Холестаз что это такое: Внутрипеченочный холестаз: от патогенеза до лечения

Содержание

Внутрипеченочный холестаз беременных

РМЖ «Мать и дитя»
№4 от 23.12.2019 стр. 274-279

DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-4-274-279
Рубрика:
Акушерство

Авторы:

Козлов П.В.

Array
(
[0] => ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
)

¹
,

Самсонова И.В.

Array
(
[0] => ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», Москва, Россия
)

²
¹ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
²ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», Москва, Россия

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) (син. : холестатический гепатоз) — это обратимая форма холестаза, характерная для беременности и проявляющаяся интенсивным кожным зудом, повышением уровня желчных кислот в сыворотке крови и/или ферментов печени, со спонтанным разрешением в послеродовом периоде (как правило, в течение 2–6 нед.) при отсутствии альтернативных причин. В статье приведены современные данные об этиологии, патогенезе и диагностических маркерах ВХБ. Представлен алгоритм ведения беременных пациенток (в т. ч. мониторинга функционального состояния плода), основанный на минимизации рисков перинатальной заболеваемости и смертности. Особое внимание уделено диагностическим критериям холестаза беременных, значимости изменения активности ферментов печени, а также вопросам дифференциальной диагностики основных осложнений беременности, связанных с риском материнской смертности, в т. ч. преэклампсии, острого жирового гепатоза, HELLP-синдрома. Обоснование медикаментозной терапии ВХБ, а также акушерской тактики ведения, в т. ч. сроков и метода родоразрешения, представлено с учетом современных данных отечественной и зарубежной литературы, методических рекомендаций профессиональных медицинских сообществ.

Ключевые слова: беременность, холестаз беременных, внутрипеченочный холестаз, ферменты печени, лечение.

Для цитирования: Козлов П.В., Самсонова И.В. Внутрипеченочный холестаз беременных. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(4):274-279. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-4-274-279.

P.V. Kozlov¹, I.V. Samsonova²

¹Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

²City Clinical Hospital No. 52, Moscow, Russian Federation

Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) is a reversible form of cholestasis which occurs in pregnant women and manifests with itchy skin, elevated serum bile acids and/or liver enzymes, and postnatal spontaneous resolution (within 2 to 6 weeks) without any other causes. The paper addresses recent data on the etiology, pathogenesis, and diagnostic markers of ICP. Pregnancy management algorithms (including fetal functional monitoring) to minimize the risks of prenatal morbidity and mortality are described. Diagnostic criteria for intrahepatic cholestasis of pregnancy, the importance of the changes in liver enzyme activity, and differential diagnostic aspects of pregnancy complications associated with higher risks of maternal death (i.e., preeclampsia, acute fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome etc.) are highlighted. Pharmacotherapy for ICP as well as obstetric management approaches including terms and methods of delivery are discussed considering recent domestic and fore ign published data and guidelines provided by professional healthcare societies.

Keywords: pregnancy, cholestasis of pregnancy, intrahepatic cholestasis, liver enzymes, treatment.

For citation: Kozlov P.V., Samsonova I.V. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(4):274–279.

Введение

Факторами риска развития ВХБ являются наследственность, хронические заболевания печени, в т. ч. гепатит С и желчнокаменная болезнь, прием медикаментов, многоплодная беременность, индуцированная беременность (экстракорпоральное оплодотворение) [3]. Наиболее значимыми факторами риска являются наследственная предрасположенность и ВХБ в анамнезе. В таких случаях частота развития ВХБ в последующие беременности составляет 45–90% [2].

Диагностика ВХБ

Диагностика ВХБ основывается на анализе клинической картины, лабораторных и инструментальных исследованиях [4]. Критериями диагноза являются наличие кожного зуда (который не может быть объяснен другими причинами) и повышение уровня ферментов печени и желчных кислот в сыворотке крови. При ВХБ зуд возникает у 23% беременных, как правило, после 24 нед. и нередко в течение длительного времени остается единственным симптомом. Типичная локализация зуда — ладони, стопы, живот, где, как правило, выявляются расчесы. Интенсивность зуда возрастает в ночное время, поскольку процесс желчеобразования непрерывен, и в ночной период суток практически весь пул желчных кислот (около 4 г) остается в желчном пузыре. Это снижает качество жизни беременных. Зуд может появиться за несколько дней до изменений биохимических маркеров функции печени [5]. В 10% случаев наблюдается легкая желтуха за счет конъюгированного билирубина. Крайне редкими симптомами холестаза являются светлый стул (стеаторея) и темная моча. Однако ВХБ не является доминирующей причиной желтухи и зуда, и с целью исключения других причин необходимо проведение дополнительных исследований [4].

Ранними лабораторными (биохимическими) маркерами и основанием для постановки диагноза при бессимптомном течении ВХБ является повышение концентрации в сыворотке крови желчных кислот и/или ферментов печени, а в дальнейшем конъюгированного билирубина. У большинства беременных отмечается увеличение 1–2 ферментов печени [5]. Уровень желчных кислот является самым чувствительным маркером ВХБ и может повышаться до изменения других печеночных проб. Во время беременности уровень желчных кислот в сыворотке крови остается в пределах нормы для небеременных, но может несколько повышаться в III триместре за счет изменения метаболизма желчных кислот в результате высоких уровней циркулирующих эстрогенов и прогестерона и свидетельствовать о риске развития холестаза при нормальной беременности. Изолированное повышение сывороточного уровня желчных кислот и билирубина встречается редко, однако нормальные концентрации не исключают диагноз ВХБ. Оценка концентрации желчных кислот и ферментов печени должна проводиться с учетом референсных значений для беременных строго натощак, т. к. уровень желчных кислот в плазме крови значительно увеличивается после приема пищи. Верхняя граница физиологических значений печеночных проб у беременных на 20% ниже, чем у небеременных. Нормальными показателями биохимических параметров следует считать концентрацию желчных кислот <14 мкмоль/л, концентрацию аланинаминотрансферазы (АЛТ) <32 МЕ/л [4, 5].

Дифференциальный диагноз ВХБ

Дифференциальный диагноз ВХБ необходимо проводить с кожными болезнями, в т. ч. экземой, атопическим дерматитом, пиодермией, фолликулитом и др.; осложнениями беременности: преэклампсией, HELLP-синдромом [Н (hemolysis) — внутрисосудистый гемолиз, EL (elevated liver enzimes) — повышение печеночных ферментов, LP (low platelet count) — снижение уровня тромбоцитов], острой жировой дистрофией печени; желчнокаменной болезнью; гепатитами А, В, С; инфекционным мононуклеозом (вирус Эпштейна — Барр) и цитомегаловирусной инфекцией; первичным билиарным циррозом (антимитохондриальные антитела, антитела к гладкомышечным волокнам) (табл. 1) [6].

Отдельного рассмотрения заслуживают случаи лекарственного холестаза, встречающиеся с частотой от 1 случая на 10 000 до 1 случая на 100 000 пациентов, принимающих лекарства в терапевтических дозах (рис. 1) [5, 6].

Лекарственные поражения печени (ЛПП) могут быть обусловлены ингибированием экспрессии и/или функции гепатобилиарных транспортеров, приводящим к нарушению секреции желчи на гепатоцеллюлярном уровне, либо индукцией воспаления по типу идиосинкразии или гиперчувствительности на холангиоцеллюлярном уровне. Индивидуальная чувствительность к развитию холестаза под действием различных лекарственных препаратов может быть обусловлена генетически детерминированной экспрессией гепатобилиарных транспортеров и энзимов, участвующих в реакциях биотрансформации. ЛПП принято подразделять в зависимости от уровня повышения основных печеночных проб на гепатоцеллюлярные, холестатические и смешанные. Если уровень АЛТ повышен более чем в 5 раз от верхней границы нормы и индекс R (отношение АЛТ к щелочной фосфатазе (ЩФ)) ≥5, то следует предполагать гепатоцеллюлярное поражение печени. Повышение уровня ЩФ более чем в 2 раза и индекс R≤2 свидетельствуют о холестатическом поражении печени. Доля холестатических поражений печени среди всех лекарственных гепатопатий составляет около 30%. Как правило, холестатические ЛПП протекают легче, чем гепатоцеллюлярные, но разрешаются значительно медленнее. При смешанном ЛПП отмечается одновременное повышение уровней АЛТ и ЩФ более чем в 2 раза от верхней границы нормы, а индекса R — от 2 до 5 [6].

При диагностированном ЛПП рекомендуется прекращение приема препарата и тщательное наблюдение за клинической симптоматикой и биохимическими показателями (III/С2). Применение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и кортикостероидов при ЛПП часто бывает эффективно, однако доказательная база в виде контролируемых исследований отсутствует (III/С2) [6].

Мониторинг холестаза беременных

При постановке диагноза ВХБ мониторирование концентрации печеночных ферментов и/или желчных кислот должно проводиться не реже 1 р. /нед. до родоразрешения. В случаях персистирующего зуда и нормальных биохимических показателей необходимо проведение повторного анализа печеночных ферментов и желчных кислот не реже 1 р./нед. до появления патологических результатов или прекращения зуда [5]. Возвращение концентрации печеночных ферментов к нормальным значениям, вероятно, свидетельствует о неправильном диагнозе ВХБ.

Клиническое значение и перинатальные риски при беременности, осложненной ВХБ

Развитие ВХБ связано с потенциальным риском преждевременных родов (4–12%), в первую очередь ятрогенных (7–25%), увеличением частоты кесарева сечения

(с 10 до 36%), пассажа мекония (при доношенной беременности до 25–44,3% в сравнении с 7,6–12% в популяции, при недоношенной — до 18 при 3% соответственно) и послеродовых кровотечений (с 2 до 22%) [7, 8]. Риск перинатальных осложнений, в т. ч. преждевременных родов, мекониального пассажа и асфиксии плода, значительно повышается при раннем начале зуда (до 34 нед. беременности) и концентрации желчных кислот >40 мкмоль/л [9]. Так, частота мекониального пассажа возрастает линейно на 19,7% при увеличении концентрации желчных кислот на каждые 10 мкмоль/л и при концентрации желчных кислот >40 мкмоль/л составляет 10–44%. Риск мертворождения при развитии ВХБ составляет 0–11‰, при этом более 70% случаев наблюдаются до 37 нед. беременности [7–10]. Достоверные биохимические критерии и специфические методы антенатального мониторинга плода, прогнозирующие мертворождение, отсутствуют. Гибель плода при ВХБ, как правило, внезапная и не имеет связи с критериями плацентарной недостаточности, в т. ч. с задержкой роста плода, маловодием и патологическими параметрами допплерометрии.

Мониторинг состояния плода включает субъективную оценку шевеления плода, данные ультразвуковой эхографии, кардиотокографии (КТГ), амниоскопии (с 36–37 нед. при установленном диагнозе ВХБ). Прогностическая ценность ультразвуковой эхографии и КТГ в отношении оценки состояния плода и перинатального исхода при холестазе слабая [11].

Родоразрешение при ВХБ

При ВХБ показана дородовая госпитализация в 36 нед. с целью решения вопроса о времени и методе родоразрешения, в т. ч. об индукции родов. Доказательных данных о необходимости досрочного родоразрешения при ВХБ нет, однако существует практика индукции родов при тяжелых формах холестаза с выраженной гиперферментемией и концентрацией желчных кислот >40 мкмоль/л [5, 7]. При обсуждении вопроса о родоразрешении необходимо предупредить о невозможности точного прогнозирования перинатальных осложнений при ВХБ и целесообразности досрочного родоразрешения с целью снижения риска мертворождения. Также необходимо предупредить о риске проведения интенсивной терапии новорожденным. Так, частота госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных при досрочной индукции родов в 37 нед. составляет 7–11%, в 38 нед.— 6% и в 39 нед.— 1,5%. Решение о родоразрешении должно основываться не только на лабораторных результатах, но и на других факторах риска, т. к. сильной корреляции уровня печеночных ферментов и исхода для плода не выявлено. Принятие окончательного решения о времени и методе родоразрешения возможно только после полного информирования беременной о рисках для плода при индукции родов и возможном ухудшении состояния плода при пролонгировании беременности [5].

Лечение

При развитии зуда или повышении уровня печеночных ферментов необходимо по возможности прервать медикаментозную терапию. В первую очередь исключаются медикаменты, часто вызывающие холестаз, в т. ч. эритромицин, амоксициллин + клавулановая кислота.

Местное лечение. Водорастворимые кремы и гели с ментолом временно уменьшают интенсивность зуда и безопасны при беременности. Однако доказательная база, подтверждающая их эффективность, отсутствует. Возможен кратковременный эффект.

Системная терапия

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) уменьшает интенсивность зуда и нормализует функцию печени. УДХК замещает в желчи более гидрофобные эндогенные желчные кислоты и снижает их повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов. УДХК обладает плейотропными свойствами, цитопротективным, антиоксидантным и антифибротическим эффектами, снижает восприимчивость гепатоцитов к воспалительным агентам и нормализует спектр липидов. Комбинация УДХК и витамина E имеет цитопротективный и метаболический эффекты, способствует снижению скорости апоптоза, активности сывороточных трансаминаз, восстанавливает циркулирующий уровень адипонектина [12]. При холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта, в т. ч. билиарном сладже, холецистолитиазе и холестерозе желчного пузыря, заместительная урсотерапия значительно снижает уровень холестерина и приводит к устранению билиарного сладжа. Для лечения клинически манифестных холестатических заболеваний печени у беременных УДХК применяется во II и III триместрах (I/В1). При ВХБ прием УДХК уменьшает выраженность зуда и концентрацию печеночных ферментов (I/В1) [6, 13, 14]. Однако достоверное снижение перинатальной смертности при применении УДХК отсутствует [15]. Рекомендуемая доза составляет 10 мг на 1 кг массы тела в сутки. Начальная доза может составлять 1 г/сут (по 250 мг 4 раза) и быть увеличена до 1,5 г/сут. Принимать препарат целесообразно с приемом пищи или сразу после еды. Побочных эффектов применения УДХК у матерей и новорожденных не зафиксировано [16].

Антигистаминные препараты — блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов — могут иметь положительный седативный эффект при приеме на ночь, но не оказывают существенного влияния на интенсивность зуда [16].

Адеметионин образуется из метионина в процессе АТФ-зависимой реакции, катализируемой метионин-аденозилтрансферазой, и участвует в биохимических реакциях трансметилирования, транссульфатирования, трансаминирования и декарбоксилирования. Реакции метилирования необходимы для синтеза эндогенного фосфатидилхолина в гепатоцитах. В реакциях транссульфатирования адеметионин является предшественником цистеина, таурина, глутатиона. Адеметионин снижает токсичность желчных кислот в гепатоците, осуществляя их конъюгирование и сульфатирование. Конъюгация с таурином повышает растворимость желчных кислот и выведение их из гепатоцита. Процесс сульфатирования желчных кислот способствует их элиминации почками, облегчает прохождение через мембрану гепатоцита и выведение с желчью. Сульфатированные желчные кислоты защищают мембраны клеток печени от токсического действия несульфатированных желчных кислот, в высоких концентрациях присутствующих в гепатоцитах при внутрипеченочном холестазе. В реакциях трансметилирования (85% которых протекает в печени) адеметионин является донором метильной группы для синтеза фосфолипидов клеточных мембран, нейротрансмиттеров, нуклеиновых кислот и белков. При ВХБ адеметионин снижает выраженность кожного зуда и концентрацию ферментов печени. Оказывает холеретическое и гепатопротективное действие, сохраняющееся до 3 мес. после прекращения лечения. Рекомендованная доза и режим введения адеметионина составляет 400–800 мг/сут (1–2 флакона) внутривенно в течение 2 нед. Поддерживающая пероральная терапия — 800–1600 мг/сут в течение 2–4 нед. [5, 16]. Препарат противопоказан в I и II триместрах беременности.

Глюкокортикоиды не являются препаратами терапии холестаза первой линии. Рандомизированные доказательные исследования эффективности препаратов отсутствуют. В некоторых исследованиях рекомендована схема применения дексаметазона по 10 мг перорально в течение 7 дней с перерывом в 3 дня [5, 16]. Использование преднизолона безопасно во II и III триместрах беременности и при лактации, однако при применении в I триместре увеличивается риск развития расщелины твердого неба у детей [6].

Витамин К. ВХБ возникает в результате сниженной абсорбции пищевого жира вследствие недостаточной секреции желчных кислот в ЖКТ и снижения формирования мицелия. Увеличенная экскреция жира при ВХБ может быть субклинической (но с повышенным содержанием жира в кале) или клинической (стеаторея), что влияет на абсорбцию витамина К, который необходим для синтеза факторов II, VII, IX, X. У женщин с жировой мальабсорбцией, в первую очередь при обструкции желчевыводящих путей и заболеваниях печени, может наблюдаться дефицит витамина К. Водорастворимый витамин К (менадиона натрия бисульфит) может применяться при ВХБ и при увеличении протромбинового времени в дозе 5–10 мг/сут с 34 нед. беременности до родоразрешения с целью снижения риска послеродовых кровотечений более чем в 3 раза (III/С2), при этом необходимо соотнести пользу для матери и риск для плода [5, 6]. В случаях холестаза, стеатореи или доказанного низкого уровня жирорастворимых витаминов рекомендуется комплексное применение витаминов А, Е и К (III/С2) [6].

Ведение в послеродовом периоде

Снижение гиперферментемии после родов подтверждает диагноз ВХБ. Родильницам с ВХБ необходимо проведение биохимического анализа крови в течение 7–10 дней после родов с целью подтверждения диагноза, а с целью оценки динамики снижения концентрации печеночных ферментов и/или желчных кислот — через 6 и 8 нед. после родов [5, 16]. Если после родов симптоматика не купируется (или прогрессирует), необходимо провести дифференциальную диагностику с другими хроническими заболеваниями печени, в т. ч. с первичным билиарным циррозом, первичным склерозирующим холангитом, хроническим гепатитом С, при которых кожный зуд может появиться на последних неделях беременности.

Родильницам с ВХБ целесообразно избегать эстрогенсодержащие методы контрацепции, которые провоцируют появление зуда у 10% женщин.

Заключение

Ввиду прогрессивного увеличения возраста беременных и сопутствующей экстрагенитальной патологии вопросы своевременной диагностики нарушений функции печени и желчевыводящих путей и рациональной акушерской тактики являются актуальными и требуют дифференцированного подхода. Некоторые осложнения беременности, в т. ч. преэклампсия, HELLP-синдром, нередко имеют неспецифические симптомы печеночной дисфункции. Таким образом, знание алгоритмов дифференциальной диагностики и акушерской тактики позволяет достоверно уменьшить риски материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (рис. 2).

Сведения об авторах:

¹Козлов Павел Васильевич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, врач высшей категории, ORCID iD 0000-0002-9916-6128;

²Самсонова Инна Владимировна — к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части, врач высшей категории, ORCID iD 0000-0002-1228-1765.

¹ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

²ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3.

Контактная информация: Козлов Павел Васильевич, e-mail:
[email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 21. 08.2019.

Литература

1. Kenyon A.P., Tribe R.M., Nelson-Piercy C. et al. Pruritus in pregnancy: a study of anatomical distribution and prevalence in relation to the development of obstetric cholestasis. Obstet Med. 2010;3:25–29. DOI: 10.1258/om.2010.090055.
2. Williamson C., Geenes V. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol. 2014;124(1):120–133. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000346.
3. Bolukbas F.F., Bolukbas C.Y., Balaban H.I. et al. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: Spontaneous vs in vitro Fertilization. Euroasian J Hepatogastroenterol. 2017;7(2):126–129. DOI: 10.5005/jp-journals-10018-1232.
4. Wood A.M., Livingston E.G., Hughes B.L., Kuller J.A. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: A Review of Diagnosis and Management. Obstet Gynecol Surv. 2018;73(2):103–109. DOI: 10.1097/OGX.0000000000000524.
5. Royal College of obstetritians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. RCOG: Green-top Guideline. 2011. (Electronic resourse). URL: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg43. Access date: 02.08.2019.
6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению холестаза. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Российское общество по изучению печени. М.; 2013. [Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of cholestasis. Ministry of Health of the Russian Federation. Russian Gastroenterological Association. Russian Society for the Study of the Liver. М.; 2013 (in Russ.)].
7. Ovadia C., Seed P.T., Sklavounos A. et al. Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses. Lancet. 2019;393(10174):899–909. DOI: 10.1016/S0140-6736 (18) 31877-4.
8. Senocak G.N. C., Yilmaz E.P.T. Maternal and Fetal Outcomes in Pregnancies Complicated by Intrahepatic Cholestasis. Eurasian J Med. 2019;51(3):270–272. DOI: 10.5152/eurasianjmed.2019.18447.
9. Lin J., Gu W., Hou Y. Diagnosis and prognosis of early-onset intrahepatic cholestasis of pregnancy: a prospective study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;7:1–7. DOI: 10.1080/14767058.2017.1397124.
10. Li L., Chen Y.H., Yang Y.Y., Cong L. Effect of Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy on Neonatal Birth Weight: A Meta-Analysis. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2018;10(1):38–43. DOI: 10.4274/jcrpe.4930.
11. Çelik S., Çalışkan C.S., Çelik H. et al. Predictors of adverse perinatal outcomes in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Ginekol Pol. 2019;90(4):217–222. DOI: 10.5603/GP.2019.0039.
12. Balmer M.L., Siergrist K., Zimmermann A., Dufuour J.F. Effects of ursodeoxycholic acid in combination with vitamin E on adipokines and apoptosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Liver Int. 2009;29;8:1184–1188. DOI: 10.1111/j.1478-3231.2009.02037.x.
13. Gurung V., Middleton P., Milan S.J. et al. Interventions for treating cholestasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;24; (6): CD000493. DOI: 10.1002/14651858.CD000493.pub2.
14. Kong X., Kong Y., Zhang F. et al. Evaluating the effectiveness and safety of ursodeoxycholic acid in treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: A meta-analysis (a prisma-compliant study). Medicine (Baltimore). 2016;95(40): e4949. DOI: 10.1097/MD.0000000000004949.
15. Chappell L.C., Bell J.L., Smith A. et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10201):849–860. DOI: 10.1016/S0140-6736 (19) 31270-X.
16. Bicocca M.J., Sperling J.D., Chauhan S.P. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of six national and regional guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod. Biol. 2018;231:180–187. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2018.10.041.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4. 0 Всемирная.

Предыдущая статья

Следующая статья

«Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности»
(утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

МКБ 10: O26.6

Год утверждения (частота пересмотра): 2019

ID: 289

URL

Профессиональные ассоциации

— ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ)

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Список сокращений

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВПГ вирус простого герпеса
ВХБ внутрипеченочный холестаз при беременности
ГСД гестационный сахарный диабет
ГТП -глутамилтранспептидаза
95% ДИ 95% доверительный интервал
ЖК желчные кислоты
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
КТ компьютерная томография
КТГ кардиотокография плода
МРТ магнитно-резонансная томография
ОШ отношение шансов
РДС респираторный дистресс-синдром
УДХК урсодезоксихолевая кислота
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦМВ цитомегаловирус
ЩФ щелочная фосфатаза
SAM адеметионин
Термины и определения
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) — это фермент из группы трансаминаз, который в основном снтезируется в клетках печени и почек, частично в скелетной мускулатуре, миокарде, легких, поджелудочной железе.
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) — фермент, присутствующий во всех клетках организма, но преимущественно в миокарде и других мышечных тканях, а также в печени, меньше — в почках.
-глутамилтранспептидаза (ГТП) — это фермент (природный катализатор химических реакций), участвующий в процессах обмена аминокислот. ГТП содержится в клетках многих органов, характеризующихся активным выделением и поглощением различных веществ (абсорбция и секреция).
Желчные кислоты — органические кислоты, входящие в состав желчи и представляющие собой конечные продукты обмена холестерина; играют важную роль в процессах переваривания и всасывания жиров; способствуют росту и функционированию нормальной кишечной микрофлоры.
Холестатический гепатоз беременных — дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями, функциональное проявление которого — обменные нарушения холестерина и желчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого — нарушение процессов желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым желчным протокам.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — является эпимером хенодезоксихолевой кислоты и представляет собой гидрофильную, не обладающую цитотоксичностью, желчную кислоту.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) — группа ферментов, содержащихся практически во всех тканях организма, с преимущественной локализацией в печени, костях и плаценте. Фосфатазы в клетках участвуют в реакциях отщепления остатка фосфорной кислоты от ее органических соединений.
1. Краткая информация
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) — это обратимое, часто наследственное, холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности, проявляющееся появлением кожного зуда, повышением уровня общих желчных кислот в крови, манифестирующее в конце второго или в начале третьего триместра беременности и спонтанно прекращающееся через 2 — 3 недели после родоразрешения <1>, <2> [1 — 7].
———————————
<1> Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43. 2011.
<2> Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии под редакцией В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 3-е издание переработанное и дополненное М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. 1135 сс.
Клиническое значение ВХБ заключается в потенциальном риске для плода (спонтанные или ятрогенные преждевременные роды, асфиксия во время родов, антенатальная гибель плода) [3, 8 — 11].
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология данного заболевания носит мультифакторный характер и до конца не выяснена. В настоящее время выделяют три основные группы этиологических механизмов: генетические, гормональные, средовые [10].
Генетические факторы способны объяснить семейные и этнические случаи ВХБ. Гетерогенные мутации гена ABCB4, кодирующего белок множественной лекарственной резистентности 3 (MDR3), были обнаружены в семьях, женщины которых страдали от ВХБ [10]. Частота этих мутаций среди пациенток европейской популяции с ВХБ составила 16% [12 — 15]. С развитием данного заболевания связывают мутации и в других генах каникулярных транспортеров в гепатоцитах.
Отмечена генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам [16]. Возможны врожденные дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчные протоки. У беременных с ВХБ чаще обнаруживают заболевания ЖКТ (неалкогольная жировая болезнь печени, хронический гепатит C, желчнокаменная болезнь) и эндокринной системы [16].
В настоящее время описаны полиморфизмы 6 генов-каналикулярных транспортеров, влияющих на синтез и транспорт желчных кислот, транспорт коньюгированных метаболитов, лекарственной резистентности и т.д. Недавнее исследование с использованием микроматричной технологии у 12 женщин с ВХБ и у 12 здоровых людей из контрольной группы показало, что 20 генов потенциально коррелируют с ВХБ. Среди них активация рецептора гамма-аминомасляной кислоты (GABA-2) может указывать на ее роль в патогенезе зуда при ВХБ [13].
Отмечено, что беременные с ВХБ в 93,8% случаев до беременности или во время нее применяли препараты с потенциальным гепатотоксическим эффектом (антибиотики, гормональные контрацептивы для системного применения). По данным некоторых исследований, обнаружена взаимосвязь развития ВХБ с приемом препаратов прогестерона [10, 16].
Эстрогены могут играть роль в генезе ВХБ, о чем свидетельствует развитие этого осложнения в основном в третьем триместре, когда концентрация этих гормонов в крови достигает своего пика, большая заболеваемость наблюдается у женщин с многоплодной беременностью. Также ВХБ может быть связан с изменением в метаболизме прогестерона [10, 17]. Образование большого количества сульфатированных метаболитов прогестерона приводит к перегрузке транспортных систем гепатоцита у генетически предрасположенных женщин [17].
Реализация ВХБ происходит в результате сочетанного действия генетически обусловленных и врожденных дефектов обмена компонентов желчи, экзогенных и эндогенных факторов [10, 16]. К факторам риска развития ВХБ относят ГСД, преэклампсия [5, 18], дефицит селена, витамина D [19], многоплодная беременность, возраст женщины старше 35 лет [16], а также аллергические/атопические реакции [20]. Вероятность повторения ВХБ при последующих беременностях составляет 60 — 70% [4, 5]. Немаловажным фактором риска является наследственная предрасположенность к развитию данного заболевания [5, 8, 16].
Основными звеньями патогенеза ВХБ являются: чрезмерное поступление элементов желчи в кровь, снижение количества секретируемой желчи в кишечнике, токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы [12, 13, 16, 17, 21].
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Распространенность ВХБ варьирует в широких пределах от 0,2 до 27% в зависимости от расово-этнической принадлежности и географического места проживания, являясь второй по частоте причиной желтухи у беременных (после вирусного гепатита). Наиболее часто эта патология встречается на Кавказе (до 27,6%), в Чили и Боливии (15,1%), в скандинавских странах (2,8%) <3> [9]. В странах Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Австралии распространенность составляет менее 1% [21]. Были отмечены сезонные колебания в виде увеличения частоты встречаемости ВХБ в Швеции, Финляндии и Чили в зимние месяцы [10]. Это может свидетельствовать о вкладе средовых факторов в развитие заболевания [16].
———————————
<3> Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
O26.6 — Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовый период.
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Не применимо.
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
ВХБ обычно дебютирует во II — III триместрах, чаще на 30 — 32-й неделе беременности [4, 5, 10, 11].
Основным симптомом ВХБ является кожный зуд (при исключении других причин). Первоначально он локализуется преимущественно на стопах и ладонях [4, 5, 10]. Затем кожный зуд приобретает генерализованный характер [11]. По интенсивности он может быть от легкого до мучительного, нестерпимого. Чаще усиливается в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам [11].
Кожный зуд обычно появляется за некоторое время до отклонений в лабораторных показателях. Болевой абдоминальный синдром, тошнота и рвота не характерны для ВХБ [10].
При объективном осмотре выявляются экскориации, желтушность склер и кожного покрова [5, 6]. Энцефалопатия или другие стигмы печеночной недостаточности, как и гепатоспленомегалия, не характерны для ВХБ и требуют дополнительного обследования для исключения других заболеваний печени [10, 11, 16].
Желтуху относят к непостоянным симптомам ВХБ. Она наблюдается в 10 — 15% случаев за счет конъюгированного билирубина. Выраженная желтуха требует исключения вирусного гепатита [10, 16].
Осложнения беременности
К основным осложнениям относят преждевременные роды, гипоксию плода и внутриутробную гибель плода, а также респираторный дистресс-синдром новорожденных [4 — 8, 13]. Плацентарная недостаточность нехарактерна для этого заболевания <4>. На долю ВХБ, как причины преждевременных родов, приходится 1,2% <5>.
———————————
<4> Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43. 2011.
<5> Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2008; 6: 426 — 31.
Повышенное количество желчных кислот в крови беременной с ВХБ может стимулировать выделение простагландинов, повышать чувствительность миометрия к окситоцину и его контрактильность, что в 12 — 44% случаев вызывает преждевременные роды [22].
Желчные кислоты — наиболее чувствительный индикатор ВХБ, в частности, повышение соотношения холиевой/хенодезоксихолевой кислоты. Сывороточный уровень желчных кислот обладает важной прогностической ценностью [22]. Риск осложнений при ВХБ статистически увеличивается при уровне общих желчных кислот >= 40 мкмоль/л и раннем (до 33 недель) развитии заболевания [22, 23].
По данным разных исследований, в группе пациенток с уровнем общих желчных кислот >= 100 мкмоль/л внутриутробная гибель плода встречалась в 10 — 15% случаев и чаще всего — после 37 недель [23, 24].
ВХБ может оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, приводя к развитию гипоксии, низкой массе тела при рождении, патологии печени, респираторного дистресс-синдрома в 10 — 44% случаев [3, 5, 8].
Увеличение уровня желчных кислот может наблюдаться в околоплодных водах, крови и меконии плода и новорожденного [22].
При ВХБ частота перинатальных потерь в среднем составляет 4,7% [22]. Риск антенатальной смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при физиологической беременности [22]. ВХБ при беременности двойней имеет более тяжелое течение, чем при одноплодной беременности [25].
Частота послеродовых кровотечений при ВХБ не превышает таковую при физиологической беременности [6], однако при тяжелом течении ВХБ она достигает 20%, что связано с дефицитом витамина К. Также отмечено повышение гнойно-септических осложнений, в первую очередь — инфекций почек и мочевыводящих путей <6>.
———————————
<6> Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43. 2011.
Прогноз для матери благоприятный. ВХБ, даже при рецидивах во время последующих беременностей, не оставляет каких-либо изменений со стороны печени матери <7> [4, 5].
———————————
<7> Tram T. Tran, et al. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. The American Journal of gastroenterology.
Наиболее неблагоприятный прогноз течения ВХБ отмечают при выраженном желтушном и цитолитическом синдромах, при раннем (25 — 27 недель) развитии заболевания [26].
2. Диагностика
Критерии установления диагноза:
— кожный зуд;
— повышение уровня общих желчных кислот >= 10 мкмоль/л;
— спонтанное прекращение заболевания через 2 — 3 недели после родов.
Дифференциальная диагностика
ВХБ может быть диагностирован только при отсутствии других причин, которые могут вызвать поражение печени [4, 5, 10, 16]. В первую очередь, необходимо исключить заболевания, при которых высока вероятность крайне неблагоприятных исходов для матери и плода (см. Приложение Б) [10, 16].
2.1. Жалобы и анамнез
Основным симптомом ВХБ является кожный зуд (при исключении других причин). Первоначально он локализуется преимущественно на стопах и ладонях <1>. Затем кожный зуд приобретает генерализованный характер. По интенсивности он может быть от легкого до «мучительного», «нестерпимого». Чаще усиливается в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам [4, 5, 10, 16]. Кожный зуд обычно появляется за некоторое время до отклонений в лабораторных показателях. Желтуху относят к непостоянным симптомам. Она наблюдается в 10 — 15% случаев за счет конъюгированного билирубина [10, 16].
———————————
<1> Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43. 2011.
— Беременным с подозрением на ВХБ (при установленном ВХБ) рекомендован тщательный сбор лекарственного анамнеза с целью исключения лекарственного поражения печени [5, 10, 16].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
2.2. Физикальное обследование
— Рекомендовано производить осмотр на наличие/отсутствие экскориаций, желтушности склер и кожного покрова беременным с жалобами на кожный зуд и при лабораторных признаках ВХБ <2> [4, 5, 27].
———————————
<2> Tram T. Tran, et al. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. The American Journal of gastroenterology.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
— Рекомендован ежедневный самоподсчет количества и характера шевелений плода в целях контроля состояния плода [28 — 36].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарий: Самоподсчет шевелений плода является доступным, экономически выгодным важным методом контроля пациенткой за состоянием плода, который в ряде случаев предотвращает антенатальную гибель плода. Данный метод рекомендован всем беременным, однако учитывая более высокий риск антенатальной гибели плода у пациенток с ВХБ следует уделить этому особое внимание.
2.3. Лабораторные диагностические исследования
— Рекомендовано еженедельное исследование уровня желчных кислот в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, исследование уровня общего билирубина и билирубина связанного (конъюгированного) в крови в целях своевременного выявления ВХБ <3>, <4> [22, 37].
———————————
<3> Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43. 2011.
<4> Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Повышение уровня общих желчных кислот >= 10 мкмоль/л является критерием диагностики ВХБ [16, 22, 23]. Фактором высокого риска антенатальной гибели плода считается превышение уровня общих желчных кислот 100 ммоль/л [11, 22, 23]. Трансаминазы (АСТ, АЛТ) повышаются в 80%. Сывороточные трансаминазы могут достигать значений более 1000 Ед/л [38]. Повышение уровня билирубина, которое встречается у 10 — 20% беременных, может указывать на тяжелые формы заболевания [5, 16]. Уровень ГТП остается в пределах нормы или незначительно повышается. Показатель ГТП может быть повышен при мутациях гена ABCB4 [12, 13].
— Не рекомендовано определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови в целях установления диагноза и дифференциальной диагностики в связи с низкой информативностью во время беременности [20, 39].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии: Повышение уровня ЩФ неинформативно во время беременности, так как оно обусловлено многочисленными плацентарными изоформами <5> [20].
———————————
<5> Tram T. Tran, и соавт. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. The American Journal of gastroenterology.
— Рекомендовано определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме [16].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Протромбиновое время, как правило, остается в пределах нормативных значений. Его удлинение может быть при дефиците витамина K. Возможно развитие гипергликемии [16].
— Рекомендовано определение уровня общих желчных кислот, трансаминаз (АСТ, АЛТ), общего и прямого билирубина спустя 10 дней после родов всем пациенткам с диагнозом ВХБ для исключения патологии гепато-билиарной системы [16].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Нарастание уровня трансаминаз возможно на 1 — 2-е сутки после родов, что связано с усилением цитолиза. Усиление цитолиза после родов на фоне дефицита витамина К может привести к развитию или манифестации коагулопатии, которая проявляется удлинением протромбинового времени и АЧТВ [6]. В течение 7 — 10 дней после родов купируется кожный зуд, происходит нормализация лабораторных показателей [10]. Ряд авторов предлагает проводить контрольное лабораторное исследование спустя 6 — 8 недель после родов для исключения патологических изменений со стороны печени [38].
2.4. Инструментальные диагностические исследования
— Рекомендовано проведение ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости беременным с аномальными биохимическими тестами в целях исключения подпеченочной желтухи различной этиологии [40].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарий: Чаще всего встречается желчнокаменная болезнь [21]. При отсутствии предшествующей патологии изменения в паренхиме печени или расширение желчных протоков не характерно для ВХБ [4, 5, 16]. Биопсия печени не требуется [10].
— При необходимости уточнения диагноза или при спорной картине, полученной при УЗИ, рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости [10, 16].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Проведение МРТ без введения контраста возможно во втором и в третьем триместрах беременности. КТ оказывает тератогенное действие и ассоциирована с развитием злокачественных гематологических заболеваний в детском возрасте, но может быть проведена с использованием минимального протокола облучения (2 — 5 рад). Эндоскопическая диагностика с биопсией или пункционная биопсия проводятся в крайних случаях, когда другие методы не дают исчерпывающих данных. Это наименее безопасные методы, так как требуют внутриполостного вмешательства, но самые точные [4, 5, 10, 16].
— Рекомендован контроль состояния плода с помощью методов функциональной диагностики: ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока (с 24 недель) и/или кардиотокографии плода (КТГ) (с 30 недель) минимум 2 раза в неделю [10, 16].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Наибольшую опасность ВХБ представляет для плода и связан, в первую очередь, с повышением частоты антенатальной гибели. Однако ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока и антенатальная кардиотокография не являются надежными диагностическими методами предотвращения гибели плода при ВХБ и не могут рассматриваться, как специфичные по прогнозированию антенатальной гибели. В то же самое время, данные тесты отражают состояние плода в целом и являются условной «страховкой» для врача и инструментом мониторинга при отсутствии других достоверных тестов [1, 3, 8, 41].
2.5. Иные диагностические исследования
— Всем пациенткам с подозрением на ВХБ рекомендована консультация врача-дерматовенеролога с целью исключения кожных заболеваний, которые могут проявляться зудом кожного покрова [16, 27].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
— Всем пациенткам с ВХБ рекомендована консультация врача-гастроэнтеролога (или врача-терапевта) [10, 11, 23].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: При персистенции симптомов ВХБ спустя 6 — 8 недель после родов следует думать о других хронических болезнях печени — первичном билиарном холангите, первичном склерозирующем холангите, дефиците ABCB4 или хроническом гепатите C, при которых кожный зуд может появиться в последние недели беременности. <6> Показаниями к дополнительному обследованию и проведению дифференциальной диагностики являются: повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), концентрации билирубина более чем в 2 — 3 раза, подозрение на сахарный диабет, наличие дерматита, чесотки, экземы и других дерматологических заболеваний [10, 16].
———————————
<6> Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2008; 6: 426 — 31.
3. Лечение
3.1. Медикаментозное лечение
— Рекомендовано лечение ВХБ, которое направлено на купирование симптомов у матери и снижение частоты развития перинатальных осложнений для плода с использованием препаратов #урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК) <1>, <2> [4, 5, 11, 24, 37, 42 — 47].
———————————
<1> Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43. 2011.
<2> Серов В.Н., Сухих Г.Т., ред. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Руководство для практических врачей. т. 1. Акушерство, неонатология. 2-е изд. М.: Литтерра; 2010.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарий: #УДКХ относится к препаратам желчных кислот, назначается в дозе 10 — 15 мг/кг. Суточную дозу препарата можно принимать два раза в день или однократно на ночь. Терапия обычно продолжается до родоразрешения или до разрешения холестаза в послеродовом периоде. Применение препаратов #УДХК приводит к уменьшению кожного зуда и улучшению лабораторных показателей у матери в течение нескольких дней в 67 — 80% случаев [45]. Предполагается, что механизм действия данной группы препаратов связан с замещением пула гидрофобных желчных кислот в желчи [43, 45, 46]. Это может уменьшать токсическое повреждение мембран гепатоцитов, усиливать транспорт желчных кислот от плода в плаценте. Мета-анализ, включивший 12 РКИ с участием 662 беременных, показал эффективность и безопасность #УДХК и снижение неблагоприятных эффектов на организмы матери и плода [44]. Другой мета-анализ на основании обобщенных данных выявил тотальное исчезновение зуда под влиянием #УДХК (ОШ = 0,23; 95% ДИ 0,13 — 0,55), снижение зуда (ОШ = 0,27; 95% ДИ 0,10 — 0,50), а также снижение уровней АЛТ, АСТ и общих желчных кислот по сравнению с контролем (группами плацебо, принимавшими секвестранты желчных кислот, #дексаметазон, адеметионин или нелечеными беременными) [48]. При недостаточном эффекте доза УДХК может быть увеличена до 25/мг/кг/сутки.
— Рекомендовано грудное вскармливание за исключением периода приема препаратов УДХК вследствие недостаточного количества данных влияния препаратов УДХК на новорожденного [43, 44, 46].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).
— Рекомендована комбинация #УДХК и адеметионина** (SAM) в дозе 400 — 800 мг/сутки в случаях неэффективности #УДХК в стандартных дозах [26, 49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарий: Адеметионин** относится к препаратам для лечения нарушений обмена веществ. SAM расщепляет жиры и способствует выведению их из печени, принимает участие в синтезе биологически активных веществ и фосфолипидов, обладает регенерирующими и детоксикационными свойствами, как следует из аннотации к препарату. К концу 1-й недели использования проявляет также выраженное антидепрессивное действие [10]. Биодоступность SAM при пероральном применении низкая, поэтому рекомендовано его парентеральное введение в виде внутривенных инфузий [10, 26, 49, 50]. Длительность терапии определяется индивидуально врачом акушером-гинекологом и врачом-гастроэнтерологом (или врачом-терапевтом) под динамическим клинико-лабораторным контролем.
3.2. Иное лечение
— Эфферентные методы терапии (экстракорпоральная детоксикация — плазмаферез) ВХБ могут быть применены у беременных с ВХБ в следующих ситуациях: выраженная клиническая картина ВХБ, отсутствие стойкого клинического эффекта от традиционных медикаментозных методов терапии; значительное повышение уровня печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, ЩФ; желчных кислот, холестерина, билирубина, нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в активации внутрисосудистого свертывания [51, 52].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: Отсутствуют исследования высокой степени доказательности в отношении эфферентных методов терапии ВХБ.
— В случае раннего развития ВХБ рекомендовано проведение профилактики РДС плода в сроках 26 — 34 недели беременности <3> [5, 45].
———————————
<3> Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43. 2011.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)
— Досрочное родоразрешение (до 37 недель) рекомендовано в случае тяжелого течения ВХБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот, при нарушении состояния плода и неэффективности терапии <4> [4, 5, 37, 53].
———————————
<4> American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 764: Medically indicated Late-Preterm and EarlyTerm Deliveries. Obstet Gynecol 2019.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)
— При положительном эффекте от проводимой терапии (уменьшение интенсивности и купирование кожного зуда, снижение или отсутствие прироста уровня желчных кислот) родоразрешение рекомендовано в 37 — 38 недель беременности [4, 5, 11, 23, 37, 45, 53].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)
Комментарий: Выбор этого срока связан с тем, что преимущественно случаи антенатальной гибели плода имели место именно после этого срока [4, 8]. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути [4, 5, 18, 45].
— Преиндукция и индукция родов с применением препаратов группы модуляторов прогестероновых рецепторов и простагландинов не противопоказаны, проводятся в соответствии с принятыми протоколами.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)
— В родах рекомендован непрерывный интранатальный мониторинг для динамического наблюдения за состоянием плода [46].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)
4. Реабилитация
Не применимо.
5. Профилактика
— Пациенткам, перенесшим ВХБ, рекомендована минимизация приема лекарственных препаратов, гормональных контрацептивов для системного применения, гормонов (из группы половых гормонов и модуляторов половой системы, в первую очередь эстрогены и прогестагены) с целью снижения лекарственной нагрузки, с учетом преимущественного пути их метаболизма через печеночный барьер [54].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
— Рекомендовано информировать женщину о том, что риск развития ВХБ при последующих беременностях достигает 60 — 70% и осуществлять должный контроль за лабораторными показателями и состоянием женщины [4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
6. Организация оказания медицинской помощи
Необходимо своевременно на амбулаторном этапе решить вопрос о госпитализации беременной в стационар для лечения, выбора срока и метода родоразрешения [10, 45]. Госпитализация должна производиться в стационары 3 уровня при раннем развитии ВХБ (до 34 недель), в более поздние сроки возможна госпитализация в стационары 2 уровня.
Показания к госпитализации:
1. Ранний (менее 26 недель) дебют заболевания.
2. Неэффективность консервативной терапии в течение 7 дней.
3. Проведение терапии эфферентными методами.
4. Возникновение осложнений беременности.
5. Сохраняющиеся симптомы холестаза или его рецидив после лечения в 36 и более недель для родоразрешения.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Не применимо.
Критерии оценки качества медицинской помощи
N Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств
1. Рекомендован самоподсчет шевелений плода C 3
2. Назначен еженедельный мониторинг биохимических параметров (общие желчные кислоты, АЛТ, АСТ, билирубин) B 3
3. Назначено определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме B 3
4. Назначено исследование биохимических параметров (общие желчные кислоты, АЛТ, АСТ, билирубин) спустя 10 дней после родов C 3
5. Назначена урсодезоксихолевая кислота (УДХК) A 1
6. Назначено внутривенное или внутримышечное введение адеметионина (SAM) при неэффективности УДХК в стандартных дозах A 1
7. Назначена профилактика РДС плода при раннем развитии ВХБ в сроках 26 — 34 недель A 1
8. Проведено досрочное родоразрешение (до 37 недель) при нарушении состояния плода и неэффективности терапии B 2
9. Проведены преиндукция и индукция родов согласно принятым протоколам C 3
10. Проведен непрерывный интранатальный мониторинг B 2
Список литературы
1. Gardiner F.W., McCuaig R., Arthur C., Carins T. , Morton A., Laurie J., et al. The prevalence and pregnancy outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy: A retrospective clinical audit review. Obstet Med. 2019; 12(3): 123 — 8.
2. Ovadia C., Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Recent advances. Clin Dermatol. 2016; 34(3): 327 — 34.
3. Geenes V., Chappell L.C., Seed P.T., Steer P.J., Knight M., Williamson C. Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes: a prospective population-based case-control study. Hepatology. 2014; 59(4): 1482 — 91.
4. Diken Z., Usta I.M., Nassar A.H. A clinical approach to intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Perinatol. 2014; 31(1): 1 — 8.
5. Lindor K.D., Lee R.H. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. UpToDate. 2019;.
6. Furrer R., Winter K., Schaffer L., Zimmermann R., Burkhardt T., Haslinger C. Postpartum Blood Loss in Women Treated for Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2016; 128(5): 1048 — 52.
7. Bicocca M.J., Sperling J.D., Chauhan S.P. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of six national and regional guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 231: 180 — 7.
8. Wikstrom Shemer E., Marschall H.U., Ludvigsson J.F., Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetal outcomes: a 12-year population-based cohort study. BJOG. 2013; 120(6): 717 — 23.
9. TOXNET Databases https://www.nlm.nih.gov/toxnet/index.html. Natl Libr Med. 2017;.
10. Успенская Ю.Б. Современное состояние проблемы холестаза беременных. Проблемы женского здоровья. 2013; 8(3): 70 — 6.
11. Wood A.M., Livingston E.G., Hughes B.L., Kuller J.A. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: A Review of Diagnosis and Management. Obstet Gynecol Surv. 2018; 73(2): 103 — 9.
12. Reichert M.C., Lammert F. ABCB4 Gene Aberrations in Human Liver Disease: An Evolving Spectrum. Semin Liver Dis. 2018; 38(4): 299 — 307.
13. Floreani A., Caroli D., Lazzari R., Memmo A., Vidali E., Colavito D., et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: new insights into its pathogenesis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013; 26(14): 1410 — 5.
14. Dixon P.H., Williamson C. The pathophysiology of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2016; 40(2): 141 — 53.
15. Sticova E., Jirsa M., Pawlowska J. New Insights in Genetic Cholestasis: From Molecular Mechanisms to Clinical Implications. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018; 2018: 2313675.
16. Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Шифрин О.С., Маев И.В., et al. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015; 25(2): 41 — 57.
17. Reyes H. Sex hormones and bile acids in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Hepatology. 2008; 47(2): 376 — 9.
18. Majewska A., Godek B., Bomba-Opon D., Wielgos M. Association between intrahepatic cholestasis in pregnancy and gestational diabetes mellitus. A retrospective analysis. Ginekol Pol. 2019; 90(8): 458 — 63.
19. Gencosmanoglu Turkmen G., Vural Yilmaz Z., Daglar K., Kara O., Sanhal C.Y., Yucel A., et al. Low serum vitamin D level is associated with intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2018; 44(9): 1712 — 8.
20. Morton A., Laurie J. The biochemical diagnosis of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Med. 2019; 12(2): 76 — 8.
21. Herrera C.A. Diagnosis and Management of cholestasis. Pregnancy care. ECHO. April 8-th, 2016.
22. Cui D., Zhong Y., Zhang L., Du H. Bile acid levels and risk of adverse perinatal outcomes in intrahepatic cholestasis of pregnancy: A meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2017; 43(9): 1411 — 20.
23. Marschall H.-U. Management of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015; 9(10): 1273 — 9.
24. Chappell L.C., Bell J.L., Smith A., Linsell L., Juszczak E., Dixon P.H., et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2019; 394(10201): 849 — 60.
25. Batsry L., Zloto K., Kalter A., Baum M., Mazaki-Tovi S., Yinon Y. Perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin versus singleton pregnancies: is plurality associated with adverse outcomes? Arch Gynecol Obstet. 2019; 300(4): 881 — 7.
26. Zhang Y., Lu L., Victor D.W., Xin Y., Xuan S. Ursodeoxycholic Acid and S-adenosylmethionine for the Treatment of Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: A Meta-analysis. Hepat Mon. 2016; 16(8): e38558.
27. Kroumpouzos G., Cohen L.M. Specific dermatoses of pregnancy: an evidence-based systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188(4): 1083 — 92.
28. Guney E., Ucar T. Effect of the fetal movement count on maternal-fetal attachment. Jpn J Nurs Sci. 2019; 16(1): 71 — 9.
29. Matsubara S., Matsubara D., Takahashi H., Baba Y. Perceived fetal movement count as a traditional but essential tool for evaluating fetal health: some additions and Japanese obstetricians’ and pediatricians’ view. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31(2): 251 — 2.
30. Awad N.A., Jordan T., Mundle R., Farine D. Management and Outcome of Reduced Fetal Movements-is Ultrasound Necessary? J Obstet Gynaecol Can. 2018; 40(4): 454 — 9.
31. Flenady V., Ellwood D., Bradford B., Coory M., Middleton P., Gardener G., et al. Beyond the headlines: Fetal movement awareness is an important stillbirth prevention strategy. Women Birth. 2019; 32(1): 1 — 2.
32. Heazell A.E.P., Budd J., Li M., Cronin R., Bradford B., McCowan L.M.E., et al. Alterations in maternally perceived fetal movement and their association with late stillbirth: findings from the Midland and North of England stillbirth case-control study. BMJ Open. 2018; 8(7): e020031.
33. Bryant J., Jamil R.T., Thistle J. Fetal Movement. StatPearls. 2019.
34. Mangesi L., Hofmeyr G.J., Smith V., Smyth R.M.D. Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing. Cochrane database Syst Rev. 2015; 15; (10): CD(10):CD004909.
35. Heazell A.E.P., Weir C.J., Stock S.J.E., Calderwood C.J., Burley S.C., Froen J.F., et al. Can promoting awareness of fetal movements and focusing interventions reduce fetal mortality? A stepped-wedge cluster randomised trial (AFFIRM). BMJ Open. 2017; 7(8): e014813.
36. Norman J.E., Heazell A.E.P., Rodriguez A., Weir C.J., Stock S.J.E., Calderwood C.J., et al. Awareness of fetal movements and care package to reduce fetal mortality (AFFIRM): a stepped wedge, cluster-randomised trial. Lancet (London, England). 2018; 392(10158): 1629 — 38.
37. Ovadia C., Seed P.T., Sklavounos A., Geenes V., Di Ilio C., Chambers J., et al. Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses. Lancet (London, England). 2019; 393(10174): 899 — 909.
38. Geenes V., Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol. 2009; 15(17): 2049 — 66.
39. Jurate K., Rimantas Z., Jolanta S., Vladas G., Limas K. Sensitivity and Specificity of Biochemical Tests for Diagnosis of Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Ann Hepatol. 2017; 16(4): 569 — 73.
40. Mohr-Sasson A., Schiff E., Suday R.R., Hayman Z., Kleinbaum Y., Kalter-Farber A., et al. The Yield of Abdominal Ultrasound in the Evaluation of Elevated Liver Enzymes during the Second and the Third Trimester of Pregnancy. Gynecol Obstet Invest. 2017; 82(5): 517 — 20.
41. Koshida S., Ono T., Tsuji S., Murakami T., Arima H., Takahashi K. Fetal movement frequency and the effect of associated perinatal factors: Multicenter study. Women Birth. 2019; 32(2): 127 — 30.
42. Joshi D., James A., Quaglia A., Westbrook R.H., Heneghan M.A. Liver disease in pregnancy. Lancet (London, England). 2010; 375(9714): 594 — 605.
43. Chappell L.C., Chambers J., Thornton J.G., Williamson C. Does ursodeoxycholic acid improve perinatal outcomes in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy? BMJ. 2018; 360: k104.
44. Kong X., Kong Y., Zhang F., Wang T., Yan J. Evaluating the effectiveness and safety of ursodeoxycholic acid in treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: A meta-analysis (a prisma-compliant study). Medicine (Baltimore). 2016; 95(40): e4949.
45. Gurung V., Middleton P., Milan S.J., Hague W., Thornton J.G. Interventions for treating cholestasis in pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2013; 6(6): CD000493.
46. Shen Y., Zhou J., Zhang S., Wang X.-L., Jia Y.-L., He S., et al. Is It Necessary to Perform the Pharmacological Interventions for Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy? A Bayesian Network Meta-Analysis. Clin Drug Investig. 2019; 39(1): 15 — 26.
47. Joutsiniemi T., Timonen S., Leino R., Palo P., Ekblad U. Ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2014; 289(3): 541 — 7.
48. Bacq Y., Sentilhes L., Reyes H.B., Glantz A., Kondrackiene J., Binder T., et al. Efficacy of ursodeoxycholic acid in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy: a meta-analysis. Gastroenterology. 2012; 143(6): 1492 — 501.
49. Zhou F., Gao B., Wang X., Li J. [Meta-analysis of ursodeoxycholic acid and S-adenosylmethionine for improving the outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2014; 22(4): 299 — 304.
50. Wunsch E., Raszeja-Wyszomirska J., Barbier O., Milkiewicz M., Krawczyk M., Milkiewicz P. Effect of S-adenosyl-L-methionine on liver biochemistry and quality of life in patients with primary biliary cholangitis treated with ursodeoxycholic acid. A prospective, open label pilot study. J Gastrointestin Liver Dis. 2018; 27(3): 273 — 9.
51. Ветров В.В., Иванов Д.О., Сидоркевич С.В., Воинов В.А. Эфферентные и кровесберегающие технологии в перинатологии. Информ-Навигатор; 2014. 351 p.
52. Кузнецов В.П. Тактика ведения беременных с преэклампсией, осложненной нарушением метаболической функции печени и синдромом эндогенной интоксикации. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. 2015; 51с.
53. Puljic A., Kim E., Page J., Esakoff T., Shaffer B., LaCoursiere D.Y., et al. The risk of infant and fetal death by each additional week of expectant management in intrahepatic cholestasis of pregnancy by gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212(5): 667. e1 — 5.
54. de Pagter A.G., van Berge Henegouwen G.P., ten Bokkel Huinink J.A., Brandt K.H. Familial benign recurrent intrahepatic cholestasis. Interrelation with intrahepatic cholestasis of pregnancy and from oral contraceptives? Gastroenterology. 1976; 71(2): 202 — 7.

Приложение А1
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
Авторы
1. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
2. Клименченко Наталья Ивановна — к.м.н., доцент, старший научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
3. Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово).
Конфликт интересов отсутствует
4. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита).
Конфликт интересов отсутствует
5. Шмаков Роман Георгиевич — д.м.н., профессор, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
6. Протопопова Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заслуженный Врач РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии постдипломного образования — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО (г. Иркутск)
Конфликт интересов отсутствует
7. Николаева Анастасия Владимировна — к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
8. Горина Ксения Алексеевна — младший научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
9. Баранов Игорь Иванович — д.м.н., профессор, заведующий отделом научных и образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
10. Павлович Станислав Владиславович — к.м.н., доцент, ученый секретарь ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
11. Хлановская Марина Геннадьевна — клинический ординатор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
12. Драпкина Оксана Михайловна — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по терапии и общей врачебной практике (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
13. Долгушина Наталия Витальевна — д.м.н., профессор, заместитель директора — руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
14. Филиппов Олег Семенович — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
15. Адамян Лейла Вагоевна — д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора по науке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
Рецензенты
16. Цхай Виталий Борисович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск).
Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2
МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. врачи акушеры-гинекологи;
2. студенты; ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи;
3. преподаватели, научные сотрудники.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР Расшифровка
A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3
СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ
— Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ.
— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
— Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018 г.
— Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии под редакцией В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 3-е издание переработанное и дополненное М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
— Серов В.Н., Сухих Г.Т., ред. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Руководство для практических врачей. т. 1. Акушерство, неонатология. 2-е изд. М.: Литтерра; 2010.
— Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2008; 6: 426 — 31.
— Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. Green-Top Guideline No 43. 2011.
— Tram T. Tran, и соавт. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. American Journal of Gastroenterology 2016; 111: 176 — 194.
— American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 764: Medically indicated Late-Preterm and EarlyTerm Deliveries. Obstet Gynecol 2019.

Приложение Б
АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Дифференциальная диагностика внутрипеченочного холестаза беременных [12]
Симптомы ВХБ Острая жировая печень беременных HELLP-синдром, преэклампсия Острый вирусный гепатит
Срок беременности 2 — 3 триместр 3 триместр 2 — 3 триместр, после родов любой срок
Наследственная отягощенность Часто Нет Редко Нет
Наличие преэклампсии Нет 50% 50% Нет
Клинические проявления Кожный зуд
Экскориации
Желтуха
Редко геморрагический синдром Тошнота
Рвота
Боль в животе (50% в эпигастрии)
Слабость
Отсутствие аппетита
Желтуха
Признаки энцефалопатии Боль в животе
(в эпигастрии, правом подреберье)
Тошнота
Рвота
Слабость
Головная боль
Желтуха
Зрительные нарушения
Возможно признаки отека головного мозга Слабость
Лихорадка
Боль в суставах Интоксикация
Желтуха
Признаки энцефалопатии
Геморрагический синдром
Данные УЗИ органов брюшной полости Норма Жировая инфильтрация Подкапсульные гематомы печени Норма, снижение эхогенности ткани печени
Лабораторные признаки Кумбс-отрицательной гемолитической анемии
(снижение уровня гемоглобина, шизоцитоз, повышенный уровень ЛДГ, отрицательные пробы Кумбса) Нет Нет Да Нет
Тромбоцитопения Нет Нет Да Может быть
Повышение уровня желчных кислот в крови Всегда Нет Нет Может быть
Синдром цитолиза
(повышение уровня АЛТ, АСТ) Может быть разной степени выраженности Может быть разной степени выраженности Может быть разной степени выраженности Всегда более 10N
Другие биохимические изменения при синдроме холестаза
(повышение уровня ГТП, ЩФ, общего билирубина) Может быть Может быть Может быть Может быть
Острая печеночная недостаточность Нет Редко Да Может быть
Полиорганные нарушения Нет Может быть Может быть Может быть
Маркеры вирусных гепатитов отрицательные Отрицательные отрицательные Положительные (HBsAg, anti-HBcore IgM, anti-HCV, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM
Материнская смертность (%) 0 7 — 18 1 — 25 10 — 20
Перинатальная смертность (%) 0,4 — 1,4 9 — 23 11 0,5 — 4
Рецидив при последующих беременностях (%) 45 — 70 20 — 70 4 — 19 Нет
<*> Суммарная таблица по ведению пациенток с ВХБ
N Описание методов и подходов УУР/УДД
Критерии диагноза
1 Критериями диагноза ВХБ является наличие кожного зуда, повышение уровня общих желчных кислот в сыворотки крови (часто в сочетании с увеличением АЛТ), при отсутствии других причин повреждения печени. Диагноз считается подтвержденным после нормализации печеночных проб в послеродовом периоде. УУР-C
УДД-3
2 В случаях раннего или атипичного дебюта ВХБ необходимо проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией, HELLP-синдромом, острым жировым гепатозом, острым вирусным гепатитом. УУР-B
УДД-2
Физикальное обследование
1 Рекомендован ежедневный самоподсчет количества и характера шевелений плода. УУР-C
УДД-3
Лабораторная диагностика
1 Специфичным изменением в лабораторных исследованиях является повышение уровня общих желчных кислот в сыворотки крови >= 10 мкмоль/л. Синдром цитолиза от минимально выраженного до значительного (повышение уровня АСТ, АЛТ, гипербилирубинемия) может сочетаться с ВХБ. Повышение уровня щелочной фосфатазы считается неинформативным и неспецифичным (УУР-C, УДД-4). УУР-B
УДД-2
2 При лечении ВХБ необходим еженедельный контроль биохимических параметров (желчные кислоты, АЛТ, АСТ, билирубин) и состояния плода по тестам функциональной диагностики. УУР-B
УДД-3
3 Рекомендовано определение протромбинового времени. УУР-B
УДД-3
4 Женщинам, перенесшим ВХБ, показано биохимическое исследование через 10 дней после родов. При физиологическом течении беременности уровень печеночных трансаминаз может повышаться в течение первых 10 дней послеродового периода. УУР-C
УДД-3
Инструментальная диагностика/Мониторинг
1 Необходим контроль за состоянием плода с помощью допплерометрии (с 24 недель) и/или КТГ (с 30 недель) минимум 2 раза в неделю. УУР-C
УДД-3
2 В родах показан непрерывный интранатальный мониторинг. УУР-B
УДД-2
Лечение
1 Препаратом первой линии для лечения ВХБ следует считать УДХК в дозе 10 — 20 мг/кг в сутки. УУР-A
УДД-1
2 В качестве дополнительных методов лечения может применяться S-адеметионина (SAM) в суточной дозе 400 — 800 мг УУР-A
УДД-1
3 Учитывая повышенный риск преждевременных родов, в случае раннего развития ВХБ и его тяжелого течения, показана профилактика РДС плода в сроках 26 — 34 недели беременности. УУР-A
УДД-1
4 Грудное вскармливание при ВХБ не противопоказано за исключением периода приема УДХК. УУР-B
УДД-2
Родоразрешение
1 Досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжелого течения ВХБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот, при нарушении состояния плода. Женщины должны быть проинформированы о повышенном риске перинатальной заболеваемости при раннем вмешательстве (после 37 + 0 недель беременности). УУР-B
УДД-2
2 При положительном эффекте от проводимой терапии (уменьшение интенсивности и купировании кожного зуда, снижение или отсутствие нарастания уровня желчных кислот) родоразрешение рекомендовано в 37 — 38 недель беременности. УУР-B
УДД-2
3 Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. Индукция родов не противопоказана. УУР-C
УДД-3
4 Кесарево сечение — по акушерским показаниям. УУР-C
УДД-3
5 Роды следует проводить в стационаре 3 уровня в связи с высоким риском геморрагических и гипоксических осложнений у новорожденных. УУР-B
УДД-1
Прогнозы/Исходы
1 Ни один из антенатальных тестов не может быть рекомендован как специфичный по прогнозированию антенатальной гибели плода. УУР-C
УДД-4
2 Наибольшую опасность ВХБ представляет для плода и связан с повышением частоты антенатальной гибели, преждевременных родов, гипоксии и асфиксии плода. УУР-C
УДД-3
3 Риск неблагоприятных перинатальных исходов значимо увеличивается при развитии ВХБ до 33 недель и/или при уровне общего количества желчных кислот >= 40 мкмоль/л. Следует информировать женщину о необходимости подсчета частоты шевелений плода. Этот метод является надежным индикатором состояния плода. УУР-C
УДД-3
4 Неблагоприятный исход не может прогнозироваться биохимическими тестами. УУР-B
УДД-3
5 В стационарных условиях вероятность антенатальной гибели плода при ВХБ более низкая по сравнению с домашними условиями. УУР-B
УДД-3
6 Антенатальная гибель плода, как правило, внезапная. При ВХБ нет признаков плацентарной недостаточности, задержки роста плода и специфических УЗ-допплерометрических изменений. УУР-B
УДД-3

Приложение В
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Внутрипеченочный холестаз при беременности — это осложнение второй половины беременности, связанное с нарушением функции печени. При этом заболевании происходит избыточное поступление желчных кислот в кровяное русло.
Основным симптомом этого заболевания является кожный зуд. При его появлении Вам следует как можно скорее обратиться к врачу, который назначит биохимический анализ крови с печеночными пробами и обязательным определением уровня желчных кислот. Повышенное содержание желчных кислот в крови беременной является основным критерием диагностики этого состояния. При этом могут встречаться и другие отклонения от нормы в лабораторных показателях, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и осложнениями беременности.
Внутрипеченочный холестаз беременных в ряде случаев сопровождается достаточно сильным кожным зудом, а при высоком уровне желчных кислот может привести к ухудшению состояния плода, вплоть до его внутриутробной гибели при отсутствии должного лечения и динамического наблюдения. Поэтому следует помнить о необходимости строгого выполнения рекомендаций врача. Вы должны следить за частотой и характером шевелений плода и регулярно проходить кардиотокографическое и допплерометрическое исследование (ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока).
При установлении окончательного диагноза врач назначает лечение препаратами урсодезоксихолиевой кислоты. Терапия проводится под тщательным регулярным контролем за состоянием беременной и плода. В ряде случаев показана госпитализация в родильный дом для обследования, лечения и наблюдения. В качестве дополнительного препарата может назначаться адеметионин. Оба этих лекарственных средства разрешены к использованию у беременных и не оказывают неблагоприятного воздействия на плод.
При отсутствии достаточного эффекта от лекарственной терапии могут применяться эфферентные методы лечения — плазмаферез, который также не противопоказан беременным. Его эффективность доказана целым рядом исследований.
При внутрипеченочном холестазе родоразрешение осуществляется по акушерским показаниям, то есть самостоятельные роды не противопоказаны. Но сроки и методы родоразрешения у каждой конкретной женщины определяются индивидуально, так как в большинстве случаев роды следует провести раньше 40 недель (37 — 38 недель) из-за повышенного риска внутриутробной гибели плода с увеличением срока беременности. В зависимости от состояния родовых путей врач может предложить какой-либо метод подготовки родовых путей и индукции родов.
Из-за повышенного риска геморрагических и гипоксических осложнений новорожденные при внутрипеченочном холестазе требуют тщательного наблюдения, своевременного обследования и лечения по показаниям.
В послеродовом периоде в большинстве случаев лечение не требуется, так как происходит быстрая нормализация лабораторных параметров. Но следует помнить о более высоком риске развития внутрипеченочного холестаза при повторных беременностях.

Приложение Г
Холестаз — это… Что такое Холестаз?
недостаточность выделения желчи, обусловленная нарушением ее выработки печеночными клетками или прекращением тока желчи по желчным протокам.
Основными причинами внутрипеченочного Х. являются вирусные, алкогольные и другие повреждения печеночных клеток. В ряде случаев причини внутрипеченочного Х. остается не установленной (например, при холестазе беременных, при первичном билиарном циррозе печени). В патогенезе наибольшее значение придают повреждению секреторного аппарата печеночных клеток и желчных канальцев, при котором происходит нарушение секреции желчи, реабсорбции и секреции жидкости и электролитов в желчных канальцах.
Внепеченочный Х. развивается в связи с наличием механического препятствия оттоку желчи, что наблюдается при желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы и желчных путей, стенозирующем панкреатите, склерозирующем папиллите, язвенной болезни с постбульбарной локализацией язвы, полипозе двенадцатиперстной кишки, перихоледохальном лимфадените, раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, врожденном пороке развития желчных протоков.
Клинически Х. проявляется желтухой (Желтуха), кожным зудом, обесцвечиванием кала разной степени выраженности. В крови наблюдается повышение содержания прямого билирубина, холестерина, желчных кислот и активности щелочной фосфатазы.
Характер Х. на основании клинической картины и данных лабораторных исследований установить крайне трудно. Следует учитывать, что внутрипеченочный Х. чаще встречается у женщин, ему могут сопутствовать синдром Шегрена (см. Шегрена болезнь (Шёгрена болезнь)), ревматоидный артрит, эндокринные нарушения, лекарственная и пищевая аллергия. Желтуха может появляться на фоне приема гепатотоксических лекарственных препаратов. Желтухе длительное время предшествует кожный зуд. Позже развиваются Спленомегалия, ксантоматоз. Признаки патологии, способствующей застою желчи, отсутствуют. Процесс прогрессирует относительно медленно. Внепеченочный Х. встречается одинаково часто у мужчин и женщин. В анамнезе у больных отмечаются частые приступы желчной колики, панкреатита, проявления холангита. Характерно быстрое, почти одновременное появление кожного зуда и желтухи, отсутствие спленомегалии, быстрое прогрессирование процесса. Наиболее информативными при дифференциальной диагностике внутрипеченочного и внепеченочного Х. являются инструментальные методы исследования. Применяют сонографию (см. Ультразвуковая диагностика), рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроскопию (Гастроскопия) и дуоденоскопию, холеграфию (Холеграфия), которую проводят при уровне билирубина не более 2 мг/100 мл (34,2 мкмоль/л), Сканирование печени и поджелудочной железы, радионуклидную холангиографию с ХИДА-^99mTc, компьютерную томографию (Томография), панкреатохолангиографию ретроградную (Панкреатохолангиография ретроградная), лапароскопию (Лапароскопия). В ряде случаев возникает необходимость в диагностической лапаротомии и интраоперационной холангиографии.
При Х. рекомендуется пища, содержащая большое количество белка; жиры из-за нарушения их всасывания в связи с недостаточным поступлением желчи ограничивают до 40 г в сутки. При внутрипеченочном Х. с симптоматической целью назначают холестирамин, билигнин, применяют внутривенные вливания 5% раствора глюкозы и гемодеза. При снижении уровня протромбина назначают викасол внутримышечно. При первичном билиарном циррозе печени и холестатическом гепатите применяют преднизолон. Гемосорбция дает кратковременный эффект. При внепеченочном Х. лечение оперативное.
Профилактика сводится к предупреждению и лечению заболеваний печени и желчных путей, сопровождающихся развитием холестаза.
«Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря»
Ю.П. Бутылин, В.Ю. Бутылин, Д.Ю. Бутылин, Служба анестезиологии-реанимации лечебно-оздоровительного объединения Кабинета Министров Украины; кафедра анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца; отделение реанимации
При повышении содержания желчных пигментов (билирубина) в крови ткани окрашиваются в желтый цвет. Если это видно невооруженным глазом, то говорят о желтухе. Желтуха – наиболее характерный симптом при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и системы эритропоэза. Ткани и жидкости организма избирательно связывают билирубин. Интенсивно окрашиваются кожа, конъюнктива, внутренняя оболочка кровеносных сосудов, грудное молоко в период лактации, экссудат и транссудат. Слюна, слезы, желудочный сок не окрашиваются, спинномозговая и внутриглазная жидкость – редко, роговица, хрящи и нервы – не значительно. После приема внутрь некоторых химических веществ или большого количества моркови, апельсинов, мандаринов наблюдается ложная желтуха, при которой не окрашиваются слизистые оболочки, не обесцвечивается кал и не повышается уровень билирубина в крови.
Выделяют три типа истинной желтухи (табл. 1).
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха
Причины. Возникает при наследственных или приобретенных гемолитических состояниях (аутоиммунных процессах, интоксикации свинцом, мышьяком, а также у больных с инфарктом легкого, расслаивающей гематомой, сепсисом, после переливания несовместимой крови). В данном случае патологический процесс находится вне печени. При массовой гибели эритроцитов образуется значительно большее, чем в норме, количество желчных пигментов, печень не успевает их выделять, возникают задержка этих веществ, скопление в крови непрямого билирубина, не связанного с глюкуроновой кислотой, не растворимого в воде, не выделяющегося с мочой.
Клинику определяют симптомы анемии: общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышка, учащенное сердцебиение во время физической нагрузки. Кожа, слизистые оболочки и склеры лимонного цвета, моча очень темная, кал насыщенно окрашен. Наблюдаются повышенная пигментация кожи, трофические язвы на голенях, тромбоз, гемангиомы.
При анализе периферической крови определяются признаки нормохромной анемии, количество ретикулоцитов и содержание билирубина повышено (за счет непрямой фракции). В кале увеличено количество стеркобилина, в моче – уробилина (рис. 1).
Печеночная (паренхиматозная) желтуха
Причины. Возникает в результате инфекционного или токсического поражения гепатоцитов и нарушения или полного прекращения их функционирования. Обусловлена нарушениями метаболизма, транспорта и захвата билирубина в гепатоцитах и желчных протоках (цитолитический синдром). Паренхиматозная желтуха возникает также при задержке в мельчайших внутрипеченочных протоках густой желчи (внутрипеченочный холестаз), когда развивается клиническая картина механической желтухи, но препятствия вне печени нет. Такое состояние наблюдается при некоторых видах гепатита, билиарном циррозе печени, а также при интоксикации лекарственными средствами. Желчные пигменты проникают в лимфатические сосуды и кровеносные капилляры между пораженными и частично погибающими гепатоцитами, их содержание в крови повышается. Большая часть такого билирубина дает прямую реакцию и выделяется с мочой, окрашивая ее в темный цвет. В кишечник попадает меньшее, чем обычно, количество желчных пигментов, поэтому в большинстве случаев кал светлый. Уробилиноген, синтезируемый в кишечнике, всасывается, но пораженные гепатоциты не способны расщеплять его на желчные пигменты. Поэтому количество уробилиногена в крови и моче повышается.
Причины: острый вирусный гепатит, воздействие алкоголя, лекарственных препаратов (табл. 2), химических веществ, отравление грибами, сепсис, мононуклеоз, лептоспироз, гемохроматоз, продолжительная полная обтурация желчных протоков.
На воздействие вирусов, ядов, лекарственных средств печень реагирует цитолитическим или холестатическим синдромом.
Клиника паренхиматозной желтухи во многом определяется ее этиологией (табл. 3).
Внутрипеченочный холестаз развивается при гепатитах различной этиологии: вирусном (вирусы А, С, G, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр), алкогольном, лекарственном, аутоиммунном. При острых вирусных гепатитах продромальный период продолжается 2-3 недели и проявляется постепенным нарастанием желтухи (с красноватым оттенком) на фоне слабости, утомляемости, снижения аппетита, тошноты, рвоты, боли в животе.
Печень поражают различные лекарственные препараты: психотропные (хлорпромазин, диазепам), антибактериальные (эритромицин, нитрофураны, сульфаниламидные), антидепрессанты (карбамазепин), гипогликемические (хлорпропамид, толбутамид), антиаритмические (аймалин), иммуносупрессанты (циклоспорин А), антигельминтные (тиабендазол). При прекращении приема препарата выздоровление может быть длительным, до нескольких месяцев и даже лет; в ряде случаев поражение печени прогрессирует с развитием цирроза (нитрофураны). Внутрипеченочный холестаз наблюдается при амилоидозе, тромбозе печеночных вен, застойной и шоковой печени.
Патологические процессы в печени часто сопровождаются уменьшением поступления в двенадцатиперстную кишку желчи вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения. У больных появляется упорный зуд кожы, нарастающий вместе с желтухой. Печень увеличенная, болезненная при пальпации. Нередко наблюдается геморрагический синдром и синдром мезенхимального воспаления. Наличие последнего свидетельствует о сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активности ретикулогистиолимфоцитарной системы. Он проявляется гипертермией, полиартралгией, спленомегалией, лимфаденопатией и узловатой эритемой.
При паренхиматозной желтухе в крови повышается содержание билирубина (за счет обеих фракций). В кале уменьшается количество стеркобилина, моча темнеет из-за попадания в нее билирубина и уробилина (рис. 2). Окончательный диагноз вирусного гепатита ставят на основании серологических и иммунологических исследований.
Внепеченочный холестаз (механическая желтуха)
Причины: обструкция желчных протоков на любом участке, от гепатоцита до большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Причиной обструкции могут быть конкременты общего желчного протока, рак, киста, абсцесс в головке поджелудочной железы, стеноз, опухоль большого сосочка или желчных протоков (метастазы), их посттравматические стриктуры (после операций, колика с отхождением камней) и инфекция.
Препятствие в желчевыводящих путях уменьшает ток желчи по канальцам, печеночную экскрецию воды и/или органических анионов. Давление проксимально от места обструкции повышается, когда секреторное давление в гепатоцитах достигает 250-300 мм вод. ст., компоненты желчи из межклеточных пространств попадают непосредственно в кровь. Желчь накапливается в гепатоцитах и желчевыводящих путях, а желчные кислоты, липиды, билирубин – в крови. В плазме крови повышается содержание желчных пигментов, дающих прямую реакцию. Они выделяются с мочой и окрашивают ее в темно-коричневый цвет (цвет пива). В кишечнике желчи нет, кал обесцвечен. Образование уробилиногена в кишечнике не происходит, поэтому он отсутствует и в моче. В кровь могут попадать и желчные кислоты, в плазме повышается содержание холестерина, щелочной фосфотазы. Длительный холестаз (в течение месяцев и лет) приводит к развитию билиарного цирроза.
В образовании желчи участвует ряд энергозависимых транспортных процессов: захват желчных кислот, органических и неорганических ионов, перенос их через синусоидальную мембрану внутрь клетки и через мембрану канальцев в желчный капилляр. Транспорт компонентов желчи зависит от нормального функционирования белков-переносчиков, встроенных в обе мембраны (в том числе
Na⁺, К⁺-АТФазы, переносчиков для желчных кислот, органических анионов). На клеточном уровне чаще всего наблюдаются нарушение синтеза
Na⁺, К⁺-АТФазы и транспортных белков или их функции под влиянием желчных кислот, медиаторов воспаления (цитокинов – фактор некроза опухоли, интерлейкин-lb и др.), эндотоксинов, лекарственных веществ, изменения липидного состава, проницаемости мембран, структур клетки и канальцев. Механическая обструкция магистральных протоков повышает давление в желчных протоках, а гипертензия более 15-25 см вод. ст. подавляет секрецию желчи.
Накопление желчных кислот с выраженными поверхностно-активными свойствами вызывает повреждение гепатоцитов и усиление холестаза. Токсичность желчных кислот зависит от степени их липофильности и гидрофобности. К гепатотоксичным относят хенодезоксихолевую (первичную желчную кислоту, синтезирующуюся в печени из холестерина), а также литохолевую и дезоксихолевую (вторичные кислоты, образующиеся в кишечнике из первичных под действием бактерий). Основным звеном в развитии некрозов гепатоцитов считают повреждение под влиянием желчных кислот мембран митохондрий, уменьшение синтеза АТФ в клетке, повышение внутриклеточной концентрации Са²⁺, стимуляцию кальцийзависимых гидролаз. Желчные кислоты вызывают апоптоз гепатоцитов – «запрограммированную смерть клетки». Повышение внутриклеточной концентрации
Mg²⁺ активирует трипсиноподобные ядерные протеазы-эндонуклеазы с последующей деградацией ДНК, а также экспрессию антигенов HLA I класса на гепатоцитах, HLA II класса на эпителиальных клетках желчных протоков, что стимулирует аутоиммунные реакции против гепатоцитов и желчных протоков. Механическая желтуха может быть частичной (рис. 3) и полной (рис. 4).
Клиника холестаза: желтуха, ахоличный кал, зуд кожи, нарушение всасывания жиров, стеаторея, похудение, гиповитаминозы А («куриная слепота»), D (остеопороз, остеомаляция, кифоз, переломы), Е (мышечная слабость, поражение ЦНС у детей), К (геморрагический синдром), ксантомы, гиперпигментация кожи, холелитиаз, билиарный цирроз (портальная гипертензия, печеночная недостаточность). Зуд кожи, желтуха наблюдаются при значительном нарушении экскреторной функции гепатоцитов (более 80%) и не всегда являются ранними признаками холестаза. Зуд значительно ухудшает качество жизни больных (вплоть до суицидальных попыток). Природа его окончательно не ясна. Вероятно, соединения, вызывающие зуд, синтезируются в печени (в пользу этого свидетельствует исчезновение зуда в терминальной стадии печеночной недостаточности). Традиционно зуд кожи связывают с задержкой желчных кислот в коже и раздражением нервных окончаний дермы, эпидермиса. Прямой связи между выраженностью зуда и уровнем желчных кислот в сыворотке нет.
Маркерами хронического холестаза являются ксантомы (плоские или возвышающиеся мягкие образования желтого цвета, обычно вокруг глаз, а также в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине). Они отражают задержку липидов в организме, их обнаруживают на разгибательных поверхностях крупных суставов, ягодицах, в местах, подвергающихся давлению, рубцах. Могут поражаться оболочки сухожилий, кости, периферические нервы. Локальные скопления ксантомных клеток находят в печени. Образованию ксантом предшествует гиперхолестеринемия в течение 3 мес и более.
Дефицит желчных кислот в кишечнике нарушает всасывание жиров, способствует стеаторее, похудению, дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, К, Е). Выраженность стеатореи соответствует уровню желтухи. Цвет кала – надежный индикатор степени обструкции желчевыводящих путей (полной, интермиттирующей, разрешающейся). Дефицит витамина D является одним из звеньев остеопороза и остеомаляции (при хроническом холестазе), проявляющихся тяжелым болевым синдромом в грудном или поясничном отделе позвоночника, спонтанными переломами, особенно ребер при минимальных травмах, компрессионными переломами тел позвонков. Патология костной ткани усугубляется нарушением всасывания Са²⁺ в кишечнике. В патогенезе остеопороза при хроническом холестазе помимо витамина D участвуют кальцитонин, паратгормон, гормон роста, половые гормоны, внешние факторы (обездвиженность, неполноценное питание, уменьшение мышечной массы), подавление пролиферации остеобластов билирубином. Гиповитаминоз D усугубляется неадекватным поступлением витамина D с пищей и недостаточным пребыванием на солнце.
Дефицит витамина К (необходимого для синтеза в печени факторов свертывания) проявляется геморрагическим синдромом и гипопротромбинемией, быстро купирующихся при парентеральном введении витамина К. Клинические проявления дефицита витамина Е (мозжечковая атаксия, периферическая полинейропатия, дегенерация сетчатки) наблюдаются преимущественно у детей. У взрослых больных содержание витамина Е всегда снижено, однако специфических неврологических синдромов нет. При истощении печеночных запасов витамина А могут развиться нарушения темновой адаптации («куриная слепота»). Длительный холестаз способствует образованию конкрементов в желчной системе. При наличии камней или после операций на желчных протоках, особенно у больных с печеночно-кишечными анастомозами, часто присоединяется бактериальный холангит (классическая триада: боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха). Билиарный цирроз в 70% случаев сопровождается портальной гипертензией и печеночноклеточной недостаточностью. Особенностями билиарного цирроза являются большие размеры печени, зеленый цвет и гладкая или мелкозернистая ее поверхность при лапароскопии или лапаротомии. Синтетическая и детоксикационная функции печени при холестазе долгое время остаются сохранными. При длительности холестатической желтухи 3-5 лет развивается печеночноклеточная недостаточность.
Лабораторные показатели. В плазме крови повышается уровень всех компонентов желчи, прежде всего желчных кислот. Концентрация билирубина (конъюгированного) растет в течение первых 3 нед, а затем колеблется, сохраняя тенденцию к увеличению. При разрешении холестаза она снижается постепенно, что связано с образованием билиальбумина (билирубина, связанного с альбумином). В периферической крови возможно появление мишеневидных эритроцитов (вследствие накопления холестерина в мембранах и увеличения площади клеточной поверхности). В терминальной стадии поражения печени содержание холестерина снижается. Повышение активности трансаминаз, как правило, не столь значительно, как маркеров холестаза. В то же время при острой обструкции магистральных протоков активность АсАТ, АлАТ может в 10 раз превышать норму (как при остром гепатите). Иногда активность щелочной фосфотазы может быть нормальной или пониженной из-за отсутствия ко-факторов данного фермента (цинка, магния, В12).
Диагностика. Результаты клинических и биохимических исследований при внутри- и внепеченочном холестазе могут быть сходными. Иногда внепеченочную обструкцию ошибочно принимают за внутрипеченочный холестаз и наоборот. В пользу механической обструкции с развитием желчной гипертензии свидетельствуют боль в животе (при конкрементах в протоках, опухолях), пальпируемый желчный пузырь. Лихорадка и ознобы – симптомы холангита у больных с конкрементами в желчных протоках или стриктурами желчевыводящих путей. Плотность и бугристость печени при пальпации отражают далеко зашедшие изменения или опухолевое поражение печени (первичное или метастатическое). Если при ультразвуковом исследовании выявляется характерный признак механической блокады желчных путей – надстенотическое расширение желчных протоков, – показана холангиография. Методом выбора является ЭРХПГ. Если она невозможна, применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию. Оба метода позволяют одновременно дренировать желчевыводящие пути при их обструкции, однако при эндоскопическом подходе наблюдается меньшая частота осложнений. При ЭРХПГ возможно выполнение сфинктеротомии (для удаления конкрементов).
Диагноз внутрипеченочного холестаза может подтвердить биопсия печени, которую проводят только после исключения обструктивного внепеченочного холестаза (во избежание развития желчного перитонита).
Лечение
1. Если известна причина холестаза, проводится этиологическое лечение: удаление конкрементов, резекция опухоли, отмена лекарственных средств, дегельминтизация, хирургическое, эндоскопическое восстановление дренажа желчи (баллонная дилатация стриктур, эндопротезирование, билиодигестивные анастомозы).
2. Диета: ограничение употребления нейтральных жиров (до 40 г в сутки при стеаторее), триглицеридов со средней длиной цепи (до 40 г в сутки).
3. Ферментные препараты, ультрафиолетовое облучение, кальций – 1-1,5 г в сутки.
4. Жирорастворимые витамины внутрь: К – 10 мг/сут, А – 25 тыс. МЕ/сут, D – 400-4000 ЕД/сут. В/м: К – 10 мг в месяц, А – 100 тыс. ME 3 раза в месяц, D – 100 тыс. ME в месяц. При гиповитаминозе витамина D назначают заместительную терапию в дозе 50 тыс. ME внутрь 3 раза в неделю или 100 тыс. ME в/м 1 раз в месяц (возможно использование и более высоких доз). Парентеральный путь введения предпочтительнее перорального, если уровень витамина D в сыворотке не контролируется. При сильных болях в костях назначают медленное в/в введение кальция (кальция глюконат по 15 мг/кг в течение нескольких дней), при необходимости – повторными курсами. Витамины показаны для профилактики гиповитаминозов и печеночной остеодистрофии при желтухе и длительном холестазе. Необходим прием препаратов кальция по 1,5 г в сутки, пребывание в рассеянных лучах солнечного света для синтеза витамина D.
5. Препаратом выбора при необструктивном холестазе во многих случаях является урсодезоксихолевая кислота. Она образуется в кишечнике и печени и составляет 0,1-5% от общего пула желчных кислот. Нетоксична. При лечении этим лекарственным средством пропорции составных частей желчи смещаются в сторону резкого преобладания урсодезоксихолевой кислоты над остальными желчными кислотами. Она вытесняет токсичные желчные кислоты из энтерогепатической циркуляции и предупреждает повреждение мембран гепатоцитов; может встраиваться в их мембраны, оказывая цитопротективное действие, уменьшая продукцию на поверхности гепатоцитов антигенов HLA I класса, предотвращая аутоиммунные реакции. Урсодезоксихолевая кислота обладает желчегонным действием. Оптимальная ее доза составляет 10-15 мг/кг в сутки. Препарат принимают длительно.
6. Для лечения зуда кожи (табл. 4) используют фенобарбитал и (осторожно!) рифампицин до достижения эффекта и с учетом токсического действия препаратов, угнетения ЦНС. При зуде эффективны холестирамин, холестирол, связывающие пруритогены в просвете кишечника; препараты назначают коротким курсом в минимальных дозах, учитывая возможное ухудшение всасывания жирорастворимых витаминов. Имеются данные об эффективности антагонистов опиатов (налмефена, налоксона), антагонистов серотониновых рецепторов (ондансетрона), антагонистов Н₁-рецепторов гистамина (терфенадин), а также S-аденозил-L-метионина, который участвует в детоксикации токсичных метаболитов и повышает уровень цистеина, таурина, глутатиона. При рефрактерном зуде используют плазмаферез, фототерапию (ультрафиолетовое облучение). Появление печеночного запаха изо рта, усиление геморрагического синдрома, сонливость днем, бессонница, дезориентация во времени, возбуждение, делирий – предвестники острой печеночной недостаточности.
Холестаз — Cholestasis — other.wiki
Холестаз — это состояние, при котором желчь не может вытекать из печени в двенадцатиперстную кишку . Двумя основными отличиями являются обструктивный тип холестаза, при котором имеется механическая закупорка в системе протоков, которая может возникнуть из-за желчного камня или злокачественного новообразования , и метаболические типы холестаза, которые представляют собой нарушения образования желчи, которые могут возникать из-за генетических дефектов или приобретены как побочный эффект многих лекарств.
Признаки и симптомы
Зуд ( зуд ). Зуд является основным симптомом холестаза и, как полагают, возникает из-за взаимодействия желчных кислот сыворотки крови с опиоидергическими нервами. Фактически, антагонист опиоидов налтрексон используется для лечения зуда, вызванного холестазом.
Желтуха . Желтуха — редкое явление при внутрипеченочном (метаболическом) холестазе, но часто встречается при обструктивном холестазе.
Бледный стул . Этот симптом свидетельствует об обструктивном холестазе.
Темная моча
Причины
Возможные причины:
Такие препараты, как соли золота , нитрофурантоин , анаболические стероиды , хлорпромазин , прохлорперазин , сулиндак , циметидин , эритромицин , эстроген и статины, могут вызывать холестаз и могут привести к повреждению печени .
Механизм
Желчь выделяется печенью , чтобы помочь в пищеварении из жиров . Образование желчи начинается в желчных каналах, которые образуются между двумя соседними поверхностями клеток печени ( гепатоцитами ), подобно концевым ветвям дерева. Канальцы соединяются друг с другом, образуя все более крупные структуры, иногда называемые каналами Геринга , которые сами соединяются, образуя небольшие желчные протоки с эпителиальной поверхностью. Протоки соединяются, образуя желчные протоки, которые в конечном итоге образуют правый главный печеночный проток, дренирующий правую долю печени, или левый главный печеночный проток, дренирующий левую долю печени. Два протока соединяются, образуя общий печеночный проток , который, в свою очередь, соединяется с пузырным протоком от желчного пузыря , образуя общий желчный проток . Затем этот проток входит в двенадцатиперстную кишку через ампулу Фатера .
При холестазе желчь накапливается в паренхиме печени .
Диагностика
Заподозрить холестаз можно при повышенном содержании ферментов 5′-нуклеотидазы и щелочной фосфатазы ( ЩФ ). За некоторыми исключениями, оптимальным тестом на холестаз может быть повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови. Однако в большинстве клинических случаев это обычно недоступно. Гамма-глутамил трансферазы (ГГТ) фермент считалось ранее , чтобы быть полезным в подтверждении печеночной источник ALP; однако повышение уровня GGT не обладает необходимой специфичностью, чтобы быть полезным подтверждающим тестом на ALP. Обычно GGT и ALP прикреплены к мембранам гепатоцитов и высвобождаются в небольших количествах при гепатоцеллюлярном повреждении. При холестазе индуцируется синтез этих ферментов, и они становятся растворимыми. GGT повышен, потому что он просачивается из клеток желчных протоков из-за давления внутри желчных протоков. На более поздней стадии холестаза могут повышаться аспартаттрансаминаза (АСТ), аланинтрансаминаза (АЛТ) и неконъюгированный билирубин из-за повреждения гепатоцитов как вторичного эффекта холестаза.
Гистопатология
Под микроскопом отдельные гепатоциты будут иметь коричневато-зеленую пунктирную окраску в цитоплазме , представляющую желчь, которая не может выйти из клетки. Также могут быть видны канальцевые желчные пробки между отдельными гепатоцитами или внутри желчных протоков, представляющие желчь, которая была выведена из гепатоцитов, но не может идти дальше из-за непроходимости. Когда эти пробки возникают внутри желчного протока, достаточное давление (вызванное накоплением желчи) может вызвать их разрыв, разлив желчи в окружающие ткани , вызывая некроз печени . Эти области известны как желчные озера и обычно наблюдаются только при внепеченочной непроходимости.
Управление
Внепеченочный холестаз обычно лечится хирургическим путем. Зуд при холестатической желтухе лечится антигистаминными препаратами, урсодезоксихолевой кислотой и фенобарбиталом. Нальфурафина гидрохлорид также может лечить зуд, вызванный хроническим заболеванием печени, и недавно был одобрен в Японии для этой цели.
Смотрите также
Рекомендации
внешняя ссылка
<img src=»https://en.wikipedia.org//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1×1″ alt=»» title=»»>
Что такое внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД)?
Некоторые женщины страдают кожным зудом во время беременности. Обычно это безвредно, но может быть признаком более серьезного заболевания печени, называемого акушерским холестазом (также известный как внутрипеченочный холестаз беременности или ВЧД). Этот тип поражения печени может возникнуть во втором или третьем триместре беременности.
Риски, связанные с ДЦП, включают повышенный риск преждевременных родов и, до появления современной акушерской помощи и ухода за новорожденными, риск мертворождений.
ICP также повышает риск кровотечения из матки в первые несколько дней после родов. Это называется послеродовым кровотечением.
Эти риски заставляют различать безобидный легкий зуд и более серьезный акушерский холестаз. 1-5
Симптомы внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ)
ВЧД обычно проявляется симптомами зуда. Обычно примерно каждая пятая женщина жалуется на зуд во время беременности, особенно на поздних и более поздних стадиях беременности.
Причина в большинстве этих случаев остается неизученной. Считается, что зуд возникает при нормальной беременности из-за воздействия на печень высоких уровней гормонов или даже растяжения кожи на животе по мере развития беременности.
Обычно при зуде назначают лосьон (например, лосьон с каламином) с успокаивающими элементами, при этом никаких таблеток или других лекарств не требуется.
Легкий зуд — обычное явление во время беременности из-за повышенного кровоснабжения кожи.Однако, когда у человека есть акушерский холестаз, могут быть и другие более серьезные симптомы, такие как:
сильный зуд, особенно сильный ночью, на руках, ногах, ладонях и подошвах
усталость
трудности со сном
потеря аппетита
тошнота даже на поздних сроках беременности
и что немаловажно желтуха
Желтуха выявляется клинически при пожелтении белков глаз и кожи.У многих женщин эти симптомы могут оставаться незамеченными.
Причины внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ)
ВЧД возникает, когда в крови повышается уровень пигмента билирубина. Билирубин вырабатывается печенью и образуется, когда старые эритроциты умирают, а их железосодержащий пигментный гемоглобин превращается в билирубин.
Обычно билирубин попадает в желчь (желтая жидкость, выделяемая из желчного пузыря в пищеварительный тракт) и помогает пищеварению.
Генетические и гормональные изменения играют роль в возникновении акушерского холестаза. Избыток билирубина в крови разносится к различным органам и тканям и приводит к отложению и раздражению под кожей, вызывая зуд.
Избыток желчи в крови матери также может подвергнуть риску ребенка. Отсутствие ухода в 60 процентах случаев приводит к преждевременным родам ребенка, а риск развития патологии плода составляет до 33 процентов.
Мертворождение встречается в 2% случаев.Акушерский холестаз обычно не вызывает длительного повреждения печени.
Частота внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ)
В Европе акушерский холестаз встречается примерно в 0,1–1,5% беременностей. В Англии примерно одна из 160 женщин (или менее 1%) страдает акушерским холестазом. Чаще встречается при беременности двойней и тройней.
Это состояние чаще встречается в некоторых странах Южной Америки, таких как Боливия и Чили.Там он может повлиять на каждую шестую беременность. Фактически, среди коренного арауканского населения Чили страдают 28% всех беременностей.
Акушерский холестаз также несколько чаще встречается у женщин индийско-азиатского или пакистанского происхождения: три из 200 (1,5%) женщин страдают от него. Эти факты подтверждают генетическую причину.
Вероятность рецидива заболевания при последующих беременностях колеблется от 40 до 90 процентов. Все женщины, у которых был один эпизод ВЧД во время беременности, должны находиться под тщательным наблюдением при последующих беременностях.
Этим женщинам также не рекомендуется использовать противозачаточные таблетки, поскольку они повышают риск повреждения печени.
Дополнительная информация
Обзор — ICP Care
Что такое внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧД)?
ВЧД — это группа заболеваний печени, характерных для беременности, которые препятствуют оттоку желчи. Желчь — это вещество, вырабатываемое клетками печени для переваривания жиров. При нормальном функционировании печени образующаяся желчь транспортируется из клеток в желчный проток с помощью специальных насосов.Во время внутрипеченочного холестаза при беременности клетки не могут нормально выводить желчь из клеток, что приводит к накоплению желчных кислот в крови. Повышенный уровень желчных кислот в крови связан с повышенным риском для будущего ребенка. Важно отметить, что внутрипеченочный холестаз во время беременности — это не единичное заболевание, а гетерогенная группа множества различных заболеваний, которые все приводят к повышению уровня желчных кислот. Это означает, что заболевание проявляется по-разному у разных женщин.Около 80% случаев диагностируется в третьем триместре, около 10% — во втором триместре и около 10% — в первом триместре, причем зарегистрированные случаи зарегистрированы уже на 8 неделе беременности.
Каковы симптомы внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ)?
Зуд Наиболее часто встречающимся симптомом акушерского холестаза при беременности является зуд, который может быть от умеренного до сильного. Зуд, вызванный внутрипеченочным холестазом во время беременности, обычно не поддается лечению антигистаминными препаратами.Зуд обычно не связан с сыпью, но в некоторых случаях сыпь может развиться в результате расчесывания. Степень и расположение зуда могут сильно различаться. Чаще всего зуд возникает в руках и ногах, но некоторые женщины испытывают зуд на руках и ногах, на коже черепа или во всем теле. Некоторые женщины с расстройством зудят всюду, кроме кистей и стоп. В большинстве случаев зуд является единственным симптомом, о котором сообщают. Другие важные симптомы холестаза, о которых следует знать, включают:
Темная моча
Бледный табурет
Боль в правом подреберье
Усталость / недомогание
Легкая депрессия
Преждевременные роды
Тошнота / отсутствие аппетита
Редко желтуха
Подробнее о симптомах.
Что вызывает внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ)?
Внутрипеченочный холестаз беременных вызывается комбинацией факторов, включая:
Генетика — Исследования выявили несколько генетических мутаций, связанных с ВЧД. Не все гены идентифицированы. Многие из этих мутаций вызывают дефекты в белке экспорта солей желчных кислот (BSEP), который отвечает за вывод желчи из клеток печени. Внутрипеченочный холестаз при беременности можно рассматривать как генетическое заболевание, даже если в семейном анамнезе это заболевание отсутствует.Матери, сестры и дочери женщин, страдающих внутрипеченочным холестазом беременности, подвергаются более высокому риску развития заболевания, хотя это не гарантируется.
Гормоны — на начало ВЧД во время беременности влияет высокий уровень гормонов беременности эстрогена и прогестерона, которые отвечают за поддержание беременности. Высокий уровень гормонов также влияет на способность печени транспортировать желчные кислоты.
Фактор окружающей среды — Внутрипеченочный холестаз беременности рецидивирует при будущих беременностях в 70% случаев (тяжелые случаи могут достигать 90%), что указывает на то, что факторы окружающей среды также играют роль.Не совсем понятно, почему иногда ВЧД не повторяется, но исследования показали, что сезонное влияние, а также улучшение питания могут иметь значение. У большего числа женщин диагностируется внутрипеченочный холестаз беременных в зимние месяцы, и дефицит селена был связан с этим заболеванием, хотя неизвестно, является ли это причиной или следствием ВЧД.
Подробнее о причинах.
Как лечить внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧД)?
Ранние роды — Активное ведение внутрипеченочного холестаза во время беременности снижает риски, связанные с этим заболеванием, до неосложненной беременности, но от ВЧД нет лекарства, кроме родов.Активное лечение включает, в первую очередь, лекарство Урсодезоксихолевую кислоту (также известную как УДХК, Актигалл, Урсодиол или Урсофальк) и ранние роды. В большинстве случаев роды происходят на сроке беременности 36 0 / 7-37 0/7 недель, как рекомендовано Американским колледжем акушерства и гинекологии (ACOG) в заключении комитета , опубликованном в феврале 2019 г. Пересмотренное мнение опубликовано в феврале 2021 г. мнение комитета Однако более новые рекомендации Общества медицины плода матери (SMFM) допускают немного большее окно доставки — от 36 0/7 до 39 0/7 для легких случаев.Тяжелые случаи, когда желчные кислоты достигают 40, также должны быть доставлены в самые ранние периоды этого периода. В очень тяжелых случаях с общим количеством желчных кислот более 100 рекомендуется родоразрешать ровно при 36 и 0/7 или раньше с другими осложняющими факторами.
Лекарство — урсодезоксихолевая кислота считается передовым средством лечения этого расстройства. В метаанализе было доказано, что он безопасен как для матери, так и для ребенка, и исследования выявили множество способов, с помощью которых он потенциально может обеспечить более безопасную среду и защитить ребенка от вредного воздействия желчных кислот до тех пор, пока не произойдут роды.Это естественное вещество в организме, которое, как было доказано, снижает общее количество желчных кислот в кровотоке у женщин, страдающих внутрипеченочным холестазом во время беременности. Иногда в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой используются другие методы лечения с целью уменьшения симптомов у матери.
Подробнее о лечении.
Какие риски связаны с внутрипеченочным холестазом беременности (ВЧД)?
Внутрипеченочный холестаз беременных подвергает пораженную беременность более высокому риску ряда осложнений.Считается, что при активном ведении риск мертворождения аналогичен риску неосложненной беременности (менее 1%).
Преждевременные роды / роды
Дистресс плода
Мекониевый проход
Респираторный дистресс-синдром (РДС)
Нарушение дыхания (иногда называемое асфиксией плода)
Материнское кровотечение
Мертворождение (внутриутробная гибель плода / IUFD)
Подробнее о рисках.
Что происходит после родов?
Уровень желчи может вернуться к норме через 6–12 недель, но следует контролировать. У некоторых женщин ВЧД может привести к более высокому риску заболевания печени. Важно иметь план последующего наблюдения за послеродовым наблюдением. Исследования показали, что внутрипеченочный холестаз беременности рецидивирует при будущих беременностях у 70% (в тяжелых случаях может быть до 90%) женщин, перенесших ВЧД. Беременные женщины, родившие второго ребенка, должны находиться под тщательным наблюдением в течение первого триместра беременности.
Холестаз беременности — заболевание печени, сопровождающееся сильным зудом
Холестаз — это скопление желчи, которую наш организм вырабатывает в крови для переваривания пищи. Многие различные состояния могут привести к холестазу, включая беременность. В таком случае это называется холестаз беременных.
Это серьезное заболевание печени, которое в небольшом количестве случаев может привести к мертворождению. Однако при правильном лечении риск мертворождения невелик.Вот что вам нужно знать о холестазе при беременности.
Холестаз поражает примерно 1 из каждых 100 беременностей
Холестаз встречается примерно в 1% беременностей в США. Есть несколько факторов, увеличивающих риск для человека.
Демографические данные: Родители южноамериканского и скандинавского происхождения, по всей видимости, подвергаются более высокому риску.
Многоплодная беременность: Исследователи считают, что одной из причин может быть повышенный уровень эстрогена и прогестерона, поэтому многоплодная беременность и беременность с ЭКО также могут увеличить риск для человека.
Предшествующий анамнез: Если у вас был холестаз во время одной беременности, у вас может быть до 90 процентов вероятности его возникновения при будущих беременностях.
Семейный анамнез: Из-за его генетической составляющей вы также подвергаетесь повышенному риску, если кто-то в вашей семье заразился им.
Время: Это также имеет тенденцию происходить чаще зимой, хотя ученые не совсем уверены, почему.
Симптомы холестаза при беременности
Состояние обычно возникает в третьем триместре и вызывает сильный зуд, который врачи называют зудом, который начинается в ладонях рук и подошвах ног и может распространяться на другие части тела. .
В некоторых случаях также может возникнуть желтуха или пожелтение кожи и глаз.
Есть несколько характерных для беременности высыпаний, которые могут вызвать у женщины зуд. Тем не менее, важно отметить, что если у вас холестаз во время беременности, вы почувствуете зуд без сыпи, что должно быть тревожным сигналом для вашего врача, — говорит Девин Смит, доктор медицины, научный сотрудник Университета штата Огайо в Векснере. Медицинский центр.
Что делать, если вы подозреваете, что у вас холестаз во время беременности
Зуд может появляться постепенно, поэтому обязательно сообщите акушеру-гинекологу о зуде в руках и ногах либо при следующем посещении, либо как только вы подозреваете холестаз. — говорит Смит.
Ваш врач может назначить анализ крови для выявления повышенного уровня желчи в вашем организме. Результат концентрации желчи выше 10 мкмоль / л (микромоль на литр крови) считается холестазом.
Но если у вас сильный зуд и вы не чувствуете, как ребенок шевелится в течение нескольких часов, пора обращаться в отделение неотложной помощи. «Снижение шевеления плода не зависит от зуда и требует обращения к врачу или посещения больницы», — говорит Смит.
Холестаз может угрожать здоровью плода
Для матери нет никаких долгосрочных неблагоприятных последствий для здоровья, кроме повышенного риска холестаза при будущих беременностях.По словам Смита, когда гормоны возвращаются к нормальному уровню после рождения, холестаз проходит.
Однако для плода существует риск самопроизвольных преждевременных родов, а в редких случаях — мертворождения. Но концентрация желчи должна быть чрезвычайно высокой, чтобы увеличить риск мертворождения, согласно метаанализу 2019 года в Lancet.
Исследователи сообщили, что женщины имеют повышенный риск мертворождения только в том случае, если их концентрация желчи составляет 100 мкмоль / л или выше. Но большинство женщин — четыре из пяти — имеют концентрации ниже 40 мкмоль / л, и в отчете указывается, что их риск мертворождения был не выше, чем у беременных женщин в общей популяции.
Как лечить холестаз во время беременности
Беременным женщинам можно давать лекарство под названием урсодиол, которое может помочь облегчить зуд и стабилизировать уровень желчной кислоты в крови. Врачи также могут порекомендовать Бенадрил или лосьон, чтобы успокоить вашу кожу, — говорит Джоанна Квист-Нельсон, доктор медицины, научный сотрудник по медицине матери и плода в Университете Томаса Джефферсона.
Хотя эти лекарства могут помочь матери чувствовать себя более комфортно, они не снижают риск мертворождения.
По этой причине Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует родителям с холестазом планировать роды раньше, примерно на 36 или 37 неделе.
Хотя дети, родившиеся на ранних сроках, сталкиваются с теми же рисками, что и недоношенные, врачи считают, что лучше рожать раньше срока, чем рисковать мертворождением из-за холестаза, который увеличивается с каждой дополнительной неделей беременности после 36 недель.
«У большинства женщин с холестазом во время беременности исход будет здоровым и неосложненным, и это наша надежда для наших пациенток», — говорит Квист-Нельсон.
Определение холестаза по Merriam-Webster
cho · le · sta · sis
| \ ˌKō-lə-stā-səs
\
множественные холестазы \
ˌKō- lə- stā- ˌsēz
\
: задержка или нарушение оттока желчи.
Холестаз беременности
Что такое холестаз беременности?
Это состояние, также известное как акушерский холестаз, обычно развивается в третьем триместре.Это происходит, когда желчь (пищеварительная жидкость, которая помогает расщеплять жиры и вырабатывается в печени, а затем накапливается в желчном пузыре) блокируется и жидкость накапливается в кровотоке.
Каковы признаки холестаза при беременности?
Первым признаком холестаза при беременности часто является безумно сильный зуд в ладонях и подошвах ног. Поскольку поражена печень, у вас также может развиться желтуха, из-за которой кожа и белки глаз приобретают желтоватый оттенок.
Есть ли тесты на холестаз беременных?
Да. Если у вас начнут чесаться руки или ноги (и вы узнаете об этом, если это произойдет), поговорите со своим врачом, который обычно может диагностировать состояние с помощью простого анализа крови.
Насколько часто встречается холестаз при беременности?
Это не очень распространено — только у одного из 1000 пациентов. Если вы чилийского или скандинавского происхождения, вы можете подвергаться несколько большему риску, чем среднестатистическая женщина, поскольку акушерский холестаз немного чаще встречается в обеих этих группах.
Как я заболела холестазом при беременности?
Причиной холестаза могут быть гормональные горки беременности.
Как холестаз повлияет на моего ребенка?
Для матери это может вызвать только зуд, но это может быть очень опасно для вашего ребенка, так как вся эта лишняя желчь может сильно перегрузить его печень.
Как лучше всего лечить холестаз при беременности?
Если ваша беременность достигла доношенного срока, ваш врач может вызвать немедленные роды, чтобы предотвратить как можно больший вред вашему ребенку.В противном случае она, вероятно, будет внимательно следить за ребенком, чтобы убедиться, что легкие полностью развиты, а затем родит. Тем временем она может дать вам лекарство, чтобы уменьшить зуд и, возможно, даже улучшить функцию печени.
Видео по теме
Что я могу сделать, чтобы предотвратить холестаз при беременности?
Ничего, но женщины, у которых в семейном анамнезе был холестаз беременных, более подвержены ему.
Что делают другие беременные мамы при холестазе беременности?
«У меня это было во время первой беременности, а теперь снова у меня.Я принимала лекарства, но они не особо помогли во время моей первой беременности, но на этот раз они помогают контролировать зуд. Между 32 и 34 неделями они будут проводить NST для наблюдения за ребенком. Во время моей последней беременности мне сделали амнио на 36 неделе, чтобы проверить зрелость легких, и мы индуцировали на 37 неделе ».
«Это было у меня с сыном. Вы должны внимательно следить за тем, как и когда движется ваш LO. Мой ребенок родился путем экстренного кесарева сечения из-за отсутствия активности плода и дистресса на 35 неделе. Было очень тяжело, но лекарства помогли.«
«Меня вызвали немного раньше, потому что у меня был холестаз во время беременности, когда я ждала первого ребенка. Симптомами были зуд и общее недомогание. Я чувствовал себя ужасно. У меня также были ежедневные приступы желчного пузыря, и уровень желчи в моей крови был высоким. На 29 неделе они подумали об удалении желчного пузыря, поэтому мне дали стероиды для легких моего сына. Он родился примерно в 35 недель без проблем с дыханием ».
Есть ли другие средства для лечения холестаза при беременности?
Американская ассоциация беременных
Plus, еще из The Bump:
Кожа чешется при беременности?
Как действуют препараты для стимуляции родов?
Моя жена не могла заснуть.Она не игнорировала зуд и… | Эрик Грин
Она не игнорировала зуд, и вы тоже не должны.
Она зудела и устала. Она также была на 29 неделе беременности нашим вторым ребенком. Конечно, не уникальная борьба. Быть неудобным и истощенным — это в значительной степени определение третьего триместра.
Но Ева знала, что что-то не так. Когда начался зуд, сон уступил место ночным царапинам и поиску в Google. Сначала то, что она нашла в Интернете, обнадежило — беременность действительно вызывает зуд из-за увеличения притока крови к коже, — но ее зуд казался другим.Намного более интенсивно и широко. Затем она прочитала об относительно редком заболевании печени, которое может вызывать сильный зуд во время беременности. Это расстройство связано с довольно плохими исходами для младенцев, поэтому Ева решила спросить своего акушера. Док думала, что шансы очень малы, это что-то серьезное, но она заказала тесты на всякий случай.
Сначала были получены результаты по функционированию печени, потому что образцы были проанализированы локально. Лишь несколько лабораторий в стране оценивают уровень желчной кислоты, поэтому образцы Евы пришлось отправить, а это заняло от 3 до 7 дней.В награду за наше терпение нам сказали, что ее числа выглядят нормально ». Казалось, не о чем беспокоиться.
Прошло еще две недели. Я ездил в Кению и Либерию по работе. Ева была на конференции в Вашингтоне. Ее зуд продолжался, и она делила комнату. Но, лежа без сна в этих ночных скретчах, она не могла избавиться от ощущения, что что-то не так.
Она повторила анализы и 8 июня (31 неделя) получила диагноз: Внутрипеченочный холестаз при беременности , или ДЦП.
Печень (от греческого hepato ) — довольно аккуратный орган. Когда вы едите гамбургер в магазине Five Guys , ваша печень вырабатывает желчь, которая расщепляет жир. По причинам, которые до конца не изучены, ВЧД прерывает этот процесс и создает накопление желчных кислот в крови (, холестаз, ). Если не лечить, ВЧД связано с повышенным риском мертворождения и респираторных заболеваний при рождении. Неясно, вызывает ли избыток желчной кислоты в крови эти проблемы или это всего лишь маркер какого-либо другого болезненного процесса.
Единственное «лекарство» от ДЦП — роды; большинство женщин видят, что их печень возвращается в норму, когда они перестают беременеть. «Управление» ВЧД во время беременности обычно включает планирование ранних родов и использование лекарства урсодезоксихолевой кислоты (также известного как урсодезоксихолевая кислота, урсодиол, актигалл), которая может облегчить зуд и уменьшить количество токсичных желчных кислот в крови. Уровни желчных кислот в сыворотке выше 10 мкМ моль / л указывают на начало ВЧД, а 40 мкМ моль / л являются пороговым значением для «тяжелого» ВЧД.
Когда вернулись результаты Евы, указывающие на ICP, мы попытались узнать все, что могли, об этом заболевании. Я зашел на сайт ICP Care 9 июня, то есть за день до Дня осведомленности о ICP. Вот что привлекло мое внимание:
Без активного лечения риск мертворождения во время внутрипеченочного холестаза беременности может достигать 15%. Однако при активном ведении, включая лечение урсодезоксихолевой кислотой и ранние роды (обычно на сроке 36–37 недель), риск считается примерно таким же, как и при неосложненной беременности, то есть менее 1%. Механизмы, приводящие к мертворождению, до конца не изучены, и невозможно предсказать, какие беременности подвержены риску. Хотя исследования показали, что более высокие уровни желчной кислоты, по-видимому, повышают риск определенных осложнений, таких как респираторный дистресс и дистресс плода, исследования не смогли выявить такую же взаимосвязь для мертворождения. Поэтому все беременности с ДЦП рекомендуется производить на ранних сроках.
Мы были уверены, что общий риск мертворождения должен быть низким, поскольку Еву «активно лечили» с помощью УДХК и у нее были предварительные планы родов через 37 недель, но два вопроса побудили нас начать копаться в исследовании:
Является ли 37 недель оптимальным временем для родов?
Уровень желчной кислоты Евы на момент постановки диагноза составлял 25 мк моль / л.Что, если он начнет расти? Есть ли порог, который должен подтолкнуть нас к тому, чтобы сделать это еще раньше?
Как выглядит риск мертворождения по неделям?
Когда дело доходит до ICP, «оптимальное время» для доставки — это точка, в которой риск сделать что-то меньше, чем риск ничего не сделать . Если слишком долго ждать, чтобы родить, вы рискуете родить мертвым. Если действовать слишком быстро, вы рискуете умереть младенцем или получить осложнения после рождения живого ребенка.
Это должно дать вам некоторое представление о нашем расчете риска, что мы начали наше исследовательское путешествие с поиска исследований, в которых оценивался риск мертворождения по неделям.Самое крупное исследование, которое мы обнаружили по показателям мертворождаемости, было ретроспективной когортой из 1,6 миллиона беременностей у женщин с ВЧД и без него из штата Калифорния.
В когортном исследовании исследователи выявляют людей, которые соответствуют определенным критериям, и следят за ними с течением времени, чтобы увидеть, у кого из них получится интересующий результат. В этом конкретном исследовании Puljic и его коллеги выбрали женщин из реестра естественного движения населения на основе их воздействия — ВЧД или отсутствие ВЧД — и извлекли связанные данные о результатах для матери, плода и младенца.Это считается ретроспективным дизайном когорты (или несовпадающих или исторических ) когортным дизайном, потому что к тому времени, когда авторы начали свое исследование, беременности и исходы уже произошли.
В своем наборе данных о 1,6 миллиона беременностей исследователи обнаружили 5 545 случаев ДЦП, что составляет 0,35%. Это ниже, чем результаты других исследований, а это означает, что, возможно, некоторая доля фактических беременностей с ВЧД была неправильно закодирована.Или, может быть, другие исследования переоценили частоту ВЧД, и это исследование подтвердило это. Сложно узнать.
Авторы представляют некоторые результаты в табличной форме, которые, как мне кажется, лучше представить в виде цифр, поэтому я попытался построить несколько графиков (код здесь). На следующем графике представлен риск мертворождения по неделям для женщин с ДЦП и без него. Это показывает, что женщины с ВЧД имеют более высокий риск мертворождения каждую неделю по сравнению с женщинами без ВЧД, но еженедельные числа для группы ВЧД настолько малы, что оценки очень неопределенны (желтая полоса — 95% доверительный интервал для ВЧД. , и он включает в себя все очень точно оцененные фиолетовые контрольные значения).Самым очевидным открытием является существенное повышение риска мертворождения у женщин с ДЦП в конце срока. По определению, эти случаи не были полностью «управляемы» с помощью ранней доставки, поскольку они не были доставлены раньше 38 недель, но мы не знаем из данных, какой процент пациентов принимал УДХК.
Холестаз беременности — важные сведения о холестазе
Беременность — волнующее, но иногда трудное время. На поздних сроках беременности вы лучше понимаете каждую боль.
А как же зуд при беременности? Хотя это случается редко, некоторые женщины испытывают сильный зуд из-за холестаза во время беременности.
Что такое холестаз при беременности и что с ним делать?
Что такое внутрипеченочный холестаз при беременности?
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) — это состояние, которое возникает только во время беременности.
Вызывает аномальное накопление желчных кислот в печени. Обычно желчь по протокам попадает в кишечник.Внутрипеченочный холестаз при беременности возникает, когда нормальный отток желчи замедляется.
Название этого состояния происходит от греческого chole, , означающего «желчь», и stasis, , означающего «неподвижный».
Холестаз при беременности — редкое состояние. Обычно это происходит в конце 2-го или 3-го триместра беременности. Маловероятно, что это произойдет на ранних сроках беременности.
Что вызывает внутрипеченочный холестаз у беременных?
Точная причина холестаза при беременности не ясна.Существует сильная генетическая связь, и она может передаваться в семьях. Эксперты в области здравоохранения считают, что это реакция на высокий уровень эстрогена.
У вас больше шансов заболеть холестазом при беременности, если:
Были ли это состояние во время предыдущей беременности
У вашей сестры или матери было это заболевание во время беременности
Вы несете двойню или тройню
Вы живете в Скандинавии, Чили, Боливии, Финляндии или Португалии.
Вы выходец из Южной Азии или Латинской Америки
Имеют в анамнезе такие заболевания печени, как гепатит С
Вы принимали оральные контрацептивы
Вы перенесли экстракорпоральное оплодотворение
Вам больше 35 лет.
Показатели ПМС составляют примерно 1 из 140 в Великобритании и Австралии, до 1 из 26 в Боливии и только примерно 1 из 1000 в США (с более высокими показателями — до 5% — в латиноамериканских странах).
Холестаз симптомов беременности
Наиболее частый симптом холестаза при беременности зуд на ладонях рук и подошвах ног — особенно в ночное время.
Зуд по всему телу также является признаком холестаза.
Зуд во время беременности может возникать по другим причинам — например, растяжение кожи, ЩЕНОК или крапивница из-за аллергической реакции.
Если вы не уверены, вызван ли ваш зуд ДЦП, обратите внимание на следующие симптомы холестаза при беременности:
Боль в области печени (правая верхняя часть живота)
Темная моча
Табурет светлый
Желтуха (желтый оттенок кожи или белков глаз)
Тошнота и отсутствие аппетита.
Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, сразу же обратитесь к врачу . Они являются признаками изменений в печени и требуют немедленного внимания.
Холестаз при беременности, сыпь
Холестаз во время беременности не вызывает сыпи или пятен на коже. Однако зуд сильный и часто усиливается ночью. Вы можете почесать так сильно, что повредите кожу. Позже это может появиться в виде сыпи.
Диагностика холестаза при беременности
Если вы испытываете какие-либо симптомы ДЦП, немедленно обратитесь к врачу. Чтобы диагностировать холестаз, вам нужно будет сделать анализ крови, чтобы проверить уровень желчной кислоты. Также могут быть назначены другие функциональные пробы печени.
Для получения наиболее точных результатов вам может потребоваться голодание в течение 8–12 часов перед сдачей анализа крови.
Обычно поставщики медицинских услуг диагностируют ВЧД, если уровень желчных кислот в сыворотке крови превышает 10 ммоль / л.
Последующее лечение холестаза включает:
Анализы крови (не реже одного раза в неделю) на предмет повышения уровня желчных кислот в сыворотке
Частое наблюдение за плодами вашего малыша; могут быть рекомендованы нестрессовые тесты и ультразвуковые исследования биофизического профиля
Как влияет ВЧД на ребенка?
Наибольшую озабоченность у детей матерей с ДЦП вызывает повышенный риск преждевременных родов, дистресс-синдрома плода и мертворождения.
Прочие риски включают:
Более высокая частота окрашивания меконием (стул у ребенка до рождения)
Проблемы с дыханием у ребенка
Преждевременные роды и роды.
Хотя эти риски серьезны, важно помнить, что у большинства женщин с ДЦП рождается нормальных, здоровых детей.
Как влияет ВЧД на мать?
Сильный зуд, сопровождающий холестаз при беременности, может ухудшить сон.Это действительно может повлиять на ваше настроение и способность функционировать во время беременности. Продолжайте читать , чтобы узнать, как справиться с этим раздражающим симптомом.
У некоторых женщин холестаз может влиять на свертываемость крови. У рожениц с ДЦП может быть более высокая частота послеродовых кровотечений, но необходимы дополнительные исследования.
Если у вас ДЦП, у вас также выше риск развития гестационного диабета и преэклампсии.
Необходимы ли роды до 37 недель при холестазе беременности?
Из-за повышенного риска мертворождения большинство практикующих врачей планируют индукцию на сроке 37 недель беременности, если диагностирован холестаз.
Недавнее исследование показывает, что для индукции можно подождать до 39 недель, если анализы крови будут продолжать проверять уровень желчной кислоты и результаты будут доступны в течение 24 часов.
При очень высоком уровне желчи (> 100 ммоль / л) риск мертворождения значительно выше.
Насколько серьезен холестаз при беременности?
ВЧД может быть серьезным, если его не лечить. Есть осложнения для вас и вашего ребенка во время беременности, и некоторые исследования показывают, что это также может повлиять на детей в более позднем возрасте.
Если у вас есть семейная история холестаза, сообщите об этом своему врачу, и можно будет составить план отслеживания симптомов.
Лечение холестаза при беременности
Единственное лекарство от холестаза — это роды. Основными целями лечения холестаза являются устранение симптомов и предотвращение проблем.
Лекарства, которые вам могут предложить при ВЧД:
Урсодезоксихолевая кислота (UCDA). Это наиболее распространенный препарат для лечения холестаза при беременности.Этот препарат может уменьшить зуд и снизить уровень желчных кислот и ферментов печени
Стероиды для уменьшения зуда. Эти препараты имеют побочные эффекты и риски, и не влияют на снижение уровня желчной кислоты
Витамин К может быть предложен, если проблема свертывания крови. Если у вас был ДЦП, также важно, чтобы ваш ребенок получил витамин К при рождении.
Натуральные средства от холестаза беременности
Вот несколько вещей, которые вы можете попробовать, чтобы облегчить зуд, возникающий при холестазе во время беременности:
Примите травы для поддержки печени, такие как одуванчик и расторопша пятнистая.Всегда проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом и проконсультируйтесь с квалифицированным травником, прежде чем принимать лекарственные травы
Овсяные ванны и мыло с перечной мятой могут принести облегчение
Нанесите лосьоны с каламином и / или мази из календулы. Каламин может иметь подсушивающий эффект
Сохраняйте спокойствие, примите прохладную ванну или душ и сядьте перед вентилятором
Используйте пакеты со льдом на пораженных участках
Носите свободную хлопковую одежду.
Что происходит после рождения при холестазе?
Рекомендуется давать ребенку инъекцию витамина К после рождения.Это связано с более высоким риском свертывания крови.
Зуд и симптомы холестаза обычно исчезают в течение 1-2 дней после рождения ребенка.
Контрольный анализ крови следует сдать через 2-6 недель после родов. Это позволит проверить правильность работы печени и подтвердить диагноз ВЧД.
Если у вас был холестаз во время предыдущей беременности, вероятность его повторения во время следующей беременности составляет до 50%. Вероятность рецидива еще выше, если это заболевание встречается в вашей семье.
Вам могут посоветовать избегать противозачаточных таблеток с высоким содержанием эстрогена, так как это может снова вызвать холестаз.
У вас также есть повышенный шанс развития желчных камней и хронических заболеваний печени в будущем. Поговорите со своим врачом об этом и о любых других проблемах, которые у вас есть.
.

АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ВПГ	вирус простого герпеса
ВХБ	внутрипеченочный холестаз при беременности
ГСД	гестационный сахарный диабет
ГТП	-глутамилтранспептидаза
95% ДИ	95% доверительный интервал
ЖК	желчные кислоты
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
КТ	компьютерная томография
КТГ	кардиотокография плода
МРТ	магнитно-резонансная томография
ОШ	отношение шансов
РДС	респираторный дистресс-синдром
УДХК	урсодезоксихолевая кислота
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦМВ	цитомегаловирус
ЩФ	щелочная фосфатаза
SAM	адеметионин

N	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1.	Рекомендован самоподсчет шевелений плода	C	3
2.	Назначен еженедельный мониторинг биохимических параметров (общие желчные кислоты, АЛТ, АСТ, билирубин)	B	3
3.	Назначено определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме	B	3
4.	Назначено исследование биохимических параметров (общие желчные кислоты, АЛТ, АСТ, билирубин) спустя 10 дней после родов	C	3
5.	Назначена урсодезоксихолевая кислота (УДХК)	A	1
6.	Назначено внутривенное или внутримышечное введение адеметионина (SAM) при неэффективности УДХК в стандартных дозах	A	1
7.	Назначена профилактика РДС плода при раннем развитии ВХБ в сроках 26 — 34 недель	A	1
8.	Проведено досрочное родоразрешение (до 37 недель) при нарушении состояния плода и неэффективности терапии	B	2
9.	Проведены преиндукция и индукция родов согласно принятым протоколам	C	3
10.	Проведен непрерывный интранатальный мониторинг	B	2

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Симптомы	ВХБ	Острая жировая печень беременных	HELLP-синдром, преэклампсия	Острый вирусный гепатит
Срок беременности	2 — 3 триместр	3 триместр	2 — 3 триместр, после родов	любой срок
Наследственная отягощенность	Часто	Нет	Редко	Нет
Наличие преэклампсии	Нет	50%	50%	Нет
Клинические проявления	Кожный зуд Экскориации Желтуха Редко геморрагический синдром	Тошнота Рвота Боль в животе (50% в эпигастрии) Слабость Отсутствие аппетита Желтуха Признаки энцефалопатии	Боль в животе (в эпигастрии, правом подреберье) Тошнота Рвота Слабость Головная боль Желтуха Зрительные нарушения Возможно признаки отека головного мозга	Слабость Лихорадка Боль в суставах Интоксикация Желтуха Признаки энцефалопатии Геморрагический синдром
Данные УЗИ органов брюшной полости	Норма	Жировая инфильтрация	Подкапсульные гематомы печени	Норма, снижение эхогенности ткани печени
Лабораторные признаки Кумбс-отрицательной гемолитической анемии (снижение уровня гемоглобина, шизоцитоз, повышенный уровень ЛДГ, отрицательные пробы Кумбса)	Нет	Нет	Да	Нет
Тромбоцитопения	Нет	Нет	Да	Может быть
Повышение уровня желчных кислот в крови	Всегда	Нет	Нет	Может быть
Синдром цитолиза (повышение уровня АЛТ, АСТ)	Может быть разной степени выраженности	Может быть разной степени выраженности	Может быть разной степени выраженности	Всегда более 10N
Другие биохимические изменения при синдроме холестаза (повышение уровня ГТП, ЩФ, общего билирубина)	Может быть	Может быть	Может быть	Может быть
Острая печеночная недостаточность	Нет	Редко	Да	Может быть
Полиорганные нарушения	Нет	Может быть	Может быть	Может быть
Маркеры вирусных гепатитов	отрицательные	Отрицательные	отрицательные	Положительные (HBsAg, anti-HBcore IgM, anti-HCV, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM
Материнская смертность (%)	0	7 — 18	1 — 25	10 — 20
Перинатальная смертность (%)	0,4 — 1,4	9 — 23	11	0,5 — 4
Рецидив при последующих беременностях (%)	45 — 70	20 — 70	4 — 19	Нет

N	Описание методов и подходов	УУР/УДД
Критерии диагноза
1	Критериями диагноза ВХБ является наличие кожного зуда, повышение уровня общих желчных кислот в сыворотки крови (часто в сочетании с увеличением АЛТ), при отсутствии других причин повреждения печени. Диагноз считается подтвержденным после нормализации печеночных проб в послеродовом периоде.	УУР-C УДД-3
2	В случаях раннего или атипичного дебюта ВХБ необходимо проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией, HELLP-синдромом, острым жировым гепатозом, острым вирусным гепатитом.	УУР-B УДД-2
Физикальное обследование
1	Рекомендован ежедневный самоподсчет количества и характера шевелений плода.	УУР-C УДД-3
Лабораторная диагностика
1	Специфичным изменением в лабораторных исследованиях является повышение уровня общих желчных кислот в сыворотки крови >= 10 мкмоль/л. Синдром цитолиза от минимально выраженного до значительного (повышение уровня АСТ, АЛТ, гипербилирубинемия) может сочетаться с ВХБ. Повышение уровня щелочной фосфатазы считается неинформативным и неспецифичным (УУР-C, УДД-4).	УУР-B УДД-2
2	При лечении ВХБ необходим еженедельный контроль биохимических параметров (желчные кислоты, АЛТ, АСТ, билирубин) и состояния плода по тестам функциональной диагностики.	УУР-B УДД-3
3	Рекомендовано определение протромбинового времени.	УУР-B УДД-3
4	Женщинам, перенесшим ВХБ, показано биохимическое исследование через 10 дней после родов. При физиологическом течении беременности уровень печеночных трансаминаз может повышаться в течение первых 10 дней послеродового периода.	УУР-C УДД-3
Инструментальная диагностика/Мониторинг
1	Необходим контроль за состоянием плода с помощью допплерометрии (с 24 недель) и/или КТГ (с 30 недель) минимум 2 раза в неделю.	УУР-C УДД-3
2	В родах показан непрерывный интранатальный мониторинг.	УУР-B УДД-2
Лечение
1	Препаратом первой линии для лечения ВХБ следует считать УДХК в дозе 10 — 20 мг/кг в сутки.	УУР-A УДД-1
2	В качестве дополнительных методов лечения может применяться S-адеметионина (SAM) в суточной дозе 400 — 800 мг	УУР-A УДД-1
3	Учитывая повышенный риск преждевременных родов, в случае раннего развития ВХБ и его тяжелого течения, показана профилактика РДС плода в сроках 26 — 34 недели беременности.	УУР-A УДД-1
4	Грудное вскармливание при ВХБ не противопоказано за исключением периода приема УДХК.	УУР-B УДД-2
Родоразрешение
1	Досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжелого течения ВХБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот, при нарушении состояния плода. Женщины должны быть проинформированы о повышенном риске перинатальной заболеваемости при раннем вмешательстве (после 37 + 0 недель беременности).	УУР-B УДД-2
2	При положительном эффекте от проводимой терапии (уменьшение интенсивности и купировании кожного зуда, снижение или отсутствие нарастания уровня желчных кислот) родоразрешение рекомендовано в 37 — 38 недель беременности.	УУР-B УДД-2
3	Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. Индукция родов не противопоказана.	УУР-C УДД-3
4	Кесарево сечение — по акушерским показаниям.	УУР-C УДД-3
5	Роды следует проводить в стационаре 3 уровня в связи с высоким риском геморрагических и гипоксических осложнений у новорожденных.	УУР-B УДД-1
Прогнозы/Исходы
1	Ни один из антенатальных тестов не может быть рекомендован как специфичный по прогнозированию антенатальной гибели плода.	УУР-C УДД-4
2	Наибольшую опасность ВХБ представляет для плода и связан с повышением частоты антенатальной гибели, преждевременных родов, гипоксии и асфиксии плода.	УУР-C УДД-3
3	Риск неблагоприятных перинатальных исходов значимо увеличивается при развитии ВХБ до 33 недель и/или при уровне общего количества желчных кислот >= 40 мкмоль/л. Следует информировать женщину о необходимости подсчета частоты шевелений плода. Этот метод является надежным индикатором состояния плода.	УУР-C УДД-3
4	Неблагоприятный исход не может прогнозироваться биохимическими тестами.	УУР-B УДД-3
5	В стационарных условиях вероятность антенатальной гибели плода при ВХБ более низкая по сравнению с домашними условиями.	УУР-B УДД-3
6	Антенатальная гибель плода, как правило, внезапная. При ВХБ нет признаков плацентарной недостаточности, задержки роста плода и специфических УЗ-допплерометрических изменений.	УУР-B УДД-3

Внутрипеченочный холестаз беременных

«Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности» (утв. Минздравом России)

Холестаз — это… Что такое Холестаз?

«Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря»

Холестаз — Cholestasis — other.wiki

Признаки и симптомы

Причины

Механизм

Диагностика

Гистопатология

Управление

Смотрите также

Рекомендации

внешняя ссылка

Что такое внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД)?

Симптомы внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ)

Причины внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ)

Частота внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ)

Дополнительная информация

Обзор — ICP Care

Холестаз беременности — заболевание печени, сопровождающееся сильным зудом

Определение холестаза по Merriam-Webster

Холестаз беременности

Моя жена не могла заснуть.Она не игнорировала зуд и… | Эрик Грин

Она не игнорировала зуд, и вы тоже не должны.

Как выглядит риск мертворождения по неделям?

Холестаз беременности — важные сведения о холестазе

Что такое внутрипеченочный холестаз при беременности?

Что вызывает внутрипеченочный холестаз у беременных?

Холестаз симптомов беременности

Холестаз при беременности, сыпь

Диагностика холестаза при беременности

Как влияет ВЧД на ребенка?

Как влияет ВЧД на мать?

Необходимы ли роды до 37 недель при холестазе беременности?

Насколько серьезен холестаз при беременности?

Лечение холестаза при беременности

Натуральные средства от холестаза беременности

Что происходит после рождения при холестазе?

Добавить комментарий Отменить ответ

«Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности»
(утв. Минздравом России)