Гипоксическая энцефалопатия у новорожденных: Энцефалопатия новорожденных: что это такое, причины, симптомы и способы лечения

Особенности течения неонатального периода у доношенных новорожденных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Особенности течения неонатального периода у доношенных новорожденных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией

Симченко А.В.

Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь

Simchenko A.V.

Republic Scientific and Practical Centre«Mother and Child», Minsk, Belarus

Peculiar properties of the neonatal period of the newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy

Резюме. Поражения головного мозга, возникшие в перинатальном периоде, играют ведущую роль в дальнейшей дезадаптации и инвалидизации детей. Изучены особенности течения неонатального периода 131 младенца с диагнозом гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденного. Проанализировано состояние здоровья, течение беременности и родов их матерей. Установлено, что фетоплацентарная недостаточность и внутриматочная гипоксия плода являются основными факторами риска развития гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных проявлялась синдромом возбуждения в 53,4% случаев и синдромом угнетения ЦНС — в 46,6%. Выявлено, что для исследуемых новорожденных также характерно гипоксическое поражение сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, аритмии, признаков гипертрофии и умеренных изменений в миокарде желудочков. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия при нейросонографии проявлялась признаками незрелости, суб-эпендимальными кистами и кистами сосудистых сплетений, перивентрикулярными кровоизлияниями в стадии лизиса. Ключевые слова: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, новорожденные, центральная нервная система, нейросонография, гипоксия.

Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 37—40. Summary. Brain lesions occurred in the perinatal period play a leading role in further disadaptation and disability of children. We examined 131 infants with a diagnosis of hypoxic-ischemic neonatal encephalopathy. We have been analyzed the state of health, the course of pregnancy and the parturitions of their mothers. It has been established that fetoplacental insufficiency and intrauterine fetal hypoxia are the main risk factors for development of hypoxic-ischemic encephalopathy of newborns. Hypoxic-ischemic encephalopathy in newborns was manifested by excitation syndrome in 53.4% of cases and the syndrome of CNS depression in 46.6%. It was revealed that hypoxic damage to the cardiovascular system in the form of tachycardia, arrhythmia, signs of hypertrophy and moderate changes in the ventricular myocardium is also characteristic of the newborns. Hypoxic-ischemic encephalopathy in neurosonography was manifested by signs of immaturity, sub-ependymal cysts and vascular plexus cysts, periventricular hemorrhages in the lysis stage.

Keywords: hypoxic-ischemic encephalopathy, newborns, central nervous sistem, neurosonography, hypoxia. Meditsinskie novosti. — 2018. — N5. — P. 37-40.

Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) у детей стали ключевой проблемой детской неврологии и педиатрии за последние десятилетия [1]. Согласно данным разных исследователей ги-поксически-ишемическое поражение центральной нервной системы у плода и новорожденного лежит в основе патологии нервной системы и определяет дальнейшее развитие ребенка и его индивидуальные особенности.

Данные о распространенности гипок-сически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) достаточно однородны и мало зависят от географических и медико-социальных факторов. Выявляемость ГИЭ у доношенных новорожденных составляет 2,0-9,0:1000. Отмечается неуклонная тенденция к снижению заболеваемости ГИЭ и неонатальной энцефалопатией, что обусловлено профилактикой состояний, способствующих развитию внутриутробной гипоксии и асфиксии

в родах, а также совершенствованием реанимации, интенсивной терапии и выхаживания новорожденных [2-4].

Основной причиной неонатальной ГИЭ является неадекватное поступление кислорода в ткани мозга вследствие сочетания гипоксии и ишемии. Как правило, оба эти процесса развиваются взаимосвязанно. Антенатальная гипоксия лежит в основе гипоксемии и ишемии у доношенных и недоношенных младенцев и является главным предрасполагающим фактором к развитию ГИЭ к моменту рождения [3].

Одним из важнейших механизмов патогенеза ГИЭ является срыв ауторегу-ляции церебрального кровотока. Первым ответом на перинатальную гипоксию служит перераспределение сердечного выброса с увеличением кровоснабжения головного мозга. Дальнейшая артериальная гипотензия приводит к уменьшению церебральной перфузии [3, 4]. Согласно Н.С. Lou, механизм

ауторегуляции мозгового кровотока при ГИЭ нарушается из-за «феномена пассивного давления» между системным артериальным давлением и церебральным кровотоком [5].

В различных исследованиях указывается на тесную связь звеньев патогенеза с особенностями патоморфологии ГИЭ: основные типы поражения головного мозга возникают не только в период действия гипоксии, но и в последующий период [4]. По мнению Н.П. Шабалова, это обусловлено эффектом реоксиге-нации, гипоперфузией и артериальной гипотензией, активностью протеоли-тических ферментов, формированием свободных радикалов и перекисным окислением липидов [2].

Экспериментальное изучение внутриутробной гипоксии показало волнообразные изменения в головном мозге, когда после короткого периода нейродистрофических процессов под непосредственным влиянием гипоксии

начинают доминировать синтетические репаративные процессы, которые вновь сменяются нейродистрофическими [4].

Цель исследования — оценка особенностей течения неонатального периода у доношенных новорожденных с гипок-сически-ишемической энцефалопатией.

Материалы и методы

Обследованы 169 доношенных новорожденных детей, которые были разделены на исследуемую и контрольную группы. В исследуемую группу включен 131 младенец с основным клиническим диагнозом «Энцефалопатия новорожденных гипоксически-ишемического генеза средней степени тяжести» (МКБ-10: Р 91.0) в возрасте от 7 до 30 дней. В исследование не вошли дети с наличием врожденных и наследственных заболеваний нервной системы. Контрольную группу составили 38 здоровых детей перед выпиской из физиологического родильного отделения Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя». Проанализировано состояние здоровья 169 матерей, течение беременности и родов, особенности родоразрешения (родоразрешение через естественные родовые пути, плановое/экстренное кесарево сечение, применение акушерских пособий). Подробно анализировались данные акушерско-гинекологического и генеалогического анамнеза матерей.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 8.1 (StatSoft Inc.). Описания распределений качественных признаков представлены в виде процентов и абсолютных частот (%, абс.). Полученные результаты обработаны параметрическими методами вариационной статистики. Оценка значимости различия частот наблюдений проводилась на основе многопольных таблиц с расчетом критерия х2. При проверке статистических гипотез значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Проведен анализ анамнеза матерей в исследуемой и контрольной группах новорожденных (табл. 1).

Среди экстрагенитальной патологии у женщин исследуемой группы лидировали болезни органов зрения — миопия (n=23; 17,6%), затем (по частоте убывания) болезни щитовидной железы (n=13; 9,9%), болезни органов пищеварения

(п=9; 6,9%), болезни почек (п=1; 0,8%), болезни органов дыхания (п=1; 0,8%), а у 14 (10,7%) пациенток зарегистрированы хронические инфекционные болезни.

В контрольной группе с наибольшей частотой встречались болезни органов зрения — миопия (п=9; 23,7%) и болезни органов пищеварения в виде установ-

1 Характеристика состояния здоровья матерей исследуемых новорожденных (%, абс.)

Патология Исследуемая группа, n=131 Контрольная группа, n=38 х2 p

Осложнения беременности

Анемия 35,9% (47) 18,4% (7) 4,128 0,042

Герпетическая инфекция 14,5% (19) 5,3% (2) 1,757 0,185

Гестоз 14,5% (19) 7,9% (3) 0,925 0,336

Истмико-цервикальная недостаточность 3,8% (5) 0,0% (0) 1,188 0,276

Кольпит 61,1% (80) 34,2% (13) 7,142 0,008

Маловодие 3,1% (4) 2,6% (1) 0,015 0,903

Многоводие 10,7% (14) 0,0% (0) 3,083 0,079

Нефропатия беременных 1,6% (2) 0,0% (0) 0,292 0,589

Пиелонефрит 11,5% (15) 7,9% (3) 0,391 0,532

Острые респираторные инфекции 45,8% (60) 34,2% (13) 0,279 0,597

Угроза прерывания беременности 30,5% (40) 5,3% (2) 8,763 0,003

Внутриматочная гипоксия плода 25,9% (34) 0,0% (0) 11,012 0,001

Фетоплацентарная недостаточность 31,3% (41) 2,6% (1) 10,636 0,001

Гипотиреоз 9,9% (13) 23,7% (9) 5,710 0,017

Гестационный сахарный диабет 2,3% (3) 5,3% (2) 0,907 0,341

Осложнения родов

Длительный безводный период 6,1% (8) 0,0% (0) 2,436 0,119

Обвитие вокруг шеи плода 9,2% (12) 2,6% (1) 1,768 0,184

Преждевременное излитие околоплодных вод 16,8% (22) 7,9% (3) 1,851 0,174

Слабость родовой деятельности 13,7% (18) 0,0% (0) 5,844 0,016

Генитальная патология матери

Бесплодие 1,5% (2) 0,0% (0) 0,587 0,444

Миома матки 3,1% (4) 7,9% (3) 1,739 0,187

Эрозия шейки матки 14,5% (19) 23,7% (9) 1,796 0,180

Хронический аднексит 4,6% (6) 13,2% (5) 3,562 0,059

Экстрагенитальная патология матери

Миопия 17,6% (23) 23,7% (9) 0,720 0,396

Мочекаменная болезнь 0,8% (1) 0,0% (0) 0,292 0,589

Хронический бронхит 0,8% (1) 2,6% (1) 0,879 0,348

Хронический гайморит 0,8% (1) 0,0% (0) 0,292 0,589

Хронический гастрит 6,9% (9) 13,2% (5) 2,727 0,099

Хронический ринит 1,6% (2) 0,0% (0) 0,292 0,589

Хронический тонзиллит 8,4% (11) 7,9% (3) 0,010 0,920

2 Характеристика

исследуемых детей по нозологиям (%, абс.)

Нозология Исследуемая группа, n=131

Синдром возбуждения ЦНС 53,4% (70)

Синдром угнетения ЦНС 46,6% (61)

Парез мимической 4,6% (6)

мускулатуры

Паралич Эрба 1,6% (2)

Преходящая ишемия 63,4% (83)

миокарда

Постгипоксическая 15,3% (20)

кардиопатия

Дополнительная хорда 76,3% (100)

левого желудочка

Открытое овальное окно 78,6% (103)

Неонатальная желтуха 30,5% (40)

Анемия 0,8% (1)

ленного диагноза — хронический гастрит (п=5; 13,2%). Также отмечены болезни органов дыхания и наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит). Достоверные различия в группах по классам болезней получены не были.

Генитальная патология матерей исследуемой группы была представлена эрозией шейки матки (п=19; 14,5%), миома матки была выявлена у 4 женщин (3,1%). В контрольной группе эрозия шейки матки была выявлена у 9 (23,7%) женщин, миома матки — у 3 (7,9%). Достоверные различия в группах не отмечены.

По паритету беременности и родов не было выявлено статистически значимых различий между группами. Беременность была первой у 51,9% женщин в исследуемой группе и у 57,8% в контрольной группе (х2=3,8; р>0,05). В исследуемой группе роды были первыми у 59,5% женщин, в контрольной группе — у 47,3% женщин. Отягощенный акушерский анамнез имели матери обеих групп в равной степени — 26,7% и 21,1% соответственно (х2=1,49; р=0,22).

Среди осложнений беременности у матерей основной группы достоверно чаще зарегистрированы следующие состояния: фетоплацентарная недостаточность (ФПН) (31,3% против 2,6%, р<0,001), внутриутробная гипоксия плода (ВГП) (25,9% против 0,0%, р<0,001),

угроза прерывания беременности/преждевременных родов (30,5% против 5,3%; х2=8,76, р=0,003), анемия (35,9% против 18,4%; х2=4,12, р=0,042), кольпит (61,6% против 34,2%; х2=7,14, р=0,008). Достоверных различий между группами по наличию гестоза не получено (14,5% против 7,9%; х2=0,93, р=0,33). Достоверные различия между группами по таким осложнениям беременности, как мало-водие (р=0,903), многоводие (р=0,07), ОРИ (р=0,597), гестационный сахарный диабет (р=0,341), не выявлены.

Не было выявлено различий и по способу родоразрешения (х2=2,16, р=0,142). В исследуемой группе родоразрешение через естественные родовые пути происходило в 80,2% случаев, с помощью операции кесарева сечения — в 19,8%. Среди матерей контрольной группы родоразрешение через естественные родовые пути происходило в 86,8% случаев, с помощью операции кесарева сечения — в 13,2%. Однако в основной группе операция кесарева сечения по экстренным показаниям выполнялась в 10 случаях, наложение вакуум-экстрактора осуществлялось в 3 случаях, данные пособия не отмечены в контрольной группе. Осложненное течение родов наблюдалось в 16,3 раза чаще у рожениц основной группы (49,6% против 10,5%; р<0,001).

Среди осложнений родов в исследуемой группе достоверно чаще отмечалась слабость родовой деятельности (13,7% против 0,0%, р=0,016). По таким осложнениям родов, как длительный безводный период (р=0,119), преждевременное излитие околоплодных вод (р=0,174), обвитие пуповиной (р=0,184), группы не отличались.

Проведен анализ состояния младенцев при рождении. В исследуемой группе у 62 (47,3%) новорожденных состояние оценивалось как средней тяжести. Период ранней адаптации протекал удовлетворительно у 69 (52,7%) младенцев. В контрольной группе у всех новорожденных зафиксировано удовлетворительное состояние при рождении. Асфиксия умеренной степени диагностирована у 4 (3,1%) новорожденных. Нарушение периода адаптации вследствие перенесенной гипоксии диагностировано у 35 (26,7%) младенцев основной группы. Транзиторная неврологическая дисфункция сохранялась у 6 (4,6%) младенцев.

Диагноз «Морфофункциональная незрелость» имели 15 (l1,5%) детей.

Проанализирована сопутствующая патология младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Характеристика исследуемых детей по нозологиям представлена в таблице 2.

Преходящая ишемия миокарда и постгипоксическая кардиопатия зафиксирована у 83 (63,4%) и 20 (15,3%) младенцев соответственно. Парез мимической мускулатуры отмечался у 6 младенцев, парез Эрба — у 2 детей. Неона-тальная желтуха нуждалась в лечении у 40 (30,5%) детей. Встречались и малые аномалии развития сердца: дополнительная хорда левого желудочка отмечались у 76,3% детей, открытое овальное окно -у 78,6 детей. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у исследуемых новорожденных была представлена двумя ведущими неврологическими синдромами: синдром возбуждения отмечался у 53,4% детей, синдром угнетения ЦНС — у 46,6% пациентов.

При исследовании биоэлектрической активности головного мозга дизритмия зафиксирована у 115 (87,8%) детей, остальные дети имели пограничный тип электро-энцефалограммы в виде акцента дельта- и тета-волн, сниженного ритма и диффузных изменений.

При исследовании данных электрокардиографии тахикардия зафиксирована у 50 (38,2%) младенцев, аритмия -у 4 (3,1%), неполная блокада правой ножки пучка Гиса — у 7 (5,3%), признаки гипертрофии отмечались у 5 (3,8%) детей, умеренные изменения в миокарде желудочков — у 30 (22,9%) пациентов.

Таблица 3

Данные нейросонографии у исследуемых новорожденных (%, абс.)

Данные нейросонографии Исследуемая группа, n=131

Норма 6,1% (8)

Кисты сосудистых сплетений 13,7% (18)

Незрелость 51,1% (67)

Перивентрикулярное кровоизлияние 1 степени 42,7% (56)

Перивентрикулярный отек 67,2% (88)

Расширение задней черепной ямки 0,8% (1)

Субэпендимальные кисты 31,3% (41)

Данные нейросонографии представлены в таблице 3.

Нормальная картина при нейросонографии зафиксирована у 8 (6,1%) пациентов. Кисты сосудистых сплетений встречались в 13,7% случаев, признаки незрелости отмечались у 51,1% исследуемых. Перивентрикулярное кровоизлияние 1-й степени в стадии лизиса диагностировалось у 56 (42,7%) младенцев. Перивентрикулярный отек сохранялся у 88 (67,2%) детей. Субэпендимальные кисты отмечались у каждого третьего ребенка (31,3%). Расширение задней черепной ямки отмечалось у одного пациента.

Заключение

Таким образом, фетоплацентарная недостаточность и внутриматочная гипоксия плода являются основными факторами риска развития гипоксиче-

ски-ишемической энцефалопатии новорожденных. Развитию этих осложнений беременности способствуют наличие у матери хронических очагов инфекции, кольпита, анемии.

У новорожденных с гипоксиче-ски-ишемической энцефалопатией наблюдалось состояние средней тяжести при рождении и последующие нарушения периода ранней адаптации. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных проявлялась синдромом возбуждения (53,4%) и синдромом угнетения ЦНС (46,6%).

Для новорожденных с гипоксиче-ски-ишемической энцефалопатией характерно гипоксическое поражение сердечно-сосудистой системы, которое подтверждалось стойкой тахикардией, аритмией, признаками гипертрофии и

умеренными изменениями в миокарде желудочков.

При нейросонографии у младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией чаще выявляются признаки незрелости, субэпендимальные кисты и кисты сосудистых сплетений, перивентри-кулярные кровоизлияния в стадии лизиса.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. — М., 2005. — С.219-235.

2. Асфиксия новорожденных / Н.П. Шабалов, В.А. Любименко, А.Б. Пальчик, В.К. Ярославский. — М., 2003. — С.10-121.

3. Барашнев Ю.И. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2002. — №1. — C.6-12.

4. Пальчик А.Б. Лекции по неврологии развития. -2-е изд. — М., 2012. — 368 с.

5. Lou H.C., Lassen N.A., Friis-Hansen B. // Pediatr. -1979. — Vol.94. — P.118—121.

Поступила 23.02.2018 г.

m

ВНИМАНИЕ

ШЦИНСШ

Информационное продвижение конференций и съездов от «А» до «Я»

Проведение научных съездов и конференций предполагает большой объем организационной и информационной работы: привлечение заинтересованных специалистов, в том числе зарубежных, публикация тезисов докладов для предварительного ознакомления участников, последующее опубликование полных текстов докладов и сообщений, а также освещение в средствах массовой информации.

Издательское предприятие «ЮпокомИнфоМед», выпускающее научно-практические журналы «Медицинские новости», «Современная стоматология», электронный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и сайт www.mednovosti.by, предлагает информационное продвижение конференций, съездов от «А» до «Я», которое включает комплекс следующих мероприятий.

1. Размещение информации о предстоящей конференции (съезде) на сайте www.medno-vosti.by, в журнале «Медицинские новости» и в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье».

2. Препубликация тезисов конференции (съезда) в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» и на сайте www.mednovosti.by:

— препубликация программы конференции (съезда) (за 1-2 месяца до проведения мероприятия) в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by;

— публикация в журнале «Медицинские новости» текстов основополагающих статей съезда в полном или сокращенном виде до или после проведения конференции (с одновременным размещением в открытом доступе на сайте www.mednovosti.by).

3. Подготовка фоторепортажа (уникального журналистского материала, интервью) с публикацией в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by.

4. Публикация предоставленного организаторами мероприятия материала о конференции в рубрике «Хроника» в журнале «Медицинские новости» и на сайте www.mednovosti.by.

5. Издание материалов съезда (редактирование, верстка, сдача в типографию).

Капля Марина Николаевна, ответственный секретарь Заявки принимаются на e-mail: [email protected], моб.: (+375 29) 69 59 419

Неонатальная энцефалопатия — Neonatal encephalopathy

Неврологическая дисфункция вскоре после рождения

Неонатальная энцефалопатия ( NE ), также известная как неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия ( неонатальная HIE или NHIE ), определяется признаками и симптомами аномальной неврологической функции в первые несколько дней жизни у доношенного ребенка. В этом состоянии возникают трудности с инициированием и поддержанием дыхания, субнормальный уровень сознания и связанное с этим снижение тонуса, рефлексов и, возможно, судороги. Энцефалопатия — это неспецифическая реакция мозга на травму, которая может возникать несколькими способами, но обычно вызывается асфиксией при рождении , приводящей к гипоксии головного мозга .

Признаки и симптомы

У новорожденных, родившихся на сроке 35 недель и старше, неонатальная энцефалопатия может проявляться в виде следующих симптомов:

• Пониженный уровень сознания
• Судороги (пик через 48 часов)
• Затрудненное начало и поддержание дыхания
• Снижение тонуса и рефлексов

Диагностика

Анализ газов пуповинной крови можно использовать для определения перинатальной гипоксии / асфиксии, которые являются потенциальными причинами гипоксически-ишемической энцефалопатии или церебрального паралича, а также для понимания причин дистресса плода во время родов. Анализ газов пуповинной крови показан при беременностях с высоким риском, в случаях, когда кесарево сечение произошло из-за компрометации плода, если были аномальные паттерны сердечного ритма плода, оценка по шкале Апгар 3 или ниже, внутриутробная лихорадка или многоплодная беременность.

Доказательства черепно — мозговой травмы , связанной с гипоксически-ишемической событий , которые вызывают неонатальной энцефалопатии можно увидеть мозга магнитно — резонансную томографию , трансформаторами , изображающей спектроскопии магнитного резонанса или ультразвука.

Неонатальную энцефалопатию можно оценить, используя стадию Sarnat .

Уход

В прошлом варианты лечения ограничивались поддерживающей медикаментозной терапией. В настоящее время энцефалопатию новорожденных лечат с помощью гипотермической терапии . Было показано, что это уменьшает повреждение головного мозга, уменьшает будущую инвалидность и улучшает выживаемость. Гипотермическую терапию также иногда называют гипотермической нервно-спасательной терапией. Клинические испытания проводятся для изучения эффективности вмешательств на основе стволовых клеток, которые, как считается, могут снизить смертность и улучшить долгосрочное развитие новорожденных с неонатальной энцефалопатией.

Прогноз

ГИЭ является основным предиктором нарушения развития нервной системы у доношенных детей. 25 процентов имеют постоянный неврологический дефицит.

Это может привести к задержке развития или перивентрикулярной лейкомаляции .

Эпидемиология

В целом, относительная частота неонатальной энцефалопатии оценивается от 2 до 9 на 1000 доношенных детей. От 40% до 60% пораженных младенцев умирают к 2 годам или имеют тяжелую инвалидность. По оценкам, в 2013 году это привело к 644000 смертей по сравнению с 874000 смертей в 1990 году.

использованная литература

внешние ссылки

<img src=»https://en.wikipedia.org//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1×1″ alt=»» title=»»>

причины, виды и лечение — Офтоп на TJ

{«id»:80989,»url»:»https:\/\/tjournal.ru\/flood\/80989-encefalopatiya-prichiny-vidy-i-lechenie»,»title»:»\u042d\u043d\u0446\u0435\u0444\u0430\u043b\u043e\u043f\u0430\u0442\u0438\u044f: \u043f\u0440\u0438\u0447\u0438\u043d\u044b, \u0432\u0438\u0434\u044b \u0438 \u043b\u0435\u0447\u0435\u043d\u0438\u0435″,»services»:{«vkontakte»:{«url»:»https:\/\/vk.com\/share.php?url=https:\/\/tjournal.ru\/flood\/80989-encefalopatiya-prichiny-vidy-i-lechenie&title=\u042d\u043d\u0446\u0435\u0444\u0430\u043b\u043e\u043f\u0430\u0442\u0438\u044f: \u043f\u0440\u0438\u0447\u0438\u043d\u044b, \u0432\u0438\u0434\u044b \u0438 \u043b\u0435\u0447\u0435\u043d\u0438\u0435″,»short_name»:»VK»,»title»:»\u0412\u041a\u043e\u043d\u0442\u0430\u043a\u0442\u0435″,»width»:600,»height»:450},»facebook»:{«url»:»https:\/\/www.facebook.com\/sharer\/sharer.php?u=https:\/\/tjournal.ru\/flood\/80989-encefalopatiya-prichiny-vidy-i-lechenie»,»short_name»:»FB»,»title»:»Facebook»,»width»:600,»height»:450},»twitter»:{«url»:»https:\/\/twitter.com\/intent\/tweet?url=https:\/\/tjournal.ru\/flood\/80989-encefalopatiya-prichiny-vidy-i-lechenie&text=\u042d\u043d\u0446\u0435\u0444\u0430\u043b\u043e\u043f\u0430\u0442\u0438\u044f: \u043f\u0440\u0438\u0447\u0438\u043d\u044b, \u0432\u0438\u0434\u044b \u0438 \u043b\u0435\u0447\u0435\u043d\u0438\u0435″,»short_name»:»TW»,»title»:»Twitter»,»width»:600,»height»:450},»telegram»:{«url»:»tg:\/\/msg_url?url=https:\/\/tjournal.ru\/flood\/80989-encefalopatiya-prichiny-vidy-i-lechenie&text=\u042d\u043d\u0446\u0435\u0444\u0430\u043b\u043e\u043f\u0430\u0442\u0438\u044f: \u043f\u0440\u0438\u0447\u0438\u043d\u044b, \u0432\u0438\u0434\u044b \u0438 \u043b\u0435\u0447\u0435\u043d\u0438\u0435″,»short_name»:»TG»,»title»:»Telegram»,»width»:600,»height»:450},»odnoklassniki»:{«url»:»http:\/\/connect.ok.ru\/dk?st.cmd=WidgetSharePreview&service=odnoklassniki&st.shareUrl=https:\/\/tjournal.ru\/flood\/80989-encefalopatiya-prichiny-vidy-i-lechenie»,»short_name»:»OK»,»title»:»\u041e\u0434\u043d\u043e\u043a\u043b\u0430\u0441\u0441\u043d\u0438\u043a\u0438″,»width»:600,»height»:450},»email»:{«url»:»mailto:?subject=\u042d\u043d\u0446\u0435\u0444\u0430\u043b\u043e\u043f\u0430\u0442\u0438\u044f: \u043f\u0440\u0438\u0447\u0438\u043d\u044b, \u0432\u0438\u0434\u044b \u0438 \u043b\u0435\u0447\u0435\u043d\u0438\u0435&body=https:\/\/tjournal.ru\/flood\/80989-encefalopatiya-prichiny-vidy-i-lechenie»,»short_name»:»Email»,»title»:»\u041e\u0442\u043f\u0440\u0430\u0432\u0438\u0442\u044c \u043d\u0430 \u043f\u043e\u0447\u0442\u0443″,»width»:600,»height»:450}},»isFavorited»:false}

11 353

просмотров

Энцефалопатия является тяжелым следствием патологий и внешних факторов, требует неотложного лечения, чтобы предотвратить опасные для жизни состояния.

Насколько опасна энцефалопатия у детей и взрослых

Энцефалопатия – это синдром, при котором происходит дистрофическое изменение тканей головного мозга. Наиболее частым фактором таких изменений является гипоксия и ишемия – недостаток кислорода и питательных веществ, в результате чего начинается гибель клеток.

Причины

Работа тканей головного мозга зависит от поступления питательных компонентов и кислорода. Когда стабильное их поступление нарушается, клетки мозга живут несколько минут, после чего начинается их некроз.

Повышенный риск энцефалопатии и при тяжелых отравлениях, инфекционных поражениях, так как клетки мозга чувствительны к токсическим веществам любого происхождения.

Виды

Патология по происхождению бывает:

· лучевой – поражение под действием ионизирующего излучения;

· токсико-метаболической – на фоне нарушения вывода токсических продуктов метаболизма;

· токсической – на фоне острого и длительного отравления химическими веществами;

· гипоксической – при недостатке кислорода;

· посттравматической – при черепно-мозговых травмах.

Еще один вид – ангиоэнцефалопатия на фоне гипертонии, атеросклероза. Хронические патологии сосудов и ишемия – наиболее частые причины заболевания. Следствием ишемии является инсульт, кровоизлияния в мозг.

Комплекс симптомов

Выраженность и количество симптомов зависят от того, какой участок органа поражен ишемией. Пациенты жалуются на такие проявления:

· нестабильность настроения;

· нарушения сна;

· трудности мышления;

· снижение работоспособности;

· головная боль;

· раздражительность.

Невролог может обнаружить повышенные сухожильные рефлексы, нарушения моторики, координации. При тяжелых поражениях развивается тошнота, спутанность сознания, боли в голове, сильное беспокойство, паника, судорожность.

У новорожденных

Перинатальная энцефалопатия развивается на фоне таких причин:

· сильный токсикоз при беременности;

· вредные привычки у беременной;

· сильные стрессы, инфекционные заболевания при вынашивании ребенка;

· асфиксия ребенка при родах;

· инфицирование околоплодных вод;

· экстренные роды при отслойке плаценты;

· травмы при прохождении по узким родовым путям.

Факторы риска: слишком быстрые или долгие роды, инфекции в грудном возрасте. У детей симптомы проявляются в высокой возбудимости,

при средней степени тяжести отмечаются двигательные расстройства, нарушение рефлексов. Тяжелая стадия опасна комой.

Лечение

Лечение подбирается врачом и направлено на устранение причины. Назначаются препараты для снижения внутричерепного давления, питания тканей мозга, дезинтоксикации организма, восстановления кровоснабжения мозга, ноотропы для поддержания экстрапирамидных функций. В период восстановления показаны массажи, электрофорез, лечебные упражнения, в зависимости от степени поражения и длительности реабилитации.

Психологический центр

В «Академии здоровья» ведет прием Наталья Малова, детский психоневролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, специалист с 25- летним стажем, ведущий сотрудник неврологического отделения областной детской больницы.

Психоневролог: что это за врач, и какие проблемы он решает?

Мы смотрим умственное и двигательное развитие ребенка, мышечный тонус на соответствие возрастным нормам. Это и задержки речевого развития, заикание, невнятная речь, энурез (ночное недержание мочи), различные судорожные и бессудоржные состояния, нарушения психологического развития. В возрасте до года – перинатальная энцефалопатия. Если такой диагноз поставлен, такие дети впоследствии, как правило, имеют проблемы. Поэтому вместе с родителями мы наблюдаем, смотрим, как развивается малыш и помогаем.

Когда мама должна затревожиться? и понять, что ее чаду необходима помощь психоневролога?

— Настораживающих симптомов много, начиная с самого рождения: беспокойное поведение, частое срыгивание, плохой сон. Самое главное – то, что мама замечает отставание в развитии ребенка по срокам от сверстников: позже начинает держать голову, переворачиваться, сидеть, стоять и говорить. Если у вашего ребенка есть такие симптомы, то необходима наша помощь. В более старшем возрасте – это задержка речи.   Когда ребенок позже начинает говорить или плохо говорит, когда не понимает упрощенную речь.Это и нарушение сна, и возникновение непроизвольных движений – тиков: а именно-учащенное моргание, подергивание мышц плечевого пояса.Все эти признаки свидетельствуют о патологии нервной системы.

Но речь – это традиционно логопед?

Речь – одна из сторон психической деятельности человека. Если наблюдается ее задержка, значит, есть патология с этой стороны. Поэтому мы и называемся психоневрологи. Как правило, задержка речи никогда не бывает изолированной, у ребенка страдают и другие функции.

Что такое перинатальная энцефалопатия?

— Данный диагноз выставляется   в том случае, если были факторы, которые неблагоприятно воздействовали на нервную систему. Это два последних месяца внутриутробного развития и первый   месяц после рождения. Сюда входят как травматические повреждения, например, родовые травмы, так и патологические состояния, которые были у матери во время беременности, оказавшие роль на формирование плода и на дальнейшее его развитие. Неблагоприятные факторы – это токсикозы беременных, анемия, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Все это в свою очередь вызывает поражения в той или мере нервной системы и вызывает множество синдромов: гидроцефальный (водянка головного мозга), гипертензионный, синдром мышечной дистонии.

Чем это обусловлено?

— Гипоксией, в ответ на которую реакция организма однотипна. Желудочки головного мозга начинают продуцировать излишнее количество жидкости, что в свою очередь, повышает внутричерепное давление. Появляется синдром повышенного внутричерепного давления (гипертензионный) и гидроцефальный синдром – излишнее накопление жидкости в полостях головного мозга. Вследствие гипоксического повреждения коры головного мозга у детей проявляется пирамидная недостаточность: повышение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов и задержка двигательного развития. Такие дети внешне скованы, они позднее начинают сидеть, стоять, ходить. Ходят они неловко, неуклюже, часто с опорой на передний свод стопы (на носочках). Вовремя начатое лечение обычно компенсирует эти проблемы.

Какое лечение?

— Как правило, самое простое, но его необходимо вовремя назначить: массаж, гимнастика, иногда медикаментозная терапия. И тогда к году, как и положено, ребенок пойдет, потом заговорит и т.д. А если не лечить, такие дети попадают в группу риска. По мере их роста и взросления могут возникать всевозможные проблемы. Это гипервозбудимость, гиперактивность. Таким детям выставляется диагноз — минимальная мозговая дисфункция. Потом они доставляют массу хлопот и в детских учреждениях, и окружающим за счет своих поведенческих нарушений. Они не могут нормально учиться в школе из-за своей неусидчивости, невнимательности. Интеллект у таких детей, как правило, сохранен. Из-за своей неусидчивости они не могут впитывать информацию, а отсюда и проблемы с учебой.

Перинатальные патологии ведут к задержке речи. Ребенку 3-4 года, а он говорит несколько слов и у него отсутствует фразовая речь. Это серьезная задержка, свидетельствующая о нарушении умственного развития. Поэтому мы дифференцируем простые задержки от серьезных нарушений, то есть от умственной отсталости. Врачи-психоневрологи находятся на стыке: куда дальше определить ребенка? То ли он выйдет в норму, или ему потребуется коррекция.

Многие продвинутые мамочки сами назначают лечение свои детям, основываясь на отзывах других мамаш, или обращаются к самому доступному и известному доктору – интернет. Так можно делать?

— Категорически против самолечения. Приведу простой пример. С года до двух у ребенка формируются нормальные фазы сна. И все дети в этом возрасте плохо спят – это физиологическая абсолютная норма. Мамочки начинают пичкать таблетками, которые сами же прописывают. А ведь все препараты имеют свои побочные действия и противопоказания. В итоге потом приходят к нам, и мы лечим последствия. Лекарства назначаем в случае крайней необходимости, когда нет возможности обойтись ЛФК, массажем, закаливающими процедурами, соблюдением режимных моментов.

Массаж всем показан?

— Любому ребенку с месячного возраста рекомендуется массаж. Здоровому ребенку – общеукрепляющий. Но родители не могут сами ставить диагнозы. Если у ребенка пирамидная недостаточность – это один вид лечебного массажа, если у малыша миотонический синдром – это совсем другая история,   сначала надо разбираться в причинах. И это определяет детский психоневролог, которого нужно посещать в первый год жизни каждые три месяца. Поле деятельности у нас огромное! В помощь нам и современные методы диагностики, и обследования. И все это есть в «Академии здоровья».

Attention deficit hyperactivity disorder in children | Zinov’eva

1. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164(6):942–8. DOI: <a=»http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.164.6.942″>http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.164.6.942</a>

2. Брязгунов ИП, Касатикова ЕВ. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. Москва: Медпрактика; 2002. 128 с. [Bryazgunov IP, Kasatikova EV. Defitsit vnimaniya s giperaktivnost’yu u detei [Deficiency of attention with a hyperactivity at children]. Moscow: Medpraktika; 2002. 128 p. (In Russ.)]

3. Заваденко НН. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. Москва: ACADEMIA; 2005. 256 с. [Zavadenko NN. Giperaktivnost’ i defitsit vnimaniya v detskom vozraste [Hyperactivity and deficiency of attention at children’s age]. Moscow: ACADEMIA; 2005. 256 p. (In Russ.)]

4. Biederman J, Kwon A, Aleardi M, et al. Absence of gender effects on attention deficit hyperactivity disorder: findings in nonreferred subjects. Am J Psychiatry. 2005;162(6):1083–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.162.6.1083.

5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th еd.: DSM-5. American Psychiatric Association. 2013.

6. Александров АА, Карпина НВ, Станкевич ЛН. Негативность рассогласования в вызванных потенциалах мозга у подростков в норме и при дефиците внимания при предъявлении акустических стимулов короткой длительности. Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2003;33(7):671–5. [Aleksandrov AA, Karpina NV, Stankevich LN. Mismatch negativity in evoked brain potentials in adolescents in normal conditions and attention deficit in response to presentation of short-duration acoustic stimuli. Rossiiskii fiziologicheskii zhurnal im. I.M. Sechenova = Neuroscience and behavioral physiology. 2003;33(7):671–5. (In Russ.)]

7. Becker SP, Langberg JM, Vaughn AJ, Epstein JN. Clinical utility of the Vanderbilt ADHD diagnostic parent rating scale comorbidity screening scales. J Dev Behav Pediatr. 2012;33(3):221–8. DOI: 10.1097/DBP.0b013e318245615b.

8. Горбачевская НЛ, Заваденко НН, Сорокин АБ, Григорьева НВ. Нейрофизиологическое исследование синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003;(1):47–51. [Gorbachevskaya NL, Zavadenko NN, Sorokin AB, Grigor’eva NV. Neurophysiological research of a syndrome of deficiency of attention with a hyperactivity. Sibirskii vestnik psikhiatrii i narkologii. 2003;(1):47–51. (In Russ.)]

9. Biederman J, Faraone S. Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2005;366(9481):237–48. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)66915-2.

10. Mick E, Faraone SV. Genetics of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2008;17(2):261–84, vii-viii. DOI: 10.1016/j.chc.2007.11.011.

11. Haavik J, Blau N, Thö ny B. Mutations in human monoamine-related neurotransmitter pathway genes. Hum Mutat. 2008;29(7):891–902. DOI: 10.1002/humu.20700.

12. Schulz KP, Himelstein J, Halperin JM, Newcorn JH. Neurobiological models of attentiondeficit/hyperactivity disorder: a brief review of the empirical evidence. CNS spectrums. 2000;5(6):34–44.

13. Arnsten AFT, Pliszka SR. Catecholamine influences on prefrontal cortical function: relevance to treatment of attention deficit hyperactivity disorder and related disorders. Pharmacol Biochem Behav. 2011;99(2):211–6. DOI: 10.1016/j.pbb.2011.01.020. Epub 2011 Feb 2.

14. McNally MA, Crocetti D, Mahone EM, et al. Corpus callosum segment circumference is associated with response control in children with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). J Child Neurology. 2010;25(4):453–62. DOI: 10.1177/0883073809350221. Epub 2010 Feb 5.

15. Nakao T, Radua J, Rubia K, Mataix-Cols D. Gray matter volume abnormalities in ADHD: voxelbased meta-analysis exploring the effects of age and stimulant medication. Am J Psychiatry. 2011;168(11):1154–63. DOI: 10.1176/appi.ajp.2011.11020281. Epub 2011 Aug 24.

16. Valera EM, Faraone SV, Murray KE, Seidman LJ. Meta-analysis of structural imaging findings in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2007;61(12):1361–9. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2006.06.011. Epub 2006 Sep 1.

17. Пальчик АБ. Лекции по неврологии развития. Москва: МЕДпреcсинформ; 2012. 376 с. [Pal’chik AB. Lektsii po nevrologii razvitiya [Lectures on development neurology]. Moscow: MEDprecsinform; 2012. 376 p. (In Russ.)]

18. Reddy DS. Neurosteroids: Endogenous role in the human brian and therapeutic potentials. Prog. Brain Res. 2010;186:113–137.

19. Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104(49):19649–54. DOI: http://dx.doi.org/10.1073/pnas.0707741104. Epub 2007 Nov 16.

20. Fair DA, Posner J, Nagel BJ, et al. Atypical default network connectivity in youth with attention-deficit hyperactivity disorder. Biological psychiatry. 2010;68(12):1084–91. DOI: 10.1016/j.biopsych.2010.07.003. Epub 2010 Aug 21.

21. Makris N, Biederman J, Monuteaux MC,Seidman LJ. Towards Conceptualizing a Neural Systems-Based Anatomy of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Dev Neurosci. 2009;31(1–2):36–49. DOI: 10.1159/000207492. Epub 2009 Apr 17.

22. Kaplan RF, Stevens MC. A review of adult ADHD: a neuropsychological and neuroimaging perspective. CNS Spectrums. 2002;7(5):355–62.

23. Krause J. SPECT and PET of the dopamine transporter in attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother. 2008;8(4):611–25. DOI: 10.1586/14737175.8.4.611.

24. Zametkin A, Liebenauer L, Fitzgerald G, et al. Brain metabolism in teenagers with attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:333–40. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.1993.01820170011002.

25. Arns M, Conners CK, Kraemer HC. A decade of EEG Theta/Beta ratio research in ADHD – a meta-analysis. J Atten Disord. 2013;17(5):374–83. DOI: 10.1177/1087054712460087. Epub 2012 Oct 19.

26. Anjana Y, Khaliq F, Vaney N. Event-related potentials study in attention deficit hyperactivity disorder. Funct Neurol. 2010;25(2):87–92.

27. Oades RD, Dittman-Balcar A, Schepker R, et al. Auditory event-related potentials (ERPs) and mismatch negativity (MMN) in healthy children and those with attention-deficit or tourettetic symptoms. Biol Psychol. 1996;43(2):163–85. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0301-0511(96)05189-7.

28. Meisel V, Servera M, Garcia-Banda G, et al. Neurofeedback and standard pharmacological intervention in ADHD: a randomized controlled trial with six-month follow-up. Biol Psychol. 2013;94(1):12–21. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsycho.2013.04.015.

29. Wilens T, Spencer T, Biederman J. A large, double-blind, randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005;57(5):456–63. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2004.11.043.

30. Lee SS, Humphreys KL, Flory K. Prospective association of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and substance use and abuse/dependence: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 2011;31(3):328–41. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2011.01.006.

31. Hammerness P, McCarthy K, Mancuso E, et al. Atomoxetine for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: a review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2009;5:215–26. Epub 2009 Apr 8.

32. Sangal RB, Sangal JM. Attention-deficit/hyperactivity disorder: using P300 topography to choose optimal treatment. Expert Rev Neurother. 2006;6(10):1429–37. DOI: http://dx.doi.org/10.1586/14737175.6.10.1429.

Перинатальные поражения центральной нервной системы в ЦКБ РАН

Перинатальные поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) или гипоксически-ишемическая энцефалопатия — это группа патологических состояний, связанная с повреждением головного мозга в перинатальный период.

Основные причины ПП ЦНС:

• 
  Гипоксия плода (хроническая внутриутробная; острая в родах)
• Родовая травма
• Интоксикация (билирубиновая энцефалопатия)
• Гипогликемия
• Инфекционный фактор

Клинические проявления ПП ЦНС

• Синдром возбудимости нервной системы: избыточные и множественные движения, тремор подбородка, языка, конечностей, срыгивания, нарушения сна (избыточное бодрствование), спонтанный рефлекс Моро (раскидывание ручек в положении на спине)
• Синдром угнетения нервной системы: снижение спонтанной двигательной активности, кратковременное бодрствование, избыточный сон, слабость сосательного рефлекса, недостаточная ответная эмоциональная реакция при взаимодействии с ребенком.
• Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций: расстройства терморегуляции, преходящий цианоз, нарушение частоты сердечных сокращений и ритма дыхания, мраморность кожи, гипотермия конечностей, вегетативно-сосудистые пятна на коже, срыгивания, рвота, неустойчивый стул.
• Синдром внутричерепной гипертензии, гидроцефальный синдром: избыточный прирост окружности головы, выбухание родничка, запрокидывание головы назад, громкий монотонный плач (мозговой крик), запрокидывание головы назад вплоть до выгибания туловища (опистотонус), упорные рвоты и срыгивания не связанные с приемом пищи, повышенная чувствительность к звуковым раздражителям (гиперестезия), спонтанные выпучивание глаз (синдром Грефе), трудности засыпания (хочет спать, а уснуть не может), кратковременный и поверхностный сон, возбудимость.
• Судорожный синдром: разнообразные внезапные и повторяющиеся сокращения век, мышц лица, отведение глаз, пароксизмально возникающие жевание, глотание, сосание, высовывания языка, плавательные движения рук,  педалирование, тоническое напряжение туловища или конечностей, единичные или групповые подергивания мышц конечностей, сопровождающиеся судорожными движениями глаз или «остановкой» взора, апноэ.
• Нарушение регуляции мышечного тонуса (мышечные дистонии) повышенный, пониженный, смешанный  тонус мышц в конечностях, объем движений в суставах, спонтанная поза во сне и в бодрствовании, положение кистей и стоп, опора при вертикализации, положение головы при тракции ( подтягивании) за ручки.

Исходы и последствия ПП ЦНС

Последствия ПП ЦНС можно определить к 1 году жизни. Ниже представлены основные их проявления:

• 
  Нарушение моторного развития: задержка приобретения навыков удерживания головы, переворотов, сидения, ползания, вставания, самостоятельной ходьбы относительно физического возраста ребенка.
• Формирование парезов и параличей как одной, так и нескольких конечностей (моноплегия, диплегия, гемипарез, тетрапарез), которые относятся к различным формам детского церебрального паралича.
• Нарушение психо-речевого развития: задержка приобретения навыка гуления, лепета, первых слов и фраз, качество произносимых звуков, сроки формирования пинцетного захвата и указательного жеста, понимание обращенной речи, интерес к окружающим предметам и использование их по назначению, характер игры, запоминание новой информации, концентрация внимания с формированием синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
• Нарушение поведения и эмоций: сроки формирования комплекса оживления, дифференцировка родных и чужих, эмоциональный резонанс, степень выраженности эмоций, общение со сверстниками и взрослыми, возможность совместной игры, формирование навыков опрятности, возможно приводящие к расстройствам аутистического спектра.
• Гидроцефалия: избыточный прирост окружности головы, деформация головы, выраженность подкожных вен в височных областях, признаки гипертензионного и гидроцефального синдромов.
• Пароксизмальные состояния не эпилептического генеза: аффективно-респираторные приступы, доброкачественный миоклонус младенчества ( синдром Фиджермана), доброкачественные неонатальный миоклонус сна, синдром Сандиффера, младенческий тортиколис, беспокойный сон, ночные страхи, ритмичные движения во сне (раскачивания, мотание головой, сосание пальца, скрежет зубов).
• Возрастзависимые эпилептические синдромы: ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия ( синдром Отахара), ранняя миоклоническая энцефалопатия, синдром Драве, синдром Веста, доброкачественные неонатальные эпилептические синдромы, доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества, доброкачественная парциальная эпилепсия младенчества.

Инструментальная диагностика

В КДЦ НИИ педиатрии и восстановительного лечения проводят инструментальную диагностику с целью уточнения диагноза:

• 
  УЗИ мозга ( нейросонография)
• ЭЭГ дневного сна и бодрствования
• КТ головного мозга
• МРТ головного мозга и позвоночника

Наша помощь

На базе КДЦ работают специалисты отдела нейробиологии развития НИИ педиатрии и охраны здоровья ЦКБ РАН:

• Диагностику, наблюдение и лечение проводят опытные неврологи, кандидаты медицинских наук с 20 летним стажем работы с этой проблемой. Наши специалисты являются авторами книги «Современные нейробиологические аспекты перинатальных поражений ЦНС», выпущенной издательством российской академии наук.
• К  диагностике привлекаются дефектологи и клинические психологи, которые помогают уточнить наличие нарушений в развитии. Оценка развития проводится по унифицированным таблицам развития.
• При необходимости дети могут получить специализированные лечебно-коррекционные, развивающие занятия со специалистами по раннему развитию, направленные на а стимуляцию сенсорных, зрительных, аудиальных, тактильных, координаторных функций.
• Имеется возможность комплексного наблюдения детей с перинатальным поражением ЦНС с привлечение квалифицированных специалистов, кандидатов медицинских наук.
• Сопровождение опытного педиатра, который ответит на все вопросы по уходу, питанию, профилактике рахита и ОРВИ, закаливанию.
• Отделение вакцинопрофилактики: консультация вакцинолога-иммунолога с целью составления индивидуального календаря прививок и непосредственное проведение вакцинации под его контролем.
• Привлечение любых других специалистов педиатрического профиля, включая ортопедов и офтальмологов.

Мышечная дистония у ребенка — причины возникновения, симптомы, профилактика

Мышечная дистония – синдром двигательных нарушений у детей первого года жизни, который проявляется состоянием, когда мышечная гипотония чередуется с гипертонией, то есть мышечный тонус постоянно меняется.

Для малыша тонус — это не только основа движения, но и важный показатель состояния нервной системы и общего самочувствия. Нарушения в работе мышечного тонуса зачастую лишь симптом, важный сигнал, указывающий на целый ряд проблем. Например, гипертензия — повышенное внутричерепное давление — у младенцев всегда сопровождается мышечной дистонией.

Причины

• Проблемы в работе центральной нервной системы – головного или спинного мозга.
• Болезни матери в период беременности, сахарный диабет, употребление алкоголя и наркотиков, курение, прием лекарственных препаратов, стрессы.
• Многоплодная беременность, стремительные роды, пособия и стимуляция родов или гипоксия (нехватка кислорода), асфиксия (удушье).
• Гипоксические — ишемическая энцефалопатия.

Симптомы

• Ограничение подвижности либо полная скованность частей тела.
• Неестественная походка малыша или аномальная поза его туловища и конечностей.
• Выкручивание и выгибание некоторых частей тела.
• Мышечный гипертонус или гипотонус.
• Костные деформации, то есть изменения формы груди, уплощение затылка и прочие аномалии.

Любые нарушения мышечного тонуса могут стать причиной задержки психического и физического развития малыша. Дети с повышенным или с пониженным тонусом позже, чем положено, начинают ползать, вставать на ножки, ходить.

Выявление нарушений мышечного тонуса требует наблюдения детского невролога. При необходимости специалист назначит дополнительные методы исследования: доплерографическое исследование мозгового кровотока, консультацию окулиста.

Профилактика

• Лечебный массаж и гимнастика.
• Водные процедуры, расслабляющие или тонизирующие ванны, плавание.

Подробнее о детской неврологии в клинике «ЮгМед»

Постасфиксическая гипоксико-ишемическая энцефалопатия у новорожденных: правило прогнозирования исходов в течение 4 часов после рождения | Поддержка принятия клинических решений | JAMA Педиатрия

Цели
Построить и проверить модель и вывести простое правило, которое можно использовать в любом месте рождения для прогнозирования исхода доношенных детей с тяжелой асфиксией.

Дизайн
Ретроспективное когортное исследование.

Настройка
Областное отделение реанимации новорожденных.

Участники
Младенцы с послеродовой асфиксией гипоксико-ишемической энцефалопатией (n = 375).

Основные позиции
Клинические и лабораторные предикторы доступны в возрасте 4 часов.

Основные показатели результатов
Была разработана и внутренне проверена модель логистической регрессии (со случайной выборкой и на основе года рождения) для тяжелого неблагоприятного исхода, который определялся как смерть или тяжелая инвалидность (тяжелый церебральный паралич, тяжелая задержка развития, сенсоневральная глухота или корковая слепота по отдельности). или в комбинации).Простое правило прогноза было получено из 3 переменных.

Результаты
Полные данные были доступны для 302 (92%) из 345 новорожденных с известными исходами (204 ребенка с тяжелым неблагоприятным исходом). Были определены шесть независимых предикторов результатов. Используя 3 наиболее значимых предиктора (компрессия грудной клетки, возраст начала дыхания и базовый дефицит), частота тяжелых неблагоприятных исходов составила 46% (95% доверительный интервал, 33% -58%), ни один из трех предикторов, 64% ( 95% доверительный интервал, 54% -73%) с любым 1 предиктором, 76% (95% доверительный интервал, 66% -85%) с любыми 2 предикторами и 93% (95% доверительный интервал, 81% -99%) со всеми тремя предикторами.Внутренние проверки выявили надежную модель.

Выводы
Эта модель прогнозирования неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии обеспечивает скользящую шкалу вероятностей, которую можно использовать для прогнозирования и разработки критериев приемлемости для принятия решений, включая нейропротекторную терапию.

Примерно 23% из 4 миллионов ежегодных неонатальных смертей в мире связаны с асфиксией. ¹ Постасфиксиальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) встречается примерно у 1-2 новорожденных на 1000 живорожденных. ² Значительная часть этих младенцев умирает или выживает с тяжелой долгосрочной болезнью. Среди доношенных детей от 6% до 23% случаев церебрального паралича (ДЦП) связаны с асфиксией во время родов. ^{3 , 4} Прогнозирование отдаленного исхода в ближайшем неонатальном периоде основано на клинических, ^{5 -7} биохимических, ^{8 , 9} электрофизиологических, ^{10 , 11} и изображений ¹² выводов. Прогнозирующая точность в самом раннем послеродовом периоде умеренная. ^{5 , 13} Более высокие положительные прогностические значения могут быть достигнуты с помощью амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (ЭЭГ), но она недоступна во многих больницах по всему миру.

Определенные стратегии экспериментального постасфиксиального ГИЭ предотвращают вторичное повреждение нейронов при введении в терапевтическом окне от 5 до 6 часов после инсульта. ¹⁴ В исследованиях гипотермии на людях для включения использовались клинические и / или интегрированные по амплитуде критерии ЭЭГ. ^{15 -17} Выбор прогностических критериев включения в исследование основан на этических и клинических соображениях. ¹⁸ Ранняя оценка риска важна для правильного отбора пациентов для нейропротекторной терапии. ¹⁹ Чтобы принять решение о нейрозащитной терапии в рамках или вне клинических испытаний, необходимы легкодоступные, надежные и точные модели прогнозирования, предпочтительно к возрасту 4 часа, чтобы дать время для включения в исследование. Такое правило также поможет контролировать эффективность вмешательств и делать прогнозы.

Цели этого исследования заключались в разработке и проверке прогностической модели для доношенных новорожденных с постасфиксиальной ГИЭ на основе клинической и лабораторной информации, доступной к возрасту 4 часов, и в разработке простого правила прогнозирования на основе переменных, определенных в модели.

Мы ретроспективно проанализировали записи новорожденных с постасфиксиальным ГИЭ средней и тяжелой степени тяжести, поступивших в региональное отделение реанимации новорожденных при больнице для больных детей, Торонто, Онтарио (справочный центр для 55 000–60 000 рождений в год). с 1 июля 1985 г. по 31 декабря 2000 г.Большинство младенцев были доставлены нашей командой в возрасте от 3 до 8 часов.

Следующие критерии включения были адаптированы из утверждений Американского колледжа акушеров и гинекологов ²⁰ и Общества акушеров и гинекологов Канады ²¹ . Младенцы, у которых было острое перинатальное событие, соответствовали следующим трем критериям: (1) оценка по шкале Апгар менее 5 через 5 минут, метаболический ацидоз (дефицит оснований> 16 ммоль / л) в пуповинной артериальной крови или в первой постнатальной крови. образец газа в течение 4 часов после рождения или задержка дыхания более чем на 5 минут; (2) потребность в искусственной вентиляции легких сразу после рождения; и (3) энцефалопатия от умеренной до тяжелой, включая измененное состояние сознания и / или судороги. ²²

У всех младенцев было мультисистемное поражение ²³ (энцефалопатия и более 1 другого вовлеченного органа), идентифицированных, как указано в таблице 1. Это было определено на основе данных старше 4 часов, чтобы гарантировать соответствующее включение.

Таблица 1.

Определения поражения систем органов и временные рамки асфиксии

Младенцы с энцефалопатией, связанной с преждевременными родами, врожденными аномалиями, включая тонкий дисморфизм неизвестного значения, серьезную аномалию одного органа, врожденные нарушения обмена веществ, врожденную вирусную инфекцию, септический шок или родовые травмы черепа, пациенты с признаками антенатальных событий, вызывающих пренатальный период травмы, такие как длительная потеря движений плода, артрогрипоз или отсутствие вариабельности сердечного ритма плода при поступлении матери в больницу, а также пациенты с тяжелым синдромом аспирации мекония со стойкой и длительной постнатальной гипоксемией были исключены, чтобы избежать смешанного воздействия на исходы для мозга .

Данные были собраны в индивидуально изготовленных формах из историй болезни пациентов полностью обученными членами неонатальной транспортной бригады. ^{24 , 25} Были собраны данные, относящиеся к истории болезни матери, акушерскому анамнезу, деталям во время родов и деталям реанимации. Время начала одышки, нерегулярного дыхания, регулярного дыхания или самопроизвольного дыхания регистрировалось как доступное как у вентилируемых, так и у невентилируемых младенцев.Возраст начала регулярного дыхания определялся как возраст начала самостоятельного или регулярного дыхания. Члены транспортной бригады обследовали и записали неврологическое состояние младенца вскоре после прибытия в родильную больницу. Первоначальные и последующие неврологические данные включали уровень сознания, наличие спонтанных движений и комы, измененный мышечный тонус, возраст начала припадков (тонких или тонико-клонических), а также количество и дозировку полученных противосудорожных средств. Эта информация вместе с клиническим описанием лечащей бригады была рассмотрена для определения степени энцефалопатии, которая была классифицирована в соответствии с критериями Sarnat и Sarnat. ²² Никто из пациентов не получал профилактических противосудорожных препаратов. Использование миорелаксантов не было обычным делом. Там, где были доступны данные, продолжительность асфиксического инсульта классифицировалась для каждого субъекта как длительное, острое, почти полное или комбинированное. ²⁵ Двое из нас (П.С. и М.П.) независимо назначили временной ход каждого испытуемого, и разногласия были разрешены путем консенсуса. Когда консенсус не был достигнут или временной ход не мог быть классифицирован из-за недостатка данных, временной ход классифицировался как неопределенный (таблица 1).Анализ газов крови проводился в разное время в течение первых 4 часов после рождения; поэтому каждое значение базового дефицита было преобразовано в число SD из средних нормальных значений для доношенных новорожденных для возраста при выборке ²⁶ ( z балл).

Тяжелый неблагоприятный исход был определен в протоколе исследования как смерть или тяжелое нарушение развития нервной системы у выживших, что было связано с асфиксией во время родов ГИЭ.Согласно Capute et al., Церебральный паралич определялся как легкий, средний или тяжелый. ²⁷ Задержка развития была определена как легкая (коэффициент развития 81–90), умеренная (коэффициент развития 71–80) или тяжелая (коэффициент развития <70). Тяжелая инвалидность вследствие нарушения развития нервной системы определялась следующим образом: (1) тяжелый ХП (вероятно, не амбулаторный), диагностированный в возрасте 12 месяцев сертифицированными физиотерапевтами или терапевтами и педиатром; (2) легкий или умеренный ХП (вероятно, амбулаторный), но с тяжелой корковой слепотой или тяжелой нейросенсорной глухотой; или (3) умеренный ХП и подозрение на умеренную или тяжелую задержку развития в возрасте 12 месяцев, подтвержденное тестированием развития в возрасте от 18 до 36 месяцев сертифицированными эрготерапевтами или психологами (баллы Бейли> 2 SD ниже среднего).Остальные дети были классифицированы как не имеющие тяжелого неблагоприятного исхода, а не хорошего исхода, поскольку некоторые из этих пациентов имели незначительные нарушения. ²⁸ Все дети с подозрением на двигательные или когнитивные нарушения были обследованы аудиологами и офтальмологами. Были собраны данные относительно стойкости судорог и микроцефалии.

Данные о результатах были получены из медицинских карт клиники последующего наблюдения новорожденных, неврологических клиник и повторных госпитализаций, если таковые имеются.В клинике последующего наблюдения новорожденных обычно оцениваются младенцы, перенесшие ГИЭ в возрасте 4, 8, 12 и от 18 до 24 месяцев. При подозрении на задержку развития или двигательную недостаточность на основании клинических данных или на основании скрининговых тестов тесты развития проводились в возрасте от 18 до 30 месяцев. Дети, неспособные выполнить тесты для оценки развития из-за физического или когнитивного дефицита, были отнесены к группе тяжелых неблагоприятных исходов. Процедура получения данных для пациентов с неполным периодом наблюдения была описана ранее. ²⁴ Исследование было одобрено институциональным советом по этике исследований.

Статистический анализ и размер выборки

Данные были проанализированы с использованием статистического программного обеспечения SPSS версии 12 (SPSS, Inc, Чикаго, Иллинойс). Пациенты с отсутствующими данными об исходах были исключены из анализа. Доступные данные от пациентов с отсутствующими данными оценивались на случайность.В связи с обнаружением неслучайности отсутствующих данных значения не были вменены. Потенциальные предикторы, выбранные на основе P <.10 в одномерном логистическом регрессионном анализе, были введены в многомерные модели, и были вычислены отношения шансов и 95% доверительные интервалы. Качество подгонки модели оценивалось с помощью статистики Хосмера-Лемешоу и кривой рабочих характеристик приемника. Внутренняя проверка была выполнена с использованием 2 методов: (1) на случайно выбранной когорте дериваций, составляющей 70% случаев, и когорте проверки из оставшихся 30%; и (2) с временной привязкой по году рождения (1985–1995 гг. в качестве исходной когорты и 1996–2000 гг. в качестве когорты для проверки).Восемь переменных, выбранных с помощью одномерного анализа, были введены в многомерную модель. Размер выборки соответствовал логистической модели, поскольку количество событий на переменную превышало 12 для обеих категорий результатов. ²⁹ Было создано дополнительное правило пошагового прогнозирования с использованием 3 переменных, определенных в многомерном логистическом регрессионном анализе, чтобы иметь наивысшую статистическую значимость на основе наличия ни одной, любой 1 или 2 или всех трех из этих переменных-предикторов, аналогично метод, использованный Schmidt et al. ³⁰ Затем были вычислены прогнозируемые вероятности и сопоставлены с наблюдаемыми коэффициентами исходов. Были рассчитаны отношения правдоподобия.

Всего 1195 историй болезни с соответствующими диагнозами ( асфиксия при рождении , асфиксия , HIE , гипоксия при рождении , перинатальная депрессия , аноксия головного мозга , гипоксико-ишемическая энцефалопатия ) были рассмотрены; 375 пациентов соответствовали критериям отбора.Большинство исключений (n = 656) произошло из-за несоблюдения основных критериев респираторной и / или неврологической депрессии. В их число входило большинство госпитализаций с синдромом аспирации мекония. В остальных случаях не было доказательств энцефалопатии от умеренной до тяжелой (n = 90) или имел место геморрагический шок (n = 29), отсутствие реактивности сердечного ритма плода или отсутствие сердечного ритма плода при поступлении (n = 18), черепно-мозговая травма (n = 17). ), врожденные пороки развития (n = 9) и врожденные вирусные инфекции (n = 1). Среднее количество пациентов с умеренным и тяжелым постасфиксиальным ГИЭ в год составляло 24 пациента (от 7 до 43 пациентов).

Данные об исходах были доступны для 345 пациентов (327 из больничных карт, 4 из региональных клиник последующего наблюдения, 13 от врачей первичной помощи и 1 от матери). Средний возраст при последующей оценке составил 30 месяцев (средний возраст 22 месяца; межквартильный возрастной диапазон 18–36 месяцев). Из 345 детей, у которых есть данные об исходах, 115 умерли; средний возраст смерти составлял 48 часов (возрастной диапазон от 10 часов до 86 дней), и основной причиной смерти была ГИЭ во всех случаях (из-за прекращения жизнеобеспечения у 105 младенцев на основании высокой вероятности неблагоприятного исхода; 10 младенцев умерли, получая жизнеобеспечивающее лечение).Из выживших 111 детей имели тяжелый неблагоприятный исход, а 119 детей (34%) не имели этого исхода. Таким образом, всего у 226 детей (66%) был тяжелый неблагоприятный исход (рисунок 1). Хронические судорожные припадки или микроцефалия присутствовали на момент обследования у 64 и 57 выживших соответственно.

Рисунок 1.

Распределение результатов всей когорты. CP указывает на церебральный паралич.

Анализ переменных-предикторов

Прогностические данные не были доступны для 43 детей (21 ребенок с тяжелым неблагоприятным исходом и 22 ребенка без тяжелого неблагоприятного исхода).Отсутствовали данные о типе асфиксии (n = 30), результатах анализа газов крови (n = 19) и времени начала дыхания (n = 1) (у некоторых детей отсутствовали данные для> 1 переменной). Сравнение прогностических переменных показывает, что у 73 детей, у которых отсутствуют данные (30 детей, у которых отсутствовали данные об исходе, и 43, у которых отсутствовали данные по прогностическим переменным), неонатальное заболевание было менее тяжелым, чем у 302 детей с полными данными (Таблица 2).

Таблица 2.

Сравнение пациентов с данными об исходах и без них

Для оставшихся 302 детей (204 ребенка с тяжелым неблагоприятным исходом и 98 без тяжелого неблагоприятного исхода) результаты одномерного и многомерного логистического регрессионного анализа с исходом в качестве зависимой переменной соответственно представлены в Таблице 3 и Таблице 4.Были определены шесть независимых предикторов исхода. Для тяжелого неблагоприятного исхода точность, чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность многомерной модели составляли 73%, 89%, 41%, 76% и 63% соответственно. Кривая рабочих характеристик приемника (рис. 2) выявила область под кривой 0,74 (95% доверительный интервал 0,69–0,80). Результаты внутренней проверки, основанной на случайном выборе случаев, выявили точность, чувствительность, специфичность, положительную прогностическую ценность и отрицательную прогностическую ценность 74%, 89%, 39%, 77% и 62% соответственно для когорты деривации и 72%. %, 91%, 41%, 72% и 72% соответственно для валидационной когорты.Проверка, основанная на временном разделении когорты, выявила точность, чувствительность, специфичность, положительную прогностическую ценность и отрицательную прогностическую ценность 69%, 86%, 37%, 72% и 58%, соответственно, для когорты деривации и 76%, 90%, 41%, 78% и 60% соответственно для валидационной когорты.

Рисунок 2.

Кривая рабочих характеристик приемника для прогнозируемых вероятностей тяжелого неблагоприятного исхода.

Таблица 3.

Одномерный логистический анализ

Таблица 4.

Модель логистической регрессии *

Результаты модели логистической регрессии только для 3 предикторов с высокой статистической значимостью (выполнение компрессий грудной клетки> 1 минуты, начало дыхания> 30 минут и значение базового дефицита> 16 в любом анализе газов крови в течение первых 4 часов с момента рождения. ) и о простом подсчете этих переменных представлены в таблице 5. Наблюдаемые и прогнозируемые уровни тяжелых неблагоприятных исходов в подгруппах без, любого 1, любых 2 или всех 3 из этих предикторов представлены в таблице 6; простой подсчет переменных по отдельности и в различных комбинациях, поэтапно коррелированных с наблюдаемыми (рис. 3) и прогнозируемыми результатами.

Рисунок 3.

Правило пошагового прогнозирования тяжелого неблагоприятного исхода. Планки погрешностей указывают 95% доверительные интервалы; горизонтальная линия, наблюдаемая частота неблагоприятных исходов составила 68% для всей когорты.

Таблица 5.

Логистическая модель

с использованием 3 переменных и их количества

Таблица 6.

Простой подсчет наличия трех переменных и наблюдаемого и прогнозируемого статуса результата

Используя комбинацию из 6 маркеров в этой когорте, мы разработали модель с повышенной чувствительностью (89%) и положительной прогностической ценностью (76%) для тяжелых неблагоприятных исходов по сравнению с нашей предыдущей моделью прогнозирования, основанной на меньшей выборке. ⁵ Внутренняя проверка продемонстрировала надежность модели. Правило прогнозирования, полученное простым подсчетом 3 переменных, значительно улучшило прогнозирующую способность. Известно, что эти 3 предиктора связаны с плохим долгосрочным исходом. ³¹ Индивидуальные оценки шансов тяжелого неблагоприятного исхода, связанные с каждой из этих трех переменных, были аналогичны оценке для всей когорты; однако отсутствие всех трех переменных снижало вероятность тяжелого неблагоприятного исхода на 20% по сравнению с исходным уровнем, а риск для каждой переменной, добавленной к подсчету, составлял приблизительно 15%.

Терапевтические решения основаны на прогнозе младенца, который зависит от тяжести заболевания. Gluckman et al ¹⁵ описали свои сомнения по поводу включения детей с наиболее тяжелым постасфиксиальным ГИЭ (определенным с помощью амплитудно-интегрированной ЭЭГ) в испытание по охлаждению головы, и на основании результатов они пришли к выводу, что терапия, вероятно, не эффективна для пациентов. с тяжелой травмой. Тяжелые случаи (например, случаи с двумя или всеми тремя предикторами), вероятно, несут риск тяжелой инвалидности, а не смерти при нейропротекторной терапии.По нашему мнению, прогностические модели, которые предлагают простую скользящую шкалу вероятности серьезных неблагоприятных исходов, такие как наша, будут очень полезны в этом отношении для целей отбора. Мы согласны с предположением, что клинические критерии могут дополнять интегрированную по амплитуде ЭЭГ, ³² , даже если последняя широко доступна.

Чтобы решить, следует ли назначать нейропротекторную терапию, необходимы прогностические модели в пределах терапевтического окна от 5 до 6 часов, ¹⁴ предпочтительно к возрасту 4 часа, чтобы дать время для включения в исследование.Даже высокоточная прогностическая модель или система оценок бесполезны для экспериментальной или клинической терапии за пределами этого терапевтического окна. ^{7 , 33 , 34} Основные проблемы с существующими моделями включают неадекватный размер выборки, систематическую ошибку отбора, выбор времени модели, оценку результатов и, наконец, отсев. ^{31 , 35} Perlman ³⁶ рассмотрели меры диагностики и тяжести асфиксии, которые использовались во время родов и в родильном зале, и предположили, что эти маркеры полезны в сочетании для выявления младенцев, у которых будет прогрессировать ГИЭ или судороги. .Помимо более раннего исследования, проведенного нашим учреждением, ⁵ несколько исследований построили прогностические модели на первые 4 часа после рождения. Perlman and Risser ³⁵ изучали 96 младенцев с асфиксией и определили 5-минутный балл по шкале Апгар менее 5, интубацию в родильном зале и ацидемию плода как предикторы риска судорог в течение 4 часов после рождения у 5 пациентов. Carter et al., ^{, 37,} разработали систему оценок для прогнозирования полиорганной дисфункции на основе аномалий сердечного ритма плода, пупочного артериального ацидоза и 5-минутной оценки по шкале Апгар.Другие доклинические маркеры, такие как уровни S100 в сыворотке или моче, ⁹ соотношение лактат-креатинин в моче, ⁸ и интегрированные по амплитуде результаты ЭЭГ ^{10 , 38} , показали себя многообещающими в качестве ранних маркеров тяжести ГИЭ, но их взаимосвязь на отдаленный исход не проверялись. Потребность в специальном анализе и опыте для интерпретации результатов может ограничить полезность. Такие методы визуализации, как магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия и диффузионно-взвешенная визуализация, рекомендуются в возрасте от 2 до 8 дней, ³⁹ , но их прогностическая ценность не установлена ​​даже на первый день.

Чтобы интерпретировать наши результаты, необходимо рассмотреть методологические вопросы. Несмотря на строгий метод отбора, мы не можем исключить наличие антенатальных событий у некоторых младенцев. Можно утверждать, что клиническая практика и результаты изменились в течение периода исследования. Однако нам не известно о каких-либо существенных изменениях в терапии постасфиксиальной ГИЭ в период с 1985 по 2000 год или о сообщениях о длительных изменениях в результатах. С течением времени не наблюдалось никаких изменений в исходе, включая соотношение летального исхода к тяжелой инвалидности.Другими факторами, которые могут вызвать нестабильность прогностических моделей, являются изменения диагностических критериев постасфиксиальной ГИЭ ^{20 , 21,40 -42} и относительно низкая распространенность асфиксии во время родов как причины неонатальной энцефалопатии и ХП. ^{18 , 43} Пациенты, потерянные для последующего наблюдения, имели менее тяжелые неонатальные заболевания и, следовательно, имели более высокие результаты; однако их результаты остаются неопределенными. Подавляющее большинство тяжелых неблагоприятных исходов диагностируется к возрасту 12 месяцев.Shankaran et al. ⁴⁴ обнаружили, что неврологическое обследование в возрасте 12 месяцев может предсказать тяжелую инвалидность в возрасте 5 лет. Мы признаем, что вариативность оценки развития могла внести систематическую ошибку; однако тяжелые неблагоприятные исходы, определенные в этом исследовании, далеко не тонкие и позволяют выявить существенные различия между группами.

Типы направлений и критерии отбора для этого исследования привели к формированию когорты с характеристиками, в том числе результатами, аналогичными результатам у младенцев, включенных в испытания нейропротекторной терапии ^{15 -17} и младенцев, госпитализированных в детские больницы, предоставляющие аналогичные региональные услуги. ^{44 , 45} Включение младенцев в нашу когорту только с умеренной и тяжелой энцефалопатией оправдано из-за высокой вероятности благоприятных исходов у младенцев с легкой энцефалопатией. ⁴⁶ Объединение пациентов с умеренной и тяжелой энцефалопатией позволило нам разработать прагматическую модель; однако мы знаем, что спектр результатов для этих двух категорий разный. Частота неблагоприятных исходов у пациентов с энцефалопатией средней и тяжелой степени (66%) была несколько выше, чем в контрольных группах в 2 недавних клинических испытаниях (60% ¹⁷ и 62% ¹⁵ ), предположительно из-за исключения младенцев в экстремальной ситуации. .

Преимущества нашей модели включают отбор младенцев с ГИЭ средней и тяжелой степени с высоким риском неблагоприятных исходов, низкий коэффициент выбытия, простоту переменных, основанных на доступных клинических и биохимических критериях, и адекватную мощность. Несмотря на предвзятость отбора в отношении пациентов с наиболее предсказуемыми исходами (с наиболее тяжелым и легким заболеванием), наши результаты имеют высокую прогностическую ценность с узкими пределами достоверности и обеспечивают скользящую шкалу, а не категориальные критерии.

Прогностическая уверенность часто недостижима. У пациентов, направленных в наш центр, даже без каких-либо трех предикторов вероятность неблагоприятного исхода составляла 46%. И наоборот, даже при наличии всех трех показателей существует 7% вероятность того, что у младенца не будет тяжелых неблагоприятных исходов. Мы предупреждаем, что это правило прогноза следует использовать только для пациентов, которые соответствуют критериям отбора, изложенным ранее. Улучшение моделей будет зависеть от лучшего определения асфиксии, точных данных о предикторах и внешней проверки.

Для корреспонденции: Пракеш С. Шах, отделение педиатрии, больница Mount Sinai, комната 775A, 600 University Ave, Торонто, Онтарио, Канада M5G 1X5 ([email protected]).

Принята к публикации: 27 декабря 2005 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Шах, Бейен, То и Олссон. Сбор данных : Шах. Составление рукописи : Шах. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Шах, Бейен, То и Олссон. Статистический анализ : Бейене и Ко. Административная, техническая и материальная поддержка : Шах, Олссон и Перлман. Научное руководство : Бейене, Олссон и Перлман.

2. низкий
JALindsay
BGDerrick
EJ Порог метаболического ацидоза, связанный с осложнениями новорожденных Am J Obstet Gynecol 1997; 1771391-1394PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Volpe
JJVolpe
JJed Гипоксически-ишемическая энцефалопатия: внутриутробная оценка Неврология новорожденных. Филадельфия, Пенсильвания WB Saunders Co2000; 277–295 Google Scholar5.Ekert
П.Перлман
MSteinlin
MHao
Y Прогнозирование исхода постасфиксиальной гипоксико-ишемической энцефалопатии в течение 4 часов после рождения J Pediatr 1997; 131613-617PubMedGoogle ScholarCrossref 6. van de Riet
JEVandenbussche
FPLe Cessie
SKeirse
MJ Оценка новорожденных и отдаленные неблагоприятные исходы: систематический обзор Am J Obstet Gynecol 1999; 1801024-1029PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Миллер
SPLatal
Б.Кларк
ЧАС
и другие. Клинические признаки позволяют прогнозировать 30-месячный исход развития нервной системы после неонатальной энцефалопатии Am J Obstet Gynecol 2004; 19093-99PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Huang
CCWang
STChang
YCLin
KPWu
PL Измерение соотношения лактат: креатинин в моче для раннего выявления новорожденных с риском гипоксически-ишемической энцефалопатии N Engl J Med 1999; 341328- 335PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Нагдыман
НКомен
WKo
HKMuller
CObladen
M Ранние биохимические показатели гипоксически-ишемической энцефалопатии после асфиксии при рождении Pediatr Res 2001; 49502-506PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Хеллстрем-Вестас
LRosen
ISvenningsen
NW Прогностическая ценность ранних непрерывных амплитудных интегрированных записей ЭЭГ для результатов после тяжелой асфиксии при рождении у доношенных новорожденных Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72F34- F38PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Тейлор
MJMurphy
WJWhyte
HE Прогностическая надежность соматосенсорных и зрительных вызванных потенциалов у доношенных детей с асфиксией Dev Med Child Neurol 1992; 34507-515PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Rutherford
MAPennock
JMCounsell
SJ
и другие. Аномальный сигнал магнитного резонанса во внутренней капсуле предсказывает плохой исход развития нервной системы у младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией Pediatrics 1998; 102323-328PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Шалак
LFLaptook
АРВелафи
SCPerlman
JM Amplitude-интегрированная электроэнцефалография в сочетании с ранним неврологическим обследованием улучшает прогнозирование доношенных детей с риском стойкой энцефалопатии Pediatrics 2003; 111351-357PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Gunn
AJ Церебральная гипотермия для профилактики травм головного мозга после перинатальной асфиксии Curr Opin Pediatr 2000; 12111-115PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Gluckman
PDWyatt
JSAzzopardi
D
и другие.Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование Lancet 2005; 365663-670PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Inder
TEHunt
RWMorley
CJ
и другие. Рандомизированное испытание системной гипотермии избирательно защищает кору при МРТ при гипоксически-ишемической энцефалопатии J Pediatr 2004; 145835-837PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Shankaran
SLaptook
AREhrenkranz
РА
и другие.Сеть неонатальных исследований Национального института детского здоровья и развития человека, Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией N Engl J Med 2005; 3531574-1584PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Nelson
KBGrether
JK Отбор новорожденных для нейропротективной терапии: один набор критериев, применяемых к популяции Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153393-398PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Комитет по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов, мнение комитета ACOG: ненадлежащее использование термины дистресс плода и асфиксия при родах Int J Gynaecol Obstet 1998; 61309-310PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Заявление о политике: целевая группа по церебральному параличу и асфиксии новорожденных (часть 1) J SOGC 1996; 181267–1279Google Scholar22.Sarnat
HBSarnat
MS Неонатальная энцефалопатия после дистресса плода: клиническое и электроэнцефалографическое исследование Arch Neurol 1976; 33696-705PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Shah
PRiphagen
SBeyene
JPerlman
M Мультиорганная дисфункция у младенцев с постасфиксиальной гипоксически-ишемической энцефалопатией Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89F152- F155PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Klinger
GBeyene
JShah
П.С.Перман
M Увеличивают ли гипероксемия или гипокапния риск травмы головного мозга после асфиксии во время родов? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90F49- F53PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Shah
PSRaju
Н.В.Бейен
JPerlman
M Восстановление метаболического ацидоза у доношенных детей с постасфиксиальной гипоксически-ишемической энцефалопатией Acta Paediatr 2003; 92941-947PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Swanstrom
SBratteby
LE Метаболические эффекты акушерской регионарной анальгезии и асфиксии у новорожденного в течение первых двух часов после рождения, III: регулировка газов артериальной крови и кислотно-щелочного баланса Acta Paediatr Scand 1981; 70811-818PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Capute
AJShapiro
BKPalmer
FB Спектр нарушений развития: континуум двигательной дисфункции Orthop Clin North Am 1981; 123-22PubMedGoogle Scholar28.Robertson
CMFiner
NN Долгосрочное наблюдение за доношенными новорожденными с перинатальной асфиксией Clin Perinatol 1993; 20483-500PubMedGoogle Scholar30.Schmidt
BAsztalos
Е.В. Робертс
RSRobertson
CMSauve
RSWhitfield
MF Влияние бронхолегочной дисплазии, черепно-мозговой травмы и тяжелой ретинопатии на исход новорожденных с крайне низкой массой тела в 18 месяцев: результаты исследования профилактики индометацином у недоношенных детей JAMA 2003; 28

— 1129PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Пелиовский
AFiner
NNSinclair
JBedBracken
MBed Асфиксия при рождении у доношенных детей Эффективный уход за новорожденными. Oxford, England Oxford University Press, 1992; 249–279Google Scholar32.Gunn
AJGluckman
PDWyatt
JSThoresen
MEdwards
Ответ автора: избирательное охлаждение головы после неонатальной энцефалопатии Lancet 2005; 3651619–1620Google ScholarCrossref 33.Caravale
BAllemand
FLibenson
Факторы ЗГ, прогнозирующие судороги и неврологические исходы при перинатальной депрессии Pediatr Neurol 2003; 2918-25PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Кадри
MShu
Шолшаузер
B
и другие. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия улучшает прогнозирование исходов при перинатальном поражении ЦНС J Perinatol 2003; 23181-185PubMedGoogle ScholarCrossref 35. Perlman
JMRisser
R Можно ли быстро идентифицировать младенцев с асфиксией, подверженных риску неонатальных судорог, с помощью текущих маркеров высокого риска? Педиатрия 1996; 97456-462PubMedGoogle Scholar36.Perlman
JM Внутриродовое гипоксически-ишемическое церебральное повреждение и последующий церебральный паралич: судебно-медицинские вопросы Педиатрия 1997; 99851-859PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Картер
BSMcNabb
Ф. М. Эренштейн
GB Проспективная проверка системы баллов для прогнозирования неонатальной заболеваемости после острой перинатальной асфиксии J Pediatr 1998; 132619-623PubMedGoogle ScholarCrossref 38.al Naqeeb
NEdwards
ADCowan
FMAzzopardi
D Оценка неонатальной энцефалопатии с помощью амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии Pediatrics 1999; 1031263-1271PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Ment
LRBada
HSBarnes
п
и другие.Параметр практики: нейровизуализация новорожденных: отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии и Практического комитета Общества детской неврологии Neurology 2002; 581726-1738 PubMedGoogle ScholarCrossref 40 Перинатальные общества Австралии и Новой Зеландии, Происхождение церебральный паралич: согласованное заявление Med J Aust 1995; 16285-90PubMedGoogle Scholar41.MacLennan
A Шаблон для определения причинно-следственной связи между острыми событиями во время родов и церебральным параличом: заявление международного консенсуса BMJ 1999; 31

-1059PubMedGoogle ScholarCrossref 42.

Рабочая группа Американского колледжа акушеров и гинекологов по неонатальной энцефалопатии и церебральному параличу, Неонатальная энцефалопатия и церебральный паралич: определение патогенеза и патофизиологии. Вашингтон, округ Колумбия Американский колледж акушеров и гинекологов 2003; 1-85

43 Бадави
Н.Куринчук
JJKeogh
JM
и другие. Факторы риска энцефалопатии новорожденных в родах: исследование случай-контроль в Западной Австралии BMJ 1998; 3171554-1558PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Шанкаран
SWoldt
EKoepke
TBedard
MPNandyal
R Острая неонатальная заболеваемость и отдаленные последствия перинатальной асфиксии для центральной нервной системы у доношенных новорожденных Early Hum Dev 1991; 25135-148PubMedGoogle ScholarCrossref 45.Cowan
FRutherford
MGroenendaal
F
и другие. Происхождение и время поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией Lancet 2003; 361736-742PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Robertson
CMFiner
NNGrace
MG Успеваемость в школе выживших после неонатальной энцефалопатии, связанной с асфиксией при рождении, в сроке J Pediatr 1989; 114753-760PubMedGoogle ScholarCrossref

границ | Неонатальная энцефалопатия: необходимость распознавания множественной этиологии для оптимального ведения

Введение

Неонатальная энцефалопатия (NE) — сложное заболевание новорожденного, которое характеризуется измененным уровнем сознания, судорогами, плохим тонусом, неспособностью инициировать или поддерживать дыхание (1) и связано с полиорганной дисфункцией (2).Заболеваемость NE оценивается в 3 случая на 1000 живорождений (3). NE может быть результатом широкого спектра причин и является клиническим термином, не определяющим этиологию. Единственное доступное лечение — это терапевтическая гипотермия (ТГ) с максимальной пользой, если начать в первые 6 часов жизни (4). Существует несколько причин НЭ, таких как гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), перинатальные инфекции, аномалии плаценты, метаболические нарушения, коагулопатии и сосудистый инсульт новорожденных (рис. 1). Однако более чем в половине случаев причина НЭ остается неустановленной (5).

Рисунок 1 . Многофакторная этиология неонатальной энцефалопатии. Многие факторы предрасполагают к возникновению неонатальной энцефалопатии по отдельности или в комбинации, включая (A) Факторы риска до зачатия, (B) Сопутствующие заболевания или события у матери до родов / во время родов, (C) Патология плаценты, (D) Гипоксия-ишемия, (E) Перинатальная инфекция, (F) Неонатальный инсульт или тромбофилия, (G) Метаболические нарушения и (H) Генетические и эпигенетические аномалии.ПРОМ, длительный разрыв плодных оболочек; ЗВУР, ограничение внутриутробного развития.

Использование термина NE vs. HIE противоречиво. Было предложено использовать термин NE для доношенных и поздних недоношенных новорожденных, у которых не было выявленных дозорных событий (6, 7). Трудно доказать наличие церебральной гипоксической ишемии, за исключением моделей на животных и конкретных случаев неонатального инсульта. Все текущие параметры, включая pH и судороги, неспецифичны (7). Некоторые из паттернов черепно-мозговых травм, наблюдаемых у пациентов с NE, могут быть воспроизведены на животных моделях с помощью гипоксии-ишемии, но это не доказывает, что все NE вызваны HIE (7).Несколько опубликованных популяционных исследований показали, что факторы риска до родов и неасфиксии связаны с НЭ (6). Напротив, некоторые авторы утверждают, что ГИЭ является причиной НЭ в 50–80% случаев на основании клинических критериев, критериев ЭЭГ и МРТ (1). Поэтому в этом обзоре мы использовали термин NE, и мы стремились изучить различные этиологии, связанные с NE.

Материнские факторы

Материнская гипертензия (16%) была важным фактором дородового риска НЭ в реестре неонатальной энцефалопатии Оксфордской сети штата Вермонт ( n = 4 165).Также была более высокая частота клинического хориоамнионита, длительного разрыва плодных оболочек и гипотиреоза матери. Хотя острый асфиксический эпизод был зарегистрирован в 15% случаев, связь с воспалением была обнаружена у 24% (5).

Популяционное исследование в Западной Австралии показало, что социально-экономический статус, семейный анамнез судорог, неврологические проблемы и зачатие после лечения бесплодия были независимыми факторами риска до зачатия для NE ( n = 164) (8).Заболевание щитовидной железы матери, кровотечение во время беременности, вирусные заболевания, преэклампсия, аномальная плацента, ограничение внутриутробного развития и переношенность были другими важными факторами дородового риска (8). Идентифицируемые дородовые факторы риска НЭ были обнаружены в 69% случаев, внутриродовые факторы риска — в 5%, как дородовые, так и во время родов — в 24% и отсутствие фактора риска — в 2%. Только в 4% случаев внутриродовая гипоксия была выявлена ​​без каких-либо факторов риска до родов или до зачатия (9). Было обнаружено, что ограничение роста в развитых странах и беременность двойней в развивающихся странах связаны с НЭ.Заболевание щитовидной железы у матери, дородовое наблюдение, инфекция, роды и тактика ведения родов должны быть важными модификаторами в исследовании 27 новорожденных с NE и 100 контрольных детей (3). Дородовые (74 против 18%), внутриродовые (67 против 19%) и острые внутриродовые события (33 против 2%) более вероятны у младенцев с НЭ по сравнению с контрольной группой. Следовательно, в неонатальном клиническом анамнезе подробный материнский анамнез важен и может быть путем к профилактическим стратегиям в будущем.

Из 45 новорожденных с NE 36% имели дозорные события, 40% имели хориоамнионит и 11% имели оба этих заболевания.Если данные о дозорных событиях были исключены, то возраст матери> 35 лет (ОР 2,5; 95% ДИ 1,1–5,6) и инфекция мочевыводящих путей во время беременности (ОР 2,6; 95% ДИ 1,0–6,5) были потенциальными дородовыми факторами риска NE (10).

Гипоксия-ишемия

Хотя концепция гипоксии-ишемии четко выражена в моделях на животных, она не может быть подходящей терминологией для использования во всех случаях неонатальной NE у человека. «Дозу» и продолжительность гипоксии, а также степень ишемии можно непосредственно измерить на животной модели.Однако у новорожденных людей это неизвестно, если нет контрольного события и впоследствии используются суррогатные маркеры гипоксии. Badawi et al. показали, что асфиксия во время родов считается сопутствующим фактором в 29% случаев НЭ и самостоятельным фактором только в 4% случаев (9). Было обнаружено, что внутриродовая гипоксия-ишемия является одним из факторов, способствующих развитию НЭ в 30% случаев в развитых и 60% в развивающихся странах (3). Американский колледж акушеров и Американская академия педиатрии определили дозорное событие в своем документе о неонатальной энцефалопатии и неврологическом исходе (Obstet Gynecol 2014).Следующее соответствует острому пери- или интранатальному событию: дозорное гипоксическое или ишемическое событие, происходящее непосредственно перед или во время родов и родоразрешения, например разрыв матки или тяжелая отслойка плаценты; паттерны пульсометра плода, соответствующие острым послеродовым или интранатальным событиям; время и тип паттернов черепно-мозговых травм, основанные на исследованиях изображений, согласующихся с этиологией острого послеродового или внутриродового события, и отсутствуют доказательства других проксимальных или дистальных факторов, которые могли бы быть способствующими факторами.Кроме того, сочетание низких баллов по шкале Апгарса, ацидемии, аномального кардиотокографа, изменений МРТ, согласующихся с гипоксией-ишемией и полиорганной дисфункцией, — все это связано с гипоксически-ишемической этиологией, но в равной степени может быть изменено сепсисом или другими причинами NE. Асфиксичные родовые явления и воспаление присутствовали только в 12,6% случаев церебрального паралича (11). У новорожденных с NE ( n = 405) следующие независимо были связаны с NE ( p -значение = 0,001), включая: только 1 дородовой период (гестационный возраст> 41 недели) и 7 факторов во время родов, включая длительный разрыв плодных оболочек, аномальные кардиотокограф, толстый меконий, дозорные события, дистоция плеча, тугая затылочная пуповина и отказ вакуума (12).В когорте из 26 новорожденных с дозорным явлением NE (ОР 74,9, 95% ДИ 11,9-бесконечность, p <0,001) и отслеживание ЧСС плода категории 3 (28,0% против 4,0%, p = 0,002) были сильно выражены. связанный с NE (13). В когорте из 45 новорожденных у 36% были дозорные события, а у 11% были как дозорные, так и хориоамнионит (10).

Нейровизуализация с использованием магнитно-резонансной томографии, стандартной, диффузионной и спектроскопии от 24 до 96 часов жизни дает полезные рекомендации относительно возможных сроков церебрального инсульта, особенно диффузных аномалий.Аномалии, вызванные травмой головного мозга, становятся наиболее очевидными через 7 дней при использовании качественной МРТ, диффузии и спектроскопии. Глубокое ядерное серое вещество или водораздел кортикального повреждения развиваются по четко определенному типу повреждения мозга и типичны для гипоксически-ишемического повреждения мозга у новорожденного. Генетические и метаболические причины могут быть исследованы, если на МРТ существует другая картина травмы головного мозга или эволюция травмы. Признаки того, что послеродовая гипоксия-ишемия не была причиной НЭ, предлагаются на МРТ: порэнцефалия, очаговый артериальный инфаркт, венозный инфаркт, изолированное внутрипаренхиматозное или внутрижелудочковое кровоизлияние или атипичные паттерны метаболических энцефалопатий.

При NE, связанном с острым дозорным событием (HIE), типичная картина повреждения на МРТ показала вовлечение базальных ганглиев, таламуса с ассоциированной задней конечностью внутренней капсулы и, в тяжелых случаях, вовлечение ствола головного мозга (14). При NE без задокументированного дозорного события вовлечение базальных ганглиев или таламуса (BGT) также связано с изменениями белого вещества в 50% случаев (14). BGT с обширным повреждением белого вещества (WM) был обнаружен в 14%, BGT с WM от легкой до умеренной — в 56%, изолированное повреждение таламуса — в 5%, умеренное повреждение WM — только у 2% и легкое WM или нормальное — у 23% у 48 младенцы с ГИЭ.Внутренняя капсула была аномальной у 93% пациентов с умеренным и тяжелым повреждением WM и была связана со смертью и ХП у 86% пациентов (15).

Картина повреждения головного мозга может указывать на возможную причину, например, повреждение коркового вещества и белого вещества (очаговое / мультифокальное) может быть связано с плацентарной недостаточностью и хориоамнионитом. Ранняя категоризация пациентов в соответствии с типом травмы головного мозга может привести к другому терапевтическому подходу, поскольку на животных моделях было показано, что разные уровни гипотермии защищают от повреждения коркового вещества или глубокого серого вещества, поэтому для достижения максимальной пользы могут потребоваться специфические для пациента протоколы гипотермии.Точно так же в моделях на животных разные режимы охлаждения, системное и селективное, приводят к разной температуре мозга (16).

Трудно окончательно установить наличие, продолжительность и степень гипоксии и ишемии у новорожденных, поэтому использовались суррогатные маркеры, такие как pH и судороги (7). Следовательно, биомаркеры мультиорганного поражения могут быть полезны для диагностики или оценки тяжести гипоксической ишемии и прогнозирования исхода при NE. Сердечный тропонин является маркером ишемии миокарда у новорожденных и детей и высвобождается из миоцитов после повреждения их мембраны.Сердечный тропонин I (cTnI) был значительно выше у новорожденных с ГИЭ в первые 48 часов по сравнению с контрольной группой ( p <0,0005) (17). Сердечный TnI был повышен у новорожденных с более высокой степенью НЭ и у тех, кому потребовались инотропы (18). Пороговое значение <0,22 нг / мл для нормотермических и <0,15 нг / мл для гипотермических младенцев с NE предсказывало нормальный исход развития нервной системы (19).

Гипоксия приводит к усилению эритропоэза и выбросу незрелых ядерных эритроцитов (nRBCs) в кровоток (20).ЯРБК пуповинной крови были значительно выше у новорожденных, подвергшихся асфиксии, по сравнению с контрольной группой, а также коррелировали с апгаром через 1 мин, pH и развитием NE (20). Количество ядерных эритроцитов на 100 лейкоцитов было выше у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой, младенцев с НЭ средней / тяжелой или легкой степени ( p = 0,016) и у новорожденных с плохим исходом нервного развития ( p = 0,03) ( 21). Следовательно, стандартизованное измерение воздействия клинической гипоксии было бы ценным с использованием комбинации этих маркеров и могло бы помочь в определении времени инсульта и корреляции с доклиническими моделями на животных.

Инфекция

Риск спастического церебрального паралича (ДЦП) и квадриплегического ДЦП повышался при сочетании инфекции и асфиксии (22). Уровни интерлейкина (ИЛ) -6 через 6 часов связаны с отклонениями от нормы неврологического обследования (23). NE, инотропная поддержка, судороги без менингита, потребность в интубации и более низкий 5-минутный апгар были более вероятны у новорожденных с ХП при наличии инфекции у матери по сравнению с ХП без инфекции (22).

Инфекции матери и новорожденные с ранним началом представляют собой диагностическую проблему.Ведутся споры о том, может ли скрытая инфекция, не обнаруживаемая традиционными методами культивирования, быть связана с неврологическим повреждением во всех возрастных группах. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявила 11 случаев бактериемии у новорожденных с энцефалопатией в Африке, у которых был отрицательный посев крови (NE n = 201). ПЦР в сочетании с посевом крови привела к обнаружению бактериальных продуктов в 8,9% случаев НЭ по сравнению с 3,1% при использовании одного посева крови (24). В метаанализе стрептококк группы B (GBS) был связан с NE в 0.58% случаев и смертность были выше при использовании СГБ плюс НЭ по сравнению с одним НЭ (25). В когорте из 45 новорожденных 40% имели хориоамнионит и 11% имели как дозорные события, так и хориоамнионит (10).

Терапевтическая гипотермия задерживает рост и пик ответа с-реактивного белка (СРБ), а также приводит к снижению количества лейкоцитов и нейтрофилов по сравнению с нормотермными новорожденными (26). Это влияние гипотермии на задержку развития естественных воспалительных маркеров следует учитывать при выборе лечения антибиотиками и продолжительности лечения новорожденных с НЭ.

Следовательно, полное обследование на сепсис имеет важное значение у всех детей с НЭ. Стандартных рекомендаций по выполнению люмбальной пункции во всех случаях НЭ не существует, и их можно выбирать в каждом конкретном случае. Кандидатами могут быть младенцы с повышенным WCC и CRP или факторами риска септического риска. Также существуют технические и практические проблемы для поясничной пункции у младенцев с НЭ, которые являются ригидными из-за ТГ, а также часто изначально имеют отек мозга при УЗИ черепа.

Аномалии плаценты

Поражение пуповины, хориоамнионит, васкулит плода, меконий хориональной пластинки и тромботическая васкулопатия плода часто встречались в плацентарных поражениях у пациентов с NE ( n = 23) (27).Поражения плаценты, указывающие на тромбоз и снижение фетоплацентарного кровотока, являются значимыми и независимыми факторами риска НЭ ( n = 93) (28). Наличие более одного поражения плаценты увеличивает вероятность НЭ, но не было корреляции между патологией плаценты и картиной повреждения на МРТ ( n = 56) (29). Аномальная патология плаценты была обнаружена у 29% новорожденных с дозорными событиями и у 73% младенцев без дозорных явлений ( p = 0,0001), перенесших терапевтическую гипотермию (30).Воспалительные поражения плаценты чаще наблюдались у новорожденных без дозорных событий ( p = 0,002) (30). Хронический виллит был связан с повреждением базальных ганглиев (BGT), тогда как наличие ядерных эритроцитов, снижение созревания плаценты и хронический виллит также приводили к повреждению белого вещества / водораздела наряду с поражением BGT ( n = 95) (31).

Доказательства связи хориоамнионита с НЭ разнообразны. Предполагается, что время инфицирования и степень воспалительного ответа могут привести либо к прекондиционированию, либо к сенсибилизации и могут вызвать либо защитный эффект, либо дальнейшее усиление перинатального повреждения головного мозга, соответственно (32).Этот эффект был продемонстрирован на животных моделях. Липополисахарид (ЛПС), вводимый за 4–6 ч до 20 и 50 мин воздействия HI, приводил к усилению травм головного мозга. Однако введение LPS за 24 часа до 50-минутного воздействия HI привело к значительному ослаблению травм головного мозга (32). КА выявлена ​​у 8 новорожденных с признаками перинатальной асфиксии (всего n = 23) (27). Младенцы с NE и TH имели более высокие шансы на наличие CA по сравнению с младенцами, которые не получали TH ( n = 98) (33).CA, васкулит и фунизит были связаны с NE степени I, виллитом с NE II и фунизитом с III степенью у 141 новорожденного с NE и 309 контрольных (29). CA была связана с более низким риском черепно-мозговой травмы и плохим когнитивным исходом по сравнению с не-CA (скорректированный OR 0,3; 95% CI 0,1–0,7, p = 0,004) у новорожденных с NE ( n = 258), хотя только У 20 новорожденных были гистологические доказательства СА. В той же когорте новорожденные с признаками сепсиса имели более высокие шансы на повреждение водораздела и аномальные нейромоторные показатели, чем у новорожденных без каких-либо клинических признаков ( p = 0.007) (34). У 120 младенцев с сочетанием перинатального ацидоза, NE и хориоамнионита с ответом плода или без него и пятнистый / диффузный хронический виллит были независимо связаны с тяжестью NE (35). Единственным индивидуальным предиктором патологического исхода нервного развития через 22-24 месяца после терапии гипотермией был диффузный хронический виллит. Гистологическая CA имела низкую прогностическую ценность для развития энцефалопатии и смерти у NE ( n = 51) (36), но материнская лихорадка ( n = 336) во время родов была независимым фактором для NE (скорректированный OR 4.72, 95% ДИ 1,28–17,4) (37). Клинический хориоамнионит был связан с более высокими уровнями IL-6, IL-8 в пуповинной крови и регулировался активацией нормальных Т-клеток, экспрессируемых и секретируемых (RANTES) в NE ( n = 61). В когорте из 67 новорожденных с хориоамнионитом NE, независимо от того, были ли клинические или гистологические данные связаны со стойким метаболическим ацидозом, можно предсказать плохой неврологический исход (38).

Патология плаценты была описана как «черный ящик» беременности. Стандартизированная классификация результатов патологии плаценты важна для дальнейшего определения этиологии NE (39).

Нарушения обмена веществ

Нарушения обмена веществ — редкие причины НЭ, но их всегда следует учитывать. Врожденные нарушения метаболизма (ВЭМ) присутствуют в неонатальном периоде после нормального периода выздоровления и отсутствия признаков перинатальной асфиксии, но неврологические и полиорганные поражения могут проявляться как НЭ (40). Митохондриальные нарушения также являются важной причиной НЭ (41).

Амплитудная интегрированная электроэнцефалограмма (аЭЭГ) была ненормальной у 27 новорожденных с ВЭМ, причем наиболее устойчивыми признаками были аномальная фоновая активность и судороги.Не было различий в аЭЭГ для энцефалопатии, связанной с IEM или NE, и дифференцировать можно было только на основании клинического подозрения (42). Единственное метаболическое расстройство с диагностической ЭЭГ — это некетотическая гиперглицинемия с первоначальным паттерном «подавление-всплеск», переходящим в гипсаритмию в раннем или среднем младенчестве и диагностируемое путем измерения уровня глицина в спинномозговой жидкости (42). Имеются также отдельные сообщения о случаях ИЭМ, таких как дефицит сульфитоксидазы и цитохрома С, проявляющийся как НЭ (43, 44).

Результаты МРТ

могут варьироваться в зависимости от типа врожденной ошибки метаболизма (IEM) и могут варьироваться от поражения белого вещества до поражения глубоких серых ядер. Митохондриальные энцефалопатии имеют симметричное двустороннее распределение и изначально могут быть диагностированы как NE (45). Следует учитывать метаболические нарушения, если нет явных явлений во время родов, стойкий лактоацидоз и / или гипогликемия (45) и начато обследование. Различные паттерны повреждений на МРТ головного мозга могут помочь отличить метаболические нарушения от НЭ.Поражение Globus Pallidus часто встречается при IEM по сравнению с NE, хотя картина повреждения при дефиците сульфитоксидазы и дефиците фактора молибдена может имитировать NE (46).

Изолированные приступы связаны с такими расстройствами, как: судороги, связанные с пиридоксином, некетотическая гиперглицинемия (NKH), дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы, дефицит сульфитоксидазы (либо изолированный, либо как часть дефицита кофактора молибдена), 4-аминобутират аминотрансферазы (GABA). дефицит, судороги, связанные с фолиевой кислотой, дефицит 3-фосфоглицератдегидрогеназы, дефицит гуанидиноацетатметилтрансферазы (GAMT) и дефицит переносчика глюкозы (GLUT-1).Младенцы с полиорганными поражениями, судорогами, метаболическим ацидозом, молочной железой, гипераммониемией могут иметь: органическую ацидемию, дефекты цикла мочевины, пероксисомальные расстройства (например, синдром Зеллвегера) или митохондриальные расстройства.

Подробный семейный анамнез для установления факторов риска, таких как родство родителей или ранее пораженный ребенок, важен, поскольку большинство врожденных нарушений метаболизма имеют аутосомно-рецессивное или материнское наследование. Базовые исследования, такие как электролиты, аммиак, сывороточные аминокислоты, лактат, ацилкарнитин и органическая кислота мочи, могут быть рассмотрены при NE (40).Есть проблемы с метаболическим тестированием, так как их может потребоваться повторить, если ребенок очень плохо себя чувствует с полиорганной дисфункцией во время отбора образцов (46). Недавние исследования показали большой потенциал метаболомики как биомаркеров NE. Было показано, что содержание сукцината повышено у детей с НЭ, которые серьезно пострадали (47).

Тромбофилия и неонатальный инсульт

Асфиксия (в 4% случаев) участвует в патогенезе инсульта новорожденных (48). Фокальные клонические приступы являются наиболее частым проявлением неонатального инсульта (49), и 6 младенцев с инсультом были обнаружены в когорте NE ( n = 124) (50).Эти дети обычно страдали судорогами и имели худшие исходы с точки зрения нервного развития, чем остальная часть когорты. Нарушения свертывания крови, такие как полицитемия, лейденский фактор V, нарушения гемоглобина и мутации протромбина, не были обнаружены у 4 из 6 обследованных пациентов (50).

В моделях на животных повышенные уровни гомоцистеина приводили к увеличению провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNFα), интерлейкин 1 бета (IL-1β) и IL-6 в гиппокампе и коре головного мозга.Это провоспалительное состояние может быть ответственным за нейрональные и цереброваскулярные эффекты, наблюдаемые у взрослых (51). Роль гомоцистеина или полиморфизмов в гене метилентетрагидрофолатредуктазы в возникновении неонатального повреждения головного мозга неясна (52). Было обнаружено, что в когорте из 118 новорожденных с НЭ повреждение белого вещества / водораздела с большей вероятностью связано с гипогликемией, полиморфизмом метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и уровнями гомоцистеина в плазме в верхнем квартиле нормы (52).

Генетические и эпигенетические аномалии

Отсутствуют опубликованные данные, связывающие генетическую предрасположенность к развитию NE. У 40 пациентов с NE генетическая изменчивость протромбических факторов, таких как протромбин G20210A, фактор V Leiden G1691A и метилентетрагидрофолатредуктаза [MTHFR] C677T, и ген фактора некроза опухоли не повлияли на оценку NE, ЭЭГ, смерть, краниальное УЗИ (США) , неврологический исход при выписке через 6 и 12 месяцев. Полиморфизм гена интерлейкина-6 (IL-6 174GC) имел защитный эффект и был связан с нормальной ЭЭГ, краниальным УЗИ и неврологическим обследованием при выписке (53).В ретроспективном исследовании «случай-контроль» с участием 11 новорожденных с NE у матерей была обнаружена более высокая частота полиморфизма MTHFR (7 гомозиготных и 4 гетерозиготных) по сравнению с контрольной группой (54). Генетический полиморфизм может увеличивать риск или тяжесть неонатального повреждения головного мозга при NE, и его следует учитывать (53).

В рамках лонгитюдного исследования родителей и детей, проведенного Avon, было проведено генотипирование 7611 доношенных детей, и мерами воздействия было наличие одного или нескольких минорных аллелей в одном из 3 SNP (rs2284411, rs2498804, rs1835740).Первичным результатом была необходимость реанимации при рождении, что было связано с rs1835740 (55). Требуются более крупные международные совместные исследования для определения необходимого количества пациентов для изучения генетических связей и разделения пациентов по этиологии.

Еще одна категория младенцев с генетической причиной неонатальной энцефалопатии — это дети с миопатиями и энцефалопатиями новорожденных. Пациенты, унаследовавшие миопатию (центронуклеарную миопатию), могут иметь неонатальный дистресс, гипотонию и признаки, указывающие на ГИЭ (56).Врожденная миотоническая дистрофия 1 типа характеризуется гипотонией и тяжелой генерализованной слабостью при рождении, часто с дыхательной недостаточностью, умственной отсталостью и ранней смертью. Это вызвано экспансией тринуклеотидного повтора CTG в некодирующей области DMPK .

В будущем подробное генотипирование, включая более легкий доступ к методам микроматрицы в клинических условиях, предоставит больше информации, чтобы позволить индивидуальный уход и потенциально классифицировать младенцев по генотипу.

Нейровизуализация

На МРТ можно увидеть различные модели травм, но это не исключает HIE как причины травмы. Характер повреждения зависит от тяжести, продолжительности и повторяемости гипоксической ишемии и может привести к поражению базальных ганглиев, таламуса, ствола головного мозга и / или белого вещества головного мозга в различных сочетаниях (1). При глубокой гипоксии преобладает повреждение более глубоких серых структур, то есть базальных ганглиев и таламуса. Объясняется это тем, что эти участки миелинизированы и имеют более высокую скорость метаболизма.Состояния, которые уменьшают, а не вызывают полное прекращение кровотока, такие как анемия и гиповолемия, связаны с повреждением коры головного мозга и сохранением более глубоких серых структур (57). В когорте из 245 пациентов с NE 197 (80%) результаты МРТ соответствовали острому перинатальному инсульту. МРТ у 40 младенцев (16%) были нормальными. У 9 младенцев (4%) были выявлены признаки тромбоза / инфаркта, генетических нарушений, антенатального инсульта и митохондрий (дефицит комплекса I) на МРТ в дополнение к гипоксическому ишемическому инсульту.Нейровизуализация у 8 (3%) младенцев с клиническим диагнозом NE показала либо врожденную ошибку метаболизма, нервно-мышечное расстройство, либо отсутствие диагноза, и эти результаты не соответствовали гипоксической ишемии (48). Плацентарный виллит высокой степени неизвестной этиологии ( n = 4) был обнаружен в когорте из 36 пациентов, связанных с повреждением белого вещества, вторичным по отношению к воспалению / окислительному стрессу в перинатальном периоде (58).

Значение для терапии

Не все младенцы с NE могут не получать одинаковую пользу от гипотермии.Следовательно, выявление точной этиологии в каждом случае NE имеет значение для лечения, поскольку есть некоторые излечимые причины, которые требуют быстрого определения для оптимального лечения. Использование бактериальной ПЦР для выявления инфекции у новорожденных с NE может быть более полезным, чем только посев крови с низким выходом бактерий, а также гипотермия может уменьшить воспалительную реакцию. Гистология плаценты отражает внутриматочную среду и может прояснить основную этиологию. Все новорожденные с риском IEM должны быть обследованы на предмет метаболических нарушений, так как этим пациентам могут быть полезны специфические методы лечения, а не гипотермия.Точно так же скрининг на тромбофилию следует рассматривать у пациентов из группы риска, таких как пациенты с инсультом, семейный анамнез тромбофилии. Подробная оценка этиологии NE важна для выявления излечимых причин и категоризации этой гетерогенной группы новорожденных, чтобы можно было подобрать соответствующее лечение в соответствии с этиологией и улучшением отдаленных результатов. Точно так же будет полезно стратифицировать большие многоцентровые когорты младенцев с NE по этиологии, чтобы полностью понять этиологию, реакцию на лечение гипотермией и отдаленные результаты.

Авторские взносы

SA: основной автор; ТС: помогал с поиском соответствующих статей и рисунка; ЭМ: автор-руководитель.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

2. Шах П., Рип Хаген С., Бейен Дж., Перлман М. Мультиорганная дисфункция у младенцев с постасфиксиальной гипоксически-ишемической энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2004) 89: F152 – F155. DOI: 10.1136 / ADC.2002.023093

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Куринчук Дж. Дж., Уайт-Конинг М., Бадави Н. Эпидемиология неонатальной энцефалопатии и гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хум Дев . (2010) 86: 329–38. DOI: 10.1016 / j.earlhumdev.2010.05.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Э., Дэвис П.Г.Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. База данных Cochr Syst Rev . (2013) 1: CD003311 DOI: 10.1002 / 14651858.CD003311.pub3

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Нельсон К. Б., Бингхэм П., Эдвардс Е. М., Хорбар Д. Д., Кенни М. Дж., Индер Т. и др. Антецеденты неонатальной энцефалопатии в реестре энцефалопатии Оксфордской сети штата Вермонт. Педиатрия . (2012) 130: 878–86. DOI: 10.1542 / peds.2012-0714

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Дамманн О., Ферриеро Д., Грессенс П. Неонатальная энцефалопатия или гипоксически-ишемическая энцефалопатия? Соответствующая терминология имеет значение Pediatr Res . (2011) 70: 1-2. DOI: 10.1203 / PDR.0b013e318223f38d

CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Бадави Н., Куринчук Дж. Дж., Кио Дж. М., Алессандри Л. М., О’Салливан Ф., Бертон П. Р. и др. Факторы дородового риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. BMJ . (1998) 317: 1549–53. DOI: 10.1136 / bmj.317.7172.1549

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Бадави Н., Куринчук Дж. Дж., Кио Дж. М., Алессандри Л. М., О’Салливан Ф., Бертон П. Р. и др. Факторы риска внутриутробной энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. BMJ . (1998) 317: 1554–8. DOI: 10.1136 / bmj.317.7172.1554

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Паркер SJ, Kuzniewicz M, Niki H, Wu YW. Факторы дородового и внутриродового риска гипоксически-ишемической энцефалопатии в когорте новорожденных в США. J Педиатр . (2018) 203: 163–9. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2018.08.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Адамсон С.Дж., Алессандри Л.М., Бадави Н., Бертон П.Р., Пембертон П.Дж., Стэнли Ф. Предикторы неонатальной энцефалопатии у доношенных детей. BMJ . (1995) 311: 598–602 DOI: 10.1136 / bmj.311.7005.598

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Мартинес-Биарге М., Диец-Себастьян Дж., Вустхофф С.Дж., Меркури Е., Коуэн FM.Дородовые и внутриродовые факторы, предшествующие неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия . (2013) 132: e952 – e959 doi: 10.1542 / peds.2013-0511

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Торбенсон В.Е., Толчер М.К., Несбитт К.М., Колби К.Э., Эль-Нашар С.А., Гостоут Б.С. и др. Внутриродовые факторы, связанные с неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатией: исследование случай-контроль. BMC Беременность и роды . (2017) 17: 415 DOI: 10.1186 / s12884-017-1610-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Резерфорд М., Маламатениу С., МакГиннесс А., Оллсоп Дж., Биардж М.М., Конселл С. Магнитно-резонансная томография при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хум Дев . (2010) 86: 351–60. DOI: 10.1016 / j.earlhumdev.2010.05.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Окереафор А., Оллсоп Дж., Конселл С.Дж., Фицпатрик Дж., Аззопарди Д., Резерфорд М.А. и др. Характер черепно-мозговой травмы у новорожденных, подвергшихся перинатальным дозорным событиям. Педиатрия .(2008) 121: 906–14. DOI: 10.1542 / педс.2007-0770

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Мецлер М., Говиндан Р., Аль-Шаргаби Т., Везина Г., Андескавадж Н., Ван Й. и др. Характер черепно-мозговой травмы и снижение вариабельности сердечного ритма у новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Педиатр Рес . (2017) 82: 438–43. DOI: 10.1038 / pr.2017.94

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Симович А.М., Игрутинович З., Обрадович С., Ристич Д., Вулетич Б., Раданович М.Значение сердечного тропонина I второго поколения в раннем скрининге гипоксически-ишемической энцефалопатии после перинатальной асфиксии. SRP Arh Celok Lek . (2012) 140: 600–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

18. Шастри А.Т., Самарасекара С., Мунираман Х., Кларк П. Концентрации сердечного тропонина I у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Acta Paediatr . (2012) 101: 26–9. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2011.02432.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19.Лю X, Chakkarapani E, Stone J, Thoresen M. Влияние компрессий сердца и лечения гипотермии на сердечный тропонин I у новорожденных с перинатальной асфиксией. Реанимация . (2013) 84: 1562–7. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2013.07.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Гош Б., Миттал С., Кумар С., Дадхвал В. Прогнозирование перинатальной асфиксии с ядросодержащими эритроцитами в пуповинной крови новорожденных. Int J Gynaecol Obstet .(2003) 81: 267–71. DOI: 10.1016 / S0020-7292 (03) 00124-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Уолш Б.Х., Бойлан Г.Б., Мюррей Д.М. Ядерные эритроциты и ранняя ЭЭГ: прогнозирование стадии Сарната и двухлетнего исхода. Ранний Хум Дев . (2011) 87: 335–9. DOI: 10.1016 / j.earlhumdev.2011.01.041

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Нельсон К. Б., Гретер Дж. К.. Потенциально удушающие состояния и спастический церебральный паралич у младенцев с нормальной массой тела при рождении. Am J Obstet Gynecol . (1998) 179: 507–13. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (98) 70387-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Шалак Л.Ф., Лапток А.Р., Джафри Х.С., Рамило О., Перлман Дж. Клинический хориоамнионит, повышенные цитокины и травмы головного мозга у доношенных детей. Педиатрия . (2002) 110: 673–80. DOI: 10.1542 / педс.110.4.673

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Танн CJ, Nkurunziza P, Nakakeeto M, Oweka J, Kurinczuk JJ, Were J, et al.Распространенность патогенов кровотока выше в случаях неонатальной энцефалопатии по сравнению с контрольной группой, использующей новую панель ПЦР-анализов в реальном времени. PLOS ONE . (2014) 9: e97259. DOI: 10.1371 / journal.pone.0097259

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Танн С.Дж., Мартинелло К.А., Саду С., Лаун Дж.Э., Сил А.С., Вега-Поблете М. и др. Группа исследователей неонатальной энцефалопатии GBS. неонатальная энцефалопатия со стрептококками группы b во всем мире: систематический обзор, наборы данных исследовательских групп и метаанализ. Clin Infect Dis . (2017) 65 (Suppl_2): S173–89. DOI: 10.1093 / cid / cix662

CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Chakkarapani E, Davis J, Thoresen M. Терапевтическая гипотермия задерживает ответ C-реактивного белка и подавляет количество лейкоцитов и тромбоцитов у младенцев с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2014) 99: F458 – F463. DOI: 10.1136 / archdischild-2013-305763

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Wintermark P, Boyd T, Gregas MC, Labrecque M, Hansen A. Патология плаценты у новорожденных с асфиксией, отвечающая критериям терапевтической гипотермии. Am J Obstet Gynecol . (2010) 203: 579.e1–9. DOI: 10.1016 / j.ajog.2010.08.024

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Макдональд Д.Г., Келехан П., Макменамин Дж.Б., Горман В.А., Мэдден Д., Тоббия И.Н. и др. Плацентарная тромботическая васкулопатия плода связана с неонатальной энцефалопатией. Хум Патол .(2004) 35: 875–80 DOI: 10.1016 / j.humpath.2004.02.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Hayes BC, Cooley S, Donnelly J, Doherty E, Grehan A, Madigan C и др. Плацента у младенцев> 36 недель беременности с неонатальной энцефалопатией: исследование случай-контроль. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2013) 98: F233–9. DOI: 10.1136 / archdischild-2012-301992

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30.Чанг Т., Рейес Т.Дж., Пласеттек Дж., Массаро А.Н., Нельсон КБ. Неонатальная энцефалопатия, дозорные явления и плацента. J Неонатальная перинатальная медицина . (2012) 5: 41–8. DOI: 10.3233 / NPM-2012-54211

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Хартеман Дж. К., Никкельс П. Г., Бендерс М. Дж., Кви А., Грюнендал Ф., де Фрис Л. С.. Патология плаценты у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической неонатальной энцефалопатией и ассоциация с магнитно-резонансной томографией повреждения головного мозга. J Педиатр .(2013) 163: 968–995 DOI: 10.1016 / j.jpeds.2013.06.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Эклинд С., Маллард С., Арвидссон П., Хагберг Х. Липополисахарид вызывает как первичную, так и вторичную фазу сенсибилизации в развивающемся мозге крысы. Педиатр Рес . (2005) 58: 112–6 DOI: 10.1203 / 01.PDR.0000163513.03619.8D

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Нельсон Д.Б., Лаке А.М., Макинтайр Д.Д., Санчес П.Дж., Левено К.Дж., Чалак Л.Ф.Акушерские предшественники лечения новорожденного с помощью охлаждения тела. Am J Obstet Gynecol. (2014) 211: 155.e1–6. DOI: 10.1016 / j.ajog.2014.02.013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Йенстер М., Бонифачо С.Л., Рюэль Т., Роджерс Э.Е., Там Э.У., Партридж Дж.С. и др. Инфекция матери или новорожденного: связь с исходами неонатальной энцефалопатии. Педиатр Рес . (2014) 76: 93–9. DOI: 10.1038 / pr.2014.47

CrossRef Полный текст | Google Scholar

35.Мир И.Н., Джонсон-Велч С.Ф., Нельсон Д.Б., Браун Л.С., Розенфельд С.Р., Чалак Л.Ф. Патология плаценты связана с тяжестью неонатальной энцефалопатии и неблагоприятными исходами развития после гипотермии. Am J Obstet Gynecol . (2015) 213: 849.e1–7. DOI: 10.1016 / j.ajog.2015.09.072

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Шалак Л., Джонсон-Велч С., Перлман Дж. М.. Хориоамнионит и неонатальная энцефалопатия у доношенных детей с ацидемией плода: гистопатологические корреляции. Педиатр Нейрол . (2005) 33: 162–5. DOI: 10.1016 / j.pediatrneurol.2005.04.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Импи Л., Гринвуд К., Маккуиллан К., Рейнольдс М., Шейл О. Лихорадка в родах и неонатальная энцефалопатия: проспективное когортное исследование. БЖОГ . (2001) 108: 594–7. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2001.00145.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Джонсон, CT, Бурд I, Рагхунатан Р., Нортингтон Ф.Дж., Грэм Э.М.Перинатальное воспаление / инфекция и его связь с коррекцией метаболического ацидоза при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Дж Перинатол . (2016) 36: 448–52. DOI: 10.1038 / jp.2015.221

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Кларк П., Мунираман Х., Гарднер Д., Венкатеш В., Керли А., Виктор С. и др. Исследование неонатальной энцефалопатии: часто теряемый плацентарный «черный ящик». Педиатр Дев Патол . (2015) 18: 343–4. DOI: 10.2350 / 15-02-1611-LET.1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Tan ES. Врожденные нарушения обмена веществ, проявляющиеся как неонатальная энцефалопатия: практические советы врачам. Энн Акад Мед Сингапур . (2008) 37 (12 Suppl.): 94–3.

PubMed Аннотация | Google Scholar

42. Олишар М., Шани Э., Айгюн С., Аззопарди Д., Хант Р.В., Тоет М.С. и др. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография у новорожденных с врожденными нарушениями обмена веществ. Неонатология .(2012) 102: 203–11. DOI: 10.1159 / 000339567

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Hobson EE, Thomas S, Crofton PM, Murray AD, Dean JC, Lloyd D. Изолированная недостаточность сульфитоксидазы имитирует признаки гипоксической ишемической энцефалопатии. Eur J Pediatr . (2005) 164: 655–9. DOI: 10.1007 / s00431-005-1729-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Уиллис Т.А., Дэвидсон Дж., Грей Р.Г., Поултон К., Рамани П., Уайтхаус В.Дефицит цитохромоксидазы, проявляющийся в виде асфиксии при рождении. Дев Мед Детский Нейрол . (2000) 42: 414–7. DOI: 10.1017 / S0012162200000761

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Enns GM. Врожденные нарушения обмена веществ, маскирующиеся под гипоксически-ишемическую энцефалопатию. NeoReviews . (2005) 12: e549 – e558. DOI: 10.1542 / neo.6-12-e549

CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Уолш Б.Х., Бродхерст Д.И., Мандал Р., Вишарт Д.С., Бойлан Г.Б., Кенни Л.К. и др.Метаболомный профиль пуповинной крови при гипоксической ишемической энцефалопатии новорожденных. PLOS ONE . (2012) 7: e50520. DOI: 10.1371 / journal.pone.0050520

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Коуэн Ф., Резерфорд М., Грюнендал Ф., Экен П., Меркури Э., Байддер Г.М. и др. Происхождение и сроки поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Ланцет . (2003) 361: 736–42 DOI: 10.1016 / S0140-6736 (03) 12658-X

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50.Рамасвами В., Миллер С.П., Баркович А.Дж., Партридж Дж.С., Ферриеро Д.М. Перинатальный инсульт у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Неврология . (2004) 62: 2088–91. DOI: 10.1212 / 01.WNL.0000129909.77753.C4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Scherer EB, Loureiro SO, Vuaden FC, da Cunha AA, Schmitz F, Kolling J, et al. Легкая гипергомоцистеинемия увеличивает уровни ацетилхолинэстеразы мозга и провоспалительных цитокинов в различных тканях. Мол Нейробиол .(2014) 50: 589–96. DOI: 10.1007 / s12035-014-8660-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Хартеман Дж. С., Грюнендал Ф., Бендерс М. Дж., Хьюисман А., Блом Х. Дж., Де Фрис Л. С.. Роль тромбофильных факторов у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Педиатр Рес . (2013) 73: 80–6. DOI: 10.1038 / pr.2012.150

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Цалкавур С., Акису М., Олюкман О., Балим З., Бердели А., Чакмак Б. и др.Генетические факторы, влияющие на краткосрочный исход развития нервной системы у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. J Int Med Res . (2011) 39: 1744–56. DOI: 10.1177 / 147323001103⁷

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Додельсон де Кремер Р., Гроссо С. Материнская мутация 677C> T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, связанная с тяжелым повреждением головного мозга у потомства. Клин Генет . (2005) 67: 69–80.

PubMed Аннотация | Google Scholar

55.Odd D, Váradi A, Rajatileka S, Molnár E, Luyt K. Связь между реанимацией новорожденных и однонуклеотидным полиморфизмом rs1835740. Acta Paediatr . (2016) 105: e307–12. DOI: 10.1111 / apa.13421

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Bruyland M, Liebaers I, Sacre L, Vandeplas Y, De Meirleir L, Martin JJ. Неонатальная миотубулярная миопатия с вероятным X-сцепленным наследованием: наблюдения за новой семьей с обзором литературы. Дж. Нейрол . (1984) 231: 220–2. DOI: 10.1007 / BF00313942

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Баркович А.Дж., Вестмарк К., Партридж К., Сола А., Ферриеро Д.М. Перинатальная асфиксия: результаты МРТ в первые 10 дней. AJNR Am J Нейрорадиол . (1995) 16: 427–38.

PubMed Аннотация | Google Scholar

58. Барретт MJ, Донохью V, Муни EE, Slevin M, Persaud T, Twomey E, et al. Изолированное острое некистозное повреждение белого вещества у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2013) 98: F158 – F160. DOI: 10.1136 / archdischild-2011-301505

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Неонатальная энцефалопатия и гипоксико-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)

Неонатальная энцефалопатия (NE) — это широкий термин, обозначающий неврологическую дисфункцию у младенца. Неонатальная энцефалопатия может быть вызвана множеством причин (1). Кислородная недостаточность при рождении (асфиксия при рождении) — одна из наиболее частых причин неонатальной энцефалопатии.Медицинские работники могут использовать термины гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), перинатальная асфиксия , асфиксия во время родов и асфиксия при рождении взаимозаменяемо с неонатальной энцефалопатией, хотя это несколько разные состояния.

Что такое неонатальная энцефалопатия (NE)?

«Неонатальная энцефалопатия» включает любую форму дисфункции центральной нервной системы, вызванную повреждением головного мозга. Этот термин используется при обсуждении травм у детей, рожденных на сроке беременности 35 недель или позже (дети, которые либо родились поздно, либо доношены) (1, 2).По оценкам, неонатальная энцефалопатия встречается примерно у двух-девяти из 1000 живорождений (2) и может быть вызвана множеством факторов. К ним относятся следующие (3):

Заболевания, связанные с неонатальной энцефалопатией

У младенцев с неонатальной энцефалопатией или гипоксически-ишемической энцефалопатией могут быть другие связанные диагнозы, в том числе:

Что означает диагноз неонатальной энцефалопатии?

Диагноз неонатальной энцефалопатии может означать многое.Проще говоря, это означает, что у ребенка определенная степень дисфункции мозга. Иногда из-за травмы внутри головного мозга возникает отек. Во многих случаях у ребенка не остается необратимых повреждений или долгосрочных последствий, особенно если энцефалопатия своевременно распознается и лечится.

К сожалению, в некоторых случаях последствия неонатальной энцефалопатии выявляются в более позднем возрасте; когда ребенок достигает четырех-пяти лет и начинает пропускать важные этапы развития (4).Неонатальная энцефалопатия может привести к долгосрочным состояниям, таким как церебральный паралич, задержка в развитии или нарушение обучаемости.

Признаки и симптомы неонатальной энцефалопатии

Энцефалопатия новорожденных может быть легкой, средней или тяжелой в зависимости от ее симптомов. Признаки и симптомы энцефалопатии могут включать следующие (2):

• • Низкая Оценка по шкале Апгар
  • Слабый или отсутствующий плач при рождении / родах
  • Изъятия
  • Требуется реанимация
  • Аномальный уровень сознания: Ребенок гиперактивен, раздражителен, апатичен, заторможен (не очень внимателен).
  • Нарушения тонуса и рефлекса: Такие, как гипотония (вялые или гибкие конечности) и / или гипертонус (жесткие или спастические мышцы).
  • Отсутствие примитивных рефлексов
  • Апноэ : Периоды, при которых ребенок перестает дышать на 20 секунд или более.
  • Трудности с кормлением
  • Респираторные проблемы
  • Лихорадка
  • Жесткость шеи: Часто встречается при менингите или менингоэнцефалите.
  • Гипотония
  • Органная недостаточность
  • Гипер- или гипогликемия

Судороги у новорожденных — один из наиболее частых признаков неонатальной энцефалопатии. Важно отметить, что припадки у младенцев не выглядят так же, как припадки у взрослых; Признаки судорог у младенцев обычно менее заметны. У некоторых детей с припадками наблюдаются повторяющиеся подергивания или циклические движения конечностей, или им может казаться, что они тупо смотрят в пространство.Эти эпизоды могут повлиять на сознание ребенка. Эти припадки необходимо быстро диагностировать с помощью ЭЭГ и лечить, чтобы предотвратить ухудшение повреждения головного мозга (5).

Лечение неонатальной энцефалопатии

Все средние и тяжелые случаи неонатальной энцефалопатии требуют лечения, которое проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU) (2). Поскольку существует множество различных основных механизмов, которые могут вызвать неонатальную энцефалопатию, лечение и лечение травмы в высшей степени индивидуализировано.Некоторые виды энцефалопатии необходимо лечить с помощью терапевтической гипотермии (охлаждения мозга). Однако не все типы энцефалопатии лечатся одинаково. Например, энцефалопатия, вызванная бактериями или вирусом, лечится путем борьбы с основной инфекцией. Ключевые методы лечения включают (2):

• Вентиляция: Младенцев с энцефалопатией из-за респираторных заболеваний можно поместить на вентилятор, чтобы регулировать их дыхание и обеспечить адекватную оксигенацию.Медицинские работники должны избегать гипероксии и гипоксемии (слишком много или слишком мало кислорода).
• Приступы : Частью лечения неонатальной энцефалопатии является борьба с приступами. Некоторые лекарства можно использовать для лечения судорог. Кроме того, для регулярного наблюдения за приступами следует использовать мониторинг ЭЭГ.
• Лечение, связанное с кровью: Младенцам с мозговым кровотечением можно давать продукты крови (например, эритроциты и свежезамороженную плазму) или физиологический раствор для устранения проблем с кровяным давлением.Следует поддерживать перфузию мозга и органов и избегать гипертонии, гипотонии и гипервязкости.
• IV: Младенцам, перенесшим инсульт, можно вводить жидкости и лекарства внутривенно для предотвращения проблем со свертыванием крови.
• Лекарство: Младенцам с энцефалопатией, вызванной инфекцией, могут быть назначены противовирусные препараты или антибиотики для контроля инфекции (в зависимости от типа инфекции).

Причины неонатальной энцефалопатии

Неонатальная энцефалопатия может быть вызвана широким спектром осложнений во время или во время родов, включая следующие.

Асфиксия при рождении (недостаток кислорода в головном мозге)

В утробе матери младенцы получают кислород из крови, которая проходит от матери к плаценте и пуповине. Все, что мешает этому пути, может вызвать у ребенка недостаток кислорода (7). Вот некоторые примеры причин асфиксии при рождении:

Основные состояния материнского здоровья

Определенные состояния здоровья могут повысить риск беременности. Эти состояния здоровья несут с собой более высокий риск родовой травмы, что требует более тщательного наблюдения и более частых посещений дородового наблюдения.Эти условия включают (8):

Рождение с травмой

Очень важно, чтобы младенцы рожали опытные акушеры, гинекологи или другой медицинский персонал, обладающий необходимыми знаниями методов и процедур для сложных родов. Если медицинский персонал рожает ребенка способом, не отвечающим стандартам ухода, у ребенка могут быть травматические роды (8). Последствия травматических родов не всегда очевидны — внешнего кровотечения может и не быть.Иногда возникает внутреннее кровотечение (мозговое кровотечение). У младенцев могут сразу же появиться признаки неврологической дисфункции — например, в виде судорог — или — в некоторых случаях — неврологическая дисфункция у ребенка проявляется только по мере того, как они растут и начинают пропускать основные этапы развития. Причины травматических родов могут включать:

Профилактика неонатальной энцефалопатии (NE)

Многие состояния, вызывающие неонатальную энцефалопатию (NE), имеют известные факторы риска. Это означает, что медицинский персонал может предотвратить неблагоприятные исходы, должным образом следя за здоровьем матери и ребенка и при необходимости проводя вмешательства.

Многие из этих событий влияют на ребенка во время схваток и родов. Из-за рисков, связанных с родами, частота сердечных сокращений ребенка должна постоянно контролироваться с помощью монитора сердечного ритма плода (9). Этот монитор предупредит медицинскую бригаду, если у ребенка начнется недостаток кислорода, что будет проявляться как неутешительное исследование сердца (дистресс плода). Если происходит дистресс плода, врач должен сразу же родить ребенка, часто с помощью кесарева сечения (самый быстрый и безопасный способ родить ребенка, находящегося в бедственном положении).

Одним из ключевых моментов, которые очень важны для предотвращения неонатальной энцефалопатии у младенцев, является правильная техника для использования вакуумных экстракторов или щипцов , если это необходимо . Не должно быть ни перекручивания головы или шеи, ни чрезмерного натяжения, ни тяги более 20 минут (10). Если во время использования вакуум-экстрактор сработает 3 раза, врач должен перейти к кесареву сечению (11). Эти инструменты должны использоваться только врачами, которые соблюдают стандарты оказания медицинской помощи, в том числе квалифицированные.

Если у ребенка кровоизлияние в мозг в результате родов или родоразрешения, кровотечение необходимо немедленно выявить и лечить, чтобы можно было избежать энцефалита и необратимых состояний, таких как церебральный паралич. Это может включать:

• Лекарства, помогающие остановить или замедлить кровотечение
• Лекарства для повышения артериального давления и объема крови
• Вентиляционная опора для ребенка (дыхательный аппарат)
• Лекарства для уменьшения воспаления
• Тщательный мониторинг внутричерепного артериального давления

Беременные женщины должны проходить регулярные дородовые осмотры, которые оценивают как их здоровье, так и здоровье их ребенка.Пренатальные тесты включают нестрессовые тесты и биофизические профили (BPP). Если у матери беременность высокого риска, следует чаще проводить пренатальные анализы и направлять ее к специалисту по беременности и родам. Эти пренатальные тесты, если их провести правильно, могут выявить основные состояния здоровья, которые могут означать, что ребенок подвергается более высокому риску получения родовой травмы.

Во время дородовых посещений врачи должны уделять пристальное внимание результатам анализов, особенно сердцебиению ребенка. Эти записи вместе с результатами УЗИ предупредят медицинскую бригаду о проблемах со здоровьем, которые могут быть у ребенка, в том числе если ребенок лишен кислорода.Если это происходит, мать может быть госпитализирована, чтобы медицинская бригада могла внимательно наблюдать за ребенком. Иногда ребенка приходится рожать раньше, чтобы предотвратить необратимое повреждение мозга из-за недостатка кислорода и / или питательных веществ.

Юридические центры ABC: поверенные по неонатальной энцефалопатии

Если у вашего ребенка неонатальная энцефалопатия, рассмотрите возможность рассмотрения вашего дела адвокатом по родовым травмам. Некоторым детям с неонатальной энцефалопатией требуется круглосуточный уход, медицинская помощь, реабилитация и терапия и другие услуги.Иск о родовой травме может помочь покрыть расходы по уходу за вашим ребенком.

Свяжитесь с адвокатом по травмам при родах в юридических центрах ABC (Reiter & Walsh, P.C.), чтобы получить бесплатную 100% конфиденциальную оценку дела. Мы фокусируем только на на родовых травмах, в отличие от других фирм, которые говорят, что сосредоточены только на родовых травмах, но имеют списки случаев, полные укусов собак, автомобильных аварий и неисправностей медицинских устройств.

Родовая травма требует глубоких знаний медицины, юридических вопросов, проблем радиологии и планирования ухода в связи с детской инвалидностью.Адвокаты по травмам при родах в юридических центрах ABC имеют почти 100-летний опыт работы.

Врачу широкого профиля с деликатной микрохирургией не доверить. Зачем доверять дело о родовой травме специалисту по травмам?

Обзор бесплатного случая | Доступно 24/7 | Никаких комиссий, пока мы не выиграем

Телефон (бесплатный): 888-419-2229
Нажмите кнопку Live Chat в своем браузере
Заполните нашу онлайн-форму для связи

Видео: Адвокаты по неонатальной энцефалопатии обсуждают гипоксически-ишемическую энцефалопатию (ГИЭ)

Источники:

1. Краткое содержание: неонатальная энцефалопатия и неврологический исход, второе издание.Отчет Рабочей группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по неонатальной энцефалопатии. Obstet Gynecol 2014; 123: 896.
2. Wu, Y. (10 июля 2019 г.). Клиника, диагностика и лечение энцефалопатии новорожденных. Получено 4 октября 2019 г. с сайта https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print.
3. Тан, С., и Ву, Ю. (27 июля 2018 г.). Этиология и патогенез неонатальной энцефалопатии. Получено 8 октября 2019 г. с сайта https: // www.uptodate.com/contents/etiology-and-pathogenesis-of-neonatal-encephalopathy?topicRef=6216&source=see_link.
4. Задержки развития и родовые травмы: юридические центры ABC. (нет данных). Получено 9 октября 2019 г. с сайта https://www.abclawcenters.com/practice-areas/types-of-birth-injuries/signs-milestones-developmental-delays/.
5. Детские припадки (неонатальные припадки): поверенные по родовым травмам. (нет данных). Получено 9 октября 2019 г. с сайта https://www.abclawcenters.com/practice-areas/neonatal-birth-injuries/seizures/.
6. Терапия гипотермией: лечение гипоксико-ишемической энцефалопатии. (нет данных). Получено 8 октября 2019 г. с сайта https://www.abclawcenters.com/practice-areas/treatments-and-therapies-for-birth-injuries/hypothermia-cooling/.
7. Гипоксическая ишемическая энцефалопатия Адвокаты: асфиксия при рождении. (нет данных). Получено 8 октября 2019 г. с сайта https://www.abclawcenters.com/practice-areas/prenatal-birth-injuries/fetus-or-newborn-medical-problems/hypoxic-ischemic-encephalopathy/birth-asphyxia-hypoxic-ischemic. -энцефалопатии-поверенные /.
8. Беременность с высоким риском: поверенные по родовым травмам. (нет данных). Получено 9 октября 2019 г. с сайта https://www.abclawcenters.com/practice-areas/prenatal-birth-injuries/maternal-medical-conditions/high-risk-pregnancy/.
9. Адвокаты по родовой травме: Адвокаты по церебральному параличу. (нет данных). Получено 8 октября 2019 г. с сайта https://www.abclawcenters.com/practice-areas/types-of-birth-injuries/birth-trauma/.
10. Адвокаты по травмам при родах: неправильный мониторинг плода. (нет данных). Получено 8 октября 2019 г. с сайта https: // www.abclawcenters.com/practice-areas/prenatal-birth-injuries/labor-and-delivery-complications-and-errors/improper-fetal-monitoring/.
11. Адвокаты по травмам при рождении в Мичигане: травмы с помощью вакуумного экстрактора. (нет данных). Получено 8 октября 2019 г. с сайта https://www.abclawcenters.com/practice-areas/prenatal-birth-injuries/traumatic-birth-injuries/forceps-and-vacuum-extractor-injuries/.
12. Али, У. А., и Норвиц, Э. Р. (2009). Вагинальные роды с использованием вакуума. Обзоры в акушерстве и гинекологии , 2 (1), 5–17.

Гипоксическая ишемическая энцефалопатия — обзор

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия является наиболее частой причиной неонатальных судорог как у доношенных, так и у недоношенных детей, составляя почти половину причин (см. Главы 16). и 18). ^a Бремя приступов часто бывает высоким у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией и может привести к электрографическому эпилептическому статусу в 10–15% случаев.Многоцентровое обсервационное исследование 90 новорожденных, получавших терапевтическую гипотермию по поводу гипоксически-ишемической энцефалопатии и подвергшихся стандартному мониторингу ЭЭГ, выявило электрографические припадки у 48%, в том числе у 10% с электрографическим эпилептическим статусом. Аномальные фоновые характеристики ЭЭГ (чрезмерная прерывистость, депрессивные и недифференцированные паттерны, подавление вспышек или чрезвычайно низкое напряжение) были связаны с приступами, но не наблюдались перинатальные переменные, включая pH менее 6,8, избыток основания ≤ −20 или 10-минутный уровень Апгар ≤3 , предсказал возникновение приступа. ²³¹ Аналогичным образом, ранее единый центр из 26 последовательных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией, перенесших терапевтическую гипотермию и непрерывный традиционный мониторинг ЭЭГ, выявил электрографические приступы у 65%, которые были полностью несудорожными у 47% с приступами, и составили электрографический эпилептический статус у 23 % с судорогами. ²³³ Что касается времени приступов при гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ), традиционное учение состоит в том, что приступы обычно возникают в первые 24 часа жизни и учащаются через 12–24 часа после рождения.Недавние исследования с использованием мониторинга ЭЭГ у последовательных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией подтвердили, что приступы чаще всего возникают в первые 24 часа, но они могут возникать во время гипотермии или согревания, а редко после возвращения к нормотермии (рис. 12.12). ^232,306,307

Есть некоторые свидетельства того, что терапевтическая гипотермия может уменьшить воздействие электрографических припадков у новорожденных . Тем не менее, сравнение частоты приступов в исследованиях, проведенных до и после использования терапевтической гипотермии, может не отражать снижение количества приступов, потому что большинство исследований, проведенных первоначально, основывались на клинических наблюдениях для выявления приступов, в то время как в большинстве исследований, проведенных позже, для выявления приступов использовался мониторинг ЭЭГ.Данные, полученные до применения терапевтической гипотермии в качестве нейропротективной стратегии, сообщили о припадках на ЭЭГ у 22–64% новорожденных. ^307-309 У новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней и тяжелой степени, лечившихся с помощью терапевтической гипотермии, судороги были выявлены в 30–65% случаев. ^231,310,311 Одноцентровое исследование отметило значительное снижение бремени приступов на ЭЭГ у новорожденных с умеренной (но не тяжелой) гипоксически-ишемической энцефалопатией, перенесших терапевтическую гипотермию, по сравнению с теми, кто не получал это лечение, после контроля степени магнитного поля. резонансная томография (МРТ) — оцениваемое повреждение, предполагающее, что терапевтическая гипотермия имела противосудорожный терапевтический эффект. ³¹² Аналогичным образом ретроспективное исследование 107 новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией выявило приступы у 37 с мониторингом ЭЭГ. Записи ЭЭГ можно было проанализировать у 31 новорожденного, в том числе у 15 новорожденных, получивших терапевтическую гипотермию, и у 16, не получавших терапевтической гипотермии. Мониторинг ЭЭГ был начат раньше у новорожденных, получивших терапевтическую гипотермию, и, несмотря на то, что у этой группы была более длительная возможность выявления приступов с помощью ЭЭГ-мониторинга, записанная электрографическая нагрузка приступов в охлаждаемой группе была значительно ниже, чем в неохлаждаемой группе (60 vs.203 минуты). Однако эта разница была очевидна только у пациентов с умеренной гипоксически-ишемической энцефалопатией. ^{313 ​​}

Как описано ранее, многочисленные исследования на животных и людях показывают, что судороги усугубляют существующее церебральное повреждение. ^149,314-317 Таким образом, большинство врачей стремятся выявлять судороги и управлять ими у этих новорожденных. В заявлении Американской академии педиатрии рекомендуется, чтобы центры, выполняющие терапевтическую гипотермию у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией, имели либо аЭЭГ, либо обычную ЭЭГ для идентификации приступов . ¹⁷²

Гипоксико-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) | UF Health, Университет здравоохранения Флориды

Определение

Гипоксия означает снижение поступления кислорода к органам, включая мозг. Ишемия относится к недостаточному кровоснабжению органов. Энцефалопатия — это термин, используемый для описания любой формы генерализованной дисфункции головного мозга. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (или ГИЭ) — это неспецифический термин для обозначения дисфункции головного мозга, вызванной недостатком притока крови и кислорода к мозгу.Иногда ГИЭ также называют асфиксией при рождении, но этот термин относится только к очень строгим критериям младенцев с черепно-мозговой травмой.

Альтернативные имена

HIE

Причины, частота возникновения и факторы риска

Как и когда возникает ГИЭ?

Существует множество проблем во время беременности, родов, родов и после родов, которые могут вызвать ГИЭ. Однако во многих случаях причина ГИЭ неизвестна.

Возможные проблемы при беременности

Преэклампсия, сахарный диабет матери с сосудистыми заболеваниями, врожденные инфекции плода, злоупотребление наркотиками и алкоголем, тяжелая анемия плода, сердечные заболевания, пороки развития легких, проблемы с кровотоком к плаценте.

Проблемы при родах

Несчастные случаи с пуповиной, разрыв плаценты или матки, чрезмерное кровотечение из плаценты, неправильное положение плода, длительные поздние стадии родов, очень низкое кровяное давление у матери (вызванное лекарствами, кровотечением, анестезией).

Проблемы после доставки

Тяжелая недоношенность, тяжелое заболевание легких или сердца, серьезные инфекции (особенно менингит или сепсис), травма головного мозга или черепа, врожденные пороки развития головного мозга, очень низкое кровяное давление у ребенка.

Насколько распространен ГИЭ?

Что касается доношенных детей, ГИЭ встречается примерно у 3-20 случаев на 1000 живорождений. У недоношенных новорожденных ГИЭ встречается у 60% живорождений.

Типы

• Легкая ГИЭ : Менее 5% этих младенцев будут иметь тяжелую инвалидность.
• Умеренная ГИЭ: От 25% до 75% этих младенцев будут иметь тяжелую инвалидность или потенциально умереть в раннем возрасте.
• Тяжелая ГИЭ: 75% или более этих младенцев будут иметь тяжелую инвалидность или потенциально умрут в раннем возрасте.

Признаки и симптомы

До рождения

• Измерения движений плода и / или вариабельности сердечного ритма до рождения.
• Наличие мекония (первый стул ребенка) в околоплодных водах. Это плохой предиктор повышенного риска ГИЭ, но может указывать на то, что плод находился в тяжелом состоянии до рождения.

Клиническая оценка

Анализы, лечение

Лабораторная оценка

Анализы крови позволяют оценить наличие других повреждений органов, вызванных ГИЭ.Это связано с тем, что снижение кровотока и кислорода может повлиять на все органы, а не только на мозг. Почки, печень, сердце и легкие являются наиболее частыми органами, пораженными ГИЭ. Образцы пуповинной крови могут показать повышенное накопление кислоты. Это может быть признаком того, что младенец до рождения находился в тяжелом состоянии.

Радиологическая оценка

Визуализация головного мозга с использованием УЗИ, КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) могут использоваться для оценки основной деформации головного мозга и поиска доказательств травмы головного мозга.В настоящее время МРТ является наиболее чувствительным способом поиска травм головного мозга, но младенец может быть слишком болен для транспортировки на МРТ, или он / она может не переносить долгое время сканирования (примерно 45 минут).

Как лечится ГИЭ?

К сожалению, окончательного лечения младенцев с ГИЭ не существует. Большинство методов лечения направлены на поддержку пораженных органов младенца, в том числе:

• Поддержка сердца и артериального давления
• Поддержание функции почек и печени
• Может потребоваться искусственная вентиляция легких, если младенец не может полностью дышать самостоятельно
• Если у ребенка судороги, его необходимо контролировать с помощью лекарств

В настоящее время единственной терапией, специфичной для мозга, которая, как было доказано, снижает риск долгосрочных нарушений развития нервной системы, является гипотермия головного мозга или всего тела (охлаждение температуры тела младенца примерно до 33.5 градусов по Цельсию или 92 градуса по Фаренгейту) в течение 3 дней. См. Гипотермия.

Группы поддержки

Ожидания (прогноз)

Младенцы с ограниченными возможностями с ГИЭ, проявляющиеся по мере роста, различаются в зависимости от степени тяжести ГИЭ. В то время как младенцы с легкой степенью ГИЭ практически не имеют долгосрочной инвалидности, младенцы, перенесшие ГИЭ средней или тяжелой степени, могут умереть в период новорожденности или иметь заболевания, включая церебральный паралич, умственную отсталость, трудности с кормлением, нарушения обучаемости, нарушения зрения или слуха и судороги.

Прогноз, основанный на клинической классификации, следующий:

• ГИЭ легкой степени: Менее 5% этих младенцев будут иметь тяжелую инвалидность.
• Умеренная ГИЭ: От 25% до 75% этих младенцев будут иметь тяжелую инвалидность или потенциально умереть в раннем возрасте.
• Тяжелая ГИЭ: 75% или более этих младенцев будут иметь тяжелую инвалидность или потенциально умрут в раннем возрасте.

LyTONEPAL: отдаленный исход неонатальной гипоксической энцефалопатии в эпоху нейрозащитного лечения с гипотермией: французская популяционная когорта | BMC Pediatrics

Дизайн исследования

Все французские столичные регионы и зарубежные административные районы были приглашены к участию в исследовании, а неонатолог из одного отделения интенсивной терапии новорожденных (NICU) уровня III на регион был назначен в качестве регионального координатора исследования.Эти врачи почти всегда возглавляют отделения неонатологии областной университетской больницы. За каждый центр отвечают старшие специалисты, знакомые с долгосрочной поддержкой семей детей с ГИЭ в своих центрах. В каждый регион назначается ассистент-клинический исследователь для сбора данных, проверки полной регистрации случаев ГИЭ и планирования наблюдения за пациентами.

Шестьдесят восемь отделений интенсивной терапии уровня III в 22 регионах Франции (22 из 23 столичных регионов и 2 заграничных административных района) принимают участие в исследовании.Один регион, представляющий 27 300 рождений (3,4%) из 800 000 рождений, ежегодно регистрируемых во Франции, отказался от участия. Младенцы были включены с сентября 2015 года по март 2017 года. В дополнительном исследовании участвуют девятнадцать центров, и четверть всей когорты вовлечена в этот проект. Последовательные врожденные и внебрачные новорожденные, переведенные в отделение интенсивной терапии, были обследованы неонатологами, которые предоставили информацию родителям, зарегистрировали информированное согласие и включили новорожденных в когорту. В соответствии с французскими правилами клинических исследований, таблица с минимальным количеством информации заполнялась в случаях отказа от участия или обстоятельств, при которых предоставление информации было затруднено по этическим причинам (ранняя неонатальная смерть) или когда родители не говорили по-французски.Центрам-участникам было предложено придерживаться действующих руководств и проводить все клинические обследования, необходимые для оптимального ведения ГИЭ. При выписке из неонатологического отделения родителей проинформировали и попросили дать согласие на план последующего наблюдения в возрасте до 3 лет, составленный на региональной основе.

Участники

Подходящие новорожденные — это дети, родившиеся на сроке гестации 34 недели или более, имеющие: 1) ранний неврологический дистресс с клиническими признаками ГИЭ от умеренной до тяжелой степени при стандартизированном неврологическом обследовании, проведенном старшим исследователем, 2) биологические критерии асфиксии во время первый час жизни, включая 2a) тяжелые биологические признаки асфиксии или 2b) умеренные или отсутствующие биологические признаки асфиксии с перинатальными нежелательными явлениями (Таблица 1).Новорожденные с врожденными пороками развития, хромосомными нарушениями и врожденными нервно-мышечными нарушениями не были включены или впоследствии исключены, поскольку для подтверждения патогенеза ГИЭ требуется несколько дней.

Таблица 1 Неврологические и биологические критерии включения HIE в когорту LyTONEPAL

Сбор исходных данных и организация последующего наблюдения

Сбор данных о новорожденных проводился неонатологами и ассистентами клинических исследований на основе медицинских карт матери и новорожденного.Данные включали характеристики матери, ее беременность и обстоятельства родов, госпитализацию новорожденного в отделение интенсивной терапии, пребывание в неонатальных отделениях, выписку из больницы и организацию ухода (таблица 2).

Таблица 2 Сбор данных о матери и новорожденных до выписки из стационара новорожденных

План последующего наблюдения был представлен семьям перед выпиской из больницы. Последующее наблюдение включает три посещения врача через 18, 24 и 36 месяцев. В 6 месяцев матери предлагается заполнить анкету о посттравматическом стрессе матери [43].При каждом посещении собирается информация о постнеонатальном уходе (госпитализация, медицинские визиты и т. Д.), Росте в соответствии со стандартизованными антропометрическими измерениями, двигательном развитии, неврологических осложнениях, включая судороги, и всех видах лечения. Двигательные расстройства, особенно церебральный паралич, выявляются с помощью диагностических критериев сети Эпиднадзора за церебральным параличом в Европе (SCPE) [44], основанной на Системе классификации общей двигательной функции (GMFCS) [45]. 18-месячный визит включает в себя обследование на аутизм [46] и анкету для родителей, касающуюся домашней среды ребенка и социально-экономического статуса семьи.Исходы нервного развития оцениваются через 24 месяца с использованием пересмотренного теста Брюне Лезина [47], опросника по возрасту и стадиям (ASQ) [48], а также опросника для выявления языковых расстройств («Inventaires Français du Développement Communicatif», адаптированного из коммуникативной книги МакАртура инвентаризации развития Фенсона и др.) [49]. Оценка ASQ снова измеряется через 36 месяцев, и любое сенсорное нарушение определяется аудиограммой и офтальмологическим обследованием.

Управление данными и полнота регистрации HIE

Данные регистрируются в электронной форме отчета о болезни с защищенным интерфейсом.Через 6 месяцев с родителями связываются по электронной почте и просят войти в ту же базу данных для заполнения анкет для самостоятельного заполнения. Ввод данных и контроль качества ответов и отсутствующих данных выполняются постоянно.

Используя национальную базу данных о выписках из больниц, мы определили алгоритм поиска незарегистрированных случаев ГИЭ, которые, вероятно, подходили для включения в когорту. Этот алгоритм объединяет гестационный возраст (≥34 недель), дату выписки из больницы, код диагноза ГИЭ, P91.6 в Международной классификации болезней 10-го издания (зарегистрирован как основной или связанный с ним диагноз), и пребывание в стационаре в неонатологических отделениях уровня III в участвующих регионах. Он исключает младенцев с хромосомными аномалиями (код диагноза Q9 *). Эта база данных о выписках пересекается с базой данных когорт. Для каждого нового подозреваемого случая, поступившего в отделение интенсивной терапии, исследующего неонатолога просят ознакомиться с медицинскими записями и проверить критерии включения. Если ГИЭ подтверждается, эти новорожденные регистрируются в инвентаре не включенных подходящих новорожденных со сбором минимальных данных.Эти расследования все еще продолжаются.

Результаты исследования

Первичным критерием оценки результатов является комбинированный критерий, включающий смерть или умеренную или тяжелую недостаточность развития нервной системы в возрасте 3 лет.

Тяжелая недостаточность развития нервной системы определяется как:

• интеллектуальное нарушение (умственная оценка> 2sd ниже среднего или интеллектуальный коэффициент (IQ) <70 согласно пересмотренной шкале Brunet Lezine Score и баллам ASQ),

• или церебральный паралич (GMFCS 3-5),

• или сенсорное нарушение (двусторонняя слепота с остротой зрения <20/200 или глухота, требующая усиления> 60 дБ),

• или стойкое расстройство, определяемое как повторяющиеся приступы после выписки из отделения интенсивной терапии, требующие противосудорожной терапии.

Умеренная инвалидность определялась как:

• интеллектуальное нарушение (1 sd <умственная оценка ≤ 2 sd ниже среднего или 70 ≤ IQ <85),

• церебральный паралич (GMFCS 1-2),

• или нарушение слуха, не требующее усиления.

Вторичные результаты — это оценка значимости очень ранних прогностических факторов, включая конкретные новые биомаркеры, клинические, биологические, ЭЭГ и нейровизуализационные исследования в течение первых недель жизни, а также анализ эффекта нейрозащитных стратегий, включая терапевтическую гипотермию. .

Расчет размера выборки

Размер выборки был рассчитан таким образом, чтобы продемонстрировать различия в прогнозах в зависимости от факторов риска.Мы ожидали, что доля неблагоприятных исходов через 3 года составит 70% по сравнению с 85% среди младенцев, не подвергавшихся воздействию, и детей, подвергшихся облучению (разница 15%, ОР 1,2). Поскольку 15% новорожденных подвергались воздействию факторов риска, общий необходимый размер выборки составлял 552 ребенка, наблюдавшихся через 3 года (с альфа-ошибкой 0,05 и степенью 0,80). Мы посчитали, что частота умеренного или тяжелого ГИЭ может составлять около 1 рождений, что соответствует 800 случаям умеренного или тяжелого ГИЭ в год во Франции, с уровнем смертности 20% до выписки из больницы, коэффициент участия среди выживших составляет 80%. , и 10% пациентов потеряли возможность наблюдения через 3 года.Следовательно, размер выборки в 552 человека, оцененный выше, был увеличен в 1,28 раза, в результате чего в выборку вошли 706 новорожденных с ГИЭ. Для достижения этого размера выборки был запланирован период набора от 12 до 18 месяцев.

Статистический анализ

Детей, потерянных для последующего наблюдения, будут сравнивать с детьми, включенными в программу полного наблюдения, для определения исходных характеристик. Последующие анализы будут проводиться для каждой фазы исследования, сбора исходных данных и последующих действий.

Сводки описательных данных будут сгенерированы с использованием средних значений и стандартных отклонений (или медиан и межквартильного диапазона) для количественных переменных и частотных распределений (общее число, частота и 95% доверительный интервал) для качественных переменных.

Двумерный анализ будет выполнен для изучения связи между факторами риска и краткосрочными и долгосрочными результатами с использованием дисперсионного анализа (или теста Краскалла-Уоллиса) для непрерывных переменных или хи-квадрат (или точных критериев Фишера) для качественного анализа. переменные.

Скорректированные относительные риски и их 95% доверительный интервал для различных результатов будут определены с использованием многоуровневого логистического регрессионного анализа. Модель иерархической логистической регрессии позволит нам отличать индивидуальные (материнские и неонатальные) переменные от других переменных, связанных с организацией ухода, таких как уровень ухода в родильных отделениях или характеристики отделения интенсивной терапии, и оценить количество изменчивость на этих уровнях.

Прогностическая способность неонатальных характеристик будет исследована путем оценки чувствительности, специфичности, прогностических значений и отношений правдоподобия с их доверительными интервалами. Прогнозирующая точность относительно неблагоприятных исходов будет определяться как доля правильно классифицированных случаев (сумма истинно положительных и истинно отрицательных). Биологический порог для количественных биомаркеров будет определяться с использованием кривых рабочих характеристик приемника (ROC). Области под кривой (AUC) 90–100% будут считаться отличными, а области между 80 и 90% — хорошими.Анализ одновременных предикторов результатов будет проводиться с использованием пошагового процесса, включающего многомерную логистическую регрессию и анализ кривой ROC, выполняемый на основе вероятностей исходов, полученных с помощью моделирования логистической регрессии.

P — значения менее 0,05 будут считаться статистически значимыми, и статистический анализ будет проводиться с использованием Intercooled STATA (версия 13, Stata Corporation, College Station, TX, USA).

Одобрение этических норм и согласие на участие

Поскольку это исследование касается новорожденного ребенка, информация и согласие были получены от обоих родителей.Информационная форма была доставлена ​​родителям по каждому подходящему новорожденному. Первое устное согласие на участие было запрошено неонатологом при включении, касающемся сбора исходных данных во время госпитализации. Если это согласие не было получено, родители подписывали информационную форму, чтобы отказаться от участия. В этом случае и в соответствии с французскими правилами эти новорожденные были зарегистрированы в реестре не включенных в исследование новорожденных со сбором минимальных анонимных данных.

В конце неонатальной госпитализации было запрошено второе, но письменное согласие на участие в стандартизированном наблюдении, подписанное обоими родителями и неонатологом. За младенцами родителей, отказавшихся от участия, наблюдали в соответствии с обычной практикой центра. Согласно французским правилам, родители имеют постоянное право доступа и исправления своих личных данных, а также могут покинуть когорту в любое время.

Согласно французскому законодательству, протокол исследования, включая этические нормы и согласие на участие, был одобрен Национальным консультативным комитетом по обработке личных медицинских данных в исследовательских целях (Comité Consultatif sur le Traitement de l’Information en matière de Recherche sur la Santé, разрешение выдано 20 ноября 2014 г .; регистрационный номер 14.724. Получены разрешения:

• от Национального агентства по защите данных Франции (Commission Nationale Informatique et Libertés) 27 марта 2015 г .; DR-2015-136

• и Регионального комитета по этике CPP South-East V (Comité de Protection des Personnes Sud Est; Institutional Review Board n ° 5891) 18 июля 2014 г.

Управление проектом

Национальный научный и руководящий комитет, включающий педиатров, акушеров, перинатальных эпидемиологов и менеджера проекта, был сформирован для организации реализации и общего надзора за группой.На региональном уровне были назначены больница интенсивной терапии третьего уровня и координационный комитет для управления финансированием, выделенным региону, и контроля за набором персонала и последующим наблюдением.

Биомаркеры у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией, получавших терапевтическую гипотермию.