Как у новорожденного вызвать стул: что делать при грудном, смешанном или искусственном вскармливании, если у грудничка запор

как вызвать стул у новорожденного — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Нерегулярный стул малышей может доставить родителям не мало переживаний и волнений. Запоры у грудничков могут вызывать плач и беспокойство, так как они могут сопровождаться газообразованием, затруднением дефекации и болезненностью. 

Дети до года наиболее часто страдают от запоров, ведь их пищеварительная система еще не сформирована. 

Для многих родителей проблема запора у новорожденного является пугающей, ведь все знают об опасности, которая связана с возможностью организма обратно впитывать токсины, находящиеся в кишечнике. Но прежде чем, лечить запор у малыша, нужно уточнить симптомы и установить вызвавшие его причины.

Что считается запором у новорожденного?

 Запор новорожденного – это задержка стула на 1,5-2 дня. В норме у грудничков до трех месяцев должен быть стул 2-4 раза в день, а ближе к одному годику – он происходит 1-2 раза в сутки.

Из-за того, что кишечник малышей еще не достаточно развит, он может плохо справляться со своими функциями – перевариванием и всасыванием пищи, а также удалением токсичных и нереализованных продуктов. Если стул у ребенка отсутствует больше суток, значит, пища очень медленно передвигается по кишечнику и у ребенка запор.

На самом деле небольшие запоры бывают у каждого новорожденного, и это не должно слишком сильно волновать родителей, ведь при правильном питании обычно все быстро приходит в норму.

Задержка стула на день-два может быть случайным эпизодом. В идеале у грудничка количество дефекаций при естественном вскармливании должно совпадать с частотой кормлений. У детей до года запором принято считать отсутствие стула в течение дня. Также запором принято называть опорожнение кишечника, которое сопровождается натуживанием ребенка, плачем и беспокойством.

Что вызывает запоры у новорожденных?

Причиной запоров могут стать различные факторы.

Наиболее распространенная причина – это переход от грудного вскармливания к искусственному. При искусственном вскармливании необходимо обсудить с врачом возможность использовать кисломолочные смеси, которые улучшают процесс пищеварения. В возрасте четырех – шести месяцев в рацион искусственничков желательно ввести смеси с овсяным отваром пюре и соки.Также причины могут быть функциональными, например,у новорожденного режутся зубки или он перенес инфекционное заболевание.

Однако у здорового новорожденного ребенка запор не должен быть слишком длительным.

Характер питания грудничка также может влиять на стул. Малыши, которые питаются лишь детской смесью или маминым молоком, могут иметь запоры, вызванные недостатком растительной клетчатки. Обычно запор полностью проходит, после того как вводится прикорм в виде фруктов и овощей.Известно, что даже погодные условия могут влиять на стул малыша. У многих детей в жаркую погоду отмечается изменение стула, он может отсутствовать до трех дней. На частоту и объем испражнений также влияет недоедание, и запоры могут сопровождаться потерей веса. В этом случае у ребенка стул может быть один раз в несколько дней – это недопустимо. Нужно постараться, чтобы питание малыша стало разнообразным и полноценным.Недостаточная двигательная активность также может  стать причиной запоров у новорожденных. Поэтому желательно перед каждым приемом пищи делать вместе с малышом гимнастические упражнения. Для этого нужно положить ребенка на спину и поочередно прижимать его ножки к животику, а затем опускать их. Можно выполнить упражнение «велосипед» – попеременно поднимайте ножки согнутые в коленках.Запор может быть вызван нарушениями процесса вскармливания – недостатком пищи, ранним введением прикорма, неправильным режимом и однообразным питанием.Преждевременные роды и проблемы у мамы при беременности могут также являться причиной запоров из-за нарушения флоры кишечника у малыша.Кроме того, причиной могут стать лактазная недостаточность, дефицит массы тела и рахит.  Выяснить истинную причину поможет врач.

Лечение запора у новорожденного

Успешное лечение зависит от своевременного обращения к доктору. Действовать нужно комплексно и не спешить.

Не стоит пытаться решить проблему запора у малыша при помощи слабительных средств, ведь они подавляют рефлекс опорожнения кишечника и приводят к потере белка и калия, снижают тонус мускулатуры кишечника.

Важно помнить, что лекарства, которые подходят взрослым, не предназначены для детей, поэтому ни в коем случае нельзя давать малышу свои таблетки для лечения запора. Лекарства должны назначаться врачом, они зависят от причины запора. И если его вызвало какое-либо заболевание, то в первую очередь нужно вылечить его. Лечебные очистительные клизмы также должен назначать врач.

При лечении лучше всего использовать комплекс мер.

Самостоятельно вы можете делать малышу массаж животика и побуждать к двигательной активности. Выполнять массаж нужно после еды, совершая теплой рукой круговые поглаживания по часовой стрелке. Большинство детей очень любят, когда им гладят животик. Таким образом, вы улучшите пищеварение малыша и избавите его от неприятных ощущений.Если запор у новорожденного сопровождается повышенным газообразованием и вызывают колики, можно дать ребенку укропную воду или детский чай с фенхелем. Даже если нерегулярность стула не вызывает у малыша беспокойства, не оставляйте это без внимания. Длительные запоры могут вызвать диатез и дисбактериоз кишечника.

Стул у ребенка при грудном вскармливании

В первую очередь, внешний вид и частота стула обусловлена типом кормления: грудным, искусственным или смешанным.

Подробнее про стул ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

В первые дни после родов стул ребенка называется меконий — выходит то, что накопилось у малыша за время беременности, стул черный и вязкий. Это первородный кал, образующий в утробе в результате заглатывания околоплодных вод. Он выделяется в первые часы жизни и постепенно светлеет на третий день, при условии достаточного получения грудного молока. В случае удлинения периода выделения мекония необходимо проконсультироваться с педиатром или консультантом по грудному вскармливанию о коррекции режима кормления.

Эксперты сходятся на мнении, что стул ребенка на ГВ более разнообразен, чем у ребенка на искусственном вскармливании. Начиная с 4 дня жизни стул ребенка уже совсем не похож на меконий, и мы ожидаем, чтобы ребенок какал минимум 3-4 раза в сутки, это хороший показатель того, что младенец ест достаточно молока. Консистенция становится жидкой и пастообразной, а цвет может варьироваться от горчичного до зеленого или оранжевого. Из примесей может наблюдаться слизь, а иногда белые комочки. Это не должно вызывать беспокойства, если вес ребенка равномерно увеличивается.

Первые недели опорожнение кишечника малыша происходит ежедневно. Нормально, если оно происходит после кормления. Насторожить должно уменьшение частоты стула, когда ребенок до 4-6 недель какает реже 3-4 раз в сутки. В таком случае педиатр должен проверить прибавку в весе. Возможно, малышу нужно будет какое-то время помогать и подкармливать сцеженным молоком, чтобы скорость набора веса была повыше.

Через шесть недель ситуация кардинально меняется. Малыш может какать 8 раз в день, а может один раз в 5-6 дней или еще реже. И это не должно вызывать беспокойство, так как грудное молоко переваривается у всех по-разному. У некоторых оно переваривается полностью, поэтому редкий стул является абсолютной нормой, так же, как и частый стул.

Частота стула должна беспокоить, если появились такие симптомы:

• плохой набор веса;





• плотная консистенция стула, сухой стул;





• темный цвет кала;





• беспокойство малыша при кормлении;





• боль при опорожнении кишечника.

В таком случае следует обратиться к педиатру.

Питание мамы при запоре у ребенка

Количество просмотров: 136 206

Дата последнего обновления: 19.03.2021 г.

Среднее время прочтения: 8 минут

Содержание:

Грудное молоко позволяет малышу получать все питательные вещества, необходимые для его роста и полноценного развития, и избавляет маму от беспокойства о правильном подборе молочных смесей, температуре приготовленного детского питания и пр. Но в грудном вскармливании есть нюанс: качество пищеварения малыша напрямую зависит от материнского рациона. Поэтому достаточно часто женщины обращаются к врачу с вопросом, что кушать маме, если у ребенка запор, и как нормализовать стул новорожденного с помощью коррекции рациона у матери.

Классификация запоров у новорожденных и грудничков

Задержка стула у детей может иметь острое и хроническое течение. В первом случае она возникает однократно или наблюдается периодически, но с большими промежутками между эпизодами. При хроническом состоянии эта проблема актуальна в течение продолжительного периода: симптомы запора наблюдаются постоянно на протяжении нескольких недель или месяцев.

Кроме классификации по течению, запор разделяют на атонический и спастический. В первом случае перистальтика вялая и слабая, а выделяемый кал плотный и объемный. При спастическом запоре наблюдается чрезмерная перистальтика в одном из участков кишечника, что приводит к временной «блокировке» кала и его затрудненному перемещению. Кал при спастическом запоре неоднородный, разделен на мелкие, сухие и твердые комки.

Наверх к содержанию

Причины запоров у детей грудного возраста

Самыми распространенными причинами запоров у грудничков являются следующие:

• Неправильное питание матери. Материнское питание при запоре у грудничка, который находится на грудном вскармливании, должно рассматриваться в первую очередь. Именно нарушения рациона у мамы часто приводят к задержке стула у ребенка. Диета кормящей мамы при запоре у малыша нередко включает продукты, которые обладают закрепляющим свойством.
• Особенности нервной системы новорожденного. Своего рода незрелость механизмов, отвечающих за иннервацию (то есть снабжение органов и тканей нервами, обеспечивающее их связь с центральной нервной системой) кишечника, может вызвать запор из-за недостаточной реакции рецепторов на раздражение каловыми массами.
• Прием матерью лекарственных препаратов. Ряд средств, необходимых для лечения различных заболеваний и состояний у кормящей мамы, дают побочные эффекты в виде снижения тонуса кишечника, замедления перистальтики и пр. Поэтому при назначении медикаментозной терапии женщина должна ставить врача в известность о том, что она кормит грудью.

Наверх к содержанию

Значимость питания матери при запоре у грудного ребенка

Питание кормящей матери при запоре у ребенка имеет гораздо большее значение, чем это может показаться на первый взгляд. Так, недостаток жидкости в рационе приводит к повышению жирности молока, что может стать причиной задержки стула у ребенка. Потребление большого количества сладостей и выпечки способно изменить химический состав молока. Это также негативно отражается на функциях кишечника у малыша. А отсутствие в меню продуктов растительного происхождения — овощей и фруктов, растительных масел и пр. — снижает количество витаминов и микроэлементов в составе грудного молока, что способно спровоцировать не только запоры, но и другие медицинские проблемы.

Наверх к содержанию

Рекомендованные продукты

Что кушать при запорах кормящей маме, можно выбрать из списка рекомендованных продуктов:

• Зерновые. Пшеничная, овсяная, кукурузная, гречневая каша, цельнозерновые хлебцы, хлеб из муки грубого помола или с отрубями.
• Мясные продукты. Все сорта нежирного мяса в отварном, запеченном или тушеном виде, супы на некрепких бульонах.
• Овощи. Столовая свекла, тыква, кабачки, огурцы, капуста, картофель, томаты в виде салатов из свежих или отварных овощей, гарниров, самостоятельных блюд (супов, рагу, запеканок и пр.).
• Сухофрукты. Курага и чернослив — лучшие продукты со слабительным действием, но следует ограничивать их употребление до 3–5 шт. в день, так как при чрезмерном употреблении они могут вызвать диарею.

Наверх к содержанию

Нерекомендованные продукты

Присутствие в рационе пищи со слабительным действием и богатой клетчаткой — не единственное условие, которого требует диета при запоре у грудничка. Не менее важно исключить из материнского меню продукты, которые производят закрепляющий эффект. К ним относятся рис, манная крупа, макаронные изделия, сдоба, сладости, груши, гранаты, крепко заваренный чай, кофе, какао, шоколад.

Если запор у малыша сопровождается кишечной коликой и повышенным газообразованием, из рациона также следует исключить все бобовые, а овощи и фрукты из списка рекомендованных потреблять только в обработанном виде (супы, пюре, рагу и пр.). Слабительные продукты при грудном вскармливании также следует ограничить, если у ребенка неустойчивый стул — чередование запоров и поносов.

Наверх к содержанию

Правила питания матери и кормления ребенка для избегания запоров

Материнское питание при запорах у грудничка имеет большую важность. Но режим и гигиена питания значат не меньше: они помогают исключить ряд факторов, оказывающих нежелательное влияние на организм матери и, как результат, на качество грудного молока.

Соблюдайте часы приема пищи и кормления. Четкий режим сделает пищеварение мамы более эффективным и, соответственно, улучшит всасываемость питательных веществ. А приемы пищи небольшими порциями по 4–5 раз в день обеспечат равномерное поступление в молоко питательных веществ. Кормление малыша должно строиться по этому же принципу. Приучайте его к тому, что он кушает в строго отведенные часы согласно его возрасту — «дисциплинированная» пищеварительная система намного меньше склонна к запорам.

Следите за гигиеной кормления. Кроме традиционных гигиенических процедур перед кормлением (мытье рук, обтирание соска и ареолы), необходимо следить, чтобы ребенок правильно захватывал сосок. При сосательных движениях он не должен заглатывать воздух — это может спровоцировать нарушения работы ЖКТ. Для обепечения лучшей гигиены, а также чтобы мама чувствовала себя более уверенно в период грудного вскармливания, рекомендуем пользоваться прокладками для груди JOHNSON’S^® Baby.

МИКРОЛАКС^® подготовил наглядный материал специально для мам малышей, склонным к запорам:

Наверх к содержанию

Меню кормящей мамы на несколько дней

Если у грудничка запор, что кушать матери и в каких количествах? Вот примерный состав диеты на два дня:

Далее свое питание следует выстраивать аналогично этому примеру с учетом рекомендованных и нежелательных продуктов.

Наверх к содержанию

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Дисбактериоз у новорожденных и грудных детей | Bifiform ru

В норме микрофлора кишечника состоит в среднем из 1 млн микробов на 1 мл содержимого. Нормальную микрофлору составляют 15-20 представителей анаэробных (бактерии, которые не могут жить в присутствии кислорода) и аэробных (способных существовать в присутствии кислорода) бактерий основных родов: бактероиды, бифидобактерии, лактобактерии и другие. Бифидобактерии относятся к доминирующей микрофлоре (Ig10-11)1,2

Здоровая микрофлора участвует в пищеварительных процессах организма, усиливает активность пищеварительных ферментов, действует на моторику желудочно-кишечного тракта, способствует выработке витаминов, гормонов, аминокислот и повышает иммунитет.

Также микрофлора выполняет детоксикационную и антиаллергенную функции. Защитные функции кишечника сводятся к созданию барьера для размножения болезнетворных бактерий и разрушения аллергенов. Нормальная микрофлора также обладает антиоксидантными, антимутагенными и противораковыми функциями1,2

Формирование микрофлоры

Формирование и функционирование иммунной системы происходит в 2 этапа. Первый заключается в формировании клонов Т- и В-лимфоцитов на основе генетического материала, который был представлен в период раннего эмбриогенеза (ранние этапы беременности).

Второй этап — начинается после рождения человека и заселения микробами слизистых оболочек, в том числе и ЖКТ. Кишечник –  представляет собой не только часть пищеварительной системы, но и является иммунным органом, до 80% иммунных клеток располагаются именно в кишечнике. Таким образом, формирование собственного кишечного иммунитета у грудного ребенка происходит с период ранней микробной колонизации и начинается сразу после рождения ребенка. Поэтому момент появления на свет является одним из ключевых этапов в формировании здорового ЖКТ3.

В становлении нормальной микрофлоры ребенка особенно важную роль играют бифидобактерии. Количество бифидобактерий в кишечнике ребенка, находящегося на грудном вскармливании, быстро нарастает в первые недели его жизни. В течение первого года жизни меняется видовой состав кишечной микрофлоры, что связано с различными периодами в жизни ребенка: периодом грудного вскармливания до введения прикорма, после введения прикорма, после появления в рационе твердой пищи, после прекращения грудного вскармливания. Беременность мамы, микрофлора родовых путей, течение родов, рождение раньше срока, наличие и продолжительность грудного вскармливания, раннее введение прикорма, частые простудные заболевания определяют становление этого процесса.

Нормальная микрофлора ребенка

Микрофлора обусловливает защиту слизистой кишечника от внедрения патогенных микроорганизмов, поддерживает и активирует иммунную систему, участвует в обмене белков, липидов, углеводов, выполняет антиаллергическую функцию, участвует в синтезе аминокислот, витаминов, гормонов, влияет на пищеварительные функции желудочно-кишечного тракта 1.

Пробиотический комплекс Бифиформ Бэби можно давать даже новорожденным с первых дней жизни. Его основное назначение – формирование сбалансированной микрофлоры кишечника, в том числе, при различных проблемах, связанных с кормлением. Особый комплекс бактерий  может способствовать профилактикекишечных расстройств различного характера, включая колики 4.

Нормальную микрофлору кишечника составляют множество видов микроорганизмов. Одни из значимых и изученных на сегодняшний день:

Бифидобактерии

Представители рода Bifidobacterium являются наиболее важным компонентом нормальной микробиоты желудочно-кишечного тракта человека. Большая часть бифидобактерий находится в толстой кишке, составляя у детей более 90% всех микроорганизмов 5 Начинают доминировать в кишечной микрофлоре младенцев к концу первой недели жизни. Синтезируют аминокислоты и белки, витамин К, пантотеновую кислоту, витамины группы В: B1 — тиамин, B2 — рибофлавин, B3 — никотиновую кислоту, фолиевую кислоту, B6 — пиридоксин. Способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина D 6.

Лактобактерии

Уменьшают активность пероксидазы, оказывая антиоксидантный эффект, обладают противоопухолевой активностью, стимулируют продукцию иммуноглобулина А (IgA), подавляют рост патогенной микрофлоры и стимулируют рост лакто- и бифидофлоры, оказывают противовирусное действие 6

Нарушения микрофлоры

Дисбактериоз является нарушением качественного и количественного состава микрофлоры кишечника. Это означает, что патогенных микроорганизмов может стать значительно больше, чем полезных. Иногда сам организм может справиться с временно возникшими изменениями в кишечной микрофлоре, но при определенных ситуациях для лечения дисбактериоза используются пробиотики, содержащие полезные микроорганизмы 2.

Дисбактериоз у грудных детей может проявляться в виде изменения частоты, состава и цвета стула, нарушения процессов переваривания пищи, повышенного газообразования, беспокойного поведения ребенка, плача, повышенной раздражительности, плохого аппетита и сна, ухудшение состояния кожного покрова и даже аллергических реакций 3.

Причины возникновения дисбактериоза у новорожденных и грудничков

В группе риска по нарушению баланса микрофлоры находятся дети, мамы которых имели различные осложнения в период беременности и родах, а также дети, находящиеся на искусственном вскармливании, недоношенные. Простудные заболевания, прием некоторых лекарственных препаратов (лечение антибиотиками) могут приводить к нарушениям баланса микрофлоры кишечника. Внешними проявлениями этого состояния могут быть нарушения сна, плаксивость, нарушение аппетита, аллергические высыпания, колики и постоянное бурчание в животе после кормления 1,3.

Сдача анализов

При возникновении симптомов недомогания у Вашего ребенка, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Для постановки диагноза дисбактериоза врач может порекомендовать сдать анализ кала на дисбактериоз.

Как правильно собрать кал для анализа на дисбактериоз:

Кал собирается в стерильную баночку, предварительно прокипяченную вместе с крышкой в течение 20 минут. Посуда для анализа, на основании результатов которого будет проводиться лечение дисбактериоза у грудных детей, должна храниться в холодильнике не более суток. Собранный в стерильную емкость анализ доставляется в лабораторию в течение 2 часов (не позднее). Результаты подготавливаются через 7-10 дней.

Для получения информации о том, где можно приобрести Бифиформ Бэби , посетите раздел «Где купить».

БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ

1. Донских Е.Е. Микрофлора — Дисбактериоз у детей http://lekmed.ru/info/literatyra/disbakterioz-y-detei.html
2. Корниенко Е.А., Мазанкова Л.Н., Горелов А.В. Применение пробиотиков в педиатрии: анализ лечебного и профилактического действия с позиций доказательной медицины. Лечащий врач 2015.
3. И.А. Беляева. Пробиотические добавки для коррекции младенческих колик: перспективы использоавния.
4. Беляева И.А., Митиш М.Д., Катосова Л.К. Эффективность использования пробиотиков у недоношенных детей. РМЖ 2009.
5. Рыбальченко О.В., Бондаренко В.М. Оценка микробиоты и пробиотических штаммов с позиций новых научных технологий. Фарматека №11, 2016
6. Бельмер С.В., Малкоч А.В. Кишечная микрофлора и значение пребиотиков для ее функционирования. Лечащий врач 2006, 4

PP-BIB-RUS-0082

Стул новорожденного — Parents.

ru

Первые 2–3 дня испражнения малыша окрашены в темно-зеленый, почти черный цвет и лишены специфического запаха. Врачи называют их меконием или первородным калом. По сути это смесь околоплодных вод, проглоченных крохой еще в утробе, желчь из собственного желчного пузыря малыша и отмершие клетки эпителия – ткани, выстилающей кишечник и постоянно обновляющейся. Меконий представляет собой однородную вязкую массу, похожую на желе из-за желчи, которая по консистенции напоминает слизь. За «неожиданный» цвет ответственны пигменты билирубин и биливердин. Они содержатся в желчи и меняют окрас в зависимости от степени окисления. Первый отвечает за золотисто-желтые оттенки, второй – за зеленоватые.

Постепенно кишечник малыша заселяют полезные и условно-патогенные микроорганизмы, часть из которых помогает переваривать пищу. Параллельно налаживается питание и увеличивается объем выпиваемого молока. С 3-го и по 5–7-й день кал крохи приобретает легкий кисломолочный запах, становится более частым и неоднородным: в нем появляются комочки (не до конца переваренные жиры и белки), слизь и вода. Цвет «переходного стула» варьируется: в почти черной массе могут попадаться зеленоватые, желтые и даже беловатые включения.

Начиная с 7-го дня у младенцев устанавливается нормальный стул. У малыша, получающего грудное молоко, он по консистенции напоминает жидкую сметану или кашицу, обладает кисломолочным запахом, и обычно окрашен в желтый цвет, хотя иногда могут появляться зеленоватые вкрапления. При искусственном вскармливании испражнения густые, как пластилин, а по цвету более светлые, нередко сероватого оттенка. Запах у них резкий, и это нормально. Но иногда есть повод насторожиться. Если стул малыша неожиданно стал зеленым, водянистым, трескучим, пенистым и частым, а также приобрел непривычно резкий запах и в нем появилось много слизи, необходима консультация врача.

Важные отличия

От вида вскармливания зависит не только консистенция и цвет испражнений, но и их частота.

У малышей, питающихся маминым молоком, на первом месяце жизни стул отходит после каждого кормления 5-7 раз в сутки, начиная со 2-го месяца — 3-6 раз, ближе к году – 1-2 раза. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, в норме справляют большую нужду гораздо реже: всего 1-2 раза в сутки уже с конца первой недели жизни. Это связано с тем, что в грудном молоке содержатся очень нежные белки, которые легко перевариваются. В смесях же используются белки коровьего молока, а они усваиваются труднее. Кроме того, в мамином молоке есть особые ферменты, которые также облегчают переваривание. Все эти отличия влияют на время пищеварительного цикла, а значит, и на частоту испражнений.

Раздел для практикующего врача, назначающего лечение, наглядно демонстрирующий применение новейших научных разработок в области медицины. Статьи носят рекомендательный характер, сочетая в себе практическую информацию и научные обзоры.

Журнал «Медицинский совет» №18/2020

DOI: 10.21518/2079-701X-2020-18-134-141

А.Н. Горяйнова¹, Е.В. Беленович², А.А. Худякова², Ю.А. Бронникова², Л.В. Чурилова²

¹ Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
² Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой; 125373, Россия, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28

Синдром сгущения желчи, или билиарный сладж, вызывающий обструкцию общего желчного протока и нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, занимает второе место среди «хирургических желтух» у новорожденных и детей раннего возраста. Ранняя диагностика синдрома необходима для своевременного проведения  консервативной терапии, позволяющей избежать оперативного вмешательства и таких осложнений, как острый панкреатит, острый холецистит, желчнокаменная болезнь. К факторам риска синдрома сгущения желчи относятся недоношенность, экстремально низкая масса при рождении, длительное парентеральное питание, назначение диуретиков, цефалоспоринов III поколения. В случае угрозы билиарного сладжа  показано проведение УЗИ органов брюшной полости в динамике и выявление  характерных для этого синдрома признаков: дилатации общего желчного протока более  3 мм, наличие неоднородного осадка в желчном пузыре и общем желчном протоке. В статье дается клинический разбор случая синдрома сгущения желчи у девочки, родившейся с экстремально низкой массой и гестационным возрастом 29 нед. Состояние новорожденной при рождении очень тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена синдромом дыхательных расстройств 1-го типа, сразу же интубирована, начата ИВЛ. В возрасте 1  мес. 10 дней девочка переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии в отделение для новорожденных. По данным УЗИ желчный пузырь овальной формы, размерами 26 х 6 мм, объемом 0,5 мл, имеется лабильный перегиб в области тела и шейки, стенки утолщены до 2 мм, слоистые, повышенной эхогенности, в просвете гиперэхогенное содержимое (замазкообразная желчь), что позволило сделать вывод о  наличии синдрома сгущения желчи. Сразу же после УЗИ назначена урсодезоксихолевая  кислота 20 мг/кг/сут, спустя 10 дней доза препарата была увеличена до 30 мг/кг/сут. Спустя две недели ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии без признаков синдрома сгущения желчи. Знание факторов риска билиарного сладжа позволяет своевременно назначить инструментальное обследование, обеспечить раннюю диагностику и назначение консервативной терапии, исключить хирургические методы лечения.

Для цитирования: Горяйнова А.Н., Беленович Е.В., Худякова А.А., Бронникова Ю.А., Чурилова Л.В. Синдром сгущения желчи у новорожденных и детей раннего возраста: факторы риска, терапия, прогноз. Разбор клинического случая. Медицинский Совет. 2020;(18):134-141. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-18-134-141

Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Bile thickening syndrome in newborns and young children: risk factors, therapy, prognosis. А clinical case study

Aleksandra N. Goryaynova¹, Elena V. Belenovich², Anastasiya A. Khudyakova², Yuliya A. Bronnikova², Lyudmila V. Churilova²

¹ Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Bldg. 1, Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia
² Bashlyaeva City Children’s Clinical Hospital; 28, Geroev Panfilovtsev St., Moscow, 125373, Russia

Children with chronic diseases, such as neurological, neuromuscular, respiratory, in particular cystic fibrosis, hereditary, metabolic, oncological, and congenital heart defects often suffer from malnutrition, often accompanied by stunted growth. The main reason leading to a change in nutritional status is inadequate intake of nutrients and energy with increased nutrient requirements or various eating problems. Lack of nutrient status correction and continued malnutrition contribute to major body changes that worsen disease progression, increase the risk of death and reduce patients’ quality of life. To fully cover the body’s nutrient needs, the use of specialized enteric nutrition is a priority. Sufficient clinical experience has been accumulated, confirming the high effectiveness of the use of enteral nutrition formulas in children with malnutrition through gastrointestinal feeding. It has been proved that this method of delivery of food is safe for patients, improves nutritional status, simplifies care, as well as reduces the duration of hospitalization, the frequency of respiratory and infectious complications and, consequently, the cost of treatment and rehabilitation. The article presents the assortment of “Nutriсia” formulas for enteral nutrition, which allows a differentiated approach to nutrition of patients depending on the clinical situation. Nutritional problems in patients with neurological disorders and ways of their correction are described in detail. The advantage of using domestic enteric nutrition through feeding tube for the correction of nutritional deficiencies. Timely assigned nutritional support is a highly effective method of correction of nutritional deficiencies or preventing their development in children with chronic diseases.

For citation: Goryaynova A.N., Belenovich E.V., Khudyakova A.A., Bronnikova Yu.A., Churilova L.V. Bile thickening syndrome in newborns and young children: risk factors, therapy, prognosis. А clinical case study. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2020;(18):134-141. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-18-134-141

Conflict of interest: the author declare no conflict of interest.

ВВЕДЕНИЕ

Синдром сгущения желчи  – это экстрапеченочная обструкция билиарного тракта билиарным сладжем (слизистыми или желчными пробками) без признаков врожденной билиарной мальформации, без дефекта синтеза желчных кислот и без повреждения гепатоцитов [1]. Экстрапеченочные отделы билиарного тракта включают общий печеночный проток, общий желчный проток, пузырный проток и желчный пузырь. Как следует из определения синдрома сгущения желчи, для него не характерно развитие гепатоцитолиза и повышение гепатоспецифичного фермента аланинаминотрансферазы. Ведущим клиническим симптомом является появление ахоличного стула вследствие нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. 

Синдром сгущения желчи (Inspissated bile syndrome, или синдром «грязной желчи») относится к редким причинам холестаза: у детей раннего возраста встречается в среднем в 1,36–6,2% всех вероятных причин конъюгированной (прямой) гипербилирубинемии [2, 3]. Среди основных вариантов «хирургических желтух» на долю синдрома сгущения желчи приходится 8,2% [4], лидирующее положение занимает билиарная атрезия (81,1%), третье место принадлежит аномалии развития общего желчного протока (7%). В подавляющем большинстве случаев синдром характерен для детей первых трех месяцев жизни, может развиваться без предрасполагающих факторов и существовать только как радиологический диагноз, когда УЗИ выявляет осадок в желчном пузыре и общем желчном протоке [3, 5].

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ

Считается, что билиарный сладж (синдром сгущения желчи) был впервые описан в 70-х гг. прошлого века благодаря появлению ультразвукового исследования [6]. Однако еще в 1916 г. были приведены примеры обструкции общего желчного протока пробками из густой, вязкой желчи [7]. Образование сладжа зависит от физико-химического взаимодействия компонентов желчи (сложного раствора с многими составляющими), нарушения функции слизистой желчного пузыря и его моторики [6, 8]. В состав сладжа в первую очередь входят кристаллы моногидрата холестерина и билирубината кальция, взвешенные (или преципитированные) в слизи желчного пузыря. Кроме основных компонентов, сладж может включать другие соли кальция, протеин-липидные комплексы, муцин и ксенобиотики, в частности цефтриаксон [8]. Цефтриаксон экскретируется в мочу, но значительное его количество (от 30 до 60%) экскретируется в желчь как бивалентный анион [9], и в желчном пузыре его концентрация повышается в 20–150 раз [10]. Подобно билирубину, цефтриаксон может выпадать в осадок в виде комплексного соединения «кальций + цефтриаксон». Среди пациентов, получавших цефтриаксон, образование билиарного сладжа отмечается в 25–46% случаев [11]. 

Синдром сгущения желчи может разрешиться спонтанно (в 48,1% случаев, по данным E. Fitzpatrick et al.) или на фоне терапии урсодезоксихолиевой кислотой (УДХК), в 6,6% случаев имеет место образование камней в общем желчном протоке или в желчном пузыре, около 4% детей требуют оперативного вмешательства [3]. Билиарный сладж может иметь такие осложнения, как билиарные колики, острый панкреатит, острый холецистит [6]. 

Ведущими факторами риска синдрома сгущения желчи в 47% случаев являются гемолиз, сепсис и недоношенность. 

Однако, кроме них, играют роль следующие [5, 6, 12–19]: 

• 
  Низкая масса при рождении
• 
  Парентеральное питание
• 
  Дегидратация (назначение диуретиков)
• 
  Гемотрансфузии
• 
  Кистозный фиброз  
• 
  Врожденные заболевания сердца
• 
  Интракраниальные, интраабдоминальные и ретроперитонеальные кровоизлияния
• 
  Парез кишечника
• 
  Длительное голодание, быстрая потеря массы
• 
  Цефалоспорины III поколения (цефотаксим и цефтриаксон)
• 
  Терапия октреотидом
• 
  Трансплантация костного мозга или других органов

Среди перечисленных факторов риска особое место занимает парентеральное питание: доказано, что уже через 3 нед. полного парентерального питания билиарный сладж выявляется не менее чем у 6% пациентов, через 4–6 нед.– у 50%, после 6 нед. – у 100% [20]. 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА

Для подтверждения синдрома сгущения желчи или выявления его ранних признаков используются инструментальные методы, в первую очередь УЗИ. Основными признаками синдрома сгущения желчи являются умеренная дилатация интрапеченочных отделов билиарного тракта, увеличение диаметра общего желчного протока (иногда до 12,3 мм), густая вязкая желчь (осадок низкой эхогенности) в желчном пузыре и желчных протоках (рис. 1) [3, 5]. 

Рисунок 1. Синдром сгущения желчи. Дилатация общего желчного протока. Билиарный сладж в общем желчном протоке [21]

Figure 1. Bile thickening syndrome. Dilatation of the common bile duct. Biliary sludge in the common bile duct [21]

Диаметр общего желчного протока у детей первых 3 мес. жизни не должен превышать 1–1,2 мм. Как показали результаты УЗИ, проанализированных E. Fitzpatrick в 2010 г. у 878 детей первых трех месяцев жизни с холестазом, дилатация общего желчного протока более 1,2 мм (от 1,2 до 12,3 мм) была обнаружена в 9% случаев. На долю детей с синдромом сгущения желчи в этой группе приходилось 71,1%. Доказано, что дилатация общего желчного протока более 3 мм характерна для синдрома сгущения желчи (чувствительность 100% и специфичность 87%). Ниже мы приводим ультразвуковые признаки изменения желчи, полностью подтверждающие дословный перевод термина “Inspissated bile syndrome”  – синдром «грязной желчи» (исследование проведено врачом отделения лучевой диагностики больницы им. З.А. Башляевой Ю.А. Бронниковой). На фотографиях с монитора (рис. 2А) видно, что содержимое желчного пузыря неоднородно, при внимательном осмотре обращает внимание осадок в области дна. Использование более чувствительного датчика и увеличение изображения на экране монитора (рис. 2B) позволяет более четко рассмотреть наличие осадка в желчном пузыре и подтвердить наличие синдрома сгущения желчи [22, 23].

Рисунок 2. УЗИ органов брюшной полости. Синдром сгущения желчи у девочки с врожденным пороком сердца

Figure 2. Abdominal ultrasound imaging. Bile thickening syndrome in a girl with congenital heart disease

А – в области дна желчного пузыря и частично стенок взвесь со слабой эхогенностью; В – изображение выполнено с помощью более чувствительного датчика, хорошо определяется неоднородная взвесь в просвете желчного пузыря (выполнено Ю.А. Бронниковой, врачом отделения лучевой диагностики больницы им. З.А. Башляевой).

В диагностически трудных случаях для подтверждения синдрома сгущения желчи проводится магнитнорезонансная холангиография [1]. В пользу синдрома сгущения желчи свидетельствуют маленький желчный пузырь, диффузная дилатация интрапеченочных и экстрапеченочных желчных протоков, резкое сужение общего желчного протока после зоны дилатации (рис. 3).

Рисунок 3. Синдром сгущения желчи

Figure 3. Bile thickening syndrome

УЗИ (А, В): умеренная дилатация интрапеченочных желчных протоков, дилатированный общий желчный проток, заполненный неоднородной эхогенной массой. Магнитно-резонансная холангиография (С): маленький желчный пузырь, умеренная дилатация интра- и экстрапеченочных желчных протоков, внезапный обрыв общего желчного протока, отсутствие пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку [1].

Для диагностики синдрома сгущения желчи используется также и интраоперативная холангиография через пунктированный желчный пузырь, позволяющая выявить полную обструкцию общего желчного протока с дилатацией пузырного протока и печеночного протока (рис. 4).

Рисунок 4. Синдром сгущения желчи. Чрескожная холецистохолангиография через пунктированный желчный пузырь. Дилатация и обрыв общего желчного протока и умеренная дилатация интрапеченочных желчных протоков [24, 25]

Figure 4. Bile thickening syndrome. Percutaneous cholecystocholangiography via a gallbladder puncture. Dilatation and rupture of the common bile duct and moderate dilatation of the intrahepatic bile ducts [24, 25]

Терапия синдрома сгущения желчи у детей раннего возраста включает хирургические и консервативные методы. В оперативном лечении, позволяющем восстановить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку, нуждаются менее 4% детей с синдромом сгущения желчи (рис. 4). Исторически первым хирургическим вмешательством была лапаротомия с последующей ирригацией через доступ в общий желчный проток или желчный пузырь, выполненная W.E. Ladd в 1935 г. [7, 26]. 

В настоящее время существуют два основных варианта оперативного лечения билиарного сладжа: открытый хирургический дренаж с последующим лаважем желчных протоков физиологическим раствором и урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) и чрескожная пункция желчного пузыря под контролем УЗИ с проведением холецистографии и дренированием желчных протоков [1, 4, 13, 21, 25–30]. С целью предупреждения утечки желчи нередко используется чрескожная транспеченочная пункция желчного пузыря [13, 21, 26, 30]

Показаниями для консультации хирургом и решения вопроса об оперативном лечении ребенка с синдромом сгущения желчи являются: 

• 
  Дилатация общего желчного протока более 3 мм [1, 3]
• 
  Персистирующая желтуха и изменения в биохимическом анализе крови: нарастание уровня ферментов АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, общего и прямого билирубина, ГГТП [1, 25]
• 
  Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии

Оперативное лечение позволяет полностью восстановить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку (рис. 5).

Рисунок 5. Полное восстановление пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку после успешного оперативного лечения билиарного сладжа: изменение окраски стула в течение 5 дней [25]

Figure 5. Complete restoration of the bile passage into the duodenum after successful surgical treatment of biliary sludge: stool discoloration within 5 days [25]

Недостатками оперативного вмешательства являются осложнения и необходимость длительного доступа (в среднем 26 дней) к желчным протокам для их дренирования и лаважа [13]. Одним из частых осложнений (до 50% случаев) считается смещение катетера, требующее его переустановки [13], кроме этого, возможны кровотечения, билиарный перитонит и другие инфекции [26]. 

Консервативная терапия синдрома сгущения желчи у новорожденных и детей раннего возраста. Принципы консервативной терапии синдрома сгущения желчи в первую очередь включают анализ проводимой медикаментозной терапии и исключение из нее средств, способных вызвать сгущение желчи. Новорожденным, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендуется назначение адаптированных смесей, обогащенных среднецепочечными триглицеридами. Обязательным является назначение УДХК 20–30 мг/кг/сут, жирорастворимых витаминов (табл. 1) [6, 19, 24]. 

Таблица 1. Дозы жирорастворимых витаминов у новорожденных и детей раннего возраста c холестазом (C. Dani et al., 2015 г.) [31]

Table 1. Doses of fat-soluble vitamins in newborns and young children with cholestasis (C. Dani et al., 2015) [31]

В качестве альтернативы инвазивному хирургическому вмешательству рекомендуется использование полиненасыщенных жирных кислот (рис. 6), например 20%-ной жировой эмульсии для парентерального питания SMOFlipid [32]. В 1000 мл SMOFlipid содержится 60 г очищенного масла соевых бобов, 60 г среднецепочечных триглицеридов, 50 г очищенного оливкового масла, 30 г рыбьего жира, обогащенного омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (α-линоленовой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой). 

Теоретическая осмолярность эмульсии составляет 380 мосм/кг, биоусвояемость – 100%, по размерам частиц и биологическим свойствам SMOFlipid идентична эндогенным хиломикронам. Каждые 200 г жира в литре 20%-ной эмульсии SMOFlipid содержат 0,6 г α-линоленовой, 0,6 г эйкозапентаеновой и 0,1 г докозагексаеновой кислот. W.Y. Jun et al. [32] рекомендуют одновременное назначение УДХК 20 мг/кг/сут и жировой эмульсии 1,5 г/кг/сут в течение 3 нед. Скорость внутривенного введения жировой эмульсии 1 мл/ч [32].

Рисунок 6. Пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку после 3-недельной консервативной терапии УДХК и 20%-ной жировой эмульсией SMOFlipid [32]

Figure 6. Bile passage into the duodenum after 3 weeks of conservative therapy with UDCA and SMOFlipid 20% lipid emulsion [32]

Полиненасыщенные жирные кислоты могут назначаться внутрь в капсулах (препарат Omacor, W.Y. Jun et al.) как замена внутривенному введению жировой эмульсии. Каждая капсула Omacor содержит 460 мг этилового эфира эйкозапентаеновой и 380 мг этилового эфира докозагексаеновой кислоты. Согласно рекомендациям [32], новорожденным и детям раннего возраста с синдромом сгущения желчи рекомендуется по ½ капсулы Omacor 4 раза в день в течение 3–4 мес. Авторы исследования [32] считают, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты могут играть роль холеретиков. Механизм действия полиненасыщенных жирных кислот включает улучшение клиренса липидов, индукцию окисления печеночных жирных кислот, модуляцию воспаления и метаболизм желчных кислот [33–35]. 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Девочка Г. родилась на 29-й нед. гестации с массой 900,0 г и оценкой по шкале Апгар 3/5 баллов. Неонатальный и кардиоскрининг отрицательные, группа крови 0(I) первая, Rh (+), фенотип CcDEe, Kell отрицательный.

Матери ребенка 23 года, беременность первая, протекавшая с токсикозом в первом триместре и гестозом. Роды оперативные (экстренное кесарево сечение из-за нарастающей гипоксии плода), в ягодичном предлежании. Околоплодные воды светлые. Группа крови матери 0(I), Rh (+). Во время беременности у матери ребенка выявлен высокий титр антител класса IgG к токсоплазме и CMV. 

Состояние новорожденной при рождении очень тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена синдромом дыхательных расстройств 1-го типа, сразу же интубирована, начата ИВЛ. Спустя 6 мин. после начала ИВЛ переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там эндотрахеально введен сурфактант. На 6-е сут. жизни была переведена на осциллаторную ИВЛ, на которой находилась до 23 сут. жизни. В отделении реанимации отмечалось однократное повышение СРБ до 220,9 мг/л, постоянно регистрировалось повышение щелочной фосфатазы (от 871 до 1500 ед/л), АлАт и АсАт были в пределах нормы. 

В возрасте 1 мес. 10 дней девочка переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии в отделение для новорожденных №2 ДГКБ им. З.А. Башляевой в состоянии средней степени тяжести с диагнозом «Недоношенность 29 нед. Постконцептуальный возраст 35–36 нед. Бронхолегочная дисплазия, новая форма, среднетяжелое течение. ДН 0–1-й степени. Гипоксическиишемическое поражение ЦНС I–II степени, синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности, синдром вегетовисцеральной дисфункции. Врожденная пневмония, реконвалесцент. Функционирующие фетальные коммуникации: открытый артериальный проток. Открытое овальное окно. НК-0. Анемия недоношенных. Неонатальная тромбоцитопения. Транзиторная неонатальная гипогликемия». 

Вес при поступлении в отделение 2000,0 г. Кожные покровы розовые, стул окрашен. 

Терапия в отделении для новорожденных больницы им. З.А. Башляевой

• Лечебно-охранительный режим (находится в условиях термокроватки)
• Энтеральное кормление (соска/зонд) каждые 3 ч по 45–50 мл сцеженным грудным молоком, докорм смесью «ПреНАН»
• Элькар 30% по 5 капель 3 раза в сутки per os
• Витамин Д3 по 2 капли (1000 МЕ) х 1 раз в сутки. Мальтофер 5 мг/кг/сут (4 капли х 1 раз в сутки)
• Витамин Е 10% 2 капли х 1 раз в сутки
• Фолиевая кислота 50 мкг х 1 раз в сутки

В больнице им. З.А. Башляевой состояние средней тяжести, назначенный объем питания усваивает, кожные покровы розовые, стул окрашен. Однако, учитывая наличия факторов риска синдрома сгущения желчи (экстремально низкая масса при рождении, гестационный возраст 29 нед.) и имеющиеся ранее в отделении реанимации признаки холестаза (постоянное повышение щелочной фосфатазы), для исключения билиарного сладжа на 11-й день госпитализации проведено УЗИ органов брюшной полости. 

По данным УЗИ желчный пузырь овальной формы, размером 26 х 6 мм, объемом 0,5 мл. Имеется лабильный перегиб в области тела и шейки, стенки утолщены до 2 мм, слоистые, повышенной эхогенности, в просвете гиперэхогенное содержимое (замазкообразная желчь). Наличие замазкообразной желчи позволило сделать вывод о наличии синдрома сгущения желчи. Сразу же после УЗИ назначена урсодезоксихолевая кислота (УДХК) 20 мг/кг/сут. В этот же день взята кровь для проведения биохимического анализа крови. В биохимическом анализе крови выявлено незначительное повышение уровня общего билирубина и щелочной фосфатазы (табл. 2). Оставлена назначенная доза УДХК (20 мг/кг/сут).

Таблица 2. Биохимический анализ крови на 11-й день госпитализации

Table 2. Biochemical blood test on Day 11 of hospitalization

Спустя 10 дней от начала терапии УДХК на 21-й день госпитализации ребенка в больницу им. З.А. Башляевой повторно проведено УЗИ органов брюшной полости. 

Результаты повторного УЗИ 

Желчный пузырь овальной формы, размерами 30 х 5 мм, объемом 0,4 мл. Имеется лабильный перегиб в области тела и шейки. Стенки неравномерной толщины, максимум до 1,5 мм, повышенной эхогенности, в просвете желчного пузыря гиперэхогенные включения до 3 мм в диаметре, без акустической дорожки, контуры неровные, нечеткие (замазкообразная желчь). Общий желчный проток диаметром до 5 мм, прослеживается на расстоянии до 20 мм, стенки неровные, нечеткие, просвет гипоэхогенный. 

Полученные результаты (наличие в просвете желчного пузыря гиперэхогенных включений без акустической дорожки с нечеткими контурами, увеличение диаметра общего желчного протока до 5 мм) позволили подтвердить наличие синдрома сгущения желчи. Следует обратить внимание, что окраска стула в день повторного проведения УЗИ была обычной, но, учитывая отрицательную динамику по данным УЗИ, в этот же день доза УДХК была увеличена до 30 мг/кг/сут.

На следующий день после проведения УЗИ и увеличения дозы УДХК у ребенка появился ахоличный стул (рис. 7). В этот же день был взят биохимический анализ крови (табл. 3). 

Таблица 3. Биохимический анализ крови на 21-й день госпитализации

Table 3. Biochemical blood test on Day 21 of hospitalization

В биохимическом анализе крови выявлена отрицательная динамика: конъюгированная гипербилирубинемия (общий билирубин 46 мкмоль/л, прямой билирубин 31 мкмоль/л), сохранялось повышение щелочной фосфатазы. В связи с появлением ахоличного стула, увеличением диаметра общего желчного протока более 3 мм (в нашем случае до 5 мм), нарастанием холестаза, несмотря на проводимую терапию УДХК, девочка была осмотрена детским хирургом для решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

Рисунок 7. Ахоличный стул у девочки 2 мес. с синдромом сгущения желчи

Figure 7. Acholic stool in a 2-month-old girl with bile thickening syndrome

Учитывая отсутствие синдрома гепатоцитолиза, незначительное повышение общего билирубина, снижение щелочной фосфатазы по сравнению с предыдущим анализом и нормальный уровень ГГТП, было принято решение о продолжении консервативной терапии (УДХК) и наблюдении за ребенком в динамике. На второй день после увеличения дозы УДХК появилось окрашивание стула, на третий день окраска стала более интенсивной. 

Терапия УДХК была продолжена в дозе 30 мг/кг/сут. Спустя две недели ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии без признаков синдрома сгущения желчи. Представленный клинический случай демонстрирует раннюю диагностику синдрома сгущения желчи и его благоприятный исход у 2-месячного ребенка на фоне терапии УДХК без оперативного вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром сгущения желчи относится к редким причинам холестаза у новорожденных и детей раннего возраста, в некоторых случаях требующим оперативного вмешательства. Знание факторов риска билиарного сладжа позволяет своевременно назначить инструментальное обследование, в первую очередь УЗИ, обеспечить раннюю диагностику синдрома сгущения желчи и назначение консервативной терапии, исключить хирургические методы лечения.

Список литературы / References

1. G1. Chen S.M., Liao Y.Y., Lin C.P. Inspissated bile syndrome: A rare cause of neonatal cholestasis. Pediatr Neonatol. 2020;61(4):449-450. https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2020.03.002.
2. Gottesman L.E., Del Vecchio M.T., Aronoff S.C. Etiologies of conjugated hyperbilirubinemia in infancy: a systematic review of 1692 subjects. BMC Pediatrics. 2015;15:192. https://doi.org/10.1186/s12887-015-0506-5.
3. Fitzpatrick F., Jardine R., Farrant P., Karani J., Davenport M., Mieli-Vergani G., Baker A. Predictive Value of Bile Duct Dimensions Measured by Ultrasound in Neonates Presenting With Cholestasis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;51(1):55-60. https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e3181d1b226.
4. Davenport M., Betalli P., D’Antiga L., Cheeseman P., Mieli-Vergani G., Howard E.R. The spectrum of surgical jaundice in infancy. J Pediatr Surg. 2003;38(10):1471-1479. https://doi.org/10.1016/s0022-3468(03)00498-6.
5. Gubernick J.A., Rosenberg H.K., Ilaslan H., Kessler A. US approach to jaundice in infants and children. Radiographics. 2000;20(1):173-195. https://doi.org/10.1148/radiographics.20.1.g00ja25173.
6. Ko C.W., Sekijim J.H., Lee S.P. Biliary sludge. Ann Intern Med. 1999; 130(4 Pt. 1):301-311. https://doi.org/10.7326/0003-4819-130-4-199902160-00016.
7. Ladd W.E. Congenital obstruction of the bile ducts. Annals of Surgery. 1935;102(4):742-751. https://doi.org/10.1097/00000658-193510000-00021.
8. Ko C.W., Murakami C., Sekijima J.H., Kim M.H., McDonald G.B., Lee S.P. Chemical composition of gallbladder sludge in patients after marrow transplantation. Am J Gastroenterol. 1996;91(6):1207-1210. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8651172.
9. Kim Y.S., Kestell M.F., Lee SP. Gall-bladder sludge: lessons from ceftriaxone. J Gastroenterol Hepatol. 1992;7(6):618-621. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.1992.tb01496.x.
10. Park H.Z., Lee S.P., Schy A.L. Ceftriaxone-associated gallbladder sludge. Identification of calcium-ceftriaxone salt as a major component of gallbladder precipitate. Gastroenterology. 1991;100(6):1665-1670. https://doi.org/10.1016/0016-5085(91)90667-A.
11. Shiffman M.L., Keith F.B., Moore E.W. Pathogenesis of ceftriaxone-associated biliary sludge. in vitro studies of calcium-ceftriaxone binding and solubility. Gastroenterology. 1990;99(6):1772-1778. https://doi.org/10.1016/0016-5085(90)90486-k.
12. Володин Н.Н., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. (ред.). Неонатология. В: Володин Н.Н., Мухина Ю.Г. (ред.). Детские болезни. М.: Династия; 2011. Т. 1. 512 с.
13. Bollu B.K., Dawrant M.J., Thacker K., Thomas G., Chenapragadda M., Gaskin K., Shun A. Inspissated bile syndrome; Safe and effective minimally invasive treatment with percutaneous cholecystostomy in neonates and infants. J Pediatr Surg. 2016;51(12):2119-2122. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2016.09.053.
14. Miloh T., Rosenberg H.K., Kochin I., Kerkar N. Inspissated bile syndrome in a neonate treated with cefotaxime: sonographic aid to diagnosis, management, and follow-up. J Ultrasound Med. 2009;28(4):541-544. https://doi.org/10.7863/jum.2009.28.4.541.
15. Rozmanic V., Banac S., Ivosevic D., Cace N. Biliary colic and sonographic evidence of pseudocholelithiasos 36 h after treatment with ceftriaxone. J Paediatr Child Health. 2006;42(10):658-661. Available at: https://www.researchgate.net/publication/6818041_Biliary_colic_and_sonographic_evidence_of_pseudocholelithiasos_36_h_after_treatment_with_ceftriaxone.
16. Schaad U.B., Tschäppeler H., Lentze M.J. Transient formation of precipitations in the gallbladder associated with ceftriaxone therapy. Pediatr Infect Dis. 1986;5(6):708-710. https://doi.org/10.1097/00006454-198611000-00026.
17. Bor O., Dinleyici E.C., Kebapci M., Aydogdu S.D. Ceftriaxone-associated biliary sludge and pseudocholelithiasis during childhood: a prospective study. Pediatr Int. 2004;46(3):322-344. https://doi.org/10.1111/j.1328-0867.2004.01884.x.
18. Klar A., Branski D., Akerman Y., Nadjari M., Berkun Y., Moise J. et al. Sludge ball, pseudolithiasis, cholelithiasis and choledocholithiasis from intrauterine life to 2 years: a 13-year follow- up. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40(4):477-480. https://doi.org/10.1097/01.mpg.0000151749.01631.21.
19. Jain A., Poddar U., Elhence P., Tripathi A., Shava U., Yachha S.K. Cholestasis in a neonate with ABO haemolytic disease of newborn following transfusion of ABO group-specific red cells compatible with neonatal serum: inspissated bile syndrome. Blood Transfus. 2014;12(4):621-623. https://doi.org/10.2450/2014.0099-14.
20. Messing B., Bories C., Kuntslinger F., Bernier J.J. Does total parenteral nutrition induce gallbladder sludge formation and lithiasis? Gastroenterology. 1983;84(5 Pt. 1):1012-1019. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6403401.
21. Chang S.H., Joo S.M., Yoon C.S., Lee K.H., Lee S.M. Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage in a Two-Month-Old Infant with Inspissated Bile Syndrome. Yonsei Med J. 2018;59(7):904-907. https://doi.org/10.3349/ymj.2018.59.7.904.
22. Hernanz-Schulman M., Ambrosino M.M., Freeman P.C., Quinn C.B. Common bile duct in children: sonographic dimensions. Radiology. 1995;195(1):193-195. https://doi.org/10.1148/radiology.195.1.7892467.
23. Carroll B.A., Oppenheimer D.A., Muller H.H. High-frequency real-time ultrasound of the neonatal biliary system. Radiology. 1982;145(2):437-440. https://doi.org/10.1148/radiology.145.2.7134449.
24. Heaton N.D., Davenport M., Howard E.R. Intraluminal biliary obstruction. Arch Dis Child. 1991;66(12):1395-1398. https://doi.org/10.1136/adc.66.12.1395.
25. Berger S., Schibli S., Stranzinger E., Cholewa D. One-stage laparoscopic surgery for inspissated bile syndrome: case report and review of surgical techniques. Springerplus. 2013;2:648. https://doi.org/10.1186/2193-1801-2-648.
26. Sideeka N, Shaikh R, Chaudry G. Single Procedure Saline Lavage for Treatment of Inspissated Bile. Case Rep Radiol. 2020;2020:8816599. https://doi.org/10.1155/2020/8816599.
27. Gunnarsdóttir A, Holmqvist P, Arnbjörnsson E, Kullendorff CM. Laparoscopic aided cholecystostomy as a treatment of inspissated bile syndrome. J Pediatr Surg. 2008;43(4):e33-e55. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2007.12.068.
28. Gao Z.G., Shao M., Xiong Q.X., Tou J.F., Liu W.G. Laparoscopic cholecystostomy and bile duct lavage for treatment of inspissated bile syndrome: a single-center experience. World J Pediatr. 2011;7(3):269-271. https://doi.org/10.1007/s12519-011-0321-5.
29. Lieber J., Piersma F.E., Sturm E. et al. Surgical treatment of inspissated bile syndrome using a 2-stage pure laparoscopic approach: a case report. J Pediatr Surg. 2012; 47(12):e47-50. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.09.043.
30. Helin R., Bhat R., Rao B. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy for acute neonatal biliary obstruction. Neonatology. 2007;91(4):266-270. https://doi.org/10.1159/000098174.
31. Dani C., Pratesi S., Raimondi F., Romagnoli C. Italian guidelines for the management and treatment of neonatal cholestasis. Ital J Pediatr. 2015;:41:69. https://doi.org/10.1186/s13052-015-0178-7.
32. Jun W.Y., Cho M.J., Han H.S., Bae S.H. Use of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids to Treat Inspissated Bile Syndrome: A Case Report. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2016;19(4):286-290. https://doi.org/10.5223/pghn.2016.19.4.286.
33. Jonkers I.J., Smelt A.H., Princen H.M., Kuipers F., Romijn J.A., Boverhof R. et al. Fish oil increases bile acid synthesis in male patients with hypertriglyceridemia. J Nutr. 2006;136(4):987-991. https://doi.org/10.1093/jn/136.4.987.
34. Bae S.H., Park H.S., Han H.S., Yun I.J. Omega-3 polyunsaturated fatty acid for cholestasis due to bile duct paucity. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014;17(2):121-124. https://doi.org/10.5223/pghn.2014.17.2.121.
35. Nandivada P., Carlson S.J., Chang M.I., Cowan E., Gura K.M., Puder M. Treatment of parenteral nutrition-associated liver disease: the role of lipid emulsions. Adv Nutr. 2013;4(6):711-717. https://doi.org/10.3945/an.113.004770.

полный гид по детским какашкам

© Лиза Стрельцова

Родительство меняет всех. Еще вчера вы самодовольно похихикивали над теми, кто пишет в интернет панические вопросы про «тугосерь» и «покакусики», а сегодня уже судорожно сравниваете содержимое подгузника своего младенца с фотографиями в интернете. Все молодые родители беспокоятся о здоровье своего малыша — и мы поможем вам сохранить нервы и время на поиски.

Итак, вот что важно знать о детских какашках первых месяцев жизни. Во-первых, кал младенца, находящегося на грудном вскармливании, и младенца, которого кормят смесью, будет различаться. Во-вторых, подавляющее большинство оттенков, которые вы можете обнаружить в подгузнике, совершенно нормальны для несформировавшейся пищеварительной системы ребенка. Давайте разберемся, что не должно вызывать у вас тревоги.

Он называется меконий и появляется в течение пары первых дней после родов. По виду и консистенции меконий напоминает машинное масло и может вызвать искренний ужас у молодых родителей. Не переживайте, с вашим ребенком все в порядке, он расстался с последним напоминанием о жизни в утробе, и теперь готов к дальнейшему развитию пищеварительной системы.

Чаще всего у здоровых детей на грудном вскармливании цвет стула будет напоминать горчицу, иногда с желтоватым, оранжеватым или зеленоватым оттенком. Все это — совершенно нормально. Обратите внимание, что консистенция детского стула чаще бывает жидкой и неоднородной — это тоже нормально. Не стоит верить тем, кто романтически рассказывает, что младенческий стул пахнет молоком или еще чем-то приятным — запах у него все равно довольно специфический, хотя и отличается от запаха стула взрослого человека или детей, которые уже перешли на взрослую пищу.

У детей на искусственном вскармливании стул чуть более оформлен, чем у «естественников», но по-прежнему остается мягким. Нормальными считаются желтый, желто-коричневый, светло-коричневый или зеленоватый цвета кала. И да, запах стула детей, питающихся смесью, намного больше напоминает настоящие какашки.

После того, как вы начнете вводить в рацион ребенка прикорм, будьте готовы к тому, что и его стул изменится, и станет больше и больше походить на то, что вы обычно видите у себя в унитазе. Также не стоит забывать о том, что детский стул часто принимает цвет того, что было съедено: например, оранжевый цвет после морковки или тыквы и красноватый оттенок после свеклы. Так что если вы обнаружите какашку нестандартного цвета, то, прежде чем паниковать, вспомните, чем кормили ребенка накануне.

Если в подгузнике вам несколько раз подряд встречается стул, который выглядит более зеленым и жидким, чем обычно, то это, скорее всего, говорит о том, что у ребенка диарея. У малышей она может возникать в случае резких изменений в диете (ребенка или мамы, если она кормит грудью), а иногда может говорить о пищевых аллергиях или непереносимостях. Сильная и частая диарея (а также если она сопровождается другими симптомами вроде болей и животе, рвоты и жара) может говорить о пищевом отравлении или инфекции и требует внимания врача.

Иногда стул ребенка может приобретать желтоватые и зеленоватые оттенки, а его текстура становится более слизистой. Нередко это говорит о повышенном слюноотделении у ребенка — например, при прорезывании зубов. Слизь из слюны не переваривается в детском желудке и выходит наружу в первозданном виде. Однако если слизистый стул сохраняется долго, а ребенок чувствует себя не очень хорошо, она может свидетельствовать о кишечном вирусе, и в этом случае лучше обратиться к врачу.

Если в подгузнике ребенка обнаруживаются плотные темные шарики (справедливости ради, вероятность того, что вы их встретите, значительно возрастает после введения прикорма), то это говорит о запоре. Иногда еще на них могут присутствовать следы крови — это из-за того, что они с трудом проходят через анальное отверстие. Запор говорит о том, что вам необходимо усилить питьевой режим ребенка и, возможно, проконсультироваться с педиатром.

Все перечисленные цвета детского стула не должны вызывать у вас сильной тревоги (особенно если они не сопровождаются никакими другими проблемами и недомоганием). Однако есть несколько разновидностей какашек, которые с большой долей вероятности говорят, что что-то пошло не так.

Когда в стуле малыша встречаются красные или розоватые прожилки, это может быть кровью. Кровь появляется в стуле по разным причинам: например, если где-то в прямой кишке или анусе ребенка есть трещинки или ранки, или у ребенка кишечная инфекция. Также иногда кровь в стуле ребенка могут обнаружить матери с трещинами сосков — ребенок с молоком съедает немного крови, а затем она выходит с другого конца.

Если у вашего ребенка очень темный и густой стул (и по возрасту это уже не меконий), то он может свидетельствовать о кишечном кровотечении, и ребенка обязательно надо показать врачу. Но сперва вспомните — не употребляет ли ваш ребенок препараты железа (или смесь, обогащенную железом), они тоже обычно делают стул темнее и гуще.

Белый или очень светлый стул встречается у детей довольно редко, и почти всегда свидетельствует о наличии какой-то проблемы. Иногда светлый стул говорит о проблемах с печенью, в других случаях — об аллергии или кишечном вирусе. Также нередко стул светлеет от приема антибиотиков или антацидов. Однако в любом случае, если у вашего ребенка появился светлый стул (да еще и сопровождается другими беспокойными симптомами) — это повод обратиться к врачу.

Ещё почитать по теме

Как сделать детский стул: советы педиатров по опорожнению кишечника

Научиться помогать детским какашкам — важный навык, который усваивает большинство молодых родителей. Вопреки распространенному мнению, не каждый ребенок сразу становится мастером наполнения подгузников при рождении. Таким образом, понимание того, как помочь новорожденным в фекалиях, становится решающим в ситуациях, когда изменение образа жизни, проблемы с кормлением, недостаток кишечной флоры или болезни вызывают замедление или отсутствие дефекации у ребенка.Тот факт, что ваш ребенок не какает, не всегда означает проблему. Таким образом, несмотря на то, что существуют щадящие и неинвазивные способы сделать какашку новорожденного, родителям не следует спешить.

Прежде чем родители смогут понять, как делать детский стул, им необходимо понять, что представляет собой «нормальный» стул. «Младенцы, которые при рождении впервые стучали несколько раз в день, могут замедлить выработку до одного раза в пару дней, и это может быть нормальным явлением», — говорит доктор Сайеда Амна Хусейн, педиатр с международным сертификатом. сертифицированный консультант по грудному вскармливанию и основатель Pure Direct Pediatrics.«Бактерии кишечника младенца изменяются и созревают по мере взросления младенца. Эти бактерии играют важную роль в процессе пищеварения и на самом деле являются одной из причин изменения характера детского стула в течение первых нескольких месяцев жизни ».

Для детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, эти изменения могут быть еще более серьезными. Новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, могут либо испражняться после каждого кормления, либо откладывать все это для одного испражнения в день, либо проводить дни между выделением стула.

«Что нас как педиатров заботит, так это консистенция стула и отсутствие у ребенка дискомфорта», — отмечает Хусейн.

В явных случаях запора у ребенка Хусейн предостерегает родителей от домашних средств, которые они могут найти на онлайн-форумах. Кроме того, она отмечает, что отсутствие дефекации не означает, что у ребенка обезвоживание. Фактически, единственные жидкости, которые должен получать ребенок, — это грудное молоко и смесь. Родители не должны предлагать воду детям младше 6 месяцев. Если у вашего ребенка мокрые подгузники, но не стул, вы можете быть уверены, что обезвоживание не является проблемой.

Для ребенка, который не какает, Хусейн говорит, что есть безрецептурные средства, которые можно принимать.«Иногда я рекомендую пробиотик, но мне нравится сначала увидеть ребенка и узнать о любых сопутствующих факторах, а также о диете и истории стула».

По мере того, как младенцы становятся старше и начинают употреблять твердую пищу, изменение диеты может также изменить частоту испражнений. Нередко наблюдается ухудшение опорожнения кишечника, и родители могут даже видеть, как их ребенок пытается опорожнить стул. Например, это может привести к покраснению их лица или к хрюканью. Если детский запор или напряжение являются проблемой для детей, которые поедают твердую пищу, можно сдвинуть дело с мертвой точки, добавив определенные продукты.«Я рекомендую p-food», — говорит Хусейн. «То есть персики, чернослив, груши».

По словам научного сотрудника Американской ассоциации педиатрии доктора Даниэля Золлера, медицинского советника Green Active Family, помимо пробиотиков и новых продуктов питания, могут существовать и ручные способы сдвинуть дело с мертвой точки. И хотя он предупреждает, что методы не основаны на фактах, это не значит, что они бесполезны.

«Один из моих личных фаворитов я называю« велосипеды », — говорит Золлер. «Положите младенца на спину себе на бедра, пока вы сидите.Возьмите их голени в каждую руку и двигайте ногами по кругу вперед и назад, как если бы они ехали на велосипеде. Делайте это примерно 10 минут и повторяйте несколько раз в день. Корчите рожи и разговаривайте или пой со своим малышом, пока делаете это! Большинство младенцев думают, что это довольно весело ».

Каким бы методом ни пытались родители помочь своим новорожденным какашкам, Золлер отмечает, что для педиатров очень важно участвовать в этом процессе. Существует опасность, что младенцы могут стать зависимыми от способов заставить их какать, а не развивать и поддерживать этот навык самостоятельно, что усугубляет проблему, а не улучшает ее.Это особенно верно в отношении техники ручной ректальной стимуляции.

«Это может быть опасно, так как младенцы могут научиться полагаться на это, чтобы опорожнить кишечник», — говорит Золлер. «Я бы не рекомендовал это, если только ваш педиатр специально не назначил его».

Как помочь новорожденному какалу: краткое руководство

• Избегайте таких методов, как ручная стимуляция прямой кишки, которые могут вызвать у ребенка зависимость.
• Ищите постоянство во времени, а не во времени между детскими какашками, чтобы понять, действительно ли у вашего ребенка проблемы.
• Попробуйте пробиотики, но не забудьте попросить совета у педиатра.
• Если ребенок ест твердую пищу, добавляйте в него «ф-продукты», например персики, чернослив и груши.
• Попробуйте положить ребенка на спину и покатать его ногами на велосипеде в качестве веселой интерактивной игры.

Ой! Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Спасибо за подписку!

опорожнений кишечника у младенцев | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Как часто у новорожденных бывает дефекация?

Вы можете быть удивлены количеством подгузников, которые ваш новорожденный носит каждый день.

Многие новорожденные испражняются не менее 1–2 раз в день. К концу первой недели у вашего ребенка может быть от 5 до 10 порций в день. У вашего ребенка может быть стул после каждого кормления. Количество опорожнений кишечника может уменьшаться по мере того, как ваш ребенок ест больше и созревает в течение первого месяца.

К 6-недельному возрасту ваш ребенок может перестать опорожнять кишечник каждый день. Обычно это не проблема, если вашему ребенку комфортно, он здоров и растет, а стул не твердый.

Как будет выглядеть дефекация?

Опорожнение кишечника вашего новорожденного (также называемое «стулом») может сильно измениться в течение нескольких дней, недель и месяцев после рождения. Табуреты могут быть разных цветов и текстур, и все они могут быть совершенно нормальными для вашего ребенка.

• Первый стул у вашего ребенка густой, зеленовато-черный и липкий. Это называется меконий.
• Стул обычно меняется с густого зеленовато-черного на зеленый в первые несколько дней.К концу первой недели они станут желтыми или желтовато-коричневыми.
• Стул у детей на грудном вскармливании, как правило, более желтый, чем у детей, вскармливаемых смесью. Они также могут выглядеть убогими.
• Жидкий или жидкий стул у ребенка — это нормально, особенно если он или она находится на грудном вскармливании.

Как изменяется стул по мере роста вашего ребенка?

По мере того, как ваш ребенок растет и начинает есть твердую пищу, вы можете заметить изменения в его стуле.

• Когда вы кормите смесью или грудью, стул может быть мягким, жидким или даже жидким.
• Когда вы начнете давать ребенку твердую пищу, стул станет более твердым и может иметь более сильный запах.
• Если пища не процеживается, в стуле можно увидеть кусочки пищи.

Цвет стула

Многие родители беспокоятся о цвете стула. Но большинство изменений цвета вызвано пищевыми красителями или добавками к пище и не является серьезной проблемой. Когда вы заметите изменение цвета, подумайте о том, что ел ваш ребенок.

• Коричневый, коричневый, желтый и зеленый — все это нормальные цвета для детского стула.Зеленый стул может быть вызван зелеными овощами или зеленым желатином.
• Черный или красный стул может означать кровотечение в кишечнике, но оно также может быть вызвано свеклой, томатным соком или супом или красным желатином.
• Белый стул может означать проблему с печенью. Это также может быть вызвано лекарствами или только молочной диетой.

На что обратить внимание?

Грязные подгузники вашего новорожденного могут дать вам представление о здоровье вашего ребенка.

Поскольку стул у ребенка сильно меняется, может быть сложно определить, есть ли у ребенка проблемы.В общем:

• Твердый или сухой стул может означать, что ваш ребенок не получает достаточно жидкости или что ваш ребенок теряет жидкость из-за лихорадки или другого заболевания.
• Увеличение числа испражнений или большое количество жидкости в стуле может быть признаком диареи.
• Взрывная диарея может быть признаком заражения вирусом или бактериями. Диарея обычно вызывается вирусом, и лекарства не помогают. Диарея может вызвать потерю жидкости (обезвоживание).

Когда вам следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу или немедленно обратитесь за медицинской помощью, если:

• У вашего ребенка появились новые симптомы, такие как рвота.
• Стул вашего ребенка:
  • Бордовый или очень кровавый.
  • Черный (а у вашего малыша меконий уже прошел).
  • Белый или серый.
• У вашего ребенка стул намного больше, чем обычно.
• Стул вашего ребенка содержит большое количество слизи или воды.

Обратитесь к врачу, если:

• Стул у вашего ребенка твердый, или он напрягается, чтобы стул.

Кредиты

По состоянию на 27 мая 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: Susan C.Kim MD — Педиатрия
Kathleen Romito MD — Семейная медицина
John Pope MD — Педиатрия

Текущее состояние: 27 мая 2020 г.

Детский запор | Предпочтительная медицинская группа

Запор у младенцев

Обеспокоенность младенцами, страдающими запорами, — одна из самых частых причин, по которым мы видим младенцев в клинике. Это может быть серьезным источником беспокойства для родителей. Запор означает разные вещи для младенцев (младше 1 года), детей ясельного и дошкольного возраста.Давайте углубимся в то, что это значит для младенцев сегодня, и поговорим о детях постарше в другом посте.

Что нормально?

Когда мы говорим о фекалиях, мы смотрим на согласованность и частоту . Устойчивое изменение одного или обоих может указывать на истинный запор.

• 99% новорожденных должны опорожняться в течение 24 часов после рождения, 100% — через 48 часов
• Младенцы на грудном вскармливании : в течение первых 2–4 недель могут качать при каждом кормлении и постепенно опорожняться один раз в день.Количество стула в день значительно уменьшилось после 3-х месячного возраста
• Дети на искусственном вскармливании : стул реже, чем у детей, вскармливаемых грудью. Обычно 1-2 раза в день в течение первых 2-4 недель и один раз в день через день через месяц.

Большинство детей будут корчиться, кряхтеть / стонать и краснеть при попытке дефекации. Это не значит, что у них запор или боль . Для успешного опорожнения кишечника необходимо усилить давление в брюшной полости и расслабить мышцы прямой кишки.Младенцы не умеют расслаблять мышцы вокруг заднего прохода до 3-4 месяцев. Кроме того, они пытаются какать лежа, а это значит, что они не могут сжать мышцы живота или толкнуть!

Когда опасаться настоящего запора?

Знаки красного флага, которые следует искать:

Отсутствие стула или камешков в течение 3 дней — отдельно или вместе с

• Чрезмерная рвота / рвота
• Прием Уменьшенное количество на корм
• Младенец очень суетливый
• Кровь в стуле
• Живот вздутый

Что мы можем сделать?

• До месяца, регулярное кормление и «велосипедные движения» для увеличения давления в животе

Изменение формулы (без осмотра педиатром) не должно быть первым делом, поскольку в большинстве случаев это не помогает.

• После первого месяца жизни вы можете попробовать дать ему или ей немного яблочного или грушевого сока. Сахар, содержащийся в этих фруктовых соках, плохо переваривается, поэтому втягивает жидкость в кишечник и способствует разжижению стула. Как показывает практика, вы можете давать 1 унцию в день в течение каждого месяца жизни примерно до 4 месяцев (3-месячный ребенок будет получать 3 унции).
• Через 6 месяцев, если ваш ребенок ест твердую пищу, увеличьте потребление фруктов с высоким содержанием клетчатки ( All P’s: груши, сливы, персики, чернослив, ) и уменьшите количество продуктов, которые вызывают запор (бананы, рис, злаки и т. Д.).

Если вы попробовали все вышеперечисленное, но у вашего ребенка по-прежнему не получается какать, позвоните своему педиатру.Если это не ваше первое родео и вам удобно давать ребенку безрецептурные детские суппозитории, это нормально.

Однако, если он или она потребуется более 2 раз, рекомендуется визит к педиатру!

Автор: Д-р Васудха Махаджан — педиатр в Preferred Medical Group

Руководство по какашкам вашего новорожденного или грудного ребенка

Детские какашки могут вызвать стресс и беспокойство у родителей. От цвета и консистенции до количества фекалий, которые производит ваш ребенок, может быть трудно сказать, что является нормальным.Независимо от того, кормите ли вы грудью, кормите смесью или сочетайте и то, и другое, вот руководство о том, что нормально, а что нет, когда речь идет о фекалиях вашего ребенка.

Какаши для новорожденных

Количество дефекаций у вашего новорожденного может быть разным, но у большинства из них в течение первого месяца бывает не менее одного или двух дефекаций в день. Однако это верно не для всех новорожденных. В первую неделю жизни у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, может быть дефекация почти при каждом кормлении. С другой стороны, у новорожденного, находящегося на искусственном вскармливании, будет меньше подгузников.Оба нормальные.

Первые какашки ребенка

Первый тип какашек у вашего ребенка называется меконием. Меконий бывает черного или темно-зеленого цвета и немного похож на смолу. Он толстый, липкий, и его трудно очистить от попки вашего ребенка. Стул с меконием длится от 24 до 48 часов.

Грудное вскармливание может помочь выведению мекония из организма ребенка, поскольку первое грудное молоко, молозиво, является естественным слабительным средством. Но у детей, находящихся на искусственном вскармливании, также не должно возникнуть проблем с выделением мекония.Однако, если у вашего ребенка нет дефекации в первые 24 часа после рождения, сообщите об этом своему врачу.

Переходная какашка

Между третьим и шестым днем ​​жизни густой черный меконий начнет превращаться в более жидкий, рыхлый зеленовато-коричневый или зеленовато-желтый переходный стул. Переходный стул — это комбинация мекония и следующей фазы фекалий, называемой молочным стулом.

Молочные табуреты

После шестого дня у вашего ребенка больше не должно быть мекония в организме, и у него начнется молочный стул.Если вы кормите исключительно грудью, фекалии часто бывают золотисто-горчично-желтого цвета, но цвет может быть самых разных оттенков от оранжевого до зеленого. Эти испражнения имеют тенденцию быть рыхлыми и бесформенными, с легким запахом. Они могут содержать или не содержать творог из молока, называемые семенами.

Если вы используете детское питание, фекалии вашего ребенка будут более плотными и будут иметь более сильный запах. Цвет фекалий будет иметь оттенки от желто-коричневого до коричневого. Если вы комбинируете грудное вскармливание и кормление смесью, вы получите стул из грудного молока и смеси.

Детские какашки через месяц

После первого месяца у ребенка есть фекалии в каждом подгузнике, но также нормально, что у ребенка дефекация один раз в несколько дней или даже дольше. Консистенция фекалий важнее, чем частота. . Если фекалии вашего ребенка похожи на гальку или они жестче или толще, чем арахисовое масло, это может быть признаком запора.

У некоторых младенцев на грудном вскармливании не будет дефекации в течение нескольких дней.Отсутствие фекалий — не запор. Поскольку новорожденные легко переваривают грудное молоко, отходов часто бывает очень мало. Меньше отходов — меньше испражнений. Вам не о чем беспокоиться. Также не нужно беспокоиться о частом жидком стуле; грудное вскармливание действительно помогает предотвратить диарею.

Цвета детских какашек

Детские какашки могут быть разных цветов, и открыть подгузник и увидеть то, чего вы не ожидали, может быть шоком. Большинство цветов нормальные.

• Черный или темно-зеленый : Первые фекалии вашего новорожденного после рождения и в первый день (меконий)
• Зеленый : смесь мекония и грудного молока или фекалий из смеси в первые несколько дней жизни
• Зелено-коричневый, желто-коричневый или коричневый : Какашки у ребенка, который вскармливается смесью или потребляет и грудное молоко, и смесь
• Горчично-желтый, желто-оранжевый или желто-зеленый : какашки грудного молока
• Коричневый, желто-коричневый : Фекалии после внесения твердой пищи

В некоторых случаях необычный цвет фекалий может быть признаком проблем со здоровьем.Обратитесь к врачу вашего ребенка, если вы видите эти цвета в подгузниках вашего ребенка:

• Черновато-зеленый : Смолистые, черноватые, мекониевые фекалии перестают быть нормальным явлением после пятого дня жизни.
• Черный : По окончании периода мекония черный фекалий может указывать на кровотечение из пищеварительного тракта.
• Белый, серый или бесцветный : Хотя это бывает редко, это может быть признаком проблемы с печенью или желчным пузырем.

Детские какашки после начала твердой пищи

Цвет, частота и консистенция фекалий вашего ребенка снова изменится, когда вы начнете вводить твердую пищу примерно в возрасте 4-6 месяцев.На этом этапе испражнения станут более плотными и сформированными.

Продукты, которыми вы кормите своего ребенка, также изменят цвет стула. Например, морковь и сладкий картофель могут стать оранжевыми, а стручковая фасоль и горох — зелеными. Вы также можете увидеть продукты, которые совсем не перевариваются и попадают в подгузник в своем первоначальном виде. Введение твердой пищи может увеличить вероятность запора.

Обеспокоенность детскими какашками

Что касается детских фекалий, то существует широкий диапазон нормальных цветов и консистенции.Но если вас когда-либо беспокоит изменение дефекации вашего ребенка, не стесняйтесь обращаться к педиатру.

Запор

Запор — это когда у ребенка проблемы с выводом фекалий из тела или когда стул твердый и сухой. Если у вашего малыша запор, он будет проявлять признаки затруднения или боли при попытке опорожнить кишечник. Кровь в стуле вашего ребенка может быть признаком трещины или небольшого разрыва в анусе ребенка из-за натуживания при попытке опорожнить кишечник.

Так как это не является нормальным явлением для младенцев, обратитесь к педиатру вашего ребенка, если вы заметили признаки запора. Не давайте ребенку, страдающему запором, воду или сок, если только ваш врач не скажет вам об этом.

Диарея

Настоящая диарея обычно проявляется в виде частого водянистого стула, часто зеленого или коричневого цвета, с неприятным запахом. Диарея у младенцев может быть очень опасной из-за риска обезвоживания. Если у вашего ребенка диарея дольше 24 часов, сообщите об этом педиатру.Продолжайте предлагать ребенку грудное молоко и / или смесь как можно чаще, чтобы он оставался гидратированным.

Инфекция

Вам также следует позвонить врачу, если вы заметили слизь (слизистые, зеленоватые полосы) в фекалиях вашего ребенка. Иногда это является результатом слюноотделения ребенка, но также может быть признаком инфекции.

Детский запор: признаки, причины и способы устранения

Если у вашего ребенка пустые подгузники, это может быть признаком запора.

У ребенка, который только что кормит грудью, часто бывает несколько дней или даже недель между испражнениями, что означает, что бывает трудно определить, страдает ли ваш ребенок запором.

Хотя детский запор обычно не является серьезным заболеванием, он может вызвать у вашего ребенка немало дискомфорта и беспокоить вас.

Итак, как вы можете помочь своему ребенку, страдающему запором, нормально помочиться? Мы рассмотрим причины, лечение и профилактику запора у младенцев:

Что такое детский запор?

Запор — это состояние, при котором стул (фекалии или фекалии) становится более твердым и твердым, так что они больше не могут легко выводиться из организма. Ваш ребенок может беспокоиться или испытывать боль, когда ему нужно опорожнить кишечник, и он не будет опорожняться так часто, как обычно.

Когда у ребенка впервые начинается запор, это может быть началом порочного круга. Это связано с тем, что вашему ребенку может быть больно отказываться от твердого стула, скопившегося в кишечнике. Могут появиться трещины вокруг ануса. Они могут начать кровоточить и вызвать усиление боли.

Чтобы избежать боли, ваш ребенок может подсознательно сдерживать стул, в результате чего стул дольше остается в толстой кишке. В результате организм вашего ребенка будет поглощать больше воды из стула, что делает его еще более твердым.Это может вызвать у вашего ребенка запор.

У ребенка, страдающего запором, часто возникают колики (ритмичные спазмы боли в животе из-за кишечника), потому что большое количество стула в кишечнике заставляет кишечник расширяться и более активно пытаться очистить его содержимое. В некоторых случаях ребенок может не хотеть есть и даже может немного рвать.

Признаки запора у ребенка

Следующие симптомы могут указывать на то, что у вашего ребенка запор:

• нечастый стул
• кровь в стуле
• сухой, твердый стул
• потеря аппетита
• твердый животик
• натуживание .

---

---

Причины запора у ребенка

Существует ряд причин запора у ребенка, которые могут быть связаны с тем, как вы кормите ребенка:

Запор у ребенка, находящегося на грудном вскармливании

Ребенок, находящийся на грудном вскармливании, очень редко получает запор, потому что грудное молоко является легче усваивается. У детей, находящихся на грудном вскармливании, в толстом кишечнике есть несколько полезных видов бактерий, которые способны расщеплять некоторые из трудноусвояемых углеводов, белков и жиров молока.В результате их стул становится мягче, что облегчает опорожнение кишечника.

Грудное молоко также содержит гормон мотилин, который увеличивает опорожнение кишечника ребенка, помогая ему опорожняться. Дополнительная защита от запора обеспечивается тем фактом, что ребенок, находящийся на грудном вскармливании, может получать из груди столько молока, сколько ему нужно.

Ребенок, находящийся на грудном вскармливании, очень редко болеет запором, потому что грудное молоко легче переваривается.

Обезвоживание может вызвать запор.Но если ребенок на грудном вскармливании немного обезвожен или сух, он или она обычно может просто взять больше молока, в отличие от ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, который может пить не больше, чем содержится в бутылочке. Состав грудного молока также меняется по мере взросления ребенка. , поэтому он всегда будет удовлетворять потребности вашего ребенка.

Запор у ребенка, вскармливаемого из бутылочки

Дети, вскармливаемые из бутылочки, часто страдают от запора, потому что ребенку сложнее переваривать молочную смесь, а у ребенка ограниченный запас жидкости (то есть того, что ему дают в бутылочке).

У ребенка, получающего только молочную смесь, обычно меньше испражнений, чем у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Их стул будет гуще и будет иметь другой, более зеленоватый цвет.

Другие причины запора у младенцев

Пища (то есть тип молока, а затем конкретная пища, которую дают после отнятия от груди) обычно является причиной запора у ребенка. Однако обезвоживание, особенно в жаркую погоду, может быть важным фактором.

Но в некоторых случаях запор может быть симптомом более серьезного основного заболевания.Если ваш ребенок не набирает вес или проявляет другие необычные симптомы, обратитесь за советом к врачу.

---

---

Опорожнение кишечника у новорожденных

Опорожнение кишечника у младенцев в возрасте до шести месяцев

Количество испражнений у маленького ребенка значительно варьируется, и то, что является «нормальным», может варьироваться от испражнения несколько раз в день до полного опорожнения кишечника. реже, чем раз в неделю. В редких случаях между дефекациями может пройти до трех недель.

Количество испражнений у маленьких детей значительно различается.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, обычно бывает частая дефекация до двух-трех месяцев. Их стул обычно желтого цвета. Однако они могут целыми днями не открывать кишечник.

Маленькому ребенку следует давать слабительное только в том случае, если его или ее беспокоят длительные интервалы между испражнениями, или если у него возникают трудности или боли при дефекации. Перед тем, как давать ребенку слабительное, лучше посоветоваться со своим терапевтом или медперсоналом.

Westend61 Getty Изображений

Опорожнение кишечника у детей старшего возраста

Опорожнение кишечника у младенцев старше четырех месяцев

Когда ребенок начинает переходить на продукты переходного периода или твердую пищу (т. Е. Отлучение от груди), частота испражнений, а также консистенция и внешний вид его стула будут зависеть от еда, которую они едят.Стул вашего ребенка по консистенции и запаху станет больше походить на обычный стул.

Как только ваш ребенок начнет есть твердую пищу, характер испражнения изменится. Ваш младенец может шевелиться несколько раз в день или реже, например, раз в два-три дня.

Как только ваш ребенок начнет есть твердую пищу, характер дефекации изменится.

На этом этапе у некоторых младенцев может начаться легкий запор. Это связано с тем, что кишечник должен привыкнуть к новому составу питательных веществ, и может потребоваться более высокое потребление жидкости, чтобы справиться с некоторыми продуктами, такими как волокнистые корнеплоды, такие как морковь.

Если питание ребенка состоит из более твердой пищи, запор может быть вызван обезвоживанием.

---

---

Советы, как помочь ребенку, страдающему запором

Попробуйте следующие советы, чтобы облегчить дискомфорт вашего ребенка:

1. Помассируйте животик ребенка

Начните с пупка, а затем массируйте круговыми движениями наружу по часовой стрелке. Нанесите немного масла или крема на пальцы, чтобы смазать кожу и сделать движения плавными и нежными.

Продолжайте, только если вашему ребенку нравится массаж, и он чувствует себя комфортно и расслабленно.

2. Перемещайте ножки ребенка круговыми движениями

Положите ребенка так, чтобы он лежал на спине. Держите их за ноги и осторожно вращайте их быстрым циклическим движением.

Это заставит мышцы живота двигаться и, в свою очередь, мягко надавить на кишечник, что увеличивает их мышечную активность, помогая проталкивать содержимое.

---

---

3. Искупайте ребенка в ванне

Теплая ванна поможет ребенку расслабиться, и стул будет легче отводиться.После того, как ваш ребенок расслабится в ванне, вы также можете помассировать ему живот (см. Выше).

Когда вы моете попку ребенка, нанесите немного крема или вазелина (вазелин) на внешнюю сторону ануса.

4. Убедитесь, что вы правильно готовите смесь.

Если ваш ребенок ест молочную смесь, вы должны внимательно следовать инструкциям на упаковке. Если сделать смесь слишком густой, добавив больше рекомендованного количества порошка, это может привести к запорам и другим проблемам со здоровьем.

На рынке представлены разные марки молочных смесей, и в основном они одинакового качества. Часто лучше придерживаться одной и той же марки, потому что для разных формул могут потребоваться разные разведения.

Однако некоторые младенцы лучше уживаются с другим молоком, поэтому, если у вас возникнут проблемы, возможно, стоит осторожно переключиться на другой бренд. Некоторые молочные смеси даже содержат пребиотики — пищевые вещества, которые помогают увеличить количество полезных бактерий в кишечнике ребенка — и это может помочь снизить риск запора.

5. Дайте ребенку охлажденную кипяченую воду.

Вы можете давать ребенку дополнительные жидкости из бутылочек с охлажденной кипяченой водой. Обязательно проверьте температуру, прежде чем давать.

Если приведенные выше рекомендации не работают для вашего ребенка, проконсультируйтесь с врачом по поводу специальных слабительных средств от хронического запора.

---

---

Профилактика запоров у ребенка

Когда вашему ребенку исполнится четыре-шесть месяцев, вы можете начать вводить в его рацион больше каш и фруктовых или овощных пюре.

Они богаты клетчаткой и помогают предотвратить запоры. Для этого особенно хорошо подходят пюре из яблок или чернослива. Однако вы можете обнаружить, что вашему ребенку нужно немного больше воды, чтобы правильно переваривать клетчатку.

---

---

Последнее обновление : 22-10-2020

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на пианино.io

Запор у младенцев

Щелкните ЗДЕСЬ, чтобы загрузить этот раздаточный материал в виде файла .PDF.

У маленьких детей может развиться запор. Если стул у вашего ребенка сухой, твердый или большой, твердый и болезненный, у него может быть запор.

Удивительно, но частота испражнений младенца не очень важна, если они мягкие. Некоторые младенцы опорожняют кишечник только раз в несколько дней; если в остальном ребенок здоров, то это, вероятно, нормально.

Мышцы живота ребенка не очень сильные, поэтому ребенку, возможно, придется толкать, чтобы испустить стул. Часто родители будут беспокоиться, когда ребенок плачет или кажется, что он напрягается при дефекации; они могут заметить, что живот кажется «твердым». Опять же, если стул мягкий, это нормально и в лечении не нуждается.

Запор не вызывает никаких симптомов, кроме твердого стула, некоторой суетливости и иногда легкого увеличения срыгивания. Постоянная рвота, жар или заложенность носа не вызваны запором; если у суетливого малыша наблюдаются те или иные симптомы, необходимо обследование; не думайте, что у малыша просто запор.

(Иногда на внешней стороне стула можно увидеть небольшое количество ярко-красной крови. Это обычное явление при запоре; обычно при внимательном осмотре заднего прохода при ярком свете обнаруживается небольшая трещина или ссадина. Это не опасен сам по себе, но это признак того, что запор требует лечения.)

С другой стороны, настоящий запор у младенцев, безусловно, требует лечения. Младенцы могут (и узнают), что твердый стул вызывает боль, и иногда они пытаются этого избежать, что приводит к задержке стула.Такое поведение трудно лечить, поэтому лучше всего лечить запор, как только он заметен.

Что вызывает запор у младенца? Обычно мы никогда не узнаем. Иногда причиной является непереносимость молочного белка, и проблема может быть решена путем перехода на соевую или другую смесь. Чаще, особенно с младенцами младше 2 месяцев, ребенка нужно кормить чаще, даже каждые 1,5–2 часа или более. Но в большинстве случаев запор возникает случайно.

Родителям можно порекомендовать множество народных средств от запора. К сожалению, большинство из них не работают. Например, увеличение потребления воды не помогает детям с запорами; обезвоживание редко является причиной запора, потому что грудное молоко и смесь в любом случае на 85% состоят из воды. Яблочный сок вообще не помогает. Травяные средства обычно бесполезны. Массаж живота может успокоить ребенка, но не способствует дефекации.

Но в краткосрочной перспективе есть несколько методов лечения, которые действительно помогают младенцам с запорами.Стимуляция прямой кишки кончиком термометра может стимулировать рефлекс, вызывающий у ребенка стул. Может помочь чернослив или сок груши; они содержат неабсорбируемые сахара, которые втягивают больше воды в толстую кишку, что смягчает стул.

Глицериновые суппозитории «младенческого размера» (из аптеки) могут быть полезны. Восковый вид можно протолкнуть в прямую кишку до первого сустава; тепло тела расплавит суппозиторий, который смазывает стул и стимулирует рефлекс толстой кишки.Или вы можете получить жидкие «глицериновые суппозитории» в небольшой пластиковой тубе; наконечник вводится в прямую кишку, и луковица сжимается, чтобы высвободить глицерин в толстую кишку. Любой из них может использоваться каждые 20 минут до стула младенца. Но если после 3-го применения вы не получите результата, дальнейшие суппозитории, вероятно, не помогут. В необычных обстоятельствах можно использовать клизму Fleets для младенцев, но младенцы редко нуждаются в клизме.

Если запор у ребенка постоянный, он легко поддается лечению.Я рекомендую Miralax® или дженерик, то же самое лекарство, которое использовали бы взрослые. Один или два раза в день вы можете растворить одну-две чайные ложки в 30 мл воды или детского молока и давать ребенку из бутылочки, шприца или ложки. После того, как вы начнете принимать Миралакс, лучше продолжать его каждый день, пока у ребенка не пройдет 2–3 недели без твердого стула. Такие смягчители стула, как Миралакс, абсолютно не вызывают привыкания. Некоторым младенцам и детям требуется ежедневный прием Миралакса в течение многих месяцев для предотвращения запоров; Миралакс не имеет побочных эффектов, и нет причин отказываться от приема или уменьшать его количество до тех пор, пока у ребенка не будет образовываться мягкий, легко проходящий стул.

Авторские права © Дэвид М. Эпштейн, доктор медицины, апрель 2010 г.

Педиатрия Норт-Пойнт, Педиатры Альфаретты

Запор возникает, когда стул становится необычно твердым и нечастым, вызывая боль при дефекации. Обильный или жесткий стул, не сопровождающийся болью, является нормальным явлением. Младенцы в возрасте до 6 месяцев обычно кряхтят, толкаются, напрягаются, подтягивают ноги и краснеют на лице во время дефекации.Однако им не следует плакать. Вы можете помочь напрягающемуся ребенку, прижав колени к груди, чтобы дать ему что-нибудь оттолкнуть. В возрасте от 4 до 7 недель у вашего ребенка будет происходить нормальное изменение режима кишечника. Они могут перейти от испражнения 4 раза в день к 1 испражнению каждые 4 дня. Это тоже нормально, если стул остается мягким.

Запор обычно облегчается изменением диеты. Если ваш ребенок ест твердую пищу, увеличьте количество продуктов с высоким содержанием клетчатки.Сюда входят фрукты и овощи, такие как чернослив, абрикосы, изюм, сливы, горох, сельдерей, брокколи и фасоль. Увеличьте количество отрубей и цельнозерновых продуктов, таких как хлопья с отрубями, кексы с отрубями, тертая пшеница, крекеры из цельного зерна, овсянка, коричневый рис и цельнозерновой хлеб. Ограничьте употребление бананов, сыра, белого хлеба и картофеля.

Если вашему ребенку меньше 1 года, давайте ему ежедневно одну унцию воды в месяц до 6 унций в день. Ежедневно давайте 2 унции смеси 50/50 воды и фруктового сока (яблочного, белого винограда и груши).Если ваш ребенок старше, увеличьте потребление воды до 4-5 стаканов в день. Также можно давать яблочный и / или черносливовый сок два раза в день.