Лечение кровохарканья: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Лечение кровохарканья, причины, прием пульмонолога

Кровохарканье – это появление крови в мокроте при кашле. Он может быть связан с заболеванием как органов дыхания, так и сердечнососудистой, пищеварительное систем, носоглотки, полости рта. Кашель с кровью может сопровождаться другими проявлениями: повышением температуры, кашлем, нехваткой воздуха, болями в грудной клетке, сердцебиением.

Появление этих симптомов часто помогает врачу поставить правильный диагноз и определить причину кровохарканья.

Причины кровохарканья.

Чаще всего наличие прожилок крови в мокроте при сильном кашле во время простудного заболевания не является грозным симптомом. Просто при сильном кашле стенка сосудов может повредиться и в просвет бронхов попадает небольшое количество крови. Такое кровохарканье проходит сразу после стихания воспалительного процесса в бронхах. Однако даже в этом случае необходимо сделать рентген органов грудной клетки, чтобы исключить иную причину кровохарканья, о которых мы сейчас поговорим.

Достаточно часто причиной кровохарканья являются заболевания глотки и придаточных пазух носа. Необходим осмотр ЛОР врача для исключения опухоли гортани, глотки или воспаления пазух (синусит, фронтит).

В 20% случаев причиной кровохарканья являются опухоли бронхолегочной системы. Тромбоэмболия легочных артерий (повреждение ткани легких из-за закупорки тромбом снабжающей этот участок легкого артерии) также может вызвать кровохарканье.

Высокое давление в легочных сосудах, развивающееся при болезнях сердца при слабости сердечной мышцы, то есть сердечной недостаточности, также может вызвать появление прожилок крови в мокроте. Кровь появляется в просвете бронхов потому что сердце плохо справляется с работой, часть крови остается в легочных сосудах. Они расширяются и кровь просачивается в просвет бронхов через поврежденные сосудистые стенки.

Иногда можно принять за кровохарканье появление крови во рту при заболеваниях пищевода или желудка.

Обследования, которые необходимо пройти для установления источника крови в мокроте. Если кровь в мокроте появилась впервые при сильном кашле на фоне простудного заболевания, то пациента должен осмотреть ЛОР врачи ему необходимо провести рентген органов грудной клетки. В такой впервые возникшей ситуации можно ограничиться данным обследованием. Если после окончания лечения вновь появляется кровь в мокроте или ее количество в ходе лечения увеличилось, то необходимо продолжить обследование.

Одним из основных методов обследования органов грудной клетки, который позволяет правильно поставить диагноз является компьютерная томография органов грудной клетки. Определить источник кровохарканья позволяет бронхофиброскопия — исследование, при котором в трахею и бронхи вводят бронхоскоп и осматривают трахею, крупные и средние бронхи.

Несмотря на применение разных методов, причину кровохарканья не удается обнаружить в 30-40% случаев.

3.1.10 Консервативная терапия легочного кровотечения и кровохарканья

Легочное кровотечение встречается ежегодно у 4,0% взрослых пациентов (регистр 2017 г.), кровохарканье разной интенсивности встречается чаще. Причина развития этих осложнений заключается в ремоделировании легочной ткани и развитии патологически извитых и увеличенных бронхиальных артерий. В ряде случаев ангиографически не подтверждается развитие патологических бронхиальных артерий и причиной кровохарканья является эрозивное поражение слизистой бронхоэктазов. Лечебные мероприятия включают в себя снижение активности гнойного воспаления в бронхах, гемостатическую терапию и хирургическое пособие.

— Рекомендовано в качестве гемостатической терапии пациентам с кровохарканьем применять этамзилат** (внутривенно или внутрь) и/или ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота** и транексамовая кислота**. При неэффективности вышеперечисленных препаратов рекомендовано применение препаратов крови: свежезамороженная плазма, факторы свертывания (криопреципитат, Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**, Эптаког альфа (активированный)**) [207, 209, 210, 211].

(УУР — C, УДД — 5).

Комментарии: Курс гемостатических препаратов назначается на несколько дней до купирования кровохарканья. На высоте легочного кровотечения дополнительный эффект может оказать обкладывание грудной клетки льдом.

— Рекомендовано при возникновении кровохарканья у пациентов с МВ на фоне манифестации обострения бронхолегочного процесса обязательное назначение антибиотиков [207, 210].

(УУР — C, УДД — 5).

Комментарии: Необходимо помнить, что кровохарканье может быть следствием или усугубляться передозировкой гепарина**, использующегося для промывания периферических венозных катетеров.

— Рекомендовано проведение бронхоскопии пациентам с кровохарканьем на фоне МВ по показаниям во время кровотечения/кровохарканья с целью выяснения источника кровотечения, как этап подготовки к дальнейшему хирургическому пособию, непосредственного купирования кровохарканья проведением бронхоблокации, санации трахеобронхиального дерева от сгустков крови при проведении искусственной вентиляции легких [207, 210].

(УУР — C, УДД — 5).

— При неэффективности консервативных методов, нарастании эпизодов кровохарканья и развитии легочных кровотечений пациентам с МВ рекомендовано хирургическое пособие [207, 210].

(УУР — C, УДД — 5).

Комментарий: см. раздел 3.4 «Хирургическое лечение».

ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ ПРИ КРОВОХАРКАНЬИ
 
Кровохарканье – выделение крови с мокротой от единичных прожилок до 100 мл. в сутки. Большая кровопотеря соответствует легочному кровотечению. При попадании значительного количества крови в альвеолы нарушается нормальный газообмен. При наличии в мокроте только прожилок крови нарушения газообмена не отмечается.
Кровь выделяется в просвет дыхательных путей при разрыве легочного сосуда и в результате пропотевания форменных элементов крови через неповрежденную стенку сосуда. Выделение крови с мокротой может наблюдаться не только при раке, но и при болезнях сердца (митральный стеноз, левожелудочковая недостаточность), при инфаркте легкого, некоторых инфекциях, обширной пневмонии, гриппе, болезнях крови, гипертоническом кризе и т.д. Однако при раке легкого или метастазах разрушение стенки сосуда опухолью и плотная опухолевая ткань не позволяют сосуду спадаться, из-за чего кровотечение бывает продолжительным. При повреждении мелкого сосуда образуется тромб; чем больше диаметр (порядок) сосуда, тем вероятность самостоятельной остановки кровотечения меньше. На скорость образования и качество тромба оказывают воздействие разжижающие кровь препараты, в частности, антиагреганты (аспирин), тромболитики и гепарины.
Алая кровь при кровохарканье – это свежая кровь. «Ржавой» она бывает из-за распада кровяных пластинок – при нахождении крови в дыхательных путях более 3 дней. «Ржавая» мокрота, как правило, выделяется либо в виде прожилок, либо диффузно окрашенной, но обычно она не слишком обильна. Это свидетельство очень небольшого давнего кровотечения. При обильном выделении коричневой или черной крови следует предположить желудочное кровотечение.
Кровохарканье – грозный симптом неблагополучия, поэтому при первых его проявлениях необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-онкологу. При обильном кровохарканьи необходимо не только поддержать газообмен, но и предотвратить аспирацию крови в здоровых участках бронхиального дерева и, конечно, устранить источник кровотечения. При разрыве крупного сосуда назначения только кровоостанавливающих препаратов бывает недостаточно.
Клиники Чайка — Chaika.com
Кровохарканье — это выделение крови вместе с кашлем. Может проявляться в виде кровавого окраса мокроты, наличия прожилок или сгустков крови в мокроте, откашливания сгустков мокроты или свежей крови при кашле. Массивным кровохарканьем называется выделение более 500 мл крови за одни сутки или более 100 мл за один час. Кровохарканье может быть ситуационным и постоянным. Причины кровохарканья можно разделить на легочные и внелегочные. Причинами легочного кровохарканья могут быть пневмония (в определенной стадии болезни), разрыв мелкого сосуда бронха при остром или хроническом кашле, изъязвление и разрыв крупного сосуда в области бронхоэктаза, распад туберкулезного инфильтрата и формирование туберкулезной каверны, распад или кровотечение из раковой опухоли. Легочное кровохарканье также встречается у пациентов с врожденными пороками развития легких и сердца. Кровохарканье может наблюдаться после проведения биопсии легких, после тупого или проникающего ранения легкого, при попадании инородного тела в легкое. Кровохарканье встречается в рамках системных заболеваний (например, при системной красной волчанке), наконец, кровохарканье может быть признаком тромбоэмболии легочной артерии или встречаться у пациентов с выраженной легочной гипертензией. 
Внелегочное кровохарканье может быть связано с кровотечением из других органов — например, у пациентов с острой язвой желудка и желудочным кровотечением, у пациентов с патологией ЛОР-органов и носовыми кровотечениями, или у пациентов со стоматологическими проблемами и кровотечением из десен. Кровохарканье может встречаться у пациентов с тяжелым нарушением свертывающей системы крови: у пациентов с печеночной недостаточностью, онкогематологическими заболеваниями или на фоне приема препаратов, которые угнетают свертывающую систему крови. Среди редких причин выделяют кровохарканье у пациентов с системным эндометриозом, когда поражаются легкие. Также кровохарканье бывает у людей, которые употребляют наркотические вещества на основе кокаина. В 30% случаев причину установить невозможно.
Обследование при кровохарканье сложное и должно включать посещение пульмонолога, исследование мокроты, проведение рентгенологического или КТ-исследования легких с внутривенным контрастированием, обязательное проведение бронхоскопии и гастроскопии, ЭХО-КГ, ЭКГ и целого ряда анализов, способных оценить свертывающую систему крови и наличие системных заболеваний.  
причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика
Представляет собой выделение из легких и бронхов мокроты с примесью крови, кровяных сгустков либо окрашенных кровью плевков. Данный симптом может возникать при различных заболеваниях.

 Причины
Кровохарканье – не является самостоятельным заболеваниям и может развиваться по разным причинам. Однако, чаще всего данный симптом возникает при таких заболеваниях и состояниях, как инфекционные поражения легких – пневмония, туберкулезное поражение или абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, аспергиллез, а также в результате злокачественных опухолевых заболеваний, таких как рак легкого. Иногда кровохарканье развивается на фоне заболеваний сердечнососудистой системы, которые могут вызывать отек или тромбоэмболию легочной артерии, травмы грудной клетки, системные идиопатические заболевания, такие, например, как идиопатичесий гемосидероз легких, гранулематоза с полиангиитом, синдром Гудпасчера.

 Симптомы 
Для кровохарканья характерно развитие некоторых типичных симптомов. Примеси крови в мокроте могут иметь различный окрас, их цвет может варьироваться слегка розового или ярко-красного до цвета ржавчины, что может указывать на то, что в легочной ткани происходит распад гемоглобина. Довольно часто мокрота ржавого цвета указывает на то, что пациент страдает пневмонией. Если мокрота имеет цвет малинового либо смородинового желе, то это указывает на то, что у пациента происходит активный распад легочной ткани. Иногда при кровохарканье наблюдается выделение розовой пенистой мокроты, характерной для отека легкого.

 Диагностика
При диагностировании кровохарканья все усилия медицинских работников должны быть направлены на определение заболевания, которое его вызвало.
Для этого больному назначают физикальный осмотр, сбор анамнеза заболевания и тщательный анализ жалоб. Во время общего осмотра специалист определяет цвет кожных покровов больного, осматривает его грудную клетку, а также проводит выслушивание легких при помощи фонендоскопа.
Кроме этого, таким больным назначают общий анализ крови. В ряде случаев у таких пациентов выявляете анемия. Также может потребоваться проведение общего анализа мокроты. В частности, мокрота анализируется на наличие патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Также может потребоваться назначение рентгенографического исследования либо компьютерной или магниторезонансной томографии легких. В особо тяжелых случаях пациентам назначают бронхоскопию, которая представляет собой исследование бронхов при помощи бронхоскопа. В большинстве случаев данный вид исследования позволяет установить источник выделения крови.

 Лечение
Лечение кровохарканья требует комплексного подхода и заключается в своевременном определении и назначении корректного лечения основного заболевания, которое вызвало данный симптом. В обязательном порядке такие больные получают симптоматическую терапию, заключающуюся в назначении больному кровеостанавливающих средств и введении, при необходимости, препаратов крови.

 Профилактика
Предупреждение кровохарканья основывается на своевременном лечении заболеваний способных вызвать данный симптом.
Легочные кровотечения. Профилактика. | ГБУЗ РБ Городская больница г.Салават
 14 Ноября 2015
 Основными причинами кровохарканья и кровотечения являются разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие повышения кровяного давления в малом круге кровообращения, нарушения свертывающей системы крови, повышения проницаемости стенок сосудов на участке патологического процесса. Легочное кровотечение и кровохарканье являются симптомами различных заболеваний органов дыхания. Среди заболеваний легких туберкулез остается одной из самых частых причин возникновения легочных кровотечений. Реже кровохарканье и легочные кровотечения отмечаются при пневмосклерозе различного происхождения, хроническом бронхите, пневмонии и абсцессе легких, а также при грибковых и паразитарных заболеваниях легких. Кровохарканье может появляться при пороке митрального клапана, кардиосклерозе, аневризме аорты и желудочка сердца, авитаминозе С и гемофилии. Оно возникает при травмах, повреждающих легкое, некоторых отравлениях и вдыхании отравляющих веществ.
    Предрасполагающими моментами являются острое повышение внутригрудного давления, психоэмоциональное напряжение, нарушение целости сосудистой стенки.
    Кровохарканье — откашливание крови из дыхательных путей в виде отдельных прожилок или небольшой примеси в мокроте ярко-красного цвета. Кровохарканье — признак легочного кровотечения, и разница между ними только количественная: если выделилось в сутки до 50—100 мл — это кровохарканье, если больше — кровотечение. Кровохарканье и легочное кровотечение являются грозными осложнениями, при которых не только ошибки, но даже промедление в оказании помощи могут привести к летальному исходу.
    Факторами, способствующими возникновению кровохарканья и легочного кровотечения, являются холод, колебания атмосферного давления, повышенное солнечное облучение, пребывание в высокогорной местности, применение некоторых медикаментов, лихорадка, острое и хроническое алкогольное опьянение. Кровохарканье возникает также вследствие повышенной проницаемости сосудов, вызванной наличием воспаления, или вследствие разрыва мелких сосудов.
    При раке легкого кровохарканье обусловлено повреждением мельчайшей сети новообразованных сосудов. Кроме того, оно возникает вследствие разрушения артерий в результате распада опухоли.
    Тяжесть кровотечения оценивают, основываясь на его характере (артериальное, венозное), скорости излития и объеме излившейся крови. Кровотечения делятся на малые (100—300 мл), средние (300-700 мл) и обильные (профузные) — более 700 мл. Большую опасность для жизни представляют «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие в течение короткого промежутка времени. Малые и средние кровотечения встречаются при очаговых формах туберкулеза легких в 12—15% случаев; при инфильтративных — в 20—30% случаев. 
    Во время легочного кровотечения при кашле появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство удушья и затем с характерным клокотанием изо рта выделяется алая пенистая кровь без сгустков. Промедление в этих случаях недопустимо – больных даже с небольшим кровохарканьем следует срочно госпитализировать в стационар.
    Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Непрекращающиеся легочные кровотечения и кровохарканья являются показаниями к операции. Основной операцией при легочных кровотечениях является удаление пораженной части легкого и источника кровотечения. Значительно реже показаны другие вмешательства.
 В профилактике легочных кровотечений главная роль принадлежит лечению болезней,
 способствующих нарушению целости сосудистых стенок. Это возможно при регулярном
 прохождении медицинских осмотров, выполнении врачебных рекомендаций и назначений,
 соблюдении правил здорового образа жизни
Диагностика и эффективное лечение микроскопического полиангиита в госпитале в Москве

В Клиническом госпитале на Яузе проводится экспертная диагностика и высокотехнологичное лечение микроскопического полиангиита. Диагностический комплекс включает: лабораторное обследование (в т.ч. иммунологический анализ крови), УЗИ внутренних органов и систем, биопсию тканей в зоне поражения и их гистологическое исследование. Индивидуальная схема лечения включает фармакотерапию и методы экстракорпоральной гемокоррекции.

О развитии микроскопического полиангиита
Микроскопическим полиангиитом (МП) называют заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит образование аутоантител к клеточным элементам (цитоплазме) собственных нейтрофилов. Это, в свою очередь, приводит к воспалению мелких сосудов (ангииту) и развитию некроза окружающих тканей.
Причина данного заболевания не установлена, однако ученые склоняются к мультифакторной теории возникновения недуга. Отсутствие своевременной адекватной терапии практически со 100% вероятностью приводит к некротическим изменениям в почечной ткани. Развивается гломерулонефрит с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, трудно поддающейся лечению. Когда в процесс вовлечены сосуды бронхолегочной системы, возможно кровохарканье и легочное кровотечение.
Симптомы
На начальном этапе болезни специфические признаки отсутствуют. Пациентов могут беспокоить незначительное недомогание, лихорадка, снижение массы тела, миалгия и артралгия.
Симптомы развернутой клинической картины напрямую зависят от органа, который наиболее поражен недугом:
Дыхательная система страдает в более, чем 50% случаев. У пациентов диагностируют некротический ринит, воспалительные процессы в легких, кровохарканье. Наиболее грозное осложнение в подобной ситуации — легочное кровотечение.
Почки. Микроскопический полиангит поражает почки у 100% больных. Это способствует возникновению гломерулонефрита с прогрессирующей почечной недостаточностью. Оптимальным методом терапии в таком случае считается гемодиализ и последующая трансплантация почки.
Опорно-двигательный аппарат. Не менее половины пациентов отмечают поражение суставов, которое сопровождается нарушением двигательной функции и болями.
Кожа. Для МП характерны кожные проявления: обширные или точечные геморрагические высыпания с элементами некроза, на месте которых образуются язвы.
Нервная система. Больного беспокоят симптомы полинейропатии — локальные изменения кожной чувствительности, «мурашки», покалывания, двигательные нарушения, зябкость, потливость рук,.
Нарушения зрения, эписклерит или кератоконъюнктивит встречаются у 25% пациентов.
Диагностика микроскопического полиангиита в Клиническом госпитале на Яузе
Лабораторные исследования
Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Подсчет количества тромбоцитов.

Иммунологический анализ (определение антинейтрофильных цитоплазматических антител — pANCA).

Инструментальное обследование
УЗИ мочеточников и обеих почек.

Допплерография сосудов.

Рентгенография легких.

Биопсия тканей пораженного органа и гистологический анализ полученного материала.

С уверенностью можно говорить о микроскопическом полиангиите, если у пациента присутствуют следующие симптомы:
Периодическая лихорадка, снижение массы тела, общее недомогание.

Наличие инфильтратов в легких и сопутствующее кровохарканье.
Активно прогрессирующий гломеролунефрит.

Жалобы на миалгии и воспаление суставов.

Поражение кожи в виде геморрагических высыпаний.

Высокий уровень pANCA и антимиелопероксидазы в крови.


Лечение
В Клиническом госпитале на Яузе схема лечения микроскопического полиангиита разрабатывается индивидуально для каждого пациента с учётом результатов обследования и общего состояния больного. Основным средствами для лечения МП считаются цитостатики и глюкокортикоидные гормоны.
В особо тяжелых случаях может быть рекомендован гемодиализ и трансплантация почки.
Улучшить состояние пациента, снизить активность патологического процесса, нашим специалистам помогают методы экстракорпоральной гемокоррекции.
Экстракорпоральная гемокоррекция при микроскопическом полиангиите
Применение ЭГ при микроскопическом полиангиите преследует следующие цели:
улучшить восприимчивость организма к медикаментозной терапии, что позволит максимально снизить дозировки лекарств и уменьшить вероятность развития побочных эффектов,

уменьшить уровень pANCA и антимиелопероксидазы в крови,

нивелировать внешние проявления болезни (сыпь),

восстановить функцию почек и других систем,

повысить качество жизни и замедлить инвалидизацию пациента

В Клиническом госпитале на Яузе используются следующие методы ЭГ:
криоаферез;

каскадная фильтрация плазмы;

иммуносорбция;

высокообъемный плазмообмен;

экстракорпоральная фармакотерапия;

фотоферез.

Показаниями к проведению экстракорпоральной гемокоррекции служат поражение почек и дыхательной системы при МА, нарастание признаков почечной недостаточности, отрицательная динамика лабораторных показателей, некроз кожи в зоне высыпаний, появление кровохарканья.
При подозрении на микроскопический полиангиит запишитесь на прием к ревматологу Клинического госпиталя на Яузе, чтобы взять заболевание под контроль и снизить риск грозных осложнений.
Цены на услуги Вы можете посмотреть в  прайсе  или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Статья проверена врачом-трансфузиологом, специалистом по экстракорпоральной гемокоррекции Ольшанским А.Г., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.


 Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
 Кровохарканье: диагностика и лечение — Американский семейный врач 
 1. Stedman TL. Медицинский словарь Стедмана. 27-е изд. Филидельфия: Lipincott Williams & Wilkins, 2000 ….
 2. Thompson AB,
 Тешлер Х,
 Реннард С.И.
 Патогенез, оценка и терапия массивного кровохарканья.  Clin Chest Med .
 1992; 13: 69–82.
 3. Knott-Craig CJ,
 Oostuizen JG,
 Россоу Г,
 Жубер-младший,
 Барнард П.М.
 Ведение и прогноз массивного кровохарканья.Недавний опыт с 120 пациентами.  J Thorac Cardiovasc Surg .
 1993; 105: 394–7.
 4. Кэхилл, Британская Колумбия,
 Ingbar DH.
 Обильное кровохарканье. Оценка и управление.  Clin Chest Med .
 1994; 15: 147–67.
 5. Харрисон Т.Р., Браунвальд Э. Кровохарканье. В: Принципы внутренней медицины Харрисона. 15-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 2001: 203–6.
 6. Рейс Г.,
 Стивенс Д.,
 Бутвелл C,
 Наир В.
 Еще раз о причинах кровохарканья.Обзор этиологии кровохарканья в период с 1986 по 1995 год.  Mo Med .
 1997; 94: 633–5.
 7. Облигация D,
 Вяс Х.
 Вирусная пневмония и кровохарканье.  Crit Care Med .
 2001; 29: 2040–1.
 8. Нельсон Дж. Э.,
 Форман М.
 Кровохарканье у ВИЧ-инфицированных.  Сундук .
 1996; 110: 737–43.
 9. Сантьяго S,
 Тобиас Дж.
 Уильямс AJ.
 Переоценка причин кровохарканья.  Arch Intern Med .1991; 151: 2449–51.
 10. Хиршберг Б,
 Биран I,
 Глейзер М,
 Kramer MR.
 Кровохарканье: этиология, оценка и исход в специализированной больнице.  Сундук .
 1997; 112: 440–4.
 11. Аниш Э.Дж., Маевски Р.Дж. Легочная эмболия. В кн .: Black ER, ed. Диагностические стратегии для общих медицинских проблем. Филадельфия: Американский колледж врачей, 1999: 325–37.
 12. Комплект ПА,
 Цветочный компакт-диск,
 Смит И.Е.,
 Чан А.П.,
 Двадцать человек ОП,
 Шнеерсон Я.М.Кровохарканье: сравнительное исследование роли КТ и фибробронхоскопии.  Радиология .
 1993; 189: 677–80.
 13. Херт Ф,
 Эрнст А,
 Беккер HD.
 Отдаленные исходы и заболеваемость раком легких у пациентов с кровохарканьем неизвестного происхождения.  Сундук .
 2001; 120: 1592–4.
 14. Адельман М,
 Хапоник Э.Ф.,
 Bleecker ER,
 Бритт Э.Дж.
 Криптогенное кровохарканье. Клинические особенности, результаты бронхоскопии и естественный анамнез у 67 пациентов. Энн Интерн Мед. .
 1985. 102: 829–34.
 15. Пианози П.,
 Альсадун Х.
 Кровохарканье у детей.  Педиатр Ред. .
 1996; 17: 344–8.
 16. Годфри С.
 Кровохарканье у детей.  Пульмонол для педиатра .
 2004; 26: 177–9.
 17. Кордер Р.
 Кровохарканье.  Emerg Med Clin North Am .
 2003. 21: 421–35.
 18. Камачо-младший,
 Prakash UB.
 46-летний мужчина с хроническим кровохарканьем.  Mayo Clin Proc .
 1995; 70: 83–6.
 19. Хамфри Л.Л.,
 Teutsch S,
 Джонсон М,
 Целевая группа по профилактическим услугам США.
 Обследование на рак легких с цитологическим исследованием мокроты, рентгенографией грудной клетки и компьютерной томографией.  Энн Интерн Мед. .
 2004. 140: 740–53.
 20. Вебер Ф.
 Катамениальное кровохарканье.  Энн Торак Хирург .
 2001; 72: 1750–1.
 21. Soni PN,
 Редди я,
 Рауфф С.Пневмония и сильное кровохарканье.  Ланцет .
 1998; 352: 198
 22. Procop GW,
 Марти А.М.,
 Шек Д.Н.,
 Mease DR,
 Утроба GM.
 Североамериканский парагонимоз. Отчет о болезни.  Acta Cytol .
 2000; 44: 75–80.
 23. Кайгусуз I,
 Ялчин С,
 Келес Э.
 Пиявки в гортани.  евро Арка Оториноларингол .
 2001; 258: 455–7.
 24. Inglesby TV,
 Деннис Д.Т.,
 Хендерсон Д.А.,
 Бартлетт Дж. Г.,
 Ашер М.С.,
 Эйтцен Э,
 и другие.Чума как биологическое оружие: управление медициной и общественным здравоохранением.  JAMA .
 2000; 283: 2281–90.
 25. Григорий Р.К.,
 Чанг Дж,
 Сингх Р.,
 Powles TJ.
 Клубни, артралгия и кровохарканье у пациента с метастатической карциномой груди.  Энн Онкол .
 1996; 7: 756–7.
 26. O’Neil KM,
 Лазарь АА.
 Кровохарканье. Показания к бронхоскопии.  Arch Intern Med .
 1991; 151: 171–4.
 27. МакГиннесс Дж.,
 Бичер-младший,
 Харкин Т.Дж.,
 Гарай С.М.,
 Rom WN,
 Найдич Д.П.
 Кровохарканье: проспективная корреляция КТ высокого разрешения / бронхоскопии.  Сундук .
 1994; 105: 1155–62.
 28. Tasker AD,
 Цветочный компакт-диск.
 Визуализация дыхательных путей. Кровохарканье, бронхоэктазы и заболевание мелких дыхательных путей.  Clin Chest Med .
 1999; 20: 761–73., Viii
 29. Colice GL.
 Выявление рака легких как причины кровохарканья у пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки: бронхоскопия против КТ. Сундук .
 1997; 111: 877–84.
 30. Жан-Батист Э.
 Клиническая оценка и лечение массивного кровохарканья.  Crit Care Med .
 2000; 28: 1642–7.
 Кровохарканье — Заболевания легких — Справочник Merck Professional Edition 
  Острый:  Продуктивный или непродуктивный кашель
  Хронический:  Кашель в большинство дней месяца или в течение 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд у пациентов с ХОБЛ или курением в анамнезе
  Острая:  Клиническая оценка
 Хронический кашель и выделение слизи у пациентов с рецидивирующими инфекциями в анамнезе
 Кальцинированные лимфатические узлы у пациентов с предшествующей гранулематозной болезнью в анамнезе
 Инородное тело (обычно хроническое и недиагностированное)
 Хронический кашель (обычно у детей грудного или раннего возраста) без симптомов инфекции верхних дыхательных путей
 Факторы риска саркомы Капоши (например, ВИЧ-инфекция)
 Источник паренхимы легких
 Активная гранулематозная болезнь (туберкулезная, грибковая, паразитарная, сифилитическая) или мицетома (грибковый комок)
 Лихорадка, кашель, ночная потливость и потеря веса у пациентов с известными экспозициями
 Часто иммуносупрессия в анамнезе
 Микробиологическое исследование образцов мокроты или смывов для бронхоскопии
 Тестирование антигломерулярной базальной мембраны
 Часто хронические кровянистые выделения из носа и язвы из носа
 Часто боли в суставах и кожные проявления (узелки, пурпура)
 Утолщение десен и шелковичный гингивит
 Седловидный нос и перфорация носовой перегородки
 Иногда почечная недостаточность
 Биопсия любого пораженного участка (например, почки, кожи) с тестом cANCA и демонстрацией васкулита в артериях малого и среднего размера
 Рентген грудной клетки или компьютерная томография, показывающие полость неправильной формы с уровнями воздух-жидкость
 Лихорадка, кашель, одышка и плевритная боль в груди у пациентов с системной красной волчанкой в ​​анамнезе
 КТ грудной клетки (показывает альвеолит)
 Иногда смывы при бронхоскопии (показывающие лимфоцитоз или гранулоцитоз)
 Лихорадка, продуктивный кашель, одышка, плевритная боль в груди
 Снижение звуков дыхания или эгофонии
 Посев крови и мокроты у госпитализированных пациентов
 Рентген грудной клетки: расширенное средостение
 Артериовенозная мальформация
 Наличие кожно-слизистой телеангиэктазии или периферического цианоза
 Повышенное давление в легочных венах (особенно при митральном стенозе, левосторонней сердечной недостаточности)
 Признаки перегрузки центрального или периферического объема (например, приподнятые шейные вены, периферический отек)
 Одышка в горизонтальном положении (ортопноэ) или через 1-2 часа после засыпания (пароксизмальная ночная одышка)
 Недавняя установка катетера легочной артерии или манипуляции с ним
 Экстренная КТ-ангиография грудной клетки или экстренная ангиография легких
 КТ-ангиография или V / Q сканирование
 Допплеровское или дуплексное исследование конечностей, показывающее ТГВ
 Свищ безымянной трахеи
 Установка трахеостомической трубки от 3 дней до 6 недель
 Определение кровотечения из эндотрахеальной трубки в подходящих клинических условиях)
 Легочный эндометриоз (менструальное кровохарканье)
 Рецидивирующее кровохарканье во время менструации
 Иногда терапевтические испытания оральных контрацептивов
 Системная коагулопатия или применение антикоагулянтов или тромболитиков
 Пациенты, получающие системные антикоагулянты для лечения тромбоэмболии легочной артерии, ТГВ или фибрилляции предсердий
 Пациенты, получающие тромболитики для лечения инсульта или инфаркта миокарда
 Иногда семейный анамнез
 Уровни PT / PTT или антифактор Xa
 Прекращение кровохарканья с коррекцией дефицита коагуляции
 Archivos de Bronconeumología 
  Archivos de Bronconeumologia  — это научный журнал, который преимущественно публикует перспективные оригинальные исследовательские статьи, содержание которых основано на результатах, касающихся нескольких аспектов респираторных заболеваний, таких как эпидемиология, патофизиология, клиники, хирургия и фундаментальные исследования. Другие типы статей, такие как обзоры, редакционные статьи, несколько специальных статей, представляющих интерес для общества и редколлегии, научные письма, письма в редакцию и клинические изображения, также публикуются в журнале. Это ежемесячный журнал, который публикует в общей сложности 12 выпусков и несколько приложений, которые содержат статьи, относящиеся к разным разделам.
 Все рукописи, поступившие в Журнал, оцениваются редакторами и отправляются на экспертную рецензию, в то время как их обрабатывает редактор и / или заместитель редактора из группы.Журнал издается ежемесячно на испанском и английском языках. Таким образом, приветствуется подача рукописей, написанных на испанском или английском языках. Переводчики, работающие в журнале, берут на себя соответствующие переводы.
 Рукописи будут представлены в электронном виде с использованием следующего веб-сайта: https://www.editorialmanager.com/ARBR/, ссылка на который также доступна через главную веб-страницу Archivos de Bronconeumologia.
 Доступ к любой опубликованной статье на любом языке возможен через веб-страницу журнала, а также из  PubMed, Science Direct  и других международных баз данных.Кроме того, журнал также присутствует в Twitter и Facebook. Журнал выражает голос Испанского респираторного общества пульмонологии и торакальной хирургии (SEPAR), а также других научных обществ, таких как Латиноамериканское торакальное общество (ALAT) и Иберийско-американская ассоциация торакальной хирургии (AICT).
 Авторы также могут присылать свои статьи в сопутствующем заголовке журнала с открытым доступом,  Open Respiratory Archives .
 Archivos de Bronconeumología 
  Archivos de Bronconeumologia  — это научный журнал, который преимущественно публикует перспективные оригинальные исследовательские статьи, содержание которых основано на результатах, касающихся нескольких аспектов респираторных заболеваний, таких как эпидемиология, патофизиология, клиники, хирургия и фундаментальные исследования. Другие типы статей, такие как обзоры, редакционные статьи, несколько специальных статей, представляющих интерес для общества и редколлегии, научные письма, письма в редакцию и клинические изображения, также публикуются в журнале. Это ежемесячный журнал, который публикует в общей сложности 12 выпусков и несколько приложений, которые содержат статьи, относящиеся к разным разделам.
 Все рукописи, поступившие в Журнал, оцениваются редакторами и отправляются на экспертную рецензию, в то время как их обрабатывает редактор и / или заместитель редактора из группы.Журнал издается ежемесячно на испанском и английском языках. Таким образом, приветствуется подача рукописей, написанных на испанском или английском языках. Переводчики, работающие в журнале, берут на себя соответствующие переводы.
 Рукописи будут представлены в электронном виде с использованием следующего веб-сайта: https://www.editorialmanager.com/ARBR/, ссылка на который также доступна через главную веб-страницу Archivos de Bronconeumologia.
 Доступ к любой опубликованной статье на любом языке возможен через веб-страницу журнала, а также из  PubMed, Science Direct  и других международных баз данных.Кроме того, журнал также присутствует в Twitter и Facebook. Журнал выражает голос Испанского респираторного общества пульмонологии и торакальной хирургии (SEPAR), а также других научных обществ, таких как Латиноамериканское торакальное общество (ALAT) и Иберийско-американская ассоциация торакальной хирургии (AICT).
 Авторы также могут присылать свои статьи в сопутствующем заголовке журнала с открытым доступом,  Open Respiratory Archives .
 Ведение опасного для жизни кровохарканья | Journal of Intensive Care 
 Несмотря на то, что существует несколько методов лечения опасного для жизни кровохарканья, нет никаких существующих руководств о том, как лучше всего управлять опасным для жизни кровохарканьем.Как показано ниже и на блок-схеме (рис. 1), для лечения опасного для жизни кровохарканья требуется систематический и многопрофильный командный подход.
 Первоначальная стабилизация и управление проходимостью дыхательных путей 
 Первоначальное лечение должно быть сосредоточено на контроле проходимости дыхательных путей, объемной реанимации (при необходимости) и коррекции любого нарушения свертываемости крови. Пациенты с опасным для жизни кровохарканьем должны находиться в условиях интенсивной терапии. Положение пациента можно использовать для минимизации аспирации крови в непораженное легкое до тех пор, пока не будет достигнут контроль проходимости дыхательных путей.Если место кровотечения известно, пациента следует поместить в положение лежа на боку кровоточащей стороной вниз. При кровохарканье, не угрожающем жизни, в нескольких исследованиях сообщалось об уменьшении кровохарканья и необходимости интервенционных процедур с использованием распыляемой и внутривенной транексамовой кислоты, синтетического антифибринолитического агента [25,26,27,28]. Хотя транексамовая кислота не изучена при опасном для жизни кровохарканье, ее можно рассматривать как временное средство перед окончательным вмешательством.
 Интубация для контроля проходимости дыхательных путей обычно требуется при опасном для жизни кровохарканье.Эндотрахеальная интубация обычно выполняется с помощью однопросветной эндотрахеальной трубки размером 8,0 мм или больше, чтобы при необходимости можно было выполнить гибкую бронхоскопию [6]. Для защиты легкого от аспирации можно выполнить одностороннюю интубацию одного из главных бронхов. Хотя односторонняя интубация не позволяет провести бронхоскопическое вмешательство на кровоточащем легком, она может обеспечить эффективную оксигенацию и вентиляцию легких, ожидая окончательных стратегий лечения. В частности, если правое легкое является местом кровотечения, левый главный бронх будет интубирован, а если левое легкое кровоточит, правый главный бронх будет выборочно интубирован.Важно отметить, что интубация правой магистрали сопряжена с риском окклюзии правой верхней доли с последующим ателектазом.
 Использование двухпросветной эндотрахеальной трубки может обеспечить вентиляцию одного легкого и изоляцию кровоточащей стороны. Однако он не рекомендуется для рутинного лечения кровохарканья, так как требует наличия высококвалифицированного персонала, его часто трудно разместить, а небольшой внутренний диаметр бронхов и трахей может быть заблокирован кровью или сгустками [10, 29, 30].
 Гибкая бронхоскопия может помочь очистить дыхательные пути от крови для поддержания адекватной вентиляции [7]. Терапевтические методы гемостаза с помощью бронхоскопа включают промывание холодным физиологическим раствором, местную инстилляцию местных сосудосуживающих средств (адреналина) и баллонных блокаторов [31, 32]. Более специализированные бронхоскопические техники для временной остановки кровотечения включают тампонаду эндобронхиального стента [33], баллонную тампонаду [34], местную целлюлозную сетку или биосовместимый клей [6, 35].
 Эндоваскулярное лечение 
 Первичная ангиография и эмболизация 
 Ангиография потенциально является диагностической и терапевтической. После первоначальной стабилизации и локализации места кровотечения терапией первой линии при опасном для жизни кровохарканье обычно является эмболизация бронхиальной артерии (БАЭ) через трансфеморальный доступ. Ангиографическая локализация места кровотечения может быть технически сложной, трудоемкой и требует значительной контрастной нагрузки; Следовательно, перед процедурой необходимо провести КТ грудной клетки и / или бронхоскопию, чтобы помочь локализовать место кровотечения.Эмболизация снижает давление в аномальных гипертрофированных артериальных сосудах, снабжающих область пораженного легкого, что снижает риск кровотечения. Большинство интервенционных радиологов проводят перед процедурой нисходящую грудную аортограмму, чтобы определить места происхождения бронхиальных артерий от аорты. Аномальные бронхиальные артерии, а также небронхиальные системные артерии, снабжающие паренхиматозную аномалию, могут быть визуализированы на начальной грудной аортограмме у большинства пациентов. Затем выполняется катетеризация бронхиальной артерии с помощью селективных диагностических ангиографических инъекций в артериальный кровоток, в котором находится подозреваемый кровоточащий сосуд (например,г., бронхиальная, межреберная, подключичная, внутренние молочные артерии).
 Результаты ангиографии, подтверждающие БАЭ, включают расширенные или извитые артерии, экстравазацию активного контрастного вещества и гиперваскуляризацию. Эти результаты чаще встречаются при кровотечениях из-за хронического воспаления легких, чем при злокачественных новообразованиях [36]. Goh et al. Сообщили, что 30% пациентов со злокачественными новообразованиями не имели ангиографических аномалий, тогда как только 5% пациентов с туберкулезом не имели аномалий [37]. Таким образом, определение артерий для эмболизации должно основываться на комбинации КТ (например,g., бронхиальная артерия больше 2 мм на КТ), бронхоскопическая локализация кровотечения (если применимо) и вышеуказанные ангиографические данные. Как только кровоточащий сосуд идентифицируется во время ангиографии, выполняется суперселективная артериальная эмболизация, чаще всего с использованием микрочастиц эмболических агентов (например, частиц поливинилового спирта (ПВС) или микросфер трисакрилового желатина) [38,39,40]. Суперселективные методы позволяют катетеризацию более мелких, дистальных и извилистых артерий. Выбор материала для эмболизации важен для успеха вмешательства и зависит от размера и местоположения кровоточащего сосуда, легкости доступа и размещения окклюзионного материала в сосуде, размера используемого катетера, стойкость окклюзии, а также склонность к реканализации [38].
 Если интервенционный радиолог не может локализовать место кровотечения в бронхиальном кровообращении, небронхиальное системное и легочное кровообращение может быть последовательно оценено на предмет кровотечения. Исследования показывают, что систематический поиск небронхиальных системных коллатералей снижает частоту рецидивов и приводит к лучшему общему контролю кровохарканья. Поэтому многие интервенционные радиологи рекомендуют активно искать и эмболизировать как можно больше небронхиальных системных коллатералей в самой первой процедуре BAE, чтобы снизить частоту рецидивов [14].Наконец, иногда выполняется ангиография легочной артерии, чтобы оценить аномалии легочной артерии, такие как аневризма Расмуссена.
 Осложнения 
 Наиболее частым осложнением БАЭ является самоограничивающаяся боль в груди, которая возникает у 1,4–34,5% пациентов [36, 41, 42]. Преходящая дисфагия может возникать до 30% процедур в результате «нецелевой» эмболизации пищевода [36, 41, 42]. Это также обычно самоизлечивающееся нежелательное явление [36]. К другим процедурным осложнениям относятся гематома паха, субинтимальное расслоение или перфорация артерий проводником, корковая слепота, вызванная эмболизацией затылочной коры, бронхиальный стеноз, некроз, бронхоэзофагеальный свищ, инфаркт легких и ишемический колит [36, 38, 42] .Наиболее серьезным осложнением является непреднамеренная эмболизация спинной артерии, приводящая к преходящему или стойкому парапарезу или параплегии [36]. Это осложнение связано с непреднамеренной эмболизацией спинномозговой артерии, исходящей из бронхиальной артерии, у 5% пациентов. Хотя зарегистрированный уровень парапареза или параплегии составляет 0,6–4,4%, более высокие цифры отражают процедуры, выполненные до 2010 года, когда были внедрены суперселективные методы микрокатетера, позволяющие обходить спинномозговые артерии.Этот метод позволяет провести дистальную канюляцию целевого сосуда за пределами исходных ветвей позвоночника, чтобы минимизировать неврологические осложнения.
 Повторное кровотечение после эмболизационной терапии 
 В систематическом обзоре сообщалось, что немедленный клинический успех БАЭ (определяемый как прекращение кровотечения в течение 24 часов после БАЭ или в пределах одного госпитализации) составляет 70–99% [36]. Частота рецидивов кровохарканья (определяемая в этом исследовании как значительное кровохарканье после выписки, требующее госпитализации, медицинского лечения или повторного вмешательства) после BAE находится в диапазоне 9.8–57,5% со средним временем до повторного кровотечения от 6 месяцев до 1 года [36]. Ангиографические особенности, связанные с высокой частотой рецидивов, включают (1) наличие небронхиальных системных коллатералей, (2) бронхолегочное шунтирование и (3) неполную начальную эмболизацию [36, 43, 44]. Рецидив кровотечения в течение 2 недель после эмболизации бронхиальной артерии обычно происходит из-за неполной эмболизации из-за отсутствия полного обследования всех пораженных сосудов или невозможности эмболизировать все артерии, включая небронхиальные коллатерали системных артерий [14].Второй пик повторения кровотечения приходится на 1-2 года после первоначальной эмболизации. Процессы, способствующие повторному кровотечению, включают реканализацию эмболизированного сосуда, небронхиальное системное артериальное кровоснабжение и / или прогрессирование причинного основного заболевания легких [45, 46]. Кроме того, некоторые заболевания, такие как саркоидоз, аспергиллома и последствия туберкулеза, связаны с высоким риском повторного кровотечения и могут потребовать более окончательного долгосрочного лечения после начальной стабилизации.
 Исследование из США, описывающее 11-летний опыт 69 пациентов, перенесших 97 процедур BAE, сообщило, что рецидивирующие кровотечения и смертность [соотношение риска смерти 4 (95% ДИ 2,6–14,6)] были увеличены среди пациентов с саркоидозом. по сравнению с другими причинами [44]. Среднее время до повторного кровотечения после BAE составило 29 дней среди пациентов с саркоидозом по сравнению с 293 днями среди пациентов без саркоидоза.
 В нескольких исследованиях сообщается о высокой частоте рецидивов кровотечений после БАЭ у пациентов с аспергилломами, муковисцидозом и туберкулезом [43, 46,47,48,49].Опасное для жизни кровохарканье у пациентов с аспергилломами связано с уровнем смертности 25–30%. У большинства пациентов с аспергилломами со временем будет повторное кровотечение, если их не лечить хирургическим путем. Таким образом, БАЭ является временной стратегией лечения опасного для жизни кровохарканья у таких пациентов. У пациентов с муковисцидозом повторное кровотечение происходит примерно в 30–40% случаев [48, 49]. ТБ и его последствия повышают риск повторного опасного для жизни кровохарканья после БАЭ [43, 46, 50].Кроме того, реактивация ТБ и ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) считаются факторами риска повторного кровотечения [43, 47]. В регионах с высокой распространенностью кровохарканья, вызванного туберкулезом, может быть полезна оценка риска, позволяющая определить пациентов с повышенным риском повторного кровотечения [46, 51].
 Повторная эмболизация — подходящий подход к лечению рецидивирующего кровохарканья любой этиологии. В качестве примера Lee et al. Показали, что повторная БАЭ дает сопоставимый немедленный и клинический успех и аналогичную частоту рецидивов по сравнению с первоначальной процедурой эмболизации [52].Результаты повторной эмболизации артерий обычно благоприятны с точки зрения повторного кровотечения в течение 2 недель после эмболизации бронхиальной артерии [45]. В то время как повторная БАЭ может помочь контролировать рецидивирующее кровохарканье, при кровохарканье, резистентном к многократной повторной эмболизации, часто требуется радикальная операция.
 Бронхоскопическая терапия 
 Более точные эндолюминальные методы могут быть полезны, когда источником кровотечения является эндобронхиальный, когда источник не поддается эмболизации бронхиальной артерии (BAE) или когда BAE не удалось.Возможные методы включают местную лазерную терапию, такую ​​как лазер Nd: YAG или коагуляция аргоновой плазмы кровоточащей слизистой оболочки с целью гемостаза [53,54,55]. Бронхоскопическая лазерная терапия не может использоваться у пациентов, которым требуется фракция вдыхаемого кислорода (FIO2)> 0,40 из-за риска возгорания дыхательных путей [56].
 Некоторые методы имеют отсроченное начало действия и более полезны для предотвращения кровотечений в будущем. Например, криотерапия не играет никакой роли в лечении опасного для жизни кровохарканья из-за отсроченного начала эффекта.Точно так же брахитерапия не является вариантом немедленного лечения опасного для жизни кровотечения [6].
 Жесткая бронхоскопия может быть безопаснее и эффективнее гибкой бронхоскопии для контроля опасного для жизни кровохарканья [57]; однако быстрая доступность варьируется от учреждения к учреждению. Жесткая бронхоскопия позволяет более эффективно отсасывать тромбы, что приводит к лучшей визуализации дыхательных путей [30, 58]. Бронхиальные блокаторы можно использовать с помощью жесткой или гибкой бронхоскопии для тампонады мест кровотечения и предотвращения попадания крови в некровоточащие легкие.Бронхиальные блокаторы также могут обеспечить стабильную вентиляцию одного легкого до тех пор, пока не будет предложено окончательное лечение. Эндоскопические методы лечения, такие как лазер, электрокоагуляция и коагуляция аргоноплазмы, могут безопасно выполняться с помощью жесткого бронхоскопа для контроля кровотечения из визуализированных эндобронхиальных поражений [30].
 Время и роль хирургического вмешательства в лечении кровохарканья 
 Благодаря доступности безопасных и эффективных методов эндоваскулярной эмболизации, BAE в значительной степени заменила неотложную хирургию при лечении опасного для жизни кровохарканья.В исследовании Sopko et al., Смертность от неотложной резекции легкого по поводу опасного для жизни кровохарканья составила 40% по сравнению с 18% смертностью при плановом выполнении [38]. В отдельном исследовании, когда хирургического лечения опасного для жизни кровохарканья избегали в течение первых 48 часов и проводили только после технической неисправности или раннего рецидива после БАЭ, наблюдались более низкие показатели госпитальной смертности и хирургической заболеваемости по сравнению с более ранними исследованиями в пользу хирургического вмешательства. в качестве терапии первой линии [59].Аналогичным образом Andréjak et al. сообщалось о 111 резекциях легкого по поводу тяжелого кровохарканья, уровень смертности составил 35% при экстренном выполнении по сравнению с 0% у пациентов, перенесших резекцию после выписки из больницы [60]. Таким образом, неотложное хирургическое вмешательство для лечения опасного для жизни кровохарканья применяется при травмах грудной клетки, ятрогенном разрыве легочной артерии или кровоизлиянии в легочную артерию в контексте резектабельной опухоли легкого.
 Конкретные показания к хирургическому вмешательству при угрожающем жизни кровохарканье включают техническую неудачу процедуры BAE, рецидивирующее кровохарканье, несмотря на многократные вмешательства BAE и максимальную медикаментозную терапию, или опасные для жизни обстоятельства во время эпизода кровохарканья, которые не позволяют безопасное выполнение интервенционной радиологической процедуры [6, 38].Наконец, рассмотрение возможности окончательного хирургического вмешательства может быть особенно важным у пациентов с аспергилломами и у тех пациентов с ТБ, у которых высокий риск повторного кровотечения после БАЭ.
 Кровохарканье. Медицинская информация о кровохарканье 
 Кровохарканье — это кашель с кровью, исходящей из дыхательных путей ниже уровня гортани. Кровохарканье следует дифференцировать от:
 Кровохарканье — рвота с кровью из желудочно-кишечного тракта.
 Псевдохемоптизм — когда кашлевой рефлекс стимулируется кровью , а не , поступающей из легких или бронхов. Это может быть из полости рта или носоглотки (например, после носового кровотечения) или после аспирации рвоты в легкие.
 Классифицируются по степени серьезности. Хотя объемы от 100 до 1000 мл крови были описаны как показательные для массивного кровохарканья, универсально не принят ни один конкретный объем. Однако большой объем откашливаемой крови сам по себе не должен определять массивное кровохарканье, скорее, количество крови, достаточное для того, чтобы вызвать состояние, угрожающее жизни пациента, обычно является более правильным и функциональным определением тяжелого кровохарканья  [1] .
 Этиология 
 [1] 
 Согласно источнику кровотечения:
  Трахея или бронх 
  Паренхима легкого   Сосудистая   Другое 
 Легочный эндометриоз.
 Врожденная или приобретенная системная коагулопатия, например лейкоз.
 Антикоагулянты или тромболитики.
 Мнимое кровохарканье.
 В большинстве случаев кровохарканье — явление самоограничивающееся, но менее чем в 5% оно может быть тяжелым или массивным, представляя опасное для жизни состояние, требующее срочного обследования и лечения.
 Несмотря на то, что кровохарканье рассматривается как «тревожный» симптом, в 15-20% случаев не обнаруживается никакой идентифицируемой причины, и они называются идиопатическим или криптогенным кровохарканьем  [2] .
 Кровохарканье у детей встречается редко и часто возникает только при значительном кровотечении, поскольку дети склонны глотать, а не откашливать мокроту. Инфекция дыхательных путей — наиболее частая причина. Вдыхание инородных тел — вторая по частоте причина (особенно у детей младшего возраста), а также врожденные пороки сердца и бронхоэктазы, вторичные по отношению к муковисцидозу.
 Эпидемиология 
 Кровохарканье — обычное явление. В большинстве случаев он протекает в легкой форме, проходит самостоятельно и связан с преходящей инфекцией, но его следует рассматривать как серьезный признак из-за риска основной патологии.
 Относительный вклад различных причин зависит от местного населения. В прошлом основной причиной был туберкулез, но сегодня в Великобритании большинство случаев кровохарканья, поступающих в учреждения первичной медико-санитарной помощи, вызваны острыми инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, при этом рак легких является гораздо меньшей, но значительной причиной  [1] .
 Presentation 
 Пациентам может быть трудно определить источник кровотечения.
 сопутствующее заболевание легких
 Сопутствующее заболевание легкого Рвотные массы редко бывают пенистыми
 9012 щелочной
 Кровохарканье или кровохарканье?
  Кровохарканье 
  Кровохарканье 
 Нет тошноты или рвоты
 Тошнота и рвота
 Мокрота жидкая или со сгустками
 Типичный вид кофейной гущи
 Кровохарканье ярко-красное или розовое
 Гематемезис от коричневого до черного
 Смешанный с макрофагами и нейтрофилами
 Смешанный с частицами пищи
 Симптомы 
 Внезапный кашель, лихорадка с кровянистой и гнойной мокротой — наводящие на мысль об острой пневмонии или бронхите.
 Хронический продуктивный кашель — указывает на хронический бронхит или бронхоэктазию.
 Лихорадка, ночная потливость и потеря веса — учитывайте туберкулез и другие инфекции или злокачественные новообразования.
 Анорексия, потеря веса и меняющийся кашель — подумайте о возможной бронхогенной карциноме.
 Одышка, утомляемость, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, пенистая розовая мокрота — наводящие на мысль о застойной сердечной недостаточности.
 Одышка и плевритная боль в груди — подумайте о ПЭ.
 Признаки 
 Запишите основные показатели жизнедеятельности, включая уровень насыщения кислородом.Лихорадка, тахикардия, тахипноэ, потеря веса и гипоксия — все это имеет значение. Проверьте наличие кахексии, цианоза, бледности, экхимозов, телеангиэктазий и лимфаденопатии.
 Осмотрите носовую полость и ротоглотку на предмет:
 внелегочных причин (псевдохемоптиза).
 Признаки васкулита.
 Утолщение десны, шелковичный гингивит, седловидный нос и перфорация носа предполагают наличие GPA.
 Выполните сердечно-сосудистое обследование. К значимым признакам могут относиться:
 Диастолический шум митрального стеноза.
 Признаки ЛВФ.
 Тахипноэ, тахикардия, фиксированное расщепление S2, шум трения плевры и односторонняя боль или отек в ногах, которые могут указывать на тромбоэмболическую болезнь.
 Легочные признаки, которые могут быть обнаружены при кровохарканье, включают:
 Тонкие инспираторные хрипы (связанные с альвеолярной кровью).
 Хрипы на вдохе и выдохе (связанные с секрецией дыхательных путей и кровью).
 Ищите доказательства обострения хронической обструктивной болезни легких или инфекции нижних дыхательных путей.Односторонние хрипы и дистальная консолидация вызывают подозрение на эндобронхиальную опухоль. Односторонний хрип или стридор также могут указывать на наличие инородного тела. При апикальной тупости и кахексии следует рассматривать ТБ.
 Цифровые клубы могут отражать хронические заболевания легких (рак легких, бронхоэктазы, абсцесс легкого).
 Надключичная лимфаденопатия, кахексия, хриплый голос, синдром Кушинга, гиперпигментация и синдром Хорнера могут быть связаны со злокачественными новообразованиями.
 Исследования 
 Бронхоскопия в сочетании с техникой визуализации обычно определяет место кровотечения в легких.
 Imaging — CXR +/- CT scan. Около 30% пациентов с кровохарканьем имеют нормальный рентгеновский снимок. Отрицательный результат рентгенологического исследования требует проведения других исследований, обычно включая бронхоскопию  [1] .
 КТ более чувствительна, чем рентгенография.
 Компьютерная томографическая ангиография (КТА) может сыграть решающую роль в оценке причины и происхождения кровохарканья и в выборе интервенционного радиолога до начала лечения  [3, 1] .
 Фиброоптическая бронхоскопия обеспечивает прямую визуализацию и требуется там, где есть масса на рентгенограмме, есть факторы риска рака, несмотря на нормальную рентгенографию, или когда диагноз остается открытым, особенно в случаях рецидивирующего кровохарканья.
 ЭКГ +/- эхокардиограмма (эхо) — при подозрении на сердечную причину или ТЭЛА.
 Другие тесты зависят от клинических условий, но могут включать общий анализ крови, СОЭ, U&E, исследования коагуляции, общий анализ мочи, газы артериальной крови, цитологию и посев мокроты, мазок и посев на кислотоустойчивые бациллы (КУБ), тестирование D-димера и Тест на ВИЧ.
 Менеджмент 
 Лечение зависит от первопричины. Информацию о лечении ПЭ см. В отдельной статье о легочной эмболии.
 Примечание редактора 
 Д-р Сара Джарвис, 11 февраля 2021 г.
 В сентябре 2020 г. и недавно, в январе 2021 г., Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) выпустил обновленное руководство по распознаванию подозрений на рак и направлению к специалистам. В этих обновлениях нет изменений в руководстве, относящемся к кровохарканью  [4] .
 Незначительное кровохарканье 
 Усилия должны быть сконцентрированы на определении происхождения кровохарканья, предоставлении специального лечения, где это возможно, и исключении серьезной основной патологии.
 Рентгенограмма в норме, в анамнезе — бронхит — пероральный антибиотик, рекомендуется бросить курить и провести последующее наблюдение через несколько недель.
 Рассмотрите возможность проведения компьютерной томографии грудной клетки и бронхоскопии, где:
 Кровохарканье длится дольше двух недель.
 Есть периодические эпизоды кровохарканья.
 Объем кровохарканья> 30 мл в сутки.
 Пациент курит, возраст старше 40 лет.
 Есть подозрение на бронхоэктазию.
 Всех людей с необъяснимым кровохарканьем в возрасте 40 лет и старше следует срочно направить к терапевту в соответствии с правилами двухнедельного ожидания  [4] .
 Умеренное кровохарканье 
 Умеренное кровохарканье (30-50 мл за предыдущие 24 часа) требует госпитализации для наблюдения из-за повышенного риска дальнейшего сильного кровотечения.
 Обильное кровохарканье 
 [5] 
 Это неотложная медицинская помощь с высоким уровнем смертности. Тем не менее, существует несколько крупных, качественных, контролируемых испытаний, в которых изучается наилучший менеджмент в качестве руководства для практических целей — особенно в решении медицинской дилеммы по сравнению с хирургической.
  Реанимировать в соответствии с принципами ABC . Проведите интубацию при признаках острой дыхательной недостаточности. Следует рассмотреть возможность выборочной интубации правого или левого главного бронха большой однопросветной эндотрахеальной трубкой или, в качестве альтернативы, использование двухпросветной трубки.Поддерживайте насыщение кислородом с помощью высокого потока кислорода и всасывания. Получите внутривенный доступ и при необходимости сделайте переливание жидкости / крови. Исправьте любые нарушения свертываемости. Пациенту потребуется госпитализация в реанимацию.
  Локализация места кровотечения  с помощью радиологии и ранней бронхоскопии. Рентгенография и даже компьютерная томография могут быть бесполезны (из-за наличия аспирированной крови). Фиброоптическая бронхоскопия часто позволяет локализовать место кровотечения, если она выполняется во время кровотечения.
 Специфические методы лечения кровотечения:
  Ангиография и эмболизация  — эндоваскулярная эмболизация — наиболее эффективный и малоинвазивный метод лечения массивного и рецидивирующего кровохарканья  [2] .
  Бронхоскопическая терапия :
 Промывание льдом физиологическим раствором.
 Местные агенты — например, использование тромбина или фибриноген-тромбинового клея.
 Эндобронхиальная баллонная катетерная тампонада.
 Лазерная фотокоагуляция.
 Эндобронхиальная электрокоагуляция.
  Хирургическая резекция :
 Сегментэктомия.
 Лобэктомия.
 Пневмонэктомия.
 В условиях неотложной помощи операция сложна, связана с высоким риском септических осложнений и высокой смертностью. Хирургия обычно является методом выбора только в отдельных случаях, таких как травма грудной клетки и ятрогенный разрыв легочной артерии. Поэтому неотложная хирургическая операция должна быть зарезервирована для пациентов с постоянным опасным для жизни кровохарканьем  [6] .
  Лучевая терапия  — может применяться для лечения аспергиллом и сосудистых опухолей.
  Антифибринолитическая терапия  — хотя в настоящее время недостаточно данных для определения того, можно ли использовать антифибринолитики для лечения кровохарканья по любой причине, есть ограниченные данные, позволяющие предположить, что они могут уменьшить продолжительность кровотечения  [6] .
 Паллиативная помощь 
 [7] 
 Кровохарканье является основной жалобой при 7–10% случаев рака легких  [8] .Примерно 20% пациентов с раком легких будут испытывать его на протяжении всей болезни  [7] .
 Лечение кровохарканья в контексте злокачественного заболевания зависит от объема кровопотери, его причины (кровотечение может не быть связано с прогрессированием опухоли; его также могут вызывать тромбоэмболическое заболевание или инфекция) и прогноза.
 Учитывая мрачный прогноз массивного кровохарканья, активная реанимация может быть нежелательной или нежелательной. В этих обстоятельствах акцент должен быть сделан на облегчении боли и страха у пациента и поддерживающих свидетелей и членов семьи:
 Ухаживайте за пациентом, лежа на стороне опухоли.
 Введите парентерально опиоидные и быстродействующие бензодиазепины.
 Замаскируйте кровь красными или зелеными полотенцами.
 В некоторых случаях вероятность такого кровотечения можно предсказать (на основании локализации опухоли, предыдущих кровотечений и т. Д.), И может быть целесообразно обсудить и спланировать такой случай с пациентом и его семьей.
 Если требуется активное лечение, лечение сильного кровотечения осуществляется так, как описано выше. При более незначительном кровохарканье дополнительные меры паллиативной помощи могут включать:
 Пероральные гемостатические средства — например, транексамовая кислота.
 Подавление кашля.
 Антикоагулянт (где ПЭ).
 Антибиотики (при заражении).
 Лучевая терапия или лазерное лечение опухоли.
 Терапевтическая бронхоскопия с баллонной тампонадой и инфузией вазоактивных агентов, таких как адреналин (адреналин), может быть успешной. Бронхиальная ангиография с эмболизацией бронхиальной артерии иногда может контролировать кровохарканье.
 Прогноз 
 Кровохарканье может быть легким, самоограничивающимся симптомом или может быть признаком серьезного основного заболевания.Обильное кровохарканье может напрямую привести к смерти и имеет плохой прогноз, хуже в некоторых группах, например, у пациентов с раком.
 Лечение кровохарканья при воспалительных заболеваниях грудной клетки — Cosgun 
 Введение 
 Кровохарканье — это отхождение мокроты с кровью или окрашенной кровью мокроты из легких или бронхов. Как правило, у пациентов с кровохарканьем наблюдается самоограничивающийся тип кровотечения, и <5% пациентов госпитализируются с массивным кровохарканьем, которое определенно требует срочного вмешательства.Отхаркивание> 100 мл крови в течение 24 часов можно охарактеризовать как массивное кровохарканье, хотя объемное описание может достигать 1 литра, как сообщалось в предыдущем десятилетии (1). Другие описания кровохарканья могут включать отхаркивание большого количества крови, которое ставит под угрозу жизнь пациента или создает клинический сценарий с болезненным исходом.
 Для лечения кровохарканья необходимо определить причину. В этой статье мы обсудим откашливание крови, кроме кровотечения из верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного кровотечения и новообразований.Причинами этого типа мокроты являются бронхит, бронхиолит, травмы дыхательных путей, аспирация инородного тела, абсцесс легкого, пневмония, туберкулез, грибковый клубок, синдром Гудпасчера, идиопатический легочный гемосидероз, гранулематоз Вегенера, волчаночный пневмонит, ушиб легких, артериовенозная эмболия легочной артерии. , повышенное легочное венозное давление, легочный эндометриоз и системная коагулопатия ( Таблица 1 ).
 Бронхоэктазы и хронический бронхит являются наиболее частыми причинами в категории доброкачественного кровохарканья (2).
 Когда пациента направляют с кровохарканьем, необходимо подтвердить его перед выполнением инвазивного вмешательства или операции. Кровотечение в полости рта и носовой ямке, в основном кровотечение из верхних дыхательных путей или желудочно-кишечное кровотечение, следует дифференцировать от кровохарканья посредством подробного медицинского осмотра и тщательного сбора анамнеза. В дополнение к физическому обследованию в этих ситуациях может потребоваться риноларингоскопия, эндоскопия или бронхоскопия.По этой причине пациентов с кровохарканьем следует направлять в больницу, имеющую вышеперечисленные возможности.
 Хотя переднезадние и боковые рентгеновские снимки рекомендуются в качестве начальных методов визуализации, мы всегда выполняем экстренную компьютерную томографию (КТ) грудной клетки с контрастированием для пациентов с кровохарканьем. Обычная компьютерная томография правильно определяет источники кровотечения в 88,5% случаев, как сообщает Haponik  et al.  (3). Чаще всего поражаются бронхоэктазы, инфекции (пневмония, туберкулез, грибок) или опухоли легких.Однако в некоторых случаях обычных методов может быть недостаточно, например, у пациентов с артериовенозными мальформациями (4). Кроме того, этот мультидетекторный КТ может заменить бронхоскопию в качестве метода первой линии для оценки пациентов с кровохарканьем (5). Если при рентгенологическом исследовании обнаруживаются более подозрительные участки, оптоволоконная бронхоскопия может использоваться в качестве ориентира для определения очага кровохарканья.
 Немассивное кровохарканье можно контролировать с помощью консервативных вариантов лечения, таких как лечение инфекции или воспалительного заболевания, в зависимости от основной патологии, и в большинстве случаев результат может быть удовлетворительным (6).Стабилизация свертывания медикаментозными мерами — еще один метод остановки кровотечения. Антифибринолитическое лечение транексамовой кислотой рекомендовано для контроля кровохарканья у пациентов со следующей этиологией: пневмония, васкулит (синдром Бехчета, синдром Гудпастура), бронхоэктазы и муковисцидоз (6).
 В этой статье мы хотели бы поделиться своим опытом применения нашего подхода к трем разным пациентам с кровохарканьем. В первом случае пациентка с впервые перенесенным массивным кровохарканьем перенесла экстренную резекцию торакоскопической хирургии с помощью видеосъемки (VATS) в течение 1 часа после госпитализации.Второй случай — выборный кандидат на резекцию ВАТС. Третьему пациенту была проведена эмболизация бронхов.
 Презентация кейса 
 Случай 1: эхинококковые кисты 
 Нет описания паразитарных причин кровохарканья, таких как  Echinococcus granulosus , как одной из распространенных причин кровохарканья; таким образом, его заболеваемость может увеличиваться в зависимости от эндемичности географического района (7).Варианты лечения эхинококковых кист легких включают фармакотерапию и / или хирургическое вмешательство. Хотя хирургическое вмешательство является предпочтительным методом, у некоторых пациентов также может быть полезна фармакотерапия (бензимидазолы). Показания к медикаментозной терапии включают кисты меньшего размера, а пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству можно охарактеризовать как пациентов с низким хирургическим риском, полиорганными заболеваниями, множественными кистами, рецидивирующими кистами и интраоперационным разливом эхинококкоза (8).
 В этом случае была 47-летняя пациентка, которая была госпитализирована с впервые обнаруженным массивным кровохарканьем, и объем кровотечения был приблизительно равен нулю.5 л. На экстренной компьютерной томографии грудной клетки были выявлены поражения, совместимые с патологией легких кистозной природы ( Рисунок 1 ).
  Рис. 1  Компьютерная томография легкого, показывающая кистозное образование размером 2,7 см × 3,4 см в правой нижней доле пациента с кистозным гидатидозом. Плотность менялась от 20 до 30 HU.
 Волоконно-оптическая бронхоскопия была проведена в операционной под общей анестезией, и мы обнаружили, что свежий сгусток закупоривает отверстие правой нижней доли.Мы не хотели втягивать сгусток и вызывать большее кровотечение, поэтому интубировали пациента с помощью левой эндобронхиальной интубационной трубки и начали одностороннюю изоляцию легких и вентиляцию. Видеоторакоскопическая операция проводилась через три порта. Артерия и вена нижней доли и бронха прошиты скобами, выполнена нижняя лобэктомия. При патологии выявлена ​​перфорированная эхинококковая киста с эрозией легочной артерии на междолевом уровне. Продолжительность пребывания в стационаре составила 4 дня, выписана без осложнений.Ей было назначено лечение альбендазолом. При контрольном осмотре через 3 года кисты не выявили.
 Случай 2: бронхоэктазы 
 Заболеваемость и стратегия лечения бронхоэктазов были обновлены в последние годы в соответствии с прогрессом в разработке антибиотиков. Медикаментозная терапия может оказаться недостаточной, и могут возникнуть рецидивирующие инфекции и массивное кровохарканье.Хирургия может быть хорошим вариантом при локализованном заболевании путем резекции пораженных участков. Если бронхоэктаз диффузный и однородный, можно рассмотреть возможность ограничения повседневной жизни пациентов двусторонней трансплантацией легких (9).
 Пациент, мужчина 41 года, поступил в наше отделение из отделения грудной клетки с тяжелым кровохарканьем на фоне бронхоэктазов. Кровохарканье продолжалось, несмотря на эмболизацию бронхиальной артерии, которая была применена в другом центре.На КТ грудной клетки были обнаружены множественные бронхоэктатические области, особенно в левой нижней доле, язычке и правой средней доле ( Рисунок 2 ).
  Рис. 2  КТ грудной клетки в осевой плоскости показывает бронхоэктазы в общем базальном сегменте нижней доли, язычке и правой средней доле.
 Проходил курс лечения (антибиотикотерапия и антифибринолитическое лечение) в клинике грудной клетки.Поскольку у него было сильное кровохарканье, и его клинические данные стали ухудшаться, например, снижение сатурации и артериального давления, мы решили провести экстренную операцию. Сначала в операционной была проведена фибробронхоскопия, а затем интубация под общим наркозом. Правая бронхиальная система и левая верхняя доля были полностью чистыми, но в бронхе общего базального сегмента обнаружен сгусток. Из-под сгустка было сочное кровотечение, которое частично перекрывало общий базальный сегмент левой нижней доли.Пациенту интубировали левую эндобронхиальную трубку и изолировали легкое.
 Ему была сделана бипортальная видеоторакоскопическая операция в тех же условиях. Бронхоэктатическая болезнь была особенно локализована на общем базальном сегменте нижней доли и язычке верхней доли; Для сохранения здоровой остаточной паренхимы были выполнены обычная базальная сегментэктомия и лингвэктомия.
 Пациент выписан из стационара на 4-е сутки после операции без осложнений.
 Корпус 3 
 Пациентка 22 лет была направлена ​​к нам в связи с рецидивирующим умеренным кровохарканьем в течение последнего года, особенно с локализованными менструальными периодами. Обследована и пролечена в гинекологическом отделении с подозрением на легочный эндометриоз. Когда она была осмотрена отделением болезней грудной клетки, на КТ не было обнаружено патологии ( Рисунок 3 ). Фибробронхоскопия, проведенная в период кровохарканья, активного кровотечения не выявила.
  Рисунок 3  КТ грудной клетки не выявила патологии, которая может быть причиной кровохарканья.
 Поскольку продолжались периоды умеренного и рецидивирующего кровохарканья, она обратилась в клинику хирургии грудной клетки. Эхокардиография и анализы крови на профиль кровотечения были нормальными. Затем ей была сделана ангиография бронхов. В обоих легких были участки гиперваскуляризации, а самая крупная бронхиальная артерия располагалась в левой нижней доле.Артериовенозный свищ также присутствовал в правой верхней доле. Эмболизация проводилась на обеих бронхиальных артериях (, фиг. 4, ). После эмболизации ее направили в отделение болезней соединительной ткани для обследования на васкулит. После процедуры у нее не развилось кровохарканье.
  Рисунок 4  Аномальная и повышенная васкуляризация правой нижней доли (A) и той же анатомической области после эмболизации (B).
 Выводы 
 Незлокачественные и воспалительные причины кровохарканья чаще встречаются в этой части мира. Тем не менее, хирурги современного мира должны знать о серьезном кровохарканье, вызывающем инфекцию и воспалительные патологии из-за увеличения иммиграции из бедных стран в социально-экономически развитые страны. Стратегии лечения могут меняться в зависимости от этиологии, и основные виды лечения включают медикаментозное лечение, эмболизацию и хирургическое вмешательство.
 Юн  и др.  поделились своим опытом лечения пациентов, перенесших кровохарканье с доброкачественными заболеваниями легких. Они предпочли субдолевую резекцию. Кроме того, они сообщили, что видеоторакоскопическая хирургия и плановые (плановые) операции имеют лучшие результаты (10). Однако спайки и антракозные лимфатические узлы представляют трудности при этих типах операций, хотя опытные хирурги могут безопасно применять VATS (10). Байсунгур  и др.  заявил, что резекции VATS ограничены при инфекционных заболеваниях, особенно при бронхоэктазах, из-за плотных плевральных спаек, множественных лимфатических узлов и спиральных бронхиальных артерий.Уровень конверсии в открытую операцию в их серии бронхоэктазов составил 6,8% (11). Wang  et al.  проанализировали 35 пациентов с секвестрацией и сообщили, что всем им была выполнена резекция через VATS с более короткой продолжительностью операции и меньшим кровотечением (12).
 Мы предлагаем пациентам с бронхоэктазами подлобарные резекции, а именно операции сегментэктомии. Мы считаем, что VATS — это оптимальное вмешательство в опытные руки. Хотя мы выполняем роботизированную резекцию легких, мы не рассматриваем этот подход у пациентов с обширным кровохарканьем.Однако этот вариант может быть рассмотрен в случае выбора.
 Роботизированная торакоскопическая хирургия обладает такими преимуществами, как эндовист и трехмерная визуализация, которые позволяют безопасно рассекать спайки, лимфатические узлы и / или вокруг бронховаскулярных структур (13). Мы считаем, что использование метода с использованием роботов дает некоторые преимущества для пациентов, которые хорошо подготовлены и прооперированы в плановых обстоятельствах. Конечно, стоимость и более длительное время стыковки могут быть недостатком.Мы считаем, что опытный хирург может преодолеть недостаток длительного времени стыковки, как сообщает Melfi  et al. , которые заявили, что их серия из четырех пациентов с секвестрацией подверглась роботизированной резекции в среднем за 130 минут (диапазон 100–150 минут) (14).
 В заключение, доброкачественное кровохарканье могут вызывать различные причины, и хирургическая тактика может меняться в зависимости от этиологии. Подлобарные резекции и малоинвазивные операции стали предпочтительнее в последние годы.
 Благодарности 
 Нет.
  Конфликт интересов : Авторы не заявляют о конфликте интересов.
  Информированное согласие : От пациентов было получено письменное информированное согласие на публикацию этой рукописи и любых сопутствующих изображений.
 Список литературы 
 Салайка Ф.Причины массивного кровохарканья. Сундук Арки Мональди Dis 2001; 56: 390-3. [PubMed]
 Cordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, et al. Диагностика и лечение кровохарканья. Arch Bronconeumol 2016; 52: 368-77. [PubMed]
 Haponik EF, Britt EJ, Smith PL и др. Компьютерная томография грудной клетки при оценке кровохарканья. Влияние на диагностику и лечение. Сундук 1987; 91: 80-5. [Crossref] [PubMed]
 Mall S, Шарма РК, Праджапат Д. и др.Кровохарканье: помимо обычной компьютерной томографии грудной клетки и бронхоскопии. Легкая Индия 2017; 34: 368-71. [Crossref] [PubMed]
 Давуди М., Корди М., Гарибванд М.М. и др. Кровохарканье: сравнение диагностической точности мультидетекторной компьютерной томографии и бронхоскопии. Glob J Health Sci 2015; 7: 373-7. [Crossref] [PubMed]
 Эрвуд Дж.С., Томпсон ТД. Кровохарканье: оценка и лечение. Am Fam Physician 2015; 91: 243-9. [PubMed]
 Toker A, Tanju S, Bayrak Y, et al.Опасное для жизни кровохарканье у ребенка: единственный симптом. Ann Thorac Surg 2004; 77: 336-8. [Crossref] [PubMed]
 Саркар М., Патаниа Р., Джобта А. и др. Кистозный эхинококкоз легких. Легкая Индия 2016; 33: 179-91. [Crossref] [PubMed]
 De Dominicis F, Andréjak C, Monconduit J, et al. Хирургия бронхоэктазов. Rev Pneumol Clin 2012; 68: 91-100. [Crossref] [PubMed]
 Yun JS, Song SY, Na KJ и др. Хирургия кровохарканья у пациентов с доброкачественными заболеваниями легких.J Thorac Dis 2018; 10: 3532-8. [Crossref] [PubMed]
 Baysungur V, Dogruyol T, Ocakcioglu I, et al. Возможность торакоскопической резекции при бронхоэктазии. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017; 27: 194-6. [Crossref] [PubMed]
 Wang S, Li Y, Wang J. Видео-торакоскопическая хирургия при секвестрации легких: серия из 35 последовательных пациентов в одном центре. Thorac Cardiovasc Surg 2019; 67: 73-8. [Crossref] [PubMed]
 Хан А.З., Али К., Ханделвал С. и др.Роботизированная торакоскопическая правосторонняя верхняя лобэктомия по поводу посттуберкулезной аспергилломы. J Vis Surg 2016; 2:51. [Crossref] [PubMed]
 Melfi FM, Viti A, Davini F, et al. Роботизированная резекция секвестра легкого. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40: 1025-6. [PubMed]
 doi: 10.21037 / jovs.2019.01.12 
  Цитируйте эту статью как:  Cosgun T, Toker A.