагу.

При исследовании сосудов будет включена функция определения скорости кровотока с помощью режима допплеровского исследования. В этом случае исследование будет сопровождать характерный звук, отражающий движение крови по сосуду.

На УЗИ мы можем исследовать:

Щитовидную железу. В настоящее время ультразвуковое исследование щитовидной железы является ведущим и позволяет выявить диффузные изменения паренхимы, визуализировать наличие кист, узловых образований, изменения размера железы.

Печень. Желчный пузырь и желчные протоки.

УЗ-исследование печени является высокоинформативным. Во время исследования врач оценивает размеры, структуры паренхимы, однородность, наличие очаговых образований. Метод позволяет выявить диффузные заболевания с высокой точностью и специфичностью (гепатит, жировая дистрофия, цирроз), очаговые образования (опухолевые образования, кисты). — выявление метастатического поражения печени при злокачественных опухолях любой локализации.

Исследование желчного пузыря и желчных путей.

Когда оценивается состояние желчного пузыря и протоков, оцениваются размеры, проходимость, толщина стенок, наличие конкрементов. УЗИ позволяет с точностью определить наличие конкрементов в полости желчного пузыря.

Поджелудочную железу.

Сложный для диагностики орган. При исследовании поджелудочной железы оцениваются размеры, форму, контуры, наличие образований, состояние паренхимы органа. — диагностика очаговых и диффузных заболеваний (опухоли, кисты, воспалительные процессы)

Также в настоящее время ультразвуковое исследование играет важную роль в постановке диагноза заболеваний внутренних органов, таких как:

Шея:

1. Исследование щитовидной железы.

2. Исследование слюнных желез.

3. Исследование лимфатических узлов.
— подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злокачественной опухоли любого органа.

4. Неорганные образования шеи (опухоли, кисты).

Грудь:

Исследование молочных желез.
— уточнение неопределенных рентгенологических данных
— дифференциация кист и тканевых образований, выявленных при пальпации.
— оценка состояния молочных желез при увеличении подмышечных, под- и надключичных л\у.

Органы живота:

1. Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы (печень, поджелудочная железа)

2. Исследование почек и мочевых путей.
— диагностика различных заболеваний и выраженности изменений.
— выявление злокачественных новообразований и оценка распространенности процесса.
— изменения в анализе мочи.

Исследование лимфатических узлов.

— выявление их метастатического поражения при злокачественном процессе.
— лимфаденопатии.

Исследование органов малого таза.

1.Исследование мочевых путей (мочеточник, мочевой пузырь)
— диагностика различных заболеваний.
— определение остаточной мочи в мочевом пузыре.

2. Исследование предстательной железы (трансабдоминально)
— диагностика различных заболеваний
— определение стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

УЗИ печени и желчного пузыря

УЗИ печени

На сегодняшний день используются специальные аппараты с высокой разрешающей способностью, которые работают в режиме реального времени. Ультразвуковое обследование занимает всего несколько минут, но даже за это короткое время можно увидеть расширение желчных протоков, болезни желчного пузыря, опухоли и некоторые диффузные изменения.

Основные показания к УЗИ органов брюшной полости:

подозрение на наличие новообразования

подозрение на поражение печени

травмы брюшной полости

уточнение локализации метастазов

контроль в ходе лечения

диспансерный осмотр

Кроме того, осмотр проводится для анализа состояния печени перед биопсией.

В норме печень должна иметь неоднородную эхогенность, должны быть четко виды печеночная и воротная вены, аорта, нижняя полая вена.

При проведении УЗИ желчного пузыря определяется его размер, толщина стенок, состояние окружающих тканей, проходимостью

При помощи УЗИ печени выявляется:

увеличение размеров без изменений структуры (возможно при циррозе, хроническом гепатите)

повышенное содержание жира (симптом жировой дистрофии)

увеличенный диаметр сосудов (возможно при поражении печеночной вены)

расширенная воротная вена (повышение давления в вене возможно при циррозе печени)

обструкция или рубцовые изменения воротной вены (вследствие опухоли или тромба)

скопление сосудов при кавернозной трансформации (вызывается хроническим тромбозом воротной вены)

наличие множественных или одиночных новообразований (как доброкачественных, так и злокачественных)

признаки опухолевидного образования

признаки сосудистого новообразования

кисты, очаговые изменения (размером более 1 см)

Часто встречающееся новообразование, которое позволяет определить ультразвуковое исследование – кавернозная гемангиома. Для точного диагностирования, как правило, требуется, чтобы образование не превышало 3 см и нормальные результаты печеночной пробы. В этом случае дополнительных исследований не требуется.

Если же обследование показало необычный вид очага поражения (с подозрением на метастазы), который, к тому же, превышает 3 см, требуется проведение динамической компьютерной томографии с контрастированием, магнитно-резонансной томографии и изотопного исследования с мечеными эритроцитами.

УЗИ позволяет выявить диффузные заболевания печени и пороки развития.

Кроме того, сегодня ультразвуковое обследование считается одним из эффективных методов для исключения у больных циррозом печени гепатоцеллюлярной карциномы (рак).

При подозрении на абсцесс печени также необходимо проведение ультразвукового исследования.

Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости у детей

01/08/15

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в педиатрической практике.

УЗИ органов брюшной полости в детской практике за последние два — три десятилетия приобрело широчайшее распространение, особенно на этапах амбулаторно — поликлинической помощи.

В исследование органов брюшной полости входит исследование печени, желчного пузыря (желчевыводящих путей), поджелудочной железы, селезенки и проводится оценка проекции кишечника.

УЗИ ПЕЧЕНИ:

Основным методом лучевого исследования печени в детской практике является УЗИ. Относительно малые размеры тела ребенка и невыраженный подкожно — жировой слой позволяют эхографически визуализировать печень принципиально лучше, чем это возможно во взрослой практике. Возможно применение и допплерографической оценки печеночного (портального) кровотока, которая становится принципиально значимой при оценке портальной гипертензии, при наличии объемных поражений печени.

Показаниями к УЗИ печени являются:

— боли в верхних отделах живота

— синдром желтухи

— гепато (сплено) мегалия

— травма и подозрение на травму живота

— кожные высыпания

— нарушения характера стула

— тошнота, рвота

— немотивированные подъемы температуры

— врожденные пороки других органов и систем даже без каких- либо клинико- лабораторных данных о поражении печени

— скрининг каждые 1-2 года, в том числе обязательное обследование перед поступлением в детское учреждение, спортивную секцию и т.д.

Противопоказания к проведению УЗИ печени: нет

Подготовка больного к исследованию:

Необходимым условием проведения УЗИ печени является состояние пациента СТРОГО натощак (нельзя кушать и ПИТЬ).

Для этого:

— дети грудного возраста осматриваются перед кормлением

— дети старше 1 года – натощак (поэтому желательно это исследование проводить в утренние часы). Возможен прием пищи за 6-8 часов до исследования.

У детей с избыточной массой тела (полные) желательно за 1-2 дня исключить из рациона питания продукты вызывающие метеоризм: свежие фрукты и овощи, лук, чеснок, молоко, черный хлеб.

В экстренных ситуациях, особенно когда речь идет об экстренной хирургической патологии, осмотр на УЗИ проводится независимо от времени предыдущего кормления ребенка, однако это обстоятельство обязательно отражается в протоколе исследования.

Если у ребенка имеются хронические заболевания, обусловливающие строгую потребность в пище (сахарный диабет, гормональная терапия и прочее), то условия проведения УЗИ должны решаться индивидуально с учетом мнения лечащего врача.

На УЗИ проводят измерение размеров органа, сосудов печени. С помощью УЗИ можно диагностировать: аномалии строения органа, диффузные изменения паренхимы органа, кистозные образования, объемные образования, опухолевые и метастатические поражения печени, оцениваются и лимфатические узлы. На оборудование , которое есть в нашей клинике, возможно оценить печень с применением функции ЭЛАСТОГРАФИИ:

1. Применяется при выявлении патологического объемного образования (для решения вопроса о доброкачественности или злокачественности образования)

2. Применяется для определения стадии фиброза печени (очень важно особенно при гепатитах)

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ:

УЗИ также является основным методом лучевого исследования. Другие метода медицинской визуализации (КТ, МРТ) применяются очень редко и только по строгим показаниям, преимущественно в хирургии желчевыводящих путей (ЖВП).

Показания:

— схожи с показаниями для исследования печени

Противопоказания: нет

Подготовка:

— такая же как и для проведения УЗИ печени

— в экстренной ситуации проводится без подготовки, но возможно на УЗИ оценить только наличие или отсутствие патологических включений в просвете (при условии их адекватной визуализации), но чаще всего это не удается оценить качественно. Невозможно будет оценить форму желчного пузыря, толщину его стенок, размеров органа, т.к. при приеме пищи или жидкости желчный пузырь сокращается и становится недоступным для исследования.

С помощью УЗИ возможно диагностировать: деформации и аномалии строения желчного пузыря и ЖВП, включения в просвете, холецистит, состояние после холецистэктомии.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:

Исследование поджелудочной железы технически одно из наиболее сложных в абдоминальной ультразвуковой практике. Оптимально визуализируется орган из эпигастральной области. У детей, особенно раннего возраста, из-за повышенного метеоризма (газообразования) железа часто бывает экранирована содержимым желудка и петлями кишечника.

Показания:

— абдоминальный болевой синдром

— аллергические проявления

— нарушение стула

— синдром срыгивания и рвоты

— снижение аппетита

— плохая прибавка в весе и недостаточная масса тела

— избыточная масса тела

— травма

— имеющиеся заболевания данной области

Подготовка к исследованию:

Корректное УЗИ проводится натощак. Если у ребенка метеоризм желательно исключить из рациона питания продукты повышающие вздутие кишечника и назначение лекарственных препаратов для уменьшения метеоризма (это назначение делает ваш лечащий врач). Безусловно, по экстренным показаниям исследование можно провести и без подготовки, однако возможны сложности с визуализацией железы.

С помощью УЗИ исследования можно диагностировать: размеры органа, диффузные изменения ткани, кистозные и объемные поражения.

СЕЛЕЗЕНКА:

Ультразвуковая оценка селезенки в детской практике очень редко выполняется как изолированное исследование, в подавляющем большинстве случаев селезенку осматривают при проведении УЗИ органов брюшной полости вместе с исследованием печени, ЖВП, поджелудочной железы. Соответственно, показания к проведению УЗИ и подготовка детей к исследованию те же, что и при исследовании органов брюшной полости.

Прицельное УЗИ только селезенки проводится исключительно при динамическом наблюдении за локальным патологическим процессом: контроль состояния ранее диагностированной кисты селезенки, динамика репарации селезенки после операции или травмы, оценка септических очагов в динамике заболевания и др.

С помощью УЗИ можно оценить: размеры органа, реактивные изменения ткани, синдром гипоэхогенных включений и кальцификаты паренхимы, кисты и другие образования.

УЗИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ (кишечник) брюшной полости:

Часто именно патология полых органов брюшной полости определяет большинство ситуаций, которые сопровождаются острым абдоминальным болевым синдромом. Помимо острого аппендицита (УЗИ выявляет не в 100% случаев — здесь есть свои ограничения), частыми причинами абдоминального болевого синдрома являются инвагинация кишечника, острый мезаденит и т.д. Очень редко выявляются выраженные воспалительные заболевания фрагментов кишечника, копролиты и т.д. Возможно визуализировать объемные образования: энтерокисты, кисты брыжейки, лимфангиомы, опухоли. Весь этот спектр заболеваний выявляется не в 100% случаев, т.е. у каждого вида патологического процесса есть свои ограничения в визуализации. Эти патологические изменения могут быть «закрыты» петлей кишки, которая содержит газ, а через газ ультразвуковой луч не «проходит».

В нашей клинике в обязательном порядке (при каждом исследовании органов брюшной полости) проводится исследование проекции отделов кишечника.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ-

Хочется немного сказать о таком состоянии, как острый аппендицит — наиболее частое и коварное хирургическое заболевание органов брюшной полости в детском возрасте. Как говорится, это и самое простое, и самое сложное в детской хирургии.

Необходимо отметить, что даже при наличии значительного опыта работы врача УЗИ, проводящего исследовании проекции кишечника, и оснащением его адекватной –высокочувствительной аппаратурой точность диагностики не превышает 90%. Это обусловлено целым рядом факторов:

— анатомической особенностью расположения отростка (в зависимости от этого атипично расположенные отростки можно вообще не диагностировать).

— болевой реакцией на осмотр, которая приводит к напряжению мышц передней брюшной стенки, невозможности осуществления метода дозированной компрессии и, как следствие, невозможности сместить или сдавить петли кишечника, экранирующих отросток.

— негативной реакцией на осмотр у детей раннего возраста, также приводящей к напряжению мышц передней брюшной стенки.

— выраженной подкожно — жировой клетчаткой, которая значительно затрудняет исследование, делает невозможным применение высокочастотных датчиков (у «тучных» детей).

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря | Ключ радиологии

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря часто встречается при диагностике. Возможность ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) непосредственно визуализировать утолщенную стенку желчного пузыря подтверждает важность этого состояния. Ультразвук — это первоначальный метод визуализации для оценки подозрения на заболевание желчного пузыря.КТ играет роль инструмента для решения проблем при безрезультатных ультразвуковых исследованиях, в определении стадии заболеваний и в качестве начального метода в случаях острого живота. МРТ становится методом выбора при оценке боли, желтухи и новообразований желчного пузыря. В настоящее время широко распространенное использование КТ и МРТ брюшной полости привело к обнаружению причин утолщения стенки желчного пузыря.

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря — неспецифическая находка. Это наиболее частая находка при остром камне или холецистите без камня.Хотя утолщение стенки желчного пузыря считается отличительной чертой острого холецистита, оно может встречаться при самых разных заболеваниях, таких как рак желчного пузыря и внехолецистические доброкачественные состояния, такие как гепатит, сердечная недостаточность, гипоальбуминемия и острый тяжелый пиелонефрит. Его можно обнаружить как у пациентов с симптомами, так и у бессимптомных.

Нормальная стенка желчного пузыря

Нормальная стенка желчного пузыря состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, собственной пластинки, неровного мышечного слоя и серозной оболочки рыхлой соединительной ткани.

На УЗИ нормальная стенка желчного пузыря выглядит как тонкая, как карандаш, эхогенная линия. Сонографическое изображение утолщения стенки желчного пузыря зависит от степени расширения желчного пузыря, и псевдоутолщение может происходить в постпрандиальном состоянии. Утолщенная стенка желчного пузыря имеет размер более 3 мм и имеет многослойный вид.

На КТ нормальная стенка желчного пузыря видна как тонкий край с плотностью мягких тканей, которая усиливается после введения контрастного вещества. Утолщенная стенка желчного пузыря на КТ часто содержит гиподенсированный слой суберозного отека, имитирующий перихолекистозную жидкость.

На МРТ стенка желчного пузыря показывает внутренний слой с низкой интенсивностью сигнала, представляющий слизистые и мышечные слои, и внешний слой серозной оболочки с высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных изображениях с высоким разрешением. Однако эти слои могут быть не различимы в неутолщенной нормальной стенке желчного пузыря на изображениях однократного турбо спинового эхо-сигнала (HASTE), полученного методом полуфурнье. Часть стенки желчного пузыря, прилегающая к печени, не идентифицируется как отдельная структура из-за более низкой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях.На T1-взвешенных изображениях стена имеет промежуточную интенсивность сигнала и равномерно усиливается после введения контрастного вещества на основе гадолиния. Из-за аналогичного увеличения стенки желчного пузыря и паренхимы печени часть стенки, прилегающая к печени, не оценивается должным образом.

Утолщенная стенка желчного пузыря

Хотя ее толщина зависит от степени растяжения желчного пузыря, 3 мм считаются верхним пределом нормы; а утолщение фрески определяется как поперечный размер стены 4 мм или больше.

На КТ утолщенная стенка желчного пузыря имеет плотность мягких тканей. Он может проявляться как слоистый, «сэндвич-подобный» вид, образованный внутренним усиливающим слоем слизистой оболочки и внешним усиливающим слоем серозной оболочки с промежуточным гиподенсированным слоем, образованным субсерозным отеком, или он может иметь ореол субсерозного отека с низким уровнем затухания. отек вокруг увеличивающейся слизистой оболочки. Иногда увеличенная слизистая оболочка утолщенной стенки желчного пузыря может имитировать большой камень с кальцинированным краем или стенку желчного пузыря, окруженную перихолекистозной жидкостью.На КТ можно отличить ореол отека от перихоле-кистозной жидкости, демонстрируя небольшие увеличивающиеся точечные структуры внутри отечной стенки. Очаговую перихолекистозную жидкость также можно отличить от диффузно утолщенной стенки желчного пузыря. Иногда может потребоваться ультразвуковое исследование, чтобы исключить эти симуляции.

На МРТ были описаны четыре различных образца утолщения стенки желчного пузыря, основанные на определении слоев желчного пузыря.

•
Тип 1 относится к хорошо разграниченному двухслойному внешнему виду с внутренним слоем, показывающим тонкую однородную и низкую интенсивность сигнала, и внешним слоем, демонстрирующим толстую высокую интенсивность сигнала.
•
Тип 2 относится к плохо определенному двухслойному рисунку с расширенным или прерывистым внутренним слоем и неоднородным внешним слоем, показывающим промежуточную интенсивность сигнала.
•
Тип 3 характеризуется наличием множества кистозных пространств с высокой интенсивностью сигнала внутри утолщенной стенки; наслоение может быть очевидным, а может и не быть.
•
Тип 4 включает диффузное узловое утолщение стенки без наслоения и с однородной низкой интенсивностью сигнала.

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря может быть вызвано широким спектром условий. Утолщение стенки желчного пузыря из-за состояний, присущих желчному пузырю, называется первичным, тогда как утолщение стенки в результате состояний, не связанных с заболеванием желчного пузыря, считается вторичным (вставка 56-1 и рис. 56-1).

Вставка 56-1

Различные состояния, вызывающие диффузное утолщение стенки желчного пузыря

Первичные причины

•
Острый холецистит
- •
  Acutecystitis
  Acutecystitis
  Acute excute10
- 000 холецистит
- •
  Гангренозный холецистит
- •
  Эмфизематозный холецистит
•
Хронический холецистит
•
02
0003
•
02
0002
карцинома

Вторичные причины

•
Системное заболевание
- •
  Дисфункция печени
- •
  Застойная сердечная недостаточность
  900 62
- •
  Почечная недостаточность
- •
  Гипоальбуминемические состояния
•
Внехолекистозный воспалительный процесс
- •
  Острый гепатит
  02
- •
  Острый пиелонефрит
•
Прочие
- •
  Язвенная болезнь
- •
  Инфекционная язва
- •
  Инфекционный мононуклеоз
  2
  2
  2
  0002
  2
  0009
- •
  Беременность
- •
  Полное парентеральное питание

Рис. 56-1

Различные причины диффузного утолщения стенки желчного пузыря. СПИД, Синдром приобретенного иммунодефицита.

Утолщенная стенка желчного пузыря

На КТ утолщенная стенка желчного пузыря имеет плотность мягких тканей. Он может проявляться как слоистый, «сэндвич-подобный» вид, образованный внутренним усиливающим слоем слизистой оболочки и внешним усиливающим слоем серозной оболочки с промежуточным гиподенсированным слоем, образованным субсерозным отеком, или он может иметь ореол субсерозного отека с низким уровнем затухания. отек вокруг увеличивающейся слизистой оболочки.Иногда увеличенная слизистая оболочка утолщенной стенки желчного пузыря может имитировать большой камень с кальцинированным краем или стенку желчного пузыря, окруженную перихолекистозной жидкостью. На КТ можно отличить ореол отека от перихоле-кистозной жидкости, демонстрируя небольшие увеличивающиеся точечные структуры внутри отечной стенки. Очаговую перихолекистозную жидкость также можно отличить от диффузно утолщенной стенки желчного пузыря. Иногда может потребоваться ультразвуковое исследование, чтобы исключить эти симуляции.

•
Тип 1 относится к хорошо разграниченному двухслойному внешнему виду с внутренним слоем, показывающим тонкую однородную и низкую интенсивность сигнала, и внешним слоем, демонстрирующим толстую высокую интенсивность сигнала.
•
Тип 2 относится к плохо определенному двухслойному рисунку с расширенным или прерывистым внутренним слоем и неоднородным внешним слоем, показывающим промежуточную интенсивность сигнала.
•
Тип 3 характеризуется наличием множества кистозных пространств с высокой интенсивностью сигнала внутри утолщенной стенки; наслоение может быть очевидным, а может и не быть.
•
Тип 4 включает диффузное узловое утолщение стенки без наслоения и с однородной низкой интенсивностью сигнала.

Вставка 56-1

Различные состояния, вызывающие диффузное утолщение стенки желчного пузыря

Первичные причины

•
Острый холецистит
- •
  Acutecystitis
  Acutecystitis
  Acute excute10
- 000 холецистит
- •
  Гангренозный холецистит
- •
  Эмфизематозный холецистит
•
Хронический холецистит
•
02
0003
•
02
0002
карцинома

Вторичные причины

•
Системное заболевание
- •
  Дисфункция печени
- •
  Застойная сердечная недостаточность
  900 62
- •
  Почечная недостаточность
- •
  Гипоальбуминемические состояния
•
Внехолекистозный воспалительный процесс
- •
  Острый гепатит
  02
- •
  Острый пиелонефрит
•
Прочие
- •
  Язвенная болезнь
- •
  Инфекционная язва
- •
  Инфекционный мононуклеоз
  2
  2
  2
  0002
  2
  0009
- •
  Беременность
- •
  Полное парентеральное питание

Рис. 56-1

Первичное утолщение стенки желчного пузыря

Острый холецистит

Этиология

Острый каменный холецистит.

Возможна механическая обструкция пузырного протока желчными камнями (90% случаев) или в редких случаях гельминтами (Ascaris, Clonorchis) . Факторы риска включают женский пол, ожирение или быструю потерю веса, некоторые лекарства, беременность и пожилой возраст.

Острый акалькулезный холецистит.

Острый холецистит acalculus часто возникает у тех, кто тяжело болен из-за травм, сепсиса или ожогов, предположительно из-за повышенной вязкости желчи в результате голодания и приема лекарств, вызывающих холестаз. Другие факторы риска включают сосудистые заболевания, системные васкулиты, инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека, сахарный диабет, острую почечную недостаточность, иммуносупрессию, длительное голодание и полное парентеральное питание.

Распространенность и эпидемиология

Острый холецистит определяется как острое воспаление желчного пузыря. Это четвертая по частоте причина госпитализации пациентов с острым животом. Острый акалькулярный холецистит составляет от 2% до 12% холецистита.

Клиническая картина

Острый каменный холецистит.

Острый конкрементный холецистит — это боль в правом подреберье, которая усиливается по частоте и интенсивности, распространяется в межлопаточную область или плечо и усиливается при глубоком вдохе.Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой и потерей аппетита. Также бывает лихорадка с ознобом и ознобом.

При физикальном осмотре отмечаются болезненность и стеснение в правом подреберье. Признак Мерфи является характерным физическим признаком у этих пациентов и считается высокочувствительным (97%) и прогностическим (93%) каменным холециститом. Признак Мерфи относится к боли, возникающей при пальпации в правом верхнем квадранте во время середины вдоха.

Острый акалькулезный холецистит.

Острый холецистит без калькуляций чаще всего поражает пациентов с длительным голоданием или длительной неподвижностью, а также пациентов с гемодинамической нестабильностью.

Гирексия может быть единственным симптомом, и до 75% пациентов могут не иметь симптомов, относящихся к правому подреберьу. Это заболевание может возникать как проявление холангиопатии при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), обычно вызываемой патогенами, такими как Cryptosporidium , за которыми следуют микроспоридии, такие как Enterocytozoon bieneusi .

Патофизиология

Острый каменный холецистит.

Первым явлением при остром каменном холецистите является закупорка пузырного протока желчными камнями. Захваченная концентрированная желчь оказывает раздражающее действие на стенку желчного пузыря, вызывая, в свою очередь, повышенную секрецию. Это приводит к ряду событий, приводящих к увеличению внутрипросветного давления, вздутию желчного пузыря и отеку стенок, которые прогрессируют, вызывая венозную и лимфатическую обструкцию, ишемию и некроз.Вскоре наступает бактериальная колонизация, перфорация и образование абсцесса. Желчь на ранних стадиях стерильна, и инфекция возникает вторично. Посевы желчи являются положительными только у 20–75% пациентов, а наиболее часто культивируемыми микроорганизмами являются кишечные бактерии, в том числе Escherichia coli, Klebsiella, и Enterococcus.

При отсутствии лечения острый холецистит осложняется кровотечением, некрозом, эмпиемой и перфорацией. Осложнения включают гангренозный холецистит, который осложняет от 2% до 38% пациентов с острым холециститом и увеличивает частоту перфорации и, как следствие, перитонита.Перфорация стенки желчного пузыря присутствует у 3–10% пациентов. Эмфизематозный холецистит — редкое осложнение, наиболее часто встречающееся у пожилых мужчин с диабетом вследствие инфицирования стенки желчного пузыря газообразующими организмами, такими как Clostridium welchii и Escherichia coli.

Острый акалькулезный холецизит.

Патогенез острого холецистита acalculus является многофакторным, при этом считается, что важную роль играют застой желчного пузыря, парез и ишемия.Концентрированная и застойная желчь вместе со сниженной перфузией желчного пузыря приводит к химическому и ишемическому повреждению эпителия желчного пузыря, что приводит к холециститу. Образцы холецистэктомии демонстрируют нарушение микроциркуляции желчного пузыря, возможно, в результате сужения внутренних сосудов и внутрисосудистой коагуляции. Инфекция — вторичное событие, осложняющее ишемическое повреждение.

Визуализация

Сочетание продолжительной постоянной боли в правом верхнем квадранте и болезненности с лихорадкой с большой вероятностью указывает на острый холецистит.Обычно присутствуют лейкоцитоз, повышенное содержание нейтрофилов и полосы. Иногда может наблюдаться повышение уровня печеночных трансаминаз или билирубина.

Рентгенография.

Роль традиционной рентгенографии в оценке острого холецистита ограничена (Таблица 56-1). Иногда могут визуализироваться желчные камни. У пациентов с эмфизематозным холециститом может наблюдаться внутрипросветный или интрамуральный воздух в желчном пузыре. Стадия эмфизематозного холецистита при традиционной рентгенографии следующая:

•
1-я стадия: Газ в просвете желчного пузыря
•
2-я стадия: Газ в стенке желчного пузыря
Стадия 3: Газ в перихолекистозных тканях

ТАБЛИЦА 56-1

Точность, ограничения и недостатки методов, используемых при визуализации острого холецистита

УЗИ

Рентгенография	Отсутствуют данные для определения точности	Нечувствительный Неспецифический	Невозможно напрямую визуализировать мягкие ткани желчного пузыря
CT	6 Точность облучения: 94% Не идеален для беременных tients Признак Мерфи не может быть обнаружен, как при ультразвуковом исследовании.	КТ пропускает 20% желчных камней, потому что они имеют ту же плотность, что и желчь
МРТ	Чувствительность: 95%	Не рекомендуется для тяжелобольных
Чувствительность: 48% -100% Специфичность: 64% -100%	Невозможность визуализации пузырного протока Пониженная чувствительность при холедохолитиазе Воздух внутри желчного пузыря может быть ошибочно принят за кальцификаты	Ил желчного пузыря может быть вызван острым конкрементом холецистита рак желчного пузыря
Ядерная медицина	Точность: 92% Золотой стандарт диагностики острого холецистита	Сниженная специфичность при наличии печеночной недостаточности, парентерального питания или голодания пациента Не дает информации о беспрепятственности желчекаменная болезнь и не может обнаружить другую патологию	Ложноотрицательные и ложноположительные результаты
ПЭТ / КТ	Нет данных для уточнения точности	Снижение чувствительности у пациентов с диабетом	Дифференциация от рака желчного пузыря нет всегда возможно

CT, Компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; ПЭТ, позитронно-эмиссионная томография.

Компьютерная томография.

КТ используется для оценки пациентов с острыми жалобами в правом верхнем квадранте с неубедительными результатами ультразвукового исследования или с запутанной клинической картиной, когда острый холецистит не является первым диагностическим выбором.

Острый каменный холецистит.

Наиболее частыми находками КТ при остром холецистите являются утолщение стенки желчного пузыря и камни в желчном пузыре, и они отмечаются в 75% случаев (рис. 56-2). Нечеткое сопряжение стенки желчного пузыря и соседней печени считается серьезным признаком острого холецистита.

Рисунок 56-2

Острый конкрементный холецистит. Осевое (A) и корональное (B) изображения компьютерной томографии с контрастным усилением у 45-летней женщины с лихорадкой и болью в правом верхнем квадранте живота демонстрируют диффузное утолщение и усиление стенки с заметным вздутием желчного пузыря ( стрелки, А ). Сопутствующее перихолекистозное переплетение также видно с легким утолщением стенки прилегающей поперечной ободочной кишки на корональном изображении (стрелка).

Перихолекистозное образование, которое представляет воспалительные изменения в жировой ткани, окружающей желчный пузырь, является еще одним признаком КТ. Обширные изменения могут вызвать реактивное утолщение стенок и отек в прилегающей ободочной кишке или двенадцатиперстной кишке (см. Рис. 56-2).

Преходящая очаговая гиператтенуация в паренхиме печени, прилегающей к воспаленному желчному пузырю, вероятно, связана с гиперемией печеночной артерии. Толстая стенка желчного пузыря может имитировать перихоле-кистозную жидкость, особенно если желчный пузырь наклонен к осевой плоскости изображения.

Основными критериями острого конкремента холецистита являются конкременты, утолщение стенки, перихолекистозная жидкость и субсерозный отек. Второстепенные критерии — вздутие желчного пузыря и осадок желчного пузыря. Наличие одного основного и двух второстепенных критериев помогает поставить диагноз.

Острый акалькулезный холецистит.

Основные критерии КТ включают утолщение стенок желчного пузыря (≥4 мм), перихолекистозную жидкость, субсерозный отек при отсутствии асцита, интрамуральный газ или отторжение слизистой оболочки.Второстепенные критерии — вздутие желчного пузыря и повышенная плотность желчи. Наличие двух основных критериев или одного основного и двух второстепенных критериев позволяет предположить диагноз.

Гангренозный холецистит.

Отсутствие фрески, большая степень вздутия желчного пузыря и утолщение стенок — признаки гангренозного холецистита (рис. 56-3). Описано прерывистое и / или нерегулярное улучшение слизистой оболочки. Перихолекистозный абсцесс — еще один специфический признак настенного некроза, указывающий на гангренозный холецистит, тяжелую форму острого холецистита.

Рисунок 56-3

Острый гангренозный холецистит у трех пациентов. A, Компьютерная томография с аксиальным контрастированием брюшной полости у 74-летнего мужчины показывает выраженное растяжение желчного пузыря с асимметричным утолщением стенки и участками с отсутствием фрески (тонкая белая стрелка) . Внутри утолщенной стенки отмечаются небольшие неправильные очаги неусиления, указывающие на некроз (более короткие белые стрелки). Также видна тонкая внутрипросветная мембрана. (черная стрелка). B, Осевой компьютерный томограф с контрастным усилением у 56-летней женщины показывает заметную неровность стенки желчного пузыря с нерегулярным усилением фрески и разрывом слизистой оболочки (стрелки). C, Переформатированное изображение корональной артерии того же пациента показывает заметное околосклеротическое скопление жировой ткани и утолщение прилегающей стенки толстой кишки в месте изгиба печени. Также наблюдается утолщение и потеря четкости прилегающих мышц боковой стенки живота.Поперечный (D) и сагиттальный (E) УЗИ, полученные у 63-летней женщины, показывают нерегулярное утолщение стенки желчного пузыря ( в пределах штангенциркуля, D ) с внутрипросветным отстоем, мембранами и желчными камнями.

Сообщалось, что гиперплотная стенка желчного пузыря на КТ без усиления является признаком острого гангренозного холецистита. Поскольку слизистая оболочка склонна к ишемии, некроз слизистой оболочки и кровоизлияние приводят к высокой плотности, которую можно обнаружить на КТ.Другие дополнительные особенности включают наличие внутрипросветных мембран и неровную стенку.

Эмфизематозный холецистит.

Наличие газа в стенке желчного пузыря представляет собой другой вариант острого холецистита, известного как эмфизематозный холецистит (рис. 56-4). Газ также может появляться в просвете желчного пузыря и перихоле-кистозной ткани. КТ играет решающую роль в обнаружении газа, поскольку имитирует кальцификаты или отложения холестерина при ультразвуковом исследовании.КТ является наиболее чувствительным и специфическим методом визуализации для выявления газа в просвете или стенке желчного пузыря. Наличие пневмоперитонеума указывает на перфорацию, которая требует экстренного хирургического вмешательства.

Рисунок 56-4

Эмфизематозный холецистит. КТ брюшной полости с аксиальным контрастированием у 48-летнего пациента с диабетом показывает множественные очаги интрамурального газа и внутрипросветный уровень воздуха / жидкости. Видно легкое околосколкистозное скопление жира.

Магнитно-резонансная томография.

Чувствительность МРТ для диагностики и дифференциации острого холецистита составляет 95%. Общие признаки МРТ включают утолщение стенки (≥4 мм) и растяжение желчного пузыря (размер по длинной оси> 8 см и размер по короткой оси> 4 см) (рис. 56-5). Видна слоистая картина утолщения стенок 2-го типа. Другие особенности включают неровность или дефект стенок и внутрипросветные мембраны, которые нерегулярны или имеют внутрипросветную линейную интенсивность сигнала мягких тканей.При введении гадолиния наблюдается усиление стенки желчного пузыря с усилением транзиторного перихолекистозного расширения печени, которое лучше всего видно во время доминантной фазы печеночной артерии. Иногда можно увидеть полосатую фреску, представляющую собой слоистый узор стенки желчного пузыря с различной интенсивностью переменного сигнала. Повышенное преходящее перихолекистозное усиление печени очень специфично и помогает дифференцировать от хронического холецистита.

Рисунок 56-5

Острый конкрементный холецистит.Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение коронарной артерии с подавлением жировой ткани у 47-летней женщины демонстрирует растянутый желчный пузырь с диффузным утолщением стенок и округлый камень с низкой интенсивностью сигнала, расположенный на шейке желчного пузыря.

Изменения интенсивности сигнала перихолекистозного жира видны как снижение интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях и как усиление сигнала на T2-взвешенных изображениях. Перихолекистозная жидкость видна как скопление сигналов с высокой интенсивностью на T2-взвешенных изображениях.

Газ в стенке или просвете виден как сигнальные пузырьки газа в стенке или просвете желчного пузыря на T1-взвешенных или T2-взвешенных изображениях.Иногда можно увидеть уровни воздуха / жидкости.

УЗИ

Острый каменный холецистит. *

Видны диффузное утолщение стенки желчного пузыря (≥4 мм) и растяжение желчного пузыря (размер по длинной оси> 8 см и размер по короткой оси> 4 см) (рис. 56-6). Присутствие камней в желчном пузыре является наиболее частым и чувствительным признаком, особенно при наличии закупоривающего камня на шейке желчного пузыря или пузырном протоке.

Рисунок 56-6

Острый конкрементный холецистит с эмфизематозным изменением. A, Сагиттальное ультразвуковое изображение брюшной полости 42-летнего мужчины с болью в правом верхнем квадранте показывает вздутие желчного пузыря с утолщением стенок и камнем на шейке желчного пузыря. Вдоль антизависимой части стенки желчного пузыря с артефактом «кометный хвост» видны многочисленные крошечные эхогенные отражатели, соответствующие пузырькам газа. B, Компьютерная томография с аксиальным контрастированием подтвердила наличие газа в желчном пузыре. Значительные скопления жира и жидкости наблюдаются в перихоле-кистозной области. ГБ, желчного пузыря; SAG, сагиттально.

При ультразвуковом исследовании положительный признак Мерфи означает максимальную болезненность, вызванную давлением на желчный пузырь, находящийся на сонографическом уровне, во время вдоха. Воспаление перихоле-кистозного жира и / или жидкости являются вторичными признаками. Гиперемия стенки желчного пузыря, продемонстрированная с помощью цветного и энергетического допплеровского исследования, повышает точность ультразвукового исследования при диагностике острого холецистита.

Острый акалькулезный холецистит.

Визуализирующие признаки холецистита без калькулята аналогичны таковым при остром холецистите, за исключением отсутствия камней в желчном пузыре и наличия осадка желчного пузыря (рис. 56-7).

Рисунок 56-7

Острый холецистит без калькуляций. Сагиттальное ультразвуковое изображение 45-летней женщины с сепсисом показывает вздутие желчного пузыря, заполненное эхогенным илом, и диффузное утолщение стенок. На сканировании не было обнаружено никаких камней.

Гангренозный холецистит.

Гангренозный холецистит характеризуется асимметричным утолщением стенки желчного пузыря или наличием внутрипросветных мембран (см. Рис. 56-3). Симптом Мерфи отрицательный в 66% случаев из-за денервации стенки желчного пузыря.

Эмфизематозный холецистит.

Ультрасонография демонстрирует высокоэхогенные отражатели с низким уровнем задней тени и артефактом реверберации («грязное затенение»), исходящим из просвета желчного пузыря (см. Рисунок 56-6).«Признак шампанского» относится к обнаружению небольших, не затемняющих эхогенных очагов, поднимающихся из зависимых частей просвета желчного пузыря, подобно бурлящим пузырькам в бокале шампанского.

Ядерная медицина.

Сцинтиграфия желчевыводящих путей — золотой стандарт диагностики острого холецистита, вызванного обструкцией пузырного протока. Холесцинтиграфия с использованием технеция-99m (^99m Tc) -диизопропилиминодиуксусной кислоты, также известная как сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA), имеет чувствительность от 86 до 100% и специфичность для острого холецистита с точностью от 94 до 100%. 92%.

Критерии сканирования HIDA для острого холецистита включают стойкую невизуализацию желчного пузыря через 3 часа после введения радиоактивного индикатора или через 30 минут после увеличения дозы морфина сульфата. Заполнение желчного пузыря может произойти в течение 60 минут и является ложноотрицательным результатом. Количество ложноотрицательных результатов снижается при введении морфина. Ложноположительный результат — невизуализация желчного пузыря при отсутствии обструкции. Это может произойти у пациентов, которые соблюдают голодание, получают полное парентеральное питание или страдают тяжелым заболеванием печени.

Роль HIDA-сканирования при остром холецистите без калькуляций является спорной.

При эмфизематозном холецистите желчный пузырь невизуализуется вместе с областью повышенной активности печени, прилегающей к ямке желчного пузыря («краевой признак»).

Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией.

На позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) острый холецистит рассматривается как гиперметаболическое поражение с кольцевидным поглощением радиоактивных индикаторов в области желчного пузыря.

Классические признаки

Острый холецистит

•
Диффузное утолщение стенки желчного пузыря (≥4 мм) с камнями в желчном пузыре
•
62 Положительный сонографический признак

Перихолекистозное скопление жировой ткани и скопление жидкости
•
Нерегулярное утолщение стенки с отсутствием фрески или прерывистое усиление слизистой оболочки внутрипросветными мембранами (что указывает на гангренозный холецистит)
•
allbase в стенке мочевого пузыря или просвет
•
Признак шампанского на УЗИ при эмфизематозном холецистите
•
Стойкое невизуализация желчного пузыря через 3 часа после введения радиоактивного индикатора при гепатобилиарной сцинтиграфии
9 0010

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает холедохолитиаз, панкреатит, язвенную болезнь, острый гепатит, абсцесс печени, новообразование печени с осложнениями, пневмонию и болезнь сердца.Симпатическое утолщение стенки желчного пузыря, вторичное по отношению к острому воспалительному процессу в правом подреберье, включая острый панкреатит, перфорированную язву двенадцатиперстной кишки, гепатит, правосторонний дивертикулит и даже острый правосторонний пиелонефрит, может вызывать путаницу с острым холециститом.

Лечение

Лечение.

Медикаментозное лечение включает ограничение приема внутрь, внутривенное введение жидкости и реанимацию электролитов, а также парентеральное (наркотическое) обезболивание.Сообщалось, что индометацин и диклофенак снижают скорость прогрессирования острого холецистита. Часто назначают внутривенную антибактериальную терапию.

Хирургическое лечение

Острый каменный холецистит.

Выполнена открытая / лапароскопическая холецистэктомия.

Острый акалькулезный холецистит.

Открытая холецистэктомия — традиционный подход к хирургическому лечению холецистита без калькулеза. Чрескожная холецистостомия является методом выбора у тяжелобольных и пожилых пациентов как диагностическая, так и терапевтическая процедура.

Хронический холецистит

Этиология

Хронический холецистит часто связан с холелитиазом. Это результат хронического раздражения стенки желчного пузыря рецидивирующими приступами холецистита, вторичным по отношению к преходящей обструкции желчными камнями.

Распространенность и эпидемиология

Хронический холецистит является наиболее распространенной формой заболевания желчного пузыря и относится к хроническому воспалению желчного пузыря слабой степени. Женщины страдают чаще, чем мужчины.Расстройство обычно возникает в пятом-шестом десятилетии.

При длительном хроническом холецистите может развиться обызвествление стенок стенок, что называется «фарфоровым» желчным пузырем. Фарфоровый желчный пузырь имеет распространенность от 0,06% до 0,8% в образцах после холецистэктомии. Он тесно связан с раком желчного пузыря с частотой от 12% до 61%.

Клиническая картина

Прерывистая или постоянная боль в правом верхнем квадранте является наиболее специфическим симптомом, а приступы возникают внезапно.Боль возникает из-за прогрессирующего увеличения напряжения в стенке желчного пузыря вследствие обструкции пузырного протока. Боль находится в эпигастрии и правой верхней части живота и может распространяться на плечо или спину. Боль длится от 30 до 60 минут, а иногда и несколько часов. Эпизоды могут быть спровоцированы тяжелым приемом пищи или жирной пищей. Другие неспецифические симптомы включают тошноту, отрыжку, вздутие живота, метеоризм или ощущение переполнения в верхней части живота.

Патофизиология

Характерным признаком хронического холецистита является фиброз, который приводит к сморщиванию и сокращению желчного пузыря.Слизистая стенка желчного пузыря обычно цела.

При гистологическом исследовании в стенке видна инфильтрация мононуклеарных клеток с суберозным фиброзом и отеком. Термин фарфоровый желчный пузырь используется для описания голубоватого обесцвечивания и хрупкой консистенции стенки желчного пузыря.

Визуализация

Рентгенография.

От пятнадцати до двадцати процентов желчных камней содержат достаточно кальция, чтобы его можно было увидеть на простых рентгенограммах (таблица 56-2).Фарфоровый желчный пузырь представляет собой круглое помутнение с краем и внутренними аморфными кальцификациями в области желчного пузыря.

ТАБЛИЦА 56-2

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

Стенка желчного пузыря — обзор

20.2.1 Свойства ганглиев и нейронов желчного пузыря

Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев: слизистой, мышечной и серозной. Ганглиозное сплетение, которое лежит на границе между мышечным и серозным слоями, обеспечивает местную иннервацию мышечной и эпителиальной тканей органа, а у некоторых видов ганглии также редко распределены в собственной пластинке слизистой оболочки (рис. 20.1). ). ⁷ Главное нервное сплетение состоит из множества небольших ганглиев неправильной формы, расположенных неразличимым образом.Внешние нервы, которые включают сенсорные волокна, преганглионарные волокна блуждающего нерва и симпатические постганглионарные волокна, входят в желчный пузырь, следуя за кровеносными сосудами в пери- и параваскулярных нервных пучках, которые соединяются с ганглионарным сплетением. Мышечный и слизистый слои также содержат нервные волокна, которые представляют собой смесь проекций внутренних нейронов, симпатических постганглионарных нервов и сенсорных волокон.

Рис. 20.1. Структура и функция ганглиев желчного пузыря относительно просты по сравнению с ганглиями кишечника.(A) Микрофотография двух ганглиев в цельном препарате желчного пузыря человека, который был гистохимически окрашен на холинэстеразу. Один из ганглиев состоит из одного нейрона, а другой содержит около 12 нейронов. Ганглии связаны между собой пучками аксонов, которые прилегают к нервам, которые проходят по кровеносным сосудам. (B) Микрофотография нейрона желчного пузыря в готовом препарате желчного пузыря человека, который был гистохимически окрашен на НАДФН-диафоразу, которая маркирует нитрергические нейроны.Нейроны желчного пузыря относительно просты по структуре, они состоят из одного аксона и небольшого количества коротких отростков. (C) Синаптические ответы нейрона желчного пузыря морской свинки, вызванные стимуляцией нервов, проходящих по пузырному протоку. Все нейроны желчного пузыря реагируют на стимуляцию кистозного нерва, и эти синаптические входы устраняются ваготомией, что указывает на то, что все нейроны желчного пузыря получают прямой вход от центральной нервной системы. (D, E) Кратковременное введение вещества P и высокочастотная стимуляция пучков межганглионарных волокон вызывают длительную деполяризацию нейронов желчного пузыря морской свинки.Эти и аналогичные ответы, вызванные введением капсаицина, ингибируются применением антагониста рецептора нейрокинина 3, что указывает на то, что внешние сенсорные волокна обеспечивают медленный возбуждающий синаптический вход в нейроны желчного пузыря.

Нейрофизиологические свойства нейронов желчного пузыря были определены методами внутриклеточной регистрации в препаратах целых животных морской свинки, ⁸ опоссума, ⁹ и желчного пузыря человека ¹⁰. Нейроны желчного пузыря редко проявляют спонтанную активность и быстро приспосабливаются, независимо от амплитуды или длительности текущего импульса.Эти свойства предполагают, что внешние нервы, гормоны или медиаторы воспаления управляют нейронами желчного пузыря. Следовательно, нейроны желчного пузыря высвобождают свои нейротрансмиттеры в ткани-мишени только в ответ на поступающие команды.

Нейроны желчного пузыря получают быстрые и медленные возбуждающие синаптические сигналы. ⁸ Быстрый возбуждающий постсинаптический потенциал (ВПСП) опосредуется высвобождением ацетилхолина из окончаний преганглионарных нервов блуждающего нерва и часто вызывает генерацию потенциала действия.^9,11,12 Медленный ВПСП — это длительная деполяризация, не связанная с возбуждением нейронов. Следовательно, преганглионарные аксоны блуждающего нерва представляют собой основную движущую силу для генерации нейронального выхода из ганглиев желчного пузыря в гладкие мышцы. Как описано ниже, эффективность ганглионарной передачи может модулироваться физиологическими сигналами, которые действуют пресинаптически на терминали блуждающего нерва или постсинаптически на нейроны желчного пузыря.

Иммуноцитохимические и гистохимические исследования показали, что различные нейроактивные соединения экспрессируются нейронами желчного пузыря.У всех видов, изученных на сегодняшний день, включая людей, собак, морских свинок, опоссумов и австралийских опоссумов, все нейроны желчного пузыря иммунореактивны в отношении холинацетилтрансферазы (ChAT), фермента биосинтеза ацетилхолина, что указывает на то, что все нейроны желчного пузыря являются холинергическими. В этих нейронах были обнаружены другие дополнительные нейроактивные соединения и связанные с ними синтетические ферменты, включая тахикинины, нейропептид Y (NPY), синтазу оксида азота (NOS), вазоактивный кишечный пептид (VIP), пептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза (PACAP), орфанин FQ ( OFQ), регулируемый кокаином и амфетамином пептид транскрипта (CART), галанин (GAL) и соматостатин (SOM).Паттерны коэкспрессии этих соединений среди субпопуляций нейронов желчного пузыря видоспецифичны. Подробный обзор и соответствующие ссылки можно найти в Balemba et al. ⁷

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря: дифференциальный диагноз

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря: дифференциальный диагноз | Мета

AJR. American Journal of Roentgenology

Adriaan C van Breda VriesmanJulien B. C. M Puylaert

Abstract

Целью нашего исследования было проанализировать и проиллюстрировать различные клинические сущности, которые могут вызывать диффузное утолщение стенки желчного пузыря при диагностических исследованиях изображений.Диффузное утолщение стенки желчного пузыря может быть вызвано широким спектром заболеваний желчного пузыря и внехолецистическими патологическими состояниями. В большинстве случаев его причину можно определить по корреляции клинической картины и соответствующих результатов визуализации.

Ссылки

1 июня 1987 г. · AJR. Американский журнал рентгенологии · JK KaftoriD Gaitini

1 июня 1999 г. · AJR. Американский журнал рентгенологии · К. ЙошимицуК Масуда

5 апреля 2000 г. · AJR. Американский журнал рентгенологии · GW BolandP R Mueller

26 июня 2001 · Journal of Clinical Ultrasound: JCU · K Yamada, H Yamada

16 марта 2002 · Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc · Анджела Д. Леви Чарльз А. Рорманн

14 декабря 2002 · Радиологические клиники Северной Америки · Ричард М. Гор Фрэнк Х. Миллер

19 марта 2003 · Британский журнал радиологии · Р ЗиссинГ Гейер

27 ноября 2004 · Европейская радиология · SE JungS T Hahn

19 января 2006 г. · Рентгенограмма: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. · Анджела Д. ЛевиЛесли Х. Собин

Цитирования

15 мая 2012 г. · Визуализация брюшной полости · Свати Д. Дешмух Эллиот К. Фишман

5 февраля 2009 г. · Европейская радиология · Рейджи СугитаШоки Такахаши

30 мая 2013 г. · La Radiologia medica · Цзянь ШуЛи Ло

22 января 2010 г. · Клиническая ядерная медицина · Кадзуёси СугаМуцуко Миядзаки

сен 17, 2008 · Гастроэнтерология BMC · Исследовательская группа Вольфганга Крацера-Ремерштейна

21 июня 2013 · Забытые тропические болезни PLoS · Мета МихельсАндре Дж.А.М ван дер Вен

22 августа 2008 · AJR.Американский журнал рентгенологии · Су Джин КимДжин Ён Чой

23 октября 2008 г. · AJR. Американский журнал рентгенологии · Алессандро ФурланАмир Борхани

23 декабря 2008 г. · AJR. Американский журнал рентгенологии · Итан А. Смит, Рональд О Буде

24 марта 2011 г. · AJR. Американский журнал рентгенологии · Оуэн Дж. О’Коннор, Майкл М. Махер

5 декабря 2009 г. · Всемирный журнал гастроэнтерологии: WJG · Цзе-Ю Ли Шир-Мин Шин-Чен

16 мая 2013 г. · Всемирный журнал гастроэнтерологии: WJG · Сан Чжон Пакхо Санг Рю

3 декабря 2013 г. · Клиническая радиология · NK LeeT Y Jeon

29 октября 2008 г. · Gastroentérologie Clinique Et Biologique · R VialleJ-P Tasu

29 декабря 2013 г. · AJR.Американский журнал рентгенологии · Габриэль Дж. БегунРональд Л. Эйзенберг

8 июня 2014 г. · Заболевания пищеварения и науки · Гарет Моррис-Стифф, Шахид Фарид

29 июня 2014 г. · Японский радиологический журнал · Мехмет Беязал Осман Токташ

13 марта 2014 г. · Пищеварительные заболевания и науки · Такеши ОгураКазухиде Хигучи

11 апреля 2012 г. · Японский радиологический журнал · Гуручаран С. Шетти Рама Ананд

2 декабря 2010 г. · Журнал исследований и терапии рака · Сантош Кумар Мондал

20 сентября 2008 г. · Европейский Педиатрический журнал · Тору Ватанабе, Юми Баба

13 августа 2011 г. · Журнал детской гастроэнтерологии и питания · Шу-Чинг Хуанг, Яо-Чжон Ян

26 февраля 2013 г. · Der Chirurg; Zeitschrift für all Gebiete der operativen Medizen · C Rimkus, JC Kalff

15 марта, 2016 · Европейский радиологический журнал · Йошио КитадзумеУкихиде Татейши

6 февраля 2016 · Индийский педиатрический журнал · Шрирам Потхапрегада · Махалакшми

мая 2012 г. Е.П.Б .: Официальный журнал Международной ассоциации билиарной гепато-панкреатологии · Цин Сюсяо-дон Хэ

1 июня 2012 г. · Исследования и практика интенсивной терапии · Павлос Мириантефс, Димитриос Каракицос

12 сентября 2009 г. · Хирургия · Цзюнь-Лунг Лян Шунг-Фат

4 ноября 2015 г. · Радиологические клиники Северной Америки · Женевьева Л. Беннетт

28 ноября 2008 г. · Журнал клинического ультразвука: JCU · Ки Тэ СукСун Хо Ум

3 января 2013 г. · Журнал магнитно-резонансной томографии: JMRI · Су Джин КимБён Ин Чой

29 октября 2011 г. · Журнал магнитно-резонансной томографии: JMRI · Майкл Т. Корвин; Янг Х. Ким

19 декабря 2009 г. · Журнал неотложной ветеринарной и интенсивной терапии · Джонни Э Куан tzGeorge A White

30 июня 2009 г. · Клиническая визуализация · Янг Кон Ким Хи Чул Ю

9 мая 2015 г. · Радиология · Луяо Чжоу Сяо-Ян Се

28 августа 2015 г. · Сингапурский медицинский журнал · Ашиш ЧавлаДжагадиш Нараяна Шеной

сен 26, 2015 · Журнал Общества педиатрических инфекционных болезней · Рана Ф. Хамди, Кристен А. Фемстер

30 сентября 2014 г. · Журнал медицинских исследований: JMI · Кеничи Суга Казухиро Мори

9 апреля 2015 г. · Журнал критического ультразвука · Кристин Н. Дезотелс Терри К. Rosborough

13 февраля 2015 · Ультразвуковое исследование · Jhii-Hyun AhnDae Jung Kim

19 марта 2015 · Международная хирургия · Стефани Ли Сун FuiFabrice Menegaux

2 августа 2013 · Critical Ultrasound Journal · Антонио Пинто-Луиджа Романо

2016 · Journal of Medical Ultrasonics · Tanyaporn Chantarojanasiri Hidemi Goto

23 октября 2016 г. · Revista Española De Cardiología · Susana Martín-Garre

7 июня 2017 г. · Journal of Ultrasound in Medicine: Of официальный журнал Американского института ультразвука в медицине · Маргарита В. Ревзин, Кристофер Л Мур,

, 26 июля 2014 г. · Детская гастроэнтерология, гепатология и питание · Джи Хэн Ли Джэ Хонг Парк

3 января 2018 г. · Европейская радиология · Джи Ын Пак Хён Джин Кан

25 октября, 2017 · Медицинская клиника, Интенсивная медицина и неуместная медицина · D HempelG Michels

24 августа 2016 · Журнал корейской медицины · Дэ Ён Йи Хе Ран Ян

20 сентября 2011 · Журнал компьютерной томографии · Джи Янг СонХэ Чжон Чон

28 ноября, 2018 · Ультразвуковое исследование · Сон Хун ОХи Джин Ким

22 мая 2010 года · Журнал травм · Лаури АхвенджарвиТеро Ала-Кокко

1 ноября 2011 · Журнал ультразвука в медицине: Официальный журнал Американский институт ультразвука в медицине · Атул Капур Голдаа Махаджан

11 апреля 2018 г. · Европейская радиология · Хюн Кён Ян Джун Ку Хан

1 июня 2018 г. · Отчеты о клинических случаях в радиологии · Сайф Аль-КатибФарно osh Sokhandon

12 сентября 2018 г. · Хирургическая эндоскопия · Сара З Веннмакер Айрис Д. Нагтегал

5 марта 2020 г. · Оксфордские медицинские отчеты о случаях болезни · Иоаннис Г. Лемпезис Петер С. Авгеринос

28 июля 2020 г. 15 июля 2015 г. · Медицина · Дэ Ён ЙиХе Ран Ян

6 февраля 2017 г. · Абдоминальная радиология · Франческо АлессандриноДональд Н. Ди Сальво

11 января 2018 г. · Рентгенография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc · Лиза RatanaprasatpornAaron D Sodickson

17 сентября 2019 · Клиническая гемореология и микроциркуляция · Yi DongWen-Ping Wang

24 апреля 2020 · Экспертный обзор гастроэнтерологии и гепатологии · Pankaj GuptaManavjit Singh Sandhu

Кудо

20 марта 2015 г. · Всемирный журнал клинических случаев · Амит Нандан Дхар ДвиведиРухи Диксит

4 января 2017 г. · Японский радиологический журнал · Кун Юнг КимГонг Ён Джин

27 января, 2019 · Журнал ультразвука в медицине: Официальный журнал Американского института ультразвука в медицине · Вэньин Чжоу Луяо Чжоу

28 апреля 2017 · Абдоминальная радиология · Ли-Да Чен Вэй Ван

22 октября 2020 года · Curēus · Shravan TeelucksinghFidel S Rampersad

5 ноября 2020 г. · Международный журнал компьютерной радиологии и хирургии · Константинос Лукас · Димитриос Шизас

12 декабря 2020 г. · Рентгенография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc · Камила Лопес Вендрами

7 февраля 2021 г. · Журнал Ультразвука · G CoccoC Schiavone

13 ноября 2020 г. · Всемирный журнал гастроэнтерологии: WJG · Панкадж Гупта Манавджит Сингх Сандху

17 февраля 2021 г. · Скандинавский журнал гастроэнтерологии · Деннис Линда 2 0003 22, 2020 · Клиническая ядерная медицина · Эсра Арслан Тевфик Фикрет Чермик

4 марта 2021 г. · Праксис · Максимилиан Урбан Джозеф Остервальдер

22 марта 2021 г. · Абд Оминальная радиология · Елена Мартинес-ЧаморроСусана Борруэль

1 июня 2021 г. · Сообщения о клинических случаях в BMJ · Читчай Раттананукром

Назначение шаблонов, врач

Томография, рентген Компьютеризированная аксиальная

Передовая практика

Тенденции кормления

COVID-19

Коронавирусы включают большое семейство вирусов, вызывающих простуду, а также более серьезные заболевания. такие как продолжающаяся вспышка коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19; официально известный как 2019-nCoV).Коронавирусы могут передаваться от животных человеку; симптомы включают жар, кашель, одышку и затрудненное дыхание; в более тяжелых случаях заражение может привести к летальному исходу. Этот канал охватывает недавние исследования COVID-19.

Нейронная активность: визуализация

Визуализация нервной активности in vivo в последнее время быстро развивалась с развитием флуоресцентной микроскопии, включая новые применения с использованием миниатюрных микроскопов (минископов). Этот корм следует за прогрессом в этой развивающейся области.

Синдром хронической усталости

Синдром хронической усталости — заболевание, характеризующееся необъяснимой инвалидизирующей усталостью; патология которого не до конца изучена. Ознакомьтесь с последними исследованиями синдрома хронической усталости здесь.

Агонисты рецепторов STING

Стимуляторы генов IFN (STING) представляют собой группу трансмембранных белков, которые участвуют в индукции интерферона I типа, важного для врожденного иммунного ответа. Стимуляция STING была активной областью исследований в лечении рака и инфекционных заболеваний.Вот последние исследования агонистов рецепторов STING.

Пространственно-временная регуляция репарации ДНК

Реставрация ДНК — это сложный процесс, регулируемый несколькими различными классами ферментов, включая лигазы, эндонуклеазы и полимеразы. Этот корм ориентирован на пространственную и временную регуляцию, которая сопровождает передачу сигналов о повреждении ДНК и восстановление ферментов и процессов.

Дефицит Glut1

Дефицит Glut1, аутосомно-доминантное генетическое нарушение обмена веществ, связанное с дефицитом GLUT1, белка, который транспортирует глюкозу через гематоэнцефалический барьер, характеризуется задержкой умственного и моторного развития и инфантильными припадками.Следите за последними исследованиями дефицита Glut1 с этим кормом.

Регуляция вокально-моторной пластичности

Дофаминергические проекции базальных ганглиев и прилежащего ядра формируют обучение и пластичность мотивированного поведения у разных видов, включая регуляцию вокально-моторной пластичности и производительности у певчих птиц. Узнайте о последних исследованиях в области регуляции вокально-моторной пластичности здесь.

KIF1A-ассоциированное неврологическое расстройство

KIF1A-ассоциированное неврологическое расстройство (KAND) — редкое нейродегенеративное заболевание, вызванное мутациями в гене KIF1A.KAND может проявляться широким спектром и серьезностью симптомов, включая ригидность или слабость мышц ног, низкий мышечный тонус, нарушение координации и равновесия мышц и умственную отсталость. Здесь вы найдете самые свежие исследования KAND.

Болезнь Кеннеди

Болезнь Кеннеди, также известная как Х-сцепленная бульбоспинальная мышечная атрофия, представляет собой прогрессирующее нервно-мышечное заболевание, вызываемое мутациями в гене рецептора андрогенов и характеризующееся истощением проксимальных и бульбарных мышц. Следите за исследованиями болезни Кеннеди с помощью этого канала.

Сопутствующие документы

AJR. Американский журнал рентгенологии

Soo Jin KimJin Young Choi

AJR. Американский журнал рентгенологии

S A TeefeyS A Bigler

Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc

Дж. Купер

AJR. Американский журнал рентгенологии

Дэвид Гранд Эллиотт Фишман

Токсикон: официальный журнал Международного общества токсинологии

S Hyslop, N A Marsh

/ статьи / диффузное-утолщение-стенка желчного пузыря-дифференциал / 17242260

Очерки патологии — Хронический холецистит

Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки

Холецистит

Хронический холецистит

Тема завершена: 19 марта 2020 г.

Незначительные изменения: 21 мая 2021 г.

21 Copyright, Pathology : 2003com, Inc.

Поиск в PubMed : Хронический холецистит [TI], желчный пузырь [TI]

просмотров страниц в 2020 году: 23,741

просмотров страниц в 2021 году на сегодняшний день: 15,037

Цитируйте эту страницу: McHugh KE, Plesec TP. Хронический холецистит. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/gallbladderchroniccholecystitis.html. По состоянию на 6 июня 2021 г.

Определение / общее

Хроническое воспаление желчного пузыря, обычно вторичное по отношению к камням в желчном пузыре

Основные признаки

Наиболее частое заболевание желчного пузыря, обычно вторичное по отношению к холелитиазу
Разнообразие гистологических находок, включая различное количество преобладающего воспаления мононуклеарных клеток, изменения слизистой оболочки, включая метаплазию, мышечную гипертрофию и трансмуральный фиброз
Пазухи Рокитанского-Ашоффа и протоки Люшки не следует принимать за инвазивную аденокарциному

Кодировка МКБ

МКБ-10: K81.1 — хронический холецистит
МКБ-11: DC12.1 — хронический холецистит.

Клинические особенности

Не всегда вызывает клинические симптомы
Может проявляться тупой болью в правом верхнем квадранте, которая иррадирует в середину спины или правую лопатку (StatPearls: Chronic Cholecystitis [Доступ 19 февраля 2020 г.])
Признак Мерфи: боль в правом верхнем углу живота при глубокой пальпации
Дискомфорт в животе, часто связанный с приемом жирной пищи
Тошнота, рвота, вздутие живота, метеоризм

Радиологические изображения

Предоставлено Kelsey E.МакХью, доктор медицины

Расширенный желчный пузырь с камнями

Суженный желчный пузырь с камнями

Утолщенная стенка желчного пузыря с камнями

Грубые изображения

Предоставлено Келси Э. МакХью, доктором медицины

Суженный желчный пузырь с камнями

Расширенный желчный пузырь с камнями

Микроскопическое (гистологическое) описание

Различные количества преимущественно мононуклеарного воспалительного инфильтрата в собственной пластинке, который может распространяться на мышечные и перихолекистозные ткани
Воспалительный инфильтрат преимущественно состоит из Т-лимфоцитов, с некоторыми плазматическими клетками, гистиоцитами и иногда эозинофилами (Ann Diagn Pathol 2003; 7: 147)
Воспаление обычно довольно незначительное; случайные лимфоидные фолликулы могут быть замечены в собственной пластинке
Гипертрофия мышечной ткани и различные степени фиброза стенок, эластоз, гиперплазия нервов
Акцентуация синусов Рокитанского-Ашоффа (псевдодивертикулы)
Возможна аденомиоматозная гиперплазия
Различные изменения слизистой оболочки: нормальные, атрофические, изъязвленные, гиперпластические
Часто метапластические изменения: фовеолярная метаплазия, метаплазия пилорической железы, кишечная метаплазия
Вариант гиалинизации: плотный малоцеллюлярный гиалинизирующий фиброз стирает ≥ 80% нормальных гистологических структур, что приводит к истончению стенки желчного пузыря с (фарфоровым желчным пузырем) или без дистрофической кальцификации
Вариант, связанный с IgG4: повышенная частота трансмуральных лимфоплазмоцитарных воспалительных инфильтратов, экстрамуральных воспалительных узелков, повышение эозинофилов, флебит и увеличение плазматических клеток IgG4 за счет иммуноокрашивания
2 типа воспаления, связанных с идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника: выраженный хронический холецистит (язвенный колит или болезнь Крона) и узловые лимфоидные агрегаты (болезнь Крона> язвенный колит) (J Crohns Colitis 2012; 6: 895)
Остерегайтесь инвазивных имитаторов аденокарциномы: аденомиома, протоки Люшки
В редких случаях можно увидеть реактивные / гиперпластические протоки Luschka изолированными от адвентиции желчного пузыря (Am J Surg Pathol 2011; 35: 883)

Микроскопические (гистологические) изображения

Предоставлено Kelsey E.МакХью, доктор медицины

ПП синус

Пазухи пазухи с уплотнением желчи

Атрофия слизистой оболочки

Фокальная кишечная метаплазия

Кишечная метаплазия

Метаплазия пилорической железы

Гиалинизирующий холецистит

Виртуальные слайды

Образы, размещенные на других серверах:

Хронический холецистит
с высоким содержанием эозинофилов
воспалительный инфильтрат

Отчет о патологии

Желчный пузырь, холецистэктомия:
- Хронический холецистит и желчекаменная болезнь

Дифференциальный диагноз

Нормальный желчный пузырь:
- Отсутствует значительное расширение собственной пластинки за счет воспалительного инфильтрата, утолщения мышечной ткани или фиброза стенок.
Лимфома :
- Лимфома желчного пузыря встречается крайне редко (0.1 — 0,2% холецистэктомий) и обычно идентифицируется как часть системного заболевания
- Наиболее распространенной первичной лимфомой желчного пузыря является лимфома MALT (BMJ Case Rep 2017; 2017: bcr2017220161)
- Первичная лимфома желчного пузыря MALT обычно определяется на дооперационных изображениях как утолщение стенки желчного пузыря или полиповидное поражение.
Лимфоплазмоцитарный холецистит :
Холецистит, связанный со СПИДом :
- Обычно проявляется бескаменным холециститом; > 50% случаев являются идиопатическими (Clin Infect Dis 1995; 21: 852)
- Может быть связано с инфекционными агентами, в частности цитомегаловирусом и криптоспоридиями.
- В случаях, связанных с криптоспоридиями, ассоциированное воспаление может быть минимальным
Фолликулярный холецистит:
- Многочисленные выступающие лимфоидные фолликулы в собственной пластинке желчного пузыря
- Редко и составляет <0.1% холецистэктомий (Hum Pathol 2019; 88: 1)
- До 5% случаев обычного хронического холецистита может проявляться разрозненным, случайным образованием фолликулов.
Эозинофильный холецистит:
- Массивная инфильтрация желчного пузыря пластами эозинофилов с небольшим количеством других промежуточных воспалительных клеток (если таковые имеются) (Am J Surg Pathol 1994; 18: 215)
- Обычно эозинофилы рассматриваются как часть смешанной воспалительной среды хронического (и острого) холецистита
Ксантогранулематозный холецистит:
- Заметное разрастание пенистых макрофагов в дополнение к смешанным лимфоцитам, плазматическим клеткам и гигантским клеткам типа инородных тел
- Считается вторичным по отношению к изъязвлению слизистой оболочки или разрыву синусов Рокитанского-Ашоффа с экстравазацией желчи
- Грубо, может проявляться диффузное бляшечное утолщение стенки желчного пузыря или дискретное массовое поражение (псевдоопухоль)

Вопрос стиля проверки совета директоров № 1

Женщине 40 лет с ИМТ 36 была проведена холецистэктомия по поводу прерывистой тупой боли в правом верхнем квадранте живота, воспроизводимой при физикальном обследовании с глубокой пальпацией.Срезы стенки желчного пузыря показывают следующее

Как лучше всего интерпретировать эти результаты?

Хронический холецистит
Цистаденокарцинома
Протоки Лушки расширенные
Внутрихолическое кистозное папиллярное трубчатое новообразование (ICPN)
Инвазивная аденокарцинома

Вопрос о стиле проверки Правлением № 2

Какая наиболее частая причина выборной холецистэктомии в Соединенных Штатах?

Острый холецистит
Хронический холецистит
Эозинофильный холецистит
Фолликулярный холецистит
Ксантогранулематозный холецистит

Стиль обзора совета директоров Вопрос № 3

Какой из следующих вариантов хронического холецистита имеет установленный повышенный риск ассоциированной аденокарциномы?

Аденомиоматозный хронический холецистит
Диффузный лимфоплазмоцитарный холецистит
Фолликулярный холецистит
Гиалинизирующий холецистит
Холецистит, ассоциированный с IgG4

Вернуться наверх

Утолщение стенки желчного пузыря у подростка с острым мононуклеозом: отчет о болезни и краткий обзор литературы | Журнал Общества детских инфекционных болезней

ДЕЛО

В нашу больницу поступила 17-летняя женщина с 5-дневной лихорадкой в анамнезе ( T _max из 38.5 ^o C), астения и тошнота, сопровождающиеся болью в правом верхнем квадранте живота, болью в спине, рвотой и желтухой в течение предыдущих 24 часов.

При медицинском осмотре во время представления она была высоким и худым подростком с индексом массы тела 14,5. Она плохо выглядела из-за желтухи склеры, незначительной шишковатой шейной лимфаденопатии и прошла обследование брюшной полости, которое выявило болезненность в правом подреберье при пальпации. Заметной гепатоспленомегалии не было. Остальная часть ее физического осмотра была ничем не примечательна.

Результаты лабораторной оценки пациента выявили количество лейкоцитов (WBC) 5100 WBC / мкл (нейтрофилы 27%, полосы 8%, лимфоциты 44%, моноциты 2%, эозинофилы 1%, атипичные лимфоциты 18%), гемоглобин. 9,9 г / дл и тромбоцитов 106000 / мл, нормальные электролиты, уровень аспартатаминотрансферазы (AST) 222 U / L, уровень аланинаминотрансферазы (ALT) 194 U / L, уровень общего билирубина 11,2 мг / дл, уровень конъюгированного билирубина 8,7 мг / дл, уровень альбумина 2,8 г / дл, уровень щелочной фосфатазы 130 Ед / л и уровень γ-глутамилтрансферазы 89 Ед / л.Электролиты, амилаза и липаза были в пределах нормы. Тест на гетерофильные антитела был отрицательным. Общий анализ мочи показал высокий билирубин, но в остальном он был нормальным.

Было проведено УЗИ брюшной полости, которое показало заметно и диффузно утолщенную стенку желчного пузыря размером 13 мм (рис. 1, A и B). Просвет желчного пузыря разрушен, эхогенная слизистая оболочка ему сильно противостоит. Других результатов (таких как перихоле-кистозная жидкость, интрамуральный газ, отшелушивание слизистой оболочки, камни, отстой или водянка), свидетельствующих о бескаменном холецистите, не было.

Рисунок 1.

Поперечные (A) и сагиттальные (B) изображения желчного пузыря при УЗИ продемонстрировали аномальное утолщение стенки желчного пузыря, превышающее 1 см, с центральной эхогенной слизистой оболочкой и отсутствием определяемого просвета, заполненного жидкостью.

Рис. 1.

В ее анамнезе было указано, что в течение длительного периода времени она плохо набирала вес. Несмотря на обширные оценки, проведенные гастроэнтерологами, эндокринологами и генетиками, основной этиологии выявлено не было. Два ее младших брата также плохо набирали вес. Ее вакцинация проводилась на современном уровне, и она не принимала никаких регулярных лекарств.

Пациент не имел истории сексуальной активности и отрицал употребление табака, алкоголя или рекреационных наркотиков. Она родилась в США у родителей, эмигрировавших из Индии.В ее истории путешествий было всего 4 посещения Индии, последний раз за год до презентации. Она не контактировала с животными и не имела контактов с кем-либо, кто болел туберкулезом в активной форме. В ее семейном анамнезе было выявлено заболевание желчного пузыря у ее матери, перенесшей холецистэктомию в возрасте около 30 лет. У тети пациентки по материнской линии также были эпизоды желтухи, когда она жила в Индии, без окончательной этиологии (клинически отнесенной к вирусу гепатита А).

Пациент поступил в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом неуточненное заболевание желчного пузыря.Дифференциальный диагноз в то время включал ксантогранулематозный холецистит, вирусный гепатит и, хотя и редко, злокачественные новообразования желчного пузыря, включая карциному и лимфому желчного пузыря. Был сделан посев крови, и пациентка эмпирически лечилась пиперациллин-тазобактамом. Были выполнены магнитно-резонансная томография и компьютерная томография брюшной полости и таза, которые подтвердили наличие выраженного утолщения стенки желчного пузыря (рис. 2), а также легкую спленомегалию с нормальным размером и внешним видом печени и поджелудочной железы.

Рисунок 2.

Т2-взвешенная аксиальная магнитно-резонансная томография (А) демонстрирует аномальное утолщение стенки желчного пузыря (стрелка) с повышенным сигналом Т2 и небольшим пониженным сигналом слизистой оболочки в центральном просвете. Компьютерная томография с контрастным усилением (вид с коронки; B) демонстрирует низкое ослабление утолщенной стенки желчного пузыря (стрелка) с коллапсом центрального просвета. Обратите внимание на увеличение селезенки (spl).

Рисунок 2.

Дальнейшие диагностические исследования включали иммунологическое тестирование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и различные маркеры вирусов гепатита A, B и C, а также анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) на цитомегаловирус из цельной крови, вируса простого герпеса типов 1 и 2, энтеровирусы и пареховирусы из плазмы и парвовирус B19 из сыворотки; все они были отрицательными.Были проконсультированы онколог и общий хирург, назначена холецистэктомия. Однако перед запланированной процедурой у пациента был обнаружен положительный результат на ДНК вируса Эпштейна-Барра (EBV) в образце цельной крови, испытанном с помощью разработанной лабораторией ПЦР в реальном времени с вирусной нагрузкой, равной 118 345 копий ДНК / мл и Серологические исследования EBV с использованием коммерческих непрямых иммунофлуоресцентных анализов: титры IgG и IgM к вирусному капсидному антигену, иммуноглобулину были положительными при 1: 640 и 1: 320, соответственно; титр раннего антигена IgG был положительным при ≥1: 80; и титр IgG ядерного антигена EBV был отрицательным при <1: 2, с интерпретацией, совместимой с текущей первичной инфекцией EBV.

На основании результатов ПЦР ВЭБ и серологических исследований у пациента был диагностирован острый мононуклеоз, и планы холецистэктомии были отложены. К третьему дню госпитализации ее жар и усталость исчезли, а боль в животе уменьшилась в течение недели. Культура крови оставалась отрицательной, и ее антибиотики были отменены через 48 часов. Конъюгированный билирубин, АСТ и АЛТ также снизились в течение следующей недели и нормализовались перед ее выпиской из больницы.Повторное обследование через 5 дней после первичного УЗИ показало заметное уменьшение интервалов утолщения стенки желчного пузыря до 6 мм с 13 мм. Ее количественное исследование EBV PCR из цельной крови также отслеживалось через 4 дня, и вирусная нагрузка снизилась до 11 962 копий / мл.

ОБСУЖДЕНИЕ

Вирус Эпштейна-Барра — это широко распространенный вирус герпеса человека, вызывающий широкий спектр заболеваний. Первичная инфекция ВЭБ в раннем детстве часто протекает бессимптомно; доля клинически очевидных заболеваний увеличивается с возрастом и чаще всего встречается в возрастной группе от 15 до 24 лет.Сообщается, что заболеваемость инфекционным мононуклеозом в США составляет 45–99 случаев на 100 000 в год [1, 2]. Инфекционный мононуклеоз обычно проявляется лихорадкой (35–97%), болью в горле (69–91%) и лимфаденопатией (77–95%) — часто спленомегалией (38–63%) и реже гепатомегалией ( 6–37%) и сыпь (2–17%) [3–6]. Имеются многочисленные сообщения, описывающие преходящее холестатическое заболевание печени с повышенным уровнем щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы у 59% пациентов с EBV-инфекцией с поражением печени [7]; желтуха — менее частое проявление (8–20%) [4, 6, 7].

Заболевания желчного пузыря обычно не регистрируются при инфекционном мононуклеозе. В обзоре литературы мы нашли 12 опубликованных отчетов о клинических случаях (опубликованных в период с 1994 по 2013 год) 14 педиатрических пациентов (≤18 лет) с первичной EBV-инфекцией с поражением желчного пузыря (Таблица 1). Большинство случаев произошло среди подростков, и большинство из них были женского пола (10 из 14). Спектр поражения желчного пузыря включал острый бескаменный холецистит, водянку желчного пузыря и утолщение стенки желчного пузыря.Из 14 отдельных случаев, о которых сообщалось, 8 были классифицированы авторами как острый бескаменный холецистит, 2 были классифицированы как имеющие утолщение желчного пузыря без упоминания перихоле-кистозной жидкости или отека, 2 были классифицированы как имеющие утолщение желчного пузыря с перихолекистозной жидкостью или отеком и 2 были классифицируется как водянка желчного пузыря. Все представлены с повышенными ферментами печени. Во всех случаях, кроме 1, лечение проводилось консервативно, симптомы исчезли в течение 2 недель (в 1 зарегистрированном случае водянки желчного пузыря была проведена холецистэктомия).В таблице 1 приведены клинические проявления и результаты ультразвукового исследования среди ранее зарегистрированных случаев.

Таблица 1.

Сводка ранее зарегистрированных случаев первичной ВЭБ-инфекции с поражением желчного пузыря [8–19]

32 906 Gebka, 2008

32 906

, ab рвота x1 нед.

Автор, дата .	Возраст .	Секс .	Страна .	Клиническая презентация .	Важные результаты экзаменов .	Результаты исследования желчного пузыря при визуализации .	Классификация результатов ГБ по авторам .
Sung, 1989	3,5 y	Женский	Гонконг	Лихорадка, анорексия, кашель, рвота x1 нед. 1994	4 года	Мужчина	США	Лихорадка, анорексия, боль в животе, диарея x3 дня	Болезнь RUQ и масса RUQ	Растяжение 8 см GB с нормальной толщиной стенки	Hydrops	4 года	Женщина	Польша	Лихорадка, боль в животе, ахолический стул	Желтуха, болезненное наполнение RUQ, HSM	GBWT 7 мм с интрамуральными бороздками	ACC	4 года	Женщина	Греция	Лихорадка, анорексия, недомогание, рвота, боль в животе x4 дня	Желтуха, экссудативный фарингит s, LAD, RUQ болезненность, HSM	GBWT 9 мм	ACC
Аттилакос, 2009 г.	5 лет	Мужчина	Греция	Лихорадка, боль в горле, недомогание x7, желтуха, желтуха, грипп LAD, HSM	GBWT 4.2 мм с бороздками 4,2 мм	ACC
Гора-Гебка, 2008	9 лет	Женщина	Польша	Лихорадка, тошнота, боли в животе	Фарингит, лимфаденопатия, желтуха, желтуха болезненность	GBWT Интрамуральная бороздка 9 мм, перихолекистозная жидкость	ACC
Prassouli, 2007	13 лет	Женщина	Греция	Лихорадка, недомогание, рвота, боль в животе 40, желтуха x5 RUQ болезненность, гепатомегалия; нет спленомегалии	GBWT 13.6 мм, внутрисуставные бороздки, наличие ила в пределах GB	ACC
Pelliccia, 2008	14 лет	Женщина	Италия	Лихорадка, лимфаденопатия, фарингит, боль в животе x pha10 dAD640	HSM, RUQ болезненность	GBWT> 3 мм, минимальная перихолекистозная жидкость	GBWT
Yoshie, 2004	15 лет	Женщина	Япония	Лихорадка, боль в горле, боль в горле x3, тошнота	LAD, RUQ болезненность	GBWT «намного толще 3 мм» с опухшими лимфатическими узлами на воротах печени	GBWT
Dinulos, 1994	16 лет	Мужской	США	myalgias Первоначально с лихорадкой боль в животе x 2d; Через 2 недели развилась желтуха	Желтуха, LAD, HSM	GBW 12 мм с осадком, перихоле-кистозная жидкость	Hydrops
Arya, 2010	16 лет	Женщина	abb	Желтушные склеры, фарингит, болезненность RUQ; № HSM	Коллапс GB с утолщением стенки 9 мм и перихоле-кистозным отеком	ACC
Sainsbury, 1994	17 лет	Мужчина	Австралия	RUQ Боль при трансплантации почки 906 Болезнь при трансплантации почки, чувствительность к гепатоду 906 Пациент с иммунной трансплантацией 70	GBWT 10–20 мм с выраженным отеком	GBWT
Iaria, 2007	18 лет	Женщина	Италия	Анорексия, недомогание, лихорадка, боль в горле x4 d, RU705 боль в горле 906 тонзиллофарингит, ПМЖВ, болезненность RUQ, HSM	Суженный желчный пузырь с утолщением стенки (9 мм) с наличием осадка	ACC
Nagdev, 2011	18 лет	Женщина	ab 906 x1 нед	RUQ нежность; нет HSM	GBWT> 10 мм с умеренной перихолекистозной жидкостью	ACC

32 906 Gebka, 2008

32 906

, ab рвота x1 нед.

Автор, Дата .	Возраст .	Секс .	Страна .	Клиническая презентация .	Важные результаты экзаменов .	Результаты исследования желчного пузыря при визуализации .	Классификация результатов ГБ по авторам .
Sung, 1989	3,5 y	Женский	Гонконг	Лихорадка, анорексия, кашель, рвота x1 нед. 1994	4 года	Мужчина	США	Лихорадка, анорексия, боль в животе, диарея x3 дня	Болезнь RUQ и масса RUQ	Растяжение 8 см GB с нормальной толщиной стенки	Hydrops	4 года	Женщина	Польша	Лихорадка, боль в животе, ахолический стул	Желтуха, болезненное наполнение RUQ, HSM	GBWT 7 мм с интрамуральными бороздками	ACC	4 года	Женщина	Греция	Лихорадка, анорексия, недомогание, рвота, боль в животе x4 дня	Желтуха, экссудативный фарингит s, LAD, RUQ болезненность, HSM	GBWT 9 мм	ACC
Аттилакос, 2009 г.	5 лет	Мужчина	Греция	Лихорадка, боль в горле, недомогание x7, желтуха, желтуха, грипп LAD, HSM	GBWT 4.2 мм с бороздками 4,2 мм	ACC
Гора-Гебка, 2008	9 лет	Женщина	Польша	Лихорадка, тошнота, боли в животе	Фарингит, лимфаденопатия, желтуха, желтуха болезненность	GBWT Интрамуральная бороздка 9 мм, перихолекистозная жидкость	ACC
Prassouli, 2007	13 лет	Женщина	Греция	Лихорадка, недомогание, рвота, боль в животе 40, желтуха x5 RUQ болезненность, гепатомегалия; нет спленомегалии	GBWT 13.6 мм, внутрисуставные бороздки, наличие ила в пределах GB	ACC
Pelliccia, 2008	14 лет	Женщина	Италия	Лихорадка, лимфаденопатия, фарингит, боль в животе x pha10 dAD640	HSM, RUQ болезненность	GBWT> 3 мм, минимальная перихолекистозная жидкость	GBWT
Yoshie, 2004	15 лет	Женщина	Япония	Лихорадка, боль в горле, боль в горле x3, тошнота	LAD, RUQ болезненность	GBWT «намного толще 3 мм» с опухшими лимфатическими узлами на воротах печени	GBWT
Dinulos, 1994	16 лет	Мужской	США	myalgias Первоначально с лихорадкой боль в животе x 2d; Через 2 недели развилась желтуха	Желтуха, LAD, HSM	GBW 12 мм с осадком, перихоле-кистозная жидкость	Hydrops
Arya, 2010	16 лет	Женщина	abb	Желтушные склеры, фарингит, болезненность RUQ; № HSM	Коллапс GB с утолщением стенки 9 мм и перихоле-кистозным отеком	ACC
Sainsbury, 1994	17 лет	Мужчина	Австралия	RUQ Боль при трансплантации почки 906 Болезнь при трансплантации почки, чувствительность к гепатоду 906 Пациент с иммунной трансплантацией 70	GBWT 10–20 мм с выраженным отеком	GBWT
Iaria, 2007	18 лет	Женщина	Италия	Анорексия, недомогание, лихорадка, боль в горле x4 d, RU705 боль в горле 906 тонзиллофарингит, ПМЖВ, болезненность RUQ, HSM	Суженный желчный пузырь с утолщением стенки (9 мм) с наличием осадка	ACC
Nagdev, 2011	18 лет	Женщина	ab 906 x1 нед	RUQ нежность; нет HSM	GBWT> 10 мм с умеренной перихолекистозной жидкостью	ACC

Таблица 1.

Сводка ранее зарегистрированных случаев первичной ВЭБ-инфекции с поражением желчного пузыря [8–19]

32 906 Gebka, 2008

32 906

, ab рвота x1 нед.

Автор, дата .	Возраст .	Секс .	Страна .	Клиническая презентация .	Важные результаты экзаменов .	Результаты исследования желчного пузыря при визуализации .	Классификация результатов ГБ по авторам .
Sung, 1989	3,5 y	Женский	Гонконг	Лихорадка, анорексия, кашель, рвота x1 нед. 1994	4 года	Мужчина	США	Лихорадка, анорексия, боль в животе, диарея x3 дня	Болезнь RUQ и масса RUQ	Растяжение 8 см GB с нормальной толщиной стенки	Hydrops	4 года	Женщина	Польша	Лихорадка, боль в животе, ахолический стул	Желтуха, болезненное наполнение RUQ, HSM	GBWT 7 мм с интрамуральными бороздками	ACC	4 года	Женщина	Греция	Лихорадка, анорексия, недомогание, рвота, боль в животе x4 дня	Желтуха, экссудативный фарингит s, LAD, RUQ болезненность, HSM	GBWT 9 мм	ACC
Аттилакос, 2009 г.	5 лет	Мужчина	Греция	Лихорадка, боль в горле, недомогание x7, желтуха, желтуха, грипп LAD, HSM	GBWT 4.2 мм с бороздками 4,2 мм	ACC
Гора-Гебка, 2008	9 лет	Женщина	Польша	Лихорадка, тошнота, боли в животе	Фарингит, лимфаденопатия, желтуха, желтуха болезненность	GBWT Интрамуральная бороздка 9 мм, перихолекистозная жидкость	ACC
Prassouli, 2007	13 лет	Женщина	Греция	Лихорадка, недомогание, рвота, боль в животе 40, желтуха x5 RUQ болезненность, гепатомегалия; нет спленомегалии	GBWT 13.6 мм, внутрисуставные бороздки, наличие ила в пределах GB	ACC
Pelliccia, 2008	14 лет	Женщина	Италия	Лихорадка, лимфаденопатия, фарингит, боль в животе x pha10 dAD640	HSM, RUQ болезненность	GBWT> 3 мм, минимальная перихолекистозная жидкость	GBWT
Yoshie, 2004	15 лет	Женщина	Япония	Лихорадка, боль в горле, боль в горле x3, тошнота	LAD, RUQ болезненность	GBWT «намного толще 3 мм» с опухшими лимфатическими узлами на воротах печени	GBWT
Dinulos, 1994	16 лет	Мужской	США	myalgias Первоначально с лихорадкой боль в животе x 2d; Через 2 недели развилась желтуха	Желтуха, LAD, HSM	GBW 12 мм с осадком, перихоле-кистозная жидкость	Hydrops
Arya, 2010	16 лет	Женщина	abb	Желтушные склеры, фарингит, болезненность RUQ; № HSM	Коллапс GB с утолщением стенки 9 мм и перихоле-кистозным отеком	ACC
Sainsbury, 1994	17 лет	Мужчина	Австралия	RUQ Боль при трансплантации почки 906 Болезнь при трансплантации почки, чувствительность к гепатоду 906 Пациент с иммунной трансплантацией 70	GBWT 10–20 мм с выраженным отеком	GBWT
Iaria, 2007	18 лет	Женщина	Италия	Анорексия, недомогание, лихорадка, боль в горле x4 d, RU705 боль в горле 906 тонзиллофарингит, ПМЖВ, болезненность RUQ, HSM	Суженный желчный пузырь с утолщением стенки (9 мм) с наличием осадка	ACC
Nagdev, 2011	18 лет	Женщина	ab 906 x1 нед	RUQ нежность; нет HSM	GBWT> 10 мм с умеренной перихолекистозной жидкостью	ACC

32 906 Gebka, 2008

32 906

, ab рвота x1 нед.

Автор, Дата .	Возраст .	Секс .	Страна .	Клиническая презентация .	Важные результаты экзаменов .	Результаты исследования желчного пузыря при визуализации .	Классификация результатов ГБ по авторам .
Sung, 1989	3,5 y	Женский	Гонконг	Лихорадка, анорексия, кашель, рвота x1 нед. 1994	4 года	Мужчина	США	Лихорадка, анорексия, боль в животе, диарея x3 дня	Болезнь RUQ и масса RUQ	Растяжение 8 см GB с нормальной толщиной стенки	Hydrops	4 года	Женщина	Польша	Лихорадка, боль в животе, ахолический стул	Желтуха, болезненное наполнение RUQ, HSM	GBWT 7 мм с интрамуральными бороздками	ACC	4 года	Женщина	Греция	Лихорадка, анорексия, недомогание, рвота, боль в животе x4 дня	Желтуха, экссудативный фарингит s, LAD, RUQ болезненность, HSM	GBWT 9 мм	ACC
Аттилакос, 2009 г.	5 лет	Мужчина	Греция	Лихорадка, боль в горле, недомогание x7, желтуха, желтуха, грипп LAD, HSM	GBWT 4.2 мм с бороздками 4,2 мм	ACC
Гора-Гебка, 2008	9 лет	Женщина	Польша	Лихорадка, тошнота, боли в животе	Фарингит, лимфаденопатия, желтуха, желтуха болезненность	GBWT Интрамуральная бороздка 9 мм, перихолекистозная жидкость	ACC
Prassouli, 2007	13 лет	Женщина	Греция	Лихорадка, недомогание, рвота, боль в животе 40, желтуха x5 RUQ болезненность, гепатомегалия; нет спленомегалии	GBWT 13.6 мм, внутрисуставные бороздки, наличие ила в пределах GB	ACC
Pelliccia, 2008	14 лет	Женщина	Италия	Лихорадка, лимфаденопатия, фарингит, боль в животе x pha10 dAD640	HSM, RUQ болезненность	GBWT> 3 мм, минимальная перихолекистозная жидкость	GBWT
Yoshie, 2004	15 лет	Женщина	Япония	Лихорадка, боль в горле, боль в горле x3, тошнота	LAD, RUQ болезненность	GBWT «намного толще 3 мм» с опухшими лимфатическими узлами на воротах печени	GBWT
Dinulos, 1994	16 лет	Мужской	США	myalgias Первоначально с лихорадкой боль в животе x 2d; Через 2 недели развилась желтуха	Желтуха, LAD, HSM	GBW 12 мм с осадком, перихоле-кистозная жидкость	Hydrops
Arya, 2010	16 лет	Женщина	abb	Желтушные склеры, фарингит, болезненность RUQ; № HSM	Коллапс GB с утолщением стенки 9 мм и перихоле-кистозным отеком	ACC
Sainsbury, 1994	17 лет	Мужчина	Австралия	RUQ Боль при трансплантации почки 906 Болезнь при трансплантации почки, чувствительность к гепатоду 906 Пациент с иммунной трансплантацией 70	GBWT 10–20 мм с выраженным отеком	GBWT
Iaria, 2007	18 лет	Женщина	Италия	Анорексия, недомогание, лихорадка, боль в горле x4 d, RU705 боль в горле 906 тонзиллофарингит, ПМЖВ, болезненность RUQ, HSM	Суженный желчный пузырь с утолщением стенки (9 мм) с наличием осадка	ACC
Nagdev, 2011	18 лет	Женщина	ab 906 x1 нед	RUQ нежность; нет HSM	GBWT> 10 мм с умеренным перихолекистозным флюидом	ACC

Утолщение стенки желчного пузыря можно увидеть в ряде клинических сценариев, включая острый холецистит, острый холециститит чаще всего с гепатитом А) [20, 21], аутоиммунным гепатитом, панкреатитом, перитонитом, гипоальбуминемией, а также хроническими заболеваниями печени, сердца и почек.Кроме того, утолщение стенки желчного пузыря можно увидеть у ВИЧ-инфицированных, инфицированных Cryptosporidium [22]. Карцинома желчного пузыря, хотя и редко у детей, может проявляться утолщением стенки желчного пузыря [23].

У нашего пациента клинические проявления лихорадки, недомогания и повышения атипичных лимфоцитов с большой вероятностью наводили на мысль об инфекционном мононуклеозе, что было подтверждено серологией на ВЭБ и ПЦР на ВЭБ. Хотя степень утолщения стенки желчного пузыря первоначально вызывала опасения по поводу злокачественности, быстрое улучшение утолщения ее стенки желчного пузыря наряду с исчезновением других системных симптомов предполагает, что результаты, скорее всего, представляют воспаление, связанное с острой инфекцией ВЭБ.Быстрое снижение вирусной нагрузки ВЭБ, которое произошло одновременно с исчезновением утолщения стенки желчного пузыря, еще раз подтвердило этот вывод. Поскольку у пациентки была и EBV-инфекция, и умеренная гипоальбуминемия на фоне длительного недоедания, возможно, что ее недоедание не только увеличивало риск более тяжелой EBV-инфекции, но также могло способствовать развитию патологии желчного пузыря.

Хотя ранее в литературе сообщалось о случаях первичной ВЭБ-инфекции, связанной с острым бескаменным холециститом или водянкой желчного пузыря, заметное утолщение стенки желчного пузыря в отсутствие перихолекистозной жидкости представляет собой еще более редкое проявление.

Этот случай подчеркивает вариабельность клинических проявлений инфекционного мононуклеоза. Клиницисты должны быть осведомлены о возможности поражения желчного пузыря во время первичной ВЭБ-инфекции, чтобы избежать ненадлежащего использования антибиотиков или ненужных инвазивных процедур.

Благодарности

Финансовая поддержка. Эта работа не получала грантов от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Возможный конфликт интересов . Все авторы: о конфликтах не сообщалось.

Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

Инфекционный мононуклеоз среди населения в целом

Am J Epidemiol

1972

;

—

.
2

Инфекционный мононуклеоз в Рочестере, штат Миннесота, с 1950 по 1969 год

Am J Epidemiol

1973

;

483

—

Инфекционный мононуклеоз; анализ 100 случаев с особым вниманием к диагностике, функциональным тестам печени и лечению отдельных случаев преднизоном

Am J Med Sci

1958

;

236

447

—

Исследования по инфекционному мононуклеозу. 3. Клинические данные, серологические и эпидемиологические данные

Can Med Assoc J

1968

;

848

—

Инфекционный мононуклеоз у студентов Висконсинского университета. Отчет о пятилетнем расследовании

Am J Hyg

1960

;

342

—

.
6

и другие.

Клинические и лабораторные проявления инфекционного мононуклеоза с положительным результатом ВЭБ у молодых людей

Эпидемиологическая инфекция

2003

;

131

683

—

.
7

и другие.

Гепатит, вызванный вирусом Эпштейна-Барра

Eur J Intern Med

2011

;

—

.
8

Стойкая высокая температура и утолщение стенки желчного пузыря у ребенка с первичной вирусной инфекцией Эпштейна-Барра

Aust Paediatr J

1989

;

368

—

.
9

Водянка желчного пузыря, связанная с инфекцией вируса Эпштейна-Барра: отчет о двух случаях и обзор литературы

Pediatr Infect Dis J

1994

;

924

—

.
10

и другие.

Острый бескаменный холецистит вирусной этиологии — редкое заболевание у детей

J Педиатр Хирург

2008

;

e25

—

.11

и другие.

Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барра, ассоциированный с острым бескаменным холециститом

Инфекция

2007

;

118

—

.12

и другие.

Острый бескаменный холецистит у детей с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барра: роль в синдроме Жильберта

Int J Заражение Dis

2009

;

e161

—

.13

и другие.

Острый бескаменный холецистит как начальное проявление первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барра

J Педиатр Хирург

2007

;

E11

—

.14

и другие.

Спектр визуализации EBV-инфекции у молодого пациента

J Ультразвук

2008

;

—

.
15

и другие.

Утолщение стенки желчного пузыря, связанное с инфекционным мононуклеозом

Визуализация брюшной полости

2004

;

694

—

.
16

и другие.

Острый бескаменный холецистит, связанный с вирусом Эпштейна-Барра: редкое явление, но благоприятный исход

Clin Pediatr (Phila).

2010

;

799

—

804

.
17

и другие.

Утолщение стенки желчного пузыря при инфекционном мононуклеозном гепатите у подростка с ослабленным иммунитетом

J Педиатр Гастроэнтерол Нутр

1994

;

123

—

.
18

и другие.

Острый бескаменный холецистит на фоне первичной инфекции вирусом Эпштейна-Барра: новый случай и обзор литературы

Int J Заражение Dis

2008

;

391

—

.
19

Прикроватная ультразвуковая диагностика бескаменного холецистита, вызванного вирусом Эпштейна-Барра

West J Emerg Med

2011

;

481

—

.
20

и другие.

Утолщение стенки желчного пузыря у больных острым гепатитом

J Clin Ультразвук

2009

;

144

—

.
21

и другие.

Гепатит А у детей — клиническое течение, осложнения и лабораторный профиль

Индийский J Pediatr

2014

;

—

.
22

КТ утолщенного желчного пузыря

Br J Радиол

2003

;

137

—

.23

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря: дифференциальный диагноз

AJR Am J Рентгенол

2007

;

188

495

—

501

© Автор, 2014. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества педиатрических инфекционных болезней. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].