Гепатит а диагностика: что это, как передается болезнь Боткина, симптомы и лечение в статье инфекциониста Александрова П. А.

Гепатит А — Диагностика | Компетентно о здоровье на iLive

Дифференциальная диагностика гепатита А

В преджелтушном периоде гепатита А в 70-90% случаев ошибочно ставится диагноз ОРВИ. Трудности диагностики заключаются в том, что в начальном периоде гепатита А иногда выявляется небольшая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки или заложенность носа. Следует, однако, учитывать, что катаральные явления (кашель, насморк) не характерны для гепатита А, а если они и встречаются, то, как правило, обусловлены остаточными явлениями ОРВИ или становятся следствием сочетанного течения гепатита А и ОРВИ. Для дифференциальной диагностики имеет значение динамика болезни. У больных гепатитом А при падении температуры тела могут сохраняться симптомы интоксикации. Сохраняются диспептические расстройства (тошнота, рвота), нередко появляются боли в животе, увеличивается печень, что не свойственно респираторным вирусным инфекциям.

Ошибки в диагностике могут возникать при дифференциации гепатита А с кишечными инфекциями, острым аппендицитом, глистной инвазией, мезаденитом и др. Анализ диагностических ошибок убеждает в том, что объективные трудности имеются лишь в 1-2-е сутки от начала заболевания, когда еще нет характерных признаков, свойственных указанным заболеваниям и гепатиту А. В отличие от кишечной инфекции, рвота при гепатите А не бывает частой, жидкий стул в преджелтушном периоде наблюдается крайне редко, тогда как для острой кишечной инфекции характерно вслед за рвотой появление частого жидкого стула с патологическими примесями. При объективном осмотре выявляются урчание и болезненность по ходу кишечника; если при гепатите А и отмечаются болевые ощущения, то они исключительно связаны с областью печени.

При глистной инвазии, как и при гепатите А, могут быть жалобы на плохой аппетит, вялость, слабость, боли в животе, тошноте и даже рвоте но эти жалобы отмечаются в течение нескольких недель и даже месяцев, тогда как преджелтушный период при гепатите А практически никогда не продолжается более 7 сут, чаше он длится 3 -5 сут.

У некоторых больных гепатитом А в продромальном периоде могут быть довольно сильные боли, и они в ряде случаев принимаются за острый аппендицит, острый панкреатит или другие заболевания органов брюшной полости. При гепатите А пальпация живота, как правило, безболезненна, живот мягкий, отмечается болезненность в области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины не бывает лаже в случае сильных болей в животе. Важно учитывать, что болевой синдром при гепатите А возникает вследствие острого набухания печени, при этом всегда можно обнаружить ее резкое увеличение и болезненность при пальпаций, тогда как при остром аппендиците боли обычно локализуются в правой подвздошной области, а при остром панкреатите определяется болезненность в проекции поджелудочной железы. При дифференциальной диагностике гепатита А с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости важно учитывать характер температурной реакции, частоту пульса, состояние языка и особенно характер изменений со стороны периферической крови — при гепатите А имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при остром аппендиците, панкреатите и другой хирургической патологии отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера. Кроме того, при гепатите А в случае правильно собранного анамнеза почти всегда удается выявить нарушения в состоянии больного за несколько дней до появления болей в животе — повышение температуры тела, плохой аппетит, недомогание — в отличие от острого живота, при котором заболевание возникает остро и боли в животе служат первыми признаками болезни.

Из лабораторных методов в преджелтушном периоде большое значение имеют биохимические пробы и в первую очередь — ферментативные тесты Повышение активности ферментов АЛТ, Ф-1-ФА и других показателей наблюдается еще до появления первых клинических симптомов гепатита А, тогда как при всех других заболеваниях, с которыми проводится дифференциальная диагностика, активность указанных ферментов существенно не повышается. Увеличение показателя тимоловой пробы, как и повышение уровня конъюгированного билирубина в сыворотке крови, следует считать надежным диагностическим тестом в продромальном периоде гепатита А. Для точной диагностики гепатита А используется определение специфических маркеров заболевания — выявление в сыворотке крови анти-НАV класса IgМ.

При дифференциальной диагностике гепатита А в желтушном периоде представляется важным на первом этапе ответить на вопрос: с каким типом желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная) приходится иметь дело в каждом конкретном случае. Выделение типа желтухи по месту локализации первичного нарушения пигментного обмена весьма условно, но такой подход существенно облегчает целенаправленное обследование больного, служит обоснованием необходимости проведения дифференцированной терапия.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]

Надпеченочные желтухи

Возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования неконьюгированного билирубина при условии снижения функциональной активности печени. Подобный тип желтухи возникает при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях, различных интоксикациях, массивных кровоизлияниях и др. За вирусный гепатит иногда ошибочно принимают сфероцитарную гемолитическую анемию, эритроцитарную энзимопатию и другие редкие формы анемии, обусловленные патологией гемоглобина. Ошибки в диагностике в этих случаях в первую очередь связаны с недооценкой анамнестических данных, указывающих на семейный характер болезни, а также с неправильной трактовкой клинических проявлении и течения болезни. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду длительное волнообразное течение гемолитической анемии с раннего возраста, а при объективном осмотре всегда удается отметить более или менее выраженную анемию и, что особенно важно, значительное увеличение размеров селезенки; печень тоже может быть увеличена, но умеренно, желтуха бывает слабой даже во время криза. Моча часто остается светлой или изменяется незначительно за счет увеличения количества уробилина, билирубин в моче не определяется. В сыворотке крови увеличено содержание исключительно неконъюгированного билирубина. Другие биохимические показатели (активность ферментов, уровень тимоловой пробы) не изменены. Цвет кала при гемолитических анемиях, в отличие от вирусного гепатита, темно-коричневый вследствие большого количества стеркобилиногена. Диагноз гемолитической анемии подтверждается изменениями крови: пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов, микросфероцитоз, ретикулоцитоз и пониженная осмотическая резистентность эритроцитов к гипотоническим растворам натрия хлорида.

В типичных случаях дифференциальная диагностика наследственной сфероцитарной анемии с гепатитом А не представляет больших затруднений. Трудности могут возникать в тех случаях, когда при длительно текущей гемолитической анемии в крови начинает расти уровень конъюгированного билирубина и появляются боли в животе, при этом в желчных путях или желчном пузыре вследствие избыточного содержания билирубина могут образовываться пигментные камни, вызывающие клинические проявления механической желтухи и калькулезного холецистита.

В большой степени гепатит А может напоминать гемолитическая желтуха аутоиммунного генеза, сопровождающаяся высокой температурой, головной болью, умеренной желтухой и гипербилирубинемией. Диагностика в этих случаях основывается на наличии быстро развивающейся анемии, не свойственной гепатиту А, а также на несоответствии слабовыраженной желтухи тяжелой интоксикации. Из лабораторных показателей для аутоиммунной анемии характерны лейкоцитоз, ретикулоцитоз и повышенная СОЭ, тогда как показатели функциональных печеночных проб мало изменены. Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии подтверждается обнаружением антиэритроцитарных антител при помощи прямой и непрямой реакции Кумбса, а диагноз гепатита А — наличием специфических антител — анти-HAV класса lgM.

Более редкие формы гемолитических анемий, связанные с патологией гемоглобина и эригроцитарной ферментопатией, также могут ошибочно диагностироваться как вирусный гепатит, поскольку ведущим клиническим проявлением болезни бывает желтуха. Для установления диагноза в этих случаях требуется специальное гематологическое исследование: определение характера гемоглобина и содержания ферментов в эритроцитах.

Печеночные желтухи

Печеночные желтухи но механизму происхождения неоднородны, они могут возникать вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печеночными клетками. В тех случаях, когда преимущественно нарушается функция захвата билирубина, в сыворотке крови накапливается неконъюгированный билирубин, появляется картина, характерная для синдрома Жильбера; при нарушении процесса конъюгации (глюкуронидизании) билирубина возникает синдром Криглера-Паджара, а при нарушении экскреции конъюгированного билирубина — картина синдромов Дабина-Джонсона или Ротора

В гепатитное отделение ошибочно чаше всего поступают больные с синдромом Жильбера, при этом затруднения в дифференциальной диагностике возможны, когда желтуха как проявление функциональной гипербилирубинемии возникает на фоне какого-либо заболевания: ОРВИ, острой кишечной инфекции и др. При этом такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота. рвота, предшествуя появлению желтухи, создают картину преджелтушного периода вирусного гепатита и как бы демонстрируют цикличность в развитии болезни. Особенно усложняет диагностику наличие контакта с больным гепатитом А. Для диагностики функциональной гипербилирубинемии существенное значение имеют данные анамнеза о семейном характере желтухи. Гипербилирубинемия имеет волнообразное течение, при этом периоды усиления желтухи совпадают с различными стрессовыми состояниями: физическая нагрузка, ОРВИ и др. Окончательный диагноз ставится после лабораторного исследования. При функциональной гипербилирубинемии в сыворотке крови повышено содержание неконъюгированного билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов остается в пределах нормальных величин. Значительно труднее бывает установить правильный диагноз в тех случаях, когда при функциональной гипербилирубинемии, наряду с увеличением уровня неконъюгированного билирубина, повышается и уровень конъюгированной фракции. Среди наблюдавшихся больных с функциональной гипербилирубинемией почти у половины содержание конъюгированной фракции было повышено, но билирубиновый показатель не превышал 25% (при вирусном гепатите он в 3-5 раз выше), а показатели активности печеночно-клеточных ферментов (АПТ. ACT, Ф-1-ФА и др.) существенно не изменялись.

В редких случаях объективные трудности возникают при дифференциальной диагностике гепатита А с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора, при которых нарушение пигментного обмена бывает на этапе экскреции билирубина геиатоцитами, и поэтому в сыворотке крови, как и при гепатите А, повышается преимущественно уровень конъюгированной фракции билирубина, отмечаются потемнение мочи и обесцвечивание кала. Однако, в отличие от гепатита А, при этих пигментных гепатозах желтуха появляется на фоне нормальной температуры, не сопровождается симптомами интоксикации. Печень существенно не увеличена. Активность печеночных ферментов и показатели тимоловой пробы остаются в пределах нормы.

Ангиохолецистит и ангиогепатохолецистит

Иногда возникает необходимость дифференцировать гепатит А с ангиохолециститом или ангиогепатохолециститом, при которых может быть слабовыражена иктеричность и кратковременно изменяться окраска мочи В отличие от гепатита А, при ангиогепатохолецистите наиболее часты жалобы на приступообразные или ноющие боли в животе, особенно в правом подреберье, тошноту, периодически повторяющуюся рвоту, плохой аппетит, непереносимость определенного вида пищи, особенно жирной. У таких пациентов нередко отмечаются длительный субфебрилитет, преходящие боли в суставах, часто бывает склонность к запору, а иногда периодически появляется жидкий стул. Ангиохолецистит может иметь острое начало, при этом повышается температура тела, бывают рвота и приступообразные боли в животе. При объективном обследовании часто отмечаются несколько увеличенная печень, болезненность и напряженность мышц при пальпации в правом подреберье. Может быть легкая иктеричность или субиктеричность склер. Выраженной иктеричности кожи при ангиохолецистите и ангиогепатохолецистите не наблюдается, селезенка, как правило, не пальпируется. Изменения окраски мочи икала непостоянны и кратковременны. При лабораторном исследовании уровень билирубина в крови обычно не повышен или повышен незначительно за счет конъюгированной фракции. Активность специфических для печени ферментов может быть незначительно повышена только у отдельных больных. В этих редких случаях особенно важно правильно оценить клиническое течение болезни: отсутствие преджелтушного периода, длительность субъективных жалоб без выраженной динамики клинических симптомов, болезненность в проекции желчного пузыря, продолжительность лихорадки и т.д. В желчи, полученной при дуоденальном зондировании, находят слизь, бактерии или лямблии, а при УЗИ выявляются признаки воспаления: утолщенные стенки желчного пузыря, явления застоя и нарушение эвакуации желчи. В периферической крови; умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, что в комплексе с клиническими проявлениями помогает установлению диагноза ангиохолецистита.

Многие симптомы, свойственные гепатиту А, наблюдаются и при других инфекционных (иерсиниозы, иктерогеморрагический лептоспироз, инфекционный мононуклеоз и др.) и неинфекционных (острый лейкоз, желчнокаменная болезнь, опухоль печени и др.) заболеваниях.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]

Иерсиниоз

Особенно трудно бывает дифференцировать гепатит А от иерсиниоза, протекающего с поражением печени. В этих случаях заболевание, как и при гепатите А, может проявляться подъемом температуры тела, симптомами интоксикации, болями в животе, увеличением размеров печени, селезенки, изменением окраски мочи и кала. В сыворотке крови при иерсиниозе отмечаются увеличение уровня билирубина и высокая активность печеночно-клеточных ферментов, что делает эти заболевания клинически очень схожими. Однако, в отличие от гепатита А, при печеночной форме иерсиниоза чаще наблюдается продолжительная лихорадка, у отдельных больных на коже появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, больше в паховых складках, вокруг суставов, на кистях рук и стоп. Характерен белый дермографизм, иногда артралгии, нередки катаральные явления, инъекция сосудов склер, кратковременное расстройство стула. Решающее значение для диагноза имеют лабораторные методы исследования. При иерсиниозе в периферической крови постоянно обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, а при биохимическом исследовании — относительно невысокий показатель тимоловой пробы, что совершенно не характерно дня гепатита А. В редких случаях дифференциальная диагностика возможна лишь по результатам специфического исследования на гепатит А и иерсиниоз.

Лептоспироз

Желтушная форма лептоспироза (иктерогеморрагический лептоспироз) отличается от гепатита А летней сезонностью, бурным началом заболевания с резкого подъема температуры тела, озноба, сильной головной боли. Характерны мышечные боли, особенно в икроножных и затылочных мышцах, одутловатость и гиперемия лица, инъекция сосудов склер, кожные высыпания и геморрагии, герпетические высыпания. На высоте интоксикации обнаруживается поражение почек, проявляющееся снижением диуреза, протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Желтуха слизистых оболочек и кожного покрова обычно появляется на 3-5-е сутки болезни, бывает слабо- или умеренно выраженной. С появлением желтухи симптомы интоксикации сохраняются, что не типично для гепатита А. Заболеванию свойственны симптомы поражения ЦНС: оглушенность, бред, возбуждение, менингеальные явления, что совершенно не характерно для гепатита А. При лептоспирозе в периферической крови выявляются высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения, эозинопения. При биохимическом исследовании в крови повышено содержание как конъюгированной, так и неконъюгированной фракции билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов повышается не резко, показатели тимоловой пробы часто остаются в пределах нормы.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз может напоминать гепатит А только в том случае, если сопровождается появлением желтухи. Такие формы инфекционного мононуклеоза встречаются нечасто — в 2,7% случаев. Желтуха возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни.

Появление желтухи не зависит от степени увеличения размеров печени. По интенсивности желтуха обычно бывает слабовыраженной и не доминирует в клинической картине болезни. Для инфекционного мононуклеоза особенно характерны поражение лимфоидного кольца ротоглотки, увеличение шейных лимфатических узлов, увеличение селезенки. Большое диагностическое значение имеют характерные изменения в периферической крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз и особенно появление в большом количестве атипичных мононуклеаров. Эти клетки чаше обнаруживаются впервые дни болезни или в разгар ее, и только у некоторых больных они появляются через 1-1,5 недели. У большинства больных атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2-3 нед от начала болезни, иногда они исчезают к концу 1-й-началу 2-й нед. В 40% случаев они обнаруживаются в крови в течение месяца и дольше. В биохимических анализах при инфекционном мононуклеозе отмечается умеренное повышение активности АЛТ, ACT, Ф-1-ФА. Однако, в отличие от гепатита А, эти изменения непостоянны и слабовыражены, более характерны повышение уровня экскреторных ферментов — АЛТ, ЩФ, ГГТП, а также явления диспротеинемии. В сомнительных случаях для установления диагноза прибегают к специфическим методам исследования.

Подпеченочные желтухи

Объективные затруднения могут возникнуть при проведении дифференциальной диагностики гепатита А с подпеченочными желтухами, возникающими вследствие механического препятствия нормальному оттоку желчи. Затруднять желчеотгок могут опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, кисты общего желчного протока, камни желчного протока и др. Ошибки в диагностике в этих случаях возникают, как правило, лишь на ранних этапах заболевания и часто обусловлены недооценкой анамнестических данных (появление желтухи как первого симптома болезни при отсутствии симптомов интоксикации, приступообразные боли в животе и перемежающийся тип желтухи). Особенно сильными бывают боли при желтухах калъкулезного генеза. У больных механической желтухой опухолевого генеза болевой синдром может полностью отсутствовать. Дифференциальная диагностика в этих случаях бывает непростой, особенно если желтуха появляется вслед за кратковременным подъемом температуры тела Все подпеченочные желтухи отличаются затяжным течением и протекают с более или менее выраженными симптомами холестаза; застойный характер желтухи, зуд кожи, следы расчесов. При объективном осмотре у таких больных можно обнаружить симптомы Ортнера, Мерфи (при желчнокаменной болезни) шли симптом Курвуазье (при опухолевом процессе). Степень увеличения печени не имеет дифференциально-диагностического значения, но все же при желтухе, связанной с опухолевым процессом, мы иногда отмечали асимметричное увеличение печени из и бугристость при пальпации. При закупорке общего желчного протока камнем болевой синдром почти всегда определяется в проекции желчного пузыря, но не в проекции края печени. Увеличение размеров селезенки вообще не характерно для механической желтухи.

Из лабораторных данных для подпеченочных желтух особенно типичны высокая активность в сыворотке крови экскретируемых печенью ферментов; ШФ, ЛАП, ГГТП, 5-нуклеотидазы, тогда как активность печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА и др.) в первые дни болезни остается нормальной или немного повышенной. При механической желтухе в крови долгое время повышен почти исключительно уровень конъюгированного (прямого) билирубина, обнаруживаются высокие показатели общего холестерина и бета-липопротеидов, что также указы вдет на преобладание синдрома холестаза в генезе желтухи.

Изменения в периферической крови непостоянны, но при механической желтухе часто наблюдаются умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг; повышенная СОЭ, чего не встречается при вирусных гепатитах.

Часто решающее значение в диагностике гепатита А имеют специальные методы исследования: УЗИ, эндоскопия, рентгенография, сцинтиграфия, лапароскопия и др., а также отрицательные результаты исследования на специфические маркеры вирусных гепатитов.

Вирус гепатита А | Компетентно о здоровье на iLive

Вирусный гепатит А — инфекционная болезнь человека, характеризующаяся преимущественным поражением печени и проявляющаяся клинически интоксикацией и желтухой. Вирус гепатита А был обнаружен в 1973 г. С. Фейнстоном (и др.) с помощью метода иммунной электронной микроскопии и путем заражения обезьян — шимпанзе и мармозеток. Суть метода иммунной электронной микроскопии состоит в том, что к фильтрату испражнений больного гепатитом А добавляют специфические антитела (сыворотку реконвалесцента) и осадок подвергают электронной микроскопии. Благодаря взаимодействию вирусов со специфическими антителами они подвергаются специфической агрегации. Их в этом случае легче обнаружить, а агрегация под влиянием антител подтверждает специфичность возбудителя. Открытие С. Фейнстона было подтверждено в опытах на добровольцах.

Вирус гепатита А имеет сферическую форму, диаметр вириона — 27 нм. Геном представлен однонитевой позитивной РНК с м. м. 2,6 МД. Суперкапсид отсутствует. Тип симметрии кубический — икосаэдр. Капсид имеет 32 капсомера, он образован четырьмя полипептидами (VP1-VP4). По своим свойствам вирус гепатита А отнеси к роду Heparnovirus, семейству Picornaviridae. В антигенном отношении вирус гепатита A (HAV — hepatitis A virus) является однородным. HAV хорошо размножается в организме шимпанзе, павианов, гамадрилов и игрунковых обезьян (мармозеток). Длительное время вирус не умели культивировать. Лишь в 1980-х гг. удалось получить культуры клеток, в которых HAV размножается. Вначале для этих Целей использовали перевиваемые линии клеток почки эмбриона макака-резус (культура FRhK-4), а сейчас — перевиваемую линию клеток почек зеленых мартышек (культура 4647).

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, принята следующая номенклатура маркеров вируса гепатита А: вирус гепатита А — НАУ антитела к вирусу гепатита А: анти-НАV IgМ и анти-НАV IgG.

НАV представляет собой мелкие частицы диаметром 27-30 нм, имеющие икосаэдральную симметрию и обладающие гомогенностью. На электронограмме, полученной с помощью метода иммунной агрегации, обнаруживаются электронно-плотные частицы с поверхностно расположенными симметрично уложенными капсомерами. При негативном контрастировании в препаратах выявляются как полные, так и пустые частицы. Нуклеокапсид НАV, в отличие от такового при гриппе, не имеет поверхностных выступов и оболочки. Важно также, что вирион НАV не имеет сердцевидной структуры.

По своим физико-химическим свойствам вирус гепатита А отнесен к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов с порядковым номером 72. Однако такая таксономия оказалась слишком непривычной, и ВОЗ сочла возможным оставить терминологию «вирус гепатита А».

Как и все вирусы семейства Рicornaviridае, вирус гепатита А содержит рибонуклеиновую кислоту. В некоторых лабораториях показана возможность клонирования генома вируса гепатита А, что открывает перспективу получения вакцинных препаратов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Вирусный гепатит А у детей > Клинические протоколы МЗ РК

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)

Дополнительные лабораторные обследования:
1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям
2. Исследование щелочной фосфатазы

Обследования до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их       соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)

Специфические методы диагностики:
Кровь на маркеры вирусного гепатита А  — anti-HAV IgM, IgG:
— ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG
— ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики)

Жалобы и анамнез

а) преджелтушный период – повышение температуры (70-80%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой ротоглотки, объективный симптом — гепатомегалия;

б) желтушный период – улучшение самочувствия с появлением желтухи, желтушность склер, кожных покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, гепатомегалия;

в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осенне-зимний период года, нарушение санитарно-гигиенических норм;

г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов

1. Легкая степень тяжести:
— слабо выраженные яв­ления интоксикации или  их полное отсутствие;
— аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;
— рвота  не характерна;
— степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями;
— интенсивность и стойкость желтухи минимальная.

2. Среднетяжелая степень тяжести:
— симптомы интоксикации умеренно выражены;
— аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;
— гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции, селезенка не увеличена;
— желтуха выраженная и стойкая.

3. Тяжелая степень тяжести:
— выраженное нараста­ние признаков интоксикации;
— может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болез­ненность в области печени, склонность к задержке жидкости, «асептическая лихорадка» с нейтрофильным лейкоцитозом;

Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень редко. Клинический синдром с внезапным развитием тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией, коагулопатией и другими метаболическими расстройствами.

Физикальное обследование:
а) Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, возможные следы расчесов;
б) Определить край, консистенцию, болезненность и размеры печени. 

Лабораторные исследования

При легкой степени тяжести:
— Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы (протромбиновый индекс) — без  отклонений от нормы.
   
При средней степени тяжести:
— Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является   уровень протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.

При тяжелой степени:
— билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.
— протромбиновый индекс снижается  до40-60%;
— при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная диссоциация    (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной недостаточности, особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)
— необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (система СИ).

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном  течении ВГА.
 
Показания для консультации специалистов
В зависимости от состояния, фоновых и сопутствующих заболеваний пациента (хирурга, онколога).

Острые вирусные гепатиты A и E, передающиеся энтеральным путем у детей > Клинические протоколы МЗ РК

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)           Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2)           Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
3)           Баешева Динагуль Аяпбековна       доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
4)           Умешева Кумускуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»
5)           Девдариани Хатуна Георгиевна       –кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
6)           Жумагалиева Галина Даутовна       –кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
7)           Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна          – кандидат медицинских наук, и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
8)           Мажитов Талгат Мансурович –      доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.
 
Рецензенты:
1)           Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

симптомы, диагностика, лечение — Online-diagnos.ru

Медучреждения, в которые можно обратиться

• Общее описание

Общее описание

Вирусный гепатит А — острое доброкачественное заболевание, является, повсеместно, одной из наиболее распространенных вирусных патологий человека с фекально-оральным механизмом передачи. Каждый год на планете примерно 1,5 жителей заболевает гепатитом А. Причем чаще болеют в государствах с низким уровнем жизни населения: в десятки, а порой и сотни раз больше, нежели в странах Западной Европы и Северной Америки. Вирусный гепатит А в типичных случаях характеризуется желтухой, диспепсией, интоксикацией. Он не склонен к хронизации и характеризуется низкой смертностью, составляющей сотые доли процента.

Причины гепатита А

Заболевание вызывается вирусом гепатита A (Hepatitis A virus — HAV), гепатотропа с незначительным цитопатогенным эффектом. HAV чрезвычайно стоек в природе, сохраняя свою жизнеспособность под действием высоких температур, либо холода в воде, пище, сточных водах, на протяжении многих лет. При этом сохраняя высокую патогенность: чтобы заразиться вирусным гепатитом А бывает достаточно нескольких вирусных частиц.

Резервуаром возбудителя инфекции служит организм человека. Более часто HAV выделяют заразившиеся вирусным гепатитом А в его безжелтушной и стертой формах, когда отсутствие клинической симптоматики позволяет таким больным вести обычный стиль существования и беспрепятственно инфицировать свое окружение. Лица же с желтушной формой вирусного гепатита А, наиболее интенсивно выделяют HAV в заключительной стадии инкубации и в протяжении преджелтушного периода. Манифестация желтухи у этих лиц уменьшает их заразность.

Путями передачи инфекции служат водный, пищевой и бытовой. В редких случаях HAV предается при орально-анальных сексуальных контактах лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией. Возможен и внутривенный механизм заражения вирусным гепатитом А реципиентами крови и инъекционными наркоманами. Вирусный гепатит А не характеризуется длительным вирусоносительством и хроническим течением. Если имеется генетическая детерминация к аутоиммунным реакциям, то HAV может способствовать развитию у таких лиц аутоиммунного гепатита I типа.

Если женщина в период беременности заболеет вирусным гепатитом А, то HAV не проникает через плаценту и не попадает в грудное молоко. Это исключает вероятность возникновения вирусного гепатита А у младенца и дает возможность проводить грудное вскармливание новорожденного.

Вирусный гепатит А часто еще называют болезнью путешественников из-за того, что при посещении южных стран с низким гигиеническим уровнем коренных жителей, проблемами коммунального хозяйства, резко возрастает вероятность туриста заболеть этим недугом. Иммунитет у перенесших вирусный гепатит А сохраняется пожизненно.

Симптомы вирусного гепатита А

Период инкубации возбудителя вирусного гепатита А может длиться от 7 до 50 дней. Признаками желтушного варианта гепатита А являются:

Болеют желтушным вариантом вирусного гепатита А, по преимуществу, в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелой же формой вирусного гепатита А страдают:

• лица старше 40 лет;
• алкоголики;
• наркозависимые;
• лица с сочетанием вирусного гепатита А с другими видами гепатитов;
• в пубертатном возрасте;
• дети с ожирением, аллергией.

Безжелтушный вариант вирусного гепатита А аналогичен по симптомам и лабораторными проявлениям с желтушным, однако, в отсутствие желтухи и гипербилирубинемии. Данный вариант течения заболевания случается гораздо чаще желтушного, но реже своевременно диагностируется. У детей младшего возраста в большей степени встречается безжелтушный вирусный гепатит А, нежели у подростков и взрослых.

Осложнения для гепатита А не являются характерными. Продолжительность реконвалесценции вирусного гепатита А не более 3 мес., изредка до полугода. Летально вирусный гепатит А заканчиваются крайне редко, в основном это лица пожилого и старческого возраста, лица с алкогольной болезнью печени, хроническими гепатитами. Непосредственной причиной смерти служит отек головного мозга.

Диагностика вирусного гепатита А

Критериями диагноза вирусного гепатита А служат:

• внезапная лихорадка с диспепсией, астено-вегетативной дисфункцией;
• появление желтушного окрашивания кожи и склер спустя 3-5 дней от начала болезни;
• гепатомегалия;
• нормализация температуры тела после манифестации желтухи;
• повышение активности трансаминаз с коэффициентом де Ритиса<1;
• билирубинемия;
• повышение показателя тимоловой пробы;
• осложненный эпиданамнез.

Надежным индикатором вирусного гепатита А служит детекция в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А класса М (анти-HAV IgM) методом ИФА. Их возможно обнаружить уже с самого начала болезни при любом варианте вирусного гепатита А (желтушном, безжелтушном, стертом, субклиническом). Но спустя 6-8 мес. от начала заболевания анти-HAV IgM в крови перестают определяться. А вот через 2-3 недели от начала вирусного гепатита А, в крови появляются так называемые «поздние» анти-HAV IgG, уровень которых становится максимальным через полгода и, постепенно снижаясь до нормы в течение десятков лет, является свидетельством перенесенного ранее вирусного гепатита А и наличия иммунитета к инфекции. Кроме того, анти-HAV IgG продуцируются после вакцинированции против вирусного гепатита А.

Высокоспецифичным методом детекции РНК HAV является ПЦР. РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена при этом исследовании еще за несколько суток до повышения активности трансаминаз.

Характеристика лабораторных показателей по стадиям вирусного гепатита А

Преджелтушный период:

• в 10 и более раз повышена активность АлАТ и AсАT;
• уробилинурия.

Желтушный период:

• АлАТ и AсАT в 10-100 раз выше референсных значений, коэффициент де Ритиса всегда < 1;
• кратковременная гипербилирубинемия за счет непрямого;
• тимоловая проба значительно повышена;
• снижение количества лейкоцитов в крови;
• повышение уровня лимфоцитов в крови;
• билирубинурия.

Период реконвалесценции:

• билирубин соответствует норме;
• АлАТ и AсАT в норме;
• высокий уровень тимоловой пробы может держаться в течение нескольких месяцев.

Лечение вирусного гепатита А

Легкая форма вирусного гепатита А лечится амбулаторно. Терапия включает, главным образом, базисные препараты, ограничения по диете, щадящий режим. Категорически запрещается алкогольные напитки. Антивирусные препараты не применяются.

Больные среднетяжелой и тяжелой формами вирусного гепатита А нуждаются в лечении в условиях инфекционного стационара, где им с дезинтоксикационной целью назначают энтеросорбенты, а при потере жидкости организмом (рвота, понос, лихорадка) проводится внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, раствора Рингера. Тяжелая форма заболевания требует интенсивной патогенетической терапии. При выраженных явлениях холестаза назначают витамины А и Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Обеспечивается регулярный стул не менее 1 р/сут. При запорах назначается лактулоза, ее дозу (от 30 до 60 мл/сут.) подбирают индивидуально. Критериями выписки из стационара являются:

• удовлетворительное самочувствие;
• исчезновение желтухи;
• уменьшение размеров печени до нормальных;
• улучшение биохимических показателей;
• допускается остаточное повышение активности АлАТ и АсАТ в пределах 3-5 норм).

Выписавшимся из стационара реконвалесцентам показано освобождение от работы на 2 недели.

Диспансерное наблюдение

Проводится за реконвалесцентами вирусного гепатита А на протяжении 3-6 мес. При нормальном клиническом статусе и отсутствии отклонений в анализах такие лица снимаются с диспансерного учета. На какое-то время они могут освобождаться от тяжелого физического труда, занятий спортом. По окончании стационарного лечения на протяжении полугода не проводят профилактические прививки, за исключением столбнячного анатоксина, вакцины против бешенства, и то, по жизненным показаниям. По возможности, в течение полугода не проводят и плановых хирургических операций. Если у реконвалесцента вирусного гепатита А вновь появляется желтуха и гиперферментемия, то проводится повторная госпитализация.

Прогноз

Является благоприятным. Большинство случаев вирусного гепатита А заканчиваются полным выздоровлением в течение 1-3 месяцев. Развития хронического гепатита не происходит. Очень редко исходом вирусного гепатита А являются воспалительные заболевания желчевыводящих путей, их дискинетические расстройства.

Профилактика вирусного гепатита А

Такая же, как и при кишечных инфекциях: ограничивается соблюдением санитарно-гигиенических норм. Особый упор делается на раннюю диагностику вирусного гепатита А и изоляцию заболевших еще до появления у них желтухи.

Лица, имевшие контакт с больными, находятся под наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта. Появление у контактных лиц лихорадки, диспепсии, потемнения мочи, осветления кала служит показанием к проведению лабораторных исследований.

Специфическая профилактика вирусного гепатита А осуществляется посредством инактивированных вакцин. Прививкам от гепатита А подлежат:

• дети с 3-х летнего возраста, проживающие в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А;
• весь персонал детских дошкольных учреждений;
• работники общественного питания;
• рабочие, занятые на обслуживании водопроводных и канализационных сооружений;
• лица, выезжающие в регионы с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А;
• контактные лица в очаге гепатита А;
• военнослужащие, дислоцированные в полевых условиях;
• лица с хроническими заболеваниями печени.

Рекомендации

• Консультация врача-инфекциониста.

Диагностика гепатита А. Анализы. Фото. Видео

Диагностика гепатита А. Анализы. Фото. Видео  

Диагностика гепатита А основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика основана на выявлении маркеров репликации вируса — антител IgM и IgG к антигенам возбудителя и проведение генетического анализа — обнаружение в сыворотке крови вирусной РНК. Ограниченное значение имеет методика выявления антигенов вируса, что связано с тем, что пик их образования приходится на период инкубации и самый ранний желтушный период. Культуральное исследование для диагностики гепатита А используется редко. На многослойных культурах клеток вирусы не растут. Предпочтение отдается лейкоцитарным или органным культурам.

Рис. 1. Желтуха у больного.

Клинические данные, указывающие на гепатит А

При диагностике заболевания следует учитывать тот факт, что наиболее часто заболевание регистрируется у детей от 5 до 14 лет. У детей в возрасте до 5-и лет в 80% болезнь протекает бессимптомно в безжелтушной форме. У детей старшего возраста и взрослых желтушная форма заболевания регистрируется в 70% случаев.

На наличие у больного гепатита А указывают следующие клинические данные:

• Контакт с больным гепатитом А, употребление воды из непроверенных источников, немытых овощей и фруктов и др., посещение стран Азии, Африки и Латинской Америки в среднем за 14 — 28 дней до заболевания. Амплитуда колебания инкубационного периода находится в пределах 7 — 50 дней.
• Острое начало заболевания с гипертермией, интоксикационным, диспептическим и астеновегетативным синдромами.
• При желтушной форме заболевания преджелтушный период короткий.
• Улучшение самочувствия больного с появлением желтухи.
• Значительное повышение (в 5 — 40 раз) уровня аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в сыворотке крови и тимоловой пробы.

Для диагностики гепатита А используется, в основном, сыворотка крови и фекальные массы.

Рис. 2. Потемнение мочи и обесцвечивание кала — опорные признаки болезни.

к содержанию ↑

Диагностика заболевания с помощью серологических исследований

Идентифицировать гепатит в острой фазе можно только путем выявления в сыворотке крови специфических антител IgM и IgG. Данные маркеры заболевания выявляются с помощью серологических реакций ИФА (иммуноферментный анализ) и РИА (радиоиммунный анализ). Оба метода диагностики высокоспецифичны и высокочувствительны. При постановке РИА используются специфические IgG меченные радионуклидом 125И, при постановке ИФА — ферментом пероксидазой. С помощью реакции иммуннофллюоросценции можно исследовать биоптаты печени. Серологические методы диагностики используются также с целью эпидемиологического обследования контактных лиц.

• IgМ начинают вырабатываться в организме больного уже с конца инкубационного периода и присутствуют в крови в течение 3 — 6 месяцев после перенесенного заболевания.
• IgG начинают вырабатываться на 2 — 3 неделе заболевания и в последующем присутствуют в сыворотке крови пациента в течение всей жизни.

В разных регионах удельный вес здоровых лиц, имеющих антитела IgG в сыворотке крови к вирусу гепатита А, составляет от 30 до 60%.

Рис. 3. Антитела вырабатываются клетками иммунной системы больного в ответ на антигены вируса гепатита. Чем выше иммунный ответ, тем больше концентрация антител в сыворотке крови.

Антитела (иммуноглобулины) класса IgМ

IgМ («ранние» антитела) первыми вступают в борьбу с чужеродными микроорганизмами. Они начинают вырабатываться в организме больного уже с конца инкубационного периода — за 5 — 10 дней до появления первых симптомов гепатита А. Титр IgМ возрастает в 4 раза в первые 3 — 6 недель и далее постепенно снижается. Через 6 -8 месяцев (иногда 12 — 18 месяцев) IgМ исчезают. С помощью IgМ выявляется гепатит А, протекающий в безжелтушной, стертой и субклинической формах.

Определение антител к вирусу гепатита А класса IgМ является основным тестом специфической диагностики гепатита А. Их присутствие в сыворотке крови говорит об острой фазе или недавно перенесенном заболевании.

Антитела (иммуноглобулины) класса IgG

«Поздние» антитела IgG начинают вырабатываться иммунной системой на 2 — 3 неделе заболевания. Их титр нарастает медленно, максимум определяется на 4 — 6 неделе болезни и далее постепенно снижается. В последующем IgG присутствуют в сыворотке крови пациента в течение всей жизни. Обнаружение в сыворотке крови антител IgG у здоровых лиц говорит о ранее перенесенном заболевании. Специфические IgG вырабатываются у вакцинированных лиц.

Антитела (иммуноглобулины) класса IgА

Антитела класса IgA накапливаются в слизистых оболочках кишечника, верхних дыхательных и мочеполовых путей, они содержаться в слюне, слезной жидкости, молозиве и молоке и первыми защищают организм от чужеродных микроорганизмов. В сыворотке крови появление антител IgA происходит параллельно с появлением антител IgМ, но исчезают IgA из крови значительно быстрее. Антитела IgA определяются в фекалиях.

Рис. 4. Специфические антитела IgM и IgG выявляются с помощью серологических реакций ИФА (иммуноферментный анализ) и РИА (радиоиммунный анализ).

к содержанию ↑

Анализ кала на гепатит А

Антигены вируса гепатита А можно выявить в экстрактах фекалий больного, для чего используются иммуноэлектронная микроскопия, иммуноферментный и радиоиммунный анализы. Наличие вирусов в каловых массах больного является 100% подтверждением диагноза, но их отсутствие не исключает наличие гепатита А.

к содержанию ↑

Диагностика заболевания с помощью ПЦР

РНК вируса (генетический материал) выявляют в сыворотке крови больного, фекальных экстрактах, пищевых продуктах и воде (водоемы, стоки и др.) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Чувствительность данного метода диагностики составляет не менее 80 вирусных частиц в 5 мкл, специфичность — 98%. РНК вируса выявляются с 3-й недели заболевания и еще около 20-и дней после появления первых симптомов заболевания. РНК вируса в фекалиях выявляются с 3-й недели заболевания и еще около 3-х месяцев после появления первых симптомов заболевания.

Рис. 5. РНК вирусов определяются методом проведения ПЦР.

к содержанию ↑

Выделение вирусов у лабораторных животных

Выделить вирусы гепатита А можно при заражении восприимчивых животных (обезьян мармозеток, шимпанзе или павианов), что производится только в высокоспециализированных лабораториях. Материал, полученный от зараженных животных, подвергается исследованию на обнаружение самих возбудителей и его антигенов вышеописанными способами.

Рис. 6. Выделить вирусы гепатита А можно при заражении восприимчивых животных (обезьян мармозет, шимпанзе или павианов), что производится только в высокоспециализированных лабораториях.

к содержанию ↑

Клинические и биохимические анализы

Клинические анализы при диагностике гепатита А, имеющие диагностическое значение:

• Лейкопения или нормоцитоз.
• Относительный лимфоцитоз.
• Замедление СОЭ.

Биохимические анализы при диагностике заболевания, имеющие диагностическое значение:

• Непродолжительное (в течение 1 — 2 недель) повышение активности аминотрансфераз АЛТ и АСТ в 5 — 40 раз. Их нормализация регистрируется к 21 дню заболевания.
• Повышение уровня билирубина непродолжительное (1 — 2 недели), умеренное. Полная нормализация отмечается на 3-й неделе заболевания.
• Значительное повышение тимоловой пробы в первые 10 дней желтушного периода.
• Повышение уровня щелочной фосфатазы.
• В случае развития на фоне основного заболевания панкреатита отмечается повышение уровня амилазы в моче и крови.
• В случае развития основного заболевания на фоне алкогольной интоксикации в крови регистрируются высокие показатели у-ГТ (гамма-глютамилтрансферазы).

Рис. 7. У детей в возрасте до 5-и лет болезнь в желтушной форме протекает в 20% случаев. В 80% — бессимптомно в безжелтушной форме.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гепатита А следует проводить со следующими заболеваниями:

• Вирусные гепатиты С, В и Е.
• При безжелтушной форме в ранний, дожелтушный периоды, зачастую гепатит А протекает под маской ОРЗ или пищевой токсикоинфекции.
• Рак большого сосочка 12-и перстной кишки.
• Хронический гепатит и цирроз печени.
• С желтухой могут протекать инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, лептоспироз, псевдотуберкулез, цитомегаловирусная инфекция.

Рис. 8. Пожелтение кожи при гепатите.

Гепатит А

  ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ Статьи раздела «Гепатит А»Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!

   Статьи раздела «Гепатит А»  Новые статьи  Популярные статьи  Похожие статьи О микробах и болезнях © 2020 Наверх

Гепатит А — Диагностика и лечение

Диагноз

Анализы крови используются для поиска признаков вируса гепатита А в вашем организме. Образец крови берется, как правило, из вены на руке. Его отправляют в лабораторию для тестирования.

Лечение

Специального лечения гепатита А не существует. Ваш организм самостоятельно избавится от вируса гепатита А. В большинстве случаев гепатита А печень заживает в течение шести месяцев без длительного повреждения.

Лечение гепатита А обычно направлено на поддержание комфорта и контроль над признаками и симптомами. Вам может понадобиться:

• Остальное. Многие больные гепатитом А чувствуют усталость и тошноту, у них меньше энергии.
• Справиться с тошнотой. Тошнота может затруднить прием пищи. Попробуйте перекусить в течение дня, а не есть полностью. Чтобы получить достаточно калорий, ешьте больше высококалорийной пищи. Например, пейте фруктовый сок или молоко, а не воду.Обильное питье важно для предотвращения обезвоживания в случае рвоты.
• Избегайте алкоголя и осторожно принимайте лекарства. Ваша печень может испытывать трудности с обработкой лекарств и алкоголя. Если у вас гепатит, не употребляйте алкоголь. Это может привести к большему повреждению печени. Поговорите со своим врачом обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая лекарства, отпускаемые без рецепта.

Образ жизни и домашние средства

Вы можете предпринять шаги, чтобы снизить риск передачи гепатита А другим людям.

• Избегайте половой жизни. Избегайте любой сексуальной активности, если у вас гепатит А. Многие виды сексуальной активности могут передать инфекцию вашему партнеру. Презервативы не обеспечивают адекватной защиты.
• Тщательно вымойте руки после посещения туалета и смены подгузников. Энергично потрите в течение не менее 20 секунд и хорошо промойте. Вытрите руки одноразовым полотенцем.
• Не готовьте еду для других, пока вы активно инфицированы. Вы можете легко передать инфекцию другим людям.

Подготовка к приему

Если у кого-то из ваших близких диагностирован гепатит А, спросите своего врача или местный отдел здравоохранения, следует ли вам сделать вакцину против гепатита А для предотвращения инфекции.

Если у вас есть признаки и симптомы гепатита А, запишитесь на прием к семейному врачу или к терапевту.

Что вы можете сделать

Поскольку встречи могут быть короткими и часто требует много информации, хорошо подготовиться.

• Помните об ограничениях перед записью. Когда вы записываетесь на прием, заранее узнайте, нужно ли вам что-нибудь сделать, например, изменить свой рацион.
• Запишите свои симптомы. Включите те, которые кажутся не связанными с причиной вашего приема.
• Запишите ключевую личную информацию, включая серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• Список лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые вы принимаете.
• Можно взять с собой члена семьи или друга. Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы , чтобы задать их врачу.

Список вопросов для вашего врача поможет вам максимально эффективно проводить время вместе. В случае инфекции гепатита А врачу следует задать следующие основные вопросы:

• Что, вероятно, вызывает мои симптомы или состояние?
• Каковы другие возможные причины моих симптомов или состояния, кроме наиболее вероятной?
• Если у меня гепатит А, что я могу сделать, чтобы не заразить других?
• Следует ли делать прививку от гепатита А близким мне людям?
• Могу ли я продолжать работать или ходить в школу, если у меня гепатит А?
• Каковы признаки и симптомы серьезных осложнений гепатита А?
• Как я узнаю, что больше не могу передавать гепатит А другим?
• Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, в том числе:

• Когда у вас появились симптомы?
• У вас есть симптомы постоянно или они появляются и исчезают?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что может улучшить ваши симптомы?
• Что, если что-либо, может ухудшить ваши симптомы?

Августа28, 2020

Показать ссылки

1. Лай М. Инфекция вируса гепатита А у взрослых: обзор. https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено 8 августа 2017 г.
2. Гепатит А вопросы и ответы для общественности. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/hepatitis/hav/afaq.htm. Проверено 8 августа 2017 г.
3. Гепатит А. Всемирная организация здравоохранения. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs328/en/#. Проверено 8 августа 2017 г.
4. Что мне нужно знать о гепатите А.Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hepa_ez/index.aspx. Проверено 8 августа 2017 г.
5. Центры по контролю и профилактике заболеваний и др. Эпиднадзор за охватом вакцинацией взрослого населения — США, 2015 г. MMWR. 2017; 66: 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28472027. Проверено 15 августа 2017 г.
6. Рекомендуемые прививки для детей от рождения до 6 лет. Центры по контролю и профилактике заболеваний.https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy-to-read/child.html. Проверено 8 августа 2017 г.
7. Передача половым путем и вирусный гепатит. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/hepatitis/populations/stds.htm. Проверено 15 августа 2017 г.
8. Нельсон Н.П. и др. Обновление: Рекомендации консультативного комитета по практике иммунизации для использования вакцины против гепатита А для постконтактной профилактики и для профилактики до контакта при международных поездках. MMWR. 2018; 67: 43.
9. Дошани М. и др. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации по применению вакцины против гепатита А для бездомных. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности MMWR. 2019; 68: 6.
10. Гепатит А вопросы и ответы для общественности. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/hepatitis/hav/afaq.htm#E2. Проверено 22 февраля 2019 г.

Вирусный гепатит А и Е

Вирусный гепатит — это инфекции, вызываемые вирусами, поражающими печень.Вирусный гепатит включает пять различных заболеваний, вызываемых пятью различными вирусами. Различные вирусы называются буквенными названиями:

.

Что такое гепатит А?

На гепатит А приходится от 20 до 25 процентов случаев гепатита в развитых странах. Гепатит А обычно передается фекально-оральным путем, что означает, что человек каким-то образом проглатывает зараженные фекалии инфицированного человека. Если инфицированный человек не вымыл руки после посещения туалета, болезнь может распространиться через его руки.Инкубационный период составляет от двух до шести недель, в течение которых инфицированный человек заразен.

Другая причина гепатита А — употребление в пищу моллюсков, собранных из зараженной воды. В развивающихся странах наблюдаются эпидемии гепатита А, вызванные загрязнением питьевой воды неочищенными сточными водами.

Прогноз для пациентов с гепатитом А отличный, курс лечения проходит самостоятельно, выздоровление полное. Около 85 процентов людей с гепатитом А выздоравливают в течение трех месяцев, и почти все выздоравливают в течение шести месяцев.Заболевание не переходит в хроническую форму и не имеет долгосрочных последствий для здоровья.

Что такое гепатит Е?

Гепатит Е, также называемый кишечным гепатитом (кишечные средства, связанные с кишечником), похож на гепатит А и более распространен в Азии и Африке. Он также передается фекально-оральным путем. Как правило, это не смертельно, хотя более серьезно проявляется у женщин во время беременности и может вызвать осложнения у плода. Большинство пациентов с гепатитом Е полностью выздоравливают.

Симптомы гепатита А и Е

Гепатит А и гепатит Е проявляются схожими симптомами. Заболевания могут развиваться без каких-либо признаков или симптомов, или симптомы могут быть неспецифическими. Если вы испытываете какие-либо из перечисленных ниже симптомов более двух недель, запишитесь на прием к гастроэнтерологу.

Есть три фазы гепатита А и Е, и симптомы могут различаться в зависимости от стадии. На ранней стадии болезни, называемой продромальной фазой, симптомы могут включать:

• Лихорадка
• Боль в суставах или артрит
• Сыпь
• Отек (припухлость)

Симптомы следующей фазы, преджелтушной фазы, включают:

• Усталость
• Миалгия (мышечная боль)
• Анорексия
• Тошнота и / или рвота
• Лихорадка
• Кашель
• Боль в животе и / или диарея
• Темная моча и светлый цвет стула

В желтушной фазе:

• Развивается желтуха (пожелтение кожи и белков глаз)
• Анорексия, тошнота и рвота могут усиливаться
• Могут развиться раздраженные поражения кожи
• Другие симптомы могут исчезнуть

Диагностика гепатита A и E в Johns Hopkins

Этап диагностики гепатита А и Е включает:

• Анамнез и физический осмотр
• Анализы крови

Анамнез и физический осмотр

Диагностика начинается с комплексного медицинского осмотра, во время которого вы описываете свои симптомы и историю болезни.Возможно, диагноз гепатита А и Е в большей степени, чем другие заболевания, зависит от истории болезни. Ваш врач уделит особое внимание вашим конкретным факторам риска и физическому осмотру.

Вас спросят о:

• Недавние путешествия
• Воздействие воды или моллюсков, которые могли быть загрязнены сточными водами
• Сексуальная активность
• Внутривенное употребление наркотиков
• Лекарства

Анализы крови

Гепатит А : Анализ крови покажет в вашей крови определенные антитела, называемые IgM к HAV.Эти антитела указывают на то, были ли вы инфицированы гепатитом А. Пиковые уровни наблюдаются на ранней стадии инфекции и сохраняются в течение примерно четырех-шести месяцев.

Гепатит E : Ваш врач может диагностировать гепатит E, проверив вашу кровь и / или стул на наличие определенных антител или обнаружив вирус.

Labs также будет искать:

• Наличие (или повышенный уровень) определенных ферментов в крови
• Высокий уровень билирубина
• Низкое количество лейкоцитов

Лечение гепатита А и Е в больнице Джона Хопкинса

Гепатиты А и Е обычно проходят через четыре-восемь недель болезни.Они не вызывают хронического гепатита и обычно не требуют специального лечения. Узнайте больше о лечении гепатита A и E в Johns Hopkins.

Диагностика аутоиммунного гепатита | NIDDK

Как врачи диагностируют аутоиммунный гепатит?

Врачи диагностируют аутоиммунный гепатит на основании вашей истории болезни, медицинского осмотра и анализов.

История болезни

Ваш врач спросит о ваших симптомах и других факторах, которые могут повредить вашу печень.Например, ваш врач может спросить о любых лекарствах, растительных или растительных продуктах, которые вы принимаете, и о том, сколько алкоголя вы употребляете. Врач спросит вас о других аутоиммунных заболеваниях, которые могут быть у вас, например о воспалительном заболевании кишечника или заболеваниях щитовидной железы.

Физический осмотр

Во время медицинского осмотра ваш врач проверит наличие признаков повреждения печени, например

• желтоватый цвет белков глаз
• изменений в скине
• Увеличение печени или селезенки
• болезненность или припухлость в животе
• Отек голеней, стоп или лодыжек, называемый отеком

Какие тесты используют врачи для диагностики аутоиммунного гепатита?

Ваш врач может назначить анализы крови, визуализацию и биопсию печени для диагностики аутоиммунного гепатита.

Анализы крови

Ваш врач может назначить один или несколько анализов крови для диагностики аутоиммунного гепатита. Медицинский работник возьмет у вас образец крови и отправит его в лабораторию. Ваш врач будет использовать анализы крови, чтобы найти доказательства аутоиммунного гепатита.

Анализы крови включают тесты, которые проверяют уровни ферментов печени аланин-трансаминазы (ALT) и аспартат-трансаминазы (AST), а также проверяют наличие аутоантител, таких как антинуклеарные антитела (ANA) и антитела против гладких мышц (SMA).АЛТ и АСТ особенно важны, потому что эти ферменты печени сильно повышены у людей с аутоиммунным гепатитом. Врачи проверяют уровни АЛТ и АСТ, чтобы следить за развитием заболевания и реакцией на лечение.

Врачи назначат дополнительные анализы крови для выявления других заболеваний печени с симптомами, аналогичными аутоиммунному гепатиту, таких как вирусный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) или болезнь Вильсона.

Врачи используют анализы крови для выявления признаков аутоиммунного гепатита или других заболеваний печени.

Визуальные тесты

Ваш врач может назначить визуализацию вашего живота и печени. Чаще всего используется тест УЗИ. Ультразвук использует устройство, называемое преобразователем, которое безопасно и безболезненно отражает звуковые волны от органов для создания изображений их структуры. Ультразвук может показать, увеличена ли печень, имеет ли она неправильную форму или текстуру, или заблокированы ли желчные протоки.

Врачи иногда заказывают компьютерную томографию (КТ), при которой для создания изображений используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий.Компьютерная томография может показать размер и форму печени и селезенки, а также наличие цирроза. Врачи также могут заказать магнитно-резонансную томографию (МРТ), при которой используются радиоволны и магниты для получения подробных изображений органов и мягких тканей без использования рентгеновских лучей. МРТ может показать форму и размер печени и выявить признаки цирроза.

Биопсия печени

Во время биопсии печени врач возьмет кусок ткани из вашей печени. Патолог исследует ткань под микроскопом, чтобы определить степень повреждения и особенности конкретных заболеваний печени.Врач может использовать биопсию печени, чтобы выявить признаки аутоиммунного гепатита и проверить количество рубцов, чтобы выяснить, есть ли у вас цирроз.

Аутоиммунный гепатит — Диагностика | Компетентно о здоровье на iLive

Классификация аутоиммунных хронических гепатитов по спектру циркулирующих аутоантител

Некоторые типы аутоиммунного гепатита не имеют четко установленной причины, другие связаны с известными агентами, такими как тиениловая кислота (диуретик), или с такими заболеваниями, как гепатит C и D.В целом при аутоиммунном гепатите неустановленной этиологии клиническая картина более яркая, для него характерна более высокая активность сывороточных трансаминаз и уровень у-глобулина; гистологические изменения ткани печени указывают на более высокую активность, чем в случаях с известной этиологией, и лучший ответ на терапию кортикостероидами.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Аутоиммунный хронический гепатит I типа

Аутоиммунный хронический гепатит I типа (ранее называвшийся волчанкой) связан с высокими титрами циркулирующих антител к ДНК и гладкой мускулатуре (актину).

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Аутоиммунный хронический гепатит II типа

Аутоиммунный хронический гепатит II типа связан с аутоантителами LKM I. Он подразделяется на подтипы IIa и IIb.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Аутоиммунный хронический гепатит IIa типа

Антитела LKM I обнаружены в высоких титрах. Этот тип связан с тяжелой формой хронического гепатита. Другие аутоантитела обычно отсутствуют.Заболевание чаще поражает девочек и может сочетаться с диабетом 1 типа, витилиго и тиреоидитом. У детей болезнь может протекать молниеносно. На лечение кортикостероидами получил хороший ответ.

Основной антиген — цитохром, относящийся к подгруппе P450-2D6.

При аутоиммунном хроническом гепатите IIa могут быть обнаружены антитела к растворимому печеночному антигену, но это не является основанием для выделения определенной группы пациентов с аутоиммунным гепатитом.

[32], [33], [34], [35], [36]

Аутоиммунный хронический гепатит IIb типа

Антитела LKM I также обнаруживаются у некоторых пациентов с хронической инфекцией ВГС. Это может быть связано с общностью антигенов (молекулярная мимикрия). Однако более подробный анализ микросомальных белков показал, что аутоантитела к LKM I у пациентов с гепатитом С были направлены против антигенных участков белков P450-11D6, которые отличались от таковых при аутоиммунном гепатите у LKM-положительных пациентов.

Тиениловая кислота. Другой вариант LKM (II), обнаруживаемый с помощью иммунофлуоресценции, обнаружен у пациентов с гепатитом, вызванным запрещенным в настоящее время для клинического применения диуретиком тиениловой кислотой, который разрешается самостоятельно.

[37], [38], [39]

Хронический гепатит D

Некоторые пациенты с хронической инфекцией, вызванной HDV, имеют циркулирующие аутоантитела LKM HI. Мишенью микросом является уридиндифосфатглутамилтрансфераза, которая играет важную роль в устранении токсичных веществ.Влияние этих аутоантител на прогрессирование заболевания не уточняется.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Первичный билиарный цирроз и иммунная холангиопатия

Эти холестатические синдромы имеют свои маркеры, которые в случае первичного билиарного цирроза представлены сывороточными митохондриальными антителами, а при иммунной холангиопатии — антителами к ДНК и актину.

Хронический аутоиммунный гепатит (тип I)

В 1950 году Вальденстрём описал хронический гепатит, который встречается в основном у молодых людей, особенно у женщин.С этого момента синдрому стали давать разные названия, но безуспешно. Чтобы не опираться ни на один из факторов (этиология, пол, возраст, морфологические изменения), которые, к тому же, не отличаются постоянством, предпочтение было отдано термину «хронический аутоиммунный гепатит». Частота использования этого термина уменьшается, что может быть связано с более эффективным выявлением других причин хронического гепатита, например, прием лекарств, гепатит В или С.

[51], [52], [53], [54], [55]

Дифференциальный диагноз аутоиммунного гепатита

Для выяснения вопроса о наличии цирроза печени может потребоваться пункционная биопсия печени.

Дифференциация с хроническим гепатитом B опосредуется идентификацией маркеров гепатита B.

У нелеченных пациентов с хроническим гепатитом и антителами к ВГС могут быть обнаружены циркулирующие тканевые аутоантитела. Некоторые тесты первого поколения дают ложноположительные результаты из-за высокого уровня глобулинов сыворотки, но иногда даже тесты второго поколения показывают положительный результат. У пациентов с хронической инфекцией HCV могут быть циркулирующие антитела LKM II.

Различие с болезнью Вильсона жизненно важно.Семейный анамнез заболевания печени имеет большое значение. В дебюте болезни Вильсона часто наблюдаются гемолиз и асцит. Желательно исследовать роговицу с помощью щелевой лампы, чтобы обнаружить кольцо Кайзера-Флейшера. Это следует делать всем пациентам в возрасте до 30 лет с хроническим гепатитом. Пониженное содержание меди и церулоплазмина в сыворотке крови и повышенная концентрация меди в моче подтверждают диагноз. Содержание меди в печени повышено.

Необходимо исключить лекарственную природу заболевания (прием нитрофурантоина, метилдофа или изониазида).

Хронический гепатит может сочетаться с неспецифическим язвенным колитом. Эту комбинацию следует дифференцировать со склерозирующим холангитом, который обычно увеличивает активность щелочной фосфатазы и отсутствие антител к гладкой мускулатуре в сыворотке крови. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография имеет диагностическое значение.

Алкогольная болезнь печени.Для постановки диагноза важно наличие анамнеза, клейма хронического алкоголизма и большой болезненной печени. При гистологическом исследовании обнаруживается ожирение печени (редко сочетается с хроническим гепатитом), алкогольный гиалин (тельце Мэллори), очаговая инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и максимальное поражение зоны 3.

Гемохроматоз следует исключить путем определения сывороточного железа.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

Аутоиммунный гепатит

Определение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, выявленное в 1940-х годах и ранее называвшееся хроническим активным гепатитом.Аутоиммунный гепатит характеризуется повышением уровня печеночных трансаминаз в присутствии аутоантител, повышенным уровнем гамма-глобулина, интерфейсным гепатитом по гистологическим данным и сильным ответом на кортикостероиды.

В начало

Эпидемиология

Аутоиммунный гепатит встречается во всем мире, но точная частота и распространенность этого заболевания в Соединенных Штатах неизвестны. Точечная распространенность и заболеваемость АИГ среди жителей Северной Европы составляет примерно 18 на 100 000 человек в год и 1.1 на 100 000 человек в год, соответственно, ¹ , и предполагается, что эти данные могут быть экстраполированы на население Северной Америки. Интересно, что распространенность АИГ среди коренного населения Аляски намного выше, с балльной распространенностью 42 на 100 000 человек в год. ² Аутоиммунный гепатит имеет преобладание у женщин и бимодальное возрастное распределение с двумя пиками: один в детстве и другой в 5-м десятилетии. ^2,3 Однако АИГ встречается у представителей обоих полов и всех возрастных групп, и были сообщения о впервые диагностированном АИГ у пациентов в возрасте 80 лет.

Подтипы

Аутоиммунный гепатит подразделяется на 2 типа в зависимости от структуры аутоантител. Хотя менеджмент этих двух типов не отличается, есть прогностическая ценность.

Тип 1 AIH : Это наиболее распространенный тип в США, на который приходится 96% случаев AIH в Северной Америке, ³ имеет соотношение женщин и мужчин 4: 1 и отличный ответ на кортикостероиды. Он характеризуется наличием антинуклеарных антител (ANA) и антигладкомышечных антител (ASMA). ^4,5

Тип 2 AIH : Этот тип чаще встречается в Европе, и пациенты, как правило, моложе (обычно менее 14 лет), имеют более тяжелое заболевание, хуже реагируют на кортикостероиды и чаще рецидивируют. ⁶ АИГ 2 типа составляет только 4% случаев АИГ в Северной Америке. ³ Он характеризуется наличием аутоантител против микросомальных антител типа 1 (анти-LKM1) и / или цитозоля печени типа 1 (анти-LC1). ⁷

Генетика и предрасполагающие факторы

Считается, что аутоиммунный гепатит возникает в результате воздействия окружающей среды у генетически предрасположенного человека, что приводит к потере толерантности Т-лимфоцитов с последующей атакой гепатоцитов.

Это полигенное заболевание, не имеющее менделевского распределения. Следовательно, нет необходимости проверять членов семьи пациентов с АИГ. Существует сильная генетическая ассоциация с аллелями класса II главного комплекса гистосовместимости.Присутствие генов лейкоцитарного антигена человека (HLA) HLA DRB1 * 03 и HLA DRB1 * 04 предрасполагает к АИГ 1 типа и влияет на течение заболевания и реакцию на лечение. ^8,9 Лица с положительным результатом на HLA DRB1 * 03 моложе, менее благоприятно реагируют на терапию кортикостероидами и чаще развивают печеночную недостаточность. ¹⁰ С другой стороны, присутствие HLA DRB1 * 04 связано с более высокой частотой сопутствующих аутоиммунных расстройств. ⁹

Аутоиммунный гепатит также может быть связан с синдромом аутоиммунной полиэндокринопатии, кандидозной эктодермальной дистрофии, аутосомно-рецессивным заболеванием, характеризующимся гипопаратиреозом, надпочечниковой недостаточностью и хроническим кандидозом слизистых оболочек. ¹¹ Аутоиммунная полиэндокринопатия, кандидоз, эктодермальная дистрофия — единственное заболевание, связанное с АИГ, которое следует менделевскому типу наследования, и пациентам и членам их семей следует предлагать генетическое консультирование.

Вирусы, такие как гепатит А и вирус Эпштейна-Барра, были предложены как потенциальные триггеры окружающей среды для АИГ посредством молекулярной мимикрии. ^12,13 Однако имеющиеся данные в основном состоят из историй болезни.

Лекарства, такие как пропилтиоурацил, миноциклин и нитрофурантоин, могут вызывать лекарственный аутоиммуноподобный гепатит (ДИАГ), который клинически, биохимически и гистологически неотличим от АИГ, но является другим субъектом. ¹⁴ Как и АИГ, ДИАГ характеризуется преобладанием у женщин, повышенными трансаминазами печени (аспартатаминотрансфераза [АСТ], аланинаминотрансфераза [АЛТ]) с минимальным повышением щелочной фосфатазы, положительными аутоантителами и интерфейсным гепатитом при биопсии печени. ¹⁵ Аналогично AIH, ANA положительный в 70–80% случаев, а ASMA — положительный в 40–50% случаев. В дополнение к отмене препарата, ДИАГ лечится стероидами, и ответ на него отличный. В отличие от АИГ, 100% пациентов с ДИАГ смогут отменить стероиды без рецидива. ⁵¹ В таблице 1 показаны наиболее распространенные препараты, связанные с ДИАГ.

Таблица 1: Лекарственные препараты, связанные с лекарственным аутоиммунным гепатитом

Существует тесная связь АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями, и от 26% до 49% людей с АИГ будут иметь сопутствующие аутоиммунные заболевания. ^1,16 Аутоиммунный гепатит 1 типа связан с аутоиммунным тиреоидитом, болезнью Грейвса и язвенным колитом, в то время как АИГ 2 типа связан с сахарным диабетом 1 типа, витилиго и аутоиммунным тиреоидитом. ⁶

Естественная история

Аутоиммунный гепатит когда-то был смертельным заболеванием с мрачным прогнозом. Лечение кортикостероидами изменило течение болезни, и в настоящее время АИГ можно рассматривать как заболевание с относительно хорошим прогнозом у пациентов, ответивших на лечение.

Большая часть данных о нелеченом АИГ поступает из исследований, проводившихся в 1970-х годах, когда была установлена ​​польза кортикостероидов. Без лечения примерно от 40% до 50% людей с тяжелым заболеванием умирают в течение 6 месяцев — 5 лет. ^17,18 Лечение стероидами резко изменило течение болезни. ^17,19 Большинство пациентов реагируют на терапию, а 10-летняя выживаемость составляет примерно 83,8–94%. ^5,20 Таким образом, своевременное распознавание болезни и начало лечения имеют решающее значение.

В начало

Симптомы

Клинические проявления аутоиммунного гепатита варьируются от бессимптомного до острой печеночной недостаточности. Симптомы анорексии, артралгии, пятнисто-папулезной сыпи и утомляемости типичны, но не всегда присутствуют. ¹ У большинства пациентов будет незаметное начало с конституциональными симптомами, ¹⁶ 25% пациентов будут бессимптомными и диагностированы случайно, ¹ и 30% пациентов будут иметь проявления острого гепатита, более позднее возникновение чаще у молодых пациентов . ⁶ Может развиться тяжелый острый гепатит, похожий на вирусный гепатит. Фульминантная печеночная недостаточность встречается редко и чаще встречается при АИГ 2 типа. ⁶

В начало

Диагностика

Ни один тест не является диагностическим для AIH. Диагноз АИГ основывается на сочетании характерных клинических признаков и типичных лабораторных отклонений. ⁴ Следует исключить другие причины хронического гепатита, включая алкогольный гепатит, лекарственный гепатит и вирусный гепатит.В таблице 2 показаны упрощенные диагностические критерии АИГ, а на рисунке 1 показан упрощенный алгоритм диагностики АИГ.

В большинстве случаев диагноз АИГ можно поставить с помощью таблицы 2. Когда пациенты не соответствуют всем критериям, приведенным в таблице 2, или имеют атипичные признаки, диагноз АИГ становится менее определенным, и их следует направлять к гастроэнтерологу или гепатологу. .

Таблица 2: Диагностика аутоиммунного гепатита

Интерпретация таблицы 2: Аутоиммунный гепатит диагностируется при соблюдении всех вышеперечисленных диагностических критериев.Биопсия печени в этих обстоятельствах может иметь значение для оценки степени тяжести АИГ. Если некоторые из вышеперечисленных критериев не соблюдаются, диагноз АИГ является менее определенным, и перед началом лечения пациентов следует направить к гастроэнтерологу или гепатологу.

ANA = антинуклеарное антитело; ALT = аланинаминотрансфераза; ASMA = антитело против гладких мышц; AST = аспартатаминотрансфераза; IgG = иммуноглобулин G; anti-LKM1 = микросомальные антитела против печени и почек типа 1.

Лабораторные отклонения

Основными лабораторными отклонениями, встречающимися при АИГ, являются повышение уровня печеночных трансаминаз и гамма-глобулинов, а также наличие аутоантител.

Нарушения ферментов печени

Повышение уровня печеночных трансаминаз менее 500 МЕ / л при нормальной щелочной фосфатазе является типичным. Повышение печеночных трансаминаз до 1000 МЕ / л, напоминающее острый вирусный гепатит и ишемию печени, встречается реже, но может произойти. ⁴

Повышение уровня щелочной фосфатазы, которое непропорционально повышению уровня трансаминазы АЛТ или АСТ при соотношении щелочной фосфатазы к АЛТ или АСТ ≥3, является необычным и требует исследования других причин заболеваний печени, таких как лекарственные заболевания, первичный билиарный цирроз (ПБЦ). ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

Лица с АИГ могут одновременно иметь признаки других аутоиммунных заболеваний печени, таких как ПСХ или ПБЦ, так называемый синдром перекрытия. Синдром перекрытия АИГ с ПБЦ или АИГ с ПСХ будет обсуждаться отдельно далее в этой главе.

Высота гамма-глобулина

Повышение гамма-глобулина происходит в 80% случаев. Имеется поликлональное повышение иммуноглобулина (Ig) с преобладающим повышением IgG. ⁴ Наряду с печеночными трансаминазами, уровни гамма-глобулина являются важными маркерами активности заболевания.

Аутоантитела

Как обсуждалось ранее в теме эпидемиологии этой главы, присутствие аутоантител часто встречается при АИГ, чаще всего ANA, ASMA и анти-LKM1. ⁶ В таблице 3 показаны различия между АИГ типа 1 и типа 2 в отношении профиля аутоантител. Крайне редко встречаются антитела к АИГ 1 типа (ANA и ASMA) и антитела к АИГ 2 типа (анти-LKM1) у одного и того же пациента. В тех немногих случаях, когда возникает такая ситуация, течение болезни похоже на АИГ 2 типа.

Таблица 3: Интерпретация аутоантител при аутоиммунном гепатите

* Начало у взрослых, часто острое (6% молниеносное), чувствительно к кортикостероидам, цирроз печени у 35%
** Начало в детстве (возраст от 2 до 14 лет), обычно вяло, чаще кортикостероидорезистентное; цирроз печени у 80%

AIH = аутоиммунный гепатит; ANA = антинуклеарное антитело; Anti-LC1 = антитело против цитозоля печени типа 1; анти-LKM1 = микросомальные антитела против печени и почек типа 1; anti-LKM3 = микросомальные антитела против печени и почек типа 3; pANCA = перинуклеарное антинейтрофильное цитоплазматическое антитело; anti-SLA / LP = антирастворимый антиген печени / антитело поджелудочной железы печени; ASMA = антитело против гладких мышц.

Примерно у 20% пациентов могут отсутствовать ANA, ASMA и анти-LKM1. В этих случаях могут присутствовать дополнительные антитела, такие как антирастворимые антитела печени (анти-SLA), анти-LC1 и микросомальные антитела против печени и почек типа 3 (анти-LKM3).

Наличие анти-SLA может наблюдаться при АИГ типа 1 и типа 2 и связано с тяжелым заболеванием и худшим прогнозом. ²¹ И LC1, и LKM3 встречаются при AIH 2 типа. ^6,25,26 Эти антитела недоступны во многих учреждениях, поэтому диагностика АИГ, когда типичные антитела отрицательны, чаще всего будет основываться на гистологических характеристиках.

Атипичные перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) также могут быть положительными при АИГ типа 1 и могут быть дополнительным ключом к диагностике, когда обычные антитела отрицательны. ²² Низкие титры антимитохондриальных антител (АМА) могут возникать при АИГ, и это не означает наложения ПБЦ. ²³

Биопсия печени

Биопсия печени должна рассматриваться для диагностики АИГ, и она может предоставить ценную информацию о тяжести заболевания.Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендует проводить биопсию печени в диагностических целях. ²⁴ Отличительной чертой АИГ по гистологии является интерфейсный гепатит, характеризующийся лимфоцитарным инфильтратом в портальной триаде, который выходит за пределы ограничивающей пластинки и достигает граничных гепатоцитов. Желчные протоки целы. Интерфейсный гепатит, хотя и часто наблюдается при АИГ, не является патогномоничным и может возникать при других заболеваниях печени. ²⁴ На рис. 2 показаны основные гистологические особенности АИГ.При тяжелом остром аутоиммунном гепатите не следует ждать результатов биопсии, чтобы начать лечение, так как отсрочка терапии связана с неблагоприятными исходами.

Изображения

Обычная визуализация не играет роли в диагностике АИГ. Поскольку пациенты с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) и АИГ имеют высокие показатели ПСХ, им следует пройти холангиографическое исследование после диагностики АИГ, чтобы исключить ПСХ. ²⁵ Если не противопоказано иное, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) обычно является методом выбора.

В начало

Лечение

Лечение направлено против воспаления, и краеугольным камнем терапии является терапия кортикостероидами. Лечение одинаково для АИГ 1 и 2 типа. Ответ на кортикостероиды обычно отличный при АИГ 1 типа, у 80% пациентов показатели функции печени нормализуются. ⁵

Когда начинать лечение

Лечение следует начинать у пациентов с серьезным заболеванием, характеризующимся по крайней мере одним из следующего: АСТ или АЛТ> 10 раз выше верхней границы нормы; АСТ или АЛТ> 5 раз выше верхней границы нормы и IgG> 2 раза выше верхней границы нормы; мостовидный некроз или мультиацинарный некроз по гистологии.Наличие симптомов, приводящих к потере трудоспособности (утомляемость, артралгия), хотя и нечасто, также предлагается в качестве показания к лечению независимо от лабораторных показателей. ²⁴

У бессимптомных пациентов с повышенным уровнем АСТ, АЛТ и гамма-глобулинов / IgG, которые не соответствуют указанным выше критериям, польза лечения менее очевидна. Течение болезни у таких пациентов не установлено, и данных в поддержку лечения мало. ⁵ Таким образом, у бессимптомных пациентов с незначительными лабораторными и гистологическими изменениями решение о начале лечения следует принимать индивидуально и учитывать риски терапии.Часто лечение в этой ситуации можно отложить и внимательно изучить печеночные пробы. Таких пациентов всегда следует направлять к гепатологу или гастроэнтерологу для принятия решения о терапии.

Бессимптомные пациенты с неактивным заболеванием (минимальное воспаление или его отсутствие) при биопсии печени или с выжженным циррозом не получают пользы от лечения.

Варианты лечения

Наиболее часто используемыми вариантами начального лечения является иммуносупрессивная терапия с использованием 1) комбинации преднизона и азатиоприна, 2) комбинации будесонида и азатиоприна или 3) монотерапии преднизоном в высоких дозах.

Двумя наиболее изученными схемами лечения являются монотерапия преднизоном высокими дозами или комбинированная терапия преднизоном и азатиоприном. ^26,27 Оба препарата эквивалентны по эффективности индукции ремиссии, но монотерапия преднизоном связана с более высокой частотой побочных эффектов, вызванных кортикостероидами. Следовательно, всегда следует отдавать предпочтение комбинированной терапии преднизоном и азатиоприном, если нет противопоказаний к применению азатиоприна.

В последнее время комбинированная терапия будесонидом и азатиоприном становится потенциальным вариантом лечения АИГ на первом месте.Будесонид — это кортикостероид, у которого 90% метаболизма первого прохождения в печени и, следовательно, меньше системных побочных эффектов, чем у преднизона. Этот режим сравнивался с комбинированной терапией азатиоприном 50 мг в день плюс преднизон в рандомизированном контролируемом исследовании, и было показано, что у него лучшие показатели клинической и лабораторной ремиссии с меньшим количеством побочных эффектов, вызванных стероидами, через 6 месяцев после начала терапии. ²⁸ Главный недостаток комбинированной терапии будесонидом и азатиоприном состоит в том, что она более дорогая, и на сегодняшний день нет исследований, оценивающих долгосрочную ремиссию с этой схемой.Это ценный вариант для пациентов с ожирением, угрями, диабетом, гипертонией и остеопенией, которые имеют высокий риск развития побочных эффектов от преднизона. В таблице 4 приведены основные побочные эффекты и противопоказания каждого препарата.

Таблица 4: Побочные эффекты и противопоказания наиболее часто используемых лекарств при аутоиммунном гепатите

,00

TPMT = тиопуринметилтрансфераза.

Лечение АИГ состоит из 2 фаз: 1) индукция ремиссии и 2) поддержание ремиссии. Пожалуйста, обратитесь к Таблице 5 для получения подробных схем лечения на каждой фазе.

Таблица 5: Наиболее распространенные варианты лечения аутоиммунного гепатита

Индукционная фаза

В фазе индукции назначают преднизон 30 мг в день плюс азатиоприн 50 мг в день в течение 1 недели. ²⁷ После этого следует снижение уровня преднизона в течение 4 недель с фиксированной дозой азатиоприна 50 мг в день для достижения дозы преднизона 10 мг в день плюс азатиоприна 50 мг в день, как показано в таблице 5.

Если выбран будесонид плюс азатиоприн, индукция достигается комбинацией будесонида 3 мг три раза в день плюс азатиоприн 50 мг в день в течение 2 недель с последующим приемом будесонида 3 мг два раза в день после этого. ²⁸

Фаза обслуживания

Для тех, кто получает преднизон плюс азатиоприн, поддерживающая фаза обычно начинается через 4 недели, когда начинается доза преднизона 10 мг в день плюс азатиоприна 50 мг в день.Эта доза сохраняется не менее 1 полного года. ²⁷ Суточная поддерживающая доза преднизона должна оставаться фиксированной, поскольку титрование дозы в соответствии с печеночными трансаминазами или альтернативным дневным графиком преднизона связано с неполным гистологическим улучшением, несмотря на улучшение лабораторных показателей. ²⁶

После 1 года контролируемого заболевания можно рассмотреть возможность отмены преднизона при продолжении приема азатиоприна. После этого монотерапию азатиоприном продолжают для долгосрочной поддерживающей терапии. ²⁷ Пациентов часто можно поддерживать на дозах монотерапии азатиоприном от 50 до 100 мг в день с нормальными ферментами печени. Дозы азатиоприна менее 100 мг в день обладают преимуществом меньшей токсичности, особенно меньшей лейкопении. Таблица 5 показывает схему лечения АИГ.

Если используется будесонид, поддерживающая доза составляет 6 мг два раза в день в сочетании с 50 мг азатиоприна в день. Можно рассмотреть возможность постепенного снижения дозы будесонида при сохранении 50 мг азатиоприна в день до 100 мг в день (монотерапия азатиоприном) через 12 месяцев, но в настоящее время нет исследований долгосрочного эффекта монотерапии азатиоприном после комбинации будесонида с азатиоприном.

Результаты лечения

Целью лечения является профилактика печеночной недостаточности и терминальной стадии заболевания печени. Ответ на лечение подразделяется на ремиссию, неполный ответ или неэффективность лечения.

Ремиссия или полный ответ — это отсутствие симптомов, нормальные тесты печени (трансаминазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза и IgG) и отсутствие воспаления при биопсии печени. Обычно это достигается у 80% пациентов примерно через 1-2 года после начала лечения. ^9,30 У чувствительных пациентов уровни АСТ и АЛТ часто улучшаются через 6–12 недель после начала лечения. Гистологическое улучшение обычно отстает от лабораторного в течение 3-8 месяцев. ³¹

Постепенное прекращение лечения в течение 6-недельного периода можно попробовать после достижения биохимической и гистологической ремиссии. Каждому пациенту должна быть предоставлена ​​возможность устойчивой ремиссии от приема лекарств, если они того пожелают. Прекращение лечения после нормализации лабораторных анализов не менее 2 лет без биопсии печени. ^32-34 Многие эксперты утверждают, что перед отменой следует провести биопсию печени, потому что примерно у 50% пациентов при биопсии печени наблюдается выраженное воспаление, несмотря на нормальные трансаминазы печени и гамма-глобулин. ^35,36 Таким образом, перед отменой препарата рекомендуется провести биопсию печени, чтобы подтвердить отсутствие воспаления. Сохранение воспаления при биопсии печени прогнозирует более высокую частоту рецидивов, поэтому в этом случае не следует пытаться отменить терапию. ^24,37 Во время отмены препарата следует проводить тесты на печень и гамма-глобулины каждые 4 недели в течение 3 месяцев, а затем каждые 6 месяцев для выявления рецидива заболевания. Устойчивое повышение уровня трансаминаз и гамма-глобулинов неизменно связано с воспалением при гистологическом исследовании, и поэтому в этом случае не следует предпринимать попытки отмены лечения. ³⁶

Рецидив заболевания является обычным после полной отмены терапии. Примерно у 80% пациентов, которым было отменено лечение, будет рецидив. ³² Рецидив характеризуется уровнем AST / ALT более чем в 3 раза выше верхнего предела нормы и / или гамма-глобулина более 2 г / дл. Биопсия печени не требуется для подтверждения рецидива. При возникновении рецидива начальную схему лечения преднизоном 30 мг в день плюс азатиоприн 50 мг в день следует возобновить, а затем снова снизить, как это делалось ранее, до поддерживающей дозы преднизона 10 мг в день плюс азатиоприна 50 мг в день. Преднизон можно полностью отменить при продолжении монотерапии азатиоприном от 50 мг в сутки до 100 мг в сутки. ²⁴ Можно попробовать еще одну попытку отмены лечения, хотя большинству пациентов лечение потребуется на неопределенный срок.

Пациенты, у которых наблюдается улучшение показателей печеночных трансаминаз, гамма-глобулинов и гистологии, но не достигается полного ответа после 3 лет лечения, считаются пациентами с неполным ответом, и это происходит в 13% случаев. ³¹ Этим пациентам следует поддерживать на неопределенный срок самую низкую дозу преднизона (цель ≤10 мг в день), которая позволяет стабилизировать трансаминазы печени, отдельно или в комбинации с азатиоприном.Также можно использовать монотерапию азатиоприном. ^24,38

Неудача лечения считается ухудшением активности печеночных трансаминаз при обычном лечении и встречается у 7% пациентов. ³⁹ Этим пациентам следует начать прием преднизона 30 мг в день в сочетании с азатиоприном 150 мг в день в течение 1 месяца. Затем уровень преднизона и азатиоприна можно уменьшить до преднизона 20 мг в день и азатиоприна 100 мг в день в течение 1 месяца, а затем снова снизить до обычного поддерживающего уровня преднизона 10 мг в день и азатиоприна 50 мг в день. ³⁸

Трансплантация печени — это вариант, когда пациенты поступают с острой печеночной недостаточностью, декомпенсированным циррозом с оценкой ≥15 баллов по модели терминальной стадии болезни печени или гепатоцеллюлярной карциномой, которая соответствует критериям трансплантации печени. Примерно от 10% до 15% пациентов с АИГ потребуется трансплантация печени. Аутоиммунный гепатит является относительно редким показанием для трансплантации печени (5% всех трансплантаций печени), учитывая, что у большинства пациентов можно успешно лечить с медицинской точки зрения. ⁴⁰ Выживаемость после трансплантации отличная.

Самым распространенным режимом иммуносупрессии, применяемым у пациентов после трансплантации печени, является комбинация ингибитора кальциневрина, обычно такролимуса, с преднизоном. Рецидив АИГ в пересаженной печени может произойти в 25–30% случаев и, по-видимому, чаще встречается при отмене преднизона. ^41,42 Таким образом, преднизолон обычно продолжают принимать в низких дозах после трансплантации. Рецидив аутоиммунного гепатита в трансплантате печени часто можно успешно лечить путем повторного введения преднизона и оптимизации ингибиторов кальциневрина.Комбинация преднизона и азатиоприна также использовалась для лечения рецидивирующего АИГ. Эти пациенты имеют такой же прогноз, как и пациенты с трансплантацией, у которых нет рецидива АИГ. ⁴¹

De novo АИГ в пересаженной печени может возникать у людей, у которых до трансплантации не было АИГ. Лечение преднизоном и азатиоприном, как при АИГ, обычно бывает успешным. Мы не будем подробно обсуждать de novo AIH, поскольку это выходит за рамки данной главы.

Альтернативные варианты лечения

Альтернативные варианты лечения обычно используются при непереносимости азатиоприна или противопоказаниях к нему или при неудаче лечения. Наиболее часто используемыми альтернативными агентами являются микофенолат мофетил или ингибиторы кальциневрина (циклоспорин или такролимус) по отдельности или в комбинации с преднизоном. Они успешно применялись, особенно при непереносимости азатиоприна. ^38,43,44 Микофенолят мофетил и ингибиторы кальциневрина обладают тератогенным действием и противопоказаны при беременности.

Высокодозная монотерапия преднизоном в настоящее время используется редко, но все еще остается вариантом для беременных и пациентов, которые не переносят азатиоприн.

Другими препаратами, которые успешно применялись при неэффективности лечения, хотя и у небольшого числа пациентов, являются ритуксимаб и инфликсимаб. ^45,46 Роль этих препаратов при АИГ требует дальнейшего изучения. Урсодезоксихолевая кислота изучалась при АИГ, но не дала никаких преимуществ. ⁴⁷

В начало

Прогноз

У пациентов, ответивших на лечение, АИГ имеет хороший прогноз.У большинства пролеченных пациентов достигается ремиссия, а 10-летняя выживаемость приближается к 83,8–94%. ^5,20 Большинству пациентов потребуется пожизненная поддерживающая терапия, поскольку отмена терапии приводит к рецидиву у 80% пациентов в течение 3 лет. ³² Возможность длительного поддерживающего лечения монотерапией азатиоприном снизила долгосрочные побочные эффекты кортикостероидной терапии.

У пациентов с установленным циррозом печени в начале лечения данные о прогнозе противоречивые.В то время как в одном исследовании лечение АИГ с циррозом показало 10-летнюю ожидаемую продолжительность жизни, сравнимую с пациентами без цирроза печени, ²⁰ другое исследование показало, что 10-летняя ожидаемая продолжительность жизни сокращается на 64%. ⁵

Результаты обычно хорошие у тех пациентов, которым требуется трансплантация печени. У этих пациентов выживаемость составляет 75% через 8 лет. ^40,41 Рецидив АИГ в трансплантированной печени может возникать и, по-видимому, чаще возникает при прекращении приема преднизона. ^41,42 Повторное введение преднизона и оптимизация ингибиторов кальциневрина обычно вызывает ремиссию.Эти пациенты имеют такой же прогноз, как и пациенты с трансплантацией, у которых нет рецидива АИГ.

Мониторинг

Мы предлагаем следующие тесты для наблюдения за пациентами с АИГ.

До лечения

• Тест на беременность
• Вакцинация от вирусов гепатита А и гепатита В
• Плотность костной ткани у женщин в постменопаузе
• Поддерживающий режим костей с добавлением кальция и витамина D и упражнениями для всех пациентов
• Общий анализ крови для исключения тяжелой цитопении, исключающей азатиоприн

Во время фазы индукции

• AST или ALT, концентрация общего билирубина и щелочной фосфатазы каждые 1-2 недели

На этапе технического обслуживания

• Уровни АСТ или АЛТ, общего билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глобулина или IgG каждые 3-6 месяцев
• Общий анализ крови каждые 6 месяцев при приеме азатиоприна
• Минеральная плотность костей один раз в год при приеме преднизона
• Профилактическое обследование глаз у пациентов, получающих преднизон не реже одного раза в год

При отмене лечения

• АСТ или АЛТ, общая концентрация билирубина, щелочная фосфатаза и гамма-глобулин или уровни IgG ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 6 месяцев в течение 1 года и затем ежегодно в течение всей жизни

Когда наступает терминальная стадия заболевания печени

• УЗИ печени каждые 6 месяцев или компьютерная томография брюшной полости с контрастированием раз в год для выявления гепатоцеллюлярной карциномы
• Скрининг эзофагогастродуоденоскопии на варикозное расширение вен пищевода каждые 2-3 года для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен.
• Минеральная плотность кости каждые 3 года

В начало

Рекомендации для особых групп населения

Беременность

Лучший вариант лечения

Лечением выбора при АИГ во время беременности является преднизон.Азатиоприн классифицирован Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов как категория D при беременности, поскольку было показано, что он оказывает тератогенное действие на животных. Таким образом, азатиоприн теоретически может вызывать уродства у плода человека, поэтому рекомендуется его прекращение во время беременности. ⁴ Однако были проведены исследования с участием женщин с ВЗК, показывающие, что применение азатиоприна во время беременности безопасно. ⁸

Течение аутоиммунного гепатита у беременных

Аутоиммунный гепатит часто улучшается во время беременности, что приводит к снижению дозы лечения.Обострения могут возникать, как правило, у пациенток, которые не получают лечения во время беременности или когда АИГ находится в стадии ремиссии менее чем за 1 год до беременности. ⁴⁹ Приблизительно от 30% до 50% пациенток будут иметь обострения АИГ во время беременности, большинство из которых происходят после родов, в ближайшем послеродовом периоде. ^49,50 Таким образом, обычное лечение следует возобновить за 2 недели до предполагаемой даты родов, а ферменты печени следует контролировать каждые 3 недели в течение первых 3 месяцев после родов. ²⁴

Грудное вскармливание

Грудное вскармливание безопасно во время лечения азатиоприном. Активный метаболит азатиоприна, 6-меркаптопурин, выделяется с грудным молоком, хотя и в гораздо меньших количествах, чем терапевтические. Не было показано побочных эффектов для младенцев матерей, кормящих грудью, при приеме азатиоприна. ⁵¹

Больные воспалительным заболеванием кишечника

Пациенты с АИГ, у которых также есть ВЗК, с большей вероятностью имеют ПСХ. ²⁵ Таким образом, все пациенты с ВЗК, у которых диагностирован АИГ, должны пройти холангиографические исследования, обычно MRCP, чтобы исключить ПСХ.

Синдромы перекрытия

Некоторые пациенты имеют признаки АИГ, но также имеют признаки ПБЦ или ПСХ. Это называется синдромом перекрытия. Двумя наиболее распространенными формами перекрывающихся синдромов являются: 1) ПБЦ с признаками АИГ и 2) АИГ с признаками ПСХ. Хотя на момент постановки диагноза синдромы наложения часто существуют одновременно, иногда они могут существовать последовательно.Клиническая картина синдромов наложения часто бывает динамичной, и исходный преобладающий диагноз может со временем измениться.

Не существует стандартизированных диагностических критериев для синдромов наложения, поэтому их истинная распространенность неизвестна. Синдромы перекрытия при АИГ часто предполагаются наличием заметно повышенной щелочной фосфатазы или положительной АМА. Отсутствие реакции на терапию у ранее восприимчивого пациента должно вызвать подозрение на синдром перекрытия. Выявление перекрестных синдромов важно, поскольку лечение и исход могут отличаться от классического АИГ.

Синдром перекрытия аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза

У пациентов с АИГ или ПБЦ частота наложения признаков составляет примерно от 8% до 19%. ^52,53 Когда болезнь имеет последовательную форму, сначала диагностируется ПБЦ, а позже возникает АИГ.

Пациенты обычно имеют повышенные уровни АСТ, АЛТ и гамма-глобулинов, характерные для АИГ, а также повышенные уровни щелочной фосфатазы и IgM, характерные для ПБЦ. AMA может присутствовать, часто в высоких титрах.Стандартных критериев диагностики синдрома перекрытия АИГ-ПБЦ не существует. Были предложены упрощенные диагностические критерии ⁵² и обычно используются для помощи в диагностике, как показано в таблице 6.

Синдром перекрытия АИГ-ПБЦ диагностируется при наличии 2 или более диагностических критериев для АИГ и 2 или более диагностических критериев для ПБЦ.

Таблица 6: Диагностические критерии перекрытия аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза

ALT = аланинаминотрансфераза; AMA = антимитохондриальные антитела; GGT = гамма-глутамилтрансфераза; IgG = иммуноглобулин G; ASMA = антитело против гладких мышц.

Нет единого мнения относительно оптимального лечения перекрытия AIH-PBC. Рекомендуется направление к специалисту. Терапия должна быть индивидуальной и не статичной. Лечение часто направлено на преобладающий компонент заболевания. Многие эксперты отдают предпочтение комбинированной терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) плюс преднизон и азатиоприн, поскольку некоторые исследования показали лучшие результаты этого режима по сравнению с одной УДХК. ^54-56 Из-за быстрого прогрессирования нелеченого АИГ до цирроза, мы в большинстве случаев отдаем предпочтение этому подходу.Другие исследования показали, что пациенты с преобладающими признаками ПБЦ могут реагировать только на УДХК. ⁵³ По данным Европейской ассоциации по изучению печени, у этих пациентов в первую очередь можно попробовать УДХК, а преднизон и азатиоприн добавить позже, если через 3 месяца не будет адекватного ответа. ⁵⁶

Синдром перекрытия AIH-PBC имеет худший прогноз по сравнению с одним PBC. ⁵⁷ Кроме того, перекрытие АИГ-ПБЦ, по-видимому, менее поддается лечению по сравнению с одним АИГ, хотя это, по-видимому, не влияет на выживаемость. ⁵⁸

Синдром перекрытия аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита

Синдром перекрытия аутоиммунного гепатита и ПСХ характеризуется наличием типичных гистологических признаков АИГ в сочетании с холангиографическими или гистологическими признаками ПСХ. Распространенность перекрытия AIH-PSC составляет от 8% до 17%. ^59-61 Чаще страдают дети и молодые люди. ⁶² Пациенты с АИГ с ВЗК относятся к группе повышенного риска, особенно с язвенным колитом. ²⁵

Перекрытие аутоиммунного гепатита и ПСХ часто происходит последовательно. ^58,63 Обычно АИГ диагностируется первым, а ПСХ диагностируется много лет спустя. ⁶⁰ Если пациенты с АИГ не реагируют на иммуносупрессию, следует рассмотреть диагноз ПСХ.

Диагноз перекрытия АИГ и ПСХ часто ставится, когда пациента с АИГ направляют на холангиографию. Пациенты с перекрытием АИГ-ПСХ обычно имеют признаки АИГ, такие как положительный результат на ANA и / или ASMA, гипергаммаглобулинемию и биопсию печени, показывающую интерфейсный гепатит.Кроме того, у них также наблюдается непропорциональное повышение щелочной фосфатазы и холангиографические данные о внепеченочных и внутрипеченочных стриктурах, типичных для ПСХ. Однако нормальная холангиограмма не исключает диагноз, поскольку типичные гистологические признаки ПСХ могут существовать, несмотря на нормальные холангиографические данные, которые называются ПСХ малого протока. ⁶²

Недостаточно данных, чтобы рекомендовать холангиографический скрининг всем пациентам с АИГ. ⁶⁴ Мы предлагаем скрининг с MRCP, когда пациенты с АИГ имеют непропорционально повышенный уровень щелочной фосфатазы и билирубина или когда нет ответа на лечение.Исключением являются пациенты с ВЗК, которые имеют повышенный риск развития ПСХ и должны проходить скрининг с помощью MRCP во время диагностики АИГ.

Клиническое течение перекрытия AIH-PSC сходно с клиническим течением PSC, с утомляемостью, желтухой, зудом, болями в животе и рецидивирующими инфекциями желчных путей. ⁶⁵ В настоящее время нет крупных клинических испытаний для определения терапии. Обычно используется лечение компонента АИГ преднизоном и азатиоприном, с более низкими показателями ремиссии по сравнению с изолированным АИГ. ⁵⁸ В настоящее время не существует медицинского лечения ПСХ, и УДХК была испытана при АИГ-ПСХ с противоречивыми результатами. Европейская ассоциация изучения печени рекомендует лечение УДХК и кортикостероидами. ⁵⁶ Американская ассоциация по изучению заболеваний печени предлагает лечение кортикостероидами и другую иммуносупрессивную терапию. ⁶⁶

Прогноз перекрытия AIH-PSC, по-видимому, лучше, чем у одного PSC, ⁶⁷ , но хуже, чем у одного AIH ⁵⁸ , и у большинства пациентов прогрессирует цирроз печени и конечная стадия заболевания печени.

В начало

Заключение

Аутоиммунный гепатит — хроническое воспалительное заболевание печени неустановленной этиологии. Большинство пациентов реагируют на кортикостероиды. Наиболее часто применяемая схема лечения — это комбинация преднизона и азатиоприна. У отзывчивых пациентов прогноз в целом хороший. Когда есть прогрессирование до терминальной стадии заболевания печени, возможна трансплантация печени. Результаты трансплантации печени обычно хорошие, хотя в пересаженной печени может возникнуть рецидив заболевания.

В начало

Сводка

• Аутоиммунный гепатит — хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся повышением печеночных трансаминаз и гамма-глобулинов, наличием аутоантител и интерфейсным гепатитом по гистологии.
• Аутоиммунный гепатит подразделяется на тип 1 и тип 2. Течение заболевания у двух типов различается, но лечение одинаково для обоих.
• Нет единого теста для диагностики аутоиммунного гепатита.Диагноз заболевания ставится при наличии характерного клинического сценария, повышении уровня трансаминаз и гамма-глобулинов печени и наличии аутоантител. Следует исключить другие причины повреждения или заболевания печени.
• Пациенты со значительным заболеванием нуждаются в лечении. Большинство пациентов поддаются лечению.
• В основе лечения лежат кортикостероиды. Если не противопоказано иное, комбинация преднизона или будесонида плюс азатиоприн является наиболее часто используемыми схемами лечения.После достижения ремиссии в течение 1 года на комбинированной терапии преднизон или будесонид можно отменить, сохранив монотерапию азатиоприном.
• После ремиссии в течение как минимум 2 лет, при наличии биопсии печени, показывающей отсутствие значительного воспаления, можно попытаться отменить лечение, хотя рецидив заболевания является обычным явлением.
• У ответственных пациентов прогноз АИГ в целом хороший, с 10-летней выживаемостью от 83,8% до 94%. Когда следует прогрессирование заболевания печени до конечной стадии, возможна трансплантация печени.
• У пациентов с АИГ, получающих трансплантат печени, может произойти рецидив АИГ, который обычно поддается лечению преднизоном в сочетании с азатиоприном. Результаты для пациентов с АИГ, которым была проведена трансплантация печени, аналогичны независимо от рецидива АИГ.

В начало

Список литературы

Типы гепатита Причины Симптомы Диагностика и лечение

Типы гепатита, причины, симптомы, диагностика и лечение

Типы классификации острых вирусных гепатитов

• Это острая системная инфекция, поражающая печень. C бывшее в употреблении по :
• 1. Вирус гепатита А (HAV)
• 2. Вирус гепатита B (HBV)
• 3. Вирус гепатита С (HCV)
• 4. ВГВ-ассоциированный дельта-гепатит (HDV)
• 5. Вирус гепатита Е (HEV)
• 6. Вирус гепатита G I, передаваемый при переливании крови r не вызывает
• 7. Гепатит I, передаваемый трансфузией 1
• (n вирус) гепатит J

Al l v ирусы — это РНК vi вирусов, кроме гепатита B i c hi s a D N A vir

• Все они имеют одинаковую клиническую картину.
• Пациент может быть бессимптомным или быстро ухудшиться и умереть.
• Может быть субклиническая инфекция или быстро прогрессирующее хроническое заболевание печени — цирроз или даже гепатоцеллюлярная карцинома (HBV, HCV и HDV).

Типы гепатита Причины Симптомы Диагностика и лечение

Типы классификации вирусов гепатита —

	HAV	HBV	ВПЦ	HDV	HEV
Вирусные свойства
Размер, нм	27	42	~ 55	~ 36	~ 32
Нуклеиновая кислота	РНК	ДНК	РНК	РНК	РНК
Длина генома, кб	7.5	3,2	9,4	1,7	7,5
Классификация	Пикорнавирус	Гепаднавирус	Флавивирусоподобный	–	Калицивирусоподобный или альфа-вирусоподобный
Инкубация, дни	15–45	30–180	15–160	21–140	14–63
Передача гепатита
Фекально-оральный	+++	–	–	–	+++
чрескожно	Редкий	+++	+++	+++	–
Сексуальные	?	++	Необычный	++	–
Перинатальный	–	+++	Необычный	+	–
Клинические признаки гепатита
Уровень серьезности	Обычно легкая	Умеренная	мягкий	Может быть тяжелым	Обычно легкая
Хроническая инфекция	№	1–10%; до 90% у новорожденных	80–90%	Общий	№
Состояние оператора связи	№	Есть	Есть	Есть	№
Фульминантный гепатит	0.1%	1%	Редкий	До 20% при суперинфекции	10–20% у беременных
Гепатоцеллюлярная карцинома	№	Есть	Есть	?	№
Профилактика	Ig; вакцина	HBIg; вакцина	Нет	Нет (вакцина против ВГВ для восприимчивых людей)	Нет

Примечание : ВГА, вирус гепатита А; ВГВ, вирус гепатита В; ВГС, вирус гепатита С; HDV, вирус гепатита D; HEV, вирус гепатита Е; Ig, иммунный глобулин; + +, иногда; + + +, часто; ?, возможно.

V IROL O GY AN DE T IO L OGY H e pa t i t is A

• Это устойчивый РНК-вирус пикорны.
• Вирус присутствует в печени, стуле и крови во время позднего инкубационного периода и преджелтушной фазы.
• Инкубационный период 4 недели.
• Инфекция быстро снижается, когда у пациентов становится заметной желтуха.
• Диагноз ставится на основании выявления антител к HAV (IgM) во время острого заболевания.

Гепатит B

• Это ДНК-вирус вируса ДНК Hepa 1-го типа.
• HBsAg (поверхностный антиген гепатита B) положительная сыворотка, содержащая HBeAg (антиген Hepatits Be), очень заразна, в большей степени, чем HBeAg-отрицательная или анти-HBe-положительная сыворотка. Матери-носители HBsAg, положительные по HBeAg, обычно передают гепатит B своим потомкам,
• , тогда как матери-носители HBsAg с анти-HBe редко заражают свое потомство.
• Исчезновение HBeAg при остром гепатите B означает лучший прогноз. Если HBeAg сохраняется более 3 месяцев, прогноз плохой.
• После заражения человека HBV первым обнаруживаемым маркером является HBsAg в сыворотке крови.

Гепатит D

• Возбудитель дельта-гепатита представляет собой вирус с дефектной РНК, который • требует HBV для репликации и экспрессии.
• HDV либо заражает человека HBV, либо после инфицирования HBV.

Гепатит C

• Гепатит С раньше назывался гепатитом не А — не В.Это РНК-вирус.

Гепатит E

• Ранее назывался эпидемическим гепатитом или гепатитом не A — не B. Распространен в Индии и Африке.

PATHO GENE SI S O F H E P A TITIS

• Ни один из вирусов гепатита не является цитопатическим для гепатоцитов. Повреждение клеток печени происходит из-за иммунологической реакции хозяина и может привести к острой печеночной недостаточности.
• Гепатит B
  • Вирус не является напрямую цитопатическим. Разница в реактивности и свойствах Т-лимфоцитов определяет, у кого заболевание будет легким, а у кого — до тяжелой фульминантной инфекции HBV.
• Гепатит C
  • Повреждение печени происходит из-за клеточно-опосредованного иммунного ответа и опосредованного Т-клетками высвобождения цитокинов.
• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ГЕПАТИЧЕСКИЙ МАНИФ E СТАНЦИИ Гломерулонефрит, нефритический синдром, узелковый полиартериит, васкулит.

PATHO L OGY

• Наблюдается пандольковая инфильтрация мононуклеарными клетками, некроз печеночных клеток, гиперплазия клеток Купфера и холестаз.
• Регенерация печеночных клеток представлена ​​митозом, многоядерными клетками и образованием розеток или псевдоаценаров. Регенерация и некроз печеночных клеток, выпадение клеток, раздувание клеток и ацидофильная дегенерация гепатоцитов (тельца человека Совета или апоптотические тельца), большие гепатоциты с матовым стеклом цитоплазмы наблюдаются при хронической, но не острой инфекции HBV.Эти ячейки содержат H BsA г.
• В ч эпатит С меньше воспалений. Микровезикулярный стеатоз наблюдается при H эпатите D.
• В Гепатит Е отмечен холестаз.
• Переходный некроз печени или подострый или сливной некроз иногда наблюдается при остром гепатите.Мосты между дольками возникают из-за больших участков повреждения печеночных клеток и коллапса ретикулиновой сети. Такие пациенты прогрессируют до цирроза печени и даже смерти от нескольких недель до месяцев тяжелого хронического гепатита.
• Биопсия печени обычно не проводится при остром гепатите.
• При массивном или фульминантном гепатите называется acu t e y e l low 15 15 ophy небольшая сморщенная мягкая печень.
• При необходимости биопсия может быть проведена трансъюгулярным путем под ангиографическим контролем, что позволяет выполнять эту инвазивную процедуру при тяжелой коагулопатии.

EP I ДЕМИОЛОГИЯ

• Вирусный гепатит раньше считался инфекционным или сывороточным гепатитом.

Гепатит А

• Передается фекао-оральным путем. Передается через зараженную пищу, воду, молоко, замороженные продукты.-
• Инфекция HAV распространена в детских учреждениях, отделениях интенсивной терапии новорожденных и у потребителей инъекционных наркотиков.
• Anti HAV, который указывает на предыдущую инфекцию HAV, обычно встречается в старших возрастных группах и бедных.

H e patitis B Заражение происходит от:

• 1. Прививка кожи
• 2. В большинстве случаев гепатит, передающийся при переливании крови, не вызывается HBV, и у 2/3 пациентов с острым гепатитом B в анамнезе нет прививок.
• 3. HBS Ag содержится в жидкостях организма — сыворотке, сперме и слюне, но в основном в сыворотке.
• 4. Чаще всего передается половым путем.
• 5. Перинатальная передача происходит у младенцев от матерей-носителей HBsAg или матерей с острым гепатитом B в третьем триместре беременности.
• Анти-HBe-положительные матери передают инфекцию HBV своему потомству.
• Острая инфекция новорожденного протекает бессимптомно, но ребенок является носителем HBsAg.
• HBsAg часто встречается в Индии, Африке и Центральной Америке.
• Также чаще встречается при синдроме Дауна, лепроматозной лепре, лейкемии, болезни Ходжкина, узелковом полиартериите, хроническом заболевании почек на гемодиализе, наркоманах внутривенно, супругах инфицированных, мужчинах, имеющих половые контакты с мужчинами, медицинских работниках, лицах с повторным переливания крови, такие как гемофилики, заключенные, добровольные доноры крови.

Гепатит D

• Инфекция HDV является эндемической для пациентов с гепатитом B.Это часто встречается у лиц, получающих переливание крови, например, у больных гемофилией и наркоманов внутривенно.

Гепатит C

• Ранее назывался гепатитом ни A, ни B, потому что серологический анализ на гепатиты A и B отрицательный.
• Передается половым и перинатальным путем.
• Грудное вскармливание не увеличивает риск заражения ВГС между инфицированной матерью и ее младенцем.

Гепатит E

• Этот гепатит встречается в Азии, Африке, Центральной Америке.Он похож на гепатит А. Он распространяется через пищу и воду. Передача от человека к человеку от близкого контакта обычно не происходит.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА E S из Гепатит — Признаки и симптомы p t o ms

История

• • Определите подверженность риску: получение полной социальной истории является ключевым моментом.
• • Хронический гепатит С: в подавляющем большинстве случаев проявляется легкая симптоматика (неспецифическая усталость) или бессимптомное повышение АЛТ / аспартатаминотрансферазы (АСТ)
• • Острый гепатит С: Если развиваются симптомов (редко):
  • Начало через 2 недели после контакта
  • Срок хранения 2–12 недель
  • Самопроизвольный клиренс более вероятен
  • Лихорадка
  • Недомогание / утомляемость
  • Тошнота / рвота
  • Анорексия
  • Желтуха / желтуха
  • Темная моча
  • Табуреты светлые
  • Зуд
  • Боль в правом верхнем квадранте (RUQ)
  • Артралгии / миалгии

Физический осмотр

• Обычно нормальное состояние, за исключением случаев выраженного фиброза / цирроза
• Может быть болезненность RUQ / гепатомегалия

Инкубационный период для:

• Гепатит А 15-45 дней
• Hepatitis Band D 30 — 180 дней
• Гепатит С 15 — 160 дней
• Гепатит E 14 — 60 дней
• Симптомы: анорексия, тошнота, рвота, утомляемость, недомогание, артралгии, миалгии, головная боль, светобоязнь, фарингит, кашель, ринит и желтуха.
• Есть изменение вкуса.
• Низкая температура 100–102 ⁰ F при гепатите A и E. Моча темная, стул окрашен в глинистый цвет за 1–5 дней до желтухи.
• Когда появляется желтуха, исчезают такие конституциональные симптомы, как тошнота, рвота и жар.
• Печень увеличена в размерах и болезненна. Возникает дополнительная обструкция желчных протоков печени, вызывающая зуд.
• Спленомегалия и шейная лимфаденопатия.
• Могут быть ангиомы пауков.
• Желтуха сохраняется в течение нескольких дней, а затем пациент остается больным в течение 2-12 недель и даже более гепатитом B и C.
• У некоторых пациентов с вирусным гепатитом желтуха никогда не возникает.
• Заражение HDV происходит при инфицировании HBV.
• Острая инфекция HDV переходит в хроническую при наличии основной инфекции HBV.
• Когда происходит суперинфекция HDV, у пациентов с гепатитом B наблюдается ухудшение клинического состояния.

L ABO НОРМАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА RE S в Гепатит

• Сывороточные аминотрансферазы — аспартатаминотрансфераза (AST) и аланинаминтрансфераза (ALT), также называемые SGOT и SGPT, соответственно повышаются во время продромальной фазы острого вирусного гепатита, прежде чем возникнет желтуха.
• Уровни SGOT, SGPT не коррелируют с повреждением печени.
• Пиковые уровни могут составлять 400-4000 МЕ и постепенно уменьшаются по мере восстановления.
• Желтуха проявляется в склере и коже, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 2,5 мг / дл. Билирубин в сыворотке повышается до 5-20 мг / дл. Конъюгированная и неконъюгированная фракции билирубина равны. Уровень билирубина более 20 мг / дл приводит к тяжелому заболеванию печени. В случае гемолитической анемии или серповидно-клеточной анемии часто наблюдается высокий уровень билирубина.
• Возможны нейтропения, лимфопения с атипичными лимфоцитами.
• Протромбиновое время (ПВ) удлиняется при остром вирусном гепатите.
• Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови может быть повышен, но уровень сывороточного альбумина в норме.
• Могут быть повышены сывороточные IgG и IgM.

Лечение гепатита

• Острый гепатит С: противовирусная терапия очень эффективна, если проводится в течение 12 недель после заражения
• Пегилированный интерферон (IFN) отдельно или в комбинации с низкими дозами рибавирина, в течение 12–24 недель
• Хронический гепатит С: переменная эффективность:
• Комбинированная терапия пег-IFN / рибавирин
• Пег-ИФН 2b 1.5 мкг / кг подкожно еженедельно OR
• Пег-ИФН 2а 180 мкг подкожно еженедельно С
• Рибавирин 800–1400 мг внутрь 2 раза в день, в пересчете на массу
• Продолжительность терапии: 12–72 недели в зависимости от генотипа, наличия цирроза, коинфекции ВИЧ и частоты плюс степень вирусного ответа (уровни на 4, 12 и 24 неделе)
• 32–36 недель неопределяемости РНК ВГС Оптимальная продолжительность для пациентов с генотипом 1
• 24 недели, достаточные для генотипа 2/3, если ранний вирусный ответ (РВО):
• Цирроз снижает устойчивый вирусный ответ (УВО) на 50% для всех генотипов.