Острый бескаменный холецистит: Острый бескаменный холецистит | Симптомы и лечение острого бескаменного холецистита

Острый бескаменный холецистит | Симптомы и лечение острого бескаменного холецистита

^

• Новости
• Здоровье
• Семья и дети
• Питание и диеты
• Красота и мода
• Отношения
• Спорт
• О портале

Здоровье

• Диагностика
  • Компьютерная томография
  • МРТ диагностика
  • Медицинские манипуляции
  • Обследование организма
  • Эндоскопия (эндоскопические исследования)
  • Радионуклидная диагностика
  • Рентген (рентгенологические исследования)
  • Ультразвуковая диагностика (УЗИ)
• Лечение
  • Операции
  • Врачебные специальности
  • Лечение болезней
  • Обзор лекарственных средств
  • Нетрадиционная медицина
  • Стволовые клетки
  • Физиотерапия
  • Переливание крови
  • Трансплантация

симптомы, причины, диагностика, лечение и диета

Воспаление стенок желчного пузыря, при котором в его просвете и протоках не обнаруживаются конкременты (камни), называется бескаменный холецистит. Заболевание характеризуется стойкими болевыми приступами, различными нарушениями пищеварения и может быть предвестником развития калькулезной формы (с образованием камней). Бескаменная (некалькулезная) разновидность встречается в 10% случаев диагностики этого вида воспаления.

В зависимости от клинического течения выделяют две основные формы заболевания:

Характеризующие бескаменный холецистит симптомы достаточно выражены, особенно при острой форме протекания:

• тяжесть, боль в области правого подреберья, отдающая в руку, лопатку, плечо;
• повторение приступов после приема алкоголя, жирной или острой пищи;
• усиление боли при физической нагрузке;
• сухость во рту;
• тошнота, рвота без облегчения;
• вздутие живота;
• тахикардия;
• повышение температуры тела.

Признаки патологии могут быть стертыми при хроническом заболевании.

Хроническая форма заболевания

Хронический бескаменный холецистит вызывается инфекциями: кишечной палочкой, энтерококком, стафилококком и др. Бактерии могут проникать в желчный пузырь при различных заболеваниях органов пищеварения – панкреатите, колите, энтерите, дисбактериозе. Даже из отдаленных органов через кровь или лимфу может распространяться инфекционное поражение при пародонтозе, хроническом тонзиллите, пневмонии, аппендиците и т.д.

Провоцируют и активизируют инфекционные процессы: застой желчи, дискинезия желчевыводящих путей, инвазия паразитами, ожирение, неполноценное питание, нервное истощение, гиподинамия.

При этом типе заболевания происходит утолщение стенок и деформация желчного пузыря, что опасно образованием спаек с соседними органами.

Острый холецистит у взрослых > Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017 > MedElement

Лечение острого холецистита

Цель лечения:

максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии.

Показания к госпитализации

При установленном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

Консервативное лечение

Проведение консервативной терапии может рассматриваться в основном, как предоперационная подготовка, основой которой являются: отказ от приема пищи и воды через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке (СР B).

Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков. Следует отметить, что использование аналгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

Хирургическое лечение острого холецистита

Острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние сроки – до 72 часов от начала заболевания. Операция выполняется по мере завершения диагностического процесса и готовности пациента в зависимости от степени тяжести его состояния. В стационарах, не располагающих возможностью круглосуточного адекватного до и интра-операционного обследования больного и наличием операционной бригады достаточной квалификации, выполнения «ночных» операций следует избегать.

Ранняя операция холецистэктомия может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии (УД 1а).

Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Анализ РКИ показывает, что при ЛХЭ ниже частота бактериемии и эндотоксинемии, менее выражены признаки SIRS у больных ОХ с явлениями перитонита (УД1b), у пациентов старше 65 лет результаты ЛХЭ достоверно ниже по числу летальных исходов, послеоперационных осложнений как сердечных, так и респираторных( УД 1a). При остром, в том числе и гангренозном холецистите, ЛХЭ безопасна и дает меньше осложнений после операции, чем ОХ (УД1b). Число конверсий при ранних операциях (ЛХЭ) достигает 10-15%, т.е. выше, чем при плановых операциях.

При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции, видеолапароскопическая холецистэктомия возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным хирургом.

До 20% больных, при давности заболевания более 72 часов, требуют оперативного лечения в связи с нарастанием воспалительных явлений. Операция в эти сроки выполняется в условиях плотного инфильтрата. ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций рекомендуют открытую операцию. Решение о выборе метода операции следует оставить за оперирующим хирургом, однако опыт авторов рекомендаций говорит в пользу минилапаротомной холецистэктомии (Уд 2с)

Ранний дренаж желчного пузыря – холецистостомия — чрескожная или минилапаротомная – позволяют избежать выполнения операции в сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.

Сроки оперативного лечения

Оптимальный срок оперативного лечения острого холецистита – до 72 часов от начала заболевания.

Ранняя операция в вышеуказанные сроки уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, сокращает суммарное время лечения и реабилитации (УД 1а)

При среднетяжелом течении острого холецистита ранняя холецистэктомия должна выполняться опытным хирургом в хирургических стационарах с достаточным опытом в желчной хирургии.

Ранняя (первые 24 – 72 часа от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна (УД 1а)

Данные РКИ показывают значительно меньшее число осложнений и летальных исходов при ранних операциях по сравнению с отложенными.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите предпочтительнее открытой операции (УД 1b).

У больных старше 65 лет, при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, лейкоцитозе более 13х109/л, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита – значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим больным предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция из срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого опыта видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика может быть применена.

При наличии острого холецистита и холедохолитиаза, при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления оттока желчи, минилапаротомная операция позволяет оставаться в поле миниинвазивной технологии на достаточном уровне эффективности и безопасности. При наличии достаточного опыта видеолапароских холедохолитотомий подготовленная бригада может использовать этот вариант оперирования.

При возникновении технических трудностей хирург должен выполнить своевременную конверсию лапароскопического или минилапаротомного доступа в открытую операцию до развития осложнений, в т.ч. повреждения внепеченочных желчных протоков (УД 1с).

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа является эффективным и безопасным методом хирургического лечения острого холецистита, число осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционном оперировании.

Сравнение минилапаротомных и лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций нет (УД 1b).

Особенности оперативного лечения при сопутствующих заболеваниях и осложненном течении острого холецистита

Минилапаротомия с использование комплекта инструментов Мини-Ассистент особенно эффективна при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, сроках выполнения операции более 72 часов от начала заболевания, необходимости манипуляций на протоках.

Минилапаротомная холецистэктомия может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции. (УД 3b)

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

Как правило, механическая желтуха обусловлена камнями супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха или его стриктурой в сочетании с холедохолитиазом. Вероятность одновременного

существования конкрементов в желчном пузыре и протоках при остром калькулезном холецистите достигает 20% и более.

Практически можно выделить три варианта клинического течения:

— неинфицированный тип окклюзии общего желчного протока

— вклиненный камень БСДК, острый панкреатит

— вклиненный камень ОЖП, холангит

При этом возможен любой вариант острого холецистита – от катарального до гангренозного.

Динамическое ультразвуковое исследование не обладает достаточной степенью информативности по отношению к холедохолитиазу и может лишь ориентировать на наличие признаков желчной гипертензии.

Для уточнения диагноза необходимы МР-холангиопанкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационная холангиография и/или интраоперационное ультразвуковое исследование.

Тактика лечения

Предпочтительным следует считать выполнение эндоскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней.

При доминировании клиники острого деструктивного холецистита, а также при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления желчеоттока, показана одномоментная операция: холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по показаниям.

У больных угрожаемой группы, при наличии холангита с полиорганной дисфункцией, методом выбора является этапное лечение. Основой его являются декомпрессия желчного пузыря и декомпрессия ОЖП.

Чрескожная чреспеченочная холецистостомия считается безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной операцией у пациентов высокого хирургического риска.

Эндоскопический назо-билиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ также являются альтернативой в лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой и холангитом. Однако оба метода имеют серьезные

технические трудности и показатели их успешности ниже, чем ЧЧХС. (СР B).

Антибиотикопрофилактика и дренирование подпеченочного пространства

Периоперационная антибиотикопрофилактика при остром холецистите показана (УД 1а).

При неосложненном течении острого холецистита достаточно однократного периоперационного введения антибиотика.

Профилактическая доза антибиотика вводится в пределах одного часа до начала операции (разреза!)

При осложненном течении или интраоперационной контаминации требуется дополнительное применение антибиотиков. (перечисленные рекомендации имеют уровень доказательности 1)

Выбор антибиотиков основывается на предполагаемом характере микробной флоры.

В большинстве случаев профилактическое применение антибиотиков не превышает срока в 24 часа.

Если пациент уже получает антибиотики, которые перекрывают предполагаемый микробный спектр, интраоперационная профилактика не требуется.

При длительности операции более 4 часов возможно повторное введение профилактической дозы антибиотиков.(Уровень доказательности 2)

Дренирование подпеченочного пространства после операции холецистэктомии по поводу острого холецистита в течение 12 – 24 часов показано по данным значительного числа публикаций.

Осложнения и их профилактика

Интраоперационные осложнения включают кровотечения и травмы желчных протоков. Риск травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10000 пациентов при лапароскопической операции и от 19 до 29 случаев ранений на 10000 пациентов при лапаротомной операции.

Системный обзор РКИ из 541 пациента показал, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и одинаковую частоту конверсий (УД 1а). Частота повреждения внепеченочных желчных путей не превышает 1%.

Профилактика интраоперационных осложнений заключается в строгом соблюдении рекомендаций по срокам выполнения операции при остром холецистите, своевременном переходе (конверсии) на минилапаротомию или открытую методику оперирования, тщательное соблюдение правил выполнения операции.

При выполнении операции холецистэктомии неподготовленным хирургом прогнозировать риск осложнений невозможно.

Послеоперационные осложнения: пластинчатые ателектаз и пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА.

В качестве профилактики вышеперечисленных осложнений прежде всего должны использоваться современные миниинвазивные методы оперирования. Ранняя активизация, раннее начало орального питания, адекватное обезболивание и медикаментозная профилактика ВТО по показаниям.

Прогноз

При своевременно проведенном радикальном лечении острого холецистита легкой и средней тяжести прогноз благоприятный. У больных угрожаемой группы прогноз в основном зависит от характера и степени компенсации сопутствующих заболеваний.

Бескаменный холецистит: причины, признаки, симптомы, лечение | Лечение болезней

При проявлениях признаков воспалительного заболевания желчного пузыря, часто человек узнает, что такое холецистит. Чаще болезнь диагностируется у женщин, возраст которых превышает 40 лет. Воспаление желчного пузыря не может возникнуть беспричинно, приступ холецистита развивается на фоне других заболеваний, из чего можно сделать вывод, что болезнь требует совместного лечения всех недугов.

Каждому заболеванию положено присваивать определенный код, который позволяет не указывать название болезни в документах. Для холецистита код по МБК-10 зависит от вида, начинается он для всех одинаково – К81. Лечат недуг различными методами, используются препараты, позволяющие облегчить состояние пациента.

Виды и причины холецистита

Заболевание имеет несколько разновидностей, в зависимости от которых лечение может отличаться. При наличии холецистита, что это такое станет понятно сразу, а вот самостоятельно определить вид болезни достаточно сложно, для этого придется посетить врача. Существует два вида заболевания, в зависимости от принадлежности к которым отличаются причины и признаки холецистита. В таблице указаны характеристики каждого вида:

Многим людям известно, что такое хронический холецистит, около 1/5 людей с таким диагнозом имеют бескаменный вид болезни, остальные вынуждены лечить калькулезный. Симптомы холецистита у женщин встречаются чаще отчасти из-за того, что прекрасной половине человечества приходится вынашивать ребенка и испытывать все трудности, связанные с этим положением. В этот период происходит обострение многих хронических заболеваний и появляются новые. Хронический холецистит при беременности может обостряться примерно у трети женщин, довольно часто происходит диагностирование острого вида болезни.

Причина такого явления лежит на поверхности – постоянно растущая матка сдавливает все остальные органы, из-за чего происходит застой желчи и появление камней в желчном пузыре. Предотвратить развитие болезни в период вынашивания ребенка можно, соблюдая простые правила:

• питаться по режиму небольшими порциями;
• каждый день совершать прогулки, избегать малоподвижности;
• укреплять иммунитет и избегать стрессовых ситуаций.

Усугубляется ситуация тем, что большинство лекарственных препаратов запрещены при беременности, но врач сможет подобрать подходящие препараты, чтобы облегчить состояние женщины.

Признаки холецистита

Признаки хронического холецистита могут не проявляться длительное время, или быть смазанными несколько лет, что приводит к позднему обращению человека к специалисту. В период развития болезни можно наблюдать такие симптомы:

• легкая тошнота, которая возникает достаточно редко;
• дискомфорт после обильного приема пищи;
• отрыжка.

Эти симптомы испытывал на себе каждый хотя бы раз, поэтому обращаться к врачу с такими признаками люди не спешат. При холецистите признаки напрямую зависят от вида заболевания и его формы. При остром холецистите симптомы обычно ярко выражены и незаметить их невозможно. Возникают они обычно внезапно и проявляются таким образом:

1. Резкая нестерпимая боль в правом подреберье, плохое самочувствие, ощущения усиливаются при любом движении. Интенсивность боли может отличаться – они бывают схваткообразные или стабильно-ноющие, не дающие нормально жить.
2. Повышение температуры тела, озноб.
3. Появление рвоты, при которой нередко выходит желчь. Позывы могут продолжаться несколько часов, при этом облегчения рвота не приносит, самочувствие только ухудшается.
4. Нарушение работы кишечника и диарея.

Обычно болевые ощущения приходятся на правую сторону живота, область желчного пузыря и печени. Реже боль захватывает левый бок, отдает в поясницу, спину и другие органы. Это зависит от того, какие органы участвуют в процессе.

Когда возникает приступ холецистита, симптомы всегда резко обостряются. Самое опасное состояние, которое может привести к долгим мучениям и летальному исходу – хронический бескаменный холецистит. Каждый симптом такого заболевания требует немедленно обращаться в больницу, чтобы вовремя выявить и вылечить пациента. Обнаружить у себя признаки это вида болезни достаточно легко, к ним почти всегда присоединяются симптомы перитонита. Это связано с камнями в желчном пузыре, которые постепенно истончают оболочку желчного пузыря и приводят к ее разрыву. В период обострения нельзя терпеть боль, такой приступ холецистита может нанести серьезный урон здоровью человека, привести к инвалидности или смерти.

Хронический бескаменный холецистит протекает намного легче остальных форм, но не менее опасен для здоровья. При обострении хронического холецистита боли носят тупой характер, иногда присутствует просто дискомфорт, при этом человек может даже не знать о совей болезни и не придавать значения симптомам.

Признаки хронической формы болезни следующие:

1. Расстройство пищеварения, сопровождающееся сменой запора диареей, боли в кишечнике.
2. Тошнота и рвота возникает только после обильного приема жирной пищи.
3. По утрам до завтрака во рту ощущается чувство горечи.
4. Цвет кожи может принять желтый оттенок, интенсивность которого зависит от количества желчи в организме.

Заболевание успешно лечиться при своевременном обращении к врачу, но нередко человек затягивает, не желая проходить неприятные процедуры и обследования. Симптомы и лечение у взрослых людей определяются лечащим врачом, который предложит подходящий вариант, в зависимости от ситуации.

Причины возникновения

Чаще всего некалькулезный холецистит возникает при наличии в организме источника инфекции. Микробы забрасываются в желчный пузырь из кишечника (энтерококк, кишечная палочка). Отдаленными очагами инфекции могут являться бронхи, почки и другие органы. С током крови или лимфы бактерии попадают в желчный пузырь, вызывая воспаление его внутренней оболочки.

Поскольку желчь в норме должна уничтожать микробов, изменения в ее составе провоцируют плохую моторику пузыря, застой его содержимого. Бескаменный холецистит часто появляется на фоне дискинезии желчного пузыря из-за нарушения оттока желчи. Способствуют его раз

Бескаменный хронический холецистит: стадии и лечение

Бескаменный хронический холецистит – это воспаление желчного пузыря без образования желчных конкрементов. Эта форма вызывает боли в области правого подреберья и диспепсические расстройства.

В области гастроэнтерологии на долю хронического поражения приходится от 5 до 10 % случаев. У женщин хронический бескаменный холецистит встречается примерно в 4 раза чаще. Таковы статистические данные. Некоторые исследователи причисляют хронический бескаменный холецистит в качестве переходной формы к такому заболеванию, как холестериновый калькулез. Но, как показала врачебная практика, пациенты в дальнейшем не страдают от желчнокаменной болезни.

Причины заболевания

Этиологию данного недуга составляют различные инфекции:

Проникновение бактерий в желчный пузырь по кишечнику происходит при таких состояниях, как:

• дисбактериоз;
• колит;
• энтерит;
• гепатит;
• панкреатит.

Реже инфекционное поражение распространяется через лимфу или кровь из инфекционных очагов, находящихся отдаленно.

К примеру, инфекция распространяется при таких заболеваниях, как:

• пародонтоз;
• тонзиллит в хронической форме;
• аппендицит;
• пневмония;
• пиелит;
• аднексит.

К провоцирующим факторам, которые активизируют инфекционные процессы, можно отнести:

• холестаз;
• дискинезию желчевыводящих путей;
• инвазию такими паразитами, как лямблии, аскариды, амебы;
• дисфункцию сфинктеров;
• ожирение;
• дисменорею;
• гиподинамию;
• неполноценное питание;
• нервное истощение и др.

Бескаменный хронический холецистит предполагает утолщение и деформацию желчного пузыря. Слизистая оболочка приобретает сетчатое строение за счет того, что чередуются атрофические участки с полипами, образующими толстые складки.

Происходит утолщение мышечной оболочки. В ней появляется рубцовая фиброзная ткань. При распространенности воспалительного процесса может развиться перихолецистит, появиться спайки с органами, находящимися по соседству, абсцессы, псевдодивертикулы.

Классификация заболевания

Поражение бывает легким, средним и тяжелым. Заболевание предполагает наличие трех стадий:

• обострение;
• стихание и обострение;
• стойкая и нестойкая ремиссия.

Бескаменный хронический холецистит может протекать с рецидивами. Также заболевание бывает монотонным и перемежающимся.

В зависимости от степени поражения принято различать осложненную и неосложненную форму хронического некалькулезного холецистита. Также принято различать типичный и атипичный вид. Последняя форма подразделяется на кишечный, кардиалгический и эзофагалгический тип.

Признаки хронического бескаменного холецистита проявляются по-разному в зависимости от степени поражения желчного пузыря.

Как проявляется заболевание в легкой степени?

Для холецистита, протекающего в легкой форме, характерны непродолжительные обострения, длящиеся 2-3 дня. В основном они спровоцированы неправильным питанием и легко устраняются при соблюдении надлежащей диеты.

Общее состояние организма нормальное, температура тела находится в норме. При обследовании не выявляется функциональное нарушение печение, желчного пузыря и поджелудочной железы. Микроскопические исследования желчи не показывают каких-либо отклонений от нормы.

Как протекает средняя форма?

При средней форме такого заболевания, как хронический бескаменный холецистит, ремиссия и обострение сменяют друг друга. Длительность обострений составляет 2-3 недели. Обычно пациента беспокоят болевые ощущения и выраженное диспепсическое расстройство. Как правило, такое состояние вызвано приемом жирной пищи или же перееданием. В некоторых случаях в роли провокатора обострения выступает инфекция органов дыхания.

Как протекает в этом случае хронический бескаменный холецистит? Симптомы разнообразны. При обострении у пациентов отсутствует аппетит, снижается масса тела, появляется интоксикация, выражающаяся в астении и мигрени. Также может беспокоить суставная боль.

Некоторые больные помимо болевых ощущений в правом подреберье могут предъявлять жалобы на тупую боль в левом подреберье и верхней части живота. Болевые ощущения зачастую распространяются на сердце. Больных беспокоит тошнота, запоры или поносы.

При лабораторном исследовании желчи отмечается повышение количества слизи, лейкоцитов, холестерина, билирубината Са, желчных солей, в ряде случаев микролитов. Также возможно обнаружение микрофлоры.

При остром состоянии у пациентов выявляется изменение функциональных проб печени. Зачастую отмечается умеренная гипоальбуминемия, небольшое увеличение активности трансаминаз, в основном AJIT, умеренное повышение тимоловой пробы и активности щелочной фосфатазы.

Показатели лабораторного исследования печени становятся нормальными в период ремиссии. Пациента может беспокоить чувство тяжести в верхней половине живота и вздутие после приема пищи. Зачастую человека беспокоит запор или диарея.

Диспепсические проявления усиливаются при приеме жирной пищи или грубой клетчатки. Такая еда может спровоцировать обострение заболевания.

Как протекает тяжелая форма?

Бескаменный хронический холецистит в тяжелой форме характеризуется течением с постоянными рецидивами без ремиссии. Заболевание распространяется за пределы желчного пузыря. К основному заболеванию присоединяется гепатит в хронической форме, а также панкреатит.

Больные жалуются на отсутствие аппетита, непрекращающуюся тошноту, тяжесть в верхней части живота. Иногда болевые ощущения носят опоясывающий характер. Больным рекомендована строгая диета, что приводит к снижению массы тела и астении. В ряде случаев появляется сепсис в хронической форме.

Функциональность желчного пузыря резко нарушена. Стенка органа утолщается. Если при средней степени функциональность печени нарушена частично, то при тяжелой форме заболевания зачастую проявляется гепатит в хронической форме или же холангит.

При этом протекают следующие процессы:

• печень увеличивается в размере;
• отмечается снижение сывороточного альбумина;
• повышаются глобулиновые фракции и концентрация общего билирубина.

При проведении УЗИ органов брюшной полости отмечается расширение протоков желчного пузыря, выявляется «застойный» желчный пузырь, хронический панкреатит с понижением функциональности поджелудочной железы.

Пациенты зачастую жалуются на диспепсические расстройства, тошноту, похудение. У них отмечается увеличение объема фекалий, стеаторея, креаторея и амилорея.

При тяжелой форме заболевания нарушается работа сосудов и сердца, появляется вегетососудистая дистония, коронарная недостаточность с соответствующими изменениями на ЭКГ.

Как протекает атипичная форма?

Как характеризуется атипичная форма хронического бескаменного холецистита? Заболевшего беспокоит постоянная изжога, тяжесть, боль за грудиной, преходящая дисфагия. При кишечном типе на первый план выступает боль в области кишечника, вздутие живота, запор.

В молодом возрасте хронический бескаменный холецистит похож на ревматизм в скрытой форме. Больные жалуются на астению, болевые ощущения в суставах. При аускультации выявляются пониженные сердечные тоны.

К атипичному течению болезни относится поясничный и пилороуденедальный тип хронического холецистита. При поясничной форме пациенты испытывают боль в позвоночнике. В таких случаях показана рентгенография позвоночного столба.

Симптоматика кардиалгической формы

Такой форме заболевания присуща аритмия (экстрасистолия) или боли за грудиной. Также изменяется ЭКГ.

В среднем и пожилом возрасте кардиальная форма похожа на стенокардию или коронарную недостаточность, протекающую в хронической форме. Пациенты жалуются на боль в сердце, тахикардию.

Гастродуоденальная форма

Клиника хронического холецистита в этом случае напоминает язвенное заболевание или же гастродуоденит с повышенным уровнем образования желудочной кислоты. Пациенты жалуются на боли в желудке по ночам.

Методы диагностики

При пальпации живота в области желчного пузыря отмечается болезненность, которая усиливается при вдохе или же поколачивании правой реберной дуги.

При лабораторном исследовании определяется повышенный показатель:

• трансаминаз;
• щелочной фосфатазы;
• γ-глутамилтранспептидазы.

К очень важным диагностическим методам относят:

• УЗИ;
• холецистографию;
• целиакографию;
• холесцинтиграфию;
• дуоденальное зондирование.

На основании последнего исследования можно говорить об интенсивности воспалительного процесса.

Типичные изменения на макроскопическом уровне проявляются в мутности желчи, а также наличии хлопьев и слизи.

При микроскопическом исследовании отмечается повышенное количество лейкоцитов, билирубина, белка, холестерина и т. д.

При бактериологическом посеве желчи исследуется ее микробная флора.

При помощи холецистографии у пациентов, страдающих хронической формой бескаменного холецистита, оценивается моторная и концентрационная функциональность желчного пузыря, его контуры и положение.

Эхография выявляет деформацию желчного пузыря, атрофические процессы в его стенках, неровность внутреннего эпителия, присутствие негомогенного содержимого с включениями желчи неоднородной консистенции.

Дифференциальное диагностирование проводится с дискинезиями желчевыводящих путей, хроническим холангитом, язвенным колитом неспецифического характера, а также болезнью Крона.

Методы терапии

Как устраняется хронический бескаменный холецистит? Лечение, как правило, проводится консервативное. Врачи рекомендуют придерживаться диеты. Советуется исключить из рациона жирные и жареные продукты, острые блюда, газированные и алкогольные напитки.

При абдоминальных болях рекомендован прием таких спазмолитических средств, как «Платифиллин», «Дротаверин», «Папаверин» и др.

При обострении болезни или же в его сочетании с холангитом применяется антибактериальное лечение «Цефазолином», «Амоксициллином», «Эритромицином», «Ампициллином», «Фуразолидоном» и др.

Для нормализации работы ЖКТ советуют принимать «Фестал», «Мезим-форте», «Панкреатин».

Для повышения секреции желчи обычно прибегают к приему холеретиков («Аллохол», «Холензим», «Оксафенамид»).

Для стимулирования сокращения желчного желчного пузыря применяются сульфат магния и сорбит.

В период обострения или ремиссии целесообразно проведение курса терапии травами. Принимаются отвары ромашки, календулы, шиповника, солодки, мяты.

В период ремиссии проводят тюбаж, пьют минеральную воду, проводят ЛФК.

Хирургическое вмешательство

При хирургическом вмешательстве в учет берется история болезни. Хронический бескаменный холецистит, выражающийся в деформации стенок желчного пузыря и неподдающемся коррекции холангите и панкреатите, требует операции.

В этом случае проводится холецистэктомия посредством открытого вмешательства, лапараскопии или мини-доступа.

Применение народных методов

Как еще устраняется хронический бескаменный холецистит? Лечение народными средствами также обладает положительным эффектом.

Применяются корни аира болотного, валерианы, сушеные соцветия зверобоя, календулы, крапивы, кукурузы, семена льна. Также целесообразно применение липы, мяты перечной, пустырника, ромашки, укропа, полевого хвоща, шиповника.

При использовании народных методов при хроническом течении заболевания к цветам бессмертника и бузины добавляется фитотерапия.

Фитотерапия

Фитотерапия предполагает использование коктейля из следующих трав:

• пион — 20 мл;
• валериана — 20 мл;
• боярышник- 20 мл;
• мята — 20 мл;
• красавка — 10 мл;
• пустырник — 20 мл;
• календула — 30 мл;
• полынь — 20 мл.

При наличии глаукомы красавка не добавляется.

Пить средство следует по 1-8 капель трижды в день за пять минут до принятия настоя из трав на 1 ст. л воды на протяжении 4-6 недель. Смесь настоек аира и девясила берется в равном количестве. Также пьется по 1-8 капель трижды в день за две минуты до приема настоя трав на 1 ст. л. воды на протяжении 4-6 недель.

Следует помнить, что фитотерапевтический сбор подсоединяется в дозе 0,00325, т. е. 14-е разведение, и ежедневно увеличивается на 1-2 разведения до достижения оптимальной дозы.

Подходящей дозой является та, которая не вызывает диспепсических расстройств, а напротив, снижает степень имеющихся проявлений. Такая доза принимается в течение курса, но если появляется дискомфорт, то она снижается на 1-2 единицы.

Прогноз

Каков прогноз такого заболевания, как хронический бескаменный холецистит? Обострение в легкой форме проявляется редко. Заболевание имеет благоприятное течение. Ухудшение прогноза происходит в том случае, если обострения возникают часто при средней тяжести заболевания.

Профилактика

Профилактические меры заключены в своевременном лечении заболевания, санации очагов инфекции, устранении нарушения в нервной системе, а также восстановлении нормального обмена веществ. Также следует соблюдать правильный режим питания, бороться с кишечными инфекциями и глистными поражениями.

Острый холецистит — симптомы, лечение, виды, осложнения и прогноз

Термином холецистит обозначают воспаление желчного пузыря. Болезнь может перейти в острую фазу всего за несколько часов и спровоцировать смертельный исход. Рассмотрим, что такое острый холецистит, симптомы и лечение заболевания.

Медицинская практика показывает, что одними из наиболее распространенных жалоб являются боли в животе и правом подреберье. Причиной тому зачастую становятся нарушения со стороны билиарной системы. Некоторые из таких болезней могут приводить к летальному исходу, поэтому требуют быстрой диагностики и ургентного оперативного вмешательства. К таким острым хирургическим патологиям относится острый холецистит (18-20% всех случаев).

Патогенез

Процесс пищеварения состоит из нескольких этапов: переработка продуктов во рту, желудке, кишечнике. Важнейшее место в нем занимает двенадцатиперстная кишка, где на химус (пищевой комок) воздействует поджелудочный сок и желчь. Последняя вырабатывается печенью и накапливается в желчном пузыре. Оттуда при необходимости она выделяется в кишечник. Произвольно оттекать из пузыря ей мешают несколько сфинктеров.

Сфинктер Люткенса преграждает отходящий непосредственно от пузыря проток, препятствуя ее выделению вне пищеварительного цикла. Забросу желчи в печеночный проток препятствует сфинктер Мирицци. Еще один мышечный жом расположен в месте соединения желчного протока и кишечника (сфинктер Одди). С ним же соединен проток поджелудочной железы.

Продвижение желчи по протокам обеспечивается благодаря сокращению их стенок и желчного пузыря. Сократительная функция органов билиарной системы регулируется различными механизмами. Если какой-либо из них не срабатывает, то возникает задержка эвакуации или застой желчи. Проблемы с выводом желчи в двенадцатиперстную кишку могут стать результатом многочисленных функциональных (дискинезия) или обменных (холелитиаз) нарушений, погрешностей в питании, инфекций, заболеваний пищеварительного тракта, атеросклероза, травм брюшной полости, серьезных полостных операций, опухолевых процессов (если опухоль оказывает давление на протоки), анатомических особенностей строения или деформаций органов гепатобилиарной системы и других дисфункций.

Острый холецистит в четыре раза чаще диагностируется у представительниц прекрасного пола. Такая половая предрасположенность объясняется некоторыми особенностями женского организма. Так, женщины чаще мужчин увлекаются диетами, что отрицательно сказывается на сократительной способности желчного пузыря, а в период вынашивания ребенка последний подвергается сдавливанию из-за увеличивающейся в размерах матки. Кроме того, состояние пузыря ухудшается под влиянием прогестерона, а ведь именно этот гормон ответственен за процесс имплантации плода и вынашивание беременности. Также зачастую в качестве средства контрацепции женщины выбирают гормональные противозачаточные средства, основным действующим компонентом которых является прогестерон.

Как и в случае с любым другим воспалительным заболеванием выделяют хронический и острый холецистит. Симптомы острого холецистита развиваются медленно и проявляется в основном болью в правом подреберье, спровоцировать которую может стресс или нарушение диеты.

Острый холецистит по МКБ-10

В соответствии с Международным классификатором болезней десятого пересмотра (МКБ-10), острый холецистит имеет код K81.0. Сюда входят все формы острого холецистита.

Формы острого холецистита

Согласно этиологическому фактору принято различать на:

• калькулезный острый холецистит;
• некалькулезный острый холецистит.

Калькулезный или каменный холецистит – первопричиной развития заболевания становится наличие конкрементов в желчном пузыре (диагностируется в 80-90% случаев).  Некалькулезный (бескаменный) острый холецистит бывает ферментативным или инфекционным. Иногда при наличии каких-либо деформаций, анатомических особенностей, смещений, перегибов, сдавливания протоков, неправильной работы сфинктеров или при повышенной продукции поджелудочных ферментов происходит заброс этих веществ в желчный пузырь. Они оказывают раздражающее воздействие, вызывая воспаление. Так развивается ферментативный холецистит, инфекционная же форма возникает при проникновении в пузырь патогенных микроорганизмов через кровь или желчные протоки при нарушенной работе сфинктеров.

Острый холецистит бывает разной степени тяжести. По течению холецистит классифицируют на:

• катаральный острый холецистит;
• деструктивный острый холецистит.

Деструктивный холецистит в свою очередь подразделяется на:

• флегмонозный острый холецистит;
• гангренозный острый холецистит.

Самым легким течением отличается катаральный или простой холецистит, при котором в патологический процесс вовлечена только слизистая оболочка желчного пузыря, наблюдается гиперемия, отечность и незначительное утолщение его стенок. При флегмонозной форме поражаются все слои пузыря, он значительно увеличивается в размерах, а в его полости скапливается гной.

При гангренозном остром холецистите ткани желчного пузыря начинают отмирать, а его стенки истончаться вплоть до нарушения их целостности, что чревато развитием серьезных осложнений, в том числе сепсиса, прободения и излития содержимого пузыря в брюшную полость, что вызывает воспаление смежных органов и прободной желчный перитонит. Последний может развиться и в результате просачивания инфицированной желчи через истонченную пузырную стенку, тогда он будет называться выпотным. Также могут развиваться такие осложнения острого холецистита как панкреатит, гепатит, эмфизема (скопление газов в стенке пузыря), холангит, желчные свищи.

Симптомы и диагностика

Поскольку по уровню смертности острый холецистит обгоняет многие острые хирургические патологии органов брюшной полости, то уметь распознать это заболевание крайне важно. При подозрении на острый холецистит нужно немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, ведь патология опасна для жизни!

Клинические проявления острого холецистита зависят от активности воспалительного процесса, патолого-морфологических изменений в желчном пузыре и реактивности конкретного организма. Как при любом остром состоянии симптомы острого холецистита проявляются внезапно, но их интенсивность может усиливаться постепенно. Рассмотрим признаки, по которым возможно определить, что развился острый холецистит. Симптомы могут варьироваться:

• Зачастую приступу предшествует сильное потрясение, употребление алкоголя, жирной или острой пищи.
• При приступе острого холецистита возникает резкая болезненность в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в правое плечо или лопатку.
• Для катаральной формы характерно возрастание температуры тела до 38 градусов, незначительное повышение артериального давления и учащение пульса до 90 ударов в минуту.
• Больной также может испытывать тошноту и мучиться от рвоты, не приносящей облегчения. В рвотных массах могут присутствовать примеси желчи. При флегмонозной форме интенсивность болей выше, а тошнота и рвота встречаются чаще.
• Температурные показатели, кровяного давления и пульса также ухудшаются.
• Отмечается вздутие живота, поверхностное дыхание, поскольку больной старается не задействовать брюшные мышцы в этом процессе, чтобы не усилить болезненные ощущения.

Предварительный диагноз “острый холецистит” ставится при наличии некоторых симптомов, указывающих на заболевания желчного пузыря. В том числе об этом свидетельствуют симптомы:

• Симптом Грекова-Ортнера. Легкое поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге вызывает болезненность. Боль появляется по причине сотрясания воспаленного органа. Симптом положительный, если при постукивании слева таких ощущений не возникает.

• Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом). Болезненность вызывает надавливание на диафрагмальный нерв в надключичной области. Боль при остром холецистите во время проведения таких манипуляций возникает вследствие раздражения ветвей нерва и иррадиирует вниз.

• Симптом Образцова-Мерфи. Производится равномерное надавливание на область проекции пузыря во время вдоха (больному следует осуществлять брюшное дыхание). Симптом положительный, если возникает резкая боль (больной при этом непроизвольно задерживает дыхk

Острый калькулезный холецистит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Острый калькулезный холецистит — островоспалительный процесс в желчном пузыре, формирующийся в течение нескольких часов после закупорки пузырного протока желчным конкрементом. Основное проявление — интенсивная боль в правом подреберье, длящаяся более 6 часов; тошнота, рвота, гипертермия, иногда желтуха. Для постановки диагноза используют физикальные и лабораторные данные (общий анализ крови, печеночные пробы), инструментальные методики (УЗИ, рентгенографию, КТ, МРТ гепатобилиарной зоны; гепатохолесцинтиграфию, ЭРХПГ).Лечение комбинированное: кратковременная (не более 72 часов) инфузионная и антибактериальная терапия с холецистэктомией.

Общие сведения

Острый калькулезный холецистит — особая форма воспалительного процесса в желчном пузыре, характеризующаяся наличием конкрементов в его просвете. Заболеванием страдает до 15% взрослого населения, крайне редко эта патология определяется у детей. Является одним из проявлений желчнокаменной болезни. В большинстве случаев речь идет о проблемах, связанных с проблемами гормональной регуляции у женского пола.Также в зоне риска находятся беременные, люди с ожирением, пожилые пациенты и те, кто принимает гормональные препараты.

Желчнокаменная болезнь, сопровождающая ее острый холецистит к наиболее распространенным заболеваниям — их выявляют примерно у 20% женщин и 10% мужчин. С возрастом заболеваемость увеличивается: после 60 лет желчнокаменная болезнь диагностируется у 70% населения. В России ежегодно производится не менее 100 тысяч операций ЖКБ приобретает не только последние годы общемедицинское, но и социальное значение, а холецистэктомии выходят на второе место после аппендэктомий.Бессимптомные камни желчных путей появляются примерно в 30% всех патологоанатомических исследований. Лечением данной патологии занимаются гастроэнтерологи, терапевты, эндоскописты и хирурги.

Острый калькулезный холецистит

Причины острого калькулезного холецистита

Самым главным патогенетическим механизмом формирования острого калькулезного холецистита является закупорка пузырного протока конкрементом. Существует ряд факторов, увеличивающих риск развития этих заболеваний: женский пол, возраст, ожирение, семейный анамнез, особенности питания и др.

Высокая частота острого калькулезного холецистита у женщин объясняется повышенным уровнем эстрогенов и нарушениями гормонального фона системы частых беременностей, родов, приема гормональных контрацептивов и синтетических эстрогенов. Повышенный уровень гормонов сопровождения нарушением сократительной функции желчного пузыря, снижение уровня желчных кислот.

Чем старше человек, тем медленнее протекают обменные процессы в организме, выше уровень холестерина в желчи, хуже эвакуаторная способность желчных путей, поэтому с возрастом заболеваемость увеличивается.При ожирении ускоряется синтез холестерина и его экскреция в желчь, а лечебные меры к ухудшению состояния желчных путей (диета с ограниченной калорийностью сопровождения образования густой замазкообразной желчи, шунтирующие операции увеличивают риск холелитиаза).

В развитии острого калькулезного холецистита имеет значение семейный анамнез, но не столько наследственная предрасположенность, сколько особенности питания и образа жизни. Именно поэтому около половины пациентов с ЖКБ имеют инструкции на наследственный характер патологии.К формированию острого калькулезного холецистита может приводить повышенное содержание в пищеварительном организме, жиров, холестерина, отсутствие устоявшегося режима питания, длительное исключительно внутривенное введение питательных веществ, голодание и резкое исхудание. Также важная роль в развитии патологии отводится такими факторами, как малоподвижный образ жизни, длительный прием эстрогенов, аналогов соматостатина, цефтриаксона и др. медика, болезнь Крона, сахарный диабет и цирроз печени.

Закупорка устья желчного пузыря камнем приводит к застою желчи в его просвете.Это вызывает выброс провоспалительных цитокинов и повреждение стенки пузыря. Развивается холецистит (воспаление пузыря), который сопровождается повышенным слизеобразованием. Перерастяжение пузыря большим секрета вызывает более выраженную гиперпродукцию цитокинов и усиливает повреждение его стенок — таким образом, патологический круг замыкается. В результате перечисленных механизмов пузырные сосуды сдавливаются, происходит некроз и инфицирование стенки желчного пузыря, возможна ее перфорация.

Симптомы острого калькулезного холецистита

Главный клинический признак острого калькулезного холецистита — желчная колика, характеризующаяся острой болью в правом подреберье или в области надчревья, иррадиирующей в правую половину туловища, лопатку, рукукул, реже — в левую половину тела. При остромкулезном холецистите желчная колика имеет свои особенности — возникает перед утренним пробуждением или сразу после него, интенсивность болевых ощущений нарастает в течение нескольких часов, они более выражены, чем при других заболеваниях.

Боль после погрешностей в диете (употребления слишком жирной, жареной либо острой пищи, алкоголя), стрессовых ситуаций. Во время приступа пациент обильно потеет, отмечается страдальческое выражение лица, вынужденное положение в постели (с подтянутыми к животу коленями). При пальпации живота у больного с острым калькулезным холециститом может отмечаться локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.

Кроме боли, признак острого калькулезного холецистита является тошнота, рвота съеденной пищей и желчью.В течение 12 часов от начала заболевания проявляется бактериальная инфекция, проявляется гипертермией, отсутствием аппетита, слабостью и недомоганием. При полной либо частичной обструкции холедоха конкрементом механической желтуха (данный симптом при остром калькулезном холецистите достаточно редко). При активном росте бактериальной флоры может развиться эмпиема желчного пузыря с осложнением в виде перфорации или формирования свища желчного пузыря, панкреатит, сепсис.

Диагностика острого кальезного холецистита

При наличии пациента клинических, анамнестических и физических данных, свидетельствующих в пользу острого калькулезного холецистита, нужно как раньше верифицировать данный диагноз, исключить его заболевания и выявить показания и противопоказания к хирургическому хирургическому лечению. Результаты лабораторных тестов при остром кальезном холецистите неспецифичны: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.

УЗИ гепатобилиарной зоны дает наилучшие результаты при проведении исследования натощак. В 90% случаев УЗИ позволяет выявить желчные конкременты и в 80% случаев — признаки воспалительного процесса. К специфическим критериям острого калькулезного холецистита относят утолщение пузырной стенки более 4 мм, жидкость в перипузырном пространстве.

Рентгенография желчных путей визуализировать конкременты только у каждого десятого пациента. Примерно у 1% выбрано внутристеночная или внутрипросветная эмфизема желчного пузыря.КТ и МРТ внутренние органы не только позволяют установить правильный диагноз в 95% случаях, но и своевременно возникают заболевания и сопутствующие заболевания. Кроме утолщения и эмфиземы пузырной стенки, выпота в околопузырном пространстве, во время этих исследований может определяться субсерозный отек, отторжение слизистой оболочки.

Гепатохолецистосцинтиграфия также является достаточно точным методом, при котором введенный радиоизотоп предоставляет возможность отследить нарушения эвакуации желчи по желчевыводящим путям.Проведение ЭРХПГ показано лечебной и диагностической целью только пациента с подозрением на наличие конкрементов, обтурирующих холедох, так как достаточно часто это исследование приводит к развитию реактивного панкреатита.

Лечение острого калькулезного холецистита

Консервативное лечение при остром калькулезном холецистите направлено на устранение воспалительного процесса, профилактику заболеваний, предотвращение дальнейшего камнеобразования. Начинают терапию с лечебного голодания с обращенным переходом на лечебный стол номер 5.

Следующим этапом является обезболивание. При остром калькулезном холецистите противопоказано введение морфина, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и затрудняет отток желчи в кишечнике. Предпочтительно использование тримеперидина, парацетамола, папаверина.

Для купирования применения антибактериальных средств широкого действия в различных комбинациях: ампициллин, гентамицин, клиндамицин, метронидазол, цефалорины третьего и четвертого поколения, имипенем, циластатин.В комплексе использования используйте дезинтоксикационные средства. При необходимости вводят противорвотные медикаменты.

Операция выбора при остром калькулезном холецистите является ранней лапароскопической холецистэктомией (в течение 72 часов от появления первых симптомов на фоне адекватного обезболивания и антибактериальной терапии). Результаты такого вмешательства намного лучше, чем при общепринятой в гастроэнтерологии выжидательной тактике (операция проводилась через 6-8 недель от начала заболевания).

При наличии у пациента эмпиемы, гангрены или прободения желчного пузыря, перитонита операция проводится в первые часы от поступления в экстренном порядке. Пожилым больным, а также тем, чье состояние не позволяет провести радикальную операцию, осуществляют чрескожную холецистостомию на фоне массивной антибактериальной терапии.

Неосложненное течение острого калькулезного холецистита благоприятный прогноз для больного. У пожилых и ослабленных пациентов, а также осложнений летальность может достигать 60%.Профилактика данной патологии заключается в предотвращении образования конкрементов в полости желчного пузыря.

.

Острый холецистит. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

• холецистит,
• острый холецистит,
• холецистэктомия,
• холецистостомия,
• холедохолитиаз,
• холангит,
• механическая желтуха

Список сокращений

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

УЗИ — ультразвуковое исследование

МРТ — магнитно-резонансная томография

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия

ОХ — острый холецистит

БДС — большой дуоденальный сосочек

ОЖП — общий желчный проток

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЧЧХС — чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень эффективности рекомендации

Термины и определения

Доказательная
медицина — подход к медицинской практике, при котором решения о
Применение профилактических, диагностических и лечебных мероприятий
принимаются исходя из доказательств их эффективности и
безопасности, а такие подвергаются поиску, сравнение,
обобщению и распространению для использования в широких кругах
пациентов.

Заболевание — вызывающее в связи с воздействием патогенных факторов
нарушение деятельности организма, работоспособности, способности
адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при
совместном изменении защитно-компенсаторных и
защитно-приспособительные приспособления и механизмы организма.

Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для
обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на
анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного
оборудования.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником иным
работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по
относящимся к пациенту, рассматривающему физическое или психическое
состояние человека и имеющее профилактическую, диагностическую,
лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность видов
медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также
искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или
Система образования, работает в медицинской организации и в трудовые
(рекомендации) обязанности которого входит осуществление медицинской
деятельность, либо физическое лицо, которое является индивидуальным
предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую
деятельность.

Рабочая группа — двое или более людей одинаковых или различных
профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания
клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты
данной работы.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием.
патогенных факторов и требующих оказания
медицинской помощи.

Синдром — совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Тезис — положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств — отражает степень уверенности в
том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства
является истинным.

Хирургическое вмешательство — инвазивная процедура, может
Помощь в диагностике и / или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения в ходе хирургической операции.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.

1.2 Этиология и патогенез

Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в
90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% — при
нет камней в желчном пузыре и обозначается как острый
бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелых пожилых людей
возраста и сопровождается осложнениями и более высокой высокой
летальностью).

Основная причина возникновения острого воспаления и некробиотических
процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления
до 200-300 мм вод.ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за
нарушение оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем,
комочком слизи или желчным шламмом и др. В патогенезе заболевания
(острого воспаления) важное значение придают лизолецитину
(конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при
травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов
Е и F1a. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором в
уменьшении кровоснабжения слизистой желчного пузыря.Снижение
гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при
наличии склеротических изменений).
барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и
стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы),
что в свою очередь воспалительную экссудацию в просвет
органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему
увеличению внутрипузырного давления, еще большему нарушению
микроциркуляции, усилению повреждений слизистой.Таким образом
формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг». У 10-15%
больных ишемия стенки желчного пузыря, развивающаяся на фоне
внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, местному или
диффузному перитониту. Чаще формируется перивезикальный (подпеченочный,
поддиафрагмальный) абсцесс. При газообразующей флоре —
эмфизематозный желчный пузырь.

1,3 Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная
патология внутренних органов.ЖКБ дают до 20% взрослого страда населения
развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей
вдвое большое число лиц, страдающих гастродуоденальной язвенной
болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране
повышла в 5 раз.

Холецистэктомии подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек,
летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность
достигнута частично за счет относительно раннего выполнения международного соглашения
операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита,
частично — за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических
технологий.

1.4 Кодирование по МКБ 10

К80.0 — камни желчного пузыря с острым холециститом

К81.0 — острый холецистит

К80.4 — камни желчного протока с холециститом

К82.2 — прободение желчного пузыря

К83.0 — холангит

1.5 Классификация

По этиологии: калькулезный, бескаменный, паразитарный

По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый

Клинико-морфологические формы: катаральный (обструктивный или
обтурационный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный
(деструктивный).

По клиническому течению: легкое, среднетяжелое, тяжелое

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано при опросе обратить внимание на боли в правом
  подреберье и / или эпигастральной области, иногда с иррадиацией в
  поясничную область, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Уровень достоверности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: За развитие острого
холецистита предшествуют эпизоды печеночной колики.Необходимо обратить
внимание на наличие в анамнезе эпизодов желтухи и панкреатита.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано
  при пальпации живота обратить внимание на болезненность и
  напряжение мышц в правом подреберье и / или эпигастрии.

Уровень достоверности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Клинические симптомы острого
холецистита имеют высокую чувствительность и высокую специфичность и
должны быть рекомендованы до инструментально-лабораторного обследования
больного.На основании физикального обследования диагноз острого
холецистита не может быть достоверно установлен или отвергнут.
Патогномоничных симптомов острого холецистита нет, сочетание ряда
клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и
специфичность.

Клинические проявления заболевания можно сгруппировать следующим образом:

Местные воспаления желчного пузыря:

Боль имеет место у 72-93% пациентов.Далее по частоте следуют
тошнота и рвота. Мышечная защита имеет место в половине наблюдений,
пальпируемый желчный пузырь и положительный симптом ЩеткинаБлюмберга еще
реже.

Симптом
Мерфи имеет чувствительность до 65%, однако большинство работ
свидетельствует, что диагноз острого холецистита не может быть ни
достоверно поставлен, ни достоверно отвергнут на основании симптома
Мерфи.

Системные
признаки воспаления при остром холецистите: Лихорадка, повышение уровня
С-реактивного белка, лейкоцитоз, в сочетании с ультразвуковой картиной
острого холецистита, имеют чувствительность (до 97%), специфичность
(76%) и положительную прогнозирующую ценность 95% — использовать
в процессе принятия решения о диагнозе.

У больных старшей возрастной группы и / или у больных сахарным
диабетом возможна стертая картина болезни, отсутствие признаков
системной воспалительной реакции и незначительная болезненность при
глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений в стенке желчного
пузыря. [32, 118, 51]

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнить Общий анализ крови, биохимический
  анализ крови, с определением уровня глюкозы, билирубина, креатинина,
  амилазы крови, АЛТ, АСТ, ЩФ, коагулограмму, определение группы крови и
  Резус-фактор.

Уровень достоверности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Ни один лабораторный.
анализ, равно как и их сочетание, не достоверно поставить или
отвергнуть диагноз острого холецистита.

Лабораторное обследование в плане диагностики ОХ.
имеет вспомогательное значение и предназначено в основном для вынесения
решения о тяжести состояния больного. [118]

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

Уровень достоверности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии: Ультразвуковой диагноз острого калькулезного холецистита можно установить при наличии:

-увеличения продольного (> 8 см) или поперечного (> 4 см) размеров,

-утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушение эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»)

-блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря

-перивезика жидкостного скопления.

Высокую специфичность и чувствительность показывает положительный
ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении
болей при надавливании датчик на переднюю брюшную стенку в проекции
визуализируемого дна желчного пузыря при глубоком вдохе больного.

Следует отметить, что ни один из этих признаков сам по себе не
обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому
при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе.Утолщение стенки желчного пузыря может встречаться не только при остром
холецистите, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной
недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и
состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства

УЗИ позволяет
дифференцировать острый
обструктивный (катаральный) и острый деструктивный холецистит и
как гренозный холецистит на основании наличия плавающих
внутрипросветных мембран, очагов эхогенных оценок в соответствии с
наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений
целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса.Особенно информативным
является динамическим УЗИ, выполняемое специально подготовленным
хирургом.

При подозрении на холедохолитиаз у больного с острым калькулезным
холециститом, УЗИ может служить только скрининговым исследованием,
выявляющим наличие желчной гипертензии. Для уточнения диагноза
необходима МРТ-холангиография, ретроградная холангиопанкреатография или
интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ),
эндосонография.Применение высокотехнологичных методов методов
исследования определяет их наличием в ЛПУ.

Следует отметить, что из всех визуализирующих методов,
максимальное совпадение с послеоперационным гистологическим
исследованием желчного пузыря дает радиоизотопное сканирование, которое
следует провести при наличии оснащения в сомнительных случаях. [11, 53, 63]

2.5 Иная диагностика

Дифференциальный диагноз при подозрении на острый холецистит включает ряд экстра- и интраабдоминальных заболеваний:

• правосторонняя нижнедолевая пневмония

• инфаркт миокарда

• болезненный опоясывающий лишай

• обострение
гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва

• острый панкреатит

• гепатит

• острая кишечная непроходимость

• острый аппендицит

Диагностический алгоритм при подозрении на острый холецистит не
отличается от такового при синдроме острых болей в верхней верхней
живота.

В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы
исследования, хирург должен прибегнуть к диагностической
видеолапароскопии, невозможности ее реализации или
неинформативности — к лапаротомии.

При
окончательной формулировке диагноза целесообразно использовать
классификацию Токийского соглашения по острому холециститу (Токио
руководящие принципы (2007, 2013)). Эта классификация коррелирует с подходами по
систематизации информации об остром холецистите, которую используют в
отечественной хирургии.

Легкое течение (Grade I):

-острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов
без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в
стенке желчного пузыря (острый простой холецистит (Королев Б.А.,
Пиковский Д.Л., 1990 г.)) или острый обструктивный холецистит.

Среднетяжелое течение (Grade II):

-анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х10 ⁹ / л,
верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развития
перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из
перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе. По
терминологии Королева Б.А. и Пиковского Д.Л. (1990) — осложненный
холецистит, или острый деструктивный холецистит.

Тяжелое течение (Grade III):

острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью,
артериальная гипотония, требующая медикаментозной коррекции, нарушения
сознания, развитие респираторного дистресссиндрома взрослых, повышение
уровня креатинина в плазме, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения
(угрожающая группа, группа повышенного риска).

3. Лечение

Цель лечения — максимально
полное и снижение общей и местной воспалительной реакции уровня
за счет удаления желчного пузыря или исключения внутрипузырной
гипертензии.

При установленном диагнозе «Острый холецистит» подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

3.1Консервативное лечение

• Рекомендовано проведение консервативной терапии в качестве предоперационной подготовки.

Уровень достоверности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Лечение консервативной терапии отказ от приема пищи и воды per os, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке.

Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП,
спазмолитиков или опиоидных анальгетиков. Следует отметить, что
использование аналгетиков не влияет на информативность динамического
наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано хирургическое лечение холецистита в срок — до 72 часов от начала заболевания.

Уровень достоверности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3a)

Комментарии: При установленном диагнозе «Острый
холецистит »больной подлежит экстренной госпит в хирургическое
отделение. Цель лечения: максимально и быстрое снижение
уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного уровня.
пузыря или исключения внутрипузырной гипертензии.

Операция выполняется по мере завершения диагностического процесса
и готовности пациента в зависимости от степени тяжести его
состояния. В стационарах, не располагающих
круглосуточного адекватного до и интраоперационного обследования
больного и наличием операционной бригады достаточной квалификации,
выполнения «ночных» операций следует избегать.

Ранняя операция холецистэктомия может быть
успешно выполнено с помощью стандартной методики из лапаротомного
доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической
холецистэктомии . [95]

• Рекомендовано выполнение видеолапароскопической холецистэктомии.

Уровень достоверности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1b)

Комментарии: Такой подход обеспечивает
снижение послеоперационной летальности и осложнений,
сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к
труду. Анализ РКИ показывает, что при ЛХЭ ниже частота бактериемии и
эндотоксинемии, менее выражены признаки SIRS у больных ОХ с явлениями
перитонита, у пациентов старше 65 лет результаты ЛХЭ достоверно ниже по
Количество летальных исходов, послеоперационных осложнений как сердечных, так
и респираторных.При остром, в том числе и гангренозном холецис

.