Лимфаденопатия чем опасна: Увеличение лимфатических узлов, лимфаденопатия — причины, обследование и лечение в Астрахани | Симптомы

Лимфаденопатия. Что делать? | Рак. Клиника. Диагностика. Лечение

Проблема дифференциального диагноза лимфаденопатий имеет большое значение для врачей многих специальностей, включая терапевтов общего профиля, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов. К кому обратится больной с увеличенными лимфоузлами — вопрос случая, особенно если учесть, что к увеличению лимфатических узлов приводит множество причин. Однако в большинстве случаев врач общей практики участвует только на первых этапах обследования больного и вскоре обращается к специалисту, обычно онкогематологу. Задача гематолога и любого врача, исследующего больного с лимфаденопатией, — поставить нозологический диагноз. Если врач придерживается позиции «исключить свое», он обречен на частые ошибки. При таком подходе резко сужается диагностический кругозор. Приступая к диагностическому поиску, надо быть готовым к любому заболеванию .

В связи с чрезвычайным разнообразием болезней, проявляющихся увеличением лимфоузлов, любой диагностический алгоритм будет несовершенным. Эффективный дифференциальный диагноз предполагает знание, по крайней мере, основных причин увеличения лимфоузлов. Основная проблема диагностики лимфаденопатий состоит, прежде всего, в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых лимфаденопатий. Лимфадениты и реактивные гиперплазии лимфоузлов являются важной составляющей синдрома «лимфаденопатий» и занимают большое место в работе гематолога и онколога. По данным исследования в Гематологическом научном центре Минздравсоцразвития России (ГНЦ) неопухолевые лимфаденопатий составляют 30% среди первичных обращений к гематологу по поводу увеличенных лимфатических узлов [7]. Результаты ретроспективного исследования 1000 больных с неопухолевыми лимфаденопатиями показали, что нозологический диагноз устанавливается всего в 50% случаев. Частота выполнения биопсий у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями (ЛАП) составила 46%. При этом только у трети подвергнутых биопсии больных с неопухолевыми лимфаденопатиями она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование биопсиро- ванного лимфоузла может констатировать только отсутствие опухоли, но не диагноз. В 10% случаях с исходным диагнозом неопухолевая лимфаденопа- тия при повторной биопсии диагностируются опухоли или неклассифициру- емая редкая патолог ия. Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс не удается. Это особенно касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний, атипично протекающих лимфопролиферативных процессов. Диагноз в таких случаях устанавливается Тбяыюбф временем.

В данной работе представлены алгоритмы диагиосгики по обследованию и тактике ведения больных с лимфаденопатиями в виде протоколов и рекомендацией с целью улучшения диаг ностики неопушлевых лимфаденопатий. Они основаны на многодетном опыте работы ГНЦ, а также анализе литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященной алгоритмам диагностики лимфаденопатий]

Основные понятия, используемые в рекомендациях.

Лимфаденопатия (ЛАП)-увеличение лимфоузлов любой природы. Термин носит исключительно обобщающий характер. Понятие «лимфаденопатия» употребляется:

I при обсуждении дифференциального диагноза

• для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен.

Лимфаденит — увеличение лимфоузла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительная реакция вызвана тем, что возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфоузел. Лимфаденит отличается от увеличения лимфоузла, обусловленного иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию или аутоиммунный процесс. Характер воспаления и гистологических изменений в лимфоузле может быть разным.

Реактивная гиперплазия лимфоузла — увеличение лимфоузла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы. Клинически, до биопсии, провести границу между лимфаденитом и реактивной гиперплазией лимфоузла невозможно у большинства больных. Увеличение лимфоузлов до/без биопсии можно трактовать как лимфаденит в следующих случаях:

• четкая ассоциация увеличенных лимфоузлов с первичным очагом
• наличие отчетливых признаков локального воспаления: покраснение кожи над лимфоузлом, спаянность лимфоузла с кожей или подкожной клетчаткой, флюктуация, образование свища
• увеличение лимфоузлов в контексте инфекционного заболевания, сопровождающегося лимфаденитами, когда диагноз установлен исходя из других доминирующих признаков.

В других случаях логично употребление термина «увеличение лимфоузлов» или «лимфаденопатия», подчеркивая неясность процесса.

Принципиальное значение имеет разделение лимфаденопатий на локальные и генерализованные. При неопухолевых лимфаденопатиях уместно также выделить понятие «регионарная лимфаденопатия», т.е. увеличение одной или нескольких смежных групп лимфатических узлов при наличии фиксированного очага проникновения инфекта. Локальная лимфаденопатия — это увеличение строго одной группы лимфатических узлов. Под генерализованной лимфаденопатией понимается увеличение лимфоузлов в двух или более непересекающихся зонах. Например, увеличение лимфоузлов в шейной и подмышечной области с одной стороны при наличии очага на руке будет регионарной лимфаденопатией. То же самое касается увеличения шейных лимфоузлов с двух сторон у больного с тонзиллитом или увеличения подколенных и паховых лимфоузлов при инфекции стопы. Это касается ситуаций, когда в регионарной зоне имеется очаг инфекции или известно место ее проникновения в организм, а также, когда лимфаденопатия укладывается в клиническую картину инфекционного или другого заболевания, где она не является доминирующим признаком. В связи с этим важно осмотреть больного и тщательно изучить области, прилегающие к увеличенным лимфоузлам.

Исходя из природы увеличения лимфоузлов, выделяются опухолевые и неопухолевые формы ЛАП. По давности процесса ЛАП можно разделить на непродолжительную (менее 2 месяца), затяжную (более 2 месяца), по течению — острую, хроническую и рецидивирующую. В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов необходимо отметить следующие их характеристики: размер, болезненность, консистенция, спаянность, локализация.

Размер. Вопрос нормы применительно к лимфатическим узлам имеет относительное значение: нормальные размеры и локализация зависят от возраста, географического региона, профессии и других факторов. Пальпируемые лимфоузлы выявляются чаще у детей и подростков, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями. У взрослых лимфоузлы размером до 1,0-1,5 см считаются нормальными.

Болезненность. Болевой симптом лимфоузлов обычно возникает вследствие воспалительного процесса или нагноения, но он может вызываться кровоизлиянием в ткань лимфоузла и некрозом. Наличие или отсутствие болезненности совершенно не позволяет исключить опухоль.

Консистенция Каменная плотность лимфоузла — признак рака, метаста- зировавшего в лимфоузел. Плотные лимфоузлы характерны для лимфатических опухолей. Более мягкие лимфоузлы — признак инфекционного, воспалительного процесса. В лимфоузлах с нагноением может выявляться флюктуация.

Спаянность. К спаянности могут приводить как неопухолевые процессы (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема), так и опухоли.

Локализация. Увеличение лимфоузлов в некоторых областях поражения чаще связано с определенными болезнями.

Однако, основное правило, которым следует руководствоваться при диагностике опухолевых и неопухолевых лимфаденопатий и в решении вопроса о диагностической биопсии состоит в том, что возраст больного, размер и локализация лимфоузла не имеют решающего дифференциально-диагностического значения у конкретного бального.

Основные принципы рекомендаций:

1 При первичном осмотре необходимо констатировать локальную и генерализованную лимфаденопатию

• Биопсия по показаниям может быть выполнена на любом этапе диагностического поиска
• Биопсия не является конечным этапом диагностического поиска, если она установила неопухолевую природу лимфаденопатии!

Обследование больных подразделяется на три этапа:

• осмотр
• обследование
• ревизия данных

Каждый из этапов приводит к одному из перечисленных результатов

Результаты осмотра:

1 .Заподозрено заболевание, для подтверждения которого требуется специфическое исследование

2. Намечен план диагностического поиска для исключения нескольких заболеваний

3 .Диагностической гипотезы или концепции не возникло

После проведения обследования могут быть сделаны следующие выводы:

• диагноз установлен

I для подтверждения диагноза требуются дополнительные обследования

• диагноз не установлен

В случае, если диагноз после обследования не установлен, выполняется ревизия полученных данных.

Алгоритм добиопсийной диагностики лимфаденопатий (локальной и регионарной).

Локальная лимфаденопатия может быть констатирована только после всестороннего осмотра больного. Даже если, по мнению пациента, проблема носит локальный характер, необходимо обязательно осмотреть все группы лимфоузлов.

1 этап. Первичный осмотр

Необходимо оценить клиническую картину, обращая внимание на следующее:

• Есть ли клиника острого инфекционного заболевания?
• Оценить локальные признаки воспаления. Нет ли очага в зоне дренирования лимфоузла, в том числе:
• локальные инфекционные процессы, в т.ч. стоматогенные, ЛОР-

патология, воспалительные изменения глаз (окулогландулярный синдром).

| высыпания на коже

• опухоли
• укусы, царапины
• имплантат
• недавние операции
• Необходимо убедиться, что локальное образование является лимфоузлом.

В шейной области за лимфоузлы часто принимаются:

• боковые и срединные кисты шеи,
• заболевания слюнных желез,
• извитость (кинкинг синдром) и аневризмы сонных артерий (при пальпации выявляется пульсация)
• последствия перенесенного миозита или травматического повреждения

грудиноключично-сосцевидной мышцы в виде оссификации или склерозирования и уплотнения ее части,

• меганофиз VII шейного позвонка (шейные ребра — ортопедическая аномалия, как правило, двусторонняя).
• уплотнение соединительной клетчатки в области затылочных бугров.

Чаще всего шейные лимфоузлы путают с боковыми кистами шеи. Несолитарность объемного образования и наличие одновременно других воспалительных заболеваний в регионарной зоне приводит к нередкой ошибочной диагностике лимфаденита. Нередко этим больным с диагностической целью назначается биопсия предполагаемого увеличенного лимфоузла. Такая тактика неверна. Удаление кисты представляет собой отдельную операцию, существенно отличающуюся от биопсии лимфатического узла. Неверное проведение операции приводит к рецидивам кисты. Рецидивы, безусловно, возможны и при правильном проведении операции, однако вероятность рецидива при этом существенно ниже.

В диагностике боковой кисты шеи имеет значение типичная локализация (внутренняя поверхность кивательной мышцы, средняя треть с одной стороны).

Дифференциальный диагноз одностороннего объемного образования в области шеи типичной локализации требует обязательного ультразвукового исследования.

Меганофиз VII шейного позвонка представляет собой плотное и неподвижное образование. Диагностируется ультразвуковым и рентгенологическим исследованием.

В подмышечной области за лимфоузлы часто принимается:

• добавочная долька молочной железы

-гидраденит

• привычный вывих плечевого сустава.

Диагноз добавочной дольки молочной железы ставится по консистенции образования, напоминающего молочную железу и наличием связи увеличения размеров и болезненности образования с менструальным циклом.

Гидраденит в отличие от лифмоузла располагается поверхностно. Такие случаи диагностируются с помощью ультразвукового исследования.

Привычный вывих диагностируется следующим образом: при поднятии руки на вверх у пациента появляется образование, которое имеет костную плотность. При опускании руки — образование исчезает.

• Оценить вероятность опухоли.

При веских подозрениях на опухоль необходимо немедленно делать биопсию.

• Оценить другие клинические признаки.

Если после осмотра диагноз высоко предположителен, могут потребоваться специфические исследования.

Необходимо помнить, что у одного больного может быть сочетание двух заболеваний!

Кроме того, у многих пациентов с опухолями поводом для обращения к врачу является именно инфекционное заболевание.

В Приложении, таблица I, приводятся основные клинические признаки заболеваний, сопровождающихся ЛАП.

II этап. Обследование.

План обследования больных зависит от предположений, возникших после осмотра.Рал обтеклнннческнх методов обследования должен быть назначен всем пациентам!

Эти исследовали* отнесены в группу облигатных методов. В случае, если на этапе первичного осмотра, либо при анализе результатов облигатных методов. возникает специфическая гипотеза, необходимо назначать дополнительные, факультативные методы обследования.

Ш

1 этап. Ревизия данных

На этом этапе необходимо провести анализ анамнестических и эпидемиологических данных, оценить значимость лимфаденопатии, решить вопрос о проведении биопсии и/или динамического наблюдения.

• Ревизия анамнестических и эпидемиологических данных.

Минорные или кажущиеся незначительными анамнестические данные часто помогают направить диагностический поиск в правильном русте, особенно при наличии инфекционных заболеваний. Кроме того, лнмфаденопа- тиа часто объясняется каким-то перенесенным процессом Очень распространенной является клиническая ситуация, при которой лимфоузлы остаются увеличенными после затихания местного инфекционного процесса в срок от нескольких дней до 2 месяцев, т.е. процесс регрессии лимфатического узла запаздывает по отношению к регрессии процесса в локальном очаге.

Лимфаденопатия может объясняться рецидивирующими инфекциями, дробен но часто в полости рта и носоглотки. Распространенной является затяжная 1 остаточная лимфаденопатия после EBV-инфекшш

Лимфаденопатия может быть связана с образом жизни больного, ролом занятий. путешествием, профессией, географическими факторами, контактом с асивотнымн. применением лекарственных препаратов, особенно антиконвульсантов (феннтоин <

Основные эпидемиологические данные, способные подсказать направление диагностического поиска, перечислены в Приложении, таблицы 3,4. Целый ряд рнккетсноэод вызывают эндемичные инфекционные заболевания, сопровождающиеся лнмфаденопатней и передаются с укусами клешей. Эти заболевания проявляются однотипной клиникой и носят эндемичный характер.

• Оценка значимости лимфаденопатии. Она определяется по размерам лимфоузлов и давности лимфаденопатии, а также по наличию других
• Решение вопроса о проведении биопсии.

Необходимость биопсии может быть очевидна при первичном осмотре. В таких случаях ее следует натачать сразу. Если необходимость в биопсии не очевидна, вопрос решается по совокупности признаков, иногда после динамического наблюдения. Кроме экстренных ситуаций, пациент должен быть исследован по приведенному списку до биопсии, поскольку, во- первых, хирург должен знать о возможных вирусных инфекциях, во-вторых, диагноз может быть поставлен и без биопсии.

Необъяснимая лимфаденопатия является показанием к биопсии. При недифференцированном подходе частота выполнения ненужных биопсий может достигать 20%. Даже в опытных руках частота выполнения ненужных биопсий не может быть сведена к нулю в силу онкологической настороженности.

Динамическое наблюдение. Когда диагноз установить не удалось, целесообразно придерживаться динамического наблюдения — активное наблюдение не реже I раза в три месяца, обращая внимание на увеличение размеров лимфоузлов, селезенки, показатели ЛДГ, развернутый анализ периферической крови

Генерализованная лимфаднопатия. Добиопсийная диагностика

Генерализованной лимфаденопатией называется увеличение лимфоузлов в двух и более непересекающихся зонах.

Генерализованная лимфаденопатия у взрослых является предметом детального обследования!

Воздержаться от развернутого обследования допустимо в случаях явной инфекционной природы заболевания (ОРЗ, краснуха). В диагностике этого синдрома большое значение имеют другие клинические признаки и данные обследования. Поиск диагноза на I этапе у больных с локальной и генерализованной ЛАП различен. II этап (обследование) и III этап (ревизия данных) одинаковы.

I этап. Первичный осмотр.

Необходимо оценить клиническую картину, обращая внимание на признаки, способные выявить наиболее частые причины генерализованной лим- фаднопатии.

• Есть ли клиника острого инфекционного заболевания? Прежде всего, необходимо выявить мононуклеозоподобный синдром.
• Необходимо убедиться, что лимфаденопатия действительно является генерализованной, а не обусловлена несколькими заболеваниями. Чаще всего этот вопрос возникает при одновременном увеличении шейных и паховых лимфоузлов.
• Необходимо оценить вероятность опухоли. При веских подозрениях на опухоль, например, лимфому Беркитта, необходимо немедленно делать биопсию.
• Другие важные клинические признаки, включая наличие параллельных синдромов и признаков поражения других органов (Приложение, таблица 1).

Лимфаденопатия, которую не удалось расшифровать после выполнения исследований, перечисленных в Приложении, таблица 2, называется необъяснимой. В редких случаях генерализованная лимфаденопатия может быть конституциональной. Часто она выявляется у худых людей. Генерализованная лимфаденопатия может быть остаточной после перенесенных тяжелых инфекций, тяжелых травм, операций. Больные с генерализованной ЛАП подлежат регулярному наблюдению. Если лимфаденопатия персистирует в течение 3 месяцев, показана биопсия.

Л имфадсноиа гия остаточная, незначимая и конституциональная

Анализ больных с лимфалснопатиями позволил нам также выделить я сформулировать различия между тремя вариантами затяжногоувеличения лимфоузлов.

Остаточную лимфаденопатию констатируют, если в анамнезе имеется четкий эпизод инфекции. Она может быть как локальной, так и генерализованной.

Лимфаденопатия в таких случаях может быть обусловлена ш тниннм угасанием напряженного иммунного ответа, продолжающимся иммунным ответом в силу того, что возбудитель перс и сти руст, или склерозированием лимфоузла.

Незначимая лимфаденопатия в отличие от остаточной мшезапфуспюа только после обследования. Она связана с инфекцией, но в огличве от остаточной, в анамнезе нет документированного эпизода инфекции. Особенно часто встречается у детей и молодых людей. Наиболее характерным примером незначимой лимфаденопатии является увеличение подчелюстных в ия- ховых лимфоузлов. Увеличение лимфоузлов в этой зоне связано с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически. Пациенты с незначимой ЛАП подлежа! наблюдению.

Конституциональная ЛАП. Встречается у детей. У взрослых это казуистическая редкость. Наблюдается преимущественно у худых лиц и характеризуется со значительной давностью лимфаденопатии («сколько помню, всегда были увеличены лимфоузлы»).

Послебиопсийная диагностика лимфаденопатий

В случае, если в результате проведенной биопсии диагноз остается не ясен (прежде всего, это актуально для случаев, когда морфологическое исследование не выявило наличие опухоли), необходимо продолжение диагностического поиска. Алгоритм послебиопсийной диагностики представлен в Приложении, рисунок 2. Принцип послебиопсийной диагностики неопухолевых ЛАП основан на выделении гистологических групп изменений в тканях лимфоузла, которые должны направлять клинициста в определенное русло диагностического поиска. В большинстве случаев гистологическая диагностика при неопухолевых лимфаденопатиях не позволяет констатировать нозологический диагноз, и эта трудность является объективной. Мы полагаем, что один из способов улучшения качества диагностики состоит в тесной кооперации гистологов и клиницистов. Эта кооперация может осуществляться при наличии стандартизированных заключений. Если гистологические данные не позволяют установить диагноз, в заключении может быть указан доминирующий признак или дано подробное описание морфологии.

Нам показалось важным выделение из многообразных изменений лимфоузлов нескольких простых групп, которые могут служить отправной точкой для диагностики в сложных случаях.

На основании ведущего признака нами выделены 8 дифференциальнодиагностических групп:

• фолликулярная гиперплазия
• паракортикальная гиперплазия
• гранулематозный лимфаденит
• гнойно-некротический гранулематозный и гнойный лимфаденит
• синусный гистиоцитоз как ведущий признак
• некроз узла как ведущий признак
• атрофические изменения
• дерматопатический лимфаденит.

Выделенные группы не оригинальны и частично соответствуют подразделению, которого придерживаются гистологи. Как показывают наши данные, установить этиологический диагноз в результате гистологического исследования удается нечасто, поскольку морфологические проявления многих процессов сходны. Так, имея сходную картину, гранулематозное воспаление вызывается множеством причин. Поэтому логично объединить в группы процессы, обладающие сходной морфологической картиной. Сформиро- ванные нами группы носят патогенетический характер, приближены К ЮВ- нике, и каждая из них требует определенных дополнительных исследований. Таким образом, сужается диагностический поиск.

• Фолликулярная гиперплазия отражает преимущественно В- клеточный иммунный ответ. Она выявляется чаще всего, наименее следи- финна и обусловлена разными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями. Наиболее частыми причинами фолликулярной гиперплазии вне связи с инфекцией в регионарной зоне являлись токсоплазмоз, СПИД, сифилис, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Кастлемана (ангио- фолликулярная гиперплазия лимфоузла), другие бактериальные и вирусные инфекции, как реакция лимфоузла на расположенный в зоне дренирования очаг инфекции — например наличие раны на коже, очага воспаления во рту. кариес и так далее.

Выраженную фолликулярную гиперплазию необходимо дифференцировать от фолликулярной лимфомы (необходимо иммуногистохимическое исследование, выявление транслокации t( 14; 18), доказательство клональности).

• Паракортикальная гиперплазия возникает в результате пролиферации клеток в паракортикальной зоне и часто вызывается вирусами, запускающими преимущественно Т-клеточный иммунный ответ. Паракортикаль- ную гиперплазию чаще всего вызывают вирус Эпштейна-Барр, цитомегало- вирусная и другие вирусные инфекции, поствакцинальная реакция, а также изменений, сопутствующих разнообразным кожным процессам (дерматопа- тический лимфаденит). Основная сложность в трактовке паракортикальной гиперплазии связана с трудностью ее дифференциации от Т-клеточных лимфом. Это особенно касается случаев затяжной лимфаденопатии у лиц с ослабленной иммунной системой. Картина инфекционного мононуклеоза и других вирусных инфекций может быть неотличима от опухолевой. Определение Т-клеточной клональности не всегда помогает в дифференциальном диагнозе, поскольку у многих больных с вирусными инфекциями, особенно в острой фазе, наблюдается экспансия Т-клеточных клонов. Поэтому целесообразно определение Т-клеточной клональности в динамике. Во всех случаях, где речь идет о вирусной инфекции, наблюдается исчезновение доминирующего «клона» Т-лимфоцитов.

То же самое касается иммунофенотипирования. Констатация опухоли по факту преобладания одной популяции клеток, например CD8+, не говорит об опухоли, поскольку в острой фазе инфекционного мононуклеоза может наблюдаться значительное увеличение числа CD8-I- клеток. Данные аберрантного иммунофенотипа также должны интерпретироваться с осторожностью. Активация Т-лимфоцитов может приводить к временной экспрессии антигенов, которые в обычных условиях не экспрессируются или слабо экспрессируются Т-лимфоцитами.

• Гранулематозный лимфаденит является следствием продуктивного воспаления, которое вызывается микобактериальными и, по литературным данным, грибковыми инфекциями, а также неинфекционными причинами. Диагностическое значение имеет только гранулематозный лимфаденит как доминирующий признак. Мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы и единичные скопления эпителиоидных гистиоцитов не имеют дифференциально-диагностического значения. Гранулематозный лимфаденит обусловлен туберкулезом, саркоидозом и токсоплазмозом, лимфаденитами, вызванными атипичными микобактериями (Mycobacteriumscrofulaceum и kansasii) и грибковыми инфекциями.

Частота установления нозологического диагноза в категории гранулематозный лимфаденит относительно высока, поскольку гранулематозное воспаление часто носит специфический характер. Причинами неудовлетворительной диагностики могут быть редкие и трудно идентифицируемые возбудители, такие как М. scrofulaceum и М. kansasii, часто вызывающие шейные лимфадениты, особенно у детей и лиц молодого возраста. По-видимому, эти инфекции наблюдаются довольно часто и остаются недиагностированными. В связи с ростом числа иммунокомпрометированных больных можно предполагать недиагностированные грибковые инфекции.

• Гнойно-некротический гранулематозный лимфаденит и гнойный лимфаденит отражает гнойное воспаление и вызывается преимущественно бактериальными агентами, хотя встречается и при грибковых инфекциях. Наиболее частой причиной гранулематозного гнойно-некротического лимфаденита вне связи с инфекцией в регионарной зоне является фелиноз (болезнь кошачьей царапины), хламидийная инфекция, а также другие инфекционные болезни, характеризующиеся первичным аффектом в области входных ворот и регионарным лимфаденитом. Целый ряд инфекционных болезней, характеризующихся первичным аффектом в области ворот инфекции и регионарным лимфаденитом, также проявляет гистологическую картину гной- ВОГР или гнойно-некрш ического гранулематозного лимфаденита. К ним относятся клещевые пятнистые лихорадки (марсельская лихорадка, ЮММИЩр сыпной гиф Северной Азии и др,), лихорадка цуцугамуши, везукулярный риккетсиоз, содоку (болезнь укуса крысы).

Гнойные лимфадениты имеют характерную клиническую но выявляются в лимфоузлах, регионарных для гнойных очагов, таких как фурункул, панариций, флегмона, мастит, абсцесс. В связи с распространенностью особую группу составляют одонтогенные лимфадениты,cunyKnf’ ющие заболеваниям зубов, рта и носоглотки. В гематологической практике таких больных почти нет, поскольку клиническая картина типична и биопсия лимфоузла выполняется редко.

• Синусный гистиоцитоз — один из самых частых признаков в лимфоузлах, удаленных по поводу разных причин. Как ведущий признак он наблюдается при синусном гистиоцитозе с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи Дорфмана). Кроме того, синусный гистиоцитоз может быть проявлением неспецифической реакции лимфатических узлов на инфекцию или опухоль, реакция на лимфангиографию. Выявление выраженного синусного гистиоцитоза должно быть показанием к повторной биопсии или для проведения онкопоиска, в связи с частой ассоциацией его с опухолями, особенно у больных, имеющих генерализованную лимфаденопатию или конгломераты лимфоузлов. Таким образом, синусный гистиоцитоз — это гистологическая находка, на основании которой необходимо заподозрить опухоль и рассмотреть вопрос о повторной биопсии или поиска опухоли.
• Некроз узла как ведущий признак выделен в отдельную группу так же в связи с тем, что часто предшествует развитию опухоли. При гранулематозных и гнойно-некротических лимфаденитах некроз носит казеозный или гнойный характер, соответственно, и окружен гранулемами или грануляционной тканью. Здесь речь о коагуляционном, «сухом» некрозе узла. При выявлении некроза узла показано повторное проведение биопсии имеющихся или появляющихся в динамике увеличенных лимфоузлов. В редких случаях некроз может сопутствовать тяжелым инфекциям или выявляется на фоне обычных инфекций у больных с иммунодефицитом.
• Атрофические изменения обнаруживаются в мелких лимфоузлах, удаленных в связи с онкопоиском преимущественно у пожилых людей, а также лиц, перенесших химиотерапию, лучевую терапию, получавших преднизо- лон. Выявление атрофических изменений не предполагает дополнительных диагностических исследований. Их следует трактовать как финальный диагноз, если нет других оснований, требующих продолжения дифференциально-диагностического поиска. В связи с этим атрофия лимфоузла, как ведущий признак, должна выноситься в гистологическое заключение.

8) Дерматопический лимфаденит имеет характерную морфологическую картину и выявляется в лимфатических узлах, прилегающих к пораженным областям кожи при различных кожных процессах.

Синдромы, важные в диагностике лимфаденопатий

Характерные клинические синдромы могут помочь клиницисту установить причину лимфаденопатии.

Мононуклеозоподобный синдром

Мононуклеозоподобный синдром характеризуется лимфаденопатией, фарингитом, утомляемостью, слабостью, лихорадкой и появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови. Классическим возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр. Однако этот синдром может вызываться цитомегаловирусом, ВИЧ, токсоплазмой, а также вирусами гепатитов В и С.

Существует категория пациентов с затяжной и рецидивирующей лимфаденопатией, у которых диагноз установить не удается. Многие из этих больных имеют лихорадку и жалуются на выраженную утомляемость вплоть до развития нетрудоспособности. Обследование на многочисленные инфекции не дает результата. Вместе с тем, у многих из этих пациентов по серологическим данным выявляется картина реактивации или перенесенной инфекции вирусом Эпштейна-Барр (EBV) с необычно высоким титром антител к ядерным антигенам EBNA (ЕВV Nuclear Antigen). Интерпретация результатов серологических тестов у этих больных имеет большое значение для определения клинических вариантов ЕВ V инфекции.

Серологическая диагностика CMV инфекции основана на выявлении нарастающего титра антител класса IgM в парных сыворотках в динамике.

Иифекции группы TORCH. К этим инфекциям относится токсоплазмоз (То — toxoplasmosis), краснуха (R — rubella), цитомегаловирусная (С — CMV) инфекция и герпетическая инфекция (Н — herpes simplex virus). Все они могут проявляться с лимфаденопатией и в период беременности вызывать тяжелые пороки развития у плода. Поэтому обследование беременных должно обязв» тельно включать скрининговые исследования этих инфекций.

Первичный очаг и регионарный лимфаденит

Синдром характеризуется наличием кожного очага и регионарным увеличением лимфатических узлов. В этот синдром попадает большинство случаев локальных лимфаденопатий, поскольку первичным очагом может быть любая локальная инфекция. Особую группу составляют риккетсиозы, пере- даваемые с укусами клещей семейства иксодовых. Все риккетсиозы имеют сходную клинику. Инкубационный период составляет чаше всего от 2 до 7 дней, клиническая картина характеризуется лихорадкой и розеолезно- папулезной сыпью, продолжительность заболевания — не более 2 недель. Во многих случаях наблюдается регионарный лимфаденит. В диагностике этих заболеваний имеет значение географический регион. При риккетсиозах комплекс первичного очага (первичный аффект), регионарного лимфаденита и (иногда) лимфангоита носит название первичного комплекса. Под первичным аффектом понимается локальный специфический дерматит в месте присасывания клеща — участок инфильтрации с гиперемией 5-30 мм, часто эволюционирующий в язву.

Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) не является редким заболеванием, однако на практике этот диагноз устанавливается редко. БКЦ следует предполагать в случаях, когда у пациента имеется лимфаденопатия и соответствующий эпидемиологический анамнез (контакт с кошкой). Диагностическое значение имеют серологические методы выявления антител к возбудителю заболевания I Bartonella henselae и проведение ПЦР анализа из биоп- татов лимфатических узлов или образования, развившегося в месте проникновения бартонеллы в организм человека (первичного аффекта).

Бубоны

Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатических узлов, которое сопровождается их нагноением и распадом. Классическая причина — чума. К этой же категории относятся тулярмия, содоку (болезнь укуса крысы), болезнь кошачьей царапины. В зарубежной литературе для обозначения бубонных поражений используется термин ульцерогландулярный синдром.

Окулогландулярный синдром (офтальмогландулярный синдром)

Определяется как конъюнктивит и увеличение переднеушных лимфоузлов. Чаще всего он обусловлен вирусным кератоконъюнктивитом. Этот синдром может быть манифестацией болезни кошачьей царапины, когда внедрение возбудителя происходит через конъюнктиву, или туляремии. В литературе окулогландулярный синдром нередко называется синдромом Парино. Синдром Парино относится ко всем случаям конъюнктивита и увеличения переднеушных лимфоузлов, включая бартонеллез, грибковые заболевания, в частности паракокцидиоидоз. Отметим, что существует и второй синдром Парино, представляющий собой парез взора вверх, возникающий при гидроцефалии, опухолях шишковидного тела, инсультах.

Язва половых органов + паховый лимфаденит

Этот синдром может быть обусловлен следующими заболеваниями: герпетическая инфекция половых органов, сифилис, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, травмированные остроконечные кондиломы.

Лимфадениты в паховой зоне могут быть вызваны кандидозом, хламидиозом (другие серотипы хламидий) и микоплазмозом.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

Увеличение лимфоузлов как минимум в двух областях, кроме паховой, сохраняющееся в течение 3 месяцев, определяется как персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). ПГЛ — одно из самых частых проявлений острой фазы ВИЧ-инфекции. Генерализованная лимфаденопатия у больных СПИД может быть вызвана не только вирусом иммунодефицита человека, но и HHV 8-го типа, цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмой, микобактериями, криптококками, трепонемами и, наконец, лимфомой.

Синдром затяжной, персистирующей лимфаденопатии характерен хроническому токсоплазмозу, туберкулезу, бруцеллезу, саркоидозу.

Клинические варианты EBV-инфекции на основании серологических данных

Значение клинических признаков при лимфаденопатии

Увеличение селезенки

инфекционный мононуклеоз

лимфатические опухоли

острые н хронические лейкозы

ревматоидный артрит

системная красная волчанка

хронический гепатит с системными проявлениями

Кожные проявления

инфекционный мононуклеоз цитомегаловирусная инфекция ревматоидный артрит системная красная волчанка саркоидоз

лимфатические опухоли сывороточная болезнь риккетсиозы боррелиоз

чума, туляремия и др. инфекции

ВИЧ-инфекция

сифилис

лейшманиоз

Увеит, хориоретинит, конъюнктивит

саркоидоз

токсоплазмоз

болезнь кошачьей царапины, туляремия герпесвирусные инфекции сифилис

Поражение легких и плевры

саркоидоз туберкулез рак легкого

системная красная волчанка герпесвирусные инфекции лимфатические опухоли острые и хронические лейкозы

Суставной синдром

ревматоидный артрит системная красная волчанка саркоидоз

сывороточная болезнь хронический вирусный гепатит ВИЧ-инфекция бруцеллез

иерсиниоз

Лихорадка, резистентная к антибиотикам

инфекционный моноиуклеоз

лимфатические опухоли

ревматоидный артрит

системная красная волчанка

сепсис (включая бактериальный эндокардит)

ВИЧ-инфекция

туберкулез, лейшманиоз

Методы обследования при лимфаденпатиях

Облигатные

• Общий анализ кропи, общий анализ мочи
• ВИЧ, сифилис, гепатиты
• Рентген или КТ грудной клетки
• УЗИ органов брюшной полости

Факультативные_________________________________________________ ____________

• Исследования на герпесвирусы:,СМУ, IBV, вирус простого герпеса 1,2 и др.

| Серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей

царапины), бруцеллеза, риккетсиозы, боррелиоз и др. инфекционные заболевания

• Биохимия крови (белки, ферменты, билирубин, холестерин, ревматоидные пробы)
• Проба Манту, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела
• Специфическая диагностика системной красной волчанки и ревматоидного артрита
• Биопсия лимфатического узла и/или экстранодального очага поражения с гистологическим, цитологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-биологическим исследованиями.
• УЗИ лимфатических узлов с допплерографией
• Направление на консультацию к специалисту___________________________________

Лекарственные препараты, применение которых может вызвать увеличение лимфоузлов (в контексте гиперчувствительность)

Заключение по лимфаденопатиям

Увеличение лимфоузлов — симптом, вызывающий серьезные опасения и тревогу у большинства больных. Нам кажется уместным там возможные причины лимфаденопатий, ход диагностичесгого поиска. Решение о временном отказе от биопсии обычно вызывает много вопросов. Необходимо объяснять пациентам, почему мы придерживаемся выжидательной тактики. Однако, воздерживаясь от биопсии необходимо продолжать активное наблюдение, поскольку при многих вариантах лимфом лимфоузлы могут временно уменьшаться в размере. Частота установления этнологического диагноза при неопухолевой лимфаденопатий не может быть равна 100%, поскольку это требует неоправданно обширных исследований при незначимой клинической ситуации. При проведении биопсии и учете харякго* ра изменений в лимфоузлах, указание в заключении доминирующего гистологического признака может повысить диагностическую эффективность,по скольку биопсия не является конечным этапом диагностического поиска при неопухолевых лимфаденопатиях. Важным фактором, позволяющим повысить эффективность диагностики, является тщательность обследования больного перед биопсией, это приводит к уменьшению числа ненужных биопсий. С другой стороны, важнейшим аспектом диагностики лимфадешиан тий является раннее выявление опухолей. Синдром увеличенных периферических лимфатических узлов представляет собой сложную клиническую и патоморфологическую проблему. Необходимо четкое знание многообразия причин увеличения лимфатических узлов, алгоритмов диагностики, наличие лабораторных возможностей в дифференциальной диагностике этого синдрома. Предложенные нами алгоритмы не являются специализированными (для каждой нозологии), но ориентированы на амбулаторный прием гематолога и онколога. А также может быть использованы терапевтами, семейными врачами, хирургами, особенно работающими в амбулаторнополиклиническом звене.

Наиболее частые причины неопухолевой лимфаденопатии, встречающиеся в практике гематолога и методы их диагностики

НЕКОТОРЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ТЕСТОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ

Алгоритмы диагностики лимфаденопатий были тестированы у 446 больных с лимфаденопатией в специальном исследовании поликлинического отделения ГНЦ. Из них в конечном итоге 148 больных (30%) имели неопухолевую лимфаденопатию, 298 больных (70%) — опухоли. Среди них у 217 (49%) больных была констатирована локальная, у 229 (51%) генерализованная лимфаденопатия.

Полученные данные показали, что спектры этиологической структуры при локальной и генерализованной лимфаденопатиях радикально отличаются. Если при локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/не опухоль составляет 1:1 (48% и 52% соответственно), то при генерализованной лимфаденопатии 90% больных имели опухоль, и только 10% — неопухолевую лимфаденопатию. Анализ 217 больных с локальной лимфаденопатией показал, что в 64% случаев локально были увеличены лимфоузлы шейной области, среди них 63% пациентов имели неопухолевую лимфаденопатию, 33%-лимфоидные опухоли, 4%-метастазы рака. В 17% случав выявлено локальное увеличение подмышечных лимфоузлов. Среди них пациенты с неопухолевой лимфаденопатией составили 35%, опухолями лимфоидной при- роды-65%, метастазами рака -6%. В 11% случаев были увеличены надключичные лимфоузлы — в 30% случаев выявлена неопухолевая лимфадснопа- тия, 65% случаев — опухоли лимфоидной природы и в 5%-метастазы раза. Н 8% случаев I локальное увеличение паховых лимфоузлов, среди них соотношение опухоль/неопухоль составило 1:1. Метастазы рака в паховых лимфоузлах выявлено в 6% случаев. Поэтапная диагностика (осмотр, обследование, ревизия полученных данных), на которой основывается диагностический поиск, позволила повысить эффективность дифференциальной диагностики больных с неопухолевыми лимфаденопатиями. Результаты исследования показали, что при локальной ЛАП ключевым диагностическим этапом является осмотр (локальные инфекционные процессы, укусы, царапины, имплантат, высыпание на коже и оценка вероятности опухоли). У 50% больных с локальной лимфаденопатией диагноз был очевиден на первом этапе. При генерализованной ЛАП осмотр позволяет заподозрить диагноз у меньшего числа больных (30%). В основном диагноз ставится после второго этапа- этапа обследований (50%), оставшихся 20% больных диагноз ставится после повторного прохождения этапов диагностического поиска.

В результате внедрения алгоритмов диагностики лимфаденопатий в виде рекомендаций в практику ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России диагностика некоторых инфекционных заболеваний (инфекции, вызванной гер- песвирусами, болезнь кошачьей царапины, СПИД, сифилис, токсоплазмоз) стала доступной без биопсии, благодаря прицельной диагностике инфекций и усовершенствования их интерпретации. Анализ этиологической структуры у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями, подвергшихся диагностической биопсии, показал, что биопсия имела решающее значение в постановке нозологического диагноза в 42% случаев. Это пациенты с туберкулезным лимфаденитом, саркоидозом, с отложениями чужеродных материалов в лимфоузлах (силикон, липиды, меланин), с системной красной волчанкой и ревматоидным артритом, а также с разными кожными заболеваниями, обследуемые с целью исключения опухоли. В остальных 58% случаев диагноз был установлен по комплексу клинико-лабораторных данных. Число диагностических биопсий лимфатических узлов у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями в два раза уменьшилось. Снижение числа биопсий привело к некоторым изменениям в распределении гистологических вариантов.

В частности, более чем в 2 раза (со статистически достоверной разницей) снизилась частота выявления в лимфоузлах фолликулярной гиперплазии. Эго показывает, что снижение было обусловлено именно ненужными биопсиями. Кроме того, достоверно выросла частота выявления синусного гнети* оцитота как ведущего признака. Это говорит о том, что биопсии подвергаются диагностически трудные случаи.

Основную трудность в диагностике представляют больные с гистологически неясной лимфаденопатией и клиническими проявлениями персистирующей инфекции (10% больных). Они были включены в группу шши- ных лимфопролиферативных синдромов». Проведенное исследование позволило нам выявить несколько частых диагностических проблем. Самая важная из них — игнорирование характера поражения лимфоузла при реак- тивной гиперплазии. В результате детального анализа морфологии лимфатических узлов у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями были выделены главные и ведущие гистологические признаки, имеющие дифференциально-диагностические значения. Восемь характерных гистологических вариантов поражения лимфоузла для клинициста служили отправной точкой диагностики. Указание гистологом этих вариантов ориентирует клинициста на определенные диагностические исследования. Краткие заключения о том, что в лимфоузле выявлена картина вторичных (неспецифическнх, реактивных) изменений полностью лишает клинициста важного диагностического оружия.

Во многих случаях причиной диагностических ошибок стало недостаточное обследование больных перед биопсией. ВИЧ инфекция всегда должна быть исключена до биопсии! Биопсия лимфоузла при инфекционноммоно- нуклеозе и при других острых вирусных инфекциях нецелесообразна, так как может привести к ошибочной диагностике опухоли. Наше исследование показывает, что СПИД, инфекционный мононуклеоз, фелиноз, токсоплаз- моз, сифилис необходимо исключить серологическими методами до биопсии. Перечисленные инфекции, а также вирусные гепатиты, нередко вызывают мононуклеозоподобный синдром. Поэтому важен целенаправленный поиск атипичных мононуклеаров в мазке периферической крови и определение Т-клеточной клональности.

Нередкой проблемой является неверный выбор лимфоузла. Биопсии подлежат наиболее измененные лимфоузлы, а не наиболее удобные для хирургического удаления. Мы располагаем данными 40 (10%) больных у которых реактивные изменения предшествовали выявлению лимфатических опухолей. Дана характеристика изменений в непораженных опухолью лимфатических узлах у больных с лимфомами и лимфогранулематозом, а именно выявление таких ведущих признаков, как некроза узла и синусного гистиоцитоза, которые с высокой вероятностью свидетельствуют о наличии опухоли в организме. В конечном итоге, у этих больных после повторной биопсии диагностированы лимфома Ходжкина — у 19 больных и неходжкинские лимфомы -у 21 больного. Были вывялены случаи (6%) назначения химиотерапии по поводу предполагаемой лимфомы, тогда как на самом деле изменения в лимфоузле носили реактивный характер. Эти ошибки нередко связаны с плохим качеством гистологических препаратов и невозможностью выполнения иммуногистохимического исследования.

Разработанные нами алгоритмы диагностики лимфаденопатий, в которых ключевую роль играет организация диагностического поиска с обязательным исследованием широкого спектра инфекций, а также клинических, цитоморфологических, иммунологических, молекулярных и серологических методов, позволили повысить диагностическую эффективность при неопухолевых лимфаденопатиях с 58% до 90%. Таким образом, современные диагностические возможности позволяют установить нозологический диагноз в большинстве случаев. Основными требованиями для установления верного диагноза лимфаденопатий является правильный алгоритм действий, а также тесная кооперация разных специалистов.

Разработанные нами алгоритмы диагностики лимфаденопатий имеют несколько принципиальных отличий от всех предложенных ранее алгоритмов диагностики.

• Рекомендации прошли проверку в специальном исследовании.
• Рекомендации не являются специализированными, но ориентированы на амбулаторный прием гематолога и онколога.
• В рекомендации включена диагностика объемных нелимфоидных образований в шейной и подмышечной областях, которые часто принимаются за лимфоузлы.
• Биопсия лимфоузла не считается конечным этапом исследования. Предложен алгоритм послебиопсийной диагностики.
• Значительное место уделено молекулярным и иммуногистохимическим методам диагностики.

Основные заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии

Опухоли

I опухоли кроветворной системы, чаще всего лимфомогранулематоз, неходжкинские лимфомы и хронический лимфолейкоз. Увеличением лимфоузлов могут сопровождаться любые гемобластозы.

1 метастатические опухоли: чаще всего опухоли молочной железы, опухоли головы и шеи, опухоли легкого, опухоли ЖКТ, почек, предстательной железы, меланома. Большинство опухолей может метастазировать в лимфоузлы.__________________________________________

Иммунные реакции, реакции гиперчувствительности | сывороточная болезнь

• реакции на антиконвульсанты (дифенилгидантоин, карбамазепин), примидон, аллопуринол, индометацин, сульфаниламиды
• поствакцинальные лимфадениты__________________________________

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Инфекции, передающиеся преимущественно через кожу и слизистые

• пиогенные бактерии, вызывающие банальные лимфадениты (ангины, рожа, и т.д.]
• болезнь кошачьей царапины
• бациллярный ангиоматоз
• содоку (болезнь укуса крысы)
• риккетсиозы (укус клеща плюс лимфаденит):

Марсельская лихорадка (в России — побережье Черного моря)

клещевой сыпной тиф Северной Азии (Новосибирская и Тюменская области, Красноярский край)

дальневосточный клещевой риккетсиоз (Дальний Восток РФ)

• лихорадка цуцугамуши (Приморский край) везикулярный риккетсиоз (Молдавия, Донецк)
• клещевой энцефалит (повсеместно)
• сифилис
• мягкий шанкр
• венерическая лнмфограиулема
• лимфадениты, вызванные другими серотипами хламидий
• микоплазменные инфекции ⁴
• донованоз (в развивающихся странах)

| споротрихоз (повреждение кожи)

I кожный нокардиоз (повреждение кожи)

I гранулема купальщиков (повреждение кожи)

| кожный лейшманиоз (укус москита)

• мелиоидоз (повреждение кожи)

Имеющие разные пути передачи

• туляремия
• бруцеллез
• чума
• лептоспироз
• листериоз

Передающиеся фекально-оральным путем

• иерсиниоз
• псевдотуберкулез
• брюшной тиф и паратифы А и В ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
• вирус Эпштейна-Барр I цитомегаловирус
• вирусы простого герпеса

I вирус опоясывающего лишая / ветрянки

• вирус иммунодефицита человека
• вирус кори
• вирус краснухи
• аденовирусы
• парагрипп вирусы, вызывающие острые респираторные инфекции
• вирус гепатита С

МИКОБАКТЕРИАЛ ЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ | туберкулез, БЦЖит

• атипичные микобактерии (Mycobacteriurm viumintra cellulara M.scrofulact, М.kansasik др)
• лепра ГРИБЫ
• криптококкоз
• гистоплазмоз
• кокцидиомикоз

ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ И ПАРАЗИТАМИ

• токсоплазмоз
• пневмоцистная инфекция
• трипаносомоз, филяриоз и другие_________

Аутоиммунные заболевания

• ревматоидный артрит
• системная красная волчанка
• дерматомиозит
• болезнь Шегрена

смешанные заболевания соедини тельной ткани

I аутоиммунный гепатит

• Аутоиммунный тирсондит

Неопухолевые лимфадепопатии в контексте клинико-лабораторных синдромов

I | болезнь Кимура

• болезнь Кикучи
• болезнь Кавасаки

I болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия)

| синусный гистиоцитоз Розаи-Дорфмана с массивной лимфаденопатией

• прогрессивная трансформация герминальных центров__________________

Атипичные лимфопролиферативные заболевания

■ неклассифицируемые лимфопролиферативные заболевания

• затяжная фолликулярная гиперплазия

| затяжная паракортикальная гиперплазия

• EBV-ассоциированные и другие лимфопролиферативные синдромы у лиц с | иммунодефицитом:
• на фоне врожденных иммунодефицитов
• на фоне иммуносупрессивной терапии (введение антитимоцитарного глобулина, длительный прием метотрексата, азатиоприна, кортикостероидов, циклоспорина, такролимуса)

| после трансплантации

• Х-сцепленная лимфопролиферативная болезнь
• аутоиммунный лимфопролиферативный синдром_____________________

Лимфадепопатии, обусловленные отложениями чужеродных материалов

• дерматопатический лимфаденит (увеличение лимфоузлов, сопутствующее разнообразным кожным процессам)
• белковая лимфаденопатия (отложения в лимфоузлах амилоида)
• липидная лимфаденопатия
• силиконовая лимфаденопатия
• лимфаденопатия, вызванная отложениями металлов (после протезирования суставов, после приема препаратов золота)
• лимфаденопатия после лимфангиографии_________________________

Болезни накопления (инфильтрация лимфоузлов макрофагами, заполненными

отложениям метаболитов липидов)

I болезнь Гоше

| болезнь Ниманна-Пика ___________________________________

Прочие

Основные заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии

Опухоли

I опухоли кроветворной системы, чаще всего лимфомогранулематоз, неходжкинские лимфомы и хронический лимфолейкоз. Увеличением лимфоузлов могут сопровождаться любые гемобластозы.

1 метастатические опухоли: чаще всего опухоли молочной железы, опухоли головы и шеи, опухоли легкого, опухоли ЖКТ, почек, предстательной железы, меланома. Большинство опухолей может метастазировать в лимфоузлы.__________________________________________

Иммунные реакции, реакции гиперчувствительности | сывороточная болезнь

• реакции на антиконвульсанты (дифенилгидантоин, карбамазепин), примидон, аллопуринол, индометацин, сульфаниламиды
• поствакцинальные лимфадениты__________________________________

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Инфекции, передающиеся преимущественно через кожу и слизистые

• пиогенные бактерии, вызывающие банальные лимфадениты (ангины, рожа, и т.д.]
• болезнь кошачьей царапины
• бациллярный ангиоматоз
• содоку (болезнь укуса крысы)
• риккетсиозы (укус клеща плюс лимфаденит):

Марсельская лихорадка (в России — побережье Черного моря)

клещевой сыпной тиф Северной Азии (Новосибирская и Тюменская области, Красноярский край)

дальневосточный клещевой риккетсиоз (Дальний Восток РФ)

• лихорадка цуцугамуши (Приморский край) везикулярный риккетсиоз (Молдавия, Донецк)
• клещевой энцефалит (повсеместно)
• сифилис
• мягкий шанкр
• венерическая лнмфограиулема
• лимфадениты, вызванные другими серотипами хламидий
• микоплазменные инфекции ⁴
• донованоз (в развивающихся странах)

| споротрихоз (повреждение кожи)

I кожный нокардиоз (повреждение кожи)

I гранулема купальщиков (повреждение кожи)

| кожный лейшманиоз (укус москита)

• мелиоидоз (повреждение кожи)

Имеющие разные пути передачи

• туляремия
• бруцеллез
• чума
• лептоспироз
• листериоз

Передающиеся фекально-оральным путем

• иерсиниоз
• псевдотуберкулез
• брюшной тиф и паратифы А и В ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
• вирус Эпштейна-Барр I цитомегаловирус
• вирусы простого герпеса

I вирус опоясывающего лишая / ветрянки

• вирус иммунодефицита человека
• вирус кори
• вирус краснухи
• аденовирусы
• парагрипп вирусы, вызывающие острые респираторные инфекции
• вирус гепатита С

МИКОБАКТЕРИАЛ ЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ | туберкулез, БЦЖит

• атипичные микобактерии (Mycobacteriurm viumintra cellulara M.scrofulact, М.kansasik др)
• лепра ГРИБЫ
• криптококкоз
• гистоплазмоз
• кокцидиомикоз

ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОСТЕЙШИМИ И ПАРАЗИТАМИ

• токсоплазмоз
• пневмоцистная инфекция
• трипаносомоз, филяриоз и другие_________

Аутоиммунные заболевания

• ревматоидный артрит
• системная красная волчанка
• дерматомиозит
• болезнь Шегрена

смешанные заболевания соедини тельной ткани

I аутоиммунный гепатит

• Аутоиммунный тирсондит

Неопухолевые лимфадепопатии в контексте клинико-лабораторных синдромов

I | болезнь Кимура

• болезнь Кикучи
• болезнь Кавасаки

I болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия)

| синусный гистиоцитоз Розаи-Дорфмана с массивной лимфаденопатией

• прогрессивная трансформация герминальных центров__________________

Атипичные лимфопролиферативные заболевания

■ неклассифицируемые лимфопролиферативные заболевания

• затяжная фолликулярная гиперплазия

| затяжная паракортикальная гиперплазия

• EBV-ассоциированные и другие лимфопролиферативные синдромы у лиц с | иммунодефицитом:
• на фоне врожденных иммунодефицитов
• на фоне иммуносупрессивной терапии (введение антитимоцитарного глобулина, длительный прием метотрексата, азатиоприна, кортикостероидов, циклоспорина, такролимуса)

| после трансплантации

• Х-сцепленная лимфопролиферативная болезнь
• аутоиммунный лимфопролиферативный синдром_____________________

Лимфадепопатии, обусловленные отложениями чужеродных материалов

• дерматопатический лимфаденит (увеличение лимфоузлов, сопутствующее разнообразным кожным процессам)
• белковая лимфаденопатия (отложения в лимфоузлах амилоида)
• липидная лимфаденопатия
• силиконовая лимфаденопатия
• лимфаденопатия, вызванная отложениями металлов (после протезирования суставов, после приема препаратов золота)
• лимфаденопатия после лимфангиографии_________________________

Болезни накопления (инфильтрация лимфоузлов макрофагами, заполненными

отложениям метаболитов липидов)

I болезнь Гоше

| болезнь Ниманна-Пика ___________________________________

Прочие

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛИМФАДЕНОПАТИЯМИ

Консультация гематолога или направление в специализированное гематологическое учреждение пациентов с увеличенными лимфоузлами показано в следующих случаях:

• Любая необъяснимая лимфаденопатия
• Лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации
• Лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки
• Лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови | Отсутствие эффекта от эмпирической антибактериальной терапии

I Персистирование лимфоузлов после адекватного периода наблюдения

Показания к биопсии

Основные показания к биопсии следующие:

• высокая вероятность опухоли по клиническим данным
• необъяснимая ЛАП: после выполнения всех неинвазивных исследований, диагноз не установлен
• диагноз установлен по результатам неинвазивных методов исследования, однако, несмотря на лечение, лимфаденопатия персистирует.

Нельзя назвать размер лимфоузла, который обязательно подлежит биопсии. Тем не менее, у взрослых размер лимфоузла более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии.

Показания к повторной биопсии

В гематологической практике нередко встречаются случаи лимфом, когда для подтверждения диагноза приходится выполнять несколько биопсий,особенно, у пациентов с реактивными лимфоузлами, прилежащих к опухоли или реактивными изменениями, предшествующими выявлению лимфатических опухолей. В редких случаях это связано с неверным выбором лимфоузла. У большинства таких пациентов биопсии подвергается один из наиболее измененных лимфоузлов, и, несмотря на значительное увеличение лимфоузлов и длительный анамнез, по результатам первой биопсии диагноз В установить не удается.

Показанием к повторной биопсии являются следующие гистологические изменения, выявленные в биопсированных лимфоузлах, не пораженных опухолью: 1) синусный гистиоцитоз, 2) паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов, 3) склеротические изменения/сосудистая реакция, 4) некроз лимфоузла.

Выбор лимфоузла для биопсии

Неверный выбор лимфоузла ведет к диагностическим ошибкам. Целесообразно придерживаться следующих правил:

• для биопсии выбирают наиболее крупный, измененный и недавно увеличившийся лимфоузел
• физикальные характеристики лимфоузла имеют большее значение, чем локализация. При наличии нескольких конкурирующих лимфоузлов в разных зонах, порядок выбора по информативности: надключичный — шейный — подмышечный — паховый
• не следует биопсировать маленькие лимфоузлы, прилежащие к конгломерату. В таких случаях предпочтительнее парциальная резекция опухоли.

Организация процесса биопсии

Перед выполнением биопсии необходимо сформулировать наиболее ожидаемые результаты, поскольку от этого зависит, куда направить материал. Идеальным способом сохранения ткани лимфоузла для дальнейших исследований является глубокая заморозка ткани. Во многих случаях одного морфологического исследования недостаточно. Кроме него материалы, полученные при биопсии, могут быть исследованы:

• микробиологическими методами (посевы на среды, культуру ткани и пр.)
• ПЦР на разнообразные инфекционные агенты (герпесвирусы, бартонел- лы, микобактерии, токсоплазмы и пр.) и для определения Т и В клеточной клональности.

Пункция лимфоузла

Может использоваться исключительно как ориентировочный метод диагностики в онкогематологической практике. Постановка диагноза лимфопролиферативного заболевания по пункции лимфоузла принципиально невозможна. Если вопрос касается первичной диагностики, следует выполнять биопсию. Обязательно проводить наряду с гистологическим также цитологическое исследование отпечатка биоптата.

Показания к пункции лимфатического узла:

• солитарное увеличение лимфоузла, без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфоузлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс;
• жидкостный характер образования по ультразвуковым данным;
• получение материала для дополнительных исследований (например, молекулярных), когда биопсия уже выполнена.

Значение дополнительных исследований

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов помогает:

• отличить лимфоузел от других образований
• точно определить размеры лимфоузлов, их количество и локализацию
• определить структуру лимфоузла
• дополнительное цветовое допплеровское картирование показывает варианты кровотока, т. е. васкуляризацию лимфоузла и позволяет отличить свежий процесс в лимфоузле от перенесенного в прошлом и оставившего только склеротические изменения, а иногда позволяет с высокой вероятностью недозревать опухолевый процесс и оценить активность остаточного опухолевого образования.

Компьютерная томография имеет преимущество перед УЗИ в тех случаях, когда необходимо оценить состояние лимфоузлов в недоступной для ультразвука локации, например, ретроперитонеальных и средостенных лимфоузлов.

Вопрос назначения антибиотиков

Чрезвычайно распространена практика назначения больным с необъяснимой лимфаденопатией эмпирической антибактериальной терапии. Антибиотики должны назначаться только при наличии четких данных о бактериальной природе заболевания и, при возможности, с учетом чувствительности возбудителя.

Вопрос о назначении эмпирической антибактериальной терапии при необъяснимой ЛАП не решен до сих пор, однако, широкое распространение антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов говорит о необходимости воздерживаться от назначения антибиотиков без прямых показаний. Поскольку лимфаденопатия является не самостоятельным заболеванием, а синдромом, назначение антибактериального лечения зависит от установленного диагноза. Тем не менее, практика назначения антибиотиков чрезвычайно распространена, и этот вопрос обсуждается в литературе [10]. Большинство авторов отмечают, что антибиотики могут быть назначены при наличии явного инфекционного очага в регионарной зоне.

Если очага нет, показанием к эмпирической терапии антибиотиком широкого спектра является комбинация следующих признаков [14]:

• увеличение боковых шейных лимфоузлов, воспалительного характера
• возраст — моложе 30 лет
• недавно перенесенная инфекция верхних дыхательных путей
• негативные результаты серологических исследований на самых частых и вероятных возбудителей
• отсутствие признаков острофазной реакции (повышение СОЭ, С- реактивного белка, ЛДГ, 2-микроглобулина)

Физиотерапия

Физиотерапия включена в стандарты оказания медпомощи при абсцедирующих лимфаденитах и аденофлегмонах в центрах амбулаторной хирургии с однодневным стационаром (см. приказ Комитета Здравоохранения Правительства Москвы от 27 мая 2002 г N270). Физиотерапия может применяться в стадии реконвалесценции после гнойных лимфаденитов. Применение физиотерапии при лимфаденопатии неясного генеза опасно и недопустимо.

Группы периферических лимфоузлов, зоны дренирования и дифференциальный диагноз по локализации.

Увеличение лимфоузлов в некоторых областях поражения чаще связано с определенными болезнями. Увеличение затылочных лимфоузлов обычно вызвано инфекцией кожи головы, краснухой. Одностороннее увеличение передних околоушных лимфоузлов связано с патологией конъюнктивы и век, болезнью кошачьей царапины, эпидемическим кераз’иконыонктивитом и аденовирусной инфекцией. Увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов вызвано инфекцией зубов, десен, щек, гортани и глотки, но может быть проявлением метастаза рака и лимфомы. Увеличение надключичных лимфоузлов I очень серьезный симптом, практически всегда свидетельствующий об опухоли — метастазе рака или лимфомы, располагающихся в грудной клетке или животе (90% у лиц старше 40 лет и 25% у лиц моложе 40 лет). Увеличение надключичного лимфоузла справа обычно вызвано опухолью средостения, легкого, пищевода. К левому лимфатическому узлу лимфа приходит от органов грудной клетки и брюшной полости (Вирховская железа). Его увеличение может быть симптомом опухоли яичников, семенников и предстательной железы, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, желудка. Нечасто увеличение надключичных лимфоузлов обусловлено воспалительным процессом в грудной клетке и брюшной полости. Увеличение подмышечных и локтевых лимфоузлов может быть вызвано травмой кистей и рук. Увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов обычно обусловлено грибковой инфекцией или травмами ног и стоп или инфекцией урогенитальной сферы. Очень редко обнаруживаемый параумбиликальный лимфоузел (узел сестры Джозефины) может быть признаком опухоли органов живота или таза. Суммарные данные локализации лимфоузлов, зоны дренирования и наиболее частые причины увеличения лимфоузлов представлены в Приложении, таблица 8. На практике точное соответствие лимфоузла зоне дренирования не всегда соответствует, поэтому такая таблица носит условный, ориентировочный характер.

Перечень заболеваний, протекающих с лимфаденопатией

Перечень болезней, приводящих к увеличению лимфоузлов можно упорядочить по-разному. Некоторые авторы предпочитают классифицировать причины лимфаденопатий по патогенетическому принципу [3,4]. Другие работы носят более практичный характер и ориентированы на дифференциальный диагноз [1,11,12,16,18]. Сравнение перечней болезней и выделяемых авторами групп показывает два основных отличия:

• Перечень причин может быть более или менее подробным. Это особенно касается такого раздела как метастатическое поражение лимфоузлов.

Большинство опухолей может метастатировать в лимфатические лнмфвуэ» лы, поэтому перечень всегда будет неполным

Авторы придерживаются ратной группировки лимфаденошггаш,В‘ЯвОТ» симости от большей направленности на этиологическое или сиидромвлиое подразделение. Так, несколько болезней с неизвестной этиологией незом включаются авторами в разные категории. Например, граиулемяоз- ные лимфадениты относятся к разным категориям. В Приложении,таблица 9, представлены обобщенные данные перечней заболеваний, протекшищпк с лимфаденопатией, созданной на основании анализа литературы и собственного опыта [7]. В списке включены те заболевании, при которых лимфаденопатия может быть предметом дифференциального диагноза.

«подводные камни» и роковые ошибки – ГБУЗРК «Республиканская детская клиническая больница»

Что же такое лимфаденопатия у ребенка? Это увеличение лимфатических узлов в одной или нескольких областях организма вследствие какого-либо заболевания. Для чего они нужны? Лимфоузлы – это «таможня» для большой территории человеческого организма. Хотя это мелкие округлые образования размерами с фасоль или горох, тем не менее им предназначено быть первым барьером для возбудителей инфекционных заболеваний: бактерий, вирусов, грибов, простейших, препятствуя распространению инфекции вглубь тела. Поэтому лимфатические узлы располагаются поодиночке или группами, но всегда в стратегически важных местах.

Лимфаденопатия – это симптом заболевания. Какого именно? На этот вопрос ответит врач. К сожалению, не всегда этот важный симптом оценивается адекватно и своевременно. Родители должны знать, что при обнаружении одного или нескольких увеличенных лимфоузлов в одной группе нужно проконсультировать ребенка у педиатра. В большинстве случаев причиной увеличения лимфоузлов являются инфекционные процессы (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные), реже – аутоиммунные заболевания, болезни накопления. Однако такими причинами могут быть и злокачественные новообразования.

Среди инфекционных причин чаще всего увеличение лимфоузлов обусловливают стафилококковая или стрептококковая инфекции – тонзиллит, фарингит, скарлатина, осложненный кариес, фурункулы, заболевания верхних дыхательных путей, реже – дифтерия, туберкулез, чума. В данном случае жалобы, тщательный осмотр, сбор анамнеза, анализ реакций Манту и календаря прививок помогут определиться и назначить лечение. Нередко причиной является болезнь «кошачьей царапины», когда у ребенка спустя несколько дней, а то и 2-3 недели после нанесения ребенку царапины на руках или ногах замученным им котом, увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы подмышечной или паховой областей соответственно. В таком случае врач назначит адекватную антибактериальную терапию.

Из вирусных инфекций следует думать о краснухе, ветрянке, паротите, цитомегаловирусе, инфекционном мононуклеозе, ВИЧ-инфекции. Для диагностики этих состояний будут иметь значение  повышение температуры тела, сыпь на коже и слизистых, боль при открывании рта, одутловатость лица, храп по ночам, гнойная ангина, наличие контактов с больными накануне.

Однако при этом многообразии причин врач, проявляющий онконастороженность, выделит группу пациентов с подозрением на злокачественную опухоль или заболевание крови и направит ребенка к онкогематологу на консультацию.

При лечении онкологического заболевания ранняя диагностика — это важнейший шаг на пути к выздоровлению. Лечение больного на первой стадии является самым перспективным и самым дешевым. К сожалению, многие люди убеждены, что у детей практически не встречаются злокачественные опухоли. Однако это не так. Являясь, к счастью, достаточно редким заболеванием, среди причин смертности детей в возрасте до 15 лет злокачественные опухоли занимают после травм второе место. Как показывают данные статистических исследований, ежегодно из 100 тысяч детей этого возраста у 14-15 выявляются злокачественные новообразования.

К симптомам, которые должны насторожить у ребенка с лимфаденопатией, относятся значительное похудание за короткое время, стойкое снижение аппетита, боли в костях, повышенная утомляемость (ребенок быстрее, чем обычно, утомляется, забывая даже о самых любимых играх), вялость, бледность кожи, синяки на теле без очевидных травм, кровоизлияния в слизистые оболочки, необъяснимые подъемы температуры тела.

Но несмотря на наличие или отсутствие этих симптомов у ребенка, родители должны понимать, что до выяснения причин нельзя греть лимфоузлы, проводить какие-либо  физиопроцедуры (электрофорез, аппликации и др.), смазывать чем-либо. Любые физиопроцедуры на область лимфоузлов противопоказаны, так как способны усугубить процесс, спровоцировав быструю прогрессию и снизив таким образом шансы на выздоровление при еще более затратном лечении. Известны случаи, когда такие ошибки становились  фатальными.

Таким образом, в своевременной диагностике и начале лечения внимательность и благоразумие родителей играет огромную роль. Кто, как не родители, смогут вовремя заметить изменения в состоянии своего ребенка — и вовремя обратиться к специалистам, не наделав по дороге ошибок? Как писал американский ученый-онколог Чарльз Камерон: «Не будьте ни слишком беспечны относительно возможности заболевания раком у детей, ни слишком обеспокоены. Но будьте начеку!»

Ответить

ключевые моменты диагностики — клиника «Добробут»

Лимфаденопатия у детей: ключевые моменты диагностики

Пересада Лариса Анатолиевна, детский гематолог, кандидат медицинских наук ведет прием в:

Детская клиника, Киев, ул. Татарская, 2-Е

Детская клиника на Левом берегу, Киев, ул. Драгоманова, 21-А

Лимфаденопатия – это состояние гиперплазии (увеличения) лимфоузлов. Этот термин является предварительным диагнозом, требующим дальнейшего уточнения при клинико-лабораторном обследовании и наблюдении в динамике.

Основные причины гиперплазии лимфоузлов у детей можно объединить в следующие группы:

1. инфекционные, которые в свою очередь бывают вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной природы,
2. ассоциированные со злокачественным заболеванием (лейкемия, лимфома, метастазы солидной опухоли),
3. в рамках иммунологических нарушений: гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, синдром Кавасаки, а также при аутоиммунных заболеваниях: аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, системная красная волчанка, ювенильный идиопатический артрит, саркоидоз, врожденные иммунологические дефекты,
4. врожденные заболевания обмена веществ – болезни накопления (например, болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше),
5. ассоциированные с приемом определенных медикаментов (фенитоин, гидралазин, прокаинамид, изониазид, аллопуринол, дапсон).

В процессе дифференциальной диагностики принципиально важным является для врача ответить на ряд вопросов. Являются ли лимфоузлы реально увеличенными? Идет речь о локализованной или генерализованной гиперплазии лимфоузлов? Прогрессирует ли процесс с течением времени? Есть ли данные в пользу инфекционной этиологии? Есть ли подозрение на злокачественный процесс? Например, по локализации лимфоузлов – надключичные всегда дают основания для подозрения злокачественной этиологии. Наиболее частой задачей в педиатрической практике является необходимость отличить инфекционную от злокачественной природы гиперплазии лимфоузлов. Для этого существует определенный ступенчатый алгоритм, так как отличить возрастную норму постинфекционного состояния лимфоузлов клинически не во всех случаях возможно.

Итак, признаки типичных физиологичексих лимфоузлов в возрасте до 10 лет: пальпаторно определяемы в шейной, подчелюстной, паховой областях, размер менее 1 см (подчелюстные менее 2 см), консистенция мягко-эластичная, подвижные, безболезненные.

У детей инфекционная этиология лимфаденопатии обнаруживается в большинстве случаев. При этом как локальная инфекция, так и системный инфекционный процесс могут приводить к увеличению лимфоузлов.

Признаки, указывающие на инфекционную природу состояния:

1. видимые локальные входные ворота инфекции (зубы, миндалины, афты на слизистой ротовой полости, следы расчесов при аллергическом дерматите, другие повреждения кожи),
2. локальные боль/гиперемия (покраснение),
3. есть указание на системную детскую инфекцию (например, краснуха, скарлатина).

Первичной оценке, как уже упоминалось, подлежит выявление локализации увеличенных лимфоузлов. Важно определить, гиперплазированы лимфоузлы одной группы или процесс распространенный. У детей наиболее часто вовлечена зона шеи. При этом билатеральное (двухстороннее) поражение лимфоузлов шеи характерно преимущественно для вирусной этиологии (аденовирус, цитомегаловирус, Эпштейн-Барр вирус, герпес-вирус 6 типа, ВИЧ), а также подобная картина может возникать при стрептококковой ангине. Острое одностороннее поражение лимфоузлов в области шеи преимущественно характерно для стафилококковой природы заболевания, при этом входные ворота инфекции – миндалины.

Подострое (хроническое) течение болезни встречается, например, при болезни кошачей царапины, атипичных микобактериях, туляремии (о которой редко, кто вспоминает, однако факты регистрации данного заболевания в настоящее время в Европе есть).

Вспомогательными для диагностики являются гемограмма (общий анализ крови) + СОЭ, определение С-реактивного белка, а также УЗИ лимфоузлов. Как анализы крови, так и УЗИ-картина, имеют свои особенности при воспалительном процессе.

Одной из ступеней алгоритма дифференциальной диагностики является назначение антибактериальной терапии, обоснованное и целесообразное при гиперплазии шейной группы лимфоузлов. При инфекционной этиологии несомненный эффект наступает в течение 10-14 дней. Эта ситуация трактуется как лимфаденит.

Средний период наблюдения, как правило, длится 2 недели. Этого времени достаточно, чтобы определить, имеет ли место регрессия, остается ли состояние без изменений либо заболевание прогрессирует.

Если самостоятельной или после антибактериальной терапии положительной динамики не наступает либо изначально трудно объяснить гиперплазию лимфоузлов чѐткой инфекционной причиной, алгоритм предусматривает расширение диагностических мероприятий. Сюда относятся:

• определение уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы), ферритина, мочевой кислоты в крови, т.к. повышение этих параметров могут являться косвенными маркерами неопроцесса;
• углубленный поиск инфекционных агентов, вызывающих порой подострое/хроническое состояние гиперплазии лимфоузлов (при соответствующем анамнезе и клинической картине!) – обследование на Эпштейн-Барр вирус, цитомегаловирус, герпес-вирус 6 типа, а также бактерии, вызывающие болезнь кошачей царапины, бруцеллез;
• обследование на ВИЧ — при сохранении лимфаденопатии более 1 месяца;
• реакция Манту;
• УЗИ + доплерография вовлеченной группы лимфоузлов;
• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография органов грудной клетки.

Здесь представлена ориентировочная схема диагностики, которая подлежит коррекции в каждом конкретном случае.

Особое внимание вызывают лимфоузлы более 1,5 см в диаметре, плотные при пальпации, особенно, если им сопутствует так называемая В-симптоматика. Здесь следует пояснить, что к В-симптомам относятся: а) профузный ночной пот, б) повышение температуры более 38°C, в) снижение массы тела на 10% и более в течение 6 мес. Такие симптомы могут регистрироваться при туберкулѐзе, СПИДе, инвазивных кишечных заболеваниях (амѐбиаз, например), лимфоме Ходжкина. Как правило, в таких ситуациях для наблюдения нет времени, а целесообразно проведение открытой биопсии лимфоузла с диагностической целью.

Кроме этого, есть случаи, когда гиперплазии лимфоузлов сопутствуют изменения в анализе крови – анемия и тромбоцитопения. Если аутоиммунные заболевания и врожденные иммунные дефекты исключены, необходимо проведение пункции костного мозга с диагностической целью.

В обзоре приведены далеко не все, но наиболее частые причины лимфаденопатии. Важно также помнить, что знания и клинический опыт врача порой важнее педантичного выполнения схем, и диагностика у каждого пациента может иметь индивидуальные особенности.

По материалам немецкого общества педиатрической онкологии и гематологии:

Минисимпозиума по инфекционным болезням у детей (Университетская клиника Берн, Швейцария, 2012)

Management der Lymphadenitis Minisymposium Infektiologie 25. Oktober 2012.

причины и признаки развития болезни

Лимфосистема человека служит неким фильтром для очищения и выведения токсинов и шлаков из организма. Лимфосистема образуется из узлов и сосудов, по которым протекает лимфа. Нарушение работы данной системы приводит к тяжелым последствиям и наносит вред организму. Лимфаденопатия, или увеличение лимфоузлов – это первый признак наличия заболевания.

Основная характеристика лимфаденопатии

Данный процесс говорит о протекании болезни. Зачастую носящий онкологический характер. При таком явлении как увеличение лимфоузлов стоит немедленно обратиться к специалисту и провести необходимые исследования.

Конкретная причина появления лимфаденопатии устанавливается после проведения необходимого обследования. Самыми распространенными считают наличие вирусов в организме, травм, заболеваний соединительных тканей, грибок. У детей лимфаденопатия захватывает брюшную полость, как следствие инфицирования вирусами или бактериями.

Формы лимфаденопатии

Лимфаденопатию можно классифицировать следующим образом:

1. Локальная. Происходит увеличение одного лимфатического узла во всем организме. Примером можно считать увеличение узла на затылке в случае протекании краснухи.
2. Генерализованная. Принято считать самой сложной формой болезни. Характерно поражение целых областей лимфатической системы человека. Причинами возникновения данной формы можно считать присутствие аллергических реакций, заболевания иммунной системы, воспаления или инфекции. Такая форма наиболее широко распространена у ВИЧ-инфицированных людей. Происходит поражение шейной и подмышечной частей, забрюшинного пространства, в редких случаях поражается паховая и надключичная область.
3. Реактивная. Такая форма лимфаденопатии отличается отсутствием симптомов и болевых ощущений. Поражает любую лимфообласть.

Стадии развития болезни

Стадии протекания лимфаденопатии делят:

• острая;
• хроническая;
• рецидивирующая.

Также вышеперечисленные формы в свою очередь могут быть опухолевыми или неопухолевыми.

Распространение лимфаденопатии

В организме каждого человека свыше 650 лимфатических узлов. Процесс развития болезни может происходить в любой части лимфатической системы. Самыми распространенными местами развития патологии принято считать:

• Лимфаденопатия брюшной полости. Увеличение лимфоузлов в этой области говорит об инфекции и наличии воспаления в организме. Редким случаем это связано с онкологией. У взрослых возможно проявление следующих симптомов: сыпь, потливость, потеря веса. У детей возможно увеличение температуры в ночное время, ослабленность и тошнота.
• Лимфаденопатия молочных желез. Увеличенные лимфатические узлы в молочных железах в первую очередь свидетельствуют об онкологии или раке. Увеличение узлов в верхней области железы может свидетельствовать о доброкачественности образования. Также и наоборот: увеличение узлов в нижней области железы говорит о злокачественном образовании. При увеличении болевых ощущений не наблюдается.
• Лимфаденопатия средостения. Лимфаденопатия средостения или как ее еще принято называть медиастинальная лимфаденопатия выявляется примерно у 46% больных. Средостение – полость между грудной клеткой и позвоночником. Увеличение лимфатических узлов в данной полости принято разделять на следующие группы:

1. Первичное увеличение
2. Злокачественные образования
3. Поражение органов в этой области
4. Ложные опухоли

Для развития патологии в области средостения характерно: резкие боли в груди, переходящие в шею или плечевой сустав; расширение зрачков; изменение голоса; боли и шум в голове. Редко: синий оттенок лица, увеличение шейных вен. В случае запущенности внутригрудной лимфаденопатии может наблюдаться повышение температуры и нарушение работы сердца. У детей наблюдается нарушение дыхания и сильная потливость в ночное время.

Другая локализация

• Лимфаденопатия лёгких. Увеличение легочных лимфоузлов говорит о наличии серьёзного заболевания, не исключая рак. Обычно наблюдается переход увеличения лимфоузлов от легких в шейную область. У больного может быть сильный кашель, боль в горле и невозможность проглотить пищу, повышение температуры и боль в груди. Зачастую поражение легких происходит по причине наличия инфекционного заболевания: саркоидоз или туберкулез.
• Подчелюстная лимфаденопатия. Данный вид лимфаденопатии проявляется у подростков школьного возраста, и носят временный характер. Визит к врачу не стоит откладывать, т.к. иногда увеличение лимфоузлов вызывает онкология.
• Лимфаденопатия подмышечной области. Такой вид патологии еще принято называть аксиллярной лимфаденопатией, возникает из-за наличия инфекционной болезни или травмирования руки. Увеличение подмышечных лимфатических узлов также может указывать на воспаления или образование первичных метастаз в области молочных желез. Своевременный поход к врачу поможет полностью избавиться от рака.
• Забрюшинная лимфаденопатия – это увеличение лимфоузлов в забрюшинном пространстве и развития воспаления в них. Такой вид является только симптомом, но при отсутствии лечения переходит в самостоятельную болезнь.

Диагностика

Для определения вида и характера лимфаденопатии необходимо тщательное обследование и наблюдение у специалиста. Лечение зависит от локализации болезни. Для начала сдаются необходимые анализы: ОАК, анализ мочи, анализ на онкомаркеры. Проводят УЗИ брюшной полости и рентген.

Лечение

Лечение назначают после установления причины увеличения лимфатических узлов. В случае наличия инфекции, то назначают противовирусные препараты. Антибиотики назначают только при подозрении на нагноение лимфоузла.

Опухолевые заболевания требуют специализированного лечения в отделение онкологии. Лечение глюкокортикостероидами не используется, если не удается установить причину увеличения лимфатических узлов, т.к. они уменьшают данный симптом и затрудняют постановку правильного диагноза. При наличии туберкулёза, применение стероидов может ухудшить состояние больного. В данном случае крайне опасно использовать нетрадиционное лечение или заниматься им самостоятельно. Лечение лимфаденопатии – это строго индивидуальный процесс для каждого организма.

Профилактика заболевания

Конкретных профилактических мер не существует. Сюда можно включить меры по предотвращению заболевания и перенасыщения токсинами организма, которые способствуют увеличению лимфатических узлов. Не стоит забывать о ведении правильного образа жизни и отказе от вредных привычек.

Неспецифический брыжеечный лимфаденит (I88.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Как правило, заболевание носит острый характер. Начинается с незначительных болей в животе в области пупка, что дает повод больным подозревать у себя несварение или легкое отравление и не обращаться к врачу. Буквально через пару часов болевой синдром усиливается и принимает схваткообразный или ноющий интенсивный характер. Продолжительность колеблется от 3 – 4 часов до 2 — 3 дней, что встречается довольно редко. Несмотря на лихорадку, сопровождающую буквально с первых часов данное заболевание, общее состояние больного остается удовлетворительным. Больные часто отмечают появление тошноты, периодически рвоты. Характерно для данного заболевания расстройство кишечника, проявляющегося диареями или запорами. Не редко при осмотре таких больных обнаруживаются симптомы поражения верхних дыхательных путей, представленные в виде гиперемии (покраснении) зева, лица, или проявления простого герпеса. Как правило, такие больные отмечают недавно перенесшую ангину или грипп.

При осмотре пациента обращает на себя внимание болезненность при пальпации живота в области пупка или чуть правее от него (зависит от анатомических особенностей). Но не редко мезаденит может проявляться болевым синдромом в правой подвздошной или паховой области в купе с симптомом раздражения брюшины, что часто дает повод ошибиться и выставить диагноз острого аппендицита. В таких случаях диагноз мезаденита устанавливается уже в ходе аппендэктомии (удалении аппендикса) на операционном столе. В таком случае удаляется червеобразный отросток и 1-2 брыжеечных лимфатических узла для проведения биопсии, а живот ушивается послойно без дренирования.

Для более точной диагностики данного заболевания существуют дополнительные физикальные методы исследования, такие как: проверка симптома Мак-Фаддена – это появление болезненности по краю прямой мышцы живота на 3-5 см ниже пупка, проверка симптома Клейна – при перевороте больного со спины на левый бок, происходит миграция болевой точки в ту же сторону. Показательной является болезненности при надавливании по ходу воображаемой линии соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем – симптом Штернберга.

Острый простой неспецифический мезаденит — наиболее частая форма заболевания (80 %). В этом случае боль в животе появляется внезапно, носит интенсивный, схваткообразный характер, никуда не иррадиирует и не имеет определенной локализации. Приступы длятся от 10-15 мин до 2 ч и более. Иногда боль может быть постоянной. Боль в животе часто сопровождается диспепсическими явлениями — тошнотой, рвотой, запорами. Субфебрильная температура наблюдается у половины больных. Наличие аппендикулярных симптомов (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского) нехарактерно для данной формы.

Острый деструктивный неспецифический мезаденит имеет свои особенности. При данной форме заболевания приступы боли бывают продолжительностью 5-7 ч и возникают чаще, чем при простом мезадените. У ряда больных боль носит постоянный характер. Более часто наблюдаются и диспепсические расстройства. Температура тела всегда повышена, нередко выше 38″С. Определяется симптом Блюмберга и напряжение мышц передней стенки живота. Диагноз затруднен. Заболевание выявляют во время операции. При остром гнойном мезадените в брюшной полости содержится около 100 мл серозно-гнойного или гнойного выпота. Брыжейка тонкой кишки в области илеоцекального угла отечна, лимфоузлы увеличены до 2-3 см в диаметре, инъецированы, рыхлые, покрыты фибринозным налетом. При остром гнойно-некротическом мезадените в брюшной полости содержится гнойный выпот, отек брыжейки еще более выражен, мезентериальные лимфоузлы достигают 3-4 см в диаметре, отмечается их расплавление, видны участки некроза. Фибринозный налет, покрывающий брыжейку, распространяется на петли тонкой и толстой кишок, брюшину.

Хронический неспецифический мезаденит встречается чаще, чем острый. В ряде случаев он служит основой для развития острого мезаденита. Общие симптомы отсутствуют или нерезко выражены. Температура тела чаще бывает нормальной. Обычно больные вялые, бледные, пониженного питания. У них .нередко обнаруживаются хронические инфекции: тонзиллит, гайморит, кариес зубов. Беспокоит боль в животе, которая преимущественно локализуется в правой подвздошной области. Часто боль возникает внезапно и носит схваткообразный характер, длится от 3 до 20 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. 

когда их нужно удалять обязательно и где это сделать в Красноярске / Новости общества Красноярска и Красноярского края / Newslab.Ru

Доброкачественные образования в груди или щитовидной железе не всегда беспокоят. Например, фиброаденома — плотное образование в молочной железе — зачастую безболезненно, хотя довольно хорошо прощупывается, если достигает размера от 0,6 до 1 см. Если фиброаденома становится больше, у неё появляются новые симптомы, а перед пациенткой встает вопрос: удалять или не удалять? Newslab узнал у руководителя клиники «Варикоза нет», почему возникают доброкачественные образования и как реагировать на такой диагноз.

Что такое доброкачественное образование и каковы причины его возникновения?

Доброкачественное образование — это новообразование, которое возникает в результате нарушения процессов деления и роста клеток. Главное отличие доброкачественных образований от злокачественных — медленный рост и отсутствие агрессивности. «Клетки доброкачественного новообразования не только не метастазируют в другие органы, но практически не отличаются от клеток здоровых тканей», — поясняет директор клиники лазерной хирургии «Варикоза нет» Виктор Болтнев.

Одной из важнейших причин появления доброкачественных новообразований, в частности фиброаденом молочной железы, считается нарушение гормонального баланса. Оно, в свою очередь, может быть вызвано воспалительными заболеваниями внутренних органов женской половой системы, заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, ожирением. Также на организм может повлиять бесконтрольный прием гормональных контрацептивов, когда женщина сама, без анализов и рекомендаций, подбирает себе препарат.

Кроме того, причиной появления новообразований может стать наследственность и, как бы это банально ни звучало, экология, стрессы и неправильное питание.

По каким симптомам можно обнаружить фиброаденому?

Фиброаденому можно диагностировать самостоятельно, на ощупь. Узлы подвижны, при пальпации можно заметить, как они свободно двигаются под кожей. Прощупываться уплотнения начинают, как только их размеры достигают 0,2 мм, но они могут дорастать и до 7 см в диаметре. Можно почувствовать тяжесть, незначительное распирание в груди, ноющие боли во время менструального цикла.

«При обнаружении любого уплотнения в молочной железе необходимо срочно показаться врачу-маммологу. Только маммолог может дать ответ: является ли образование доброкачественным или злокачественным. Врач должен провести внешний осмотр и пальпацию, маммографию, назначить УЗИ и пункционную биопсию — анализ, который позволит точно определить, с каким образованием мы имеем дело», — говорит Виктор Болтнев.

Может ли фиброаденома перерасти в злокачественную опухоль?

Фиброаденома не перерождается в рак молочной железы. Это факт. Но это не означает, что фиброаденому нельзя перепутать со злокачественной опухолью молочной железы и наоборот, поэтому медлить с обследованием при обнаружении первых симптомов нельзя. К тому же возможен вариант перерождения фиброаденомы в злокачественную опухоль — это перерождение филлоидной фиброаденомы в саркому .

«Филлоидная фиброаденома — достаточно редкое новообразование, характеризующееся быстрым ростом. Данная опухоль может быть доброкачественной, но довольно быстро переродиться в злокачественную», — комментируют в клинике «Варикоза нет».

Материалы по теме

Такая опухоль требует скорейшего удаления, другие виды фиброаденомы — как минимум постоянного наблюдения. Необходимо следить, как быстро образование увеличивается в размере, регулярно делать маммографию и УЗИ. Прежде пациентки с доброкачественными образованиями часто предпочитали наблюдение удалению опухоли. Это неудивительно, ведь классическая операция по избавлению от фиброаденомы требует разрезов на коже. Однако современная медицина предлагает безболезненные способы лечения доброкачественных новообразований, которые обходятся без оперативного вмешательства, разрезов и шрамов.

Что это за методы и доступны ли они красноярцам?

Современный метод лечения доброкачественных образований не только молочной, но и щитовидной железы, а также кист и узлов — лазериндуцированная термо-терапия (ЛИТТ).

Как это работает: в новообразование вводится тонкий световод, через который оказывается воздействие на ткань новообразования лазерным излучением. Так запускается процесс лечения, и ткань доброкачественного новообразования постепенно перерождается в здоровую. Уже через 3-6 месяцев железа перерождается в соединительную ткань. Процедура проводится под местной анестезией и длится до 20 минут. Врач делает на теле всего один прокол, который заживает за несколько дней. После такой операции пациенту не требуются перевязки и реабилитация, только плановые осмотры.

Клиника «Варикоза нет»

Для красноярцев метод ЛИТТ доступен в клинике «Варикоза нет», хотя пока для города это новшество.

«Сейчас этой услуги, как и всего нового, побаиваются. Красноярские пациенты ждут накопления чужого опыта и отзывов. Но мы гарантируем, что опасаться нечего. Лечение проводится специально обученными данному методу специалистами на новом оборудовании. Что касается накопленного опыта, то мы в своей работе используем опыт коллег, которые уже несколько лет используют ЛИТТ и имеют отличные показатели. К процедуре пациенты допускаются только после полного обследования, подтверждения диагноза и сдачи общих анализов», — комментирует руководитель клиники «Варикоза нет».

Полностью подготовиться к лечению можно меньше, чем за неделю, а пройти процедуру — всего за 20 минут. Узнать подробности о лечении в клинике «Варикоза нет» вы можете по телефону 8(391) 205-45-01. В новом году прием пациентов начнется уже с 4 января.

Интернет-газета Newslab.ru

Что такое лимфаденопатия?

Лимфаденопатия — это увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, бобовидных желез на шее, подмышечных впадинах, груди, паху и животе. Лимфаденопатия может возникать только в одной части тела, и в этом случае она называется «локализованной», или она может присутствовать в двух или более частях тела, и в этом случае она называется «генерализованной». Заболевание чаще всего поражает шейные лимфоузлы (шейные лимфатические узлы).

Патофизиология

Вещества, присутствующие в интерстициальном месте, включая инфекционные микроорганизмы, антигены и раковые клетки, попадают в лимфатические сосуды с образованием лимфатической жидкости.Эта жидкость фильтруется лимфатическими узлами, которые удаляют эти материалы, когда жидкость течет к центральному венозному кровообращению. Этот процесс фильтрации представляет антигены лимфоцитам, находящимся внутри узлов. Реакция лимфоцитов на эту презентацию антигена включает клеточную пролиферацию, которая может привести к увеличению лимфатических узлов. Это называется реактивной лимфаденопатией.

Микроорганизмы могут напрямую инфицировать узлы и вызывать состояние, называемое лимфаденитом, которое описывает лимфаденопатию, сопровождающуюся болью и другими признаками воспаления, такими как покраснение и болезненность.Лимфаденопатия также может быть вызвана наличием раковых клеток в узлах и их пролиферации, в результате чего узлы становятся больше.

Причины

Инфекция — наиболее частая причина лимфаденопатии. Лимфатическая система — это компонент иммунной системы, который предназначен для борьбы с инфекциями. Поскольку клетки и жидкость накапливаются в лимфатических узлах при наличии инфекции и вызывают их увеличение, расположение лимфатических узлов может быть использовано для определения причины инфекции. Например, если у пациента инфекция кожи головы, лимфатические узлы в задней части шеи могут увеличиваться.Если инфекция присутствует во рту или зубах, лимфатические узлы вокруг челюсти могут увеличиваться. Однако лимфаденопатия может возникать по всему телу, что часто бывает при некоторых вирусных инфекциях, таких как ветряная оспа. Лимфаденопатия, возникающая в результате вирусной инфекции, обычно проходит в течение одной-двух недель.

Более серьезные причины лимфаденопатии включают некоторые виды рака, которые могут возникать в лимфатических узлах или распространяться на них из других частей тела. Лимфаденопатия в результате рака встречается редко: одно исследование показало, что из более чем 2500 пациентов с лимфаденопатией рак был причиной только 1%.

Симптомы

Ощущение лимфатических узлов в виде небольших бугорков под кожей — это нормально, но если присутствует инфекция или другая проблема, узлы могут увеличиваться и вызывать боль, болезненность, покраснение и тепло. В зависимости от причины состояния могут присутствовать другие симптомы, в том числе:

• Боли в теле
• лихорадка
• Потеря аппетита
• Респираторные симптомы, такие как кашель или заложенность носа
• Усталость
• Головная боль

Лечение

Лимфаденопатия часто безвредна и разрешается самостоятельно, без необходимости лечения.Если используется лечение, оно нацелено на причину лимфаденопатии, а не на саму лимфаденопатию.

Дополнительная информация

Лимфаденит — симптомы, причины, лечение

Лимфаденит — это воспаление лимфатических узлов, приводящее к опуханию и болезненности лимфатических узлов. Лимфатические узлы, также называемые лимфатическими узлами, являются частью лимфатической системы. Лимфатическая система является частью иммунной системы. Лимфатические узлы производят клетки, которые помогают организму бороться с инфекциями.

Воспаление лимфатических узлов может возникнуть из-за инфекций или неинфекционных причин. Инфекционные причины лимфаденита включают как вирусные инфекции, такие как ВИЧ или вирусы верхних дыхательных путей, так и бактериальные инфекции. Реже грибковые или паразитарные инфекции могут вызвать воспаление лимфатических узлов. Наиболее частыми бактериальными причинами лимфаденита являются стафилококковые (стафилококковые) или стрептококковые (стрептококковые) инфекции. Туберкулез (серьезная инфекция, поражающая легкие и другие органы) — еще одна бактериальная инфекция, которая также может вызывать лимфаденит.Лимфаденит также может возникать при наличии рака в лимфатических узлах, будь то первичный рак лимфатических узлов (лимфома) или метастатическая опухоль из других частей тела.

При лимфадените узлы набухают рядом с местом основной инфекции, воспаления или опухоли. Симптомы лимфаденита включают твердые, опухшие или болезненные лимфатические узлы. В целом, если узлы твердые и неподвижные, возможной причиной может быть рак, но в большинстве случаев увеличенные лимфатические узлы не представляют собой рак.Более мягкие и податливые узлы, скорее всего, являются результатом инфекционного или доброкачественного процесса.

Лимфаденит может быть результатом инфекционных заболеваний и передаваться от человека к человеку.

Обратитесь за неотложной медицинской помощью
(звоните 911) при серьезных симптомах, таких как твердые, опухшие или болезненные лимфатические узлы. Эти симптомы могут сочетаться с затрудненным дыханием, высокой температурой (выше 101 градуса по Фаренгейту), кожной инфекцией или абсцессом и учащенным сердцебиением (тахикардией). Немедленно обратитесь за медицинской помощью. , если вы лечитесь от лимфаденита, но легкие симптомы повторяются или сохраняются.

Что такое реактивный лимфатический узел?

Когда организм борется с инфекцией или травмой, иногда увеличиваются лимфатические узлы. Врачи называют это реактивным лимфатическим узлом. Реактивные лимфатические узлы не опасны.

В лимфатических узлах находятся В- и Т-лимфоциты, которые являются важными типами белых кровяных телец. Эти клетки помогают организму бороться с инфекциями, вызываемыми бактериями и вирусами.Лимфатические узлы также переносят лимфатическую жидкость и соединяются через лимфатические сосуды. Вместе лимфатические узлы и лимфатические сосуды составляют лимфатическую систему, которая является важной частью иммунной системы.

Когда что-то идет не так в организме, лимфатическая система вырабатывает клетки для борьбы с бактериями, вирусами и другими причинами болезней. При этом увеличиваются лимфатические узлы. Лимфатические узлы также могут увеличиваться в ответ на травму, поскольку они работают, чтобы предотвратить или остановить инфекцию. Иногда лимфатические узлы могут увеличиваться из-за рака.

Лимфатические узлы обычно увеличиваются рядом с местом повреждения. Например, лимфатические узлы за ушами или под ними могут опухать, когда у человека инфекция уха, а лимфатические узлы на шее могут увеличиваться в ответ на стрептококковое воспаление горла.

Основной симптом реактивного лимфатического узла — опухоль. Иногда также опухает область вокруг лимфатического узла. Тело содержит сотни лимфатических узлов, и чаще всего они увеличиваются в области шеи и лица, в паху и под мышками.

Когда лимфатические узлы увеличиваются из-за инфекции или травмы, опухший лимфатический узел обычно:

• меньше 1.Диаметр 5 сантиметров (см)
• мягкий
• подвижный

Припухлость обычно возникает только в определенном лимфатическом узле или группе лимфатических узлов. Человек, у которого много увеличенных лимфатических узлов по всему телу, может иметь тяжелую системную инфекцию или, возможно, определенные типы рака.

Реактивные лимфатические узлы часто сопровождают инфекцию или травму. Человек может заметить другие симптомы инфекции, такие как:

• лихорадка
• боль или болезненность рядом с травмой
• симптомы болезни
• признаки инфекции рядом с травмой, такие как покраснение или припухлость
• в целом плохое самочувствие

Увеличенный лимфатический узел не обязательно означает серьезную инфекцию.У некоторых людей лимфатические узлы набухают очень легко, и у человека нет других симптомов.

К наиболее частым причинам увеличения лимфатических узлов относятся:

• инфекции, такие как инфекции кожи, инфекции уха или инфекции носовых пазух
• воздействие аллергенов
• травма или раздражение кожи, например, в результате недавней ортодонтической работы
• стоматология проблемы со здоровьем, такие как инфекция полости или зуба
• контакт с бактериями или вирусами
• мононуклеоз, очень заразный вирус, который может вызывать опухание многих лимфатических узлов
• раздражение кожи, например, от прыщей или сыпи

Иногда, у человека может быть иммунное заболевание, которое вызывает увеличение лимфатических узлов.Менее распространенные причины увеличения лимфатических узлов включают:

• метастатический рак, который распространился из исходного местоположения в лимфатические узлы
• лимфома, рак лимфатических узлов
• сепсис, который является типом системного инфекция, которая может стать опасной для жизни

Когда человек болеет раком или тяжелой инфекцией, у него может быть много опухших лимфатических узлов. Отек одного лимфатического узла с меньшей вероятностью может быть признаком серьезной проблемы.

Правильное лечение опухших лимфатических узлов зависит от причины. Когда у человека нет симптомов инфекции, опухоль часто проходит сама по себе.

Когда инфекция вызывает реактивный лимфатический узел, человеку могут потребоваться антибиотики. Более тяжелые инфекции могут потребовать от человека пребывания в больнице или введения антибиотиков через иглу для внутривенного введения. Людям со слабой иммунной системой также может потребоваться пребывание в больнице даже при относительно незначительных инфекциях.

Доступны методы лечения многих форм рака, особенно если врач диагностирует их на ранней стадии.В зависимости от типа рака у человека врач может порекомендовать удаление лимфатических узлов, химиотерапию или облучение.

Человеку с увеличенными лимфатическими узлами не следует избегать врача, потому что он боится рака. Отсрочка лечения дает раку время расти и ухудшаться.

Поделиться на Pinterest Человеку следует обратиться к врачу, если вместе с увеличенными лимфатическими узлами поднимается температура.

Увеличение лимфатических узлов может вызывать тревогу, особенно если причина опухоли неясна. Однако в большинстве случаев увеличенные лимфатические узлы являются признаком того, что иммунная система организма работает хорошо.

Люди с ВИЧ или СПИДом, принимающие препараты, подавляющие иммунную систему, или чьи врачи сказали им, что у них слабая иммунная система, должны позвонить врачу, если их лимфатические узлы увеличиваются.

Для большинства людей можно подождать 1-2 недели, чтобы увидеть, исчезнут ли симптомы. Обратитесь к врачу в течение одного или двух дней, если произойдет одно из следующих событий:

• опухшие лимфатические узлы появляются после травмы кожи
• новорожденный или младенец имеет опухшие лимфатические узлы
• лихорадка развивается вместе с опухшими лимфатическими узлами

Если у человека нет признаков инфекции, увеличенный лимфатический узел может быть признаком того, что организм успешно борется с инфекцией.Можно безопасно подождать около 2 недель, чтобы увидеть, уменьшится ли опухоль.

Если опухоль не проходит или лимфатический узел твердый или превышает 1,5 см в диаметре, обратитесь к врачу.

Лимфатические узлы увеличиваются по многим причинам, большинство из которых относительно безвредны. Тем не менее важно распознать увеличенный лимфатический узел как признак того, что организм борется с инфекцией.

Врач может помочь определить, есть ли у человека серьезная инфекция, требующая лечения, а также определить другие потенциальные причины реактивных лимфатических узлов.

Иногда лимфатические узлы остаются увеличенными еще долгое время после исчезновения инфекции. Пока лимфатический узел не изменяется и не становится твердым, это обычно не является признаком проблемы. Если человек замечает, что лимфатические узлы изменяются, затвердевают или становятся очень большими, ему следует обратиться к врачу.

Что нужно знать

1. Примечания по уходу
2. Лимфаденопатия

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое лимфаденопатия?

Лимфаденопатия — это увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы — это небольшие органы, которые являются частью вашей иммунной системы. Лимфатические узлы находятся по всему телу. Их легче всего ощущать на шее, под мышками и в районе паха. Лимфаденопатия может возникать в одной или нескольких частях тела.

Что вызывает лимфаденопатию?

Лимфаденопатия обычно вызывается бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией.Другие причины включают аутоиммунные заболевания (такие как ревматоидный артрит или волчанка), рак и саркоидоз.

Каковы признаки и симптомы лимфаденопатии?

У вас может не быть симптомов или у вас может быть одно из следующего:

• Болезненная, теплая или красная шишка под кожей
• Более уставший, чем обычно
• Сыпь на коже
• Необъяснимая потеря веса
• Увеличенная селезенка (орган, фильтрующий кровь)
• Лихорадка или ночная потливость

Как диагностируется лимфаденопатия?

Ваш лечащий врач проверит ваш лимфатический узел на предмет его размера и расположения.Вам могут потребоваться следующие тесты, чтобы помочь врачам определить причину вашей лимфаденопатии:

• Анализы крови могут показать, есть ли у вас инфекция или другое заболевание.
• Может быть сделан рентген, УЗИ, КТ или МРТ ваших лимфатических узлов. Вам могут дать контрастную жидкость, чтобы лимфатические узлы лучше отображались на снимках. Сообщите врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость. Не входите в кабинет МРТ с металлическими предметами.Металл может нанести серьезную травму. Сообщите врачу, если на вашем теле есть металл.
• Биопсия лимфатического узла — это процедура, используемая для удаления образца ткани для исследования. Медицинские работники могут удалять лимфатические клетки через иглу или удалять один или несколько лимфатических узлов во время операции.

Как лечится лимфаденопатия?

Ваши симптомы могут исчезнуть без лечения. Вашему лечащему врачу может потребоваться лечение проблемы, из-за которой увеличились лимфатические узлы.Лекарства могут быть назначены от инфекций, рака или других причин лимфаденопатии.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

• Увеличенные лимфатические узлы кровоточат.
• У вас увеличенные лимфатические узлы на шее, которые влияют на ваше дыхание или глотание.

Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

• У вас жар.
• У вас новый опухший и болезненный лимфатический узел.
• У вас кожная сыпь.
• Ваш лимфатический узел остается опухшим, болезненным или увеличивается в размерах.
• Ваш лимфатический узел имеет красные полосы вокруг него или кожа вокруг лимфатического узла красная.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер.Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом.

Подробнее о лимфаденопатии

Сопутствующие препараты

Проверка симптомов

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

ВИЧ и лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов)

Почему вызывает лимфаденопатию?

Coronation Dental Speciality Group / Wikimedia Commons

Лимфатические узлы распределены по всему телу и поддерживают иммунную систему, фильтруя бактерии, вирусы и другие болезнетворные микроорганизмы (патогены) из лимфатической системы. Затем патогены уничтожаются специальными лейкоцитами, известными как лимфоциты.

Лимфаденопатия может быть генерализованной (поражающей большие части тела) или региональной (поражающей только часть тела). Причины могут быть разными и могут включать инфекции, лекарства, аутоиммунные заболевания и рак.

Обобщенный

• ВИЧ

• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

• Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ)

• Болезнь Гоше

• Болезнь трансплантат против хозяина (РТПХ)

• Лимфома Ходжкина

• Ревматический артрит

• Саркоидоз

• Сифилис

• Туберкулез

• Брюшной тиф

Региональный

• Простуда, грипп и другие инфекции верхних дыхательных путей

• Гингивит

• Вирусы герпеса

• Инфекционный мононуклеоз

• Болезнь Кавасаки

• Лейкемия

• Неходжкинская лимфома

• Средний отит (инфекции среднего уха)

• Злокачественные новообразования (рак) солидных опухолей

• Стафилококковые инфекции кожи

• Стрептококковый фарингит (ангина)

Какой бы ни была основная причина, лимфаденопатия вызывается фильтрацией патогенов в лимфатических узлах.Это вызывает воспалительную реакцию, при которой лимфоциты и другие иммунные клетки привлекаются для уничтожения захватчиков.

Если есть местная инфекция, такая как ангина, опухоль может поражать только близлежащие лимфатические узлы (например, шейные лимфатические узлы на шее). Если есть системная инфекция, такая как ВИЧ, могут быть поражены скопления лимфатических узлов по всему телу.

Какой бы неприятной и неприглядной ни была лимфаденопатия, она не является признаком иммунной недостаточности.Скорее, это показатель устойчивого иммунного ответа, поскольку организм борется со всем, что он считает чужеродным или вредным.

Оценка и лечение лимфаденопатии у детей

1. Элисон М. Фридманн, MD, MSc *

1. ^* Отделение гематологии / онкологии, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс

Задачи после завершения

Читатели этой статьи должны уметь:

1. Определить лимфаденопатию.

2. Разработайте системный подход к оценке и лечению лимфаденопатии.

3. Обсудите дифференциальный диагноз локальной и генерализованной лимфаденопатии.

4. Выявите вызывающие беспокойство признаки лимфаденопатии, которые требуют направления на биопсию.

Введение

Исследование лимфатических узлов является важным аспектом общего физического обследования как здоровых, так и больных детей и подростков.Лимфатические узлы представляют собой нормальные структуры, и некоторые лимфатические узлы могут быть пальпированы у здорового пациента, особенно у маленького ребенка. И наоборот, наличие аномально увеличенных лимфатических узлов («лимфаденопатия») может быть ключом к серьезному основному системному заболеванию, и дифференциальный диагноз лимфаденопатии может быть широким. Таким образом, задача педиатра общего профиля состоит в том, чтобы научиться отличать патологические лимфатические узлы от непатологических и разработать рациональный подход к оценке лимфаденопатии.Из-за своей связи со злокачественными новообразованиями лимфаденопатия может быть основным источником беспокойства родителей. Таким образом, очень важно знать, когда нужно дать заверение, и понять, когда беспокойства достаточно для направления к узкому специалисту.

Обзор лимфатической системы

Лимфатическая система — это открытая система кровообращения, которая является компонентом иммунной системы. Он включает лимфу, лимфатические сосуды, лимфатические узлы, селезенку, миндалины, аденоиды, бляшки Пейера и вилочковую железу.Лимфа содержит лимфоциты и представляет собой ультрафильтрат крови, который собирается в лимфатических капиллярах, присутствующих по всему телу во всех органах, кроме мозга и сердца. Лимфа движется медленно, без центрального насоса и под низким давлением, за счет перистальтики и благодаря доильному действию скелетных мышц. Лимфа транспортируется от головы и конечностей к постепенно увеличивающимся лимфатическим сосудам и, в конечном итоге, либо в правый лимфатический проток (лимфа из правой верхней части тела), либо в грудной проток (лимфа из остальной части тела).Эти протоки…

Обобщенная информация о лимфаденопатии. Набухшие железы

Генерализованную лимфаденопатию можно определить как увеличение более чем двух несмежных групп лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут значительно увеличиваться в размерах. Их размер зависит от возраста человека, его местоположения и любой иммунной активности, в которой они могут участвовать.

Наиболее генерализованная лимфаденопатия возникает из-за доброкачественного самоограничивающегося заболевания, такого как вирусная или бактериальная инфекция, но может быть вызвана широким спектром состояний — см. «Дифференциальный диагноз» ниже.

Эпидемиология

^[1]

В первичной медико-санитарной помощи необъяснимая лимфаденопатия составляет 0,6% в год.

Менее 1 из 100 этих случаев имеют злокачественную этиологию, но она увеличивается с возрастом пациента. У 4% пациентов в возрасте 40 лет и старше с необъяснимой лимфаденопатией обнаруживается основной рак, но для пациентов моложе 40 лет этот показатель падает до 0,4%.

Презентация

История болезни

История болезни должна включать продолжительность лимфаденопатии, наличие острых заболеваний у других членов домохозяйства и наличие сопутствующих симптомов.

Постоянная лихорадка, ночная потливость, общее недомогание или потеря веса могут быть указателями на серьезное заболевание. Надключичные и подключичные лимфатические узлы всегда подозрительны на злокачественное новообразование, особенно у лиц старше 40 лет ^[1] .

Принимая во внимание обширный список дифференциальных диагнозов, важно постоянно следить за пациентом, если самопроизвольного выздоровления не происходит. Симптомы более протяженных заболеваний (например, туберкулеза, злокачественных новообразований) могут возникать через некоторое время после развития начальной лимфаденопатии.

У подростков необходимо выяснить сексуальный анамнез и историю употребления внутривенных наркотиков.

Обследование

У большинства детей пальпируются лимфатические узлы, относительный размер которых может соответствовать критериям лимфаденопатии у взрослого. Они наиболее заметны в передней шейной, паховой и подмышечной областях и продолжают увеличиваться в размерах до 8-12 лет, после чего наступает атрофия.

Измерьте температуру тела, чтобы исключить гипертермию, и проверьте наличие любых местных источников инфекции, включая кожу головы, кожу, уши, нос, глотку и грудь.Проведите систематическое обследование, чтобы исключить признаки явного злокачественного новообразования, и особенно брюшной полости, чтобы исключить гепатомегалию или спленомегалию.

• Двусторонние передние шейные лимфатические узлы до 2 см в диаметре часто обнаруживаются у здоровых детей старшего возраста или у тех, кто перенёс или недавно вылечился от инфекции верхних дыхательных путей.
• Подмышечные узлы до 1 см и паховые узлы до 1,5 см в диаметре также обычно нормальны. Например, паховый узел размером 1,5 см или передний шейный узел 2 см будет считаться нормальным для ребенка в возрасте 7 лет, но требует дальнейшего исследования у ребенка в возрасте 2 месяцев.
• Надключичные узлы любого размера в любом возрасте требуют дальнейшего исследования, так как они могут быть связаны со злокачественными новообразованиями в грудной клетке и брюшной полости. Эпитрохлеарные узлы (чуть выше локтевой складки) могут указывать на болезнь Ходжкина.
• Эритема, тепло, болезненность и колебания узла указывают на лимфаденит инфекционного происхождения.
• Твердые, не болезненные узлы, сплетенные вместе, увеличивают вероятность злокачественного новообразования.

Этиология

Генерализованная лимфаденопатия может быть вызвана целым рядом состояний, а именно:

Вирусная

Бактериальная

Протозойная

Грибковая

Аутоиммунные расстройства и состояния гиперчувствительности

• Острые лейкемии ^[4] .
• Лимфомы (Ходжкина, неходжкина).
• Нейробластома.
• Гистиоцитозы.

Исследования

В подавляющем большинстве случаев после завершения сбора анамнеза и физического осмотра врач сможет определить, что состояние самоограничено и не требует дальнейшего исследования. Однако в случае тревожного анамнеза или подозрительных открытий могут быть указаны следующие исследования.

Первоначальное обследование

Оно будет определяться анамнезом и осмотром, а также вероятной причиной лимфаденопатии.В случаях очевидной причины и быстрого разрешения с лечением или без него исследования могут не потребоваться.

• Обследование пациентов с необъяснимой лимфаденопатией должно включать общий анализ крови, мазок крови и СОЭ, вязкость плазмы или СРБ (в соответствии с местной политикой).
• LFT: инфильтрация печени.
• Инфекционные мазки из первичного очага инфекции для определения культуры и чувствительности.

Дальнейшие исследования

Дальнейшие исследования будут зависеть от индивидуальной презентации, но могут включать:

• Титры вирусов — например, вирус Эпштейна-Барра, ВИЧ, гепатит.
• Обследование на туберкулез, серологию на сифилис, скрининг токсоплазмы.
• Посев крови.
• Экран аутоантител: СКВ, ревматоидный артрит.
• CXR: саркоидоз, туберкулез, первичная или вторичная злокачественная опухоль.
• Ультрасонография может быть полезной для оценки степени поражения лимфатических узлов у пациентов с лимфаденопатией и в некоторых случаях может быть более чувствительной, чем компьютерная томография ^[5] .
• Компьютерная томография / МРТ: например, узловое распределение, стадия лимфомы.
• Тонкоигольная аспирация.
• Новые методы визуализации, такие как позитронно-эмиссионная томография 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-FDG PET) и магнитно-резонансная лимфография, все чаще используются для диагностики и мониторинга лимфом и других состояний, включающих генерализованные лимфаденопатии.

Эксцизионная биопсия считается предпочтительным методом диагностики. Он позволяет оценить архитектуру лимфатического узла, а также провести гистологические, иммуногистохимические, цитогенетические и молекулярные исследования ^[6] .

Дифференциальный диагноз

• Подкожные поражения — например, липома, абсцесс.
• Грыжа.
• Поражения кожи — например, киста сальной железы.
• Шея (см. Отдельную статью о шее и шишках): опухоли щитовидной железы, кисты жаберной щели, кистозные гигромы, слюнные железы, кисты щитовидно-язычного протока (обычно по средней линии).

Менеджмент

Самым важным аспектом лечения является распознавание и исключение серьезного заболевания, которое часто может имитировать тривиальные самоограниченные состояния на ранних стадиях.Пациентам и родителям следует посоветовать обратиться за дополнительной консультацией, если увеличение лимфатических узлов не проходит, появляются новые увеличения, сохраняются старые симптомы или появляются новые.

Любые из следующих дополнительных признаков лимфаденопатии должны вызвать дальнейшее расследование и / или направление к специалисту. ^[7] :

• Персистенция в течение шести недель или более.
• Лимфатические узлы увеличиваются в размерах.
• Лимфатические узлы размером более 2 см.
• Распространенный характер.
• Сопутствующая спленомегалия, ночная потливость или потеря веса.

Лечение зависит от возбудителя и может включать в себя следующее:

• Ожидаемое лечение — например, вирусные инфекции, большинство случаев болезни кошачьих царапин.
• Противомикробная терапия — в случае бактериальной инфекции наиболее вероятными виновниками являются Staphylococcus spp. и Streptococcus spp .; поэтому выбран устойчивый к бета-лактамазе антибиотик. У больных туберкулезом соблюдайте местные правила.
• Химиотерапия.
• Лучевая терапия.
• Хирургическая помощь — помимо диагностических процедур, описанных выше, лимфаденит может потребовать аспирации или разреза и дренирования крупных гнойных узлов для облегчения дискомфорта, а также получения аспирата для посева.
• В зависимости от предполагаемого основного состояния может потребоваться направление к детскому инфекционисту, хирургу, гематологу или онкологу.

Примечание редактора

Д-р Сара Джарвис, 11 февраля 2021 г.

В сентябре 2020 г. и январе 2021 г. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) опубликовал обновленное руководство по распознаванию подозреваемого рака и направлению к специалистам.Однако никаких изменений, касающихся данной статьи ^[7] , нет.

Осложнения

Осложнения в значительной степени зависят от основной этиологии.