Маркеры вгв: Комплекс маркеров гепатита В (ИФА), цены в Нижнем Новгороде

Система мер, обеспечивающая безопасность трансфузий компонентов крови | Тихомиров

Неотъемлемыми частями системы безопасности трансфузий являются административные меры по се­лекции донорских кадров, технологии, повышающие безопасность донорской крови при заготовке, дости­жения лабораторной диагностики вирусных инфек­ций, а также обоснованное клиническое применение компонентов. Основными возбудителями инфекций с парентеральным путем передачи являются виру­сы иммунодефицита человека (ВИЧ) 1-го и 2-го ти­пов, а также вирус гепатита В (ВГВ) и вирус гепа­тита С (ВГС). Почти 40 миллионов человек живет с ВИЧ-инфекцией [1][2], 248 миллионов — с хрони­ческой ВГВ-инфекцией [3] и 110 миллионов человек имеют антитела к ВГС, из которых у 80 миллионов вирус находится в стадии активной репликации [4]. По сравнению с ВИЧ-инфекцией вирусные гепатиты В и С являются более распространенной инфекцией, в 6,7 и 3 раза, соответственно. ВГВ и ВГС, несмотря на одинаковые клетки-мишени и сходство клиниче­ских проявлений инфекций, вызванных этими пато­генами, обладают рядом фундаментальных отличий. Это влечет за собой различия в стратегии реализации генетической информации и, соответственно, в патоге­незе инфекции как на уровне пораженной клетки, так и всего организма в целом. Острый гепатит B характе­ризуется симптомами острого поражения печени и ин­токсикации, может протекать с желтухой или без нее, отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания [5]. Острый гепатит С может проявляться общим недомоганием, повышенной утом­ляемостью, отсутствием аппетита, реже — тошнотой, рвотой, желтухой и сопровождается повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови [5]. Хронический гепатит B (ХГВ), как и хронический ге­патит С (ХГС), — это длительное воспалительное по­ражение печени, которое может приводить к циррозу и первичному раку печени. Клинически ХГВ и ХГС проявляются слабостью, общим недомоганием, сниже­нием аппетита, чувством тяжести в правом подреберье, увеличением размеров печени, желтухой, повышением активности аминотрансфераз, однако в большинст­ве случаев симптомы заболевания слабо выражены. Особый интерес представляют латентные формы забо­левая, о чем свидетельствует рост количества публика­ций, посвященных латентным ВГВ-и ВГС-инфекциям в базах данных научной литературы с 2000 по 2018 г. (рис. 1).

Рисунок 1. Количество публикаций, посвященных латентной ВГВ- и ВГС-инфекции в PubMed с 2000 до 2018 г.

Figure 1. Number of publications on Occult Hepatitis B virus infection and Occult Hepatitis C virus infection in PubMed during 2000-2018

Впервые латентная ВГВ-инфекция описана в 1978 г., когда у реципиента после переливания крови, содер­жащей антитела к core-антигену ВГВ (анти-НВс) в от­сутствие HBsAg и антител к нему (анти-HBs), развился острый гепатит В [6]. В 2008 г. Европейской ассоциа­цией по изучению печени (The European Association for the Study of the Liver) было введен термин «латентная ВГВ-инфекция», под которым понималось присут­ствие ДНК ВГВ в печени, независимо от ее наличия в сыворотке крови, у больных, у которых в крови до­ступными методами не обнаруживается HBsAg [7]. При стандартном вирусологическом скрининге ла­тентная форма гепатита В у донора крови и ее компо­нентов может быть не выявлена и компоненты крови, заготовленные от такого донора, могут быть перелиты реципиенту.

Латентная ВГС-инфекция впервые была описа­на в 2004 г. испанским ученым I. Castillo и соавт. [8], на основании обследования 100 больных с поражени­ем печени и длительными устойчивыми отклонения­ми в биохимическом анализе крови. У всех больных, включенных в исследование, была выполнена био­псия печени, и в 57 % случаев методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с предварительной обрат­ной транскрипцией в ткани печени была обнаружена РНК ВГС. При этом результаты были подтвержде­ны методом гибридизации in situ: у 48 из 58 больных в ткани печени была обнаружена минус-цепь вирус­ной РНК. Поскольку ВГС обладает положительно на­правленным геномом, факт обнаружения минус-цепи как стадии синтеза вирусной геномной РНК подтвер­ждал наличие вирусной репликации. Латентная фор­ма ВГС-инфекции определяется наличием РНК ВГС в ткани печени и/или мононуклеарных клетках пери­ферической крови при многократных отрицательных результатах выявления в периферической крови анти- ВГС и РНК ВГС и может протекать бессимптомно.

Спектр исследований, которые входят в стандартный скрининг донорской крови, указан в нормативной доку­ментации [9], регламентирующей работу службы кро­ви, и включает в себя определение следующих вирусных маркеров: для ВИЧ это комбинированное определение антител и антигена р24/25, для ВГВ — определение поверхностного антигена (HBsAg), для ВГС — опре­деление суммарных антител (анти-ВГС). Тестирование на наличие нуклеиновых кислот вирусов (РНК ВИЧ, РНК ВГС и ДНК ВГВ) также является обязательным. В отличие от ВИЧ и ВГС, для ВГВ при обследовании доноров определяются антиген и вирусная нуклеиновая кислота, но не определяются антитела, которые явля­ются долгосрочным, а в некоторых случаях — пожиз­ненным свидетельством контакта организма с вирусом в прошлом. Очевидно, что такая схема обследования донора является неполной. Согласно нормативной документации [9], вирусный гепатит в анамнезе являет­ся абсолютным противопоказанием к донорству крови и ее компонентов, независимо от давности заболева­ния и результатов лечения. Таким образом, тестирова­ние на анамнестические антитела как на однозначный факт перенесенного вирусного гепатита В является очевидной необходимостью, требующей пересмотра по­рядка обследования доноров крови и ее компонентов. Выявление в крови анти-HBs в качестве единственно­го маркера может являться результатом специфической вакцинации против ВГВ. Антитела к е-антигену ВГВ со временем пропадают из кровотока, поэтому также не могут служить анамнестическим маркером перене­сенного гепатита В. Таким образом, из всего спектра антител к ВГВ наиболее перспективными в отноше­нии детекции перенесенного ВГВ являются анти-НВс. Эти антитела вырабатываются в организме в течение 2—3 месяцев после первичного инфицирования и при­сутствуют в крови пожизненно (рис. 2).

Рисунок 2. Профиль серологических маркеров ВГВ при первичном инфицировании

Figure 2. Profile of HBV serological markers after primary infection

Согласно современным представлениям о патогене­зе вирусных гепатитов, после первичного инфициро­вания элиминации ВГВ из организма не происходит [10]. Вирусный геном сохраняется в гепатоцитах чаще в виде стабилизированной хроматином кольцевой ковалентной замкнутой молекулы ДНК либо в интегри­рованном в геном хозяина виде, что происходит реже [10]. Вопрос об элиминации ВГС из организма окон­чательно не решен, поскольку есть данные как в поль­зу эрадикации вируса после спонтанного выздоровле­ния, так и в пользу сохранения вируса в ткани печени или мононуклеарных клетках крови [11].

Диагностика латентных форм ВГВ — и ВГС-инфекций является необходимым этапом для определенных про­грамм лечения, включающих химиотерапию и/или иммуносупрессивную терапию. При стандартном лабораторном скрининге, часто основанном только на диагностике HBsAg, реже — ДНК ВГВ, латент­ная форма ВГВ у больного может быть не выявлена. Проведение специфического лечения основного забо­левания, включающего применение цитостатических препаратов, моноклональных антител и иммуносу­прессоров прямого действия, может провоцировать реактивацию ВГВ и переход инфекции из латентной формы в остро манифестирующую, зачастую вызыва­ющую необходимость прерывания терапии основного заболевания [12][13]. Проведение адекватного вирусологического скрининга у больного является важным аспектом оказания качественной и эффективной меди­цинской помощи как при первичном обращении в ста­ционар, так и во время лечения.

Цель настоящей работы — описать многокомпо­нентную систему мониторинга вирусной безопасности трансфузий компонентов донорской крови.

Многокомпонентная система мониторинга вирусной безопасности трансфузий

Разработка системы повышения безопасности транс­фузий компонентов донорской крови носит комплекс­ный характер и затрагивает различные этапы, начиная от работы с донорами еще до заготовки компонентов и заканчивая расследованием случаев возможной трансфузионной передачи инфекции. Описывая все этапы, на которых могут быть предприняты меры и си­стемные решения по повышению безопасности, можно условно выделить шесть основных из них, представ­ленных на рисунке 3.

Рисунок 3. Элементы системы повышения вирусной безопасности трансфузий крови и ее компонентов

Figure 3. A system for ensuring the viral safety of blood transfusions

1. Работа с донорскими кадрами, позволяющая повысить инфекционную безопасность трансфузий компонентов донорской крови

Административные меры по отбору доноров сре­ди лиц низкого риска инфицирования являются действенным методом, повышающим безопасность трансфузий еще до лабораторных исследований. К таким мерам относятся: привлечение безвозмезд­ных доноров, разработка политики по созданию комфортных условий на всех этапах прохождения донации (уменьшение очередей, наличие беспро­водных сетей в местах ожидания, информирование после донации посредством SMS и/или электронной почты об отсутствии отклонений в результатах ла­бораторных исследований и факте клинического ис­пользования заготовленных компонентов, что также дополнительно ориентирует доноров на повторный визит). Все указанные меры создают среду для фор­мирования целевой группы повторных доноров, за­готовка компонентов от которых является предпоч­тительной.

2. Первичное клинико-лабораторное исследование крови как часть системы повышения безопасности трансфузий

Первичное клинико-лабораторное исследование проводится до сдачи крови и ее компонентов, а его ре­зультаты позволяют не допустить до донации доноров с отклонениями от нормы каких-либо показателей пе­риферической крови. Данные отклонения являются временным противопоказанием к донорству, за исклю­чением повторного повышения сывороточной актив­ности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 2 и более раз. Помимо рутинных исследований, значение могут иметь и дополнительные лабораторные исследования. Отклонения в лейкоцитарной формуле могут указы­вать на начало инфекционного заболевания, вызван­ного возбудителем с парентеральным путем передачи. Ниже приведено описание наблюдения, иллюстриру­ющего данное предположение.

Наблюдение № 1

Повторный донор Д., мужчина в возрасте 33 лет, у которого было выполнено 8 донаций в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (3 дона­ции цельной крови, 2 — аппаратных плазмафереза, 3 — аппаратных тромбоцитафереза), после 8-й дона­ции (16.02.2016) был отстранен от донорства на осно­вании выявления ДНК ВГВ. Предпоследняя донация состоялась 15.01.2016, при этом в общем анализе крови отмечались отклонения от нормы содержания моноци­тов и лимфоцитов. Результаты общего анализа крови донора Д. при последних двух донациях перед отстра­нением от донорства представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты общего анализа крови донора Д. при последних двух донациях перед отстранением от донорства

Table 1. Donor D’s blood count results for the last two donations before withdrawal

В общем анализе крови в день предпоследней донации (15. 01.2016) у донора при нормальных значениях основ­ных показателей крови наблюдался относительный моноцитоз и относительный лимфоцитоз. В результатах общего анализа крови, исследованном при последней донации (16.02.2016), эти показатели уже находились в пределах нормальных значений. Поскольку откло­нения в лейкоцитарной формуле были незначительны­ми, донор 15.01.2016 был допущен к донации. При те­стировании мини-пула из 6 образцов, в который попал образец донора Д., методом ПЦР была выявлена ДНК ВГВ. Распулирование и исследование образца в инди­видуальной постановке показало низкую концентра­цию вирусной ДНК (менее 150 МЕ/мл). Таким образом, у донора был заподозрен первичный вирусный гепатит В. Донор был отстранен от донорства, компоненты кро­ви, заготовленные от донации 16.02.2016 (тромбоцитный концентрат) и 15.01. 2016 (плазма свежезаморожен­ная из цельной крови), были утилизированы. Проверка всех реципиентов, получивших когда-либо трансфузии от этого донора, показала, что никто не был инфици­рован трансфузионным путем. Наблюдение за донором выявило дальнейшую сероконверсию, увеличение ви- ремии и клиническую картину острого вирусного ге­патита В, потребовавшего госпитализации донора в ин­фекционное отделение больницы.

Данный случай демонстрирует, что незначитель­ное отклонение от нормы в лейкоцитарной форму­ле уже может быть первым симптомом инфициро­вания донора гемотрансмиссивными инфекциями. При этом сывороточная активность АЛТ была в пре­делах нормальных значений как при предпослед­ней, так и при последней донациях. Показательно, что ни добровольность, ни условная безвозмездность донаций, ни тот факт, что донор является повтор­ным, не гарантируют ответственного отношения к донорству. В описанном случае донор сдавал кровь в раннем периоде после инфицирования, не распоз­нав или проигнорировав факторы риска. В поведе­нии донора прослеживается вероятная материаль­ная заинтересованность, поскольку позднее, после выздоровления, донор обратился в следственные ор­ганы с обвинением персонала отдела заготовки кро­ви в инфицировании его в момент донации и требо­ванием денежной компенсации.

3. Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови на этапе вирусологического скрининга

Одним из наиболее объективных методов обеспече­ния безопасности трансфузий является вирусологиче­ский скрининг образцов донорской крови. Как было указано ранее, для ВГВ у доноров при декретирован­ном исследовании не определяются какие-либо анти­тела. Для устранения этого несоответствия был разра­ботан и в 2014 г. внедрен в практику ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России «Порядок обследо­вания донорской крови и выбраковки компонентов по результатам лабораторного исследования на инфекционные маркеры», включающий в себя скрининг донорской крови на анти-НВс при каждой донации и отстранение от донорства на основании выявления этого маркера. Введение данного протокола позволило исключить передачу ВГВ больным с вторичным имму­нодефицитом, несмотря на высокую трансфузионную нагрузку [14]. С марта 2014 г. по январь 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России было вы­полнено 54 007 трансфузий 3526 больным: 4609 транс­фузий плазмы, 20 785 — эритроцитной взвеси, 27 257 — концентрата тромбоцитов и 1356 — криопреципитата. Для оценки частоты выявления маркеров инфекций в рамках действующего протокола было проанали­зировано 26 113 донаций: 8134 (31,1 %) от первичных и 17979 (68,9 %) от повторных доноров соответствен­но. В 6 образцах крови повторных доноров, ранее уже обследованных на анти-НВс, было зафиксировано по­явление этого маркера. При этом в 3 случаях это был единственный маркер ВГВ. В 2 образцах были выяв­лены и другие маркеры ВГВ, в том числе вирусная ДНК, и в 1 образце также были обнаружены маркеры ВИЧ-инфекции. Одновременное обнаружение у неко­торых доноров анти-НВс и других маркеров инфекций указывает на возможную роль данного маркера в по­вышении чувствительности всего комплекса тестов на возможное инфицирование компонентов крови. Одновременное выявление нескольких маркеров ин­фекций является надежным свидетельством рискован­ного поведения донора в целом. Анализ индикаторов риска ко- или суперинфицирования показал, что по­ложительный анти-НВс тест повышает вероятность обнаружения и других маркеров в 3—100 раз, данные представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. Анализ сопряженности выявления различных маркеров гемотранс- миссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов

Figure 4. Contingency analysis of blood-borne infection markers detection in blood donors

• 3.1. Проведение ретроспективного расследования при отводе повторного донора крови и ее компонентов по маркерам инфекции

Повторное многократное обследование донора не исключает риск передачи инфекции с компонен­тами крови. Минимальный допустимый период между донациями крови и ее компонентов состав­ляет от двух недель до месяца, а «негативное окно» для некоторых гемотрансмиссивных инфекций — от нескольких недель до месяца при условии выпол­нения молекулярных исследований. Если маркеры инфекций выявляются у повторных доноров, часто сдающих кровь и ее компоненты, возникает риск передачи инфекции реципиенту, если донация осу­ществлялась в период «негативного окна». Отделом вирусологической диагностики ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был разработан и с 01.12.2018 внедрен в рутинную практику прото­кол ретроспективного расследования при отводе по­вторного донора крови и ее компонентов по маркерам инфекции. Согласно этому протоколу, после отстра­нения проводится поиск ранее заготовленных ком­понентов крови и их утилизация. После этого осу­ществляется поиск реципиентов, ранее получивших трансфузии компонентов крови от отстраненного донора, ревизия их вирусологического статуса и мо­ниторинг в течение года после «рискованной» транс­фузии. Всего проведено 18 расследований: в 7 случа­ях у повторных доноров были выявлены анти-ВГС, в 6 — маркеры ВИЧ, в 4 — РНК ВГС и в 1 случае — ДНК ВГВ. В ходе выполнения расследований была утилизирована 71 единица продукции, находившая­ся на хранении. В период «негативного окна» все­го было выполнено 118 «рискованных» трансфузий 96 реципиентам. При выполнении расследований выяснилось, что 17 реципиентов умерли во время пе­риода возможного «негативного окна» после «риско­ванной» трансфузии от прогрессии основного забо­левания либо от септического шока и инфекционных осложнений, 46 успешно проведена ревизия вирусо­логического статуса. Оставшимся 32 реципиентам провести ревизию не удалось (больные были выпи­саны из стационара еще до окончания возможного периода «негативного окна»), что является основным затруднением в проведении таких расследований. По этой причине расследование не удалось завер­шить в 9 из 18 случаев. В остальных 9 случаях уда­лось исключить факт передачи инфекции при перели­вании ранее заготовленных компонентов от доноров, отведенных впоследствии по маркерам инфекции.

Пример проведения ретроспективного вирусологического расследования

Донор Ф., статус — резервный, повторный, воз­раст — 27 лет. 17.11.2016 был отстранен от донорства в связи с выявлением маркеров ВИЧ-инфекции (ре­зультат подтвержден в иммуноблоте в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борь­бе со СПИДом). Поиск компонентов, находившихся на длительном хранении, позволил утилизировать 2 единицы свежезамороженной плазмы. Всего было проведено 2 «рискованные» трансфузии компонентов крови от этого донора 2 реципиентам и 2 трансфузии вне зоны возможного «негативного окна» (в более ран­ний период) 1 реципиенту. Ревизия вирусологического статуса была проведена у всех реципиентов и показала отсутствие маркеров ВИЧ. Таким образом, расследо­вание было успешно завершено, передача инфекции трансфузионным путем исключена. Схема данного расследования отображено на рисунке 5.

Рисунок 5. Проведение ретроспективного расследования после отстранения повторного донора Ф. по маркерам ВИЧ

Figure 5. Retrospective investigation of donor F. after suspension due to HIV detection

4. Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови на стадии заготовки и хранения

Компоненты донорской крови, заготавливаемые для больных, страдающих опухолевыми заболевани­ями системы крови, подвергаются лейкоредукции, что значительно повышает как инфекционную, так и иммунологическую безопасность трансфузий [15][16]. Дополнительными методами повышения безопас­ности являются редукция патогенов и облучение ком­понентов донорской крови [17]. Наибольшая концен­трация вирусных частиц содержится в плазме крови донора, поэтому получение компонентов крови с ча­стичным замещением плазмы добавочными или взве­шивающими растворами позволяет повысить не толь­ко безопасность этих компонентов, но и увеличить сроки их хранения [16][18][19][20][21].

Другим действенным способом повышения вирусной безопасности компонентов донорской крови является карантинизация плазмы — хранение при температу­ре минус 20 °С не менее 120 суток и недопущение ее для клинического использования до получения ре­зультатов повторного скрининга донора на маркеры гемотрансмиссивных инфекций. Методы криокон­сервирования и декриоконсервирования разработа­ны и апробированы как для эритроцитсодержащих компонентов [19], так и для концентратов донорских

тромбоцитов [18][20][21]. Однако карантинизация этих компонентов донорской крови практически не осу­ществляется из-за неизбежного уменьшения количе­ства функционально активных тромбоцитов и лизиса эритроцитов при хранении и декриоконсервировании и материальных и трудозатрат.

5. Повышение инфекционной безопасности компонентов донорской крови при клиническом использовании

Действенной мерой повышения безопасности транс­фузий является их назначение только в случае наличия объективных показаний у потенциального реципиента. Появление в крови реципиента маркеров парентераль­ных вирусных гепатитов в первую очередь связывают именно с фактом переливания. Однако источником инфекции не всегда является донор. Важным услови­ем корректного осуществления мониторинга вирус­ных инфекций является необходимый и достаточный первичный вирусологический скрининг, проведенный до трансфузий. В случае латентной формы инфекции у больного применение стандартного вирусологическо­го исследования (ВИЧ, HBsAg и анти-ВГС) при гос­питализации не позволяет выявить факт инфициро­вания больного. После заражения ВГС в большинстве случаев происходит хронизация вирусного процесса, однако описаны случаи спонтанного клиренса ви­руса после первичной острой ВГС-инфекции [23]. J. M. Micallef и соавт. привели данные о персистенции ВГС преимущественно в гепатоцитах и дендритных клетках после первичной инфекции даже в случае ис­чезновения вирионов из крови [22]. Единого мнения о возможности полной эрадикации ВГС после инфици­рования нет. Установление иммунологического конт­роля над активной инфекцией влечет за собой переход вируса в латентное состояние. В пользу этого факта говорит наличие CD4 и CD8 лимфоцитов, т. е. клеток «длительной памяти», специфичных против антигенов ВГВ, которые обнаруживаются и через несколько лет после первичной инфекции. В латентной фазе инфек­ции вирус синтезирует незначительное количество антигенов, которые не обнаруживаются с помощью су­ществующих лабораторных методов, но их достаточно для поддержания ВГВ-специфического T-клеточного ответа [24]. В печени инфицированных лиц могут быть обнаружены, помимо молекул ковалентно замкнутой кольцевой ДНК ВГВ, все вирусные транскрипты [24]. При помощи количественной ПЦР в режиме реально­го времени детектируются небольшие, но все же зна­чимые количества мРНК вируса. Таким образом, кли­ническое выздоровление при ВГВ-инфекции отражает не полную эрадикацию вируса, а лишь способность иммунной системы контролировать репродукцию ви­руса в печени после клинического выздоровления [24].

Характерной особенностью латентных форм ВГВ-инфекции и ВГС-инфекции является возможность активации на фоне вторичного иммунодефицита и раз­вития острой инфекции [12, 13]. Это может произойти при применении цитостатических препаратов, глюко­кортикостероидных гормонов, моноклональных антител и иммуносупрессоров прямого действия. Таким обра­зом, определение вирусологического статуса больного при поступлении в стационар и регулярный мониторинг являются крайне актуальными. Согласно разработан­ному протоколу [25], при госпитализации проводится обследование всех больных на наличие анти-НВс, анти- HBs, ДНК ВГВ в дополнение к регламентированным. В случае обнаружения у больного HBsAg проводится дополнительное исследование на наличие е-антигена ВГВ (HBеAg). Если у больного при госпитализации в крови обнаружены анти-HBс проводится дополни­тельное исследование на наличие анти-НВс IgM. При получении отрицательного результата исследования на наличие анти-HB с и анти-HBs в крови больных пока­зан мониторинг этих маркеров не реже 1 раза в 3—6 меся­цев в зависимости от динамики клинико-лабораторных показателей. Выявление в крови анти-HBs может быть как результатом вакцинации, так и свидетельством кон­такта организма с вирусом, поэтому больным, в крови которых выявлены только эти антитела, показано иссле­дование на наличие антител к е-антигену ВГВ для под­тверждения инфицированности ВГВ. Если основное за­болевание и/или его лечение предполагает трансфузии компонентов донорской крови, трансплантацию органов и тканей или пребывание в стационаре более одного ме­сяца, то показано ежемесячное исследование наличия HBsAg, анти-ВГС, ДНК ВГВ и РНК ВГС. Остальные контингенты больных, вне зависимости от результатов тестирования при поступлении, обследуются на инфек­ционные маркеры ВГВ и ВГС по клиническим и эпиде­миологическим показаниям.

Данный протокол был введен в рутинную практи­ку ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с 10.01.2017 [25]. Его применение позволило получить более полную информацию об инфицированности больных, поступивших в стационар. Результаты ви­русологического первичного исследования (до начала специфической и гемокомпонентной терапии) крови больных, поступивших на лечение в 2018 г. и начале 2019 г., представлены в таблице 2.

Таблица 2. Частота выявления маркеров ВГВ и ВГС при первичном обследовании больных за период 09.01.2018-11.03.2019

Table 2. Detection rate of HBV and HCV markers before treatment in patients administered over the 09.01.2018-11.03.2019 period

Согласно таблице 2, у 83 из 404 больных, обследо­ванных до начала лечения гематологического забо­левания и гемокомпонентной терапии на дополни­тельные маркеры ВГВ (анти-НВс и анти-HBs), были выявлены анти-HBc, что свидетельствовало об инфи- цированности ВГВ, но при этом только у 5 из них был выявлен HBsAg, у 2 из которых также была выявлена ДНК ВГВ в низкой концентрации (менее 150 МЕ/мл). Таким образом, у 78 из 404 (19,31 %) обследованных больных анти-HBc оказался единственным маркером ВГВ. Появление у реципиентов трансфузий компо­нентов донорской крови или реципиентов органов и тканей признаков активной ВГВ-инфекции расцени­вается как первичное инфицирование в процессе лече­ния, в то время как данный факт мог быть результатом реактивации латентного или малоактивного ВГВ.

Наблюдение № 2

В марте 2016 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был госпитализирован больной М., страдавший множественной миеломой. Диагноз у него был установлен на основании данных клинико-лабо­раторного обследования: инфильтрация плазматиче­скими клетками костного мозга (10 %), моноклональ­ная секреция белка G-каппа и протеинурия BJ-каппа, почечная недостаточность (креатинин 200 мкмоль/л), гиперкальциемия 3,9 мкмоль/л. При стандартном ви­русологическом скрининге были получены отрица­тельные результаты. С 16.03.2016 ему были проведены множественные курсы химиотерапии. В марте 2017 г. проведена терапия высокими дозами мелфалана, трансплантация аутологичных стволовых кроветвор­ных клеток.

После внедрения протокола «Протокол мониторинга вирусологического статуса больных заболеваниями си­стемы крови с целью реализации повышения безопас­ности трансфузий» [25] в практику ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России в марте 2017 г. у боль­ного при отрицательных результатах стандартного ви­русологического скрининга и отсутствии клинических признаков поражения печени в течение всего химио­терапевтического лечения впервые проведено иссле­дование на расширенный спектр маркеров ВГВ: анти- НВс (результат положительный), анти-HBs (результат 179 Е/л) и анти-НВе (результат отрицательный), а также на ДНК ВГВ (результат положительный, концентрация 260 МЕ/мл). Полученный спектр маркеров соответству­ет неактивной фазе хронического вирусного гепатита В.

В июле 2018 г. после очередного курса химиотера­пии у больного были выявлены признаки прогрес­сии основного заболевания, в связи с чем ему были проведено симптоматическое лечение, приведшее к улучшению самочувствия. Ухудшение состояния наступило 20.10.2018, больной был госпитализирован в экстренном порядке в связи с длительным носовым кровотечением, анемическим синдромом, выражен­ной тромбоцитопенией. Проводилась заместительная гемотрансфузионная терапия, носовое кровотечение было остановлено. При вирусологическом исследова­нии 22.10.2018 выявлены HBsAg и ДНК ВГВ в концен­трации более 10⁸ МЕ/мл, что позволило констатиро­вать реактивацию хронического гепатита В на фоне прогрессии резистентной к терапии множественной миеломы. В результате специфического поражения печени и активного вирусного гепатита В развилась печеночная дисфункция с выраженной гипоальбуминемией до 16 г/л, гипопротромбинемией, повышением печеночных трансаминаз до 15—20 норм и лактатдегидрогеназы до 20 норм. Состояние больного прогрессив­но ухудшалось, и 07.11.2017 он умер от полиорганной недостаточности в результате прогрессии основного заболевания и вирусного гепатита В.

Таким образом, у больного наблюдалась активация ВГВ, осложнившая течение множественной миеломы. Без дополнительных исследований на анти-НВс и анти-HBs данная картина могла быть расценена как пер­вичное инфицирование.

• 5.1. Проведение расследования случаев возможного инфицирования реципиента компонентов донорской крови вирусом гепатита В или С

Внедрение протокола вирусологического обследова­ния больных при госпитализации позволяет выявить больных, инфицированных ВГВ и/или ВГС, что дает возможность далее проводить адекватный монито­ринг, отслеживать реактивацию вирусного процесса и планировать специфическую противовирусную те­рапию. Следствием внедренного протокола является мониторирование первичного появления маркеров ВГВ или ВГС у ранее неинфицированных больных. В настоящее время нормативные документы, описывающие алгоритм действий при выявлении инфекци­онных маркеров, разработан и применяется для ВИЧ- инфекции [26]. В рамках трансфузиологической службы ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России был предложен, апробирован и с 01. 11.2013 вве­ден в практику алгоритм проведения расследования случаев первичного выявления маркеров ВГВ или ВГС у ранее неинфицированных реципиентов компонен­тов донорской крови, состоящий из трех этапов [27]. Согласно предложенному протоколу [27], после первичного выявления маркеров вирусных инфекций проводится исследование архивных образцов крови и определение/коррекция даты первичного выявления, исходя из которой рассчитывается период вероятного инфицирования больного, после чего проводятся сбор трансфузиологического анамнеза и поиск возможных источников инфекции среди доноров. Всего с момента внедрения протокола с 2013 по 2018 г. было проведено 10 расследований. В 7 случаях был исключен транс- фузионный путь передачи инфекции, 2 случая завер­шить не удалось, поскольку некоторые включенные в расследование первичные доноры отказались от про­ведения контрольного обследования, и в 1 случае бо­лее детальное исследование архивных образцов крови и костного мозга больного позволило констатировать у него не первичное инфицирование ВГС, а реакти­вацию хронической инфекции на фоне прогрессии основного заболевания и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Таким образом, вероятность передачи инфекций с донорской кровью и ее компонентами сохраняется, поскольку не существует способа, гарантирующего полную эрадикацию инфекционных агентов. В то же время существует комплекс мер повышения вирусной безопасности трансфузий. Мероприятия, проводимые на разных этапах, существенно отличаются как по ха­рактеру, так и по ресурсо- и трудозатратам. Однако все существующие меры являются не взаимоисключа­ющими, а взаимодополняющими, создающими общую систему повышения вирусной безопасности трансфу­зий крови и ее компонентов. Введение новых диагно­стических маркеров, в частности анти-НВс, способст­вует выявлению скрыто инфицированных лиц среди доноров крови и ее компонентов, что снижает риск трансфузионной передачи инфекций, в том числе ре­ципиентами множественных трансфузий, которые на­ходятся в состоянии иммунодефицита. Непременным условием эффективного мониторирования безопас­ности трансфузий является полноценное выявление первично инфицированных лиц среди реципиен­тов компонентов крови и выполнение комплекса мер по расследованию возможных причин появления ин­фекции.

КОЛЬЦЕВАЯ КОВАЛЕНТНО ЗАМКНУТАЯ ДНК ВГВ КАК МАРКЕР РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОККУЛЬТНОГО ГЕПАТИТА В У ПАЦИЕНТОВ С ВГВ, BTD И ВГС ИНФЕКЦИЕЙ В УЗБЕКИСТАНЕ | Семенов

1. Габдрахманов И.А., Семенов А.В., Останкова Ю.В. идр. Взаимосвязи вирусологических и морфологических показателей в фазах иммунного контроля и реактивации у больных хроническим гепатитом В. Журнал инфектологии. 2015, 7 (4): 37-43.

2. Семенов А.В., Власова И.А., Останкова Ю. В., Тотолян Арег А. Количественное определение HBsAg в сыворотке крови и кольцевой ковалентно замкнутой ДНК вируса гепатита В в ткани печени как маркеры активности хронического вирусного гепатита В. Журн. микробиол. 2014, 1: 55-61.

3. Alghamdi A., Aref N., El-Hazmi М. et al. Correlation between hepatitis В surface antigen titers and HBV DNA levels. Saudi J. Gastroenterol. 2013, 19 (6): 252-257.

4. Branco F., Mattos A.A., Coral G.P. et al. Occult hepatitis В virus infection in patients with chronic liver disease due to hepatitis C virus and hepatocellular carcinoma in Brazil. Arq. Gastroenterol. 2007, 44 (1): 58-63.

5. Fukuda R., Ishimura N., Niigaki M. et al. Serologically silent hepatitis В virus coinfection in patients with hepatitis C virus-associated chronic liver disease: clinical and virological significance. J. Med. Virol. 1999, 58: 201-207.

6. Georgiadou S.P., Zachou K., Liaskos C. et al. Occult hepatitis В virus infection in patients with autoimmune liver diseases. Liver Int. 2009, 29 (3): 434-442.

7. Guo J.T., Guo H. Metabolism and function of hepatitis В virus cccDNA: Implications for the development of cccDNA-targeting antiviral therapeutics. Antiviral Research. 2015, 122: 91-100.

8. Huqng X., Hollinger F.B. Occult hepatitis В virus infection and hepatocellular carcinoma: a systematic review. J. Viral Hepat. 2014, 21: 153-162.

9. Lozano R., Naghavi M., Foreman K. et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis forthe Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012, 380: 2095-2128.

10. Pollicino T., Squadrito G., Cerenzia G. et al. Hepatitis В virus maintains its pro-oncogenic properties in the case of occult HBV infection. Gastroenterology. 2004, 126 (1): 102-110.

11. Raimondo G., Pollicino T., Cacciola I. et al. Occult hepatitis В virus infection. J. Hepatol. 2007,46: 160-170.

12. Ramezani A., Banifazl M., Eslamifar A. et al. Occult hepatitis В infection in different high risk patients. Hepat. Mon. 2012, 12: 467-468.

13. Rizvi M., Azam M., Sultan A. et al. Prevalence of genotype D in chronic liver disease patients with occult HBV infection in northern region of India. Indian J. Pathol. Microbiol. 2014, 57 (4): 537-541. •

14. Rodriguez-Inigo E., Bartolome J., Ortiz-Movilla N. et al. Hepatitis C virus (HCV) and hepatitis В virus (HBV) can coinfect the same hepatocyte in the liver of patients with chronic HCV and occult HBV infection. J. Virol. 2005, 79 (24): 15578-15581.

15. Ruzibakiev R., Kato H., Ueda R. et al. Risk factors and seroprevalence of hepatitis В virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus infection in Uzbekistan. Intervirology. 2001,44 (6): 327-332.

16. Squadrito G., Cacciola I., Alibrandi A. et al. Impact of occult hepatitis В virus infection on the outcome of chronic hepatitis C. J. Hepatol. 2013, 59 (4): 696-700.

17. Torbenson M., Thomas D.L. Occult hepatitis B. Lancet Infect. Dis. 2002, 2: 479-486.

18. Wu Z.F., Xu Z., Li W.S. et al. Impact of occult hepatitis В virus infection on outcome after resection fornon-B non-C hepatocellular carcinoma. J. Surg. Res. 2015, 193 (1): 153-160.

Интермедикал | ИФА вирусные гепатиты

Оккультный (скрытый) гепатит В: проблемы лабораторной диагностики

• 
  Семенов Александр Владимирович
• 
  Останкова Юлия Владимировна

Резюме

Естественное течение хронического вирусного гепатита В проходит 5 стадий. Для хронической инфекции вируса гепатита В (ВГВ) характерно устойчивое присутствие HBsAg в течение не менее 6 мес (при наличии или отсутствии сопутствующего HBeAg), за исключением оккультной формы течения заболевания. Особый интерес (и наибольшие трудности) с точки зрения клинической лабораторной диагностики представляет собой V стадия развития хронического гепатита В — оккультный (скрытый), или HBsAg-негативный гепатит В.

В представленном обзоре рассмотрены случаи выявления оккультного ВГВ у доноров крови, пациентов с диагнозами «хронический вирусный гепатит С» и «криптогенный гепатит». Рассмотрены перспективные для выявления скрытого ВГВ иммунологические маркеры и эпигенетические факторы. Обсуждаются проблемы лабораторной диагностики HBsAg-негативного вирусного гепатита В при использовании иммуноферментного анализа и молекулярно-биологических методов, в том числе метода количественной оценки ковалентно замкнутой кольцевой ДНК ВГВ в пункционных биоптатах печени. Несмотря на многочисленные исследования проблемы HBsAg-негативного ВГВ и предположительно повсеместную встречаемость этой формы болезни, данных о его распространенности в отдельных географических регионах и/или группах больных недостаточно, и поиск достоверных лабораторных маркеров, позволяющих оценить распространенность феномена, продолжается.

Ключевые слова:хронический вирусный гепатит В, оккультный ВГВ, HBsAg-негативный ВГВ, ковалентно замкнутая кольцевая ДНК ВГВ, диагностика ВГВ, вирусная нагрузка ВГВ

Для цитирования: Семенов А.В., Останкова Ю.В. Оккультный (скрытый) гепатит В: проблемы лабораторной диагностики // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 60-69. doi: 10.24411/2305-3496-2019-13010

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество встретившихся с вирусом гепатита В в мире составляет почти 2 млрд человек, у более чем 240 млн из них развивается хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) — диффузно-воспалительное заболевание, связанное с персистенцией вируса гепатита В. Ежегодно от инфекции гепатита В умирают 686 тыс. человек, в том числе от цирроза и рака печени в результате осложнения хронической инфекции [1]. Распространенность ВГВ-инфекции на данный момент оценивается по частоте встречаемости HBsAg, варьирует в зависимости от географического региона и классифицируется как высокая (≥8% населения), средняя (2-7% населения) и низкая (<2% населения) [2].

Хронизация ВГВ-инфекции происходит у 90% детей, инфицированных при рождении, 25-50% детей, заразившихся в возрасте 1-5 лет, 1-5% людей, инфицированных в старшем детском и до 10% в зрелом возрасте [3]. Согласно классификации Европейской ассоциации изучения печени, естественное течение ХВГВ проходит 5 стадий, при этом для хронической инфекции характерно устойчивое присутствие HBsAg в течение не менее 6 мес (при наличии или отсутствии сопутствующего HBeAg), за исключением оккультной формы течения заболевания [4].

Особый интерес (и наибольшие трудности) с точки зрения клинической лабораторной диагностики представляет собой V стадия развития хронического гепатита В (ХГВ) — оккультный (скрытый), или HBsAg-негативный гепатит В.

Консенсусной группой экспертов на совещании в г. Таормина (Испания) в 2008 г. дано следующее определение оккультному гепатиту В (ОкГВ): это стадия ХГВ, при которой в ткани печени выявляется ДНК ВГВ при неопределяемом уровне HBsAg в сыворотке крови, вне зависимости от того, выявляется или нет ДНК вируса гепатита В (ВГВ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в периферической крови [5].

Следует отличать истинный ОкГВ от ложного, при котором также не определяется HBsAg, несмотря на присутствие свободных эписомальных внутриядерных геномов ВГВ в ядре гепатоцита.

При ложном ОкГВ вирус продуцирует мутантную форму HBsAg (так называемые мутации иммунологического бегства), которая не определяется даже наиболее чувствительными коммерческими тест-системами, несмотря на значительное количество вирусного белка в периферической крови. При этом количество ДНК ВГВ в крови (вирусная нагрузка) может достигать ≥10⁶ МЕ/мл, что значительно отличается от набора лабораторных маркеров, определяемых при истинном ОкГВ. Это неопределяемые количества HBsAg так называемого дикого типа и очень низкая, чаще неопределяемая, вирусная нагрузка (<200 МЕ/мл ДНК ВГВ).

В абсолютном большинстве случаев при ОкГВ вирус генетически не отличается от вируса, вызывающего HBsAg-позитивную форму ХГВ [6]. Очевидно, что основную роль в иммунопатогенезе ОкГВ играет не генетическая структура вируса, а эпигенетическое регулирование, опосредованное иммунным ответом организма. При этом следует отметить, что более часто встречается серопозитивный ОкГВ, ассоциированный с образованием антител к основным белкам ВГВ (анти-HBc IgG, анти-HBs IgG против core- и S-антигенов соответственно), однако в 20% случаев обнаружение ДНК ВГВ в ткани печени не сопровождается выявлением никаких маркеров инфицирования ВГВ [7].

Таким образом, можно объединить, согласно вышеупомянутому Таорминскому консенсусу, как серопозитивный (анти-HBc IgG+ и/или анти-HBs IgG+), так и серонегативный (анти-HBc IgG- и анти-HBs IgG-) варианты ОкГВ.

При серопозитивном течении ОкГВ исчезновенние HBsAg может происходить как сразу после разрешения острого гепатита, так и после нескольких лет (и даже десятилетий) классического течения ХГВ. Серонегативный же ОкГВ может формироваться постепенно, с поэтапной утратой маркеров инфицирования ВГВ (чаще всего сначала исчезает HBeAg, затем HBsAg, потом остальные лабораторные маркеры, в последнюю очередь, как правило, анти-HBc IgG), либо становиться таковым сразу же, при первичном инфицировании [8]. Следовательно, ОкГВ можно рассматривать как результат реализации разнообразных сценариев взаимодействия вируса и иммунной системы, выражающихся в крайне разнообразных с точки зрения результатов определения лабораторных маркеров картинах.

Отдельные догадки о существовании особой формы ХГВ высказывали начиная с 1970-х гг., но только в 1981 г. D.A. Shafritz и соавт. описали ДНК ВГВ в печени и опухолевой ткани у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) и хроническими заболеваниями печени при позитивном и негативном HBsAg [9].

В 1988 г. V. Thiers и соавт. обнаружили ДНК ВГВ у пациентов, отрицательных по всем серологическим маркерам ВГВ [10]. Немногим позже, в 1990 г., было представлено описание ВГВ, выделенного от пациента без серологических маркеров вируса [11], а годом позже эти же авторы выявили ДНК ВГВ у пациентов с идиопатическим поражением печени.

Схематически развитие ОкГВ можно представить как блокировку под влиянием целого ряда факторов (особенностей самого вируса, иммунного ответа и т.п.) важных стадий жизненного цикла вируса (рис. 1).

Существование ДНК ВГВ в виде ковалентно замкнутой кольцевидной ДНК (кзкДНК) в ядре инфицированного гепатоцита возможно в течение различного срока — от нескольких месяцев до нескольких лет. Причем особенность этой генетической структуры заключается в том, что она существует в виде мини-хромосомы, где нуклеиновая кислота связана с гистоновыми и гистоноподобными белками с соответствующими механизмами регулирования транскрипционной активности, описанными для эукариот [12].

Значительным представляется тот факт, что даже после нескольких лет сероконверсии у реконвалесцентов острого гепатита В, сопровождающейся появлением маркеров выздоровления (HBsAg-, анти-HBs IgG+, анти-HBcor IgG+, анти-HBcor IgM-, HBeAg-, HBeAg+, ДНК ВГВ-), методом проточной цитометрии определяется активный ответ CD4⁺ и CD8⁺-клеток против антигенов ВГВ [13]. Возможная причина этого феномена может заключаться в продолжающемся внутрипеченочном синтезе минимальных количеств антигенов ВГВ во время оккультной стадии инфекции, которые невозможно определить современными методами лабораторной диагностики, но которых достаточно для поддержания ВГВ-специфического Т-клеточного ответа [14].

И действительно, более поздние публикации подтвердили методом количественной ПЦР в режиме реального времени присутствие в ткани печени небольших, но достоверно определяемых мРНК ВГВ со всех рамок считывания вирусного генома [15].

Таким образом, если ранее, говоря о выздоровлении пациента, подразумевали полный клиренс вируса из ткани печени, то в настоящее время клиническое выздоровление от инфекции ВГВ может предполагать отсутствие полного клиренса вируса из ткани печени, но при этом отражать способность иммунной системы держать под жестким контролем частицы ВГВ, остающиеся в печени после клинического разрешения болезни [16].

В ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора был разработан и апробирован метод количественной оценки кзкДНК ВГВ в пункционных биоптатах печени, основанный на ПЦР с детекцией в режиме реального времени на базе методики, предложенной T. PoLLicino и соавт. для выявления кзкДНК ВГВ [17] с модификациями, включающими изменение состава амплификационной смеси и нуклеотидных последовательностей олигопраймеров, а также использование в качестве внутреннего контроля 3 генов домашнего хозяйства.

В контролируемых исследованиях выявление кзкДНК ВГВ в биопсийном материале ткани печени было проведено в общей сложности для 128 больных, проживающих на территории Санкт-Петербурга, в различных регионах РФ, а также в Республике Узбекистан. В исследование были включены 16 пациентов с первичным диагнозом «неактивное носительство HBsAg»; 18 пациентов с ХВГВ умеренной активности; 29 больных ХВГВ в фазе иммунного контроля; 26 больных ХВГВ в фазе реактивации; 17 пациентов с ХВГВ с выраженным фиброзом и циррозом печени; 6 пациентов с ХВГВ с сопутствующими инфекциями с выраженным фиброзом и циррозом печени, в том числе 4 пациента с ХВГВ + D, в крови которых выявлены РНК ВГй и/или антитела к ВШ при отрицательной ДНК ВГВ, и 2 пациента с коинфекцией ВГС + ВГВ с выявленными в сыворотке крови антителами к ВГС и HBsAg; 16 пациентов с выраженным фиброзом и циррозом печени иной этиологии, в том числе 11 больных с первичным диагнозом «хронический вирусный гепатит С» (ХВГС) и 5 с гепатитом неясной этиологии.

При анализе биопсийного материала кзкДНК ВГВ была выявлена у всех пациентов с моно- и коинфекцией ХВГВ. Среди больных с выраженным фиброзом и циррозом печени из Республики Узбекистан обращает на себя внимание группа из 11 пациентов с первичным диагнозом ХВГС и 5 пациентов с гепатитом неясной этиологии. При использовании общепринятых методов анализа с помощью коммерческих наборов маркеры ВГВ, включая ДНК ВГВ в плазме крови и в биоптатах, не были определены. Однако кзкДНК ВГВ была выявлена в тканях печени у 6 из 11 пациентов с ХВГС и у всех пациентов с гепатитом неясной этиологии.

Таким образом, частота оккультного ВГВ у больных ХВГС составляла 54,5%, у больных с криптогенным гепатитом — 100% соответственно [18]. Поскольку ВГВ и ВГС имеют сходные факторы риска и пути передачи, выявление оккультного ВГВ у пациентов с ХВГС неудивительно. Инфицирование двумя вирусами одновременно или последовательно часто встречается в регионах, эндемичных по этим вирусным гепатитам. Высокая частота обнаружения у больных ХВГС оккультного ВГВ, вероятнее всего, объясняется способностью ВГС препятствовать репликации и экспрессии генов ВГВ. При этом тяжелое состояние наблюдавшихся пациентов согласуется с данными иностранных коллег, показавших, что наличие оккультного ВГВ у больных ХВГС коррелирует с развитием более продвинутой патологии печени в виде фиброза и цирроза с более тяжелым клиническим течением заболевания (декомпенсированный цирроз) и со снижением ответа на интерферон-α (IFN-α), что может негативно влиять на исход заболевания [7].

Выявление ОкГВ у всех пациентов с криптогенным гепатитом является, по всей видимости, следствием малой выборки. Можно предположить, что при увеличении группы наблюдения частота распространенности ОкГВ у таких пациентов уменьшится, но тем не менее будет достаточно высока. Это предположение косвенно подтверждается результатами работ иностранных коллег, согласно которым в регионах с высокой распространенностью вирусного гепатита у людей с тяжелыми заболеваниями печени при отрицательном HBsAg ОкГВ встречается с частотой 59%, а у больных гепатоцеллюлярной карциномой — до 85%. Полученные результаты согласуются с более ранними публикациями, в которых сообщалось об обнаружении ДНК HBV в тканях печени HBsAg-негативных пациентов [19].

В проведенных исследованиях при количественной оценке кзкДНК ВГВ в ткани печени 18 больных ХВГВ умеренной активности с положительным результатом ПЦР ДНК ВГВ и 16 неактивных носителей HBsAg содержание кзкДНК ВГВ достоверно отличалось между группами (p<0,034) и в пересчете на 1 копию гена β-глобина у больных ХВГВ умеренной активности составило 1,71±1,32 копий/кл, а у неактивных носителей HBsAg — 0,15±0,14 копий/кл [20]. У пациентов с ХВГВ в фазах иммунного контроля и реактивации содержание кзкДНК ВГВ составило 1,02±0,01 и 1,03±0,03 копий/кл соответственно, при этом достоверных отличий между фазами естественного течения ХВГВ не обнаружено (p=0,72).

В группе больных с выраженным фиброзом и циррозом печени количество кзкДНК ВГВ в ткани печени у пациентов с ХВГВ было в среднем 2,5±0,4 копии/кл, у пациентов с ХВГВ + D в среднем — 0,7±0,25 копий/кл, у пациентов с коинфекцией ВГС + ВГВ — 0,45±0,07 копий/кл, у пациентов с предварительным диагнозом ХВГС в среднем — 0,12±0,04 копий/кл, у пациентов с криптогенным гепатитом — 0,2±0,05 копий/кл (рис. 2).

При расчете t-критерия Стьюдента и сравнении средних величин показано значимое отличие между группой больных ХВГВ с выраженным фиброзом и циррозом печени по сравнению со всеми группами пациентов, кроме группы из 18 больных ХВГВ умеренной активности. Для пациентов с предварительным диагнозом ХВГС t=5,92, p<0,05; n=19; пациентов с криптогенным гепатитом t=5,71, p<0,05; n=18, с неактивным носительством HBsAg t=5,55, p<0,05; n=29, с коинфекциями ВГС + ВГВ t=5,05, p<0,05; n=15 и ХВГВ + D t=3,82, p<0,05; n=17.

Среди пациентов, обследованных на уровень кзкДНК ВГВ в печени, были сформированы 4 группы: больные с ХВГВ умеренной активности, больные с неактивным носительством HBsAg, пациенты в ХВГВ в фазе иммунного контроля и фазе реактивации. В отобранных группах проводили количественную оценку HBsAg и ДНК ВГВ в периферической крови. У неактивных носителей HBsAg уровень HBsAg был, как и ожидалось, наиболее низким (940±259 МЕ/мл, р<0,05), достоверно отличающимся от других групп по возрастающей: ХВГВ умеренной активности, ХВГВ в фазе иммунного контроля и ХВГВ в фазе реактивации -2559±982; 6117±2562; 35979±6177 МЕ/мл соответственно. При измерении вирусной нагрузки результаты были схожими, т.е. 540±230 МЕ/мл у больных ХВГВ умеренной активности, 4171±2330 МЕ/мл у больных в фазе иммунного контроля и 1936190±873741 МЕ/мл у больных в фазе реактивации. Вирусная нагрузка составляла в среднем 540±230 МЕ/мл у пациентов с ХВГВ умеренной активности и была на значительно более высоком уровне у больных с фиброзом и циррозом печени. При этом ДНК ВГВ отсутствовала у неактивных носителей с низким уровнем HBsAg в крови. Полученные результаты согласуются с имеющимися данными, указывающими на тесную зависимость между уровнями HBsAg и ДНК HBV — высокий уровень HBsAg предполагает высокую виремию у пациентов.

Несмотря на очевидность взаимосвязи степени инфицированности гепатоцитов ВГВ с количественным содержанием HBsAg и ДНК ВГВ в периферической крови, только для больных в фазе иммунного контроля была показана прямая корреляция между количественным содержанием HBsAg в сыворотке крови и уровнем кзкДНК ВГВ (количество копий на клетку) в ткани печени (r=0,53, p=0,03), а также репликативной активностью ДНК ВГВ (r=0,79, p=0,0001) [21].

Корреляция высоких уровней HBsAg и ДНК ВГВ на ранних стадиях ХВГВ, а также их диссоциация после сероконверсии HBeAg свидетельствуют о различии элементов управления, отвечающих за репликацию ВГВ и продукцию HBsAg. Отсутствие достоверной корреляции между уровнем кзкДНК ВГВ в тканях печени и морфологическими характеристиками ХВГВ может быть связано с малым объемом выборки. Тем не менее значительно более высокий уровень содержания кзкДНК ВГВ в гепатоцитах у больных с выраженным фиброзом и циррозом печени по сравнению с больными в фазах иммунного контроля и реактивации также может служить подтверждением значимости оценки репликативной активности ВГВ в гепатоцитах для оценки развития патологий печени.

Таким образом, содержание HBsAg в сыворотке периферической крови в целом отражает уровень накопления кзкДНК ВГВ в клетках печени. Полученные данные о высоком уровне кзкДНК ВГВ у больных ХВГВ с различной степенью выраженности фиброза, циррозом печени и, напротив, значительно более низком соотношении инфицированных и неинфицированных клеток печени у больных с неактивным носительством HBsAg, а также с сопутствующими инфекциями, в том числе HBsAg-негативных, согласуются с работами коллег, показавших низкий уровень репликации ВГВ при совместном инфицировании с ВГС и ВГД. Это может служить подтверждением ранее высказанного мнения А. ALghamdi и соавт., согласно которому уровень HBsAg в крови, коррелируя с содержанием ДНК ВГВ в печени, отражает не ее абсолютное количество, а транскрипционно-активную кзкДНК ВГВ. Отсутствие HBsAg в сыворотке крови, вероятно, демонстрирует низкую концентрацию кзкДНК ВГВ в ткани печени [22]. Так, например, отсутствие HBsAg в сыворотке крови у больных при HBeAg(-) ХВГВ и корреляции его уровня с уровнем кзкДНК ВГВ в печени связывают с иммунным клиренсом и низким вкладом кзкДНК в образование поверхностного антигена гепатита В у таких пациентов [23], чему не противоречит низкий уровень кзкДНК ВГВ в печени пациентов с криптогенным гепатитом по сравнению с уровнем у больных ХВГВ.

Следует отметить, что в дальнейшем при генотипировании ВГВ не обнаружено никаких корреляций между уровнями ДНК ВГВ, HBsAg, кзкДНК ВГВ и субгенотипом вируса [24].

По всей видимости, на уровень кзкДНК ВГВ существенное влияние оказывает не столько сам вирус в зависимости от его генетических особенностей, сколько различные факторы хозяина, а отсутствие корреляции соответствующих показателей у больных ХВГВ в фазе реактивации может являться следствием снижения иммунной резистентности. Например, на активность репликации и регуляцию транскрипции кзкДНК ВГВ могут оказывать влияние различные факторы транскрипции, корепрессоры, коактиваторы, модифицирующие хроматин-ферменты клетки хозяина, а также положение нуклеосом и модификация гистонов, связанных с мини-хромосомами, которые образуют молекулы кзкДНК ВГВ в ядрах инфицированных гепатоцитов [25]. Еще одной причиной может быть такой эпигенетический фактор, как метилирование. Недавние исследования показали, что 3 главных островка СрС, которые содержит кзкДНК ВГВ, подвергаются метилированию в различной степени: островок I СрС метилируется редко, метилирование островка II СрС уменьшает транскрипционную активность кзкДНК, а в целом метилирование островков II и III связано с низкой вирусной нагрузкой [26].

Основным недостатком метода обнаружения и количественной оценки кзкДНК ВГВ в гепатоцитах является необходимость биопсии печени, т.е. использование его для скрининга населения или отдельных групп в большинстве случаев невозможно.

Данный момент представляется особенно важным, так как из-за относительно недавней идентификации этой группы ВГВ-инфицированных факторы риска, связанные с оккультной инфекцией ВГВ, все еще остаются не до конца изученными и понятными. Однако некоторые данные позволяют предположить, что при ОкГВ сохраняется большая часть тех же факторов риска, что и при манифестной форме течения ХВГВ [17].

Известно о возможности внутриутробной передачи вируса ребенку от HBsAg- и HBeAg-негативной матери. Более того, несмотря на крайне низкую вирусную нагрузку при ОкГВ, есть данные о возможности передачи ВГВ при тесном бытовом контакте от пациента со скрытой формой течения заболевания с дальнейшим проявлением манифестной инфекции у реципиента [27]. При этом заболевания печени развиваются по той же схеме, что и при инфицировании от больного с манифестной формой ГВ [28]. В то же время убедительно продемонстрировано, что стандартный скрининг инфекции ВГВ по основному маркеру (HBsAg) не обеспечивает достаточной гарантии отсутствия активного инфекционного процесса в ткани печени.

Эта проблема приобрела исключительную актуальность с развитием трансплантологии, онкологии и других направлений медицины, где активно применяется иммуносупрессирующая терапия. Кроме того, изучение ОкГВ важно в связи с появлением новых данных, касающихся возможности инфицирования ВГВ от пациента с низкой вирусной нагрузкой (в качестве аналога было использовано заражение низкими дозами) и развития серонегативного ОкГВ у инфицированного с высоким риском гепатоцеллюлярной карциномы [8].

Показано, что у пациентов с отрицательным результатом обследования на HBsAg, но при наличии иных маркеров инфицирования ВГВ (анти-HBcor IgG+, анти-HBs IgG+/-) применение иммуносупрессивной терапии вызывает реактивацию хронического гепатита с типичным серологическим и молекулярно-биологическим профилем активной инфекции (HBsAg+, анти-HBe IgG+, анти-HBcor IgG+, ДНК ВГВ+, АЛТТТ). Эти данные убедительно демонстрируют важность наблюдения в динамике за пациентами с ОкГВ [7].

Перспективность использования иммунологических маркеров для возможной оценки повреждения ткани печени при ОкГВ подтверждается фактом обнаружения разного по выраженности Т-клеточного ВГВ-специфического ответа у пациентов с серонегативным (анти-HBcor IgG-) и серопозитивным (анти-HBcor IgG+) ОкГВ. Несмотря на то что активированные Т-клетки против антигенов ВГВ обнаруживают при обеих формах ОкГВ, выраженность Т-клеточного ответа и уровень продукции IFN-y у пациентов с серопозитивным ОкГВ значительно выше, что может косвенно указывать на характер инфицирования ВГВ. Можно предположить, что запуск Т-клеточного протективного ответа имеет определенный порог активации, определяемый дозой заражения, опосредованной количеством антигена. При дальнейшем развитии Т-клеточного ответа по Т1п1-типу иммунная система берет под контроль репликацию вируса, что можно оценить, исследуя мультиспецифический к ВГВ Т-клеточный ответ.

При исследовании ВГВ-специфического иммунного ответа у доноров крови с маркерами ОкГВ было выявлено, что выраженность Т1п1-ответа количественно сильнее у пациентов с ОкГВ, чем у пациентов с ХГВ в стадии неактивного носительства HBsAg, и сопоставима с таковой у реконвалесцентов (или может быть даже выше), показавших клиренс ВГВ. Данные этого исследования дают правдоподобное объяснение подавлению репликации ВГВ, вплоть до недетектируемой ДНК ВГВ, и отсутствию определяемых количеств HBsAg при ОкГВ тем, что иммунная система берет под контроль репликацию вируса [29].

Важную, хотя и до сих пор полностью не выясненную роль в иммунопатогенезе ОкГВ играют факторы не только адаптивного, но и врожденного иммунитета. Представляется перспективным оценка содержания таких провоспалительных цитокинов, как IFN 1-го типа и TNFα, которые могут контролировать вирусную репликацию через иммуноопосредованные, нецитолитические механизмы. Причем в этом процессе могут участвовать сами гепатоциты, стимулируя экспрессию IFNβ- и IFN1-стимулирующие гены, что в конечном итоге приводит к контролю иммунной системы над репликацией вируса.

Следующим перспективным направлением поиска биомаркеров для лабораторной диагностики ХГВ может быть оценка эпигенетических факторов, участвующих в регулировании функциональной активности основного компонента персистенции ВГВ при ОкГВ в инфицированных гепатоцитах-мини-хромосоме, образованной кзкДНК ВГВ и гистоновыми белками, связанными с этой минихромосомой. В работах T. PoLLicino и соавт., показана ведущая роль ацетилирования/деацетилирования Н₃/Н₄-гистоновых белков в регулировании репликации ВГВ [30]. Таким образом, скрининг населения на маркеры ОкГВ представляется актуальным, равно как и поиск новых, более информативных лабораторных маркеров, особенно учитывая повсеместную распространенность этой формы инфекции.

К сожалению, до сих пор не определен стандартизированный, валидный маркер ОкГВ. Как уже было отмечено выше, применение методики, позволяющей выявить ДНК ВГВ в гепатоцитах, в большинстве случаев недоступно, поскольку требует проведения пункционной биопсии печени — инвазивной дорогостоящей процедуры. Возможности определения ДНК ВГВ в плазме крови ограничены чувствительностью метода. Одним из вариантов повышения чувствительности метода ПЦР является экстракция ДНК из увеличенного объема плазмы крови (например, 1 мл) вместо стандартных объемов экстракции (100-200 мкл). При этом однократного тестирования образца недостаточно, поскольку концентрация ДНК ВГВ при ОкГВ находится на нижней границе чувствительности теста, не превышая 200 МЕ/мл. Одним из вариантов решения является последовательное тестирование проб от пациента с подозрением на ОкГВ в расчете на выявление флюктуирующего, или маячкового, сигнала для выявления виремии.

Один из факторов, требующих обеспечить выявление ВГВ, — обеспечение инфекционной безопасности гемотрансфузий при проведении плановых и экстренных хирургических операций. Вышеупомянутые методы скрининговой диагностики ВГВ при этом практически неприменимы. Посттрансфузионная инфекция ВГВ представляет собой серьезную проблему и является одним из значимых факторов риска инфицирования людей. Риск инфицирования ВГВ после трансфузии выше, чем у других передаваемых через кровь вирусов, таких как ВИЧ и ВГС [31], в том числе в связи с тем, что при использовании стандартных коммерческих наборов ОкГВ может в дальнейшем обнаруживаться у людей, отрицательных по всем маркерам ВГВ [32]. В основе вирусной безопасности крови в трансфузиологии лежит качество отбора доноров и тестирование их на маркеры вирусных инфекций. Для серологического скрининга донорской крови в РФ используют тест-системы для выявления HВsAg, что, разумеется, не может обеспечить абсолютного выявления инфицированных доноров. Критерии и протокол, принятые при серологическом скрининге доноров крови в РФ и странах Средней Азии, значительно снизили вероятность передачи ВГВ. В идеальной ситуации, к которой стремятся центры переливания крови, среди доноров, тем более среди штатных доноров, инфекций быть не должно. Однако в настоящее время сравнение частоты встречаемости инфекций у доноров и среди населения служит инструментом оценки качества их отбора [33].

Несмотря на внедрение плановой вакцинации и разработку чувствительных и специфических методов анализа, которые в последние десятилетия снизили риск заражения, ВГВ-серонегативные доноры могут передавать вирус в поздней фазе инфекции [34]. Использование в качестве суррогатного маркера ОкГВ доступного серологического маркера инфицирования ВГВ — анти-HBcor IgG в некоторой степени могло бы решить проблему. Но следует подчеркнуть, что анти-HBcor IgG — это суррогатный маркер, т.е. его обнаружение не является абсолютным доказательством ОкГВ, поскольку он продолжает выявляться и после полного клиренса вируса. За исключением полностью серонегативного ОкГВ, в остальных случаях анти-HBcor IgG является гипердиагностическим маркером с высокой частотой ложноположительных результатов, иногда до 80-85% [35]. Однако пока это остается одним из немногих доступных вариантов первичного скрининга населения на распространенность ОкГВ.

Чрезвычайно важно определять распространенность ОкГВ среди здоровых доноров крови для оценки вероятности передачи ВГВ при переливании крови, а затем оценить необходимость улучшения и даже изменения стратегий предварительного отбора доноров для снижения риска передачи [36]. Молекулярные методы уже несколько лет используют для отбора донорской крови в США и ряде европейских стран. Поскольку, как уже было сказано выше, заражение ВГВ возможно при введении малых доз вируса, очевидна высокая значимость использования сложных молекулярных методов для выявления ОкГВ у доноров, несмотря на крайне низкую вирусную нагрузку в данных образцах. При скрининге крови доноров это особенно актуально, так как донорская кровь используется преимущественно для пациентов с тяжелым течением различных заболеваний, отличающихся повышенной восприимчивостью к ВГВ на фоне иммуносупрессии.

В исследовании 500 образцов плазмы от HBsAg-негативных доноров из Республики Казахстан с использованием предложенного метода выявления ДНК ВГВ при низкой вирусной нагрузке ВГВ был выявлен у 47 (9,4%) доноров [37]. При дальнейшем секвенировании образцов была показана их генетическая индивидуальность, подтвержденная несовпадением нуклеотидных последовательностей, что дополнительно свидетельствует об истинности выявленных случаев ОкГВ у доноров крови. Серологические маркеры были обнаружены у 6 (12,7%) пациентов с выявленной ДНК ВГВ, при этом в 4 (8,5%) случаях обнаружены антитела HBcor IgG, в 2 (4,2%) случаях антитела HBcor IgG и HBe IgG одновременно. Таким образом, у 41 (87,3%) донора крови ОкГВ был в серонегативной форме. При филогенетическом анализе показано, что среди 47 образцов ХВГВ оккультной формы течения у HBsAg-негативных доноров крови представлены субгенотипы ВГВ в следующих соотношениях: D1 — 46,8%, D2 — 17,05%, D3 — 31,9%, А2 — 4,25% соответственно.

Данные о распределении генотипов ВГВ в разных группах пациентов противоречивы. Некоторые работы показывают совпадение частот распространенности генотипов и субгенотипов ВГВ при ОкГВ с распределением генотипов

ВГВ в том или ином регионе. Так, например, в Египте распределение генотипов среди пациентов с ОкГВ было следующим: 50% пациентов ВГВ генотипа B, 33,3% генотипа С и 16,6% генотипа D, что в целом соответствует распределению генотипов при манифестной форме ХВГВ в данном регионе[38]. Однако другие работы демонстрируют преобладание генотипа D у пациентов с ОкГВ и более тяжелой клинической картиной, чем при манифестном ХВГВ [39]. В проведенном Yu.V. Ostankova и соавт. исследовании при сравнении данных о встречаемости субгенотипов в группе HBsAg-негативных доноров с ранее полученными результатами генотипирования HBsAg-позитивных первичных доноров этого же региона распределение субгенотипов ВГВ в группе с ОкГВ и при манифестной форме течения заболевания достоверно отличалось: χ²=14,027 при p=0,0072,df=4 [37].

Частота встречаемости ВГВ D3 при ОкГВ (31,9%) значительно превышала таковую у пациентов с манифестной формой (7,4%). При этом относительный риск развития оккультной формы ХВГВ у пациентов с субгенотипом D3 достоверно выше (RR=1,572, CI: 1,179-2,096, p=0,0208). Можно предположить, что высокая встречаемость ВГВ D3 у HBsAg-негативных доноров крови связана с формой течения заболевания, однако следует отметить, что распространенность в Астане изолятов ВГВ D3, согласно данным научной литературы, была достаточно высока и составила 20,4% [40]. Возможно, что сравнительно высокая частота встречаемости субгенотипов D2 и D3 и преимущественное выявление ОкГВ в сексуально активной возрастной группе взаимосвязаны, так как средний возраст доноров с выявленной ДНК ВГВ составил 28,2±8,8 года, при этом количество доноров с ОкГВ до 20 лет составило 8,5%, в возрасте 20-30 лет — 55,3%, в возрасте 30-40 лет — 23,4%, более 40 лет — 12,8%. Таким образом, среди доноров крови с ОкГВ большая доля обнаруженного ВГВ (78,7%) пришлась на возрастную группу с высокой сексуальной активностью.

Распространенность ОкГВ в разных географических регионах различается, но преимущественно коррелирует с распространенностью в регионе манифестного ВГВ. Однако данные об исследовании доноров крови, стволовых клеток, органов на наличие ОкГВ немногочисленны и противоречивы. Тем не менее данные в целом варьируют в зависимости от методов определения вируса, включая разнообразие коммерческих наборов для выявления HBsAg и ДНК ВГВ, а зарегистрированная распространенность ОкГВ, особенно среди здоровых доноров крови, колеблется.

Таким образом, несмотря на давность проблемы ОкГВ и предположительно повсеместную встречаемость этой формы ХВГВ, данных о распространенности этого явления в отдельных географических регионах и/или группах больных недостаточно и продолжается поиск достоверных лабораторных маркеров, позволяющих оценить распространенность этого феномена. Задача выявления маркера или группы маркеров, пригодных для скрининга населения с целью установления этиологии повреждения ткани печени при ОкГВ, остается нерешенной.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Naghavi M., Wang H., Lozano R., Davis A. et al. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the global burden of disease study 2013 // Lancet. 2015. Vol. 385. P. 117-171. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25530442-global-regional-and-national-age-sex-specific-all-cause-and-cause-specific-mortality-for-240-causes-of-death-1990-2013-a-systematic-analysis-for-the-global-burden-of-disease-study-2013/

doi: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2

2. Margolis H.S., Alter M.J., Hadler S.C. Hepatitis B: evolving epidemiology and implications for control // Semin. Liver Dis. 1991. Vol. 11, N 2. P. 84-92. URL: https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/s-2008-1040427

doi: 10.1055/s-2008-1040427

3. Yim H.J., Lok A.S. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in 2005 // Hepatology. 2006. Vol. 43, N 2. Suppl. 1. P. S173-S181.

4. Gish R.G., Given B.D., Lai C.L., Locarnini S.A. et al. Chronic hepatitis B: virology, natural history, current management and a glimpse at future opportunities // Antiviral Res. 2015. Vol. 121. P. 47-58.

5. Raimondo G., Allain J.P., Brunetto M.R., Buendia M.A. et al. Statements from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection // J. Hepatol. 2008. Vol. 49. P. 652-657.

6. Pollicino T., Raffa G., Costantino L., Lisa A. et al. Molecular and functional analysis of occult hepatitis B virus isolates from patients with hepatocellular carcinoma // Hepatology. 2007. Vol. 45. P. 277-285.

7. Torbenson M., Thomas D.L. Occult hepatitis B // Lancet Infect. Dis. 2002. Vol. 2. P. 479-486.

8. Mulrooney-Cousins P.M., Michalak T.I. Persistent occult hepatitis B virus infection: experimental findings and clinical implications // World J. Gastroenterol. 2007. Vol. 13. P. 5682-5686.

9. Shafritz D.A., Shouval D., Sherman H.I., Hadziyannis S.J. et al. Integration of hepatitis B virus DNA into the genome of liver cells in chronic liver disease and hepatocellular carcinoma — studies in percutaneous liver biopsies and post- mortem tissue specimens // N. Engl. J. Med. 1981. Vol. 305. P. 10671073.

10. Thiers V., Kremsdorf D., Schellekens H., Goudeau A. et al. Transmission of hepatitis B from hepatitis-B-seronegative subjects // Lancet. 1988. Vol. 332, N 8623. P. 1273-1276.

11. Liang T.J., H.E. Blum, Wands J.R. Characterization and biological properties of a hepatitis B virus isolated from a patient without hepatitis B virus serologic markers // Hepatology. 1990. Vol. 12, N 2. P. 204-212.

12. Raffa G., Maimone S., Cargnel A., Santantonio T. et al. Analysis of occult hepatitis B virus infection in liver tissue of HIV patients with chronic hepatitis C // AIDS. 2007. Vol. 21. P. 2171-2175.

13. Rehermann B., Ferrari C., Pasquinelli C., Chisari F.V. The hepatitis B virus persists for decades after patients’ recovery from acute viral hepatitis despite active maintenance of a cytotoxic T-lymphocyte response // Nat. Med. 1996. Vol. 2, N 10. P. 1104-1108.

14. Penna A., Artini M., Cavalli A., Levrero M. et al. Long-lasting memory T cell responses following self-limited acute hepatitis B // J. Clin. Invest. 1996. Vol. 98. P. 1185-1194. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8787682-long-lasting-memory-t-cell-responses-following-self-limited-acute-hepatitis-b/

doi: 10.1172/JCI118902

15. Mason A.L., Xu L., Guo L., Kuhns M. et al. Molecular basis for persistent hepatitis B virus infection in the liver after clearance of serum hepatitis B surface antigen // Hepatology. 1998. Vol. 27. P. 1736-1742. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9620351-molecular-basis-for-persistent-hepatitis-b-virus-infection-in-the-liver-after-clearance-of-serum-hepatitis-b-surface-antigen/

doi: 10.1002/hep.510270638

16. Piqueras B., Connolly J., Freitas H., Palucka A.K. et al. Upon viral exposure myeloid and plasmacytoid dendritic cells produce 3 waves of distinct che-mokines to recruit immune effectors // Blood. 2006. Vol. 107. P. 2613-2618.

17. Pollicino T., Squadrito G., Cerenzia G., Cacciola I. et al. Hepatitis B virus maintains its pro-oncogenic properties in the case of occult HBV infection // Gastroenterology. 2004. Vol. 126, N 1. P. 102-110.

18. Семенов А.В., Останкова Ю.В., Файзуллаев Х.Н., Казакова Е.И. и др. Кольцевая ковалентно замкнутая ДНК ВГВ как маркер распространенности оккультного гепатита В у пациентов c ВГВ, ВГД и ВГС инфекцией в Узбекистане // Журн. микробиол. 2016. № 5. С. 43-49.

19. Huang X., Hollinger F.B. Occult hepatitis B virus infection and hepatocellular carcinoma: a systematic review // J. Viral Hepat. 2014. Vol. 21. P. 153-162.

20. Семенов А. В., Власова И. А., Останкова ЮВ., Тотолян А. А. Количественное определение HBsAg в сыворотке крови и кольцевой ковалентно замкнутой ДНК вируса гепатита В в ткани печени как маркеры активности хронического вирусного гепатита В // Журн. микробиол. 2014. № 1. С. 55-61.

21. Габдрахманов И.А., Семенов А.В., Останкова Ю.В., Козлов К.В. и др. Взаимосвязи вирусологических и морфологических показателей в фазах иммунного контроля и реактивации у больных хроническим гепатитом В // Журн. инфектологии. 2015. Т. 7, № 4. С. 37-43.

22. Alghamdi A., Aref N., El-Hazmi M., Al-Hamoudi W. et al. Correlation between hepatitis B surface antigen titers and HBV DNA levels // Saudi J. Gastroenterol. 2013. Vol. 19, N 6. P. 252-257.

23. Volz T., Lutgehetmann M., Wachtler P., Jacob A. et al. Impaired intrahepatic hepatitis B virus productivity contributes to low viremia in most HBeAg-negative patients // Gastroenterology. 2007. Vol. 133, N 3. P. 843-852.

24. Останкова Ю.В., Семенов А.В., Файзуллаев Х.Н., Казакова Е.И. и др. Молекулярно-биологические маркеры гепатита В у пациентов с фиброзом/ циррозом печени в Узбекистане // Журн. микробиол. 2016. № 5. С. 34-43.

25. Liu F., Campagna M., Qi Y., Zhao X. et al. Alpha-interferon suppresses hepadnavirus transcription by altering epigenetic modification of cccDNA minichromosomes // PLoS Pathog. 2013. Vol. 9, N 9. ArticleID e1003613. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24068929-alpha-interferon-suppresses-hepadnavirus-transcription-by-altering-epigenetic-modification-of-cccdna-minichromosomes/

doi: 10.1371/journal.ppat.1003613

26. Kim J.W., Lee S.H., Park Y.S., Hwang J.H. et al. Replicative activity of hepatitis B virus is negatively associated with methylation of covalently closed circular DNA in advanced hepatitis B virus infection // Intervirology. 2011. Vol. 54, N 6. P. 316-325.

27. Hu L.P., Liu D.P., Chen Q.Y., Harrison TJ. et al. Occult HBV infection may be transmitted through close contact and manifest as an overt infection // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 10. Article ID e0138552.

28. Raimondo G., Caccamo G., Filomia R., Pollicino T. Occult HBV infection // Semin. Immunopathol. 2013. Vol. 35. P. 39-52.

29. Bes M., Vargas V., Piron M., Casamitjana N. et al. T cell responses and viral variability in blood donation candidates with occult hepatitis B infection // J. Hepatol. 2012. Vol. 56, N 4. P. 765-774.

30. Pollicino T., Belloni L., Raffa G., Pediconi N. et al. Hepatitis B virus replication is regulated by the acetylation status of hepatitis B virus cccDNA-bound h4 and h5 histones // Gastroenterology. 2006. Vol. 130, N 3. P. 823837.

31. Jeantet D., Chemin I., Mandrand B., Tran A. et al. Cloning and expression of surface antigens from occult chronic hepatitis B vi rus infections and their recognition by commercial detection assays // J. Med. Virol. 2004. Vol. 73. P. 508-515.

32. De Mitri M.S., Cassini R., Bernardi M. Hepatitis B virus-related hepa-tocarcinogenesis: molecular oncogenic potential of clear or occult infections // Eur. J. Cancer. 2010. Vol. 46. P. 2178-2186.

33. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А. Менеджмент крови пациента. М. : Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2014. 64 с.

34. Pourkarim M.R., Lemey P., Amini-Bavil-Olyaee S., Houspie L. et al. Molecular characterization of hepatitis B virus strains circulating in Belgian patients co-infected with HIV and HBV: overt and occult infection // J. Med. Virol. 2011. Vol. 83. P. 1876-1884.

35. Candotti D., Allain J.P. Transfusion-transmitted hepatitis B virus infection // J. Hepatol. 2009. Vol. 51. P. 798-809. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19615780-transfusion-transmitted-hepatitis-b-virus-infection/

doi: 10.1016/j.jhep.2009.05.020

36. Dufour D.R. Hepatitis B surface antigen (HBsAg) assays — are they good enough for their current uses? // Clin. Chem. 2006. Vol. 52, N 8. P. 1457-1459.

37. Ostankova Yu.V., Semenov A.V., Burkitbayev Z.K., Savchuk T.N. et al. Results of genotyping hepatitis virus B in HBsAg-negative blood donors in Astana, Kazakhstan // Russian Journal of Infection and Immunity. 2017. Vol. 7, N 4. P. 383-392.

38. Esmail M.A., Mahdi W.K., Khairy R.M., Abdalla N.H. Genotyping of occult hepatitis B virus infection in Egyptian hemodialysis patients without hepatitis C virus infection // J. Infect. Public Health. 2016. Vol. 9, N 4. P. 452-457.

39. Kishk R., Atta H.A., Ragheb M. et al. Genotype characterization of occult hepatitis B virus strains among Egyptian chronic hepatitis C patients // East. Mediterr. Health. J. 2014. Vol. 20, N 2. P. 130-138.

40. Шевцов А.Б., Филипенко М.Л., Киянбекова Л.С., Кравченко А.П. и др. Генотипы вируса гепатита В, циркулирующие на территории г. Астана // Биотехнология. Теория и практика. 2011. № 4. С. 14-23.

Страница статьи : Клиническая лабораторная диагностика

Проанализирована возможность модификации алгоритмов лабораторной диагностики хронического вирусного гепатита В у лиц с впервые выявленной ВИЧ инфекцией. Использованы образцы плазмы крови 196 пациентов, проживающих в Северо-Западном федеральном округе. Серологические маркеры ВГВ были обнаружены в 79,6% случаев. При этом HBsAg был выявлен у 5,6% пациентов. Антитела анти-HBcore IgG встречаются в 62,24% случаев, антитела анти-HBe IgG в 27,55%, антитела анти-HBs IgG в 52,55% случаев. При использовании коммерческого набора с чувствительностью 100 МЕ/мл ДНК ВГВ выявили у 4,6% пациентов, то есть у 81,8% HBsAg-позитивных лиц. При использовании разработанного нами метода ДНК ВГВ обнаружили у 18,36% ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе 12,75% случаев составила HBsAg-негативная (скрытая) форма заболевания. В обследованной группе преобладал ВГВ генотипа D (91,7%), генотип А выявлен в 8,3% случаев. Распределение субгенотипов представлено в следующих соотношениях: D2 — 55,6%, D1 — 22,2%, D3 — 13,9%, A2 — 8,3%. Выявлены мутации в регионе обратной транскриптазы (RT) у 91,6% пациентов, в регионе SHB у 83,3%, в регионах Core и Precore у 72,2% и у 27,7% пациентов, соответственно. Выявлены три изолята (8,3%) ВГВ с мутациями лекарственной устойчивости к ламивудину, энтекавиру, телбивудину и тенофовиру, представляющие собой замены аминокислот в гене полимеразы ВГВ в положениях L180M, T184A, M204V. Мутации вакцинного ускользания выявили у 61,1% пациентов. Во всех образцах с мутациями лекарственной устойчивости одновременно присутствовали escape-мутанты. При анализе регионов промотора базального ядра, Precore и Core были выявлены 22,2% пациентов с двойной мутацией A1762T / G1764A, 25% с мутацией G1896A, у одного человека были обнаружены все три замены. В Core-регионе у 77,7% пациентов выявлены мутации в одной из горячих точек замещения кодонов 87, 97, 112 и 130, способных играть роль в иммуномодуляции при ХВГВ. Анализ генетической структуры ВГВ, раннее выявление мутаций вируса у больных ХВГВ могут способствовать прогнозированию клинического течения и прогрессирования заболевания, осложнений при АРВТ. Для снижения бремени коинфекции ВИЧ + ВГВ и назначения анти-ВГВ терапии необходимо внедрение выявления скрытого ГВ для модификации алгоритма лабораторной диагностики ХВГВ.

ИДЦ — Иркутский диагностический центр

Гепатит B (ПЦР)(кровь с ЭДТА или биоптат) (качественный тест)

Описание услуги

Код услуги:

2Ж3007

Готовность результатов:

через 2 рабочих дня, после 17:00

Вирус гепатита В (ВГВ) — возбудитель гепатита В, основной представитель семейства гепадновирусов. Вирус ГВ является ДНК-содержащим. Заражение гепатитом В (ГВ) происходит с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениями, потом и слезами от острых и хронических больных. Инфекция реализуется при гемотрансфузии, использовании нестерильного медицинского инструментария, при гомо- и гетеросексуальных контактах, у новорожденных, рожденных матерями — носительницами вируса. У значительной части больных имеет место заражение при парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях. Широкое использование гемотрансфузии до вве-дения вирусологического контроля за донорами способствовало распространению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Позднее стал очевиден риск передачи гепатита В через инъекционное оборудование. Важное значение в распознавании ГВ имеют данные эпидемиологического анамнеза (указания на парентеральные вмешательства, контакт с больным, внутривенные введения наркотиков в сроки, соответствующие периоду инкубации), клинического обследования (выявление характерной цикличности болезни и клинико-биохимических синдромов). Манифестные формы ГВ характеризуются высокой аминотрансфераземией, билирубинемией (желтушная форма), снижением сулемового титра и нормальными значениями тимоловой пробы в начале заболевания. Основное внимание следует обратить на результаты специфических методов исследования — обнаружение маркеров ГВ — вирусной инфекции. При остром ГВ, в преджелтушной и начальной фазе желтушного периодов в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, HBV-DNA и IgM анти-НВc. В период разгара желтухи (через 1-1,5 мес. от начала заболевания) HBsAg, HBeAg и HBV-DNA выявляются не постоянно. С большим постоянством определяются IgM анти-НВс. В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции обнаруживают IgM анти-HBc, анти-НВе, позднее — анти-HBc (total) и IgG анти-HBc. Персистирование HBeAg при отсутствии анти-НВе — прогностический признак хронизации инфекции. Однако, все чаще встречаются мутантные штаммы вируса синтезирующие HbsAg, не обнаруживаемый существующими тест-системами. Маркером активной репликации вируса, связанной с прогрессирующим заболеванием печени, является е-антиген (HbeAg). В тоже время, некоторые штаммы могут продуцировать HbeAg не выявляемый в плазме существующими тест-системами. Было показано, что обнаружение ДНК вируса гепатита В в сыворотке методом ПЦР имеет прогностическое значение для исхода острой инфекции вирусом гепатита В. Установлено, что персистирование ВГВ более 8 недель свидетельствует о хронизации заболевания, тогда как исчезновение ДНК ВГВ в течении 2 недель после появления симптомов острого гепатита коррелирует с полным выздоровлением. Определение наличия или отсутствия вирусной ДНК в сывротке крови – является прямым способом определения эффективности противовирусной терапии.

ГБУЗ «Туапсинская районная больница №1» МЗ КК

Задать свой вопрос вы можете через раздел «Обратная связь»

1. Вопрос

2. —Ответ

Если обнаружены антитела гепатита С, что это значит?

— Это значит, что вы можете болеть гепатитом или являться только носителем антител, для ответа на этот вопрос нужно сделать анализ ПЦР (т.е. выявить сам вирус).

У меня обнаружили гепатит С методом ПЦР, а маркеры ничего не показывают. Печень в норме, самочувстие нормальное. Может ли такое быть?

— Да, такое возможно.

Подстажите пожалуйста, что такое «анализ методом ПЦР»?

— ПЦР — полимеразная цепная реакция. В основе метода ПЦР лежит уникальное свойство НК (как ДНК, так и РНК) — способность к саморепродукции, которая воспроизводится искусственноin vitro. При этом синтезируются только строго специфические фрагменты НК.

В связи с этим, прежде чем проводить ПЦР, необходимо узнать нуклеотидную последовательность искомой НК. После этого синтезируются два коротких ДНК-зонда или праймера, которые комплементарны соответствующим участками НК-мишени. Праймер — самый главный элемент в ПЦР, обеспечивающий запуск и специфичность реакции.

Таким образом, тест-система для ПЦР состоит из смеси НК испытуемого образца, праймера, дезоксирибонуклеотидов (набора нуклеотидтрифосфатов) и термостабильной ДНК полимеразы (энзима термофильных бактерийTermus aquaticus). Вышеуказанную реакционную смесь подвергают повторным циклам нагревания/охлаждения для денатурации (при нагревании) НК и гибридизации или отжиге (при охлаждении) праймеров с целью синтеза (с помощью ДНК-полимеразы) новых НК.

Будте любезны, расскажите, пожалуйста, об австралийском антигене. Что это такое, в каких случаях он выявляется, чем грозит его наличие в крови, возможно ли от него избавится и как если это возможно? Заранее благодарю.

— Наличие в крови австралийского антигена является указанием на инфицирование гепатитом В. Необходимо сделать полный анализ для выявления других маркеров гепатита В и биохимический анализ крови. Гепатит В можно вылечить.

У моего мужа выявили хронический гепатит В (уровень билирубина — 12). На генетическом уровне все в порядке, но в крови все равно присутствует. Я сдавала анализ — все в порядке. Толком нам никто ничего не объяснил — говорят, что у него какое-то окно. Мы ничего не понимаем, объясните, пожалуйста, что это такое. И можем ли мы иметь еще детей? И надо ли прививать дочь?

— И Вам, и Вашей дочери надо привится от гепатита В, и тогда Вы сможете иметь детей, не боясь заразиться от мужа. Лучше это сделать после сдачи анализа на маркеры ВГВ, после получения отрицательного результата (отсутствия австралийского АГ в крови необходимо провести иммунизацию против ВГВ по схеме, которую надо обязательно соблюсти для достижения защиты.  Период окна  подразумевает отсутствие реактивности организма (выработки АТ к  инфекционному агенту. При диагностике ВГВ такого окна не существует, т.к., диагностика осуществляется на АГ вируса.

Здравствуйте, у меня гепатит С (5 лет), и вот мне сказали,что в течение 2-х лет изобретут вакцину, а пока даже не стоит тратить деньги… Вопрос — не изобрели ли её… если нет, то как мне сейчас реально можно поддержать жизнеспособность (кроме диет:)) я принимаюLIVERDOKS, американский препарат, но мне кажется, он не особенно помогает.

— Вакцину от вирусного гепатита С еще не изобрели, и на данный момент лечение проводится интерферонами.

Здравствуйте, возможно ли инфицирование гепатитом В через прививку? Стоит ли прививать новорожденного ребенка против гепатита?

—  Инфицирование через прививку невозможно. А новорожденного крайне необходимо привить по схеме против ВГВ, т.к., риск хронического гепатита В  и карциномы печени у новорожденного в 4 раза выше, чем у взрослого. Новорожденных прививают сразу после рождения, далее по схеме. Вторую прививку необходимо строго провести в 1 мес.. Время проведения третьей определяется статусом матери.

IJMS | Бесплатный полнотекстовый | Новые биомаркеры гепатита B и гепатоцеллюлярной карциномы: клиническое значение HBcrAg и M2BPGi

1. Введение

Вирусный гепатит — инфекционное заболевание и ведущий мировой убийца [1]. Вирус гепатита B (HBV) вызывает острую и хроническую инфекцию, часто приводящую к заболеваниям печени и вызывая более 600 000 смертей, связанных с печенью, ежегодно [2]. Большинство новых случаев инфицирования HBV происходит в высокоэндемичных регионах, таких как Китай, Юго-Восточная Азия и страны Африки к югу от Сахары [3].Хроническое воспаление во время активной инфекции HBV связано с продолжающимся гепатоцеллюлярным повреждением и восстановлением тканей [4]. Следовательно, развивается фиброз печени с прогрессирующей потерей функции печени и повышенным риском гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). До 10% пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) могут прогрессировать до тяжелого фиброза и цирроза, основного фактора риска развития ГЦК [3]. Текущее лечение ВГВ в первую очередь направлено на предотвращение осложнений, связанных с прогрессирующим воспалением и фиброзом, т.е.е. печеночная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени и ГЦК [5,6]. К сожалению, хотя аналоги нуклеоз (т) идов (НА) или интерфероны (ИФН) могут эффективно подавлять репликацию HBV, эти методы лечения не являются лечебными [7]. Это связано с тем, что эти препараты не нацелены напрямую на ключевую молекулу, ответственную за внутрипеченочную вирусную устойчивость, ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (кзкДНК). кскДНК представляет собой стабильную внехромосомную транскрипционную матрицу для всех матричных РНК (мРНК) HBV, таких как прегеномная РНК [8,9,10].Количество и транскрипционная активность кзкДНК в гепатоцитах важны для прогрессирования ВГВ и клинических исходов [11]. Для достижения эффективного клинического лечения ХГВ необходимы точные лабораторные данные для диагностики, лечения, мониторинга и прогностической оценки (рис. 1). Биопсия печени, считающаяся золотым стандартом оценки степени заболевания печени, инвазивна и потенциально опасна [12,13]. Кроме того, он подвержен ошибкам выборки и субъективной интерпретации результатов [14,15].Диагностика и наблюдение ГЦК в основном основаны на обнаружении онкомаркеров, таких как альфа-фетопротеин (AFP) и белок, индуцированных отсутствием витамина K или антагониста-II (PIVKA-II), а также на методах визуализации [5,6,16]. Сохраняется потребность в более надежных, неинвазивных и экономичных биомаркерах для лечения ХГВ. В этом обзоре мы оцениваем два новых биомаркера, показывающих большой потенциал для диагностики ВГВ и прогностической оценки. Первый — это ядерный антиген гепатита B (HBcrAg), суррогатный маркер внутрипеченочной репликации HBV, который показал хорошую корреляцию с обычными маркерами HBV, такими как ДНК HBV и поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) [17,18].Второй — изомер гликозилирования Mac-2-связывающего белка (M2BPGi), который является маркером фиброза печени, который, возможно, предсказывает развитие HCC [19]. Мы сосредоточены на клинической применимости этих маркеров в качестве предикторов развития ГЦК, связанного с ВГВ.

5. Обсуждение и выводы

В этом обзоре мы описали характеристики и клиническое применение двух новых биомаркеров. HBcrAg подходит для оценки количества внутрипеченочной кзкДНК у пациентов с ХГВ, а M2BPGi может оценивать как тяжесть фиброза печени, так и риск развития ГЦК у пациентов с ХГВ.Здесь мы обсуждаем как HBcrAg, так и M2BPGi в отношении будущих перспектив и необходимого прогресса.

Во-первых, что касается HBcrAg, уровень HBcrAg в сыворотке связан с ДНК HBV в сыворотке на всех клинических стадиях ХГВ. Даже у пациентов, достигших «функционального излечения» с неопределяемой сывороткой ДНК HBV и HBsAg, описаны серьезные трудности, включая реактивацию HBV, цирроз и возникновение ГЦК. Поскольку у некоторых пациентов, достигших «функционального излечения», все еще обнаруживается HBcrAg в сыворотке крови, будущие исследования, сравнивающие долгосрочные результаты между HBcrAg-положительными и HBcrAg-отрицательными пациентами, имеют важное значение для улучшения исходов пациентов с ХГВ.Клиническая практика, основанная на HBcrAg, требует дополнительных исследований и аргументов. В последнее время увеличивается количество сообщений на тему HBcrAg. На сегодняшний день большинство отчетов опубликовано из Восточной Азии. Для более широкого использования HBcrAg в клинической практике необходимо завершить большие когортные исследования в других регионах, особенно в США и Европе.

Что касается M2BPGi, он был использован в качестве ценного биомаркера для оценки фиброза печени, особенно у пациентов с ХГС. Исходя из его предыстории, большинство отчетов по теме M2BPGi относятся к CHC, и меньше отчетов по CHB [79,89,90].То есть, хотя прошлые усилия документально подтвердили точность анализа M2BPGi у пациентов с ХГС, лишь немногие из них обращались к ХГВ. Пороговое значение M2BPGi для прогнозирования цирроза или ГЦК варьируется в зависимости от этиологии. Итикава и др. сообщили, что M2BPGi ≥ 0,71 является одним из факторов риска развития ГЦК у пациентов с ХГВ [91]. Nishikawa et al. классифицировали уровни M2BPGi на основе стадии фиброза, диагностированной с помощью транзиторной эластографии. Медианные уровни M2BPGi для F2, F3 и F4 составляли 1,49,1.79 и 2,83 C.O.I. и 3,19, 3,79 и 5,03 C.O.I. в CHB и CHC соответственно [90]. Как описано выше, уровни M2BPGi ≥1,215 через 48 недель после начала лечения НА [87] были связаны с ГЦК. Учитывая результаты этих отчетов, уровни M2BPGi у пациентов с ХГС кажутся ниже, чем у пациентов с ХГС. Напротив, при ХГС, независимо от фиброза печени, повышается ли уровень M2BPGi, все еще остается предметом дискуссий. Кроме того, существует только один отчет, в котором оценивается, может ли M2BPGi предсказать возникновение ГЦК у неазиатских пациентов и пациентов за пределами Восточной Азии [19].Необходимы дальнейшие исследования для оценки уровня M2BPGi в сыворотке как биомаркера ГЦК у обширных популяций пациентов, включая пациентов неазиатского происхождения, особенно с тяжелым фиброзом печени. Лечение анти-HBV для удаления кскДНК из гепатоцитов важно для подавления возникновения ГЦК. Хотя эффективные методы лечения HBV, такие как схемы на основе IFN и НА, были усовершенствованы, они не идеальны, поскольку кзкДНК находится в гепатоцитах. Как новый класс потенциальных терапевтических агентов, модификаторы сборки капсида могут напрямую ингибировать внутрипеченочный коровый белок и, возможно, также cccDNA [92].Кроме того, поскольку все транскрипты HBV, происходящие из кзкДНК, перекрываются на своих 3′-концах, короткие интерферирующие РНК в ARC-520 были разработаны для нацеливания на все мРНК HBV и уменьшения антигенемии, а также для обеспечения потенциальной иммунной реакции хозяина и функционального лечения [93] .

Для подтверждения функционального излечения от HBV необходимы тесты с более высокой чувствительностью как на HBsAg, так и на HBcrAg. В настоящее время разрабатываются новые тесты на HBcrAg, чувствительность которых примерно в 10 раз выше (Tanaka Y, The Liver Week 2019 in Busan).Кроме того, поскольку полностью автоматизированная методика предварительной обработки перед измерением HBcrAg удобна для клинического использования, следует применять новые высокочувствительные измерения HBcrAg для наблюдения за HBeAg-отрицательными пациентами.

В заключение, HBcrAg и M2BPGi являются полезными новыми биомаркерами для прогнозирования развития ГЦК при ХГВ. Эти маркеры будут полезны для медицины будущего, основанной на новом лечении против HBV, нацеленного на cccDNA, и агентов фибролиза, нацеленных на фиброз печени. В частности, поскольку сывороточный HBcrAg отражает количество и репликационную активность внутрипеченочной кзкДНК, он будет обобщен для ответов на лечение и прогрессирования заболевания у пациентов с ХГВ.Требуются дальнейшие международные исследования по разным направлениям, чтобы расширить применение этих тестов для многих аспектов клинической практики ХГВ во всем мире.

Маркеры HBeAg-Seroclearance при коинфекции ВИЧ-гепатит B

У пациентов с коинфекцией
с ВИЧ и вирусом гепатита B (HBV) кинетика антигена, связанного с ядром гепатита B (qHBcrAg), и антигепатита B
ядерное антитело (qAnti-HBc) во время лечения тенофовиром (TDF) может быть использовано
для мониторинга сероочистки е-антигена гепатита В (HBeAg).Эти результаты были опубликованы в журнале Journal of Infectious Diseases .

В общей сложности 158 пациентов (60% HBeAg-позитивных и 40% HBeAg-негативных) были включены в исследование, проведенное для оценки прогностической способности сывороточных qHBcrAg, qAnti-HBc и HBV-ДНК в отношении HBeAg-сероклидации. Эти титры измеряли в начале приема TDF и каждые 6-12 месяцев.

В среднем за 4,6 года совокупный
Частота выявления HBsAg-сероклин составила 3,2% (n = 5/518) и 27%.4% (n = 26/95)
для HBeAg-сероочистки. Изменение qHBcrAg было двухфазным у пациентов, которые
были HBeAg-положительными (-0,051 и -0,011 log ₁₀ Ед / мл / мес в течение <18 лет). месяцев и> 18 месяцев соответственно) и был монофазным у пациентов отрицательным
для HBeAg. Изменение qAnti-HBc оставалось монофазным независимо от состояния пациента.
HBeAg-статус.

Относительно HBeAg-серологичности у HBeAg-положительных
пациенты, исходные уровни qHBcrAg и qAnti-HBc были связаны с клиренсом
(скорректированный коэффициент риска [HR], 0.48 / лог ₁₀ Ед / мл;
95% ДИ, 0,33-0,70 и нескорректированный HR, 1,49 / log ₁₀ PEIU / мл; 95% ДИ,
1.08-2.07 соответственно). Через 36 месяцев отсечки с высочайшей точностью в
прогнозирования HBeAg-сероклиарентности: qHBcrAg <6,5 log ₁₀ Ед / мл при
24 месяц (Se = 1 / Sp = 0,58) и исходный уровень qAnti-HBc> 4,1 log ₁₀ PEIU / мл
(Se = 0,42 / Sp = 0,81).

Важно отметить, что только следователи
проанализировали серологическую чистоту HBeAg
а не сероконверсия HBeAg, которая может быть более желательной конечной точкой лечения
отклик.Кроме того, поскольку так мало пациентов достигли серологического разрешения HBsAg,
исследователи подчеркивают, что анализ этой конечной точки «полностью
описательный.» Кроме того, интерпретируемость уровней HBcrAg, наблюдаемых во время наблюдения
было несколько затруднительно из-за неоднородности наблюдаемых уровней этого
маркер. Наконец, для пациентов стали доступны данные о генетической изменчивости HBV.
с репликацией HBV-ДНК, которая представляла группу с более активными
инфекции.

По версии следствия,
сывороточные уровни qHBcrAg и qAnti-HBc могут быть полезны для прогнозирования
HBeAg-сероклификация у пациентов с коинфекцией ВИЧ / ВГВ, длительно получающих тенофовир.Этот вывод был основан на высокой чувствительности qHBcrAg и высокой
специфичность qAnti-HBc по сравнению с неопределяемой ДНК HBV при прогнозировании
HBeAg-сероочистка. Однако их показатели не лучше, чем сейчас.
доступных маркеров, и остается спорным, обеспечивают ли они дальнейшее
клиническая полезность.

Номер ссылки

Dezanet LNC, Maylin S, Gabassi A, et al. Кинетика кор-связанного антигена гепатита В и корового антитела против гепатита В и их связь с серологическим ответом при коинфекции ВИЧ-гепатит В [опубликовано в Интернете 21 января 2020 г.]. Дж. Заразить Дис . DOI: 10.1093 / infdis / jiaa013

Серологические и тканевые маркеры HBV-инфекции у больных хроническим активным гепатитом и у здоровых носителей HBsAg

Гепатит B: диагностика и лечение

1. Dienstag JL.
Инфекция, вызванная вирусом гепатита В. N Engl J Med .
2008; 359 (14): 1486–1500 ….

2. Хуэй СК,
Люн Н,
Юэнь СТ,

и другие.,
для Гонконгской группы по изучению фиброза печени.
Естественный анамнез и прогрессирование заболевания у пациентов с хроническим гепатитом В в Китае в иммунотолерантной фазе. Гепатология .
2007. 46 (2): 395–401.

3. Вайнбаум К.М.,
Уильямс I,
Мачта EE,

и другие.,
для Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Рекомендации по выявлению и ведению общественного здравоохранения лиц с хронической инфекцией вируса гепатита В. MMWR Recomm Rep .
2008; 57 (RR-8): 1–20.

4. Kim WR.
Эпидемиология гепатита В в США. Гепатология .
2009; 49 (5 доп.): S28 – S34.

5. Шефер С.
Таксономия вируса гепатита В и генотипы вируса гепатита В. Мир J Гастроэнтерол .
2007. 13 (1): 14–21.

6. Лок А.С.,
McMahon BJ.
Хронический гепатит B [опубликованная поправка опубликована в Hepatology. 2007; 45 (6): 1347]. Гепатология .2007. 45 (2): 507–539.

7. Баумерт TF,
Тимме Р,
фон Вайцзеккер Ф.
Патогенез заражения вирусом гепатита В. Мир J Гастроэнтерол .
2007. 13 (1): 82–90.

8. Соррелл М.Ф.,
Belongia EA,
Коста Дж.,

и другие.
Заявление конференции по развитию консенсуса Национального института здравоохранения: ведение гепатита B. Гепатология .
2009; 49 (5 доп.): S4 – S12.

9. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.Комвакс (конъюгированная вакцина против Haemophilus b [конъюгат с менингококковым белком]) и вакцина против гепатита B (рекомбинантная). http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm174757.htm. Проверено 3 декабря 2009 г.

10. Центры по контролю и профилактике заболеваний Педиатрическая вакцина: вопросы и ответы. http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/combo-vaccines/pediarix/faqs-hcp-pediarix.htm. По состоянию на 3 декабря 2009 г.

11. Mast EE,
Марголис Х.С.,
Fiore AE,

и другие.,
для Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP).
Комплексная стратегия иммунизации для устранения передачи инфекции вируса гепатита В в Соединенных Штатах: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), часть 1: иммунизация младенцев, детей и подростков [опубликованные исправления появляются в MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006; 55 (6): 158–159, и MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007; 56 (48): 1267]. MMWR Recomm Rep .
2005; 54 (RR-16): 1–31.

12. Чен В,
Глууд К.
Вакцины для профилактики гепатита В у медицинских работников. Кокрановская база данных Syst Rev .
2005; (4): CD000100.

13. Fontana RJ, Lok AS. Гепатит B. Информационные и образовательные ресурсы для врачей Американского колледжа врачей (PIER), 2009 г. http://pier.acponline.org/physICAL/diseases/d476/d476.html [требуется подписка]. По состоянию на 12 октября 2009 г.

14. Mast EE,
Вайнбаум CM,
Fiore AE,

и другие.,
для Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP).
Комплексная стратегия иммунизации для ликвидации передачи инфекции вируса гепатита В в Соединенных Штатах: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), часть II: иммунизация взрослых [опубликованные исправления представлены в MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007; 56 (42) ): 1114]. MMWR Recomm Rep .
2006; 55 (RR-16): 1–33.

15.Ли С,
Гонг Y,
Брок Дж,
Boxall EH,
Глууд К.
Иммунизация против гепатита B новорожденных от матерей с положительным поверхностным антигеном гепатита B. Кокрановская система данных Ред. .
2006; (2): CD004790.

16. Петросилло Н,
Ипполито Г,
Солофорози Л,
Варальдо ЧП,
Клементи М,
Манзин А.
Молекулярная эпидемиология вспышки молниеносного гепатита B. J Clin Microbiol .
2000. 38 (8): 2975–2981.

17. Делани В.Е. IV,
Боррото-Эсода К.
Терапия хронического гепатита В: тенденции и развитие. Curr Opin Pharmacol .
2008. 8 (5): 532–540.

18. Киф Э.Б.,
Дитрих Д.Т.,
Хан Ш,

и другие.
Алгоритм лечения хронической инфекции вируса гепатита В в США: обновление 2008 г. Клин Гастроэнтерол Гепатол .
2008. 6 (12): 1315–1341.

19. Шамлиян Т.А.,
Макдональд Р,
Шаукат А,

и другие.Противовирусная терапия для взрослых с хроническим гепатитом B: систематический обзор для конференции по развитию консенсуса национальных институтов здравоохранения. Энн Интерн Мед. .
2009. 150 (2): 111–124.

20. Лай Ц.Л.,
Yuen MF.
Естественное течение и лечение хронического гепатита B: критическая оценка стандартных критериев лечения и конечных точек. Энн Интерн Мед. .
2007. 147 (1): 58–61.

21. Лау ГК,
Пиратвисут Т,
Луо К.Х.,

и другие.,
для группы по изучению HBeAg-позитивного хронического гепатита B на пегинтерферон альфа-2a.
Пегинтерферон альфа-2a, ламивудин и их комбинация для HBeAg-положительного хронического гепатита B. N Engl J Med .
2005. 352 (26): 2682–2695.

22. Сингх Н.А.,
Ро Н.
Управление вирусом гепатита В. J Antimicrob Chemother .
2008. 62 (2): 224–228.

23. Андреани Т,
Серфати Л,
Моханд Д,

и другие.
Носители вируса хронического гепатита B в иммунотолерантной фазе инфекции: гистологические данные и исходы. Клин Гастроэнтерол Гепатол .
2007. 5 (5): 636–641.

24. Hadziyannis SJ,
Papatheodoridis GV.
Лечение HBeAg-отрицательного хронического гепатита B новыми препаратами (адефовир и др.). J Hepatol .
2003; 39 (приложение 1): S172 – S176.

25. Hadziyannis SJ,
Тассопулос, Северная Каролина,
Хиткот Э.Дж.,

и другие.,
для исследовательской группы Адефовир Дипивоксил 438.
Адефовир дипивоксил для лечения хронического гепатита В, отрицательного по антигену гепатита В [опубликованная поправка опубликована в N Engl J Med.2003. 348 (12): 848–850]. N Engl J Med .
2003. 348 (9): 800–807.

26. Эль-Сераг HB,
Марреро Х.А.,
Рудольф Л,
Редди КР.
Диагностика и лечение гепатоцеллюлярной карциномы. Гастроэнтерология .
2008. 134 (6): 1752–1763.

27. Вун Ю.Т.,
Дикинсон JA.
Альфа-фетопротеин и / или ультрасонография печени для скрининга рака печени у пациентов с хроническим гепатитом B. Кокрановская база данных Syst Rev .2003; (2): CD002799.

28. Zhang BH,
Ян БХ,
Тан З.Ы.
Рандомизированное контролируемое исследование скрининга гепатоцеллюлярной карциномы. J Cancer Res Clin Oncol .
2004. 130 (7): 417–422.

29. Сингал А,
Фольк М.Л.,
Вальджи А,

и другие.
Мета-анализ: ультразвуковое наблюдение за гепатоцеллюлярной карциномой на ранней стадии у пациентов с циррозом печени. Алимент Фармакол Тер .
2009. 30 (1): 37–47.

30. Эль-Сераг HB,
Мейсон AC.
Рост заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой в США. N Engl J Med .
1999. 340 (10): 745–750.

Картирование делеции preS HBV с использованием глубокого секвенирования демонстрирует уникальную ассоциацию с вирусными маркерами

Аннотация

Цель

Делеции часто наблюдаются в области preS1 / S2 генома вируса гепатита B (HBV), что связано с прогрессированием заболевания печени.Однако наиболее значимая область preS1 / S2 и ее влияние на вирусные маркеры неясны.

Методы

Области preS1 / S2 HBV 90 пациентов без противовирусной терапии были подвергнуты глубокому секвенированию и исследованы удаленные области, влияющие на вирусные маркеры.

Результаты

По данным анализа частоты делеций у каждого пациента, делеции чаще всего наблюдались в области 132–141 кодона preS2. Когда пациенты были разделены на три группы (0–0.1%: n = 27, 0,1% -10%: n = 34, 10–100%: n = 29), в зависимости от частоты делеции, FIB-4 (p <0,01), ДНК HBV (p <0,01), Мутации HBcrAg (p <0,01) и preS1 / S2 стартового кодона (p <0,01, оба) были достоверно связаны с делецией. Когда клинические и вирусные маркеры были исследованы с помощью многомерного анализа на их связь с делецией, FIB-4 (p <0,05), HBcrAg (p <0,05) и мутация стартового кодона preS1 (p <0,01) были извлечены как независимые переменные. Когда было исследовано влияние делеций preS-кодона 132-141 на HBsAg и HBcrAg по сравнению с ДНК HBV, соотношение HBsAg / HBV DNA было ниже (0–10% по сравнению с ДНК HBV).10% -100%, p <0,05), в то время как соотношение HBcrAg / HBV DNA было выше (0–0,1% против 10–100%, p <0,05) в присутствии делеций preS-кодона 132–141.

Заключение

Делеции preS-кодона 132–141 оказывают значительное влияние на клинические характеристики и вирусные маркеры, даже если они присутствуют в небольшой популяции. Важно отметить, что делеции preS-кодона 132–141 оказывают явное влияние на жизненный цикл вируса и патогенез.

Образец цитирования: Suzuki Y, Maekawa S, Komatsu N, Sato M, Tatsumi A, Miura M и др.(2019) Картирование делеции preS HBV с использованием глубокого секвенирования демонстрирует уникальную связь с вирусными маркерами. PLoS ONE 14 (2):
e0212559.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212559

Редактор: Джейсон Блэкард, Медицинский колледж Университета Цинциннати, США

Поступила: 30 июля 2018 г .; Одобрена: 5 февраля 2019 г .; Опубликовано: 22 февраля 2019 г.

Это статья в открытом доступе, свободная от всех авторских прав, и ее можно свободно воспроизводить, распространять, передавать, изменять, строить или иным образом использовать в любых законных целях.Работа сделана доступной по лицензии Creative Commons CC0 как общественное достояние.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Это исследование частично поддержано Исследовательской программой по гепатиту Японского агентства медицинских исследований и разработок (AMED) Японии (номер гранта 16 fk 0210301h0003, 16fk0210102h0001 и 16 fk 0210308h0003 в NE), а частично JSPS KAKENHI (Номер гранта 16K09349).Это исследование также было частично поддержано Японским агентством медицинских исследований и разработок (AMED) Японии (номер гранта 17fk0310103j0001, 17fk0310113h0001 и 17fk0210202h0002 для NE). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Вирус гепатита В (HBV) хронически инфицирует более 257 миллионов человек во всем мире и увеличивает риск развития у этих людей цирроза печени, декомпенсации печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) на протяжении длительного периода болезни [1].Недавние успехи в разработке нуклеозидов и аналогов нуклеотидов (НА) сделали возможным снижение активности гепатита и резкое подавление сывороточной ДНК вируса гепатита В (ДНК HBV). Однако также признается, что ГЦК может развиться у значительного числа пациентов даже после введения этих НА, в то время как прогнозирование тех пациентов, у которых разовьется заболевание печени после введения НА, затруднено. Следовательно, срочно необходимы соответствующие биомаркеры, предсказывающие развитие болезни.Маркеры HBV, такие как геномные последовательности и вирусные белки, являются кандидатами на роль таких биомаркеров, но точная роль этих вирусных маркеров в развитии заболевания до конца не изучена.

Область preS генома HBV включает preS1 и preS2, и известно, что там часто обнаруживаются различные мутации, наряду с прогрессированием заболевания печени, и что делеции являются наиболее частыми [2]. Считается, что эти мутации возникают в результате ускользания вируса от иммунного ответа хозяина, поскольку этот регион содержит эпитопы B / T-клеток [3–9].Также сообщалось, что мутации preS могут влиять на титр сывороточного поверхностного антигена гепатита B (HBsAg), поскольку область preS играет роль в секреции HBsAg гепатоцитами [10]. Учитывая это, количественная оценка мутаций preS может улучшить наше понимание механизма прогрессирования заболевания печени. С другой стороны, еще не известно, какой мутант preS является наиболее важным и как вклад мутанта preS в вирусные квазивиды влияет на прогрессирование заболевания печени.

Недавно стало возможным количественное определение HBsAg в сыворотке, которое считается важным вирусным маркером, отражающим внутрипеченочную кзкДНК вируса гепатита В (кскДНК HBV) [11], и, следовательно, уменьшение или даже устранение сывороточного HBsAg считается и предлагалось в качестве окончательного цель терапии против HBV. Совсем недавно в Японии был разработан титр сывороточного ядерного антигена гепатита В (HBcrAg) — тест для количественной оценки комбинированного титра сывороточного ядерного антигена гепатита В (HBcAg), е-антигена гепатита В (HBeAg) и антигена p22cr (p22crAg) [ 12, 13], также сообщалось как дополнительный маркер, отражающий внутрипеченочную кзкДНК HBV [14].Поскольку присутствие мутаций preS может влиять на титр HBsAg в сыворотке, как указано выше, взаимосвязь между квазивидовым состоянием мутантов preS, HBsAg, HBcrAg и прогрессированием заболевания считается довольно сложной. Однако определение количественной взаимосвязи между этими факторами может продвинуть наше понимание патогенеза заболевания печени, вызванного HBV.

В этом исследовании был проведен глубокий анализ секвенирования области preS, чтобы определить наиболее релевантный мутант с делецией preS, связанный с развитием фиброза печени у пациентов с хроническим HBV, и раскрыть, как определенная делеция preS влияет на клинические характеристики, а также на вирусную маркеры.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов

Клинические данные и вирусные маркеры 90 пациентов, в том числе 29 неактивных носителей, 28 с хроническим гепатитом и 33 с циррозом печени, показаны в таблице 1.

На момент включения в исследование было 52 мужчины (58%) и 17% (15/90) с ГЦК. Что касается вирусных маркеров, 26% (23/90) были HBeAg-положительными. Средние значения HBsAg, ДНК HBV и HBcrAg составляли 3,0 log МЕ / мл, 5,5 log МЕ / мл и 4,2 log МЕ / мл, соответственно.Восемьдесят четыре процента (76/90) пациентов были инфицированы генотипом C HBV, в то время как остальные были инфицированы генотипом A или B. Мужской пол, низкий уровень тромбоцитов, низкий уровень альбумина, высокий уровень альфа-фетопротеина (AFP, онкомаркер для HCC). ), высокий индекс фиброза-4 (FIB-4, индикатор фиброза печени) и история ГЦК чаще наблюдались в группе с циррозом печени, чем в группе неактивного носителя и группы хронического гепатита (Таблица 1). Более того, HBeAg-позитивность, высокий уровень ДНК HBV в сыворотке, высокий HBcrAg и генотип C также чаще встречались в группе с циррозом.

Картирование области preS, связанной с количеством тромбоцитов

Было проведено глубокое секвенирование области генома HBV, кодирующей 174 preS-аминокислоты. Для каждого пациента было проанализировано наличие делеций аминокислот, равных или превышающих предел отсечения 0,1%, определенный в эксперименте с контрольными плазмидами, и удаленные аминокислоты были картированы для всех 90 пациентов. На рис. 1 (верхняя панель) удаленные области окрашены в красный цвет, а область без удаления — в зеленый.На этом рисунке данные области preS 90 пациентов расположены в порядке значений FIB-4. На рис. 1 (нижняя панель) показана средняя частота делеций области preS на пациента. Большинство делеций происходило внутри кадра и без кодона сдвига кадра или стоп-кодона. Наиболее часто удалялась область генома, кодирующая кодон 132–141 preS2.

Рис. 1. Картирование делеции preS HBV с использованием глубокого секвенирования.

Было проведено глубокое секвенирование области генома HBV, кодирующей 174 preS-аминокислоты, и удаленные аминокислоты были картированы у всех 90 пациентов.На верхней панели частота делеции каждой позиции аминокислоты в области preS выражена для каждого пациента в виде цветового градиента между зеленым и красным. На этом рисунке эти последовательности расположены в порядке значений FIB-4. На нижней панели показана средняя частота удаления области preS на пациента.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212559.g001

Частота делеций в области preS и ее связь с клиническими факторами

Частота делеции preS и ее связь с каждым клиническим фактором показаны на рисунке 2.Основываясь на значениях FIB-4, пациенты были разделены на три группы (более 3,45; n = 30, 1,45–3,45; n = 34 и <1,45; n = 26), и значимые различия наблюдались в aa.132 - aa. .141. В частности, область preS, кодирующая от aa.132 до aa.141, часто удалялась у пациентов с высоким индексом FIB-4. Была исследована связь частоты делеции preS с APRI, полом и возрастом (рис. 2), а также было обнаружено, что область preS, кодирующая от aa.132 до aa.141, часто удалялась у пациентов с высоким уровнем аспартатаминотрансферазы в тромбоцитах. соотношение (APRI и индикатор фиброза печени) и пожилых людей, при этом никакой связи с полом обнаружено не было.

Рис. 2. Частота делеции PreS и ее связь с клиническими факторами.

Частота делеции PreS и ее связь с полом, возрастом и клиническими факторами (FIB-4 и APRI). A. Пациенты были разделены на три группы в соответствии со значениями FIB-4 (более 3,45; n = 30, 1,45–3,45; n = 34 и <1,45; n = 26). B. Пациенты были разделены на три группы (5≤; n = 25, 5–1,5; n = 34 и ≤1,5; n = 31) в соответствии с их значениями APRI. C. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от пола (мужчины; n = 52, женщины; n = 38).D. Пациенты были разделены на две группы по возрасту (> 65 лет, n = 17, ≤ 65 лет, n = 73).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212559.g002

Частота делеции области preS и ее ассоциация с вирусными маркерами

Частота делеции preS и ее связь с вирусными маркерами показаны на рис. 3. Область preS, кодирующая от aa.132 до aa.141, часто удалялась у пациентов с высокими уровнями ДНК HBV в сыворотке, высоким HBcrAg в сыворотке, мутациями стартового кодона preS1 и preS2. мутации стартового кодона.Что касается ассоциации с HBsAg, область preS, кодирующая аа.132 — аа.141, часто удалялась у пациентов с низкими титрами HBsAg (рис. 3).

Рис. 3. Частота делеции PreS и ее связь с вирусными маркерами.

Частота делеции preS и ее связь с вирусными маркерами (ДНК HBV, HBcrAg, HBsAg, мутация стартового кодона preS1 и мутация стартового кодона preS2). A. Пациенты были разделены на три группы в соответствии с их титрами ДНК HBV (≥ 6,0 log МЕ / мл, n = 33, 4.0–6,0 log МЕ / мл, n = 38 и ≤ 4,0 log МЕ / мл, n = 19). B. Пациенты были разделены на три группы в соответствии с их титрами HBcrAg (> 6,7 log МЕ / мл, n = 22, 2,9–6,7 log МЕ / мл, n = 40 и <2,9 log МЕ / мл, n = 28). C. Пациенты были разделены на три группы в соответствии с их титрами HBsAg (> 3000 МЕ / м; n = 19, 1000–3000 МЕ / мл, n = 27 и <1000 МЕ / мл, n = 44). D. Пациенты были разделены на две группы в соответствии с частотой мутаций стартового кодона preS1 (≥ 1,0%, n = 13 и 0.0–1,0%, n = 77). E. Пациенты были разделены на две группы по частоте мутаций стартового кодона preS2 (≥ 0,5%, n = 55 и 0,0–0,5%, n = 35).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212559.g003

Стратификация пациентов по частоте делеций кодона preS 132-141

Поскольку приведенные выше данные показали значительное влияние области 132–141 кодона preS2 на клинические, а также на вирусные маркеры, мы разделили пациентов на три группы в соответствии с частотой делеций кодонов 132–141.Группа 0–0,1% включает 27 пациентов с делециями от 0% до <0,1%; Считается, что эти пациенты не имеют делеций preS-кодона 132-141, потому что частота делеций была ниже порога глубокого секвенирования. В группу 0,1–10% входят 34 пациента с делециями от ≥0,1% до <10%, а в группу 10–100% входят 29 пациентов с делециями от ≥10% до 100%. Таким образом, 63/90 (70%) пациентов имели в той или иной степени делеции preS-кодона 132-141.

На рис. 4 были исследованы корреляции между этими тремя группами и клиническими факторами (возраст, AFP и FIB-4) и вирусными маркерами (ДНК HBV, HBcrAg, генотип, мутации стартового кодона preS1 / S2).Как показано здесь, наблюдались значимые и ступенчатые ассоциации с делецией preS-кодона 132-141 (фиг. 4). Примечательно, что очень низкий процент мутаций стартового кодона preS1 / preS2 (> 1% в preS1 и> 0,5% в preS2) значимо коррелировал с делециями preS-кодона 132-141; это не было бы очевидным без глубокого анализа секвенирования. Генотипы также были значительно поэтапно связаны с делециями preS-кодона 132–141. В то время как все пациенты (100%, 29/29) в 10–100% были инфицированы генотипом C, 67% (18/27) в группе 0–0.1% пациентов и 85% (29/34) в группе 0,1–10% пациентов были инфицированы генотипом C.

Рис. 4. Корреляция между частотой делеций кодона 132–141 preS и факторами хозяина и вирусными маркерами.

Продемонстрирована корреляция между частотой делеций делений 132–141-кодона preS и факторами хозяина (возраст, AFP и FIB-4) и вирусными маркерами (ДНК HBV, HBcrAg, генотип и мутации стартового кодона preS1 / S2).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212559.g004

На рис. a и b S1 карта делеции preS и вирусные маркеры у каждого пациента показаны в виде списков в группе 10–100% (a, n = 29) и в группе 0–0,1% (b, n = 27).

Многофакторный анализ независимых факторов, связанных с делециями кодона 132–141 preS

Было ясно, что частота делеции preS-кодона 132–141 значимо связана с различными факторами, поэтому мы провели многомерный анализ, чтобы определить факторы, на которые независимо влияют делеции (Таблица 2).

Многофакторный анализ выделил мутации стартового кодона FIB-4, HBcrAg и preS1 как независимые факторы.

Влияние делеций preS-кодона 132–141 на титр HBsAg и HBcrAg в сыворотке относительно уровня ДНК HBV в сыворотке

Мы исследовали влияние делеций кодона 132–141 preS на сывороточные маркеры HBV, уделяя особое внимание HBsAg и HBcrAg. Поскольку наш интерес состоял в том, чтобы определить, как на продукцию этих вирусных антигенов из вирусной ДНК влияет присутствие делеции preS-кодона 132–141, они выражаются как количество вирусного антигена по отношению к титру ДНК HBV в сыворотке: HBsAg / HBV DNA и ДНК HBcrAg / HBV.Как показано на рис. 5, левая панель, титр HBsAg относительно значения ДНК HBV был значительно ниже в случаях с высокой частотой (10–100%) делеций, чем в случаях с низкой частотой. Напротив, титр HBcrAg по сравнению со значением ДНК HBV был значительно выше в случаях с высокой частотой (10–100%) делеций, чем в случаях с низкой частотой (0–0,1%, рис. 5, правая панель).

Рис. 5. Влияние делеций кодона 132–141 preS на титры HBsAg и HBcrAg в сыворотке относительно уровня ДНК HBV в сыворотке.

Левая панель, титр HBsAg относительно значения ДНК HBV был значительно ниже в случаях с высокой частотой мутаций (10–100%), чем в случаях с низкой частотой. На правой панели титр HBcrAg по отношению к значению ДНК HBV был значительно выше в случаях с высокой частотой мутаций (10–100%) по сравнению с случаями с низкой частотой (0–0,1%).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212559.g005

Будущая терапия НА у пациентов с делециями преS-кодона 132–141

Чтобы определить влияние делеций preS-кодона 132–141 на потребность в будущей терапии NA, были построены кривые Каплана-Мейера в соответствии с частотой делеций preS-кодона 132–141.Как показано на рис. 6, по сравнению с пациентами с делециями кодона 132–141 preS 0–0,1%, терапия NA чаще применялась у пациентов с высокой частотой делеций (10–100%, p = 0,0095) или с промежуточными частотами делеций. (1–10%, p = 0,018) в последующие пять лет (рис. 6).

Рис. 6. Частота делеций preS-кодона 132–141 и ее влияние на потребность в будущей терапии аналогами нуклеозидов.

Кривые Каплана-Мейера были построены в соответствии с частотой делеций preS-кодона 132–141, чтобы определить влияние делеций на потребность в будущей терапии аналогами нуклеозидов в течение следующих пяти лет.Как показано, по сравнению с пациентами с делециями кодона 132–141 preS 0–0,1%, терапия NA чаще применялась у пациентов с высокими частотами делеций (10–100%, p = 0,0095) или с промежуточными частотами делеций (1 –10%, p = 0,018).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212559.g006

Обсуждение

В этом исследовании, основанном на глубоком анализе секвенирования, мы показали, что делеции в области preS генома HBV присутствуют в вирусных квазивидах HBV-инфицированных японских пациентов и что делеции области, кодирующей кодон 132–141 наиболее часты.Важно отметить, что наличие этих делеций показало значительную положительную корреляцию с фиброзом (FIB-4 и APRI) и высокими значениями AFP. Более того, наличие этих делеций коррелировало с вирусными маркерами (титром ДНК HBV и титром HBcrAg) и мутациями стартового кодона preS1 / S2, даже если они присутствовали как второстепенные виды. По результатам многофакторного анализа, выраженный фиброз (FIB-4), высокий титр HBcrAg и высокая распространенность мутаций стартового кодона preS1 независимо коррелировали с делециями кодона 132–141 preS2.

Сообщалось, что мутанты preS, в том числе делеционные мутанты, часто обнаруживаются у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени, включая цирроз печени и ГЦК [6, 7, 15–19], и даже было обнаружено, что мутанты коррелируют с устойчивостью к NA. [20]. Эти мутации считаются отобранными в результате иммунного давления, поскольку многие эпитопы Т / В-клеток присутствуют в области preS [6]. С другой стороны, хотя сообщалось о различных мутантах с делецией preS [6, 7, 10, 21], наиболее релевантный локус в регионе, влияющий на клинические характеристики, и частота его делеции у отдельных пациентов остаются неясными, поскольку большинство из них предыдущие исследования с использованием прямого секвенирования или секвенирования клонов не могли количественно определить частоту мутаций.В реальном мире хронической вирусной инфекции вирусы считаются инфицированными как популяция различных, но тесно связанных геномов, так называемых вирусных квазивидов, и, следовательно, мутанты preS могут присутствовать с различной частотой [22]. В этом исследовании, используя глубокое секвенирование, мы показали, что области preS также сформировали квазивиды у одного пациента. При исследовании частот делеций было показано, что делеция области, кодирующей preS-кодон 132–141, является наиболее частой и распространенной среди пациентов.

Какова роль делеций преS-кодона 132–141 в патогенезе HBV-индуцированного заболевания печени? В предыдущих исследованиях делеции preS вокруг кодона 132–141 часто обнаруживались у пациентов с образцами биопсии печени с гепатоцитами матового стекла (GGH) типа II [4, 9, 19, 23]. Поскольку область preS вокруг кодона 132–141 перекрывает эпитоп CTL, такие делеции могут возникать в результате ускользания от иммунной системы, и, следовательно, вероятно, что фиброз независимо связан с делециями кодона 132–141, поскольку результатом часто является выраженный фиброз. значительного CTL-индуцированного воспаления.С другой стороны, эти делеции могут приводить к накоплению HBsAg в эндоплазматическом ретикулуме (ER), когда секреция HBsAg снижена [10, 23]. В таком состоянии повреждение печени может быть связано со стрессом ER [24, 25], хотя клеточные повреждения, не связанные со стрессом ER, также могут иметь место [4, 5, 19, 26–28]. Поскольку GGH типа II часто обнаруживается при запущенном заболевании печени и даже считается предраковым поражением, результаты нашего исследования совместимы с предыдущими исследованиями и скорее усиливают корреляцию мутаций в вирусном геноме и прогрессирования заболевания.

В этом исследовании также было продемонстрировано, что титры HBV-ДНК и HBcrAg совпадают с частотой делеций preS-кодона 132–141. Хотя механизм корреляции остается неясным, также вероятно, что у вирусов с высокой репликационной способностью и высокой транскрипционной активностью кзкДНК быстрее развиваются мутации иммунного ускользания, чтобы избежать иммунной атаки хозяина. Хотя высокие титры HBV-ДНК и HBcrAg оба отражают высокие титры внутрипеченочной cccDNA HBV, как описано ранее, HBcrAg может более точно отражать внутрипеченочную транскрипционную активность HBV-cccDNA, учитывая, что многомерный анализ показал, что HBcrAg независимо связан с делециями.Недавнее исследование также показало значительную связь между HBcrAg и внутрипеченочной транскрипционной активностью HBV-cccDNA [29]. С другой стороны, HBsAg, другой вирусный маркер, который также отражает внутрипеченочную кзкДНК HBV [11, 30, 31], не был выделен в этом исследовании как фактор, связанный с делециями. Хотя причины этого не ясны, если высокий титр HBcrAg (или высокий титр HBV-ДНК) отражает устойчивую внутрипеченочную транскрипционную активность HBV-cccDNA, как недавно сообщалось [29], продукция HBsAg на HBV-cccDNA может даже снизиться по сравнению с производством HBcrAg или HBV-ДНК при наличии делеций preS.В этом смысле мы повторно оценили титры HBsAg и HBcrAg после корректировки титром HBV-ДНК (рис. 5). Результат на рис. 5a может отражать связь между делециями preS, накоплением внутрипеченочного HBsAg и сниженной внеклеточной секрецией HBsAg, наблюдаемой в исследованиях in vitro [10], тогда как рис. 5b может отражать устойчивую внутрипеченочную транскрипционную активность HBV-cccDNA HBcrAg, хотя необходимы дальнейшие исследования.

Интересно, что в нашем исследовании мутация стартового кодона preS1 была также извлечена как независимая переменная в ее ассоциации с делециями кодона preS2 132–141, даже если они присутствовали как второстепенные виды (> 1%).Хотя причина этого неизвестна, сохранение стартового кодона preS1, которое необходимо для продукции большого S-антигена, может не потребоваться, потому что большой S-белок, лишенный 10 аминокислот (кодон 132–141), продуцируется в присутствии preS2. кодон 132–141 может иметь дисфункцию. Точно так же сохранение стартового кодона preS2, который необходим для продукции среднего S-антигена, может не потребоваться, хотя его корреляция с делецией может быть довольно слабой. Следовательно, мы предполагаем, что мутация стартового кодона preS1 (и preS2) может быть не причиной, а скорее результатом делеции кодона 132–141 preS2, хотя необходимы дальнейшие исследования.

Одним из ограничений исследования является то, что мы не могли получить ткань печени у всех пациентов и, следовательно, не могли исследовать корреляцию сывороточных HBsAg, HBcrAg, ДНК HBV и делеций preS-кодона 132–141 с внутрипеченочными HBV и гистология печени. Поскольку конечной целью терапии против HBV является устранение HBV из печени, ассоциация этих маркеров с гистологией печени, титром cccDNA HBV и интеграция вирусной ДНК в хромосомную ДНК позволит дополнительно выявить статус HBV-индуцированного заболевания печени. .

В заключение, квазивидовой анализ делеций preS в геноме HBV с использованием глубокого секвенирования выявил тесную корреляцию между этими делециями и состоянием заболевания печени, а также маркерами HBV, даже если они присутствуют в качестве второстепенных популяций. Понимание взаимосвязи между этими вирусными маркерами в связи с состоянием заболевания печени могло бы еще больше продвинуть наше понимание механизмов прогрессирования заболевания печени.

Пациенты и методы

Пациенты

В исследование были включены 90 пациентов, хронически инфицированных HBV и находившихся под наблюдением в университетской больнице Яманаси после 2004 года.Чтобы включить пациентов с запущенными заболеваниями, а также неактивных носителей, в исследование были включены 61 последовательный пациент с клиническим диагнозом цирроза или хронического гепатита и 29 последовательных пациентов, клинически диагностированных как неактивные носители. Все пациенты также соответствовали следующим критериям: (1) не получали терапию NA ранее на момент включения в исследование. (2) Сыворотка была доступна для анализа последовательности HBV. (3) Имелись отрицательные антитела к гепатиту С. (4) Не болел другими формами гепатита, такими как первичный билиарный цирроз, аутоиммунное заболевание печени или алкогольная болезнь печени.(5) не имели коинфекции вирусом иммунодефицита человека. Все включенные пациенты были положительными на HBsAg. ДНК HBV измеряли с помощью анализа Quantiplex HBV DNA (Bayer Diagnostics, Emeryville, CA, USA), анализа транскрипционной амплификации (Chugai Diagnostics Science Co., Ltd., Токио, Япония) или COBAS Amplicor HBV Monitor Test v2.0. (Roche Diagnostics, Индианаполис, Индиана, США). Клинические характеристики этих пациентов представлены в таблице 1.

Сначала мы намеревались включить в это исследование большее количество пациентов.Однако в то время в Японии была введена терапия НА, и лечение НА было начато для наиболее активных пациентов с гепатитом (хроническим гепатитом и циррозом печени). Поэтому стало трудно включать больше пациентов, особенно пациентов с активным заболеванием.

Заявление об этике

Было получено информированное согласие на участие в протоколе исследования, одобренном Комитетом по этике человека Университета Яманаси. Все включенные пациенты были взрослыми.Письменное информированное согласие или согласие на отказ от участия, одобренное комитетом по этике, было получено от всех отдельных пациентов, включенных в исследование.

Экстракция ДНК, ПЦР и глубокое секвенирование

Область preS ДНК HBV была амплифицирована из сыворотки пациентов с использованием двухэтапной ПЦР. Праймеры первого и второго раундов показаны в таблице S1. Вкратце, вирусную ДНК экстрагировали из хранимой сыворотки, используя наборы QIAamp MinElute Virus Spin Kits (QIAGEN, Tokyo, Japan) с QIAcube (QIAGEN), а затем экстрагированную ДНК подвергали двухэтапной ПЦР.Праймеры для второго раунда ПЦР имели штрих-коды длиной 10 нуклеотидов, и они различались для каждого образца, так что продукты ПЦР из каждого образца можно было идентифицировать (таблица S1). После количественного определения продуктов ПЦР с использованием набора для анализа дцДНК Pico Green (Invitrogen, Tokyo, Japan) концентрации образцов доводили до общего значения и образцы объединяли.

Библиотеки

затем подвергали эмульсионной ПЦР, обогащенные ДНК-гранулы загружали на планшет для пикотитров и пиросеквенирование проводили с помощью системы секвенирования Roche GS Junior / 454 с использованием химии титана (Roche, Branford, CT).Для анализа использовались Roche Variant Analyzer версии 2.5pl (Roche) и Microsoft Excel (Microsoft, Токио, Япония). Более подробно метод пиросеквенирования описан ранее [32].

Обнаружение мутаций и делеций в областях preS1 и preS2 с использованием глубокого секвенирования

Глубокое секвенирование включало пиро-секвенирование области preS1 / S2, амплифицированной с помощью ПЦР. Средняя глубина составляла приблизительно 2279 считываний, и для каждого пациента определялась доля мутаций стартового кодона preS1 и preS2 и делеций preS1 и preS2.Порог наличия мутаций был установлен на уровне 0,1% на основании контрольного эксперимента с использованием плазмидной матрицы.

Статистический анализ

Статистические различия в параметрах, включая все доступные демографические, биохимические, гематологические и вирусологические переменные, были определены для различных групп пациентов с помощью точного вероятностного теста Фишера для категориальных переменных. Были рассчитаны отношения шансов и 95% доверительные интервалы. Тест трендов Cochran-Armitage использовался для поиска тенденций в категориальных данных среди трех групп, разделенных на основе различий в частоте делеции preS.Анализ логистической регрессии был использован для исследования независимых переменных, связанных с делецией preS-кодона 132–141. Чтобы оценить потребность в дальнейшем лечении НА, были построены кривые Каплана-Мейера и проведен лог-ранговый тест. Значения P <0,05 по двустороннему критерию считались показателями статистической значимости.

Вспомогательная информация

S1 Таблица. Праймеры первого и второго раундов для геномной области preS вируса гепатита B.

Праймеры для второго раунда ПЦР имели штрих-коды длиной 10 нуклеотидов, которые различались для каждого образца, так что продукты ПЦР из каждого образца можно было идентифицировать.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212559.s001

(XLSX)

Список литературы

1. 1.
   Организация WH. Глобальный доклад о гепатите 2017: резюме. 2017.
2. 2.
   Pollicino T, Cacciola I, Saffioti F, Raimondo G. Варианты гена PreS / S вируса гепатита B: патобиология и клинические последствия.J Hepatol. 2014; 61 (2): 408–17. Epub 2014/05/08. pmid: 24801416.
3. 3.
   Сугаучи Ф., Оно Т., Орито Э., Сакугава Х., Итида Т., Комацу М. и др. Влияние генотипов вируса гепатита В на развитие делеций preS и прогрессирующее заболевание печени. J Med Virol. 2003. 70 (4): 537–44. Epub 2003/06/10. pmid: 12794715.
4. 4.
   Hsieh YH, Su IJ, Wang HC, Chang WW, Lei HY, Lai MD, et al. Pre-S-мутантные поверхностные антигены при хронической инфекции вируса гепатита B вызывают окислительный стресс и повреждение ДНК.Канцерогенез. 2004. 25 (10): 2023–2032. Epub 2004/06/08. pmid: 15180947.
5. 5.
   Ван Х.С., Чанг В.Т., Чанг В.В., Ву Х.С., Хуанг В., Лей Х.Й и др. Пре-S2 мутант вируса гепатита B усиливает экспрессию циклина A и вызывает узловую пролиферацию гепатоцитов. Гепатология. 2005. 41 (4): 761–70. Epub 2005/02/24. pmid: 15726643.
6. 6.
   Чен Б.Ф., Лю СиДжей, Джоу GM, Чен П.Дж., Као Дж.Х., Чен Д.С. Высокая распространенность и картирование делеции pre-S у носителей вируса гепатита B с прогрессирующими заболеваниями печени.Гастроэнтерология. 2006. 130 (4): 1153–68. Epub 2006/04/19. pmid: 16618410.
7. 7.
   Chen CH, Hung CH, Lee CM, Hu TH, Wang JH, Wang JC и др. Пре-S делеция и сложные мутации вируса гепатита В, связанные с прогрессирующим заболеванием печени у HBeAg-отрицательных пациентов. Гастроэнтерология. 2007; 133 (5): 1466–74. Epub 2007/10/05. pmid: 17915220.
8. 8.
   Гао З.Й., Ли Т., Ван Дж., Ду Дж. М., Ли Ю. Дж., Ли Дж. И др. Мутации в генах preS вируса гепатита B генотипа C у пациентов с хроническим гепатитом B и гепатоцеллюлярной карциномой.J Gastroenterol. 2007. 42 (9): 761–8. Epub 2007/09/19. pmid: 17876546.
9. 9.
   Су Ай Джей, Ван ХК, Ву ХК, Хуанг Вайо. Гепатоциты из матового стекла содержат пре-S-мутанты и представляют собой пренеопластические поражения при хронической инфекции вируса гепатита В. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23 (8 Pt 1): 1169–74. Epub 2008/05/29. pmid: 18505413.
10. 10.
    Pollicino T, Amaddeo G, Restuccia A, Raffa G, Alibrandi A, Cutroneo G и др. Влияние геномной изменчивости preS / S вируса гепатита B (HBV) на поверхностный антиген HBV и уровни ДНК HBV в сыворотке.Гепатология. 2012. 56 (2): 434–43. Epub 2012/01/25. pmid: 22271491.
11. 11.
    Chan HL, Thompson A, Martinot-Peignoux M, Piratvisuth T., Cornberg M, Brunetto MR, et al. Количественная оценка поверхностного антигена гепатита B: зачем и как использовать его в 2011 году — отчет основной группы. J Hepatol. 2011; 55 (5): 1121–31. Epub 2011/07/02. pmid: 21718667.
12. 12.
    Рокухара А., Танака Е., Мацумото А., Кимура Т., Ямаура Т., Ории К. и др. Клиническая оценка нового иммуноферментного анализа на кор-родственный антиген вируса гепатита В; маркер, отличный от вирусной ДНК, для мониторинга лечения ламивудином.J Viral Hepat. 2003. 10 (4): 324–30. Epub 2003/06/26. pmid: 12823601.
13. 13.
    Маасуми Б., Виганд С.Б., Ярошевич Дж., Бремер Б., Леманн П., Детердинг К. и др. Уровни базового антигена гепатита B (HBcrAg) в естественном течении инфекции вируса гепатита B в большой европейской когорте, преимущественно инфицированной генотипами A и D. Clin Microbiol Infect. 2015; 21 (6): 606 e1–10. Epub 2015/02/24. pmid: 25700889.
14. 14.
    Судзуки Ф., Миякоши Х., Кобаяши М., Кумада Х.Корреляция между сывороточным антигеном, связанным с ядром вируса гепатита В, и внутрипеченочной ковалентно замкнутой кольцевой ДНК у пациентов с хроническим гепатитом В. J Med Virol. 2009. 81 (1): 27–33. Epub 2008/11/26. pmid: 1

    69.

15. 15.
    Бай Х, Цзя Дж-а, Фанг М., Чен С., Лян Х, Чжу С. и др. Глубокое секвенирование пре-S области HBV выявляет высокую гетерогенность генотипов HBV и ассоциации частот словесных паттернов с HCC. PLoS генетика. 2018; 14 (2): e1007206. pmid: 29474353
16. 16.
    Fang ZL, Sabin CA, Dong BQ, Wei SC, Chen QY, Fang KX и др.Пре-S делеционные мутации вируса гепатита B являются фактором риска гепатоцеллюлярной карциномы: согласованное вложенное исследование случай-контроль. J Gen Virol. 2008. 89 (Pt 11): 2882–90. Epub 2008/10/22. pmid: 18931087
17. 17.
    Ли Ю.В., Ян ФК, Лу HQ, Чжан Дж.С. Гепатоцеллюлярная карцинома и поверхностный белок гепатита В. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2016; 22 (6): 1943–52. Epub 2016/02/16. pmid: 26877602
18. 18.
    Лю С, Чжан Х, Гу Ц, Инь Дж, Хэ Ю, Се Дж и др. Связь между мутациями вируса гепатита B и риском гепатоцеллюлярной карциномы: метаанализ.J Natl Cancer Inst. 2009. 101 (15): 1066–82. Epub 2009/07/04. pmid: 19574418
19. 19.
    Су И.Дж., Ван Л.Х., Се У.С., Ву Х.С., Тэн С.Ф., Цай Х.В. и др. Возникающая роль мутантных белков пре-S2 делеции вируса гепатита B в онкогенезе HBV. J Biomed Sci. 2014; 21: 98. Epub 2014/10/16. pmid: 25316153
20. 20.
    Суэки Р., Маэкава С., Миура М., Кадокура М., Комасе К., Шиндо Х. и др. Корреляция между вирусными последовательностями до лечения и появлением резистентности к ламивудину при инфицировании вирусом гепатита В.J Med Virol. 2012. 84 (9): 1360–8. Epub 2012/07/25. pmid: 22825814.
21. 21.
    Zhang D, Dong P, Zhang K, Deng L, Bach C, Chen W и др. Профили полногеномной делеции HBV и накопление мутанта с делецией preS во время противовирусного лечения. BMC Microbiol. 2012; 12: 307. Epub 2013/01/01. pmid: 23272650
22. 22.
    Родригес-Фриас Ф., Бути М., Табернеро Д., Хомс М. Структура квазивидов, краеугольный камень инфекции вируса гепатита В: подход массового секвенирования. Мир Дж. Гастроэнтерол.2013; 19 (41): 6995–7023. Epub 2013/11/14. pmid: 24222943
23. 23.
    Ван ХК, Ву ХК, Чен К.Ф., Фаусто Н., Лей Х.Й., Су ИДж. Различные типы стеклянных гепатоцитов при хронической инфекции вируса гепатита B содержат специфические пре-S-мутанты, которые могут вызывать стресс эндоплазматического ретикулума. Am J Pathol. 2003. 163 (6): 2441–9. Epub 2003/11/25. pmid: 14633616
24. 24.
    Chua PK, Wang RY, Lin MH, Masuda T., Suk FM, Shih C. Снижение секреции вирионов и поверхностного антигена вируса гепатита B (HBV) естественного варианта HBV коррелирует с накоплением небольшого белка оболочки S в эндоплазматическом ретикулум и аппарат Гольджи.J Virol. 2005. 79 (21): 13483–96. Epub 2005/10/18. pmid: 16227269
25. 25.
    Ван ХК, Хуанг В., Лай, доктор медицины, Су И.Дж. Пре-S-мутанты вируса гепатита B, стресс эндоплазматического ретикулума и гепатоканцерогенез. Cancer Sci. 2006. 97 (8): 683–8. Epub 2006/07/26. pmid: 16863502.
26. 26.
    Се Й.Х., Чанг Й.Й., Су ИДж., Йен С.Дж., Лю Ю.Р., Лю Р.Дж. и др. Пре-S2 мутантный белок большой поверхности вируса гепатита B ингибирует репарацию двухцепочечных разрывов ДНК и приводит к нестабильности генома в гепатоканцерогенезе.J Pathol. 2015. 236 (3): 337–47. Epub 2015/03/18. pmid: 25775999.
27. 27.
    Ван Л. Х., Хуанг В., Лай, доктор медицины, Су И. Дж. Аберрантная экспрессия циклина A и избыточная дупликация центросом, индуцированные пре-S2 мутантами вируса гепатита B, и их участие в гепатоканцерогенезе. Канцерогенез. 2012; 33 (2): 466–72. Epub 2011/12/14. pmid: 22159224.
28. 28.
    Чжан Х, Гао Л., Лян Х, Го М., Ван Р, Пань И и др. HBV preS2 трансактивирует экспрессию FOXP3 в злокачественных гепатоцитах. Liver Int.2015; 35 (3): 1087–94. Epub 2014/07/23. pmid: 25047684.
29. 29.
    Testoni B, Lebossé F, Scholtes C, Berby F, Miaglia C, Subic M и др. Сывороточный антиген, связанный с ядром гепатита B (HBcrAg), коррелирует с активностью транскрипции ковалентно-замкнутой кольцевой ДНК у пациентов с хроническим гепатитом B. J Hepatol. 2018.
30. 30.
    Чан Х.Л., Вонг В.В., Це AM, Це СН, Чим А.М., Чан Х.Й. и др. Количественное определение поверхностного антигена гепатита B в сыворотке может отражать вирус гепатита B в печени и прогнозировать ответ на лечение.Clin Gastroenterol Hepatol. 2007. 5 (12): 1462–8. Epub 2007/12/07. pmid: 18054753.
31. 31.
    Lin LY, Wong VW, Zhou HJ, Chan HY, Gui HL, Guo SM и др. Связь между сывороточной ДНК вируса гепатита В и поверхностным антигеном с ковалентно замкнутой кольцевой ДНК у HBeAg-отрицательных пациентов. J Med Virol. 2010. 82 (9): 1494–500. Epub 2010/07/22. pmid: 20648602.
32. 32.
    Сато М., Маэкава С., Комацу Н., Тацуми А., Миура М., Мураока М. и др. Глубокое секвенирование и филогенетический анализ вариантов, устойчивых к терапии ингибиторами протеаз на основе интерферона при хроническом гепатите, вызванном вирусом гепатита C генотипа 1b.J Virol. 2015; 89 (11): 6105–16. Epub 2015/03/27. pmid: 25810555

Необходимость выходить за рамки негативности антител

West African Journal of Medicine Vol. 30, No. 4 июль – август 2011 г.

L. Salawu and Associates Вирусные маркеры гепатита B

294

временных доноров, никто не получал кровь

переливание крови в прошлом и только у трех было

татуировок / традиционных отметок на их тело.

Семь из них получили вакцину против гепатита В

(Таблица 2).

коэффициенты распространенности 2,07%, 2,1% и

29,4%, соответственно, у их доноров крови,

без обнаружения ДНК HBV в сыворотке

. Однако, несмотря на то, что ДНК HBV

в сыворотке не обнаружена, было зарегистрировано

сообщений о посттрансфузионной инфекции HBV

у реципиентов крови, положительной на анти-

только HBc.21

Антитело к HBsAg (анти-HBs) ,

, несмотря на свидетельство выздоровления от

инфекции HBV и защитного иммунитета,

образцов anti-HBs показали, что

содержат ДНК HBV.16 В исследовании

пациентов с лимфомой и ВИЧ

Koo et al22 обнаружили, что 3,2% лимфомных

пациентов с положительными анти-HBs имеют

детектируемых ДНК HBV в сыворотке крови.

Awerkiew et al12 и Wu et al14 имеют

также сообщили о случае анти-HBs

положительных, но отрицательных анти-HBc

Пациент с лимфомой, у которого была реактивация

скрытой инфекции HBV по инициативе химиотерапии против рака

.Эти отчеты

предполагают, что, несмотря на отрицательность ДНК HBV

, сыворотки, содержащие анти-HBs,

способны передавать инфекцию HBV. Также важно отметить, что образование иммунного комплекса

между HBsAg и

его антителом (анти-HBs) может привести к

ложноотрицательным HBsAg. Около 26,8% из

положительных доноров против HBc, исходных

отрицательных по HBsAg, были обнаружены до

положительных по поверхностному антигену

после диссоциации иммунного комплекса, 11

, тем самым подчеркивая важность

anti-HBc в качестве важного маркера скрытой инфекции HBV

, который может уменьшить инфицирование HBV после переливания крови

.

Следует отметить, что доказательства

инфекции HBV были также обнаружены у десяти из

доноров, получивших вакцинацию против гепатита B

. Этот результат также был зафиксирован в проспективном исследовании Xu et al.,

,

al23, который следил за группой новорожденных, вакцинированных против HBV

, до возраста 19 —

21 год. Они обнаружили, что 4,2% из

вакцинированных были HBsAg-отрицательными, но

-положительными по анти-HBc и анти-HBs, с

81 из 106 положительных по HBV ДНК.

Из этого исследования

можно сделать вывод о том, что у наших доноров могло быть меньше

диагноза распространенности вирусной инфекции гепатита B

,

отрицательности только HBsAg.

Восемьдесят из тех, кого считали подходящими для

донорства на основании HBsAg-отрицательности

оказались положительными по различным

другим маркерам инфекции гепатита B

, что свидетельствует о предыдущем контакте с вирусом

.Это вызывает особую тревогу, поскольку 70%

недо диагностированных были впервые донорами

и что 10 из них, заявленных как

, получили вакцинацию против ВГВ. Это

показало, что одного отрицательного HBsAg может быть недостаточно даже в условиях низкой экономичности

, как у нас. Необходимо провести дополнительный скрининг

наших доноров крови на наличие других

маркеров HBV-инфекции, даже если мы

не сможем перейти на NAT из-за затрат.

высокая распространенность инфекции HBV в нашей

низкой экономической среде может быть

, вероятно, из-за переливания единиц

с скрытым HBV, следовательно,

необходимо рассмотреть введение тестирования на

маркеров инфекции HBV в нашей стране. Кровь

Банки.

ССЫЛКИ

1. Jardim RNCM, Gonòales NSL, Pereira

JSF, Fais VC, Junior FLG. Оккультизм

Инфекция вируса гепатита В у пациентов с иммунодефицитом

. Браз Дж Инфекция

Дис. 2008; 12: 300–305.

2. Salawu L., Murainah HA. Предварительная сдача крови

Скрининг предполагаемых доноров крови на

антител к инфекционным агентам в высшем учебном заведении

Нигерии: пилотное исследование

. Afr J Med med Sci.2006; 35:

453–456.

3. Allain JP. Оккультный вирус гепатита B

инфекция: значение при переливании крови.

Vox Sang 2004; 84: 83–91.

4. Икеда К., Кобаяши М., Сомея Т. и др.

и др. Инфекция, вызванная оккультным вирусом гепатита B

, увеличивает гепатоцеллюлярный канцерогенез

в восемь раз у пациентов с циррозом печени не-B,

не-C: когортное исследование.

Журнал вирусных гепатитов. 2009; 16:

437–43.

5. Cohen Stuart JW, Velema M,

Schuurman R, Boucher CA, Hoepelman

AI. Оккультный гепатит B у людей

, инфицированных ВИЧ, связан с

низким числом CD4 + и проходит во время

антиретровирусной терапии. J Med Virol.

2009; 81: 441–445.

6. Ku K-Q. Оккультная инфекция вирусом гепатита B-

и ее клинические последствия. Журнал

вирусных гепатитов. 2002; 9: 243– 257.

7. Allain JP.Оккультный вирус гепатита B

инфекция. Transfus Clin Biol. 2004; 11:

18 — 25

8. Стратта П., Брускетта Э, Минисини Р. и др.

др. Распространенность и клиническая значимость

скрытой инфекции вируса гепатита В у

пациентов в очереди на трансплантацию почки

. Transplant Proc. 2009;

41: 1132–1137.

Таблица 2: Характеристики антител

Положительные доноры крови

Число (%) положительных

Anti-HBc Anti-HBs

Первоначальный донор (%) 15 (75) 40 (69)

Полученная кровь

трансфузия 1 0

Татуировка / традиционная

отметок 7 3

Полученная вакцина против HBV 2 7

ОБСУЖДЕНИЕ

Обнаружение ДНК HBV в печени и / или сыворотке

у лиц без

определяемого HBsAg в В обращении было

вирусов скрытого гепатита B

(OBI).1 Использование тестирования нуклеиновой кислоты

(NAT) не было принято в большинстве

развивающихся стран, включая Нигерию,

, очевидно, из-за стоимости и требуемой технологии

. Однако несколько исследований

показали различные пропорции

тех, кто положителен на другие маркеры инфекции HBV

, помимо HBsAg с

детектируемой ДНК HBV, способных передавать вирус

.9–15

Из маркеров обнаружено в качестве доказательства

предшествующей инфекции HBV, 20 (25%) были

anti-HBc, причем пять из них также были связаны с anti-HBs

; в то время как большинство

(58 или 72.5%) были анти-HBs.

Антитела к коровому антигену гепатита В

(anti-HBc) являются маркерами острой, хронической,

или разрешенной инфекции HBV.15 Его использование в

скрининге доноров крови как способ

снижения остаточного риска послеродовой инфекции.

трансфузионная инфекция HBV

подверглась различным исследованиям с различной распространенностью

. Hennig et al9 сообщили о распространенности

1,59% у

доноров крови впервые, в то время как Manzini et al16

сообщили о распространенности 4.86% из

собственных доноров крови с положительной ДНК HBV

. Behzad-Behbahani et al15 и

Panigrahi et al17 сообщили о более высоких показателях распространенности

, составляющих 12,2% и 30,1%,

соответственно, с положительной ДНК HBV.

Однако Рамезани и др. 18, Софиан и др. 19

и Перес-Родригес и др. 20 сообщили, что

Журнал универсальной хирургии | Рецензируемый журнал открытого доступа

Индекс Коперника значение: 87.75

Импакт-фактор Cosmos: 3,572

Journal of Universal Surgery (ISSN: 2254-6758) — это индексируемый рецензируемый медицинский журнал с международной репутацией. Этот научный журнал открытого доступа направлен на изучение новых, актуальных и наиболее убедительных разработок в области хирургии.

Journal of Universal Surgery публикует широкий спектр статей по этой дисциплине, охватывающих все современные тенденции в области хирургии с лапроскопической хирургией, хирургии желчного пузыря, артроскопической хирургии, хирургии сколиоза, хирургии носовых пазух, оральной хирургии, хирургии гинекомастии, ортогнатической хирургии, хирургии щитовидной железы. , Хирургия кардиостимулятора, Хирургия аппендикса, Колоректальная хирургия, Сердечно-сосудистая хирургия, Хирургия голеностопного сустава, Хирургия бедра, Хирургия шеи, Хирургия варикозного расширения, Хирургия имплантатов, Детская хирургия, объем журнала не ограничивается перечисленными областями исследований, но охватывает гораздо больше областей глобально.

Этот научный журнал предоставляет исследователям хорошую платформу для публикации своей ценной работы в виде исследовательских статей, обзорных статей, историй болезни, комментариев, коротких сообщений и т. Д. Журнал помогает исследователям и клиническим специалистам лучше решать повседневные задачи. Журнал универсальной хирургии обрабатывает статьи через систему отслеживания редакций для качественной публикации в процессе быстрой экспертной оценки. Редакционное отслеживание — это онлайн-система подачи рукописей, которая проверяет и обрабатывает статьи и позволяет автору, редактору и рецензентам работать одновременно с более простыми стратегиями и протоколами рецензирования.Рецензирование осуществляется членами редколлегии журнала или сторонними экспертами; Для принятия любой цитируемой рукописи требуется одобрение как минимум двух независимых рецензентов, после чего требуется одобрение редактора. Авторы могут отслеживать свои ценные материалы в любое время, чтобы, наконец, сотрудничать для отправки обработанных статей. Онлайновая система дает рецензентам право загружать соответствующие рукописи и отправлять свои, могут загружать рукописи и представлять свои мнения редактору, в то время как редактор контролирует и управляет полным процессом подачи / рецензирования / исправления / окончательной публикации.Отправьте рукопись онлайн по адресу https://www.imedpub.com/submissions/universal-surgery.html или отправьте в виде вложения по электронной почте в редакцию по адресу [электронная почта защищена]

Лапароскопическая хирургия

Лапароскопия — это современный метод лечения эндометриоза легкой и средней степени тяжести. Его можно диагностировать и удалить с помощью лапароскопической хирургии. Это может быть выполнено с помощью хирургической процедуры, избегая больших разрезов брюшной полости, с помощью прибора для просмотра с подсветкой, называемого лапароскопом.

Связанные журналы лапароскопической хирургии

Всемирный журнал лапароскопической хирургии, хирургической лапароскопии, эндоскопии и чрескожных методов и хирургических технологий международный

Хирургия желчного пузыря

Операция на желчном пузыре может выполняться через большой разрез; желчный пузырь удаляется из брюшной полости из-за желчных камней или боли.Хирургическое вмешательство может быть выполнено с использованием лапароскопа, которое можно назвать лапароскопической холецистэктомией. Эта процедура в основном может быть выполнена в Соединенных Штатах.

Связанные журналы хирургии желчного пузыря

Клиники болезней печени, органов пищеварения и печени, отчеты о текущих нарушениях функции мочевого пузыря.

Артроскопическое колено

При замене коленного сустава или при случайных заболеваниях операция может быть выполнена с помощью процедуры, называемой артроскопией. Это современный метод, используемый для диагностики, визуализации и соответствующего лечения внутри сустава.Это может быть выполнено с меньшей болью, потерей крови и быстрым выздоровлением пациента.

Связанные журналы артроскопического коленного сустава

Хирургия коленного сустава, Спортивная травматология, артроскопия, Методы хирургии коленного сустава, Журнал хирургии коленного сустава и Журнал Американской академии хирургов-ортопедов.

Хирургия сколиоза

Пациентам с искривлением позвоночника можно проводить операции по поводу сколиоза. Эта операция помогает сбалансировать позвоночник, соединяя позвонки вместе.Операция позволяет безопасно выпрямить позвоночник и плечо, уменьшить боль в спине.

Связанные журналы хирургии сколиоза

Scoliosis, Journal of Neurosurgery: Spine, Seminars in Spine Surgery, Spine Journal

Sinus Surgery

При хирургии синуса или синусита лечат больные, инфицированные и поврежденные ткани или удаляют полипы внутри носа. Эта операция может улучшить дренаж носовых пазух. При хирургии носовых пазух рекомендуется эндоскопическая хирургия.Это может быть выполнено через внешний разрез.

Связанные журналы хирургии носовых пазух

BMC Заболевания уха, носа и горла, диагностическая и терапевтическая эндоскопия

Хирургия полости рта

Хирургия полости рта, используемая для лечения многих проблем, таких как челюсти, мягкие и твердые ткани полости рта, а также различные стоматологические проблемы. В основном хирургия полости рта может следовать за такими процедурами, как хирургия зуба на альвеолах и косметическая хирургия.

Связанные журналы челюстно-лицевой хирургии

Международный журнал ортодонтии, Итальянская оральная хирургия, Medicina Oral, Patologia Oral y Cirugia Bucal, Монографии по стоматологии и клинические исследования оральных имплантатов

Хирургия гинекомастии

Гинекомастия — это развитие больших молочных желез у мужчин.Их можно удалить с помощью операции по гинекомастии под общим наркозом. Он включает в себя такую ​​процедуру, как одновременное удаление лишней ткани и жира. Грудь можно подтянуть и изменить форму.

Связанные журналы хирургии гинекомастии

Гормоны и метаболические исследования, гормоны (Афины, Греция),

Ортогнатическая хирургия

Эти операции могут быть выполнены для исправления различных мелких и серьезных ортодонтических проблем. Процедуру также можно назвать «Корректирующая операция на челюсти».В этой операции он включает в себя разрезание и повторное выравнивание, а затем его можно расположить с помощью винтов или пластин.

Сопутствующие журналы ортогнатической хирургии

Международный журнал ортодонтии, Международный журнал детской оториноларингологии, Международный журнал пародонтологии и восстановительной стоматологии и Международный журнал ортодонтии

Хирургия щитовидной железы

Хирургия щитовидной железы используется для лечения гипертиреоза, рака щитовидной железы и узлов.Эта процедура может включать частичное или полное удаление щитовидной железы. На коже делается небольшой разрез, через который удаляется железа. Эту процедуру можно назвать тиреоидэктомией.

Связанные журналы хирургии щитовидной железы

Журнал исследований щитовидной железы, Лазеры в хирургии и медицине, Оперативные методы в отоларингологии — хирургия головы и шеи

Хирургия кардиостимулятора

Кардиостимулятор можно ввести под кожу через небольшой разрез.Это электронное компьютеризированное устройство, связанное с проводами и подключенное к металлической коробке. Это поможет управлять аритмией, которая контролирует и отслеживает сердцебиение.

Связанные журналы хирургии кардиостимулятора

Журнал Техасского института сердца, Всемирный журнал сердца, Американский журнал сердца и Канадский журнал кардиологии

Приложение Хирургия

Это наиболее часто выполняемая операция в мире. Аппендицит — это состояние, при котором воспаляется аппендикс.Это маленький палец в форме пальца, который выступает из толстой кишки. Его можно удалить при воспалении. Это может быть выполнено как неотложная операция.

Связанные журналы хирургии аппендикса

Нейрогастроэнтерология и моторика, Канадский хирургический журнал

Хирургия эндометриоза

Эндометриоз в основном выполняется с помощью лапароскопической хирургии. Он используется для удаления легкого и умеренного эндометриоза путем удаления кист и спаек. Это может быть выполнено тремя методами, такими как консервативная хирургия, сложная хирургия и радикальная хирургия.

Связанные журналы хирургии эндометриоза

Журнал эндометриоза, Международный журнал урогинекологии и дисфункции тазового дна, тазовая медицина и реконструктивная хирургия

Колоректальная хирургия

Колоректальная хирургия занимается лечением заболеваний прямой кишки, заднего прохода и толстой кишки. Эту операцию могут провести проктологи. Его можно проводить при отеке и воспалении в прямой кишке и анальной области и различных состояниях.

Связанные журналы колоректальной хирургии

International Journal of Colorectal Disease, Open Colorectal Cancer Journal и Clinical Colorectal Cancer,

Open Heart Surgery

Операция на открытом сердце — это серьезная операция, выполняемая, когда открыта грудная клетка, и операция может выполняться на артериях, клапанах и мышцах. При серьезных осложнениях это может сделать кардиолог. Лечит различные сердечные заболевания.

Связанные журналы хирургии открытого сердца

Врожденная болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, текущие отчеты о сердечной недостаточности, Форум кардиохирургии и Греческий кардиологический журнал: HJC = Hellenike kardiologike epitheorese

Хирургия глаукомы

Хирургия глаукомы может быть проведена для лечения внутриглазного давления.Операция может быть выполнена либо с помощью лазера, либо через разрез на глазу. Это позволит снизить выработку внутриглазной жидкости или увеличить поток жидкости. Его могут проводить офтальмологи.

Связанные журналы хирургии глаукомы

Журнал современной практики глаукомы, Журнал глаукомы

Хирургия тазобедренного сустава

Хирургия тазобедренного сустава включает в себя хирургическую замену бедренной кости или сустава протезными имплантатами, такими как металлические, керамические и пластмассовые компоненты.Эта операция может облегчить боль и облегчить движения.

Связанные журналы хирургии тазобедренного сустава

Bone and Joint Journal, Joint Bone Spine, Journal of Bone and Joint Surgery — Series A и Journal of Bone Oncology

Хирургия гистерэктомии

Это хирургическая процедура по удалению женской матки. Его можно выполнять для лечения различных проблем, связанных с маткой, таких как менопауза, отек матки, нарушение менструального цикла, боли в области таза и опухоли или кисты в матке.

Связанные журналы хирургии гистерэктомии

Tulsa Studies in Womens Literature, Journal of Women and Aging и Annales Francaises d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Pathologie Cervico-Faciale

Хирургия шеи

Операция на шее проводится для лечения анатомических поражений и болезни шейного диска, вызывающей боль. Диск можно удалить и заменить, это называется дискэктомией. Его можно заменить искусственным протезом шейного диска.

Связанные журналы хирургии шеи

Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery, Gujarat Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Head and Neck and Head and Neck Surgery, Gujarat Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Head and Neck and Head and Neck Oncology

Surgery Hydrocele Surgery

Гидроцеле — жидкость вокруг яичка.Операция проводится для устранения отека мошонки. Гидроцеле чаще встречается у мужчин и мальчиков старшего возраста. Иногда это можно увидеть у новорожденных мальчиков. Это можно исправить с помощью хирургического вмешательства.

Связанные журналы хирургии гидроцеле

HPB Surgery, Индийский журнал хирургии, Индийский журнал хирургической онкологии и Индийский журнал урологии

Хирургия голеностопного сустава

Операция на голеностопном суставе проводится при переломе или переломе суставов. Связки могут быть повреждены и не могут удерживать лодыжки в нужном положении.Операцию можно проводить с правильной внутренней фиксацией с помощью металлических пластин и винтов.

Связанные журналы хирургии голеностопного сустава

Журнал хирургии стопы и голеностопного сустава, Методы хирургии стопы и голеностопного сустава, хирургии стопы и голеностопного сустава и диабетической стопы и голеностопного сустава

Амбулаторная хирургия

Операция этого типа может быть проведена при разовом пребывании в стационаре; Оперативный пациент может быть выписан в день операции. Это может снизить стоимость и минимизировать страх госпитализации.Хирургия этого типа также называется амбулаторной.

Связанные журналы амбулаторной хирургии

European Surgery — Acta Chirurgica Austriaca, Formosan Journal of Surgery

Минимально инвазивная хирургия

Это самый современный вид хирургической техники. В этом типе хирургии вместо больших разрезов делаются только крошечные или маленькие разрезы. Это поможет быстрее выздороветь.

Связанные журналы малоинвазивной хирургии

Минимально инвазивная хирургия, минимально инвазивная терапия и смежные технологии, Журнал минимально инвазивной гинекологии.

Хирургия варикозного расширения

Поврежденные или пораженные вены можно удалить, применив принцип отделения варикозных вен от нормальных вен. Эти варикозные нервы не участвуют в кровотоке. Следовательно, этот тип хирургии называется хирургическим вмешательством при варикозном расширении вен.

Связанные журналы хирургии варикозного расширения вен

Безопасность пациентов в хирургии, Скандинавский хирургический журнал, семинары по кожной медицине и хирургии

Хирургия имплантатов

Для лечения зубов и полости рта внедрено множество передовых методов.В лечении отсутствующих зубов важную роль играют зубные имплантаты. Зубные имплантаты поддерживают протезы и фиксаторы. Имплантаты изготовлены из титанового металла, который фиксируется на челюстной кости с помощью процесса, называемого «остеоинтеграция».

Связанные журналы хирургии имплантатов

Clinical Oral Implants Research, Cochlear Implants International, Международный журнал оральных и челюстно-лицевых имплантатов.

Хирургия миомы

Хирургия миомы может быть выполнена, когда миома образуется в разных частях тела.Они могут расти в виде отдельных узелков или кластеров размером от 1 мм до 20 см. Для удаления миомы будет выполнена миомэктомия.