Как лечить затянувшийся бронхит: Современный подход к лечению бронхитов: убеждает то, что доказано

Не проходит затяжной кашель у ребенка без температуры

Соавтор, редактор и медицинский эксперт – Максимов Александр Алексеевич.

Дата последнего обновления: 22.03.2021 г.

Количество просмотров: 223 020

Среднее время прочтения: 4 минуты

Содержание:

Чем лечить затяжной кашель
Причины возникновения затяжного кашля у детей
Что делать при затяжном кашле у ребенка

Если кашель у ребенка не проходит более трех недель подряд, то мы имеем дело с затяжным кашлем. У детей он протекает тяжелее, чем у взрослых, так как детская слизистая более чувствительна и сильнее раздражается при кашле.

Чем лечить затяжной кашель

Если его не лечить, он может перейти в бронхит или пневмонию, поэтому нужно быть внимательным и грамотно подбирать лекарства. Не стоит заниматься самолечением и без назначения врача использовать антибиотики при затяжном кашле у ребенка – они могут не только не помочь, но и оказать негативное действие на микрофлору ЖКТ (желудочно-кишечный тракт). Однако не следует бросаться и в другую крайность – применять для лечения затяжного кашля у детей народные средства: прогревания, ингаляции над горячим картофелем, травяные отвары и полоскания горла. Нужно обратиться к врачу, чтобы получить адекватную схему терапии. Также при необходимости можно использовать препараты растительного происхождения. Однако, прежде чем начать лечение кашля, необходимо выяснить его причину.

Наверх к содержанию

Причины возникновения затяжного кашля у детей

Чтобы знать, чем лечить затяжной кашель у ребенка, важно понять, каким именно возбудителем он был вызван. Такое состояние часто провоцируется не бактериями или вирусами, а бытовыми причинами. Ниже мы привели наиболее распространенные.

Затяжной кашель у ребенка может быть вызван серьезными заболеваниями вроде бронхита, коклюша или пневмонии — и в каждом случае понадобится своя тактика лечения.

Кроме того, затяжной лающий кашель порой имеет аллергическую природу, развивается на фоне неблагоприятной экологической обстановки, возникает на почве стресса или вследствие гастроэзофагеального рефлюкса — речь идет о нарушении пищеварения, при котором пища вместе с желудочным соком попадает обратно в пищевод, что и провоцирует приступ кашля.

Иногда же причины появления у ребенка затяжного кашля без температуры вполне безобидные и от них легко избавиться. К примеру, это слишком сухой и теплый воздух в квартире или большое количество пыли, осевшей за ночь на мягких игрушках.

Одна из главных причин затяжного кашля — высокая чувствительность кашлевых рецепторов на фоне выделения мокроты после перенесенного бронхита, простуды, ОРВИ или гриппа. В этой ситуации ребенок в целом чувствует себя хорошо, но по-прежнему кашляет. Особенно сильные приступы случаются после активных игр на свежем воздухе, занятий спортом или, скажем, вдыхания холодного воздуха.

Наверх к содержанию

Что делать при затяжном кашле у ребенка

Если затяжной сухой или влажный кашель у ребенка наблюдается в процессе терапии дыхательной системы после перенесенного респираторного заболевания, важно следовать определенным рекомендациям, чтобы успешно его вылечить.

• Почаще гуляйте с ребенком, отдавая предпочтение неспешным прогулкам по парку или по лесу и избегая слишком подвижных игр.
• Давайте малышу много жидкости средней температуры. Если ему не нравится вода, то предложите вместо нее соки, компоты, кисели, чай с медом и лимоном, молоко с медом и другие известные народные средства.
• Следите за тем, чтобы во время лечения влажного затяжного кашля у ребенка воздух в квартире не был сухим: нужно почаще делать влажную уборку и (или) включать увлажнитель воздуха.
• Устраивайте долгие купания в теплой ванне — это помогает в борьбе как с сухим, так и с влажным (или как его еще называют «мокрым») кашлем.
• Подберите действенный сироп от кашля, который можно принимать на протяжении всего процесса выздоровления.

Так как все химические средства от затяжного кашля у детей, в том числе и антибиотики, нельзя принимать дольше 10 дней из-за риска возникновения побочных явлений, вы можете использовать сиропы растительного происхождения. К таким относится сироп от кашля Доктор МОМ^®, который имеет в составе 10 лекарственных трав и не содержит спирта. Он подходит детям с 3 лет. Сироп от кашля Доктор МОМ^® можно принимать до трех недель подряд, и, что немаловажно, его приятный вкус очень нравится детям, так что бегать за ними по квартире с ложкой в руке не придется.

Сироп от кашля Доктор МОМ^® оказывает комплексное действие: муколитическое, бронхолитическое, отхаркивающее и противовоспалительное.

Наверх к содержанию

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Вам также может быть интересно

Остаточный кашель у детей и как его лечить?

Руководство по кашлю Британского торакального общества. Рекомендации по оценке и лечению кашля у детей | partners

M.D. Shields¹, A. Bush², M.L. Everard³, S. МcKenzie⁴, R. Primhak³, от имени Группы по разработке руководств по кашлю Британского торакального общества

1 – Отделение детского здоровья, Королевский Университет Белфаста, Клинический Институт, Белфаст, Великобритания

2 – Королевский госпиталь Бромптон, Лондон, Великобритания

3 – Отделение педиатрии, Детский госпиталь Шеффилда, Шеффилд, Великобритания

4 – Детская служба Королевы Елизаветы, Королевский Лондонский госпиталь, Лондон, Великобритания

_________

Контактное лицо: доктор M.D. Shields, Отделение детского здоровья, Королевский Университет Белфаста, Клинический Институт, Гросвенор роуд, Белфаст ВТ12 6BJ, Великобритания, [email protected]

_________

ВВЕДЕНИЕ

Все дети болеют простудой, и многие обращаются к врачу по поводу сопутствующего кашля ¹. Средства от кашля и простуды являются одними из наиболее используемых лекарственных препаратов у детей в западном обществе, несмотря на то, что существуют основания считать лекарственную терапию кашля, как симптома, неэффективной. Этиология кашля у детей включает широкий спектр респираторных заболеваний; в связи с этим необходимо выявлять и устранять исходную причину кашля. Опросы населения, проведенные в различных регионах, показывают, что кашель, о котором сообщают родители, широко распространен как изолированный симптом ^{2 3}. Кашель без простуды выявляется у 28% мальчиков и у 30% девочек ⁴. Выявленная недостаточная диагностика астмы подчеркивает важность кашля как симптома. Однако, повышается количество установленных случаев неправильного лечения астмы, основанного на кашле как единственном симптоме ^{5 6}. Кашель у детей может быть мучителен, он оказывает значительное влияние на сон ребенка, поведение в школе и игровую деятельность. Также он может тревожить сон остальных членов семьи и отвлекать учителей в школе. Родители могут испытывать значительную тревогу в связи с проблемами с кашлем у детей ^{7 8}. Установленная тяжесть детского кашля может быть связана с характером его влияния на родителей и учителей. В настоящее время получены доказательства того, что тяжесть кашля у детей, оцениваемая родителями, не подтверждается объективными измерениями, особенно это касается ночного кашля. В этой связи предложено не использовать или интерпретировать с осторожностью кашель как показатель, указываемый в опросниках и используемый в качестве результата клинических исследований ^9-12. Это ограничивает достоверность большинства опубликованных статей, в которых не были использованы объективные измерения тяжести кашля

Востребованность и цель рекомендаций БТО по терапии кашля

Данные рекомендации необходимы, так как детский кашель – это широко распространенная проблема, которая вызывает значительную тревогу, обладает разнообразными причинами, часто ошибочно диагностируется и неправильно лечится. Различия между кашлем у взрослых и у детей свидетельствуют о необходимости в отдельных рекомендациях. «Большая тройка» причин хронического кашля у взрослых (кашлевая астма, носоглоточное затекание и гастроэзофагеальный рефлюкс) не всегда применима у детей. ¹³

Целью является разработать такие рекомендации, которые были бы применимы для клинической терапии кашля у детей до 12 лет без диагностированных легочных заболеваний, требующих первичной или вторичной медицинской помощи. При лечении подростков должны быть рассмотрены условия и схемы лечения, разработанные как для детей, так и для взрослых. Попытки составить полный перечень всех причин кашля не предпринимались. Настоящие рекомендации охватывают острый, хронический и рецидивирующий кашель. Был использован подход, при котором необходимо попытаться диагностировать специфическую причину кашля (специфический кашель). Была учтена часто встречающаяся ситуация, когда у ребенка с проблемой кашля не удается обнаружить специфических признаков и симптомов, указывающих на причину кашля, и отсутствует серьезное сопутствующее заболевание (неспецифический изолированный кашель)

Методология разработки рекомендаций

В настоящее время недостаточно данных, на которых можно основываться при разработке доказательных заявлений относительно диагноза, исследований и лечения, включенных в настоящие рекомендации. Большинство параметров кашля и исследований не были формально охарактеризованы с точки зрения их прогностической ценности при диагностике специфических состояний. В базе данных кокрановской библиотеки в трех свежих систематических обзорах по терапии длительного неспецифического кашля у детей (ингаляции антихолинергических препаратов, теофиллина и кромона) не найдено ни одного приемлемого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) и, в еще одном обзоре (лечение гастроэзофагеального рефлюкса) обнаружено три педиатрических исследования, но ни одно из них не может быть включено в мета-анализ ^14-17. Для составления заключения и выработки согласованных утверждений на основе опубликованных литературных данных была применена следующая методология.

Шаг 1.

Д-р Shields провел поиск по базам данных литературы (Medline, Embase, Кокрановская библиотека, Google Scholar) первоначально составив запрос с ключевыми словами «кашель» И «ребенок». Неанглоязычные публикации и статьи, посвященные разработке вакцины против коклюша, были исключены. Также были исключены публикации по специфическим заболеваниям, в том числе астме, муковисцидозу и пневмонии, так как рекомендации по их лечению уже были опубликованы. Аннотации статей были рассмотрены, и были получены полные тексты подходящих статей. Исследования, подходящие для населения Великобритании, были проведены в Европе, Северной Америке, Австралии и Южной Африке.

Затем был произведен специфический поиск в базах данных с добавлением ключевых слов «гастроэзофагеальный рефлюкс», «кашлевая астма», «изолированный» ИЛИ «неспецифический кашель» И «рандомизированное контролируемое исследование» ИЛИ «плацебо».

Шаг 2.

Д-р Shields составил проект документа.

Шаг 3.

Проект документа был разослан остальным членам группы (A. Bush, M.L. Everard, S. МcKenzie, R. Primhak), которые внесли свои поправки и замечания. Был выработан согласованный документ.

Шаг 4.

Врачи общей практики (Vincent McGovern, Robert Carroll и Naoimh White (терапевт-стажер)) и врачи-педиатры (Neil Kennedy, Dara O’Donoghue (стажер) и Jenny Hughes (стажер)) внесли дополнительные поправки для улучшения рекомендаций и увеличения их полезности.

Термины, использованные в настоящих рекомендациях

Кашель

Для целей настоящего документа было использовано следующее определение: «Кашель – это форсированный проталкивающий маневр, обычно при суженной голосовой щели, и сопровождающийся характерным звуком».

Острый кашель

Недавно начавшийся кашель, сохраняющийся <3 недель

Хронический кашель

Кашель, продолжающийся >8 недель.

Основной причиной, по которой именно этот срок был выбран для классификации кашля, является то, что в течение 3-4 недель устраняются наиболее простые инфекционные причины кашля, что позволяет выявить детей, чей хронический кашель может потребовать дополнительного исследования.

Затяжной острый кашель

Очевидно, что есть «серая» зона между острым и хроническим кашлем, иногда называемая «подострым кашлем»18. Примером такого случая может быть ребенок с коклюшем или поствирусным кашлем, кашель которого постепенно проходит за 3-8 недель. Если кашель исчезает, то может потребоваться дополнительное время, прежде чем переходить к дальнейшим исследованиям. Большинство видов острого кашля, ассоциированного с инфекциями верхних дыхательных путей, должно ослабевать на вторую или третью неделю заболевания. Тем не менее, если кашель не идет на спад в течение третьей недели и ужесточается по частоте и интенсивности («неуклонно прогрессирующий кашель»), может потребоваться более раннее обследование (см. таблицу 2).

Рецидивирующий кашель

Рецидивирующим непростудным считается кашель, эпизоды которого повторяются в отсутствии простуды не менее 2 раз в год и каждый эпизод длится более 7-14 дней 19-20. Если периоды ремиссии короткие, то часто рецидивирующий кашель сложно отличить от стойкого хронического кашля.

Поствирусный кашель

Поствирусный кашель – это кашель, который начинается с инфекции верхних дыхательных путей, но продолжается >3 недель.

Специфический кашель

Специфическим является кашель с однозначно установленной причиной.

Неспецифический кашель

Термин «неспецифический изолированный кашель» используют для описания детей с типичным стойким сухим кашлем при отсутствии других респираторных симптомов (изолированный кашель), с хорошим самочувствием, без признаков хронических заболеваний легких, и с нормальной рентгенограммой органов грудной клетки.

На Рисунке 1 проиллюстрированы типы интенсивности кашля в зависимости от времени ²¹.

Рисунок 1. Иллюстрация динамики интенсивности кашля во времени. Перепечатана с разрешения издателей из статьи Marais et al ²¹.

КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО КАШЛЮ У ДЕТЕЙ

Острый кашель (рис. 2)

Диагноз

• У большинства детей с острым кашлем есть вирусные инфекции дыхательных путей.
• Должна быть предпринята попытка поставить конкретный клинический диагноз (см. таблицу 1).
• Отсутствие лихорадки, учащенного дыхания, грудных симптомов являются наиболее полезными для исключения осложнений в будущем у детей с кашлем при первичном приеме.

Обследования

• Большинство детей с кашлем, причиной которого являются простые инфекции верхних дыхательных путей, не нуждаются в каких-либо обследованиях.
• Детям, причиной кашля которых, по-видимому, является попадание в дыхательные пути инородного тела, должна быть проведена срочная бронхоскопия.
• Необходимость рентгенографии грудной клетки должна быть рассмотрена при симптомах заболевания нижних дыхательных путей, неуклонно прогрессирующем кашле, кровохарканье или признаках недиагностированного хронического респираторного заболевания (см. таблицу 2).

Лечение

• Безрецептурные лекарственные препараты обладают эффективностью, не отличающейся от плацебо, при остром кашле при простуде у детей.
• Бронходилататоры не эффективны в терапии острого кашля у детей без бронихальной астмы.
• Антибиотики, как правило, не эффективны и не рекомендованы для лечения острого кашля, вызванного обычными «простудами».
• Антибиотики макролиды должны применяться рано (в первые 1-2 недели) у детей с коклюшем.
• Антигистамины и назальные стероиды обладают положительным эффектом у детей с аллергическим кашлем в сезон цветения растений.

Информирование

• Значительную пользу может принести информирование населения и медицинских работников о естественном развитии кашля при простуде. У большинства детей кашель проходит за 14 дней; однако, у некоторого количества детей кашель сохраняется в течение 3-4 недель. Предоставление этой информации родителям позволит снизить необходимость повторных визитов к врачу, при условии постепенно исчезающего кашля и информировании о настораживающих симптомах, требующих повторного обращения к врачу (в том числе, продолжительной лихорадки, учащенного дыхания (тахипноэ)).

Рисунок 2. Краткий обзор диагностики и лечения наиболее частых причин острого кашля < 3 недель.

Затяжной острый кашель (рис. 3)

Существует «серая» зона между острым и хроническим кашлем (кашель, длящийся >8 недель), иногда называемая «подострым кашлем». Большинство случаев кашля у детей, длящихся >3 недель связаны с транзиторными вирусными инфекциями и коклюшеподобными инфекциями. В связи с этим может понадобиться период наблюдения (3-8 недель) для того, чтобы решить, нужны ли дальнейшие исследования. Если кашель ослабевает и ребенок чувствует себя в остальном хорошо, то дальнейшие тесты могут не понадобиться; однако важно наблюдать за ребенком в течение 6-8 недель, чтобы убедиться, что кашель полностью исчез. Если же кашель прогрессирует или есть подозрения, что инородное тело осталось в дыхательных путях, необходимо обследование до указанного срока. В большинстве случаев кашель, ассоциированный с инфекциями верхних дыхательных путей, должен ослабевать на второй неделе, тогда как неуклонно прогрессирующий кашель усиливается (по частоте и интенсивности) после 2-3 недель. В этом случае, при диагностике должны быть рассмотрены коклюш, инородное тело в дыхательных путях, прогрессирующая опухоль средостения, коллапс доли вследствие скопления мокроты («слизистой пробки») и туберкулеза (часто сопровождается потерей веса). Обычно требуется рентгенография грудной клетки.

Рисунок 3. Краткий обзор диагностики и лечения затяжного острого кашля (3-8 недель). Обычная рентгенография грудной клетки не исключает инородное тело в дыхательных путях. ИТ – инородное тело; ТБ – туберкулез.

Рисунок 4. Краткий обзор диагностики и лечения наиболее частых причин хронического кашля (>8 недель). В блоках с правой стороны указаны диагнозы, которые вероятны или, по крайней мере, должны быть исключены. МВ – муковисцидоз; ПЦД – первичная цилиарная дискинезия; ЗББ – затянувшийся бактериальный бронхит; ИД – иммунодефицит; ТБ – туберкулез; ЧБ – чувствительность к бронходилататорам; ПСВ – пиковая скорость выдоха.

Рецидивирующий кашель

Рецидивирующим непростудным считается кашель, эпизоды которого при отсутствии простуды повторяются не менее 2 раз в год и каждый эпизод длится более 7-14 дней. Если периоды ремиссии короткие, то часто рецидивирующий кашель сложно отличить от стойкого хронического кашля.

Хронический кашель (рис. 4)

Терапия хронического кашля связана, в первую очередь, с постановкой правильного диагноза причины кашля, а затем с применением адекватного лечения этой причины (см. таблицы 4 и 5).

В большинстве случаев причины хронического кашля у детей не совпадают с причинами хронического кашля у взрослых. В связи с этим у детей не применимы алгоритмы диагностики и лечения причин хронического кашля, разработанные для взрослых.

При первичной оценке должно быть установлено наличие специфических признаков и симптомов, указывающих на определенные заболевания (см. таблицы 3 и 4).

• Должен быть собран детальный анамнез жизни и заболевания и все дети с кашлем должны пройти полное клиническое обследования.
• Радиография грудной клетки показана большинству детей.
• Необходимо попробовать провести спирометрию с или без тестов на чувствительность к бронходилататорам (ЧБ) или бронхиальную гиперреактивность (БГР) у детей, достаточно взрослых, чтобы выполнить инструкции.
• Необходимо предпринять попытку пронаблюдать за процессом кашля и взять образец мокроты.
• «Мокрый» влажный продуктивный кашель является индикатором возможной гиперпродукции слизи, диагноз «астма» таким детям может быть поставлен только с большой осторожностью. Должны быть предположены затянувшийся бактериальный бронхит или даже более тяжелое заболевание муковисцидоз.
• Аллергопробы (прик-тест или радиоаллергосорбент-тест) могут быть полезны для выявления детей, подверженных аллергии и, при наличии надлежащих предпосылок, причина кашля у этих детей может быть отнесена к астме.

У практически здоровых детей с неспецифическим изолированным сухим кашлем и без специфических признаков и симптомов определенных заболеваний не целесообразна и, как правило, не рекомендована пробная терапия астмы, аллергического ринита и гастроэзофагеального рефлюкса.

Тем не менее, так как у детей младшего возраста сложно исключить астму как причину кашля, у них может быть проведена пробная антиастматическая терапия (обычно ингаляции кортикостероидов). При этом должен быть использован эффективный путь введения препарата в адекватной дозе, а результаты лечения тщательно запротоколированы.

Должен быть установлен определенный период времени (например, 8-12 недель), после которого пробная антиастматическая терапия должна быть прекращена. Если ребенок отвечал на антиастматическую терапию, то после отмены препаратов предполагается обострение кашлевой астмы, а затем, при возобновлении лечения, опять хороший ответ на терапию. Если ответа на терапию нет, то лечение должно быть прекращено, так как астма маловероятна и кашель не подавляется антиастматическими препаратами. Это важно для того, чтобы дети с простым рецидивирующим вирусным бронхитом или поствирусным кашлем не подвергались длительному воздействию высоких доз ингаляционных кортикостероидов.

Психотерапия показана при психогенном кашле.

Необходимо попытаться оградить детей с хроническим кашлем от воздействия раздражающих веществ в воздухе, в том числе от табачного дыма.

Неспецифический изолированный сухой кашель у практически здоровых детей должен быть дифференцирован от более серьезных заболеваний. Тревожные признаки/симптомы включают:

• начало в неонатальном периоде
• кашель во время еды
• внезапно начавшийся кашель
• хронический влажный кашель с продукцией мокроты
• сочетание с потерей веса / ночной потливостью
• продолжительный неослабевающий или ухудшающийся кашель
• признаки хронических заболеваний легких

ОСТРЫЙ КАШЕЛЬ У ДЕТЕЙ

1. Введение

Рекомендация 1.1

У большинства детей с острым кашлем есть вирусные инфекции дыхательных путей. Должна быть предпринята попытка поставить конкретный клинический диагноз (таблица 1) ²².

Острый кашель обычно вызван вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, часто с сопутствующим бронхитом у детей, но может быть также связан с восходящей инфекцией из нижних дыхательных путей, сенной лихорадкой, попавшим в дыхательные пути инородным телом, а также первым проявлением хронического заболевания. Симптоматические инфекции верхних дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем, у детей школьного возраста могут случаться 7-10 раз в год ^{23 24}.

Проспективные исследования острого кашля у детей младшего возраста в терапевтической практике показывают, что 50% выздоравливают в течение 10 дней, 90% — в течение 25 дней, таким образом, у оставшихся 10% есть проблемы на третьей и четвертой неделе. Эти данные были подтверждены систематическим обзором естественной динамики острого кашля, по оценке которого у четверти пациентов кашель не исчезает в течение второй недели ^{25 26}.

2. Исследования

Рекомендация 2.1

Большинство детей с кашлем, причиной которого являются простые инфекции верхних дыхательных путей, не нуждаются в каких-либо исследованиях.

Отсутствие лихорадки, учащенного дыхания, грудных симптомов являются наиболее полезными для исключения осложнений в будущем у детей с кашлем при первичном приеме.

В проспективном когортном исследовании, включавшем 222 ребенка в возрасте 0-4 года с кашлем при первичном обращении к врачу, было установлено, что лихорадка, учащенное дыхание и грудные симптомы связаны с увеличивающимся риском развития осложнений (каждый новый симптом или признак позволяет предположить ухудшение состояния). Повторные обращения к врачу имели место в 10% случаев и были в основном связаны с сохраняющимися симптомами; зарегистрированные серьезные осложнения были редкими, также были отмечены два случая госпитализации пациентов с бронхиолитом и один случай – с пневмонией ^{27 28}.

Рекомендация 2.2

Дети, причиной кашля у которых с большой вероятностью является вдыхание инородного тела, должны пройти срочную жесткую бронхоскопию.

Рекомендация 2.3

Необходимость рентгенографии грудной клетки должна быть рассмотрена при симптомах заболевания нижних дыхательных путей, кашле, неуклонно прогрессирующем более 2-3 недель, кровохарканье или признаках недиагностированного хронического респираторного заболевания (см. таблицу 2).

В то время как кашель, связанный с острой простудой, за 2-4 недели полностью проходит, его частота и интенсивность обычно снижаются после второй недели. Редко встречаются случаи, когда частота и интенсивность кашля, начавшегося как острый, неуклонно прогрессируют после 2-3 недели. В этих случаях при диагностике должны быть рассмотрены – оставшееся в дыхательных путях инородное тело, прогрессирующая опухоль средостения, коллапс доли вследствие скопления мокроты («слизистой пробки») и туберкулеза (часто сопровождается потерей веса). В таблице 2 суммированы некоторые показания для проведения рентгенографии грудной клетки детям с острым кашлем.

3. Лечение: кашель при обычной простуде.

Хотя родители сообщают о положительном эффекте различных безрецептурных препаратов при лечении кашля у детей, существует мало доказательств их специфического фармакологического действия.

Рекомендация 3.1

Безрецептурные лекарственные препараты обладают эффективностью, не отличающейся от плацебо, при остром кашле у детей с простудой.

В систематическом обзоре шести РКИ и дальнейших недавних РКИ показано, что безрецептурные противокашлевые препараты, антигистаминные препараты и комбинации антигистаминных и противозастойных препаратов не отличались по эффективности от плацебо, однако потенциально было способны вызвать побочные эффекты ^{29 30}.

Рекомендация 3.2

Бронходилататоры не эффективны в терапии острого кашля у детей без бронихальной астмы.

РКИ сальбутамола в сравнении с плацебо не выявило положительных эффектов в лечении острого кашля у детей без астмы ^31-32.

Рекомендация 3.3

Антибиотики, как правило, не эффективны и не рекомендованы для лечения острого кашля, вызванного обычными простудами.

Хотя существуют доказательства того, что раннее начало лечения антибиотиками кашля у детей с простудой увеличивает удовлетворенность родителей, систематический обзор данных показывает, что антибиотики не эффективны и потенциально способны вызвать побочные эффекты. Это включает детей с острым бронхитом и зеленой мокротой при отсутствии признаков возможной пневмонии ^33-35.

Рекомендация 3.4

Информирование населения и медицинских работников о естественном развитии кашля при простуде может быть полезным.

У большинства детей кашель проходит за 14 дней; однако, у некоторого количества детей кашель сохраняется 3-4 недели. Предоставление этой информации родителям позволит снизить необходимость повторных визитов к врачу, при условии постепенно исчезающего кашля ^{27 28 36} и информировании о настораживающих симптомах, требующих повторного обращения к врачу (в том числе, продолжительной лихорадки, учащенного дыхания).

Рекомендация 3.5

Родители должны быть проинформированы о том, что информация о кашле, найденная в интернете, может быть недостоверной.

Согласно исследованию 19 вебсайтов в 2000 году, 10 содержали больше некорректной информации, чем корректной, и только 1 был по большей части корректным ³⁷.

Таблица 1. Вопросы, которые должны быть рассмотрены для постановки конкретного диагноза при остром кашле.

* – частота дыхательных движений меняется с возрастом и учащенным считается дыхание с частотой дыхательных движений >60/мин у детей <2 месяцев, >50/мин у детей 2-12 месяцев, >40/мин у детей >1 года.

** – бактериальный трахеит является не частым, но угрожающим жизни состоянием, при котором у детей развивается высокая температура и обструкция верхних дыхательных путей. Крупозный кашель помогает дифференцировать бактериальный трахеит от эпиглоттита. Такие дети нуждаются в защите дыхательных путей и им показано внутривенное введение антибиотиков против Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza B и стрептококковых инфекций.

*** – пневмонию предполагают при кашле, лихорадке, признаках одышки и затрудненного дыхания без стридора и хрипов.

**** – бронхиолит предполагают у младенцев с кашлем, ассоциированным с потрескиванием, сопровождающимся или не сопровождающимся хрипами, в течение зимнего сезона респираторно-синцитиального вируса.

***** – астму предполагают, если кашель сопровождается хрипами.

Таблица 2. Рекомендуемые показания для проведения рентгенографии грудной клетки у детей с острым кашлем.

* – глухой звук при простукивании, снижение притока воздуха, потрескивание или бронхиальное дыхание.

** – рекомендации по внебольничной пневмонии ^38-40.

*** – необходимо дифференцировать истинное кровохаркание от откашливания аспирированной крови, выделяющейся не из дыхательных путей (при носовом кровотечении, прикусывании щеки, глоточном кровотечении, кровотечении из пищевода, желудочном кровотечении)

4. Лечение: кашель при специфическом диагнозе.

Рекомендация 4.1

Существуют и должны быть приняты во внимание доказательные рекомендации по лечению следующих специфических причин острого кашля: внебольничной пневмонии ^38-40, крупа ⁴¹, бронихиолита ^42-44, астмы ⁴⁵.

Рекомендация 4.2

Антибиотики макролиды должны применяться рано (в первые 1-2 недели) у детей с коклюшем.

При диагностированном коклюше макролиды могут несколько снизить клинические симптомы заболевания (если применять их сразу после начала заболевания, в первые 1-2 недели), но их основная роль заключается в сокращении контагиозного периода ⁴⁶. Однако, коклюш на ранней стадии сложно отличить от обычной простуды, что делает данную рекомендацию трудновыполнимой в ситуации, когда кашель начался не после известного контакта с заболевшим. Азитромицин и кларитромицин не отличаются по эффективности от эритромицина, но обладают меньшими побочными эффектами ^47-49.

Существуют отдельные примеры того, что применение сальбутамола или стероидов может снижать тяжесть спазма при кашле у больных коклюшем, но эти данные не подтверждении РКИ ^{50 51}. Согласно кокрановскому обзору в настоящее время не достаточно достоверных данных (из-за низкого качества исследований) для того, чтобы сделать вывод об эффективности стероидов, сальбутамола и антигистаминных препаратов в снижении симптоматического кашля при коклюше. При применении этих препаратов не было выявлено статистически значимых отличий от плацебо в характере кашля за 24 ч или в длительности госпитализации ⁵².

Рекомендация 4.3

Антигистаминные препараты и назальные стероиды обладают положительным эффектом у детей с аллергическим кашлем в сезон цветения растений.

В РКИ было показано, что антигистаминные препараты эффективно снижают частоту и интенсивность кашля во время сезона цветения растений ⁵³. Назальные стероиды могут быть даже более эффективны, чем антигистамины ⁵⁴.

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ У ДЕТЕЙ

1. Введение

Большинство случаев кашля у детей связано с транзиторными инфекциями. В связи с этим необходим период наблюдения (3-8 недель) для того, чтобы определить, нужны ли дальнейшие исследования. Действительно, в одном из исследований около 50% детей с выявленным персистирующим ночным кашлем испытали улучшение в течение 2 недель вне зависимости от того, сколько времени длился кашель до оценки ⁵⁵. Если кашель ослабевает, то никаких дополнительных исследований проводить не следует. Если же кашель прогрессирует или есть подозрения, что инородное тело осталось в дыхательных путях, необходимы своевременные исследования.

Рецидивирующим непростудным считается кашель, эпизоды которого повторяются в отсутствии простуды не менее 2 раз в год и каждый эпизод длится более 7-14 дней. Если периоды ремиссии короткие, то часто рецидивирующий кашель сложно отличить от стойкого хронического кашля. Кроме того, многие дети с астматическим синдромом или более серьезными основными заболеваниями, например, муковисцидозом, страдают рецидивирующим кашлем, вспышки которого сопровождают обострения основного заболевания. В связи с этим, в настоящих рекомендациях дети с затяжным острым кашлем, хроническим кашлем и рецидивирующим кашлем специально не разделены. Клинический опыт показывает, что большинство детей с хроническим кашлем страдают рецидивирующим вирусным бронхитом (рецидивирующий кашель) или поствирусными синдромами (подострый кашель) и в остальном здоровы. В 2-летнем проспективном когортном исследовании риновирус (32%), коклюш (17%) и респираторно-синцитиальный вирус (11%) являлись наиболее частыми респираторными патогенами, выявленными у детей с эпизодами затяжного кашля, однако и другие инфекции были ассоциированы с длительным кашлем, в том числе Mycoplasma, Chlamydia, аденовирус ^{56 57}.

Классификация

В общем случае, кашель у ребенка можно отнести к одной из трех перекрывающихся категорий ⁵⁸ согласно анамнезу и тщательному физическому обследованию.

Эти три категории следующие:

1. Здоровый ребенок

Современные объективные исследования с использованием аудиозаписей показывают, что у здоровых детей (без инфекций верхних дыхательных путей на момент исследования) регистрируются в среднем 11 покашливаний ежедневно, причем некоторые дети испытывают до 30 эпизодов кашля в день ^{59 60}. Частота и интенсивность кашля усиливаются при инфекциях верхних дыхательных путей, а у некоторых детей отмечают рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (преимущественно, 8-10 эпизодов за зиму), причем каждая новая инфекция сопровождается кашлем, который может продолжаться более 7 дней (например, рецидивирующий вирусный бронхит). В связи с этим определить, когда ребенок здоров, непросто и требует практического опыта ^{61 62}.

2. Специфический кашель

После всесторонней клинической оценки обычно выявляются клинические признаки и симптомы определенных заболеваний, а также признаки, указывающие на необходимость дальнейших исследований (таблицы 3 и 4).

3. Неспецифический изолированный кашель

Клинический опыт и эпидемиологические исследования показывают, что значительное число детей с «неспецифическим изолированным кашлем» практически здоровы и не имеют серьезных, лежащих в основе кашля заболеваний. Этот термин используется, когда изолированный сухой кашель продолжается в отсутствии других клинических признаков и симптомов у практически здорового ребенка, у которого адекватное обследование не выявило никаких нарушений ^{58 63}. «Неспецифический изолированный стойкий кашель» не является диагнозом, это скорее ярлык. Если у этих детей кашель усиливается по частоте и интенсивности ⁶⁴, то, по-видимому, существует специфическая, хотя еще и не установленная его причина. Возможно, несмотря на отсутствие конкретного диагноза, этот кашель является мягким проявлением заболеваний, перечисленных в таблице 3 или, очень редко, более серьезного основного заболевания (таблица 4).

По последним данным, только у небольшого количества детей с неспецифическим изолированным стойким кашлем развивается астма. У таких детей факторы риска отличаются от классической астмы, и астма с хрипами у них развивается редко. Бронхиальная гиперреактивность (БГР) связана с таким симптомом, как хрипы, но не с изолированным или ночным кашлем. Такой кашель не является прогностическим как при оценке чувствительности к антиастматической терапии, так при оценке риска развития астмы в будущем ^65-68. Кроме того, в исследованиях воспалительных процессов дыхательных путей, включавших анализ индуцированной мокроты и бронхоальвеолярный лаваж, было установлено, что только у очень небольшого процента детей с изолированным кашлем неясной этиологии было выявлено воспаление дыхательных путей с миграцией эозинофилов ^69-71. Некоторые из этих детей имели повышенную чувствительность кашлевых рецепторов ⁷². Неясна роль гастроэзофагеального рефлюкса как причины изолированного кашля у практически здоровых детей. Гастроэзофагеальный рефлюкс часто обнаруживается у детей младенческого возраста, он может сопровождаться или не сопровождаться рвотой, но редко связан с симптомами кашля.

Таблица 3. Особенности, причины и потенциально необходимые исследования хронического или часто рецидивирующего кашля у в остальном здоровых детей

FeNO – фракционное определение оксида азота в выдыхаемом воздухе; БГР – бронхиальная гиперреактивность; ЧБ – чувствительность к бронходилататорам

2. Исследования

При обследовании ребенка с хроническим кашлем ключевой задачей является решить:

• клинический диагноз может быть легко поставлен или необходимы дальнейшие исследования для постановки диагноза или исключения конкретных серьезных заболеваний;
• существуют ли методы эффективной терапии или требуются только ободрение и поддержка.

Признаки и симптомы в анамнезе

Существует мало опубликованных данных, но много практического опыта относительно того, как характеристики кашля связаны с основной его причиной (таблица 5).

Традиционно, кашель характеризуется временем начала (неонатальный период, младенчество, детство), характером (сухой или продуктивный), качеством (надрывный, крупозный, привлекающий внимание, пароксизмальный, короткий отрывистый), временным характером (стойкий, периодический, ночной или после пробуждения), провоцирующими факторами (холодный воздух, физическая нагрузка, пища, время года, начало с простудой), ослабляющими факторами (бронходилататоры, антибиотики) и наличием сопутствующих симптомов (в т.ч. хрипы, учащенное дыхание).

Рекомендация 2.1

Необходимо тщательно собрать анамнез жизни и заболевания, который бы включал ответы на следующие вопросы:

• Когда и как начался кашель?
• Каков характер и качество кашля?
• Является ли кашель изолированным симптомом?
• Что провоцирует кашель?
• Есть ли в семье случаи респираторных симптомов, заболеваний или аллергии?
• Какие препараты принимает ребенок, какие препараты применяли для терапии кашля, и какое влияние они оказали на частоту и интенсивность кашля?
• Исчезает ли кашель во время сна? (можно предположить психогенный или привычный кашель)
• Курит ли ребенок? Подвергается ли он воздействию табачного дыма (пассивное курение)?

Рекомендация 2.2

Кашель, начавшийся в неонатальном периоде, требует дальнейшего изучения. За кормлением всех новорожденных и младенцев со стойким кашлем, причина которого не выяснена, должна пронаблюдать опытная медсестра.

Хронический кашель, начавшийся в неонатальном периоде, обычно указывает на серьезное заболевание, особенно если он начинается в первые дни или недели жизни. Возможные диагнозы включают:

• Аспирация: трахеоэзофагеальная фистула или расщелина гортани. Влажный кашель после кормления, раздражение и выгибание после кормления или аспирация пищевыми массами указывают на необходимость дальнейшего обследования.
• Врожденные пороки развития: нарушения проходимости дыхательных путей или трахеобронхомаляция.
• Муковисцидоз.
• Первичная цилиарная дискинезия, особенно если с рождения присутствует хронический стойкий ринит.
• Внутриутробные и перинатальные легочные инфекции (в т.ч. цитомегаловирус, респираторно-синцитиальный вирус, Chlamydia).

Таблица 4. Потенциально серьезные легочные заболевания при хроническом кашле

FnNO – фракционное определение назального оксида азота, КТВР – компьютерная томография высокого разрешения; ТОФ – трахеоэзофагеальная фистула; ГОР – гастроэзофагеальный рефлюкс.

* Макрофаги с капельками жира в бронхоальвеолярном лаваже могут и не быть специфическим признаком рецидивирующей аспирации легких.

Большинству пациентов необходимо провести рентгенографию грудной клетки и микробиологическое исследование мокроты. Компьютерная томография высокого разрешения может быть информативна для определения степени поражения, например, очаговое или генерализованное.

Читать продолжение

Откуда берётся кашель и как от него избавиться

№1. Что такое кашель?

Кашель – это защитная реакция организма. При помощи кашля органы дыхания очищаются от излишнего секрета и микробов. Кашель бывает разный, и от этого зависит его лечение.

Каков механизм кашля? Микроорганизмы, пыль, мокрота и всё, что затрудняет дыхание, выводится из дыхательных путей через голосовую щель благодаря кашлевым толчкам. Таким образом организм рефлекторно пытается избавиться от лишних элементов. Характер кашля зависит от того, на каком уровне произошло воздействие патогенного микроба.

№2. Как кашель возникает в организме?

Возбудителей кашля несколько:

• вирусы;
• бактерии;
• аллергены.

Кроме того, заболевание может возникнуть из-за загрязнённого воздуха или большого содержания в нём пыли. В большинстве случаев процесс возникновения кашля достаточно прост: в лёгких вырабатывается значительное количество слизи, и организм пытается избавиться от этой слизи посредством кашля.

№3. Виды кашля

Видов кашля всего два:

• сухой;
• влажный (с мокротой).

Кроме того, кашель может продолжаться разное время:

• Острый. Продолжается около трёх недель, в течение которых человек кашляет беспрерывно. Острый кашель обычно бывает с мокротой.
• Затяжной. Острый кашель после трёх недель перетекает в затяжной – больной кашляет приступами или в определённое время дня или ночи.
• Хронический. Затяжной кашель превращается в хронический через три месяца. Хронический кашель бывает как причиной невылеченной болезни и её осложнением, так и следствием наличия очень опасных заболеваний в организме. Если вы кашляете больше трёх месяцев, то немедленно обратитесь к врачу.

№4. Как лечить разные виды кашля?

В первую очередь при кашле надо обратиться к врачу. Он определит причины кашля и назначит лечение, которое поспособствует переходу сухого кашля во влажный и избавлению от мокроты.

• Муколитики применяются для разжижения мокроты.
• Отхаркивающие делают кашлевые толчки более сильными, чтобы разжиженная мокрота выходила;
• Успокаивающие уменьшают активность кашля, применяются при сухом кашле.

№5. Какие заболевания знаменует кашель?

Острый кашель возникает при респираторных заболеваниях, остром бронхите, воспалении лёгких, фарингите. Хронический кашель бывает как причиной недолеченной болезни и её осложнений, так и следствием очень опасных заболеваний в организме: опухоли лёгких, туберкулёза, хронического бронхита, сердечной недостаточности. Лучше не ждать, когда станет совсем плохо и не надеяться на то, что «первая помощь» народными средствами или самоназначением стопроцентно поможет. Может помочь, а может привести к плачевным последствиям.

№6. Главные ошибки при лечении кашля

• Пить муколитические (отхаркивающие средства), когда мокроты нет. Такие препараты сухие бронхи просто «разорвут».
• Употреблять препараты, останавливающие кашель (например, на основе бутамирата), когда кашель влажный. Если есть мокрота, её нужно обязательно выводить, а это можно сделать только с помощью кашля.
• Делать прогревания, растирания в острый период. Любая физиотерапия возможна, только когда болезнь отступила.

Неправильное лечение даже начинающегося кашля может привести к развитию пневмонии, поэтому лечить кашель нужно только по назначению врача.

№7. Бонус: Народная медицина против кашля

Если всё-таки решите сначала попробовать справиться с недугом самостоятельно, то вот как это можно попробовать сделать:

• Травяные сборы. При трахеите, трахеобронхите, бронхите и пневмонии применяют травяные сборы, из которых приготавливают специальные настои.
• Напитки против кашля. При ларингите, трахеите, бронхите очень хорошо помогают напитки против кашля: напиток из инжира, молоко с боржоми и минеральная вода с мукалтином. Они способны выводить инфекцию и превращать сухой кашель во влажный.
• Ингаляции. Ингаляции с прополисом, с бальзамом «звёздочка», хлорофиллиптом, шалфеем, эфирным маслом пихты отлично помогают в борьбе с инфекцией. При повышенной температуре ингаляции делать нельзя.
• Чёрная редька с мёдом. Данное снадобье прекрасно справляется с кашлем. Нужно взять одну чёрную редьку, вырезать сердцевину и залить туда мёд, затем дать ночь настояться. Утром слить мёд и выпить его натощак.
• Питьё. Обильное питьё – это просто необходимость при простудных заболеваниях. Подойдут морсы, отвар шиповника, муссы, травяные отвары, тёплое молоко с мёдом.
• Парение ног. Известна и доказана связь нижних конечностей и верхних дыхательных путей. При переохлаждении ног рефлекторно происходит спазм сосудов в верхних дыхательных путях. Однако эту связь с успехом можно применить для лечения простуды, применяя растирание или горячие ванны для ног. В воду хорошо добавить сухую горчицу. После процедуры необходимо надеть тёплые носки.

Лечение хронического бронхита в санатории Красная Пахра

Лечение хронического бронхита в санатории Красная Пахра

Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19.
Мы заботимся о безопасности наших гостей.
Подробнее

Во время обострения хронического бронхита необходимо осуществлять комплекс лечебных процедур. В первую очередь, это медикаментозное лечение: помимо препаратов, борющихся с заболеванием, необходимо так же принимать витаминные комплексы для поддержания здоровья организма. В качестве профилактики обострений хронического бронхита нужно соблюдать полноценную диету, нормализовать график сна и бодрствования, избегать переохлаждения. Эффективным методом лечения также является физиотерапия.

Санаторные учреждения предлагают специальные физиологические процедуры, разработанные с учетом особенностей заболевания. Одними из самых эффективных методов борьбы с хроническим бронхитом считается электрофорез, ингаляции, ультразвук и парафиновые аппликации. Кроме того, еще быстрее справиться с недугом помогают специальные дыхательные гимнастики и вибромассаж.

Противопоказания

• Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойными процессами
• Острые инфекционные заболевания.
• Злокачественные новообразования.
• Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения.
• Часто повторяющиеся и обильные эпизоды кровохарканья, интоксикационный синдром, астения, выпот в плевральную полость, пневмоторакс.
• Все формы туберкулеза в активной стадии.
• Дыхательная недостаточность выше II-й степени.
• Бронхиальная астма тяжелого и средней тяжести течения, неконролируемая адекватной базисной терапией.

Результаты лечения

Лекарственное лечение и процедуры, входящие в программу, снимают воспалительный процесс в лёгких. В связи с этим, дыхание восстанавливается и пациент возвращается к привычному ему ритму жизни.

Последствия отсутствия лечения

Затянувшийся бронхит приводит к таким последствиям, как эмфизема лёгких, лёгочная гипертензия, сердечно-лёгочная недостаточность.

Хронический бронхит – хронический воспалительный процесс в бронхах, который ведет к изменению тканей, сужению бронхов и затруднению дыхания. Наиболее распространенными причинами хронического бронхита являются длительное вдыхание табачного дыма, выхлопных газов, пыли токсических примесей, патологии органов дыхания, часто повторяющиеся инфекционные заболевания, ослабленный иммунитет, а также генетическая предрасположенность.

Главврач больницы в Коммунарке описал кашель при заболевании COVID-19 :: Общество :: РБК

Денис Проценко

(Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС)

Главврач инфекционной больницы в Коммунарке Денис Проценко рассказал, как определить кашель, который появляется при заболевании COVID-19. Об этом врач сообщил в интервью «Российской газете».

«У этого кашля особенные интонации. Не глубокие надсадные, а такие как бы поверхностные», — отметил Проценко. Он добавил, что при коронавирусе у пациента есть чувство непроходящего першения.

Проценко отметил, что «ковидный кашель» он ни с чем не перепутает, потому что уже научился его определять.

Пандемия коронавируса. Самое актуальное на 19 апреля

В мае главврач больницы заявил, что у заболевших коронавирусной инфекцией обнаружили кожные высыпания. «В первую очередь высыпания на коже кистей и живота», — сказал Проценко. Такие симптомы врачи в Коммунарке отмечали у большинства пациентов.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГАЙМОРИТА

С наступлением холодов увеличивается количество простудных заболеваний, вследствие которых обостряются хронические заболевания дыхательных путей, одним из которых является хронический гайморит.

Хронический гайморит (синусит) представляет собой воспаление слизистой околоносовых пазух, расположенных в верхней челюсти.

Предрасполагающие факторы к развитию хронического гайморита различны:

— аномалии развития костей и хрящей носа (например, искривление носовой перегородки, вследствие чего затрудняется носовое дыхание),
— снижение иммунной защиты,
— предрасположенность к аллергическим заболеваниям, так как хронический гайморит – это инфекционно-аллергическое заболевание.
— неблагоприятные внешние факторы (пыль, газ, дым, сухой воздух в помещении),

— хроническая инфекция зубов верхней челюсти.

 Симптомы гайморита:

— заложенность носа, насморк, выделения из носа,
— головная боль на стороне воспаления носовой пазухи,
— общеинтоксикационные симптомы (слабость, утомляемость, повышение температуры)
— кашель, заложенность уха, слезотечение.

Воспаление слизистой может приобретать гнойный характер, тогда выделения из носа приобретают жёлто-коричневый цвет. К сожалению, гнойный процесс в носовых пазухах не редкость. Пациенты часто не придают значения насморку, предполагая, что это «обычное ОРЗ» и пытаются лечиться каплями «от насморка». В результате обращаются к врачу, когда процесс уже приобретает затяжной характер.

Чем опасен гайморит?

Это заболевание далеко не безобидно и требует серьезного отношения. Гнойные процессы в верхней челюсти могут стать причиной развития менингоэнцефалитов из-за проникновения болезнетворных бактерий в сосудистое русло головного мозга. Инфекционный процесс может распространиться на соседние органы: уши, глаза. Бактерии с мокротой, как правило, проникают в нижние дыхательные пути, провоцируя бронхиты, воспаление лёгких. Хронический гайморит часто является предшественником бронхиальной астмы.

Что делать?

В случае обнаружения у себя симптомов гайморита следует обратиться к врачу. Причем именно своевременное обращение к специалисту поможет вам избежать вышеперечисленных последствий гайморита.

Лечением хронического гайморита занимаются оториноларингологи (ЛОР-врачи). Для уточнения диагноза и определения формы гайморита ЛОР-врач назначает рентгенологическое исследование околоносовых пазух, лабораторные анализы крови. Иногда в диагностике используется ультразвуковая синускопия, эндоскопический осмотр, пунктирование пазух, компьютерная томография.

Как проходит лечение?

Лечение хронического гайморита можно разделить на две части:

1. Лечение обострения.
2. Профилактика обострения.

Лечение обострения заключается в подавлении инфекционно-аллергического процесса, которое достигается сочетанным назначением антибактериальных средств и противоаллергических препаратов. Антибактериальные средства используются, как общие (таблетки, инъекции), так и местные (промывания носа, дренажи с лекарствами).

После купирования острого процесса назначаются препараты, повышающие сопротивляемость организма. Необходимо отметить, что лечение хронического гайморита – сложный многоэтапный процесс, выполняемый по назначению врача. Поэтому заниматься самолечением не рекомендуется.

В лечении хронического гайморита (и в острую фазу, и для профилактики) широко применяются физиотерапевтические методы, такие как: ультразвук, лазеротерапия, электрофорез, фонофорез. Физиотерапевтические методы позволяют повысить сопротивляемость организма инфекционным возбудителям, а также значительно уменьшить применение сильнодействующих медикаментов, нарушающих микрофлору желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, хронический гайморит в клинической психологии считается классическим психосоматическим заболеванием, то есть патологией, в развитии которой большое значение имеют психотравмирующие ситуации. Поэтому, как ни странно это прозвучит, но консультации клинического психолога могут помочь в профилактике обострений хронического гайморита. А такие провоцирующие факторы, как затруднение носового дыхания, вызванное искривлением носовой перегородки или образованием полипов, можно исправить операцией, после которой восстанавливается носовое дыхание и отток отделяемого из околоносовых пазух.

Куда обратиться?

Для успешного результата важно вовремя обратиться за профессиональной помощью при первых признаках хронического гайморита. Для того чтобы определить наличие хронического гайморита, необходимо обратиться к квалифицированному врачу- оториноларингологу.

Куда можно обратиться с многочисленными проблемами, появляющимися при хроническом гайморите?

В поликлиники «Афло-Центра», где Вы сможете проконсультироваться у оториноларинголога, пульмонолога, аллерголога-иммунолога, клинического психолога, выполнить рентгенологические и лабораторные исследования, а также пройти курс физиотерапевтического лечения.

Звоните, записывайтесь, приходите!

Запишитесь на приём по телефону +7 (8332) 497-003
или оставьте заявку на бесплатный звонок

Кроме того, Вы можете воспользоваться возможностью электронной записи к врачу

Стоимость услуг можно узнать здесь

Статья опубликована на интернет-портале: http://1istochnik.ru/news/40109

Неотвязный бронхит. Как победить затянувшийся кашель

Что происходит с бронхами

Если у человека здоровые бронхи, кашель проходит через две-три недели, потому что воспалительный процесс, из-за которого образуется мокрота, затихает. Если же бронхит перешел в хронический, это означает, что работа бронхов нарушена. Начинается все со спазма мелких бронхиальных ответвлений. Они не могут расслабиться, из-за чего в них остается небольшая часть мокроты, несмотря на откашливание и прием лекарств. Больше всего мокроты накапливается за ночь, поэтому человек кашляет в основном по утрам.

Если болезнь прогрессирует, откашливаться удается с трудом. Позднее может появиться одышка. Она свидетельствует, что спазмируются уже более крупные бронхи и воздух с трудом проходит в легкие.

Ингаляции плюс корица

Важно позаботиться о том, чтобы хорошо отходила мокрота. Если она слишком плотная, нужно принимать лекарства, которые ее разжижают, 2–3 раза в день устраивать домашние ингаляции теплым паром. Для улучшения откашливания в воду для ингаляций полезно добавить несколько капель анисового масла, для уменьшения воспаления – 5–6 капель пихтового. Если же мокрота обильная, вязкая, поможет ингаляция с заваренными листом эвкалипта и сосновыми почками.

Когда мокрота начала обильно отделяться, нужны отхаркивающие средства. Это анис и корица, чабрец и тимьян: заварите 1 стаканом кипятка количество пряности, уместившееся на кончике чайной ложки.

Полстакана подогретого пива с горячим молоком – старинное средство, обеспечивающее легкое откашливание мокроты. Но оно пригодно только для людей с крепким желудком. Можно попробовать и такой рецепт: в 3/4 стакана горячего молока влейте ¼ стакана щелочной минеральной воды и выпейте маленькими глотками.

Кроме средств, улучшающих отхождение мокроты, при кашле понадобятся бронхорасширяющие лекарства. Их принимают в небольших дозах, в вечернее время или при ночном кашле.

Разминка для дыхания

Чтобы на время дать бронхам отдохнуть, применяйте дыхательную гимнастику. Совсем простая – по Кузнецову: обычные физические упражнения с поднятием и опусканием рук выполняются в более частом ритме, с глубоким вдохом и усиленным выдохом.

Если бронхит не запущенный, стоит освоить методику Стрельниковой. В ней акцент делается на дыхание с помощью мышц живота. Полезна и гимнастика йогов, но только под руководством инструктора.

Простое упражнение, чтобы остановить кашель и улучшить отхождение мокроты: завести руки за спину, сделать глубокий вдох, задержать дыхание и, медленно наклоняясь вперед, с силой выдувать воздух через сложенные трубочкой губы.

Когда нужен визит к врачу

Затяжной кашель, продолжающийся более трех недель, плохое отхождение мокроты – опасный признак, свидетельствующий о том, что бронхи не справляются со своей работой. В этом случае нужно обратиться к пульмонологу. При обструктивном бронхите должны быть проведены дыхательные пробы, которые позволяют не только оценить состояние бронхов, но и спрогнозировать развитие заболевания и отличить его от бронхиальной астмы.

Доктор может предложить следующие методы лечения.

Прием антибиотиков. К нему прибегают лишь после бактериального анализа мокроты. Он покажет спектр именно «вашей флоры», иначе прием этих препаратов только усилит микробы, которые вырабатывают формы, устойчивые к лекарствам.

Массаж. Очень эффективны вибрационные методики массажа грудной клетки – они позволяют очистить бронхи от скоплений мокроты.

Постуральный дренаж. Под наблюдением медсестры пациент по 20 минут два раза в день лежит в положении, когда верхняя половина туловища наклонена вниз, при этом нужно поворачиваться со спины на живот и с боку на бок. Этот метод помогает освободить бронхи от мокроты.

Новости по теме

Соляная пещера. Этот метод применяется в некоторых крупных больницах реабилитационного профиля: больным проводят лечебные сеансы в комнате, стены которой покрыты кристаллами соли. Насыщенные соляные испарения уничтожают инфекцию и благотворно действуют на раздраженные бронхи.

Курортное лечение. Для страдающих хроническим бронхитом нет ничего лучше, чем длительное пребывание в сухом и теплом климате, например на Средиземноморском побережье или в Крыму. Воздух, насыщенный отрицательными ионами, йодом и ароматами эфирных растений, является чудесным целительным средством.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Бронхит | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Бронхи — это два основных дыхательных пути, которые отходят от трахеи (дыхательные пути, которые начинаются в задней части глотки и переходят в грудную клетку). Когда части стенок бронхов становятся опухшими и болезненными (воспаленными), это состояние называется бронхитом. Воспаление вызывает образование большего количества слизи, что сужает дыхательные пути и затрудняет дыхание.

Есть несколько видов бронхита:

• Острый бронхит может длиться до 90 дней
• Хронический бронхит может длиться месяцами, а иногда и годами. Если хронический бронхит уменьшает количество воздуха, поступающего в легкие, это считается признаком хронической обструктивной болезни легких.
• Инфекционный бронхит обычно возникает зимой из-за вирусов, в том числе вируса гриппа. Даже после того, как вирусная инфекция прошла, раздражение бронхов может продолжать вызывать симптомы.Инфекционный бронхит также может быть вызван бактериями, особенно если он возник после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Возможно одновременное заболевание вирусным и бактериальным бронхитом.
• Раздражающий бронхит (или промышленный или экологический бронхит) вызывается воздействием минеральной или растительной пыли или паров сильных кислот, аммиака, некоторых органических растворителей, хлора, сероводорода, диоксида серы и брома

Симптомы

Симптомы могут несколько отличаться в зависимости от основной причины бронхита.Когда бронхит вызван инфекцией, симптомы могут включать:

• Небольшая температура от 100 до 101 ° F с тяжелым бронхитом. Температура может подняться до 101–102 ° F и длиться от трех до пяти дней даже после начала приема антибиотиков.
• Насморк
• Боли в спине и мышцах
• Озноб
• Сухой кашель часто является первым признаком острого бронхита. Небольшое количество белой слизи может кашлять, если бронхит вирусный. Если цвет слизи меняется на зеленый или желтый, это может быть признаком бактериальной инфекции.Кашель обычно является последним симптомом, который необходимо устранить, и может длиться несколько недель.
• Чувство усталости
• Одышка, которая может быть вызвана вдыханием холодного, наружного воздуха или запахом резких запахов. Это происходит потому, что воспаленные бронхи могут на короткое время сужаться, уменьшая количество воздуха, попадающего в легкие. Свистящее дыхание, особенно после кашля, является обычным явлением.
• Боль в горле

Бронхит обычно не приводит к серьезным осложнениям (например,g., острая дыхательная недостаточность или пневмония), если у пациента нет хронического заболевания легких, такого как хроническая обструктивная болезнь легких или астма.

Причины и факторы риска

Инфекция или раздражающие вещества, газы или частицы в воздухе могут вызвать острый бронхит. Курильщики и люди с хроническими заболеваниями легких более подвержены повторным приступам острого бронхита. Это потому, что слизь из дыхательных путей плохо отводится. Другими рисками повторного развития острого бронхита являются люди с хроническими инфекциями носовых пазух или аллергией; детям с увеличенными миндалинами и аденоидами; и люди, которые плохо питаются.

Диагностика

Чтобы диагностировать бронхит, врач проводит физический осмотр, выслушивает хрипы с помощью стетоскопа и оценивает симптомы, чтобы убедиться, что они не вызваны пневмонией. Образец мокроты от кашля может быть исследован, поскольку его цвет — прозрачный или белый по сравнению с желтым или зеленым — может указывать на то, вызван ли бронхит вирусной или бактериальной инфекцией, соответственно. Для исключения пневмонии может потребоваться рентген грудной клетки, а если кашель длится более двух месяцев, можно сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить другое заболевание легких, например, рак легких.

Лечение

В зависимости от симптомов и причины бронхита варианты лечения включают:

• Антибиотики могут быть назначены для лечения острого бронхита, который, вероятно, вызван бактериальной инфекцией, или для людей, страдающих другими заболеваниями легких, которые повышают риск легочных инфекций
• Бронходилататоры, открывающие бронхи, могут использоваться на краткосрочной основе для открытия дыхательных путей и уменьшения хрипов
• Увлажнители с охлаждающим туманом или паровые испарители могут помочь при хрипе или одышке.Если вы наклонитесь над раковиной, наполненной горячей водой, накинув на голову полотенце, это также поможет открыть дыхательные пути.
• Иногда назначают кортикостероиды в виде ингаляторов, чтобы помочь уйти от кашля, уменьшить воспаление и снизить реактивность дыхательных путей. Чаще всего их назначают, когда кашель остается после того, как инфекция больше не присутствует.
• Лекарства от кашля следует использовать с осторожностью. Хотя они могут быть полезны для подавления сухого, надоедливого кашля, их не следует использовать для подавления кашля, при котором выделяется много мокроты.Когда кашель влажный, отхаркивающие средства могут помочь разжижить выделения и облегчить их откашливание. Когда присутствует много слизи, важен кашель, чтобы очистить легкие от жидкости.
• При вирусном бронхите антибиотики не действуют. Если грипп вызывает бронхит, может помочь лечение противовирусными препаратами.
• Безрецептурные болеутоляющие, такие как аспирин, парацетамол или ибупрофен, можно использовать для снятия боли и снижения температуры. Детям с бронхитом нельзя давать аспирин; вместо этого им следует принимать парацетамол или ибупрофен.
• Обильное выделение жидкости — достаточно, чтобы моча оставалась бледной (кроме первого мочеиспускания в день, когда оно обычно темнее)
• Покой, особенно при высокой температуре

Не то, что вы ищете?

Результаты лечения стойкого бактериального бронхита у детей

Кашель в детстве является обычным явлением, около трети детей сообщают о кашле в течение любого конкретного месяца, и значительная часть из них сообщают о наличии хронического кашля. ^{1, 2} Несмотря на то, что это такой распространенный симптом, в литературе очень мало информации, касающейся этиологии, исследования и лечения хронического кашля в детстве. Недавние сообщения из Брисбена подчеркнули важность постановки конкретного диагноза у детей с хроническим кашлем (> 3 недель). ³ В частности, они подчеркнули важные прогностические последствия продолжающегося влажного кашля и важность стойкого бактериального бронхита (ПББ) как наиболее частой причины хронического кашля. ^{3, 4} Для описания этого состояния использовались различные диагностические метки. Такие термины, как хроническое гнойное заболевание легких, ^{5– 7} стойкая эндобронхиальная инфекция ⁸ и PBB ⁴ , описывают патологический процесс и очаг инфекции. Некоторые используют такие термины, как «хронический бронхит» ^{9– 11} или «затяжной бронхит» ^{12, 13} для описания клинического фенотипа. Другие предложили использовать термин «предбронхоэктаз» ^{14, 15} , чтобы подчеркнуть вероятную роль состояния в приводе к повреждению дыхательных путей, что очевидно на компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) или при бронхографии.Все эти термины описывают состояние, которому в течение последних двух десятилетий уделялось мало внимания. Действительно, эта важная причина хронической заболеваемости у здоровых детей не упоминается в британских педиатрических учебниках по респираторным заболеваниям, ^{16, 17} , хотя ее клинические особенности четко описаны в авторитетном австралийском учебнике. ⁵ Вероятно, это связано с сильным вниманием к астме, которая доминировала в последние десятилетия, и отсутствием ясности в определении хронического бронхита.Отсутствие согласия в отношении терминологии было одним из основных факторов, которые препятствовали дальнейшему пониманию естественной истории этого состояния и способствовали отсутствию исследований оптимальных подходов к лечению.

В соответствии с недавно опубликованными данными из Брисбена, ^{3, 4} ПБД является наиболее распространенным диагнозом, который ставится в нашей клинике среди пациентов с тяжелой астмой или хроническим кашлем, и у нас сложилось впечатление, что числа, представленные с ПБД, являются увеличивается с каждым годом.Это может быть непредвиденным следствием значительного сокращения назначения антибиотиков за последнее десятилетие. ^{18– 20}

Поскольку этому заболеванию уделяется так мало внимания, неудивительно, что в литературе мало информации о лечении и результатах. Обзор литературы не выявил каких-либо исследований, которые могли бы помочь клиницисту при лечении этого состояния. Phelan et al. ⁵ предлагают, чтобы лечение антибиотиками «продолжалось до тех пор, пока грудь не очистится и не исчезнут симптомы».Наш клинический опыт и опыт других, включая группу из Брисбена, ⁴ , показывают, что соответствующее и агрессивное лечение приводит к резкому снижению заболеваемости и полному исчезновению симптомов у подавляющего большинства пациентов. Этот отчет содержит результаты ретроспективного обзора результатов у 81 случайно отобранного пациента с диагнозом ПБД.

МЕТОДЫ

Записи 81 пациента, у которых был поставлен точный диагноз ПБД, были просмотрены единственным членом респираторной группы (DD).Диагноз был установлен с использованием стандартного критерия стойкого влажного кашля, продолжающегося более 1 месяца, который разрешается при соответствующем лечении антибиотиками. ^{4, 5, 12, 13} Этот подход прямо аналогичен методу диагностики астмы, при котором диагноз ставится на основании анамнеза и четкого ответа на соответствующее лечение, которое может включать обратимость с β-агонисты или однозначное резкое улучшение симптомов при назначении ингаляционных кортикостероидов.Пациенты были случайным образом идентифицированы на основе анализа писем из клиник за последние 5 лет. В базе данных, содержащей все письма клиники за этот период, был произведен поиск по термину «стойкая эндобронхиальная инфекция» (термин, используемый в нашей клинике). Это позволило идентифицировать всех пациентов, у которых диагноз считался частью дифференциального диагноза. Затем изучались записи пациентов, чтобы определить, был ли подтвержден диагноз, и, если да, они включались в обзор заметок до тех пор, пока не была изучена выбранная цель из 80 наборов записей.Пациенты были идентифицированы новым членом респираторной бригады (DD), чтобы избежать систематической ошибки вспоминания, которая могла бы возникнуть, если бы пациенты были идентифицированы по памяти врачами и медсестрами, что, вероятно, привело бы к чрезмерно сильным симптомам у пациентов с наиболее стойкими симптомами. представлен. Пациенты со значительными неврологическими заболеваниями, такими как тяжелый церебральный паралич, у которых такие проблемы встречаются относительно часто, и те, кто прошел курс химиотерапии, были исключены.

Подход к лечению был основан на лечении высокими дозами антибиотиков, способных вылечить Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae (чаще всего амоксициллин с содержанием амоксициллина 40 мг / день клавулановой кислоты) в течение 2 недель, а также на анализе ответа на лечение.Если кашель прошел, лечение антибиотиком в первую очередь продолжалось еще 4–6 недель. Пациенты были выписаны из клиники, когда они пережили одну осень или зиму без повторного появления хронического кашля.

Проформа использовалась для записи всей необходимой информации, такой как возраст начала, симптомы при обращении, предыдущее лечение (я), результаты исследования, реакция на назначенное лечение и текущий респираторный статус. Затем все данные были введены в электронную таблицу SPSS.Затем была проанализирована описательная статистика.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Большинство пациентов были направлены из первичной медико-санитарной помощи, а значительное меньшинство — из вторичной помощи. В когорту вошли 41 девочка и 40 мальчиков в возрасте от 5 месяцев до 14 лет 9 месяцев (в среднем 3 года 9 месяцев) при первом обращении в клинику. Симптомы появились в возрасте до 2 лет у 59% детей (рис. 1). Наиболее частым исходным событием была острая инфекция нижних дыхательных путей (ИДП; 42%), еще 30% приходилось на пневмонию.В большинстве случаев это был клинический диагноз без задокументированных изменений луча x . Наиболее частой причиной направления к специалистам был постоянный кашель или тяжелая астма, на которые приходилось примерно 47% и 45% группы соответственно. На момент обращения 95% пациентов имели постоянный кашель, обычно описываемый как «мокрый» или «кашель курильщика». Также были распространены «хрипы» (48%) и одышка (43%). Свистящее дыхание было основным симптомом у 5% детей, хотя при более тщательном опросе почти у всех этих детей наблюдались хрипы ²¹ (форма хрипов, наблюдаемая у маленьких детей, характеризующаяся грубыми прерывистыми шумами, вероятно, исходящими из крупных дыхательных путей), а не классическими. хрип.Было очевидно, что многие из тех, кто сообщал об одышке, были связаны с приступами кашля. По крайней мере, один из родителей курил в 31% семей, у которых имелась информация о курении.

Рисунок 1

Возраст появления симптомов.

Симптомы присутствовали более 1 года у 59% пациентов (рис. 2). Большинство пациентов получали лечение по направлению к специалистам, в том числе 48 (59%) на лечении астмы (из них 39 принимали ингаляционные кортикостероиды) и 11% на антибиотиках.Еще 7,5% ранее принимали ингаляционные кортикостероиды. Лишь незначительное меньшинство имело отклонения при аускультации, единственными отклонениями от нормы были грубые шумы на вдохе и выдохе. Однако при запросе кашля> 95% имели влажный кашель.

Рисунок 2

Продолжительность симптомов при постановке диагноза.

Chest x лучей выполнено 98% пациентов. Из них 30% были зарегистрированы как нормальные.Наиболее частой аномалией было утолщение бронхиальной стенки. О пятнистой консолидации сообщалось по крайней мере на одной груди x лучей у 25% детей. Еще у 19% наблюдалась периодическая консолидация, при этом одна и та же область была поражена у девяти детей, а разные области — у шести. Бронхоэктазия была подтверждена у 4 из 14 пациентов, которым была проведена КТВР. Из них троим было выполнено сканирование КТВР до или сразу после направления из местных районных больниц общего профиля, а у четвертого было направлено инородное тело, которое было вдыхано не менее чем за 6 месяцев до направления.Двое с тех пор прошли повторное сканирование, которое в течение некоторого времени протекало бессимптомно, и оба показывают разрешение исходных изменений.

Мазок от кашля был получен у 63% пациентов, и более чем в половине мазков были обнаружены патогены. Из инфицированных образцов H influenzae были культивированы в 81% и S pneumoniae в 37% (оба были культивированы в 30%). Другими периодически обнаруживаемыми микроорганизмами были моксарелла и другие стрептококки.

Более половины (51%) пациентов полностью избавились от симптомов после двух курсов антибиотиков.Только 13% нуждались в шести или более курсах антибиотиков или постоянно принимали антибиотики в профилактических целях в течение как минимум одной зимы. На момент обзора заметок все пациенты были здоровы, хотя 5% (4 пациента) все еще находились под активным наблюдением и периодически получали антибиотики. Точный диагноз сопутствующей астмы, основанный на ответе бронходилататора на> 15% объема форсированного выдоха за 1 секунду или четком ответе на пероральные стероиды, был поставлен у 31% пациентов.

Исследования, как правило, проводились только у пациентов, которым требовалось более двух курсов антибиотиков, и они, как правило, были бесполезны.Нарушения подкласса иммуноглобулинов (Ig) G были обнаружены у 28 из 36 пациентов, причем повышенные и низкие уровни были одинаково распространены. Только у трех пациентов был низкий уровень IgA. Подклассы у этих пациентов были нормальными, и все три в настоящее время не имеют симптомов. Было обнаружено, что уровень IgE повышен у 10 из 35 пациентов. Уровни антител к Hib, столбняку и пневмококку проверяли у трети детей. Только 41% уровней Hib были в пределах нормы, но почти все уровни вернулись к норме после ревакцинации.При столбняке и пневмококке 69% и 70% имели защитный или нормальный уровень соответственно. Другие исследования, такие как потовые пробы и биопсия ресничек, были отрицательными.

Бронхоскопия проведена 19 пациентам. Результаты посева были аналогичны результатам мазка от кашля с H influenzae , за которым следовали S pneumoniae , которые были наиболее часто идентифицированными микроорганизмами. В цитологии образцов лаважа преобладали нейтрофилы, на которые приходилось большинство клеток. Помимо выделений и отека слизистой оболочки, единственной наблюдаемой аномалией была слабость дыхательных путей у двух пациентов.Отечность слизистой оболочки и закрытие дыхательных путей при отсасывании во время бронхоальвеолярного лаважа были очень частыми, но, по-видимому, вторичными по отношению к эндобронхиальному воспалению.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данные, представленные в этом отчете, помогают подчеркнуть важность постановки точного диагноза у детей с постоянным кашлем и, в частности, с постоянным влажным кашлем. 95% детей, включенных в это исследование, которые поступили с ПБД, были эффективно вылечены с помощью соответствующего лечения антибиотиками на момент обзора заметок.Однако у небольшого числа пациентов было более длительное течение, даже если у них не было идентифицируемой основной причины, такой как муковисцидоз, поликистоз (PCD) или выраженный иммунодефицит.

Хотя это ретроспективное обсервационное исследование с участием детей с установленным диагнозом ПБД, данные, полученные в этом исследовании, аналогичны данным проспективного исследования Marchant et al. ^{3, 4} , в котором 102 ребенка с хронический постоянный кашель был прописан через официальный протокол.Безусловно, наиболее частым диагнозом в их исследовании был ПБД, на который приходилось 40% пациентов, из которых у 62% симптомы появились в первый год жизни. У 54% была диагностирована астма, у остальных — постоянный кашель или бронхит. Вторым наиболее частым диагнозом была бронхоэктазия, которая, вероятно, является частью спектра ПБД. Как и в нашей серии, не было выявлено никаких значимых предрасполагающих факторов, таких как кистозный фиброз или PCD, тогда как бронхоэктазы при КТВР были редкостью.Диапазон идентифицированных организмов был аналогичным: H influenzae и S pneumoniae составляли 47% и 35% изолятов, соответственно, и более одного организма были изолированы от многих пациентов. У большинства пациентов в этом исследовании симптомы исчезли, хотя в отчете мало подробностей относительно лечения, кроме того, что отмечалось, что у значительного числа пациентов потребовались повторные курсы лечения. У их пациентов симптомы проявлялись в течение более короткого периода, чем у нас, со средней продолжительностью 6 месяцев (межквартильный диапазон (IQR) 3–12).

Два других недавних исследования с участием дошкольников дополнительно выявили распространенность ПБД у пациентов с тяжелыми респираторными симптомами. Одно из исследований выявило бактериальный бронхит у 43% детей с постоянным хрипом, несмотря на адекватное лечение астмы (24% получали пероральные стероиды). ²² В том же исследовании у значительного числа детей был сосуществующий рефлюкс и положительные бактериальные культуры. Аспирация, вероятно, является важным предрасполагающим условием в раннем детстве, ведущим к нарушению нормального эпителия и колонизации такими организмами, как H influenzae .Во втором исследовании положительный бактериальный посев был получен при бронхоскопии у 14 (61%) из 23 детей с повторяющимся кашлем и / или хрипом, которые не ответили на эмпирическое лечение астмы и гастроэзофагеального рефлюкса. ²³

PBB не привлекал особого внимания в последние десятилетия, что, к сожалению, как наш опыт и опыт брисбенской группы, состоит в том, что, если его распознать, это излечимое заболевание. Многие центры неохотно принимают этот диагноз как важную причину кашля у детей. ²⁴ Частично это может быть связано с путаницей в номенклатуре, когда многие термины используются для обозначения одного и того же состояния. Польза для ребенка от постановки точного диагноза, скорее всего, не ограничивается устранением кашля. У значительной части пациентов воспаление нижних дыхательных путей, сопровождающее ПБД, вероятно, будет неумолимо прогрессировать в течение различных периодов времени до «идиопатического бронхоэктаза», как предполагали многие авторы на протяжении многих лет. ^{5, 14, 15} Очевидно, это предположение трудно доказать, поскольку было бы неэтично рандомизировать детей для эффективного лечения и плацебо для наблюдения за естественным течением.Предположение о том, что бронхоэктазы представляют собой позднюю стадию прогрессирования хронического бронхита или ПБД, было впервые сделано в 1940-х годах в результате проведения бронхографии у детей с хроническим продуктивным кашлем, свидетельствующим о бронхоэктазии. ¹⁴ Из тех, у кого был продолжительный влажный кашель, но без признаков бронхоэктаза при обращении, у 40% развились четкие признаки бронхоэктаза при повторной бронхографии в течение 3 лет. Автор предположил, что у этих детей с хроническим бронхитом была пребронхоэктазия.С этим предположением согласуется наблюдение, что клинические особенности пациентов, включенных в этот отчет, и пациентов из группы Брисбена удивительно похожи на те, которые описаны в недавних исследованиях с участием детей и взрослых с идиопатическими бронхоэктазами. Сообщается, что у большинства взрослых пациентов в анамнезе наблюдается непрекращающийся влажный кашель с раннего детства. ^{25, 26} Также ясно, что многим детям ^{15, 27} и взрослым ^{25, 26} в течение некоторого времени ошибочно ставят диагноз состояния, такого как тяжелая астма, прежде чем будет поставлен диагноз бронхоэктазии.Более того, широко распространенная гипотеза «порочного круга» ^{28, 29} предсказывает, что развитию бронхоэктазов, как видно на КТВР, предшествует период хронического воспаления, вызванного стойкой бактериальной инфекцией проводящих дыхательных путей. К сожалению, большинство публикаций, касающихся идиопатических бронхоэктазов, сосредоточено на диагностике и лечении установленных бронхоэктазов и игнорирует предшествующие стадии заболевания. Сосредоточение внимания на бронхоэктазии подобным образом аналогично обсуждению лечения инфаркта миокарда и игнорированию предшествующих симптомов, таких как стенокардия.

Уровни бронхоэктазов в нашей клинике и в этой серии сопоставимы с уровнями Marchant et al , ⁴ , но намного ниже, чем в других клиниках третичного уровня. ^{15, 27, 30} Это может отражать нашу задержку в переходе к HRCT и относительно короткую продолжительность симптомов в исследовании Marchant et al . В течение десятилетий было известно, что появление бронхоэктазов при бронхографии ³¹ или HRCT, ⁵ может исчезнуть при соответствующем лечении, и это было снова подчеркнуто в недавнем исследовании. ¹⁵ Это полностью согласуется с предположением, что спектр ПБД варьируется от ранней колонизации с минимальным нарушением дыхательных путей до установленного бронхоэктаза, который представляет собой просто стадию прогрессирования, которую можно идентифицировать радиологически на КТВР. ПБД без серьезной основной проблемы кажется излечимым, по крайней мере, в педиатрической популяции. Поскольку по нашему опыту появление HRCT не влияет на лечение или результаты, мы обычно резервируем HRCT для тех, у кого есть наиболее неприятные симптомы.У пациентов с ПБД и значительным сопутствующим заболеванием, таким как муковисцидоз, ПКД или иммунодефицит, прогрессирование бронхоэктазов с явным HRCT, вероятно, будет более быстрым, и это объясняется высокими уровнями идентифицируемых предрасполагающих факторов, присутствующих у тех, кого исследовали на установленный бронхоэктаз в детстве. . ²⁷ Даже у людей со значительным иммунодефицитом разрешение бронхоэктатических изменений на HRCT не является чем-то необычным при агрессивной травме (личное сообщение Уоллиса С.).

Гипотеза «порочного круга» предполагает, что начальное событие связано с нарушением нормальных легочных защитных механизмов, что позволяет вдыхаемым бактериям, таким как H influenzae , оставаться в дыхательных путях дольше, чем обычно. ^{28, 29} Наиболее частым поражением в раннем детстве, вероятно, являются вирусные НИОТ, которые, как известно, нарушают нормальную морфологию поверхности и функцию ресничек на многие недели. ³² Высокая заболеваемость ПБД в первые несколько лет жизни, в то время как распространенность вирусных ИДП наиболее высока, подтверждает это предположение.В большинстве исследований, направленных на определение причины бронхоэктазов, наиболее распространенной этиологией остается «пост-ИНДП», затем следует «неизвестно». ³³ Перенесенная ранее «госпитализированная пневмония» является основным фактором риска бронхоэктазов. ^{15, 33} Наш опыт показывает, что многие люди с хроническим кашлем, который связывают с «легочной болезнью», имели симптомы в течение некоторого времени до легочной болезни, которая, вероятно, представляла собой острое обострение ПБД.

Представляет интерес значительное количество пациентов с астмой и ПБД в нашей серии.Это наблюдалось в других отчетах, в которых частота астмы у пациентов с бронхоэктазами значительно выше, чем в общей популяции. ^{34– 37} Было высказано предположение, что это связано с воспалением, связанным с бронхоэктазами, вызывающими реактивные дыхательные пути. Однако более вероятно, что повышенная секреция слизи и закупорка слизи с нарушением эпителия приводит к предрасположенности к ПБД в соответствии с гипотезой порочного круга.Классическим примером сосуществования астмы и ПБД является так называемый «синдром правой средней доли», ³⁸ , но, как и в случае с бронхоэктазами, это, вероятно, представляет собой наиболее легко определяемый пример спектра степени тяжести. Мы осознаем, что указание на это состояние сопряжено с риском чрезмерного назначения антибиотиков пациентам с астмой. Важно понимать, что для ПБД характерен продолжительный влажный кашель и что антибиотики не показаны при острых обострениях астмы.

Поскольку эта сущность недостаточно хорошо описана, единого мнения относительно лечения нет. На самых ранних стадиях после первичного поражения стандартных коротких курсов антибиотиков, вероятно, может быть достаточно, чтобы очистить дыхательные пути от организмов и обеспечить заживление. Однако к тому времени, когда пациенты попадают во вторичную помощь, симптомы часто присутствуют в течение многих месяцев или лет. Наш подход состоит в том, чтобы попытаться искоренить инфекцию, а затем защитить дыхательные пути от инфекции, пока происходит процесс восстановления.Первоначально мы используем 2-недельный курс антибиотика, такого как амоксициллин с клавулановой кислотой в высокой дозе, и анализируем ответ через 2 недели, подход, также принятый Marchant et al . ⁴ Обычно кашель проходит через 10–14 дней. Если есть четкая реакция на это вмешательство, лечение продолжают еще 4–6 недель, чтобы сохранить дыхательные пути свободными от колонизации и позволить восстановить пораженные дыхательные пути. Как отмечалось в разделе «Результаты», у большинства детей симптомы не проявляются после одного или двух таких курсов.Меньшинство пациентов, по-видимому, нуждаются в длительных курсах, особенно зимой, но даже у них мы обычно наблюдаем исчезновение симптомов через различные периоды времени. Для пациентов, у которых симптомы повторяются после двух курсов антибиотиков, в схему лечения включают физиотерапию. Другие центры сообщили об использовании антибиотиков в течение 3 или 6 месяцев в качестве первоначального подхода. Хотя ни один из пациентов, включенных в этот отчет, не нуждался в внутривенном лечении, мы обнаружили возрастающую потребность в этом подходе за последние 2 года.Совсем недавно мы стали использовать небулайзерные антибиотики (колистин) для тех, у кого есть более неприятные симптомы. Действительно, колистин очень успешно применялся у небольшого числа пациентов, у которых кашель не разрешался даже при внутривенном введении антибиотиков. Легкость лечения симптомов, вероятно, частично зависит от продолжительности симптомов. Исследование ПБД на взрослых, подтвержденное бронхоскопией, без бронхоэктазов на КТВР, показало, что даже 3 недели перорального приема антибиотиков не помогли избавиться от кашля, и всем их пациентам требовалось внутривенное введение антибиотиков. ³⁹

Постепенное сокращение назначения антибиотиков при вирусных респираторных инфекциях дыхательных путей в раннем детстве за последнее десятилетие ^{18– 20} было правильным. Однако это может иметь следствием непреднамеренное увеличение заболеваемости ПБД и, возможно, идиопатических бронхоэктазов в ближайшие десятилетия. ³⁷ По нашему клиническому впечатлению, ПБД стал более распространенным и трудно поддающимся лечению за последнее десятилетие. Хотя большое внимание уделялось сокращению назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей у детей, гораздо меньше внимания уделялось тем, кому могло бы помочь отсроченное назначение. ⁴⁰ По-разному предлагалось рассмотреть возможность назначения антибиотиков пациентам с постоянным влажным кашлем продолжительностью> 2, ^{40, 41} 4 ¹² или 6 ⁹ недель. Мы считаем, что следует серьезно подумать о назначении антибиотиков, если влажный кашель сохраняется более 3–4 недель, при условии, что рассматривается возможность легкой формы астмы. Требуется тщательная клиническая оценка, чтобы обеспечить надлежащее лечение лиц с вероятной бактериальной колонизацией, избегая при этом возврата к лечению обострений астмы и простых вирусных инфекций дыхательных путей с помощью антибиотиков.В начале курса ПБД, вероятно, будет достаточно коротких курсов антибиотиков, но, если они проводятся на месяцы или годы, требуются более длительные курсы, чтобы обеспечить восстановление целостности эпителия.

Таким образом, диагноз ПБД может быть поставлен при бронхоскопии или может быть основан на клинической оценке и реакции на лечение. Число пациентов, по-видимому, увеличивается, что может быть связано с сокращением случаев ненадлежащего назначения антибиотиков в обществе, которое не сопровождалось надлежащим использованием отсроченного назначения. ⁴⁰ Диагностика и соответствующее лечение могут привести к полному исчезновению симптомов и значительному улучшению качества жизни. Выявление основных причин, отличных от предшествующих инфекций нижних дыхательных путей, в неспециализированных клиниках встречается редко, но причины следует искать у пациентов с рецидивирующими симптомами, несмотря на соответствующее лечение. ПБД часто ошибочно принимают за астму, что приводит к неправильному и чрезмерному использованию ингаляционных стероидов. Нередко эти два состояния сосуществуют, что создает серьезные проблемы в диагностике и лечении.

Бронхоэктазия была названа орфанной болезнью из-за относительного отсутствия исследований по диагностике и лечению этого состояния. ^{37, 42} Еще меньше исследований по точному выявлению и лечению детей с ПБД и предбронхоэктазами. Задачи на будущее включают создание универсально согласованной номенклатуры, дальнейшее уточнение диагностических методов, разработку алгоритмов лечения и разработку рандомизированных клинических испытаний, направленных как на ПБД с относительно недавним началом, так и на пациентов с симптомами, которые присутствуют в течение многих месяцев или лет.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Леонарди GS , Houthuijs D, Nikiforov B, et al. Респираторные симптомы, бронхит и астма у детей Центральной и Восточной Европы. Eur Respir J2002; 20: 890–8.

2. ↵

   Коган М.Д. , Паппас Г., Ю. С.М., и др. Использование лекарств, отпускаемых без рецепта, среди детей дошкольного возраста в США. JAMA1994; 272: 1025–30.

3. ↵

   Marchant JM , Masters IB, Taylor SM, et al. Полезность признаков и симптомов хронического кашля в прогнозировании конкретной причины у детей. Thorax2006; 61: 694–98.

4. ↵

   Marchant JM , Masters IB, Taylor SM, et al. Оценка и исходы у маленьких детей с хроническим кашлем. Chest 2006; 129: 1132–41.

5. ↵

   Phelan PD , Landau LI, Robertson CF. Гнойное заболевание легких. В кн .: Болезни органов дыхания у детей, 4 изд.Оксфорд, Великобритания: Blackwell Scientific, 1994: 295–06.

6. Chang AB , Boyce NC, Masters IB, et al. Результаты бронхоскопии у детей с хроническим гнойным заболеванием легких без кистозного фиброза. Thorax2002; 57: 935–8.

7. ↵

   Couriel J . Обследование ребенка с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. Br Med Bull, 2002; 61: 115–32.

8. ↵

   Спенсер DA .От семян конопли и иглы дикобраза до HRCT: достижения в диагностике и эпидемиологии бронхоэктазов. Arch Dis Child 2005; 90: 712–14.

9. ↵

   Поле CE . Бронхоэктазы в детстве III. Профилактика, лечение и прогресс с последующим изучением 202 случаев установленной бронхоэктазии. Педиатрия, 1949; 4: 355–72.

10. Morgan WJ , Taussig LM. Комплекс хронического бронхита у детей.Pediatr Clin N Am1984; 31: 851–63.

11. ↵

    Seear M , Wensley D. Хронический кашель и хрипы у детей: все ли они больны астмой. Eur Rspir J1997; 10: 342–5.

12. ↵

    Чанг АБ . Определение спектра кашля и обзор доказательств лечения неспецифического кашля у детей. Curr Pediatr Rev2005; 1: 283–96.

13. ↵

    Чанг А , Ландау Л.И., Ван Асперен П.П., и др. Заявление о позиции торакального общества Австралии и Новой Зеландии. Кашель у детей: определения и клиническая оценка. Med J Aust, 2006; 184: 398–403.

14. ↵

    Поле CE . Бронхоэктазы в детстве II. Этиология и патогенез, в том числе обзор 272 случаев сомнительных необратимых бронхоэктазов. Педиатрия, 1949; 4: 231–48.

15. ↵

    Eastham KM , Fall AJ, Mitchell, et al. Необходимость переосмысления бронхоэктатической болезни, не связанной с кистозным фиброзом, в детском возрасте. Thorax2004; 59: 324–7.

16. ↵

    Dinwiddie R . Диагностика и лечение детских респираторных заболеваний. Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 1990.

17. ↵

    Silverman M , O’Callaghan CL, eds. Практическая детская респираторная медицина. Лондон: Арнольд, 2001.

    .

18. ↵

    Linehan MF , Hazell ML, Франк Т.Л., и др. Распространенность респираторных симптомов у детей младше 5 лет: с 1993 по 2001. Arch Dis Child, 2005; 90: 516–19.

19. Шарланд М. , Кендалл Х., Йейтс Д., и др. Назначение антибиотиков в общей практике и при госпитализации по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей: анализ тенденций во времени. BMJ2005; 331: 328–9.

20. ↵

    Арнольд SR , Буш AJ.Снижение ненадлежащего использования антибиотиков педиатрами в штате Теннесси за десять лет. Амбул Педиатр, 2006; 6: 225–9.

21. ↵

    Elphick HE , Ritson S, Rodgers H, et al. Когда «хрип» — это не хрип: акустический анализ звуков дыхания у младенцев. Eur Respir J2000; 16: 593–7.

22. ↵

    Saglani S , Nicholson AG, Scallan M, et al. Обследование детей раннего возраста с тяжелыми рецидивирующими хрипами: какие клинические преимущества? Eur Respir J2006; 27: 29–35.

23. ↵

    Сайто Дж. , Харрис В.Т., Гельфонд Дж., и др. Результаты физиологического, бронхоскопического и бронхоальвеолярного лаважа жидкости у маленьких детей с повторяющимися хрипами и кашлем. Педиатр Пульмонол, 2006; 41: 709–19.

24. ↵

    Рубин БК . Педиатры — это не просто маленькие терапевты. Chest 2006; 129: 1118–21.

25. ↵

    Pasteur MC , Helliwell SM, Houghton SJ, et al. Исследование причинных факторов у пациентов с бронхоэктазами. Am J Respir Crit Care Med2000; 162: 1277–84.

26. ↵

    Келли MG , Мерфи S, Элборн Дж. С.. Бронхоэктазы во вторичной медицинской помощи: комплексный профиль запущенного заболевания. Eur J Intern Med, 2003; 14: 488–492.

27. ↵

    Li AM , Sonnappa S, Lex C, et al. Бронхоэктазы без CF: приводит ли знание этиологии к изменениям в лечении? Eur Respir J2005; 26: 8–14.

28. ↵

    Коул П.Дж. , Уилсон Р. Взаимоотношения между хозяином и микробом при респираторной инфекции. Chest1989; 95: 217S – 21S.

29. ↵

    Коул П . Повреждающая роль бактерий при хронической легочной инфекции. J Antimicrob Chemother1997; 40 (Приложение A): 5–10.

30. ↵

    Twiss J , Metcalfe R, Byrnes CA. Заболеваемость бронхоэктазами в Новой Зеландии «слишком высока» для развитой страны.Arch Dis Child 2005; 90: 736–40.

31. ↵

    Поле CE . Бронхоэктазы в детском возрасте I. Клиническое обследование 160 больных. Педиатрия, 1949; 4: 21–45.

32. ↵

    Wong JY , Rutman A, O’Callaghan C. Восстановление мерцательного эпителия после острого бронхиолита в младенчестве. Thorax2005; 60: 582–7.

33. ↵

    Бирнс С .Бронхоэктазы без кистозного фиброза. Педиатр Респир Ред. 2006; 7 (Приложение 1): S255–7.

34. ↵

    Saynajakangas O , Keistinen T, Tuuponen T, et al. Связь между больничными диагнозами бронхоэктазов и астмы. Allergy 1997; 52: 1120–2.

35. IP MS , So SY, Lam WK, et al. Высокая распространенность астмы у пациентов с бронхоэктазами в Гонконге.Eur Respir J1992; 5: 418–23.

36. Синглтон R , Моррис А., Реддинг G, и др. Бронхоэктазы у детей коренных народов Аляски: причины и клиническое течение. Педиатр Пульмонол 2000; 29: 182–7.

37. ↵

    Каллахан CW , Реддинг GJ. Бронхоэктазы у детей: сиротское заболевание или хроническая проблема? Педиатр Пульмонол, 2002; 33: 492–6.

38. ↵

    Springer C , Avital A, Noviski N, et al. Роль инфекции в синдроме средней доли при астме. Arch Dis Child, 1992; 67: 592–4.

39. ↵

    Шефер OP , Ирвин RS. Неизвестное бактериальное гнойное заболевание дыхательных путей, проявляющееся в виде хронического кашля. Am J Med2003; 114: 602–6.

40. ↵

    Литтл P . Несвоевременное назначение антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей. BMJ2005; 331: 301–2.

41. ↵

    Phelan PD , Landau LI, Robertson CF.Клинические закономерности. В кн .: Болезни органов дыхания у детей, 4 изд. Оксфорд, Великобритания: Blackwell Scientific, 1994: 68.

42. ↵

    Keistinen T , Saynajakangas O, Tuuponen T, et al. Бронхоэктазия: сиротское заболевание с плохо изученным прогнозом. Eur Respir J1997; 10: 2784–7.

Причины, симптомы и лечение бронхита в Центральном Огайо

Что такое бронхит?

Бронхит — это заболевание легких, возникающее при воспалении бронхов (дыхательные пути между дыхательным горлом и легкими).Выстилка бронхов выделяет избыток слизи, что, в свою очередь, вызывает постоянный кашель. Постоянный кашель со слизью или мокротой является наиболее очевидным симптомом бронхита, но другие симптомы бронхита включают заложенность легких, хрипы, усталость и одышку.

Причины бронхита

Типы причин бронхита включают:

Острый бронхит. Этот тип бронхита возникает быстро — обычно после заражения верхних дыхательных путей вирусом.Вирусы являются причиной более 90% случаев острого бронхита, а вирусами обычно являются грипп или простуда. Вдыхание пыли, паров или дыма также может вызвать острый бронхит, называемый «раздражающим бронхитом». В более редких случаях инфекция также может быть вызвана бактериальной инфекцией, но наиболее распространенным является вирусный бронхит.

Хронический бронхит. Для этой формы бронхита характерен кашель с выделением слизи, который продолжается не менее трех месяцев и не менее двух лет подряд.Наиболее частой причиной хронического бронхита кашель является курение. Воздействие определенных загрязнителей также может увеличить ваш риск. Наличие определенных профессий, включая добычу угля, сварку, обработку зерна и работу с асбестом, связано с повышенным риском хронического бронхита. Примерно 1 из 20 человек в Северной Америке страдает хроническим бронхитом.

Бронхит против пневмонии: в чем разница?

Хотя бронхит и пневмония являются заболеваниями легких и могут показаться схожими по симптомам, между этими двумя состояниями существует серьезное и важное различие.Бронхит и пневмония поражают разные участки легких:

• Бронхит поражает бронхи, через которые воздух переносится в легкие.
• Пневмония поражает альвеолы ​​(воздушные мешочки), через которые кислород переходит из легких в кровь. При пневмонии альвеолы ​​наполняются жидкостью или гноем.

Кто заболевает бронхитом?

Бронхит может поразить любого человека в любом возрасте, но в разных группах населения заболевание проявляется по-разному.Например, бронхит у младенцев — это обычно острый бронхит. Если у вас есть младенец с заложенным носом, вы можете очистить слизь с помощью аспирационной груши. Вы также должны следить за тем, чтобы у вашего ребенка было много жидкости, поскольку он склонен к обезвоживанию, и это может замедлить способность организма бороться с инфекцией. Уход за детьми при бронхите аналогичен уходу за младенцами, но по мере взросления они обычно могут высморкаться и правильно сообщить вам о своих симптомах. В крайних случаях, когда дети или младенцы не могут достаточно дышать, может потребоваться поездка в больницу для использования респиратора.

Между тем, бронхит у взрослых обычно является хроническим бронхитом. Хронический бронхит чаще всего встречается у взрослых курильщиков, особенно среди людей старше 45 лет.

Варианты лечения бронхита

Хотя большинство случаев острого бронхита проходят сами по себе после отдыха и большого количества жидкости, существует несколько вариантов лечения, которые могут быть подходящими для вас в зависимости от типа и тяжести вашего случая бронхита.

Лекарства от бронхита

Ваш врач может порекомендовать одно из следующих лекарств, чтобы помочь справиться с вашими симптомами:

• Лекарство от кашля. Средства для подавления кашля могут помочь облегчить кашель перед сном, что, в свою очередь, может помочь вам спать по ночам и оставаться сильным, поскольку ваше тело борется с инфекцией.
• Лекарства прочие. Если у вас есть другое хроническое заболевание, такое как аллергия, ХОБЛ или астма, ваш врач может порекомендовать использовать ингалятор или противовоспалительные препараты, чтобы уменьшить сужение проходов в легких.

Как уже упоминалось, большинство случаев бронхита имеет вирусную природу, поэтому антибиотики не являются эффективным вариантом лечения для большинства людей с бронхитом.Антибиотиками можно лечить только бактериальный бронхит.

Образ жизни и лечение бронхита в домашних условиях

Есть несколько мер по уходу за собой, которые помогут вам почувствовать себя лучше, в первую очередь отказ от курения. Дым является основным раздражителем легких, а повышенный риск бронхита — лишь один из многих рисков, связанных с курением. Помимо дыма, избегайте чрезмерного воздействия краски или бытовых чистящих средств с сильными парами.

Вы также можете использовать увлажнитель, чтобы облегчить кашель и разжижить слизь в дыхательных путях, но не забывайте очищать его часто, чтобы избежать роста бактерий и грибков в устройстве.Вдыхание любого антигена будет сводить на нет пользу от использования устройства с самого начала. При необходимости используйте маску для лица на улице, чтобы избежать попадания холодного воздуха. Холодный воздух может усилить кашель и вызвать одышку.

Пациенты должны проходить индивидуальное обследование у врача.

Чтобы узнать больше о бронхите или записаться на прием, позвоните сегодня по телефону 740-779-8700, чтобы узнать, есть ли у них бронхит, и какой курс лечения лучше всего подходит для вас.

Записаться на прием

.