Фиброз 2 степени печени: Эффективное лечение фиброза печени 3 степени

Фиброз печени: симптомы, стадии, диагностика, лечение

Фиброз печени (ФП) является одним из самых распространённых осложнений, возникающих вследствие заболеваний печени. ФП проявляется в виде последовательного разрастания и уплотнения соединительной ткани, что приводит к воспалению.

Таким образом организм пытается создать барьер между поражённым участком тела и здоровым, не давая инфекции распространяться. К сожалению, многие люди не знают, что такое фиброз.

Патогенез

При возникновении факторов, поражающих печень, образуются биологически активные вещества, запускающие работу макрофагов, которые выделяют вещества, усугубляющие антивоспалительную реакцию. Нарушается равновесие, что ведет к преобладанию выработки фибротического белка.

Сбивается нормальный обмен между кровью и клетками печени, это в итоге приводит к некрозу печени. Иногда работа медиаторов очагового воспаления может остановиться и тогда активизируются процессы, направленные на прекращение патологического фиброзообразования и восстановление нормального функционирования организма.

Причины возникновения фиброза печени

К рассматриваемому осложнению приводит целый ряд факторов:

• вирусные поражения: цитомегаловирусы, вирусные гепатиты и инфекционный мононуклеоз,
• сбой иммунной системы,
• поражение желчных протоков,
• портальная гипертензия,
• Синдром Бада-Киарри (задержка венозной крови в печени),
• злоупотребление алкогольными напитками в течение 7 лет и более (развивается фиброз печени алкогольный),
• генетическая обусловленность (наследственность),
• лекарственные вещества: противораковые препараты, противоревматические лекарства, витамин А.

Приобретённый фиброз

Приобретённая форма возникает в процессе протекания токсического гепатита, вызванного воздействием химикатов, ядов и токсинов, которые поражают гепатоциты. Иногда соединительная ткань начинает разрастаться в результате задержки желчи, воздействия антибиотиков и других мощных лекарственных веществ.

В группу риска попадают люди, работающие на вредном промышленном производстве.

Врождённый фиброз

Врождённый фиброз печени (фиброхолангиокистоз, мковисцидоз или кистозный фиброз) является генетически обусловленной патологией, выраженной морфологическим нарушением внутрипечёночных ветвей портальной вены и желчных трактов. Клиника характеризуется портальной гипертонией с кровотечениями в пищеварительной системе.

Фиброхолангиокистоз выражается фиброзными изменениями печени и выростом кист во внутрипечёночных желчных протоках. Это заболевание является довольно редким, но может протекать на фоне нефронофтиза, поликистоза или дисплазии. Патология не приурочена к половой принадлежности. Прогноз болезни зависит от ее формы, может быть как благоприятным, так и летальным.

Симптомы и первые признаки

Зачастую сначала болезнь развивается бессимптомно. Симптомы начинают проявляться уже на длительной стадии. Клинических признаков на первых этапах нет, разрастание соединительных тканей может быть выявлено анализом кусочка органной ткани.

К ранним проявлениям этой патологии относят следующие неспецифические симптомы:

• уменьшение работоспособности,
• учащение утомляемости,
• появление трудностей во время физических и психологических нагрузок.

Перечисленные признаки могут указывать и на другие осложнения.

При фиброзе далее будет проявляться следующая специфическая симптоматика:

• анемия,
• ухудшение иммунитета,
• появление синяков по всей площади тела,
• кровотечения в увеличенных венах пищеварительной системы,
• образование сосудистых паутинок.

Симптомы фиброза печени у детей такие же, как и у взрослых.

Формы

Классификация рассматриваемой патологии делится на два типа.

Первая строится на причинах появления болезни. Специалисты выделяют три формы:

• кардиальный фиброз печени,
• перипортальный фиброз печени (развивается из-за паразитарного заражения),
• наследственная форма (это результат нарушения обмена веществ, вызванного излишним застоем химических веществ в тканях и органах, развивается на фоне почечного поликистоза).

Другая классификация основывается на распределении и локализации тканевых разрастаний:

• перидуктальная форма (концентрация фиброзных сегментов вокруг желчных протоков),
• перицеллюлярная форма (поражение поверхности гепатоцитов, образование вокруг них непроницаемых оболочек),
• смешанная форма (сочетает сразу несколько признаков различных форм),
• венулярная и перивенулярная форма (поражение срединной ткани печеночных долек),
• септальная форма (появление обширных некрозов).

Стадии фиброза печени

Для установления стадии разрушения органа применяются биопсия печени как инструментальный метод или фибротест. Результаты трактуются по способу METAVIR.

В соответствии с этими методами специалисты выделяют 4 этапа ФП. Для определения степени фиброза печени применяется шкала с позициями от 1 до 4.

1 степень

При фиброзе печени 1 степени орган утратил полноценное функционирование, происходит нарушение обмена между гепатоцитами и кровяными клетками. При быстром диагностировании и качественном лечении болезнь отступает.

2 степень

Фиброз печени 2 степени устанавливается при увеличении площади изменений и поражения органа. Терапия усложняется, заболевание трудно сдерживать лекарствами на этом этапе и тогда фиброз 2 степени переходит в ФП третьей стадии.

3 степень

Фиброз печени 3 степени заключается в образовании уплотнений в структурах органа. Без тщательного лечения прогноз становится негативным – патология переходит в заключительную стадию.

4 степень

Фиброз печени 4 степени диагностируется при возникновении цирроза. Победить его возможно только при пересадке органа.

Шкала METAVIR

Степень здоровья печени в медицине определяют по шкале Метавир. Она оптимальна и помогает трактовать результаты фибротеста, анализа на алт и аст или биопсии, которая является максимально надежным вариантом диагностики различных заболеваний.

Исследуя фрагмент ткани, METAVIR присваивает два базовых номера: первый – для определения степени воспалительного процесса, второй – для представления степени фиброза, которая устанавливается по шкале от 0 до 4. Уровень некротических и воспалительных процессов оценивается по 4-балльной шкале.

Условные обозначения

Показатель интенсивности и активности патологии обозначается в виде двухбуквенной и двухцифровой системы. Например «F2-A3», «F3-A1», то есть возможно почти любое сочетание из списка соответствий по шкале метавир:

• f0 (фиброз отсутствует) – a0 (активность отсутствует),
• f1 (портальное разрастание ткани без перегородок) – a1 (умеренная активность),
• f2 (портальное разрастание ткани с несколькими перегородками) – a2 (средняя активность),
• f3 (портальное разрастание ткани с множеством перегородок) – a3 (высокая активность),
• f4 (цирроз).

Другие шкалы

Помимо индекса METAVIR стадии фиброза печени можно определять по шкалам Кнодель и Исхак, которые изначально придумали для установления степени фиброза печени при гепатите.

Уровень интенсивности гепатита оценивается системой Кноделя. Она сложнее, чем METAVIR, но характеризуется более высокой точностью для установления тяжести воспалительного процесса, сопровождающего фиброз печени при гепатите С.

Способ основывается на использовании четырех различных баллов, совместно составляющих общий индекс. Первый блок индекса (перипортальный некроз) изменяется в границах от нуля до десяти. Следующие два блока (некроз долек и портальное воспаление) изменяются от нуля до четырех.

Сочетание этих трех компонентов определяет уровень воспалительного процесса:

• 0 (воспаления нет),
• 1-4 (начало воспаления),
• 5-8 (маленькое воспаление),
• 9-12 (умеренное воспаление),
• 13-18 (сильное воспаление).

Четвертый блок говорит об уровне уплотнения органа и меняется от 0 (рубцов нет) до 4 (цирроз).

Стадии фиброза печени по шкале Исхак:

• 0 – фиброз отсутствует,
• 1 – фиброз разрастается на несколько портальных путей,
• 2 – фиброз разрастается на большинство портальных путей,
• 3 – фиброз разрастается на многие портальные пути и некоторые портопортальные септы,
• 4 – фиброз охватывает портальные пути и многие портопортальные и портоцентральные септы,
• 5 – неполный цирроз,
• 6 – полноценный цирроз.

Методы диагностики

На начальной стадии заболевание сложно опознать из-за того, что признаки фиброза печени неспецифичные. Долгий период времени фиброзные изменения протекают без видимых симптомов.

Диагностика фиброза печени имеет несколько методов. Самый распространенный – лабораторный, основанный на следующих анализах: общий анализ крови, анализ на алт и аст, биохимия крови, фибромакс, общий анализ мочи и кала.

Вторая группа методов – инструментальные. Основываются на следующих процедурах:

• УЗИ.
• Тонкоигольная биопсия.
• Эзофагогастродуоденоскопия.
• Компьютерная томография.
• Биопсия.
• Фибротест.
• Фибросканирование.
• Непрямая эластометрия.

Многие интересуются тем, виден ли ФП на узи печени. Специалисты утверждают, что виден, а потому этот метод является самым быстрым и легким при первичном диагностировании, к тому же, все знают, что это такое, в отличие от биопсии или эластометрии.

Лечение

Перед лечением необходимо устранить другие проблемы организма, если они имеются (уничтожить вирусы, бактерий и паразитов в остальных органах). Далее требуется избавиться от воздействия бытовых и производственных токсических веществ. Исключить употребление некоторых препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на гепатоциты (седативные вещества, средства предохранения и стероиды).

Начальное лечение фиброза печени после постановки диагноза осуществляется при помощи медикаментов. На уменьшение воспалительных процессов и поддержание функционирования печени влияют препараты, содержащие урсодезоксихолиевую кислоту. Лечащим врачом также назначаются новейшие лекарства, угнетающие разрастание соединительной ткани.

Существенным влиянием на процесс выздоровления обладает соблюдение определенной диеты, рацион которой строится на питании с максимальным снижением нагрузки на печень. Диета при фиброзе печени назначается доктором и пациент должен питаться строго по ней.

Народные лекарства

Многие интересуются: можно ли вылечить столь серьезное заболевание народными средствами? Специалисты установили, как лечить ФП нетрадиционной медициной.

Рассматриваемая патология нуждается в комплексном воздействии, а органические вещества многих лечебных растений могут благотворно влиять на работу гепатоцитов и уменьшать интенсивность воспалительной реакции.

Лечить фиброз печени, снижая неблагоприятное течение заболевания помогут расторопша, белая лапчатка, куриные яйца, синеголовник, березовые листья, пол-пала, одуванчик, настои крушины, чернослива, шиповника, яблочного уксуса и меда.

Прогрессирование фиброза

Интенсивность прогрессирования фиброза существенно отличается у разных больных. Быстрее всего он протекает у взрослых пациентов мужского пола со слабым иммунитетом, часто употребляющих спиртное. Также его развитию способствуют диабет и лишний вес.

На данный момент отсутствует точный метод прогнозирования скорости прогрессирования некроза у больных. Маркером может служить большое количество аланин-аминотрансферазы в крови. Также помочь в предсказании развития событий могут анализ на алт и аст, фибротест, исследование ультразвуковым фибросканом и биопсия.

Продолжительность жизни с фиброзом

Важно знать, сколько живут люди, страдающие ФП. До цирроза заболевание не угрожает жизни человека при должном лечении. После наступления пятой стадии на продолжительность жизни влияет множество факторов. Иногда пациент живет дольше десяти лет, а в других случаях может не протянуть и года, умерев от цирроза.

На ситуацию влияют: степень компенсирования печёночной работы, этиология, биохимия крови, осложнения цирроза, качество терапии, сопутствующие проблемы, питание, пол и возраст пациента.

При своевременной диагностике можно значительно снизить скорость развития пятой стадии и жить с ней десяток лет.

Видео

Что такое фиброз печени.

Загрузка. ..

Фиброз печени: степени и лечение | Блог Medical Note о здоровье и цифровой медицине

Что такое фиброз тканей?

Любые ткани тела реагируют на повреждение. Один из видов реакции — формирование соединительной ткани вместо или рядом с поврежденными.

Бывают фиброзы легких, мышц, сердца, матки, молочной железы и других органов.

Фиброз кожи может возникать как ответ на подтяжку лица нитями. На этой реакции и основан эффект подтяжки. Соединительная ткань более жесткая.

Так как процесс фиброзирования контролировать невозможно, он может распространяться и вызывать косметические дефекты.

Если соединительная ткань в кожных слоях условно допустима в роли каркаса, то ее возникновение в других органах вызывает проблемы со здоровьем.

При фиброзе печени из-за повреждения гепатоцитов, особых клеток печени, начинаются дегенеративные изменения. Фиброзная трансформация уменьшает кровоток, мешает печени выполнять свою функцию.

Из-за чего возникает фиброз печени?

Фиброз печени бывает врожденной патологией или приобретенным заболеванием.

Выделяют также диффузную и локальную формы фиброзной трансформации печени.

Все хронические заболевания печени могут вызывать фиброзные изменения. Например, жировая дистрофия печени (жировой стеатоз), который есть у большинства людей.

Примерно у половины больных стеатозом развиваются осложнения — стеатогепатит и фиброз. Вероятность резко повышается почти до 100% при алкоголизме и гепатитах вирусной этиологии.

Основные причины фиброза печени — вирусные гепатиты (B, C, D), алкогольное и иное токсическое поражение печени.

Неумеренный, неконтролируемый прием многих популярных лекарств также может вызвать фиброз печени вплоть до стадии цирроза.

На первом месте среди гепатотоксичных препаратов — парацетамол: виновник каждого второго случая острой печеночной недостаточности в США.

На втором — нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен, диклофенак, индометацин, пироксикам, кетопрофен и т.  д.

На третьем — большинство антибиотиков.

Гепатотоксичные лекарственные средства должны приниматься только по назначению врача!

Болезнь также развивается как осложнение цитомегаловирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза, аутоиммунного гепатита и некоторых других болезней.

Значительную роль играют нарушения работы желчного пузыря — желчнокаменная болезнь, в особенности при закупорке желчевыводящих протоков.

Венулярный и кардиальный фиброзы могут развиваться как следствие сердечной недостаточности.

Отмечается влияние наследственной склонности к разрастанию соединительной ткани.

Основные причины — употребление спиртного и гепатотоксичных лекарств и большинство вирусных гепатитов (кроме А), приводящие к повреждению клеток печени.

Степени фиброза печени и их симптомы

Выделяют пять степеней фибромы печени — от нулевой до четвертой, цирроза.

На первом этапе симптомы практически отсутствуют. Отмечают общие признаки — рост утомляемости, сонливости, снижение работоспособности.

Болезнь выявляется только при прицельном обследовании: изменению размеров печени на УЗИ, сдвигу формулы крови.

При развитии патологии выявляют анемию и тромбоцитопению с характерными изменениями самочувствия.

У больного человека снижается иммунитет. Анемия и тромбоцитопения приводят к усталости, одышке, появлению синяков без травм, возникновению сосудистых звездочек.

На поздних этапах увеличивается селезенка, начинается варикозное расширение вен пищевода. Повышается вероятность внутреннего кровотечения из-за нарушенного кровообращения в тканях печени и пищеварительных органах.

В большинстве случаев первые 4 стадии фиброза не имеют явных, однозначных и специфичных симптомов.

Скорость перехода от стадии к стадии зависит от состояния организма и причины фиброза. Так, при вирусных гепатитах изменение первых стадий происходит в среднем с интервалом в 5 лет.

Чем выраженнее фиброз, тем быстрее он осложняется циррозом.

Изменения в печени по стадиям фиброза

При обследовании органа стадию болезни диагностируют по наличию и выраженности тканевых изменений. Используется шкала METAVIR.

На нулевой степени изменений внутри долек печени нет.

На первой выявляется наличие слабо выраженного перипортального фиброза без образования септ (соединительнотканных тяжей), соединяющих портальные тракты.

На второй степени фиброзные изменения умеренные, есть утолщение портальных трактов и септы.

На третьей степени при обследовании видно значительное изменение печени с порто-центральными септами, широкие прослойки из соединительной ткани, множественные тяжи.

Четвертая степень — множественные тяжи и цирроз тканей.

Методы диагностики фиброза печени

Фиброз диагностируют при помощи лабораторных анализов, УЗИ, МРТ, компьютерной томографии, метода эластометрии.

В лабораторной диагностике стадии фиброза печени определяют по уровням печеночных ферментов АЛТ и АСТ.

При соотношении АСТ/АЛТ > единицы говорят о последней стадии — циррозе.

УЗИ позволяет оценивать размер печени, структурные изменения, особенности внутреннего кровообращения и давления крови в портальной вене, наполняемость сосудов. Все это — маркеры состояния печени.

Метод эластометрии (эластографии, фибросканирования) сегодня начинает заменять биопсию тканей печени.

Его относят к наиболее современным, точным и не травматичным способам обследования.

Ультразвуковая и магнитно-резонансная эластография — оптимальные варианты диагностики.

Лечение фиброза печени

Длительное время фиброз печени относили к необратимым патологиям, неизбежно заканчивающимся циррозом.

Сегодня доказана возможность замедления, остановки развития болезни и даже ее регрессии.

Так как фиброз — следствие повреждения тканей, в первую очередь устраняют причину: вирусы, прием алкоголя, уровень тяжелых металлов в крови, компрессию желчных путей.

Эти меры способны останавливать развитие патологии, а в некоторых случаях — устранять фиброзные деформации тканей.

Обратное развитие возможно при аутоиммунном гепатите с иммуносупрессивной терапией, билиарном фиброзе с помощью декомпрессии желчевыводящих путей, стеатогепатите — при уменьшении веса пациента.

Антифибротическое лечение, как правило, высокотоксично в длительной терапии (кортикостероидная группа, пеницилламин). Есть препараты с недоказанной эффективностью — колхицин.

Силимарин, вещество из расторопши пятнистой (молочного чертополоха), активно рекламируемое для лечения фиброза печени, считается в целом безопасным, если не сочетать его с препаратами для лечения вирусных гепатитов. Но положительного результата от его применения не выявлено.

Фиброз печени портальная гипертензия

Гепатит С и фиброз печени

Содержание:

Фиброз печени – это обширный патологический процесс, протекающий внутри печени. Печеночная ткань постепенно замещается рубцовой соединительной, для этого процесса характерно образование мелких узлов, они меняют саму структуру печени и нарушают кровообращение.

Правильное строение печени как органа сохраняется (печеночные доли), фиброз можно вылечить.

Симптомы и постановка диагноза

Сам фиброз не может вызвать заметных проявлений или симптомов, так как это не инфекция, а внутренний вялотекущий процесс.

Симптомы начинают проявляться только тогда, когда возникает нарушение в работе печени или возникает портальная гипертензия (переход фиброза в цирроз). Если «спусковым механизмом» фиброза стал гепатит С, то все патологические процессы протекают быстрее, так как вирус разрушает печеночные клетки, и чтобы залатать «бреши» организм продуцирует соединительную ткань. Гепатит С и фиброз в конечном итоге могут привести к циррозу печени, который поддается лечению с трудом.

Симптоматика

С увеличением фиброзной ткани могут проявляться следующие симптомы:

• вялое состояние, слабость;
• признаки желтухи – желтые склеры глаз и кожа;
• работоспособность снижается;
• недостаток красных кровяных телец в крови;
• иммунный ответ организма на влияние внешней среды ослабевает;
• кровотечение из вен пищевода;
• на теле возникают небольшие гематомы или сосудистые звездочки;
• асцит.

Фиброз печени принято разделять на 5 стадий, в зависимости от распространения патологических процессов – F0, F1, F2, F3, F4 (цирроз). При наличии гепатита С фиброз от стадии к стадии переходит быстрее, около 5 лет, но с усугублением процесса скорость перехода к следующей стадии становится выше.

Диагностика

При подозрении на фиброз печени специалист преследует основные цели диагностики:

• характер и стадия фиброза;
• выявление причины заболевания для назначения грамотной терапии.

Диагностика начинается с оценки общей клинической картины, сбора жалоб и анамнеза, осмотра (перкуссия печени). Затем назначаются лабораторные и инструментальные исследования, объем необходимых анализов определяет врач, но обычно в них входят следующие:

• Анализ крови – общий и биохимия. При подозрении, что причина фиброза – гепатит С, сдаются анализы на определение вирусной нагрузки (ПЦР) и присутствие антител к вирусу. Применение Фибро-теста и Акти-теста на маркеры фиброза.
• Биопсия – помогает определить степень фиброза, однако это метод является инвазивным и не всем пациентам можно его проводить. Хорошей альтернативой является инструментальное исследование – фибросканирование или эластометрия печени, при фиброзе от гепатита С или по другим причинам. Этот метод позволяет установить переходит ли фиброз 2 степени в фиброз 3 степени при гепатите С, есть ли опухолевый процесс или цирроз.

Ультразвук печеночных тканей измеряет ее плотность в килоПаскалях и в зависимости от полученных величин определяется степень фиброза по шкале МЕТАВИР, выглядит это так:

F 0 — печень здорова, менее 5,5 кПа.

F 1 — 5,8-7 кПа. Фиброз 1 степени при гепатите С похож на воспалительный процесс, проходящий в селезенке, рубцов не так много, анализы показывают пониженное содержание эритроцитов.

F 2 — 7,2-9 кПа. Фиброз 2 степени при гепатите С захватывает более обширные области и сильнее меняет печень.

F 3 — 9,5-12 кПа. Фиброз 3 степени при гепатите С характеризуется значительными объемами соединительной ткани.

F 4 — более 12,5 кПа. Фиброз 4 степени при гепатите С уже классифицируется как цирроз. Без лечения переход от 3 к 4 стадии происходит очень быстро в течение нескольких месяцев. Фиброз 4 степени при гепатите С может сопровождаться портальной гипертензией, с осложнением в виде кровотечения из расширенных вен пищевода. Такие осложнения могут привести к летальному исходу.

• УЗИ, КТ – помогают определить размеры, форму печени и наличие узлов.

Как остановить фиброз

Первое, что необходимо сделать при гепатите С и фиброзе – это в срочном порядке начать лечение от гепатита. Так как при наличии гепатита С фиброз развивается в два раза быстрее, печень испытывает двойную нагрузку.

Самая эффективная терапия от гепатита С основана на комбинированных схемах приема прямых противовирусных препаратов, где главным действующим веществом выступает Софосбувир. Такое лечение позволяет полностью избавиться от присутствия вируса в организме. Фиброз после лечения гепатита С уже быстрее и легче поддается терапевтическому воздействию.

При соблюдении всех рекомендаций специалистов и терапии гепатита С действительно эффективными препаратами (прямыми противовирусными средствами), особенно при фиброзе на ранних стадиях, прогноз лечения практически всегда благоприятный – удается полностью избавиться как от гепатита С, так и от фиброза печени.

Гепатит С и фиброз печени

Содержание:

Фиброз печени – это обширный патологический процесс, протекающий внутри печени. Печеночная ткань постепенно замещается рубцовой соединительной, для этого процесса характерно образование мелких узлов, они меняют саму структуру печени и нарушают кровообращение.

Правильное строение печени как органа сохраняется (печеночные доли), фиброз можно вылечить.

Симптомы и постановка диагноза

Сам фиброз не может вызвать заметных проявлений или симптомов, так как это не инфекция, а внутренний вялотекущий процесс.

Симптомы начинают проявляться только тогда, когда возникает нарушение в работе печени или возникает портальная гипертензия (переход фиброза в цирроз). Если «спусковым механизмом» фиброза стал гепатит С, то все патологические процессы протекают быстрее, так как вирус разрушает печеночные клетки, и чтобы залатать «бреши» организм продуцирует соединительную ткань. Гепатит С и фиброз в конечном итоге могут привести к циррозу печени, который поддается лечению с трудом.

Симптоматика

С увеличением фиброзной ткани могут проявляться следующие симптомы:

• вялое состояние, слабость;
• признаки желтухи – желтые склеры глаз и кожа;
• работоспособность снижается;
• недостаток красных кровяных телец в крови;
• иммунный ответ организма на влияние внешней среды ослабевает;
• кровотечение из вен пищевода;
• на теле возникают небольшие гематомы или сосудистые звездочки;
• асцит.

Фиброз печени принято разделять на 5 стадий, в зависимости от распространения патологических процессов – F0, F1, F2, F3, F4 (цирроз). При наличии гепатита С фиброз от стадии к стадии переходит быстрее, около 5 лет, но с усугублением процесса скорость перехода к следующей стадии становится выше.

Диагностика

При подозрении на фиброз печени специалист преследует основные цели диагностики:

• характер и стадия фиброза;
• выявление причины заболевания для назначения грамотной терапии.

Диагностика начинается с оценки общей клинической картины, сбора жалоб и анамнеза, осмотра (перкуссия печени). Затем назначаются лабораторные и инструментальные исследования, объем необходимых анализов определяет врач, но обычно в них входят следующие:

• Анализ крови – общий и биохимия. При подозрении, что причина фиброза – гепатит С, сдаются анализы на определение вирусной нагрузк

Цирроз, фиброз печени и нецирротическая портальная гипертензия

Интерпретация биопсии печени, 2-е изд.

20. Цирроз, фиброз печени и нецирротическая портальная гипертензия

Полное понимание цирроза требует, чтобы его распознавали как патофизиологическую сущность, а не просто морфологическое изменение. Цирроз — это клиническая и патологическая комбинация портальной гипертензии, внутрипеченочного сосудистого шунтирования крови, развивающейся или развившейся дисфункции печени и морфологических изменений самой печени.Фиброз не является синонимом цирроза (таблица 20.1), хотя во многих случаях фиброз предшествует циррозу. Крупноузловая печень при запущенном сифилисе (hepar lobatum) или портальный фиброз при шистосомозе не являются циррозом. Может присутствовать портальная гипертензия, но печеночная дисфункция проявляется только на поздних стадиях болезни. Точно так же первичные заболевания желчных протоков, такие как атрезия желчных протоков, первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ), могут иметь значительную портальную гипертензию, требующую трансплантации печени, до того, как появятся признаки нарушения синтетической или деградационной функции печень, потому что фиброз, вызывающий портальную гипертензию, сначала не сопровождается изменениями архитектуры пластинки печени. Кроме того, фиброзные перегородки являются порталом в портал, а анастомотические соединения между воротной веной и печеночной веной возникают позже.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ЦИРРОЗА

Видны два ключевых морфологических изменения, необходимых для клинической картины цирроза: сосудистые перегородки и регенеративные узелки (1,2,13,21,27,32,40) (таблица 20.2).

Сосудистые перегородки (рис. 20.1) соединяют портал с центральным, обычно соединяются только через синусоиды.Эти перегородки не являются простыми участками фиброза или рубцевания, но представляют собой динамические изменения в структуре кровотока в печени. Обычно кровь течет в печень через воротную вену и печеночные артерии, а затем пересекает губчатую печень, достигая печеночной венозной системы и возвращаясь в общий кровоток. При циррозе значительная часть крови минует гепатоциты, проходя почти напрямую от ворот к печеночным венам через сосудистые перегородки (сосудистое шунтирование) (16,29).Поскольку большая часть крови печени не контактирует напрямую с гепатоцитами и не участвует в обычной физиологической деятельности печени, ксенобиотики не полностью выводятся из кровообращения, и, наоборот, продукты биосинтеза, такие как альбумин и факторы свертывания крови, не попадают в кровоток. . Сосудистые перегородки способствуют развитию портальной гипертензии, увеличивая сопротивление кровотоку через печень (40). В нормальной печени поток крови из воротных вен через синусоиды в печеночные вены относительно беспрепятственный.Перегородки при циррозе значительно менее податливы, чем губчатая паренхима печени.

Регенеративный узелок (рис. 20.2) — второй компонент цирроза. После повреждения клеток печени и / или некроза печень восстанавливается. Поскольку поврежденная часть пластинки печени восстанавливается, нормальные модуляторы роста не действуют, и обычная печеночная пластинка толщиной в одну клетку заменяется пластинкой печени толщиной в две или более клетки (1,2,24,32,37). Факторы роста и цитокины также могут вызывать пролиферацию даже ранее неповрежденных клеток печени, что приводит к расширению пластинок печени, так что большая часть печени состоит из пластинок печени, содержащих две или более клеток печени, с относительным сокращением синусоидального пространства.Между кровью и гепатоцитами значительно меньше поверхностный контакт, что еще больше ограничивает прохождение химических веществ в клетку и из клетки. Кроме того, расширяющиеся узелки сжимают фиброзные перегородки и сосуды внутри перегородок, что еще больше способствует портальной гипертензии (32,40).

Развитие сосудистых перегородок и образование регенеративных узелков обычно происходят одновременно. Однако в некоторых случаях, особенно когда повреждение печени в первую очередь касается структур воротного тракта, как при врожденной атрезии желчных путей и ПБЦ, повреждение клеток печени является относительно поздним событием, и пластина печени и синусоидальная структура могут сохраняться перед лицом обширной перегородки. формирование.Точно так же при хроническом гепатите можно увидеть регенеративные узелки с относительно небольшим фиброзом.

Плеоморфизм и поликлональность гепатоцитов характерны для регенеративного узелка. Можно различить разные популяции клеток.В некоторых случаях цирроза печени степень вариации становится достаточной для определения дисплазии (3,5,6,10,19,20,26). Клетки могут быть увеличены за счет гиперхроматических, неправильных ядер с выраженными ядрышками (крупноклеточная дисплазия) (е-рис. 20.1-20.3) с относительно небольшим увеличением соотношения ядер / цитоплазмы. Эта закономерность характерна для хронической инфекции гепатита B и была показана на экспериментальных моделях гепатоканцерогенеза (7,12). Тем не менее, существуют разногласия относительно значимости дисплазии крупных клеток в развитии гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у людей.Другая форма дисплазии характеризуется клетками, которые по размеру равны или чаще меньше обычных гепатоцитов (мелкоклеточная дисплазия) (е-рис. 20.4), но имеют значительно увеличенное соотношение ядер / цитоплазмы. Обычно считается, что эта картина является предшественником гепатоцеллюлярной карциномы у человека (6,10).

Гепатоцит регенеративного узелка может быть заметно увеличен с выраженной эозинофильной зернистостью (онкоцитарное изменение) (e-Рис. 20.5). В гепатоцитах цирротической печени также можно обнаружить различные клеточные продукты, в том числе гиалин Маллори, эозинофильные глобулы, состоящие из α1-антитрипсина или фибриногена, и, в редких случаях, жир, который может присутствовать только в нескольких узелках. Желчь обычно не обнаруживается в гепатоците регенеративного узелка, и ее присутствие в отсутствие холестатического состояния может указывать на ГЦК.

Макрорегенеративные узелки (MRN) имеют диаметр 1 см или более, и их чрезвычайно трудно определить при биопсии. С большей вероятностью они являются участками дисплазии клеток печени и ГЦК.

Третья особенность, которую трудно оценить в рутинных срезах, — это развитие базальной мембраны в пространстве Disse (36) (рис. 20.3) (капилляризация), которая способствует нарушению функции клеток печени. Синусоиды обычно не имеют базальной мембраны. Ситовидные клетки эндотелиальной выстилки очень проницаемы, что позволяет относительно свободно проходить большому количеству веществ.Капилляризация еще больше ухудшает функцию печени.

Четвертая ключевая особенность, которую нелегко увидеть при биопсии, заключается в том, что цирроз, когда он полностью развит, почти всегда диффузный, хотя степень может варьироваться в зависимости от части печени. Исключения редки и обычно относятся к хвостатой доле, которая по не всегда понятным причинам, но, возможно, в результате вариабельности кровоснабжения сосудов, может быть относительно нормальной.

Последней важной особенностью узелка цирроза является его тенденция к прогрессированию, вероятная основа окончательного развития ГЦК по крайней мере в некоторых случаях цирроза, когда конкретный онкоген неактивен.Ключевыми могут быть различные цитокины, такие как трансформирующие факторы роста.

ДИАГНОСТИКА ЦИРРОЗА

Гистологический диагноз хорошо развитого цирроза не всегда однозначен (1,17,28,37). Когда будет получен адекватный образец, диагноз может быть поставлен на основании одного слайда, окрашенного гематоксилином-эозином (рис. 20.4, е-рис. 20.6) или трихрома (д-рис. 20.7). В этом случае четко очерченные узелки окружены сосудистыми перегородками. Диагноз становится более трудным, когда получена неоптимальная биопсия, либо из-за неопытности человека, выполняющего биопсию, либо, что чаще, из-за того, что используется игла, дающая небольшой образец (см. Главы 5 и 9).Фрагментированные биопсии предполагают, но не доказывают наличие цирроза, если нет демонстрации волокон ретикулина, окружающих узелки (рис. 20.5, е-рис. 20.8, 20.9). Диагноз также может быть затруднен, если цирроз не полностью развит и признаки цирроза плохо выражены во всех областях печени (e-Рис. 20.10) (1,32,37,39).

Как правило, пункционная биопсия более ценна, чем клиновидная биопсия, для установления диагноза цирроза печени (17,37). Клин позволяет получить относительно периферическую субкапсулярную ткань печени, которая может показывать ложную степень фиброза, часто ошибочно принимаемую за цирроз (28).

Сосудистые перегородки содержат структуры портального тракта. Степень воспаления и протоковой реакции различаются в зависимости от причины (1,2,4,11,31,32). Как правило, перегородки богаты эластичными волокнами, что проявляется эластичным пятном, пятном орсеина или синим Викторией (38) (рис.20.6). Протоковая реакция может возникать до некоторой степени в любой цирротической печени (1,2,22), которая имеет тенденцию быть более выраженной при желчных / холангиопатических расстройствах и после обструкции крупных протоков.

Неактивный цирроз печени относится к случаям с относительно небольшой воспалительной активностью в перегородках и незначительным воспалением или некрозом в дольке или без него.Напротив, активный цирроз печени имеет черты хронического гепатита с интерфейсным гепатитом и некрозом долек различной степени. Воспаление различается (1,2,4,11,31,32) и может быть довольно выраженным, предположительно способствуя дальнейшему прогрессированию. В любой момент времени может наблюдаться несоответствие между клиническими и биохимическими признаками и морфологическими признаками (31,34,36).

ПРИЧИНЫ ЦИРРОЗА

Цирроз печени — это конечная стадия различных заболеваний (Таблица 20.3). В некоторых случаях этиологический фактор не может быть установлен (криптогенный).

Морфологические ключи к патогенезу цирроза

Цирроз может быть следствием различных повреждений печени (таблица 20.3). Этиологические факторы иногда можно определить с помощью соответствующих специальных исследований, но часто требуется клиническая корреляция (е-рис.20.6-20.10). За исключением нерегулярных («головоломка») узелков, развивающих нарушения желчных протоков (e-рис. 20.11), бывает трудно установить причину с помощью только гематоксилин-эозиновых срезов.

Изменения конструкции полезны. У взрослых потеря междольковых желчных протоков часто является результатом ПБЦ или ПСХ. Протоковая реакция наблюдается при циррозе печени при любом заболевании, но в большей степени указывает на первичное поражение желчных протоков. Протоковая реакция может быть усилена и имитировать доброкачественную опухоль желчного протока или даже холангиокарциному.Склероз терминальных венул печени (центральных вен) часто наблюдается при алкогольной болезни печени (9,25,30,33,45).

Узелки, образующиеся после вирусных гепатитов, обычно имеют округлую форму. Узлы холангиопатических заболеваний, таких как ПБЦ, ПСХ и врожденная атрезия желчных путей, имеют тенденцию быть очень нерегулярными (пазл) (e-рис. 20.6), потому что травма первоначально приводит к портальному фиброзу с нерегулярным рассечением долек . Этот характерный рисунок трудно увидеть при биопсии.Однако, как правило, хронические изменения холестаза, включая заметное набухание парасептальных гепатоцитов (застой холата, перистая дегенерация) и протоковая реакция, типичные для этих заболеваний, могут указывать на диагноз (15) (рис. 20.7). Регенеративная активность может развиться относительно поздно. Окклюзия сосудов наблюдается при обструкции венозного оттока, но это не специфическая находка, а также может наблюдаться при циррозе, вызванном другими причинами (25). Прогрессирование цирроза печени может привести к образованию диспластических MRN и / или HCC (19, 26, 42, 43) (рис.20,8).

Ранее считалось, что макроскопическая картина цирроза является диагностической причиной с использованием таких терминов, как «Лаеннек», «постнекротический» и «постгепатитический» цирроз.Эти термины больше не используются, потому что они не являются надежными индикаторами. Например, паттерн Лаеннека (теперь называемый «микронодулярный») считался диагностическим при алкогольной болезни печени. Теперь ясно, что этот паттерн при алкогольной болезни печени может прогрессировать от паттерна Лаеннека к более нерегулярному постгепатитному (макронодулярному) паттерну и другим признакам (например, потере желчных протоков при ПБЦ, клеткам матового стекла при HBV, окрашиванию железом в наследственный гемохроматоз), а также клиническая информация должна использоваться для установления причины.

НЕПОЛНЫЙ ФИБРОЗ / ЦИРРОЗ СЕПТАЛИ

При развивающемся циррозе узелки могут быть нечеткими без специальных пятен, а перегородки могут еще не соединять анатомические структуры. Ранние перегородки выглядят как тонкие волокнистые отростки, которые закрываются вслепую (39) (рис. 20.9, е-рис. 20.12, 20.13). Окрашивание ретикулином подчеркивает ранние регенеративные изменения и распространение фиброза из портальных трактов. Гистологическая картина неполного цирроза может свидетельствовать о регрессе цирроза (44).Регресс фиброза был признан в течение многих лет как на экспериментальных моделях, так и на людях. Однако пока не ясно, может ли клинически проявленный цирроз печени регрессировать (14).

НЕИРРОТИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОРТАЛА

«Нецирротическая портальная гипертензия» — это термин, обозначающий отдельное и редкое состояние с внутрипеченочным портальным фиброзом, связанным с портальной гипертензией, без цирроза или внепеченочной портальной непроходимости и без установленной причины (8,18,23,27,35,41).Нецирротическая портальная гипертензия проявляется как быстро развивающееся заболевание печени или даже фульминантная печеночная недостаточность. Основным гистологическим признаком является наличие малоклеточного плотного фиброза портального тракта (рис. 20.10, е-рис. 20.14), и для установления диагноза необходимо исключить различные клинически распознаваемые нарушения, которые также способствуют развитию портальной гипертензии в отсутствие цирроза (таблица 20.4). ), включая истинный склероз воротных вен внутри печени (см. главу 1). В патогенез этого состояния вовлечены либо повреждение, либо тромбоз ветвей воротной вены.Однако облитерированные вены могут не отображаться в биопсийном материале.

ССЫЛКИ

1.Энтони П.П., Исхак К.Г., Наяк NC и др. Морфология цирроза: определение, номенклатура и классификация. Bull WHO 1977; 55: 521-540.

2. Энтони П.П., Исхак К.Г., Наяк Н.С. и др. Морфология цирроза печени. Рекомендации по определению, номенклатуре и классификации рабочей группы, спонсируемой Всемирной организацией здравоохранения. Дж. Клин Патол 1978; 31: 395-414.

3. Энтони П.П., Фогель К.Л., Баркер Л.Ф. Дисплазия клеток печени: предраковое состояние. Дж. Клин Патол 1973; 26: 217-223.

4. Baggenstoss AH, Staufer MH. Постгепатитный и алкогольный цирроз печени: клинико-патологическое исследование по 43 случая каждого. Гастроэнтерология 1952; 22: 157-180.

5. Борцио М., Бруно С., Ронкалли М. и др. Дисплазия клеток печени и риск гепатоцеллюлярной карциномы при циррозе: предварительный отчет. Br Med J 1991; 302: 1312.

6. Crawford JM. Патологическая оценка дисплазии клеток печени и доброкачественных опухолей печени: дифференциация от злокачественных опухолей. Семин Диагноз Патол 1990; 7: 115-128.

7. Каллен Дж. М., Сандгрен Е. П., Бринстер Р. Л. и др. Гистологическая характеристика печеночного канцерогенеза у трансгенных мышей, экспрессирующих Т-антигены SV40. Ветеринарный врач 1993; 30: 111-118.

8. Eckhauser FE, Appleman HD, Knol JA, et al. Нецирротическая портальная гипертензия: различные модели заболевания у детей и взрослых. Хирургия 1983; 94: 721-728.

9. Эдмондсон Х.А., Петерс Р.Л., Рейнольдс Т.Б. и др. Склерозирующий гиалиновый некроз печени у хронических алкоголиков: узнаваемый клинический синдром.Энн Интерн Мед 1963; 59: 646-673.

10. Феррелл Л.Д., Кроуфорд Дж. М., Диллон А. П. и др. Предложение по стандартизированным критериям диагностики доброкачественных, пограничных и злокачественных гепатоцеллюлярных поражений, возникающих при хроническом прогрессирующем заболевании печени. Am J. Surg Pathol 1993; 17: 1113-1123.

11. Галл EA. Постгепатит, постнекротический и алиментарный цирроз: патологический анализ. Ам Дж. Патол 36: 241-271.

12. Геллер С.А., Николс В.С., Ким С. и др. Гепатоканцерогенез является следствием гепатита у трансгенных мышей Z # 2 альфа-1-антитрипсина: гистопатологические исследования и исследования плоидности ДНК.Гепатология 1994; 19: 389-397.

13. Геллер С.А. Придете или уйдете? Что такое цирроз? Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1587-1588.

14. Гербер М.А., Поппер Х. Связь между центральными каналами и воротными трактами при алкогольном гепатите: вклад в патогенез цирроза печени у алкоголиков. Хум Патол 1972; 3: 199-207.

15. Гербер М.А., Орр В., Денк Х. и др. Гепатоцеллюлярный гиалин при холестазе и циррозе: его диагностическое значение. Гастроэнтерология 1973; 64: 89-98.

16.Брутто G, Perrier CV. Внутрипеченочное портосистемное шунтирование у пациентов с циррозом печени. N Engl J Med 1975; 293: 1046-1047.

17. Имамура Х., Кавасаки С., Бандай Й. и др. Сравнение клиновидной и игольной биопсии для оценки степени цирроза. J. Hepatol 1993; 17: 215-219.

18. Каге М., Аракава М., Фукуда К. и др. Патоморфологическое исследование внепеченочной воротной вены при идиопатической портальной гипертензии. Печень 1990; 10: 209-216.

19. Кондо Ф., Эбара М., Сугиура Н. и др.Гистологические особенности и клиническое течение крупных регенеративных узелков: оценка их предракового потенциала. Гепатология 1990; 12: 592-598.

20. Лефкович JH, Апфельбаум TF. Дисплазия клеток печени и гепатоцеллюлярная карцинома при гепатите не A и не B. Arch Pathol Lab Med 1987; 111: 170-173.

21. MacSween RNM, Scott AR. Цирроз печени: клинико-патологический обзор 320 случаев. Дж. Клин Патол 1973; 26: 936-942.

22. Масуко К., Рубин Э., Поппер Х. Пролиферация желчных протоков при циррозе печени.Arch Pathol 1964; 78: 421-431.

23. Миккельсен В.П., Эдмондсон Х.А., Петерс Р.Л. и др. Внепеченочная и внутрипеченочная портальная гипертензия без цирроза печени (гепатопортальный склероз). Энн Сург 1965; 162: 602-618.

24. Морган Д. Д., Мартрофт В. С.. Ювенильная печень: возраст, при котором в печени человека преобладают печеночные пластинки толщиной в одну клетку. Арч Патол 1961; 77: 86-88.

25. Наканума Ю., Охта Г., Доишита К. Количественные и серийные секционные наблюдения очаговых веноокклюзионных поражений печеночных вен при циррозе печени.Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол 1985; 405: 429-439.

26. Наканума Ю., Терада Т., Уэда К. и др. Аденоматозная гиперплазия печени как предраковое поражение. Печень 1993; 13: 1-9.

27. Охниши К., Сайто М., Сато С. и др. Портальная гемодинамика при идиопатической портальной гипертензии (синдром Банти). Гастроэнтерология 1987; 92: 751-758.

28. Petrelli M, Scheuer PJ. Вариации субкапсулярной структуры печени и их значение при интерпретации клиновидных биопсий.Дж. Клин Патол 1967; 20: 743-748.

29. Поппер Х., Элиас Х., Петти Д.Е. Сосудистый рисунок цирротической печени. Am J Clin Pathol 1952; 22: 717-729.

30. Поппер Х., Сзанто П.Б., Элиас Х. Переход жирной печени в цирроз. Гастроэнтерология 1955; 28: 183-192.

31. Поппер Х., Рубин Э., Крус С. и др. Постнекротический цирроз печени у алкоголиков. Гастроэнтерология 1960; 39: 669-685.

32. Поппер Х. Патологические аспекты цирроза печени. Am J Pathol 1977; 87: 228-259.

33.Рейнольдс ТБ, Хидемура Р., Мишель Х и др. Портальная гипертензия без цирроза при алкогольной болезни печени. Энн Интерн Мед 1969; 70: 497-506.

34. Рубин Э., Крус С., Поппер Х. Патогенез постнекротического цирроза печени у алкоголиков. Арч Патол 1962; 73: 288-289.

35. Зарин СК. Нецирротический портальный фиброз. Кишечник 1989; 30: 406-415.

36. Шаффнер Ф., Поппер Х. Капилляризация синусоидов печени у человека. Гастроэнтерология 1963; 44: 239-242.

37. Scheuer PJ. Биопсия печени в диагностике цирроза.Gut 1970; 11: 275-278.

38. Scheuer PJ. Фиброз и коллапс печени: гистологические различия при окрашивании орсеином. Гистопатология 1980; 4: 487-490.

39. Sciot R, Staessen D, Van Damme B, et al. Неполный цирроз перегородки: гистопатологические аспекты. Гистопатология 1988; 13: 593-603.

40. Шибаяма Ю. О патогенезе портальной гипертензии при циррозе печени. Печень 1988; 8: 95-99.

41. Тандон Б.Н., Лакшминараянан Р., Бхаргава С. и др. Ультраструктура печени при нецирротическом портальном фиброзе с портальной гипертензией.Gut 1970; 11: 905-910.

42. Терада Т., Терасаки С., Наканума Ю. Клинико-патологическое исследование аденоматозной гиперплазии печени в 209 последовательных случаях цирроза печени, исследованных путем вскрытия. Рак 1993; 72: 1551-1556.

43. Тайз Н.Д., Шварц М., Миллер С. и др. Макрорегенеративные узелки и гепатоцеллюлярная карцинома в сорока четырех последовательных эксплантатах печени взрослых с циррозом. Гепатология 1992; 16: 949-955.

44. Wanless IR, Накашима Э., Шерман М. Регресс цирроза печени у человека.Морфологические особенности и генез неполного цирроза перегородки. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1599-1607.

45. Worner TM, Lieber CS. Перивенулярный фиброз как предвестник цирроза печени. JAMA 1985; 254: 627-630.

Взаимодействие с другими людьми

Достижения в диагностике и лечении фиброза печени

Существует множество методов диагностики фиброза печени, которые можно разделить на инвазивные и неинвазивные.

Инвазивный подход — исследование биопсии печени

Под инвазивным подходом подразумевается исследование биопсии печени, при котором ткань печени используется для гистопатологической оценки печени.Биопсия печени может проводиться чрескожно, трансвенально (трансъюгулярно или трансфеморально) или хирургическим путем (открытые или лапароскопические операции). ^[6] Показания к биопсии печени предназначены для диагностических и / или прогностических целей, а также для планирования лечения. ^[7]

Биопсия печени по-прежнему считается золотым стандартом для оценки фиброза печени при различных хронических заболеваниях печени. ^[8,9] Помимо общей гистологической стадии, биопсия печени может также предоставить информацию, касающуюся морфометрии, которая может предоставить дополнительную информацию о распределении и точной степени фиброза печени. ^[10] Недавний количественный инструмент под названием qFibrosis использовал 87 параметров, нацеленных на объединение результатов паттернов коллагена, архитектурных особенностей коллагена и статистического анализа характеристик соответствующих паттернов коллагена в единый индекс. Для этого требуется неокрашенный образец биопсии для автоматического анализа стадии фиброза печени. ^[11] Все эти свидетельства показывают, что биопсия печени играет важную роль в диагностике фиброза печени.

Помимо определения стадии фиброза печени, биопсия печени может предоставить различную информацию, важную для ведения врачей.Например, в случаях НАЖБП степень некровоспаления и стеатоза можно определить с помощью биопсии печени, поэтому в этой потенциально обратимой ситуации можно обеспечить соответствующее лечение. ^[12] Биопсия печени также полезна при диагностике побочных реакций на лекарства и классификации опухолей печени. ^[13] Тем не менее, наиболее распространенной причиной проведения биопсии печени является оценка фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом и НАЖБП.

Такой прямой и полезный метод имеет ряд ограничений.Ошибка отбора пробы является основным ограничением при биопсии печени, так как получается только 1/50 000 всей паренхимы печени. Ошибка отбора проб может быть сведена к минимуму путем получения образца достаточного размера (не менее 2 см в длину) или из разных долей, что не всегда возможно. ^[14] Хорошо известные осложнения при биопсии печени включают боль, ^[15] кровотечение, такое как раневое кровотечение, внутрибрюшинное кровоизлияние, гемобилия или гемоторакс, ^[15] преходящая острая гипотензия или вазовагальный обморок. ^[16] Летальные осложнения, такие как неконтролируемое кровотечение, бактериемия и сепсис, редки, но все же возможны. ^[17] У пациентов с ГЦК биопсия печени также несет риск распространения раковых клеток. ^[18]

Неинвазивный подход

Радиологические оценки проводятся либо на основе ультразвукового исследования [например, транзиентная эластография, визуализация с использованием импульсов акустической радиационной силы (ARFI) и эластография сдвиговой волной (SWE)] или на основе магнитного резонанса (MR) [т.е. МРЭ эластография (МРЭ)].

На основе ультразвукового исследования

Переходная эластография

Переходная эластография (Fibroscan ^® , Echosens, Париж, Франция) оценивает измерение жесткости печени (LSM) путем передачи поперечной волны, за которой следует ультразвуковая волна через зонд, помещенный на кожу над паренхимой печени . Скорость поперечной волны, проходящей через паренхиму печени, рассчитывается методом Доплера. Чем выше скорость, тем жестче паренхима печени. Как указано производителем, для того, чтобы исследование считалось надежным, необходимо не менее 10 успешных попыток, а отношение межквартильного размаха к медиане этих измерений должно быть меньше 0.3. ^[19] LSM отражает степень фиброза печени. ^[20] Он может даже идентифицировать людей с отсутствием или минимальным фиброзом и отличать их от людей с тяжелым фиброзом или циррозом печени. ^[21] Было доказано, что он полезен при различных заболеваниях печени (например, при хроническом гепатите B и C, аутоиммунном гепатите). ^[22] Однако LSM при транзиторной эластографии менее надежен у пациентов с ожирением. ^[23,24] Это может быть менее точным в определенных ситуациях, например.г. тяжелое острое обострение гепатита, ^[25] стадии фиброза после лечения у пациентов с ХГВ ^[26] или хроническим гепатитом С (ХГС). ^[27]

Визуализация ARFI

ARFI — еще один метод оценки фиброза печени. Он реализован в существующем ультразвуковом сканере, без приобретения внешнего оборудования. Обычный ультразвуковой датчик автоматически генерирует акустический «толкающий» импульс для генерации поперечной волны, проходящей через ткань.Оценивается скорость распространения волны. Опять же, чем выше скорость, тем выше жесткость печени. ^[28,29] ARFI имеет несколько преимуществ. Поскольку это функция ультразвукового сканера, дополнительных затрат не требуется. ^[30] ARFI не только показывает степень фиброза, но также предоставляет внешнюю информацию о прогрессировании различных хронических заболеваний печени, например, HCV. ^[31] Еще одно преимущество этого инструмента состоит в том, что он может предоставлять результаты в реальном времени и прост в выполнении.Результаты измерения кажутся более точными у пациентов с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с транзиторной эластографией. ^[32] Однако одним заметным недостатком ARFI является то, что диапазон его измерения довольно узкий (всего от 0,5 до 4,4 м / с). ^[33] Кроме того, довольно сложно сопоставить степень фиброза со скоростью распространения волны, то есть порогом, который трудно определить. ^[34]

SWE

SWE — это двухмерный ультразвуковой метод, основанный на оценке скорости поперечной волны по радиационной силе сфокусированного ультразвукового луча, ^[35] , и результаты могут быть преобразованы в термины кПа по уравнению. ^[36] Никаких дополнительных вибраторов или детекторов не требуется, поскольку они интегрированы в обычную ультразвуковую систему. Кроме того, эластичность тканей печени может быть показана как числовыми значениями, так и цветом (т.е. более высокая жесткость отображается красным цветом), что может быстро отражать относительную жесткость ткани печени. Числовые значения могут быть выражены либо в кПа, либо в м / с, что может быть сопоставимо с результатами переходной эластографии или ARFI. ^[37] На самом деле, его точность выше по сравнению с транзиторной эластографией или AFRI при оценке степени фиброза, особенно у пациентов с фиброзом печени на ранней стадии. ^[38] SWE с индексом жесткости селезенки рекомендуется в качестве оценки первой линии для пациентов с фиброзом печени, вызванным хроническим гепатитом С, в последних рекомендациях. ^[39] Однако лишь несколько исследований подтверждают его клиническое применение. ^[38,40]

MRE

MRE использует метод фазово-контрастного изображения, который зависит от распространения механических волн для оценки степени жесткости печени. ^[41] Как правило, MRE меньше зависит от оператора и вызывает меньше технических сбоев.Глобальную картину печени можно легко увидеть, независимо от ожирения или тяжести асцита у пациентов. Он также может дать комплексную оценку сопутствующих осложнений, например портальной гипертензии или связанной с ней жесткости селезенки. ^[42] Между тем, это полезно для диагностики и определения стадии фиброза печени, даже если фиброз очень легкий. Еще одно преимущество MRE состоит в том, что результаты легко воспроизводимы. ^[42] Однако MRE дороже и требует много времени по сравнению с подходом на основе ультразвука.Дыхание создает на изображениях артефакты. Другим важным ограничением является то, что это не применимо к пациентам с перегрузкой железом или гемохроматозом, потому что железо может создавать шум для сигналов, принимаемых аппаратом МРТ. ^[43] До сих пор существует ограниченное количество исследований, в которых упоминается клиническое значение результатов MRE. Несмотря на то, что он явно чувствителен к легкому фиброзу печени, результат иногда может быть ненадежным. ^[44]

Формулы для анализа сыворотки

Общие лабораторные параметры

Другая общепринятая неинвазивная оценка основана на сыворотке с клиническими параметрами или без них.Примеры, включающие общие параметры в клинической практике, включают индекс соотношения аспартатаминотрансферазы (AST) и тромбоцитов (APRI), ^[45] индекс Форнса, ^[46] Fibrosis-4 (FIB-4), ^[47] Fibroindex, ^[48] Индекс Хуэя, ^[49] Оценка фиброза НАЖБП (NFS) ^[50] и оценка BAAT ^[51] [Таблица 1]. Эти параметры получены из стандартной панели биохимии печени, поэтому это довольно удобно. Эти параметры также технически легко получить и с минимальными вариациями между наблюдателями.С помощью этих тестов можно идентифицировать пациентов с выраженным фиброзом. ^[52] Однако эти параметры часто подтверждаются только при одном или двух заболеваниях печени. Например, две системы оценки для пациентов с ХГС, а именно APRI и FIB-4, оказались бесполезными для пациентов с ХГВ. ^[53]

Таблица 1

Формулы для анализа сыворотки на фиброз печени

FibroTest ^®

Некоторые специфические биохимические параметры, связанные с фибринолизом или фибриногенезом, разработаны для повышения специфичности оценки фиброза печени [Таблица 2]. Одним из примеров является FibroTest ^® (BioPredictive, Париж, Франция; или известный как Fibrosure ^® в США), состоящий из 5 компонентов, а именно GGT, общего билирубина, α-2 макроглобулина, аполипопротеина A1 и гаптоглобина. Иногда другой тест, ActiTest, также может выполняться вместе с FibroTest ^® для оценки активности печени с дополнительным измерением ALT.Результаты будут скорректированы в зависимости от возраста и пола. ^[54] FibroTest ^® изначально использовался у пациентов с ХГС. ^[55] В настоящее время он рекомендован различными ассоциациями, занимающимися исследованиями печени, для оценки фиброза печени у пациентов с ХГВ, НАЖБП или алкогольной болезнью печени. ^[56-58] Он очень надежен и применим, ^[59] даже для пациентов с ожирением. ^[60] Он хорошо подходит для диагностики цирроза печени при других заболеваниях, кроме ХГС.Однако результаты неоптимальны для выявления более ранних стадий, предшествующих циррозу. ^[61]

Таблица 2

Другой неинвазивный подход

7

эластичность 9110 измерение жесткости печени на основе скорости сдвиговой волны с помощью специального зонда