Манту без бцж что покажет: Проба Манту в вопросах и ответах

Что нужно знать о БЦЖ, пробах Манту и Диаскинтест?

На самые частые вопросы про вакцину БЦЖ и другие меры профилактики туберкулеза у детей отвечает заведующий детским отделением Республиканского противотуберкулезного диспансера Минздрава Чувашии  Инесса Бычкова.

— Что такое БЦЖ и насколько эта мера эффективна для профилактики туберкулеза у детей?

Одной из первых вакцин вводимый новорожденному является — вакцина БЦЖ. Проведение профилактических мероприятий против туберкулеза начинается еще до рождения ребенка. Окружение будущего малыша (папа, бабушки, дедушки, дяди, тети, братья и сестры старше 15 лет) должно пройти флюорографическое обследование. Мама ребенка должна пройти флюорографическое обследование после рождения малыша.

Важной мерой профилактики туберкулеза является вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ, которая проводится на 3-7 день жизни ребенка. В настоящее время в Чувашской Республике  всем новорожденным детям, детям первых лет жизни вакцинация проводится ослабленной вакциной, которая называется БЦЖ-М.

Вакцина против туберкулеза предназначена для предотвращения тяжелого, смертельно опасного течения туберкулеза. Вакцина БЦЖ не предохраняет человека от заражения микобактерией туберкулеза. Если дети, вакцинированные против туберкулеза, заболевают, то они болеют малыми формами туберкулеза, которые протекают в легкой форме и, как правило, без клинических проявлений. Особенно это важно у детей раннего возраста. У данной категории детей прививка БЦЖ позволяет исключить вероятность развития менингита и диссеминированных форм туберкулеза, которые практически всегда оканчиваются смертельным исходом.

Препарат вводят в плечо внутрикожно, на границе между верхней и средней третью. Реакция на вакцину относится к отсроченным, и формируется спустя 4 – 6 недель после инъекции. Прививочная реакция характеризуется образованием папулы (пятна), пустулы или небольшого нагноения в месте введения вакцины против туберкулеза. Затем это образование подвергается обратной развитию в течение 2 – 3 месяцев, в ходе которой ранка покрывается коростой, и постепенно заживает. После полного заживления ранки короста отпадает, а на ее месте остается небольшой рубчик, свидетельствующий о постановке прививки.

Многие родители очень сильно пугаются, когда у ребенка в 1 – 1,5 месяца в месте инъекции образуется гнойник, который они принимают за осложнение. Однако это совершенно нормальное течение прививочной реакции, не стоит бояться локального гнойничка. Помните, что длительность его полного заживления может доходить до 3 – 4 месяцев. В этот период ребенок должен соблюдать обычный режим жизни. Но не следует мазать гнойничок йодом или обрабатывать антисептическими растворами — ранка должна заживать самостоятельно. Особенно аккуратно следует купать ребенка при наличии гнойника на место введения прививки, ни в коем случае не тереть мочалкой.

— Совсем недавно у всех на слуху появилось новое слово в диагностике туберкулеза —Диаскинтест. Чем он отличается от пробы Манту?

Пробы Манту и Диаскинтест — это не прививки, а внутрикожные диагностические тесты, которые не оказывают влияния на иммунную систему ребенка. Они не содержат живых возбудителей, поэтому заболеть туберкулезом после их проведения нельзя. Это лишь индикатор, который показывает, насколько хорошо иммунная система, сегодня и сейчас, справляется с инфекцией.

Чем младше ребенок, тем больше вероятность, что при заражении возникнет болезнь. Поэтому БЦЖ ставят на 3—7‑й день жизни.

Что касается отличий, реакция Манту показывает наличие антител, выработанных как после прививки БЦЖ, так и после встречи с туберкулезной палочкой в естественной среде, и отображает наличие и напряженность специфического противотуберкулезного иммунитета. Диаскинтест содержит два специфических белка (ESAT6/CFP10), характерных только для возбудителей туберкулеза и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ, что позволяет отличить поствакцинальную реакцию от истинного инфицирования.

— Можно ли отказаться от пробы Манту?

Пробу Манту необходимо проводить 1 раз в год детям до 7 лет для оценки качества проведенной вакцинации БЦЖ, динамического наблюдения за реакцией на туберкулин и определения показаний к проведению повторной вакцинации (ревакцинации),  В соответствии с приказом Минздрава России регламентируется ежегодное проведение детям в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) пробы Манту, детям в возрасте от 8 до 14 лет — пробы с Диаскинтестом, от 15 до 17 лет (включительно) — пробы с Диаскинтестом или флюорографическое исследование органов грудной клетки — легких.

— Зачем перед школой надо делать повторную БЦЖ?

Повторная вакцинация (ревакцинация) проводится детям в возрасте от 6 до 7 лет при отрицательной реакции Манту для поддержания приобретенного иммунитета. В существующей редакции Национального календаря профилактических прививок РФ от 21.03.2014 г. ревакцинация подростков в 14‑летнем возрасте отменена.

Клиника «Детский доктор»

Вопросы, связанные с вакцинацией, порождают в интернете настоящую истерию. В список «нежелательных» родители почему-то внесли известную с детства «пуговку» — пробу Манту. Говорят, что для растущего организма она вредна, что ее результаты нельзя считать достоверными и призывают всех писать «отказ». Но делая это, взрослые забывают, что выбирают за ребенка, который пока за себя постоять не может.

Врачи советуют руководствоваться только достоверной информацией, отбросить страхи и развеять все мифы о реакции Манту.

МИФ №1. 

МЫ НЕ ОБЩАЕМСЯ С БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ЗНАЧИТ, ПРОБА МАНТУ НАМ НЕ НУЖНА

Для современного человека туберкулез — реальная угроза. Человек с открытой формой этого заболевания выделяет 20 миллиардов палочек Коха в день! Эта палочка очень тяжелая, ее не сдувает ветром, она даже способна проникать в бетон на 20 сантиметров и жить в уличной пыли до трех месяцев. Так больной, чихнувший в общественном месте, может заразить площадь в 2-3 квадратных метра! Об этом нужно помнить, посещая с ребенком театр, торговые центры и другие общественные места.

МИФ №2. 

РЕАКЦИЯ МАНТУ – ЭТО ПРИВИВКА

Проба Манту не является прививкой! Это специальный тест, который проводят, чтобы проверить наличие иммунитета после вакцинации БЦЖ. Этот тест позволяет вовремя выявить заражение туберкулезом. В нашей стране проба Манту делается 1 раз в год, начиная с возраста 12 месяцев. Делать ее рекомендуется регулярно, вне зависимости от результатов предыдущих реакций.

 

МИФ №3. 

В РОДДОМЕ РЕБЕНКУ ДЕЛАЛИ ПРИВИВКУ БЦЖ. ЗАЧЕМ ЕЩЕ МАНТУ?

Манту — это аллергопроба, а БЦЖ — вакцинопрофилактика. Она не предотвращает инфицирование, но сводит к минимуму риск заболеть тяжелыми формами туберкулеза. БЦЖ в нашей стране делают с 1961 г. До этого свыше 3 000 человек в год умирали от туберкулезных менингитов. Теперь это единичные случаи.

 

МИФ №4. 

ПРОБА МАНТУ МОЖЕТ СПРОВОЦИРОВАТЬ РАЗВИТИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулин, который содержится в вакцине, не содержит живых микобактерий. В его состав входят только продукты их жизнедеятельности, по сути — белок. Спровоцировать какое-либо заболевание он не может, поскольку отсутствует возбудитель.

МИФ №5. 

МАНТУ — ПЕРЕЖИТОК ПРОШЛОГО. ЛУЧШЕ ДИАСКИНТЕСТ.

Диаскинтест работает по тому же принципу, что и реакция Манту, но дает положительный результат только в том случае, если человек действительно заражен или болеет туберкулезом. При всех своих плюсах он не может заменить традиционную реакцию Манту, поскольку не показывает поствакцинный иммунитет БЦЖ. Вот почему без реакции Манту, полагаясь только на Диаскинтест, мы не сможем провести ребенку ревакцинацию БЦЖ в 7 и в 14 лет. Следовательно, Диаскинтест хорош только как дополнительный метод обследования.

 

Реакция Манту

Проба Манту является диагностическим исследованием, которое призвано контролировать распространение туберкулеза во избежание массового заражения. Процедура помогает определить пациентов, находящихся в группе риска по развитию заболевания.

Тест показывает степень чувствительности к микробактериям туберкулеза. Она может проявиться или после вакцины БЦЖ, или если в организм проникли бактерии инфекции. Туберкулинодиагностика помогает установить, есть ли поствакцинальный иммунитет или инфицирование микробактериями.  

Зачем выявлять инфицирование?

Инфицирование микробактериями – начальная и скрытая форма заболевания, которое может перейти в активную фазу и вызвать тяжелейшие осложнения. Лечение на данном этапе проходит гораздо быстрее и легче. По статистике примерно 10-15% из всех тубинфицированных детей, которые не стали лечиться, вскоре получают диагноз: активный туберкулез.

Согласно международным исследованиям, в России сложная ситуация с туберкулезом. Им заболевают абсолютно любые люди вне зависимости от социального положения. Превышающее норму число зараженных среди младшей возрастной группы – показатель того, что люди постоянно контактируют с источниками инфекции. Среди факторов, которые способствуют ухудшению показателей, это и приток мигрантов, и широкое распространение эпидемии в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

Практически все мы, граждане РФ, представляем собой носителей МБТ (микробактерий туберкулеза), однако нас оберегает иммунная система, которая блокирует активизацию вредоносной инфекции. Прививка – основной способ защиты малышей и детей разных возрастов от дальнейшего развития острых и смертельно опасных форм.

Проба Манту: законодательная база

Сегодня профилактические мероприятие проходит в соответствии с нормами:

·         Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактики туберкулеза»;

·         Приказа Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб».

Документы содержат следующую информацию:

·         Вакцинирование детей происходит с 12 месяцев и до 18 лет. Подкожная проба делается не чаще одного раза в год, несмотря на результаты предшествующих проб.

·         Некоторые дети должны проходить туберкулинодиагностику дважды в год. К ним относятся: непривитые дети (по медицинским показаниям или отказу родителей), дети с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, патологии ЖКТ и дыхательных органов, ВИЧ), дети, прошедшие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.  

·         Запрещены: домашняя диагностика на туберкулез, а также нельзя проводить во время карантина. Проба должна быть проведена до плановой вакцинации не позже, чем за месяц.

·         В течение недели при наличии показаний могут направить на консультацию в тубдиспансер. Поводом может послужить индивидуальная положительная реакция и увеличение папулы.

·         Если на протяжении календарного месяца после выдачи направления на консультацию не предоставлено постановление о том, что ребенок здоров, ему запрещено появляться в образовательных учреждениях и прочих детских организациях.

Цели диагностического исследования

·         Обнаружить тех, кто впервые инфицирован МБТ.

·         Определить тех, кто склонен к усиливающимся реакциям на туберкулин.

·         Среди двухмесячных детей и старше отобрать пациентов, которым следует пройти вакцинацию противотуберкулезной прививкой БЦЖ-М Это касается тех, кому не была введена вакцина в роддоме, и которые нуждаются в повторной вакцинации.

·         Диагностировать ранние стадии туберкулеза.

·         Анализ и оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в регионе и стране на основе инфицированности МБТ.

Проведение пробы на Манту: когда и кому?

Пробу на Манту проводят, ссылаясь на клинические показаниям, и дата повторной процедуры не зависит от прошлой пробы (но желательно примерно через год). Противопоказаний, помимо личной непереносимости туберкулина, нет. Особую группу составляют дети, которым необходимо проходить туберкулинодиагностику дважды в год. К ним причисляют, если:

·         Диагностированы сахарный диабет, заболевания пищеварительной системы, ВИЧ.

·         Пациенты прошли продолжительную терапию гормонами.

·         Не было произведено вакцинирование вне зависимости от возраста.

Чем делают пробу Манту?

Основа туберкулинодиагностики – туберкулин. Это очищенный препарат, в состав которого входят убитые фильтраты культуры микробактерий подходящих типов.  

Частота проведения Манту

Первая туберкулинодиагностика назначается через год после БЦЖ, то есть годовалому малышу, так как вакцинирование проходит после рождения еще в роддоме. Если ребенку по каким-то причинам не сделали прививку, то первая проба Манту переносится на 6-месячный возраст и проходит 2 раза в год, пока не введут вакцину БЦЖ-М.  

Как часто проводится проба Манту?

С целью диагностики привитым БЦЖ проба Манту делается раз в год, желательно в одно и то же время. Первая проба делается через 12 месяцев после БЦЖ. Это обычно возраст 1 года, так как прививка БЦЖ вводится в роддоме в первые дни жизни ребенка.

Куда делают Манту?

Проба ставится на правом или левом предплечье. В основном процедура выпадает на осень.

Подготовка к туберкулиновой пробе

Если у детей замечены клинические признаки неспецифической аллергии, то туберкулинодиагностику советуют сопровождать приемом десенсибилизирующих препаратов.

Запрещено делать пробу Манту в момент обострения хронических заболеваний аллергического характера.  

Безопасность туберкулинодиагностики

Пробу допустимо проводит и полностью здоровым пациентам, и тем, у кого отмечены соматические заболевания. Но стоит заметить, что некоторые недуги и прошлые пробы могут оставить отпечаток на чувствительности к туберкулину, уменьшая или увеличивая ее. Этот факт усложняет дальнейший анализ личной динамики уязвимости к туберкулину и становится основным при выявлении противопоказаний.

Когда нельзя проводить массовую туберкулинодиагностику?

Согласно Приказу Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4, пробу Манту следует отсрочить, когда:

·         Обостряются кожные и другие острые, хронические, соматические заболевания.

·         Наблюдаются вспышки аллергии, ревматизм, астма.

·         Объявлен карантин.

Внимание! Перед тем, как делать пробу Манту, медицинский работник должен тщательно изучить личное дело пациента, произвести осмотр и опросить его.

Есть ли риск заражения после Манту?

Никаких рисков. Применяемый туберкулин абсолютно безопасен и не имеет в составе живых бактерий, которые могут дать толчок развитию туберкулёза.

Вакцинация и проба на Манту

Диагностику туберкулином проводят за месяц до вакцинации. Если по тем или иным причинам сначала были сделаны прививки, то туберкулинодиагностика разрешена через месяц после последней вакцины. В отдельных случаях, как при вакцинации против кори, проба на Манту делается через месяц или полтора после прививки, не раньше.

Помните, что схему прививок и туберкулинодиагностику должен определять врач!

Мочить или не мочить Манту?

На сегодняшний день можно точно сказать, что запрет попадания влаги на место пробы – миф, который тянется с 60-тых годов прошлого века. Дело в том, что современная методика предусматривает подкожная введение, в то время как в основе старой – накожная. Вот ее и запрещали подвергать воде, как и при градуированной пробе.  

Краткий экскурс в историю пробы на Манту

Сам по себе туберкулин был открыт в конце 19-го века немцем, доктором Кохом, чья фамилия стала обозначать возбудитель туберкулеза.

Однако только через 17 лет педиатр из Австрии, Клеменс Пирке, опытным путем выявил возможность применения изобретенного туберкулина для практической диагностики. На слегка поврежденный участок кожи попадал туберкулин для отслеживания реакции (как раз это место по методу Пирке долгие десятилетия и нельзя было мочить).

Его коллега Шарль Манту выявил, что подкожное введение является более показательным. На территории СССР последний способ начали активно использовать аж в 1965 году.   

Диаскинтест

ДИАСКИНТЕСТ

Уважаемые родители!

    Информируем Вас, что с 2016 года в школе в качестве метода выявления туберкулеза у учащихся, будет использован Диаскинтест. Реакция Манту в школе проводится не будет.

  Диаскинтест представляет собой новый способ диагностики туберкулеза и состояний тубинфицированности в основе которого лежит определение реакции организма обследуемого человека на специальные вещества, которые встречаются только в микробах возбудителях туберкулеза. Диаскинтест был разработан в Российском НИИ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и на данный момент прошел клинические исследования, показавшие его высокую эффективность.

     Диаскинтест по сравнению с пробой Манту имеет ряд преимуществ. Работает он по тому же принципу что и реакция Манту – в кожу предплечья человека  строго внутрикожно тонкой иглой вводится небольшое количество специального раствора, содержащего вещества, которые встречаются в структуре возбудителей туберкулеза. Однако состав растворов для Диаскинтеста и реакции Манту различен.

     Раствор для постановки пробы Манту содержит туберкулин – особый белок который содержится в возбудителях туберкулеза, а также в их «близких родственниках» бактериях, которые используются в прививке БЦЖ и в непатогенных микобактериях, которые очень похожи на возбудителей туберкулеза, но в отличии от последних не могут провоцировать болезнь у человека.  
     Раствор для постановки Диаскинтеста содержит только синтетические белки ESAT6/CFP10 характерные исключительно для возбудителей туберкулеза.

    В связи с различным составом результаты Диаскинтеста и проба Манту выявляют два разных аспекта состояния противотуберкулезного иммунитета: положительный результат пробы Манту означает, что организму обследуемого человека знаком туберкулин, что в свою очередь может значить, что обследуемый человек либо контактировал с туберкулезной инфекцией, либо недавно получил прививку БЦЖ, либо заражен непатогенными микобактериями, которые не могут вызвать болезни и, следовательно, не требуют никакого лечения. Последние две разновидности результата пробы Манту называются ложноположительными. 

     В отличие от пробы Манту, Диаскинтест дает положительный результат только в том случае, если организму обследуемого человека знакомы белки, которые можно встретить только в возбудителях туберкулеза. Другими словами, положительный результат Диаскинтеста с большой степенью точности указывает на то, что обследуемый человек либо заражен туберкулезом на данный момент, либо уже болеет им.

   Диаскинтест, дает отрицательный результат у лиц, не зараженных и не болеющих туберкулезом, а также после полного выздоровления после туберкулеза. Результаты диаскинтеста также остаются отрицательными в случае наличия у человека иммунитета после прививки против туберкулеза (БЦЖ) или в случае заражения обследуемого человека микобактериями которые не могут вызвать туберкулез (ложно положительные результаты пробы Манту). 
 

Таким образом, преимущества Диаскинтеста по сравнению с пробой Манту:

• Диаскинтест является гораздо более специфичным и эффективным методом диагностики туберкулеза, чем реакция Манту
• позволяет получить точный результат и отличить состояние заражения туберкулеза от ложно положительных реакций у людей привитых БЦЖ и лиц зараженных непатогенными микобактериями
• обладает высокой чувствительностью: все больные зараженные туберкулезом и тубинфицированные лица, которые могут заболеть туберкулезом в ближайшее время дают положительную реакцию на Диаскинтест
• дает возможность судить об эффективности лечения туберкулеза: у всех лиц выздоровевших после туберкулеза результат Диаскинтеста отрицательный

 

     Результаты Диаскинтеста считывается через 72 ч с момента инъекции. Специально обученный медицинский работник оценивает диаметр красного пятна (гиперемии) и уплотнения (папулы) которые образовались на месте инъекции.

Результаты Диаскинтеста могут быть:                                        

1. отрицательными – при отсутствии красного пятна или уплотнения на месте инъекции
2. сомнительными – при наличии на месте инъекции только красного пятна или небольшей припухлости диаметром менее 2-4 мм
3. положительными – при наличии на месте инъекции припухлости диаметром 5 мм и более;
4. гиперергическими: при образовании на месте инъекции уплотнения диаметром более 15 мм и более, а также в случае появления на месте инъекции пузырьков, изъязвлений или увеличения лимфатических узлов в локтевой ямке или в подмышечной впадине.

     

      Все лица, у которых была выявлена сомнительная, положительная или гиперэргическая реакция Диаскинтеста нуждаются в дополнительном обследовании у фтизиатра.

Проба Манту / Вакцинопрофилактика / Услуги

Проба Манту используется для измерения иммунного ответа человеческого организма на введение туберкулин – термически обработанных, специально обработанных фрагментов туберкулезных бактерий. Внутрикожное введение используется более 70 лет во всем мире. У взрослых людей тест показывает, инфицирован туберкулезной палочкой человек или нет. Для детей проба Манту используется с несколько другой целью.

Пробу вводят в верхний слой кожи, приподнимая кожу иголкой. Внутрикожное введение используется в основном для предплечья, для средней его части.

ЧТО ТАКОЕ РЕАКЦИЯ МАНТУ

Проба Манту призвана вызывать реакцию иммунитета. Она не имеет отношения к вакцинации, поэтому неверно утверждать, что Манту – прививка. Чтобы человеческий организм отреагировал на микробиологическое вторжение, иммунная система должна быть знакома с этими микроорганизмами. Иммунитет может дать реакцию только на те угрозы, с которыми он уже знаком. Распознавать новые инфекции иммунная система не сможет до тех пор, пока человек не будет привит или не переболеет определенным заболеванием.

Если иммунитет знаком с туберкулиновыми бактериями, при их введении иммунные клетки будут атаковать туберкулин. При этом будет наблюдаться местная воспалительная реакция.

ДЛЯ ЧЕГО ДЕЛАЮТ МАНТУ ДЕТЯМ

Существует несколько целей постановки пробы в детском возрасте:

• Выявление неинфицированных пациентов для последующей вакцинации. С помощью пробы можно узнать, есть ли ответ на туберкулин.
• Проверка динамики результатов тестов за несколько лет. По этой информации можно определить «вираж» Манту, наличие туберкулеза с высокой степенью вероятности.
• Определение сильно выраженной реакции, при которой необходимо проведение дополнительных исследований.

У взрослых пациентов проба является достоверным, чувствительным тестом на определение присутствия туберкулезного возбудителя в организме.

Пробу детям начинают делать с 1 года и заканчивают выполнять тесты в возрасте 15 лет. Манту вводят ежегодно.

ПОДГОТОВКА К МАНТУ

Специальной подготовки для взрослых и детей к тесту не требуется. Обычно Манту не ставят во время протекания любого заболевания в острой форме. Перед тестом пациент должен выздороветь. Проба абсолютно безвредна.

СОСТАВ ПРЕПАРАТА

Для выполнения тестирования используют туберкулиновые пробы, состоящие из:

• Химически, термически обработанные фрагменты бактерий.
• Твин-80 – стабилизатор.
• Фенол – консервант.
• Фосфаты калия, натрия.
• Хлористый натрий.
• Вода.

Как правило, многих родителей пугает присутствие в составе препарата фенола. Да, это токсин, однако его присутствие в пробе минимально. Поэтому и вреда для здоровья нет. Невысокие концентрации вещества в медицинских препаратах обоснованы к применению.

ПЕРИОДИЧНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТА

Манту делают только раз в год. При неоднократном введении препарата чувствительность иммунной системы человека к туберкулиновым бактериям повышается. Поэтому проба может дать ложноположительный результат. Чтобы не столкнуться с эффектом усиления, ставить Манту чаще нет смысла.

НОРМА ДЛЯ ДЕТЕЙ

После первой прививки БЦЖ у детей сохраняется противотуберкулезный иммунитет вплоть до 7 лет. Насколько он сохранился – зависит от диаметра рубчика после теста. Он сохраняется на левом плече. Если подобной круглой отметины нет, это означает, что прививка БЦЖ не ставилась, иммунной защиты у ребенка от туберкулеза нет.

Таблица 1. Сохранение противотуберкулезного иммунитета после прививки БЦЖ в зависимости от диаметра поствакцинного рубчика.

Диаметр поствакцинного рубчика, мм.	Длительность противотуберкулезного иммунитета, лет
до 2	до 3
до 4	до 4
до 6	до 5
8 и более	до 7

 

Возраст пациента решает, какой должна быть реакция на пробу:

• 1 год. Папула размером 5-10 мм, вне зависимости от размера поствакционного рубчика.
• 2-6 лет. Напряженность противотуберкулезного иммунитета к 2 годам становится максимальной. Если рубчик размером больше 8 мм, папула может достигать 16 мм. После 3 лет иммунный ответ угасает. Однако в 4-5 лет у детей все же остается положительная или сомнительная реакция, а размер папулы в возрасте 4-6 лет считается нормальным, если он не превышает 10 мм.
• 6-7 лет. В этом возрасте у пациентов отмечают отрицательный или же сомнительный ответ на пробу. Отрицательный результат – сигнал о необходимости повторной вакцинации. Плановая ревакцинация выполняется в 7 лет.

7-14 лет. Как и после первой вакцинации напряженность иммунитета сохраняется в первые 3 года, а затем начинает спадать. Поэтому и ответ на введенный туберкулин угасает к 10 годам. Уже к 13-14 годам у пациентов наблюдается отрицательный, сомнительный ответ на пробу.

Таблица 2. Соотношение нормального размера папулы с размером поствакцинного рубчика у детей в возрасте 3-5 лет.

Диаметр поствакцинного рубчика, мм.	Норма папулы, мм
до 2	реакция отсутствует
до 4-6	5-6
6 и более	до 10

РЕАКЦИЯ МАНТУ У ВЗРОСЛЫХ

После проведения теста у взрослых могут отмечаться различные реакции. К нормальным реакциям относят:

• Отсутствие реакции.
• Папула размером не более 4 мм.
• Покраснения любого размера.

РЕАКЦИЯ НА ПРОБУ ПО ДНЯМ

Реакция на Манту наблюдается у пациентов на второй день после проведения теста. Организм может отреагировать образованием папулы и/или покраснением. Максимальный ответ иммунитета чаще всего можно отметить на третий день. Реакция может быть отрицательной, ложноотрицательной или положительной, ложноположительной:

• Отрицательная. Отсутствие какой-либо реакции говорит о том, что иммунная система не знакома с туберкулезными возбудителями. Пациент не болеет туберкулезом в любой форме. Если у ребенка с момента вакцинации прошло меньше 5 лет, отрицательная реакция – плохой сигнал. Он сообщает о том, что иммунная система не запоминает опасности. Если же прошло больше 5 лет, то отсутствие реакции – плюс. Это знак о том, что ребенок не болен. Это же правило работает и для взрослых.
• Ложноотрицательная. Эта реакция может наблюдаться в случаях, когда иммунитет человека с годами прекращает реагировать на введенный туберкулин.
• Положительная. Говорить о такой реакции на пробу можно, если папула в размерах превышает 5 мм в диаметре. Анализировать положительный результат у детей необходимо по совокупности факторов. Нужно оценивать динамику пробы в течение последних лет, сам характер папулы, величину рубчика, давность выполненной вакцинации. Если реакция положительная у взрослого, это сигнал о практически 100 % вероятности заражения.
• Ложноположительная. К этой категории относят сомнительные ответы – покраснения любых размеров, папулы диаметром менее 4 мм. Ложноположительная реакция может возникать в ряде случаев. Например, когда человек недавно прошел какую-либо вакцинацию или переболел инфекционным заболеванием. Также сомнительная реакция бывает при кожной аллергической реакции и т.д. Чтобы удостовериться, что не нужно паниковать при ложноположительном результате, необходимо проверить, нет ли у пациента контактов с больными туберкулезом, обстановку по региону, не превышен ли порог заболеваемости.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ

Чрезмерный ответ организма пациента на введенный препарат – причина возникновения основных побочных эффектов. К ним относят:

• Аллергия. Эта реакция возможна у пациентов любого возраста, поскольку туберкулин относится к аллергенам.
• Температура. При высокой чувствительности к препарату может наблюдаться незначительное повышение температуры.
• Гиперергическая реакция. Образование папулы размером более 17 мм в диаметре. Этот ответ говорит о наличии туберкулезной инфекции в организме.
• Кашель. Традиционно такой побочный эффект не связан с введением пробы.
• Папула чешется. Необходимо избегать расчесывания папулы, само место введения туберкулина может чесаться.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОБЕ

Манту нельзя ставить в ряде случаев:

• Бронхиальная астма.
• Острая фаза любых заболеваний.
• Ревматизм.
• Заболевания кожи.
• Эпилепсия.

АЛЬТЕРНАТИВА ПРОБЕ МАНТУ

Для тех, кто хочет отказаться от теста Манту, можно воспользоваться альтернативным вариантом. Проба Диаскинтест зарекомендовала себя, поскольку она реже выдает ложноположительные результаты. Однако и ложноотрицательные реакции она выдает чаще. Как правило, Манту используют как базовый тест, а Диаскин – как уточняющий.

Проба Манту используется для проверки реакции организма на туберкулезные бактерии – может ли иммунная система бороться с ними. Этот тест в 80 % случаев может выдавать ложноположительный результат. Но диагноз подтверждается не более чем в 1 % случаев у детей. Для взрослых Манту – основной, наиболее точный и чувствительный метод выявления туберкулезной инфекции.

Цены

Уважаемые посетители нашего сайта, так как прайс регулярно обновляется (вынуждены заметить, что довольно часто в сторону уменьшения), цены на все услуги размещены на отдельной странице, воспользовавшись поиском по которой, вы легко сможете найти цены на интересующие услуги. Мы стараемся пристально следить за актуальностью цен на сайте!

Также вы можете просто позвонить нашим специалистам и они быстро вас проконсультируют:

+7 (495) 577-09-41

Реакция Манту у детей в Москве

Наверное, все помнят, как нам в детстве проверяли реакцию Манту, давайте разберемся, что же такое эта реакция Манту и для чего она ставится детям.

Что такое реакция Манту?

Реакция Манту является основным методом профилактического обследования детей на туберкулез.

Если в организме есть туберкулезная инфекция, то такой иммунологический тест это покажет. Многие думают, что наличие туберкулезной инфекции в организме означает, что человек болен, но это не так. Дело в том, что иногда положительная реакция Манту может быть еще следствием прививки БЦЖ (противотуберкулезная прививка), которая поставлена ребенку еще в роддоме.

Что влияет на реакцию Манту?

Не стоит переживать, если реакция Манту оказалась положительна, ведь на результат пробы могут повлиять следующие факторы:

• пищевая или медикаментозная аллергия, и аллергический дерматит;
• недавно перенесенная инфекция;
• возраст;
• чувствительность кожи;
• глисты.

Если вашему ребенку поставили реакцию Манту, то следует помнить:

• нельзя мазать место укола зеленкой, перекисью, йодом;
• пробу нельзя мочить водой и другими жидкостями;
• заклеивать лейкопластырем;
• не допускайте, чтобы ребенок расчесывал место укола.

Как делают пробу Манту?

Чаще всего пробу Манту детям делают раз в год в школах, детских садах и т.д. Для этого использую специальный небольшой туберкулиновый шприц, пробу вводят внутрикожно.

Самое главное, что родителям не следует боятся, что без их ведома ребенку сделают пробу, потому что реакция Манту не содержит в себе туберкулезную палочку, а всего лишь продукты ее жизнедеятельности, так что можно не боятся что ваш ребенок из-за этой пробы может заболеть туберкулезом, это не реально.

Как оцениваются результаты реакции Манту?

На 2-3 день после введения туберкулина образуется специфическое уплотнение кожи. Возможно немного покрасневший и округлый участок кожи. Такое уплотнение похоже на небольшую пуговку, потому часто в народе и называют реакцию Манту «пуговкой». Логично, что чем больше в организме иммунная система знает о туберкулезной палочке, тем больше будет ее ответная реакция, а значит и размер уплотнения нашей «пуговки».

Когда необходимо обратиться к врачу?

• Если был временный контакт с больным открытой формой туберкулеза;
• Если через год размер «пуговки» вырос и стал, например, 16мм;
• Если в семье есть заболевшие или инфицированные туберкулезом.

В таких случаях ребенка направляют на прием к детскому врачу-фтизиатру. Чтобы поставить диагноз врач назначает дополнительные анализы и отправляет на рентген ребенка. Конечно, в ряде случаев ребенку назначают профилактическое лечение — курс противотуберкулезного препарата (около 3 месяцев).

Нужна ли реакция Манту вообще?

На этот счет Всемирная Организация Здравоохранения отвечает утвердительно — да, она просто необходима, так как это самый быстрый и простой способ выявить на ранней стадии такое опасное заболевание как туберкулез.

Записаться на приём или задать вопросы можно круглосуточно по телефону +7 (495) 292-59-86

ЗАПИСАТЬСЯ НА ДИАГНОСТИКУ

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами
телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту
клиники.

Вопрос-Ответ » Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

16.08.2021 04:22:37

16.08.2021

Доброго времени суток.
Можно перечислить список анализов, по которым делается и выдаётся заключение от фтизиатра!

Здравствуйте, Марат!

Взрослому пациенту, который не состоит на диспансерном учете, заключение от врача фтизиатра выдается на основании результата цифровой флюорографии.

15.08.2021 02:03:25

15 августа 2021

Здравствуйте! Ребёнку 7 лет, перед школой для карты нужно сделать пробу манту, у дочки поллиноз в стадии обострения, можно ли поставить манту? Можно ли сделать и-спот или квантифероновый тест вместо манту? Нужно ли тогда посещать фтизиатра?

Здравствуйте, Ольга!

Во время обострения любого заболевания, постановку Р. Манту не проводят. Альтернативные методы диагностики туберкулеза ( T -SPOT, квантифероновый тест) сделать можно. Посещение на прием к фтизиопедиатру зависит от результата обследования.

13.08.2021 10:26:21

13 августа 2021

Добрый день. К концу месяца приезжаем в Ваш санаторий, какие требования по Ковиду?

Здравствуйте, Екатерина!

При оформлении документов на санаторно-курортное лечение, пациентам из Пензенского региона необходимо предоставить: справку об эпидемиологическом окружении.

12.08.2021 14:19:43

12 августа 2021

Здравствуйте! Ребенку 2 года, впервые сделали анализ T-Spot. Результат отрицательный, но Антиген А (ESAT-6) в количестве 1, Антиген В (CFP-10) в количестве 0. До 4 каждого тест считается отрицательным. Но волнует эта единичка по антигену А. Значит ли это, что микобактерия проникла в организм, стоит ли теперь усиленнее мониторить? БЦЖ, манту, диаскин-тест — никогда не делали. Ребенок аллергик с атопическим дерматитом.

Здравствуйте!

Отрицательный результат альтернативного метода диагностики туберкулеза T-SPOT, самого чувствительного иммунологического теста на туберкулез,оценивается по референтным значениям. Если ответ отрицательный, значит, нет инфицирования организма ребенка туберкулезом.

11.08.2021 15:04:49

12 августа 2021 г.

Добрый день! 3 года назад у моей дочки был зафиксирован вираж по манту и полож. диаскин, ей было назначено профилактическое лечение. После лечения, через 1,5 года при отсутствии виража по диаскину мы были сняты с учёта. Далее мы перешли на t-spot. Фтизиатр нас предупредила, что после лечения он может быть полож-ным и чтобы мы не пугались этого. Главное чтобы потом результаты уменьшались а не увеличивались. Так и произошло. Но вот спустя год мы сдали t-spot и он показал ноль по обоим антигенам. Такое может быть? Я думала что t-spot будет снижаться, но останется уже положительным навсегда.

Здравствуйте, Мария!

Да, результат анализа T-SPOT может стать отрицательным, это нормально.

11.08.2021 08:52:29

12 августа 2021 г.

Приветствую вас.
Ситуация такая: ребёнку в садик идти, от манту и других подкожных тестов на туберкулёз отказываемся на основании законодательства.
Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях

Клинические рекомендации



УТВЕРЖДАЮ

Президент Российского общества фтизиатров д.м.н. профессор И.А.Васильева 7 марта 2017 года
В этом документе указано, что можно сдать ИФА тест на туберкулёз. (Хотя указано Не рекомендуется, но это не означает что запрещен ИФА)
Фтизиатр не принимает тест ИФА на туберкулёз. Как быть

Здравствуйте, Никита!

Клиническими рекомендациями «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях», утвержденные 7 апреля 2017 года НЕ РЕКОМЕНДОВАНО применение для выявления туберкулезной инфекции у детей исследование крови (сыворотки) методом иммуноферментного анализа (ИФА) ввиду невысокой чувствительности теста при туберкулезе, что ограничивает ее применение для скрининга туберкулезной инфекции.
При отказе родителей (законных представителей) ребенка от внутрикожных проб (Манту, АТР), возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка. К альтернативным методам относятся анализ T-SPOT и квантифероновый тест.

10.08.2021 10:32:32

11 августа 2021 г.

Можно ли делать прививку от ковид,если положительные манту и диаскен тесты?

Здравствуйте, Юлия!

Положительные результаты реакции Манту и диаскинтеста могут указывать на активность туберкулезного процесса. Необходимо пройти полное обследование у врача-фтизиатра для исключения активного туберкулеза, а затем решать вопрос о вакцинации.

10.08.2021 09:44:11

11 августа 2021 г.

Добрый день. Если сделан анализ T-SPOT, обязательно брать ребенка с собой на приём к фтизиатру для получения справки? Если брать, то обязательно ли соглашаться на осмотр ребенка фтизиатром?

Здравствуйте, Евгений!

Можно прийти на прием без ребенка. При себе необходимо иметь результаты анализа T-SPOT, общего анализа крови, общего анализа мочи ребенка, а так же результаты флюорографического обследования родителей не позднее 6 месяцев.

06.08.2021 14:22:07

09 августа 2021 год.

Добрый день! Если ребёнку сделать т-спот, обязательно ли проходить фтизиатра, если отказ от Манту. Спасибо заранее

Здравствуйте, Евгения!

Да, обязательно, на основании результата анализа T-SPOT фтизиатр дает заключение об отсутствии заболевания туберкулезом у ребенка. Данное заключение является основанием допуска ребенка в детское образовательное учреждение.

02.08.2021 18:11:21

03 августа 2021 г

Добрый вечер! вопрос следующий: ребёнок поступает детский сад . Два года манту было нормальным. При поступлении в детский сад манту 17 сделали, диаскин тест . Диаскин тест отрицательный. Может ли ребёнок без справки фтизиатра посещать детский сад, фтизиатр в отпуске.

Здравствуйте, Ольга!

В соответствии с п. 5.7. Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. N 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.

Если Ваш участковый врач-фтизиатр в отпуске, медицинская организация обязана возложить обязанности ушедшего в отпуск сотрудника на другого специалиста.

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9

bokep mantu vs mertua Adult Vids Ass, Big Cock, Amateur, Blowjob, Big Tits

bokep mantu vs mertua Adult Vids Ass, Big Cock, Amateur, Blowjob, Big Tits Show 1 to 112 from 1K

Похожие XXX порно: HD, American , Любительское, Член, Красотки, Блондинки, Большой член, Глубоко, Черный, Большая Жопа, Большая грудь, Минет, Сиськи, Кончил, Жопа, Брюнетки, Анал, Фетиш,

Краткое название: downsouth

vs upnorth

07:04

Краткое название: Ginger

vs . BBC

10:00

Краткое название: Cheerleader

vs .ботаник

06:15

Краткое название: Teen

Vs . BBC

39:45

Краткое название: Darcia

vs Cherry

07:00

Краткое название: Machine

vs Cock

06:11

Краткое название: Mouth

VS Pussy

07:53

Краткое название: Andi

vs Сара

10:10 08:11 05:36

Краткое название: CAMILA TAYLOR

VS . MCDONALDS

12:00

Краткое название: Fleshlight | Stoya butt epic

vs Turbo Thrust | Анал против с глубокой глоткой

35:32

Краткое название: BBW

VS BBC # 6

23:10

Краткое название: BBW

VS BBC # 7

10:39

Краткое название: Dildo

VS Dick Championship

10:00

Краткое название: Вертолет родитель

против учитель

17:23

Краткое название: Эльф

против фаллоимитатор лошади

01:00:46

Краткое название: Девочки

против .BWCs # 1

07:00

Краткое название: A Cock

vs Horny Pussies

09:19

Краткое название: Беременная блондинка

vs BBC

07:00

Краткое название: Jessica Bangkok

Vs Monster Cock

10: 00

Краткое название: Мексиканский

vs . a wannabe bad girl

16:07

Краткое название: Cheyenne Jewel

vs Serene Siren

52:49

Краткое название: Ziggy Star

vs Leah Winters

11:22

Краткое название: London River

vs Bobbi Dylan

30:44

Краткое название: 2 брюнетки-милфы

против BBC

10:00

Краткое название: Толстая жена

против .худенькая госпожа

25:06

Краткое название: Assh Lee

vs Lexington Steele

02:01:30

Краткое название: Black of Kungfu

vs japan woman

32:37

Краткое название: BOBBI STARR

vs BRIAN P .

05:23

Краткое название: Petite Teen

Vs Massive Dildos

07:00

Краткое название: Битва полов, парни

vs gals

04:25

Краткое название: Bbc

vs Latina Doggystyle pov

08 : 00

Краткое название: Навыки и желание, киска

против Петуха

44:42

Краткое название: Big Booty Applegate

против 2BBC’s

43:28

Краткое название: Рики Джонсон

против .Кисса Синс

05:30

Краткое название: Blonde MILF

vs Blonde Teen

29:04

Краткое название: black teen girl

vs white guy

14:16

Краткое название: BBW Milf

Vs 2 Cocks Threesome

15:12

Краткое название: Randy Moore — Hypnotica

vs Iron Man

02:16:33

Краткое название: Yume Kana

vs 30 Guys Gangbang

05:27

Краткое название: KING NASIR

vs .JUCIY JOSS PREVIEW

05:09

Краткое название: KING NASIR

vs . QUEEN ROGUE PREVIEW

06:15

Краткое название: Итальянка

vs Black Woman Catfight

18:03

Краткое название: Lane step Sisters — Cooks

vs Cocks

04:38

Краткое название: Casting Torinoerotica Priscilla Salerno

Gioele

03:52

Краткое название: CASTING TORINOEROTICA PRISCILLA SALERNO

VS PINO

12:26

Краткое название: Tiny Cat Girl

Vs .Огромный член

10:11

Краткое название: Milf

vs teen..sfida all’ultimo cazzo !!

13:06

Краткое название: Deutsche MILF

vs FAT BLACK COCK

23:59

Краткое название: Dick Riding Championship (Alexis

vs Rebecca)

32:20

Краткое название: Russian Teen

vs Black Cock BBC

12:35

Краткое название: Redheaded Penny Pax

Vs Black Cock

43:54

Краткое название: Daddy Dick

Vs Thick White Girl

21:05

Краткое название: Black Cock

vs REDHEAD with Monster Boobs

00:58

Краткое название: JAVs Big

vs Small Dick Reactions

05:08

Краткое название: KING NASIR

vs .МОДЕЛЬ INSTAGRAM @iamSophiDream

01:04

Краткое название: Big Black Booty

Vs Big Black Dick

34:16

Краткое название: 1 петух

vs 3 тугих тайских киски

14:25

Краткое название: Dana Santo

VS Capitano Eric live show

07:30

Краткое название: DPFanatics Slender Brunette

Vs . 2 члена в офисе

05:14

Краткое название: KING NASIR

vs . CARMELA CLUTCH 3 PREVIEW

05:01

Краткое название: Gia Derza

Vs Dredd (5 Minute Porn)

06:00

Краткое название: Beauty4K.com — Янтарь — Мечты

против , реальность на массажном столе

05:32

Краткое название: KING NASIR

vs . CARMELA CLUTCH 4 ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПРОСМОТР

12:41

Краткое название: Жестокий экшн из жопы в рот с 18-летней девочкой

против BBC

06:08

Краткое название: Старый

против , чувственный трах молодых с окончанием камшота на лицо

16:30

Краткое название : CC Productions Wonder Woman

против . Гаргантюа: пародия на фетиш

07:31

Краткое название: Сладострастная блондинка

против .Mandingo’s Monster Dick

14:03

Краткое название: Человек-паук

против Мэри Джейн pov любительское видео S01E04

Реклама, чтобы держать нас свободными

Лучшие платные сайты

Самые релевантные поисковые запросы в XXX

Лучшие источники

902 Держи нас свободными ×

Как сделать минет

Возникший примерно в конце 1980-х годов, минет-шот — один из самых популярных шутеров для вечеринок всех времен — из-за своего названия, того, насколько он пьян и (хотите верьте, хотите нет), насколько он вкусен.Он насыщенный и сливочный, его легко приготовить, но не так-то просто пить.

Это потому, что вы должны заложить руки за спину и позволять рту касаться стакана только тогда, когда вы его пьете.

Для тех, кто любит приключения, вы можете даже « liptease » крем перед употреблением ( эффективный прием для всех одиноких женщин ). Или еще лучше, поместите снимок в расстегнутую ширинку / промежность друга или будущего партнера и « выстрелите » оттуда.

Если вокруг рта остались взбитые сливки, медленно прикончите их, облизывая губы.

Или вообще пропустите театральные представления, выпейте его через соломинку или как обычный стрелок и просто наслаждайтесь его восхитительным вкусом.

Считается, что минет довольно мягкий (с точки зрения содержания алкоголя), а его ингредиенты недорогие. Так что это отличный выбор для вечеринок, особенно если вы проводите дома. Это не только оживит всех, но и вам не придется беспокоиться о том, что ваши гости будут слишком разбиты в ту ночь.

Как для барменов, так и для любителей домашних коктейлей этот рецепт незаменим. Почти каждый, кто когда-либо был в баре, знает его, любит его и однажды закажет его, чтобы научиться готовить хорошо.

Примечание о наслоении

Наслоение — это довольно сложная техника барменов, которая делает напиток более интересным, отображая его различные ингредиенты слоями, как показано на фотографии выше. Самый простой способ наслоить ингредиенты друг на друга — медленно вылить жидкости на заднюю часть барной ложки с плоским верхом (очень близко паря над жидкостью, на которую вы хотите нанести ее), чтобы она равномерно распространилась по ее поверхности.

В качестве альтернативы вы можете вылить последующие жидкости на обратную сторону барной ложки ИЛИ очень осторожно (и медленно) на стенку стакана.

Это требует устойчивых рук и требует времени, чтобы освоить его. Если у вас возникли проблемы с этим, не беспокойтесь об этом. Смысл этого шота не в том, как он сделан, а в том, как он потребляется!

Варианты

Самый распространенный вариант — использовать Амаретто вместо ирландского крема Bailey’s. Амаретто делает шот менее сладким и сливочным, но при этом остается довольно вкусным — это вопрос предпочтений.

Я также видел вариацию, в которой требовалось равное количество кофейного ликера (например, Калуа), апельсинового ликера (например, Куантро) и бананового крема (банановый ликер). В моих книгах это не минет — где взбитые сливки ?!

Послеоперационный поясничный пиогенный спондилодисцит: институциональный обзор

Реферат

Фон
Послеоперационный дискит (ПООД) остается серьезным осложнением в нынешнюю эпоху асептики. Лечение традиционно было консервативным, но безопасность спинальных имплантатов в условиях инфекции побудила хирургов обеспечить жесткую иммобилизацию для ускорения заживления.Серьезную озабоченность в такой стране, как наша, вызывает огромный поток пациентов и длинный список ожидания, который усугубляет горе об отказе пациента от повторного оперативного вмешательства после первого нежелательного исхода.

Цели
Целью исследования было оценить функциональные и радиологические исходы консервативного лечения ПОБ и определить методы профилактики.

Настройки и дизайн
Серия ретроспективных исследований в больнице третичного уровня.

Материалы и методы
В период с января 2015 по 2017 год в 12 случаях POD (10 собственных и 2 направленных) были проведены клинические, радиологические и лабораторные исследования. Два случая были вылечены хирургическим путем: один с кифотической деформацией, а другой с выделением гноя. Отдых лечился консервативно с помощью анальгетиков и внутривенно с последующим пероральным приемом антибиотиков. Через год наблюдения удовлетворенность пациентов оценивалась с помощью оценки исходов MacNab.

Статистический анализ
Описательные данные анализировались в основном с помощью описательной статистики с использованием среднего, медианы, стандартного отклонения и межквартильного размаха.

Результаты
Средний период наблюдения в нашей серии составил 15,2 месяца. За исключением двух прооперированных случаев, мы ни в одном из наших случаев не прибегали к инвазивной процедуре изоляции организма. Общая продолжительность приема антибиотиков в нашей серии составляла в среднем 7,3 недели. Оценка по визуальной аналоговой шкале вернулась с 8 к исходному уровню и к окончательному последующему наблюдению — 4 отлично, 6 хорошо и 2 имели удовлетворительный результат.Неблагоприятного исхода не было.

Выводы
Большинством POD можно управлять консервативно. Хирургия предназначена только для особых случаев. Магнитно-резонансная томография — это исследование выбора для диагностики дискита. Интраоперационное использование физиологического раствора, смешанного с гентамицином, снижает частоту возникновения дискита.

Ключевые слова: дискит, поясничная дискэктомия, ведение, послеоперационный, гнойный

Введение

Послеоперационный дискит (ПОЗ) — серьезное осложнение после операции на поясничном диске.Впервые признанный Тернбулл в 1953 году как клиническое учреждение,
¹
он продолжает преследовать каждого хирурга-позвоночника в нынешнюю эпоху постоянно растущей озабоченности по поводу хирургической безопасности и асептики. POD принимает форму закрытой инфекции глубокого космоса на месте операции, пульпозного ядра и вовлекает концевую пластинку хряща и тело позвонка после дискэктомии.
²
Зарегистрированная заболеваемость составляет <1% на Западе. ^{3 4}
но от 4 до 10% в Индии. ^{5 6 7 8}
Причина в основном ятрогенная, хотя описан и спонтанный дискит. Среди факторов, связанных с хирургическим вмешательством, основными являются повреждение нижних и верхних концевых пластин после выскабливания дискового пространства, случайное проникновение микробов и нестабильность.
⁹
Некоторые внутренние факторы, связанные с пациентом, такие как диабет, курение, недоедание и патологическое ожирение, также должны быть оптимизированы, чтобы снизить вероятность POD. ⁴
Длительная катетеризация и длительное пребывание в больнице повышают риск внутрибольничной инфекции.
¹⁰
Независимо от того, действительно ли он является асептическим или имеет инфекционную этиологию, возбудитель-возбудитель был изолирован только в половине случаев.
^{5 11}
Диагноз, в основном клинический, основан на симптомах и признаках и подтверждается лабораторными исследованиями и радиологическими параметрами. Лечение традиционно было консервативным, но безопасность спинномозговых имплантатов в условиях инфекции заставляет хирургов предписывать жесткую иммобилизацию пораженных сегментов для ускорения заживления. ^{12 13 14}
Серьезную озабоченность в такой стране, как Индия, вызывают опасения со стороны пациентов и их отказ пройти второе оперативное вмешательство, если исход первого был неблагоприятным. Проблема усугубляется огромным потоком пациентов и длинным списком ожидания в государственной больнице, такой как наша, и дополнительными расходами, связанными с операциями, которые в значительной степени влияют на принятие решений пациентами. Именно на этом фоне в данной статье делается попытка рассмотреть результаты консервативного лечения пациентов с ПОЛ и определить абсолютные хирургические показания для таких пациентов.

Материалы и методы

Это исследование представляет собой ретроспективный аудит ведения пациентов с POD, которые были госпитализированы в наш институт третичной помощи в период с января 2015 года по январь 2017 года. Данные были извлечены из записей после одобрения этическим комитетом больницы. В исследование были включены только пациенты, перенесшие одноуровневую поясничную дискэктомию; пациенты с многоуровневой дискэктомией, спонтанным дискитом и дискитом, связанным с имплантатом, были исключены.

Диагноз ПОЛ был основан на клинических и рентгенологических параметрах. Пациенты с клиническими симптомами и признаками, указывающими на дискит после операции, оценивались на основе анализа крови и радиологических исследований. Выраженность боли измеряли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Радиологические исследования включали рентгеновские снимки для записи переднезаднего вида и боковые снимки для документирования эрозии концевой пластинки, кавитации, уменьшения дискового пространства и нестабильности, если таковые имеются, с добавлением компьютерной томографии (КТ), если рентгенограммы не смогли установить окончательный диагноз или с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с изображениями с контрастным усилением гадолиния, сделанными в послеоперационном периоде.Анализы крови включали общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количественный посев крови на С-реактивный белок (СРБ) и статус вируса иммунодефицита человека.

Пациентам давали эмпирические антибиотики на основании данных антибиотикограмм, имеющихся в нашей больнице. Мы следовали режиму, предложенному Basu et al.
⁵
а именно, внутривенные (IV) антибиотики в течение 3 недель, а затем пероральные антибиотики в течение следующих 3 недель, но с индивидуальной настройкой или корректировкой по мере необходимости. Пациентов переводили на определенные антибиотики, если культура оказалась чувствительной к определенному антибиотику, и рекомендовали постельный режим с последующей постепенной мобилизацией с использованием спинномозгового ортеза, насколько они могли переносить.

Антибиотики включали ванкомицин или линезолид для грамположительных организмов, амикацин или нетромицин для грамотрицательных организмов и метронидазол или тинидазол для анаэробных организмов. Хирургическое вмешательство в виде стабилизации было выполнено пациентам с деструкцией костей, приводящей к нестабильности или деформации, и с выделившимися ранами. Пациентов оценивали с помощью серийных СОЭ, СРБ и рентгеновских снимков через 3 недели, 6 недель, 3 месяца, а затем с 6-месячными интервалами. Удовлетворенность пациентов оценивалась с использованием критериев оценки MacNab.
¹⁵
с точки зрения наличия и степени боли, а также способности вернуться к нормальной деятельности.

Результаты

Двенадцать пациентов, 10 из которых были стационарными (8% из 124 операций) и 2 направлены из других источников, были госпитализированы в период с января 2015 года по январь 2017 года с симптомами, указывающими на ПОЛ. Из 12 пациентов 7 (58%) были мужчинами и 5 (42%) женщинами. Средний возраст на момент поступления составлял 42 года и колебался от 25 до 53 лет. Пациенты явились через 2-8 недель (в среднем 3,5 недели) после дискэктомии. Трое (25%) пациентов страдали ассоциированным сахарным диабетом II типа, один (8%) страдал от недоедания, двое (17%) страдали ожирением (индекс массы тела> 35) и двое (17%) были хроническими курильщиками.

У всех пациентов боль в пояснице была связана с параспинальным спазмом. Средний балл по ВАШ на момент поступления составлял 8 (межквартильный размах [IQR]: 8,0–9,0). Радикулопатия отмечена у четырех (33,3%) пациентов и у одного (8,3%) пациента из раны истекал откровенный гной. Ни у одного пациента не было лихорадки (> 98,5 ° F). Медиана СОЭ на момент поступления составила 67 (IQR: 46-79), CRP — 22 (IQR: 16,75-29), а рентгенограммы показали пять (42%) пациентов с пораженным уровнем L4-L5 и семь ( 58%) с L5-S1.Заметными рентгенологическими результатами были эрозия замыкательной пластины и уменьшение дискового пространства, а у пациентов наблюдалась деформация. Динамические просмотры были слишком болезненными и поэтому не предпринимались. МРТ показала характерный гипоинтенсивный Т1, гиперинтенсивный Т2 и усиленный контрастом Т1. Хирургические процедуры включали гемиламинэктомию у шести (50%) пациентов, ламинэктомию у четырех (33%) и фенестрацию у двух (17%). Ни у одного из пациентов не было выявлено связанного эпидурального абсцесса или нейродефицита. Четыре (33,3%) пациента дали положительный результат на бактерии после посева крови, но ни у одного из них не было положительных результатов.
Грибки
.Из четырех с положительным результатом теста трое (25%)
показал Staphylococcus aureus (2 метициллин-чувствительных S. aureus и один метициллин-резистентный S. aureus) и один (8%) показал Pseudomonas aeruginosa
. Ни у кого из них не было инфекции смешанной флоры. Десять (83%) пациентов получили консервативное лечение и двое (17%) были прооперированы по поводу задней хирургической стабилизации вместе с обработкой раны, при этом показаниями были кифоз в одном и выделение раны в другом. Оба эти пациента были прооперированы сразу после поступления.Ни у одного из 10 пациентов, которым проводилось консервативное лечение, не было ответа, требующего хирургического лечения. Серийные значения СОЭ и СРБ вернулись к своим исходным значениям через 3 недели у девяти (75%) пациентов, но показали тенденцию к снижению у трех (25%) и не вернулись к исходным значениям: из этих трех двое получили расширенные внутривенные антибиотики для лечения. 2 недели и одну в течение 3 недель, пока эти острофазовые реагенты не нормализуются. Кроме того, девять (75%) пациентов, ответивших на лечение, получали пероральные антибиотики в течение 3 недель, а три пациента с поздним ответом (25%) в течение 6 недель.Таким образом, общая продолжительность лечения антибиотиками составляла от 6 до 12 недель, в среднем 7,3 недели. Из двух пациентов, которых прооперировали по поводу задней хирургической стабилизации вместе с обработкой раны, у одного была обнаружена инфекция P. aeruginosa из-за выделения гноя и из жидкости глубоко в ране, хотя изначально при посеве крови пациент дал отрицательный результат. У другого пациента роста не было — ни гнойного, ни грибкового, ни туберкулезного. У 5 (42%) из 12 пациентов нам удалось выделить микробы-вредители.У всех пациентов, которые были мобилизованы на брекеты на 1-2 недели как переносимые, показатели по ВАШ снизились (

), но резко изменились у двух (17%) пациентов, перенесших операцию. Средняя продолжительность наблюдения составила 15,2 месяца и колебалась от 12 до 18 месяцев. Четыре (33,3%) пациента (двое оперированных и двое находились под консервативным лечением) достигли сращения, а у остальных наблюдалась реформация и склероз концевой пластинки, хотя и с уменьшением суставной щели. При оценке результатов MacNab при последнем наблюдении четыре (33%) пациента оценили свой опыт как отличный, шесть (50%) как хороший и два (17%) как удовлетворительный.В целом двум (17%) пациентам пришлось изменить характер своей работы.

показать профили изображений некоторых пациентов.

Оценка по визуальной аналоговой шкале 12 пациентов. Стрелка показывает резкое улучшение у двух оперированных пациентов.

Клинико-рентгенологический профиль пациента, у которого было выделение гноя, и он был очищен и подвергнут задним инструментам.

Рентгенологический профиль пациента с кифозом, которому была проведена операция трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза.

Дискит L5-S1, закончившийся фиброзным анкилозом.

Дисит уровня L4-L5, который лечился консервативно и в конечном итоге привел к фиброзному анкилозу.

Обсуждение

Постхирургический дискит — редкое, но чрезвычайно серьезное осложнение после дискэктомии. Некоторые авторы пытались разделить ПОЗ на септическую и асептическую формы. Асептический дискит возникает в результате травмы диска и повреждения сосудов во время операции.
¹⁶
Однако некоторые считают, что даже это является результатом заражения организмами с низкой вирулентностью. ¹⁷
При отсутствии каких-либо специфических дифференцирующих признаков МРТ,
¹⁸
Невысокие маркеры воспаления (СОЭ и СРБ) могут указывать только на асептическую неинфекционную этиологию. В нашей серии у всех пациентов были повышенные СОЭ и СРБ; поэтому мы считаем все эти случаи септической формой дискита.

Выявлены множественные факторы риска, увеличивающие частоту возникновения дискита; к ним относятся диабет, злокачественные новообразования, курение, хронический алкоголизм, недоедание и прием стероидов. ²
В настоящем исследовании мы определили, что по крайней мере 7 (58%) из 12 имеют по крайней мере один вмешивающийся фактор. Инфекция дыхательных путей или мочевыводящих путей может еще больше увеличить риск, и пациенты часто проходят длительную госпитализацию с постоянными катетерами, что делает пациентов предрасположенными к внутрибольничным инфекциям.
^{19 20}

Рецидив боли после дискэктомии связывали с дискэктомией неправильного уровня (3,3-13%), остаточным диском, послеоперационной нестабильностью позвоночного сегмента, а иногда и сохранением стеноза латеральной впадины. ^{21 22}
21,22 Диагностика дискита по-прежнему является сложной задачей из-за отсутствия установленных критериев, и необходимо дополнять клинические данные радиологическими и биохимическими маркерами. Боль в спине и мышечный спазм — наиболее характерные признаки дискита, которые, как предполагается, присутствуют почти во всех случаях.
^{5 23}
Средний балл по ВАШ на момент поступления в нашу когорту составлял 8. Интенсивность боли может быть разной. Пуранен и др. Сообщили о полностью отключающей боли, которая усиливалась от движения и кашля у восьми их пациентов. ¹⁶
Аналогичные результаты (средний балл по ВАШ 8,5) были также представлены Basu et al.
⁵
Напротив, Hopkinson et al. Отметили умеренную боль у многих пациентов.
²⁴
Спазм паравертебральных мышц неизменно обнаруживался в 75–100% случаев.
^{5 7 16}
Почти все наши пациенты страдали нарушением сна: любое резкое поворачивание в постели во время сна вызывало мучительную боль, заставляющую их просыпаться. Боль усиливалась также при кашле, чихании и натуживании во время дефекации.Признаки напряжения корня, наблюдаемые у пациентов, прошедших тест с поднятием прямых ног, наблюдались у пяти (42%) наших пациентов, но ни у одного из них не было обнаружено двигательных или сенсорных нарушений. Лихорадка тоже очень вариабельна и колеблется от 11 до 68%.
^{5 25 26}
; следовательно, это ненадежный признак, и мы не нашли пациентов, у которых на момент госпитализации температура тела была> 38 ° C.

Один из самых надежных маркеров воспаления — CRP. Уровни CRP и ESR следуют предсказуемой схеме после дискэктомии: CRP достигает пика на второй день и возвращается к норме к 5-14 дням, тогда как ESR достигает пика к пятому дню и медленно возвращается к исходному уровню к 21-42 дням. ²⁷
Следовательно, аномально высокий уровень CRP через 2 недели после операции должен насторожить хирурга. В нашем исследовании средняя продолжительность достижения пика составила 3,5 недели, что явно указывает на инфекцию. Снижение СРБ и СОЭ после лечения и клиническое улучшение еще больше усилили потенциал этих двух параметров как важных прогностических маркеров.

МРТ с контрастным усилением — золотой стандарт метода визуализации. Однако для появления типичных результатов рентгенологического исследования или КТ дискита требуется время, что приводит к задержкам в диагностике.По сравнению с обычной пленкой КТ более чувствительна при диагностике дискита.
²⁸
Basu et al. Отметили уменьшение высоты диска и изменения концевой пластинки на рентгенограммах, сделанных через 6-8 недель, и эрозию концевой пластинки на компьютерной томографии через 3-6 недель.
⁵
Hopkinson et al. Не смогли диагностировать дискит с помощью компьютерной томографии у 10 своих пациентов.
²⁴
При диските тонкие изменения на МРТ появляются уже через 3-5 дней.
^{29 30}
и МРТ также может выявить абсцесс, что считается показанием к хирургическому исследованию. ²⁹
Однако эти изменения следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они напоминают такие другие неинфекционные состояния, как острое повреждение концевой пластинки во время операции, остатки выдавленного диска и изменения Modic I типа.
³¹
Следовательно, признаки, которые могут подтвердить диагноз дискита: (1) типичные результаты МРТ, (2) клинически неулучшающийся пациент и (3) повышенные маркеры воспаления. Мы подвергали всех наших пациентов МРТ и делаем это регулярно во всех случаях при болях в спине после операции, и этот дополнительный тест мог выявить множество субклинических случаев — мы твердо уверены, что данные о диските занижены.

Диск взрослого человека не имеет сосудов, и прямое попадание возбудителя во время операции является наиболее распространенной причиной POD.
^{2 19 32}
Другой возможный путь распространения болезни — через венозное сплетение Бэтсона, сеть, которая может сообщаться с венами тел позвонков.
^{2 19}
Опять же, учитывая отсутствие кровеносных сосудов в дисках, рутинное использование предоперационных антибиотиков было поставлено под сомнение. Тем не менее, антибиотики действительно достигают межпозвоночного пространства, и Lang et al. Обнаружили, что ингибирующие концентрации цефтриаксона достигают межпозвоночного пространства при использовании 2 г цефтриаксона. ³³
Без профилактического применения антибиотиков заболеваемость дискитом определенно выше. Тай и др.
³⁴
рекомендуется 5 мг / кг гентамицина для снижения риска дискита. Мы обычно используем 500 мг гентамицина и 2 г цефтриаксона как разовую дозу, прежде чем вызывать анестезию. Из 10 случаев POD в этом исследовании семь (7 из 64 дискэктомий) были обнаружены в течение первого года — необычно высокий процент по сравнению с тем, о котором сообщалось в других исследованиях. Общим фактором для этих 10 случаев было то, что все они были последними в длинном хирургическом списке за день в загруженном операционном зале, что означало более длительное время (> 1.5 часов) уже измученными хирургами. Поскольку это учебно-тренировочная больница, операционная обычно сопровождается большим количеством шагов (включая парамедиков и медиков), что может привести к более высокому уровню инфицирования. Хамдан сообщил о том, что в операционных помещениях не все в порядке, и мы согласны с тем, что то же самое может иметь место и в нашей больнице; кроме того, в других государственных больницах Индии.
²⁹
Однако, узнав от Роде и др.,
²
мы начали регулярно орошать дисковое пространство физиологическим раствором, смешанным с гентамицином, каждые 15 минут во время операции и использовать пропитанный гентамицином гель-пену в межпозвоночном пространстве после операции.С момента внедрения этой практики у нас было всего три случая (3 случая из 60 дискэктомий) дискита за второй год.

Время между индексной операцией и появлением признаков дискита сильно варьируется и составляет от 2 дней до 6 месяцев.
^{24 25}
Мы считаем, что время зависит не только от вирулентности организма и степени иммунитета пациента, но и от способности хирурга выявить случаи на ранних стадиях. Хамдан был быстрее в диагностике случаев по сравнению с большинством других хирургов, а также очень агрессивно проводил хирургическую обработку раны пациентам, которые не реагировали консервативно через 4 дня. ²⁹
Средняя продолжительность развития симптомов в нашей серии составила 3,5 недели. Девяносто пять процентов случаев грыжи поясничного диска возникают на уровнях L4-L5 и L5-S1.
³⁵
и были наиболее частыми локализациями дискита во всех исследованиях: настоящее исследование не было исключением: семь (58%) случаев на L5-S1 и пять (42%) на L4-L5. Более высокая заболеваемость на любом уровне может быть просто случайностью и не связана с какими-либо другими характеристиками.

Выделение возбудителя — предмет дискуссий.При повторной инвазивной процедуре результат может быть положительным только в половине случаев.
^{2 32 36}
: Биопсия под контролем КТ дает плохие результаты, только 9 из 25 (36%) биопсий под контролем КТ дали положительные результаты, как сообщает Enoch et al.
³⁷
в то время как чрескожная эндоскопическая дискэктомия и дренирование (PEDD) намного эффективнее в идентификации причинных патогенов. Сообщается, что доля положительных результатов от PEDD достигает 86–90%.
^{38 39 40}
Ян и др. Сообщили о положительных результатах культивирования у 90% пациентов в группе PEDD по сравнению только с 47% в группе биопсии под контролем КТ.38 Дополнительным преимуществом PEDD является немедленное облегчение боли благодаря санации и ирригации дискового пространства, которые сопровождают процедуру.
³⁸
Также примечательно, что Tronnier et al. При культивировании всех своих 412 образцов после дискэктомии обнаружили положительный результат в 17% случаев, но только у одного пациента развился дискит.
¹⁹
Таким образом, мы утверждаем, что дискит не обязательно является изолированным организмом, и повторная инвазивная процедура для определения патогенеза неоправданна.Мы культивировали образцы только от двух наших пациентов, перенесших хирургическую обработку раны: одна культура дала отрицательный результат, а другая — положительная.
Псевдомонады. Золотистый стафилококк и эпидермальный стафилококк ,00
, именно в таком порядке, были основными причинами дискита, как сообщалось в нескольких исследованиях.
^{5 6 19 25}
Нечасто обнаруживается, что микобактерии туберкулеза связаны с дискитом.
⁴
Basu et al. Сообщили только об одном случае туберкулеза (ТБ), который не поддался консервативному лечению в их серии.5 В таких регионах, как наш, где ТБ является эндемическим заболеванием, реактивация латентного ТБ всегда остается потенциальной угрозой. По данным Zou et al., Грибковые инфекции, хотя и встречаются редко, но могут также сопровождаться дискэктомией, наиболее частыми причинами являются:
Candida и Aspergillus
.
⁴¹
Грибковый дискит не выявляет абсцесса на МРТ, но почти всегда связан с многоуровневым разрушением кости.
⁵
По нашему мнению, те пациенты, которые не отвечают на консервативное лечение, должны быть обследованы на наличие этих атипичных инфекций.Мы немедленно начали лечение всех наших пациентов эмпирическими антибиотиками в соответствии с антибиотикограммой нашей больницы. Перед тем, как начать курс лечения антибиотиками, мы регулярно взяли образцы крови и мочи у всех наших пациентов. Культура крови была положительной у 33% наших пациентов, что близко к данным, указанным в литературе.
^{28 29}

Постельный режим с внутривенным введением антибиотиков с последующим приемом пероральных антибиотиков был традиционной стратегией лечения дискита. Принимая во внимание ограниченное распространение антибиотиков через дисковое пространство, длительный режим приема антибиотиков кажется логичным. ^{2 33 34}
Во многих исследованиях рекомендуется как минимум 6 недель внутривенной терапии, а любая более короткая продолжительность приводит к худшим результатам.
³⁶
Basu et al. Обнаружили, что в большинстве случаев эффективен трехнедельный внутривенный режим; те, кто не ответил, были прооперированы.
⁵
Мы начали всех пациентов по 3-недельному режиму и вводили расширенные внутривенные дозы тем, у кого был субоптимальный ответ (отложенный ответ), но показали тенденцию к снижению биомаркеров до тех пор, пока уровень СРБ не вернулся к своему нормальному значению.Мы также регулярно контролировали параметры почек и печени этих пациентов. Пероральные антибиотики продолжали принимать в течение 3 недель для тех, кто показал нормальный ответ, и в течение 6 недель для тех, кто показал отсроченный ответ.

Хирургическая обработка раны была проведена только двум нашим пациентам, у которых на момент госпитализации были четкие показания, поэтому ждать не было смысла. Некоторые исследования вместе с показаниями к хирургическому вмешательству показаны в

. Басу и др. Прооперировали 5 пациентов, у которых к 3 неделям был неоптимальный ответ на внутривенное вливание. ⁵
Поскольку более ранние исследования рекомендовали 6 недель внутривенного введения, мы сочли необходимым подождать до 6 недель; к тому времени все трое из наших медлительных респондентов остались без операций. В обоих случаях мы выполняли трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез, поскольку при диските трудно оценить нестабильность. Те, у кого больше опыта, выполняли задний, трансфораминальный и даже крайний латеральный межтеловой спондилодез.
^{42 43 44}
Несмотря на то, что, насколько нам известно, сравнительного исследования для определения превосходства одного над другим не проводилось, все исследования подтвердили безопасность металлических инструментов и клеток при гнойном диските.Одно из отмеченных преимуществ хирургического вмешательства заключается в том, что оно позволяет раннюю мобилизацию даже на 48 часов 5-7, но это преимущество необходимо сопоставить с психологическим стрессом и постпроцедурными осложнениями. Кажется, что даже при хирургическом вмешательстве длительный курс антибиотиков неизбежен,
^{5 6 7 29}
делает лечение более дорогим, особенно для более бедных пациентов. Rawling et al. Сообщили об анкилозе или безболезненном фиброзном сращении в 75% случаев POD при 2-летнем наблюдении за пациентами, которые лечились консервативно. ⁴⁵
Мы отметили, что пациенты опасались повторной хирургической процедуры, и, учитывая длинный список ожидания, которым страдают государственные учреждения, мы в основном выбрали консервативное лечение.

Таблица 1

Опубликованные исследования дискита за последние 15 лет (2002-2018 гг.) С процентами и показаниями к операции

9063 9 7

Серийный номер	Имя исследователя	Название журнала	Год публикации	Количество пациентов	Количество оперированных пациентов	Инструментальные	Оперативные показания
Сокращения: PDD, чрескожная дискэктомия и дренирование; PEDD, чрескожная эндоскопическая дискэктомия и дренирование; PEDI, чрескожная эндоскопическая обработка и ирригация.
1	Deepak Kumar Singh et al	Asian J Neurosurg	2018	31	5 (16%) = задний	Да	Отказ консервативного лечения R. Santhanam	Азиатский позвоночник J	2015	18	5 (28%) = задний	Да	Отсутствие консервативного лечения в течение 4 недель
3	Adam D et al. Bucur)	2014	24	13 (54%)	Нет	Открытая биопсия для выделения микробов
4	ShihChieh Yang et al. (100%) = PEDI 6 (18.75%) = дальнейшее хирургическое лечение, такое как передний межтеловой спондилодез	Не упоминается	Одноуровневый инфекционный спондилодисцит, послеоперационный инфекционный спондилодисцит, запущенная инфекция с эпидуральным абсцессом, абсцесс поясничной мышцы, превертебральный или паравертебральный абсцесс, многоуровневый инфекционный спондилит и рецидивирующий спондилит передняя хирургическая обработка и спондилодез
5	Fu TS et al	Biomed J	2013	Обзорная статья	Селективный = PEDD	№	PEDD следует рассматривать как альтернативу перед обширной хирургией передних зубов. 6	Moon MS и др.	J Orthop Surg (Гонконг)	2012	35	4 (11%) 1 = простая обработка раны на задней поверхности 2 = передняя хирургия 1 = задний спондилодез 6 = чрескожный дисковый аспиратор	Да (¾)	—
Hamdan TA и др.	Int Orthop	2012	35	29 (83%) = повторное исследование	Нет	Нет ответа после 4-дневного консервативного лечения или состояние пациента критическое.
8	Saumyajeet Basu et al	Indian J Orthop	2012	17	4 (24%) (3 = обработка задней раны и фиксация; 1 = чрескожная фиксация)	Да	консервативное лечение лечение через 3 недели
9	Li J et al	Хирургия травмы Arch Orthop	2011	34 31 = поясничный	31 (91%) = PDD	No	Получение достаточного количества биопсийного материала для гистологического исследования анализ и посев
10	Zou MX et al	Clin Neurol Neurosurg	2005	10	10 (100%) (10 = передняя обработка и спондилодез 3 = дополнительная задняя фиксация)	Да	Да	Грибковый спондилодисцит
11	Bavinzski G et al	Neurosurg Rev	2003	17	17 (100%) = микрохирургический санация с закрытым отсасывающим ирригационным методом 1 = повторная обработка раны и задний инструментарий	Нет, кроме той, которая была повторно удалена	—
12	Hadjipavlou AG et al	Позвоночник (Phila Pa 1976)	2002 2 906	2 (100%) = хирургическая обработка раны	Нет	Агрессивный = серратный спондилодисцит

Несмотря на все достижения, прогноз в POD остается предварительным.Иверсен сообщил о постоянной боли в спине у всех своих пациентов,
²³
тогда как Басу и др.
⁵
и Сантханам и Лакшми
⁷
сообщили о хороших результатах у всех своих пациентов, которые вернулись к своей обычной повседневной деятельности в течение 6 месяцев. В нашей группе четыре пациента показали отличный результат; трем пациентам, несмотря на то, что они продолжают страдать от боли в спине, в настоящее время не требуются нестероидные противовоспалительные препараты; двое были вынуждены сменить профессию и сейчас ведут умеренную активность (у одного из этих двоих была кифотическая деформация).

Nonton Video Bokep Viral Terbaru Gratis!

StreamingBokepOnline Situs ini dibuat hanya untuk hiburan saja, dan seluruh isi situs ini mengandung konten bermuatan dewasa atau Film Porno (hanya ditujukan Untuk usia 21 tahun belmungi saja) Silahungankan Untuk usia 21 tahun belmungi saja, Silahungankan telah bertanggung jawab secara Individual. Семуа контен ди situs ini berasal дари pihak ketiga, admin tidak memproduksi video bokep ataupun tidak memperjualbelikannya.Disini admin menyediakan berbagai koleksi Video Bokep Pembantu, Bokep Teen, Bokep MILF, Bokep Colmek, Bokep Kakak Ipar Adik Ipar, Bokep Nyepong, Bokep Hijab, Bokep Gangbang, Bokep Anak SD, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMP, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep Anak SD, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep SMA, Bokep Anak Онлайн-трансляция, Bokep Mahasiswi, Bokep Perawat, Bokep Suster, Bokep Dokter, Bokep Melayu, Bokep Pecah Perawan, Bokep Virgin, BokepMama, Bokep Negro, Bokep China, Bokep Indo, Bokep Threesome, Bokep Doggy Style, Bokep Masturbas, Bokep Masturbas Toge, Bokep Memek Mulus, Bokep Mesum, Bokep Ibu, Bokep Selingkuh, Bokep Ngentot, Bokep Amoy, Bokep ABG, Bokep Pelajar, Bokep Jilbab, Bokep Tante, Bokep China, Video Bokep Indonesia, Bokep India, Bokep Korea, Bokep India, Bokep Korea, Bokep Paman, Bokep Kakek, Bokep Pemerkosaan, Bokep Boss, Bokep Selingkuh, Bokep Skandal, Bokep Thailand, Bokep Threesome, Bokep Viral, Cewek Toket Gede, корейский минет, порно с падчерицей, Bokep Bocah Bocil, арабский анал, Bokep Asian, Bokep Anal, Bokep Asian Бокеп Берджилбаб, Бокеп Тудунг, Бокеп Китай, Бокеп HD, B okep Japanese, Bokep Jepang Tanpa Sensor, Bokep POV, Bokep Sedarah, Vidio Remaja Bugil, Video Masturbasi, Video Sex Scene, BokepXXI, Simontok, Xpanas, Rumah Bokep, BokepFb, Playbokep, BokepCuy, AsianSexDiary.com, WarungJav, AoraTv, Bokepindohot, Jilbonddevita, Video Bokep Gratis, Film Porno, Video Porno, Bokep Online, Bokef Films, Streaming Bokep, противный, подросток, молодой, молодой подросток, Kumpulan Bokep Baru, Film Bugil, Video Mahasiswa Bugil, Film Bokep Online, Bokep Porno, Bokep Semi, Semi Bokep, Nonton Bokep Online, Video Ngewe, Video Ngentot Pemuda, Video Bokep Online, Film Ngentot, Bokep Ngentot, Cewek Ngentot, Gadis Ngentot, Cantik Ngentot, Video Seksa, Video Seksa Мертуа Сама Менанту, Кумпулан Адеган Бокеп, Бокеп Биби Бохай, Бокеп Джаблай Секси, Бокеп Чевек Санге Диперкоса, Бокеп Джепан, Бокеп без датчика, Бокеп Тербару, Бокеп JAV, JAV HD, JAV без датчика, Film JAV Tanepang sensor, Bokep Бокеп Сингапура, Бокеп Барат, Секс-группа Бокеп Песта, Сингапурское порно, Бокеп Филиппинский, Бокеп Cewek Cantik, Бокеп Америка, Бокеп живая камера, Бокеп тайвань, Бокеп пемеркосаан, Бокеп Истри, Бокеп Пакар, Бокеп порно Санге, Step Porn Сквирт, сводная сестра порно, видео минет, Bokep 201 9, Бокеп 2020, Бокеп 2021, Бокеп 2022, Бокеп 2023, Бокеп 2024, Бокеп 2025.