Крупозная двусторонняя пневмония: Пневмонии у взрослых

Пневмонии у взрослых

Пневмония (воспаление легких) является довольно частым заболеванием органов дыхательной системы у   взрослых и требует тщательного ухода и лечения.  

В этой статье мы рассмотрим общую информацию, связанную с проблемой пневмонии, а также основные причины возникновения пневмонии у  взрослых. 

Термин «пневмония» объединяет большую группу болезней, каждая из которых имеет свою этиологию, патогенез, клиническую картину, рентгенологические признаки, данные лабораторных исследований и особенности терапии. Может протекать как самостоятельное заболевание или как осложнение других болезней, например гриппа. 

Пневмония может быть очаговой —   занимать небольшой очаг лёгкого  

сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого,

долевой — захватывать долю лёгкого, сливной — слияние мелких очагов в более крупные, тотальной — пневмония распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание, и вторичной, если   развилась на фоне другой болезни, например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

Какие причины вызывают пневмонию? Пневмония — это главным образом инфекционное заболевание, то есть в ее возникновении чаще всего замешаны определенные виды микробов. Чаще всего возбудителями пневмонии являются бактерии. При этом определение типа микроба, вызвавшего пневмонию, имеет большое значение для назначения правильного лечения воспаления легких. Достоверно известно, что различные виды микробов вызывают различные виды пневмонии, которые значительно отличаются друг от друга с точки зрения симптомов, эволюции болезни, риска для жизни больного и тактики лечения.   У взрослых пневмония может быть вызвана такими микробами как стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, кишечная палочка, синегнойная палочка и др. Одним из примеров вирусной пневмонии может быть пневмония, возникающая на фоне гриппа. Обычно, к вирусной пневмонии быстро присоединяется и бактериальная инфекция. Течение такого вида воспаления легких, как правило, тяжелое.

Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является бронхогенный — и этому способствуют аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний,  Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже — при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков.  

Как известно, все люди постоянно контактирует с различными микробами, однако пневмония возникает не у каждого. Часто возникновение воспаления легких возникает из-за предрасположенности того или иного человека к пневмонии. Такая предрасположенность есть у людей подверженных постоянному стрессу, переохлаждениям, переутомлениям. Также пневмония часто развивается на фоне уже существующих болезней дыхательных путей (например, хронический бронхит), которые характеризуются ослаблением защитных сил организма .

Заболеваемость пневмонией зависит от многих факторов: уровня жизни, социального и семейного положения, условий труда,  наличия вредных привычек, контакта с больными людьми, индивидуальных особенностей человека, географической распространённости того или иного возбудителя.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии у взрослых:

курение и хронический бронхит, хронические болезни лёгких, эндокринные заболевания, сердечная недостаточность, иммунодефицитные состояния,

хирургические операции грудной клетки и брюшной полости,  длительное пребывание в горизонтальном положении, алкоголизм, и наркомания.

Основные симптомы инфекционной пневмонии.

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и в некоторых случаях плевральной боли.  «Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме.  

Крупозная пневмония.  Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии) является пневмококк. Пневмония, вызванная этим микробом, отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерно поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём поражения лёгких — тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляется характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко. Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс лёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность.  

Серьёзными осложнениями пневмонии могут являться: абсцесс и гангрена лёгкого, плеврит, эмпиема плевры, обструкция, острая дыхательная недостаточность, эндокардит, перикардит, менингит, отёк лёгких, сепсис.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование лёгких, основным методом лечения — антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.  

Районный терапевт                                          В.А. Петрович

пневмония

Пневмония — простая, но научная статья.

Что такое пневмония?

Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной системы. Классификация заболевания основана на тяжести и длительности заболевания, а также признаках, которые можно отметить только при наличии флюорограммы. Но стоит отметить, что в понятие «пневмония» не входят поражения лёгких, вызванные физическими и химическими факторами.  По экспертным оценкам ВОЗ пневмония входит в десятку наиболее частых причин смерти. Заболеваемость в разных регионах составляет в среднем от 4 до 17 случаев на 1000 населения.

— Сегментарные бронхопневмонии характеризуются воспалением целого сегмента, воздушность которого снижена из-за выраженного ателектатического (ателектаз легкого — это спавшаяся доля легкого (как сдувшийся воздушный шарик)) компонента. Такие пневмонии нередко имеют склонность к затяжному течению. 
— Крупозная пневмония (обычно пневмококковая) отличается гиперергическим (обозначение разновидности тканевой аллергии, заключающейся в резком повышении, по сравнению с нормой, реактивных процессов в ответ на то или иное раздражение) крупозным воспалением, имеющим циклическое течение с фазами прилива, красного, затем белого опеченения (уплотнения). 
— Интерстициальная острая пневмония характеризуется развитием специфической формы инфильтрации. Такую пневмонию чаще всего вызывают определённые возбудители (вирусы, пневмоцисты, грибы и т.д.).

По клиническим проявлениям выделяют нетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии. Тяжесть последних может быть обусловлена развитием токсического синдрома, дыхательной недостаточностью, сердечно-сосудистыми нарушениями, отёком лёгких и т.д. Пневмонии могут иметь острое и затяжное течение: При остром течении пневмонии, выздоровление пациента наступает через 4-6 недель от начала заболевания. Средняя продолжительность затяжной пневмонии — 2-4 месяца и более (до 6 месяцев), после чего, при правильном лечении, наступает выздоровление.

Симптомы

Наиболее часто возникают — повышение температуры выше 38 °С, сохраняющееся более 3 дней (при отсутствии лечения), и признаки интоксикации (бледность, сероватый оттенок кожи с мраморным рисунком, вялость, расстройства сна и аппетита). У грудных детей нередко возникают срыгивания и рвота. Может быть одышка, влажный или реже сухой кашель, «синюшность» носогубного треугольника со стонущим дыханием при тяжёлых формах заболевания. Однако все эти признаки непостоянны. Симптомы во многом зависят от формы пневмонии, тяжести течения болезни и особенностей возбудителя. Однако определить происхождение пневмонии исключительно по таким признакам весьма затруднительно, а часто и невозможно. ВНИМАНИЕ: Существует ряд патологических признаков, осложняющие течение пневмонии! Например: дыхательная недостаточность, токсический синдром, сердечнососудистая недостаточность, нарушение кислотно-основного состояния.

Профилактика

В первую очередь заключается в соблюдении здорового образа жизни и общем укреплении организма. При этом имеют большое значение профилактические меры по предупреждению возникновения острых респираторных инфекций. Для профилактики гипостатической пневмонии, возникающей преимущественно у пожилых людей при длительном постельном режиме, необходимо проводить массаж грудной клетки путем переворачивания больного на живот с легким постукиванием снизу вверх по всей поверхности спины. Достаточно эффективным методом является дыхательная гимнастика.

Назад

Коронавирус и пневмония — чем они отличаются, рассказал фтизиопульмонолог

В начале июля ряд СМИ Китая со ссылкой на заявление посольства КНР в Казахстане заявили о «неизвестной пневмонии», более смертоносной, чем коронавирус. В Министерстве здравоохранения Казахстана опровергли эту информацию.

Представитель ВОЗ Майкл Райан заявил, что случаи заболевания пневмонией в Казахстане были неправильно диагностированы. Также сообщалось о том, что в страну будут направлены эксперты ВОЗ для изучения природы этой болезни.

Накануне Глава государства Касым-Жомарт Токаев заявил о поставленной перед правительством задачей по определению статистики коронавируса и пандемии.

«Перед правительством поставлена задача определиться со статистикой по пандемии. Помимо коронавируса, большой урон здоровью и жизни граждан наносит пневмония», — указал Президент.

17 июля стало известно о том, что статистика по болезням будет объединена. По словам министра здравоохранения Алексея Цоя, статистика по заболеваемости и смертности COVID-19 будет формироваться из двух источников данных — лабораторно-подтвержденных случаев COVID-19 и вирусных пневмоний, неуточненных, но имеющих схожие симптомы. Полный переход на кодировку COVID-19 с использованием новых кодов международной классификации болезни будет осуществлен с 1 августа текущего года.

Корреспондент zakon. kz побеседовал с заведующим инфекционного стационара Центра фтизиопульмонологии Абзалом Малбаскановым. Специалист рассказал об этом заболевании, а также назвал отличия коронавирусной пневмонии от бактериальной и вирусно-бактериальной.

По словам Малбасканова, пневмония – это острое воспалительное заболевание, поражающее органы дыхания, преимущественно легкие.

«Бывают различные виды – односторонняя, двухсторонняя, очаговая, иногда крупозная, когда воспаляется доля легкого. В правом легком имеется три доли, а в левом — две. Существует также сегментная пневмония, так как каждая доля состоит из сегментов. Также бывает тотальная пневмония – в этом случае идет полное поражение», — объяснил специалист.

Эту болезнь в основном вызывают бактерии – стафилококковые или пневмококковые, которые витают в воздухе. Однако болезнь всегда является следствием осложнений из-за снижения иммунитета человека после ОРВИ, ОРЗ или других вирусных воспалений.

Чем отличается коронавирусная пневмония от бактериальной?

Абзал Малбасканов отметил, что коронавирус поражает кровеносную систему, сердечно-сосудистую систему, которая влечет дальнейшие осложнения.

«В нашем организме есть большой и малый круг кровообращения. Легкие являются нашим фильтром. Входными воротами для воздуха являются нос и рот. Перед тем, как попасть в легкие, воздух проходит через «заслоны». В зависимости от того, куда попадет инфекция, мы наблюдаем различные воспаления. Ринит – воспаление в носу. Фарингит – в носоглотке. Если «зараза» проходит дальше – человек болеет ангиной», — пояснил он.

Далее вирус может попасть через трахею в легкие. Вирус меньше бактерий, при попадании в легкие начинается «сбой» в обмене веществ.

«Вирус в конце-концов попадает в мешочки – альвеолы. При бактериальной пневмонии воспалительный процесс происходит внутри альвеол. Из-за инородного тела в легких организм направляет туда «солдатиков». Происходит воспалительный процесс, иногда гнойный. Мы видим это на рентгене. Чем дольше человек запускает заболевание, тем больше она будет нарастать. При воспалении альвеол наблюдается определенная симптоматика из-за реакции организма», — рассказал Абзал Малбасканов.

Симптомы при такой пневмонии – жар, гнойная мокрота, кашель, жар, температура и озноб.

«При коронавирусной пневмонии воспаление идет не внутри мешочков – альвеол – а за его пределами. Это называется интерсептальной пневмонией, которая наблюдается у больных коронавирусом. В этом случае воспаляются сосуды между альвеолами. У пациента нет мокроты. Есть сухой кашель, иногда удушливый. Наблюдается сгущение крови, при этом не происходит достаточного наполнения легких кислородом. Обычно эритроциты «привозят» углекислый газ, принимают кислород и направляются дальше. Но здесь образовывается застой, пробка, подобно автомобильному затору. Человек вроде бы дышит, но его клетки не насыщаются кислородом», — объяснил Малбасканов.

Кроме этого, коронавирус поражает иммунные клетки – лимфоциты, которые распознают инородные тела в организме. В этом случае лимфоциты могут атаковать и здоровые клетки.

«Начинается шторм. Нарастает сгущение крови, которое наблюдается и в желудочно-кишечном тракте. Организм пытается очиститься от этого и начинается дисбаланс в ЖКТ. У людей, страдающих от коронавируса, бывает диарея. Это тоже один из симптомов болезни. При коронавирусной пневмонии наблюдается закупорка мелких сосудов, за счет чего мозг также не получает достаточного количества кислорода. Орган начинает работать на пределе, пациент чувствует усталость, иногда его мучает жажда и головные боли в области висков и лобной части», — перечислил врач.

Почему коронавирус не лечат антибиотиками?

Абзал Малбасканов рассказал, что многие задают ему этот вопрос. Ведь вирусы не лечатся антибиотиками.

Дело в том, что при застое крови в легких из-за интерсептальной пневмонии, которая наблюдается у больных коронавирусом, организм направляет все силы на борьбу с болезнью.

«Наш организм не знает, как бороться с этим, и применяет различные методы. В то время, как все силы брошены на пневмонию и застой крови, другие патогены в нашем теле начинают просыпаться. Они также начинают воспаляться. К вирусной пневмонии присоединяются бактерии – пациент начинает болеть вирусно-бактериальной пневмонией», — объяснил специалист.

В этом случае, подчеркнул врач, антибиотики призваны уничтожить бактерии, которые «лезут не в свою очередь». Таким образом, и врачи, и наш иммунитет будут сосредоточены на коронавирусе.

«Прямого лечения от коронавируса нет, но в нашей стране есть препараты, которые показывают хорошую эффективность. Мы не отстаем от мира, согласно протоколу ВОЗ мы разрабатываем свои прокотолы, которые показали себя на практике. Этими лекарствами лечим, параллельно мы разжижаем кровь, чтобы не было застоя и кислородного голодания», — пояснил Малбасканов.

Антибиотики назначаются в зависимости от воспалительного процесса и рентгенологической картины. У каждого организма есть своя индивидуальная переносимость антибиотиков, все зависит от штаммов бактерии. Видов различных штаммов очень много, именно поэтому на рынке имеется большое количество антибиотиков.

Чего не делать при подозрении на пневмонию?

Специалист также заявил, что некоторые пациенты могут сами усложнить процесс лечения болезни.

«При коронавирусе повреждаются легкие. В них нет нервных окончаний, как на коже, наружной оболочке печени или почек, чтобы мы могли почувствовать боль. А легкие постепенно поражаются болезнью. И когда поражена большая площадь легких, человек начинает ощущать дискомфорт. В этот момент некоторые из них на волне паники идут на компьютерную томографию. Такие пациенты занимают очередь и отнимают время у тех, кому томография действительно необходима. КТ в большей степени нужна для медиков, чтобы они знали, насколько поражены легкие, и по какому типу протекает пневмония. Для человека же достаточно обычного рентгена, на котором можно увидеть воспаление», — сказал Абзал Малбасканов.

Кроме этого, признался врач, не все понимают опасность бесконтрольного принятия антибиотиков.

«Пациент идет к врачу. Он назначает индивидуальное лечение, смотрит на перенесенные заболевания. При улучшении состояния некоторые пациенты начинают рекомендовать препараты своим близким, друзьям и знакомым. Но ведь им могут не подойти эти схемы лечения. Из-за этого начинается хаос и штурм аптек. В таких случаях тем пациентам, которым действительно необходимы определенные лекарства, не могут их получить», — посетовал специалист.

При самолечении пациенты могут неправильно подобрать дозировку и курс лечения. При ухудшении состояния и обращении в стационар медикам приходится исправлять ошибки пациента и назначать правильные антибиотики. Но даже в этом случае есть риск снижения их эффективности.

Кроме этого, фтизиопульмонолог категорически отверг пользу алкоголя при лечении коронавируса и пневмонии.

«У нас в народе принято, при любом недуге выпить 100 грамм с перцем. А это противопоказано. Под воздействием алкоголя сосуды ненадолго расширятся, но затем сузятся в двойном размере. Таким образом ситуация с застоем крови ухудшится еще больше», — подчеркнул он.

Как не заболеть пневмонией и коронавирусом?

Абзал Малбасканов отметил, что не вся коронавирусная пневмония развивается в пневмонию первой стадии. Это зависит от внутренних резервов организма. Заболевание в легкой или бессимптомной форме могут перенести спортсмены и люди, соблюдающие ЗОЖ.

«В основном страдают люди среднего и пожилого возраста, которые загружены работой и имеют кучу сопутствующих заболеваний. Также у некоторых отсутствует настороженность в некоторых моментах. У нас есть такое мнение «ой ладно, суық тиген» (простудился), после чего начинается самолечение или лечение народными способами. Из-за этого мы теряем драгоценное время, которое играет не в пользу пациента», — сказал он.

Специалист также повторил основные рекомендации, которые помогут снизить риск заражения – мытье и обработка рук, социальное дистанцирование, ношение масок.

Есть ли свет в конце тоннеля?

Заведующий стационаром заявил, что рано или поздно мы победим болезнь.

«Я, конечно, не провидец. Но математические расчеты и наблюдения у нас имеются. Медики все время лечили и побеждали вирус в первой волне в марте. Первую волну мы одолели, могу со всей серьезностью сказать. Но когда отменили режим ЧС и карантин, к сожалению, многие не соблюдали рекомендации. Начались тои, мероприятия, похороны. На этом фоне, когда 11 мая закончился режим ЧС, в июне начала набирать обороты вторая волна. Тем не менее, я рад, что сейчас у людей начала появляться социальная ответственность», — отметил он.

Врач предположил, что при удачных обстоятельствах и совместной тяжелой работе со стороны всех жителей, представителей бизнеса и госорганов, болезнь пойдет на спад.

«Как говорится, первое богатство в любом обществе — это здоровье. Если общество сплотится, то тогда мы инфекцию быстрее победим, цепочку прервем и всех людей постараемся вылечить своевременно и вернуться к нормальной жизни. После пандемии наше общество станет более здоровым, спортивным. Люди будут знать, что хорошо, а что плохо. Я на это надеюсь», — заключил Абзал Малбасканов.

Негоспитальная пневмония, вызванная различными возбудителями: некоторые особенности диагностики и лечения

Д.В. Сергиенко,
Черниговская областная больница

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации. Классификация пневмоний, наиболее полно отражающая особенности течения и позволяющая назначать больному этиотропную терапию, безусловно, должна основываться на этиологическом принципе. Однако на практике этиологическая диагностика пневмонии у 50-70% больных усложнена из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических методик, возможность идентификации возбудителя лишь через 48-72 часа после получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика использования пациентами антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью). Поэтому во многих странах мира используется классификация, учитывающая условия возникновения заболевания, особенности инфицирования ткани легких, а также состояние иммунной реактивности организма больного. Это позволяет с высокой степенью вероятности предвидеть возможного возбудителя заболевания. По этой классификации выделяют такие виды пневмонии [10]:

• внебольничная;

• нозокомиальная – возникшая через 48 и более часов после поступления в стационар по поводу другого заболевания;

• аспирационная;

• пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничную пневмонию, в свою очередь, разделяют на группы:

– пневмония с нетяжелым течением без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов;

– пневмония с нетяжелым течением при сопутствующей патологии и других модифицирующих факторах (таких как возраст старше 65 лет, проводимая ранее антибактериальная терапия, лечение системными кортикостероидами, наличие других заболеваний внутренних органов, проживание в домах ухода за пожилыми людьми и так далее), влияющих на появление определенных возбудителей пневмонии и их антибиотикорезистентность;

– пневмония с нетяжелым течением, но требующая госпитализации по медицинским или социальным показаниям;

– пневмония с тяжелым течением, требующая госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Каждый вид пневмонии связан с более или менее четко очерченным кругом возбудителей, чувствительных к определенным антибиотикам. Внебольничная пневмония, с которой наиболее часто приходится встречаться в терапевтической, пульмонологической практике, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей: полости рта, носа, ротоглотки, носоглотки. Из множества видов микроорганизмов, обитающих в верхних дыхательных путях, только некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

Так, Streptococcus pneumoniae, колонизирующий ротоглотку, вследствие физиологического феномена микроаспирации, имеющего место у 40-70% здоровых лиц, может попадать в нижние дыхательные пути. Однако кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию возбудителя и стерильность этих отделов респираторного тракта. Нарушение санационных механизмов трахеобронхиального дерева, например, вследствие респираторной вирусной инфекции, создает благоприятные условия для возникновения пневмонии [20].

Подобным же образом могут вызывать появление заболевания Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и другие возбудители. Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы, играет роль в инфицировании Legionella spp. В отношении Staphylococcus spp. существует тенденция к гематогенному и непосредственному распространению из внелегочных очагов инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит, абсцесс печени и др.) [20].
Streptococcus pneumoniae, грамположительные кокки, безусловно, являются ведущим возбудителем пневмонии во всех возрастных группах. При микробиологическом исследовании мокроты он выделяется в 9-36% случаев негоспитальной пневмонии нетяжелого течения, в 11-39% случаев, требующих госпитализации, у 21-22% больных негоспитальной пневмонией, требующих лечения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. В то же время данные серологических исследований свидетельствуют о доминирующем значении Mycoplasma pneumoniae (13-37% случаев) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%) в группе больных нетяжелой негоспитальной пневмонией. Также 10-13% таких пневмоний связывают с вирусами [20]. Хотя в свете недавней эпидемии «свиного» гриппа очевидна роль вирусов в этиологии крайне тяжелых пневмоний.
С H. influenzae, грамотрицательными палочками, связывают 5-10% случаев нетяжелой пневмонии, преимущественно у лиц с модифицирующими факторами, чаще у курильщиков и больных хроническим обструктивным заболеванием легких [17]. Этот возбудитель также может быть причиной госпитализаций больных (4-9,5%), в том числе в отделения реанимации и интенсивной терапии (3,8-5,3%).
M. catarrhalis, грамотрицательная коккобацилла, ответственна лишь за 1,2-3,1% случаев, как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным заболеванием легких [17].

Роль Legionella spp. возрастает по мере увеличения тяжести пневмонии: 0,4-2,8% нетяжелых случаев, 3,6-7,5% – госпитализированных в отделения терапевтического профиля, 5,5-17,5% – госпитализированных в реанимационные отделения. В то же время роль других внутриклеточных (или «атипичных») возбудителей в этой ситуации понижается: 4,1-14,6% M. pneumoniae и 3,1-13,1% C. pneumoniae у пациентов терапевтических отделений, и только 2,0-2,7% у лиц, госпитализированных в отделения реанимации [20].
Staphylococcus aureus и грамотрицательные энтеробактерии (Escherichia coli, Klebsiella spp.) крайне редко вызывают заболевание у лиц без модифицирующих факторов, но их роль резко возрастает у больных, нуждающихся в госпитализации (соответственно, 0,8-3,8 и 1-5,3%), а особенно у пациентов отделений интенсивной терапии (7-8,7 и 1,6-8,6%), в случаях внутрибольничной пневмонии [20]. Тяжелое течение пневмонии у лиц с бронхоэктазами, муковисцидозом часто связано Pseudomonas aeruginosa.
S. pneumoniae, H. influenzae, метициллинчувствительный S. aureus и другие представители нормальной микрофлоры ротоглотки также лидируют в этиологии ранних, то есть развившихся в течение первых 5 дней после поступления в стационар, госпитальных пневмоний. Роль высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, P. aeruginosa, метициллинрезистентного S. aureus, семейства Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp., возрастает в случае поздней (не ранее 6 дней от момента госпитализации) нозокомиальной пневмонии [10].

В обычной практике врач имеет возможность ориентироваться на некоторые особенности клинического течения пневмоний, связанные с определенными возбудителями, учитывать их при выборе антибактериального средства.
Пневмококковая пневмония, называемая ранее крупозной пневмонией, обычно имеет яркую клиническую картину: острое начало, высокую температуру, боль в грудной клетке, связанную с вовлечением плевры, усиливающуюся при кашле, дыхательных движениях. Кашель может быть сухим. Затем начинает выделяться мокрота, вначале слизистого характера, иногда с прожилками крови, в дальнейшем слизисто-гнойная, а также приобретающая вид, называемый «ржавым». В первые часы заболевания температура тела повышается до 39-40°С и сохраняется на протяжении 7-10 дней, а затем резко или постепенно, на протяжении 12-24 часов, снижается до нормальных величин. Часто наблюдаются герпетические пузырьки на губах и носу, гиперемия лица. Грудная клетка на пораженной стороне может отставать в акте дыхания, голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Аускультативные признаки – слегка ослабленное везикулярное дыхание, начальная крепитация. В дальнейшем появляется одышка, цианоз видимых слизистых, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии над пораженным участком легкого. Аускультативный признак – бронхиальное дыхание. При разрешении процесса – жесткое везикулярное дыхание, вновь выслушивается феномен крепитации. Может определяться шум трения плевры как проявление сухого плеврита, часто переходящего в экссудативный.

Строгого соответствия между типом рентгенологических изменений и определенным возбудителем не существует. Но некоторые закономерности все-таки прослеживаются. Долевые поражения свойственны бактериальным пневмониям, прежде всего пневмококковой, что в свое время привело к появлению термина «лобарной» пневмонии [18]. Это гомогенная инфильтрация доли или сегмента легкого, отчетливая реакция плевры, выпуклые границы пораженной части легкого.

В лабораторных показателях наиболее часто отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, более 15% палочкоядерных клеток, в периферической крови могут появляться метамиелоциты. В сыворотке крови повышается содержание фибриногена – более 12 мкмоль/л [14]. Перспективным направлением является экспресс-диагностика пневмококковой (а также легионеллезной) инфекции путем определения в моче растворимых антигенов S. pneumoniae (или L. pneumophila) [15].

Показателем воспалительного процесса является наличие С-реактивного белка (СРБ), особенно информативно количественное определение его содержания. Уровень СРБ быстрее, чем СОЭ, реагирует на воспаление и его стихание и не зависит от наличия анемии или полицитемии, уровня сывороточных белков, формы эритроцитов, которые могут влиять на значение СОЭ. У больных с внебольничной пневмонией характерно содержание СРБ более 50 мг/л, уровень более 100 мг/л высокоспецифичен для пневмонии [1]: при бактериальной пневмонии – в среднем 160 мг/л, при легионеллезной – 250 мг/л. При этом уровень СРБ выше 100 мг/л, особенно у пожилых людей, прогностически неблагоприятен относительно длительности лихорадки и риска смерти [1]. Могут наблюдаться протеинурия, цилиндрурия, явления олигурии.
S. pneumoniae в большинстве случаев сохраняет высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам 2-3 поколений. К тому же этот возбудитель не обладает способностью к выработке β-лактамаз, как большинство других клинически значимых микроорганизмов [9]. Следовательно, препаратом выбора является амоксицилин, при нетяжелом течении пероральный, даже не потенцированный ингибиторами β-лактамаз. Возможно использование ампициллина (но не в таблетированной форме из-за низкой биодоступности при приеме внутрь) и других β-лактамных антибиотиков. Назначение адекватной антибактериальной терапии может нормализовать температуру тела на протяжении 1-2 суток. В случае присутствия у больного модифицирующих факторов, потребности в госпитализации, что ассоциируется с наличием антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, микробных ассоциаций, предпочтение отдается амоксициллину-клавуланату, производимому различными компаниями как в таблетированной, так и инъекционной формах, а также цефуроксиму, цефтриаксону, цефотаксиму. Цефалоспорины 4 поколения, карбапенемы – средство борьбы с тяжелой инфекцией, связанной, в том числе, и с пневмококком. «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) активны относительно этого возбудителя, но не ципрофлоксацин и не аминогликозиды.

Что касается атипичных, или внутриклеточных, возбудителей (микоплазм, легионелл, хламидий), устойчивых к пенициллинам и β-лактамам, то наиболее опасны и сложны для диагностики, безусловно, пневмонии, связанные с Legionella pneumophila. Летальность при них достигает 20% [14]. Как и пневмококковые пневмонии, они начинаются остро, с недомогания, заторможенности, анорексии, озноба, повышения температуры тела до 39-40 °С. В анамнезе можно обнаружить вдыхание инфицированного водного аэрозоля из систем водоснабжения и кондиционирования воздуха, других инженерно-технических систем, связанных с циркуляцией воды. Возможно заражение в виде ограниченных эпидемических вспышек, но заражение человека от человека практически невозможно [13]. При этом инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Отмечается также госпитальное заражение путем аспирации на фоне иммуносупрессии. Часто наблюдаются плевральные боли, а также миалгии. Кашель сухой, затем с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда кровохарканье. Часты брадикардия, гипотония. Перкуторно-аускультативные изменения над легкими могут быть минимальными, однако часто присутствуют обычные признаки уплотнения легочной ткани (тупой перкуторный звук, усиление бронхофонии, бронхиальное дыхание). Характерна выраженная неврологическая симптоматика – сильная головная боль, сонливость, дезориентация, периферическая нейропатия, галлюцинации [14]. У других больных преобладают диспепсические расстройства.

Тяжелое, острое течение пневмонии с лобарной инфильтрацией на рентгенограмме, подобной таковой при пневмококковой пневмонии (однако могут преобладать и интерстициальные изменения, часто двусторонние), а особенно резистентное к терапии β-лактамными антибиотиками, вызывает необходимость обследования на легионеллез. Наиболее приемлема экспресс-диагностика методом иммуноферментного анализа, позволяющая обнаружить растворимый антиген легионелл в моче в острой фазе заболевания [5]. Метод специфичен для выявления антигенов 1-й из 14 серогрупп L. pneumophila, вызывающей более 75% случаев легионеллезной пневмонии [13]. Серологический метод позволяет обнаружить диагностически достоверное повышение титра специфических антител в 4 раза или однократно высокое значение 1:128 не ранее 2-3-х недель после заражения, что, конечно, носит ретроспективный, однако достоверный, характер, учитывая отсутствие носительства или персистенции легионелл. Методы прямой иммунофлуоресценции, полимеразной цепной реакции позволяют обнаружить возбудителя в материале, полученном из нижних частей респираторного тракта, – плевральном экссудате. В мокроте возбудитель выявляется редко.

Для лечения легионеллезной пневмонии используют макролидные антибиотики внутривенно в высоких дозах (4,0 г эритромицина в сутки или спирамицин 1,5-3 млн ЕД капельно в течение 60 мин 3 раза в сутки, кларитромицин 500 мг капельно в течение 45-60 мин 2 раза в сутки и др.), затем переходят на пероральный прием [13, 14]. Также популярна комбинация эритромицина (или других макролидов) и рифампицина [10,14]. Показана высокая эффективность новых, «респираторных» фторхинолонов [13]. Например, левофлоксацин 500 мг в сутки, вначале внутривенно, затем перорально. Хотя предпочтительнее использовать его в более высоких дозировках – 750-1000 мг в сутки, тем более что на фармацевтическом рынке есть таблетированная форма 750 мг для приема однократно в течение суток. Наличие данных, подтверждающих легионеллез, предполагает продолжительность антибактериальной терапии до 21 дня.

Пневмонии, вызванные другими атипичными возбудителями, в целом отличаются более легким течением и более благоприятным прогнозом. Данное положение не относится к орнитозным пневмониям (Chlamydophila psittaci), как правило, сопровождающимся выраженным интоксикационным синдромом, плевральными реакциями и сравнительно высокой летальностью (до 10%) [2]. Причиной заболевания пситтакозом человека являются больные домашние птицы (голуби, утки, куры), выделяющие возбудителя с экскрементами.

Часто пневмония, связанная с chlamidophyla pneumoniae, клинически трудноотличима от других инфекций подобного типа (M. pneumoniae, респираторные вирусы). Отмечается короткий продромальный период в виде боли в горле, насморка, кашля. Начало вялое, лейкоцитоза, как правило, не бывает, может быть небольшая эозинофилия, умеренное увеличение СОЕ. Температура тела повышается умеренно, наблюдается головная боль, боль в мышцах. Однако крепитация, фокус мелкопузырчатых хрипов выслушиваются часто. Могут быть семейные и групповые вспышки. Высока частота бесcимптомного и малосимптомного носительства C. pneumoniae. В человеческой популяции сероположительные особи составляют 25-85% обследованных лиц [14]. Рентгенологически чаще определяется мелкоочаговая многофокусная инфильтрация легочной ткани, реже инфильтративные изменения, охватывающие сегмент, несколько сегментов или долю легкого. Часто инфильтрация имеет перибронхиальный характер, определяется реакция лимфоузлов корней легких [14].

Культуральный метод диагностики, требующий, как и для других облигатных внутриклеточных паразитов (микоплазм, легионелл), использования клеточных культур, применяется ограниченно в специализированных лабораториях в научных целях. Значительно более распространены методы выявления видоспецифических антител – иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови и других биологических жидкостях методами иммуноферментного анализа, микроиммунофлюоресценции. Диагностические титры составляют для IgG > 1:512, для IgM > 1:8, для IgA > 1:16 [2]. Появление в крови IgM изолированно или в сочетании с другими антителами может служить доказательством острой хламидийной инфекции. При реинфекции и персистенции возбудителя повышается уровень IgA. Появление IgG в низком титре, редко превышающем 1:8-1:16, свидетельствует как о ранее перенесенной, так и о хронической инфекции. Поэтому необходимо исследование парных сывороток. Доказательством связи заболевания с хламидиями служит прирост титра IgG в 4 раза в течение 2-4 недель. Полимеразная цепная реакция очень чувствительна, однако свидетельствует лишь о присутствии генетического материала хламидий в исследуемом материале (мокрота, мазок со слизистой носа, глотки), но не позволяет решить вопрос о жизнеспособности микроорганизма и отличить активный инфекционный процесс от колонизации [2].
Микоплазменные пневмонии также протекают по типу ОРВИ, с медленным нарастанием и спадом клинических проявлений. Но может быть и бурное начало с выраженной лихорадкой. Характерен мучительный кашель. Часты множественные нереспираторные проявления: гастроэнтерит, гепатит, миалгии, артралгии, миокардит, перикардит, менингоэнцефалит [6, 13]. Также могут наблюдаться шейная лимфаденопатия, легкая гемолитическая анемия, конъюнктивит, везикулярные и папулезные высыпания на коже туловища [14]. Заражение происходит в условиях тесного контакта людей, особенно молодого возраста, находящихся в закрытых коллективах. Физикальные данные малоинформативны. Довольно характерны рассеянные сухие хрипы на фоне жесткого везикулярного дыхания, свидетельствующие о наличии бронхиальной обструкции. Реже выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, еще реже – шум трения плевры.

Рентгенологически определяются небольшие негомогенные инфильтраты, преимущественно в нижних отделах легких, усиление легочного рисунка. У 10-40% больных рентгенологические изменения являются двусторонними [14]. Очень интересен вопрос об интерстициальных изменениях в легких, характеризующихся наличием в легочной ткани локальных участков инфильтрации по типу «матового стекла». Эти изменения связаны с заполнением экссудатом межальвеолярных пространств. В сочетании с воздухосодержащими альвеолами это создает эффект полупрозрачности при рентгенологическом исследовании. Такие изменения не дают при физикальном обследовании признаков уплотнения легочной ткани. Хорошо известно, что симптом «матового стекла» характерен для группы заболеваний неясной этиологии – идиопатических интерстициальных пневмоний. Однако интерстициальные изменения в легких, иногда в сочетании с инфильтративными, могут быть вызваны такими возбудителями, как вирусы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты [18]. Поэтому диагностический поиск может представлять значительные трудности. Микоплазменные антигены можно обнаружить в мазках из носоглотки, мокроте и другом материале с помощью реакции иммунофлюоресценции. Наличие антигена в сыворотке крови определяется методом иммуноферментного анализа (минимальный диагностический титр 1:8), реакцией связывания комплемента, реакцией непрямой гемагглютинации. Важно возрастание титра антител в 4 и более раза в динамике, через 2-3 недели. Однако антигенное сродство M. pneumoniae с тканями человека приводит не только к аутоиммунным реакциям, но и к ложноположительным результатам серологических исследований [13].

Для лечения хламидийных и микоплазменных пневмоний, безусловно, оптимальны макролидные антибиотики в обычных терапевтических дозах. Это кларитромицин 500-1000 мг в сутки, спирамицин 6-9 млн МЕ в сутки в 2-3 приема, азитромицин 500 мг в течение 3 дней, эритромицин 1000-2000 мг в сутки в 4 приема. К тому же эти препараты в случае смешанной инфекции достаточно активны в отношении пневмококка, хорошо сочетаются с β-лактамами, обладают противовоспалительным эффектом (важно при синдроме бронхиальной обструкции).

При атипичных (микоплазмы, хламидии, легионеллы) инфекциях требуется более длительный курс антибактериальной терапии – 10-14 дней [10]. Вообще все пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, имеют затяжной характер, процесс нормализации рентгенологической картины занимает длительное время, иногда месяцы. Нередко формируются пневмосклеротические изменения, бронхоэктазы.
Haemophilus influenzae, как уже отмечалось, вызывает пневмонию преимущественно у курящих лиц, на фоне хронического бронхита, хронического обструктивного заболевания легких, а также у больных с удаленной селезенкой или лимфопролиферативными заболеваниями [14, 16]. Начало заболевания преимущественно постепенное, проявляющееся общей слабостью, одышкой, усилением привычного кашля, увеличением количества мокроты, появлением гнойной мокроты. Данные объективного обследования – очаговое притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, фокус крепитации и мелкопузырчатых хрипов – не всегда достаточно четкие. Рентгенологически – преимущественно пятнистые тени в нижних отделах легких, возможен небольшой плевральный выпот. Лейкоцитоз тоже недостаточно выражен. Микробиологическая диагностика затруднена из-за необходимости микробиологического исследования мокроты с применением специальных сред – кровяного агара или шоколадного агара с добавлением крови кролика, а также культивирования при содержании 5% углекислого газа в воздухе и строгом соблюдении температуры 37 °С [14]. Серологическая диагностика также используется редко. Подозрение на этиологическую роль этого возбудителя, как продуцирующего β-лактамазы, требует прежде всего назначения амоксициллина, потенцированного клавулановой кислотой, а также цефуроксима, цефалоспоринов 2-3 поколений, особенно потенцированных сульбактамом (но не цефазолина – отсутствует активность к гемофильной палочке), а также цефалоспоринов 4 поколения, карбапенемов, фторхинолонов [8].
Staphylococcus aureus не является частой причиной пневмонии. Его роль возрастает у лиц, ослабленных перенесенными тяжелыми заболеваниями, респираторной вирусной инфекцией, оперативными вмешательствами, «внутривенных» наркоманов, больных муковисцидозом [14]. Большое значение имеет наличие других очагов стафилококковой инфекции, например, кожи, костной ткани. Течение такой пневмонии, как правило, бурное, с выраженной интоксикацией, одышкой, рецидивирующими ознобами. Рентгенологически определяются очаговые и крупные сливные тени в пределах нескольких сегментов и доли легкого, которые очень медленно рассасываются с формированием ограниченного фиброза. При гематогенной стафилококковой пневмонии (в отличие от бронхогенной) инфильтративная стадия проявляется множественными различной величины округлыми очагами с четкими границами [7]. Часто имеются деструктивные изменения, проявляющиеся интенсивной болью в грудной клетке, кровохарканьем, возникновением плевральных осложнений (плеврита, эмпиемы плевры, пиопневмоторакса). Стафилококковая деструкция характеризуется формированием нескольких или множества полостей деструкции с тонкими стенками (стафилококковых булл) на фоне негомогенной инфильтрации легочной ткани. Эти полости, как правило, не имеют жидкого содержимого, быстро возникают и исчезают в течение 6-12 недель на фоне лечения [14]. Тем не менее, возможно формирование типичного абсцесса.

На рисунке 1 представлена рентгенограмма больного, имеющего очаг стафилококковой инфекции (фурункул верхней губы). Видна двусторонняя очаговая инфильтрация сливного характера с элементами деструкции (рис. 1а). Через 5 дней более отчетливо видно формирование множества стафилококковых булл (рис. 1б). Еще через 8 дней видна отчетливая положительная динамика на фоне приема левофлоксацина, но местами сохраняется деструкция легочной ткани (рис. 1в).

Стафилококк легко определяется при микробиологическом исследовании всего возможного биологического материала (мокроты, плевральной жидкости и др.). Возможно проведение серологических тестов – определение роста титра антитоксина и роста агглютинина к собственному штамму стафилококка [14]. Лечение доказанной или подозреваемой стафилококковой инфекции – пожалуй, единственная область применения цефалоспоринов 1-го поколения (цефазолин по 1-2 г с интервалом 8 часов) [9]. В таких случаях они являются альтернативой пенициллинам, устойчивым к вырабатываемым стафилококком β-лактамазам (оксациллин по 2 г с интервалом 4-6 часов). Эффективны цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим), а также препараты 4 поколения (цефепим, цефпиром), активные не только в отношении грамотрицательной флоры (каковыми преимущественно являются цефалоспорины 3 поколения), но и грамположительных возбудителей, карбапенемы, «респираторные» фторхинолоны. Линкомицин, клиндамицин также активны в отношении стафилококка (но не грамотрицательной флоры). При появлении метициллин(оксациллин)-резистентных штаммов стафилококка назначение как оксациллина, так и других β-лактамных антибиотиков (защищенные пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) малоэффективно [9]. Это вынуждает использовать гликопептидные антибиотики с узким спектром активности в отношении резистентной грамположительной кокковой флоры – ванкомицин внутривенно капельно по 1 г через 12 часов, тейкопланин 400 мг 1-2 раза в сутки внутривенно 1-3 дня, затем по 200-400 мг 1 раз в день.
Klebsiella pneumoniae вызывает заболевание у ослабленных, истощенных, пожилых пациентов, часто у алкоголиков [11]. Течение тяжелое, с лобарной инфильтрацией на рентгенограмме, часто в верхних отделах легких. Склонность к деструкции легочной ткани с образованием множества полостей с уровнями жидкости или одной крупной полости, с выделением кровянистой мокроты [19]. Терапия – антибиотики с выраженной грамотрицательной активностью (цефалоспорины 3-4-го поколений, карбапенемы, фторхинолоны, аминогликозиды). Продолжительность лечения, как и при стафилококковой инфекции – 14-21 день [10].
Вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции, аденовирусы и другие выступают в роли самостоятельных этиологических агентов пневмонии или в сочетании с микробной инфекцией [7]. Вирус гриппа А и В становится причиной более чем половины негоспитальных вирусных пневмоний, особенно в период эпидемических вспышек гриппа [11]. Заболевание может протекать с разной степенью тяжести. Недавние вспышки пневмоний, связанные с вирусом семейства Coronaviridae (2003 г., тяжелый острый респираторный синдром, ТОРС) и вирусом гриппа А (h2N1) (2009 г.), несомненно, имеют ряд общих черт. Большинство болезней, обусловленных вирусом гриппа, в том числе и А (h2N1), протекают как легкие и среднетяжелые, но часто это тяжелое течение заболевания [12]. У большинства больных (около 90%) течение болезни, вызванной ТОРС-ассоциированным коронавирусом, благоприятное, с постепенным улучшением состояния с 6-7 дня, но у остальных (10%) болезнь протекает тяжело и переходит в тяжелый острый респираторный синдром. Интересно, что слишком сильная иммунная реакция могла быть роковым фактором у пациентов, умерших от ТОРС [4].

Основные клинические проявления заболевания: повышение температуры тела до 38 °С и более, кашель, одышка, затрудненное дыхание. Эти симптомы могут дополняться ознобом, головной болью, миалгиями, общей слабостью, потерей аппетита, иногда диареей. Физикальное обследование указывает на притупление легочного звука при перкуссии и ослабление дыхания при аускультации, возможны хрипы, крепитация [4]. Через несколько дней сухой, болезненный кашель, особенно усиливающийся по ночам, приобретает черты влажного, с выделением кровянистой мокроты. Гриппозные геморрагические пневмонии часто сопровождаются кровохарканьем, нередко осложняются деструкцией легочной ткани, плевритом, тоже геморрагическим. Из опыта борьбы с пандемией вируса гриппа А (h2N1) в мире известно, что наиболее чувствительные к этому заболеванию возрастные группы – дети до 5 лет, взрослые в возрасте 20-29 и 40-44 лет [12]. В общем анализе крови отмечался выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов до 20-30% (часто выше) на фоне нормального уровня лейкоцитов или иногда незначительной лейкопении и умеренного повышения СОЭ [12]. Хотя в ряде случаев заметные лабораторные изменения, даже у крайне тяжелых больных, отсутствовали.

Рентгенологически обнаруживаются инфильтраты, вначале ограниченные, потом сливные. Часто в начале заболевания выявляется диффузное затемнение легочной ткани, преимущественно в нижних и средних отделах, как представлено на рентгенограмме ниже (рис. 2), часто быстро прогрессирующее.

При вирусных пневмониях могут быть интерстициальные изменения в легких по типу «матового стекла», иногда в сочетании с инфильтративными. Главной отличительной особенностью таких изменений является относительно низкая интенсивность тени уплотненного участка [18].

Характерные изменения на рентгенограммах могут отмечаться уже на 3-4 день от начала заболевания, но в некоторых случаях могут не появляться в течение первой недели и более [4]. Компьютерная томография более информативна. Рентгенологические изменения преимущественно двусторонние, нередко склонны к медленному разрешению с формированием пневмофиброза. В то же время изолированные изменения легочного рисунка (без инфильтрации легочной ткани) в виде его усиления и деформации сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной, а обусловлены гемодинамическими нарушениями в малом круге кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легких [18]. Такие рентгенологические изменения тоже могут иметь место при острой респираторной вирусной инфекции.

Выделение и идентификация вируса из материала, взятого от больного, возможны только в специализированных лабораториях. Это длительный и дорогостоящий процесс, занимающий при инфекции вирусом гриппа 48-72 и более часов, при других острых респираторных заболеваниях 7-28 суток [16]. Экспресс-методы позволяют обнаружить вирусные антигены в мазках из зева и носа за несколько часов. Это метод люминесцентной микроскопии, иммуноферментного анализа, реакции пассивной гемагглютинации. Метод полимеразной цепной реакции определяет генетический материал вируса в различных образцах – крови, респираторных секретах, тканевых жидкостях.

Серологическая диагностика вирусных инфекций особенно информативна при изучении групповых заболеваний в коллективах, когда исследуются одновременно десятки и сотни сывороток. Индивидуальная диагностика с помощью этого метода, без дополнительного подтверждения другими методами исследования, не может иметь высокой степени достоверности. У больных в динамике часто определяется диагностический прирост до 3-4 инфекций одновременно. Но по оценке в совокупности клинических, лабораторных, эпидемиологических данных устанавливается один возбудитель. А другие «диагностические» приросты обусловливались не инфекцией, а сероконверсией, связанной с восстановлением иммунного статуса после временной иммуносупрессии, или сезонными колебаниями иммунитета, или поликлональной активацией лимфоцитов [16].

В практической деятельности часто бывает сложно оценить роль вторичной бактериальной инфекции в такой клинической ситуации, особенно при бурном прогрессировании заболевания, как по клиническим, так и по рентгенологическим данным на фоне массивной антибактериальной терапии. Или в случае усугубления клинической картины и появления типичных инфильтративных изменений на рентгенограмме, сделанной через 5-7 дней после начала курса антибиотикотерапии, назначенной в первые же дни гриппоподобного состояния для «профилактики». При любой острой респираторной вирусной инфекции в мокроте происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки, эрадикация которых не отражается на течении заболевания [8]. Ретроспективно можно отметить, что распространенность вторичной бактериальной пневмонии колебалась от 2 до 18% во время эпидемии гриппа 1918-1920 гг. и 1957-1958 гг. Во время эпидемии 1968-1969 гг. заболеваемость пневмонией связывали с инфекцией S. aureus, которая в три раза превышала аналогичные показатели в неэпидемический период. Среди других возбудителей обнаруживали S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и β-гемолитический стрептококк [12].

В общем, следует считать, что в период 3-4-го дня от начала заболевания вероятность присоединения бактериальной инфекции очень высока и требуется назначать антибактериальную терапию исходя из вышеназванного предполагаемого спектра возбудителей, если возможно и необходимо (тяжелые случаи), уточненного бактериологически. Лейкоцитоз выше 10-12 × 109 свидетельствует о высокой вероятности бактериальной инфекции [10]. Из противовирусных препаратов, безусловно, адекватной альтернативы озельтамивиру (0,075 г по 1-2 таблетки 2 р. в день на протяжении 5-10 дней) нет.
Анаэробная инфекция вероятна при наличии негоспитальной пневмонии у лиц с несанированной ротовой полостью, данными о неврологических заболеваниях, нарушениях акта глотания [10], могущих привести к эпизодам макроаспирации (в отличие от микроаспирации, имеющей место в большинстве случаев пневмонии), при деструкции легочной ткани со зловонной мокротой. У алкоголиков и наркоманов часты аспирационные пневмонии, обычно вызываемые анаэробами и грамотрицательными палочками [11]. На рентгенограмме скопление в некротическом субстрате газа, продуцируемого анаэробами, на фоне массивного инфильтрата дает множественные неправильной формы просветления, придающие рентгеновской картине пестрый характер [7]. Это ситуация требует добавления в схемы лечения препаратов с антианаэробной активностью – линкозамидов (линкомицин, клиндамицин), метронидазола [14]. Но это не должно быть рутинным назначением. К тому же многие β-лактамы, фторхинолоны обладают некоторой антианаэробной активностью. А карбапенемы (лучше – имипенем/цилостатин) и фторхинолон 4 поколения моксифлоксацин обладают сбалансированным спектром антибактериальной активности с достаточно сильным действием на анаэробы [14].
Пневмоцистная пневмония имеет малоинформативную клиническую картину. На ранних стадиях, когда еще не сформировалась выраженная дыхательная недостаточность, на рентгенограммах грудной клетки определяется лишь незначительное усиление легочного рисунка. Важнейшее значение имеет наличие признаков иммунодефицита, наркомании. В развернутой стадии появляются диффузные билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от корней к периферии. Участки повышенной воздушности сочетаются с перибронхиальной инфильтрацией, появляются дисковидные ателектазы, могут встречаться такие осложнения, как спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум [3]. Рентгенологическая картина подобна такой при цитомегаловирусной инфекции, легочном процессе, вызванном вирусом простого герпеса. Необходимо обнаружение пневмоцист в мокроте, особенно при аспирации ее с помощью бронхоскопа, в бронхоальвеолярных смывах. Препарат выбора для лечения – бисептол 30 мг/кг внутрь в течение 21 дня или пентамидин 4 мг/кг/сут внутривенно капельно 1 раз в сутки 21 день [3].

Обнаружение этиологического фактора пневмонии нередко сопряжено со значительными трудностями, не очень высокой достоверностью полученных результатов, когда вызывает сомнение этиологическая значимость выделяемого возбудителя, и не всегда его идентификация необходима для назначения терапии, особенно в нетяжелых случаях. Хотя в некоторых зарубежных исследованиях возбудитель выявлялся в 60,5% случаев [16]. В то же время у здоровых людей частота ложноположительного выделения культуры S. pneumoniae может достигать 50% [5]. У госпитализированных, тяжелых пациентов есть необходимость идентифицировать возбудитель с использованием различных методик, подробно описанных в приказе № 128 от 19.03.2007. Принципиальное значение имеет правильность забора и исследования материала, количественное определение в нем потенциального возбудителя (например, 106 колониеобразующих единиц при исследовании мокроты). Наиболее доступное исследование мокроты – бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму, желательно до начала антибактериальной терапии, обнаружение микроорганизмов с типичной морфологией. Например, грамположительных ланцетовидных диплококков – пневмококков, или грамотрицательных коккобацилл – гемофильной палочки [10]. Затем бактериологическое, молекулярно-биологическое, иммунологическое исследование.

Особенности клинического течения заболевания, эпидемиологическая ситуация часто позволяют получить довольно значительное представление о возможном причинном факторе и служить ориентиром в назначении антибактериальных средств.

Список литературы находится в редакции

Формулирование диагноза госпитальной пневмонии

Диагностические критерии

Госпитальная пневмония:

признаки вновь возникшего инфильтрата лёгочной ткани в сочетании с признаками его инфекционной природы: 

— развитие лихорадки; 

— отделение гнойной мокроты; 

— лейкоцитоз;

— снижение оксигенации.  

Сочетание данных о новом участке инфильтрации лёгочной ткани с двумя из трёх основных признаков (температура > 38 º С, гнойная мокрота, лейкоцитоз) в качестве диагностического критерия пневмонии имеет при  патологоанатомической верификации 69% чувствительность и 75% специфичность. 

Аускультативные признаки пневмонии являются вспомогательным диагностическим критерием.

“Золотым стандартом” лучевой диагностики пневмонии является компьютерная томография. Предпочтительно использование метода у пациентов с высоким риском и осложнениями пневмонии. 

Источник:

Kalil AC, Metersky ML, Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia:  2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America

and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.

PMCID: PMC4981759

Структура диагноза

*        Развившаяся спустя ≥ 48 часов после поступления в стационар, у пациентов, которым не проводилась интубация

**      Развившаяся спустя ≥ 48 — 72 часа после эндотрахеальной интубации.  

***    Сокращение названий микроорганизмов на сайте http://www.antibiotic.ru 

****    Степень ДН не указывается в диагнозе вентиляторассоциированной пневмонии. 

Примеры формулировки диагноза

Пример 1: Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого легкого. ДН 0.

Пример 2: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония вызванная S. pneumoniae. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН 1 ст.

Пример 3: Двусторонняя очагово–сливная пневмония в нижних долях обоих легких, верхней доле правого легкого, справа – абсцедирующая (абсцесс в S3), вызванная K. pneumoniae, S. pneumoniae; ДН – 2 ст. Хронический алкоголизм.

Пневмония – симптомы, виды, осложнения и лечение у детей и взрослых

Пневмония — симптомы, виды, лечение, осложнения / slovami.net

В Украине с марта 2020 начался карантин из-за коронавирусной инфекции. На 2 апреля, в Украине 804 подтвержденных случаев заражения коронавирусом, 20 летальных и 13 выздоровевших. Проблема в том, что от коронавируса нет лекарства – лечение возможно только симптоматическое. Многие боятся воспаления легких, потому что в тяжелых случаях Covid-19 может вызвать такое осложнение. Рассказываем, чем отличаются коронавирус и пневмония – симптомы, виды, стадии диагностика и лечение болезней.

Что такое пневмония

Пневмония, или воспаление легких – острое инфекционное вирусное заболевание, которое поражает ткань человеческих легких. Пневмония может быть летальной, но при своевременной диагностике большинство стран мира легко лечат ее во всех формах. Самая большая смертность от пневмонии у детей до 5 лет – 15%.Читайте такжеКоронавирус у детей: названы опасные симптомы

Возбудителями пневмонии могут быть самые разные грамотрицательные и условно-патогенные вирусы и бактерии, грибок. Также причиной пневмонии может стать механическое поражение легких, и осложнения от других болезней.

Пневмония передается воздушно-капельным путем, через кровь и лимфу, легкие могут быть поражены инфекцией от других органов. Кроме того, важную роль играет состояние иммунитета человека и наличие других хронических болезней.

Виды и формы пневмонии

По формам выделяют несколько видов воспаления легких:

• внебольничная приобретенная или домашняя;
• внутрибольничная или нозокомиальная;
• на фоне иммунодефицитных состояний;
• типичные и атипичные пневмонии.

Кроме того, пневмония имеет разные степени тяжести и локализацию – левосторонняя, правосторонняя, двухсторонняя, крупозная пневмония, прикореневая пневмония, очаговая пневмония.

Во время воспаления легких нарушается функционирование альвеол, и в легкие набирается жидкость, что ухудшает функционирование легких, сокращает снабжение кислородом кровь. У детей пневмония протекает тяжелее, и всегда быстро переходит в тяжелую форму.

Пневмония — симптомы / receptica

Средняя и тяжелая форма коронавируса также провоцируют пневмонию, с инфильтратами на рентгеновском снимке, а также симптом матового стекла на МРТ. Она отличается тем, что развивается ОРВИ дистресс-синдром, могут проявляться признаки гипоксии, тахикардии.

Пневмония: симптомы

В зависимости от формы и степени воспаления легких проявляются разные симптомы. Бактериальной и вирусной пневмонии присущие резкое начало, высокая температура, лихорадка, быстрые осложнения. Грибковая проявляется медленнее, ее намного сложнее диагностировать и лечить. Пневмония в результате осложнений вызывает тяжелые симптомы.

Среди основных «универсальных» симптомов выделяют такие:

• кашель;
• затрудненное дыхание и одышка;
• боль в груди;
• пониженное давление;
• тахикардия;
• общая слабость;
• мышечная боль;
• лихорадка;
• спутанность сознания;
• симптомы менингита;
• отхождение мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, редко — кровянистой).

Также при прослушивании врачом можно услышать хрипы, трение плевры и тд.

Степень тяжести пневмонии определяют по уровню дыхательной недостаточности, степени интоксикации, декомпенсации других заболеваний и наличии осложнений. Читайте такжеКомаровский сказал, когда закончится карантин в УкраинеУ детей часто симптомы быстро переходят к самым тяжелым. Если вовремя не начать лечение, возможно развитие осложнений от пневмонии.

Коронавирус Covid-19 вызывает сухой кашель, повышение температуры, озноб, резь в глазах, одышку (31%), диарею (14%), размытое или затуманенное зрение (13%), ощущение инородного тела в глазу (12%).

Осложнения при воспалении легких

Пневмония может быть начальной, острой, затяжной или хронической. Тяжелые формы воспаления легких могут быть смертельными.

Пневмония вызывает тяжелые осложнения.

• Абсцессы головного мозга и печени
• Плеврит
• Гнойный распад паренхимы легкого
• Отек или абсцесс легких
• Рубцы на легких
• Острая сердечно-легочная недостаточность
• Сепсис
• Полиорганная недостаточность
• Миокардит
• Эндокардит
• Менингит
• Ателектазы
• Воспаление почек

Лечение пневмонии

Воспаление легких лечат сразу же при обнаружении, чаще всего после госпитализации, чтобы больной был постоянно под присмотром. Проводится противовирусная терапия; антибактериальная терапия; поддержка дыхательных функций, оксигенация; лечение симптомов и осложнений.

Пневмония легко поддается лечению антибиотиками, подобранными в соответствии с возбудителем.

Коронавирус не лечится ничем – пока что не было найдено ни одно лекарство. В больницах проводят симптоматическое лечение, респираторную поддержку и экстракорпоральную мембранную оксигенацию.

Смертность от пневмонии невысокая, главное – вовремя обратиться к врачам и правильно диагностировать вид болезни. Для детей госпитализация обязательная — именно они больше всего подвержены смертельным случаям пневмонии.

В отличии от пневмонии, в большинстве случаев коронавирус проходит с симптомами ОРВИ или начальной пневмонии. Но также крайне важно обращение к врачам, чтобы не допустить перехода коронавируса Covid-19 в острую форму.

Диагностика и лечение заболевания легких пульмонолог / туберкулез грипп бронхит бронхиальная астма пневмония астма воспаление легких кашель простуда хронический бронхит пневмосклероз альвеолит / лечение бронхита, лечение бронхиальной астмы, лечение кашля, лечение туберкулеза, лекарство от кашля

Какие 4 стадии крупозной пневмонии?

Автор

Мухаммад Васим, MS, MBBS, FAAP, FACEP, FAHA Профессор неотложной медицины и клинической педиатрии, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Лечащий врач отделения неотложной медицины и педиатрии, Линкольнский медицинский и психиатрический центр; Адъюнкт-профессор экстренной медицины, адъюнкт-профессор педиатрии, медицинский факультет Университета Святого Георгия, Гренада

Мухаммад Васим, магистр медицины, MBBS, FAAP, FACEP, FAHA является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской академии Неотложная медицина, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация специалистов в области клинических исследований, Общественная ответственность в медицине и исследованиях, Общество академической неотложной медицины, Общество моделирования в здравоохранении

Раскрытие информации: раскрывать нечего

Соавтор (ы)

Мари-Мишлин Ломини, доктор медицины Лечащий врач, Медицинский центр Линкольна; Врач детской подростковой медицины, Бостонские врачи по детскому здоровью

Мари-Мишлен Ломини, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Гаитянской медицинской ассоциации за рубежом, Общества Красного Креста Гаити

Раскрытие информации: не раскрывать.

Главный редактор

Рассел Стил, доктор медицины Профессор-клинический факультет медицины Тулейнского университета; Врач, штатный врач, Ochsner Clinic Foundation

Рассел Стил, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации иммунологов, Американского педиатрического общества, Американского общества микробиологии, Американского общества инфекционных болезней, Медицинского центра штата Луизиана. Общество, Общество детских инфекционных болезней, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Джозеф Домачовске, доктор медицинских наук Профессор педиатрии, микробиологии и иммунологии, кафедра педиатрии, отделение инфекционных болезней, Медицинский университет штата Нью-Йорк, Государственный университет штата Нью-Йорк

Джозеф Домачовске, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американская академия педиатрии, Американское общество микробиологии, Общество инфекционных болезней Америки, Общество педиатрических инфекционных болезней, Phi Beta Kappa

Раскрытие: Получен грант на исследования от: Pfizer; GlaxoSmithKline; AstraZeneca; Merck; Американской академии педиатрии, Novavax, Regeneron , Diassess, Actelion
Полученный доход в размере 250 долларов США или более от: Sanofi Pasteur.

Николас Джон Беннет, MBBCh, PhD, MA (Cantab), FAAP Доцент педиатрии, содиректор отдела управления противомикробными препаратами, медицинский директор, Отделение детских инфекционных заболеваний и иммунологии Детского медицинского центра Коннектикута

Николас Джон Беннетт, MBBCh, PhD, MA (Cantab), FAAP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: Получен исследовательский грант от: Cubist
Полученный доход в размере не менее чем 250 долларов США от: Horizon Pharmaceuticals, Shire
Юридические консультации по медицинским вопросам: Разн.

Благодарности

Лесли Л. Бартон, доктор медицины , почетный профессор педиатрии, Медицинский колледж Университета Аризоны

Лесли Л. Бартон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Ассоциации директоров детских программ, Американского общества инфекционных болезней и Общества педиатрических инфекционных болезней

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Хайди Коннолли, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии и психиатрии, Школа медицины и стоматологии Рочестерского университета; Директор, Служба детской медицины сна, Центр сильных расстройств сна

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Брент Р. Кинг , MD, MMM Клайв Нэнси и Пирс Раннеллс Заслуженный профессор экстренной медицины; Профессор педиатрии Центра медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне; Заведующий отделением неотложной медицины, начальник отделения неотложной помощи больницы Мемориал Германн и больницы LBJ

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джефф Л. Майерс, доктор медицины, доктор медицинских наук Заведующий отделением детской и врожденной кардиохирургии, хирургическое отделение, Массачусетская больница общего профиля; Доцент хирургии Гарвардской медицинской школы

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Марк И. Нойман, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент педиатрии Гарвардской медицинской школы; Лечащий врач отделения неотложной медицинской помощи, Детская больница Бостон

Mark I Neuman, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Society for Pediatric Research

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Хосе Рафаэль Ромеро, доктор медицинских наук Директор программы стипендий по педиатрическим инфекционным заболеваниям, доцент кафедры педиатрии Объединенного отделения детских инфекционных заболеваний, Университет Крейтон / Медицинский центр Университета Небраски

Хосе Рафаэль Ромеро, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского общества микробиологов, Общества инфекционных болезней Америки, Нью-Йоркской академии наук и Общества педиатрических инфекционных болезней

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Маника Сурьядевара, доктор медицины , научный сотрудник педиатрических инфекционных болезней, педиатрический факультет, Медицинский университет штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк,

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Isabel Virella-Lowell, MD Отделение педиатрии, отделение легочных заболеваний, детской пульмонологии, аллергии и иммунологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Гарри Уилкс, MBBS, FACEM Директор отделения неотложной медицины, Госпиталь на Голгофе, Канберра, АКТ; Адъюнкт-профессор, Университет Эдит Коуэн, Западная Австралия

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Грейс М. Янг, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии, Медицинский центр Университета Мэриленда

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Крупозная пневмония — обзор

Острая респираторная инфекция у взрослых

Острая пневмония часто встречается у взрослых в тропических странах, и, как и в развитых странах, наиболее частой причиной является Streptococcus pneumoniae .Более высокая заболеваемость пневмонией в тропических странах в первую очередь связана с иммунодефицитом из-за ВИЧ-инфекции, но также из-за увеличения числа носителей пневмококков детьми и взрослыми, большого размера семьи, скопления людей в небольших домах, воздействия домашнего и табачного дыма и ослабленного иммунитета. из-за неправильного питания и паразитарных заболеваний. Лица с повышенной предрасположенностью к пневмонии включают лиц со сниженной функцией селезенки (серповидноклеточная анемия, постспленэктомия), беременных женщин, пациентов с сахарным диабетом и лиц с избыточным потреблением алкоголя.Бактериальной пневмонии может предшествовать вирусная инфекция, например грипп, которая нарушает защитные механизмы слизистой оболочки.

Симптомы и признаки крупозной пневмонии могут сбивать с толку. При ранней пневмонии диагноз может быть поставлен у пациента с симптомами, лихорадкой и неглубоким тахипноэ при отсутствии каких-либо аускультативных признаков. Пациент часто указывает на место, где возникает боль, когда его просят кашлять. Когда плеврит диафрагмальный, у пациента может быть подозрение на заболевание брюшной полости.В некоторых популяциях у значительной части пациентов с крупозной пневмонией развивается желтуха.

Этиологическую причину пневмонии обычно невозможно определить у постели больного, но клиническая оценка степени тяжести более важна, поскольку ее можно использовать в качестве руководства. В частности, молодых пациентов с неосложненной крупозной пневмонией можно лечить дома с помощью пероральной терапии. Пациенты с показателями тяжести (возраст, сопутствующее заболевание, многодолевое заболевание, шок, гипоксия) должны находиться в больнице с покрытием антибиотиками широкого спектра действия, включая вероятные ( Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae ) и атипичные организмы. .

Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila также вызывает пневмонию у взрослых, но редко встречается в Африке. В Юго-Восточной Азии и на севере Австралии мелиоидоз следует рассматривать как возможную причину как острой, так и неизлечимой пневмонии, особенно у ослабленных или ослабленных иммунитетов. Соответствующие среды необходимы для культивирования организма Burkholderia pseudomallei . Паракокцидиоидомикоз широко распространен в Латинской Америке и может проявляться заболеванием легких.Гистоплазмоз и бластомикоз также являются эндемичными для Америки. Важно помнить, что ПТБ может иметь клинический синдром, неотличимый от острой бактериальной пневмонии. Уильям Ослер осознал это, работая в Бостоне в 1900 году, и ПТБ была второй по частоте причиной пневмонии, описанной у взрослых в Кении в 2000 году. ⁷

Пневмония | Radiology Key

Как и все воспалительные процессы, когда пневмония проходит, она либо приводит к восстановлению исходного состояния (restitutio ad integrum) без каких-либо заметных морфологических повреждений паренхимы легких, либо вызывает нарушение заживления (restitution cum defectu).Радиологически последняя проявляется карнифицированной пневмонией, при которой исходная ткань легкого заменяется нефункциональной рубцовой тканью.

Различают несколько патологических типов, каждый со своим собственным радиологическим коррелятом:

В зависимости от количества и вирулентности патогенов, а также от иммунокомпетентного статуса пациента один и тот же патоген может вызывать различные типы пневмонии (например, пневмококки: крупозная пневмония или очаговая пневмония). И наоборот, различные патогены вызывают идентичные рентгенологические данные; е.g., бронхопневмония может быть вызвана, например, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Proteus или Pseudomonas. Радиологически невозможно точно определить возбудитель. Однако в целом можно определить тип микроорганизма, вызывающего пневмонию (бактерии, вирусы или грибки). На основании характерных данных можно по крайней мере заподозрить наличие микобактериоза или пневмоцистной пневмонии. Из других типичных схем визуализации можно сделать ограниченные выводы о предполагаемом микробном спектре (▶ Таблица 5.1 и ▶ Рис. 5.5, ▶ илл. 5.6, ▶ Рис. 5.7, ▶ Рис. 5.8, ▶ Рис. 5.9, ▶ Рис. 5.10).

Осложнения, возникающие в связи с пневмонией или рецидивом пневмонии, не могут привести к начальному лечению антибиотиками или не могут привести к отсроченному клиническому лечению, клиническому улучшению или рецидиву антибактериального лечения, не могут привести к отсроченному клиническому лечению во время антибиотикотерапии. succ эффективное лечение.К наиболее частым осложнениям относятся:

• Эмпиема плевры: эмпиема плевры обычно проявляется в виде довольно большого плеврального выпота, который часто бывает многослойным, а не текучим. Рентгенологически невозможно провести надежное различие между парапневмонической эмпиемой плевры и неинфицированным симпатическим плевральным выпотом
  (см. Критерии, указывающие на эмпиему плевры ниже). В случаях обоснованного клинического подозрения (отсутствие улучшений, ухудшение общего состояния или постоянно высокие лабораторные показатели воспалительного процесса) с помощью торакоцентеза можно дифференцировать эмпиему плевры и неинфицированный плевральный выпот.Эта процедура рекомендуется госпитализированным пациентам, у которых на боковой рентгенограмме грудной клетки в вертикальном положении виден плевральный выпот более 5 см. ¹
  

  Рис. 5.4 Интерстициальная пневмония. КТ изображение. Диффузная двусторонняя матовая непрозрачность.

  Рис. 5.5 Пневмония в правой верхней доле. КТ изображение. Центральная кавитация в уплотнениях.

  Рис.5.6 Абсцесс легкого в левой нижней доле. КТ изображения. (а) Окно мягких тканей: относительно тонкостенная кавитация. (b) Окно легкого: уровень жидкости и воздуха в абсцессе.

  Рис. 5.7 Очаговая пневмония в левой верхней доле. Изображение КТ

• Формирование абсцесса: раннее образование абсцесса видно на КТ в виде округлых, в основном водно-плотных участков в областях легких, пораженных пневмонией.Позже, после дренирования жидких порций из бронхов, образование абсцесса можно определить как кавитацию и на рентгенограммах (см. ▶ Рис. 5.5). То, что антибиотики редко проникают внутрь абсцессов, приводит к замедлению реакции на лечение и необходимости проведения длительного курса лечения. КТ показано при подозрении на абсцесс легкого ¹ , чтобы исключить образование, инородное тело, инфарктную пневмонию или суперинфекцию, вызванную бронхиальной обструкцией. Если консервативное лечение антибиотиками не помогает, может оказаться полезным дренирование под контролем КТ или рентгеноскопии. ²
  

  Рис. 5.8 Двусторонняя ретикулонодулярная структура при вирусной пневмонии. КТ изображение.

5.1 Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония определяется как острая инфекция нижних дыхательных путей с признаками помутнения легких на рентгенограммах даже при отсутствии результатов аускультации (▶ Рис. 5.11). ¹
С клинической точки зрения обычно различают типичную и атипичную пневмонию, каждая из которых включает различный спектр микроорганизмов.Это различие проиллюстрировано в ▶ Таблице 5.2, а также может быть выведено из рентгенологического изображения пневмонии.
Внебольничная атипичная пневмония включает вирусную пневмонию, которая регулярно вызывает эпидемические вспышки. Помимо сезонных эпидемий гриппа, вызываемых вирусами гриппа A и B, в недавнем прошлом внимание привлекали вирусный тяжелый острый респираторный синдром (SARS), а также птичий и свиной грипп. Рентгенологические данные для различных типов вирусной пневмонии настолько схожи, что не позволяют идентифицировать причинный вирус.
Стратификация риска для определения необходимости госпитализации или, возможно, интенсивной терапии может быть решена на основании следующих клинических критериев (индекс CRB-65 ⁴ ):

• Частота дыхания: при не менее 30 / мин.

• Диастолическое артериальное давление: не более 60 мм рт.

• Систолическое артериальное давление: не более 90 мм рт.

• Помутнение сознания: присутствует.

• Возраст: не менее 65 лет.

Один балл присваивается за каждый удовлетворенный критерий; индекс CRB-65 — это сумма всех баллов.

Определяет объем диагностики, представленный в ▶ таблице 5.3. Рентгенографическое обследование во время постановки диагноза в принципе должно проводиться в двух плоскостях. Нет убедительных доказательств в пользу повторного рентгеновского обследования по завершении лечения. Это может быть рассмотрено для пациентов с повышенным риском не ранее, чем через 2 недели после окончания лечения.КТ обследование на момент постановки диагноза не показано.

Неудача лечения может проявляться как прогрессирующая пневмония или как непрогрессирующая пневмония с отсроченным ответом:

• Прогрессирующая пневмония: любое увеличение затемнения легких, видимое на рентгенограммах в течение первых 72 часов, может быть интерпретируется как прогрессирующая пневмония только при одновременном клиническом ухудшении.

• Пневмония с отсроченным ответом: если нет доказательств клинической стабильности в течение 72 часов, следует рассмотреть другие причины, в том числе немикробные, для помутнения легких.

В обоих случаях обычно показано компьютерная томография. ^{5 , 6}

5.2 Больничная / нозокомиальная пневмония

Больничная (нозокомиальная) пневмония определяется как пневмония, которая проявляется как минимум через 48 часов после поступления пациента в больницу и не инкубируется в то время приема. ⁷ Это вторая по распространенности внутрибольничная инфекция, вызывающая значительную заболеваемость и смертность, особенно в отделениях интенсивной терапии. Он часто является ограничивающим фактором при иммунодепрессивной терапии, например, при химиотерапии. Типы внутрибольничной пневмонии, возникающие во время таких курсов лечения, вызваны условно-патогенными микроорганизмами и будут рассмотрены в Разделе 5.3.
Спектр микробов при внутрибольничной пневмонии отличается от микробной инфекции при внебольничной пневмонии.В случае пациентов интенсивной терапии, находящихся на длительной вентиляции, инфекция в основном связана с специфическими для больницы бактериальными патогенами. Из-за бесчисленного множества форм бактериальной устойчивости к
, а также из-за появления новых типов во время лечения клиническое и радиологическое течение заболевания более сложное по сравнению с внебольничной пневмонией. Часто встречаются мультифокальные инфильтраты и меняющиеся курсы, чередующиеся между регрессивными и прогрессирующими (▶ Рис. 5.12).
Дифференциальная диагностика внутрибольничной пневмонии от других помутнений легких затруднена, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ.Сводка различных основных причин приведена в ▶ Таблице 5.4. Суггестивный эффект клинических данных может затруднить постановку правильного диагноза. Например, гнойная мокрота или трахеальный секрет часто вызваны инфекцией верхних дыхательных путей, в то время как повышенные результаты лабораторных исследований воспалительного процесса могут иметь множество причин у пациентов интенсивной терапии. Поэтому важно проводить тщательный анализ изображений и иметь доступ к исчерпывающей информации о клиническом течении болезни. В идеале радиологические результаты следует обсудить с лечащими врачами.

6016

Обычное смещение

объема легкого,

02, смещение объема других анатов Плевральный выпот

9018 9

5.3 Оппортунистическая пневмония

Оппортунистическая пневмония — это легочные инфекции, которые могут возникнуть из-за ослабленной иммунной системы пациента. Спектр микробов, связанных с оппортунистической пневмонией, отличается от микробного спектра, выявленного для внебольничной пневмонии, а также для других распространенных форм внутрибольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов. ▶ В Таблице 5.5 дается сводка различных механизмов иммунной системы, типичных заболеваний или форм лечения иммунодепрессантами и результирующего типичного спектра условно-патогенных микроорганизмов.
Можно выделить ряд типичных клинических комбинаций ⁹ :

• Аплазия: это определяется как снижение количества нейтрофилов до уровня ниже 500 / мкл или количества лейкоцитов до уровня ниже 1000 / мкл, часто вторично. аплазиогенная химио- или лучевая терапия. Это приводит к уменьшению фагоцитоза. Инфекции легких, проявляющиеся в первые дни развития аплазии, часто приписываются грамположительным коккам, особенно S. aureus, и грамотрицательным бактериям, таким как Pseudomonas aeruginosa.Если аплазия сохраняется не менее 5 дней, дополнительно выявляются грибковые инфекции. В Европе они обычно вызываются видами Aspergillus и Candida. ⁹
• СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита): это приводит к уменьшению количества Т-хелперных клеток (CD4-положительных Т-лимфоцитов) и, в свою очередь, к снижению специфического клеточного иммунитета. Наиболее распространенной легочной инфекцией является пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii, которая часто является первым проявлением заболевания СПИДом.Реже наблюдаются туберкулез и легочный токсоплазмоз. ⁹
• Трансплантация органов: трансплантация органов приводит к снижению функции лимфоцитов из-за иммуносупрессии, что подвергает пациентов риску пневмонии, вызванной внутриклеточными патогенами, такими как Legionella pneumophila и вирусами (особенно цитомегаловирусом), а также микобактериозом, нокардиоз и аспергиллез. На долю Aspergillus и Nocardia приходится две трети инфекций у пациентов с трансплантацией сердца.Реципиенты трансплантата легких подвергаются более высокому риску заражения цитомегаловирусной инфекцией. ⁹
• Трансплантация стволовых клеток: на этапе кондиционирования пораженный костный мозг пациента разрушается с помощью высокодозной химиотерапии
  и облучения всего тела, что делает пациента особенно восприимчивым к пневмококковой пневмонии на этом этапе. После кондиционирования и трансплантации стволовых клеток риск оппортунистической пневмонии аналогичен риску, с которым сталкиваются пациенты с апластической болезнью.
  
  16

  клеточная система

  клеточная

  Таблица 5.5 Механизмы иммунной системы, недостаточность, опосредованная заболеванием, и результирующая оппортунистическая пневмония 11 , 12
  9018 9018 Иммунный механизм	Медиаторы	Повреждения	Спектр условно-патогенных микроорганизмов
  Адаптивный гуморальный ответ	Иммуноглобулины				r ответ	Макрофаги / моноциты Гранулоциты NK-клетки		Staphylococcus aureus 3 Gram492 2 3
  Врожденная гуморальная реакция	Система комплемента Система Пропердина Монокины / лимфокины
  Сокращения: СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита; NK-клетки, естественные клетки-киллеры.

• Лечение высокими дозами кортикостероидов: это приводит к нарушению функции гранулоцитов, что ставит под угрозу хемотаксическую активность. Пациенты подвергаются повышенному риску пневмонии, вызванной P. jirovecii. Существовавший ранее туберкулез может быть реактивирован. ⁹

Рентгенологические изображения оппортунистических инфекций могут быть нормальными или показывать только нехарактерные изменения. ¹⁰ КТ показана при подозрении на оппортунистическую пневмонию, но на рентгенограмме не видно признаков пневмонии.Пациенты с апластической болезнью, относящиеся к определенным группам риска, например, получающие аплазиогенную химиотерапию или после трансплантации стволовых клеток, часто становятся фебрильными. В таких настройках практически всегда есть индикация ТТ. Именно для этой группы пациентов необходимо приложить все усилия, чтобы использовать возможности снижения дозы КТ и выбрать КТ-сканирование с низкой дозой.

5.3.1 Грибковая пневмония

В силу своей повсеместной природы Aspergillus и Candida являются основными условно-патогенными возбудителями грибковой пневмонии.

Aspergillus spp. представляют собой плесневые грибки, которые вызывают инфекции с очень разными характеристиками в зависимости от их инвазивности. Различают неинвазивные аспергилломы, инвазивный аспергиллез легких и полуинвазивный хронический некротический аспергиллез. ¹³ Другое заболевание, вызываемое Aspergillus spp., Аллергический бронхолегочный аспергиллез, обсуждается в разделе, посвященном аллергическим заболеваниям легких.

Аспергиллома

Аспергиллома — это мицетома, состоящая из гиф Aspergillus; другими словами, это как круглый грибной шар.