Параректальный абсцесс: причины, симптомы и лечение в статье проктолога Соловьев Д. П.

Содержание

Парапроктит, параректальный абсцесс — Проктолог в СПб

На прием к проктологу лучше приходить натощак. Те, кто плохо переносит голод или страдает сахарным диабетом, могут слегка перекусить перед визитом. Не нужно есть такую пищу, которая может вызвать избыточное газообразование и жидкий стул: фрукты, кисломолочные продукты, газированные напитки и т.д.

Также не забудьте взять свою амбулаторную карту, результаты предыдущих обследований и другие медицинские документы.

Если Вы собрались на прием к проктологу, то нужно соответственно подготовить прямую кишку перед ректоскопией. Очистку прямой кишки предпочтительно проводить препаратом Энема-клин.

Перед применением лечь на левый бок, согнув правую ногу в колене, снять защитный колпачок со смазанного наконечника флакона и аккуратно ввести наконечник в анальное отверстие, надавив с небольшим усилием в направление пупка.Необязательно выдавливать содержимое до конца, поскольку флакон содержит 15 мл избытка препарата.Рекомендуемое положение тела следует сохранить до наступления позывов к опорожнению. Препарат начнет действовать в течение 5-7 минут.

Один флакон может быть введён даже непосредственно перед приемом или за несколько часов до исследования. Альтернативой являются обычные очистительные клизмы до чистых промывных вод, которые необходимо поставить не позднее чем за 2 часа до осмотра проктологом.

Если консультация проктолога носит срочный характер, т.е. у вас обострение геморроя, анальной трещины и обострение сопровождается сильными болями в заднем проходе, кровотечением, то готовиться к осмотру не нужно. В дальнейшем специалист, после первичного осмотра, определит необходимость обследования. Не травмируйте больные участки лишний раз. Врач аккуратно проведет осмотр и без этой подготовки. В случае необходимости вам будет назначена терапия для снятия обострения или болевого синдрома, а уже после этого вы пройдете необходимые инструментальные обследования.

причины, симптомы, цена лечения парапроктита в Москве

Прием врача- проктолога первичный
Прием врача-проктолога КМН, врач-высшей категории, первичный
Вскрытие острого гнойного парапроктита

Парапроктит нуждается в срочном хирургическом лечении!

Рядом с прямой кишкой находятся скопления жировой ткани, или параректальная клетчатка. Она окружает кишку со всех сторон. Воспаление клетчатки именуют парапроктитом (от греч. пара – около, проктос – прямая кишка, ит – воспаление).

Причины

Парапроктитом или параректальным абсцессом заднего прохода называется воспаление прямой кишки, сопровождающееся гнойными инфекционными процессами в тканях, причина которых – проникновение болезнетворных бактерий.

В основе парапроктита лежит инфекция, которая приводит к формированию гнойных очагов, или абсцессов, в клетчатке. В ряде случаев они прорываются в просвет прямой кишки или в перианальную область с образованием свищевых ходов, через которые периодически выделяется гнойное содержимое – так острый парапроктит переходит в хронический. Довольно часто парапроктит осложняется тяжелым и опасным для жизни состоянием – воспалением тазовой брюшины, или пельвиоперитонитом.

Колопроктологи клиники «Чудо Доктор» проводят лечение разных стадий парапроктита как консервативными методами, так и проводят следующие оперативные вмешательства:

вскрытие острого гнойного парапроктита;

иссечение свища прямой кишки – интрасфинктерного, транссфинктерного, экстрасфинктерного или сложной формы.

Развитие заболевания может протекать в острой или хронической форме. Острый парапроктит возникает в начальной стадии болезни и не предполагает осложнений. Переход же в хроническую стадию означает, что процесс будет рецидивировать в течение длительного времени. Именно в продолжительности течения и наличии осложнений заключается основное различие между двумя формами парапроктита.

Симптомы парапроктита

В острой стадии ощущается резкий болезненный синдром в заднем проходе и в районе промежности, поднимается температура, появляется озноб, нарушаются мочеиспускание и дефекация.

Процесс сопровождается также локальными отеками и покраснениями в области ануса, а также формированием гнойников и инфильтратов. В более сложных случаях начинает развиваться хронический парапроктит, характеризующийся появлением свищей. В воспалительные процессы вовлекается также мочеполовая система, появляется угроза возникновения сепсиса.

Как формируется и развивается парапроктит

В качестве возбудителей и провокаторов парапроктита прямой кишки выступают представители смешанной флоры – кишечной палочки, стафилококка, стрептококков, клебсиеллы, протеев и некоторых других. Типичными инфекционными агентами является также микрофлора, обитающая в области зубов, миндалин, околоносовых пазух. Крайне редко, примерно в 2 случаях из 100, проблема может возникнуть также на фоне туберкулеза, сифилиса, актиномикоза и иных инфекционных заболеваний.

Инфекции проникают в периферические ткани прямой кишки разными путями, в том числе:

воспользовавшись порезами, эрозией слизистой, травмами в области таза или ануса, являющихся следствием геморроя, диабета, постоперационных травм, неправильно выполненной диагностики, постоянного употребления жестких пищевых продуктов;

через железы заднего прохода;

через лимфатические узлы или иные очаги, ставшие последствиями не до конца вылеченных хронических инфекций в организме. Например, в предстательной железе, мочевом пузыре и так далее.

Факторы, которые увеличивают риск развития:

Наличие регулярных поносов, запоров и иных проблем со стулом;

Разного рода инфекции, проникающие в ЖКТ;

Определенные болезни, поражающие системные органы;

Снижение общего иммунитета организма или его истощение;

Чрезмерное увлечение горячительными напитками.

Свищи при парапроктите

Хроническая форма болезни иначе называется свищом. Он характеризуется образованием небольшой щели в анальном канале, параллельно с которой здесь накапливается и выделяется гной.

Внимание! Категорически запрещается самостоятельное вскрытие парапроктита, что может привести к таким серьезным последствиям, как возникновение злокачественных опухолей. Эффективное лечение парапроктита у взрослых возможно исключительно в хирургическом стационаре и проводится только квалифицированными специалистами.

Парапроктит классификация

По количеству отверстий свищи заднего прохода делятся на полные, неполные и внутренние. Первые состоят из двух внутренних щелей, выходящих в прямую кишку, а также наружного прохода, примыкающего к анусу. В отличие от него, у второго типа имеется только внутренняя трещина. Считается, что с течением времени данный тип неминуемо переходит в полную фазу. У внутреннего свища две трещины непосредственно проникают в прямую кишку.

Свищи прямой кишки также классифицируются по своему расположению к анальному сфинктеру. В этом отношении они могут быть:

Краевыми или внутрисфинктерными. Это наиболее распространенный тип, не имеющий рубцов и с наружным отверстием, примыкающим к анусу;

Чрессфинктерными, проходящими сквозь сфинктер, причем чем они выше находятся, тем больше количество разветвлений и гнойных затеков, и тем интенсивней образование рубцовой ткани вокруг свищей;

Внесфинктерными, у которых внутреннее отверстие находится на поверхности. Они отличаются извилистостью наличием рубцов, окружающих свищевые каналы.

Диагностика

Специфичность симптоматики заболевания помогает при проведении диагностики. Наиболее часто применяется пальцевое ректальное обследование в сочетании с визуальным осмотром аноректальной области больного.

Инструментальные

эндоскопия, выполняемая специальным прибором – ректороманоскопом, охватывающая на глубину до 35 см прямую кишку и нижние отделы сигмовидной кишки;

аноскопия – гладкая полая трубка вводится в прямую кишку и дает возможность визуализировать слизистую кишки на 15 см. В большинстве случаев входными воротами для инфекции служат анальные железы, расположенные на дне заднепроходных углублений, или анальных крипт. Инфекция вызывает гнойное воспаление этих желез, которое хорошо распознается в ходе эндоскопического исследования заднего прохода – аноскопии.

фистулография проводится для определения локализации, размеров, разветвлений, выявления образовавшихся полостей свищевых ходов – так называемых фистул, — проводится с введением контрастного вещества с помощью рентгенологического обрудования;

ультразвуковое сканирование органов брюшной полости — ультразвуковое оборудование позволяет получить картину состояния органов брюшной полости;

колоноскопия толстого кишечника проводится непосредственно при подготовке к удалению свища прямой кишки и позволяет исследовать состояние слизистой оболочки и просвета толстого кишечника.

Парапроктит лечение

Наиболее эффективное и надежное лечение свища прямой кишки – хирургическое. Если диагноз «гнойный парапроктит» подтверждается, требуется найти источник инфекции – крипту, вскрыть гнойный очаг, иссечь его и провести отток содержимого(дренирование).

При наличии инфильтратов перед операцией парапроктита проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия, сочетающаяся с физиотерапевтическими мероприятиями.

Послеоперационный уход и возможные осложнения

После удаления парапроктита больному назначается курс антибиотиков и общая укрепляющая терапия. Не менее важным является строгое соблюдение пациентами гигиенических правил.

Парапроктит у ребенка

К сожалению, болезнь не минует и детей даже младенческого возраста. Курс лечения находится в соответствии с возрастом, индивидуальными особенностями их организмов. Если это возможно, особенно на ранних стадиях заболевания, медицина предпочитает лечить парапроктит без операции, однако в экстренных случаях приходится прибегать к хирургическому методу.

Автор

хирург, флеболог, проктолог

Врач второй категории, кандидат медицинских наук

Стаж 14 лет

+7 (495) 032-15-21

Парапроктит

Парапроктит (от греч. para — »около», proktos — »задний проход», itis — »лечение воспаления») — это заболевание которое характеризуется наличием воспалительного процесса в области прямой кишки и анального отверстия.
Наиболее часто данная патология выявляется у мужчин. Воспаление в организме вызывается смешанной микрофлорой — стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, протеем и пр. Достаточно редко (1-2% случаев) причиной развития болезни является специфическая инфекция — туберкулез, актиномикоз и пр. При геморрое, анальных трещинах, криптите, острых и хронических инфекциях (ангине, гриппе и т.д.), запорах или поносах микробы проникают в околопрямокишечную клетчатку через через микротрещины слизистой оболочки.

Заболевание, как правило, начинается остро: пациенты отмечают резкие боли в области заднего прохода, болезненные дефекации, повышение температуры тела, недомогание, общую слабость, головные боли. При этом локализация воспаления в параректальном пространстве может быть разнообразной:
подкожная
подслизистая
ишиоректальная (седалищно-ректальная)
пельвиоректальная (тазово-прямокишечная)
ретроректальная

Абсцесс имеет, как правило, несколько отверстий: 1 внутреннее и 2-3 наружных, расположенных чаще по обе стороны от заднего прохода (так называемый подковообразный парапроктит). С дальнейшим развитием воспалительного процесса гнойники увеличиваются в размерах, становятся болезненными и припухлыми, значительно осложняют ходьбу, сидение и дефекацию больного.

Отсутствие лечения острого парапроктита приводит к развитию хронического воспалительного процесса, который периодически осложняется рецидивами. При этом внутренне отверстие гнойника не заживает, что влечет за собой постепенное образование свищей прямой кишки, или развитие хронической формы болезни. В большинстве случаев она сопровождается постоянным анальным зудом, увлажнением и уплотнением зоны анального отверстия, выделением слизи или гноя, кровотечением, болезненностью при дефекации. Иногда выделения принимают столь значительный характер, что больной вынужден несколько раз в течение дня обмывать зону промежности или сменять гигиеническую прокладку. Тщательное соблюдение правил личной гигиены приводит к наступлению относительной ремиссии, однако при попадании инфекции на пораженные участки слизистой оболочки воспаление развивается вновь.Лечение воспаления занимает не так уж и мало времени. Такое течение болезни (периоды затишья, сменяющиеся периодами обострения) приводят к ухудшению качества жизни больного и развитию астении, головной боли, снижению работоспособности, депрессии, нарушениям сна и прочим расстройствам.

Самым опасным осложнением парапроктита является распространение воспалительного процесса на соседние органы. Так, нередко запоздалое обращение за врачебной помощью приводит к развитию прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство, открытию абсцесса в просвет прямой кишки или во влагалище. Врачебная практика отмечает также случаи гнойного расплавления мочеиспускательного канала (уретры).

Абсцессы прямой кишки (парапроктит) — симптомы и лечение

Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., [email protected]

Оглавление:

Что такое абсцессы прямой кишки (парапроктит)?

Парапроктит — гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку.

Выделяют острый (впервые возникший) и хронический парапроктит (развивается как результат самопроизвольного или неправильного вскрытия (лечения) острого парапроктита).

Ректальные абсцессы нередко встречаются у больных с предшествующими аноректальными заболеваниями, диабетом, алкоголизмом и неврологическими болезнями; инфекции в этой области наиболее часто развиваются также у больных с острым лейкозом, особенно при наличии нейтропении. Так как клиническая картина может в течение длительного периода расцениваться как лихорадка неясного происхождения, важно, чтобы у больных с необъяснимой лихорадкой обязательно производились тщательное пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки.

Причины возникновения абсцесса прямой кишки (парапроктита)

Причин возникновения парапроктита достаточно много:

несоблюдение правил личной гигиены,

травматические манипуляции в области анального канала,

наличие заболеваний заднего прохода (геморрой, анальные трещины, криптиты и пр.)

Через особенные железы, расположенные в области заднего прохода, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани. Развивается воспаление, формируется гнойник. Поэтому простое вскрытие гнойников снаружи, без санации внутреннего воспаленного участка, не приводит к стойкому выздоровлению.

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное (околопрямокишечное) клеточное пространство. В зависимости от иммунитета человека размеры и расположение гнойника могут быть различными. Гнойник может находиться как непосредственно под кожей промежности (подкожный — наиболее часто), так и глубоко между мышцами промежности и ягодиц (ишиоректальный — седалищно-прямокишечный, пельвиоректальный – тазово-прямокишечный, и как один из видов тазово-прямокишечного — позадипрямокишечный (ретроректальный)).

Хронический парапроктит часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита.

Острый парапроктит

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное клеточное пространство – подкожное (наиболее часто), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). В зависимости от пораженного пространства парапроктит различают по локализации – подкожный и т.д. Внутреннее отверстие гнойника почти всегда одно, наружных гнойников может быть и два и более. Более чем у половины пациентов гнойник располагается на границе слизистой и кожи.

Симптомы острого парапроктита — это в первую очередь резкие боли, нарастающие при ходьбе, кашле и т.д. Общее состояние ухудшается, особенно при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, при этом внешних признаков – покраснения кожи, флюктуации — практически нет.

При глубоком (высоком) ишиоректальном и др. остром парапроктите состояние пациента может быть тяжелым – высокая температура, признаки интоксикации, боли в глубине таза.

Симптомы острого парапроктита

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головной болью появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу в первые дни после начала заболевания.

Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются в поздней стадии (5-6-й день).

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острого респираторного заболевания, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.

Хронический парапроктит

Внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале не заживает и остается свищ. Заживление может произойти непрочным рубцом, который при незначительном травмировании – езда на велосипеде, запор, и пр. – вновь возникает абсцесс, воспаление не том же месте анального канала, при этом локализация абсцесса может быть в другом месте промежности. После неправильного вскрытия и лечения рана на промежности не зарастает – прямокишечный свищ остается, при этом происходит повторное заражение кишечной флорой через внутреннее отверстие свища.

У большинства больных причину инфекции выявить не удается. Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко обнаруживаются при пальпации, часто видимы при осмотре. Лечение заключается в проведении разреза и дренировании.

Диагностика

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита — на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Выявляют заболевание при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки.

Для исключения осложнений острого парапроктита женщинам также необходимо проконсультироваться у гинеколога, а мужчинам — у уролога.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена сразу после постановки диагноза. Операция проводится под наркозом.

Целью операции является вскрытие гнойника (абсцесса) и удаление гноя. После операции проводят перевязки, назначают антибиотики, витамины, средства, повышающие иммунитет. Такая операция может быть проведена в любом хирургическом стационаре.

Однако вскрытие гнойника не является радикальной операцией: после нее, как правило, возникают повторные нагноения (формируется хронический парапроктит). Причина такого явления в сохранении воспалительного канала (свища) между прямой кишкой и окружающими тканями.

Для полного излечения необходима повторная операция, выполненная в специализированном проктологическом стационаре. В результате такой операции связь между полостью кишки и гнойника ликвидируется. Она называется радикальной, т.к. приводит к полному излечению.

Осложнения

При несвоевременном хирургическом лечении острого парапроктита возможно развитие осложнений: гнойное разрушение стенки прямой кишки и/или стенки мочеиспускательного канала у мужчин, прорыв гноя во влагалище у женщин. Самым грозным осложнением является прорыв гноя в полость таза, что при поздней постановке диагноза может привести к смерти.

После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

БИБЛИОТЕКА

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Лечение и профилактика инфекции у больных с нейтропенией

Учебно-методическое пособие для врачей

Птушкин В.В., Сидоренко С.В.

2000 г., Москва

9. Возможности лечения фебрильной нейтропении в амбулаторной практике.

До последнего времени лихорадка, возникающая у больного с постцитостатической нейтропенией, являлась основанием для госпитализации. В то же время, значительная часть больных с нейтропенией и инфекцией не имеет тяжелых расстройств (гипотонии, тахикардии, нарушений дыхательной функции и сознания). Должны ли эти пациенты получать лечение в условиях стационара? В нескольких работах было показано, что среди пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний и признаков прогрессирования опухоли, не отмечалось летальных исходов вследствие инфекции, а частота осложнений (бактериальный шок, дистресс-синдром и др.) составила только 2%. [Arch. Intern. Med. 1988, 148, 2561]. Было также отмечено значительно меньшее число осложнений при длительности нейтропении менее 7 дней. При более длительной нейтропении число осложнений возрастало почти в 2 раза. Выявление таких прогностически благоприятных подгрупп позволяет относительно безопасно проводить лечение инфекции в амбулаторных условиях.

В качестве факторов, определяющих неуспешность начальной антибиотикотерапии, некоторые авторы выделяют наличие тканевой инфекции (пневмония, целлюлит или абсцесс). Анализ результатов контролируемых исследований по лечению нейтропенической инфекции показал, что у пациентов с тканевой инфекцией медленнее развивается ответ на антибиотикотерапию, чаще встречается бактериемия и шок. Эта группа пациентов должна получать лечение в стационаре.

9.1 Применение парентеральных антибиотиков для лечения фебрильной нейтропении в амбулаторной практике

Для большинства препаратов, используемых при лечении фебрильной нейтропении, кратность введения составляет 3-4 раза в сутки, что не всегда легко осуществить на дому. Высокоактивный цефалоспорин 3 поколения — цефтриаксон (Роцефин) очень удобен для амбулаторного применения, так как может назначаться один раз в сутки, однако обычно его не используют при монотерапии фебрильной нейтропении из-за недостаточной активности в отношении синегнойной палочки. Комбинация цефтриаксона с амикацином, также вводимая однократно и обладающая высокой противосинегнойной активностью, позволяет более эффективно лечить инфекцию у больных с нейтропенией. Сравнительное исследование активности комбинации цефтриаксона с амикацином при лечении фебрильной нейтропении показало ее соотносимость с эффективностью классической комбинации цефтазидима, вводимого трехкратно в сутки, и амикацина (71% и 74% соответственно) [Ann. Intern. Med. 1993, 119, 584].

9.2 Возможности пероральной антибиотикотерапии фебрильной нейтропении в амбулаторной практике

Применение пероральных антибиотиков при лечении нейтропенической инфекции до последнего времени ограничивалось. Проведение химиотерапии часто осложняется поражением слизистой желудочно-кишечного тракта, а также тошнотой и рвотой. Это приводит к затруднениям перорального приема антибактериальных препаратов и нестабильности фармакокинетических параметров данных средств. Внедрение в клиническую практику новых активных антибиотиков широкого спектра действия для перорального приема и возможность выявления прогностически благоприятных подгрупп пациентов с фебрильной нейтропенией дало начало новым исследованиям в этой области.

В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность пероральной и парентеральной терапии. В одном из контролируемых исследований было показано, что в подгруппе больных с фебрильной нейтропенией и благоприятным прогнозом, пероральная терапия ципрофлоксацином и клиндамицином была равно высокоэффективна как и внутривенная терапия клиндамицином и азтреонамом [Cancer 1993, 71, 3640]. При этом общие затраты на лечение в группе, получавшей ципрофлоксацин, была в 3 раза ниже чем в группе, получавшей внутривенные антибиотики. В аналогичном исследовании пероральное назначение ципрофлоксацина и ампициллина/сульбактама (Унасин) оказалось не менее эффективно, чем терапия цефтазидимом и амикацином, проводимая внутривенно.

Безусловно, решение об отнесении пациента в группу низкого риска и проведении амбулаторного лечения должно приниматься специалистом после детального начального обследования. Необходимо провести тщательное физикальное и лабораторное обследование, включающее исследование гемокультуры. Подозрение на тканевую инфекцию — пневмонию, параректальный абсцесс или целлюлит должно являться показанием для проведения лечения в условиях стационара. Проведение лечения пациентов с инфекцией и нейтропенией в амбулаторных условиях при детальном начальном обследовании и последующем наблюдении может улучшить качество жизни пациентов и значительно снизить затраты на лечение.

Таблица 10

Дозы и схемы назначения антибиотиков при лечении нейтропенической инфекции.

Монотерапия	Комбинация с аминогликозидами
Меропенем 1г х 3 раза в день	?
Имипенем/циластатин 1г х 4 раза в день	Имипенем/циластатин 0.5 г х 4 раза в день + Амикацин 15 мг/кг в день
Пиперациллин/тазобактам 4.5 г х 3 раза в день	Пиперациллин/тазобактам 4.5г х 3 раза в день + Амикацин 15 мг/кг в день
Цефтазидим 2г х 3 раза в день	Цефтазидим 2г х 3 раза в день + Амикацин 15 мг/кг в день
Цефепим 2г х 3 или 2г х 2 раза в день при не длительной нейтропении	Цефепим 2г х 2 раза в день + Амикацин 15 мг/кг в день
Ванкомицин добавляется к этим режимам в дозе 500 мг х 4 раза в день
Амфотерицин В добавляется в дозе 0.5-1.0 мг/кг в день

Таблица 11

Методики быстрого достижения действующей дозы амфотерицина В по Richardson M.D. и Warnock D.W. 1997.

Время от начала применения Амфотерицина В	Длительность инфузии	Доза Амфотерицина В	Объем вводимого раствора (Амфотерицин В + 5% раствор глюкозы)
0	2	1	10
4	4	24	240
16	4	25	250
40	4	50	500

В дальнейшем требуемая доза препарата вводится каждые 24 часа, и при необходимости вводить его большие дозы объем растворителя (5% глюкозы) рассчитывается, исходя из концентрации 1 мг Амфотерицина В на 10 мл раствора глюкозы.

Для снижения нефротоксичности следует помнить о важности введения дополнительного объема жидкости пациентам, получающим Амфотерицин В. Кроме того, большинству больных требуются инфузии солей калия для компенсации повышенной экскреции данного элемента на фоне лечения Амфотерицином В.

Парапроктиты

Парапроктит (параректальный
абсцесс) — острое или хроническое
воспаление параректальной клетчатки.
На его долю приходится около 30 % всех
заболеваний, процесс поражает примерно
0,5 % населения. Мужчины страдают в 2 раза
чаще женщин, заболевают в возрасте 30-50
лет.

Этиология
и патогенез. Парапроктит возникает
в результате попадания в параректальную
клетчатку микрофлоры (стафилококк,
грамотрицательные и грамположительные
палочки). При обычном парапроктите чаще
всего выявляют полимикробную флору.
Воспаление с участием анаэробов
сопровождается особо тяжелыми проявлениями
заболевания — газовой флегмоной клетчатки
таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным
сепсисом. Специфические возбудители
туберкулеза, сифилиса, актиномикоза
очень редко являются причиной парапроктита.

Пути
инфицирования очень разнообразны.
Микробы попадают в параректальную
клетчатку из анальных желез, открывающихся
в анальные пазухи. При воспалительном
процессе в анальной железе ее проток
перекрывается, в межсфинктерном
пространстве образуется абсцесс, который
прорывается в перианальное или
параректальное пространство. Переход
процесса с воспаленной железы на
параректальную клетчатку возможен
также лимфогенным путем.

В
развитии парапроктита определенную
роль могут играть травмы слизистой
оболочки прямой кишки инородными телами,
содержащимися в кале, геморрой, анальные
трещины, неспецифический язвенный
колит, болезнь Крона, иммунодефицитные
состояния.

Парапроктит
может быть вторичным — при распространении
воспалительного процесса на параректальную
клетчатку с предстательной железы,
уретры, женских половых органов. Травмы
прямой кишки являются редкой причиной
развития парапроктита (травматического).

Классификация
парапроктитов

Острый
парапроктит.

По
этиологическому принципу: обычный,
анаэробный, специфический, травматический.

По
локализации гнойников (инфильтратов,
затеков): подкожный, ишиоректальный,
подслизистый, пельвиоректальный,
ретроректальный.

Хронический
парапроктит (свищи прямой кишки).

По
анатомическому признаку: полные,
неполные, наружные, внутренние.

По
расположению внутреннего отверстия
свища: передний, задний, боковой.

По
отношению свищевого хода к волокнам
сфинктера: интрасфинктерный,
транссфинктерный, экстрасфинктерный.

По
степени сложности: простые, сложные.

Острый
парапроктит характеризуется
быстрым развитием процесса.

Клиническая
картина и диагностика. Клинически
парапроктит проявляется довольно
интенсивными болями в области прямой
кишки или промежности, повышением
температуры тела, сопровождающимся
ознобом, чувством недомогания, слабости,
головными болями, бессонницей,
исчезновением аппетита. Обширная
флегмона параректальной клетчатки
ведет к выраженной интоксикации, развитию
синдрома дисфункции жизненно важных
органов, угрожающей переходом в
полиорганную недостаточность и сепсис.
Нередко появляются задержка стула,
тенезмы, дизурические явления. По мере
скопления гноя боли усиливаются,
становятся дергающими, пульсирующими.
Если своевременно не производят вскрытие
гнойника, то он прорывается в смежные
клетчаточные пространства, прямую
кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв
гнойника в прямую кишку является
следствием расплавления ее стенки гноем
при пельвиоректальном парапроктите.
Образуется сообщение полости гнойника
с просветом прямой кишки (неполный
внутренний свищ).

При
прорыве гноя наружу (на кожу промежности)
формируется наружный свищ. Боли стихают,
снижается температура тела, улучшается
общее состояние больного.

Прорыв
гнойника в просвет прямой кишки или
наружу очень редко приводит к полному
выздоровлению больного. Чаще образуется
свищ прямой кишки (хронический
парапроктит).

Подкожный
парапроктит — наиболее часто
встречающаяся форма заболевания (до 50
% всех больных парапроктитом). Характерны
острые, дергающие боли, усиливающиеся
при движении, натуживании, дефекации;
наблюдается дизурия. Температура тела
достигает 39 «С, часто возникают ознобы.
При осмотре выявляют гиперемию, отечность
и выбухание кожи на ограниченном участке
вблизи ануса, деформацию анального
канала. При пальпации этой зоны отмечается
резкая болезненность, иногда определяют
флюктуацию. Пальцевое исследование
прямой кишки вызывает усиление болей.
Однако под обезболиванием его целесообразно
провести, так как это дает возможность
определить размеры инфильтрата на одной
из стенок прямой кишки вблизи анального
канала и принять решение о способе
лечения.

Ишиоректальный
парапроктит встречается
у 35-40 % больных. Вначале появляются общие
признаки гнойного процесса, характерные
для синдрома системной реакции на
воспаление с резким повышением температуры
тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ,
высоким содержанием лейкоцитов в крови.
Наряду с этим отмечаются слабость,
нарушение сна, признаки интоксикации.
Тупые боли в глубине промежности
становятся острыми, пульсирующими. Они
усиливаются при кашле, физической
нагрузке, дефекации. При локализации
гнойника спереди от прямой кишки
возникает дизурия. Лишь через 5-7 дней
от начала болезни отмечают умеренную
гиперемию и отечность кожи промежности
в зоне расположения гнойника. Обращают
на себя внимание асимметрия ягодичных
областей, сглаженность полулунной
складки на стороне поражения. Болезненность
при пальпации кнутри от седалищного
бугра умеренная. Весьма ценным в
диагностике ишиоректальных гнойников
является пальцевое исследование прямой
кишки. Уже в начале заболевания можно
определить болезненность и уплотнение
стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной
линии, сглаженность складок слизистой
оболочки прямой кишки на стороне
поражения.

Подслизистый
парапроктит наблюдается
у 2-6 % больных с острым парапроктитом.
Боли при этой форме заболевания весьма
умеренные, несколько усиливаются при
дефекации. Температура тела субфебрильная.
Пальпаторно определяют выбухание в
просвете кишки, в зоне гнойника, резко
болезненное. После самопроизвольного
прорыва гнойника в просвет кишки
наступает выздоровление.

Пельвиоректальный
парапроктит —
наиболее тяжелая форма заболевания,
встречается у 2-7 % больных с острым
парапроктитом. Вначале отмечаются общая
слабость, недомогание, повышение
температуры тела до субфебрильной,
озноб, головная боль, потеря аппетита,
ноющие боли в суставах, тупые боли внизу
живота.

При
абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной
клетчатки (через 7-20 дней от начала
заболевания) температура тела становится
гектической, выражены симптомы гнойной
интоксикации. Боли становятся более
интенсивными, локализованными, отмечаются
тенезмы, запор, дизурия. Болезненности
при пальпации промежности нет. Диагноз
может быть подтвержден УЗИ, компьютерной
или магнитно-резонансной томографией.
Без инструментальных исследований
диагноз поставить трудно до тех пор,
пока гнойное расплавление мышц тазового
дна не приведет к распространению
воспалительного процесса на
седалищно-прямокишечную и подкожную
жировую клетчатку с появлением отека
и гиперемии кожи промежности, болезненности
при надавливании в этой области. Во
время пальцевого исследования прямой
кишки можно обнаружить инфильтрацию
стенки кишки, инфильтрат в окружающих
кишку тканях и выбухание его в просвет
кишки. Верхний край выбухания пальцем
не достигается.

Ретроректальный
парапроктит наблюдается
у 1,5-2,5 % всех больных парапроктитом.
Характерны интенсивные боли в прямой
кишке и крестце, усиливающиеся при
дефекации, в положении сидя, при
надавливании на копчик. Боли иррадиируют
в область бедер, промежность. При
пальцевом исследовании прямой кишки
определяют резко болезненное выбухание
ее задней стенки. Из специальных методов
исследования применяют ректороманоскопию,
которая информативна при пельвиоректальном
парапроктите. Обращают внимание на
гиперемию и легкую кровоточивость
слизистой оболочки в области ампулы,
сглаживание складок и инфильтрацию
стенки, внутреннее отверстие свищевого
хода при прорыве гнойника в просвет
кишки. При других формах эндоскопия не
нужна.

Лечение. При
остром парапроктите проводят хирургическое
лечение. Операция заключается во вскрытии
и дренировании гнойника, ликвидации
входных ворот инфекции. Операцию
выполняют под общим обезболиванием.
После обезболивания (наркоз) устанавливают
локализацию пораженной пазухи (осмотр
стенки кишки с помощью ректального
зеркала после введения в полость гнойника
раствора метиленового синего и раствора
перекиси водорода). Если прорыв абсцесса
произошел наружу через кожу, то хорошего
его дренирования, как правило, не
наступает.

При
подкожном парапроктите его вскрывают
полулунным разрезом, гнойную полость
хорошо ревизуют пальцем, разделяют
перемычки и ликвидируют гнойные затеки.
Пуговчатым зондом проходят через полость
в пораженную пазуху и иссекают участок
кожи и слизистой оболочки, образующие
стенку полости вместе с пазухой (операция
Габриэля). При подкожно-подслизистом
парапроктите разрез можно произвести
в радиальном направлении — от гребешковой
линии через пораженную анальную крипту
(входные ворота инфекции) на перианальную
кожу. Затем иссекают края разреза,
пораженную крипту вместе с внутренним
отверстием свища. На рану накладывают
повязку с мазью, вводят газоотводную
трубку в просвет прямой кишки.

При
ишиоректальном и пельвиоректальном
парапроктитах подобное хирургическое
вмешательство невозможно, поскольку
при этом будет пересечена большая часть
наружного сфинктера. В подобных случаях
производят вскрытие гнойника полулунным
разрезом, тщательно обследуют полость
его и вскрывают все гнойные затеки, рану
промывают раствором перекиси водорода
и рыхло тампонируют марлевым тампоном
с диоксидиновой мазью.

При
ретроректальном (пресакральном) остром
парапроктите производят разрез кожи
длиной 5-6 см посередине между проекцией
верхушки копчика задним краем анального
отверстия. На расстоянии 1 см от копчика
пересекают заднепроходно-копчиковую
связку. Эвакуируют гной, полость абсцесса
обследуют пальцем, разъединяя перемычки.
Экспонируют с помощью крючков заднюю
стенку анального канала, окруженную
мышцами сфинктера, где отыскивают
участок свищевого хода, ведущий в просвет
кишки. Второй этап операции — проведение
лигатуры — производят аналогично
описанному выше.

Хронический
парапроктит (свищи прямой кишки)
встречается у 30-40 % всех проктологических
больных. Заболевание развивается
вследствие перенесенного острого
парапроктита и проявляется свищами
прямой кишки. Это происходит в том
случае, если имеется внутреннее отверстие,
ведущее из прямой кишки в полость
гнойника. При формировании хронического
парапроктита внутреннее отверстие
свища открывается в просвет прямой
кишки, наружное — на коже промежности.
В свищ из прямой кишки попадают газы и
кал, что постоянно поддерживает
воспалительный процесс.

Причинами
перехода острого парапроктита в
хронический являются: поздняя обращаемость
больных за медицинской помощью после
самопроизвольного вскрытия гнойника;
ошибочная хирургическая тактика в
остром периоде (вскрытие гнойника без
санации входных ворот инфекции).

Свищ
может быть полным и неполным. Полный
свищ имеет два или более отверстий:
внутреннее — на стенке прямой кишки и
наружное — на коже промежности. Неполный
свищ имеет одно отверстие на стенке
прямой кишки, слепо заканчиваясь в
параректальной клетчатке (внутренний
свищ).

Свищ
прямой кишки в зависимости от его
расположения по отношению к волокнам
сфинктера может быть интрасфинктерный,
транссфинктерным и экстрасфинктерный
.

При
интрасфинктерном свище свищевой канал
полностью находится кнутри от сфинктера
прямой кишки. Обычно такой свищ прямой
и короткий.

При
транссфинктерном свище часть свищевого
канала проходит через сфинктер, часть
расположена в клетчатке.

При
экстрасфинктерном свище свищевой канал
проходит в клетчаточных пространствах
таза и открывается на коже промежности,
минуя сфинктер.

Клиническая
картина и диагностика. Количество
гнойного отделяемого из свища различно
и зависит от объема полости, которую он
дренирует, а также от степени воспалительного
процесса в ней. При широком свищевом
ходе через него могут выходить газы и
кал, при узком -скудное серозно-гнойное
отделяемое. Эпизодическое закрытие
свища ведет к нарушению дренирования
гнойной полости, скоплению гноя,
обострению парапроктита. Такое чередование
обострений и ремиссий нередко наблюдается
при хроническом парапроктите, длительность
ремиссий может достигать нескольких
лет.

Боли
возникают лишь при обострении заболевания,
исчезая в период функционирования
свища. При осмотре обращают внимание
на количество свищей, рубцов, характер
и количество отделяемого из них, наличие
мацерации кожных покровов. Уже при
пальпации перианальной зоны нередко
удается определить свищевой ход.
Пальцевое исследование прямой кишки
позволяет определить тонус сфинктера
прямой кишки, иногда — выявить внутреннее
отверстие свища, его размеры, установить
сложность свища, его ход и особенности.

Дополнительные
сведения о локализации внутреннего
отверстия свища, его ходе и особенностях,
что необходимо для выбора метода
операции, получают с помощью введения
метиленового синего в свищ, осторожного
зондирования свищевого хода, фистулографии,
аноскопии, ректороманоскопии,
эндоректального УЗИ.

Лечение. При
консервативном лечении назначают
сидячие ванны после дефекации, промывание
свища антисептическими растворами,
введение в свищевой ход антибиотиков,
использование микроклизм с облепиховым
маслом, колларголом. Консервативное
лечение редко приводит к полному
выздоровлению больных, поэтому его
обычно используют лишь в качестве
подготовительного этапа перед операцией.

Хирургическое
вмешательство является радикальным
методом лечения свищей прямой кишки.
Сроки оперативного вмешательства
зависят от характера течения заболевания:
при обострении хронического парапроктита
показано срочное хирургическое
вмешательство; при подостром течении
парапроктита (наличии инфильтратов)
проводят противовоспалительное лечение
в течение 1-3 нед, затем — хирургическое
вмешательство; при хроническом течении
— плановая операция; в случае стойкой
ремиссии операция откладывается до
обострения парапроктита.

Хирургическое
вмешательство при свищах прямой кишки
проводят в зависимости от типа свища
(его отношения к сфинктеру), наличия
воспалительных процессов в параректальнои
клетчатке, гнойных затеков, состояния
тканей в зоне внутреннего отверстия
свища.

При
интрасфинктерных свищах их иссекают в
просвет прямой кишки. Иссечение свища
лучше производить клиновидно вместе с
кожей и клетчаткой. Дно раны выскабливают
ложкой Фолькмана. При наличии гнойной
полости в подкожной жировой клетчатке
ее вскрывают по зонду, выскабливают
стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую
турунду с мазью (левосин, левомеколь и
т. п.), устанавливают газоотводную трубку.

Транссфинктерные
свищи ликвидируют путем иссечения свища
в просвет прямой кишки с ушиванием
глубоких слоев раны (мышц сфинктера)
или без него, дренированием гнойной
полости.

При
экстрасфинктерных свищах, являющихся
наиболее сложными, прибегают к различным
операциям, суть которых сводится к
полному иссечению свищевого хода и
ликвидации (ушиванию) внутреннего
отверстия свища. При сложных свищах
применяют лигатурный метод. Неполные
свищи иссекают в просвет прямой кишки
с помощью изогнутого под прямым углом
зонда.

Парапроктит и перианальные свищи

Тел. +7 (4152) 303 777, +7 (914) 781 82 04 | пр. Карла Маркса, 35 | 8:30-21:00

Парапроктит представляет собой воспалительный процесс и нагноение клетчатки прямой кишки в результате инфекции. Парапроктит часто приводит к возникновению свища прямой кишки (перианального свища), который представляет собой ход, выходящий наружу рядом с задним проходом. Полость свища заполнена гноем и вызывает боль в заднем проходе или прямой кишке, сопровождающиеся повышенной температурой и ознобом.

Образование гноя при парапроктите может привести к опасным последствиям. Одним из них является гнойное расплавление стенки кишечника. Такое осложнение приводит к попаданию каловых масс в параректальную клетчатку, что угрожает заражением крови.

Причины возникновения парапроктита

Парапроктит проявляется из-за острого воспаления анальной железы, в результате проникновения в ткани инфекции. Некоторые заболевания, такие как колит, могут способствовать появлению парапроктита.

Причины возникновения свища прямой кишки

Дренирование парапроктита может привести к появлению хода между анальной железой и околоанальной наружной областью. Выделение гноя из отверстия свища может свидетельствовать о его функционировании. Важно отметить, что даже самостоятельное заживление отверстия свища не гарантирует отсутствие рецидивов парапроктита.

Симптомы парапроктита и свища прямой кишки

Парапроктит вызывает боль и отек в области ануса. Заболевание может также вызывать озноб и лихорадку. При наличии свища может происходить выделение гноя, сопровождающееся временным облегчением состояния.

Свищи прямой кишки появляются лишь в половине случаев. Пока не существует метода, диагностирующего вероятность возникновения свища при парапроктите.

Диагностика парапроктита

Начальный опрос пациента помогает заподозрить данное заболевание. При последующем смотре промежности врач подтверждает диагноз и назначает лечение. При наличии свища проводится пальцевое ректальное обследование. При необходимости врач назначает эндоскопическое исследование (аноскопию или ректоскопию), которое позволяет установить локализацию свища и выявить сопутствующие заболевания. Также эффективно использование Ультразвуковой диагностики (УЗИ) анального канала с целью достоверного дооперационного определения свищевого хода, что позволяет минимизировать операционную рану.

Метод лечения парапроктита

Лечение парапроктита заключается в хирургическом дренировании. Врач производит разрез кожи и удаление гноя из полости. Эта процедура также снижает давление внутри поражённой области, что улучшает состояние больного. Чаще всего операция проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях.

Ввиду того, что антибиотики не могут проникнуть в инфицированную полость и воздействовать на находящийся там гной, поэтому консервативное лечение не является достаточно эффективным методом лечения парапроктита.

Лечение свища прямой кишки

Свищ прямой кишки лечится исключительно хирургическим методом. Существует множество вариантов хирургического лечения свищей. Так как вероятность развития осложнений достаточно высока, операцию по удалению должен производить квалифицированный врач — колопроктолог (колоректальный хирург).

Возможно одномоментное лечение свища и парапроктита, но чаще всего свищ развивается уже после дренирования абсцесса (в среднем, через 4-6 недель). Главным принципом лечения свищей прямой кишки является раскрытие свищевого хода. При этом проводится иссечение небольшой части анального сфинктера. Соединение отверстий свища (внутреннего с наружным) и раскрытие свищевого хода, обеспечивает скорейшее заживление. Хирургическое лечение свищей чаще всего выполняется в амбулаторных условиях.

Мы уделяем большое внимание тому насколько комфортно проводится Ваше лечение, на мы стараемся минимизировать сроки Вашей реабилитации. Поэтому наш хирург-проктолог (Федотов Дмитрий Владимирович) посещает конференции по всей стране, изучает и активно внедряет в практику современные способы диагностики, оперативного и малоинвазивного лечения свищей прямой кишки.

Риск рецидива минимален при условии правильного заживления оперированной области. После операции необходимо следовать рекомендациям лечащего врача.

Кто такой колоректальный хирург

Хирург-колопроктолог – это высококвалифицированный специалист по лечению заболеваний прямой и толстой кишок. Колоректальный хирург обязан иметь сертификат об образовании по общей хирургии и сертификат об обучении лечения заболеваний толстой и прямой кишок. Хирург-колопроктолог может проводить обследование и лечить доброкачественные и злокачественные образования, а также выполнять хирургические операции.

Узнать больше об услугах колопроктолога в клинике «Лакрима»

Carle.org

Что такое периректальный абсцесс?

Прямая кишка — это последняя часть толстой кишки, где кал (испражнения) накапливается перед тем, как покинуть тело через анальный канал и задний проход. Когда ректальное пространство (периректальное пространство) и железы в прямой кишке, вырабатывающие слизь, инфицированы бактериями, образуются небольшие полые полости или отверстия, которые заполняются гноем. Эти скопления заполненных гноем полостей в этой области называются периректальными абсцессами. Абсцессы также могут образовываться вокруг заднего прохода и называются перианальными абсцессами.

Любой человек может иметь периректальный абсцесс, но мужчины болеют им чаще, чем женщины.

Что вызывает периректальный абсцесс?

Наиболее частая причина — бактериальная инфекция из анального канала в одно из периректальных пространств. Все эти бактерии обычно находятся в кишечнике (толстом кишечнике) и на коже за пределами анального канала.

Каковы симптомы периректального абсцесса?

Симптомы включают постоянную, пульсирующую боль в прямой кишке, которая часто усиливается при движении или напряжении.К другим относятся жар, запор и затрудненное мочеиспускание. Иногда можно почувствовать ректальную массу, которая красная, горячая, нежная и опухшая.

Как диагностировать периректальный абсцесс?

Врач ставит диагноз на основании симптомов и проводит физический осмотр. Также могут быть сданы анализы крови и мочи.

Как лечить периректальный абсцесс?

Основное лечение — хирургическое. Людей с поверхностными абсцессами можно лечить амбулаторно под местной анестезией.Более глубокие абсцессы обычно требуют госпитализации. Операцию проводит общий хирург или хирург, специализирующийся на заболеваниях толстой и прямой кишки.

Часто назначают антибиотики, но они не заменяют немедленную операцию и дренирование абсцесса. Боль после операции обычно снимается сидением в теплой воде (так называемые сидячие ванны) три или четыре раза в день. Лекарства также могут облегчить боль.

Размягчители стула используются для предотвращения запоров и прекращения натуживания при дефекации.

Осложнения, которые могут возникнуть после операции, включают неполное заживление, возврат абсцесса и образование свища. Свищ — это туннель, соединяющий кожу с анальной железой, из которой образовался абсцесс. Свищ обычно возникает через 4-6 недель после дренирования абсцесса и требует хирургического вмешательства.

, что можно и чего нельзя делать при лечении периректального абсцесса:

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО лечитесь. Необработанные периректальные абсцессы могут распространиться на другие ткани и усугубить проблему.
НЕОБХОДИМО позвонить своему врачу, если у вас есть боль в прямой кишке и высокая температура.
НЕОБХОДИМО позвонить своему врачу, если вы заметили образование в прямой кишке или выделение гноя из заднего прохода.
ОБЯЗАТЕЛЬНО звоните своему врачу, если у вас продолжительный дренаж из разреза, жар или боль после операции.

НЕ игнорируйте симптомы. Чем раньше будет проведена операция, тем меньше шансов на развитие осложнений (например, распространение абсцесса на близлежащие ткани).
НЕ пропускайте приемы к врачу. Хирургическую рану следует часто проверять, чтобы убедиться, что она заживает должным образом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Обратитесь к следующему источнику:

Американский колледж хирургов
Тел: (312) 202-5000, (800) 621-4111
Веб-сайт: http://www.facs.org

Аноректальный абсцесс | Johns Hopkins Medicine

В анусе тела находится множество желез.Если одна из этих желез забивается, она может заразиться и развиться абсцесс. Аноректальный абсцесс — это скопление гноя под кожей в области ануса и прямой кишки.

Симптомы

Возможные признаки аноректального абсцесса:

Боль или дискомфорт около заднего прохода или ягодиц
Усталость
лихорадка
Ночные поты
Запор или болезненное испражнение
Припухлость или покраснение около заднего прохода
Шишка или болезненная затвердевшая ткань возле заднего прохода
Боль внизу живота
Отток гноя возле заднего прохода или ягодиц

Каковы факторы риска?

Эти условия могут увеличить вероятность развития аноректального абсцесса:

Беременность
Диабет
Болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника
Некоторые лекарства, например химиотерапевтические препараты для лечения рака
Лекарства, подавляющие иммунную систему после трансплантации органов
Посторонние предметы, помещенные в прямую кишку (обычно во время секса)
Анальные трещины или трещины, связанные с длительным запором
Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)

Диагностика

В большинстве случаев ваш лечащий врач может диагностировать аноректальный абсцесс, осмотрев задний проход снаружи и с помощью пальцевого ректального исследования.Этот тест предполагает, что врач вводит вам смазанный палец в перчатке в задний проход. Можно ввести расширитель, чтобы можно было увидеть всю анальную область. В некоторых случаях поставщику медицинских услуг может потребоваться проктосигмоидоскопия. Это тест, в котором гибкая трубка с источником света и камерой помещается в задний проход, чтобы увидеть область. В других случаях может потребоваться МРТ, компьютерная томография или УЗИ, чтобы выяснить, где находится абсцесс.

Лечение

Медицинский работник, вероятно, вылечит ваш аноректальный абсцесс, сделав отверстие в коже возле ануса, чтобы гной мог стекать.Это снимает дискомфортное давление и позволяет тканям зажить. Часто процедуру можно провести в офисе врача. Если у вас большой или глубокий абсцесс, вам может потребоваться госпитализация. Кроме того, в некоторых случаях необходимо провести полное аноректальное обследование под анестезией в операционной, прежде чем выбрать лучший курс лечения. Медицинские работники могут более внимательно следить за вашим состоянием в больнице, когда абсцесс дренируется. Вам также может потребоваться госпитализация, если ваша иммунная система ослаблена и вы подвержены инфекциям.В этих случаях вам могут назначить местную анестезию, чтобы облегчить боль. В некоторых случаях ваш лечащий врач может назначить антибиотики.

Осложнения

Примерно у половины людей с аноректальным абсцессом развивается анальный свищ. Это ненормальное отверстие в коже возле заднего прохода. Гной вырывается из абсцесса и выходит наружу. Для восстановления свища обычно требуется операция. Боль, инфекции и рецидивы — другие возможные осложнения аноректального абсцесса.

Профилактика

Вы можете снизить свои шансы на развитие этого состояния, управляя диабетом, ЗППП и другими факторами риска.Если у вас воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона, обычно необходимы лекарства, чтобы избежать аноректальных проблем, таких как абсцесс.

Когда звонить поставщику медицинских услуг

Аноректальный абсцесс требует немедленной медицинской помощи до того, как возникнут другие осложнения. Если у вас возникла боль, дискомфорт или отек в области заднего прохода или прямой кишки, обратитесь к врачу, чтобы выяснить причину.

emDOCs.net — Центр обучения неотложной медицинской помощи: перианальный и периректальный абсцесс; Пневмомедиастинум — emDOCs.нетто

Авторы: Кассандра Макки, доктор медицины (врач-резидент, Юго-западный медицинский центр штата Юта / Мемориальная больница Паркленда) и Кристин Кулстад, доктор медицинских наук (лечащий врач Юго-западного медицинского центра штата Юта / Мемориальная больница Паркленда) // Под редакцией: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit)

Добро пожаловать в Quality Corner, серию emDocs, в которой рассматриваются сложные случаи и потенциальные области для улучшения. Случаи, описанные ниже, основаны на возвращении ED, все идентифицирующие данные удалены, и ограничиваются тем, что было задокументировано в медицинской карте.

Случай 1 — Перианальный / периректальный абсцесс

Мужчина 45 лет, в анамнезе болевший диабетом, обратился с жалобой на покраснение, отек и боль в области прямой кишки. У него не было системных симптомов, таких как лихорадка, тошнота или недомогание, а его жизненные показатели были в пределах нормы. Физическое обследование было нормальным, за исключением абсцесса размером с мяч для гольфа возле прямой кишки. Его лаборатории ничем не примечательны. Была проконсультирована со службой общей хирургии и дренировали абсцесс у постели больного.Они рекомендовали наблюдение в клинике через неделю и выписку пациента с антибиотиками.

Пациент возвращается через несколько дней с усиливающейся болью и дренажом из этого места. У него была большая опухоль, а покрывающая его кожа стала рыхлой. Обзор его первого визита показал, что из-за недопонимания во время выхода пациент был выписан без антибиотиков. Была проведена повторная консультация по общей хирургии, и пациент был доставлен в операционную. Его снова осмотрели по поводу рецидивирующих абсцессов из-за образования свища.

Обсуждение кейса

Этот случай подчеркивает опасность передачи обслуживания в связи с пропуском рецепта на антибиотики. Но я оставлю это подробное обсуждение в другой раз и вместо этого сосредоточусь на перианальных и периректальных абсцессах. Обсуждение того, как справиться с ними, кажется простым, но когда перед вами находится пациент, это не так.

Перианальные абсцессы начинаются с инфицирования анальной крипты, обычно полимикробного. Перианальный абсцесс возникает, когда инфекция распространяется до перианальной кожи, проявляясь в виде поверхностного нежного образования возле анального отверстия.Когда инфекция распространяется в любое другое пространство — межсфинктерное, ишиоректальное или надлеваторное — возникает периректальный абсцесс ¹. Это одна из немногих оставшихся ситуаций, когда пальцевое ректальное исследование (DRE) имеет решающее значение, так как межсфинктерный или супралеваторный абсцесс может практически не иметь внешних признаков, но может быть пальпирован при DRE. Изолированный перианальный абсцесс — единственный тип абсцесса, который можно адекватно лечить в ED ². Направление к хирургу важно из-за частого образования свищей.На самом деле рекомендуется делать разрез как можно ближе к анальному отверстию, чтобы в случае образования свища он был как можно короче ³. Периректальные абсцессы должны быть дренированы хирургами в операционной. Как узнать, присутствует ли он? Как правило, эти абсцессы связаны с более системными симптомами. Межсфинктерный слой и надлеватор не видны снаружи, поэтому визуализация имеет решающее значение как для диагностики, так и для определения степени инфекции.

А как насчет антибиотиков?

Антибиотики не нужны при простых перианальных абсцессах у здоровых пациентов.Уплотнение полости абсцесса также не помогло ³. Антибиотики следует назначать пациентам с высоким риском осложнений, таким как пожилые пациенты, пациенты с диабетом, пациенты с ослабленным иммунитетом, значительный целлюлит вокруг места поражения и пациенты с системными симптомами. Фактически, некоторые авторы рекомендуют внутривенное введение антибиотиков, консультации хирурга и госпитализацию для этой группы ². Это правдоподобно для всех пациентов? Большинству этих пациентов следует выполнять визуализацию, обычно КТ с внутривенным контрастированием, чтобы определить, присутствует ли периректальный абсцесс, и в этом случае показано госпитализация и дренирование в операционной.Пациента с диабетом или пожилого возраста без системных признаков заболевания и хорошего последующего наблюдения можно выписать с пероральными антибиотиками, такими как амоксициллин-клавуланат или ципрофлоксацин / метронидазол ¹, и получить четкие инструкции вернуться в случае ухудшения.

Take Home Points

Простые перианальные абсцессы могут быть дренированы в отделении неотложной помощи с направлением в хирургию .
Обеспокоенность по поводу периректального абсцесса требует визуализации, обычно КТ с внутривенным контрастированием.
Периректальные абсцессы необходимо дренировать в операционной .
Назначьте антибиотиков пациентам с высоким риском осложнений .

Случай 2 — Пневмомедиастинум

50-летняя женщина с ПМК рака с метастазами в легкие с болью в груди и одышкой. Ее пульс был 112, но в остальном у нее были нормальные показатели жизнедеятельности, включая сатурацию кислорода. При физикальном обследовании ничего не было замечено, за исключением тахикардии, которая также присутствовала на ЭКГ как синусовая тахикардия.Она принимала ривароксабан по назначению. CMC, BMP и тропонин не изменились по сравнению с исходным уровнем. Рентгенограмма была получена из-за боли в груди и одышки, а предварительные показания врача-рентгенолога не изменились по сравнению с предыдущей Рентгенографией две недели назад. Ей дали дополнительные обезболивающие, и она была выписана домой с диагнозом боли в груди из-за метастатических поражений.

Двенадцать часов спустя пациента вызвали по поводу аномальной рентгенографии, а именно из-за наличия пневмомедиастинума. Ее жизненные показатели и обследование были аналогичными, с дополнительной историей об ухудшающемся кашле.Следует ли заказывать дополнительное обследование или лечение? Каким должен быть настрой пациента в это время?

Обсуждение кейса

Это еще одно напоминание о том, чтобы посмотреть все свои собственные рентгенограммы! Те, кто работает в академических центрах, могут иметь больше опыта чтения CXR, чем резидент ночной смены. Пневмомедиастинум может быть спонтанным или вторичным по отношению к основному заболеванию легких (например, астме, ХОБЛ), травме, злокачественному новообразованию, длительному кашлю или удушью или ятрогенному повреждению ⁴.Типичными симптомами являются боль в груди и одышка, о чем свидетельствует наш пациент, но это состояние также может проявляться изменениями голоса, подкожным воздухом и неуловимым признаком Хаммана — хрустящим звуком, связанным с сердечным циклом. У очень неудачливого пациента может быть аналогично тампонаде, поскольку воздух может сжимать венозный возврат к сердцу, но большинство пациентов гемодинамически стабильны ⁴.

Окончательные результаты рентгенологического исследования предполагают КТ грудной клетки при наличии клинических показаний. Это? Для этой пациентки с вероятной причиной пневмомедиастинума — злокачественными новообразованиями в анамнезе с частым кашлем — дальнейшее обследование вряд ли поможет.Для пациента с травмой или не полностью определенной этиологией КТ помогла бы исключить другие проблемы, требующие вмешательства, такие как повреждение пищевода ⁵. Если диагноз или причина неясны, может помочь компьютерная томография грудной клетки ⁶.

Лечение консервативное. Для снятия боли следует назначить анальгетики и попытаться подавить кашель. Кроме того, следует посоветовать пациенту избегать маневров Вальсальвы. Кислородная терапия часто назначается для ускорения всасывания воздуха средостения ⁴.Нет четких рекомендаций по диспозиции, основанных на доказательствах. Пациенты с травмой, скорее всего, будут приняты для наблюдения. Пациентам с нестабильностью требуется консультация торакального хирурга на предмет возможного ВАТС, а пациенту, потерпевшему крушение, может даже потребоваться торакотомия ⁴. Спонтанные и другие нетравматические пациенты могут быть отправлены домой, если они стабильны. Это еще одна возможность для совместного принятия решений.

Take Home Points

Прочтите собственные рентгенограммы .
Консервативное лечение рекомендовано гемодинамически стабильным пациентам с пневмомедиастинумом.
Рассмотреть КТ грудной клетки при травмах, вызывающих пневмомедиастинум .

Ссылки / Дополнительная литература:

Перианальный и периректальный абсцесс — UpToDate. Доступно по адресу: https://www.uptodate.com/contents/perianal-and-perirectal-abscess?search=perianal&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.(Дата обращения: 30 января 2018 г.)
Steele, S. R. et al. Практические параметры лечения перианального абсцесса и анального свища. Dis. Прямая кишка 54, 1465–1474 (2011).
Cydulka, R.K. et al. в Tintinalli’s Emergency Medicine Manual, Eighth Edition (McGraw-Hill Education / Medical, 2017).
Kouritas, V.K. et al. Пневмомедиастинум. J. Thorac. Дис. 7, S44 – S49 (2015).
Диссанаике, С., Шалхуб, С. & Юркович, Г. Дж. Оценка пневмомедиастинума у пациентов с тупой травмой. J. Trauma 65, 1340–1345 (2008).
Gunluoglu, M. Z. et al. Диагностика и лечение спонтанного пневмомедиастинума. Thorac. Кардиоваск. Surg. 57, 229–231 (2009).

Аноректальный абсцесс: история вопроса, анатомия, патофизиология

Автор

Андре Хебра, MD Главный врач детской больницы Немур; Профессор хирургии Медицинского колледжа Университета Центральной Флориды

Андре Хебра, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американская педиатрическая хирургическая ассоциация, детская Онкологическая группа, Медицинская ассоциация Флориды, Международная группа педиатрической эндохирургии, Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общество лапароэндоскопических хирургов, Медицинская ассоциация Южной Каролины, Юго-Восточный хирургический конгресс, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: раскрытие информации.

Главный редактор

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF Заместитель председателя и профессор отделения хирургии отделения желудочно-кишечной медицины, профессор отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургических исследований хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен; Член Американской гастроэнтерологической ассоциации; Член Королевского медицинского общества

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов. , Нью-Йоркская академия наук, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS Профессор, заведующий кафедрой хирургии, заместитель декана по развитию исследовательского факультета, Колледж медицины человека Мичиганского государственного университета

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа хирургов, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Phi Beta Kappa и Sigma Xi