Острая пневмония: Острая пневмония, причины и методы профилактики

— Государственное учреждение здравоохранения «Тульский областной хоспис»Государственное учреждение здравоохранения «Тульский областной хоспис»

Государственное Учреждение Здравоохранения «Тульский областной хоспис»

Адрес: 301216, Тульская область, Щекинский район,пос. Ломинцевский,  Центральная ТЖРУ 9

Почтовый адрес: 301216, Тульская область, Щекинский район,пос. Ломинцевский,  Центральная ТЖРУ 9

E-mail: [email protected]

Телефоны

Администрация: +7 (48751) 33-1-88

Факс: +7 (48751) 33-2-90

Бухгалтерия: 8(48751) 33-1-71

Круглосуточное отделение хоспис: +7 (48751) 33-1-87

Телефон горячей линии по обезболиванию: +7 (48751) 33-1-87

Схема проезда:

Наименование организации: Общероссийская общественная организация «Российский Красный Крест»
Р/с 40703810600020000017
ПАО Сбербанк
Кор/счет 30101810400000000225
ИНН 7728014523
КПП 772801001
БИК 044525225
ОГРН 1037700182772
Назначение платежа: Благотворительное пожертвование на помощь пострадавшим в школе №175 в Казани.

Жители региона могут подать заявку на Премию МИРа
Премия МИРа – это ежегодный конкурс, призванный выявить людей, чья активная жизненная позиция служит развитию общества и реализации социальных инициатив. Его участниками могут стать граждане России и соотечественники.
С 2017 года торжественная церемония вручения Премии МИРа проходит в рамках фестиваля добра «Друг другу» в Санкт-Петербурге, посвящённого общественным и благотворительным, а также иным полезным инициативам.
В ноябре 2021 года состоится X юбилейная ежегодная торжественная церемония вручения Премии МИРа за добрые дела жителям России и соотечественникам, организатором которой является Общероссийская молодежная общественная организация «МИР» (мы-мир.рф).
Премия МИРа присуждается в 8 номинациях:
Премия в номинации «Добрые новости» присуждается представителям СМИ и блогерам, которые рассказывают о положительных поступках россиян и о положительных изменениях инфраструктуры.
Премия в номинации «Добрая организация года» вручается лидерам или активистам благотворительных и общественных объединений, показавшим высокий результат работы, направленной на эффективное решение какой-либо актуальной социальной проблемы.
Премия в номинации «Здравая инициатива» присуждается за популяризацию или создание проектов, связанных с улучшением здоровья и качества жизни.
Премия в номинации «Экологическая ответственность» вручается людям, реализующим проекты в сфере защиты экологии нашей страны.
Премия в номинации «#Вопреки» вручается людям, с дополнительными потребностями, которые ведут активную деятельность на благо общества, своим примером доказывая возможность невозможного.
Премия в номинации «Подвиг» премия присуждается людям, совершившим героические поступки в период с 2019 по 2021 год включительно.
Премия в номинации «Корпоративное добровольчество» присуждается командам, эффективно практикующим корпоративное добровольчество и компаниям, осуществляющим программы корпоративной социальной ответственности.
Премия в номинации «Народная Премия» вручается обладателям наибольшего количества голосов от пользователей в сети Интернет.

Сбор заявок продлится до 1 августа 2021 г. на сайте премиямира.мы-мир.рф
 

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

20212223242526

27282930   

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Внебольничная и нозокомиальная пневмония: клинико-морфологические особенности | Голубев

1. Woodhead M, Blasi F., Ewig S. et al.

2. Mandell L. A., Wunderink R. G., Anzueto A. et al.Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 2007; 44 (Suppl. 2): S27—7

3. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.: Министерство здравоохранения и социального развития России, Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Федерация анестезиологов и реаниматологов России; 2005.

4. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Стручунский Л. С. и соавт.Вне-больничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия 2006; 8: 54—86.

5. Niederman M. S., Bass J. B., Campbell G. D. et al.Guidelines for the Initial Management of Adults with Community-Acquired Pneumonia. Diagnosis Assessment of Severity and Initial Antimicrobial Therapy American Thoracic Society. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148 (5): 1418—1426.

6. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Белоцерковский Б. З. и соавт.Нозо-комиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология 1999; 3: 38—4

7. Власенко А. В., Остапченко Д. А., Шестаков Д. А. и соавт.Эффективность применения маневра «открытия легких» в условиях ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология 2006; II (4): 50—59.

8. Власенко А. В.Этиология и патогенез острого паренхиматозного повреждения легких у больных в критическом состоянии. В кн.: Фундаментальные проблемы реаниматологии. Тр. НИИ общей реаниматологии РАМН. М.; 2003. т. 3. 36—57.

9. Респираторная терапия. Чучалин А. Г. (ред.). М.: ГЭОТАР — Медиа; 2007. 800.

10. Смелая Т. В., Мороз В. В., Голубев А. М. и соавт.Клинико-морфоло-гические особенности нозокомиальной пневмонии у больных с перитонитом. Общая реаниматология 2008; IV (3): 59—65.

11. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г.Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина; 1978. 526.

12. Кац Д. С., Кейвин Р., Стюарт А., Гроскин С. А.Секреты рентгенологии. М. — СПб.: БИНОМ — Диалект; 2003. 704.

13. Зубков М. Н.Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых. Пульмонология 2005, 5: 53—60.

14. Новиков В. Е., Зубков М. Н., Гугуцидзе Е. Н.Пневмококковая пневмония у лиц старше 60 лет: особенности специфического гуморального иммунного ответа. Пульмонология 1991; 1: 15—19.

15. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б.Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких (программированное руководство для врачей). М.: Медицина; 1972. 472.

16. Hoelz C., Negri E. M., Lichtenfels A.J. et al.Morphometric differences in pulmonary lesions in primary and secondary ARDS. Pathol. Res. Pract. 2001; 197 (8): 521—530.

17. Пермяков Н. К.Основы реанимационной патологии. М.: Медицина; 1978. 280.

18. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: практическое руководство. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН; 2004. 130.

19. Bernard G. R., Artigas A., Brigham A. M. et al.The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149 (3): 818—824.

20. Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С.Острый респираторный дистресс-синдром. М.: Медицина; 2003.

21. Cohen J., Powderly W. G.Infectious diseases. Mosby. 2004. 407, 1083, 2369.

22. Голубев А. М., Городовикова Ю. А., Мороз В. В. и соавт.Аспирацион-ное повреждение легких. Общая реаниматология 2008, IV (3): 5—8.

23. Голубев А. М., Мороз В. В., Лысенко Д. В. и соавт.Острое повреждение легких, обусловленное тромбозом микрососудов. Общая реаниматология 2005; I (3): 17—20.

24. Рябов Г. А.Синдромы критических состояний. М.: Медицина; 1994. 168.

Что такое пневмония? | Биология пневмонии

Пневмония — это острая воспалительная реакция глубоко в легких, в альвеолах. Когда ткань инфицирована или повреждена, возникает воспалительная реакция, которая в простейшем смысле представляет собой скопление гноя. Когда глубокие легкие повреждены или инфицированы, там скапливается гной. Гной в альвеолах — это пневмония.

Пневмония вызывается инфекцией, и самые разные микробы могут заразить легкие. В большинстве случаев пневмония вызывается вирусами или бактериями, но это могут быть грибы и другие микробы.SARS-CoV-2 возник в 2019 году и стал пандемией в 2020 году и в настоящее время является особенно серьезной причиной пневмонии, COVID-19. Другие вирусные причины включают вирусы гриппа, респираторно-синцитиальные вирусы и другие. Наиболее частой причиной внебольничной бактериальной пневмонии является пневмококк ( Streptococcus pneumoniae ). Внутрибольничная пневмония часто вызывается другими бактериями, включая Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa , E. coli или Staphylococcus aureus .

В здоровом легком вдыхаемый воздух проходит через дыхательные пути и альвеолярные протоки к альвеолам. Альвеолы ​​- это воздушные мешочки, окруженные очень тонкими стенками, содержащими кровь. В этом месте происходит обмен газов (кислорода и углекислого газа) между воздухом и кровью.

Реакция на инфекцию — скопление гноя в легких — имеет решающее значение для результата. Этот гной содержит элементы крови, лейкоциты (особенно группу клеток, называемых нейтрофилами) и белки плазмы (особенно группу белков, называемых опсонинами).Эти клетки и белки необходимы для уничтожения микробов и преодоления инфекции. Поэтому, когда у нас пневмония, мы должны доставить эти клетки и белки туда, где находятся микробы, в легкие, иначе мы можем погибнуть от инфекции. Однако опасен этот самый гной. Нейтрофилы производят токсичные продукты разложения, которые полезны для уничтожения микробов, но они также могут повредить легкие. Примером может служить гипохлорит, активное химическое вещество в отбеливателе, которое синтезируется нейтрофилами в легочных легких — он хорош для уничтожения бактерий, но не так хорош для клеток легких.Кроме того, накопление белков плазмы приводит к скоплению жидкости в легких, что называется отеком легких. Отек легких затрудняет дыхание и затрудняет прохождение кислорода и углекислого газа между кровью в легких и вдыхаемым воздухом, поскольку эти газы необходимы для функционирования организма. Следовательно, регулирование этого накопления гноя имеет решающее значение; нам нужно достаточно, чтобы бороться с микробами, но не настолько, чтобы наши легкие плохо работали.

Вентиляторно-ассоциированная пневмония у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, ассоциированным с SARS-CoV-2, требующим ЭКМО: ретроспективное когортное исследование | Annals of Intensive Care

Пациенты

Все пациенты, последовательно поступившие в ОИТ, с пневмонией Covid-19, подтвержденной обратной транскриптазой-полимеразной цепной реакцией, на основе респираторного образца, в период с 12 марта по 24 апреля 2020 года, у которых развился ОРДС, согласно к берлинскому определению [7] и требованию ЭКМО.Пациенты с ОРДС, связанные с гриппом, нуждающиеся в ЭКМО и госпитализированные в нашу ОИТ в зимние месяцы 2017–2018, 2018–2019 и 2019–2020 годов (далее называемые группой гриппа), служили контролем [8].

Диагноз ВАП

Всем пациентам с коронавирусом, находящимся на ИВЛ с подозрением на развитие ВАП на основании клинических критериев, сразу после введения новых антибиотиков была проведена фибробронхоскопия с использованием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) для сбора дистальных отделов дыхательных путей из области, в которой гнойные выделения были наиболее многочисленны. были введены.Поскольку может быть трудно диагностировать ВАП у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и / или пациентов, получавших ЭКМО, повышенное клиническое подозрение на ВАП сохранялось на протяжении всего периода исследования, и бронхоскопические образцы были взяты, как только у пациента поднялась температура. , имели гнойные выделения из трахеи и / или клинически ухудшились, даже если не удалось установить прогрессирование инфильтрации легких. Таким образом, выделения из дистальных отделов дыхательных путей собирались бронхоскопически, когда: (1) необъяснимая гемодинамическая нестабильность требовала более высоких доз вазопрессоров или их введения, (2) необъяснимое увеличение минутной вентиляции и / или ухудшение газов крови, или (3) интеркуррентное событие, вызвавшее срочное изменение антибактериальной терапии вне зависимости от причины.Поскольку выполнение бронхоскопии у пациентов с Covid-19 может подвергнуть медицинских работников высокому риску заражения SARS-CoV-2, были приняты строгие меры предосторожности с полным барьером, включая соответствующие средства индивидуальной защиты, аспирацию с закрытой системой и использование одноразовых одноразовых использовать бронхоскоп. Жидкость БАЛ (ЖБАЛ) была отправлена ​​в бактериологическую лабораторию для прямого микроскопического исследования с окрашиванием по Граму, количественной микробиологической культурой и тестированием чувствительности выявленных патогенов. Эмпирическое противомикробное лечение было начато в соответствии с недавними французскими и международными рекомендациями [9,10,11].

ВАП была диагностирована у пациентов, получавших МК в течение не менее 48 часов, при соблюдении следующих двух критериев: (1) клинически подозреваемая ВАП, определяемая как новый и стойкий легочный инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки, связанный как минимум с двумя из следующего: температура ≥ 38 ° C, количество лейкоцитов ≥ 10 гига / л, гнойные выделения из трахеи, усиленная минутная вентиляция, снижение артериальной оксигенации, требующее изменения настроек аппарата ИВЛ, и / или необходимость увеличения инфузии вазопрессоров.Для пациентов с ОРДС, для которых трудно продемонстрировать радиологическое ухудшение, достаточно, по крайней мере, двух из предыдущих критериев; и (2) значительный количественный рост (≥ 10 ⁴ колониеобразующих единиц / мл) дистальных проб ЖБАЛ [12, 13].

Чрезвычайная бдительность в отношении рецидива ВАП поддерживалась на протяжении всего исследования, чтобы обнаружить любой возможный рецидив или новые эпизоды, и фибробронхоскопия снова выполнялась, как только появлялись какие-либо признаки клинического ухудшения, как указано выше, или когда интеркуррентное событие требовало срочного изменения антибактериальной терапии независимо от причины.Те же критерии и стратегия VAP-диагностики применялись в предыдущие годы нашей бригадой реаниматологов для пациентов, у которых развился связанный с гриппом ОРДС [14].

Мониторинг терапевтических препаратов был частью рутинной помощи, и уровни антибиотиков определялись для пациентов, по крайней мере, с одним рецидивом ВАП [15].

Исходы

Первичным критерием оценки была частота рецидивов ВАП (первый эпизод ВАП, как описано выше), возникший до или после начала ЭКМО).

Определения

Эмпирическая терапия, определяемая как введение антибиотика (ов) между отбором образцов и микробиологическими результатами, считалась адекватной, если пациент получил по крайней мере один антибиотик, активный против ответственного патогена (ов) в оптимизированной (ых) дозе (ах). Окончательное лечение определялось как введение антибиотика (ов) после получения результатов теста на чувствительность [16].

Считалось, что пациенты имели микробиологически подтвержденный рецидив ВАП, когда клинические признаки вновь появлялись после первого периода частичного или полного исчезновения, либо до, либо после окончания начальной антимикробной схемы, и по крайней мере один вид бактерий рос со значительной концентрацией от образцы, взятые во время второй бронхоскопии.Рецидив считался рецидивом, если хотя бы один из исходных штаммов бактерий-возбудителей (т. Е. Того же рода и вида) рос в значительной концентрации из второго дистального образца; в противном случае это считалось суперинфекцией [14].

Сбор и анализ данных

В медицинскую карту каждого пациента проспективно были внесены следующие данные: возраст, пол, оценка по упрощенной шкале острой физиологии (SAPS) II и оценка по шкале последовательной органной недостаточности (SOFA) при поступлении в отделение интенсивной терапии, дата SARS-CoV -2 начавшихся симптома, дата начала МК, наличие или отсутствие ОРДС в соответствии с берлинским определением [7], необходимость в венозной (ВВ) -ЭКМО, противовирусных средствах, потенциально нацеленных на SARS-CoV-2, использование иммуномодулятора (ов), антибиотиков полученные до начала ВАП, режим антимикробного лечения для каждого эпизода ВАП (включая эмпирическое и окончательное лечение), кинетику оценки SOFA во время первого эпизода ВАП и уровни прокальцитонина в конце антимикробной терапии.Результаты оценивались для пациентов, выписанных или умерших в конечной точке исследования (24 июня 2020 г.). Более того, модифицированный показатель клинической легочной инфекции (mCPIS) рассчитывался в начале инфекции и в конце лечения антимикробными препаратами (дополнительный файл 1: таблица S1) [17].

Статистический анализ

Данные выражены в виде медианы (IQR) или n (%). Межгрупповые сравнения были проанализированы с использованием теста Стьюдента t или теста Манна-Уитни U в соответствии с распределением переменных, т.е.е., нормальный или нет, соответственно, для непрерывных переменных. Межгрупповые различия оценивались с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для номинальных переменных. Заболеваемость ВАП в 2 группах (первичный результат) сравнивалась с использованием оценочной функции совокупной заболеваемости с учетом конкурирующих факторов (смерть или экстубация), как описано ранее [18]: совокупная частота ВАП, экстубации и смерти оценивалась в каждую группу, учитывая только первое событие, и сравнивали.Все зарегистрированные значения p являются двусторонними, а p <0,05 считалось статистически значимым. Анализы были рассчитаны с использованием SPSS версии 23 (IBM SPSS, Чикаго, Иллинойс) и программного обеспечения R, версия 3.5.1 (R Foundation).

Этика

В соответствии с действующим французским законодательством, информированное письменное согласие на демографический, физиологический анализ и анализ данных о результатах лечения в больнице не было получено, поскольку это обсервационное исследование не изменило существующие диагностические или терапевтические стратегии.Тем не менее, пациенты и / или родственники были проинформированы о сборе анонимных данных и сказали, что они могут отказаться от включения. Протокол был одобрен этическим комитетом нашего учреждения (CER-Sorbonne Université, № CER-SU-2020-46), а база данных зарегистрирована в Национальной комиссии по информатике и свободе (CNIL, регистрационный номер 1950673).

Ранняя гистологическая картина различных острых воспалительных заболеваний легких

Абстрактные

Фон

Острая фибринозная и организующая пневмония (AFOP) — это редкая гистологическая картина острого поражения легких с внутриальвеолярным отложением фибрина.Однако клиническое значение патологических данных AFOP остается неясным. Это исследование было направлено на изучение клинического значения AFOP посредством всестороннего клинического обследования.

Методы

Были ретроспективно проанализированы истории болезни пациентов с заболеваниями легких, сопровождавшимися патологическим обнаружением внутриальвеолярной организации в период с января 2010 года по декабрь 2019 года. Клинические и рентгенологические данные сравнивались между группами с гистологической картиной AFOP и без нее.

Результаты

Мы идентифицировали 34 пациента с AFOP (группа AFOP) и 143 пациента без AFOP (группа без AFOP). Основные заболевания группы AFOP были следующими: 19 пациентов страдали криптогенной организующей пневмонией (OP), 5 — заболеваниями соединительной ткани, 3 — лучевой пневмонией, 3 — хронической эозинофильной пневмонией, 2 — миелодиспластическими синдромами и 2 — лекарственной пневмонией. . Лихорадка была более распространенной, время от появления симптомов до биопсии было короче, а уровень С-реактивного белка в сыворотке был выше в группе AFOP, чем в группе без AFOP.На компьютерной томографии с высоким разрешением 85% пациентов имели паттерн ОП, а в группе AFOP чаще встречался признак ореола. Кортикостероиды были эффективны у 94% пациентов в группе AFOP; однако рецидивы были более частыми, и во время рецидива требовалась более высокая доза кортикостероидов.

Выводы

AFOP может быть ранней фазой гистологической картины, связанной с известной этиологией. Кроме того, это может быть маркер, указывающий на интенсивные воспалительные заболевания с тенденцией к рецидивам.

Образец цитирования: Ониши Ю., Кавамура Т., Хигашино Т., Мимура Р., Цукамото Х., Сасаки С. (2021) Клинические особенности острой фибринозной и организующейся пневмонии: ранняя гистологическая картина различных острых воспалительных заболеваний легких. PLoS ONE 16 (4):
e0249300.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249300

Редактор: Antje Prasse, Medizinische Hochschule Hannover, GERMANY

Поступила: 19 октября 2020 г .; Принята к печати: 16 марта 2021 г .; Опубликован: 1 апреля 2021 г.

Авторские права: © 2021 Onishi et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и вспомогательных информационных файлах.

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

В 2002 г. Beasley et al. сообщили о 17 случаях повреждения легких с уникальной гистологической картиной, характеризующейся внутриальвеолярным отложением фибрина, и было предложено, чтобы эта картина отражала острую фибринозную и организующую пневмонию (AFOP) [1]. Кроме того, исследование предложило AFOP как новую клиническую сущность, поскольку ее клиническое течение может отличаться от существующих. Число сообщений о случаях увеличилось с тех пор, как AFOP был описан как редкий гистологический образец в заявлении Американского торакального общества / Европейского респираторного общества об идиопатических интерстициальных пневмониях в 2013 г. [2].Существуют различные способы интерпретации AFOP, будь то одна из отдельных клинических форм или просто универсальная тканевая реакция известной этиологии, например коллагеновая сосудистая болезнь, гематологические заболевания или идиопатическая интерстициальная пневмония (например, криптогенная организующая пневмония [COP]) [ 1–7]. Предыдущие исследования показали, что пациенты с ХОБ с внутриальвеолярным отложением фибрина, как правило, связаны с высокой частотой рецидивов по сравнению с пациентами без внутриальвеолярного отложения фибрина [8-10].Однако в нескольких отчетах описываются клинические различия между пациентами с патологическим AFOP и без него и его этиология, а клиническое значение наличия AFOP остается неясным. Более того, с тех пор, как в 2002 г. был опубликован исходный отчет AFOP, были идентифицированы дополнительные важные аутоантитела, участвующие в этиологии повреждения легких, такие как аутоантитела, специфичные для миозита, и теперь их можно исследовать [11, 12].

Это исследование было направлено на изучение клинического значения AFOP посредством всестороннего клинического и радиологического обследования.

Материалы и методы

Исследуемая популяция

В общей сложности 296 последовательных пациентов, обследованных в Медицинском центре Химедзи Национальной больничной организации с января 2010 года по декабрь 2019 года, с гистологическим обнаружением организующейся пневмонии (ОП) на щипцах, трансбронхиальной биопсии легкого (TBLB) или хирургической биопсии легкого (SLB) были ретроспективно. оценен. После мультидисциплинарного обсуждения патологического поведения в соответствии с предыдущим отчетом [1], пациенты со следующими диагнозами были исключены: инфекционное заболевание (бактериальная пневмония, абсцесс легкого и пиоторакс), ОП, ассоциированная с раком легкого, воспалительный узелок и гиперчувствительный пневмонит.Также были исключены пациенты с хроническим течением (> 2 месяцев от начала заболевания), бессимптомными случаями, очаговым ОП, который трудно отличить от бактериальной пневмонии [13], и пациенты без компьютерной томографии грудной клетки высокого разрешения (КТВР).

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией с поправками. Дизайн исследования был одобрен институциональным наблюдательным советом Медицинского центра Химедзи Национальной больничной организации (IRB № 2019–41). Информированное согласие было получено от всех пациентов с использованием подхода отказа; предложение об исследовании было задокументировано в информационных буклетах для пациентов и размещено на веб-сайте нашей больницы в соответствии с этическими принципами проведения медицинских исследований с участием людей в Японии.Эта процедура была одобрена этическим комитетом. Все данные были полностью анонимны перед доступом, а период доступа к информации о пациентах был с декабря 2019 года по январь 2021 года.

Радиологическая оценка

Всем пациентам требовалось пройти HRCT сканирование грудной клетки в течение 1 месяца после их первого посещения. КТВР выполняли с использованием 16- или 80-детекторного КТ-сканера (Aquilion; Canon Medical Systems, Токио, Япония). Толщина срезов составляла 1-2 мм, при этом срезы получали с интервалом 1-5 мм.Не имея всей клинической информации, каждое сканирование HRCT оценивалось независимо двумя специалистами: опытным рентгенологом грудной клетки (TH) с 20-летним опытом компьютерной томографии для интерстициальных заболеваний легких и легочным специалистом (TK) с 25-летним клиническим опытом работы с интерстициальными заболеваниями легких. болезни легких.

Контрольные точки, оцененные во время считывания изображений, были следующими: наличие консолидации, непрозрачность матового стекла (GGO), воздушная бронхограмма, знак ореола и обратный знак ореола. Знак ореола (рис. 1А) относится к менее плотной или матовой области ослабления легких (по сравнению с центральным узелком или массой), которая простирается по всей окружности центрального узелка или массы [14].Знак перевернутого ореола (рис. 1B) относится к центральному GGO, окруженному более плотным скоплением серповидной или кольцевой формы толщиной не менее 2 мм [14]. Также оценивалось количество пораженных долей. Распределение аномалий было классифицировано по преобладанию верхней (правая или левая верхняя доля), средней (правая средняя доля или язычок) и нижней (правая или левая нижняя доли).

Рис. 1. ВРКТ-изображения репрезентативных признаков и изображения КТ.

(A) Знак Halo: узловое уплотнение, окруженное GGO.(B) Знак перевернутого ореола: закругленная область GGO, окруженная кольцом консолидации. (C, D) Паттерн OP: аксиальные и корональные изображения HRCT, показывающие пятнистую, преимущественно периферическую множественную консолидацию с воздушной бронхограммой. (E, F) Тип NSIP: диффузная, субплевральная преимущественно ретикуляционная и GGO с тракционными бронхоэктазами. (G, H) Паттерн NSIP и OP: двусторонняя нижняя зона, преобладающая перибронховаскулярная консолидация и GGO с тракционными бронхоэктазами. КТВР, компьютерная томография высокого разрешения; КТ, компьютерная томография; GGO, матовое стекло непрозрачность; ОП, организующий пневмонию; NSIP, неспецифическая интерстициальная пневмония.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249300.g001

Кроме того, паттерн HRCT был разделен на четыре группы: паттерн OP, паттерн неспецифической интерстициальной пневмонии (NSIP), NSIP с паттерном OP и другие паттерны. . Паттерн ОП (рис. 1С и 1D) определялся как пятнистая, периферическая, множественная консолидация воздушного пространства с определенной степенью GGO и часто ассоциировалась с воздушной бронхограммой [2, 13]. Паттерн NSIP (рис. 1E и 1F) относится к диффузному, субплевральному, двустороннему преобладанию нижней зоны, связанному с ретикуляцией, GGO, тракционным бронхоэктазом и потерей объема, и часто гомогенным и перибронховаскулярным распределением [2, 15].NSIP с паттерном OP (рис. 1G и 1H) относится к двустороннему преобладанию нижней зоны, связанному с GGO, консолидации воздушного пространства вдоль бронховаскулярного пучка, определенной степени потери объема и тяговым бронхоэктазам, таким образом сочетая некоторые черты паттернов NSIP и OP [16 ].

Гистологическое исследование

Все образцы были рассмотрены патологом (R.M.) с 20-летним опытом диагностики интерстициальных заболеваний легких. Во-первых, наличие организуемого внутриальвеолярного фибрина проверяли по окрашиванию гематоксилином и эозином (H&E).Когда внутриальвеолярный фибрин был обнаружен с помощью окрашивания H&E, было выполнено дополнительное окрашивание фосфорновольфрамовой кислотой-гематоксилином для оценки отложения фибрина [10]. Гистологический паттерн затем рассматривался как AFOP, когда патологические находки соответствовали критериям, предложенным Beasley et al. [1], с тремя основными характеристиками, включая (1) доминирующее обнаружение организации внутриальвеолярного фибрина, (2) ОП и (3) неоднородное распределение без отрицательных результатов, включая гиалиновые мембраны, заметные эозинофилы, бронхопневмонию, образование абсцесса и гранулематозный воспаление.

Клиническая оценка

У пациентов с AFOP (группа AFOP) и без AFOP (группа без AFOP) сравнивались следующие клинические и радиологические характеристики: клинические симптомы (лихорадка, кашель, одышка), сатурация кислорода, время между проявлением симптома и биопсией, лабораторные данные включая С-реактивный белок (CRP), сыворотку Кребса фон ден Лунгена-6 (KL-6) и уровни сурфактантного белка D. Антинуклеарные антитела и специфические к заболеванию аутоантитела, включая антитела, специфичные для миозита, были исследованы в зависимости от клинических условий.Специфические для миозита антитела были обнаружены с помощью теста MESACUP ™ против аминоацил тРНК синтетазы (ARS) (Medical & Biological Laboratories Co., Ltd.), который основан на иммуноферментных анализах (ELISA) [11] (anti-Jo -1, анти-PL-7, анти-PL-12, анти-EJ и анти-KS антитела) и / или наборы Euroline Myositis Profile 3 (EUROIMMUN) [17] (анти-Mi-2, анти-Ku, антитела анти-PM-Scl100, анти-PM-Scl75, анти-SRP, анти-Jo-1, анти-PL-7, анти-PL-12, анти-OJ, анти-EJ и анти-Ro-52 антитела) на основе линейного иммуноанализа и / или антитела против гена дифференцировки меланомы (MDA) 5 на основе ELISA (Medical & Biological Laboratories Co., Ltd.) [12]. Также были изучены результаты бронхоальвеолярного лаважа, функциональные тесты легких, результаты КТВР, начальная доза кортикостероидов, ответ на лечение, начало приема иммунодепрессантов, период последующего наблюдения, частота рецидивов, доза кортикостероидов при рецидиве, количество рецидивов и прогноз. Определением хорошего ответа на начальное лечение было улучшение симптомов и рентгенологические данные, которые позволили выписаться.

Что касается режима постепенного снижения дозы стероидов, то начальная доза пероральных кортикостероидов составляла 0.5–0,8 мг / кг / сут в зависимости от клинического проявления (симптомы пациента, степень тени, клиническое течение или основное заболевание) [9]. Для пациентов, которые соответствовали критериям острого повреждения легких (PaO ₂ / FiO ₂ <300 мм рт. Ст.), Начальная доза составляла 1,0 мг / кг / день через 3 дня внутривенного пульса метилпреднизолона (1000 мг / день). Лечение в основном снижали до 5–10 мг / день каждые 1-2 недели в зависимости от клинического течения. Пациентам, у которых был рецидив, кортикостероиды вводили повторно или увеличивали примерно до половины начальной дозы и снижали ее таким же образом, отслеживая эффекты лечения.Кроме того, назначение иммунодепрессантов или эритромицина рассматривалось в зависимости от основного заболевания и частоты рецидивов.

Статистический анализ

Непрерывные переменные были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение или медиана [25 ^-й –75 ^-й квартили]. Тест Манна – Уитни и использовался для переменных с ненормальным распределением, а критерий Стьюдента t — для анализа нормально распределенных переменных.Категориальные переменные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Статистически значимым считалось значение P <0,05. IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США) использовался для всех статистических анализов.

Результаты

Исходные клинико-серологические характеристики

Блок-схема отбора пациентов показана на рис. 2. Из 296 пациентов 119 были исключены, а остальные 177 пациентов были включены в это исследование.Из них 34 пациента, которые соответствовали патологическим критериям AFOP, были отнесены к группе AFOP, а остальные 143 пациента были отнесены к группе без AFOP. Клинические и радиологические характеристики сравнивались между двумя группами (таблица 1).

Рис. 2. Схема расположения пациентов.

Окончательный диагноз у 34 пациентов с AFOP (группа AFOP) и 143 пациентов без AFOP (группа без AFOP). AFOP, острая фибринозная и организующаяся пневмония; HP, гиперчувствительная пневмония; ОП, организующий пневмонию.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249300.g002

Образцы биопсии были получены методом TBLB у 160 пациентов (группа AFOP: 32, группа без AFOP: 128) и SLB у 17 пациентов (группа AFOP: 2, не-AFOP группа: 15). Репрезентативные рентгенологические и гистологические данные трех случаев с AFOP и случая COP без AFOP представлены на рис. 3.

Рис. 3. Репрезентативные радиологические и гистологические данные AFOP и non-AFOP.

(A – C) Пациент 1, COP с AFOP.(A) HRCT показывает субплевральную неоднородную консолидацию воздушного пространства с GGO в правой верхней доле. (B, C) Гистологические данные, полученные с помощью TBLB, показывают организацию пневмонии и множественные очаги фибрина в альвеолах, что является согласованными результатами AFOP. (D – F) Пациент 2, лучевой пневмонит с AFOP. (D) Субплевральная консолидация воздушного пространства с GGO в левой верхней доле. (E, F) Гистологические данные, полученные с помощью TBLB, показывают множественные очаги внутриальвеолярного фибрина и инфильтрацию лимфоцитов в альвеолярной стенке.(G – I) Пациент 3, заболевание легких, связанное с IgG4, с AFOP. (G) Субплевральная, неправильная форма уплотнения и утолщенные внутриальвеолярные перегородки. (H, I) Гистологические данные, полученные при хирургической биопсии легкого, показывают внутриальвеолярный фибрин и инфильтрацию плазмоцитов и лимфоцитов в альвеолярной стенке. (J – L) Пациент 4, COP без AFOP. (J) Субплевральная консолидация воздушного пространства в правой верхней доле. (K, L) Гистологические данные, полученные с помощью TBLB, показывают организацию пневмонии с внутриальвеолярной грануляцией.Отложения фибрина внутри альвеол не наблюдаются. (B, E, H, K) Окрашивание гематоксилином и эозином (× 10). (C, F, I, L) Окрашивание фосфорновольфрамовой кислотой и гематоксилином (× 10). AFOP, острая фибринозная и организующаяся пневмония; КС — криптогенная организующая пневмония; КТВР, компьютерная томография высокого разрешения; GGO, матовое стекло непрозрачность; TBLB, трансбронхиальная биопсия легкого.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249300.g003

Основные заболевания пациентов в группе AFOP были следующими (Таблица 1): 19 имели КС, 4 имели аутоиммунные заболевания (2 антинейтрофильных цитоплазматических ассоциированный с антигеном [ANCA] васкулит, 1 ревматоидный артрит и 1 полимиозит / дерматомиозит с положительными антителами к MDA5 [PM / DM]), у 3 была хроническая эозинофильная пневмония (CEP), у 3 была лучевая пневмония, у 2 была лекарственная пневмония (афатиниб и пембролизумаб), у 2 был миелодиспластический синдром (МДС) и у 1 было заболевание, связанное с IgG4.В группе без AFOP у 61 был КС, у 42 были аутоиммунные заболевания (23 ревматоидного артрита, 13 PM / DM, 5 ANCA-ассоциированных васкулитов, 1 системный склероз), у 18 была CEP, у 5 была лекарственная пневмония, у 3 была лучевая терапия. пневмонит, у 3 были гематологические заболевания (1 МДС, 1 Т-клеточный лейкоз взрослых и 1 аутоиммунная гемолитическая анемия), у 10 был идиопатический NSIP, и у 1 было заболевание, связанное с IgG4.

Клинические характеристики обеих групп представлены в таблице 2. Не было различий в среднем возрасте, доле мужчин, истории курения и насыщении кислородом при их первом посещении между группами.Что касается клинических симптомов, лихорадка чаще встречалась в группе AFOP (группа AFOP против группы без AFOP: 74% против 45%, P = 0,006), а период от появления симптомов до биопсии был значительно короче (16,1 ± 7,5 дней по сравнению с 25,6 ± 11,2 дня, P <0,001) в группе AFOP, чем в группе без AFOP.

Что касается лабораторных данных, уровни CRP в сыворотке были выше, а уровни KL-6 в сыворотке были ниже в группе AFOP, чем в группе без AFOP. В отношении аутоантител, специфичных для миозита, был 1 положительный случай (антитело против MDA5) в группе AFOP и 11 положительных случаев в группе без AFOP (EJ: 2 случая, Jo-1: 2, MDA5: 2, PL-7 : 1, PM-Scl75: 1, OJ: 1, SRP: 1 и Mi-2: 1).Не было различий в других лабораторных данных, результатах бронхоальвеолярного лаважа и функциональных тестах легких между двумя группами.

Результаты рентгенологического исследования

Пациенты в группе AFOP с большей вероятностью имели признак ореола (21% против 6%, P = 0,01), чем пациенты в группе без AFOP, тогда как никаких различий не было обнаружено в присутствии консолидации, GGO, воздушная бронхограмма, знак перевернутого ореола и количество пораженных долей и зон легких между двумя группами (Таблица 3).

Точно так же не было различий между двумя группами в отношении их паттернов КТ. В группе AFOP на паттерн OP приходилось 85% (29/34) случаев, за которым следовал другой паттерн, на который приходилось 12% случаев (4 случая: ANCA-связанный васкулит, связанное с IgG4 заболевание, лекарственная пневмония [афатиниб ] и MDS) и NSIP с паттерном OP, на долю которых приходилось 3% случаев (1 случай PM / DM, положительных по антителам к MDA5). Ни у одного из пациентов с AFOP не было выявлено паттерна NSIP.

Лечебный курс

Характеристики, связанные с лечением, представлены в таблице 4.Кортикостероиды вводили 32 из 34 пациентов (94%) в группе AFOP и 122 из 143 пациентов (85%) в группе без AFOP, и у большинства из них был хороший ответ (94% и 98% соответственно. ). Пульс метилпреднизолона был введен 4 пациентам в обеих группах, а иммунодепрессанты были добавлены для начальной терапии 3 пациентам (9%) из группы AFOP (внутривенное введение циклофосфамида [IVCY] + такролимус: 1 случай, IVCY + азатиоприн: 1 случай, IVCY : 1 случай) и у 24 пациентов (17%) из группы без AFOP (циклоспорин: 10 случаев, азатиоприн: 6 случаев, IVCY + циклоспорин: 4 случая, такролимус: 3 случая, IVCY: 1 случай).Несмотря на интенсивное лечение, 2 случая в группе AFOP (лучевой пневмонит и PM / DM с положительными антителами к MDA5) и 4 случая в группе без AFOP (PM / DM с положительными антителами к PM-Scl75, НПВП, связанные с RA , и 2 случая васкулита, связанного с ANCA) умерли от дыхательной недостаточности. Репрезентативные клинико-лучевые курсы пациентов в группе AFOP представлены на рис. 4. Начальная доза вводимого стероида, частота рецидивов и доза стероидов, вводимых при рецидивах, были выше, количество дней от начала до рецидива было ниже, а количество рецидивов увеличивалось. показатели наблюдались в группе AFOP по сравнению с группой без AFOP.Не было различий в скорости использования иммунодепрессантов, скорости ответа на начальное лечение и периода последующего наблюдения между двумя группами.

Рис. 4. Репрезентативные клинико-радиологические курсы четырех пациентов в группе AFOP.

(A1-3) Пациент 1. КТ грудной клетки 63-летнего мужчины с COP. (A1) Консолидация и GGO с воздушной бронхограммой в правой верхней доле при постановке диагноза. (A2) Через три месяца после приема кортикостероидов в левой верхней доле наблюдался рецидив.(A3) Через год после постановки диагноза большая часть тени улучшилась, но у пациента продолжались рецидивы. (B1-3) Пациент 2. 65-летний мужчина с запущенным раком легких, леченный антителом против PD-1. (B1) Лекарственная пневмония с консолидацией и GGO в левой верхней доле, развившаяся через четыре месяца после начала терапии антителами против PD-1. (B2) Через три недели после лечения кортикостероидами. (B3) Через год после постановки диагноза лекарственной пневмонии в обеих нижних долях наблюдался рецидив.(C1-3) Пациент 3. 67-летняя женщина после лучевой терапии по поводу рака правой груди. (C1) Лучевой пневмонит со знаком ореола развился через шесть месяцев после лучевой терапии. (C2) Через три месяца после лечения кортикостероидами. (C3) Через шесть месяцев после постановки диагноза лучевого пневмонита наблюдался рецидив лучевого пневмонита. Терапевтический курс был хорошим, доза кортикостероидов увеличилась. (D1-3) Пациент 4. 74-летний мужчина с дерматомиозитом, положительным по антителам к MDA5, и быстро прогрессирующим интерстициальным заболеванием легких.(D1) Консолидация и GGO вдоль периферического бронховаскулярного пучка преимущественно в нижних долях при первом посещении. (D2) На момент поступления тень продвинулась дальше в течение недели. (D3) Несмотря на интенсивное лечение пульсирующим циклофосфамидом внутривенно каждые две недели (1000 мг / день), такролимусом (5 мг / день), плазмообменом и пульсами метилпреднизолона (1000 мг / день) с последующим пероральным приемом кортикостероидов (1 мг / кг / день) , развита обширная инфильтративная тень и пневмомедиастинум. Пациент умер от острой дыхательной недостаточности через четыре недели после первого посещения.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249300.g004

Что касается терапевтического курса после рецидива, большинство пациентов с AFOP хорошо отреагировали на повторное введение или увеличение дозы кортикостероидов, за исключением двух пациентов, которые умерли от нарушение дыхания. Эритромицин был назначен двум пациентам, а азатиоприн — одному пациенту с рецидивирующими рецидивами, у всех из которых наблюдались последующие рецидивы.

Обсуждение

На сегодняшний день зарегистрировано более 100 случаев AFOP, которые способствовали лучшему пониманию их клинических характеристик; однако клиническое значение патологического AFOP остается неясным.В некоторых исследованиях сообщается, что AFOP может просто представлять универсальный гистологический паттерн, связанный с различными респираторными заболеваниями, и что их клиническое течение зависит от тяжести основного состояния [2, 5, 8]. Более того, большое количество идиопатических случаев было связано с плохим прогнозом, о чем сообщалось в первоначальном исследовании; однако в других исследованиях сообщается о хорошем ответе на стероидную терапию и хорошем прогнозе [1, 5, 18].

Хотя AFOP считается редким гистологическим паттерном, в нашем исследовании он не был редкостью (19%, 34/177 случаев).Наиболее частым основным заболеванием в группе AFOP был COP (56%, 19/34 случая) без клинических и серологических доказательств других фоновых нарушений. За этой категорией последовали 4 случая, которые соответствовали критериям аутоиммунного заболевания [19–21]. Предполагается, что интерстициальная пневмония, связанная с миозитом, встречается чаще [4]; Напротив, AFOP не был обнаружен ни в одном из 13 случаев PM / DM (включая 5 случаев, подтвержденных хирургической биопсией легкого). Однако важно отметить, что примерно 90% образцов биопсии были получены методом TBLB, что могло привести к недооценке патологии AFOP.

Анализ наших результатов с коротким периодом от появления симптомов до биопсии и высокими уровнями СРБ в сыворотке в группе AFOP предполагает, что следующие два условия могут быть необходимы для гистологической диагностики AFOP. Первое условие — это время проведения биопсии легкого. Заживление ран после повреждения легких представляет собой поэтапный процесс, который выглядит следующим образом (рис. 5) [22]: (1) в фазе экссудации воспаление приводит к повышенной проницаемости сосудов и притоку белков плазмы, включая фибриноген, и фибриноген превращается в фибриновый матрикс. активированными прокоагулянтами [23]; (2) в фазе пролиферации фибробласты и макрофаги мигрируют, прикрепляются и пролиферируют в фибриновых матрицах в присутствии экссудированного фибронектина плазмы, известного как фактор клеточной адгезии [24, 25]; (3) в фазе организации сгустки фибрина замещаются коллагеном в результате реакции плазмина и удаляются путем эндоцитоза с последующей деградацией лизосом в воспалительных клетках [26].Кроме того, внутрипросветное тело Массона, которое является частой патологической находкой при ХОП, считается местом организации фибринозного экссудата [27]. Это означает, что наличие тела Массона указывает на прошлый внутриальвеолярный фибрин. Исходя из вышесказанного, предполагается, что большинство воспалительных заболеваний легких имеют период развития внутриальвеолярного фибрина. Таким образом, внутриальвеолярный фибрин, основное открытие AFOP, с большей вероятностью будет наблюдаться, когда биопсия легкого проводится рано после появления симптомов.

Рис 5.Процесс заживления после травмы легких.

(1) Фаза экссудации: воспаление вызывает экссудацию фибриногена в альвеолярное пространство, и фибриноген превращается в фибриновый матрикс (окрашивание гематоксилином и эозином, × 20). (2) Пролиферативная фаза: фибробласты и макрофаги мигрируют в фибриновый матрикс (окрашивание гематоксилином и эозином, × 20). (3) Организационная фаза: фибриновый матрикс заменяется коллагеновой тканью (окрашивание фосфорновольфрамовой кислотой и гематоксилином, × 20).

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0249300.g005

Второе состояние — интенсивный воспалительный статус, возникший в результате основного заболевания; выраженные симптомы, такие как высокая температура, побуждают пациентов посещать больницы, а пациентам с высоким уровнем СРБ в сыворотке рекомендуется пройти медицинское обследование раньше. Более того, интенсивное воспаление увеличивает проницаемость сосудов альвеолярно-капиллярной мембраны, что приводит к более обширному отложению фибрина в альвеолярном пространстве. Кроме того, предыдущий отчет также показал, что высокие уровни CRP были связаны с внутриальвеолярным отложением фибрина [28].Следовательно, гистологическая картина AFOP может наблюдаться чаще, когда выполняются эти два условия: биопсия на ранней стадии и интенсивный воспалительный статус. Когда прогрессирование заболевания превышает восстановление тканей, обширное отложение внесосудистого фибрина действует как мощный медиатор воспаления и вызывает чрезмерное воспаление и нарушение регуляции свертывающей системы, что может привести к опасным для жизни исходам [26, 29–31]. В таких случаях требуется немедленное вмешательство, включая иммунодепрессанты, для устранения избытка фибрина и сведения к минимуму повреждения легких.

Частота появления знака ореола в группе AFOP в нашем исследовании предполагает, что временной интервал между началом заболевания и компьютерной томографией может иметь значение. Знак ореола обычно присутствует при инфекционных заболеваниях, типичными для которых является инвазивный легочный аспергиллез, а также он связан с острой фазой воспалительных заболеваний легких, таких как CEP и COP [32–34]. Знак ореола наблюдался в 8,5% (15/177 случаев) всех случаев в нашем исследовании, что было сопоставимо с долей (8,3%), описанной в предыдущем исследовании [34].Кроме того, Inoue et al. предложили динамику компьютерной томографии COP, иллюстрирующую первоначальное обнаружение узловой помутнения, которая концентрически увеличивалась, с последующим разрешением в центральном поражении консолидации, как это наблюдается в обратном знаке ореола [35]. Таким образом, ореол может быть начальным рентгенологическим проявлением заболевания легких при AFOP, как и при COP.

На уровень KL-6 в сыворотке также влияет продолжительность повреждения легких, а сывороточный KL-6, продуцируемый в основном «регенерирующими» пневмоцитами II типа, является полезным биомаркером для выявления интерстициальной пневмонии [36].Следовательно, пиковый уровень сывороточного KL-6 может наблюдаться поздно после начала заболевания [37], и, таким образом, сывороточный уровень может быть ниже в группе AFOP.

На курс лечения обе группы показали благоприятный ответ на кортикостероиды; однако больше рецидивов наблюдалось в группе AFOP, и 6% (2/34 случая) пациентов не отвечали на лечение, несмотря на интенсивную терапию. В первоначальном отчете Beasley et al., 7 из 17 пациентов с AFOP получали кортикостероиды; однако 5 случаев закончились молниеносным течением [1].Учитывая, что ответ на лечение зависит от тяжести основного заболевания, в случае пациентов, которые не реагируют на лечение стероидами, следует в максимально возможной степени преследовать основные заболевания, такие как гематологические или аутоиммунные заболевания [6, 38-40] . Частота рецидивов при AFOP относительно высока. Нишино и др. показали частоту рецидивов 60% (6/10 случаев) у пациентов с ХОП с AFOP [8], и результат был аналогичен результатам нашего исследования с частотой рецидивов 76%. Согласно этим результатам, наличие AFOP может иметь клиническое значение для рецидива после лечения стероидами.

У этого исследования есть несколько ограничений. Хотя наше исследование включало самую большую когорту пациентов с AFOP на сегодняшний день, пациенты были из одной муниципальной больницы, а количество случаев было ограниченным; исследование также было ретроспективным анализом. Поскольку это исследование проводилось на азиатских людях, неясно, применимы ли результаты к кавказцам и другим расам. Кроме того, большинство образцов биопсии было получено с помощью TBLB, который обеспечивает относительно меньшие образцы по сравнению с SLB.Перед предложением SLB рекомендуется трансбронхиальный подход, поскольку TBLB может дать диагностический материал у большинства пациентов с патологическим обнаружением ОП [5, 7, 13, 41, 42]; однако наше исследование могло недооценивать количество пациентов с паттерном NSIP или NSIP с паттерном OP, потому что их поражение легких не было полностью изучено патологически. Более того, учитывая значение насыщения кислородом или диффузионной способности монооксида углерода у пациентов с AFOP, в наше исследование было включено больше случаев со средней степенью тяжести заболевания, чем сообщалось ранее [5].Одной из причин может быть относительно высокий процент КС, который редко вызывает выраженную легочную дисфункцию. Другой может быть предвзятость выбора; У пациентов из группы высокого риска с тяжелой гипоксией и дыхательной недостаточностью мы обычно не выполняем биопсию [43], а в основном полагаемся на серологические и радиологические данные, чтобы начать лечение как можно раньше.

Выводы

Таким образом, у пациентов с AFOP были идентифицированы несколько клинических и рентгенологических особенностей. Предполагается, что AFOP может быть ранней фазой гистологической картины в процессе заживления ран после повреждения легкого, независимо от основного заболевания.Это также может быть маркером, указывающим на интенсивное воспалительное состояние с тенденцией к рецидиву.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Hiroshi Yamada и технологов лаборатории за их помощь в окрашивании фосфорновольфрамовой кислотой и гематоксилином.

Ссылки

1. 1.
   Бизли МБ, Фрэнкс Т.Дж., Гальвин-младший, Гочуико Б., Трэвис В.Д. Острая фибринозная и организующая пневмония. Гистологическая картина повреждения легкого и возможный вариант диффузного альвеолярного поражения.Arch Pathol Lab Med. 2002; 126: 1064–1070. pmid: 12204055
2. 2.
   Трэвис В.Д., Костабель У., Ханселл Д.М., Кинг Т.Е. младший, Линч Д.А., Николсон А.Г. и др. Комитет ATS / ERS по идиопатическим интерстициальным пневмониям. Официальное заявление Американского торакального общества / Европейского респираторного общества: обновление международной мультидисциплинарной классификации идиопатических интерстициальных пневмоний. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188: 733–748. pmid: 24032382
3. 3.
   Танака Т., Исида К.Обновленная информация о редких идиопатических интерстициальных пневмониях и редких гистологических паттернах. Arch Pathol Lab Med. 2018; 142: 1069–1079. pmid: 30141991
4. 4.
   Johkoh T, Fukuoka J, Tanaka T. Редкие идиопатические кишечные пневмонии (IIP) и гистологические паттерны в новой мультидисциплинарной классификации IIPS ATS / ERS. Eur J Radiol. 2015; 84: 542–546. pmid: 25591580
5. 5.
   Дай Дж.Х., Ли Х., Шен В., Мяо Л.Й., Сяо Ю.Л., Хуанг М. и др. Клинико-рентгенологический профиль острой фибринозной и организующей пневмонии: ретроспективное исследование.Чин Мед Дж (англ.). 2015; 128: 2701–2706. pmid: 26481733
6. 6.
   Гомес Р., Падрао Э., Дабо Х., Соареш Пирес Ф., Мота П., Мело Н. и др. Острая фибринозная и организующая пневмония: отчет о 13 случаях в университетской больнице высшего уровня. Медицина (Балтимор). 2016; 95: e4073. pmid: 27399094
7. 7.
   Пераскева М., Маклин С., Эллис С., Бейли М., Уильямс Т., Левви Б. и др. Острый фибриноид, организующий пневмонию после трансплантации легкого. Am J Respir Crit Care Med. 2013. 187: 1360–1368.pmid: 23614642
8. 8.
   Нишино М., Матхай С.К., Шёнфельд Д., Дигумарти С.Р., Крадин Р.Л. Клинико-патологические особенности, связанные с рецидивом криптогенной пневмонии. Hum Pathol. 2014; 45: 342–351. pmid: 24342432
9. 9.
   Ониши Ю., Кавамура Т., Накахара Ю., Кагами Р., Сасаки С., Такахаши С. и др. Факторы, связанные с рецидивом криптогенной и вторичной организующей пневмонии. Respir Investig. 2017; 55: 10–15. pmid: 28012487
10. 10.
    Йошиноути Т., Оцуки Ю., Кубо К., Шиката Ю.Клинико-патологическое исследование двух типов криптогенного пневмонита. Respir Med. 1995. 89: 271–278. pmid: 7597266
11. 11.
    Накашима Р., Имура Ю., Хосоно Ю., Сето М., Мураками А., Ватанабе К. и др. Многоцентровое исследование нового теста для одновременного обнаружения множественных антиаминоацил тРНК синтетаз при миозите и интерстициальной пневмонии. PLoS One. 2014; 9: e85062. pmid: 24454792
12. 12.
    Сато С., Хосино К., Сато Т., Фудзита Т., Каваками Ю., Фудзита Т. и др.РНК-геликаза, кодируемая геном 5, ассоциированным с дифференцировкой меланомы, является основным аутоантигеном у пациентов с клинически амиопатическим дерматомиозитом: ассоциация с быстро прогрессирующим интерстициальным заболеванием легких. Ревматоидный артрит. 2009. 60: 2193–2200. pmid: 19565506
13. 13.
    Кордье Дж. Ф. Криптогенная организующая пневмония. Eur Respir J. 2006; 28: 422–446. pmid: 16880372
14. 14.
    Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, Yoon YC, Choe KO, Kim TS и др. Перевернутый знак ореола на КТ высокого разрешения криптогенной организующей пневмонии: диагностические значения.AJR Am J Roentgenol. 2003; 180: 1251–1254. pmid: 12704033
15. 15.
    Трэвис У.Д., Ханнингейк Дж., Кинг Т.Е. младший, Линч Д.А., Колби ТВ, Гэлвин-младший и др. Идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония: отчет проекта Американского торакального общества. Am J Respir Crit Care Med. 2008. 177: 1338–1347. pmid: 18388353
16. 16.
    Фишер А., Свигрис Дж. Дж., Дю Буа Р.М., Линч Д.А., Дауни Г.П., Косгроув Г.П. и др. Антисинтетазный синдром у ANA и анти-Jo-1 отрицательных пациентов с идиопатической интерстициальной пневмонией.Respir Med. 2009; 103: 1719–1724. pmid: 19497723
17. 17.
    Монтаньезе Ф., Бабачич Х., Эйххорн П., Шозер. Оценка диагностической полезности новых иммуноанализов на антитела к миозиту в клинической практике: ретроспективное исследование. J Neurol. 2019; 266: 1358–1366. pmid: 30840145
18. 18.
    Лу Дж., Инь Ц., Чжа Й, Дэн С., Хуанг Дж., Го З. и др. Острая фибринозная и организующаяся пневмония: два описания клинических случаев и обзор литературы. BMC Pulm Med. 2019; 19: 141. pmid: 31382933
19. 19.Алетаха Д., Неоги Т., Силман А. Дж., Фуновиц Дж., Фелсон Д., Бингхэм СО 3-й и др. 2020 критерии классификации ревматоидного артрита; совместная инициатива Американского колледжа ревматологии / Европейской лиги против ревматизма. Ревматоидный артрит. 2010. 62: 2569–2581. pmid: 20872595
20. 20.
    Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F и др. Пересмотренная в 2012 году Номенклатура васкулитов Международной конференции по консенсусу в Чапел-Хилл. Ревматоидный артрит. 2013; 65: 1–11.pmid: 23045170
21. 21.
    Лундберг И.Е., Тьернлунд А., Боттаи М., Верт В.П., Пилкингтон С., де Виссер М. и др. 2017 Европейская лига против ревматизма / Американский колледж ревматологии критерии классификации идиопатических воспалительных миопатий у взрослых и подростков и их основных подгрупп. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 1955–1964. pmid: 2

90

22. 22.
    Peyrol S, Cordier JF, Grimaud JA. Внутриальвеолярный фиброз идиопатического бронхиолита, облитерирующей пневмонии.Паттерны клеточной матрицы. Am J Pathol. 1990; 137: 155–170. pmid: 2372039
23. 23.
    Перес Р.Л., Роман Дж. Фибрин усиливает экспрессию ИЛ-1 бета мононуклеарными клетками периферической крови человека. Последствия легочного воспаления. J Immunol. 1995; 154: 1879–1887. pmid: 7836771
24. 24.
    Панков Р, Ямада КМ. Краткий обзор фибронектина. J Cell Sci. 2002; 115: 3861–3863. pmid: 12244123
25. 25.
    Bucur M, Constantin C, Neagu M, Zurac S, Dinca O, Vladan C и др.Альвеолярные сгустки крови и богатый тромбоцитами фибрин вызывают in vitro пролиферацию и миграцию фибробластов. Exp Ther Med. 2019; 17: 982–989. pmid: 30679963
26. 26.
    Motley MP, Madsen DH, Jürgensen HJ, Spencer DE, Szabo R, Holmbeck K и др. Эндоцитарный путь макрофагов CCR2 опосредует внесосудистый клиренс фибрина in vivo. Кровь. 2016; 127: 1085–1096. pmid: 26647393
27. 27.
    Colby TV. Патологические аспекты облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.Грудь. 1992; 102: 38С – 43С. pmid: 1623809
28. 28.
    Нагата Н., Вакамацу К., Кумазо Х., Миядзаки Х., Акаги Т., Кавасаки М. и др. Клиническое значение отложения внутриальвеолярного фибрина при трансбронхиальной биопсии легкого у пациентов с организуемой пневмонией. Легкое. 2015; 193: 203–208. pmid: 25655495
29. 29.
    Bardehle S, Rafalski VA, Akassoglou K. Нарушение границ — коагуляция и фибринолиз на сосудисто-нервном интерфейсе. Front Cell Neurosci. 2015; 9: 354. pmid: 26441525
30. 30.Майлз Л.А., Пармер Р.Дж. Злые макрофаги патрулируют фибрин. Кровь. 2016; 127: 1079–1080. pmid: 26941388
31. 31.
    Luyendyk JP, Schoenecker JG, Flick MJ. Многогранная роль фибриногена в повреждении и воспалении тканей. Кровь. 2019; 133: 511–520. pmid: 30523120
32. 32.
    Ким И, Ли К.С., Юнг К.Дж., Хан Дж., Ким Дж.С., Су Дж.С. Знак ореола на КТ высокого разрешения: данные по спектру легочных заболеваний с патологической корреляцией. J Comput Assist Tomogr. 1999; 23: 622–626.pmid: 10433297
33. 33.
    Ли Ю.Р., Чхве Ю.В., Ли КДж., Чон СК, Пак С.К., Хео Дж. КТ признак ореола: спектр заболеваний легких. Br J Radiol. 2005; 78: 862–865. pmid: 16110114
34. 34.
    Фариа И.М., Занетти Дж., Баррето М.М., Родригес Р.С., Араужо-Нето, Калифорния, Сильва Дж. Л. и др. Организатор пневмонии: результаты КТР грудной клетки. J Bras Pneumol. 2015; 41: 231–237. pmid: 26176521
35. 35.
    Иноуэ Й, Йошимура Н., Симада Х, Сайто Х, Симидзу К., Курата К. и др. Клинические особенности обратного знака ореола при криптогенной организующей пневмонии [на японском языке].Нихон Кокюки Гаккай Засши. 2011; 49: 75–80. pmid: 21400901
36. 36.
    Исикава Н., Хаттори Н., Йокояма А., Коно Н. Полезность KL-6 / MUC1 в клиническом лечении интерстициальных заболеваний легких. Respir Investig. 2012; 50: 3–13. pmid: 22554854
37. 37.
    Оцука М., Такахаши Х., Фудзисима Т., Нишияма К., Кон Х., Оути Х. и др. Новые сывороточные маркеры для мониторинга лечения острого обострения интерстициальной болезни легких [на японском языке]. Нихон Кокюки Гаккай Засши. 2001; 39: 298–302.pmid: 11481832
38. 38.
    Бисли МБ. Подход патологоанатома к острому повреждению легких. Arch Pathol Lab Med. 2010. 134: 719–727. pmid: 20441502
39. 39.
    Кашиф М., Арья Д., Ниази М., Хая М. Редкий случай некротической миопатии и фибринозной и организующейся пневмонии с антисинтетазным синдромом против EJ и антителами к SSA. Am J Case Rep. 2017; 18: 448–453. pmid: 28439062
40. 40.
    Заутер Дж. Л., Бутнор К. Дж. Расширение спектра легочных гистопатологических проявлений антисинтетазного синдрома: Анти-EJ-ассоциированная острая фибринозная и организующаяся пневмония.Гистопатология. 2014; 65: 581–582. pmid: 24660769
41. 41.
    Дина Р., Шеппард М.Н. Гистологический диагноз клинически задокументированных случаев криптогенной организующей пневмонии: особенности диагностики при трансбронхиальной биопсии. Гистопатология. 1993; 23: 541–545. pmid: 8314237
42. 42.
    Аззам З.С., Бентур Л., Рубин А.Х., Бен-Ижак О., Алрой Г. Облитерирующий бронхиолит, организующий пневмонию. Диагностика при трансбронхиальной биопсии. Грудь. 1993; 104: 1899–1901. pmid: 8252981
43. 43.Пахарес В., Нуньес-Дельгадо А., Бонет Дж., Перес-Палларес Дж., Мартинес Р., Куберо Н. и др. Результаты трансбронхиальной биопсии по классификации диффузных интерстициальных заболеваний легких. Криобиопсия против щипцов: исследование MULTICRIO. PLoS One. 2020; 15: e0239114. pmid: 32956379

COVID-19 Вирусная пневмония, осложненная острой тромбоэмболией легочной артерии: описательное исследование

Цель . Оценить острую тромбоэмболию легочной артерии у пациентов с пневмонией, вызванной новым коронавирусом (COVID-19) 2019 г., с помощью КТ-ангиографии легких. Объекты и методы . Из 95 пациентов с симптомами, подтвержденных COVID-19 с помощью ОТ-ПЦР с 1 мая по 14 июля 2020 года в больнице Даллаха, Эр-Рияд, Саудовская Аравия, КТ-ангиография была сделана 25 пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии и не имеющим противопоказаний для контрастного исследования. В 11 случаях из них были обнаружены признаки острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на компьютерной томографии. Ретроспективно была проанализирована КТ-ангиография и записаны подробные данные. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом нашей больницы, и согласие пациента было отклонено. Результатов . Средний возраст включенных пациентов составил 49 ± 11 лет; самому младшему было 22 года, а самому старшему — 64 года. Общими симптомами в 25 случаях, прошедших КТ-ангиографию, были лихорадка, отмеченная в 21/25 случаях (84%), одышка в 18/25 случаях (72%), кашель в 16/25 случаях (64%) и тяжелая миалгия / утомляемость в 13/25 случаях (52%). Менее распространенными симптомами были ангина в 11/25 случаях (44%) и головная боль в 10/25 случаях (40%). Что касается результатов КТ, 4/25 случаев (16%) имели одностороннее заболевание легких и 21/25 случаев (84%) имели двустороннее заболевание с небольшой предрасположенностью к правой нижней доле (10/25 случаев, 40%).Непрозрачность матового стекла (GGO) наблюдалась в 13/25 случаях (52%), а GGO с консолидацией наблюдалась в 12/25 случаях (48%). Распространенные сопутствующие признаки КТ включали сумасшедший знак брусчатки в 15/25 случаях (60%) и воздушную бронхограмму в 12/25 случаях (48%). Из 25 пациентов, у которых было обнаружено ухудшение дыхания и повышенный уровень D-димера в сыворотке, в 11 случаях была подтверждена острая тромбоэмболия легочной артерии, а в 14 случаях был выявлен отрицательный результат в отношении тромбоэмболии легочной артерии. 6/11 были мужчинами и 5/11 женщинами. Легочная эмболия была диагностирована в среднем через 21 день от появления симптомов.Односторонняя острая тромбоэмболия легочной артерии наблюдалась в 3/11 случаев, в то время как 8/11 случаев имели двустороннее распределение. Среди 11 случаев острой тромбоэмболии легочной артерии эмболы на центральном уровне не наблюдались, но в 3 случаях наблюдалась эмболия легочной артерии на долевом уровне, 3 случая — на сегментарном уровне и 5 случаев — на долевом, сегментарном и субсегментарном уровнях. Заключение . У пациентов с подтвержденным COVID-19 мы должны сохранять высокую подозрительность в отношении его тромбоэмболических осложнений, таких как острая тромбоэмболия легочной артерии, которая в основном диагностировалась в конце 3-й недели с момента появления симптомов.Мы предполагаем, что всякий раз, когда выполняется КТ-оценка поражения паренхимы пневмонии COVID-19, одновременная оценка легочных артерий также важна для выявления ранних признаков ассоциированной тромбоэмболии легочной артерии.

1. Введение

Вспышка пневмонии неизвестной этиологии произошла в Ухане, Китай, в декабре 2019 г., и в 2019 г. возникла новая коронавирусная болезнь (COVID-19) [1]. ВОЗ объявила это пандемией 11 марта 2020 г., в следующие недели; болезнь быстро распространилась по большинству стран мира, вызвав глобальную чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения [2].

Считается, что распространение вируса за пределы респираторной системы на другие системы органов на 2-й неделе течения заболевания (коррелирующее с клиническим ухудшением) приводит к усилению иммуноопосредованного повреждения и гиперкоагуляции [3]. Некоторые авторы сообщают, что острая тромбоэмболия легочной артерии является причиной клинического ухудшения вирусной пневмонии [4, 5].

Han et al. сообщили о нарушении коагуляционной функции у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, по сравнению со здоровым контролем, включая повышенный уровень D-димера, продуктов распада фибрина / фибриногена и уровней фибриногена [6].Также существует положительная корреляция между повышенным уровнем D-димера при поступлении и внутрибольничной смертностью от COVID-19 [7, 8].

На сегодняшний день большая часть радиологической литературы сосредоточена на характерных аномалиях КТ грудной клетки, вызванных COVID-19, в том числе на периферических базальных областях с преобладанием матового стекла и / или консолидации, часто с двусторонним распределением [9].

Однако новые исследования показали, что воспаление и гипоксемия, вызванные COVID-19, могут приводить к нарушению параметров свертывания и повышенному риску тромбоэмболических осложнений, которые связаны со значительной заболеваемостью и смертностью [10, 11].Они предположили, что, поскольку пациенты с COVID-19 принимаются для лечения и изоляции, важно соблюдать профилактические меры для предотвращения венозной тромбоэмболии. В этом состоянии ухудшение дыхания с другими клиническими признаками венозного тромбоза должно вызывать подозрение на тромбоэмболию легочной артерии [12].

В нашем ретроспективном исследовании мы фокусируемся на развитии острой тромбоэмболии легочной артерии как сопутствующего осложнения у пациентов с вирусной пневмонией COVID-19.

2. Объекты и методы

Это исследование было одобрено Экспертным советом нашей больницы.Комитет по этике отклонил требование информированного согласия пациента.

Из 95 положительных случаев COVID-19 в больнице Даллаха, Эр-Рияд, Саудовская Аравия, КТ-ангиография была сделана 25 пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии и отсутствием противопоказаний для контрастного исследования. 11 из них, у которых были обнаружены признаки острой тромбоэмболии легочной артерии, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии.

Все компьютерные томограммы были выполнены с использованием компьютерного томографа (компьютерный томограф Light Speed ​​™ 7.X, GE Medical Systems, США).Период поворота положения гентри составлял 0,4 с, при напряжении на рентгеновской трубке 140 кВ и токе 230–350 мА. Получение краниокаудального изображения всей грудной клетки выполнялось с коллимацией 1,25 мм (шаг шесть) и шагом реконструкции 0,8 мм. Среднее время сканирования составило 2,30 с. Всем пациентам была проведена CTPA после введения 100 мл стандартного контрастного вещества (Xenetix 350 мг / мл, Guerbet, Франция) со скоростью инъекции 4,5–5 мл / с через катетер 16 размера, введенный в антекубитальную вену.Контрастный болюс сопровождался промывкой 10 мл физиологического раствора с использованием Enhanced Xtream Injector (Nemoto Dual Shot Alpha (CiA425 Class IV / GE)), и задержка оценивалась с помощью полуавтоматической системы отслеживания болюса (SmartPrep, GE Medical Systems, США) с пороговым значением 80 HU за все экзамены. ROI для отслеживания болюса измеряли в правом предсердии.

Все преобразования проводил старший технолог компьютерной томографии. На основе наборов данных аксиальной КТ реконструкция мультипланарного объема (MPVR) и проекционные изображения максимальной интенсивности были переформатированы.

Все изображения были отправлены на рабочую станцию ​​(Sectra, Швеция), и ретроспективно была проанализирована КТ-ангиография и записаны подробные результаты.

Мы определили ПЭ как частичный или полный дефект внутрипросветного наполнения, окруженный контрастным веществом и занимающий весь участок артериального сосуда [13]. Центральные, долевые, сегментарные и субсегментарные сосуды каждого легкого оценивали на предмет наличия ПЭ. В качестве центрального сосуда мы рассматривали главную легочную артерию, левую и правую легочные артерии и междолевые артерии [14].

Наличие или отсутствие эмболов в легочной артерии или ее ветвях определялось с использованием номенклатуры, представленной Реми-Жардином и Реми [13], которая основана на стандартных описаниях, данных Бойденом [15]; была разработана 4-балльная шкала для оценки различных анатомических уровней легочных артерий каждой доли: (1) центральный (главная, правая и левая и междолевой), (2) долевой, (3) сегментарный и (4) субсегментарный уровни .

2.1. Статистический анализ

Статистический анализ выполнялся с помощью программного пакета SPSS для Windows (версия 17.0, SPSS Inc.). Данные были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD).

3. Результаты

Из 95 подтвержденных случаев вирусной пневмонии COVID-19 у 25 пациентов отмечалось ухудшение дыхания.

Средний возраст включенных пациентов составил 49 ± 11 лет; самому младшему было 22 года, а самому старшему — 64 года.

Общими симптомами в 25 случаях, прошедших КТ-ангиографию, были лихорадка, отмеченная в 21/25 случаях (84%), одышка в 18/25 случаях (72%), кашель в 16/25 случаях (64%) и сильная миалгия / утомляемость в 13 из 25 случаев (52%).Менее распространенными симптомами были ангина в 11/25 случаях (44%) и головная боль в 10/25 случаях (40%).

Что касается результатов КТ, 4/25 случаев (16%) имели одностороннее заболевание легких и 21/25 случаев (84%) имели двустороннее заболевание, с небольшой предрасположенностью к правой нижней доле в 10/25 случаях (40%) и средняя доля в 8/25 случаев (32%). Непрозрачность матового стекла (GGO) наблюдалась в 13/25 случаях (52%), а GGO с консолидацией наблюдалась в 12/25 случаях (48%). Распространенные сопутствующие признаки КТ включали сумасшедший знак брусчатки в 15/25 случаях (60%) и воздушную бронхограмму в 12/25 случаях (48%).

В нашем исследовании острая тромбоэмболия легочной артерии была диагностирована в среднем через 21 день с момента появления симптомов (диапазон: от 19 до 24 дней).

Односторонняя острая тромбоэмболия легочной артерии наблюдалась в 3/11 случаев, в то время как в 8/11 случаях острая тромбоэмболия легочной артерии была двусторонней.

Среди включенных 11 случаев острой тромбоэмболии легочной артерии не было обнаружено эмболов на центральном уровне (главная, правая, левая и междолевые легочные артерии), но в 3 случаях острая тромбоэмболия легочной артерии наблюдалась на уровне долей, в 3 случаях — на уровне долей. сегментарный уровень (рисунок 1) и 5 ​​случаев на долевом, сегментарном и субсегментарном уровнях (рисунки 2 и 3).

Частота дыхания в 11 случаях острой тромбоэмболии легочной артерии составляла 16–18 / мин, а сатурация кислорода составляла 95–93% при комнатной температуре. В образцах крови пациентов выявлены лейкопения, лимфопения и тромбопения. Лабораторные исследования показали удлинение протромбинового времени (диапазон: 14,2–16,3) с повышенным уровнем D-димера (1,56–8,8 мг / мл).

11 пациентов с коронавирусом COVID-19 с положительной реакцией на тромбоэмболию легочной артерии были госпитализированы в отделение интенсивной терапии под наблюдением кардиолога и реаниматологов. Эхокардиография не проводилась ни в одном из наших случаев.

4. Обсуждение

Несколько недавних исследований изучали связь между COVID-19 и гиперкоагуляцией, предполагая, что наиболее частые отклонения результатов лабораторных тестов включают повышенный уровень D-димера и легкую тромбоцитопению [16]. В нашем исследовании все положительные случаи острой тромбоэмболии легочной артерии показали высокий уровень D-димера.

Наиболее типичной находкой у пациентов с COVID-19 и коагулопатией является повышение концентрации D-димера, относительно умеренное снижение количества тромбоцитов и удлинение протромбинового времени; сочетание тромбоцитопении, удлиненного протромбинового времени и повышенного уровня D-димера свидетельствует о ДВС-синдроме [17], что было очевидно в наших случаях.

В нашем исследовании острая тромбоэмболия легочной артерии наблюдалась в 11 из 95 случаев (11,6%), что меньше, чем в других исследованиях, которые показали более частую тромбоэмболию легочной артерии у пациентов с COVID-19 и сообщили почти о четверти случаев пневмонии COVID-19. пациенты [18]; это может происходить из-за небольшого числа наших исследований, а также из-за ранней диагностики положительных случаев и хороших планов лечения в нашей больнице. Это также может быть связано с тем, что КТ-ангиография проводилась только у пациентов с ухудшением состояния (25/95 случаев), с высокими уровнями D-димера и высокой вероятностью острой тромбоэмболии легочной артерии, а не у всех пациентов с пневмонией COVID-19.

Некоторые авторы сообщили, что повреждение легких и нарушение газообмена приводят к увеличению выработки провоспалительных цитокинов, а вирусная инфекция может привести к прямому повреждению эндотелия сосудов [19].

Другое исследование продемонстрировало тяжелое повреждение эндотелия, связанное с внутриклеточным вирусом и повреждением клеточных мембран, а также обширный тромбоз, микроангиопатию, микротромбы альвеолярных капилляров и рост новых сосудов по сравнению с легкими, полученными при вскрытии у пациентов, умерших от гриппа [20 ].

Наше исследование предполагает, что пациенты с COVID-19 с тяжелыми клиническими проявлениями, такими как ухудшение дыхания и повышенный уровень D-димера в сыворотке, могут иметь ассоциированную острую тромбоэмболию легочной артерии и нуждаются в исследовании КТ-ангиографии с контрастным усилением для постановки диагноза.

Наши результаты показали, что тромбоэмболия легочной артерии была отмечена на уровне долей, сегментарной и субсегментарной легочной артерии с четкой центральной легочной артерией (главная, правая и левая ветви).

Особенности визуализации острой тромбоэмболии легочной артерии в нашем исследовании у пациентов с COVID-19 неспецифичны и похожи по внешнему виду на те, которые наблюдаются при других патологических состояниях, о которых также сообщали другие авторы [21].

4.1. Ограничения исследования

Наши выводы носят предварительный характер в нашем первоначальном опыте работы со случаями COVID-19. КТ-ангиография не использовалась систематически для всех пациентов с COVID-19, а только для пациентов с ухудшающимся состоянием с высоким уровнем D-димера, поэтому мы не можем оценить частоту ТЭЛА у пациентов с COVID-19. У наших пациентов не проводилось ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с целью оценки наличия тромбоэмболии глубоких вен. В дополнение к небольшому количеству наших субъектов необходимо дальнейшее изучение с большим числом участников.

5. Заключение

У пациентов с подтвержденным COVID-19 мы должны сохранять высокую подозрительность в отношении его тромбоэмболических осложнений, таких как острая тромбоэмболия легочной артерии, которая в основном диагностировалась в конце 3-й недели от появления симптомов.

Всякий раз, когда выполняется КТ-оценка паренхиматозного поражения пневмонии COVID-19, одновременная оценка легочных артерий также важна для выявления ранних признаков ассоциированной тромбоэмболии легочной артерии.

В любом случае, ранняя антикоагулянтная терапия, начатая на ранних стадиях инфекции, сделает КТ-снимки гораздо менее яркими по сравнению с первым случаем, изученным в литературе, и, следовательно, КТ может сохранить роль в последующем наблюдении за пумонарными заболеваниями. эмболсим в случае исчезновения симптомов.

Сокращения

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу ([email protected]).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статистика по детской пневмонии — ДАННЫЕ ЮНИСЕФ

Пневмония убивает больше детей, чем любое другое инфекционное заболевание, унося жизни более 800 000 детей в возрасте до пяти лет каждый год или около 2200 детей каждый день.Это более 153 000 новорожденных. Почти все эти смерти можно предотвратить. Во всем мире ежегодно регистрируется более 1400 случаев пневмонии на 100 000 детей, или 1 случай на 71 ребенка, причем наибольшая заболеваемость приходится на Южную Азию (2500 случаев на 100 000 детей), а также в Западную и Центральную Африку (1620 случаев на 100 000 детей).

Прогресс в снижении смертности от пневмонии у детей в возрасте до пяти лет был значительно медленнее, чем в случае других инфекционных заболеваний. С 2000 года смертность детей в возрасте до пяти лет от пневмонии снизилась на 54 процента, в то время как смертность от диареи снизилась на 64 процента и в настоящее время составляет почти половину случаев смерти от пневмонии.

Смертность от детской пневмонии тесно связана с факторами бедности, такими как недоедание, отсутствие безопасной питьевой воды и санитарии, загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, а также недостаточный доступ к медицинскому обслуживанию. По оценкам, к 2030 году потребуется еще 18 миллионов медицинских работников для профилактики, диагностики и лечения пневмонии, которая является разновидностью острой респираторной инфекции (ОРИ), пневмонии, а также для достижения целей ЦУР по всеобщему охвату услугами здравоохранения.

Около половины смертей от детской пневмонии связано с загрязнением воздуха.Последствия загрязнения воздуха внутри помещений убивают больше детей во всем мире, чем загрязнение атмосферного воздуха. В то же время около двух миллиардов детей в возрасте от 0 до 17 лет живут в районах, где уровень загрязнения атмосферного воздуха превышает установленные международные нормы.

Известно, что раннее обращение за медицинской помощью для детей с симптомами ОРИ к врачу снижает смертность, однако данные опросов населения показывают, что наблюдается медленный прогресс в поведении детей с ОРИ при обращении за помощью. Например, в последние годы количество обращений за медицинской помощью для детей с симптомами ОРИ к врачу в Западной и Центральной Африке, а также в Восточной и Южной Африке застопорилось.

Пневмония — это острая респираторная инфекция легких. Во всем мире менее двух третей (62 процента) детей с симптомами острой респираторной инфекции (ОРИ) обращаются к врачу. Хотя нельзя предположить, что все дети с симптомами заболевания имеют бактериальный ОРИ и должны получать антибиотики, данные указывают на большой разрыв в вероятности лечения между богатыми и бедными. Кроме того, в странах Африки к югу от Сахары, где происходит большинство случаев смерти от пневмонии, менее 50 процентов детей с симптомами ОРИ получают медицинскую помощь, причем самый низкий процент приходится на сельские районы.

Во время пандемии COVID-19 существуют дополнительные риски для здоровья и благополучия детей, поскольку пандемия вызвала нарушения во всей системе здравоохранения, а также в жизни семей. В районах, где медицинский персонал перегружен, ключевые товары (например, кислородная терапия) стали дефицитными или где поведение, связанное с обращением за медицинской помощью, сократилось из-за усилий по смягчению последствий передачи (например, изоляция, ограничения на поездки), это может привести к увеличению тяжелое заболевание и более высокая смертность от детской пневмонии.

Простые решения могут спасти жизнь детей

Комплексный глобальный план действий по профилактике пневмонии и диареи и борьбе с ними (GAPPD) представляет собой комплексную основу ключевых мероприятий, доказавших свою эффективность в защите здоровья детей, профилактике заболеваний и надлежащем лечении детей, которые действительно болеют диареей и симптомами пневмонии.

Основы защиты, профилактики и лечения диареи и острых респираторных инфекций

Protect: Защитные меры создают основу для сохранения здоровья детей и защиты от болезней

• Исключительное грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни (без дополнительных продуктов или жидкостей, включая воду) защищает младенцев от болезней и гарантирует им безопасный, чистый, доступный и полностью соответствующий их потребностям источник питания.Почти половину всех эпизодов диареи и одну треть всех респираторных инфекций можно предотвратить с помощью более широкого грудного вскармливания в странах с низким и средним уровнем доходов.
• Адекватный прикорм и непрерывное грудное вскармливание обеспечивают хорошее питание, поддерживают сильную иммунную систему и обеспечивают защиту от болезней. В возрасте от 6 месяцев до 2 лет адекватный прикорм — обеспечение детей достаточным количеством безопасной, питательной и соответствующей возрасту пищи наряду с продолжением грудного вскармливания — может снизить детскую смертность, в том числе от пневмонии и диареи.

Профилактика: профилактические мероприятия помогают остановить передачу болезней и предотвратить заболевание детей

• Иммунизация: вакцины против Haemophilus influenzae типа b (Hib) и пневмококковые конъюгированные вакцины (PCV) эффективны для предотвращения двух наиболее распространенных бактериальных причин острой респираторной инфекции (ОРИ) у детей, включая пневмонию. Кроме того, использование вакцин против кори и коклюша в национальных программах иммунизации существенно снижает ОРИ и смертность детей.В 2018 году 71 миллион детей не получили трех рекомендованных доз ПКВ, что повысило их риск развития ОРИ.
• Снижение загрязнения воздуха в домашних условиях: более 40 процентов населения мира используют твердое топливо (древесина, уголь, навоз и отходы сельскохозяйственных культур) для приготовления пищи и обогрева своих домов, подвергая детей загрязнению воздуха в домашних условиях и почти вдвое увеличивая риск их развития. ARI. Улучшение качества воздуха в домашних условиях может снизить количество случаев тяжелого ОРЗ, а также предотвратить ожоги, сэкономить время и сократить расходы на топливо.Использование каминных печей может снизить загрязнение воздуха в домашних условиях вдвое, снижая риск развития тяжелого ОРИ почти на 30 процентов.
• Профилактика ВИЧ: Профилактика ВИЧ и лечение ВИЧ-инфекции с помощью антиретровирусных препаратов помогает поддерживать иммунную систему и снижает риск заражения ОРИ. Профилактика ко-тримоксазолом обеспечивает дополнительную защиту от ОРИ для ВИЧ-инфицированных и подвергшихся воздействию детей детей и может снизить смертность от СПИДа на 33 процента.

Диагностика и лечение: лечебные вмешательства — когда они своевременны и необходимы — могут вылечить детей от пневмонии и обеспечить выживание

Спасение детей от ОРИ требует срочных действий, и распознавание признаков опасности, включая учащенное и затрудненное дыхание и кашель, является первым шагом.Для лечения большинства типов серьезных ОРИ часто используются антибиотики, которые обычно стоят менее 50 центов за полное лечение. Однако не все дети с симптомами ОРИ должны получать антибиотики. Согласно рекомендациям ВОЗ и ЮНИСЕФ по интегрированному ведению детских болезней, антибиотиками следует лечить только те случаи, которые медицинский работник классифицирует как пневмонию или тяжелое ОРИ. Более того, не все дети, отнесенные к таковым, имеют истинное ОРИ. Тем не менее, в условиях отсутствия адекватных диагностических инструментов рекомендации ВОЗ / ЮНИСЕФ обеспечивают общий стандарт, по которому медицинские работники могут оценивать и классифицировать бактериальные ОРИ, требующие лечения антибиотиками.

Список литературы

ЮНИСЕФ, Одного слишком много: положить конец детской смертности от пневмонии и диареи , ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, 2016.

ЮНИСЕФ, Очистите воздух для детей , ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, 2016

ЮНИСЕФ, Стремление к выживанию детей: новое обещание — Отчет о ходе работы, 2015 г. , ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, 2015 г.

Межучрежденческая группа Организации Объединенных Наций по оценке детской смертности (IGME), Уровни и тенденции детской смертности , ВОЗ и ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, 2019

Прекращение предотвратимой детской смертности от пневмонии и диареи к 2025 году: Комплексный глобальный план действий по пневмонии и диарее (GAPPD) , ВОЗ, Женева, 2013.

ЮНИСЕФ, Пневмония и диарея: борьба с самыми смертоносными заболеваниями беднейших детей мира , ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, 2012.

ВОЗ и ЮНИСЕФ, Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP) : Отчет неофициальной консультации , ВОЗ, Женева, 2008 г.

ВОЗ и ЮНИСЕФ, Комплексное ведение детских болезней , ВОЗ, Женева, 2008 г.

ЮНИСЕФ и ВОЗ, Пневмония: забытый убийца детей , ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, 2006.

Рецензируемые публикации

Лю, Ли и др. (2016), «Глобальные, региональные и национальные причины смертности детей в возрасте до 5 лет в 2000-15 годах: обновленный систематический анализ с последствиями для целей в области устойчивого развития», Lancet, 388, 3027-3035.

Кэмпбелл, Х. и др., «Измерение охвата ЗМН: проблемы в мониторинге доли маленьких детей с пневмонией, получающих лечение антибиотиками», в PLOS Medicine : опубликовано 7 мая 2013 г., информация: doi / 10.1371 / journal.pmed.1001421 (см .: Коллекция PLOS: Измерение охвата по охране здоровья матерей, новорожденных и детей).

Острая эозинофильная пневмония (AEP) — проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Острая эозинофильная пневмония (AEP)

17 марта 2021 г. , Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ

введение

(назад к содержанию)

Острая эозинофильная пневмония (AEP) — это редкое воспалительное заболевание легких, при котором у молодых людей может развиться дыхательная недостаточность, требующая интубации.Это важное расстройство, о котором следует знать, потому что при агрессивном лечении стероидами пациенты быстро выздоравливают. Хотя это заболевание встречается редко, оно будет встречаться с некоторой регулярностью (например, один случай каждые ~ 2-4 года практики в ОИТ, в зависимости от того, как часто используется даптомицин).

симптомы

(вернуться к содержанию)

общее представление

• Острая гипоксическая дыхательная недостаточность, обычно развивающаяся в течение недели (но иногда развивающаяся в течение нескольких недель).
• Это часто ошибочно принимают за тяжелую пневмонию.
• AEP часто вызывает необходимость в интубации.

выводы

• (1) Наиболее частыми симптомами являются одышка , кашель и лихорадка (каждый из них встречается у> 80% пациентов) (31253537).
  • Кашель обычно непродуктивный , что может быть одним из отличительных признаков типичной бактериальной пневмонии.
• (2) Часто наблюдается плевритная боль в груди.
• (3) Другие признаки системного воспаления:
  • Миалгии примерно у половины пациентов.
  • Может возникать ночная потливость и озноб.

эпидемиология

(вернуться к содержанию)

первичный AEP

• Обычно наблюдается у молодых людей (например, ~ 20-40 лет).
• Часто возникает при вдыхании:
  • Чаще всего употребление табака (включая электронные сигареты) и марихуаны.AEP особенно связан с инициированием курения или недавним увеличением воздействия табака.
  • Употребление ингаляционных веществ (например, кокаина, метамфетамина).
  • Другие раздражители окружающей среды (например, слезоточивый газ, дрова, ремонт помещений).

вторичный AEP

• Многие лекарства могут вызывать это, в первую очередь:
  • Антибиотики, в том числе:
    • Цефтаролин, даптомицин .
    • Миноциклин.
    • Кларитромицин.
    • Имипенем / циластатин, колистин ингаляционный.
    • Левофлоксацин.
  • НПВП (например, индометацин, месалазин, сульфасалазин).
  • Антидепрессанты (например, сертралин, амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин).
  • Химиотерапевтические препараты (например, цисплатин, флударабин, гемцитабин).
  • Амиодарон, мексилетин.
  • Рисперидон.
  • Пирфенидон.
  • Инфликсимаб.
  • (Полный список препаратов, участвующих в AEP, см. pneumotox.com )
• Рентгеновская терапия грудной клетки (XRT).
• ВИЧ.
• Грипп типа h2N1.

лабораторные исследования

(вернуться к содержанию)

периферическая эозинофилия

• Периферическая эозинофилия (определяется как> 500 эозинофилов / мм3) присутствует только примерно у трети пациентов.Таким образом, у большинства пациентов периферическая эозинофилия отсутствует.
• Однако определение эозинофилии с использованием порогового значения> 500 эозинофилов / мм3 может быть неоптимальным в этом контексте. У пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии по поводу пневмонии, обычно на снижается количество эозинофилов на . (19519944) Таким образом, наличие количества эозинофилов ~ 300-500 эозинофилов / мм3 технически не может считаться «эозинофилией», но может быть аномальным в пределах контекст пациента, поступившего в отделение интенсивной терапии с предполагаемой тяжелой пневмонией.
• Эозинофилия может появиться со временем , если пациент не получает стероидную терапию.
• Часто наблюдается лейкоцитоз с нейтрофилией.

маркеры воспаления

• С-реактивный белок может быть заметно повышен, причем значения часто лежат в диапазоне ~ 90-200 мг / л.
• Прокальцитонин может быть слегка повышенным. (31776322)

радиология

(вернуться к содержанию)

особенности на рентгенограмме грудной клетки и компьютерной томографии

• Обычно можно увидеть три основных вывода:
  • (1) Пятнистое матовое помутнение.
  • (2) Интерстициальные аномалии с плавным утолщением межлобулярных перегородок. На компьютерной томографии это утолщение можно наблюдать напрямую (черные стрелки на рисунке ниже). На рентгенограмме грудной клетки интерстициальные аномалии могут проявляться в виде линий Керли B (видимых примерно в трети случаев).
  • (3) Плевральный выпот, часто двусторонний и небольшого размера.
• Если вышеуказанные результаты присутствуют вместе, они могут имитировать паттерн, который чаще наблюдается при кардиогенном отеке легких.Таким образом, если у пациента без сердечных заболеваний есть компьютерная томография, указывающая на кардиогенный отек легких, это может указывать на возможность АЭП (если исключить сердечную недостаточность).
• Во многих случаях не все из этих функций будут присутствовать. AEP может быть рентгенологически неотличим от пневмонии или других причин острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS).
• Увеличение лимфатических узлов можно увидеть на компьютерной томографии. (29206477)

УЗИ грудной клетки

• (1) B-линии видны на переднем поле легкого, что соответствует некардиогенному отеку легких:
  • B-линии широко распространены в полях легких.
  • Области с B-линиями могут чередоваться с областями нормального легкого (с рисунком A-линии). Это пятнистое распределение свидетельствует против кардиогенного отека легких.
• (2) Выпоты наблюдаются часто (у 15 из 22 пациентов в одной серии был хотя бы один выпот). (25894572)
• (3) Плотное уплотнение обычно отсутствует. (25894572)

инвазивное тестирование

(вернуться к содержанию)

плевроцентез

• Выпоты экссудативные.
• Обычно они выявляют эозинофилов с 10-50% эозинофилов.
• Дифференциальный диагноз плеврального выпота с содержанием эозинофилов> 10% включает следующее:
  • Кровь или воздух в плевральной полости (включая серозно-кровянистые выделения из-за тромбоэмболии легочной артерии или излияния после АКШ).
  • Паразитарные инфекции, орнитоз и некоторые грибковые инфекции (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз).
  • Плевральный выпот, вызванный лекарствами.
  • Синдром Чарджа-Стросса.
  • Злокачественные новообразования (лимфома, карцинома).
  • Туберкулез.
  • Доброкачественный асбестовый плевральный выпот.

бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ)

• Результаты бронхоальвеолярного лаважа:
  • Будет наблюдаться эозинофилия (> 25%), если стероид уже не вводился.
  • Также могут возникать лимфоцитоз и нейтрофилия. (29206477)
• Дифференциальный диагноз пневмонии с> 25% эозинофилов при бронхоальвеолярном лаваже:
  • Острая эозинофильная пневмония.
  • Хроническая эозинофильная пневмония.
  • Синдром Чарджа-Стросса (предполагаемый астмой в анамнезе, периферической эозинофилией).
  • Гиперэозинофильный синдром (предполагаемый выраженной периферической эозинофилией).
  • Паранеопластическая эозинофилия (например, вследствие болезни Ходжкина или рака легких).
  • Паразитарная инфекция (например, Ascaris, Strongyloides, Toxocara или Paragonimus).
  • Кокцидиоидомикоз редко может вызывать эозинофильную пневмонию. (29206477)

общий подход к диагностике

(вернуться к содержанию)

дифференциальный диагноз и указатель подозрений

• AEP редко и часто не подозревается изначально.Однако некоторые подсказки могут быть полезны:
  • Острое заболевание, вызванное курением, вейпингом или другой открытой травмой при вдыхании.
  • Дыхательная недостаточность после начала приема лекарств высокого риска (особенно даптомицин ).
  • Тяжелая «пневмония» у молодого и в целом здорового человека, у которого вряд ли разовьется тяжелая пневмония.
  • Периферическая эозинофилия может быть полезным ключом к разгадке (хотя обычно она отсутствует).
• Дифференциальный диагноз будет зависеть от клинического контекста.Например:
  • У молодого и иммунокомпетентного пациента разница может быть относительно узкой (например, AEP по сравнению с бактериальной пневмонией).
  • У пациента с ослабленным иммунитетом или пациента со значительным инфекционным воздействием дифференциальный диагноз будет шире.

бронхоскопия в сравнении с эмпирической терапией

• Эмпирическая терапия стероидами (а иногда и антибиотиками) может быть рассмотрена в некоторых ситуациях, особенно если:
  • Клинический контекст очень наводит на мысль о БАП (например,g., дыхательная недостаточность после начала курения).
  • Дифференциальный диагноз достаточно узок, чтобы эмпирически лечить все возможные этиологии с помощью достаточно узкой схемы лечения (например, кортикостероид плюс азитромицин и цефтриаксон).
  • Пациент слишком нестабилен для бронхоскопии или подвергается значительному риску при бронхоскопии (например, бронхоскопия, вероятно, вызовет ускорение или потребует интубации).
• Часто требуется бронхоскопия. Причины для проведения бронхоскопии могут включать следующее:
  • Бронхоскопия необходима для окончательного диагноза AEP.
  • Существует широкий дифференциальный диагноз, который нельзя лечить эмпирически без смехотворно широкого набора антибиотиков (например, дифференциальный диагноз включает пневмоцистную пневмонию, бактериальную пневмонию, AEP и грибковую пневмонию).
  • Если пациент уже интубирован, то бронхоскопия может быть выполнена с минимальным дополнительным риском для пациента.
• Торакоцентез, выявляющий эозинофилию, в некоторых ситуациях может устранить необходимость в бронхоскопии.

лечение

(вернуться к содержанию)

стероид

• Начальная схема лечения для тяжелобольного пациента может составлять ~ 60-125 мг метилпреднизолона внутривенно каждые 6 часов, до тех пор, пока не будет заметно улучшение (обычно ~ 1-3 дня). Менее больным пациентам можно начинать с более низких доз стероидов (например, 40-60 мг преднизона в день). Снижение дозы стероидов можно уменьшить в течение примерно двух недель (недавняя серия исследований показала эквивалентную эффективность между 2-недельным и 4-недельным курсом стероидов).(29206477)
• Пациенты должны быстро отреагировать на стероиды, обычно в течение 1-2 дней. Отсутствие реакции на стероиды предполагает альтернативный диагноз.
• AEP обычно не вызывает рецидивов , хотя возможны множественные эпизоды, если пациенты повторно подвергаются воздействию триггерных антигенов (особенно курения). Это не похоже на многие другие интерстициальные заболевания легких, которые могут обостриться при снижении дозы стероидов.

эмпирические антибиотики

• Пациенты часто будут сначала получать эмпирические антибиотики до того, как будет установлен диагноз БСА.
• После постановки диагноза AEP прием антибиотиков следует прекратить.

подкаст

(назад к содержанию)

Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)

Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

• Неспособность рассматривать AEP как причину дыхательной недостаточности.
• Неправильное мнение, что отсутствие периферической эозинофилии исключает AEP.
• Неадекватный поиск лекарств, вызывающих AEP, что в конечном итоге приводит к повторному контакту пациента с лекарственным средством, вызывающим AEP.

ссылок

• 19519944 Smithson A, Perelló R, Nicolas JM. Является ли эозинопения надежным маркером сепсиса? Crit Care. 2009; 13 (3): 409. DOI: 10.1186 / cc7877 [PubMed]
• 25894572 Юн Х., Ким С.Дж., Ким К., Ли Дж.Э., Джун Б.В. Польза торакального УЗИ у пациентов с острой эозинофильной пневмонией. PLoS One. 2015 20 апреля; 10 (4): e0124370. DOI: 10.1371 / journal.pone.0124370 [PubMed]
• 29206477 De Giacomi F, Vassallo R, Yi ES, Ryu JH. Острая эозинофильная пневмония. Причины, диагностика и лечение. Am J Respir Crit Care Med. 2018 15 марта; 197 (6): 728-736. DOI: 10.1164 / rccm.201710-1967CI [PubMed]
• 29735405 Аллен Дж., Верт М.Эозинофильные пневмонии. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 сентябрь-октябрь; 6 (5): 1455-1461. DOI: 10.1016 / j.jaip.2018.03.011 [PubMed]
• 30817609 Лю X, Сун В., Мэн В., Сяо Ю., Фэн Г., Ши Б. Острая эозинофильная пневмония, вызванная курением сигарет: отчет о случае. Медицина (Балтимор). 2019 Март; 98 (9): e14704. DOI: 10.1097 / MD.0000000000014704 [PubMed]
• 31253537 Сузуки Ю., Суда Т. Эозинофильная пневмония: обзор предыдущей литературы, причины, диагностика и лечение.Аллергол Инт. 2019 Октябрь; 68 (4): 413-419. DOI: 10.1016 / j.alit.2019.05.006 [PubMed]
• 31776322 Мерфи Д. Д., Сабир Р., Агарвал К. А., Альруми Ф. Острая эозинофильная пневмония, проявляющаяся повышенным уровнем прокальцитонина: редкое лабораторное открытие. Am J Case Rep.28 ноября 2019 г .; 20: 1765-1768. DOI: 10.12659 / AJCR.919651 [PubMed]

Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

Пневмония — обзор | ScienceDirect Topics

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Защитным механизмам легких хозяина постоянно угрожают различные организмы, как вирусы, так и бактерии (см. Главу 22). В частности, вирусы могут избегать или подавлять некоторые защитные механизмы верхних дыхательных путей, вызывая временное, относительно легкое клиническое заболевание с симптомами, ограниченными верхними дыхательными путями. Когда защитные механизмы хозяина верхних и нижних дыхательных путей нарушены, микроорганизмы могут обосноваться, размножаться и вызывать явный инфекционный процесс в паренхиме легких.Для особо вирулентных организмов не требуется серьезного нарушения защитных механизмов хозяина; пневмония может возникнуть даже у нормальных и в остальном здоровых людей. С другой стороны, если механизмы защиты хозяина сильно нарушены, микроорганизмы, которые не являются особенно вирулентными, то есть вряд ли могут вызвать заболевание у здорового хозяина, могут вызвать опасную для жизни пневмонию.

На практике несколько факторов часто вызывают достаточное ослабление защитных сил хозяина, чтобы способствовать развитию пневмонии, даже несмотря на то, что люди с таким нарушением не считаются «иммуносупрессивными».«Вирусные инфекции верхних дыхательных путей, злоупотребление этанолом, курение сигарет, сердечная недостаточность и ранее существовавшее хроническое обструктивное заболевание легких — вот лишь некоторые из факторов, способствующих этому. Более серьезное нарушение защиты хозяина вызывается заболеваниями, связанными с иммуносупрессией (например, синдром приобретенного иммунодефицита), различными злокачественными новообразованиями (в частности, лейкемией и лимфомой), а также применением кортикостероидов и других иммунодепрессивных или цитотоксических препаратов. В этих случаях, связанных с нарушением защиты хозяина, люди подвержены как бактериальным, так и более необычным небактериальным инфекциям (см. Главы 24–26, главы 242526).

Факторами, способствующими пневмонии у иммунокомпетентного хозяина, являются следующие:

1.

Вирусная инфекция верхних дыхательных путей

2.

Злоупотребление этанолом

3.

Курение сигарет

4.

Сердечная недостаточность

5.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Микроорганизмы, особенно бактерии, попадают в нижние дыхательные пути двумя основными путями.Первый — при вдыхании, при котором организмы обычно переносятся небольшими капельками, которые попадают в трахеобронхиальное дерево. Второй — путем аспирации, когда выделения из ротоглотки проходят через гортань в трахеобронхиальное дерево. Аспирация обычно рассматривается как процесс, происходящий у людей, не способных защитить свои дыхательные пути от секреции из-за закрытия голосовой щели и кашля. Хотя у таких людей более вероятно возникновение клинически значимой аспирации, каждый человек может аспирировать небольшое количество ротоглоточного секрета, особенно во время сна.Кажется, что защитные механизмы способны справиться с этим ночным натиском бактерий, и частые приступы аспирационной пневмонии не наблюдаются.

Реже бактерии попадают в паренхиму легких через кровоток, а не через дыхательные пути. Этот путь важен для распространения некоторых организмов, в частности стафилококка . Когда пневмония возникает таким образом из-за бактериемии, это означает, что присутствует удаленный первичный источник бактериальной инфекции или что бактерии попали непосредственно в кровоток, например, в результате злоупотребления наркотиками внутривенно.

Многие отдельные инфекционные агенты связаны с развитием пневмонии. Частоту, с которой задействован каждый агент, сложно оценить и в значительной степени зависит от конкретной исследуемой популяции. Самая большая категория агентов, вероятно, — это бактерии. Две другие основные категории — это вирусы и микоплазмы. Из бактерий наиболее часто вызываемым пневмонией является Streptococcus pneumoniae, в просторечии часто называемые пневмококками.Было подсчитано, что у взрослых примерно половина всех пневмоний, достаточно серьезных, требующих госпитализации, имеют пневмококковое происхождение.

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) является наиболее частой причиной бактериальной пневмонии. Капсула полисахарида является важным фактором ее вирулентности.

БАКТЕРИИ

S. pneumoniae, , нормальный обитатель ротоглотки у значительной части взрослых, представляет собой грамположительный кокк, встречающийся в парах или диплококках.Пневмококковая пневмония обычно передается в обществе (т.е. у негоспитализированных пациентов) и часто возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Организм имеет полисахаридную капсулу, которая защищает бактерии от фагоцитоза и, следовательно, является важным фактором его вирулентности. Существует много антигенных типов капсульного полисахарида, и для того, чтобы защитные клетки хозяина фагоцитировали организм, должны присутствовать антитела против конкретного капсульного типа. Антитела, способствующие таким образом фагоцитарному процессу, называются опсонинами (см. Главу 22).

Staphylococcus aureus — еще один грамположительный кокк, но при микроскопическом исследовании обычно появляется группами. Три основных состояния, в которых этот организм рассматривается как причина пневмонии, включают: (1) вторичное осложнение инфекции дыхательных путей вирусом гриппа; (2) у госпитализированного пациента, у которого часто наблюдается некоторое нарушение защитных механизмов хозяина и ротоглотка которого колонизирована стафилококками; и (3) как осложнение широкого распространения стафилококковых организмов через кровоток.

Различные грамотрицательные микроорганизмы являются потенциальными причинами пневмонии, но здесь упомянуты лишь некоторые из наиболее важных примеров из этой группы организмов. Haemophilus influenzae, , представляющий собой небольшой коккобациллярный грамотрицательный организм, часто обнаруживается в носоглотке здоровых людей и в нижних дыхательных путях пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Он может вызывать пневмонию у детей и взрослых, причем последние часто связаны с хроническим обструктивным заболеванием легких как предрасполагающим фактором. Klebsiella pneumoniae, — относительно большая грамотрицательная палочка, обычно обнаруживаемая в желудочно-кишечном тракте, лучше всего описывается как причина пневмонии на фоне основного алкоголизма. Pseudomonas aeruginosa, , который может быть обнаружен в различных источниках окружающей среды (особенно в больничной среде), встречается в первую очередь у ослабленных, госпитализированных и часто ранее лечившихся антибиотиками пациентов.

Факторы, предрасполагающие к колонизации ротоглотки и пневмонии грамотрицательными микроорганизмами, следующие:

1.

Госпитализация или проживание в лечебном учреждении для хронических больных

2.

Основное заболевание и нарушение защиты хозяина

3.

Недавняя антибактериальная терапия

Бактериальная флора, обычно присутствующая во рту, потенциально возможна этиологические факторы развития пневмонии. Множество организмов (как грамположительных, так и грамотрицательных), которые благоприятствуют или требуют анаэробных условий для роста, являются основными организмами, составляющими флору ротовой полости.Наиболее частым предрасполагающим фактором анаэробной пневмонии является аспирация секрета из ротоглотки в трахеобронхиальное дерево. Пациенты с нарушением сознания (например, в результате комы, приема алкоголя или судорог) и пациенты с затрудненным глотанием (например, в результате заболеваний, вызывающих мышечную слабость) склонны к аспирации и имеют риск пневмонии, вызванной анаэробным ртом. организмы. Кроме того, у пациентов с плохим прорезыванием зубов или заболеваниями десен более вероятно развитие аспирационной пневмонии из-за большего количества микроорганизмов в их ротовой полости.

Анаэробы, обычно обнаруживаемые в ротоглотке, являются обычной причиной аспирационной пневмонии.

В некоторых случаях, например при длительной госпитализации или недавнем применении антибиотиков, тип бактерий, обитающих в ротоглотке, может измениться. В частности, аэробные грамотрицательные палочки и S. aureus с большей вероятностью колонизируют ротоглотку, и любая последующая пневмония, возникающая в результате аспирации ротоглоточного содержимого, может включать эти аэробные организмы как часть процесса.

Два последних типа бактерий, упомянутых здесь, являются более поздними добавками к списку этиологических агентов. Первый из этих организмов, Legionella pneumophila, , был идентифицирован как причина загадочной вспышки пневмонии в 1976 году, поразившей членов Американского легиона на съезде в Филадельфии. С тех пор он был признан важной причиной пневмонии, возникающей как в эпидемиях, так и в отдельных спорадических случаях. Кроме того, это, по-видимому, влияет как на ранее здоровых людей, так и на людей с предшествующим нарушением механизмов респираторной защиты.Оглядываясь назад, можно сказать, что несколько предыдущих вспышек необъяснимой пневмонии были вызваны этим организмом. Хотя этот организм является грамотрицательной палочкой, он очень плохо окрашивается и обычно не виден обычными методами окрашивания.

Другой организм, Chlamydophila pneumoniae, был признан в эпидемиологических исследованиях причиной приблизительно от 5% до 10% случаев пневмонии. Это облигатный внутриклеточный паразит, который, по-видимому, больше связан с грамотрицательными бактериями, чем с вирусами, категориями, в которые он ранее был помещен.Диагноз редко ставится клинически из-за отсутствия отличительных клинических и рентгенографических признаков, а также из-за того, что организм нелегко культивировать. В результате серологические исследования, которые не всегда доступны, служат основным средством диагностики.

Многие другие виды бактерий могут вызывать пневмонию. Поскольку все они не могут быть рассмотрены в этой главе, заинтересованный читатель должен ознакомиться с некоторыми из более подробных публикаций, перечисленных в ссылках.

ВИРУСЫ

Хотя вирусы являются чрезвычайно частой причиной инфекций верхних дыхательных путей, они относительно редко диагностируются как причина явной пневмонии, за исключением детей.У взрослых вирус гриппа — наиболее часто диагностируемый агент. Вспышки пневмонии, вызванной аденовирусом, также хорошо известны, особенно среди призывников. Относительно редкая причина молниеносной и часто смертельной пневмонии была описана на юго-западе США, но также были выявлены случаи заболевания в других местах. Вирус, вызывающий эту пневмонию, называется hantavirus, обнаружен у грызунов и ранее описывался как причина лихорадки, кровотечения и острой почечной недостаточности в других частях мира.

Вспышка высококонтагиозной и смертельной пневмонии была зарегистрирована в 2003 г. в Восточной Азии и Канаде. Вспышка, получившая название , тяжелый острый респираторный синдром (SARS), была связана с новым коронавирусом, который, возможно, произошел от типа, который обычно встречается у циветты (ласковое млекопитающее, встречающееся на китайских рынках).

MYCOPLASMA

Mycoplasma , по-видимому, представляет собой класс организмов, промежуточный между вирусами и бактериями. В отличие от бактерий у них нет жесткой клеточной стенки.В отличие от вирусов, им не требуется для репликации внутриклеточный аппарат клетки-хозяина, и они способны к свободноживущему росту. По размеру похожие на крупные вирусы, микоплазмы — это самые маленькие свободноживущие организмы, которые еще были идентифицированы. Эти организмы теперь признаны частой причиной пневмонии, возможно, ответственны за минимум от 10% до 20% всех случаев пневмонии. Микоплазменная пневмония чаще всего возникает у молодых людей, но не ограничивается этой возрастной группой. Пневмония обычно передается в сообществе, то есть у ранее здоровых, негоспитализированных лиц, и может возникать либо в отдельных случаях, либо в локальных вспышках.

Mycoplasma , самый маленький из известных свободноживущих организмов, часто вызывает пневмонию у молодых людей.