Острый менингит у детей: Менингококковый менингит

🧬 Авторские статьи и интервью с врачами

Можно ли заболеть менингитом, если гулять в холодную погоду без шапки? Разбираемся со всеми аспектами этого заболевания вместе с детским неврологом GMS Clinic Марией Островской на страницах интернет-портала «Здоровые дети»

Прежде чем перейти к анатомии этого опасного заболевания, мы не можем не рассказать о двух случаях, которые произошли недавно в Великобритании и вызвали большой общественный резонанс, что привело к массовым выступлениям граждан в защиту детей от менингита.

Все началось с того, что внимание новостных агентств Великобритании привлекла фотография покрытой сыпью девочки, лежащей на больничной койке, которую опубликовала в Интернете ее мама. Девочке было два годика, ее звали Фэй Бёрдетт, она умерла от менингита штамма В, проведя в больнице 11 дней. ВВС сообщает, что после этого трагического инцидента, стартовала кампания, призывающая к тотальной вакцинации детей против менингита штамма B. Петиция собрала более 400 000 подписей. Здесь стоит отметить, что Великобритания стала первой страной в мире, выступившей в защиту детей от этой опасной болезни, представив вакцину от менингита B, которая получила название Bexsero.

Еще одна история заболевания ребенка, получившая широкую огласку в Великобритании, также связана с менингитом, на этот раз штамма W. Бывший капитан сборной Англии по регби, чемпион Кубка мира 2003 года Мэтт Доусон рассказал, что его семье пришлось пройти через «две недели ада», пока его двухлетний сын боролся с этим заболеванием, передает BBC. К счастью для Доусона и его семьи, все закончилось благополучно, и мальчик поправился. Экс-игрок сборной Англии после этого также публично высказался в поддержку петиции о глобальной вакцинации от менингита. Фотографии больного ребенка Мэтт выложил на всеобщее обозрение, чтобы люди понимали всю серьезность этого заболевания.

Фонд исследования менингита Великобритании сообщает, что примерно 1 из 10 случаев заболевания менингитом является фатальным, и примерно каждый третий переживший болезнь сталкивается с долгосрочными последствиями — такими, как ампутация конечностей, глухота, эпилепсия и снижение интеллекта. Существуют пять основных типов менингококковой инфекции: группы A, B, C, W и Y. Эта бактериальная инфекция чаще всего поражает детей в возрасте до года. В этой возрастной группе заболеваемость составляет 22 на 100 000 детей. Симптомы включают сильный жар при холодных руках и ногах, помутнение сознания, рвоту и головные боли. Сегодня существуют эффективные вакцины против различных групп менингита, но вакцина от менингита B появилась лишь в 2015 году. Уровень заболеваемости менингитом B среди детей от 1 до 4 лет составляет 1 из 20 000.

В Великобритании вакцина против менингита В пока доступна бесплатно только тем детям, которые родились 1 мая 2015 г. или позже. Это объясняется тем, что больше всего риску заболевания подвержены новорождённые и дети до пяти лет, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 5 месяцев. Bexsero защищает от заражения бактериями менингококковой группы B, которые вызывают более 90% случаев менингококковых заражений у маленьких детей. Стоимость прививки в частных клиниках составляет £75, но может доходить в некоторых клиниках и до £150. Для вакцинации необходимо сделать три таких прививки, при этом спрос на вакцину опережает предложение, поэтому производитель обещает увеличить поставки.

Джеймс Стюарт, приглашённый профессор Университета Бристоля и консультант Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), предупреждает: «Мы должны узнать, насколько хорошо работает эта вакцина. Возможно, ещё не время расширять программу».

В России вакцины против менингита В на сегодняшний момент нет. Однако вакцинация от других видов менингита доступна для населения.

Что такое менингит?

Менингиты — самые частые инфекционные заболевания центральной нервной системы. Термин «менингит» объединяет заболевания, при которых воспаляются менингеальные оболочки — это оболочки мозга. Воспаление самого вещества мозга называется энцефалитом и, к сожалению, нередко сопровождает менингит.

Причины заболевания

Бытует мнение, что дети — это маленькие взрослые, но с точки зрения педиатрии это не так. Возбудители менингита у взрослых и детей различаются.

Причиной менингита являются микроорганизмы — вирусы или бактерии. Во многих случаях менингит вызывается теми же микроорганизмами, которые вызывают обычные респираторные инфекции с насморком, кашлем и болями в горле. Бактериальные менингиты называются еще гнойными менингитами. Обычно они протекают тяжелее всех остальных. Распространенные возбудители — менингококк, пневмококк, гемофильная палочка, стрептококк.

Вирусные менингиты, которые ранее назывались еще асептическими, вызываются разнообразными вирусами, в том числе энтеровирусами, вирусами Коксаки, гриппа, парагриппа, парвовирусами, а также теми, которые называют возбудителями «детских инфекций» — корь, краснуха, паротит и др.

Чем опасен менингит?

Менингит — очень опасное заболевание. Оно опасно не только своим течением и высокой смертностью в остром периоде, но и грозными последствиями — глухота, судороги, нарушение умственного развития, параличи и др. До эры антибиотиков из-за вспышки менингита оглохнуть могла целая деревня. Чем раньше поставить диагноз и начать лечение, тем выше шанс избежать последствий. Наибольшую опасность представляют бактериальные менингиты и, в первую очередь, менингококковый менингит. Менингококковый менингит — одно из проявлений генерализованной менингококковой инфекции, осложняющей ее течение в 10-12% случаев. Менингококковая инфекция распространена повсеместно, вызывает заболевания с разнообразной клинической картиной — от небольшого насморка до молниеносного течения инфекции с высокой смертностью и возможными очень тяжелыми последствиями. Наиболее тяжело протекает заболевание у детей до 2 лет.

Основываясь на собственном опыте могу сказать, что менингиты встречаются в практике любого врача, в любом городе, у любых слоев населения и в любое время года. По данным Роспотребнадзора за 2015 год было 608 случаев генерализованной менингококковой инфекции у детей до 17 лет. 10-12% из общего числа заболеваний обычно приходится на менингококковый менингит, то есть где-то 1 заболевший на 2000 детей до 17 лет. Количество заболевших менингококковой инфекцией выросло с 2014 года. Энтеровирусный менингит (самый частый из вирусных) — 25 человек на 1000 детей до 17 лет за 2015 год. Если учитывать, что в школе в среднем учится 500-600 человек, то получается, что встретиться с этим заболеванием вполне реально.

Как происходит заболевание?

Заболеть может любой человек. Менингиты встречаются чаще у детей до 5 лет и у пожилых людей. Связано это с особенностями реакции иммунной системы.

• Первый путь — через кровь. У человека есть так называемый гемато-энцефалический барьер, который не дает инфекции проникнуть из крови в мозг. В некоторых случаях механизм по какой-то причине дает сбой и болезнетворный организм через кровь попадает к оболочкам мозга и начинает там размножаться.
• Другой путь — прямое попадание инфекции при воспалении внутренних структур, которые находятся рядом с мозговыми оболочками: ухо (отиты), воспаление сосцевидного отростка (мастоидиты), воспаление придаточных пазух носа (синуситы). Почему у одних так происходит, а других нет, пока неизвестно. Это зависит от многих факторов, в том числе от генетической предрасположенности.

Заразиться можно различными путями, чаще всего это воздушно-капельный путь, через прямой контакт или немытые руки (чихать надо в платок, мыть руки — часто). При этом человек, являющийся источником заражения, совсем не обязательно болен менингитом, у него может быть обычный насморк. Более того, при менингококковой инфекции и болеть не обязательно, многие взрослые и дети являются бессимптомными носителями, то есть постоянно выделяют бактерию в окружающую среду, не зная об этом.

Можно ли заболеть менингитом, если гулять зимой без шапки?

Вопреки расхожему мнению, заболеть менингитом, разгуливая без шапки зимой или гуляя в кедах по снегу, нельзя. Для того чтобы подхватить такую серьезную инфекцию, нужен контакт с микроорганизмом. Наш организм — саморегулирующаяся устойчивая система, а детский организм легче перегреть, чем переохладить. Конечно, бывают состояния, при которых шанс заболеть выше — это в первую очередь тяжелые иммунодефициты, различные хронические заболевания и прием препаратов, снижающих иммунный ответ.

Симптомы заболевания

По опыту могу сказать, что «классических» случаев много, но много и исключений из правил. Поэтому обо всех разнообразных симптомах и тонкостях диагностики этого заболевания рассказать в рамках данной статьи практически невозможно.

Менингит может начинаться как обычная инфекция с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой. Характерным симптомом является напряжение мышц шеи с невозможностью дотронуться подбородком до груди, положение лежа с полусогнутыми ногами, сонливость, светобоязнь; у маленьких детей — запрокинутая назад голова, необъяснимый крик; иногда можно увидеть выбухание большого родничка. Могут ли это быть признаки тяжелой инфекции без менингита? Теоретически да, но в английском языке есть отличная фраза, которая хорошо описывает подход к диагностике в данном случае: «это менингит, пока не доказано обратное». Одним из симптомов менингококковой инфекции, которая вызывает очень тяжелые менингиты, является яркая красная или бордовая сыпь, которая не исчезает при надавливании — любая инфекция с сыпью подлежит обязательному срочному осмотру врачом!

При менингите симптоматика может развиваться очень быстро, поэтому к моменту появления нарушений сознания, судорог и других тяжелых симптомов желательно уже находиться в больнице.

Вирусные менингиты, как правило, протекают легче и чаще без осложнений, но всегда требуют пристального наблюдения, поэтому больных кладут в стационар. Лечение менингитов вообще должно проводиться только в стационарах, причем часто человек госпитализируется в специальные инфекционные отделения. Для правильной постановки диагноза и определения тактики лечения (нужен ли антибиотик, какой нужен и т. д.) существует единственный способ подтверждения диагноза — спинномозговая пункция. В спине делают прокол и берут немного жидкости, которая окружает спинной мозг и оболочки. Следует отметить, что прокол делают в той области поясницы, где спинного мозга уже нет, поэтому задеть сам спинной мозг при этом нельзя. Процедура эта не сложнее взятия крови из вены, но из-за названия родители часто пугаются. Если у вас просят согласие на эту процедуру — не надо отказываться, это значит, что состояние очень серьезное и счет может идти на часы.

Я надеюсь, что эта болезнь обойдет ваших близких стороной, и хочу предупредить — будьте внимательны к своим детям во время болезни, и если вам кажется, что течение инфекции у ребенка необычное, появились указанные выше симптомы, ребенку очень тяжело и становится хуже — вызывайте врача или скорую и не бойтесь услышать упрек в том, что вы слишком тревожные родители. И за врачей не волнуйтесь, они к этому привыкли.

Как защититься, если рядом есть больной менингитом?

Если в вашем окружении человек болен менингитом — надо немедленно от него изолироваться и обратиться к врачу за советом. В зависимости от микроорганизма, который вызвал заболевание, может потребоваться вакцинация, антибиотикопрофилактика или другие меры. Может и ничего не потребоваться, но это решает только врач.

Профилактика заболевания

От главных возбудителей менингитов — менингококковой инфекции, пневмококка и гемофильной палочки группы В есть вакцины. Гемофильная палочка входит в состав многокомпонентных вакцин, которые используются для стандартных прививок в соответствии с календарем, туда же включена и пневмококковая вакцина, которая вводится детям до года с ревакцинацией в 1,5 года. Менингококковая вакцина в настоящий момент не входит в число обязательных прививок, вводится по желанию или когда в окружении человека есть заболевшие. Основываясь на опыте других стран можно утверждать, что массовая вакцинация резко снижает (до 80%) количество случаев менингококковой инфекции, которая вызывает очень тяжелый менингит. Существует несколько видов менингококков. В настоящее время есть вакцина, защищающая от большинства из них — Менактра. Сначала вакцина вводилась только детям старше 2 лет, но в связи с изменениями в ее составе с 2015 года, она может вводиться ребенку уже с 9 мес. Это большой прорыв, так как в группе риска находятся именно дети раннего возраста (самая высокая смертность от менингококка до 2 лет), поэтому эти «дополнительные» 15 месяцев так важны. Очень важным является и то, что современные вакцины от менингококка формируют длительный иммунитет. Недавно появилась вакцина еще от одного штамма менингококка — серотипа В. Пока в РФ ее нет, но надеюсь, что в ближайшем будущем будет возможна полная вакцинация от всех серотипов менингококка.

Менингиты вызывают и другие инфекции — ветряная оспа, краснуха, паротит, грипп, корь, от которых тоже есть вакцины. Благодаря вакцинации мы можем максимально обезопасить себя и своих детей.

Источник: healthy-kids.ru

Серозный менингит: симптомы и профилактика заболевания

В последнее время стала очень популярной тема серозного менингита. Мы решили рассказать о профилактике и симптомах этого коварного заболевания.

Серозный менингит – это воспалительное заболевание головного мозга. Выделяют грибковый, вирусный и бактериальный менингиты. Он может быть первичной, либо вторичной формы.

Причиной возникновения первичных менингитов считают вирусы Коксаки, ECHO, вирусного хориоменингита.

Вторичные воспалительные реакции в мозговых оболочках могут возникать при ветрянке, кори, эпидемическом паротите, гриппе и некоторых других вирусных инфекциях.

Течение вирусного серозного менингита чаще доброкачественное, серьезных осложнений при этом не возникает.

Но в любом случае лечение должно начинаться сразу после обнаружения первых симптомов. Без своевременного и квалифицированного лечения серозный менингит у детей может привести к самым серьезным последствиям. Заболеванию больше подвержены дети, у взрослых болезнь регистрируют на фоне общего иммунодефицита, истощения защитных сил после долгой борьбы с хроническим заболеванием.

Источником инфекции является больной человек, а также носитель вируса, который сам остается здоров. Вирус передается фекально-оральным путем: через плохо вымытые овощи и фрукты, другие продукты питания. Очень важно – перед едой мыть руки! Возбудитель может передаваться и воздушно-капельным путем, в том числе из открытых водоемов и бассейнов во время купания.

Серозный менингит у детей начинается обычно остро с ярко выраженной симптоматикой:

• повышение температуры тела (до 40 градусов)
• постоянная головная боль
• боль в мышцах
• возможны понос и рвота, боль в животе, общее беспокойство
• в тяжелых случаях судороги, бред

Лечение должно проводиться немедленно! При появлении первых симптомов необходимо обратиться за медицинской помощью и ни в коем случае не заниматься самолечением!

Как не заболеть серозным менингитом?

• Маленьким детям и подросткам не разрешать купаться в открытых водоемах
• Пить только прокипяченную воду
• Мыть и обдавать кипятком фрукты и овощи перед едой
• Мыть руки перед едой
• Вести здоровый образ жизни, соблюдать режим дня и укреплять иммунитет

Петрова Оксана Ивановна — врач-педиатр, ведущий специалист клиники, ведет прием в Детском корпусе клиники на Усачева. 

Менингиты у детей.

Что важно знать родителям!

Инфекций, способных вызвать менингит, очень много, поэтому важно знать особенности проявления этого заболевания, его лечения и профилактики.

Что такое менингит?

Менингит – воспалительное заболевание, поражающее менингеальную оболочки мозга. Возбудителей, способных вызвать менингит, очень много. В зависимости от возбудителя инфекционные менингиты делятся на бактериальные и вирусные. Очень важно как можно раньше понять, с каким именно возбудителем связана болезнь. Бактериальный менингит чаще протекает в тяжелой форме и приводит к значительным повреждениям нервной системы, а иногда и к летальному исходу. Вирусные менингиты обычно протекают более благоприятно и чаще не вызывают тяжелых осложнений.

Симптомы менингита

• Стойкое повышение температуры тела от 39С

• Головная боль

• Напряжение в шее, невозможность наклонить голову к груди (так называемые менингеальные симптомы)

• Тошнота и рвота

• Нарушения сознания (сонливость, спутанность, потеря сознания)

• Светобоязнь

У новорожденных детей менингит может иметь следующие особенности:

• Затруднения при кормлении (вялое сосание, срыгивания).

• Диарея.

• Выбухание родничка.

• Необычная вялость, сонливость.

• Стертость клинической картины, отсутствие достоверных менингеальных симптомов.

Течение бактериальных и вирусных менингитов может различаться. Например, бактериальные менингиты часто сопровождаются судорогами и специфической темной «звездчатой» сыпью на коже. Вирусные менингиты могут развиваться на фоне обычных простудных заболеваний – насморка, кашля, а также инфекций с сыпью другого характера – красной или розовой.

Что делать, если у ребенка подозрение на менингит?

Менингит – неотложное состояние, нужно незамедлительно обратиться к врачу и пройти лечение в стационарных условиях.

Диагностика менингита

• Анализ крови.

• Люмбальная пункция – процедура, при которой через небольшой прокол в области поясницы извлекается небольшое количество спинномозговой жидкости (ликвора), окружающей головной и спинной мозг. Состав этой жидкости меняется при менингите и по характерным изменениям врач определяет причину болезни.

• Компьютерная томография. При менингитах некоторые изменения в мозге диагностируются только с помощью компьютерной томограммы.

Детская клиника ЕМС обладает всеми возможностями для быстрой и качественной диагностики менингитов: собственной круглосуточной клинико-диагностической лабораторией, круглосуточным томографическим комплексом, где при необходимости и под наблюдением опытных анестезиологов исследования маленьким пациентам проводят под медикаментозным сном. Если для обследования и лечения необходима госпитализация, в клинике есть собственный стационар. Комфортабельные палаты для совместного пребывания мамы и ребенка, современные оригинальные препараты, индивидуальное питание, круглосуточный сестринский пост, создание дружелюбной и комфортной атмосферы во время пребывания в стационаре (игровые зоны, игровая площадка на улице) – всё это способствует быстрому выздоровлению.

Лечение менингита

Бактериальные менингиты лечатся антибиотиками, которые обычно вводятся внутривенно. Дополнительно применяются препараты для поддержания жизненно важных функций, например, для нормализации артериального давления. Во многих случаях применяются гормоны, они позволяют предупредить необратимую потерю слуха после бактериального менингита.

Вирусные менингиты антибиотиками не лечатся, т.к. антибиотики не действуют на вирусы. Лечение заключается в обеспечении покоя, обильного питья (либо введения жидкости внутривенно) и симптоматической терапии (препараты от головной боли).

Установление точной природы болезни может занять несколько дней. Это вынужденная задержка, поэтому врач обычно назначает антибиотик сразу, не дожидаясь результатов диагностики. Это делается исходя возможного наличия бактериального менингита, который не будет ждать, пока подтвердится диагноз. 

Можно ли заразиться менингитом?

Бактерии и вирусы могут передаваться от человека к человеку, поэтому такая опасность существует.

Профилактика менингита

Вакцинация. Очень широко распространены менингиты, вызываемые менингококками (Neisseria meningitidis) и гемофильной палочкой (Haemofilus influenza type b), пневмококками и т.д. В Детской клинике ЕМС применяются сертифицированные европейские вакцины для создания надёжной защиты от менингита. В частности, для профилактики менингита, вызванного менингококками используется вакцина «МЕНАКТРА» производства Санофи Пастер (США) – современная конъюгированная 4-валентная менингококковая вакцина с 10-летним опытом клинического применения, единственная надежная и безопасная защита от менингококков A, C, Y и W, применяемая у детей в возрасте старше 9 месяцев и взрослых.

Предотвращение заражения: исключение контактов с больным, гигиена рук, использование индивидуальной посуды, столовых приборов и средств личной гигиены.

Для профилактики, в случае контакта с заболевшим, иногда могут назначаться антибиотики. Это делает только врач и только при необходимости. Самолечение и бесконтрольный прием лекарств могут быть опаснее, чем само заболевание.

Как распознать одну из самых опасных для ребенка инфекций — Российская газета

В России все чаще заявляет о себе нетипичный тип менингита. Как «маскируется» болезнь? Кто в зоне риска? Поможет ли прививка? Об этом в эксклюзивном интервью «РГ» рассказала завлабораторией эпидемиологии менингококковой инфекции и бактериальных гнойных менингитов ЦНИИЭ Роспотребнадзора, доктор медицинских наук Ирина Королева.

Ирина Станиславовна, почему мы именно сейчас заговорили о менингококковой инфекции? Ведь с этой болезнью врачи сталкивались все реже…

Ирина Королева: Действительно, с 2003 по 2017 год заболеваемость серьезно снизилась. Но затем снова началось повышение — причем сразу на 10 процентов в год: и в 2017 году, и в 2018-м. Сегодня средний по России показатель — 0,52 на 100 тысяч человек. Это немного. Но есть регионы, где люди болеют менингитом в два-три раза чаще. В Орловской, Новгородской, Пензенской, Ульяновской, Омской областях, Хабаровском крае, Республике Бурятия и Москве. В столице ситуация особенно тревожная — заболеваемость больше одного на 100 тысяч человек. Прогноз — не самый благоприятный.

Кто в зоне риска?

Ирина Королева: Менингит считается самой опасной инфекцией для детей: трагедией заканчивается примерно каждый пятый случай. Причем 70 процентов заболевших — ребята до 14 лет. А в самой «острой» зоне риска — малыши до года. Болезнь поражает мягкие оболочки головного мозга: 20 процентов имеют тяжелейшие когнитивные нарушения, очень часто наступает глухота. Поэтому мы так активно выступаем за вакцинацию. Цель — предотвратить первичный случай заболевания, спасти как можно больше жизней.

Как мама может заподозрить болезнь у ребенка?

Ирина Королева: Пожалуй, нет более коварного и непредсказуемого заболевания, чем менингококковая инфекция. Самое главное, что должно насторожить родителей — это высокая температура 39-40 градусов, которую сложно сбить. Даже грипп, как правило, такую устойчивую температуру не дает. Необычное поведение ребенка, сыпь, нестерпимая головная боль (даже если малыш не может рассказать, это можно заподозрить по его поведению) — вот основные признаки. В принципе могут быть и другие симптомы: светобоязнь, бледные ручки и ножки. А могут и не быть — болезнь развивается индивидуально. Есть острые формы менингита, при котором инфекционный процесс идет каскадом, молниеносно. И счет — не на сутки, а буквально на часы. Поэтому при первых же подозрениях нужно срочно вызвать «скорую» и ни в коем случае не отказываться от госпитализации. А в стационаре — не отказываться от спинномозговой пункции. Эта процедура принципиально важна для лечения ребенка.

Почему?

Ирина Королева: Анализ спинномозговой жидкости позволит узнать, есть ли гнойные воспаления, и точно определить сам возбудитель. Подобрать правильный антибиотик. Ведь кроме менингококка есть и другие бактерии: пневмококки, гемофильная палочка…

Нет более коварного и непредсказуемого заболевания, чем менингит

Самой распространенной причиной менингита в России долгое время оставалась бактерия Neisseria meningitidis серогруппы B. На втором месте — серогруппа C, на третьем — A, на четвертом — W. И именно последняя W сегодня нас беспокоит больше всего. Почему? Если по первым трем группам заболеваемость год от года даже снижается, то W-менингококк (который в России раньше практически не встречался) стабильно «захватывает позиции». В Москве, например, в прошлом году половину всех случаев вызвал именно он. Самое опасное здесь то, что распознать его гораздо сложнее даже по сравнению с обычной инфекцией — симптомы могут быть совершенно нетипичными для менингита.

То есть болезнь «маскируется»?

Ирина Королева: Именно так. Если при обычном менингите срок госпитализации 1-2 дня, то при W — три-четыре. В обычном случае сыпь появляется на первый-второй день, а при W — на третий-четвертый. W-менингит протекает тяжелее обычного, может давать картину «острого живота». Как результат — неправильно поставленный диагноз, пациент попадает в непрофильный стационар и не получает необходимую помощь вовремя. Из-за этого увеличивается число летальных исходов.

Большой положительный момент в том, что менингококк серогруппы W входит в современную четырехвалентную вакцину, которая зарегистрирована и применяется в России. Она создает устойчивый иммунитет и может быть показана с 9 месяцев до 55 лет.

Профилактика менингита входит в национальный календарь прививок?

Ирина Королева: Планово — нет. Вакцинация показана людям, которые находятся в очаге инфекции. Кроме того, прививают всех призывников. Но мы уже предложили внести изменения в национальный календарь и расширить профилактику по эпидемическим показаниям. Включить туда вакцинацию детей до пяти лет из группы риска, включить медработников. В Москве этой проблемой уже озаботились — в городских поликлиниках мамам предлагают прививать от менингита маленьких детей. Ни в коем случае не стоит от этого отказываться. Регионы тоже подтягиваются.

Пневмококковый менингит: современные аспекты диагностики и лечения. Клиническая фармакология и терапия

Бактериальный гнойный менингит (БГМ) – это группа заболеваний, ха рак теризующихся развитием воспалительного процесса в мягких мозговых оболочках в ответ на инвазию различных бактериальных агентов и имеющих общие патоморфологические и клинические проявления. БГМ представляет собой острую нейроинфекцию, проявляющуюся повышением температуры тела, интоксикацией, симптомами повышения внутричерепного давления (головная боль, рвота) и раздражения мозговых оболочек (менингеальные симптомы). БГМ представляет собой одну из наиболее тяжелых форм инфекционной патологии и отличается высокой летальностью и развитием грубых остаточных неврологических нарушений в психоэмоциональных и двигательных сферах.

После введения в практику вакцинации от менингококковой, пневмококковой и гемофильной инфекций заболеваемость БГМ несколько снизилась и в настоящее вре мя составляет 2-10 случаев на 100 000 населения [1]. Однако смертность от БГМ существенно не изменилась за последние 20 лет и находится в диапазоне от 15% до 25% в развитых странах и достигает 54-70% в странах с ограниченными ресурсами здравоохранения. У многих выживших пациентов сохраняются серьезные остаточные неврологические и психические расстройства, которые нередко служат причиной инвалидизации (5-40% случаев) [2-6].

Эпидемиология

Данные об эпидемиологии БГМ приведены в табл. 1 и 2 [7]. Среди возбудителей БГМ преобладает Streptococcus pneumoniae, который занимает первое место в этиологии у взрослых и второе – у детей. Именно пневмококк вызывает развитие БГМ у людей трудоспособного возраста, поэтому пневмококковый менингит остается тяжелым бременем для здравоохранения. S. pneumoniae, устойчивый к пенициллину и цефалоспоринам третьего поколения, представляет собой растущую проблему для Европы, хотя чувствительность патогена к антибиотикам варьируется в широких пределах в разных странах. По данным Европей ского центра профилактики и контроля заболеваемости, в 2011 г. доля штаммов, устойчивых к пенициллину, в Нидерландах, Англии, Дании и Германии составляла менее 1%, а в Испа нии, Франции и Румынии – 20-50% [3].

Патогенез

Выделяют первичный и вторичный менингит. Пер вичный менингит возникает у здоровых людей, в то время как вторичный менингит развивается при распространении гнойного процесса в организме (отит, синусит, мастоидит) или инфицировании мягких мозговых оболочек в результате открытых травм головного мозга. Входными воротами инфекции при первичном БГМ является эпителий верхних дыхательных путей, поверхность которого, как правило, колонизирована различными микроорганизмами. Менингит часто развивается после перенесенной ОРВИ. В результате гибели бактерий происходит выброс микробных токсинов, которые вызывают «цитокиновый взрыв» с последующим формированием системной воспалительной реакции. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера и становится возможным попадание микроорганизмов в ЦНС. Бактерии проникают в субарахноидальное пространство и активно размножаются. К тому же в спинномозговой жидкости (СМЖ) практически полностью отсутствуют механизмы противоинфекционной защиты. В табл. 3 представлены основные звенья патогенеза БГМ [7,8].

Токсины бактерий активируют выработку противовоспалительных цитокинов эндотелием мозговых капилляров. В ответ на воспалительный процесс происходит прогрессирование внутричерепной гипертензии, нарушается кровоток и метаболизм головного мозга. Для гнойного менингита характерна гипер продукция и гипорезорбция СМЖ. Возникает гипернатриемия вследствие повышенной секреции антидиуретического гормона. В результате нарушения секреции и резорбции ликвора нарастает внутричерепная гипертензия и развивается отек мозга. В ткани головного мозга происходят гипоксически-ишемические процессы, активируется анаэробный гликолиз, развивается гипогликемия и лактатацидоз. Образование свободных радикалов и продуктов оксида азота, накопление глутамата приводят к апоптозу и гибели нейронов, а паренхиматозное повреждение мозга проявляется разнообразными двигательными, сенсорными и когнитивными нарушениями [9].

Лабораторная и инструментальная диагностика

В настоящее время в Российской Федерации отсутствуют клинические рекомендации по диагностике и лечению БГМ у взрослых, однако в 2013 г. были утверждены Федеральные рекомендации по диагностике и лечению БГМ у детей. Согласно этим рекомендациям больному с подозрением на БГМ необходимо провести следующее обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты, глюкоза, С-реактивный белок), посев и микроскопию крови, исследование крови методом ПЦР на основные возбудители БГМ, клиническое и биохимическое исследование СМЖ, посев и микроскопию СМЖ, исследование СМЖ методом ПЦР, общий анализ мочи, посев мазка из носоглотки на менингококк, коагулограмму, определение уровня прокальцитонина, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга [10].

Лабораторно подтвердить диагноз БГМ можно только на основании исследования СМЖ. Если нет противопоказаний, то для подтверждения диагноза следует выполнить люмбальную пункцию до начала антибактериальной терапии и провести исследование СМЖ (микроскопия с окраской мазков по Граму, посев, определение ДНК или РНК возбудителей методом ПЦР, число лейкоцитов, концентрации белка и глюкозы) [11,12]. Характерным признаком БГМ является нейтрофильный плеоцитоз более 1000 в мкл, хотя в пунктате, полученном в первые часы после появления симптомов, число нейтрофилов может быть менее 1000 в мкл или даже нормальным. В одном исследовании у 5% из 153 пациентов с культурально-подтвержденным пневмококковым менингитом плеоцитоз СМЖ составлял менее 10 в мкл, а у 17% пациентов – менее 100 в мкл [11]. Уровень белка в СМЖ обычно повышен (1-6 г/л). Характерно повышение ликворного давления более 200 мм вод. ст. Установлено, что уровень глюкозы менее 1,9 ммоль/л, белка выше 2,2 г/л и число лейкоцитов более 2000 в мкл являются диагностическими критериями БГМ. В проспективном исследовании наличие хотя бы одного из этих факторов с вероятностью 82-94% указывало на бактериальный менингит [13]. У пациентов с иммунодефицитом и положительными результатами посева плеоцитоз ликвора может быть невысоким. Если исследование ликвора проводится на фоне антибактериальной терапии, то отличить вирусный менингит от бактериального по уровню плеоцитоза бывает невозможно.

Доказано, что тяжесть заболевания не коррелирует с уровнем плеоцитоза. Неблагоприятными прогностическими факторами считают наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение уровня белка более 2 г/л при снижении концентрации глюкозы в ликворе менее 2 ммоль/л (или отношение концентрации глюкозы в СМЖ/крови менее 0,4).

Европейское общество по микробиологии и инфекционным заболеваниям рекомендует определять концентрацию лактата в СМЖ в качестве диагностического экспресс-теста [11]. При концентрации лактата в СМЖ выше 3,5 ммоль/л следует думать о бактериальной природе менингита. Было проведено два мета-анализа с целью изучения роли лактата в СМЖ в дифференциальной диагностике бактериального менингита от других типов менингита. Один мета-анализ включал 25 исследований у 1692 пациентов (взрослые и дети) [14], а другой – 31 исследование у 1885 пациентов (взрослые и дети) [15]. Полученные данные показали, что диагностическая точность определения уровня лактата превышает таковую числа лейкоцитов в СМЖ. У пациентов, получавших антибиотикотерапию перед люмбальной пункцией, концентрация лактата в СМЖ была ниже (49%), чем у больных, не получавших антибактериальные препараты (98%). При наличии других заболеваний ЦНС, например, герпетического энцефалита или судорог, концентрация лактата в ликворе также может быть повышена. В связи с этим у пациентов, получавших антибактериальную терапию и/или страдающих другими заболеваниями ЦНС, определение уровня лактата для дифференциальной диагностики нецелесообразно [14-16].

Исследование СМЖ с помощью ПЦР является наиболее быстрым и специфичным методом определения этиологии БГМ. Специфичность ПЦР для всех микроорганизмов составляет 95-100%. Это исследование имеет особое значение у пациентов, получавших антибактериальную терапию до люмбальной пункции, поскольку посев СМЖ в таких случаях часто отрицательный. Недостатками ПЦР по сравнению с культуральным методом исследования СМЖ является невозможность определения чувствительности микробов к антибиотиков и подтипов возбудителя [17].

Дополнительными, но не обязательными методами диагностики БГМ, которые позволяют в некоторых случаях ускорить уточнение диагноза, являются латексагглютинация и иммунохроматографическое исследование. Исследование СМЖ с помощью латексной агглютинации позволяет получить результат в течение 15 минут и особенно полезно при отрицательных результатах окраски по Граму, если люмбальная пункция была выполнена после введения антибиотиков. Чувствительность данного исследования при пневмококковом менингите составляет 59-100% [18]. Однако, в ретроспективном исследовании у 28 пациентов с гнойным менингитом и отрицательным посевом СМЖ чувствительность латекс-агглютинации составила всего 7% [19]. В третьем исследовании результаты латекс-агглютинации были положительными только в 7 из 478 протестированных образцов СМЖ [18]. Соответственно, данный тест не может быть использован для исключения БГМ [20]. По данным исследования у 450 пациентов, чувствительность и специфичность иммунохроматографического исследования для определения антигенов S. рneumoniae в СМЖ достигали 100% [21]. Доказано, что иммунохроматографическое исследование СМЖ превосходит латекс-агглютинацию по диагностической точности [11].

Российские и зарубежные ученые рекомендуют определять пациентам с БГМ уровни С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина. Данные показатели являются маркерами любого бактериального воспалительного процесса в организме и, как правило, повышены при БГМ. Уровни СРБ и прокальцитонина могут помочь в дифференциальной диагностике вирусного и бактериального менингита, хотя их повышение не является специфичным признаком БГМ.

Посев крови входит в перечень обязательных исследований при диагностике БГМ. Он помогает установить этиологическую природу заболевания, особенно при отрицательном результате посева СМЖ или невозможности провести люмбальную пункцию. При пневмококковом менингите положительную культуру крови удается выделить в 75% случаев. Антибиотикотерапия снижает диагностическую точность исследования на 20% [11].

При подозрении на БГМ всем пациентам рекомендована офтальмоскопия с оценкой состояния глазного дна.

КТ/МРТ при БГМ проводят для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЦНС, при наличии очаговой симптоматики, для оценки состояния мозгового кровотока, церебральных структур, своевременного выявления интракраниальных осложнений. Проведение этих исследований возможно только при стабильной гемодинамике. На ранних сроках заболевания патологические изменения иногда отсутствуют, однако они могут появиться позднее.

С целью раннего выявления сенсоневральной тугоухости пациентам с БГМ, особенно пневмококковой этиологии, рекомендовано исследование акустических стволовых вызванных потенциалов.

Новые методы диагностики бактериального менингита

В последнее десятилетие активно изучаются новые биохимические маркеры повреждения головного мозга, такие как нейрон-специфическая енолаза (NSE), белок S100B, глиофибриллярный кислый протеин (GFAP), основной белок миелина (МВР), нейротрофический фактор головного мозга (BDNF) и другие. В качестве диагностических маркеров при БГМ наиболее изученными являются NSE и белок S100B.

У пациентов с бактериальным менингитом и менингоэнцефалитом повышены сывороточные концентрации NSE и S100B, отражающие нейрональную деструкцию и глиальное повреждение, соответственно [22,23]. Повы шение концентрации этих маркеров было также выявлено в экспериментальном исследовании у кроликов в течение 12 ч после развития пневмококкового менингита. Концентрация S100B достигала пика через 20 ч после заражения и оставалась высокой на протяжении всего эксперимента [22]. При БГМ у детей концентрация S100B коррелировала с тяжестью течения менингита и была независимым предиктором неблагоприятного исхода [24,25].

В когортном исследовании у 21 взрослого пациента с острым бактериальным менингитом (у 86% из них был диагностирован пневмококковый менингит) было показано, что концентрация NSE в большей степени отражает воспалительные изменения в головном мозге, чем S100B, однако белок S100B был более точным маркером степени некроза головного мозга. Сохранение высокой концентрации S100B и NSE в сыворотке свидетельствует о продолжающихся процессах повреждения головного мозга [23,26]. Требуются дальнейшие исследования перечисленных маркеров повреждения головного мозга при БГМ с целью подтверждения возможности их применения в клинической практике.

Лечение

Лечение БГМ необходимо проводить только в условиях стационара. Основные цели лечения – подавление инфекции и предотвращение дальнейшего распространения патологического процесса и развития осложнений.

Антибактериальная терапия. Если у пациентов с предполагаемым БГМ люмбальная пункция задерживается, например, при наличии противопоказаний или вследствие КТ, эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать немедленно (в течение 1 ч) на основании предварительного диагноза, даже если окончательный диагноз еще не установлен. Поздняя антибиотикотерапия при БГМ ассоциируется с увеличением риска развития неблагоприятного исхода. Путь введения антибактериальных препаратов только парентеральный. В 75-90% случаев антимикробную терапию приходится назначать эмпирически.

Как указано выше, в Российской Федерации отсутствуют клинические рекомендации по диагностике и лечению БГМ у взрослых. В 2014 г. утверждены клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при менингите, согласно которым стартовую антибиотикотерапию предлагается начинать с цефалоспоринов третьего поколения (табл. 4) [27]. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по микробиологии и инфекционным заболеваниям 2016 г. выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от возраста пациента и чувствительности пневмококка к пенициллину и цефалоспоринам третьего поколения в данном регионе (табл. 5) [11,28].

Пневмококки на территории Российской Федерации в основном сохраняют чувствительность к пенициллину (90-95%) и амоксициллину (99-100%), что позволяет шире использовать эти препараты. Но за период с 1999 по 2005 г. доля штаммов пневмококка со сниженной чувствительностью к пенициллинам повысилась с 11,5% до 18,2% в Южном округе, с 8,6% до 10,0% – в Центральном, с 7,1% до 22,3% – в Уральском, с 4,5% до 14,0% – в Москве [29]. Поэтому препаратами выбора для эмпирической антибактериальной терапии у взрослых пациентов с БГМ на догоспитальном этапе и в условиях стационара считают цефалоспорины третьего поколения, в том числе цефотаксим или цефтриаксон.

Золотым стандартом лечения БГМ является этиотропная антибактериальная терапия, которая возможна после получения результатов микробиологического исследования или ПЦР (в среднем через 24-72 ч). Европейское общество по микробиологии и инфекционным заболеваниям рекомендует выбрать антимикробный препарат для стартовой этиотропной терапии в зависимости от чувствительности выделенного штамма пневмококка (табл. 6) [10].

Относительно лечения БГМ, вызванного резистентным к цефалоспоринам третьего поколения штаммом пневмококка, российские и европейские рекомендации совпадают. В данном случае следует добавлять к цефалоспоринам третьего поколения ванкомицин или рифампицин. Также согласно европейским рекомендациям можно использовать комбинацию ванкомицина и рифампицина. В клинических исследованиях польза присоединения ванкомицина или рифампицина к цефалоспоринам третьего поколения при БГМ, вызванным устойчивым к последним штаммом пневмококка, не изучалась, однако в опытах на животных комбинированная терапия цефтриаксоном с ванкомицином или рифампицином вызывала санацию СМЖ в течение 24 ч чаще, чем монотерапия цефтриаксоном [30]. В другом исследовании сочетание цефтриаксона с рифампи цином или рифампицина с ванкомицином имело преимущество перед комбинацией ванкомицина с цефтриаксоном [31]. Результаты исследований на животных обосновывают применение цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином или рифампицином при пневмококковом менингите [31].

Цефепим относится к цефалоспоринам четвертого поколения и обладает более высокой устойчивостью к бета-лактамазам, чем цефалоспорины третьего поколения. Результаты экспериментальных и некоторых клинических исследований показали более высокую активность цефепима в СМЖ при менингите, вызванном пенициллиноустойчивым штаммом S. pneumoniae, по сравнению с цефтриаксоном. Цефепим рекомендуется в качестве альтернативной терапии при пневмококковом менингите [11,32].

Среди β-лактамов самым широким спектром активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий in vitro обладают карбапенемы. Меропенем проникает через гематоэнцефалический барьер лучше, чем имипенем и дорипенем [33]. В 4 контролируемых исследованиях у 448 детей и 58 взрослых с пневмококковым менингитом меропепем по эффективности и безопасности был сопоставим с цефотаксимом и цефтриаксоном [34]. Данный антибиотик является препаратом второй линии при лечении пневмококкового менингита. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 10-14 дней [11,32,35].

Критериями эффективности антибактериального лечения являются нормализация температуры тела, улучшение состояния пациента (отсутствие жалоб, менингеальных симптомов), отсутствие плеоцитоза СМЖ. Если состояние пациента не улучшается в течение 48-72 ч от начала терапии, проводят повторную люмбальную пункцию с целью коррекции лечения. Согласно рекомендациям Европейского общества по микробиологии и инфекционным заболеваниям при отчетливой положительной динамике повторную люмбальную пункцию после завершения антибактериальной терапии проводить необязательно.

Массивная воспалительная реакция при развитии пневмококкового менингита играет ключевую роль в развитии повреждения головного мозга и последующих неблагоприятных исходов [36]. Выраженность воспалительной реакции определяется степенью бактериального лизиса. Чем больше выброс продуктов клеточного распада, тем массивнее область повреждения нейронов. Эти наблюдения способствовали изучению эффективности небактериолитических антимикробных препаратов, в том числе даптомицина, рифампицина и моксифлоксацина, в лечении БГМ [37].

Фторхинолоны, такие как гатифлоксацин и моксифлоксацин, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают высокой активностью в отношении грамположительных бактерий. Некоторые исследователи рекомендуют моксифлоксацин в качестве альтернативы цефалоспоринам третьего поколения и ванкомицину при лечении менингита, вызванного штаммами пневмококка, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам третьего поколения. Другие эксперты не рекомендуют монотерапию этим антибиотиком и предлагают сочетать его с другим антибактериальным препаратом, например, ванкомицином или цефалоспорином третьего поколения, учитывая отсутствие клинических исследований, подтверждающих эффективность монотерапии моксифлоксацином [3]. Согласно рекомендациям Европейского общества по микробиологии и инфекционным заболеваниям 2016 г. моксифлоксацин является альтернативным препаратом при лечении пневмококкового менингита [11].

Даптомицин – это липопетидный антибиотик, эффективность которого в лечении пневмококкового менингита, установлена в исследованиях у животных. Лечение даптомицином по сравнению с монотерапией цефтриаксоном приводило к снижению уровня воспалительных цитокинов и уменьшению степени повреждения коры головного мозга и нейронов [38].

Рифампин ингибирует синтез белка в бактериальной клетке и уменьшает образование продуктов распада клеточной стенки пневмококка in vitro. Исследования на кроликах показали, что кратковременное применение рифампина перед цефтриаксоном уменьшало выброс продуктов распада клеточной стенки пневмококка, воспаление и повреждение нейронов по сравнению с таковым при лечении одним цефтриаксоном [39]. Результаты ретроспективного когортного исследования, проводившегося во Франции (2004-2008 г.) у 175 взрослых пациентов с БГМ, свидетельствуют о пользе комбинации рифампина с цефалоспоринами третьего поколения при лечении БГМ. По мнению авторов, данная комбинация может быть использована у пациентов с пневмококковым БГМ [40].

Моксифлоксацин уже включен в официальные клинические рекомендации Европейского общества по микробиологии и инфекционным заболеваниям 2016 г., в то время как эффективность даптомицина и рифампина нуждается в дополнительном изучении.

Адьювантная глюкокортикостероидная терапия. В экспериментальных исследованиях на животных вероятность неблагоприятного исхода при БГМ зависела от выраженности воспаления в субарахноидальном пространстве [41,42], поэтому взрослым пациентам перед первой дозой антибиотика рекомендуют вводить дексаметазон. Препарат уменьшает воспалительную реакцию в субарахноидальном пространстве и, следовательно, ограничивает повреждение клеток. У взрослых пациентов с БГМ применение дексаметазона улучшало выживаемость в острую фазу заболевания и в более поздние сроки (рис. 1) [43]. Проведено 25 рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых дексаметазон сравнивали с плацебо у 4121 пациента (2511 детей и 1517 взрослых) с бактериальным менингитом. При введении глюкокортикостероидов было выявлено статистически значимое снижение риска снижения слуха (относительный риск 0,74, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,63-0,87) и развития неврологических осложнений (0,83, 95% ДИ 0,69-1,00), однако летальность в целом не изменилась. Снижение летальности при применении глюкокортикостероидов наблюдалось у пациентов с БГМ пневмококковой, но не другой этиологии [44]. Польза адьювантной глюкокортикостероидной терапии при неонатальном менингите изучалась только в одном клиническом исследовании, в котором дексаметазон оказывал положительное влияние на течение заболевания. Однако исследование было небольшим, а группы сравнения были несбалансированными по возрасту и этиологии [45].

Рис. 1. Выживаемостьбольных БГМв группах дексаметазона и плацебо

Лечение дексаметазоном рекомендуется у взрослых (10 мг каждые 6 ч в течение 4 дней) и детей (0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней) с острым БГМ. Если внутривенная антибактериальная терапия уже начата, то дексаметазон можно назначить в течение 4 ч после введения первой дозы антибиотика. Важное значение имеет введение первой и последующих доз препарата не менее чем за 20-30 мин до антибиотика [11,46].

Следует учитывать, что терапия глюкокортикостероидами способствует уменьшению выраженности воспалительных изменений в оболочках мозга и снижению проницаемости гематоэнцефалического барьера для антибактериальных препаратов, что приводит к снижению их концентрации в субарахноидальном пространстве. Данный факт имеет особое значение при лечении ванкомицином у пациентов с пневмококковым менингитом. Длительное применение глюкокортикостероидов у больных с БГМ приводит к иммуносупрессии и повышению риска развития вторичных бактериальных инфекции и активации вирусных инфекций [46].

Симптоматическая терапия. Ниже рассматриваются другие вспомогательные методы лечения, назначение которых зависит от клинических проявлений.

Осмотическая терапия. Осмотические диуретики традиционно применяют для уменьшения внутричерепного давления. Наиболее изученным препаратом у больных бактериальным менингитом является глицерол, эффективность которого при БГМ изучалась в 4 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях. Мета-анализ этих исследований не подтвердил эффективность глицерола у пациентов с БГМ [47]. Эффективность других осмотических диуретиков, таких как маннитол и гипертонический раствор, у пациентов с БГМ в клинических исследованиях не изучалась [11,48]. Тем не менее, в российских рекомендациях по лечению БГМ у детей указана возможность применения маннитола в дозе 0,25-0,5 мг/кг для уменьшения внутричерепного давления.

Гипотермия. Данный метод изучался в качестве способа нейропротекции при травмах головного мозга и посттравматической гипоксии. При изучении эффективности гипотермии в лечении БГМ было выявлено увеличение смертности в основной группе [49], поэтому применение этого метода не рекомендуется.

Противоэпилептическая терапия. При развитии судорог согласно клиническим рекомендациям по лечению БГМ у детей предлагается назначать диазепам 0,1-0,15 мг/кг либо мидазолам 0,1-0,3 мг/кг, при эпилептическом статусе – препараты вальпроевой кислоты для внутривенного введения в дозе 6-10 мг/кг за 5 мин с последующим введением 1 мг/кг/мин. При некупирующихся судорогах больного следует перевести на искусственную вентиляцию легких с последующим введением 20% раствора натрия оксибутирата в дозе 50-150 мг/кг или 1% раствора тиопентала натрия в дозе 510 мг/кг/ч. Следует помнить, что совместное назначение препаратов вальпроевой кислоты и меропенема приводит к резкому снижению концентрации вальпроатов в крови. В клинических исследованиях различные противоэпилептические препараты у пациентов с БГМ не изучались.

Иммунотерапия. При развитии бактериального ме нин гита в организме человека запускается целый каскад иммуновоспалительных реакций. У пациентов с сепсисом происходит выброс противоспалительных цитокинов. Это приводит к развитию иммуносупрессии и способствует развитию вторичных инфекций, которые сопровождаются увеличением смертности [50,51]. Некоторые исследования показали быстрое снижение цитоза в СМЖ у пациентов с БГМ при лечении иммуноглобулинами. Однако клиническая эффективность внутривенных иммуноглобулинов в качестве адьювантной терапии при БГМ не была подтверждена в клинических исследованиях [11]. В российских клинических рекомендациях по лечению БГМ у детей 2013 г. указано, что внутривенные иммуноглобулины могут быть использованы при развитии сепсиса. Возможно введение внутривенных иммуноглобулинов, обогащенных IgM (например, пентаглобина в дозе 5 мл/кг/сут). Польза иммунотерапии при лечении БГМ нуждается в изучении в дальнейших клинических исследованиях.

Антикоагулянты. Было выдвинуто предположение об эффективности применения гепарина как препарата для адьювантной терапии при БГМ. Однако при проведении клинических исследований отмечались высокая частота развития кровотечений и высокая летальность. Поэтому гепарин в качестве препарата адьювантной терапии при БГМ не рекомендуется [11].

Нейропротективная терапия. Неврологические ос лож нения – основная причина смерти у молодых пациентов с БГМ. У пожилых пациентов основной причиной смерти является декомпенсация сопутствующей патологии. У 50% выживших развиваются резидуальные неврологические нарушения, в том числе когнитивные [3,52,53]. Некоторые исследования показывают, что окислительный стресс может быть связан с когнитивными нарушениями при пневмококковом менингите [54,55]. Эффективная нейропротективная терапия может улучшить исход БГМ.

Согласно клиническим рекомендациям по лечению БГМ у детей в острый период рекомендуют использовать цитофлавин в дозе 0,6 мл/кг/сут у детей и 10 мл/сут у взрослых в течение 3-5 дней. Препарат обладает антигипоксическим и антиоксидантным эффектами. Возможно назначение энергокорректоров, донаторов АТФ (левокарнитин в дозе 50-70 мг/кг/сут).

Также в клинической практике используются ноотропные препараты, агонисты ГАМК-рецепторов, обладающие нейропротективным, нейрометаболическим, нейротрофическим, седативным и противосудорожным действием. Однако в клинических исследованиях эти препараты при БГМ не изучались.

При бактериальной инфекции в больших количествах образуются промежуточные формы активных форм кислорода и азота. Антиоксиданты ослабляют степень неврологического повреждения при БГМ и являются перспективной стратегией в лечении заболевания [54]. В экспериментальном исследовании анти окси дант N-ацетилцистеин способствовал уменьшению воспалительной реакции в головном мозге, степени окислительного повреждения корковых нейронов, отека головного мозга, снижал вероятность потери слуха у животных с пневмококковым менингитом [57]. Одновременная продукция кислород- и азотсодержащих свободных радикалов способствует образованию токсичного метаболита пероксинитрита, который цитотоксичен, вызывает перекисное окисление липидов и индуцирует поломки нитей ДНК. Повреждение ДНК активирует поли(АДФ-рибоза) полимеразу (PARP) и запускает энергоемкий процесс, сопровождающийся потреблением огромного количества клеточной энергии и ресурсов и приводящий к гибели клетки. Ингибиторы пироксинитрита и PARP могут быть эффективными в лечении БГМ [58-60].

Каспазы представляют собой семейство протеаз, активно участвующих в процессах воспаления и апоптоза. Подавление процессов апоптоза при блокаде каспазы-1 теоретически может оказать благоприятное влияние на течение менингита. В перспективе эффективность лечения БГМ можно повысить путем фармакологического вмешательства в воспалительный каскад на нескольких уровнях [56,61,62]. В экспериментальном исследовании было показано, что эритропоэтин уменьшает выраженность остаточных когнитивных расстройств у пациентов с пневмококковым менингитом [63]. Изучение и поиск новых нейропротективных препаратов представляет собой перспективную и многообещающую область для экспериментальных и клинических исследований.

Заключение

Несмотря на возможность вакцинации от пневмококковой, менингококковой и гемофильной инфекций и наличие высокоэффективных антибиотиков, заболеваемость и смертность от бактериальных менингитов остаются неприемлемо высокими. В настоящее время большинство эпизодов бактериального менингита у взрослых и детей обусловлены S. pneumoniaе. Эф фек тивные стратегии лечения больных пневмококковым менингитом включают в себя антибактериальную терапию, которую назначают немедленно, и применение глюкокортикостероидов с целью уменьшения выраженности воспалительной реакции в субарахноидальном пространстве. Лечение бактериального менингита следует начинать с антибиотиков широкого спектра действия. В последующем антимикробная терапия может быть скорректирована после выделения возбудителя из ликвора. Во всем мире растет лекарственная устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам, поэтому эмпирическую антибактериальную терапию следует выбирать с учетом чувствительности бактерий к антибиотикам в данном регионе.

В Российской Федерации отсутствуют клинические рекомендации по лечению БГМ у взрослых, в то время как клинические рекомендации по лечению и диагностике БГМ у детей, опубликованные в 2013 г., нуждаются в обновлении. Мнения российских и зарубежных ученых в отношении препаратов выбора для эмпирической антибактериальной терапии совпадают. Как у детей, так и взрослых лечение следует начинать с цефалоспоринов третьего поколения, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae. Этиотропная терапия пневмококкового менингита более подробно представлена в рекомендациях Европейского общества по микробиологии и инфекционным заболеваниям. В данные рекомендации включены линезолид и моксифлоксацин, которые пока не входят в российские клинические рекомендации. Среди препаратов адьювантной терапии доказанной эффективностью, подтвержденной клиническими исследованиями, обладает дексаметазон, применяемый с противовоспалительной целью. Назначение антикоагулянтов и проведение гипотермии пациентам с бактериальным менингитом Европейское общество по микробиологии и инфекционным болезням не рекомендует. Другие методы адьювантной терапии (осмотические диуретики, противосудорожные препараты, внутривенные иммуноглобулины) широко используются в клинической практике во всем мире, хотя их эффективность при БГМ в масштабных клинических исследованиях не изучалась. Адьювантная нейропротективная терапия может улучшить исходы бактериального менингита и представляется перспективным методом лечения.

8 симптомов менингита, о которых должен знать каждый родитель

Менингит — это заболевание, связанное с воспалением оболочек головного и спинного мозга. Этиология этой болезни может быть разной, но симптомы у различных видов, как правило, схожи.

Считается, что наиболее подвержены этой болезни дети. Поэтому AdMe.ru решил напомнить родителям о том, как распознать у ребенка менингит и на какие симптомы следует обратить внимание в первую очередь.

Внезапная лихорадка

Одним из признаков менингита является лихорадка, которая начинается внезапно. Ребенок начинает дрожать и жалуется на то, что ему все время холодно.

У больного быстро поднимается температура, сбить которую бывает непросто. Но так как этот симптом является признаком множества заболеваний, следует обратить внимание еще и на другие особенности в изменении состояния ребенка.

Сильная головная боль

Головная боль при менингите часто бывает не просто сильной, а практически невыносимой. При этом часто боль сковывает еще и шею пациента, но из-за того, что голова у больного буквально «раскалывается», он может не обращать на это внимания.

У новорожденных характерным признаком также является выпуклость в области родничка.

Двоение в глазах

Больной менингитом не может сфокусировать зрение, из-за чего изображение в глазах постоянно раздваивается.

Боль в животе, тошнота и рвота

Больной менингитом теряет аппетит. Отчасти это происходит из-за постоянной тошноты, которая может сопровождаться болью в животе и рвотой.

Светочувствительность

Еще одним признаком менингита является боязнь яркого света, из-за которого у ребенка начинают слезиться глаза, а также усиливаются тошнота и головная боль.

Ригидность затылочных мышц

Больной менингитом ребенок находится в особенной узнаваемой позе: лежа на боку с запрокинутой головой и согнутыми ногами. При попытке разогнуть шею у него часто ничего не выходит.

Невозможность разогнуть ноги

Даже если получается наклонить голову ребенка к груди, у него тут же сгибаются в коленях ноги, разогнуть которые в таком положении невозможно. Это явление называется верхним синдромом Брудзинского.

При менингите вместе с ним также проявляется синдром Кернига. При нем невозможно разогнуть в колене ногу, если она поднята примерно на 90°.

Высыпания на коже не бледнеют

При менингите возможны также высыпания на коже. Отличить их от сыпи, которая не связана с менингитом, поможет простой тест.

Возьмите стакан из прозрачного стекла, приложите его к высыпаниям и надавите так, чтобы кожа под стаканом побледнела. Если при этом бледнеет и сыпь, значит, менингита нет. Если сыпь сохранила цвет, стоит насторожиться.

Что делать?

Менингит — опасное заболевание, поэтому при обнаружении его симптомов следует немедленно вызывать скорую помощь. До прибытия врача нужно обеспечить больному покой, тишину и приглушить свет в помещении.

Прибывшему медику нужно рассказать обо всех обнаруженных симптомах. Отказываться от госпитализации при подозрении на менингит категорически не рекомендуется, так как эффективно бороться с ним можно только в стационарных условиях.

Защитите своего ребенка от опасной инфекции!

Уважаемые родители! Сообщаем Вам о поступлении новой современной вакцины против менингококковой инфекции МЕНАКТРА (Sanofi, США). 

О таком заболевании, как менингит, слышал, наверное, каждый родитель. И каждый знает, что менингит очень опасен для детей, а иногда, как бы это страшно не звучало, приводит к летальным исходам.

Менингококковый менингит – острое, инфекционное заболевание. Инфекция передается воздушно-капельным путем и на начальной стадии часто имеет симптомы, схожие с обычной острой респираторной инфекцией.

Как правило, дети болеют менингитом в четыре раза чаще, чем взрослые. Объясняется это тем, что у детей иммунитет еще не до конца сформирован. 

Как часто регистрируется менингококковая инфекция у детей? По статистическим данным уровень заболеваемости среди детей до 14 лет составляет примерно 4,4-4,6 на 100 тысяч детского населения. Страшно то, что невозможно предугадать, как поведет себя инфекция. Да, возможно полное выздоровление ребенка. Но возможно и то, что останутся неврологические расстройства. После перенесенной менингококцемии могут остаться обширные рубцы на месте геморрагической сыпи. Но самое тревожное, что заболевшего ребенка можно потерять, причем даже в первый день от начала заболевания. Наибольшее число летальных случаев отмечается среди детей младшего возраста.

СИМПТОМЫ, ПО КОТОРЫМ МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ ОПАСНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ 

— Плохое самочувствие. Ребенок не бегает, не прыгает, не играет, а только лежит. Причем обычно лежит на боку с прижатыми коленками к животу (ему так легче), а голова запрокинута назад. В начале болезни ребенок обычно возбужден, а потом становится угнетенным.

— Сильная головная боль. Если ребенок говорит, что он никогда ранее не испытывал такой головной боли, то это уже серьезный повод для тревоги.

— Малыш капризный, боится яркого света, громкого звука, сильно плачет без видимой на то причины, у него нарушается сон.

— У ребенка случается рвота. Менингита без рвоты практически не бывает. В отличие от рвоты при кишечных инфекциях, рвота при менингите не приносит облегчения.

— Повышение температуры тела. Сочетание высокой температуры тела с сильной головной болью и рвотой — отличительный симптом менингита.

— Озноб, вялость, потливость, боли в мышцах и суставах.

— Нарушение аппетита. Малыши срыгивают, отказываются сосать.

— В некоторых случаях могут развиваться судороги или тремор (подергивание) конечностей.

— Пронзительный «мозговой» крик, запрокидывание головы назад, выбухание большого родничка и расхождение черепных швов.

Есть еще симптомы, которые носят название менингеальных, но обычно их проверяет врач. Появлению всех вышеперечисленных симптомов менингита могут предшествовать симптомы обычной простуды: насморк, боль в горле, небольшой кашель, увеличение лимфоузлов.

КАК ЗАЩИТИТЬ СВОЕГО РЕБЕНКА ОТ ОПАСНОЙ ИНФЕКЦИИ

До недавнего времени в России были представлены только полисахаридные вакцины против менингококкового менингита. Они обычно применяются во время вспышек заболевания и дают детям кратковременный (до 2-3 лет) иммунитет против менингококковой инфекции. В 2014 г. в нашей стране была зарегистрирована первая в мире четырехвалентная конъюгированная менингококковая вакцина «МЕНАКТРА», которая формирует у детей высокий и длительный иммунитет против четырех разновидностей менингококков.

Применение вакцины Менактра вызывает выработку специфических антител, что защищает ребенка от развития опасных для жизни генерализованных форм инфекций (менингококковый менингит, менингококковый сепсис).

Высокая эффективность и безопасность вакцины «Менактра» доказана в ходе международных научных исследований и подтверждена опытом клинического применения в течение 10 лет.

Получить более подробную информацию, а также записаться на прием к педиатру и вакцинацию Вы можете по телефонам 37-00-45, 37-00-29.

С НАМИ ВАШ РЕБЕНОК БУДЕТ ЗДОРОВ!

Симптомы и причины менингита у детей

Что такое менингит?

Менингит — это бактериальная или вирусная инфекция, вызывающая набухание мембран, окружающих головной и спинной мозг.

Типы менингита

Существует несколько типов менингита, в том числе:

• Грибковый менингит
• Бактериальный менингит
  • более редкий
  • обычно более суровый
  • может вызвать долгосрочные осложнения, такие как потеря слуха, умственная отсталость, повреждение органов, паралич и, менее чем в 15% случаев, смерть
• Вирусный менингит
  • более распространенный
  • обычно менее тяжелая

Что вызывает менингит?

Менингит обычно вызывается бактериальной или вирусной инфекцией, которая проникает в спинномозговую жидкость (CSF), жидкость в открытых пространствах головного мозга, которая защищает и смягчает мозг и спинной мозг.Грибок или паразит также могут вызвать менингит. Более конкретно:

Бактерии, вызывающие менингит

Вирусы, вызывающие менингит

Другие микроорганизмы, которые могут вызывать менингит:

Бактериальный менингит может передаваться при кашле или чихании, поцелуях или совместном употреблении напитков. Кроме того, вы увеличиваете свои шансы заразиться менигитом на:

• находился в тесном контакте с больным бактериальным менингитом (особенно, если это вызвано менингококком, типом бактерий, который более заразен, чем другие)
• с ослабленной иммунной системой
• после поездки в регион мира, где широко распространен менингит (перед поездкой за границу проконсультируйтесь с врачом по поводу рекомендуемых прививок).

Распространен ли менингит?

Около 3000 человек в Соединенных Штатах — или один из 100000 — ежегодно заболевают бактериальным менингитом, большинство из них младенцы, дети, студенты колледжей и пожилые люди.

Пик заболеваемости бактериальным менингитом обычно приходится на зиму или раннюю весну. Самая распространенная причина бактериального менингита у детей, Haemophilus influenzae b (Hib), была почти устранена благодаря вакцине, разработанной в Детском центре в 1990 году.

Каковы симптомы менингита?

Симптомы менингита различаются в зависимости от того, что вызвало инфекцию, и возраста вашего ребенка. Они также могут появиться через несколько дней после того, как у вашего ребенка простуда и насморк или понос и рвота.У вашего ребенка могут быть не все признаки и симптомы, но если вы думаете, что ваш ребенок болен, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

К наиболее частым симптомам относятся:

У младенцев (симптомы сложно идентифицировать)

• Раздражительность
• лихорадка
• все время спит
• плохое кормление
• пронзительный крик
• изогнутая спинка
• плачет при поднятии или удержании
• безутешный плач
• Выпуклый родничок (мягкое пятно на голове младенца)
• заметно отличается темпераментом
• изъятий

У детей старше 1 года

• Боль в шее и / или спине
• головная боль
• сонливость
• путаница
• Раздражительность
• лихорадка
• отказ от еды
• снижение уровня сознания
• изъятий
• светочувствительность
• тошнота и рвота
• жесткость шеи

Можно ли предотвратить менингит?

Доступно несколько вакцин для предотвращения некоторых бактериальных организмов, которые могут вызывать менингит, в том числе:

• H.Вакцина от influenzae типа b (Hib) — вводится серией из трех или четырех частей во время плановой иммунизации вашего ребенка, начиная с 2 месяцев
• пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV7) — рекомендована Американской академией педиатрии (AAP) для всех детей младше 2 лет и детей в возрасте от 24 до 59 месяцев, которые подвержены очень высокому риску пневмококковой инфекции. PCV7 можно вводить вместе с другими вакцинами для детей в возрасте 2, 4, 6 месяцев и 12-15 месяцев
• Менингококковая вакцина — от менингококкового менингита, очень заразной формы бактериального менингита.Эта вакцина обычно вводится во время плановой иммунизации в подростковом возрасте (в возрасте от 11 до 12 лет).

Симптомы, причины, передача и лечение

Что такое менингит?

Менингит — редкая инфекция, поражающая нежные оболочки головного и спинного мозга, называемые мозговыми оболочками. Вы или ваши дети можете поймать это.

Типы менингита

Бактериальный менингит

Это очень серьезное заболевание.Вам или вашему ребенку немедленно потребуется медицинская помощь. Это может быть опасно для жизни или привести к повреждению мозга, если вы не получите быстрого лечения.

Бактериальный менингит может вызывать несколько видов бактерий. Наиболее распространенными в США являются:

Бактерии A, называемые Haemophilus influenzae типа b (Hib), были частой причиной менингита у младенцев и детей младшего возраста, пока вакцина против Hib не стала доступной для младенцев. Также существуют вакцины против Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae. Специалисты рекомендуют получать их всем детям, а также всем взрослым, которые подвержены более высокому риску заболевания.

Во многих случаях бактериальный менингит начинается, когда бактерии попадают в кровоток из носовых пазух, ушей или горла. Бактерии попадают в мозг через кровоток.

Продолжение

Бактерии, вызывающие менингит, могут распространяться, когда инфицированные люди кашляют или чихают. Если вы или ваш ребенок были рядом с кем-то, кто болеет бактериальным менингитом, спросите своего врача, какие шаги вам следует предпринять, чтобы не заразиться им.

Вирусный менингит

Вирусный менингит встречается чаще, чем бактериальная форма, и в целом — но не всегда — менее серьезен. Ряд вирусов может вызвать заболевание, в том числе несколько вирусов, вызывающих диарею.

Грибковый менингит

Грибковый менингит встречается гораздо реже, чем бактериальная или вирусная формы. У здоровых людей это случается редко. У вас больше шансов заболеть этой формой менингита, если у вас есть проблемы с иммунной системой, например СПИД.

Паразитарный менингит

Паразитарный менингит также встречается редко. Это вызвано паразитами, которые обычно поражают животных. Вы можете получить его от животных, таких как улитки, слизни, змеи, рыба или домашняя птица, зараженных паразитами или их яйцами, или продуктов, содержащих яйца паразитов. Риск выше, если есть сырые или недоваренные продукты. Этот тип менингита нельзя передать другим людям.

Продолжение

Амебный менингит

Амебный менингит — это редкая и обычно смертельная инфекция, вызванная одноклеточным насекомым под названием Naegleria fowleri .Эта амеба обитает в почве или теплой пресной воде, но не в соленой. Люди обычно получают его от купания в воде, где обитает амеба, а не от питья. Амебный менингит не заразен.

Неинфекционный менингит

Неинфекционный менингит вызывается такими заболеваниями, как волчанка или рак, а также травмой головы, операцией на головном мозге или приемом определенных лекарств. Это не заразно.

Хронический менингит

Хронический менингит имеет те же симптомы, что и острый менингит, но развивается в течение нескольких недель.Это происходит в результате заражения грибком или микобактериями, вызывающими туберкулез. Эти организмы попадают в ткани и жидкости, окружающие ваш мозг, и вызывают менингит.

Симптомы менингита

Симптомы менингита могут развиться в течение нескольких часов или дней и могут включать:

Продолжение

Симптомы менингита у младенцев

У младенцев симптомы менингита могут включать:

• Постоянная высокая температура
• Плач и становится громче, когда вы держите ребенка на руках
• Ребенок кажется слишком сонным, вялым или малоподвижным
• Жесткая шея или тело
• Выпуклость на мягком участке на макушке головы ребенка
• Плохая способность кормить
• Колкость

Факторы риска менингита

Менингит может заразиться любой человек, но исследования показывают, что он чаще встречается в следующих возрастных группах:

• Дети до 5 лет
• Подростки и молодые люди в возрасте от 16 до 25 лет
• Взрослые старше 55 лет

Менингит большую опасность для людей с определенными заболеваниями, такими как повреждение или отсутствие селезенки, длительное заболевание, o r нарушения иммунной системы.

Поскольку некоторые микробы, вызывающие менингит, могут легко распространяться, вспышки заболевания наиболее вероятны в местах, где люди живут рядом друг с другом. Учащиеся колледжей в общежитиях или новобранцы в казармах могут с большей вероятностью заразиться этой болезнью. То же самое и с людьми, которые путешествуют в районы, где менингит более распространен, например, в некоторые части Африки

Причины менингита

Менингит почти всегда возникает в результате бактериальной или вирусной инфекции, которая начинается где-то в другом месте вашего тела, например, в ушах, носовых пазухах и т. Д. горло.

Менее распространенные причины менингита включают:

• Аутоиммунные расстройства
• Противоопухолевые препараты
• Сифилис
• Туберкулез

Диагноз менингита

Ваш врач спросит о вашей истории болезни и проведет медицинский осмотр, включая проверку вашей шеи на предмет выявления заболеваний. жесткость и поиск кожной сыпи, которая может указывать на бактериальную инфекцию. Им также нужно будет сделать тесты, которые могут включать:

• Анализы крови для обнаружения бактерий
• КТ или МРТ вашей головы для обнаружения отека или воспаления
• Спинальная пункция, при которой медицинский работник использует иглу для взятия жидкости. со всего спинного мозга.Он может сказать, что вызывает у вас менингит.

Лечение менингита

Ваше лечение будет зависеть от типа вашего менингита.

Бактериальный менингит требует немедленного лечения антибиотиками. Врач может прописать вам антибиотик общего или широкого спектра действия еще до того, как обнаружит именно те бактерии, которые вызвали ваше заболевание. Как только они это сделают, они перейдут на лекарство, которое нацелено на определенные бактерии, которые они обнаруживают. Вы также можете принимать кортикостероиды для облегчения воспаления.

Продолжение

Вирусный менингит обычно проходит сам по себе без лечения. Ваш врач может посоветовать вам оставаться в постели, пить много жидкости и принимать безрецептурные обезболивающие, если у вас жар или боли. Если ваше заболевание вызвал вирус, такой как герпес или грипп, вы можете принять противовирусные препараты.

Противогрибковые препараты могут лечить грибковый менингит.

Осложнения менингита

Менингит может вызвать серьезные осложнения у взрослых и детей, особенно если вы откладываете лечение.Возможные осложнения:

• Судороги
• Повреждение мозга
• Потеря слуха
• Проблемы с памятью
• Проблемы с обучением
• Тяжелая ходьба
• Почечная недостаточность
• Шок
• Смерть

Профилактика менингита

Вы может предотвратить менингит, избегая заражения вирусами или бактериями, которые его вызывают. Эти инфекции передаются другим, когда вы кашляете, чихаете, целуетесь или пользуетесь зубными щетками или столовыми приборами.Чтобы предотвратить заражение, примите следующие меры:

• Часто мойте руки. Хорошо промыть. Учите детей часто мыть руки, особенно после еды, в туалете или когда вы находитесь в общественных местах.
• Не делитесь такими вещами, как зубные щетки, столовые приборы и губная помада.
• Не делитесь едой и напитками с другими людьми.
• Прикрывайте рот и нос , когда кашляете или чихаете.
• Будьте здоровы. Придерживайтесь здоровой диеты, много упражняйтесь и отдыхайте по ночам.
• Если вы беременны, ешьте хорошо приготовленную пищу. Избегайте продуктов, приготовленных из непастеризованного молока.
• Сделайте иммунизацию. Следуйте советам врача по поводу вакцинации от болезней, которые могут вызывать бактериальный менингит, включая вакцины против гриппа и пневмонии.

Диагностика и лечение бактериального менингита у детей: обзор

3.2.1. Люмбальная пункция

Хотя поясничная пункция (LP) необходима для окончательного диагноза бактериального менингита и должна выполняться при наличии клинического подозрения на менингит, противопоказания часто исключают проведение этого исследования. Эти противопоказания (см.) Включают признаки повышенного внутричерепного давления, такие как изменение уровня сознания, отек диска зрительного нерва, длительные судороги или очаговые неврологические симптомы, а также нарушения свертывания крови, кардиореспираторную нестабильность, иммуносупрессию в анамнезе, определенный центральный нервный синдром ( ЦНС) или локализованная инфекция в месте введения иглы для поясничной пункции [1].ЛП можно отложить до тех пор, пока эти противопоказания не исчезнут; однако не следует откладывать введение антибиотиков и соответствующую терапию, если ЛП не может быть проведена немедленно.

Таблица 2

Противопоказания к люмбальной пункции [9].

Папилло

Изолированный паралич VI или VII черепного нерва

Первоначальный анализ спинномозговой жидкости должен включать микроскопию с окраской по Граму, посев и измерение уровня белка и глюкозы.Результаты исследования спинномозговой жидкости, указывающие на бактериальный менингит, представлены в. Обычно количество лейкоцитов (wcc) в спинномозговой жидкости составляет> 1000 клеток / мм ³ , хотя оно может не повышаться на ранней стадии инфекции [3], и большинство лейкоцитов являются полиморфно-ядерными (PMN). Белок в спинномозговой жидкости обычно повышен (100–200 мг / дл), а уровень глюкозы низок (отношение спинномозговой жидкости к сыворотке <0,4) [3]. При нелеченом бактериальном менингите окраска ЦСЖ по граммам может быть положительной у 80–90% пациентов [3] и варьируется как в зависимости от концентрации бактерий в ЦСЖ, так и типа бактерий [9].Общая вероятность получения положительного результата окрашивания по Граму увеличивается в 100 раз при использовании цитоспиновой техники [14] (использование высокоскоростной центрифуги для концентрирования клеток). Пациенты с бактериальным менингитом, которые предварительно лечились антибиотиками, с большей вероятностью будут иметь более высокий уровень глюкозы и более низкий уровень белка, хотя CSF wcc и абсолютное количество PMN обычно существенно не затрагиваются [15].

Таблица 3

Выводы люмбальной пункции ¹ [3, 9].

Нормальный или <100

Правило клинического прогноза Шкала бактериального менингита была разработана для оценки риска бактериального менингита у пациентов с плеоцитозом спинномозговой жидкости.Он оценивает пациентов как имеющих очень низкий риск бактериального менингита, если не присутствует ни одно из следующего: положительное окрашивание по граммам ЦСЖ, абсолютное количество ПМЯ в ЦСЖ ≥1000 клеток / мм ³ , белок ЦСЖ ≥80 мг / дл, абсолютное ПЯН периферической крови количество ≥10 000 клеток / мм ³ , и история приступов до или во время обращения [17]. Однако эта оценка не применима к детям с признаками тяжелого сепсиса, известного нейрохирургического заболевания, известной иммуносупрессии, травматической люмбальной пункции или предшествующей антибактериальной терапии в течение последних 48 часов [18].В то время как крупное многоцентровое исследование подтвердило эту оценку, показав, что при отсутствии всех критериев риск бактериального менингита составляет 0,1% [17], поскольку шкала имеет чувствительность менее 100%, ее использование только для определения индивидуальной терапии пациента невозможно. в настоящее время рекомендуется [9, 18].

Хотя наличие микроорганизма на окраске по Граму или культуре бактерий из спинномозговой жидкости является диагностическим признаком бактериального менингита, для помощи в диагностике можно также провести ряд других исследований спинномозговой жидкости. Латексная агглютинация может выполняться для обнаружения бактериальных антигенов в спинномозговой жидкости.Его преимущество заключается в том, что его можно проводить быстро, с получением результата менее чем за 15 минут, задолго до получения результатов культивирования [9, 19]. Хотя он может оставаться положительным до 10 дней после начала приема антибиотиков [19], он не является ни на 100% чувствительным, ни специфичным [9, 19]. Одно исследование показало чувствительность только 7% к обнаружению бактериальных антигенов при бактериальном менингите с отрицательным посевом [20]; следовательно, его использование может быть ограничено [4].

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) также может использоваться для обнаружения микробной ДНК в спинномозговой жидкости.Он также имеет то преимущество, что он относительно быстр и способен обнаруживать небольшое количество бактерий в спинномозговой жидкости [21]. Результаты ПЦР могут быть положительными, несмотря на предварительное лечение антибиотиками [21], и, хотя и не на 100% специфичны, некоторые исследования показали, что ПЦР имеет 100% чувствительность, что позволяет прекратить прием антибиотиков, если ПЦР отрицательный [9], хотя Вероятно, необходимы методы ПЦР.

Лактат спинномозговой жидкости может быть повышен у пациентов с бактериальным менингитом по сравнению с вирусным менингитом.Два недавних метаанализа показали, что повышенный уровень лактата в спинномозговой жидкости является хорошим отличительным маркером бактериального менингита [22, 23]. Однако, поскольку на него может влиять ряд факторов, включая предварительное лечение антибиотиками (снижение уровня), судороги или церебральную гипоксию (повышение уровня), его рутинное использование для оценки внебольничного менингита в настоящее время не рекомендуется. , и необходимы дальнейшие проспективные исследования [9].

3.2.2. Другие лабораторные исследования

Первоначальные анализы крови следует проводить для общего анализа крови, исследований свертывания крови и определения уровня электролитов для оценки осложнений сепсиса и для управления приемом жидкости.Уровень глюкозы в сыворотке крови следует регулярно измерять, так как у ребенка с менингитом он может быть низким, что может спровоцировать судороги. Его измерение также необходимо для точной интерпретации глюкозы в спинномозговой жидкости.

Посев крови следует проводить всем пациентам с подозрением на бактериальный менингит. Они могут иметь особую ценность, если люмбальная пункция противопоказана. Вероятность положительного результата посева крови зависит от заражающего организма; 40% детей с менингококковым менингитом будут иметь положительный посев крови, тогда как у 50–90% из H.influenzae и 75% пациентов с менингитом S. pneumonia будут иметь положительный результат посева [4].

И CRP, и прокальцитонин были оценены для различения вирусного и бактериального менингита. Несколько исследований показали, что прокальцитонин имеет лучшую диагностическую точность, чем CRP, в различении асептического и бактериального менингита [24, 25]. Уровни прокальцитонина в сочетании с другими системами клинической оценки также изучались для оценки риска бактериального менингита [18, 26].Хотя потенциально повышается чувствительность систем оценки, использование прокальцитонина в сочетании с клиническими показателями для исключения диагноза бактериального менингита в настоящее время не рекомендуется. Таким образом, хотя повышение уровня СРБ или прокальцитонина больше указывает на бактериальную инфекцию, ни одно из них не может ни установить, ни исключить диагноз бактериального менингита [4, 24].

ПЦР на бактерии можно проводить с кровью и мочой, особенно если невозможно получить СМЖ.

Краткое изложение расследований приведено в.

Таблица 4

Обследование при подозрении на бактериальный менингит.

с низким уровнем глюкозы в крови позволяет интерпретировать глюкозу в спинномозговой жидкости

Положительный результат в 40–90% в зависимости от организма

Обзор детского бактериального менингита

US Pharm. 2016; 41 (5): 41-45.

РЕЗЮМЕ: Детский бактериальный менингит — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного начала лечения. Хотя в Соединенных Штатах и ​​других развитых странах наблюдается снижение заболеваемости детским менингитом, бактериальный менингит продолжает вызывать высокие показатели заболеваемости и смертности во всем мире. Вакцинация ( Haemophilus influenzae, тип b, пневмококковая и менингококковая) значительно снизила риск бактериального менингита в развитых странах.Лечение бактериального менингита зависит от предполагаемого или известного возбудителя. Лечение часто включает цефалоспорин третьего поколения или пенициллин плюс ванкомицин. Дексаметазон может быть добавлен для предотвращения неврологических осложнений, таких как потеря слуха. Несмотря на агрессивную терапию, многие пациенты будут испытывать долгосрочные неврологические осложнения.

Детский бактериальный менингит — это тяжелая, опасная для жизни инфекция оболочек (мозговых оболочек), окружающих головной и спинной мозг.Инфекция может быть связана с долгосрочными потенциально разрушительными последствиями, даже если с ней активно бороться. По сравнению с вирусным менингитом, который часто проходит самостоятельно и имеет хороший прогноз, бактериальный менингит сопряжен с более высоким риском заболеваемости и смертности. По данным CDC, с 2003 по 2007 год в Соединенных Штатах было зарегистрировано 4 100 случаев бактериального менингита, и ежегодно в течение этого периода происходило около 500 случаев смерти. ¹ Подсчитано, что пик заболеваемости бактериальным менингитом приходится на детей младше 2 месяцев и что по крайней мере 75% случаев приходится на детей младше 5 лет. ^2-4

Этиология

Существует несколько возбудителей менингита у младенцев и детей ( ТАБЛИЦА 1 ). Этиология зависит от таких факторов, как возраст, иммунная функция и статус иммунизации, а также географическое положение. ^2-4 Двумя наиболее распространенными возбудителями в США являются Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. ^2-4 Во всем мире Haemophilus influenzae типа b (Hib) является основной причиной менингита.Это контрастирует с США и другими развитыми странами, где регулярная иммунизация младенцев конъюгированной вакциной Hib значительно снизила заболеваемость менингитом, связанным с Hib. ⁵

Эпидемиология

Глобальную заболеваемость и бремя бактериального менингита сложно определить. Во всем мире отсутствие лабораторного потенциала в определенных регионах и занижение данных приводят к значительному разбросу заболеваемости. ⁶ Сообщается о заболеваемости от 5 до 10 случаев на 100 000 населения в странах с высоким уровнем дохода; однако заболеваемость также зависит от возраста. ⁵ По данным эпиднадзора на популяционной основе было зарегистрировано 80,69 случаев на 100 000 населения у пациентов в возрасте до 2 месяцев. ⁴

Заболеваемость детским менингитом существенно снизилась с введением вакцин против трех наиболее распространенных бактериальных патогенов. ^2,7,8

Hib: Серотип b H influenzae является респираторным патогеном, который когда-то был ведущей причиной бактериального менингита у детей во всем мире.Сегодня частота Hib у детей резко снизилась из-за регулярного введения конъюгированной полисахаридной вакцины Hib, которая была введена в 1990-х годах. ²

S pneumoniae: 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ) была включена в календарь иммунизации младенцев в 2000 году, и с тех пор заболеваемость пневмококковым менингитом у детей в США снизилась. от 55% до 60%. ⁹ Несмотря на это, S pneumoniae остается наиболее частой причиной бактериального менингита у детей.Одна из причин заключается в том, что было идентифицировано более 91 отдельного серотипа пневмококка. ² Кроме того, увеличилось количество серотипов, не относящихся к PCV, которые вызывают инвазивные заболевания. Это привело к разработке PCV13 для использования у младенцев и использованию 23-валентной полисахаридной вакцины у детей старшего возраста и взрослых. ²

N meningitidis: N meningitidis — это грамотрицательный диплококк, который вызывает инвазивное менингококковое заболевание.Заболеваемость является бимодальной, с увеличением у детей младше 1 года, а также у подростков и молодых людей. ¹⁰ В США серогруппы B, C и Y вовлечены в бактериальный менингит. ² Заболеваемость N meningitidis бактериальным менингитом серогрупп C и Y снизилась из-за плановой иммунизации детей в возрасте от 11 до 18 лет четырехвалентной менингококковой гликоконъюгированной вакциной. Хотя эта вакцина одобрена для использования у детей в возрасте от 2 до 10 лет, она не является частью плановой иммунизации.Есть опасения по поводу менингита серогруппы B N meningitidis , вакцины против которого в настоящее время нет из-за слабой иммуногенности капсулы. ²

Другие возбудители, особенно у младенцев, включают стрептококк группы B (GBS) и Listeria monocytogenes . СГБ подразделяется на раннее начало (развитие в возрасте <7 дней) или позднее начало (развитие в возрасте> 7 дней). ⁸ Беременные женщины проходят скрининг на колонизацию СГБ, и, если тест пациентки дает положительный результат, матери назначают антибиотики во время родов, чтобы предотвратить передачу СГБ плоду.CDC и Американский колледж акушеров и гинекологов разработали рекомендации и руководства по профилактике GBS. ^11,12 L monocytogenes приходилось 3,4% случаев бактериального менингита (взрослых и детей) с 1998 по 2007 год. ⁸ За этот период произошло 36% -ное снижение количества Listeria , вероятно, из-за сокращения в пищевых продуктах Listeria заражение. ⁸

Патогенез и предрасполагающие факторы

Патогенез бактериального менингита у детей неясен. ⁵ Возбудители менингита обычно проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) после колонизации носоглотки. Механизм проникновения зависит от вовлеченного организма. BBB также демонстрирует повышенную проницаемость при менингеальной инфекции. Определенные факторы повышают риск бактериального менингита, включая контакт с инфекцией (т. Е. Менингококковой инфекцией) или наличие недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. ⁴

Клинические особенности

Клинические проявления бактериального менингита часто неспецифичны и зависят от возраста пациента.У детей с менингитом может быть лихорадка и признаки воспаления менингеальной оболочки, такие как сильная и постоянная головная боль, ригидность и болезненность шеи (ригидность затылочной кости), рвота и спутанность сознания. ^4,13 Степень признаков и симптомов часто зависит от продолжительности болезни. Некоторые менее распространенные симптомы включают вялость, светобоязнь, кожную сыпь и приступы головокружения. Петехии и пурпура чаще всего связаны с N meningitidis и часто начинаются в нижних конечностях. ^4,5,10

Два клинических признака, которые могут присутствовать у пациентов с менингитом, — это Керниг и Брудзинский. ^{Положительный признак Кернига — это когда пациент лежит в положении лежа на спине, бедра и колени согнуты под углом 90 °, и он не может вытянуть колено более чем на 135 ° без боли. 4 Положительный симптом Брудзинского — это когда сильная скованность шеи вызывает сгибание бедер и коленей пациента при сгибании шеи. 4 Клиницисты должны помнить, что признаки Кернига и Брудзинского, а также ригидность затылочной кости в большинстве случаев менингита у взрослых и детей отсутствуют. 13}

Генерализованные судороги возникают примерно у 20–30% пациентов до или в течение 48 часов после госпитализации. ¹⁴ Хотя могут возникать временные неврологические нарушения, они исчезают у большинства пациентов, и пациенты не подвержены высокому риску эпилепсии. Пациенты с высоким риском эпилепсии — это пациенты с постоянным неврологическим дефицитом, вторичным по отношению к бактериальному менингиту.

Осложнения

Бактериальный менингит может иметь два типа осложнений: системные и неврологические.Системные осложнения у детей включают септический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, острый респираторный дистресс-синдром и септический или реактивный артрит. Даже при лечении наблюдаются значительные долгосрочные неврологические эффекты. По крайней мере, каждый пятый человек с бактериальным менингитом имеет долгосрочные неврологические последствия. ¹³ Неврологические последствия включают нейросенсорную тугоухость (сообщается у 11% пациентов), судороги, двигательные проблемы, гидроцефалию и многие другие когнитивные и поведенческие проблемы. ^4,7 S pneumoniae Менингит имеет один из самых высоких показателей отдаленных осложнений. Тяжесть заболевания часто увеличивает вероятность долгосрочных неврологических последствий и более высокой смертности. ^2,7 Кортикостероиды, которые обсуждаются в разделе Лечение , часто назначаются для уменьшения риска неврологических повреждений.

Диагноз

Диагностика бактериального менингита у детей включает лабораторные анализы крови и анализ спинномозговой жидкости (CSF).Анализы крови должны включать общий анализ крови, электролитный анализ, С-реактивный белок и факторы свертывания крови.

Диагностика основана на анализе спинномозговой жидкости. В рекомендациях Американского общества инфекционистов (IDSA) по бактериальному менингиту рекомендуется выполнять люмбальную пункцию (LP) детям с подозрением на менингит. ¹⁵ Существуют определенные исключения, в том числе пациенты с ослабленным иммунитетом или в анамнезе отдельные неврологические состояния (например, шунты спинномозговой жидкости, травма ЦНС или нейрохирургия). ¹⁵ В этих случаях пациенту сначала следует пройти компьютерную томографию головы и подтвердить нормальные результаты до проведения LP. Клиницист должен взвесить риск и пользу от выполнения LP у педиатрического пациента. Независимо от того, когда возникает LP, следует немедленно начать лечение антибиотиками. ¹⁵

В дополнение к методам, упомянутым выше, также выполняется окрашивание по Граму жидкости спинномозговой жидкости. ¹⁵ Окраска по Граму дает положительный результат примерно у 90% и 80% детей с пневмококковым и менингококковым менингитом, соответственно. ¹⁴ При менингите H influenza e и Listeria окрашивание по Граму является положительным примерно у 50% и 30% пациентов, соответственно. Как правило, у пациента, у которого в спинномозговой жидкости имеется высокое количество лейкоцитов и положительное окрашивание по Граму, исход хуже.

Молекулярные методы, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезны в диагностике и лечении бактериального менингита. ^14,15 Быстрый тест на агглютинацию антигена также может использоваться в диагностике. ¹³ Этот вариант охватывает широкий спектр организмов, таких как Neisseria серогруппы менингококков, S pneumoniae , H influenzae и Escherichia coli , но он менее чувствителен. ^{Поскольку с помощью этого метода были получены ложноположительные результаты, многие учреждения не используют его. 13 Быстрый тест на агглютинацию антигена может быть наиболее полезен у пациентов, которые предварительно получали антимикробную терапию и у которых культуры ЦСЖ и окраски по Граму отрицательны.}

Шкала бактериального менингита (BMS) может использоваться для определения вероятности бактериального и небактериального менингита у младенцев и детей старше 2 месяцев. ⁴ Критерии включают положительное окрашивание ЦСЖ по Граму, частоту приступов с заболеванием, количество нейтрофилов в крови, превышающее 10 000 клеток / мм ³ , количество нейтрофилов в спинномозговой жидкости более 10 000 клеток / мм ³ и белок ЦСЖ, превышающий 80 мг / дл .

Пациенты с низким риском бактериального менингита имеют 0 баллов, что означает отсутствие у них вышеуказанных критериев. Оценка в 1 балл предполагает, что небактериальный (асептический) менингит менее вероятна, а оценка> 2 указывает на более высокую вероятность бактериального менингита. Мета-анализ показал, что чувствительность BMS составляет 99,3%, а специфичность — 62,1%. ⁴ BMS может быть полезен для определения риска бактериального менингита у пациента.

Лечение

Принципы антимикробной терапии: Эмпирическая терапия выбирается на основе общей бактерии, вызывающей менингит.После того, как патоген идентифицирован, может быть проведено специальное лечение на основе известного организма. Дополнительные соображения при выборе лечения зависят от способности препарата проникать через ГЭБ. Некоторые характеристики противомикробных препаратов, которые обеспечивают более легкое проникновение через ГЭБ, включают низкую молекулярную массу, простую химическую структуру, высокую растворимость липидов, низкую степень связывания с белками и низкую степень ионизации. Например, ванкомицин имеет тенденцию лучше проникать, когда ГЭБ значительно поврежден.Также следует учитывать, обладает ли антибиотик зависящими от концентрации (аминогликозиды и фторхинолоны) или зависящими от времени (ванкомицин и бета-лактамы) убивающими свойствами. После выявления возбудителя антибиотики следует тщательно деэскалировать. ²

Антибиотики: Руководства по лечению бактериального менингита есть во многих организациях во всем мире, включая IDSA, Канадское педиатрическое общество, Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации и Фонд исследований менингита. ^15-18 Руководство IDSA 2004 года по бактериальному менингиту в настоящее время обновляется, публикация которого ожидается осенью 2016 года. Большинство рекомендаций, представленных здесь, взяты из руководства IDSA, хотя между различными организациями есть минимальные различия.

Начало эмпирической терапии бактериального менингита должно происходить сразу после LP или при подозрении на менингит. ¹⁵ Лечение проводится в стационаре.Выбор эмпирической терапии зависит от наиболее распространенных организмов для каждой возрастной группы ( ТАБЛИЦЫ 2 и 3 ), а также от местных паттернов резистентности. Общие рекомендации часто включают цефалоспорины третьего поколения, такие как цефтриаксон или цефотаксим. Ампициллин или пенициллин G можно использовать против чувствительных организмов. Педиатрические рекомендации по дозировке выбранных антибиотиков кратко изложены в ТАБЛИЦЕ 4 .

Устойчивость к лекарствам является проблемой при лечении нескольких организмов.Из-за растущих опасений относительно штаммов S pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью пенициллин не рекомендуется для эмпирической терапии. ^2,15,19 Вместо этого к эмпирической схеме лечения часто добавляют ванкомицин с цефалоспорином третьего поколения. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует назначать ванкомицин цефотаксимом или цефтриаксоном всем детям в возрасте от 1 месяца и старше с подозрением на менингит, а затем проводить деэскалацию после выявления микроорганизма. ²⁰ Руководства IDSA также рекомендуют добавлять ванкомицин при подозрении на S pneumoniae . ¹⁵ Рифампицин, обладающий отличной проницаемостью в спинномозговой жидкости, может использоваться в случаях цефалоспоринрезистентного пневмококкового менингита. ² Устойчивость к пенициллину также сообщается с N менингитами ; по этой причине не следует применять пенициллины, а цефалоспорины третьего поколения являются терапией первой линии при менингококковом менингите.

Продолжительность лечения полностью не выяснена.Метаанализ, изучающий продолжительность приема антибиотиков, не нашел убедительных доказательств в пользу длинных или коротких курсов антибиотиков при лечении бактериального менингита у детей. ^15,19,21 Текущие рекомендации основаны больше на опыте, чем на научных данных. ТАБЛИЦА 2 перечисляет продолжительность лечения.

Кортикостероиды

Несмотря на терапию антибиотиками, пациенты с менингитом подвержены риску долгосрочных неврологических осложнений. Есть некоторые свидетельства того, что использование противовоспалительных средств, таких как кортикостероиды, может уменьшить травму головного мозга. ^2,15 Кортикостероиды уменьшают воспаление и высвобождение цитокинов, включая фактор некроза опухоли альфа. Дексаметазон — наиболее распространенный кортикостероид, используемый для предотвращения или минимизации неврологических осложнений менингита. Однако данные противоречивы. Первоначальные испытания показали преимущество дексаметазона, применяемого дополнительно, для уменьшения неврологических осложнений (особенно потери слуха), с наибольшим преимуществом в случаях менингита, вызванного Hib. В Кокрановском обзоре 2015 года были обнаружены ограниченные доказательства из двух испытаний, которые предполагали снижение смертности и потери слуха с использованием адъювантных кортикостероидов, и не было никаких преимуществ для уменьшения неврологических последствий. ²²

В настоящее время рекомендации IDSA рекомендуют применять дополнительные кортикостероиды у младенцев и детей с инфекциями Hib за 10–20 минут до первого антибиотика. ¹⁵ Кортикостероиды не следует назначать пациентам, которые уже получали противомикробную терапию, из-за отсутствия пользы. Хотя рекомендации IDSA не содержат рекомендаций по пневмококковому менингиту, AAP предлагает рассмотреть возможность применения дексаметазона у пациентов в возрасте 6 недель и старше после взвешивания рисков и преимуществ. ¹⁵ Нет данных, подтверждающих регулярное использование дополнительных кортикостероидов при менингококковом менингите.

Было использовано несколько режимов дозирования дексаметазона. Чаще всего доза составляет 0,15 мг / кг каждые 6 часов в течение 4 дней. ^15,19 Дексаметазон следует назначать до или одновременно с первой дозой антибиотиков. При выписке и через 1 месяц после выписки следует провести оценку слуха.

Для противовоспалительного лечения бактериального менингита у детей используются другие ограниченные средства.Глицерин, гиперосмолярный диуретик, также использовался в качестве дополнительного лечения; его низкая стоимость и пероральное введение являются преимуществами, но необходимы дополнительные данные, чтобы рекомендовать это средство для профилактики неврологических осложнений. ²

Поддерживающая терапия

Лечение менингита включает введение жидкостей внутривенно. ^19,23 Следует оценить баланс жидкости и электролитов пациента. Если у пациента шок или гиповолемия, следует провести регидратацию.Если у пациента имеется соответствующий жидкостный статус, следует рассмотреть умеренное ограничение жидкости (как правило, две трети или три четверти дневной нормы). У педиатрических пациентов с менингитом может быть избыток общей и внеклеточной воды, повышенная секреция антидиуретического гормона, легкая системная гипертензия и повышенное внутричерепное давление. В начале процесса гидратации важно исключить несоответствующую секрецию антидиуретического гормона.

Химиопрофилактика

Химиопрофилактика может рассматриваться для снижения риска передачи менингита от человека к человеку (т.е., братья и сестры и другие домашние контакты). ¹ Рифампицин может быть прописан близким контактам для уменьшения передачи Hib и менингококкового менингита. ^1,14 Вакцинация рекомендуется детям, которые не прошли вакцинацию и соответствуют критериям вакцины против Hib. При менингококковой инфекции взрослые и дети могут получать рифампицин или цефтриаксон. Ципрофлоксацин 500 мг перорально в виде однократной дозы — еще один вариант для взрослых, но он не рекомендуется для педиатрических пациентов из-за возможности повреждения хряща. ¹⁴ Невакцинированные дети и близкие люди старше 2 лет, которые подверглись воздействию менингококков A, C, Y или W135, должны получить четырехвалентную менингококковую вакцинацию. Самые свежие рекомендации можно найти в расписании иммунизации CDC (www.cdc.gov/vaccines/schedules). Химиопрофилактика не показана при пневмококковом менингите. Как правило, медицинские работники не нуждаются в химиопрофилактике.

Заключение

Детский бактериальный менингит часто приводит к летальному исходу, если откладывать лечение.Фармацевты должны знать признаки и симптомы, чтобы помочь своевременно диагностировать менингит у педиатрических пациентов. Если есть подозрение на менингит, у подходящих пациентов следует провести исследование спинномозговой жидкости с помощью LP, чтобы определить пораженный организм. Немедленное начало приема антибиотиков и поддерживающей терапии имеет важное значение для снижения заболеваемости и смертности от менингита. Даже после лечения пациенты могут иметь долгосрочные неврологические последствия. Фармацевты должны рекомендовать указанные вакцины, зная, что они могут снизить риск менингита.

ССЫЛКИ

1. CDC. Бактериальный менингит. www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html. Обновлено 1 апреля 2014 г. Проверено 22 января 2016 г.
2. Агравал С., Надель С. Острый бактериальный менингит у младенцев и детей: эпидемиология и лечение. Детские препараты . 2011; 13: 385-400.
3. de Jonge RC, van Furth AM, Wassenaar M, et al. Прогнозирование последствий и смерти после бактериального менингита в детстве: систематический обзор прогностических исследований. BMC Infect Dis .2010; 10: 232.
4. Каплан С.Л. Бактериальный менингит у детей старше месяца: клиника и диагностика. UpToDate. www.uptodate.com/contents/bacterial-meningitis-in-children-older-than-one-month-clinical-features-and-diagnosis. Проверено 28 февраля 2016 г.
5. Хеккенберг С.Г., Брауэр М.К., ван де Бик Д. Бактериальный менингит. В: Aminoff MJ, Boller F, Swaab DF, et al, eds. Справочник по клинической неврологии. Неврологические аспекты системных заболеваний . Амстердам, Нидерланды: Эльзевир Б.V .; 2014.
6. Луксич И., Мулич Р., Фальконер Р. и др. Оценка глобальной и региональной заболеваемости острым бактериальным менингитом у детей: оценка доказательств. Croat Med J . 2013; 54: 510-518.
7. Ким К.С. Острый бактериальный менингит у младенцев и детей. Ланцет Infect Dis . 2010; 10: 32-42.
8. Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, et al. Бактериальный менингит в США, 1998-2007 гг. N Engl J Med . 2011; 364: 2016-2025.
9. Олово Тин Хтар М., Мадхава Х., Балмер П. и др.Обзор влияния пневмококковой полисахаридной конъюгированной вакцины (7-валентной) на пневмококковый менингит. Adv Ther . 2013; 30: 748-762.
10. Двилоу Р., Фанелла С. Инвазивная менингококковая инфекция в 21 веке — обновленная информация для клинициста. Curr Neurol Neurosci Rep . 2015; 15: 2.
11. CDC. Стрептококк группы B (GBS). www.cdc.gov/groupbstrep. Проверено 28 февраля 2016 г.
12. Американский колледж акушеров и гинекологов. Профилактика стрептококковой инфекции группы B с ранним началом у новорожденных.www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Prevention-of-Early-Onset-Group-B-Streptococcal-Disease-in-Newborns. Проверено 28 февраля 2016 г.
13. Эль Башир Х, Лаунди М., Буй Р. Диагностика и лечение бактериального менингита. Arch Dis Child. 2003; 88: 615-620.
14. Тункель А.Р. Менингит. www.antimicrobe.org/e7.asp. По состоянию на 28 февраля 2016 г.
15. Тункель А.Р., Хартман Б.Дж., Каплан С.Л. и др. Практические рекомендации по ведению бактериального менингита. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1267-1284.
16. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Менингит (бактериальный) и менингококковая септицемия у детей младше 16 лет: распознавание, диагностика и лечение. www.nice.org.uk/guidance/cg102/chapter/guidance. Проверено 22 января 2016 г.
17. Le Saux N. Руководство по ведению подозреваемого и подтвержденного бактериального менингита у канадских детей старше одного месяца. Канадское педиатрическое общество. www.cps.ca/documents/position/management-of-bacterial-meningitis.Проверено 22 января 2016 г.
18. Фонд исследований менингита. Менингококковый менингит и сепсис: инструкции. www.meningitis.org/assets/x/50631. Проверено 22 января 2016 г.
19. Kaplan SL. Бактериальный менингит у детей старше месяца: лечение и прогноз. UpToDate. www.uptodate.com/contents/bacterial-meningitis-in-children-older-than-one-month-treatment-and-prognosis. Проверено 28 февраля 2016 г.
20. Bamberger DM. Диагностика, начальное лечение и профилактика менингита. Ам Фам Врач . 2010; 82: 1491-1498.
21. Schroeder AR, Ralston SL. Продолжительность внутривенного введения антибиотиков при распространенных бактериальных инфекциях у детей: когда этого достаточно? J Медицинская больница . 2014; 9: 604-609.
22. Ogunlesi TA, Odigwe CC, Oladapo OT. Адъювантные кортикостероиды для снижения смертности при неонатальном бактериальном менингите (обзор). Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; 11: CD010435.
23. Каплан SL. Бактериальный менингит у детей: неврологические осложнения. UptoDate. www.uptodate.com/contents/bacterial-meningitis-in-children-neurologic-complications. Обновлено 8 сентября 2015 г. Проверено 23 января 2016 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Острый менингит — симптомы, причины, лечение

Острый менингит — это опасное для жизни воспаление слоев тканей, окружающих головной и спинной мозг, которое часто вызывается бактериальной или вирусной инфекцией.Симптомы развиваются в течение нескольких часов или дней и включают головную боль, чувствительность к свету и жесткость шеи. Часто присутствует лихорадка. Острый менингит, вызванный вирусом, обычно менее серьезен, чем вызванный бактерией, и имеет тенденцию проходить самостоятельно. Острый вирусный менингит встречается чаще, чем острый бактериальный менингит.

Время критично. Большинство случаев острого бактериального менингита можно вылечить с помощью соответствующей антибактериальной терапии. Задержка с диагностикой может привести к быстрому прогрессированию симптомов и смерти.Ваш врач проведет тест, чтобы определить тип бактерий, вызывающих инфекцию, чтобы выбрать лучший антибиотик для ее лечения. Тем не менее, антибиотикотерапия часто начинается сразу с мощного антибиотика широкого спектра действия, пока не будут получены результаты анализов. К счастью, наиболее распространенные и серьезные типы острого бактериального менингита можно предотвратить с помощью вакцинации.

В настоящее время Streptococcus pneumoniae является наиболее частой причиной бактериального менингита. Haemophilus influenzae типа b (Hib) раньше было наиболее распространенным заболеванием, но практика плановой вакцинации детей значительно снизила его заболеваемость.Второй по частоте причиной бактериального менингита является Neisseria meningitidis. В США около 6000 человек ежегодно диагностируется пневмококковым менингитом и 2600 человек — с менингококковым менингитом (Источник:
NINDS).

Другие причины острого менингита включают грибковые или паразитарные инфекции и некоторые лекарства. Это также может возникать как осложнение некоторых заболеваний, таких как системная красная волчанка (заболевание, при котором организм атакует собственные здоровые клетки и ткани), некоторых видов рака, а также травмы головы или операции.

Острый бактериальный менингит — серьезное заболевание, которое может быть опасным для жизни.
Немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните 911) в случае серьезных симптомов, таких как сильная головная боль, необычная жесткость шеи, высокая температура, спутанность сознания, летаргия, потеря или изменение уровня сознания, судороги и необычная раздражительность у маленького ребенка.

Менингит — NHS

Менингит — это инфекция защитных оболочек, окружающих головной и спинной мозг (мозговые оболочки).

Может затронуть кого угодно, но чаще всего встречается у младенцев, маленьких детей, подростков и молодых людей.

Менингит может быть очень серьезным, если не лечить быстро.

Может вызвать опасное для жизни заражение крови (сепсис) и привести к необратимому повреждению мозга или нервов.

Доступен ряд прививок, обеспечивающих некоторую защиту от менингита.

Симптомы менингита

Симптомы менингита развиваются внезапно и могут включать:

• высокая температура (лихорадка) 38 ° C или выше
• тошнота
• головная боль
• сыпь, которая не исчезает, когда стекло над ней перекатывается (но сыпь не всегда будет развиваться)
• ригидность шеи
• нелюбовь к яркому свету
• сонливость или невосприимчивость
• припадки (припадки)

Эти симптомы могут проявляться в любом порядке.Вы не всегда получаете все симптомы.

Коронавирус

В настоящее время может быть трудно понять, что делать, если ваш ребенок нездоров.

Важно доверять своему чутью и при необходимости обратиться за медицинской помощью.

Когда обращаться за медицинской помощью

Вам следует как можно скорее получить медицинскую консультацию, если вы обеспокоены тем, что у вас или вашего ребенка может быть менингит.

Доверяйте своим инстинктам и не ждите, пока разовьется сыпь.

Позвоните в службу 999, чтобы вызвать скорую помощь, или немедленно обратитесь в ближайшее отделение скорой помощи, если считаете, что вы или ваш ребенок серьезно заболели.

Позвоните в NHS 111 или к своему терапевту за советом, если вы не уверены, серьезно ли это или вы думаете, что могли контактировать с кем-то, кто болел менингитом.

Как распространяется менингит

Менингит обычно вызывается бактериальной или вирусной инфекцией.

Бактериальный менингит встречается реже, но более опасен, чем вирусный менингит.

Инфекции, вызывающие менингит, могут передаваться через:

• чихание
• кашель
• поцелуй
• совместное использование посуды, столовых приборов и зубных щеток

Менингит обычно передается от людей, переносящих эти вирусы или бактерии в носу или горле, но сами не болеют.

Его также можно заразить от человека, больного менингитом, но это встречается реже.

Прививки от менингита

Прививки предлагают некоторую защиту от определенных причин менингита.

К ним относятся:

• вакцина против менингита B, предлагаемая детям в возрасте 8 недель, с последующей второй дозой в 16 недель и ревакцинацией в 1 год
• Вакцина 6-в-1 — предлагаемая детям в возрасте 8, 12 лет. и 16-недельный возраст
• пневмококковая вакцина — предлагается детям, родившимся до 1 января 2020 года в возрасте 8 и 16 недель и 1 года; младенцам, родившимся 1 января 2020 года или позднее, вводят 2 дозы в 12 недель и 1 год
• Вакцина Hib / MenC — для детей в возрасте 1 года
• Вакцина MMR — предлагается младенцам в 1 год и вторая доза — в 3 года и 4 месяца
• Вакцина против менингита ACWY — предлагается подросткам, ученикам шестого класса и студентам старшего возраста, впервые поступающим в университет

Лечение менингита

Люди с подозрением на менингит обычно сдают анализы в больнице для подтверждения диагноза и проверки, является ли состояние результатом вирусной или бактериальной инфекции.

Бактериальный менингит обычно необходимо лечить в больнице не менее недели.

Лечение включает:

• антибиотики, вводимые непосредственно в вену
• жидкости, вводимые непосредственно в вену
• кислород через маску для лица

Вирусный менингит имеет тенденцию улучшаться самостоятельно в течение 7-10 дней и часто может исчезнуть. лечится в домашних условиях.

Достаточно отдыхать, принимать обезболивающие и лекарства от болезней могут тем временем помочь облегчить симптомы.

Перспективы менингита

Вирусный менингит обычно проходит сам по себе и редко вызывает какие-либо долгосрочные проблемы.

Большинство людей с бактериальным менингитом, получивших быстрое лечение, также полностью выздоравливают, хотя у некоторых остаются серьезные долгосрочные проблемы.

К ним могут относиться:

• потеря слуха или потеря зрения, которая может быть частичной или полной
• проблемы с памятью и концентрацией
• повторяющиеся припадки (эпилепсия)
• проблемы с координацией, движением и равновесием
• потеря конечностей — иногда необходима ампутация пораженных конечностей

В целом, по оценкам, до 1 из 10 случаев бактериального менингита заканчивается летальным исходом.

Узнайте больше об осложнениях менингита

Контент сообщества от HealthUnlocked

Помогите нам улучшить наш веб-сайт

Если вы закончили то, что делаете, можете ли вы ответить на несколько вопросов о вашем сегодняшнем визите?

Примите участие в нашем опросе

Последняя проверка страницы: 8 марта 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 8 марта 2022 г.

Диагностика и лечение бактериального менингита

Бактериальный менингит является важной причиной смерти как в развитых, так и в развивающихся странах.

ДИАГНОСТИКА

Симптомы и признаки

Бактериальный менингит сложно диагностировать, поскольку симптомы и признаки часто неспецифичны, особенно у маленьких детей. Симптомы могут включать высокую температуру, плохое питание, рвоту, вялость и раздражительность. Клинические признаки включают выбухание родничка, лихорадку, сонливость, апноэ, судороги и пурпурную сыпь. У детей старшего возраста чаще встречаются более классические признаки ригидности шеи, головная боль и светобоязнь.Специфические признаки Кернига, Брудзинского и ригидность затылочной кости у детей часто отсутствуют. ¹ Эти признаки малочувствительны у взрослых, не говоря уже о детях. В одном исследовании у взрослых и симптомы Кернига, и Брудзинского имели чувствительность всего 5%, в то время как чувствительность ригидности затылочной кости составляла 30%. ² Неспецифический характер симптомов и клинических признаков означает, что мы часто переоцениваем и обращаемся к другим исследованиям, чтобы подтвердить диагноз.

Расследования

Люмбальная пункция

Анализ и посев спинномозговой жидкости (ЦСЖ) остаются решающим методом диагностики менингита.В последнее время освещены вопросы показаний, противопоказаний и безопасности поясничной пункции. ^{3, 4}

Вопрос о том, следует ли выполнять люмбальную пункцию (LP) ребенку с петехиальной сыпью, все еще остается предметом споров. Некоторые в Великобритании считают, что нездоровый ребенок с петехиальной сыпью является патогномоничным для менингококкового заболевания, поэтому люмбальная пункция мало что добавит с точки зрения диагностики и несет в себе высокий риск ухудшения состояния гемодинамически нестабильного ребенка. ^{5, 6} Другие утверждают, что идентификация организма в спинномозговой жидкости важна для лечения, профилактики и эпидемиологических исследований. ⁷ Мы поддерживаем последнее мнение, но признаем, что есть причины откладывать LP до тех пор, пока он не станет безопасным. ^{3– 5} Независимо от того, стоит ли принимать ЛП или нет, нельзя откладывать лечение антибиотиками.

Стерилизация спинномозговой жидкости после применения антибиотиков происходит быстро. «Стерилизация» менингококков может произойти в течение двух часов, тогда как для пневмококков требуется не менее четырех часов антибактериальной терапии. ⁸ Если необходимо культивировать живые бактерии, LP необходимо проводить до или, если это невозможно, сразу после введения антибиотиков. Однако внедрение молекулярных методов означало, что живые организмы не требуются для идентификации, поэтому необходимость в ранней CSF меньше. Цепная реакция полимеразы крови (ПЦР) может быть отрицательной, тогда как ПЦР, проведенная на спинномозговой жидкости, собранной после лечения и стабилизации, может быть информативной (см. Ниже для дальнейшего обсуждения молекулярных методов).

Традиционное учение утверждает, что, когда белые клетки, обнаруженные в спинномозговой жидкости, в основном являются полиморфами, менингит имеет бактериальное происхождение. Однако вирусные инфекции, особенно вызванные энтеровирусом, могут изначально вызывать преобладающий полиморфный ответ в спинномозговой жидкости, который может сохраняться на протяжении всего заболевания. ⁹

Быстрый тест антигенной латексной агглютинации в спинномозговой жидкости или крови имеет то преимущество, что его можно проводить локально и быстро, но отсутствие чувствительности может ограничивать его клиническое использование. ¹⁰ Ультразвуковое улучшение повысило чувствительность этих тестов. ¹¹ Доступны коммерческие наборы, охватывающие Neiserria meningitidis серогруппы B, комбинацию менингококковых серогрупп (W135, A, C и Y), Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae тип b, Escherichia и стрептококки группы B. Если объем образца ограничен, важно указать микробиологической лаборатории, что, по мнению клинициста, является предполагаемым возбудителем инфекции, для определения приоритетности тестов.

Компьютерная томография черепа

Компьютерная томография (КТ) черепа имеет ограниченное применение при остром бактериальном менингите. Его ошибочно использовали для исключения повышенного внутричерепного давления. ¹² КТ при отеке головного мозга может показать щелевидные боковые желудочки, области с низким ослаблением и отсутствие базилярных и супрахиазматических цистерн. Однако размер нормальных боковых желудочков значительно варьируется, что затрудняет интерпретацию результатов компьютерной томографии.Имеются сообщения о случаях церебральной грыжи после LP с нормальной компьютерной томографией. ¹³ В проспективном канадском исследовании 41 ребенка клиническое ведение пациентов не зависело от результатов КТ; эти обнаруженные отклонения были заподозрены уже при неврологическом обследовании. ¹⁴ Основное показание для КТ при менингите — это когда диагноз неясен и рассматриваются другие возможные причины менингизма, например, опухоли задней черепной ямки или если подозреваются осложнения менингита, например, абсцесс мозга.Любое решение о проведении компьютерной томографии не должно откладывать прием антибиотиков.

Другие расследования

Всем детям, поступающим в больницу с подозрением на менингит, необходимо сделать посев крови, мазок из горла, образец крови с ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислотой) для ПЦР-исследований и исходную свернувшуюся кровь для серологического исследования. Полный анализ крови, С-реактивный белок (СРБ), исследования свертываемости, мочевины и электролитов также должны проводиться в плановом порядке. Ловушка, на которую следует обратить внимание, — это низкий или нормальный уровень СРБ, который может возникнуть на ранней стадии тяжелой инфекции.

Менингококки можно выделить из глотки примерно у половины пациентов с менингококковой инфекцией; на этот показатель не влияет лечение антибиотиками. ¹⁵

Аспирация петехий при менингококковой инфекции — это незавершенное исследование. Одно исследование показало, что петехии от двух третей пациентов содержат менингококки, которые можно увидеть при окрашивании по Граму или культивировать. ¹⁶ Антибиотики не влияют на визуализацию менингококков в кожных аспиратах. ¹⁷ Это исследование особенно полезно, поскольку окончательный диагноз менингококковой инфекции может быть поставлен, когда клинические признаки исключают люмбальную пункцию.

Молекулярные методы

ПЦР для Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae с использованием крови или спинномозговой жидкости можно получить в Великобритании в нескольких лабораториях общественного здравоохранения. В случае менингококка внедрение нового метода экстракции из цельной крови улучшило чувствительность и специфичность ПЦР; в недавнем исследовании из Ливерпуля сообщалось о чувствительности 87% и специфичности 100% у детей с вероятной менингококковой инфекцией. ¹⁸ Клиническое различие между вероятным и возможным менингококковым заболеванием важно, поскольку количество пациентов, описанных как «возможные» случаи, очень низкое. Запрос на ПЦР-тесты образцов от каждого пациента с малейшей вероятностью менингококковой инфекции приведет к затоплению диагностических служб с очень небольшой пользой. ¹⁹ Можно утверждать, что если врач уже уверен, что он или она имеет дело с менингококковой болезнью, зачем нужны дополнительные тесты? Однако подтверждение важно на эпидемиологическом уровне и уровне общественного здравоохранения, особенно потому, что методы ПЦР могут использоваться для дальнейшей характеристики менингококков, например, по серогруппе и серотипу. ²⁰ Кроме того, не все дети с геморрагической сыпью страдают менингококковой инфекцией. Хотя сам тест можно провести быстро в Великобритании (и в других местах) в тот же день получения, централизованный характер услуги в Великобритании в Справочном центре по менингококкам означает, что, если учесть время транспортировки, оборот может быть за несколько дней до получения результата.

ПЦР может в будущем использоваться для определения прогноза. Недавнее исследование с использованием количественной ПЦР крови показало, что нагрузка менингококковой бактериальной ДНК коррелирует с тяжестью заболевания и что максимальная нагрузка наиболее высока у тех, кто умирает. ²¹

Для диагностики пневмококковой инфекции использование ПЦР может быть проблематичным. Его роль в диагностике в настоящее время не так хорошо установлена, как для менингококков. Чаще всего этот метод включает амплификацию гена пневмолизина, общего для всех пневмококков. На CSF тест одновременно чувствителен и специфичен. ²² Однако при анализе крови могут быть получены ложноположительные результаты из-за высокой частоты носоглоточного носительства у маленьких детей. ²³

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор антибиотика зависит от выделяемого организма.В большинстве случаев первоначальное лечение должно быть эмпирическим, но, тем не менее, основываться на эпидемиологических знаниях о наиболее распространенных организмах для каждой возрастной группы и местных моделях устойчивости к антибиотикам. Выбранный антибиотик должен обладать бактерицидной активностью в спинномозговой жидкости. Пациенты с пневмококковым или грамотрицательным бактериальным менингитом, получающие лечение бактериостатическими антибиотиками, могут иметь плохой клинический исход. ²⁴ Исследования на животных показали, что бактерицидный эффект необходим для стерилизации спинномозговой жидкости и выживания. ²⁵

На активность антибиотиков влияют три фактора: способность проникать в ликвор, концентрация и внутренняя активность в инфицированной жидкости. ^{26, 27} Когда гематоэнцефалический барьер не поврежден, проникновение ограничено, потому что транспорт через клетки минимален, а соединения между эндотелиальными клетками микрососудов головного мозга плотные. При менингите нарушается целостность барьера, что приводит к увеличению проницаемости и усилению проникновения большинства антибиотиков в спинномозговую жидкость.Концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости, необходимая для оптимальной бактерицидной активности, неизвестна. Однако в экспериментальных исследованиях максимальная бактерицидная активность наблюдается, когда концентрация антибиотика примерно в 10–30 раз превышает минимальную бактерицидную концентрацию против организма in vitro. ^{28, 29}

Бактерицидные антибиотики способствуют высвобождению продуктов клеточной стенки бактерий, таких как эндотоксины, тейхоевая кислота и пептидогликаны. Эти продукты вызывают выработку медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α), интерлейкин 1 (IL-1) и фактор активации тромбоцитов (PAF).Высвобождение медиаторов воспаления может быть связано с обострением заболевания и плохим исходом. Однако одно экспериментальное исследование показало, что высвобождение бактериальных токсинов после начала приема антибиотиков было намного меньше, чем высвобождение бактерий, не подвергавшихся действию антибиотиков. ³⁰

У ребенка с подозрением на менингит неотложная госпитализация с последующим микробиологическим обследованием и лечением антибиотиками является краеугольным камнем лечения.

Отсутствие адекватного посева крови и спинномозговой жидкости может привести к трудностям при принятии решения о продолжительности лечения и неопределенности в отношении чувствительности организма к противомикробным препаратам.

Частично вылеченный менингит

Поскольку ранние симптомы и признаки бактериального менингита неспецифичны, до 50% пациентов могут первоначально получать пероральные антибиотики. ³¹ Такое частичное лечение может отсрочить поступление ребенка в больницу и привести к диагностической дилемме. Результаты CSF могут быть изменены; Окраска по Граму и рост организма могут быть отрицательными, однако антибиотики редко влияют на белок или глюкозу в спинномозговой жидкости. В этой ситуации CSF следует отправлять как на ПЦР, так и на определение бактериального антигена, поскольку на них не влияет предварительное введение антибиотиков. ³¹

Продолжительность лечения и выбор антибиотика

Продолжительность антибактериальной терапии зависит от выделенного организма. Для S pneumoniae и H influenzae обычно рекомендуется 10–14-дневное лечение, а для N meningitidis достаточно семидневного курса. При Listeria monocytogenes и стрептококковом менингите группы B антибиотики следует назначать в течение 14–21 дней. Для грамотрицательных бактерий необходимо минимум три недели. ³²

В большинстве случаев бактериального менингита цефалоспорин широкого спектра действия (цефотаксим или цефтриаксон) является наиболее подходящим эмпирическим выбором для детей старше 3 месяцев. Они охватывают Neisseria meningitides , Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae и хорошо проникают в спинномозговую жидкость. Младенцам младше 3 месяцев следует добавлять ампициллин, чтобы охватить Listeria monocytogenes. Лечением выбора для грамотрицательного бациллярного менингита является цефотаксим или цефтриаксон.Аминогликозиды иногда используются дополнительно, но не по отдельности, поскольку они часто не превышают минимальные ингибирующие концентрации (МИК) для грамотрицательных бактерий и могут оказаться неэффективными в искоренении патогена.

Цефтриаксон может быть эффективным при однократном приеме в суточной дозе (80–100 мг / кг) для лечения серьезных бактериальных инфекций, включая менингит, у детей. ³³ Хотя эта схема может быть рентабельной, безопасной и удобной, одна проблема заключается в том, что пропуск однократной дозы или отсрочка ее приема может привести к неадекватной концентрации лекарства в спинномозговой жидкости.Рандомизированное исследование с участием 100 младенцев, у которых уже наблюдались признаки выздоровления, показало, что четыре дня лечения цефтриаксоном столь же эффективны, как и семь дней без разницы в количестве осложнений. ³⁴ Мы полагаем, что необходимо подтверждение этих обнадеживающих результатов более крупными исследованиями, прежде чем рекомендовать более короткий период лечения.

Антибиотикотерапию может потребоваться изменить после того, как патоген будет культивирован и станет доступным тестирование на чувствительность к антибиотикам. Если пневмококковый менингит является важным при дифференциальной диагностике и в анамнезе имеется явная анафилаксия на β-лактамы, и, учитывая, что, возможно, 10% людей с аллергией на пенициллин перекрестно реагируют на цефалоспорин, альтернативой является комбинация ванкомицина и хлорамфеникола.Ванкомицин добавлен из-за риска развития пневмококков, устойчивых к пенициллину, и возможности отказа от хлорамфеникола в этой группе. ³⁵

В более сложных случаях, таких как пациенты с ослабленным иммунитетом или пациенты с недавней историей травм головы или нейрохирургии, а также с шунтами спинномозговой жидкости, следует назначать антибиотики широкого спектра действия против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, например, комбинацию ванкомицина и цефтазидима. ³²

Исследования, сравнивающие использование рифампицина с цефтриаксоном при экспериментальном менингите S pneumoniae , подтверждают использование рифампицина из-за снижения высвобождения провоспалительных медиаторов, уменьшения вторичного повреждения головного мозга и более низкой ранней смертности. ^{36, 37} Поскольку высвобождение продуктов бактериальной клеточной стенки и производство провоспалительных медиаторов может быть связано с более тяжелым заболеванием и худшим исходом у некоторых пациентов с бактериальным менингитом, первоначальное применение рифампицина (например, в течение 1-2 часов) ) с последующим добавлением β-лактама может привести к уменьшению повреждения тканей и лучшему результату. Однако этот подход не основан на человеческих доказательствах.

Другие, менее часто используемые антибиотики карбапенема, такие как имипенем и меропенем, очень активны in vitro против большинства изолятов S pneumoniae , хотя некоторые штаммы, устойчивые к пенициллину, показали пониженную чувствительность. ³⁸ Флурохинолоны, такие как тровафлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин, потенциально эффективны при лечении полирезистентных пневмококковых изолятов из-за их активности и проникновения в спинномозговую жидкость, даже когда также назначается дексаметазон. ^{39, 40}

В таблице 1 показаны дозировки и частота использования общих антибиотиков.

Таблица 1

Дозировки и частота распространенных антибиотиков, используемых при бактериальном менингите

Устойчивость к антибиотикам

Во всем мире зарегистрирован рост инфицирования устойчивыми к пенициллину и цефалоспорину штаммами S pneumoniae , например, в Европе, Южной Африке, Азии и США. ^{41– 45} Ставка в Великобритании остается низкой, но выросла. ⁴⁶ Такой менингит может не поддаваться лечению высокими дозами пенициллина, а те, кто устойчив к цефалоспорину, могут не реагировать на стандартную дозу. ⁴⁷ Устойчивость S pneumoniae к пенициллину и другим β-лактамным антибиотикам вызывается либо изменением связывающих пенициллин белков, участвующих в синтезе клеточной стенки бактерий, либо продуцированием β-лактамазы. ⁴⁸ Ввиду увеличения количества сообщений о резистентных штаммах S pneumoniae в Соединенных Штатах, Американская академия педиатрии рекомендовала комбинированную терапию, первоначально с ванкомицином и цефотаксимом или цефтриаксоном для всех детей в возрасте 1 месяца и старше с определенным диагнозом. или вероятный бактериальный менингит.Исследования на взрослых показали, что ванкомицин не следует применять отдельно в резистентных случаях, поскольку есть сомнения относительно его проникновения в спинномозговую жидкость, особенно при одновременном применении дексаметазона. ^{49, 50} Недавнее исследование с участием детей показало, что ванкомицин не нужно назначать, если LP проводится на ранней стадии, а грамположительные диплококки не обнаруживаются при окраске по Граму. ⁵¹ Мы предполагаем, что в большинстве британских центров, где устойчивость к цефалоспоринам остается на очень низком уровне, эмпирическое использование ванкомицина не является необходимым.Если ванкомицин используется эмпирически, его следует прекратить, если позже будет выявлена ​​чувствительность организма к пенициллину, цефотаксиму или цефтриаксону. ⁵²

В случае изолятов N meningitidis подавляющее большинство чувствительно к пенициллину и ампициллину, хотя штаммы с пониженной чувствительностью были зарегистрированы в Европе, Южной Африке и США. ⁵³ Такие устойчивые штаммы обычно поддаются стандартной высокой дозе пенициллина, рекомендованной при менингите. ⁵⁴

Использование жидкостей для внутривенного введения

Как правило, большинству детей, госпитализированных с менингитом, вводят жидкости внутривенно. Распространенной практикой было ограничение жидкости до двух третей или трех четвертей дневной поддерживающей терапии: причина в том, что это снижает вероятность синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH). Частота встречаемости SIADH, о которой сообщается в исследованиях, значительно варьируется от 4% до 88%, что может быть связано с различными критериями, использованными при его определении.SIADH приводит к гипонатриемии и задержке жидкости, что может усугубить отек мозга. Однако значительная часть случаев менингита протекает с обезвоживанием или гиповолемией и клинически нуждаются в жидкостной реанимации. ⁵⁵ Поскольку механизм секреции антидиуретического гормона (АДГ) при менингите до сих пор неизвестен, дебаты о целесообразности повышения секреции АДГ остаются неясными. Это привело к клинической дилемме: следует ли ограничивать потребление жидкости или нет.У детей с менингитом наблюдается избыток общей и внеклеточной воды (ECW), соответствующая повышенная секреция АДГ и легкая системная гипертензия. Все эти изменения необходимы для преодоления повышенного внутричерепного давления и для поддержания адекватного мозгового кровотока и перфузии. Следовательно, ограничение жидкости может увеличить вероятность неблагоприятного исхода. ⁵⁶ Одно экспериментальное исследование показало, что обильное введение жидкости при менингите Escherichia coli не усугубляло отек мозга. ⁵⁷ Интересно, что недавнее многоцентровое рандомизированное исследование из Папуа-Новой Гвинеи, сравнивающее умеренное ограничение жидкости полости рта с полным поддерживающим внутривенным введением жидкости в первые 48 часов у детей, не показало какого-либо увеличения неблагоприятных исходов в группе без ограничений; однако признаки обезвоживания при поступлении были фактором риска неблагоприятного исхода в группе с ограничением жидкости. ⁵⁸ Гипонатриемия коррелирует с повышенным риском судорог и неврологических нарушений. ⁵⁹ Хотя гипонатриемия может возникать в результате чрезмерного приема жидкости или SIADH, она также может возникать у детей с обезвоживанием. ⁶⁰ Поэтому важно тщательно оценить степень гидратации, чтобы правильно управлять балансом жидкости. Если принято решение не ограничивать потребление жидкости, следует проявлять особую осторожность, чтобы избежать чрезмерной гидратации, поскольку это может легко произойти непреднамеренно, когда поддерживающие жидкости вводятся внутривенно и разрешается другой пероральный прием (например, грудное вскармливание). ⁵⁷

Рабочая группа Британского инфекционного общества рекомендовала, чтобы взрослые пациенты с менингитом поддерживали эуволемию и не ограничивали прием жидкости в попытке уменьшить отек мозга. ³⁵ Аналогичным образом мы предполагаем, что данные не подтверждают ограничение жидкости у детей.

Использование дексаметазона

Стероиды обладают противовоспалительным действием и уменьшают высвобождение различных цитокинов. Они ингибируют транскрипцию мРНК для TNF-α и IL-1, а также продукцию простагландинов и PAF, уменьшают вазогенный отек мозга и снижают продукцию индуцибельной синтазы оксида азота. ^{61– 63} Воспалительные изменения при менингите могут в конечном итоге привести к повреждению нервов и глухоте. Использование кортикостероидов при бактериальном менингите обсуждается более 40 лет. ⁶⁴ Недавние мета-анализы использования стероидов при бактериальном менингите пришли к разным выводам, возможно, из-за разницы в критериях отбора. ^{65, 66} Исследование показало, что выводы, сделанные на основе некоторых рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) использования антибиотиков при бактериальном менингите, могут быть неточными, поскольку они недостаточно эффективны, чтобы показать клинически значимые различия. ⁶⁷ Мы можем предположить, что то же самое произошло с РКИ по применению стероидов при менингите. Это может объяснить, почему некоторые РКИ показали, что дексаметазон снижает общую смертность, потерю слуха и частоту долгосрочных неврологических осложнений у детей, тогда как другие не показали аналогичных преимуществ. ^{66, 68– 70}

Были использованы разные дозы дексаметазона. Доза 0,4 мг / кг каждые 12 часов в течение двух дней оказалась безопасной и такой же эффективной, как и доза 0.15 мг / кг каждые шесть часов в течение четырех дней. ⁷¹ Короткий курс, возможно, поможет снизить риск желудочного кровотечения.

Есть опасения относительно проникновения антибиотиков в спинномозговую жидкость при использовании стероидов. Исследования на животных показали, что проникновение антибиотиков, таких как ванкомицин, снижается у животных, получавших стероиды, по сравнению с животными, получавшими нестероиды. Однако у детей адекватная концентрация ванкомицина в спинномозговой жидкости достигается даже при одновременном назначении дексаметазона. ^{72, 73}

Недавнее большое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Малави, не показало никаких преимуществ дексаметазона в качестве адъювантной терапии у детей с острым бактериальным менингитом в развивающейся стране. Отсроченное проявление и второстепенные заболевания, такие как анемия, недоедание и инфекция ВИЧ-1, могли повлиять на эффект дексаметазона в этих условиях. ⁷⁴

Лучшим доказательством преимуществ дексаметазона является менингит типа H influenzae типа B.Однако доказательства пользы при пневмококковом менингите менее очевидны. Похоже, что прием дексаметазона до или одновременно с антибиотиком приносит пользу. ^{71, 75} Мы рекомендуем эмпирически использовать его в развитых странах для детей с подозрением на менингит.

В результате изменения эпидемиологии бактериального менингита, например, резкого снижения заболеваемости менингитом H influenzae типа b и появления устойчивости к антибиотикам, вопрос об эффективности стероидов при бактериальном менингите будет по-прежнему обсуждаться.

Рекомендации по профилактике вторичных случаев среди близких контактов

H influenzae Инфекция типа b

• Всем лицам, контактирующим на дому, следует давать рифампицин 20 мг / кг / день (макс. 600 мг / день) в течение четырех дней.

• Всем непривитым детям в возрасте 12–48 месяцев следует вводить одну дозу вакцины.

• Невакцинированным детям в возрасте 2–11 месяцев следует вводить три дозы вакцины.

Менингококковая инфекция (следует выдать одну из следующих)

• Рифампицин 600 мг каждые 12 часов в течение двух дней для взрослых; Для детей доза составляет 10 мг / кг (до 1 года, 5 мг / кг) каждые 12 часов в течение двух дней внутрь.

• Цефтриаксон 250 мг взрослым (дети <12 лет, 125 мг) внутримышечно однократно.

• Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно для взрослых и детей в возрасте> 12 лет (не лицензирован, но широко используется).

• Невакцинированным детям и близким контактам в возрасте> 2 лет и контактировавшим с менингококками A, C, Y или W135 следует предложить четырехвалентную менингококковую вакцину. ⁷⁹

Для получения подробной информации о тех, кто должен получать химиопрофилактику, свяжитесь с консультантом по борьбе с инфекционными заболеваниями (или консультантом по инфекционным заболеваниям, или в местной лаборатории общественного здравоохранения).

Если не был контакт рот в рот (или прямое воздействие инфекционных капель от пациента с менингококковой болезнью), медицинские работники обычно не нуждаются в химиопрофилактике

Лечение повышенного внутричерепного давления

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) — хорошо известное осложнение менингита.Признаки повышенного ВЧД включают изменение уровня сознания, брадикардию, гипертонию или гипотензию и изменение дыхательного паттерна. Нормальное обследование глазного дна не исключает повышенного ВЧД, так как отек папилломы является поздним признаком.

Осмотические диуретики, такие как 20% маннит, глицерин и гипертонический раствор, используются для лечения отека мозга и повышенного ВЧД. Их действие заключается в перемещении жидкости из внесосудистого во внутрисосудистое пространство, что приводит к снижению внутричерепного давления.Маннитол вводят в виде инфузии в дозе 0,25–1 г / кг. Маннитол не лишен побочных эффектов; гиперосмолярное состояние может возникать после повторных доз, усиливая отек мозга и ухудшая сердечный выброс. ⁷⁶

Нет опубликованных доказательств, но есть рандомизированное контролируемое исследование глицерина, маннита и стероидов в лечении повышенного ВЧД у детей с бактериальным менингитом, которое завершится в 2004 году (Хейкки Пелтола, личное сообщение).

Меры по оптимизации гомеостаза мозга путем обеспечения адекватной доставки кислорода и питательных веществ, а также поддержания церебральной перфузии и обеспечения адекватного среднего артериального давления столь же важны, как и вмешательства по снижению повышенного ВЧД. ⁷⁷ Такие вмешательства варьируются от кормления ребенка грудью под углом 20–30 ° и в спокойной обстановке до плановой интубации и седации и соответствующего лечения для снижения внутричерепного давления. ^{76, 77} Благоприятный эффект гипервентиляции при лечении повышенного ВЧД все еще обсуждается. Обычно рекомендуется стремиться к минимальной гипокапнии (PaCO ₂ не менее 3,5 кПа), чтобы избежать чрезмерного сужения сосудов головного мозга.

Химиопрофилактика и профилактика вторичных случаев

Нет опубликованных систематических обзоров или рандомизированных контролируемых исследований, изучающих влияние профилактических антибиотиков на предотвращение последующих случаев менингококковой инфекции.РКИ, достаточно большое, чтобы выявить значительную разницу, вряд ли будет проведено. Одно РКИ продемонстрировало пользу рифампицина в предотвращении вторичных случаев менингита Haemophilus influenzae среди близких контактов. ⁷⁸

О предполагаемых случаях заболевания следует как можно скорее сообщать в местные службы здравоохранения, а врачей общей практики следует информировать о правилах вторичной профилактики случаев заболевания. ³⁵

В коробке даются рекомендации по химиопрофилактике и профилактике вторичных случаев среди близких контактов.

.