Энцефалопатия печеночная это: Печеночная энцефалопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Печеночная энцефалопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Печеночная энцефалопатия – одно из наиболее тяжелых осложнений печеночной недостаточности, заключающееся в токсическом поражении ЦНС и проявляющееся изменениями личности, снижением интеллекта, депрессией, неврологическими и эндокринными расстройствами. Для установления диагноза проводят биохимические пробы печени, УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей, электроэнцефалографию. Лечение печеночной энцефалопатии включает диетотерапию, эрадикацию инфекционного агента, очищение кишечника, подавление кишечной микрофлоры, симптоматические мероприятия.

Общие сведения

Печеночная энцефалопатия при заболеваниях печени встречается не так уж часто, однако имеет очень тяжелый исход – до 80% случаев печеночной комы заканчиваются смертью пациента. Гепатологи отмечают интересный факт: развитие энцефалопатии на фоне острой печеночной недостаточности практически всегда является фактором, исключающим цирроз печени в будущем. При хронических поражениях печени это осложнение развивается гораздо чаще, чем при острых; является потенциально обратимым, но при этом оказывает значительное влияние на социальную активность и трудоспособность пациента. Патогенез и механизмы развития ПЭ на сегодняшний день до конца не изучены, исследованием этой проблемы занимаются ведущие специалисты в области гастроэнтерологии. Раскрытие механизмов развития печеночной энцефалопатии приведет к разработке патогенетического лечения и позволит снизить смертность от этого грозного осложнения печеночной недостаточности.

Печеночная энцефалопатия

Причины печеночной энцефалопатии

Выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии, в зависимости от причин ее развития: ПЭ, связанная с острой печеночной недостаточностью, с попаданием в кровоток кишечных нейротоксинов, с циррозом печени. Факторами развития острой печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией могут служить острые вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, рак печени, другие заболевания, сопровождающиеся гепатоцитолизом, лекарственные и другие интоксикации. Причиной попадания в кровоток кишечных нейротоксинов может быть активное и чрезмерное размножение облигатной флоры кишечника, употребление слишком больших количеств белковой пищи. Цирроз печени с развитием печеночной энцефалопатии характеризуется замещением нормально функционирующих гепатоцитов соединительной рубцовой тканью с угнетением всех печеночных функций.

Запустить процесс гибели гепатоцитов и токсического поражения головного мозга могут следующие факторы: кровотечения из желудка и кишечника, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, постоянные запоры, избыточное употребление белка, инфекции, операции, развитие перитонита на фоне асцита.

При печеночной недостаточности в организме развивается целый комплекс патологических нарушений: изменение КОС и водно-электролитного состояния крови, гемостаза, онкотического и гидростатического давления и т. д. Все эти изменения значительно нарушают работу таких клеток, как астроциты, которые представляют собой треть всей клеточной массы головного мозга. На астроциты возложена функция регуляции проницаемости барьера между тканью головного мозга и кровью, обезвреживания токсинов, обеспечения поступления в клетки мозга электролитов и нейротрансмиттеров. Постоянное воздействие на астроциты аммиака, в избытке поступающего в кровоток при печеночной недостаточности, приводит к ухудшению их функционирования, повышению ликворопродукции, развитию внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Кроме аммиака, токсическое воздействие на астроциты способны оказывать ложные нейротрансмиттеры, жирные кислоты и аминокислоты, магний, продукты распада углеводородов и жиров.

Симптомы печеночной энцефалопатии

В клинической картине печеночной энцефалопатии выделяют различные неврологические и психические нарушения. Обычно к ним относят расстройства сознания (патологическая сонливость, фиксация взгляда, заторможенность с последующим развитием сопора, комы), нарушения сна (в дневное время пациент патологически сонлив, а в ночное предъявляет жалобы на бессонницу), нарушения поведения (раздражительность, эйфория, безучастность, апатия), интеллекта (забывчивость, рассеянность, нарушения письма), монотонность речи. Появление либо усиление сладковатого печеночного запаха изо рта связано с нарушением метаболизма меркаптанов (продуктов жизнедеятельности кишечной флоры) в печени, в связи с чем они начинают выводиться через дыхательные пути.

У многих пациентов признаком печеночной энцефалопатии является астериксис – несимметричные крупноразмашистые аритмичные подергивания, возникающие в мышцах конечностей, туловища и шеи при их тоническом напряжении. Обычно астериксис выявляется при вытягивании рук вперед, напоминает суетливые движения кистей и пальцев. Достаточно часто при печеночной энцефалопатии поражается терморегуляционный центр, из-за чего может отмечаться пониженная или повышенная температура, либо же чередование эпизодов гипотермии и гипертермии.

По течению выделяют острую и хроническую форму печеночной энцефалопатии. Острая энцефалопатия развивается очень быстро и может приводить к развитию комы в течение нескольких часов или дней. Хроническая форма развивается медленно, иногда в течение нескольких лет.

В своем развитии печеночная энцефалопатия проходит несколько стадий. В начальной стадии (субкомпенсации) появляются незначительные изменения психики (апатия, бессонница, раздражительность), сопровождающиеся иктеричностью кожи и слизистых. На стадии декомпенсации изменения психики усугубляются, пациент становится агрессивным, появляется астериксис. Возможны обмороки, неадекватность поведения. В терминальной стадии происходит угнетение сознания вплоть до сопора, однако реакция на болевые раздражители еще сохраняется. Последняя стадия печеночной энцефалопатии – кома, реакция на раздражители отсутствует, развиваются судороги. На этой стадии погибает девять из десяти пациентов.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Целью диагностики при печеночной энцефалопатии служит выявление ее симптомов, установление степени тяжести и стадии заболевания. Большое значение для выявления печеночной энцефалопатии имеет правильно собранный анамнез (упоминание о перенесенных вирусных гепатитах, злоупотреблении алкоголем, бесконтрольном приеме медикаментов). Консультация гастроэнтеролога должна быть проведена как можно раньше, и данный специалист обязан уделить достаточно внимания неврологической симптоматике и признакам расстройств психики. Следует помнить, что появление симптомов поражения стволовых структур мозга у пациентов в коме говорит о возможности летального исхода в ближайшие часы.

Проводят общий анализ крови (выявляет анемию, снижение количества тромбоцитов, лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов), исследуют коагулограмму (из-за угнетения белково-синтезирующей функции печени развивается коагулопатия дефицита, затем ДВС-синдром), печеночные пробы (отмечается повышение активности трансаминаз, ЩФ, Г-ГТП, растет уровень билирубина). При необходимости возможно проведение других лабораторных тестов, которые укажут на поражение внутренних органов (полиорганную недостаточность).

Для выяснения степени поражения печени могут потребоваться такие неинвазивные исследования, как УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ печени и желчевыводящих путей, КТ желчевыводящих путей. Обязательно производится пункционная биопсия печени для выяснения точной причины печеночной недостаточности. Оценка степени поражения головного мозга осуществляется с помощью электроэнцефалографии.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии проводят с другими (внепеченочными) причинами поражения головного мозга: внутричерепная катастрофа (геморрагический инсульт, кровоизлияние в желудочки мозга, разрыв аневризмы церебральных сосудов и пр.), инфекции ЦНС, метаболические расстройства, внепеченочные причины повышения уровня азота в крови; алкогольные, лекарственные и послесудорожные энцефалопатии.

Лечение печеночной энцефалопатии

Терапия печеночной энцефалопатии является сложной задачей, и начинать ее нужно с устранения причин этого состояния, лечения острой либо хронической печеночной недостаточности. В схему лечения печеночной энцефалопатии включают диетотерапию, очищение кишечника, снижение уровня азота, симптоматические мероприятия.

Следует снизить количество поступающего с пищей белка до 1г/кг/сут. (при условии переносимости такого рациона пациентом) на достаточно длительное время, так как у некоторых больных возврат к нормальному содержанию белка вызывает повторное появление клиники печеночной энцефалопатии. На время диеты назначаются препараты аминокислот, ограничивается содержание соли.

Для обеспечения эффективного выведения аммиака с калом необходимо достигнуть опорожнения кишечника не менее двух раз за сутки. С этой целью производятся регулярные очистительные клизмы, назначаются препараты лактулозы (их прием необходимо продолжить и на этапе амбулаторного лечения). Также улучшает утилизацию аммиака орнитин, сульфат цинка.

Антибактериальная терапия включает назначение препаратов широкого спектра действия, проявляющих активность преимущественно в просвете кишечника (неомицин, ванкомицин, метронидазол и др.). С седативной целью при печеночной энцефалопатии нежелательно назначать препараты бензодиазепинового ряда, предпочтение отдают галоперидолу.

Течение печеночной энцефалопатии может осложниться отеком головного мозга, кровотечениями, аспирационной пневмонией, панкреатитом; поэтому лечение пациентов на 3-4 стадии заболевания должно осуществляться в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика печеночной энцефалопатии

Прогноз при печеночной энцефалопатии зависит от нескольких факторов, но в целом неблагоприятный. Выживаемость лучше в случаях, когда энцефалопатия развилась на фоне хронической печеночной недостаточности. При циррозе печени с печеночной энцефалопатией прогноз ухудшается при наличии желтухи, асцита, пониженного уровня белка в крови. При острой печеночной недостаточности прогноз хуже у детей до 10 лет и взрослых после 40 лет, на фоне вирусного гепатита, желтухи и гипопротеинемии. Летальность на 1-2 стадиях печеночной энцефалопатии 35%, на 3-4 стадии – 80%. Профилактика данной патологии заключается в отказе от алкоголя и неконтролируемого приема медикаментов, лечении заболеваний, которые приводят к развитию печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия — что это такое?

Автор Руслан Хусаинов На чтение 5 мин. Опубликовано 14.01.2020 16:26
Обновлено 25.06.2020 14:56

Печеночная энцефалопатия — это нарушение функции головного мозга, возникающее в результате накопления токсинов в крови. Это состояние проявляется, когда печень не может удалять токсины из кровотока. Люди с острым поражением печени или прогрессирующим заболеванием печени подвержены риску развития печеночной энцефалопатии.

Обычно печень выводит токсины, такие как аммиак, из крови. Поврежденная печень не способна выводить токсины, которые накапливаются в кровотоке и попадают в другие органы. Печеночная энцефалопатия развивается, когда токсины попадают в мозг и повреждают клетки головного мозга. Это может вызвать физические и психологические симптомы. Люди с печеночной энцефалопатией испытывают снижение функции мозга. В тяжелых случаях человек может потерять сознание и впасть в кому.

Печеночная энцефалопатия — симптомы

Симптомы зависят от причины поражения печени и степени тяжести заболевания. Люди с легкой и умеренной печеночной энцефалопатией могут испытывать:

• трудности с движениями рук, которые могут влиять на почерк
• сладкий или затхлый запах изо рта
• забывчивость
• трудности с мышлением и концентрацией внимания
• изменение личности

У людей с тяжелой формой могут возникнуть дополнительные симптомы, такие как:

• сонливость
• медлительность движений
• сильная тревога
• значительные изменения личности 
• спутанная или невнятная речь
• неспособность выполнять умственные задачи
• дрожание рук 

Печеночная энцефалопатия — типы

Выделяют три типа печеночной энцефалопатии:

Тип A является результатом острой печеночной недостаточности, которая возникает без ранее существовавшего заболевания печени. Снижение функции печени обычно происходит в течение нескольких дней или недель. Наиболее распространенной причиной острой почечной недостаточности является передозировка ацетаминофеном. Некоторые другие причины включают:

• чрезмерное потребление алкоголя
• инфекция гепатита
• болезнь Вильсона — наследственное заболевание, которое включает в себя накопление меди в организме

Тип В возникает в результате портально-системного шунтирования. Перенаправление крови нарушает эффективную фильтрацию токсинов крови печенью.

Тип С возникает в результате тяжелого рубцевания — цирроза печени. Цирроз печени развивается на поздней стадии заболевания печени. Со временем, когда рубцовая ткань замещает здоровую ткань, печень все меньше способна выводить токсины из крови и выполнять другие свои функции. Исследователи подсчитали, что около 70% пациентов с циррозом печени испытывают симптомы печеночной энцефалопатии. 

Наиболее распространенными причинами цирроза являются:

Печеночная энцефалопатия — стадии

Существует пять стадий печеночной энцефалопатии. Тяжесть симптомов человека определяет стадию заболевания.

1. Стадия 0 — минимальные симптомы, которые могут включать нарушение координации и концентрации внимания
2. Стадия 1 — легкие симптомы, такие как потеря сна и уменьшение внимания
3. Стадия 2 — умеренные симптомы, такие как потеря памяти и невнятная речь
4. Стадия 3 — тяжелые симптомы, включая изменения личности, спутанность сознания и летаргию
5. Стадия 4 — потеря сознания и кома

Печеночная энцефалопатия — причина

Причины повреждения печени, которые могут привести к печеночной энцефалопатии:

• обезвоживание
• электролитный дисбаланс
• потребление большого количества белка
• лекарственные препараты
• растительные препараты
• инфекция печени
• травма
• операции
• онкология

 Диагностика печеночной энцефалопатии

Диагностика начинается с физического осмотра и обсуждения симптомов и анамнез заболевания. В некоторых случаях врач может поставить диагноз, используя только эти методы. В других случаях врач может назначить тесты: 

• Анализы крови: помогут определить состояния, связанные с заболеванием, в том числе инфекции, кровотечения и дисфункции печени или почек. Также они определят увеличение токсинов в крови.
• Тесты визуализации: МРТ или компьютерная томография головного мозга может помочь выявить аномалии.
• Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): этот тест измеряет электрическую активность в головном мозге, чтобы определить изменения, связанные с ним.

Печеночная энцефалопатия — лечение

Лечение будет зависеть от следующих факторов:

• тип заболевания
• тяжесть основного поражения печени
• возраст человека
• общее состояние здоровья

Некоторые виды лечения будут направлены на основную причину заболевания. В зависимости от причины они могут включать:

• препараты для лечения инфекции
• препараты или процедуры для контроля кровотечения
• прекращение использования лекарственных препаратов, которые могли бы вызвать печеночную энцефалопатию
• лечение основных проблем с почками

Врач может также назначить препараты, которые снизят уровень аммиака и других токсинов в крови. Поскольку эти токсины часто вырабатываются в кишечнике, лечение направлено на кишечник. Например, врач может назначить лактулозу — синтетический сахар, чтобы ускорить пищеварение и предотвратить поглощение токсинов кишечником. Лактулоза также уменьшает количество производящих аммиак бактерий в кишечнике.

Людям, которые испытывают трудности с дыханием, может потребоваться кислород или вентиляция легких. При тяжелом повреждении печени или болезни может потребоваться пересадка печени.

Советы, которые помогут защитить печень от болезней и инфекций, тем самым снизить риск развития печеночной энцефалопатии:

• избегать чрезмерного потребления алкоголя
• избегать продуктов с высоким содержанием жиров
• поддержание здорового веса
• мытье рук после использования туалетной комнаты
• воздержание от совместного использования игл
• вакцинация против гепатита А и В

Прогноз 

Человек с печеночной энцефалопатией имеет шансы на выздоровление, если врач быстро начнет лечение. Тем не менее, люди с хроническим заболеванием печени или циррозом печени могут испытывать повторяющиеся эпизоды симптомов гепатита.

Научная статья по теме: Разработаны методы лечения алкогольной болезни печени на основе фаготерапии.

Печеночная энцефалопатия: патофизиологические основы терапии | EUROLAB

Цодиков Г.В., Богомолов П.О.

Печеночная энцефалопатия (портосистемная энцефалопатия, ПЭ) — это синдром, объединяющий комплекс потенциально обратимых психических и неврологических нарушений, возникающих в результате острой или хронической печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови. Расстройства психики проявляются в изменении сознания, поведения, снижении интеллекта, нарушении речи, а неврологические — в патологических нервно-мышечных и нейрофизиологических сдвигах.

Потенциально обратимые нарушения варьируют по интенсивности и могут наблюдаться в разных комбинациях, что позволяет выделить 5 стадий ПЭ — от латентной (0) до комы (IV).

Пристальное внимание к изучению патогенеза, разработке новых методов диагностики и ведению пациентов с ПЭ обусловлено весомой ролью этого нарушения в формировании фатальных исходов больных циррозом печени.

ПЭ регистрируется у 50-80% больных циррозами печени (ЦП), причем большая часть представляет собой латентную ПЭ без выраженных нейропсихических изменений, верифицируемую только специальными психометрическими тестами. Прогрессирующие церебральные нарушения, как правило, развиваются у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями печени, особенно у больных с искусственно созданным портокавальным анастомозом (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts — «TIPS» или трансъюгулярным внутрипеченочным шунтированием — ТВПШ). Несмотря на возможную обратимость ПЭ на фоне лечения, у ряда больных она быстро прогрессирует вследствие развития органических изменений центральной нервной системы. Это приводит к деменции, церебральной дегенерации, экстрапирамидным нарушениям.

Патофизиология

Традиционно развитие ПЭ тесно связано с изучением нейротоксических метаболитов. Исходя из этого, увеличение их концентраций в системном кровотоке связывают с двумя аспектами — нарастающей печеночно-клеточной недостаточностью и формированием портосистемных шунтов. В этих условиях нейротоксины — азотсодержащие соединения оказывают прямое токсическое действие на ЦНС. Объектом воздействия этих токсичных метаболитов является астроглия ЦНС, играющая принципиальную роль в трофике нейронов и процессах нейротрансмиссии — «гипотеза глии». Необходимо признать, что не существует единственного метаболического нарушения, вызывающего ПЭ, да и патогенез этого состояния до конца не ясен.

В роли токсических метаболитов рассматриваются эндогенные нейротоксины и ложные нейротрансмиттеры, способные проникать через гемато-энцефалический барьер. Среди нейрогенных токсинов наиболее значительную роль отводят аммиаку. Его уровень в крови повышен у 90% больных с ПЭ, содержание его в головном мозге также увеличено.

В головном мозге цикл мочевины не функционирует. Поэтому удаление из него аммиака происходит различными путями. В условиях избытка аммиака запасы глутамата (важного возбуждающего медиатора) истощаются и происходит накопление глутамина. Содержание глутамина и a-кетоглутарата в спинномозговой жидкости коррелирует со степенью ПЭ. Участие других механизмов в патогенезе ПЭ доказывается тем, что у 10% больных вне зависимости от глубины комы в крови сохраняется нормальный уровень аммиака. Производные метионина, особенно меркаптаны, вызывают ПЭ так же, как эндогенные бензодиазепины, ГАМК — подобные молекулы, короткоцепочечные жирные кислоты, фенолы. В астроцитах нарушается экспрессия моноаминоксидазы В, глутаминсинтетазы, синтез нейрональных мессенджеров (моноаминоксидазы А, NO-синтетазы).

Продукция токсических веществ в желудке, кишечнике, нарушения моторики ЖКТ, портосистемное шунтирование, печеночно-клеточная недостаточность, уменьшение нейтрализации аммиака мышцами и другими органами — очевидные патогенетические пути увеличения концентрации нейротоксических метаболитов в системном кровотоке. Развивающееся вследствие этого повреждение ЦНС реализуется через осмотические расстройства астроцитов, нарушение астроцитарно-нейрональных, астроцитарно-эндотелиальных взаимосвязей.

Изменения ЦНС

Внедрение в практику новых прижизненных методов исследования головного мозга (магнитно-резонансной спектроскопии (МРС), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), магнитно-резонансной венографии (МРВ)) позволило верифицировать морфологический субстрат повреждения ЦНС при ПЭ. Это феномен отека астроглии, приводящий к серьезным функциональным последствиям. Несмотря на отсутствие клинических признаков повышения внутричерепного давления, четко зафиксированы нарушения системы, поддерживающей осмотическое равновесие системы астроцит-нейрон и проницаемости гемато-энцефалического барьера.

Изменение содержания осмотически активных веществ в астроцитах (истощение запасов миоино-зитола, глицерофосфохолина и таурина, увеличение глутамина — продукта детоксикации аммиака, аквапорина-4 — специфического белка, регулирующего водный обмен астроцитов) приводят к формированию гипергидратации астроцитов, то есть отеку мозга — центральному звену патогенеза ПЭ. Гипергидратации астроцитов также способствуют гипонатриемия, бензодиазепины, ГАМК-подобные молекулы, диуретики, некоторые цитокины (TNF-a).

Действие известных факторов, провоцирующих развитие ПЭ (кровотечение, инфекции, электролитный дисбаланс), также реализуется через отек астроцитов, и именно степень гидратации астроцитов обусловливает клиническую тяжесть, обратимость или необратимость церебральных нарушений.

Развитие и прогрессия ПЭ обусловлены развивающимися вследствие повреждения астроцитарно-нейрональных и астроцитарно-эндотелиальных взаимосвязей у больных атрофией головного мозга, нарушением регионарного кровообращения и нейротрансмиссии.

Нейротоксические метаболиты

Аммиак. Исторически доминирующую роль среди факторов формирования ПЭ занимает аммиак. Газообразный аммиак в астроцитах под действием глутамин-синтетазы способствует увеличению пула глутамина — осмотически активного вещества, изменение концентрации которого приводит к формированию отека глии и, в конечном счете, головного мозга и развитию симптомокомплекса ПЭ. Однако хорошо известны данные о слабой корреляции гипераммониемии и степени ПЭ, нередком развитии церебральной дисфункции на фоне нормального содержания аммиака в крови и наоборот — отсутствие ПЭ при выраженной гипераммониемии. Это привело к изучению других нейротоксичных веществ при ПЭ и поиску способов терапевтического воздействия на это состояние.

Среди большого списка кандидатов на роль нейротоксических метаболитов наибольший интерес в последние годы вызывают ложные нейротрансмиттеры и эндогенные бензодиазепины.

Ложные нейротрансмиттеры. При прогрессирующем поражении печени происходит нарушение переаминирования: изменяется баланс ароматических и разветвленных аминокислот. Принципиальное значение увеличения содержания в ЦНС ароматических аминоксилот (фенилаланин, тирозин, триптофан) заключается в стимуляции продукции ложных нейротрансмиттеров: фенилэтаноламина, октопамина, тирамина, которые замещают собой истинные нейромедиаторы и тем самым препятствуют нормальной нейропередаче. Снижение синтеза физиологичных допамина и норадреналина приводит к неадекватной нейротрансмиссии и развитию ПЭ.

Полагают, что ложные нейротрансмиттеры могут синтезироваться не только в ЦНС. Их источником также является микрофлора кишечника, и при печеночно-клеточной недостаточности или порто-системных анастомозах они могут попадать в ЦНС, становясь причиной ПЭ.

ГАМК-бензодиазепины. g-аминомасляная кислота (ГАМК) представляет собой основной тормозной нейромедиатор в головном мозге. Медиатор связывается со специфическим ГАМК-рецептором на постсинаптической мембране. Рецептор представляет собой часть большого молекулярного комплекса, в котором имеются также места связывания с бензодиазепинами и барбитуратами. Связывание любого из этих лигандов вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны и торможение нервных импульсов. Эндогенные ГАМК-бензодиазепины играют существенную роль в астроцитарно-нейрональных взаимосвязях. Их источником являются также некоторые продукты питания (грибы, пшеница), микрофлора кишечника. У больных ЦП нарастание концентрации ГАМК-бензодиазепинов в крови и проникновение их через гемато-энцефалический барьер приводит к значительному увеличению экспрессии бензодиазепиновых рецепторов в ЦНС. Их активация, коррелирующая со степенью ПЭ, приводит к усилению синтеза нейростероидов и других нейроактивных веществ, являющихся ингибиторами нейротрансмиссии.

Источники токсичных нейромедиаторов

Итак, изменение содержания аммиака в крови является ключевым звеном в формировании ПЭ. По-видимому, ведущим механизмом гипераммониемии у больных циррозом печени является увеличение его продукции микрофлорой, обладающей уреазной активностью. В связи с этим, помимо кишечной микрофлоры, рассматривается ряд инфекционных состояний, в том числе спонтанный бактериальный перитонит, инфекции мочевыводящих путей, H. рylori-ассоциированный хронический гастрит.

H. pylori-ассоциированный гастрит. Вызывают интерес данные, свидетельствующие о более высокой частоте и выраженности ПЭ у больных циррозом печени с сопутствующим хеликобактерным гастритом. В связи с этим привлекательна возможная позитивная роль антихеликобактерной терапии на течение ПЭ у больных циррозом печени.

Дисмоторика тонкой кишки. Любопытным патогенетическим звеном развития ПЭ является снижение моторики тонкой кишки у больных ПЭ и повышение при этом активности глутаминазы слизистой оболочки. Это, в конечном счете, приводит к увеличению продукции аммиака в кишечнике и возможной прогрессии степени ПЭ. Коррекция нарушений моторики тонкой кишки, в частности, лактулозой (дюфалак, лактусан, лактитол) улучшает течение ПЭ, однако подобные моторные расстройства описаны у больных и без церебральной дистрофии.

Избыточный бактериальный рост в кишечнике. Очевидна роль избыточной бактериальной пролиферации в кишечнике в развитии ПЭ. Это обусловлено интенсивным образованием кишечной микрофлорой помимо аммиака таких нейротоксических метаболитов, как меркаптан, короткоцепочечные жирные кислоты, фенол. Выявляемая у больных циррозом печени избыточная бактериальная пролиферация привела к развитию соответствующих терапевтических подходов: диетических мероприятий (преобладание в рационе белков растительного происхождения, пищевых волокон), применению неабсорбирующегося дисахарида — лактулозы (дюфалак, лактусан, лактитол), попыткам использовать в этих целях антибиотикотерапию.

Порто-системное шунтирование. Эра широкого применения TIPS в борьбе с тяжелой портальной гипертензией предопределила пристальное исследование этого аспекта формирования церебральной дистрофии у больных ЦП. Формирование ПЭ у больных после наложения им TIPS увеличивается на 20%, что обусловлено сбросом в системный кровоток до 60-70% объема крови из системы воротной вены. Применение МР-венографии позволяет верифицировать функционирующие порто-системные анастомозы практически у всех больных ЦП с ПЭ. Использование неинвазивных методов (радиологической) окклюзии крупных порто-системных анастомозов приводит к снижению темпов развития ПЭ, значительному регрессу симптомокомплекса церебральной дистрофии, однако определение четких показаний и противопоказаний для подобного рода манипуляций требует проведения серьезных исследований.

Печеночно-клеточная недостаточность. Нарастающая при диффузных заболеваниях печени печеночная недостаточность ассоциируется с развитием ПЭ. Среди метаболических путей, ответственных за нейтрализацию избыточного количества аммиака, поступающего в печень из системы воротной вены, наибольшую роль играют образование мочевины и цикл Кребса. Наряду с длительно и эффективно используемым орнитин-аспартатом перспективным является изучение терапевтических возможностей цинка и карнитина. Цинк является кофактором всех ферментов цикла образования мочевины. Назначение его при ЦП достоверно увеличивает образование мочевины в эксперименте и, соответственно, приводит к снижению выраженности ПЭ. Аналогичные обнадеживающие данные получены при назначении карнитина.

Угнетение детоксикации аммиака мышцами. Увеличение содержания аммиака в крови связано также с развивающимся на фоне ЦП уменьшением мышечной массы, что коррелирует с развитием ПЭ. Уменьшение синтеза глутамата из аммиака в мышцах корригируется назначением орнитин-аспартата, что сопровождается достоверной редукцией симптомокомплекса ПЭ.

Перспективным является изучение почечного пути метаболизма аммиака в организме человека. Показано увеличение экскреции аммиака на фоне гипераммониемии.

Клинические прявления ПЭ

Клиническая картина ПЭ складывается из изменений психики и двигательных расстройств. Выраженность ПЭ варьирует от латентной и легкой степени (0-I ст) до комы (IV ст). Клинически это определяется по изменениям сознания, поведения, интеллекта, а также нейромышечным изменениям. Стадии ПЭ — это характеристика динамическая, то есть возможны как прогрессия, так и редукция церебральных нарушений.

Изменения психики, иногда обозначаемые как «эпизодический сопор», развиваются внезапно, особенно после приема больших количеств животного белка (мясо или рыба) или применения некоторых препаратов (бензодиазепины, диуретики). Они заключаются в своеобразном изменении сознания, когда больные перестают ориентироваться в окружающей обстановке, совершают немотивированные поступки. Такие состояния обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней и иногда прогрессируют до печеночной комы. О случившемся больные не помнят. Постепенно снижается память, развиваются изменения в эмоциональной сфере и деменция.

Двигательные нарушения представлены экстрапирамидными симптомами. Наиболее частым является дрожание, сходное с дрожанием у больных гепатоцеребральной дистрофией. Дрожание распространяется на мышцы рук — астериксис. Отмечаются также брадикинезия, мышечная ригидность. Менее характерные симптомы — повышение сухожильных рефлексов, патологические знаки, мозжечковая атаксия, дизартрия. Эти нарушения прогрессируют медленно.

Классификация ПЭ (Herber, 2000)

Стадии и клинические симптомы

Латентная Субклиническая форма, обнаруживается только при помощи психометрических тестов. Ухудшение умственной деятельности и утрата тонких моторных навыков.

• Легкие изменения личности, нарушения сна, снижено внимание, легкая атаксия и тремор.

• Летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени, гиперактивные рефлексы, монотонная речь.

• Сонливость, спутанность сознания, бессвязная речь, печеночный запах, гипо- или гиперфлексия, «хлопающий» тремор, судороги, ригидность мышц.

• Кома, выраженный печеночный запах (присутствие меркаптанов), признаки увеличения внутричерепного давления.

Латентная ПЭ верифицируется лишь при помощи специальных психометрических тестов. Это чрезвычайно распространенное состояние — частота ее выявления у больных ЦП достигает 70%. I стадия ПЭ характеризуется в первую очередь развитием диссомнии: сонливость днем и бессонница ночью. Во II стадии сонливость нарастает, прогрессируют нарушения интеллекта, развиваются нарушения «тонкой моторики». III стадия характеризуется присоединением дезориентации во времени и пространстве и дальнейшим прогрессированием нарушения сознания. IV стадия — собственно кома, при которой у пациентов на фоне глубоких нарушений сознания отсутствуют реакции на болевые раздражители.

ПЭ развивается преимущественно на фоне действия так называемых «разрешающих факторов»: диетические погрешности (мясо, рыба), желудочно-кишечное кровотечение, прием психотропных препаратов (особенно бензодиазепинов), назначение салуретиков, развитие инфекционных заболеваний (спонтанный бактериальный перитонит, хронический пиелонефрит и др.), наложение портокавальных анастомозов (TIPS), выполнение лапароцентеза с эвакуацией большого объема асцитической жидкости без адекватного восполнения потерь белка.

Развитие «мясного отравления» при наличии порто-кавальных анастомозов описал еще Экк, что связано с резко развивающейся у больных ЦП гипераммониемией. ПЭ при желудочно-кишечных кровотечениях обусловлена развитием гемодинамических расстройств и увеличением образования токсичных нейрометаболитов в кишечнике при гидролизе уреазо-положительной микрофлорой белковых компонентов крови. Основным источником продукции аммиака являются бактерии энтеробактерии, клостридии, бактероиды, хеликобактер.

Аналогично, при эвакуации большого объема жидкости из брюшной полости без коррекции белковыми растворами или назначении высоких доз салуретиков вследствие гиповолемии развивается тканевая гипоксия с угнетением обезвреживания аммиака в печени.

Нарастание эндотоксемии — основной механизм развития и нарастания ПЭ у больных с инфекционными заболеваниями. Показательно, что нередко основным и единственным симптомом спонтанного бактериального перитонита является нарастание ПЭ. Замедленная биотрансформация психотропных препаратов у больных ЦП обусловливает значительное усиление и пролонгацию их нейротоксического действия, что предопределяет нарастание тяжести церебральных расстройств.

Адекватная терапия этих состояний нередко приводит к значительному регрессу или даже полному купированию симптоматики ПЭ.

Диагностика ПЭ осуществляется на основании соответствующих симптомов и клинико-лабораторных признаков поражения печени. Наиболее простым и распространенным в клинической практике является использование психометрических тестов (тест связи чисел -ТСЧ, тест цифра-символ-ТЦС, тест повторения линий — ТЛ) , позволяющих диагностировать в том числе латентную ПЭ. Применение современных инструментальных методов диагностики, в первую очередь магнитно — резонансная спектроскопия и позитронно-эмиссионная томография позволяют верифицировать и уточнять стадию ПЭ — на сегодняшний день это самые чувствительные методы прижизненной диагностики ПЭ.

Лечение

Лечение ПЭ III-IV стадий характеризуется высокой стоимостью и относительно малой эффективностью. Это предопределяет необходимость ранней профилактики и лечения заболеваний, ассоциированных с развитием ПЭ.

Терапия ПЭ направлена на устранение «разрешающих факторов» в инициации ПЭ, снижение образования, абсорбции и улучшение обезвреживания нейротоксических метаболитов, прежде всего аммиака. Основные положения адекватного ведения больных ПЭ:

• Диетические мероприятия.

• Устранение «разрешающих факторов».

• Снижение образования, абсорбции нейротоксических метаболитов, улучшение их обезвреживания.

• Воздействие на активность ингибиторных нейротрансмиттеров в ЦНС или на их соотношение.

Большую роль в предупреждении прогрессии ПЭ играет адекватная диетотерапия — преобладание в диете белков растительного происхождения, увеличение потребления пищевых волокон. Рекомендуется ограничить потребление белка до 1 г на 1 кг веса, при развитии ПЭ 3-4 ст. — до 20-30 г/сутки. Адекватное восполнение энергетических затрат осуществляется за счет легкоусвояемых углеводов.

Ведение больных ЦП подразумевает рациональную фармакокоррекцию и профилактику возможных осложнений, инициирующих развитие ПЭ. Подавление протеолитической флоры кишечника проводится с помощью антибиотиков широкого спектра действия. Предпочтение отдается препаратам с минимальным побочным действием — фтор-содержащим хинолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин), назначаемым в течение 5 суток.

Коррекция нарушений моторики тонкой кишки, избыточного бактериального роста (как основных причин в развитии гипераммониемии) осуществляется неадсорбируемым дисахаридом лактулозой. Применение лактулозы не только достоверно улучшает течение ПЭ, но и успешно предотвращает ее развитие.

Применение промежуточных метаболитов цикла мочевины. Назначение L-орнитина-L-аспартата приводит к активизации орнитинового цикла детоксикации аммиака. Внутривенное капельное введение 20-30 г препарата ежедневно в течение 7-15 дней, затем пероральный прием по 9 -18 г в сутки.

Гипотеза нарушения аминокислотного баланса при ЦП нашла отражение в применении разветвленных аминокислот (Гепасол А) у больных с ПЭ. В состав Гепасола А входят L-аргинин и L-аспарагиновая кислота, яблочная кислота, сорбит, рибофлавин. Гепасол А оказывает метаболическое, гепатопротекторное и дезинтоксикационное действие. Эффект препарата основан на влиянии L-аргинина на процессы метаболизма. Он способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, образующиеся при катаболизме белков в печени. Яблочная кислота и сорбит обеспечивают организм энергией.

Гепасол А вводят внутривенно капельно в средней дозе около 500 мл со скоростью 40 капель в минуту 2 раза в сутки. Препарат хорошо переносится пациентами.

Применение селективного антагониста ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов флумазенила продемонстрировало эффективность его применения при ПЭ — отмечено достоверное снижение выраженности церебральной дисфункции у больных ЦП. Однако назначение флумазенила не приводит к полному регрессу симптомокомплекса ПЭ, что ограничивает спектр его терапевтического применения.

Итак, очевидное значение токсического воздействия нейрометаболитов, в первую очередь гипераммониемии и эндогенных бензодиазепинов, в развитии ПЭ нашло отражение в существующих патогенетических способах коррекции. Это диетические ограничения (растительный белок, пищевые волокна) и лекарственные препараты: орнитин-аспартат, лактулоза. Продолжается поиск инструментальных (неинвазивная окклюзия порто-системных анастомозов) и фармакологических (флумазенил, цинка ацетат, карнитин) путей лечения и профилактики развития печеночной энцефалопатии.

Литература
1. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. М-Вести, 2002. — 416 с.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ: Под ред. З.Д.Апросиной, Н.А.Мухина.- М.: Геотар Медицина, 1999. — 864 с.
5. Blei A.T. Helicobacter: adverse effects on the brain? Gut 2001; 48:590-1.
6. P.Bogomolov, V. Isakov. Abnormal hydrogen breath test in patients with NASH. AASLD single topic Conference Nonalcoholic steatohepatitis — NASH. P. 131.
7. Lebrec D., Ginily N. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: comparison with paracentesis in patient with cirrhosis and refractory ascites. J. Hepatol. 1996; 25:135-44.
8. Chesta J. Abnormalities in proximal small bowel motility in patients with cirrhosis. Hepatology 1993; 17:828-52.

Печеночная энцефалопатия — Доказательная гастроэнтерология — 2017-04

Печеночная энцефалопатия (ПЭ), или портосистемная энцефалопатия, — это потенциально обратимый синдром нарушения функций головного мозга у больных с прогрессирующей печеночной недостаточностью. Однако П.Э. не является единой категорией и может отражать клинические проявления обратимой метаболической энцефалопатии, атрофии головного мозга в результате гепатоцеребральной дистрофии, отека мозга, либо любую комбинацию этих состояний. Механизмы, нарушающие функции головного мозга при печеночной недостаточности, до сих пор полностью не изучены, однако ясно, что они напрямую связаны с печеночной недостаточностью и нарушением обмена аммиака. Если основное заболевание печени не поддается лечению, ПЭ ассоциируется с плохой выживаемостью и высоким риском рецидива [1, 2]. Даже в самой мягкой форме ПЭ снижает качество жизни, обусловленное состоянием здоровья, и является фактором риска эпизодов тяжелой ПЭ [3, 4].

Несмотря на более чем 100-летниюю историю исследований, патогенез ПЭ до сих пор не совсем ясен. В основном это связано с трудностями изучения головного мозга пациентов с ПЭ in vivo. Большинство опубликованных данных получены из экспериментальных моделей ПЭ, которые далеки от совершенства. Наиболее распространенные гипотезы патогенеза отражают роль нейротоксинов, нарушение нейротрансмиссии вследствие метаболических нарушений при печеночной недостаточности, изменение энергетического метаболизма мозга, аминокислотный дисбаланс, системный воспалительный ответ и нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера [5—7]. Различные гипотезы патогенеза ПЭ не являются взаимоисключающими. Вероятно, что многие из описанных нарушений могут воздействовать одновременно и в конечном итоге приводить к развитию ПЭ.

Нейротоксины. Наиболее изученным нейротоксином, связанным с ПЭ, является аммиак, который образуется главным образом в желудочно-кишечном тракте и по воротной вене поступает в печень. Здоровая печень обезвреживает поступающий в нее аммиак путем преобразования в глутамин, тем самым предотвращая его проникновение в системный кровоток. При прогрессирующих заболеваниях печени увеличение концентрации аммиака в крови происходит как вследствие нарушения его преобразования печенью в глутамин, так и в результате порто-системного шунтирования, при котором кровь, минуя печень, поступает в системный кровоток [3].

При повышении концентрации аммиака в крови он проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает нейротоксический эффект прежде всего на астроциты, наиболее многочисленные клетки головного мозга, тесно связанные с функционированием нейронов. Ключевым механизмом развития ПЭ является отек астроцитов вследствие гипераммониемии [8—11].

Избыток аммиака приводит к накоплению образующегося в астроцитах глутамина, что сопровождается увеличением внутриклеточной осмолярности и в больших концентрациях вызывает отек мозга [12].

Нарушение нейротрансмиссии. В патогенезе ПЭ важную роль играют нарушения функционирования нейротрансмиттеров коры головного мозга и их рецепторов. В экспериментальных моделях печеночной недостаточности изучались нарушения нескольких нейромедиаторных систем. В большинстве этих работ описаны изменения в ГАМКергической нейромедиаторной системе, допаминергических, серотонинергических и глутаматергических нейротрансмиттерных системах [13, 14]. В частности, роль ГАМКергических влияний в развитии ПЭ может быть связана с активацией бензодиазепиновых рецепторов головного мозга и связанным с этим увеличением синтеза нейростероидов [15].

Аминокислотный дисбаланс. Важную роль в патогенезе ПЭ играет аминокислотный дисбаланс в виде увеличения уровня ароматических аминокислот (тирозина, фенилаланина, триптофана), являющихся предшественниками ложных нейротрансмиттеров, и снижением содержания аминокислот с разветвленной цепью (валина, лейцина, изолейцина). В этих условиях происходит избыточное поступление в головной мозг ароматических аминокислот, которые служат исходным продуктом для синтеза ложных нейротрансмиттеров. Эти сдвиги в составе аминокислот также сопровождаются снижением синтеза допамина, что также способствует образованию ложных нейротрансмиттеров [16].

этиология, классификация, патогенез (часть I)

Печёночная энцефалопатия (ПЭ) – потенциально обратимое нейропсихическое расстройство, возникающее при различных поражениях печени (острой печёночной недостаточности, хронических заболеваний печени, в результате портосистемного шунтирования). Печёночная кома является наиболее тяжёлой стадией ПЭ.

Симптомы ПЭ встречаются примерно у 30-45% больных с циррозом печени (ЦП) и у 30-50% больных после трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования (ТВПШ). По данным литературы, начальные проявления ПЭ можно обнаружить только при проведении психометрических тестов и регистрируются у 30-84% больных с хронической печёночной недостаточностью (ХПечН).

Согласно статистическим данным, представленным Clinical Practice Research Datalink, ПЭ значительно повышает смертность у госпитализированных больных с ЦП. Анализ данных 1348 госпитализированных больных показал, что у 460 (34%) больных имелась ПЭ разной степени тяжести: 43% больных умерли в течение 1 года, а смертность больных с тяжёлой ПЭ была существенно выше. Наибольшая смертность отмечалась в ранний срок и была связана с острой декомпенсацией ХПечН.

ПЭ существенно снижает качество жизни больных с ЦП и является прогностически неблагоприятным признаком в плане выживания больного. По литературным данным 5-ти летняя выживаемость у больных ЦП без клинических проявлений ПЭ составляет 55-70%, а у больных ЦП с клиническими проявлениями ПЭ 5-ти летняя выживаемость снижается до 16-22%, летальность в течение 1-го года после возникновения ПЭ достигает 50%.

Основными причинами развития ПЭ является:

1. Острая (фульминантная) печёночная недостаточность.
2. Цирроз печени с портосистемным шунтированием или без него.
3. Портосистемное шунтирование при отсутствии цирроза печени.
4. Предрасполагающие факторы у больных циррозом печени:

● кровотечение

● оперативные вмешательства

● нарушение электролитного баланса

● приём лекарственных препаратов, алкоголя

● инфекции, сепсис

● избыточное потребление пищевых белков

● запоры

В настоящее время в основе классификации ПЭ лежат основные заболевания печени и их клинические проявления (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация печёночной энцефалопатии

Примечание: ЦП – цирроз печени, ПЭ – печёночная энцефалопатия, ОПечН – острая печёночная недостаточность.

В основе патогенеза ПЭ лежат те или иные метаболические нарушения, подразумевающие обратимость энцефалопатии даже при выраженных её проявлениях. До настоящего времени ни одна из теорий не может в полной мере объяснить причины возникновения ПЭ. Очевидно, данный факт связан как с наличием нескольких механизмов возникновения интоксикации (снижение клиренса токсичных веществ, порто-системное шунтирование), так и с существованием большого количества нейротоксинов и нейромедиаторов.

Патогенез ПЭ и печёночной комы, к настоящему времени, изучен не до конца. Среди теорий о причинах развития ПЭ и комы наибольшее распространение получили теории, основанные на оценке дисфункции нейромедиаторных систем: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров, теория нарушения обмена g-аминомасляной кислоты (ГАМК) и эндогенных бензодиазепинов.

В результате нарушения функции гепатоцитов шунтирование крови происходит в самой печени. Повреждённые клетки печени не в состоянии адекватно метаболизировать токсичные вещества, поступающие из воротной вены, вследствие чего они попадают непосредственно в печёночную вену, а далее в системный кровоток необезвреженными. При ЦП и возникновении портальной гипертензии кровь минует печень по естественным коллатералям. Аналогичное состояние наблюдается после операций порто-кавального шунтирования. При большом объёме шунтирования ПЭ может возникать и в отсутствии выраженного повреждения печени (внепечёночная гипертензия). Не следует забывать и об уменьшении интенсивности метаболизма глюкозы при дисфункции печени, возникновении гипоксии и, как следствие, снижении активности нейронов.

Аммиак занимает центральное место в токсической теории развития ПЭ. В целом ряде исследований была показана прямая зависимость между уровнем аммиака и степенью ПЭ. Установлено, что уровень аммиака повышен у 90% больных, имеющих признаки ПЭ. По литературным данным увеличение концентрации аммиака в артериальной крови >200 мг/дл напрямую ассоциируется с увеличением риска развития отёка головного мозга. Известно, что основным источником образования аммиака в организме является толстый кишечник, где под действием микрофлоры происходит расщепление белков, аминокислот, пуринов до конечного продукта – аммиака. Кроме толстого кишечника, аммиак образуется также в почках и мышечной ткани. Аммиак поступает в общий кровоток, при этом максимальная концентрация его отмечается в портальной вене, по которой он попадает в печень. При сохраненной функции печени основная часть аммиака включается в орнитиновый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. В результате повреждения печени скорость метаболизма аммиака значительно снижается. В связи с этим, часть аммиака через портальные анастомозы вновь возвращается в системный кровоток и проникает через гематоэнцефалический барьер. В ЦНС орнитиновый цикл нейтрализации аммиака «не работает». Из поступающего в головной мозг аммиака и глутамата под действием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Истощение глутамата и накопление глутамина обуславливают процесс развития отёка и приводят к повреждению астроцитов и снижению синтеза АТФ. Установлено также, что избыточное содержание глутамина может провоцировать токсический отёк головного мозга. Известно, что глутамат является важным возбуждающим медиатором центральной нервной системы (ЦНС), выявлена корреляционная зависимость между уровнем глутамина в спинномозговой жидкости и степенью ПЭ. Кроме того, аммиак способствует проникновению нейротоксичных ароматических кислот, коротко- и среднецепочечных жирных кислот, меркаптана в центральную нервную систему. Эти соединения являются продуктами бактериального метаболизма жиров и серосодержащих аминокислот в кишечнике. По имеющимся данным, они оказывают неблагоприятное воздействие на постсинаптические структуры мозга. Так, механизм действия меркаптанов связан с торможением Na+/K+ АТФ-азы в мембранах нервных клеток и увеличением транспорта ароматических аминокислот в головной мозг. Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты способствуют торможению нейрональной Na+/K+ АТФ-азы и синтеза мочевины в печени, что также приводит к гипераммониемии.

Теория ложных нейротрансмиттеров объясняет развитие ПЭ и комы повышенным катаболизмом белка и усиленным использованием аминокислот с разветвленной цепью: валина, лейцина и изолейцина. Снижение концентрации в крови аминокислот с разветвленной боковой цепью приводит к относительному накоплению в крови ароматических аминокислот: фенилаланина, тирозина, триптофана. Соотношение аминокислот отражает, так называемый, коэффициент Фишера:

валин+лейцин+изолейцин

Коэффициент Фишера = ———————————————-

фенилаланин+тирозин+триптофан

В норме коэффициент Фишера составляет 3, 0-4, 5, а при развитии ПЭ равен 1 или имеет меньшее значение.

Эти две группы аминокислот конкурируют за прохождение в головной мозг. В условиях патологии и изменения спектра аминокислот, ароматические аминокислоты поступают в головной мозг и вызывают торможение ферментных систем. Повышение уровня фенилаланина в головном мозге ведёт к подавлению синтеза допамина и образованию ложных нейротрансмиттеров – фенилэтаноламина и октопамина, в результате чего происходит угнетение ЦНС и развиваются признаки ПЭ.

Третья теория, объясняющая поражение ЦНС у больных с печёночной патологией, основана на факте усиления ГАМК (g-аминомасляная кислота) – эргической передачи. В настоящее время известно, что в организме ГАМК (основной тормозной нейромедиатр в головном мозге) образуется в пресинаптических нервных окончаниях из глутамата, а также синтезируется кишечными бактериями. При ХПечН ГАМК, образующаяся в кишечнике, по шунтам попадает в общий кровоток, а затем в головной мозг, приводя к развитию энцефалопатии. Действие ГАМК реализуется через специфические ГАМК-рецепторы, расположенные на постсинаптической мембране, на них существуют также локусы для связывания и бензодиазепинов. В последнее время были получены данные, свидетельствующие о возрастании уровня эндогенных бензодиазепинов при ПЭ. Причем тяжесть энцефалопатии коррелировала с бензодиазепиновой активностью крови и мочи. У некоторых больных применение флумазенила (антагониста бензодиазепинов) вызывало регресс энцефалопатии.

Таким образом, при ХПечН в ЦНС происходит выраженное нарушение метаболических процессов, приводящие к развитию ПЭ. Печёночная энцефалопатия в IV стадии может сопровождаться возникновением отёка мозга и повышением внутричерепного давления с последующим вклинением ствола головного мозга. Патогенез отёка сложен, ведущими считаются сосудистый и цитотоксический механизмы. Сосудистый механизм связан с нарушением гематоэнцефалического барьера и церебральной вазодилатацией. Цитотоксический – с изменением проницаемости клеточных мембран, накоплением глутамата в астроцитах.

Статья добавлена 13 апреля 2016 г.

Печёночная энцефалопатия: лечение, прогноз.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЁНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Лечебная тактика больных ПЭ в первую очередь направлена на устранение факторов, способствующих поддержанию или прогрессированию ПЭ: остановку желудочно-кишечного кровотечения, ликвидацию анемии, инфекции, отказ от алкоголя, отмену больших доз диуретиков и седативных препаратов.

Лечение больных с ОПечН или декомпенсацией ХПечН должно проводиться в условиях отделений интенсивной терапии. Ведение больных в этих состояниях предусматривает поддержание основных жизненно важных функций организма.

Интенсивная терапия проводится в условиях постоянного мониторинга сознания и степени энцефалопатии, показателей гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД), дыхания (ЧДД, SaO2), Нв и Нt, электролитных показателей (К+, Na+), уровня гликемии, биохимических анализов, коагулограммы и др. При развитии дыхательной недостаточности необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию лёгких.

В задачи инфузионной терапии входят: восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация микроциркуляции, коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, уменьшение уровня интоксикации за счёт дилюции токсинов и стимуляции диуреза. Инфузионная терапия проводится растворами кристаллоидов, глюкозы, крахмалов и декстранов. Для устранения нарушений в системе гемостаза может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, при выраженной анемии – эритроцитной массы. При угнетении сократительной способности миокарда назначают препараты с инотропным действием – норадреналин, добутамин. Развитие полиорганной недостаточности требует соблюдения всех принципов ведения больных в критических состояниях.

1. Диета.

Особое внимание у больных ПечН следует уделять коррекции белковой недостаточности, поскольку при возрастании белковой нагрузки на печень могут усугубляться признаки ПЭ. Соблюдение диеты больными приводит к уменьшению образования аммиака и других токсинов в толстой кишке и соответствующему снижению гипераммониемии.

В случаях хронической ПЭ рекомендуется ограничить потребление белка до 1 г на 1 кг массы тела, а при прогрессировании печёночной энцефалопатии до III-IV стадии – до 20-30 г/сут. Во время выздоровления содержание белка увеличивают на 10 г/сут через день. После ликвидации признаков ПЭ количество вводимого в организм белка может быть увеличено до 80-100 г/сут. Предпочтение следует отдавать растительным белкам, поскольку они имеют меньший аммониегенный эффект и содержат небольшое количество ароматических аминокислот.

В качестве источников энергии у больных ХПечН используют глюкозу и жиры. Считается, что за счет глюкозы потребности в небелковых калориях должны удовлетворяться на 50-60%. За счёт жиров у больных ХПечН удовлетворяется 40-50% потребностей в небелковой энергии. Установлено, что при ЦП окисление введённых липидов и их клиренс не нарушены.

Имеются специальные смеси для проведения энтерального питания, например Нутриэн Гепа (Нутритек, Россия). Это специализированная смесь с повышенным содержанием разветвлённых аминокислот и пониженным – ароматических аминокислот, предназначенная для использования у больных с заболеваниями печени и печёночной энцефалопатией. По количеству и качеству питательных веществ смесь соответствует современным подходам к предупреждению и лечению белково-энергетических нарушений у больных печёночной недостаточностью (ПечН) с целью нормализации азотистого баланса, питательного статуса, разрешения ПЭ. В одном литре продукта содержится 26 г белка, 24 г жиров, 170 г углеводов. Белок представлен на 50% легко усвояемым нативным белком молока с соотношением казеин/сывороточный белок равным 1: 1 и на 50% смесью кристаллических аминокислот L-лейцина, L-изолейцина, L-валина в соотношении 9: 5: 4. Жиры включают смесь среднецепочечных триглицеридов (50%) с натуральными растительными маслами. Отношение среднецепочечных к длинноцепочечным триглицеридам составляет 1: 1. Углеводы включают смесь мальтодекстрина и сахарозы. С целью обеспечения потребности в белках используются специальные растворы аминокислот для парентерального введения с приставкой Гепа. В соответствии с рекомендациями ESPEN (2009) растворы аминокислот назначяются при ПЭ III-IV стадии.

2. Медикаментозная терапия.

Лекарственные препараты, применяемые в терапии ПЭ, различаются по механизму действия и точки приложения. Одно из основных мест занимают лекарственные средства, снижающие гипераммониемию. Этот эффект достигается за счёт уменьшения образования аммиака в кишечнике, усиления обезвреживания аммиака в печени и связывания аммиака в крови.

Лактулоза (β-галактозидофруктоза) представляет собой синтетический дисахарид, который расщепляется в толстой кишке под действием микрофлоры на молочную и уксусную кислоты. В свою очередь снижение рН кишечника, припятствует размножению бактерий-амминопродуцентов и всасыванию аммиака. Лактулоза считается «золотым стандартом» лечения больных ПЭ. Доза препарата составляет 15-45 мл каждые 8-12 часов до получения стула 2-3 раза в сутки. В случае невозможности использования лактулозы per os назначяются клизмы в объёме 300 мл лактулозы на 700 мл воды. Положительный эффект применения лактулозы отмечается у 60-70% больных с ПЭ.

Неомицин считается альтернативой невсасывающимся дисахаридам. Неомицин назначается в случае непереносимости невсасывающихся дисахаридов или при невозможности наблюдения за их воздействием, например у больных с диареей. Неомицин оказывает воздействие на микрофлору кишечника, вырабатывающую аммиак. Неомицин плохо всасывается в кишечнике, поэтому его токсичность (нефро- и ототоксичность) может возникать в результате длительного приёма. Доза препарата составляет от 3 до 6 г/сут в течение первых 2-3 дней, затем следует снизить дозу до 1-2 г/сут.

L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) , представляет собой стабильную соль двух аминокислот L-орнитина и L-аспартата. L-орнитин активирует в перипортальных гепатоцитах карбомаилфосфатсинтетазу I – ведущий фермент синтеза мочевины. Кроме того, L-орнитин и L-аспартат относятся к субстратам цикла синтеза мочевины и глутамина, причем образование глутамина активируется не только в печени, но и в мышцах. Это наиболее важно для больных ПечН, когда активность ферментов орнитинового цикла снижена, а синтез глутамина в мышцах является основной реакцией обезвреживания аммиака.

При проведении лечения Гепа-Мерцем используют следующие схемы: на 1-м этапе препарат вводят внутривенно по 20-40 г в сутки в течение 7 дней, на 2-м этапе препарат назначают per os по 18 г/сут в течение 14 дней.

a-Кетоглюконат орнитина усиливает обезвреживание аммиака в крови. Препарат вводят внутривенно в дозе 15-25 г/сут или внутримышечно – 2-6 г/сут в зависимости от тяжести ПЭ. Механизм гипоаммониемического действия схож с Гепа-Мерцем.

Для лечения ПЭ применяют лекарственные средства, механизм действия которых направлен на уменьшение тормозных процессов в ЦНС. Наиболее известным из них является антагонист бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил. Флумазенил назначают внутривенно струйно в дозе 0, 8-1 мг, после улучшения состояния больного переходят на пероральный приём препарата в дозе 50 мг/сут. В клинических исследованиях у 560 больных ХПечН было установлено, что в группе, где назначали флумазенил, уменьшение степени ПЭ наблюдали у 15% больных, в контрольной группе улучшение наступило лишь у 3% больных.

Дополнительно для подавления флоры кишечника, которая продуцирует аммиак и другие токсины, назначают приём антибиотиков (рифаксимин, метронидазол, ципрофлоксацин, ванкомицин, неомицин). Наиболее часто в практике используются метронидазол-800 мг/сут, ванкомицин-0, 6-2, 0 г/сут и ципрофлоксацин-500 мг/сут. Длительность терапии антибактериальными препаратами обычно составляет 5 дней. Назначение антибиотиков сочетают с применением высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении. Санация кишечника с целью удаления азотсодержащих субстанций особенно актуальна при желудочно-кишечных кровотечениях.

Гепасол А представлен фирмой производителем как специальное средство для парентерального питания. В состав препарата входят L-аргинин, аспарагиновая кислота, сорбит, L-яблочная кислота, витамины и электролиты. Энергетическая ценность 1000 мл составляет 200 ккал. Однако основным лечебным действием Гепасола А служит его способность снижать выраженность гипераммониемии. L-аргинин и аспарагиновая кислота относятся к числу важных субстратов орнитинового цикла синтеза мочевины, который происходит в печени. Яблочная кислота служит основой для пополнения запасов аспарагина в организме. Показаниями к назначению являются ПЭ на фоне острых и хронических заболеваний печени, ПЭ после наложения портосистемных анастамозов. Отмечен положительный эффект от применения Гепасола А у больных с ПЭ I-II степени. Гепасол А вводят внутривенно в дозе 500 мл, возможно повторное введение каждые 12 ч. Однако при углублении тяжести ПЭ больных переводили на терапию L-орнитином-L-аспартатом.

3. Окклюзия шунтов.

Одной из причин развития ПЭ является формирование портокавальных шунтов. Крупные спонтанные портокавальные шунты обычно сочетаются со стойкой ПЭ и могут привести к госпитализации больного в состоянии комы. У больных ХПечН ПЭ может также возникать после ТВПШ. Лечебная тактика подразумевает окклюзию шунтов в случае постоянной и рефрактерной энцефалопатии. Большая часть эпизодов ПЭ развивается через 2 месяца после ТВПШ и хорошо отвечает на лечение лактулозой. С течение времени происходит уменьшение просвета шунтов, что тоже может привести к регрессу энцефалопатии. При тяжёлой ПЭ производят окклюзию портосистемных шунтов рентгенэндоваскулярными методами. Считается, что рентгенэндоваскулярные методы более безопасна по сравнению с хирургическими методами.

4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации.

Потенциально эффективными методами терапии критических состояний, к которым относится ПечН, являются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ). В настоящий момент ЭМЛ стали неотъемлемым компонентом терапии больных в критических состояниях: 67-84% больным, находящихся в отделениях интенсивной терапии, проводится эктракорпоральная детоксикация. В основе действие ЭМЛ на организм больного лежит снижение уровня интоксикации, коррекция уремических нарушений, контроль водно-электролитного и кислотно-основного обменов.

У больных с ПечН экстракорпоральная поддержка направлена на создание условий для восстановления функции печени. На данный момент ЭМЛ используются как «мост» для трансплантации, т. е. жизнь больного, поддерживается максимально долго с целью подбора донорского органа и выполнения успешной операции. В других случаях ЭМЛ создает условия для регенерации гепатоцитов и восстановления функции печени.

На протяжении нескольких десятилетий для поддержания функции печени и борьбы с осложнениями ПечН использовались следующие виды ЭМЛ (табл. ).

Таблица

Виды экстракорпоральных методов лечения

печёночной недостаточности

В настоящее время в клинической практике для купирования клинических проявлений ПЭ в настоящее время применяются следующие виды экстракорпоральной поддержки:

1. Плазмаферез.

2. Сепарация и адсорбция фракционированной плазмы.

3. Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система (МАРС).

Плазмаферез (ПА) – это метод, в основе которого лежит возможность удаления большого объёма плазмы с последующим её замещением растворами кристаллоидов, коллоидов, свежезамороженной донорской плазмой и альбумином. ПА является эффективным методом, так как в состоянии удалять широкий спектр токсических веществ, включая альбуминсвязанные токсины (АСТ) (билирубин, ароматические аминокислоты и др. ). Исследования показали, что ПА уменьшает проявления интоксикации, снижает степень ПЭ.

Для проведения ПА используются сепараторы клеток с непрерывно-поточным разделением крови на клеточные элементы и плазму и плазмофильтры где происходит разделение цельной крови на плазму и форменные элементы.

При ПЭ осуществляют эксфузию 0, 5-2 объёмов циркулирующей плазмы за один сеанс в зависимости от степени проявления клинических симптомов энцефалопатии. Для поддержания гемодинамической стабильности при проведении ПА, а также для компенсации удалённых факторов свертывания, замещение удаляемого объёма плазмы осуществляют свежеразмороженной донорской плазмой, раствором альбумина, коллоидов и кристаллоидов.

Сепарация и адсорбция фракционированной плазмы Prometheus (Фрезениус, Германия). Система Prometheus состоит из двух экстракорпоральных контуров: контур циркуляции крови и контур циркуляции плазмы. Сепарация плазмы происходит с помощью высокопроницаемого фильтра. Мембрана проницаема для молекул с весом 250 кДа, т. е. для альбумина (коэффициент просеивания 0, 6). Молекула альбумина больного вместе с АСТ циркулирует по контуру через колонку с нейтральной смолой (prometh 01) и колонку с анионообменной смолой (prometh 02). Затем кровь проходит через высокопоточный диализатор из полисульфонового волокна. В результате альбумин освобождается от токсинов и возвращается в контур с кровью. Затем кровь проходит через высокопроницаемый диализатор, где удаляются водорастворимые токсины. Клиническое использование системы Prometheus показало, что во время процедуры удаляются билирубин, желчные кислоты, креатинин, мочевина и аммиак.

Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система (МАРС) комбинирует два метода – диализа и адсорбции, позволяющей удалять водорастворимые и АСТ. МАРС был разработан в начале 90-х годов XX века (г. Росток, Германия). Кровь больного с помощью перистальтического насоса аппарата искусственной почки поступает через катетер в экстракорпоральный контур, где проходит капиллярный гемодиализатор. Гемодиализатор имеет специальную мембрану, в процессе работы наружная сторона этой мембраны омывается диализирующим раствором, содержащим 20% альбумин, а внутренняя – кровью. Раствор альбумина, насыщенный гидрофобными и водорастворимыми токсинами, направляется к низкопроницаемому фильтру, где за счёт применения бикарбонатного диализирующего раствора происходит удаление водорастворимых веществ: мочевины, креатинина, аммиака. Через этот элемент возможно проведение ультрафильтрации и коррекции водно-электролитных нарушений. Далее происходит регенерация альбумина, а точнее делигандилизация молекул альбумина во время его перфузии через активированный уголь и анионобменную смолу, после чего регенерированный альбумин вновь поступает в капиллярный гемодиализатор. На уровне МАРС-фильтра АСТ по градиенту концентрации переходят из крови больного в концентрированный альбуминсодержащий диализирующий раствор. Снижение уровня АСТ в крови больного приводит к уменьшению уровня интоксикации, тем самым, способствуя регенерации печеночных клеток.

5. Трансплпнтация печени.

Трансплантация печени является окончательным решением проблемы ПЭ, в частности у больных с ХПечН.

Различают ортотопическую трансплантацию печени (ОТП) и гетеротопическую трансплантацию печени (ГТП).

При выполнении ОТП, печень реципиента полностью удаляют и заменяют донорским органом с последующей анатомической реконструкцией. В связи с высоким риском смерти среди реципиентов, были предложены альтернативные варианты трансплантации целого трупного органа, к которым можно отнести трансплантацию печени уменьшенного объёма, split трансплантацию, auxillary трансплантацию печени.

При ГТП печень реципиента сохраняется на своем месте, а печень донора трансплантируют на эктопической территории. Первая ГТП от донора-родственника ребёнку была выполнена в 1989 году Strong R. W. (Австралия) и Nagasue N. (Япония). Наиболее часто методика ГТП используется у детей. Широкому внедрению ГТП у взрослых препятствовало два обстоятельства: безопасность обширных резекций печени для донора и необходимость в обеспечении рецепиента достаточной массой печёночной ткани. ГТП у взрослых стала выполняться, начиная с 1998 года. В соответствии с литературными данными наиболее часто ГТП выполняется у больных с хроническими ВГВ и ВГС, алкогольной болезнью печени, холестатическими заболеваниями печени, гепатоцеллюлярной карциномой.

По данным UNOS общая выживаемость после ТП в течение 1-го, 3-х и 5-ти лет составляет 82, 5, 73, 5 и 67, 5% соответственно. Статистический анализ результатов ТП показывает, что выживаемость при нехолестатических ЦП в течение 1-го года составлет 86, 6%, в течение 5-ти лет – 71, 4%. При холестатических ЦП в течение 1-го года и 5-ти лет – 90, 8% и 81, 2% соответственно.

Основными причинами смерти является дисфункция трансплантата, злокачественные новообразования, рецедивирующие заболевания (ВГС), сердечно-сосудистые заболевания.

ПРОГНОЗ ПЕЧЁНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Следует отметить, что ПЭ является одним из прогностических факторов течения ПечН. Прогноз исхода ПЭ зависит от течения ПечН. На фоне ОПечН приблизительно в 85% случаев кома заканчивается смертью больного. При ХПечН на течение и исход ПЭ влияют такие осложнения как асцит, желтуха, низкий уровень альбумина, присоединение вторичной инфекции, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Выживаемость больных в стационаре при ПЭ II стадии составляет 60-75%, при III-IV стадиях – около 30%. Интересные данные представлены по изучению годичной выживаемости у больных с дебютом ПЭ. При анализе 111 случаев было установлено, что в течение первого года выживаемость составила 42%, а в течение 3 лет – 23%.

Статья добавлена 4 мая 2016 г.

Список лекарств от печеночной энцефалопатии (7 сравненных)

О печеночной энцефалопатии

Группа симптомов, которые могут возникать при поражении мозга и нервной системы как осложнение заболеваний печени, характеризуются различными неврологическими симптомами, включая изменения рефлексов, изменения сознания и изменения поведения, которые могут варьироваться. от легкой до тяжелой.

Используемые наркотики
для лечения печеночной энцефалопатии

Следующий список лекарств так или иначе связан с
используется при лечении этого состояния.