Обструкция медицина: «Что такое обструкция в медицине?» – Яндекс.Кью

Хронические обструктивные болезни легких | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Хронические обструктивные болезни легких являются одними из самых распространенных: они лидируют по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности, а также являются стоят на 4-м месте среди самых распространенных причин смерти.

Хронические обструктивные болезни легких — собирательное понятие, которое объединяет в себе болезни дыхательной системы:

• хронический обструктивный бронхит (ХОБ),
• эмфизема легких (ЭЛ),
• бронхиальная астма (БА) тяжелого течения.

Признак, по которому формируется группа ХОБЛ, — это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Понятие «хроническая обструктивная болезнь легких» появилось со временем при сближении трех терминов (хронический бронхит, эмфизема, хроническая пневмония), и в последующем употреблялся термин ХОБЛ (русская аббревиатура от англ. COPD — chronic obstructive pulmonary disease).

Главный фактор риска ХОБЛ в 80-90% случаев — курение. У курильщиков максимальные показатели смертности от ХОБЛ, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания, нарастают одышка и другие проявления болезни. Однако и среди некурящих нередки случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ.

Среди основных факторов риска профессиональной природы, значение которых установлено, наиболее вредоносными являются пыли, содержащие кадмий и кремний. Существенную роль в возникновении ХОБЛ играет генетическая предрасположенность. На это указывает тот факт, что не все длительно курящие становятся больными ХОБЛ.

Хронический обструктивный бронхит — заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов. Одним из важнейших элементов ХОБ является воспаление, которое играет первичную роль в формировании всего комплекса патологических изменений. Вентиляционные нарушения при ХОБ, главным образом обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением ОФВ1 — интегрального показателя, отражающего выраженность бронхиальной обструкции. Прогрессирование болезни, как обязательный признак ХОБ, проявляется ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более.

ХОБ — болезнь второй половины жизни, чаще возникающая после 40 лет. Эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности ХОБ среди мужчин и курящих женщин. Однако следует подчеркнуть, что в течение 10-15 лет болезнь протекает бессимптомно, т.е. ее начало может приходиться на старший детский и юношеский возраст.

Клиническая картина

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными клиническими проявлениями — кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Так, в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.

Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам.

Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки.

Мокрота выделяется в небольшом (редко > 60 мл/сутки) количестве утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества.

Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов, или в связи с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными.

По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.

Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности.

Диагностика

Выделяют две клинические формы заболевания — эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции.

Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации.

Диагностику заболеваний легких можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

К обязательным методам диагностики заболеваний легких, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.

Ведущее значение в диагностике заболеваний легких и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания.

Лечение заболеваний легких

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Прекращение курения

Прекращение курения — первый обязательный шаг. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов. Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов.

Бронходилатирующая терапия

Согласно современным представлениям о сущности ХОБЛ бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических событий, развивающихся при постоянном прогрессировании заболевания и приводящих к дыхательной недостаточности.

Применение бронхорасширяющих препаратов — базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании со средствами базисной терапии.

Комбинированное лечение

В лечении ХОБЛ среднего и тяжелого течения использование b2-агонистов в сочетании с холинолитиками позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и существенно уменьшить суммарную дозу b2-агонистов, тем самым снизить риск побочного действия последних. Преимуществами комбинации являются также воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое начало бронхолитического действия. Для этой цели весьма удобны фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе: Беродуал, Комбивент (беродуал = ипратропиум бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг; комбивент = ипратропиум бромид 20 мкг + сальбутамол 100 мкг). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетанного применения холинолитиков с b2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом).

Метилксантины

При недостаточной эффективности холинолитиков и b2-агонистов следует присоединить препараты метилксантинового ряда (теофиллин и др.). Их бронходилатирующий эффект уступает таковому b2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначают) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.

Мукорегуляторные средства

Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов.

Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов — кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция.

Глюкокортикостероидная терапия

Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии — бронхорасширяющих средств.

Коррекция дыхательной недостаточности

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.

Противоинфекционная терапия

В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Нaemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.

Большие перспективы открываются с помощью вакцинации. Она позволяет уменьшить число обострений заболевания и тяжесть их течения, тем самым снизить число дней нетрудоспособности и улучшить показатели бронхиальной проходимости.

Реабилитационная терапия

Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Диагностика обструкции дыхательных путей умеренной степени выраженности методом импульсной осциллометрии | Савушкина

1. Каменева М. Ю., Савушкина О. И., Черняк А. В. Импульсная осциллометрия//Легочные функциональные тесты: от теории к практике. Руководство для врачей/ под ред. О. И. Савушкиной, А. В. Черняка. М.: Фирма Стром; 2017.- С. 121-148.

2. Черняк А. В., Амелина Е.Л. Применение импульсной осциллометрии у больных муковисцидозом. // Пульмонология.- 2005.- № 2.- С. 84-88.

3. Brashier B., Salvi S. Measuring lung function using sound waves: role of the forced oscillation technique and impulse oscillometry system. // Breathe.-2015.- Vol. 11, № 1.- Р. 57-65. DOI: 10.1183/20734735.020514

4. Кирюхина Л. Д., Каменева М. Ю., Новикова Л. Н. Возможности импульсной осциллометрии в диагностике рестриктивного варианта вентиляционных нарушений. Международный научно-исследовательский журнал. 2017;(5):136-141. DOI: 10.23670/IRJ.2017.59.032

5. Савушкина О. И., Черняк А. В., Каменева М. Ю., Крюков Е. В., Зайцев А. А. Информативность импульсной осциллометрии в выявлении вентиляционных нарушений рестриктивного типа. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания.- 2018.- Вып. 67.- С. 8-16. DOI: 10.12737/article_5a9f258fe6d932.79474351

6. Савушкина О. И., Черняк А. В., Каменева М. Ю., Крюков Е. В., Зайцев А. А. Возможности импульсной осциллометрии в диагностике обструкции дыхательных путей легкой степени выраженности (в печати).

7. Vukoja M., Milicic D., Kopitovic I. Impulse oscillometry in COPD: Correlation to spirometry and whole-body plethysmography. //Eur. Respir. J. — 2014.- Vol. 44.- P. 3973

8. Wanger J., Clausen JL, Coates A et al. Standardisation of the measurement of lung volumes. // Eur. Respir. J.-2005.-Vol. 26, № 3.- P. 511-522.

9. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. // Eur. Respir. J.- 2005.- Vol. 26, № 5.- P. 948-968.

10. Maclntyre N, Crapo RO, Viegi G, et al. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. // Eur. Respir. J.-2005.- Vol. 26, № 4.- Р. 720-735.

11. Smith HJ, Reinhold P, Goldman MD. Forced oscillation technique and impulse oscillometry. Lung function testing: European Respiratory Society Monograph. Sheffield, England: European Respiratory Society. 2005.- С. 72-105.

12. Шик Л.Л., Канаев Н. Н., ред. Руководство по клинической физиологии дыхания. Ленинград: Медицина.- 1980.

13. Dellacà R. L., Santus P., Aliverti A. et al. Detection of expiratory flow limitation in COPD using the forced oscillation technique. Eur. Respir. J.- 2004.- Vol. 23.- P. 232-240. DOI: 10.1183/09031936.04.00046804

14. Aarli B. B., Calverley P.M.A., Jensen R. L., Eagan T. M.L., Bakke P. S., Hardie J. A. Variability of within-breath reactance in COPD patients and its association with dyspnea. // Eur. Respir. J.- 2015.- Vol. 45.- P. 625-634. DOI: 10.1183/09031936.00051214

15. Winkler J., Hagert-Winkler A., Wirtz H., Hoheisel G. Die moderne Impulsoszillometrie im Spektrum lungenfunktioneller Messmethoden. // Pneumologie. — 2009. — № 8.- Р. 461-469. DOI: 10.1055/s-0029-1214938

Диагностика острой обструкции левого атриовентрикулярного отверстия недифференцированной плеоморфной саркомой

1. Название
клинического случая:

Случай острой
обструкции левого атриовентрикулярного отверстия недифференцированной плеоморфной
саркомой.

2. Используемое
оборудование:

Эхокардиограф
экспертного класса Acuson
Sequoia
512 (Siemens,
Германия), компьютерный томограф Aquilion
64 (Toshiba,
Япония), однофотонный эмиссионный компьютерный томограф E. Cam («Siemens», Германия).

3. Новизна
(значимость) клинического случая:

Опухолевое поражение
сердца представляет собой малоизученную область клинической медицины, что
объясняется редкостью данной патологии, чрезвычайным полиморфизмом клинической
картины и сложностями прижизненной диагностики. Первичные злокачественные
новообразования сердца (ЗОС) являются патологией, возникающей крайне редко
(0,0017-0,33%). Распределение пациентов по полу примерно равное, а средний
возраст манифестации опухоли находится в пределах 17-67 лет. Наиболее частой
разновидностью является саркома. В связи с трудностью ранней диагностики ЗОС у
50-80% пациентов к моменту выявления новообразования уже имеются регионарные
или отдаленные метастазы, что значительно ухудшает их состояние и прогноз
хирургического лечения.

4. Где диагностировано:

Кафедра и клиника
военно-морской терапии, кафедра и клиника нейрохирургии, первая кафедра и
клиника хирургии (усовершенствования врачей), кафедра и клиника рентгенологии и
радиологии с курсом ультразвуковой диагностики Военно-медицинской академии им.
С.М. Кирова.

5. Краткая информация о
пациенте:

Мужчина, 38 лет. До конца
2015 года считал себя здоровым человеком, хронических заболеваний по
результатам ежегодных углубленных медицинских осмотров не имел. От занятий по
физической подготовке не освобождался, отмечал хорошую переносимость нагрузок.
Эпизодов потери сознания, склонности к головокружению, ощущений перебоев в
работе сердца и приступов сердцебиения не отмечалось. С начала 2016 года стала
беспокоить постоянная умеренная боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающаяся
при физической нагрузке и продолжительной работе стоя. В ноябре 2016 г. отметил
резкое усиление болей в пояснице. По данным КТ поясничного позвоночника выявлен
патологический перелом тела L4 позвонка. В связи с подозрением на вторичный
характер изменений L4 позвонка пациент был госпитализирован в клинику
нейрохирургии Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова для установления
окончательного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

6. Краткое описание
хода обследования:

Обследование было
направленно на выявление первичного опухолевого очага и распространенности
онкологического процесса. При поступлении специфические жалобы (кардиалгии,
ощущение аритмии, головокружения, одышка, неустойчивость АД) отсутствовали.
Гемодинамика была стабильная. В связи с подозрением на вторичный характер
изменений L4 была выполнена остеосцинтиграфия с 99mTc-пирфотехом, подтвердившая
высокую вероятность вторичного опухолевого поражения костей скелета (рис. 1).
Вечером 27.11.2016 г. произошло резкое ухудшение состояние в виде быстрого нарастания
явлений острой сердечной (левожелудочковой) и дыхательной недостаточности.
Пациент был переведён на вспомогательную вентиляцию лёгких и инотропную
поддержку сердечной деятельности. По данным выполненных по cito
трансторакальной эхокардиографии (рис. 2) и КТ-ангиографии (рис. 3) органов
грудной клетки было выявлено объёмное образование левого предсердия,
практически полностью заполняющее собой его полость и обтурирующее левое
атриовентрикулярное отверстие. По неотложным показаниям в первой клинике хирургии
(усовершенствования врачей) ВМедА в условиях искусственного кровообращения было
выполнено удаление новообразования левого предсердия (рис. 4). В
послеоперационном периоде явления острой сердечной и дыхательной
недостаточности регрессировали. При гистологическом исследовании удалённого
новообразования левого предсердия были выявлены признаки злокачественной мезенхимальной опухоли.
Иммуногистохимическое исследование фрагмента опухоли позволило установить
окончательный диагноз – «Недифференцированная
плеоморфная саркома левого предсердия с прорастанием в межпредсердную
перегородку и правое предсердие. Метастатическое поражение костей скелета:
Th22-S2 позвонков, левой подвздошной кости, правой плечевой, лобковой,
бедренной, большеберцовой костей».

7. Результат:

В послеоперационном
периоде явления острой сердечной и дыхательной недостаточности регрессировали.
При гистологическом исследовании удалённого новообразования левого предсердия
были выявлены признаки злокачественной
мезенхимальной опухоли. Иммуногистохимическое исследование фрагмента
опухоли позволило установить окончательный диагноз: «Недифференцированная плеоморфная саркома левого предсердия с прорастанием
в межпредсердную перегородку и правое предсердие. Метастатическое поражение
костей скелета: Th22-S2 позвонков, левой подвздошной кости, правой плечевой,
лобковой, бедренной, большеберцовой костей».

За описание случая острой обструкции левого атриовентрикулярного отверстия недифференцированной плеоморфной саркомой по итогам отбора, Конкурсная комиссия, сформированная Правлением Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина, приняла решение о присуждении первого места клиническому ординатору кафедры военно-морской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Пропастиной М.В. награждении её дипломом лауреата первой степени конкурса молодых терапевтов Санкт-Петербурга.

Рис. 1. Результаты остеосцинтиграфии скелета с 99mTc-пирфотехом. Были выявлены зоны повышенного накопления препарата в проекции правого плечевого сустава (свыше 90%), в проекции лобковой кости слева (свыше 65%), в проекции нижней трети диафиза левой бедренной кости (свыше 35%), в проекции нижней трети правой голени (свыше до 97%). Зоны повышенного накопления препарата указаны стрелкой. Рис. 2. Трансторакальная эхокардиография (четырёхкамерная верхушечная позиция). В левом предсердии определяется объёмное образование, занимающее почти всю его полость (A, B) и пролабирующее в левый желудочек в диастолу с обструкцией атриовентрикулярного отверстия (C, D). Рис. 3. КТ-ангиография органов грудной клетки (фронтальная проекция).
Рис. 4. Удаление в условиях искусственного кровообращения новообразования левого предсердия (слева) и части удалённой опухоли (справа).

Курение и хроническая обструктивная болезнь легких — Кировский клинико-диагностический центр (бывшая Кировская клиническая больница № 8)

Среда, 
18 
Ноября 
2015

                                      Курение и хроническая обструктивная болезнь легких.

Употребление табака – это не столько вредная привычка, сколько серьезная физиологическая и психологическая зависимость. Зависимость от табака является хроническим заболеванием, которое часто требует длительного лечения и неоднократных попыток отказа. Никотин,  содержащийся в табаке, признан веществом, вызывающим наркотическую зависимость.
Во всем мире курят 1 300 000 000 человек, т.е. каждый третий взрослый
житель Земли. Курение табака – серьезная медико-социальная проблема и одна из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире.
Распространенность курения в Российской Федерации является одной из самых высоких в мире. В настоящее время в России курят около 60% мужчин и 30% женщин, в сумме это  —  44 млн. человек. Курение способствует высокому уровню смертности населения России, который  2,5 раза выше, чем в странах Европы и низкой продолжительности жизни, которая в России самая низкая среди 53 стран Европейского региона.
Интенсивность курения: мужчины – 18 сигарет/день, женщины – 13 сигарет/день, больше половины из них (59%) выкуривают первую сигарету в течение первого получаса после пробуждения, т.е. у 26 млн. россиян – никотиновая зависимость высокой степени.
Курение табака является наиболее частой причиной респираторных заболеваний, у курильщиков в 6 раз выше риск заболеть хронической обструктивной болезнью легких — ХОБЛ (у 9 курильщиков из 10 – развивается ХОБЛ). Каждый 10-й курильщик заболевает раком легких. В среднем курящие люди сокращают себе жизнь на 10-15 лет. В России ежегодно гибнут более 300 000 человек от болезней связанных с потреблением табака, при этом  трое из четырех  умирают в возрасте 35-69 лет.
Имеется тенденция к росту распространенности курения среди молодежи и особенно женщин. Так в возрастной группе 20-29 лет курит около 60% мужчин и 25% женщин.
Пассивное курение: около 50 млн женщин ежегодно вынуждены вдыхать дым во время беременности. Врачи давно выяснили, насколько серьезен вред курения во время беременности. Табачный дым сильно воздействует на плод – курение (в том числе пассивное) может стать причиной преждевременных родов и выкидыша, гибели плода, рождения маловесного ребенка. Дети курящих родителей чаще подвержены синдрому внезапной младенческой смерти, заболеваниям органов дыхания и другим проблемам со здоровьем и развитием.
Почти половина всех детей в мире – пассивные курильщики, что существенно увеличивает риск развития астмы. То есть, каждый второй ребенок может серьезно заболеть только потому, что рядом курят взрослые.
Проживание и совместная работа с курильщиками на 22 % увеличивают риск возникновения рака легких у людей, которые никогда не курили.
Почти четверть несовершеннолетних курильщиков пристрастились к табаку до того, как им исполнилось 10 лет. Особое беспокойство вызывает распространённость курения среди подростков 15-17 лет – курит 30% юношей и 18% девушек.
В табачном дыму содержится около 4000 химических соединений, в том числе 70, вызывающих рак, даже при пассивном курении.  
Курение является причиной заболевания и смертности от многих социально значимых болезней, таких как злокачественные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни легких, заболевания органов мочевыделительной и половой систем, заболевания органов желудочно-кишечного тракта, заболевания глаз, заболевания опорно-
двигательного аппарата.
Существует три доказанных фактора риска ХОБЛ – курение (в т.ч. пассивное курение, особенно в детском возрасте), наследственность (тяжелая недостаточность a1-антитрипсина), высокая запыленность и загазованность (профессиональные вредности: горнодобывающая промышленность, шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка).
80–90 % людей, страдающих ХОБЛ, либо курят, либо длительное время регулярно курили (в т.ч. пассивное курение). Гораздо реже встречаются другие причины развития ХОБЛ: сильное загрязнение воздуха, (профессиональные вредности), наследственная предрасположенность. Сочетанное влияние факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности ведут к развитию хронического воспалительного процесса, который распространяется на проксимальный и дистальный отделы дыхательный путей. ХОБЛ является актуальной проблемой, так как следствиями заболевания являются ограничение физической работоспособности и инвалидизация пациентов.
Факторы, предрасполагающие к ХОБЛ (при их наличии возрастает риск развития):
    Нарушение носового дыхания
      Заболевания носоглотки (хронический
тонзиллит, ринит, фарингит, синусит)
    Охлаждения
    Злоупотребление алкоголем
    Проживание в местности, где в атмосфере
имеется большое количество поллютантов (газы, пыль, дым, и т.д.)
    Патология опорно — двигательного аппарата (сколиоз, болезнь Бехтерева).
По данным Минздравсоцразвития РФ в России зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, однако результаты эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять около 16 млн. человек. Это связано с тем, что большинство курильщиков долгое время не обращается к врачам, в результате чего специалисты диагностируют у них ХОБЛ на  поздних стадиях развития, когда самые современные лечебные программы уже не позволяют затормозить неуклонное прогрессирование заболевания.
В Российской Федерации число ежегодно регистрируемых больных с диагнозом хронической обструктивной болезни легких, которая в 90% случаев развивается в результате табакокурения, увеличивается на 10-15%.
ХОБЛ — это хроническое заболевание, при котором у человека развивается серьезное затруднение дыхания. ХОБЛ постоянно прогрессирует – то есть состояние больного становится со временем хуже.
Что означает каждое слово?
Хроническая – означает длительное, а не кратковременное заболевание.
Oбструктивная – обструкция означает полное или частичное нарушение проходимости бронхов, в результате чего воздух не может свободно проходить в легкие.
Болезнь – заболевание, нездоровье
Легких – имеется в виду бронхи и легочная ткань, плевра, дыхательные мышцы, сосуды (вовлекаются в патологический процесс впоследствии).
ХОБЛ является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности. Тревожным фактом является продолжающаяся тенденция к росту летальности от ХОБЛ. В период от 1990 до 2000 г летальность от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта снизились на 19,9% и 6,9%, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%.
Чтобы понять, почему развивается ХОБЛ, надо знать, как работают легкие. Когда человек делает вдох, воздух попадает в так называемое дыхательное горло — трахею, а затем в бронхи.
Система органов дыхания включает следующие отделы: трахея (самая крупная трубка, по которой воздух поступает из гортани в легкие), два главных бронха (по ним воздух проходит в правое и левое легкие), бронхи и бронхиолы более мелкого диаметра (мелкие ветви). По бронхам воздух поступает в альвеолы (крошечные воздушные «пузырьки» в форме виноградной грозди, которые заполняют все пространство внутри легких), в их стенках происходит обмен кислорода и углекислого газа из легких в кровь и обратно. Иначе говоря, система бронхов напоминает перевернутое вверх корнями дерево. Вместо ее цветов – воздушные мешочки, называемые альвеолами.
И дыхательные пути, и альвеолы обладают упругостью – они могут расширяться при вдохе и сужаться при выдохе, выталкивая воздух.
Дыхательные пути изнутри покрыты слизистой оболочкой, которая вырабатывает жидкость, увлажняющую и смягчающую дыхательные пути. Эта жидкость также смывает частицы пыли и другие чужеродные вещества, попадающие в дыхательные пути во время вдоха. У людей, страдающих ХОБЛ, вырабатывается слишком много этой жидкости, поэтому ее приходится откашливать в виде слизи или мокроты. Дыхательные пути окружены мышечной тканью, которая поддерживает их в открытом состоянии, а при необходимости заставляет их сжиматься. При ХОБЛ эти мышцы могут сжимать просвет бронхов больше чем следует, приводя к сужению дыхательных путей. Внутренняя оболочка может набухать и воспаляться, что еще больше суживает свободный просвет бронхов.        
Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель с выделением мокроты и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием. Эти симптомы более выражены по утрам.
ХОБЛ характеризуется медленным, постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходит в условиях действия факторов риска.
Кашель — наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии различных химических веществ. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка — появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. В ряде случаев кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции.
Мокрота — относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота — признак обострения заболевания.
Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной.
Выделяют две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную и бронхитическую. Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют “розовыми пыхтельщиками”, поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине преобладает одышка в покое. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточное количество кислорода в  крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.
Бронхитическая форма (тип) – кожные покровы синюшные. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты, происходит быстрое развитие легочного сердца. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, пониженное содержание кислорода в крови, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.
Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.
Кашель с выделением или без мокроты может беспокоить пациентов на протяжении многих лет, но его расценивают как «Кашель курильщика» и к врачу не обращаются. И только одышка, которая появляется и постепенно нарастает, а также частые инфекции заставляют пациента обратиться к врачу. Вашему вниманию предлагается «Анкета на выявление ХОБЛ»: при наличии 3-х ответов «Да» из 5-ти диагноз ХОБЛ требует подтверждения.  
Ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания (спирометрия).  Прибор, с помощью которого осуществляется спирометрическое исследование, называется спирометром. Спирометрия включает в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания.
Для диагностики ХОБЛ проводится спирометрия до и после применения бронхорасширяющего препарата, причем тяжесть  ХОБЛ определяется по результатам спирометрии после бронхорасширяющего препарата. При нормальной спирометрии диагноз ХОБЛ  не может быть выставлен.
Обязательно определяют следующие объемные и скоростные показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), максимальные скорости выдоха на различных уровнях ФЖЕЛ (МСВ 75-25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.
Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих видов расстройств является дополнительным.
Стадии развития ХОБЛ:
Стадия I: легкое течение ХОБЛ
На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.
Стадия II: среднетяжелое течение ХОБЛ
Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.
Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ
Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.
Влияние ХОБЛ на здоровье: происходит нарушение функции легких (бронхиальная обструкция), возникает нетрудоспособность и снижение возможности выполнять повседневные действия (снижение толерантности к физической нагрузке) и, следовательно, возникает необходимость изменения образа жизни (снижение качества жизни).
Зачастую, именно одышка является поводом для обращения
к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности (т.к. ограничивают физическую активность пациентов) и тревоги, связанной с ХОБЛ.
Уменьшение ОФВ1 при проведении спирометрии является общепризнанным показателем прогрессирования болезни. Скорость снижения ОФВ1 у здорового взрослого человека обычно  составляет   около 30 мл/год, а скорость снижения ОФВ1 у больных ХОБЛ приблизительно     до  60 мл/год. По мере прогрессирования ХОБЛ пациенты утрачивают способность жить полной жизнью и даже выполнять простую повседневную работу (GOLD). Именно поэтому для оценки течения заболевания необходимо регулярно проводить спирометрию.
Физическая активность у больных ХОБЛ: обычно больные ХОБЛ сознательно или не осознанно изменяют свою жизнь таким образом, чтобы уменьшать проявления одышки — они начинают ограничивать свою физическую активность, по мере развития ХОБЛ больные постепенно теряют способность выполнять даже простую повседневную работу, впоследствии наступает инвалидность и растет социальная изоляция.
Для оценки степени выраженности одышки предложена шкала одышки
Шкала одышки
Степень    Тяжесть    Описание
0    Нет    Одышка только при очень интенсивной нагрузке
1    Лёгкая    Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъёме
2    Средняя    Одышка вынуждает пациента передвигаться при ходьбе медленнее, чем здоровые люди того же возраста
3    Тяжёлая    Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров
4    Очень тяжёлая    Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании

Осложнения ХОБЛ: эмфизема легких, кровохарканье, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, тромбоэмболия легочной артерии вследствие полицитемии и повышения свертываемости крови, бронхопневмония, спонтанный пневмоторакс.
К сожалению, ХОБЛ, раз начавшись, не может исчезнуть. От нее нельзя выздороветь. Более того, болезнь прогрессирует, и для нее не найдено такого лечения, которое может радикально изменить ее течение. Одышка свидетельствует о наступлении уже необратимых изменений в бронхах, легких и легочных сосудах. Однако  затормозить прогрессирование, уменьшить проявления симптомов, бороться с дыхательной недостаточностью, улучшить качество своей жизни – вполне выполнимая задача.
Цели лечения больных ХОБЛ: снижение темпов прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и продолжительности обострений, улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни, предупреждение и терапия осложнений и обострений, снижение смертности.
Особенности образа жизни при ХОБЛ:
1) исключение, факторов вызвавших развитие ХОБЛ:
— отказ от курения. Мнение о том, что заядлым курильщикам нельзя полностью бросать курить, даже если они заболели из-за этой привычки, ошибочно. Избавление от табачной зависимости всегда оказывает благотворное влияние на организм и существенно снижает нагрузку на сердце и легкие. Известно, что никотин начинает выводиться из организма уже через два часа после отказа от табака, через 12 часов уровень окиси углерода в крови нормализуется, и человек перестает ощущать нехватку воздуха. Уже через два дня вкус и обоняние станут острее, а через 12 недель человеку будет заметно легче ходить и бегать из-за улучшений в системе кровообращения. До 9 месяцев нужно на то, чтобы исчезли проблемы с дыханием: кашель и одышка. В течение 5 лет риск инфаркта миокарда снизится примерно вдвое. Именно поэтому стоит отказаться от сигарет, даже если человек уже пострадал от связанных с курением заболеваний. «Организм уже привык к никотину и должен его получать» – самоубийственная тактика.
-уход с вредного предприятия.
Если не исключить вредные факторы – все лечение в целом будет практически бесполезно.
2) Особенности питания при ХОБЛ:
— увеличить количество потребляемых витаминов
— Сырые овощи и фрукты не  менее 500 гр в день.
— Белок – при большом количестве мокроты потеря белка  (в суточном рационе должны обязательно присутствовать мясные продукты и/или рыбные блюда, кисломолочные продукты и творог).
— при избыточном количестве углекислого газа в крови углеводная нагрузка может вызвать острый дыхательный ацидоз
вследствие повышения образования углекислого газа
и снижения чувствительности дыхательного центра –
поэтому требуется снижение калорийности рациона с ограничением углеводов в течение 2 — 8 недель.
Из-за развивающейся одышки многие больные пытаются избегать физических нагрузок. Это в корне неправильно. Необходима ежедневная двигательная активность. Например, ежедневные прогулки в темпе, который позволяет ваше состояние.
Ежедневно, 5-6 раз в день надо делать упражнения, стимулирующие диафрагмальное дыхание. Для этого надо сесть, положить руку на живот, чтобы контролировать процесс и дышать животом. Потратьте на эту процедуру 5-6 минут за раз. Данный способ дыхания помогает задействовать весь объем легких и укрепить дыхательные мышцы.  Диафрагмальное дыхание может также помочь уменьшить одышку при физической нагрузке.
Основой лечения уже сформировавшейся ХОБЛ является медикаментозное лечение. На нынешнем уровне развития медицины лекарственные препараты могут только предотвратить усугубление тяжести состояния и повысить качество жизни, но не способны полностью устранить морфологические изменения возникшие в ходе развития болезни.
Бронхорасширяющие средства – основной метод лекарственного лечения ХОБЛ. Их применяют по потребности (то есть когда возникает или усиливается одышка, а также для предупреждения ее возникновения) или на регулярной основе, то есть как профилактическое лечение.
Применяются различные группы препаратов, вызывающих расширение бронхов, преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры их стенок:
b 2-агонисты длительного действия (Сальметерол и Формотерол):
— применяются у пациентов с интермиттирующими симптомами;
— у больных с преобладанием ночных симптомов более оправдано применение оральных форм или ингаляционных препаратов длительного действия;
— за сутки допустимо использовать не более 4-8 ингаляций препаратов короткого действия и не более 2-4 ингаляций препаратов длительного действия;
— предпочтительно использовать b2-агонисты при необходимости
(по требованию), так как не доказано, что их регулярное применение более предпочтительно;
— с осторожностью применяют у пожилых пациентов и больных
с патологией сердечно-сосудистой системы;
— наиболее частые побочные эффекты – аритмогенное действие, сердцебиение, тремор, тревожность.
М – холинолитики (Атровент, Спирива):
— препараты более безопасны, чем b2-агонисты, и практически не имеют противопоказаний;
— эффект при использовании по необходимости слабее, чем при постоянном приеме;
— показаны при лечении пациентов с постоянными симптомами;
— клинический эффект продолжительный и выраженный;
— Атровент назначается по 2-4 ингаляции 4-6 раз в день;
препараты теофиллина:
— препарат «третьей» линии так как бронходилатирующий эффект ограничен, а терапевтический интервал узкий. Назначается при неэффективности препаратов «первой» линии;
— уменьшает одышку и улучшает качество жизни;
— имеет потенциально значимые взаимодействия с макролидами и фторхинолонами.
Кортикостероиды:
— эффективность пероральных форм только у 20-30% больных ХОБЛ;
— предпочтительнее использовать ингаляционные кортикостероиды при неэффективности обычной терапии или утяжелении заболевания;
— наиболее частые побочные эффекты – вторичные инфекции, диабет, катаракта, остеопороз.
Иногда врач может рекомендовать прием комбинированных лекарств, содержащих ингаляционный  гормон и бронхорасширяющее средство длительного действия. При этом один препарат усиливает действие другого (серетид, форадил, симбикорт и т.д.).
Обеспечивается более эффективное предотвращение обострений ХОБЛ, чем монотерапия бронхорасширяющим средством длительного действия.
Ежедневный прием базисной терапии крайне важен, даже в случае улучшения самочувствия и выраженности симптомов. Отмена терапии может быть осуществлена только по инициативе врача.
Антибиотики (по показаниям, строго по назначению врача):
— для назначения антибиотиков необходимо наличие лихорадки, лейкоцитоза и изменений на рентгенограмме;
— клиническими показаниями для назначения антибиотиков во время обострения является усиление двух из трех симптомов: одышка, объем мокроты, гнойности мокроты;
— антибиотикопрофилактика проводится у пациентов, имеющих 4 и более обострений ХОБЛ в год. Используется тот препарат и в той дозировке, который перед этим был эффективен в процессе лечения;
— важно соблюдать продолжительность лечения антибиотиками.
Муколитики:
— чрезмерная продукция слизи при развитии ХОБЛ способствует её накоплению в дыхательных путях, в результате чего формируется благоприятная среда для развития бактериальной инфекции. Чтобы избежать этого используются муколитические препараты, которые приводят к разжижению слизи и облегчают её эвакуацию из бронхов.
Оксигенотерапия по  показаниям.
Обострение – тяжелый эпизод в жизни человека, болеющего ХОБЛ. При обострении происходит усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты (может становиться гнойной), иногда повышается температура, усиливается одышка. Обострение всегда ухудшает снабжение тканей организма кислородом. Тяжелое обострение может угрожать жизни. Поэтому очень важно принимать меры по предупреждению обострений, а также по облегчению их течения, если обострение все-таки наступило. Промежутки между фазами обострения ХОБЛ соответственно именуются как фазы ремиссии.
Причины, вызывающие обострения могут быть самыми разнообразными. Бронхолегочная инфекция, хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов (переохлаждение, перегрев, приготовление пищи в непроветриваемых помещениях, выхлопные газы, неблагоприятная экология) или курение. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.
Независимо от тяжести обострения ХОБЛ и причин его вызвавших необходимо, как можно более раннее увеличение доз и/или кратности приема бронхолитических препаратов. Во время обострения изменяется терапия и добавляются другие лекарственные препараты.
Бронходилататоры являются препаратами первой линии терапии обострения ХОБЛ.
   Основными препаратами при терапии обострения ХОБЛ являются антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) и b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), которые, по сравнению с теофиллином, являются более сильными бронходилаторами и обладают меньшим числом побочных эффектов. Комбинация b2-агонистов (беротек) и антихолинергических препаратов (атровент) более эффективна, чем каждый из них в  отдельности.  Эффективность данных препаратов при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.
Применение препаратов для снятия приступов удушья помогает справиться с ситуациями резкого ухудшения состояния. Всегда имейте при себе препарат для экстренного купирования приступа удушья.
Правила, которые помогут предотвратить обострения и прогрессирование ХОБЛ:
—    стоит избегать контакта с разными химическими веществами, которые могут раздражать легкие (дым, выхлопные газы, загрязненный воздух). Кроме того, приступ могут спровоцировать холодный или сухой воздух;
—    в доме лучше использовать кондиционер или воздушный фильтр;
—    во время рабочего дня необходимо брать перерывы на отдых;
—    регулярно заниматься физическими упражнениями, чтобы оставаться в хорошей физической форме так долго, насколько это возможно;
—    хорошо  питаться, чтобы не испытывать дефицита в питательных веществах. Если потеря веса все-таки происходит, то нужно обратиться к врачу или диетологу, который поможет в выборе рациона питания для восполнения ежедневных энергетических затрат организма.
При лечении ХОБЛ ингаляционная терапия является предпочтительной (ингалятор, спейсер).
Преимущества ингаляционного  пути введения:
— поступление лекарственного вещества непосредственно в легкие
— создание высокой концентрации  препарата в дыхательных путях
— быстрота наступления эффекта
— минимум побочных эффектов
Ингаляционные бронхорасширяющие лекарства бывают в виде аэрозоля (Атровент, Беротек, Вентолин, Сальбутамол, Саламол, Беродуал — это комбинированный препарат (состоит из двух лекарств: Атровент+Беротек), расширяющий бронхи, действующий на разные отделы бронхиального дерева (как на мелкие, так и на крупные), оказывает быстрый эффект благодаря содержанию, но обладает меньшими побочными эффектами со стороны ССС и лучшей переносимостью, не содержит гормонов)  или порошка для вдыхания (Спирива).
При использовании ингаляционных гормонов в виде дозированного аэрозоля рекомендуется (так же, как и при приеме бронхорасширяющих препаратов) применять спейсер — специальная колба, в которую сначала впрыскивается аэрозоль, а потом из нее делается ингаляция. При этом количество лекарства, попадающего в бронхи, значительно увеличивается. При вдыхании лекарств в виде порошка спейсер не используют.
Препараты могут быть разными – обладающими коротким или длительным действием, с быстро наступающим эффектом или замедленным началом действия, например, Спирива – одного из самых современных лекарств, представляющего собой порошок для ингаляции, который находится в маленькой капсуле. Это лекарство применяется всего один раз в день, что делает его применение очень удобным и более эффективным по сравнению с лекарствами, которые надо принимать несколько раз в день.
Спирива (тиотропия бромид) – первый антихолинергический препарат продолжительного действия для ингаляционной терапии ХОБЛ, который позволяет с помощью одной ингаляции в день улучшить дыхание в течение всех суток – днем и ночью. Спирива являются  препаратом  первой  линии при  терапии ХОБЛ. Доказано, что действует на причину  практически единственно обратимого компонента сужения бронхов при ХОБЛ (повышение тонуса блуждающего нерва).  
Это препарат для поддерживающей терапии, а это значит, что его нельзя применять для срочного, быстрого уменьшения симптомов. При регулярном применении спиривы достигается стойкое уменьшение симптомов ХОБЛ любой степени тяжести 24 часа в сутки, значительно снижается частота обострений и улучшается качество жизни. Препарат эффективен, хорошо переносится и высоко безопасен. Включен в льготный список ДЛО.
Практически все исследования продемонстрировали, что у больных, принимавших Спириву, через одну неделю от начала приема препарата показатели функции легких значительно увеличились по сравнению с исходными значениями, и данное улучшение поддерживалось на протяжении всего периода исследования без развития привыкания.
Спирива выпускается в виде капсул с порошком, содержащих 18 мкг препарата. Капсула помещается в специальный ингалятор ХандиХалер, прокалывается, и порошок вдыхается из ингалятора. Ингаляция производится 1 раз в сутки в одно и то же время. Капсулы не предназначены для глотания.
Ингалятор ХандиХалер специально изготовлен  для ингаляции лекарственного вещества, заключенного в капсулу. Не применяется для других лекарственных веществ. Можно использовать в течение 1  года.
Устройство ХандиХалер состоит:
1. защитный колпачок,
2. мундштук,
3. основание,
4. прокалывающая  кнопка,
5. камера
Профилактика ХОБЛ:
•    Прекращение курения почти всегда улучшает состояние здоровья, уменьшаются кашель и одышка, улучшаются показатели вентиляционной функции легких.
•    Бывшие курильщики живут дольше, чем те,
кто продолжает курить
•    Риск возникновения болезни после прекращения курения уменьшается с течением времени
•    Борьба с профессиональными факторами вредности, приводящими к развитию поражения дыхательных путей.

Бронхиальная астма | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Воронеж»

Бронхиа́льная а́стма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью, спонтанно или под влиянием лечения. Распространённость в мире составляет от 4 до 10 %. Для лечения используются симптоматические препараты, предназначенные для купирования приступа, и препараты базисной терапии, воздействующие на патогенетический механизм заболевания. Грозное осложнение заболевания — астматический статус. Основополагающим документом является GINA — глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Этиология
Факторы развития заболевания
Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию бронхиальной астмы у определённых лиц.
Наследственность. Генетическому фактору уделяется большое внимание. Описаны случаи конкордантности, то есть когда оба из однояйцевых близнецов болели бронхиальной астмой. Часто в клинической практике встречаются случаи астмы у детей, матери которых больны астмой; или случаи в нескольких поколениях одной и той же семьи. В результате клинико-генеалогического анализа обнаружено, что у 1/3 больных заболевание носит наследственный характер. Существует термин атопическая бронхиальная астма — аллергическая (экзогенная) бронхиальная астма, имеющая наследственный характер. В этом случае, при наличии астмы у одного из родителей, вероятность астмы у ребёнка составляет 20—30 %, а если больны оба родителя, эта вероятность достигает 75 %.
Профессиональные факторы. Влияние биологической и минеральной пыли, вредных газов и испарений на возникновение респираторных заболеваний исследовалось у 9144 человек в 26 центрах. Женщины в основном контактировали с биологической пылью, а мужчины в 3—4 раза чаще, чем женщины, — с минеральной пылью, вредными газами и испарениями. Хронический кашель с выделением мокроты чаще возникал у лиц, контактировавших с вредными факторами, именно в этой популяции зарегистрированы случаи впервые возникшей бронхиальной астмы. С течением времени неспецифическая гиперреактивность бронхов у лиц с профессиональной астмой не исчезает, даже при уменьшении контакта с вредным профессиональным фактором. Установлено, что тяжесть профессиональной астмы в основном определяется продолжительностью заболевания и выраженностью симптомов, не зависит от возраста, пола, вредного профессионального фактора, атопии, курения.
Экологические факторы. 9-летнее эпидемиологическое исследование I, включившее 6588 здоровых лиц, подвергавшихся в течение указанного периода воздействию ряда неблагоприятных факторов (выхлопные газы, дым, повышенная влажность, вредные испарения и др.), показало, что у 3 % наблюдаемых в конце исследования возникли жалобы, соответствующие поражению дыхательной системы. После статистического анализа демографических, эпидемиологических и клинических данных был сделан вывод, что от 3 до 6 % новых случаев заболевания провоцируются воздействием поллютантов.
Питание. Исследования во Франции, Мексике, Чили, Великобритании, Италии по влиянию характера питания на течение заболевания показали, что лица, употребляющие продукты растительного происхождения, соки, богатые витаминами, клетчаткой, антиоксидантами, имеют незначительную тенденцию к более благоприятному течению бронхиальной астмы, в то время как употребление продуктов животного происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусваиваемыми углеводами, связано с тяжёлым течением заболевания и частыми обострениями.
Моющие средства. 10-летнее исследование ECRHS в 10 странах Евросоюза показало, что моющие средства для пола и чистящие аэрозоли содержат вещества, провоцирующие астму у взрослых; с применением этих средств связывают около 18 % новых случаев.
Микроорганизмы. Долгое время существовало представление о существовании астмы инфекционно-аллергической природы (классификация Адо и Булатова).
Триггеры
Триггерами, то есть факторами, вызывающими приступы удушья и обострения заболевания, являются аллергены для экзогенной бронхиальной астмы и НПВП для аспириновой бронхиальной астмы, а также холод, резкие запахи, физическое напряжение, химические агенты.

Аллергены. Большинство аллергенов содержатся в воздухе. Это пыльца растений, микроскопические грибы, домашняя и библиотечная пыль, слущивающийся эпидермис клещей домашней пыли, шерсть собак, кошек и других домашних животных. Степень реакции на аллерген не зависит от его концентрации[13]. В некоторых исследованиях показано, что взаимодействие с аллергенами клеща, домашней пыли, перхоти кошек и собак и грибка рода Aspergillus вызывает сенсибилизацию к этим аллергенам у детей до 3 лет. Связь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребёнка, а возможно, и от генетической предрасположенности.
Нестероидные противовоспалительные препараты. У некоторых больных приём НПВП вызывает удушье. Если непереносимость аспирина сочетается с рецидивирующими синуситами и полипозом носа, то говорят об астматической триаде. У этих больных можно наблюдать крапивницу, отёк Квинке, пищевую непереносимость, но поиски специфических антител реагиновой природы оказались безуспешными].
Клиническая картина
Основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определённое время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе определённых аэроаллергенов (например, пыльца Alternaria, берёзы, травы и амброзии) вызывает развитие обострений.
Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию[3].
Приступ удушья — наиболее типичный симптом астмы. Характерно вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол) поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряжённой работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с секрецией мокроты в просвет бронхов и её пассажем. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким.
Хрипы могут отсутствовать у больных с тяжёлыми обострениями вследствие тяжёлого ограничения воздушного потока и вентиляции. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Вздутая грудная клетка является следствием повышенных лёгочных объёмов — необходимо обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов. Сочетание гипервентиляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц
Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха
Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Этот вариант чаще распространён у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов. Важность в диагностике имеет исследование вариабельности показателей функции дыхания или бронхиальной гиперреактивности, а также эозинофилия мокроты. Кашлевой вариант астмы следует различать с эозинофильным бронхитом, при котором отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, однако показатели функции дыхания и бронхиальная реактивность остаются в норме
Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5—10 мин после прекращения нагрузки и редко — во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30—45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха. В пользу диагноза бронхиальной астмы говорит прекращение приступа после ингаляции β2-агонистов или предотвращение симптомов благодаря ингаляции β2-агонистами до нагрузки. Основной метод диагностики — тест с 8-минутным бегом

Исследование функции внешнего дыхания
Для определения функции внешнего дыхания повсеместно у пациентов в возрасте старше 5 лет используются спирометрия (позволяющая выявить объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ)) и пикфлоуметрия (позволяющая выявить пиковую скорость выдоха (ПСВ)).
Существуют т. н. должные показатели ОФВ1, ФЖЕЛ и ПСВ, которые были получены в результате проведения популяционных исследований. Они зависят от возраста, пола и роста исследуемого. Эти показатели постоянно пересматриваются. Показатели, полученные у конкретного пациента выражаются в процентном соотношении к должным величинам. Для ПСВ характерны очень широкие границы колебаний должных значений.

Диагностика
При постановке диагноза бронхиальной астмы учитываются следующие ключевые моменты:
• Жалобы (кашель, одышка, приступы удушья, затруднение при выполнении физической нагрузки), анамнез заболевания, клинические проявления (прерывистая речь, положение ортопноэ).
• Результаты физикального обследования (ускорение или замедление ЧСС, одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе).
• Исследование функции внешнего дыхания (снижение значений ОФВ1, и увеличении ОФВ1 после пробы с броходилятаторами более чем на, 12 %, от начального, уменьшение ФЖЕЛ, снижение ПСВ и увеличение её суточной вариабельности).
• Наличие эозинофилов в мокроте или бронхиальном секрете, эозинофилия крови, мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная, с большим количеством эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена (некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха).
• Аллергологический статус: кожные (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) пробы, назальные, конъюнктивальные, ингаляционные пробы, радиоаллергосорбентный тест, определение общего и специфического IgE[1].
Очень часто врач может поставить диагноз бронхиальной астмы на основе клинической картины.
У пациентов с характерными жалобами, с нормальными показателями функции лёгких, для достоверной постановки диагноза проводится исследование бронхиальной реактивности, что включает исследование функции внешнего дыхания с проведением фармакологических проб. У большинства больных с атопической астмой имеется аллергия, которую можно выявить с помощью кожных скарификационных тестов. Они также позволяют обнаружить провоцирующий фактор.

Лечение
Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ.
К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы
К препаратам базисной терапии относят
• кромоны
• ингаляционные глюкокортикостероиды
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов
• моноклональные антитела
Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания
Немедикаментозное
Спелеотерапия (греч. speleon — пещера) — метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пещер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных выработок металлических, соляных и калийных рудников.
Галотерапия (греч. hals — соль) метод лечения пребыванием в искусственно созданном микроклимате соляных пещер, где основным действующим фактором является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль (галоаэрозоль).
Галотерапию широко применяют как в курортных, так и городских медицинских центрах. Аэрозоли солей тормозят размножение микрофлоры дыхательных путей, предотвращая развитие воспалительного процесса. Адаптация организма к специфическому микроклимату спелеокамеры сопровождается активацией симпатико-адреналовой системы, усилением выработки гормонов эндокринными органами. Увеличивается количество фагоцитирующих макрофагов и Т-лимфоцитов, уменьшается содержание иммуноглобулинов A, G и E, повышается лизоцимная активность сыворотки крови. У пациентов с бронхиальной астмой галотерапия способствует удлинению периода ремиссии и переходу пациента на более низкую степень тяжести, что влечёт за собой и возможность перехода к меньшим дозам и более щадящим средствам базисной медикаментозной терапии.

Назальная обструкция: анатомические и функциональные особенности, клиника, лечение

Дышать ртом — все равно

что есть носом.

Тибетские йоги

Актуальность назальной обструкции воспалительного генеза объясняется ее распространенностью. Основным источником назальной обструкции являются острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей, с которыми сталкиваются врачи в амбулаторной и госпитальной практике, особенно в период сезонного эпидемического распространения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Полость носа — начальный отдел респираторного тракта. У лиц без патологии органов дыхания нормальным является дыхание носом.

Преимущества носового дыхания. Полость носа регулирует количество и качество воздуха, доставляемого в легкие, главное назначение которых — обеспечить переход кислорода из воздуха в венозную кровь, а углекислого газа — в обратном направлении. Анатомические особенности полости носа — относительная узость, значительные изгибы носовых ходов и неровные латеральные стенки полости носа способствуют ускорению воздушного потока, увеличению его турбулентности, усилению аэродинамической фильтрации ингалируемых частиц за счет инерционных механизмов и максимальному проявлению мукоцилиарного клиренса носа (рис. 1).

 Около 45 % общего сопротивления воздухоносных путей приходится на полость носа. Носовое сопротивление имеет физиологическое обоснование: давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Сопротивление носовой полости воздушному потоку обеспечивает колебание положительного и отрицательного давлений в грудной и брюшной полостях, оптимальное для работы сердечно­сосудистой системы.

Полость носа регулирует температуру, влажность, давление, состав, скорость перемещения воздушного потока к альвеолярно­капиллярному барьеру. Носовое дыхание обеспечивает аэрацию полостей околоносовых пазух, которые в значительной мере восполняют физиологические функции носа и среднего уха.

Ключевую роль в регуляции дыхательного объема легких играют естественные образования полости носа — носовой клапан, носовые раковины, носовые ходы, носовая перегородка, которая играет важную роль в носовом цикле (рис. 2).

Вдыхаемый воздух, обеспечивающий поступление в организм основного источника энергии (кислорода), проходя через носовые ходы, согревается вследствие чрезвычайно обильной васкуляризации слизистой оболочки носа и наличия кавернозной ткани. Ни один другой орган нашего организма не обладает такой мощной разветвленной сетью кровеносных сосудов от внутренней и наружной сонных артерий. Это вызвано функциональной нагрузкой на полость носа. У детей кровоснабжение слизистой оболочки более обильное, а кровеносные сосуды расположены более поверхностно. Кровь притекает от задних отделов полости носа вперед к преддверию, то есть в направлении, противоположном потоку вдыхаемого воздуха, что способствует более эффективному его согреванию.

Воздушная циркуляция в околоносовых пазухах связана с проникновением в них выдыхаемого воздуха, который является увлажненным, очищенным, согретым и проходит под повышенным атмосферным давлением в полость носа. Вдыхаемый воздух не проникает в околоносовые пазухи.

В физиологических условиях проходимость воздушного потока через нос регулируется состоянием кавернозной ткани, локализующейся в слизистой оболочке полости носа, активность которой периодически изменяется и характеризуется попеременным увеличением или уменьшением ширины просвета одной из половин полости носа, а также зависит от биологического ритма. Это и есть так называемый носовой цикл, продолжительность которого является очень вариабельной величиной и составляет от 1 до 6 ч.

Инспираторный воздушный поток насыщается необходимым количеством влаги за счет активной испаряемости носового секрета, высокой поверх­ностной температуры тканей, относительно высокой скорости движения воздуха и большой площади соприкосновения воздуха со слизистой оболочкой полости носа. Помогает носу согревать и увлажнять вдыхаемый воздух сеть кровеносных сосудов в передней части перегородки носа — так называемом поле Киссельбаха.

Носовая полость является начальным отделом высокоэффективного фильтра, задерживающего подавляющую часть ингалированных веществ, инфекционных агентов, аллергенов и других потенциально патогенных факторов. Бактерии, не удаленные механическим путем, обезвреживаются лизоцимом носовой слизи, обладающим бактерицидным действием.

Очевидно, что состояние цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа, определенное соответствие ресничек и толщины слоев слизистого покрытия, а также реологические свойства последнего обеспечивают мукоцилиарный клиренс носа.

Нос — орган обоняния. Для возникновения обонятельного ощущения необходимо, чтобы воздух проходил через нос и доставлял различные запахи к обонятельной области. В нижний носовой ход открывается носослезный канал, слеза способствует усилению секреции слизистых желез полости носа, нейтрализации и выведению раздражающих веществ.

Нос с околоносовыми пазухами является одним из голосовых резонаторов. В носовой полости имеется разветвленная густая сеть чувствительных нерв­ных окончаний, которые служат источником рефлексов, влияющих на функции самого носа и других органов и систем.

При дыхании носом дыхательный объем легких увеличивается значительно больше, чем при дыхании ртом. Аэродинамические свойства воздушного потока непосредственно связаны с проходимостью дыхательных путей и вентиляционной способностью легких. Поддержание нормальной проходимости способствует оптимальному уровню газового состава крови и обмену О₂ и СО₂ в тканях организма, без чего жизнь невозможна.

Нарушение носового дыхания снижает уровень дыхательной, защитной, обонятельной, резонаторной, слезовыводящей и рефлекторной функций носа. Патологические процессы в слизистой оболочке вызывают существенные изменения на всех уровнях воздухоносных путей.

Сужение просвета полости носа и увеличение аэродинамического сопротивления обусловливают переход на дыхание через рот. Дыхание ртом не создает необходимых условий для полноценного газообмена в легких. В ротовой полости отсутствуют морфофункциональные структуры, подготавливающие вдыхаемый воздух к оптимальному газообмену. Вдыхаемый воздух недостаточно очищается, согревается и увлажняется.

Острый и хронический воспалительные процессы слизистой оболочки носа различного генеза, заболевания околоносовых пазух, аллергические риниты нарушают аэродинамику воздушного потока, могут отрицательно сказаться на клиренсе дыхательных путей. Отек слизистой оболочки, гиперсекреция в результате воспаления ведут к нарушению функции основных звеньев мукоцилиарной системы — реснитчатого аппарата и слизистого покрытия полости носа, что благоприятствует развитию бактериальной инфекции и воспалительного процесса.

Наиболее частой причиной назальной обструкции является острое воспаление слизистой оболочки. Назальная обструкция вносит существенный вклад в патогенез заболеваний как верхних, так и нижних дыхательных путей (рис. 3).

Согласно определению, представленному в Международном консенсусе, ринит (синоним: насморк) — заболевание слизистой оболочки носа, сопровождающееся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенность, выделения из носа, чиханье и щекотание в носу. Ринит не только наиболее распространенное заболевание, но и самое древнее. Человек и насморк появились одновременно.

В настоящее время принято различать инфекционный, аллергический и неаллергический неинфекционный персистирующий ринит (NANIPER). Острый инфекционный ринит может быть самостоятельным заболеванием при ОРВИ верхних дыхательных путей или симптомом других инфекций. В педиатрической практике особое значение имеет острый вирусный ринит. В качестве этиологических факторов выступает множество вирусных агентов — представителей как минимум 6 семейств. Доля тех или иных вирусов в развитии ринита у детей варьирует. Вирусы имеют тенденцию к избирательному поражению того или иного участка респираторного тракта. Так, риновирусы ответственны за 85–90 % случаев острого ринита. Репликация риновирусов в клетках многорядного мерцательного эпителия слизистой оболочки носа вызывает цитотоксический эффект — дистрофически­деструктивные изменения мерцательного эпителия, его десквамацию, повреждение ресничек и снижение частоты их биения, увеличение объема носового секрета и нарушение его реологических свойств. На рис. 4 видно, что поверхность большинства реснитчатых клеток приобретает вид плоского эпителия, наблюдаются только отдельные островки нормальной слизистой оболочки, что создает предпосылки к нарушению очистительной функции мукоцилиарной системы.

При рините вдыхаемый воздух поступает в альвеолы в меньшем количестве, возникает нарушение газообмена. При сниженной альвеолярной вентиляции недостаточное количество кислорода в альвеолах сопровождается снижением парциального давления О₂ в крови. В результате повышения парциального давления СО₂ в легочных капиллярах возникает дыхательный ацидоз, что приводит к нарушению кислотно­щелочного состояния крови и организма в целом и, следовательно, к уменьшению величины рН крови. Накопление СО₂ может происходить в результате гиповентиляции или несоответствия между вентиляцией и перфузией.

Клинические признаки ринита включают в себя чувство заложенности носа, жжение, щекотание в полости носа, чиханье, выделения из носа (на ранних стадиях воспаления серозный, а затем слизисто­серозный экссудат), нередко на фоне субфебрильной температуры. Реже больных беспокоят снижение обоняния, головная боль, общее недомогание, нарушение сна, изменение тембра голоса. Стекание слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно ночью; кашель усиливается при дыхании через рот из­за повышенной сухости слизистой оболочки глотки. Все вышеперечисленное приводит к тому, что больной с нарушением носового дыхания находится в постоянной стрессовой ситуации.

Не следует забывать, что течение ОРВИ у детей крайне часто осложняется поражением ЛОР­органов с развитием отита, евстахиита, синусита, тонзиллофарингита и др. Как правило, при вирусной инфекции отмечается катаральное воспаление ЛОР­органов уже с первых дней заболевания. В результате отека, повышения продукции секрета слизистых желез и десквамации эпителия при рините происходит блокирование естественных соустий околоносовых пазух отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом. При этом возникающий блок соустьев затрудняет транспорт секрета из синусов у 5–13 % детей. Аналогичная ситуация развивается при поражении слизистой оболочки носоглотки, приводящем к блокированию глоточных отверстий слуховой трубы у 5–30 % детей. Исследования с использованием методики компьютерной томографии показали, что при ОРВИ в 200 раз чаще развивается риносинусит, который следует расценивать как вирусный.

Среди аллергических заболеваний у детей старше 5 лет чаще всего встречается аллергический ринит — воспаление слизистой оболочки носа, в основе которого лежит воспалительная IgE­опосредованная реакция, вызванная контактом с аллергенами. Аллергический ринит — известный фактор высокого риска развития бронхиальной астмы. В клинической практике двумя наиболее распространенными симптомами служат приступы внезапной заложенности носа и обильные водянисто­слизистые выделения (ринорея), которые обычно появляются первыми и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов. Признано, что аллергическое воспаление слизистой оболочки носовой полости, как и инфекционное, не может протекать без вовлечения в патологический процесс околоносовых пазух и носоглотки.

Лимфатические сосуды слизистой оболочки носа сообщаются с субдуральным и субарахноидальным пространствами головного мозга. Затруднение носового дыхания при рините вызывает венозный застой в нижних отделах головного мозга и нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости, что приводит к нарушению активности мозга (снижаются успеваемость в школе, память). Иногда с длительным затруднением носового дыхания связывают тяжелый недуг — энурез.

Как «освободить» заложенный нос? Решающее значение в лечении насморка принадлежит свое­временному использованию сосудосуживающих средств — назальных деконгестантов (табл. 1). Назальными деконгестантами (congestion — закупорка, застой) называют группу препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа. Являясь a­адреномиметиками, назальные деконгестанты стимулируют адренергические рецепторы гладкой мускулатуры сосудистой стенки, что ведет к сужению их просвета, нормализует кровоток, уменьшает реактивный отек слизистой и патологическую секрецию. Носовое сосудистое русло приспособлено для быстрого поступления в просвет сосудов различных лекарственных препаратов, например адреномиметических средств, глюкокортикостероидов (ГКС).

Сравнительные исследования деконгестантов показали, что в связи с особенностями фармакологического действия симпатомиметики осуществляют недифференцированную стимуляцию всех типов рецепторов: a­, b₁­ и b₂­рецепторов. Адреналин вызывает быстро наступающий сосудосуживающий эффект, однако действие его непродолжительно. Эфедрин лишь в малой степени непосредственно стимулирует адренорецепторы. Головная боль, ощущение сердцебиения, гипертензия, возбуждение, тремор могут возникнуть при передозировке у детей.

Рекомендуя препараты для устранения отека слизистой оболочки носа и облегчения отхождения секрета при синусите или отите (окклюзия евстахиевой трубы), приходится выбирать между эффективностью и безопасностью. В педиатрической практике используют назальные деконгестанты — производные имидазолина.

По продолжительности действия препараты группы a₂­адреномиметиков подразделяют на препараты короткого действия (до 4–6 ч) — нафазолин, тетризолин и инданазолин; средней продолжительности (8–9 ч) — ксилометазолин; длительного действия (до 12 ч) — оксиметазолин (действие начинается спустя 15–20 мин после применения) (табл. 2).

Длительное (более 5–7 дней) и бесконтрольное применение деконгестантов (чаще короткого действия) может вызвать: преходящее ощущение жжения, сухость в полости носа и носоглотки; синдром «рикошета» (rebound­syndrome), который клинически проявляется увеличением объема нижних носовых раковин после прекращения действия препарата; нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности. Это связано с тем, что у детей больше резорбтивная поверхность слизистой оболочки полости носа из­за большей величины ее относительной площади (относительно массы тела).

Отрицательным фактором применения местных сосудосуживающих средств является высушивание слизистой оболочки носа. В силу разных причин снижается секреторная активность бокаловидных клеток и слизистых желез. Также снижается мукоцилиарный клиренс, затрудняется самоочищение околоносовых пазух носа, что ограничивает длительность применения назальных деконгестантов. Чтобы избежать указанных проблем у пациентов с назальной обструкцией, следует использовать препарат выбора, который должен быть удобным, на­дежным, эффективным и безопасным. Перечисленным критериям соответствует трамазолин.

В настоящее время особенно популярны назальные препараты с наличием масел лекарственных растений. Нередко дискутируется вопрос о том, не нарушают ли препараты на масляной основе мукоцилиарный клиренс. Доказательная база изучения данного вопроса однозначно свидетельствует, что мукоцилиарный клиренс не нарушается. Масло распределяется равномерным слоем на поверхности (в геле), не опускаясь в золь носового секрета. Эфирные масла представляют собой легко улетучивающиеся ароматические соединения, состоящие из смеси органических веществ (спирты, альдегиды и другие компоненты в разном количестве, до нескольких десятков). Эфирные масла при нанесении на слизистые оболочки оказывают местное раздражающее действие и вследствие этого могут вызывать фармакологические эффекты рефлекторного и трофического характера.

Одним из наиболее перспективных препаратов для устранения отека слизистой оболочки ЛОР­органов и облегчения дыхания является трамазолин — симпатомиметик с вазоконстрикторным эффектом для интраназального применения. Использование современных дозирующих устройств позволяет равномерно в одинаковой дозе распределять активное вещество на большую площадь слизистой оболочки полости носа. Некоторые коммерческие препараты можно применять при любом положении тела: активное вещество не стекает в глотку, не вытекает из носа, создается высокая концентрация препарата исключительно в месте воспалительного процесса. Помимо активного вещества трамазолина, в коммерческих препаратах еще нередко содержатся эвкалиптол, ментол, камфора и глицерин, что способствует увлажнению слизистой оболочки носа, а также обеспечивает приятное чувство прохлады и свободы носового дыхания.

Высокая активность трамазолина была подтверждена в одном из ранних клинических исследований, в котором участвовало 136 пациентов с острым, хроническим и аллергическим ринитом [9]. Трамазолин быстро, уже в течение первых 2–4 мин, вызывал вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа у большинства пациентов (рис. 5) [9].

В другом клиническом исследовании с участием пациентов с острым инфекционным ринитом было показано, что трамазолин быстро оказывал сосудосуживающий эффект, который сохранялся в течение длительного времени (рис. 6) [10]. У здорового человека уровень сопротивления носовой полости воздушному потоку составляет в норме 17–18 мм вод.ст/л/с. У пациентов, участвовавших в этом исследовании, сопротивление носовой полости при рините перед началом лечения превышало нормальные показатели в 2,5 раза (44 мм вод.ст./л/с).

Благодаря трамазолину уже за 5 мин был достигнут нормальный уровень носового сопротивления; максимальное уменьшение отечности слизистой носа было достигнуто за 30 минут; в течение 5 ч сохранялся нормальный уровень сопротивления носовой полости воздушному потоку, но даже после 6 ч эффект препарата оставался значительно выраженным [10].

Согласно данным обзора D. Passali et al. [8], среди производных имидазолина трамазолин является одним из самых быстрых (начало действия в течение 5 мин) и продолжительно действующих (11–12 ч) назальных деконгестантов с наиболее благоприятным профилем безопасности (табл. 2). Эффективность трамазолина подтверждена и данными акустической ринометрии (рис. 7) [11].

Необходимо подчеркнуть, что подходы к лечению инфекционного и аллергического ринита отличаются от подходов к терапии ринитов другой этиологии. Для лечения аллергического ринита у детей можно использовать интраназальные глюкокортикостероиды с минимальной системной биодоступностью. Топические ГКС уменьшают аллергическое воспаление слизистой носа, назальную гиперреактивность. Они показаны пациентам с выраженными симптомами назальной обструкции. Однако их действие наступает постепенно, спустя 5–7 дней после начала курсовой терапии, а сами топические ГКС имеют низкий профиль безопасности при длительном использовании у детей. Также для лечения аллергического ринита интраназально применяется ипратропия бромид, который блокирует холинергические рецепторы, расположенные в эпителии носовой полости, тем самым уменьшая ринорею. В то же время многочисленными исследованиями подтверждена эффективность интраназальных деконгестантов в устранении заложенности носа при аллергическом рините. Они применяются в начале курса лечения, пока еще не развился эффект основного лекарственного средства (антигистаминного, топического ГКС) [12].

Трамазолин в ряде клинических исследований показал высокую эффективность в уменьшении отечности слизистой оболочки носа у пациентов с аллергическим ринитом. Так, в исследовании, проведенном в Венгрии с участием 62 пациентов (в возрасте от 6 до 18 лет и старше, обоих полов) с аллергическим ринитом, вызванным пыльцой растений, показано:

— что у большинства пациентов (87 %) препарат начинал действовать уже через 5 минут;

— у 89 % пациентов продолжительность действия была от 2 до 6 ч, а у 2 % — более 6 ч;

— степень уменьшения заложенности носовых ходов на фоне применения препарата у 64 % пациентов была выраженной и у 34 % — умеренной;

— большинство врачей и пациентов (69 %) оценили общую эффективность препарата как очень хорошую и 29 % — как хорошую [13].

Все перечисленные преимущества делают трамазолин препаратом выбора для лечения не только взрослых, но и детей старше шестилетнего возраста, которые страдают назальной обструкцией воспалительного генеза. Трамазолин значительно улучшает качество жизни, способствует спокойному ночному сну и восстановлению работоспособности. Адекватное лечение, восстанавливающее дыхание через нос, приводит к нормализации психоэмоционального состояния пациентов (рис. 8).

 Слагаемые успеха трамазолина: доказанная эффективность и благоприятный профиль безопасности, а также быстрота действия и длительный эффект, точное дозированное впрыскивание, удобство в использовании, экономичность. Назальные деконгестанты, и в том числе трамазолин, назначаются с целью устранения заложенности носа при ринитах инфекционного и аллергического генеза, а также для улучшения дренажной функции при риносинуситах и остром среднем отите по рекомендации врача­специалиста в комплексной терапии.

Полная внезапная потеря обоняния как возможный симптом COVID-19

Опубликовано: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, doi:10.1001/jamaoto.2020.0832

Автор: Michael Eliezer; Charlotte Hautefort; Anne-Laure Hamel et al.

Перевод: Фонд профилактики рака

Дата публикации: 08.04.2020.

При новом инфекционном заболевании (COVID-19), вызванном коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2, поражаются эпителиальные клетки дыхательных путей.Клиническая картина заболевания включает инфекцию нижних дыхательных путей в сопровождении лихорадки, сухого кашля и одышки. При этом симптомы, характерные для поражения верхних дыхательных путей, встречаются реже, что позволяет предположить, что вирус поражает клетки нижних дыхательных путей [1].

Мы описали клинический случай, при котором основным симптомом инфицирования SARS-CoV-2 стала внезапная и полная потеря обоняния без заложенности носа.

Описание клинического случая

У женщины старше 40 лет наблюдалась острая потеря обоняния без заложенности носа и изменения вкуса (пациентка не жаловалась на потерю восприятия соленого, сладкого, кислого и горького). За несколько дней до осмотра ее также мучил сухой кашель, головная боль и боль в мышцах, однако повышения температуры и насморка не отмечалось. Результаты отоскопии и передней риноскопии (без эндоскопического исследования) были в норме.

Способность чувствовать и различать запахи оценивали с помощью стандартного набора из 5 пахучих веществ: фенилэтиловый спирт (роза), циклотен (карамель), изовалериановая кислота (козий сыр), ундекалактон (фрукты) и скатол (навоз). Во время проведения теста пациентка не смогла почувствовать и определить ни одну из этих отдушек.

При КТ (Рисунок 1) и МРТ (Рисунок 2) полости носа была выявлена двусторонняя воспалительная обструкция обонятельной щели. Никаких изменений в обонятельных луковицах и трактах не было. Поскольку у мужа пациентки подозревали заражение SARS-CoV-2, пациентке также сделали ПЦР-тест, и он оказался положительным.

закрыть меню

Рисунок 1. Снимок КТ носовой полости. Двусторонняя воспалительная обструкция обонятельной щели (желтые области) без обструкции остальных частей носовой полости.

закрыть меню

Рисунок 2. Снимки МРТ носовой полости. Коронарная проекция обонятельных щелей и луковиц на (А) двухмерных Т2-взвешенных и (B) трехмерных Т2-взвешенных последовательностях. Обонятельные луковицы (синие стрелки) в норме, тогда как наблюдается двусторонняя воспалительная обструкция (желтые стрелки) обонятельных щелей. Отмечается незначительная гиперплазия слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи.

Обсуждение

Инфекция верхних дыхательных путей является одной из наиболее частых причин потери обоняния и встречается в 22-36% случаев [2]. В данном сообщении мы описали пациентку с COVID-19, на снимках которой представлено двустороннее обструктивное воспаление обонятельных щелей, грубо нарушившее функцию обоняния путем препятствия проникновению молекул отдушки в обонятельный эпителий.

Причина этой заложенности остается неизвестной и выявляется только у пациентов, перенесших тяжелую инфекцию носоглотки [2]. Однако у данной пациентки не было замечено ни заложенности носа, ни насморка. Тротье и соавторы [3] сообщили о сохранении симптомов, несмотря на ингаляции кортикостероидов или пероральный прием гормонов. Кроме того, следует избегать назначения кортикостероидов пациентам с коронавирусной инфекцией.

Большинство коронавирусов имеют похожую структуру и путь заражения. Вероятнее всего, аналогичные механизмы заражения характерны и для SARS-CoV-2 [4]. Коронавирусы могут проникать в мозг через носовую перегородку, расположенную рядом с обонятельной луковицей и обонятельным эпителием. Мы предполагали структурные изменения в обонятельной луковице, однако в нашем случае их не наблюдалось. Тем не менее, важно пытаться оценить объем обонятельной луковицы, изменения которого могут быть настолько незначительными, что их сложно обнаружить по результатам МРТ. Кроме того, согласно описанию Яо и соавторов [5], объем обонятельной луковицы уменьшается у пациентов с постинфекционной потерей обоняния и наблюдается обратная связь с длительностью потери обоняния.

Недавно Лигетт и соавторы [6] описали наличие экспрессии семейства обонятельных рецепторов на центральных корковых нейронах, гладких мышцах сосудов, эпителии верхних и нижних дыхательных путей. Поскольку SARS-CoV-2 заражает клетки респираторного эпителия человека через взаимодействие с рецептором ангиотензин-превращающего фермента 2, мы полагаем, что вирус также взаимодействует с семейством обонятельных рецепторов [1].

Насколько нам известно, это первый случай потери обоняния у пациента с COVID-19. Как и специалисты Французской ассоциации сомнологов и оториноларингологов (snorl.org), мы считаем, что внезапная и полная потеря обоняния без заложенности носа у пациента в сочетании с кашлем или повышением температуры, может сигнализировать клиницисту о наличии инфекции SARS-CoV-2.

Список литературы

1.Huang C , Wang Y , Li X , et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.  Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5PubMedGoogle ScholarCrossref

2.Seiden AM , Duncan HJ . The diagnosis of a conductive olfactory loss.  Laryngoscope. 2001;111(1):9-14. doi:10.1097/00005537-200101000-00002PubMedGoogle ScholarCrossref

3.Trotier D , Bensimon JL , Herman P , Tran Ba Huy P , Døving KB , Eloit C . Inflammatory obstruction of the olfactory clefts and olfactory loss in humans: a new syndrome?  Chem Senses. 2007;32(3):285-292. doi:10.1093/chemse/bjl057PubMedGoogle ScholarCrossref

4.Li YC , Bai WZ , Hashikawa T . The neuroinvasive potential of SARS-CoV-2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients [published online February 27, 2020].  J Med Virol. doi:10.1002/jmv.25728PubMedGoogle Scholar

5.Yao L , Yi X , Pinto JM , et al. Olfactory cortex and olfactory bulb volume alterations in patients with post-infectious olfactory loss.  Brain Imaging Behav. 2018;12(5):1355-1362. doi:10.1007/s11682-017-9807-7PubMedGoogle ScholarCrossref

6. An SS , Liggett SB . Taste and smell GPCRs in the lung: evidence for a previously unrecognized widespread chemosensory system.  Cell Signal. 2018;41:82-88. doi:10.1016/j.cellsig.2017.02.002PubMedGoogle ScholarCrossref

Кишечная непроходимость — Диагностика и лечение

Диагноз

Тесты и процедуры, используемые для диагностики кишечной непроходимости, включают:

• Физический осмотр. Ваш врач спросит о вашей истории болезни и симптомах. Он или она также проведет медицинский осмотр, чтобы оценить вашу ситуацию. Врач может заподозрить кишечную непроходимость, если ваш живот опух или болезненен, или если в нем есть уплотнение.Он или она может прислушиваться к звукам кишечника с помощью стетоскопа.
• Рентген. Чтобы подтвердить диагноз кишечной непроходимости, врач может порекомендовать рентген брюшной полости. Однако некоторые кишечные непроходимости невозможно увидеть с помощью стандартных рентгеновских лучей.
• Компьютерная томография (КТ). Сканирование CT объединяет серию рентгеновских изображений, сделанных под разными углами, для получения изображений поперечного сечения. Эти изображения более подробны, чем стандартный рентгеновский снимок, и с большей вероятностью покажут кишечную непроходимость.
• Ультразвук. Когда кишечная непроходимость возникает у детей, ультразвуковое исследование часто является предпочтительным методом визуализации. У молодых людей с инвагинацией на УЗИ обычно выявляется «яблочко», представляющее кишку, свернутую спиралью внутри кишечника.
• Воздух или бариевая клизма. Воздушная или бариевая клизма позволяет улучшить визуализацию толстой кишки. Это может быть сделано при подозрении на определенные причины обструкции. Во время процедуры врач вводит воздух или жидкий барий в толстую кишку через прямую кишку.При инвагинации у детей воздушная или бариевая клизма может решить проблему в большинстве случаев, и дальнейшее лечение не требуется.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Лечение кишечной непроходимости зависит от причины вашего состояния, но обычно требует госпитализации.

Госпитализация для стабилизации вашего состояния

По прибытии в больницу врачи стабилизируют вас, чтобы вы могли пройти курс лечения.Этот процесс может включать:

• Установка внутривенного (IV) шланга в вену на руке для введения жидкости
• Проведение трубки через нос в желудок (назогастральный зонд) для высасывания воздуха и жидкости и снятия вздутия живота
• Помещение тонкой гибкой трубки (катетера) в мочевой пузырь для слива мочи и ее сбора для анализа

Лечение инвагинации

Бариевая или воздушная клизма используется как для диагностики, так и для лечения детей с инвагинацией.Если клизма подействует, дальнейшего лечения обычно не требуется.

Лечение частичной непроходимости

Если у вас есть непроходимость, через которую все еще может пройти некоторое количество пищи и жидкости (частичная непроходимость), после стабилизации состояния вам может не потребоваться дальнейшее лечение. Ваш врач может порекомендовать специальную диету с низким содержанием клетчатки, которая легче обрабатывается вашим частично закупоренным кишечником. Если препятствие не проходит само по себе, вам может потребоваться операция для его устранения.

Лечение полной непроходимости

Если через кишечник ничего не проходит, обычно требуется операция для снятия закупорки. Процедура, которая у вас будет, будет зависеть от того, что вызывает непроходимость и какая часть вашего кишечника затронута. Хирургия обычно включает удаление непроходимости, а также любого отмершего или поврежденного участка кишечника.

В качестве альтернативы ваш врач может порекомендовать лечить непроходимость саморасширяющимся металлическим стентом.Трубка из проволочной сетки вводится в кишечник с помощью эндоскопа, проходящего через рот или толстую кишку. Он заставляет кишечник открыть, чтобы можно было устранить непроходимость.

Стенты обычно используются для лечения людей с раком толстой кишки или для временного облегчения состояния людей, для которых неотложная операция слишком рискованна. Если ваше состояние стабилизируется, вам может потребоваться операция.

Лечение псевдообструкции

Если ваш врач определит, что ваши признаки и симптомы вызваны псевдообструкцией (паралитической кишечной непроходимостью), он или она может наблюдать за вашим состоянием в течение дня или двух в больнице и устранять причину, если она есть. известный.Паралитическая кишечная непроходимость может вылечиться сама по себе. А пока вам, скорее всего, будут давать пищу через назогастральный зонд или IV , чтобы предотвратить недоедание.

Если паралитическая кишечная непроходимость не проходит сама по себе, ваш врач может прописать лекарство, вызывающее мышечные сокращения, которые могут помочь продвижению пищи и жидкости через кишечник. Если паралитическая кишечная непроходимость вызвана болезнью или приемом лекарств, врач вылечит основное заболевание или прекратит прием лекарства. В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

В случаях, когда толстая кишка увеличена, лечение, называемое декомпрессией, может принести облегчение. Декомпрессию можно провести с помощью колоноскопии — процедуры, при которой тонкая трубка вводится в задний проход и направляется в толстую кишку. Декомпрессия также может быть выполнена хирургическим путем.

Подготовка к приему

Кишечная непроходимость обычно требует неотложной медицинской помощи.В результате у вас может не хватить времени на подготовку к встрече. Если у вас есть время до приема, составьте список своих признаков и симптомов, чтобы лучше ответить на вопросы врача.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, в том числе:

• Когда вы начали испытывать боль в животе или другие симптомы?
• Ваши симптомы появились внезапно или у вас были такие симптомы раньше?
• Ваша боль непрерывна?
• Были ли у вас тошнота, рвота, жар, кровь в стуле, диарея или запор?
• У вас была операция или облучение брюшной полости?

Янв.20, 2021

Лекарства от непроходимости тонкого кишечника: антибиотики, противорвотные, анальгетики

Непроходимость кишечника | Michigan Medicine

Обзор темы

Что такое кишечная непроходимость?

Непроходимость кишечника возникает, когда тонкая или толстая кишка частично или полностью заблокирована. Закупорка препятствует нормальному движению пищи, жидкостей и газов через кишечник. Закупорка может вызвать сильную боль, которая приходит и уходит.

В этом разделе рассматривается закупорка, вызванная опухолями, рубцовой тканью, скручиванием или сужением кишечника.Он не распространяется на кишечную непроходимость, которая чаще всего возникает после операции на животе (абдоминальная хирургия).

Что вызывает непроходимость кишечника?

Опухоли, рубцовая ткань (спайки), перекручивание или сужение кишечника могут вызвать непроходимость кишечника. Это называется механическими препятствиями.

Чаще всего причиной является рубцовая ткань в тонком кишечнике. Другие причины включают грыжи и болезнь Крона, которая может вызвать перекручивание или сужение кишечника, и опухоли, которые могут блокировать кишечник.Закупорка также может произойти, если одна часть кишечника складывается, как телескоп, в другую, что называется инвагинацией.

Чаще всего причиной является рак толстого кишечника. Другие причины — сильный запор из-за твердого стула и сужение кишечника, вызванное дивертикулитом или воспалительным заболеванием кишечника.

Каковы симптомы?

Симптомы включают:

• Спазмы и боли в животе, которые приходят и уходят. Боль может возникать вокруг пупка или под ним.
• Рвота.
• Вздутие живота и большой твердый живот.
• Запор и нехватка газов при полной закупорке кишечника.
• Диарея при частичной закупорке кишечника.

Немедленно позвоните своему врачу , если боль в животе сильная и постоянная. Это может означать, что кровоснабжение вашего кишечника прекращено или у вас образовалась дыра в кишечнике. Это срочно.

Как диагностируется непроходимость кишечника?

Ваш врач задаст вам вопросы о ваших симптомах, других проблемах с пищеварением, которые у вас были, а также о любых операциях или процедурах, которые вы перенесли в этой области. Он или она проверит ваш живот на нежность и вздутие живота.

Ваш врач может сделать:

• Рентген брюшной полости, который может обнаружить закупорки в тонком и толстом кишечнике.
• Компьютерная томография живота, которая помогает врачу определить, является ли закупорка частичной или полной.

Как лечится?

Большинство случаев непроходимости кишечника лечат в больнице.

В больнице ваш врач даст вам лекарства и жидкости через вену (IV). Чтобы помочь вам чувствовать себя комфортно, врач может ввести крохотную трубку, называемую назогастральным (НГ), через нос в желудок. Трубка удаляет жидкость и газ и помогает уменьшить боль и давление. Вам не дадут ничего есть и пить.

Большинство непроходимостей кишечника — это частичные закупорки, которые проходят сами по себе.Трубка NG может помочь кишечнику разблокироваться при удалении жидкости и газа. Некоторым людям может потребоваться дополнительное лечение. Эти методы лечения включают использование жидкости или воздуха (клизмы) или небольших сетчатых трубок (стентов) для устранения закупорки.

Операция требуется почти всегда, когда кишечник полностью заблокирован или когда прекращено кровоснабжение. После операции вам может потребоваться колостома или илеостома. Больная часть кишечника удаляется, а оставшаяся часть пришивается к отверстию в коже.Стул выходит из тела через отверстие и собирается в одноразовый мешок для стомы. В некоторых случаях колостома или илеостома временные, пока вы не выздоровеете. Когда вам станет лучше, концы кишечника прикрепляются и стома восстанавливается.

Если закупорка была вызвана другой проблемой со здоровьем, например дивертикулитом, закупорка может возобновиться, если вы не лечите эту проблему со здоровьем.

Оценка неотложной медицинской помощи и лечение непроходимости тонкого кишечника: рекомендации, основанные на фактах

Задний план:

Непроходимость тонкой кишки (SBO) — это часто диагностируемое заболевание в отделениях неотложной помощи (ED).Недавняя литература оценила расследование ED и управление SBO.

Задача:

В этом обзоре оценивается исследование ED и лечение SBO у взрослых на основе текущей литературы.

Обсуждение:

SBO чаще всего возникает из-за закупорки тонкой кишки, что приводит к скоплению жидкости и газа.Это может прогрессировать до ишемии, некроза и перфорации слизистой оболочки. Присутствуют различные этиологии, но у взрослых спайки являются наиболее частой причиной. Присутствуют несколько систем классификации. Однако наиболее важным различием является полная и частичная обструкция, а также сложная непроходимость и простая непроходимость, поскольку полное осложнение SBO чаще требует хирургического вмешательства. Анамнез и физикальное обследование могут различаться, но наиболее надежные результаты включают предшествующие операции на брюшной полости, запоры в анамнезе, вздутие живота и аномальные звуки кишечника.Признаки удушения включают жар, гипотонию, диффузную боль в животе, перитонит и некоторые другие. Диагностика обычно требует визуализации, и, хотя часто заказывают простые рентгенограммы, они не могут исключить диагноз. Компьютерная томография и УЗИ — надежные методы диагностики. Лечение включает внутривенное введение жидкости, обезболивание и определение потребности в оперативном или неоперативном лечении. Назогастральный зонд полезен для пациентов со значительным вздутием живота и рвотой за счет удаления содержимого проксимальнее места обструкции.Операция необходима при удушении и при неоперативном лечении. Рекомендуется хирургическое обследование и госпитализация.

Вывод:

SBO — частая причина поступления из ED. Знание новейшей литературы может оптимизировать диагностику и лечение.

Ключевые слова:

расположение; визуализация; управление; назогастральный; непроходимость тонкого кишечника.

Оценка и лечение кишечной непроходимости

1. Ирвин Т.Т.
Боль в животе: хирургическая ревизия 1190 госпитализаций. Br J Surg .
1989; 76 (11): 1121–1125 ….

2. Wright HK,
О’Брайен Дж. Дж.,
Тилсон MD.
Водопоглощение при экспериментальной непроходимости закрытого сегмента подвздошной кишки у человека. Am J Surg .
1971; 121 (1): 96–99.

3. Wangensteen OH.
Понимание проблемы непроходимости кишечника. Am J Surg .
1978. 135 (2): 131–149.

4. Рана С.В.,
Bhardwaj SB.
Разрастание бактерий в тонком кишечнике. Сканд Дж Гастроэнтерол .
2008. 43 (9): 1030–1037.

5. Shelton BK.
Кишечная непроходимость [опубликованное исправление опубликовано в AACN Clin Issues. 2000; 11 (1): следующее содержание]. AACN Clin проблемы .
1999. 10 (4): 478–491.

6. Maglinte DD,
Heitkamp DE,
Говард TJ,
Кельвин FM,
Lap-pas JC.Современные концепции визуализации непроходимости тонкой кишки. Радиол Клин Норт Ам .
2003. 41 (2): 263–283.

7. Lappas JC,
Рейес Б.Л.,
Maglinte DD.
Результаты рентгенографии брюшной полости при непроходимости тонкой кишки: актуальность для сортировки для дополнительной диагностической визуализации. AJR Am J Roentgenol .
2001. 176 (1): 167–174.

8. Стокер Дж.,
ван Ранден А,
Ламерис В,
Бурмеестер MA.
Визуализация пациентов с острой болью в животе. Радиология .
2009. 253 (1): 31–46.

9. Сури С.,
Гупта С,
Судхакар П.Дж.,
Венкатараму Н.К.,
Суд Б,
Парик JD.
Сравнительная оценка простых снимков, УЗИ и КТ в диагностике кишечной непроходимости. Acta Radiol .
1999. 40 (4): 422–428.

10. Фурукава А,
Ямасаки М,
Фуруичи К.,

и другие.
Спиральная КТ в диагностике непроходимости тонкой кишки. Рентгенография .2001. 21 (2): 341–355.

11. Газель GS, г.
Гольдберг М.А.,
Виттенберг J,
Халперн Э. Ф.,
Пинкни Л,
Мюллер PR.
Эффективность КТ в различении непроходимости тонкой кишки от других причин дилатации тонкой кишки. AJR Am J Roentgenol .
1994. 162 (1): 43–47.

12. Frager DH,
Баер JW,
Ротперл А,
Bossart PA.
Различие между послеоперационной кишечной непроходимостью и механической непроходимостью тонкой кишки: значение КТ по ​​сравнению с клиническими и другими рентгенографическими данными. AJR Am J Roentgenol .
1995. 164 (4): 891–894.

13. Рос ПР,
Huprich JE.
Критерии соответствия ACR при подозрении на непроходимость тонкой кишки. Дж. Ам Колл Радиол .
2006. 3 (11): 838–841.

14. Хаянга А.Дж.,
Басс-Уилкинс К.,
Балкли ГБ.
Текущее лечение непроходимости тонкой кишки. Adv Surg .
2005; 39: 1–33.

15. Choi HK,
Чу кВт,
Закон WL.
Терапевтическое значение гастрографина при спаечной непроходимости тонкой кишки после безуспешного консервативного лечения: проспективное рандомизированное исследование. Энн Сург .
2002. 236 (1): 1–6.

16. Аббас С.,
Биссет ИП,
Parry BR.
Пероральный водорастворимый контраст для лечения спаечной непроходимости тонкой кишки. Кокрановская база данных Syst Rev .
2007; (3): CD004651.

17. Андерсон Калифорния,
Хамфри В.Т.
Контрастная рентгенография при непроходимости тонкой кишки: проспективное рандомизированное исследование. Мил Мед .
1997. 162 (11): 749–752.

18. Данн Дж. Т.,
Залы JM,
Бернское ТВ.Рентгенографические контрастные исследования при острой непроходимости тонкой кишки. Арка Сург .
1984. 119 (11): 1305–1308.

19. Лим JH,
Ко YT,
Ли DH,
Ли Х.В.,
Lim JW.
Определение места и причин обструкции толстой кишки с помощью сонографии. AJR Am J Roentgenol .
1994. 163 (5): 1113–1117.

20. Мацуока Х,
Такахара Т,
Масаки Т,
Сугияма М,
Хачия Дж,
Атоми Ю.
Предоперационная оценка пациентов с непроходимостью кишечника с помощью магнитно-резонансной томографии. Am J Surg .
2002. 183 (6): 614–617.

21. Виарда БМ,
Horsthuis K,
Доббен А.С.,

и другие.
Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с истинной последовательностью FISP: согласие между наблюдателями и участниками энтероклиза и визуализация без контрастного вещества. Clin Imaging .
2009. 33 (4): 267–273.

22. Сагар П.М.,
Макфи Джей,
Седман П,
Мэй J,
Мэнси-Джонс Б,
Джонстон Д.
Кишечная непроходимость способствует перемещению бактерий в кишечник. Диск прямой кишки .
1995. 38 (6): 640–644.

23. Чен СК,
Йен ZS,
Ли CC,

и другие.
Нехирургическое лечение частичной спаечной непроходимости тонкой кишки с помощью пероральной терапии: рандомизированное контролируемое исследование. CMAJ .
2005. 173 (10): 1165–1169.

24. Мосли Дж. Г.,
Шоаиб А.
Оперативное лечение по сравнению с консервативным лечением спаечной кишечной непроходимости. Br J Surg .
2000. 87 (3): 362–373.

25. Феванг BT,
Дженсен Д.,
Сванес К,
Висте А.
Ранняя операция или консервативное лечение пациентов с непроходимостью тонкой кишки? евро J Surg .
2002. 168 (8–9): 475–481.

26. Уильямс С.Б.,
Гринспон Дж.,
Молодой HA,
Оркин Б.А.
Обструкция тонкой кишки: консервативное против хирургического лечения. Диск прямой кишки .
2005. 48 (6): 1140–1146.

27. Кокс MR,
Ганн ИФ,
Истман MC,
Хант РФ,
Heinz AW.Безопасность и продолжительность безоперационного лечения спаечной непроходимости тонкой кишки. Aust N Z J Surg .
1993. 63 (5): 367–371.

Обструкция толстой кишки (кишечника): симптомы, лечение и причины

Обзор

Что такое непроходимость толстой (кишечной) кишки?

Обструкция толстой кишки (толстой кишки) — это закупорка, которая препятствует прохождению газов или стула через тело. Непроходимость кишечника может произойти в любом месте толстого кишечника.

Непроходимость толстого кишечника может полностью или частично заблокировать кишечник. Забитый кишечник может разорваться, что приведет к опасной для жизни инфекции.

Что такое толстая кишка (толстая кишка)?

Толстый или толстый кишечник является частью пищеварительной системы. Он включает толстую и прямую кишку.

Толстый кишечник играет жизненно важную роль в удалении отходов из организма. Жидкие пищевые отходы из тонкой кишки попадают в толстую кишку, где превращаются в твердые.Вы передаете эти твердые отходы в виде стула, когда кормите.

Насколько распространена непроходимость толстой кишки?

Непроходимость толстого кишечника составляет около 20% всех кишечных непроходимостей. Чаще встречаются непроходимость тонкого кишечника.

Симптомы и причины

Что вызывает непроходимость толстой кишки?

Люди любого возраста и пола могут получить непроходимость толстого кишечника.

Некоторые дети рождаются с врожденным дефектом, называемым мальротацией.Кишечник не формируется должным образом. Это состояние может вызвать заворот кишечника (заворот), вызывая закупорку.

У детей младше трех лет заболевание, называемое инвагинацией, может вызывать закупорку. У детей с этой проблемой один сегмент кишечника разрушается внутри другого сегмента (как телескоп). Сжатые сегменты могут блокировать кишечник и кровоток.

До половины взрослых, у которых развивается непроходимость толстой кишки, страдают колоректальным (толстым) раком. Раковая опухоль вызывает закупорку.

Другие причины непроходимости кишечника у взрослых включают:

Каковы симптомы непроходимости толстой кишки?

У вас могут быть резкие боли в животе, которые приходят волнообразно. Со временем боль становится постоянной. У вас также может быть один или несколько из следующих симптомов:

Младенцы и дети испытывают те же симптомы, что и взрослые. Младенцы не могут сказать вам, где болит, но они могут подтягивать ноги к животу и плакать. Другие симптомы непроходимости кишечника у детей включают:

• Лихорадка.
• Кровь в стуле (ректальное кровотечение).
• Зеленая или желто-зеленая рвота.
• Летаргия.
• Вздутие твердого живота.

Диагностика и тесты

Как диагностируется непроходимость толстой кишки?

Ваш лечащий врач проведет медицинский осмотр, чтобы проверить, нет ли вздутия живота или новообразований. Обычно живот не трогат.

Ваш лечащий врач будет использовать стетоскоп для обследования кишечника.Громкие или высокие звуки кишечника или тихий кишечник могут указывать на проблему.

Ваш провайдер может заказать эти тесты:

• Анализы крови: Анализ крови проверяет наличие признаков инфекции и обезвоживания.
• Рентген: Рентген брюшной полости может показать место закупорки кишечника. На этих изображениях также может быть показан воздух вокруг кишечника или диафрагмы (мышцы, разделяющей желудок и грудную клетку). Воздух в этих местах может указывать на мертвый кишечник или разрыв.
• Компьютерная томография: Если рентген показывает проблему, ваш поставщик медицинских услуг может выполнить компьютерную томографию.Эта процедура визуализации дает более подробные фотографии, чем рентгеновские снимки.
• Рентген бариевой клизмы: Рентген бариевой клизмы — это обследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Пока вы находитесь под наркозом, врач вводит катетер (тонкую трубку) в задний проход. Катетер заполняет кишечник безопасной белой жидкостью бария. Эта жидкость проходит через кишечник, пока аппарат делает рентгеновские снимки.

Ведение и лечение

Каковы осложнения непроходимости толстой кишки?

Непроходимость кишечника может остановить кровоток, вызывая отмирание части кишечника.По мере роста давления из-за закупорки кишечные бактерии могут попадать в кровоток.

У вас может развиться перитонит, инфекция брюшной полости. Вы также подвержены риску опасной для жизни общесистемной инфекции, называемой сепсисом.

Ваш лечащий врач может хирургическим путем удалить часть мертвой кишки. В этом случае вам может понадобиться колостома. При колостоме фекалии выливаются в запечатанный пакет за пределами вашего тела.

Как лечить или лечить непроходимость толстой кишки?

Непроходимость толстой кишки требует неотложной медицинской помощи.Требуется госпитализация. Частичная непроходимость кишечника, особенно вызванная рубцами или спайками, может исчезнуть без особой медицинской помощи.

Лечение непроходимости толстой кишки включает:

• Замена жидкости внутривенно: Внутривенная жидкость и электролиты (натрий, хлорид и калий) лечат обезвоживание.
• Лекарства: Лекарства от тошноты и обезболивающие помогут вам чувствовать себя комфортнее.
• Назогастральный зонд: Ваш лечащий врач вставляет вам через нос длинную тонкую трубку.Трубка проникает в желудок или кишечник. Он всасывает жидкости, оставшиеся от засора.
• Бариевая клизма: Та же самая эндоскопическая процедура для обнаружения закупорки может также помочь при некоторых проблемах, таких как перекрученный кишечник.
• Хирургия: Ваш лечащий врач может удалить спайки или опухоли, вызывающие закупорку. Или операция может исправить грыжу. Ваш врач может установить стент (сетчатую трубку), чтобы кишечник оставался открытым. В редких случаях врачу необходимо удалить сегмент поврежденного или мертвого кишечника.

Профилактика

Как предотвратить непроходимость толстого кишечника?

К сожалению, не существует известного способа предотвратить непроходимость толстой кишки.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с непроходимостью толстой кишки?

У большинства людей с непроходимостью толстого кишечника состояние улучшается после лечения. Их кишечник снова начинает функционировать.

Если препятствие вызывает разрыв, состояние может быть опасным для жизни.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

• Лихорадка.
• Постоянная рвота.
• Сильная боль в животе или спазмы, которые приходят и уходят.
• Признаки обезвоживания.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

• Почему у меня возникла непроходимость толстого кишечника?
• Как лучше всего лечить непроходимость толстой кишки?
• Могу ли я получить еще одну непроходимость толстого кишечника?
• Как предотвратить повторную непроходимость толстого кишечника?
• Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Непроходимость толстой кишки требует серьезного медицинского вмешательства.Не все непроходимости кишечника требуют хирургического вмешательства. Но тебе все равно нужно быть в больнице. Там ваш лечащий врач может лечить обезвоживание и откачивать лишнюю жидкость. Этот уход может предотвратить более серьезные проблемы. Большинство хирургически леченных закупорок кишечника улучшаются, что впоследствии приводит к нормальной работе кишечника.

Непроходимость тонкого кишечника | Гастроэнтерология | JAMA

A Непроходимость тонкого кишечника — это закупорка тонкого кишечника.

Непроходимость тонкого кишечника обычно вызывается рубцовой тканью, грыжей или раком. В Соединенных Штатах большинство препятствий возникает в результате ранее проведенных операций. Кишечник часто образует полосы шрама (так называемые спайки ) после того, как с ним обращаются во время операции. Чем больше операций на кишечнике, тем больше вероятность образования рубцов. Если кишечник застревает в спайках, это может привести к непроходимости тонкого кишечника. В тяжелых случаях может нарушиться кровоснабжение, и ткани кишечника могут погибнуть.Это опасная для жизни ситуация.

Тонкая кишка постоянно перемещает переваренную пищу и желудочные соки из желудка в толстую кишку.

• Непроходимость тонкой кишки, вызванная спаечным процессом, может возникнуть уже через несколько недель или через несколько лет после операции без каких-либо явных побуждающих факторов.

• Непроходимость может привести к тому, что материал внутри кишечника снова попадет в желудок.Это вызывает тошноту и рвоту темно-зеленой желчью ( желчная рвота ).

• Кишечник, предшествующий обструкции, становится большим, расширенным и наполненным жидкостью и воздухом, которые в противном случае продвинулись бы вперед. Это вызывает вздутие живота ( вздутие живота ).

• Когда кишечник сжимается, чтобы протолкнуть предметы вперед, преодолевая препятствие, это вызывает спазмы и дискомфорт.

• Если жидкость и воздух не могут выйти за пределы препятствия, пациенты больше не могут выводить газ или опорожнять кишечник ( запор ).

Важно знать историю операций, грыжи или рака. Осмотр врача, сопровождаемый анализом крови и рентгеновским снимком или компьютерной томографией (КТ), может подтвердить диагноз.

Большинство обструкций разрешается, когда тонкая кишка отдыхает и сокращается до своего нормального размера, тем самым делая спайки менее проблематичными. Это достигается путем введения назогастральной трубки ( NG ) (тонкой пластиковой трубки, которая проходит через ноздрю в желудок), которая всасывает жидкость из желудка.Кроме того, пациентам не разрешается есть или пить в это время, вместо этого им вводят жидкости для гидратации. Обычно непроходимость тонкого кишечника проходит через несколько дней. Когда у пациента становится меньше вздутие живота, начинает выделяться газ и появляется дефекация, трубка удаляется, и пациенту разрешают есть и пить.

Если пациенту не стало лучше, то может потребоваться оперативное вмешательство. Операция называется лизис спаек , что означает разрезание рубцовой ткани и освобождение застрявшего кишечника.Если какая-либо часть кишечника выглядит нездоровой или мертвой, ее отрезают, а здоровые концы сшивают.

Любая грыжа также может ущемлять кишечник и вызывать аналогичные симптомы. Грыжу обычно можно обнаружить во время осмотра врача; в некоторых случаях может потребоваться визуализация, чтобы убедиться, что грыжа не является причиной непроходимости.

• Сильная боль или жар могут быть признаком того, что кишечник не получает достаточно крови или что он мертв.

• Пациентам без хирургических вмешательств на кишечнике или без грыжи, обнаруженной при обследовании, следует пройти компьютерную томографию, чтобы исключить рак как возможную причину непроходимости.

Идентификационный номер прямоугольного сечения

Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов, и ни о чем не сообщалось.