Острый фарингит как лечить: Страница не найдена — Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Острый фарингит — Медицинский центр «ТерраМедика»

Острый фарингит может быть самостоятельным заболеванием или сочетаться с острым воспалением верхних дыхательных путей.

Этиология и патогенез

Причиной острого фарингита может быть прием горячей или холодной пищи, вдыхание через рот холодного воздуха, курение, принятие алкоголя, вдыхание производственной ныли.

Хронический фарингит возникает при запоздалом лечении или при отсутствии лечения острого фарингита, а также является одним из проявлений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, воздействия профессиональных вредностей, злоупотребления алкоголем и курением.

Клиническая картина и диагностика

В воспалительном процессе острого фарингита различают катаральную и гнойную формы. При катаральном фарингите наблюдается покраснение слизистой глотки, отек. На задней стенке глотки в виде красных зерен выступают отдельные фолликулы, скопление слизи; язычок отечный. При гнойном фарингите к описанному добавляется наличие гноя на задней стенке глотки и другие деструктивные процессы (язвочки).

Клиническая картина хронического фарингита разнообразна. Больных беспокоит чувство сухости в глотке, наличия инородного тела, умеренная боль. Хронический фарингит подразделяется на гипертрофический, атрофический и катаральный.

При гипертрофическом фарингите в глотке скапливается вязкое слизистое отделяемое, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. Фарингоскопия: утолщение и разлитая гиперемия слизистой оболочки глотки, вязкий слизисто-гнойный секрет, увеличение группы фолликулов, мягкое небо и язычок отечны и утолщены, скопление лимфоидной ткани задней стенки глотки носит название гранулезного фарингита, а на боковых стенках глотки за задними небными дужками — боковой фарингит.

Клиническая картина катарального фарингита характеризуется ощущением сухости, саднения, першения в глотке, небольшой болью при глотании. Общее состояние удовлетворительное, температура тела в пределах нормы.

Гнойный фарингит протекает тяжелее. Температура повышенная, головная боль, боль в горле, усиливающаяся при глотании. При фарингоскопии в глотке находят гнойно-некротические налеты.

Диагноз ставится на основании данных опроса и методов обследования.

Лечение

Лечение острого фарингита заключается в щадящем режиме питания (теплая, мягкая, не раздражающая пища), полоскании теплым щелочным раствором, отварами трав (ромашка, шалфей), лечении кариозных зубов.

Лечение хронического фарингита индивидуальное. Назначаются вяжущие средства для полоскания, ингаляции и пульверизации, смазывание слизистой глотки раствором Люголя с глицерином, 2%-ным раствором колларгола или протаргола. При гипертрофической форме — прижигание гранул 5- 10%-ным раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислотой. Применяют также криохирургию и новокаиновую блокаду глотки.

Фарингит. Лечение, симптомы. Хронический фарингит / НВ

25 сентября 2019, 05:21

Цей матеріал також доступний українською

Першение в горле, сухой кашель, затруднение дыхания — часто эти симптомы принимают за обычную простуду. Но что, если это не ОРВИ, а фарингит?

Фарингит — это воспалительный процесс в глотке, который затрагивает слизистую оболочку и лимфоидную ткань. Если не лечить фарингит, болезнь может перейти и на другие органы.

Вдыхание слишком горячего или холодного воздуха, влияние химических раздражителей, а также загрязненный воздух чаще всего приводят к заболеванию.

Возможны также и другие причины: различные вирусы и микроорганизмы (например, стрептококки), могут спровоцировать инфекционный фарингит, также заболевание может возникнуть из-за распространения инфекции за пределы очага воспаления (кариес, ринит).

Фарингит также может развиться вследствие травматического повреждения глотки, например, хирургической операции.

Фарингит: симптомы

• першение и боль в горле
• покраснение горла
• повышение температуры
• сухой кашель
• затруднение дыхания

Также может возникать головная боль, насморк, хриплый голос. Человек может становится вялым, сонливым, чувствовать дискомфорт в горле, заложенность и боль в ушах, увеличение подчелюстных и лимфатических узлов.

Фарингит: лечение

Лечение фарингита зависит от формы заболевания — при вирусном и бактериальном фарингите врач назначает антисептические препараты и противовирусные.

При фарингите, который вызван загрязненным воздухом, рекомендуется использование индивидуальных средств защиты.

Дополнительные меры лечения — отказаться от алкоголя, использовать увлажнитель воздуха в помещении, употреблять пищу комфортной температуры, не дышать холодным воздухом и не курить.

Также важно не допускать переохлаждений и укреплять иммунитет, принимать витамины.

Все препараты и методы лечения подбирает врач индивидуально каждому пациенту после осмотра, также могут быть назначены дополнительные исследования.

Если не лечить острый фарингит или заниматься самолечением, болезнь может перейти в хроническую форму. Хронический фарингит имеет фазы обострения и ремиссии.

Кроме того, симптомы острого фарингита похожи на острый тонзиллит (ангина), но менее выражены. Точный диагноз может поставить только врач.

Острый фарингит | Прима Медика

Острый фарингит

– одна из самых частых причин обращения к врачу.

В клинической картине заболевания превалируют боли в горле, однако как любое инфекционно-воспалительное заболевание, острый фарингит может сопровождаться лихорадкой, отеком слизистой и увеличением лимфатических узлов на шее.

Несмотря на то, что бактериальный фарингит встречается значительно реже вирусного, большинству пациентов прописывается лечение антибиотиками.

Причины фарингита

Множество разных микроорганизмов вызывают острый фарингит:

• вирус гриппа,
• пара гриппа,
• риновирусы,
• коронавирусы,
• аденовирусы,
• вирус простого герпеса,
• вирус Эбштейн-Барр,
• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и др.

Наиболее распространенным бактериальным агентом является стрептококк группы А (вызывает около 10% всех вирусных фарингитов у взрослых).

Другими причинами бактериального фарингита являются: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum и Corynebacterium diphtheriae.

К сожалению, причина острого фарингита не устанавливается с помощью ПЦР, так как ротоглотка человека не стерильна и всегда содержит изобильную флору. Бактериологические методы (посевы) требуют несколько дней для установления результата, а терапия должна быть назначена незамедлительно.

Стрептококки группы А – наиболее важная причина фарингита, которую необходимо распознать, чтобы вовремя назначить лечение.

Если адекватная терапия антибиотиками не будет назначена вовремя, возрастает риск таких осложнений, как паратонзиллярный абсцесс, ревматическая лихорадка, поражение сердца и почек.

Распознать острый стрептококковый фарингит помогают критерии Центора (Сentor):

1. внезапное начало болей в горле,
2. налёты на миндалинах,
3. болезненное увеличение шейных лимфатических узлов,
4. лихорадка при отсутствии кашля и насморка.

Лечение острого фарингита

Лечение антибиотиками показано в тех случаях, когда 3 из 4-х признаков являются положительными. Дополнительно показано проведение лабораторной диагностики (посев для выделения стрептококка группы А).

Существуют как минимум 4 причины для лечения антибиотиками стрептококкового фарингита:

• чтобы предотвратить такое грозное осложнение как развитие ревматизма, который все еще представляет проблему, особенно у детей в регионах с невысоким уровнем жизни;
• чтобы предотвратить развитие тонзиллярного или паратонзиллярного абсцесса;
• чтобы быстрее уменьшить боли в горле и такие симптомы как лихорадку, общее недомогание, болезненность лимфатических узлов;
• чтобы прервать дальнейшее распространение инфекции.

У большинства взрослых острый фарингит разрешается без каких-либо последствий и наступает полное выздоровление.

Для облегчения состояния показано применение симптоматических средств: жаропонижающих, обильного питья, полоскания горла.

В проведении дифференциальной диагностики нуждаются пациенты с указанием в анамнезе на факторы риска заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), с подозрением на гонококковый фарингит, инфекционный мононуклеоз или дифтерийную инфекцию при наличии плёнчатых наложений на миндалинах. В этих случаях дополнительно показана серологическая диагностика и/или микробиологические исследования.

В нашем медицинском центре Прима Медика (м.Калужская) Вы можете пройти всю необходимую диагностику и консультацию ЛОРа. Цены уточняйте в разделе Цены на услуги.

Хронический фарингит — лечение холодом

Фарингит — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки.

Этиологическим фактором острого фарингита могут быть вирусы, микробные возбудители, грибы. Острое воспаление глотки может развиться также вследствие аллергического или травматического воздействия.

Причиной затяжного течения острого фарингита и перехода его в хронический часто бывают заболевания носа (риниты, синуситы, искривление носовой перегородки), что обусловлено стеканием из носа в глотку гнойного инфицированного секрета, а также расстройство носового дыхания, сопровождающееся выпадением защитной функции носа. В большинстве случаев также обусловлено местным длительным раздражением слизистой оболочки глотки, воспалением небных миндалин, кариес зубов, ЖКТ (гастроэзофагальный рефлюкс, дисбактериоз кишечника), эндокринные и гормональные нарушения.

В зависимости от патоморфолонических изменений различаются и клинические формы хронического фарингита: катаральный (простой), гипертрофический, и атрофический (субатрофический).

Симптомы которые зачастую возникают при хроническом фарингите:

• ощущение першения, сухости слизистой глотки, горло «царапает», «саднит»;
• боль в горле;
• дискомфорт при сглатывании;
• сухой кашель, усиливающий болевые ощущения в горле;
• на задней стенке гортани образуется слизь, краснеет горло.

Иногда симптомы острого фарингита путают с ангиной. И из-за неправильной терапии острой формы, фарингит переходит в хронический.

Лечение хронического фарингита обычно ассоциируется с приемом антибиотиков, частыми полосканиями горла, таблетками для рассасывания, от которых зачастую нет никакого эффекта. Физ. процедуры, хоть и дают незначительный эффект, но, к сожалению, он также не долгосрочен. Это доставляет огромный дискомфорт и влияет на качество жизни человека. После курса лечения наступает ремиссия, которая длится некоторое время, однако любая простуда или снижение иммунитета вновь вызывают обострение болезни.

На сегодняшний день есть альтернативный вариант лечения фарингита – криотерапия, то есть терапия с помощью жидкого азота. Применение жидкого азота для проведения лечебных манипуляций практикуется достаточно долгий срок. Лечение жидким азотом — это лечение холодом.

Суть метода криотерапии заключается в кратковременном воздействии низких температур, диапазон которых близок к порогу переносимости тканей организма. В результате такого холодового воздействия жидким азотом ткани раздражаются, кровоток и лимфоток в них усиливается, увеличивается количество иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления, что приводит к ускорению процессов восстановления пораженной ткани. Параллельно восстановлению нормальной ткани, происходит уничтожение патогенного микроорганизма, вызывающего хроническое воспаление. Таким образом, в результате кратковременного холодового стресса полностью восстанавливается нормальное функционирование ткани.

Излечение хронического фарингита при помощи криотерапии достигается за счет сочетанного протекания следующих процессов, активируемых воздействием низких температур:

• Повышение эффективности иммунного ответа, особенно местного, локализованного на слизистых оболочках;
• Уменьшение глубины, распространенности и тяжести хронического инфекционного процесса по мере его постепенной ликвидации;
• Снижение чувствительности организма к различным микробам и другим патогенным агентам;
• Замена поврежденных нервных окончаний новыми, которые состоят исключительно из полноценных клеток;
• Улучшение питания тканей и увеличение их восстановительного потенциала.

Лечение хронического фарингита методом криостимуляции доступно для пациентов любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Проводится лечение фарингита амбулаторно, не требует госпитализации даже для детей. Длительность процедуры до 30 минут.

Курс криолечения хронического фарингита предполагает проведение 2-3 процедур с интервалом между ними в полтора-два месяца, в некоторых случаях достаточно и одной процедуры.

Врач-отоларинголог клиники Медкрионика Паскевич Ю.В.

ФАРИНГИТ

      Фарингит – заболевание глотки, преимущественно инфекционной природы, с поражением слизистой оболочки и лимфатических узлов. Редко бывает изолированным, чаще сочетается с острым воспалительным заболеванием верхних дыхательных путей. Фарингит очень часто наблюдается в среднем и старческом возрасте. У детей, как правило, развивается острый фарингит. По статистики мужчины болеют этим заболеванием чаще женщин.

     Причины возникновения фарингита.  Острый фарингит развивается при воздействие инфекционного агента, в 70 % случаев это вирусы, оставшиеся 30 % это бактериальная инфекция, грибковая, аллергическая реакция и травмы. Хроническая форма фарингита развивается вследствие длительного протекающего воспаления слизистой глотки, частых простудных заболеваний, присоединение дополнительной бактериальной инфекции к уже имеющейся вирусной. Также причиной развития хронического фарингита могут послужить неблагоприятные климатические и экологические факторы ( загрязнённый воздух, химические вещества, курение и употребление алкоголя). Хронический фарингит характеризуется длительным периодом развития.

    Как и все хронические заболевания фарингит обостряется при снижении иммунитета, наличие других инфекционных заболеваний, которые могут протекать параллельно, при стрессовых состояниях, когда организм переохлаждается или испытывает нагрузки. Иногда хронический фарингит сочетается с хроническим воспалением миндалин ротоглотки (хронический тонзиллит). Воспаление, длительно протекающее в слизистой оболочке глотки и лимфоидной ткани, приводит к нарушению кровообращения, а в следствии к атрофии. В зависимости от степени и глубины поражения слизистой оболочки выделяют несколько форм фарингита – это катаральная, гипертрофическая и атрофическая.

    Симптомы фарингита  достаточно разнообразны, но большинство больных отмечают неприятные ощущения при глотании. Это может быть сухость, жжение, ощущение першения, щекотания, чувство неловкости при глотании слюны, ощущение инородного тела. Может беспокоить слабость, периодическая или постоянная головная боль, незначительное повышение температуры. При фарингите могут увеличиваться подчелюстные и затылочные лимфатические узлы, иногда болезненные при надавливании. При симптомах заложенности и боли в ушах следует незамедлительно обратиться к врачу терапевту или ЛОР-врачу.

    Некоторые системные заболевания и неврологические нарушения могут маскироваться симптомами фарингита, поэтому самолечение и самодиагностика могут привести к тяжелым последствиям. Для уточнения диагноза может понадобиться дополнительная консультация узких специалистов.

    Лечение  комплексное, направленное на уменьшение местных симптомов заболевания и воздействия на основную причину, поддерживающую фарингит. Основная задача лечения фарингита – купировать неприятные ощущения. В лечении будут задействованы  противовоспалительные, болеутоляющие, антисептические и антибактериальные препараты. Для местного лечения больных как острым, так и хроническим фарингитом, применяют средства, способствующие увлажнению слизистой оболочки задней стенки глотки, снятию ощущений, которые можно расценить как парестезии (ощущение щекотания в горле, присутствие инородного тела и т.д.). Из народных методов лечения может подойти длительное полоскание горла настойкой шалфея, ромашки, календулы или тысячелистника, смазывание задней стенки глотки смесью глицерина и персикового масла.

    При инфекционном природе фарингита показана пульверизация полости глотки аэрозолями комбинированного действия (антисептические и болеутоляющие) фарингосепт, антиангин, стрепсилс. Обычно таблетки и леденцы имеют низкую активность, их назначают при легких формах заболевания. Выбор антибактериального средства, будет зависеть от выявленного возбудителя при средних и тяжелых формах фарингита. При аллергическом фарингите используют антигистаминные препараты. В лечении острого фарингита используют иммуномодуляторы, которые стимулируют собственные силы организма для борьбы с заболеванием.

    При хроническом фарингите лечение начинают с санации очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей и полости рта. При неэффективности возможна хирургическая санация строго по показаниям. При гипертрофических формах участки гипертрофии (гиперплазии) необходимо прижигать, использовать криодеструкцию, лазерокоагуляцию.

    При атрофическом фарингите лечение в большей степени симптоматическое, направленное на ощущение сухости, боли в горле. С этой целью используют 1 % раствор Люголя, масляные и щелочные ингаляции, полоскания щелочными растворами. Внутрь назначают витамин А, йодистые препараты. Учитывая тот факт, что причиной развития хронического фарингита могут быть эндокринные и гормональные нарушения, заболевания сердечно-сосудистой ситемы, легких, почечной недостаточности, может потребоваться участие в лечении соответствующих специалистов. Дальнейшая реабилитация и лечения хронических форм вне обострения: показано климатическое лечение (морское побережье и горные районы).

    Особенности питания и профилактики рецидивов при фарингите. Воспалительный процесс, который длительное время существует в полости глотки, истощает её защитные функции, поэтому правильное питание – залог успешного лечения, а в дальнейшем профилактика различных заболеваний. Питание при фарингите должно быть малыми порциями, пища должна быть хорошо обработана термически. Для предотвращения дальнейшего повреждения и так воспаленной слизистой необходимо исключить:

— грубую, плохо переваренную пищу;

— острые, соленые, копченые продукты;

— холодные продукты (мороженное, газированные напитки, мёд).

    Продукты, богатые растительными жирами и витаминами (А, В12, В6, С) помогут быстрее выздороветь. В качестве профилактики необходимо в период повышения уровня общей заболеваемости населения ОРВИ избегать мест большого скопления людей. Производить профилактические прививки, своевременно санировать очаги инфекции полости рта (кариес, тонзиллит).

 Будьте здоровы!

ЛОР- врач I категории

Руненкова Е.Ю.

Заболевания, которые лечат аппараты ОРИОН.

Укажите Ваше основное заболевание

Заболевания суставов:
артрозы, гонартроз, коксартроз, деформирующий остеоартроз, артриты, ревматоидный артрит, плечелопаточный периартрит, бурсит, тендовагинит, эпикондилит (локоть теннисиста), подагра, пяточная шпора

Заболевания позвоночника:
остеохондроз, протрузии, грыжи межпозвонковых дисков, шейно-плечевой радикулит, плексит, грудной радикулит, пояснично-крестцовый радикулит, ишиас

Сердечно-сосудистые заболевания:
гипертоническая болезнь, аритмия, кардиалгия, стенокардия, кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность, последствия инфаркта

Заболевания нервной системы:
невриты, неврозы, невралгии, болевые синдромы, ишиалгии, мигрени, головные боли, в том числе метеозависимые, сосудисто-мозговая недостаточность, последствия инсульта, опоясывающий лишай, герпес и постгерпетические боли, ВСД

Заболевания вен и артерий:
варикозное расширение вен, тромбофлебит, трофические язвы, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия ног

Травмы и посттравматические осложнения:
вывихи, растяжения, разрывы связок, переломы, трещины костей, ушибы, гематомы, глубокие раны, укусы животных, абсцесс, панариций, фурункулез, флегмона, пролежни, ожоги, обморожения, послеоперационные осложнения

Лор-заболевания:
риниты, гайморит, синусит, отиты, ангина, тонзиллит, фарингит, ринофарингит, ларингиты, ларинготрахеиты, осиплость, охриплость, потеря голоса

Бронхо-легочные заболевания:
ОРВИ, грипп, бронхиты, трахеобронхиты, катар верхних дыхательных путей, пневмония, бронхиальная астма

Урологические заболевания:
простатит, доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ, аденома простаты), недержание мочи, энурез, цистит, уретрит, баланит, баланопостит, генитальный герпес, мочекаменные диатезы, пиелонефрит

Сексуальные расстройства:
эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция, задержка эякуляции, ретардированная эякуляция, торможение оргазма

Лечение фарингита в Геленджике: адреса, цены, отзывы. Запись на лечение фарингита

Хотелось бы выразить благодарность и сказать Огромное Спасибо педиатру Нечаевой Светлане Александровне. Приехав в город, с дороги, сразу же в первый день у ребёнка поднялась температура, обратились к Светлане Александровне, совершенно случайно, в городе никого не знали, оказалось всё серьёзно, врач осмотрела внимательно, выслушала, подобрала лечение, всё рассказала, как принимать, какие процедуры, что лучше и как делать, по анализам всё по полочкам разложила. Прописала дальнейшее лечение на восстановление иммунитета. В общем, на моём пути, это лучший врач, бережно, аккуратно, внимательно к ребёночку, к мамочке всё подробно рассказала. Светлана Александровна, крепкого Вам здоровья на долгие долгие годы, и ещё раз Огромное спасибо за нашего мальчика!

Ирина , 25.09.2020

Спасибо огромное за оперативную работу, доброжелательность, помощь!
Обращались 10.09. У ребёнка появилась простуда на фоне прорезывания зубов, оставила заявку на сайте до открытия рано утром — администратор перезвонила как только центр открылся.
Врача-педиатра выбрали по рекомендации знакомых — Нечаева Светлана Александровна, очень хороший, добрый, грамотный специалист. Осмотрела с головы до ног ребенка, назначила лечение, пошли на поправку уже на 3 сутки.
Спасибо вам огромное, что вы есть!

Елена, 22.09.2020

Огромная благодарность доктору Нечаевой Светлане Александровне, за её талант, внимание и опыт.
Спасибо за мою доченьку.
С благодарностью и уважением.

Пациент, 17.08.2020

Выражаю огромную благодарность Нечаевой Светлане Александровне! Огромное вам спасибо за чуткое отношение, внимательность, отзывчивость, ответственность и терпение.
Детский педиатр, которая любит деток и с точностью ставить диагноз и назначает лечение!
Спасибо вам огромное!

Юлия, 27.07.2020

Врач- педиатр Светлана Александровна Нечаева чудесный педиатр !
И она наш семейный врач ! Одним словом врач от Бога !!! Любим ее !!
Оценка 5 звездочек а то и больше !!

Марина С., 01.06.2020

От всего сердца благодарим чудесного доктора Светлану Александровну Нечаеву!!!
Буквально спасла наших деток!
Прекрасный, чуткий, душевный доктор, всегда в хорошем настроении, всегда на позитиве.
Дай Бог ей долгих лет жизни и крепкого здоровья!!!
Низкий поклон! Спасибо 1000 раз!

Пациент, 10.09.2019

Выражаю благодарность дет. педиатру Нечаевой Светлане Александровне.
Очень понравился осмотр, очень внимательная, всё только по делу, ничего лишнего не назначила.

Пациент, 01.08.2019

Огромная благодарность Вашей замечательной Клинике.
Особенно нашему педиатру Светлане Александровне и медсестрам Светлане Михайловне. Вы просто необыкновенно добрые, отзывчивые доктора своего дела!!!
Я просто очень благодарна, что выбрала Вас, ребёнок к вечеру улыбался и был счастлив.
Дай вам бог процветания, благодарных пациентов и спасибо за профессионализм и здоровье.

Ольга, 31.07.2019

Большое спасибо клинике «Санталь» врачам педиатру Нечаевой Светлане Александровне, очень внимательна к деткам, добрый и отзывчивый врач, обращались с дочкой после ротовирусной инфекции. И огромное спасибо эндокринологу Патокиной Нафисе Ахатовне, подлечила мужа, выражаем свою благодарность, Большое спасибо от чистого сердца!
Очень внимательный персонал, все девочки вежливые и внимательные.
Если приедем еще в Геленджик, обязательно пройдем курс лечения у Вас.

Благодарный пациент, 11.07.2019

Спасибо огромное замечательному педиатру Нечаевой Светлане Александровне за правильную и своевременную помощь моему сыну Саше. В июне мы отдыхали в Геленджике и мой сын заболел ротовирусной инфекцией. Был очень обезвожен. А нам надо было лететь домой. За три часа Светлана Александровна поставила моего сына на ноги и мы смогли улететь!
Спасибо медсестрам так мастерски поставившим капельницу и укол!
В клинике очень чисто и уютно!
Теперь не страшно летать отдыхать- ведь мы под надежной защитой!
Желаем успехов и процветания!

Ольга, 05.07.2019

Приехала отдыхать с двумя маленькими детьми 3 года и 1 годик. Малыш где то подхватил ротавирус. Очень сильно рвало, понос.
Обратилась в клинику «Санталь». Нас приняла врач-педиатр Нечаева С. А.. Доктор сразу же назначила капельницу. На следующий день сын бегал и играл!!!
Светлана Александровна дала все рекомендации по дальнейшему лечению. Восстановились мы быстро.
Светлана Александровна огромное спасибо за ваш профессионализм и оперативно оказанную медицинскую помощь моему ребенку!
А также большое спасибо медсестрам из процедурного кабинета!
Желаю вам здоровья, профессиональных успехов и процветания клинике «Санталь»!

Алена, 02.07.2019

Потрясающий педиатр! Я счастлива, что мне удалось в Геленджике найти такого высококвалифицированного Врача! Нам приходилось к ней за месяц обращаться дважды и оба раза нашла подход к двухлетнему ребёнку, чтоб провести полный осмотр. Добрая, отзывчивая, оставляет свой номер телефона и можно позвонить проконсультироваться. А также (что меня приятно удивило) она сама перезванивает и интересуется как проходит лечение, как чувствует себя малыш, если необходимо корректирует лечение. Второй раз, когда обращались, так вообще ребёнка буквально за день поставила на ноги, мы приехали с ним на руках, а из клиники выходил своими ногами. Спасибо Вам огромное! Побольше таких специалистов как Вы!
Так же хочу отметить персонал в клинике: отзывчивый и приветливый. Медсестры тоже прекрасные, поставили ребёнку капельницу так, что на руке даже маленького синяка не осталось, хотя ребёнок сопротивлялся изо всех сил. сопереживали вместе с малышом и как могли подбадривали его. Светлана Александровна постоянно следила за процессом, объясняла как дальше лечить какие препараты давать и что важно объясняла что это за препарат и как действует! Объясняет всё и очень подробно, что после никаких вопросов не остается.

Ирина, 01.07.2019

Хочу оставить отзыв о замечательном враче Светлане Александровне Нечаевой. Приехали с двумя детьми 3 года и 6 лет из Москвы, отдыхать на 3 недели в Геленджик. Где-то подхватили ротавирус. детей сильно рвало, младшего даже хотели оставить в больнице, я была в панике. Обратились к Светлане Александровне, доктор сразу приехала, осмотрела детей, выписала правильное лечение. Симптомы прошли уже на следующий день. Светлана Александровна дала рекомендации по диете, очень подробно все объяснила. Сейчас мы ещё восстанавливаемся, но уже ходим гулять и купаться, и собираемся домой. Спасибо доктору за профессионализм и трепетное отношение к детям!

Мария, 19.06.2019

Хочу выразить огромную благодарность Нечаевой Светлане Александровне! Очень толковый врач. Для меня было большой удачей найти такого хорошего педиатра в Геленджике.

Гололобова Ирина Сергеевна, 13.05.2019

Педиатр Нечаева Светлана Александровна поставила на ноги моего шестилетннго ребенка за один день! До этого лечение назначал педиатр из городской поликлиники, назначенное лечение не помогало, четыре дня ребенка рволо, температура, понос… Думала что уже весь отпуск на смарку. Большое спасибо Светлане Александровне и медсёстрам из процедурного кабинета.

Лев, Южно-Сахалинск., 27.09.2018

Огромное спасибо персоналу клиники и особенно педиатру Нечаевой С.А. за качественную и своевременно оказаную помощь моему ребенку! И сын и мама в восторге!!!

Хачатрян К.А., 04.09.2018

Выражаю большую благодарность персоналу клиники «Санталь» и особенно врачам Нечаевой С.А. и Лопатиной В.С., благодаря правильно поставленным диагнозам и оперативно начатому лечению поставили на ноги и привели к полному выздоровлению моих детей. Спасибо Вам всем за Вашу работу.
Желаю здоровья и профессиональных успехов.
С уважением,

Мезенцева М.Г., 04.09.2018

Выражаю огромную благодарность поликлинике «Санталь». Очень вежливый, приветливый персонал, очень опытные врачи. Особенно Нечаева Светлана Анатольевна и еще отдельная благодарность Черевко Натальи Анатольевне.
Девочки с процедурного кабинета спасибо Вам за профессионализм!!!
Удачи, процветания, здоровья, побольше пациентов!

Сэротэтто Е.В., 04.09.2018

Огромное спасибо персоналу клиники и особенно педиатру Нечаевой С.А. за качественную и своевременно оказануб помощь моему ребенку! И сын и мама в восторге!!!

Хачатрян К.А., 30.08.2018

Хочеться высказать огромную благодарность лечащему врачу Нечаевой С.А. за качественно и оперативно оказанную медицинскую помошь. Очень вежливое отношеное младшего медицинского персонала, опытные работники.
Будем рекомендавать данную клиники как наиболее качественную и оперативно оказывающую соответствующие услуги.

Пятков Е.В., 30.08.2018

Выражаю благодарность педиатру Нечаевой Светлане Александровне за скрупулезный подход к решению проблемы, с которой мы обратились. Хочу отметить, что врач очень внимательно и подробно проанализировала нашу ситуацию, посколько могу судить, профессионально поставила диагноз, назначила взвешенное и щадящее лечение.

Спасибо персоналу клиники за приветливое отношение и профессионализм!

Гончарова А.В., 07.08.2018

Общие вопросы о стрептококковом фарингите

1. Чоби Б.А.
Диагностика и лечение стрептококкового фарингита [исправление опубликовано в Am Fam Physician. 2013; 88 (4): 222]. Ам Фам Врач .
2009; 79 (5): 383–390 ….

2. Шапперт С.М., Рехтштайнер Э.А. Оценки использования амбулаторной медицинской помощи за 2006 г. Национальные статистические отчеты здравоохранения. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr008.pdf. По состоянию на 8 марта 2016 г.

3. Шульман С.Т.,
Бисно AL,
Клегг HW,

и другие.Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней [опубликованная поправка опубликована в Clin Infect Dis. 2014; 58 (10): 1496]. Clin Infect Dis .
2012; 55 (10): e86 – e102.

4. Wessels MR.
Клиническая практика. Стрептококковый фарингит. N Engl J Med .
2011. 364 (7): 648–655.

5. Штраф AM,
Низет В,
Mandl KD.
Совместная медицина: домашняя оценка стрептококкового фарингита, обеспечиваемая бионаблюдением в реальном времени: когортное исследование. Энн Интерн Мед. .
2013. 159 (9): 577–583.

6. Шейх Н.,
Леонард Э,
Мартин Дж. М..
Распространенность стрептококкового фарингита и стрептококкового носительства у детей: метаанализ. Педиатрия .
2010; 126 (3): e557 – e564.

7. Танз Р.Р.,
Шульман СТ.
Хроническое глоточное носительство стрептококков группы А. Pediatr Infect Dis J .
2007. 26 (2): 175–176.

8. Пичичеро М.Э.,
Марсоччи С.М.,
Мерфи М.Л.,
Хогер В,
Зеленый JL,
Сорренто А.Заболеваемость носителями стрептококка в частной педиатрической практике. Arch Pediatr Adolesc Med .
1999. 153 (6): 624–628.

9. Линдер Ю.А.,
Чан JC,
Бейтс DW.
Оценка и лечение фарингита в практике первичной медико-санитарной помощи: разница между рекомендациями в основном академическая. Arch Intern Med .
2006. 166 (13): 1374–1379.

10. Эбелл М.Х.,
Смит М.А.,
Барри ХК,
Айвз К,
Кэри М.
Рациональное клиническое обследование.У этого пациента ангина? JAMA .
2000. 284 (22): 2912–2918.

11. Литл П,
Хоббс Ф.Д.,
Мур М,

и другие.;
ПРИЗМА Следователи.
Клиническая оценка и экспресс-тест на определение антигена для использования антибиотиков при ангине: рандомизированное контролируемое испытание PRISM (лечение стрептококков первичной медико-санитарной помощи). BMJ .
2013; 347: f5806.

12. Cirilli AR.
Неотложная оценка и лечение ангины. Emerg Med Clin North Am .
2013. 31 (2): 501–515.

13. Сын К.Х.,
Шин МОЙ.
Клинические особенности инфекционного мононуклеоза, связанного с вирусом Эпштейна-Барра, у госпитализированных корейских детей. Корейский J Pediatr .
2011. 54 (10): 409–413.

14. Реа ТД,
Руссо Дж. Э.,
Катон W,
Эшли Р.Л.,
Бухвальд Д.С.
Проспективное изучение естественного течения инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барра. J Am Board Fam Pract .2001. 14 (4): 234–242.

15. Инь XG,
Yi HX,
Шу Дж,
Ван XJ,
У XJ,
Ю. Л. Х.
Клинические и эпидемиологические характеристики заболеваний рук, стоп и рта у взрослых в северной части провинции Чжэцзян, Китай, май 2008 г. — ноябрь 2013 г. BMC Infect Dis .
2014; 14: 251.

16. Чен К.Т.,
Чанг Х.Л.,
Ван СТ,
Ченг Ю.Т.,
Ян JY.
Эпидемиологические особенности заболевания ладонно-ящичек и герпангины, вызванной энтеровирусом 71, на Тайване, 1998–2005 гг. Педиатрия .
2007; 120 (2): e244 – e252.

17. Цзоу XN,
Чжан XZ,
Ван Б,
Qiu YT.
Этиологический и эпидемиологический анализ заболеваний рук, ног и рта в городе Гуанчжоу: обзор 4753 случаев. Braz J Infect Dis .
2012. 16 (5): 457–465.

18. McIsaac WJ,
Белый D,
Танненбаум Д,
Низкая DE.
Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с ангиной. CMAJ .1998. 158 (1): 75–83.

19. Ooi MH,
Вонг СК,
Льютуэйт П.,
Кардоса MJ,
Соломон Т.
Клинические особенности, диагностика и лечение энтеровируса 71. Lancet Neurol .
2010. 9 (11): 1097–1105.

20. Парк К,
Ли Б,
Пэк К,

и другие.
Энтеровирусы, выделенные от герпангины и ящура у корейских детей. Вирол J .
2012; 9: 205.

21.Центры по контролю и профилактике заболеваний. Краткое описание использования антибиотиков, соответствующих взрослым. http://www.cdc.gov/getsmart/community/materials-references/print-materials/hcp/adult-approp-summary.pdf. По состоянию на 8 марта 2016 г.

22. Centor RM,
Самловски Р.
Предотвращение заболеваемости и смертности от боли в горле: когда это не «просто боль в горле?». Ам Фам Врач .
2011; 83 (1): 26, 28.

23. Купер Р.Дж.,
Хоффман-младший,
Бартлетт Дж. Г.,

и другие.;
Американская академия семейных врачей; Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины; Центры по контролю за заболеваниями.
Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых: история вопроса. Энн Интерн Мед. .
2001. 134 (6): 509–517.

24. Американская академия педиатрии, Комитет по инфекционным заболеваниям. Красная книга. 26-е изд. Элк-Гроув-Виллидж, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2003: 578–580.

25. Штраф AM,
Низет В,
Mandl KD.Широкомасштабная проверка оценок Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Arch Intern Med .
2012. 172 (11): 847–852.

26. Catanzaro FJ,
Стетсон CA,
Моррис А.Дж.,

и другие.
Роль стрептококка в патогенезе ревматической лихорадки. Ам Дж. Мед .
1954. 17 (6): 749–756.

27. Lean WL,
Арнуп С,
Данчин М,
Управляйте AC.
Экспресс-тесты для стрептококкового фарингита группы А: метаанализ. Педиатрия .
2014; 134 (4): 771–781.

28. Даджани А,
Тауберт К,
Ferrieri P,
Питер Г,
Шульман С.
Лечение острого стрептококкового фарингита и профилактика ревматической лихорадки: заявление для медицинских работников. Комитет по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи Американской кардиологической ассоциации. Педиатрия .
1995. 96 (4 ч. 1): 758–764.

29.Bisno AL.
Диагностика ангины у взрослого пациента: действительно ли клинические критерии достаточны? Энн Интерн Мед. .
2003. 139 (2): 150–151.

30. Rimoin AW,
Хамза Х.С.,
Винс А,

и другие.
Оценка клинического правила принятия решений ВОЗ при стрептококковом фарингите. Арч Дис Детский .
2005. 90 (10): 1066–1070.

31. Кливлендская клиника. Заболевания и состояния: ангина. http://my.clevelandclinic.org/health/diseases_conditions/hic_Group_A_Streptococcal_Infections/hic_strep_throat.По состоянию на 8 июня 2015 г.

32. van Driel ML,
Де Саттер А.И.,
Кебер Н,
Хабракен H,
Христиан Т.
Различные антибиотики для лечения стрептококкового фарингита группы А. Кокрановская база данных Syst Rev .
2013; (4): CD004406.

33. Альтамими С,
Халил А,
Халаиви К.А.,
Мильнер Р.А.,
Пусик М.В.,
Осман М.А.
Краткосрочные антибиотики позднего поколения по сравнению с более длительным приемом пенициллина при остром стрептококковом фарингите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev .
2012; (8): CD004872.

34. Танз Р.Р.,
Шульман СТ,
Шортридж В.Д.,

и другие.;
Группа по надзору за стрептококковым фарингитом в Северной Америке.
Эпиднадзор на уровне сообществ в США за устойчивыми к макролидам педиатрическими глоточными стрептококками группы А в течение 3 сезонов респираторных заболеваний. Clin Infect Dis .
2004. 39 (12): 1794–1801.

35. Мартин Дж. М.,
Зеленый М,
Барбадора К.А.,
Wald ER.Устойчивые к эритромицину стрептококки группы А у школьников в Питтсбурге. N Engl J Med .
2002. 346 (16): 1200–1206.

36. Леннон Д.Р.,
Фаррелл Э,
Мартин Д.Р.,
Стюарт Дж. М..
Амоксициллин один раз в день по сравнению с пенициллином V два раза в день в группе А, бета-гемолитический стрептококковый фарингит. Арч Дис Детский .
2008. 93 (6): 474–478.

37. Крыло А,
Вилла-Роэль C,
Да Б,
Эскин Б,
Букингем Дж.
Rowe BH.Эффективность лечения кортикостероидами при остром фарингите: систематический обзор литературы. Acad Emerg Med .
2010. 17 (5): 476–483.

38. McNally D,
Симпсон М,
Моррис С,
Шепард А,
Гоулдер М.
Быстрое облегчение острой боли в горле с помощью пастилок AMC / DCBA от горла: рандомизированное контролируемое исследование. Int J Clin Pract .
2010. 64 (2): 194–207.

39. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Бензокаин для местного применения: спреи, гели и жидкости — риск метгемоглобинемии.http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm250264.htm. По состоянию на 19 сентября 2014 г.

40. Huang Y,
Ву Т,
Цзэн Л.,
Ли С.
Китайские лекарственные травы от боли в горле. Кокрановская база данных Syst Rev .
2012; (3): CD004877.

41. Геханно П,
Драйзер Р.Л.,
Ионеску Э.,
Золото М,
Лю JM.
Самая низкая эффективная разовая доза диклофенака для жаропонижающего и анальгезирующего действия при острой лихорадочной ангине. Клиническое исследование лекарственных средств .
2003. 23 (4): 263–271.

42. Боу РФ,
Арчер С.М.,
Митчелл РБ,

и другие.;
Американская академия отоларингологии — Фонд хирургии головы и шеи.
Руководство по клинической практике: тонзиллэктомия у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи .
2011; 144 (1 доп.): S1 – S30.

43. Бертон М.Дж.,
Гласзиу П.П.,
Чонг LY,
Венекамп РП.
Тонзиллэктомия или аденотонзиллэктомия в сравнении с нехирургическим лечением хронического / рецидивирующего острого тонзиллита. Кокрановская база данных Syst Rev .
2014; (11): CD001802.

44. Винсент MT,
Селестин Н,
Хуссейн А.Н.
Фарингит. Ам Фам Врач .
2004. 69 (6): 1465–1470.

45. Hayes CS,
Уильямсон Х. мл.
Лечение бета-гемолитического стрептококкового фарингита группы А [опубликованная поправка опубликована в Am Fam Physician. 2002; 65 (7): 1282]. Ам Фам Врач .
2001. 63 (8): 1557–1564.

Обновленная информация о лечении острого фарингита у детей | Итальянский педиатрический журнал

Фарингит: диагностика и лечение в условиях неотложной помощи

Срочное сообщение: Боль в горле — это жалоба, с которой обычно сталкиваются при оказании неотложной помощи.Правильная оценка, понимание и использование соответствующих антибиотиков будет способствовать лучшему уходу за пациентами и их пониманию, ограничивая при этом устойчивость к антибиотикам.

Уильям Глюкман, DO, MBA, FACEP и Джессика Кей, PharmD
Фарингит относится к воспалению или раздражению глотки, включая миндалины, и может иметь разную этиологию, включая различные инфекции, рак, аллергические реакции, гастроэзофагеальный рефлюкс или токсические ингаляции и проглатывания. В этой статье обсуждаются инфекционные причины фарингита, методы оценки и лечение, основанное на доказательствах.

Эпидемиология
Фарингит — распространенная жалоба в центрах неотложной помощи, а также в других амбулаторных условиях. В 2005 г. 1,2% всех обращений в центры амбулаторной помощи и отделения неотложной помощи были связаны с жалобами на фарингит; из этих пациентов 79% были осмотрены в отделениях первичной медико-санитарной помощи.1

Приблизительно 90% всех случаев инфекционного фарингита у взрослых и 80% у детей вызваны вирусами.
Небольшой процент случаев носит идиопатический характер.Наиболее распространенные бактериальные агенты включают бета-гемолитический стрептококк группы A (GAS), стрептококк групп C, G и F, гемолитик A, M pneumoniae, C pneumoniae, C diphtheriae и N. гонорею.

Некоторые из комм-вирусов включают риновирус, коронавирус, вирус Коксаки А, грипп и герпес. Цитомегаловирус (CMV) и вирус Эпштейна-Барра (EBV) являются причинами мононуклеоза.

GAS-инфекция (рис. 1) является наиболее частой бактериальной причиной и имеет сезонную пристрастие. Чаще всего встречается зимой и ранней весной.Хотя взрослые часто страдают ГАЗ-инфекцией, она наиболее распространена среди детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Диагноз
ГАЗ-фарингит обычно проявляется жалобами на острую лихорадку и озноб, боль в горле, боль в горле и болезненную лимфаденопатию в области шеи. Также возникают головная боль, тошнота / рвота и боль в животе, которые чаще встречаются у детей. Глотка почти всегда бывает эритематозной и может иметь или не иметь миндалинный экссудат.Примерно в 10% случаев будут небные петехии ( Рисунок 2 ).
Скарлатина может возникнуть на фоне инфекции ГАЗ и вызвать эритематозную сыпь, похожую на наждачную бумагу, которая начинается на туловище и распространяется на конечности, но не затрагивает ладони и подошвы. Также может присутствовать «клубничный язык». Также часто встречается болезненная передняя шейная лимфаденопатия.

Однако результаты физикального обследования в целом не являются специфическими для постановки диагноза ГАЗ-фарингит.Наличие экссудата миндалин не увеличивает вероятность того, что ГАЗ является возбудителем; на самом деле, как отмечалось выше, большинство случаев вызвано вирусами, которые также часто производят экссудат.

Несколько исследователей разработали правила клинического прогнозирования, чтобы помочь определить, является ли возбудитель ГАЗ, и, таким образом, помочь в принятии решения о назначении антибиотиков.

Centor осмотрел наличие тонзиллярного экссудата, опухших или болезненных передних шейных узлов, лихорадку в анамнезе и отсутствие кашля.2 Он обнаружил, что положительная прогностическая ценность только 56%, когда присутствовали все четыре из них.
Шкала McIsaac оценивала сходные признаки и симптомы и присваивала баллы в зависимости от возраста и этих критериев.3,4 Оба оказались относительно эквивалентными.5

Тесты на быстрое обнаружение антигенов (RADT) для ГАЗ обычно выполняются в неотложной помощи и другие аналогичные настройки, и имеет высокую степень чувствительности (от 80% до 90%) и специфичность (³ 95%) 6,7, что делает его ценным инструментом для практикующих специалистов по оказанию неотложной помощи.Руководящие принципы Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) поддерживают использование RADT во всех случаях с подозрением на ГАЗ, и из-за высокой специфичности отрицательные результаты не являются основанием для последующего посева из горла для подтверждения истинного или ложноотрицательного результата.

У детей и подростков рекомендуется посев, если только клиницист не показал, что RADT продемонстрировал результаты, сопоставимые с посевами в этой конкретной практике.
Осложнения
ГАЗ-фарингит может привести к одному или нескольким осложнениям:

• Гнойные осложнения:
  • Перитонзиллярный абсцесс (ангина)
  • Заглоточный абсцесс
  • Цервикальный лимфаденит
    

  • Нелегальный шейный лимфаденит
  • Ревматическая лихорадка
  • Острый постстрептококковый гломерулонефрит (APSGN)

Ловушки
Одна из распространенных ошибок при обследовании пациента, жалующегося на боль в горле, — это неполное обследование горла.
Перитонзиллярный абсцесс часто сопровождается теми же симптомами; однако тщательный осмотр глотки выявит припухлость медиальнее миндалины и отклонение язычка в незатронутую сторону. Эти пациенты также имеют тенденцию к тризму и часто кажутся токсичными.

Лечение
Целью лечения фарингита является ограничение гнойных и негнойных осложнений и уменьшение продолжительности клинических признаков и симптомов. Также важно повысить комфорт пациента и снизить частоту побочных реакций на лекарства.

Раннее лечение стрептококкового фарингита антибиотиками может привести к более раннему исчезновению симптомов и сократить течение болезни примерно на один день, но может повысить риск резистентности и рецидива и может снизить иммунный ответ.

Считается, что пациенты больше не передают ГАЗ-фарингит после 24 часов лечения антибиотиками. Микробиологическая элиминация антибиотиков обычно происходит в течение 48-72 часов.8,9
Хотя раннее лечение снижает риск передачи, данные предполагают, что лечение может быть отложено на два-три дня (максимум до девяти дней) после начала лечения. набор симптомов и при этом предотвратить возникновение осложнений.Этот подход особенно полезен у пациентов с частыми повторяющимися инфекциями легкой и средней степени тяжести.

Линдер в 2005 году сообщил, что 53% детей с ангиной получали антибиотики. Противомикробная терапия должна быть ограничена теми, у кого есть клинические и эпидемиологические признаки ГАЗ-фарингита с положительным лабораторным тестом.10 Авторы согласны с IDSA, что рекомендованное лечение должно основываться на клинических критериях и положительных результатах экспресс-теста на стрептококковый антиген (RSAT) или результатах посева. в целях диагностики ГАЗ.

Было показано, что правила принятия клинических решений снижают количество выписываемых рецептов на антибиотики. Эти рекомендации важны для предотвращения неправильного использования антибактериальной терапии.

Фармакологическая терапия
Анальгетики
Для обезболивания рекомендуются системные анальгетики / жаропонижающие средства. Ацетаминофен предпочтителен из-за опасений по поводу того, что НПВП увеличивают риск развития некротического фасцита / синдрома токсического шока, который был связан с инфекциями ГАЗ.Местные анальгетики, такие как вязкий лидокаин и леденцы, наряду с другими нефармакологическими поддерживающими средствами, такими как покой, жидкости и полоскание соленой водой, могут разрешить симптомы на 1-2 дня быстрее.9
Нельзя недооценивать ценность хорошего обезболивания. Пациенты обращаются за помощью в основном для улучшения самочувствия, т. Е. Для облегчения боли. Многие будут просить рецепты на антибиотики, думая, что это лучший и самый быстрый путь к решению проблемы. Службы неотложной помощи могут отправлять пациентов домой без антибиотиков, когда они не нужны, и при этом добиваться высокого уровня удовлетворенности пациентов, если с болью пациента справляются надлежащим образом.

Антибиотики
Антибиотикотерапия была основным методом лечения ГАЗ-фарингита. Варианты первичного лечения включают пенициллины (первичное лечение), цефалоспорины, макролиды и клиндамицин (, таблица, , , 1, ).
У пациентов с аллергией на пенициллины следует применять макролиды. Цефалоспорин первого поколения может использоваться, если реакция на пенициллин является реакцией гиперчувствительности, не опосредованной IgE.

• Пенициллины — препятствуют синтезу бактериальной клеточной стенки, ингибируя образование сшивок пептидогликанов во время активного размножения, вызывая гибель клеточной стенки и результирующую бактерицидную активность против чувствительных пенициллинов, которые в настоящее время рекомендуются в качестве противомикробного средства выбора для лечение ГАЗ-фарингита.

Эта рекомендация основана на его приемлемой безопасности и эффективности в искоренении инфекции, узком спектре действия и его экономической стоимости.6 Хотя, к удивлению, в 2001 году Каплан показал, что уровни резистентности к бензатин пенициллину G внутримышечно и пероральному пенициллину V являются приемлемыми. 37% и 35%, соответственно, у педиатрических пациентов, это остается рекомендуемым лечением.11 Обычная продолжительность терапии для предотвращения дальнейших системных осложнений составляет 10 дней. Проблемы с желудочно-кишечным трактом и сыпь являются наиболее частыми побочными эффектами.

Бензатин пенициллин G — Пациентам, которые не хотят или не могут соблюдать 10-дневный курс терапии, можно вводить однократную дозу бензатин пенициллина G 1,2 миллиона единиц внутримышечно.
Хотя амоксициллин имеет более широкий спектр действия для патогенов, чем пенициллин ВК, его использование может повысить комплаентность у детей, поскольку он более приятен на вкус в виде суспензии.

• Цефалоспорины — ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с одним или несколькими пенициллин-связывающими белками, что, в свою очередь, ингибирует конечную стадию транспептидации синтеза пептидогликана в стенках бактериальных клеток, тем самым подавляя биосинтез клеточной стенки.

Цефалоспорины (например, цефподоксим, цефдинир) могут быть более эффективными и иметь лучшие показатели эрадикации после пятидневной терапии по сравнению с 10-дневной терапией пенициллинами.

• Макролиды — связываются с 50-й рибосомной субъединицей, что приводит к блокированию транспептидации, которая ингибирует РНК-зависимый синтез белка при удлинении цепи

Макролидные антибиотики (например, эритромицин, кларитромицин) являются лекарственными средствами. рекомендуется пациентам с аллергией на пенициллин.Новые макролиды, такие как азитромицин и кларитромицин, не менее эффективны, чем эритромицин, и вызывают меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Холестатический гепатит может возникать в основном у взрослых беременных пациенток, получающих эстолат эритромицина. Показатели резистентности низкие и составляют примерно <5% .12 Эстолат эритромицина и этилсукцинат более сопоставимы с пероральным пенициллином для устранения ГАЗ-фарингита, чем с основанием или стеаратом эритромицина. Азитромицин и кларитромицин безопасны, требуют всего пяти дней терапии и так же эффективны, как пенициллин и эритромицин.Эти препараты следует использовать только у пациентов, не отвечающих на пенициллин или у которых непереносимость пенициллина или эритромицина.

• Клиндамицин — Обратимо связывается с 50-ю рибосомными субъединицами, предотвращая образование пептидной связи, таким образом подавляя бактериальный белок. Клиндамицин обладает бактериостатическим или бактерицидным действием в зависимости от концентрации лекарственного средства, места инфицирования и организма. Его можно использовать у пациентов с аллергией на пенициллин, а также в качестве альтернативы при резистентности к макролидам.Поскольку он может вызывать псевдомембранозный колит, он рекомендуется пациентам с множественными повторяющимися эпизодами ГАЗ-фарингита или аллергией как на пенициллины, так и на эритромицины.

У пациентов с рецидивирующими эпизодами ГАЗ-фарингита лечение должно включать [3-лактамазо-резистентные антибиотики против аэробных и анаэробных организмов ( таблица 2 ). Он должен состоять из клиндамицина или амоксициллина-клавуланата из-за высоких показателей эрадикации.

Резистентность
В настоящее время пенициллин рекомендуется в качестве терапии первой линии. Эритромицин является рекомендуемой альтернативой пациентам с аллергией на пенициллин. В качестве альтернативы можно также использовать цефалоспорины первого поколения.
Из-за более широкого использования антибиотиков широкого спектра действия, таких как новые макролиды, цефалоспорины второго и третьего поколений и амоксициллин-клавуланат, было замечено проблемное повышение резистентности среди респираторных патогенов, и, таким образом, их рутинное или первое применение не рекомендуется.

Сообщалось о многих случаях, когда пенициллин не устранял стрептококк группы A у «ГАЗоносителей». Одно исследование, разработанное для оценки потенциала различных антибиотиков по устранению стрептококка группы A , показало, что ГАЗ продолжал существовать независимо от лечения его пенициллином. 12 ГАЗ выводился при лечении эритромицином или азитромицином.

Цефалотин (цефалоспорин) и клиндамицин были более эффективны в уничтожении ГАЗ, чем пенициллин, но также были менее эффективны, чем эритромицин или азитромицин.Был сделан вывод, что неспособность удалить ГАЗ была связана с отсутствием эффективного проникновения пенициллина в эпителиальные клетки. Хотя уровень резистентности остается выше, чем у других доступных методов лечения, он по-прежнему является предпочтительным в качестве терапии первой линии из-за его узкого спектра действия и чрезвычайно низкой стоимости. Устойчивость к макролидам в США низкая (<5%) и не широко распространена, тогда как в таких регионах, как Япония и Финляндия, повышенная устойчивость остается проблемой. Однако были сообщения о вспышках резистентного к макролидам ГАЗ-фарингита в США.Устойчивость может стать проблемой, если эти агенты регулярно используются слишком часто. Показатели устойчивости ГАЗА к тетрациклинам и сульфонамидам высоки; поэтому использование этих препаратов больше не рекомендуется.6,12,13

Вирусный фарингит
Использование кортикостероидов остается спорным, но было показано, что они уменьшают боль и сокращают продолжительность симптомов без увеличения осложнений. Кортикостероиды (например, дексаметазон, преднизон) могут использоваться у пациентов с симптомами и нарушениями дыхательных путей.

Пациентам с вирусным фарингитом рекомендуется поддерживающая терапия. У пациентов с ослабленным иммунитетом противовирусные препараты могут иметь некоторую клиническую пользу. В тяжелых случаях фарингита простого герпеса и для пациентов с ослабленным иммунитетом рекомендуются ацикловир, фамцикловир и валацикловир. При ЦМВ-инфекциях у пациентов с ослабленным иммунитетом рекомендуется применение фоскарнета или ганцикловира. У пациентов с молочницей полости рта также могут применяться противогрибковые препараты (нистатин, глюконазол).

Резюме
Дифференциация бактериального фарингита от других причин создает некоторые клинические проблемы.Благодаря сочетанию анамнеза, результатов физикального обследования, правил клинического прогнозирования и быстрого тестирования стрептококкового антигена можно выявить большинство случаев, требующих лечения антибиотиками, и избежать неправильного введения антибиотиков.

Пенициллин остается препаратом выбора при лечении ГАЗ-фарингита, и по-прежнему существует несколько альтернатив в случае неудачного лечения из-за аллергии и резистентности. Рассмотрение вопроса о максимальном комфорте пациента с помощью либеральных анальгетиков — наряду с разумным использованием антибиотиков — повысит удовлетворенность пациентов и поможет снизить устойчивость к антибиотикам.■

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Burt CW, McCaig LF, Rechtsteiner Оценка использования амбулаторной медицинской помощи за 2005 г. Предварительные данные статистики естественного движения населения и здоровья; № 388. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения. 2007. Доступно по адресу: www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad388.pdf.
2. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, et al. Диагностика ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие решений в медицине . 1981; 1: 239-246.
3. McIsaac WJ, Goel V, To T и др. Достоверность оценки боли в горле в семейной практике. CMAJ. 2000; 163: 811-815.
4. McIsaac Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с ангиной. CMAJ . 1998; 158: 75-83.
5. Шварц К., Монсур, Джозеф и др. Правила клинического прогнозирования фарингита: влияние соглашения между наблюдателями. Исследование MetroNet. J Clin Epidemiol. 2004; 57: 142-146
6. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM и др. Практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Клин Инфекция Дис . 2002; 35 (2): 113-125.
7. Гербер Сравнение посевов из горла и экспресс-тестов на стрептококк для диагностики стрептококкового фарингита. Pediatr Infect Dis J . 1989; 8: 820-824.
8. Эбелл М., Смит М., Барри Х. и др. У этого пациента есть ступенчатое горло? JAMA . 2000; 284: 2914-2918.
9. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, et al, для Американского колледжа врачей, Американского общества внутренней медицины. Принципы надлежащего использования антибиотиков при остром фарингите в Руководстве по клинической практике, часть I. Энн Интерн Мед. . 2001; 134; 506-508
10. Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Ли Г. М. и др. Лечение детей с болью в горле антибиотиками. JAMA . 2005; 294 (18): 2315-2322.
11. Каплан Е.Л., Джонсон Необъяснимое снижение микробиологической эффективности внутримышечного бензатин-пенициллина G или перорального пенициллина V в эрадикации стрептококков группы А у детей с острым фарингитом. Педиатрия . 2001; 108: 1180-1186.
12. Каплан Е.Л., Джонсон Д.Р., Дель Розарио М.С. и др. Восприимчивость бета-гемолитических стрептококков группы А к тринадцати антибиотикам: исследование 301 штамма, выделенного в Соединенных Штатах в период с 1994 по 1997 год. Pediatr Infect Dis J . 1999; 18: 1069-1072.
13. Сеппала Х., Клаукка Т., Вуопио-Варкила Дж. И др. Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину у стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med . 1997; 337: 441-446.

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ЧТЕНИЯ

1. Bisno Острый фарингит. N Engl J Med . 2001; 344 (3): 205-211.
2. Bisno Превосходят ли цефалоспорины пенициллин при лечении острого стрептококкового фарингита? Клин Инфекция Дис .2004; 38: 1535-1537.
3. Бисно А.Л., Гербер М.А., Гвалтни Дж. Р. и др. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита группы А: практическое руководство. Клин Инфекция Дис . 1997; 25 (3): 574-583.
4. Bulloch B, Kabani A, Tenenbein Оральный дексаметазон для лечения боли у детей с острым фарингитом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Emerg Med . 2003; 41 (5): 601-608.
5. Кэрролл К.С., Монро П., Коэн С. и др. Чувствительность бета-гемолитических стрептококков к девяти антимикробным препаратам в четырех медицинских центрах в Солт-Лейк-Сити, штат Юта, США. Диагностика микробиологической инфекции . 1997; 27: 123-128.
6. Кейси Дж. Р., Пичичеро Мета-анализ цефалоспоринов по сравнению с пенициллином для лечения стрептококкового тонзиллофарингита группы А у взрослых. Клин Инфекция Дис . 2004; 38: 1526-1534.
7. Кейси Дж. Р., Пичичеро Мета-анализ цефалоспорина по сравнению с лечением пенициллином стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей. Педиатрия . 2004; 113: 866-882.
8. Коэн Р., Леви С., Дойт С. и Шестидневный амоксициллин vs.десятидневная терапия пенициллином V стрептококкового тонзиллофарингита группы А. Pediatr Infect Dis J . 1996; 15: 678-682.
9. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG и др. Принципы надлежащего использования антибиотиков при остром фарингите у взрослых: Предпосылки. Энн Интерн Мед. . 2001; 134 (6): 509-517.
10. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG и др. Принципы надлежащего использования антибиотиков при остром фарингите у взрослых: Предпосылки. Руководство по клинической практике. Энн Эмерг Мед .2001; 37 (6): 711-719.
11. Del Mar CB, Glasziou PP, Спинкс Антибиотики от боли в горле. Кокрановская база данных Syst Rev.2006, 18 октября; (4): CD000023.
12. Гербер Диагностика и лечение фарингита у детей. Педиатр Clin N Am . 2005; 52: 729-747.
13. Jacobs JA, deKrom MC, Kellens JT et al. Менингит и сепсис, вызванные стрептококком группы G. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 1993; 12: 224-225.
14. Каплан Е.Л., Чхатвал Г.С., Роде Снижение способности пенициллина уничтожать проглоченные стрептококки группы А из эпителиальных клеток: клинические и патогенетические последствия. Дис. Клинических инфекций . 2006; 43 (11): 1398-1406.
15. Lacey CF, Armstrong LL, Goldman MP et Справочник по лекарствам . 15-е изд. Хадсон, Огайо. Lexi-Comp Inc. 2008.
16. Marvez-Valls EG, Stuckey A, Ernst Рандомизированное клиническое испытание пероральной и внутримышечной доставки стероидов при остром экссудативном фарингите. Acad Emerg Med . 2002; 9 (1): 9-14.
17. McMillan JA, Weiner LB, Higgins AM et Pharyngitis, связанный с вирусом простого герпеса у студентов колледжа. Pediatr Infect Dis J . 1993; 12 (4): 280-284.
18. Peyramond D, Portier H, Geslin P et al., 6-дневный амоксициллин по сравнению с 10-дневным пенициллином V для группы А, бета-гемолитический стрептококковый острый тонзиллит у взрослых: французское многоцентровое открытое рандомизированное исследование. Французская исследовательская группа Кламоранж. Сканд Дж. Инфекция Дис . 1996; 28 (5): 497-501.
19. Pichichero Цефалоспорины превосходят пенициллин при лечении стрептококкового тонзиллофарингита: стоит ли разница? Pediatr Infect Dis J .1993; 12: 268-274.
20. Пичичеро М.Э., Коэн Сокращенный курс антибактериальной терапии острого среднего отита, синусита и тонзиллофарингита. Pediatr Infect Dis J . 1997; 16 (7): 680-695.

Уильям Глюкман, DO, MBA, FACEP, CPE

Главный исполнительный директор FastER Urgent Care, член редакционной коллегии журнала Urgent Care Medicine

Стероиды в качестве адъювантной терапии острого фарингита у амбулаторных пациентов: систематический Обзор

Аннотация

НАЗНАЧЕНИЕ В этом обзоре обобщены данные об эффективности адъювантных стероидов для уменьшения боли при остром фарингите.

МЕТОДЫ Мы провели поиск рандомизированных контролируемых испытаний, используя MEDLINE, EMBASE и Кокрановскую базу данных систематических обзоров, опубликованную с 1966 по декабрь 2008 года. Два рецензента оценили качество каждой найденной статьи и суммировали данные.

РЕЗУЛЬТАТЫ В нашем обзоре было обнаружено 8 релевантных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с участием 806 пациентов. Было проведено 5 РКИ со взрослыми пациентами и 3 с детьми. Во всех РКИ было обнаружено статистически значимое более быстрое уменьшение боли или полное облегчение боли при применении стероидов по сравнению с плацебо.В испытаниях использовались различные стероиды (дексаметазон, бетаметазон, преднизон), и большинство участников получали антибиотики, по крайней мере, изначально. Во всех исследованиях разрешалось принимать обезболивающие, такие как ацетаминофен, но этот фактор не всегда контролировался. О серьезных побочных эффектах не сообщалось.

ВЫВОДЫ Стероиды эффективны для снятия боли при остром фарингите. Хотя серьезных побочных эффектов не наблюдалось, преимущества должны быть сбалансированы с возможными побочными эффектами лекарств.Существуют безопасные и эффективные безрецептурные лекарства для облегчения боли в горле. Большинство пациентов получали одновременно антибиотики; однако сокращение назначения антибиотиков при доброкачественной инфекции верхних дыхательных путей является целью общественного здравоохранения. Поэтому мы рекомендуем дальнейшие исследования, чтобы установить как безопасность стероидов без покрытия антибиотиками, так и дополнительные преимущества стероидов при их регулярном применении с безрецептурными анальгетиками.

ВВЕДЕНИЕ

Боль в горле — очень распространенное заболевание.В шотландском опросе 31% респондентов сообщили как минимум об 1 эпизоде ​​боли в горле в течение последних 12 месяцев; большинство не обращалось за медицинской помощью. ¹ Врачи часто предполагают, что пациенты, обращающиеся за помощью, ожидают курса антибиотиков. Однако было показано, что облегчение боли более важно для пациентов, и пациенты, которые надеются на антибиотики, на самом деле могут нуждаться в лечении боли. ² Таким образом, основной целью лечения пациентов, жалующихся на боль в горле, является облегчение боли и облегчение затруднений при глотании.

Вирусные или бактериальные инфекции, вызывающие боль в горле, вызывают боль из-за воспаления глотки и окружающей лимфатической ткани. Хотя лечение антибиотиками может сократить продолжительность симптомов бактериальной инфекции горла (с 3,3 до 2,7 дней), польза от нее считается умеренной. ³ Полоскание горла, питье теплой жидкости и пероральные жаропонижающие или анальгетические препараты — обычные поддерживающие методы лечения, доступные без рецепта. ⁴ Противовоспалительное действие стероидов может быть эффективным для облегчения симптомов, вызванных воспалением, и было изучено при других инфекциях верхних дыхательных путей.Следовательно, стероиды могут представлять собой полезный клинический вариант для удовлетворения потребностей пациентов. Введение внутримышечных или пероральных стероидов при остром фарингите не является обычной практикой; однако в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, в основном в США и некоторых других странах (Израиль, Турция), изучалась эффективность стероидов.

Мы провели систематический обзор эффектов стероидов в качестве адъювантной терапии острого фарингита у амбулаторных пациентов и обсудили их значение для практики.

МЕТОДЫ

Источники данных

Наш поиск проводился в трех следующих электронных библиографических базах данных: MEDLINE, EMBASE и Кокрановская база данных систематических обзоров. Мы включили исследования, опубликованные между 1966 и 31 декабря 2008 года. Алгоритм поиска с использованием ключевых слов и терминов MeSH доступен в дополнительном приложении 1, доступном в Интернете по адресу http://annfammed.org/cgi/content/full/8/1/ 58 / DC1. Кроме того, мы просмотрели справочный список статей, идентифицированных вручную.

Выбор исследования

Критерии приемлемости

В наш поиск были включены опубликованные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых сравнивали назначение стероидов в качестве адъювантной терапии ангины при остром фарингите с плацебо. Стероиды можно применять перорально или внутримышечно. Кроме того, мы не устанавливали ограничений на участие в программе в зависимости от дозировки лекарств, продолжительности подачи заявки или языка публикации.Мы не исключали конкретные группы населения или возрастные группы.

Процесс скрининга

Наша поисковая стратегия выявила 162 ссылки. Два независимых рецензента (K.K. и J.F.C.) отдельно проанализировали названия цитирований и аннотации, используя заранее разработанную форму. Мы исключили названия и отрывки, которые явно не соответствовали критериям включения в отношении участника (амбулаторный пациент с острым фарингитом), типа вмешательства (стероиды в качестве адъювантного лечения), характера оценки результата (уменьшение боли) или типа исследования (РКИ). .Мы получили полнотекстовые статьи для тех заголовков, которые соответствуют критериям включения, и смогли включить 8 заголовков в наш обзор. Два рецензента разрешили разногласия консенсусом, и справочные данные исключенных исследований доступны по запросу авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Мы извлекли 9 релевантных РКИ и исключили 1, которое не контролировалось плацебо. ⁵ Процесс поиска описан на рисунке 1⇓. Все исследования, кроме 1, ^{и 6} были проведены в отделениях неотложной помощи.Большинство участников изначально получали как минимум антибиотики; Допускалось одновременное применение других обезболивающих, но, как правило, не контролировалось. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. Пять из включенных испытаний были выполнены со взрослыми (Таблица 1⇓), ^{6 — 10} и 3 были выполнены с детьми (Таблица 2⇓). ^{11 — 13} Для лучшего обзора мы рассмотрим их отдельно в следующем описании.

Таблица 1.

Характеристики включенных рандомизированных контролируемых исследований на взрослых

Таблица 2.

Характеристики включенных рандомизированных контролируемых исследований с участием детей

Рис. 1.

Результаты поиска по литературе.

РКИ = рандомизированное контролируемое исследование.

Характеристики исследования: испытания для взрослых

Всего в 5 исследованиях приняли участие 413 взрослых пациентов. Испытания были неоднородными по дизайну и проведению. В четырех испытаниях сравнивали внутримышечное применение стероидов с плацебо. У одного была третья группа пероральных стероидов, а в следующем испытании в основном сравнивали пероральное применение с плацебо.В испытаниях использовались разные стероиды (дексаметазон, бетаметазон, преднизон), вводимые в дозах разной силы ¹⁴ и в разные временные интервалы, а для оценки боли использовались разные инструменты. В четырех испытаниях использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) в качестве первичного результата, ^{6 — 9} и в одном испытании использовалась 15-см шкала вместо обычной 10-сантиметровой шкалы. ⁹ Четыре РКИ обнаружили статистически значимое более раннее уменьшение боли или полное облегчение боли в диапазоне от 4 до 11.Через 8 часов после приема и полное обезболивание через 24,4-28,2 часа. В одном испытании сообщалось о значительном уменьшении боли через 12 и 24 часа. ⁶ Характеристики включенных испытаний приведены в Таблице 1⇑.

Характеристики исследования: педиатрические испытания

Всего в 3 исследованиях приняли участие 393 ребенка, средний возраст которых составлял от 8 до 11 лет. Во всех испытаниях использовалась пероральная доза дексаметазона, адаптированная к весу 0.От 6 мг / кг до максимум 10 мг в однократной дозе перорально однократно при регистрации. В 1 исследовании вторая группа вмешательства получала дексаметазон в течение 3 дней. ¹³ Показатели результатов были неоднородными. В одном исследовании использовалась цветовая аналоговая шкала, ¹¹ 1 — 9-балльная аффективная шкала МакГрата, ¹² , а в другом — 6-балльная аффективная шкала Вонга-Бейкера. ¹³ Все прошли экспресс-тест на стрептококк; 2 испытания были основаны на решении о лечении антибиотиками в результате испытаний, а 1 испытание включало только детей с положительными тестами.Они использовали различные визуальные аналоговые шкалы для оценки симптомов. Во всех РКИ было обнаружено статистически значимое более раннее уменьшение боли в диапазоне от 5,1 часа до 1 дня. Лечение дексаметазоном в течение 3 дней ни при каких исходах не превосходило однократную дозу. ¹³ Характеристики включенных испытаний показаны в Таблице 2⇑.

Вторичный результат

Три исследования, два взрослых и одно детское, зафиксировали пропущенный день на работе или в школе. ^{6 , 7 , 13} Marvez-Valls et al сообщили, что среднее время отдыха составляет 0,4 дня (SD ± 1,4) в группе вмешательства и 0,7 дня (SD ± 1,4) в группе без вмешательства. , который существенно не отличался. ⁵ Кидерман и др. Заявили, что не было значительной разницы во времени отсутствия работы между группами, но не предоставили никаких данных. ⁶ Ниланд и др. Сообщили, что не было значительной разницы в количестве пропущенных дней в школе ¹³ , но не смогли показать средний показатель по группе.

Анализ подгрупп

В пяти исследованиях был проведен анализ подгрупп, в котором сравнивали обезболивание у пациентов с доказанной бактериальной инфекцией или без нее. ^{6 — 8 , 11 , 12} Представленные результаты противоречивы. В трех испытаниях было обнаружено, что пациенты с идентифицированным бактериальным патогеном получали больше пользы от приема стероидов, чем от плацебо. ^{6 , 7 , 11} Olympia et al. Сообщили, что у пациентов без положительного стрептококкового антигена польза от стероидов была более выраженной, чем с плацебо. ¹² В качестве объяснения они предполагают, что дети со стрептококковой инфекцией, получавшие плацебо, получили пользу от антибиотиков, что повлияло на наблюдаемую эффективность дексаметазона у испытуемых. Вей и др. Обнаружили, что стероиды более эффективны при внутримышечном введении пациентам с бактериальным патогеном, чем при введении пациентам без бактериального патогена. ⁸ Однако у пациентов, получавших пероральные стероиды, те, у которых был отрицательный результат теста на патогены, были лучше.Эти противоречивые данные побудили авторов сделать вывод, что общее количество пациентов слишком мало, чтобы делать какие-либо выводы.

Оценка качества включенных исследований

Мы оценили качество включенных испытаний в соответствии со списком Delphi. ¹⁵ Результаты показаны в Таблице 3⇓. В большинстве испытаний не предпринималось попыток анализа намерения лечить. В 4 испытаниях первичный результат не был четко описан, и расчет мощности не производился.

Таблица 3.

Оценка качества включенных исследований

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты этого систематического обзора показывают, что стероиды эффективны для уменьшения боли у взрослых и детей, жалующихся на боль в горле. Во всех РКИ было обнаружено более раннее уменьшение боли или полное облегчение боли после приема стероидов по сравнению с плацебо и сделан вывод об эффективности стероидов. Никаких различий в пропущенных днях на работе или в школе не наблюдалось.Эти результаты имеют потенциально важное значение для практики. Хотя ценность уменьшения боли для пациентов неоспорима, остается спорным тот факт, что более раннее облегчение боли от 4 часов до 1 дня оправдывает прием стероидов. Только Bulloch et al оспаривали клиническую значимость стероидов для лечения симптомов боли в горле. ¹¹

Антибиотики не обладают обезболивающими свойствами, но наблюдаемое ранее уменьшение боли у пациентов с бактериальной инфекцией горла может быть связано со специфической антибактериальной активностью лекарства, в конечном итоге уменьшающей воспаление. ¹ Поскольку возможно, что воспаление у пациентов с бактериальной инфекцией горла может быть более чувствительным к введению стероидов, в некоторых исследованиях была предпринята попытка анализа подгрупп, сравнивающего обезболивание у пациентов с доказанной бактериальной инфекцией или без нее. ^{6 — 8 , 11 , 12} Результаты противоречивы, и имеющихся данных недостаточно, чтобы сделать вывод о неэффективности стероидов при вирусном фарингите.

Поскольку большинство испытаний проводилось в отделениях неотложной помощи, вполне вероятно, что у этих пациентов было больше боли, чем у среднестатистических людей, страдающих болью в горле, и что результатов нельзя ожидать в условиях первичной медико-санитарной помощи. Еще одна проблема, связанная с возможностью обобщения полученных результатов, — это одновременный прием лекарств для облегчения боли в горле. Парацетамол и ибупрофен эффективны для уменьшения симптомов боли в горле ⁴ и были разрешены во всех исследованиях.Только половина испытаний, зарегистрированных и контролируемых для совместного лечения ^{8 , 9 , 12 , 13} ; однако различий между группами вмешательства и контрольной группой не было. Поскольку дозировка и интервалы между дозировками не были зарегистрированы и не стандартизированы, нельзя сделать вывод о дополнительных преимуществах стероидов, добавленных к лекарствам, отпускаемым без рецепта.

Польза от любого лечения должна быть сопоставлена ​​с потенциальным вредом.О серьезных побочных эффектах от приема стероидов не сообщалось. Только Вей и др. Сообщили об одном случае икоты. ⁸ Кратковременное пероральное применение стероидов в целом безопасно, но были многочисленные сообщения о ассоциированном аваскулярном некрозе и нескольких случаях летального исхода от варицеллазостера у иммунокомпетентных пациентов. ¹³ Серьезные изменения настроения и психотические реакции редко возникают непредсказуемо при кратковременном приеме стероидов. ¹⁶ Выборка из 800 пациентов слишком мала, чтобы обнаружить потенциально вредные эффекты.

В большинстве испытаний охват антибиотиками использовался как часть протокола. Безопасность адъювантных стероидов без покрытия антибиотиками еще предстоит установить. Это важная цель — сократить назначение антибиотиков при доброкачественных вирусных инфекциях верхних дыхательных путей. ¹⁷ Существуют разногласия, ¹⁸ и соответствующие национальные различия в руководствах по диагностике и лечению острого фарингита. ¹⁹ В европейских странах, которые в большинстве случаев не рекомендуют рутинное тестирование на стрептококковую инфекцию с помощью экспресс-теста на антиген, использование стероидов для обезболивания может быть небезопасным.

Во всех испытаниях, кроме одного, с участием взрослых и ни в одном исследовании с участием детей, применялось внутримышечное введение стероидов. Биодоступность стероидов выше при внутримышечном введении, чем при пероральном приеме. ¹⁴ Трехстороннее контролируемое исследование Wei et al. Не обнаружило разницы между пероральным и внутримышечным введением. ⁸ Неплацебо-контролируемое исследование, сравнивающее пероральное и внутримышечное введение, не включенное в этот обзор, также не обнаружило разницы. ⁵ Пероральное введение стероидов кажется таким же эффективным, как и внутримышечное.Учитывая осложнения, связанные с внутримышечной инъекцией, такие как повреждение нервов, ²⁰ местная инфекция и некроз, ²¹ будущие исследования должны предпочесть пероральное применение.

Пропаганда инъекций и использование отпускаемых по рецепту лекарств может способствовать дальнейшей медикализации этого в основном доброкачественного самоограничивающегося состояния.

Ограничения

У этого систематического обзора есть некоторые ограничения. Во-первых, мы не можем исключить предвзятость публикации в пользу исследований, в которых показано, что стероиды полезны.Другие ограничения связаны с самими исследованиями. Они использовали разнородные препараты, дозировку и введение, а также разные критерии оценки результатов. Хотя можно было бы преобразовать шкалы, полученные результаты нельзя сравнивать, поскольку измерения проводились в разные промежутки времени или пациентов просили сообщить время начала обезболивания или полное обезболивание. Значения, представленные в рейтинговой шкале, могут быть предметом систематической ошибки припоминания, поскольку включенные пациенты не всегда имели доступную шкалу боли в то время, когда о боли необходимо было сообщить в соответствии с протоколом исследования. ⁷ В одном исследовании сообщалось, что пациенты не помнили свой предыдущий уровень боли и нуждались в напоминании. ⁷ Соответственно, мы не пытались провести метаанализ. В будущих исследованиях потребуется консенсус по стандарту измерения обезболивания при боли в горле.

Стероиды эффективны для снятия боли при остром фарингите. Хотя серьезных побочных эффектов не наблюдалось, преимущества необходимо сопоставить с возможными редкими побочными эффектами лекарств и дальнейшей медикализацией состояния, по поводу которого большинство людей не обращаются за медицинской помощью.Существуют безопасные и эффективные безрецептурные лекарства для облегчения боли в горле. Все пациенты одновременно получали антибиотики; однако сокращение назначения антибиотиков для лечения часто доброкачественных инфекций верхних дыхательных путей является целью общественного здравоохранения. Поэтому мы рекомендуем дальнейшие исследования для установления безопасности использования стероидов без покрытия антибиотиками и дополнительных преимуществ стероидов при их использовании с регулярным приемом безрецептурных анальгетиков.

Благодарности

Мы благодарны профессору Майклу М.Кочену за полезные советы.

• Получено для публикации 18 декабря 2008 г.
• Исправление получено 2 апреля 2009 г.
• Принято к публикации 14 апреля 2009 г.

• © Annals of Family Medicine, Inc., 2010

СПРАВОЧНИКИ

1. ↵

   Hannaford PC, Simpson JA, Bisset AF, Davis A, McKerrow W., Mills R. Распространенность проблем уха, носа и горла в обществе: результаты национального поперечного почтового обследования в Шотландии.Fam Pract. 2005. 22 (3): 227–233.

2. ↵

   van Driel ML, De Sutter A, Deveugele M, et al. Действительно ли пациенты с болью в горле, которые надеются на антибиотики, просят обезболивания? Ann Fam Med. 2006. 4 (6): 494–499.

3. ↵

   Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Антибиотики при ангине. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; 18 (4): CD000023.

4. ↵

   Thomas M, Del Mar C, Glasziou P.Насколько эффективны другие методы лечения острой ангины, помимо антибиотиков? Br J Gen Pract. 2000; 50 (459): 817–820.

5. ↵

   Marvez-Valls EG, Stuckey A, Ernst AA. Рандомизированное клиническое испытание перорального и внутримышечного введения стероидов при остром экссудативном фарингите. Acad Emerg Med. 2002; 9 (1): 9–14.

6. ↵

   Kiderman A, Yaphe J, Bregman J, Zemel T, Furst AL. Адъювантная терапия преднизоном при фарингите: рандомизированное контролируемое исследование из общей практики.Br J Gen Pract. 2005. 55 (512): 218–221.

7. ↵

   Marvez-Valls EG, Ernst AA, Gray J, Johnson WD. Роль бета-метазона в лечении острого экссудативного фарингита. Acad Emerg Med. 1998. 5 (6): 567–572.

8. ↵

   Wei JL, Kasperbauer JL, Weaver AL, Boggust AJ. Эффективность однократной дозы дексаметазона в качестве адъювантной терапии острого фарингита. Ларингоскоп. 2002; 112 (1): 87–93.

9. ↵

   O’Brien JF, Meade JL, Falk JL.Дексаметазон как вспомогательная терапия при тяжелом остром фарингите. Ann Emerg Med. 1993. 22 (2): 212–215.

10. ↵

    Tasar A, Yanturali S, Topacoglu H, Ersoy G, Unverir P, Sarikaya S. Клиническая эффективность дексаметазона при остром экссудативном фарингите. J Emerg Med. 2008. 35 (4): 363–367.

11. ↵

    Bulloch B, Kabani A, Tenenbein M. Оральный дексаметазон для лечения боли у детей с острым фарингитом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Ann Emerg Med. 2003. 41 (5): 601–608.

12. ↵

    Olympia RP, Khine H, Avner JR. Эффективность перорального дексаметазона при лечении умеренного и тяжелого фарингита у детей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005. 159 (3): 278–282.

13. ↵

    Ниланд М.Л., Бонсу Б.К., Нусс К.Е., Гудман Д.Г. Пилотное исследование лечения дексаметазоном в течение 1 или 3 дней в качестве дополнительной терапии у детей со стрептококковым фарингитом.Pediatr Infect Dis J. 2006; 25 (6): 477–481.

14. ↵

    Brunton LL. Гудман и Гилман Фармакологические основы терапии . 11-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Высшее образование Макгроу-Хилла; 2005.

15. ↵

    Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, et al. Список Delphi: список критериев для оценки качества рандомизированных клинических испытаний для проведения систематических обзоров, разработанный на основе консенсуса Delphi.J Clin Epidemiol. 1998. 51 (12): 1235–1241.

16. ↵

    Ричардс РН. Побочные эффекты краткосрочных пероральных кортикостероидов. J Cutan Med Surg. 2008. 12 (2): 77–81.

17. ↵

    Tan T, Little P, Stokes T; Группа разработки рекомендаций. Назначение антибиотиков для лечения самостоятельно купирующихся инфекций дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи: краткое изложение руководства NICE. BMJ. 2008; 337: a437.

18. ↵

    Centor RM, Allison JJ, Cohen SJ.Ведение фарингита: определение противоречия. J Gen Intern Med. 2007. 22 (1): 127–130.

19. ↵

    Matthys J, De Meyere M, van Driel ML, De Sutter A. Различия между международными рекомендациями по фарингиту: не только академические. Ann Fam Med. 2007. 5 (5): 436–443.

20. ↵

    Ramtahal J, Ramlakhan S, Singh K. Повреждение седалищного нерва после внутримышечной инъекции: отчет о болезни и обзор литературы.J Neurosci Nurs. 2006. 38 (4): 238–240.

21. ↵

    Лутон К., Гарсия К., Полетти Э., Кестер Г. Синдром Николау: три случая и обзор. Int J Dermatol. 2006. 45 (11): 1326–1328.

Больше, чем Strep: фарингит с «дядей Бобом» Centor

Создатель шкалы Centor дает нам научно обоснованное обсуждение диагностики и лечения фарингита

Сводка

У вашего ребенка болит горло — ничего страшного? Подумай еще раз! Strep Up 2 the Streets и слушайте этот эпизод, пока мы погружаемся в глубины детского и подросткового фарингита вместе со всемирно известным создателем Centor Criteria Dr.Роберт Центор, MD, MACP, терапевт и почетный профессор Университета Алабамы в Бирмингемской школе медицины. В этом выпуске мы обсуждаем / рассматриваем критерии Centor, дифференциальный диагноз острого фарингита у пациентов школьного возраста и подростков, как лечить бактериальный фарингит и какие осложнения следует учитывать в педиатрической популяции.

Кредиты

Автор и продюсер: Бекка Раймонд-Колкер
Инфографика: Клео Рошат, Бекка Раймонд-Колкер
Обложка: Кристофер Чиу, доктор медицины
Ведущие: Джастин Берк, доктор медицины и Кристофер Чиу, доктор медицины
Редактор: Джастин Берк, доктор медицины; Клер Морган кивает.com
Гость (ей): Robert Centor MD

Отметки времени

Гость введение 1:30
Случай из Кашлакского детского центра 6:36
Определения острого фарингита 7:15
Причины лечения стрептококковой инфекции 13:00
Оценка Центора по сравнению с оценкой МакИссака 15:45
Базовое лечение ГАЗ 22:00
Стероиды для ГАЗ ? 23:55
Осложнения ГАЗ 25:16
Подростковая ангина 27:40
Синдром Лемьера 30:28
Красные флажки Лемьера 34:30
Другие дифференциальные диагнозы 36:08
Глоточная гонорея 40:50
Ключевые выводы 44: 00

1. Дифференциальный диагноз фарингита сильно отличается у пациентов школьного возраста и подростков / молодых взрослых.
2. Если у вашего пациента оценка по центру 0 или 1, вам не нужно делать экспресс-тест на стрептококк или назначать антибиотики.
3. Пять + потенциальных причин для лечения стрептококковой инфекции группы А
   1. Предотвращение острой ревматической лихорадки
   2. Снижение вероятности возникновения перитонзиллярных абсцессов или других подобных абсцессов
   3. Уменьшение распространения в семье (если у 7-летнего ребенка ГАЗ без лечения, в него попадет не менее 50% других людей в семье)
   4. Предотвратить смерть
   5. Вернуться в школу
   6. Для подростков: сокращение продолжительности болезни
4. Красные флажки для синдрома Лемьера:

• Ригор (высокий коэффициент вероятности бактериемии)
• Односторонний отек шеи (перитонзиллярный абсцесс или абсцесс Лемьера)
• Легочные симптомы
• Нет улучшений через 5-6 дней

Спонсоры

Подкаст Pediatrics On Call Американской академии педиатрии

Если вы оказываете медицинскую помощь детям, «Педиатрия по вызову» — новый подкаст Американской академии педиатрии — поможет вам сделать это лучше.Каждую неделю узнавайте последние новости и исследования о здоровье детей, от ожирения и психического здоровья до обеспечения безопасности детей, когда они застряли дома. Подпишитесь на вашего любимого поставщика подкастов или найдите последние выпуски здесь.

VCU Health CE

Мы рады сообщить, что Cribsiders теперь сотрудничают с VCU Health Continuing Education, чтобы предложить кредиты на непрерывное образование для врачей и других медицинских работников.Посетите cribsiders.vcuhealth.org и создайте БЕСПЛАТНУЮ учетную запись!

Определение острого фарингита : от 1 дня до 3 дней. Больше недели больше нет острого фарингита. С лечением или без него, особенно у детей, почти всем становится лучше через 3-5 дней.

Разработка критериев центра

Оригинальное исследование, которое привело к разработке критериев Centor, было проведено в отделении неотложной помощи с большим количеством подростков и молодых людей (15-30 лет).Исходя из этих данных, первоначальная оценка не была рассчитана на детей.

Обсуждение критериев Centor

Руководящие принципы

согласны с тем, что мы не должны чрезмерно лечить или переутомлять детей, больных фарингитом. Настоящая ценность Modified / McIsaac Centor Score говорит вам, кого успокаивать. Примечание: в исходном исследовании история лихорадки была лучше, чем фактическая температура, измеренная в отделении неотложной помощи. Спросите о кашле и насморке, поищите значительный гной на миндалинах и пощупайте переднюю шейную лимфаденопатию, которые повышают вероятность бактериальной инфекции.

Тестирование на стрептококк группы А

Для подавляющего большинства детей (школьного возраста) единственной серьезной бактериальной причиной фарингита является стрептококк группы А. Однако в этом возрастном диапазоне также наблюдается значительный уровень носительства. Если вы проведете экспресс-тест для всех, вы будете давать много антибиотиков детям, которые являются просто носителями. Низкий балл избавит от необходимости лечить или сдавать анализы. Основные выводы : Во всех руководствах ( ACP , IDSA ) указано, что если у вас 0 или 1 балл, вам не нужно делать анализ или назначать антибиотики.

Следует ли лечить ГАЗ у детей?

Обсуждается вопрос о том, следует ли вообще лечить ГАЗ у детей школьного возраста. Доктор Центор обсуждает статью , в которой утверждается, что, поскольку уровень заболеваемости острой ревматической лихорадкой в ​​США настолько низок, риски, связанные с использованием антибиотиков, хуже, чем риск ОРЛ.

Пять + Потенциально Причины лечения стрептококковой инфекции группы А

1. Предотвращение острой ревматической лихорадки
2. Уменьшить вероятность возникновения перитонзиллярных абсцессов (или других подобных абсцессов)
3. Уменьшение спреда в домашнем хозяйстве
   1. Если у 7-летнего ребенка ГАЗ без лечения, по крайней мере 50% других людей в семье также получат ГАЗ
4. Предотвратить смерть (крайне редко, но есть сообщения о синдроме стрептококкового шока от ГАЗ)
5. Вернуться в школу

• Для подростков: сокращение продолжительности болезни

Комиссия по осмотру Жемчужина: Постстрептококковый гломерулонефрит — это осложнение ГАЗ, которое НЕ предотвращается лечением антибиотиками; к тому же это редкость!

Другие детские признаки и симптомы

Признаки и симптомы фарингита делятся на 3 группы:

• Лихорадочный ответ: чаще встречается при бактериальных инфекциях, чем при небактериальных инфекциях
• Воспалительная реакция: экссудаты миндалин, передняя шейная лимфаденопатия, тяжелое затруднение глотания
• Вирусные симптомы: кашель и насморк

Единственный лучший предиктор бактериального фарингита — миндалинный экссудат (как при ГАЗ, так и при других бактериальных фарингитах).Есть также определенные признаки / симптомы, которые более специфичны для педиатрической популяции, не подпадающей под критерии Centor. Скарлатинообразная сыпь также является высоким предиктором скарлатины, а небный петехиальный синдром также является высоким коэффициентом вероятности стрептококкового фарингита. Ссылка на статью здесь.

О чем нам говорит экспресс-тест?

баллов по центру 3: положительный результат теста очень полезен для того, чтобы узнать, что у пациента есть ГАЗ в горле (но он не говорит нам об инфекции, поскольку это может быть состояние носительства).Отрицательный тест у пациента с высокой вероятностью предварительного тестирования не так хорош.

Обработка газа

При ГАЗ короткий курс антибиотиков не так хорош, как длинный курс. Доктор Центор рекомендует принимать пенициллин, ампициллин или амоксициллин в течение 7 дней. Цефалоспорины тоже хороши. Доктор Берк предлагает шанс.

А как насчет стероидов? В рекомендациях IDSA стероиды не рекомендуются. Этот Кокрановский обзор показывает, что дексаметазон может улучшить самочувствие пациентов на один день быстрее.Доктор Центор в этом согласен с IDSA, и его беспокоит то, что использование стероидов может маскировать другие симптомы.

На какие осложнения ГАЗ следует обращать внимание?

Перитонзиллярный абсцесс : Можно определить при физическом осмотре миндалин. Если симптомы ухудшаются, у вашего пациента проблемы с глотанием, сохраняется лихорадка: подумайте об осложнениях острого фарингита или подумайте, что это может быть другой этиологии, поэтому не бойтесь менять свой дифференциал.

Заглоточный абсцесс : Наблюдается у детей до 5 лет.

Мастоидит, острый отит, синусит : все довольно редко, но важно помнить.

Лечение антибиотиками имеет NNT, близкое к 200, необходимое для предотвращения этих гнойных осложнений.

А как насчет тонзиллэктомии?

Это спорно. Существуют рекомендации от ЛОР, но вывод заключается в том, что тонзиллэктомия не рекомендуется, если только нет рецидивирующего фарингита.

Изменения бактериальной флоры у подростков. Снижается распространенность стрептококка группы А. Группа C является реальной причиной спорадического тонзиллита и может проявляться тяжелым тонзиллитом и перитонзиллярным абсцессом.

Анаэроб Fusobacterium necrophorum THE является основной причиной бактериального фарингита.

Key Вывод: пик гнойных осложнений приходится на возрастную группу 15–30 лет. Вот где больше всего перитонзиллярных абсцессов и синдрома Лемьера.Если вы сделаете тест на стрептококк группы A только в этой возрастной группе, вы пропустите стрептококк группы C и Fusobacterium.

Что случилось с Fusobacterium?

Fusobacterium является наиболее частой причиной перитонзиллярного абсцесса и может вызывать синдром Лемьера. Если вы ухаживаете за подростками, то этого вам следует опасаться!

Ужасный синдром Лемьера

Болезнь Лемьера — это распространение бактериальной инфекции на внутреннюю яремную вену, вызывающую гнойный тромбофлебит.Септическая эмболия из IJ может вызвать тяжелую легочную эмболию, а фузобактерии — агрессивные бактерии.

Мнение эксперта: Если у пациента этой возрастной группы 3-4 балла по центру, но тест на ГАЗ отрицательный, доктор Центор считает, что существует высокая вероятность того, что это другой бактериальный фарингит, и рекомендует лечение антибиотиками. Это , а не — текущая рекомендация IDSA. Его первая линия лечения — пенициллин. [См. Эпизод Annals on Call для более полного обсуждения].

Инфекционный мононуклеоз

Всегда должно быть на вашем дифференциале у подростка / молодого взрослого пациента. Обнаружение задней аденопатии может наводить на размышления. Может иметь сопутствующую моно и бактериальную инфекцию.

Красные флажки для Лемьера

1. Rigors (высокий коэффициент вероятности для представителя бактериемии)
2. Односторонний отек шеи (перитонзиллярный абсцесс или абсцесс Лемьера)
3. Легочные симптомы
4. Нет улучшений через 5-6 дней

Лечение Лемьера

Для Lemierre’s пока нет рекомендаций: чего стоит ждать! Большинство фузобактерий чувствительны к пенициллину, часто к пиперациллину — тазобактаму.Польза антикоагуляции неясна. Заболеваемость составляет 1/70 000 в возрастной группе от 16 до 30 лет.

Что нельзя забывать

У подростков, если это похоже на мононуклеоз, и отрицательный результат монотеста — нельзя пропустить острый ВИЧ. Не забудьте взять сексуальный анамнез! Если симптомы длятся 1-2 недели, дифференциал снова меняется и включает множество других диагнозов, включая острый лейкоз.

Жемчуг гонореи

Гонорея живет в горле, но редко вызывает фарингит.Если гонорея в горле, она с большей вероятностью вызовет сепсис, даже без фарингита.

Облегчение симптомов фарингита

Пастилки от горла, нестероидные препараты или ацетаминофен, и настойка времени. Некоторым пациентам с затяжным моно можно назначить дозу стероидов.

На вынос:

• Не используйте те же стратегии с подростками, которые вы используете с подростками.
• Если ваш пациент — подросток, и его фарингит не улучшается, спросите о красных флажках для болезни Лемьера.
• Не тестируйте и не лечите пациентов с низкими или модифицированными показателями Centor.

Ссылки

Цель

Слушатели опишут дифференциальный диагноз острого фарингита у пациентов школьного возраста и подростков, вспомнят, как и почему лечить бактериальный фарингит, и оценить осложнения фарингита в педиатрической популяции.

Цели обучения

После прослушивания этой серии слушатели увидят…

• Определить острый фарингит
• Опишите дифференциальный диагноз острого фарингита у пациента школьного возраста по сравнению с пациентом подросткового возраста
• Ознакомиться с полезностью критериев Modified Centor
• Опишите применение антибиотиков и дополнительных лекарств при остром фарингите
• Информация о распространенных и редких осложнениях бактериального фарингита

Раскрытие информации

Доктор.Centor не сообщает о существенных финансовых раскрытиях. Cribsiders не сообщают о раскрытии соответствующей финансовой информации.

Цитирование

Центор Р., Раймонд-Колкер Р. Чиу С., Берк Дж. «Детский фарингит». Педиатрический подкаст Cribsiders. https: /www.thecribsiders.com/ 19.08.20.

emDOCs.net — Образование в области неотложной медицины — заниженный миф? Стрептококковая инфекция горла и ревматическая лихорадка — emDOCs.net

Автор: Дэвид Сисевски, MD ( @dhcisewski, EM, резидент-врач, Медицинская школа Икана на горе Синай) // Обзор: Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit) и Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK)

Фон

Боль в горле (также известная как фарингит) — третья по частоте жалоба на посещения врача, ежегодно диагностируемая более 30 миллионов случаев.Хотя подавляющее большинство этих случаев () имеют вирусное происхождение (риновирус ~ 20%), основное внимание в отделении неотложной помощи уделяется вопросу «стрептококк (ГАЗ) по сравнению с не стрептококком» и кто получает антибиотики… кому-нибудь нужны антибиотики? Читай дальше.

Почему нас волнует, что это стрептококковый (ГАЗ) фарингит?

ГАЗ — наиболее частая бактериальная причина острого фарингита, вызывающая 5–15% посещений больного горлом у взрослых и 20–30% у детей (Ebell, 2000).В отличие от самоограничивающегося вирусного фарингита, требующего только симптоматического облегчения и периода выздоровления, популярная догма состоит в том, что лечение стрептококкового фарингита курсом антибиотиков ускорит выздоровление и предотвратит заболеваемость острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) — и особенно , ревматическая болезнь сердца (RHD) (Gerber, 2009). Подробнее об этом позже.

Все ли подвержены риску острой фарингита, вызванной стрептококками?

Не дети младше 3 лет. Предполагается, что повторные воздействия ГАЗ необходимы для запуска иммунной системы до того, как аутоиммунный ответ может привести к образованию антител против стрептолизина O (ASO) и ARF.Незрелая иммунная система детей младше 3 лет не подготовлена ​​к этой способности, поэтому в этой популяции рекомендуется избегать лечения и обследования стрептококкового фарингита.

Если острая ревматическая лихорадка вызывает беспокойство, почему бы просто не лечить всех?

Помимо рационального использования антибиотиков, многие не принимают во внимание профиль побочных эффектов, связанных с применением антибиотиков. Помимо тошноты, рвоты и диареи, ненужное использование антибиотиков может привести к реакциям гиперчувствительности (SJS, TENS), анафилаксии, дисбалансу кишечной флоры и увеличению частоты инфицирования Clostridium difficile.Представьте на мгновение, что при приеме пенициллина частота анафилаксии составляет 0,2% (1,2 / 10 000 инъекций), или число, необходимое для нанесения вреда (NNH), равное 500. Держите это число в глубине души.

Риск анафилаксии от введения пенициллина: Прием пенициллина имеет частоту анафилаксии 0,2% (1,2 / 10 000 инъекций), число, необходимое для нанесения вреда (NNH), составляет 500.

Как мы можем узнать, вирусный ли фарингит или бактериальный?

Пациенты с вирусным фарингитом будут иметь такие симптомы, как кашель, насморк, конъюнктивит, чихание, охриплость голоса, дискомфорт в носовых пазухах, язвы во рту и иногда узнаваемая вирусная экзантема.Пациенты с четко выраженными вирусными симптомами не должны подвергаться дальнейшему обследованию по поводу бактериальной этиологии из-за риска ложноотрицательных результатов и ненужных обследований.

У пациентов с неопределенными симптомами рассмотрите следующие методы диагностики:

CENTOR Criteria: Многие, возможно, слышали о CENTOR Criteria, списке из 4 критериев, которые можно использовать для оценки вероятности того, что фарингит является стрептококковым, и для предложения потенциального курса лечения.С помощью мнемонического символа «CAFE» можно запомнить 4 критерия: кашель (отсутствует), аденопатия, лихорадка, экссудат (миндалины) . Чем больше количество критериев CENTOR, тем выше вероятность стрептококкового фарингита. Но насколько это точно? Оценки показывают, что оценка 1 из 4 дает 10% вероятность стрептококкового фарингита, 2 из 4 — 20%, 3 из 4 — 35% и 4 из 4 — 50%. Таким образом, даже результат 4 из 4 CENTOR по-прежнему означает, что вам, по сути, всего лишь подбрасывает монету, чтобы узнать, болен ли пациент стрептококком или нет.Предполагается, что при количестве баллов 2 или менее дальнейшее лечение не рекомендуется, а при баллах 3 или 4 вы можете пройти экспресс-тест на определение стрептококкового антигена (RADT), чтобы определить лечение на основе вашего «клинического гештальта».

Быстрый тест на обнаружение стрептококка (RADT): Быстрый стрептококковый тест также можно использовать для оценки бактериальной колонизации. Хотя это быстрее, чем посев из горла, вы все равно оцениваете только колонизацию, а не инфекцию. Быстрый стрептококк имеет чувствительность 70-90% и специфичность 95%.Не лучший тест — вы по-прежнему подвержены многочисленным ложноотрицательным и ложноположительным результатам.

Посев из горла: Посев из горла остается золотым стандартом. Однако для получения результатов может потребоваться до 48 часов, что откладывает диагностику и возможное начало лечения антибиотиками. Кроме того, положительный результат посева из горла предполагает колонизацию, но не обязательно инфекцию (т. Е. Состояние носительства) — потенциальный ложноположительный результат.

Антитела ASO: Титры антител ASO не рекомендуются при рутинной диагностике острого фарингита, поскольку они отражают прошлые, но не текущие события (IDSA, strong rec).

Если у пациента быстрый отрицательный результат на стрептококк, следует ли проводить посев из горла?

Какая разница — да для детей, нет для взрослых. Согласно рекомендациям IDSA, «У детей и подростков отрицательный экспресс-тест на стрептококк должен быть подтвержден посевом из горла [], однако, рутинное использование резервных посевов из горла для взрослых с отрицательным RADT не требуется в обычных обстоятельствах. из-за низкой заболеваемости ГАЗ-фарингитом у взрослых и потому, что риск последующей острой ревматической лихорадки, как правило, исключительно низок у взрослых с острым фарингитом ».

Если они быстро положительные на стрептококк, должны ли мы продолжить культуру?

Да, если вы планируете начать прием антибиотиков (что вы, скорее всего, и сделаете, если вы в первую очередь преследовали RADT) — для пациентов, у которых отсутствие ГАЗ подтверждается посевом из горла, антибиотики следует немедленно прекратить.

«Лечите, и через 7 дней вам станет лучше; не лечи и неделю будешь болеть »

Считается, что без лечения симптомы стрептококкового фарингита длятся примерно 7 дней.Хотя исследования ограничены, было показано, что лечение бактериями уменьшает эти симптомы в среднем на 14 часов (Spinks, 2013). Следует отметить, что во всех исследованиях этого Кокрановского обзора антибиотики сравнивали с плацебо. Они не сравнивали облегчение симптомов с помощью антибиотиков с анальгетиками, такими как комбинация парацетамола / ибупрофена, которые могли быть столь же эффективными для сокращения продолжительности симптомов. Итог — это короткое сокращение продолжительности может не оправдать дополнительных рисков, связанных с использованием антибиотиков.

Какие данные свидетельствуют о снижении ревматической лихорадки?

Если вы когда-либо просматривали литературу о стрептококковом фарингите, вы бы знали, что при пропаганде лечения стрептококкового фарингита антибиотиками появляется повторяющаяся статистика: в частности, антибиотики снижают риск острого ревматизма с 2,8% до 0,2% . Это единственная цифра, которую я видел, и она используется во всех газетах, опубликованных более полувека.Интересно, что эта статистика была получена из единственного военного исследования, проведенного в 1940-х годах (Denny, 1950). В исследовании приняли участие , 1600 молодых людей, мужчин, поступивших на службу в ВВС США в Форт-Уоррене, штат Вайоминг. Каждый из этих военнослужащих, у которых был экссудат миндалин, был рандомизирован для приема либо пенициллина G (300 000 единиц внутримышечно) и повторного приема через 72 часа (или снова через 48 часов и 600 единиц через 96 часов) или плацебо. Затем пациенты вернулись в свои военные казармы для 4-недельного последующего наблюдения для оценки признаков ОРЛ ( Критерии ДЖОНСА — 2 основных или 1 серьезный + 2 второстепенных).Из пациентов, принимавших антибиотики, у 2 из 800 (0,2%) развился ревматизм при последующем наблюдении по сравнению с 17 из 800 пациентов (2,8%) в контрольной группе; это был номер , необходимый для лечения (NNT) из 53 . Учитывая, что примерно у 50% пациентов с ОПН развивается RHD (McMurray & Garber, 2015), было экстраполировано NNT, равное 106, чтобы предотвратить один случай RHD (см. Расчет ниже). Авторы пришли к выводу, что лечение стрептококка снижает развитие ревматической лихорадки и подавляет ответ ASO по сравнению с плацебо.

Польза антибиотиков при лечении стрептококкового фарингита (Denny, 1950) : Острая ревматическая лихорадка (ARF), леченная антибиотиками (AB), привела к снижению абсолютного риска (ARR) на 15/800, что соответствует количеству, необходимому для лечить (NNT) 53, чтобы предотвратить 1 случай ОПН, и 106, чтобы предотвратить один случай ревматической болезни сердца (RHD).

Главный вопрос, можно ли обобщить эти результаты? Это было очень специфическое молодое население, состоящее исключительно из мужчин, живущее в непосредственной близости от ежедневных стрессовых факторов окружающей среды (военная подготовка). Важно отметить, что эти результаты никогда не воспроизводились в сообществе . NNT из 53, направленных на предотвращение одного случая ОРЛ, основан на относительно высокой заболеваемости ОРЛ, наблюдаемой только в эпидемиях военных казарм и в странах третьего мира. Более поздние оценки показывают, что заболеваемость в общенациональном сообществе составляет 300 на 2,2 млн без антибиотиков по сравнению с 75 на 2,2 млн при использовании антибиотиков. Это абсолютное снижение риска (ARR) примерно на 1 на 100 000 или NNT из 10 000 для предотвращения одного случая ARF (McMurray & Garber, 2015) и экстраполированное значение NNT в размере 20 000 для предотвращения 1 случая RHD.

Польза антибиотиков при лечении стрептококкового фарингита (текущие оценки в США) : Лечение острой ревматической лихорадки (ОРЛ) антибиотиками (АВ) привело к снижению абсолютного риска (ARR) на 15/800, что соответствует количеству, необходимому для лечить (NNT) 53, чтобы предотвратить 1 случай ОПН, и 106, чтобы предотвратить один случай ревматической болезни сердца (RHD).

Теперь вы помните, что NNH = 500 для анафилаксии после приема пенициллина и всех других побочных эффектов, связанных с антибиотиками? Это информация, которую вы должны использовать, чтобы решить, приносят ли антибиотики больше вреда, чем пользы при лечении стрептококкового фарингита.

Но если антибиотики не предотвращают ОПН, то почему такое значительное снижение заболеваемости ОПН в США?

Наиболее убедительным аргументом в пользу снижения заболеваемости ОПН является то, что изменения типов стрептококковых М-белков привели к снижению ревматогенности и способности вызывать ОПН, а не к увеличению использования антибиотиков (Berkley, 2018). Это подтверждается данными, показывающими снижение заболеваемости стрептококковой инфекцией задолго до появления антибиотиков (см. Изображение ниже).Кроме того, анализ вспышки ОРЛ в Юте в 1987 году, который не показал увеличения заболеваемости стрептококковым фарингитом, несмотря на рост заболеваемости АР, предполагает, что причиной вспышек ОРЛ является специфический ревматогенный штамм ГАЗ, а не только его разновидности. (CDC, 1987). Стоит отметить, что у 50% пациентов с ОПН в этом популяционном исследовании не было боли в горле в течение 2-месячного периода до начала заболевания.

Итог: В настоящее время считается, что вспышки острой ревматической лихорадки происходят из-за спорадических изменений ревматогенности ГАЗ, а не из-за снижения диагноза или сокращения приема антибиотиков.

Если мы не даем антибиотики, что еще мы можем сделать для пациентов с фарингитом?

Стероиды помогают уменьшить симптомы. В большом систематическом обзоре и метаанализе у пациентов, получавших низкие дозы кортикостероидов, в два раза больше шансов получить полного снятия боли через 24 часа (NNT = 3 ) с полным исчезновением боли на 11 часов раньше, чем плацебо (BMJ, 2017) . Нежелательные явления не были заметно увеличены у пациентов, получавших стероиды.Перед выпиской рассмотрите возможность однократного приема 10 мг перорально или внутримышечно дексаметазона (0,6 мг / кг для педиатров, максимум 10 мг). Дополнительно, 3-дневный курс комбинации парацетамола / ибупрофена (650-975 мг / 400 мг, каждые 6-8 часов) для облегчения симптомов. Есть кашель с болью в горле? Любой, кто работал с Джимом Цунгом, знает, что гречишный мед оказался эффективным средством уменьшения кашля по сравнению с декстрометорфаном или плацебо (Пол, 2007).

The Upshot

болей в горле чаще всего являются вирусными.Хотя историческая заболеваемость ОПН и ее корреляция со стрептококковым фарингитом заставили многих поверить в необходимость антибиотикотерапии для предотвращения последующих последствий, никакие окончательные данные на уровне сообществ никогда не подтверждали это утверждение. К сожалению, из-за редкости АРФ в Соединенных Штатах маловероятно, что такое исследование когда-либо будет официально проведено. Однако корреляционные данные оставляют нас с NNT, который, по мнению многих, не оправдывает дополнительных рисков, связанных с режимом антибиотиков.