Онкология сигмовидной кишки: Рак сигмовидной кишки — Клиника колопроктологии СПБ НИИ им. И.И. Джанелидзе

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНХРОННОГО РАКА ПРЯМОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШКИ С ПОМОЩЬЮ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ | Расулов

1. Fukatsu H., Kato J., Nasub J. I. et al. Clinical characteristics of synchronous colorectal cancer are different according to tumour location. Dig Liver Dis 2007;39:40–6.

2. Langevin J., Nivatvongs S. The true incidence of synchronous cancer of the large bowel. A prospective study. Am J Surg 1984;147:330–3.

3. Mulder S. A., Kranse R., Damhuis R. A. et al. Prevalence and prognosis of synchronous colorectal cancer: a Dutch population-based study. Cancer Epidemiol 2011;35:442–7.

4. Старинский В. В., Петрова Г. В., Чиссов В. И. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. Российский онкологический журнал 2002;3:41–2.

5. Огнерубов Н. А., Бялик А. Я.Случай множественных базалиом. Клиническая медицина 1996;1:62–3.

6. Boring C. C., Squires T. S., Tong T. Cancer statistics, 1991. CA Cancer J Clin 1991 Jan-Feb;41(1):19–36.

7. Siegel R., Ward E., Brawley O., Jemal A. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011;61:212–36.

8. Владанов И. П. Первично-множественные злокачественные новообразования толстой кишки. Дис. …канд. мед. наук. М., 1988.

9. Ананьев B. C., Пророков В. В., Черкес В. Л. Хирургическое лечение рецидивного и метахронного рака ободочной кишки. Хирургия 1986;1:58–60.

10. Кныш В. И., Ананьев B. C., Владанов И. П. Диагностика первично-множественного синхронного рака толстой кишки. Клиническая хирургия 1987;5:17–8.

11. Kaibara N., Koga S., Jinnai D. Synchronous and metachronous malignancies of the colon and rectum in Japan with special reference to a coexisting early cancer. Cancer 1984;54(9):1870–4.

12. Кудряшова Л. Н., Гайсин А. К., Хуснутдинов Ш. М. и др. Клинический случай: первично-множественные опухоли. Креативная онкология и хирургия 2012;2.

13. Слинчак С. М. Множественные злокачественные опухоли. Киев: Здоров’я, 1968. 191 с.

14. Бильрот Т., Винивратер А. Общая хирургическая патология и терапия: руководство для врачей и студентов. Под ред. А. М. Новацкого: пер. с нем. 1980. 221 с.

15. Warren S., Gates O. Multiple primary malignant tumors: A survey of the literature and statistical study. Am J Cancer 1932;16:1358–414.

16. Петров Н. Н. Первичная множественность опухолей. Руководство по общей онкологии. Л., 1961. С. 48–51.

17. Cunliffe W. J., Hasleton P. S., Tweedle D. E., Schofield P. F. Incidence of synchronous and metachronous colorectal carcinoma. Br J Surg 1984;71:941–3.

18. Takeuchi H., Toda T., Nagasaki S. et al. Synchronous multiple colorectal adenocarcinoma. J Surg Oncol 1997;64:304–7.

19. Chen H. S., Sheen-Chen S. M. Synchronous and “early” metachronous colorectal adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 2000;43:1093–9.

20. Rex D. K., Johnson D. A., Lieberman D. A. et al. Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000;95:868–77.

21. Finan P. J., Ritchie J. K., Hawley P. R. Synchronous and “early” metachronous carcinomas of the colon and rectum. Br J Surg 1987;74:945–7.

22. Easson A. M., Cotterchio M., Crosby J. A. et al. A population-based study of the extent of surgical resection of potentially curable colon cancer. Ann Surg Oncol 2002;9:380–7.

23. Tsantilas D., Ntinas A., Petras P. et al. Metachronous colorectal adenocarcinomas. Tech Coloproctol 2004;8 Suppl 1:s202–4.

24. Middleton P. F., Sutherland L. M., Maddern G. J. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review. Dis Colon Rectum 2005;48:270–84.

25. Hompes R., McDonald R., Buskens C. et al. Completion surgery following transanal endoscopic microsurgery: assessment of quality and short- and long-term outcome. Colorectal Dis 2013;15(10):e576–81.

26. Lee J. K., Delaney C. P., Lipman J. M. Current state of the art in laparoscopic colorectal surgery for cancer: Update on the multi-centric international trials. Ann Surg Innov Res 2012 Jul 30;6(1):5.

27. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group: A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004;350(20):2050–9.

28. Fleshman J., Sargent D. J., Green E. et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST study group trial. Ann Surg 2007;246(4):655–64.

29. Veldkamp R., Kuhry E., Hop W. C. et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomized trial. Lancet Oncol 2005;6(7):477–84.

30. Oya M., Takahashi S., Okuyama T. et al. Synchronous colorectal carcinoma: clinico-pathological features and prognosis. Jpn J Clin Oncol 2003;33:38–43.

31. Copeland E. M., Jones R. S., Miller L. D. Multiple colon neoplasms. Prognostic and therapeutic implications. Arch Surg 1969;98:141–3.

Рак прямой кишки — Абдоминальная онкология

Лечение рака прямой кишки является актуальной проблемой современной онкологии. В некоторых случаях рак прямой кишки требует комбинированного лечения, то есть сочетания хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов, выбор этапности и объема которого зависит от стадии заболевания.

Лучевая терапия в основном проводится на предоперационном этапе, в случаях значительного локорегионарного (местного) распространении опухоли, с целью уменьшения её размеров и повышения радикальности предстоящей операции. Лучевая терапия рака прямой кишки проводится при локализации опухоли в средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки. При локализации опухоли в верхнеампулярном и/или ректосигмоидном отделе прямой кишки лучевая терапия не проводится.

Химиотерапия может проводиться как на предоперационном этапе, с целью уменьшения размеров первичной опухоли, уменьшения размеров имеющихся метастазов, так и в послеоперационном периоде, в тех случаях, когда при исследовании материала, удаленного во время операции обнаруживаются лимфатические узлы с метастазами опухоли (регионарные метастазы). Другим основанием для назначения химиотерапии является наличие отдаленных метастазов.

Но в любом случае, операция является основным этапом лечения.

В нашем стационаре проводится комбинированное лечение злокачественных опухолей прямой кишки. Оно включает в себя:

1. Оперативное лечение:

• традиционные (открытые) оперативные вмешательства
• Лапароскопические операции
• Роботассистированные операции (при помощи робота Da Vinci).

2. Химиотерапевтическое лечение:

• Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия
• Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия

Операция выбора

Принципиальными факторами, влияющими на выбор объема оперативного вмешательства, является соблюдение двух обязательных условий:

• обеспечение максимального радикализма операции, то есть удаление раковой опухоли вместе с зонами и путями регионарного метастазирования в едином фасциальном (эмбриональном) футляре
• и стремление хирурга обеспечить максимальную физиологичность выполняемой операции.

Кроме того, выбор характера и объема оперативного вмешательства (в первую очередь органосохраняющего) зависит от степени местного распространения опухолевого процесса и уровня локализации опухоли в прямой кишке.

В нашем стационаре используется следующая классификация локализации раковой опухоли:

С учетом перечисленных факторов все операции на прямой кишке можно разделить на две группы – с сохранением и без сохранения сфинктерного аппарата прямой кишки.

В последние годы, прежде всего благодаря развитию медицинского инструментария, появлению специальных сшивающих аппаратов количество органосохраняющих операций неуклонно растет.

Лечение рака ректосигмоидного, верхне- и среднеампулярного отделов

При раке ректосигмоидного, верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки операцией выбора является внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки.

Смысл операции заключается в удалении (резекции) части прямой кишки с окружающей её жировой клетчаткой в единой фасциально-футлярной капсуле (мезоректумэктомия) ниже опухоли на 5-6 см.

Данный этап операции особенно важен, так как адекватность и полнота его выполнения является важнейшим фактором для профилактики местного рецидива (из околопрямокишечных лимфатических узлов). Адекватная и полная лимфодиссекция с учетом основного пути лимфооттока также является очень важным фактором профилактики локорегионарных рецидивов, ассоциированных с заболеванием регионарных лимфатических узлов. Она достигается за счет высокой перевязки нижней брыжеечной артерии у места её отхождения от брюшной аорты.

Завершается операция формированием межкишечного анастомоза (соустья) между оставшейся частью прямой кишки и вышележащим отделом толстой кишки (чаще всего с сигмовидной кишкой). Анастомоз формируется либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов циркулярного шва. Тем самым восстанавливается непрерывность кишечной трубки.

Лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

На протяжении длительного периода времени операцией выбора с позиции соблюдения принципов онкологического радикализма при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Суть операции заключалась в удалении всей прямой кишки с окружающей её параректальной клетчаткой и вместе со сфинктерным аппаратом.

Операция завершается формированием противоестественного заднепроходного отверстия (колостомы) на передней брюшной стенке.

В настоящее время брюшно-промежностная экстирпация выполняется только при больших распространенных опухолях, которые располагаются глубоко в малом тазу и вовлекают мышцы анального сфинктера или в случае локализации опухоли на расстоянии 1-2 см от анального сфинктера.

В нашем стационаре используется более радикальная методика — «цилиндрическая» экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в модификации Хольма. Суть операции сводится к выполнению промежностного этапа вмешательства в положении больного лежа на животе, что обеспечивает более радикальное удаление опухоли при локализации ее в нижнеампулярном отделе. Выполнение промежностного этапа в положении пациента лежа на животе дает существенные преимущества при визуализации структур таза, особенно у мужчин.

В случае расположения опухоли на расстоянии 3 см и выше от анального жома возможно выполнение сфинктеросохраняющей операции, так называемой ультранизкой передней резекции прямой кишки. Суть операции заключается в том, что также удаляется прямая кишка вместе с окружающей параректальной клетчаткой в едином фасциальном футляре, высоко у аорты перевязывается нижняя брыжеечная артерия, а сама линия резекции прямой кишки проходит непосредственно над сфинктерным аппаратом.

Завершается операция как и при оперировании ректосигмоидного, верхне- и среднеампулярного отделов — формированием межкишечного анастомоза (соустья) между оставшейся частью прямой кишки и вышележащим отделом толстой кишки (чаще всего с сигмовидной кишкой). Анастомоз также формируется либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов, что позволяет восстановить непрерывность кишечной трубки.

Единственной особенностью этой операции является то, что её можно выполнить только лапароскопически или роботассистированно. Это связано с особенностями топографии прямой кишки, которая располагается в полости малого таза, в очень малом и узком по объему пространстве в окружении костей таза, крупных магистральных сосудов и нервных сплетений.

После операции

Раньше, при выполнении подобных операций традиционным способом, в послеоперационном периоде пациенты сталкивались с нарушением функции тазовых органов, в первую очередь у них были проблемы с мочеиспусканием. Сейчас, благодаря использованию малотравматичных эндовидеохирургических методов (лапароскопические и роботические операции на хирургическом комплексе Da Vinci) с их высокой четкостью и детализацией мельчайших структур можно выполнять бережные нервосохраняющие операции. Благодаря которым у больных не только не нарушается мочевыделительная функция, но и сохраняется способность получения полового удовлетворения (оргазма), что особенной важно для молодых пациентов.

По мнению большинства авторов, а также по результатам множества исследований установлено, что наиболее оптимальным местом использования роботоассистированных операций является так называемая хирургия малых пространств, к которым относится и малый таз.

В нашем стационаре выполняется весь спектр операций на прямой кишке как традиционным (открытым) методом, так и высокотехнологичными малотравматичными методами: лапароскопически и роботассистированно.

Наш стационар с его онкологическим отделением единственный в городе Санкт-Петербурге имеющий роботический комплекс DaVinci. Специалисты нашего отделения проходили стажировку в крупнейших клиниках и научных центрах США и Европы, накоплен серьезный собственный опыт выполнения такого рода операций.

Эти операции относятся к разряду высокотехнологичных, а потому дорогостоящих. Однако, благодаря наличию федеральных квот эти операции доступны всем нуждающимся в них.

Отделение абдоминальной онкологии Медсанчасть-168

В отделении используются современные и эффективные подходы в хирургическом и комбинированном лечении больных раком желудка, поджелудочной железы, ободочной и прямой кишки, забрюшинными неорганными опухолями малого таза, первичными и метастатическими опухолями печени.

Рак желудка.Стандартные объемы оперативных вмешательств – гастрэктомия, проксимальная и дистальная субтотальная резекция с расширенной лимфаденэктомией выполняются при локализованных и местно-распространенных формах заболевания. При распространении опухоли на пищевод, операция производится из комбинированного торакоабдоминального доступа (трансплевральная гастрэктомия с резекцией пищевода).

Основным методом лечения рака ободочной и прямой кишки является хирургический.В отделении абдоминальной онкологии выполняется полный спектр оперативных вмешательств при всех локализациях опухолей в ободочной кишке – правосторонняя, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки.

Данные операции могут быть выполнены как «открытым» способом – выполняется разрез передней брюшной стенки, так и при помощилапароскопической методики — операция проводится под большим оптическим увеличением, что позволяет прецизионно (точно) удалить опухоль вместе с лимфатическими узлами, полностью соблюдая онкологические принципы радикализма хирургического вмешательства. Минимальная хирургическая травма обеспечивает быстрое полное восстановление после операции.

Наибольшие трудности представляет лечение местнораспространенных опухолей ободочной кишки, когда имеется прорастание в соседние органы. Хирургическое лечение таких пациентов подразумевает выполнение так называемых расширенных и комбинированных резекций. При лечении этой тяжелой группы необходимо участие хирургов-онкологов различных специальностей – абдоминальных онкологов, онкоурологов, онкогинекологов которые также имеются в штате нашего отделения.

Реконструктивные операции — в абдоминальном отделении возможно выполнение практически всех восстановительных операций (закрытие колостомы, восстановление непрерывности кишечного тракта после операции Гартмана и т.п.). Данные операции позволяют достичь полной социальной реабилитации и возвращают пациентов к нормальной жизни.

Рак прямой кишки. Основным эффективным методом лечения рака прямой кишки в настоящее время остается выполнение оперативного вмешательства, направленного на удаление как первичной опухоли, так и регионарных лимфатических узлов.

Наряду с усовершенствованием методики и техники операций, обеспечивающих радикальность оперативного вмешательства, в последнее время все большее внимание уделяется разработке комплекса мер, направленных на профилактику ранних и отсроченных осложнений, в частности, проблеме послеоперационной мочеполовой дисфункции у оперированных больных (нервосохраняющие операции), сохранение сфинктерного аппарата (сохранение «жома» ) прямой кишки, что позволяет в последующем сохранить естественный пассаж по кишечнику у оперированных пациентов и улучшить качество жизни и психо-социальную адаптацию оперированных пациентов.

Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны, к которым относятся — рак двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха и поджелудочная железа, более 60% новообразований приходится на головку органа. Одним из первых симптомов болезни является механическая желтуха, сопровождающаяся кожным зудом, осветлением кала и потемнением мочи.

В отделении проводятся различные виды декомпрессии желчных протоков- наружные методики дренирования (под контролем УЗИ), наружне-внутренние и стентирование желчных протоков.

Основным методом лечения опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны является хирургический – это различные модификации панкреатодуоденальной резекции — стандартная, радикальная или расширенная, с удалением части желудка или с сохранением его. При дистальном расположении в поджелудочной железы — дистальные резекции с возможным удалением всего тела и хвоста органа, или органосберегающие , так называемые «медианные» резекции. В отделении разрабатываются и проводятся различные варианты пред- и послеоперационной химиотерапии и лучевого воздействия на опухоль, что может быть реализовано, лишь в крупных онкологических центрах.

Что касается первичного рака печени, хирургическое лечение на сегодняшний день также является единственным эффективным средством лечения, позволяющим добиться долговременной выживаемости больных.

Лечение образований головы и шеи— в отделении выполняются все виды операций при доброкачественных и злокачественных опухолях щитовидной железы, гортани, гортаноглотки, полости рта, глотки, верхней и нижней челюсти, кожи и мягких тканей в области головы и шеи, слюнных желез, метастатическом поражении лимфатического аппарата шеи.

Лечение рака сигмовидной кишки — ТОП 95 клиник мира ▷‎ цены, отзывы

Присоединяйтесь к группе поддержки по онкологии для пациентов и их родственников

Здесь вы найдете:

• обновления по поездкам на лечение за границу, открытию границ,
• актуальную и полезную информацию о борьбе с раком по всему миру,
• прямые эфиры с ведущими зарубежными докторами,
• истории и отзывы тех, кто прошел лечение рака за границей,
• ответы на вопросы, которые вас волнуют,
• поддержку людей, которые вас поймут.

Присоединяйтесь к группе в Facebook

Виды опухолей сигмовидной кишки

Наиболее распространенные разновидности опухолей сигмовидной кишки:

• Полипы и ворсинчатые опухоли. Доброкачественные образования, возникают в разных отделах толстого кишечника. Этот вид опухолей характеризуется, как предраковое состояние сигмовидной кишки.
• Аденокарцинома. Самый распространенный вид раковой опухоли толстого кишечника. Аденокарциному сигмовидной кишки врачи диагностируют в 80% случаев.
• Перстневидно-клеточный рак. Опухоль составляет 3-4% всей онкологии сигмовидной кишки. Она характеризуется быстрым метастазированием и распространением на близлежащие органы.

Стадии развития рака сигмовидной кишки

1 стадия рака сигмовидной кишки

• Новообразование локализуется в слизистой оболочке или подслизистых слоях сигмовидной кишки.
• Размер опухоли — до 15 мм.
• Метастазы отсутствуют.
• Симптомы: чаще отсутствуют, редко появляется кровь в кале.

2 степень рака сигмовидной кишки

• Размер новообразования — до половины диаметра сигмовидной кишки.
• Опухоль может оставаться в пределах слизистой кишечной стенки (подвид рака 2а). Подвид 2б — опухоль проросла в стенку, в близлежащих лимфоузлах появились метастазы.
• Симптомы: вздутие живота, отрыжка, расстройства пищеварительной системы (не связанные с приемами пищи), кровь в стуле.

3 степень рака сигмовидной кишки

• Новообразование распространилось на более чем половину диаметра кишки.
• Выделяют два подвида: без метастазов (3а) и с появлением метастазов в ближайших лимфоузлах (3б).
• Симптомы дополняются чрезмерной усталостью и болью в левой части кишечника. Болевые ощущения вызваны тем, что опухоль препятствует проходимости кишки.

4 стадия рака сигмовидной кишки

• Обширная опухоль прорастает в другие органы (прямую кишку, мочевой пузырь).
• Может метастазировать в отдаленные лимфоузлы.
• Симптомы дополняются резким снижением веса (до 5 кг в месяц) и ухудшением работы органов, в которые метастазировал рак.

Диагностика рака сигмовидной кишки

Чтобы повысить эффективность лечения, важно пройти комплексную диагностику при первых симптомах заболевания. Она должна включать:

• анализ крови на онкомаркеры, который позволяет отличить доброкачественную опухоль от злокачественной;
• колоноскопию с биопсией, чтобы врач определил месторасположение опухоли и получил ее ткани для дальнейшего исследования;
• КТ трех полостей (грудной, брюшной и органов малого таза), которая дает возможность врачу определить стадию развития рака сигмовидной кишки.

Методы лечения рака сигмовидной кишки

При обнаружении у пациента опухоли в сигмовидной кишке, врачи применяют такие методы лечения:

• Хирургическая операция. Вид вмешательства доктор определяет после полного обследования пациента и стадирования рака.
• Химиотерапия. Лечение препятствует делению раковых клеток и замедляет рост опухоли. Химиотерапия при раке сигмовидной кишки не может заменить операцию и выступает альтернативным методом лечения при неоперабельной опухоли с метастазами.
• Лучевая терапия. Процедура останавливает деление клеток и уменьшает размер новообразования. При раке сигмовидной кишки радиотерапию врачи применяют как дополнение к хирургической операции.

Как проходит операция при раке сигмовидной кишки

В зависимости от стадии и сложности протекания болезни, врачи проводят два вида операций:

• малоинвазивную;
• радикальную.

Малоинвазивное хирургическое вмешательтсво

Метод врачи назначаюи при раке сигмовидной кишки на ранних стадиях. Все действия хирург выполняет эндоскопическим методом, без надрезов на коже.

Радикальная хирургическая операция

В ходе полостной операции доктор выполняет резекцию (удаление) пораженного участка и восстанавливает целостность прооперированной кишки.
При прорастании опухоли в другие ткани может потребоваться удаление близлежащих лимфоузлов.
В сложных случаях врач полностью иссекает сигмовидную и прямую кишку, после чего формирует временную колостому (искусственный анус).

Прогноз после лечения рака сигмовидной кишки

• На 1-2 стадии 95 пациентов из 100 проживают рубеж 5 лет.
• На 3 и 4 степени прогноз зависит от распространенности заболевания. Если метастазы отсутствуют, более 5 лет проживают 74 пациента из 100. Если раковые клетки распространились на другие органы — только 30-40 пациентов.

Диспансеризация. Колоректальный рак. — ГУЗ «Краевая больница № 3»

Диспансеризация 2018 года направлена на выявление онкологических заболеваний таких как: рак молочной железы, рак женских половых органов, рак предстательной железы у мужчин, колоректальный рак и др.
Приказом МЗ РФ №869н от 26 октября 2017 годаопределены возрастные группы взрослого населения, которые должны в 2018 году пройти онкологический скрининг на выявление колоректального рака.
Это возрастные группы от 49 до 73 лет. Обследования проходят 1 раз в 2 года.
Кому исполняется в 2018 году -49, 51, 53,55, 57, 59, 61, 63, 65, 67, 69, 71,73 года должны обратиться в поликлинику для прохождения онкологического скрининга на выявление колоректального рака. Для прохождения онкологического скрининга пациенту необходимо сдать кал на скрытую кровь.

Как подготовиться к анализу?

1. Диета перед анализом кала на скрытую кровь. За трое суток (72 часа) из рациона нужно исключить пищу животного происхождения (мясо, рыбу). Также следует исключить некоторые овощи, особенно зеленого цвета: цветную капусту, огурец, хрен, зеленые яблоки, шпинат, салат, любую зелень и кабачки. Исключаются и помидоры.
2. Не рекомендуется применение железосодержащих лекарственных препаратов, висмута и сернокислого бария. Также накануне исследования нельзя принимать ацетисалициловую кислоту (аспирин) и аскорбиновую кислоту (витамин С).
3. За три дня до исследования не рекомендуется проводить какие-либо диагностические или лечебные манипуляции с кишечником (рентгенконтрастное исследование, ректороманоскопию, колоноскопию).
4. Нельзя использовать слабительные средства и ставить клизмы. Материал для анализа собирается после трех самопроизвольных испражнений из разных участков каловых масс.
5. Женщинам в период менструации не рекомендуется проводить этот анализ.

Как правильно сдать анализ?

Для достоверного результата после должной подготовки нужно собрать кал в специально предназначенную емкость, приобретенную в аптеке. Взятие материала нужно проводить после естественного опорожнения из нескольких участков каловых масс. Количество материала достаточно в объеме 1 чайной ложки.

Что такое колоректальный рак?

Колоректальный рак – группа злокачественных новообразований эпителиального происхождения, расположенных в области толстой кишки и анального канала. Является одной из самых часто встречающихся форм рака. Составляет почти 10% от общего количества диагностированных случаев злокачественных эпителиальных опухолей во всем мире
Специалисты нередко рассматривают колоректальный рак как «болезнь цивилизации», связанную с увеличением продолжительности жизни, недостаточной физической активностью, употреблением большого количества мясных продуктов и недостаточного количества клетчатки. В последние десятилетия в нашей стране отмечается рост заболеваемости колоректальным раком. Колоректальный рак занимает 3-е место у мужчин и 4-е у женщин.

Причины колоректального рака.

Этиология точно не установлена. Большинство исследователей считают, что колоректальный рак относится к числу полиэтиологических заболеваний, возникающих под влиянием различных внешних и внутренних факторов, основными из которых являются генетическая предрасположенность, наличие хронических болезней толстого кишечника, особенности диеты и образа жизни. Современные специалисты все больше акцентируются на роли питания в развитии злокачественных опухолей толстой кишки.
Установлено, что колоректальный рак чаще диагностируется у людей, которые употребляют много мяса и мало клетчатки. В процессе переваривания мясных продуктов в кишечнике образуется большое количество жирных кислот, превращающихся в канцерогенные вещества. Малое количество клетчатки и недостаточная физическая активность приводят к замедлению кишечной перистальтики. В результате большое количество канцерогенных агентов в течение длительного времени контактирует со стенкой кишечника, провоцируя развитие колоректального рака. Фактором, усугубляющим данное обстоятельство, является неправильная обработка мяса, еще больше увеличивающая количество канцерогенов в пище. Определенную роль играют курение и употребление алкоголя.
По статистике, пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника страдают колоректальным раком чаще людей, не имеющих подобной патологии. Самый высокий риск отмечается у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Вероятность возникновения колоректального рака напрямую коррелирует с продолжительностью воспалительного процесса. При длительности болезни менее 5 лет вероятность малигнизации составляет примерно 5%, при длительности более 20 лет – около 50%.
Рак толстой кишки нередко развивается при наличии колоректального рака и других злокачественных новообразований у ближайших родственников. В числе других предрасполагающих факторов указывают возраст старше 50 лет, ожирение, недостаточную физическую активность, сахарный диабет, недостаток кальция, гиповитаминозы, иммунодефицитные состояния, обусловленные различными хроническими болезнями, ослаблением организма и приемом некоторых лекарственных средств.

Симптомы колоректального рака

На I-II стадиях колоректальный рак может протекать бессимптомно. В последующем проявления зависят от локализации и особенностей роста новообразования. Наблюдаются слабость, недомогание, утомляемость, потеря аппетита, неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм и чувство тяжести в эпигастрии. Одним из первых признаков колоректального рака часто становятся боли в животе, более выраженные при опухолях левой половины кишечника (особенно – ободочной кишки).
выявляются скрытая кровь и гной в кале. Наблюдаются признаки интоксикации, связанные с всасыванием продуктов распада новообразования во время их прохождения по кишечнику.
В отличие от геморроя, кровь при колоректальном раке появляется в начале, а не в конце дефекации. Типичным проявлением злокачественного поражения прямой кишки является чувство неполного опорожнения кишечника. При новообразованиях анального отдела наблюдаются боли при дефекации и лентообразный стул.
Из-за повторяющихся кровотечений может развиваться анемия. При локализации колоректального рака в правой половине толстого кишечника признаки анемии нередко появляются уже на начальном этапе болезни

Осложнения колоректального рака

Самым распространенным осложнением колоректального рака является кровотечение, возникающее у 65-90% пациентов. Частота кровотечений и объем кровопотери сильно варьируют. В большинстве случаев наблюдаются небольшие повторяющиеся потери крови, постепенно приводящие к развитию железодефицитной анемии. Реже при колоректальном раке возникают профузные кровотечения, представляющие угрозу для жизни больного. При поражении левых отделов сигмовидной кишки нередко развивается обтурационная кишечная непроходимость. Еще одним тяжелым осложнением колоректального рака является перфорация стенки кишечника.
Новообразования нижних отделов толстого кишечника могут прорастать соседние органы (влагалище, мочевой пузырь). Локальное воспаление в области низко расположенной опухоли может провоцировать гнойные поражения окружающей клетчатки. Прободение кишки при колоректальном раке верхних отделов кишечника влечет за собой развитие перитонита. В запущенных случаях может наблюдаться сочетание нескольких осложнений, что существенно увеличивает риск оперативного вмешательства.

Диагностика колоректального рака

Наиболее доступными скрининговыми исследованиями при колоректальном раке являются анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопия (при низком расположении опухоли) либо колоноскопия (при высоком расположении новообразования). При недоступности эндоскопических методик пациентов с подозрением на колоректальный рак направляют на ирригоскопию.. Назначают общий анализ крови для определения тяжести анемии и биохимический анализ крови для оценки нарушений функций печени.

Лечение и прогноз при колоректальном раке

Основной метод лечения колоректального рака – хирургический. Прогноз при колоректальном раке зависит от стадии болезни и тяжести осложнений. Пятилетняя выживаемость после радикальных оперативных вмешательств, проведенных на I стадии, составляет около 80%, на II стадии – 40-70%, на III стадии – 30-50%.

Уважаемые пациенты! Пройдите скрининг на колоректальный рак!

Врач медицинской профилактики В.Лучанкина
ГУЗ «Краевая больница №3»

Рак прямой и ободочной кишки

Рак ободочной и прямой кишки является широко распространенной в мире патологией. Ежегодная заболеваемость достигает 1 миллиона случаев, а ежегодная смертность превышает 500 000 чел. Рак толстой кишки занимает 2 место по смертности от злокачественных новообразований.

Причины возникновения данного вида рака, как и многих других онкозаболеваний, до сих пор точно неясны, однако можно выделить факторы риска их развития:

1. Наличие в анамнезе пациента доброкачественного образования толстой кишки (есть такое понятие, как трансформация или перерождение доброкачественного образования в злокачественное).
2. Пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона.
3. Фактор генетической предрасположенности, виды наследственного колоректального рака — это семейный аденоматоз толстой кишки и синдром Линча. Эти заболевания передаются по наследству от родителей детям, и пациенты составляют особую группу, поскольку заболевание развивается у них еще в подростковом и даже детском возрасте.
4. Экологические факторы
5. Факторы питания.

В основном подвергаются данному заболеванию люди от 60 лет и старше — еще недавно на них приходилось до 95% случаев заболеваний. Но сейчас колоректальный рак стал молодеть, это тренд последнего десятилетия, появляются пациенты от 40 до 50 лет.

Коварность колоректального рака в том, что он практически не имеет ранних проявлений

Начальные проявления заболевания:

• боль в животе,
• появление крови в кале,
• чередование поносов и запоров.

На поздних стадиях заболевания:

• появляется анемия,
• наблюдается потеря массы тела
• кишечная непроходимость, сопровождающаяся отсутствием самостоятельного стула
• кахексия (крайнее истощение организма, характеризующееся общей слабостью, резким снижением веса, активности физиологических процессов, а так же изменением психического состояния больного)

Диагностика колоректального рака

В диагностике колоректального рака золотым стандартом признана колоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки при помощи специального гибкого эндоскопа. Только она дает возможность при малейших подозрениях взять у пациента биопсию для верификации выявленных образований.

• Вспомогательными методами могут быть компьютерная и магнитнорезонансная томография, ирригоскопия и ультразвуковое исследование.
• В качестве скрининга может использоваться исследование кала на скрытую кровь.
• Онкомаркеры — раково-эмбриональный антиген (РЭА) и СА19.9. Но они не всегда коррелируют с наличием опухоли, то есть могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Поэтому онкомаркеры обычно используются для диагностики возможного рецидива у пациентов, которым уже был установлен диагноз и проведено комплексное лечение.

Если лечение включено на ранней стадии, то полное излечение достигается в 97-99% случаев, если больной обращается на 2-й стадии, то в 90-95% случаев.

На 3-й стадии результат будет значительно хуже: в зависимости от вида опухоли и ее гистологического строения – около 60-70%, и уже высока частота рецидивов заболевания.

При 4-й стадии прогноз еще хуже, выживаемость невысокая и зависит от количества метастазов, характера течения заболевания, характера опухоли.

Лечение колоректального рака

Лечение колоректального рака прежде всего хирургическое.

Хирургический этап лечения выполняется врачами-онкологами.

• Есть комплексное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию, которая особенно актуальна при лечении рака прямой кишки.
• Есть и комплексная дооперационная и послеоперационная химиотерапия.

Дооперационная химиотерапия используется для уменьшения объемов самой опухоли или метастазов. Чаще всего опухоль метастазирует в печень и легкие, и химиотерапия позволяет уменьшить размеры поражения этих органов и открывает возможность радикального удаления метастазов.
Послеоперационная комплексная химиотерапия используется при метастатическом колоректальном раке у пациентов с 3-й и 4-й стадиями или когда есть риск развития метастазов.

В последние годы в практику широко внедряются лапароскопические технологии.

Вместе с лапароскопией стали применяться люминесцентные методы-Это специальное свечение в узком спектре света, при котором видна зона анастомоза, а также метастазы, которые могут быть не обнаружены на глаз и пропущены хирургом. Очень важно их увидеть, потому что увеличивается радикализм операции и снижается риск возможного рецидива.

Среди эндоскопических технологий – трансанальная эндомикрохирургия и радикальное удаление опухоли через гибкий эндоскоп, которое можно делать, не совершая разрезы, а внутрипросветно. Но такая технология чаще применяется для колоректального рака на первой стадии.

В Клиническом госпитале ИДК пациентам представляется полный объем лечения, включая и хирургическое вмешательство, и проведение химиотерпатии оригинальными препаратами, если таковая требуется.

Спектр хирургических вмешательств, выполняемых в Клиническом госпитале ИДК:

• Гемиколэктомия справа
• Гемиколэктомия слева
• Резекции различных отделов ободочной кишки (резекция поперечной ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки)
• Колэктомия
• Резекция прямой кишки
• Брюшноанальная резекция прямой кишки
• Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки
• Трансанальная резекция прямой кишки
• В том числе у нас возможно выполнение оперативных вмешательств при колоректальном раке миниинвазивным — лапароскопическим доступом.

Ведение пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки с гнойно-воспалительными осложнениями и наличием свищевого хода

В статье проанализированы особенности медицинских методологических подходов к ведению пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки с гнойно-воспалительными осложнениями. Описаны возможности и преимущества предоперационной химиолучевой терапии. Представлен собственный клинический опыт ведения пациентки с гнойными осложнениями рака прямой кишки. 

Рис. 1. Компьютерная томограмма: до начала лечения

Рис. 2. Компьютерная томограмма: после дистанционной лучевой терапии

Рис. 3. Компьютерная томограмма: контроль после комплексного лечения

Введение

Проблема лечения рака прямой кишки актуальна во всем мире. Зачастую добиться успеха в лечении мешают ранние проявления осложнений опухоли прямой кишки.

По данным многочисленных медицинских статистических исследований, местнораспространенный колоректальный рак (МРКРР), или рак прямой кишки, является широко распространенной злокачественной патологией. Его доля в структуре злокачественных новообразований неуклонно растет [1, 2]. Ежегодно в мире этим видом рака заболевают около 1 млн человек, причем не менее 50% пациентов умирают в первый год наблюдения [3]. В России в общей структуре онкопатологии злокачественные опухоли толстой кишки занимают порядка 7,6%, прямой кишки – 5,9% [1]. Рак толстой и прямой кишки развивается быстро, практически незаметно и бессимптомно. Поэтому у большинства пациентов опухоль обнаруживается на стадии метастазирования в печень или осложнений, что существенно усугубляет течение патологического процесса.

Методология лечения

Нередко рак прямой кишки осложняется параканкрозным деструктивным нагноением [4, 5]. Одно из таких осложнений – анальный свищ. Данная патология вызывает задержку в назначении специального противоопухолевого лечения, а иногда и вовсе становится поводом для отказа от противоопухолевой лекарственной терапии.

Следует отметить, что аноректальный свищ может быть не следствием рака прямой кишки, а его причиной: у пациентов с длительно существующим (до 20 лет) анальным свищом выявляются в дальнейшем опухоли в данной области [6]. Такое осложнение может проявиться при метастатическом поражении промежности на фоне новообразования толстой кишки [7]. В ряде случаев формирование свищевого хода может повлечь за собой ухудшение состояния пациента за счет присоединения новых осложнений, таких как гангрена Фурнье, парапроктит, забрюшинная флегмона, что делает невозможным противоопухолевое лечение [8].

Кроме того, не следует забывать о совокупности ряда осложнений, затрудняющих процесс излечения. К таким неблагоприятным прогностическим факторам относят:

• локализацию опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, лишенном фасциального футляра;
• инвазию опухоли в стенки сосудов или нервную ткань;
• значительное поражение регионарных лимфатических узлов;
• распространение опухоли в ткани в сторону предполагаемого края резекции [9, 10].

Методология лечения основана на двух важнейших аспектах – неуклонном прогрессе хирургических технологий и внедрении новейших методик лучевой и лекарственной противоопухолевой терапии [11]. В настоящее время широко используется комбинированный принцип лечения. Однако многофакторность осложнений может затруднить выбор оптимального метода лечения и вероятностный прогноз. Кроме того, выбор зависит от точности и полноты диагностики и полученной на этапе дооперационного исследования информации о генезе и локализации опухоли [12].

Общепринятой тактикой лечения в таких случаях, а также в случае местнораспространенного рака прямой кишки без подобного осложнения является предоперационная химиолучевая терапия с последующим хирургическим этапом спустя 6–10 недель [13].

В исследованиях показано, что послеоперационное облучение не оказывает должного эффекта на лечение осложненного МРКРР и не влияет существенно на выживаемость пациентов [14]. В связи с этим возникла идея предоперационной химиолучевой терапии (ХЛТ), которая способствует значительной предварительной гибели опухолевых клеток, а значит, снижению вероятности распространения живых опухолевых клеток в органы и ткани во время операции. В процессе использования данного метода располагающим фактором была названа такая причина, как более высокая оксигенация и чувствительность к облучению клеток опухоли до операции. По мнению исследователей, предварительная регрессия раковой опухоли повышает возможность сфинктер-сберегающих операций и снижает глубину пагубного воздействия облучения органов малого таза [15].

На сегодняшний день доказана целесообразность и перспективность применения неоадъювантной ХЛТ с фторпиримидинами и оксалиплатином в сочетании с оперативным лечением [9]. Использование пероральных фторпиримидинов показано для профилактики инфузионных осложнений. Хорошо апробированным фторпиримидином является капецитабин, который в сочетании с оксалиплатином демонстрирует эффективность, сопоставимую с таковой типовой химиотерапии в режиме FOLFOX [16].

Предоперационная ХЛТ с 5-фторурацилом – классический прием в лечении МРКРР. По итогам примененного предоперационного лечения отмечается статистически значимое снижение количества пациентов с глубоким прорастанием опухоли в мезоректальную клетчатку и поражением регионарных лимфоузлов [9].

По мнению ряда авторов, осложнения рака прямой кишки могут быть серьезным противопоказанием к проведению неоадъювантной лучевой терапии [15, 17]. В этом случае некоторые клиницисты рекомендуют эндохирургические методы, позволяющие восстановить толстокишечный пассаж, и неоадъювантную лучевую терапию [5, 18].

Латеральный край резекции (pCRM) служит важнейшим критерием качества проведенного оперативного вмешательства и ведущим фактором, воздействующим на развитие рецидивов и метастазирование у пациентов с диагнозом МРКРР [3, 12]. Клиницистами было показано, что частота вовлечения pCRM возрастает при внедрении новообразования в мезоректальную клетчатку, фасцию, серозную оболочку прямой кишки и не зависит от локализации опухоли и поражения лимфоузлов. На безрецидивную выживаемость пролеченных больных негативно влияют стадия заболевания и радикальность операции [9].

Тактика ведения пациентов с диагнозом МРКРР остается неопределенной при инфильтрации опухолью мезоректальной фасции или внедрении за ее пределы. Осложненное течение МРКРР определяет необходимость применения нестандартных подходов и проведения комплексного лечения с применением предоперационной ХЛТ и последующей хирургической резекцией. Показан персонализированный подход к пациентам с различными осложнениями. Разработка разновекторных программ лечения с использованием новейших сенсибилизаторов является одним из актуальных направлений в области онкопроктологии [19].

Клиницисты отмечают, что больным МРКРР, которым проведены радикальные комбинированные операции, при наличии выраженного гнойного воспаления с абсцессом, формированием свищей с органами, вовлеченными в процесс, и их вскрытием во время мобилизации кишки необходимо выполнять операцию по удалению кишки. Удельный вес операций, позволяющих сохранить сфинктер, значителен – 62,2%. Осложнения после клинически радикальных операций отмечаются у 9,6% пациентов. Летальность в таком случае среди пациентов в возрасте старше 60 лет составляет 7,9% и, как правило, связана с осложнениями и вовлечением в процесс других органов. В этой связи для больных МРКРР с осложнениями выполнение подобных операций целесообразно и оправданно при дополнительной предоперационной ХЛТ [20].

В результате многолетних наблюдений установлено, что наиболее эффективным методом предупреждения постоперативных гнойно-воспалительных осложнений является адекватная антибиотическая профилактика, нацеленная на те виды микроорганизмов, которые с наибольшей вероятностью могут инфицировать зону операции и вызывать нагноение. Антибиотики пациентам с МРКРР назначаются всегда, поскольку при большом объеме операции имеет место вскрытие кишки, что создает условия для попадания бактерий в брюшную полость. Необходимо учесть, что больные МРКРР по иммунному статусу являются больными с высоким риском инфицирования. Гнойно-воспалительные и септические осложнения чаще регистрируются у пациентов с лишним весом и сопутствующими соматическими заболеваниями [21].

Клинический случай

Больная О., 58 лет, обратилась в Краснодарский клинический онкологический диспансер № 1 в ноябре 2017 г. с жалобами на патологические выделения из прямой кишки, в том числе крови. Перечисленные жалобы отмечала с 2015 г., однако за медицинской помощью в течение двух лет не обращалась.

При обследовании выявлена распадающаяся опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием параканкрозного воспаления и свищевого хода в центре с гнойным отделяемым. По данным компьютерного рентгенологического исследования органов грудной, брюшной полостей и малого таза, визуализирована инфильтративная бластома прямой кишки с распространением на анальную область и мягкие ткани правой ягодицы, тазовая, внутренняя подвздошная, двусторонняя паховая лимфаденопатия. Метастатического поражения паренхиматозных органов не выявлено. Патоморфологически опухоль представлена высокодифференцированной аденокарциномой. При анализе соматических мутаций в гене KRAS методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени мутаций в кодонах 12/13 и 61 гена KRAS не обнаружено.

В качестве первого этапа лечения выполнена разгрузочная илеостомия.

С учетом клинической картины синдрома системной воспалительной реакции, локальных гнойно-некротических изменений тканей проведение предоперационной химиолучевой терапии на момент первичного лечения представлялось невозможным. Было принято решение о проведении комплекса мероприятий по санации свищевого хода и назначении антибактериальной терапии в адекватном объеме для предотвращения гнойно-септических осложнений. В ходе бактериологического исследования отделяемого свищевого хода и прямой кишки были выделены возбудители Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Согласно данным антибактериальной чувствительности, назначена терапия комбинацией цефтаролина фосамила 600 мг дважды в сутки и  амикацина 1,5 г один раз в сутки. По стабилизации состояния и стихании воспалительной реакции на восьмые сутки антибактериальной терапии начата химиотерапия по протоколу FOLFOX4. Реализовано четыре курса химиотерапии с выраженным клиническим эффектом в виде значительного стихания признаков локального воспаления, отсутствия отделяемого из свищевого хода, регрессии астении, нормализации температуры тела. Токсичность терапии была управляемой, отсрочек курсов не было.

Рентгенологическая картина в динамике представлена на рис. 1–3.

По решению мультидисциплинарного консилиума, 15 мая 2018 г. проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на область опухоли и паховые области (40 Гр). Результаты контрольного обследования показали положительную динамику основной опухоли. Спустя шесть недель после ДЛТ выполнен хирургический этап лечения – брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с резекцией задней стенки влагалища. После удаления опухоли с ее ткани осуществлен посев, выделен возбудитель Staphylococcus epidermidis. Согласно данным антибиотикограммы, проведена антибактериальная терапия: пиперациллин + тазобактам 4,5 г трижды в сутки каждые восемь часов в течение семи дней. От проведения послеоперационной химиотерапии пациентка воздержалась.

Пациентка находится под наблюдением врача. На последнем визите в августе 2019 г. признаков прогрессирования заболевания не обнаружено.

Таким образом, удалось добиться полной ремиссии, безрецидивный период составляет 16 месяцев.

Заключение

Рассмотренный случай – успешный пример реализации мультидисциплинарного подхода к лечению распространенного рака прямой кишки (участие хирургов, химиотерапевтов, радиотерапевтов, клинических фармакологов, специалистов по паллиативной помощи и поддерживающей терапии).

Среди факторов успешного лечения необходимо отметить тщательную санацию очагов гнойных осложнений местнораспространенного процесса с выключением прямой кишки из пассажа кишечного содержимого, тщательный подбор антибактериальной терапии, согласно данным посевов из свищей, опухоли, отделяемого дренажей. Таким образом, даже у непростой категории больных можно планировать и осуществлять адекватный объем противоопухолевого лечения.

Хирургия колоректального рака: процедуры и варианты

Хирургическое лечение является наиболее распространенным методом лечения колоректального рака и может варьироваться от минимально инвазивного, такого как удаление полипа во время колоноскопии, до, в редких случаях, удаления всей толстой кишки. Многие операции по поводу колоректального рака включают удаление опухоли, участка толстой кишки, в котором опухоль была обнаружена, окружающей нормальной ткани и близлежащих лимфатических узлов.

Пациенты могут получать химиотерапию и / или лучевую терапию до и / или после операции по поводу колоректального рака.Эти адъювантные методы лечения могут помочь уменьшить опухоли до того, как они будут удалены хирургическим путем, и предназначены для нацеливания на раковые клетки, которые могут остаться после операции.

Местное иссечение и полипэктомия: Если колоректальный рак обнаружен на ранней стадии, ваш врач может удалить его с помощью колоноскопа с помощью местного иссечения, которое не требует разрезания брюшной полости. Если иссечение предполагает удаление полипа, процедура называется полипэктомией. Удаление колоректального рака I или II стадии с помощью колоноскопа называется эндоскопической резекцией слизистой оболочки (EMR).Ваш врач может выполнить полипэктомию или EMR, если полипы обнаружены во время колоноскопии или ректороманоскопии.

Во время этих процедур врач обращается к толстой или прямой кишке через задний проход с помощью колоноскопа и прикрепленного к нему режущего инструмента или ловушки, используемой для удаления полипов или аномальных клеток. Если полип или область аномальных клеток не может быть удалена во время этих процедур, может потребоваться лапароскопическая или открытая операция.

Колэктомия: Колэктомия — это удаление всей или части толстой кишки.Резекция может быть выполнена как менее инвазивная лапароскопическая колэктомия. Если требуется открытая операция, может потребоваться длинный разрез брюшной полости. При открытой операции пациентам может потребоваться пребывание в больнице в течение недели или более, и у них может быть более длительный период восстановления.

По возможности хирург-онколог выполнит лапароскопическую колэктомию для удаления раковой части толстой кишки и близлежащих лимфатических узлов, а затем снова прикрепит здоровые концы толстой кишки. Лапароскопическая колэктомия может привести к уменьшению боли, более короткому пребыванию в больнице и более быстрому выздоровлению.

При лапароскопической колэктомии вокруг брюшной полости делается от четырех до пяти небольших разрезов. Затем хирург-онколог вставляет лапароскоп — тонкую трубку, оснащенную крошечной видеокамерой, которая проецирует изображения внутренней части живота на ближайший монитор. Затем хирург-онколог вставляет инструменты через разрезы для проведения операции.

Колостомия: Колостомия может потребоваться в зависимости от типа и объема выполненной колоректальной хирургии.Во время этой процедуры толстая кишка соединяется с отверстием в брюшной полости (называемым стомой), чтобы отводить стул от поврежденной или хирургически восстановленной части толстой или прямой кишки. Некоторые колостомы можно отменить после заживления восстановленной ткани. Другие колостомы являются постоянными, а стома прикреплена к мешку для колостомы, в котором собираются отходы.

Проктэктомия: Проктэктомия выполняется для полного или частичного удаления прямой кишки.

Низко-передняя резекция включает хирургическое удаление рака, расположенного в верхней части прямой кишки, которая находится ближе всего к S-образной сигмовидной кишке.Также могут быть удалены некоторые прилегающие здоровые ткани прямой кишки, а также близлежащие лимфатические узлы и жировая ткань. Патолог может исследовать лимфатические узлы, чтобы определить, присутствуют ли раковые клетки. Это поможет врачам определить стадию заболевания и необходимость дополнительного лечения колоректального рака.

После удаления злокачественной части прямой кишки хирург-онколог соединяет сигмовидную кишку с оставшейся здоровой тканью, расположенной в нижней части прямой кишки.Это позволяет отходам нормально выходить из организма через задний проход.

Абдоминоперинеальная резекция используется для лечения рака нижней части прямой кишки. Поскольку эта процедура требует хирургического удаления раковой части нижней прямой кишки, ближайшей к анальному отверстию, также удаляется часть или весь анальный сфинктер. Сфинктер — это мышца, которая удерживает задний проход закрытым и предотвращает утечку стула. Поскольку сфинктер отвечает за контроль кишечника, хирург-онколог также выполняет колостомию, чтобы тело могло выводить отходы.

HIPEC: Гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC) — это высококонцентрированная горячая химиотерапия, которая проводится непосредственно в брюшную полость во время операции.

В отличие от системной доставки химиотерапии, которая циркулирует по всему телу, HIPEC может доставлять химиотерапию непосредственно к раковым клеткам в брюшной полости. Это позволяет назначать более высокие дозы химиотерапевтического лечения.

HIPEC может быть особенно полезен для пациентов с колоректальным раком с опухолями брюшной полости, которые не распространились на такие органы, как печень или легкие, или на лимфатические узлы за пределами брюшной полости.

Роботизированная хирургия: Хирургическая система da Vinci ^® может использоваться для выполнения колэктомии и / или нижней передней проктэктомии. Хирург может использовать степлер EndoWrist ^® во время операции для удаления злокачественной части толстой кишки с помощью системы да Винчи. Хирург также может использовать флуоресцентную визуализацию Firefly ™, чтобы найти кровеносные сосуды с хорошим кровоснабжением, которые обычно не видны при белом свете. Использование этой системы визуализации может помочь хирургу обеспечить хорошее кровоснабжение при повторном соединении толстой и прямой кишок.

По сравнению с традиционной открытой хирургией колоректального рака, система да Винчи может потребовать меньших разрезов. Многие пациенты с колоректальным раком могут быстрее выздоравливать и быстрее восстанавливать функцию кишечника.

Следующая тема: Какие статистические данные о раке толстой кишки?

TisN0M1 Рак сигмовидной кишки: клинический случай

Ann Coloproctol. 2014 июн; 30 (3): 141–146.

, , , , , ¹ и

Kyung Ha Lee

Отделение хирургии, Госпиталь Национального университета Чунгнам, Тэджоэн, Корея.

Джин Су Ким

Отделение хирургии, Госпиталь Национального университета Чунгнам, Тэджоэн, Корея.

Kwang Sik Cheon

Отделение хирургии, Госпиталь Национального университета Чунгнам, Тэджоэн, Корея.

Ин Сан Сонг

Отделение хирургии, Госпиталь Национального университета Чунгнам, Тэджоэн, Корея.

Дэ Ён Канг

¹ Отделение патологии, Госпиталь Национального университета Чунгнам, Тэджоэн, Корея.

Ji Yeon Kim

Отделение хирургии, Госпиталь Национального университета Чунгнам, Тэджоэн, Корея.

Отделение хирургии, Госпиталь Национального университета Чунгнам, Тэджоэн, Корея.

¹ Отделение патологии, Госпиталь Национального университета Чунгнам, Тэджоэн, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Джи Ён Ким, доктор хирургии, госпиталь Чуннамского национального университета, 282 Мунхва-ро, Чун-гу, Тэджон 301-721, Корея. Тел .: + 82-42-280-7175, Факс: + 82-42-257-8024, rk.ca.unc@mikj

Поступила в редакцию 11 июля 2013 г .; Принято 18 декабря 2013 г.

Авторские права © Корейское общество колопроктологии, 2014 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Отдаленные метастазы рака толстой кишки in situ еще не зарегистрированы. Мы пережили случай карциномы сигмовидной кишки in situ с метастазами в общие печеночные лимфатические узлы. После первой операции мы диагностировали двойные внутрислизистые аденокарциномы сигмовидной кишки без метастазов в регионарные лимфатические узлы.После второй операции обнаружена метастатическая аденокарцинома в общих лимфатических узлах печени. Мы предполагаем, что метастазирование рака толстой кишки in situ происходит редко, но возможно. Модель параллельного прогрессирования опухолей может объяснить это раннее метастазирование.

Ключевые слова: Новообразования толстой кишки, аденокарцинома, карцинома in situ, лимфатические метастазы

ВВЕДЕНИЕ

Примерно 20% пациентов с колоректальным раком имеют отдаленные метастазы на момент постановки диагноза.Чем раньше наступит Т-стадия, тем ниже вероятность отдаленных метастазов. Одно исследование показало, что 1,9% пациентов с раком толстой кишки T1 или T2 имели отдаленные метастазы в периоперационном периоде, а 3,37% — в среднем через 40,7 месяцев в течение периода последующего наблюдения [1].

Как только злокачественные клетки проникают через слизистую мышечную оболочку, они могут метастазировать не только в регионарные лимфатические узлы, но и в отдаленные органы. Однако о отдаленных метастазах рака толстой кишки in situ еще не сообщалось.Здесь мы сообщаем о случае пациента с опухолью pTisN0M1.

СЛУЧАЙ ИЗЛУЧЕНИЯ

В январе 2011 года 71-летний мужчина был переведен в наше учреждение для хирургического лечения рака сигмовидной кишки. В его медицинском анамнезе были гипертония и инфаркт миокарда с заболеванием трех больных сосудов, которые в 2007 году лечили чрескожным вмешательством на сердце с использованием стента. Он принимал аспирин, клопидогрель, бета-блокатор, антагонист рецепторов ангиотензина и ингибитор абсорбции холестерина.Ни в одном предоперационном исследовании не было обнаружено никаких отклонений от нормы. Результаты лабораторного исследования, включая общий анализ крови, биохимический анализ крови, профиль коагуляции и общий анализ мочи, были в пределах нормы. Уровень карциноэмбрионального антигена (СЕА) и углеводного антигена 19-9 был нормальным и составлял 3,21 нг / мл и 11,26 Ед / мл соответственно. При компьютерной томографии брюшной полости и таза в сигмовидной кишке были обнаружены один металлический зажим и полиповидное образование размером 1 см (). Увеличенного перитуморального лимфатического узла не было, но 1.Обнаружено увеличение общего печеночного лимфатического узла диаметром 3 см. Мы считали, что это скорее доброкачественная, чем метастатическая опухоль, потому что первичные опухоли считаются ранними поражениями. При колоноскопии на расстоянии 18 см и 15 см от анального края были обнаружены одноточечная грибковая масса диаметром 2 см с центральной язвой и многодольчатая масса диаметром 2 см (). Эндоскопия и компьютерная томография (КТ) грудной клетки также не дали заметных результатов.

(A) На первичной компьютерной томографии (КТ) общий печеночный лимфатический узел (стрелка) был увеличен до 1.3 см, что при первоначальном диагнозе считалось доброкачественным увеличением лимфатических узлов. (B) На начальной компьютерной томографии в сигмовидной кишке виден металлический зажим. (C) На начальной компьютерной томографии в сигмовидной кишке видно полиповидное образование.

(A) При первоначальной колоноскопии опухоль видна на расстоянии 18 см от анального края. (B) При первоначальной колоноскопии опухоль видна на расстоянии 15 см от анального края.

Пациенту выполнена лапароскопическая резекция переднего отдела (), выписана без осложнений.Отчет о патологии показал, что поражения в сигмовидной кишке представляли собой две внутрислизистые аденокарциномы с умеренной дифференцировкой, которые проникли в собственную пластинку кишки (). Дистальный и проксимальный края резекции были чистыми, лимфатической, сосудистой или периневральной инвазии обнаружено не было. Было извлечено девять лимфатических узлов, и ни один из лимфатических узлов не содержал злокачественных клеток.

В препарате обнаружены две аденокарциномы in situ .

(A) Патологические находки показывают, что аденокарцинома внутри слизистой оболочки наблюдается на расстоянии 18 см от анального края (H&E, × 100).(B) Патологические находки показывают, что внутрислизистая аденокарцинома, возникающая из тубуловиллярной аденомы, наблюдается на расстоянии 15 см от анального края (H&E, × 100).

Было запланировано регулярное последующее исследование. Через четыре месяца после операции рентгенография грудной клетки и КЭА были нормальными; однако общий печеночный лимфатический узел увеличился до 3,4 см, а на КТ были отмечены множественные парааортальные лимфатические узлы (). Было рекомендовано диагностическое обследование, но пациент отказался от него из-за экономических проблем.Через восемь месяцев после операции общий печеночный лимфатический узел увеличился до 6,6 см, а размеры множественных парааортальных лимфатических узлов увеличились на КТ ().

Компьютерная томография через четыре месяца после операции показала, что размер увеличенного общего печеночного лимфатического узла (стрелка) увеличился до 3,4 см.

Компьютерная томография через восемь месяцев после операции показала, что размер увеличенного общего печеночного лимфатического узла (стрелка) увеличился до 6,6 см.

Проведена позитронно-эмиссионная томография-КТ ().Общий печеночный лимфатический узел считался метастатическим поражением; однако поглощения глюкозы парааортальными лимфатическими узлами не наблюдалось. Была выполнена чрескожная биопсия общего печеночного лимфатического узла под контролем ультрасонографии, и патолог диагностировал метастатическую аденокарциному толстой кишки. Хирургом гепатобилиарной системы было выполнено рассечение общего печеночного лимфатического узла, и пациент выздоровел без каких-либо осложнений.

Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография через восемь месяцев после операции показала определенный захват глюкозы увеличенным общим печеночным лимфатическим узлом.

В отчете о патологии выявлена ​​метастатическая аденокарцинома с умеренной дифференцировкой, и он показал положительный ответ на цитокератин 20 (CK20) и отрицательный ответ на цитокератин 7 (CK7) и антигепатоцитарные антитела (). Чтобы подтвердить диагноз, мы проверили реакцию двух исходных масс на CK20 и CK7. Проксимальный показал отрицательный ответ как на CK20, так и на CK7, а дистальный показал положительный ответ на CK20 и отрицательный ответ на CK7 (). Пациент прошел 12 циклов терапии FOLFIRI, и во время последнего контрольного исследования, которое включало КТ через 2 года и 8 месяцев после операции, признаков рецидива не было.

(A) Патологические находки показывают метастатическую аденокарциному в общий печеночный лимфатический узел (H&E, × 100). (B) Патологические находки показывают метастатическую аденокарциному в общий печеночный лимфатический узел (отрицательные антигепатоцитарные антитела, × 100). (C) Патологические находки показывают метастатическую аденокарциному в общий печеночный лимфатический узел (цитокератин 20 положительный, × 100). (D) Патологическая находка показывает метастатический
аденокарцинома общего печеночного лимфатического узла (цитокератин 7 отрицательный, × 100).

(A) Патологический результат показывает проксимальную внутрислизистую аденокарциному (цитокератин 20 отрицательный, × 100).(B) Патологические находки показывают проксимальную внутрислизистую аденокарциному (цитокератин 7 отрицательный, × 100). (C) Патологические находки показывают дистальную внутрислизистую аденокарциному (цитокератин 20 положительный, × 100). (D) Патологические находки показывают дистальную внутрислизистую аденокарциному (цитокератин 7 отрицательный, × 100).

ОБСУЖДЕНИЕ

Колоректальная карцинома in situ включает интраэпителиальную и внутрислизистую карциному. Они определяются как злокачественные клетки, которые ограничены базальной мембраной (интраэпителиальная карцинома) и которые проникли в собственную пластинку слизистой оболочки и распространились в мышечные оболочки слизистой оболочки, но не через них (внутрислизистая карцинома) [2].Колоректальная карцинома in situ также называется дисплазией высокой степени. Когда опухоль диагностируется как опухоль TisN0M0, она классифицируется как стадия 0 в соответствии со стадией TNM, а 5-летняя выживаемость, как сообщается, составляет 100%. Считалось, что отдаленное метастазирование опухоли Tis невозможно. В этом случае, однако, гистологические данные позволили предположить, что отдаленные метастазы могут возникать в аденокарциноме толстой кишки in situ. Мы также должны учитывать неустановленную первичную карциному (CUP).Наиболее распространенным типом CUP является аденокарцинома, а возможные первичные очаги — легкие, поджелудочная железа, толстая кишка, желудок, грудь, яичники и простата [3]. Поскольку эти опухоли не проявляют лимфоваскулярной или периневральной инвазии, а также поскольку общая печеночная область не была общим местом лимфатических метастазов рака сигмовидной кишки, происхождение этого метастатического поражения не может быть легко подтверждено как толстая кишка. Однако наиболее вероятным происхождением считается толстая кишка согласно иммуногистохимическим и радиологическим исследованиям [4].Поэтому мы осторожно предполагаем возможность рака толстой кишки TisN0M0. О раке толстой кишки TisN0M0 пока не сообщалось. Однако в 2013 г. был зарегистрирован случай множественных метастазов в кости от раннего рака желудка, ограниченного слизистой оболочкой [5].

Наиболее известной теорией, объясняющей процесс метастазирования, является последовательность аденома-карцинома, и мы не можем отрицать, что большинство видов рака растут в соответствии с этим принципом. Однако, согласно Klein [6], отдаленные метастазы прогрессируют в соответствии с двумя основными моделями: моделью линейной прогрессии и моделью параллельной прогрессии.В модели линейной прогрессии опухолевая клетка становится полностью злокачественной в первичной опухоли, а затем дает метастазы. Однако в модели параллельной прогрессии опухолевые клетки отходят от первичной опухоли до приобретения полного злокачественного фенотипа и претерпевают соматическую прогрессию и метастатический рост в отдаленном месте. Метастатические клетки-основатели распространяются задолго до того, как болезнь становится клинически обнаруживаемой в этой модели. Наш случай можно объяснить с помощью второй модели.

В заключение, отдаленные метастазы при карциноме толстой кишки in situ редки, но возможны.При обнаружении отдаленного поражения у пациентов с ранним раком толстой кишки, включая карциному in situ , не следует исключать отдаленное метастазирование.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Fang WL, Chang SC, Lin JK, Wang HS, Yang SH, Jiang JK, et al. Метастатический потенциал при колоректальном раке T1 и T2. Гепатогастроэнтерология. 2005; 52: 1688–1691. [PubMed] [Google Scholar] 2. Комптон CC, Грин Флорида.Стадия колоректального рака: 2004 г. и позже. CA Cancer J Clin. 2004. 54: 295–308. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ойен К.А., Деннис Дж.Л. Диагностическое обследование первичной карциномы неизвестного происхождения: от иммуногистохимии до молекулярного профилирования. Энн Онкол. 2012; 23 (Приложение 10): x271 – x277. [PubMed] [Google Scholar] 4. Чу П, Ву Э, Вайс Л. Экспрессия цитокератина 7 и цитокератина 20 в эпителиальных новообразованиях: обзор 435 случаев. Мод Pathol. 2000; 13: 962–972. [PubMed] [Google Scholar] 5. Пак С.Дж., Ким Дж.Х., Чхве Си, Ким Д.Х., Чон Т.Ю., Ким Д.Х.Множественные метастазы в кости после радикальной резекции раннего рака желудка, ограниченные слизистой оболочкой без метастазов в лимфатические узлы. Корейский J Clin Oncol. 2013; 9: 66–69. [Google Scholar] 6. Klein CA. Параллельное прогрессирование первичных опухолей и метастазов. Nat Rev Рак. 2009; 9: 302–312. [PubMed] [Google Scholar]

О раке толстой кишки — Институт рака Дана-Фарбер,

Что такое рак толстой кишки?

Рак толстой кишки образуется в тканях толстой кишки, которая является частью толстой кишки.

Ободочная кишка является частью пищеварительной системы, состоящей из пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника. Первые шесть футов толстой кишки называются толстой кишкой. Оставшиеся несколько дюймов толстой кишки образуют прямую кишку.

В толстой кишке могут развиваться различные виды рака. Большинство видов рака толстой кишки — это аденокарциномы, которые возникают из железистой ткани. Другие типы рака, которые могут возникнуть в толстой кишке, включают:
карциноидные опухоли, мелкоклеточные карциномы и
Опухоли стромы желудочно-кишечного тракта (ГИСО).

Эта информация посвящена раку толстой кишки, который является аденокарциномой.

Рак толстой кишки и прямой кишки является четвертым по распространенности раком, диагностируемым в Соединенных Штатах. Выживаемость после постановки диагноза в последнее десятилетие постепенно увеличивается. На это есть несколько причин. Во-первых, программы скрининга позволяют выявить болезнь на ее предраковых или ранних стадиях, которые более излечимы. Во-вторых, есть более эффективные методы лечения, как хирургические методы, так и химиотерапия, включая таргетную терапию.

Наша команда была лидером в
клинические испытания различных методов лечения рака толстой кишки для улучшения результатов для пациентов и выживших.

При раннем обнаружении рак толстой кишки представляет собой очень излечимую форму рака. Чем раньше он будет обнаружен, тем больше вероятность излечения от рака. По мере того, как рак прогрессирует, показатель излечения снижается, но он все еще поддается лечению в течение длительных периодов времени.

Большинство видов рака толстой кишки начинаются с полипов или разрастаний в толстой кишке.Со временем некоторые, но не все полипы превращаются в рак. Полипы, которые имеют более высокий риск развития рака, известны как аденомы.

• Причина, по которой скрининг так важен, заключается в том, что обнаружение полипов до того, как они перерастут в рак, снижает риск развития рака толстой кишки как минимум на 90 процентов.
• Поиск способов предотвращения образования полипов — важная область текущих исследований в Центре рака Дана-Фарбер / Бригама и женщин.

Заболеваемость

• Рак прямой и толстой кишки вместе являются четвертым по распространенности типом рака в США.
• Рак толстой кишки — это в основном болезнь развитых стран с западной культурой.
• Заболевание чаще всего диагностируется у людей от 50 лет и старше. Тем не менее, это может повлиять на молодых людей и, по-видимому, увеличивается среди молодых людей, хотя причина этого не известна.
• Рак толстой кишки примерно одинаково поражает мужчин и женщин.

Факторы риска

Все, что увеличивает вероятность заболевания, называется фактором риска.Наличие фактора риска не означает, что вы заболеете раком; отсутствие факторов риска не означает, что вы не заболеете раком. Факторы риска рака толстой кишки включают:

• Возраст: большинство людей, у которых развивается рак толстой кишки, в возрасте 50 лет и старше.
• Семейный анамнез рака толстой или прямой кишки.
• Определенные наследственные состояния, такие как
  семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный рак толстой кишки, называемый синдромом Линча.
• Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) в анамнезе, такое как язвенный колит и болезнь Крона
• В личном анамнезе был рак толстой и прямой кишки, яичников, эндометрия или груди.
• Аденомы (полипы) толстой или прямой кишки в личном или семейном анамнезе. Эти новообразования могут быть предраковыми. Большинство аденом не перерастают в рак. Однако регулярный скрининг на их удаление снижает риск развития рака толстой кишки.
• Факторы окружающей среды и образа жизни, такие как отсутствие физических упражнений, ожирение, курение и употребление алкоголя.
  • Наша команда работает над исследованиями с Гарвардским институтом T.H. Chan School of Public Health и опубликовал множество важных статей о диете, образе жизни и риске рака толстой кишки.
• Диета с высоким содержанием красного и обработанного мяса.
• Низкий уровень витамина D.

Согласно исследованию, проведенному в Центре рака Дана-Фарбер / Бригама и женщин, от 70 до 80 процентов случаев рака толстой кишки можно предотвратить с помощью физических упражнений, контроля веса, ограничения потребления алкоголя и приема аспирина и витамина D.

Людям с семейным анамнезом рака толстой кишки и / или другими видами рака у нескольких близких родственников в разных поколениях — особенно если эти раковые заболевания возникают в молодом возрасте — могут быть полезны генетическое консультирование и тестирование.

Узнайте больше о важности
упражнения и
правильное питание в профилактике рака для больных раком и выживших.

Узнайте больше о семейном анамнезе рака и генетических факторах риска через наши
Центр генетики и профилактики рака.

Симптомы и признаки

Возможные симптомы и признаки рака толстой кишки включают:

• Изменение привычек кишечника.
• Кровь (ярко-красная или очень темная) в стуле.
• Диарея, запор или ощущение, что кишечник не опорожняется полностью.
• Табуреты более узкие, чем обычно.
• Частые газовые боли, вздутие живота, чувство полноты или судороги.
• Похудание по неизвестной причине.
• Чувство сильной усталости.
• Рвота.
• Анемия (низкое количество эритроцитов).

Важно знать, что эти симптомы и признаки могут иметь множество причин и могут быть не связаны с раком. Однако важно обсудить эти симптомы или признаки со своим врачом.

Кроме того, многие люди, особенно с полипами или ранними стадиями рака толстой кишки, могут не иметь никаких симптомов или проявлять какие-либо признаки, что затрудняет обнаружение без регулярного скрининга. Несколько методов скрининга позволяют обнаружить некоторые виды рака до появления симптомов.

Скрининг и профилактика

Скрининг на рак толстой кишки помогает предотвратить заболевание и снизить количество смертей от него. Некоторые тесты для обнаружения полипов могут фактически предотвратить развитие рака, потому что врачи могут удалить новообразования до того, как они станут проблемой.

Есть несколько способов скрининга на рак толстой кишки. Каждый тип теста имеет преимущества и недостатки, связанные с рисками, связанными с тестом, и чувствительностью / точностью теста. Вам следует поговорить со своим врачом о том, когда начинать скрининг на рак толстой кишки, какой тест пройти, о преимуществах и недостатках каждого теста, как часто проходить скрининг и когда его прекращать.

Варианты досмотра включают:

• Анализ кала на скрытую кровь : Тест для проверки стула (твердых отходов) на наличие крови, которую можно увидеть только под микроскопом. Небольшие образцы стула помещаются на специальные карточки и возвращаются врачу или в лабораторию для анализа.
• Ригмоидоскопия : процедура осмотра прямой кишки и сигмовидной (нижней) ободочной кишки на предмет полипов (небольших участков выпуклой ткани), других аномальных участков или рака. Сигмоидоскоп вводится через прямую кишку в сигмовидную кишку.Сигмоидоскоп — это тонкий трубчатый инструмент с подсветкой и линзой для просмотра. В нем также есть инструмент для удаления полипов или образцов тканей, которые проверяются под микроскопом на наличие признаков рака.
• Колоноскопия : процедура осмотра прямой и всей толстой кишки на предмет полипов, аномальных участков или рака. Колоноскоп вводится через прямую кишку в толстую кишку. Колоноскоп — это тонкий трубчатый инструмент с подсветкой и линзой для просмотра. В нем также будет инструмент для удаления полипов или образцов тканей, которые проверяются под микроскопом на наличие признаков рака.

• Виртуальная колоноскопия : процедура, при которой используется серия рентгеновских снимков, называемая компьютерной томографией (КТ), для получения серии снимков толстой кишки. Компьютер объединяет изображения, чтобы создать подробные изображения, на которых могут быть видны полипы и все остальное, что кажется необычным на внутренней поверхности толстой кишки. Этот тест также называется колонографией или КТ-колонографией.
• Тест ДНК : Тест стула на наличие небольших фрагментов ДНК, которые поступают из клеток, выстилающих толстую и прямую кишку.Он ищет аномальную ДНК, которая может быть вызвана раком.
• Бариевая клизма с двойным контрастированием : Серия рентгеновских снимков нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В прямую кишку вводится жидкость, содержащая барий (серебристо-белое металлическое соединение). Барий покрывает нижнюю часть желудочно-кишечного тракта, делают рентген. Эта процедура также называется серией нижнего GI. Он уже редко используется.

На веб-сайте Национального института рака эти тесты описаны более подробно.

Ссылки по теме

Оценка системы стадирования рака сигмовидной кишки на основе опухолевых отложений и экстрамуральной венозной инвазии с помощью компьютерной томографии | Колоректальный рак | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос
Могут ли прогностические данные предоперационной компьютерной томографии (КТ) выявить рак сигмовидной кишки высокого риска?

Выводы
В этом прогностическом исследовании 414 пациентов с неметастатическим заболеванием стандартная оценка CT TNM не была прогностической.Различия в выживаемости без признаков заболевания были обнаружены с использованием подгруппы Т3 на КТ, но наиболее значимо по свидетельству отложения опухолей и внебольничной венозной инвазии на КТ.

Значение
Результаты показывают, что подстановка T3 и идентификация опухолевых отложений и экстрамуральная венозная инвазия на КТ могут быть прогностическими факторами, и что пациенты с такими результатами могут получить пользу от предоперационного лечения рака сигмовидной кишки.

Важность
Предоперационная стратификация TNM рака толстой кишки на компьютерной томографии (КТ) не позволяет выявить пациентов с высоким риском рецидива, которых можно было бы выбрать для предоперационного лечения.

Цель
Оценить полезность результатов КТ для прогноза рака сигмовидной кишки.

Дизайн, обстановка и участники
В этом прогностическом исследовании использовались ретроспективные данные пациентов, перенесших резекцию кишечника по поводу рака сигмовидной кишки в период с 1 января 2006 г. по 1 января 2015 г. в центре третичной медицинской помощи, получавшем международные и национальные направления по поводу колоректального рака. Статистический анализ проведен в апреле 2019 года.

Основные результаты и мероприятия
Регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса был проведен для изучения результатов КТ, связанных с рецидивом заболевания. Графики выживаемости Каплана-Мейера были рассчитаны для выживаемости без заболевания с использованием систем стадирования КТ.

Результаты
Из 414 пациентов с раком сигмовидной кишки (248 [60,0%] мужчин; средний возраст [SD] 66,1 [12,7] лет) со средним сроком наблюдения 61 месяц (межквартильный размах, 40-87 месяцев), 122 пациента. (29.5%) развился рецидив заболевания. При многомерном анализе узловая болезнь не была связана с рецидивом болезни; только опухолевые отложения (отношение рисков [HR], 1,90; 95% ДИ, 1,21–2,98; P = 0,006) и инвазия вне вены (HR, 1,97; 95% ДИ, 1,26-3,06; P = 0,003 ) на КТ были связаны с рецидивом заболевания. Существенные различия в выживаемости без признаков заболевания были обнаружены с использованием классификации подстадий CT-T3 (HR, 1,88; 95% ДИ, 1,32-2,68), но не CT-TNM (HR, 1,55; 95% ДИ, 0.94-2,55). Наличие опухолевых отложений или экстрамуральной венозной инвазии на КТ (HR, 2,45; 95% ДИ, 1,68–3,56) имело наиболее сильную связь с неблагоприятным исходом.

Выводы и значимость
В этом исследовании подстановка T3 и обнаружение опухолевых отложений или экстрамуральная венозная инвазия на предоперационных КТ-сканированиях рака сигмовидной кишки были прогностическими факторами выживаемости без болезни, тогда как TNM и узловая стадия на КТ не имели прогностической ценности. Подстановка T3 и обнаружение опухолевых отложений или экстрамуральной венозной инвазии при раке сигмовидной кишки превосходили TNM на КТ и могли использоваться для предоперационной идентификации пациентов с высоким риском рецидива.

Растет понимание того, что предоперационная идентификация опухолей высокого риска при визуализации улучшила исходы рака прямой кишки. ^{1 -3} На сегодняшний день такой стратегии не существует для рака толстой кишки, и она может частично объяснить, почему исходы рака прямой кишки улучшились и теперь опередили исходы рака толстой кишки. ^{4 -7} Новые варианты лечения запущенного неметастатического рака толстой кишки, такие как неоадъювантная химиотерапия, ⁸ полное мезоколенное иссечение или гипертермическая внутрибрюшинная терапия, ⁹ могут улучшить исходы у пациентов с плохим прогнозом, но требуют точных данных. предоперационная визуализация для выявления местнораспространенных опухолей.В настоящее время предоперационная клиническая стадия рака толстой кишки с помощью компьютерной томографии (КТ) основана на системе TNM. ¹⁰

Узловая болезнь, которая является традиционным гистопатологическим показанием для адъювантной химиотерапии, больше не рекомендуется для клинической стадии. ¹¹ , потому что ее нельзя надежно идентифицировать с помощью КТ со специфичностью от 55% до 67% по метаанализу. ^{12 -14} Совсем недавно анализ ДНК первичной опухоли, лимфатических узлов и метастазов у ​​пациентов с колоректальным раком показал, что большинство отдаленных метастазов имеют происхождение, отличное от лимфатических узлов. ¹⁵

Стадия опухоли традиционно не считалась актуальной, потому что она не была прогностической. В 2007 году расширенный Т3 (глубина распространения> 5 мм за пределы собственной мышечной ткани) и категории Т4 были определены как критерии рака толстой кишки с плохим прогнозом на КТ. ¹⁶ Пациенты с распространенными опухолями T3 и T4, выявленными на КТ, имели худшую безрецидивную выживаемость через 3 года, чем пациенты с опухолями T1 и T2 (53%) и пациенты с опухолями раннего T3 (87%). Использование предоперационного лечения для всех пациентов с опухолями T3 было рекомендовано в недавнем исследовании рака толстой кишки, ^{8 , 17} , но предоперационное лечение не смогло уменьшить рецидивы; это открытие могло быть связано с включением группы с низким риском рецидива (ранние опухоли Т3 с распространением <5 мм).

С появлением новых и разнообразных стратегий лечения точная предоперационная система стадий дает возможность стратифицировать лечение, а также наблюдение. Факторы риска рецидива, которые не были оценены TNM, теперь стандартно указываются в проформах отчетов КТ для рака толстой кишки, ¹⁸ , включая расширенную подстадию T3, ^{16 , 19} локализованная перитонеальная инфильтрация, ^{20 , 21} экстрамуральная венозная инвазия (EMVI), ^{19 , 22 , 23} и прерывистые отложения опухоли. ^{24 , 25} В этом исследовании мы стремились изучить, связаны ли эти известные признаки заболевания на КТ с онкологическим исходом рака сигмовидной кишки и могут ли они использоваться для оптимизации предоперационных систем стадирования.

Источники данных и базовые переменные

В этом прогностическом исследовании использовались ретроспективные данные пациентов, идентифицированных в проспективно поддерживаемой институциональной базе данных в Королевской больнице Марсдена, Лондон, Англия, которая включала данные пациентов из национальных и международных специализированных центров в дополнение к местной справочной сети из 6 больниц в Большом Лондоне. : Университетские больницы Эпсома и Сент-Хелиерса, Университетская больница Кройдона, больница Кингстона, больница Святого Георгия и больница Челси и Вестминстер.Местное этическое одобрение было получено Комитетом по клиническим исследованиям больницы Royal Marsden. Комитет отказался от необходимости информированного согласия, потому что это было ретроспективное исследование клинической практики. Это исследование проводилось в соответствии с Рекомендациями по отчетности для прогностических исследований опухолевых маркеров (REMARK). ²⁶

Вся информация о пациентах обсуждалась на заседании междисциплинарной группы специалистов по центральному лечению колоректального рака. Планы лечения были индивидуализированы после обсуждения в мультидисциплинарной группе, за исключением оперативной стратегии, если пациенты уже перенесли хирургическое вмешательство в качестве неотложной помощи или были направлены специально для адъювантного лечения.Датой начала исследования было 1 января 2006 года, когда современные мультидетекторные компьютерные томографы с высоким разрешением стали обычным явлением. Дата окончания исследования — 1 января 2015 г .; таким образом, пациенты имели данные наблюдения не менее 3 лет, начиная с даты хирургической операции. Стандартизованное последующее наблюдение за пациентами Национальной службы здравоохранения Англии проводилось в соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания при колоректальном раке. ²⁷

Пациенты соответствовали критериям включения, если у них была неметастатическая аденокарцинома, возникающая в сигмовидной кишке на компьютерной томографии, и им была выполнена резекция толстой кишки.Мезоректально-мезоколонное соединение, распознаваемое по отрыву сигмовидной кишки ²⁸ , использовалось в качестве дистального ориентира для определения опухолей сигмовидной кишки. Критерии исключения включали синхронные опухоли, метастатическое заболевание, ранние опухоли, удаленные только эндоскопическим лечением, или заболевание, которое, как позже было установлено, не было колоректальным раком. Пациенты, которые получали паллиативное лечение без удаления их первичной опухоли, и пациенты, умершие в течение 30 дней после хирургической процедуры, также были исключены.Если не имелось данных о последующем наблюдении за иностранными или национальными пациентами, которые вернулись в свою специализированную больницу после хирургической процедуры, они исключались. Были извлечены данные об основных демографических характеристиках, таких как возраст, пол, состояние неотложной помощи, а также предоперационное или послеоперационное лечение (например, лучевая терапия или химиотерапия).

Компьютерная томография была выполнена Национальной службой здравоохранения и международными организациями на многодетекторных компьютерных томографах от ряда производителей с использованием стандартных протоколов компьютерной томографии брюшной полости и таза с интервалом сечения 1 мм в более чем 90% случаев.По возможности изображения просматривались с мультипланарной реконструкцией; это было ограничением менее чем в 10% случаев. Данные по отчетам КТ из местной больницы были получены после того, как радиологи желудочно-кишечного тракта сообщили о стандартизированных проформах отчетов КТ для рака толстой кишки, разработанных Королевским колледжем радиологов. ¹⁸ В остальном результаты были повторно представлены двумя радиологами желудочно-кишечного тракта, которые имели опыт работы более 5 лет и не имели доступа к клинической информации. Данные КТ были записаны на стадии T (включая подгруппу T3 по глубине распространения), узловое заболевание, прерывистые отложения опухоли, EMVI и перитонеальная инфильтрация, локализованная в месте опухоли (т. Е. Не диссеминированная).Подстадия T3 была классифицирована в соответствии с рекомендациями TNM для колоректального рака, ¹⁰ , измеряя экстрамуральное распространение опухоли в миллиметрах за пределы собственной мышечной мышцы: T3a (распространение <1 мм), T3b (распространение от 1 до 5 мм), T3c ( > 5–15 мм в ширину) и T3d (> 15 мм в ширину).

Две классификации стадии КТ для групп с плохим и хорошим прогнозом на основе стадии T. ^{8 , 16 , 19 , 20,29} Система CT-TNM использует стандартную стадию TNM и классифицирует все опухоли T3 и T4 в группу с плохим прогнозом, а все опухоли T1 и T2 — в группу с хорошим прогнозом.Система CT-TNM использовалась для отбора пациентов с раком толстой кишки T3 или T4 для предоперационной терапии с помощью проспективного многоцентрового исследования. ⁸ Система подстадий CT-T3 объединяет опухоли подстадий T3 высокого риска (T3c-T3d) и опухоли T4 для создания группы с плохим прогнозом, тогда как опухоли подстадий T3 с хорошим прогнозом (T3a-T3b) группируются с опухолями T1 и T2. Подэтапная система CT-T3 была описана в предыдущих отчетах ^{16 , 19 , 20,29} с высокой чувствительностью и специфичностью для точного подстановки в метаанализе. ¹²

Патологический анализ и клинические конечные точки

Патологические переменные стадии T, лимфоузлов, опухолевых отложений, степени дифференциации, EMVI, перитонеального заболевания и статуса периферической резекции были записаны в стандартный набор данных, выпущенный Королевским колледжем патологов, и извлечены. ³⁰ Данные о рецидивах болезни и смерти были извлечены из клинических медицинских записей. Место рецидива было подтверждено на изображениях и было переклассифицировано как местное рецидивирование или отдаленное рецидивирование.

Первичной конечной точкой было исследование связи между известными предоперационными прогностическими факторами на КТ и рецидивом заболевания: местный рецидив, отдаленный рецидив и общий (местный или отдаленный рецидив). Вторичной конечной точкой было сравнение прогностической точности различных систем стадирования КТ на основе TNM, стадии Т3 и системы стадирования КТ, основанной на значительных факторах риска безрецидивной выживаемости при многофакторном анализе.Все включенные пациенты имели полные данные для рентгенологического определения стадии. С местными учреждениями обращались за недостающими данными, в частности, по последующему наблюдению за пациентами. Были определены недостающие данные для патологических переменных. У пациентов, которые были потеряны для последующего наблюдения, продолжительность наблюдения определялась как период между датой хирургической процедуры и датой последнего посещения клиники или рентгенологического исследования. Анализ выживаемости был определен для выживаемости без заболевания как время до события в месяцах от даты хирургической процедуры до даты местного рецидива, отдаленного рецидива или смерти от колоректального рака.Наблюдения подвергались цензуре на дату последнего наблюдения или дату смерти от неколоректального рака. Для местного или отдаленного рецидива время до рецидива измерялось от даты хирургической процедуры до даты местного или отдаленного рецидива; Пациенты без рецидива заболевания подвергались цензуре на дату последнего наблюдения или смерти.

Статистический анализ проводился с использованием Stata, версия 13 (StataCorp LLC). Таблицы частот были составлены для всех прогностических переменных и исходов.Непрерывные переменные сравнивались с использованием двустороннего теста t . Медиана выживаемости сравнивалась с использованием критерия суммы рангов Вилкоксона. Категориальные переменные сравнивали с использованием точного критерия Фишера. Статистическая значимость была установлена ​​как P <0,05 в двусторонних тестах. Клинически значимые ковариаты были выбраны априори для проверки взаимодействия более высокого порядка. Возраст был переклассифицирован (<55 лет, от 55 до <70 лет, 70-85 лет и> 85 лет) на основании клинически значимых точек инфицирования для определения выживаемости.При построении модели использовался пошаговый выбор в обратном порядке ( P <0,20) с последовательным удалением несущественных переменных-предикторов ( P > 0,05) и отношения правдоподобия для проверки решений о включении или исключении переменных. Графики выживаемости Каплана-Мейера были рассчитаны для безрецидивной выживаемости. Мультирегрессионный анализ Кокса использовался для получения одномерных и многомерных соотношений рисков (HR) для рецидива на основе предоперационных переменных.

В период с 1 января 2006 г. по 1 января 2015 г. информация о 780 пациентах с подозрением на рак сигмовидной кишки при радиологической визуализации обсуждалась на заседании междисциплинарной группы, из которых 414 пациентов (248 [60.0%] мужчин; среднее [стандартное отклонение], возраст 66,1 [12,7] лет) соответствовали критериям включения (см. рисунок в приложении) и имели полные данные (таблица 1). Медиана наблюдения составила 61 месяц (межквартильный размах, 40-87 месяцев).

При однофакторном анализе предоперационные результаты КТ, связанные с общим рецидивом, включали стадию T (HR, 1,24; 95% ДИ, 1,12-1,39; P <0,001), стадию N (HR, 1,51; 95% ДИ, 1,27- 1,80; P <0,001), EMVI (HR 2,69; 95% ДИ 1,87–3,86; P <.001), опухолевые отложения (HR, 2,95; 95% ДИ, 2,04-4,29; P <0,001) и заболевания брюшины (HR, 2,22; 95% ДИ, 1,31-3,76; P = 0,003) ( Таблица 2). Результаты компьютерной томографии стадии T (HR, 1,18; 95% CI, 1,05-1,32; P <0,001), стадии N (HR, 1,48; 95% CI, 1,13-1,92; P = 0,004), EMVI (HR, 2,75; 95% ДИ, 1,56-4,83; P <0,001), отложения опухоли (HR, 3,24; 95% ДИ, 1,86-5,64; P <0,001) и заболевание брюшины (HR , 4,37; 95% ДИ, 2.29-8,33; P <0,001) были достоверно связаны с местным рецидивом (таблица 2). Неотложное обращение (HR, 1,43; 95% ДИ, 1,10-1,86; P = 0,007), а также данные предоперационной КТ стадии T (HR, 1,14; 95% ДИ, 1,05-1,24; P <. 001), N-стадия (HR, 1,55; 95% ДИ, 1,28-1,87; P <0,001), EMVI (HR, 2,89; 95% ДИ, 1,94-4,36; P <0,001) и опухоль отложения (HR 2,90; 95% ДИ 1,94-4,36; P <0,001) (таблица 2) были достоверно связаны с отдаленным рецидивом.

По результатам многофакторного анализа, стадия N не была связана с рецидивом, и были только отложения опухоли (HR, 1,90; 95% ДИ, 1,21-2,98; P = 0,006) и EMVI (HR, 1,97; 95% ДИ, 1,26- 3,06; P = 0,003) на КТ были достоверно связаны с общим рецидивом (таблица 2). Отложения опухоли (HR, 2,84; 95% ДИ, 1,62-5,01; P <0,001) и локальная перитонеальная инфильтрация (HR, 3,63; 95% ДИ, 1,89-7,01; P <0,001) на КТ были значимо связанные с местным рецидивом.Отложения опухоли (HR, 1,73; 95% ДИ, 1,06-2,98; P = 0,03) и EMVI (HR, 2,19; 95% ДИ, 1,50-3,58; P = 0,002) на КТ были значимо связаны с отдаленные рецидивы. Заболевание лимфатических узлов на КТ не было связано с общим, местным или отдаленным рецидивом при многофакторном анализе.

При сравнении выживаемости без признаков заболевания среди систем стадирования КТ для определения групп с хорошим и плохим прогнозом, CT-TNM не обнаружил значительных различий между группами (HR, 1.55; 95% ДИ, 0,94–2,55), но классификация подстадий CT-T3 выявила группы с плохим прогнозом (ОР 1,88; 95% ДИ 1,32–2,68) (рис. 1). Однако система классификации CT-опухолевых отложений и EMVI, основанная на CT-обнаруженных опухолевых депозитах и ​​EMVI, лучше всего определила группу с плохим прогнозом (HR, 2,81; 95% ДИ, 1,95-4,05) (Рисунок 1).

Дальнейшее исследование подтвердило, что CT-TNM не смог достичь прогностической значимости, поскольку опухоли CT-T3a и CT-T3b не были связаны с худшей выживаемостью без признаков заболевания, чем опухоли CT-T1 или CT-T2, если классифицировать их по отдельности (HR, 1.04; 95% ДИ 0,87-1,25) (Рисунок 2). Точно так же опухоли CT-T4 не были связаны с худшей выживаемостью без признаков заболевания, чем опухоли CT-T3c или CT-T3d (ОР 1,09; 95% ДИ 0,85–1,40) (рис. 2). Узловая стадия на КТ не была прогностической после того, как пациенты с опухолевыми отложениями на КТ были разделены (Рисунок 2).

Стадия TNM, как определено в патологических исследованиях, применялась для определения стадии рака толстой кишки с помощью компьютерной томографии. Наши данные показывают, что категория TNM не соответствует стадии КТ и не предоставляет прогностически точную информацию до операции.В отличие от системы TNM, подэтап CT-T3 позволил идентифицировать группу с плохим прогнозом. При многомерном анализе КТ лимфатических узлов не имела прогностического значения. Компьютерная томография выявила EMVI и опухолевые отложения у 41% и 20% пациентов соответственно. И EMVI, и опухолевые отложения были независимыми прогностическими факторами выживаемости без болезней и, следовательно, обеспечивали превосходную предоперационную систему стадирования.

Хотя КТ обычно выполняется пациентам с раком толстой кишки, стадия опухоли не имеет отношения к предоперационному принятию решения.С появлением выборочного предоперационного лечения пациентов с риском рецидива рака теперь необходимо определение группы с плохим прогнозом с помощью более совершенной системы стадирования КТ, чтобы соответствовать улучшениям, наблюдаемым в лечении рака прямой кишки. ^{1 -3} Продвинутая стадия рака толстой кишки Т3 при гистопатологическом анализе была показана как неблагоприятный прогностический фактор, ³¹ , но совпадение стадий опухоли на КТ и патологические образцы плохо коррелировали при метаанализе. ^{12 , 13} Тем не менее, ранняя и поздняя стадия опухоли Т3 можно отличить на КТ с лучшей чувствительностью (87% -90%) и специфичностью (69% -78%) ^{16 , 19} и приемлемой межрепортерной надежностью. . ^{20 , 21} Как и в случае с патологическими результатами, стадия ³¹ T3 на КТ является прогностическим признаком рецидива. ^{16 , 19 , 22} Включение всех опухолей сигмовидной кишки Т3 в группу с плохим прогнозом оказалось неудачным в качестве системы определения стадий, поскольку оно не разделяло пациентов с риском рецидива заболевания.Это было объяснено эквивалентной частотой рецидивов опухолей T3a-T3b и T1-T2 на стадии КТ, что, насколько нам известно, ранее не было показано. Этот результат может объяснить недавние результаты исследования FOXTROT ¹⁷ ; Предоперационное лечение пациентов с заболеванием на стадии cT3a-cT3b подвергнет этих пациентов токсическому воздействию с незначительной пользой, потому что их риск рецидива уже низок.

Следовательно, для рака толстой кишки подстадия T3 с экстрамуральным распространением более 5 мм должна быть включена во все отчеты КТ.Учитывая высокий риск рецидива, заболевание на подстадии Т3 с плохим прогнозом должно быть исследовано как показание для неоадъювантной терапии.

Специалисты-радиологи желудочно-кишечного тракта определили другие переменные с большим прогностическим весом для рецидива заболевания, в частности, EMVI и опухолевые отложения, тогда как болезнь с плохим прогнозом на подстадии T3 оказалась суррогатной мерой для неблагоприятных признаков заболевания. Точная идентификация этих маркеров по отдельности может позволить получить более точную индивидуальную оценку риска для каждого пациента.Экстрамуральная сосудистая инвазия — это прогностическая переменная, которая в настоящее время не включена в TNM, но, как хорошо известно, связана с рецидивом заболевания, ^{22 , 32 , 33} , особенно для отдаленных метастазов в печень. ³⁴ Отложения опухоли, возможно, ранее классифицировались как лимфатические узлы на радиологических и гистопатологических данных. Теперь они были признаны отличными от лимфатических узлов TNM, ³⁵ с худшим прогнозом. ^{24 , 25} Отложения опухоли связаны с EMVI и, вероятно, представляют метастазы при передаче после EMVI.Предыдущие исследования показали, что EMVI можно распознать на предоперационной КТ. ^{19 , 22 , 23} В этом исследовании отложения опухоли можно было дифференцировать от лимфатических узлов на КТ (рис. 2B) и были связаны со значительно худшим прогнозом при многомерном анализе.

Подстадия CT – T3 и отложения CT – опухоли и EMVI: пошаговое руководство

Выявление признаков прогрессирующей болезни толстой кишки на КТ требует мультипланарной реконструкции на многодетекторных КТ-сканерах.Как показано в этом исследовании, диагностическая точность может поддерживаться различными производителями компьютерной томографии с использованием местных протоколов брюшной полости и таза.

Распространение опухоли за пределы собственной мышечной мышцы можно измерить при мультипланарной реконструкции опухоли. ^{16 , 19 , 20,23} КТ-диагностика поражения стадии T3 основана на наличии опухолевых мягких тканей, простирающихся в периколонический жир с непрерывной выпуклостью или узловатой конфигурацией на широком основании (рис. 3A). .

Заочная венозная инвазия

Опухоль, которая проникает в вены за пределы собственной мышечной мышцы, может быть идентифицирована при визуализации. ^{19 , 23} На КТ дренирующие ободочные вены могут быть идентифицированы как непрерывные трубчатые структуры на смежных участках при мультипланарной реконструкции. Можно увидеть линейное или серпигинозное распространение первичной опухоли в периколонические вены, потому что опухоль инфильтрирует и расширяет сосуд, создавая неправильный контур (рис. 3В).Поскольку это может быть незаметная находка в меньших венах, вполне вероятно, что на КТ выявляется только EMVI большего сосуда.

Прерывистые опухолевые отложения

Опухолевые отложения — это отложения раковых клеток, которые не связаны с первичной опухолью и не связаны с лимфатическим узлом. Их можно отличить от плавно увеличенных круглых лимфатических узлов на КТ, потому что они, скорее всего, имеют неправильный контур и смешанную плотность сигнала.Хотя и опухолевые отложения, и лимфатические узлы могут иметь неправильный контур, опухолевые отложения прерывают ход вены (лучше всего видно при мультипланарной реконструкции), тогда как лимфатические узлы расположены рядом с веной (рис. 3С).

Это исследование имеет ограничения. Возможно, что другие центры не смогут воспроизвести уровень точности при обнаружении неблагоприятных признаков, таких как расширенная стадия T3c, EMVI или отложения опухоли. Радиологи желудочно-кишечного тракта могут идентифицировать признаки КТ, о которых обычно не сообщают. ^{19 -22} Прогностическая важность этих характеристик может служить основанием для более подробных отчетов специалистов о раке толстой кишки. Хотя семинар-практикум может улучшить идентификацию опухолей толстой кишки высокого риска с помощью КТ, ⁸ регулярное взаимодействие специалистов-радиологов с колоректальной многопрофильной командой может быть более важным для лучшего понимания болезни и ее исходов.

Другими ограничениями этого ретроспективного исследования было отсутствие данных последующего наблюдения за пациентами, возвращающимися в свои дома за границу или в другое место в Соединенном Королевстве, и за которыми невозможно было наблюдать.Отсутствие соответствующих ковариат (например, сопутствующей патологии), которые были недоступны, могло привести к смещению. Также могут быть неоткрытые переменные данных-предикторов (например, биомаркеры опухоли), которые мешали.

Дальнейшие исследования должны быть нацелены на установление взаимной надежности радиолога при неблагоприятных прогностических характеристиках КТ. Один из вариантов — протестировать нашу подстадию T3 и отложения опухолей и классификации EMVI по сравнению с TNM в других тестовых когортах (например, с использованием КТ для пациентов с раком толстой кишки в исследовании FOXTROT, ¹⁷ , которое в настоящее время находится в стадии реализации).Это также позволило бы установить, имеют ли неблагоприятные характеристики КТ для рака сигмовидной кишки в этом исследовании такие же прогностические веса для других участков рака толстой кишки.

В этом исследовании на КТ было выявлено распространенное заболевание на подстадии Т3 при раке толстой кишки, которое было связано со значительно неблагоприятным прогнозом безрецидивной выживаемости. Отложения опухоли и EMVI были независимыми неблагоприятными прогностическими признаками, видимыми на КТ, которые были наиболее тесно связаны с худшей выживаемостью без болезни.Не следует полагаться на оценку лимфатических узлов рака толстой кишки с помощью КТ, поскольку она не имеет прогностической ценности.

Принято к публикации: 8 октября 2019 г.

Опубликовано: 6 декабря 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.16987

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2019 D’Souza N et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для корреспонденции: Д-р Найджел Д’Суза, Royal Marsden NHS Foundation Trust, Downs Road, Sutton, SM2 5PT, United Kingdom (nigel.d’[email protected]).

Вклад авторов: Доктор Д’Суза имел полный доступ ко всем данным в исследовании и несет ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: D’Souza, Lord, Balyasnikova, Abulafi, Tekkis, Brown.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Д’Соуза, Шоу, Лорд, Балясникова, Браун.

Составление рукописи: Д’Суза, Теккис, Браун.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Д’Суза, Теккис, Браун.

Получено финансирование: Браун.

Административная, техническая или материальная поддержка: Шоу, лорд.

Надзор: Абулафи, Теккис, Браун.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Работа была поддержана грантом, предоставленным Центром биомедицинских исследований Национального института медицинских исследований в Королевском Марсдене, Институтом исследований рака и Фондом рака Пеликана.

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Презентация на встрече: Это исследование было представлено на Европейском обществе колопроктологов; 26 сентября 2019 г .; Вена, Австрия.

Дополнительные вклады: Карен Томас, магистр наук, разработала и проверила план статистического анализа, а Лиза Скерри, бакалавр наук, и Кэролайн Мартин, бакалавр наук, из Королевской больницы Марсдена, Лондон, Соединенное Королевство, помогли в координации и администрировании исследования.Они не получали компенсацию, кроме заработной платы.

1. Бертон
S, коричневый
G, Дэниелс
ИК, Норман
AR, Мейсон
B, Каннингем
D; Больница Роял Марсден, Сеть колоректального рака. Стратегия предоперационного лечения под руководством мультидисциплинарной бригады МРТ: способ устранения положительных периферических границ? Рак Дж. . 2006; 94 (3): 351-357. DOI: 10.1038 / sj.bjc.6602947PubMedGoogle Scholar2.MERCURY Study Group.Диагностическая точность предоперационной магнитно-резонансной томографии в прогнозировании радикальной резекции рака прямой кишки: проспективное обсервационное исследование. BMJ . 2006; 333 (7572): 779. DOI: 10.1136 / bmj.38937.646400.55PubMedGoogle Scholar3.Glynne-Jones
Р., Харрисон
М, Хьюз
R. Проблемы неоадъювантного лечения рака прямой кишки: баланс риска рецидива и качества жизни. Радиотерапия рака . 2013; 17 (7): 675-685. DOI: 10.1016 / j.canrad.2013.06.043PubMedGoogle Scholar4.Ostenfeld
Э.Б., Эриксен
Р, Иверсен
LH, Гандруп
P, Nørgaard
М., Якобсен
J. Выживаемость пациентов с раком прямой и толстой кишки в центральной и северной Дании, 1998-2009 гг. Clin Epidemiol . 2011; 3 (приложение 1): 27-34. DOI: 10.2147 / CLEP.S20617PubMedGoogle Scholar8.Foxtrot Collaborative Group. Возможность предоперационной химиотерапии для местнораспространенного операбельного рака толстой кишки: пилотная фаза рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет Онкол . 2012; 13 (11): 1152-1160. DOI: 10.1016 / S1470-2045 (12) 70348-0PubMedGoogle Scholar9.Arjona-Sánchez
А, Барриос
П, Болдо-Рода
E,
и другие. HIPECT4: многоцентровое рандомизированное клиническое испытание для оценки безопасности и эффективности гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (HIPEC) с использованием митомицина С во время хирургического вмешательства для лечения местнораспространенной колоректальной карциномы. BMC Рак . 2018; 18 (1): 183. DOI: 10.1186 / s12885-018-4096-0PubMedGoogle Scholar11.Глинн-Джонс
R, Wyrwicz
L, Тирет
E,
и другие; Комитет по руководствам ESMO. Рак прямой кишки: Руководство ESMO по клинической практике по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2017; 28 (приложение 4): iv22-iv40. DOI: 10.1093 / annonc / mdx224PubMedGoogle Scholar12.Nerad
E, Lahaye
MJ, Маас
М,
и другие. Диагностическая точность КТ для локальной стадии рака толстой кишки: систематический обзор и метаанализ. AJR Am J Roentgenol . 2016; 207 (5): 984-995.DOI: 10.2214 / AJR.15.15785PubMedGoogle Scholar13.Leufkens
AM, ван ден Бош
MAAJ, van Leeuwen
MS, Siersema
PD. Диагностическая точность компьютерной томографии для определения стадии рака толстой кишки: систематический обзор. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2011; 46 (7-8): 887-894. DOI: 10.3109 / 00365521.2011.574732PubMedGoogle Scholar14.Rollvén
Э, Абрахам-Нордлинг
М, Холм
Т, Бломквист
L. Оценка и диагностическая точность состояния лимфатических узлов для прогнозирования рака толстой кишки III стадии с использованием компьютерной томографии. Визуализация рака . 2017; 17 (1): 3. DOI: 10.1186 / s40644-016-0104-2PubMedGoogle Scholar16.Smith
Нью-Джерси, пчелы
N, Барбачано
Y, Норман
AR, Swift
RI, Браун
G. Предоперационная компьютерная томография неметастатического рака толстой кишки позволяет прогнозировать исход: значение для клинических испытаний. Рак Дж. . 2007; 96 (7): 1030-1036. DOI: 10.1038 / sj.bjc.6603646PubMedGoogle Scholar17.Seymour
MT, Мортон
D; Международные исследователи судебных процессов FOxTROT.FOxTROT: международное рандомизированное контролируемое исследование с участием 1052 пациентов (пациентов), оценивающих неоадъювантную химиотерапию (NAC) рака толстой кишки. Дж Клин Онкол . 2019; 37 (15пл.): 3504. DOI: 10.1200 / JCO.2019.37.15_suppl.3504Google Scholar18.Patel
А, Роколл
А, Гатри
А,
и другие. Можно ли улучшить полноту отчетов о радиологической стадии рака с помощью проформы? проспективное многоцентровое неслепое интервенционное исследование в 21 центре в Великобритании. BMJ Open . 2018; 8 (10): e018499. DOI: 10.1136 / bmjopen-2017-018499PubMedGoogle Scholar19.Hunter
C, Сиддики
М., Георгиу Делиль
Т,
и другие. КТ и 3-Т МРТ точно идентифицируют заболевание Т3с при раке толстой кишки, что дает надежный прогноз безрецидивной выживаемости. Клин Радиол . 2017; 72 (4): 307-315. DOI: 10.1016 / j.crad.2016.11.014PubMedGoogle Scholar20.Rollvén
Э, Холм
Т, Глимелиус
B, Lörinc
E, Бломквист
L. Возможности магнитно-резонансной томографии высокого разрешения по сравнению с компьютерной томографией для предоперационной локальной стадии рака толстой кишки. Acta Radiol . 2013; 54 (7): 722-730. DOI: 10.1177 / 0284185113484018PubMedGoogle Scholar21.Dighe
С, Блейк
H, Ко
Доктор медицины,
и другие. Точность мультидетекторной компьютерной томографии в выявлении неблагоприятных прогностических факторов рака толстой кишки. Br J Surg . 2010; 97 (9): 1407-1415. DOI: 10.1002 / bjs.7096PubMedGoogle Scholar22.Yao
X, Ян
SX, Песня
XH, Cui
YC, Ye
YJ, Ван
Ю. Прогностическое значение обнаруженной компьютерной томографии экстрамуральной сосудистой инвазии при раке толстой кишки. Мир J Гастроэнтерол . 2016; 22 (31): 7157-7165. DOI: 10.3748 / wjg.v22.i31.7157PubMedGoogle Scholar23.Dighe
S, Свифт
Я, Мэджилл
L,
и другие. Точность радиологического стадирования при выявлении пациентов с раком толстой кишки с высоким риском, подходящих для неоадъювантной химиотерапии: многоцентровый опыт. Колоректальный Дис . 2012; 14 (4): 438-444. DOI: 10.1111 / j.1463-1318.2011.02638.xPubMedGoogle Scholar24.Nagtegaal
ID, Knijn
N, Hugen
N,
и другие.Отложения опухоли при колоректальном раке: повышение ценности современного определения стадии — систематический обзор и метаанализ. Дж Клин Онкол . 2017; 35 (10): 1119-1127. DOI: 10.1200 / JCO.2016.68.9091PubMedGoogle Scholar26.Altman
Генеральный директор, МакШейн
Л. М., Зауэрбрей
W, Таубе
SE. Отчетные рекомендации для прогностических исследований онкомаркеров (ЗАМЕЧАНИЕ): объяснение и разработка. BMC Med . 2012; 10: 51. DOI: 10.1186 / 1741-7015-10-51PubMedGoogle Scholar27.

Национальный центр сотрудничества по раку (Великобритания). Колоректальный рак: диагностика и лечение колоректального рака. Клинические рекомендации NICE, № 131 . Кардифф, Соединенное Королевство: Национальный центр сотрудничества по раку (Великобритания). 2011.

28.DʼSouza
N, de Neree Tot Babberich
MPM, d’Hoore
А,
и другие. Определение прямой кишки: международный экспертный консенсус Delphi [опубликовано в Интернете 8 апреля 2019 г.]. Энн Сург . 2019; 270 (6): 955-959. DOI: 10.1097 / SLA.0000000000003251PubMedGoogle Scholar29.Rollvén
E, Бломквист
L, Öistämö
E, Hjern
F, Csanaky
G, Абрахам-Нордлинг
М. Морфологические предикторы метастазов в лимфатические узлы при компьютерной томографии рака толстой кишки. Abdom Radiol (Нью-Йорк) . 2019; 44 (5): 1712-1721. DOI: 10.1007 / s00261-019-01900-zPubMedGoogle Scholar30.

Loughrey MB, Quirke P, Shepherd NA. Стандарты и наборы данных для отчетности. Набор данных для отчетов гистопатологии колоректального рака. Июль 2014 г. Лондон, Англия: Королевский колледж патологов; 2014 г.

32. Чанд
М., Бхангу
А, Уотерспун
А,
и другие. EMVI-положительный рак прямой кишки II стадии имеет те же клинические исходы, что и болезнь III стадии после предоперационной химиолучевой терапии. Энн Онкол . 2014; 25 (4): 858-863. DOI: 10.1093 / annonc / mdu029PubMedGoogle Scholar33.Chand
М., Сиддики
MR, Swift
Я, коричневый
G. Систематический обзор прогностической важности экстрамуральной венозной инвазии при раке прямой кишки. Мир J Гастроэнтерол .2016; 22 (4): 1721-1726. DOI: 10.3748 / wjg.v22.i4.1721PubMedGoogle Scholar34.Sohn
B, Lim
JS, Ким
ЧАС,
и другие. Обнаруженная с помощью МРТ экстрамуральная сосудистая инвазия является независимым прогностическим фактором синхронного метастазирования у пациентов с раком прямой кишки. евро Радиол . 2015; 25 (5): 1347-1355. DOI: 10.1007 / s00330-014-3527-9PubMedGoogle Scholar35.

Собин
LH, Gospodarowicz
МК, Виттекинд
C. Классификация злокачественных опухолей TNM .Хобокен, Нью-Джерси: Уайли; 2009.

Все о раке толстой кишки | OncoLink

Что такое толстая кишка?

Ободочная кишка — самая длинная часть толстой кишки, также известная как толстая кишка. Толстый кишечник — последняя часть пищеварительного тракта. Толстый кишечник — это трубка длиной от 5 до 6 футов. Первые 5 футов составляют толстую кишку. Ободочная кишка состоит из четырех различных частей: восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки.Ободочная кишка соединяется с прямой кишкой и, наконец, заканчивается анусом.

К тому времени, когда пища достигает толстой кишки (примерно через 3-8 часов после еды), питательные вещества усваиваются. Остается жидкие отходы. Функция толстой кишки — превращать жидкие отходы в твердый стул. Это происходит за счет поглощения воды. Стул может находиться в толстой кишке от 10 часов до нескольких дней, прежде чем выйти через задний проход.

Что такое рак толстой кишки?

Рак — это неконтролируемый рост клеток, который может привести к образованию опухоли.Рак толстой кишки — это злокачественная опухоль, которая растет в стенке толстой кишки. Большинство опухолей толстой кишки возникают, когда нормальная ткань в стенке толстой кишки образует аденоматозный полип или предраковый рост, который выходит из стенки толстой кишки. По мере увеличения полипа образуется опухоль. Этот процесс может занять много лет, что дает время для раннего выявления с помощью скрининговых тестов.

Что вызывает рак толстой кишки и подвержен ли я риску?

Рак толстой кишки — четвертый по распространенности тип рака как у мужчин, так и у женщин в Соединенных Штатах.Ежегодно в Соединенных Штатах будет диагностироваться около 104 000 случаев рака толстой кишки. Афроамериканцы, особенно афроамериканские мужчины, подвергаются повышенному риску. Риск рака толстой кишки также повышается после 50 лет, но с каждым годом все больше случаев регистрируется у лиц моложе 50 лет. Рак толстой кишки чаще встречается в возрасте 55-74 лет, при этом средний возраст на момент постановки диагноза составляет 67 лет. люди из группы повышенного риска. Лица с личным или семейным анамнезом рака толстой кишки, полипов или наследственных синдромов рака толстой кишки (т.е., FAP и HNPCC / синдром Линча), а также пациенты с язвенным колитом или болезнью Крона относятся к группе более высокого риска и могут потребовать скрининга в более раннем возрасте, чем население в целом. У человека, у которого есть один родственник первой степени родства (родитель, брат, сестра или ребенок) с раком толстой кишки, в 2–3 раза выше вероятность развития рака толстой кишки, чем у человека, у которого нет больного родственника.

Это не означает, что люди без семейного анамнеза не подвергаются риску. Исследования случаев рака толстой кишки показали, что факторы образа жизни могут подвергать человека более высокому риску.Эти факторы включают: диету с высоким содержанием жиров и красного мяса и низким содержанием фруктов и овощей, высокое потребление калорий, низкий уровень физической активности и ожирение. Кроме того, курение и чрезмерное употребление алкоголя могут играть роль в развитии рака толстой кишки. Несмотря на то, что вы избегаете всех этих факторов, у некоторых людей все равно развивается рак толстой кишки. Благодаря скринингу и раннему выявлению таких пациентов в большинстве случаев можно эффективно вылечить.

Как предотвратить рак толстой кишки?

Диета с низким содержанием жиров, высоким содержанием фруктов и овощей и низким содержанием красного мяса, а также регулярные физические упражнения и поддержание здоровой массы тела могут помочь предотвратить рак толстой кишки.Также важно не курить или бросить курить, если вы уже курите. Ограничение употребления алкоголя может быть полезным.

Химиопрофилактика определяется как «использование химического соединения для предотвращения, подавления или обращения вспять образования рака». Продолжаются исследования, в которых рассматриваются витамины A, E, D и C, фолиевая кислота, кальций, селен, аспирин, ингибиторы ЦОГ-2, статины (традиционно используемые для снижения уровня холестерина) и заместительная гормональная терапия в качестве потенциальных химиопрофилактических агентов которые могут предотвратить или обратить вспять образование полипов и рака толстой кишки.Эти исследования были безрезультатными, поэтому нельзя дать конкретные рекомендации для населения в целом. Некоторые из этих агентов продолжают проходить клинические испытания.

Какие скрининговые тесты используются для выявления рака толстой кишки?

Когда начинать обследование на рак толстой кишки, по-прежнему ведутся споры. Американское онкологическое общество рекомендует начинать скрининг лиц со средним риском в возрасте 45 лет. Недавно рабочая группа США по профилактике также предложила изменить правила, чтобы начать скрининг в 45 лет.Это продолжает пересматриваться. Имейте в виду, что страховка может не покрывать скрининг, начиная с 45 лет. Важно поговорить со своим поставщиком медицинских услуг и страховой компанией перед назначением скринингового теста.

Существует множество различных типов скрининговых тестов на рак толстой кишки. Некоторые из этих тестов ищут ДНК-доказательства рака в стуле. Другие — визуальный осмотр толстой и прямой кишки с помощью ректороманоскопии или колоноскопии. Вы можете узнать больше о различных видах тестов, доступных на OncoLink.Поговорите со своим врачом о вариантах обследования и о том, как часто вам нужно будет проходить эти тесты.

Лица с семейным или личным анамнезом рака толстой кишки, воспалительного заболевания кишечника или генетических синдромов, таких как FAP или HPNCC, должны проходить скрининг чаще. Ваш лечащий врач посоветует вам, когда начинать обследование, а также как часто вам нужно будет проходить обследование.

Каковы признаки рака толстой кишки?

На ранних стадиях рака толстой кишки симптомы могут отсутствовать.Вот почему важно делать скрининговые тесты, даже если вы чувствуете себя хорошо. По мере того как полип перерастает в опухоль, он может кровоточить или закупорить толстую кишку, вызывая симптомы. Эти симптомы включают:

• Кровотечение из прямой кишки.
• Кровь в стуле или туалете после дефекации.
• Изменение формы стула (то есть истончение).
• Спастическая боль в животе.
• Ощущение потребности в дефекации, хотя на самом деле в этом нет необходимости.

Эти симптомы также могут быть вызваны другими состояниями, кроме рака.Если вы испытываете эти симптомы, вам следует обратиться к врачу.

Как диагностируется рак толстой кишки?

При обнаружении рака толстой кишки необходимы дальнейшие тесты для определения степени опухоли. Тесты, используемые для определения распространения опухоли, — это компьютерная томография, МРТ, ПЭТ / КТ и анализы крови. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет оценить состояние всего тела и выявить активные опухоли в организме. Злокачественные опухоли имеют повышенную скорость гликолиза, о чем свидетельствует повышенное поглощение маркера глюкозы.ПЭТ / КТ используется для оценки потенциально резектабельных метастазов в легких и печени. Уровень карциноэмбрионального антигена (CEA) является маркером рака толстой кишки, обнаруженного в крови. Этот маркер повышен в 95% случаев рака толстой кишки.

Как определяется стадия рака толстой кишки?

После этих анализов определяется этап, который помогает определить необходимое лечение. Рак толстой кишки чаще всего диагностируется с помощью «системы TNM». Система стадирования TNM оценивает степень первичного t umor, n odal вовлечения (описывает, есть ли рак в лимфатических узлах) и отдаленных m etastases (если рак распространился на другие органы).Об этом сообщается в вашем отчете о патологии — вы можете попросить копию этого отчета для своих личных файлов. Система постановки очень сложная. Вся промежуточная система описана в конце этой статьи. Несмотря на свою сложность, система стадирования помогает поставщикам медицинских услуг определять степень рака и, в свою очередь, принимать решения о лечении рака пациента. Стадия рака или степень заболевания основывается на информации, собранной с помощью различных тестов, проводимых во время диагностики и лечения рака.

Как лечится рак толстой кишки?

Хирургия

Хирургия является наиболее распространенным методом лечения рака толстой кишки. Если рак ограничен полипом, вы можете пройти полипэктомию (удаление полипа) или местное иссечение, при котором также удаляется небольшое количество окружающей ткани.

Если опухоль проникает в стенку кишечника или окружающие ткани, вам потребуется частичная резекция. Это удаление рака и части кишечника. Лимфатические узлы также будут удалены, чтобы определить, распространился ли на них рак.После удаления опухоли два конца оставшейся толстой кишки повторно соединяются, обеспечивая нормальную работу кишечника. В некоторых случаях невозможно восстановить соединение толстой кишки, и требуется колостома (отверстие в брюшной стенке, через которое проходит стул). Это может быть временное или постоянное.

Химиотерапия

Несмотря на то, что у большинства пациентов опухоль полностью удалена хирургическим путем, у многих людей разовьется рецидив без дальнейшего лечения.Чтобы снизить вероятность рецидива, назначают химиотерапию. Тип химиотерапии, используемой для лечения рака толстой кишки, также может зависеть от способности пациента переносить интенсивную химиотерапию, а также от расположения опухоли в толстой кишке и стадии опухоли. Ваша опухоль может быть проверена на наличие определенных маркеров, называемых микросателлитной нестабильностью (MSI-H) и стабильностью (MSS). Этот тест может указать на чувствительность к определенным методам лечения рака толстой кишки.

Обычно при лечении рака толстой кишки используются фторурацил, оксалиплатин, иринотекан, лейковорин, бевацизумаб, трифлуридин / типирацил, капецитабин и зив-афлиберцепт. Эти препараты используются как при начальной химиотерапии, так и при лечении рецидивов / метастатических заболеваний. .

Таргетная терапия также используется при лечении рецидивирующих или метастатических типов рака толстой кишки. Эти методы лечения часто используются в сочетании с ранее упомянутыми химиотерапевтическими препаратами для борьбы со специфическими аномалиями, обнаруженными в раковых клетках. Эти аномалии способствуют росту, распространению и прогрессированию рака. Ваш лечащий врач проверит вашу опухоль, чтобы определить, присутствует ли конкретная цель.

Одной из таких мишеней является рецептор эпидермального фактора роста (EGFR).EGFR аномально сверхэкспрессируется при многих видах рака (включая рак толстой и прямой кишки), поэтому ингибирование EGFR может привести к снижению роста опухолевых клеток и снижению продукции других факторов, ответственных за метастазирование (распространение опухоли). Панитумумаб, рамуцирумаб и цетуксимаб представляют собой моноклональные антитела, которые ингибируют связывание эпидермального фактора роста с EGFR, что препятствует действию эпидермального фактора роста, замедляя рост рака. Эти агенты обычно используются для пациентов, у которых тип опухоли считается «KRAS дикого типа».Это означает, что в белке KRAS нет мутации. Опухоли KRAS дикого типа также можно лечить цетуксимабом и панитумумабом. Регорафениб и рамуцирумаб — это препараты, нацеленные на фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Вемурафениб и энкорафениб могут нацеливаться на клетки, положительные по мутации BRAF V600E. Трастузумаб, пертузумаб, лапатиниб и фам-тратузумаб deruxtecan-nxki могут использоваться при раке толстой кишки с мутациями HER2, WRAS и BRAF.

Иммунотерапия также используется при лечении некоторых видов рака толстой кишки.Иммунотерапия — это метод лечения рака, который использует собственные возможности организма для выявления и уничтожения раковых клеток. Препараты иммунотерапии, которые в настоящее время используются для лечения рака толстой кишки, включают ипилимумаб, ниволумаб и пембролизумаб.

Рекомендации по лечению пациентов с метастатическим поражением зависят от того, подходит ли пациенту для интенсивной терапии. Варианты химиотерапии для пациентов с метастатическим поражением зависят от того, какое лечение они получали изначально.Перед стандартной терапией может быть рекомендовано участие в клинических испытаниях.

Лучевая терапия

Рак толстой кишки обычно не лечится с помощью лучевой терапии. Если рак проник в другой орган или прикрепился к брюшной стенке, лучевая терапия может быть вариантом лечения. Одна из причин ограниченной роли радиации заключается в том, что это местное лечение, обычно направленное на «цель». После того, как рак толстой кишки был удален хирургическим путем, не очень легко определить «мишень» или зону высокого риска рецидива заболевания.Кроме того, если рак распространился на другие органы, химиотерапия (а не лучевая терапия) может достичь отдаленных областей распространения опухолевых клеток.

Интервенционная радиология

Интервенционные радиологи (IR) — это специалисты, которые используют радиологические методы, такие как компьютерная томография, для доступа к участкам тела и лечения заболеваний без традиционного хирургического вмешательства. Эти методы иногда называют «малоинвазивными». В некоторых случаях эти поставщики услуг могут помочь пациентам с раком толстой кишки, который распространился (метастазировал) в печень или легкие.Методы, используемые в настоящее время этими специалистами, включают: биопсию под контролем КТ, химиоэмболизацию, радиочастотную абляцию и радиоэмболизацию. Проникая в кровеносные сосуды пациента, врач может продеть катетер и лечить непосредственно опухоль.

Радиочастотная абляция (РЧА) — это местное лечение, которое убивает опухолевые клетки с помощью тепла, сохраняя при этом здоровую ткань печени или легких. Когда опухоль слишком велика или находится в месте, не поддающемся РЧА, эмболизация может использоваться для прекращения кровоснабжения опухоли, доставки излучения к опухоли (так называемая радиоэмболизация) или сочетания этой техники с химиотерапией для доставки противоракового лекарства. непосредственно к опухоли (химиоэмболизация , ).

Некоторым пациентам может быть полезно установить инфузионный насос для введения химиотерапии непосредственно в печень. Врачи-терапевты также могут выполнять паллиативные процедуры, такие как установка стента для снятия обструкции, лечение определенных типов боли, введение центральных катетеров или лечение тромбов.

Клинические испытания

Существуют клинические исследования для большинства типов рака и каждой стадии заболевания. Клинические испытания предназначены для определения ценности конкретных методов лечения.Испытания часто предназначены для лечения определенной стадии рака либо в качестве первой предлагаемой формы лечения, либо в качестве варианта лечения после того, как другие методы лечения не сработали. Их можно использовать для оценки лекарств или методов лечения для предотвращения рака, его более раннего выявления или помощи в борьбе с побочными эффектами. Клинические испытания чрезвычайно важны для углубления наших знаний о болезнях. Именно благодаря клиническим испытаниям мы знаем, что делаем сегодня, и в настоящее время проходят испытания многие новые захватывающие методы лечения.Поговорите со своим врачом об участии в клинических испытаниях в вашем районе. Вы также можете изучить открытые в настоящее время клинические испытания с помощью службы сопоставления клинических испытаний OncoLink.

Последующий уход и выживание

После завершения лечения за вами будут внимательно следить на предмет рецидива. Рекомендации по последующему уходу зависят от начальной стадии рака толстой кишки. При стадиях II-IV вы должны проходить осмотры у вашего лечащего врача каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, а затем каждые 6 месяцев в течение 2-5 лет.Повторную колоноскопию следует проводить через 1 год после лечения, затем через три года, а затем снова каждые 5 лет. Если первоначальная колоноскопия показывает аденому, колоноскопию следует повторить через 1 год. Пациентам с I, II или III стадией заболевания обычное ПЭТ или КТ не рекомендуется. Для пациентов со стадией II / III. Для пациентов с болезнью IV стадии рекомендуется проводить компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет. КТ грудной клетки, живота и таза рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, а затем каждые 6-12 месяцев в течение 5 лет.

Страх рецидива, отношения и сексуальное здоровье, долгосрочное управление стомой и проблемами образа тела, финансовые последствия лечения рака, проблемы с трудоустройством и стратегии выживания — общие эмоциональные и практические проблемы, с которыми сталкиваются выжившие после рака толстой кишки. Ваша медицинская бригада может определить ресурсы для поддержки и решения этих проблем, возникающих во время и после рака.

Борьба с раком — относительно новое направление в онкологической помощи. В одних только США почти 17 миллионов человек, выживших после рака, необходимо помочь пациентам перейти от активного лечения к выживанию.Что будет дальше, как вернуться к нормальной жизни, что нужно знать и делать, чтобы жить здоровой жизнью в будущем? План ухода за выжившими может стать первым шагом в обучении тому, как вести себя в жизни после рака, и помочь вам грамотно общаться с вашими поставщиками медицинских услуг. Создайте план ухода за выжившими сегодня на OncoLink.

Ресурсы для получения дополнительной информации

Альянс рака толстой кишки — Альянс рака толстой кишки выражает голос выживших в борьбе с колоректальным раком посредством поддержки пациентов, обучения, исследований и защиты интересов.

Борьба с колоректальным раком — Обеспечивает защиту, обучение и поддержку.

The Colon Club — Содействует обучению и повышению осведомленности интересными и нестандартными способами.

Американское общество хирургов толстой и прямой кишки — Общество хирургов толстой и прямой кишки и других хирургов, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями и расстройствами, поражающими толстую, прямую и анус.

Приложение: Полная стадия рака толстой кишки

Американский объединенный комитет по раку (2017)

4

90

90

9

3

IIB

изолированных метастазов рака сигмовидной кишки в селезенку: клинический случай | Японский журнал клинической онкологии

Аннотация

Мы сообщаем о случае 62-летнего мужчины, у которого развился изолированный метастаз рака сигмовидной кишки в селезенку.Пациенту была сделана гемиколэктомия слева по поводу рака сигмовидной кишки Dukes C. В марте 1999 года компьютерная томография брюшной полости выявила опухоль размером 3 см в нижнем полюсе селезенки. На УЗИ опухоль гиперэхогенная. Уровень карциноэмбрионального антигена в сыворотке был нормальным. Поскольку других участков рецидива выявлено не было, с лечебной целью была проведена спленэктомия. При лапаротомии метастазов в печени, перитонеальной диссеминации, метастазов в лимфатические узлы и местного рецидива не выявлено.Гистологические данные опухоли селезенки соответствовали метастазам ранее удаленной аденокарциномы сигмовидной кишки. Пациент не болел 19 мес после операции. Иммуногистохимическое окрашивание активатора плазминогена урокиназного типа было положительным при первичном раке сигмовидной кишки и метастазах в селезенку, но отрицательным при метастазах в лимфатические узлы; результаты, которые, возможно, отражают разницу в клетках-предшественниках между метастазами в селезенке и метастазами в лимфатические узлы или разницу в микроокружении раковых клеток между селезенкой и лимфатическими узлами.Основываясь на данном случае, мы рекомендуем клиницистам уделять пристальное внимание селезенке для ранней диагностики изолированных метастазов в селезенку при рутинной оценке КТ брюшной полости и УЗИ брюшной полости после радикальной резекции первичного колоректального рака.

Поступило 7 ноября 2000 г .; принята 14 марта 2001 г.

ВВЕДЕНИЕ

Метастазы колоректальной карциномы в селезенку редки и обычно являются признаком обширного заболевания (1).В этой статье мы сообщаем о случае изолированного метастаза в селезенку рака сигмовидной кишки, который был успешно вылечен спленэктомией. Иммуногистохимическое окрашивание на активатор плазминогена урокиназного типа (u-PA) в первичном поражении, метастазах в лимфатические узлы и метастазах в селезенку выявило разницу в экспрессии uPA между метастазами в лимфатические узлы и метастазами в селезенку. Мы обсуждаем здесь актуальность наших результатов для клинической практики, а также рассматриваем случаи изолированных метастазов колоректального рака в селезенку, описанные в японской и англоязычной литературе.

ДЕЛО

У бессимптомного 62-летнего мужчины было обнаружено единственное образование низкой плотности в селезенке при компьютерной томографии (КТ) брюшной полости в марте 1999 года (рис. 1). Ранее он перенес левую гемиколэктомию по поводу хорошо дифференцированной аденокарциномы сигмовидной кишки в феврале 1997 года. Опухоль прорастала до субсерозного слоя (Т3) с умеренной лимфатической инвазией и легкой венозной инвазией. Три из девяти удаленных лимфатических узлов оказались положительными на метастазы (N2).На момент операции отдаленных метастазов (M0) не обнаружено. Пациент регулярно наблюдался, проходя физикальное обследование каждый месяц, КТ брюшной полости и рентген грудной клетки с 6-месячными интервалами, а также анализ крови, включая измерение уровня карциноэмбрионального антигена (CEA) в сыворотке с 3-месячными интервалами.

При контрольном обследовании опухоль в селезенке была размером 3 см и располагалась на нижнем полюсе. На УЗИ брюшной полости опухоль была гиперэхогенной. Уровень СЕА в сыворотке продолжал оставаться в пределах нормы.Рентген грудной клетки исключил метастазы в легких. КТ и УЗИ не выявили ни метастазов в печень, ни перитонеального распространения. В мае 1999 г. выполнена спленэктомия при рабочем диагнозе опухоль селезенки. При лапаротомии рецидива не выявлено, за исключением узелкового образования размером 3 см в нижнем полюсе селезенки. Инвазии в окружающие органы или лимфаденопатия отсутствовали.

Макроскопически опухоль была одиночной, однородной, желтовато-белого цвета, четко обозначена тонкой капсулой и эластичной плотной консистенции (рис.2). Микроскопически опухоль представляла собой хорошо дифференцированную аденокарциному (фиг. 3A), что соответствовало метастазам от ранее резецированного рака сигмовидной кишки (фиг. 3B).

Послеоперационное течение протекало без осложнений. Пациент выписан на 17-е сутки после операции. Пациент остается бессимптомным по состоянию на январь 2001 г., и нет данных последующего наблюдения, указывающих на рецидив.

Мы провели иммуногистохимическое окрашивание на u-PA на первичном раке сигмовидной кишки, метастатических поражениях лимфатических узлов и селезенки (рис.4). Первичное поражение и метастазы в селезенку были положительными для u-PA, тогда как метастазы в лимфатические узлы были отрицательными.

ОБСУЖДЕНИЕ

Принято считать, что метастазы колоректального рака в селезенку встречаются редко и обычно возникают в сочетании с другими обширными метастазами (1). Таким образом, изолированные метастазы в селезенку, подлежащие лечению и резектабельные, встречаются редко. Из 504 пациентов, перенесших лечебную резекцию колоректального рака в нашем учреждении в период с июня 1984 г. по декабрь 1996 г., описанный здесь пациент был единственным, кто подвергся резекции метастазов в селезенке.Более того, мы обнаружили только 20 зарегистрированных случаев изолированных метастазов колоректального рака в селезенку в японской литературе (таблица 1) и всего восемь случаев в англоязычной литературе (таблица 2).

Berge (1) сообщил, что частота метастазов в селезенку составила 7,1% из 7165 случаев вскрытия с различными видами рака, что резко контрастирует с 52% метастазов в печень. Хотя он сообщил о частоте метастазов колоректальной карциномы в селезенку как 4,4%, он не упомянул частоту единичных метастазов в селезенку.

Несколько гипотез пытались объяснить низкую частоту метастазов в селезенку. Клеткам колоректального рака должно быть трудно достичь селезенки через систему воротной вены, в которой кровоток обычно идет от селезенки к печени. Даже если раковые клетки действительно получили доступ к селезенке, образование метастатического гнезда в селезенке может быть ингибировано ретикулоэндотелиальной системой (27) или ритмическое сокращение селезенки может выдавить опухолевый эмбол, чтобы предотвратить его размещение там (28). ).Отсутствие афферентных лимфатических сосудов к селезенке, фагоцитарная активность селезеночных клеток и гуморальные противораковые вещества в селезенке считаются другими причинами низкой частоты метастазов в селезенку (1,29).

В качестве средств передачи метастазов колоректального рака в селезенку были предложены как сосудистые, так и лимфатические пути (1,29,30). Однако большинство авторов предпочитают первый путь, а не второй, поскольку метастазы обычно ограничиваются паренхимой селезенки, а лимфатический узел в воротах селезенки отрицателен для метастазов (4,10–13,15,16,18). , 19).Подобные результаты были очевидны и у описанного здесь пациента. Хотя 19 из 28 зарегистрированных случаев были связаны с первичными поражениями с метастазами в лимфатические узлы (Dukes C), это может просто отражать тот факт, что метастазы в селезенку чаще встречаются в более запущенных опухолях или что раковые клетки попадают в систему кровообращения из лимфатических сосудов брыжейки через венозные сосуды. угол образуют метастатическое гнездо в селезенке.

Иммуногистохимическое окрашивание на u-PA продемонстрировало, что как первичное поражение, так и метастазы в селезенке экспрессировали u-PA, тогда как метастазы в лимфатические узлы — нет.Сообщается, что колоректальный рак, который экспрессирует u-PA, чаще развивает гематогенные метастазы (31,32) за счет усиления ангиогенеза, окружающего опухоль (32). Разница в экспрессии u-PA между метастазами в селезенку и метастазами в лимфатические узлы в данном случае может просто отражать разницу в клетках-предшественниках. Однако микросреда для раковых клеток может различаться в лимфатических узлах и селезенке, что приводит к разнице в экспрессии u-PA между соответствующими участками метастазирования.В любом случае следует изучить большее количество случаев метастазов в селезенку с использованием методов молекулярной биологии и иммуногистохимии, чтобы выяснить механизм метастазов в селезенку.

В описанных случаях только у шести из 28 пациентов на момент постановки диагноза изолированного метастазирования в селезенку наблюдались симптомы: эпигастралгия у трех пациентов (9,11,15) и общее недомогание (4), потеря веса (21) и гематурия ( 17) по одному. Более того, считалось, что симптомы не связаны с наличием метастазов в селезенку у трех пациентов с симптомами, поскольку метастазы были небольшими (<5 см в диаметре) (11,15,17).У 21 пациента метастазы в селезенку были обнаружены по повышенным уровням опухолевых маркеров, особенно по уровням карциноэмбрионального антигена. Наш пациент был единственным, у которого не было симптомов заболевания и уровень онкомаркеров в сыворотке крови был нормальным. Тщательное исследование КТ брюшной полости сделало возможной раннюю диагностику изолированных метастазов в селезенку у нашего пациента.

В 27 из 28 зарегистрированных случаев была проведена лечебная спленэктомия. Годовая выживаемость и медиана выживаемости после лечения метастазов в селезенку были рассчитаны из вышеупомянутых отчетов как 86.6% и 66 месяцев соответственно. Таким образом, прогноз изолированного метастаза в селезенку после спленэктомии выглядит несколько оптимистичным, несмотря на то, что метастаз в селезенку является одной из форм отдаленных метастазов. Даже при множественных метастазах в селезенку спленэктомия может быть потенциально лечебной процедурой. Поэтому мы рекомендуем клиницистам уделять пристальное внимание селезенке для ранней диагностики изолированных метастазов в селезенку при рутинной оценке КТ брюшной полости и УЗИ брюшной полости после радикальной резекции первичного колоректального рака.

Рис. 1. КТ брюшной полости, демонстрирующая область с низкой плотностью на нижнем полюсе селезенки.

Рис. 1. КТ брюшной полости, демонстрирующая область с низкой плотностью на нижнем полюсе селезенки.

Рисунок 2. Макроскопический вид поверхности разреза резецированной селезенки. Опухоль была одиночной, однородной, желтовато-белого цвета и четко обозначена тонкой капсулой.

Рисунок 2. Макроскопический вид поверхности разреза резецированной селезенки. Опухоль была одиночной, однородной, желтовато-белого цвета и четко обозначена тонкой капсулой.

Рисунок 3. Гистологические данные метастазов в селезенку (A) и первичной карциномы сигмовидной кишки (B). Обе были хорошо дифференцированными аденокарциномами. Оригинальное увеличение, × 100.

Рисунок 3. Гистологические данные метастазов в селезенку (A) и первичной карциномы сигмовидной кишки (B).Обе были хорошо дифференцированными аденокарциномами. Оригинальное увеличение, × 100.

Рисунок 4. Иммуногистохимическое окрашивание активатора плазминогена урокиназного типа (u-PA) первичного поражения (A), метастазов в лимфатические узлы (B) и метастазов в селезенку (C). Первичное поражение и метастазы в селезенку были положительными для u-PA, тогда как метастазы в лимфатические узлы были отрицательными. Оригинальное увеличение, × 200.

Рисунок 4. Иммуногистохимическое окрашивание активатора плазминогена урокиназного типа (u-PA) первичного поражения (A), метастазов в лимфатические узлы (B) и метастазов в селезенку (C).Первичное поражение и метастазы в селезенку были положительными для u-PA, тогда как метастазы в лимфатические узлы были отрицательными. Оригинальное увеличение, × 200.

Таблица 1.

Сообщенные случаи изолированного метастазирования в селезенку в японской литературе

0 × 4,0

Муцинозный

1123

23 Умеренный

23 Умеренная

937 937

937 937

937

0 × 2,0 × 2,0

3 Первичная дифференциация

(мес.)

0 × 4,0

Муцинозный

1123

23 Умеренный

23 Умеренная

937 937

937 937

937

0 × 2,0 × 2,0

Таблица 1.

Случаи изолированных селезеночных метастазов в японской литературе