Хобл 2 стадия: Лечение ХОБЛ в Екатеринбурге — Новая больница

что это такое и как лечится ХОБЛ?

ХОБЛ — коварное заболевание, которое, как правило, обнаруживается уже на поздних стадиях. Поэтому людям, находящимся в группе риска, следует быть особенно внимательными к состоянию своего здоровья. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2012 году от хронической обструктивной болезни легких умерло свыше 3 000 000 человек.

Что собой представляет ХОБЛ и в чем причины ее возникновения

Существует много причин, которые вызывают хроническое воспаление в мелких бронхах: воздействие табачного дыма, профессиональных вредностей (красителей, строительной пыли), частые респираторные инфекции. Из-за воспаления мелкие бронхи суживаются, и пациенту становится трудно дышать.

Для этого заболевания характерно прогрессирующее ограничение движения воздушного потока в дыхательных путях. Причиной ХОБЛ является воспаление легочной ткани в ответ на раздражение патогенными газами и частицами. Развитие патологического процесса начинается с изменений состава секрета бронхов. Полностью хроническая обструктивная болезнь легких не излечивается, ее развитие можно только затормозить. Однако если обнаружить болезнь на ранних стадиях и прекратить вредное воздействие на бронхи, прогрессирование идет очень медленно и не мешает пациенту вести активный образ жизни.

Симптомы заболевания

При хронической обструктивной болезни легких наблюдаются следующие симптомы:

• частый кашель с мокротой;
• одышка, ощущение нехватки воздуха.

Такие симптомы, особенно с возрастом, могут наблюдаться в силу целого ряда других заболеваний, поэтому распознать ХОБЛ бывает непросто.

Классификация

ХОБЛ может развиваться по двум сценариям — или у пациента развивается хронический бронхит , или эмфизема легких . Говорить о хроническом бронхите можно тогда, когда пациента беспокоит кашель в общей сложности не менее 3 месяцев в году 2 года подряд или более. В этом случае преобладают гнойные воспалительные процессы в бронхах, которые сопровождаются отечностью и синюшностью кожи больного. Развитие осложнений и терминальная стадия наступают в молодом возрасте. В случае эмфизематозного сценария на первый план в симптоматике выходит одышка с затрудненным выдохом. Для таких больных характерны розово-серый цвет кожи, бочкообразная грудная клетка. Болезнь протекает мягче, и пациенты обычно доживают до пожилого возраста.

При любом сценарии выделяют пять последовательных этапов развития ХОБЛ. Кашель и мокрота присутствуют на всех из них:

1. Предболезнь (нулевая стадия) . Имеется длительное воздействие факторов риска, пациента уже беспокоит кашель с мокротой или одышка, но функция легких не страдает. Такие пациенты находятся в группе риска, но не всегда заболевают.
2. Легкое течение (первая стадия) . Показатели легочной вентиляции начинают снижаться, однако нарушения незначительные. Пациенты чаще болеют длительными бронхитами.
3. Среднетяжелое течение (вторая стадия). Одышка мешает пациенту вести нормальный образ жизни, могут возникать пневмонии, нарушение функции легких значительное.
4. Тяжелое течение (третья стадия) . Одышка учащается, кашель усиливается, пациент не может справляться с повседневными делами, функция легких серьезно страдает.
5. Крайне тяжелое течение (четвертая стадия) . Пациент почти не может дышать самостоятельно, развиваются осложнения заболевания. Начиная с четвертой стадии высока вероятность летального исхода, поскольку больной практически не может нормально дышать, нарушена работа сердца.

Поэтому крайне важна ранняя диагностика болезни.

Диагноз — ХОБЛ, или Как выявить болезнь

Для диагностики ХОБЛ используются следующие методы:

• Золотым стандартом диагностики ХОБЛ является спирометрия и проведение пробы с бронхолитиком . Эти исследования позволяют объективно оценить функцию легких.
• Рентгенография легких позволяет выявить осложнения заболевания.
• ЭКГ регулярно выполняют для того, чтобы вовремя выявить сердечные осложнения — изменения со стороны правого желудочка.
• Общий анализ крови . В стадии обострения обычно наблюдается повышение лейкоцитов, на поздних этапах болезни повышается вязкость крови, количество эритроцитов и гемоглобин.
• Цитологическое исследование мокроты . У больных ХОБЛ мокрота обычно слизистая, в фазе обострения — гнойная.

Профилактика хронической обструктивной болезни легких

В группу риска попадают курильщики — активные и пассивные, пациенты, имеющие производственные вредности, а также те, у кого в семье были случаи ХОБЛ или бронхиальной астмы. Им рекомендовано проходить спирометрию раз в год вне зависимости от наличия симптомов заболевания — это позволяет вовремя выявить первые признаки нарушения легочной вентиляции и вовремя принять меры. В первую очередь необходимо минимизировать факторы риска: отказаться от курения, проходить вакцинацию против гриппа и пневмококка для того, чтобы уменьшить частоту респираторных инфекций, лето проводить в приморских и горных районах.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, ее осложнений и обострений, снижение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физических нагрузок, повышение качества жизни больных, снижение смертности. Для этого могут применяться медикаментозные средства, кислородотерапия, хирургическое вмешательство, а также физиотерапия и лечебная физкультура, которые позволяют максимально улучшить легочную функцию немедикаментозными методами.

Медикаментозное лечение

При ХОБЛ назначают следующие группы препаратов:

• Бронхолитики . Устраняют одышку, блокируют бронхоспазмы.
• Глюкокортикостероиды . Обладают выраженным противовоспалительным действием.
• Отхаркивающие средства . Разжижают мокроту.
• Антиоксиданты . Снижают продолжительность и частоту обострений ХОБЛ.

Кислородотерапия

Когда возможности лекарственного лечения болезни при тяжелом течении исчерпаны, применяются концентраторы кислорода, которые позволяют пациентам длительно дышать обогащенным кислородом воздухом (от 15 часов в сутки с двухчасовым перерывом). Обычно данные процедуры проводятся в домашних условиях.

Хирургическое лечение

Иногда при ХОБЛ применяются хирургические методы лечения, в т. ч. трансплантация легких, но они малоэффективны. Для ХОБЛ характерно образование в легких крупных полостей — булл, заполненных воздухом или мокротой. Их удаление может облегчить состояние больного. Такая операция называется буллэктомией.

Хотя Всемирная организация здравоохранения признает ХОБЛ неизлечимым заболеванием, она также обращает внимание на то, что многие случаи возникновения этой патологии предотвратимы. Здоровый образ жизни, регулярное обследование легких, соблюдение рекомендаций врача помогут снизить риск заболевания и облегчить состояние больного в случае возникновения ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких

«Каждый человек должен сам спасать свое тело и душу. Те, кто надеется, что их спасут другие, будут разочарованы» Парацельс

Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Colak Y, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2020;6:671–80.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением потока воздуха вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванное длительной экспозицией вредных частиц или газов и связанное с внутренними факторами, включая аномальное развитие легких. Значительная коморбидность может повлиять на заболеваемость и смерность (GOLD).

ПАТОГЕНЕЗ

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ

 • Курение табака.

 • Производственные загрязнения.

 • Загрязнение атмосферы.

 • Рецидивирующие легочные инфекции.

 • Генетические (недостаточность альфа₁-антитрипсина).

Предикторы обострений ХОБЛ

Bellou V, et al.BMJ. 2019;367:l5358.

КЛИНИКА ХОБЛ

Респираторная

 • Хронический кашель.

 • Хроническое отделение мокроты.

 • Одышка: стойкая, прогрессирующая.

Нереспираторная
 • Похудание.

 • Гипотрофия мышц.

 • Анемия нормохромная.

 • Полицитемия (Ht >55%).

 • Нарушения сна.

 • Депрессия.

Вклад дыхательных путей в резистентность

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

 • Шкалы ABCD, ADO, mMRC, CAT.

 • Спирометрия: ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% после бронходилататора (менее точно, но проще нижней границы), ОФВ₁ <80%.

 • Пульсоксиметрия: гипоксемия SpO₂ <90–92%, тяжелая <80%.

 • С-реактивный белок: показания для антибиотиков (PACE).

 • Тест 6-минутной ходьбы, STS-тест (сиди-стой).

 • Рентгенография грудной клетки: исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.

 • Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема.

 • Эхокардиография: легочное сердце.

 • α₁-антитрипсин: ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.

 • Скрининг ХОБЛ у асимптомных пациентов не улучшает качество жизни, заболеваемость и смертность (USPSTF).

Морфология эмфиземы легких

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (GOLD)

У пациентов с ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% через 15 мин после 400 мкг сальбутамола:

Стадия 1: ОФВ₁ ≥80%.

Стадия 2: ОФВ₁ 50–79%.

Стадия 3: ОФВ₁ 30–49%.

Стадия 4: ОФВ₁ <30%.

Бронхиальная обструкция у пациентов с ХОБЛ в динамике

Ramirez-Venegas A, RH et al. Am J Resp Crit Care Med. 2014;190:996–1002.

КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА (ABCD)

Группа А: редкие обострения (≤1 в год без госпитализаций), легкие симптомы (CAT <10, mMRC <2).

Группа В: редкие обострения, выраженные симптомы (CAT ≥10, mMRC ≥2).

Группа C: частые обострения (≥2 или ≥1 госпитализация в год), легкие симптомы.

Группа D: частые обострения, выраженные симптомы.

ХОБЛ и коморбидность

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Barr R, et al. Am J Med 2009;122:348–55.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОБЛ

 • Эмфизема легких.

 • Бронхоэктазии.

 • Дыхательная недостаточность.

 • Легочное сердце.

 • Легочная эмболия.

 • Нарушения сердечного ритма: полиморфная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.

Рентгенография грудной клетки при эмфиземе

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ ХОБЛ, тяжелое обострение. [J44.1]

 □ ХОБЛ (курение, печной дым), 3 стадия, группа С. Дыхательная недостаточность (SpO₂ 54%). Хроническое легочное сердце, декомпенсация, персистирующая фибрилляция предсердий. [J44.1]

 □ ХОБЛ (цементная пыль), 2 стадия, группа B. Хроническое легочное сердце, ХСН II ФК. [J44.8]

 □ Астма-ХОБЛ синдром, обострение. Злоупотребление табаком (8 пачка-лет). [J44.8]

Компьютерная томография при буллезной эмфиземе

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ (GOLD)

Легкое

 • Нет дыхательной недостаточности.

 • Частота дыхания 20–30/мин.

 • Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO₂ 28–35%).

 • Лечение: короткодействующие бронходилататоры.

Умеренное

 • Острая дыхательная недостаточность.

 • Частота дыхания >30/мин.

 • Вспомогательная мускулатура.

 • Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO₂ 25–30%).

 • Повышение PaCO₂, 50–60 мм рт. ст.

 • Лечение: короткодействующие бронходилататоры + антибиотики и/или кортикостероиды.

Тяжелое

 • Жизнеугрожающая дыхательная недостаточность.

 • Частота дыхания >30/мин.

 • Вспомогательная мускулатура.

 • Изменение психики.

 • Гипоксемия не корригируется кислородом через маску или требуется FiO₂ >40%.

 • Повышение PaCO₂ >60 мм рт. ст.

 • Ацидоз (pH ≤7.25).

 • Лечение: госпитализация.

Аппараты для диагностики силы и тренировки инспираторных мышц

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

 • Кислород, неинвазивная/инвазивная механическая вентиляция легких.

 • Бронходилататоры: бета₂-агонист холинолитик (ингалятор, небулайзер).

 • Кортикостероиды пероральные (преднизолон 30–40 мг, метилпреднизолон) или ингаляционные (будесонид через небулайзер) на 5–7 сут.

 • Антибиотики (гнойная, обильная мокрота, механическая вентиляция): амоксициллин+клавуланат, макролиды на 5–7 сут.

 • Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.

Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ без коронарной болезни

Rutten F, et al. Arch Intern Med. 2010;170:880–7.

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ГРУППАМ ХОБЛ (GOLD, 2021)

Группа A: холинолитик или бета₂-агонист.

Группа B: длительнодействующий холинолитик или бета₂-агонист.

Группа C: длительнодействующий холинолитик.

Группа D: длительнодействующие холинолитик, холинолитик + бета₂-агонист (выраженные симптомы), бета₂-агонист + кортикостероид (эозинофилия >300/мкл). Рофлумиласт (ОФВ₁<50%), макролид (курильщик).

Холинолитики и сердечно-сосудистый риск

ASCENT-COPD. JAMA. 2019;321:1693–701.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ (GOLD, 2021)

 • Отказ от курения: психотерапия, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион, варениклин).

 • Бронходилататоры длительнодействующие: холинолитики (предпочтительнее), бета₂-агонисты, теофиллин (теопэк, теотард 200–350 мг 1–2 раза после еды).

 • Ингаляционные кортикостероиды (не монотерапия): снижают частоту обострений при ОФВ₁ <50%, не влияют на прогрессирование и смертность.

 • Рофлумиласт (500 мкг однократно): противовоспалительный препарат снижает частоту обострений при комбинированном лечении.

 • Муколитики: могут снизить частоту обострений у отдельных пациентов.

 • Макролиды: азитромицин 250 мг/сут или 500 мг 3 раза в нед.

 • Длительная малопоточная кислородотерапия >15 ч/сут.

 • Альфа₁-антитрипсин при дефиците.

 • Реабилитация (при ОФВ₁ <50%): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы.

 • Вакцинация против гриппа.

 • Вакцинация против пневмококка: PPSV23 для пациентов ≥65 лет или PCV13 при ОФВ₁ <40% и выраженной коморбидности у пациентов <65 лет.

 • Регулярные физические нагрузки.

Тройная или двойная ингаляционная терапия ХОБЛ

IMPACT. N Engl J Med. 2018;18:1671–80.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Холинолитик

 • Тиотропиум [спирива, DPI] 18 мкг однократно.

 • Тиотропиум [спирива респимат, MDI] 5 мкг однократно.

 • Умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.

 • Гликопирроний [сибри, DPI] 50 мкг однократно.

Бета₂-агонист + холинолитик

 • Вилантерол+умеклидиний [аноро, DPI] 25/62.5 мкг однократно.

 • Индакатерол/гликопирроний [ультибро, DPI] 110/50 мкг однократно.

Кортикостероид + бета₂-агонист

 • Будесонид+формотерол [симбикорт турбохалер, DPI] 80–160/4.5, 320/9 мкг 2 раза.

 • Будесонид+формотерол [симбикорт рапихалер, MDI] 80–160/4.5 мкг 2 раза.

 • Будесонид+формотерол [форадил комби, DPI] 200–400/12 мкг 2 раза.

 • Беклометазон+формотерол [фостер, MDI] 100/6 мкг 2 раза.

 • Флутиказона фуроат+вилантерол [релвар, DPI] 100–200/25 мкг однократно.

 • Флутиказона пропионат+сальметерол [серетид, MDI] 50–125–250/25 мкг 2 раза.

 • Флутиказона пропионат+сальметерол [серетид мультидиск, DPI] 100–250–500/50 мкг 2 раза.

Кортикостероид + бета₂-агонист + холинолитик

 • Флутиказона фуроат+вилантерол [релвар, DPI] 100/25 мкг + умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.

Ингаляционные кортикостероиды и эозинофилия крови

Suissa S, Ernst P. Chest. 2017;152:227–31.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Показания

 • Госпитализации с обострениями ХОБЛ.

 • ≥2 умеренных обострений в год.

 • >300 эозинофилов в мкл крови.

 • Сопуствующая астма.

Противопоказания

 • Повторные пневомнии.

 • <100 эозинофилов в мкл крови.

 • Микобактериальная инфекция в анамнезе

Аппараты для длительной кислородотерапии

Концентраторы кислорода, баллоны с сжатым и жидким кислородом.

ДЛИТЕЛЬНАЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ (GOLD, TSANZ, BTS)

Показания

 • PaO₂ ≤55 мм рт. ст. или SaO₂ ≤88% двукратно за 3 недели.

 • PaO₂ 55–60 мм рт. ст. или SaO₂ ~88% при наличии правожелудочковой недостаточности или эритроцитоза (Ht >55%).

Методика

 • Длительность: ночная, >15 ч/сут.

 • Скорость: 2–5 л/мин.

 • Цель: SpO₂ ≥90 (92–98%, при риске гиперкапнии 88–92%).

 • Контроль каждые 60–90 сут.

Эффективность кислородотерапии (LOTT)

SpО₂ 89–93%. New Engl J Med. 2016;375:1617–27.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 • Резекция 20–35% легких.

 • Буллэктомия.

 • Трансплантация легких.

 • Бронхоскопическая терапия: клапаны [Zephyr], нитиноловые катушки, термическая абляция.

Эндобронхиальные клапаны Zephyr при гетерогенной эмфиземе (TRANSFORM)

Kemp S, et al. AJRCCM. 2017;196:1535–43.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Диагностика дисфункции малых дыхательных путей у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких | Черняк

1. Всемирная организация здравоохранения. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [Интернет]. Доступно на: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-dis-ease-(copd).

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chron ic Obstructive Pulmonary Disease (2019 report) [Internet]. Accessed: October, 2019. Available from: https://goldcopd.org/wp-con-tent/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FI-NAL-14Nov2018-WMS.pdf.

3. Chuchalin AG, Khaltaev N, Antonov NS, Galkin DV, Manakov LG, Antonini P, Murphy M, Solodovnikov AG, Bousquet J, Pereira MH, Demko IV. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9:963-74. doi: 10.2147/COPD.S67283.

4. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(6):532-55. doi: 10.1164/rccm.200703-456SO.

5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российское респираторное общество. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. 2018 [Интернет]. Доступно на: http://spulmo.ru/upload/federal_klinich-eskie_rekomendaciy_hobl.pdf.

6. Burgel PR. The role of small airways in obstructive airway diseases. Eur Re-spir Rev. 2011;20(119):23-33. doi: 10.1183/09059180.00010410.

7. Авдеев СН. Малые дыхательные пути при хронической обструктивной болезни легких — важнейшая мишень эффективной терапии. Пульмонология. 2012;(6):111-26. doi: 10.18093/0869-0189-2012-0-6111-126.

8. Hogg JC, Pare PD, Hackett TL. The contribution of small airway obstruction to the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Physiol Rev. 2017;97(2):529-52. doi: 10.1152/physrev.00025.2015.

9. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliott WM, Buzatu L, Cherniack RM, Rogers RM, Sciurba FC, Coxson HO, Pare PD. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350(26):2645-53. doi: 10.1056/NEJ-Moa032158.

10. Hogg JC, Chu FS, Tan WC, Sin DD, Patel SA, Pare PD, Martinez FJ, Rogers RM, Make BJ, Criner GJ, Cherniack RM, Sharafkhaneh A, Luketich JD, Coxson HO, Elliott WM, Sciur-ba FC. Survival after lung volume reduction in chronic obstructive pulmonary disease: insights from small airway pathology. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(5):454-9. doi: 10.1164/rccm.200612-1772OC.

11. Haruna A, Oga T, Muro S, Ohara T, Sato S, Marumo S, Kinose D, Terada K, Nishioka M, Ogawa E, Hoshino Y, Hirai T, Chin K, Mishima M. Relationship between peripheral airway function and patient-reported outcomes in COPD: a cross-sectional study. BMC Pulm Med. 2010;10:10. doi: 10.1186/14712466-10-10.

12. Черняк АВ. Функциональные методы диагностики патологии мелких дыхательных путей. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013;(1):36-41.

13. McNulty W, Usmani OS. Techniques of assessing small airways dysfunction. Eur Clin Re-spir J. 2014;1. doi: 10.3402/ecrj.v1.25898.

14. Bonini M, Usmani OS. The role of the small airways in the pathophysiology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Ther Adv Respir Dis. 2015;9(6):281-93. doi: 10.1177/1753465815588064.

15. Айсанов ЗР, Калманова ЕН. Поражение малых дыхательных путей при бронхиальной астме: новые данные, новая парадигма. Практическая пульмонология. 2019;(1):6-14.

16. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Crapo R, Enright P, van der Grinten CP, Gustafsson P, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Navajas D, Pedersen OF, Pellegrino R, Viegi G, Wanger J; ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319-38. doi: 10.1183/09031936.05.00034805.

17. Wanger J, Clausen JL, Coates A, Pedersen OF, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Crapo R, Enright P, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson D, Macintyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pellegrino R, Viegi G. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur Respir J. 2005;26(3):511-22. doi: 10.1183/09031936.05.00035005.

18. Macintyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grinten CP, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Enright P, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, McKay R, Miller MR, Na-vajas D, Pedersen OF, Pellegrino R, Wanger J. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J. 2005;26(4):720-35. doi: 10.1183/09031936.05.00034905.

19. Smith HJ, Reinhold P, Goldman MD. Forced oscillation technique and impulse oscillometry. European Respiratory Monograph. 2005;31:72-105.

20. Wei X, Shi Z, Cui Y, Mi J, Ma Z, Ren J, Li J, Xu S, Guo Y. Impulse oscillometry system as an alternative diagnostic method for chronic obstructive pulmonary disease. Medicine (Baltimore). 2017;96(46):e8543. doi: 10.1097/MD.0000000000008543.

21. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1993;16:5-40.

22. Winkler J, Hagert-Winkler A, Wirtz H, Hoheisel G. Die moderne Impulsoszillometrie im Spektrum lungenfunktioneller Messmeth-oden [Modern impulse oscillometry in the spectrum of pulmonary function testing methods]. Pneumologie. 2009;63(8):461-9. German. doi: 10.1055/s-0029-1214938.

23. Perez T, Chanez P, Dusser D, Devillier P. Small airway impairment in moderate to severe asthmatics without significant proximal airway obstruction. Respir Med. 2013;107(11):1667-74. doi: 10.1016/j.rmed.2013.08.009.

24. Oppenheimer BW, Goldring RM, Herberg ME, Hofer IS, Reyfman PA, Liautaud S, Rom WN, Reibman J, Berger KI. Distal airway function in symptomatic subjects with normal spirometry following World Trade Center dust exposure. Chest. 2007;132(4):1275-82. doi: 10.1378/chest.07-0913.

25. Contoli M, Bousquet J, Fabbri LM, Mag-nussen H, Rabe KF, Siafakas NM, Hamid Q, Kraft M. The small airways and distal lung compartment in asthma and COPD: a time for reappraisal. Allergy. 2010;65(2):141-51. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.02242.x.

26. Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, Corbin R, Loveland M, Dosman J, Macklem PT. The relations between structural changes in small airways and pulmonary-function tests. N Engl J Med. 1978;298(23):1277-81. doi: 10.1056/NEJM197806082982303.

27. Manoharan A, Anderson WJ, Lipworth J, Lipworth BJ. Assessment of spirometry and impulse oscillometry in relation to asthma control. Lung. 2015;193(1):47-51. doi: 10.1007/s00408-014-9674-6.

28. Pisi R, Aiello M, Zanini A, Tzani P, Paleari D, Marangio E, Spanevello A, Nicolini G, Chet-ta A. Small airway dysfunction and flow and volume bronchodilator responsiveness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1191-7. doi: 10.2147/COPD.S82509.

29. Williamson PA, Clearie K, Menzies D, Vaidy-anathan S, Lipworth BJ. Assessment of small-airways disease using alveolar nitric oxide and impulse oscillometry in asthma and COPD. Lung. 2011;189(2):121-9. doi: 10.1007/s00408-010-9275-y.

30. Crisafulli E, Pisi R, Aiello M, Vigna M, Tzani P, Torres A, Bertorelli G, Chetta A. Prevalence of small-airway dysfunction among COPD patients with different GOLD stages and its role in the impact of disease. Respiration. 2017;93(1):32-41. doi: 10.1159/000452479.

31. Calverley PM, Burge PS, Spencer S, Anderson JA, Jones PW. Bronchodilator reversibil ity testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2003;58(8):659-64. doi: 10.1136/thorax.58.8.659.

32. Prentice HA, Mannino DM, Caldwell GG, Bush HM. Significant bronchodilator responsiveness and «reversibility» in a population sample. COPD. 2010;7(5):323-30. doi: 10.3109/15412555.2010.510161.

33. Черняк АВ, Авдеев СН, Пашкова ТЛ, Айса-нов ЗР. Бронходилатационный тест у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2003;(1):51-6.

Лекарственная терапия депрессии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это термин, который в основном описывает два состояния легких: хронический бронхит и эмфизему. Основные симптомы ХОБЛ — одышка, персистирующий кашель, шумное/хриплое дыхание и/или частые инфекции дыхательных путей. Невозможно вылечить ХОБЛ, но терапия способна замедлить прогрессирование болезни и облегчить симптомы заболевания. Депрессия распространена среди пациентов с ХОБЛ, но её часто не лечат. Исследования показывают, что депрессия без специфического лечения у пациентов с ХОБЛ может снижать качество жизни, увеличивает частоту обострений ХОБЛ и госпитализаций, а также приводит к усложнению плана лечения ХОБЛ. Лечение депрессии может включать антидепрессанты, психотерапию или то и другое вместе. Однако, в настоящее время отсутствуют основанные на доказательствах рекомендации для терапии пациентов с ХОБЛ антидепрессантами.

Почему этот обзор важен?

До сих пор нет четкого обзора существующих доказательств, показывающих, могут ли антидепрессанты эффективно и безопасно уменьшать симптомы депрессии у пациентов с ХОБЛ, поэтому важно оценить существующие экспериментальные исследования.

Кто может быть заинтересован в этом обзоре?

Работники здравоохранения, люди с ХОБЛ и депрессией, исследователи, политики будут заинтересованы в результатах этого обзора.

На какие вопросы стремится ответить этот обзор

Нашей главной целью было оценить, может ли фармакологическое лечение (например, антидепрессантами) эффективно и безопасно лечить депрессию, связанную с ХОБЛ.

Какие исследования были включены в этот обзор?

Этот обзор включал экспериментальные исследования, а именно рандомизированные контролируемые испытания (исследования, в которых участников в случайном порядке распределяют в группы лечения), в которых сравнивали эффективность фармакологических вмешательств (антидепрессантов) с плацебо (неактивное лечение в той же самой форме, что и активное лечение, например таблетка). Среди участников исследований были взрослые пациенты с диагностированной ХОБЛ и депрессией.

О чём говорят нам доказательства из этого обзора?

Мы обнаружили только четыре исследования, соответствующих критериям включения нашего обзора. Это говорит об ограниченности доказательств, поддерживающих использование антидепрессантов для лечения депрессии у пациентов с ХОБЛ. Только в одном исследовании оценивали эффективность трициклического антидепрессанта нортриптилина. Было установлено, что это лекарство уменьшает симптомы депрессии в сравнении с плацебо. В трех исследованиях оценивали эффективность более нового класса антидепрессантов, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Не было обнаружено доказательств их эффективности в уменьшении симптомов депрессии. В связи с ограниченными доказательствами, мы не можем сделать определенные выводы об эффективности или безопасности применения антидепрессантов при лечении пациентов с депрессией, связанной с ХОБЛ. Однако, СИОЗС могут улучшать способность переносить физическую нагрузку у пациентов с ХОБЛ.

Учитывая, что полученные результаты основываются только на четырех небольших исследованиях с очень низким качеством доказательств, важно интерпретировать эти результаты с осторожностью.

Что должно произойти дальше?

Недостаточные доказательства не дают возможности нам сделать четкие рекомендации для врачей, других работников здравоохранения, исследователей или политиков. Необходимо больше исследований с улучшенным методологическим качеством и большим числом участников.

НОВЫЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ / 2-й номер / 2010 год

2. Номера
3. 2010 год
4. 2-й номер
5. НОВЫЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ…

УДК 616.24-008.4

© Коллектив авторов, 2010

Поступила 17.03.2010 г.

В.Н.САПЁРОВ, И.И.АНДРЕЕВА,

О.П.ЧЕПУРНАЯ, А.В.ОРЕШНИКОВ

НОВЫЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ

ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

Освещены достижения в лечении хронической обструктивной болезни лёгких за последние 1,5-2 года: эффективность длительного (в течение 4 лет) лечения тиотропием, значительное повышение эффективности лечения больных с III-IV стадиями заболевания при добавлении к тиотропию формотерола и особенно серетида, а также целесообразность назначения беродуала или атровента при обострении болезни без необходимости отмены предшествующего лечения тиотропием.

Here are the following achievements in chronic obstructive lung disease treatment reached within 1,5-2 years: efficiency of long term (for 4 years) treatment by tiotropium, significant increase of efficiency treatment of the patients with III-IV disease stage in case of adding phormoterol to tiotropium and especially ceretid and also reasonability of berodual and atrovent in exacerbation without necessity to cancellation of the preliminary tiotrpium treatment.

Успехам в лечении хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) посвящено специальное Информационное письмо Российского респираторного общества [8]. В нём приведены итоги исследования UPLIFT, показавшего высокую эффективность длительного лечения тиотропия бромидом (спиривой, далее — тиотропием). Помимо этого имеются и другие успехи в лечении ХОБЛ.

ХОБЛ — первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы лёгких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

ХОБЛ имеет большое социальное значение и входит в четвёрку самых распространённых хронических заболеваний, занимая 4-5 место в структуре смертности.

Воспалительный процесс развивается под влиянием полютантов и захватывает все структурные элементы лёгких, прежде всего дистальные бронхи и альвеолы. В дальнейшем к неинфекционному воспалению присоединяется инфекционное (бактериальное, вирусное), которое может даже преобладать.

В клинической картине первым симптомом при ХОБЛ является кашель, вначале умеренный, больше по утрам, малопродуктивный, количество мокроты увеличивается. Одышка, вначале при физической нагрузке, возникает в среднем на 10-12 лет позже появления кашля.

При оформлении диагноза, согласно классификации, прежде всего, отмечается стадия заболевания, которая отражает степень тяжести патологического процесса (табл. 1).

Таблица 1

Классификация ХОБЛ по степеням тяжести

____________________

* ОФВ1 — объём форсированного выдоха за 1 с;

** ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких;

*** ХДН — хроническая дыхательная недостаточность.

Далее в диагнозе указывается преимущественный тип болезни: преимущественно бронхитический или преимущественно эмфизематозный. Обязательно называется фаза болезни: ремиссия (стабильное течение) или обострение. Диагноз «ХОБЛ» включает в себя хронический обструктивный бронхит и эмфизему лёгких, которые не указываются (но всегда имеются в виду) в диагнозе «ХОБЛ». Однако предполагается, что имеется катаральное воспаление бронхов. При наличии хронического гнойного бронхита он должен отражаться в диагнозе. Разумеется, в диагнозе следует указать степень дыхательной недостаточности и лёгочной гипертензии, наличие хронического лёгочного сердца и степень недостаточности кровообращения при его декомпенсации.

Важнейшее значение имеет исследование функции внешнего дыхания с определением ОФВ1 и индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) с обязательным проведением бронходилатационного теста как с β2-агонистом короткого действия, так и с ипратропиума бромидом (атровентом) для доказательства необратимой или лишь частично обратимой обструкции дыхательных путей.

Лечение ХОБЛ начинают с прекращения воздействия полютантов, прежде всего с прекращения или, если это невозможно, резкого ограничения курения, и обучения пациентов по специальным образовательным программам, а также с профессиональной ориентации больного с исключением профессиональных полютантов.

Характер лечебных мероприятий несколько различается в зависимости от фазы процесса: ремиссии или обострения.

К базисной терапии ХОБЛ как в фазе ремиссии (стабильного течения), так и в фазе обострения относится применение ингаляционных бронходилатирующих препаратов, характеристика которых приведена в табл. 2.

В I стадии заболевания в фазе ремиссии больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии. Ингаляционные антихолинергические препараты — АХП (атровент) или β2-агонисты (вентолин, беротек) короткого действия назначаются по потребности при появлении у больного продуктивного или непродуктивного кашля. Особенно эффективна комбинация фенотерола (беротека) с атровентом — беродуал, который принимается по 2 дозы 4 раза в сутки в период усиления кашля.

Таблица 2

Характеристика основных бронхолитических препаратов

При II-IV стадиях ХОБЛ, то есть при среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении, необходимо постоянное лечение бронхолитиками пролонгированного действия (сальметеролом, формотеролом или тиотропием). В последнем международном руководстве по ХОБЛ GOLD-2008 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких) записано: «Основным бронхолитическим лечением ХОБЛ стабильного течения является применение β2-агонистов, антихолинергических препаратов, метилксантинов и их комбинаций». «Выбор между β2-агонистами, антихолинергическими препаратами, теофилином или комбинированной терапией зависит от доступности препарата и индивидуального ответа на лечение с точки зрения ослабления симптомов и побочных действий» [13].

Между тем на протяжении ряда лет врачи различных стран отмечали более высокую эффективность и более высокую безопасность применения АХП, особенно тиотропия, перед β2-агонистами и тем более — перед ксантиновыми препаратами.

Это объясняется следующим образом.

1. Для ХОБЛ характерно повышение бронхомоторного тонуса блуждающего нерва, что играет основную роль в развитии спазма гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции. Таким образом, АХП в наибольшей степени действуют патогенетически, уменьшая не только бронхоспазм, но и гиперсекрецию. Этим и объясняются преимущества АХП при ХОБЛ перед другими бронхолитиками.

2. Первоначальная эффективность АХП не снижается при длительном регулярном применении, то есть у них отсутствует тахифилаксия (редко встречающееся положительное качество лекарственного препарата), наряду с этим практически отсутствует синдром отмены.

3. Чувствительность М-холинорецепторов бронхов (в отличие от β2-адренорецепторов) не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, поскольку ХОБЛ − «привилегия» лиц пожилого возраста.

4. АХП практически не всасываются и не вызывают системных побочных эффектов, в связи с чем могут применяться при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС, артериальная гипертония). У них совершенно отсутствует кардиотоксическое действие.

Несмотря на все указанные достоинства, не было убедительных доказательств преимущества АХП перед β2-агонистами при длительном лечении ХОБЛ.

За последние 1,5 — 2 года достигнуты следующие успехи в лечении ХОБЛ.

1. Ещё в 2005 г. были опубликованы результаты рандомизированного плацебоконтролируемого исследования, в котором пациенты с ХОБЛ принимали тиотропий в течение одного года [11]. Было показано, что лечение тиотропием замедляет скорость прогрессирования ХОБЛ: скорость снижения ОФВ1 в основной группе составила 12, тогда как в группе плацебо — 58 мл/год. При этом надо иметь в виду, что и у здоровых людей с возрастом происходит ежегодное снижение ОФВ1 на 25-30 мл, а у больных ХОБЛ и курильщиков это падение достигает 50-80 мл.

Для оценки влияния тиотропия на лёгочную функцию и течения заболевания при лечении этим препаратом в течение 4 лет до 2008 г.[12] исследовалось UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium — Изучение долгосрочного влияния тиотропия на функцию лёгких).

В группе больных, получавших тиотропий, улучшилось качество жизни, определяемое по опроснику Госпиталя святого Георга, существенно снизилась частота обострения и развития пневмонии, на 18 % снизилась частота развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий, застойной сердечной недостаточности), замедлилось развитие дыхательной недостаточности и, что особенно важно, на 16 % уменьшился риск смертности.

Первые результаты исследования UPLIFT не установили достоверного замедления падения ОФВ1 в результате 4-летней терапии тиотропием. Это, по-видимому, объясняется тем, что пациентам обеих групп разрешалось использовать другие бронхолитические препараты, кроме атровента: длительнодействующие β2-агонисты и теофиллины, ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) и фиксированные комбинации длительнодействующих β2-агонистов + иГКС. Это могло замаскировать эффект

тиотропия [6].

В связи с этим был проведён 2-й этап исследования UPLIFT, результаты которого были доложены на заседании Американского торакального общества в 2009 г. [цит.5]. Авторы из общего массива данных, вошедших в исследование, отобрали больных, лечившихся тиотропием, и группу больных, не пользовавшихся для поддерживающей терапии никакими препаратами — группу плацебо (соответственно 403 и 407 человек). Оказалось, что в основной группе ОФВ1 снизился в среднем на 42, в группе плацебо — на 53 мл. Через 4 года терапии величина ОФВ1 в 1-й группе оказалась на 134 мл выше, чем во 2-й. При динамическом наблюдении среднее улучшение ОФВ1 у пациентов основной группы по сравнению с показателями группы плацебо, варьировало до бронходилатации от 87 до 103 и после бронходилатации от 47 до 65 мл *.

Подгрупповой анализ эффективности лечения тиотропием среди пациентов, вошедших в исследование UPLIFT, был проведён также в зависимости от возраста больных и стадии заболевания.

У больных  50 лет под влиянием лечения резко замедлилось ежегодное снижение ОФВ1: средний уровень снижения постбронходилатационного ОФВ1 составил 38 мл, приближаясь к физиологическому возрастному снижению этого показателя, против 58 в группе контроля. Наряду с этим отмечено более значительные улучшение качества жизни и снижение риска развития обострений ХОБЛ.

Для изучения зависимости результатов лечения от стадии заболевания больные со II стадией ХОБЛ были разделены на 2 подгруппы: получавших тиотропий (основная группа) и получавших плацебо [4]. В основной группе больных достигнуто статистически достоверное замедление (по сравнению с группой плацебо) снижения ОФВ1, что свидетельствует о необходимости назначать тиотропий как можно раньше*.

Таким образом, в настоящее время перед врачом уже не стоит вопрос, с какого препарата необходимо начинать лечение при установлении диагноза «ХОБЛ»: таким препаратом должен быть тиотропий. Укажем также на удобство применения тиотропия

(1 раз в сутки) и на преимущества, связанные с использованием для лечения тиотропием ингалятора Handihaler. При применении Handihaler не требуется чёткой координации вдоха и активации аэрозоль-генератора, а для высвобождения содержимого капсулы с тиотропием достаточно незначительной объёмной скорости вдоха, которую способны развить даже пациенты с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ (III и IV стадиями).

Вместе с тем при наличии финансовых затруднений вместо тиотропия (спиривы) можно использовать атровент. Такое лечение также способно замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить частоту обострений и улучшить качество жизни.

1. Воспалительная природа ХОБЛ оправдывает применение при этом заболевании ГКС, преимущественно иГКС. В GOLD-2008 [13] предусмотрено: «Длительная терапия иГКС показана больным с клинически значимыми симптомами при ОФВ1 < 50 % от должного (стадии III и IV) и повторяющимися обострениями (например, три за последние 3 года)». Особенно показано применение иГКС (наряду с бронхолитиками) при обострении ХОБЛ. Таким больным с выраженной дыхательной недостаточностью, когда они не в состоянии синхронизировать вдох с активацией аэрозоль-генератора, показана небулайзерная терапия иГКС. Предпочтение следует отдавать топическому иГКС будесониду (пульмикорту), который практически не оказывает системного действия. При особенно тяжёлом течении ХОБЛ, когда из-за поверхностного дыхания и распространенной бронхиальной обструкции ингалят не в состоянии проникнуть в мелкие дыхательные пути даже при использовании небулайзера, назначают системные ГКС per os (30-40 мг) или ГКС внутривенно на 10-12 дней. После этого улучшается бронхиальная проходимость, и иГКС оказывают своё действие.

Однако при стабильном течении ХОБЛ (в стадии ремиссии) эффективность иГКС не столь очевидна. Поэтому в качестве монотерапии стабильной ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы (БА), иГКС в настоящее время не используются: они применяются только в сочетании с бронхолитиками, например тиотропием [5].

Различия в эффективности иГКС при ХОБЛ и БА объясняются особенностями характера воспаления, в частности участием в его развитии различных клеток: преимущественно нейтрофилов при ХОБЛ и эозинофилов — при БА.

Повысить эффективность иГКС при стабильной ХОБЛ удалось путём сочетания иГКС с β2-агонистами длительного действия (сальметеролом или формотеролом). В этом случае происходит взаимное усиление эффектов иГКС и β2-агонистов длительного действия: иГКС повышают экспрессию β2-адренорецепторов, а β2-агонисты активируют рецепторы к ГКС. Таким образом, β2-агонисты длительного действия позволяют как бы преодолеть стероидорезистентность при ХОБЛ [7], в связи с чем комбинация этих препаратов оказывает синергидное действие. Неудивительно, что лечение ХОБЛ комбинированными препаратами оказалось намного эффективнее использования каждого компонента в виде монотерапии [3].

Широкое распространение получили фиксированные комбинации β2-агонистов длительного действия и иГКС: серетид (комбинация сальметерола с флутиказоном пропионата в дозе 50/500 мкг) и симбикорт (комбинация формотерола с будесонидом в дозе 9/320 мкг). И тот, и другой препарат применяется 2 раза в сутки.

Первоначально эти препараты использовались для лечения БА, но затем и для лечения ХОБЛ. При ХОБЛ с одинаковым успехом могут назначаться оба препарата. В то же время при БА некоторое преимущество имеет симбикорт, который служит не только для профилактики, но и для купирования приступов БА благодаря тому, что входящий в его состав формотерол начинает оказывать бронхолитический эффект уже через 2-3 мин.

В многоцентровом (в 20 европейских странах) рандомизированном двойном проспективном (в течение 2 лет) слепом исследовании INSPIRE сравнили эффективность лечения серетидом и тиотропием в обычной дозе — 18 мкг в сутки [9].

Результаты лечения в обеих группах были примерно одинаковыми [7, 10]. Казалось бы, лечению стабильной ХОБЛ тиотропием появилась альтернатива лечением серетидом (или симбикортом). Однако при изолированном лечении этими препаратами не используются все известные точки приложения фармакопрепаратов при ХОБЛ. При лечении сальметеролом/флутиказона пропионатом используются противовоспалительные свойства комбинации и воздействие на β2-адренорецепторы, при лечении тиотропием — воздействие на холинергические рецепторы, бронхиальные железы и бокаловидные клетки, продукцию мокроты, интенсивность кашля. Представляется целесообразным объединить эти фармакологические эффекты.

Действительно, добавление к тиотропию формотерола существенно улучшило результаты лечения, в частности, достигнуты более высокие показатели лёгочной функции по сравнению как с монотерапией тиотропием, так и с комбинацией сальметерола с флутиказоном [5]. Такие же высокие результаты лечения достигнуты при добавлении к терапии иГКС, то есть при добавлении к тиотропию серетида, хотя это положение ещё нуждается в подтверждении с помощью широкомасштабных доказательных исследований.

Таким образом, в настоящее время наиболее эффективными фармакологическими препаратами при стабильном течении ХОБЛ является комбинация тиотропия с формотеролом и особенно — с серетидом и, по-видимому, комбинация тиотропия с симбикортом. Согласно рекомендациям GOLD-2008 [13], фиксированные комбинации β2-агонистов и ГКС (а, следовательно, и их добавление к тиотропию — В.С.) назначают только при тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ (III-IV стадиях). В России показанием к назначению серетида является и среднетяжёлая стадия ХОБЛ при ОФВ1 < 60 % [7].

При наличии финансовых затруднений тиотропий можно заменить на инотропия бромид (атровент), к нему добавляют иГКС (оптимально — будесонид) и, по возможности, сальметерол или формотерол.

1. При обострении ХОБЛ, помимо бронхолитиков, назначают иГКС, антибиотики, муколитические средства, при необходимости проводят оксигенотерапию, а также лечение лёгочной гипертензии и декомпенсированного хронического лёгочного сердца.

Как отмечено в GOLD-2008 [13], «бронхолитическую терапию при обострении ХОБЛ проводят короткодействующими бронхолитиками, предпочтительно β2-агонистами. Однако нет убедительных доказательств, указывающих на различия в эффективности между различными классами короткодействующих бронхолитиков или на дополнительные преимущества комбинаций короткодействующих бронхолитиков». «Отсутствуют различия в клиническом ответе на бронхолитическую терапию при использовании дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера». Тем не менее, по мнению большинства авторов, при крайне тяжёлом состоянии больного, вследствие чего невозможна координация вдоха с активацией аэрозоль-генератора, необходимо пользоваться небулайзером.

Постулируя приём при обострении ХОБЛ короткодействующих бронхолитиков, GOLD-2008 [13] не принимает во внимание характер предшествующей терапии. Между тем их эффективность может зависеть от ведения пациента в стабильном периоде. В ряде работ показано, что у больных ХОБЛ, регулярно принимающих длительнодействующие β2-агонисты (сальметерол или формотерол), эффективность короткодействующих β2-агонистов часто снижается [цит. 1]. Поэтому при обострении ХОБЛ и перед назначением короткодействующих β2-агонистов сальметерол и формотерол целесообразно отменить; отменяют также серетит и симбикорт, добавляя к лечению иГКС.

В отличие от этого предшествующее лечение тиотропием не снижает эффективности короткодействующих бронхолитиков при обострении ХОБЛ. При этом у больных с тяжёлым обострением ХОБЛ ингаляционная терапия комбинацией вентолина с атровентом (беродуалом) благодаря отчётливому влиянию на одышку и функциональное состояние лёгких может рассматриваться как терапия выбора [2].

Таким образом, при обострении ХОБЛ предшествующее лечение тиотропием не отменяют, на фоне лечения тиотропием назначение беродуала (или атровента) приводит к дополнительному бронхорасширяющему эффекту, не увеличивая при этом побочного действия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев С.Н., Нуралиева Г.С., Чучалин А.Г. Эффективность терапии препаратами ипратропия при обострении хронической обструктивной болезни лёгких у больных, регулярно принимающих тиотропий//Пульмонология. 2008. №1. С.62-68.

2. Авдеев С.Н. Комбинированная терапия ипратропиумом и β2-агонистами при обострении хронической обструктивной болезни лёгких//Пульмонология. 2008. №5. С.101-106.

3. Дворецкий Л.И., Сергеева Е.В. Место глюкокортикоидов в лечении больных ХОБЛ//Русский медицинский журнал. 2008. №7. С.466-470.

4. Елисеев О.М. Новые данные в пользу применения тиотропия для начальной поддерживающей терапии пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких//Пульмонология. 2009. №6. С.123-124.

5. Лещенко И.В. Современные подходы к лекарственной терапии при стабильном течении хронической обструктивной болезни лёгких//Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009. №3. С.10-14.

6. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Новые достижения в лечении хронической обструктивной болезни лёгких (результаты исследования UPLIFT)//Фарматека. 2009. №5. С.33-38.

7. Отчёт о видеоконференции «Хроническая обструктивная болезнь лёгких в современном мире: новые возможности ведения пациентов»//Пульмонология. 2009. №4. С.112-118.

8. Хроническая обструктивная болезнь лёгких — новые успехи в лечении: Информационное письмо Российского респираторного общества (по материалам Совета экспертов 14-15 февраля

   2009 г., Германия, Берлин, Международный конгресс-центр) // Пульмонология. 2009. №4. С.107-110.

9. Шмелёв Е.И. Ингаляционные кортикостероиды при стабильной хронической обструктивной болезни лёгких: эволюция взглядов//Пульмонология. 2008. №5. С.108-112.

10. Aaron S.D. et al. Canadian Thoracic Society/Canadian Respiratory Clinical Research Consortium. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol or fluticasone — salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial// Ann Intern. Med. 2007. №146. P.545-555.

11. Anzueto A. et al. Oneyear analysis of longitudinal changes in spiroreceiving tiotropium//Pulb. Pharmacol Ther. 2005. №18. P.75-81.

12. Decramer M. et al. Clinical trial design considerations in assessing longterm functional impacts of tiotropium in COPD: the UPLIFT trial // COPD. 2008. №1. P.303-312.

13. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated, 2008. www.goldcopd.com

рекомендации экспертов по астме и ХОБЛ в связи с новой коронавирусной инфекцией — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

23 апреля 2020 г. в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России состоялась научная конференция для специалистов Центра в дистанционном режиме. С докладом выступила руководитель лаборатории профилактики хронических заболеваний органов дыхания, к.м.н. М.И. Смирнова. Она представила рекомендации GOLD 2020 и GINA 2020 в аспектах, связанных с COVID-19,  обсудила взаимосвязь внебольничной пневмонии, респираторных вирусных инфекций с хроническими заболеваниями органов дыхания, системы кровообращения.

Марина Игоревна напомнила участникам онлайн-конференции данные ВОЗ о том, что с 1990-го по 2015 год хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), входящая в список 10 ведущих причин смерти в мире, поднялась с шестого на четвертое место, а респираторные инфекции нижних дыхательных путей стабильно занимали третье место в этом рейтинге. В 2016 г эти заболевания «поменялись местами» в структуре причин смерти. Возникшая пандемия новой коронавирусной инфекции вызывает особые опасения, в том числе из-за вероятного вклада в рост количества смертей от респираторных инфекций нижних отделов дыхательных путей в целом.

В условиях текущей эпидемиологической ситуации работа врачей с пациентами, в том числе и с теми, кто страдает хроническими заболеваниями органов дыхания, значительно усложняется. Это связано с тем, что мир столкнулся с ранее не известным инфекционным агентом – новым вариантом коронавируса. Несмотря на уже имеющиеся научные данные, сейчас все же еще «идет процесс познания природы заболевания, начальный период разработки методов первичной специфической профилактики,  разработки и оценки средств и методов лечения, первичный анализ патофизиологических, генетических и прочих причин тяжелого течения заболевания». При этом отдаленные последствия пандемии, как для здоровья отдельных людей, так и для здоровья популяции в целом, а так же с отдельными хроническими заболеваниями, пока неочевидны.

Несмотря на то, что примерно 80% пациентов переносят COVID-19 в легкой форме, заболевание может иметь серьезные последствия. Особую опасность новая коронавирусная инфекция представляет для людей с одним или несколькими факторами риска развития ее тяжелого течения, т.е. тяжелой внебольничной пневмонии. Такими факторами риска, в первую очередь, являются имеющиеся хронические заболевания – ХОБЛ, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет. При этом, как отметила Марина Игоревна, несмотря на успехи, достигнутые в антимикробной терапии, респираторной поддержке и терапии сепсиса, летальность от тяжелой внебольничной пневмонии высока. По данным Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, опубликованным в клинических рекомендациях по тяжелой внебольничной пневмонии в 2014 году, она составляет от 21% до 58%.

То, что сейчас интересует врачей всего мира, — это влияние COVID-19 и SARS-CoV-2 на здоровье индивидуума в будущем. Специалисты предполагают, что у пациентов, перенесших заболевание, возможно развитие легочного фиброза, бронхиальной астмы,  однако нет никаких убедительных данных, которые в настоящее время могут это подтвердить, как и вероятность развития новых других заболеваний. Кроме того, не имеет ответа вопрос о рисках для здоровья бессимптомных носителей. Основной же надеждой среди методов профилактики COVID-19 остается создание эффективной и безопасной вакцины.

Говоря о вакцинах, Марина Игоревна напомнила, что вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции приносит дополнительную пользу пациентам с ХОБЛ, снижая риск госпитализации в связи с этими заболеваниями и снижая риск смерти. Отсутствие же вакцинации против пневмококковой инфекции у привитых от гриппа по данным одного из итальянских исследований повышает в популяции риск госпитализации по поводу астмы или бронхита (на 64%), ХОБЛ (на 23%), острого среднего отита (на 125%), пневмонии (на 38%), других респираторных инфекций (на 87%). Несомненную пользу приносит  грамотная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции и пациентам с другими хроническими заболевания, в том числе сердечно-сосудистыми.

Специалист также привела актуальные рекомендации двух международных объединений экспертов —  Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Lung Disease, GOLD) и Глобальной инициативы по астме (Global Initiative for Asthma, GINA), выпущенные в связи с мировой пандемией новой коронавирусной инфекции.

В частности, признавая особую подверженность пациентов с ХОБЛ воздействию COVID-19, GOLD не рекомендует отказываться от применения ингаляционных или пероральных кортикостероидов у пациентов с ХОБЛ. Более того, как считают эксперты, пациенты с ХОБЛ должны придерживаться регулярной терапии. Этот же подход рекомендован экспертами GINA – продолжение у больных бронхиальной астмой обычной ингаляционной терапии, включающей глюкокортикостероиды.

Отдельно GINA рекомендует избегать в настоящее время использования небулайзеров, заменяя их, например, дозированным ингалятором со спейсером, а также на время эпидемии советуют отказаться от проведения спирометрии, если это возможно.

В заключении Марина Игоревна подчеркнула необходимость проведения долгосрочных наблюдательных исследований пациентов, перенесших COVID-19, и разработки программ их реабилитации.

Выступление М.И. Смирновой вызвало дискуссию научных сотрудников, как присутствующих в зале заседаний, так и участвующих в конференции в режиме-онлайн.

Gaited Horses, сайт для энтузиастов плавной езды!

Gaited Horses, сайт для энтузиастов плавной езды!

СДЕЛАТЬ
ЭТО ВАША ГЛАВНАЯ СТРАНИЦА!

Вы застряли в чужих кадрах?

Ехать дальше
из них

Сайт создан Fairwind
Веб-страница

Copyright 1999-2004 Все права защищены.

Оценка риска эрозии почвы и определение почвенного покрова и фактора управления (C) для RUSLE на европейских виноградниках с различным управлением почвой

Реферат

Виноградники демонстрируют одни из самых высоких показателей эрозии в сельскохозяйственных районах Европы.Сообщаемые показатели значительно различаются при одном и том же землепользовании, поскольку на процессы эрозии сильно влияют климат, почва, топография и принятые методы управления почвами. Литература также показывает различия в влиянии одних и тех же природоохранных практик на сокращение эрозии почвы от традиционного управления, основанного на голой почве. Пересмотренное универсальное уравнение потерь почвы (RUSLE) обычно применяется для оценки скорости водной эрозии пахотных земель при различных формах землепользования и управления, но для получения надежной оценки требуется надлежащее значение факторов почвенного покрова и управления (C). скорости локальной эрозии почв.В этом исследовании ORUSCAL (Orchard RUSle CALibration) используется для определения наилучшей стратегии калибровки на основе долгосрочных экспериментальных данных. Впоследствии ORUSCAL используется для применения технологии RUSLE на основе информации о фермах в различных европейских винодельческих регионах. Результаты показывают, что лучшая стратегия калибровки должна включать субфактор влажности почвы (S _m ), чтобы обеспечить более точные прогнозы потерь почвы. Фактор C, средние значения которого варьировались от 0.012–0,597, представляет собой большую пространственную изменчивость из-за связи с местным климатом и специфическим местным управлением. Сравнение пяти винодельческих регионов показывает, что для управления почвенной защитой многолетние покровные культуры являются лучшим средством достижения устойчивых темпов эрозии на исследуемых территориях. Альтернативные и временные покровные культуры, которые используются в районах с ограниченными водными ресурсами для предотвращения конкуренции с виноградными лозами, не смогли достичь устойчивых темпов эрозии, что все еще требует решения.Это вызывает необходимость осторожного использования значений C, полученных в различных условиях окружающей среды.

Ключевые слова

Виноградник

Эрозия

Управление почвой

RUSLE

Европа

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

© 2020 Международный исследовательский и учебный центр по эрозии и седиментации и China Water and Power Press. Производство и размещение компанией Elsevier BV

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

(PDF) Моделирование электромагнитного поля в биметаллических компонентах

134

Моделирование электромагнитного поля

в биметаллических компонентах

Claudia Olimpia STAŞAC * и Claudia Olimpia STAŞAC * Антон ХОБЛ **

* Отделение EMUEE

Университет Орадя, Факультет электротехники и информационных технологий

410087 Орадя, Румыния, электронная почта: claudiastasac @ yahoo.com

** Департамент EMUEE

Университет Орадя, Факультет электротехники и информационных технологий

410087 Орадя, Румыния, электронная почта: [email protected]

Аннотация — Тема данной статьи сосредоточена на

исследование, которое относится к распределению электромагнитного поля

в структурах, выполненных из двух материалов

, подвергнутых процессу нагрева индуктивными методами

. Исследование, представленное в статье

, является первым этапом комплексного исследования

индукционного нагрева конструкций, реализованного с помощью

различных материалов.

Ключевые слова: электромагнитное поле, индукционный нагрев,

процесс нагрева биметаллических компонентов

Введение

По существу,

электромагнитное поле можно рассматривать, концептуально как физическую форму материала

, состоящего из двух компонентов, а именно:

электрическое поле и магнитное поле, и характеризуется

цифрами напряженности электрического поля, E и электрического поля

индукции D.Магнитное поле появляется в намагниченном корпусе

, который характеризуется длиной напряженности

магнитного поля, H и магнитной индукцией

, B.

Знание электрического и магнитного поля

, пространственное перераспределение составляют предпосылку расчета

глобальных характеристик в любом режиме работы

.

Путем численного моделирования процессов можно точно оценить значения полевых фигур

, полученные после наложения определенных условий, касающихся

геометрической формы исследуемого устройства, используемых материалов

, или может определить ответ оборудование

при изменении определенных параметров:

подачи, материала a.так.

Все эти данные чрезвычайно полезны в проекции

при условии, что ошибки между значениями

, рассчитанными на модели и измеренными на реальной системе

, должны быть достаточно малыми, а модель

будет подтверждена экспериментально.

Презентация учебного случая

Для исследования, разработанного в этой статье, сборка

, состоящая из двух частей цилиндрической формы,

пустых внутри и соосно собранных, структура

части представлена ​​ниже — Рисунок 1 .Внутренний элемент

изготовлен из латуни, а внешний элемент

— из железа. Было выбрано два материала: внешний и

,

, внутренний, чтобы в ходе исследования можно было разработать последующую разработку

в направлении комбинации гибридных структур

с использованием электромагнитной обработки.

Технология сочетания двух материалов

основана на нагреве конструкции по направлению к внешней конструкции

до определенной температуры, после того, как

прекращается подача энергии индуктора, передача

нагрева в сторону сборка интерьера, производящая

явление теплопроводности.

Из-за разного индекса расширения возникает давление

силы внутренней конструкции на внешнюю структуру

, что в случае хорошо контролируемого процесса

приводит к структурной комбинации двух материалов

,

.

РИСУНОК 1. Обрабатываемые детали

Локальная форма общих законов электромагнитного поля

в структурах, характеризуемых непрерывной и однородной средой

с точки зрения физических характеристик

, имеет вид:

— закон электромагнитной индукции:

B

rotE ∂

∂

— =

— закон магнитной цепи:

t

D

JrotH ∂

∂

+ =

— закон сохранения электрического распределения :

Эмили Хобл: Как позиционировать себя в конкурентной деловой среде Лондона

ARYZE поговорила с Эмили Хобл, старшим менеджером по внутренним инвестициям в London and Partners, где она помогает компаниям успешно переезжать в Лондон.В ее области знаний входят финансовые услуги, бизнес-услуги и технологии, и в ходе нашего разговора она поделилась с нами, почему Лондон выделяется на рынке и что необходимо знать компаниям, желающим войти в британский город.

Не секрет, что Лондон привлекает многих. Каждый год большое количество предприятий, профессионалов и студентов ищут свое место в столице. По данным The Financial Times, только в 2019 году в Лондоне был реализован 551 проект с прямыми иностранными инвестициями (ПИИ), что оказало огромное экономическое влияние, поскольку они создали в городе в общей сложности 17 377 рабочих мест.

Так что же отличает Лондон от других? — спросили мы Хобла. Она поделилась своим опытом и некоторыми ключевыми фактами о городе, объяснив его положение в Европе.

Прежде всего, Лондон — настоящий центр творческой энергии, имеющий богатую историю и наследие. Город предлагает высокое качество жизни, где люди могут наслаждаться многочисленными парками, музеями, ресторанами, историческими зданиями и некоторыми из лучших университетов мира.

Хобл упоминает о духе «свободомыслия», который вы испытаете в городе. , когда такие ценности, как разнообразие, становятся все более важными.Например, это творческое мышление в сочетании с традиционной силой Лондона в области финансов — вот что сделало город таким, каким он является. То же самое можно сказать и о других секторах, таких как игры, реклама, медицина, технология, мобильность, образовательные технологии. Список бесконечен. Технологический сектор, который зародился в Tech City на Old Street, теперь распространился по всем уголкам города.

Вид на Тауэрский мост и офисы «Лондон и партнеры» справа

Некоторые ключевые элементы, которые делают город привлекательным для крупного бизнеса, — это инфраструктура (пять крупных аэропортов), бизнес-среда с такими факторами, как низкие налоги и схемы инвестиций, а также Часовой пояс Лондона, где часы работы офисов совпадают с часами работы компаний, производящих 99% мирового ВВП.

Мы спросили, изменит ли Brexit будущий бизнес-ландшафт Лондона, Хобл утверждает, что это не так.

Несколько ведущих компаний после референдума сделали феноменальные инвестиционные декларации. На лондонский рынок по-прежнему выходят как мелкие, так и более крупные компании. Такие компании, как Facebook, Spotify и Deutsche Bank, взяли на себя обязательства по инвестициям.

После референдума Apple инвестировала в офисные помещения на электростанции Баттерси, а Google строит в Кингс-Кросс здание такой же длины, как и Осколок.Это не единственные крупные международные компании, работающие в Лондоне, если быть точным, Deloitte заявила, что 40 процентов ведущих мировых компаний имеют свои штаб-квартиры в Лондоне (ближайшим после Лондона городом является Париж с 8 процентами).

Battersea Power station

Эта деловая среда способствует высокой конкурентоспособности, которую вы найдете в Лондоне. Tech Nation и Dealroom отметили, что 36 компаний Unicorn работают в столице Англии, что также показывает потенциал для компаний, стремящихся к расширению.Мы попросили Хобл поделиться с нами некоторыми советами о том, как позиционировать себя в этой конкурентной среде и какие распространенные ошибки не допускать.

1. Найдите местных партнеров

Во-первых, Хобл советует работать с местными партнерами, такими как London and Partners, которые помогут вам сориентироваться. Благодаря своим знаниям и опыту они могут поддержать выход на рынок новых для Лондона компаний. Хобл часто слышит от клиентов «» Хотел бы я знать о «Лондон и партнеры» раньше », , поскольку они понимают, что там им доступны поддержка и руководство.

2. Готовьтесь рано

Еще один совет, который дает нам Хобл, — это планировать заранее и начать работу. Она упоминает, что компаниям важно как можно раньше начать работу с документами, чтобы избежать задержек.

Например, открытие банковского счета занимает больше времени, чем создание юридического лица. Я бы посоветовал компаниям подготовиться вовремя и с самого начала руководствоваться ожиданиями.

3. Правильно нанимайте первых сотрудников

Ошибкой, которую обычно совершают компании, когда они только начинают свою деятельность на лондонском рынке, являются их первые сотрудники.Frontline VC предположил, что 50 процентов компаний неправильно принимают своих первых сотрудников в Великобритании.

Компаниям необходимо подумать о том, какой подход им лучше всего подходит. Если у вас сложный продукт, лучше всего отправить кого-нибудь из вашей штаб-квартиры, кто знает предложение и соответствует культуре компании. Если ваш продукт похож на другие продукты на рынке, вероятно, лучше нанять кого-нибудь на месте с установленной сетью.

Горизонт Лондона

4. Оценка и адаптация

Хобл также настоятельно рекомендует компаниям быть готовыми к оценке и адаптации своего подхода к условиям Великобритании.Будь то оценка ваших продаж, маркетинговой деятельности или других сфер бизнеса.

Фирмы должны критически оценивать такие вещи, как маркетинговые материалы и их сообщения. Следует учитывать культурные различия, чтобы избежать неправильной продажи или потенциальной потери имиджа вашего бренда.

5. Постройте свою сеть

И наконец, компаниям и профессионалам, плохо знакомым с лондонским рынком, следует максимально использовать события и сети, считает Хобл. Например, Неделя технологий в Лондоне, которая состоится 7 сентября, — это такое мероприятие, на котором вы можете построить правильные отношения в отрасли.

Если вы хотите потенциально войти в отрасль в Лондоне и хотите получить бесплатную поддержку и советы от компании London and Partners, вы можете написать [электронная почта защищена] или связаться с Эмили Хобл в LinkedIn.

Дополнительные статьи о масштабировании на другие рынки, инвестициях и инновациях можно найти в нашем блоге. Чтобы узнать больше об ARYZE, вы можете посетить наш веб-сайт.

Восхождение на Эль-Капитан (и Алекс Хоннольд)

Восхождение на Эль-Капитан привлекло всеобщее внимание благодаря смертоносному восхождению Алекса Хоннольда в свободном соло на Эль-Кап.Процесс подготовки и воплощения этой мечты в жизнь был воплощен в документальном фильме National Geographic, получившем «Оскар», «Свободное соло» Джимми Чина и Элизабет Чай Васархели.

Может быть, вы это видели.

Это портрет прямолинейного, преданного скалолазу с невероятным умственным контролем, которому удалось сделать то, что раньше считалось невозможным. Он поднялся на Эль-Капитан без страховочных тросов, намеренно поставив себя в ситуацию «поскользнулся, вы умрете», которая продолжается один небольшой участок за другим на 3000 футов (900 м).

Но это не единственный способ подняться на Эль-Капитан.

В некотором смысле то, что сделал Алекс, было самым сложным из всех, что нужно было сделать, но есть и другие стили восхождения на Эль-Кап, которые в остальном намного сложнее.

И хотя эта захватывающая история по праву захватила умы и сердца людей по всей стране, она находится в контексте одной вдохновляющей истории за другой, которые разыгрываются на крутых стенах Эль-Капитана.

Так много способов подняться на Эль-Капитан

Восхождение на Эль-Кап сложно (очень сложно), как бы вы это ни делали.Однако «жесткий» может принимать самые разные формы, и есть много нюансов в том, как разные люди подходят к цели достижения вершины.

Альпинистские маршруты

Во-первых, на Эль-Капитан разные маршруты. Примерно треть книги Yosemite Bigwalls: The Complete Guide посвящена альпинистскому эквиваленту карт маршрутов Эль-Капитана, каждый маршрут имеет свое название. Они варьируются от относительно простых для новичков больших стен, таких как Стена Салате, до отчаянных паникеров, предназначенных только для экспертов, таких как Буря, и от известных восхождений, таких как Нос, на которых часто одновременно проходят несколько альпинистских групп, до маршрутов, которые даже не видел второе восхождение.

Альпинистские маршруты по правой стороне юго-западной стены Эль-Капитана. Изображение Эрика Слоана / Yosemitebigwall.com

Помощь, бесплатно, соло и бесплатно соло — в чем разница?

Существуют разные стили скалолазания, и жаргон скалолазов для их описания часто сбивает людей с толку.

Бесплатное соло

Фри-соло — стиль, который недавно прославил Хоннольд, означает восхождение, которое совершается в одиночку без каких-либо веревок для защиты / безопасности. Однако людей часто путают, потому что скалолазы также говорят о свободном лазании , и соло . Это очень разные стили, в которых используются веревки, и они гораздо более распространены в целом, особенно на больших стенах, таких как Эль-Капитан.

Свободное лазание

Свободное лазание — это лазание по с веревками , но без использования этих веревок для продвижения вверх. Веревки ловят скалолаза, если он падает, но все лазание осуществляется путем натягивания или толкания самой скалы. В зависимости от особенностей скалы, которую может взять альпинист, это может быть относительно легко или почти невозможно.

Свободное лазание Эмили Харрингтон по Золотым воротам (5.13 VI, 41 веревка) на Эль-Капитане. Обратите внимание на страхующего позади нее, который управляет веревками, которые она использует для защиты, и снаряжением рядом с ее левой рукой. Источник: Vimeo / Jon Glassberg

С страховочной веревкой альпинисты могут попробовать более сложные вещи, когда они лазят в свободном лазании, а не в свободном соло. Проектируя маршрут, альпинисты совершают десятки падений, вырабатывая последовательность движений, которая им подойдет. В США альпинисты измеряют чисто гимнастическую сложность маршрута с помощью десятичной системы Йосемити (YDS).Первоначально рейтинг самого легкого подъема был 5,0, а рейтинг самого сложного — 5,10. Однако по мере того, как альпинисты становились лучше, стало очевидно, что шкала должна становиться все сложнее, поэтому мы остановились на 5.10a, 5.10b, 5.10c, 5.10d. Затем альпинисты начали лазить сложнее, чем 5.10d, и мы повернули циферблат на 11. Альпинисты проложили маршруты 5.11a, b, c и d, прежде чем добавить 5.12, 5.13 и т. Д. С буквенными оценками для каждого уровня. Самый сложный подъем в мире — 5,15d. Этот маршрут, Silence, составляет всего 45 метров (чуть менее 150 футов) в длину, но это самый технически сложный маршрут в мире.

Когда Алекс Хоннольд выбрал маршрут Эль-Капитана для свободного соло, он выбрал один из самых простых маршрутов для свободного лазания по большой стене на Эль-Капитане, Free Rider (5.12d). Затем он провел много времени на протяжении многих лет, «освобождая» маршрут (с веревками), прежде чем осмелиться попробовать его вольным соло (без веревок).

Обычно попытки свободного лазания на Эль-Капитан идут по старым маршрутам. Линн Хилл произвела фурор в мире скалолазания, когда в 1993 году стала первым человеком, мужчиной или женщиной, «освободившим Нос».С тех пор лишь несколько человек смогли повторить ее усилия.

Совсем недавно в фильме «Стена рассвета» рассказывается о восхождении Томми Колдуэлла и Кевина Джоргесона в 2015 году по фантастическому свободному маршруту на одноименном Эль-Капе. Dawn Wall имеет общий рейтинг 5,14d, с 18 веревками (участками для лазания) из 32 веревок, которые технически сложнее, чем что-либо на Free Rider. Затем, вдобавок к драме современного свободного лазания, добавьте особого родства, которое складывается между партнерами по скалолазанию.Если вам понравилось Free Solo, обязательно посмотрите и эту. Алекс Хоннольд даже ненадолго появляется в этом фильме.

Помощь восхождение

Альпинистская помощь, или «помощь», была первой и наиболее распространенной на Эль-Капитане и других больших стенах Йосемити. Альпинисты помещают снаряжение в скалу, а затем используют это снаряжение, чтобы продвигаться вверх. Если вам кажется, что это легко, позвольте мне заверить вас, что это не так. Полегче? да. Легко? Нет. Вспомогательное лазание имеет свой собственный отдельный рейтинг сложности в зависимости от прочности альпинистского снаряжения и типа используемого снаряжения.Подъем на A0 имеет прочное снаряжение, близко расположенное друг к другу, но на маршруте A5 альпинисты соединяют вместе так много мало надежных частей, что при неожиданном падении все части могут выскочить, отправив альпиниста и всех партнеров на смерть.

Для большинства людей преодоление участка местности размером с Эль-Кап требует хотя бы небольшого подъема на помощь. Например, The Nose имеет рейтинг 5,14a для свободных скалолазов, но большинство людей будут лазить по нему как 5,8 свободного лазания с относительно легкими вспомогательными лазаниями по более сложным свободным участкам.

Помощь восхождение на стену Салате на Эль-Капитане. Вы можете увидеть лямки-лестницы, называемые айдерами или эйрерами, которые используются для подъема вверх. Фотография: « Theresa Ho

»

Соло-восхождение

Соло-лазание — это лазание в одиночку, но может быть свободное или вспомогательное лазание с веревками. Итак, если альпинист говорит: «Я прошел соло« Нос »», она имеет в виду, что она прошла маршрут «Нос» на Эль-Капитане без напарника. На большой стене, такой как Эль-Капитан, одиночное восхождение может быть жестоким, потому что вы проходите одну и ту же землю 3 раза.В первый раз вы «ведете» поле, участок подъема, таща за собой несколько веревок. Затем вы спускаетесь к якорю, спускаясь по веревке (спускаясь по веревке) и снимая все предохранительное снаряжение, которое вы оставили позади во время ведения. Затем вам нужно снова подняться по веревке до вершины, где вы можете перетащить все свое снаряжение на новое место и повторить процесс.

Скоростное восхождение

Теперь возьмите все эти разные стили лазания и попытайтесь сделать их быстро.Это скоростное восхождение.

Скоростное лазание в закрытых помещениях, подобное тому, что вы увидите на Олимпийских играх, является полностью свободным лазанием, и альпинистам совершенно не нужно беспокоиться о том, чтобы надеть защитное снаряжение. Маршрут следует стандартному курсу, который тиражируется во всем мире. Альпинисты репетируют точные движения, необходимые для прохождения маршрута, в порыве анаэробной силы, и это похоже на полет. Скоростное лазание в Эль-Капе практически не имеет ничего общего с этим.

Скоростные восхождения на Эль-Капитан больше ориентированы на точность, эффективность и управление рисками.Конечно, люди пытаются двигаться быстрее, но военная поговорка: «Медленно — плавно, плавно — быстро». В зависимости от стиля восхождения, подъемы могут занять от нескольких часов до более суток.

Остановка для установки снаряжения требует времени, поэтому по возможности альпинисты освобождают любые участки, на которые они могут быстро подняться, с минимальными средствами защиты. Когда движение становится тяжелым, они переключаются на вспомогательное лазание, чтобы продолжить движение.

Тем не менее, рекорды скорости во многом зависят от стиля набора высоты.

Вот лишь несколько примеров, чтобы дать вам представление о том, сколько времени требуется альпинистам, чтобы подняться на Нос на Эль-Капитане (время для других маршрутов существенно различается). Для справки: первая группа восхождения, Уоррен Хардинг, Уэйн Мерри и Джордж Уитмор провели 47 дней, прокладывая маршрут. Типичная современная группа на Носе займет 3-4 дней , чтобы закончить восхождение, используя сочетание вспомогательных и свободных лазаний.

• Джон Лонг, Джим Бридвелл и Билли Уэстбей совершили первое восхождение «Нос за один день» в 1975 году (с использованием помощи).
• После того, как Линн Хилл была первой, кто освободил Нос в 1993 году, вернулась в 1994, чтобы завершить восхождение свободным за день , завершив восхождение за 23 часа.
• В то время самое быстрое восхождение бесплатно + помощь было у Ганса Флорина и Питера Крофта — 4 часа 22 минуты. Теперь этот рекорд составляет менее 2 часов. (Алекс Хоннольд и Томми Колдуэлл поднялись на вершину за 1:58:07 6 июня 2018 г.).
• Текущий женский рекорд — 4:43 (Шантель Асторга и Майан Смит-Горбат в 2013 году).
• 5 августа 2016 года действующий гид по скалолазанию Йосемитской школы альпинизма, Миранда Окли, стала первой женщиной, когда-либо совершившей соло «Нос» за день, взяв 21:15, чтобы подняться на нее в одиночку.

El Capitan Camping

Альпинисты назвали бы это «бивингом», как в «Мы ночевали на Эль-Капитане».

Независимо от того, как вы это называете, если восхождение на Эль-Капитан занимает 3-4 дня, вам нужно найти способ переночевать.

Как это работает?

Сон и ночевка

Если возможно, альпинисты будут останавливаться на карнизе и раскладывать там свои спальные мешки.Однако иногда нет удобных выступов, или они слишком маленькие или наклонные.

В этом случае подготовленный альпинист возьмет с собой платформу. Эти «переносные выступы» похожи на сверхпрочные детские кроватки с алюминиевым каркасом, которые подвешиваются на якорь, а не на ножках. В этой удобной позиции альпинисты могут расслабиться, приготовить ужин и лечь спать в относительном комфорте, любуясь одним из самых удивительных видов, которые только можно себе представить.

Но не заблуждайтесь, это не сверхлегкий рюкзак.

Порталджи тяжелые. Сами по себе они весят почти 20 фунтов.

Альпинист Райан Шеридан наматывает веревку высоко на Эль-Капитане. За ним виднеется платформа, в которой ночуют альпинисты. Фото: Эрик Слоун / Yosemitebigwall.com

В поисках воды на Эль-Капе

Кроме того, в отличие от туриста, который часто может пополнить запас воды из близлежащей реки, альпинисты Эль-Капитана берут с собой всю необходимую воду с нуля. Если вы рассчитываете на галлон воды на человека в день, это весит более 48 фунтов воды для двух человек, проводящих в пути всего 3 дня.Это означает, что вода и платформа сами по себе составляют 68 фунтов, прежде чем вы добавите какую-либо еду, кухонное снаряжение, спальные мешки / подушки, дополнительную одежду или любое ваше настоящее альпинистское снаряжение.

Поскольку вода так много весит, она драгоценна, и почти все, что вынесено, будет либо выпито, либо съедено. Экономия каждой капли воды заставляет вас по-новому ценить смесители, особенно горячую и холодную воду!

В отличие от походных обедов, нет смысла обезвоживать пищу, когда вам также нужно носить с собой воду, необходимую для регидратации.На больших стенах в меню снова возвращаются такие продукты, как консервированные фрукты в соке, которые вы можете выпить позже.

Для действительно длинных восхождений некоторые альпинисты хранят воду вдоль маршрута до самого восхождения, многократно поднимаясь и опускаясь, чтобы убедиться, что у них достаточно припасов по пути. В 19-дневных усилиях, таких как восхождение Томми и Кевина на Стену рассвета, друзья помогали, переправляя им припасы, включая еду и воду.

Перетяжка

В дополнение к весу, если маршрут не нависает так, что сумка для переноски свисает в сторону от стены, альпинистам также приходится иметь дело с трением мешка для переноски о гранит и зацепляться за детали в скале.

Более легкие альпинисты и те, кто путешествует по более длинным маршрутам, часто в конечном итоге прибегают к системам шкивов, которые обеспечивают механическое преимущество, чтобы тянуть эти громоздкие грузы.

Вопросы для ванной

Кроме того, люди всегда хотят знать — а как насчет того, что, знаете, когда вам нужно на пойти ? Вы не можете закопать его в твердом граните, и вы находитесь на небольшом выступе или платформе, так что вы не можете исчезнуть в кустах. Когда несколько групп едут по одному маршруту одновременно, единственное, что вы можете сделать, — это отказаться от скромности и упаковать все необходимое.

Вы можете купить коммерческие комплекты, такие как сумка, или просто попросить партнера посмотреть в другую сторону, пока вы занимаетесь своим бизнесом в пластиковой застежке-молнии. Двойная сумка. Можно добавить наполнитель для кошачьего туалета или завернуть последнюю упаковку в алюминиевую фольгу, чтобы избавиться от запаха. Затем надежно храните пакет в контейнере, который не сломается, даже если его тащат по гранитной скале. Это не совсем гламурно, но гораздо лучше, чем устраивать вечеринку над головой.

Обучение восхождению на Эль-Капитан

Чтобы научиться лазать по большой стене, такой как Эль-Капитан, требуется много практики.Чаще всего люди начинают в скалодроме или на коротких стенах, чтобы убедиться, что их системы работают эффективно. Правильное решение мелких вещей — например, длины вспомогательных приспособлений, строп, используемых вторым человеком для подъема по веревке, или отработки того, как «опускаться», если линия снасти горизонтальна, а не идет прямо вверх, — может иметь огромное значение для количество энергии, необходимое для завершения длительного восхождения.

После того, как эти базовые системы установлены, следующий шаг — меньшая стена Йосемити, такая как Пизанская башня или Вашингтонская колонна, перед тем, как приступить к восхождениям размером с Эль-Кап.

Чтобы получить преимущество в освоении всех навыков, необходимых для строительства больших стен, займитесь скалолазанием с гидом из школы альпинизма Йосемити. Являясь единственной авторизованной службой гидов в Йосемити, эти гиды десятки раз поднимались на Эль-Капитан и являются отличными учителями для альпинистов любого уровня подготовки.

Научитесь скалолазанию в Йосемити в Йосемитской школе альпинизма. Фотография: «Йосемитское гостеприимство» Марты Чайковской

Опубликовано 27 августа 2019 г.

Клиническая картина токсоплазмоза: анамнез, физикальное обследование

Автор

Мурат Хекелек, доктор медицины, доктор философии Профессор, кафедра клинической микробиологии, Медицинский факультет Черрахпаша Стамбульского университета, Турция

Мурат Хекелек, доктор медицины, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американское общество микробиологии, Турецкое общество паразитологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Джозеф У Беккер, доктор медицины , научный сотрудник, Глобальное здравоохранение и международная неотложная медицина, Медицинская школа Стэнфордского университета

Джозеф У Беккер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Ассоциации резидентов неотложной медицины, Phi Beta Kappa и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон Л. Бруш, доктор медицины, FACP Доцент медицины Гарвардской медицинской школы; Консультанты, Департамент медицины и инфекционной службы, Кембриджский альянс здравоохранения

John L Brusch, MD, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества инфекционных болезней Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и программный директор резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Научный руководитель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Альянса клинического образования, Американского колледжа врачей неотложной помощи, руководителей отделов неотложной медицины, Совета директоров резиденций неотложной медицины, Нью-Йоркской медицинской академии и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Рик Кулкарни, MD Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Кембриджский альянс здравоохранения, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа

Рик Кулкарни, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии экстренной медицины, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации медицинской информатики, Phi Beta Kappa и Общества академической экстренной медицины

Раскрытие информации: WebMD Salary Employment

Mark L Plaster, MD, JD Исполнительный редактор, Ежемесячно для врачей скорой помощи

Mark L Plaster, MD, JD является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины и Американского колледжа врачей неотложной помощи

Раскрытие информации: M L Plaster Publishing Co LLC Доля владения Управленческая позиция

Амар Сафдар, доктор медицины, FACP, FIDSA Доцент медицины, консультант, Департамент инфекционных заболеваний, инфекционного контроля и здоровья сотрудников, Онкологический центр Андерсона, Техасский университет

Амар Сафдар, доктор медицины, FACP, FIDSA является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов, Американского общества инфекционных болезней, Международного общества принимающих пациентов с ослабленным иммунитетом, Нью-Йоркской академии наук и Медицинская ассоциация Южной Каролины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джозеф Скиаммарелла, доктор медицины, FACP, FACEP майор, медицинский корпус, резерв армии США; Лечащий врач отделения неотложной медицинской помощи, Weatherby Locums; Президент и директор по образованию, обучению и консультированию в области здравоохранения, Inc

Джозеф Скиаммарелла, доктор медицины, FACP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа врачей и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ричард Х. Синерт, DO Адъюнкт-профессор медицины неотложных состояний, клинический доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультанты, отделение неотложной медицины, госпиталь округа Кингс

Ричард Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дипика Сингх, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Госпиталь Лоуренса и Мемориала, Нью-Лондон, CT

Дипика Сингх, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации медсестер, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи и Sigma Theta Tau International

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии, Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Posted in Разное