Дренаж по бюлау при пневмотораксе: БЮЛАУ ДРЕНАЖ — Большая Медицинская Энциклопедия

Posted on by alexxlab

Содержание

Пневмоторакс: лечение и операция, пункция плевральной полости и хирургия

Пневмотораксом называется острая хирургическая патология, при которой происходит накопление воздуха в пространстве между двумя листками плевры. Проявляется это состояние сжатием легких и оттеснением органов, расположенных в грудной полости, в здоровую сторону.

Опасность заболевания заключается в том, что у пациента быстро развиваются острые состояния, угрожающие его жизни: плевропульмональный шок, острая респираторная и гемодинамическая недостаточность.

После установления наличия и размера пневмоторакса хирургами принимается решение о тактике лечения. Возникновение пневмоторакса в большинстве случаев требует неотложного оперативного вмешательства.

  • Видеотораскоскопия
  • Открытая торакотомия

Малое хирургическое лечение

Лечение пневмоторакса должно проводиться в отделении хирургии (общей или торакальной) или травматологии.

Направлено оно на:

  1. Извлечение воздуха из плевральной полости.
  2. Расправление коллабированного легкого.
  3. Профилактику рецидивирования.

Тактика лечения зависит от вида и степени пневмоторакса и может состоять из таких этапов оказания помощи пациентам:

  1. Наблюдение и оксигенотерапия.
  2. Простое откачивание воздуха.
  3. Дренаж плевральной полости.
  4. Химический плевродез (спаивание плевральных листков).
  5. Хирургическое лечение.

Если у пациента не наблюдается выраженной одышки, при незначительном (малом) пневмотораксе лечение может ограничиться наблюдением и кислородотерапией.

Показанием для наблюдения являются:

  • клиническая картина (отсутствие выраженной одышки),
  • лабораторные показатели (нормальный газовый состав крови),
  • рентгенпризнаки малого пневмоторакса легкого.

Во время наблюдения пациенту регулярно проводят контрольные исследования, чтобы определить темп рассасывания воздуха. Главным показателем самостоятельного разрешения пневмоторакса является уменьшение его объема не менее чем на 1,25% в сутки.

Если у больного имеется выраженный болевой синдром, ему назначаются обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики), в случае их неэффективности проводят эпидуральную или интеркостальную блокаду.

Может быть назначен химический плевродез. Он представляет собой процесс асептического спаивания листков плевры посредством введения в дренажную трубку специальных веществ.

Показаниями для этой процедуры являются:

  • отсутствие эффекта от простой аспирации и дренирования,
  • больным с вторичными спонтанными пневмотораксами,
  • рецидивы патологии,
  • профилактика повторных пневмотораксов.

Осуществляется химический плевродез путем введения в трубку для дренажа склерозирующих растворов. После заполнения плевральной полости склерозантами дренажную трубку перекрывают на один час.

Также назначается простая аспирация. Выполняется способом пункции плевры с отсасыванием воздуха из плевральной полости. Показаниями для ее проведения являются:

  • объем закрытого пневмоторакса более 15%,
  • отсутствие клапанного механизма патологии,
  • рентгенологическое расстояние между легким и грудной стенкой до 2 см при отсутствии выраженной одышки,
  • возраст до 50 лет.

Противопоказанием к проведению пункции плевры является заращение плевральной полости.

Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется таким образом:

  1. Манипуляция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. Пациент при этом должен находиться в положении сидя.
  2. Кожу в месте прокола обезболивают местными анестетиками.
  3. С помощью пункционного шприца иглу по верхнему краю ребра вводят в пространство между листками плевры до появления внезапной боли у больного, что указывает на прокол наружного плеврального листка.
  4. После прокола плеврального листка проводят отсасывание воздуха и извлекают иглу.

Простая аспирация не предполагает дренажа плевральной полости. Если после этой манипуляции легкое не раскрывается, это является показанием к переходу к следующему этапу – дренажу плевральной полости.

Дренаж полости плевры

Дренаж плевральной полости представляет собой двухуровневую манипуляцию, состоящую из:

  1. Торакоцентеза – прокола стенки грудной клетки.
  2. Установления трубки для дренажа.

Показаниями для дренажа плевральной полости являются:

  • неэффективность простой аспирации,
  • повторный случай спонтанного пневмоторакса,
  • рентгенпризнаки большого пневмоторакса,
  • возраст старше 50 лет.

Дренаж плевральной полости, кроме местного обезболивания, требует также внутриплеврального введения местноанестезирующих веществ, потому что является более болезненной манипуляцией, чем пункция плевры.

Техника проведения процедуры заключается в следующем:

  • Торакоцентез проводится в том же межреберье, что и при простой аспирации.

  • Больной при процедуре должен находиться:

    • в положении лежа на здоровом боку с валиком под грудной клеткой и рукой, отведенной за голову,
    • в положении сидя при выраженной одышке.
  • Прокол грудной стенки осуществляется с помощью большого шприца, затем в месте прокола делается надрез на коже, через который в межплевральное пространство вводится специальный инструмент , троакар, диаметр которого значительного больше иглы шприца.
  • По троакару в полость плевры вводится дренажная трубка, которая фиксируется к коже швами.
  • После этого проводится активное отсасывание воздуха или дренаж по Петрову-Бюлау.

    • Для проведения активной эвакуации трубку для дренажа подключают к отсасывающему устройству. Самым простым методом извлечения воздуха из плевральной полости является дренирование по Петрову-Бюлау.

    При этом методе на свободный конец трубки надевают напальчник или палец от медицинской перчатки и делают в нем надрез, формируя клапан. Конструкцию погружают в емкость с антисептиком.

    Поскольку процедура введения дренажа осуществляется вслепую, возможны следующие осложнения:

    • прободение легких,
    • подкожная эмфизема,
    • кровотечение,
    • повреждение крупных сосудов, сердца, диафрагмы, желудка,
    • инфицирование листков плевры (плеврит).

    В зависимости от эффективности дренирования процедура может заканчиваться:

    • проведением плевродеза или операции,
    • извлечением дренажной трубки спустя сутки после прекращения выделения воздуха из нее.

    Показателем эффективности дренажа является отсутствие воздуха в плевральной полости, что должно быть подтверждено с помощью физикальных методов обследования и рентгенографии.

    Оперативное лечение

    Требуется ли при пневмотораксе операция, зависит от эффективности предыдущего лечения. Показаниями для оперативного вмешательства при пневмотораксе являются:

    • отсутствие эффекта от плевральной пункции или дренирования,
    • кровотечение в плевральной или грудной полости,
    • повторный пневмоторакс после химического плевродеза,
    • возникновение патологии у людей профессий, связанных с перепадами атмосферного давления (летчиков, водолазов),
    • возникновение пневмоторакса на противоположной стороне,
    • открытый внутренний пневмоторакс,
    • клапанный пневмоторакс.

    К основным видам хирургического вмешательства относятся:

    • видеоторакоскопия,
    • открытая торакотомия.

    Видеотораскоскопия

    Видеоторакоскопия, или видеоассистированная торакоскопическая операция (ВАТС), является предпочтительным методом оперативного лечения пациентов с пневмотораксами. Преимуществами данного хирургического метода являются:

    • низкая вероятность рецидивирования,
    • относительная малотравматичность процедуры,
    • визуализация патологических процессов в плевральной полости,
    • возможность проведения операций на легких, которые затруднительны при открытом доступе,
    • короткий и малоболезненный послеоперационный период,
    • невысокая частота осложнений,
    • хороший косметический эффект.

    Суть видеоторакоскопии заключается в проведении манипуляций на плевре и легком с помощью введенных в межплевральное пространство трубок с видеокамерой и манипуляторами. ВАТС при пневмотораксе выполняется одновременно с диагностической и лечебной целью. С ее помощью можно:

    • определить причину патологии,
    • аспирировать воздух из межплеврального пространства,
    • провести оперативное лечение.

    При открытом или клапанном виде патологии с помощью ВАТС проводят ушивание дефекта в плевре или резекцию патологически измененного участка легкого.

    Несмотря на свои преимущества, видеоторакоскопический метод используется недостаточно.

    Частота применения этого метода оперативного лечения во многом определяется наличием специализированного оборудования для ВАТС и квалифицированных специалистов в этой области.

    Открытая торакотомия

    Открытые оперативные вмешательства при пневмотораксах проводят в случаях:

    • отсутствия необходимого оборудования и/или квалифицированного эндоскопического хирурга в лечебном учреждении,
    • обширного напряженного пневмоторакса,
    • сочетанных патологий органов грудной клетки (кровотечений, повреждений пищевода, травм сердца или сосудов),
    • наличия повреждений органов брюшной полости (селезенки, печени, желудка, тонкого кишечника, поперечной ободочной кишки),
    • упорно рецидивирующего пневмоторакса,
    • гнойных патологиях плевры.

    При этом методе оперативного вмешательства доступ к плевральной полости осуществляется в седьмом или восьмом (реже – пятом) межреберном промежутке. Чаще применяют боковой доступ.

    Такой доступ позволяет широко раскрыть полость плевры и выполнить сложные хирургические манипуляции на легких, органах грудной и верхнего этажа брюшной полости, диафрагме.

    Прогноз при пневмотораксе вполне благоприятный. Залогом его успешного лечения является своевременная диагностика и минимальная травматизация пациента при проведении диагностических и лечебных манипуляций. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем меньше вероятность возникновения осложнений и рецидивов.


    Загрузка…

Дренирование плевральной полости при пневмонии

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Дренирование плевральной полости представляет собой хирургическую манипуляцию, в ходе которой происходит эвакуация патологического содержимого из одной или обеих плевральных полостей (кровь или иная жидкость, воздух). Проведение процедуры обусловлено необходимостью устранения расстройств кровообращения, возникающих при дислокации средостенных структур и сдавлении легочной ткани.

Внутриплевральное дренирование — неотъемлемый компонент лечения хирургической патологии грудных полостей. Часто это и первая помощь пациенту, и основной этап устранения пневмоторакса, скопления крови и другого выпота. При кажущейся простоте выполнения, процедура требует аккуратности, правильной техники, создания хирургического доступа, адекватной анестезии и оценки характера патологии и особенностей анатомии пациента, ведь ошибка может стоит ему жизни.

В зависимости от способа, который обеспечивает эвакуацию патологического содержимого из плевральной полости, различают открытое, клапанное, аспирационное дренирование. Применяются самые разные комбинированные методики.

Открытые методики постепенно уступают место более щадящим и безопасным, но хирурги от них отказываться не намерены: при нагноительных процессах открытое дренирование (плевростомия) является возможностью сохранить легкое. Открытая плевростомия производится с иссечением участка ребра или ребер для обеспечения доступа к грудной полости для ее очищения при хроническом нагноении плевры и отсутствии эффекта от закрытого дренажа либо при невозможности удаления участка легкого или плевры ввиду тяжелого состояния больного.

дренирование по принципу сообщающихся сосудов

Способ удаления содержимого из грудной полости с использованием принципа сообщающихся сосудов был предложен Бюлау в конце XIX века и применяется по сей день. Смысл его — в применении герметичной емкости с жидкостью, куда почти на дно опускают дренажную трубку от пациента, а вторую трубку располагают близко к крышке емкости. Сосуд располагается ниже груди пациента, жидкость из плевральной полости стекает вниз, воздух выходит по второй трубке, но обратно содержимое попасть уже не может. Способ Бюлау оказался чрезвычайно эффективным и давал куда меньше осложнений, нежели открытое дренирование.

По мере совершенствования метода Бюлау, появления возможности искусственной вентиляции легких, развития анестезиологии появились другие системы, основанные на том же принципе, но включающие не один, а сразу несколько сообщающихся сосудов.

В настоящее время разработаны самые современные устройства для цифрового мониторинга состояния пациента, изменений давления внутри плевральной полости, а также для подсчета объема удаляемых жидкости и газа. Они дали возможность развития амбулаторной торакальной хирургии, прогнозирования вероятных рисков и осложнений дренирования.

Показания и противопоказания к дренированию плевральных полостей

Плевральная полость — герметичное пространство, ограниченное снаружи и внутри листками серозной оболочки, окутывающей поверхность органов дыхания и грудную стенку с ее внутренней стороны. В норме она содержит небольшое количество серозной жидкости, позволяющей листкам плевры плавно и безболезненно скользить при вдохе и выдохе.

Попадание воздуха, жидкого воспалительного или инертного выпота в грудную полость вызывает сдавление легочной ткани, смещение сердца и крупных сосудов относительно продольной оси, что провоцирует тяжелые дыхательные и гемодинамические расстройства. Подобные случаи зачастую требуют незамедлительных хирургических мер по эвакуации жидкости и газа — дренирование плевральной полости.

Показаниями к дренированию плевральных полостей считаются:

  • Попадание в одну или обе грудные полости воздуха, когда признаки пневмоторакса сохраняются на протяжении 1-3 суток после удаления воздуха шприцем;
  • Пневмоторакс с кровотечением;
  • Посттравматический, напряженный пневмоторакс;
  • Скопление в плевральных полостях жидкого содержимого — при опухоли, воспалительном процессе, внутриплевральном кровотечении, истечении лимфы;
  • Послеоперационное скопление жидкости в грудной полости.

Препятствием к дренированию плевральных полостей считаются тяжелые нарушения свертываемости крови, шоковое, терминальное состояние пациента, острые инфекционные заболевания, гнойничковое поражение кожи в месте пункции. Этими противопоказаниями врач может пренебречь, если пункция будет необходима по жизненным показаниям.

Подготовка к процедуре и техника ее проведения

При плановом дренировании плевральной полости пациент пройдет обследование и соответствующую подготовку, которая поможет сделать процедуру максимально безопасной. Подготовка включает беседу с хирургом и другими специалистами, подписание добровольного согласия на вмешательство, будучи информированным о возможных рисках и осложнениях.

Обследование перед дренированием включает:

  1. Рентген или КТ грудной клетки;
  2. Ультразвуковое обследование при наличии жидкого содержимого;
  3. Общий анализ крови с обязательным определением уровня тромбоцитов;
  4. Коагулограмму;
  5. Определение группы крови и резус-фактора;
  6. Консультации узких специалистов (онколога, кардиолога, эндокринолога).

Заблаговременно должны быть отменены кроверазжижающие препараты, но при высоком риске тромбоза за сутки до вмешательства вводится лечебная доза гепарина, а за 12 часов — последняя профилактическая. На этапе подготовки производится коррекция уровня сахара крови, гемодинамических показателей (при необходимости), могут быть назначены антибиотики и т. д.

Между тем, плановое дренирование плевральной полости проводится очень редко, чаще врачи имеют дело со случаями, когда необходима неотложная помощь, а времени на обследования и подготовку нет совсем. В срочном порядке могут быть проведены общий анализ крови, УЗИ или рентген грудной клетки.

Непосредственно перед дренированием катетеризируется одна из периферических вен, пациент располагается на здоровой половине грудной клетки, а рука той стороны, где будет проводиться дренирование, поднимается вверх.

Для дренирования плевральной полости необходимо соответствующее оснащение:

  • Антисептики для обработки операционного поля, перевязочный стерильный материал;
  • Дренаж, игла со шприцем, трубки для отвода содержимого, проводники;
  • Скальпель, ножницы, пинцеты, иглы с шовным материалом при хирургическом дренировании;
  • Колбы со стерильным физраствором, электроотсос, аспиратор.

В зависимости от типа содержимого грудной полости хирург выбирает точку прокола грудной стенки:

  1. При наличии воздуха — в 5-8 межреберном промежутке по среднеключичной линии, реже во 2-ом межреберье;
  2. При скоплении свободной жидкости — в 5-8 межреберном промежутке по среднеподмышечной линии;
  3. При ограниченном скоплении газа или жидкости — в зависимости от его локализации по результату КТ, УЗИ, рентгеновского снимка.

Вне зависимости от выбранной точки пункции дренаж плевральной полости вводится всегда по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов и нервов. Процедура проводится натощак, амбулаторно или в условиях операционной торакальной хирургии.

Техника дренирования включает несколько последовательных этапов:

  • Обработка операционного поля антисептиком, введение местного анестетика;
  • Прокол иглой грудной стенки или выполнение кожного разреза до 2 см;
  • Установка дренажа по Сельдингеру;
  • Фиксация дренажа и наложение шва при кожном разрезе, обработка антисептиком и укрытие раны стерильной салфеткой.

При пневмотораксе дренаж ставится в направлении верхушки легкого, а при наличии жидкого содержимого — в сторону диафрагмы. Для более точного введения дренажа при гидротораксе манипуляции инструментами лучше проводить под контролем ультразвука. Извлекать можно не более полутора литров жидкости за один час. После того, как дренаж установлен, хирург подключает вакуум-аспиратор с клапанным механизмом и фиксирует дренаж к груди пациента.

Один из способов эвакуации патологического содержимого грудных полостей — дренирование плевральной полости по Бюлау. При этой манипуляции используют трубчатый дренаж, который вводится путем прокалывания стенки грудной клетки троакаром и работает по типу сообщающихся сосудов. Внешний отрезок дренажа снабжен клапаном, который предупреждает обратное засасывание воздуха.

Дренирование по Бюлау проводится при наличии гноя, воздуха, крови, невоспалительного выпота в плевральной полости, а также в случае диагностированного абсцесса легкого. Необходимый инструментарий — шприцы и иглы, троакар, скальпель, катетеры и гибкие трубки.

При наличии в плевральной полости свободного газа дренирование по Бюлау выполняется во 2-3-ем межреберьях по передней грудной стенке путем прокола и с использованием специального проводника.

Техника установки дренажа по Бюлау:

  1. Обработка кожных покровов в месте прокола антисептиком, введение обезболивающего препарата в мягкие ткани;
  2. Игла идет по верхней поверхности нижележащего ребра, под прямым углом к грудной стенке, анестетик вводится под надкостницу ребра;
  3. Когда игла как бы провалилась в пустоту, оказавшись в плевральной полости, сквозь нее вводится проводник, а игла вынимается наружу;
  4. Введение мягкого катетера по проводнику, фиксация его к коже;
  5. Присоединение аспиратора и трехампульной системы Субботина-Пертеса.

Когда конструкция для аспирации жидкости установлена, содержимое плевральной полости выводится наружу. За счет высокого отрицательного давления в системе достигается полное расправление легочной ткани, что предупреждает осложнения (нагноение, в частности).

Видео: дренирование плевральной полости по Бюлау

Послеоперационный период

После проведения дренирования плевральной полости пациенту предстоит сделать контрольный рентгеновский снимок грудных полостей и средостения. Врач будет постоянно контролировать количество жидкости, удаляемой из плевральной полости, а также наличие пузырьков газа в одной из колб, заполненных физраствором. Система дренирования должна быть исправна и герметична, дренаж нельзя передавливать.

После того, как плевральная полость будет освобождена, хирург направит пациента на извлечение дренажа. Показанием к нему считаются:

  • Отсутствие воздушных пузырьков в системе дренирования;
  • Полное восстановление воздушности легкого на рентгенограмме на протяжении нескольких часов;
  • Объем дренируемого жидкого содержимого не более 100 мл в сутки.

Для удаления дренажа хирург срезает швы, его удерживающие, затем просит пациента выдохнуть, а во время выдоха ассистент быстро извлекает дренаж. После описанных манипуляций сразу же завязывается шов, уплотняющий дренажный канал.

Осложнения дренирования плевральной полости часто связаны с нарушением техники проведения процедуры. К ним относят:

  1. Подкожную эмфизему;
  2. Нагноение, присоединение инфекции с поражением плевры, кожно-мышечного лоскута грудной стенки;
  3. Повреждение легочной паренхимы;
  4. Травму сосудов с внутриплевральным кровотечением;
  5. Отек легкого после восстановления его воздушности;
  6. Травмирование нервов межреберья.

Технически верно проведенное плевральное дренирование имеет низкий риск осложнений, но позволяет избавить пациента от патологии, которая не только серьезно нарушает состояние здоровья, но и угрожает жизни.

Видео: дренирование плевральной полости

Видео: дренирование плевральной полости троакаром

Дренирование плевральной полости при неотложных состояниях в торакальной хирургии

Дренирование плевральной полости — одна из наиболее часто выполняемых манипуляций в торакальной (и не только) хирургии, значение которой, вероятно, недооценено: в большинстве случаев травмы груди пациенты могут быть излечены с помощью только торакостомии трубкой. Её применяют для ликвидации воздуха (при пневмотораксе), жидкости (выпот в плевральной полости, кровь, лимфа или гной (эмпиема) из внутригрудного пространства; также возможны различные комбинации этих компонентов.

 

Целью дренирования, в первую очередь, является расправление коллабированного легкого и устранение смещения средостения, которые могут вызывать дыхательные и гемодинамические расстройства. В зависимости от способа, который обеспечивает эвакуацию патологического содержимого из плевральной полости, различают открытое (торакостомия), закрытое (клапанное) и аспирационное дренирование (в т. ч. плевральная пункция).

 

Противопоказаний к дренированию плевральной полости почти не существует. Относительными противопоказаниями, в некоторых ситуациях, считают терминальное состояние пациента, рефрактерную коагулопатию, в том числе на фоне приема антикоагулянтов, диафрагмальную грыжу и даже гидроторакс, вызванный заболеваниями печени, однако всеми ими можно пренебречь, если выполнение дренирования необходимо по жизненным показаниям.

 

Несмотря на мнимую простоту этой хирургической манипуляции, следует учитывать, что ее, зачастую, выполняют «вслепую», что предъявляет высокие требования к тщательной всесторонней оценке ситуации, потребовавшей дренирования, и соблюдению последовательности действий. Необходимым условием разумного применения дренажных устройств является понимание хирургической анатомии, физиологии и патологии грудной клетки, плеврального пространства и средостения, а также физики всасывающего дренажа.

 

Следует отметить, что заболевания и патологические состояния, при которых выполняют дренирование, весьма многообразны, и их очень сложно систематизировать и даже перечислить. Поэтому, в настоящем обзоре авторы сознательно ограничились только закрытыми методиками дренирования, выполняемым по неотложным показаниям.

 

Исторические сведения

 

На скелете неандертальца, обнаруженного в пещере Шанидар в Ираке, можно увидеть зажившую проникающую рану, идущую сквозь девятое ребро слева. У второго скелета в той же пещере были зажившие множественные переломы ребер. Вероятно, первым упоминанием о возможности лечения ранений грудной клетки является «Папирус Эдвина Смита» («Хирургический папирус»), относящийся приблизительно к 1500 году до нашей эры и, в свою очередь, представляющий незавершенную копию более раннего текста, датируемого 2686-2181 годами до нашей эры.

 

В «Папирусе» описаны 48 случаев травмы, каждый из которых содержит описание анатомического характера повреждения, обследования, лечения и прогноза; случаи 39-46, так или иначе, связаны с грудной клеткой, включая «раны груди», «зараженные раны груди», «переломы ребер», «смещения ребер», а также «переломы и вывихи ключицы». Пять из них признаны излечимыми, один — состоянием, с которым следует бороться, один — неизлечимым.

 

Собственно, концепция дренирования грудной клетки была впервые изложена в трудах Гиппократа, где он описал лечение эмпиемы с помощью разреза, прижигания и вставки металлических трубок.

 

В средние века, уже в ходе Крестовых походов, после ранения груди выполняли торакоцентез острым стилетом для эвакуации гноя. Примечательно, что тогда же, уже в XI-XII вв. в Европе и на Востоке имело место лицензирование деятельности практикующих врачей, а также существовали наказания за неблагоприятные последствия лечения (изгнание из города; ампутация большого пальца с целью исключения возможности дальнейшей практики; повешение).

 

В XV веке Цельс описал методику дренирования плевральной полости с резекцией ребер, которую выполнял, используя инструменты, подобные тем, которые доступны и в настоящее время — троакар, а затем металлическую канюлю для дренажа.

 

Larrey в его «Хирургических воспоминаниях о походах в России, Германии и Франции» (1817-1823) описал случай успешного лечения молодого солдата, который получил огнестрельное ранение в грудь, позже осложнившееся эмпиемой: «необходимо было сделать встречное отверстие в грудной клетке, в точке, которая была ближе по отношению к инородному телу /это было сделано/, и через отверстие я получил значительное количество гноя и пулю».

 

В конце XVIII — начале XIX вв. признавали, что скопление жидкости в плевральной полости должно быть эвакуировано, при наличии угрожающих симптомов, однако результаты попыток подобных процедур оставляли желать лучшего и ставили под сомнение эффективность метода. Velpeau (1839) отмечал, что «… на самом деле только спустя два столетия, преимущества и недостатки /дренирования/ были оценены и снова привлекают внимание хирурга. В настоящее время оно используется редко, возможно, слишком редко, и еще предстоит продемонстрировать, является ли тот запрет, который мы, современные люди, наложили на его выполнение, законным и справедливым во всех его аспектах».

 

Тем не менее, в начале-середине XIX века хирурги не сходились во мнениях, ни как это должно быть выполнено, ни в какой период болезни, ни сколько жидкости должно быть удалено, и как быстро. К тому же, существовала путаница, связанная с определением терминов, отличающимся от современных. Например, Bennett в 1843 г. , a до него Pierre Dionis в 1695 г. назвали «эмпиемой» не скопление гноя в плевральной полости, а хирургическую процедуру.

 

В 1836-37 гг. состоялись заседания Академии Медицины в Париже, в ходе которых, разногласия относительно метода лечения только усилились. По причине отсутствия консенсуса и плохих результатов, достигнутых хирургическим путем, врачи того периода обычно предпочитали медикаментозную терапию. Они также не различали тактику в отношении пациентов с серозным или гнойным выпотом вплоть до 1854 г., когда Marrott указал на различия.

 

Одним из драматичных моментов, отражающих остроту дискуссии по проблеме, является судьба великого французского хирурга Гийома Дюпюитрена (Guillaume Dupuytren), который, помимо других болезней, страдал хроническим экссудативным плевритом. Имея сведения об успехе других хирургов в лечении подобных пациентов посредством троакарной торакостомии (и о «нулевом» успехе при эмпиеме), он решил пригласить специалиста (Sanson), чтобы тот выполнил вмешательство. Дюпюитрен был консультирован пятью врачами; мнения о целесообразности операции разделились, поэтому он отказался от своего первоначального замысла. В результате, как писал Н.В. Склифосовский «Великий хирург Франции, хирург, решившийся впервые вонзить нож в мозг живому человеку для извлечения из него гноя, этот лучший представитель медицинских знаний своего времени, с грустной улыбкой ответил: «Я скорее предпочту умереть от руки Бога, чем от руки врача»».

 

Альтернативная версия причин отказа Дюпюитрена от торакоцентеза представлена Видалем (Vidal): «Несмотря на свою великую проницательность в диагностике, у Дюпюитрена оставались сомнения относительно наличия выпота в его груди до последних дней его жизни. Когда он, наконец, убедился в этом, он думал, что жидкость инкапсулирована в нескольких кистоподобных областях. Вот почему он отказался от операции, которую сам запросил 12 дней назад. Он сказал г-ну Сансону: «Я размышлял, наблюдая за собой всю прошлую ночь. Вы видите, операция при эмпиеме была бы бесполезна, потому что есть несколько очагов. Я думаю, вы сможете опорожнить только один из них».

 

Активная аспирация содержимого плевральной полости также имеет длительную историю. Предположительно, первую плевральную пункцию выполнил Herman Boerhaave в первой половине XVIII века. Zang (1818) привел подробное описание лечения пациента с эмпиемой методом торакоцентеза, в ходе которого один из четырех ассистентов управлял шприцем.

 

Примечательно, что, как это часто бывает, Zang и его ассистенты использовали то, чего как бы не существовало: первые шприцы для медицинских целей впервые были представлены только в 1853 г. Правацем и Вудом, независимо друг от друга, а четырьмя годами позже — Фурнье, который изобрел стеклянный шприц, хотя первые упоминания о подобных устройствах датируются V веком до н. э. в трудах Гиппократа, который использовал кишку животного и тонкую соломинку вместо иглы, а к XV веку применяли устройства, имеющие цилиндрический корпус с полым наконечником и поршень, изготавливаемые из различных металлов.

 

В 1876 г. Fraentzel отмечал, что «для предотвращения попадания значительного количества воздуха в плевральную полость, мы на протяжении многих лет отказались от практики открытия /плевральной полости/ скальпелем в пользу троакара. Однако только недавно мы стали использовать вместо этого … так называемую «полую иглу», … особенно в сочетании с аспирацией. В частности, это было предложено Dieulafoy (1870) во Франции, который разработал аспирационную пневматическую технику sous-cutanee для прямой эвакуации плеврального содержимого. Этот инструмент состоит из иглы или троакара и канюли, прикрепленной к аспирационному шприцу».

 

Уже к 1878 г., по сообщению Dieulafoy, были доступны «33 аспиратора различных размеров и форм … для удовлетворения потребностей тех, кто использует их для эвакуации внутриплевральной жидкости». С помощью подобного инструмента и, усовершенствовав конструкцию, Mosler (1879) и его помощники выполнили 29 торакоцентезов с отличными результатами, «главным образом потому, что шприц предохраняет от проникновения воздуха в плевральную полость». Мослер поделился мнением, разделяемым многими его коллегами, что «попадание в плевральную полость даже небольшого количества воздуха способствует преобразованию серозного экссудата в гнойную или гнилостную эмпиему».

 

В 1910 г. S. Robinson добавил к методике дренирования грудной клетки активную аспирацию с помощью вакуумного воздушного насоса. Технически более простой метод, включающий использование пары бутылок, предложил H. Lilienthal.

 

Вплоть до пандемии гриппа 1918-19 гг. закрытое дренирование постпневмонической эмпиемы почти не применялось, и первое задокументированное упоминание относится к труду К. Poup в книге «Joel», у 22-месячного младенца. В свою очередь Graham отметил связь увеличения смертности пациентов, которым выполнено дренирование по поводу постпневмонической эмпиемы без создания разрежения в плевральной полости в виде водяного замка, со слабо выраженным спаечным процессом, в связи с чем, создавались условия для коллабирования легкого.

 

О небесспорном, даже в середине XX века, подходе, показывающем целесообразность активного дренирования плевральной полости при пневмотораксе, сообщали F. L. Kreutzer с соавт., 1952, Briggs с соавт., 1953, M.W. Wolcott с соавт., 1963. Однако необходимость активной аспирации до сих пор подвергается ревизии. Если, из-за большой утечки воздуха, вентиляция легких недостаточна и артериальная сатурация уменьшается, пациента следует снять с активной аспирации и оставить на водяном затворе.

 

Lang et al. провели метаанализ исследований, в которых сравнивали результаты в группах пациентов после резекции легких с применением активной аспирации и без таковой, и показали, что рутинное использование аспирации в послеоперационном периоде не имеет преимуществ перед гравитационным дренированием, за исключением случаев, когда сохраняется сброс воздуха по дренажу более 24 часов и при нерасправляемом легком более 3 суток.

 

Ключевым принципом, используемым при дренировании плевральной полости, вне зависимости от причины, по которой оно выполняется, является создание «клапана», обеспечивающего только одностороннее поступление содержимого (воздух или жидкость) из плевральной полости наружу. Изобретением, оказавшим существенное влияние на развитие дренирования плевральной полости, является «клапан Heimlich», запатентованный (US 3.463,159) в 1969 г. потомком эмигрантов из России H.J. Heimlich, хотя первое упоминание о клиническом применении относится к 1973 г..

 

Исторической справедливости ради, следует отметить, что попытки использования одностороннего клапана для ликвидации пневмоторакса предпринимались и много раньше. Так, несмотря на то, что торакоцентез эпизодически выполняли, начиная с древних времен, методика не предполагала профилактики засасывания воздуха. Lurde (1756) предпринял попытку предотвратить поступление воздуха в плевральную полость, прикладывая большой палец к внешнему отверстию канюли во время вдоха пациента и удаляя его при выдохе. Позже, с той же целью, он изобрел пробку, установленную на просвет канюли. Тем не менее, если у пациента развивался сильный кашель, была велика вероятность того, что воздух получит доступ в грудную клетку.

 

Skoda (1805-1881) и Schuh (1805-1867) использовали специальный троакар (Trogtrokart) с закрывающимся клапаном, а T. Bilroth рекомендовал выполнять манипуляции при расположении пациента в ванне.

 

Важнейшим шагом, чрезвычайно эффективным и сопровождающимся значительно меньшей частотой осложнений, по сравнению с ранее применявшимися методами дренирования, явилось изобретение Gotthard Bulau в 1873 г. способа, названного впоследствии его именем (в немецкоязычной и русскоязычной литературе), — удаления содержимого из грудной полости с использованием двух принципов — «сообщающихся сосудов» и «водяного замка». Почти одновременно с Бюлау и независимо от него, аналогичный по конструкции дренаж применил Playfair, о чем сообщил в 1875 г. (его имя чаще упоминается в качестве основателя метода в англоязычной литературе, в которой практически не встречается имя Bulau).

 

По сути, это было первое применение гибких трубок для дренирования плевральной полости, которое, с незначительными модификациями (включение в контур не одного, а нескольких, как правило, трех, сообщающихся сосудов) применяется и в настоящее время. Примечательно, что Playfair, прежде чем выполнить дренирование, сначала многократно проводил пациенту аспирационные плевральные пункции, даже будучи убежденным в «… превосходстве свободного и непрерывного дренажа над любым другим планом во всех случаях, в которых была оставлена надежда на аспирацию содержимого, в этом случае желал провести справедливое испытание методу повторной аспирации, решительно защищаемому E. Bouchut».

 

После мировой пандемии испанского гриппа 1918-19 гг., самой массовой в истории человечества (более 550 млн. чел. — почти 30% населения планеты в то время), часто сопровождавшейся постпневмонической эмпиемой, в США была создана специальная комиссия (Empyema Commission), в результате деятельности которой, в частности, была обоснована необходимость предупреждения попадания атмосферного воздуха в плевральную полость и поддержания разрежения в ней.

 

Fuld в 1944 г. описал процедуру использования перевернутого воздушного клапана от системы для трансфузии в чрезвычайной ситуации при пневмотораксе на фронте.

 

Представляется любопытным, что модификация клапана Хеймлиха в виде ниппеля от камеры футбольного мяча, вставленного в дренаж, позволявшая пациентам не быть «привязанным к койке» и к «водному замку», а сидеть и даже ходить (видимо, впервые предложенная Knight RK, независимо от H. Heimlich) появилась двумя годами позже и была успешно применена у 18 пациентов. Еще одна упрощенная модификация клапана Хеймлиха в виде надетого на дренаж пальца от резиновой перчатки с обрезанным кончиком, появившаяся в то же время, была популярной на протяжении достаточно длительного периода в отечественной хирургии и до сих пор иногда используется в неотложной медицине и военно-полевой хирургии, при отсутствии специального оснащения.

 

Использование гибких трубок для дренирования плевральной полости в плановом порядке после торакотомии начато с 1922 г., и, хотя они регулярно применялись во время Второй мировой войны, однако практически не использовались для экстренной торакостомии вплоть до Корейской войны.

 

Катетеры, применяемые с целью дренирования, претерпели собственную эволюцию, начиная с трубки из каучуковой резины, использованной Playfair. В 1920-х гг. впервые была применена красная резина на основе тетурама. В 1961 г. компанией Sherwood Medical были разработаны пластиковые катетеры. К 1975 г., когда на медицинском рынке были представлены более 30 разных катетеров размерами от 6F до 40F (по французской катетерной шкале), с шагом 2F, было проведено специальное исследование, в результате которого производители пришли к соглашению, что наиболее часто используют катетеры размерами 28-36 F для взрослых и 16-24 F для педиатрических пациентов, после чего производство катетеров редко используемых размеров было прекращено.

 

В настоящее время дренажные трубки, как правило, изготавливают из прозрачных материалов — поливинилхлорида или силиконового эластомера. Большинство из них имеют рентгеноконтрастную линию и рентгеноконтрастную полосу, которая очерчивает первое дренажное отверстие, а также маркеры расстояния вдоль длины трубки, 4-6 входных отверстий и расширяющийся дистальный конец, чтобы обеспечить возможность присоединения к дренажному узлу. Некоторые грудные трубки покрыты гепарином, хотя эффект этого оспаривается. Приблизительно 1 330 000 катетеров ежегодно используются в США (данные 1995 г.), в Великобритании — около 720 000.

 

Выбор места дренирования, контроль дренажа, длительность стояния дренажей

 

Одним из наиболее важных вопросов, связанных с дренированием, является выбор места/или мест установки дренажа. Проблема связана, в первую очередь, с тем, что воздух в неизмененной плевральной полости (не затронутой спаечным процессом) имеет обыкновение скапливаться в верхних отделах гемиторакса, в то время как жидкость, в соответствии с действием силы тяжести, как правило, располагается в нижних его отделах. Поэтому, универсального способа дренирования не существует, и имеющиеся в распоряжении хирурга методы не позволяют одновременно и одинаково качественно купировать оба эти процесса (удаление воздуха и жидкости).

 

Вне зависимости от выбранной точки пункции, дренаж плевральной полости вводят всегда по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов и нервов. В зависимости от типа содержимого грудной полости хирург выбирает точку прокола грудной стенки: при пневмотораксе расположение дистального конца дренажной трубки направлено вверх, к куполу легкого, при гидротораксе — вниз, к диафрагмальной поверхности.

 

При сочетании пневмо- и гидроторакса целесообразна установка дренажа посредине, с направлением более выраженного в данный момент патологического процесса. Тем не менее, во многих случаях место, где необходимо выполнить торакоцентез, выбирается врачом индивидуально, в том числе, на основании данных предварительного рентгенологического и ультразвукового обследования.

 

Как правило, при изолированном пневмотораксе, применяют дренирование во II—III межреберном промежутке по среднеключичной линии (способ, зачастую, ошибочно приписываемый Винченцо Мональди (итал. Vincenzo Monaldi), при гидротораксе — в VII-VIII межреберье по средней или задней подмышечной линиях.

 

Британское торакальное общество рекомендует, чтобы трубка вставлялась в область, описанную как «безопасная зона», ограниченную: боковой границей большой грудной мышцы (спереди), горизонтальной линией, находящейся ниже подмышечной впадины (сверху), передней границей широчайших мышц спины (сзади) и верхней горизонтальной линией к соску (снизу). Более конкретно, эта зона соответствует V межреберью немного кпереди от средней подмышечной линии.

 

После торакоцентеза обязательным является выполнение контрольной рентгенографии органов грудной клетки, по результатам которой оценивают эффективность дренирования, наличие/отсутствие осложнений самой манипуляции и правильность позиции дренажа.

 

В декабре 2018 г. Европейский респираторный журнал опубликовал рекомендации, призванные повысить эффективность дренирования, а также улучшить результаты лечения пациентов путем оптимизации размещения дренажной трубки и ее контроля на основании КТ. Особое внимание после дренирования следует уделять функции, позиции и герметичности дренажной системы. Дренажные трубки должны быть свободны от перегибов, которые могут нарушать их проходимость. Не менее важное значение имеет контроль «правильности» сбора дренажной системы, поскольку, как показывает опыт, до 30% плевральных дренажных трубок в лечебных учреждениях любого уровня соединены неправильно!

 

Как правило, дренажные трубки не пережимают, за исключением манипуляций контроля проходимости трубок и устранения препятствий путем сцеживания, промывания или продувания, смены резервуара для сбора отделяемого. Нет убедительных доказательств преимуществ того или иного метода перед другими. Кроме того, манипуляции с дренажной трубкой могут увеличивать отрицательное давление, что может быть вредным и болезненным для пациента.

 

Нарушения проходимости дренажной трубки, при ненадлежащем контроле, нередко сопровождают дренирование плевральной полости и могут привести к осложнениям и увеличению смертности. При этом сообщаемая частота весьма разнится, составляя от 36 до 100%. Не менее частым осложнением, которое возникает у 30-50% пациентов, являются нарушение герметичности дренажной системы.

 

Отчасти, решить эту проблему предназначены цифровые системы дренирования плевральной полости, поскольку они постоянно контролируют внутриплевральное давление, объем удаляемых жидкости и газа, поток утечки воздуха. В настоящее время разработаны современные устройства для цифрового мониторинга состояния пациента, изменения давления внутри плевральной полости, а также для подсчета удаленного содержимого.

 

Важным является мониторинг поступления содержимого из плевральной полости, на основании которого не только оценивается динамика течения патологического процесса, явившегося показанием к установке дренажа, но также строится план дальнейшего лечения пациента и определяются сроки стояния дренажа. Вероятны сложности, вызванные сращениями в плевральной полости.

 

В отдельных случаях, недостаточное дренирование может быть связано с наличием сгустков или желеобразных скоплений, ведущих к закупориванию трубки. Именно поэтому, в первую очередь, целесообразно применять дренажные трубки большого диаметра (более 30 F).

 

Тем не менее, уже в начале XX века имелось понимание того, что слишком большой диаметр дренажной трубки может нарушать физиологию дыхания и не приводить к расправлению легкого. Так, Robinson в 1910 г. предлагал соизмерять размер дренажа с размером голосовой щели, справедливо полагая, что первый должен быть значимо меньше второго, иначе, во-первых, будет утеряно нормальное отрицательное давление в грудной клетке, и нормальная эластичность легкого, при отсутствии спаек, приведет к его спадению.

 

Сроки удаления дренажей четко не определены и, по-прежнему, являются предметом дискуссии. Даже когда неотложная ситуация закончена, симптомы могут возобновиться, и воздух, жидкость (кровь, лимфа, гной) могут снова накапливаться. Если утечка воздуха или поступление жидкости прекратились, целесообразно оставить дренажную трубку на 3-4 суток. Получающийся в результате стерильный плеврит защищает от рецидива, который часто следует за слишком ранним удалением дренажа.

 

Следует отметить, что отсутствие положительной динамики в виде уменьшения поступления воздуха или жидкости по дренажной системе в течение длительного времени (более 7 суток) может служить веским основанием для проведения торакоскопии.

 

Ошибки и осложнения

 

Наиболее опасными для жизни осложнениями являются повреждение крупных сосудов, вплоть до ятрогенной троакарной травмы грудной аорты и даже сердца. Также описаны и кровотечения из легких, печени, селезенки, диафрагмы, межреберных сосудов. К серьезным осложнениям относится восходящая инфекция, к значимым — подкожная эмфизема.

 

Одним из нечастых, но, при этом критических, жизнеугрожающих (вплоть до летального исхода), осложнений дренирования плевральной полости является отек легкого после его расправления (ОЛР), как правило, односторонний. В связи с тем, что это осложнение, наименее освещено в медицинской литературе, имеет смысл остановиться на нем более подробно, чем на других, хорошо известных, осложнениях.

 

Удивительно, но клиницисты уже в начале XIX века уделяли внимание этой проблеме. Бойрон (Boyron) в своей парижской диссертации (1814) отмечал: «Следует проявлять осторожность, чтобы не эвакуировать весь гной, содержащийся в плевральной полости /сразу/, потому что, если давление, оказываемое жидкостью на легкое, внезапно исчезает, большое количество крови будет протекать через сосуды легких, что вызовет застой и изменит их функцию, в то время как если гной медленно эвакуируется, легочная паренхима имеет время, чтобы восстановить свою первоначальную форму».

 

Аналогично, уже упоминавшийся Zang (1818) сообщил: «Если жидкости много, и она давняя, то следует опорожнять ее не сразу, а через определенные промежутки времени, опасаясь, что легкие … могут быть залиты кровью, и поэтому смертельно поражены». Та же мысль прослеживается у Ларрея: «Мы можем с уверенностью ожидать, что медленная эвакуация даст лучшую возможность для легких расправиться и дать нам возможность более эффективно опустошить полость. Это не только гораздо более приятно для чувств пациента, но, несомненно, гораздо безопаснее в отношении ближайших и будущих результатов операции, потому что устраняет неприятный обморок и нередко состояние коллапса, к которому может привести быстрый вывод большого количества жидкости». В современной медицинской литературе ОЛР описан только в 1959 г.

 

Причины ОЛР не полностью понятны. Предполагается, что механизм его развития является многофакторным: прямое механическое повреждение, реакция ишемии-реперфузии, воспалительная реакция и другие. Поскольку отсутствуют доказательства патогенеза и профилактики, все еще трудно определить, что является наиболее важным звеном в формировании ОЛР. В качестве значимых факторов риска также обозначают долгосрочное использование стероидов или иммунодепрессантов (подавление нативной эндогенной активности кортикостероидов, влияющее на характер воспалительной реакции; хрупкость легочных микрососудов или паренхимы), сахарный диабет (снижение тканевой резистентности микрососудов и ускорение процессов воспаления), легочную гипертензию (легочное капиллярное давление и градиент транскапиллярного давления относительно высоки и могут снизить нормальную реакцию на повышение гидростатического давления).

 

Кроме того, сообщалось, что более низкое перимикроваскулярное давление в спавшемся легком является одним из факторов риска формирования ОЛР. Прямое повреждение легочных микрососудов может быть первым триггером ОЛР. Чрезмерное гидростатическое давление повреждает эндотелиальные клетки легочных микрососудов, активирует многочисленные клеточные реакции и ускоряет воспаление и отек тканей, которые усугубляют клинические проявления. Однако высокая концентрация белка в плевральной жидкости свидетельствует о том, что ОЛР вызван, более вероятно, увеличением проницаемости легочных капилляров, чем повышением гидростатического давления; при этом сведений об увеличении проницаемости капилляров до момента расправления легкого не получено.

 

Профилактика ОЛР может быть направлена на предотвращение ателектаза, гипоксической вазоконстрикции и чрезмерного гидростатического давления на легочные микрососуды. Прерывистая вентиляция и частичный коллапс легкого могут уменьшить проявления ишемии легкого и предотвратить гипоксическую вазоконстрикцию. Наконец, предполагается, что эффективным вариантом, способным уменьшить влияние системного воспалительного ответа, вызванного поврежденными клетками, является инфузия маннита в качестве акцептора свободных радикалов.

 

Анализ литературы показывает, что только в электронной библиотеке Elibrary.ru только за последние 10 лет зарегистрированы 25 российских патентов и авторских свидетельств, связанных с конструкциями и устройствами, предназначенными для дренирования плевральной полости. Это, безусловно, свидетельствует о том, что научный поиск по проблеме продолжается.

 

Салимов Д.Ш., Крайнюков П.Е., Воробьев А.А., Калашников А.В.3, Травин Н.О.

2020 г.

Дренирование плевральной полости: показания, методы и осложнения

Скопление жидкости в плевральной полости оказывает давление на легкие, нарушая их работу. Терапия подразумевает искусственное удаление выпота. Дренирование плевральной полости имеет свои особенности, поэтому назначается по показаниям.

Показания к плевральному дренированию

Дренирование плевральной полости показано, если в ней скапливаются жидкости. Это может быть естественный выпот, кровь, лимфа, гнойный экссудат. Появление жидкостей обусловлено развитием продолжительного воспалительного процесса или травмы грудной клетки. Пункция помогает снизить объем плевральной полости и давление на легкие, облегчая состояние больного.

Процедура показана при гемотораксе, гидроторексе и гнойном плеврите. Перед началом манипуляции наличие жидкости или воздуха в плевральной полости устанавливается с помощью УЗИ или рентгенографии. Ее назначают после хирургических операций в области легких, предотвращая развитие воспалительного процесса.

В острой фазе заболевания, когда человеку нужна экстренная помощь, дренирование плевральной полости способствует восстановлению процесса дыхания и полноценного функционирования легких. При хронических заболеваниях процедура носит периодический характер, когда скопления жидкости избежать не удается, но ее необходимо удалять.

При правильном проведении манипуляций можно спасти человеку жизнь. Если дренирование плевральной полости при пневмотораксе осуществляется неправильно – развивается летальный исход. В силу сложности манипуляции и опасности ее последствий, назначение на ее проведение дает исключительно специалист, а производится она человеком, имеющим опыт и соответствующие знания.

Одноразовый набор для дренирования плевральной полости

Какие методы дренирования бывают

Дренирование плевральной полости по Бюлау является самым распространенным методом, предполагающим введение отводной трубки через прокол в грудной клетке в районе ребер. Метод минимально травматичен, но требует ловкости и постоянного контроля.

Выделяют два способа удаления жидкости и воздуха из полости плевры:

  1. По Мональди – используется исключительно при пневмотораксе, не отягощенном скоплением крови. Дренаж вводится через второй межреберный промежуток по среднеключичной оси (вентральный доступ).
  2. По Бюлау – дренаж производится через реберно-диафрагмальную пазуху (латеральный доступ). Позволяет выводить кровь, лимфу, гной и другие смешанные жидкости посредствам создания отрицательного давления.

Второй способ используется с целью дезинфекции, когда скопление жидкости спровоцировано развитием воспалительного процесса.

При наличии скопления большого количества воздуха, катетер вводится в верхней части выпуклости. Если в полости, помимо воздуха, скопилась жидкость, то второй катетер устанавливается на 5-7 см ниже первого.

Манипуляция осуществляется с помощью набора для дренирования, куда входят такие инструменты:

  • перевязочный материал и стерильные перчатки;
  • эластичные пластиковые трубки;
  • зажимы, иглодержатели и ножницы;
  • скальпель и нитки для зашивания места разреза;
  • емкость со стерильной водой;
  • дезинфицирующие растворы;
  • шприцы.

Все манипуляции болезненные, поэтому осуществляются под местной анестезией.

Набор для дренирования

Как берут пункцию?

Предварительно готовят манипуляционный кабинет, соблюдая условия стерильности. Пациента усаживают на стул, перед грудью ставят стол с валиком для упора. Рука, где будет осуществляться место прокола, заводится за плечо другой руки, предоставляя свободный доступ к области ребер.

Место прокола дезинфицируют, после чего обкалывают анестетиками для снижения болезненных ощущений. Спустя 10-15 минут после этого можно приступать к основной манипуляции.

Стерильный шприц вводят в межреберное пространство, аккуратно прокалывая внешний слой плевры. После этого поршень шприца медленно оттягивают, а скопившаяся жидкость выходит наружу.

При подозрении на скопление воздуха, шприц аккуратно отсоединяют от иглы, подсоединяя к монометру. Если давление внутри полости меньше атмосферного, то воздух отсутствует. Когда показатели зашкаливают, а микробиологическое исследование пункции показывает наличие воспалительного процесса, осуществляется дренирование.

После извлечения иглы место прокола обрабатывают антисептиком, накладывая стерильную повязку. После ослабления местного обезболивания могут проявляться дискомфортные ощущения, поэтому врач назначает прием анальгетиков.

Пункция плевральной полости

Как выполняется дренирование?

Малоинвазивное вмешательство осуществляется под местным или общим наркозом. Все манипуляции должны осуществляться максимально быстро и точно, чтобы в плевральную полость не попало много воздуха, что вызовет усугубление ситуации

Хирургические троакары

Через межреберное пространство стерильным скальпелем осуществляется разрез около 1 см в длину. В него вводится троакар до того момента, пока не почувствуется, что инструмент провалился. Инструмент фиксируется, а через его гильзу вводят дренажную трубку срезанным концом внутрь. Наружный конец трубки пережимают зажимом, чтобы исключить преждевременное отхождение жидкости и попадание в полость воздуха.

В межреберном пространстве стерильным скальпелем делают разрез около 1 см в длину

После этого троакар удаляют, а ткани вокруг дренажной трубки ушивают буквой «П». Это позволяет сократить попадание воздуха внутрь плевры и плотно зафиксировать дренаж. В трубке появляется специфическая жидкость, вызванная эффектом отрицательного давления, разработанным Бюлау.

Система обладает высокой эффективностью, но главный принцип успешного проведения манипуляции – это высокая скорость и точность движений врача. При наличии осложнений у пациента и проблем со свертываемостью крови, операция должна сопровождаться бригадой специалистов и запасом крови на случай необходимости переливания.

В разрез вводят троакар

После установки дренажа и его удаления осуществляется рентгенография, контролирующая состояние плевральной полости. Продолжительность дренирования зависит от количества жидкости и степени повреждения легкого. Трубку удаляют только после полного расправления легкого.

Удаление дренажа

После выведения всей жидкости, трубки извлекают. Для этого вначале отсоединяют систему, после чего послабляют околотрубочные швы. Остатки ниток используют для окончательного зашивания раны. При необходимости промывания плевральной полости, через трубку вводят специальные антисептические растворы, которые выводятся по вышеуказанной схеме.

Удаление трубки осуществляется на выдохе, так как процедура вызывает раздражение нервных окончаний и боль. Больному предлагают задержать на несколько секунд дыхание, после чего накладывают швы.

Место шва обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную повязку. При необходимости повторения процедуры швы не накладывают, а дренаж меняют каждые 2-3 дня.

После проведения манипуляции рекомендована антибактериальная комплексная терапия, снижающая риски развития осложнений. Вмешательство в целостную полость – это травма для организма, а добиться полной стерильности даже в условиях операционной невозможно.

Возможные осложнения

Не всегда манипуляция проходит успешно. Этому препятствуют такие факторы:

  • толстая фиброзная плевра, которую сложно проткнуть;
  • плохая свертываемость крови, при которой развивается внутреннее кровотечение;
  • развитие болевого шока при отсутствии нужной дозы анестезии;
  • нарушение отвода выпота из-за гнойных скоплений и желеобразных образований;
  • наличие большой жировой прослойки затрудняет процесс.

Рана около дренажа может воспаляться, а швы расходиться. Поэтому больному рекомендуют соблюдать постельный режим и двигаться аккуратно.

Самыми опасными для жизни осложнениями являются:

  • повреждение крупных сосудов, печени, селезенки, легких;
  • восходящие инфекции;
  • перегиб и закупорка дренажной трубки;
  • внутреннее кровотечение.

Наличие болезненных ощущений в месте разреза являются нормой. Швы обрабатываются несколько раз в день. При наличии закупорки дренажной трубки, что сопровождается отсутствием выделения жидкости из плевральной полости, осуществляют ее замену.

Дренирование является малоинвазивным вмешательством, но требует соблюдения всех правил и норм. При наличии осложнений операция может затянуться и иметь непредсказуемый исход. В критических ситуациях используют общий наркоз. При наличии патологий дренирование может длиться 1-2 недели.

Дренаж по Бюлау — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Аппарат для дренажа

Бюлау дренаж (устар.; G. Bulau, 1835—1900, нем. врач) — способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путём прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов. На наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха.

Техника дренирования

Дренирование плевральной полости.

Показания для дренирования плевральной полости: эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс, пиопневмоторакс, гидроторакс, абсцесс легкого.

Принадлежности: троакар, шприц 20 мл с иглой, иглы длиной 10-15 см, 0,25-0,5 % раствор новокаина, скальпель, шовный материал, иглодержатель, полихлорвиниловые трубки, катетер 16 калибра, проводник, антисептик.
Техника: при пневмотораксе дренирование плевральной полости нужно выполнять во II—III межреберье по передней поверхности груди пункционным способом с помощью проводника. Кожа в области пункции обрабатывается раствором антисептика и производится местная инфильтрационная анестезия новокаином. Иглу располагаем по верхнему краю ниже лежащего ребра перпендикулярно грудной клетке. Продвигая иглу вперед инфильтрируем новокаином глубже расположенные ткани, включая надкостницу ребра. Медленно проводим иглу вперед, постоянно подтягивая поршень шприца на себя. Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство проваливания свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость.

Через иглу (внутренний диаметр 1,1-1,3 мм) вводим проводник (леска из капрона диаметром 0,9 мм). После удаления иглы по проводнику проводим полихлорвиниловый катетер и фиксируем его к коже. К катетеру присоединяется аспирационная установка. Для этого можно использовать электрические, водоструйные отсосы, а также трехампульную систему Субботина-Пертеса, которая действует по принципу сообщающихся сосудов. Первая ампула, присоединенная к дренажной трубке служит для сбора жидкости, выделенной из плевральной полости, две другие — создают отрицательное давление в аспирационной системе, которое должно составлять 0,98-1,5 кПа (100—150 мм водн.ст.). Высокое разрежение способствует быстрому и полному расправлению легкого и является хорошей профилактикой осложнений, в частности, эмпиемы плевры.

Дренаж по Бюлау — Справочник по медицине PRO7







Операцию торакотомии с дренажем по Бюлау мы применяли до 1958 г. во всех случаях пиопневмоторакса и неподдающегося пункционному методу тотального плеврита. В последние годы… [Стр.183]

Экстренная операция,. перед ней пункция и игольчатый дренаж по Бюлау для устранения внутригрудного напряжения и его прогрессирования во время наркоза… [Стр.340]

Лечебные мероприятия при клапанном пневмотораксе — пассивный дренаж по Бюлау. [Стр.881]

Техника операции с дренажем по Бюлау. Положение больного и обезболивание то же, что и при наложении дренажа для активной аспирации. [Стр.184]

В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или производится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости. [Стр.443]

Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости — дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса. [Стр.451]

Дренирование плевральной полости дренажем по Бюлау в сочетании с дренажем абсцесса печени доступом с резекцией ребра рекомендуют выполнять при прорыве абсцесса в плевральную полость Р. П. Аскерханов и соавторы (1990). [Стр.38]

Четыре метода применяются при лечении гнойного плеврита прокол плевры, сифонный дренаж по Бюлау, разрез грудной стенки в межреберном промежутке и вскрытие плевральной полости с резекцией ребра. [Стр.274]

При скоплениях гноя в плевральной полости применяют все современные методы лечения гнойного плеврита, в том числе постоянное отсасывание гноя дренажем по Бюлау, общее лечение антибиотиками в соответствии с… [Стр.119]

Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Производят пункцию плевральной полости или накладывают дренаж по Бюлау. [Стр.339]

При наличии признаков напряженного пневмоторакса показана срочная плев-ралъная пункция во втором межреберъе по среднеключичной линии и тут же наложение торакоцентеза с установлением дренажа по Бюлау. [Стр.780]

Другой вариант — дренаж по Бюлау. На наружном конце дренажной трубки закрепляют предохранительный клапан -палец от резиновой перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см. Или клапан промышленного изготовления. [Стр.461]

Пневмоторакс — DocCheck Flexikon

Синоним: Pneu, PTX
Englisch : пневмоторакс

1 Определение

Als Pneumothorax , kurz PTX , bezeichnet man den Eintritt von Luft in den Pleuraspalt.

Eine lebensbedrohliche Komplikation des Pneumothorax ist der Spannungspneumothorax.

2 Патогенетические

Durch den Eintritt von Luft zwischen die beiden Blätter der Pleura kommt es zur Aufhebung der Kapillarkräfte im Pleuraspalt.Die Adhäsion von Pleura viszeralis und Pleura parietalis geht verloren, die Lunge folgt nicht mehr den Thoraxbewegungen. Die Folge ist ein teilweiser oder vollständiger Kollaps des betroffenen Lungenflügels.

Die Luft kann dabei von außen (durch eine Verletzung) oder von innen (durch einen Riss des Lungengewebes) eintreten. Prädisponiert für einen Pneumothorax sind besonders die Oberlappensegmente 1, 2 и 3, da diese bei tiefer Inspiration verhältnismäßig am stärksten gedehnt werden.

3 Урсачен

Die Ursachen eines Pneumothorax sind vielfältig und lassen sich in vier große Gruppen einordnen:

3.1 Траумен

Ein Pneumothorax kann infolge stumpfer или spitzer Thoraxtraumata auftreten, z.B. bei

3.2 Ärztliche Interventionen

Iatrogen kann ein Pneumothorax z.B. bei Subclaviakatheter, Pleurapunktion, Überdruckbeatmung und Operationen auftreten.

3.3 Lungenerkrankungen

Als mögliche Ursachen kommen u.а. во Фраже:

3,4 Идиопатический

Idiopathisch, d.h. ohne erkennbare Ursache, tritt ein Pneumothorax vor allem bei jungen, schlanken Männern auf.

4 Einteilung

4.1 … nach Pathogenese

  • Geschlossener Pneumothorax (Внутренний пневмоторакс): Keine äußere Verletzung des Brustkorbs. Luftaustritt aus der Lunge durch die Pleura visceralis.
  • Предлагающий пневмоторакс (Äußerer Pneumothorax): Verletzung des Brustkorbs mit Lufteintritt durch die Brustwand und die Pleura parietalis.

4.2 … нач Умфанг

  • Partieller Pneumothorax: Teilweiser Kollaps der Lunge
  • Totaler Pneumothorax: Vollständiger Kollaps der Lunge
  • Двусторонний пневмоторакс: Doppelseitiger Pneumothorax

4.3 … начало локализации

4.4 … начало Begleiterguss

Von einem Spontanpneumothorax spricht man, wenn ein Pneumothorax ohne erkennbare äußere Ursache auftritt.

4.5 Коды МКБ-10

Классификация НАЧ МКБ-10:

  • J93.0 Спонтанный Spannungspneumothorax
  • J93.1 Спонтанный пневмоторакс Сынстигера
  • J93.2 Ятрогенный пневмоторакс
  • J93.8 Пневмоторакс Сынстигера
  • J94.2 Гематопневмоторакс
  • S27.0 Пневмоторакс травматический
  • S27.2 Hämatopneumothorax, traumatisch

5 Симптом

Typische Symptome eines Pneumothorax sind:

  • plötzlich auftretende, stechende, evtl. atemabhängige Schmerzen in der betroffenen Thoraxhälfte
  • Одышка, Атемнот
  • Hustenreiz, Trockener Husten
  • «Nachhängen» der betroffenen Thoraxhälfte bei der Atmung

6 Диагностика

6.1 Анамнезе

Die Anamnese sollte vorbestehende pulmonale Erkrankungen und mögliche Thoraxtraumen erfassen.

6.2 Инспекция

Die Inspektion des Thorax registriert evtl. bestehende Verletzungen. Фернер упал Tachypnoe, asymmetrische Atembewegungen und — vor allem bei Rippenserienfrakturen ggf. eine paradoxe Atmung auf. Die Haut über dem betroffenen Areal kann aufgebläht erscheinen (Hautemphysem).

6.3 Аускультация

Bei der Auskultation lässt sich über dem betroffenen Lungenflügel ein abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch feststellen.In bestimmten Körperpositionen (z.B. beim Vorbeugen) können beim Atmen Blubbergeräusche auftreten. Sie sind auf das Wandern von Luftblasen im feuchten Pleuraspalt zurückzuführen.

6.4 Перкуссия

Die Perkussion des Thorax ergibt im Seitenvergleich einen hypersonoren Klopfschall auf der Seite mit dem kollabierten Lungenflügel («Schachtelton»).

6.5 Аппаратная диагностика

7 Терапия

История торакального дренажа: от древних греков к барабанщикам для отсасывания ран и цифровому мониторингу

Торакостомия с трубкой часто является первым шагом в лечении пневмоторакса, гемоторакса, гемопневмоторакса, эмпиемы и плеврального выпота.Хотя трубочная торакостомия не считалась стандартом лечения пневмоторакса и гемоторакса до конца 1950-х годов (1), идея дренирования веществ из грудной полости документировалась в течение тысяч лет (2, 3). Сегодня для кардиоторакальных хирургов этот базовый навык считается само собой разумеющимся и считается самой простой из выполняемых процедур. Мало кто задумывается или не осознает богатую историю и постепенное развитие этого навыка на протяжении веков, которые привели нас к нашему нынешнему пониманию управления плевральной дренажной трубкой.Обзор этой эволюции дает нам более глубокое понимание нашей специальности и новое уважение к хирургам, которые продвинули нас так далеко.

Самое древнее известное упоминание о торакальном дренаже относится к V веку до н. Э. Гиппократ (ок. 460-370 до н. Э.) (3) был пионером рационального взгляда на болезнь, согласно которому четыре жидкости тела — кровь, мокрота, черная желчь и желтая желчь — должны быть сбалансированы для сохранения здоровья ( 4). В текстах Гиппократа «эмпиемы» могли встречаться в любой части тела и не отличались от абсцессов, хотя чаще всего описывались «эмпиемы», расположенные в грудной клетке.Сначала была предпринята попытка консервативного лечения лекарствами, состоящими из растительных материалов, и физиотерапевтической гимнастикой. Если состояние пациента не улучшалось, проводилась открытая эвакуация эмпиемы (4):

Сначала разрежьте кожу между ребрами пузатым скальпелем; затем оберните ланцет куском ткани, оставляя острие лезвия открытым на длину, равную ногтю большого пальца, и вставьте его. Когда вы удалите столько гноя, сколько сочтете нужным, заткните рану тканью из сырого полотна и завяжите веревкой; отводить гной один раз в день; на десятый день набрать весь гной и заткнуть рану полотном.Затем сделайте через трубочку настой из теплого вина и масла, чтобы легкое, привыкшее пропитываться гноем, внезапно не пересыхало. Когда гной станет жидким, как вода, липким при прикосновении пальцем и небольшим количеством, вставьте полую оловянную дренажную трубку. Когда полость полностью высохнет, постепенно отрежьте трубку и дайте язве соединиться, прежде чем вынуть трубку. (5)

Несмотря на то, что для удаления гноя, образующего эмпиему, разрез должен быть глубже, чем длина большого пальца, это наиболее распространенный перевод.Гиппократ оставил дренаж на месте на срок до двух недель и смог успешно лечить воспаление с помощью этой процедуры. Гален (ок. 129-200 н. Э.) Описывает аналогичную процедуру абдоминального парацентеза, но не комментирует травмы грудной клетки (3).

Следующий зарегистрированный отчет об эвакуации гноя для облегчения заживления ран на груди задокументирован Митчеллом в книге Medicine in the Crusades . Как описано Альбертом Аахенским и рассказано Гвибертом Ногентским, Болдуином I Иерусалимским (ок.1058-1118) был нанесен удар копьем, а лечение истечения гноя из раны основывалось на экспериментальном лечении медведя с аналогичной травмой. Нет других записанных описаний подобных процедур той эпохи, подразумевая, что они не были широко известны или практиковались в то время (6).

Первое четкое упоминание о процедуре торакостомии через трубку может произойти в книге Вольфрама фон Эшенбаха Parzival , написанной между 1210 и 1220 годами. Он описывает комментарии и действия рыцаря по имени Гаван после встречи с павшим рыцарем по имени Уриенс, который получил ранение в грудь в рыцарский турнир (3):

Там лежал человек, пронзенный насквозь,
, кровь хлынула внутрь …
«Я мог бы уберечь этого рыцаря от смерти
, и я уверен, что смогу спасти его
, если бы у меня был тростник,
Вы бы скоро его увидели и услышали
. в здравии, потому что
он не смертельно ранен.
Кровь только давит на его сердце ».
Схватил ветку липы,
оторвал кору, как трубку —
он не дурак в вопросе ран —
и воткнул в тело через рану.
Затем он велел женщине сосать его
, пока кровь не потекла к ней.
Сила героя возродилась, и он снова мог говорить и говорить ». (7)

Можно сделать вывод, что, хотя Гаван описывает опасную для жизни травму как «давление крови на сердце», которое можно интерпретировать как тампонаду перикарда, описание механизма травмы предполагает, что Уриенс получил переломы ребер, которые вызвали напряженный гемопневмоторакс ( 3).Неясно, было ли использование грудной торакостомии для лечения напряженного пневмоторакса, как описано Вольфрамом, обычной процедурой на поле боя или в больнице в то время. Хирургия была прибыльной профессией, и хирурги часто держали процедуры в секрете для собственной финансовой выгоды. Следовательно, возможно, Вольфрам в этой художественной работе документирует методику, которая была хорошо известна в то время, но не описывалась в медицинских текстах (3).

В 1395 году Ги де Шолиак, ведущий врач-хирург средневековой Франции, завершил свою книгу Chirurgia Magna , главную хирургическую справку следующего столетия.Во второй Доктрине он с удивлением комментирует отсутствие древних писаний, касающихся грудных ран, и рассматривает разногласия между его современниками по поводу лечения этих ран. Роджер (Фругарди) из Салерно, Роланд из Пармы, Вильгельм из Болоньи и Ланфранк из Парижа верили в открытое лечение проникающих ран грудной клетки с использованием палаток и дренажей, позволяющих выйти крови и разлагающимся органическим материалам. Теодорик и Анри де Мондевиль не согласились и выступили за немедленное закрытие ран, чтобы предотвратить попадание холодного воздуха и потерю тепла (8).

Споры о закрытом и открытом лечении ран грудной клетки будут продолжаться веками. Для лечения проникающей травмы грудной клетки де Шолиак рекомендовал: использование палатки, ежедневное закапывание теплого вина или смеси меда и речной воды и ротацию пациентов. Оросительную жидкость собирали и измеряли в течение четырех или пяти дней или до тех пор, пока собранная жидкость не уменьшилась в объеме и не стала прозрачной. Орошение было остановлено, палатка оставлена ​​на месте, и рана была покрыта ватой для поглощения остаточного дренажа.Меньшие палатки и хлопковые повязки использовались до выздоровления пациента (8). Если этот метод не привел к улучшению здоровья пациента, это было связано с материалами, остающимися «на диафрагме». Это было обработано с помощью нижнего косого разреза вдоль ребер по направлению к позвоночнику, первоначально предложенного Уильямом Салисетским, с последующим последовательным навешиванием палаток и ирригацией, как описано выше. Это было сделано без анестезии (8).

Джованни да Виго, известный итальянский хирург и врач Папы Юлия II, был одним из первых хирургов, обсуждавших огнестрельные ранения, в том числе ранения в грудь, в книге Practica Copiosa 1514 года.Однако в издании 1586 года Practica Copiosa in Arte Chirurgia только девять страниц посвящены грудным ранениям (8, 9). Как и Ги де Шолиак, Виго признает разногласия по поводу открытого и закрытого лечения проникающих ранений грудной клетки:

Есть пчелы, которые приказывают закрывать недержание мочи, … говоря, что, если рана сайде не закрывается, воздух войдет в сердце, и, более того, что жизненные духи будут выходить из раны, что может причинить боль пациенту … Опять же, многие придерживаются противоположного мнения и приказывают держать рану открытой.И если рана небольшая, они говорят, что она должна быть увеличена, чтобы пятно могло выйти наружу, утверждая, что если пятно, которое находится во внутренней части, выходит [не] через отверстие раны, это может вызвать много злых происшествий. и развращают внутренние члены. (8)

Виго выступал за открытое лечение, но допускал возможность закрытия раны в первый же день, если не осталось крови. (8)

Позже, в шестнадцатом веке, французский военный хирург Амбруаз Паре описал диагноз проникающей ранения грудной клетки (8), а в 1575 году процитировал Виго, когда он попытался установить руководящие принципы для определения открытого или закрытого лечения проникающих ран грудной клетки.По словам Паре, рану следует оставить открытой, если в груди была кровь, потому что в случае закрытия кровь «разлагается и разлагается» и «спровоцирует лихорадку, свищ и другие осложнения». В этих случаях он держал рану открытой два или три дня, пока кровь вытекала под действием силы тяжести, а затем закрыл ее, когда отток крови прекратился (9).

Вера в важность удаления остатков крови из грудной раны сохранялась в семнадцатом и восемнадцатом веках и привела к практике сосания ран.Барабанщиками часто выступали военнослужащие полка, которые сосали рану, а затем накладывали компрессы и перевязки (9). Ла Мотт, уважаемый хирург того времени, изначально скептически относился к способности сосания заживлять раны груди и живота, но описал наблюдение за действием присоски, которое привело к его одобрению этой практики:

Однажды его позвали к молодому парню, рядовому солдату, которому проткнули грудь прекрасным салоном, по отцу и по плечу.Осмотрев рану и обратив внимание на длину меча своего антагониста, будучи вполне удовлетворенным, что оружие пронзило легкие и прошло через грудь; Я видел, как барабанщик полка (который в этом случае был неудачником) делал свои дела. Сначала он сосал одну рану, затем переворачивал пациента, затем он сосал другую рану; Затем он приложил к каждому по кусочку пережеванной бумаги, и на следующий день солдата увидели идущим по улице. (10)

Эта техника заживления ран на плоти стала настолько популярной, что представители знатных и высших сословий приносили с собой присоски для ран, когда шли на дуэли (9, 10).

В 1707 году Доминик Анель описал метод сосания ран с помощью серебряной трубки, прикрепленной к поршневому шприцу, который заменил человеческий рот. С помощью этого устройства хирург мог выполнить процедуру, и она была переименована в аспирационную. Далее Анель сконструировал канюлю, которая позволяла вводить катетер в плевральную полость, а не просто прикладывать ее к краям раны (9). Герман Бурхааве, в Афоризмах от 1715 года, обсуждает лечение грудных ран:

Необходимо эвакуировать экстравазированную кровь [из плевральной полости при травматическом гемотораксе] путем: 1) позирования пациента и соответствующих упражнений; 2) отсасывание через гибкую трубку с тупым концом, перфорированную сбоку; 3) введение антикоагулянтных жидкостей; 4) увеличение раны; 5) делают контрарез между двумя нижними истинными ребрами, на расстоянии четырех пальцев от позвонков и нижним углом лопатки, с использованием бистурии, направленной вниз, разрез размещается между двумя ребрами и параллельно им.(8)

Это указывает на то, что идеи постурального дренажа, межреберного размещения отсасывающих катетеров для облегчения дренажа и антикоагуляции для облегчения дренажа присутствовали, по крайней мере, еще в середине восемнадцатого века (8). В 1771 году Адамус Биркхольц добавил резервуар-резервуар в линию всасывания Anel, создав ранний аспиратор Potain (9).

Несмотря на эти достижения, до сих пор не было единого мнения об оптимальном начальном лечении ран грудной клетки. В 1772 году Валентин объявил, что все раны груди должны быть закрыты, чтобы минимизировать кровопотерю, но можно было сделать обратное отверстие для удаления оставшейся крови.Гатри, английский военный хирург начала 1800-х годов, согласился. Он закрыл раны на груди и наблюдал за увеличением серозного выпота через 3-5 дней после травмы, что указывало на то, что кровотечение, вероятно, остановилось. Затем он откачал кровь с помощью троакара и канюли через новое отверстие или повторно открыл исходную рану. В то время как Гуртри знал, что закрытие раны на груди облегчает у пациента борьбу с дыханием, его письменные работы подразумевают, что он выступал за закрытие раны, чтобы остановить кровотечение из легкого.Ларри, хирург, лечивший Наполеона и частый антагонист Гатри, полагал, что существует опасность возобновления кровотечения, если будут предприняты попытки эвакуировать вытекшую кровь менее чем через девять дней после первоначальной травмы (9).

Концепция дренирования внутригрудной жидкости не ограничивалась Европой. Во время Гражданской войны в США хирурги использовали троакары, помещенные в грудную клетку, для отвода жидкости из плевральной полости, как описал хирурги Конфедерации Чисолм:

Когда хирург определил, что такие скопления быстро образуются в груди после огнестрельных ран … потребуется ранняя эвакуация … отверстие для выхода жидкости должно быть сделано в месте, которое указывает природа, но в случае чрезмерного излияния , любое широкое межреберье, между шестым и восьмым ребрами справа или между седьмым и девятым слева, может быть выбранной точкой … троакар и канюля должны быть введены под прямым углом к ​​груди и рядом с верхним край ребра в направлении его угла по линии, продолжающейся задней границей подмышечной впадины.(11)

Пройдет еще почти столетие, прежде чем эта практика получит широкое распространение в хирургии и существенно повлияет на смертность в боях. В то же время силы Союза экспериментировали с использованием герметичных уплотнений, чтобы препятствовать потоку воздуха в открытых ранах груди (9).

Первое описание дренажной системы грудной клетки с водяным затвором можно отнести к Плейфэру в 1873 году при лечении ребенка с эмпиемой грудной клетки. Первоначально он сделал четыре аспирации, но каждый раз плевральная жидкость снова накапливалась.Затем он открыл полость абсцесса и вставил гибкую трубку из каучука (резина индийской резины), расположив ее дистальный конец в сосуде с водой, стоящем на полу. Через трубку отводилось от одной до двух унций гноя ежедневно без попадания воздуха в плевру, и клиническое состояние пациента улучшилось. В конечном итоге трубка была удалена, что позволило свободному входу воздуха, что потребовало встречного открытия с размещением дренажной трубки, которая была удалена через неделю (2, 12).

В 1875 году Готтхард Бюлау описал использование закрытого дренажа грудной клетки с водяным затвором для лечения эмпиемы в качестве альтернативы стандартной резекции ребер и дренированию через открытую трубку в острой фазе или иссечению ребер (соусеризации) в хронической фазе (13). .Он проколол плевральную полость троакаром, затем ввел резиновый катетер с дистальным зажимом. Утяжеленный свободный конец катетера погружали в бутылку, заполненную на треть антисептическим раствором, и разжимали, создавая сифонный дренажный аппарат и позволяя гною вытекать из грудной клетки (13, 14). Большинство хирургов связывали смерть от эмпиемы грудной клетки с инфекцией, а не с наложенным респираторным нарушением из-за открытого пневмоторакса, но Бюлау, во многом опередив свое время, подчеркнул необходимость отрицательного внутриплеврального давления для повторного расширения спавшегося легкого в условиях грудного отдела. эмпиема (13, 15).Он понимал, что закрытый дренаж водяного затвора может способствовать повторному расширению легких за счет естественных дыхательных движений пациента. К сожалению, до внедрения искусственной вентиляции легких применение этих принципов ограничивалось лечением эмпиемы грудной клетки (13).

В 1896 году лондонский хирург Пэджет опубликовал первый текст на английском языке, посвященный исключительно торакальной хирургии. Он обсуждал раны в груди, вызванные огнестрельным оружием, по сравнению с другими механизмами, написав: «[o] Из всех проникающих ранений в груди можно сказать, что они должны быть закрыты только при условии, что хирург будет под рукой, чтобы открыть их снова, если это необходимо. … Может потребоваться пункция и аспирация »(8). Как и Гатри, он выступал за закрытие как механизм контроля кровотечения, в отличие от поддержки физиологической динамики дыхания.

Несмотря на трагические человеческие жертвы, война традиционно способствовала прорыву в хирургической помощи, что привело к улучшению ухода за гражданскими лицами и комбатантами в будущих конфликтах. Этого не произошло с трубчатой ​​торакостомией, признание которой фактически сдерживалось военным опытом Первой, Второй мировой войны и Корейской войны (1).Изобретение эфирной анестезии и рентгенографии в предыдущем столетии, за которым последовали интубация трахеи и переливание крови в начале 1900-х годов, должно было способствовать значительному прогрессу в лечении проникающих ран грудной клетки во время Первой мировой войны, но этого не произошло. Смертность от травм грудной клетки во время Первой мировой войны составила 56%, с лечением, включая дренирование гемоторакса иглой, санацию раны, исследование ран для удаления инородного тела и закрытие открытого пневмотракса швами (1).Некоторыми достижениями в управлении воздушным потоком при открытых ранах груди во время Первой мировой войны стало использование недавно изобретенных тампонов и окклюзионных резиновых манжет Морелли, которые позволяли закрывать и одновременно отсасывать дренаж (9). К концу Первой мировой войны эвакуация жидкости из плевральной полости после торакотомии была признана важным способом избежать инфекции, и концепция флаттер-клапана для однонаправленного движения воздуха в дренажной трубке получила распространение, но торакостомия через трубку была распространена. не широко используется для лечения гемоторакса или пневмоторакса (16).

Первая мировая война была уникальной с точки зрения торакальной патологии, потому что она совпала с эпидемией гриппа 1918 года и вызванным ею кризисом стрептококковой пневмонии и эмпиемы (9, 13). Это привело к созданию Комиссии по эмпиеме в составе доктора Грэхема, доктора Данхэма и капитана Белла при поддержке доктора Канавела. В феврале 1918 года исследование Комиссии показало, что уровень смертности от дренажа эмпиемы в базовых больницах составляет 30%. Основываясь на заявлениях Дюваля в 1914 г. и Мойнихана в 1917 г. о том, что грудная полость была доступна хирургу так же, как и брюшная полость, стандартным лечением стрептококковой эмпиемы была резекция ребер с дренажом через открытую трубку, что приводило к смерти «довольно часто примерно через полчаса после операции. эксплуатация »(9).Хотя немедленное удаление стрептококкового гноя было стандартом хирургической помощи, Грэм подозревал, что открытый пневмоторакс был одной из причин смерти этих солдат. Таким образом, вопрос об открытом и закрытом лечении проникающих ран грудной клетки все еще обсуждался (9). Грэм представил Комиссии рекомендации относительно идеального времени для операции, написав: «[когда] экссудат превратился в откровенный гной, а не просто серофибринозный… существует меньшая опасность возникновения открытого пневмоторакса» (13).Он любопытно отметил: «[t] он, по-видимому, теоретически идеальный метод непрерывного дренирования при отрицательном давлении предполагает необходимость специального обслуживающего персонала, чтобы не допустить, чтобы больной делирией вмешивался в работу аппарата и, таким образом, подвергался риску возникновения открытого пневмоторакса» (13) .

Современные немецкие хирургические методы включали камеры дифференциального давления, но не исключено, что дренаж через трубку был воспринят как метод, разработанный противником и открыто осужденный Дювалем и Мойниханом (9, 13).Сэмюэл Робинсон был гражданским американским хирургом, который был в тесном контакте с разработками в Германии, включая камеры с дифференциальным давлением (13), и представил вакуумные насосы в 1910 году, чтобы добавить отсасывание к торакальному дренажу (17). В 1920-х годах Лилиенталь использовал пару бутылок для создания более простого метода (18), и были введены красные резиновые трубки (2). Лилиенталь также был одним из первых сторонников использования закрытого плеврального дренажа в послеоперационном периоде в своих работах о резекции легких по поводу бронхоэктазов, а в 1929 году Брунн описал аспирационный дренаж плевральной полости после лобэктомии (13).

В начале Второй мировой войны восстановление функции легких было основной целью лечения ран грудной клетки с упором на санацию ран и дренирование плевральной полости (1,16). Считалось, что установка плевральной дренажной трубки для удаления крови и замены крови сжатым воздухом может помочь избежать необходимости открытой торакотомии у пациентов с постоянным внутригрудным кровотечением, но пункционная аспирация по-прежнему рекомендовалась в качестве лечения первой линии (11, 16). После закрытия торакотомии катетер был вставлен в восьмое межреберье и подключен к системе отсасывания с водяным затвором из двух бутылок.Одноразовый торакоцентез продолжался как лечение проникающей травмы грудной клетки после войны, при этом дренажные трубки использовались только в течение коротких периодов времени при наличии постоянной утечки воздуха (1).

В 1950 г. Мональди предложил дренировать грудную полость с помощью более высокого доступа во втором или третьем межреберье (19, 20). Современная трехкамерная система торакального дренажа была впервые описана Хоу в 1952 году (21), но в то время широко не использовалась. Во время Корейской войны (1950–1953) смертность снизилась до 0.6–1,9% выживших пациентов с тяжелой травмой грудной клетки подлежали эвакуации и лечению (22, 23). King призвал повторять ежедневный торакоцентез, чтобы избежать эмпиемы, и заявил, что «использование дренажа торакотомической трубки для лечения гемоторакса приводит к высокой частоте осложнений» (22). Валле согласился, заявив, что 92% пациентов, которым требовалась декортикация, лечились с помощью закрытых межреберных дренажных трубок, что привело его к выводу: «[т] горацентез — наиболее эффективное лечение гемоторакса … Мы считаем, что закрытый межреберный дренаж редко необходим и часто опасен »(23).В 1958 году Организация Североатлантического договора рекомендовала, чтобы «при проникающем травматическом гемотораксе плевральное пространство должно быть как можно более полностью опорожнено путем аспирации… закрытый межреберный дренаж был бы нецелесообразен», отражая основные мнения военных хирургов (25). Рокки более благоприятно относился к торакотомическим трубкам. Его протокол для очевидных или предполагаемых открытых ран, ран грудной клетки и гемоторакса заключался в следующем: санация раны, установка торакотомической трубки через рану и аспирация плевральной полости с последующим поддержанием раздувания легких во время закрытия раны на коже и удаление временная торакотомическая трубка.В случае повторного накопления жидкости «торакотомическая трубка вводилась в плевральную полость в зависимом положении для непрерывного подводного дренажа» (24).

В конце 1950-х Мэлони (26) и Грей (27) обсуждали торакотомические трубки и методы закрытого дренажа как эквивалентные по эффективности повторяющимся аспирациям иглой для сохранения функции легких и предотвращения эмпиемы у гражданских пациентов с тяжелой травмой грудной клетки. Мэлони осудил традиционную замену аспирированной плевральной крови воздухом, отражая свой опыт проникающих травм грудной клетки у гражданского населения Лос-Анджелеса (26).Были усовершенствованы методики установки трубки, включая закрепление трубки на стенке грудной клетки вместо плевры во время лобэктомии (28), а в 1950-х годах также произошли улучшения в понимании физиологии легких (29).

В 1961 году компания Sherwood Medical впервые представила катетер из пластика (2). В 1963 г. Felton (30) выступал за постоянное закрытое дренирование торакотомии с использованием катетера Фолея 30 French и аспирационной системы с двумя флаконами в качестве предпочтительного лечения пневмоторакса и значительного гемоторакса.Два других гражданских хирурга-травматолога, Грей из Атланты (27) и Крич из Нового Орлеана (31), согласились с Фелтоном о превосходстве использования закрытого торактомического катетера для дренажа плевральной полости. Затем Мэлони распространил принципы закрытого дренирования торакотомии на пациентов, страдающих тупой травмой грудной клетки (32). Основываясь на своем опыте травм грудной клетки в результате автомобильных аварий и насилия с применением огнестрельного оружия, Хьюз согласился в 1965 году, выступая за «закрытую торакостомию и подводный дренаж из тюленей для оценки и лечения гемоторакса, особенно массивного гемоторакса» (33).Этот развивающийся консенсус среди гражданских хирургов-травматологов оказал бы сильное влияние на стандарты лечения во время войны во Вьетнаме.

McNamara (34) опубликовал отчет о 547 травмах грудной клетки в загруженной эвакуационной больнице во Вьетнаме, при этом у большинства этих пациентов был гемоторакс, пневмоторакс или гемопневмоторакс. Он заявил: «Торакостомия с закрытой трубкой — это наиболее эффективный метод лечения большинства последствий внутригрудной травмы… главное решение [заключается] в том, какой пациент должен пройти открытую торакотомию.Макнамара сообщил, что уровень смертности составляет 2,9%. Комментаторы в приглашенном обсуждении согласились, поддерживая рутинное использование плевральной дренажной трубки при военных и гражданских травмах грудной клетки.

Хотя трубочная торакостомия была окончательно принята в качестве стандарта лечения во время войны во Вьетнаме, дальнейшие технологические разработки улучшили комфорт пациента и конструкцию торакостомической трубки. В 1968 году Хеймлих сконструировал флаттерный клапан, который прикреплялся к катетерам и заменял громоздкие сосуды для подводного дренажа.Его преимущества включают стерильность, возможность одноразового использования, простоту, безопасность в случае отключения и возможность передвижения пациента (35, 36). Опрос торакальных хирургов в 1974 г. выявил ряд предпочтений в отношении дренажных систем, включая одну или несколько бутылок, пластмассовые или стеклянные блоки, различные внутренние конструкции, и показал, что отверстия для отбора проб и счетчики утечки воздуха считались необязательными (37). В 1975 году были произведены катетеры размером от 6 французских (F) до 40 Fr с шагом 2 Fr; однако было определено, что самыми популярными размерами были 28Fr, 32Fr и 36Fr для взрослых и 16Fr, 20Fr и 24Fr для детей, и производство других размеров было остановлено (2).

В настоящее время грудные трубки изготавливаются из прозрачного пластика (винила или силикона). У них есть несколько боковых отверстий для эффективного отвода жидкости и воздуха, а также сантиметровые отметки, помогающие определить глубину введения. Рентгеноконтрастная полоска в трубке позволяет легко визуализировать рентгенограмму грудной клетки (38, 39). Использование TPA через дренажную трубку расширило терапевтические возможности этого простого устройства, так что теперь эмпиему и гемоторакс часто можно лечить без операции (40). Еще одним достижением, приводящим к повышению комфорта пациента, является использование «катетеров с косичками», которые представляют собой трубки с маленьким отверстием, которые менее болезненны при установке и лучше переносятся на месте.Они вводятся чрескожно с использованием техники Сельдингера и с помощью визуализации могут быть точно помещены в определенное место в плевральной полости (38, 41).

Современная пластиковая трехкамерная однокамерная система позволяет эффективно собирать внутриплевральную жидкость и откачивать воздух. Введение в эту систему камеры сухого всасывания устраняет звук пузырей, издаваемый влажными камерами при всасывании (42). Миниатюрная версия с меньшей сборной камерой, односторонним клапаном для выхода воздуха из плевральной полости, камерой сухого отсасывания и плечевым ремнем позволяет пациенту легко передвигаться и выписываться из больницы с установленной грудной трубкой.Это значительный прогресс в обеспечении безопасности и комфорта пациента по сравнению с оригинальным клапаном Heimlich (42, 43). Недавно были внедрены системы дренажа плевры с цифровой количественной оценкой утечек воздуха и плеврального давления (44, 45).

В последние годы понимание послеоперационного лечения утечки воздуха значительно расширилось, и предотвращение отсасывания через дренажную трубку после резекции легкого позволило быстрее удалить трубки и раньше выписать из больницы (46).У пациентов с длительной утечкой воздуха (более пяти-семи дней) выписка из больницы с установленной трубкой и удалением через две-четыре недели после того, как утечка воздуха исчезла или все еще присутствует, уменьшила продолжительность пребывания в больнице, повторно частота операций и разочарование, связанное с лечением этого состояния (47).

Несмотря на значительные достижения в области материалов, санитарии и понимания физиологии и патологии легких, принцип эвакуации гноя, воздуха, крови и жидкости из плевральной полости с помощью дренажной трубки зародился в Древней Греции и развивался на протяжении тысяч лет.К простой плевральной дренажной трубке следует относиться с уважением и восхищением, которыми она обладает благодаря ее богатой истории.

Список литературы

  1. Monaghan SF, Swan KG. Трубная торакостомия: борьба за «стандарт лечения». Ann Thorac Surg 2008; 86: 2019-22.
  2. Munnell ER. Грудной дренаж. Энн Торак Сург 1997; 63: 1497-502.
  3. Хьюз Дж. Медицина поля битвы в Парцивале Вольфрама. J Средневековая военная история, 2010: 8,119-30.
  4. Christopoulou-Aletra H, Папврамиду Н.«Эмпиемы» грудной полости тела Гиппократа. Энн Торак Сург 2008; 85: 1132-4.
  5. Гиппократ, (Поттер П., перевод). Гиппократ Том VI. Кембридж (Массачусетс): Издательство Гарвардского университета, 1988: 39-43.
  6. Митчелл П. Медицина в крестовых походах. Кембридж (Массачусетс): Издательство Гарвардского университета, 2004: 160.
  7. Фон Эшенбах W (Горчичный H, пассаж C, пер.). Парсифаль. Нью-Йорк: Random House, 1961.
  8. Lindskog GE. Некоторые исторические аспекты травмы грудной клетки. J Thorac Cardiovasc Surg.1961; 42: 1-11.
  9. Черчилль ЭД. Хирургия ран сталкивается с дилеммой. J Thoracic Surg 1958; 35: 279-90.
  10. Bell C. Принципы хирургии: в отношении ран, язв, свищей, аневризм, раненых артерий, переломов конечностей, опухолей. Лондон: Уайтфрайарс, 1826: 30–1.
  11. Cloonan CC. Неотложная помощь раненым. Уилметт (Иллинойс): Бруксайд; 2007: 45-50, 79-86.
  12. Playfair GE. Случай эмпиемы, лечение аспирации, а затем дренирования: выздоровление.Br Med J 1875; 1:45.
  13. Meyer JA. Gotthard Bülau и закрытый дренаж гидрозатвора при эмпиеме, 1875–1891. Энн Торак Сург 1989; 48: 597-599.
  14. Bülau G. Für die Heber-Drainage bei Behandlung des Empyems. З Клин Мед 1891; 18: 31-45.
  15. Van Schil PE. Переписка: Грудной дренаж и вклад Готтхарда Бюлау. Энн Торак Сург 1997; 64: 1876.
  16. Coates JB Jr, Berry FB, McFetridge E, et al, eds. Хирургия Второй мировой войны, торакальная хирургия. Том I, II. Вашингтон, округ Колумбия: Офис главного хирурга, Департамент армии; 1963 г.
  17. Робинсон С. Острая эмпиема грудной клетки. Избегание хронической эмпиемы. Трепанация ребер для аспирационного дренажа. Boston Med Surg J 1910; 163: 561-70.
  18. Лиленталь Х. Торакальная хирургия. Филадельфия: Сондерс, 1926: том I, 24, 52–56; том II, 156-7.
  19. Кноблох К. eComment: Дань Готтарду Бюлау и Винченцо Мональди. Interact CardioVasc Thorac Surg 2008; 7: 1159.
  20. Monaldi V, DeMarco F. Терминальная техника отсасывающего дренажа для легочных каверн. Munch Med Wochenschr 1950; 92: 823-6.
  21. Howe BE Jr. Оценка отсасывания грудной клетки с использованием искусственной грудной клетки. Surg Forum 1952; 2: 1-7.
  22. King JD, Харрис JH. Боевые ранения груди среди морских и морских погибших в Корее. Surg Gynecol Obstet 1953; 97: 199–212.
  23. Valle AR. Анализ 2811 грудных жертв корейского конфликта. Сундук Диса 1954; 26: 6236–33.
  24. Rockey EE. Уход за грудными и торакоабдоминальными ранениями в зоне боевых действий в Корее. J Thoracic Surg 1952; 24: 435-56.
  25. Министерство обороны США.Неотложная военная хирургия, справочник НАТО. Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США; 1958.
  26. Maloney JV Jr. Консервативное лечение травматического гемоторакса. Am J Surg 1957; 93: 533–9.
  27. Грей AR, Харрисон WH-младший, Couves CM, Howard JM. Проникающие травмы груди; клинические результаты при ведении 769 пациентов. Am J Surg 1960; 100: 709–14.
  28. Burdette WJ. Плевральный туннель для торакальных дренажных трубок. Am J Surg 1953; 86: 464-5.
  29. Роу BB. Физиологические принципы дренирования плевральной полости.Am J Surg 1958; 96: 246-53.
  30. Фелтон WL 2-й. Первичная оценка и ведение пациента с травмой грудной клетки. Am J Surg 1963; 105: 445–53.
  31. Крич О. Младший, Пирс CW. Колотые и огнестрельные ранения груди. Диагностика и лечение. Am J Surg 1963; 105: 469–83.
  32. Maloney JV Jr, McDonald L. Лечение тупой травмы грудной клетки. Am J Surg 1965; 105: 484–9.
  33. Hughes RK. Травма грудной клетки. Энн Торак Сург, 1965; 1: 778–804.
  34. Макнамара Дж. Дж., Мессерсмит Дж. К., Данн Р. А. и др.Энн Торак Сург 1970; 10: 389-401.
  35. Heimlich HJ. Клапанный дренаж плевральной полости. Сундук Диса 1968; 53: 282-7.
  36. Heimlich HJ. Клапан Геймлиха для дренажа грудной клетки. Med Instrum 1983; 17: 29-31.
  37. Munnell ER, Thomas EK. Современные концепции систем торакального дренажа. Энн Торак Сург 1975; 19: 261-8.
  38. Махмуд К., Вахиди ММ. Выпрямление дренажных трубок: какого размера, какого типа и когда. Clin Chest Med 2013; 34: 63-71.
  39. Миллер К.С., Сан С.А. Грудные трубы.Показания, техника, лечение и осложнения. Chest 1987; 2: 285-264.
  40. Томми Дж., Шехан Дж. К., Робисон К. Л. и др. Двойное слепое рандомизированное перекрестное исследование, сравнивающее скорость декортикации и эффективность внутриплевральной инстилляции альтеплазы по сравнению с плацебо у пациентов с эмпиемой и осложненными парапневмоническими выпотами. Респир Мед 2012; 5: 716-723.
  41. Cantin L, Chartrand-Lefebvre C, Lepanto L, et al. Дренаж через грудную трубку под рентгенологическим контролем при плевральном выпоте и пневмотораксе в клинической больнице третичного университета: обзор 51 случая.Can Respir J 2005; 1: 29-33.
  42. Manzanet G, Vela A, et al. Гидродинамическое исследование плевральных дренажных систем: некоторые практические последствия. Сундук 2005; 127: 211-2221.
  43. Brims FJH, Maskell NA. Амбулаторное лечение в лечении пневмоторакса: систематический обзор литературы. Торакс 2013; 68: 664-669.
  44. Pompili C, Detterbeck F, et al. Многоцентровое международное рандомизированное сравнение объективных и субъективных результатов между электронными и традиционными системами дренирования грудной клетки.Энн Торак Сург 2014; 98: 490-497.
  45. Cerfolio RJ, Varela G, Brunelli A. Цифровые и интеллектуальные системы дренажа грудной клетки для отслеживания утечек воздуха: рождение новой эры? Клиника торакальной хирургии 2010; 20: 413-420.
  46. Cerfolio RJ, Bass C, Католи CR. В проспективном рандомизированном исследовании сравнивается всасывание и гидрозатвор на предмет утечек воздуха. Энн Торак Сург 2001; 71: 1613-1617.
  47. Cerfolio RJ, Bass CS, Pask AH и др. Предсказатели и лечение стойких утечек воздуха. Энн Торак Сург 2002; 73: 1727-1731.

spannungspneumothorax — Немецко-английский словарь — Glosbe

de Der Spannungspneumothorax wird notfallmäßig durch Druckentlastung über eine Kanüle beherrscht.

springer ru Если я не могу, то я не могу

springer en Это не значит, что вы его не использовали.

de Ma’am, ihr Mann leidet an einem Spannungspneumothorax.

OpenSubtitles2018.v3 ан Я могу спросить много ofyou

де während бей дер Atelektase нах Oesophagusatresieoperation унд Zwerchfelldefektverschluß Эйн forciertes Vorgehen Nicht angezeigt IST, muß бей дер Lungencyste мит Atelektase унд дем Spannungspneumothorax möglichst frühzeitig operiert Верден.

springer ru Секрет современного компьютера — это кремниевый чип.

de Lungenkontusion sowie bei der Detektion eines Spannungspneumothorax leistet.

springer en Но из какой армии?

de Ausschlusskriterien sind eine terminale Erkrankung, kein intravenöser Zugang, Minderjährigkeit, Unfallzeitpunkt & gt; 60 min vor Eintreffen des Notarztes, Kreislaufstillstandot beim Eintreffderzderbean.

пружина ru Откройте дверь прямо сейчас!

de Das rasche Erkennen eines Spannungspneumothorax und die Thoraxkompression können für das Überleben entscheidend sein.

Springer en Допустимость

de Ich denke, es ist ein Spannungspneumothorax.

OpenSubtitles2018.v3 ru Когда я занимаюсь любовью с вами … Я не уверен, держу ли я женщину или пакет с силиконом

de Beseitigung des Spannungspneumothorax durch Bülaudrainage, die jedoch die Lungenatelektase nicht Luftverlusten durch Bronchusabriß. Пружина

ru для измерения уровня звукового давления на измерительной поверхности, окружающей источник, и для расчета уровня звуковой мощности, производимой источником погрузитесь в eine Bronchus- oder Trachearißverletzung gedacht werden.

springer en с указанием процедуры выбора ссылки PE / # / S, языка, на котором вы хотите получить документацию, и адреса, на который ее следует отправить

de Es wird von folgenden Problemen und Komplikationen berichtet, die bei Anwendung des Larynxtubus в 8 Fällen auftraten: nichtkorrekte Platzierung des Larynxtubus in der Trachea, Verrutschen bzw. nichtkorrekte Platzierung des Larynxtubus im Pharynx, Zungen- und Pharynxschwellung mit nachfolgender schwieriger Laryngoskopie, ненадлежащая вентиляция для unerkannte Atemwegsobstruktion und Spannungspneumothorax.

springer ru У моей тети был кот — Маленький Чарл Мэнсон с мехом. — «Перси» — его звали. — Понял?

из Ein dadurch bedingter einseitiger Spannungspneumothorax musste mithilfe einer Bülau-Drainage entlast werden.

springer ru Когда паром отойдет, я хочу, чтобы вы рассказали им о бомбе, хорошо?

из Weitere Indikationen sind eine Hypoxie [pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung (SpO2) & lt; 90% trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax], ein schweres Schädel-Hirn-Trauma [Шкала комы Глазго (GCS) & lt; 9], eine traumaassoziierte hämodynamische Instabilität (systolischer Blutdruck <90 мм рт.

springer ru И я никогда не буду, но я все еще могу оценить красиво сделанную пепельницу

de Hämatothorax und Spannungspneumothorax müssen Drainiert werden.

springer en Да. Мы партнеры на всю жизнь

de Nach eigenen Beobachtungen sind beim Spannungspneumothorax akut und chronisch verlaufende Bilder zu unterscheiden.

springer ru Подари ей связку в сто рупий

de Das frühe Management des «akuten Thorax» ist durch die Erkennung und Behandlung vital bedrohlicher Zustände wie akuter респираторный Insffizienz, Spannungspneumothorax.

springer ru Хороший выстрел и хороший сейв

из Bei einem Spannungspneumothorax wird die Obstruktion der blutzuführenden Gefäße durch einen Anstieg des extravasalen Drucks verursacht.

springer en Она просто без ума от собак и детей

de Die Dekompression des Thorax ist eine lebensrettende invasive Maßnahme bei Spannungspneumothorax, traumabedingter kardiopulmonaler Reanimation odermedzhoradenivr.

springer en Название администрации

de Gleiches gilt für die meisten Thoraxverletzungen, ausgenommen den Spannungspneumothorax.

springer en Вы бы подумали, если бы он все еще был здесь — здесь и живым — мы бы уже столкнулись с ним, не так ли?

из Ich denke er hat einen Spannungspneumothorax.

OpenSubtitles2018.v3 ru С фотографиями?

de Im Vordergrund stehen dabei die Formen des «akuten Thorax»: Der Spannungspneumothorax die Herztamponade, der Volumenmangelschock und der offene Thorax.

springer ru Яичные белки и дольки апельсина

из Die fehlerhafte Platzierung des Tubus, sei es durch einseitige Intubation eines Bronchus oder durch Tubusfehllage im Ösophagus, führt zur Hypoxranshorens, Spinning, Spinning, Sp.

springer en , в то время как # миллион малых и средних предприятий (МСП) в ЕС, составляющих около #% всех предприятий и обеспечивающих более # миллиона рабочих мест, играют фундаментальную роль в содействии экономическому росту, социальной сплоченности и создание рабочих мест, являются основным источником инноваций и имеют жизненно важное значение для сохранения и расширения занятости.

de Die Prioritäten bestehen in der Behandlung der reversiblen Ursachen Massenblutung, Hypoxie, Spannungspneumothorax und Perikardtamponade.

springer en Поверните к каналу

de Als Notfallzugang kann zuvor die Entlastung eines Spannungspneumothorax in der Monaldi-Position mittels Nadelpunktion erfolgen.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *