Перкуторный звук при скоплении жидкости в плевральной полости: Скопления жидкости в плевральной полости синдром » Энцикломедия

Плеврит: Симптомы, диагностика и лечение

Легкие человека располагаются в грудной полости. Снаружи они покрыты плеврой. Плевра – это серозная оболочка, которая выстилает внутренний слой грудной полости и обволакивает оба легкого. Основу плевры составляют мезотелиальные клетки.

Плеврит — воспалительное заболевание листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности (фибринозный или сухой  плеврит), или накоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит).

Данное заболевание встречается очень часто. Это наиболее часто диагностируемая патология легких. В общей структуре заболеваемости населения на долю плеврита приходится 5-15%.

Причины

Плеврит является заболеванием, которое в подавляющем большинстве случаев развивается на основе какой-либо существующей патологии. Наиболее частой причиной развития воспалительной реакции в плевральной полости являются различные инфекции. Нередко плеврит возникает на фоне системных заболеваний, опухолей, травм.

Некоторые авторы относят к плевритам и случаи плеврального выпота без явного наличия воспалительного ответа. Подобная ситуация является не совсем корректной, так как плеврит является недугом, который предполагает обязательный воспалительный компонент.

Выделяют следующие причины плеврита:

• инфекционное поражение плевры;
• туберкулез;
• аллергическая воспалительная реакция;
• аутоиммунные и системные заболевания;
• воздействие химических веществ;
• травма грудной клетки;
• воздействие ионизирующей радиации;
• воздействие ферментов поджелудочной железы;
• первичные и метастатические опухоли плевры.

Симптомы

Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Начало экссудативного плеврита сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела, потеря аппетита, потливость.

Диагностика

Внешнее обследование, которое проводит врач, очень важно для диагностики плеврита и определение его характера. При аускультации (прослушивание легких в разные фазы дыхания стетоскопом) может быть выявлен шум трения плевры, что является специфичным для фибринозного плеврита, при экссудативном плеврите при перкуссии (простукивание определенной области для выявления характерных звуковых феноменов) отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота. Таким образом,  можно определить распространение экссудата в плевральной полости.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения: ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов; появление или увеличение концентрации воспалительных белков.

Инструментальные методы (УЗИ, рентгенография) играют значительную роль в диагностики плеврита, так как позволяют увидеть область поражения и определить характер воспалительного процесса.

Лечение

Лечение определяется формой плеврита. Лечение инфекционного типа воспаления плевры предполагает применение антибиотиков и других противомикробных средств, мочегонных, обезболивающих. В случае экссудативного воспаления может применяться физиотерапия и лечебная физкультура, но только после того, как выпот рассосется. Если причиной воспаления плевры явился туберкулез легких, назначаются противотуберкулезные средства.

Лечение предполагает применение симптоматических средств. Если имеются плевральные фибринозные наложения (сухой плеврит), больному должен быть обеспечен полный покой. В случае кашля назначаются противокашлевые средства. Лечение нередко включает постановку банок, горчичников, применение противовоспалительных препаратов, дыхательную гимнастику.

В случае если наблюдается скопление большого объема жидкости, может потребоваться плевральная пункция.

Питание при плеврите должно быть полноценным и соответствовать физиологическим потребностям. Требуется включить в рацион больше продуктов, богатых витаминами. Диета при плеврите предполагает ограничение потребления углеводов и соли. Требуется также снизить объем выпиваемой жидкости до 500-600 мл. Что же касается неинфекционного плеврита, то его лечение предполагает устранение основного заболевания. В случае опухоли может проводиться химиотерапия.

1. Синдром скопления жидкости в плевральной полости — Вопрос 18. Жидкость и воздух в плевральной полости — Пропедевтика внутренних болезней — Лекции 2 курс — Medkurs.ru

Скопление жидкости в плевральной полости называется гидротораксом. Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и невоспалительным (транссудат). Причинами появления экссудата являются воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях, карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании. Чаще поражение бывает односторонним. Причинами гидроторакса, или скопления транссудата в плевральной полости, могут быть застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности или общая задержка жидкости при заболеваниях почек. Процесс чаще бывает двусторонним и нередко сочетается с периферическими отеками, асцитом, гидроперикардом.

Жалобы. При быстром и значительном накоплении жидкости развиваются ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности. Больные жалуются на одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку, чувство тяжести в больной половине грудной клетки.

Осмотр. Больные часто занимают вынужденное положение (на больном боку), пораженная сторона может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании, межреберные промежутки сглаживаются, даже выбухают.

Пальпация. Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

Перкуссия. Над областью скопления жидкости определяется тупой перкуторный звук, выше — над поджатым экссудатом легким — притупленно-тимпанический. Определение нижней границы легкого и экскурсии легочного края с пораженной стороны становится невозможным.

Аускультация. Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание. Бронхофония отрицательная или ослабленая, в зоне бронхиального дыхания возможно ее усиление.

Диагностика синдрома. Важнейшими признаками являются тупой перкуторный звук над нижними отделами легких, отсутствие дыхания и отрицательная бронхофония в зоне тупости.

Дополнительные методы исследования. Рентгенологически определяется гомогенное затенение легочного поля, смещение средостения в здоровую сторону. С диагностической и лечебной целью производится плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости.

Далее по теме:

Гемоторакс | Пульмонология | Заболевания

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, которое может быть вызвано кровотечением из сосудов, располагающихся в легких. Причиной развития патологии может быть механическая травма грудины или осложнения, возникающие при прогрессировании других заболеваний. При отсутствии своевременного лечения гемоторакса возникает клиника острой дыхательной и сердечной недостаточности, что может привести к летальному исходу.

Симптомы и диагностика

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от интенсивности возникшего кровотечения. Возможно проявление следующих симптомов:

• 
  бледность кожных покровов;
• 
  тахикардия;
• 
  значительное снижение артериального давления;
• 
  смещение границы сердца в здоровую зону;
• 
  укорочение перкуторного звука.

Для постановки диагноза проводится обзорная рентгенография легких, КТ грудной клетки, УЗИ плевральных полостей. Дополнительно выполняется пункция плевральной полости. Если в ней обнаружена кровь, то сомнений в наличии гемоторакса не остается.

Методики лечения

При механической травме груди очень важна правильная доврачебная помощь. Она заключается в наложении окклюзионной повязки. Лечение начинается с хирургической обработки раны. В случае необходимости могут быть наложены швы. Если обнаружены повреждения внутренних органов, то экстренно проводится торакотомия. Оперативное вмешательство заканчивается введением дренажей непосредственно в плевральную полость. Они удаляются спустя 1-2 суток, после того как выделение жидкости прекратится.

При неосложнённом гемотораксе прогноз благоприятный. Но если кровотечение не остановить в экстренном порядке, то пациент погибает от острой кровопотери. Кроме этого, важно не допустить инфицирования гемоторакса. Обращение в стационар при подозрении на гемоторакс является обязательным.

Гидроторакс

Ошибка

Перейти на…

Перейти на…Форум дистанционного консультированияТитульный лист ЭУМКСистемные требованияКарта ЭУМКПояснительная записка ЭУМКЭлектронный журнал 1-42 группы веснаСписок должниковУчебная программаПоложение о рейтингеКритерии оценки знанийРасписание практических занятий (весна)Календарно-тематический план лекций (весна)Календарно-тематический план практических занятий (весна)График итоговых занятий (весна)График отработок (весна)График текущих консультаций (весна)Тема 1. Расспрос пациентаТема 2. Общий осмотр пациентаТема 2.1. Исследование щитовидной железыПальпация щитовидной железы(методика)Тема 2.2. Обследование пациентов с заболеваниями кроветворной системыТема 2.3. Исследование костно-суставно-мышечной системыТема 3. Расспрос пациентов с заболеваниями легкихТема 3.1. Осмотр и пальпация грудной клеткиПальпация «голосового дрожания»Перкуссия высоты стояния верхушки легкогоОпределение активной подвижности нижнего края легкогоПеркуссия нижнего края легкогоСравнительная перкуссия легкихТема 5. Аускультация легкихАускультация легких (методика)Исследование бронхофонии (методика)Аускультация легких (основные и добавочные дыхательные шумы)Тема 6. Лабораторное исследование мокроты и плеврального содержимогоТема 6.1. Исследование вентиляционной функции легкихОбразец анализа спирограммыСПГ для занятия №6(контрольные)Образцы анализа мокротыАнализы мокроты (учебные)Бланк ответа по СПГ и плевральному содержимомуАнализ плеврального содержимого (контрольные)Тема 7. Основные синдромы при заболеваниях легкихОбразец решения задачи по теме «Синдромы заболеваний легких»Синдромы компрессионного ателектаза и гидротораксаРентгенограммы по теме «Синдромы заболеваний легких»Задачи по теме «Синдромы при заболеваниях легких» (контрольные)Бланк ответа на задачу по теме «Синдромы заболеваний легких»Методичка к итоговому занятию для студентовКонтрольный тест по легкимПлевральное содержимое (контрольные)СПГ (контрольные)Тема 9. Общий и биохимический анализ кровиТема 9.1. Основные синдромы при заболеваниях системы кровиЛЕКЦИЯ №1. Методы клинического обследованияЛЕКЦИЯ № 2. Обследование легкихЛЕКЦИЯ № 3. Аускультация легкихЛЕКЦИЯ №4. Перкуссия легкихЛЕКЦИЯ №5. Клинические синдромы при заболеваниях органов дыханиялекция №6. Лабораторные и инструментальные методы исследования органов дыхания Методические рекомендации к занятиям для студентовПеречень вопросов к итоговому занятиюАускультация легкихОбщий осмотр. Исследование костей, суставов и мышц, л/узлов и щитовидной железыЖалобы при болезнях легких. Осмотр и пальпация грудной клеткиПеркуссия легкихСиндромы при заболеваниях легких (контрольный)Тест к итоговому по легким (тренировочный)Вопросы для самоподготовки к занятиям (весна)Глоссарий по пропедевтике внутренних болезнейСхема истории болезниРасписание занятий с 24.03.2020 г14.07 в 13.00 Отработка Немцов ЛМ пароль 4kFLNKОтработка_Кизименkо Т.Г._14.00_6.07.2020_Идент. 7064396274_пароль 7XswYuОтработка_Кизименkо Т.Г._13.00_10.07.2020_Идент. 7064396274_пароль 7XswYu7, 9, 13/07 в 13.00 Отработка ДроздоваМС Ид.: 721-0399-0097; Пароль: 7hynu8Отработка 25.06. в 15.00 Викулова АВ пароль 836186 , ид.530 466 605819.06.2020. 15.00. Головкин С.П. Отработка. Идентификатор 854 9993 9462. Пароль 664936.18.06.2020. 15.00. Головкин С.П. Отработка. Идентификатор 890 4218 6573. Пароль 664936Отработка 16.06.2020 15.00 Масалова Е ВИдентификатор конференции: 777 4241 5154 Пароль: 5wmXa908.06.2020. 18.00. Головкин С.П. Итоговое занятие. 2к. 37гр. ФПИГ. Идентификатор 883 9906 3667. Пароль 664936.График ежедневных он-лайн отработок с 11. 05.2020 г33,13гр 9.06.20 10.00 Итоговое Соболева/Юпатов Г.И. 766 3084 3605 Пароль: 4gQYwF40,23гр 8.06.20 12.00 Итоговое Соболева/Юпатов Г.И. ИК786 8153 8317 Пароль: 3Yw5Td05.06.20 15.00 Отработка. Рогозная Е.Я. Идентификатор конференции: 775 9917 5340 Пароль: 6atGRh41 группа 11.30 5/06 Арбатская И.В. пароль 8vkwzA19 группа 10.00 5/06 итоговое Арбатская И.В. пароль 3ZLT1p10гр. 5.06-14.00 Дроздова МС Итоговое Ид.: 712-5649-3630; Пароль: 0UFxra39 группа 1/06 13.00 Арбатская И.В. пароль 9hWCgJ41гр 1.06.20 12.00 Итоговое Соболева Л.В ИК 776 2006 5781 Пароль: 6c5VsU10гр. 29.05-14.00 ДроздоваМС Синдромы болезней ДС Ид.: 767-5782-0124; Пароль: 0DZ9N611 и 27 группы 13.00 15/05, 29/05 Арбатская И.В./Масалова Е.В. пароль 5DBvFj19 и 31 группы 10.00 15/05, 29/05 Арбатская И.В. пароль 7WWdLw2гр. 27.05-14.30 ДроздоваМС Итоговое ДС Ид.: 720-9097-2665; Пароль: 3NxpMz25.05.20. 18.00. Головкин С.П. Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания. 37-гр, 2-курс. ФПИГ. Идентификатор 828 2220 3318. Пароль 664936. 33,13гр 26.05.20 10.00 Основные клин.синдромы при забол.орг.дыхания Соболева Л.В/Юпатов ГИ ИК 775 7520 6986 Пароль: 0u56hw36 гр Викулова АВ 25.05 в 19.00 пароль 836186, ид. 530 466 605832гр. 25.05-17.30 ДроздоваМС Итоговое по ДС Ид.: 714-8131-7483; Пароль: 5yeRwE25.05.20. 11.00. Головкин С.П. Итоговое занятие 38-гр, 2-курс. ФПИГ. Идентификатор 834 4603 8344. Пароль 664936.40,23гр 25.05.20 12.00 Основные синдромы при забол.орг.дыхания Соболева Л.В/ЮпатоГИ ИК 761 8707 9286 Пароль: 9kpSwG39 группа 11/05, 25/05 13.00 Арбатская И.В. пароль 8zh64c20 группа 10.00 8/05, 22/05 Арбатская И.В. пароль 7WWdLw12 и 28 группа 13.00 8/05, 22/05 Арбатская И.В./Масалова Е.В.пароль 5DBvFj5гр. ДроздоваМС 20.05-19.00 Итоговое занятие Ид-р:745-8378-3670; Пароль: 1jMSaU22 гр Викулова АВ 21.05 в 17.00 пароль 836186, ид. 530 466 605821.05.20. 9.30. Головкин С.П. 1гр., 2к. Итоговое занятие. Идентификатор 870 9750 0919. Пароль 644936. 10гр. ДроздоваМС 22.05-14.00 Лабор.и инструмент.методы исследования при забол. органов дыхания Ид-р: 793-7070-6058; Пароль: 4cQ2F79 гр. 21.05 в 15.00 Драгун О.В. Итоговое Идентификатор конференции: 776 0377 3556 Пароль: 6pWSY121.05.2020.15.00_Кизименко Т.Г_ОТРАБОТКА_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu41гр 18.05.20 12.00 Клин. синдромы Соболева Л.В.ИК768 1450 8737 Пароль: 9kFf2h35гр 19.05.20 18.00 Итоговое Соболева Л.В. ИК752 6700 5848 Пароль: 7uRywX29 гр. 19.05 в 13.00 Драгун О.В. Итоговое Идентификатор конференции: 756 1012 1311 Пароль: 7rpaR014гр. 30гр. 19.05 в 14.00 Драгун О.В. Итоговое Идентификатор конференции: 718 1565 1345 Пароль: 9ZLHZX17 группа 19.05.20 14-00 Ефремова Л.А. Лаб-инстр методы Пароль:0TbMuG И-р: 768 0599 0396 2к_8гр_19.05.2020_15.00_Кизименко Т.Г._ИТОГОВОЕ: дых.-ная система_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu4 гр. Драгун О.В. 14.05 в 17.00 Спирография Идентификатор конференции: 744 0585 4607 Пароль: 0143552гр.ДроздоваМС 13.05-14.00 Синдромы б-ней ДС Ид.: 749-8623-7815; Пароль: 6tNyRv10гр. ДроздоваМС 15.05-14.00 Аускультация легких Ид.: 753-5909-4691; Пароль: 8M8jsw25гр. 13.05.20 19.00 Рогозная Е.Я. Основные синдромы при забол. легких. Идентификатор конференции: 741 8593 4935 Пароль: 2UWg9P13.05 9.00 42 гр 2 курс Синдромы заболеваний органов дыхания Немцов ЛM Пароль: 9CCsiY14.05.2020. 11.00. Головкин С.П. 6гр, 2к. ЛФ. Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания. Идентификатор 832 0536 7981. Пароль 664936.15.05.20. 11.00.2к.31гр.Валуй В.Т. Инструментальные м-ды при забол-и органов дыханияПароль: 7RGJCW Идентификатор конференции: 714 4096 54042к_7гр_12.05.2020_12.00_Кизименко Т.Г._Лаб. и инстр. методы исслед-ния при заб-ниях органов дыхания_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu17 группа 12 мая 14-00 Ефремова Л.А. Аускультация легких Пароль: 6FgQ34 И-р: 780 5716 311733,13гр 12.05.20 10.00 Лаборат. и инструм.м-ды при забол.орг-ов дыхания Соболева Л.В./ЮпатовГ.И. ИК 720 8506 9841 Пароль: 01187232гр.ДроздоваМС 11.05-17.00 Синдромы болезней ДС Ид.: 721-6071-9149; Пароль: 2kJE9G18 гр. Драгун О.В. 11.05 в 18.00 Спирография Идентификатор конференции: 785 4855 1966 Пароль: 00290511. 05.2020. 11.00. Головкин С.П. 38 гр., 2к. ФПИГ. Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания. Идентификатор 811 9262 6146. Пароль 664936.11.05.2020. 18.00. Головкин С.П.37 гр., 2к. ФПИГ. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний органов дыхания. Идентификатор 861 0772 4899. Пароль 664932.Отработка 11.05 в 15.00 Драгун О.В Идентификатор конференции: 780 8396 0692 Пароль: 03167040, 23гр 11.05.20 12.00 Лаборат. и инструм. м-ды при забол.орг.дыхания Соболева Л.В./ЮпатовГ.И. ИК756 4247 4327 Пароль: 022450ДроздоваМС 10гр. 8.05-14.00 Перкуссия легких Ид.: 714-7536-9474; Пароль: 9x6v8p07.05.2020. 9.30. Головкин С.П. 1гр. 2к. ЛФ. Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания. Идентификатор 838-1076-3067. Пароль 664936.26гр 06.05 19.00 Рогозная Е.Я. Основные синдромы при забол. легких. Пароль: 9ue4U2 Идентификатор конференции: 744 7778 88483гр 06.05 18.00 Рогозная Е.Я. Основные синдромы при забол. легких. Пароль: 1gR1Gn Идентификатор конференции: 727 6726 7909ДроздоваМС 5гр. 6.05-19.00 Синдромы ДС Ид.: 747-0099-3926; Пароль: 5mZENu29гр. 5.05 13.00 Драгун Идентификатор конференции: 737 2015 4517 Пароль: 01479114гр. 30гр. 5.05 14.00 Драгун Идентификатор конференции: 769 1645 1478 Пароль: 0207304 мая 12-00 группа №41 Ефремова Л.А./Соболева Л.В. Тема № 6И-р: 767-5659-48982 к_8 гр_15.00_5.05.2020_Кизименко Т.Г._Осн. клинич с-мы при заб-ях органов дыхания_пароль 9015185 мая 14-00 гр 17 Ефремова Л.А. И-р: 761-2163-5322ДроздоваМС 10гр. 24.04-14.00 Осм.и пальп.гр.кл. Пароль: 8ZLawD; Ид.: 776-2055-2704Расписание он-лайн консультаций 13 — 24/04.2020 г23.04.2020. 9.30 АМ. Головкин С.П. 2к. 1 гр. Леч. ф-т. Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях органов дыхания. Идентификатор 955-5422-7394. Пароль 66493622 гр. Викулова АВ 23.04. в 16.00 пароль 8HhJb035гр 18.00 21.04.20 Лаборатор., инструмент-е методы исслед-я при забол-ях органов дыхания Л.Соболева ИК 724 6570 7944 Пароль: 01607441гр 12.00 20.04.20 Лаборатор., инструмент-е методы исслед-я при забол-ях органов дыхания Соболева ИК728 3338 0325 Пароль: 01792218.04 17:00 Юпатов Г.И., 2 курс 24 группа, тема 5 Аускультация легких17.04.2020 31 гр 2 курс ЛФ Валуй В.Т Пароль: 017007 Идентификатор конференции: 789 5678 8123Дроздова М.С. Аускул.легких 2,5,10,32 гр. Ид-р: 713-540-807Соболева 35,41гр 2к 8 апр 2020 14:00 Пароль: 010921Соболева 33,40гр 2к 8.04.2020 15.00 Пароль: 016327Рогозная 3, 25, 26гр 2 к 8.04.2020 14.00 Пароль: 0aJRdB Идентификатор конференции: 414 890 635Рогозная 29,30 2к 08.04.2020 15:00 Пароль: 1L88hE Идентификатор конференции: 435 541 93115.06 в 15.00 Отработка Дроздова МС Ид.: 734-0636-4514; Пароль: 1WgtiTВикулова АВ Группы 21,22,36 Дата 08.04.20 в 14.30 Пароль конференции4Hfbnu Идентификатор конференции754-413-97709.04.2020 Ефремова Л.А, гр.1708.04.2020, Головкин С.П. 1, 6 гр. 2-го курса 66493608.04.2020, Головкин С.П. 3, 16 гр. 3 курса, пароль 66493608.04.2020. Головкин С.П. 33-35 гр. 2-го курса 6649368.04 14:00 Юпатов Г.И. гр. 13,14,23,24 Аускультация лёгких Пароль 11223339,42 группа 9.04 10:00 Арбатская И.В. «Аускультация легких»28 группа 9.04 11:00 Арбатская И.В. Аускультация легких27 группа 9.04 11:30 Арбатская И.В. Аускультация легкихДроздова М.С 10 гр.Введ.+Анамнез 10.04.20г. в 10.0009.04.20. 16-30 группа 31 Ефремова Л.А. Аускультация легкихДроздова М.С. 32 гр. 10.04.20г. в 11.00 Ауск.легких Ид-р: 787-629-365. Пароль: 5OnlvaВикулова АВ 11,12 группы Аускультация 10.04.20 время 10.30 номер 523-467-213 пароль 2QdxBbДроздоваМС (32)гр. 13.04.-17.00 Аускультация легких Пароль: 2FqTc0; Ид.: 260-971-563 ДроздоваМС 10гр. 14.04-9.00 Общий осмотр Пароль: 7Ph2D4; Ид.: 728-9800-5115ДроздоваМС (2)гр. 15.04-14.00 Перкуссия легких Пароль: 2mgK6I; Ид.: 213-243-81040, 23гр 13.04.20 12:00 Соболева Ауск.ИК 484 555 778 Пароль: 00419333, 13 гр14.04.20 10:00Соболева Ауск.ИК641 690 142 Пароль: 01053713.04.2020. Головкин С.П. 37 гр. 664936. Инд. 922-2555-716425гр. Рогозная Е.Я. 15.04.20 19.00 Пароль: 1FVWU5 Идентификатор конференции: 779 5821 224736 группа Викулова АВ (Аускультация), 13.04.20 в 19.00 идент.530-466-6058, пароль 83618614 апреля 14-00 группа 17 (общий осмотр) И-р:728-3192-3765Масалова Е В 15.04.20 2 к 15 гр 10.00 Аускультация лёгких Идентификатор конференции: 782 0352 6205 Пароль: 025127Немцов ЛМ 42 гр 15.04.20 в 9.0016.04.2020. Головкин С.П. 6 гр. Инд. 930-2863-1956. Пароль 6649362л8гр. 21.04.20 15.00 Кизименко Т,Г,. Лабораторн., инструм-е м-ды исследо-я при забол. орган. дыхания. Пароль: 90151821 апреля 14-00 группа 17 Ефремова Л.А. Осмотр и пальпация гр. кл.И-р:792-6469-6024ДроздоваМС 5гр. 22.04-19.00 Лаборат.иссл.дых. Пароль: 3uTzLx; Ид.:789-4751-14823гр. 22.04.20 19.00 Рогозная Е.Я. Лабораторн., инструм-е м-ды исследо-я при забол. орган. дыхания. Пароль: 9aAGSP Идентификатор конференции: 719 8952 200526гр. 22.04.20 18.00 Рогозная Е.Я. Лабораторн., инструм-е м-ды исследо-я при забол. орган. дыхания. Пароль: 6edUGX Идентификатор конференции: 794 5300 906630.042020. 11.00 АМ. Головкин С.П. 6гр., 2к. Леч. ф-т. Лабораторные и инструментальные методы исследования у пациентов с заболеваниями органов дыхания. Идентификатор 87122045401. Пароль 66493625гр 29.04 19.00 Рогозная Е.Я. Лабораторн., инструм-е м-ды исследо-я при забол. орган. дыхания. Пароль: 5WZazK Идентификатор конференции: 768 9766 377229.04. в 9.00 42 гр Лаб-инструм. исследование органов дыхания Немцов Л.М.Пароль: 4DMmfB2 к_34/15 гр_9,00_29.04.2020_Кизименко/Масалова_Лабораторн., инструм-е м-ды исследо-я при забол. орган. дыхания._пароль 901518ДроздоваМС (2)гр. 29.04-14.00 ЛаборатДС Ид.: 749-790-8125; Пароль: 0BjnDb20 группа 24/04 18.00 Арбатская И.В. тема №6 пароль 2mJYw912 и 28 группы 24/04 16.00 Арбатская И.В./Масалова Е.В. тема №6 пароль 2qeXKaотработка 13/05 15.00 Арбатская И.В. пароль 8uZsby41 группа 4 мая 12-00 Ефремова/Соболева И-Д:767-5659-48989гр. 7.05 15.00 Драгун Идентификатор конференции: 755 7690 8400 Пароль: 0236932 курс 34 группа \15 группа Кизименко Т.Г.\Масалова Е.В. 9:00 13.05.2020 Осн. клин синд-мы при заб-ниях органов дыхания_Идент. 7064396274_пароль 7XswYuОтработка 14.05; 29.05; 15.06 — 15.00 ДроздоваМС Ид.: 767-6477-3881; Пароль: 3Qrx9tОтработка 15.05.20 15.00 Масалова Е ВИдентификатор конференции: 752 6616 8247 Пароль: 3RS38hОТРАБОТКА 22.05.20 15:00 Рогозная Е.Я Идентификатор конференции: 742 7494 2238 Пароль: 2hHaKq26гр 20.05.20 18:00 Рогозная Е.Я Итоговое Идентификатор конференции: 710 5789 4254 Пароль: 8qfZA326 мая 14-00 гр. 17 Ефремова Л.А. Итоговое Пароль: 4dWBa7 И-р: 779 4063 00163гр 20.05.20 19:00 Рогозная Е.Я Итоговое Идентификатор конференции: 730 1201 3726 Пароль: 8ERBu720.05.2020. 15.00. Головкин С.П. Отработка. Идентификатор 840 3671 6135 . Пароль 644936.4 гр. 28.05 в 17.00 Драгун О.В. Итоговое Идентификатор конференции: 733 0460 9192 Пароль: 5Rjtmh3к_7гр_26.05.2020_12.00_Кизименко Т.Г._Осн-ые клин-ие симптомы при заб-ях дых-ной системы _ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu3гр. 27.05.2020 19.00 Итоговое. Рогозная Е.Я. Идентификатор конференции: 763 4836 9582 Пароль: 9p3ipJ21 гр в 14.00 28.05 Викулова АВ пароль 3qgw8j ид 892 7696 70182к_15\34 гр_27.05.2020_9.00_Кизименко Т.Г.\Масалова Е,В_Итоговое по дых.системе _ Идент. 7064396274_пароль 7XswYuКизименкоТ,Г,/ЮпатовГ,И, 27..05.2020 2кр. 7/24гр 14.00 Итоговое занятие _ Идент. 7064396274_пароль 7XswYu27.05 в 9.00 42 гр Итоговое занятие Немцов ЛМ Пароль: 1Qx31n28.05.2020.15.00_Кизименко Т.Г_ОТРАБОТКА_ Идент. 7064396274_пароль 7XswYuОтработка 29.05-15.00 ДроздоваМС Ид.: 774-1218-2245; Пароль: 8Twsf9Отработка 01.06.20 15.00 Масалова Е ВИдентификатор конференции: 741 4152 0704 Пароль: 7UDjfN03.06.20 15.00 Отработка. Рогозная Е.Я. Идентификатор конференции: 710 9790 3274 Пароль: 0CrhGv4.06 15.00 отработка Арбатская И.В. пароль 3BjkxP2.06. 15:00 Ольшанникова В.В. Отработка3, 25, 26 гр. 01.06.2020 16.00 Отработка. Рогозная Е.Я. Идентификатор конференции: 767 9268 1492 Пароль: 4HDJ5f17 группа 2 июня 14-00 Ефремова Л.А. Пароль: 3yb0X8 И-р: 736 7955 82162 к 27 группа 12.06.2020 13.00 Масалова Е В Идентификатор конференции: 740 9325 6413 Пароль: 7vh7aG11 группа 12/06 13.00 итоговое Арбатская И.В. пароль 6QFEWgотработка 12/06 15.00 Арбатская И.В. пароль 5yeM0eГрафик он-лайн консультаций с 29.04.2020 гОтработка 19.05, 09.06, 23.06 15-00 Ефремова Л.А. Пароль : 6c4mPD И-р: 713 9997 5438

это 📕 что такое ГИДРОТОРАКС

скопление жидкости невоспалительного происхождения (транссудата) в плевральных полостях. Может возникать при сердечной недостаточности, сопровождающейся застоем крови в малом круге кровообращения; заболеваниях почек, особенно с формированием нефротического синдрома; циррозах печени; асците различного генеза; синдроме нарушенного всасывания; алиментарной дистрофии; перитонеальном диализе; при опухолях средостения.

Основным механизмом накопления жидкости в плевральных полостях при сердечной недостаточности является повышение гидростатического давления в большом и малом кругах кровообращения. Формирование Г. при болезнях почек, синдроме нарушенного всасывания, алиментарной дистрофии обусловлено снижением онкотического давления плазмы крови в результате гипоальбуминемии. Развитие Г. при асците и перитонеальном диализе связано с непосредственным поступлением жидкости из брюшной полости в плевральную через поры в диафрагме в результате повышения внутрибрюшного давления. При циррозах печени Г. может быть обусловлен как гипоальбуминемией, так и проникновением асцитической жидкости из брюшной полости в плевральную. Г. при опухолях средостения возникает вследствие местного нарушения оттока крови и лимфы.

Клиническая картина Г. определяется объемом жидкости в плевральных полостях и симптомами заболевания, послужившего его причиной. В большинстве случаев Г. бывает двусторонним. Объем плеврального выпота может быть незначительным или массивным, достигая нескольких литров. Значительное накопление жидкости в плевральных полостях сопровождается появлением симптомов дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность) — одышки, цианоза. Лихорадка, боли в грудной клетке не характерны. Г. нередко сочетается с периферическими отеками, анасаркой (распространенным отеком подкожной клетчатки), гидроперикардом. У больных обычно выявляются тяжелые болезни сердца, почек, печени и другие патологические состояния, послужившие причиной развития гидроторакса.

При физикальном исследовании над зоной накопления жидкости удается выявить ослабление или отсутствие голосового дрожания; приглушенный или тупой перкуторный звук с косой верхней границей; отсутствие дыхательных шумов. Важным диагностическим признаком плеврального выпота является смещение перкуторной границы тупости при изменении положения больного.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить гомогенную тень жидкости с верхней границей, смещающейся при наклоне тела. Обязательным условием правильного распознавания плеврального выпота является рентгенологическое исследование в латеропозиции. С помощью ультразвукового метода можно выявить даже небольшое количество жидкости в плевральной полости и выбрать место для плевральной пункции. Плевральная пункция позволяет уточнить характер плеврального выпота и провести дифференциальный диагноз с плевритом, Гемотораксом, хилотораксом (см. Грудной проток). Транссудат в отличие от экссудата, накапливающегося в плевральной полости при плеврите, представляет собой прозрачную жидкость соломенно-желтого цвета, иногда геморрагического характера, не имеющую запаха, с щелочной реакцией. Количество белка в нем не превышает 30 г/л, удельный вес обычно колеблется от 1,006 до 1,012. Содержание фибриногена скудное. После центрифугирования при микроскопии осадка обнаруживают клетки эндотелия (мезотелия), небольшое количество лейкоцитов — менее 1000 в 1 мкл. При гемотораксе во время плевральной пункции получают кровь, при хилотораксе — лимфу.

Лечение направлено на устранение причины гидроторакса. При массивном Г., сопровождающемся дыхательной недостаточностью, показано медленное удаление содержимого плевральной полости во время плевральной пункции.

Библиогр.: лайт Р.У. Болезни плевры, пер. с англ., с. 111, М., 1986; Справочник по пульмонологии, под. ред. Н.В. Путова и др., с. 61, Л., 1987.

Плевральная полость

УЗИ плевральной полости — это визуализирующая диагностическая процедура, которая позволяет оценить пространство, окружающее легкие и расположенное между внешним и внутренним листками плевры. В ходе обследования на человека воздействует только безвредный ультразвук, поэтому манипуляция считается полностью безопасной. Делать ее можно столько раз, сколько потребуется. Современное УЗИ — один из предпочтительных способов оценки состояния в динамике. Он дает возможность проводить не только первичную диагностику, но и промежуточный контроль эффективности лечения.

В Тюмени подобные обследования осуществляются на базе многопрофильного медицинского центра «Филатовская клиника». Наш кабинет ультразвуковой диагностики оснащен экспертным аппаратом Samsung Medison RS 80A, который работает в нескольких режимах, дает врачу возможность получать 2D, 3D и 4D-изображения, с помощью цветного допплеровского картирования определять уровень кровотока в органах и тканях. Специалисты центра имеют опыт работы не менее 7 лет, постоянно совершенствуются и повышают квалификацию. Многие из врачей удостоились высшей категории или научного звания.

Показания и противопоказания для УЗИ плевральной полости

УЗИ плевральной полости показано пациентам со следующими жалобами:

• постоянная боль в грудной клетке;
• одышка;
• болезненность при вдохе и движении;
• кровохарканье;
• длительный кашель;
• существенное снижение массы тела без видимых причин в сочетании с одним из вышеуказанных симптомов.

Помимо сказанного, основанием для проведения УЗИ могут стать данные физикального обследования, проведенного врачом: шум трения плевры, ограничение экскурсии грудной клетки, притупление перкуторного звука, смещение границ легкого. При наличии этих явлений ультразвуковое исследование назначают в качестве дополнения к рентгенографии или компьютерной томографии.

Ультразвуковая диагностика используется в выявлении жидкости в плевральной полости, опухолей легкого и окололегочного пространства, плевритов, абсцессов, спаек. Кроме того, процедура позволяет обнаружить пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое может иметь травматическую природу или быть спонтанным. Иногда УЗИ дает возможность подтвердить наличие пневмонии, хотя и не является основным методом ее диагностики.

Так как исследование не требует повреждения кожных покровов и не сопровождается воздействием на организм человека вредных излучений, оно может проводиться практически всем пациентам. От обследования отказываются только в том случае, если в области грудной клетки имеются свежие или открытые раны, очаги инфекционных кожных заболеваний, ожоги, переломы. Контакт датчика с кожей при наличии подобных состояний может стать причиной их усугубления или распространения инфекции на здоровые участки тела.

Подготовка к УЗИ плевральной полости

Процедура проводится без какой-либо подготовки. Пациенты «Филатовской клиники» могут пройти ее уже во время первого визита к нам. Для этого требуется всего лишь заранее позвонить администратору центра и записаться на прием в удобное для вас время.

Как проходит обследование

УЗИ проводится в положении лежа или сидя. По просьбе врача пациенту нужно сделать глубокий вдох, задержать дыхание, поднять руки или выполнить другие действия, которые позволят лучше визуализировать необходимую зону. Болевые ощущения при этом отсутствует. Специалист просто водит по телу датчиком, периодически надавливая на него в необходимых областях. Исследование занимает 15—20 минут, после чего пациенту выдается напечатанное заключение. При необходимости его можно предоставить своему лечащему врачу или передать в другую медицинскую организацию.

Vocal Fremitus — StatPearls — Книжная полка NCBI

Введение

Осмотр грудной клетки, пальпация и аускультация являются ключевыми компонентами физического обследования пациентов с респираторными заболеваниями. При пальпации выявляются признаки, предполагаемые путем осмотра и оценки состояния плевры и паренхимы легких путем изучения голосовой фрезы. Голосовой (тактильный) фремитус — это пальпация грудной стенки для обнаружения изменений интенсивности вибраций, создаваемых определенными произносимыми словами с постоянным тоном и голосом, указывающими на лежащую в основе патологию легких.[1] [2] [3]

Патофизиология

Звуковые колебания, производимые в гортани во время фонации, передаются в бронхи и легкие, а затем передаются на грудную стенку. Передача речевых тонов зависит от состояния подлежащей паренхимы легкого в плевральной полости. Нормальная паренхима легких представляет собой смесь заполненных воздухом пространств и твердой паренхимы легких. Воздух является плохим проводником низких звуковых частот, тогда как твердая или плотная среда увеличивает передачу низких звуковых частот.Голосовая фермитус может быть уменьшена при поражении паренхимы легких, плевры или грудной клетки. [4]

Голосовая дрожь уменьшается при бронхиальной астме, эмфиземе или бронхиальной обструкции из-за захвата воздуха и уменьшения плотности паренхимы легких. В случае плеврального выпота и пневмоторакса воздух / жидкость накапливается в потенциальном пространстве между грудной стенкой и паренхимой легкого, уменьшая передачу низкочастотных звуковых колебаний. У людей с ожирением также может уменьшаться голосовая дрожь.

С другой стороны, воспаление и уплотнение создают плотную среду, которая увеличивает передачу низкочастотных звуков и голосовых фрикций.

Вокальный резонанс — это аускультативный аналог голосового фримита. Видны следующие изменения вокального резонанса. [5] [6]

Bronchophony: Более громкий звук, слышимый над областью консолидации.

Шепчущая грудная клетка: Пока исследователь выслушивает легочные поля, пациента просят прошептать «один, два, три».«Прошептанные слова отчетливо слышны в присутствии консолидации. Шепотная грудная речь имеет то же значение, что и усиление fremitus, и не добавляет никакой новой информации к этим подходам.

Эгофония или изменение« E на A »: Качественное изменение голоса напоминающее блеяние козла. Выбранные звуковые частоты могут проходить через консолидацию и искажать звучание гласной «Е», так что экзаменатор воспринимает его как «А» или «ААА».

Другое типы fremitus:

Проблемы, вызывающие озабоченность

Полезность вокального Fremitus и вокального резонанса в повседневной клинической практике

Надежность результатов, полученных с помощью этих маневров, является спорной, и они не часто используются врачами в повседневной практике.Однако студенты и аспиранты часто должны выполнять эти маневры во время клинической оценки. Было проведено исследование среди 100 врачей общей практики в районе Маккей штата Квинсленд в Австралии, чтобы оценить, как часто они выполняли вокальную фремитус (VF) и вокальный резонанс (VR), а также их мнения о ценности этой процедуры. Большинство (65,7%) редко выполняли ФЖ / ВР как рутинную процедуру во время обследования грудной клетки, и более половины (53,7%) не считали желательным рутинное обследование ФЖ / ВР.[7] [8] [9]

Исследования показали различную согласованность между экспертами при оценке голосовой дрожи: одни исследования показали хорошее, а другие — плохое.

С другой стороны, было высказано предположение, что артефакты, создаваемые вибрациями грудной клетки при цветном допплеровском сонографическом исследовании ткани груди, могут быть полезны для дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы. Эти артефакты имеют форму маленьких цветных пикселей, которые могут быть вызваны вокальным фримитом.В доброкачественных опухолях цветные пиксели обнаруживаются только в окружающей ткани, тогда как в злокачественных опухолях артефакты могут быть обнаружены внутри опухоли и окружающей ткани. Power Doppler Vocal Fremitus может использоваться в качестве дополнительного инструмента к УЗИ в режиме B для идентификации поражений груди.

Метод обследования

Перед пальпированием задней части грудной клетки на предмет тактильной фермита пациента просят сложить руки на стенке грудной клетки, чтобы сместить обе лопатки. Пациента просят повторить «девяносто девять» или «один, два, три» постоянным тоном, в то время как практикующий одновременно пальпирует грудную стенку с обеих сторон, используя локтевой край руки или ладонное основание.Пальпация начинается с верхушки легкого и перемещается в то же место на противоположной стороне грудной стенки. Воспринимаемые вибрации с обеих сторон сравниваются при перемещении рук от верхушки к основанию легкого, охватывая всю заднюю стенку грудной клетки. Такой же маневр повторяется на передней и боковой стенках грудной клетки.

Интерпретация результатов обследования

Интеграция анамнеза и физических данных респираторной системы важна для постановки дифференциального диагноза и планирования дальнейшего лечения.Как обсуждалось ранее, усиление голосового фримита указывает на более плотную ткань легких, что может быть вызвано консолидацией при таких заболеваниях, как пневмония. Снижение голосовой фрески предполагает наличие воздуха или жидкости в плевральных пространствах или снижение плотности легочной ткани, что может быть вызвано такими заболеваниями, как хроническая обструктивная болезнь легких или астма.

Пневмоторакс

Осмотр: уменьшение движений грудной клетки на стороне поражения.

Пальпация: Снижение движений грудной клетки при пальпации.Уменьшение голосовой фермита на пораженной стороне.

Перкуссия: Тимпаническая нота при перкуссии пораженной стороны.

Аускультация: Снижение звуков дыхания и вокального резонанса на пораженной стороне.

Плевральный выпот

Осмотр: Полнота межреберных промежутков и уменьшение движений грудной клетки на пораженной стороне. Апикальный импульс может не визуализироваться.

При пальпации: уменьшение движений грудной клетки при пальпации пораженной стороны.Уменьшение голосовой фермита на пораженной стороне. Трахея может быть смещена на противоположную. Апикальный толчок может не пальпироваться.

Перкуссия: Каменная тупость при перкуссии пораженной стороны.

Аускультация: Снижение звуков дыхания и вокального резонанса на пораженной стороне. На верхней границе излияния может присутствовать эгофония.

Консолидация

Осмотр: уменьшение движений грудной клетки на пораженной стороне.

При пальпации: уменьшение движений грудной клетки при пальпации пораженной стороны.Повышенная голосовая фермитус на пораженной стороне.

Перкуссия: Тупость при перкуссии пораженной стороны.

Аускультация: Могут присутствовать бронхиальные дыхательные шумы. Повышенный голосовой резонанс на пораженной стороне может быть связан с бронхофонией и шепотом грудной клетки.

Клиническая значимость

Фримитус — это вибрация, передаваемая через тело. Это относится к оценке легких по интенсивности вибрации, ощущаемой на стенке грудной клетки (тактильная воля) и / или слышимой стетоскопом на стенке грудной клетки при определенных произнесенных словах (голосовой резонанс).Голосовые связки производят вибрации трахеобронхиального дерева, которые ощущаются через легкие и грудную стенку. Обычно это оценивается, когда пациента просят повторить слово, например «девяносто девять», пока врач нащупывает грудную стенку.

Обследование на голосовую дрожь, проводимое опытным экзаменатором, может быстро исключить или исключить клинические проблемы, вызывающие беспокойство.

• Причины усиления голосового фримита: пневмония, абсцесс легкого.

• Причины уменьшения голосового фримита: плевральный выпот, пневмоторакс, эмфизема.

Оценка органов дыхания — Перкуссия — Физиопедия

Тщательное респираторное обследование требует нескольких элементов объективной оценки, чтобы помочь в диагностике и информировать о лечении. Перкуссия играет ключевую роль в таком обследовании, когда выполняется в сочетании с другими методами, такими как аускультация, пальпация и визуализация ^[1] . При перкуссии слышны звуки, которые квалифицированный специалист может интерпретировать, чтобы различить жидкость, воздух или твердый материал в грудной полости ^[2] .

Положите недоминантные средний и указательный пальцы прямо на кожу пациента, при этом ваши дистальные межфаланговые суставы плотно прижаты к груди пациента. Используя доминирующий средний палец, постучите средним пальцем своей недоминантной руки (плотно прижатой к груди пациента) на уровне дистального межфалангового сустава. Лучше всего это выполнять быстрым движением запястья, чтобы добиться уверенного удара по пальцу ^[3] .

С пациентом в вертикальном сидячем положении с вытянутыми лопатками; удар по задней грудной стенке; по обе стороны от срединно-ключичной линии в промежутках с интервалом 5 см.Убедитесь, что вы перкуссируете из стороны в сторону и сверху вниз (исключая области, покрытые лопатками). Повторите для передней части грудной клетки.

Звуки перкуссии следует классифицировать следующим образом: нормальные, глухие или гиперрезонансные. Местоположение и качество ударных звуков следует отмечать и регистрировать в рамках объективного респираторного обследования ^[3]

Нормальный [править | править источник]

Перкуссия поверх нормальной здоровой легочной ткани должна производить резонансную ноту. ^[3]

Плоский или Тусклый [править | править источник]

Тупые перкуссионные звуки указывают на аномальную плотность легких.
Вероятное свидетельство: ателектаз, опухоль, множественный выпот, крупозная пневмония ^[4]

Гиперрезонансный [править | править источник]

Гиперрезонанс при перкуссии указывает на то, что в легочной ткани слишком много воздуха.
Вероятное указание: эмфизема или пневмоторакс ^[3]

^[5]

1. ↑ Mangione, S.(2008) Секреты физической диагностики. Мосби Эльзевьер, Филадельфия)
2. ↑ Hough, A. 1996. Физиотерапия в респираторной терапии. 2-е изд. Чепмен и Холл, Лондон
3. ↑ ^{3,0 3,1 3,2 3,3} Hough, A 1996. Физиотерапия в респираторной терапии. 2-е изд. Чепмен и Холл, Лондон
4. ↑ Джарвис С. Физикальное обследование и оценка состояния здоровья 2007 г., 5-е изд. Сондерс Эльзевье, Сент-Луис-Дуглас
5. ↑ Стэнфордская медицина. Удар грудной клетки.Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=48nzLXnEHvg [последний доступ 02.08.15]

Плевральный выпот — AMBOSS

Краткое описание

Плевральный выпот — это скопление жидкости в плевральной полости между слизистой оболочкой легких и грудной полостью (т. Е. Висцеральной и париетальной плеврами). Плевральная жидкость называется транссудатом, если она проникает (транссудируется) в плевральную полость через стенки неповрежденных легочных сосудов. Он называется экссудатом, если он выходит (выделяется) в плевральную полость через поражения кровеносных и лимфатических сосудов, например.g., вызванные воспалением и опухолями. Накопление транссудата обычно происходит из-за повышенного гидростатического давления (например, при застойной сердечной недостаточности) и / или снижения онкотического давления (например, при циррозе или нефротическом синдроме). Поскольку транссудат представляет собой фильтрат, обычно это прозрачная жидкость с низким содержанием белка и клеток. Напротив, поражения, ответственные за отток экссудата, позволяют более крупным молекулам и даже твердому веществу проходить в плевральную полость. По этой причине экссудат представляет собой мутную жидкость с высоким содержанием белка и клеток.Выпот следует за силой тяжести и, если пациент не прикован к постели, собирается в нижних краях плевральной полости. Перкуссия над областью выпота дает тусклый тон, а звуки дыхания при аускультации уменьшаются или полностью отсутствуют. Рентген грудной клетки и УЗИ обычно выполняются в качестве тестов первой линии для диагностики плеврального выпота, но иногда требуется КТ грудной клетки (например, при очень небольших выпотах). Торакоцентез с анализом плевральной жидкости необходим для установления основного диагноза при большинстве плевральных выпотов, а также может выполнять терапевтическую роль.Лечение должно быть направлено на исправление основного состояния.

Обзор

• Определение: чрезмерное количество жидкости между слоями плевры, препятствующее расширению легких.

Клинические особенности

Симптомы

^[3]

• Пациенты с небольшим плевральным выпотом () часто протекают бессимптомно.
• Характерные симптомы

• Осмотр и пальпация
• Аускультация
  • Слабые звуки дыхания или его отсутствие над областью излияний
  • Трение плевры (скрипящий звук трения воспаленных слоев плевры во время вдоха и выдоха)
• Перкуссия: тупость над областью изотопа.

Диагностика

Подход

• Для подтверждения диагноза необходима визуализация
• Рассмотрите возможность проведения диагностического торакоцентеза, если диагноз сомнителен или для лечения требуется дополнительная информация (например, торакоцентез).g., посев, цитология)
• Рассмотрите возможность инвазивного тестирования (например, бронхоскопии, VATS), если диагноз остается неясным

Визуализация

^{[3] [4]}

Рентген грудной клетки

^{[4] [5]}

• Показания
  • Стандартный метод первичной визуализации для обнаружения плеврального выпота.
  • Боковой обзор пролежня (наиболее чувствительный): позволяет обнаруживать скопления жидкости размером до 5 мл ^[6]
• Дополнительные данные

УЗИ

^{[4] [7]}

• Показания
• Процедура: последовательность визуализации аналогична протоколу FAST, обычно используемому для оценки травм.
• Подтверждающие данные: гипоэхогенные / анэхогенные структуры в нижних краях плевральной полости (реберно-диафрагмальная впадина)
  • Очень чувствительный: может определять количество жидкости до 20 мл
  • Гемоторакс и эмпиема могут казаться неоднородными.
  • Могут присутствовать перегородки плевральной жидкости.
  • Позволяет обнаруживать утолщение плевры и плевральные узелки

Chest CT

^{[4] [7]}

• Показания: золотой стандарт, но использование ограничено из-за облучения и контрастного воздействия
  • Руководство по установке постоянных плевральных катетеров
  • Направленный торакоцентез локализованного выпота
  • Подозреваемая паренхиматозная или плевральная патология
  • Лучшая количественная оценка количества жидкости (по сравнению с рентгенографии ) желателен
• Процедура: обычно достаточно КТ грудной клетки без внутривенного контраста
• Дополнительные данные
  • Может определять> 3–5 мл жидкости
  • Измерение плотности жидкости может помочь отличить плевральный выпот от эмпиемы и гемоторакса ^[8]
  • Признаки заболевания: см. «Эмпиема плевры.”

Диагностический торакоцентез

^{[3] [9]}

Анализ плевральной жидкости (через плевроцентез) обычно требуется для окончательного установления основной этиологии, но может не потребоваться, если уже есть четкий диагноз основного состояния (например, известной хронической сердечной недостаточности или заболевания соединительной ткани).

• Описание
• Показания ^{[3] [9]}
• Противопоказания к плевроцентезу
  • Абсолютных противопоказаний нет.
  • Относительные противопоказания

Исследования плевральной жидкости по заказу

См. Таблицы ниже для анализа и интерпретации.

• Стандартные анализы
• Расширенные анализы для рассмотрения

Осложнения

Анализ плевральной жидкости

^{[3] [7] [10]}

Дифференциация транссудатов от экссудатов (включая 6 критериев света)

^{] [11]}

Сужение дифференциальной диагностики экссудативных выпотов

Транссудат обычно прозрачен, имеет пониженное количество клеток и низкий уровень белка, альбумина и ЛДГ.Экссудат обычно выглядит мутным, имеет повышенное количество клеток и высокий уровень белка, альбумина и ЛДГ.

МЯСО имеет низкий уровень глюкозы: злокачественные новообразования, эмпиема, артрит (ревматоидный плеврит) и туберкулез являются причинами легочного выпота, связанного с низким уровнем глюкозы.

Плевральная жидкость с кровью свидетельствует о злокачественной этиологии или гемотораксе!

Дополнительные лабораторные исследования сыворотки и инвазивные диагностические тесты

^[6]

Менеджмент

Подход

^{[6] [9] [12]}

• Стабилизация пациентов с респираторной недостаточностью.
• Выявить и лечить основное заболевание.
• Рассмотрите возможность планового терапевтического торакоцентеза на основе индивидуального соотношения риска и пользы.
• Рассмотрите возможность проведения специализированных процедур и / или хирургического лечения после консультации со специалистом.

Лечить первопричину

^[6]

Терапевтический плевроцентез

^[9]

Целью терапевтического плевроцентеза является удаление жидкости (особенно экссудата из-за повышенного риска инфекции).Удаление 400–500 мл жидкости обычно достаточно для облегчения симптомов (например, одышки).

Показания

Противопоказания

Осложнения

Терапевтический торакоцентез следует прекратить, если у пациентов появляется дискомфорт в груди, кашель или гипоксия, что может означать повторное расширение отека легких.

Постоянный плевральный катетер

^{[19] [20] [21] [22]}

• Цель: повторное удаление плевральной жидкости без повторной пункции
• Показания: быстро накапливающийся плевральный выпот (например,г., злокачественные выпоты) ^{[21] [22]}
• Противопоказания: см. «Противопоказания к плевроцентезу».
• Процедура ^[23]
  • Плевральный катетер вводится под контролем интервенционной радиологии.
  • Похож на плевроцентез, за ​​исключением того, что катетер проходит через кожу и может оставаться на месте в течение нескольких месяцев.
• Осложнения ^{[23] [24]}

Хирургические процедуры

^[6]

• Рекомендуется консультация торакального хирурга и / или грудного врача.

Торакостомия через трубку

• Показания
  • Для рецидивирующего плеврального выпота или срочного дренирования инфицированных и / или локализованных выпотов ^{[25] [26]}
  • Слив высоковязкой жидкости, которая может засорить ^{[27] [28]}
• Процедура: см. «Торакостомия через зонд».

Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS)

• Определение: малоинвазивный хирургический метод диагностики и лечения различных патологий грудной клетки
• Показания

Плевродез

^{[20] [21]}

• Определение: химическая или хирургическая облитерация плевральной полости
• Индикация
• Противопоказания ^[19]
• Процедура
  • После дренирования плеврального выпота вещество (напр.г., тальк) вводится в плевральную полость.
  • Это вызывает воспалительную реакцию, которая заставляет плевральные слои соединяться вместе.
  • В качестве альтернативы может быть выполнен торакоскопический плевродез с частичной резекцией плевральных слоев.
• Осложнение: фиброторакс.

Рентген грудной клетки следует выполнять после каждой из этих процедур, чтобы исключить ятрогенный пневмоторакс.

Контрольный список неотложной помощи

Подтипы и варианты

Анализ плевральной жидкости необходим почти во всех случаях, чтобы различать различные подтипы плеврального выпота.Лечение зависит от первопричины. Подтипы плеврального выпота включают в себя следующие:

Парапневмонический выпот

Определение

^{[3] [34]}

Отличительные признаки

^{[4] [9] [12] 9 [34]}

• Клинические особенности
• Диагностика

Лечение

^{[9] [26] [35] [36] [37]}

Эмпиема плевры

Определение

^[34]

[Этиология]

^[34]

Классификация

^{[38] [39]}

• I стадия (экссудативная): скопление жидкости и гноя.
• II стадия (фибрино-гнойный): скопление фибриновых отложений, образующих перегородки и карманы
• III стадия (организация): образование толстой фиброзной корки на плевральной поверхности, ограничивающей движение легких

Отличительные признаки

^[34]

• Клинические особенности
• Диагностика
  • CXR: обычно демонстрирует непрозрачность с одной или несколькими из следующих характеристик ^[40]
  • Ультразвук: сбор гетерогенной жидкости
  • Грудная клетка CT ^[8]
    • Отличительный вид жидкости эмпиемы
    • Признак расщепленной плевры: утолщение висцеральной и париетальной плевры, вызванное фибрином, который прилипает к поверхностям, что приводит к пролиферации сосудов
    • Перегородки
    • Смещение и сдавление соседнего легкого
  • Анализ плевральной жидкости

Лечение эмпиемы плевры

Эмпирическая антибиотикотерапия при инфекции плевры

^{[26] [35] [36] [37]}

Все пациенты должны получать эмпирические антибиотики адаптированы к их потребностям, местным образцам сопротивления и институциональным принципам.

Окончательное лечение

^[38]

• I этап
  • Грудная трубка (торакостомия) для удаления жидкости эмпиемы
  • Рассмотрите возможность внутриплеврального введения фибринолитических средств.
• II этап или смешанный этап II / III
• III стадия

Нетравматический гемоторакс

Определение

^{[32] [41]}

• Самопроизвольное или нетравматическое скопление крови в плевральной полости

Этиология

^[32]

Отличительные особенности

Лечение нетравматического гемоторакса

^{[32] [41]}

• Стабилизировать пациента.
• Выявить и лечить первопричину.
• Обратитесь к хирургу или интервенционной радиологии при кровотечении из опухолей или сосудистой патологии.

Гемоторакс, каким бы маленьким он ни был, всегда необходимо дренировать, потому что кровь в плевральной полости будет свертываться, если ее не эвакуировать, что приведет к защемлению легкого или эмпиеме.

Злокачественный плевральный выпот

Описание

^[43]

Этиология

^[43]

Отличительные признаки

^[43]

Лечение

^[44]

• Вспомогательное лечение
• : вспомогательное средство
• Симптоматическое
• Лечение основного злокачественного новообразования по мере необходимости

Хилоторакс

Определение

^[7]

Этиология

^[7]

Отличительные особенности

^[7]

4500

45002

Псевдохилоторакс

903

Определение

6 [7] 7] ^[46]

Отличительные особенности

^{[7] [46]}

• Клинические
  • Хронические симптомы основного заболевания
  • Одышка и боль в груди у ~ 75% пациентов ^[46]
• Диагностика

В отличие от хилоторакса псевдохилоторакс характеризуется высоким уровнем холестерина и низким уровнем триглицеридов в плевральной жидкости.Наличие кристаллов холестерина также может помочь отличить псевдохилоторакс от хилоторакса.

Лечение

Плеврит

Этиология

^{[47] [48]}

• Вирусные инфекции
• Бактериальные инфекции
• Воспалительные состояния
• Легочные заболевания
• Сердечные заболевания
• Лекарственные препараты

Клинические особенности

Диагноз

^[49]

Лечение

^[47]

• Обезболивание: НПВП (первая линия) могут использоваться для облегчения симптомов.
• Лечите первопричину соответствующим образом.

Обследование легких — AMBOSS

Последнее обновление: 5 мая 2021 г.

Резюме

Обследование легочной системы является основной частью физического обследования, которое состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (в указанном порядке ). Распознавание наземных ориентиров и их взаимосвязи с нижележащими структурами имеет важное значение. Физическое обследование легочной системы начинается с того, что пациент удобно сидит на смотровом столе и его верхняя часть тела полностью обнажена.Затем исследуют грудную клетку и характер дыхания пациента, затем пальпируют грудную стенку, перкуссию грудной клетки и аускультацию полей легких. Тщательно записанный анамнез и тщательное физическое обследование позволяют провести дифференциальную диагностику и незамедлительно начать терапию.

См. Также дифференциальную диагностику одышки.

Осмотр

Необходимо оценить следующее:

Характер дыхания

• Нормальная частота дыхания
• Брадипноэ
• Тахипноэ
  • Частота дыхания> 20 / мин, поверхностное дыхание у взрослых
  • > 60 / мин у педиатрических пациентов
• Гиперпноэ: частота дыхания> 20 / мин, глубокое дыхание
• Отношение вдоха: выдоха: отношение времени вдоха к времени выдоха при спонтанном дыхании, которое обычно составляет 1: 2.
• Общие паттерны дыхания включают: ^[1]
  • Дыхание Чейна-Стокса: чередование периодов глубокого дыхания с последующим апноэ
  • Атаксическое дыхание: нерегулярное дыхание по ритму и глубине
  • Обструктивное дыхание: длительный выдох

Повышенное усилие дыхания

Периферические признаки респираторной дисфункции

Удары ногтями

^[2]

• Определение: клубы ногтя — это физическое проявление, характеризующееся безболезненным отеком дистальных фаланг, обычно связанным с хронической гипоксемией.
• Патофизиология
• Сопутствующие условия
• Клинические признаки
  • Безболезненный отек соединительной ткани в дистальных фалангах
  • Угол Ловибонда ≥ 180 °: угол между основанием ногтя и окружающей его кожей
  • Ногтевое ложе кажется губчатым при нажатии и пружинит при отпускании.
  • Тест Шамрота
    • Приложите дистальные фаланги друг к другу так, чтобы оба ногтя соприкасались.
    • При появлении булавы на ногтях обычное ромбовидное «окно» между ногтевыми ложами не будет видно.

Нарушения формы грудной клетки

Выделение или выделения мокроты, если есть

• Белый и полупрозрачный: вирусная инфекция (например, бронхит, который проявляется типичным ранним утренним кашлем)
• Белый и пенистый: отек легких.
• Желто-зеленый: бактериальная инфекция
• Зеленый: признак псевдомонадной инфекции.
• Сероватый: пневмокониоз, убывающая бактериальная инфекция
• Черновато-коричневый: возможно, старая кровь; подлежат дальнейшему исследованию (также может быть безобидная случайная находка)
• Рыхлые: туберкулез, актиномикоз.
• Кровохарканье: см. Раздел ниже

• Яремная, стернальная и межреберная ретракция
• Расширение носа или расширение ноздрей
• Расширение шеи

Кровохарканье

Рентген грудной клетки для определения основной патологии является обязательным для всех пациентов с кровохарканьем.Пациентам с массивным кровохарканьем требуется стабилизация перед визуализацией!
Каталожные номера: ^{[3] [4] [5]}

Пальпация

• Оцените болезненные участки или синяки
• Симметрия расширения грудной клетки
  • Положите обе руки на спину пациента на уровне 10 ребер, большие пальцы рук должны быть направлены медиально и параллельно грудной клетке.
  • Во время вдоха оцените асимметричное движение больших пальцев.
• Тактильный фремитус
  • Попросите пациента сказать «игрушечная лодка» и почувствовать вибрации, передаваемые по грудной стенке.
  • Может быть асимметрично уменьшено, среди прочего, при выпоте, обструкции или пневмотораксе.
  • Может асимметрично увеличиваться при пневмонии

Каталожные номера: ^[4]

Ударные

• Техника
  • Сильно разогните недоминирующий средний палец и приложите дистальный межфаланговый сустав к грудной стенке.
  • Ударьте другим средним пальцем по суставу и оцените издаваемый звук.
  • Всегда ударяйте по обеим сторонам груди на одном уровне. Часто обнаружение асимметрии более важно, чем конкретная слышимая ударная нота.
• Физиологический результат: резонансная ударная нота → сравнительно глухая и громкая нота
• Патологические находки
  • Гиперрезонансная ударная нота
  • Тупая ударная нота
• Оцените движение диафрагмы.
  • Двигайтесь вниз, ударяя по обеим сторонам грудной стенки.
  • Точка перехода от резонансных к тусклым ударным нотам отмечает приблизительное положение диафрагмы.
  • Аномально высокие точки перехода с одной стороны могут наблюдаться при одностороннем плевральном выпоте и одностороннем диафрагмальном параличе.
  • Расстояние между точкой перехода при полном выдохе и точкой перехода при полном вдохе — это величина экскурсии диафрагмы (обычно 3,0–5,5 см).

Каталожные номера: ^[4]

Аускультация

Звуки физиологического дыхания

• Дыхание везикулярное
  • Мягкое и низкое, на вдохе и на частичном выдохе
  • Слышно над обоими легкими
• Бронховезикулярное дыхание
  • Средняя интенсивность и высота звука на вдохе и выдохе
  • Слышно через 1 ^-й и 2 ^-й межреберных промежутков
• Бронхиальное дыхание
  • Громко и высоко, на вдохе и на всем выдохе
  • Слышно над грудиной
• Дыхание через трахею
  • Очень громкое и высокое при вдохе и выдохе
  • Слышится через шею

Патологические звуки дыхания

• Также известны как случайные или добавленные звуки
• Учитывать выделения (например, при бронхитах) ) если после кашля дыхание звучит ясно

Типы патологических звуков дыхания

• Хрипы или хрипы: прерывистые, прерывистые
• Хрипы (свистящие хрипы): музыкальные, продолжительные
• Рончи (сонор хрип): тихий, храпящий
• Стридор: высокий, над трахеей, может возникать на:
• Трение плевры: царапающий, высокочастотный звук
• Приглушенные или отсутствующие звуки дыхания: предполагают наличие воздуха или жидкости между легкими и грудной стенкой.

Передаваемые звуки

• Бронхофония
  • Повышенная передача звуков голоса
  • Попросите пациента сказать «девяносто девять» нормальным голосом во время аускультации.
  • Асимметричное усиление передачи голоса предполагает коллапс легкого или ателектаз.
• Эгофония
• Шепот

Литература: ^{[4] [6]}

Обзор результатов легочного обследования

7

См. Также одышку.

Каталожные номера: ^[4]

Ссылки

1. Бикли Л. Руководство Бейтса по медицинскому осмотру и сбору анамнеза .
   Липпинкотт Уильямс и Уилкинс
   ; 2012 г.

2. Amirana M, Frater R, Tirschwell P, Janis M, Bloomberg A, State D. Агрессивный хирургический подход к значительному кровохарканью у пациентов с туберкулезом легких.. Am Rev Respir Dis . 1968; 97
   (2): с.187-92.
   DOI: 10.1164 / arrd.1968.97.2.187. | Открыть в режиме чтения QxMD

3. Уокер Х. К., Холл В. Д., Херст В. Дж., Сильверман М. Е., Моррисон Г. Клинические методы: история, физические и лабораторные исследования .
   Баттервортс
   ; 1990 г.

4. Braun SR, Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Частота и характер дыхания. Клинические методы: история, физические и лабораторные .1990 г.
   .

5. Саркар М., Махеш Д., Мадабхави И. Цифровые клубы. Легкое Индия . 2012; 29
   (4): с.354.
   DOI: 10.4103 / 0970-2113.102824. | Открыть в режиме чтения QxMD

6. Богадана А, Избицкий Г, Краман СС. Основы аускультации легких. N Engl J Med . 2014; 370
   (8): с.744-751.
   DOI: 10.1056 / NEJMra1302901. | Открыть в режиме чтения QxMD

7. Герольд Г. Внутренняя медицина .Герольд Дж.
   ; 2014 г.

Плевральный выпот — Консультант по терапии рака

Плевральные выпоты

I. Проблема / Состояние.

Плевральный выпот — это аномальное скопление плевральной жидкости в плевральной полости. Наиболее частой причиной плеврального выпота является застойная сердечная недостаточность, которая имеет тенденцию иметь лучший прогноз по сравнению с менее распространенными причинами плеврального выпота, связанными с циррозом или злокачественными новообразованиями.

Плевральная полость находится между грудной стенкой и легким и обычно содержит небольшое количество жидкости, которая помогает двум полостям соединяться друг с другом.Плевральный выпот образуется при дисбалансе между производством и абсорбцией жидкости в плевральной полости. Жидкость попадает в плевральную полость либо путем осмоса из нормального венозного и малого круга кровообращения, либо путем прямого вытекания из поврежденных сосудов в системе венозного и легочного кровообращения. Хотя лимфатическая система легких отвечает за абсорбцию этой жидкости, она может абсорбировать только небольшой объем жидкости. Жидкость имеет тенденцию скапливаться сначала в интерстиции, а затем в плевральной полости.

II. Диагностический подход.

A. Каков дифференциальный диагноз этой проблемы?

Дифференциальная диагностика транссудативного выпота включает:

швейцарских франков (90%)

Цирроз (гидроторакс печени)

Тромбоэмболия легочной артерии

Нефротический синдром

Перитонеальный диализ

Микседема

Констриктивный перикардит

Синдром SVC

Дифференциальная диагностика экссудативного выпота включает (список обширен, и здесь перечислены лишь некоторые из них):

Инфекция

Рак

Болезнь соединительной ткани

Панкреатит

Уремия

Хилоторакс

Реакция на лекарство

После ИМ / АКШ

Разрыв пищевода

Б.Опишите диагностический подход / метод пациенту с этой проблемой.

1. Историческая справка, важная для диагностики данной проблемы.

История:

Как и в случае с другими заболеваниями, после стабилизации состояния пациента следующим наиболее важным шагом является подробное изучение истории болезни. Период времени, в течение которого накопилась плевральная жидкость, особенно важен, например, наличие выраженной одышки должно предупредить врача о том, что либо выпот достаточно большой, либо произошло быстрое накопление.В редких случаях плевральный выпот может вызвать тампонаду сердца даже при отсутствии выпота в перикард, что может привести к значительным гемодинамическим последствиям.

2. Маневры физического осмотра, которые могут быть полезны при диагностике причины этой проблемы.

Физический экзамен:

Четыре основных компонента исследования легких: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. В частности, ценную информацию может дать наблюдение за дыханием пациента.

Проверка:

Общий вид, характер дыхания: затрудненное дыхание, использование дополнительных мышц, потоотделение, затрудненное дыхание, неспособность говорить полными предложениями и т. Д.

Наличие или отсутствие цианоза, особенно периоральных, расширенных яремных вен.

Любые звуки, связанные с дыханием, хрипом, стридором, которые можно услышать без стетоскопа.

Парадоксальное движение брюшной стенки. Обычно во время вдоха из-за опускания диафрагмы внутрибрюшное содержимое выталкивается вниз, а стенка наружу.При сильном уплощении диафрагмы брюшная стенка смещается внутрь во время дыхания.

Проверьте наличие деформаций грудной клетки или позвоночника.

Пальпация:

Акцентирование нормальной экскурсии грудной клетки: процессы, которые приводят к аномальному перемещению грудной клетки, такие как плевральный выпот или пневмоторакс (жидкий или воздушный), могут привести к ненормальному движению большого пальца руки, помещенного к задней стенке грудной клетки пациента. Важно отметить, что экскурсию можно увидеть только при наличии большого выпота.

Tactile fremitus: нормальное легкое передает ощутимую вибрацию через грудную стенку. При плевральном выпоте легкое сжимается и, таким образом, уменьшается частота фримита.

Ударные:

Этот прием особенно полезен при диагностике плеврального выпота.

Техника включает нанесение ударов по поверхности грудной стенки; в результате возникает резонансный звук, когда пораженная поверхность покрывает заполненную воздухом структуру, такую ​​как нормальное легкое, в отличие от жидкости, которая приводит к тупому звуку.

Аускультация:

При плевральном выпоте звуки дыхания уменьшены или неслышны.

Наличие изменений эгофонии в верхней части плеврального выпота.

Редко можно выявить шум трения плевры.

3. Лабораторные, рентгенографические и другие исследования, которые могут быть полезны при диагностике причины этой проблемы.

Визуальные исследования

Следующим шагом в процессе выявления плеврального выпота является визуализирующее исследование, такое как УЗИ, рентген грудной клетки или компьютерная томография (КТ).Эти исследования также помогают определить размер, симметрию выпота и анатомию окружающих легких. Простая рентгенограмма грудной клетки в прямом положении переднего и нижнего предсердия обнаружит наличие объемов жидкости более 300 см3. При подозрении на плевральный выпот, который не виден при визуализации в вертикальном положении, следует получить снимок пролежня.

Если у пациента диагностирован плевральный выпот, необходимо приложить все усилия для определения причины. Плевральный выпот может сопровождать многие другие заболевания, такие как цирроз, сердечная недостаточность, венозная тромбоэмболия / тромбоэмболия легочной артерии или осложненная пневмония.

Например, если у пациента двусторонний и симметричный плевральный выпот, наиболее частой причиной является ЗСН, если предположить, что присутствуют другие клинические признаки, указывающие на ЗСН, и отсутствует лихорадка. У восьмидесяти процентов пациентов с плевральными выпотами, связанными с ХСН, наблюдаются двусторонние выпоты, и 75% из них проходят после диуреза. В случае предполагаемой ЗСН целесообразно эмпирически установить диурез и оценить эффузионный ответ. Обратите внимание, что почечная недостаточность и цирроз печени (т.е. перегрузка объемом) также может привести к двустороннему и симметричному плевральному выпоту. После нескольких дней соответствующего диуреза или при появлении новых симптомов необходимо провести торакоцентез для определения причины выпота.

Таким образом, следует исследовать любой плевральный выпот, кроме случаев:

Недостаточно жидкости для отвода.

У пациента есть клинические признаки ХСН, нет лихорадки, двусторонний плевральный выпот, который проходит в течение 3 дней.

Торакоцентез

Диагностический торакоцентез — это процедура, при которой жидкость из плевральной полости удаляется для помощи в диагностике.

Критерии

Light помогают при анализе плеврального выпота и могут указывать на экссудат или транссудат.

Проверка ЛДГ и общего белка в сыворотке и жидкости с использованием критериев Лайта (удовлетворение любому критерию ОДНОГО означает, что это экссудат) помогает определить экссудативный выпот:

• Общий белок плевры / общий белок сыворотки> 0,5

• Плевральная ЛДГ / Сывороточная ЛДГ> 0,6

• Плевральная ЛДГ> 2/3 верхней границы нормы сывороточного ЛДГ

Рекомендации по диагностике экссудативных выпотов

Следующие диагностические рекомендации относятся к экссудативным выпотам:

Если жидкость экссудативная, следует рассмотреть возможность проведения дополнительных диагностических тестов плевры, таких как определение лейкоцитов (лейкоцитов) с дифференциалом, уровень глюкозы, амилаза, цитология, окраска по Граму и посевы, pH плевральной жидкости.

pH плевральной жидкости полезен при оценке парапневмонического выпота (экссудативный выпот, который может осложнить пневмонию). Уровень pH ниже 7,20 (измеренный с помощью аппарата для анализа газов крови) предполагает необходимость дренирования плевральной полости. Другие причины низкого pH включают волчанку (<20%), туберкулез (<20%), злокачественные новообразования и разрыв пищевода.

Если исследование соответствует парапневмоническому выпоту, то показано как диагностический, так и терапевтический торакоцентез. Рассмотрим терапевтический кран, см. Критерии ниже.

Если эти методы не позволяют поставить диагноз, и если дифференциал преимущественно лимфоцитарный, рассмотрите возможность отправки маркеров туберкулеза, таких как аденозиндезаминаза или ПЦР ДНК для туберкулеза.

Если ничего из вышеперечисленного не позволяет поставить диагноз, исключите легочную эмболию (ТЭЛА) с помощью компьютерной томографии грудной клетки с контрастированием. Плевральный выпот может наблюдаться у 10% пациентов с ПЭ. Из таких выделений 25% являются транссудативными, а 75% — экссудативными.

Если этиология экссудата все еще неизвестна после вышеуказанного обследования, то обычно показана биопсия плевры.Эта процедура может быть выполнена с помощью различных методов, таких как игольная биопсия под визуальным контролем или торакоскопическая биопсия. Биопсия может особенно помочь в диагностике туберкулеза или злокачественного новообразования.

C. Критерии диагностики каждого диагноза, указанного выше.

Внешний вид плевральной жидкости может служить ориентиром для лечения, пока другие анализы еще не завершены. Тревожные признаки включают гной как признак эмпиемы, жидкость того же цвета, что и корм, поступающий через трубку, или жидкость молочного цвета, как при хилотораксе.Бледно-желтая жидкость может быть связана с экссудатом; кровянистая жидкость при злокачественных новообразованиях, травмах и инфаркте легких; черный с инфекцией Aspergillus; и темно-зеленый с билотораксом.

WBC и дифференциал также используются для определения причины плеврального выпота. В плевральной жидкости, в которой преобладают нейтрофилы (более 50%), 81% этих выпотов являются парапневмоническими, при этом реже встречаются ПЭ и панкреатит. В плевральных выпотах с преобладанием лимфоцитов 96% из них являются раком или туберкулезом.Если лейкоциты в плевральной жидкости содержат более 10% эозинофилов, то в 2/3 случаев это указывает на кровь или воздух в плевральной полости. Если в жидкости преобладают моноциты, это указывает на хронический неспецифический процесс.

Положительное окрашивание по Граму и посев могут помочь в выборе антибиотика и необходимости терапевтического вмешательства.

pH плевральной жидкости может иметь важное значение для определения прогноза, остроты зрения и необходимости лечебной пункции. ЛЮБОЙ пациент с pH плевральной жидкости ниже 7,2 должен иметь лечебный кран.PH плевральной жидкости <7,2 соответствует ожидаемой продолжительности жизни менее 30 дней.

Пациент с pH плевральной жидкости менее или равным 7,3 и любым из следующих показателей:

Выпот занимает более 40% гемиторакса при визуализации

Положительный результат окрашивания плевральной жидкости по Граму или посева

Множественные местоположения

Токсичный / нестабильный пациент

Staph aureus, Klebsiella или Pseudomonas aeruginosa pneumonia

Уровень глюкозы <60 связан с парапневмоническим или злокачественным выпотом.

N-концевой BNP с концентрацией более 1500 пг / мл имеет 91% чувствительность и 93% специфичность в отношении выпота, связанного с ХСН.

Уровень аденозиндезаминазы может быть отправлен в плевральную жидкость у пациентов с плевральным выпотом с преобладанием лимфоцитов, у которых нет диагноза злокачественного новообразования. Если уровень выше 50 ЕД на литр, это считается положительным результатом. ПЦР может быть отправлен в том же клиническом сценарии, и если обнаружена ДНК Mycobacterium tuberculosis, это считается диагностическим.

Если у пациента метастатическая аденокарцинома, цитология позволяет установить диагноз более чем в 70% случаев. Урожайность повышается за счет отправки как клеточных блоков, так и мазков.

D. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с оценкой этой проблемы.

Выбор с умом: чрезмерно загруженные диагностические тесты

При диагностике туберкулезного плеврального выпота выход КУБ составляет 0-10%. Это 11-50% при посеве и 70% при биопсии плевры; другие диагностические тесты менее инвазивны с более высокой эффективностью; см. выше.

III. Управление в процессе диагностики.

A. Управление клиническими проблемами плеврального выпота.

Раннее управление должно сосредоточиться на:

Стабилизация гемодинамики, включая поддерживающую терапию с добавлением O2.

Сбор хорошего клинического анамнеза для устранения основной причины во время тестирования.

У пациента с плевритной болью в груди, кровохарканьем и одышкой, несоразмерными размеру плеврального выпота, следует заподозрить диагноз ТЭЛА.Следует рассмотреть возможность дальнейшего диагностического тестирования (например, D-димера, КТА), хотя оптимальный подход к диагностике ТЭЛА при наличии плеврального выпота все еще не ясен.

При подозрении на пневмонию или эмпиему выживаемость увеличивается с уменьшением времени приема антибиотиков.

B. Общие подводные камни и побочные эффекты управления этой клинической проблемой.

Точки управления, которые нельзя пропустить:

Пневмоторакс — наиболее частое нежелательное явление, связанное с торакоцентезом.Некоторые исследования показали, что использование торацентеза под ультразвуковым контролем может снизить риск пневмоторакса.

Удаление более 500 мл плевральной жидкости может быть связано с повторным расширением отека легких и более вероятно у пациентов с ипсилатеральным сдвигом средостения, видимым на изображениях.

Если пациент уже лечился диуретиками, образец плевральной жидкости может оказаться ложно экссудативным по критериям Лайта.

Эмпиема, которую не лечить терапевтическим прикосновением, может образовывать корку, которую можно удалить только с помощью торакотомии.См. Критерии выше для выполнения терапевтического плевроцентеза у пациента с эмпиемой.

Злокачественные плевральные выпоты также можно лечить с помощью терапевтических тампонов и размещения косичек во время химиотерапии или других видов лечения. Рецидивирующие злокачественные выпоты, требующие повторного плевроцентеза, можно лечить с помощью плевродеза. Можно использовать суспензию талька, блеомицин и доксициклин.

Тальк на сегодняшний день является наименее дорогим методом достижения плевродеза, но менее чем у 1% пациентов он ассоциируется с опасной для жизни дыхательной недостаточностью.

Избегайте использования зондовой торакостомии с разговорным плевродезом у пациентов с плевральными выпотами, связанными с печеночным гидротораксом, учитывая высокую частоту рецидивов, а также высокую заболеваемость и смертность.

IV. Какие доказательства?

Лайт, Ричард. «Плевральный выпот». NEJM. об. 346. 20 июня 2002 г.

Махаджан, К. Отчет о клиническом случае BMJ 3 февраля 2016 г. — Обильный правый плевральный выпот, приводящий к тампонаде сердца при отсутствии выпота в перикард: редкое проявление.

Saguil, A, Wyrick, A, Hallgren, J. «Диагностический подход к плевральному выпоту». Am Fam Physician .. vol. 90. 2014. С. 99-104.

Fortin, M, Tremblay, A. «Плевральные споры: постоянный плевральный катетер против плевродеза при злокачественных плевральных выпотах». J Thorac Dis. об. 7. 2015 июн. С. 1052-7.

Акулян Дж., Феллер-Копман Д. «Прошлое, настоящее и будущее диагностики и лечения заболеваний плевры». J Thorac Dis. об. 7. 2015 декабрь, стр. S329-38.

Shojaee, S, Lee, HJ. «Торакоскопия: медицинская или хирургическая в лечении заболеваний плевры». J Thorac Dis. об. 7. 2015 декабрь, стр. S339-51.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Каковы физические признаки плеврального выпота (жидкость в легких)?

Сдвигающаяся тупость — обзор

Осмотр живота

Вздутие живота и расширение коллатеральных вен являются наиболее яркими видимыми признаками прогрессирующего заболевания печени с асцитом и портальной гипертензией. Caput medusae (рис. 148-4) в околопупочной области подразумевает реканализацию пупочной вены из-за портальной гипертензии.

Наличие асцита (рис.148-5) можно оценить путем перкуссии живота и обнаружения сдвигающейся тупости или жидкой волны. Сдвигающаяся тупость возникает в результате движения жидкости к наиболее зависимой части живота. Пациента следует обследовать в положении лежа на спине, при этом перкуссию в живот следует проводить от средней линии к правому или левому боку. Изменение тимпанического звука на глухой означает переход от воздуха к жидкости, а местоположение этого изменения определяет поверхность резервуара с жидкостью.Затем экзаменующий должен постучать ниже точки, в которой возникает притупленность, и попросить испытуемого повернуться к экзаменующему. Когда испытуемый находится на его или ее стороне, экзаменующий снова перкуссирует в той же точке, где тимпания превратилась в тупость. Если это место теперь тимпаническое, тупость сдвига была обнаружена в результате движения границы воздух-жидкость; это открытие подтверждает наличие асцита. Этот маневр следует выполнять последовательно с каждой стороны для подтверждения. Волну жидкости можно почувствовать, положив медиальную границу одной руки на живот и постучав по правой или левой боковой стенке живота; полученная волна ощущается воочию.Отек мошонки и грыжи брюшной стенки часто присутствуют у пациентов с длительным асцитом. Болезненность живота у пациента с асцитом предполагает перитонит (например, спонтанный бактериальный перитонит или вызванный перфорацией внутренних органов). Однако важно отметить, что болезненность живота часто отсутствует даже при спонтанном бактериальном перитоните.

Печень тупая при перкуссии. Перкуторно в правом подреберье можно оценить размах печени, который обычно составляет от 6 до 12 см по среднеключичной линии.Объем печени может быть уменьшен у пациента с циррозом, тогда как гепатомегалия (рис. 148-6) обнаруживается при застое в печени из-за сердечной недостаточности, неалкогольной жировой болезни печени и холестатических форм цирроза. Печень лучше всего обследовать, когда пациент находится в положении лежа на спине, руки параллельны сторонам тела, а колени согнуты для расслабления мышц брюшного пресса. Чтобы оценить печень, пальпацию следует начинать с правого нижнего квадранта живота и продвигаться вверх по направлению к грудной клетке, чтобы край печени ощущался на пути вверх.В норме край печени гладкий и иногда слегка болезненный при пальпации. Обычно край печени, который ощущается на 2 см ниже правого реберного края, считается нормальным, но печень нормального размера может быть смещена вниз из-за других аномалий, таких как эмфизема. У худых людей край печени может ощущаться при глубоком вдохе, даже если он нормального размера.

Печень может ощущаться твердой и нерегулярной, как при циррозе, или слегка болезненной, увеличенной и гладкой, как при остром вирусном гепатите или застое в печени.Печень может проходить по средней линии, а левая доля ощущается в эпигастрии. Когда расположение края печени не определено, может помочь тест на царапину. Это выполняется путем размещения раструба стетоскопа в правом верхнем квадранте над грудной клеткой и царапин на поверхности брюшной стенки от середины живота к печени; звук царапины усиливается в области, под которой находится печень. При асците край печени можно определить, быстро надавив подушечками пальцев ниже грудной клетки.

Пальпируемый желчный пузырь предполагает обструкцию желчевыводящей системы, тогда как болезненность, выявленная при пальпации во время вдоха (признак Мерфи), предполагает острый холецистит. Заметная болезненность печени с гепатомегалией наблюдается у пациентов с абсцессом печени (Глава 154).