Контузия легких: Легочный ушиб — Pulmonary contusion

Легочный ушиб — Pulmonary contusion

Внутренний ушиб легких

Легочный ушиб , также известный как контузии легких , является гематомой из легких , вызванной грудной травмы . В результате повреждения капилляров кровь и другие жидкости накапливаются в легочной ткани. Избыток жидкости нарушает газообмен , что может привести к недостаточному уровню кислорода ( гипоксия ). В отличие от разрыва легкого , другого типа повреждения легких, ушиб легкого не связан с разрезом или разрывом легочной ткани.

Ушиб легкого обычно возникает непосредственно в результате тупой травмы, но может также возникнуть в результате взрывных травм или ударной волны, связанной с проникающей травмой . Благодаря использованию взрывчатых веществ во время Первой и Второй мировых войн, ушиб легких в результате взрывов получил признание. В 1960-х годах его появление у гражданских лиц стало получать более широкое признание, и в этих случаях оно обычно вызвано дорожно-транспортными происшествиями. Использование ремней безопасности и подушек безопасности снижает риск для пассажиров автомобиля.

Диагноз ставится на основании изучения причины травмы, физического осмотра и рентгенографии грудной клетки . Типичные признаки и симптомы включают прямые последствия физической травмы, такие как боль в груди и кашель с кровью , а также признаки того, что организм не получает достаточного количества кислорода, такие как цианоз . Ушиб часто заживает сам по себе при поддерживающей терапии. Часто не требуется ничего, кроме дополнительного кислорода и тщательного наблюдения; однако может потребоваться интенсивная терапия . Например, если дыхание серьезно затруднено, может потребоваться искусственная вентиляция легких . Для обеспечения адекватного объема крови может потребоваться восполнение жидкости , но жидкости следует вводить осторожно, поскольку перегрузка жидкостью может усугубить отек легких , что может быть летальным.

Степень тяжести варьируется от легкой до тяжелой: небольшие ушибы могут иметь незначительное влияние на здоровье или не оказывать никакого влияния на здоровье, однако ушиб легких является наиболее распространенным типом потенциально смертельной травмы грудной клетки. Встречается в 30–75% тяжелых травм грудной клетки. Риск смерти в результате ушиба легкого составляет 14–40%. Ушиб легкого обычно сопровождается другими травмами. Хотя сопутствующие травмы часто являются причиной смерти, считается, что ушиб легкого непосредственно вызывает смерть в четверти или половине случаев. Дети подвергаются особенно высокому риску травм, поскольку относительная гибкость их костей не позволяет грудной стенке поглощать силу удара, в результате чего она передается в легкие. Ушиб легких связан с осложнениями, включая пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром , и может вызвать длительную респираторную инвалидность.

Классификация

Ушиб легкого и разрыв — это повреждение легочной ткани. Разрыв легкого, при котором ткань легкого разрывается или разрезается, отличается от ушиба легкого тем, что первый включает нарушение макроскопической архитектуры легкого, а второй — нет. Когда рваные раны наполняются кровью, в результате образуется легочная гематома — скопление крови в легочной ткани. Ушиб представляет собой кровоизлияние в альвеолы (крошечные наполненные воздухом мешочки, отвечающие за поглощение кислорода), но гематома представляет собой дискретный сгусток крови, не перемежающийся с тканью легких. Коллапс легкого может возникнуть, когда в плевральной полости (пространство за пределами легкого) накапливается кровь ( гемоторакс ) или воздух ( пневмоторакс ) или и то, и другое ( гемопневмоторакс ). Эти состояния по своей сути не связаны с повреждением самой легочной ткани, но могут быть связаны с этим. Травмы грудной стенки также отличаются от повреждений легких, но могут быть связаны с ними. Травмы грудной стенки включают переломы ребер и грудную клетку , при которых ломаются несколько ребер, так что сегмент грудной клетки отделяется от остальной части грудной стенки и перемещается независимо.

Признаки и симптомы

Представление может быть тонким; у людей с легким ушибом симптомы могут отсутствовать. Однако ушиб легкого часто связан с признаками (объективные признаки) и симптомами (субъективными состояниями), в том числе с признаками самого повреждения легкого и сопутствующих повреждений. Поскольку газообмен нарушен, обычно связаны признаки низкого насыщения крови кислородом , такие как низкая концентрация кислорода в газах артериальной крови и цианоз (синеватый цвет кожи и слизистых оболочек). Часто наблюдается одышка (болезненное или затрудненное дыхание), а переносимость упражнений может быть снижена. Другими признаками являются учащенное дыхание и учащенное сердцебиение . При более тяжелых ушибах могут быть уменьшены звуки дыхания, слышимые через стетоскоп, или могут появиться хрипы (ненормальный хрустящий звук в груди, сопровождающий дыхание). У людей с тяжелыми ушибами может развиться бронхорея (выделение водянистой мокроты ). Свистящее дыхание и кашель — другие признаки. Кашель с кровью или кровавой мокротой присутствует почти в половине случаев. Сердечный выброс (объем крови, перекачиваемой сердцем) может снижаться, и часто наблюдается гипотензия (низкое кровяное давление). Область грудной стенки возле ушиба может быть нежной или болезненной из-за связанной с ней травмы грудной стенки.

Для проявления признаков и симптомов требуется время, и до половины случаев при первичном обращении протекают бессимптомно . Чем тяжелее травма, тем быстрее проявляются симптомы. В тяжелых случаях симптомы могут проявиться уже через три-четыре часа после травмы. Гипоксемия (низкая концентрация кислорода в артериальной крови) обычно прогрессирует в течение 24–48 часов после травмы. В целом, ушиб легкого имеет тенденцию к ухудшению медленно в течение нескольких дней, но при отсутствии лечения он также может вызвать быстрое ухудшение состояния или смерть.

Причины

Ушиб легкого — наиболее частая травма при тупой травме грудной клетки, встречающаяся в 25–35% случаев. Обычно это вызвано быстрым замедлением, которое возникает, когда движущаяся грудь ударяется о неподвижный объект. Около 70% случаев возникают в результате столкновений автомобилей, чаще всего при ударе грудной клетки о внутреннюю часть автомобиля. Другими причинами являются падения, нападения и спортивные травмы. Ушиб легких также может быть вызван взрывами; Органы, наиболее уязвимые для взрывных повреждений, — это те, которые содержат газ, например легкие. Взрыв легкого — это тяжелый ушиб легких, кровотечение или отек с повреждением альвеол и кровеносных сосудов или их сочетание. Это основная причина смерти людей, изначально переживших взрыв. В отличие от других механизмов повреждения, при которых ушиб легких часто встречается наряду с другими повреждениями, взрывы могут вызвать ушиб легких без повреждения грудной стенки.

В дополнении к тупой травме , проникающие травмы могут вызвать легочную контузию. Ушиб, возникающий в результате проникновения быстро движущегося снаряда, обычно окружает путь, по которому снаряд прошел через ткань. Волна давления силы ткани из пути, создавая временную полость ; ткань легко возвращается на место, но повреждается. Ушибы легких, которые сопровождают огнестрельные и ножевые ранения, обычно не достаточно серьезны, чтобы существенно повлиять на исход; проникающая травма вызывает менее распространенное повреждение легких, чем тупая травма. Исключением являются огнестрельные ранения, которые могут серьезно повредить большие участки легочной ткани из-за механизма поражения взрывом.

Механизм

Физические процессы, лежащие в основе ушиба легких, плохо изучены. Однако известно, что легочная ткань может быть раздроблена, когда грудная стенка изгибается внутрь при ударе. Были предложены три других возможных механизма: инерционный эффект, эффект откола и эффект имплозии .

• При инерционном эффекте более легкая альвеолярная ткань отделяется от более тяжелых прикорневых структур, эффект аналогичен диффузному повреждению аксонов при травме головы. Это происходит из-за того, что разные ткани имеют разную плотность и, следовательно, разную скорость ускорения или замедления.
• В результате откола легочная ткань разрывается или расслаивается там, где ударная волна встречается с легочной тканью, на границе раздела между газом и жидкостью. Стенки альвеол образуют такую ​​границу раздела газ-жидкость с воздухом в альвеолах. Эффект скола возникает на участках с большой разницей в плотности; частицы более плотной ткани отслаиваются (выбрасываются) в менее плотные частицы.
• Эффект имплозии возникает, когда волна давления проходит через ткань, содержащую пузырьки газа: пузырьки сначала взрываются, затем отскакивают и расширяются за пределы своего первоначального объема. Пузырьки воздуха вызывают множество крошечных взрывов, что приводит к повреждению тканей; чрезмерное расширение пузырьков газа растягивает и разрывает альвеолы. Считается, что этот эффект возникает на микроскопическом уровне, когда давление в дыхательных путях резко увеличивается.

Ушиб обычно происходит на легких непосредственно под сайт воздействия, но, как и с черепно — мозговой травмой , повреждение от противоудара контузии может происходить на месте , противоположном воздействию , а также. Удар по передней части грудной клетки может вызвать ушиб задней части легких, потому что ударная волна проходит через грудную клетку и попадает в изогнутую заднюю часть грудной стенки; это отражает энергию в задней части легких, концентрируя ее. (Подобный механизм может возникнуть в передней части легких при ударе по спине.)

Количество энергии, передаваемой легким, в значительной степени определяется податливостью (гибкостью) грудной стенки. Детская грудь более гибкая, потому что их ребра более эластичны, а межреберный хрящ меньше окостенел . Следовательно, их грудные стенки изгибаются, поглощая меньше силы и передавая больше ее нижележащим органам. Более костлявая грудная клетка взрослого человека поглощает больше силы, а не передает ее. Таким образом, у детей обычно возникают ушибы легких без переломов над ними, в то время как у пожилых людей чаще возникают переломы, чем ушибы. Одно исследование показало, что ушибы легких сопровождались переломами в 62% случаев у детей и в 80% случаев у взрослых.

Патофизиология

Обычно кислород и углекислый газ диффундируют через капиллярные и альвеолярные мембраны, а также через интерстициальное пространство (вверху). Жидкость ухудшает эту диффузию, что приводит к менее насыщенной кислородом крови (внизу).

Ушиб легких приводит к кровотечению и утечке жидкости в ткань легких, которая может стать жесткой и потерять нормальную эластичность. Содержание воды в легких увеличивается в течение первых 72 часов после травмы, что в более серьезных случаях может привести к явному отеку легких . В результате этих и других патологических процессов ушиб легких со временем прогрессирует и может вызвать гипоксию (недостаток кислорода).

Кровотечение и отек

При ушибах разорванные капилляры пропускают жидкость в окружающие их ткани. Перепонка между альвеолами и капиллярами разорвана; Повреждение этой капиллярно-альвеолярной мембраны и мелких кровеносных сосудов вызывает просачивание крови и жидкостей в альвеолы ​​и интерстициальное пространство (пространство, окружающее клетки) легкого. При более тяжелой травме наблюдается больший отек, кровотечение и разрыв альвеол. Ушиб легких характеризуется микрокровоизлияниями (крошечными кровотечениями), которые возникают, когда альвеолы травматически отделены от структур дыхательных путей и кровеносных сосудов. Кровь сначала собирается в межклеточном пространстве, а затем через час или два после травмы возникает отек. Область кровотечения в ушибленном легком обычно окружена областью отека. В обычном газообмене , двуокись углерода диффундирует через эндотелий капилляров, интерстициального пространства, и через альвеолярный эпителий; кислород диффундирует в другом направлении. Накопление жидкости мешает газообмену и может вызвать заполнение альвеол белками и коллапс из-за отека и кровотечения. Чем больше площадь травмы, тем серьезнее будет респираторная недостаточность.

Консолидация и крах

Ушиб легкого может вызвать уплотнение частей легкого , коллапс альвеол и возникновение ателектаза (частичного или полного коллапса легкого). Консолидация происходит, когда части легкого, которые обычно заполнены воздухом, наполняются материалом из патологического состояния, например кровью. Через несколько часов после травмы альвеолы ​​в травмированной области утолщаются и могут консолидироваться. Уменьшение количества продуцируемого поверхностно-активного вещества также способствует коллапсу и консолидации альвеол; инактивация поверхностно-активных веществ увеличивает их поверхностное натяжение . Снижение выработки сурфактанта также может происходить в окружающих тканях, которые изначально не были повреждены.

Воспаление легких, которое может возникнуть при попадании компонентов крови в ткань из-за контузии, также может вызвать коллапс частей легкого. Макрофаги , нейтрофилы и другие воспалительные клетки и компоненты крови могут проникать в ткань легких и выделять факторы, которые приводят к воспалению, увеличивая вероятность дыхательной недостаточности. В ответ на воспаление образуется избыток слизи , которая может закупорить части легких и привести к их коллапсу. Даже если травмирована только одна сторона грудной клетки, воспаление может затронуть и другое легкое. На неповрежденной легочной ткани может развиться отек, утолщение перегородок альвеол и другие изменения. Если это воспаление достаточно серьезное, оно может привести к дисфункции легких, как это наблюдается при остром респираторном дистресс-синдроме.

Несоответствие вентиляции / перфузии

Обычно соотношение вентиляции и перфузии составляет примерно один к одному; объем воздуха, поступающего в альвеолы ​​( вентиляция ), примерно равен объему крови в капиллярах вокруг них ( перфузия ). Это соотношение снижается при ушибе легких; альвеолы, заполненные жидкостью, не могут заполниться воздухом, кислород не полностью насыщает гемоглобин , и кровь покидает легкие, не насыщаясь кислородом. Недостаточное раздувание легких, которое может возникнуть в результате недостаточной механической вентиляции или связанной с этим травмы, например, грудной клетки, также может способствовать несоответствию вентиляции / перфузии. По мере увеличения несоответствия между вентиляцией и перфузией насыщение крови кислородом снижается. Легочная гипоксическая вазоконстрикция, в котором кровеносные сосуды вблизи гипоксических альвеолы сжимают (узкие их диаметр) в ответ на пониженных уровни кислорода, могут происходить в легочном ушибе. В сосудистое сопротивление возрастает в контузию части легких, что приводит к уменьшению количества крови , которая течет в нее, направляя кровь , чтобы лучше вентилируемых помещениях. Хотя уменьшение притока крови к непроветриваемым альвеолам является способом компенсации того факта, что кровь, проходящая через невентилируемые альвеолы, не насыщается кислородом, оксигенация крови остается ниже нормальной. Если он достаточно серьезный, гипоксемия, вызванная жидкостью в альвеолах, не может быть исправлена ​​только путем подачи дополнительного кислорода; эта проблема является причиной большого количества смертельных случаев в результате травм.

Диагностика

Чтобы диагностировать ушиб легкого, медицинские работники используют данные физического осмотра, информацию о событии, вызвавшем травму, и рентгенографию . Также могут использоваться лабораторные данные; например, газы артериальной крови могут указывать на недостаток кислорода и избыток углекислого газа даже у тех, кто получает дополнительный кислород. Однако уровни газов в крови могут не показывать отклонений от нормы на ранних стадиях ушиба легких.

рентгеновский снимок

Рентген грудной клетки показывает правосторонний (виден слева на снимке) ушиб легкого, связанный с переломами ребер и подкожной эмфиземой.

Рентген грудной клетки — наиболее распространенный метод диагностики, который может использоваться для подтверждения уже поставленного диагноза с использованием клинических признаков . Консолидированные области выглядят белыми на рентгеновском снимке. Ушиб обычно не ограничивается анатомическими границами долей или сегментов легкого. На рентгеновских снимках ушиб легкого аналогичен таковому при аспирации , а наличие гемоторакса или пневмоторакса может скрыть ушиб на рентгенограмме. Признаки ушиба, прогрессирующие через 48 часов после травмы, скорее всего, связаны с аспирацией, пневмонией или ОРДС.

Хотя рентгенография грудной клетки является важной частью диагностики, она часто недостаточно чувствительна, чтобы выявить заболевание на ранней стадии после травмы. В трети случаев ушиб легкого не виден на первой выполненной рентгенограмме грудной клетки. На рентгенограмме грудной клетки требуется в среднем шесть часов, чтобы характерные белые области проявились, а ушиб может не проявиться в течение 48 часов. Когда на рентгеновском снимке виден ушиб легкого, это говорит о том, что травма грудной клетки была серьезной и что компьютерная томография может выявить другие травмы, которые были пропущены с помощью рентгеновского снимка.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) — более чувствительный тест для выявления ушиба легких, с его помощью можно выявить повреждения брюшной полости , грудной клетки или другие травмы, сопровождающие ушиб. В одном исследовании рентген грудной клетки обнаружил ушибы легких у 16,3% людей с серьезной тупой травмой, в то время как КТ выявила их у 31,2% тех же людей. В отличие от рентгена, компьютерная томография позволяет обнаружить ушиб практически сразу после травмы. Однако как на рентгеновских снимках, так и на КТ ушиб может стать более заметным в течение первых 24–48 часов после травмы по мере развития кровотечения и отека в тканях легких. КТ-сканирование также помогает определить размер ушиба, что полезно для определения потребности пациента в искусственной вентиляции легких; больший объем ушибленного легкого на компьютерной томографии связан с повышенной вероятностью того, что потребуется вентиляция. КТ также помогает отличить ушиб от легочной гематомы , которые иначе трудно отличить. Однако ушибы легких, которые видны на КТ, но не на рентгенограмме грудной клетки, обычно недостаточно серьезны, чтобы повлиять на исход или лечение.

УЗИ

Ультразвуковое изображение , показывая рано легочную контузию, в данный момент не видно на рентгенограмме. Отек легких отображается в виде вертикальных белых линий, «B-линий».

УЗИ легких , проводимое у постели больного или на месте происшествия, рассматривается как диагностика ушиба легких. Его использование все еще не получило широкого распространения, ограничиваясь средствами, удобными для использования в других целях, таких как пневмоторакс, управление проходимостью дыхательных путей и гемоторакс. Было обнаружено, что точность сопоставима с компьютерной томографией .

Профилактика

Профилактика ушиба легких аналогична профилактике других травм грудной клетки. Подушки безопасности в сочетании с ремнями безопасности могут защитить пассажиров транспортного средства, предотвращая удар грудью о салон автомобиля во время столкновения, а также более равномерно распределяя силы, участвующие в аварии, по всему телу. Однако в редких случаях подушка безопасности вызывает ушиб легких у человека, который неправильно расположен при срабатывании. Детские удерживающие устройства, такие как автокресла, защищают детей при столкновении с автомобилем от ушиба легких. Существует оборудование для использования в некоторых видах спорта для предотвращения травм грудной клетки и легких; например, в софтболе ловушка оснащена грудным протектором. Спортсмены, которые не носят такое снаряжение, например, баскетболисты, могут быть обучены защите груди от ударов. Защитная одежда также может предотвратить ушиб легких при взрыве. Хотя традиционный бронежилет, сделанный из жестких пластин или других тяжелых материалов, защищает от снарядов, создаваемых взрывом, он не защищает от ушиба легких, поскольку не предотвращает передачу ударной волны взрыва в легкие. Специальная бронежилет был разработан для военнослужащих с высоким риском взрывных травм; эта одежда может предотвратить распространение ударной волны через грудную стенку в легкие и, таким образом, защитить пользователей от взрывных повреждений легких. В этих предметах одежды чередуются слои материалов с высоким и низким акустическим импедансом (произведение плотности материала и скорости волны, проходящей через него), чтобы «разделить» взрывную волну, предотвращая ее распространение в ткани.

лечение

Неизвестно ни одно лечение, ускоряющее заживление ушиба легкого; основной уход — поддерживающий. Предпринимаются попытки обнаружить травмы, сопровождающие ушиб, предотвратить дополнительную травму и оказать поддерживающую помощь в ожидании заживления ушиба. Также требуется мониторинг, в том числе отслеживание баланса жидкости , дыхательной функции и насыщения кислородом с помощью пульсоксиметрии , поскольку состояние пациента может постепенно ухудшаться. Важнейшее значение имеет мониторинг таких осложнений, как пневмония и острый респираторный дистресс-синдром. Лечение направлено на предотвращение дыхательной недостаточности и обеспечение адекватного оксигенации крови . Можно дать дополнительный кислород, его можно согреть и увлажнить. Когда ушиб не реагирует на другие методы лечения, может использоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация , перекачивающая кровь из организма в машину, которая насыщает ее кислородом и удаляет углекислый газ, прежде чем закачивать обратно.

Вентиляция

Вентиляция с положительным давлением , при которой воздух нагнетается в легкие, необходима при значительном нарушении оксигенации. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением, включая постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) и двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP), может использоваться для улучшения оксигенации и лечения ателектазов: воздух вдувается в дыхательные пути с заданным давлением через лицевую маску. Неинвазивная вентиляция имеет преимущества по сравнению с инвазивными методами, поскольку она не несет в себе риска инфекции, как при интубации, и позволяет нормально кашлять, глотать и говорить. Однако методика может вызвать осложнения; он может нагнетать воздух в желудок или вызывать аспирацию содержимого желудка, особенно при пониженном уровне сознания .

Людям с признаками недостаточного дыхания или оксигенации может потребоваться интубация и механическая вентиляция легких . Искусственная вентиляция легких направлена ​​на уменьшение отека легких и повышение оксигенации. Вентиляция может снова открыть спавшиеся альвеолы, но их повторное открытие вредно, а вентиляция с положительным давлением также может повредить легкие из-за их чрезмерного наполнения. Интубация обычно применяется при возникновении респираторных заболеваний, но для большинства ушибов требуется интубация, и ее можно проводить на раннем этапе в ожидании этой необходимости. Люди с ушибом легких, которым особенно необходима вентиляция, включают тех, кто ранее имел тяжелые заболевания легких или почек; старший; тем, у кого пониженный уровень сознания; тем, у кого низкий уровень кислорода в крови или высокий уровень углекислого газа; и тем, кому будут делать операции под наркозом . Более крупные ушибы коррелируют с необходимостью вентиляции в течение более длительных периодов времени.

Легочная контузия или его осложнения , такие как острый респираторный дистресс — синдром может вызвать легкие потерять соответствие (Жестче), так что более высокие давления может быть необходимы , чтобы дать нормальное количество воздуха и кислород крови адекватно. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), которое обеспечивает подачу воздуха с заданным давлением в конце цикла выдоха, может уменьшить отек и предотвратить спадение альвеол. ПДКВ считается необходимым при механической вентиляции легких; однако, если давление слишком велико, это может увеличить размер ушиба и повредить легкое. Когда податливость поврежденного легкого значительно отличается от податливости неповрежденного легкого, легкие можно вентилировать независимо с помощью двух вентиляторов, чтобы подавать воздух с разным давлением; это помогает избежать травм от чрезмерного накачивания, обеспечивая при этом адекватную вентиляцию.

Жидкостная терапия

Назначение инфузионной терапии людям с ушибом легких является спорным. Избыток жидкости в системе кровообращения ( гиперволемия ) может усугубить гипоксию, поскольку может вызвать утечку жидкости из поврежденных капилляров (отек легких), которые более проницаемы, чем обычно. Однако низкий объем крови ( гиповолемия ) в результате недостатка жидкости имеет еще более тяжелые последствия, потенциально вызывая гиповолемический шок ; Людям, потерявшим большое количество крови, необходима жидкостная реанимация. Многие доказательства, подтверждающие идею о том, что людям с ушибом легких следует отказываться от жидкости, были получены в результате исследований на животных, а не в ходе клинических испытаний на людях; Исследования на людях дали противоречивые данные о том, ухудшает ли состояние жидкостная реанимация. Текущие рекомендации предлагают давать достаточно жидкости для обеспечения достаточного кровотока, но не давать больше жидкости, чем необходимо. Людям, которым требуется внутривенное введение большого количества жидкости, в легочную артерию может быть помещен катетер для измерения давления внутри нее. Измерение давления в легочной артерии позволяет врачу дать достаточно жидкости для предотвращения шока, не усугубляя отек. Диуретики , препараты, которые увеличивают диурез для уменьшения избыточного количества жидкости в системе, можно использовать в случае перегрузки жидкостью, если не существует значительного риска шока. Фуросемид , мочегонное средство, используемое при лечении ушиба легких, также расслабляет гладкие мышцы вен легких, тем самым уменьшая сопротивление легочных вен и снижая давление в легочных капиллярах.

Поддерживающая терапия

Задержка секрета в дыхательных путях может усугубить гипоксию и привести к инфекциям. Таким образом, важной частью лечения является легочный туалет , использование аспирации, глубокого дыхания, кашля и других методов для удаления таких материалов, как слизь и кровь из дыхательных путей. Физиотерапия грудной клетки использует такие техники, как дыхательные упражнения, стимуляция кашля, отсасывание, перкуссия, движение, вибрация и дренаж, чтобы избавить легкие от секрета, увеличить оксигенацию и расширить спавшиеся части легких. Людям с ушибом легких, особенно тем, кто плохо реагирует на другие виды лечения, можно расположить неповрежденное легкое ниже, чем травмированное, для улучшения оксигенации. Неадекватный легочный туалет может привести к пневмонии. Людям, у которых действительно развиваются инфекции, назначают антибиотики. Никакие исследования еще не показали преимущества использования антибиотиков в качестве превентивной меры до возникновения инфекции, хотя некоторые врачи рекомендуют профилактическое использование антибиотиков даже без научных доказательств их пользы. Однако это может вызвать развитие устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий, поэтому давать антибиотики без явной необходимости обычно не рекомендуется. Для людей, которые подвержены особенно высокому риску развития инфекций, можно провести посев мокроты на наличие бактерий, вызывающих инфекцию; когда они присутствуют, используются антибиотики.

Обезболивание — еще одно средство, облегчающее удаление выделений. Травма грудной клетки может вызвать болезненный кашель, увеличивая вероятность скопления секрета в дыхательных путях. Травмы грудной клетки также способствуют гиповентиляции (неадекватному дыханию), поскольку движение грудной клетки, связанное с адекватным дыханием, болезненно. Недостаточное расширение грудной клетки может привести к ателектазу , что еще больше снизит насыщение крови кислородом. Для уменьшения боли можно давать анальгетики (обезболивающие). Введение анестетиков в нервы грудной стенки, называемое блокадой нервов , является еще одним подходом к обезболиванию; это не угнетает дыхание, как некоторые обезболивающие.

Прогноз

Эта компьютерная томография, сделанная через 22 дня после ушиба легкого с серьезной травмой грудной клетки, показывает, что ушиб полностью исчез.

Ушиб легкого обычно проходит самостоятельно, не вызывая необратимых осложнений; однако он также может оказывать долгосрочное пагубное воздействие на дыхательную функцию. Большинство ушибов проходят через пять-семь дней после травмы. Признаки, обнаруживаемые с помощью рентгенографии, обычно исчезают в течение 10 дней после травмы; в противном случае вероятной причиной являются другие заболевания, такие как пневмония. Хроническое заболевание легких коррелирует с размером ушиба и может повлиять на способность человека вернуться к работе. Может возникнуть фиброз легких, приводящий к одышке (одышке), пониженному оксигенации крови и снижению функциональной остаточной емкости в течение шести лет после травмы. Уже через четыре года после травмы у большинства исследованных пациентов с ушибами легких было обнаружено снижение функциональной остаточной емкости. В течение шести месяцев после ушиба легкого до 90% людей страдают затрудненным дыханием. В некоторых случаях одышка сохраняется на неопределенный срок. Ушиб также может навсегда снизить эластичность легких .

Осложнения

Рентген грудной клетки, показывающий острый респираторный дистресс-синдром.

Ушиб легкого может привести к дыхательной недостаточности — примерно половина таких случаев происходит в течение нескольких часов после первоначальной травмы. Другие тяжелые осложнения, включая инфекции и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), возникают почти в половине случаев. Пожилые люди и люди, у которых до травмы были заболевания сердца, легких или почек, с большей вероятностью будут дольше оставаться в больнице и иметь осложнения в результате травмы. Осложнения возникают у 55% ​​людей с заболеваниями сердца или легких и у 13% людей без них. Среди людей с только ушибом легкого у 17% развивается ОРДС, в то время как у 78% людей с как минимум двумя дополнительными травмами развивается это состояние. Более крупный ушиб связан с повышенным риском. В одном исследовании у 82% людей с пораженным объемом легких 20% или более развился ОРДС, в то время как только 22% людей с менее чем 20% заболели.

Пневмония , еще одно возможное осложнение, развивается у 20% людей с ушибом легких. Ушибленные легкие менее способны удалять бактерии, чем неповрежденные легкие, что предрасполагает их к инфекции. Интубация и искусственная вентиляция легких дополнительно увеличивают риск развития пневмонии; трубка проходит через нос или рот в дыхательные пути, потенциально отслеживая попадание бактерий изо рта или носовых пазух. Кроме того, интубация предотвращает кашель, в результате чего из дыхательных путей выводятся содержащиеся бактерии секреции, а секреты собираются рядом с манжетой трубки и позволяют бактериям расти. Чем раньше будет удалена эндотрахеальная трубка , тем ниже риск пневмонии, но если она будет удалена слишком рано и ее придется снова вставить, риск пневмонии возрастает. Люди с риском легочной аспирации (например, люди с пониженным уровнем сознания из-за травм головы) особенно подвержены пневмонии. Как и в случае ОРДС, вероятность развития пневмонии увеличивается с увеличением размера ушиба. Было установлено, что у детей и взрослых частота осложнений пневмонии и ОРДС примерно одинакова.

Сопутствующие травмы

Тяжелый ушиб легких с пневмотораксом и гемотораксом после тяжелой травмы грудной клетки

Требуется большое усилие, чтобы вызвать ушиб легкого; человек, получивший такую ​​силу, может получить и другие виды травм. Фактически, ушиб легкого можно использовать для оценки тяжести травмы. До трех четвертей случаев сопровождаются другими травмами грудной клетки, наиболее распространенными из которых являются гемоторакс и пневмоторакс. Цепная грудная клетка обычно связана со значительным ушибом легких, и ушиб, а не повреждение грудной стенки, часто является основной причиной дыхательной недостаточности у людей с такими травмами. Могут быть связаны другие признаки травмы грудной клетки , включая перелом грудины и ушиб грудной стенки. Более половины переломов лопатки связаны с ушибами легких. Ушиб часто обнаруживается под местами перелома. Когда он сопровождается переломом, он обычно концентрируется в определенном месте — ушиб более диффузный, когда нет перелома. Разрывы легких могут быть результатом тех же тупых или проникающих сил, которые вызывают ушиб. Разрывы могут привести к легочным гематомам; Сообщается, что они развиваются в 4–11% случаев ушибов легких.

Эпидемиология

Ушиб легкого обнаруживается в 30–75% тяжелых случаев травмы грудной клетки, что делает его наиболее частой серьезной травмой, связанной с травмой грудной клетки . Среди людей с множественными травмами с баллом тяжести травмы более 15 ушиб легких встречается примерно у 17%. Смертность ( смертность ) определить сложно, поскольку ушиб легкого редко возникает сам по себе. Обычно смерть людей с ушибом легких возникает в результате других травм, обычно черепно-мозговой травмы. Спорный вопрос о том, является ли ушиб легких цепной грудной клеткой сам по себе основным фактором смертности или он просто способствует смертности людей с множественными травмами. Расчетный уровень смертности от ушиба легкого колеблется от 14 до 40%, в зависимости от тяжести самого ушиба и сопутствующих травм. Небольшие ушибы обычно не увеличивают вероятность смерти или неблагоприятного исхода для людей с тупой травмой грудной клетки; однако эти шансы увеличиваются с увеличением размера ушиба. Одно исследование показало, что 35% людей с множественными серьезными травмами, включая ушиб легкого, умирают. В другом исследовании 11% людей только с ушибом легких умерли, в то время как число людей с дополнительными травмами выросло до 22%. Считается, что ушиб легких является прямой причиной смерти от четверти до половины людей с множественными травмами ( политравмами ), которые умирают. Сопутствующая грудная клетка увеличивает заболеваемость и смертность более чем в два раза по сравнению с одним лишь ушибом легких.

Ушиб легких является наиболее частой причиной смерти пассажиров транспортных средств, попавших в аварии, и считается, что он составляет значительную часть примерно четверти смертей в результате столкновений транспортных средств. По мере увеличения использования транспортных средств увеличилось количество автомобильных аварий, а вместе с ними и количество травм грудной клетки. Однако увеличение количества подушек безопасности, установленных в современных автомобилях, может снизить частоту ушибов легких. Использование детских удерживающих систем увеличило приблизительную частоту ушибов легких у детей в дорожно-транспортных происшествиях с 22% до 10%.

Различия в организме детей и взрослых приводят к разным проявлениям ушиба легких и сопутствующих травм; например, у детей меньше масса тела, поэтому одна и та же сила с большей вероятностью приведет к травме в нескольких системах организма. Поскольку их грудные стенки более гибкие, дети более уязвимы к ушибам легких, чем взрослые, и поэтому чаще страдают от травм. Ушиб легкого обнаружен у 53% детей с травмой грудной клетки, требующей госпитализации. Дети при сильных ударах получают вдвое больше ушибов легких, чем взрослые с аналогичными механизмами травм, но при этом имеют пропорционально меньше переломов ребер. Частота определенных типов механизмов травм различается у детей и взрослых; например, дети чаще попадают под машины как пешеходы. Некоторые различия в физиологии детей могут быть полезными (например, у них меньше шансов иметь другие заболевания), и, таким образом, прогнозируется лучший результат. Однако, несмотря на эти различия, показатели смертности детей с ушибом легкого такие же, как и у взрослых.

История

В 1761 году итальянский анатом Джованни Баттиста Морганьи первым описал повреждение легкого, которое не сопровождалось повреждением лежащей на нем грудной стенки. Тем не менее, считается, что именно французский военный хирург Гийом Дюпюитрен ввел термин « ушиб легкого» в XIX веке. Лишь в начале 20 века ушиб легкого и его клиническое значение начали получать широкое признание. В результате применения взрывчатых веществ во время Первой мировой войны было много жертв без внешних признаков травм грудной клетки, но со значительным кровотечением в легких. Исследования травм во время Первой мировой войны, проведенные Д. Р. Хукером, показали, что ушиб легких был важной частью сотрясения, вызванного взрывами.

Ушиб легкого привлек дополнительное внимание во время Второй мировой войны, когда бомбардировки Великобритании вызвали взрывные травмы и связанные с ними респираторные проблемы как у солдат, так и у гражданского населения. Также в это время исследования с животными, помещенными на разное расстояние от взрыва, показали, что защитное снаряжение может предотвратить травмы легких. Эти данные свидетельствуют о том, что внутренние повреждения были вызваны ударом по внешней стороне грудной стенки. В 1945 году исследования выявили явление, получившее название «мокрое легкое», при котором в легких накапливалась жидкость и в то же время было меньше возможностей для ее удаления. Они приписали дыхательную недостаточность, часто наблюдаемую при тупой травме грудной клетки, частично из-за чрезмерной жидкостной реанимации, и с тех пор вопрос о том, следует ли вводить жидкости и в каком количестве, остается спорным.

Во время войны во Вьетнаме боевые действия снова предоставили возможность изучить ушиб легкого; Исследования во время этого конфликта сыграли важную роль в развитии современного понимания его лечения. Состояние также стало более широко узнаваться в небоевых условиях в 1960-х годах, и были описаны симптомы и типичные результаты с помощью методов визуализации, таких как рентген. До 1960-х считалось, что дыхательная недостаточность, наблюдаемая в грудной клетке с цепом, была вызвана «парадоксальным движением» сегмента цепа грудной стенки (сегмент цепа движется в направлении, противоположном направлению грудной стенки во время дыхания), поэтому лечение было направлено на лечение травмы грудной стенки, а не ушиба легких. Например, вентиляция с положительным давлением использовалась для стабилизации сегмента цепа изнутри грудной клетки. В 1965 году впервые было высказано предположение, что эта дыхательная недостаточность чаще всего возникает из-за повреждения легкого, а не грудной стенки, и группа под руководством Дж. К. Тринкл подтвердила эту гипотезу в 1975 году. Следовательно, современное лечение отдает приоритет лечению ушиба легких. Исследования на животных, проведенные в конце 1960-х и 1970-х годах, пролили свет на патофизиологические процессы, связанные с ушибом легких. Исследования 1990-х годов выявили связь между ушибом легких и стойкими респираторными проблемами в течение многих лет после травмы у людей, у которых травма сосуществовала с цепной грудью. В следующем десятилетии исследования показали, что функция ушибленных легких улучшается в течение многих лет после травмы.

Рекомендации

внешние ссылки

Ушиб легкого — причины, симптомы, диагностика и лечение

Ушиб лёгкого – это повреждение лёгочной ткани с сохранением целостности висцеральной плевры, возникающее в результате тупой травмы или сдавления грудной клетки. Сопровождается болями в груди, одышкой, в ряде случаев – кровохарканьем. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра, результатов рентгенологического исследования и компьютерной томографии грудной полости, бронхоскопии. Лечение травмы легкого проводится консервативно, с применением анальгетиков, антибиотиков, кортикостероидов, физиотерапии, ЛФК. При необходимости осуществляется респираторная поддержка.

Общие сведения

Ушиб (контузия, сотрясение) лёгкого относится к закрытым травматическим повреждениям грудной клетки. Чаще всего встречается у пострадавших в дорожно–транспортных происшествиях. По данным медицинской статистики, ушиб легкого наблюдается у 30-55% пациентов с торакальными травмами. Нередко сочетается с переломами рёбер, иногда − с разрывом лёгкого. При обширных повреждениях и размозжениях лёгочной паренхимы в 50-60% случаев развивается жизнеугрожающее состояние – острый респираторный дистресс–синдром. У 10-40% травматологических больных контузия лёгочной ткани заканчивается летально.

Ушиб легкого

Причины ушиба лёгкого

Травматическое повреждение лёгких происходит в результате механического воздействия на грудную клетку. К контузии приводит сильный удар тупым предметом или взрывной волной в область груди. Ушиб возникает как на стороне воздействия, так и в противоположном лёгком (из-за противоудара). Наиболее часто причиной такого рода травм являются автокатастрофы. Подавляющее большинство пострадавших составляют водители, ударившиеся грудью о рулевую колонку. Выраженное сотрясение лёгких, вплоть до размозжения тканей, возникает в результате падения с высоты на спину или живот, а также при сдавлении грудной клетки тяжёлыми предметами.

Патогенез

Сильный удар в грудную клетку травмирует её костный каркас. Внутренняя поверхность прогнувшихся рёбер повреждает лёгкое, вызывая его ушиб. Травмируется сосудистая сеть, лёгочная паренхима пропитываются кровью. Тяжёлая травма нередко сопровождается отрывом бронхов. Из-за рефлекторного смыкания голосовой щели нарастает внутригрудное давление, ведущее к разрыву межальвеолярных перегородок. В результате этого образуются кисты, заполненные воздухом (пневмоцеле) и кровью (гематоцеле). От противоудара возникают аналогичные повреждения с другой стороны. Происходит смещение органов грудной полости и ушиб лёгких о контрлатеральную половину грудной клетки, позвоночник. Пропитанная кровью лёгочная ткань частично теряет эластичность, что приводит к нарушению газообмена и кислородному голоданию.

Классификация

Характер травматического повреждения ткани лёгких зависит от размеров поверхности воздействующего предмета и силы удара. Исходя из площади травматической инфильтрации паренхимы, ушиб лёгких бывает ограниченным и обширным. Распространённость и локализация зоны ушиба имеет клиническое и прогностическое значение. Массивная контузия лёгочной паренхимы нередко приводит к смерти пострадавшего на месте происшествия. По тяжести течения выделяют три степени патологического процесса:

• Лёгкая степень. Ограниченный ушиб локализуется поверхностно, в периферических участках лёгкого. Занимает 1-2 лёгочных сегмента. Дыхательная недостаточность отсутствует.




• Средняя степень. Зона ушиба распространяется на несколько сегментов. Возможны отдельные фокусы размозжения паренхимы, повреждения сосудов среднего калибра. Присутствует умеренная дыхательная недостаточность. Насыщение крови кислородом 90–95%.




• Тяжёлая степень. Наблюдается обширное поражение альвеолярной ткани с размозжением, повреждением прикорневых структур, магистральных сосудов. Развивается острая дыхательная недостаточность, содержание кислорода в периферической крови резко снижается.

Симптомы ушиба лёгкого

Клинические проявления при незначительной контузии лёгких могут отсутствовать. Пациенты часто не придают значения болевому синдрому при ограниченном поверхностном повреждении лёгкого, принимая его за признак ушиба грудной стенки или перелома ребра. Боль локализуется на стороне поражения, усиливается при глубоком вдохе, нажатии на грудную стенку, наклонах и движениях туловища. Интенсивность болевого синдрома зависит от площади и глубины ушиба. Выраженная двусторонняя торакалгия появляется при обширной травматизации лёгочной ткани.

Кровохарканье (кашель с примесью крови в мокроте) свидетельствует о среднетяжёлом или тяжёлом характере травматического процесса. Возникает в течение первых суток после травмы, может быть однократным или повторяющимся в течение 1-7 дней. Отсутствие кровохарканья не исключает контузию лёгких. Другими специфичными симптомами серьёзного повреждения респираторной системы являются признаки «шокового» лёгкого. Пострадавшего беспокоит прогрессивно нарастающая одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Кожные покровы пациента бледнеют, появляется цианоз. Косвенными признаками закрытой лёгочной травмы могут служить кровоподтёки в месте удара.

Осложнения

Ограниченный поверхностный ушиб лёгкого обычно протекает без последствий. При отсутствии своевременной медицинской помощи среднетяжёлая лёгочная травма чревата опасными осложнениями. Самым частым из них (25-30% пострадавших) является посттравматическая пневмония, способная самостоятельно привести к гибели больного. Нередко лёгочный ушиб завершается формированием участков пневмофиброза. После травмы иногда остаются заполненные воздухом полости. При субплевральном расположении такие кисты могут стать причиной пневмоторакса. Приблизительно 5% пациентов, получивших ушиб лёгкого, становятся инвалидами из-за развивающейся впоследствии хронической лёгочно-сердечной недостаточности. Без адекватного лечения «шоковое» лёгкое обязательно приводит к летальному исходу.

Диагностика

При подозрении на ушиб лёгкого пациента обязательно осматривает торакальный хирург или травматолог. Уточняются обстоятельства травмы. При осмотре необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, наличие гематом, ссадин в области груди и спины, позу пострадавшего. Из-за болевого синдрома при одностороннем ушибе пациент щадит травмированную половину грудной клетки, поддерживает её рукой. Дыхательная недостаточность вынуждает больного занимать положение сидя с опущенными вниз ногами (ортопноэ). Для уточнения диагноза требуется проведение:

• Физикального исследования. Пальпаторно определяется усиление боли при надавливании на грудь или спину в проекции ушиба. Нередко удаётся прощупать места переломов рёбер. При аускультации выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в повреждённом лёгком.




• Лабораторных анализов. Клинический анализ крови малоинформативен сразу после травмы. Выполняется для исключения сопутствующего внутреннего кровотечения. На лёгочное повреждение может указывать наличие эритроцитов в анализе мокроты. Исследование газового состава крови позволяет уточнить степень гипоксемии. Для быстрого определения насыщения крови кислородом используется пульсоксиметрия.




• Лучевых методик. Участки инфильтрации лёгочной ткани, соответствующие зоне ушиба, определяются на рентгенограмме через 24-48 часов от момента травмы. Рентгенография легких позволяет выявить пневмо- и гемоторакс, повреждение костного каркаса. При тяжёлой травме органов дыхания предпочтительнее выполнить компьютерную томографию. Она помогает определить наличие пневмоцеле, ателектазов, отдифференцировать ушиб от разрыва лёгкого.




• Эндоскопии бронхов. Бронхоскопия является вспомогательным методом. Назначается по показаниям. При наличии кровохарканья помогает выявить источник кровотечения. Отёк и гиперемия слизистых оболочек бронхов являются косвенными признаками ушиба респираторных органов. Одновременно выполняется лечебная санация бронхов.

КТ ОГК. Контузионный очаг в нижней доле правого легкого (красная стрелка) у пациента с торакальной травмой: перелом ребра справа (синяя стрелка), пневмоторакс справа (зеленая стрелка).

Лечение ушиба лёгкого

При отсутствии жалоб пациент с подозрением на ушиб ткани лёгкого госпитализируется в отделение хирургии или травматологии на 1-2 суток под наблюдение. Пострадавшему с диагностированным травматическим повреждением дыхательной системы рекомендуется полный покой. Обычно назначается консервативное лечение. Основные принципы медикаментозной терапии:

• Адекватное обезболивание. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты. При выраженном болевом синдроме, сопутствующих переломах рёбер, позвоночника выполняются лечебные субплевральные блокады межрёберных нервов. При неосложнённом небольшом лёгочном ушибе для выздоровления достаточно ограничить физическую активность пациента и назначить анальгетики.




• Купирование острой дыхательной недостаточности. Назначается оксигенотерапия через носовой катетер. Для улучшения функции газообмена используются кортикостероидные гормоны. Для стабилизации гемодинамики применяется инфузионно-трансфузионная терапия. При нарастании дыхательных расстройств пострадавший переводится на искусственную вентиляцию лёгких.




• Профилактика пневмонии. Нарушение дренажной функции респираторного тракта является показанием для санации дыхательных путей. При появлении первых клинических и рентгенологических признаков пневмонии назначаются антибиотики широкого спектра действия, обычно цефалоспоринового ряда.

Показанием для хирургического вмешательства являются отрывы крупных бронхов, повреждения магистральных сосудов. В восстановительном периоде широко используются физиотерапевтические процедуры (магнитолазерная терапия, спелеолечение), массаж, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика. Рекомендуются регулярные пешие прогулки, плавание.

Прогноз и профилактика

Ограниченный ушиб паренхимы лёгкого разрешается полностью и без каких-либо последствий в течение двух недель. Прогноз при повреждениях средней степени тяжести в основном благоприятный. Однако отсутствие эффективного лечения, пожилой возраст и сопутствующая патология нередко провоцируют развитие тяжёлых последствий. Причиной смерти становятся обширные глубокие ушибы с разрывами и размозжением лёгочной паренхимы. Соблюдение мер личной безопасности, правил охраны труда помогают избежать травм. Своевременное обращение в лечебное учреждение и выполнение рекомендаций медицинского персонала являются профилактикой осложнений.

Контузия и её степени: легкая, средней тяжести, тяжелая

Контузия – это синдром, возникающий остро при одномоментном воздействии на обширную поверхность тела механической травмы, резкого перепада давления окружающей среды и вибрации. Для обозначения местного ушиба термин контузия употребляется с указанием пострадавшего органа (например, контузия головного мозга).

Чаще всего контузия развивается при поражении воздушной ударной волной мощного взрыва, когда механическая травма обязательно сочетается с баротравмой и вибротравмой, а также и с акустической травмой, хотя значение последней невелико. Термины «взрывная травма», «воздушная контузия» часто и не без основания применяют как синонимы к термину «контузия». Однако контузия возникает не только от действия воздушной, но и водяной ударной волны при подводном взрыве, а иногда без связи с каким-либо взрывом, в результате только механического воздействия, более или менее равномерно травмирующего значительную поверхность тела. Так, контузия может вызвать падение в воду плашмя со значительной высоты, удар большими массами сыпучих тел — песка, мелких камней, например, при обвалах, если пострадавший увлечен потоком осыпающегося грунта. Но в этих случаях из типичной картины контузии могут выпадать важные компоненты, особенно нарушение слуха, в то время как при взрывной травме синдром контузии развивается в полном объеме (расстройства сознания, слуха, речи, центральной нервной системы, проявляющиеся в различной степени) соответственно тяжести поражения.

В основе патогенеза контузии лежит запредельное торможение центральной нервной системы (ЦНС), возникающее в ответ на сверхсильное раздражение. Кроме того, ряд проявлений обусловлен изменениями в слуховом аппарате, в околоносовых пазухах; эти изменения вызываются главным образом баротравмой. К нарушениям, типичным для общей контузии, нередко присоединяются дополнительные, обусловленные местными механическими повреждениями тканей и органов. При взрывной травме эти повреждения принято делить на первичные, вызванные самой ударной волной, вторичные, нанесенные камнями, бревнами и другими вторичными снарядами, и третичные, возникающие у пораженного, отброшенного взрывом, при ударе о грунт, стену и т.п.

Из первичных повреждений возможны ушибы поверхности тела, обращенного в сторону взрыва; они проявляются кровоподтеками, образованием пузырей на коже. Тяжелые, даже смертельные, первичные повреждения внутренних органов часты при поражении водяной ударной волной и менее вероятны при воздушной контузии. Исключение составляет травма головного мозга. К синдрому контузия зачастую присоединяются расстройства, вызванные первичной черепно-мозговой травмой — контузией головного мозга, сдавлением головного мозга и сотрясением головного мозга. Последнее, по-видимому, наблюдается наиболее часто, хотя симптомы сотрясения далеко не всегда можно выделить из общей картины синдрома.

Вторичные и третичные повреждения варьируют от легких (ушибы, ссадины) до самых тяжелых, таких как разрыв внутренних органов, размозжение конечности, перелом позвоночника и др. Возможно и длительное сдавление больших мышечных масс с последующим развитием травматического токсикоза.

По интенсивности клинического проявления выделяют три степени тяжести контузии, а именно:

• легкая;
• средней тяжести;
• тяжелая.

Легкая контузия — кратковременное (несколько минут) помрачение сознания или состояние оглушенности. Затем наблюдаются головокружение, шум в ушах, тугоухость, иногда глухота, возможно затруднение речи (заикание), непродолжительная дезориентация, растерянность, умеренные вегетативные расстройства. Все явления бесследно исчезают через несколько дней.

При средней тяжести контузия — полная, но не длительная (не более 1–2 час.) потеря сознания, кровотечение из ушей, иногда из носа, рта. По восстановлению сознания — головокружение, тошнота, возможна рвота, головная боль, глухота, нарушение речи от резко выраженного заикания до немоты; адинамия и амилия (маскообразное лицо), возможны подергивания головы, тремор пальцев рук; некоторая лабильность показателей состояния сердечнососудистой системы, умеренная потливость, диффузия, главным образом вегетативная, неврологическая симптоматика; значительная заторможенность, апатичность, дезориентация. Длительность расстройств — до нескольких недель.

Тяжелая контузия — потеря сознания, продолжающаяся от 2–3час. до суток и более, иногда с расстройствами дыхания и сердечнососудистой деятельности, с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией; кровотечение из ушей, носа, рта. По выходе из бессознательного состояния — амнезия, антероградная или ретроградная; сильное головокружение с рвотой, мучительные головные боли, глухонемота, резкая адинамия, значительные вегетативные расстройства, особенно потливость; глубокая заторможенность, сонливость при крайне затрудненном засыпании; иногда приступообразно повторяющаяся потеря сознания, гиперкинезы. Можно обнаружить изменения глазного дна, а при спинномозговой пункции — повышение давления цереброспинальной жидкости и избыток в ней белка. В качестве более поздних проявлений наблюдается неадекватность реакций на внешние раздражения, утомляемость. Чтение, просмотр кинофильмов не только вызывают быстрое утомление больного, но могут стать невозможными — расплывается шрифт, смещаются строки, от мелькания кадров возникает головокружение, тошнота. Эмоции приобретают патологический, аффективный характер. Нередки истерические, иногда эпилептиформные припадки. Аналогичные расстройства возможны и после контузии средней тяжести — при несистематическом лечении, нарушениях режима (особенно употребление алкоголя). После тяжелой контузии, особенно сопровождающейся травмой головного мозга с последующими рубцовыми и атрофическими процессами, возможны стойкие нарушения психики (вплоть до слабоумия), травматическая эпилепсия, травматический паркинсонизм.

Источник: Русанов С.А. Контузия // Большая медицинская энциклопедия. 1979. Том 2.

Ушиб легких и переломы конечностей — кошка упала с высоты

Рассказывает Юлия Гурина — врач интенсивной терапии, руководитель ОРИТ ветеринарной клиники «Эксвет».

Кошка Нюша поступила в клинику спустя 20 минут после падения с 3 этажа. Пациентка не наступала на передние лапы, лежала на боку, без сознания, в состоянии болевого шока. Мы немедленно оказали первую помощь, обезболили.  Провели рентген-диагностику и УЗИ. 

Рентген показал контузию (ушиб) легких. Такое происходит из-за тупой травмы при падении. При ударе грудной клеткой об асфальт травмируется ткань легких и газообмен в них нарушается. Это тяжелое состояние для животного.

Рентген грудной полости кошки при поступлении. Признаки ателектаза левого легкого, пневмоторакса.

На передних лапах обнаружили примерно одинаковые переломы — внутрисуставной оскольчатый Y-образный перелом дистальной части плечевой кости на обеих конечностях. Такие переломы редкие, лечение их достаточно сложное.

Рентгены конечностей кошки при поступлении. Оскольчатые переломы обеих конечностей.

По УЗИ: в брюшной полости серьезных повреждений нет, мочевой пузырь и все органы целые, ушиб печени.

Кошку поместили в отделение реанимации и интенсивной терапии

Перед хирургическим лечением переломов начали интенсивную терапию. В яремную вену установили сложный центральный венозный катетер. Из этого катетера в течение всего лечения набирали кровь для анализов, вводили лекарственные препараты и растворы, следили за давлением — все необходимое выполняли, используя только один этот катетер.

До первой операции Нюшу постоянно держали в медикаментозном сне. Нужно было, чтобы она минимально двигала лапками, потому что перелом был многооскольчатый, и в любой момент осколок мог мигрировать, травмировать какой-то сосуд, вызвать дополнительное кровотечение и, в первую очередь, боль.

Выполнили поэтапный остеосинтез

Первой прооперировали левую лапу, а через три дня аналогичную операцию провели на правой. Чтобы собрать переломы, применяли т.н. задний доступ, то есть специально в целом участке кости делали искусственный «перелом». Хирургам удалось совместить все отломки на 90%, а это в данном случае очень хороший результат!

Выполнили комбинированный синтез — наружную и внутреннюю фиксацию:

• внутри металлоконструкции в виде спиц, винтов и проволоки,
• снаружи внешняя фиксация, спицы, она несет основную нагрузку.

Комбинированный остеосинтез. Интраоперационный рентген.

На следующий день после первой операции у пациентки развился острый респираторный дистресс-синдром (острая дыхательная недостаточность) — последствие контузии легких.

Подключили аппарат искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких — очень сложная процедура, которая требует большого багажа знаний и умений врачей, и главное — решительных действий.

Аппарат ИВЛ заставляет легкие дышать как нужно, и обеспечивать организму нормальный газообмен. Во время нахождения на ИВЛ у животного нужно контролировать все жизненные параметры: кардиограмму, температуру, давление, должна проводиться капнография, пульсоксиметрия, чтобы понять, насколько адекватно и правильно подобрали режим ИВЛ для конкретного пациента.

Кошка на ИВЛ.

Нюшу подключили к ИВЛ незамедлительно. Она провела на нем 8 часов. В это время кошечка находилась в состоянии наркоза. К вечеру состояние улучшилось, ее успешно отключили от ИВЛ, она дышала самостоятельно и адекватно. Следующие сутки пациентка снова провела в медикаментозном сне. А через сутки после ИВЛ она уже была стабильна, но ее держали в состоянии легкой седации, чтобы кошечка не стрессовала.

После второй операции на протяжении суток были небольшие проблемы с давлением, мы их успешно откорректировали.

Через три дня после второй операции Нюша отправилась домой. Сейчас она чувствует себя хорошо. Для того чтобы переломы срослись, нужно полтора-два месяца. Следим за процессом восстановления на контрольных приемах.

Нюша на контрольном приеме.

Чем опасно падение с высоты и как оказать доврачебную помощь ►

Диагностика и лечение травм грудной клетки: клинические рекомендации Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов | Редакционная

1. Committee on Trauma. Advanced trauma life support. American College of Surgeons. 7th ed. Chicago: Saint Clair St.; 2004.

2. Losso L.C., Ghefter M.C. Penetrating thoracic trauma. In: Patterson G.A., Cooper J.D., Deslauriers J. et al., eds. Pearson’s thoracic & esophageal surgery. 3th ed. New York: Churchill Livingstone; 2008.

3. Freixinet J., Beltran J., Rodriguez P. et al. Indicadores de gravedad en los traumatismos toracicos. Arch. Broncopneumol. 2008; 44: 257–262.

4. Sirmali M., Turut H., Topcu S. et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 24: 133–138.

5. Liman S.T., Kuzucu A., Tastepe A.I. et al. Chest injury due to blunt trauma. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 23: 374–378.

6. Flagel B.T., Luchette F.A., Reed R.L. et al. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery 2005; 138: 717–723.

7. Omert L., Yeaney W.W., Protetch J. Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma. Am. Surg. 2001; 67: 660–664.

8. Moon M.R., Luchette F.A., Gibson S.W. et al. Prospective, randomized comparison of epidural versus parenteral opioid analgesia in thoracic trauma. Ann. Surg. 1999; 229: 684–691.

9. Bulger E.M., Edwards T., Klotz P., Jurkovich G.J. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004; 136: 426–430.

10. Ullman D.A., Fortune J.B., Greenhouse B.B. et al. The treatment of patients with multiple rib fractures using continuous thoracic epidural narcotic infusion. Reg. Anesth. 1989; 14: 43–47.

11. Carrier F.M., Turgeon A. F., Nicole P.C. et al. Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can. J. Anaesth. 2009; 56: 230–242.

12. Kieninger A.N., Bair H.A., Bendick P.J., Howells G.A. Epidural versus intravenous pain control in elderly patients with rib fractures. Am. J. Surg. 2005; 189: 327–330.

13. Velmahos G.C., Vassiliu P., Chan L.S. et al. Influence of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma. Int. Surg. 2002; 87: 240–244.

14. Gunduz M., Unlugenc H., Ozalevli M. et al. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg. Med. J. 2005; 22: 325–329.

15. Granetzny A., El-Aal M.A., Emam E. et al. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2005; 4: 583–587.

16. Lardinois D., Krueger T., Dusmet M. et al. Pulmonary function testing after operative stabilization of the chest wall for flail chest. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20: 496–501.

17. Tanaka H., Yukioka T., Yamaguti Y. et al. Surgical stabilization or internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients. J. Trauma 2002; 52: 727–732.

18. Huh J., Wall M.J., Estrera A.L. et al. Surgical management of traumatic pulmonary injury. Am. J. Surg. 2003; 186: 620–624.

19. Karmy)Jones R., Jurkovich G.J., Shatz D.V. et al. Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association Multicenter review. J. Trauma 2001; 51: 1049–1053.

20. Cothren C., Moore E.E., Biffl W.L. et al. Lung-sparing techniques are associated with improved outcome compared with anatomic resection for severe lung injuries. J. Trauma 2002; 53: 483–487.

21. Miller D.L., Mansour K.A. Blunt traumatic lung injuries. Thorac. Surg. Clin. 2007; 17: 57–61.

22. Sutyak J.P., Wohltmann C.D., Larson J. Pulmonary contusions and critical care management in thoracic trauma. Thorac. Surg. Clin. 2007; 17: 11–23.

23. Gayzik F.S., Martin R.S., Gabler H.C. et al. Characterization of crash-induced thoracic loading resulting in pulmonary contusion. J. Trauma 2009; 66: 840–849.

24. Johnson G. Traumatic pneumothorax: is a chest drain always necessary? J. Accid. Emerg. Med. 1996; 13: 173–174.

25. Schermer C.R., Matteson B.D., Demarest G.B. et al. A prospective evaluation of video-assisted thoracic surgery for persistent air leak due to trauma. Am. J. Surg. 1999; 177: 480–484.

26. Shorr R.M., Crittenden M., Indeck M. et al. Blunt thoracic trauma: Analysis of 515 patients. Ann. Surg. 1987; 206: 200–205.

27. Bokhari F., Brakenridge S., Nagy K. et al. Prospective evaluation of the sensitivity of physical examination in chest trauma. J. Trauma 2002; 53: 1135–1138.

28. McEwan K., Thompson P. Ultrasound to detect haemothorax after chest injury. Emerg. Med. J. 2007; 24: 581–582.

29. Meyer D.M. Hemothorax related to trauma. Thorac. Surg. Clin. 2007; 17: 47–55.

30. Manlulu A.V., Lee T.W., Thung K.H. et al. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25: 1048–1053.

31. Navsaria P.H., Vogel R.J., Nicol A.J. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax. Ann. Thorac. Surg. 2004; 78: 282–285.

32. Apostolakis E. , Akinosoglou K., Koletsis E., Dougenis D. Traumatic chylothorax following blunt thoracic trauma: two conservatively treated cases. J. Card. Surg. 2009; 24: 22222.

33. Schneider T., Volz K., Dienemann H., Hoffmann H. Incidence and treatment modalities of tracheobronchial injuries in Germany. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009; 8: 516–571.

34. Gomez-Caro A., Ausin P., Moradiellos F.J. et al. Role of conservative medical management of tracheobronchial injuries. J. Trauma 2006; 61: 1426–1434. Discuss.: 1434–1435.

35. Scaglione M., Romano S., Pinto A. et al. Acute tracheobronchial injuries: Impact of imaging on diagnosis and management implications. Eur. J. Radiol. 2006; 59: 336–343.

36. Richardson J.D. Outcome of tracheobronchial injuries: a long-term perspective. J. Trauma 2004; 56: 30–36.

37. Echevarria J.R., San Roman A. Evaluacion y tratamiento de los traumatismos cardiacos. Rev. Esp. Cardiol. 2000; 53: 727–735.

38. Bertinchant J.P., Polge A., Mohty D. et al. Evaluation of incidence, clinical significance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in hemodinamically stable patients with suspected myocardial contusion after blunt chest trauma. J. Trauma 2000; 48: 924–931.

39. Pepi M., Muratori M. Echocardiography in the diagnosis and management of pericardial disease. J. Cardiovasc Med. 2006; 7: 533–544.

40. Asensio J.A., O’Shanahan G. , Petrone P. et al. Toracotomia de emergencia: una evaluacion critica de la tecnica. Cir. Esp. 2004; 75: 171–178.

41. Sagrista J. Diagnostico y guia terapeutica del paciente con taponamiento pericardico o constriccion pericardica. Rev. Esp. Cardiol. 2003; 56: 195–205.

42. Dyer D.S., Moore E.E., Tike D.N. et al. Thoracic aortic injury: how predictive is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool? A prospective study of 1561 patients. J. Trauma 2000; 48: 673–683.

43. Sarantis Xenos E., Minion D.J., Davenport D.L. et al. Endovascular versus open repair for descending thoracic aortic rupture: institutional experience and meta-analysis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 35: 282–286.

44. Williams M., Carlin A.M., Tyburski J.G. et al. Predictors of mortality in patients with traumatic diaphragmatic rupture and associated thoracic and/or abdominal injuries. Am. Surg. 2004; 70: 157–162.

45. Freeman R.K., Al-Dossari G., Hutcheson K.A. et al. Indications for using video-assisted thoracoscopic surgery to diagnose diaphragmatic injuries after penetrating chest trauma. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72: 342–347.

46. Johnson S.B. Esophageal trauma. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 20: 46–51.

47. Sanabria A., Valdivieso E., Gomez G., Echeverry G. Prophylactic antibiotics in chest trauma: a meta-analysis of high-quality studies. Wld J. Surg. 2006; 30: 1343–1347.

48. Stewart R.M., Corneille M.G. Common complications following thoracic trauma: their prevention and treatment. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 20: 69–71.

49. Sakka S.G., Huettemann E., Giebe W. Late cardiac arrhythmias after blunt chest trauma. Intensive Care Med. 2000; 26: 792–795.

50. Molnar T.F., Hasse J., Jeyasingham K. Changing dogmas: history of development modalities of traumatic pneumothorax, hemothorax and postraumatic empyema thoracis. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 372–378.

51. Schunemann H.J., Jaeschke R., Cook D.J. et al. An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 174: 605–614.

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма

    Черепно-мозговая травма — механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Составляет 25—30% всех травм, а среди летальных исходов при травмах ее удельный вес достигает 50—60%. Как причина смертности лиц молодого и среднего возраста Ч.-м. т. опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

             Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой Ч.-м. т. относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой степени; к средней тяжести — ушибы мозга средней степени; к тяжелой  — ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.

    Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), диффузное аксональное повреждение мозга и сдавление мозга.

    Сотрясение головного мозга отмечается у 60—70% пострадавших. Легкая диффузная черепно-мозговая травма, характеризующаяся нарушением сознания.     Хотя часто указывается на кратковременный характер этого нарушения, но четкой договоренности о его продолжительности нет. Обычно не наблюдается макро- и микроскопических повреждений мозгового вещества. На КТ и МРТ изменений нет. Также считается, что потеря сознания не является обязательной. Возможные изменения сознания: спутанность, амнезия (главный признак СГМ) или полная утрата сознания. После восстановления сознания возможны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость. Другие вегетативные симптомы и нарушение сна. Общее состояние больных быстро улучшается в течение 1-й, реже 2-й нед. после травмы.

    Ушиб (контузия) мозга. Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

    Ушиб головного мозга легкой степени отмечается у 10—15% больных с Ч.-м. т. Характеризуется нарушением сознания после травмы, длительность возможна до нескольких минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Неврологическая симптоматика обычно легкая (нистагм, признаки легкой пирамидной недостаточности в виде рефлекторных парезов в конечностях, менингеальные симптомы), чаще регрессирующая на 2—3 нед. после травмы. Лечение консервативное, проводится первоначально обязательно в стационарных условиях нейрохирургического отделения.

    Ушиб мозга средней степени отмечается у 8—10% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга; зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 нед.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. Лечение, в большинстве случаев, консервативное в нейрохирургическом отделении. В некоторых случаях, течение данного вида травмы осложняется появлением вторичных кровоизлияний и даже формированием внутримозговой гематомы, когда может потребоваться хирургическая помощь.  

    Ушиб головного мозга тяжелой степени отмечается у 5—7% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от суток до нескольких недель. Данный вид травмы особенно опасен тем, что проявляется нарушением стволовых функций головного мозга, наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций – дыхания и системной гемодинамики.  Пациент госпитализируется в отделение реанимации. Лечением коллегиально занимается врач-нейрореаниматолог и врач-нейрохирург.          Общемозговая и очаговая симптоматика регрессируют медленно. Характерны стойки остаточные явления в виде нарушений психики, двигательного дефицита.

В случае формирования внутримозговой гематомы, являющейся причиной сдавления головного мозга показано оперативное лечение – трепанация черепа, удаление гематомы.

Внутримозговая гематома правой височной доли.

    Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным (до 2—3 нед. ) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и др.). Часто наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания, нестабильность гемодинамики.   Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций (данное состояние называют апаллическим синдромом). Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и/или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга.    По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией. Одновременно четко проявляются нарушения психики: резко выраженная аспонтанность (безразличие к окружающему, неопрятность в постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и др. Вместе с тем наблюдаются грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.

КТ картина при диффузно-аксональном повреждении головного мозга (диффузный отек, множество мелких кровоизлияний).

  Лечение данного вида травмы проводится консервативно с участием нейрореаниматолога, нейрохирурга, врача и инструктора ЛФК (проводится ранняя двигательная реабилитация с целью предупреждения формирования контрактур в суставах).

    Сдавление (компрессия) головного мозга отмечается у 3—5% пострадавших. Характеризуется нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых симптомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т. д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

   . Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Причиной сдавления мозга могут быть и вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

    Эпидуральная гематома на компьютерной томограмме имеет вид двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа. Гематома имеет ограниченный характер и, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей.

Эпидуральная гематома задней черепной ямки.

Лечение острых эпидуральных гематом.

Консервативное лечение:

— эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у пострадавших с уровнем сознания по ШКГ более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Клинический контроль осуществляется в течение 72 часов с периодичностью каждые 3 часа.

Оперативное лечение

1. Экстренное оперативное вмешательство

острая эпидуральная гематома у пострадавшего в коме (менее 9 баллов по ШКГ) при наличии анизокории.

2. Срочное оперативное вмешательство

эпидуральная гематома более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания по ШКГ. В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ контролем ситуации.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы > 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации > 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка

Методы операций:

1.Декомпрессивная трепанация

2.Костно-пластическая трепанация

    Для субдуральной гематомы на компьютерной томограмме чаще характерно наличие серповидной зоны измененной плотности  плосковыпуклой, двояковыпуклой или неправильной формы.

Субдуральная гематома.

 Лечение острых субдуральных гематом.

Оперативное лечение

1. При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм независимо от неврологического статуса пострадавшего по ШКГ.

2. Пострадавшим в коме с субдуральной гематомой толщиной < 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике – нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Лечение вдавленных переломов костей черепа.

Оперативное лечение показано при наличии признаков повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО), значительной внутричерепной гематомы, вдавления больше 1 см, вовлечения воздухоносных пазух, косметического дефекта.

 Принципы оперативного лечения..

для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство; устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции. При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.

 Оскольчатый перелом костей черепа с наличием вдавления в полость черепа.

    Прогноз при легкой Ч.-м. т. (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения).

    При среднетяжелой травме (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших. У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику.

    При тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30—50%. Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. При открытой Ч.-м. т. могут возникать воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцессы мозга), а также ликворея.

Контузия глазного яблока у животных – научные статьи о ветеринарии животных

Автор: Вологжанина Наталья Владимировна – ветеринарный врач-офтальмолог

Контузия глазного яблока – это патологическое состояние, при котором, в зависимости от степени тяжести, происходит нарушение анатомической целостности и функционирования тканей глаза. Она может произойти даже при микросотрясении глаза после малейшего удара. У животных вследствие активных игр, драк, а также случайных или неслучайных травм может произойти удар по глазу или в области головы, который может привести к легкой контузии или даже к выпадению глазного яблока.

Очень важно, если на прием поступил такой пациент, собрать анамнез: как, когда и где произошла травма, насколько тяжелый был удар и т.д.

Патогенез контузии состоит в следующем: за механическим повреждением глаза следует кратковременное резкое повышение внутриглазного давления, сопровождающееся повреждением внутриглазных структур в зависимости от силы удара, изменением гемодинамических и  биохимических показателей глаза и развитием адаптационного стресс-синдрома. Ткани глаза очень чувствительны к различным сотрясениям, опасна для глаза также и гипоксия, которая губительно влияет на нервную ткань сетчатки и зрительного нерва.

При небольшом ударе в области головы или непосредственно по глазу у животного могут возникать различные нарушения внутренней организации глазного яблока, внутриглазные кровоизлияния; разрывы роговицы и склеры приводят к серьезным последствиям, после которых требуется достаточно интенсивное лечение и прогноз всегда осторожный.

Классифицируются контузии глазного яблока по степени тяжести. Эта степень зависит от самого воздействия на орган зрения: веса предмета, которым был произведен удар, силы и скорости удара, а также локализации воздействия (непосредственно на глазное яблоко или область орбиты).

Контузия глазного яблока легкой степени тяжести

Легкая степень сопровождается незначительным микросотрясением внутриглазных структур, которые практически не страдают. Могут наблюдаться кровоизлияния век и конъюнктивы в виде розово-красных или синюшных локальных гематом (Рис. 1). Кровоизлияния конъюнктивы быстро рассасываются. Иногда, при воздействии непосредственно на глазное яблоко могут возникнуть микроповреждения эпителия роговицы, которые быстро заживают самостоятельно, а на передней капсуле хрусталика нередко после легких сотрясений откладывается пигмент в виде маленьких зернышек, которые не мешают зрению. Обязательно следует проводить полный осмотр глазного яблока при таких клинических признаках, так как зачастую под конъюнктивальными кровоизлияниями могут скрываться разрывы склеры – фиброзной оболочки глазного яблока, что может привести к необратимым последствиям с глазом, вплоть до его потери. Далее мы об этом более подробно поговорим.

Рис.1. Контузия глазного яблока легкой степени. Конъюнктивальная гематома.

Контузия глазного яблока средней степени тяжести

Средняя степень тяжести характеризуется травмой роговицы глаза, радужной оболочки и цилиарного тела, парезом внутриглазных мышц и нарушением работы гидродинамики глаза. Это очень болезненное состояние. При поверхностных травмах роговицы образуется ее эрозия, при которой наблюдается прищуривание, светобоязнь, активное слезотечение, но при благоприятном исходе она быстро заживает.

Такие состояния часто сопровождаются травматизацией радужки и цилиарного тела. Так как они являются непосредственной частью сосудистой оболочки и очень хорошо васкуляризированы, при их повреждении происходит кровоизлияние в полость глаза (гифема).

Рис 2. Контузия глазного яблока средней степени тяжести. Гифема у овчарки после удара по глазу палкой.

При кровоизлиянии в переднюю камеру глаз мутнеет, за роговицей просматривается кровь красного или темно-бурого цвета в свободном виде или в виде сформированного сгустка (Рис.2). Тяжесть положения зависит от количества крови и от времени, когда произошла контузия.

При контузии глаза средней тяжести наблюдается миоз (сужение зрачка) вследствие раздражения его сфинктера. Такое состояние может продолжаться несколько дней.

Как правило, при должном лечении с применением противовоспалительных препаратов, мидриатиков, кератопротекторов и кровоостанавливающих, кровь рассасывается и состояние глазного яблока восстанавливается. Если кровь внутри глаза провоцирует повышение внутриглазного давления – это показание к хирургическому лечению.

Достаточно часто после контузии у пациентов развивается посттравматическая катаракта. Это может произойти в течение нескольких месяцев после контузии, поэтому животные, которые перенесли подобную травму, должны наблюдаться у офтальмолога в течение длительного времени.

Контузия глазного яблока тяжелой степени

Контузии глазного яблока тяжелой степени характеризуются более серьезными повреждениями его структур — от разрыва век до патологий сетчатки. Страдают все ткани глаза (Рис. 3).

Рис. 3. Контузия глазного яблока тяжелой степени. Пациент поступил из другой клиники после неудачной операции по вправлению глаза. Отрыв глазодвигательных мышц, обширный разрыв конъюнктивы, гемофтальм.

Конечно, разрывы век и конъюнктивы должны подвергаться хирургической обработке и ушиванию при необходимости. Достаточно часто встречаются сильные конъюнктивальные кровоизлияния, за которыми может быть завуалирован разрыв склеры. Это очень опасное состояние, которое может сопровождаться выпадением внутриглазных структур в рану, сильным кровотечением и последующим некрозом тканей. Ситуация чревата потерей глаза, и при ней показана срочная хирургия. Когда происходит проптоз  глазного яблока у животных, разрывы склеры — нередкое явление; поэтому до и после вправления необходимо обязательно обращать внимание на состояние глаза, внутриглазное давление, наличие конъюнктивальных и интраокулярных кровоизлияний. При разрыве склеры обычно внутри глаза наблюдается кровь, а также внутриглазное давление сильно снижается.

Также при тяжелых контузиях нередко встречаются серьезные повреждения роговицы, вплоть до ее перфорации. Они сопровождаются сильным отеком стромы и, если присутствует разрыв, то может вытекать внутриглазная жидкость. Такое состояние, конечно, требует ургентной хирургии и ревизии внутриглазных структур.

Внутриглазные структуры очень нежные и при малейшем повреждении могут изменить свои функции, не говоря уже о тяжелых контузиях глазного яблока.  Радужная оболочка, в середине которой находится зрачок, при травме может сильно кровоточить, так же, как и любая часть сосудистой оболочки глаза. Если при контузиях средней тяжести наблюдается миоз зрачка, что при тяжелых ситуациях может случиться иридодиализ (отрыв радужной оболочки),  а также паралич сфинктера зрачка, который приводит к его стойкому мидриазу. При более сильных травмах возможно изменение формы зрачка или даже полный отрыв радужной оболочки (травматическая аниридия).

Цилиарное тело – это структура внутри глаза, которая отвечает за аккомодацию и выработку внутриглазной жидкости. Естественно, при контузии тяжелой степени она может сильно пострадать и самое тяжелое состояние при этом – это отслойка цилиарного тела. При таком состоянии наблюдается измельчение передней камеры глаза и стойкое снижение внутриглазного давления, иногда наблюдается отслойка сосудистой оболочки. При длительном течении заболевания и еще большем уменьшении передней камеры может произойти нарушение оттока внутриглазной жидкости, что может привести к вторичной глаукоме.

При контузионных повреждениях глаза очень часто в процесс вовлечен хрусталик. Помимо того, что может возникнуть травматическая катаракта, нередко из-за разрыва цинновых связок встречается смещение хрусталика как частичное, так и полное. При частичном смещении (подвывихе) можно видеть дрожь радужной оболочки (иридодонез) или нестабильное положение самого хрусталика (факодонез). При полном отрыве хрусталика возможно его смещение в переднюю камеру глаза, заднюю камеру и стекловидное тело. Любое из этих состояний является показанием к срочному обращению к офтальмологу, так как хрусталик, изменивший свое местоположение, может привести к внезапному острому приступу глаукомы, травматизации внутриглазных структур и увеиту.

При кровоизлияниях в стекловидное тело, хориоидею, сетчатку кровь рассасывается тяжело, порой вызывая рубцевание и аутоиммунное воспаление. Образование шварт в стекловидном теле может привести к отслойке сетчатки и привести к необратимым проблемам со зрением. При аутоиммунном воспалении внутри глаза (увеите) также происходят процессы, губительно влияющие на нежную ткань сетчатки.

Изменения на глазном дне после контузии могут быть разнообразными. Обычно их классифицируют на ранние и поздние. При ранних наблюдаются кровоизлияния сетчатки,  ее отслоения, разрывы хориоидеи, хориоретинит (воспаление сосудистой оболочки с сетчаткой), нейроретинопатия. Более поздние – это дистрофические изменения сетчатки и ее атрофия.

Тяжелые контузии затрагивают и глазницу, что сопровождается, помимо травмы самой орбиты, кровоизлияниями в ретробульбарное пространство, отчего глаз дислоцируется и не сразу встает на свое место после операции по его вправлению. В таком случае необходима интенсивная системная терапия, направленная на снятие отека и воспаления.

Крайне тяжелым состоянием является атрофия или полный отрыв зрительного нерва, когда глаз уже нельзя спасти. Если отрыв произошел на месте, то в таких ситуациях приходят к энуклеации. Атрофию же сразу заметить нельзя, так как она, как правило, происходит потом из-за нарушения циркуляции крови в сосудах, питающих зрительный нерв, его гипоксии и хроническом воспалении. При контузиях возможен и частичный разрыв зрительного нерва. Это также неблагоприятная ситуация для глаза.

На офтальмологическом приеме врач будет осматривать пациента, проводить биомикроскопию тканей глазного яблока для определения целостности структур, офтальмоскопию глазного дна,  если она возможна, тонометрию глаза, чтобы определить степень тяжести контузии и поражения глазного яблока и цилиарного тела в частности,  гониоскопию на предмет образования спаек УПК, УЗИ глазного яблока. Если будет подозрение на изменения со стороны орбиты – возможно, потребуется рентген или КТ. Иногда приходится делать МРТ для проверки положения,  сохранности и функционирования зрительного нерва.

Пациенты после контузии глазного яблока должны проходить исследования сетчатки на предмет изменения ее функций на протяжении некоторого времени, поэтому рекомендуют офтальмоскопию каждый месяц в течение полугода и электроретинографию один раз в 3 месяца в течение года. Конечно, это условный график осмотров, все зависит от тяжести травмы.

Прогноз после контузии глазного яблока зависит от степени тяжести, сроков поступления пациента в клинику и оказания помощи, терапевтического и хирургического лечения.

Вернуться к списку

Ушиб легкого

J Thorac Dis. 2019 Фев; 11 (Дополнение 2): S141 – S151.

^{1, 2, 3} и ^{2, 4}

Szilárd Rendeki

¹ Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Печ, Венгрия, Печ, Венгрия

² Кафедра оперативной медицины, Медицинский факультет, Печский университет, Медицинская школа Печского университета, Печ, Венгрия;

³ Медицинский симуляционный центр, Печский университет MediSkillsLab, Печ, Венгрия;

Тамаш Ф.Мольнар

² Кафедра оперативной медицины, Медицинский факультет, Печский университет, Медицинская школа Печского университета, Печ, Венгрия;

⁴ Отделение торакальной хирургии Святого Себастьяна, Учебная больница Петца Аладара, Дьер, Венгрия

¹ Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Печ, Печ, Венгрия;

² Кафедра оперативной медицины, Медицинский факультет, Печский университет, Медицинская школа Печского университета, Печ, Венгрия;

³ Медицинский симуляционный центр, Печский университет MediSkillsLab, Печ, Венгрия;

⁴ ул.Отделение торакальной хирургии Себастьяна, Клиника Петца Аладара, Дьер, Венгрия

Автор, ответственный за переписку.

Вкладов: (I) Концепция и дизайн: S Rendeki; (II) административная поддержка: нет; (III) Предоставление учебных материалов или пациентов: нет; (IV) Сбор и сбор данных: все авторы; (V) Анализ и интерпретация данных: S Rendeki; (VI) Написание рукописи: Все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: Все авторы.

Для корреспонденции: Тамаш Ф.Мольнар, MD, PhD, DSc. Кафедра оперативной медицины Медицинской школы Печского университета, H-7625 Pécs, Szigeti u 12, Венгрия. Электронная почта: moc.liamg@ranlomft.

Поступило 26.04.2018 г .; Принято 9 ноября 2018 г.

Copyright 2019 Journal of Thoracic Disease. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Ушиб легкого в результате травмы грудной клетки может иметь различную клиническую картину. Довольно часто это заболевание остается нераспознанным и подозревается только позже, когда развиваются серьезные осложнения.Ушиб легкого может быть связан с травмой грудной клетки, но может возникать и сам по себе. Следует подчеркнуть, что ушиб легкого как клинический признак не обязательно требует наличия тупой или проникающей грудной клетки на заднем плане. В настоящее время в результате дорожно-транспортных происшествий после высокоэнергетического замедления ушиб легкого может проявляться без фактического повреждения тканей грудной стенки как состояние, запускающее независимый, опасный для жизни генерализованный процесс. Хотя ушиб легкого имеет сходство с повреждением легкого взрывом в отношении клинических последствий, другие факторы играют роль в его этиологии и патологии.Его описание и признание как самостоятельной патологии непросто. Существует несколько подходов: травма грудной клетки, ушиб легкого, разрыв легкого, ушиб легкого; хотя они могут проявлять сходные клинические признаки, проявляющиеся при различных патологиях. Патологии с похожим смыслом и, возможно, схожим клиническим течением фактически невозможно дифференцировать; они могут сопровождать другие травмы туловища, черепа или конечностей, которые сами по себе связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.В целом, можно заявить, что помимо высокой энергии тупые травмы туловища, ушиб легкого, часто игнорируются дополнительным радиологическим результатом, прилагаемым к основному отчету, несмотря на то, что его поздние последствия решающим образом определяют перспективы раненых.

Ключевые слова: Тупая травма грудной клетки, ушиб легкого, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Введение

Ушиб легкого — это разносторонняя клиническая сущность.В зависимости от характера и тяжести травмы и состояния / резервов пациента, получившего травму, результат может варьироваться от временного дискомфорта до внезапной смерти. Изменения в механизме аварий, вызванные развитием автомобильной промышленности, проявились в травмах органов водителей / пассажиров.

В результате усовершенствования систем активной и пассивной защиты транспортных средств травмы, вызывающие значительное повреждение тканей, стали менее распространенными, в то время как травмы, приводящие к субкапсулярному повреждению или ушибу паренхиматозных органов, вызванные замедлением, стали более частыми.

Асимметричные боевые действия и террористические бомбардировки подчеркивают последствия взрывных травм, приводящих к ушибам легких. Ушиб легкого в виде монотравмы может сам по себе превратиться в опасную для жизни патологию, ушиб легкого у политравматизированного пациента многократно увеличивает шансы на выживание. Хотя это может показаться логичным, причиной заболеваемости и смертности является не только первичное нарушение оксигенации тканей. Некоторые факторы синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), вызванного ушибом легких, до сих пор неизвестны (1,2).В последние годы в литературе было опубликовано несколько исследований, в которых изучалась связь между тяжестью контузии легких и воспалительными маркерами, ответственными за полиорганную недостаточность (3,4).

Тупая травма грудной клетки обычно возникает в результате удара высокой энергии о грудную стенку. Пациенты чаще всего попадают в дорожно-транспортное происшествие или получают травмы из-за высокого давления на грудную клетку. Тяжесть поражения органа зависит от нескольких факторов, например, от местоположения и направления силы, скорости, веса и размера импульса, гибкости грудной стенки, общего состояния грудных органов, положения тела и того, находится ли тело в движении. или зафиксированы в момент аварии.Хотя тупые травмы грудной клетки с высокой энергией обычно вызывают переломы ребер, остро развивающийся потенциально опасный для жизни пневмоторакс (PTX) и гемоторакс (HTX) не обязательно сочетаются с переломом ребер.

Механизм ушиба легких точно не известен. Основываясь на принципах физики, очевидно, что ускорение или замедление человеческого тела может вызвать повреждение легочной ткани без какой-либо значительной степени столкновения, подобно сжатию или внезапному удару о грудную стенку.Некоторые исследования, включающие эксперименты на животных и трупах, показали, что скорость импульса и результирующее сжатие являются наиболее важными факторами, вызывающими повреждение тканей (5). Естественно, вязкоупругость внутренних органов и их способность скользить друг над другом также влияют на степень повреждения тканей (6).

Тот факт, что прямое повреждение легочной ткани приводит не только к гематомам в альвеолярных структурах, т. Е. На поверхности дыхания и, как следствие, к ателектазу, но также и к паренхиме легкого, недостаточно подчеркивается.Это сложное повреждение альвеолярного, сосудистого и паренхиматозного поражений легких представляет собой ушиб легкого, который может быть причиной острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (7).

На фоне смертности от острого повреждения легких (ОЛИ), превышающей 40%, согласно некоторым исследованиям, существуют клинические признаки, которые не являются исключительно специфическими для данной патологии. В прогрессирующем тяжелом случае гипоксия, снижение эластичности легких, капиллярная утечка и некардиогенный отек легких могут перерасти в дыхательную недостаточность, эффективное лечение которой требует интенсивной терапии и вентиляции (8).

В этой главе не обсуждается повреждение костных и мягких тканевых структур грудной стенки, то есть проникающие повреждения и возникающие в результате изменения в легких, крупных сосудах грудной клетки и сердца или повреждения основных дыхательных путей. В эту главу также не включена комплексная симптоматика, диагностика и терапевтические возможности травмы грудной клетки. Исключительная цель — исследование ушиба легких. Хотя ушиб легкого теоретически рассматривается как индивидуальная патология, его последствия решающим образом определяют выживаемость жертв дорожно-транспортных происшествий.

Историческая справка

Согласно некоторым источникам, ушиб легкого как патология впервые был описан в 1761 году итальянским анатомом Морганьи (9). Термин «ушиб легкого» был придуман французским военным хирургом Дюпюитреном в девятнадцатом веке (10). Именно Смит в 1840 году первым описал повреждение паренхимы легкого как причину смерти одного из своих пациентов (11). Увеличение числа случаев ушиба легких может быть связано с более широким использованием взрывчатых веществ, начавшимся в основном во время Первой мировой войны, когда солдаты стали жертвами легочного кровотечения в результате взрывной травмы без внешних признаков на груди.Хукер был первым, кто сообщил о значительном клиническом значении повреждений легких, вызванных взрывом (12). Во время Второй мировой войны вследствие воздушных налетов количество случаев ушиба легких увеличилось, соответственно, ушиб легкого привлек к себе больше внимания. Исследования проводились с использованием тканей легких животных, размещенных на разном расстоянии от места взрыва. Было показано, что, надев защитное снаряжение, можно уменьшить тяжесть травмы или даже предотвратить травму (9). Вьетнамская война послужила еще одной возможностью изучить военные травмы.Это было время, когда использование рентгеновских лучей в качестве диагностического инструмента стало более распространенным, и когда «влажное легкое» было определено как отдельное состояние. Это было также в 1960-х годах, когда были признаны преимущества вентиляции с положительным давлением при этой конкретной форме повреждения легких (9). В последующие десятилетия в результате исследований ушиба легкого был выяснен патологический фон самой травмы, а более эффективная ранняя диагностика и терапия значительно улучшили прогноз (12,13).

Позже стало очевидно, что ушибы легкого и повреждения легкого взрывом имеют разные основные патомеханизмы, сочетание которых может быть фатальным. Исследования массовых травм в результате войн и террористических атак последних десятилетий вызвали дополнительные вопросы. В современных войнах именно тупые травмы груди и взрывы являются причиной большинства травм грудной клетки, связанных с боевыми действиями.

Современные высокотехнологичные индивидуализированные нательные доспехи изменили характер и клинические проявления травм грудной клетки.В полевых условиях частота тупой травмы грудной клетки в четыре раза выше, чем в гражданских условиях, в определенных ситуациях ушиб легкого встречается почти в 50% случаев тупой травмы груди. Хотя современные бронежилеты покрывают большую поверхность тела и обеспечивают всестороннюю защиту и, таким образом, привели к снижению количества перфорационных травм, последствиям травм, вызванных тупой травмой, часто не уделяется должного внимания (14).

В случае длительного ушиба у раненого сначала проявляется минимальный респираторный дистресс, который, тем не менее, может перерасти в быстро проявляющийся ОРДС и пневмонию.При длительной дыхательной недостаточности смертность может составлять 10–25% (1,15).

Определение

Ушиб легкого — это когда в результате травмы грудной клетки происходит прямое или косвенное повреждение паренхимы легкого, которое приводит к отеку или альвеолярной гематоме и потере физиологической структуры и функции легкого (16). Этот тип травмы приводит к снижению газообмена, увеличению сопротивления легочных сосудов и снижению эластичности легких в течение 24 часов. В случае тяжелых травм воспалительная реакция приводит к ОРДС (7).

Механизм ушиба легких, скорее всего, является следствием повреждения альвеол и деформации альвеол, сопровождающейся отрывом альвеол от бронхов и их смещением, что приводит к уменьшению поверхности дыхания (17).

Ушиб легкого — это повреждение ткани легкого без фактического структурного повреждения. Следовательно, кровь и другие жидкости накапливаются в тканях легких. Избыток жидкости вызывает уменьшение поверхности дыхания, что приводит к гипоксии. Патофизиология ушиба легких включает изменения вентиляции и перфузии, увеличение внутрилегочного шунта, увеличение количества жидкости в легких, сегментарное повреждение легких и снижение комплаентности (12).

Шкала Мюррея при травме легких (LIS) используется для оценки степени тяжести ALI. Четыре параметра исследуются и оцениваются в соответствии с степенью тяжести от 0 до 4. Это:

Для определения вышеуказанных параметров требуется рентген грудной клетки, анализ газов крови и другие данные, отображаемые на респираторе.

Результат представляет собой сумму исследованных параметров, деленную на количество исследованных параметров. По результату 0: легкого нет. Баллы 0,1–2,5 указывают на легкую или среднюю травму.Если оценка выше 2,5, присутствует ARDS (18).

Первое клиническое определение ОРДС датируется 1967 годом. Недавно принятое в Берлине определение определяет его следующим образом: острое диффузное воспалительное повреждение легких, приводящее к повышенной проницаемости легочных сосудов, увеличению веса легких и потере аэрированной легочной ткани. с гипоксемией и двусторонними помутнениями на рентгенограммах, связанными с увеличением венозной примеси, увеличением физиологического мертвого пространства и снижением эластичности легких (19).

Исследование 4397 пациентов с травмами показало, что в 4,5% случаев тупой травмы грудной клетки развивается ОРДС. В патомеханизме посттравматического ОРДС проникающая и тупая травмы грудной клетки имели почти равную частоту (9,20,21).

Этиология

По некоторым данным, у 7–10% пациентов с травмами развивается ОРДС, независимо от того, имели ли они первичный ушиб легкого или нет. Рубенфельд и др. , в исследовании взрослого населения обнаружил 38,5% смертность при ОЛИ и 41% при ОРДС (22).

В зависимости от механизма несчастного случая ушиб легкого может развиться в результате тупого или проникающего ранения, либо в результате того и другого.

Тупая травма грудной клетки составляет более 17% случаев госпитализации. Ушиб легкого, развивающийся в течение первых 24 часов, появляется примерно у 20–22% пострадавших, что приводит к повреждению паренхимы легкого, отеку, альвеолярной гематоме и потере физиологической структуры и функции легких.

Основной причиной обычно является внезапное замедление движения тела, когда грудная клетка сталкивается с неподвижным неподвижным предметом.В повседневной жизни это обычно происходит во время дорожно-транспортных происшествий примерно у 70% пациентов с контузией легких. Кроме того, падение с большой высоты или, реже, взрывы или спортивные травмы также могут вызвать ушиб легких (1). В недавнем исследовании изучалась частота травм грудной клетки в городских условиях. Из 1490 выживших после травм, большинство из которых получили тупую травму, у 55% ​​наблюдались признаки повреждения мягких тканей, у 35% были переломы ребер, из которых у 18% развилась подкожная эмфизема, у 3% — грудная клетка, а у 18% — признаки повреждения. гемоторакс и / или пневмоторакс (23).

Другое исследование, посвященное 127 случаям тупой травмы грудной клетки без перелома ребра, показало, что 16% пациентов имели ушиб сердца, 8% имели разрыв диафрагмы, 7% разрыв аорты, 3% разрыв сердца, 2% трахеобронхиальных, 1% крупных сосудов и 2 % разрыв легкого (24). Только 20–30% пациентов требовали дренажа грудной клетки и менее 10% нуждались в хирургическом вмешательстве (25).

В клинической практике частое явление, когда повреждение легочной ткани идентичного размера может проявляться в условиях различной степени тяжести.Предполагается, что это является результатом иммунологического статуса и молекулярных механизмов, ответственных за воспалительную реакцию.

Сопутствующие травмы требуют хирургического вмешательства в большинстве случаев, тем не менее, поскольку у таких пациентов часто нестабильно, операция не всегда возможна. Поэтому определение наиболее подходящего времени для хирургического вмешательства может представлять проблему для клиницистов. В настоящее время нет доступных лабораторных показателей или методов исследования, которые могли бы служить руководством.

Механизм и патофизиология

Тупая травма грудной клетки в результате прямых и косвенных последствий может вызвать дыхательную недостаточность.Дыхательная недостаточность может развиться сразу после травмы, остро или даже через неделю. Однако по прошествии более длительного периода времени выявить основную первопричину труднее. Следовательно, механические факторы и патофизиология травмы должны обсуждаться вместе.

Разрыв или проникновение висцеральной плевры, которое в результате гемо- или пневмоторакса приводит к опасному для жизни состоянию, является частым следствием прямого повреждения, вызванного тупой или проникающей травмой.Сила травмы, перенесенная на паренхиму легкого, приводит к ателектазу, что впоследствии приводит к дыхательной недостаточности.

Рагхавендран и его коллеги в 2008 году исследовали факторы, усугубляющие контузию легких, в эксперименте на животных. В нескольких случаях они отметили, что степень повреждения легких не коррелировала с тяжестью последующей гипоксии. На значительном количестве моделей гипоксия, вызванная изолированным ушибом легкого, прекратилась в течение 48 часов.

Одним из возможных факторов, которые могли способствовать развитию контузии с тяжелой дыхательной недостаточностью и последующим ОРДС, была аспирация желудочной кислоты.Таким образом, авторы пришли к выводу, что одновременная аспирация желудочной кислоты вместе с повышенной проницаемостью в легких и усилением воспалительных процессов может способствовать развитию более серьезного ушиба легких (26, 27).

Ушиб легкого развивается в результате повреждения сжатой легочной ткани под действием внешней силы. Предполагается, что в основе лежат еще три механизма: инерционный эффект, эффект откола и эффект имплозии.

• ❖ Инерционный эффект приводит к аналогичному повреждению аксонов.Более легкая альвеолярная ткань повреждается в результате сдвига прикорневых структур. Это следствие того, что ткани разной плотности по-разному замедляются и ускоряются (28).

• ❖ Откол: в легочной ткани образуется разрыв, где волна давления встречается с различными граничащими поверхностями, такими как, например, альвеолярная стенка (29).

• ❖ Имплозия: происходит при внезапном повышении давления в дыхательных путях. Ударные волны сжимают газ в тканях, содержащих пузырьки воздуха, после чего газ расширяется, увеличивая свой первоначальный объем, вызывая микровзры в аэрируемой ткани (30).

Ушиб обычно развивается в месте удара. Редко, как и у пациентов с травмой головного мозга, через механизм противодействия он может проявляться в ткани легкого, противоположной прямой травме (31). Именно гибкость грудной клетки отвечает за степень воздействия энергетического импульса на легочную ткань. Гибкая грудная клетка детей способна передавать больше энергии без переломов ребер. Однако более жесткая грудная клетка взрослых способна поглощать больше энергии.Пациенты с переломами, сопровождающимися контузией легких, составляют 62% детей и 80% взрослых. У пожилых пациентов вероятность перелома выше, чем ушиба (30).

В результате контузии альвеолы ​​и капилляры разрываются, кровь и интерстициальная жидкость просачиваются в альвеолы ​​и ткани. Сначала в области травмы появляется гематома, затем, через несколько часов, в пораженной области и вокруг нее появляется отек (9). Вентиляция дополнительно ухудшается из-за развивающейся воспалительной реакции и появления белков в альвеолах (32).Происходит уменьшение количества сурфактанта и альвеолы ​​в конечном итоге разрушаются. Появляющаяся в альвеолах патологическая жидкость становится все более густой, легочная ткань теряет эластичность. При травме только одной стороны грудной клетки возникшая воспалительная реакция может вызвать отек и воспалительную реакцию и на другой, неповрежденной стороне.

В тяжелых случаях травма может привести к развитию ОРДС (33).

Вентиляция ушибленных участков постепенно ухудшается, поскольку насыщенный кислородом воздух не может попасть в альвеолы ​​во время вдоха, перфузия также нарушается, поскольку часть легкого, пораженная гиповентиляцией, исключается из кровообращения из-за рефлекторной вазоконстрикции.Это результат системной гипоксемии и гиперкапнии (18,34,35). Несколько исследований показали, что после ушиба легкого активация иммунной системы вызывает остро развивающееся воспаление в легком. Следовательно, в легких пациентов, перенесших ушиб грудной клетки, активация иммунной системы вызывает локальное накопление большого количества различных цитокинов и хемокинов с последующей инфильтрацией нейтрофильных гранулоцитов. Измененная продукция цитокинов и апоптотические процессы в иммунокомпетентных клетках наблюдались также в легких и отдаленных органах.Сообщалось также о недостаточном бактериальном клиренсе и повышенной восприимчивости к сепсису (2).

Клиническая картина

Клинические признаки сильно различаются. Легкий ушиб может протекать бессимптомно. В случае тяжелого ушиба легких нарушение альвеолярного газообмена снижает концентрацию кислорода в артериальной крови. Возникающая в результате гипоксия тканей приводит к одышке, тахипноэ и, как следствие, тахикардии. Проявление клинических признаков нетипично и часто развивается медленно. Аускультация может выявить снижение шума дыхания над областью, пораженной ушибом, также может наблюдаться затрудненное дыхание и кашель.Чрезмерная бронхорея и кровохарканье не характерны, могут проявляться только при сильном ушибе. Боль, переломы ребер, гематома и подкожная эмфизема могут возникать в пораженной области грудной клетки, рядом с тахикардией и гипотонией (17).

Возраст старше 60 лет, падение с высоты более 6 метров, замедление со скорости> 65 км / ч, боль в груди, ненормальное психическое состояние, болезненная стенка грудной клетки при физикальном обследовании, болезненная травма, интоксикация, являются факторами и признаками влияния травма грудной клетки (36).

Для проявления симптомов и признаков необходимо время. Тяжелая травма проявляется симптомами раньше, в течение нескольких часов и может даже привести к смерти, тогда как более легкие травмы вызывают постепенное ухудшение состояния пациента, характерная клиническая картина проявляется через 24–48 часов после получения травмы (35,37,38).

Для постановки точного диагноза, оценки общего состояния пациента и механизма травмы необходимы рассмотрение результатов физикального обследования и анализ результатов визуализирующих исследований и целевых лабораторных исследований.

Параметры дыхания, наблюдаемые при ИВЛ, при необходимости могут добавить дополнительную информацию и тем самым помочь в постановке окончательного диагноза. В зависимости от этиологии аварии ушиб легкого может сопровождаться травмой мягких тканей, переломом костей или политравмой. Таким образом, нередки травмы черепа, ушиб сердца, разрыв селезенки и повреждение кишечника. Наиболее тяжелые последствия тупой травмы грудной клетки при сильном ударе включают разрыв легкого, трахеобронхиальный разрыв и разрыв.

Распространенным и непосредственным последствием травмы является развитие гемо- и пневмоторакса. У молодых пациентов тяжелая травма более гибкой грудной клетки может привести к серьезному диффузному ушибу без реального повреждения костей грудной клетки. Однако перелом ребра является очень частой находкой у пожилых пациентов с более жесткими структурами грудной клетки после перенесенной тупой травмы грудной клетки (16). ОРДС проявляется у 17% пациентов с ушибом легких и у 78% пациентов с политравмой.ОРДС развивается у 82% пациентов при поражении более 20% легочного объема, в случаях, когда он составляет менее 20%, только 22% (18). Пневмония развивается у 20% больных. У пациентов с респираторными заболеваниями это число может быть больше. Нет различий в отношении развития ОРДС или пневмонии у детей и взрослых (39).

Очень сложно исследовать ушиб легкого у людей, а также решить, являются ли тяжелые осложнения результатом множественной или политравмы, или изолированного повреждения легкого, поскольку они также могут привести к аналогичным патологиям.По-видимому, нам потребовались животные модели, которые могут имитировать изолированные ушибы легких.

В литературе упоминалось несколько моделей животных для исследования травм грудной клетки. Джон Р. Бордер и его команда уже проводили эксперименты на собаках в 1968 году, исследуя влияние травмы грудной клетки на легкое. Патологические исследования четко показали повреждение легочной ткани и ателектаз (40). Николс и др. изменил модель Бордера, добавив металлическую пластину, которую они прикрепили к груди собак.Они заметили, что пик гипоксемии развивался через 24 часа (41). Ван и его коллеги исследовали комбинацию ушиба легкого и миокарда с помощью маятника на мышах. Преимущество их метода состояло в том, что они могли применять четко определенную энергию, чтобы вызвать травму, однако полученное в результате повреждение миокарда, несомненно, способствовало гипоксии и часто приводило к гибели мышей (42). Рагхавендран и др. были первыми, кто создал модель, способную вызвать двусторонний ушиб легкого.Предыдущие модели могли воссоздать только монолатеральную травму. Они обнаружили, что часто не существовало корреляции между степенью наблюдаемого повреждения легких и тяжестью последующей гипоксемии. Были пациенты с обширным ушибом, у которых не было гипоксии, и другие с серьезным кислородным дефицитом наряду с повреждением легких, трудно обнаруживаемым с помощью компьютерной аксиальной томографии.

Поскольку ушиб легкого сам по себе является независимым фактором риска пневмонии, ALI и ARDS, было важно создать модель, которая могла бы помочь исследовать изолированную патофизиологию двустороннего повреждения легких, не вызывая серьезного повреждения крупных сосудов сердца и грудной клетки.Различные модели могли не только имитировать травмы, полученные во время мотоциклетных и автомобильных аварий, но также демонстрировать травмы, полученные в результате падений с высоты. Образцы ткани, взятые из легкого, подтвердили ушиб легкого; в альвеолярном пространстве наблюдались гематомы, моноцитарные, лимфоцитарные, нейтрофильные гранулоцитарные инфильтрации, в интерстициальном пространстве — отек. Результаты привели к выводу, что существует обратная зависимость между размером поврежденной легочной ткани и парциальным давлением кислорода.Чем больше была травма, тем сильнее снижалось давление кислорода. Согласно нескольким экспериментам на животных по изучению иммунного ответа, существует связь между степенью силы, вызывающей травму, размером поврежденной поверхности, возникающим в результате повреждением ткани и вызванным иммунным ответом. Острая фазовая реакция — это комплексное физиологическое изменение, возникающее на ранней стадии воспаления из-за инфекции или повреждения тканей, вызванного травмой. Он характеризуется повышением температуры тела, проницаемостью сосудов и изменением биосинтетических, метаболических и катаболических процессов в разных органах.Острая фазовая реакция запускается и координируется большим количеством различных медиаторов воспаления — цитокинов, анафилатоксинов, глюкокортикоидов. Результаты измерений согласуются с наблюдениями из клинической практики о том, что реакция острой фазы возникает в течение первых 2–3 дней (27,43).

Диагноз

Диагностический алгоритм проникающих высокоэнергетических повреждений, которые сильно разрушают ткани грудной клетки и имеют явные клинические признаки, хорошо известен и может служить ценным руководством.Знание механизма аварии, проявления или отсутствия характерных клинических признаков не дает достаточных доказательств, чтобы можно было с уверенностью исключить или заподозрить наличие ушиба легкого (44).

Доступность клинико-диагностических процедур неизбежно зависит от того, насколько развита данная система здравоохранения. Традиционного рентгена и УЗИ грудной клетки может быть достаточно при отсутствии КТ для диагностики исследования PTX или HTX с участием 13 564 травмированных пациентов по сравнению традиционных радиологических и сфокусированных результатов КТ с КТ всего тела.Авторы пришли к выводу, что рутинное использование КТ всего тела при лечении травм изменило диагностическую точность у пациентов с тяжелой травмой грудной клетки (45). Напротив, точность диагностики в случае легких травм грудной клетки значительно повысилась. Уменьшение количества повреждений паренхимы легкого и увеличение количества контузионных повреждений легкого является следствием повышенной чувствительности и пространственного разрешения методов исследования. Тем не менее, не было обнаружено улучшения шансов на выживание (46).

Диагностическое и прогностическое значение имеют результаты рентгенологического исследования при тупых повреждениях грудной клетки. Важно подчеркнуть, что тупые травмы грудной клетки не соответствуют анатомическим границам легкого, поэтому интерпретация традиционных рентгеновских снимков может вызвать трудности. Однако более подробные многослойные КТ-изображения грудной клетки могут оказаться более информативными для исследования легочного интерстиция и сосудистой сети и могут помочь предсказать консолидацию поврежденных участков легких.

Дифференциальный диагноз ушиба легких от других легочных заболеваний или пневмонии также может оказаться проблематичным. Ушиб легкого, по-видимому, в результате прямой травмы. Тем не менее, что касается патомеханизма, следует также учитывать появление повреждений в результате непрямого сдвига. Гибкость паренхимы легких способна поглощать и передавать энергетические импульсы, поэтому нередко симптомы проявляются только через 48–72 часа после травмы.Рентген грудной клетки, выполненный после повреждения легкого, недостаточно чувствителен, чтобы показать признаки ушиба легкого, требуется дальнейшее КТ-исследование, чтобы поставить более точный диагноз (47). Чувствительность КТ грудной клетки по сравнению с чувствительностью рентгена обеспечивает на 38–81% более точную диагностическую точность. В США гражданские травмы составляют 25% смертей. Среди пациентов с травмами грудной клетки в результате участия в дорожно-транспортных происшествиях или несчастных случаях на производстве наиболее распространены переломы ребер и пневмоторакс, частота ушибов легких ниже (47).

В современной военной обстановке травмы паренхимы легких являются наиболее частыми, они возникают почти в половине случаев травм грудной клетки. Бронежилеты третьего и четвертого поколений преобразуют кинетическую энергию пули таким образом, что даже если расширяющаяся волна давления повреждает скелетную структуру грудной клетки, вызывая переломы, удар не вызывает фактического разрушения альвеолярной ткани, только альвеолярную гематому (47). Как это ни парадоксально, повреждение легочной ткани является самым большим, если нет повреждения самой грудной стенки, поскольку в этом случае кинетическая энергия передается легкому.В невоенных обстоятельствах такие травмы происходят в дорожно-транспортных происшествиях и при падении с высоты.

Проявление клинической гипоксии может проявляться в уменьшении поверхности дыхания из-за наполненных кровью альвеол, увеличении фракции шунта и прямом повреждении легочных сосудов на заднем плане. Интересно, что возникающие воспалительные реакции в неповрежденном контралатеральном легком также могут приводить к повреждению паренхимы, поэтому вскоре может проявиться ОРДС клинической стадии (47).

На этом этапе может возникнуть вопрос, возможно ли развитие клинически значимой дыхательной недостаточности с высокой смертностью и заболеваемостью без фактического повреждения тканей после соответствующего воздействия.

На рентгенограмме острая травма представляет собой пятнистое уплотнение. Края ушибленной области нечетко определены и несегментарны, они не соблюдают структурные, анатомические границы. КТ лучше, чем рентгенография, для диагностики и оценки ушиба легких, однако неоднородное покрытие, внутрибронхиальное кровотечение и признаки крупозного инфаркта могут характеризовать не только ушиб легкого. В случаях травмы аспирация желудочной кислоты является частым осложнением потери сознания, радиологическое проявление которой может еще больше усложнить интерпретацию результатов радиологического исследования, что создает большие проблемы с точки зрения дифференциальной диагностики.Важно подчеркнуть, что аспирация желудочного сока и ушиб легкого могут еще больше ухудшить статистику смертности и заболеваемости.

Рентгенологические проявления ушиба легких не обязательно проявляются сразу, примерно у 47% пациентов они проявляются позже. Заметно выявляемые рентгенологические исследования в течение первых 24 часов указывают на отрицательный прогноз. Ранние радиологические признаки неспецифичны и могут также относиться к пневмонии, липидной эмболии и аспирации (28,29,48).

Разрыв легкого не может быть идентифицирован на рентгеновских снимках грудной клетки вначале из-за того, что эластичное сжатие нормальной паренхимы легкого окружает разрыв. Первые рентгенологические признаки появляются через первые 48–72 часа. Для точного диагноза следующим обязательным этапом является КТ грудной клетки. Проявление повреждения паренхимы в легком менее характерно по сравнению с другими органами, потому что легкое, содержащее воздух, может получить повреждения непредсказуемого направления и размера.Вследствие того, что воздух сжимается, а легочная ткань эластична, повреждения тканей, гематомы и радиологические проявления заполненных воздухом полостей неспецифичны и часто не имеют отношения к клиническим признакам.

Терапия

Как и в случае с любым другим заболеванием, это верно и для ушиба легких, где профилактика играет решающую роль. Разработки современной автомобильной промышленности, защитное снаряжение, предназначенное для свободного времени и профессионального спорта, а также нательные доспехи, используемые военными и правоохранительными органами, сосредоточены на защите туловища, чтобы снизить риск повреждения внутренних органов.Однако следует подчеркнуть, что, несмотря на высокотехнологичное защитное снаряжение, после столкновений с высокой энергией невозможно полностью избежать или предотвратить повреждения легких в результате переворота и предотвращения, и они могут оставаться скрытыми при первоначальном осмотре.

Не облегчает нашу задачу и разнообразная патология ушиба легкого. Подразумеваемые диагностические проблемы и трудности, а также неспецифические клинические проявления могут привести к тенденции к чрезмерной или недостаточной сортировке на ранних этапах стационарного лечения.Это объясняется тем, что современные методы визуализации способны обнаружить даже легкую контузию, в результате чего диагностируются случаи, не имеющие отношения к терапевтическому применению.

С другой стороны, исходя из нашего клинического опыта, кажется, что ушиб легкого может исчезнуть без осложнений в течение 3–7 дней.

Основным правилом ранней терапии является то, что травмированный должен сидеть в полулежа. Первоочередная цель — избежать дыхательной недостаточности и обеспечить адекватную оксигенацию тканей.В случаях, когда искусственная вентиляция легких не требуется, при использовании неинвазивной вентиляции первые пять посттравматических дней сохраняются до ожидаемого развития явного ушиба легких. Это, однако, требует надлежащей системы наблюдения за пациентом, анализа газов артериальной крови и наличия радиологической поддержки, если это необходимо. Результаты общей и специальной лабораторной диагностики, используемые в повседневной клинической практике, могут лишь косвенно относиться к быстрому прогрессированию или бессимптомному устранению состояния.В настоящее время нет лечения, которое могло бы облегчить выздоровление. Цели поддерживающей терапии — избежать респираторной недостаточности, устранить боль, очистить дыхательные пути и предотвратить развитие осложнений.

Целью введения кислорода и использования вентиляции с положительным давлением является достижение адекватного оксигенации крови (33). Второй краеугольный камень адекватной терапии — внутривенное восполнение жидкости. Это очень важно для лечения гиповолемии.С другой стороны, следует избегать перегрузки жидкостью, поскольку гиперволемия усиливает отек легких и, как следствие, ухудшает газообмен. Что касается рекомендуемого объема для жидкостной реанимации, в литературе предлагается контролировать давление в легочной артерии, нормальный диапазон которого составляет 25–30 / 9–10 мм рт. Ст. (13). Используя венодилатирующий эффект фуросемида, мы можем снизить легочное сосудистое сопротивление и внутрикапиллярное давление в легких, а также его можно вводить в качестве мочегонного средства в случае гиперволемии (13).Решающее значение имеет адекватное обезболивание. Боль в груди, усиливающаяся при вдохе, приводит к гиповентиляции, другие типы боли вызывают гипервентиляцию, оба отрицательно влияют на дыхательную функцию.

Не существует специфической терапии посттравматической респираторной недостаточности, которая могла бы значительно снизить риск развития ОРДС. Целенаправленная терапия антибиотиками или антибиотиками ex juvantibus может улучшить исход пневмонии. В противном случае респираторную недостаточность и потенциальную полиорганную недостаточность следует лечить в соответствии с обновленными рекомендациями по интенсивной терапии и профессиональными стандартами (49).В некоторых исследованиях предлагалось использовать ингаляционные агенты, действие которых на различных уровнях посттравматической альвеолярной патологии может увеличить количество дней без вентилятора, хотя их очевидные положительные эффекты еще предстоит подтвердить (50,51 ). Аналогичным образом, в настоящее время проводится несколько исследований, изучающих влияние статинов на улучшение функции эндотелия и роль аспирина в уменьшении количества микротромбов в легких, что тем самым способствует снижению заболеваемости ОРДС.Результаты этих исследований в настоящее время не предоставляют прямых доказательств их клинической значимости (52,53).

Также необходимо лечить возникающие осложнения и дополнительные травмы, например, гемо-, пневмоторакс. В случае небольшого пневмоторакса наблюдения может быть достаточно, поскольку он может абсорбироваться спонтанно. Однако, если это вызывает нарушение газообмена или если применяется вентиляция с положительным давлением, торакальный дренаж абсолютно показан. Первоочередной задачей является улучшение газообмена путем выбора наиболее идеального метода инвазивной или неинвазивной кислородной поддержки.Помимо наблюдения за состоянием пациента, следует продлить неинвазивную вентиляцию легких, успеху которой может способствовать поддерживающее обезболивание, позиционный дренаж и респираторная физиотерапия.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) может снизить потребность в интубации у гемодинамически стабильных пациентов после травмы без прогрессирования дыхательной недостаточности. Важнейшим вопросом в отношении дыхания является регулировка оптимального положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), предотвращение ателектотравмы и поддержание физиологических параметров вентиляции / перфузии.В настоящее время нет однозначного согласия относительно оптимального ПДКВ, которое, обеспечивая наилучшую оксигенацию, могло бы помочь избежать легочной гиперинфляции. В уходе за пациентом мы должны стремиться к достижению и поддержанию оптимального ПДКВ для каждого отдельного пациента (54). Даже в этом случае риск ОРДС может сохраняться, и может случиться так, что даже после применения интубации НИВ инвазивная вентиляция все равно будет необходима (55).

Последствия недостаточной вентиляции могут включать не разрешающуюся гипоксию и гиперкапнию.С другой стороны, чрезмерная вентиляция может привести к гипероксии и гипокапнии. Из-за своего гемодинамического эффекта может обострить дыхательную недостаточность. Использование чрезмерно высокого давления может вызвать баротравму, а чрезмерно большие объемы приводят к объемной травме. Ранняя инвазивная вентиляция пациентов с травмами может еще больше ухудшить статус ушиба легких, поэтому это потенциальный фактор риска заболеваемости и смертности.

Суть стратегии дыхания у посттравматических пациентов заключается в обеспечении легочно-защитного дыхания.Это означает дыхание с низким дыхательным объемом, рассчитанное как идеальная масса тела 6–8 мл / кг. Таким образом, мы можем уменьшить чрезмерное растяжение и структурное повреждение альвеол (56).

Путем определения идеальных респираторных параметров можно избежать объемной травмы, баротравмы и ателекто-травмы, а также снизить риск ОРДС, а также снизить количество дней вентиляции и время госпитализации. Режим дыхания для механической вентиляции, который в настоящее время считается идеальным, — это синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция с заданным давлением или объемом с вентиляцией с поддержкой давлением SIMV + PSV).Современные респираторы позволяют использовать несколько комбинаций настроек, чтобы обеспечить максимальный комфорт пациента и наиболее оптимальный газообмен для достижения наилучшего результата. Было доказано, что маневры рекрутирования альвеол улучшают податливость легких, оксигенацию, снижают ателектаз и уровни провоспалительных цитокинов (57).

Сообщалось о значительном снижении смертности у пациентов с респираторным дыханием с тяжелым ОРДС, лежащих в положении лежа. Тем не менее, мы бы поставили под сомнение жизнеспособность этого метода у пациентов с устойчивыми изолированными структурными поражениями грудной клетки.Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации и экстракорпорального удаления CO ₂ несомненно имеет многообещающие перспективы на будущее (58,59). Клинические результаты этих двух методов многообещающие, но нет достаточной информации о пациентах, которая могла бы подтвердить их очевидные преимущества (58,59).

Прогноз

Если рассматривать ушиб легкого как отдельную патологию, его прогноз во многом определяется тяжестью контузии и перенесенным в анамнезе заболеванием легких (31).В большинстве случаев он заживает спонтанно в течение 5–7 дней (32). В качестве осложнения может развиться снижение дыхательной функции. Рентгенологические отклонения обычно исчезают в течение 10 дней, если они сохраняются, это свидетельствует о развитии пневмонии (29). У более чем 90% пострадавших пациентов затрудненное дыхание возникает в первые шесть месяцев после аварии. В некоторых случаях затрудненное дыхание сохраняется на протяжении всей жизни пациента. Хроническая болезнь легких также может развиться как следствие тяжелого ушиба.Через четыре года после травмы функциональная остаточная емкость легкого снижается у большинства контузированных пациентов. Через 6 лет после травмы развивается фиброз легких (29,48). Однако появление ранних или поздних осложнений не является специфическим для ушиба легкого, они могут возникать независимо от раннего ушиба легкого.

Резюме

Ушиб легкого у пациентов с травмами увеличивает заболеваемость и смертность. Это можно заподозрить на основании информации, связанной с механизмом несчастного случая, поскольку на ранней стадии госпитализации симптомы пациента и результаты физикального обследования могут не указывать напрямую на лежащий в основе ушиб легкого.Результаты визуализационных исследований могут вводить в заблуждение, радиологические признаки часто более серьезны, чем фактические клинические признаки, наши терапевтические шаги часто неопределенны и неспецифичны. Распознавание ушиба легкого является краеугольным камнем в лечении политравматизированного пациента, особенно потому, что прямая сила, воздействующая на легкие, важна не только из-за немедленного уменьшения поверхности дыхания и, как следствие, гипоксического повреждения ткани, но также потому, что повреждения паренхимы легких могут напрямую вызывают воспалительные реакции.Последующие патологические механизмы могут во взаимодействии привести к фатальной полиорганной недостаточности. Изучение ранних воспалительных реакций станет ключевым вопросом для будущих исследований с целью определения адекватного биомаркера, который мог бы помочь в выборе времени повторных операций у пациентов с травмами.

Хотя патология прямого повреждения легочной ткани и последующего снижения функции в результате одиночного повреждения легкого четко определена, необходимы дальнейшие исследования для определения основных биохимических процессов и воспалительных реакций.Чтобы еще больше расширить спектр наших терапевтических возможностей, необходимо получить дополнительные знания, касающиеся основных патофизиологических механизмов. В настоящее время наши терапевтические возможности являются только вспомогательными, тем не менее, технологические и методологические достижения в области респираторной терапии, несомненно, привели к улучшению статистики заболеваемости и смертности.

Сноски

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявлять.

Список литературы

1.Ульман Э.А., Донли Л.П., Брэди В.Дж.
Оценка и ведение отделения неотложной помощи при легочной травме.
Emerg Med Clin North Am
2003; 21: 291-313. 10.1016 / S0733-8627 (03) 00016-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Перл М., Гебхард Ф., Брукнер У.Б. и др.
Ушиб легкого вызывает нарушение иммунных функций макрофагов и лимфоцитов и увеличивает смертность, связанную с последующим заражением.
Crit Care Med
2005; 33: 1351-8. 10.1097 / 01.CCM.0000166352.28018.A9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.Хот Дж. Дж., Уэллс Дж. Д., Браунли Н. А. и др.
Toll-подобные рецепторы 4-зависимые ответы на повреждение легких на мышиной модели ушиба легких.
Шок
2009; 31: 376-81. 10.1097 / SHK.0b013e3181862279 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Виано, округ Колумбия, Лау IV.
Критерий вязкостной толерантности для оценки повреждения мягких тканей.
J Biomech
1988; 21: 387-99. 10.1016 / 0021-9290 (88)

-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Виано, округ Колумбия.
Испытания на боевом огне: оценка уязвимости к тупым ударам и травмам при ускорении.Mil Med
1991; 156: 589-95. 10.1093 / milmed / 156.11.589 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Баковиц М., Брунс Б., МакКанн М. Острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром у травмированного пациента. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012; 10; 20: 54. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 8. Чжоу Д., Цю Дж, Лян И и др.
Эпидемиологический анализ 9596 пациентов с острым повреждением легких в китайских военных госпиталях.
Exp Ther Med
2017; 13: 983-8. 10.3892 / etm.2017.4068 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9.Cohn SM.
Ушиб легкого: обзор клинического учреждения, J Trauma
1997; 42: 973-9. 10.1097 / 00005373-199705000-00033 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Карми-Джонс Р., Юркович Г.Дж.
Тупая травма груди.
Curr Probl Surg
2004; 41: 211-380. 10.1016 / j.cpsurg.2003.12.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Балчи А.Е., Балчи Т.А., Эрен С. и др.
Односторонний посттравматический ушиб легкого: результаты обзора.
Хирург сегодня
2005; 35: 205-10. 10.1007 / s00595-004-2925-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12.Саймон Б., Эберт Дж., Бохари Ф. и др. Рабочая группа EAST по лечению ушиба легкого — цепная грудная клетка. Восточная ассоциация хирургии травм, 18 июня 2008 г.

13. Саймон Б., Эберт Дж., Бохари Ф. и др.
Лечение ушиба легкого и грудной клетки: Практическое руководство Восточной ассоциации хирургии травм, Восточная ассоциация хирургии травм.
J Хирург для неотложной помощи при травмах
2012; 73: S351-61. 10.1097 / TA.0b013e31827019fd [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Лихтенбергер Дж. П., Ким А. М., Фишер Д. и др.
Визуализация травмы грудной клетки, связанной с боевыми действиями — тупая травма и взрывная травма легкого.
Mil Med
2018; 183: e89-e96. 10.1093 / milmed / usx033 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Pfeifer R, Heussen N, Michalewicz E, et al.
Заболеваемость респираторным дистресс-синдромом взрослых у пациентов с травмами: систематический обзор и метаанализ за три десятилетия.
J Хирург для неотложной помощи при травмах
2017; 83: 496-506. 10.1097 / TA.0000000000001571 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.Жолт К., Ласло Б.
Интенсивная терапия и хирургическое лечение двустороннего диффузного ушиба легких.
Военный врач (гунн)
2007; 59: 59-63. [Google Scholar] 17. Ganie FA, Lone H, Lone GN и др.
Ушиб легкого: клинико-патологический объект с непредсказуемым клиническим течением.
Бык Emerg Trauma
2013; 1: 7-16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Никищин В., Герхард Т., Эверетт Р. и др.
Am J Respir Crit Care Med — новый метод анализа эластичности легких при нелинейной зависимости давления от объема.
1998; 158: 1052-60.10.1164 / ajrccm.158.4.9801011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Раньери В.М., Рубенфельд Г.Д., Томпсон Б.Т. и др.
Синдром острого респираторного дистресс-синдрома: Берлинское определение.
JAMA
2012; 307: 2526-33. [PubMed] [Google Scholar] 20. Кон С. М., Дубоз Дж. Дж.
Легочный ушиб: обновленная информация о последних достижениях в области клинического ведения.
Мир J Surg
2010; 34: 1959-70. 10.1007 / s00268-010-0599-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Онат С., Улку Р., Авчи А. и др.
Неотложная торакотомия при проникающей травме грудной клетки: анализ 158 пациентов единого центра.Травма, повреждение
2011; 42: 900-4. 10.1016 / j.injury.2010.02.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Рубенфельд Г.Д., Колдуэлл Э., Пибоди Э. и др.
Заболеваемость и исходы острой травмы легких.
N Engl J Med
2005; 353: 1685-93. 10.1056 / NEJMoa050333 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Лиман С.Т., Кузуджу А., Тастеп А.И. и др.
Травма груди в результате тупой травмы.
Eur J Cardiothorac Surg
2003; 23: 374-8. 10.1016 / s1010-7940 (02) 00813-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. де Лескен Х., Аваро Дж. П., Густ Л. и др.
Хирургическое лечение в течение первых 48 часов после тупой травмы грудной клетки: современное состояние (за исключением травм сосудов).Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg
2015; 20: 399-408. 10.1093 / icvts / ivu397 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Лерер LB, Knottenbelt JD.
Предотвратимая смертность в результате острой проникающей травмы грудной клетки.
J травма
1994; 37: 9-12. 10.1097 / 00005373-199407000-00003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Рагхавендран К., Дэвидсон Б.А., Хюбшманн Дж. К. и др.
Наложенная желудочная аспирация увеличивает тяжесть воспаления и повреждения проницаемости в модели ушиба легкого на крысах.
J Surg Res
2009; 155: 273-82.10.1016 / j.jss.2008.08.020 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Рагхавендран К., Дэвидсон Б.А., Хелински Д.Д. и др.
Модель на крысах изолированного двустороннего ушиба легкого в результате тупой травмы грудной клетки.
Анест Анальг
2005; 101: 1482-9. 10.1213 / 01.ANE.0000180201.25746.1F [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Бойд А.Д. Травмы легких. В: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT. редакторы. Травма грудной клетки. Филадельфия: Сондерс, 1989: 153-55. [Google Scholar] 29. Аллен Г.С., Коутс Н.Э.
Легочный ушиб: коллективный обзор.Am Surg
1996; 62: 895-900. [PubMed] [Google Scholar] 30. Аллен Г.С., Кокс CS.
Ушиб легкого у детей: диагностика и лечение, South Med J
1998; 91: 1099-106. 10.1097 / 00007611-199812000-00002 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Sattler S, Maier RV. Ушиб легкого. В: Karmy-Jones R, Nathens A, Stern EJ. редакторы. Травма грудной клетки и неотложная помощь. Берлин: Springer, 2002: 159-60 и 235-43. [Google Scholar] 32. Ливингстон Д.Х., Хаузер С.Дж. Травма грудной стенки и легкого. Макгроу-Хилл Профессионал, 2003: 532.[Google Scholar] 33. Сутяк Дж. П., Вольтманн К. Д., Ларсон Дж.
Ушибы легких и интенсивная терапия при травмах грудной клетки.
Клиника торакальной хирургии
2007; 17: 11-23. 10.1016 / j.thorsurg.2007.02.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Прентис Д., Аренс Т.
Легочные осложнения травм.
Crit Care Nurs Q
1994; 17: 24-33. 10.1097 / 00002727-199408000-00004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Миллер Д.Л., Мансур К.А.
Тупые травмы легких.
Клиника торакальной хирургии
2007; 17: 57-61. 10.1016 / j.thorsurg.2007.03.017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Родригес Р.М., Лангдорф М.И., Нисидзима Д. и др.
Вывод и проверка двух инструментов принятия решений для выборочной компьютерной томографии грудной клетки при тупой травме: многоцентровая перспектива.
Plos Med 2015; 12: e1001883. 10.1371 / journal.pmed.1001883 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Ямамото Л., Шредер С., Морли Д. и др.
Травма грудной клетки: смертельная дюжина.
Crit Care Nurs Q
2005; 28: 22-40. 10.1097 / 00002727-200501000-00004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38.Гавелли Дж., Канини Р., Бертаччини П. и др.
Травматические повреждения: визуализация грудных травм, Eur Radiol
2002; 12: 1273-94. 10.1007 / s00330-002-1439-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Tovar JA.
Легочная и детская травма.
Семин Педиатр Хирург
2008; 17: 53-9. 10.1053 / j.sempedsurg.2007.10.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Граница JR, Hopkinson BR, Schenk WG., Jr
Механизмы травмы легких: экспериментальное исследование.
J травма
1968; 8: 47-62. 10.1097 / 00005373-196801000-00006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41.Николс RT, Пирс HJ, Гринфилд LJ.
Влияние экспериментального ушиба легких на дыхательный обмен и механику легких.
Arch Surg
1968; 96: 723-30. 10.1001 / archsurg.1968.01330230031005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ван Н. Д., Стивенс М. Х., Доти Д. Б. и др.
Тупая травма грудной клетки: экспериментальная модель ушиба сердца и легких.
J травма
2003; 54: 744-8. 10.1097 / 01.TA.0000052362.40754.F2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Читать MC. Травма грудной клетки и вентиляция у тяжелораненого пациента.Травмы и борьба с критическими состояниями в клинической практике 2016: 189-224. [Google Scholar] 45. Стауб Л.Дж., Бискаро Р.Р., Кашубовски Э. и др.
Ультрасонография грудной клетки для экстренной диагностики травматического пневмоторакса и гемоторакса: систематический обзор и метаанализ.
Травма, повреждение
2018; 49: 457-66. 10.1016 / j.injury.2018.01.033 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Ланг П., Кулла М., Керваген Ф. и др.
Роль компьютерной томографии всего тела в диагностике травм грудной клетки у пациентов с тяжелыми травмами — ретроспективное многоцентровое исследование, основанное на реестре травм Немецкого общества травматологии (TraumaRegister DGU®).Scand J Trauma Resusc Emerg Med
2017; 25: 82. 10.1186 / s13049-017-0427-4 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Хофф С.Дж., Шоттс С.Д., Эдди В.А. и др.
Исход изолированного ушиба легкого у пациентов с тупой травмой.
Am Surg
1994; 60: 138-42. [PubMed] [Google Scholar] 48. Ванек С., Мэйберри Дж.
Тупая травма грудной клетки: удар грудной клетки, ушиб легких и взрывная травма.
Crit Care Clin
2004; 20: 71-81. 10.1016 / S0749-0704 (03) 00098-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Гао Смит Ф., Перкинс Г. Д., Гейтс С. и др.Влияние внутривенного лечения агонистами β-2 на клинические исходы при остром респираторном дистресс-синдроме (BALTI-2): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.
Ланцет
2012; 379: 229-35. 10.1016 / S0140-6736 (11) 61623-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Миллер А.С., Эламин Э.М., Суффредини А.Ф.
Схемы ингаляционной антикоагуляции для лечения острого повреждения легких, связанного с вдыханием дыма: систематический обзор.
Crit Care Med
2014; 42: 413-9. 10.1097 / CCM.0b013e3182a645e5 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

52.Маколи Д.Ф., Лаффи Дж. Г., О’Кейн С.М. и др. Симвастатин для уменьшения легочной дисфункции у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом: РКИ HARP-2. Саутгемптон (Великобритания): Библиотека журналов NIHR; 2018 январь

53. Трувит Дж. Д., Бернар Г. Р., Штейнгруб Дж.
Розувастатин при сепсис-ассоциированном остром респираторном дистресс-синдроме.
N Engl J Med
2014; 370: 2191-200. 10.1056 / NEJMoa1401520 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Уолки А.Дж., Дель Сорбо Л., Ходжсон С.Л. и др.
Стратегии более высокого PEEP по сравнению с более низким PEEP для пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом.Систематический обзор и метаанализ.
Энн Ам Торак Соц
2017; 14: S297-303. 10.1513 / AnnalsATS.201704-338OT [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Дуггал А., Перес П., Голан Е. и др.
Безопасность и эффективность неинвазивной вентиляции у пациентов с тупой травмой грудной клетки: систематический обзор.
Crit Care
2013; 17: R142. 10.1186 / cc12821 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Sud S, Friedrich JO, Neill KJ, et al.
Влияние положения лежа во время искусственной вентиляции легких на смертность пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом: систематический обзор и метаанализ.CMAJ
2014; 186: E381-90. 10.1503 / cmaj.140081 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Рид М., Бейн Т., Филипп А. и др.
Экстракорпоральная поддержка легких у пациентов с травмами с тяжелой травмой грудной клетки и острой легочной недостаточностью: 10-летний опыт работы в учреждении.
Crit Care
2013; 17: R110. 10.1186 / cc12782 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Ушиб легкого (ушиб легкого): причины, симптомы и лечение

Обзор

Ушиб легкого часто возникает после удара в грудь.Тупой удар может повредить кровеносные сосуды, что приведет к скоплению крови и жидкости в легких. Слишком много жидкости в легких может снизить количество кислорода, которое получает ваше тело. Ушиб легкого — наиболее частое повреждение легкого у людей, получивших тупую травму грудной клетки.

Ушиб легкого также называют ушибом легкого. Если не лечить ушиб легких, это может иметь опасные для жизни последствия. Ушиб легкого — это результат повреждения мелких кровеносных сосудов легких.Это не связано с разрывами легочной ткани.

Ушибы легких чаще всего возникают в результате прямого удара или травмы грудной клетки. Автомобильные аварии и падения — наиболее частые причины ушибов легких. Спортивные травмы или физические нападения также могут быть другими причинами. Риск серьезных осложнений наиболее высок, если повреждено более 20 процентов легкого.

К серьезным осложнениям относятся респираторные инфекции, глубокие легочные инфекции и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).Эти условия также часто сопровождаются низким уровнем кислорода.

В зависимости от количества поврежденной легочной ткани на заживление легких могут уйти дни или недели. Если первоначальная боль не уменьшилась через несколько дней, назначьте визит врачу, чтобы обсудить лечение.

Ушиб легкого вначале часто проявляется незначительными симптомами. Боль — самый частый симптом. Если ваша боль не уменьшается или усиливается в течение трех дней или сопровождается одышкой, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Признаки и симптомы ушиба легкого могут включать:

Более серьезные признаки и симптомы ушиба легкого могут включать:

Любой из этих симптомов должен побудить вас немедленно обратиться за медицинской помощью.

Тупой удар в грудь может повредить легкие и вызвать ряд других проблем. Общие травмы, которые могут возникнуть наряду с ушибом легкого, включают:

• сломанные ребра
• разрыв или разрыв легкого
• перелом костей позвоночника
• кровь в грудной полости (гемоторакс)
• коллапс легкого (пневмоторакс)
• травмы до органы брюшной полости

Лечение зависит от степени тяжести травмы.Врачи проверит ваши симптомы и могут назначить ряд тестов, чтобы определить, сколько жидкости, если таковая имеется, попало в ваши легкие. Эти тесты также могут выявить любые дополнительные травмы, возникающие вместе с ушибом легкого.

Некоторые тесты, которые врачи могут использовать для проверки степени ваших травм, включают:

Основная цель лечения — увеличить приток кислорода и уменьшить боль. Для заживления легочной ткани необходимо время. В настоящее время не известно никаких конкретных лекарств или методов лечения, ускоряющих процесс заживления ушиба легкого.

Врачи обычно рекомендуют кислородную терапию для облегчения дыхания. Если вы не можете дышать самостоятельно, вам могут поставить аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы помочь легким дышать регулярно.

Ваш врач может также прописать лекарства для уменьшения боли и синяков в легких. Если в ваших легких есть жидкость, вам могут потребоваться различные методы лечения, включая поддержку дыхания, например BiPap или CPAP, для увеличения потока кислорода.

Когда вы вернетесь домой, упражнения на глубокое дыхание могут улучшить поток воздуха в легких и ускорить выздоровление.

Сильный удар в грудь или внезапный удар могут вызвать ушиб легкого (ушиб легкого). Боль и травмы могут быть как незначительными, так и серьезными. Если это сопровождается одышкой или затрудненным дыханием, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Любую значительную травму грудной клетки, такую ​​как автомобильная авария или падение, следует обследовать в отделении неотложной помощи, чтобы оценить степень травмы.

При отсутствии контроля ушиб легкого может вызвать опасные для жизни осложнения. Обсудите свои опасения со своим врачом.

Ушиб легкого (ушиб легкого): причины, симптомы и лечение

Обзор

Ушиб легкого часто возникает после удара в грудь. Тупой удар может повредить кровеносные сосуды, что приведет к скоплению крови и жидкости в легких. Слишком много жидкости в легких может снизить количество кислорода, которое получает ваше тело. Ушиб легкого — наиболее частое повреждение легкого у людей, получивших тупую травму грудной клетки.

Ушиб легкого также называют ушибом легкого.Если не лечить ушиб легких, это может иметь опасные для жизни последствия. Ушиб легкого — это результат повреждения мелких кровеносных сосудов легких. Это не связано с разрывами легочной ткани.

Ушибы легких чаще всего возникают в результате прямого удара или травмы грудной клетки. Автомобильные аварии и падения — наиболее частые причины ушибов легких. Спортивные травмы или физические нападения также могут быть другими причинами. Риск серьезных осложнений наиболее высок, если повреждено более 20 процентов легкого.

К серьезным осложнениям относятся респираторные инфекции, глубокие легочные инфекции и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Эти условия также часто сопровождаются низким уровнем кислорода.

В зависимости от количества поврежденной легочной ткани на заживление легких могут уйти дни или недели. Если первоначальная боль не уменьшилась через несколько дней, назначьте визит врачу, чтобы обсудить лечение.

Ушиб легкого вначале часто проявляется незначительными симптомами.Боль — самый частый симптом. Если ваша боль не уменьшается или усиливается в течение трех дней или сопровождается одышкой, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Признаки и симптомы ушиба легкого могут включать:

Более серьезные признаки и симптомы ушиба легкого могут включать:

Любой из этих симптомов должен побудить вас немедленно обратиться за медицинской помощью.

Тупой удар в грудь может повредить легкие и вызвать ряд других проблем.Общие травмы, которые могут возникнуть наряду с ушибом легкого, включают:

• сломанные ребра
• разрыв или разрыв легкого
• перелом костей позвоночника
• кровь в грудной полости (гемоторакс)
• коллапс легкого (пневмоторакс)
• травмы до органы брюшной полости

Лечение зависит от степени тяжести травмы. Врачи проверит ваши симптомы и могут назначить ряд тестов, чтобы определить, сколько жидкости, если таковая имеется, попало в ваши легкие.Эти тесты также могут выявить любые дополнительные травмы, возникающие вместе с ушибом легкого.

Некоторые тесты, которые врачи могут использовать для проверки степени ваших травм, включают:

Основная цель лечения — увеличить приток кислорода и уменьшить боль. Для заживления легочной ткани необходимо время. В настоящее время не известно никаких конкретных лекарств или методов лечения, ускоряющих процесс заживления ушиба легкого.

Врачи обычно рекомендуют кислородную терапию для облегчения дыхания. Если вы не можете дышать самостоятельно, вам могут поставить аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы помочь легким дышать регулярно.

Ваш врач может также прописать лекарства для уменьшения боли и синяков в легких. Если в ваших легких есть жидкость, вам могут потребоваться различные методы лечения, включая поддержку дыхания, например BiPap или CPAP, для увеличения потока кислорода.

Когда вы вернетесь домой, упражнения на глубокое дыхание могут улучшить поток воздуха в легких и ускорить выздоровление.

Сильный удар в грудь или внезапный удар могут вызвать ушиб легкого (ушиб легкого). Боль и травмы могут быть как незначительными, так и серьезными.Если это сопровождается одышкой или затрудненным дыханием, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Любую значительную травму грудной клетки, такую ​​как автомобильная авария или падение, следует обследовать в отделении неотложной помощи, чтобы оценить степень травмы.

При отсутствии контроля ушиб легкого может вызвать опасные для жизни осложнения. Обсудите свои опасения со своим врачом.

Ушиб легкого (ушиб легкого): причины, симптомы и лечение

Обзор

Ушиб легкого часто возникает после удара в грудь.Тупой удар может повредить кровеносные сосуды, что приведет к скоплению крови и жидкости в легких. Слишком много жидкости в легких может снизить количество кислорода, которое получает ваше тело. Ушиб легкого — наиболее частое повреждение легкого у людей, получивших тупую травму грудной клетки.

Ушиб легкого также называют ушибом легкого. Если не лечить ушиб легких, это может иметь опасные для жизни последствия. Ушиб легкого — это результат повреждения мелких кровеносных сосудов легких.Это не связано с разрывами легочной ткани.

Ушибы легких чаще всего возникают в результате прямого удара или травмы грудной клетки. Автомобильные аварии и падения — наиболее частые причины ушибов легких. Спортивные травмы или физические нападения также могут быть другими причинами. Риск серьезных осложнений наиболее высок, если повреждено более 20 процентов легкого.

К серьезным осложнениям относятся респираторные инфекции, глубокие легочные инфекции и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).Эти условия также часто сопровождаются низким уровнем кислорода.

В зависимости от количества поврежденной легочной ткани на заживление легких могут уйти дни или недели. Если первоначальная боль не уменьшилась через несколько дней, назначьте визит врачу, чтобы обсудить лечение.

Ушиб легкого вначале часто проявляется незначительными симптомами. Боль — самый частый симптом. Если ваша боль не уменьшается или усиливается в течение трех дней или сопровождается одышкой, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Признаки и симптомы ушиба легкого могут включать:

Более серьезные признаки и симптомы ушиба легкого могут включать:

Любой из этих симптомов должен побудить вас немедленно обратиться за медицинской помощью.

Тупой удар в грудь может повредить легкие и вызвать ряд других проблем. Общие травмы, которые могут возникнуть наряду с ушибом легкого, включают:

• сломанные ребра
• разрыв или разрыв легкого
• перелом костей позвоночника
• кровь в грудной полости (гемоторакс)
• коллапс легкого (пневмоторакс)
• травмы до органы брюшной полости

Лечение зависит от степени тяжести травмы.Врачи проверит ваши симптомы и могут назначить ряд тестов, чтобы определить, сколько жидкости, если таковая имеется, попало в ваши легкие. Эти тесты также могут выявить любые дополнительные травмы, возникающие вместе с ушибом легкого.

Некоторые тесты, которые врачи могут использовать для проверки степени ваших травм, включают:

Основная цель лечения — увеличить приток кислорода и уменьшить боль. Для заживления легочной ткани необходимо время. В настоящее время не известно никаких конкретных лекарств или методов лечения, ускоряющих процесс заживления ушиба легкого.

Врачи обычно рекомендуют кислородную терапию для облегчения дыхания. Если вы не можете дышать самостоятельно, вам могут поставить аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы помочь легким дышать регулярно.

Ваш врач может также прописать лекарства для уменьшения боли и синяков в легких. Если в ваших легких есть жидкость, вам могут потребоваться различные методы лечения, включая поддержку дыхания, например BiPap или CPAP, для увеличения потока кислорода.

Когда вы вернетесь домой, упражнения на глубокое дыхание могут улучшить поток воздуха в легких и ускорить выздоровление.

Сильный удар в грудь или внезапный удар могут вызвать ушиб легкого (ушиб легкого). Боль и травмы могут быть как незначительными, так и серьезными. Если это сопровождается одышкой или затрудненным дыханием, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Любую значительную травму грудной клетки, такую ​​как автомобильная авария или падение, следует обследовать в отделении неотложной помощи, чтобы оценить степень травмы.

При отсутствии контроля ушиб легкого может вызвать опасные для жизни осложнения. Обсудите свои опасения со своим врачом.

Ушиб легкого (ушиб легкого): причины, симптомы и лечение

Обзор

Ушиб легкого часто возникает после удара в грудь. Тупой удар может повредить кровеносные сосуды, что приведет к скоплению крови и жидкости в легких. Слишком много жидкости в легких может снизить количество кислорода, которое получает ваше тело. Ушиб легкого — наиболее частое повреждение легкого у людей, получивших тупую травму грудной клетки.

Ушиб легкого также называют ушибом легкого.Если не лечить ушиб легких, это может иметь опасные для жизни последствия. Ушиб легкого — это результат повреждения мелких кровеносных сосудов легких. Это не связано с разрывами легочной ткани.

Ушибы легких чаще всего возникают в результате прямого удара или травмы грудной клетки. Автомобильные аварии и падения — наиболее частые причины ушибов легких. Спортивные травмы или физические нападения также могут быть другими причинами. Риск серьезных осложнений наиболее высок, если повреждено более 20 процентов легкого.

К серьезным осложнениям относятся респираторные инфекции, глубокие легочные инфекции и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Эти условия также часто сопровождаются низким уровнем кислорода.

В зависимости от количества поврежденной легочной ткани на заживление легких могут уйти дни или недели. Если первоначальная боль не уменьшилась через несколько дней, назначьте визит врачу, чтобы обсудить лечение.

Ушиб легкого вначале часто проявляется незначительными симптомами.Боль — самый частый симптом. Если ваша боль не уменьшается или усиливается в течение трех дней или сопровождается одышкой, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Признаки и симптомы ушиба легкого могут включать:

Более серьезные признаки и симптомы ушиба легкого могут включать:

Любой из этих симптомов должен побудить вас немедленно обратиться за медицинской помощью.

Тупой удар в грудь может повредить легкие и вызвать ряд других проблем.Общие травмы, которые могут возникнуть наряду с ушибом легкого, включают:

• сломанные ребра
• разрыв или разрыв легкого
• перелом костей позвоночника
• кровь в грудной полости (гемоторакс)
• коллапс легкого (пневмоторакс)
• травмы до органы брюшной полости

Лечение зависит от степени тяжести травмы. Врачи проверит ваши симптомы и могут назначить ряд тестов, чтобы определить, сколько жидкости, если таковая имеется, попало в ваши легкие.Эти тесты также могут выявить любые дополнительные травмы, возникающие вместе с ушибом легкого.

Некоторые тесты, которые врачи могут использовать для проверки степени ваших травм, включают:

Основная цель лечения — увеличить приток кислорода и уменьшить боль. Для заживления легочной ткани необходимо время. В настоящее время не известно никаких конкретных лекарств или методов лечения, ускоряющих процесс заживления ушиба легкого.

Врачи обычно рекомендуют кислородную терапию для облегчения дыхания. Если вы не можете дышать самостоятельно, вам могут поставить аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы помочь легким дышать регулярно.

Ваш врач может также прописать лекарства для уменьшения боли и синяков в легких. Если в ваших легких есть жидкость, вам могут потребоваться различные методы лечения, включая поддержку дыхания, например BiPap или CPAP, для увеличения потока кислорода.

Когда вы вернетесь домой, упражнения на глубокое дыхание могут улучшить поток воздуха в легких и ускорить выздоровление.

Сильный удар в грудь или внезапный удар могут вызвать ушиб легкого (ушиб легкого). Боль и травмы могут быть как незначительными, так и серьезными.Если это сопровождается одышкой или затрудненным дыханием, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Любую значительную травму грудной клетки, такую ​​как автомобильная авария или падение, следует обследовать в отделении неотложной помощи, чтобы оценить степень травмы.

При отсутствии контроля ушиб легкого может вызвать опасные для жизни осложнения. Обсудите свои опасения со своим врачом.

Ушиб легкого

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология:
Ушиб груди
(C0160925)

Онтология:
Ушиб легкого
(C0347625)

Ушиб легкого, имитирующий COVID-19: отчет о случае

ВВЕДЕНИЕ

С декабря 2019 года новый тип коронавирусной пневмонии, который произошел в Ухане, провинция Хубэй, Китай, быстро распространился в Китае и, вероятно, распространится по всему миру ^{[ 1 — 3 ]} .Всемирная организация здравоохранения определила новую коронавирусную пневмонию как чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение 30 января 2020 года, и официально назвала новое заболевание коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) 11 февраля 2020 года.

COVID-19 в настоящее время серьезная чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения с очевидными характеристиками передачи от человека к человеку и вероятным началом кластеризации, и есть инфекционные бессимптомные носители ^{[ 4 , 5 ]} .Это также может привести к тяжелым и даже смертельным респираторным заболеваниям, таким как острый респираторный дистресс-синдром ^{[ 6 ]} . Из-за его передаваемости и серьезности возможна устойчивая передача COVID-19 за пределы Китая ^{[ 7 ]} . Раннее выявление и надлежащее лечение пациентов с COVID-19 имеют важное значение. Характеристики компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, клинические особенности и эпидемиологический анамнез могут способствовать выявлению новых случаев COVID-19 ^{[ 8 — 10 ]} .

Ушиб легкого является наиболее частым осложнением тупой травмы грудной клетки ^{[ 11 ]} и определяется как альвеолярная консолидация или матовое стекло (GGO) ^{[ 12 ]} . Некоторые пациенты с травмой и ушибом легких могут показывать изображения КТ, аналогичные пациентам с COVID-19, что может сбить с толку клинический диагноз и лечение и даже привести к серьезным ситуациям, если не будут приняты меры предосторожности при диагностировании COVID-19.

В данной статье мы сообщаем о пациенте с травмой и ушибом легких, компьютерная томография которого показала сходные характеристики с таковыми при COVID-19, и даем предложения по ведению пациентов с травмами во время эпидемии COVID-19.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

Жалобы главного врача

46-летняя женщина была госпитализирована из-за боли в спине и ногах в течение 1 дня, вызванной травмой при падении.

История болезни

Пациент случайно упал с высоты 3 м из-за психического отклонения.После травмы она почувствовала постоянную боль в пояснице, тазу и пяточной кости, сопровождаемую ощущением отека, ограничением движений в пояснице и ступнях, а также отсутствием местного разрыва кожи или кровотечения. В то время не было ни лихорадки, ни кашля, ни стеснения в груди, ни затрудненного дыхания, ни дискомфорта, такого как тошнота, рвота или диарея. Она обратилась в больницу через день из-за сильной боли.

История перенесенных болезней

Год назад у нее было психическое расстройство, и она периодически принимала лекарства.В анамнезе не было сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии или диабета. С декабря 2019 года не было истории проживания в Ухане или провинции Хубэй и не было контактов с пациентами с диагностированным или подозреваемым COVID-19, но был подтвержденный случай рядом с ее местом жительства.

Физикальное обследование

При поступлении жизненно важные функции были стабильными. Температура у пациента 36,6 ° С. Были замечены синяки на спине и пяточной кости без разрыва кожи. Нижняя задняя часть грудной клетки с обеих сторон показала тупость при перкуссии и влажные хрипы в конце вдоха при аускультации.

Лабораторные исследования

Результаты лабораторных исследований показали незначительное повышение количества лейкоцитов (10,88 × 10 ⁹ / л) и снижение количества лимфоцитов (1,04 × 10 ⁹ / л) 8 февраля 2020 г. Все остальные значения, включая коагуляция, альбумин, аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза были в пределах нормы. Однако при пересмотре анализа крови 9 февраля 2020 года количество лейкоцитов и лимфоцитов составило 8,39 × 10 ⁹ / л и 1.29 × 10 ⁹ / л соответственно.

Визуальное обследование при поступлении

7 февраля 2020 г. рентгенологическое исследование подтвердило сдавленный перелом 12 ^-го грудного позвонка и перелом остистого отростка 11 ^-го грудного позвонка и пяточной кости с обеих сторон. КТ грудной клетки, выполненная 7 февраля 2020 г., выявила неоднородные ГГО, разбросанные в обоих легких (рис. 1A), и разрыв коры в 12 грудных позвонках и лобковой кости с обеих сторон, а КТ головы и живота не выявила явных признаков травмы.Хотя подозрения на COVID-19 вызывали большие опасения, тест на нуклеиновую кислоту не проводился, поскольку количество лейкоцитов и лимфоцитов показало облегчение.

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии.

A: Компьютерная томография, проведенная 7 февраля 2020 г., показала диффузные пятнистые тени в обоих легких с преобладанием наружных легких; B: 15 февраля 2020 года обзор компьютерной томографии грудной клетки показал, что пятнистые тени обоих легких уменьшились, но не рассеялись полностью.

ОБСУЖДЕНИЕ

COVID-19 характеризуется очевидной передачей от человека к человеку, вероятным началом кластеризации и инфекционным бессимптомным носителем и может приводить к тяжелым и даже смертельным респираторным заболеваниям, таким как острый респираторный дистресс-синдром ^{[ 1 , 4 , 5 , 10 , 13 ]} . Раннее выявление и надлежащее лечение пациентов с COVID-19 имеют важное значение.

Путь заражения COVID-19 в основном проходит через дыхательные пути, а именно: носоглоточная полость → трахея → бронх → бронхиолы → терминальные бронхиолы → респираторные бронхиолы → альвеолы. На протяжении всего процесса вирус ускользает от наблюдения защитной системы, включая миндалины и слизистые оболочки различных частей дыхательных путей, попадает прямо в дольки легких и быстро размножается, вызывая консолидацию легких. Следовательно, его патофизиологические изменения обычно начинаются в центре дольки, которая обычно сначала появляется в виде маленьких матовых стеклоподобных теней или может распространяться в окружающую среду, в основном под плеврой.В тяжелых случаях листочки срастаются в большую пленку и даже распространяются диффузно.

Несколько исследований продемонстрировали, что характеристики КТ грудной клетки могут облегчить выявление новых инфицированных случаев COVID-19 ^{[ 9 , 14 — 17 ]} . КТ-характеристики COVID-19 разнообразны, в том числе чистые или смешанные GGO с пятнистой или сливной или узловатой формой, консолидациями и сумасшедшим внешним видом, и они могут быть расположены в центральных или периферических областях задних легких с периферическими поражениями. доминируют в их распространении.Признаками инфекции COVID-19 на изображениях являются двусторонний и периферический GGO и консолидированное помутнение легких, но почти 56% ранних пациентов с COVID-19 имели нормальный CT ^{[ 14 ]} . Характеристики меняются на протяжении всего течения болезни. По мере прогрессирования заболевания GGO могут существовать в субплевральной области одного или обоих легких. Изменения CT могут быстро развиваться с увеличением плотности GGO, а затем прогрессировать в консолидацию с перилобулярным утолщением. Мультифокальные периферические пятнистые области узловых консолидаций и узловых поражений GGO также можно увидеть в субплевральных областях нижних долей ^{[ 17 , 18 ]} .КТ грудной клетки играет жизненно важную роль в раннем обнаружении, наблюдении и оценке COVID-19. Увеличение количества, степени и плотности GGO на КТ указывает на прогрессирование заболевания ^{[ 16 ]} .

Ушиб легкого определяется как альвеолярная консолидация или GGO ^{[ 12 ]} , что аналогично КТ-изображениям пневмонии COVID-19 (рис. 2). Он может развиться при случайных травмах, таких как дорожно-транспортные происшествия, падения, удары и раздавливания, и характеризуется паренхиматозным кровоизлиянием, интерстициальным отеком и альвеолярным коллапсом, что потенциально может привести к нарушению дыхательной функции ^{[ 19 ]} .Патологические изменения при ушибе легких включают, в основном, повреждение паренхиматозных клеток легких, альвеолярное и капиллярное кровотечение, интерстициальный отек легких, ателектаз и легочную консолидацию. Ушиб легкого обычно начинается с легкого интерстициального отека после травмы; интерстициальное кровоизлияние возникает через 1-2 часа и становится очевидным через 4 часа, впоследствии с экссудацией моноцитов и нейтрофилов. В альвеолах появляются белок, красные кровяные тельца и многие воспалительные клетки, и нормальная альвеолярная структура начинает исчезать.Обычно ушиб легкого начинает рассасываться в течение 7-10 дней и может вернуться в норму, не оставляя следов. Следовательно, в зависимости от объема альвеолярного кровоизлияния, КТ грудной клетки при ушибах легких может проявляться в виде пятнистых или диссеминированных GGO из-за большого объема альвеолярной крови и / или консолидации в результате большого объема крови в альвеолах; края размыты, преобладает дорсальное субплевральное распределение.

Рис. 2 Сравнение новой коронавирусной болезни 2019 г. и ушиба легких по данным компьютерной томографии.

A и B: Типичные результаты компьютерной томографии нового коронавирусного заболевания 2019 г. ^{[ 18 ]} ; C: Ушиб легкого вторичный после сердечно-легочной реанимации ^{[ 12 ]} ; D: Ушиб легкого у 18-летней женщины в результате автомобильной аварии ^{[ 20 ]} .

На снимках ушиб легкого отличается от COVID-19 тем, что первый имеет значительно более высокую долю консолидации, чем второй, а первый часто сочетается с двусторонним плевральным выпотом и субплевральным ателектазом.

Кроме того, с течением времени, в соответствии с характеристиками двух вышеуказанных заболеваний, контрольная КТ грудной клетки имеет разные тенденции. COVID-19 может показать следующие изменения изображения. Во-первых, некоторые случаи можно улучшить. Степень или количество поражений уменьшается; плотность ГГО увеличивается и трансформируется в уплотнение; края уплотнений становятся плоскими или стянутыми. Увеличение степени и плотности некоторых поражений может быть вызвано вторичным альвеолярным отеком легких, усилением экссудации, повышением слизи, комбинированной бактериальной инфекцией и началом механизации.Во-вторых, в некоторых случаях наблюдаются последовательные изменения изображения, то есть некоторые поражения улучшаются и рассасываются, и появляются новые поражения. Это может быть вызвано замедленной воспалительной реакцией в некоторых областях легких. Наконец, некоторые случаи обостряются, показывая увеличение степени и количества поражений. Происходит изменение «белого легкого», которое пронизывает все легкое, и прогноз плохой.

Однако прогноз ушиба легкого другой. Из-за патофизиологии ушиба легких в течение 4-6 часов после травмы в легких может отсутствовать или быть только несколько теней, которые постепенно увеличиваются со временем, достигая пика в течение 24-48 часов, а у тех, у кого есть обострения, может быть ателектаз. .У нашего пациента началось улучшение через 72 часа после травмы; контузия постепенно рассасывалась через 7–10 дней до полного восстановления нормального состояния.

Для пациентов с травмами и контузией легких, эпидемиологический анамнез и компьютерная томография легких важны в нынешней эпидемии COVID-19, чтобы избежать неправильного диагноза или пропущенного диагноза, которые могут сочетаться с инфекцией COVID-19, и избежать серьезной кластеризации инфекционное заболевание.

При ведении пациентов с травмами и ушибами легких эпидемиологическое обследование является обязательным.В случае заражения COVID-19 необходимо принять защитные меры до того, как у пациента будет исключено наличие COVID-19, поскольку любой подозреваемый случай COVID-19 может стать «сверхраспространителем» с серьезными последствиями. Мы считаем, что в условиях нынешней эпидемии COVID-19 при наличии жестких массовых мер профилактики и контроля особое внимание следует уделять травматологическим больным с контузией легких. Во-первых, необходимо подробное исследование эпидемиологического анамнеза пациента. Всех пациентов с травмами следует регулярно спрашивать об их эпидемиологическом анамнезе; были ли поездки в районы с высокой заболеваемостью COVID-19; есть ли в анамнезе контакты с подтвержденными или подозреваемыми пациентами с пневмонией COVID-19; и история контактов с персоналом в районах с высокой заболеваемостью.При изучении истории болезни необходимо провести подробное обследование, чтобы выяснить, есть ли у пациента в анамнезе лихорадка, кашель, одышка и контакты с дикими животными в течение 2 недель до травмы.