Эритема круговидная гаммела фото: Эритема Гаммела | Dermatology in Russia

> Перейти в библиотеку изображений

См. Приложения для смартфонов, чтобы проверить свою кожу .
[Рекламный контент]

Связанная информация

Все круглое — не грибок: дифференциальная диагностика кольцевидных поражений | 2018-06-22 | AHC Media

Краткое содержание

Кольцевые поражения кожи обычно поражают многих пациентов, оказывающих первичную медицинскую помощь, но не все, что круглое, является грибком. В этой статье рассказывается о дифференциальной диагностике состояний, которые могут имитировать опоясывающий лишай.

• Кольцевые поражения имеют округлую форму с центральным просветом, тогда как нуммулярные поражения имеют форму монеты с дискретными краями без центрального просвета.
• Инфекция опоясывающего лишая возникают в результате тесного контакта с инфицированными людьми, животными и почвой, и им способствуют влажность, тепло и плохая гигиена.
• Инфекции чаще встречаются у молодых людей и мужчин.
• Другая этиология кольцевидных поражений включает кольцевидную гранулему, розовый отрубевидный лишай, кольцевидную эритему центробежную, красный плоский лишай и псориаз.

К врачам первичного звена часто обращаются для диагностики широкого спектра дерматологических заболеваний. Среди обычных проявлений, наблюдаемых изо дня в день, есть кольцевые поражения. Термин «кольцевой» происходит от латинского слова «кольцо», означающего кольцевую форму. ¹ Эти поражения имеют характерный вид, описываемый как пятна или бляшки округлой или овальной формы с центральным просветом. Напротив, термин «числовой», образованный от латинского слова «nummulus», что означает в форме монеты, используется для описания поражений с острыми краями, круглой или дискообразной формы без центральной просветки.Хотя эти термины описывают похожие поражения, они не являются взаимозаменяемыми. Распространенная этиология нуммулярных поражений включает, среди прочего, парапсориаз и золотистый лихен. У взрослых наиболее распространенной этиологией кольцевидных поражений является микоз, поверхностная грибковая инфекция ороговевших тканей. Хотя опоясывающий лишай можно легко идентифицировать, широкий спектр клинических проявлений имитирует эти инфекции, что приводит к путанице и, часто, к неправильному диагнозу.

При диагностике кольцевидных поражений необходимо учитывать широкую дифференциацию.Тонкости среди различных этиологий могут использоваться для исключения потенциальных диагнозов, но, возможно, их может быть слишком много или слишком много нюансов, чтобы их можно было вспомнить. Обсуждение ключевых морфологических характеристик может повысить точность диагноза, ограничить ненужное лечение и привести к более быстрому разрешению болезни. Этот обзор предоставит рекомендации для лечащего врача по распознаванию, диагностике и лечению дерматологических образований с кольцевидными поражениями. ( См. Таблицу 1. ) Этот обзор может быть особенно полезным в случае подозрения на дерматит, не поддающийся лечению.

Поверхностные микозы

Поверхностные грибковые инфекции ограничиваются ороговевшей средой, такой как кожа, волосы и ногти. Известно, что эти инфекции вызываются дерматофитами — собирательным термином, который описывает три рода — Microsporum , Trichophyton и Epidermophyton .При названии дерматофитных инфекций используется термин «опоясывающий лишай», за которым следует латинское название инфицированной анатомической области. ² Подтипы включают tinea corporis (тело), ​​cruris (пах), capitis (скальп), faciei (лицо), barbae (борода), unguium (ноготь) и manuum (рука).

Инфекции опоясывающего лишая вызываются тесным контактом с инфицированными людьми, животными или, иногда, с почвой, и распространяются на несколько участков тела посредством аутоинокуляции, когда инфицированная область царапается. ¹ Большинство инфекций возникает у молодых людей и чаще поражает мужчин, чем женщин. ³ Теплая окружающая среда, плохая гигиена, контактные виды спорта, длительное использование сильнодействующих местных кортикостероидов и заболевания, вызывающие дефекты кожного барьера, способствуют развитию этих инфекций. ⁴ Кроме того, другими важными факторами риска являются такие практики, как совместное использование полотенец, одежды и туалетных принадлежностей, которые часто наблюдаются у молодых спортсменов.

Опоясывающий лишай можно точно диагностировать при визуальном осмотре. Если возможно, рекомендуется подтвердить диагноз путем наблюдения за ветвящимися гифами под микроскопом с использованием препарата гидроксида калия (КОН).В этом отчете кратко обсуждаются наиболее распространенные подтипы дерматофитии, опоясывающий лишай и толстый дерматофития. Более подробный обзор подтипов, клинических вариантов, диагноза и лечения опоясывающего лишая представлен в августовском выпуске журнала Primary Care Reports за август 2017 года.

Tinea Corporis

Tinea corporis — это поверхностная дерматофитная инфекция тела, не затрагивающая кожу головы, лицо, руки, ступни или пах. ⁴ Классически tinea corporis характеризуется асимметричным, хорошо разграниченным, эритематозным, сухим и чешуйчатым пятном с приподнятым, переходящим красным краем. ^2,4 В центре поражения четкие, образующие кольцевидный узор. ⁴ Отдельные высыпания различаются по размеру, со временем увеличиваются и часто связаны с легким или умеренным зудом, хотя более мелкие поражения могут протекать бессимптомно. ⁴

Опоясывающий лишай

Tinea cruris, или «зуд спортсмена», представляет собой дерматофитоз паха. Поражения подобны поражениям tinea corporis, характеризующимся асимметричным, четко выраженным, слегка эритематозным пятном с прилегающим к нему чешуей.Продвигающаяся граница приподнята и может содержать пузырьки, пустулы или папулы. ⁴ Обычно инфекция начинается односторонне и распространяется на медиальную часть бедер, промежность и задний проход, щадя мошонку. ⁵ Tinea cruris обычно встречается в сочетании с tinea pedis и / или tinea unguium, поскольку грибок распространяется от инфицированной стопы к паху, когда одежду натягивают до талии. ²

Лечение опоясывающего лишая

Для локализованного опоясывающего лишая, cruris, pedis и faciei необходимо применять противогрибковые средства местного действия, такие как имидазолы (клотримазол, миконазол, кетоконазол, эконазол, оксиконазол, сульконазол) или аллиламины (нафтифин, тербинафин один раз в день), дважды в день для шесть недель, включая две недели после оформления. ^2,6 Tinea capitis и tinea barbae следует лечить системным противогрибковым средством тербинафином. Пациентам с tinea manuum, tinea unguium и обширным или рефрактерным заболеванием требуются системные противогрибковые препараты, такие как тербинафин, флуконазол, итраконазол или гризеофульвин. ^4,5 Нистатин, обычно используемый для лечения инфекций Candida , не следует использовать для лечения опоясывающего лишая. ³

Другая этиология кольцевидных поражений

Кольцевидная гранулема

Кольцевидная гранулема (GA) — это относительно частое самоограничивающееся заболевание дермы, которое поражает женщин в два раза чаще, чем мужчин. ⁷ Высыпания характерны для молодых людей и детей, при этом большинство случаев проявляется до третьего десятилетия жизни. ^1,7 Хотя этиология остается неизвестной, ГК спорно связана с сахарным диабетом и гиперлипидемией. ⁸ Существует несколько клинических вариантов ГА; однако локализованное заболевание в первую очередь поражает тыльную поверхность пальцев, рук, локтей, ступней и лодыжек. ^1,7 Поражения характеризуются бессимптомными папулами или бляшками с тонкой гладкой границей, от эритематозного до цвета фиалкового цвета. ⁹ Поражения развиваются медленно, распространяются периферически и эвольвентно в центре, что придает кольцевидный вид. ⁹ Изолированное поражение (<5 см) на руке или руке представляет большинство случаев. ⁷

Кольцевидная гранулема может быть диагностирована клинически по ее уникальному распределению и морфологии. Бессимптомные поражения с гладкими, не чешуйчатыми контурами легко отличить от зудящих, чешуйчатых и грубых поражений опоясывающего лишая. Биопсия с гистопатологической корреляцией может использоваться для подтверждения или установления диагноза, когда это не является клинически очевидным. ⁷

Уместны заверения и наблюдения, так как GA не требует никаких усилий и не требует самоограничения. Если оставить в покое, половина дел разрешится в течение двух лет. ⁸ Если лечение предпочтительнее, можно использовать сильнодействующие кортикостероиды местного действия или триамцинолон внутри очага поражения. ^8,9 Хотя в большинстве случаев не наблюдается остаточных изменений на коже, рецидивы случаются независимо от лечения. ⁹

Розовый лишай

Розовый отрубевидный лишай — это распространенная сыпь, которая чаще всего встречается у подростков и молодых людей. ¹⁰ Этиология остается неизвестной, но, учитывая ее сезонные колебания, происходящие в основном весной и осенью, предполагается вирусная причина. ¹¹ Высыпание названо удачно: отрубевидный лишай, что означает чешуйчатый, и rosea, что означает розовый. Примерно в половине случаев начинается «предвестник», поражение размером 2–4 см, которое возникает в основном на туловище или шее. ¹¹ Нашивка — это нашивка или пластинка овальной формы от розового до коричневого цвета со слегка приподнятыми краями и чешуей воротничка по периферии. ^10,12 Через одну-две недели после появления геральда на туловище и проксимальных отделах конечностей появляются многочисленные мелкие чешуйчатые папулы и пятна на лице, ладонях и подошвах. ¹⁰ Последующие поражения меньше, имеют овальную форму и лососевый цвет, хотя у лиц с более темной кожей они могут быть гиперпигментированы. ^10,12 ( См. Рис. 1. ) Множественные поражения могут сливаться, образуя диффузную сыпь, которая, если присутствует на спине, демонстрирует узор «рождественской елки» по линиям Лангера, естественным складкам тела.Поражения имеют умеренный зуд и ориентированы по линиям декольте. ¹² При растяжении весы свисают, что приводит к патогномоничному «знаку висящей занавески». Небольшая группа пациентов будет испытывать продромальный период головной боли, лихорадки и общего недомогания за несколько дней или недель до первоначальной вспышки. ¹³

Когда сыпь локализуется на туловище, подмышечных впадинах или паху, ее обычно принимают за опоясывающий лишай.Опоясывающий лишай редко бывает столь же широко распространенным, и его поражения обычно выделяются более значительным центральным просветом. ¹² Как всегда, для исключения опоясывающего лишая можно использовать отрицательный препарат КОН.

Классическое представление часто вызывает тревогу у пациентов, требуя медицинского обследования. Однако лечение обычно не требуется, так как высыпание проходит через три-восемь недель. ¹² Если у пациента наблюдается сильный зуд, симптомы могут облегчить антигистаминные препараты второго поколения, местные кортикостероиды, короткий курс системных кортикостероидов или узкополосная ультрафиолетовая фототерапия B (UVB). ¹⁰

Erythema Annulare Centrifugum

Erythema annulare centrifugum (EAC) относится к группе заболеваний, характеризующихся выпуклыми эритематозными поражениями, которые образуют кольцевидные, полициклические или дугообразные образования. ¹⁴ Хотя этиология неясна и у большинства пациентов нет идентифицируемого триггера, сообщалось о связи с лейкемиями и лимфомами. ¹⁵ Высыпания наблюдаются как у мужчин, так и у женщин и достигают пика в пятом десятилетии жизни. ¹⁶ Поражения начинаются с твердых розовых папул, которые медленно разрастаются в течение недель, очищаются в центре и прогрессируют до кольцевидных, эритематозных, минимально возвышенных очагов, которые остаются относительно бессимптомными, если не считать легкий зуд. ^14,16 Сразу же внутри эритематозной границы есть замыкающая белая шкала, которая представляет шелушение по внутреннему краю, характерное для EAC. ( См. Рисунок 2. ) Поражения имеют склонность к туловищу и проксимальным отделам конечностей, за исключением кистей, стоп, лица и слизистой оболочки. ¹⁴ При нажатии очаги поражения должны побледнеть.

Диагноз основывается на клинической картине. В центре поражения отсутствуют корки или пузырьки, которые обычно наблюдаются при дерматомикозе. Кольцевидный псориаз может проявляться аналогичным образом, но эти поражения имеют диффузную толстую чешуйку на всем протяжении, в отличие от тонкой задней чешуи вокруг края в EAC.

EAC часто имеет нарастание и убыль, которое длится около девяти месяцев. ^1,14 Большинство случаев проходят самопроизвольно без лечения, не оставляя рубцов. Хотя это бывает редко, необходимо провести базовое обследование рака, чтобы исключить паранеопластическую причину. Если присутствует кожный зуд или желательно лечение, часто эффективны кортикостероиды, но предпочтительнее местное применение, так как рецидив после прекращения приема системных агентов является обычным явлением. ^14,16

Мигранная эритема хроническая

Мигрирующая хроническая эритема (ВКМ) — кожное проявление болезни Лайма.В США спирохет Borrelia передаются человеку инфицированным клещом Ixodes . Для большинства пациентов ЭКМ на месте укуса клеща является первым признаком инфекции. ¹⁷ Однако только около половины пациентов с ЭКМ помнят недавний укус или контакт с клещами. Как и в случае с большинством укусов клещей, на месте укуса появляется маленькая круглая эритематозная папула, а в течение нескольких дней окружающая эритема мигрирует по периферии, образуя большую эритематозную бляшку. ¹⁷ Расширяющаяся граница будет теплой и слегка приподнятой без соответствующей чешуи, в то время как в центре кольцо может исчезнуть, что приведет к кольцевому или патогномоничному виду «яблочка». ^18,19 ( См. Рис. 3. ) Первичные поражения могут достигать 15 см в диаметре и обычно обнаруживаются на туловище, подмышечной впадине, паху и подколенной ямке. ^17,18 От дней до недель после первичного извержения у части пациентов разовьются вторичные поражения, которые меньше и менее выражены, чем первичное поражение.Как правило, эти вторичные поражения не имеют таргетоидного вида первичного поражения и сохраняют ладони и подошвы. ¹⁹ Кожные проявления проходят самостоятельно и, если их не лечить, проходят в течение шести недель. ¹⁷

Хотя кожные проявления в большинстве своем протекают бессимптомно, часто встречаются сопутствующие симптомы болезни Лайма.На ранней стадии заболевания может развиться легкое гриппоподобное заболевание, состоящее из общего недомогания, лихорадки, головной боли, тошноты, рвоты, артралгии, миалгии и светобоязни. ¹⁹ Если не лечить, болезнь может прогрессировать в течение недель или месяцев, приводя к серьезным осложнениям, таким как хронический артрит, паралич лицевого нерва и атриовентрикулярная блокада различной степени. ¹⁹

Раннее распознавание и точный диагноз могут предотвратить прогрессирование заболевания и последующие пожизненные ревматологические, неврологические и сердечные осложнения.В случае подозрения на болезнь Лайма кожные изменения являются наиболее чувствительным признаком ранней инфекции. ¹⁸ Укусы клещей, не связанные с инфекцией, начнут регрессировать в течение нескольких дней, в то время как ECM будет сохраняться и прогрессировать. Подробная история путешествий, недавние укусы или воздействие на открытом воздухе должны вызвать клиническое подозрение. Результаты лабораторных исследований могут включать повышенную скорость оседания эритроцитов, повышенные показатели функции печени и легкую анемию. ¹⁸ Серологические доказательства инфекции наиболее чувствительны между третьей и шестой неделями и обычно включают обнаружение антител против Borrelia с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) с последующим вестерн-блоттингом для подтверждения. ¹⁷

Взрослых следует лечить 21-дневным курсом доксициклина. ¹⁸ Амоксициллин, цефуроксим и пенициллин можно применять беременным женщинам и детям младше 8 лет. ¹⁸ Если присутствуют серьезные ревматологические, неврологические или сердечные осложнения, следует использовать более агрессивные схемы, состоящие из внутривенных антибиотиков. ¹⁸

Крапивница

Крапивница, которую часто называют крапивницей, представляет собой чрезвычайно распространенную кожную сыпь, которая встречается почти у 20% населения. ²⁰ Большинство случаев доброкачественные и разрешаются спонтанно. В редких случаях пациенты имеют хроническое течение, продолжающееся более шести недель, или прогрессируют до анафилаксии. ²¹ В острых случаях могут быть идентифицированы триггеры, такие как инфекция или аллергическая реакция. Хроническая крапивница почти всегда возникает у взрослых и часто не имеет явного триггера. ²⁰ Высыпание состоит из волдырей, четко определенных поверхностных вздутий дермы, которые характеризуются выпуклыми эритематозными папулами или бляшками, окруженными красной вспышкой. ²¹ ( См. Рис. 4. ) Форма различается, но поражения часто имеют округлую форму и бледнеют в центре, что придает кольцевидный вид. ¹⁴ Поражения размером от нескольких миллиметров до более 10 см сопровождаются сильным зудом, покалыванием или жжением. Отличительным признаком крапивницы является ее преходящее течение. Как правило, отдельные волдыри длятся не более 24 часов. ²⁰ Крапивница может сопровождаться более глубокими, плохо выраженными опухолями дермы и подкожной клетчатки, называемыми ангионевротическим отеком. ²¹

Крапивницу можно разделить на аллергическую, физическую или идиопатическую. Аллергическая крапивница может быть IgE-опосредованной, возникать в ответ на пищу (молоко, яйца, пшеницу, моллюски, орехи), ингалянты (пыльца, перхоть), лекарства (пенициллин) или опосредована комплементом в случае сывороточной болезни.Физическая крапивница включает дерматографическую крапивницу, возникающую при поглаживании кожи; холинергическая крапивница, возникающая в ответ на жар и горячие ванны; холодовая крапивница, возникающая на дистальных отделах конечностей при согревании; крапивница от давления, часто возникающая на ступнях и ягодицах через несколько часов после оказания давления; солнечная крапивница, возникающая после воздействия света; и крапивница, вызванная физической нагрузкой, которая проявляется большими повреждениями через 5–30 минут после тренировки. ¹⁴

Крапивница — это клинический диагноз, основанный на анамнезе и физическом осмотре.Лабораторные анализы показаны редко и, как правило, не рекомендуются. Сложность возникает, когда пациенты поступают бессимптомно после высыпания, что ограничивает возможности обследования. Как упоминалось ранее, отдельные поражения не должны длиться дольше 24 часов, хотя приступ может длиться намного дольше. ²¹ Если поражения сохраняются более 24 часов, необходимо рассмотреть другие причины и может потребоваться биопсия. ²² Если предполагается, что пища является триггером, может оказаться полезным дневник питания. Если подозревается физическая причина, провокационное тестирование может выявить раздражающие стимулы. ¹⁴

Острая крапивница поддается лечению медикаментами; однако в случае хронических больных следует направить к специалисту для дальнейшего обследования. ²⁰ Антигистаминные препараты первого и второго поколения или монтелукаст можно использовать в качестве моста, пока не появится специалист. Лечение острой крапивницы включает избегание идентифицируемых триггеров и использование антигистаминных препаратов первого или второго поколения. ^14,21 Если пациент не отвечает, трехнедельный постепенный курс системных кортикостероидов эффективен и меньше связан с восстановлением, чем более короткие курсы. ¹⁴

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай (LP) — это идиопатическое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, которое в первую очередь поражает взрослых людей среднего возраста. ²³ Опосредованная Т-лимфоцитами, реакция может быть вызвана лекарствами, вакцинацией или вирусными инфекциями, особенно гепатитом С. ²⁴ Высыпание начинается с маленьких точечных папул, которые расширяются в бляшки, которые классически блестящие, фиолетовые и многоугольной формы. ²⁵ Штрихи Викхема, диффузная сеть из белых полос, можно увидеть внедренными по всей поверхности. ²³ Поражения обычно встречаются на тыльной стороне рук, сгибателях запястий, предплечьях, голенях, вульве и головке полового члена, но также могут быть замечены во рту. ²³ При наличии поражений на теле пациенты могут протекать бессимптомно или жаловаться на сильный зуд. Поражения полости рта обычно болезненны, особенно при изъязвлении.

Кольцевой LP — это подтип LP, присутствующий в 10% случаев и разбросанный среди типичных поражений, описанных выше. Поражения характеризуются бессимптомными небольшими кольцевидными папулами или бляшками с приподнятыми краями, обычно от фиолетового до белого цвета. ^24,25 ( См. Рис. 5. ) В центре поражения могут быть гиперпигментированными или телесного цвета. ²⁴ LP может имитировать опоясывающий лишай, кольцевидную гранулему или порокератоз Мибелли (обсуждается позже). Опоясывающий лишай классически более эритематозный и чешуйчатый, чем LP, в то время как поражения GA менее многочисленны и имеют гладкие границы.

Кожная LP часто является самоограничивающейся; большинство случаев разрешаются спонтанно в течение одного года. ²⁴ При кожных заболеваниях можно использовать местные кортикостероиды под окклюзией. ^24,25 При симптоматических поражениях или поражениях в полости рта полезен триамцинолон внутри очага поражения. ²⁵ Распространенное заболевание можно лечить системными кортикостероидами, хотя при уменьшении дозы может возникнуть рецидив. ²⁵

Кожная мигрирующая личинка

Кожная мигрирующая личинка — серпигинозная сыпь, вызываемая личинками анкилостомы животных, мигрирующими через эпидермис. ²⁶ В США это заболевание чаще всего встречается в теплых юго-восточных штатах. ²⁷ Чрескожная инфекция часто возникает у тех, кто ходит босиком, и у детей, играющих в песочнице. В большинстве случаев это происходит на ступнях, руках и ягодицах, где личинки легко проникают через кожу. ²⁸ Вскоре после заражения пациенты испытывают сильный кожный зуд, локализованный в области инокуляции. В течение нескольких дней начинают появляться эритематозные папулы, за которыми следуют характерные тонкие красные извилистые участки. ²⁶ ( См. Рис. 6. ) Может присутствовать множество изолированных трактов, каждый из которых представляет путь отдельной личинки. В конце концов, тракты могут срастаться, образуя кольцевые или кольцевидные поражения. Пути мигрируют на расстояние до нескольких сантиметров в день и могут исчезнуть, а затем снова появиться на протяжении всего пути. ²⁷ Системных проявлений не наблюдается, так как личинки не могут проникать в более глубокие ткани. ²⁷

Диагноз основывается на клинических данных и подтверждается недавней историей потенциального воздействия.Высыпание можно отличить от опоясывающего лишая по отсутствию масштаба и характерному процессу миграции.

Кожное заражение само-
ограничивается тем, что люди являются «тупиковыми» хозяевами. Большинство высыпаний спонтанно проходят через две-восемь недель. ²⁸ Лечение системными агентами, такими как ивермектин, альбендазол или тиабендазол, является высокоэффективным и предпочтительным по сравнению с препаратами для местного применения. ²⁷

Порокератоз Мибелли

Порокератоз Мибелли — редкое генетически унаследованное заболевание кератинизации эпидермиса, возникающее в детском или подростковом возрасте. ²⁹ Поражения начинаются с небольших папул от кожи до коричневого цвета, которые с годами увеличиваются, образуя бляшки с приподнятыми гребневидными краями и атрофическими, гипер- или гипопигментированными центрами. ³⁰ ( См. Рис. 7. ) Поражения бессимптомны, достигают нескольких сантиметров в диаметре и имеют склонность к кистам, пальцам, ступням и лодыжкам. ³¹ При наличии множественных поражений они почти всегда односторонние и локализованы. ³⁰

Сосредоточение внимания на бороздчатом крае, образованном выступающей границей и вдавленным центром, является ключевым в дифференциации поражения от других кольцевидных поражений, таких как микоз.Большой гребневидный край можно подчеркнуть нанесением цветного красителя, такого как кристаллический фиолетовый или повидон-йод, с последующим удалением спиртом. ³¹ Кроме того, опрос может выявить семейный анамнез подобных поражений. Окончательный диагноз может быть поставлен с помощью биопсии и гистопатологического исследования, показывающего ламеллу роговицы. ²⁹

Лечение состоит из местного применения
5-фторурацила отдельно или в комбинации с местными ретиноидами. ^30,31 Другие возможные подходы включают криотерапию жидким азотом. ²⁹

Псориаз

Псориаз — одно из наиболее распространенных кожных заболеваний, с которыми сталкиваются врачи первичной медико-санитарной помощи. Иммуноопосредованное гиперпролиферативное расстройство поражает примерно 2% населения США с одинаковой частотой у мужчин и женщин. ³² Псориаз может начаться в любом возрасте, хотя большинство случаев возникает у пациентов моложе 40 лет. ³³

Существует множество различных типов псориаза. Наиболее распространенный тип, хронический бляшечный псориаз, составляет примерно 90% случаев. ³⁴ В этом варианте поражения представляют собой хорошо очерченные эритематозные сухие бляшки, покрытые серебристой чешуей. Во время высыпания поражения начинаются с небольших размеров, затем расширяются по периферии, со временем становясь все более эритематозными. ³² По мере созревания поражения происходит шелушение, оставляющее чешуйчатый воротник по краям, что часто сопровождается сильным зудом и жжением. ^32,33

Хотя преобладают характерные бляшки, различия в морфологии не редкость.Поражения могут казаться кольцевидными, если они быстро развиваются, сначала образуя активный внешний край, оставляя относительно нормальную кожу в центре. ³⁴ По мере того, как бляшки регрессируют, края сохраняются, в то время как центр заживает, что снова приводит к образованию кольцевидных повреждений. ³⁵ ( См. Рисунок 8. ) Редкая форма псориаза, называемая кольцевидным пустулезным псориазом, также рассматривается при наличии кольцевидных поражений. В этом варианте поражения характеризуются хорошо разграниченными эритематозными бляшками с активной границей, состоящей из пустул.

Во многих случаях диагноз может быть неочевиден даже для опытного врача. Семейный анамнез может помочь выявить родственников с заболеванием. Местоположение указывает на то, что бляшки ограничены разгибательными поверхностями конечностей, пупочной области и крестца. ³³ Физическое удаление накипи может вызвать точечное кровотечение, называемое «признаком Ауспица», характерное для псориаза. ³² Внекожные проявления, включая изменения ногтей и асимметричный олигоартрит кистей и стоп, обычно наблюдаются вместе с кожными проявлениями. ³⁴

Хронический характер заболевания часто приводит к сложным схемам лечения, требующим комбинированной терапии для достижения контроля. Поэтому направление к дерматологу уместно. При небольших локализованных поражениях можно использовать сильнодействующие кортикостероиды местного действия и производные витамина D в кремах, лосьонах или мазях. ³² При сохранении бляшек можно попробовать внутриочаговые инъекции триамцинолона. ³² Другой широко используемый и экономичный метод — это фототерапия. ³² При тяжелой или широко распространенной болезни можно использовать биологические и пероральные иммунодепрессанты.

Нечеткая экзема

Нуммулярная экзема (НЭ) — это относительно распространенный воспалительный дерматит, который проявляется в форме очагов поражения в форме монеты. ³⁶ Патогенез остается плохо изученным, но часто наблюдается у лиц с атопией.Клинически NE имеет хроническое течение, характеризующееся хорошо разграниченными, эритематозными или гиперпигментированными бляшками в форме монеты с диффузной коркой. ³⁷ ( См. Рис. 9. ) При острой стадии поражения могут сочиться и иметь связанные везикулы. ³⁸ У большинства из них отсутствует центральная очистка, хотя в некоторых случаях бляшки могут расширяться и очищаться в центре, придавая кольцевой вид. ¹ Поражения особенно распространены в зимние месяцы, когда кожа сухая и присутствует в основном на голенях, тыльной стороне рук и разгибательной поверхности рук. ³⁹ Раздражение часто заметно из-за сильного зуда. ³⁶

Нуммулярную экзему следует дифференцировать от опоясывающего лишая и псориаза. Tinea corporis связан с мелкой чешуей и обычно поражает туловище, в отличие от NE, который имеет толстую корку и встречается почти исключительно на конечностях.Поражения псориаза часто крупнее и имеют более серебристую чешуйку по сравнению с NE. ⁴⁰ Кроме того, изменения ногтей и артрит не будут наблюдаться в сочетании с NE.

Лечение состоит из сильнодействующих местных кортикостероидов, дополненных ежедневным замачиванием и смазыванием окклюзионных мазей. ^36,40 В рефрактерных случаях можно использовать фототерапию. ³⁶

Подострая кожная красная волчанка

Системная красная волчанка может оказывать сильное воздействие на кожу.Поражение кожи бывает трех видов — острое, подострое и дискоидное. Острая кожная красная волчанка относится к печально известной малярной сыпи, которая почти всегда связана с системным заболеванием. ⁴¹ Подострая кожная красная волчанка (SCLE) описывает светочувствительную сыпь, которая обычно образует кольцевидные поражения, но лишь изредка ассоциируется с системным заболеванием. Поражения дискоидной красной волчанки сильно различаются; однако они редко бывают кольцевыми.

SCLE характеризуется быстрым появлением маленьких или больших, от эритематозных до розовых бляшек с приподнятыми краями, центральным просветом и легко отделяющейся чешуей. ^41,42 Высыпания чрезвычайно светочувствительны и, таким образом, чаще всего появляются на лице, верхней части туловища и тыльной стороне рук. ⁴¹

При дифференцировании SCLE от других кольцевидных поражений история пребывания на солнце в корреляции с соответствующим распределением подтверждает диагноз. Пациентами чаще всего становятся женщины европеоидной расы в возрасте от 15 до 40 лет. ⁴² Почти 70% будут иметь аутоантитела к SSA / Ro и до 50% будут соответствовать четырем или более критериям Американского колледжа ревматологии для системной красной волчанки. ^1,41,42

Из-за преходящего характера извержения лечение сосредоточено на защите от солнца. ⁴² Если предпочтительна медикаментозная терапия, можно использовать местные кортикостероиды или противомалярийные средства, такие как гидроксихлорохин. ⁴¹

Саркоидоз

Саркоидоз — идиопатическое системное заболевание, характеризующееся неказеозными гранулемами во многих системах органов — в основном в легких, но также в коже, лимфатических узлах, глазах и слюнных железах. ^7,9 Заболевание чаще встречается у женщин и обычно начинается в возрасте от 20 до 40 лет. ⁹ Интересно, что в Соединенных Штатах есть заметные расовые различия, причем саркоидоз поражает афроамериканцев чаще, чем европеоидов. ⁹ Поражение кожи наблюдается примерно у одной трети пострадавших и может быть первым и / или единственным клиническим признаком заболевания. ^7,9 Морфология поражения варьируется, проявляясь в виде множественных круглых папул, пятен или бляшек, которые благоприятствуют лицу, шее и участкам предшествующей травмы, таким как татуировки и шрамы. ⁷ Цвет от красного до пурпурного до коричневого. ⁷ Кольцевые конфигурации могут присутствовать, когда несколько папул сливаются или когда бляшки очищаются в центре. ⁷ Надавливание на твердые поражения вызывает побледнение, иногда приобретающее желто-коричневый (яблочно-желейный) цвет. ⁷ Поражения почти всегда протекают бессимптомно, но редко могут чесаться. ⁹

Диагноз может быть простым у пациента с известным саркоидозом в анамнезе; тем не менее, без предшествующего анамнеза биопсия поражения покажет не
казеозные эпителиоидные гранулемы. ⁷ В впервые выявленных случаях требуется рентген грудной клетки, а при отклонениях от нормы пациенты должны быть направлены на легочное обследование. ⁹

Лечение основного системного заболевания часто устраняет кожные поражения. ⁹ Ограниченные кожные высыпания можно лечить с помощью триамцинолона внутри очага поражения. ⁹ Системные кортикостероиды эффективны, но обычно используются при активном поражении легких, глаз, сердца и центральной нервной системы или при широко распространенном кожном заболевании. ⁹

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит — распространенный хронический дерматоз, встречающийся у 5% населения. ³² Патогенез был связан с гиперпродукцией кожного сала и дрожжей Malassezia . Таким образом, высыпания возникают в областях, в которых сальные железы наиболее активны, таких как кожа головы, лицо, брови, уши и область грудины ( см. Рис. 10, ), а также в крупных складках тела, таких как подмышечные впадины и пах. ³⁶ Поражения чаще встречаются у мужчин и характеризуются постепенным появлением резко очерченных пятен или тонких бляшек, цвет которых варьируется от красного до оранжевого и желтого. Шелушащиеся, заметно жирные, от белого до желтого цвета чешуйки покрывают пораженные участки. ³⁶ В большинстве случаев наблюдается зуд, и симптомы обычно усиливаются с потоотделением. ^32,36

Себорейный дерматит может очень напоминать опоясывающий лишай или псориаз, особенно в паховой области.Распределение помогает отличить себорейный дерматит от дерматита. Когда на лице присутствует себорейный дерматит, поражения заметно симметричны, в основном поражая лоб, брови и ретроаурикулярные области. ³⁶ При наличии больших складок себорейный дерматит имеет тенденцию сосредотачиваться вдоль складки, тогда как опоясывающий лишай реже бывает симметричным. ³⁶ Кроме того, пятна и бляшки при себорейном дерматите обычно более многочисленны и кажутся более жирными, чем поражения опоясывающего лишая.Бляшки псориаза связаны с более тяжелыми чешуйками, которые, в отличие от себорейного дерматита, кровоточат при удалении. ³²

Лечение состоит из имидазолов, в основном кетоконазола, в виде шампуня, если он присутствует на коже головы, или крема, если он присутствует на лице и теле. ³⁶ Актуальные стероиды действуют быстро и эффективны, но их следует ограничивать из-за риска стероидной розацеа. ³² После очищения ежедневная поддерживающая терапия важна для предотвращения рецидива.

Многоформная эритема

Многоформная эритема (МЭ) — это острая и часто повторяющаяся сыпь, которая обычно поражает молодых людей. ¹⁴ Картина реакции представляет собой иммуноопосредованный ответ на множество антигенных агентов, в первую очередь на простой герпес. Другие триггеры включают лекарства (пенициллин, фенитоин, аллопуринол, сульфаниламиды, барбитураты) и инфекции Mycoplasma . ¹⁴ Многоформная эритема может быть разделена на малую EM и большую EM, более тяжелую форму с поражением слизистой оболочки. Незначительный вариант не связан с системными симптомами, но большой EM сопровождается такими симптомами, как лихорадка и артралгии. ¹⁴

EM minor характеризуется характерными поражениями в форме мишени или радужки. ¹⁴ Поражения развиваются в течение нескольких дней, начиная с круглых, резко разграниченных эритематозных пятен, которые переходят в приподнятые отечные папулы. ⁴ Зрелые поражения имеют три отдельные зоны — тускло-красный центр, бледное очерчивающее кольцо и окружающую макулярную эритему. ¹⁴ ( См. Рис. 11. ) Иногда присутствуют атипичные целевые очаги округлой формы, отечные и состоящие только из двух отдельных зон. ⁴³ Поражения могут вызывать жжение, ожог и даже образование волдырей в центре. ⁴³ К участкам пристрастия относятся ладони, тыльная сторона кисти, локти, тыльная сторона рук, колени, голени, тыльная сторона стопы и подошвы. ^14,43

EM major возникает в основном как лекарственная реакция. Высыпание представляет собой те же поражения в форме мишени, что и при минорном EM, но сопровождается системными симптомами и поражением слизистых оболочек. ¹⁴ Эрозии и даже язвы могут поражать слизистую оболочку полости рта, гениталий и глаз. ^14,43

EM часто путают с большими крапивницами. Чтобы диагностировать ЭМ, несколько поражений должны развиться в классические, мишеневидные, описанные выше. ⁴³ Кроме того, ЭМ поражения остаются фиксированными в течение нескольких дней, тогда как отдельные уртикарные поражения сохраняются менее 24 часов. Мигрирующая хроническая эритема также представляет собой поражение в форме мишени, но наличие многочисленных небольших поражений и потенциальное поражение слизистой оболочки, наблюдаемое при ЭМ, разделяет эти два высыпания.EM является самоограничивающим действием и обычно проходит без осложнений в течение нескольких недель. ¹⁴ При ограниченном кожном заболевании достаточно симптоматического лечения пероральными антигистаминными препаратами или местных кортикостероидов низкой активности. ⁴³ В рецидивирующих случаях, вызванных высыпаниями вируса простого герпеса, эффективна хроническая супрессивная противовирусная терапия валацикловиром. ¹⁴ При наличии поражений полости рта полезны местные кортикостероидные гели и полоскания «взмахнуть и сплюнуть», содержащие смесь лидокаина, дифенгидрамина и каолина. ¹⁴ У тяжелых больных следует рассмотреть системные кортикостероиды. ⁴³

Болезнь Хансена

Болезнь Хансена, также известная как проказа, представляет собой редкое хроническое гранулематозное заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae . ⁴⁴ Хотя это в основном болезнь развивающегося мира, случаи в Соединенных Штатах возникают у тех, кто проживал в зарубежных странах, или у тех, кто живет в юго-восточных штатах и ​​подвергается воздействию броненосцев, естественного хозяина. ^1,45 Почти во всех новых случаях можно получить историю тесного контакта с нелеченным инфицированным человеком. ⁴⁵ Как только пациент инфицирован, болезнь имеет коварное начало и инкубационный период от трех до 20 лет. ¹ Болезнь Хансена в основном проявляется в двух формах: туберкулоидной лепре и лепроматозной лепре. ⁴⁵ В обеих формах поражаются более холодные участки тела, такие как кожа, периферические нервы, верхние дыхательные пути и глаза. ^1,45 Более теплые области, такие как подмышечная впадина, пах и кожа головы, обычно не затрагиваются. Часто сначала поражаются периферические нервы, что приводит к парестезиям и онемению инфицированной области; однако симптомы могут быть легкими и оставаться невыявленными до появления кожных повреждений. ⁴⁵

Туберкулоидная форма представляет собой сильный клеточный иммунный ответ. ⁴⁵ Пациенты поступают с локализованным заболеванием, состоящим из менее чем пяти асимметрично распределенных очагов, характеризующихся большими бляшками с приподнятыми, четко очерченными краями и атрофическим депрессивным центром. ⁴⁵ Как правило, границы от эритематозного до пурпурного цвета, в то время как центры часто гипопигментированы. Поражения могут быть сухими, чешуйчатыми и безволосыми, но, что наиболее важно, обезболивающими. ^44,45 Поверхностные нервы, кровоснабжающие эту область, могут быть увеличены, болезненны и прощупываются. ^1,45

Лепроматозная форма представляет собой слабый клеточно-опосредованный иммунный ответ. ⁴⁵ Пациенты поступают с генерализованным заболеванием, состоящим из многочисленных симметрично распределенных поражений, характеризующихся небольшими, плохо очерченными гипопигментированными пятнами без сопутствующей анестезии. ⁴⁵ Со временем могут появиться узелки и бляшки на лице (львиное лицо), ушах, локтях, руках и коленях. ⁴⁵ Поражение нервов может происходить, но проявляется в виде нейропатии симметричного типа «чулки-перчатки». ⁴⁵

Диагноз болезни Хансена ставится путем выявления инфекционных кислотоустойчивых бацилл в поражениях кожи или нервов с помощью биопсии. ⁴⁵ В США туберкулоидную лепру лечат комбинацией дапсона и рифампицина в течение 12 месяцев. ⁴⁵ Проказа лечится комбинацией дапсона, рифампицина и клофазимина в течение двух лет. ⁴⁵

Сводка

Кольцевые поражения кожи являются одними из наиболее частых дерматологических проявлений, с которыми сталкиваются врачи первичной медико-санитарной помощи. Хотя часто виноват опоясывающий лишай, многие другие сущности имитируют эти инфекции. Установление широкого дифференциала и сосредоточение внимания на ключевых морфологических характеристиках повысит точность диагностики, ограничит ненужное лечение и приведет к более быстрому разрешению болезни.

ССЫЛКИ

1. Hsu S, Le EH, Khoshevis MR. Дифференциальный диагноз кольцевидных поражений. Am Fam Physician 2001; 64: 289-296.
2. Elewski BE, et al. Грибковые заболевания. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology . 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 1329-1363.
3. Перкинс Дж., Бакленд М, Миллер РА. Грибок среди нас? Дерматофитные инфекции, имитаторы и варианты лечения. Отчеты о первичной медицинской помощи 2017; 23: 77-87.
4. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Заболевания, вызванные грибками и дрожжами. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни Эндрюса кожи: Клиническая дерматология. 12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 285-318.
5. Kaushik N, Pujalte GG, Reese ST. Поверхностные грибковые инфекции. Prim Care 2015; 42: 501-516.
6. Мориари Б., Хей Р., Моррис-Джонс Р. Диагностика и лечение опоясывающего лишая. BMJ 2012; 345: e4380.
7. Rosenbach M, et al.Неинфекционные гранулемы. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology. 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 1644-1663.
8. Piette EW, Rosenbach M. Кольцевая гранулема: патогенез, ассоциации болезней и триггеры, а также варианты лечения. J Am Acad Dermatol 2016; 75: 467-479.
9. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Заболевания макрофагов / моноцитов. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология .12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 699-725.
10. Вуд GS, Рейзнер GT. Другие папулосквамозные заболевания. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology . 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 161-174.
11. Эйсман С., Синклер Р. Розовый лишай. BMJ 2015; 351; h5233.
12. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Розовый отрубевидный лишай, Rubra Pilaris и другие папулосквамозные и гиперкератотические заболевания. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни Эндрюса кожи: Клиническая дерматология. 12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 199-208.
13. Drago F, Ciccarese G, Rebora A и др. Розовый лишай: исчерпывающая классификация. Дерматология 2016; 232: 431-437.
14. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Эритема и крапивница. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . 12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 136-152.
15. Mu EW, Санчес М., Мир А. и др. Кольцевидная паранеопластическая эритема извержение центрифуги (МИР). Dermatol Online J 2015; 21: pii: 13030 / qt6053h39n.
16. España A. Figurate Erythemas. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology . 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 320-331.
17. Sommer LL, Reboli AC, Heymann WR. Бактериальные заболевания. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology . 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 1259-1295.
18. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Бактериальные инфекции. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология .12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 136-152.
19. Надельман РБ. Мигрирующая эритема. Infect Dis Clin North Am 2015; 29: 211-239.
20. Peroni A, Colato C, Schena D, Girolomoni G. Крапивница: что еще, если не крапивница? Дифференциальный диагноз крапивницы. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 541-555.
21. Grattan CE, Saini SS. Крапивница и ангионевротический отек. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology. 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 304-319.
22. Рудикофф Д. Дифференциальная диагностика круглых и дискоидных образований. Clin Dermatol 2011; 29: 489-497.
23. Weston G, Payette M. Обновление красного плоского лишая и его клинических вариантов. Int J Womens Dermatol 2015; 1: 140-149.
24. Шиохара Т., Мизукава Ю. Красный плоский лишай и лихеноидные дерматозы. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology. 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 188-207.
25. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Красный плоский лишай и связанные с ним состояния.В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни Эндрюса кожи: Клиническая дерматология. 12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 209-224.
26. Фельдмайер Х., Шустер А. Мини-обзор: Мигрирующая кожная личинка, связанная с анкилостомами. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 915-918.
27. Bravo FG. Простейшие и черви. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology . 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 1470-1502.
28. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М.Паразитарные инвазии, укусы и укусы. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . 12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 418-450.
29. Феррейра FR, Сантос LD, Тальярини FA, Лира ML. Порокератоз Мибелли — обзор литературы и описание случая. An Bras Dermatol 2013; 88 (6 Приложение 1): 179-182.
30. Рекена Л., Рекена С., Кокерелл С.Дж. Доброкачественные эпидермальные опухоли и пролиферации. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Дерматология . 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 1894-1916.
31. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Генодерматозы и врожденные аномалии. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . 12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 542-578.
32. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Себорейный дерматит, псориаз, непроходимость, ладонно-подошвенные высыпания, пустулезный дерматит и эритродермия. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни Эндрюса кожи: Клиническая дерматология. 12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 185-198.
33. van de Kerkhof PCM, Nestle FO. Псориаз. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology . 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 138-160.
34. Griffiths CEM, Баркер JNWN. Патогенез и клиника псориаза. Ланцет 2007; 370: 263-271.
35. Нальди Л., Гамбини Д. Клинический спектр псориаза. Clin Dermatol 2007; 25: 510-518.
36. Reider N, Fritsch PO. Другие экзематозные высыпания. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology. 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 228-241.
37. Барретт М., Луу М. Дифференциальный диагноз атопического дерматита. Immunol Allergy Clin North Am 2017; 37: 11-34.
38. Silverberg NB. Типичная и атипичная клиническая картина атопического дерматита. Clin Dermatol 2017; 35: 354-359.
39. Suh KS, Park JB, Yang MH, et al. Диагностическая ценность дерматоскопии для дифференциации золотистого лишая от нуммулярной экземы. J Dermatol 2017; 44: 533-537.
40. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Атопический дерматит, экзема и неинфекционные иммунодефицитные заболевания. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . 12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 62-89.
41. Ли Л.А., Верт ВП. Красная волчанка. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology. 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 662-680.
42. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М.Заболевания соединительной ткани. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни Эндрюса кожи: Клиническая дерматология. 12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 153-178.
43. Hotzenecker W, Prins C, French LE. Многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology . 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 332-347.
44. Ramos-e-Silva M, Ribeiro de Castro MC. Микобактериальные инфекции. В: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Дерматология . 4-е изд. Elsevier Limited; 2018: 1296-1318.
45. Джеймс В.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезнь Хансена. В: Джеймс У.Д., Бергер Т.Г., Элстон Д.М. Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . 12-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016: 331-342.

Кольцевидная эритема

ПОСЛЕДНЕЕ ОБНОВЛЕНИЕ: 08 июл.2021 г.

Введение

Кольцевая эритема — это не диагностический термин, а, скорее, описание распространяющейся эритематозной сыпи с кольцевидным (кольцевидным) видом.Если сыпь разрастается неравномерно, она может стать дугообразной (дугообразной) или полициклической (два или более соединенных кольца).

Хотя существует множество дерматозов, имеющих кольцевидный вид, термин кольцевидная эритема иногда используется для обозначения группы необычных состояний кожи, которые включают мигрирующую эритему (хроническую), кольцевидную эритему (EAC), ENA-положительные кольцевые эритемы и повторную эритему. . В этой главе обсуждаются эти диагнозы, и она изложена следующим образом:

Клинические данные

Мигрирующая эритема (хроническая) — кожные особенности болезни Лайма

• Представляет собой распространяющуюся эритему раз.Обычно он круглый или овальный , но может быть треугольным или линейным. Часто в месте укуса видна центральная точка
• Сыпь обычно увеличивается в течение нескольких дней, хотя ее можно не наблюдать, пока она не станет полностью размером. По мере того, как сыпь расширяется, за передней кромкой может появиться прояснение, которое придаст ей кольцевой вид. В Соединенных Штатах, однако, мигрирующая эритема, скорее всего, будет иметь однородный цвет
• Учитывая потенциальные системные осложнения болезни Лайма, это состояние требует особого внимания.См. Соответствующую главу Болезнь Лайма (и мигрирующая эритема)

Кольцевидная эритема центрифугная (EAC)

• Введение
  • EAC — это кожное заболевание, характеризующееся расширяющимися эритематозными кольцевидными поражениями, обычно продолжающимися несколько недель и часто неизвестной этиологии
• Этиология
  • Хотя инфекция, лекарства и лежащие в основе злокачественные новообразования, особенно гематологические, были связаны, в подавляющем большинстве случаев причина не обнаружена
• История
  • EAC чаще всего проявляется у людей молодого и среднего возраста, хотя может быть затронут любой возраст, включая младенчество
  • Зуд переменный, но редко сильный
• Клинический
  • Распределение
    • Одиночные или множественные поражения
    • Чаще всего поражаются ягодицы, бедра и плечи.Лицо поражается редко
  • Морфология
    • Розово-красная папула медленно увеличивается в размерах, по мере того как центральная область становится плоской и исчезает, высыпание становится кольцевидным (кольцевидным)
    • Край может быть плоским или слегка пальпируемым
    • Поражения часто имеют небольшое шелушение за передним краем , но могут быть гладкими
    • Расширение обычно составляет 2-3 мм в день, но может быть быстрее.Если сыпь не разрастается равномерно, поражение может стать дугообразным или полициклическим.
  • Иногда поражения более глубокие и без чешуи. Иногда это называют глубокой извилистой эритемой , которая, вероятно, является вариантом EAC

  .

  • Поражения обычно длятся несколько недель, но иногда дни или несколько месяцев
  • EAC часто бывает хроническим с периодическими колебаниями
• Расследования
  • Требуются тщательное обследование и FBC для исключения злокачественного гематологического заболевания
  • При микологии может потребоваться соскоб кожи для исключения опоясывающего лишая
  • Диагноз EAC ставится клинически, однако может потребоваться биопсия для подтверждения диагноза и исключения альтернативного диагноза, такого как кожная Т-клеточная лимфома, поражения которой имеют тенденцию иметь более широкий передний край, чем при EAC.Гистология показывает периваскулярную лимфоцитарную инфильтрацию
• Лечение
  • Поражения EAC обычно разрешаются спонтанно, хотя более мощные местные стероиды могут ускорить разрешение
  • При упорных случаях некоторым пациентам помогает гидроксихлорохин , который обладает противовоспалительными свойствами в коже

ENA (экстрагируемые ядерные антигены) положительные кольцевые эритемы

• Кольцевые эритематозные высыпания могут возникать у следующих пациентов с положительным результатом анти-Ro / SSA:
  • Красная волчанка, особенно подострая кожная красная волчанка, а также красная волчанка новорожденных
  • Синдром Шегрена
  • В остальном здоровые пациенты
• Сообщалось также о случаях положительной анти-La / SSB кольцевой эритемы
• Поражения часто светочувствительны и могут масштабироваться до

Получающаяся эритема gyratum repens

• Сообщается, что 80% случаев связаны с внутренними злокачественными новообразованиями , чаще всего с легкими.В 20% случаев установлено отсутствие причины
• Морфология
  • Регулярные волны эритемы по телу
  • Кольца, завитки или волны появляются внутри существующих поражений, чтобы сформировать последовательный узор, который дает серию концентрических фигурных полос, напоминающих структуру древесины
  • Масштабирование, обычно по задней кромке, является обычным
• Управление направлено на поиск первопричины

Изображений

Менеджмент

• См. Раздел о клинических данных

Заявление об ограничении ответственности — автор PCDS не может нести ответственности за любые вводящие в заблуждение или неверные утверждения, и ведение отдельных пациентов остается прямой ответственностью отдельного врача.Однако мы надеемся, что посетители этого сайта смогут связаться с нами по поводу комментариев, которые считаются вводящими в заблуждение или неверными, чтобы мы могли продолжать улучшать сайт.

Права на изображение — PCDS благодарит Dermatoweb, DermQuest (Galderma) и других, предоставивших изображения. Все названные лица и организации сохраняют авторские права на соответствующие изображения. Этот веб-сайт является некоммерческим и содержит изображения только в образовательных целях. Любое загруженное изображение должно использоваться только в учебных целях, а не для публикации или коммерческого использования.Уведомление и указание должны быть предоставлены PCDS или другим указанным участникам.

Кольцевые поражения в дерматологии

Кольцевые поражения чрезвычайно распространены и бросаются в глаза по внешнему виду, но также могут вводить в заблуждение. Термин «кольцевой» происходит от латинского слова «кольцо», что означает «окруженный». Здесь мы перечисляем различные проявления кольцевидных поражений.

Кольцевые поражения классифицируются как.

Таблица 1

Причины кольцевидных поражений

Тинеа корпорис характеризуется кольцевидными или полициклическими поражениями с эритематозными и везикулярными или чешуйчатыми краями с центральным просветом [1]
].Tinea imbricata — необычная форма tinea corporis, вызываемая Trichophyton concricum, которая характеризуется зудящими, невоспалительными концентрическими кольцами [2]. При буллезном импетиго иногда буллы распространяются по периферии с центральным просветом, вызывая кольцевидные поражения, называемые Impetigo Circinata. Лак, похожий на желтую корку, подсказывает диагноз. [3] Вторичный сифилис может проявляться в виде кольцевидных поражений. Тонкое белое кольцо из чешуек на поверхности поражения (воротничок Бьетта) — ценный признак.[4]

Tinea corporis с периферическим распространением и центральным просветом

При лепре кольцевидные поражения обычно являются пограничными случаями. Потеря чувствительности над поражением. [5] Волчанка обыкновенная может принимать кольцевую форму с центральным тонким поверхностным рубцом и узелком яблочного желе на краю поражения [3] []. Кожный лейшманиоз проявляется небольшим фурункулом в месте инокуляции с постепенным периферическим распространением и образованием корки в центре, придающей кольцевидный вид [6]. На вторичной стадии трипаносомоза на туловище разовьются преходящие эритематозные или крапивницы с круговой или кольцевой формой.[7] Многоформная эритема имеет целевые очаги поражения, которые имеют три зоны: центральную область темной эритемы или пурпуры, среднюю более бледную зону отека и внешнее кольцо эритемы с четко очерченными краями. [8]

Хронический бляшечный псориаз (обыкновенный псориаз) бляшка, иногда распространяется по периферии, центральная часть очищается, вызывая образование кольцевидных поражений, называемых кольцевидным псориазом [] с хорошим прогнозом [9]. Подострый кольцевой пустулезный псориаз — это генерализованный тип пустулезного псориаза, характеризующийся множественными кольцевидными поражениями с эритемой, шелушением и пустулами на периферии.[10] Кольцевидный плоский лишай фиолетового цвета с очень узким ободком активности и вдавленным, слегка атропическим центром на половом члене. [11] Кольцевидный лихеноидный дерматит — отличное явление в молодости. [12,13] Предвестник розового питриаза представляет собой овальное или круглое поражение с типичным воротничком в виде чешуек по краям. [14] Порокератоз Мибелли представляет собой сухую кольцевидную бляшку, окруженную приподнятой тонкой кератотической стенкой с характерной бороздой на ней. [15]

Кольцевой псориаз. Центральная очищенная зона часто невосприимчива к псориазу.

Буллезный пемфигоид, на ранней стадии проявляется крапивницей.Эритематозный компонент может стать серпигинозным с периферическими волдырями [16]. Подкорнеальные пустулезные дерматозы (болезнь Снеддона-Уилкинсона) представляют собой овальные, горохообразные вялые пустулы, которые легко разрываются и имеют тенденцию сливаться, образуя кольцевые или серпигинозные узоры с чешуйчатым краем. Обычно гной скапливается в нижней половине полностью развитой пустулы, оставляя прозрачную жидкость в верхней половине. Дерматоз с линейным иммуноглобулином A (IgA) проявляется в виде поражений, включающих крапившиеся бляшки и папулы, а также кольцевых, полициклических очагов, часто с волдырями по краям, знаком жемчужной нити [] [17].

Линейный дерматоз IgA, проявляющий нити жемчуга

Кольцевидная гранулема представляет собой плотные, плотные, гладкие бессимптомные папулы цвета кожи, расположенные в виде кольца []. Поражения обычно проходят сами по себе, не оставляя явных следов. [18]

Кольцевидная гранулема у диабетика

Подострая кожная красная волчанка (SCLE) [] и неонатальная красная волчанка (NLE) представляют собой кольцевые полициклические поражения. 95% случаев NLE и 70% случаев SCLE показывают положительную реакцию на аутоантитела Anti-Ro / SSa.[19,20]

Подострая красная волчанка

Петалоидная форма себорейного дерматита иногда имеет кольцевидную форму, состоящую из множества округлых пятен с мелкими отрубевыми чешуйками в центре и с темно-красными папулами с более крупными масляными чешуйками по краям. . [21] После острой фазы нуммулярная или дискоидная экзема может прогрессировать в менее пузырчатую и более чешуйчатую стадию, часто с центральным просветом и периферическим расширением, вызывая кольцевидные или кольцевидные поражения.Большие пятна могут сопровождать более типичные сухие эритематозные шелушащиеся пятна атопического дерматита. Мейерсон описал двух пациентов с множественными зудящими папулосквамозными поражениями вокруг меланоцитарных невусов, которые разрешились спонтанно, и назвал это феноменом Мейерсона или гало-экземой [22].

Фигурные эритемы — это группа дерматозов, которые в большинстве своем развиваются в ответ на основное заболевание. Erythema gyratum repens характеризуется множественными кольцевидными концентрическими быстрорастущими эритематозными бляшками с волнистой чешуей, напоминающей структуру древесины.[23] Erythema anulare centrifugum (EAC) представляет собой множественные кольцевые полициклические медленно растущие эритематозные бляшки с неровной чешуей. Обычно это кожный зуд, часто поражающий ладони и подошвы [24]. Мигрирующая хроническая эритема — это обнаружение на коже на ранних стадиях боррелиоза, а маржинальная эритема — быстро исчезающая эритематозная сыпь при острой ревматической лихорадке [25]. Кольцевая эритема в младенчестве имеет клиническую морфологию EAC, но встречается в младенчестве. [26] Erythema gyratum atrophicans transiens neonatale в настоящее время рассматривается как вариант NLE.[27] Аутосомно-доминантная кольцевидная эритема отмечается в семье и называется семейной кольцевой эритемой. [28] Нейтрофильные и васкулитные кольцевые высыпания включают острый геморрагический отек младенчества, повышенную эритему, крапивницу, пурпуру Геноха-Шенлейна и некоторые случаи лейкоцитокластического васкулита, связанного с миеломой, воспалительными заболеваниями кишечника или беременностью [29].

Базальноклеточная карцинома или язва грызунов иногда проявляется в виде медленно расширяющейся кольцевидной бляшки с полупрозрачной или жемчужно-выступающей периферией с центральной язвой.[30] Грибовидный микоз в начальной фазе T1 / IA и T2 / IB может проявляться кольцевидными бляшками. [31]

Фиксированная лекарственная сыпь представляет собой четко выраженное эритематозное, фиолетовое или гиперпигментированное пятно с эритематозным кольцом вокруг него []. Часто поражаются слизистые оболочки полости рта, головки полового члена, рук и ног [32].

Фиксированная лекарственная сыпь с эритематозным кольцом. Иногда эритематозное кольцо вокруг старого поражения является единственным признаком рецидива.

Purpura annularis telangiectoides или болезнь Майокки — это хронический пигментный пурпурный дерматоз, характеризующийся точечными красными пятнистыми телеангиэктатическими пятнами с центробежным ростом, дающим кольцевидный или серпигинозный вид.Пятна кайенского перца характерны. [33] Кольцевидная пурпура, которая может возникнуть при ударе по коже мячом для настольного тенниса (пластырь для пинг-понга) и во время степ-аэробики. [34,35]

Кольцевые поражения также редко встречаются при красной волчанке (LE), [36] хронические. вариант синдрома сладкого [37] и нейтрофильный эккринный гидрадинит. [38]

Буллезный пемфигоид, маскирующийся под кольцевую эритему Centrifugum

Уважаемый редактор! Буллезный пемфигоид (БП), относительно распространенное аутоиммунное образование пузырей у пожилых людей, характеризуется большими напряженными волдырями на крапивнице, эритематозе или нормальной коже.Однако атипичное АД с полиморфными клиническими проявлениями встречается редко, что приводит к неправильной диагностике и отсрочке лечения (1). АД с поражениями, напоминающими ползучую эритему или фигуративную эритему, рассматривается как паранеопластический феномен (1). Здесь мы сообщаем о случае АД с кольцевой эритемой, похожей на центробежную, без признаков злокачественной опухоли. У 64-летней женщины впервые были обнаружены многочисленные большие напряженные буллы на туловище и четырех конечностях. Ей был поставлен диагноз АД в соответствии с типичными клиническими, гистопатологическими данными и результатами прямой иммунофлуоресценции.Кольцевидных образований на тот момент не было. После курса лечения системными кортикостероидами и азатиоприном кожные симптомы контролировались. Через год после прекращения приема лекарств снова появилась зудящая буллезная сыпь с несколькими кольцевидными эритематозными бляшками (рис. 1, а). Пациент не сообщил о поражении слизистых оболочек и не принимал новые лекарства до появления кожных повреждений. При физикальном осмотре на туловище и обеих ногах были обнаружены множественные округлые и дугообразные эритематозные поражения со слегка приподнятыми краями.На эритематозных краях отмечались эрозии и крошечные пузырьки. Других системных симптомов или отклонений не было. Лабораторные исследования, включая общий анализ крови, тесты функции печени и почек, электролиты, антинуклеарные антитела, уровни комплемента, анти-Ro и анти-La антитела, режим мочи, стул и рентген грудной клетки, были нормальными. Образец биопсии, взятый из края кольцевидных поражений, выявил небольшое вакуолярное изменение в дермоэпидермальном соединении, а также периваскулярную и интерстициальную лимфоцитарную инфильтрацию с многочисленными эозинофилами в верхней части дермы (рис. 1, b).Прямая иммунофлуоресценция показала линейные отложения иммуноглобулина G (IgG) и C3 вдоль базальной мембраны (рис. 1, c). Гистопатологические особенности и иммунофлуоресцентные исследования соответствовали АД. При дальнейшей визуализации и лабораторных исследованиях не было доказательств гематологического или солидного злокачественного новообразования. Пациент начал принимать преднизолон 30 мг / день и азатиоприн 150 мг / день, со значительным улучшением в течение следующего месяца. Полный регресс всех кожных поражений был достигнут через два месяца, поэтому доза преднизолона была постепенно снижена, а затем отменена.При поддерживающей монотерапии азатиоприном 100 мг / сут не было признаков рецидива АД или злокачественного заболевания в течение одного года наблюдения. Вариант БП с кольцевидной эритемой встречается крайне редко. Следовательно, в этом случае при клинических дифференциальных диагнозах следует учитывать многоформную эритему, подострую кожную красную волчанку, кольцевидную эритему центрифуги и уртикарный васкулит. Патологические особенности и результаты иммунофлуоресценции могут однозначно исключить эти возможности.До настоящего времени в английской литературе было зарегистрировано только 13 случаев АД в виде кольцевой эритемы, описанных как проявления, похожие на фигуративную эритему, повторную эритему и кольцевую эритему (1–3). Сообщалось о связи с внутренними злокачественными новообразованиями у пациентов с этими типами поражений (1). Тем не менее, как и в большинстве предыдущих историй болезни (3), у нашего пациента не было обнаружено злокачественных заболеваний. Точный механизм кольцевой формы эритемы АД неизвестен.Некоторые авторы считали это вариантом поражений до буллезной фазы, обычно представляющих собой зудящие эритематозные пятна или бляшки крапивницы (4). Однако, исходя из этого случая, это предположение менее вероятно, потому что кольцевые, кольцевые эритемы, похожие на центрифугоподобные поражения кожи, появились через год после начального появления буллезной сыпи и одновременно с обострением буллезной фазы АД. Точный патогенез кольцевого АД может быть аналогичен патогенезу кольцевидной эритемы центрифугирования. Для прояснения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования.Следует отметить, что кольцевидная эритема, подобная центрифуге, или фигуративное проявление эритемы при отсутствии основного злокачественного новообразования иногда может быть признаком АД.