Обструктивная болезнь легких диагностика: причины, симптомы и лечение в статье врача УЗИ Никитина И. Л.

причины, симптомы, диагностика и лечение

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – бронхолегочное прогрессирующее заболевание, при котором происходит ограничение воздушного потока, который циркулирует через дыхательные пути. В результате все системы организма человека страдают от нехватки кислорода и избытка углекислого газа.

Болезнь развивается из-за повреждающих факторов, которые длительно воздействуют на дыхательную систему: хронические воспаления нижних дыхательных путей, постоянное вдыхание воздуха с вредными компонентами (сажа, химические вещества). На первом месте среди неблагоприятных факторов, вызывающих развитие этого тяжелого заболевания, стоит курение.

Как устроена дыхательная система

Дыхательная система состоит из дыхательных путей и легких. Поступление кислорода к клеткам организма происходит путем его переноса в альвеолы легких, а потом в кровь.

Альвеолы – структурная часть легких. Они представляют собой тонкостенные пузырьки диаметром 0,2мм, оплетенные сетью капилляров. В легких содержится около 500 миллионов альвеол. Через капилляры кислород попадает в кровь и разносится по всем системам организма. И так же через капилляры продукт жизнедеятельности – углекислый газ, доставляется из организма в альвеолы.

Нижние дыхательные пути – это трахея и бронхи. На вдохе по ним в легкие с воздухом транспортируется кислород, а на выдохе выводится углекислый газ.

Бронхи – парный орган, который ответвляется от трахеи к правому и левому легкому. Они представляют собой разветвленную сеть трубочек, которые заполняют весь объем легких. Тоненькие кончики бронхов заканчиваются множеством альвеол.

Кроме транспортной функции у бронхов есть еще одна важная – защитная. Воздух, проходя по ним, согревается, обеззараживается и фильтруется.

Защитная функция работает благодаря строению эпителия внутренних стенок бронхов и бактерицидному слизистому секрету, который продуцируется в бронхах. 

ХОБЛ – что это за болезнь?

По различным причинам защитный барьер организма срабатывает не всегда. Слизистые оболочки повреждаются, и тогда в тканях возникает иммунный ответ – воспаление. Это может случиться из-за аллергенов, вдыхания вредных веществ, болезнетворных бактерий и вирусов.

При воспалении бронхов (бронхите) ткани отекают, краснеют, количество слизи резко возрастает, она становится вязкой. Если при этом диаметр бронхов сужается, их способность проводить воздух соответственно ухудшается. Это явление называется обструкцией. При обструкции пациент испытывает затруднение при дыхании, одышку, возможен спазм. Если воспаление затрагивает альвеолы – возникает воспаление легких.

Обструкция характерна для бронхиальной астмы, осложненной формы острых и хронических бронхитов (обструктивные бронхиты).

Но что такое ХОБЛ и чем она отличается от этих заболеваний? Дело в том, что обструкция бывает обратимой. При астме причиной обструкции бывает бронхоспазм, когда бронхиальные мышцы сокращаются, приводя к сужению просвета бронхов. Применение спазмолитиков и бронхолитиков снимает приступ. 

При остром бронхите после выздоровления ткань заживает и восстанавливает свои функции.

Хроническая обструктивная болезнь характерна необратимыми процессами в тканях бронхов и альвеол. В этом случае возникают изменения на органическом уровне, и обструкция плохо поддается устранению препаратами. В результате дыхательная система уже не справляется со своими задачами, и человек испытывает хроническую дыхательную недостаточность.

Ткани организма хронически недополучают кислород, а углекислый газ не выводится как следует. К тому же измененная слизистая оболочка не может справляться с микробами и вирусами, и больной начинает страдать инфекционными заболеваниями. Хроническая обструкция имеет склонность к прогрессированию.

Заболевание захватывает бронхи и легкие, и включает в себя хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких. Большинство пациентов имеют признаки обеих болезней.

Как развивается ХОБЛ

Болезнь формируется постепенно. Запуском ее механизма является неблагоприятные внешние воздействия, провоцирующие воспалительный процесс в органах дыхательной системы. Также важным фактором является генетическая предрасположенность, из-за которой происходит нарушение баланса разрушения и синтеза здоровой ткани.

При воспалении высвобождаются легочные протеазы – ферменты, которые расщепляют молекулы слизистой ткани бронхов и легких. В норме этот процесс сбалансирован работой антипротеаз, которые «отвечают» за восстановление молекул. Одной из протеаз является альфа-1-антитрипсин. В ряде случаев у людей больных ХОБЛ наблюдается недостаток альфа-1-антитрипсина. Это значит, что активность антипротеаз снижена, и процесс разрушения ткани преобладает над процессом восстановления.

Если здоровая структура слизистой оболочки бронхов не успевает восстанавливаться, она замещается фиброзной соединительной тканью по типу рубцовой. Если вредные воздействия не прекращаются, эта грубая ткань, постепенно нарастает, утолщая стенки бронхов и сужая их диаметр. Также при воспалительном процессе возникает гиперсекреция слизи, которая забивает проход бронхов. Через какое-то время процесс становится необратимым и начинает прогрессировать даже если вредные факторы будут устранены.

Если бронхи при повреждении утолщаются, то стенки альвеол наоборот – разрушаются. В результате происходит патологическое расширение воздушных пространств, паренхима оказывается более слабо прикрепленной к дыхательным путям, что ведет к затруднению выхода воздуха на выдохе. Разрушенные альвеолы могут образовывать буллы (воздушные кисты) диаметром более 1 см. Такие патологии приводят к утрате эластической силы легких и их гипервоздушности.

Какие факторы ведут к развитию заболевания

Курение

По статистике около 75% случаев ХОБЛ вызваны злостным курением. Выкуривание 20 сигарет в день более в течении 20 лет и дольше, с большой вероятностью приводит к клинически установленному диагнозу. При пассивном курении регулярно около 20 часов в неделю риск заболеть удваивается.

Неблагоприятные профессиональные воздействия

Работа в условиях повышенной загазованности, запыленности и химической загрязненности – то есть при вдыхании веществ, повреждающих слизистую оболочку дыхательных путей, например, на асбестовых, гипсовых предприятиях, шахтах.

Риск заболевания повышается, если работа или бытовые условия связаны с вдыханием смол, возникающих при сжигании дров, угля и другого биотоплива, при недостаточной вентиляции помещения.

Тяжелое течение бронхиальной астмы

Если астма протекает длительное время с тяжелыми приступами, обструкция бронхов постепенно перестает быть обратимой, и переходит в хроническую форму. Это особенно вероятно, если диагноз был установлен с детства.

Хронические инфекции

Рецидивирующие инфекционные заболевания нижних дыхательных путей могут приводить к хронизации и развитию обструкции. В свою очередь, люди больные ХОБЛ, часто страдают инфекциями дыхательных путей. Хроническая обструкция приводит к застою мокроты в нижних дыхательных путях, что способствует размножение бактерий. Это в свою очередь усиливает воспаление и дальнейшее поражение бронхолегочной ткани. А значит ведет к скорейшему прогрессированию заболевания.

Симптомы ХОБЛ

Кашель – самый ранний признак заболевания. Сначала он имеет эпизодический характер, затем становится ежедневным. Кашель курильщика можно считать ранним симптомом развивающейся обструктивной болезни.

Отделение мокроты. Относительно ранний симптом. В период ремиссий мокроты может не быть.

Одышка. Появляется примерно через 10 лет после начала заболевания. На поздней стадии одышка появляется даже при незначительных физических нагрузках, вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности.

Дыхание. Ослабленное, свистящее, на выдохе укороченное. Дыхание через сжатые зубы.

Потеря веса.

Бочкообразная грудная клетка.

При развитии дыхательной недостаточности кожа больного приобретает синюшный оттенок, возникает отечность, одутловатость лица. Концы фаланг пальцев утолщаются.

При запущенных формах болезни у человека могут развиваться признаки отравления углекислым газом (чаще в ночное время).

Диагностика

Заболевание формируется задолго до возникновения функциональных нарушений, которые можно зафиксировать инструментально. Поэтому, к сожалению, ранняя диагностика ХОБЛ практически невозможна.

При диагностировании применяют такие методы:

• рентгенографию и КТ (компьютерную томографию) грудной клетки;
• исследование функции дыхательной системы при помощи спирометрии и других тестов;
• посевы мокроты на микрофлору;
• определение уровня альфа-1-антитрипсина;
• ЭКГ и эхокардиография для исключения сердечных причин одышки и выявления осложнений на сердце.

При диагностике важно дифференцировать ХОБЛ от заболеваний со сходной клинической картиной – астмой, сердечной недостаточностью.

Лечение

Стратегической задачей при лечении стабильно протекающей обструктивной болезни является предупреждение обострений и повышение функциональности дыхательной системы.

Для этой цели применяется комплекс мер:

• Отказ от табакокурения. Имеет решающее значение в терапии.
• Ингаляционные бронходилататоры – препараты, расширяющие бронхи.
• Ингаляционные кортикостероиды – снижают воспаление и облегчают симптомы.
• Препараты ингибиторы фосфодиэстеразы-4 – обладают противовоспалительным и бронхорасширяющим воздействием.
• Оксигенотерапия – лечение кислородом.
• Нормализация питания.
• Лечебная физкультура.
• В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство.

Пациентам с ХОБЛ показана вакцинация против гриппа во избежание осложнений и резкого прогрессирования болезни.

Осложнения

Течение ХОБЛ характерно следующими осложнениями:

• Дыхательная недостаточность.
• Рецидивирующие инфекции дыхательных путей.
• Легочная гипертензия (повышенное давление в малом круге кровообращения).
• Недостаточность правого желудочка сердца (легочное сердце).
• Пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости).
• Рак легких.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Тревожные и депрессивные расстройства.
• Потеря веса.

Осложненное течение заболевания заканчивается летальным исходом в 50% случаев в течение 10 лет после установления диагноза. Прогноз во многом зависит от того, удалось ли пациенту отказаться от курения и каков стаж курильщика у него был до этого.

Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика, лечение — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это экологически обусловленное необратимое хроническое заболевание бронхолегочной системы, которое проявляется снижением скорости воздушного потока в респираторном тракте. В процессе заболевания падение скорости воздушного потока прогрессирует, что обусловлено патологическим воспалительным процессом в нижних отделах респираторного тракта в ответ на действие вдыхаемых болезнетворных агентов и газов.

В повседневном обиходе под ХОБЛ подразумевают сочетание хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких. В типичных случаях ХОБЛ дает о себе знать в возрасте после 40 лет.

За последнее десятилетие смертность от всех заболеваний снизилась на 22%, а смертность от ХОБЛ выросла на 28%. В официальных докладах Министерства здравоохранения РФ отмечается, что хронические неспецифические заболевания органов дыхания (под такой рубрикой шифруются больные ХОБЛ в России) занимают в структуре причин смертности 4–5 место.

ХОБЛ рассматривается как группа экологически зависимых болезней органов дыхания.

Факторы риска хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких делятся на две группы. Первая группа объединяет вредные привычки человека и поллютанты окружающей среды. Вторая — факторы реактивности организма человека, например, расовую принадлежность, возраст, социальный статус.

Самым агрессивным фактором риска является табакокурение: более 60% населения России курит. Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких намного чаще встречаются среди жителей регионов, где воздух загрязнен диоксидом азота и серы, формальдегидом, озоном. Главными поставщиками диоксидов серы и азота служит автомобильный транспорт и тепловые электростанции. Большое значение имеет и социальный статус человека. Давно замечено, что представители малоимущих групп населения чаще болеют ХОБЛ, также у них раньше развивается дыхательная недостаточность и легочное сердце. Особенно это заметно в суровых климатических условиях. Люди пожилого возраста страдают от бронхолегочной патологи намного чаще, чем лица, которым меньше 40 лет. Больше склонны к развитию ХОБЛ азиаты.

Симптомы хронической обструктивной болезни легких

• Кашель в течение 3 месяцев в год на протяжении последних 2 лет.
• Кашель со слизистой мокротой, выделяющейся в основном с утра, ее количество не должно превышать 60 мл в сутки.
• Одышка.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

• Исследование мокроты: слизистый характер, превалирование макрофаги. Увеличение количества мокроты, повышение ее вязкости, появление в ней гноя — свидетельство обострения инфекционного процесса.
• ЭКГ: увеличение амплитуды зубца P, отклонение электрической оси сердца вправо, тахикардия, экстрасистолия могут свидетельствовать как о развитии легочного сердца, так и о кардиотоксическом действии препаратов для расширения бронхов.
• Рентгенография грудной клетки: обедненный легочный рисунок. Депрессия диафрагмы с ограничением ее подвижности. Бронхиальное дерево деформировано, стенки бронхов плотные. Выражен сосудистый рисунок в корнях легких.
• Исследование функции внешнего дыхания: установление обратимости бронхиальной обструкции при помощи бронходилятационного теста. Стандартом проведения бронходилатационного теста является повторное исследование функции внешнего дыхания через 15 минут после вдыхания двух доз «Сальбутамола» по 100 мкг. Бронхиальная обструкция считается обратимой, если прирост ОФВ1 составил 15% и более, такой тип обструкции больше характерен для больных бронхиальной астмой. Прирост ОФВ1 менее 12% более характерен для больных ХОБЛ.
• Пульсоксиметрия. Проводится у больных с застойной сердечной недостаточностью, чтобы объективно установить уровень физической толерантности и дать больному индивидуальные рекомендации. Если уровень насыщения крови кислородом (SaO2) менее 94%, то показано исследование газов крови.
• Исследование газов крови. Показано всем больным, у которых объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 50%. Прогностическими факторами низкой выживаемости больных с ХОБЛ является ОФВ1 менее 1 литра в минуту, напряжение кислорода в крови ниже 50 мм рт. ст. и признаки декомпенсированного легочного сердца.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение должно проводиться согласно национальным и международным рекомендациям.

Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии ХОБЛ:

Легкая степень тяжести	М-холинолитики при обострении. β2-агонисты при необходимости.
Средняя степень тяжести	М-холинолитики постоянно. β2-агонисты по потребности, затем постоянно метилксантины (по показаниям). Модификация способов доставки (спейсеры, небулайзеры).
Тяжелая степень тяжести	М-холинолитики + β2-агонисты постоянно, метилксантины. Доставка ингаляционных препаратов с помощью спейсеров или небулайзеров.

Показания к госпитализации:

• Неожиданное возникновение одышки в покое.
• Тяжелое течение ХОБЛ.
• Появление в качестве новых симптомов цианоза и отеков.
• Недостаточная динамика при проведении терапии начального уровня.
• Обострение сопутствующих заболеваний.
• Появление нарушений сердечного ритма.
• Сложности диагностики.
• Пожилой и старческий возраст.
• Затруднение или невозможность адекватной терапии в домашних условиях.

Показания для назначения глюкокортикостероидов (ГКС):

• Воспаление при ХОБЛ плохо поддается терапии ГКС, которые обладают выраженным эффектом при БА.
• ГКС не обладают (или обладают незначительным) эффектом при ХОБЛ.
• Плановое лечение ингаляционными ГКС не изменяет долгосрочного прогноза падения ОФВ1 у больных с ХОБЛ.
• ГКС показаны при ОФВ1 < 50% от должного (стадия III — тяжелая ХОБЛ) и повторяющихся обострениях.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Сальбутамол (бронхорасширяющий препарат, селективный β₂-агонист короткого действия). Режим дозирования: ингаляционно в виде дозированного аэрозоля по потребности, 200 мкг однократно (1-2 ингаляции). При отсутствии эффекта через 5 мин. возможна повторная ингаляция. Профилактика бронхообструктивных симптомов: за 15-20 мин. перед контактом с морозным воздухом, аллергеном, другим триггером по 100-200 мкг.
• Формотерол (селективный β₂-агонист длительного действия). Режим дозирования: ингаляционно Формотерол применяется для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ по 12 мкг каждые 12 ч. Максимальная рекомендованная доза 24 мкг/сут.
• Ипратропия бромид (Атровент Н) — блокатор м-холинорецепторов. Режим дозирования: взрослым назначают по 2 ингаляционные дозы 4 раза/сут. Потребность в увеличении дозы может свидетельствовать о необходимости пересмотра основного лечения. Общая суточная доза составляет не более 12 ингаляций.
• Флутиказон + Сальметерол (Серетид Мультидиск) — ГКС местного действия + селективный β₂-агонист продолжительного действия. Режим дозирования: хроническая обструктивная болезнь легких: взрослым максимальная рекомендуемая доза — 2 ингаляции (50 мкг салметерола и 100 мкг флутиказона пропионата; 50 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки или 1 ингаляция (50 мкг салметерола и 500 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки.

Рекомендации при хронической обструктивной болезни легких

• Консультация пульмонолога.
• Рентгенография грудной клетки.
• Исследование функции внешнего дыхания.
• Исследование мокроты.
• ЭКГ.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

	Мужчины							Женщины
Возраст, лет	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +
Кол-во заболевших	0	0	43	1000	15000	20000	20000	0	0	39	300	2000	3000	3000

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

• Спирография

  Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ, FVC) и модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) при ХОБЛ уменьшаются. Пиковая объемная скорость форсированного выдоха (ПОСвыд, PEF) (в норме ее величина превышает 80% от должной величины) является основным показателем самоконтроля при обструктивных заболеваниях легких.

• Биохимический анализ крови

  При хронических обструктивных заболеваниях легких может наблюдаться снижение уровня триглицеридов.

• Анализ крови на липидный профиль

  При хронической обструктивной болезни лёгких понижен уровень холестерина.
  При хронической обструктивной болезни лёгких понижается уровень триглицеридов.

Симптомы

Екатерина
2018-02-21 12:53:31

С ноября2017г болею ост,бронхит,затем ставили пневмонию,.лечили всеми препаратами от болезни легких. Делали 2 раза флюорографию легких и 1 раз рентген.все было в норме. 20 февраля сделали еще рентген…

Эрик Александрович
2018-02-06 00:26:37

Мне 88 лет. У меня ХОБЛ 111 степени. Принимаю по 2 раза в день ингаляцию Серитида 50/250. Обострения появляются только после респиратурных заболеваний примерно два раза в году. Можно ли мне делать…

Марина
2017-10-21 06:08:07

Здравствуйте,мне 39 лет,периодически с 30 лет бывали нехватки воздуха, и сами по себе исчезали. Курила до 30 лет,потом бросила,и опять закурила в 33. Сейчас не курю,бросила 5 месяцев назад. Кашля и…

Нина
2017-05-28 15:43:25

Здравствуйте! У мужа Хобл 2 ст, эмфизема легких, вследствие этого одышка при небольшой нагрузке. Наблюдается у пульмонолога, выполняет его назначения. Но хотелось бы использовать и…

валентина
2017-05-18 11:28:07

мне 65 лет ,не курю но уже 3 месяца у меня кашель сухой и мокрый постоянно держится температура 37,4 и 37,2 ,СОЭ 32 ,НА снимке плеврит и шварты слева,делали антибиотики ничего не помогает, сейчас …

Ольга
2017-04-28 18:14:18

Здравтвуйте! Диагноз БА, средне частично контролируемаяи, вне обострения. ХОБЛ преимущественно эмфизематозный тип, средней степени тяжести, 2 стадия. Могу ли я оформить инвалидность.

Анастасия
2017-02-20 19:54:45

Мой дедушка 78 лет, живет в Новомичуринске Рязанской области. Своих пульманологов там нет. В последние пару лет мучается отдышкой, кашлем, при минимальной физической активности «задыхается». Сдал…

наталья
2017-02-08 15:18:19

Здравствуйте.Мне 25лет.Уже лент 10-12 страдаю хр обстр.бронхитом.А именно меня беспокоит кашель(как в трубу порой грубый)сухой,мокроты нет почти никогда.Усиливающийся после переутомления,в сырую…

Наташа
2017-01-19 03:53:25

Моему папе 52 года. Стаж курения 30 лет. Диагноз хобл смешанный тип тяжёлое течение. Дн 2, индекс тифна 40%, ось смещена вправо. Вес 54 рост 175 Первый приступ был год назад. Ранее никогда не…

алиса
2017-01-06 22:37:31

Здравствуйте.ребенку 5 лет.Мучил сухой кашель по утрам,аллерголог назначила кетотифен 1 мес.Иммуноглобуллин 270.,кашель теперь редко беспокоит .беспокоит чихание каждый день по несколько…

Валентина
2016-11-11 20:15:06

Мне 78 лет. Поставили диагноз эмфизема легких. У меня кашель с макротой, сильная одышка при хотьбе, слабость. Можно ли как- то облегчить это состояние. Знаю, что болезнь не лечится, но как- то…

Евгений
2016-10-26 17:47:37

Здравствуйте. В 2010 году была проведена операция на лёгком. Прошёл и облучение и химиотерапию. После этого принимал ИРЕССУ (гефитиниб) 5 лет. Одышка, практически, началась сразу после операции, но с…

Лариса
2016-09-18 02:38:03

4 года назад поставили острый бронхит, каждый год на больничным с бронхитом,В данный момент об.хр.бронхит -темперетура 37-37,3 прописали антибиотик левофлоксацин(принимаю 2 р по 500 мг 5 дней)…

Елена,47 лет
2016-07-26 17:58:46

Здравствуйте. У меня тяжелое течение астмы.Трахеостома.Кроме этого я аллергик.Пульмонолог советует сделать вакцинацию Пневмо 23 (Превенар),Акт-ХИБ. Сначала один вид, а через год- другой.Могут ли они…

НАДЕЖДА
2016-05-26 07:55:11

У меня ХОБЛ тяжолой степени.Мне врач выписала какой то препарат Сирби что это за препарат?

дмитрий
2016-03-14 21:17:56

здравствуйте. можно ли избавиться или уменьшить одышку при хобл при помощи физ упражнений: пробежки, прыжки на скакалке? спасибо. дмитрий

ВЕРА ИВАНОВНА
2016-02-03 19:48:01

У моего мужа врач ставит Диагнос ХОБЛ категория С,тяжелое течение.Эмфизема легких.ДН 1 впервые выявленная.Хотя мы ходим к врачу около 2 лет.И вот только выявили.Назначили лечение.Но вопрос…

нина павловна
2015-10-08 01:32:59

Татьяна
2015-09-29 23:36:45

Моему брату после операции ВТС слева, атипичная резекция булл верхней доли, плевродез ПГИ, поставили ХОБЛ 3-я стадия, тяжелое течение. Сейчас, спустя 2 месяца после операции лежит в стационаре, уже…

Анатолий Иванович, 54 года
2014-08-22 12:37:37

Я курильщик с многолетним стажем, как положено, по утрам мучаюсь кашлем, пока не сделаю затяжку сигаретным дымом. Несколько лет назад мне поставили диагноз ХОБЛ и посоветовали пользоваться…

Игорь Александрович, 43 года
2014-08-22 10:59:00

Я курю с 17 лет, периодически болею бронхитом, практически постоянно кашляю, но в принципе чувствовую себя нормально. А тут стал замечать, что у меня стала появляться одышка. Вроде физическая…

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): лечение, симптомы, продолжительность жизни

Закрыть

• Болезни
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Новообразования
  • Болезни крови и кроветворных органов
  • Болезни эндокринной системы
  • Психические расстройства
  • Болезни нервной системы
  • Болезни глаза
  • Болезни уха
  • Болезни системы кровообращения
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни органов пищеварения
  • Болезни кожи
  • Болезни костно-мышечной системы
  • Болезни мочеполовой системы
  • Беременность и роды
  • Болезни плода и новорожденного
  • Врожденные аномалии (пороки развития)
  • Травмы и отравления
• Симптомы
  • Системы кровообращения и дыхания
  • Система пищеварения и брюшная полость
  • Кожа и подкожная клетчатка
  • Нервная и костно-мышечная системы
  • Мочевая система
  • Восприятие и поведение
  • Речь и голос
  • Общие симптомы и признаки
  • Отклонения от нормы
• Диеты
  • Снижение веса
  • Лечебные
  • Быстрые
  • Для красоты и здоровья
  • Разгрузочные дни
  • От профессионалов
  • Монодиеты
  • Звездные
  • На кашах
  • Овощные
  • Детокс-диеты
  • Фруктовые
  • Модные
  • Для мужчин
  • Набор веса
  • Вегетарианство
  • Национальные
• Лекарства
  • Антибиотики
  • Антисептики
  • Биологически активные добавки
  • Витамины
  • Гинекологические
  • Гормональные
  • Дерматологические
  • Диабетические
  • Для глаз
  • Для крови
  • Для нервной системы
  • Для печени
  • Для повышения потенции
  • Для полости рта
  • Для похудения
  • Для суставов
  • Для ушей
  • Желудочно-кишечные
  • Кардиологические
  • Контрацептивы
  • Мочегонные
  • Обезболивающие
  • От аллергии
  • От кашля
  • От насморка
  • Повышение иммунитета
  • Противовирусные
  • Противогрибковые
  • Противомикробные
  • Противоопухолевые
  • Противопаразитарные
  • Противопростудные
  • Сердечно-сосудистые
  • Урологические
  • Другие лекарства

  ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА

• Врачи
• Клиники
• Справочник
  • Аллергология
  • Анализы и диагностика
  • Беременность
  • Витамины
  • Вредные привычки
  • Геронтология (Старение)
  • Дерматология
  • Дети
  • Женское здоровье
  • Инфекция
  • Контрацепция
  • Косметология
  • Народная медицина
  • Обзоры заболеваний
  • Обзоры лекарств
  • Ортопедия и травматология
  • Питание
  • Пластическая хирургия
  • Процедуры и операции
  • Психология
  • Роды и послеродовый период
  • Сексология
  • Стоматология
  • Травы и продукты
  • Трихология
  • Другие статьи
• Словарь терминов
  • [А] Абазия .. Ацидоз
  • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
  • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
  • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
  • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
  • [Ж] Железы .. Жиры
  • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
  • [К] Каверна .. Кумарин
  • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
  • [М] Макрофаги .. Мутация
  • [Н] Наркоз .. Нистагм
  • [О] Онкоген .. Отек
  • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
  • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
  • [С] Секретин .. Сыворотка крови
  • [Т] Таламус .. Тучные клетки
  • [У]

что это такое и как лечится ХОБЛ?

ХОБЛ — коварное заболевание, которое, как правило, обнаруживается уже на поздних стадиях. Поэтому людям, находящимся в группе риска, следует быть особенно внимательными к состоянию своего здоровья. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2012 году от хронической обструктивной болезни легких умерло свыше 3 000 000 человек.

Что собой представляет ХОБЛ и в чем причины ее возникновения

Существует много причин, которые вызывают хроническое воспаление в мелких бронхах: воздействие табачного дыма, профессиональных вредностей (красителей, строительной пыли), частые респираторные инфекции. Из-за воспаления мелкие бронхи суживаются, и пациенту становится трудно дышать.

Для этого заболевания характерно прогрессирующее ограничение движения воздушного потока в дыхательных путях. Причиной ХОБЛ является воспаление легочной ткани в ответ на раздражение патогенными газами и частицами. Развитие патологического процесса начинается с изменений состава секрета бронхов. Полностью хроническая обструктивная болезнь легких не излечивается, ее развитие можно только затормозить. Однако если обнаружить болезнь на ранних стадиях и прекратить вредное воздействие на бронхи, прогрессирование идет очень медленно и не мешает пациенту вести активный образ жизни.

Симптомы заболевания

При хронической обструктивной болезни легких наблюдаются следующие симптомы:

• частый кашель с мокротой;
• одышка, ощущение нехватки воздуха.

Такие симптомы, особенно с возрастом, могут наблюдаться в силу целого ряда других заболеваний, поэтому распознать ХОБЛ бывает непросто.

Классификация

ХОБЛ может развиваться по двум сценариям — или у пациента развивается

хронический бронхит

, или

эмфизема легких

. Говорить о хроническом бронхите можно тогда, когда пациента беспокоит кашель в общей сложности не менее 3 месяцев в году 2 года подряд или более. В этом случае преобладают гнойные воспалительные процессы в бронхах, которые сопровождаются отечностью и синюшностью кожи больного. Развитие осложнений и терминальная стадия наступают в молодом возрасте. В случае эмфизематозного сценария на первый план в симптоматике выходит одышка с затрудненным выдохом. Для таких больных характерны розово-серый цвет кожи, бочкообразная грудная клетка. Болезнь протекает мягче, и пациенты обычно доживают до пожилого возраста.

При любом сценарии выделяют пять последовательных этапов развития ХОБЛ. Кашель и мокрота присутствуют на всех из них:

1. 
   Предболезнь (нулевая стадия)
   
   . Имеется длительное воздействие факторов риска, пациента уже беспокоит кашель с мокротой или одышка, но функция легких не страдает. Такие пациенты находятся в группе риска, но не всегда заболевают.
2. 
   Легкое течение (первая стадия)
   
   . Показатели легочной вентиляции начинают снижаться, однако нарушения незначительные. Пациенты чаще болеют длительными бронхитами.
3. 
   Среднетяжелое течение (вторая стадия).
   
   Одышка мешает пациенту вести нормальный образ жизни, могут возникать пневмонии, нарушение функции легких значительное.
4. 
   Тяжелое течение (третья стадия)
   
   . Одышка учащается, кашель усиливается, пациент не может справляться с повседневными делами, функция легких серьезно страдает.
5. 
   Крайне тяжелое течение (четвертая стадия)
   
   . Пациент почти не может дышать самостоятельно, развиваются осложнения заболевания. Начиная с четвертой стадии высока вероятность летального исхода, поскольку больной практически не может нормально дышать, нарушена работа сердца.

Поэтому крайне важна ранняя диагностика болезни.

Диагноз — ХОБЛ, или Как выявить болезнь

Для диагностики ХОБЛ используются следующие методы:

• Золотым стандартом диагностики ХОБЛ является
  
  спирометрия
  
  и
  
  проведение пробы с бронхолитиком
  
  . Эти исследования позволяют объективно оценить функцию легких.
• 
  Рентгенография
  
  легких позволяет выявить осложнения заболевания.
• 
  ЭКГ
  
  регулярно выполняют для того, чтобы вовремя выявить сердечные осложнения — изменения со стороны правого желудочка.
• 
  Общий анализ крови
  
  . В стадии обострения обычно наблюдается повышение лейкоцитов, на поздних этапах болезни повышается вязкость крови, количество эритроцитов и гемоглобин.
• 
  Цитологическое исследование мокроты
  
  . У больных ХОБЛ мокрота обычно слизистая, в фазе обострения — гнойная.

Профилактика хронической обструктивной болезни легких

В группу риска попадают курильщики — активные и пассивные, пациенты, имеющие производственные вредности, а также те, у кого в семье были случаи ХОБЛ или бронхиальной астмы. Им рекомендовано проходить спирометрию раз в год вне зависимости от наличия симптомов заболевания — это позволяет вовремя выявить первые признаки нарушения легочной вентиляции и вовремя принять меры. В первую очередь необходимо минимизировать факторы риска: отказаться от курения, проходить вакцинацию против гриппа и пневмококка для того, чтобы уменьшить частоту респираторных инфекций, лето проводить в приморских и горных районах.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, ее осложнений и обострений, снижение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физических нагрузок, повышение качества жизни больных, снижение смертности. Для этого могут применяться медикаментозные средства, кислородотерапия, хирургическое вмешательство, а также физиотерапия и лечебная физкультура, которые позволяют максимально улучшить легочную функцию немедикаментозными методами.

Медикаментозное лечение

При ХОБЛ назначают следующие группы препаратов:

• 
  Бронхолитики
  
  . Устраняют одышку, блокируют бронхоспазмы.
• 
  Глюкокортикостероиды
  
  . Обладают выраженным противовоспалительным действием.
• 
  Отхаркивающие средства
  
  . Разжижают мокроту.
• 
  Антиоксиданты
  
  . Снижают продолжительность и частоту обострений ХОБЛ.

Кислородотерапия

Когда возможности лекарственного лечения болезни при тяжелом течении исчерпаны, применяются концентраторы кислорода, которые позволяют пациентам длительно дышать обогащенным кислородом воздухом (от 15 часов в сутки с двухчасовым перерывом). Обычно данные процедуры проводятся в домашних условиях.

Хирургическое лечение

Иногда при ХОБЛ применяются хирургические методы лечения, в т.ч. трансплантация легких, но они малоэффективны. Для ХОБЛ характерно образование в легких крупных полостей — булл, заполненных воздухом или мокротой. Их удаление может облегчить состояние больного. Такая операция называется буллэктомией.

Хотя Всемирная организация здравоохранения признает ХОБЛ неизлечимым заболеванием, она также обращает внимание на то, что многие случаи возникновения этой патологии предотвратимы. Здоровый образ жизни, регулярное обследование легких, соблюдение рекомендаций врача помогут снизить риск заболевания и облегчить состояние больного в случае возникновения ХОБЛ.

Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ)

Прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением бронхиальной проходимости. Сопровождается одышкой – сначала после нагрузок, затем и в покое, кашлем с мокротой. Хронический бронхит.

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.  

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих. 

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней. Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка. Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления. ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1-антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого. Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит. 

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками). 

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти. 

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология. 

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами. 

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Лечение

Отказ от курения

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания. 

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Профилактика обострений

Обострение ХОБЛ, прежде всего хронического астматического бронхита, нередко вызывают загрязнители воздуха на рабочем месте или в быту. Выявив и устранив их, можно снизить частоту и тяжесть обострений. Обострение ХОБЛ может вызвать сильный смог.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше. 

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.

Реабилитация

ХОБЛ существенно ухудшают качество жизни. В комплексные программы реабилитации входят обучение больных, физические упражнения и восстановление тренированности, надлежащее питание, психотерапия и социальная адаптация для устранения тревожности и других эмоциональных расстройств, вызванных ХОБЛ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер). Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем  бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки. 

Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы. 

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет. 

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения. 

Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Длительная кислородотерапия

Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) при ХОБЛ научно доказана. Кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при тяжелых ХОБЛ, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – длительное, прогрессирующее заболевание легких, при котором наблюдается частичная непроходимость дыхательных путей и, как следствие, изменения в структуре легочной ткани. Это приводит к ограничению воздушного потока в легких и нарушению дыхания.

Синонимы русские

ХОБЛ, обструктивная патология легких, хронические заболевания легких, хронические обструктивные заболевания легких, ХНЗЛ, хронические неспецифические заболевания легких.

Синонимы английские

COPD, chronic obstructive pulmonary disease, chronic bronchitis, chronic obstructive airway disease, COAD, chronic obstructive lung disease, COLD.

Симптомы

СимптомыХОБЛ появляются только в том случае, если произошли уже достаточно серьезные изменения в структуре легких. Большинство людей курят в течение 20 лет более чем по 10-20 сигарет в день, не ощущая каких-либо проявлений болезни.

Со временем симптомы ХОБЛ становятся интенсивнее. Возможны периоды, во время которых состояние резко ухудшается, что вызвано инфекцией или действием токсических веществ. Основные симптомы ХОБЛ:

• длительный кашель с выделением вязкой прозрачной мокроты,
• одышка, особенно при физической нагрузке,
• хрипы в легких,
• стеснение, боль в груди,
• общая слабость, недомогание.

Общая информация о заболевании

Основной причиной ХОБЛ является курение, в том числе и пассивное. В некоторых случаях болезнь вызвана воздействием на ткань легких сернистого газа, кремния, пыли, содержащей кадмий, газов, выделяющихся в процессе сварки.

Для объяснения механизмов развития ХОБЛ необходимо упомянуть о принципах работы легких.

Основная их функция – газообмен. Сначала воздух проходит по дыхательным путям – носовой полости, гортани, трахее, бронхам и бронхиолам, а затем проникает в альвеолы – основные структурные элементы ткани легкого. Они представляют собой тонкостенные мешочки, окутанные сетью мельчайших сосудов – капилляров. Кислород проникает через стенку альвеол и попадает в кровь, которая одновременно избавляется от углекислого газа.

Вдох происходит за счет работы диафрагмы и межреберных мышц. При выдохе эти мышцы расслабляются, воздух изгоняется из легких. В стенке бронхов есть хрящевые кольца, которые не дают им сжиматься. Стенки бронхиол и альвеол мягкие и при выдохе могут слипаться, но этому препятствуют эластичные волокна, которые во время вдоха поддерживают бронхиолы и альвеолы в расправленном состоянии.

При ХОБЛ в стенке бронхов возникает хроническое воспаление: нарушается работа реснитчатых клеток, выводящих мокроту, увеличивается количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. Избыточное количество мокроты вызывает кашель. При ХОБЛ кашель беспокоит пациента в течение трех месяцев в году в течение минимум двух лет. Одновременно истончается и разрушается стенка бронхиол и альвеол, что приводит к снижению их эластичности. В результате стенки бронхиол начинают спадаться на выдохе, часть воздуха задерживается в легких и, как следствие, легкие резко вздуваются. Стенки альвеол разрушаются, образуются крупные, деформированные альвеолы, газообмен в которых проходит уже не столь эффективно. В совокупности все это уменьшает насыщение крови кислородом, возникает одышка – сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.

ХОБЛ может привести к ряду серьезных осложнений. При вздувании легких требуется все большее давление для прохождения крови по легочным сосудам. Сосуды сужаются, а их стенка утолщается. Часть капилляров, опутывающих альвеолы, разрушается. Возникает легочная гипертензия – повышение давления в легочной артерии, которая несет кровь к легким. Это может проявляться одышкой, утомляемостью, отеками, обмороками.

При легочной гипертензии возрастает нагрузка на правый желудочек сердца, который гонит кровь в легочную артерию. В результате правые отделы сердца увеличиваются, расширяются, питание сердечной мышцы нарушается. Формируется так называемое легочное сердце.

Эти осложнения значительно ухудшают прогноз заболевания.

Раньше ХОБЛ называли хроническим бронхитом, однако это не совсем корректно, потому что к ХОБЛ присоединяются и явления эмфиземы: патологические изменения затрагивают не только бронхи и бронхиолы, но и альвеолы – структурные элементы легкого. Эмфизема – патологическое растяжение, расширение альвеол.

Основной причиной ХОБЛ является курение, причем болеют чаще люди старше 40 лет.

ХОБЛ – одна из основных причин смертности. На данный момент она неизлечима. Целью терапии является частичное восстановление проходимости дыхательных путей, снижение скорости прогрессирования заболевания и предотвращение осложнений. Современные методы лечения позволяют значительно облегчить течение болезни и увеличить продолжительность жизни пациента.

Лучший способ предупредить развитие ХОБЛ – отказаться от курения.

Кто в группе риска?

• Курильщики.
• Работающие в металлургии, горнодобывающей и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники.
• Люди старше 40 лет.
• Люди, у родственников которых была ХОБЛ.

Диагностика

Характерные симптомы и факт воздействия токсических веществ на легкие могут вызвать подозрение на ХОБЛ. Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд диагностических процедур.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). При ХОБЛ изменения в общем анализе крови обычно отсутствуют. При обострении может наблюдаться полицитемия – повышение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Кроме того, этот анализ используется также, чтобы исключить присоединение инфекции.
• Общий анализ мокроты. При ХОБЛ мокрота обычно вязкая, бесцветная. Ее исследование необходимо для исключения ряда заболеваний легких: рака, туберкулеза, пневмонии и др.
• Анализ газов артериальной крови – необходим, чтобы определить, насколько кровь насыщена кислородом и углекислым газом, а также оценить кислотно-щелочное состояние, которое является показателем работы легких. При ХОБЛ уровень кислорода снижается, а уровень углекислоты повышается с одновременным снижением pH крови.

Другие методы исследования

• Спирометрия. При этом исследовании пациент делает глубокий вдох, а затем быстро выдыхает в специальный прибор – спирометр. Используется для измерения объема выдыхаемого воздуха и скорости выдоха. При ХОБЛ эти показатели могут быть снижены еще до появления других симптомов.
• Рентгенография органов грудной клетки. При длительно протекающей ХОБЛ стенки бронхов могут утолщаться и деформироваться.

• Бронходилатационный тест: больной принимает препарат, расширяющие бронхи – бронходилататоры короткого действия. Тест необходим для дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы, которая также проявляется непроходимостью дыхательных путей. При бронхиальной астме под действием бронходилататоров проходимость бронхов полностью восстанавливается, при ХОБЛ нет (в связи с тяжелыми структурными нарушениями в ткани легких).
• Бронхоскопия – исследование слизистой оболочки на наличие деформаций. Для этого используют специальный аппарат – бронхоскоп, который состоит из гибкого стержня, оснащенного видеокамерой, подсветкой и манипулятором для взятия образца тканей бронхов.

Лечение

Невозможно полностью восстановить структуру легких у пациентов с ХОБЛ, однако лечение позволяет контролировать симптомы болезни, предотвратить ее резкое прогрессирование и осложнения, а также помогает человеку вести более активный образ жизни. Лечение ХОБЛ включает в себя:

• Прекращение воздействия вредных веществ на легкие: отказ от курения, соблюдение гигиены труда (использование респираторов, противогазов во время работы).
• Оксигенотерапия. Применяется для увеличения количества кислорода в крови. Для этого используют сжатый воздух из баллона, который доставляется пациенту с помощью маски. Оксигенотерапия может применяться как периодически (во время физических нагрузок, при обострении), так и постоянно (при тяжелом течении ХОБЛ).
• Медикаментозное лечение
• Бронходилататоры – препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов, что приводит к расширению их просвета и облегчению дыхания. Применяются обычно в виде ингаляций, то есть при вдыхании пара или дыма, содержащего лекарственное вещество. Могут использоваться в зависимости от тяжести заболевания как периодически, так и постоянно.
• Ингаляционные глюкокортикостероиды. Уменьшают воспаление и снижают скорость прогрессирования болезни. Используются обычно курсами, у пациентов с конечными стадиями заболевания или в период тяжелого обострения ХОБЛ.
• Антибиотики. Используются при бактериальных осложнениях, которые часто встречаются у пациентов с ХОБЛ.
• Хирургическое лечение
• Пересадка легких. Применяется в тяжелых случаях. Улучшает качество жизни, однако не увеличивает ее продолжительность.
• Операции по уменьшению объема легких. Это удаление поврежденных участков легкого, в результате которого освобождается дополнительное место в грудной полости, что способствует облегчению работы легких. Возможные последствия этого метода, к сожалению, изучены недостаточно.
• Реабилитационные мероприятия: физические упражнения, дыхательная гимнастика, психотерапевтическая помощь.

Профилактика

• Отказ от курения.
• Гигиена труда.

Рекомендуемые анализы

• Общий анализ крови
• Общий анализ мокроты

ХОБЛ: симптомы, лечение, препараты, стадии болезни, диагностика

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – актуальная проблема современной пульмонологии, напрямую связанная с нарушениями экологического благополучия человечества и, в первую очередь, с качеством вдыхаемого воздуха. Данная легочная патология характеризуется продолжающимся нарушением скорости продвижения воздуха в легких со склонностью к прогрессированию и вовлечению в патологический процесс помимо легких других органов и систем.

В основе ХОБЛ лежат воспалительные изменения легких, реализующиеся под действием табачного дыма, выхлопных газов и прочих вредных примесей атмосферного воздуха.

Основная особенность ХОБЛ – это возможность предупреждения его развития и прогрессирования.

На сегодня по данным ВОЗ данное заболевание – четвертая по частоте причина смертности. Пациенты погибают от дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых патологий, ассоциированных с ХОБЛ, рака легкого и опухолей иных локализаций.

В целом, человек с этим заболеванием по экономическому ущербу (невыходам на работу, менее эффективному труду, стоимостям госпитализаций и амбулаторного лечения) превосходит пациента с бронхиальной астмой в три раза.

Кто рискует заболеть

В России примерно каждый третий мужчина старше 70, болен хронической обструктивной болезнью легких.

• На первом месте среди рисков для ХОБЛ стоит табакокурение.
• За ним следуют вредные производства (в том числе с высокой запыленностью рабочего места) и жизнь в промышленных городах.
• Также в группу риска попадают лица старше 40 лет.

К предрасполагающим факторам развития патологии (особенно у молодых) стоят генетически обусловленные расстройства формирования соединительной ткани легких, а также недоношенность младенцев, при которой в легких не хватает сурфактанта, обеспечивающего их полноценное расправление с началом дыхания.

Интересны эпидемиологические исследования различий развития и течения ХОБЛ у городских и сельских жителей РФ. Для сельчан более характерны более тяжелые формы патологии, гнойные и атрофические эндобронхиты. У них хроническая обструктивная болезнь легких чаще сочетается с другими тяжелыми соматическими заболеваниями. Виновниками этого, вероятнее всего становятся недостаточная доступность квалифицированной медицинской помощи в российской деревне и отсутствие скрининговых исследований (спирометрии) среди широких слоев курильщиков старше 40 лет. При этом психологический статус у жителей села, больных ХОБЛ, не отличается от такового у горожан, что демонстрирует, как хронические гипоксические изменения в ЦНС у больных данной патологией, независимо от места проживания, так и общий уровень депрессивности российского города и деревни.

Варианты болезни, стадии

Различают два основных типа хронической обструктивной болезни легких: бронхитический и эмфизематозный. Первый включает в себя преимущественно проявления хронического бронхита. Второй – эмфизему. Иногда выделяют и смешанный вариант заболевания.

1. При эмфизематозном варианте отмечается повышение воздушности легких за счет разрушения альвеол, более резко выражены функциональные нарушения, определяющие падение насыщения крови кислородом, снижение работоспособности и проявления легочного сердца. При описании внешнего вида такого пациента пользуются словосочетанием “розовый пыхтельщик”. Чаще всего это курящий мужчина в возрасте около 60 лет с дефицитом веса, розовым лицом и холодными руками, страдающий выраженной одышкой и кашлем со скудной слизистой мокротой.
2. Хронический бронхит проявляет себя кашлем с мокротой (на протяжении трех месяцев за последние 2 года). Пациент с таким вариантом патологии подходит под фенотип “синий отечник”. Это женщина или мужчина около 50 лет со склонностью к полноте, с диффузной синюшностью кожи, кашлем с обильной слизисто-гнойной мокротой, склонный к частым респираторным инфекциям, часто страдающий от правожелудочсковой сердечной недостаточности (легочного сердца).

При этом патология довольно долгий период времени может протекать без регистрируемых пациентом проявлений, развиваясь и прогрессируя медленно.

У патологии выделяются фазы стабильности и обострения. В первом случае проявления неизменны на протяжении недель или даже месяцев, динамика отслеживается лишь при наблюдении в течение года. Обострение знаменуется ухудшением симптомов на протяжении не менее 2 суток. Клинически значимыми считаются частые обострения (от 2 за 12 месяцев или обострения, повлекшие из-за тяжести состояния госпитализацию), после которых пациент выходит с уменьшенными функциональными возможностями легких. В этом случае число обострений влияет на продолжительность жизни пациентов.

Отдельным вариантом, выделяемым в последние годы, стала ассоциация бронхиальная астма/ХОБЛ, развившаяся у курильщиков, страдавших астмой ранее (так называемы оверлап-синдром или перекрестный синдром). При этом еще больше снижаются потребление кислорода тканями и адаптационные возможности организма.

Классификация стадий данной болезни была отменена комитетом экспертов GOLD в 2011 году. Новая же оценка степеней тяжести объединила не только показатели бронхиальной проходимости (по данным спирометрии см табл 3), но и клинические проявления, регистрируемые у больных, а также частоту обострений. См табл 2

Для оценки рисков используют опросники см табл 1

Диагноз

Формулировка диагноза хронической обструктивной болезни легких выглядит так:

• хроническая обструктивная болезнь легких
• (бронхитический или эмфизематозный вариант),
• легкая (среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая) степени ХОБЛ,
• выраженные клинические симптомы (риск по опроснику больше или равен 10 баллам), невыраженные симптомы (<10),
• редкие (0-1) или частые (2 или больше) обострения,
• сопутствующие патологии.

Половые различия

У мужчин ХОБЛ встречается статистически чаще (из-за приверженности курению). При этом частота профессионального варианта болезни одинакова для лиц обоего пола.

• У мужчин болезнь лучше компенсируется за счет дыхательной гимнастики или физических тренировок, они реже страдают обострениями и более высоко оценивают качество жизни во время болезни.
• Для женщин характерна повышенная реактивность бронхов, более выраженная одышка, но лучшие показатели насыщения кислородом тканей при одинаковых с мужчинами показателях проходимости бронхиального дерева.

Симптомы ХОБЛ

К ранним проявлениям болезни стоит отнести жалобы на кашель и (или) одышку.

• Кашель чаще появляется по утрам, при этом отделяется то или иное количество слизистой мокроты. Имеется связь кашля и с периодами инфекций верхних дыхательных путей. Так как пациент чаще связывает кашель с курением или влиянием неблагоприятных факторов воздушной среды, он не уделяет данному проявлению должного внимания и более детально обследуется редко.
• Выраженность одышки можно оценить по шкале Британского медицинского совета (MRC). Нормально чувствовать одышку при сильной физической нагрузке.
  1. Легкая одышка 1 степени – это форсированное дыхание при быстрой ходьбе или подъему на пологий холм.
  2. Средняя тяжесть и 2 степень – одышка, вынуждающая на ровной местности ходить медленнее, чем здоровый человек.
  3. Тяжелой одышкой 3 степени признается состояние, когда пациент задыхается при прохождении стометровки или через несколько минут ходьбы по ровной местности.
  4. Очень тяжелая одышка степени 4 возникает во время одевания или раздевания, а также при выходе из дома.

Интенсивность данных проявлений меняется от стабильности к обострению, при котором увеличивается выраженность одышки, нарастает объем мокроты и интенсивность кашля, меняется вязкость и характер отделяемой мокроты. Прогрессирование патологии проходит неравномерно, но постепенно состояние больного все ухудшается, присоединяются внелегочные симптомы и осложнения.

Нелегочные проявления

Как всякое хроническое воспаление, хроническая обструктивная болезнь легких оказывает системное действие на организм и приводит к ряду нарушений, не связанных с физиологией легких.

• Дисфункция скелетных мышц, участвующих в дыхании (межреберных), мышечные атрофии.
• Поражение внутр6нней выстилки сосудов и развитие атеросклеротических поражений, увеличение склонности к тромбообрахованию.
• Вытекающее из предыдущего обстоятельства поражение сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, в том числе, острый инфаркт миокарда). При этом для лиц с артериальной гипертензией на фоне ХОБЛ более характерна гипертрофия левого желудочка и его дисфункция.
• Остеопороз и связанные с ним спонтанные переломы позвоночника и трубчатых костей.
• Почечная дисфункция со снижением скорости клубочковой фильтрации, обратимых снижениях количества отделяемой мочи.
• Эмоциональные и психические нарушения выражаются в расстройствах трудоспособности, склонности к депрессиям, сниженному эмоциональному фону, тревожности. При этом, чем больше степень тяжести основной болезни, тем хуже поддаются коррекции эмоциональные расстройства. Также у больных регистрируются нарушения сна и ночные апноэ. Больной ХОБЛ средней и тяжелой степени нередко демонстрирует когнитивные расстройства (страдают память, мышление, способность к обучению).
• В иммунной системе отмечается увеличение фагоцитов, макрофагов, у которых, тем не менее, падает активность и способность к поглощению бактериальных клеток.

Осложнения

• Воспаление легких
• Пневмоторакс
• Острая дыхательная недостаточность
• ТЭЛА
• Бронхоэктазы
• Легочные кровотечения
• Легочная гипертензия осложняет до 25% среднетяжелых случаев легочной обструкции и до 50% тяжелых форм болезни. Ее цифры несколько ниже, чем при первичной легочной гипертензии и не превышают 50 мм.рт.ст. Часто именно повышение давления в легочной артерии становится виновником госпитализации и смертности больных.
• Легочное сердце (в том числе, декомпенсация его с выраженной недостаточностью кровообращения). На формирование легочного сердца (правожелудочковой сердечной недостаточности) несомненное влияние имеет стаж и объем курения. У курильщиков с сорокалетним стажем легочное сердце – это почти обязательное сопровождение ХОБЛ. При этом формирование данного осложнения не различается для бронхитического и эмфизематозного вариантов ХОБЛ. Оно развивается или прогрессирует по мере прогресса основной патологии. Примерно у 10-13 процентов пациентов легочное сердце декомпенсируется. Почти всегда легочная гипертензия ассоциирована с расширением правого желудочка, лишь у редких больных размеры правого желудочка остаются нормальными.

Качество жизни

Для оценки данного параметра используются Вопросники SGRQ и HRQol, тесты Pearson χ2 и Fisher. Учитывается возраст начала курения, количество выкуриваемых пачек, длительность симптомов, стадия заболевания, степень одышки, уровень газов крови, количество обострений и госпитализаций за год, наличие сопутствующих хронических патологий, эффективность базисного лечения, участие в программах реабилитации,

• Одним из факторов, который необходимо учитывать при оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ становится стаж курения и количество выкуренных сигарет. Исследования подтверждают. Что с увеличением стажа курения у пациентов ХОБЛ существенно снижается социальная активность, и нарастают депрессивные проявления, ответственные за снижение не только работоспособности, но и социальной адаптированности и статусности больных.
• Наличие сопутствующих хронических патологий других систем снижает качество жизни за счет синдрома взаимного отягощения и увеличивает риск летальных исходов.
• Более старшие пациенты имеют худшие функциональные показатели и возможности к компенсации.

Диагностические методы выявления ХОБЛ

• Скрининговой методой выявления патологии становится спирометрия. Относительная дешевизна метода и простота выполнения диагностики позволяет охватить им достаточно широкие массы пациентов первичного лечебно-диагностического звена. Диагностически значимыми признаками обструкции станоятся трудности с выдохом (снижение отношения объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких меньше 0,7).
• У лиц без клинических проявлений заболевания настораживать могут изменения экспираторной части кривой “поток-объем”.
• Дополнительно при выявлении сложностей с выдохом проводятся лекарственные тесты с использованием ингаляционных бронхорасширяющих средств (Сальбутамола, Ипратропия бромида). Это позволяет отделить пациентов с обратимыми нарушениями бронхиальной проходимости (бронхиальной астмой) от пациентов с ХОБЛ.
• Реже пользуются суточным мониторированием дыхательной функции с целью уточнить вариабельность расстройств в зависимости от времени суток, нагрузки, наличии вредных факторов во вдыхаемом воздухе.

Лечение

При выборе стратегии ведения пациентов с данной патологией неотложными задачами становятся повышение качества жизни (в первую очередь за счет уменьшения проявлений болезни, улучшения переносимости физических нагрузок). В долгосрочной же перспективе нужно стремиться к ограничению прогрессирования бронхообструкции, снижению возможных осложнений и в конечном итоге ограничить риски смертельного исхода.

Первичными тактическими мероприятиями следует считать немедикаментозное оздоровление: уменьшение действия вредных факторов во вдыхаемом воздухе, просвещение пациентов и потенциальных жертв ХОБЛ, ознакомление их с факторами риска и методами улучшения качества вдыхаемого воздуха. Также пациентам с легким течением патологии показана физическая активность, а при тяжелых формах – легочная реабилитация.

Все пациенты с ХОБЛ должны прививаться от гриппа, а также против пневмококковой инфекции.

Объемы медикаментозного обеспечения зависят от выраженности клинических проявлений, стадии патологии, наличия осложнений. На сегодня предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов, получаемых пациентами как из индивидуальных дозировочных ингаляторов, так и с помощью небулайзеров. Ингаляционный путь введения не только повышает биодоступность лекарственных средств, но и снижает системное воздействие и побочные эффекты многих групп препаратов.

• При этом следует помнить, что пациент должен быть обучен пользоваться ингаляторами различных модификаций, что важно при замене одних препаратов на другие (особенно при льготном лекарственном обеспечении, когда зачастую аптеки не в состоянии снабжать больных одними и теми же лекарственными формами постоянно и требуется перевод с одних препаратов на другие).
• Самим пациентам следует внимательно читать инструкции к спинхаллерам, турбухаллерам и другим дозирующим устройствам перед началом терапии и не стесняться спрашивать врачей или провизоров о правильном использовании лекарственной формы.
• Также следует не забывать о феноменах рикошетов, актуальных для многих бронхорасширяющих средств, когда при превышении режима дозирования, препарат перестает эффективно помогать.
• Не всегда при замене комбинированных препаратов сочетанием отдельных аналогов достигается тот же эффект. При снижении эфффективности лечения и возобновлении тягостной симптоматики стоит информировапть лечашего врача, а не пытаться менять режим дозировок или кратность приема.
• Использование ингаляционных кортикостероидов требует постоянной профилактики грибковой инфекции полости рта, поэтому следует не забывать о гигиенических полосканиях и ограничении использования местных антибактериальных средств.

Лекарственные средства, препараты

1. Бронхорасширяющие назначаются либо постоянно, либо в режиме потребности. Предпочтительны ингаляционные формы длительного действия.
   • Длительные бета-2 агонисты: Формотерол (в аэрозоли или порошковом ингаляторе), Индакатерол (порошковый ингалятор), Олодатерол.
   • Агонисты короткого действия: аэрозоли Сальбутамол или Фенотерол.
   • Антихолинэргические дилятаторы короткого действия – аэрозоль Ипратропия бромид, длительные – порошковые ингаляторы Тиотропия бромид и Гликопиррония бромид.
   • Комбинированные бронходилятаторы: аэрозоли Фенотерол плюс Ипратропия бромид (Беродуал), Сальбутамол плюс Ипратропия бромид (Комбивент).
2. Глюкокортикостероиды в инагляторах обладают низким системным и побочным эффектом, хорошо увеличсивают бронхиальную проходимость. Они уменьшают число осложнений и повышают качество жизни. Аэрозоли Бекламетазона дипропионат и Флутиказона пропионат, порошковый Будесонид.
3. Комбинации глюкокортикоидов и бета2-агонистов позволяет снизить смертность, хотя и повышает риски развития пневмонии у пациентов. Порошковые ингаляторы: Формотерол с Будесонидом (Симбикорт турбухаллер, Формисонид, Спиромакс), Салметерол, аэрозоли: Флутиказон и Формотерол с Беклометазона дипропионатом (Фостер).
4. Метилксантин Теофиллин в низких дозах снижает частоту обострений.
5. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 – Рофлумиласт урежает обострения тяжелых форм бронхитического варианта заболевания.

Схемы и режимы дозирования

• Для легкого и среднетяжелого течения ХОБЛ при невыраженной симптоматике и редких обострениях предпочтительны Сальбутамол, Фенотерол, Ипратропия бромид в режиме “по требованию”. Альтернатива – Формотерол, Тиотропия бромид.
• При тех же формах с яркими клиническими проявлениями Форотерол, Индакатерол или Тиотропия бромид, либо их комбинации.
• Среднетяжелое и тяжелое течение со существенным снижением объема форсированного выдоха при частых обострениях, но невыраженной клинике требует уже назначения Формотероли илил Индакатерола в сочетании с Будесонидом, Бекламетоазоном. То есть чаще пользуются ингаляционными комбинированными препаратами Симбикорт, Фостер. Возможно и изолированное назначение Тиотропия бромида. Альтернатива – назначение длительных бета-2 агонистов и Тиотропия бромида в сочетании или Тиотропия бромида и Рофлумиласта.
• Среднетяжелое и тяжелое течение при выраженной симптоматике – это Формотерол, Будесонид (Бекламетазон) и Тиотропия бромид или Рофлумиласт.

Обострение ХОБЛ требует не только увеличивать дозы основных препаратов, но также подключать глюкокортикостероиды (если ранее они не гназначались) и проводить антибиотикотерапию. Тяжкелых больлных нередко приходится переводить на кислородотерапию или искусственную вентиляцию легких.

Кислородотерапия

Нарастающее ухудшение кислородного обеспечения тканей требует дополнительной оксигенотерапии в постоянном режиме при снижении парциального давления кислорода от 55 мм.рт.ст и сатурация менее 88%. Относительными показаниями становятся легочное сердце, сгущение крови, отеки.

Однако пациентам, продолжающим курить, не получающим медикаментозное лечение или не настроенным на кислородотерапию, данный вид помощи не проводится.

Длительность лечения занимает порядка 15 часов в сутки с перерывами не длиннее 2 часов. Средняя скорость подачи кислорода от 1-2 до 4-5 литров за минуту.

Альтернативой у пациентов с менее грубыми нарушениями вентиляции становится длительная домашняя вентиляция легких. Она предполагает использование кислородных респираторов в ночные часы и несколько часов днем. Подбор режимов вентиляции проводится в стационаре или респираторном центре.

Противопоказаниями к этому виду терапии становятся низкая мотивированность, ажитация пациента, расстройства глотания, потребность в длительной (порядка 24 часов) кислородотерапии.

К другим методам респираторной терапии относят перкусионный дренаж бронхиального содержимого (небольшие объемы воздуха подаются в бронхиальное дерево с определенной частотой и под определенным давлением), а также дыхательная гимнастика с форсированным выдохом (надувание шариков, дыхание ртом через трубочку) или дыхательная гимнастика Стрельниковой.

Легочная реабилитация должна проводиться всем пациентам. начиная со 2 степени тяжести. Она включает обучение дыхательной гимнастике и физическим упражнениям, при необходимости – навыкам кислородотерапии. Также оказыввается психологическая помощь больным, проводится мотивация их на изменение образа жизни, обучение  распознаванию признаков ухудшения заболевания и навыкам быстрого обращения за медпомощью.

Таким образом, на современном этапе развития медицины хроническая обструктивная болезнь легких, лечение которой достаточно детально проработано, – это патологический процесс, который можно не только корректировать, но и предупреждать.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — Диагноз

Обратитесь к терапевту, если у вас стойкие симптомы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Чтобы помочь им диагностировать ХОБЛ, врач общей практики может:

• спросить о ваших симптомах
• осмотрите грудную клетку и послушайте свое дыхание с помощью стетоскопа
• спросите, курите ли вы или курили раньше
• рассчитать индекс массы тела (ИМТ) с учетом веса и роста
• спросите, есть ли у вас в семье проблемы с легкими

Они также могут провести или организовать для вас дыхательный тест, называемый спирометрией, а также другие сопутствующие тесты легких и дыхательных путей.

Спирометрия

Тест, называемый спирометрией, может помочь показать, насколько хорошо работают ваши легкие.

Вас попросят подышать в аппарат, называемый спирометром, после того, как вы вдохнете лекарство, называемое бронходилататором, которое помогает расширить дыхательные пути.

Спирометр выполняет 2 измерения: объем воздуха, который вы можете выдохнуть за секунду, и общий объем выдыхаемого воздуха. Вас могут попросить несколько раз выдохнуть, чтобы получить стабильное значение.

Показания сравниваются с нормальными результатами для вашего возраста, которые могут показать, если ваши дыхательные пути заблокированы.

Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки можно использовать для поиска проблем в легких, которые могут вызывать симптомы, аналогичные ХОБЛ.

Проблемы, которые можно выявить с помощью рентгеновского снимка, включают инфекции грудной клетки и рак легких, хотя они не всегда обнаруживаются.

Анализы крови

Анализ крови может показать другие состояния, которые могут вызывать симптомы, аналогичные ХОБЛ, такие как низкий уровень железа (анемия) и высокая концентрация эритроцитов в крови (полицитемия).

Иногда можно сделать анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас дефицит альфа-1-антитрипсина. Это редкая генетическая проблема, повышающая риск ХОБЛ.

Дополнительные испытания

Иногда могут потребоваться дополнительные анализы для подтверждения диагноза или определения степени тяжести ХОБЛ.

Это поможет вам и вашему врачу спланировать лечение.

Эти тесты могут включать:

• электрокардиограмма (ЭКГ) — тест, измеряющий электрическую активность сердца
• эхокардиограмма — УЗИ сердца
• тест на пиковую скорость потока — тест на дыхание, который измеряет, насколько быстро вы можете выдувать воздух из легких, что может помочь исключить астму.
• тест на содержание кислорода в крови — к вашему пальцу прикрепляется устройство, похожее на колышек, для измерения уровня кислорода в крови
• компьютерная томография — подробное сканирование, которое может помочь выявить любые проблемы в ваших легких
• образец мокроты — образец мокроты (мокроты) может быть проверен на наличие признаков инфекции грудной клетки

Последняя проверка страницы: 20 сентября 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 20 сентября 2022 г.

.

Причины, симптомы и варианты лечения

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 25 февраля 2020 г.

Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к группе заболеваний, поражающих легкие. Эти нарушения со временем затрудняют дыхание.

Наиболее частыми формами ХОБЛ являются хронический бронхит и эмфизема. Оба являются хроническими заболеваниями, нарушающими циркуляцию воздуха в легких.Большинство случаев ХОБЛ связано с курением сигарет.

Хронический бронхит
При этом заболевании дыхательные пути в легких воспаляются. Выделяющие слизь железы в более крупных дыхательных путях легких (бронхи) увеличиваются. Эти увеличенные железы производят слишком много слизи. Это вызывает кашель. При хроническом бронхите этот кашель присутствует не менее трех месяцев в году в течение двух или более лет подряд.

Вероятность развития хронического бронхита выше, если вы:

• Дымовой табак
• Подвержены загрязнению воздуха
• Подвержены воздействию переносимой по воздуху органической пыли или токсичных газов на рабочем месте. Хлопковые фабрики и заводы по производству пластмасс несут особенно высокий риск.
• Частые респираторные заболевания в анамнезе
• Живи с курильщиком
• Есть однояйцевые близнецы с хроническим бронхитом

Эмфизема
При этом заболевании крошечные воздушные мешочки в легких (альвеолах) разрушаются.Легкие не могут полностью сократиться. Они постепенно теряют эластичность. В легочной ткани образуются дыры. Это снижает способность легких обменивать кислород на углекислый газ.

Ваше дыхание может стать затрудненным и неэффективным. Вы можете чувствовать одышку большую часть времени.

Вероятность развития эмфиземы выше, если вы:

• Дым
• Подвержены пассивному курению
• подвергаются воздействию раздражающих веществ или вредных химикатов в воздухе:
  • Свинец
  • Ртуть
  • Угольная пыль
  • Сероводород
• Жить в районе со значительным загрязнением воздуха

Некоторые люди имеют наследственную форму эмфиземы.В легких отсутствует защитный белок под названием альфа-1-антитрипсин. У людей с дефицитом альфа-1-антитрипсина повреждение легких может появиться уже в возрасте 30 лет.

Симптомы

Люди с ХОБЛ обычно имеют симптомы хронического бронхита и эмфиземы.

Хронический бронхит
Хронический бронхит может иметь разные симптомы у разных людей.

Вашим первым симптомом может быть утренний кашель с выделением слизи.Сначала это может происходить только в зимние месяцы. В более легких случаях при кашле выделяется только небольшое количество жидкой прозрачной слизи. У других слизь густая и обесцвеченная.

По мере прогрессирования болезни кашель продолжается в течение дня и года. Вырабатывает больше слизи. Могут развиться симптомы, похожие на астму. К ним относятся хрипы и одышка.

Со временем вы можете разработать:

• Непрерывный кашель
• Одышка
• Учащенное дыхание
• Голубоватый оттенок кожи от недостатка кислорода

Со временем дыхательные пути сужаются.Артериальное давление повышается в артериях, питающих легкие. Это напрягает правую часть сердца. Со временем может развиться сердечная недостаточность. Кровь скапливается в печени, животе и ногах.

Хронический бронхит также делает вас склонными к частым респираторным инфекциям. Это увеличивает риск потенциально опасных для жизни затруднений с дыханием. Это часто требует госпитализации.

Эмфизема
Если у вас эмфизема, вы можете сначала почувствовать одышку во время таких действий, как ходьба или чистка пылесосом.При эмфиземе легких функция легких медленно снижается. Вы можете едва заметить это изменение, поскольку дыхание становится все более и более затрудненным.

Со временем вы можете развить:

• Повышенная одышка
• Свистящее дыхание
• Кашель
• Герметичность в груди
• Бочкообразная вздутая грудь
• Постоянная усталость
• Трудности со сном
• Похудание

Диагностика

Ваш врач осмотрит вас.Он или она будет искать доказательства ХОБЛ, в том числе:

• Учащенное дыхание
• Голубоватый оттенок кожи, губ или ногтей
• Вздутая бочкообразная грудь
• Использование мышц шеи для дыхания
• Аномальные звуки дыхания
• Признаки сердечной недостаточности (отек голеностопного сустава и голени)

Оценка ХОБЛ часто включает некоторые из следующих тестов:

• Уровень кислорода в крови — Фельдшер надевает зажим на ваш палец менее чем на минуту.Это безболезненно. Устройство измеряет уровень кислорода в крови (называемый уровнем насыщения кислородом).
• Тест легочной функции — Вы будете дышать через специальный мундштук. Аппарат измерит, насколько ваши дыхательные пути заблокированы и насколько сильно раздуваются легкие.
• Анализы крови — Анализы крови измеряют различные типы клеток крови. Они также измеряют количество кислорода и углекислого газа в крови.

Если ваш врач подозревает унаследованную эмфизему, анализы крови могут проверить низкий уровень альфа-1-антитрипсина.

• Рентген грудной клетки и компьютерная томография грудной клетки — Изображения предоставляют базовую линию, показывающую степень повреждения. Они могут очень помочь в будущем, если у вас появятся новые симптомы. Сравнение новых рентгеновских снимков или компьютерной томографии со старыми изображениями облегчает врачу диагностику новой пневмонии или возможного рака легких. Они также показывают, увеличено ли ваше сердце.
• Электрокардиограмма — Измеряет электрическую активность сердца. Обычно это делается, чтобы убедиться, что ваши симптомы не вызваны проблемой с сердцем, а не осложнением ХОБЛ.
• Анализ мокроты — Если у вас есть симптомы, указывающие на бронхит или пневмонию, вас могут попросить откашлять образец мокроты (слизи). Образец отправляется в лабораторию для поиска бактерий.

Если у вас диагностирована наследственная эмфизема, члены семьи должны пройти тестирование на дефицит альфа-1-антитрипсина.

Ожидаемая длительность

Симптомы хронического бронхита, как правило, проявляются у курильщиков после 50 лет.Эти симптомы постепенно ухудшаются на протяжении всей жизни курильщика, если он или она не бросает курить.

Большинство случаев эмфиземы диагностируется у курильщиков в возрасте от 50 до 60 лет. Люди с наследственной формой могут проявлять симптомы уже в возрасте 30 лет. Независимо от причины, эмфизема неизлечима и длится всю жизнь.

Профилактика

Большинство случаев ХОБЛ связано с курением. Вы можете резко снизить риск развития ХОБЛ, отказавшись от сигарет.

• Если вы курите, обратитесь за помощью, чтобы бросить курить.
• Если не куришь, не начинай.
• Ограничьте воздействие пассивного курения.

Кроме того, избегайте занятий на открытом воздухе при высоком уровне загрязнения воздуха.

Если у вас хронический бронхит, избегайте контактов с людьми, инфицированными верхними дыхательными путями. Даже легкая простуда может вызвать обострение симптомов бронхита.

В сезон простуд и гриппа:

• Часто мойте руки
• Не касайтесь лица руками

Любой человек с ХОБЛ должен быть вакцинирован против гриппа и пневмококковой пневмонии.

Лечение

Никакое лечение не может полностью изменить или остановить ХОБЛ.

Лечение направлено на:

• Облегчить симптомы
• Лечить осложнения
• Минимизировать инвалидность

Первый шаг в лечении — бросить курить. Это наиболее важный фактор для поддержания здоровья легких.

Отказ от курения наиболее эффективен на ранних стадиях ХОБЛ.Это может обратить вспять некоторые ранние изменения. И это также может замедлить скорость снижения функции легких на более поздних стадиях.

Другие методы лечения ХОБЛ могут включать:

• Изменения окружающей среды — Ваша ХОБЛ может быть вызвана воздействием пыли или химикатов на работе. Вы и ваш врач должны обсудить, как изменить вашу рабочую среду.

  Людям с ХОБЛ следует избегать воздействия загрязненного воздуха и пассивного курения. Также избегайте других токсинов, переносимых по воздуху, таких как дезодоранты, лаки для волос и инсектициды.

• Лекарства — Врачи обычно назначают бронходилататоры. Эти лекарства открывают дыхательные пути. Их можно принимать в виде спрея для ингаляций или в форме таблеток.

  Для лечения острых респираторных инфекций могут потребоваться антибиотики.

  Ежедневные ингаляционные кортикостероиды могут уменьшить воспаление дыхательных путей. При обострениях часто назначают пероральный кортикостероид под названием преднизон.

  При тяжелом заболевании врач может также назначить азитромицин или рофлумиласт.Азитромицин — это антибиотик, который обладает другими свойствами, которые могут помочь снизить частоту обострений. Рофлумиласт может уменьшить воспаление и уменьшить стеснение в дыхательных путях.

• Программы упражнений — Регулярные упражнения повышают выносливость. Это улучшит качество вашей жизни, даже если напрямую не улучшит функцию легких. Программы легочной реабилитации могут снизить потребность в госпитализации.
• Хорошее питание — Сбалансированная диета может помочь сохранить выносливость и повысить сопротивляемость инфекциям.Достаточное количество жидкости может помочь сохранить водянистую слизь и ее легко отвести.
• Дополнительный кислород — Возможно, легкие не получают достаточно кислорода в кровь. Кислородная терапия может:
  • Повысьте качество жизни
  • Повысьте физическую активность
  • Помогите уменьшить сердечную недостаточность
  • Продлить жизнь
  • Улучшить умственную функцию
  • Поднять настроение
• Операция по уменьшению объема легких — вариант для некоторых тщательно отобранных пациентов с эмфиземой.Эта операция удаляет наиболее сильно пораженные участки легких. Это позволяет менее поврежденным участкам лучше расширяться. Долгосрочная ценность этой процедуры неизвестна.
• Пересадка легких или трансплантация сердце-легкие — Пересадка редко возможна, за исключением очень отдельных случаев раннего начала тяжелой ХОБЛ.

Когда звонить профессионалу

Ежегодно посещайте врача для проверки ранних признаков заболевания легких, если вы:

• Дым
• Работа с высоким риском ХОБЛ

Вам следует пройти тест на дефицит альфа-1-антитрипсина, если у вас есть члены семьи с этой проблемой.Если у вас дефицит альфа-1-антитрипсина, регулярно проверяйте свое дыхание на предмет ранних признаков эмфиземы.

Звоните своему врачу, когда у вас есть:

• Одышка
• Хронический кашель с мокротой или без нее
• Значительное снижение вашей обычной способности выполнять упражнения

Прогноз

Нет лекарства от ХОБЛ. Сделайте следующее, чтобы улучшить свое функционирование и улучшить самочувствие:

• Бросить курить
• Соблюдайте свою программу лечения
• Физические упражнения ежедневно

Люди с ХОБЛ, которые продолжают курить, могут ожидать прогрессирующего ухудшения функции легких.Полный выход — лучший шанс остановить или замедлить процесс.

Бросить никогда не поздно. Даже при тяжелом хроническом бронхите симптомы могут улучшиться.

Повреждение легких от эмфиземы необратимо. Однако отказ от курения может снизить риск дополнительного вреда для легких.

Узнайте больше о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Mayo Clinic Reference

Внешние ресурсы

Американская ассоциация легких

http: // www.Lung.org/

Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI)

http://www.nhlbi.nih.gov/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это название группы заболеваний легких, вызывающих затруднения дыхания.

Сюда входят:

• эмфизема — повреждение воздушных мешков в легких
• хронический бронхит — длительное воспаление дыхательных путей

ХОБЛ — распространенное заболевание, которое в основном встречается у курящих людей среднего и старшего возраста. . Многие люди не осознают, что у них это есть.

Проблемы с дыханием, как правило, постепенно ухудшаются со временем и могут ограничивать вашу обычную деятельность, хотя лечение может помочь держать это состояние под контролем.

Информация:

Консультации по коронавирусу

Получите консультацию по коронавирусу и ХОБЛ от Британского фонда легких

Симптомы ХОБЛ

Основными симптомами ХОБЛ являются:

• усиление одышки, особенно когда вы активны
• постоянный грудной кашель с мокротой — некоторые люди могут отклонить это как просто «кашель курильщика»
• частый грудной клетки инфекции
• постоянное свистящее дыхание

Без лечения симптомы обычно прогрессируют.Также могут быть периоды, когда они внезапно ухудшаются, что называется обострением или обострением.

Узнайте больше о симптомах ХОБЛ.

Когда обращаться за медицинской помощью

Обратитесь к терапевту, если у вас стойкие симптомы ХОБЛ, особенно если вы старше 35 лет и курите или привыкли курить.

Не игнорируйте симптомы. Если они вызваны ХОБЛ, лучше начать лечение как можно скорее, прежде чем ваши легкие серьезно повредятся.

Лечащий врач спросит о ваших симптомах и о том, курили ли вы в прошлом. Они могут организовать дыхательный тест, чтобы помочь диагностировать ХОБЛ и исключить другие заболевания легких, такие как астма.

Узнайте больше о том, как диагностируется ХОБЛ.

Причины ХОБЛ

ХОБЛ возникает, когда легкие воспаляются, повреждаются и сужаются. Основная причина — курение, хотя иногда это заболевание может поражать людей, которые никогда не курили.

Вероятность развития ХОБЛ увеличивается, чем больше вы курите и дольше курите.

Некоторые случаи ХОБЛ вызваны длительным воздействием вредных паров или пыли. Другие являются результатом редкой генетической проблемы, которая означает, что легкие более уязвимы для повреждений.

Узнайте больше о причинах ХОБЛ.

Лечение ХОБЛ

Повреждение легких, вызванное ХОБЛ, является постоянным, но лечение может помочь замедлить прогрессирование заболевания.

Лечение включает:

• отказ от курения — если у вас ХОБЛ и вы курите, это самое важное, что вы можете сделать
• ингаляторы и лекарства — облегчить дыхание
• легочная реабилитация — специализированная программа упражнений и образование
• хирургия или трансплантация легких — хотя это вариант только для очень небольшого числа людей

Узнайте больше о том, как лечат ХОБЛ и как жить с ХОБЛ.

Перспективы ХОБЛ

Перспективы ХОБЛ варьируются от человека к человеку.Это состояние невозможно вылечить или обратить вспять, но для многих людей лечение может помочь держать его под контролем, чтобы оно не сильно ограничивало их повседневную деятельность.

Но у некоторых людей ХОБЛ может продолжать ухудшаться, несмотря на лечение, что в конечном итоге оказывает значительное влияние на качество их жизни и приводит к опасным для жизни проблемам.

Информация:

Руководство по социальной помощи и поддержке

Если вам:

• нужна помощь в повседневной жизни из-за болезни или инвалидности
• Регулярный уход за кем-то из-за болезни, пожилого возраста или инвалида, включая членов семьи

В руководстве по уходу и поддержке объясняются ваши варианты и где вы можете получить поддержку.

Предотвращение ХОБЛ

ХОБЛ в значительной степени можно предотвратить. Вы можете значительно снизить свои шансы на его развитие, если откажетесь от курения.

Если вы уже курите, прекращение курения может помочь предотвратить дальнейшее повреждение легких до того, как оно начнет вызывать неприятные симптомы.

Если вы считаете, что вам нужна помощь, чтобы бросить курить, вы можете обратиться в NHS Smokefree за бесплатными советами и поддержкой. Вы также можете поговорить с терапевтом о доступных методах лечения от курения.

Узнайте больше о том, как бросить курить и где найти ближайший к вам пункт службы помощи.

Последний раз просмотр СМИ: 9 мая 2018 г.
Срок сдачи обзора СМИ: 9 мая 2021 г.

Последняя проверка страницы: 20 сентября 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 20 сентября 2022 г.

.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

МАРК Б. СТИФЕНС, CDR, MC, USN, и КЕННЕТ С. Ю, CAPT, MC, USN, Университет медицинских наук униформы службы, Бетесда, Мэриленд

Am Famician. 1 июля 2008 г .; 78 (1): 87-92.

Информация для пациентов: см. Раздаточный материал по этой теме на странице https://familydoctor.org/online/famdocen/home/articles/706.html.

Хроническая обструктивная болезнь легких поражает более 26 миллионов взрослых в Соединенных Штатах.За большинством таких пациентов ухаживают семейные врачи. Курение сигарет является ведущим фактором риска хронической обструктивной болезни легких, хотя на другие факторы риска, включая воздействие на рабочем месте и окружающей среды, приходится до одного из шести случаев. Пациенты с хроническим кашлем, повышенным выделением мокроты или прогрессирующей одышкой должны быть обследованы на предмет наличия этого заболевания. Астму чаще всего путают с хронической обструктивной болезнью легких. Диагноз хронической обструктивной болезни легких основывается на клиническом подозрении и подтверждении спирометрии.Объем форсированного выдоха в соотношении одна секунда / форсированная жизненная емкость легких, составляющий менее 70 процентов и не полностью обратимый при введении ингаляционного бронходилататора, предполагает хроническую обструктивную болезнь легких. Степень тяжести заболевания классифицируется по симптоматике и спирометрии. Совместные руководящие принципы Американского торакального общества и Европейского респираторного общества рекомендуют единый количественный тест на дефицит альфа ₁ -антитрипсина у пациентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких, у которых сохраняются симптомы, несмотря на терапию бронходилататорами.Другое расширенное тестирование обычно не требуется.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является четвертой ведущей причиной связанной с хроническими заболеваниями заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах, на которую ежегодно приходится более 120 000 смертей1. Смертность от ХОБЛ значительно выросла за последние 20 лет, 2 и по оценкам, к 2020 году он станет третьей по значимости причиной заболеваемости и смертности, связанных с хроническими заболеваниями3. Стоимость ухода за пациентами с ХОБЛ в США превышает 37 миллиардов долларов в год.4 Семейные врачи играют центральную роль в своевременной диагностике ХОБЛ. Таблица 1 включает веб-сайты для получения дополнительной информации о болезни.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Клиническая рекомендация	Рейтинг доказательности	Ссылки
ХОБЛ следует подозревать у лиц с кашлем, одышкой или усилением выделение мокроты, особенно при курении в анамнезе.	C	1, 15
Совместное руководство ATS / ERS рекомендует проводить скрининг на дефицит альфа-антитрипсина 1 -антитрипсина у взрослых с симптомами, которые имеют стойкую обструкцию при тестировании функции легких, и у бессимптомных взрослых с стойкая обструкция при тестировании функции легких, которые также курят или имеют значительный опыт профессионального воздействия.	C	22
Спирометрия подтверждает диагноз ХОБЛ.	C	5, 12, 20
Спирометрию следует проводить пациентам 45 лет и старше, которые курят и имеют постоянный кашель.	C	26

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ

Клиническая рекомендация	Рейтинг доказательности	Источники
ХОБЛ следует подозревать при кашле у лиц с кашлем , одышка или повышенное выделение мокроты, особенно при курении в анамнезе.	C	1, 15
Совместное руководство ATS / ERS рекомендует проводить скрининг на дефицит альфа-антитрипсина 1 -антитрипсина у взрослых с симптомами, которые имеют стойкую обструкцию при тестировании функции легких, и у бессимптомных взрослых с стойкая обструкция при тестировании функции легких, которые также курят или имеют значительный опыт профессионального воздействия.	C	22
Спирометрия подтверждает диагноз ХОБЛ.	C	5, 12, 20
Спирометрию следует проводить пациентам 45 лет и старше, которые курят и имеют постоянный кашель.	C	26

Просмотр / печать таблицы

Таблица 1 Веб-сайты

для получения дополнительной информации о хронической обструктивной болезни легких

Таблица 1 Веб-сайты

для получения дополнительной информации о хронической обструктивной болезни легких

Определение

ХОБЛ определяется как воспалительное респираторное заболевание, в основном вызываемое воздействием табачного дыма.Заболевание характеризуется прогрессирующей и не полностью обратимой обструкцией дыхательных путей. Ключевые элементы ХОБЛ — это воздействие, прежде всего, сигаретного дыма; воспаление дыхательных путей; и обструкция дыхательных путей, которая не является полностью обратимой. 5 Диагноз ХОБЛ основывается на признаках и симптомах и подтверждается спирометрией. Однако пациенты недооценивают симптомы, а врачи недооценивают ХОБЛ. Важно отметить, что термины хронический бронхит и эмфизема больше не включены в официальное определение ХОБЛ, хотя они все еще используются в клинической практике.5 Эмфизема — это патологический термин, используемый для описания разрушения альвеолярно-капиллярной мембраны. Хронический бронхит — это клинический термин, используемый для описания кашля или выделения мокроты в течение как минимум трех месяцев в течение двух лет подряд.

Факторы риска

Курение сигарет является основным фактором риска ХОБЛ. Более 80 процентов смертей от этой болезни напрямую связаны с курением, а вероятность смерти от ХОБЛ у курящих в 12-13 раз выше, чем у некурящих.6 Абсолютный риск ХОБЛ среди активных и непрерывных курильщиков составляет не менее 25 процентов.7

Однако другие факторы риска несут ответственность за увеличение числа случаев ХОБЛ.8 Эти факторы риска включают пожилой возраст, воздействие пассивного курения, хроническое воздействие загрязняющие вещества в окружающей среде или на производстве (Таблица 29), дефицит альфа ₁ -антитрипсина, рецидивирующие респираторные инфекции в детском анамнезе и семейный анамнез ХОБЛ.

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 2

Профессиональные воздействия, связанные с ХОБЛ

32

Минеральная пыль

Добыча угля, горные породы, туннельные работы, производство бетона, воздействие кремнезема

Органическая пыль

Хлопок, лен, пенька, зерна

Ядовитый газ

Диоксид серы, изоцианаты, кадмий и другие тяжелые металлы, сварочные дымы

Таблица 2

Профессиональное воздействие, связанное с ХОБЛ

Минеральная пыль

Добыча угля, горные породы, туннели, производство бетона, воздействие кремнезема

Органическая пыль

Хлопок, лен , конопля, зерна

Вредный г as

Диоксид серы, изоцианаты, кадмий и другие тяжелые металлы, сварочные пары

Патофизиология

Патофизиология ХОБЛ связана с хроническим раздражением дыхательных путей, образованием слизи и рубцеванием легких.Раздражение от загрязнителей окружающей среды (чаще всего сигаретный дым) или генетическая предрасположенность приводят к воспалению дыхательных путей, которое вызывает повышенное образование слизи и снижение мукоцилиарной функции. Эта комбинация повышенного содержания слизи и снижения мукоцилиарного клиренса приводит к характерным симптомам ХОБЛ в виде кашля и выделения мокроты. «Кашель курильщика», ранний утренний приступ отрывистого кашля с отхаркиванием дыхательных выделений, также характеризуется кашлем и выделением мокроты.Кашель курильщика клинически часто называют хроническим бронхитом.

Продолжающееся раздражение и воспаление дыхательных путей вызывает образование рубцов в дыхательных путях. Это приводит к прогрессирующей обструкции дыхательных путей и одышке, что побуждает большинство пациентов обращаться за медицинской помощью. Раздражение, воспаление, образование слизи и рубцы также предрасполагают пациентов к респираторным инфекциям, что является еще одной распространенной причиной обращения пациентов за медицинской помощью. За исключением симптомов, многие пациенты не обращаются за медицинской помощью; таким образом, патогенез ХОБЛ может прогрессировать за годы до постановки диагноза или лечения.

Эпидемиология

Статистические данные о населении показывают, что более 10 миллионов взрослых в США были диагностированы с ХОБЛ2. доказательства нарушения функции легких, согласующиеся с ХОБЛ, 10 приближают число взрослых с этим заболеванием к 26 миллионам. Это несоответствие подтверждает широко распространенное мнение о том, что ХОБЛ не диагностируется.11 В качестве прямого ответа на заниженный диагноз ХОБЛ договор о предоставлении общих медицинских услуг в Соединенном Королевстве теперь требует, чтобы врачи в этой стране использовали официальный регистр заболеваний ХОБЛ плюс регулярную клиническую спирометрию при диагностике заболевания.12

ХОБЛ встречается чаще и чаще со смертельным исходом у женщин, чем у мужчин. Причин такого несоответствия несколько. Из-за различий в размере и механике легких женские дыхательные пути более чувствительны к экзогенным раздражителям, чем мужские дыхательные пути.13 Таким образом, у женщин наблюдается более высокая степень поражения легких и функционального респираторного нарушения при употреблении определенного количества табака или воздействия раздражителей, чем у мужчин.13 Хотя диагноз ХОБЛ часто игнорируется в обеих группах населения, у женщин он диагностируется даже реже, чем у мужчин. .14 ​​

История болезни

СИМПТОМЫ

Диагноз ХОБЛ основан на клиническом подозрении у пациентов с любыми характерными симптомами (например, кашель, повышенное выделение мокроты и одышка), особенно у пациентов с историей курения.1 Одно исследование показало, что пациенты с впервые диагностированной ХОБЛ обращались за медицинской помощью из-за кашля (85 процентов), одышки при физической нагрузке (70 процентов) или повышенной выработки мокроты (45 процентов) 15. симптом у 40% пациентов с ХОБЛ.10 Однако взаимосвязь между степенью обструкции дыхательных путей и восприятием симптомов пациентом сильно различается; у некоторых пациентов с выраженным ограничением воздушного потока симптомы могут протекать относительно бессимптомно.Опрос NHANES показал, что только 60 процентов пациентов с умеренно сниженным объемом форсированного выдоха за одну секунду (FEV ₁ ; от 50 до 85 процентов от прогнозируемого) жаловались на симптомы.10 Менее распространенные симптомы, связанные с ХОБЛ, включают отек, стеснение в груди, потеря веса и усиление ночных пробуждений.

Крупное многоцентровое исследование предполагает, что одышка является лучшим предиктором смертности у пациентов с ХОБЛ, чем спирометрия.16 В таблице 3 представлен индекс одышки, разработанный Советом по медицинским исследованиям (MRC), подтвержденный клинический инструмент, который врачи могут использовать для быстрой оценки степени тяжести заболевания. ХОБЛ.17 Индекс одышки MRC также был объединен с индексом массы тела (ИМТ), FEV ₁ и переносимостью физических нагрузок (максимум 6 минут ходьбы) в 10-балльный индекс BODE (Таблица 4). использовался для прогнозирования тяжести заболевания, риска госпитализации и смертности от всех причин у пациентов с ХОБЛ.3

Посмотреть / распечатать таблицу

Таблица 3

Индекс одышки Совета по медицинским исследованиям

ходит медленнее других из-за одышки; останавливается, чтобы отдышаться при ходьбе в собственном темпе

Степень	Уровень одышки
1	Одышка не беспокоит, за исключением физических нагрузок
2	Одышка при подъеме на небольшой холм
3
4	Остановки, чтобы отдышаться после ходьбы 100 м (328 футов) по ровной поверхности
5	Слишком одышка выйти из дома; одышка от повседневных действий, таких как одевание и раздевание

Таблица 3

Индекс одышки Совета по медицинским исследованиям

Оценка	Уровень одышки
1	Одышка не беспокоит , кроме напряженной деятельности
2	Одышка при подъеме на небольшой холм
3	Идет медленнее других из-за одышки; останавливается, чтобы отдышаться при ходьбе в собственном темпе
4	Остановки, чтобы отдышаться после ходьбы 100 м (328 футов) по ровной поверхности
5	Слишком одышка выйти из дома; задыхается от повседневных занятий, таких как одевание и раздевание

Таблица просмотра / печати

Таблица 4

Индекс BODE

900 35

ИМТ (кг на м ² )

Переменная	Очки
	0	1	2	3
ОФВ 1 (в процентах от прогнозируемого значения)	≥ 65	50 до 64	36 до 49	≤ 35
Расстояние, пройденное за шесть минут (метры)	≥ 350	от 250 до 349	от 150 до 249	≤ 149
Оценка по шкале одышки MRC (Таблица 3 )	0 или 1	2	3	4 или 5
> 21	≤ 21	—	—

Таблица 4

Индекс BODE

Переменный Очки
	0	1	2	3
ОФВ 1 (в процентах от прогнозируемого значения)	≥ 65	50 до 64	36 до 49	≤ 35
Расстояние, пройденное за шесть минут (метры)	≥ 350	250 до 349	150 до 249	≤ 149
Оценка по шкале MRC одышки (таблица 3)	0 или 1	2	3	90 002 4 или 5
ИМТ (кг на м 2 )	> 21	≤ 21	—	—

Дифференциальный диагноз ХОБЛ включает астму, застойную сердечную недостаточность, бронхоэктазы, рак легких, интерстициальную болезнь легких и фиброз легких, саркоидоз, туберкулез и бронхолегочную дисплазию.Астма — это клиническое заболевание, которое чаще всего имитирует ХОБЛ. Оба являются обструктивными легочными процессами и могут вызывать схожие клинические симптомы. В таблице 5 представлены признаки, полезные для отличия астмы от ХОБЛ. 19,20

Просмотр / печать таблицы

Таблица 5

Клинические признаки, полезные для дифференциации ХОБЛ от астмы

Одышка

, Позднее дыхание

038

Клинические признаки	ХОБЛ	Астма
Возраст	Старше 35 лет	Любой возраст
Кашель	Устойчивый, продуктивный	Прерывистый, обычно непродуктивный 0
0
0
Типичный	Переменный
Одышка	Прогрессирующий, стойкий	Переменный
Ночные симптомы	3 5 Ночные симптомы	3 Позднее дыхание ;
Семейный анамнез	Реже	Более часто
Атопия	Реже	Более часто
Дневные симптомы
	Реже	Более часто

Таблица 5

Клинические признаки, полезные для дифференциации ХОБЛ от астмы

Возраст

Старше 35 лет

Типичное

iable

Клинические признаки	ХОБЛ	Астма
	Любой возраст
Кашель	Постоянный, продуктивный	Прерывистый, обычно непродуктивный
Курение		0
Одышка	Прогрессирующая, стойкая	Переменная
Ночные симптомы	Одышка на поздних стадиях заболевания	Кашель
Семейный анамнез	Реже	Более часто
Атопия	Реже	Более часто
Дневные симптомы
	Реже	Более часто

ПАЦИЕНТ И СЕМЬЯ

Точный анамнез, связанный с употреблением табака, является еще одним важным элементом истории болезни пациентов с подозрением на ХОБЛ.Курение сигарет лучше всего количественно определять, используя количество выкуриваемых за день пачек сигарет, умноженное на количество выкуриваемых лет. Аналогичным образом, при подозрении на профессиональное облучение важно иметь полный профессиональный анамнез. Это включает в себя список занятий; описание служебной деятельности; использование средств индивидуальной защиты, особенно средств защиты органов дыхания; и продолжительность и степень воздействия. Паспорта безопасности материалов на рабочих местах могут быть полезны для определения относительного риска профессиональных заболеваний легких.

Семейный и профессиональный анамнез также важны при скрининге на ХОБЛ. Дефицит альфа ₁ -антитрипсина — это генетическая аномалия хромосомы 14, которая приводит к преждевременным заболеваниям печени и легких. Пациенты с дефицитом альфа ₁ -антитрипсина имеют раннее начало ХОБЛ из-за повышенного повреждения тканей эластазой нейтрофилов. Повреждение альвеол приводит к потере упругой отдачи в паренхиме легких с последующей обструкцией воздушного потока. Значительные профессиональные вредности связаны с ХОБЛ до 15 процентов случаев.9

По оценкам, 59000 американцев имеют симптоматическую ХОБЛ, вызванную дефицитом альфа ₁ -антитрипсина.21 Совместные руководящие принципы Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) рекомендуют скрининг на альфа ₁ -антитрипсин. дефицит у взрослых с симптомами и стойкой обструкцией при тестировании функции легких. Скрининг рекомендуется бессимптомным взрослым с постоянной обструкцией при тестировании функции легких, которые также курили в анамнезе или имели значительный опыт профессионального воздействия.22

Значительные профессиональные риски связаны с ХОБЛ в 15% случаев.9 Профессиональные риски включают воздействие пыли, ядовитых газов, паров или паров.9 Отрасли с самым высоким риском воздействия включают те, которые работают с резиной, пластмассами , кожа или текстиль. Лица, работающие с коммунальными службами или общими строительными работами, также подвергаются более высокому риску.9 Лабораторные исследования показали, что уголь, кадмий и кремнезем могут вызывать разрушение альвеол, соответствующее ХОБЛ.9

Физикальное обследование

Результаты физикального обследования нечувствительны для первоначального диагноза ХОБЛ23; у многих пациентов результаты обследования нормальные. У пациентов с отклонениями от нормы признаки гиперинфляции легких включают увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки, гиперрезонанс при перкуссии и снижение шума дыхания. Стойкое повреждение легких может привести к повышению правостороннего сердечного давления, вызывая правостороннюю сердечную недостаточность (корпульмональный). Признаки тельца при физикальном обследовании включают усиленный второй тон сердца, периферический отек, вздутие яремных вен и гепатомегалию.Признаки повышенной работы дыхания включают использование дополнительных дыхательных мышц, парадоксальные движения живота, увеличенное время выдоха и дыхание через сжатые губы; аускультативные хрипы непостоянны. Физические симптомы, которые иногда связаны с ХОБЛ, включают цианоз и кахексию.

ХОБЛ ассоциируется с хронической потерей веса, которая является независимым предиктором смертности.24 Следовательно, важно измерять и контролировать ИМТ у всех пациентов с ХОБЛ. Клубы редко связаны с ХОБЛ, и при обнаружении их следует искать другие причины, такие как рак, легочный фиброз или бронхоэктазы.19

Диагностическое тестирование

СПИРОМЕТРИЯ

Подозрение на ХОБЛ должно быть подтверждено с помощью спирометрии 5,12,20,25 Национальный институт сердца, легких и крови рекомендует спирометрию всем курильщикам 45 лет и старше, особенно тем, у кого есть короткое замыкание. дыхания, кашля, свистящего дыхания или стойкого выделения мокроты26. Хотя спирометрия — это простая и оплачиваемая процедура, которую можно проводить в офисе, 27 врачи первичного звена не используют ее.28,29

Ключевыми спирометрическими признаками ХОБЛ являются ОФВ ₁ и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ).FEV ₁ — это объем воздуха, который пациент может выдохнуть за одну секунду после полного вдоха. FVC — это общий максимальный объем воздуха, который пациент может выдохнуть после полного вдоха. Постбронходилатирующее соотношение ОФВ ₁ / ФЖЕЛ менее 0,7, связанное с ОФВ ₁ менее 80 процентов от прогнозируемого значения, является диагностическим признаком ограничения воздушного потока и подтверждает ХОБЛ. ОФВ пациента ₁ относительно прогнозируемых значений у лиц аналогичного возраста, пола и роста дополнительно характеризует степень обструкции воздушного потока.

ATS, ERS, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких и Британское торакальное общество опубликовали рекомендации по классификации тяжести ХОБЛ на основе результатов спирометрии (Таблица 6 5,30,31). Тяжесть заболевания играет важную роль в выборе терапии для каждого пациента. Спирометрию также можно использовать для отслеживания прогрессирования заболевания с течением времени. Пиковая скорость выдоха бесполезна при диагностике ХОБЛ, поскольку она может недооценивать уровень обструкции дыхательных путей.19

Просмотр / печать таблицы

Таблица 6

Определение стадии ХОБЛ на основе результатов спирометрии

Стадия	GOLD5	ATS / ERS30	BTS31
0 (в зоне риска)	—	Курильщики с симптомами	—
		FEV 1 / FVC>7
		ОФВ 1 ≥ 80 процентов от прогнозируемого значения
I (легкое)	ОФВ 1 / ФЖЕЛ <0,7	ОФВ 1 / ФЖЕЛ ≤ 0,7	ОФВ 1 От 50 до 80 процентов прогнозируемого значения
	ОФВ 1 ≥ 80 процентов от прогнозируемого значения	ОФВ 1 ≥ 80 процентов от прогнозируемого значения
II (умеренный)	ОФВ 1 / ФЖЕЛ <0.7	ОФВ 1 / ФЖЕЛ ≤ 0,7	ОФВ 1 от 30 до 49 процентов от прогнозируемого значения
	ОФВ 1 от 50 до 79 процентов от прогнозируемого значения	ОФВ 1 От 50 до 80 процентов от прогнозируемого значения
III (тяжелая форма)	ОФВ 1 / ФЖЕЛ <0,7	ОФВ 1 / ФЖЕЛ ≤ 0,7	ОФВ 1 <30 процентов от прогнозируемого значения
	ОФВ 1 от 30 до 49 процентов от прогнозируемого значения	ОФВ 1 от 30 до 50 процентов от прогнозируемого значения
IV (очень тяжелая)	FEV 1 / FVC <0.7	ОФВ 1 / ФЖЕЛ ≤ 0,7	—
	ОФВ 1 <30% от прогнозируемого значения или <50% при хронических симптомах	ОФВ 1 <30 процентов от прогнозируемого значения

Таблица 6

Стадия ХОБЛ на основе результатов спирометрии

Стадия	GOLD5	ATS / ERS30	BTS31
0 (в зоне риска)	—	Курильщики с симптомами	—
		FEV 1 / FVC> 0.7
		ОФВ 1 ≥ 80 процентов от прогнозируемого значения
I (легкое)	ОФВ 1 / ФЖЕЛ <0,7	ОФВ 1 / ФЖЕЛ ≤ 0,7	ОФВ 1 От 50 до 80 процентов прогнозируемого значения
	ОФВ 1 ≥ 80 процентов от прогнозируемого значения	ОФВ 1 ≥ 80 процентов от прогнозируемого значения
II (умеренный)	ОФВ 1 / ФЖЕЛ <0.7	ОФВ 1 / ФЖЕЛ ≤ 0,7	ОФВ 1 от 30 до 49 процентов от прогнозируемого значения
	ОФВ 1 от 50 до 79 процентов от прогнозируемого значения	ОФВ 1 От 50 до 80 процентов от прогнозируемого значения
III (тяжелая форма)	ОФВ 1 / ФЖЕЛ <0,7	ОФВ 1 / ФЖЕЛ ≤ 0,7	ОФВ 1 <30 процентов от прогнозируемого значения
	ОФВ 1 от 30 до 49 процентов от прогнозируемого значения	ОФВ 1 от 30 до 50 процентов от прогнозируемого значения
IV (очень тяжелая)	FEV 1 / FVC <0.7	ОФВ 1 / ФЖЕЛ ≤ 0,7	—
	ОФВ 1 <30% от прогнозируемого значения или <50% при хронических симптомах	ОФВ 1 <30 процентов от прогнозируемого значения

ДРУГИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Спирометрия — ключевой тест для диагностики ХОБЛ; тем не менее, для исключения сопутствующего заболевания полезно провести несколько дополнительных тестов.Рентгенография грудной клетки должна быть выполнена для поиска признаков узелков, новообразований в легких или фиброзных изменений. Не рекомендуется проводить повторную или ежегодную рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию для выявления рака легких или наблюдения за заболеванием. Для исключения анемии или полицитемии необходимо сделать общий анализ крови. У пациентов с признаками туберкулеза целесообразно проводить электрокардиографию и эхокардиографию для оценки давления в легочном кровообращении. Для оценки гипоксемии и потребности в дополнительном кислороде следует проводить пульсоксиметрию в покое, при физической нагрузке и во время сна.

.