Эритромицин от коклюша: ЭРИТРОМИЦИН приводит к развитию патологии желудка у новорожденных

Как родители могут победить коклюш

Глава из книги Питера и Хилари Батлер «Просто укольчик» 

Перевод Андрея Сабо (Украина) впервые был размещен на сайте homeoint.ru 

Published by Robert Reisinger Memorial Trust Copyright © Peter and Hilary Bulter, 2006

Глава 13. Как родители могут победить коклюш

Чтобы оправдать необходимость широкого охвата вакцинами как единственного средства защиты детей от коклюша, нам говорят, что матери не передают иммунитет своим детям. На фоне роста случаев смертей от коклюша у детей в возрасте до года (в группе, где ранее дети получали природный иммунитет от родителей) особенно интересны исследования, показывающие, что через плаценту матери могут передавать и передают иммунитет, который защищает ребенка, по крайней мере, до 3 месяцев (1), (2). И этот факт служит одним из доводов для очередного пересмотра идеи вакцинации беременных в последнем триместре (3).

Другим популярным заблуждением, распространяемым медиками, является идея, что грудное молоко не дает защиты от коклюша. Хотя эта тема сейчас не привлекает потока средств на изучение вопроса, в ранних исследованиях можно найти свидетельства того, что молозиво и грудное молоко содержат антитела IgG и IgA, специфичные к 4 видам микроорганизмов: возбудителю коклюша, гемофильной инфекции типа В, пневмококку и менингококкам, для каждого из которых существует вакцина: противококлюшная вакцина, вакцина Hib, Превнар и различные типы вакцин от менингита, самая последняя из которых вакцина MeNZB (4), (5), (6).

Даже у тех матерей, кто не может передать своим детям специфические антитела, грудное молоко содержит множество других антибактериальных соединений, которые обеспечивают детям существенную поддержку иммунитета (7).

Похоже, что матери, привитые в детстве от коклюша, могут столкнуться с той же проблемой, что и привитые от кори матери в 1990-х годах, потерявшие возможность передавать своим детям естественный иммунитет, как это делали их переболевшие в детстве матери (8), (9), (10). Это может объяснить, почему все больше малышей умирает от коклюша. Повезло тем матерям, которые были вакцинированы, но все равно переболели коклюшем в детстве (как наши дети) или позже. У них куда больше шансов передать своим детям достаточный иммунитет, если только они будут кормить грудью.

Врачи начали подумывать о вакцинировании беременных от коклюша в третьем триместре еще в 1996 г. (11) Но вакцинация беременных в третьем триместре связана со значительными медицинскими и законодательными проблемами.

Уровень госпитализации из-за осложнений от коклюша у полинезийцев и маори выше, чем у выходцев из Европы, точно так же, как и от пневмонии, кори, менингита и серьезных хронических болезней (12). Именно этим группам нужно больше действенной помощи, чем предоставляется сейчас.

Без лишней огласки медики, похоже, недавно совершили резкий поворот в методах предотвращения распространения коклюша. В 2004 г. Консультативный центр иммунизации признал, что вакцинированные дети тоже болеют коклюшем. До этого непривитые дети не допускались в школы на протяжении всей вспышки коклюша, как бы долго она ни длилась. Между тем, привитые и кашляющие с диагнозом «что-то другое», оставались в классах. Теперь вакцинированные дети с диагнозом «коклюш» отсылаются домой, но им позволяют вернуться в классы после 5 дней приема антибиотиков или через 3 недели после того, как начался кашель (13). А доктор Маргарит Долтон из Консультативного центра говорит, что вакцина эта «не из лучших» (14).

Итак, что же делать, если вы или ваш ребенок заболели коклюшем? Вы можете использовать традиционный медицинский подход — антибиотик эритромицин, но по своему опыту я знаю, что от этого у многих детей возникают проблемы с пищеварением и они при приеме антибиотиков чувствуют себя хуже, чем при кашле. И нигде мне не удалось найти убедительных научных доказательств того, что пять дней курса антибиотика или 3 недели пребывания дома после начала кашля гарантируют нераспространение коклюша дальше. Ведь другие члены семьи не сидят на карантине, а приходят и уходят.

Прием антибиотиков не помогает, а порой даже и вызывает осложнения. В трех исследованиях было показано, что антибиотики удлиняют период манифестации симптомов (15), (16), (17). В исследованиях 2003 и 1992 годов было упомянуто, что при лечении детей антибиотиками период кашля удлиняется по сравнению с отсутствием лечения антибиотиками. Они это объясняли так:

Лечение антибиотиками это признак более тяжелого течения болезни.

Меня это вовсе не убеждает, поскольку я видела детей с легкими случаями болезни, у которых в течение 24 часов после начала приема антибиотика кашеть ухудшался. Я полагаю, тут работает совсем иной механизм, что указывает на две связанные с этим проблемы.

Коклюш это токсиномедиируемая болезнь, что означает, что симптомы, которые мы наблюдаем, частично вызваны токсином, который производят бактерии, прилипшие к ворсинкам в бронхах. Токсины срезают эти бронхиальные ворсинки. В норме слизь циркулирует в легких и бронхах и удаляется из бронхов этими ресничками, которые срезаются токсином, далее эта слизь проглатывается и поступает в желудок, где имеющаяся в нем кислота убивает потенциально опасные бактерии. Эта постоянная циркуляция слизи с удалением из легких важна для поддержания слизистых легких в здоровом состоянии и предотвращения размножения бактерий и возникновения инфекций.

По мере роста бактерий ворсинки в бронхах постепенно срезаются, и слизь из легких начинает скапливаться в нижних отделах бронхов, и тут появляется проблема, поскольку там меньше ворсинок, и они не справляются с выталкиванием слизи наверх. Слизь начинает скапливаться внизу и мешать дыханию, потому ребенок начинает кашлять, чтобы удалить слизь. По мере того, как отмирает все больше волосков, слизи скапливается все больше и кашель усиливается, поскольку тело пытается удалить избыток слизи и обновить ее в легких. Коклюшный токсин также раздражает бронхи и увеличивает выработку слизи и ее густоту.

Также этот токсин коклюшных бактерий преодолевает барьер слизистых оболочек и в организме нейтрализуется двумя способами. Во-первых, клетками Купфера в печени, поглощающими эндотоксин, и во-вторых, антителами в крови.

При коклюше используют антибиотик эритромицин, который без разбора убивает и кишечную микрофлору, и бактерии, производящие токсины. Далее в книге вы встретите упоминание об эндотоксемии от кишечной бактерии E. coli (18). В медицинской литературе хорошо известно, что если вы попытаетесь лечить инфекцию E. coli с помощью антибиотиков, то будет только хуже, поскольку при отмирании бактерий их оболочки (представляющие собой токсин) становятся источником курлина, он же эндотоксин, от которого печень должна усиленно избавляться. Такая эндотоксемия вызывается не кишечной палочкой с аберрантным геном, но усиленным выбросом токсина из кишечника в кровь (19).

Если вы дадите антибиотик ребенку с достаточным количеством грамотрицательных бактерий в кишечной флоре, организм которого в данный момент занят переработкой коклюшного токсина в печени и посредством антител, это вызовет массовую гибель бактерий (20). Одновременно погибнут не только E.coli в кишечнике, но и другие грамотрицательные бактерии. И эти другие бактерии высвободят свои токсины в организм и таким образом еще более усложнят работу печени и антител крови. Я убеждена, что эта тотальная гибель бактерий и вызывает дополнительную нагрузку на организм при приеме эритромицина или зитромакса, что приводит к ухудшению состояния больного коклюшем.

Итак, что же делать?

Высокие дозы витамина С (аскорбата натрия) были рекомендованы многими докторами прошлого, даже одним японским врачом (21), (22). Поиском в Pubmed можно найти немало данных по успешному использованию витамина С в лечении эндотоксемии, вызванной многими типами грамотрицательных бактерий (23).

Медицинский бойкот аскорбата натрия для нейтрализации токсинов подобен игнорированию ими до недавнего времени витамина А для уменьшения осложнений и количества смертей от кори и других вирусных заболеваний, при которых потребность организма в витамине А увеличивается.

Также медиками игнорируются исследования, показывающие огромную важность селена для борьбы со всеми вирусными инфекциями, особенно с гриппом, гепатитом В, вирусом Коксаки, хантавирусом, энтеровирусами и полиовирусами, ВИЧ и ревматоидным артритом. Похоже, что фермеры, добавляющие селен в корм животным, знают о его действии больше, чем многие врачи. Недавняя газетная статья повествует о том, что не было сделано никаких попыток увеличить потребление селена новозеландцами, поскольку Университет Отаго сделал удивительное заявление о том, что при нынешнем положении нет никаких последствий для здоровья из-за низкого потребления селена и что мы якобы приспособились к этому (24). При этом забавно, что страна занимает ведущие места в мире по уровню острых и хронических болезней, характерных для людей с дефицитом селена в пище.

Впервые мы встретились с упоминанием об использовании витамина С для лечения коклюша в медицинской литературе при довольно необычных обстоятельствах. Мы кое-что об этом слышали, но не имели никакого представления о дозировке, потому я давала витамин своим кашляющим детям наугад. Однажды утром один американский доктор позвонил мне как раз тогда, когда я пыталась помочь своему болеющему младшему сыну натянуть футболку с длинными рукавами, одновременно пытаясь ответить на телефонный звонок. Пытаясь просунуть руки в рукава, Дэвид начал кашлять. Врач узнал типичный лающий кашель и спросил меня, как я лечу ребенка. Когда я ему ответила, то он мне сказал, что я даю слишком малую дозу витамина С. Он прислал мне несколько статей из медицинских журналов об использовании витамина С при токсиномедиируемых болезнях.

После того, как я увеличила индивидуальные дозы до нужного уровня для каждого ребенка, я увидела радикальное улучшение. Для младшего, у которого иммунная система была другой, чем у старшего (кашель которого был без репризов), потребовалась бóльшая доза на килограмм веса, чем для старшего.

Чем выше уровень токсина, тем выше требуемая доза для его нейтрализации. Заметное улучшение кашля наступает примерно через 12 часов, но для выведения токсинов из тела требуется 48 часов. Симптомы болезни заметно уменьшились, а у младшего ребенка пропала краснота глазных яблок, связанная с сильным кашлем. Когда у обоих сыновей случилась диарея, то я уменьшила дозу до стабильного уровня, разного для каждого ребенка. По мере улучшения требовалось и дальше уменьшать дозу, потому я повесила график приема аскорбата натрия на холодильник для того, чтобы запомнить, кому из них я сколько давала.

По ссылкам в статьях, присланных американским врачом, я нашла другие статьи о лечении витамином С любых токсиномедиируемых заболеваний, а также сугубо медицинские книги с огромной доказательной базой. Я была удивлена тем, сколько собрано информации по этому вопросу, а еще больше тем, с каким пренебрежением она отвергается. Если вспомнить, что нет дыма без огня, то тут был налицо лесной пожар катастрофических масштабов. О том, как действует витамин С и о его применении недавно были изданы еще две книги, но наилучшей и самой современной с медицинской точки зрения книгой является трехтомник профессора Алана Б. Клеметсона, опубликованный издательством CRC Press в 1989 году (25), (26), (27). Подобно всем медицинским книгам, она очень дорогая и никогда больше не переиздавалась. Возможно, врачи полагают, что знают о витамине С все благодаря старым рассказам о цинге, и не понимают, что аскорбат натрия это не просто витамин. Это мощное вещество разностороннего действия участвует в очень многих процессах организма, а потому достойно куда более широкого применения в медицине.

Хочу вас предупредить на случай, если вы захотите использовать витамин С. Не ждите ничего другого, кроме того, что врач или больничный персонал объявят вас чудаком. Будьте готовы к тому, что кто-то может посчитать вас угрозой для ваших же детей. Вам могут даже говорить, что от этого у ребенка будут камни в почках или впоследствии разовьется цинга, что, конечно же, неправда.

Вероятно, из-за все увеличивающейся сопротивляемости микробов к антибиотикам и в отчаянии от мыслей о том, что скоро медики не смогут предложить ничего нового для антибактериальной терапии, растет число статей, посвященных применению витамина С и лечению других токсиномедиируемых заболеваний, в т.ч. по менингиту и сепсису, в медицинских журналах (28), (29), (30). Если пройтись по всем приведенным ссылкам, то откроется огромный объем информации, детально показывающий, почему аскорбат натрия — логично обоснованное средство для лечения всех токсиномедиируемых заболеваний.

Если бы к информации по данному вопросу, опубликованной недавно в «Новозеландском медицинском журнале», отнеслись серьезно, то, возможно, некоторые из недавно нашумевших в прессе случаев менингита не закончились бы смертью или ампутацией (31). Что они теряли?

Что касается коклюша, среди сознательно отказывающихся от прививок родителей в последние 20 лет информация об использовании витамина С при коклюше и других токсиномедиируемых болезнях распространилась, как лесной пожар. Это высокоэффективное средство, в 75 % случаев помогающее от кашля во всех возрастных группах, обычно даже за день приема. Дети при этом не теряют вес, не отстают в развитии, не так сильно (если вообще) страдают от рвоты; их слизь не столь густа и у них нет таких проблем с дыханием, нет видимых припадков удушья. Единственной неприятностью остается кашель.

Малоизвестен факт, что в течении 6-9 месяцев после коклюша простуда или любая респираторная инфекция может снова вызвать характерный кашель, поскольку пока полностью не отрастут ворсинки, удаляющие слизь из легких, любая инфекция снова вызывает накопление слизи и возобновление лающего кашля.

Нет, до сих пор не проводилось контролируемых клинических исследований по витамину С для лечения коклюша. Официальное признание этого эффективного лечения коклюша лишит продвижение вакцин мощного эмоционального рычага «коклюш не лечится».

Остается лишь надеяться в интересах грядущих жертв любых форм менингита и сепсиса, а также младенческого коклюша, что врачам не потребуется еще двадцать лет, чтобы понять, что витамин С способен предотвратить пневмонию и другие осложнения у маленьких и недоношенных детей как при коклюше, так и при любых других токсиномедиируемых болезнях (32), (33), (34), (35), (36).

ПРИМЕЧАНИЯ

1 Goshima, T. et al. 1990. Passive Transmission of Pertussis Antibodies. Manclark, C.R. (ed) 1990. Sixth International Symposium on Pertussis. Abstracts. Department of Health and Human Services, United States Public Health Service, Bethesda, Maryland. DHHS Publication No (FDA) 90-1162. 260 pages. «Антитела легко проходят плацентарный барьер в соответствии с уровнем антител у матери. Таким образом, может приобретаться пассивный иммунитет к коклюшу». Abstract 48, p. 174. 

2 Bass, J.W. and Zacher, L.L. 1989. Do newborn infants have passive immunity to pertussis? Pediatr Infect Dis J, Vol. 8: 352-3. «Прежде всего в период до введения прививок против коклюша беременные, которые сами, как правило, болели в детстве коклюшем, могли пассивно передавать специфические антитела, которые защищали их новорожденных детей, обеспечивая им защиту от коколюша в первый год жизни… в противоположность нынешней практике, где только вакцины обеспечивают иммунитет… который не является ни гарантированным, ни долговечным, в результате чего большинство молодых женщин детородного возраста восприимчивы к коклюшу… и не передают пассивного иммунитета своим детям». PMID:2748237. 

3 Rosenthal, M. 1996. Vaccinating moms to protect baby may be a practice whose time has comeInfectious Diseases in Children, August: p. 28. «Изучение цельноклеточной вакцины от коклюша в 1945 г. показало, что вакцина безопасна, и у 57 беременных женщин она привела к трансплацентарной передаче антител».  

4 4 Helmy, M.F. et al. 1992. Bordetella pertussis FHA antibodies in maternal/infants sera and colostrum. J. Egypt Public Health Assoc, 67(1-2): 195-212. PMID:1295946. 

5 5 Kassim, O. et al. 1989. Class-specific antibodies to Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis in human breast milk and maternal-infant sera. Ann Trop Paediatr December 9(4): 226-232. PMID:2482004. 

6 Tripodi, V. et al. 1988. Vertical transmission of immunity against B. pertussis. Boll 1st Sieroter Milan, Vol. 67(5-6):357-62. PMID:2908739. 

7 Hakannson, A. et al. Apoptosis induced by a human milk protein. Proc Nat Acad Sci, Vol. 92(17): 8064-8. PMID: 7644538. «В грудном молоке содержится широкий набор молекул, ограничивающих деятельность микробов, таких как антитела, бактериолизины и ингибиторы бактериальной адгезии. Мультимерный альфа-лактальбумин убивает все трансформированные, зародышевые и лимфоидные клетки, но не трогает зрелый эпителий. .. Молоко укрепляет иммунитет слизистых не только тем, что содержит противомикробные молекулы, но также регулировкой функций лимфоцитов и эпителия…». 

8 Bass, J. et al. 1989. Do newborn infants have passive immunity to pertussis? Pediatr. Infect Dis J, 8:352-3. PMID:2748237. 

9 Darmstadt, G.L. et al. 1992. Measles in mother-infant pairs. Pediatr Infect Dis J, June 11(6):492-3. PMID: 1608688. 

10 Kacica, M.A. et al. 1995. Measels antibodies in women and infants in the vaccine era. J. Med Virol, Feb; 45(2): 227-9. PMID:7775944. 

11 Rosenthal, M. 1996. Vaccinating moms to protect baby may be a practice whose time has come. Infectious Diseases in Children August: Newsletter. p. 28. 

12 Grant, C. et al. 1997. A comparison of two pertussis epidemics in Auckland. NZMJ, May 23; 110(1044):182-4. PMID:9201203. 

13 Johnston, M. 2004. Coughing kids may be banished. New Zealand Herald, 9 December: A3. Цитируется Dr. Will Paterson, Auckland Regional Public Health.  

14 Johnston, M. 2004. Coughing kids may be banished. New Zealand Herald, 9 December: A3. «Доктор Долтон отметила, что вакцина не из лучших. 

15 Tozzi, A.E. et al. 2003. Clinical Presentation of Pertussis in Unvaccinated and Vaccinated Children in the First Six Years of Life. Pediatrics, November: 112(5):1069-75. PMID:14595048. 

16 Farizo, K.M. et al. 1992. Epidemiological Features of Pertussis in the United States, 1980-1989. Clinical Infectious Diseases, Vol. 14:708-19. PMID:1562663. 

17 Mertsola, J. et al. 1983 Intrafamilial spread of pertussis. J. Pediatrics, Sep; 103(3):359-63. PMID:6886900. 

18  Сейчас считается, что большинство видов E. coli полезны для человеческого организма, но некоторые не полезны. Считается, что такие палочки кодируют белок, убивающий клетки в организме. Но если обратиться к немалому числу более ранних исследований, то можно увидеть, что ранее все типы кишечной палочки считались потенциально опасными при условии, что их число резко увеличивается в подвздошной кишке и в тонком кишечнике. Вторжение кишечных палочек в эти области тонкого кишечника, обладающие большей поглощающей способностью, вызывает поглощение увеличивающегося количества липополисахаридов (ЛПС, также известных как эндотоксин или курлин), что может вызвать цепную реакцию, вплоть до смертельной. Кишечные палочки в норме находятся под контролем благодаря равновесию микрофлоры в желудочно-кишечном тракте и при нормальной работе печени, но для борьбы с эндотоксином телу нужно достаточно витамина С. Другие грамотрицательные бактерии также могут производить такой же эндотоксин. Эндотоксемия — очень непростая для изучения тема. Для поиска первичной информации можно ввести слова «Эндотоксин» и «Витамин С». Cм. также http://www.acnem.org/journal/24-1_april_2005/endotoxin.htm and http://tomlevymd.com/vcthree.htm 

19 Ashton, T. et al. 2003. «Exercise-induced endotoxemia: the effect of ascorbic acid supplementation.» Free Radic Biol Med. August: 35(3):284-91. PMID:12885590. 

20 Например, у младенцев на искусственном вскармливании или у детей с кишечной микрофлорой, измененной при назначении сильных антибиотиков без последующей коррекции пробиотиками.  

21 Я использую «витамин С» и «аскорбат натрия» как взаимозаменяемые названия. Биохимически нейтральной и предпочтительной формой витамина С является аскорбат натрия. Не обманывайте себя, покупая что-то другое. Другие формы могут дать временное облегчение, но они нежелательным образом влияют на химические реакции в организме. 

22 Professor Hattori, 1936. Concerning the vitamin C therapy of whooping cough. Klinische Wochenschrift, December: 15(51):1884-1885. Взято 18 сентября 2005 г. с http://www.seanet.com/~alexs/ascorbate/193x/otani-t-klin_wchnschr-1936-v15-n51-p1884-eng.htm 

23 Для поиска медицинских статей можно использовать ресурс http://www.nebi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi. Вы увидите ссылку с номером PMID, что и будет идентификационным номером системы Pubmed. 

24 2002. Selenium too important to ignore. Christchurch Press, 22 June: D15. Ссылка на Университет Отаго.  

25 Levy, T.E. 2002. Vitamin C, Infectious Diseases, and Toxins: Curing the Incurable, Philadelphia, Xlibris Corporation. ISBN 1-4010-6964-9. 

26 Hickey, S. and Roberts, H. 2004. Ascorbate: The Science of Vitamin C. Lulu Press. ISBN 1-4116-0724-4. 

27  Clemetson, C.A.B. 1989. Vitamin C. CRC Press Inc, FL. 33431, USA. Volume 1: ISBN 0-8493-4841-2 318 pages. Volume 2: ISBN 0-8493-4842-0 236 pages. Volume 3: ISBN 0 8493-4843-9 264 pages. 

28 Long, C.L. et al. 2003. Ascorbic acid dynamics in the seriously ill and injured. J Surg Res, 109(2):144-8. PMID:12643856. 

29  Galley, H.F. et al. 1996. Ascorbyl radical formation in patients with sepsis: effect of ascorbate loading. Free Radic Biol Med, 20(1):139-43. PMID: 8903690. 

30 Voigt, K. et al. 2002 Decreased plasma and cerebrospinal fluid ascorbate levels in patients with septic encephalopathy. Free Radic Res 36(7):735-9. PMID:12180123. 

31 Godfrey, M.E. 2004. Haemorrhagic meningococcal meningitis: is it scurvy? New Zealand Medical Journal, August: 117(1200) Взято 18 сентября 2005 г. с http://www.nzma.org.nz/journal/117-1200/1029/ PMID: 15475995. 

32 Hemila, H. et al. 1999. Vitamin C and acute respiratory infections. Int J Tuberc Lung Dis, Sep; 3(9):756-61. PMID:10488881. 

33 Hemila, H. 2004. Vitamin C supplementation and respiratory infections: a systematic review. Mil Med, Nov; 169(11):920-3. PMID:15605943. 

34 Wintergerst, E.S. et al. 2006. Immune enhancing role of Vitamin C and zinc and effect on clinical conditions. Ann Nutr Metab, 50(2):85-94. PMID:16373990. 

35 Bakaev, V.V. et al. 2004.Ascorbic acid in blood serum of patients with pulmonary tuberculosis and pneumonia. Int J Tuberc Lung Dis, Feb; 8(2):263-6. PMID:15139458. 

36 Johnson, M. 2004. Whooping cough kills baby. New Zealand Herald 7 July:A3. Цитируя д-ра Лиз Сегедин, «заболевшие младенцы плохо поддаются лечению. Антибиотики могут убить бактерию-возбудителя, но поскольку это «токсиномедиируемое» заболевание, вред будет продолжаться и после антибиотиков, в особенности для недоношенных новорожденных. У них может развиться высокое давление в сосудах легких и пневмония».

цели терапии и возможности профилактики – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Лекщя . Jt—11’I’/slJIlj’lIsl

Lecture 1нфектологш

УДК 616.921.8-085-084 DOI: 10.22141/2312-413×6.1.2018.125630

Маврутенков В.В.2, Крамарев С.А.1

1 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

2 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

Коклюш: цели терапии и возможности профилактики

For cite: Aktual’naa Infektologia. 2018;6(1):12-17. doi: 10.22141/2312-413x.6.1.2018.125630

Резюме. Статья посвящена вопросам рациональной терапии и иммунопрофилактики коклюша. Показано, что антибиотики могут подавить кашель только в инкубации и на стадии продромы за счет эрадикации B.pertussis. На спазматической стадии коклюша главной целью является борьба с гипоксией, а не подавление кашля или эрадикация возбудителя. Сделан акцент на гиперлейкоцитозе крови как одной из целей терапии тяжелого коклюша у детей раннего возраста посредством лейкофереза или заменного переливания крови. Одним из способов снижения заболеваемости коклюшем является введение в календарь иммунопрофилактики обязательной ревакцинации детей старшего возраста и взрослых. Ключевые слова: коклюш; терапия; иммунопрофилактика; вакцинация;ревакцинация

Коклюш — это острая антропонозная инфекция респираторного тракта, обусловленная бактериями рода Bordetella, проявляющаяся пароксизмами кашля более 14 дней и/или возникновением апноэ у грудных детей.

Термин pertussis (в пер. с лат. «интенсивный кашель») был дан великим английским врачом, основоположником клинической медицины Томасом Сиден-хемом (Thomas Sydenham, 1624-1689) в 1670 г. [1].

Рост заболеваемости коклюшем как в Украине, так и в целом на Европейском континенте вновь возвел эту инфекцию в ранг важной медико-социальной проблемы [2, 3]. Причиной повышения заболеваемости коклюшем в Украине является катастрофически низкий уровень вакцинации детского населения, составляющий всего 19 % (!) по третьей дозе АКДС, что является абсолютно самым низким показателем среди всех цивилизованных стран — участниц WHO-UNICEF [4]. Этот удручающий факт свидетельствует о том, что коклюш будет еще длительное время оставаться тяжким бременем для системы общественного здравоохранения Украины.

Цель работы — улучшить менеджмент и иммунопрофилактику коклюшной инфекции.ertussis и В.parapertussis, а также при определенных условиях — В.bronchiseptica, все они относятся к внеклеточным (экстрацеллюлярным) инфекциям респираторного тракта [5—7]. В отличие от внутриклеточных микробных инфекций, подвергающихся фагоцитозу и поэтому отчасти защищенных от воздействия антибиотиков, экстрацеллюлярные бактерии располагаются на слизистых оболочках или коже, что при рациональном выборе повышает эффективность доступа химиопре-паратов к микроорганизму. В связи с этим можно было бы ожидать, что системная антибактериальная химиотерапия (САХ) будет достаточно эффективна при коклюше и эрадикация возбудителя должна остановить развитие пароксизмов кашля. И действительно, все руководства по терапии коклюша начинаются с рекомендаций по назначению САХ. В условиях in vitro данные коккобациллы восприимчивы к макролидам, фторхи-нолонам, цефалоспоринам (ЦФ) III поколения, меро-пенему, ампициллину, рифампицину, хлорамфениколу

© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» (<Ataual’naa Infektologia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018

Для корреспонденции: Крамарев Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, бул. Т. Шевченко, 13, г. Киев, 02000, Украина; e-mail: [email protected]

For correspondence: Sergiy Kramarov, MD, PhD, Cheif of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]

и триметоприму/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК), но ЦФ I и II поколения даже в условиях «пробирки» не оказывают ингибирующего эффекта на B.pertussis [1]. Однако в клинической практике (in vivo) препаратами первого выбора для САХ являются макролиды, а в случае их непереносимости — ТМП/СМК, тетрациклин и хлорамфеникол (табл. 1) [8—10]

В отечественных рекомендациях в случае непереносимости макролидов предлагают применение ампициллина в дозе 100 мг/кг/сут, рассчитанную дозу ввести в четыре приема, курс до 14 дней [11, 12]. В связи с этим следует заметить, что в европейских и североамериканских протоколах ампициллин не рассматривается в качестве препарата выбора для эрадикации B.pertussis [1, 5, 8, 9]. Общеизвестно, что эффективность САХ отмечена только в инкубационном и отчасти в катаральном периоде болезни, тогда как на пароксизмальной стадии коклюша назначение САХ не останавливает главный клинический признак — спастический кашель. При этом отсутствие эффективности САХ не связано с устойчивостью бор-детелл к антибиотикам, которая практически не регистрируется у данного микроорганизма [7, 13]. Таким образом, наблюдается очевидный парадокс — при эрадикаци B.pertussis спастический кашель продолжается неопределенно долгое время.

Ограниченная эффективность САХ на стадии спастического кашля коклюша имеет общие патогенети-

ческие корни с такими классическими токсикоинфек-циями, как дифтерия, столбняк и ботулизм. Главным аспектом патогенеза перечисленных экстрацеллюляр-ных микробных инфекций является выделение токсинов, при этом только своевременное использование антитоксинов (гетерологичных сывороток или специфических иммуноглобулинов) дает шанс на спасение жизни пациентов. Таким образом, эффективность эрадикационной терапии ограничена инкубационным и отчасти катаральным периодами болезни (где чаще всего допускаются ошибки в диагностике!), когда подавление размножения B.pertussis позволяет избежать создания патогенетически значимых концентраций микробных токсинов в организме.

Из вышеизложенного следует, что САХ на стадии спастического кашля коклюша при отсутствии суперинфекции не имеет решающего значения, а повторные или комбинированные курсы антибиотиков бесполезны и чреваты развитием разнообразных ятро-гений. Смещение целей терапии на патогенетические аспекты спастической стадии коклюша, направленное на нейтрализацию токсинов и борьбу с ведущими кли-нико-лабораторными феноменами — гипоксией и гиперлейкоцитозом, обусловливающими возникновение метаболических и электролитных нарушений, является рациональным подходом. Микробиологами давно и хорошо изучена биология рода Bordetella, а также выделяемые ими токсины (табл. 2) [1, 14, 15].

Таблица 1. САХ: препараты и дозы для профилактики и терапии коклюша

Препарат Дети < 28 дней Дети < 12 лет (вес < 40 кг) Дети > 12 лет (вес > 40 кг) и взрослые Постэкспозиционная профилактика*

Азитромицин 10 мг/кг в 1 прием, per os или внутривенно. Курс 5 дней 10 мг/кг (не более 500 мг) в 1 прием per os. Курс 5 дней 1-й день 500 мг однократно, затем 4 дня по 250 мг однократно per os. Общий курс 5 дней Дозы и схема терапии такие же, как для лечения

Кларитроми-цин Дети > 1 месяца: 7,5 мг/кг (не более 500 мг) per os в 2 приема. Курс 7 дней 500 мг 2 раза в сутки либо длительного действия 1,0 г 1 раз в сутки. Курс 7 дней Дети > 1 месяца: 7,5 мг/кг (не более 500 мг) per os в 2 приема.т) Аденилатциклазный токсин

Фактор трахеальной колонизации (TCF) Дермонекротический токсин

Коклюшный токсин (РТ) Липополисахариды (LPS)

Примечание: * — воздействие изучено при исследовании in vitro.

Примечания: * — риск развития стеноза привратника у новорожденных; ** — рекомендован детям старше 2 месяцев.

В данной работе не рассматриваются биологические эффекты токсинов B.pertussis на организм человека, т.к. это хорошо изложено во многих научных обзорах и пока имеет практическое значение исключительно для профилактики (создание вакцин), а не для терапии коклюшной инфекции [14—16]. Современным примером радикального изменения тактики терапии, кроме ранее перечисленных классических токсикоинфекций, является инфекция C.difficile. В США предложено инновационное лекарство zinplava (bezlotoxumab) для борьбы с псевдомембра-нозным энтероколитом, являющимся тяжелой формой антибиотикоассоциированной диареи вследствие размножения в толстом кишечнике C.difficile. Препарат bezlotoxumab не влияет на C.difficile и представляет собой моноклональное антитело, нейтрализующее клостридиальный экзотоксин B, обусловливающий развитие геморрагического колита [17]. Но в терапии коклюша, как показала клиническая практика, введение гомологичных иммуноглобулинов оказалось неэффективным, а создание принципиально новых иммунобиологических препаратов тормозится неясностью механизмов воздействия B.pertussis и его токсинов на организм человека в условиях in vivo. Причиной этого является невозможность воссоздания модели коклюша у животных, т.к. при заражении B.pertussis у них не возникает кашель [7, 15, 16].

В связи с изложенным главная проблема терапии коклюша, которую стремится решить доктор и которая беспокоит родителей, — как подавить спастический кашель (а не вопрос, почему ребенок не привит). В книге «Секреты неотложной педиатрии» на вопрос, хорошо ли действуют обычно назначаемые противо-кашлевые средства, дан исчерпывающий ответ: «Если отвечать однозначно, то нет… мощные опиоиды, на-

пример морфин, весьма эффективно подавляют кашель, вероятно, путем воздействия на ЦНС… Более того, большинство используемых в педиатрии препаратов для лечения кашля содержат потенциально опасные ингредиенты, которые вызывают нарушение ритма сердца. Игнорируя эти факты, в США ежегодно продолжают тратить $2 млрд на средства для лечения кашля и насморка — еще одно доказательство мощи рекламы и ее влияния на медицину» [18].

Таким образом, в арсенале врача есть лекарственные средства, способные подавлять спастический кашель, но насколько это безопасно и, главное, нужно ли это делать? В национальных руководствах рекомендации по использованию лекарственных средств для подавления кашля основаны на том, что тяжесть коклюша определяется количеством эпизодов кашля, реприз, наличием рвоты и апноэ (бесспорные критерии тяжести).

Sarah S. Long и соавторы (2008) предложили иные клинические критерии оценки тяжести коклюша, по которым тревожными признаками как раз являются слабый кашель без реприз, вялость, плохой дренаж мокроты и т.п., т.е. то, к чему и приводят про-тивокашлевые препараты центрального действия (табл. 3). В отечественной медицине в качестве анти-туссина центрального действия при тяжелых формах коклюша применяют нейролептик хлорпромазина гидрохлорид в дозе 1—2,5 мг/кг/сут, рассчитанное количество вещества делят на 2—3 парентеральных введения, предпочтительно перед дневным и ночным сном [12].

Кроме того, подавление кашля препятствует удалению B.pertussis из слизистой респираторного тракта, что способствует экспансии микроба в нижележащие отделы легких. Все это вместе с риском аспирации и

Таблица 3. Оценка тяжести пароксизмов во время коклюша [1]

Параметры Ожидаемые Тревожные

Длительность пароксизма < 45 с 60 с

Поведение во время пароксизма Беспокоящийся; неутешаемый; неотвлекаемый; напряженный; глаза навыкате; слезоотделение Слабый, вялый

Характер кашля Громкий, напористый, без перерыва, сериями до тех пор, пока весь воздух не вышел Рвотные позывы/удушье/ задыхающийся кашель

Цвет кожи Красный Цианоз

Тахикардия Проходит через < 30 с после окончания пароксизма Постоянная!

Брадикардия (< 60 у детей < 3 месяцев) Разрешается в конце пароксизма без стимуляции Персистирует, требует стимуляции

Кислородная десатурация Устраняется через < 30 с после окончания пароксизма Постоянная

Слизистые пробки Спонтанное отхождение Обструкция, требуется отсасывание

Самостоятельное восстановление дыхания Немедленное, большим объемом Апноэ или слабая попытка

Реприза (судорожный шумный вздох) Сильный Отсутствует

Посткашлевой статус Усталость Не вступает в контакт

закупоркой слизью бронхов создает условия для возникновения пневмонии [19].

В добавление к вышесказанному следует обратить внимание на позицию USFDA (Food and Drug Administration, USA), которая в 2017 году ограничила использование препаратов центрального действия на основе опиатов для лечения кашля и простуды у детей и женщин при лактации, т.к. это чревато возникновением брадипноэ и смерти у детей [20]. Вместе с тем следует признать, что спастический кашель увеличивает внутригрудное и внутрибрюшное давление, что может приводить к разнообразным окулярным, церебральным и назальным кровоизлияниям, повреждению уздечки языка, пневмотораксу, подкожной эмфиземе, грыжам, переломам ребер, недержанию мочи.

Таким образом, у врача в процессе терапии спастического периода коклюша имеется непреодолимая дилемма: to do or not to do — подавлять кашель, усиливая гипоксию/риск развития пневмонии, или не подавлять кашель, рискуя развитием всевозможных осложнений из-за механического напряжения.

Назначение оксигенотерапии, противокашлевых препаратов периферического действия, не влияющих на продолжительность спастического периода кашля, в сочетании с суггестивной терапией (информация о вреде подавления кашлевого рефлекса, течении коклюша и пр.) родителей ребенка является рациональным компромиссом между пользой — безопасностью — стоимостью терапии.

Лейкоцитоз лимфоцитарного типа (> 2N • 109/л) в периферической крови — диагностический признак и цель терапии. Данный гематологический феномен обусловлен лимфостимулирующим эффектом коклюшного токсина, и он наиболее типичен для детей раннего возраста и детей, не получивших вакцинацию [21, 22].

Анализ летальных случаев коклюша показал, что у детей первых 3 месяцев жизни главными неблагоприятными прогностическими предикторами были не уровни артериального давления и сатурации, а быстрый рост в течение первых пяти дней уровня лейкоцитов (> 30 • 109/л) в периферической крови, а также одышка и тахикардия. Все случаи смерти детей раннего возраста от коклюша, осложнившегося пневмонией и легочной гипертензией, сопровождались гиперлейкоцитозом (80—100 тыс. х 109/л) периферической крови, и данный факт, несомненно, требует коррекции этого лабораторного показателя [19—21]. Единственным способом борьбы с гиперлейкоцитозом является лейкофорез или обменное переливание крови с двукратным замещением объема циркулирующей крови (ОЦК) с целевым показателем снижения уровня лейкоцитов до 20 • 109/л [19, 21, 23].

Следует заметить, что в руководствах по терапии тяжелых форм коклюшной инфекции, сопровождающихся гиперлейкоцитозом, процедура с замещением крови не оговорена, что не позволяет применить этот способ лечения. Таким образом, гиперлейкоцитоз

периферической крови является не только прогностическим и диагностическим признаком, но и при определенных условиях целью для терапевтической коррекции у больных коклюшем.

Единственным радикальным способом борьбы с коклюшной инфекцией является иммунопрофилактика, которая в зависимости от клинической ситуации может быть постконтактной (постэкспозиционной) и плановой, в соответствии с календарем вакцинации [24].

Контактным лицом, требующим противоэпидемических мероприятий, считается человек, пребывавший с кашляющим больным коклюшем на расстоянии « 1 метра или в ограниченном пространстве более 1 часа [1]. Постэкспозиционная вакцинация против B.pertussis должна быть рекомендована всем контактным «наивным» лицам после проведения профилактики САХ, если пациент не заболеет. Следует заметить, что даже перенесенная «дикая» инфекция B.pertussis не формирует пожизненный иммунитет, что создает предпосылки для заболевания коклюшем во взрослом возрасте, являющегося главным источником заражения детей [21].

Постэкспозиционную иммунопрофилактику следует начинать через две недели от момента взаимодействия с больным человеком, что соответствует срокам карантина (инкубационного периода) контактных лиц по коклюшу. Если контактным лицом является «наивный» ребенок, который не получал АКДС-вак-цину, то постэкспозиционная иммунопрофилактика должна проводиться как первичный курс вакцинации для соответствующего возраста. Учитывая распространенность коклюшной инфекции в Украине, имеющую все черты эпидемии, рационально всем лицам, получившим вакцинацию против коклюша более 10 лет назад, провести ревакцинацию (бустерная доза). В настоящее время ревакцинация против коклюша в Украине регламентирована как добровольная мера. Для бустерной иммунизации коклюша в Украине разрешены к применению два варианта комбинированных вакцин: первый вариант состоит из дифтерийного и столбнячного анатоксина и трех очищенных антигенов B.рertussis; второй вариант вакцины дополнительно включает три инактивированных штамма вируса полиомиелита. Оба варианта вакцины можно рекомендовать женщинам для иммунопрофилактики на стадии прегравидарной подготовки, во 2-3-м триместрах беременности или в период лактации [25]. Бу-стерная вакцинация женщин, особенно беременных, формирует напряженный естественный, пассивный, трансплацентарный иммунитет и предохраняет детей первых 3 месяцев жизни от заражения этими инфекциями, пока малышу не начнут проводить активную иммунопрофилактику. Данный возрастной контингент является группой риска смерти в случае заражения коклюшем [1, 25]. Этот подход особенно рационален для Украины, учитывая хронические нарушения в выполнении графика иммунопрофилактики детей согласно национальному календарю вакцинации.

Практические рекомендации

1. Внедрение в национальный календарь иммунопрофилактики обязательной ревакцинации старших детей и взрослых лиц позволит снизить общую заболеваемость коклюшем.

2. На стадии инкубации и продромы коклюша главная цель терапии — быстрая эрадикация B.pertussis, при этом препаратами первого выбора являются антибиотики класса макролидов.

3. На стадии спастического кашля главной целью терапии коклюша является адекватная компенсация возникающей гипоксемии, а не подавление кашля.

4. Повторные курсы САХ при неосложненном течении коклюша недопустимы.

5. Быстрый рост лейкоцитов (> 3N • 109/л) в периферической крови у детей раннего возраста является одним из лабораторных признаков риска летального исхода.

6. Необходимы клинические исследования по установлению индикации для проведения лейкофе-реза или обменного переливания крови при тяжелых формах коклюша, сопровождающегося гиперлейкоцитозом.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

References

1. Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3th ed. Stanford: Churchill Livingstone Elsevier, 2008. 1744p.

2. Kolesnikova IP, Mokhort GA, Kolesnikov MM, et al. Overall assessment of incidence of vaccine-preventable diseases in Ukraine (1944-2014) according to basic epidemiological criteria. Medychna nauka Ukrai’ny. 2016;12(1-2):64-71. (in Ukrainian).

3. European Centre for Disease Prevention and Control. Pertussis — Annual Epidemiological Report 2016 (2014 data). Available from: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/pertussis-annual-epide-miological-report-2016-2014-data. Accessed: December 30, 2016.

4. World Health Organization.WHO-UNICEF estimates of DTP3 coverage. Available from: http://apps.who.int/immuniza-tion_monitoring/globalsummary/timeseries/tswucoveragedtp3.html. Accessed: July 15, 2017.

5. Waters V, Halperin SA. Bordetella pertussis. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2015. 2619-2628pp.

6. Paul WE. Fundamental Immunology. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 1603p.

7. Maianskii AN. Patogeneticheskaia mikrobiologiia: rukovod-stvo dlia vrachei [Pathogenetic microbiology: a guide for doctors]. Nizhny Novgorod: NizhGMA; 2006. 520p. (in Russian).

8. Bradley JS, Nelson JD, authors; Cantey JB, Kimberlin DW, editors. 2016 Nelson’s Pediatric antimicrobial therapy. 22nd ed. New York: American Academy ofPediatrics; 2016. 258p.

9. Gilbert DN, author; Gilbert DN, Mellering RC Jr, Eliopulos GM, Chemberc HF, Saag MS, editors. The Sanford guide to anti-

microbial therapy. 43d ed. Sperryville, Va: Antimicrobial Therapy; 2013. 236p.

10. Kramarjev SO. Pertussis in children: modern views on the disease. Zdorov’ja Ukrai’ny. Pediatrija. 2008;4(1):15-17. (in Ukrainian).

11. Chernyshova LI, Voloha AP, Bondarenko AV, et al, authors; Chernyshova LI, editor. Infekcijni hvoroby u ditej [Infectious diseases in children]. Kyiv: Medycyna; 2016. 1024p. (in Ukrainian).

12. Ministry of Health of Ukraine. Order № 354 dated July 09, 2004. On the approval ofprotocols for the diagnosis and treatment of infectious diseases in children. Available from: http://old.moz.gov.ua/ua/ portal/dn_20040709_354.html. Accessed: July 09, 2004. (in Ukrainian).

13. Halperin SA. Pertussis and Other Bordetella Infections. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. 1241-1243pp.

14. Tseneva GYa, Kurova NN. Microbiological description of Bordetella Pertussis and laboratory diagnosis of whooping cough. Clin -ical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2003;5(4):329-341. (in Russian).

15. Hewlett EL, Burns DL, Cotter PA, et al. Pertussis Pathogenesis — What We Know and What We Don’t Know. J Infect Dis. 2014;209(7):982-985. doi:10.1093/infdis/jit639.

16. Camille Locht, editor. Bordetella: Molecular Microbiology. Norfolk: Horizon Scientific Press; 2007. 293 p.

17. US Food and Drug Administration. Zinplava™ (zin-PLAH-va) (bezlotoxumab). Available from: https://www.accessdata.fda.gov/ drugsatfda_docs/label/2016/761046s000lbl.pdf.

18. Selbst SM, Cronan К. Pediatric Emergency Medicine Secrets. 2nd ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2008. 644p.

19. Howard C. Bordetella pertussis: epidemiology, virulence factors, pathogenesis, treatments, and vaccines. Available from: http:// www.currentsciencereview.org/bordetella-pertussis-epidemiology-virulence-factors-pathogenesis-treatments-and-vaccines/. Accessed: January 31, 2017.

20. US Food and Drug Administration. FDA acts to protect kids from serious risks of opioid ingredients contained in some prescription cough and cold products by revising labeling to limit pediatric use. Available from: https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/Pres-sAnnouncements/ucm592109.htm. Accessed: January 11, 2018.

21. Cherry JD. Pertussis and other bordetella infections. In: Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ. Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 7h ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014. 1616-1630pp.

22. Durbin WJ. Bordetella. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Black-low NR. Infectious diseases. 3d ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 1744-1751pp.

23. Haase R, Merkel N, Diwan O, Elsner K, Kramm CM. Leu-kapheresis and exchange transfusion in children with acute leukemia and hyperleukocytosis. A single center experience. Klin Padiatr. 2009 Nov-Dec;221(6):374-8. doi: 10.1055/s-0029-1239533.

24. Ministry of Health of Ukraine. Order № 551 dated August 11, 2014. On improving the implementation of preventive vaccinations in Ukraine. Available from: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/ z1237-14. Accessed: August 11, 2014. (in Ukrainian).

25. Shaefer C, Shpil’mann Kh, Fetter K, authors; Romanov BK, editor. Lekarstvennaia terapiia v period beremennosti i laktatsii [Drugs during pregnancy and lactation]. Moscow: Logosfera; 2010. 768 p. (in Russian).

Получено 15.01.2018 ■

Маврутенков В.В.2, Крамарьов С.О.1

1 Нацюнальний медичний унiверситет iменi О.О. Богомольця, м. Кит, Украна

2 ДУ «Днпропетровська медична академiя МОЗ Укра)’ни», м. Днпро, Украна

Коклюш: мета терапм та можливост профкактики

Резюме. Статтю присвячено питаниям рацюиальио’1 терапп та iмунопрофiлактики коклюшу. Показано, що аитибiотики можуть придушити кашель тiльки в iикубацiйиому перiодi та на стадй продроми за рахуиок ерадикацй B.pertussis. У спаз-матичиiй стадй коклюшу головною метою е боротьба з п-поксieю, а ие придушеиия кашлю або ерадикац1я збудиика. Зроблеио акцент иа зиачеиш гiперлейкоцитозу в перифе-

ричиiй кровi як одиiеl з цшей терапil тяжкого коклюшу в да-тей раииього вiку за допомогою лейкоферезу або замшного переливания кровг Одиим iз способiв зниження захворюва-иостi иа коклюш е введения в календар 1муиопроф1лактики обов’язково’1 ревакцииацй старших дiтей i дорослих. Ключовi слова: коклюш; терап1я; iмуиопрофiлактика; вак-цииац1я; ревакдииацiя

V.V. Mavrutenkov2, S.A. Kramarov1

1 Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine

2 State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine», Dnipro, Ukraine

Pertussis: treatment goals and prevention options

Abstract. The article deals with the questions of rational therapy and immunoprophylaxis of pertussis. It is shown that antibiotics can suppress cough only in incubational period and at prodromal stage as a result of B.pertussis eradication. At the spasmodic stage of pertussis, the main target of therapy is prevention of hypoxia but not suppression of the cough or causative agent eradication. The article highlights importance of hyperleukocytosis as one of

the therapy targets at pertussis in young children, through leuka-pheresis or exchange blood transfusions. One of the methods to decrease morbidity of pertussis is implementation into vaccination schedule the obligatory revaccination of older children and adults.

Keywords: pertussis; therapy; immunoprophylaxis; vaccination; revaccination

Симптомы и лечение коклюша у детей. Рекомендации родителям

Коклюшем могут заболеть и взрослые, и дети. Иммунитет от этой респираторной инфекции вырабатывается лишь после того, как человек однажды переболел. У детей проявления более тяжелые, а осложнения могут быть очень серьезными, вплоть до летального исхода. Прививку делают еще в первые месяцы жизни. Она не гарантирует полной защиты от инфицирования, но у привитых детей болезнь протекает в гораздо более легкой форме. Врачи рекомендуют родителям при уходе за детьми, больными коклюшем, максимально оградить их от любых факторов, которые провоцируют появление удушающего кашля.

Особенности коклюша

Возбудителем этого заболевания является коклюшная палочка (бактерия под названием Бордетелла). Инфекция поражает трахею и бронхи.

Дыхательные пути покрыты так называемым реснитчатым эпителием, клетки которого имеют «реснички», обеспечивающие движение мокроты и ее выведение наружу. При раздражении их токсическими веществами, выделяемыми возбудителями коклюша, нервные окончания передают сигнал от эпителия в головной мозг (в участок, отвечающий за возникновение кашля). Ответная реакция – рефлекторный кашель, который должен вытолкнуть наружу источник раздражения. Бактерии прочно удерживаются на эпителии благодаря тому, что у них имеются специальные ворсинки.

Характерно то, что кашлевой рефлекс настолько закрепляется в мозгу, что даже после гибели всех бактерий сильные позывы к кашлю продолжают сохраняться в течение еще нескольких недель. Продукты жизнедеятельности коклюшевых бактерий вызывают общую интоксикацию организма.

Предупреждение: Врожденного иммунитета к этой болезни у человека нет. Заболеть может даже грудной малыш. Поэтому так важно оградить его от контакта со взрослыми, у которых имеется сильный не проходящий кашель. Он вполне может быть признаком коклюша, который у взрослого, как правило, не имеет других характерных проявлений.

Восприимчивость человека настолько велика, что если заболел малыш, то остальные члены семьи обязательно от него заразятся. Коклюш длится 3 месяца, пока существует кашлевой рефлекс. При этом примерно в течение 2 недель болезнь практически не имеет симптомов. Если каким-то образом удастся установить в первые же дни, что в организме присутствует коклюшная бактерия, то можно быстро подавить болезнь, так как опасный кашлевой рефлекс еще не успел закрепиться. Обычно же симптомы коклюша у детей обнаруживаются уже на тяжелой стадии. Тогда заболевание продолжается до тех пор, пока кашель постепенно не пройдет самостоятельно.

Как происходит заражение

Чаще всего коклюшем заражаются дети в возрасте до 6-7 лет. Причем у малышей моложе 2 лет вероятность заражения в 2 раза выше, чем у детей постарше.

Инкубационный период при коклюше составляет 1-2 недели. В течение 30 дней ребенок не должен посещать детское учреждение, контактировать с другими детьми, так как коклюш очень заразен. Заражение возможно только воздушно-капельным путем при тесном общении с больным человеком или бактерионосителем, когда он чихает или кашляет.

Вспышки заболевания происходят чаще в осенне-зимний период. Это объясняется тем, что бактерии коклюша быстро погибают под лучами солнца, а продолжительность светового дня зимой и осенью минимальна.

Формы коклюша

При заражении коклюшем возможно протекание заболевания в одной из следующих форм:

1. Типичной – болезнь последовательно развивается со всеми присущими ей признаками.
2. Атипичной (стертой) – больной лишь слегка покашливает, но сильных приступов не бывает. На какое-то время кашель вообще может исчезнуть.
3. В форме бактерионосительства, когда признаки заболевания отсутствуют, но ребенок является носителем бактерий.

Эта форма опасна тем, что может произойти заражение других людей, в то время как родители уверены, что малыш здоров. Чаще всего такая форма коклюша бывает у детей постарше (после 7 лет), если им была сделана прививка. Малыш остается бактерионосителем также после выздоровления от типичного коклюша до 30 дня с момента попадания в его организм инфекции. Нередко в такой скрытой форме проявляется коклюш у взрослых людей (например, работников детских учреждений).

Первые признаки заболевания коклюшем

На начальном этапе заболевание не вызывает особой тревоги у родителей, так как по первым признакам коклюш напоминает обычную простуду. У малыша возникает сильный озноб из-за повышающейся температуры, головная боль, слабость. Появляются сопли, а затем усиливающийся сухой кашель. Причем обычные средства от кашля не помогают. И только через несколько дней могут появиться симптомы типичного коклюша, которые постепенно усиливаются.

Периоды болезни и характерные симптомы коклюша

Существуют следующие периоды развития у ребенка симптомов коклюша:

1. Инкубационный. Заражение уже произошло, но первых признаков заболевания нет. Они появляются только на 6-14 день с момента попадания бактерий в организм.
2. Продромальный. Это период, связанный с появлением предвестников коклюша: сухого, постепенно усиливающегося (особенно ночью) кашля, незначительного повышения температуры. При этом ребенок чувствует себя неплохо. Но такое состояние длится 1-2 недели без изменения.
3. Спазматический. Возникают приступы судорожного кашля, связанного с попыткой вытолкнуть то, что раздражает дыхательные пути, трудно вдохнуть воздух. После нескольких кашлевых выдохов следует глубокий вдох с характерным свистящим звуком (реприз), возникающим из-за спазма гортани в области голосовых связок. После этого малыш судорожно вздрагивает несколько раз. Приступ заканчивается выделением слизи или рвотой. Приступы кашля при коклюше могут повторяться от 5 до 40 раз в сутки. Частота их появления является характеристикой тяжести заболевания. Во время приступа у ребенка язык высунут, лицо имеет красно-синий цвет. Глаза краснеют, так как из-за напряжения лопаются сосудики. Возможна остановка дыхания на 30-60 секунд. Такой период заболевания длится примерно 2 недели.
4. Обратное развитие (разрешение). Кашель постепенно ослабевает, приступы появляются еще дней 10, паузы между ними увеличиваются. Затем тяжелые симптомы исчезают. Ребенок еще 2-3 недели немного кашляет, но кашель обычный.

Примечание: У грудных детей мучительные приступы длятся не так долго, но после нескольких кашлевых движений может возникнуть остановка дыхания. Кислородное голодание мозга становится причиной заболеваний нервной системы, отставания в развитии. Возможна даже гибель.

Возможные осложнения

Осложнениями коклюша могут быть воспаление органов дыхательной системы: легких (пневмония), бронхов (бронхит), гортани (ларингит) , трахеи (трахеит). В результате сужения просвета дыхательных ходов, а также спазмов и отеков тканей может наступить летальный исход. Особенно быстро бронхопневмония развивается у детей в возрасте до 1 года.

Возможны такие осложнения, как эмфизема легких (вздутие), пневмоторакс (повреждение стенки легкого и выход воздуха в окружающую полость). Сильное напряжение во время приступа может стать причиной появления пупочной и паховой грыжи, носовых кровотечений.

После коклюша из-за гипоксии головного мозга иногда возникает поражение тканей отдельных центров, в результате чего у ребенка нарушается слух или возникают эпилептические припадки. Очень опасны судороги, которые также возникают из-за нарушения работы мозга и могут привести к смерти.

Вследствие напряжения при кашле возникает повреждение барабанных перепонок, кровоизлияние в мозг.

Диагностика коклюша у детей

Если коклюш у ребенка протекает в легкой и нетипичной форме, диагностика очень затруднена. Врач может предположить, что недомогание вызвано именно этой болезнью, в следующих случаях:

• у ребенка долгое время не проходит кашель, симптом только усиливается, при этом насморк и температура прекратились уже через 3 дня;
• отхаркивающие средства не оказывают никакого действия, наоборот, самочувствие ухудшается после их приема;
• между приступами кашля малыш кажется здоровым, у него нормальный аппетит.

В этом случае, чтобы убедиться, что пациент болен коклюшем, делается бактериологический посев мазка из горла. Трудность состоит в том, что бактерия достаточно прочно удерживается реснитчатым эпителием, не выводится наружу. Вероятность того, что даже при наличии возбудителей коклюша их удастся обнаружить этим способом, сводится к нулю, если ребенок поел или почистил зубы перед процедурой. Они будут полностью отсутствовать в пробе, если малышу давали даже ничтожную дозу антибиотика.

Делается также общий анализ крови, который позволяет обнаружить характерное повышение содержания лейкоцитов и лимфоцитов.

Используются методы диагностирования коклюшной палочки по анализу крови на антитела (ИФА, ПЦР, РА).

Предупреждение: При наличии характерных симптомов коклюша ребенка необходимо изолировать, чтобы избежать заражения других людей. К тому же его положение может ухудшиться после общения с больными простудой или гриппом. Даже после выздоровления организм ослаблен, малейшее переохлаждение или инфекция вызывают появление тяжелых осложнений коклюша.

Лечение коклюша у детей

Коклюш лечится в основном в домашних условиях за исключением тех случаев, когда им заболевают малыши в возрасте до 1 года. У них осложнения развиваются стремительно, малыша можно просто не успеть спасти. Ребенок любого возраста госпитализируется, если возникают осложнения.

Первая помощь дома при возникновении коклюшного кашля

Во время приступа кашля малыш не должен лежать. Его необходимо немедленно посадить. Температура в помещении должна быть не больше 16 градусов. Следует отключить полностью отопление и с помощью разбрызгивателя увлажнить воздух.

Малыша важно успокоить и отвлечь с помощью игрушек, мультиков. Поскольку причиной кашля является возбуждение нервного центра головного мозга, то испуг и волнение провоцируют усиление кашля и спазм в области дыхательных путей. При малейшем ухудшении состояния необходимо срочно вызвать «скорую».

Как облегчить состояние и ускорить выздоровление

Больному малышу необходимо каждый день гулять для профилактики гипоксии мозга и улучшения дыхания. При этом надо помнить о том, что он может заразить других детей. Больному нельзя нервничать.

Приступ может спровоцировать неправильно организованное питание. Кормить малыша надо часто и понемножку, преимущественно жидкой пищей, так как жевательное движение также вызывает кашель и рвоту. Предупреждение: Ни в коем случае не рекомендуется заниматься самолечением, применять «бабушкины средства» для избавления от кашля. Природа кашля в данном случае такова, что прогревания и настои не избавляют от него, а аллергическая реакция на растения может довести до шокового состояния.

Лечение антибиотиками

Коклюш обычно обнаруживается на такой стадии, когда кашлевой рефлекс, представляющий главную опасность, уже развился. При этом антибиотики не помогают.

На стадии появления предвестников заболевания малышу дают лишь жаропонижающее лекарство, если возникает небольшой подъем температуры. Давать ему отхаркивающие средства при появлении сухого приступообразного кашля самостоятельно нельзя, так как передвижение мокроты вызовет усиление раздражения дыхательных путей.

Антибиотики (а именно эритромицин, не оказывающий вредного действия на печень, кишечник и почки) применяются для лечения детей от коклюша на самой ранней стадии, пока сильные приступы кашля еще не появились.

Их принимают чаще в профилактических целях. Если коклюшем заболел кто-то из членов семьи, то прием антибиотика защитит детей от действия бактерии. Он убивает микроб до того, как разовьется кашель. Антибиотик поможет также не заболеть взрослым членам семьи, ухаживающим за больным малышом.

Профилактика

Поскольку коклюш очень заразен, то при обнаружении случаев заболевания в детском учреждении проводится обследование и профилактическое лечение всех детей и взрослых, находившихся в контакте с больным.

Особенно опасно заражение коклюшем грудных малышей. Поэтому необходимо ограничить пребывание ребенка в местах скопления людей и общение с незнакомыми детьми и взрослыми. Если ребенка приносят из роддома, при этом кто-то из членов семьи болен, необходимо полностью исключить его контакт с малышом.

Главной мерой профилактики является вакцинация. Она позволяет снизить риск заражения. В случае заболевания коклюш протекает значительно легче.

Антибиотик Pliva Quality Сумамед (Азитромицин) порошок для приготовления суспензии — «Коклюш. Когда ребёнку 3 месяца — это почти приговор. Но сумамед помог «убить» болезнь на начальной стадии. Как распознать коклюш в самом начале. Были ли последствия после приёма антибиотика в столь раннем возрасте.»

Всем привет!

Сегодня в этом отзыве мне предстоит пережить один из самых страшных моментов моей жизни: болезнь младшей дочки в возрасте всего 3-х месяцев.

А началось всё с кашля… С моего.

Я очень долго кашляла, аж до посинения и чуть ли не до рвоты, причём остальные все симптомы отсутствовали: ни насморка, ни температуры, никакого-либо недомогания… Никакие средства от кашля не помогали. При осмотре у врача мне поставили аллергический кашель, прописали антигистаминные и посоветовали дышать небулайзером. Следуя всем этим рекомендациям, никакого положительного результата не получила.

Зато спустя некоторое время также кашлять начал мой супруг. Всё говорил: «Ты меня заразила», а я в ответ: «не могу, у меня аллергия».

Кстати, у врача я сделала предположение, что это может быть коклюш, но она отвергла, сказав, что ему неоткуда взяться. Хотя, на самом деле, как это неоткуда: мы посещали общественные места, несколько раз летали на самолёте, то есть в людных местах бывали регулярно.

Итак, закашлял мой супруг. Подумали, что у нас дома есть какой-то мощный аллерген, который «скосил» 2-х взрослых. Пока никакой паники не было, как и ответа на вопрос «откуда взялся кашель?».

Паника появилась, когда закашляла старшая дочь… Тут я уже почти не сомневалась, что это коклюш, но про себя надеялась, что у неё что-то другое… Хотя что ещё другое может быть?? Ребёнок также начал просто кашлять!

В общем, волна захлыстнула и малышку, хотя последнее время пытались носить маски, но…

Коклюш опасен в момент «внедрения» в организм, когда он выглядит, как обычная простуда, хотя из нас только у мужа были ярко выраженные «простудные» симптомы, перешедшие в обычный сильный кашель.

К моменту, когда волна захлестнула малышку, мой кашель уже стихал сам по себе (шёл, примерно, второй месяц кашля), у мужа был в разгаре, а старшая дочь тоже уже переставала кашлять (у неё очень сильный иммунитет, поэтому, думаю, так легко «отделалась»).

Итак, малыш 3 месяца. Начинались резаться зубы, поэтому слюней было просто море, и, когда она начала покашливать (первые 2 дня), выглядело это как-будто бы из-за слюней, не пугало. Но я сразу напряглась, потому что знала, как протекает коклюш, и к чему он может привести в таком возрасте…

Заранее узнала, что на ранних порах эту болячку легко можно убить антибиотиком, и начала «шерстить» интернет в поиске этого антибиотика. Поняла, что пенициллин его не берёт, а вот эритромицин, к примеру, вполне может…

Третий день: малышка с самого утра начала резко и часто кашлять и было видно, что ей даже дыхания на это не хватает… После того, как её покормили, с новым приступом кашля её вырвало всем содержимым желудка. Ребёнок даже не мог попить воду, его сразу рвало с новым приступом кашля.

И самое ужасное: суббота, поликлиника не работает, платной медицинской помощи в нашем «городе» НЕТ, да и обычная оставляет желать лучшего… То есть, будешь умирать — тебе никто не поможет. Даже анализы не все делаются, например, на коклюшную палочку — нет. А в соседнем городе (до которого ехать 2 часа) — такой анализ делается 3 суток!!! Да за такое время неизвестно что могло произойти…. Поэтому я твёрдо решила дать антибиотик, перестраховаться (хотя я вовсе не сторонник антибиотиков по любому поводу).

Как назло, наш педиатр (жила как раз в соседнем городе) не брала трубку несколько часов, а эритромицин, который способен убить коклюш, продавался только в таблетках (ни в одной аптеке города (причём, даже соседнего) не было сиропа). Про другой же антибиотик я не знала.

Наконец-то, педиатр трубку взяла и сказала про сумамед. По симптоматике, описанной мной, догадку о коклюше она подтвердила (хотя по сей день доказательство, что это был именно он, у нас нет), поэтому мы незамедлительно купили препарат, и начали давать дочке.

Масса ребёнка на тот момент была около 6 кг, назначили давать 1 раз в сутки по 2.7 мл (насколько я помню). Задача предстояла не из лёгких, потому что малышка постоянно срыгивала (в силу возраста и болезни). Но, благо, давать сумамед надо было через 2 часа после еды или за 1 час до (если мне не изменяет память, но точно не сразу после).

Упаковка со всех ракурсов:

Суспензия разводится просто: добавить к содержимому 20 мл воды, тщательно перемешать, и перемешивать необходимо каждый раз перед приёмом.

«Местный» шприц мне не понравится (показался каким-то неудобным и мудрёным), поэтому я использовала обычный для уколов. На мой взгляд, на нём было проще отмерить нужное количество лекарства.

то, что было в комплекте

Улучшения (уменьшение кашля) произошли просто молниеносно после приёма первой порции лекарства, уже через час дочка смогла спокойно поесть, и её не вырвало от кашля. А первая ночь уже не была бессонной. Вирус убился сразу в «зародыше». Антибиотик принимали 4 дня в одно и то же время за 1 час до еды, чтобы избежать срыгивания молоком. Лечение продлили на 1 день по согласованию с нашим педиатром, так как срыгивания в незначительном количестве всё же были.

Всё это время в комнате ребёнка была повышенная влажность и прохлада, по совету доктора Комароского. Спасибо ему огромное за просвещение родителей, иначе не знаю, как бы закончилась наша история. А теперь всё хорошо. Малышка быстро поправилась, даже аппетит не успел пострадать, развивается как положено малышам в её возрасте. С ЖКТ проблем у малышки не было (только в первые 3 дня небольшое послабление), так как принимали Линекс с первого дня и в течение месяца.

Фото инструкции по применению в отзыв вставлять не буду, но можете «полистать», внизу, так как читабельные фотографии прилагаю.

Препарат, разумеется, рекомендую, но используйте его только по назначению врача!

__________________________________________________________________________________________

******************************************************************************************************************************

Всем спасибо за внимание! Не болейте!

Новые направления клинического использования азитромицина в педиатрической практике | #08/12

Азитромицин (Сумамед®) — первый представитель группы полусинтетических 15-членных макролидных антибиотиков (азалидов) — применяется в клинической практике с 1991 г. и является одним из наиболее часто назначаемых препаратов во многих странах мира. Так, по данным информационно-аналитической компании IMS Health (2009) в США было выписано 53,8 млн рецептов на азитромицин (5-е место среди всех лекарственных средств) [1]. В настоящее время азитромицин одобрен Администрацией США по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA) для использования у взрослых и детей старше 6 месяцев для лечения инфекций, вызванных чувствительными к нему возбудителями, в том числе инфекций дыхательных путей (ИДП) [2]. Азитромицин обладает высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных бактериальных возбудителей ИДП, а его фармакокинетические особенности позволяют создавать максимальные концентрации в инфицированных тканях. Основными показаниями к использованию препарата являются острый средний отит, острый бактериальный риносинусит, внебольничная пневмония и острый стрептококковый тонзиллит/фарингит, скарлатина, инфекции кожи и мягких тканей (рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы). К настоящему времени проведен ряд клинических исследований, подтверждающих эффективность азитромицина при других нозологических формах, о которых и пойдет речь в данном обзоре.

Рецидивирующие инфекции дыхательных путей

Традиционно считалось, что большинство случаев так называемых острых респираторных заболеваний (ОРЗ), острого бронхита и ларинготрахеита вызваны вирусами и не требуют назначения антибиотиков. Однако в последнее время появляется все больше информации о роли бактериальных возбудителей (таких как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) в этиологии подобных инфекций, особенно у лиц молодого возраста без сопутствующей патологии [3, 4] и у детей [5]. Так, частота инфекции, вызванной C. pneumoniae и M. pneumoniae, при острых респираторных инфекциях составляет, в среднем, до 10% во внеэпидемический период и может достигать 25–50% во время эпидемических вспышек [3]. Несомненно, препаратами выбора при лечении инфекций, предположительно вызванных «атипичными» возбудителями (хламидиями и микоплазмами), являются макролиды.

В исследовании, выполненном S. Esposito с соавт. [6], была изучена роль M. pneumoniae и C. pneumoniae в развитии ОРЗ у детей с рецидивирующими ИДП, а также способность специфической антибактериальной терапии уменьшать частоту возникновения рецидивов. В исследовании приняло участие 353 часто болеющих детей (ЧБД) в возрасте от 1 до 14 лет; контрольную группу составили 208 здоровых детей. ЧБД были рандомизированы в группы лечения с использованием только симптоматической терапии и симптоматической терапии с азитромицином (10 мг/кг/сутки 3 дня в неделю на протяжении 3 недель). Инфекции, вызванные «атипичными» возбудителями, были диагностированы у 54% ЧБД и только у 3,8% детей контрольной группы (р < 0,0001). Краткосрочный (на протяжении 1 месяца) клинический эффект более часто отмечался у ЧБД, получавших азитромицин, однако различия были статистически значимыми только в группе пациентов с инфекцией, вызванной «атипичными» возбудителями. Долговременный клинический эффект (на протяжении 6 месяцев) отмечался достоверно чаще у ЧБД при терапии азитромицином, независимо от этиологии рецидивирующих ИДП. Авторы полагают, что «атипичные» бактерии, возможно, играют определенную роль в возникновении рецидивирующих инфекций дыхательных путей у детей и длительная терапия азитромицином может значительно улучшить течение острого эпизода и уменьшить риск возникновения рецидивов [6].

В другом исследовании, в котором участвовало 1706 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей (≥ 8 эпизодов ОРЗ в год, если возраст ребенка < 3 лет и ≥ 6 эпизодов в год, если возраст ребенка ≥ 3 лет), было показано, что, независимо от возраста и клинического диагноза, назначение макролидов пациентам с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей приводило к статистически более выраженной и краткосрочной, и долговременной клинической эффективности терапии по сравнению с бета-лактамами (p < 0,0001) или назначением только симптоматической терапии (p < 0,0001) [5].

Длительный кашель и коклюш

Длительный кашель — одна из частых причин обращений к врачам-педиатрам, наиболее вероятной причиной которого может быть коклюш. Заболеваемость коклюшем остается на высоком уровне, несмотря на наличие эффективной и безопасной вакцины. Серологически подтвержденная инфекция Bordetella pertussis выявляется в 37% случаев кашля, продолжающегося более 2 недель после перенесенного ОРЗ [12]. Еще у 12,9% детей с длительным кашлем была выявлена инфекция M. pneumoniae [12]. Таким образом, примерно в половине случаев длительного кашля, обусловленного инфекционными причинами, имеются показания для назначения антибактериальных препаратов (АБП) из группы макролидов.

Препаратом выбора при лечении и постэкспозиционной профилактике коклюша считается эритромицин, который назначается на протяжении 14 дней [13]. Тем не менее, несмотря на эффективность терапии эритромицином, необходимость применения 4 раза в сутки и достаточно высокая частота возникновения нежелательных лекарственных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта являлись причиной низкой комплаентности рекомендованного 14-дневного курса [14]. В последние десятилетия в исследованиях in vitro была продемонстрирована активность азитромицина в отношении B. pertussis, а в клинических исследованиях подтверждена эффективность данного препарата (таблица).

Согласно результатам Кокрановского систематического обзора по применению АБП для лечения и профилактики коклюша, включавшего 12 рандомизированных контролируемых исследований (общее число участников 1720), 3-дневный курс терапии азитромицином не уступал по эффективности 14-дневному курсу лечения эритромицином по клинической и микробиологической эффективности, а также частоте возникновения микробиологических рецидивов инфекции [13]. В настоящее время азитромицин включен в рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний США (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) по лечению коклюша. Его необходимо назначать детям до 6 месяцев в дозе 10 мг/кг один раз в сутки в течение 5 дней; детям старше 6 месяцев — 10 мг/кг в первый день (но не более 500 мг), далее по 5 мг/кг (2–5-й дни терапии) [14].

Болезнь кошачьей царапины

Болезнь кошачьей царапины впервые была описана в 1931 г., однако ее возбудитель, Bartonella henselae, был идентифицирован только в 1983 г., что связано со значительными трудностями при культивировании данного патогена [15]. Заболевание распространено повсеместно и чаще всего поражает детей и молодых лиц, однако может встречаться и у взрослых пациентов. Типичные проявления у лиц без иммунодефицита включают возникновение через 3–10 дней на месте повреждения, нанесенного животным, красно-коричневой безболезненной папулы. Спустя 1–3 недели развивается односторонняя регионарная лимфаденопатия. Заболевание медленно прогрессирует. Состояние пациентов, как правило, удовлетворительное, наблюдаются легкие неспецифические проявления, такие как общее недомогание, потеря аппетита, боли в животе, а также мышечные или суставные боли. В 25% случае заболевание протекает бессимптомно. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (контакт с кошками и наличие царапин) и серологического исследования — определение антител класса IgG к B. henselae в титре более 1:256. Длительность инфекционного процесса обычно не превышает 6 месяцев [15].

Несмотря на то, что болезнь кошачьей царапины у людей с сохраненным иммунитетом склонна к самоизлечению и без терапии выздоровление наступает через 2–3 месяца, было показано ускоренное разрешение лимфаденопатии (в течение 1 месяца) при лечении коротким курсом азитромицина [16–18]. У детей азитромицин назначается в течение 5 дней в дозе 10 мг/кг в первый день, а в последующие 4 дня по 5 мг/кг [18, 19].

Необходимо отметить, что к числу других антибактериальных препаратов, потенциально активных в отношении B. henselae, относятся рифампицин, доксициклин, гентамицин, ко-тримоксазол и ципрофлоксацин (монотерапия или комбинация двух препаратов) [15, 20]. Часть из них не разрешена для применения в педиатрии, другие характеризуются неблагоприятным профилем безопасности, поэтому при лечении детей целесообразно отдавать предпочтение азитромицину [21].

Кишечные инфекции

Ограниченные возможности антибактериальной терапии кишечных инфекций у детей и рост резистентности возбудителей к АБП диктуют необходимость поиска новых подходов к терапии шигеллезов у детей [22]. Одним из новых направлений является изучение эффективности азитромицина при данной нозологической форме, что базируется на фармакокинетических и фармакодинамических данных и клиническом опыте применения азитромицина у взрослых [23, 24]. Проведены и первые успешные клинические исследования его эффективности при шигеллезах у детей.

Во время вспышки шигеллеза в Израиле в 2003 г. было инфицировано 73 человека, среди которых 83% составили дети в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Всем детям с шигеллезом, подтвержденным положительной фекальной культурой, назначалась налидиксовая кислота в дозе 55 мг/кг/сутки в 4 приема внутрь в течение 5 дней. Поскольку к моменту завершения курса ее применения у 25 детей сохранялась диарея, было принято решение о замене налидиксовой кислоты азитромицином, который назначался внутрь в дозе 10 мг/кг/сутки в течение 3 дней. У всех (100%) детей, принимавших азитромицин, диарея купировалась через 48 ч после начала терапии, в то время как в группе, получавшей только налидиксовую кислоту, купирование диареи произошло лишь у 65% детей [25].

В другом исследовании, проведенном в 1998–2000 гг., участвовало 75 детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет с диагнозом «шигеллез». Пациенты были рандомизированы на две группы: первая получала цефиксим в дозе 8 мг/кг/сутки (максимальная доза — 400 мг/сутки) в течение 5 дней, вторая — азитромицин в дозе 12 мг/кг в первый день (максимальная доза — 500 мг), затем по 6 мг/кг (максимально — 250 мг/сутки) в течение последующих 4 дней. Проводимая терапия оказалась клинически эффективной у 93% пациентов первой группы и у 78% — второй (p = 0,1, то есть различия недостоверны). Средняя продолжительность диареи с момента начала лечения составила в среднем 2,5 дня в первой группе и около 4 дней — во второй. Эрадикация возбудителя на 3-й день терапии была достигнута у 59% пациентов, принимавших цефиксим, и у 93% пациентов, принимавших азитромицин, эти различия были статистически достоверными. На 7-й день положительный результат бактериологического исследования был получен у одного ребенка из группы азитромицина и у двух детей из группы цефиксима [26].

Таким образом, результаты описанных исследований демонстрируют клиническую и микробиологическую эффективность азитромицина при шигеллезах у детей. Простой режим дозирования, быстрые темпы клинического улучшения и достаточный уровень эрадикации шигелл, наиболее вероятно обусловленный высокими внутриклеточными концентрациями азитромицина, являются основанием к проведению дальнейших исследований, направленных на подтверждение правильности данной терапевтической стратегии.

Хламидийная инфекция у новорожденных

Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем. Перинатальная передача C. trachomatis происходит обычно при естественных родах, но инфекция может иметь и вторичный характер, возникая в результате повреждения оболочек плода, прямой контаминации носоглотки и легких новорожденного. Описаны случаи хламидийной инфекции у новорожденных после кесарева сечения. У 35–50% новорожденных, матери которых инфицированы хламидиями, развивается конъюнктивит и у 11–20% — пневмония. Хламидийная инфекция представляет собой наиболее частую причину неонатального конъюнктивита, развивающегося между 5-м и 12-м днями жизни.

Поскольку хламидии распространяются по слезному протоку и в носоглотку, по меньшей мере, у 33% новорожденных развивается хламидийная пневмония. В тех случаях, когда признаки конъюнктивита отсутствуют, пневмония развивается у 11–20% новорожденных от инфицированных и не получавших лечение матерей [27]. C. trachomatis, может также вызывать подострую афебрильную пневмонию у детей в возрасте 1–3 месяцев.

Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) для терапии хламидийного конъюнктивита и пневмонии у новорожденных рекомендуется применение эритромицина основание или этилсукцинат в дозе 50 мг/кг/сутки внутрь в 4 приема в течение 14 дней. Однако при этом обращается внимание на возможность возникновения у детей до 6 недель серьезного нежелательного эффекта эритромицина — гипертрофического пилоростеноза, который встречается в 8 раз чаще у детей, получающих эритромицин внутрь (но не местно), между 3-м и 13-м днями жизни [28–30]. В основе этого феномена, предположительно, лежат широко известные прокинетические свойства эритромицина. Риск развития пилоростеноза при применении других макролидов (азитромицина, кларитромицина) не установлен. Несмотря на то, что данные, касающиеся использования азитромицина при лечении хламидийной инфекции новорожденных, ограничены, существует подтверждение эффективности короткого курса азитромицина в дозе 20 мг/кг/сутки 1 раз в день внутрь в течение 3 дней для лечения хламидийной инфекции у новорожденных, то есть он может являться более безопасной альтернативой эритромицину [31, 32]. Следует отметить, что ни один другой макролидный антибиотик (кроме упомянутого выше эритромицина с сомнительным профилем безопасности у данной категории пациентов) не имеет официального одобрения для использования у новорожденных и детей первых месяцев жизни для лечения хламидийной инфекции.

Угревая болезнь

Угревая болезнь является наиболее распространенной дерматологической проблемой у подростков и молодых людей. В течение последних десятилетий было доказано, что системное применение АБП играет основную роль в лечении пациентов с угревой болезнью, у которых имеются воспалительные элементы. В ряде случаев системная антибактериальная терапия приводит к возникновению побочных эффектов, что вносит свой вклад в снижение комплаентности пациентов. Учитывая тот факт, что обычно назначаемыми системными антибиотиками при угревой болезни являются тетрациклины, а данная группа АБП характеризуется не вполне благоприятным профилем безопасности, целесообразным, особенно у подростков, является поиск более безопасных для применения альтернативных АБП. Азитромицин обладает противовоспалительными свойствами и предотвращает рост Propionibacterium acnes — основного патогена, вовлеченного в патогенез воспалительного процесса при угревой болезни [33].

По данным открытого многоцентрового несравнительного исследования, выполненного у пациентов со II степенью воспалительных форм acne vulgaris, применение азитромицина в дозе 500 мг в сутки в течение 3 последовательных дней в месяц на протяжении 3 месяцев привело к статистически достоверному уменьшению количества воспалительных элементов на различных участках лица [33].

В другом исследовании у 57 пациентов в возрасте от 13 до 41 года с умеренно выраженной угревой болезнью длительное (на протяжении 12 недель) применение азитромицина в дозе 500 мг 3 раза в неделю продемонстрировало высокую (80,7%) клиническую эффективность и хорошую переносимость (нежелательные лекарственные реакции были зарегистрированы у 11,3% пациентов), на основании чего авторы делают вывод об эффективности, безопасности и высокой комплаентности применения азитромицина при среднетяжелых формах acne vulgaris и у подростков, и у взрослых пациентов [34].

Отдельное открытое несравнительное исследование эффективности азитромицина было проведено у 52 итальянских подростков со среднетяжелыми и тяжелыми папуло-пустуллезными формами угревой болезни. Азитромицин назначался в дозе 500 мг 3 раза в неделю на протяжении 8 недель без сопутствующего местного лечения. У 90,4% пациентов отмечалось значимое улучшение (снижение более чем на 20% количества воспалительных элементов) уже в течение первых 4 недель лечения. Все пациенты завершили 8-недельный курс лечения. Максимально выраженное очищение кожи отмечалось к 8 недели лечения у 61,5% пациентов. Эффект сохранялся в течение 4 месяцев после завершения приема азитромицина. Препарат характеризовался хорошей переносимостью — нежелательные явления отмечались только у 3 пациентов (5,6%) [35].

В ходе еще одного рандомизированного двойного слепого контролируемого клинического исследования, проведенного в Иране, сравнивалась эффективность и безопасность азитромицина и доксициклина в лечении угревой болезни средней степени тяжести и изучалось влияние возраста пациента на исходы лечения [36]. В исследовании приняли участие 100 пациентов с умеренными формами acne vulgaris, которые обратились за амбулаторной помощью в дерматологическую клинику. Пациенты были рандомизированы на 2 группы А и D: группа А получала азитромицин в дозе 500 мг в сутки 4 последовательных дня в месяц на протяжении 3 последовательных месяцев; пациенты группы D принимали доксициклин в дозе 100 мг в сутки в течение 3 последовательных месяцев. Как оказалось, оба АБП были сопоставимы по клинической эффективности и безопасности при умеренно выраженных формах акне, однако доксициклин был статистически достоверно более эффективен у пациентов в возрасте старше 18 лет [36].

Таким образом, азитромицин по данным целого ряда клинических исследований продемонстрировал высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности при лечении угревой болезни у подростков и лиц молодого возраста.

Заключение: Таким образом, Сумамед® (азитромицин), обладает высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных бактериальных возбудителей дыхательных путей, а его фармакокинетические особенности, позволяют создавать максимальные концентрации в инфицированных тканях. Это один из эффективных и наиболее удобных АБП, применяемых в амбулаторной практике. На основании представленных данных можно сделать вывод о том, что наряду с хорошо известными традиционными показаниями к применению азитромицина, существует еще целый ряд перспективных областей для его клинического использования в педиатрии, включающих достаточно широкий перечень дополнительных клинических состояний, при которых уже получены достоверные данные об эффективности и безопасности азитромицина. Все это открывает новые возможности его использования в респираторной медицине при рецидивирующих ИДП, длительном кашле, хламидийной инфекции у новорожденных, а также угревой болезни, болезни кошачьей царапины, кишечных инфекциях.

Литература

1. Bartholow M. Top 200 Prescription Drugs of 2009 // Pharmacy Times. May 11, 2010.
2. Langtry H. D., Balfour J. A. Azithromycin: a review of its use in paediatric infectious diseases // Drugs 1998; 56: 273–297.
3. Blasi F. Atypical pathogens and respiratory tract infections // Eur Respir J 2004; 24: 171–181.
4. Gonzales R., Sande M. A. Uncomplicated acute bronchitis // Ann. Intern. Med. 2001; 135 (9): 839–840.
5. Principi N., Esposito S., Cavagna R. et al. Recurrent respiratory tract infections in pediatric age: a population-based survey of the therapeutic role of macrolides // J Chemother 2003; 15 (1): 53–9.
6. Esposito S., Bosis S., Faelli N. et al. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections // Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (5): 438–444.
7. Aoyama T., Sunakawa K., Iwata S. et al. Efficacy of short-term treatment of pertussis with clarithromycin and azithromycin // J Pediatr 1996; 129: 761–764.
8. Bace A., Zrnic T., Begovac J. et al. Short-term treatment of pertussis with azithromycin in infants and young children // Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18 (4): 296–298.
9. Bace A., Kuzmanovic N., Novac D. Clinical comparative study of azithromycin and erythromycin in the treatment of pertussis — preliminary results // ICMAS-5, Jan 26–28, Seville, 2000: abstract # 36.
10. Pichichero M. E., Hoeger W. J., Casey J. R. Azithromycin for the treatment of pertussis // Pediatr Infect Dis J 2003; 22 (9): 847–9.
11. Langley J. M., Halperin S. A., Boucher F. D. et al. Azithromycin is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis // Pediatrics 2004; 114: 96–101.
12. Wang K., Chalker V., Bermingham A. et al. Mycoplasma pneumoniae and respiratory virus infections in children with persistent cough in England: a retrospective analysis // Pediatr Infect Dis J. 2011; 30 (12): 1047–1051.
13. Altunaiji S., Kukuruzovic R., Curtis N., Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis) // Cochrane Database Syst Rev. 2005; (1): CD004404.
14. Tiwari T., Murphy T. V., Moran J. National Immunization Program, CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines // MMWR Recomm Rep 2005; 54 (RR-14): 1–16.
15. Windsor J. J. Cat-scratch disease: epidemiology, aetiology and treatment // Br J Biomed Sci 2001; 58 (2): 101–110.
16. Batts S., Demers D. M. Spectrum and treatment of cat-scratch disease // Pediatr Infect Dis J 2004; 23 (12): 1161–1162.17.
17. Vincent J. M., Demers D. M., Bass J. W. Infectious exanthems and unusual infections // Adolesc Med 2000; 11 (2): 327–58.
18. Bass J. W., Freitas B. C., Freitas A. D. et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease // Pediatr Infect Dis J 1998; 17 (6): 447–452.
19. Estrada D. Azithromycin and cat-scratch disease // Infect Med 1998; 15 (8): 517.
20. Conrad D. A. Treatment of cat-scratch disease // Curr Opin Pediatr 2001; 13 (1): 56–9.
21. Klotz S. A., Ianas V., Elliott S. P. Cat-scratch Disease // Am Fam Physician. 2011; 83 (2): 152–5.
22. Jain S. K., Gupta A., Glanz B. et al. Antimicrobial-resistant Shigella sonnei: limited antimicrobial treatment options for children and challenges of interpreting in vitro azithromycin susceptibility // Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (6): 494–497.
23. Windsor J. J. Cat-scratch disease: epidemiology, aetiology and treatment // Br J Biomed Sci 2001; 58 (2): 101–110.W.
24. Bhattacharya S. K., Sur D. An evaluation of current shigellosis treatment // Expert Opin Pharmacother 2003; 4 (8): 1315–1320
25. Vincent J. M., Demers D. M., Bass J. W. Infectious exanthems and unusual infections // Adolesc Med 2000; 11 (2): 327–58.
26. Basualdo W., Arbo A. Randomized comparison of azithromycin versus cefixime for treatment of shigellosis in children // Ped Infect Dis J 2003; 22: 374–377.
27. Popovich D. M., McAlhany A. Practitioner care and screening guidelines for infants born to Chlamydia-positive mothers // NBIN 2004; 4 (1): 51–55.
28. Hauben M., Amsden G. W. The association of erythromycin and infantile hypertrophic pyloric stenosis: causal or coincidental? // Drug Saf 2002; 25 (13): 929–942.
29. Cooper W. O., Griffin M. R., Arbogast P. et al. Very early exposure to erythromycin and infantile hypertrophic pyloric stenosis // Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156 (7): 647–650.
30. Mahon B. E., Rosenman M. B., Kleiman M. B. Maternal and infant use of erythromycin and other macrolide antibiotics as risk factors for infantile hypertrophic pyloric stenosis // J Pediatr 2001; 139 (3): 380–384.
31. Workowski K. A., Berman S. M. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006 // MMWR Recomm Rep. 2006; 55 (RR-11): 1–94.
32. Zar H. J. Neonatal chlamydial infections: prevention and treatment // Paediatr Drugs 2005; 7 (2): 103–110.
33. Antonio J. R., Pegas J. R., Cestari T. F., Do Nascimento L. V. Azithromycin pulses in the treatment of inflammatory and pustular acne: efficacy, tolerability and safety // J Dermatolog Treat. 2008;19 (4): 210–5.
34. Innocenzi D., Skroza N., Ruggiero A. et al. Moderate acne vulgaris: efficacy, tolerance and compliance of oral azithromycin thrice weekly for // Acta Dermatovenerol Croat. 2008;16 (1): 13–8.
35. Bardazzi F., Savoia F., Parente G. et al. Azithromycin: a new therapeutical strategy for acne in adolescents // Dermatol Online J. 2007; 13 (4): 4.36.
36. Babaeinejad S., Khodaeiani E., Fouladi R. F. Comparison of therapeutic effects of oral doxycycline and azithromycin in patients with moderate acne vulgaris: What is the role of age? // J Dermatolog Treat. 2011; 22 (4): 206–10.

И. В. Андреева, кандидат медицинских наук
О. У. Стецюк, кандидат медицинских наук

НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России, Смоленск

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Посев на бордетеллы коклюша/паракоклюша (Bordetella pertussis/parapertussis)

Метод определения
Бактериологический, бактериоскопический

Исследуемый материал
Смотрите в описании

Бактериологическое подтверждение клинического диагноза коклюша.

Коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательным микробом — Bordetella pertussis. Инкубационный период продолжается от двух до 14 дней (чаще от 5 до 7 дней). Начало заболевания проявляется общим недомоганием, насморком, небольшим кашлем, субфебрильной температурой.

Постепенно кашель усиливается и начинается период судорожного кашля. Приступ заканчивается выделением вязкой мокроты, иногда рвотой. Таких приступов может быть до 50 в сутки. Наиболее частым осложнением является пневмония; может обостриться туберкулёз.

Достоверный диагноз в катаральном периоде может быть поставлен только с помощью бактериологического исследования. Оно показано, если был контакт с больными коклюшем и отсутствуют данные о прививках. В периоде спазматического кашля диагноз основывается на типичных приступах. Но приступы кашля, сходные с коклюшными, могут быть и при аденовирусной инфекции, сдавлении дыхательных путей опухолью, инфекционном мононуклеозе.

Диагноз подтверждается выделением возбудителя коклюша.

Материал для исследования: слизь с задней стенки глотки (материал берётся через рот с помощью заднеглоточного тампона) или через нижние носовые ходы (материал берётся через нос с помощью назофарингеального тампона, эта техника используется чаще зарубежом). У грудных детей материал берут с помощью заднеглоточного тампона.

Паракоклюш – острое инфекционное заболевание вызываемое грамотрицательным микробом Bordetella parapertussis, сходное по инкубационному периоду и клиническим проявлениями с коклюшем, но с менее выраженными симптомами.

Литература

1. Инфекционные болезни у детей (Ред. В.В. Иванова) М. 2002 г. Медицинское информационное агентство. 924 стр.




2. He Q. et al. Wooping cough caused by Bordetella pertussis ans Bordetella parapertussis in an immunized population. JAMA, 1998, v.280, pp. 635 — 7.

Эритромицин и риск гипертрофического пилорического стеноза у младенцев

Актуальность 

Эритромицин – макролид, который используется у взрослых и детей, в том числе младенцев. Данный препарат часто используется у детей в лечении инфекций, в том числе коклюша, хламидийной инфекции, отита и респираторных инфекций.

Младенческий гипертрофический пилорический стеноз характеризуется гипертрофией и последующим сужением пилорического отдела желудка. Признаками и симптомами заболевания считают рвоту и раздражительность после кормления. Обычно пилорический стеноз требует хирургического вмешательства.

Данные по безопасности

Результаты недавно выполненного европейского обзора безопасности поддерживают ранее полученные данные о повышении риска гипертрофического пилорического стеноза у младенцев на фоне эритромицина. Такой вывод был сделан по данным 3 мета-анализов.

Исходная частота гипертрофического пилорического стеноза составляет 0,1-0,2% среди младенцев. По данным проанализированной литературы частота гипертрофического пилорического стеноза составляет 2,6% (95% доверительный интервал (ДИ) 1,5-4,2) у младенцев, получающих эритромицин в первые 14 дней жизни.

В общем у младенцев риск гипертрофического пилорического стеноза повышается в 2-3 раза после использования эритромицина. 

Рекомендации

• Отмечается повышение риска гипертрофического пилорического стеноза вследствие использования эритромицина у младенцев. 
• По данным недавно выполненного мета-анализа риск гипертрофического пилорического стеноза наиболее высокий при использовании эритромицин в первые 14 дней после рождения. 
• Перед применением эритромицина следует взвесить риски и пользу терапии. 
• Следует рекомендовать родителям обратиться к врачу при появлении рвоты или раздражительности, связанных с кормлением, у младенцев, получающих эритромицин. 

Источник: Drug Safety Update volume 14, issue 5: December 2020: 3. 

Для клиницистов: лечение коклюша | CDC

• Лечите коклюш надлежащим образом. Поскольку коклюш может быстро прогрессировать у маленьких детей, немедленно лечите подозреваемые и подтвержденные случаи. Однако лечение неэффективно, если его начать поздно по ходу болезни.
• Быстро сообщайте о случаях коклюша в местный отдел здравоохранения, чтобы помочь предотвратить новые случаи.

Сроки

Раннее лечение коклюша очень важно.Чем раньше человек, особенно младенец, начнет лечение, тем лучше. Если пациент начинает лечение коклюша на ранней стадии болезни, в течение первых 1-2 недель до появления приступов кашля, симптомы могут уменьшиться.

Клиницисты должны серьезно подумать о лечении до получения результатов анализов , если клинический анамнез вызывает серьезные подозрения или пациент находится в группе риска тяжелого или осложненного заболевания (например, у младенцев). Если врач поздно поставит диагноз пациенту, антибиотики не повлияют на течение болезни.Даже без антибиотиков у этих пациентов больше не должно быть коклюша.

Больные коклюшем заразны с начала катаральной стадии (насморк, чихание, субфебрильная температура, симптомы простуды). Они остаются заразными до третьей недели после начала пароксизмов (множественного, быстрого кашля) или до 5 дней после начала эффективного противомикробного лечения.

CDC поддерживает нацеливание постконтактного использования антибиотиков на людей с высоким риском развития тяжелого коклюша и на лиц, которые будут находиться в тесном контакте с людьми с высоким риском развития тяжелого коклюша.Узнайте больше об использовании PEP.

Разумное руководство: лечить человек старше 1 года в течение 3 недель после начала кашля и младенцев до 1 года и беременных женщин (особенно в ближайшее время) в течение 6 недель после начала кашля .

Провести курс антибиотиков близким контактам в течение 3 недель после заражения , особенно в условиях повышенного риска. Используйте те же дозы, что и в графике лечения.

Раннее эмпирическое лечение важно для младенцев

Выбор антимикробных препаратов

Рекомендуемые противомикробные средства для лечения или химиопрофилактики коклюша:

• Азитромицин *
• Кларитромицин
• Эритромицин

Клиницисты также могут использовать триметоприм-сульфаметоксазол.Клиницисты должны выбирать противомикробный препарат после рассмотрения

• Возможны побочные эффекты и лекарственные взаимодействия
• Переносимость
• Простота соблюдения назначенного режима
• Стоимость

Младенцы

Макролиды эритромицин, кларитромицин и азитромицин предпочтительны для лечения коклюша у лиц в возрасте от 1 месяца и старше. Для младенцев младше 1 месяца макролиды следует применять с осторожностью, поскольку сообщалось о связи между пероральным приемом эритромицина и азитромицина с инфантильным гипертрофическим пилорическим стенозом (IHPS).Однако азитромицин остается препаратом выбора для лечения или профилактики коклюша у очень маленьких детей, поскольку риск развития тяжелого коклюша и опасных для жизни осложнений перевешивает потенциальный риск ВГПС. Клиницисты должны наблюдать за младенцами в возрасте до 1 месяца, получающими макролиды, на предмет развития ВГПС и других серьезных побочных эффектов. Для лиц в возрасте 2 месяцев и старше альтернативой макролидам является триметоприм-сульфаметоксазол.

Посмотрите фотографии младенца, получающего лечение от коклюша в больнице.

Сноска

12 марта 2013 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило предупреждение на внешней стороне о том, что азитромицин может вызывать аномальные изменения электрической активности сердца, которые могут привести к потенциально фатальному нарушению сердечного ритма у некоторых пациентов. Азитромицин остается одним из рекомендуемых препаратов для лечения и химиопрофилактики коклюша, но рассмотрите возможность использования альтернативного препарата тем, у кого были сердечно-сосудистые заболевания, в том числе:

• Пациенты с известным удлинением интервала QT, пуантами в анамнезе, врожденным синдромом удлиненного интервала QT, брадиаритмиями или некомпенсированной сердечной недостаточностью
• Пациенты, принимающие препараты, удлиняющие интервал QT
• Пациенты с текущими проаритмическими состояниями, такими как нескорректированная гипокалиемия или гипомагниемия, клинически значимая брадикардия, а также у пациентов, получающих антиаритмические средства класса IA ​​(хинидин, прокаинамид) или класса III (дофетилид, амиодарон, соталол).

Пожилые пациенты и пациенты с сердечными заболеваниями могут быть более восприимчивыми к воздействию аритмогенных препаратов на интервал QT.

Используются ли эритромицин и кларитромицин для лечения коклюша (коклюша)?

Антибиотики, другие, вакцины, инактивированные, бактериальные

CDC выпускает Руководство по противомикробным средствам для лечения и постконтактной профилактики коклюша — Практические рекомендации

LISA GRAHAM

Am Fam Physician. 15 июля 2006 г .; 74 (2): 333-336.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выпустили руководство по противомикробным средствам для лечения и постконтактной профилактики коклюша. Полный отчет был опубликован в выпуске «Еженедельного отчета о заболеваемости и смертности» от 9 декабря 2005 г. и доступен по адресу http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5414a1.htm.

Рекомендации

Использование антибиотиков и противомикробных средств для постконтактной профилактики устраняет Bordetella pertussis из носоглотки инфицированных людей.Раннее введение макролидов может уменьшить продолжительность и тяжесть симптомов и сократить период передачи инфекции. Послеконтактная химиопрофилактика может проводиться бессимптомным контактам, чтобы предотвратить вторичные случаи, но симптоматические контакты должны рассматриваться, как если бы у них был коклюш.

ЛЕЧЕНИЕ

Эритромицин, кларитромицин (Биаксин) и азитромицин (Зитромакс) предпочтительны для лечения коклюша у лиц от одного месяца и старше. В возрасте до одного месяца использование эритромицина и кларитромицина не рекомендуется, а предпочтение отдается азитромицину.Для пациентов от двух месяцев и старше доступен альтернативный препарат — триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX [Bactrim, Septra]).

При выборе противомикробного препарата для лечения или профилактики следует принимать во внимание следующие факторы: эффективность, безопасность, переносимость, простота соблюдения и стоимость. Азитромицин и кларитромицин так же эффективны, как и эритромицин, для лечения коклюша у пациентов от шести месяцев и старше. Они также лучше переносятся и вызывают меньше побочных эффектов и имеют более легкие побочные эффекты, чем эритромицин.Однако эритромицин доступен в виде дженериков и дешевле.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ ЭКСПОЗИЦИИ

Если нет противопоказаний, макролид может быть назначен в качестве профилактики лицам, находящимся в тесном контакте с больным коклюшем. Прежде чем принять решение о постконтактной химиопрофилактике, необходимо оценить следующие факторы: инфекционность, степень воздействия, потенциальные последствия тяжелого коклюша при контакте и возможности вторичного облучения лиц с высоким риском (например,г., моложе 12 месяцев). Преимущества следует сравнивать с потенциальными побочными эффектами препарата.

Предоставление постконтактной профилактики бессимптомным домашним контактам в течение 21 дня после начала кашля у исходного пациента может предотвратить симптоматическую инфекцию. К членам семьи с симптомами следует относиться так, как если бы они были больны коклюшем. Постконтактную профилактику следует назначать детям младше 12 месяцев или женщинам в третьем триместре беременности, поскольку они подвержены риску серьезных и, возможно, смертельных осложнений.Рекомендуемые противомикробные препараты и дозировки для постконтактной профилактики такие же, как и для лечения коклюша (таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Рекомендуемое противомикробное лечение и постконтактная профилактика коклюша, по возрастным группам

ТАБЛИЦА 1

Рекомендуемое противомикробное лечение и постконтактная профилактика коклюша , По возрастной группе

9067 MP1

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ

The U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не одобрило никаких макролидов для детей младше шести месяцев. Информация о безопасности и эффективности использования азитромицина и кларитромицина в этой возрастной группе ограничена.

Небольшие клинические исследования показывают, что азитромицин и кларитромицин одинаково эффективны у пациентов в возрасте от одного до пяти месяцев, а также у младенцев и детей старшего возраста. Эти ограниченные испытания подтверждают использование азитромицина и кларитромицина в качестве препаратов первой линии у детей в возрасте от одного до пяти месяцев.Это связано с их эффективностью in vitro против B. pertussis, их более удобное дозирование и признанная безопасность и эффективность у детей старшего возраста и взрослых. Однако следует отметить, что у детей с коклюшем, не получавших лечения, культура остается положительной в течение более длительного времени, чем у детей старшего возраста и взрослых.

БЕЗОПАСНОСТЬ

Макролид противопоказан, если в анамнезе имеется гиперчувствительность. Общие побочные эффекты пероральных макролидов — это желудочно-кишечные (например, тошнота, рвота, боль и спазмы в животе, диарея, анорексия) и сыпь.Побочные эффекты более часты и тяжелы при терапии эритромицином.

Специфические противомикробные средства

АЗИТРОМИЦИН

Азитромицин вводится в виде однократной суточной дозы и классифицируется как препарат категории B при беременности. Поскольку они уменьшают абсорбцию азитромицина, антациды, содержащие алюминий или магний, не должны использоваться пациентами, принимающими азитромицин. Врачи должны проявлять осторожность при назначении лекарств пациентам с нарушением функции печени, и пациенты должны находиться под наблюдением, если они также используют агенты, метаболизируемые ферментной системой цитохрома P450, или другие лекарства, фармакокинетика которых изменяется (например,например, дигоксин, триазолам [Halcion] или алкалоиды спорыньи). Возможные побочные эффекты от применения азитромицина включают дискомфорт или боль в животе, диарею, тошноту, рвоту, головную боль и головокружение.

ЭРИТРОМИЦИН

Рекомендуется 14-дневный курс лечения эритромицином, поскольку после завершения 7-10-дневного режима лечения были зарегистрированы рецидивы. Эритромицин классифицируется как препарат Категории B при беременности. Хотя исследования репродукции животных не продемонстрировали риска для плода, достаточных или хорошо контролируемых испытаний на людях не существует.

Эритромицин ингибирует ферментную систему цитохрома P450 (подкласс CYP3A). Использование эритромицина в сочетании с препаратом, который в основном метаболизируется CYP3A, может вызвать повышение концентрации препарата, которое может усилить или продлить терапевтические и побочные эффекты. Также были сообщения о взаимодействии эритромицина с лекарствами, которые, как считается, не метаболизируются CYP3A (например, зидовудин [ретровир], гексобарбитал, фенитоин [дилантин Инфатабс], вальпроат [депакон], теофиллин, дигоксин и пероральные антикоагулянты).

Возможные побочные эффекты от применения эритромицина включают раздражение желудочно-кишечного тракта (например, расстройство эпигастрии, спазмы в животе, тошноту, рвоту и диарею), реакции гиперчувствительности (например, кожная сыпь, лекарственная лихорадка или эозинофилия), холестатический гепатит и нейросенсорная потеря слуха. . Тяжелые реакции, такие как анафилаксия, встречаются редко.

КЛАРИТРОМИЦИН

Кларитромицин относится к категории C при беременности. Хотя исследования репродукции животных продемонстрировали неблагоприятное воздействие на плод, хорошо контролируемых исследований на людях не существует.

Кларитромицин является ингибитором ферментной системы цитохрома P450 (подкласс CYP3A), и его использование в сочетании с препаратом, который в основном метаболизируется CYP3A, может привести к повышению концентрации препарата, что может увеличить или продлить терапевтические и побочные эффекты. Если у пациента нарушена функция почек, следует пересмотреть дозировку и интервалы между приемами.

Общие побочные эффекты от использования кларитромицина включают дистресс в эпигастрии, спазмы в животе, тошноту, рвоту и диарею.Нечасты реакции гиперчувствительности, гепатотоксичность и тяжелые реакции, такие как анафилаксия. Поскольку неизвестно, связан ли кларитромицин с инфантильным гипертрофическим пилорическим стенозом, его не следует назначать детям младше одного месяца. Препарат противопоказан при наличии в анамнезе гиперчувствительности к макролидам.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ АГЕНТ (TMP / SMX)

Клинические исследования показали, что TMP / SMX эффективно устраняет B. pertussis из носоглотки. Устойчивые к макролидам B.коклюш встречается нечасто, но TMP / SMX можно использовать в качестве альтернативного лечения для пациентов в возрасте двух месяцев и старше, у которых есть противопоказания к макролидным агентам или которые не переносят их, или которые инфицированы штаммом, устойчивым к макролидам. TMP / SMX не следует назначать беременным женщинам, кормящим матерям или детям младше двух месяцев из-за возможного риска ядерной желтухи. TMP / SMX относится к категории C при беременности. Хотя исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, адекватных или хорошо контролируемых исследований на людях не существует.

Одним из возможных побочных эффектов использования TMP / SMX являются кожные реакции гиперчувствительности. Необычные побочные эффекты включают синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, дискразию крови и некроз печени. Более высокая частота серьезных побочных эффектов связана с назначением TMP / SMX пожилым людям или пациентам с нарушением функции печени и почек, дефицитом фолиевой кислоты или нарушениями крови. При повышенной чувствительности к триметоприму или сульфаниламидам применение ТМП / СМК противопоказано.

Адекватное потребление жидкости важно для предотвращения кристаллурии и почечных камней. Следует учитывать лекарственные взаимодействия, когда TMP / SMX используется в комбинации с другими лекарствами, включая метотрексат, пероральные антикоагулянты, противодиабетические средства, тиазидные диуретики, противосудорожные препараты и другие антиретровирусные препараты.

ДРУГИЕ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА

Нет опубликованной информации о клинической эффективности других макролидов (например, рокситромицина, кетолидов).

Другие противомикробные препараты, такие как ампициллин, амоксициллин, тетрациклин, фторхинолины, хлорамфеникол (хлоромицетин) и цефалоспорины, продемонстрировали различную степень ингибирующей активности in vitro в отношении B.коклюш; Однако клиническая эффективность не подтверждена. Тетрациклины, хлорамфеникол и фторхинолоны могут иметь вредные побочные эффекты при применении у детей. По этим причинам ни один из вышеперечисленных противомикробных средств не рекомендуется для лечения или постконтактной профилактики коклюша.

Коклюш: возрождающаяся инфекция — Американский семейный врач

1. Birkebaek NH,
Кристиансен М,
Зеефельдт Т,

и другие.
Bordetella pertussis и хронический кашель у взрослых. Clin Infect Dis .
1999; 29 (5): 1239–1242 ….

2. Демпси А.Ф.,
Коуэн А.Е.,
Бродер К.Р.,
Крецингер К,
Стокли С,
Кларк SJ.
Практика диагностики и тестирования коклюша подростков среди врачей первичной медико-санитарной помощи по всей стране. Предыдущая Med .
2009. 48 (5): 500–504.

3. Алтунайджи S,
Кукурузович Р,
Кертис Н,
Мэсси Дж.
Антибиотики при коклюше. Кокрановская база данных Syst Rev .
2007; (3): CD004404.

4. Tiwari T,
Мерфи ТВ,
Моран Дж;
Национальная программа иммунизации, Центры по контролю и профилактике заболеваний.
Рекомендуемые противомикробные средства для лечения и профилактики коклюша: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm Rep .
2005; 54 (RR-14): 1–16.

5. Танака М,
Витек ЧР,
Паскуаль FB,
Бисгард КМ,
Тейт Дж. Э.,
Мерфи ТВ.Тенденции заболеваемости коклюшем среди младенцев в США, 1980–1999 гг. JAMA .
2003. 290 (22): 2968–2975.

6. Корниа ПБ,
Херш А.Л.,
Липский Б.А.,
Ньюман ТБ,
Гонсалес Р.
У этого кашляющего подростка или взрослого пациента коклюш? JAMA .
2010. 304 (8): 890–896.

7. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Коклюш (коклюш). http://www.cdc.gov/pertussis/index.html. Доступ 13 февраля 2011 г.

8. Mattoo S,
Cherry JD.
Молекулярный патогенез, эпидемиология и клинические проявления респираторных инфекций, вызываемых Bordetella pertussis и другими подвидами Bordetella. Clin Microbiol Ред. .
2005. 18 (2): 326–382.

9. Грегори Д.С.
Коклюш: заболевание, поражающее все возрасты. Ам Фам Врач .
2006. 74 (3): 420–426.

10. Аткинсон В., Хамборски Дж., Вулф С., ред .; Центры по контролю и профилактике заболеваний.Эпидемиология и профилактика заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин. 12-е изд., 2-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Фонд общественного здравоохранения; 2012.

11. Cherry JD, Heininger U. Pertussis и другие инфекции Bordetella. В: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan EL, eds. Учебник детских инфекционных болезней Фейгина и Черри. 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевир; 2009: 1683–1705.

12. Cortese MM, Bisgard KM. Коклюш. В: Wallace RB, Kohatsu N, Kast JM, eds. Уоллес / Макси-Розенау-Ласт Общественное здравоохранение и профилактическая медицина.15-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical; 2008: 111–114.

13. Намачиваям П.,
Симидзу К.,
Батт В.
Коклюш: тяжелые клинические проявления в педиатрической интенсивной терапии и их связь с исходом. Pediatr Crit Care Med .
2007. 8 (3): 207–211.

14. Сингх М.,
Лингаппан К.
Коклюш: текущая сцена. Сундук .
2006. 130 (5): 1547–1553.

15. Фолкнер А., Скофф Т., Мартин С. и др. Коклюш.В: Roush SW, McIntyre L, Baldy LM, ред. Руководство по надзору за болезнями, предупреждаемыми с помощью вакцин. 5-е изд. Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2012: 10.1–10.10.

16. Cherry JD,
Тан Т,
Вирсинг фон Кениг CH,

и другие.
Клинические определения коклюша: резюме круглого стола Глобальной инициативы по коклюшу, февраль 2011 г. Clin Infect Dis .
2012. 54 (12): 1756–1764.

17. Лёффельхольц MJ,
Томпсон CJ,
Лонг КС,
Гилкрист MJ.Сравнение ПЦР, посева и прямого тестирования флуоресцентных антител для обнаружения Bordetella pertussis. Дж. Клин Микробиол .
1999. 37 (9): 2872–2876.

18. Андре П.,
Каро V,
Нджамкепо Э,
Вендельбо А.М.,
Ван Рие А,
Гизо Н.
Сравнение серологических анализов и ПЦР в реальном времени для диагностики инфекции Bordetella pertussis в 2007 году. J Clin Microbiol .
2008. 46 (5): 1672–1677.

19. Фрай Н.К.,
Дункан Дж.
Вагнер К,

и другие.Роль ПЦР в диагностике коклюшной инфекции у младенцев: 5-летний опыт предоставления услуги ПЦР в реальном времени в тот же день в Англии и Уэльсе с 2002 по 2007 год. J Med Microbiol .
2009. 58 (pt 8): 1023–1029.

20. Мензис С.Л.,
Кадвад V,
Павлоски, г.

и другие.;
Рабочая группа по анализу коклюша.
Разработка и аналитическая проверка иммуноанализа для количественного определения сывороточных антител против коклюшного токсина, вызванных инфекцией Bordetella pertussis. Clin Vaccine Immunol .
2009. 16 (12): 1781–1788.

21. Лэнгли Дж. М.,
Гальперин С.А.,
Буше Ф.Д.,
Смит Б;
Сеть сотрудничества педиатрических исследователей по инфекциям в Канаде (PICNIC).
Азитромицин так же эффективен и лучше переносится, чем эстолат эритромицина, для лечения коклюша. Педиатрия .
2004; 114 (1): e96 – e101.

22. Дерево N,
Макинтайр П.
Коклюш: обзор эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики. Педиатр Респир Ред. .
2008. 9 (3): 201–211.

23. Бас JW.
Эритромицин при коклюше: вероятные причины прошлых неудач. Ланцет .
1985; 2 (8447): 147.

24. Гальперин С.А.,
Бортолусси Р,
Лэнгли Дж. М.,
Миллер Б,
Иствуд Б.Дж.
Семидневный прием эстолата эритромицина так же эффективен, как четырнадцать дней для лечения инфекций Bordetella pertussis. Педиатрия .
1997. 100 (1): 65–71.

25. Беттиол S,
Ван К,
Томпсон MJ,

и другие.
Симптоматическое лечение кашля при коклюше [обновление Кокрановской базы данных Syst Rev. 2010; (1): CD003257]. Кокрановская база данных Syst Rev .
2012; (5): CD003257.

26. Департамент общественного здравоохранения Калифорнии. Предварительные рекомендации ACIP для медицинского персонала по использованию столбнячного анатоксина, уменьшенного количества дифтерийного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (Tdap) и использования постконтактной антимикробной профилактики.Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2011. http://www.cdph.ca.gov/HealthInfo/discond/Documents/ACIPRecommendationsOnTdapAndPEP.pdf. По состоянию на 22 января 2012 г.

27. Гальперин С.А.,
Бортолусси Р,
Лэнгли Дж. М.,
Иствуд Б.Дж.,
Де Серрес Дж.
Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование химиопрофилактики эритромицина эстолатом у детей, контактировавших с детьми с положительной культурой Bordetella pertussis. Педиатрия .
1999; 104 (4): e42.

28. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по борьбе со вспышками коклюша. 2000 г. (поправки внесены в 2005 и 2006 гг.). http://www.cdc.gov/pertussis/outbreaks/guide/index.html. По состоянию на 23 апреля 2013 г.

29. de Greeff SC,
Mooi FR,
Вестерхоф А,

и другие.
Бремя коклюша в семье: как защитить грудных детей. Clin Infect Dis .
2010. 50 (10): 1339–1345.

30. Эдвардс К.М., Деккер Мэриленд.Вакцина против коклюша. В: Плоткин С.А., Оренштейн В.А., Оффит П.А., ред. Вакцина. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс / Эльзевир; 2008: 467–573.

31. Чжан Л.,
Прич С.О.,
Аксельссон I,
Гальперин С.А.
Бесклеточные вакцины для профилактики коклюша у детей [обновление в Кокрановской базе данных Syst Rev.2012; (3): CD001478]. Кокрановская база данных Syst Rev .
2012; (3): CD001478.

32. Гуизо Н.
Вакцины против Bordetella pertussis и коклюша. Clin Infect Dis .2009. 49 (10): 1565–1569.

33. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Обновленные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации по применению столбнячного анатоксина, восстановленного дифтерийного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (Tdap). MMWR Morb Mortal Wkly Rep .
2011; 60 (1): 13–15.

34. Мосты ЦБ,
Вудс L,
Койн-Бизли Т;
Отдел иммунизации, Национальный центр иммунизации и респираторных заболеваний, Центры по контролю и профилактике заболеваний.Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендовал график иммунизации для взрослых в возрасте 19 лет и старше — США, 2013 г. MMWR Surveill Summ .
2013; 62 (приложение 1): 9–19.

35. Бродер К.Р.,
Кортезе ММ,
Искандер Ю.К.,

и другие.
Профилактика столбняка, дифтерии и коклюша среди подростков: использование столбнячного анатоксина, редуцированного дифтерийного анатоксина и бесклеточных коклюшных вакцин Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep .
2006; 55 (RR-3): 1–34.

36. Wendelboe AM,
Ван Рие А,
Салмазо С,
Englund JA.
Продолжительность иммунитета против коклюша после естественного заражения или вакцинации. Pediatr Infect Dis J .
2005; 24 (5 доп.): S58 – S61.

37. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Обновленные рекомендации по применению столбнячного анатоксина, дифтерийного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (Tdap) беременным женщинам — Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), 2012 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .
2013. 62: 131–135.

38. Акинсанья-Бейсолов I,
Дженкинс Р,
Meissner HC;
Отдел иммунизации, Национальный центр иммунизации и респираторных заболеваний, Центры по контролю и профилактике заболеваний.
Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендовал график иммунизации для лиц в возрасте от 0 до 18 лет — США, 2013 г. MMWR Surveill Summ .
2013; 62 (приложение 1): 2–8.

39. Мерфи Т.В.,
Слэйд Б.А.,
Бродер К.Р.,

и другие.;
Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Профилактика коклюша, столбняка и дифтерии среди беременных и женщин в послеродовом периоде, а также их младенцев. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) [опубликованное исправление опубликовано в MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008; 57 (26): 723]. MMWR Recomm Rep .2008; 57 (RR-4): 1–51.

40. Рабочая группа ACIP по иммунизации взрослых,
Мосты CB,
Вудс L,
Койн-Бизли Т;
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендовал график иммунизации для взрослых в возрасте 19 лет и старше — США, 2013 г. MMWR Surveill Summ .
2013; 62 (приложение 1): 9–19.

41. Куинен А.М.,
Кэссидей П.К.,
Евангелиста А.
Пертактин-отрицательные варианты Bordetella pertussis в США. N Engl J Med .
2013. 368 (6): 583–584.

42. Kroger AT,
Аткинсон В.Л.,
Маркузе Е.К.,
Пикеринг ЛК;
Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Общие рекомендации по иммунизации: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) [опубликованные исправления представлены в MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006; 55 (48): 1303, Pediatrics. 2007; 119 (5): 1008 и MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007; 56 (11): 256]. MMWR Recomm Rep .
2006; 55 (RR-15): 1–48.

43. Вакцинация против коклюша: использование бесклеточной коклюшной вакцины среди младенцев и детей раннего возраста.
Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) [опубликованная поправка представлена ​​в MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 46 (30): 706]. MMWR Recomm Rep .
1997; 46 (RR-7): 1–25.

44. Хуанг В.Т.,
Гаргиулло П.М.,
Бродер К.Р.,

и другие.;
Группа данных по безопасности вакцин.
Отсутствие связи между бесклеточной коклюшной вакциной и приступами в раннем детстве. Педиатрия .
2010. 126 (2): 263–269.

45. Макинтош А.М.,
МакМахон Дж.
Диббенс Л.М.,

и другие.
Влияние вакцинации на начало и исход синдрома Драве: ретроспективное исследование. Ланцет Нейрол .
2010. 9 (6): 592–598.

46. Вс Y,
Кристенсен Дж.,
Hviid A,

и другие.Риск фебрильных судорог и эпилепсии после вакцинации против дифтерии, столбняка, бесклеточного коклюша, инактивированного полиовируса и Haemophilus influenzae типа B. JAMA .
2012. 307 (8): 823–831.

Лечение и профилактика коклюша — Министерство здравоохранения Миннесоты

Противомикробные препараты рекомендуются как для лечения коклюша, так и для профилактики контактных лиц. Для обоих используется один и тот же режим.

• Случаи заболевания следует лечить как можно раньше.Поскольку коклюш опосредован токсинами, симптомы не обязательно исчезают с помощью лечения. Если начать лечение на ранней стадии заболевания (на катаральной стадии), симптомы могут уменьшиться. Случаи станут неинфекционными после завершения 5-дневного курса лечения антибиотиками. Лечение, начатое более чем через 3 недели после начала болезни, бесполезно, поскольку жизнеспособных организмов больше нет.
• В определенных ситуациях при тесном контакте с больными коклюшем можно лечить противомикробными препаратами для предотвращения инфекции.Профилактика должна быть начата как можно скорее в течение 21 дня (максимальный инкубационный период коклюша) после контакта с инфекционным заболеванием. Особое внимание при профилактике следует уделять:
  • Члены семьи.
  • Лица с высоким риском тяжелого коклюша: младенцы младше 12 месяцев, беременные женщины (особенно в третьем триместре) и те, у кого уже есть состояние, которое может усугубиться коклюшной инфекцией.
  • Лица, контактирующие с людьми из группы высокого риска тяжелого коклюша.
  • Медицинские работники, подвергающиеся незащищенному контакту и подверженные высокому риску тяжелого коклюша.
  • Другие ситуации, подходящие для ограниченных условий и рекомендованные общественным здравоохранением.

Лечение и профилактика антибиотиками

Примечание: Все три макролида в настоящее время считаются в равной степени подходящими в качестве средств первой линии для лечения или профилактики коклюша у лиц в возрасте 6 месяцев и старше.См. Подробности для младенцев младше 6 месяцев.

1.FDA препарат категории B для беременных

2. FDA Беременность Категория C препарат

3. Некоторые авторитеты предпочитают детский препарат эстолат, но рекомендуют избегать его использования у взрослых и беременных женщин.

4. Источник: Центры по болезням и контролю. Рекомендуемые противомикробные средства для лечения и постконтактной профилактики коклюша. Центры по контролю и профилактике заболеваний: Атланта, Джорджия, 2005.

Схема лечения коклюша :: Общественное здравоохранение :: Contra Costa Health Services

Рекомендуемые действия для лечения пациентов, инфицированных коклюшем, и членов их семей

• Людей с симптомами коклюша и членов их семей следует лечить в соответствии с приведенной ниже таблицей, если нет медицинских противопоказаний.

  Рекомендуемые противомикробные препараты и постконтактная профилактика коклюша, по возрастным группам

  Возрастная группа	Основные агенты Азитромицин	Альтернативный агент Эритромицин	Основные агенты Кларитромицин	Первичные агенты ТМП-СМЗ
  <1 месяц	Рекомендуемый агент. 10 мг / кг в день однократно в течение 5 дней (доступны только ограниченные данные по безопасности)	Не рекомендуется.Эритромицин связан с гипертропным пилорическим стенозом у младенцев. Используйте, если азитромицин недоступен; 40-50 мг / кг в сутки в 4 приема в течение 14 дней	Не рекомендуется (дата безопасности недоступна)	Противопоказан детям младше 2 месяцев (риск ядерной желтухи)
  1-5 месяцев	10 мг / кг в сутки однократно в течение 5 дней	40-50 мг / кг в сутки в 4 приема в течение 14 дней	15 мг / кг в день в 2 приема в течение 7 дней	Противопоказан детям младше 2 месяцев.Для младенцев в возрасте ≥ 2 месяцев: TMP 8 мг / кг в день, SMZ 40 мг / кг в день в 2 приема в течение 14 дней
  Младенцы (в возрасте ≥ 6 месяцев) и дети	10 мг / кг однократно в 1-й день, затем 5 мг / кг в день (максимум: 500 мг) во 2-5 дни	40-50 мг / кг в день (максимум: 2 г в день) в 4 приема в течение 14 дней	15 мг / кг в день в 2 приема (максимум: 1 г в день) в течение 7 дней	ТМП 8 мг / кг в сутки, СМЗ 40 мг / кг в сутки в 2 приема в течение 14 дней
  Взрослые	500 мг однократно в 1-й день, затем по 250 мг в день во 2-5-й день	2 г в день в 4 приема в течение 14 дней	1 ​​г в день в 2 приема в течение 7 дней	ТМП 320 мг в сутки, СМЗ 1600 мг в сутки в 2 приема в течение 14 дней
  Триметроприм сульфаметоксазол (TMP-SMZ) может использоваться в качестве средства, альтернативного макролидам, у пациентов в возрасте> 2 месяцев, страдающих аллергией на макролиды, которые не переносят макролиды или инфицированы редким штаммом Bordetella pertussis, устойчивым к макролидам.Таблица взята из MMWR, 9 декабря 2005 г., Vol54 / No. RR 14, Рекомендуемые противомикробные средства для лечения и постконтактной профилактики коклюша.

• Получите образец носоглотки для посева из задней части носоглотки, желательно в течение 2 недель после начала кашля. Положительный посев подтверждает диагноз коклюша, но отрицательный результат не исключает коклюша, поскольку чувствительность посева невысока. ПЦР-тестирование мазков из носоглотки можно получить в Лаборатории общественного здравоохранения.
• Посоветуйте пациентам с симптомами оставаться дома как минимум в течение первых 5 дней приема антибиотиков.
• Все люди, контактировавшие с больными в домашних условиях, должны получать антибиотики независимо от наличия у них симптомов и их иммунизации.
• Все контактные лица моложе 7 лет, которые не получили по крайней мере 4 дозы DtaP, или для которых прошло более 3 лет с момента последней дозы, должны получить дозу DtaP. (Дозы DtaP должны быть разделены на 4 недели).
• Все контактные лица в возрасте от 10 до 64 лет должны получить одну дозу Tdap.

Свяжитесь с общественным здравоохранением, программами по инфекционным заболеваниям 925-313-6740 для получения дополнительной информации.
Врачи, которым необходимо сообщить о подозрении на чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, должны немедленно связаться с отделом общественного здравоохранения по телефону 925-313-6740; или в нерабочее время позвоните в диспетчерскую шерифа по телефону 925-646-2441 и попросите дежурного врача.

.