Классификация аллергический ринит: Аллергический ринит: oпределение, классификация, дифференциальная диагностика | Лопатин А.С.

Виды и причины аллергического ринита

Эта болезнь широко распространена, и с каждым годом число людей, страдающих от аллергических ринитов, неумолимо растёт. В настоящее время каждый пятый гражданин нашей страны сталкивается с проявлениями того или иного вида ринитов.

Подчеркнём, что это именно болезнь. Хотя многие пациенты беспечно к ней относятся. Да, недуг не заразен и не передаётся от одного человека другому, но подобное состояние существенно влияет на качество жизни, снижает работоспособность, а симптомы при рините сильно мешают привычной жизнедеятельности.

Давайте узнаем, как проявляется заболевание, какие симптомы для него характеры, а также подробнее остановимся на классификации ринитов.

Причины заболевания

Источником заболевания выступают вещества, которые для здорового человека чаще всего безвредны и безопасны: пыльца растений, шерсть домашних питомцев, продукты питания, домашняя пыль, косметические и парфюмерные средства, лекарственные препараты, сигаретный дым. Список возможных аллергенов можно продолжать до бесконечности.

Точных причин, почему одни люди всю жизнь страдают от аллергии, а другие о ней только слышали, учёные до сих пор не установили. Достоверно известно лишь то, что если один из родителей ребёнка — аллергик, то с большой вероятностью ребёнку передастся эта болезнь по наследству.

В крови аллергиков есть антитела, особо чувствительные к определённому аллергену. При попадании на слизистую оболочку носа раздражителей-аллергенов антитела провоцируют мощный выброс вещества гистамина. Функция гистамина — вовремя забить тревогу и заставить активизироваться защитные силы организма. Гистамин запускает воспалительный процесс, появляется отёчность, расширяются сосуды. Аллергики как никто другой знакомы с гистамином: как только вдохнул что-то не то, сразу начинает «течь» из носа, чешутся глаза или кожа, возникает кашель и чихание.

Виды аллергического ринита

Классификаций ринитов не так много. Раньше каждый вид ринитов рассматривали с точки зрения продолжительности заболевания и выделяли хронический, острый и подострый ринит. Но сейчас такое разделение уже неактуально. Современная классификация ринита выглядит следующим образом.

Исходя из причины, вызвавшей заболевание выделяют типы ринитов:

• сезонный;
• круглогодичный;
• профессиональный.

В зависимости от продолжительности болезни ринит бывает интермиттирующим, который беспокоит больного меньше четырёх раз в год или меньше четырёх дней в неделю, и персистирующим, который длится больше указанного выше срока.

Недуг может протекать в лёгкой форме, почти не сказываясь на жизни больного, а может проходить в среднетяжёлой и тяжёлой формах. В этих случаях больной испытывает повышенную утомляемость и снижение работоспособности.

Сезонный ринит

Сезонный ринит также называют поллинозом или сенной лихорадкой. Основная причина возникновения этого вида заболевания — пыльца цветущих растений (липа, одуванчик, полынь, берёза). Времена года, когда случаются вспышки поллиноза — это весна и лето. Именно в эти периоды происходит активное перемещение потоками воздуха пыльцы, спор растений, тополиного пуха. В холодное время года наступает ремиссия.

Некоторые пациенты считают, что если аллергия проявляется пару раз в год, то болезнь можно не лечить. Это суждение в корне не верно: подобное состояние может стать началом постоянных проявлений аллергии и спровоцировать развитие патологий дыхательных путей.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Примечательно, что за последнее десятилетие число больных сезонной формы увеличилось в два раза.

При аллергическом насморке такого типа у пациента наблюдается обильное выделение слизистого секрета из носа, чихание, отёчность, заложенность носа, зуд в глазах, слезотечение. Нарушается обоняние. Часто проявляется головная боль, першение в горле, вялость, слабость. Самочувствие ухудшается. У школьников снижается успеваемость. Дети младшего возраста становятся более капризными.

Больным этой формы болезни рекомендуется придерживаться несложных мер, чтобы избежать её проявлений:

• воздерживайтесь от поездок на природу в период активного цветения;
• если поездка неизбежна — держитесь вблизи рек и водоёмов, где концентрация пыльцы гораздо меньше;
• закрывайте окна квартиры, чтобы тот же тополиный пух не смог залететь в комнату;
• каждый день проводите влажную уборку:
• используйте очистители и увлажнители воздуха.

Круглогодичный ринит

Эта форма заболевания может проявиться в любое время года, и длится она гораздо дольше сезонного насморка. Правда, симптомы круглогодичного недуга не так ярко выражены. Носовое дыхание больного, как правило, нарушено: человек преимущественно дышит через рот, во сне храпит. Аллергика отличают бледные кожные покровы, кашель во время сна, першение в горле, покрасневшие глаза.

Стать причиной круглогодичного аллергического насморка могут домашняя пыль, лекарства, шерсть, пух, бытовая химия, косметические средства, парфюмерные отдушки, продукты питания.

Опасность такого типа заболевания в том, что постоянный насморк и нарушенное носовое дыхание могут спровоцировать развитие патологий носовой полости, например, привести к гаймориту или полипозу. Поэтому заболевание необходимо обязательно лечить!

Чтобы снизить вероятность появления круглогодичного насморка, стоит пересмотреть некоторые свои привычки и следовать нехитрым рекомендациям:

• нужно отказаться от никотина, поскольку курение провоцирует заложенность носа;
• стоит избегать длительного применения сосудосуживающих капель при насморке;
• подушки и одеяла с натуральным наполнителем заменить на аналогичные, но с искусственным;
• чаще проводите влажную уборку, уберите из комнаты мягкие игрушки, книги (всё то, на чём скапливается пыль), проветривайте помещение, очищайте мягкую мебель при помощи пылесоса.

Профессиональный ринит

Это достаточно новая разновидность ринитов. Подобное состояние характерно для специалистов некоторых профессий, которые постоянно контактируют с определённым веществом. Например, работники парфюмерного или косметического производства (реакция на косметические отдушки), ветеринары (на шерсть и слюну животных), строители (на цемент и строительную пыль) и другие.

Симптомы аллергии проявляются у таких работников в течение всего года и ослабевают только в период отпуска.

Аллергический насморк любого типа нужно лечить! Первый шаг при лечении аллергии — обратиться к аллергологу и оториноларингологу. Посещение лор-врача необходимо, чтобы исключить развитие патологий уха, горла и носа, вызванные аллергическими реакциями. Если аллергия привела, например, к гаймориту, то лечение только антигистаминными препаратами не даст никакого эффекта.

Если вы страдаете от аллергического насморка, не стоит пускать лечение на самотёк.

Только своевременное грамотное лечение позволит побороть болезнь и избежать осложнений.

Пожалуйста, приходите!

Будем рады видеть вас и помочь!

Аллергический ринит: диагностика и лечение | #05/10

Едва ли не четверть населения земного шара периодически испытывает несвязанный с простудой насморк, сопровождающийся заложенностью носа, зудом в носу, чиханием и иногда конъюнктивитом и слезотечением. Совокупность перечисленных симптомов характерна для аллергического ринита — заболевания, существенно снижающего качество жизни больного. Согласно рекомендациям ВОЗ, аллергический ринит (АР) — это интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, обусловленное действием аллергенов, которое характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция (возможно наличие только нескольких из этих симптомов) [1].

Распространенность аллергического ринита в Великобритании и Новой Зеландии 25–30% (а по некоторым исследованиям до 39% в отдельных регионах) [12]. В Российской Федерации за последние 20 лет встречаемость АР среди детей и взрослых возросла в 4–6 раз и на 2001 г. в различных регионах страны, по данным Института иммунологии, составляла от 12,7% до 24% [11].

Классификация аллергического ринита

Существует множество классификаций аллергического ринита, учитывающих причины, механизмы развития и тяжесть течения заболевания. Так, в зависимости от периодичности возникновения клинических симптомов, выделяют сезонный (характеризующийся четкой сезонностью в соответствии с календарем пыления растений) и круглогодичный аллергический ринит, характеризующийся наличием симптомов в любое время года. Причиной постоянного (круглогодичного) АР могут являться клещи домашней пыли, домашние животные (перхоть, слюна, моча, секрет сальных и перианальных желез кошек, собак, морских свинок, лошадей), грибы, некоторые домашние растения [2]. В классификации, представленной в 2000 году, выделена еще одна форма аллергического ринита — профессиональный, встречающийся у зоотехников, мукомолов, кондитеров, фармацевтов, медицинских работников, работников деревообрабатывающей промышленности, краснодеревщиков и других. В 2001 году ВОЗ совместно с ARIA (Allergiс rhinitis its impact on asthma initiative) предложена классификация аллергических ринитов с учетом длительности течения симптомов и тяжести заболевания (табл.).

Краткая патофизиология аллергического ринита

Основным механизмом аллергического ринита является аллергическая реакция немедленного типа. В результате контакта сенсибилизированного организма с аллергеном развивается реакция гиперчувствительности, представляющая собой преимущественно опосредованное иммуноглобулином IgE высвобождение гистамина. Гистамин синтезируется и накапливается в тучных клетках. В связи с повышенным содержанием IgE, IgE-антитела в возрастающих количествах связываются с поверхностью мембран тучных клеток. IgE-антитела вызывают высвобождение гистамина и других медиаторов, например, фактора активации тромбоцитов (PAF), простагландинов и лейкотриенов. Связывание выделенного гистамина осуществляется специфическими рецепторами клеток (h2, Н2, Н3), при этом особую роль в развитии аллергических реакций играют h2-рецепторы. На последующем этапе аллергической реакции Т-лимфоциты высвобождают лимфокины, что приводит к активации и пролиферации макрофагов и одноядерных клеток.

Диагностика и диффдиагностика АР довольно подробно изучена и не должна вызывать особых затруднений. Проф. Лопатиным А. С. разработан диагностический алгоритм ринита для оториноларингологов [3] (рис.).

До настоящего времени основным (и наиболее распространенным) методом выявления причинных аллергенов остаются кожные пробы, проводимые аллергологами в специализированных лабораториях (аллергологических кабинетах). На достоверность результатов кожных проб могут влиять такие факторы, как прием (в том числе предшествующий) антигистаминных препаратов или кетотифена, сопутствующий атопический дерматит, преклонный или слишком молодой возраст пациента.

Иногда с целью подтверждения того, что выявленный аллерген является «причинным», после кожных проб аллергологами проводится внутриносовой провокационный тест. Следует помнить, что в редких случаях данный тест может спровоцировать бронхоспазм.

Все чаще применяемое в последние годы определение общего и специфических IgЕ в сыворотке крови особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки, а также при обследовании перед курсом специфической иммунотерапии. Определение аллергенспецифических антител в сыворотке может быть ограничено высокой стоимостью исследования.

Для дифференциальной диагностики АР (преобладание эозинофилов) и инфекционного ринита (преобладание нейтрофилов) проводят цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа [3].

Современное лечение аллергического ринита включает:

• Исключение контакта с аллергенами. Элиминация наиболее эффективна при аллергии к домашним животным. Поддержание беспылевого режима и регулярные влажные уборки необходимы при сенсибилизации к аллергенам домашней пыли. Кондиционеры уменьшают концентрацию пыльцы и спор грибов в помещении, однако при нарушениях технической эксплуатации кондиционеров возможна грибковая контаминация. Кроме того, возможно использование препаратов-барьеров — аэрозолей, распыляемых на слизистую оболочку носа до предполагаемого контакта с аллергеном.

• Специфическую иммунотерапию аллергенами (СИТ), основанную на введении в организм (обычно подкожно) минимального количества «причинного» аллергена в постепенно возрастающей дозе. Это позволяет организму выработать защитные блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов аллергического ринита. СИТ проводят в период ремиссии. Для достижения стойкого клинического эффекта рекомендуется проведение не менее 3 курсов специфической иммунной терапии. СИТ малоэффективна при большом количестве (более трех «причинных» аллергенов.

• Симптоматическую терапию (неспецифическую гипосенсибилизацию), включающую препараты различных групп.

Наибольшее распространение получили пероральные антигистаминные препараты, которые эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея. Однако следует помнить о том, что антигистаминные препараты первого поколения обладают седативным и холинолитическим эффектами, а у антигистаминных препаратов второго поколения отмечен кардиотоксический эффект разной степени [15].

Кромоны (стабилизаторы тучных клеток) — широко применяются в аллергологии как профилактические противовоспалительные средства. Предполагается, что кромоны блокируют кальциевые каналы мембран, тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или окислительное фосфорилирование. Отличительной особенностью препаратов данной группы является их безопасность, в том числе у детей, однако кромоны медленно купируют симптомы аллергии, их лечебный эффект развивается на фоне длительного и регулярного приема 3–4 раза в день. Кроме того, эффективность кромонов при круглогодичном АР довольно низка.

В лечении пациентов с выраженными и умеренными формами аллергического ринита обычно используются топические кортикостероидные препараты. Топические кортикостероиды, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные кортикостероидные препараты не обладают системным действием. Выпускаются эти препараты в виде назальных спреев; назначаются по 2–4 впрыскивания в нос (1–2–4 приема в день). При достижении клинического эффекта возможно снижение дозы. Следует отметить, что современные интраназальные кортикостероидные препараты не обладают системным действием и не вызывают атрофию слизистой оболочки носа. Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд, что подтверждено рядом плацебо-контролируемых клинических исследований. Препараты данной группы характеризуются относительно медленным началом действия — максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо их длительное применение — в течение 4–6 месяцев.

У пациентов с легким и умеренным АР целесообразно использование антигистаминных препаратов местного действия, обладающих необходимым терапевтическим эффектом и лишенных системных побочных эффектов. К данной группе препаратов относится, в частности, Аллергодил (спрей и капли для носа).

Аллергодил (азеластин), выпускаемый в виде назального спрея и глазных капель, является мощным избирательным блокатором Н1-рецептора гистамина, оказывает антигистаминное, противоаллергическое и мембраностабилизирующее действие.

Азеластин cнижает проницаемость капилляров и экссудацию, стабилизирует мембраны тучных клеток и препятствует высвобождению из них биологически активных веществ (гистамин, серотонин, лейкотриены, тромбоцит-активирующий фактор и др.), вызывающих бронхоспазм и способствующих развитию ранней и поздней стадии аллергических реакций и воспаления. Провокационные тесты, выполненные на свиньях, находящихся под наркозом, продемонстрировали выраженное снижение секреции слизистой носа при местной инстилляции аллергодила [6]. Выделение гистамина тучными клетками брыжейки морских свинок, активированных аллергеном, было полностью подавлено при использовании аллергодила в концентрации 10-6 моль/л; при диапазоне концентраций от 10-8 до 10-6 моль/л подавление выделения гистамина имело зависимость от концентрации [7]. Кроме этого, было обнаружено зависимое от концентрации аллергодила подавление высвобождения гистамина базофильными клетками кролика и человека [4, 5].

Aзеластин практически не всасывается слизистыми носа, поэтому не оказывает системного действия и не вызывает тахифилаксии, безопасен при длительном приеме до 8 недель. Другим преимуществом препарата является быстрота действия — уже через 15 минут после интраназального введения уменьшаются зуд и заложенность в носу, ринорея, действие продолжается 12 ч. Возможно эмпирическое назначение препарата, поскольку многочисленными исследованиями доказана эффективность препарата как при сезонном, так и при круглогодичном аллергическом рините. В случаях сопутствующего аллергического конъюнктивита при неэффективности немедикаментозного лечения офтальмологами для контроля за глазными симптомами рекомендовано использование глазных капель, в частности Аллергодила [16].

Эффективность назального спрея Аллергодила сравнивалась с эффективностью плацебо (n = 16) и Будесонида (кортикоидного аэрозоля) (n = 36) [8] на примере воздействия на симптомы сезонного аллергического ринита. Поэтому Аллергодил может быть использован в качестве препарата первого ряда при аллергическом рините легкой и средней степени тяжести. Назальный спрей Аллергодил при введении в дозе 0,14 мг в одну половину носа один раз в день оказался значительно более эффективным по сравнению с плацебо в отношении уменьшения зуда в носу, чихания, отека слизистой носа и слезотечения. В отличие от плацебо, однократная доза, состоящая из двух впрыскиваний назального спрея Аллергодил в каждую половину носа, эффективно воздействует на заложенность носа и чихание, вызванные инстилляцией гистамина пациентам, страдающим сезонным аллергическим ринитом. В отношении заложенности носа значительного эффекта после применения Аллергодила выявить не удалось (возможно, это связано с особенностями планирования исследования). Вместе с тем при использовании Аллергодила вызываемое аллергеном чихание отмечалось значительно реже, чем при введении плацебо [9].

В исследованиях, проведенных Гастпаром [10], были изучены эффективность и переносимость назального спрея Аллергодил в условиях длительного лечения круглогодичного аллергического ринита. В первом исследовании у 161 пациента длительность лечения составила не менее 6 месяцев. В наибольшей степени уменьшались такие симптомы, как «заложенность носа», «отек слизистой оболочки носа» и «отсутствие обоняния». Риноскопические данные свидетельствовали об уменьшении гиперплазии слизистой оболочки носа во время лечения. В продолженном исследовании было установлено, что назальный спрей Аллергодил обладал эффективностью при лечении им вплоть до двухлетнего срока. Признаки развития привыкания к препарату отсутствовали.

При изучении терапевтической эффективности Аллергодила у 125 детей с сезонным аллергическим ринитом в возрасте от 5 до 12 лет рандомизированным двойным слепым методом на протяжении 6 нед выявлено снижение выраженности чиханья — на 70%, заложенности носа — на 60%, зуда в носу — на 70%, ринореи — на 60%, тогда как в группе детей с сезонным аллергическим ринитом, получавших плацебо, снижение выраженности вышеуказанных симптомов составляло, соответственно, чихания — на 15%; заложенности носа — на 9%; зуда в носу — на 23% и ринорея не изменилась [13].

Эффективность шестинедельного лечения Аллергодилом 44 детей в возрасте от 7 до 14 лет с круглогодичным аллергическим ринитом была расценена как хорошая в 64,5% случаев [14].

Препарат подавляющим числом пациентов переносится довольно хорошо, отмечены лишь отдельные случаи зуда и жжения при нанесении спрея на слизистую оболочку носа, а также появление горького привкуса во рту.

Учитывая данные многочисленных исследований, хорошую переносимость препарата, совместимость с иными лекарственными средствами, назальный спрей Аллергодил может быть рекомендован пациентам с различными формами аллергического ринита легкой и средней степени тяжести в качестве препаратов выбора как для кратковременного, так и для длительного (до 8 недель) применения по одной дозе (0,14 мг) в каждую половину носа два раза в день.

Литература

1. Пухлик Б. М., Пухлик С. М., Корицкая И. В. и соавт. Cовременные взгляды на проблему лечения аллергического ринита // Український пульмонологЁчний журнал. 2004, № 2, с. 18–21.

2. Свистушкин В. М. Современные аспекты диагностики и лечения аллергического ринита //Consilium medicum. 2007, т. 5, № 2.

3. Лопатин А. С., Гущин И. С., Емельянов А. В. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита // Consilium medicum. 2001; Прил.: 33–44.

4. Tasaka К., Akagi M. Antiallergic properties of a new histamine antagonist, 4- (p-chloro- benzyD-2 — (N-methyl-perhydroazepinyl) — (4)- 1 — (2H) — phthalazinone Hydrochloride (azela stine). Arzneim Forsch // Drug Research. 1979; 29: 488.

5. Chand N. et al. Antagonism of histamine and leukotrienes by azelastine in isolated guinea pig ileum // Agents & Actions. 1986; 19: 164.

6. Stroman F. et al. Ef fect of azelastine on rhinorrhea induced bynasal challenge in young domestic pigs // Schw Med Wschr. 1991; 121 (suppl. 40/11): 129.

7. Fischer B., Schmutzier W. Inhibition by azelastine of the immunologically induced histamine release from isolated guinea pig mast cells. Arzneim Forsch // Drug Research. 1981; 31: 1193–1195.

8. Dorow P. et al. Efficacy and tolerability of azelastine nasal spray in patients with nasal allergy compared to placebo and budesonide. Arzneim Forsch // Drug Research. 1993, 43 (11), № 8, 909–912.

9. Thomas K. E. et al. The effect of intranasal azelastine, Rhinolast, on nasal airways obstruction and sneezing following provocation testing with histamine and allergen//Clin and Exp Allergy.1992,22;642–647.

10. Gastpar H. Investigations of the long term efficacy and tolerability of azelastine nasal spray in the treatment of perennial allergic rhinitis. Arzneim Forsch // Drug Research. 1993, 43 (11), № 7, 771–776.

11. Ильина Н. И., Польдер С. А. Круглогодичный аллергический ринит // Consillium medicum. 2001, т. 3, № 8.

12. Хаитов Р. М., Лусс Л. В., Арипова Т. У. и соавт. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC // Аллергия, астма и клин. Иммунол. 1998, № 9, с. 58–69.

13. Herman D., Yaray R., Yal M. A randomized double-blind placebo controlled study of azelastine nasal spray in children with perennial rhinitis // Int. Y. Pediat. Otorhinolaryngol. 1997, Feb. 14. 39. P. 1–8.

14. Bone Calvo J., Botey Sala, Caballero Jomez L. et al. Long term safety and efficacy of azelastine HCL nasal spray in the treatment of children with perennial allergic rhinitis // Acta Paediatric Espanola. 1996, 54 (10), 750–764.

15. Полосьянц О. Б., Силина Е. Г., Намазова Л. С. Антигистаминные препараты // Журнал медицина неотложных состояний. 2007, № 4 (11).

16. Мачарадзе Д. Ш. Лечение аллергических конъюнктивитов // Лечащий Врач. 2008, №4.

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

Рис. Алгоритм диагностики ринита (Лопатин А. С., 2001 г.)

Купить номер с этой статьей в pdf

Классификация аллергического ринита | Компетентно о здоровье на iLive

В течение многих лет обсуждают вопрос о классификации аллергического ринита, в том числе и у детей.

Факторы, определяющие особенности классификации аллергического ринита в детском возрасте.

• Особенности аллергического ринита в разные периоды детства.
• Большое значение наследственного фактора.
• Значение акушерского и педиатрического анамнеза.
• Отличие иммунологического статуса детей и взрослых.
• Особенности анатомо-физиологических условий развития ребёнка.
• Детские инфекции.
• Иные сопутствующие заболевания ЛОР-органов (например, аденоиды).
• Иные сопутствующие аллергические заболевания (например, ложный круп).
• Различие в характере и видах аллергенов.
• Отличие в течение заболевания, инструментальных методах диагностики и риноскопической картине.
• Преобладание функциональной патологии полости носа над органической (отёк, отсутствие истинной гипертрофии, склеротических изменений слизи стой оболочки).

Ограничения в лечении, связанные с:

• побочными действиями;
• большой опасностью развития системных нарушений;
• методическими затруднениями местного лечения у ребёнка.

Различают острый эпизодический, сезонный и персистирующий аллергический ринит.

• Острый эпизодический аллергический ринит. Возникает при эпизодическом контакте с ингаляционными аллергенами (например, белком слюны кошки, белком мочи крыс, продуктами жизнедеятельности клещей домашней пыли).
• Сезонный аллергический ринит. Симптоматика появляется во время цветения растений (деревьев и трав), выделяющих причинные аллергены.
• Круглогодичный аллергический ринит. Симптомы отмечают более чем 2 ч в день или не менее 9 мес в году. Персистирующий аллергический ринит обычно возникает при сенсибилизации к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, тараканы, перхоть животных).

По Согласительному документу Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии EAACI «ARIA» (Allergic rhinitis and its impact on asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму) принята концепция «единая дыхательная система, единое заболевание».

Новая классификация АР основана на определении длительности его симптомов и субъективной оценке влияния данного заболевания на качество жизни больных.

Классификация аллергического ринита по течению

• Интермиттирующий (сезонный, острый, случайный) — симптомы
• Персистирующий (круглогодичный, хронический, длительный) — симптомы >4 дней в неделю или >4 нед. (Помните! Персистирующий характер течения возможен и при сезонном аллергическом рините!)

Классификация аллергического ринита по тяжести

• Лёгкий: нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; нормальная профессиональная деятельность или учёба в школе; отсутствие мучительных симптомов.
• Среднетяжёлый/тяжёлый: присутствуют симптомы, приводящие к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна, повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учёбы в школе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Фенотипическая классификация ринитов и основные принципы терапии | Карпова E.П., Бараташвили А.Д.

В статье рассматривается современная классификация ринитов по фенотипам, патогенезу и терапии, представлены возможности применения топических антигистаминных препаратов.

Введение

Общеизвестно, что нос выполняет дыхательную, защитную, резонаторную и обонятельную функции. Свободное носовое дыхание обусловливает положительное и отрицательное давление в грудной и брюшной полостях. При дыхании через рот вдох становится менее глубоким, это ведет к уменьшению отрицательного давления в грудной клетке и, как следствие, нарушению гемодинамики черепа. При воспалении слизистой оболочки носа нарушаются основные функции и ухудшается качество жизни.

Ринит (воспаление слизистой оболочки носа) — часто встречающаяся у детей патология. По разным данным, в последние годы частота заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составила 35–37%, из этого количества 50% случаев переходит в хроническую форму, с каждым годом доля таких пациентов увеличивается на 1,5–2,0% [1].

В последние годы принята классификация ринитов по фенотипам, предложенная согласительным документом по аллергическим ринитам — ICAR (2018). Классификация основывается на патофизиологических механизмах развития ринитов разной этиологии. Как у взрослых, так и у детей ринит подразделяют на фенотипы: неаллергический и аллергический. Используя классификацию по фенотипам, можно учитывать тяжесть и срок заболевания, а также схожесть симптомов, эффективность и контроль терапии. Рассмотрим эту классификацию подробнее.

Классификация ринитов

Риниты подразделяются на аллергические (персистирующий, интермиттирующий), неаллергические (инфекционный, гормональный, медикаментозный, лекарственный, атрофический и т. д.).

В этиологии инфекционного ринита у детей большую значимость имеют вирусы, которые тропны к респираторному эпителию и вызывают острое воспаление слизистой оболочки носа. К этим вирусам относятся: аденовирус, риновирус (более 90 серотипов), коронавирус, миксовирус гриппа, миксовирус парагриппа, энтеровирус, синцитиальный респираторный вирус. Слизистая оболочка полости носа является первым барьером на пути инфекции, реагируя на изменения окружающей среды (перемена температуры, сухость или влажность воздуха, запыленность, раздражающие запахи и т. д.). Важную роль играет переохлаждение организма, в результате которого нарушаются защитные нервно-рефлекторные механизмы, и это приводит к активации сапрофитной флоры в полости носа и развитию вторичного иммунодефицитного состояния и воспаления. В обычных условиях при попадании микроорганизмов на слизистую оболочку носа образуется слизь, выделяемая клетками поверхностного эпителия, и выводится по мукоцилиарному клиренсу.

При нарушении защитного барьера слизистой оболочки носа вирус проникает в клетку, где происходит высвобождение нуклеиновых кислот. В клетке созревают зрелые вирионы, которые выходят одновременно с гибелью клетки. В дальнейшем присоединяется бактериальная флора (вторичная инфекция). Нарушается целостность слизистой оболочки, она становится проницаемой для вирусов и постоянно вегетирующей условно-патогенной бактериальной микрофлоры. Именно в силу незрелости адаптивных систем дети, особенно раннего возраста, так часто болеют риносинуситом [2].

В понятие гормонального ринита входят такие состояния, как ринит беременных, ринит на фоне эндокринологических заболеваний (гипотиреоз и акромегалия), сенильный (старческий) ринит и др.

Во время беременности гормональный ринит проявляется рядом симптомов: затрудненным носовым дыханием, слизистым отделяемым из носа, чиханьем. Чаще всего ринит беременных развивается в конце I триместра, сохраняется на протяжении всей беременности и исчезает после родов в течение нескольких недель. Вероятнее всего патогенез основывается на повышении уровня эстрогенов, ингибирующих ацетилхолинэстеразу, впоследствии повышая уровень ацетилхолина в сыворотке крови и приводя к отеку слизистой оболочки носа. Также ингибирующая способность прогестерона влияет на тонус гладкой мускулатуры сосудов, усиливая заложенность носа.

Сенильный (старческий) ринит клинически проявляется выраженной ринореей, его можно считать результатом холинергической гиперреактивности. Этиология этого состояния не изучена до конца. Вероятно, сенильный ринит связан с возрастными изменениями: атрофией коллагена и ослаблением хряща перегородки носа или с сосудистой недостаточностью [3].

Атрофический ринит характеризуется атрофией слизистой оболочки и находящихся в ней нервных окончаний, у детей встречается реже, чем у взрослых. Атрофический ринит подразделяют на 2 вида: первичный и вторичный. Факторы, влияющие на его развитие, многообразны: наследственность, эндокринный дисбаланс в период полового созревания (чаще встречается в женской популяции), расовая принадлежность, дефицит питательных веществ, инфекции (Klebsiella ozaenae, дифтероиды, Proteus vulgaris, Escherichia coli и др.).

Медикаментозный ринит развивается на фоне бесконтрольного применения сосудосуживающих препаратов и встречается чаще у детей школьного возраста, т. е. в группах пациентов, где возможен сниженный контроль за приемом лекарств. Данные клинических испытаний показывают, что у лиц, не страдающих вазомоторным или аллергическим ринитом, применение препаратов ксилометазолина или оксиметазолина в пределах 4 нед. не приводит к значительным функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа [4]. У пациентов с аллергическим и вазомоторным ринитом при кратковременном использовании топических сосудосуживающих препаратов развивается медикаментозный ринит. В патогенезе этого заболевания в различной степени участвуют два механизма. При длительном и частом применении α-адреномиметиков, во-первых, снижается эндогенная выработка норадреналина, образующегося в адренорецепторах, во-вторых, уменьшается чувствительность гладкой мускулатуры сосудов полости носа к эндогенному норадреналину. В результате увеличивается объем крови в расширенной кавернозной сосудистой сети носовых раковин и происходит отек слизистой оболочки. Считается, что первый механизм носит обратимый характер и развивается у здоровых людей, второй — ведет к стойкой медикаментозной зависимости у пациентов с уже имеющейся назальной гиперреактивностью [4, 5].

Аллергический ринит

Не менее важной патологией на сегодняшний день является аллергический ринит (АР) у детей. Аллергия представляет собой большую медико-социальную проблему: около 40% людей страдают теми или иными аллергическими заболеваниями, у каждого 3-го жителя Земли отмечаются симптомы АР и у каждого 10-го — бронхиальной астмы. По статистике, за последние 10 лет удвоился рост аллергических заболеваний. По официальным данным на 2005 г., распространенность АР в России составила 441,3 на 100 тыс. детского населения [6]. При этом нет сомнений, что реальная распространенность этой патологии в детской популяции намного выше. Если тенденция ежегодного роста АР в Eвропе сохранится, то на 1 ребенка, не страдающего АР, будет приходиться 2 ребенка с АР [7]. Пристальное внимание уделяется нарушению когнитивных способностей детей на фоне назальной обструкции при обострении АР [8]. Часто АР осложняется заболеваниями ЛОР-органов. Так, известно, что у пациентов с АР более чем в 75% случаев рано или поздно развивается хронический риносинусит [9]. По данным клинических исследований итальянских оториноларингологов, около 16,5% случаев АР сопровождаются средним экссудативным отитом.

Патогенез АР характеризуется аллергическим (IgE-опосредованным) воспалением слизистой оболочки носа и клинически проявляется чиханьем, зудом в полости носа, слизистым отделяемым из носа и обструкцией носового дыхания. Специфические IgE-антитела синтезируются из плазматических клеток, которые связываются с определенными рецепторами на мембране базофилов и тучных клеток. При повторном контакте аллергена с сенсибилизированным организмом происходит объединение аллергена с аллерген-специфическими IgE-антителами, далее активируются тучные клетки и происходит высвобождение из них гистамина, лейкотриенов, простагландинов. Развитие ранней фазы связывания аллергена с аллерген-специфическими IgE-антителами происходит в течение нескольких минут после воздействия аллергена, при этом появляются характерные симптомы: зуд в полости носа, чиханье, отделяемое из носа. Через 4–6 ч после начала контакта с аллергеном формируется поздняя стадия, которая протекает в виде каскада реакций с прохождением клеток, участвующих в аллергической реакции, в ткани. Ведущая роль в патогенезе поздней фазы аллергической реакции отводится эозинофилам. Хроническое аллергическое воспаление проявляется заложенностью носа, аносмией, отделяемым из носа [10].

Постназальный синдром

Осложнением любого ринита чаще всего бывает постназальный синдром. Синдром постназального затекания (postnasal drip syndrom) характеризуется воспалительным процессом в верхних дыхательных путях, при котором отмечается стекание патологического отделяемого из носа по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево, вызывая механическую стимуляцию афферентной части дуги кашлевого рефлекса [11]. Синдром постназального затекания является предметом обсуждения в медицинской литературе уже более 200 лет. До сих пор в русском языке нет точного термина для определения данного состояния. Первое подробное определение синдрома дал Dobell в 1866 г., и оно до сих пор считается наиболее точным: «Постназальный синдром может быть острым или хроническим, но чаще всего встречается в хронической форме, являясь скорее «остатком» перенесенного заболевания, чем первичной патологией» [12].

Причиной развития постназального синдрома являются различные виды ринита: инфекционный (острый, хронический, неспецифический, специфический), аллергический (сезонный, круглогодичный), идиопатический, неаллергический эозинофильный (NARES), медикаментозный, вызванный веществами раздражающего действия, гормональный, атрофический, пищевой, психогенный, а также анатомические аномалии (искривление перегородки носа, деформации носовых раковин, аденоидные вегетации), патология ЖКТ, связанная с забросом желудочного содержимого в носоглотку. В детской практике частой причиной выступает воспаление аденоидов. Диагностика постназального синдрома основывается на анамнестических данных, риноскопии, эндоскопическом исследовании носа и носоглотки, рентгенологических методах и др.

Лечение ринита

Лечение ринита назначают после установления окончательного диагноза. Цель лечения — устранение этиологических факторов ринита. Хирургическое лечение проводится по показаниям.

При инфекционном рините чаще всего проводят ирригационную терапию деконгестантами, топическими антибактериальными препаратами. Для безопасного применения сосудосуживающих средств в детской практике отдают предпочтение назальным спреям с дозирующей помпой на основе низкоконцентрированных растворов ксилометазолина или оксиметазолина, не содержащих антисептиков и консервантов. В последние рекомендации по лечению острых и хронических риносинуситов, в международные рекомендации EPOS (2012) и ARIA (2008), ICAR (2018) включена ирригационно-элиминационная терапия водно-солевыми растворами, близкими по осмотическим свойствам к крови. Она хорошо зарекомендовала себя как в детской, так и во взрослой практике. Промывание носа водно-солевыми растворами способствует элиминации инфекционных агентов.

При атрофическом рините терапия нацелена на увлажнение слизистой носа. При необходимости назначают топические антибактериальные препараты после предварительного посева из носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Принципы лечения аллергического ринита

Поэтапное лечение АР представлено в виде последовательных ступеней.

1-я ступень. Применяется один из указанных препаратов: оральные антигистаминные, интраназальные антигистаминные, интраназальные кромоны, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

2-я ступень. Применяется один из указанных препаратов: интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) (предпочтительно), оральные антигистаминные, интраназальные антигистаминные, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

3-я ступень. Применяется комбинация интраназальных ГКС с одним или более из указанных препаратов: оральные антигистаминные, интраназальные антигистаминные, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

4-я ступень (лечение проводится только специалистами). Рассматривается терапия омализумабом в случае тяжелого АР в сочетании с бронхиальной астмой (омализумаб в настоящее время не одобрен для терапии изолированного АР), а также вопрос о применении хирургического лечения сопутствующей патологии [13].

Таким образом, для контроля симптомов АР применяется группа препаратов: системные или топические блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов, ГКС, интраназальные кромоны, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Рассмотрим возможности применения топических антигистаминных препаратов на примере азеластина.

На начальной стадии терапии предпочтение отдается блокаторам гистаминовых Н₁-рецепторов. К ним относится азеластина гидрохлорид в форме назального спрея (Аллергодил^®). При наличии у пациентов с АР симптомов конъюнктивита можно использовать данный препарат в форме глазных капель. В настоящее время имеется обширная доказательная база по эффективности азеластина.

Клиническое исследование, проведенное И.И. Балаболкиным, Л.Д. Ксензовой и О.Ф. Лукиной у 22 детей в возрасте от 7 до 14 лет (11 пациентов с сезонным АР и 11 — с круглогодичным АР), показало, что продолжительность терапии препаратом азеластин составила 7–30 дней. На 5-й день заболевания у детей отмечалось уменьшение симптомов и улучшение общего состояния. После курса терапии азеластином у всех детей отмечено снижение заложенности носа, у половины пациентов исчезла ринорея, у 30% — заложенность носа, у 60% — зуд в носу [14].

J. Bone Calvo et al. в течение 6 нед. наблюдали за эффективностью терапии азеластином у 44 детей (возраст от 7 до 14 лет) с круглогодичным АР. Хороший ответ был достигнут у 64,5% пациентов, при риноскопии отмечалось уменьшение отделяемого, отека и воспаления слизистой оболочки носа [15].

M. Bahre et al. провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности азеластина у 125 детей с сезонным АР (возраст от 6 до 12 лет). Срок терапии составил 2 нед. Было рекомендовано использовать препарат по 1 дозе в каждый носовой ход 2 р./день. На фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение симптомов АР. Положительный эффект при назначении плацебо отмечен только у 5 (14,7%) из 34 пациентов [16].

D. Herman et al. в рандомизированном двойном слепом исследовании с участием 125 детей в возрасте от 5 до 12 лет с сезонным АР на протяжении 6 нед. лечения отметили снижение выраженности симптомов: чиханья — на 70%, назальной обструкции — на 60%, зуда в носу — на 70%, отделяемого из носа — на 60%. В группе детей с сезонным АР, получавших плацебо, снижение выраженности тех же симптомов составляло соответственно 15, 9, 23 и 0% [17].

W. Wober et al. назначали азеластин 211 детям до 13 лет с сезонным и круглогодичным АР. Лечение пациентов с сезонным АР длилось 2 нед., с круглогодичным АР — 4 нед. На фоне проводимой терапии у 98% детей отмечалось уменьшение симптомов АР, а в 62% случаев — и симптомов сопутствующего аллергического конъюнктивита [18].

S.M. Fineman отмечает положительную динамику у детей 5–11 лет на фоне терапии препаратом азеластин при сезонном АР и рекомендует двукратное применение по одной ингаляционной дозе в каждый носовой ход как сопровождающую терапию [19].

W. Lassig et al. оценили результаты лечения азеластином 489 детей с АР (21,5% детей — с круглогодичным, 67,7% — с сезонным и 7,9% — со смешанным). Длительность лечения — 4 нед. Возраст пациентов — от 6 до 12 лет. У 85% пациентов результат лечения оценен как хороший и очень хороший, при этом 70% не нуждались в назначении дополнительных препаратов [20].

Азеластин — производное фталазинона, относится к противоаллергическим препаратам второго поколения. Блокирует в большей степени периферические рецепторы, подавляет активацию тучных клеток и базофилов, снижая выделение гистамина из них. Ингибирует экспрессию ICAM-I, снижает содержание EСP в эндоназальной лаважной жидкости, уменьшает уровень назальной миелопероксидазы и триптазы. Уменьшает продукцию супер­оксидных радикалов, снижает мобилизацию внутриклеточного свободного кальция, уменьшает высвобождение арахидоновой кислоты, снижает продукцию противовоспалительных лейкотриенов IV типа и эозинофилов (снижает хемотаксис эозинофилов, уменьшает мобилизацию внутриклеточного свободного кальция в эозинофилах, снижает продукцию супероксидных радикалов). Таким образом, азеластин способствует предотвращению ранней фазы и уменьшает развитие поздней фазы аллергического ответа, тем самым подавляя аллергическое воспаление в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

При АР азеластин (Аллергодил^®) назначают детям с 6 лет и старше по 1 ингаляционной дозе в каждую половину носа 2 р./день. Детям старше 4 лет при наличии сопутствующих симптомов конъюнктивита можно использовать капли для глаз по 1 капле 2 р./день в каждый глаз. Продолжительность терапии азеластином зависит от динамики симптомов и, как правило, составляет от 1 до 4 нед.

Спрей с азеластином проявляет свою эффективность уже через 15 мин, а глазные капли — через 3 мин [21, 22] после применения по сравнению с системными препаратами, действие которых проявляется в течение часа, и ингаляционными ГКС, действие которых проявляется в еще более поздние сроки после начала приема. В этом большое преимущество топических антигистаминных препаратов. Таким образом, интраназальное введение азеластина способствует уменьшению проявлений симптомов АР, а терапевтический эффект достигается быстрее, чем при назначении топических ингаляционных ГКС. Аллергодил^® можно использовать вместо пероральных противоаллергических препаратов для эффективного уменьшения проявлений АР в детском возрасте. Отсутствие побочных эффектов, доказанная высокая эффективность дают преимущество перед другими антигистаминными препаратами.

.

классификация, причины, симптомы и лечение

Содержание статьи

Что такое аллергический ринит?

Насморк является одним из самых распространенных симптомов, которыми проявляется аллергия у большинства людей. По данным статистики, аллергическим насморком страдает от 10 до 25% людей в нашей стране.

Врачи выделяют даже его в отдельное заболевание под названием «аллергический ринит».

Во время него у больного воспаляется слизистая оболочка носа в результате аллергической реакции, также частыми спутниками заболевшего являются зуд в нос, чихание, трудности с дыханием, ринорея (прозрачные выделения из носа в больших количествах).

Классификация

По международной классификации болезней — системе МКБ-10 вазомоторный и аллергический ринит (а.р.) имеют номер J30. Более глубокое деление следующее:

1. 0 – вазомоторный ринит — его причиной являются нарушения в работе нервных механизмов, которые должны обуславливать правильное функционирование носа, а из-за этих нарушений слизистая оболочка носа чересчур бурно реагирует на самые обычные раздражители, даже не являющиеся аллергенами. Этот вид насморка часто развивается по причине нарушений в работе эндокринной системы, ЦНС, как последствие после заболевания гриппом, приема гипотензивных препаратов, а также как рефлекс на воздействие на слизистую носа.

   Ринит вазомоторный

2. 1 – а.р., вызванный пыльцой растений — данное заболевание имеет строго выраженный сезонный характер, а состояние больного сильно зависит от погоды и времени года. Сильнее всего проявляется данный вид аллергической реакции на цветение луговых трав в летний период. Можно выделить три периода обострения этой аллергии: весенний (цветение деревьев), летний (цветение трав), летне-осенний (цветение других растений).

   Ринит аллергический и сезонный

3. 2 – другие сезонные а.р.
4. 3 – другие а.р.
5. 4 – неуточненный а.р.

Причины

Чаще всего аллергический насморк возникает как реакция на аллерген,  происходит это в течение очень короткого времени после контакта к раздражителем: от нескольких секунд до 20 минут. Наиболее часто таким образом проявляется аллергия на:

• домашнюю пыль;
• пылевых клещей;
• пыльцу;
• споры плесневых и других грибов;
• насекомых;
• лекарственные препараты;
• продукты питания.

Среди факторов, которые увеличивают риск возникновения аллергического насморка, можно особо отметить наследственный, то есть генетическую предрасположенность к той или иной аллергии.

Симптомы

Можно выделить следующие основные симптомы, которыми характеризуется данное заболевание:

• большое количество прозрачных выделений из носа;
• приступообразное чихание;
• ощущение зуда в носу;
• трудности с носовым дыханием (нос сильнее закладывает по ночам), в результате чего больному приходится дышать ртом;
• покраснение глаз, слезоточение;
• отечное лицо.

Симптомы ринита

В зависимости от того, насколько интенсивно проявляются вышеназванные симптомы, можно выделить три формы заболевания: легкую, среднюю и тяжелую. Если работоспособность больного не снижается, а также аллергия не мешает нормальному ночному сну, то это говорит о легкой форме аллергического ринита.

При умеренном снижении качества того и другого присутствует средняя форма тяжести заболевания, а если симптомы значительно снижают качество жизни больного, то можно говорить о тяжелой форме болезни.

Также можно выделить сезонный и круглогодичный аллергический насморк. Как понятно из названий, сезонную форму заболевания отличает проявление симптомом в определенное время года (чаще весной и летом во время цветения), таким образом в большинстве случаев  проявляется аллергия на пыльцу растений.

Круглогодичная аллергия возникает в результате постоянного контакта больного с аллергеном: это может быть реакция на шерсть животных, пыль, споры плесневых грибов, продукты питания, бытовую химию и др.

Поставить окончательный диагноз «аллергический ринит» может только врач-специалист, так как большое количество ринитов имеет очень схожую симптоматику. Для того, чтобы в качестве причины заболевания выделить именно аллергическую реакцию, необходимо провести ряд анализов и тестов.

Какие анализы придется сдавать

Постановка кожных проб

Если у вас возникло подозрение на аллергический ринит, следует как можно скорее посетить ЛОРа и аллерголога-иммунолога, которые подтвердят или же исключат аллергические причины возникновения заболевания.

При длительном насморке консультация отоларинголога просто необходима, так как часто аллергия сочетается с такими проблемами лор-органов, как синусит, поллипоз и другие паталогии носа. И лечению этих заболеваний, конечно же, также нужно будет уделить должное внимание.

Аллерголог для того, чтобы подтвердить диагноз, чаще всего из анализов берет мазок из носа на эозинофилы либо проводит анализ крови на общий иммуноглобулин Е).

Важной частью обследования является выявление аллергена. Для этого наиболее часто используются следующие виды диагностики:

• анализ крови на специфические иммуноглобулины Е;
• постановка кожных проб.

Первый способ является более удобным и не имеет противопоказаний.

Сдавать его можно в любое время, в любом возрасте и даже во время обострения заболевания. Он покажет правильный результат, если вы принимаете антигистаминные препараты.

Беременность и кормление грудью также не являются противопоказаниями для сдачи такого анализа.

Единственный недостаток диагностики с помощью анализа крови — ее высокая стоимость.

Кроме того, эти анализы часто дают ложно положительный результат, то есть показывают наличие аллергии в том случае, если пациент даже не сталкивался в своей жизни с подобным аллергеном.

Диагностика с помощью кожных проб дает наиболее точный результат, но имеются некоторые ограничения.

Такую процедуру не проводят при беременности и кормлении грудью, обострении аллергии и приеме антигистаминных препаратов.

Кожные пробы делают в специальном кабинете, в процессе на коже пациента делают несколько маленьких насечек, на которые капают по 1-2 капле аллергена. В течение получаса получают достоверный результат.

Если врач сомневается при постановке диагноза, он может назначить такие формы обследования, как мазок из носа на грибы и микрофлору, переднюю риноманометрию, клинический анализ крови, рентгеновский снимок пазух носа.

В некоторых лечебных учреждениях проводят анализ крови на реакцию лейколизиса с пищевыми продуктами. В этом случае вам нужно будет самостоятельно принести образцы пищи для анализа. Но этот вид диагностики чаще всего дает недостоверный результат, и соглашаться на него смысла нет.

Лекарства для лечения

Лечение ринита как результата аллергии складывается из двух составляющих:

• нужно уменьшить воспаление на слизистой носа;
• избавиться от симптомов аллергии.

Противовоспалительное лечение аллергического насморка проводится с применением комплекса лекарственных препаратов.

• Выбирая антигистаминные средства, отдавайте предпочтение тем, которые относятся к препаратам второго (кларитин, кестин, цетрин, зодак) или третьего (зиртек, телфаст, эриус) поколения.

Такие средства могут быть как в виде таблеток, так и капель. Принимать их следует по одному разу в день в дозировке, соответствующей возрасту больного. Курс лечения составляет минимум две недели. Принимать решение о приеме этих лекарств в течение более длительного срока без консультации с врачом нельзя.

• Если данные препараты недостаточно эффективны, то при аллергическом рините назначают местные противовоспалительные средства, в основе которых лежит кромогликат натрия. Среди них могут быть такие назальные спреи, как кромосол или кромогексал, и их необходимо принимать по три раза в день интраназально.

Эти препараты «работают» больше как профилактические средства или же при легких степенях аллергического насморка. Курс лечения составляет от одной недели до четырех месяцев.

• Если заболевание протекает в тяжелой форме, то назначают назальные кортикостероиды в виде спреев, например, назонекс, бенарин, альдецин, бликсоназе, беконазе или назарел. Такие препараты врач назначает применять по 1-2 раза в день.
• Сосудосуживающими средствами типа нафтизина злоупотреблять нельзя, хотя они довольно эффективны для облегчения носового дыхания. Такие капли подходят для применения перед тем, как использовать назальные спреи.

При проведении лечения необходимо помнить о том, что нужно свести до нуля контакты заболевшего с вызвавшим болезнь аллергеном. То есть нужно обеспечить в помещении свежий воздух, отсутствие пыли, домашних животных, а кроме того, исключить возникновение перекрестной аллергии в результате использования неподходящих пищевых продуктов.

Видео

Вазомоторный и аллергический ринит > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

Тактика лечения

Цели лечения: купирование остро-воспалительных изменений в носовой полости. Десенсибилизация.

Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения — уменьшение контакта с виновным аллергеном или элиминация, гипоаллергенная диета.

Медикаментозное лечение: блокирование различных стадий Ig Е-опосредуемых аллергических реакций при помощи антигистаминных препаратов старого и нового поколения: хлоропирамин, эбастин, хифенадин, диментинден малеат, клемастин, лоратадин, цетиризин, дезлоратадин.

Фенистил раствор-капли в 1 мл 20 капель (диментинден малеат) 3 раза в сутки,  до года — по 3-10 капель, от 1 года до 3 лет — по 1-15 капель, старше 3 лет — по 15-20 капель, № 7-10; курс 1 мл до 30 мл.

Супрастин (хлоропирамин) в таблетке 25 мг, до 1 года — 1\4 таб. 2 раза, от 1 до 6 лет — по 1\4 таб. 3 раза в сутки, от 6 до 14 лет — 1\2 таб. 2-3 раза, старше 14 лет — по 1 таб. 3-4 раза во время еды №5-7; курс 2.5 таб. до 28 таб. При в\м введении в 1 ампуле -20 мг, 1-12 мес. — 1\4 ампулы\сут., 1-6 лет — 1\2 ампулы\сут., 6-14 лет  — 1\2-1 ампулы\сут. 2 раза, №3-5, курс 25 мг-100 мг.

Фенкарол (хифенадин) до 2-3 раз в день, до 3 лет — 0.005 г, от 3-7 лет — 0.01 г, от 7 до 12 лет — 0.01-0.015 г, старше — 0.025 г и др. № 5-7 дней; курс 75 мг до 525 мг.

При наличии выраженного воспалительного процесса показано применение антигистаминных препаратов 2-3 поколения (лоратадин, цетиризин, дезлоратадин) 1 раз в день по 5 мг или 10 мг № 10-14 дней, курс лечения от 50 мг до 140 мг.

Дезлоратадин (эриус) по 1 таблетке — 5 мг, с 12 лет и старше — по 5 мг 1 раз №21-28 дней, курс 21 таб. — 28 таб.

Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран — задитен (кетотифен) от 6 мес. до 2 лет — по 500 мкг 2 раза\сут.; от 2 лет — по 1 мг 2 раза\сут., длительно от 1 месяца до 5-6 месяцев.

В острый период необходимо применение препаратов, снимающих отек слизистой оболочки носа, назначение сосудосуживающих местных препаратов:  деконгенстанты — нафазолин (санорин, нафтизин) по 1-2 кап. 3-4 раза, №3-5 дней.

Оксиметазолин (африн, називин, назол, назол адванс, назол беби) до 1 года — 0.01% по 1 капле 2-3 раза\сут.; с 1 года до 6 лет — 0.025% по 1-2 капли 2-3 раза, №3-5; 6 лет и старше — 0.05% по 1-2 капли 2-3 раза или спрей по 2-3 впрыскивания в  каждый носовой ход до 2-3 раз в день.

Ксилометазолин (Отривин, Ксимелин, Длянос, Галазолин, Ксилен) раствор назальный по 1-2 капли до 2-3 раз № 3-5 дней;

Для лечения поллинозов — динатриевая соль кромоглицевой кислоты и недокромил натрия (Кромоглин, Кромогексал, Кромосол, Ломузол) с 6 лет по 1 впрыскиванию до 4 раз, курс №1 месяц, курс 120 впрыскиваний. При пыльцевых ринитах используют антихолинергические препараты — ипратропиум бромид назальный спрей, по 1 дозе 2-3 раза в день, № 4-8 недель; курс на 1 месяц 90 доз. Для купирования и профилактики приступов удушья используют В2- агонисты (сальбутасол, вентолин, саламол) по 1 дозе до 8 доз\сут.

При тяжелом течении аллергического ринита необходимо подключить местно назальные глюкокортикостероидные препараты — беклометазон (Насобек, Альдецин, Максидекс), флютиказон пропионат (Фликсоназе), мометазон фуроат (Назонекс) с 6 лет по 1 -2 дозы в каждый носовой ход до 4 раз в день; № 7-14 дней, курс- 56 доз.

При высевании грибковой флоры — противогрибковые препараты — флуконазол, 50-100 мг\сут. 1 раз, курс № 7-14 дней; 350 мг-1400 мг. Нистатин от 1-3 лет-250 000 Ед 3-4 раза, 3 года и старше 250 000 или 500 000 Ед 4 раза в день, №10-14 дней; курс 10 таб. до 56 таблеток.

При всех степенях тяжести аллергического ринита проводят специфическую аллерговакцинацию причинно-значимыми аллергенами в период ремиссии болезни.

При спец. диагностике и лечении аллергенами: лечение назначают по результатам кожных проб, провокационных тестов и аллергометрического титрования — с первого разведения аллергенов, давшим отрицательный результат с последующим увеличением концентрации аллергенов. При этом сроки госпитализации могут увеличиваться, но лечение по возможности заканчивается в амбулаторных условиях. Для предупреждения обострения заболевания при специфическом лечении вакцинные реакции снимаются назначением антигистаминных средств. Препараты применяются в течение 1-2 суток, затем продолжается специфическая иммунотерапия.

Профилактические мероприятия: санация хронических очагов инфекции, во время поллинации изоляция, до поллинации за 2 недели промывание носоглотки солевым раствором, кромогликаты — назальный спрей. В стадии ремиссии поллиноза, проведение курса антиполлином.

Дальнейшее ведение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета, аллергенспецифическая иммунотерапия. Больные подлежат диспансерному наблюдению.

Перечень основных медикаментов:

1. Лоратадин

2. Цетиризин

3. Дезлоратадин

4. Эбастин

5. Хифенадин

6. Диментинден малеат

7. Клемастин

8. Нафазолин

9. Оксиметазолин

10. Ксилометазолин

11. Беклометазона дипропионат

12. Флютиказон пропионат

13. Кромоны

14. Мометазон фуроат

15. Натрия тиосульфата 30% раствор

16. Натрия хлорид раствор для в\в инфузий 0.9%

17. Вата, г

18. Спирт этиловый граммы

Дополнительные медикаменты:

1. Флюконазол

2. Нистатин

3. Ипротропиум бромид

4. В2 агонисты

Индикаторы эффективности и лечения:

— купирование острого ринита;

— отсутствие чихания, заложенности носа, ринореи;

— восстановление обоняния;

— улучшение самочувствия;

— достижение клинико-лабораторной ремиссии.

Классификация аллергического ринита

В настоящее время нет единой, общепринятой классификации АР. Приводим наиболее часто используемые классификации.

I. Классификация ринитов (используется в России и Европе).

II. Классификация ринитов, которая используется в Украине в настоящее время

Острый ринит
Хронический ринит

1. 1. a)очаговый
      б)диффузный

   1) простой (кавернозный) гипертрофический ринит
   2) гиперпластический (фиброзный) ринит

   1. а) локальный (передний сухой ринит)
      б) диффузный

   1) простой хронический атрофический ринит
   2) зловонный хронический атрофический ринит (озена)

   1. – сезонный АР (поллиноз) (САР)
      – круглогодичный АР (КАР)

   1) аллергическая форма
   2) нейровегетативная форма

I. Хронический катаральный ринит
II. Хронический гипертрофический ринит
III.Хронический атрофический ринит
IV.Вазомоторный ринит

Классификация аллергического ринита (ARIA, 2001)

В зависимости от периодичности воздействия аллергена выделяют две основные формы заболевания АР: сезонную и постоянную (круглогодичную).

(С) В.В. Богданов, А.Г. Балабанцев, Т.А. Крылова, М.М. Кобицкий «Аллергический ринит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение профилактика)»
Методические рекомендации (для студентов, интернов, аспирантов, магистрантов, клинических ординаторов, семейных врачей, врачей общей практики, оториноларингологов, аллергологов, терапевтов, педиатров).
Симферополь — 2005 год
УДК 616.211.-002-056.3
А 50
Утверждено Ученым Советом стоматологического факультета Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (протокол №4 от 17 ноября 2005 г.).

Аллергический ринит: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

ОБРАЗ ЖИЗНИ И ИЗБЕЖАНИЕ АЛЛЕРГЕНОВ

Лучшее лечение — избегать попадания пыльцы, вызывающей ваши симптомы. Избежать пыльцы может быть невозможно. Но часто можно предпринять шаги, чтобы уменьшить воздействие.

Вам могут назначить лекарство от аллергического ринита. Лекарство, которое пропишет ваш врач, зависит от ваших симптомов и их тяжести. Также будут учтены ваш возраст и наличие у вас других заболеваний, например астмы.

При легком аллергическом рините промывание носа может помочь удалить слизь из носа. Вы можете купить физиологический раствор в аптеке или приготовить его дома, используя 1 стакан (240 миллилитров) теплой воды, половину чайной ложки (3 грамма) соли и щепотку пищевой соды.

Лекарства от аллергического ринита включают:

АНТИГИСТАМИНЫ

Лекарства, называемые антигистаминными средствами, хорошо подходят для лечения симптомов аллергии. Их можно использовать, когда симптомы возникают нечасто или длятся недолго.Имейте в виду следующее:

• Многие антигистаминные препараты, принимаемые внутрь, можно купить без рецепта.
• Некоторые могут вызвать сонливость. После приема этого лекарства вам не следует водить машину или работать с механизмами.
• Другие вызывают слабую сонливость или не вызывают ее.
• Антигистаминные спреи для носа хорошо подходят для лечения аллергического ринита. Спросите своего врача, стоит ли вам сначала попробовать эти лекарства.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

• Назальные кортикостероидные спреи являются наиболее эффективным средством лечения аллергического ринита.
• Они работают лучше всего при непрерывном использовании, но они также могут быть полезны при использовании в течение более коротких периодов времени.
• Спреи с кортикостероидами в целом безопасны для детей и взрослых.
• Доступны многие бренды. Вы можете купить четыре марки без рецепта. Для всех других брендов вам понадобится рецепт от врача.

ОБОЛОЧКИ

• Противоотечные средства также могут быть полезны для уменьшения таких симптомов, как заложенность носа.
• Не используйте противоотечные средства в виде назального спрея более 3 дней.

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВА

• Ингибиторы лейкотриенов — это лекарства, отпускаемые по рецепту, которые блокируют лейкотриены. Это химические вещества, которые организм выделяет в ответ на аллерген, которые также вызывают симптомы.

ВЫБОРЫ АЛЛЕРГИИ

Иногда рекомендуются прививки от аллергии (иммунотерапия), если вы не можете избежать пыльцы и ваши симптомы трудно контролировать. Это включает в себя регулярные уколы пыльцы, на которую у вас аллергия. Каждая доза немного больше предыдущей, пока вы не достигнете дозы, которая помогает контролировать ваши симптомы.Уколы от аллергии могут помочь вашему организму приспособиться к пыльце, вызывающей реакцию.

ПОДЯЗЫЧНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ (SLIT)

Вместо уколов лекарство под язык может помочь при аллергии на траву и амброзию.

.

Классификация ринита — wikidoc

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1] Заместитель главного редактора (ов): Fatimo Biobaku M.B.B.S [2]

Обзор

Ринит можно разделить на аллергический и неаллергический ринит. ^[1] Некоторые формы ринита нелегко классифицировать как аллергический или неаллергический, ^[1] , а иногда также кажется, что аллергический и неаллергический ринит частично совпадают (иногда называемый «смешанным» ринитом) . ^[2] Классификация и диагностика неаллергического ринита является сложной задачей из-за его разнообразной этиологии, а также он недостаточно изучен по сравнению с аллергическим типом. ^[3]

Классификация

• Ринит в широком смысле можно разделить на аллергический и неаллергический ринит, однако некоторые формы ринита нельзя легко разделить на эти две категории. ^[1] Необходимо понимание того факта, что не существует общепринятой и научно обоснованной классификации различных форм ринита, в основном это связано с плохим фенотипированием форм ринита, которые не подпадают под аллергические и инфекционные категории. ^[4] Полная классификация ринита, основанная на этиологии, представлена ​​в таблице ниже:

• Аллергический ринит также можно классифицировать по степени тяжести.Однако общепринятого метода оценки степени тяжести аллергического ринита не существует. ^[1]

Список литературы

1. ↑ ^{1.0 1,1 1,2 1,3 1,4} Уоллес Д.В., Дикевич М.С., Бернштейн Д.И., Блессинг-Мур Дж., Кокс Л., Хан Д.А.; и другие. (2008). «Диагностика и лечение ринита: обновленный параметр практики». Дж. Клин Иммунол . 122 (2 приложения): S1–84. DOI: 10.1016 / j.jaci.2008.06.003. PMID PMID: 18662584.
2. ↑ Settipane RA, Charnock DR (2007). «Эпидемиология ринита: аллергический и неаллергический». Clin Allergy Immunol . 19 : 23–34. PMID 17153005.
3. ↑ Параскевопулос, Яннис; Калогирос, Лампрос (март 2016 г.). «Неаллергический ринит». Современные методы лечения аллергии . Том 3 (Выпуск 1): 45–68. DOI: 10.1007 / s40521-016-0072-6. Проверено 5 января, 2017.
4. ↑ Sin B, Togias A (2011). «Патофизиология аллергического и неаллергического ринита». Proc Am Thorac Soc . 8 (1): 106–14. DOI: 10.1513 / pats.201008-057RN. PMID 21364228.
5. ↑ Сакре-Хазури, JA (2012). «[Хронический риносинусит у детей]». Rev Alerg Mex . 59 (1): 16–24. PMID 24007929 PMID: 24007929.
6. ↑ Ромео, Ионафан; Дикевич, Марк (2014). «Глава 9: Дифференциальная диагностика ринита и риносинусита». Болезни носовых пазух . Springer Нью-Йорк. С. 133–152. ISBN 978-1-4939-0265-1.
7. ↑ ^{7,0 7,1} Буске Дж., Халтаев Н., Круз А.А., Денбург Дж., Фоккенс В.Дж., Тогиас А; и другие.(2008). «Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA), обновление 2008 г. (в сотрудничестве с Всемирной организацией здравоохранения, GA (2) LEN и AllerGen)». Аллергия . 63 Дополнение 86: 8–160. DOI: 10.1111 / j.1398-9995.2007.01620.x. PMID 18331513.
8. ↑ Монтесейрин Дж., Камачо М. Дж., Бонилья I, Санчес-Эрнандес К., Эрнандес М., Конде Дж. (2001). «Медовый месяц ринит». Аллергия . 56 (4): 353–4. PMID 11284809.
9. ↑ Varghese M, Glaum MC, Lockey RF (2010).«Медикаментозный ринит». Clin Exp Allergy . 40 (3): 381–4. DOI: 10.1111 / j.1365-2222.2009.03450.x. PMID 20210811.
10. ↑ Сакре-Хазури, JA (2012). «[Хронический риносинусит у детей]». Rev Alerg Mex . 59 (1): 16–24. PMID pmid24007929.
11. ↑ Ван Хокке Х, Вастезагер Н., Девульф Л., Де Баккер Д., ван Каувенберге П. (2006). «Является ли аллергический ринит и его влияние на классификацию астмы полезным в повседневной практике первичной медико-санитарной помощи?». Дж. Клин Иммунол . 118 (3): 758–9. DOI: 10.1016 / j.jaci.2006.05.015. PMID 16950299.

Шаблон: WH
Шаблон: WS

.

Аллергический ринит (сенная лихорадка): симптомы, диагностика и лечение

Что такое аллергический ринит (сенная лихорадка)?

Аллергический ринит (сенная лихорадка) — это аллергическая реакция на крошечные частицы в воздухе, называемые аллергенами. Когда вы вдыхаете аллергены через нос или рот, ваше тело реагирует, выделяя естественное химическое вещество, называемое гистамином. Некоторые внутренние и внешние аллергены вызывают сенную лихорадку. Общие причины включают пылевых клещей, плесень, перхоть домашних животных и пыльцу деревьев и растений.

Симптомы сенной лихорадки включают чихание, заложенность носа и раздражение носа, горла, рта и глаз. Аллергический ринит — это не то же самое, что инфекционный ринит, иначе известный как простуда. Сенная лихорадка не заразна.

Когда люди обычно болеют сенной лихорадкой?

Сенная лихорадка может быть в любое время года. Сезонная аллергия возникает весной, летом и ранней осенью, когда цветут деревья и сорняки, а количество пыльцы увеличивается. Многолетняя аллергия может возникать круглый год.Они возникают из-за постоянно присутствующих раздражителей, таких как шерсть домашних животных, тараканы и пылевые клещи.

Насколько распространен аллергический ринит (сенная лихорадка)?

Сенная лихорадка — очень распространенное явление. В Соединенных Штатах около 8% населения страдает аллергическим ринитом. Ежегодно сенной лихорадкой болеют миллионы детей и взрослых.

Кто может заболеть аллергическим ринитом?

Аллергия передается по наследству (передается от семьи). У вас больше шансов заболеть сенной лихорадкой, если у вас есть родитель или член семьи, страдающий аллергией.У людей, страдающих астмой или экземой, чаще развивается сенная лихорадка.

Что вызывает аллергический ринит (сенную лихорадку)?

Аллергический ринит возникает, когда иммунная система вашего организма реагирует на раздражитель в воздухе. Раздражители (аллергены) настолько малы, что их можно легко вдохнуть через нос или рот.

Аллергены безвредны для большинства людей. Но если у вас сенная лихорадка, ваша иммунная система считает, что аллерген вторгается. Иммунная система пытается защитить ваше тело, выделяя естественные химические вещества в кровоток.Основное химическое вещество называется гистамин. Он вызывает воспаление и зуд слизистых оболочек носа, глаз и горла, поскольку они работают, чтобы изгнать аллерген.

Сезонная и многолетняя аллергия может быть результатом многих аллергенов, в том числе:

• Пылевые клещи, обитающие в коврах, портьерах, постельных принадлежностях и мебели.
• Пыльца деревьев, травы и сорняков.
• Перхоть домашних животных (крошечные хлопья омертвевшей кожи).
• Споры плесени.
• Тараканы, включая их слюну и отходы

Пищевая аллергия также может вызывать воспаление в носу и горле. Если вы думаете, что у вас аллергическая реакция на что-то, что вы съели, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Пищевая аллергия может быть опасной для жизни.

Каковы симптомы аллергического ринита (сенной лихорадки)?

Симптомы сенной лихорадки могут проявляться в течение всего года. Наружная аллергия усиливается весной, летом и ранней осенью. В теплую погоду распускаются сорняки и цветы, а количество пыльцы выше.Аллергия в помещении, например, вызванная перхотью домашних животных или пылевыми клещами, может усиливаться зимой, поскольку люди проводят больше времени в помещении.

Симптомы сенной лихорадки включают:

• Заложенность носа (заложенность), чихание и насморк.
• Зуд в носу, горле и глазах.
• Головные боли, боли в носовых пазухах и темные круги под глазами.
• Увеличение слизи в носу и горле.
• Усталость и недомогание (общее чувство дискомфорта).
• Боль в горле из-за стекающей по горлу слизи (постназальное течение).
• Свистящее дыхание, кашель и затрудненное дыхание.

Далее: Диагностика и тесты

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 30.07.2020.

Ссылки

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic.
Политика

.

% PDF-1.6
%
427 0 объект
>
endobj

xref
427 960
0000000016 00000 н.
0000021802 00000 п.
0000022005 00000 п.
0000022134 00000 п.
0000022170 00000 п.
0000022414 00000 п.
0000022513 00000 п.
0000022672 00000 п.
0000022814 00000 п.
0000022836 00000 п.
0000022997 00000 п.
0000023138 00000 п.
0000023160 00000 п.
0000023321 00000 п.
0000023462 00000 п.
0000023484 00000 п.
0000023675 00000 п.
0000023814 00000 п.
0000023836 00000 п.
0000024027 00000 п.
0000024166 00000 п.
0000024188 00000 п.
0000024378 00000 п.
0000024520 00000 п.
0000024542 00000 п.
0000024732 00000 п.
0000024874 00000 п.
0000024896 00000 п.
0000025086 00000 п.
0000025228 00000 п.
0000025250 00000 п.
0000025440 00000 п.
0000025582 00000 п.
0000025604 00000 п.
0000025764 00000 п.
0000025905 00000 п.
0000025927 00000 н.
0000035521 00000 п.
0000036712 00000 п.
0000037906 00000 п.
0000039094 00000 п.
0000039660 00000 п.
0000040852 00000 п.
0000041106 00000 п.
0000041190 00000 п.
0000041718 00000 п.
0000041970 00000 п.
0000042480 00000 п.
0000042564 00000 н.
0000042816 00000 п.
0000043362 00000 п.
0000043472 00000 п.
0000043729 00000 п.
0000043835 00000 п.
0000044093 00000 п.
0000044673 00000 п.
0000045862 00000 п.
0000045884 00000 п.
0000058506 00000 п.
0000069694 00000 п.
0000079069 00000 п.
0000087180 00000 п.
0000094602 00000 п.
0000101824 00000 н.
0000102199 00000 п.
0000109240 00000 п.
0000117752 00000 н.
0000228515 00000 н.
0000275121 00000 п.
0000320011 00000 н.
0000368480 00000 н.
0000414007 00000 н.
0000414068 00000 н.
0000414150 00000 н.
0000414209 00000 н.
0000416319 00000 п.
0000416641 00000 п.
0000416741 00000 н.
0000416838 00000 н.
0000416935 00000 п.
0000417065 00000 н.
0000417246 00000 н.
0000417347 00000 н.
0000417436 00000 н.
0000417614 00000 н.
0000417813 00000 н.
0000418199 00000 п.
0000418469 00000 н.
0000418855 00000 н.
0000419054 00000 н.
0000419226 00000 н.
0000419408 00000 п.
0000419590 00000 н.
0000419789 00000 н.
0000420175 00000 н.
0000420439 00000 н.
0000420822 00000 н.
0000421021 00000 н.
0000421193 00000 н.
0000421375 00000 н.
0000421574 00000 н.
0000421960 00000 н.
0000422224 00000 н.
0000422610 00000 н.
0000422809 00000 н.
0000422981 00000 п.
0000423163 00000 п.
0000423344 00000 п.
0000423526 00000 н.
0000423708 00000 н.
0000423889 00000 н.
0000424071 00000 н.
0000424252 00000 н.
0000424434 00000 н.
0000424616 00000 н.
0000424796 00000 н.
0000424978 00000 н.
0000425159 00000 н.
0000425341 00000 п.
0000425521 00000 н.
0000425702 00000 н.
0000425883 00000 н.
0000426064 00000 н.
0000426244 00000 н.
0000426426 00000 н.
0000426608 00000 н.
0000426789 00000 н.
0000426971 00000 н.
0000427152 00000 н.
0000427333 00000 н.
0000427514 00000 н.
0000427695 00000 н.
0000427876 00000 н.
0000428057 00000 н.
0000428238 00000 п.
0000428420 00000 н.
0000428602 00000 н.
0000428783 00000 н.
0000428965 00000 н.
0000429146 00000 п.
0000429328 00000 н.
0000429509 00000 н.
0000429690 00000 н.
0000429871 00000 н.
0000430052 00000 н.
0000430233 00000 н.
0000430415 00000 н.
0000430597 00000 п.
0000430777 00000 н.
0000430959 00000 п.
0000431141 00000 н.
0000431324 00000 н.
0000431507 00000 н.
0000431690 00000 н.
0000431873 00000 н.
0000432058 00000 н.
0000432241 00000 н.
0000432440 00000 н.
0000432826 00000 н.
0000433085 00000 н.
0000433471 00000 н.
0000433670 00000 н.
0000433842 00000 н.
0000434026 00000 н.
0000434208 00000 н.
0000434407 00000 н.
0000434793 00000 п.
0000435048 00000 н.
0000435431 00000 н.
0000435630 00000 н.
0000435802 00000 п.
0000435985 00000 п.
0000436184 00000 н.
0000436568 00000 н.
0000436826 00000 н.
0000437209 00000 н.
0000437408 00000 п.
0000437580 00000 н.
0000437763 00000 н.
0000437962 00000 н.
0000438348 00000 п.
0000438600 00000 п.
0000438977 00000 н.
0000439176 00000 н.
0000439348 00000 п.
0000439532 00000 н.
0000439717 00000 н.
0000439900 00000 н.
0000440082 00000 н.
0000440264 00000 н.
0000440448 00000 н.
0000440630 00000 н.
0000440812 00000 н.
0000440994 00000 н.
0000441178 00000 н.
0000441362 00000 н.
0000441546 00000 н.
0000441730 00000 н.
0000441912 00000 н.
0000442095 00000 н.
0000442279 00000 н.
0000442463 00000 н.
0000442647 00000 н.
0000442831 00000 н.
0000443013 00000 н.
0000443197 00000 н.
0000443379 00000 п.
0000443563 00000 н.
0000443746 00000 н.
0000443929 00000 н.
0000444113 00000 н.
0000444297 00000 н.
0000444480 00000 н.
0000444664 00000 н.
0000444848 00000 н.
0000445030 00000 н.
0000445214 00000 н.
0000445396 00000 п.
0000445580 00000 н.
0000445764 00000 н.
0000445948 00000 н.
0000446132 00000 н.
0000446316 00000 н.
0000446500 00000 н.
0000446684 00000 н.
0000446868 00000 н.
0000447050 00000 н.
0000447234 00000 н.
0000447418 00000 н.
0000447602 00000 н.
0000447786 00000 н.
0000447970 00000 п.
0000448153 00000 н.
0000448336 00000 н.
0000448520 00000 н.
0000448703 00000 н.
0000448887 00000 н.
0000448972 00000 н.
0000449063 00000 н.
0000449160 00000 н.
0000449257 00000 н.
0000449346 00000 н.
0000449518 00000 п.
0000449700 00000 н.
0000449882 00000 н.
0000450066 00000 н.
0000450250 00000 н.
0000450434 00000 п.
0000450617 00000 н.
0000450801 00000 п.
0000450985 00000 н.
0000451169 00000 н.
0000451353 00000 п.
0000451537 00000 н.
0000451720 00000 н.
0000451901 00000 н.
0000452084 00000 н.
0000452266 00000 н.
0000452450 00000 н.
0000452634 00000 н.
0000452818 00000 н.
0000453001 00000 п.
0000453185 00000 н.
0000453369 00000 н.
0000453552 00000 н.
0000453735 00000 н.
0000453917 00000 н.
0000454100 00000 н.
0000454284 00000 н.
0000454468 00000 н.
0000454651 00000 п.
0000454835 00000 н.
0000455019 00000 н.
0000455201 00000 н.
0000455384 00000 п.
0000455567 00000 н.
0000455750 00000 н.
0000455932 00000 н.
0000456116 00000 п.
0000456300 00000 н.
0000456395 00000 н.
0000456495 00000 н.
0000456595 00000 н.
0000456694 00000 н.
0000456789 00000 н.
0000456961 00000 н.
0000457142 00000 н.
0000457341 00000 п.
0000457727 00000 н.
0000457980 00000 п.
0000458357 00000 н.
0000458556 00000 п.
0000458728 00000 н.
0000458909 00000 н.
0000459108 00000 п.
0000459494 00000 п.
0000459748 00000 н.
0000460126 00000 н.
0000460325 00000 н.
0000460497 00000 н.
0000460679 00000 н.
0000460861 00000 н.
0000461060 00000 н.
0000461446 00000 н.
0000461697 00000 н.
0000462074 00000 н.
0000462273 00000 н.
0000462445 00000 н.
0000462627 00000 н.
0000462808 00000 п.
0000462989 00000 н.
0000463171 00000 п.
0000463353 00000 п.
0000463535 00000 п.
0000463717 00000 н.
0000463896 00000 н.
0000464076 00000 н.
0000464256 00000 н.
0000464438 00000 п.
0000464618 00000 н.
0000464800 00000 н.
0000464982 00000 н.
0000465163 00000 н.
0000465345 00000 н.
0000465527 00000 н.
0000465709 00000 п.
0000465890 00000 н.
0000466071 00000 н.
0000466253 00000 н.
0000466433 00000 н.
0000466614 00000 н.
0000466796 00000 н.
0000466978 00000 н.
0000467160 00000 н.
0000467342 00000 н.
0000467524 00000 н.
0000467706 00000 н.
0000467887 00000 н.
0000468068 00000 н.
0000468249 00000 н.
0000468430 00000 н.
0000468611 00000 н.
0000468793 00000 п.
0000468971 00000 п.
0000469152 00000 н.
0000469334 00000 н.
0000469515 00000 н.
0000469696 00000 п.
0000469878 00000 н.
0000470059 00000 н.
0000470241 00000 п.
0000470423 00000 п.
0000470605 00000 п.
0000470787 00000 п.
0000470969 00000 п.
0000471151 00000 н.
0000471333 00000 н.
0000471515 00000 н.
0000471696 00000 н.
0000471878 00000 н.
0000472060 00000 н.
0000472242 00000 н.
0000472423 00000 н.
0000472604 00000 н.
0000472785 00000 н.
0000472966 00000 н.
0000473146 00000 н.
0000473328 00000 н.
0000473509 00000 н.
0000473690 00000 н.
0000473870 00000 н.
0000474050 00000 н.
0000474232 00000 н.
0000474414 00000 н.
0000474595 00000 н.
0000474776 00000 н.
0000474956 00000 н.
0000475137 00000 н.
0000475319 00000 п.
0000475501 00000 н.
0000475683 00000 н.
0000475864 00000 н.
0000476046 00000 н.
0000476227 00000 н.
0000476409 00000 н.
0000476591 00000 н.
0000476772 00000 н.
0000476953 00000 н.
0000477134 00000 п.
0000477316 00000 н.
0000477498 00000 п.
0000477679 00000 н.
0000477860 00000 н.
0000478041 00000 н.
0000478224 00000 н.
0000478313 00000 н.
0000478410 00000 н.
0000478510 00000 н.
0000478609 00000 н.
0000478704 00000 н.
0000478876 00000 н.
0000479060 00000 н.
0000479259 00000 н.
0000479631 00000 н.
0000479873 00000 н.
0000480246 00000 н.
0000480445 00000 н.
0000480617 00000 н.
0000480801 00000 п.
0000481000 00000 н.
0000481372 00000 н.
0000481619 00000 н.
0000481992 00000 н.
0000482191 00000 п.
0000482363 00000 н.
0000482546 00000 н.
0000482745 00000 н.
0000483118 00000 н.
0000483362 00000 н.
0000483731 00000 н.
0000483930 00000 н.
0000484102 00000 н.
0000484285 00000 н.
0000484469 00000 н.
0000484668 00000 н.
0000485039 00000 н.
0000485287 00000 н.
0000485655 00000 н.
0000485854 00000 н.
0000486026 00000 н.
0000486210 00000 н.
0000486392 00000 н.
0000486591 00000 н.
0000486955 00000 н.
0000487200 00000 н.
0000487565 00000 н.
0000487764 00000 н.
0000487936 00000 н.
0000488120 00000 н.
0000488319 00000 н.
0000488683 00000 н.
0000488928 00000 н.
0000489291 00000 н.
0000489490 00000 н.
0000489662 00000 н.
0000489846 00000 н.
0000490045 00000 н.
0000490407 00000 н.
0000490648 00000 н.
0000491016 00000 н.
0000491215 00000 н.
0000491387 00000 н.
0000491571 00000 н.
0000491755 00000 н.
0000491937 00000 н.
0000492121 00000 п.
0000492305 00000 н.
0000492489 00000 н.
0000492673 00000 п.
0000492856 00000 н.
0000493037 00000 н.
0000493220 00000 н.
0000493404 00000 н.
0000493588 00000 н.
0000493772 00000 н.
0000493955 00000 н.
0000494139 00000 н.
0000494322 00000 н.
0000494506 00000 н.
0000494690 00000 н.
0000494871 00000 н.
0000495053 00000 н.
0000495237 00000 н.
0000495421 00000 н.
0000495605 00000 н.
0000495789 00000 н.
0000495973 00000 п.
0000496157 00000 н.
0000496340 00000 н.
0000496524 00000 н.
0000496708 00000 п.
0000496891 00000 н.
0000497073 00000 н.
0000497256 00000 н.
0000497440 00000 н.
0000497624 00000 н.
0000497807 00000 н.
0000497990 00000 н.
0000498174 00000 н.
0000498356 00000 н.
0000498540 00000 н.
0000498724 00000 н.
0000498908 00000 н.
0000499091 00000 н.
0000499275 00000 н.
0000499458 00000 н.
0000499642 00000 н.
0000499826 00000 н.
0000500009 00000 н.
0000500193 00000 н.
0000500377 00000 н.
0000500560 00000 н.
0000500743 00000 н.
0000500926 00000 н.
0000501107 00000 н.
0000501291 00000 н.
0000501475 00000 н.
0000501658 00000 н.
0000501842 00000 н.
0000502026 00000 н.
0000502210 00000 н.
0000502394 00000 н.
0000502578 00000 н.
0000502762 00000 н.
0000502946 00000 н.
0000503128 00000 н.
0000503312 00000 н.
0000503496 00000 н.
0000503679 00000 н.
0000503863 00000 н.
0000504046 00000 н.
0000504229 00000 н.
0000504413 00000 н.
0000504597 00000 н.
0000504781 00000 н.
0000504965 00000 н.
0000505146 00000 н.
0000505330 00000 н.
0000505514 00000 н.
0000505698 00000 п.
0000505882 00000 н.
0000506066 00000 н.
0000506250 00000 н.
0000506434 00000 н.
0000506618 00000 н.
0000506802 00000 н.
0000506986 00000 н.
0000507168 00000 н.
0000507351 00000 н.
0000507535 00000 н.
0000507718 00000 н.
0000507901 00000 н.
0000508085 00000 н.
0000508267 00000 н.
0000508451 00000 н.
0000508635 00000 н.
0000508818 00000 н.
0000509000 00000 н.
0000509184 00000 н.
0000509367 00000 н.
0000509551 00000 н.
0000509734 00000 н.
0000509918 00000 н.
0000510100 00000 п.
0000510283 00000 п.
0000510467 00000 н.
0000510650 00000 н.
0000510833 00000 н.
0000511017 00000 н.
0000511201 00000 н.
0000511384 00000 п.
0000511568 00000 н.
0000511752 00000 н.
0000511936 00000 н.
0000512119 00000 н.
0000512302 00000 н.
0000512486 00000 н.
0000512670 00000 н.
0000512854 00000 н.
0000513038 00000 н.
0000513222 00000 н.
0000513405 00000 н.
0000513589 00000 н.
0000513773 00000 н.
0000513958 00000 н.
0000514141 00000 н.
0000514325 00000 н.
0000514509 00000 н.
0000514694 00000 н.
0000514877 00000 н.
0000515062 00000 н.
0000515247 00000 н.
0000515431 00000 н.
0000515615 00000 н.
0000515798 00000 н.
0000515983 00000 н.
0000516168 00000 н.
0000516353 00000 н.
0000516538 00000 н.
0000516723 00000 н.
0000516907 00000 н.
0000517092 00000 н.
0000517277 00000 н.
0000517461 00000 н.
0000517645 00000 н.
0000517826 00000 н.
0000518011 00000 н.
0000518196 00000 н.
0000518380 00000 н.
0000518564 00000 н.
0000518749 00000 н.
0000518934 00000 н.
0000519118 00000 п.
0000519303 00000 н.
0000519487 00000 н.
0000519671 00000 н.
0000519856 00000 н.
0000520040 00000 н.
0000520224 00000 н.
0000520409 00000 н.
0000520594 00000 н.
0000520779 00000 н.
0000520963 00000 н.
0000521148 00000 н.
0000521332 00000 н.
0000521515 00000 н.
0000521699 00000 н.
0000521883 00000 н.
0000522068 00000 н.
0000522251 00000 н.
0000522434 00000 н.
0000522617 00000 н.
0000522800 00000 н.
0000522983 00000 п.
0000523081 00000 н.
0000523183 00000 п.
0000523284 00000 н.
0000523384 00000 н.
0000523480 00000 н.
0000523658 00000 п.
0000523842 00000 н.
0000524042 00000 н.
0000524407 00000 н.
0000524653 00000 н.
0000525019 00000 н.
0000525219 00000 н.
0000525397 00000 н.
0000525581 00000 н.
0000525764 00000 н.
0000525964 00000 н.
0000526331 00000 п.
0000526576 00000 н.
0000526943 00000 н.
0000527143 00000 н.
0000527321 00000 н.
0000527505 00000 н.
0000527705 00000 н.
0000528071 00000 н.
0000528311 00000 н.
0000528679 00000 н.
0000528879 00000 н.
0000529057 00000 н.
0000529241 00000 н.
0000529425 00000 н.
0000529607 00000 н.
0000529790 00000 н.
0000529973 00000 н.
0000530156 00000 н.
0000530339 00000 н.
0000530522 00000 н.
0000530706 00000 н.
0000530889 00000 н.
0000531073 00000 н.
0000531257 00000 н.
0000531441 00000 н.
0000531623 00000 н.
0000531806 00000 н.
0000531989 00000 н.
0000532172 00000 н.
0000532355 00000 н.
0000532538 00000 н.
0000532722 00000 н.
0000532905 00000 н.
0000533088 00000 н.
0000533272 00000 н.
0000533456 00000 н.
0000533640 00000 н.
0000533823 00000 н.
0000534006 00000 н.
0000534189 00000 п.
0000534370 00000 н.
0000534551 00000 п.
0000534735 00000 н.
0000534919 00000 п.
0000535102 00000 п.
0000535286 00000 н.
0000535470 00000 н.
0000535650 00000 н.
0000535833 00000 н.
0000536016 00000 н.
0000536198 00000 п.
0000536381 00000 п.
0000536564 00000 н.
0000536747 00000 н.
0000536931 00000 н.
0000537114 00000 п.
0000537296 00000 н.
0000537479 00000 н.
0000537663 00000 н.
0000537845 00000 н.
0000538027 00000 н.
0000538210 00000 п.
0000538392 00000 н.
0000538574 00000 п.
0000538756 00000 п.
0000538939 00000 п.
0000539122 00000 н.
0000539306 00000 н.
0000539489 00000 н.
0000539672 00000 н.
0000539855 00000 н.
0000540038 00000 н.
0000540221 00000 н.
0000540404 00000 н.
0000540587 00000 н.
0000540771 00000 н.
0000540955 00000 н.
0000541137 00000 н.
0000541321 00000 п.
0000541505 00000 н.
0000541689 00000 н.
0000541872 00000 н.
0000542055 00000 н.
0000542238 00000 п
0000542421 00000 н.
0000542604 00000 п.
0000542788 00000 н.
0000542972 00000 н.
0000543155 00000 н.
0000543339 00000 н.
0000543523 00000 п.
0000543707 00000 н.
0000543890 00000 н.
0000544072 00000 н.
0000544255 00000 н.
0000544438 00000 н.
0000544621 00000 н.
0000544803 00000 н.
0000544986 00000 н.
0000545169 00000 н.
0000545352 00000 п.
0000545535 00000 п.
0000545717 00000 н.
0000545900 00000 н.
0000546083 00000 н.
0000546266 00000 н.
0000546448 00000 н.
0000546629

.