Двусторонняя пневмония легких лечение: Внебольничная пневмония — лечение и рекомендации

Пневмония – многофакторное заболевание — ГКБ Кончаловского

Самое опасное осложнение новой коронавирусной инфекции – пневмония. Об особенностях течения разных форм этого заболевания, симптоматике, рисках и подходах к лечению рассказал журналистам заведующий нашим пульмонологическим отделением, главный внештатный специалист-пульмонолог Зеленограда Евгений Безлепко.

Материал опубликован в свежем выпуске газеты «Московская медицина. Cito» № 15 (117) от 20.04.2020 г.

− Евгений Александрович, что собой представляет пневмония?

− Пневмония, или воспаление легких, − это острое воспалительное заболевание нижних отделов дыхательных путей, однако точные причины ее возникновения до конца не ясны. Во многих случаях заболевание начинается с переохлаждения и респираторной инфекции. Затем происходит колонизация нижних отделов дыхательных путей. При проникновении в респираторный тракт бактерии или вирусы поражают альвеолы. На развитие пневмонии влияют многие факторы. По сути, это совокупность иммунного статуса пациента, способности местного иммунитета бороться с патогенной флорой в бронхах, наличия хронических болезней и патологических процессов, которые развиваются в легочной ткани. Многое зависит от степени агрессивности бактерий и массивности их проникновения в трахеобронхиальное дерево, способности организма человека эффективно элиминировать бактерии из бронхов. Известно, что вероятность заболеть пневмонией гораздо выше у людей с ослабленным или угнетенным иммунитетом. В группе риска больные с хроническими заболеваниями легких, с застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, онкологией, ВИЧ-инфекцией. А также представители старшего поколения 65+.

− Какие бывают виды пневмоний?

− Вирус далеко не всегда является ключевым звеном в патогенезе этого заболевания. В зависимости от возбудителя различают бактериальную, вирусную, грибковую пневмонию. В первом случае заболевание вызывается бактерией напрямую. Во втором – первичное повреждение легких вызывает вирус. А уже затем, спустя 4–7 дней, поврежденную вирусом легочную ткань колонизирует бактериальный агент, вызывая осложнение в виде бактериальной пневмонии.

− Имеется ли этапность в развитии заболевания?

− При первичной бактериальной инфекции заболевание развивается стремительно. У человека резко поднимается температура, появляется кашель с продукцией мокроты, и идет прямое повреждение легочной ткани бактериями. Вирусная пневмония развивается в несколько этапов. Если подробнее, то в большинстве случаев вирус сначала поражает верхние отделы дыхательных путей. Затем проникает в нижние отделы респираторного тракта и вызывает повреждение альвеоцитов (клеток, выстилающих альвеолы). Иммунная система активируется, и включается сложный, до конца не изученный иммунный ответ. В альвеолы мигрируют клетки иммунной системы. Вырабатываются медиаторы воспаления. При лучшем варианте – на этом все и заканчивается. Организм побеждает вирус, повреждение легких носит ограниченный характер, и легочная ткань восстанавливается. При худшем варианте − большой объем вырабатываемых противовоспалительных агентов привлекает все больше клеток воспаления, возникает явление «аутоагрессии» и значительное повреждение легочной ткани. Альвеолы заполняются секретом, капилляры тромбируются, и, как следствие, нарушается газообмен. Возникает выраженная дыхательная недостаточность. Это чревато развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Нарушение оксигенации (процесса обогащения крови кислородом) приводит к проблемам и в других органах: сердце, почках, головном мозге. Такие пациенты нуждаются в респираторной поддержке в условиях ОРИТ.

− Коронавирусная пневмония имеет какие-то особенности развития в отличие от других видов пневмоний, включая осложнения гриппа?

− По данным научных исследований и медицинской практики, особых различий нет. Вирусно-бактериальные пневмонии при гриппе, коронавирусе и других тяжелых вирусных заболеваниях легких мало отличаются друг от друга и не имеют специфических черт. Есть «тонкие моменты в симптоматике», но уловить их очень сложно. Так, например, согласно последним рекомендациям, для гриппа характерен насморк, а для коронавирусной инфекции – больше заложенность носа и потеря обоняния. Но классическая картина встречается далеко не во всех случаях. Временные рамки развития коронавирусной пневмонии также схожи с пневмонией, вызываемой, к примеру, вирусом гриппа. Но есть нюансы. Вирулентность коронавируса в два раза выше, чем у гриппа. И как показывает мировая практика, в том числе и опыт Китая, гораздо большее количество больных с коронавирусной инфекцией нуждается в оказании квалифицированной медицинской помощи в стационаре. Потенциально любая система здравоохранения может не справиться с такой нагрузкой, поэтому необходимо введение карантинных мер, чтобы растянуть пандемию во времени, снизить это бремя и успеть оказать должную помощь всем нуждающимся.

− Считается, что у человека после перенесенной пневмонии функция легких восстанавливается. А после коронавируса?

− Еще во время эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) специалисты отмечали, что ОРДС при вирусной пневмонии может приводить к фиброзу. То есть на определенном участке легкого происходит разрастание соединительной ткани и формируется рубец. Поврежденный участок легкого не восстанавливается, а происходит его фибротизация (замещение нормальной легочной ткани соединительной). Однако большинство пациентов полностью восстанавливались после заболевания.

В отношении COVID-19 пока не имеется достаточных данных и выводы делать рано. Однако можно предположить, что у пациентов, перенесших тяжелый ОРДС, сформируются участки фиброза. Но в каком объеме произойдет фибротизация легочной ткани, будет ли нарушена функциональная способность легких, потребует ли это дальнейшего лечения, вплоть до хирургического вмешательства, − все эти моменты подлежат дальнейшему изучению.

− Стоит ли в период пандемии прививаться? Насколько эффективна в этом плане прививка от пневмококка?

− В период пандемии прививки от гриппа делать нецелесообразно, поскольку это создаст дополнительную нагрузку на иммунную систему. Пневмококковая вакцина была разработана для борьбы с внебольничной пневмонией. В подавляющем большинстве случаев ее возбудителем является пневмококк. Эта прививка показана для людей из группы риска: пожилых и больных хроническими заболеваниями и довольно эффективна в профилактических целях. Но от вирусной пневмонии она, к сожалению, не спасет.

− Какие схемы сегодня используются при лечении пневмонии?

− Для внебольничной пневмонии разработаны стандартные схемы терапии, которые содержатся в федеральных клинических рекомендациях и протоколах лечения. Они зависят от возраста больного, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, возможного пребывания пациента в стационаре перед болезнью, предлеченности антибиотиками и возможного патогена, вызвавшего пневмонию. Аналогичные схемы разработаны для лечения вирусно-бактериальной пневмонии при гриппе. В настоящее время этиотропной терапии (направленной на устранение заболевания – борьбу с вирусом) для лечения COVID-19 с позиций доказательной медицины нет. Пока нет данных и о том, каков «интимный» механизм воздействия вируса на иммунитет. Лечение осуществляется «off label», то есть применяются препараты, которые созданы для лечения других болезней. И пока еще не проведены должные клинические исследования, в процессе которых была бы доказана их эффективность. Лечебная тактика в основном базируется как на сборе и анализе данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по лечению и профилактике коронавируса, так и на приобретенном опыте и мнениях ведущих специалистов нашей страны. Несомненно, во время пандемии врачи анестезиологи-реаниматологи приобретут важнейший опыт лечения тяжелых форм ОРДС в частности и пациентов с респираторной патологией вообще. Уверен, что это послужит введению в практику новых подходов в сопровождении реанимационных больных данного профиля и новому витку развития пульмонологии.

Главный пульмонолог Минздрава: мы столкнулись с развитием абсолютно бессимптомных форм пневмонии

Медицинская тема с утра до вечера. Всюду. И лавина советов «знатоков» — как лечить коронавирус, чем лечить, где лечить… В тень ушли проблемы инфарктов и инсультов, опухолей и диабета. Главенствует пневмония. Не коронавирус страшен. Страшна порожденная им пневмония. А как на самом деле? Об этом обозреватель «РГ» беседует с главным пульмонологом Минздрава РФ, членом-корреспондентом РАН Сергеем Авдеевым.

Сергей Николаевич, вы главный пульмонолог России, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского медицинского университета, автор фундаментальных трудов по легочным проблемам. Чем нынешняя пневмония, порожденная коронавирусом, отличается от известной нам обычной пневмонии?

Сергей Авдеев: Нынешняя атипичная пневмония, она же вирусная пневмония, действительно отличается от внебольничной пневмонии, с которой мы имели дело раньше. Хотя вирусные пневмонии известны нам достаточно давно. Вспомните пандемию гриппа h2N1. Но пневмония, связанная с новым коронавирусом, протекает необычно. Это связано с тем, что у пациентов с COVID-19 мы наблюдаем самые разные степени повреждения легких с абсолютно разными клиническими проявлениями. Например, появились пациенты, у которых подтвержден новый коронавирус лабораторными тестами.

Но у которых нет абсолютно никаких жалоб, симптомов и признаков болезни. Нет ни лихорадки, ни кашля, ни одышки. При этом при проведении компьютерной томографии у пациентов обнаруживаются признаки пневмонии. Приведу в пример историю с круизным лайнером «Diamond Princess». Как вы помните, на борту этого судна была высокая заболеваемость коронавирусной инфекцией. Некоторые пациенты проходили обследование с помощью компьютерной томографии легких. Обнаружилось, что у 73% больных с лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией не было абсолютно никаких симптомов. Среди этих же бессимптомных пациентов на компьютерной томографии легких были изменения, говорящие о наличии пневмонии. Они были выявлены у 54% больных. То есть у подавляющего большинства. Это значит, что мы сегодня столкнулись с фактом возможности развития абсолютно бессимптомных форм пневмоний.

Основная причина госпитализации у большинства наших больных — как раз развитие вирусной пневмонии. У пациентов, госпитализированных в стационар, мы практически в 95-100% случаев видим изменения, соответствующие пневмонии. Изменения разные, в том числе и очень тяжелые. Одна из особенностей вирусной пневмонии — быстрое прогрессирование, вплоть до развития острого респираторного дистресс-синдрома. Это тяжелое состояние, характеризующееся острой дыхательной недостаточностью, требующее перевода пациентов на респираторную поддержку. В том числе и на искусственную вентиляцию легких. Примерно 10% больных от госпитализированных нуждаются в такой процедуре.

Нужны ли особые методы диагностики при ведении пациентов с вирусной пневмонией?

Сергей Авдеев: Да, безусловно. Сегодня большой акцент делается на компьютерной томографии легких. Этот метод относится к имидж-диагностике, как и рентгенография. Но компьютерная томография — более точная и специфичная методика выявления изменений в ткани легких по сравнению с обычной рентгенографией. Большинству пациентов с COVID-19 как раз и требуется такая методика. Компьютерную томографию я бы поставил сегодня на первое место среди всех имеющихся методов для подтверждения диагноза. По своей чувствительности она даже превосходит лабораторную диагностику для подтверждения вирусной инфекции. Чувствительность компьютерной томографии превышает 90%.

В то же время у 2-30% больных COVID-19 возможны отрицательные результаты лабораторной диагностики. Это связано не с качеством реагентов или тестов. Просто существуют определенные условия, которые накладывают отпечаток на результаты. Это время возникновения инфекции, место забора биологического материала, качество забора и так далее. И получается, что с помощью компьютерной томографии сам случай коронавирусной инфекции иногда виден раньше, чем при использовании лабораторных тестов.

Отличается ли снимок компьютерной томографии у пациента с коронавирусной пневмонией и обычной пневмонией?

Сергей Авдеев: Да, отличия существенные. При COVID-19 практически всегда пневмония двусторонняя, расположена по периферии легких (под плевральной оболочкой). На начальных этапах она имеет вид, как говорят рентгенологи, «матового стекла». При прогрессировании изменения становятся более плотными и распространенными. А затем происходит фаза обратного развития — уменьшение размера и плотности легочных инфильтратов.

Как лечите новую пневмонию?

Сергей Авдеев: В основном мы применяем лекарственную терапию, направленную на борьбу с вирусной инфекцией. К сожалению, мы столкнулись с ситуацией, когда настоящих антивирусных препаратов, специально созданных против этого коронавируса, у нас, по сути, и нет. Основаниями для назначения существующих лекарств являются доклинические исследования. А также небольшие работы, изучавшие эти препараты у пациентов с похожими коронавирусными инфекциями (SARS — тяжелый острый респираторный синдром, появившийся в Китае в 2002-2003 гг. , и MERS — ближневосточный респираторный синдром, зафиксированный в Саудовской Аравии в 2012 г.). То есть настоящей доказательной базы пока нет.

Спектр лекарственных препаратов, которые назначаются при коронавирусе, включает в себя те, которые раньше использовались для терапии ревматических заболеваний, ВИЧ-инфекции, рассеянного склероза. Мы их используем у наиболее тяжелых пациентов. В ряде случаев мы видим определенную эффективность данных препаратов. Хотя трудно говорить о том, что эта лекарственная терапия эффективна для всех без исключения больных. И конечно, сейчас во многих странах проводятся десятки исследований, направленных на поиск эффективного лекарства.

Другая важная часть лечения — поддерживающая терапия, и особенно респираторная поддержка. Я имею в виду кислородотерапию, инвазивную вентиляцию легких, искусственную вентиляцию легких. Это те мероприятия, которые проводятся, когда у пациента есть проблемы с обеспечением кислородом органов и тканей. Основная причина дыхательной недостаточности — та же самая пневмония. Чем больше область поражения, тем больше риск развития гипоксемии — недостатка кислорода.

Само по себе наличие вирусной инфекции обуславливает абсолютно особые условия подхода с точки зрения медицинского персонала…

Сергей Авдеев: Вы, наверное, сами видели, что все врачи и медсестры одеты в средства индивидуальной защиты: маски, респираторы, очки, перчатки, бахилы, комбинезоны. К сожалению, в этом обмундировании врачи, медсестры, младший медицинский персонал вынуждены работать часами, практически на протяжении целого рабочего дня. Мягко говоря, это весьма и весьма сложно. Работа медиков в современных условиях может вызывать только восхищение!

Сергей Николаевич, всегда ли нужно пациентов с коронавирусной инфекцией лечить в больнице? Дома можно?

Сергей Авдеев: Так как у большинства заболевших инфекция протекает в легкой форме, то можно сказать, что большинству госпитализация не требуется. В стационар направляют самых тяжелых. Сегодня у врачей есть очень четкие критерии, сигнализирующие о тяжести болезни: одышка, снижение показателей кислорода и другие.

А споры о пользе или, напротив, о вреде сигареты, рюмки водки? Они уберегут от заражения или ухудшат ситуацию? Имеет ли значение для новой вирусной инфекции курение и прием алкоголя?

Сергей Авдеев: Безусловно! По данным опыта китайских врачей, среди курящих перевод в реанимацию выше на 30-40%. Возможно, именно курение и объясняет тот факт, что пока среди заболевших большинство — мужчины. Что касается алкоголя, здесь все проще: чрезмерное увлечение приводит к ослаблению естественных факторов защиты, которые необходимы для противостояния вирусным инфекциям.

Эпидемия рано или поздно закончится. Какие могут быть последствия после перенесенной коронавирусной инфекции?

Сергей Авдеев: Последствия зависят от тяжести перенесенного заболевания. Если речь идет о тяжелой пневмонии, могут быть остаточные явления в виде локального фиброза. Сегодня тема фиброза легких поднимается часто. Но говоря о таковых доказательствах, о подтвержденных данных, их сегодня не так много. Мы, конечно, понимаем, что последствия тяжелой пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома могут привести к остаточным явлениям в легких. Коронавирусная пневмония здесь не является исключением. Но пока срок наблюдения за выздоровевшими пациентами небольшой. И преждевременно делать выводы о том, какая доля пациентов будет иметь фиброз, какой тяжести, какие будут применяться препараты, я не решусь. Должно пройти определенное время.

Как «корона» отразилась на вашей работе? Изменится ли что-то после того, как мы справимся с коронавирусной инфекцией?

Сергей Авдеев: Если сказать, что у нас много работы, — не сказать ничего! Мы на передовой борьбы с новой вирусной инфекцией. В моей клинике сейчас на лечении 300 пациентов с COVID-19! Практически у всех — вирусная пневмония. Многие нуждаются в терапии кислородом, неинвазивной вентиляции легких и искусственной вентиляции легких. На базе Сеченовского университета формируется крупнейший в России коронавирусный стационар на 2000 коек, развернутый в университетских клиниках вуза.

По поводу изменений… Надеюсь, они будут. Особенно учитывая все те позитивные изменения, которые происходят сегодня. Приходит, наконец, понимание, что медицина — это не область услуг, а стратегически важная область, нуждающаяся в развитии и финансировании.

Отношение к врачам изменилось в очень положительную сторону. Труд врача становится уважаемым, медики начинают получать то, что заслуживают. На моей памяти врачи практически впервые ощущают всестороннюю поддержку нашего общества!

Приходит, наконец, понимание, что медицина — это не область услуг, а стратегически важная область, нуждающаяся в развитии и финансировании. 

Заметьте, как много внимания сегодня уделяется специальностям, про которые многие обыватели даже не слышали. Пульмонолог — врач, который занимается лечением болезней легких. Эта область обычно не была на слуху. Хотя мы все понимаем, что болезни органов дыхания достаточно распространенные, взять те же бронхит или бронхиальную астму. Но парадокс заключался в том, что в стационарах было невыгодно иметь отделения пульмонологии. Потому что оплата за пульмонологический случай не очень высока. Выгоднее иметь отделения хирургического профиля, которые зарабатывают больше денег. И специалистов в области пульмонологии осталось немного. Будем надеяться, что сложившаяся ситуация даст импульс к развитию нашей специальности. То же самое можно сказать и про реаниматологию, инфекционные болезни, вирусологию, многие другие. Как оказалось, второстепенных врачебных специальностей не бывает…

РУКОВОДИТЕЛЬ КРУПНЕЙШЕГО КОВИД-ЦЕНТРА В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ ДАЛ ЧЕТЫРЕ СОВЕТА, КОТОРЫЕ НУЖНО ВЫПОЛНЯТЬ КАЖДОМУ

Дата добавления: 21 декабря 2020 г.

Большое интервью для «Радио России» Амиржана Кулбаисова

Руководитель ковид-центра при Оренбургской областной клинической больнице № 2 Амиржан Кулбаисов в прямом эфире радиостанции «Радио Россия» ответил на ряд вопросов, которые касаются новой коронавирусной инфекции, процессов и стадии заболевания, профилактики и реабилитации. Главный пульмонолог Оренбургской области дал четыре совета, которые нужно выполнять каждому.

− Расскажите как вирус поражает легкие?
— Мы все продолжаем жить в период пандемии коронавирусной инфекции, но хочу всем сказать, что коронавирус – это поражение не только легких, он поражает все органы и системы. В первую очередь поражает легкие и при большом проценте поражения сопровождается жизнеугрожающим синдромом острой дыхательной недостаточности, которая проявляется отдышкой. Это опасная ситуация, и мы акцентированы на решении этой проблемы. При этом, когда мы лечим коронавирусную инфекцию, мы лечим не только поражение легких, но и поражение других органов и систем.

− А какие степени заболевания могут быть?
— Их четыре степени – легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. Это градация конечно для врачей, которые ориентируются при посещении пациента. Это важно, что врач, который контактирует с пациентом с подозрением на коронавирус или уже с подтвержденным анализом, он должен его оценить. Есть определенные клинические критерии – температура, кашель, отдышка, наличие или отсутствие пневмонии, насыщение крови кислородом, которое определяется пульсоксиметрией (сатурация) и в зависимости от сочетания всех параметров (показателей) определяются все четыре степени тяжести заболевания. Конечно, самая тяжелая – это коронавирусная инфекция, которая сопровождается высокой лихорадкой, отдышкой, долечиванием тяжелой двусторонней пневмонии, поражением легких и угрозой отека легких, ведь пациенты как правило реанимационного уровня поступают в реанимацию и находятся в реанимационном отделении. Но сразу хочу сказать, что коронавирусная инфекция в большей степени, в 80% случаев, протекает в легкой степени. Примерно 15% протекает в средней степени тяжести, если говорим о крайне тяжелой степени, то это около 5%. Эта статистика по нашему опыту, в нашем регионе, и мы можем сказать, что слава богу, что коронавирусная инфекция проявляется не в каждом случае тяжелой и крайне тяжелой формой. И конечно, если такие формы возникают, то пациенты поступают в реанимационные отделения. Такого пациента ни с кем не спутаешь. Пациенты с легкой формой тоже требуют внимания к себе, и диагностика своевременная и лечение, оно тоже является обязательным, потому что степени тяжести могут трансформироваться между собой. Если пациента с легкой степенью не лечить правильно, то не во всех случаях он может вылечиться.

— В чем опасность пневмонии, вызванной коронавирусом? Чем она отличается от других видов пневмоний?
— Сейчас всё мировое медицинское сообщество уже начинает четко понимать, что за поражение легких возникает при коронавирусной инфекции, и сейчас всё больше и больше сходятся к тому, что это не та пневмония, которую мы знали до прихода этого заболевания. Поражение легких при начале коронавирусной инфекции имеет мало чего общего с пневмонией. Если мы имеем в виду пневмонию, то она вызывается бактериями, пневмококком. Это заболевание самостоятельное, которое имеет свой механизм развития, свои точки приложения легочной ткани, в частности при бактериальной пневмонии, внебольничной, внутри воздушных пузырьков (альвеолы) скапливается воспалительная жидкость вместе с бактериями. Где-то очаговое поражение может быть, где-то двустороннее – эта ситуация лечится антибиотиками и через 3 недели пневмония рассасывается, пациент уходит на выздоровление. Если мы говорим про коронавирусное поражение, то здесь речь идет о том, что вирус поражает не вот эти воздушные мешочки, а поражает сосуды, бьет по сосудам легких, в основе этого микротромбирование сосудов легких. Где-то коронавирус ведет себя похоже, как вирус гриппа. Происходит в начале поражение сосуда, пропотевание жидкой части крови в легкие и возникает уплотнение кровянистое, которое характерно для вирусных поражений легких и в том числе для коронавирусной инфекции, возникают микротромбозы, тромбозы легочных артерий. Этого нет при обычной пневмонии. Поэтому, когда мы говорим про поражение легких при коронавирусной инфекции, при лечении мы тут не должны обращаться к антибактериальным препаратам, к антибиотикам, потому что первые дни неуместно его применение, тут нет бактерий, тут есть вирус. Поэтому надо назначить противовирусный препарат и препараты, которые разжижают кровь – антикоагулянты, они дают возможность убрать микротромбозы в легких, восстановить кровоток в легочной ткани и тем самым способствуют уменьшению поражения легочной ткани при коронавирусной инфекции.

− Но термин одинаковый.
− Многие коллеги, многие научные работники, это все идет на федеральном, на мировом уровне, предлагают поменять термин – пневмония при коронавирусной инфекции, не называть пневмонией, чтобы не было путаницы, особенно в голове у врачей, а называть вирусным поражением легких, потому что лечение вирусного поражения легких и пневмонии бактериальной совсем абсолютно разные. Конечно при пневмонии антибактериальные препараты, которые бездумно используют, в начале лечения абсолютно не обоснованы. При первых признаках коронавирусной инфекции не надо идти в аптеку и покупать антибактериальные препараты, потому что они бессмысленны.

− Мы часто слышим про использование искусственной вентиляции легких при тяжелой коронавирусной инфекции, кому ее назначают?
− Есть разработанные мировые критерии перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Это терапия «отчаяния», это когда человеческий организм в силу того, что большой процент легких поражается и легкие человека не могут обеспечить газообмен, когда в организм не поставляется кислород. Для того чтобы улучшить газообмен, конечно пациента переводят на ИВЛ, через аппарат ИВЛ подается кислород под высоким процентом и под определенным давлением, что способствует тому, чтобы кислород усвоился организмом, хотя бы через те маленькие участки, которые остались не поврежденными. Конечно это очень тяжелая процедура. Но если не использовать этот метод, то у пациента еще меньше шансов к выздоровлению. В каком-то проценте получаем положительный результат, выводим пациента, и он вылечивается.

− А если при отсутствии симптомов можно просто записаться на КТ и выявить коронавирус таким способом?
− Зачем?

− Чтобы сразу понять, что с тобой случилось?
− Все действия, все обследования при любом заболевании должны быть инициированы и выписаны врачом, медицинским работником. План обследования пациента расписывает медицинский работник. Пациент имеет право обсудить с врачом свое обследование. Мы делаем КТ только в тех случаях, когда у нас есть определенные подозрения на наличие пневмонии. Пневмонию могут поставить и без КТ. Ведь этот метод диагностики появился недавно. Ведь смысл не в самом диагностическом мероприятии, а как изменится или не изменится тактика ведения пациента. Если КТ выявляет небольшой процент изменений, то тактика лечения не изменяется, пациент также будет получать лечение на дому, теми же противовирусными препаратами, будет получать те же коагулянты, и еще не факт что ему будут показаны противобактериальные препараты.

− Зависит ли риск легочных заболеваний от курения?
− Коронавирусная инфекция поражает «излюбленно» группу людей, которая называется группа риска – лица старше 60 лет, люди с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, хроническими легочными заболеваниями. Конечно пациенты, которые курят, у них дыхательные пути, легочная ткань давно спровоцированы, и те природные механизмы защиты истощены табачным дымом, и коронавирус попадая в такой организм, попадает в благодатную почву. У такого пациента быстрее развивается тяжелое поражение легких. Табакокурение – это тот фактор, который способствует утяжелению течения заболевания. Курильщикам надо принимать кардинальное решение – бросать курить. Статистика такова, что курильщики болеют больше и тяжелее.

− На сколько отличается вред табака от кальяна и вейпа?
− Это все виды табакокурения, они все вредны. Дыхательные пути человека не рассчитаны на вдыхание инородных паров и веществ. Дыхательные пути рассчитаны на то, чтобы дышать чистым воздухом. Табачный дым содержит более 4000 химических веществ и их соединений. Если мы говорим о курении кальяна – все ароматизаторы и масла при попадании в дыхательные пути обладают канцерогенным действием, вызывают воспаление. То же самое касается и вейпов. Все вейпы, кальяны и аналоги − вредны.

− Как восстановить легкие после коронавируса? Есть ли какая-то дыхательная гимнастика?
− Есть конечно. Но по нашему опыту хочу сказать, что на уровне стационара лечение не заканчивается. Даже если пациент выписывается с отрицательными мазками, даже если он работоспособный, мы не говорим, что он не должен наблюдаться и дальше проводить какие-то восстановительные методы лечения. Все методы конечно разнообразны, но самым эффективным является дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. К этим методам восстановления и реабилитации необходимо относиться со всей серьезностью. Так как не все методы подходят к пациентам с коронавирусной инфекцией. Необходимо получить консультацию у лечебного инструктора по медицинской физкультуре или у медицинского сотрудника отделения восстановительного лечения или у врача физиотерапевта, которые знают схемы дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры. Всё индивидуально и в щадящем режиме. В Оренбургской области открыты реабилитационные центры – в Соль-Илецке, Караваева Роща.

− Во время перенесения этой болезни может образоваться депрессия?
− Депрессия – это еще одна форма проявления коронавирусной инфекции. Это конечно не относится к реабилитации заболевания легких, но это тоже не мало важно. Психотерапевтическая реабилитация важна. Пациенты, которые получили консультацию психотерапевта, восстанавливаются быстрее.

−Что принимать для укрепления иммунитета?
− Чтобы не заболеть или уж если заболели, перенести ее более легко, есть несколько вещей, которые называются профилактикой коронавирусной инфекции. Самый лучший способ выздороветь – это не заболеть ковидом. Необходимо соблюдать социальную дистанцию, избегать большого количества людей, обязательное ношение средств индивидуальной защиты, маска, кстати, не должна носится больше двух часов, маски нужно носить правильно, обрабатывание антисептиком рук и перчаток. Для усиления иммунитета и выработки антител, которые возникают после перенесенной болезни и при иммунизации вакциной, конечно все в ожидании вакцины, и наша страна является лидером по производству вакцины. Если большое число будет привито, то мы победим. Но это не снимает ответственность. А что касается лекарственного повышения иммунитета, нет таких препаратов, которые повышали бы иммунную защиту организма. Нужно вести здоровый образ жизни, не иметь пагубных привычек. У пациентов, которые ведут здоровый образ жизни, риск меньше заболеть, или заболеть, но перенести болезнь в легкой форме. Резюмируя нашу беседу, хочу дать несколько советов оренбуржцам – необходимо соблюдать здоровый образ жизни, не иметь пагубных привычек, своевременно обращаться к врачу, не заниматься самолечением.

«Не лечение, а наблюдение в домашних условиях». Как будут следить за «бессимптомниками» дома – Газета.uz

С 5 июля в Узбекистане пациентам с легкой формой коронавируса COVID-19, у которых болезнь протекает без симптомов, разрешено проходить лечение в домашних условиях на основании рекомендаций врача, с соблюдением санитарно-гигиенических правил и необходимых условий для ухода. Ректор Ташкентского института усовершенствования врачей, профессор Хабибулла Акилов рассказал «Газете.uz», как будет организовано наблюдение за пациентами в домашних условиях, когда их нужно госпитализировать и что делать родственникам, проживающим с ними.

— Как будет проходить лечение бессимптомных пациентов на дому?

— Речь идет не о лечении, а о наблюдении в домашних условиях. Мы так предложили, хотя Министерство здравоохранения считает, что, возможно, какие-то таблетки и нужно давать. Но речь идет о тех пациентах, у которых болезнь протекает абсолютно бессимптомно. Там нужно только наблюдение, медикаментозного лечения не требуется.

Единственное, что нужно — четкий мониторинг. Если вдруг появятся малейшие симптомы, чтобы не пропустить… Сейчас наша главная беда в том, что люди при наличии каких-то первичных симптомов пытаются заниматься самолечением, что категорически недопустимо.

Первые симптомы — это потеря обоняния и вкуса, уже надо бить тревогу. Кашляет — тревогу. Температура — вообще: только [звонить] своему семейному врачу или в call-центр Минздрава, и только стационар. Особенно это касается людей с повышенным весом, сопутствующими хроническими заболеваниями, диабетом, гипертонией, заболеванием крови, нарушением ритма сердца.

То лечение, которое проводится даже пациентам с легкими симптомами в стационаре, плаквенилом (торговая марка гидроксихлорохина — ред.), оно должно выполняться сугубо под контролем электрокардиограммы (ЭКГ), потому что наблюдаются нарушения ритма сердца. Без наличия каких-то симптомов и осложнений рекомендовать азитромицин (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия — ред.) тоже не следует, потому что будет привыкание, а потом, когда действительно понадобится делать азитромицин, он уже не будет работать. Поэтому в домашних условиях нужно лечение, которое повышает иммунитет, и, возможно, какое-то легкое противовирусное профилактическое лечение…

Для информации. Плаквенил (гидроксихлорохин) — препарат, которыми обычно лечат ревматоидный артрит и малярию, в том числе используется для профилактики лечения коронавируса. Доказательств безопасности и эффективности гидроксихлорохина для борьбы с коронавирусом нет. 17 июня Всемирная организация здравоохранения объявила о прекращении научных изысканий в группе лечения гидроксихлорохином в рамках исследования препаратов для борьбы с COVID-19.

Данные, полученные в исследовании Solidarity (включая данные исследования Discovery во Франции), как и недавно объявленные результаты исследования Recovery в Великобритании, указывают на то, что применение гидроксихлорохина не приводит к сокращению смертности среди пациентов с COVID-19 по сравнению со стандартом оказания помощи.

В престижном медицинском журнале Lancet отмечается, что ученые, проанализировав данные 96 тысяч пациентов из 671 больницы по всему миру, пришли к выводу, что хлорохин и его производное, гидроксилорохин, потенциально опасен тем, что может вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

— Как именно будет проходить мониторинг пациентов на дому? Ранее Эркин Мусабаев отмечал вариант с обзвоном.

— Обязательно. Это самое главное требование. Мы сейчас разработали и должны подать на утверждение в Минздрав положение, где это все будет расписано.

Согласному этому положению, семейные врачи должны будут минимум раз в день обзванивать больных, которые находятся под наблюдением дома. Главные вопросы: «Все нормально? Температуры нет? Не кашляете? Дыхательной недостаточности нет?» и все.

— Так при каком состоянии пациента необходима госпитализация?

— Наличие любого симптома коронавируса — это показание к госпитализации. Потому что в отличие от любой другой инфекции возникновение осложнений при COVID-19 идет практически молниеносно. От банальной простуды до пневмонии может пройти 7−10 дней, а здесь от первых симптомов до двусторонней пневмонии — от 2 до 4 часов.

Причем пневмония двусторонняя, злостная, потому что она химическая (вирусная), а не бактериальная. Думаю, что с этим нельзя шутить.

— А как врачи будут получать список пациентов, которым они должны позвонить?

— Как только будет выявляться коронавирус у пациента, Агентство санитарно-эпидемиологического благополучия получает положительный ответ результата анализа ПЦР (полимеразной цепной реакции — ред.). Они обязаны поставить больного сразу к себе на учет и поставить в известность семейную поликлинику по месту жительства.

— А если коронавирус подтверждается при сдаче анализа в частном медучреждении?

— Частные клиники, если выявляют положительный анализ на COVID-19, должны передавать эти данные в Агентство санитарно-эпидемиологического благополучия. Если симптомов нет, то пациента можно оставить дома. Если есть симптомы, то надо его госпитализировать.

— Как отличить «обычную» пневмонию от коронавирусной?

— Во-первых, анамнестические данные. Если грамотно собрать анамнез (история болезни — ред.), то можно дифференцировать обычную пневмонию от коронавирусной. Для этого должен быть собран грамотный анамнез — сколько времени прошло от начала, был ли контакт, посещал ли человек «красные» зоны, прилетел ли из страны с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, возможно, неделю назад была простуда, хотя не было контакта…

Кроме того, дифференциально большое значение имеет рентгенологическая картина, потому что у пневмонии обычной и коронавирусной рентгенологическая картина совсем разная…

В принципе у нас в тех клиниках, где мы лечим больных с коронавирусом, есть банальные рентгенологические установки, но нет компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). По идее пациентам нужно делать МСКТ, и картина четко сразу выявляется. Было бы лучше их госпитализировать в те клиники, где есть МСКТ, но у нас не во всех клиниках это есть.

Но сейчас клиники максимально оснащаются — и государственный, и частный секторы. Все закупают МРТ, МСКТ. Хотя у инфекционных клиник изначально не было надобности в этом оборудовании, потому что они в основном лечили вирусные, бактериальные инфекции, диарею, дизентерию, сальмонеллез, гепатит. Все эти диагнозы, где МСКТ практически не нужен. Поэтому они и не оснащались ими. В НИИ вирусологии никогда не было МСКТ, потому что не было необходимости.

МСКТ у нас есть в Центре хирургии имени Вахидова, в Центре экстренной медицинской помощи, клинике имени Федоровича, но туда никогда инфекционные больные не госпитализировались. Это стационарное оборудование, поэтому его нельзя просто так переместить. Сейчас мы прекрасно справляемся и с помощью обычного рентгеновского исследования.

— В решении спецкомиссии также отмечалось, что пациенты с легкой формой коронавируса, находящиеся на лечении в больнице и дома, при отсутствии клинических симптомов в течение 10 дней будут выводиться из медицинского надзора. С чем связано сокращение времени наблюдения за пациентами?

— Мы решили сократить, потому что если в течение 10 дней симптомы не появились, то они уже не появятся, и пациента можно снимать с наблюдения. Десять дней — и дальше он не заразный.

Четырнадцать дней — это касается карантина. А здесь речь идет о результатах анализа ПЦР. Со дня, как провели анализ. ВОЗ говорит, что через семь дней пациент не заразный. Он продолжается болеть, но вирулентности нет. А мы в качестве страховки продлеваем до 10 дней.

— Если бессимптомный пациент находится под наблюдением дома, что делать родственникам? Они тоже находятся дома?

— По идее, если дома есть возможность, допустим, отдельный флигель, гостевой домик, то, конечно, надо изолировать и от членов семьи. Если нет такой возможности, то в принципе всех членов семьи, которые находятся в одной квартире с заболевшим, уже надо трактовать как бессимптомных коронавирусных больных.

— Есть ли отдельные рекомендации, как использовать домашнюю утварь, чтобы пациенты не заражали своих родственников?

— Конечно. Все должно быть изолировано — белье, посуда, если есть возможность, то отдельный туалет, санузел, душевая.

По возможности использовать одноразовую посуду. Если нет возможности полностью перейти на одноразовую посуду, то тогда посуда должна быть выделена индивидуально для больного. Обрабатывать ее при температуре не менее 70 градусов. Обычное мытье посуды не убивает коронавирус.

— В случае если домашние условия не пригодны для предотвращения инфицирования родственников из группы риска, бессимптомники по-прежнему будут изолированы дома или их переведут в больницу?

— Если дома нет возможности, их надо госпитализировать. Или же есть список гостиниц, утвержденный специальной комиссией, можно и в гостиничных условиях. Но под наблюдением гостиничного врача.

— Если есть утвержденные протоколы лечения пациентов, рекомендации, почему они не публикуются в открытом доступе?

— Протоколы лечения коронавируса предлагаются Всемирной организацией здравоохранения, а потом уже утверждается Министерством здравоохранения. У нас все эти протоколы утверждены, регулярно обновляются по мере поступления новых рекомендаций от ВОЗ. Это касается стационарных больных.

Еще раз хочу повторить, что для больных, которые находятся дома без симптомов, речь о лечении не идет, речь о наблюдении, мониторинге.

Мы сейчас протоколы издадим отдельным изданием как руководство… Они утверждены, готовы. Мы их опубликуем.

В интервью телеканалу «Узбекистан 24» Хабибулла Акилов также заявил, что с 5 июля региональным центрам санитарно-эпидемиологического благополучия разрешено проводить анализы ПЦР и экспертные референс-анализы. По его словам, это позволит решить вопрос с очередями в Ташкенте и снизить время ожидания результатов.

«Это тоже новшество, потому что в Ташкенте начинаются очереди. Если на выполнение ПЦР-анализа нужно от 6 до 8 часов, то из-за очередности приходилось ответ ждать 2−3 суток. Этот вопрос мы решим», — сказал он.

Кроме того, с этой недели начинается проведение иммуноферментного анализа на выявление антител к коронавирусу. К этому процессу привлекаются и частные медицинские организации.

это серьезное заболевание инфекционного происхождения — Новости — Демидовская ЦРБ

Пневмония — это серьезное заболевание инфекционного происхождения, которое сопровождается воспалительным процессом в тканях легких.

Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет — у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний. Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений.

Пневмония может быть

•   очаговой -— то есть занимать небольшой очаг лёгкого

•   сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого,

•   долевой — захватывать долю лёгкого.

■ сливной — слияние мелких очагов в более крупные.

■ тотальной — если распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если она развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония Среди причин, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются: грамположительные микроорганизмы (пневмококки, стафилококки, стрептококки), грамотрицательные микроорганизмы (гемофильная палочка, энтеробактерии, кишечная палочка и др), микоплазмы ; вирусные инфекции ; грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии, курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Определяющим диагностическим критерием пневмонии является наличие инфильтрации в легочной ткани. Поэтому важнейшим методом исследования является рентгенография легких, при которой данная инфильтрация выявляется — в виде очага затемнения в легочной ткани. Однако, при атипичных пневмониях иногда очаги инфильтрации удается выявить только с помощью компьютерной томографии. Из лабораторных методов исследования важное значение имеет общий анализ крови, микроскопическое исследования мокроты с окраской по Грамму , посев мокроты на питательные среды,

Следует знать некоторые признаки, позволяющие заподозрить развитие воспаления легких.

1.    Кашель — один из самых распространенных признаков болезни. Часто сопровождается болью в груди. Боль в груди отмечается нередко и вне кашля. Тем не менее отсутствие кашля не говорит об отсутствии пневмонии, как и отсутствие боли в груди.

2.    Ухудшение самочувствия после простудной болезни или внезапное ухудшение на фоне уже начавшегося улучшения при простудном состоянии, а также простуда, длящаяся более 7 дней.

3.    Невозможно глубоко вдохнуть (такая попытка приводит к приступу кашля) — симптом, свидетельствующий о поражении глубоких дыхательных путей или воспалении легких.

4.    одышка, возникающая даже при невысокой температуре тела.

Коронавирус стал не хуже пневмонии – Общество – Коммерсантъ

В Москве больше не будут делить пациентов на больных пневмонией и тех, кто инфицирован коронавирусом. Во всяком случае на этапе поступления в больницы. С такой инициативой выступил созданный вчера при департаменте здравоохранения Москвы Клинический комитет по борьбе с коронавирусом. Врачи объясняют, что точность существующих тестов на COVID-19 «составляет 70–80%, а в некоторых случаях тестирование дает ложноотрицательные результаты». Поэтому необходимо начинать лечение как можно раньше, чтобы «не потерять время для назначения адекватной терапии и, в первую очередь, кислородной поддержки».

Столичные больницы, работающие на прием больных с коронавирусной инфекцией, и медучреждения, принимающие пациентов с пневмонией, необходимо объединить в одну систему. Как сообщили в Оперативном штабе по контролю и мониторингу ситуации с коронавирусом в Москве, с такой инициативой выступили члены созданного при московском департаменте здравоохранения Клинического комитета по борьбе с коронавирусом. В него вошли, в частности, главные внештатные специалисты ведомства и главврачи стационаров, определенных под размещение больных коронавирусной инфекцией и пневмонией. Отметим, комитет был создан накануне, 8 апреля (приказ размещен на сайте ведомства) под председательством главы департамента здравоохранения Алексея Хрипуна.

Инициатива отказа от разделения стационаров на коронавирусные и стационары для лечения пневмонии стала первым решением комитета. «Заболевание легких бактериальной природы продолжат лечить в центрах пневмонии»,— говорится в сообщении, распространенным департаментом. «Подписан приказ об изменении принципов маршрутизации пациентов, диагностики и принятия клинических решений на уровне приемного отделения, в период пребывания в стационаре и при выписке больных»,— заявил господин Хрипун.

В сообщении оперативного штаба уточняется, что сейчас пациентов с COVID-19 принимают в 13 городских стационарах, госпиталях для лечения больных коронавирусной инфекцией еще в ряде московских больниц.

В департаменте поясняют, что, по мнению экспертов, «специализированные стационары для лечения пневмонии были организованы исходя из прогноза роста заболеваемости пневмонией, стандартизации лечения и лучшего контроля за его результатами»: «Но в настоящее время подавляющее большинство случаев пневмонии вызваны новым коронавирусом, что в условиях эпидемии вполне понятно. Эта тенденция особенно отчетливо заметна в последние несколько дней». По словам главврача медцентра в Коммунарке Дениса Проценко, «точность существующих тестов для выявления COVID-19 составляет 70–80%, а в некоторых случаях тестирование дает ложноотрицательные результаты, и доля таких результатов значительна». «Сейчас при диагностике ключевую роль играет оценка клинической картины в сочетании с данными КТ или рентгена»,— уверен он.

Согласно новым рекомендациям, «если при эвакуации в стационар у пациента еще нет результатов теста, но при обследовании в приемном отделении выявляются КТ-признаки пневмонии-COVID-19 с характерными клиническими проявлениями, то он госпитализируется в стационар и ведется как больной с COVID-инфекцией».

Директор НИИ имени Склифосовского Сергей Петриков отметил, что на практике эта схема уже действует: «Скорая везет к нам пациентов с пневмонией и без результатов тестов на коронавирус. При поступлении на основании результатов КТ, характерной клиники мы уже можем заподозрить коронавирус». В сообщении департамента здравоохранения Москвы отмечается, что городская клиническая больница №52, которая несколько месяцев принимала больных с пневмонией, «теперь станет новым коронавирусным стационаром». «С конца февраля в больнице помощь ведущих терапевтов, пульмонологов и анестезиологов-реаниматологов получают пациенты с пневмонией различной этиологии»,— расказала главврач ГКБ №52, доктор медицинских наук Марьяна Лысенко.

Как рассказал “Ъ” на условиях анонимности врач, работающий в одной из инфекционных больниц, принимающей пациентов с коронавирусной инфекцией, «обычно в апреле количество больных внебольничными пневмониями снижается в связи с общим снижением заболеваемости респираторными заболеваниями»:

«Если сейчас у человека выявлена пневмония, то его надо расценивать как в высокой степени больного коронавирусом даже при отрицательных ПЦР-исследованиях».

Он пояснил, что «если такого пациента изначально не вести как пациента с коронавирусной инфекцией, то можно потерять время для назначения адекватной терапии и в первую очередь кислородной поддержки»: «Поэтому необходимо начинать лечить коронавирусную инфекцию еще до того, как она лабораторно подтверждена».

Говоря о новом алгоритме госпитализации, эксперт рассказал, что пациентов с подтвержденным COVID-19 должны размещать на одном этаже. Пациентов, у которых высокая степень вероятности этой инфекции по данным КТ, скорее всего также направят к ним. «В связи с тем, что для COVID-19 изменения на КТ выявляются уже на третий день болезни, то в настоящий момент любого больного с двусторонней пневмонией следует вести как больного коронавирусной инфекцией,— продолжает он.— Если же нет ни результатов теста, ни показателей по КТ, то человек пойдет в провизорное отделение. А если в этом отделении будет впоследствии выявлен человек с COVID, он будет направлен в отделение, где уже лежат пациенты с подтвержденном диагнозом». Врач отметил, что «на этапе элементарной сортировки в приемном отделении, если нет подтвержденного результата теста, невозможно отделить пациентов с коронавирусной инфекцией и без нее, поэтому необходим этап размещения в провизорном отделении». «Конечно, в таких отделениях максимально необходимо размещать пациентов в небольших палатах и с соблюдением противоэпидемического режима, чтобы они ходили в масках, а лучше вообще не ходили, а находились постоянно в палатах, оборудованных санузлом и, например, электрочайником. Тогда и необходимости выходить из палаты не будет»,— говорит собеседник “Ъ”.

В распоряжении “Ъ” есть приказ от 8 апреля об утверждении алгоритма действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию, а также «порядка выписки из стационара таких пациентов для продолжения лечения на дому». Так, согласно документу, при поступлении в стационар пациента с положительным результатом ПЦР-исследования на РНК коронавируса, в приемном отделении он должен быть незамедлительно обеспечен средством индивидуальной защиты (маской и перчатками). После проведения анализов, на основании клинических данных, врач приемного отделения принимает решение о госпитализации пациента в стационар при наличии сочетания изменений на КТ с любыми из двух и более признаков: лихорадка (температура более 38,5 градуса), частота дыхательных движений от 30, сатурация крови кислородом ниже 93%.

При поступлении пациента в стационар без результата ПЦР-исследования на коронавирус или с отрицательным результатом теста первичный алгоритм действия такой же, как и для пациентов с положительным результатом: обеспечение индивидуальными средствами защиты и далее обследование. «На основании клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных методов исследования врач приемного отделения принимает решение о госпитализации пациента в стационар при наличии сочетания изменений на КТ, соответствующих средней и высокой вероятности коронавирусной пневмонии»,— отмечается в документе. В стационаре у пациента должен быть взят мазок из носа и ротоглотки для анализа на COVID-19, мазок из носа для анализа на грипп, а также забор мокроты для анализа прочих этиологических агентов пневмонии.

«При отсутствии показаний для госпитализации, а именно при отсутствии тяжести пневмонии, лихорадки, сатурации кислорода на воздухе ниже 93%, одышки и факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции пациент направляется на лечение в амбулаторных условиях (на дому),— говорится в документе.— При этом оформляется добровольное согласие на получение медпомощи в амбулаторных условиях». В течение двух часов затем этот документ должен быть направлен в дирекцию по координации деятельности медицинских организаций департамент здравоохранения Москвы, а также в медорганизацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства пациента. Врач поликлиники уже на следующий день должен обеспечить постановку пациента на медицинское наблюдение по месту жительства, «фотосъемку с одновременной идентификацией гражданина посредством предъявления документа, удостоверяющего личность», «разъяснение пациенту обязанности использовать дистанционный медицинский сервис ТМИС (телемедицинская информационная система) и специальное программное обеспечение «Социальный мониторинг»». Врач поликлиники также должен вручить проживающим в одном жилом помещении с пациентом постановления главного санитарного врача Москвы о нахождении в режиме изоляции в течение 14 дней.

Валерия Мишина

Пневмония:Виды пневмонии делятся в зависимости от области поражения и возбудителей заболевания:,Причины пневмонии,Симптомы пневмонии у детей

Многие сомневаются, заразна ли пневмония. Воспаление легких может быть заразно при тяжелых видах заболевания, вызванных туберкулезом, клебсиеллой, микоплазмой и другими. Пневмония может передаваться воздушно-капельным путем от человека к человеку. Чаще всего пневмонией заражаются медработники, имеющие длительный контакт с пациентами. Такой вид заболевания протекает долгое время и с осложнениями, назначается комплексное лечение.

Пневмония у детей возникает чаще всего в грудном возрасте и довольно опасна, так как иммунитет ребенка еще не окреп и подвержен простудным заболеваниям. От пневмонии ежегодно умирает 20% малышей в возрасте до 5 лет. Она дает осложнения на весь организм, приводящим к инвалидности и хроническим болезням. Не каждый врач может обнаружить воспаление легких у ребенка и услышать характерные хрипы. Диагностика довольно трудна в таком возрасте. В отличие от пневмонии у взрослого может трудно поддаваться лечению.

Виды пневмонии делятся в зависимости от области поражения и возбудителей заболевания:

• Атипичная — при таком типе заболевание вызвано опасными микробами: микоплазма, клебсиелла, легионелла и хламидии. Такой вид пневмонии передается от человека к человеку.
• Типичная — часто встречающийся вид воспаления легких, проявляется в большинстве случаев у взрослого человека. Заболевание вызывают пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки и другие.
• Аспирационная — чаще встречается у детей, возникает из-за бактерий инородных тел в дыхательных путях. Это могут быть кусочки пищи или другие предметы.
• Вирусная — возникает в основном в детском возрасте из-за различных вирусов.
• Двухсторонняя — заболевание, при котором воспаление поражает оба легких.
• Правосторонняя и левосторонняя — воспалительный процесс поражает правое или левое легкое.
• Прикорневая — при таком виде пневмонии воспаление возникает в месте легочного корня.
• Очаговая — воспалительный процесс распространяется на небольшой участок легкого.

В зависимости от степени тяжести болезни выделяют легкую, средне тяжелую и тяжелую формы пневмонии. Врач определяет уровень тяжести, исходя из выраженности признаков и объемов легочной ткани, подверженных влиянию.

Причины пневмонии

Воспаление легких может возникать из-за различных микроорганизмов, находящихся на слизистой оболочке носа, рта и горла. Попадая глубоко в дыхательные пути, вирусы провоцируют возникновение пневмонии. При пониженном иммунитете процесс распространяется на новые ткани легких и заболевание становится более тяжелым. Чаще всего пневмонию может вызывать клебсиелла и пневмококки. Они поражают ткани легкого, вызывая воспалительный процесс.

Причинами пневмонии могут быть различные патологические процессы и заболевания:

• простудные и вирусные заболевания;
• различные болезни внутренних органов, сердца, почек, легких;
• пониженный иммунитет;
• продолжительное курение;
• искусственная вентиляция легких;
• общий наркоз при операциях;
• пожилой возраст;
• различные опухолевые процессы в организме;
• алкоголизм в течение долгих лет;
• эпилепсия и другие нарушения нервной системы.

К числу основных возбудителей пневмонии относят:

• пневмококки, стафилококки;
• гемофильную палочку;
• вирусные организмы;
• клебсиеллу;
• микоплазму, легионеллу, хламидию, формирующих группу атипичных возбудителей;
• пневмоцисты;
• кишечную и синегнойную палочки, энтеробактерии.

Симптомы пневмонии

Среди основных симптомов пневмонии у взрослого различают кашель, сначала сухой, постоянный, иногда на начальных этапах болезни может проявляться редко. По мере прогрессирования пневмонии кашель становится влажным, с выделениями слизи и гнойной мокроты зеленого цвета. При кашле возникает неприятная боль, отдающая в область груди.

Еще одним признаком пневмонии у взрослого является затяжной период вирусного или простудного заболевания. Вирусное заболевание, как правило, длится не больше недели. Если состояние резко ухудшилось после четырех дней от начала простуды или гриппа, в организме происходит воспалительный процесс легких. Резко повышается температура до 39-40 градусов, а при атипичной пневмонии она может колебаться в пределах 37,1-37,5 градусов.

Воспаление легких подтверждается в том случае, если у человека высокая температура тела, но жаропонижающие препараты не помогают. Возникает боль в груди при дыхании и кашле, глубокий вдох дается нелегко. Приступы кашля и боли при вдохе также относят к симптомам пневмонии. Среди внешних признаков отмечают одышку, бледность лица, слабость всего организма, повышенную потливость, лихорадку и пониженный аппетит.

Симптомы пневмонии у детей

Отмечается высокая температура от 38 градусов и выше, которая держится больше трех дней, не сбивается жаропонижающими препаратами, у грудных детей наблюдается низкая температура до 37 градусов. Симптомы пневмонии у детей схожи с отравлением: слабость, повышенное потоотделение, плохой аппетит и апатия. Проявляются внешние признаки заболевания такие как: посинение губ и ногтей, бледная кожа лица, выступающие капли пота.

Среди признаков пневмонии у детей отмечают капризное и плаксивое поведение, вялость и апатию, бессонницу, полную потерю аппетита. Может появиться диарея и рвота, у грудных детей — отказ от груди и срыгивание. Начинает першить горло и возникает редкий кашель, потом он становиться сухим и продолжительным, усиливающийся при плаче и кормлении. Со временем кашель становится мокрым, с отхаркиванием слизи.

Диагностика пневмонии

Для проведения полноценной диагностики пациенту необходимо пройти общий осмотр, проконсультироваться у пульмонолога, провести общее и биохимическое исследование крови, анализ мокрот, рентгенографию и компьютерную томографию области грудной полости, посев и последующее исследование крови, фибробронхоскопию.

Лечение пневмонии

При лечении пневмонии всегда назначаются антибиотики. Для каждого типа заболевания врач подбирает лекарства, которые борются с определенным вирусом. Вместе с антибиотиками пациент принимает в комплексе препараты, разжижающие мокроту, расширяющие бронхи и укрепляющие иммунитет организма. После пройденного курса терапии необходимо восстановить и укрепить дыхательную систему.

Чаще всего пациенты проходят лечение пневмонии в больнице. Назначается постельный режим и покой. Для того, чтобы диагностировать причины заболевания, производится посев мокроты на питательные среды, по мазку увидеть всю картину болезни сложно. Больной принимает антибиотики одного типа, при более тяжелых формах болезни препараты могут комбинировать. Обычно курс лечения длится от 10 дней до двух недель. Если лечение не помогло, назначается другая группа лекарств.

Лечение пневмонии у детей требует обязательной госпитализации в клинику. Ребенку назначаются антибиотики в зависимости от возраста и тяжести болезни. Чаще всего лекарства вводятся в виде уколов, чтобы лучше усвоились организмом. Процесс лечения детской пневмонии проходит за две-четыре недели, но может быть более длительным и тяжелым. Если у ребенка крепкое здоровье, он выздоравливает через две недели, более ослабленные дети поддаются лечению и восстановлению намного дольше. После терапии назначается курс реабилитационных процедур.

Поиск в аптеках Киева препаратов для лечения пневмонии можно осуществить через наш сайт в специальном каталоге медикаментов.

Осложнения пневмонии

В большинстве случаев пациенты выздоравливают полностью. В некоторых случаях образовывается пневмосклероз локального характера, представляющий собой разрастание соединительной ткани и процесс уплотнения определенных участков легкого. В случае малого очага поражения пневмосклероз можно определить при проведении рентгенографии. Пневмосклероз не оказывает влияния на функционирование легких и клинически не проявляется.

Основные осложнения легочного характера:

• воспалительные процессы плевры;
• расплавление ткани легкого с образованием полостей с гнойными массами локализованного характера;
• неограниченный процесс обширного распада ткани легкого, подверженной воспалению;
• отклонение процесса прохождения воздуха сквозь бронхи, которое проявляется через одышку, затруднение дыхания и ощущение недостатка воздуха;
• остро протекающая дыхательная недостаточность.

Осложнения, протекающие за пределами легких:

• шок инфекционно-токсического характера, наиболее тяжелая форма внелегочных осложнений;
• воспаление сердечных мышц и внутренней оболочки сердца;
• воспалительные процессы области тканей и оболочек мозга;
• отклонения психической функциональности;
• снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови.

Профилактика пневмонии

В меры профилактики пневмонии включают прививки от гриппа. Они создают защиту от пневмококка, который чаще всего вызывает пневмонию. Вакцинация обязательна для маленьких детей, людей в пожилом возрасте после 65 лет, а также для людей с хроническими заболеваниями. Курильщикам нужно обязательно бросить вредную привычку, чтобы защитить свои легкие от заболевания. На вредных производствах работники должны защищать дыхательные пути с помощью повязок или респираторов.

В профилактику пневмонии входит закаливание с малых лет, избежание переохлаждений и опасного солнца, проветривание помещения от пыли и влажная уборка. Следует вовремя лечить простудные и вирусные заболевания, чтобы не допустить хронической формы. Пневмония может возникать у больных с малоподвижным образом жизни, им необходимо делать массаж, проводить лечебную и дыхательную гимнастику, принимать антиагреганты.

Воспаление легких может передаваться воздушно-капельным путем, поэтому нужно ограничивать общение с больными людьми, в периоды вирусных эпидемий не посещать большие скопления людей. Медперсонал, ухаживающий за пациентами, должен соблюдать правила работы: всегда надевать перчатки, дезинфицировать руки после контакта, носить марлевые повязки, соблюдать расстояние между собой и пациентом. Заразные пациенты помещаются в отдельные комнаты, изолированные друг от друга.

Профилактика пневмонии у детей важна уже с первых лет жизни. Первые полгода ребенку необходимо питание исключительно грудным молоком, чтобы укрепить иммунитет и укрепить общее состояние организма. В нем содержатся незаменимые аминокислоты и вещества, которых нет в искусственном питании. В детском возрасте можно начинать поэтапное закаливание, заниматься гимнастикой и больше бывать на свежем воздухе. Комната ребенка должна хорошо проветриваться, особенно перед сном, регулярно очищаться от пыли и грязи. В доме не должно быть сырости, так как она является одним из опасных факторов развития пневмонии.

Ученые установили, что цинк может снизить риск возникновения пневмонии у детей. Продукты, содержащие цинк — красное мясо, бобовые, морепродукты, злаки. Цинк можно принимать в виде специальных пищевых добавок. Исследования показали, что при введении данного минерала в питание детей частота пневмонии снизилась. Рекомендуемая норма цинка в день для новорожденных составляет 5 миллиграммов в день, для детей от одного года до четырех лет составляет 10 миллиграммов. Принимать минералы самостоятельно не рекомендуется без согласования с детским врачом.

Турбулентная причина двусторонней пневмонии

ИСТОРИЯ ДЕЛА

Женщина 62 лет обратилась с жалобами на прогрессирующую боль в груди, усиливающуюся при вдохе, продуктивный кашель и лихорадку в течение 2 дней. Более того, за последние 3 месяца она похудела на 12 кг, и у нее была ночная потливость. В этот период у нее был фолликулит подмышечной впадины. В ее медицинском анамнезе указан сахарный диабет II типа, гипертония и анемия. Трансторакальная эхокардиография, проведенная 4 года назад, выявила нарушения кровотока в легочной артерии и перегрузку объемом левого желудочка.Лекарства пациентов включали метформин, инсулин, гидрохлоротиазид, симвастатин, метопролол, феррофумерат и витамин B.

При медицинском осмотре был замечен бледный и кахексический пациент. Температура ее тела была 39 ° C, частота пульса 104 уд / мин ^-1 , частота дыхания 20 вдохов / мин ^-1 и артериальное давление 160/65 мм рт. При аускультации грудной клетки было выявлено нормальное дыхание, систолический шум 2/6 в правой парастернальной области и непрерывный шум 1/6 в левой парастернальной области.В остальном медицинский осмотр был нормальным.

Обзор исследований представлен в таблице 1⇓. Рентгенограмма грудной клетки была сделана при поступлении (рис. 1⇓), а компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением — до и после лечения (рис. 2⇓ и 3⇓, соответственно). Компьютерная томография была также сделана в паренхиматозных условиях (рис. 4⇓).

Рис. 1–

Рентгенограмма грудной клетки при поступлении: большая правая воротная часть и уплотнения в обеих нижних долях.

Фиг.2–

Изображения компьютерной томографии с контрастным усилением при поступлении. Показана сагиттальная плоскость, реконструированная по данным поперечных срезов. Стрелка А указывает на открытый артериальный проток, соединяющий дугу аорты с легочной артерией. Стрелка B указывает на помутнения легочного ствола, указывающие на наличие растительности. На дуге аорты видна кальцинированная область.

Рис. 3—

Изображения компьютерной томографии с контрастным усилением через 4 месяца после лечения антибиотиками. Показана сагиттальная плоскость, реконструированная по данным поперечных срезов.Стрелка указывает на открытый артериальный проток, соединяющий дугу аорты с легочной артерией. Растения в легочном стволе исчезли.

Рис. 4—

Компьютерная томография основания легкого. В нижних долях есть двусторонние уплотнения.

Таблица 1 —

Сводка исследований

ПЕРЕД ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕМ СТРАНИЦЫ ИНТЕРПРЕТАЙТЕ ИСТОРИЮ ПАЦИЕНТА, РАДИОГРАФИИ ГРУДИ, КТ-СКАНИРОВАНИЕ С УСИЛЕННЫМ КОНТРАСТОМ И КТ-СКАНИРОВАНИЕ И ПРЕДЛОЖИТЕ ДИАГНОЗ.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Пациент в анамнезе имел усталость, лихорадку, потерю веса и анемию, которые могли быть вызваны хронической инфекцией или злокачественным новообразованием. Рентгенограмма грудной клетки при поступлении показала большие правые ворота и уплотнения в обеих нижних долях (рис. 1⇑). КТ подтвердила открытый артериальный проток (ОАП), который подозревался при трансторакальной эхокардиографии 4 года назад, а также увеличение правой и левой легочных артерий.Кроме того, он показал помутнение легочного ствола, указывающее на наличие вегетации. В дуге аорты обнаружен кальцинированный участок, который может указывать на перенесенную инфекцию (рис. 2⇑). Признаков эмболии легочных артерий не наблюдалось. В паренхиме присутствовали двусторонние уплотнения в нижних долях (рис. 4⇑). Трансэзофагеальная цветная допплерэхокардиография показала гипердинамический левый желудочек, увеличенное левое предсердие, турбулентный кровоток в легочной артерии и аномальный кровоток из аорты в легочную артерию через КПК.

Диагноз: Легочный эндартериит на фоне ОАП и последующей метастатической легочной инфекции.

У пациента на компьютерной томографии в легочном стволе ниже ОАП были выявлены вегетации. В этой области эндотелий повреждается турбулентной струей. Поврежденный эндотелий очень восприимчив к инфекциям с ростом растений, особенно в случае рецидивирующей бактериемии от источника инфекции. Эти растения могли образовать септические эмболы, вызывающие внезапное ухудшение симптомов и легочные уплотнения.Таким образом, визуализирующие исследования в сочетании с клинической картиной позволили диагностировать легочный эндартериит при наличии КПК и последующей метастатической легочной инфекции.

ЛЕЧЕБНО-КЛИНИЧЕСКИЙ КУРС

Первоначально пациент получал амоксициллин-клавуланат 750 мг три раза в день. в течение первых 6 дней. Его заменили на пенициллин G 12 × 10 ⁶ МЕ · день ^-1 в / в. непрерывно и гентамицин 260 мг q.d. в.в. в течение 4 недель, когда диагноз легочного эндартериита считался наиболее вероятным. Многочисленные посевы крови были отрицательными. Кроме того, ее лечили низкомолекулярным гепарином и кумарином. В результате этого лечения нормализовались температура и С-реактивный белок. Однако через 2 недели лечения у пациента снова появился кашель и жар. В образце из бронхоальвеолярного лаважа выросла β-лактамаза, продуцирующая Moraxella catarrhalis , устойчивую к пенициллину.Поэтому лечение антибиотиками было продлено с помощью цефуроксима в / в. на 1 неделю. Рентгенограмма грудной клетки показала новое помутнение в левом верхнем поле, а позитронно-эмиссионная томография-КТ показала повышенную активность в этой области. Помутнение в легочной артерии исчезло. Через 4 недели пациент был выписан без каких-либо симптомов со стороны грудной клетки или лихорадки. Во время наблюдения пациентка жаловалась на утомляемость, без рецидива инфекции, а компьютерная томография показала, что ОАП не помутнен (рис.3⇑). Пациенту было выполнено чрескожное закрытие артериального протока с использованием устройства для закрытия протока Amplatzer (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN, США) через 8 месяцев. Успешное закрытие ОАП было подтверждено цветной допплеровской эхокардиографией, которая не показала остаточного шунта из дуги аорты в легочный ствол. После закрытия больная жалоб не предъявляла.

ОБСУЖДЕНИЕ

В представленном случае у 62-летнего пациента выявлены эндоваскулярные осложнения ОАП.Артериальный проток — это шунт, соединяющий дугу аорты с легочной артерией. Он является частью сосудистой системы плода, позволяя крови проходить через заполненные жидкостью легкие. Обычно проток закрывается, когда новорожденный ребенок начинает дышать, и полностью закрывается в течение первых 10 дней после рождения. Однако нередки случаи, когда проток полностью не закрывается. Это сосудистое состояние, PDA, является фактором риска легочного эндартериита, эмболии, легочной гипертензии и сердечной недостаточности.

В представленном случае ОАП был диагностирован на 4 года раньше с соотношением легочного и системного кровотока <1,5. Однако пациент в возрасте 60 лет отказался от дальнейшего обследования для оценки и закрытия протока из-за отсутствия симптомов.

В первой половине 21 века легочный эндартериит был частой причиной смерти пациентов с ОАП 1. Из-за введения антибиотиков и разработки хирургических методов закрытия ОАП увеличился риск эндартериита и смертности. значительно снизилась, и в настоящее время встречается очень редко 2.В недавнем исследовании, проведенном в Швеции, были проанализированы истории болезни 281 пациента с ОАП, что в совокупности составляло 1196 лет с риском инфекционного эндартериита. В ходе исследования не было обнаружено ни одного случая эндартериита 3. В связи с этим возник вопрос, показано ли закрытие КПК с единственной целью профилактики инфекционного эндартериита 3, 4.

Сообщалось о нескольких случаях ОАП, сопровождающихся легочным эндартериитом, с последующей легочной инфильтрацией или без нее 5–11. Посев крови в этих отчетах о случаях выращивания Gamella видов, Streptococcus группы D, Streptococcus mitis , S.capitis, S. millei и S. viridans . В нашем случае ни один вид не рос в многочисленных посевах крови, вероятно, потому, что пациентка лечилась пероральными антибиотиками ее терапевтом. Пациент лечился антибиотиками в течение 4 недель, как рекомендовано при эндокардите lenta с отрицательными культурами, с в / в. пенициллин и гентамицин 12. В образце, полученном с помощью брохоальвеолярного лаважа, был выделен Moraxella catharralis . Этот патоген, вероятно, не был причиной эндартериита ОАП, поскольку он редко разрастается инвазивно.

Эндокардит в целом почти всегда вызывается рецидивирующей бактериемией от источника инфекции и спонтанно у <1% 13. В нашем случае мы можем только предполагать источник инфекции. Начало хронических жалоб пациентки сопровождалось фолликулитом в подмышечной впадине, к которому она могла быть более восприимчива из-за диабета. Неизвестно, является ли диабет дополнительным фактором риска инфекционного эндартериита. Однако случай сочетания диабета, КПК и инфекционного легочного эндартериита с последующими легочными инфильтратами был описан ранее 5.

Дифференциальный диагноз включал не только инфекционный эндартериит и последующую эмболию, но и эмболии, вызванные неинфекционным воспалительным процессом в области протока ОАП, злокачественной опухолью или аутоиммунным заболеванием.

Диагностика инфекционного эндартериита затруднена при отрицательном посеве крови. Не все возбудители эндокардита растут в крови, например, Bartonella spp, Coxiella spp, Chlamydia spp и виды группы HACEK привередливы 14, 15.В случае отрицательных посевов крови маркеры воспаления могут различать инфекционные и неинфекционные причины заболевания. Для установления диагноза инфекционный эндартериит могут быть полезны С-реактивный белок, прокальцитонин, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-1β в сыворотке крови, поскольку эти маркеры значительно увеличены по сравнению со здоровыми контрольными субъектами. Из этих маркеров С-реактивный белок имеет наилучшую прогностическую ценность 16. Повышение С-реактивного белка в сочетании с лихорадкой, по-видимому, указывает на инфекционную причину.Имея эту информацию, мы считаем менее вероятными неинфекционные эмболии.

Быстрое исчезновение помутнения после начала лечения выступает против злокачественной опухоли. У пациентки были положительные титры антиядрышковых антител, что могло указывать на аутоиммунную причину ее жалоб. Однако пациент не получал никакого иммуномодулирующего лечения и ответил на антибиотики полной нормализацией С-реактивного белка и температуры тела.

Клиническое течение, анализ крови и реакция на терапию, а также результаты визуализирующих исследований почти подтвердили диагноз: инфекционный эндартериит и последующие тромбоэмболии легочной артерии, хотя мы не культивировали патогенный микроорганизм.Однако положительный посев крови не является обязательным для диагностики легочного эндартериита, поскольку он основан на определении, используемом в ретроспективном исследовании, в котором ОАП, сопровождающийся легочным эндартериитом, определяется как клиническая картина, обычно связанная с эхокардиографической вегетацией, или положительный посев крови 3

В заключение, легочный эндартериит — редкое опасное для жизни осложнение открытого артериального протока. В случае необъяснимой лихорадки у пациента с ранее существовавшим открытым артериальным протоком следует рассмотреть и исследовать легочный эндартериит с помощью эхокардиографии, компьютерной томографии, ангиограммы или магнитно-резонансной томографии и посева крови.Как следствие септической эмболии могут развиться легочные инфильтраты.

Заявление о заинтересованности

Не объявлено.

Каталожные номера

1. ↵

   Кэмпбелл М. Естественная история постоянного артериального протока. Br Heart J 1968; 30: 4–13.

2. ↵

   Awadallah SM, Kavey RE, Byrum CJ, et al. Изменение характера инфекционного эндокардита в детском возрасте.Am J Cardiol 1991; 68: 90–94.

3. ↵

   Тилен У., Астром-Олссон К. Оправдывает ли риск инфекционного эндартериита рутинное закрытие открытого артериального протока ?. Eur Heart J 1997; 18: 503–506.

4. ↵

   Салливан ID. Патентный артериальный проток: когда его закрывать ?. Arch Dis Child 1998; 78: 285–287.

5. ↵

   Онджи К., Мацуура В. Легочный эндартериит и последующая тромбоэмболия легочной артерии, связанная с клинически бессимптомным открытым артериальным протоком.Intern Med 2007; 46: 1663–1667.

6. Rivera IR, Moises VA, Brandao AC, et al. Открытый артериальный проток и эндартериит легочной артерии. Арк Брас Кардиол 1997; 69: 335–338.

7. Bilge M, Uner A, Ozeren A, et al. Легочный эндартериит и последующая эмболизация легкого как осложнение открытого артериального протока — отчет о клиническом случае. Ангиология 2004; 55: 99–102.

8. Vargas-Barron J, Attie F, Buendia-Hernandez A, et al. Эхокардиографическое распознавание эндартериита легочной артерии открытого артериального протока. Am Heart J 1985; 109: 368–370.

9. Lankipalli RS, Lax K, Keane MG, et al. Изображения в сердечно-сосудистой медицине. Инфицированный открытый артериальный проток. Обращение 2005 г .; 112: e364 – e365.

10. Селеби А., Эрдем А.Cokugras Het al. Инфекционный эндартериит у 2-месячного младенца, связанный с безымянным открытым артериальным протоком. Анадолу Кардиол Дерг 2007; 7: 325–327.

11. ↵

    Янык А., Еткин Э., Ллери М., и др. Вегетация, вызванная Streptococcus viridans в легочной артерии у ребенка с открытым артериальным протоком. Инт Дж. Кардиол, 2000; 72: 189–191.

12. ↵

    Эллиотт Т.С., Фоверакер Дж., Гулд Ф.К., и др. Рекомендации по лечению эндокардита антибиотиками у взрослых: доклад Рабочей группы Британского общества антимикробной химиотерапии. Журнал Antimicrob Chemother 2004; 54: 971–981.

13. ↵

    Durack DT. Профилактика инфекционного эндокардита. N Engl J Med 1995; 332: 38–44.

14. ↵

    Houpikian P, Raoult D. Эндокардит с отрицательным посевом крови в справочном центре: этиологический диагноз 348 случаев.Медицина (Балтимор) 2005; 84: 162–173.

15. ↵

    Das M, Badley AD, Cockerill FR, et al. Инфекционный эндокардит, вызванный микроорганизмами HACEK. Анну Рев Мед 1997; 48: 25–33.

16. ↵

    Watkin RW, Harper LV, Vernallis AB, et al. Провоспалительные цитокины IL6, TNF-α, IL1β, прокальцитонин, липополисахаридсвязывающий белок и C-реактивный белок при инфекционном эндокардите.J Infect 2007; 55: 220–225.

Респираторное наблюдение пациентов с пневмонией COVID-19

Введение

Первые сообщения о новом респираторном вирусе, который впоследствии оказался коронавирусом, тяжелым острым респираторным синдромом Коронавирус 2 (SARS-CoV-2), появился в Ухане, Китай, в декабре 2019 года.1 Вирус с высокой степенью передачи быстро распространился, и 11 марта 2020 года коронавирусное заболевание 2019 года (COVID-19) было объявлено Всемирной организацией здравоохранения глобальной пандемией.К 10 мая 2020 года во всем мире было зарегистрировано более 4 миллионов подтвержденных случаев заболевания и более 280 000 случаев смерти. Только в Великобритании к этой дате было зарегистрировано более 215 000 подтвержденных случаев заболевания и более 30 000 случаев смерти.

Клинические проявления инфекции SARS-Cov-2 варьируются от бессимптомного носительства до атипичной пневмонии, гипервоспалительного фенотипа, дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) .2–5 Неожиданно высокая распространенность венозной тромбоэмболии (ВТЭ) заболевание и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) стали очевидными6, и это важное соображение для неотложной помощи и последующего наблюдения.Наиболее серьезно от COVID-19 страдают пожилые мужчины, лица чернокожего, азиатского происхождения и этнических меньшинств, а также люди с сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение, гипертония и диабет.2–4 7–9 Безусловно, наиболее частым показанием для госпитализации. Это вирусная пневмония, и более 80% госпитализированных пациентов находятся в палатах общего профиля.10 Меньшая часть пациентов с более тяжелым заболеванием требует дополнительной вентиляции и госпитализирована в отделения интенсивной терапии и интенсивной терапии (ОИТ).В китайском исследовании 1099 госпитализированных пациентов с COVID-19, 173 пациента (16%) имели тяжелое заболевание в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) по внебольничной пневмонии11, и 55 (5%) пациентов требовали госпитализации в ОИТ2. Смертность, связанная с COVID. -19 является значительным — в крупном британском исследовании внутрибольничная летальность составила 26% для пациентов в палатах общего профиля, увеличившись до 32% в тех, кто нуждался в отделении интенсивной терапии.10 В зависимости от серии сообщалось о смертности в ОИТ, связанной с COVID-19. быть от 16% до 78% 3 4 8 10 12–15

По мере появления эффективных вакцин и лечения SARS-Cov-2 ключевой задачей будет выявление и профилактическое лечение осложнений, вызванных инфекцией, и поддержка пациентов на этапе выздоровления с целью сохранения их состояния здоровья.В этом руководстве мы предлагаем структуру для достижения этих целей с акцентом на респираторное наблюдение за пациентами с клинико-радиологическим подтверждением пневмонии COVID-19.

Это руководство было принято Британским торакальным обществом (BTS) и Британским обществом торакальной визуализации (BSTI) после широких консультаций и экспертной оценки. Он доступен в Интернете (https://brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/).

Визуализация пневмонии COVID-19 и конкретные респираторные осложнения для рассмотрения

В типичных случаях пневмонии COVID-19 рентгенограмма грудной клетки (CXR) показывает множественные двусторонние периферические помутнения (рисунок 1A).У некоторых пациентов морфологическая картина заболевания легких на КТ с участками помутнения и консолидации матового стекла, которые в разной степени включают очаги отека, организующие пневмонию и диффузное альвеолярное поражение, не слишком далеки от таковых у пациентов с острым воспалительным процессом. пневмонит (рисунок 1B – F). Радиологические изменения при пневмонии COVID-19 не исчезают полностью у всех пациентов, а у некоторых воспаление созревает и формирует остаточный фиброз легких (рис. 2).

Рис. 1

(A) Рентгенограмма грудной клетки пациента мужского пола с пневмонией COVID-19, направленной для поддержки экстракорпоральной мембранной оксигенации.(B) КТ-изображения, показывающие широко симметричное помутнение воздушного пространства с зависимым плотным помутнением паренхимы и обширное помутнение матового стекла с утолщенными межлобулярными и внутрилобулярными перегородками (модель «сумасшедшего тротуара») в независимом легком. Обратите внимание, что дыхательные пути заметны на фоне помутнения матового стекла, но, что важно, обычно сужаются (стрелки) и имеют гладкие стенки. (C) КТ, выполненная через 10 дней, снова показала обширное помутнение воздушного пространства, но теперь с «варикозным» расширением (не сужающимся) дыхательных путей в левой верхней доле, что свидетельствует о развивающемся фиброзе легких.(D) Классический «сумасшедший» вид в COVID-19. Наблюдается пятнистое, но очень обширное помутнение типа матового стекла с наложенным тонким утолщением межлобулярных и внутрилобулярных перегородок в обоих легких. Относительно ограниченное плотное помутнение паренхимы присутствует в зависимом легком с обеих сторон, что, вероятно, отражает различные комбинации консолидированного и ателектатического легкого. (E) Пациент с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), связанным с COVID-19, с разделом изображения в нижних зонах, показывающим характерные признаки ОРДС с симметричным затемнением воздушного пространства, но с градиентом увеличения плотности от брюшной к дорсальной части легкого.(F) Изображение чуть ниже киля, демонстрирующее очаги независимой консолидации ( стрелки, ), предположительно обозначающие области организации пневмонии.

Рисунок 2

CT у выжившего после экстубации COVID-19: исследование, проведенное во время выздоровления (через 26 дней после начала пневмонии COVID-19). Участок изображения на уровне киля, демонстрирующий повсеместное помутнение матового стекла и значительные архитектурные искажения. Имеются определенные КТ-свидетельства фиброза — обратите внимание на варикозную дилатацию («тракционные бронхоэктазы») переднего сегментарного бронха в правой верхней доле (стрелки).

Прогнозировать вероятные респираторные последствия COVID-19 сложно, но анализ данных по этой и другим коронавирусным инфекциям дает понимание. Могут быть важные параллели со вспышкой тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) в 2002–2003 годах, вызванной SARS-CoV, и ближневосточным респираторным синдромом (MERS), впервые выявленным в 2012 году.16–20 В продольном КТ-исследовании 90 пациентов с COVID-19 , 94% пациентов имели остаточные изменения на компьютерной томографии при выписке (средняя продолжительность 24 дня после появления симптомов) с помутнением матового стекла наиболее распространенной картиной.21 При выписке в исследовании с участием 110 пациентов с COVID-19, 91 (83%) из которых имели заболевание легкой или средней степени, а 19 (17%) из которых имели тяжелое заболевание, почти у половины было нарушение фактора переноса легкие на оксид углерода (TLco) .22 Продолжительность между началом болезни и тестированием функции легких варьировалась от в среднем 20 дней в легких случаях до в среднем 34 дней при тяжелой пневмонии. TLco был ниже у пациентов с тяжелым заболеванием и был более чувствителен к тяжести заболевания, чем другие показатели функции легких, такие как форсированная жизненная емкость легких (FVC) и общая емкость легких (TLC).Интересно, что в этом исследовании, хотя все еще в основном в пределах нормальных диапазонов в среднем 83% от прогнозируемого, TLco / альвеолярный объем (Kco) был значительно ниже у пациентов с тяжелым заболеванием, чем у пациентов с COVID-19 от легкой до умеренной степени, что, возможно, подразумевает степень легочная васкулопатия.

В исследовании выживших после SARS через 12 недель после выписки у 36% пациентов наблюдались остаточные аномалии рентгенографии, а через 6 месяцев они все еще присутствовали у 30% всей когорты с преобладанием помутнения воздушного пространства и ретикуляции.23 Отклонения от нормы рентгенографии коррелировали с параметрами теста функции легких, включая FVC, TLco и TLC, но не с показателями силы дыхательных мышц. Через шесть месяцев после выписки из больницы у 16% пациентов наблюдались стойкие нарушения TLco с сохранением Kco.23 Следовательно, подразумевается, что эти отклонения визуализации CXR были физиологически значимыми и связаны с паренхиматозным заболеванием легких. Точно так же у лиц, переживших БВРС, при средней точке наблюдения в 6 недель (диапазон 32–230 дней) у 36% пациентов наблюдались остаточные изменения рентгенографии, подавляющее большинство из которых были связаны с фиброзом легких.16

Эти данные предполагают, что большинство пациентов, инфицированных коронавирусами, выписываются из больницы с сохраняющимися радиологическими изменениями, но что (по крайней мере, в SARS23 и MERS16) через 12 недель примерно у двух третей пациентов рентгенография полностью разрешена. Оптимальное время для последующей визуализации для оценки радиологического разрешения COVID-19 неизвестно. Текущие руководства BTS рекомендуют повторную рентгенографию через 6 недель после внебольничной пневмонии (бактериальной или вирусной )24; Причина в том, чтобы исключить первичные бронхиальные новообразования, которые могут способствовать крупной или сегментарной пневмонии.ATS не рекомендует рутинную последующую визуализацию пациентов, удовлетворительно выздоравливающих после внебольничной пневмонии.11 Пятнистое помутнение матового стекла, классически наблюдаемое при пневмонии COVID-19 (рис. 1A – F), гораздо менее подозрительно в отношении наличия злокачественные новообразования, особенно в контексте пандемии. Следовательно, 6-недельная контрольная рентгенография не рекомендуется, а 12-недельная временная точка считается оптимальной для обеспечения достаточного времени для разрешения визуализации, а также для обеспечения того, чтобы нерешенные изменения были устранены достаточно рано.Учитывая, что сохраняющиеся аномалии визуализации коррелируют с физиологическими нарушениями, вполне вероятно, что эти пациенты подвержены большему риску долгосрочного паренхиматозного заболевания легких и являются группой, в которой показаны более тщательное наблюдение и дальнейшие исследования.

В отличие от вспышек MERS и SARS, острая инфекция COVID-19 связана с высокой распространенностью болезни VTE25–27 и тромбоза in situ. Действительно, у пациентов сохраняется гиперкоагуляция в течение различного периода времени, и длительная неподвижность у наиболее серьезно пораженных пациентов представляет собой дополнительный фактор риска ВТЭ.Все больше осознается тот факт, что у многих пациентов диагностируется острая ТЭЛА и тромбозы глубоких вен de novo на этапе выздоровления от пневмонии. Хотя последующее наблюдение за пневмонией COVID-19 может зависеть от рентгенологического разрешения, крайне важно помнить о высоком риске ПЭ в этой группе; В этом руководстве следует обратить внимание клиницистов на необходимость быстрого выявления и лечения острой ТЭЛА и постэмболических осложнений, таких как хроническая тромбоэмболическая болезнь и легочная гипертензия (ЛГ).

Цели и объем руководства

Учитывая большое количество пациентов, госпитализированных в течение короткого периода времени, целью данного руководства является обеспечение своевременного, но практичного наблюдения за пациентами, обеспечивающего раннее выявление респираторных осложнений с учетом таких факторов, как тяжесть заболевания, вероятность долгосрочных респираторных осложнений и функциональная инвалидность (вставка 1).

Вставка 1

Конкретные цели последующего наблюдения за пневмонией COVID-19

• Выявляются ранние, средние и отдаленные респираторные осложнения пневмонии COVID-19, после чего больные пациенты наблюдаются соответствующими службами.

• Наиболее серьезные и потенциально ограничивающие жизнь осложнения COVID-19, такие как фиброз легких и легочные сосудистые заболевания, выявляются на самой ранней стадии без чрезмерного обследования тех пациентов, которые полностью выздоровеют.

• Острые потребности пациентов, такие как одышка, потребность в кислороде, реабилитация, паллиативная помощь / лечение симптомов и психосоциальные потребности, выявляются и решаются на самой ранней стадии.

• Пациенты с диагнозом пневмония COVID-19, которые полностью выздоровели, получают надлежащие заверения в том, что рентгенологические изменения их грудной клетки исчезли.

• Респираторные, радиологические и физиологические ресурсы координируются и используются оптимально и эффективно с использованием виртуальных систем, где это возможно.

• Пациенты с ранее не диагностированным ранее существовавшим респираторным заболеванием выявляются оппортунистическим путем и ведутся надлежащим образом.

• Во всех точках контакта с пациентами командам напоминают о необходимости проведения «комплексной оценки после COVID-19» (вставка 3) потребностей пациентов.

В этом документе мы предоставляем предлагаемую структуру респираторного наблюдения за пациентами с клинико-радиологическим подтверждением пневмонии COVID-19. Мы не рекомендуем рутинную визуализацию или респираторное наблюдение пациентам без пневмонии при визуализации, а также тем, у кого изменения рентгенографии полностью исчезли при контрольных обследованиях во время госпитализации. Учитывая, что риск последующих постинфекционных осложнений в этой группе пациентов неизвестен, мы, тем не менее, советуем таким пациентам проконсультироваться со своим терапевтом, если у них возникают стойкие, новые или прогрессирующие респираторные симптомы, которые не проходят через 6–12 лет. недели после их острого заболевания.Отсутствие надежной доказательной базы для этого нового заболевания означает, что, проконсультировавшись со своим пациентом, отдельный клиницист может и должен выбрать отклонение от пути, когда это необходимо.

При выписке из больницы все пациенты должны быть проинформированы о том, что если у них развиваются прогрессирующие или новые респираторные симптомы до предполагаемой даты обследования, им следует обратиться за советом либо к своему терапевту, либо, если необходимо, в службу неотложной помощи. Ослабленные пациенты или пациенты с показателем работоспособности 3–4, у которых произошло хорошее клиническое выздоровление после пневмонии COVID-19, по понятным причинам могут отказаться от повторного посещения для последующего рентгенографического исследования.Если пациенты не хотят посещать повторный рентгенографический рентген, бригады должны изучить записи случая и рассмотреть возможность удаленной консультации в клинике, чтобы определить пожелания пациента и индивидуальные потребности для дальнейшего наблюдения.

Использование данного руководства по дальнейшим действиям может привести к обнаружению случайных случаев рака легких, и в случае их обнаружения необходимо принять меры. Если какая-либо визуализация вызывает подозрение на злокачественное новообразование легких, пациенты должны пройти повторную рентгенографию через 6 недель после выписки из больницы или провести компьютерную томографию грудной клетки, чтобы проверить разрешение с направлением в местные онкологические службы для дальнейшей оценки в соответствии с клиническими показаниями.

Алгоритмы последующего наблюдения

Для достижения этих целей (вставка 1) мы определили два алгоритма наблюдения (рис. 3 и 4), которые объединяют тяжесть заболевания, а также функциональные возможности пациентов при выписке.

Рисунок 3

Алгоритм респираторного наблюдения за пациентами с пневмонией COVID-19, находящимися на лечении в отделениях интенсивной терапии, HDU или пациентами отделения с тяжелым заболеванием.

Рисунок 4

Алгоритм респираторного наблюдения за пациентами с пневмонией COVID-19 от легкой до умеренной степени — как правило, лечение в палате или по месту жительства.Терапевт, терапевт.

1. Пациенты, поступившие в стационар с клинико-рентгенологическим диагнозом пневмонии COVID-19, которым требовалась госпитализация в ОИТ или отделении высокой зависимости (HDU), или находились в отделении с тяжелой пневмонией (рис. 3)

Пациенты с тяжелой формой COVID- 19 с пневмонией и пациенты, выписанные с неотложной медицинской помощью, включая пожилых людей, лиц с множественными сопутствующими заболеваниями и лиц с более низким уровнем работоспособности, также, вероятно, будут наиболее уязвимыми и нуждаются в более интенсивной медицинской, сестринской, реабилитационной, психологической и социальной помощи.Они с большей вероятностью получат пользу от более раннего клинического обзора, который в этом алгоритме проводится через 4–6 недель после выписки.

Тяжелое заболевание также связано с более высокой вероятностью длительной нетрудоспособности. Во время вспышки атипичной пневмонии у пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОИТ, наблюдались более неблагоприятные долгосрочные результаты с сохраняющимися радиологическими изменениями и физиологическими нарушениями по сравнению с пациентами, лечившимися в палатах общего профиля.23 Несмотря на стойкое нарушение функции легких, проспективное когортное исследование показало, что интерстициальные изменения не прогрессировал со временем.28 год

Тяжелый COVID-19 приводит к ОРДС.29 У большинства пациентов с ОРДС появляются гистопатологические доказательства легочного фиброза30, а у выживших после ОРДС значительная часть имеет не только КТ-доказательства остаточного легочного фиброза, но и функциональные нарушения.31 32 Это Возможно, что некоторые выжившие после COVID-19 в ОИТ будут испытывать стойкие физиологические нарушения и радиологические отклонения, хотя еще предстоит выяснить, будут ли они прогрессировать.33 Есть некоторые споры о том, фенотипически отличается ли ОРДС, ассоциированный с SARS-CoV-2, от обычного ОРДС, поскольку характеризуется выраженной гипоксемией, относительно сохраненной эластичностью легких и значительным несоответствием вентиляции / перфузии.34 Тем не менее, имеется отчетливо проявляющийся сигнал для эндотелиальной дисфункции35 с высокой распространенностью легочной сосудистой дисфункции, тромботической болезни с ТЭЛА и острой ЛГ у наиболее серьезно пораженных пациентов. Некоторым пациентам будут назначены легочные вазодилататоры во время острого заболевания и они будут выписаны на терапию. Этим пациентам потребуется специальное наблюдение за ЛГ. Пациенты с особенностями органической пневмонии и пациенты, у которых начал развиваться фиброз легких, могли лечиться кортикостероидами с планом снижения дозы в амбулаторных условиях.По возможности, эти пациенты должны быть обследованы бригадами специалистов по интерстициальным заболеваниям легких (ILD).

Мы рекомендуем, чтобы пациенты, находящиеся на лечении в отделениях интенсивной терапии, или пациенты с тяжелой пневмонией COVID-19 (вставка 2), прошли раннюю последующую оценку через 4–6 недель после выписки.

Box 2

Пациенты с самым высоким риском осложнений пневмонии COVID-19

• Все пациенты, находящиеся под наблюдением в отделении интенсивной терапии или отделении с высокой степенью зависимости.

• Все пациенты выписаны по новому рецепту на кислород.

• Все пациенты с длительной зависимостью от высокой вдыхаемой фракции кислорода, продолжающейся вентиляции с положительным давлением и двухуровневой неинвазивной вентиляции.

• Любой другой пациент, который вызывает у выписывающей бригады серьезные опасения.

Вставка 3

Комплексная оценка после COVID-19

• Оценка и лечение одышки.

• Симптоматическая или паллиативная помощь, если это необходимо.

• Оценка потребности в кислороде и управление ею.

• Рассмотрение потребностей в реабилитации и дальнейшее направление в случае необходимости.

• Психосоциальная оценка и дальнейшее направление в случае необходимости.

• Оценка и управление тревогой.

• Оценка и лечение утомляемости.

• Оценка и лечение дисфункционального дыхания.

• Оценка и лечение поствирусного кашля.

• Рассмотрение нового диагноза венозной тромбоэмболической болезни.

• Рассмотрение конкретных осложнений отделения интенсивной терапии, таких как саркопения, когнитивные нарушения и посттравматическое стрессовое расстройство.

В идеале это должно быть в форме удаленной или виртуальной консультации врача-респираторного врача или медсестры. Затем может быть организована очная клиническая оценка врачом-респиратором, медсестрой или соответствующим образом обученным специалистом в области здравоохранения, если виртуальная консультация не будет сочтена достаточной или подходящей для оценки конкретных пациентов.Это посещение должно включать комплексную оценку после COVID-19 (вставка 3).

Затем пациенты должны пройти полное клиническое обследование через 12 недель с повторной рентгенографией, которую следует сравнить с предыдущими рентгенографическими исследованиями, выполненными во время госпитализации пациента. Если к этому моменту изменения CXR полностью исчезли (или если есть только незначительные незначительные изменения, такие как небольшие участки ателектаза), и у пациента нет симптомов после полного выздоровления, то его можно рассматривать для выписки.В некоторых случаях состояние пациента клинически улучшается, но рентгеновский снимок может все еще иметь стойкие изменения, требующие дальнейшей оценки. В этом случае клиницистам следует рассмотреть возможность организации повторной рентгенографии через 6–8 недель для оценки разрешения с удаленной или виртуальной последующей оценкой врачом или медсестрой перед выпиской, если прогресс остается удовлетворительным.

Если изменения рентгенографии не разрешились удовлетворительным образом и / или у пациента сохраняются респираторные симптомы, примите во внимание следующее:

• Полное исследование функции легких.

• Прогулочный тест с оценкой насыщения кислородом.

• Эхокардиограмма.

• Образец мокроты при отхаркивании для микробиологического анализа.

• Направление в реабилитационные службы, если это еще не сделано.

• Новый диагноз ЛЭ или пост-ТЭЛА осложнений, если они были диагностированы во время острого заболевания.

Пациенты со стойкими значительными рентгенологическими аномалиями на обычных изображениях или с любым клинически значимым функциональным дефицитом или респираторными симптомами должны затем перейти к объемной КТ высокого разрешения (HRCT) с тонким срезом перед контрастированием и КТ ангиограммы легких (CTPA) для оценки наличия ILD и PE.Если есть доказательства клинически значимой ИЛЗ, например, пневмонии или легочного фиброза, пациентов следует рассматривать для направления в региональные специализированные службы ИЛЗ.

Пациенты, у которых во время последующего наблюдения была диагностирована ПЭ de novo, должны лечиться в соответствии со стандартными протоколами и наблюдаться в местных службах. Если во время последующего наблюдения есть доказательства значительной ЛГ, следует рассмотреть вопрос о направлении пациентов к специализированной службе ЛГ. Пациенты, у которых диагностирована ТЭЛА во время острого заболевания, должны по возможности наблюдаться в местных клиниках через 12 недель после выписки в соответствии с обычными протоколами.Если нет подозрений на остаточную тромбоэмболию или признаков значительной ЛГ, пациентов следует рассматривать для выписки из периода последующего наблюдения ТЭЛА с четкими рекомендациями бригадам первичной медико-санитарной помощи о предполагаемой продолжительности антикоагулянтной терапии. Пациентов с признаками значительной ЛГ или признаками значительной хронической тромбоэмболической болезни с или без ЛГ следует рассматривать для направления в специализированные службы ЛГ.

Если есть доказательства физиологического или функционального нарушения, но нет доказательств значительного ИЛЗ или легочного сосудистого заболевания, следует рассмотреть другие диагнозы и лечить их соответствующим образом.В частности, может быть высокая распространенность дисфункционального дыхания и нарушения паттерна дыхания — если есть подозрение на это, рассмотрите возможность направления к специалистам физиотерапевтических служб.

2. Пациенты с клинико-рентгенологическим диагнозом пневмонии COVID-19 от легкой до умеренной степени тяжести, которым не требовалась помощь в отделении интенсивной терапии или HDU, обычно находились в отделении или в сообществе (рис. 4).

В эту группу входят пациенты, выписанные непосредственно из отделения отделение неотложной помощи или медицинское отделение и не госпитализированы, несмотря на диагноз пневмонии COVID-19.Эти пациенты должны пройти плановый контрольный рентгенографический рентген через 12 недель после выписки из больницы, в идеале — в виртуальной клинике. CXR следует сравнивать с предыдущими CXR, выполненными во время госпитализации пациента. Если 12-недельный контрольный рентгеновский снимок демонстрирует полное разрешение (или незначительные незначительные изменения, такие как ателектаз), пациента следует исключить из дальнейшего наблюдения. Пациенты из этой группы, у которых наблюдаются стойкие или прогрессирующие респираторные симптомы, такие как одышка, боль в груди или кашель, должны незамедлительно обратиться за медицинской помощью до запланированного обзора рентгенографии, поскольку ранние острые осложнения после COVID-19, такие как ПЭ, интерстициальное заболевание легких или вторичное инфекция потребует более срочной медицинской помощи.Ожидается, что на этом этапе будет завершено наблюдение за респираторными заболеваниями значительного числа пневмоний, перенесенных после COVID-19.

Для пациентов со значительными сохраняющимися аномалиями рентгенографии через 12 недель;

• Назначьте встречу с пациентом в амбулаторных условиях.

• Проведите полное исследование функции легких.

• Если с момента первой рентгенографии прошло более 6 недель, рассмотрите возможность ее повторения по прибытии в амбулаторное учреждение, поскольку у некоторых пациентов аномалии могли исчезнуть между этими двумя временными точками.

Если вторая рентгенографическая рентгенография прошла или имеет незначительные результаты, радиологическое наблюдение заканчивается, и пациента можно рассматривать для выписки, если он выздоровел удовлетворительно. Пациентам со стойкими значительными отклонениями при втором рентгенографическом исследовании и / или аномальными легочными функциональными тестами и / или значительной необъяснимой одышкой потребуются дальнейшие исследования, которые могут включать следующее:

• Объемная HRCT и CTPA на преконтрастном тонком срезе для оценки наличия ILD и ЧП.

• Прогулочный тест с оценкой насыщения кислородом.

• Эхокардиограмма при подозрении на ЛГ после исследования функции легких и КТ.

В случае выявления специфических отклонений, таких как ILD или PH, пациентов следует рассмотреть для направления в региональные специализированные службы. Пациенты, которым был поставлен диагноз ПЭ de novo во время наблюдения, должны лечиться в соответствии с обычными протоколами и наблюдаться в местных службах. Пациенты, у которых диагностирована ТЭЛА во время острого заболевания, должны, по возможности, наблюдаться в местных клиниках через 12 недель после выписки.Если нет остаточной тромбоэмболии или признаков ЛГ, пациентов следует выписывать. Пациентов с признаками ЛГ или признаками значительного хронического тромбоэмболического заболевания с ЛГ или без ЛГ следует направлять в специализированные службы ЛГ. Любой пациент с пневмонией после COVID-19, который посещает контрольный осмотр после ТЭЛА, должен, по возможности, согласовывать этот визит с его контрольным осмотром пневмонии. По прибытии следует предложить рентгеновский снимок для оценки разрешения. Если CXR продолжает показывать значительное отсутствие разрешения, следует рассмотреть вопрос о дальнейших исследованиях, как и раньше.

Если есть доказательства физиологического или функционального нарушения, но нет доказательств значительного ИЛЗ или легочного сосудистого заболевания, следует рассмотреть другие диагнозы. Как и раньше, при подозрении на нарушение дыхания следует подумать о направлении к специалистам физиотерапевтических служб.

Последующее наблюдение после ПЭ и ПЭ

Пациенты, у которых диагностирована ПЭ во время острого заболевания, должны пройти последующее наблюдение после ПЭ в соответствии с местными протоколами. При подозрении на ЛГ или наличии значительного хронического тромбоэмболического заболевания следует рассмотреть возможность направления пациентов в специализированные службы ЛГ.Если нет доказательств хронической тромбоэмболической ЛГ или значительной остаточной тромбоэмболической болезни, в свете сильно спровоцированной природы ТЭЛА, можно рассмотреть возможность прекращения антикоагуляции через 3 месяца терапии36. Более подробная информация представлена ​​в руководстве BTS VTE (https : //brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community). У пациентов может сохраняться гиперкоагуляция в течение некоторого времени после острого заболевания, поэтому следует рассмотреть возможность расширенной тромбопрофилактики при выписке, и должен быть высокий индекс подозрений для диагноза острой ТЭЛА в течение периода последующего наблюдения.У пациентов с ТЭЛА, у которых остаются симптомы, эхокардиография и методы визуализации легочных сосудов, такие как сканирование вентиляции / перфузии (V / Q) и CTPA, составляют основу оценки осложнений после ТЭЛА. Следует отметить, что V / Q-сканирование имеет ограничения для пациентов со структурным заболеванием легких, что может быть более вероятно после ИВЛ.

D-димер — это неспецифический реагент острой фазы, уровень которого может быть повышен при острых воспалительных заболеваниях, пневмонии и других причинах сепсиса.Повышенные уровни распространены при остром COVID-19 и связаны с худшими исходами. Guan и др. наблюдали повышенные уровни D-димера у 46% пациентов в серии из 1099 пациентов 2, тогда как в исследовании 183 пациентов с пневмонией COVID-19 Tang и др. наблюдали более высокие уровни D-димера (медиана 2120 мкг / л против 610 мкг / л) у не выживших по сравнению с выжившими.37 Хотя значительно повышенные уровни с большей вероятностью связаны с ВТЭ, чем более умеренно повышенные уровни 25, 38 невозможно определить порог, который может быть используется для неинвазивной диагностики тромба, и решение о переходе к диагностической визуализации должно основываться на общей клинической оценке.Однако острый тромбоз можно исключить у пациентов с нормальным уровнем D-димера, у которых нет высокой клинической вероятности ВТЭ. 39 Обычное измерение D-димера у пациентов, находящихся под наблюдением после выписки, не играет никакой роли. D-димер может быть полезен при исследовании возможной острой ТЭЛА у пациентов, у которых возникает новая или усиливающаяся одышка. Его не следует использовать для исключения подозрения на хроническую тромбоэмболическую болезнь и ЛГ. Хотя помимо COVID-19 есть некоторая ограниченная полезность в измерении уровней D-димера в выздоравливающих для уточнения решений относительно продолжительности антикоагуляции, нет данных в поддержку этого подхода у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19.40

Общие вопросы, которые следует учитывать при последующем наблюдении

COVID-19, особенно тяжелое заболевание, часто приводит к широкому спектру последствий, требующих специального наблюдения. Почечная дисфункция является обычным явлением3, и острые сердечные проявления COVID-19, включая миокардит, хорошо известны.41 42 Скрининговые анкеты с использованием Госпитальной шкалы тревожности и депрессии могут выявить тех, от кого требуется направление для психологической поддержки.43 Когнитивные, психиатрические и физические осложнения, включая критические Уход за нейромиопатией и уходом после трахеостомии, совместно именуемым синдромом после интенсивной терапии44, часто рассматривается в специализированных клиниках после интенсивной терапии, которые были впервые разработаны в Великобритании.45 Другие страны недавно начали тиражировать этот подход к уходу после отделения интенсивной терапии, но, по оценкам, в Великобритании, стране, в которой эти клиники наиболее широко используются, только около 30% пациентов, выписанных из отделения интенсивной терапии, в настоящее время проходят наблюдение в таким образом.46 Кроме того, пациенты, которым требуется поддержка экстракорпоральной мембранной оксигенации, наблюдаются в специализированных клиниках последующего наблюдения, и поэтому для бригад респираторной и реанимации будет важно поддерживать тесную связь, обеспечивая рационализацию клиник последующего наблюдения, чтобы избежать дублирования работы.

Опыт вспышки атипичной пневмонии предложил окончательные доказательства коинфекции с другими микроорганизмами в подгруппе пациентов, включая диссеминированную инвазивную аспергиллезную инфекцию и цитомегаловирус, с распространенностью до 15% в одной посмертной когорте47. 48 Предполагалось, что системное лечение кортикостероидами поможет внесли свой вклад в некоторые из этих случаев. Было высказано предположение, что у тяжелобольных пациентов с COVID-19 распространенность инвазивного аспергиллеза достигает 25%.49 Поэтому мы рекомендуем, чтобы у клиницистов был высокий индекс подозрения на бактериальную и грибковую коинфекцию. Требуются тщательный отбор микробиологических проб и анализ, чтобы гарантировать, что инфекционные осложнения будут устранены как можно раньше.

Легочная реабилитация уже зарекомендовала себя как ключевая стратегия лечения пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, разработанная для оптимизации переносимости физических нагрузок, одышки, состояния здоровья и психологического благополучия пациентов.50 Исследование, посвященное изучению функции легких и переносимости физической нагрузки в группе пациентов, переживших SARS, показали, что, хотя остаточные легкие дефекты функции легких были обнаружены более чем у половины выздоровевших пациентов с SARS через 3 месяца после выписки из больницы, 41% имели нарушение способности к физической нагрузке, которое не могло быть объяснено ограничением вентиляции.51 Критическое заболевание, мышечная слабость и нарушение физического состояния, вероятно, будут способствовать факторам52. После вспышки COVID-19 службы реабилитации в настоящее время проходят национальный обзор и, как ожидается, будут предлагать комплексные оценки, в том числе психосоциальные оценки, где это необходимо, для пациентов, которые предпочитают Интернет-услуги. самостоятельная реабилитация на дому (https: ///www.bts-thoracic.og.uk/about-us/covid-19-information-for–the-respiratory-community/).

Респираторным бригадам рекомендуется искать дополнительные ресурсы для поддержки проведения последующих мероприятий после COVID-19.Респираторные службы в большинстве мест уже взяли на себя большую часть ответственности по уходу за пациентами с острым COVID-19. Они будут играть ключевую роль в оказании постоянной неотложной помощи с прогнозированием дальнейших всплесков на фоне «хронической активности COVID-19», поскольку инфекция сохраняется среди населения на более низком уровне заболеваемости. Как и в случае с другими медицинскими специальностями, им также приходится работать в амбулаторных условиях в новой рабочей среде, которая «безопасна для COVID-19», но «COVID-19 медленна», например, при рассмотрении доступа к визуализации, физиологии и бронхоскопии.С учетом того, что модели оказания медицинской помощи по необходимости будут развиваться, чтобы адаптироваться к эпохе после COVID, возможные виртуальные решения были встроены в это руководство во многих местах. Бригады респираторных сообществ будут играть важную роль в раннем и действительно долгосрочном уходе за пациентами, выписанными из больницы, например, при рассмотрении текущих потребностей в кислороде, определении потребностей в реабилитации, управлении дисфункциональным дыханием и оценке психического здоровья.

Резюме

COVID-19 — это уникальная и новая инфекция, которая уже продемонстрировала ряд сложных клинических синдромов — ее наследие будет ощущаться еще долго после того, как пандемия пройдет.Жизненно важно, чтобы респираторное сообщество было готово выявлять и управлять долгосрочными последствиями инфекции и располагало достаточными ресурсами для ее доставки. Это клиническое руководство было разработано на основе консенсуса экспертов, а затем обширного экспертного обзора рядом специализированных консультативных групп и экспертов BTS и BSTI. Скоординированное национальное руководство будет способствовать сбору данных, исследованиям и аудиту, что позволит респираторному сообществу больше узнать о COVID-19, а также обеспечит возможность повторения клинических наблюдений при необходимости для будущих пиков инфекции.Использование стандартизированных кодов отчетности BSTI CXR и CT упростит сбор данных для целей аудита и исследований (дополнительные онлайн-приложения 1 и 2). По мере того, как Национальная служба здравоохранения начинает восстанавливаться после первого пика пандемии COVID-19 и ставит в качестве центрального принципа высококачественную помощь пациентам, мы предполагаем, что это руководство поможет защитить ценные ресурсы, минимизируя при этом долгосрочные последствия для здоровья. респираторным осложнениям этого разрушительного заболевания.

Пневмония пожилых людей: выздоровление, симптомы, причины и лечение

Пневмония, инфекция легких, убивает более 50 000 американцев в год, большинству из которых 65 лет и старше. Пневмония поражает воздушные мешочки в легких, вызывая их воспаление и иногда наполнение жидкостью. Воздушные мешочки отвечают за перемещение кислорода из легких в кровь, поэтому пневмония приводит к проблемам с дыханием и снижает уровень кислорода в крови.

Более 30 различных организмов ответственны за различные виды пневмонии, которые классифицируются по типу микробов, вызывающих их, и условиям, в которых люди заражаются ими.

Бактерии и вирусы, чаще всего вызывающие пневмонию, могут распространяться по воздуху, при контакте с инфицированным человеком или с предметами, к которым он прикасался. Пневмония может варьироваться от легкой до опасной для жизни, при этом вирусная пневмония обычно протекает менее серьезно, чем бактериальная пневмония. Пневмококковая пневмония, которая также может вызывать менингит в головном мозге, является наиболее распространенным типом бактериальной пневмонии и может быть очень опасной для пожилых людей.

Внебольничная пневмония — наиболее распространенная форма пневмонии.Это относится к пневмонии, зараженной вне больницы или другого медицинского учреждения, в отличие от так называемой больничной пневмонии или пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, которая встречается реже и возникает внутри одного из этих учреждений. Госпитальная пневмония с большей вероятностью будет опасна для жизни, потому что люди, которые ею болеют, и потому, что, вызванная бактериями, она с большей вероятностью будет устойчивой к антибиотикам, что затрудняет ее лечение.

Симптомы пневмонии у взрослых 65 и старше

Симптомы пневмонии варьируются от одного пожилого человека к другому, но могут включать:

• Слабость и утомляемость
• Боль в груди или ребрах
• Лихорадка и озноб
• Температура тела ниже нормы
• Кашель, особенно мокрый, с выделением мокроты
• Одышка
• Замешательство или дезориентация

Эти симптомы пневмонии у взрослых 65 лет и старше легко спутать с симптомами простуды или гриппа или с последствиями старения, но их нельзя игнорировать.Немедленно сообщите врачу о потенциальных симптомах пневмонии.

Причины пневмонии у пожилых людей

Пневмония вызвана воздействием микробов, чаще всего бактерий или вирусов. Люди всех возрастов контактируют с организмами, вызывающими пневмонию, но этот контакт приводит к пневмонии чаще и в более агрессивной форме у пожилых людей. Это потому, что:

• С возрастом иммунная система людей работает хуже, что снижает их способность противостоять инфекциям.
• Болезни сердца, диабет и другие серьезные заболевания, которые часто встречаются у пожилых людей, повышают риск пневмонии.
• Пожилые люди более восприимчивы к гриппу и другим заболеваниям легких, которые иногда перерастают в пневмонию.
• У пожилых людей меньше шансов вызвать сильный кашель — в результате инсульта или общей слабости — и кашель помогает организму изгнать вещи, которые могут причинить ему вред, например, микробы, вызывающие пневмонию.

Лечение пневмонии у пожилых людей

Если врач подозревает пневмонию, он, скорее всего, назначит анализы крови, а также компьютерную томографию или рентген грудной клетки для подтверждения диагноза.

Независимо от того, является ли заболевание вирусным или бактериальным, пневмония лечится покоем, питательной пищей и большим количеством жидкости, а также лекарствами для лечения надоедливых симптомов, таких как жар или боль. Вирусную пневмонию также можно лечить противовирусными препаратами. Бактериальная пневмония всегда лечится антибиотиками. Важно, чтобы пациенты прошли полный курс назначенных антибиотиков, чтобы предотвратить развитие устойчивых к лекарствам бактерий.

Большинство пожилых людей лечат пневмонию дома, но до пятой части пожилых людей, которые живут самостоятельно, и более четверти пожилых людей, живущих в медицинском учреждении, у которых развивается пневмония, проходят лечение в больнице, где им может потребоваться кислородная терапия, чтобы помочь им. дышать.

Выздоровление от пневмонии у пожилых людей

Большинство пожилых людей, у которых развивается пневмония, выздоравливают от нее. Но сколько времени потребуется на выздоровление, зависит от многих факторов, в том числе от того, какие бактерии или вирус вызвали это заболевание, а также от того, ослаблен ли человек или есть дополнительные состояния здоровья, затрудняющие выздоровление. Восстановление, вероятно, займет не менее одной-трех недель, но может занять больше времени.

Иногда возвращается пневмония, которая казалась исчезнувшей. При уходе за пожилым человеком, страдающим пневмонией, следите за появлением любых новых или более серьезных симптомов и немедленно сообщайте о них врачу.

Профилактика пневмонии у пожилых людей

Чтобы снизить риск пневмонии, пожилые люди должны:

• Часто мыть руки: Всем известен этот совет, но не все ему следуют. Однако они должны это делать, потому что частое мытье рук может значительно снизить риск инфекций, в том числе пневмонии.
• Пройдите вакцинацию: Прививка от пневмококковой пневмонии снижает риск заражения пожилых людей бактериальной пневмонией. Врачи рекомендуют людям получать первую дозу в возрасте 50 лет, вторую — в возрасте 65 лет и дополнительную дозу каждые пять лет.Ежегодная вакцинация против гриппа также может снизить риск пневмонии, поскольку пневмония иногда развивается как осложнение гриппа.
• Избегайте людей, больных простудой или гриппом: Это может показаться грубым, но безопасность превыше всего. Планируйте увидеться с ними, когда они почувствуют себя лучше. Если вам приходится находиться рядом с больными людьми, наденьте медицинскую маску для лица, чтобы защитить себя.
• Держите зубы в чистоте: Зараженные зубы — лучшее место для заражения пневмонией.Соблюдайте правила гигиены полости рта и регулярно посещайте стоматолога, чтобы этого не происходило.
• Следите за чистотой дома: Пыль, плесень и грибок могут повредить легкие и увеличить риск пневмонии. Пожилым людям может потребоваться помощь близких или профессиональных уборщиков, чтобы уберечь свои дома от этих раздражителей.
• Живите здоровой жизнью: Некоторые методы лечения пневмонии, такие как много отдыха, здоровое питание и поддержание водного баланса, также могут в первую очередь помочь предотвратить болезнь.Также важно регулярно заниматься спортом и отказаться от курения.

Повышая осведомленность о симптомах пневмонии и потенциальных последствиях заболевания, пожилые люди и люди, ухаживающие за пожилыми людьми, могут помочь предотвратить пневмонию или начать лечение на ранней стадии, повышая вероятность быстрого выздоровления.

Пневмония | Воспаление легких — диагностика, оценка и лечение

Пневмония — это инфекция, которая вызывает воспаление в одном или обоих легких и может быть вызвана вирусом, бактериями, грибами или другими микробами.

Ваш врач может провести медицинский осмотр и использовать рентген грудной клетки, КТ грудной клетки, УЗИ грудной клетки или игольную биопсию легкого, чтобы помочь диагностировать ваше состояние. Ваш врач может дополнительно оценить ваше состояние и функцию легких с помощью торакоцентеза, установки плевральной дренажной трубки или дренирования абсцесса под визуальным контролем.

Что такое пневмония?

Пневмония — это инфекция, вызывающая воспаление одного или обоих легких. Это может быть вызвано вирусом, бактериями, грибами или другими микробами.Инфекция обычно передается, когда человек вдыхает воздух, несущий микробы.

У больных пневмонией могут быть следующие симптомы:

• кашель с выделением мокроты или иногда крови
• лихорадка
• одышка или затрудненное дыхание
• озноб или дрожь
• усталость
• потеет
• боль в груди или мышцах

Наибольшему риску развития пневмонии подвержены дети младшего возраста или люди старше 65 лет.

Люди с существующими проблемами со здоровьем также подвергаются повышенному риску. Факторы риска и обстоятельства, которые могут увеличить шансы человека на развитие пневмонии, включают:

• страдающие такими заболеваниями, как эмфизема, ВИЧ / СПИД или другими заболеваниями легких или состояниями, влияющими на иммунную систему
• болеет гриппом
• Воздействие и вдыхание различных химических веществ
• курение или чрезмерное употребление алкоголя
• длительное пребывание в стационаре или реанимации
• недавняя операция
• недавняя травма

Пневмония иногда может приводить к серьезным осложнениям, таким как недостаточность дыхательной системы, распространение инфекций, жидкость, окружающая легкие, абсцессы или неконтролируемое воспаление по всему телу (сепсис).Состояние также может быть фатальным, поэтому важно немедленно обратиться за медицинской помощью, если вы испытываете эти симптомы.

вверх страницы

Как диагностируется и оценивается пневмония?

Ваш лечащий врач сначала спросит вас о вашей истории болезни и симптомах. Вы также пройдете медицинский осмотр, чтобы врач послушал ваши легкие. При проверке на пневмонию ваш врач выслушает аномальные звуки, такие как потрескивание, урчание или хрипы.Если ваш врач подозревает, что у вас пневмония, для подтверждения диагноза может быть проведено визуализирующее обследование.

Для оценки пневмонии может быть заказано одно или несколько из следующих тестов:

• Рентген грудной клетки : Рентгеновское обследование позволит вашему врачу осмотреть ваши легкие, сердце и кровеносные сосуды, чтобы определить, есть ли у вас пневмония. Интерпретируя рентгеновский снимок, радиолог будет искать в легких белые пятна (так называемые инфильтраты), которые идентифицируют инфекцию.Это обследование также поможет определить, есть ли у вас какие-либо осложнения, связанные с пневмонией, такие как абсцессы или плевральный выпот (жидкость, окружающая легкие).
• КТ легких : КТ грудной клетки может быть проведена, чтобы увидеть более мелкие детали в легких и обнаружить пневмонию, которую может быть труднее увидеть на простом рентгеновском снимке. КТ также очень подробно показывает дыхательные пути (трахею и бронхи) и может помочь определить, может ли пневмония быть связана с проблемой в дыхательных путях.КТ также может показать такие осложнения, как пневмония, абсцессы или плевральный выпот, а также увеличенные лимфатические узлы.
• УЗИ грудной клетки : Ультразвук можно использовать, если есть подозрение на наличие жидкости, окружающей легкие. Ультразвуковое исследование поможет определить, сколько жидкости присутствует, и поможет определить причину появления жидкости.
• МРТ грудной клетки : МРТ обычно не используется для диагностики пневмонии, но может использоваться для исследования сердца, сосудов грудной клетки и структур грудной клетки.Если легкие ненормальны из-за избытка жидкости, инфекции или опухоли, МРТ может предоставить дополнительную информацию о причине или степени этих аномалий.
• Игольная биопсия легкого : Ваш врач может запросить биопсию вашего легкого (легких), чтобы определить причину пневмонии. Эта процедура включает в себя извлечение нескольких небольших образцов из легких (легких) и их исследование. Биопсию легкого можно сделать с помощью рентгена, КТ, ультразвука и / или МРТ.

вверх страницы

Как лечится пневмония?

При пневмонии можно использовать следующие методы лечения под визуальным контролем:

• Торакоцентез : Жидкость может быть взята из грудной полости и изучена, чтобы помочь врачу определить, какой микроб вызывает ваше заболевание.Рентген, КТ и / или ультразвук могут использоваться во время плевроцентеза. Жидкость, удаленная во время этой процедуры, также может облегчить симптомы.
• Установка грудной трубки : Во время этой процедуры, также известной как торакостомия, тонкая пластиковая трубка вводится в плевральную полость (область между грудной стенкой и легкими. Трубка может помочь удалить лишнюю жидкость или воздух. Процедура проводится под контролем КТ или УЗИ.
• Дренаж абсцесса под контролем изображения : Управление изображением помогает направить иглу в полость абсцесса и может помочь во время введения дренажной трубки.Если в легких образовался абсцесс, его можно дренировать, вставив небольшую дренажную трубку (катетер). Используется визуальное сопровождение, включая рентгеноскопию, рентген, ультразвук или компьютерную томографию.

Каждый из этих тестов поможет вашему врачу дополнительно оценить ваши легкие и функцию легких или поможет определить тип микроба, вызывающего вашу пневмонию.

вверх страницы

Эта страница была рецензирована 23 января 2019 г.

Двойная пневмония: обзор и многое другое

Двойная пневмония технически не является официальным медицинским термином.Двойная пневмония — или двусторонняя пневмония, как ее иногда называют — это просто способ описать инфекцию в обоих легких. Эта инфекция может быть вызвана бактериями, вирусом или грибком, из-за которых воздушные мешочки в легких наполняются жидкостью или гноем. Большинство людей, заболевших пневмонией, скорее всего, подверглись воздействию пневмококковых бактерий или вируса гриппа.

Когда кто-то заболевает пневмонией, она может поражать от небольшой части одного легкого до больших частей обоих легких.Когда пневмония поражает оба легких, она значительно тяжелее, чем пневмония, поражающая только одно легкое. Когда у вас пневмония в одном легком, ваше здоровое легкое может компенсировать это, в то время как легкое с пневмонией выздоравливает. Однако, когда у вас двусторонняя пневмония, у вас нет роскоши — одного здорового легкого, чтобы взять верх. Это ставит вас в более деликатное состояние.

Moyo Studio / Getty Images

Симптомы двойной пневмонии

Не имеет значения, есть ли у вас пневмония в одном легком или в обоих легких; симптомы остались прежними.

• Продуктивный кашель
• Лихорадка
• Синие или фиолетовые губы или ногти
• Путаница (чаще встречается у лиц старше 65 лет)
• Учащенное или затрудненное дыхание
• Чрезвычайная усталость
• Учащение пульса
• Острые колющие боли в груди при дыхании или кашле

Если у вас проблемы с дыханием, боль в груди, непрекращающийся кашель или лихорадка выше 102 ° F, которую трудно контролировать, лучше всего позвонить своему терапевту и записаться на прием.Эти симптомы указывают на более серьезную инфекцию, которая может вызвать более серьезное хроническое состояние, такое как:

• Почечная недостаточность
• Сепсис
• Возможна смерть

Verywell

Прогноз

Каждый случай пневмонии индивидуален, и каждый организм по-разному реагирует на инфекции. Хотя некоторые люди почувствуют себя лучше через неделю или две, некоторые люди могут чувствовать затяжные симптомы в течение трех-шести месяцев.

Люди с тяжелыми заболеваниями более склонны к тяжелым формам пневмонии.В свою очередь, это усложняет процесс выздоровления от пневмонии. Мало того, что им потребуется больше времени для выздоровления, пневмония также может стать рецидивирующим заболеванием.

Поскольку пневмония — особенно двусторонняя интерстициальная пневмония — может быстро стать смертельной, крайне важно обратиться за медицинской помощью, если вы не чувствуете улучшения или начинаете чувствовать себя хуже. Что еще более важно, обратитесь за неотложной помощью, если вам трудно дышать в любой момент.

Успешные исходы

При своевременной медицинской помощи большинство людей успешно излечиваются от двусторонней пневмонии.

Причины

Пневмония обычно вызывается одной из трех причин:

Также возможно заразиться пневмонией, если пища, жидкость или другие предметы, помимо воздуха, каким-то образом попадают в ваши легкие — это известно как аспирационная пневмония.

Некоторые люди подвергаются более высокому риску заболеть пневмонией из-за своего возраста или основных заболеваний. Некоторые факторы риска двойной пневмонии включают:

• Моложе 2 лет
• Быть старше 65 лет
• Недоедание
• Курение и лица, подвергающиеся чрезмерному воздействию вторичного табачного дыма
• Хроническое заболевание, такое как диабет, серповидноклеточная анемия и болезнь сердца
• Заболевание легких, такое как ХОБЛ, муковисцидоз или астма
• Те, кто испытывает затруднения при глотании из-за инсульта или других неврологических заболеваний
• Люди, недавно переболевшие простудой или гриппом
• Те, кто борется со злоупотреблением наркотиками или алкоголем

Диагностика

Когда вы посетите своего лечащего врача или местное отделение неотложной помощи с симптомами пневмонии, они начнут с прослушивания ваших легких с помощью стетоскопа.С помощью этого стетоскопа ваш врач будет прислушиваться к:

• Нажатие
• Пузырьки
• Дребезжащие звуки

Они также наденут вам на палец устройство, называемое пульсоксиметром, чтобы увидеть, сколько кислорода проходит через ваше тело. Когда вы совершенно здоровы, ваш уровень кислорода будет на очень высоком уровне — 90–99% в любой момент. Однако, когда вы заболели, это число начинает опускаться от низкого до середины 90-х или даже ниже.

Предположим, ваш врач видит низкое значение насыщения кислородом на пульсоксиметре и слышит потрескивание в ваших легких.В этом случае они будут знать, что у вас, скорее всего, пневмония.

Предположим, они сомневаются в тяжести вашей пневмонии или вашей реакции на лечение. В этом случае ваш лечащий врач может предложить пройти рентген или лабораторные анализы. Часто рентген подтверждает то, что они слышат с помощью стетоскопа, и указывает на пневмонию в одном или обоих легких.

Когда врач назначает лабораторные анализы, цель состоит в том, чтобы выяснить, какой организм вызывает инфекцию. Таким образом, они могут увидеть, лучше ли лечить вас новым или другим лекарством или вообще что-то другое происходит.

Лечение

Лечение двусторонней пневмонии основано на многих факторах. Для начала ваш врач захочет выяснить, вирусная ли это пневмония, бактериальная или грибковая. Оттуда они будут смотреть на степень тяжести, которая при двойной пневмонии часто бывает довольно тяжелой.

Если вы заболели бактериальной пневмонией, велика вероятность, что она подействует на антибиотики, такие как амоксициллин или азитромицин. Однако когда дело доходит до вирусной пневмонии, врачи мало что могут сделать с точки зрения лекарств.В случае вирусной пневмонии ваш врач сосредоточит внимание на облегчении симптомов. Они часто рекомендуют основы: много отдыхать и избегать обезвоживания.

Кислород и пребывание в больнице

В некоторых случаях вирусной пневмонии врач назначит вам кислородную терапию. В более тяжелых случаях они могут порекомендовать пребывание в больнице и процедуру удаления жидкости из легких путем отсасывания.

Копинг

Большинство людей найдут утешение в элементарной заботе о себе, когда они болеют.Некоторые рекомендации включают:

Пить много жидкости

Регулярное обезвоживание необходимо для выздоровления от пневмонии. Многим людям будет полезен напиток, содержащий электролиты, такие как Gatorade или Pedialyte.

Также, возможно, стоит попробовать чай из перечной мяты. Чай из перечной мяты, кажется, помогает разрушить слизь, уменьшить воспаление и успокоить боль в горле.

Использование увлажнителя

Увлажнители отлично помогают держать ваши дыхательные пути открытыми, что, в свою очередь, позволяет вам дышать немного легче.Увлажнители также предотвращают высыхание кожи, поэтому жидкости, которые вы пьете, могут больше времени уделять устранению кашля и меньше — предотвращению высыхания кожи.

Отдыхай много

Отдых имеет решающее значение при любой болезни, но особенно при пневмонии. Отдых — это не только сон; это также о сокращении повседневных забот, за которые вы несете ответственность. Может быть полезно найти кого-нибудь, кто приготовит для вас еду или доставит ее. Может быть, они также помогут со стиркой и другими основными домашними делами.Помощь с чисткой также предотвратит прямое вдыхание чистящих химикатов, которые могут вызвать раздражение легких.

Слово из VeryWell

Пневмония — распространенная инфекция как у детей, так и у взрослых. Хотя это заболевание легко поддается лечению, если его выявить на ранних стадиях, у некоторых людей возникают хронические пожизненные проблемы.

Когда дело доходит до выздоровления от двусторонней пневмонии, важно следовать указаниям врача, вовремя принимать любые лекарства, много отдыхать, пить много жидкости и, что наиболее важно, не заставлять себя поправляться быстрее.Хотя каждый более чем готов почувствовать себя лучше, когда он болен, слишком много усилий может отбросить вас назад, когда дело доходит до пневмонии.

И помните, не стесняйтесь обращаться к своему лечащему врачу, если у вас возникнут какие-либо проблемы во время выздоровления от двойной пневмонии.

Раннее прогнозирование прогрессирования заболевания у пациентов с пневмонией COVID-19 с КТ грудной клетки и клиническими характеристиками

В этом исследовании мы ретроспективно оценили клинические и КТ-характеристики пациентов с пневмонией COVID-19 из нескольких больниц и определили исходные факторы риска клинического прогрессирования .Наши результаты показали, что степень тяжести КТ была связана с уровнями воспалительного процесса, а пожилой возраст, более высокий балл NLR и тяжести КТ при поступлении были независимыми предикторами прогрессирования тяжелой пневмонии COVID-19. Номограмма, основанная на этих факторах риска, показала хорошую калибровку и различение в когортах вывода и проверки. Кроме того, у пациентов, госпитализированных на более длительный срок с момента появления симптомов, наблюдались более серьезные поражения легких.

В связи с быстрым увеличением числа вновь подтвержденных и тяжелых случаев, ведение тяжелых пациентов становится сложной задачей в связи со вспышкой COVID-19.Своевременное выявление пациентов с высоким риском развития ОРДС или полиорганной недостаточности и управление стратификацией риска могут быть полезны для более индивидуально согласованных планов лечения, оптимизации использования медицинских ресурсов и предотвращения дальнейшего ухудшения состояния. В наших когортах распространенность тяжелой пневмонии COVID-19 составляла около 10%, что ниже, чем в некоторых крупных отчетах ^6,8 . Это можно объяснить включением только умеренных пациентов при поступлении. Кроме того, пациенты в нашей когорте были моложе по сравнению с пациентами из Ухани, что может быть связано с тем, что большинство пациентов с историей заражения в Ухане были людьми молодого или среднего возраста, работающими в Ухане ¹³ .Мы обнаружили, что пациенты с прогрессирующим диагнозом чаще были старше и страдали гипертонией по сравнению со стабильными пациентами. Эти данные согласуются с недавними отчетами, в которых предполагалось, что возраст и артериальная гипертензия могут быть факторами риска прогрессирования у пациентов с COVID-19 ^14,15,16 .

Пациенты с пневмонией COVID-19, у которых болезнь прогрессировала, имели более низкое исходное количество лимфоцитов и более высокое значение NLR, лактатдегидрогеназы и С-реактивного белка. Вирус SARSCoV-2 может действовать на лимфоциты так же, как SARSCoV, который вызывает цитокиновый шторм и запускает серию иммунных ответов ¹⁷ .Некоторые исследования показали, что уменьшение количества периферических Т-лимфоцитов связано с воспалительной цитокиновой средой и привлечением Т-клеток к участкам инфекции, а уменьшение, но гиперактивированные или истощенные периферические Т-лимфоциты чаще обнаруживаются в тяжелых случаях ^18,19 . Лимфопения была подтверждена как потенциальный фактор, связанный с серьезностью заболевания и смертностью при COVID-19 ¹³ . Таким образом, повреждение лимфоцитов и, как следствие, иммунологические нарушения могут быть важным фактором, приводящим к обострениям пациентов.Неконтролируемый воспалительный ответ может также стимулировать выработку нейтрофилов помимо ускорения апоптоза лимфоцитов ²⁰ . NLR, простой биомаркер для оценки системного воспалительного статуса, широко используется для прогнозирования прогноза пациентов с пневмонией ^21,22 . Повышенный NLR, возникающий в результате снижения количества лимфоцитов и / или повышенного количества нейтрофилов, представляет собой нарушение функции лимфоцитов и / или повышенный уровень воспалительного процесса и риск бактериальной инфекции.Кроме того, С-реактивный белок — еще один производитель сыворотки, вырабатываемый печенью в ответ на воспаление. Лю и др. сообщили, что С-реактивный белок может служить предиктором тяжести заболевания у пациентов с COVID-19 ²³ . Таким образом, наши результаты показали, что пациенты с более высоким уровнем воспалительного процесса при поступлении имели более высокий риск развития тяжелой формы COVID-19.

Чтобы изучить прогностическую ценность КТ грудной клетки в отношении прогрессирования, мы сравнили разницу характеристик КТ у стабильных и прогрессирующих пациентов и обнаружили, что у прогрессирующих пациентов была более высокая оценка тяжести КТ.Оценка степени тяжести КТ используется для полуколичественной оценки легочного поражения, которое связано как с количеством вовлеченных долей, так и с размером поражения ²⁴ . В поддержку наших выводов предыдущий отчет, касающийся MERS, показал прогностическую ценность оценки тяжести CT для прогноза и краткосрочной смертности ⁹ . Кроме того, более высокая доля прогрессирующих пациентов демонстрировала «сумасшедший» признак, отражающий утолщение интерстициальной ткани ²⁵ . Связывание шипового белка SARSCoV-2 с рецептором ангиотензин-превращающего фермента II (ACE2) способствует подавлению ACE2, увеличению проницаемости легочных капилляров и диффузному повреждению альвеол ^26,27,28 .У пациентов с ОРВИ смешанный и преобладающий ретикулярный паттерн также отмечался со второй недели ^29,30 . Поэтому мы предположили, что вовлечение интерстициальных эндотелиальных клеток сосудов приводит к утолщению межлобулярной и внутрилобулярной перегородки, что может быть связано с тяжестью заболевания.

Наши результаты также показали, что возраст, NLR и степень тяжести CT при поступлении были важными предикторами прогрессирования у пациентов с умеренной пневмонией COVID-19.Прогностическая ценность возраста и NLR сообщается в недавних исследованиях ^14,16,31 . Предыдущее исследование показало, что оценка MuLBSTA может на раннем этапе предупредить о смертности от вирусной пневмонии, которая включала лимфопению и многодолевую инфильтрацию ³² . Наши результаты совпадали с их результатами, но в большей степени с точки зрения визуальной оценки поражения легких. Кроме того, мы построили номограмму на основе модели многомерной логистической регрессии, чтобы предоставить врачам простой в использовании инструмент для прогнозирования тяжелой пневмонии у пациентов с COVID-19, который показал хорошие результаты как в когорте дериваций, так и в когорте внешней валидации.Недавно Liang et al. предложила шкалу клинического риска, включающую десять клинических переменных, для прогнозирования возникновения критического заболевания у госпитализированных пациентов с COVID-19 ³³ . Их оценка риска включала дихотомическую аномалию на рентгенограмме грудной клетки вместо серьезности аномалии на КТ. В отличие от их исследования, мы использовали количественную оценку тяжести КТ для точной оценки степени повреждения легких и ставили своей целью раннее прогнозирование внутрибольничного риска прогрессирования в течение 14 дней у пациентов с умеренной пневмонией COVID-19 при поступлении.Кроме того, модель прогнозирования, созданная в нашем исследовании, была проще: всего с тремя легко доступными переменными по сравнению с их переменными. Подобно SARS и MERS, некоторые пациенты с пневмонией COVID-19 быстро прогрессировали примерно через 7–14 дней после начала, вероятно, из-за цитокинового шторма в организме, о чем свидетельствует повышение провоспалительных цитокинов в плазме ^1,17,34 . Результаты выявили значительную связь между исходной степенью тяжести КТ и воспалительными маркерами, особенно исходной степенью тяжести КТ и количеством лимфоцитов на 3-й день после госпитализации, что подразумевает потенциальную ценность КТ грудной клетки при госпитализации для оценки легочного воспаления или повреждения легких и раннего прогнозирования. лимфопения.

Пациенты с бактериальной коинфекцией во время госпитализации были старше и с большей вероятностью страдали гипертонией, чем пациенты без нее, что позволяет предположить, что возраст и гипертония могут быть факторами риска сопутствующей бактериальной инфекции. Кроме того, консолидация на исходной КТ грудной клетки была менее вероятна у пациентов с бактериальной коинфекцией, что может быть связано со слабым противовирусным иммунным ответом на ранней стадии пневмонии COVID-19 у этих пожилых людей с существующими сопутствующими заболеваниями ³⁵ .Результаты визуализации могут помочь врачам идентифицировать пациентов с более высоким риском бактериальной коинфекции и тех, кто нуждается в профилактической антибиотикотерапии для сокращения продолжительности пребывания в больнице и продолжительности выделения вируса. Мы также признали, что наши результаты были ограничены относительно небольшим размером выборки, которую клиницисты следует интерпретировать с осторожностью и в дальнейшем подтверждать более крупными выборками. Кроме того, пациенты, госпитализированные более чем через 4 дня после появления симптомов, имели более высокие баллы по шкале КТ, что, вероятно, связано с прогрессированием поражения легких по мере увеличения течения заболевания ³⁶ .КТ-исследование может иметь важное значение для определения рационального выбора времени госпитализации для индивидуального ведения пациентов с пневмонией COVID-19.

В нашем исследовании были некоторые ограничения. Во-первых, наше исследование проводилось ретроспективно, и распределение пациентов было несбалансированным: только около 10% случаев развивались тяжелой пневмонией. Во-вторых, адъювантное лечение во время госпитализации еще не было проанализировано, и множественные воспалительные цитокины не были доступны в этом исследовании. Необходимо провести более полное исследование взаимосвязи между характеристиками КТ и цитокиновым штормом, вызванным COVID-19.В-третьих, КТ не используется широко за пределами Китая для пациентов с COVID-19. Хотя руководство по лечению в Китае рекомендует КТ грудной клетки в качестве рутинного обследования при пневмонии COVID-19, Американский колледж радиологии выступает за то, чтобы КТ не использовалась в качестве теста первой линии для диагностики COVID-19 и должна использоваться экономно и зарезервировано для госпитализированные пациенты с симптомами и конкретными клиническими показаниями, что может ограничить широкую применимость наших результатов ³⁷ .

В заключение, наши результаты показали, что пожилой возраст, более высокий показатель NLR и степень тяжести CT при поступлении были независимыми факторами риска клинического прогрессирования у пациентов с умеренной пневмонией COVID-19, а номограмма, основанная на трех факторах риска, показала благоприятную прогностическую точность в когорты вывода и проверки.КТ грудной клетки имеет потенциал для раннего прогнозирования риска прогрессирования и отражения тяжести заболевания, что также может помочь определить время госпитализации для пациентов с пневмонией COVID-19.

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии

1. Andrews J,
Наджм Б,
Гант V,
Шетти Н.
Внебольничная пневмония. Curr Opin Pulm Med .
2003; 9: 175–80 ….

2. Нидерман М.С.
Внебольничная пневмония: противоречия в управлении, часть 1; практические рекомендации из последних руководств. Дж. Респир Дис .
2002; 23: 10–7.

3. Ариас Э.,
Андерсон Р.Н.,
Кунг ХК,
Мерфи С.Л.,
Кочанек К.Д.
Смерти: окончательные данные за 2001 год. Natl Vital Stat Rep .
2003. 52: 1–115.

4. Холл MJ,
ДеФрансес CJ.
2001 Национальное обследование при выписке из больниц. Дополнительные данные .
2004: 1–20.

5. Файл TM.
Внебольничная пневмония. Ланцет .
2003; 362: 1991–2001.

6.Рыба D. Пневмония. В кн .: Программа самооценки фармакотерапии. 4-е изд. Канзас-Сити: Американский колледж клинической фармации, 2002.

7. Беович Б.,
Бонак Б,
Кесе Д,
Авшич-Жупанч Т,
Крефт С,
Лесникар G,

и другие.
Этиология и клинические проявления внебольничной бактериальной пневмонии легкой степени тяжести. Eur J Clin Microbiol Infect Dis .
2003; 22: 584–91.

8. Нидерман М.С.,
Манделл Л.А.,
Анзуэто А,
Бас JB,
Бротон, Вашингтон,
Кэмпбелл Г.Д.,

и другие.Американское торакальное общество. Руководство по ведению взрослых с внебольничной пневмонией. Диагностика, оценка степени тяжести, антимикробная терапия и профилактика. Am J Respir Crit Care Med .
2001; 163: 1730–54.

9. Манделл Л.А.,
Бартлетт Дж. Г.,
Доуэлл С.Ф.,
Файл TM Jr,
Мушер Д.М.,
Уитни К.
Общество инфекционных болезней Америки. Обновление практических рекомендаций по ведению внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых. Клиническая инфекция .
2003. 37: 1405–33.

10. Сопена Н.,
Сабрия М,
Педро-Ботет М.Л.,
Мантерола Дж. М.,
Матас Л,
Домингес Дж.,

и другие.
Проспективное исследование внебольничной пневмонии бактериальной этиологии у взрослых. Eur J Clin Microbiol Infect Dis .
1999; 18: 852–8.

11. Кэмпбелл С.Г.,
Марри TJ,
Ансти Р,
Дикинсон Г,
Акройд-Столарц С.
Вклад посевов крови в клиническое ведение взрослых пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: проспективное обсервационное исследование. Сундук .
2003; 123: 1142–50.

12. Feagan BG.
Контролируемое испытание критического пути лечения внебольничной пневмонии: исследование CAPITAL. Вмешательство при внебольничной пневмонии, оценивающее левофлоксацин. Фармакотерапия .
2001; 21 (ч. 2): S89–94.

13. Priebe DL,
Chambliss ML.
Посев крови не помогает при внебольничной пневмонии. J Fam Pract .
2003. 52: 599–600.

14.Сопена Н,
Сабрия-Леал М,
Педро-Ботет М.Л.,
Падилья Э,
Домингес Дж.,
Морера Дж.

и другие.
Сравнительное исследование клинических проявлений легионеллезной пневмонии и других внебольничных пневмоний. Сундук .
1998. 113: 1195–200.

15. Штраф MJ,
Auble TE,
Йили Д.М.,
Хануса BH,
Вайсфельд Л.А.,
Певица Д.Е.,

и другие.
Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med .
1997; 336: 243–50.

16. Штраф MJ,
Hough LJ,
Медсгер А.Р.,
Ли YH,
Риччи Э.М.,
Певица Д.Е.,

и другие.
Решение о госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией. Результаты когортного исследования группы исследования исходов у пациентов с пневмонией. Arch Intern Med .
1997. 157: 36–44.

17. Штраф MJ,
Пратт Х.М.,
Оброски Д.С.,
Лаве младший,
Макинтош LJ,
Певица Д.Е.,

и другие.Связь между продолжительностью пребывания в больнице и стоимостью лечения пациентов с внебольничной пневмонией. Am J Med .
2000; 109: 378–85.

18. Goss CH,
Рубенфельд Г.Д.,
Парк ДР,
Щербин В.Л.,
Гудман М.С.,
Корневой РК.
Стоимость и частота сопутствующих социальных заболеваний у пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска, поступивших в государственную больницу. Сундук .
2003; 124: 2148–55.

19. Мотыга ЛК,
Keang LT.Госпитализированная внебольничная пневмония с низким риском: исход и потенциал экономии. Респирология .
1999; 4: 307–9.

20. Руис М,
Эвиг С,
Маркос М.А.,
Мартинес Дж. А.,
Арансибия Ф,
Менса J,

и другие.
Этиология внебольничной пневмонии: влияние возраста, сопутствующей патологии и степени тяжести. Am J Respir Crit Care Med .
1999; 160: 397–405.

21. Арнольд Ф.В.,
Рамирес Дж. А.,
Макдональдс ЛК,
Ся ЭЛ.Госпитализация по поводу внебольничной пневмонии: индекс тяжести пневмонии в сравнении с клинической оценкой. Сундук .
2003; 124: 121–4.

22. Росон Б,
Карратала Дж,
Дорка Дж,
Казанова А,
Манреса Ф,
Гудиол Ф.
Этиология, причины госпитализации, классы риска и исходы внебольничной пневмонии у пациентов, госпитализированных на основании общепринятых критериев госпитализации. Клиническая инфекция .
2001; 33: 158–65.

23. Манделл Л.А.
Внебольничная пневмония. Этиология, эпидемиология и лечение. Сундук .
1995; 108 (доп.): S35–42.

24. Манделл Л.А.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии. Clin Chest Med .
1999; 20: 589–98.

25. Манделл Л.А.
Антимикробные подходы к терапии пневмонии. Curr Opin Pulm Med .
1996; 2: 218–27.

26. Манди Л.М.,
Олдах Д,
Auwaerter PG,
Гайдос, Калифорния,
Мур Р.Д.,
Бартлетт Дж. Г.,

и другие.для команды Hopkins CAP. Значение лечения макролидами при внебольничной пневмонии. Сундук .
1998. 113: 1201–1206.

27. Манделл Л.А.
Антибиотики для лечения пневмонии. Мед Клин Норт Ам .
1994; 78: 997–1014.

28. Манделл Л.А.,
Марри TJ,
Гроссман РФ,
Чау А.В.,
Hyland RH.
для Канадской рабочей группы по внебольничной пневмонии. Канадские рекомендации по начальному ведению внебольничной пневмонии: обновленные данные Канадского общества по инфекционным заболеваниям и Канадского торакального общества, основанные на фактических данных. Клиническая инфекция .
2000; 31: 383–421.

29. Heffelfinger JD,
Доуэлл С.Ф.,
Йоргенсен Дж. Х.,
Клугман К.П.,
Мабры Л.Р.,
Мушер Д.М.,

и другие.
Ведение внебольничной пневмонии в эпоху пневмококковой резистентности: отчет Рабочей группы по лекарственно-устойчивому Streptococcus pneumoniae. Arch Intern Med .
2000; 160: 1399–408.

30. Манделл Л.А.,
Bergeron MC,
Гриббл MJ,

и другие.Последовательная антибактериальная терапия: эффективное управление расходами и уход за пациентами. Может ли заразить Dis .
1995; 6: 306

31. Kuti JL,
Капитано Б,
Николау Д.П.
Экономичные подходы к лечению внебольничной пневмонии в эпоху резистентности. Фармакоэкономика .
2002; 20: 513–28.

32. Джонс Р.Н.,
Биденбах DJ,
Пляж ML.
Влияние возраста пациентов на характеристики восприимчивости изолятов Streptococcus pneumoniae в Северной Америке (2000–2001 гг.): Отчет программы SENTRY Antimicrobial Surveillance Programme. Диагностика микробиологических инфекций .
2003. 46: 77–80.

33. Begg EJ,
Барклай М.Л.,
Киркпатрик CM.
Терапевтический мониторинг антимикробных средств. Бр. Дж. Клин Фармакол .
2001; 52 (приложение 1): S35–43.

34. Милькович Г.
Внутривенная переходная терапия при внебольничной пневмонии: опыт системы здравоохранения INOVA. Фармакотерапия .
2001; 21 (ч. 2): S83–8.

35. Weingarten SR,
Ридингер М.С.,
Варис Г,
Ной М.С.,
Бельман MJ,
Мейер Р.Д.,

и другие.Выявление госпитализированных пациентов группы низкого риска с пневмонией. Значение для раннего перехода на пероральную противомикробную терапию. Сундук .
1994; 105: 1109–15.

36. Siegel RE,
Халперн Н.А.,
Альменофф П.Л.,
Ли А,
Кашин Р,
Грин Дж.
Проспективное рандомизированное исследование стационарного лечения iv. антибиотики при внебольничной пневмонии. Оптимальная продолжительность терапии. Сундук .
1996; 110: 965–71.

37.Рамирес Дж. А.,
Варгас С,
Риттер Г.В.,
Brier ME,
Райт А,
Смит С,

и другие.
Ранний переход с внутривенных на пероральные антибиотики и ранняя выписка из больницы: проспективное обсервационное исследование с участием 200 последовательных пациентов с внебольничной пневмонией.