Острый бронхит чем лечить у взрослых: симптомы, признаки, лечение острого, хронического бронхита у детей, взрослых

Содержание

Острый бронхит: клинические рекомендации | Зайцев

1. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., File T.M.Jr., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;31(2):347–382. doi: 10.1086/313954.

2. Wenzel R.P., Fowler A.A. 3rd. Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl J Med. 2006;355(20):2125–2130. doi: 10.1056/NEJMcp061493.

3. Albert R.H. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2010;82(11):1345–1350. Available at: https://www.aafp.org/afp/2010/1201/p1345.html.

4. Зайцев А.А., Кулагина И.Ц. Острый бронхит. Фарматека. 2015;(14). Режим доступа: https://pharmateca.ru/en/archive/article/31936.

5. Knutson D., Braun C. Diagnosis and management of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2002;65(10):2039–2044. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12046770.

6. Wark P. Bronchitis (acute). BMJ Clin Evid. 2015;2015:1508. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26186368.

7. Meza R.A., Bridges-Webb C., Sayer G.P., Miles D.A., Traynor V., Neary S. The management of acute bronchitis in general practice: results from the Australian Morbidity and Treatment Survey, 1990–1991. Aust Fam Physician. 1994;23(8):1550–1553. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7980155.

8. Macfarlane J., Holmes W., Gard P., Macfarlane R., Rose D., Weston V. et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax. 2001;56(2):109–114. doi: 10.1136/thorax.56.2.109.

9. Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000245. doi: 10.1002/14651858.CD000245.pub2.

10. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., Cooper R.J., Hickner J.M., Hoffman J.R. et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med. 2001;134(6):521–529. doi: 10.7326/0003-4819-134-6-200103200-00021.

11. Irwin R.S., Baumann M.H., Bolser D.C., Boulet L.P., Braman S.S., Brightling C.E. et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1S):1S–23S. doi: 10.1378/chest.129.1_suppl.1S.

12. Зайцев А.А., Будорагин И.Е., Исаева Е.И., Ветрова Е.И., Тюшева В.В., Иванова Н.А. Фармакотерапия острого бронхита: расставляем приоритеты. Антибиотики и химиотерапия. 2019;64(1–2):44–49. doi: 10.24411/0235-2990-2019-10008.

13. Tackett K.L., Atkins A. Evidence-based acute bronchitis therapy. J Pharm Pract. 2012;25(6):586–590. doi: 10.1177/0897190012460826.

14. Hart A.M. Evidence-based diagnosis and management of acute bronchitis. Nurse Pract. 2014;39(9):32–39. doi: 10.1097/01.NPR.0000452978.99676.2b.

15. Wadowsky R.M., Castilla E.A., Laus S., Kozy A., Atchison R.W., Kingsley L.A. et al. Evaluation of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults. J Clin Microbiol. 2002;40(2):637–640. doi: 10.1128/JCM.40.2.637-640.2002.

16. Riffelmann M., Littmann M., Hülße C., Hellenbrand W., Wirsing von König CH. Pertussis: not only a disease of childhood. Dtsch Arztebl Int. 2008;105(37):623–628. doi: 10.3238/arztebl.2008.0623.

17. Зайцев А.А. Направления фармакотерапии и профилактики острых респираторных вирусных инфекций. РМЖ. 2009;(23):1525. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/infektsionnye_bolezni/Napravleniya_farmakoterapii_i_profilaktiki__ostryh_respiratornyh_virusnyh_infekciy.

18. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – summary. Clin Microbiol Infect. 2011;17(Suppl. 6):1–24. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03602.x.

19. Костенко Н.А., Камкин Е.Г., Авдеев С.Н., Адамян Л.В., Баранов А.А., Баранова Н.Н. и др. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): временные методические рекомендации, версия 4 от 27.03.2020. Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73712452.

20. Bent S., Saint S., Vittinghoff E., Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am J Med. 1999;107(1):62–67. doi: 10.1016/S0002-9343(99)00167-9.

21. Huang N., Morlock L., Lee C.H., Chen L.S., Chou Y.J. Antibiotic prescribing for children with nasopharyngitis (common colds), upper respiratory infections, and bronchitis who have health-professional parents. Pediatrics. 2005;116(4):826–832. doi: 10.1542/peds.2004-2800.

22. Llor C., Moragas A., Bayona C., Morros R., Pera H., Cots J.M. et al. Effectiveness of anti-inflammatory treatment versus antibiotic therapy and placebo for patients with non-complicated acute bronchitis with purulent sputum. The BAAP Study protocol. BMC Pulm Med. 2011;11:38. doi: 10.1186/1471-2466-11-38.

23. Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000245. doi: 10.1002/14651858.CD000245.pub2.

24. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Клиническая эффективность и безопасность ступенчатой монотерапии азитромицином у пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара. Фарматека. 2006;(16):66–72. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/6667.

25. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014;86(12):85– 91. doi: 10.17116/terarkh3014861285-91.

26. Клячкина И.Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе. РМЖ. 2012;(6):278. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Lechenie_kashlya_pri_ORVI_i_grippe/

27. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled comparative study. J Indian Med Assoc. 2010;108(5):313–320. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21121410.

Острый бронхит у взрослых Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Острый бронхит у взрослых

А.И. Синопальников

Остро возникший кашель является одной из самых частых причин обращения за амбулаторной медицинской помощью, а самым распространенным диагнозом в этих случаях оказывается острый бронхит (ОБ). Так, в США из 30 млн. пациентов, обратившихся к врачу общей практики по поводу кашля в 1997 г., практически у половины был диагностирован ОБ [1]. При этом обычно (в 70-90% случаев) установление диагноза ОБ ассоциируется у врача с необходимостью назначения антибактериальной терапии (АБТ). И хотя в последние годы в ряде стран (в частности, в США) масштабы неоправданной “антибиотической агрессии” несколько сократились — с 70-75 до 55-60%, одновременно с 20 до 60% возросла частота назначения антибиотиков широкого спектра действия [2].

Эпидемиология

К сожалению, до настоящего времени отсутствует “золотой стандарт” диагностики внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), в том числе и ОБ, что нельзя не учитывать при анализе эпидемиологических данных. Кроме того, большинство оценок распространенности нетяжелых форм ОБ базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью.

Ежегодная заболеваемость ОБ колеблется в очень широких пределах -от 2 до 40% и более, что зависит от обследуемой популяции (например, дети, посещающие дошкольные учреждения, школьники, военнослужащие, обитатели домов престарелых и др.) и конкретной эпидемиологической си-

Александр Игоревич Синопальников — профессор, начальник кафедры пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

туации. ОБ встречается примерно в два раза чаще зимой.

В структуре ИНДП ОБ занимает ведущее место. По данным Macfarlane J. (1999), из 24000 пациентов с симптомами ОБ только каждый третий обратился за медицинской помощью, а диагноз пневмонии — главной клинической альтернативы ОБ — был установлен только в 1 случае из 240 (рис. 1). Сходное соотношение ИНДП и пневмонии было продемонстрировано и в ходе масштабного исследования в Великобритании (National Ambulatory Medical Care Survey): пневмония была диагностирована у 4,7% пациентов с острым кашлем, обратившихся к врачам общей практики за период 1980-1994 годы.

Определение

ОБ — остро или подостро возникшее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2-3 нед и, как правило, сопровождающийся общими симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП). Например, в рекомен-

дациях Австралийского общества врачей общей практики мы встречаемся с такими диагностическими критериями ОБ: остро возникший кашель, продолжающийся менее 14 дней, в сочетании по крайней мере с одним из симптомов — отделением мокроты, одышкой, свистящими хрипами в легких или дискомфортом в груди [3].

При этом чаще всего имеется в виду “неосложненный” ОБ, когда указанные симптомы развиваются у лиц без предшествующих сердечно-сосудистых, бронхолегочных заболеваний, иммуносупрессии и/или не осложняются бактериальной суперинфекцией. В тех случаях, когда продолжительность кашля превышает 3 нед, принято говорить о подостром или хроническом кашле. (Что не эквивалентно термину “хронический бронхит”! Хронический бронхит — заболевание, характеризующееся продуктивным кашлем на протяжении >3 мес в течение 2 последовательных лет и более, при исключении иной бронхолегочной и/или сердечно-сосудистой патологии.) Это терминологическое разделение чрезвычайно важно для клиники, поскольку в отличие от острого кашля, где необ-

Лечение в стационаре

Умершие (1-2)

I I

Госпитализированные в ОИТ (1-2)

□

Госпитализированные по поводу пневмонии (20)

Лечение в домашних условиях

Установлен диагноз внебольничной пневмонии (100)

Лица, получавшие антибиотики (2000)

| ~| Обратившиеся за медицинской помощью (8000)

| —————————————————1

Лица с симптомами внебольничных ИНДП (24000)

Рис. 1. “Пирамида” ИНДП (по Macfarlane J. // Sem. Respir. Infect. 1999. V. 14. P 151, с изменениями). ОИТ — отделение интенсивной терапии.

с—

АпшсферА. Пульмонология и аллергология 3*2005 15

www. atmosphere-ph. ru

ходимо проводить дифференциальную диагностику прежде всего между ОБ и пневмонией, в случаях подостро-го или хронического кашля круг диагностических предположений оказывается иным (см. статью Ю.А. Терещенко, С.Ю. Терещенко на с. 21-26. -Прим. ред.).

Этиология

Согласно результатам многочисленных культуральных, серологических и молекулярно-генетических исследований, основными возбудителями ОБ являются респираторные вирусы — вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, человеческий метапневмовирус. Напротив, коронавирусы, аденовирусы и риновирусы чаще поражают верхние дыхательные пути. Даже в тех случаях, когда из-за методических ограничений не удается установить этиологию ОБ, наиболее вероятным остается предположение о его вирусном происхождении.

Не получили подтверждения высказывавшиеся ранее предположения о способности вызывать ОБ таких возбудителей пневмонии, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грамотрица-тельные аэробные энтеробактерии. В настоящее время концепция “острого бактериального бронхита” признается ошибочной, исключая отдельные случаи заболевания у пациентов с тра-хеостомой или эндотрахеальной интубацией. Обнаружение же в мокроте у отдельных пациентов, переносящих ОБ, одного из указанных бактериальных патогенов скорее рассматривается как колонизация, а не острая инфекция. Впрочем, это не исключает возможности развития у отдельных пациентов бактериальной суперинфекции.

Ввиду возможности специфической терапии некоторые потенциальные возбудители ОБ имеют особое клиническое значение. Прежде всего, это вирусы гриппа, чувствительные к ряду противовирусных препаратов.

Когда у больных ОБ вне сезонных эпидемических вспышек вирусных ре-

спираторных инфекций осуществляется комплексное микробиологическое и серологическое исследование, то с разной частотой (но суммарно не более 10%) удается выделить культуру или получить косвенные свидетельства участия в развитии ОБ следующих возбудителей: Bordetella pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae. Это аргументирует целесообразность назначения антибиотиков в отдельных случаях заболевания.

Респираторный микоплазмоз, проявляющийся болями в горле, длительно сохраняющимся кашлем (4-6 нед и более) и известными общими симптомами, встречается нередко у молодых людей. Однако у пациентов среднего возраста, которых беспокоит острый кашель в течение >5 дней, доказательства активной инфекции M. pneumoniae удается получить менее чем в 1% случаев.

Этиологическая роль C. pneumoniae при ОБ была доказана относительно недавно. Анализ отдельных эпидемических вспышек острых респираторных инфекций свидетельствовал, что в 25-50% случаев они были вызваны этим возбудителем. Впрочем, несмотря на известные сезонные и географические колебания, этиологический “вклад” C. pneumoniae в развитие ОБ не превышает 5%.

Возбудители коклюша и паракоклюша (B. pertussis и B. parapertussis) могут вызывать ОБ у ранее иммунизированных взрослых людей. Известно, что после перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, тогда как после плановой вакцинации в детском возрасте напряженность поствакцинального иммунитета снижается уже через 3 года, а спустя 10-12 лет он полностью исчезает.

Диагностика

ОБ — наиболее распространенная форма ИНДП и самая частая причина ошибочного назначения АБТ, причем его клинические проявления нередко оказываются близкими с симптомами других заболеваний. Вот почему диагностика ОБ предполагает одновре-

менно надежное исключение сходных болезней, нередко имеющих менее благоприятный прогноз и характеризующихся возможностью этиотропной и патогенетической терапии.

Особое клиническое и прогностическое значение имеет дифференциальная диагностика ОБ и пневмонии. Здесь необходимо сказать, что установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует специфических клинических симптомов, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на этот диагноз. Визуализация на рентгенограмме “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких наиболее часто рассматривается в качестве важнейшего диагностического и дифференциально-диагностического признака пневмонии. К сожалению, при этом отсутствуют клинические симптомы или их комбинации, которые служили бы надежным предиктором рентгенологически верифицированной пневмонии.

С формальной точки зрения острый кашель, субфебрилитет (температура тела <38,0°С), симптомы ИВДП (боль в горле, насморк) при отсутствии тахикардии (>100/мин), тахипноэ (>24/мин) и локальной физикальной симптоматики с большой вероятностью позволяют предположить наличие ОБ вирусной этиологии. Напротив, фебрильная лихорадка (>38,0°С) и/или ознобы, кашель с гнойной мокротой, боли в груди при глубоком вдохе или кашле, тахипноэ, локальные физикальные симптомы (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы и др.) свидетельствуют в пользу диагноза пневмонии. Однако при обращении к врачу поликлиники у большинства пациентов выявляется симптоматика, оказывающаяся между описанными клиническими “крайностями”, и им практически всегда назначается АБТ.

Экспекторация гнойной мокроты у пациента с ОБ нередко ошибочно рассматривается как показание для назначения АБТ. Между тем, согласно результатам многочисленных исследований, гнойный бронхиаль-

1 6 АгаисферА. Пульмонология и аллергология 3*2005 www.atmosphere-ph.ru

ный секрет является плохим предиктором бактериальной инфекции. Так, при проведении дифференциальной диагностики между ОБ и пневмонией было показано, что гнойный характер мокроты имел место в 48 и 65% случаев. А поскольку в структуре амбулаторных ИНДП пневмония занимает не более 5%, можно заключить, что у 9 из 10 взрослых больных, которых в течение 1-3 нед беспокоит кашель с гнойной мокротой, пневмония отсутствует [4].

У пожилых людей пневмония может приобретать “атипичное” течение, манифестируя неспецифическим симптомокомплексом ОБ (кашель, отделение мокроты), “немотивированной” слабостью или расстройствами сознания, при отсутствии ознобов, лихорадки, локальных физикальных симптомов. В подобной клинической ситуации необходимо как можно шире прибегать к рентгенографии органов грудной клетки, исключающей или подтверждающей наличие пневмонической инфильтрации.

Безусловно, рентгенография органов грудной клетки не может быть выполнена всем или даже большинству пациентов, переносящих ИНДП, к тому же ОБ относительно редко осложняется бактериальной суперинфекцией (в том числе и в форме пневмонии). Поэтому необходимо учитывать наличие следующих клинических симптомов, обосновывающих выполнение рентгенографического исследования:

• частота сердечных сокращений >100/мин;

• частота дыхания >24/мин;

• температура тела >38,0°С;

• ночные поты;

• локальная физикальная симптоматика.

При проведении дифференциальной диагностики между ОБ и пневмонией клинический анализ крови является стандартным лабораторным тестом. Повышение числа лейкоцитов периферической крови >10,4 х 109/л увеличивает вероятность диагноза пневмонии в 3,7 раза, тогда как отсутствие этого лабораторного признака

снижает вероятность пневмонии в

2 раза [5]. Еще большей положительной предсказательной ценностью обладает С-реактивный белок (СРБ) -повышение его концентрации в плазме >50 мг/л сопровождается 5-кратным ростом вероятности пневмонии. Ряд авторов рекомендует применение этого теста в дифференциальной диагностике ОБ и пневмонии (рис. 2).

Говоря о диагностике ОБ, необходимо упомянуть и о возможности инфекции B. pertussis, особенно при длительном сохранении кашля. У 10-20% взрослых пациентов, которых дольше 2-3 нед беспокоит кашель, обнаруживаются серологические свидетельства коклюша. Исключая случаи, когда имел место очевидный контакт обследуемого с больным коклюшем, у взрослого пациента дифференцировать “коклюшный” и “некоклюшный” кашель на основании анализа клиниче-

ских данных практически невозможно. Это касается отсутствия различий в длительности кашля, частоте кашле-вых пароксизмов (в том числе и ночью), характере и количестве отделяемой мокроты, наличии или отсутствии лихорадки, симптомов ИВДП и др. Подобное сближение клинических проявлений острого вирусного бронхита и коклюша у взрослых связывается с проведенной в детском возрасте вакцинацией, что и объясняет отсутствие характерной симптоматики коклюша: кратковременные эпизоды спастического кашля, сменяющиеся свистящим судорожным вдохом (репризы) и нередко сопровождающиеся рвотой.

Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика отдельных случаев ОБ, сочетающихся с бронхиальной гиперреактивностью и транзиторными вентиляционными нарушениями, и кашлевого

с—

АпшсферА. Пульмонология и аллергология 3*2005 17

www. atmosphere-ph. ru

варианта бронхиальной астмы (БА). Возможность кашлевого варианта БА целесообразно обсуждать у пациентов с остро возникшим кашлем, длящимся более 2-3 нед, отсутствием диффузных свистящих хрипов в легких и нормальными показателями бронхиальной проходимости. В пользу БА свидетельствуют усиление кашля в ночные или предутренние часы, его появление при ингаляции холодного воздуха, физической нагрузке, а также положительные результаты бронхопровокационного теста с метахолином.

Этиологическая диагностика ОБ обеспечивается вирусологическими и иммунологическими методами. Эти методы технически сложны, трудоемки и дороги, поэтому их используют преимущественно в тяжело протекающих случаях и для оценки эпидемиологической обстановки. Наиболее надежные методики требуют значительного времени для получения окончательного результата и, учитывая кратковременность течения ОБ, не решают проблемы актуальной диагностики, т.е. имеют ретроспективный характер. В силу этих причин этиологическая диагностика хлами-дийной, микоплазменной, коклюшной и гриппозной инфекций у абсолютного большинства больных ОБ нереальна. Впрочем, во время эпидемий гриппа результативность клинической диагностики этой инфекции достигает 70%, что сравнимо с чувствительностью коммерческих наборов для лабораторной экспресс-диагностики (65-80%).

Лечение

Антибактериальная терапия

Учитывая, что в структуре ИНДП пневмония занимает около 5% (а ОБ -более 70%), недопустимым представляется тот факт, что едва ли не повсеместно более 2/3 больных, переносящих острую респираторную инфекцию, получают АБТ. Подсчитано, в частности, что вирусные ИНДП оказываются “показанием” для назначения антибиотика в каждом пятом случае. Принимая во внимание потенциальный риск неблагоприятного исхода

пневмонии при поздней диагностике и запоздалом начале АБТ, с клинической точки зрения, безусловно, более драматично по своим последствиям ошибочное неназначение антибиотика больному пневмонией, нежели его необоснованное назначение больному с вирусным ОБ. Однако уровень лекарственной устойчивости микроорганизмов в популяции напрямую зависит от масштабов применения антибиотиков. Поэтому неоправданное назначение АБТ приводит не только к росту прямых затрат, но и в конечном счете к снижению эффективности доступных для лечения пневмонии лекарственных средств.

Как уже говорилось выше, ОБ едва ли не самое частое заболевание, по поводу которого ошибочно назначается АБТ В абсолютном большинстве случаев ОБ вызывают респираторные вирусы, тогда как бактериальная суперинфекция имеет место у ограниченного числа пациентов. Между тем в ходе проведенных за последние 35 лет 9 рандомизированных контролируемых исследований не удалось доказать превосходства антибиотиков (эритромицин, тетрациклины, ко-три-моксазол) над плацебо в лечении больных неосложненным ОБ.

Несколько позже были опубликованы метаанализы этих исследований. Так, продолжительность кашля у пациентов, получавших и не получавших АБТ, достоверно не отличалась -6,3 и 7,2 дня (р > 0,05) [6]. При использовании стандартизованного “суммарного показателя эффективности” также не было продемонстрировано достоверного превосходства антибиотиков перед плацебо [7]. Наконец, авторы метаанализа [8], исключив из анализа три исследования ввиду их невысокого качества и отсутствия результатов длительного проспективного наблюдения, пришли к аналогичному выводу. Подводя итог проведенным исследованиям, эксперты Управления по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA, США) сделали заключение о нецелесообразности дальнейшего проведения плацебоконтролируемых исследова-

ний по оценке эффективности АБТ при неосложненном ОБ.

Примечательно, что в отдельных странах за счет применения образовательных программ для врачей и пациентов удалось снизить частоту применения антибиотиков при ОБ с 70-90 до 50%. Это не сопровождалось увеличением числа повторных визитов к врачу, удлинением сроков выздоровления или ростом неудовлетворенности больных качеством медицинской помощи.

Одной из нечастых клинических ситуаций, при которых назначение антибиотиков больным с острым кашлем становится оправданным, является подозрение на коклюш. У иммунизированных в детстве взрослых пациентов практически невозможно клинически разграничить вирусный ОБ и коклюш. Поэтому назначения антибиотиков следует “зарезервировать” для лиц с острым кашлем и указаниями на контакт с больными с определенным или вероятным коклюшем, а также при развитии эпидемии коклюша. При этом рекомендуется назначать эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 14 дней. Имеются свидетельства, что и более короткий курс терапии (7 дней) оказывается сравнимо эффективным. Антибиотик, назначенный не с первых дней заболевания, оказывает минимальное влияние на динамику клинических симптомов, но обеспечивает успешную элиминацию B. pertussis из носоглотки, препятствуя тем самым дальнейшему распространению инфекции.

Противовирусная терапия

Вирусы гриппа А и В являются наиболее распространенными возбудителями ОБ, а грипп — единственная из вирусных респираторных инфекций, при которой эффективно применяется противовирусная терапия.

Первым противовирусным препаратом для лечения и профилактики гриппа А у взрослых и детей старше 1 года был разработанный в 1966 г. амантадин. С 1993 г. по этим же показаниям стал применяться риманта-дин. Препараты имеют сходную хими-

1 8 АгаисферА. Пульмонология и аллергология 3*2005 www.atmosphere-ph.ru

ческую структуру. После внедрения вируса гриппа в клетку амантадин и римантадин ингибируют проникновение вирусной РНК в ядро путем блокирования активности ионного канала М2-протеина вируса.

Эффективность противовирусных препаратов оценивалась у пациентов с неосложненным течением гриппа, а также у лиц с высоким риском осложнений (прежде всего пневмонии). Полученные результаты свидетельствовали, что назначенные в течение первых двух дней от начала заболевания амантадин и римантадин могут уменьшить продолжительность симптомов инфекции. Для предотвращения развития резистентности прием препаратов следует прекращать через 3-5 дней лечения или в течение ближайших 24-48 ч после исчезновения симптомов гриппа.

Профилактическая эффективность амантадина и римантадина в периоды сезонных вспышек гриппа достигает 70-90%. Противовирусные препараты могут назначаться и иммунизированным лицам, особенно имеющим факторы риска осложнений. У взрослых иммунитет развивается приблизительно через 2 нед после вакцинации, поэтому амантадин и римантадин рекомендуется применять до появления защитных антител. Кроме того, профилактический прием амантадина и ри-мантадина может быть рекомендован тем лицам, кому противопоказана вакцинация.

Амантадин и римантадин могут вызывать нетяжелые нежелательные явления (НЯ) со стороны центральной нервной системы (головокружение, рассеянность, бессонница) и желудочно-кишечного тракта (тошнота, снижение аппетита) и крайне редко -тяжелые НЯ (бред, галлюцинации, судороги).

Недостатком этих препаратов является быстро (уже через 5-7 дней терапии) развивающаяся в 30% случаев резистентность к ним вируса гриппа. При этом штаммы, резистентные к амантадину, становятся перекрестно устойчивыми и к римантадину. Кроме того, устойчивые штаммы могут быть

выделены у лиц, не получавших аман-тадин или римантадин, но находящихся в лечебном учреждении, где применяются эти препараты. Резистентные штаммы не становятся более вирулентными.

В 1999 г. для лечения гриппа А и В были одобрены представители нового класса противовирусных лекарственных средств — ингибиторы нейрами-нидазы занамивир и озелтамивир. Препараты блокируют активный центр вириона, что приводит к образованию крупных агрегатов и как следствие этого уменьшению высвобождения вирусных частиц и предотвращению дальнейшего инфицирования эпителиальных клеток.

При назначении в первые 48 ч от начала заболевания занамивир (разрешен к применению у лиц старше 12 лет) и озелтамивир (разрешен к применению у лиц старше 18 лет) способны в случае среднетяжелого и тяжелого течения гриппа уменьшить длительность заболевания по крайней мере на 1-2 дня. С профилактической целью ингибиторы нейрамини-дазы в настоящее время не применяются.

Структура НЯ при приеме ингаляционной формы занамивира сходна со структурой НЯ при приеме плацебо. Чаще всего встречаются головная боль, тошнота, диарея. Осторожности требует назначение занамивира больным БА и хронической обструктивной болезнью легких, поскольку препарат может снизить показатели бронхиальной проходимости. При лечении озел-тамивиром чаще встречаются тошнота и рвота — в 10 и 9% случаев, которые могут быть уменьшены при приеме препарата с пищей.

Бронхолитическая терапия

В настоящее время мы располагаем результатами по крайней мере трех рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших эффективность бронхоли-тиков в лечении больных с ОБ. В ходе одного из них у взрослых больных с острым продуктивным кашлем сравнивалась эффективность р2-агониста

короткого действия сальбутамола и эритромицина (оба препарата назначались внутрь в форме сиропа). Спустя 7 дней лечения частота предъявления жалоб на кашель и отделение мокроты оказалась достоверно меньше в группе пациентов, получавших брон-холитик, — 41 против 82% (р < 0,001). Правда, при этом отсутствовали существенные различия между группами по длительности временной нетрудоспособности.

В другом плацебоконтролируемом исследовании также были получены доказательства терапевтической эффективности сальбутамола (в форме дозированного аэрозольного ингалятора). На кашель и отделение мокроты через 1 нед терапии жаловались достоверно меньше пациентов в группе сальбутамола — 61% (против 91% в группе плацебо, р = 0,02).

Также было продемонстрировано превосходство над плацебо феноте-рола у пациентов с ОБ и признаками бронхиальной гиперреактивности (диффузные свистящие хрипы над легкими и/или снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду <80% от должных значений), использовалась интегральная оценка выраженности симптомов в баллах.

Хотя прием бронхолитиков сопровождается уменьшением длительности кашля, целесообразно рекомендовать эти препараты прежде всего пациентам с неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности.

Эффективность антихолинергиче-ских препаратов (ипратропия бромид) в лечении больных ОБ не изучалась.

Другие направления терапии

До настоящего времени не опубликовано ни одного исследования по оценке эффективности и безопасности ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у больных с ОБ. Впрочем, поскольку противовоспалительный эффект ИГКС проявляется лишь спустя 1-2 нед от начала их приема, маловероятно, чтобы они нашли заметное применение в терапии столь “короткоживущего” заболевания.

АпшсферА. Пульмонология и аллергология 3*2005 19

«лммг. аЬповрЬеге-рИ. ги

Сложно оценивать вклад противо-кашлевых препаратов в лечение больных с ОБ, поскольку их эффективность напрямую зависит от природы кашля. Так, при остром и непродолжительном (менее 3 нед) кашле в рамках вирусной респираторной инфекции противокашлевый эффект декстроме-торфана или содержащих кодеин препаратов минимален. Напротив, этот эффект становится очевидным при более длительном кашле или когда ОБ развивается на фоне хронических бронхолегочных заболеваний.

Заключение

Целесообразно выделить основные положения, касающиеся ведения взрослых больных с ОБ:

респираторные вирусы — возбудители абсолютного большинства случаев ОБ;

коклюш диагностируется у взрослых в 10-20% случаев, когда продолжительность кашля превышает 2-3 нед, однако на основании клинических признаков невозможно надежно разграничить коклюш и другие инфекции у вакцинированных в детстве взрослых; транзиторная бронхиальная гиперреактивность — ведущий механизм неотвязного кашля при ОБ; исключение пневмонии — первоочередная задача при обследовании взрослых пациентов с остро возникшим кашлем;

в ходе многочисленных плаце-боконтролируемых исследований

не удалось доказать эффективность антимикробной химиотерапии при ОБ.

Список литературы

. Schappert S.M. // Vital Health Stat. 1999.

V. 143. P. 1.

. McCaig L.F. et al. // Emerg. Infect. Dis.

2003. V. 9. Р 432.

. Stocks N. et al. // Aust. Fam. Physician.

2004. V. 33. Р 91.

. Gonzales R., Sande M.A. // Ann. Intern.

Med. 2000. V. 133. Р 981.

. Metlay J.P, Fine M.J. // Ann. Intern. Med.

2003. V. 138. Р 109.

. Smucny J.J. et al. // J. Fam. Pract. 1998.

V. 47. Р. 453.

. Bent S. et al. // Amer. J. Med. 1999.

V. 107. Р. 62.

. Fahey T. et al. // Br. Med. J. 1998. V. 316. Р. 906.

Книги издательства “АТМОСФ1

Заболевания легких при беременности / Под ред. А.Г. Чучалина, В.И. Краснопольского, Р.С. Фассахова. 88 с.

Монография посвящена актуальной для практического здравоохранения проблеме терапии заболеваний легких при беременности. Подробно освещены особенности клинической фармакологии средств, применяемых в терапии заболеваний легких у беременных; детально излагаются вопросы диагностики и лечения пневмонии, туберкулеза легких и бронхиальной астмы при беременности. Отдельная глава посвящена современным подходам к диагностике и лечению внутриутробных пневмоний.

Для пульмонологов, акушеров-гинекологов, педиатров и врачей общей практики.

Бронхиальная астма в таблицах и схемах (автор С.Н. Авдеев). 48 с.

В сжатой форме излагаются основные сведения о бронхиальной астме и принципах ее диагностики, профилактики и лечения.

Для врачей-пульмонологов и терапевтов.

Всю дополнительную информацию можно получить на сайте

www.atmosphere-ph.ru

j 3*2005

www.atmosphere-ph.ru

Симптомы, причины и лечение острого бронхита

При остром бронхите поражаются бронхи. Следует учитывать, что болезнь может стать следствием запущенного инфекционного заболевания либо она относиться к отдельной патологии. Для точной постановки диагноза и определения причин, вызвавших бронхит, следует обратиться к специалисту (терапевт, пульмонолог, аллерголог).

Острый бронхит. Основные причины заболевания

Обозначены три причины развития острого бронхита:

Инфекция.

Неинфекционная причина.

Смешанный характер болезни.

Любое инфекционное заболевание дыхательных путей при отсутствии грамотного и своевременного лечения может привести к развитию бронхита.

При назначении терапии следует уделить внимание состоянию иммунитета пациента. Если налицо снижение общих защитных свойств (частые простудные и другие патологии, включая бронхиты), тогда пациенту следует пройти консультацию врача-иммунолога. Возможно, понадобиться специальное лечение с целью коррекции иммунитета. Также следует исключить фактор аллергии.

Признаки острого бронхита у взрослых

Чаще всего заболевание острым бронхитом диагностируется у пациентов в осенне-зимний период, с наступлением холодов. Диагностировать болезнь не сложно, любой опытный практикующий врач в состоянии сделать это. При необходимости после внешнего осмотра пациента, сбора анамнеза и прослушивания фонендоскопом, назначаются лабораторно-диагностические мероприятия.

Основная симптоматика заболевания:

Резкое начало с подъемом температуры.

Сильная слабость, апатия, потливость.

Дискомфорт/боль в горле.

Непродуктивный и мучительный (сухой) кашель.

Внимание! Важно быстро начать лечение и сразу принимать грамотно назначенные врачом препараты. Терапия на ранних стадиях помогает избежать развития осложнений, включая обструкцию. Следует опасаться перехода заболевания в хроническую форму, сложнее поддающуюся лечению.

Как вылечить острый бронхит?

Наиболее часто назначаются отхаркивающие препараты для отхождения мокроты, хороший эффект показывает физиотерапевтические методы.

Рекомендуется принимать лечебные травяные чаи, сборы, специальные БАДы, витаминные комплексы (для укрепления организма и повышения иммунитета). Антибиотики при остром бронхите взрослым и детям назначаются только по медицинским показаниям!

В аптеках Столичики у вас есть возможность заказать и купить любое лекарство.

Схемы эмпирической терапии бронхита

Автор

Джазила Файяз, DO Лечащий врач, отделение легочной медицины и медицины сна, медицинский директор лаборатории сна, больница Юнити

Джазила Файяз, DO является членом следующих медицинских обществ: Американская академия медицины сна, Американский колледж грудной клетки Врачи, Американское торакальное общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Равикант Видюла, доктор медицины Научный сотрудник отделения легочной медицины и реанимации, отделение медицины, отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Равикант Видюла, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской ассоциации врачей. Врачи индийского происхождения

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Maciej P Walczyszyn, MD Научный сотрудник отделения легочной медицины и реанимации, отделение медицины отделения легочной медицины, больница Lenox Hill; Госпиталист, Alliance Medical Group, Inc, больница Уотербери

Мацей П. Валчишин, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP Бывший клинический адъюнкт-профессор медицины Школы медицины Нью-Йоркского университета; Медицинский директор лаборатории легочной физиологии, директор по исследованиям в области легочной медицины, медицинское отделение, отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Jasmeet Anand, PharmD, RPh Адъюнкт-инструктор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Джон Дж. Оппенгеймер, доктор медицины Профессор-клиницист, кафедра медицины, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси; Директор по клиническим исследованиям, Pulmonary and Allergy Associates, PA

Джон Дж. Оппенгеймер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии аллергии, астмы и иммунологии, Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии, Университета аллергии, астмы и иммунологии Нью-Джерси. Общество иммунологов

Раскрытие информации: Получен грант на исследование от: quintiles, PRA, ICON, Novartis: Судебное решение
Получено консультационное вознаграждение от Аризона за консультацию; Получил гонорар от Glaxo, Myelin, Meda за консультацию; Получил грант / средства на исследования от Glaxo для независимого подрядчика; Получено консультационное вознаграждение от Merck за консультацию; Никаких гонораров от Annals of Allergy Asthma Immunology не получал; Партнер безвозмездно получил гонорары от ABAI.для: Атлантическая система здравоохранения.

Лечение внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у взрослых

Реферат

Внебольничная инфекция нижних дыхательных путей (НИПТ) — частая причина острых заболеваний у взрослых. Спектр заболевания варьируется от легкой колонизации или инфекции слизистой оболочки, острого бронхита или обострения хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких (AE-CB / ХОБЛ) до подавляющей паренхиматозной инфекции у пациента с тяжелой внебольничной пневмонией ( КОЛПАЧОК).

Хотя подавляющее большинство ИДП являются самоизлечивающимися вирусными инфекциями, ВП чаще всего является бактериальным заболеванием со значительной смертностью. Таким образом, лечение антибиотиками редко показано при остром бронхите и показано только в более тяжелых случаях НЯ-ХБ / ХОБЛ, но почти всегда показано при ВП, для которой отсрочка лечения может увеличить риск летального исхода. Может быть трудно отличить вирусный ИДП от бактериального или бронхит / НЯ-ХБ / ХОБЛ и ВП.Это может быть одной из причин, по которой антибиотики назначают более чем двум третям пациентов с ИДП в Европе и США. Учитывая глобальное развитие устойчивости к антибиотикам, это неприемлемая ситуация.

Поскольку эмпирический подход почти всегда необходим при лечении ИДП, больший акцент следует делать на решении, назначать или не назначать антибиотик вообще. Это решение должно основываться на оценке степени тяжести заболевания, включая основные факторы риска, а также на маркерах бактериальных / паренхиматозных / инвазивных ИДПТ.Выбор эмпирической терапии должен основываться на тех же данных вместе с эпидемиологической информацией. Выбор антибиотика всегда должен включать Streptococcus pneumoniae , который остается основным возбудителем заболеваемости и смертности при ВП. В больнице следует попытаться получить этиологический диагноз, чтобы иметь возможность переключиться на конкретное лечение или оценить неэффективность эмпирической терапии.

За последние 10 лет было опубликовано несколько руководств по ведению внебольничной пневмонии.В некоторых отчетах указывается, что выполнение таких рекомендаций привело к снижению затрат, продолжительности пребывания в больнице и снижению смертности. Однако результаты этих исследований непоследовательны, и доказательства все еще слабы.

Существуют большие систематические различия в назначении антибиотиков, как в целом, так и при инфекциях нижних дыхательных путей (ИДПТ), между странами и между разными поставщиками медицинских услуг в одной и той же стране 1–5. В течение 1990-х годов велась огромная исследовательская деятельность в области ИДПТ, особенно в отношении внебольничной пневмонии (ВП).Было опубликовано несколько руководств по ведению ВП. «Первое поколение» руководств было в основном основано на консенсусе 6–11, тогда как опубликованные в 2000/2001 г. по крайней мере частично основаны на фактических данных 12–15. Однако до сих пор нет доказательств во многих областях области ИДП, и, кроме того, интерпретация имеющихся доказательств в некоторых случаях неодинакова. Таким образом, настоящая статья представляет собой личную интерпретацию имеющихся данных о том, когда и как применять противомикробную терапию при ИДП.Эта интерпретация, скорее всего, обусловлена довольно консервативными схемами приема антибиотиков и ограниченными проблемами устойчивости к противомикробным препаратам в Скандинавии.

Заболеваемость и смертность

Внебольничные ИНДП — очень частая причина острых заболеваний и, вероятно, самая частая причина потери рабочего времени у взрослых. Спектр заболевания варьируется от легкой колонизации или инфекции слизистой оболочки, острого бронхита или обострения хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких (AE-CB / ХОБЛ) до тяжелой паренхиматозной инфекции у пациента с тяжелой ВП.Не существует золотого стандарта для диагностики пневмонии или острого бронхита, что необходимо принимать во внимание, когда показатели заболеваемости различаются между исследованиями. Кроме того, имеются ограниченные данные о заболеваемости ИДП легкой степени тяжести, поскольку большинство оценок основано на контактах с медицинскими работниками. Согласно недавнему обзору, ежегодная заболеваемость взрослых пациентов с ИНДП, обращающихся к медицинским работникам, колеблется от 8 до 124 на 1000 населения, в зависимости от возраста, пола и типа диагноза 16. Резкое увеличение заболеваемости ИДП наблюдается у лиц с > 70–75 лет, и мужчины, по-видимому, подвергаются большему риску этих заболеваний, чем женщины.

Большинство инфекций нижних дыхательных путей представляют собой самоликвидирующиеся вирусные инфекции. Общая смертность от этой группы болезней очень низкая 17. Однако пневмония, на которую, вероятно, приходится <5% всех ИДП, чаще всего является бактериальным заболеванием со значительной ежегодной смертностью; варьируется от 0,2% для пожилых людей в сообществе от 18 до 14% для госпитализированных с ВП 19 и достигает ≥50% в подгруппах пациентов с септическим шоком 20. Таким образом, пневмонию, как правило, следует лечить антибиотиками. .Также важно незамедлительно начать лечение, поскольку задержка лечения более чем на 8 часов связана с увеличением смертности 21.

Важные факторы, лежащие в основе лечения антибиотиками инфекции нижних дыхательных путей

Бронхит или пневмония?

Клинические проявления острого бронхита могут быть аналогичны таковым при ВП. Новый инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки чаще всего считается золотым стандартом диагностики ВП.К сожалению, не существует единого клинического вывода или комбинации результатов, которые могли бы надежно предсказать радиологическую пневмонию 12, 17. Острый кашель и субфебрильная температура в сочетании с такими симптомами со стороны верхних дыхательных путей, как боль в горле и насморк. , скорее всего, вызваны вирусным бронхитом. И наоборот, такие признаки, как высокая температура (> 38 ° C) или озноб, кашель с гнойным отхаркиванием, плевральная боль, тахипноэ и новые очаговые признаки при физикальном осмотре грудной клетки, скорее всего, указывают на наличие пневмонии.Тем не менее, многие пациенты обращаются к своему терапевту по поводу симптомов и признаков, находящихся между этими двумя «крайностями», и слишком часто от вирусных НИПТ назначают антибиотики. Принимая во внимание, что пневмония вызывает только ≤5% всех LRTI, недопустимо, чтобы антибиотики прописывались по крайней мере двум третям пациентов с LRTI как в Европе, так и в США 22, 23. Было подсчитано, что вирусные инфекции дыхательных путей одни лишь дают пятую часть всех рецептов антибиотиков взрослым 23.Учитывая риск смерти при ВП, конечно, важнее не пропустить антибиотик пациенту с пневмонией, чем не выдавать ненужный рецепт пациенту с вирусным бронхитом. Однако количество используемых антибиотиков явно связано с уровнем устойчивости к противомикробным препаратам в обществе 24, и чрезмерное использование приведет не только к увеличению прямых затрат на лекарства, но и к снижению эффективности лекарств, доступных для лечения ВП. Следовательно, более частое использование рентгенографии грудной клетки для дифференциации бронхита и ВП может быть экономически эффективным в долгосрочной перспективе.Из лабораторных тестов измерение С-реактивного белка (СРБ), вероятно, является единственным анализом, который легко доступен даже в кабинете врача общей практики и обладает разумной чувствительностью и специфичностью для дифференциации между вовлечением паренхимы и эндобронхиальным заболеванием. Хотя нет четкого разделения между этими двумя объектами, большинство эндобронхиальных инфекций приводит к нормальному или очень низкому уровню СРБ, тогда как в большинстве случаев пневмонии уровень СРБ> 50–100 мг · л ^-1 25–29.Рекомендации автора по дифференциальной диагностике между острым бронхитом и ВП у иммунокомпетентного взрослого без хронического заболевания легких показаны на рисунке 1⇓.

Рис. 1.—

Предлагаемые рекомендации по дифференциальной диагностике острого бронхита и внебольничной пневмонии (ВП) у иммунокомпетентного взрослого человека без хронической болезни легких. LRTI: инфекция нижних дыхательных путей; ВДП: верхние дыхательные пути; CRP: C-реактивный белок.

Насколько важны «атипичные агенты»?

Все недавние руководства CAP рекомендуют рутинное использование антибиотиков, эффективных против «атипичных патогенов» для стационарных пациентов 12–15, и только одно рекомендует использование только β-лактама в качестве альтернативы первого выбора для амбулаторного лечения 14.Однако вопрос в том, насколько важно всегда прикрывать «атипичные агенты».

Streptococcus pneumoniae остается наиболее частым возбудителем ВП среди пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также патогеном, наиболее часто связанным с бактериемическим заболеванием, потребностью в лечении в отделении интенсивной терапии и смертью 12, 30. Хотя Mycoplasma pneumoniae является наиболее частой находкой в этиологических исследованиях среди амбулаторных пациентов, посевы крови и мокроты редко включались в эти исследования, и поэтому вероятно, что S.pneumoniae был недооценен 30. Это подтверждается популяционным исследованием, проведенным в Финляндии, в котором M. pneumoniae чаще встречались у амбулаторных пациентов, чем у стационарных пациентов (14 против 5%, p = 0,02), но в S. pneumoniae была наиболее частой находкой как у амбулаторных (44%), так и у стационарных пациентов (50%) 31. M. pneumoniae была признана причиной ИДП в течение многих лет, является эндемическим патогеном или возникает в эпидемических циклах и чаще всего вызывает относительно легкую ВП у подростков и молодых людей.С конца 1970-х годов было известно, что легионелла вызывает пневмонию. Поскольку пресная вода является естественной средой обитания этого патогена, болезнь легионеров является эндемической в некоторых географических районах, и спорадические вспышки могут происходить при вдыхании зараженной воды в виде аэрозолей, образующейся из душевых, градирен, водоворотов, и т. Д. Legionella spp. является относительно частой причиной тяжелой пневмонии, гораздо чаще, чем микоплазма, и, хотя этот патоген может быть необычным в некоторых регионах, он часто является вторым по частоте обнаружением в исследованиях этиологии ВП, требующих лечения в ОИТ 32.В течение 1990-х годов использование новых чувствительных диагностических методов выявило Chlamydia pneumoniae как частую причину ВП, что составляет 1–15% случаев вне эпидемических ситуаций и до 40% во время вспышек 33. Нет сомнений в том, что C . pneumoniae может вызывать ВП и, в некоторых случаях, также тяжелую инфекцию 34. Однако диагноз пневмонии C. pneumoniae ставится серологически или с помощью методов полимеразной цепной реакции, и, поскольку нет утвержденных критериев для определения в какие обстоятельства C.pneumoniae следует рассматривать как причину пневмонии, существует явный риск гипердиагностики этого возбудителя. Кроме того, как и микоплазма, хламидиоз относительно часто выявляется при смешанных инфекциях с S. pneumoniae и Haemophilus influenzae , что затрудняет интерпретацию его относительной важности.

Несколько исследований показали, что клинические, лабораторные и рентгенологические характеристики не могут надежно дифференцировать различные патогенные микроорганизмы 35.Однако эпидемиологические данные, которые редко включались в эти анализы, могут существенно помочь в диагностике «атипичных» возбудителей, например, путем выявления аналогичных случаев среди членов семьи или друзей или воздействия аэрозольной пресной воды в районах, где легионелла инфекции возникают обычно или только к 31 году. Кроме того, существуют различия в клинических проявлениях пневмококковой и «атипичной» пневмонии, особенно если последняя вызвана M.pneumoniae , такие как незаметное начало, непродуктивный кашель и менее системные симптомы, которые вместе с возрастом пациента могут помочь сделать «обоснованное предположение» об этиологии ВП у отдельного пациента 36–38.

Исследование из США, в котором утверждается, что использование макролидов в качестве части начального лечения ВП сокращает продолжительность пребывания в стационаре (LOS), вместо этого может поддерживать точку зрения о том, что врачи могут использовать обоснованные предположения для выявления «атипичной» пневмонии 39.Это было небольшое неконтролируемое исследование в больнице, в котором местные руководства рекомендовали цефтриаксон для лечения ВП, но добавляли макролид, если подозревалась «атипичная» форма. Из 76 поддающихся оценке пациентов 12 получали макролид в течение первых 24 часов (11 из них также получали β-лактам), и LOS в этой группе был значительно короче, чем у пациентов с ВП, получавших только β-лактам, или когда макролид был добавлен на более позднем этапе. Однако в группе пациентов, получавших макролиды в течение первых 24 часов, патоген был идентифицирован только у 1 из 12 (8%) по сравнению с 23 из 64 (36%) пациентов в группе без макролидов.Это может указывать на то, что в группе макролидов посевы не проводились, потому что врач подозревал «атипичную» этиологию, или что посевы оказались отрицательными из-за «атипичной» этиологии ВП.

Кроме того, в недавнем проспективном рандомизированном исследовании по сравнению амоксициллина / клавулановой кислоты с цефтриаксоном для лечения ВП в Испании одним из критериев исключения было сильное клиническое подозрение на легионеллу, атипичную или вирусную пневмонию 40. После рандомизации только 18 из 378 (5%) пациенты были исключены из-за одного из этих этиологических диагнозов, и почти 90% пациентов в обеих группах лечения были излечены в соответствии с оценкой окончания терапии.Другие европейские исследования показали, что пероральные β-лактамы эффективны при лечении пациентов с НИПТ, включая рентгенологически подтвержденную ВП, как в обществе, так и в больницах 41, 42.

Шведские рекомендации по эмпирическому лечению ВП легкой и средней степени тяжести, несмотря на возраст 10 лет, основаны на возможности различения «классической бактериальной» пневмонии и «атипичной» пневмонии с использованием клинических, эпидемиологических и лабораторных данных 43. В ретроспективе обследование 1042 случайно выбранных пациентов с ВП, поступивших в шведские инфекционные отделения в 1995 г., лечением первой линии был только пенициллин (45%) или цефалоспорин (28%), а макролиды были прописаны только 5% 43.Общая внутрибольничная летальность составила 2,6%, а LOS — 6 дней (в среднем). Новое обследование 1541 пациента, проведенное в 1997 году, показало очень похожие результаты, при этом один β-лактам использовался в качестве терапии первой линии в ~ 75% случаев, а макролиды применялись только в качестве эмпирического лечения только в 5% и в сочетании с β-лактам у 2% (неопубликованные данные). Кроме того, LOS и внутрибольничная смертность были сопоставимы с данными 1995 года.

Вопрос о необходимости охвата «атипичных» агентов у всех пациентов также был недавно поднят в исследовании, проведенном в США 44.В этом проспективном исследовании атипичный агент был обнаружен только у 29 из 385 (7,5%) взрослых, а второй патоген также был выявлен более чем в половине этих случаев. Более того, макролид или тетрациклин были назначены только четырем из 29 пациентов, и ни один из 29 пациентов не умер.

Наконец, если «атипичные» агенты должны были играть значительную роль в общем исходе пневмонии, это следовало бы наблюдать в сравнительных исследованиях антибиотиков (хотя они были в основном направлены на то, чтобы показать эквивалентность, а не превосходство).Однако, за некоторыми исключениями 45, 46, исход пациентов, получавших только β-лактамы, был сравним с таковым у пациентов, получавших макролиды или хинолоны 47–54.

Взятые вместе, эти данные показывают, что нет необходимости включать лечение атипичных агентов для всех пациентов с ВП. Такое лечение может быть зарезервировано для тех, у кого есть сильное клиническое подозрение на такое заболевание (, например, пациентов с ВП из географических регионов, в которых болезнь легионеров встречается очень часто) и тяжелобольных пациентов (для которых необходим широкий охват, поскольку «Стоимость» введения неправильного антибиотика может привести к смерти).

Какова местная ситуация с устойчивостью к противомикробным препаратам?

Для некоторых патогенов ситуация с резистентностью во всем мире похожа. Это относится к Moraxella catarrhalis , которая почти во всех случаях продуцирует β-лактамазы, и к «атипичным» патогенам, таким как микоплазма, хламидиоз или легионелла, у которых нет проблем с приобретенной резистентностью. Однако для S. pneumoniae и H. influenzae риск развития устойчивости к противомикробным препаратам у внебольничных возбудителей ИДП различается как от страны к стране, так и внутри страны.Поэтому важно знать данные о местном сопротивлении и регулярно обновлять эти данные. Для H. influenzae уровень продукции β-лактамазы составляет 10-40%, в результате чего в некоторых странах хорошим выбором является только амоксициллин, тогда как комбинация с ингибитором β-лактама, , например. клавулановая кислота, должна использоваться в других. Для S. pneumoniae пониженная восприимчивость к пенициллину обнаруживается у <5–> 50% населения, в зависимости от географической области, типа образца ( e.грамм. крови или назофарингеальных выделений) и из популяции 55. Тем не менее, даже в районах с высоким уровнем промежуточной или «высокой» резистентности пневмококков пенициллин или амоксициллин по-прежнему могут надежно использоваться в качестве терапии первой линии пневмококковой инфекции нижних дыхательных путей. Это утверждение основано на следующих фактах: 1) В регионах, в которых устойчивость к пенициллину присутствует в течение многих лет, минимальная ингибирующая концентрация антибиотика (MIC), подавляющего 90% бактериальных штаммов (MIC90), по-прежнему составляет 1 мг · л ^{— 1} и МИК> 4 мг · л ^-1 крайне редки 40, 55, 56; 2) При применении высоких доз пенициллина или амоксициллина адекватные концентрации в очаге инфекции достигаются даже при лечении высокорезистентных (МПК ≤4 мг · л ^-1) пневмококков 57; 3) На сегодняшний день исследования пневмонии, леченной пенициллинами или другими β-лактамами, с поправкой на основные факторы и тяжесть заболевания, показали аналогичный и благоприятный исход у пациентов, у которых инфекция была вызвана штаммами, устойчивыми к пенициллину, с таковыми при инфекциях. вызванные чувствительными к пенициллину штаммами 40, 55, 58–61; 4) Среди пневмококков с пониженной чувствительностью к пенициллину (МПК ≥0.1 мг · л ^-1), наблюдается значительная устойчивость к распространенным альтернативным антимикробным средствам, таким как другие β-лактамы, эритромицин, клиндамицин, тетрациклин и триметоприм / сульфаметоксазол 40, 56, 62. Для макролидов показатель устойчивости увеличился в течение последней половины 1990-х годов. В некоторых центрах распространенность резистентности к макролидам S. pneumoniae превышает таковую резистентности к пенициллину, и показана корреляция между повышением резистентности к макролидам и увеличением использования новых макролидов длительного действия 24.Уровень резистентности к макролидам часто очень высок, что делает невозможным его преодоление увеличением дозировки, и сообщалось о неудачах при использовании макролидов в качестве единственной терапии для CAP 63. Следует также отметить, что амоксициллин более активен против резистентных пневмококков, чем любой другой. доступных пероральных цефалоспоринов, и это чрезмерное использование последних также может быть важной движущей силой устойчивости к β-лактаму 24.

Полезность новых респираторных хинолонов и других новых антибиотиков

Старые хинолоны, такие как ципрофлоксацин и офлоксацин, обладают довольно низкой антипневмококковой эффективностью и не рекомендуются для эмпирического лечения ВП.Однако в течение 1990-х годов были разработаны фторхинолоны (FQ) с расширенным грамположительным спектром, которые, как показали рандомизированные исследования, имеют высокий уровень излечения, равный, а иногда и лучше, чем у лекарств, к которым они применялись. сравнил 13. К сожалению, несколько новых FQ (темафлоксацин, спарфлоксацин, грепафлоксин, тровафлоксацин и клинафлоксацин) были отменены вскоре после или даже раньше из-за проблем с безопасностью. Из оставшихся левофлоксацин (l-изомер офлоксацина) доступен в большинстве стран, тогда как моксифлоксацин и гатифлоксацин находятся на пути к продаже или лицензируются только в некоторых странах.В то время как MIC90 для S. pneumoniae левофлоксацина составляет ∼1 мг · л ⁻¹, обычно он составляет ≤0,25 мг · л ⁻¹ для двух новых FQ, которые поэтому иногда называют «респираторными». FQs.

Респираторные FQ имеют определенные преимущества. Они обладают широким спектром действия, включая все распространенные возбудители ИДП, высокой биодоступностью, хорошей проницаемостью, что приводит к высоким внутриклеточным концентрациям, длительным периодом полувыведения, позволяющим вводить один или два раза в день, и обладают быстрым бактерицидным действием.Однако их широкий спектр действия и широкое применение против многих других инфекций также вызывает озабоченность, поскольку широкое использование этого класса антибиотиков может привести к быстрому увеличению уже возникающих проблем с резистентностью 14. Устойчивость к хинолонам развивается поэтапно и постепенно увеличивается. одной мутации может быть достаточно для устойчивости к более старым FQ, тогда как дополнительная мутация (или мутации) необходима для развития устойчивости к более новым FQ.

Увеличение использования FQ, связанное с развитием устойчивости, было зарегистрировано в нескольких географических регионах, e.грамм. Канада, Испания и Гонконг 64–66. В Канаде резистентность к ципрофлоксацину среди изолятов пневмококка увеличилась с 1,5 до 2,9% в период с 1993 по 1998 год и была самой высокой среди пожилых людей, что коррелировало со степенью использования этих препаратов 64. Еще более резкое увеличение было зарегистрировано в Гонконге, где резистентность пневмококков (МИК ≥ 4 мг · л ^-1) была очень низкой в 1995 г., <0,5% для офлоксацина, но возросла до 12,1% для ципрофлоксацина, 5,5% для левофлоксацина и 2,2% для тровафлоксацина в 1998 г. 66.Четыре штамма пневмококков из гонконгского исследования были устойчивы к пенициллину с МПК 1–3 мг · л ^–1, эритромицину с МПК 2–6 мг · л ^–1 и хинолонам с МПК> 32 мг. · L ^-1 для ципрофлоксацина и левофлоксацина и 2, 16 и> 32 мг · L ^-1 для тровафлоксацина. Таким образом, все четыре штамма можно было лечить высокими дозами пенициллина, но только один — тровафлоксацином и ни один — эритромицином. Клинически риск неэффективности ципрофлоксацина при лечении пневмококковых инфекций был известен с начала 1990-х годов 67, 68, но теперь также начинают поступать сообщения о неэффективности левофлоксацина 69.Кроме того, недавно сообщалось о клинической неэффективности тровафлоксацина у пациента с бактериемической пневмококковой пневмонией (МПК для тровафлоксацина 8 мг · л ^-1) 70.

Таким образом, может быть разумным не использовать респираторные FQ в качестве терапии первой линии для LRTI, а оставить эти препараты для отдельных пациентов с CAP 14. Примерами таких пациентов являются те, у которых есть документально подтвержденная инфекция высокорезистентными пневмококками (MIC > 4 мг · л ^-1) или Legionella spp., страдаете аллергией на альтернативные агенты, не смогли использовать схему первого ряда или серьезно больны и нуждаются в лечении в интенсивной терапии, где FQ может быть одной из альтернатив для комбинации с β-лактамом. Однако следует отметить, что, когда показан хинолон, следует использовать один из новых респираторных FQ, поскольку они с меньшей вероятностью вызывают развитие резистентности, чем старые.

Среди других новых антибиотиков особый интерес для лечения НИОТ представляют две группы: оксазолидоны и кетолиды.Одно вещество из бывшей группы, линезолид, в настоящее время лицензировано в нескольких странах. Линезолид — строго грамположительный антибиотик, который также активен против пневмококков с высокой устойчивостью к пенициллину и других устойчивых грамположительных организмов, которые могут быть трудно поддаются лечению, таких как устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus и устойчивый к ванкомицину энтерококк 71. Роль Применение линезолида в лечении местных инфекций нижних дыхательных путей еще предстоит разработать, но, вероятно, он будет полезен в основном в качестве терапии второй линии при задокументированных инфекциях, вызванных резистентными пневмококками.И наоборот, телитромицин, первый из кетолидных антибиотиков, который находится на пути к лицензированию в некоторых странах, может быть потенциальным выбором в эмпирической терапии ВП. Несмотря на то, что он получен химическим путем из макролидов, он обеспечивает сильную активность как против обычных «атипичных» патогенов, так и против обычных бактерий LRTI, в том числе устойчивых к β-лактамам и антибиотикам макролида / линкозамида / стрептограмина B 72. В трех рандомизированных двойных слепых сравнительных исследованиях умеренных — до умеренной ВП показатель клинического успеха телитромицина составил> 90% и продемонстрировал эквивалентность амоксициллину, кларитромицину и тровафлоксацину 73.

Оценка степени тяжести заболевания и необходимости госпитализации

Необходимость госпитализации часто, но не всегда, связана с тяжестью заболевания. Неспособность поддерживать газообмен или стабильное кровообращение являются очевидными маркерами тяжелого заболевания, тогда как отсутствие адекватного ухода и механизмов социальной поддержки, а также неспособность поддерживать потребление жидкости могут отражать тяжелое заболевание, возраст и / или сопутствующие заболевания.

К сожалению, до сих пор не существует единой оценки степени тяжести, которая могла бы просто и надежно предсказать, нуждается ли пациент в стационарном лечении или исход LRTI.Чтобы иметь значение в амбулаторных условиях, оценка степени тяжести должна основываться только на симптомах и признаках. В 1993 году Британское торакальное общество (BTS) сформулировало прогностическую формулу, специфичную для ВП, в которой одно из двух дискриминантных правил основывалось только на наблюдении у постели больного 8. Это правило основывалось на пациентах в возрасте 18–74 лет, лечившихся в больнице по поводу ВП. , включали наличие частоты дыхания ≥30 вдохов · мин ^-1, диастолического артериального давления ≤60 мм рт.ст. и спутанности сознания.Наличие двух из этих трех критериев было тесно связано со смертью, но чувствительность и положительная прогностическая ценность как этого, так и второго правила, в котором замешательство заменялось концентрацией мочевины в крови> 7 мМ, были низкими. Недавние проверки как исходного правила BTS, так и слегка измененной версии этого правила также показали, что они работают плохо, особенно у пациентов в возрасте ≥75 лет 74, 75. В гораздо более сложном правиле прогнозирования, полученном и подтвержденном с использованием двух разных больших выборок среди пациентов с ВП в США первый класс (класс риска I) основан только на клинической информации, тогда как для стратификации классов риска II – V требуются радиологические и лабораторные данные 76.Пациенты, относящиеся к классу риска I, были в возрасте ≤50 лет, не имели основных заболеваний или изменений жизненно важных функций и демонстрировали очень низкую смертность (0,1–0,4%). Смертность также была низкой в классах риска II и III (0,6–0,7 и 0,9–2,8% соответственно), но резко возросла до 9,3% в классе риска IV и 27% в классе риска V. Таким образом, было высказано предположение, что пациенты в пациенты с самым низким классом риска (I и II) могут безопасно лечиться амбулаторно, тогда как пациенты с классом III могут нуждаться в кратковременном пребывании в больнице 12, 13.Однако следует отметить, что эти прогностические оценки основаны на группах пациентов и не всегда могут быть применимы к отдельным пациентам 77, 78. Следует также учитывать социальные факторы. Кроме того, возраст играет доминирующую роль в окончательной оценке, что необходимо учитывать при оценке молодых людей с ВП. Кроме того, в эту оценку не включены некоторые «классические» негативные прогностические факторы, такие как лейкопения, алкоголизм или многодольная пневмония. Таким образом, 20-летняя женщина с однодневным анамнезом лихорадки и кашля, у которой обнаружены многодольные рентгенологические изменения, но без плевральной жидкости, частота дыхания 40 вдохов · мин ^-1 и сатурация кислорода 80% пациентов, находящихся в помещении, будут классифицированы как пациенты с низким риском (класс II).Аналогичным образом, 55-летний мужчина-алкоголик с двусторонней пневмонией, лейкопенией, частотой дыхания 25 вдохов · мин ^-1 и сатурацией кислорода 85% также будет причислен к пациенту с низким риском (класс II). . Немногие врачи позволили бы любому из этих двух пациентов уйти только по рецепту антибиотика.

Выявление тяжелобольных пациентов с ВП, которые могут нуждаться в лечении в интенсивной терапии, также затруднено. Несомненно, пациенты, отвечающие критериям правила BTS, могут быть кандидатами на лечение в интенсивной терапии.Пересмотренные критерии Американского торакального общества (ATS) для «тяжелой ВБП» могут быть полезны 15. Правило ATS основано на наличии хотя бы одного основного критерия (потребность в искусственной вентиляции легких, увеличение размера инфильтратов на> 50% в течение 48 часов, септический шок или потребность в вазопрессорах в течение> 4 часов и острая почечная недостаточность) или два второстепенных критерия (частота дыхания ≥30 вдохов · мин ^-1, артериальное давление кислорода / фракция кислорода на вдохе <250, двусторонняя / многодольная пневмония, систолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт.ст.).Наконец, оценка острой физиологии, возраста и хронического состояния здоровья II, как было показано, четко определяет тех, кто находится в группе риска смерти от пневмококковой бактериемической пневмонии 20, 79.

Таким образом, основная трудность при оценке степени тяжести заключается в выявлении тех пациентов с ИДП, которые не являются ни наименее, ни наиболее тяжелыми, и которые могут нуждаться в стационарном лечении. Рекомендации автора относительно того, когда пациенты обычно должны быть госпитализированы, показаны в таблице 1⇓.

Таблица 1

Факторы медицинского риска у пациентов с острой внебольничной инфекцией нижних дыхательных путей, указывающие на вероятную пользу от госпитализации

Лечение инфекций нижних дыхательных путей

Острый бронхит

Как обсуждалось выше, острый бронхит чаще всего является вирусным заболеванием, и антибиотиков следует избегать 12. В обзоре девяти двойных слепых плацебо-контролируемых исследований не было обнаружено никаких преимуществ для антибиотиков (доксициклин или эритромицин) в семи, тогда как антибиотики (эритромицин и триметоприм / сульфаметоксазол) были немного лучше, чем плацебо в двух 80.Кроме того, два из этих исследований показали, что бронходилататоры превосходят антибиотики в уменьшении кашля и других симптомов. В недавнем Кокрановском обзоре было отмечено небольшое преимущество антибиотиков, но не у пациентов, которые также имели симптомы простуды и болели менее 1 недели 81. Кроме того, это небольшое преимущество было уравновешено увеличением побочных эффектов при использовании антибиотиков. .

Острое обострение хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких

Хронический бронхит определяется как продуктивный кашель в течение ≥3 месяцев · год ^-1 в течение ≥2 лет подряд, тогда как термин хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) используется для описания нескольких патофизиологических состояний, характеризующихся обструкцией воздушного потока, включая хронический бронхит, а также эмфизему, астму и бронхоэктазы 82.Клинические различия между этими состояниями не всегда ясны, но в дальнейшем основное внимание будет уделено пациентам, у которых есть острые обострения ХОБЛ, связанные с хроническим бронхитом или эмфиземой (AE-CB / COPD). Общепринятого определения НЯ-ХБ / ХОБЛ не существует, но большинство включает один или несколько из трех основных результатов: усиление одышки, увеличение гнойности мокроты и увеличение объема мокроты 83.

Бактерии могут быть выделены из мокроты примерно в 50% случаев AE-CB / COPD, но вопрос о том, представляет ли это колонизацию бронхов или инфекцию, долгое время оставался спорным 84.Проблема интерпретации культур из нижних дыхательных путей хорошо проиллюстрирована двумя исследованиями с использованием бронхоскопии с защищенной щеткой для образцов для получения незагрязненных образцов, одно у 18 стабильных пациентов с ХОБЛ, а другое у 54 пациентов с тяжелыми НЯ-ХБ / ХОБЛ, нуждающихся в ОИТ. лечение 85, 86. Значительный рост бактерий (≥10 ³ колониеобразующих единиц (КОЕ) · мл ^-1) был обнаружен у 44% пациентов, получавших ОИТ, но также и у 33% пациентов со стабильной ХОБЛ. пациенты, причем примерно с таким же спектром возбудителей; H.influenzae или других видов Haemophilus , S. pneumoniae , M. catarrhalis , S. aureus и случайного представителя Enterobacteriaceae или Pseudomonas aeruginosa . Тем не менее, одно различие заключалось в том, что интенсивный рост бактерий (≥10 ⁵ КОЕ · мл ^-1) был обнаружен у 24% пациентов, получавших ОИТ, , то есть на больше, чем у половины пациентов со значительной культурой, но совсем не среди стабильных пациентов (рис.2⇓). В другом исследовании рост патогенных бактерий был обнаружен в два раза чаще на уровне ≥10 ³ КОЕ · мл ^-1 и в четыре раза чаще при ≥10 ⁴ КОЕ · мл ^-1 у пациентов с AE-CB / COPD, чем в контрольной группе 87, таким образом подтверждая роль бактерий в подмножестве AE-CB / COPD. Соответственно, было обнаружено, что антибиотики полезны для отдельных пациентов с НЯ-ХБ / ХОБЛ 82, 88. Положительный эффект более вероятен у пациентов с тяжелым, а не с менее тяжелым НЯ-ХБ / ХОБЛ.Степень тяжести можно оценить с помощью клинической оценки или критериев, разработанных N.R. Anthonisen 82. Согласно критериям Anthonisen et al. 89, тяжелое обострение (тип 1) включает все три, а среднее обострение (тип 2) — два из трех основных симптомов НЯ-ХБ / ХОБЛ. Предлагаемые рекомендации относительно того, когда следует рассмотреть возможность лечения антибиотиками, приведены в таблице 2⇓. Посев мокроты имеет ограниченную ценность при амбулаторном лечении нетяжелой формы НЯ-ХБ / ХОБЛ. Однако у пациентов с тяжелым заболеванием посев мокроты или, если возможно, защищенных образцов, полученных бронхоскопическим путем, может иметь значение, если эмпирическое лечение не дает результатов.Выбор антибиотиков для эмпирического лечения основан на спектре патогенов, вызывающих AE-CB / COPD, местной резистентности и тяжести заболевания. Важно отметить, что все плацебо-контролируемые исследования антибиотиков проводились с «старыми» препаратами, такими как амоксициллин, тетрациклины и триметоприм / сульфаметоксазол, и что до сих пор нет опубликованных рандомизированных слепых исследований, показывающих превосходство новых препаратов. такие как цефалоспорины или хинолоны 83. H.influenzae или другие виды Haemophilus и S. pneumoniae являются наиболее распространенными и важными патогенами, за ними следует M. catarrhalis , и они должны быть основной целью лечения (таблица 3). Роль атипичных патогенов для пациентов с НЯ-ХБ / ХОБЛ еще более сомнительна, чем для пациентов с ВП, и они не нуждаются в регулярном покрытии. Для более тяжелых пациентов или тех, кто прошел повторные курсы антибиотиков в течение последних месяцев, может потребоваться более широкое лечение, включая покрытие против S.aureus , Enterobacteriaceae и, у пациентов, ранее подвергавшихся колонизации, P. aeruginosa . Пероральное лечение в большинстве случаев является адекватным, но в тяжелых случаях может потребоваться внутривенное введение антибиотиков на начальном этапе.

Рис. 2.—

Рост бактерий в образцах, полученных с помощью бронхоскопии и защищенной щетки для образцов: a) у 18 пациентов со стабильной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) 85; и б) 54 пациента с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии и ИВЛ 86.□: нет роста; ┘: <10 ³ колониеобразующих единиц (КОЕ) · мл ^-1; : 10 ³ –10 ⁵ КОЕ · мл ^-1; ▪: ≥10 ⁵ КОЕ · мл ^-1.

Таблица 2

Показания к лечению антибиотиками при обострениях хронической обструктивной болезни легких

Таблица 3

Эмпирическая антибиотикотерапия острых обострений хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких

Внебольничная пневмония

В идеале, первоначальное лечение ВБП антимикробными препаратами должно быть направлено на конкретный патоген, вызывающий заболевание.Однако доступно несколько методов быстрой микробиологической диагностики, и результаты таких тестов редко бывают под рукой, когда начинается лечение антибиотиками. Таким образом, в большинстве случаев лечение следует начинать эмпирически.

Этиологический диагноз

В большинстве случаев в амбулаторных условиях микробиологические исследования не требуются. Однако у госпитализированных пациентов важно попытаться установить этиологический диагноз, иметь возможность переключиться на конкретное лечение и сформировать основу для изменения лечения в случае неудачи эмпирической терапии.В последнем случае перед сменой лечения следует провести повторные диагностические исследования 90. У пациента, находящегося на лечении в больничной палате, забор образцов должен включать посев крови, мокроту, если она доступна для окрашивания по Граму и посев, и мочу для антигенного обнаружения Legionella. pneumophila , если есть эпидемиологическое или клиническое подозрение на легионеллез. Мочу также можно проанализировать на наличие пневмококкового антигена, и, если она есть, плевральную жидкость следует отправить на посев. У тяжелобольного пациента, нуждающегося в лечении в отделении интенсивной терапии, также следует рассмотреть возможность применения инвазивных методов диагностики, предпочтительно фиброоптической бронхоскопии с использованием пробы с защищенной щеткой и бронхоальвеолярного лаважа.Образцы нижних дыхательных путей, полученные с помощью бронхоскопии, следует анализировать с помощью аэробных и анаэробных культур, а также с помощью посевов и / или иммунологических методов на легионеллу, вирусы, микоплазму, хламидиоз, Pneumocystis carinii , , а иногда и на другие грибы.

Предлагаемая стратегия эмпирического лечения внебольничной пневмонии

Личный взгляд автора на эмпирическую терапию ВП у амбулаторных пациентов показан на рисунке 3⇓, а в отношении стационарного лечения — в таблице 5.Как видно, эта стратегия основана на тяжести заболевания плюс «наиболее вероятный патоген» в различных категориях пациентов. Используя эту стратегию, большинство пациентов с нетяжелой формой болезни получали бы монотерапию, чаще всего только β-лактамом. Этот β-лактам должен представлять собой пенициллин или амоксициллин ± клавулановую кислоту (перорально или внутривенно ) или цефалоспорин второго или третьего поколения ( внутривенно ). У пациентов, у которых легионелла маловероятна, неэффективность терапии будет наблюдаться у некоторых пациентов с микоплазмой или хламидийной пневмонией, что, в свою очередь, может привести к несколько более длительному пребыванию в стационаре.Однако это должно быть сбалансировано с огромными расходами, вызванными проблемами устойчивости к антибиотикам, связанными с чрезмерным использованием антибиотиков.

Рис. 3.—

Предлагаемая стратегия эмпирического амбулаторного лечения внебольничной пневмонии (ВП) у иммунокомпетентного взрослого человека. ХОБЛ: хроническая обструктивная болезнь легких.

Таблица 5

Предлагаемая стратегия эмпирического стационарного лечения внебольничной пневмонии (ВП) у иммунокомпетентных взрослых

Внутривенное

по сравнению с пероральным лечением

Пероральное лечение антибиотиками, вероятно, безопасно и рентабельно в значительной части нетяжелых случаев ВП, если пациент, вероятно, будет принимать и абсорбировать данное лекарство.В рандомизированном исследовании пациентов с ИНДП, из которых около 40% имели рентгенологически подтвержденную ВП, сравнивали пероральный амоксициллин + клавулановую кислоту с в / в. амоксициллин + клавулановая кислота или в / в. цефалоспоринов, разницы в результатах между группами не было 41. Однако у тех, кто начал перорально амоксициллин, пребывание в больнице было значительно короче. Ранний переход (через 2–3 дня) с в.в. для пероральных антибиотиков у пациентов, ответивших на терапию, также снижает продолжительность пребывания в больнице без риска для пациента 98–100.Безопасность раннего перехода с i.v. на пероральные антибиотики соответствует опыту Швеции, где в.в. Лечение в течение всего срока пребывания в больнице никогда не было обычной практикой. В процитированных выше исследованиях ведения ВП в шведских отделениях инфекционных болезней средняя продолжительность в / в. Лечение длилось 2 дня (в среднем 3,1 дня) в 1997 г. (неопубликованные данные).

Оптимальная дозировка и продолжительность лечения

Обширный обзор оптимальной дозировки и продолжительности лечения выходит за рамки данной статьи.В целом, однако, для эффективности, а также во избежание развития резистентности важно использовать достаточно высокие или достаточно частые дозы, а не продлевать терапию на срок> 7–10 дней (за исключением лечения легионеллеза, где 2–3 дня). рекомендуется продолжительность в несколько недель). Время, превышающее минимальную ингибирующую концентрацию антибиотика, очень важно для убивающей активности большинства антибиотиков для инфекций нижних дыхательных путей, например. пенициллинов, других β-лактамов и большинства макролидов.Таким образом, важно использовать достаточно короткие интервалы между приемами этих агентов. Напротив, хинолоны демонстрируют зависящее от концентрации уничтожение бактерий, проиллюстрированное, например, площадью под кривой по отношению к минимальной ингибирующей концентрации антибиотика, ингибирующего 90% бактериальных штаммов, что делает более важным, чтобы каждая доза была достаточно высокой.

Острый бронхит | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Что такое бронхит?

Бронхит означает, что трубки, по которым воздух поступает в легкие (бронхи), воспаляются и раздражаются.Когда это происходит, бронхи набухают и выделяют слизь. Это вызывает у вас кашель.

Есть два типа бронхита:

Острый бронхит обычно возникает быстро и проходит через 2–3 недели.
Хронический бронхит возвращается и может длиться долго, особенно у курящих людей. Хронический бронхит означает, что у вас кашель со слизью большую часть дня в течение 3 месяцев в году и не менее 2 лет подряд.

Эта тема посвящена острому бронхиту. И дети, и взрослые могут заболеть острым бронхитом.

Большинство здоровых людей с острым бронхитом поправляются без каких-либо проблем. Но это может быть более серьезным у пожилых людей и детей, а также у людей с другими проблемами со здоровьем, особенно с такими заболеваниями легких, как астма или ХОБЛ. Осложнения могут включать пневмонию и повторяющиеся эпизоды тяжелого бронхита.

Что вызывает острый бронхит?

Острый бронхит обычно вызывается вирусом.Часто человек заболевает острым бронхитом через несколько дней после инфекции верхних дыхательных путей, такой как простуда или грипп. Иногда причиной острого бронхита являются бактерии.

Острый бронхит также может быть вызван вдыханием предметов, раздражающих бронхи, например дыма. Это также может произойти, если человек вдыхает пищу или рвоту в легкие.

Каковы симптомы?

Наиболее частым признаком острого бронхита является кашель, который обычно бывает сухим и поначалу отрывистым.Через несколько дней при кашле может появиться слизь. У вас может быть низкая температура и вы чувствуете усталость.

Большинство людей поправляются через 2–3 недели. Но некоторые люди продолжают кашлять более 4 недель.

Если ваши симптомы ухудшаются, например, высокая температура, дрожащий озноб, боль в груди или плече или одышка, у вас может быть пневмония. Пневмония может быть серьезной проблемой, поэтому важно обратиться к врачу, если вы чувствуете, что вам становится хуже.

Как диагностируется острый бронхит?

Ваш врач спросит вас о ваших симптомах и осмотрит вас.Обычно это дает врачу достаточно информации, чтобы выяснить, есть ли у вас острый бронхит.

В некоторых случаях вам может потребоваться рентген грудной клетки или другие тесты, чтобы убедиться, что у вас нет пневмонии, коклюша или другой проблемы с легкими. Это особенно верно, если вы болеете бронхитом в течение нескольких недель и не поправляетесь. Дополнительное тестирование также может потребоваться для младенцев, пожилых людей и людей с заболеваниями легких (такими как астма или ХОБЛ) или другими проблемами со здоровьем.

Как лечится?

Большинство людей могут лечить симптомы острого бронхита дома и не нуждаются в антибиотиках или других лекарствах, отпускаемых по рецепту.(Антибиотики не помогают при вирусном бронхите. И даже бронхит, вызванный бактериями, обычно проходит сам по себе.)

Следующее может помочь вам почувствовать себя лучше:

Не курите.
Пососите капли от кашля или леденцы, чтобы успокоить сухость или боль в горле. Капли от кашля не остановят ваш кашель, но могут улучшить ощущение горла.
Дышите влажным воздухом из увлажнителя, горячего душа или раковины с горячей водой. Тепло и влага могут помочь сохранить влажность слизи в дыхательных путях, чтобы вы могли легко ее откашлять.
Спросите своего врача, можете ли вы принимать лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как ацетаминофен, ибупрофен или аспирин, для снятия лихорадки и болей в теле. Не давайте аспирин лицам младше 20 лет. Будьте осторожны с лекарствами. Прочтите и следуйте всем инструкциям на этикетке.
Отдыхайте больше обычного.
Пейте много жидкости, чтобы не обезвоживаться.
Используйте безрецептурные лекарства от кашля, если их рекомендует врач.(Лекарства от кашля могут быть небезопасными для маленьких детей или людей, у которых есть определенные проблемы со здоровьем.) Средства от кашля могут помочь вам остановить кашель. Отхаркивающие средства могут помочь вывести слизь при кашле.

Если у вас есть признаки бронхита и у вас есть заболевание сердца или легких (например, сердечная недостаточность, астма или ХОБЛ) или другая серьезная проблема со здоровьем, немедленно обратитесь к врачу. Вам может потребоваться лечение антибиотиками или лекарствами, чтобы облегчить дыхание. Раннее лечение может предотвратить осложнения, такие как пневмония или повторные эпизоды острого бронхита, вызванного бактериями.

Что можно сделать, чтобы избежать бронхита?

Есть несколько способов предотвратить бронхит.

Избегайте сигаретного дыма. Если вы курите, бросьте. У курящих людей или в окружении курящих чаще возникает острый бронхит.
Часто мойте руки в сезон простуды и гриппа.
Избегайте контактов с людьми, которые болеют простудой или гриппом, особенно если у вас есть другие проблемы со здоровьем.
Делайте вакцину от гриппа каждый год и поговорите со своим врачом о том, следует ли вам делать пневмококковую вакцину.

Сравнить причины, симптомы и методы лечения

Может быть сложно понять разницу между бронхитом и пневмонией, потому что они оба вызывают схожие симптомы, но понимание того, чем отличаются эти респираторные инфекции, является ключом к правильному лечению. Бронхит — это состояние, при котором дыхательные пути в легких (бронхи) воспаляются и выделяют слизь.Пневмония — это инфекция воздушных мешков в одном или обоих легких. Давайте более подробно рассмотрим бронхит и пневмонию, чтобы лучше понять их различия.

Причины

Бронхит

Бронхит бывает двух форм: острый бронхит и хронический бронхит. Вирусная инфекция, такая как простуда или грипп, обычно вызывает острый бронхит, но бактерии также могут быть причиной этого. Курение табака, пассивное курение, загрязнение воздуха, пыль или токсичные газы обычно вызывают хронический бронхит.

Пневмония

Бактериальные инфекции чаще всего вызывают пневмонию, но также возможно заразиться пневмонией от вируса или грибка.

Бронхит и причина пневмонии
Вирусы Аденовирус Грипп A и B Вирус парагриппа Бактерии Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Bordetella pertussis Курение Пассивное курение Загрязнение воздуха Пыль Токсичные газы	Вирусы Риновирус Грипп A и B Респираторно-синцитиальный вирус Метапневмовирус человека COVID-19 Бактерии Legionella pneumophila Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Грибы Pneumocystis jirovecii Coccidioides Бластомицеты

Распространенность

Бронхит

Бронхит — довольно распространенное заболевание.Около 5% взрослых будут самостоятельно сообщать об эпизоде острого бронхита в течение года, а острый бронхит является пятой по частоте причиной обращения взрослых к терапевту. По оценкам исследователей, вирусы ежегодно вызывают от 85% до 95% случаев острого бронхита. Девяносто процентов взрослых, заболевших острым бронхитом, обращаются за медицинской помощью.

Хронический бронхит более серьезен, чем острый бронхит. Хронический бронхит и эмфизема, состояние, при котором повреждаются воздушные мешки, вместе называются хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).По данным Американской ассоциации легких, более чем 16,4 миллионам американцев был поставлен диагноз ХОБЛ, но, вероятно, гораздо больше людей не знают, что у них оно есть.

Пневмония

Около 1 миллиона взрослых в США ежегодно обращаются за помощью в больницу по поводу пневмонии, и пневмония является ведущей причиной смерти детей младше 5 лет в мире. Пневмония также является причиной номер один для госпитализации детей в США, а вирусная пневмония — основной причиной госпитализаций младенцев.Хорошая новость в том, что успешное лечение пневмонии часто приводит к полному выздоровлению.

Бронхит в сравнении с распространенностью пневмонии
Почти 9 миллионов случаев хронического бронхита в год 90% взрослых с острым бронхитом обращаются за медицинской помощью Пожилые люди и люди с ослабленным иммунитетом имеют более высокий риск заболеть бронхитом 5-я по частоте причина обращения взрослых к терапевту	Ежегодно госпитализируется 1 миллион взрослых Пожилые люди и люди с ослабленным иммунитетом имеют более высокий риск заболевания пневмонией 120 миллионов эпизодов пневмонии во всем мире ежегодно среди детей младше 5 лет # 1 причина для U.С. детей госпитализируют

Бронхит в сравнении с распространенностью пневмонии

Почти 9 миллионов случаев хронического бронхита в год
90% взрослых с острым бронхитом обращаются за медицинской помощью
Пожилые люди и люди с ослабленным иммунитетом имеют более высокий риск заболеть бронхитом
5-я по частоте причина обращения взрослых к терапевту

Ежегодно госпитализируется 1 миллион взрослых
Пожилые люди и люди с ослабленным иммунитетом имеют более высокий риск заболевания пневмонией
120 миллионов эпизодов пневмонии во всем мире ежегодно среди детей младше 5 лет
# 1 причина для U.С. детей госпитализируют

Симптомы

Бронхит

Бронхит в основном характеризуется кашлем с выделением слизи или без него, хрипом, одышкой, низкой температурой, стеснением в груди и легкой утомляемостью. Симптомы острого и хронического бронхита практически одинаковы, но хронический бронхит длится намного дольше, чем острый бронхит.

Пневмония

Симптомы пневмонии обычно включают кашель с выделением мокроты или без него, высокую температуру, озноб, сильную усталость, затрудненное дыхание и общую слабость.У некоторых людей при пневмонии могут развиться другие симптомы гриппа, такие как насморк, заложенность носа или ломота в теле.

Бронхит против симптомов пневмонии
Кашель с выделением слизи или без нее Лихорадка Озноб Свистящее дыхание Плотность груди	Кашель с выделением слизи или без нее Усталость Лихорадка Озноб Проблемы с дыханием Учащенное дыхание Потоотделение Боль в груди Потеря аппетита Боль в горле Слабость Мышечные боли

Диагностика

Бронхит

Чтобы диагностировать бронхит, поставщик медицинских услуг должен провести физический осмотр, спросить пациента об истории болезни и найти общие симптомы бронхита.Во время медицинского осмотра врач послушает легкие с помощью стетоскопа, чтобы проверить наличие аномальных звуков, которые могут указывать на закупорку дыхательных путей. Иногда врачи назначают рентген грудной клетки и анализы крови или мокроты, чтобы определить тяжесть бронхита и причину его возникновения.

Пневмония

Чтобы диагностировать пневмонию, медицинские работники будут искать явные симптомы пневмонии, спрашивать о истории болезни пациента и проводить медицинский осмотр. Они будут прослушивать легкие пациента с помощью стетоскопа, чтобы проверить наличие аномальных звуков, и они могут заказать рентген грудной клетки для выявления признаков пневмонии.Иногда врачи назначают анализы крови, чтобы определить, являются ли бактерии, вирус или грибок причиной пневмонии. Они также могут запросить отправку образца мокроты пациента на посев, если считается, что возможной причиной является бактериальная причина.

Бронхит против диагноза пневмония
Кашель с выделением слизи или без нее Анализ крови или мокроты указывает на вирусную, бактериальную или грибковую причину бронхита Бронхи воспалены / забиты слизью Наличие других симптомов, таких как хрип, лихорадка или боль в груди	Кашель с выделением слизи или без нее Анализ крови или мокроты указывает на вирусную, бактериальную или грибковую причину пневмонии Легкие воспалены / забиты слизью Наличие других симптомов, таких как слабость, мышечные боли, лихорадка, озноб, боль в горле и т. Д.

Бронхит против диагноза пневмония

Кашель с выделением слизи или без нее
Анализ крови или мокроты указывает на вирусную, бактериальную или грибковую причину бронхита
Бронхи воспалены / забиты слизью
Наличие других симптомов, таких как хрип, лихорадка или боль в груди

Кашель с выделением слизи или без нее
Анализ крови или мокроты указывает на вирусную, бактериальную или грибковую причину пневмонии
Легкие воспалены / забиты слизью
Наличие других симптомов, таких как слабость, мышечные боли, лихорадка, озноб, боль в горле и т. Д.

Процедуры

Бронхит

Существует несколько вариантов лечения бронхита, но важно помнить, что то, что работает для одного человека, может не работать для другого. Лечение также зависит от диагноза острый или хронический бронхит. Лучший способ убедиться, что вы получаете правильное лечение бронхита, — это поговорить с врачом. Вот некоторые из наиболее распространенных методов лечения бронхита:

Лекарства

Лекарства, отпускаемые без рецепта, включая средства от кашля, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и бронходилататоры (ингаляторы)
Кортикостероиды
Антибиотики

Изменение образа жизни

Как избежать обезвоживания
Бросить курить
Избегать пассивного курения

Терапия

Хирургия

В редких случаях некоторым людям с хроническим бронхитом может потребоваться операция по уменьшению объема легких для удаления поврежденной легочной ткани.

Пневмония

Пневмония чаще всего лечится с помощью лекарств, хотя тип лекарства будет зависеть от основной причины. Как всегда, лучше всего поговорить со своим врачом, прежде чем прекращать или начинать прием новых лекарств. Вот некоторые из наиболее распространенных методов лечения пневмонии, о которых вы можете поговорить со своим врачом:

Лекарства

Лекарства, отпускаемые без рецепта, включая жаропонижающие и обезболивающие, такие как ибупрофен и парацетамол, а также средства от кашля
Антибиотики
Противовирусные
Противогрибковые

Изменение образа жизни

Достаточный отдых
Обильное питье

Терапия

Госпитализация

Людям с более тяжелыми случаями пневмонии может потребоваться госпитализация, где они могут получить внутривенные жидкости и антибиотики.

Хирургия

В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления инфицированных или поврежденных частей легких.

Бронхит против лечения пневмонии
Обезболивающие Понижающие температуру Средства от кашля Бронходилататоры Кортикостероиды Антибиотики Как избежать обезвоживания Бросить курить Избегать пассивного курения Кислородная терапия Легочная реабилитация Хирургия	Обезболивающие Понижающие температуру Средства от кашля Антибиотики Противовирусные Противогрибковые Как избежать обезвоживания Достаточно отдыхать Дополнительный кислород Госпитализация Хирургия

Бронхит против лечения пневмонии

Обезболивающие
Понижающие температуру
Средства от кашля
Бронходилататоры
Кортикостероиды
Антибиотики
Как избежать обезвоживания
Бросить курить
Избегать пассивного курения
Кислородная терапия
Легочная реабилитация
Хирургия

Обезболивающие
Понижающие температуру
Средства от кашля
Антибиотики
Противовирусные
Противогрибковые
Как избежать обезвоживания
Достаточно отдыхать
Дополнительный кислород
Госпитализация
Хирургия

СВЯЗАННЫЕ С: Лучшее лекарство от кашля

Факторы риска

Бронхит

У некоторых людей риск заболеть бронхитом выше, чем у других.Факторы риска бронхита включают:

Курение
Долгосрочное воздействие пассивного курения
Воздействие раздражителей легких, таких как газы или химические вещества
Люди старше 65 лет
Астма
Аллергия
Семейный анамнез заболевания легких или респираторного заболевания
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Наличие дефицита альфа-1-антитрипсина

Пневмония

Вот основные факторы риска пневмонии:

Состояние здоровья, поражающее легкие или сердце
Курение
Долгосрочное воздействие пассивного курения, токсичных газов или химикатов
Беременность
Люди с ослабленной иммунной системой
Люди старше 65 лет
Младенцы до 2 лет
Недоношенные

Бронхит vs.Факторы риска пневмонии
Возраст 65 лет и старше Имея ослабленную иммунную систему Курение Долгосрочное воздействие пассивного курения, паров или химикатов Астма Семейный анамнез заболевания легких или респираторного заболевания	Возраст 65 лет и старше Имея ослабленную иммунную систему Курение Долгосрочное воздействие пассивного курения, паров или химикатов Заболевание, поражающее легкие или сердце

Профилактика

Бронхит

Врачи и исследователи разработали проверенные способы предотвращения и уменьшения распространения бронхита.К ним относятся частое мытье рук с мылом, отказ от курения, отказ от раздражителей, таких как пассивное курение, когда это возможно, и своевременное проведение вакцинации.

Пневмония

Те же меры предосторожности, которые предотвращают бронхит, также могут помочь предотвратить пневмонию. Часто мыть руки с мылом, не курить, избегать пассивного курения и других раздражителей, а также быть в курсе дел о вакцинации — все это очень важно. Существует два типа пневмококковых вакцин и несколько других вакцин, которые могут предотвратить бактериальные и вирусные инфекции, которые могут привести к пневмонии.

Как предотвратить бронхит по сравнению с пневмонией
Частое мытье рук водой с мылом Не курить Будьте в курсе дел о вакцинации	Частое мытье рук водой с мылом Не курить Будьте в курсе дел о вакцинации

Когда обратиться к врачу

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют обратиться к врачу по поводу бронхита, если:

У вас температура выше 100.4 F
Вы кашляете кровавой слизью
Дыхание становится затрудненным или болезненным
У вас острая боль в груди
Ваши симптомы длятся дольше трех недель

Если у вас пневмония и у вас проблемы с дыханием, боль в груди, синюшность пальцев или губ или высокая температура, которая не проходит, лучше как можно скорее обратиться к врачу или в центр неотложной помощи. Людям с ослабленной иммунной системой, сопутствующими заболеваниями, пожилым людям и детям младшего возраста следует обратиться к врачу, если у них пневмония, поскольку пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием.

Часто задаваемые вопросы о бронхите и пневмонии

Заразен ли бронхит?

Бронхит сам по себе не заразен, но если он вызван вирусом простуды или гриппа, то можно заразиться вирусом и заболеть бронхитом из-за вируса.

Заразна ли пневмония?

Некоторые бактерии и вирусы, вызывающие пневмонию, например вирусы простуды и гриппа, могут быть заразными. В случае обнаружения они потенциально могут привести к пневмонии.

СВЯЗАННЫЙ: Заразна ли пневмония?

Как долго длится бронхит?

Симптомы острого бронхита могут длиться от одной до двух недель, хотя у некоторых людей симптомы могут сохраняться до трех недель.Хронический бронхит длится не менее трех месяцев и может сохраняться в течение нескольких лет. Для некоторых людей хронический бронхит никогда не исчезнет полностью.

Как долго длится пневмония?

Легкие случаи пневмонии обычно длятся неделю или две, но в более тяжелых случаях симптомы могут длиться шесть недель и более.

Как узнать, есть ли у вас бронхит или пневмония?

Симптомы пневмонии обычно более серьезны, чем симптомы бронхита. Если у вас кашель, который сопровождается высокой температурой, острой болью в груди и ознобом, более вероятно, что у вас пневмония, а небронхит.

Как бронхит переходит в пневмонию?

Бронхит может превратиться в пневмонию, если его не лечить. Поскольку бронхит — это инфекция дыхательных путей, ведущих в легкие, если кто-то заболеет бронхитом, вызванным бактериями или вирусом, и не обращается за лечением, инфекция может достичь легких и вызвать пневмонию.

Можно ли заболеть бронхитом

с пневмонией?

Хотя это бывает редко, возможно одновременное заболевание бронхитом и пневмонией.Чаще всего это происходит, когда инфекционная причина бронхита превращается в пневмонию, но это не всегда так.

Это одно и то же лечение бронхита и пневмонии?

Лечение бронхита и пневмонии — это не одно и то же, хотя они могут быть похожими в зависимости от типа бронхита или пневмонии. Например, острый бронхит и бактериальная пневмония лечат антибиотиками. Врач назначит индивидуальный план лечения для каждого человека на основе его симптомов и истории болезни.

ресурсов

Когда пациенты должны серьезно относиться к бронхиту?

Острый бронхит — одно из наиболее часто встречающихся клинических состояний в амбулаторных условиях, на которое приходится около 10% посещений в США или 100 миллионов посещений в год. ¹ Характеризуется острым кашлем более 5 дней при отсутствии хронической обструктивной болезни легких или пневмонии. ². Кашель может быть связан с выделением негнойной или гнойной мокроты.

Более чем в 90% случаев острый бронхит имеет вирусную этиологию, при этом наиболее часто выявляемыми возбудителями являются риновирус, энтеровирус, грипп A и B, парагрипп, коронавирус и респираторно-синцитиальный вирус. ^3,4 Это обычно самоограничивающееся заболевание, разрешающееся в течение 1–4 недель. ^1,2,4 со средней продолжительностью 18 дней. ¹ Из-за высокой вероятности вирусной этиологии антибиотики не рекомендуются для лечения острого бронхита.^1,2,5

Диагнозы, наиболее часто совпадающие с острым бронхитом, — это инфекция верхних дыхательных путей (URI), острый риносинусит (ARS) и пневмония. Планы лечения этих дифференциальных диагнозов могут сильно различаться. Поэтому точный анамнез настоящего заболевания и физический осмотр имеют решающее значение. ²

Острому бронхиту часто предшествует ОРС или ИВД. Первые несколько дней болезни могут сопровождаться повышением температуры, головной болью, умеренным повышением температуры ниже 100.9F, заложенность носа и пазух и фарингит. ^1,2 При поражении нижних дыхательных путей кашель становится доминирующим симптомом. При осмотре могут выслушиваться хрипы и хрипы. Однако хрипы обычно проходят при сильном кашле. Может присутствовать легкая одышка, особенно при физической активности. Продолжительный Кашель может также создать грудину скелетно-мышечную боль. Выделение мокроты, гнойной она или нет, является обычным явлением и не коррелирует с бактериальной инфекцией.^1,2,5

Кашель, связанный с острым бронхитом, может быть очень неприятным, лишая пациента времени на работе или учебе, а также сна. Многие пациенты и медицинские работники недооценивают время, необходимое для полного выздоровления от острого бронхита. ⁶ Эбелл и его коллеги (2013) провели популяционный опрос, чтобы определить ожидания пациентов в отношении продолжительности кашлевого заболевания. Респонденты сообщили о средней продолжительности от 5 до 7 дней и от 7 до 9 дней.Средняя продолжительность кашля в научно обоснованной литературе составляет 18 дней. ⁶ Важно объяснить пациенту реалистичную ожидаемую продолжительность болезни. Эта прозрачность может предотвратить неадекватные ожидания от использования антибиотиков и, возможно, отвлечь от дополнительных посещений на более высоком уровне лечения.

Внебольничная пневмония (ВП) определяется как острая инфекция паренхимы легких у пациента, заразившегося внутри сообщества, а не в больнице.⁷ Существует более 100 микробов (бактерий, грибов, паразитов и вирусов), которые могут вызывать пневмонию, причем S. pneumonia является наиболее часто определяемой причиной ВП. ⁷ Пациенты с ВП могут проявлять одышку, лихорадку, признаки уплотнения легких, тахикардию или тахипноэ. У пожилых людей могут наблюдаться изменения психического статуса, и у них меньше шансов на повышение температуры тела при обследовании. Частота дыхания выше 24 вдохов в минуту отмечается почти у 70% пациентов и может быть наиболее чувствительным признаком у пожилых пациентов.⁷ У большинства пациентов часто наблюдаются лихорадка выше 100,4F и тахикардия. Обследование грудной клетки может выявить потрескивание / хрипы, снижение шума дыхания, притупление перкуссии, эгофонию и тактильную фермитус. ^2,7 Важно отметить, что хотя перечисленные выше симптомы подтверждают диагноз ВП, ни один из них не может точно предсказать, действительно ли у пациента пневмония. Даже чувствительность комбинации кашля, хрипов, лихорадки и тахикардии была менее 50%, когда рентгенограмма грудной клетки использовалась в качестве стандарта.⁸ Таким образом, практикующие врачи, подозревающие у пациента пневмонию, должны помнить, что получение рентгенограммы грудной клетки для подтверждения наличия инфильтрата считается золотым стандартом лечения (таблица). ^2,7,8

Таблица. Показания к рентгенографии грудной клетки у взрослого пациента с острым бронхитом

Одышка

Затрудненное или затрудненное дыхание

Тахипноэ

> 20 вдохов в минуту

1000003

1000003 Низкий SpO2

<95%

Консолидация легких:

Повышенный резонанс звуков голоса при аускультации легких (преобразование «E» в «A»)
Вибрации, ощущаемые с локтевыми сторонами двусторонних кистей сзади стенка грудной клетки, когда пациент говорит «99.«Области консолидации уменьшатся тактильной фермитусом.
Аномальные звуки легких, характеризующиеся щелкающими или дребезжащими звуками

Лихорадка

> 100,4 F

^{На основе справочных материалов 2 и 7.}

У большинства пациентов с острым бронхитом симптомы проходят самостоятельно и проходят. через 1-4 недели. Успокоить пациента ожидаемыми сроками разрешения и рекомендациями по облегчению симптомов, отпускаемых без рецепта, являются основой лечения.И наоборот, если у пациента наблюдаются отклонения от нормы жизненно важных функций или признаки уплотнения легких, показана рентгенограмма грудной клетки. Информирование пациентов с острым бронхитом о том, какие симптомы им следует отслеживать, привлечет их к оказанию медицинской помощи и повысит приверженность плану лечения. Им следует ожидать, что их кашель продлится от 1 до 4 недель. У них могут быть хрипы. Они могут выделять зеленую мокроту. У них могут возникать боли в области ребер из-за частого кашля. Все эти симптомы могут присутствовать при остром бронхите, и их можно надлежащим образом контролировать с помощью некоторых безрецептурных и отпускаемых по рецепту лекарств, за исключением антибиотиков.Тем не менее, пациентам, у которых после первых дней болезни поднимается температура или возникает затруднение дыхания, следует обратиться за соответствующей медицинской помощью. Сопровождение пациента по телефону для проверки его статуса всегда является хорошей практикой и повышает удовлетворенность как пациента, так и поставщика услуг. Просвещение пациентов и прозрачность — действительно лучшие методы успешного лечения острого бронхита.

Бетани Реттберг, NPC , работает семейной медсестрой в клинике CVS Minute Clinic в Мокене, штат Иллинойс.

Ссылки

Файл TM. Острый бронхит у взрослых. UpToDate. uptodate.com/contents/acute-bronchitis-in-adults?csi=419f3e56-ad814d12-a04e-42d402cb729c&source=contentShare. Обновлено 30 ноября 2018 г. По состоянию на 16 апреля 2019 г.
Kinkade S, Long NA. Острый бронхит. Am Fam Physician. 2016; 94 (7): 560-565.
Генчай М., Рот М., Крист-Крейн М., Мюллер Б., Тамм М., Штольц Д. Единичные и множественные вирусные инфекции при заболеваниях нижних дыхательных путей в сообществе. Грудь. 2010; 80 (6): 560-567. DOI: 10,1159 / 000321355.
Macfarlane J, Holmes W., Gard P, et al. Проспективное исследование заболеваемости, этиологии и исходов заболеваний нижних дыхательных путей у взрослых в сообществе. Грудь. 2001; 56 (2): 109-114.
5. Кларк Т.В., Медина М.Дж., Бэтхэм С., Карран М.Д., Пармар С., Николсон К.Г. У взрослых, госпитализированных с острым респираторным заболеванием, редко обнаруживаются бактерии при отсутствии ХОБЛ или пневмонии; вирусная инфекция преобладает в большой выборке из Великобритании. J Заражение. 2014; 69 (5): 507-515. DOI: 10.1016 / j.jinf.2014.07.023.
6.

Острый бронхит: клинические рекомендации | Зайцев

Острый бронхит у взрослых Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Симптомы, причины и лечение острого бронхита

Острый бронхит. Основные причины заболевания

Признаки острого бронхита у взрослых

Как вылечить острый бронхит?

Схемы эмпирической терапии бронхита

Лечение внебольничных инфекций нижних дыхательных путей у взрослых

Реферат

Заболеваемость и смертность

Важные факторы, лежащие в основе лечения антибиотиками инфекции нижних дыхательных путей

Бронхит или пневмония?

Насколько важны «атипичные агенты»?

Какова местная ситуация с устойчивостью к противомикробным препаратам?

Полезность новых респираторных хинолонов и других новых антибиотиков

Оценка степени тяжести заболевания и необходимости госпитализации

Лечение инфекций нижних дыхательных путей

Острый бронхит

Острое обострение хронического бронхита / хронической обструктивной болезни легких

Внебольничная пневмония

Этиологический диагноз

Рекомендации по внебольничной пневмонии

Предлагаемая стратегия эмпирического лечения внебольничной пневмонии

Внутривенное

Оптимальная дозировка и продолжительность лечения

Острый бронхит | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Что такое бронхит?

Что вызывает острый бронхит?

Каковы симптомы?

Как диагностируется острый бронхит?

Как лечится?

Что можно сделать, чтобы избежать бронхита?

Сравнить причины, симптомы и методы лечения

Причины

Бронхит

Пневмония

Бронхит и причина пневмонии

Распространенность

Бронхит

Пневмония

Бронхит в сравнении с распространенностью пневмонии

Симптомы

Бронхит

Пневмония

Бронхит против симптомов пневмонии

Диагностика

Бронхит

Пневмония

Бронхит против диагноза пневмония

Процедуры

Бронхит

Пневмония

Бронхит против лечения пневмонии

Факторы риска

Бронхит

Пневмония

Бронхит vs.Факторы риска пневмонии

Профилактика

Бронхит

Пневмония

Как предотвратить бронхит по сравнению с пневмонией

Когда обратиться к врачу

Часто задаваемые вопросы о бронхите и пневмонии

Заразен ли бронхит?

Заразна ли пневмония?

Как долго длится бронхит?

Как долго длится пневмония?

Как узнать, есть ли у вас бронхит или пневмония?

Как бронхит переходит в пневмонию?

Можно ли заболеть бронхитом

Это одно и то же лечение бронхита и пневмонии?

ресурсов

Когда пациенты должны серьезно относиться к бронхиту?

Добавить комментарий Отменить ответ