Плеврит туберкулез: Что такое туберкулезный плеврит и как кортикостероиды могут работать?

Что такое туберкулезный плеврит и как кортикостероиды могут работать?

Туберкулезный плеврит возникает в результате воспаления мембраны, покрывающей легкие (плевру), из-за воздействия бактерий Mycobacterium tuberculosis, инфицирующих легкие. Это приводит к накоплению жидкости вокруг легкого (плевральный выпот), который вызывает боль и лихорадку, нарушает дыхание и в долгосрочной перспективе может привести к ухудшению функции легких.

Некоторые клиницисты считают, что кортикостероиды, используемые в комбинации с противотуберкулезными препаратами, могут ускорить восстановление после туберкулезного плеврита и помочь предотвратить долгосрочные осложнения.

Что показывают доказательства

Мы исследовали имеющиеся доказательства до 13 апреля 2016 года и включили шесть испытаний с участием 590 человек, которые оценивали назначение преднизолона при применении противотуберкулезной терапии. Одно из включённых испытаний было высокого качества, в то время как остальные вызывали сомнения относительно качества испытания. Все включенные испытания проводились на взрослых; одно исследование включало только ВИЧ-положительных людей, два других — только ВИЧ-отрицательных, и остальные три не сообщали о ВИЧ-статусе участников.

Кортикостероиды могут сократить время устранения симптомов туберкулезного плеврита и время устранения плеврального выпота на рентгенограмме грудной клетки (достоверность доказательств является низкой) Кортикостероиды могут также уменьшить риск наличия признаков рубцевания плевры на рентгенограмме грудной клетки (плевральное утолщение и плевральные спайки) после выздоровления (достоверность доказательств является низкой). Недостаточно информации о функции легких, чтобы убедиться, снижают ли кортикостероиды риск нарушения функции легких после туберкулезного плеврита (достоверность доказательств является очень низкой).

Кортикостероиды могут повысить риск развития побочных эффектов, приводящих к прекращению применения испытуемого препарата (достоверность доказательств является низкой). В одном из исследований у людей, живущих с ВИЧ, не было выявлено влияние кортикостероидов на увеличение состояний, связанных с ВИЧ, хотя случаи саркомы Капоши наблюдались только в кортикостероидной группе, а число участников и событий было слишком незначительным, чтобы исключить влияние кортикостероидов (достоверность доказательств является очень низкой).

Так как риск инвалидности и длительной болезни после туберкулезного плеврита неясен, исследования, изучающие связь между туберкулезным плевритом и нарушением функции легких, были бы полезны для информирования будущих исследований кортикостероидов при туберкулезном плеврите.

Сравнительная характеристика туберкулезного плеврита в зависимости от ВИЧ-статуса больных | Корж

1. Антипов А. Г., Аралова И. С., Матросов М. В., Бормотов Б. А., Ловачева О. В. Сравнительный анализ туберкулеза бронхов в зависимости от ВИЧ статуса больных // Туб. — 2014. — № 9. — С. 8-9.

2. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — Л.: Медицина, 1978. — 293 с.

3. Коломиец В. М., Гусева В. А., Рублeва Н. В. и др. Особенности течения клинического течения и лечения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза // Человек и его здоровье. — 2012. — № 1. — С. 142-147.

4. Лях Ю. Е. и др. Основы компьютерной биостатистики. Анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat.- Донецк: Папакица Е. К., 2006. — 214 с.

5. Рахманова А. Г., Яковлев А. А., Комарова Д. В. и др. Характеристика летальных исходов от туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. — 2012. — Т. 4, № 2. — С. 120-123.

6. Суслов Є. І. Ефективність патоморфологічної діагностики туберкульозу // Укр. пульмон. журнал. — 2007. — № 3. — С. 53-55.

7. Costantini A. et al. Abnormalities of erythropoiesis during HIV-1 disease: a longitudinal analysis // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. — 2009. — Vol. 52, № 1. — P. 70-74.

8. Daljit Singh MD еt al. Clinical and radiological finding of tuberculosis inpatient with TB/HIV coinfection // Chest. — 2010. — Vol. 11. — P. 138-518.

9. Denis Jones еt al. Mesothelial Cells in Tuberculous Pleural Effusions of HIV-Infected Patients http://chestjournal.chestpubs.org/content/117/1/289.full-target-1 // Chest. — 2000. — Vol. 117, № 1. — Р. 289-291.

10. Forssbohm M. еt al. Demographic characteristics of patients with extrapulmonary tuberculosis in Germany // Eur. Respir. J. — 2008. — Vol. 31. — P. 99-105.

11. Frye M. D. Tuberculous pleural effusions in HIV-infected patients [Internet resource] http://www.uptodate.com/patients//content/topic.do?topicKey= ~qOHCbFAh58gA6O#h3. — 2012.

12. Getachew A., Kibrebeal M., Guta Z. Pleural tuberculosis in patients infected with HIV in Addis Ababa xt // Int. Conf AIDS. — 1996. — Vol. 11. — P. 117.

13. Light R., Richard W. Update on tuberculous pleural effusion // Respirology. — 2010. — № 15. — Р. 451-458.

14. Mostert C., Pannell N. The pleural effusion in HIV — an approach to diagnosis // SA FamPract. — 2009. — Vol. 51, № 4. — Р. 280-282.

Плеврит: Симптомы, диагностика и лечение

Легкие человека располагаются в грудной полости. Снаружи они покрыты плеврой. Плевра – это серозная оболочка, которая выстилает внутренний слой грудной полости и обволакивает оба легкого. Основу плевры составляют мезотелиальные клетки.

Плеврит — воспалительное заболевание листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности (фибринозный или сухой  плеврит), или накоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит).

Данное заболевание встречается очень часто. Это наиболее часто диагностируемая патология легких. В общей структуре заболеваемости населения на долю плеврита приходится 5-15%.

Причины

Плеврит является заболеванием, которое в подавляющем большинстве случаев развивается на основе какой-либо существующей патологии. Наиболее частой причиной развития воспалительной реакции в плевральной полости являются различные инфекции. Нередко плеврит возникает на фоне системных заболеваний, опухолей, травм.

Некоторые авторы относят к плевритам и случаи плеврального выпота без явного наличия воспалительного ответа. Подобная ситуация является не совсем корректной, так как плеврит является недугом, который предполагает обязательный воспалительный компонент.

Выделяют следующие причины плеврита:

• инфекционное поражение плевры;
• туберкулез;
• аллергическая воспалительная реакция;
• аутоиммунные и системные заболевания;
• воздействие химических веществ;
• травма грудной клетки;
• воздействие ионизирующей радиации;
• воздействие ферментов поджелудочной железы;
• первичные и метастатические опухоли плевры.

Симптомы

Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Начало экссудативного плеврита сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела, потеря аппетита, потливость.

Диагностика

Внешнее обследование, которое проводит врач, очень важно для диагностики плеврита и определение его характера. При аускультации (прослушивание легких в разные фазы дыхания стетоскопом) может быть выявлен шум трения плевры, что является специфичным для фибринозного плеврита, при экссудативном плеврите при перкуссии (простукивание определенной области для выявления характерных звуковых феноменов) отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота. Таким образом,  можно определить распространение экссудата в плевральной полости.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения: ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов; появление или увеличение концентрации воспалительных белков.

Инструментальные методы (УЗИ, рентгенография) играют значительную роль в диагностики плеврита, так как позволяют увидеть область поражения и определить характер воспалительного процесса.

Лечение

Лечение определяется формой плеврита. Лечение инфекционного типа воспаления плевры предполагает применение антибиотиков и других противомикробных средств, мочегонных, обезболивающих. В случае экссудативного воспаления может применяться физиотерапия и лечебная физкультура, но только после того, как выпот рассосется. Если причиной воспаления плевры явился туберкулез легких, назначаются противотуберкулезные средства.

Лечение предполагает применение симптоматических средств. Если имеются плевральные фибринозные наложения (сухой плеврит), больному должен быть обеспечен полный покой. В случае кашля назначаются противокашлевые средства. Лечение нередко включает постановку банок, горчичников, применение противовоспалительных препаратов, дыхательную гимнастику.

В случае если наблюдается скопление большого объема жидкости, может потребоваться плевральная пункция.

Питание при плеврите должно быть полноценным и соответствовать физиологическим потребностям. Требуется включить в рацион больше продуктов, богатых витаминами. Диета при плеврите предполагает ограничение потребления углеводов и соли. Требуется также снизить объем выпиваемой жидкости до 500-600 мл. Что же касается неинфекционного плеврита, то его лечение предполагает устранение основного заболевания. В случае опухоли может проводиться химиотерапия.

Плевриты. Симптомы, диагностика и лечение плевритов легких.

Плевра — тонкая пленка, покрывающая легкое и внутреннюю поверхность грудной стенки. Полость между легким и грудной стенкой называется плевральной полостью. В норме в ней содержится небольшое количество (3-5 мл) жидкости для снижения трения между легким и внутренней поверхностью грудной клетки во время дыхания. Эта жидкость постоянно выделяется и одновременно всасывается плеврой, чем поддерживается ее постоянное количество.

При некоторых заболеваниях легкого (туберкулез, воспаления, опухоли), системных заболеваниях соединительной ткани, почечной, печеночной, сердечной недостаточности процессы всасывания и выделения жидкости могут быть нарушены, что приводит к избыточному ее накоплению. Обьем жидкости может быть до нескольких литров, что приводит к сдавлению легкого и появлению у больного выраженной одышки.

Симптомы

Плеврит (плевральный выпот) в большинстве случаев является лишь симптомом какого-либо заболевания, а не самостоятельной болезнью. Всего же насчитывается более пятидесяти заболеваний, которые могут сопровождаться накоплением жидкости в плевральной полости. При этом симптомы плеврита в виде появления и нарастания одышки, слабости, в некоторых случаях сухого кашля и даже лихорадки, могут появиться задолго до симптомов заболевания, приведшего к появлению жидкости в плевральной полости. Особую группу плевритов представляют поражения плевры, связанные с опухолями. В этом случае плевра поражается метастазами, а первичная опухоль может локализоваться в желудке, кишечнике, легком, матке, яичнике, лимфатических узлах.

Диагностика плеврита

Для обнаружения жидкости достаточно выполнить рентгенографию грудной клетки. В некоторых случаях, когда жидкость в плевральной полости распределена неравномерно, осумкована ваш врач может назначить УЗИ плевральной полости и/или КТ грудной клетки.

Основой диагностики плеврита является плевральная пункция. После местного обезболивания врач с помощью специальной иглы возьмет жидкость из плевральной полости для исследования. Само по себе удаление жидкости облегчает самочувствие больного, уменьшает одышку и боль в грудной клетке.

Программа дальнейшего обследования определяется после всестороннего исследования жидкости (биохимический анализ плевральной жидкости, исследование её клеточного состава, тесты на туберкулез, поиск опухолевых клеток). Особенно важно, чтобы клиника имела иммуноцитохимическое исследование — это сложный цитологический тест который повышает достоверность диагностики опухолевых плеврит с 50% при обычной цитологии, до 97-99%.

При повторных накоплениях жидкости и неустановленной причине самым достоверным и коротким путем диагностики является диагностическая операция — видеоторакоскопия. Она выполняется из 2 или 3 небольших разрезов на грудной стенке под наркозом. При помощи миниатюрной видеокамеры, введенной в плевральную полость, визуально оценивается состояние легкого и плевры. Затем проводится биопсия плевры, измененного лимфатического узла или новообразования для гистологического и иммуногистохимического исследования.

Лечение

При рецидивирующем характере плеврита выполняют торакоскопическую операцию для предотвращения накопления жидкости в плевральной полости — плеврэктомию(удаление плевры с внутренней поверхности грудной клетки) и тальковый плевродез (распыление порошкообразного талька в плевральной полости), что приводит к спаечному процессу и заращению плевральной полости.

Запись на консультацию и осмотр по телефону: +7 (921) 919-07-49

Плеврит | Медицинский центр «Президент-Мед»

Плеврит – воспалительная патология, развивающаяся на серозной оболочке легких. В основном недуг возникает как осложнение многих болезней различных систем организма.

Во время прогрессирования воспаления в плевральной полости может скапливаться жидкость, такое состояние называют экссудативным плевритом, если собирается гной, то речь идет о гнойном типе недуга. Иногда у пациентов диагностируется сухой или фибринозный вид заболевания – это когда между слоями плевры отлаживаются фибрин.

В зависимости от причин развития существует неинфекционный и инфекционный плеврит. Развитие первого варианта провоцируют заболевания соединительной ткани, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, лейкозы, опухоли плевры, почечная недостаточность и другие патологии.

Первопричины плеврита инфекционной природы:

• Синегнойная палочка, стафилококки, пневмококки и другие неспецифические бактерии.
• Микоплазменные, паразитарные, а также вирусные инфекции.
• Бруцеллез, брюшной или сыпной тиф, туляремия, сифилис.
• Бластомикоз, кандидоз и другие грибковые инфекции.
• Туберкулез.

Патологические микроорганизмы в плевральную полость могут попадать различными путями. У многих пациентов инфицирование происходит контактно-бытовым способом или через кровь. Прямое проникновение бактерий и грибков происходит при ранениях, а также травмах грудной клетки.

Симптомы плеврита

Проявление симптоматики плеврита зависит от течения патологического процесса, причины развития и наличия экссудата между листками плевры.

Признаки экссудативного типа патологии:

• Сухой кашель.
• Одышка, между ребер могут «выбухать» промежутки кожи.
• В половине грудной клетки ощущается дискомфорт и тяжесть.
• Озноб, температура, слабость.
• Тупые боли в районе воспаления.
• Во время дыхания наблюдается отставание пораженного участка.

При сухом плеврите в грудной клетке может появиться колющая боль, которая усиливается во время резких движений, кашля или глубокого вдоха. Больному приходится постоянно лежать на боку, потому что при изменении положения тела болевые ощущения усиливаются. Кроме того, при прослушивании слышен шум трения плевры. Проявляются и симптомы общего недомогания организма: повышенная потливость, озноб, слабость и т. п.

Самая тяжелая симптоматика появляется при гнойном типе заболевания. У пациента поднимается температура, возникает ломота во всем теле и сильная боль в области груди. Может также развиться тахикардия. У многих больных кожа приобретает землистый или синюшный оттенок, наблюдается резкая потеря веса.

Любой из видов плеврита требует своевременно квалифицированного лечения, потому что патология может приобрести хроническое течение и спровоцировать развитие дыхательной недостаточности.

Диагностика и лечение плеврита

Диагностика воспаления плевры начинается с опроса и физикального осмотра пациента. Врач обязательно назначит стандартный клинический анализ крови, исследование плеврального выпота и микробиологическое обследование. Из инструментальных методик больному нужно будет пройти УЗИ плевральной полости, рентгенологическое исследование легких и другие.

После того как диагноз уточнен, и первопричина развития плеврита выявлена доктор подбирает для пациента наиболее эффективный вариант лечения. Патологию, вызванную пневмонией, устраняют посредством антибиотиков. Глюкокортикостероиды и противовоспалительные средства назначают при ревматических типах заболевания.

Во время устранения симптоматики проявления плеврита могут прописываться сердечно-сосудистые и мочегонные препараты, а также анальгетики. Если выпот рассосался, рекомендуют ЛФК и физиотерапевтические процедуры.

В тяжелых случаях, когда в плевральной полости скапливается большое количество выпота, производят его эвакуацию посредством дренирования или плевральной пункции. При лечении гнойных плевритов проводят промывку плевры антисептическими растворами. Терапия может включать гидрокортизон, антибактериальные средства и ферменты. Медикаменты вводятся внутрипреврально. С хроническими формами патологии борются с помощью хирургической операции – плеврэктомии.

Для диагностики и лечения плеврита обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» в Москве (м.ВДНХ и м.Коломенская) и в Видном

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Татьяна

Роман Евгеньевич хороший,грамотный специалист.Я разбираюсь в медицине и могу полностью доверять доктору.Спасибо.[…]

Светлана

Выражаю благодарность Роману Евгеньевичу Бачурину. Доктор провел УЗИ брюшной полости на высшем уровне, проконсультировал по всем беспокоившим меня вопросам, показал на мониторе проблемные области и порекомендовал дальнейшие действия. Осталась очень довольна и отношением врача, и его работой. При необходимости буду вновь к нему обращаться.[…]

Ведение пациентов с плевритом различного происхождения

1. Пункция плевральной полости (прокол грудной клетки в межреберье).

Показания: экссудативный плеврит любой этиологии

Противопоказания: адгезивный (сухой) плеврит

Скопление жидкости в плевральной полости всегда следствие иного заболевания, не всегда связанного с грудной клеткой. Чаще всего плевритом осложняются: пневмония, злокачественные опухоли легких, молочной железы, плевры, туберкулез и т.д.

Пункция плевральной полости выполняется с 2 целями.

Первая цель – диагностическая. Полученную жидкость отправляют на исследование, что может помочь в установлении диагноза. Например, можно обнаружить опухолевые клетки, гноеродные микробы, палочку Коха и т.д.

Вторая цель – лечебная. Многие пациенты с плевритом страдают одышкой, поэтому удаление жидкости из плевральной полости устраняет и одышку. Кроме того, в некоторых ситуациях возможно введение в плевральную полость лекарственных препаратов (гормоны, антибиотики, протеолитические ферменты).

Техника выполнения плевральной пункции.

Опишем классический вариант выполнения плевральной пункции.

Пациента усаживают спиной к врачу. Производится обработка кожи раствором антисептиков. Анестезия местная инфильтрационная (Новокаин, Лидокаин или более современные анестетики). Игла вводится в 9 межреберье по вертикальной линии условно проведенной через центр лопатки). Далее через иглу вводится проводник, напоминающий очень толстую леску. Игла удаляется, а по леске вводится катетер, через который производится удаление жидкости. После удаления лески из катетера, к нему подключают либо шприц, либо вакуумный аспиратор и удаляют всю жидкость. При правильно выполненной анестезии вся процедура практически безболезненная.

Осложнения.

Как и после любой медицинской процедуры возможны осложнения от плевральной пункции. Частота их мала и они как правило быстро устранимы. К наиболее частым осложнениям относят: пневмоторакс, коллапс, реже кровотечения.

2. Лечение плеврита у онкологических пациентов.

Показания: Экссудативный плеврит онкологического генеза, имеющий упорное течение и необходимость частых плевральных пункций.

Главная цель лечения онкоплеврита – заключается в облегчении симптомов болезни, а следовательно – любая методика будет паллиативной (не устраняет главную причину, т.е. рак).

Для лечения плеврита у онкобольных используют:

Химический плевродез – введение в плевральную полость веществ, способных вызвать массивное образование спаек и как следствие заращение плевральной полости. В таких условиях жидкость в плевральной полости не может накопиться. Для индукции плевродеза используют тальк, некоторые антибиотики, кислоты и т.д. Выполнение плевродеза требует госпитализации в стационар для наблюдения за пациентом после внутриплеврального введения препаратов.

Осложнения

Бывают ситуации, когда не удается достичь желаемого результата с первого раза и процедуру придется повторять повторно. У некоторых пациентов процесс образования спаек сопровождается болевым синдромом.

Амбулаторное дренирование плевральной полости. В условиях стационара в плевральную полость вводится специальная дренажная система (трубка) к которой подключается мешок-контейнер для сбора экссудата. Пациент в дальнейшем самостоятельно меняет контейнеры по мере их заполнения.

Осложнения

При неправильном уходе возможно инфицирование плевральной полости.

3. Биопсия плевры при плеврите неясного генеза.

Показания: наличие экссудативного плеврита без видимых на то причин.

Бывают ситуации, когда установить причину плеврита «простыми» способами нельзя. Никакие лабораторные или инструментальные методы обследования не позволяют сделать заключение о причине возникновения плеврита. В то же время, понимая, что плеврит не может развиться «просто так», возникает необходимость более точной диагностики. Для этой цели используется биопсия плевры.

Методика биопсии плевры.

На сегодняшний день, самым информативным методом диагностики при плеврите неясного (не уточненного) генеза – является видеоторакоскопия и биопсия плевры.

Операция выполняется под общей анестезией (наркоз). В плевральную полсть через 1,5-2 сантиметровый разрез вводится специальная видеокамера, которая позволяет детально осмотреть плевру и выбрать участок для биопсии. После чего делается еще один или два 1,5 сантиметровых разреза для инструментов. Плевра покрывающая ребра отслаивается (примерно 5*5 см) и извлекается наружу. Далее в плевральную полость вводится дренажная трубка. Разрезы зашивают. Средний период пребывания в стационаре после биопсии плевры 4-5 дней.

Полученный материал отправляется для микроскопического исследования. В большинстве случаев удается найти микроскопические патоморфологические признаки болезни и назначить соответствующее лечение. 

Осложнения

Биопсия плевры – это операция и осложнения, возникающие после нее возможны, как и после любой другой операции, хотя они крайне редки: кровотечения, послеоперационные нагноения, осложнения связанные с наркозом.

Туберкулез

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Классификация туберкулеза

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

Симптомы туберкулеза

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

• Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

• Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
• Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
• Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
• Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
• Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза

Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях.

Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят КТ легких, иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов. При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.

Прогноз при туберкулезе

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактика туберкулеза

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Туберкулезный плеврит: обновление

Поскольку обычные диагностические тесты имеют известные ограничения, необходимы новые и более быстрые диагностические тесты. Хотя при плевральном выпоте оценивались многочисленные потенциальные маркеры, большинство из них имеют ограниченную диагностическую точность. Двумя наиболее надежными биомаркерами туберкулезного плеврита являются ADA и IFN-γ.

1) Аденозиндезаминаза

ADA — это фермент, катализирующий превращение аденозина в инозин и дезоксиаденозина в дезоксиинозин.Существует два основных изофермента ADA: ADA1 и ADA2. ADA1 — это повсеместный фермент, присутствующий во многих клетках, тогда как ADA2 вырабатывается в основном моноцитами / макрофагами и отвечает за большую часть увеличения активности ADA при туберкулезном плеврите.

С 1978 года, когда Piras et al.33 сообщили о полезности измерения ADA в плевральной жидкости, многочисленные исследования оценили диагностическую эффективность ADA при туберкулезном плеврите. За последние несколько лет было проведено четыре метаанализа34,35,36,37, в том числе 77 исследований.Все метаанализы продемонстрировали неизменно высокую диагностическую эффективность ADA плевральной жидкости. Самый крупный из этих четырех метаанализов, оценивающий 2796 пациентов с туберкулезным плевритом и 5297 пациентов с нетуберкулезным плевритом, показал 92% чувствительности и 90% специфичности34. Наиболее широко признанное пороговое значение для ADA плевральной жидкости составляет 40 Ед / л10. Более высокие уровни ADA связаны с большей вероятностью заболевания туберкулезом у пациента, в то время как стойкий низкий уровень при повторном плевроцентезе является веским аргументом против туберкулеза10.

Диагностическая ценность ADA зависит не только от ее чувствительности и специфичности, но и от местной распространенности туберкулезного плеврита. Это подразумевает практическое использование теста в разных популяциях38. В популяциях с высокой распространенностью туберкулезного плеврита повышенный уровень ADA может рассматриваться как подтверждающий тест, оправдывающий начало лечения. Напротив, в странах с низкой распространенностью туберкулезного плеврита отрицательная прогностическая ценность остается высокой, даже несмотря на то, что положительная прогностическая ценность плевральной АДА снижается.Таким образом, отрицательный результат теста ADA может оправдать отказ от дальнейших диагностических процедур на туберкулез.

Есть две основные проблемы при интерпретации уровня ADA: ложноотрицательный и ложноположительный результат. Некоторые пациенты на ранней стадии туберкулезного плеврита могут иметь низкие уровни ADA в плевральной жидкости, но последующий повышенный уровень ADA может быть продемонстрирован практически у всех пациентов при повторном плевроцентезе39. Было высказано предположение, что у пациентов с ослабленным иммунитетом АДА может быть менее чувствительным маркером туберкулезного плеврита.Однако более поздние исследования показали, что ADA является надежным маркером туберкулезного плеврита у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким числом Т-лимфоцитов CD440 и у реципиентов почечного трансплантата41.

Важным вопросом является также ложноположительный результат у пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом. Основное заболевание — парапневмонический выпот и эмпиема. Примерно одна треть парапневмонических выпотов и две трети эмпием имеют уровни ADA выше 40 Ед / л10. Сообщалось также о высоком уровне ADA плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях (например,например, лимфомы, бронхоальвеолярная карцинома, мезотелиома), инфекционные заболевания (например, микоплазменная и хламидийная пневмония, орнитоз, парагонимоз, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, средиземноморская лихорадка, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, заболевания артериальной ткани и соединительной ткани) красная) 10.

Два подхода были предложены для повышения специфичности теста ADA38. Первый — это измерение изоферментов ADA, ADA1 и ADA2. В двух более ранних исследованиях измерение изофермента ADA увеличило специфичность с 91% до 96% 42 и 92.От 1% до 98,6% 43 соответственно. Однако, поскольку этот тест более дорогой и не вносит особого дополнения в повседневную клиническую практику, его использование пока ограничено. Второй подход — объединить уровень ADA и другие клинические и лабораторные данные.

2) Интерферон-гамма

Концепция применения IFN-γ в качестве маркера туберкулезного плеврита основана на важной роли этого цитокина в иммунологическом ответе на инфекцию M. tuberculosis . Многочисленные исследования показали, что повышенный уровень IFN-γ в плевральном выпоте является надежным маркером туберкулезного плеврита.Греко и др. 35 проанализировали 13 исследований и обнаружили среднюю чувствительность и специфичность 87% и 97% соответственно. Более поздний метаанализ 22 исследований показал, что средняя чувствительность и специфичность составили 89% и 97% соответственно44. Как и в тестах ADA, гематологические злокачественные новообразования и эмпиема могут вызывать повышение уровня IFN-γ в плевральной жидкости45.

Исследования, в которых напрямую сравнивали ADA и IFN-γ у пациентов с туберкулезным плевритом, сообщили о несколько более высокой точности IFN-γ38,44.Однако с клинической точки зрения различия кажутся несущественными. Поскольку ADA дешевле и проще, ADA считается предпочтительным тестом.

И ADA плевральной жидкости, и IFN-γ по-прежнему являются наиболее полезными биомаркерами туберкулезного плеврита. Их использование позволяет сократить количество более инвазивных диагностических процедур, но в некоторых случаях методы биопсии все еще играют важную роль38.

(1) Анализ высвобождения IFN-γ

Хотя анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) в первую очередь были разработаны для выявления латентного туберкулеза, ожидается, что он также может способствовать диагностике туберкулезного плеврита.Однако они гораздо менее полезны, чем нестимулированные уровни IFN-γ при диагностике туберкулезного плеврита46,47. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевры при диагностике туберкулеза составила 75% и 82% соответственно48. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуют ставить диагноз туберкулезного плеврита.

3) Другие биомаркеры

При туберкулезном плеврите оценивали множество потенциальных маркеров, включая неоптерин, лептин, лизоцим, фибронектин, интерлейкин-2, фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1β, количество CD4 + Т-клеток, активацию комплемента. , и сывороточные антитела 49.К сожалению, большинство из них имеют ограниченную диагностическую точность. Ни один из этих тестов не превосходил уровни ADA или IFN-γ в плевральной жидкости.

Что такое туберкулезный плеврит и как действуют кортикостероиды?

Шесть испытаний с 590 участниками соответствовали критериям включения, которые были проведены в Азии (три испытания), Африке (два испытания) и Европе (одно испытание). Два испытания проводились на ВИЧ-отрицательных людях, одно испытание — на ВИЧ-положительных людях, а в трех испытаниях не сообщалось о ВИЧ-статусе.

Кортикостероиды могут сократить время до исчезновения плеврального выпота. Риск остаточного плеврального выпота на рентгенограмме грудной клетки снизился на 45% через восемь недель (ОР 0,54, 95% ДИ от 0,37 до 0,78; 237 участников, 2 испытания, доказательства с низкой степенью достоверности ) и 65% через 24 недели (ОР 0,35, 95% ДИ от 0,18 до 0,66; 237 участников, 2 испытания, доказательства с низкой достоверностью ().

По сравнению с контролем, кортикостероиды могут снизить риск появления изменений плевры (таких как утолщение плевры или плевральные спайки) на рентгенограмме грудной клетки в конце периода наблюдения почти на треть (RR 0.72, 95% ДИ от 0,57 до 0,92; 393 участника, 5 испытаний, доказательства с низкой степенью достоверности (), что означает снижение абсолютного риска на 16%.

В одном испытании сообщалось о смерти людей, которые были ВИЧ-инфицированными, без явных различий между группами; анализ авторов исследования предполагает, что смертельные случаи, наблюдаемые в этом испытании, были связаны с заболеванием ВИЧ, а не с туберкулезом плевры (ОР 0,91, 95% ДИ от 0,64 до 1,31; 197 участников, 1 испытание).

Мы обнаружили ограниченные данные о длительном функциональном нарушении дыхания у 187 человек в двух испытаниях, в которых сообщалось, что средний процент прогнозируемой форсированной жизненной емкости легких был одинаковым в группе, получавшей преднизолон, и в контрольной группе ( доказательства с очень низкой достоверностью ).

Риск нежелательных явлений, которые привели к прекращению приема исследуемого препарата, был выше у людей с туберкулезом плевры, получавших кортикостероиды (ОР 2,78, 95% ДИ 1,11–6,94; 587 участников, 6 испытаний, доказательства с низкой степенью достоверности ). Испытание на ВИЧ-положительных людях выявило шесть различных инфекций, связанных с ВИЧ, без явных различий. Однако случаи саркомы Капоши наблюдались только в группе кортикостероидов (6/99 случаев в группе стероидов по сравнению с 0/98 в контрольной группе) ( доказательства очень низкой достоверности ).

Туберкулезный плеврит — обзор

Тесты плевральной жидкости на туберкулез

Туберкулез плевры следует подозревать у молодых людей с подострыми респираторными симптомами и односторонними излияниями. Туберкулиновое тестирование бесполезно, поскольку оно не позволяет отличить заболевание от латентной инфекции и дает отрицательный результат более чем в 20% случаев (Bielsa et al., 2019). Текущие данные не подтверждают использование анализов высвобождения Т-клеточного интерферона-γ на ПФ или в крови для диагностики туберкулеза плевры, поскольку существует более 20% ложноположительных и 25% ложноотрицательных результатов (Porcel, 2016b). .

Сопутствующее легочное заболевание можно обнаружить на 30% рентгенограмм грудной клетки (Bielsa et al., 2019) (рис. 3) и до 85% изображений компьютерной томографии (Porcel, 2016b). Мазки и посев мокроты должны быть получены во всех возможных случаях, поскольку они положительны в 11% и 42% случаев соответственно (Porcel, 2018b). Эти цифры достаточно высоки, чтобы гарантировать респираторную изоляцию госпитализированных пациентов.

Окончательный диагноз туберкулезного плеврита зависит от выделения Mycobacterium tuberculosis в мокроте, PF или биоптатах плевры или наличия казеозных гранулем в париетальной плевре.Тем не менее, туберкулез плевры — это заболевание малобациллярности, в первую очередь вызванное отложенной реакцией гиперчувствительности на микобактериальные белки, присутствующие в плевральном пространстве. Окрашивание PF по Цилю-Нильсену или аурамину имеет очень низкую диагностическую ценность (4%), тогда как культуры на твердой (Левенштейн-Йенсен, Огава) и / или жидкой среде (BACTEC, MGIT) положительны только в 31% случаев ( Фарфор, 2018б). Жидкие среды обеспечивают более высокий выход и более быстрые результаты, чем твердые традиционные среды, поэтому в настоящее время рекомендуется культивировать образцы ЗП и мокроты в обеих.Чувствительность тестов амплификации нуклеиновых кислот, таких как Xpert MTB / RIF, на PF также субоптимальна, поскольку они являются положительными только примерно в 50% положительных и 23% отрицательных посевов случаев (Sehgal et al., 2016).

Ограничения бактериологических тестов стимулировали поиск надежных биомаркеров жидкости. Биомаркером, наиболее близким к удовлетворению спроса, является ADA. Высокий плевральный уровень АДА, фермента, обнаруживаемого преимущественно в Т-лимфоцитах, является признаком туберкулезного излияния.Фактически, в регионах, где заболеваемость туберкулезом средняя или высокая, анализы ADA заменили биопсию плевральной иглой (Porcel, 2009). Плевральные значения ADA более 35-40 Ед / л имеют чувствительность 93%, специфичность 92%, положительный LR 12 и отрицательный LR 0,08 для установления туберкулезного происхождения выпота (Palma et al., 2019). В регионах, где распространенность туберкулеза низкая, положительная прогностическая ценность ADA снижается, но отрицательная прогностическая ценность остается очень высокой (т.е., низкая активность АДА практически исключает заболевание) (Porcel et al., 2010). Интересно, что около 45% осложненных негнойных парапневмонических выпотов и 70% эмпием имеют высокие значения ADA плевры (Porcel et al., 2010). Однако их легко отличить от туберкулеза по жидкостному гною и / или нейтрофилии. Ложноположительные результаты ADA также наблюдаются при 35% диффузных больших В-клеточных лимфом (Porcel et al., 2019). Когда концентрация ADA в плевре чрезвычайно повышена (> 250 Ед / л), в первую очередь следует учитывать эмпиему и лимфому, а не туберкулез (Porcel et al., 2010). Несмотря на то, что нестимулированный PF интерферон-γ и интерлейкин-27, измеренные с помощью иммуноферментных анализов, сравнялись с диагностической точностью ADA (Porcel, 2018b), технология анализа и опыт отдают предпочтение простому и недорогому тесту ADA.

Диагностические средства при туберкулезном плеврите: прямое сравнительное исследование

Реферат

Торакоскопия — самый точный, но самый дорогой инструмент для постановки диагноза туберкулезного (ТБ) плеврита. Однако большинство регионов с высокой заболеваемостью туберкулезом имеют ограниченные финансовые ресурсы, не имеют инфраструктуры, необходимой для рутинной торакоскопии, и требуют альтернативного, экономичного подхода к диагностике плеврального выпота.

В общей сложности 51 пациент с недиагностированным экссудативным плевральным выпотом был набран для проспективного прямого сравнения между промыванием бронхов, микробиологией и биохимией плевральной жидкости (аденозиндезаминаза (ADA) и количество клеток), закрытой иглой биопсии и медицинской торакоскопией.

Окончательный диагноз: туберкулез у 42 пациентов (82%), злокачественное новообразование у пяти (10%) и идиопатический у четырех пациентов (8%). Чувствительность гистологии, культуры и комбинированной гистологии / культуры составляла 66, 48 и 79%, соответственно, для закрытой игольной биопсии и 100, 76 и 100%, соответственно, для торакоскопии.Оба были на 100% специфичными. ADA плевральной жидкости ≥50 U · L ^-1 была 95% чувствительной и 89% специфичной. Комбинированная ADA, соотношение лимфоцитов / нейтрофилов ≥0,75 плюс закрытая биопсия иглы достигли чувствительности 93% и специфичности 100%.

Комбинация аденозиндезаминазы плевральной жидкости, дифференциального подсчета клеток и закрытой игольной биопсии имеет высокую диагностическую точность при невыявленных экссудативных плевральных выпотах в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом и может заменить медицинскую торакоскопию со значительно меньшими затратами в странах с ограниченными ресурсами.

Это исследование было поддержано Фондом борьбы с туберкулезом Стелленбошского университета, Кейптаун, Южная Африка. A.H. Diacon частично поддерживался фондом местного отделения респираторных исследований и стипендией для постдокторских исследований Стелленбосского университета.

Туберкулезный (ТБ) плеврит остается сложной диагностической проблемой. Высокая региональная заболеваемость туберкулезом часто коррелирует с нехваткой финансовых ресурсов, что требует рентабельной стратегии диагностики. Окрашивание плевральной жидкости на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и культуру M.tuberculosis имеет низкий выход, и забор мокроты или бронхов с помощью бронхоскопии может диагностировать только меньшую часть случаев с дополнительным открытым туберкулезом легких. Результаты закрытой игольной биопсии плевры составляют 60–80% при туберкулезе и 50% при злокачественных новообразованиях 1, 2. Ее роль спорна, поскольку цитология плевральной жидкости дает высокий результат при злокачественных новообразованиях, а медицинская торакоскопия является диагностической при> 90% случаев туберкулеза и злокачественных новообразований. плевральный выпот 3. Аденозиндезаминаза (ADA) повышается при туберкулезных плевральных выпотах и ​​приобрела популярность в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом.Сообщается о высокой диагностической точности, а также о том, что тест дешев и доступен 4. Недостатками использования только ADA являются небольшое количество культур ТБ, полученных на плевральной жидкости, и возможность ложноположительных результатов. Специфичность может быть улучшена путем включения соотношения лимфоцитов / нейтрофилов (L: N) в тест 5.

Хотя различные диагностические возможности были изучены отдельно, это исследование является первым проспективным сравнением промывки бронхов, микробиологии плевральной жидкости, плевральной жидкости. биохимия и закрытая игольчатая биопсия по сравнению с торакоскопической биопсией у ряда пациентов с невыявленным экссудативным плевральным выпотом.Исследование проводилось в больнице Tygerberg, Кейптаун, Южная Африка, в регионе с очень высокой заболеваемостью туберкулезом (588 случаев на 100 000 жителей в год в 1999 г.) 6.

Методы

Перед включением все пациенты прошел клиническое обследование на плевральный выпот, включая рентгенографию грудной клетки (РГ), мазки мокроты на КУБ, плевроцентез для биохимии, цитологии и микробиологии, без установления диагноза. В исследование были включены все пациенты с экссудативным плевральным выпотом в соответствии с критериями Лайта, независимо от количества ADA и лимфоцитов.Пациенты с тяжелыми иммунодефицитными состояниями или с положительным результатом скрининга на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) не включались. Письменное информированное согласие было получено. Исследование было одобрено местным этическим комитетом.

Все биопсии плевры были выполнены опытными исследователями стандартным образом. Местная анестезия применялась в подходящем месте на дорсолатеральной грудной стенке, когда пациент сидел. Образцы плевральной жидкости были взяты через иглу Абрамса и от трех до шести образцов биопсии были вырезаны движением внутрь закрытого мешочка для биопсии.Гибкая бронхоскопия с промыванием бронхов на стороне выпота и затем жесткая торакоскопия с биопсией из областей с видимым воспалением выполнялись в положении лежа на спине. Торакоскопия использовалась как «медицинская» процедура с одним разрезом. Был установлен межреберный дренаж на срок до 48 часов. Никаких серьезных осложнений не произошло.

Биопсии плевры хранили в физиологическом растворе для культивирования ТБ и в 4% формалине для гистологии и окрашивания КУБ. Для окрашивания AFB использовали метод ZiehlNeelsen, а микобактерии культивировали на твердой среде в дополнение к стандартному методу Bactec.Промывка бронхов была обработана для окрашивания AFB и посева на ТБ. Плевральную жидкость анализировали на pH, биохимические маркеры, окраску по Граму, бактериальную культуру и культуру туберкулеза, а также на цитологию и дифференциальный подсчет лейкоцитов (WBC) с использованием стандартных процедур цитоспина и окраски гематоксилинеозином или папаниколау. ADA определяли методом Джусти и Галлати 7.

Диагноз туберкулезного плеврита считался установленным, когда исследование плевральной жидкости или смыва бронхов выявляло наличие AFB под микроскопом или M.tuberculosis путем посева или когда образцы биопсии плевры дали положительный посев или гранулематозное воспаление с казеозным некрозом по гистологии. Злокачественное новообразование было диагностировано на основании биопсии плевры или бронхоскопии. Когда невозможно было поставить диагноз со всей доступной информацией, выпот считался идиопатическим.

По результатам всех исследований больные злокачественными новообразованиями были направлены на паллиативное лечение. Все пациенты с туберкулезным плевритом получали стандартную 6-месячную схему противотуберкулезного лечения под непосредственным наблюдением и наблюдались в течение 6 месяцев после завершения терапии.В соответствии с местной политикой лечение туберкулеза также проводилось пациентам с идиопатическим экссудативным плевритом.

Результаты

Всего в исследование был включен 51 пациент со средним возрастом 34 года (диапазон: 15–63 года), и 59% составляли мужчины. Был включен один ВИЧ-положительный пациент, чей результат теста на ВИЧ не был доступен при включении. Окончательный диагноз ТБ был установлен у 42 из 51 включенного пациента. При последующем наблюдении 40 из них выздоровели после завершения противотуберкулезного лечения, один пациент погиб в автомобильной аварии после хорошего первоначального ответа и один был потерян для последующего наблюдения.У этого пациента был положительный результат на ТБ при гистологическом исследовании, окрашивании КУБ и культуре. Злокачественное новообразование было диагностировано у пяти пациентов (аденокарцинома: три; мезотелиома: два). Одному пациенту был поставлен клинический диагноз — выпот, связанный с коронарным шунтированием, и он выздоровел под наблюдением. Трое оставшихся пациентов с идиопатическим выпотом получили эмпирическое противотуберкулезное лечение, а двое полностью выздоровели. У одного пациента с кровавым выпотом, свидетельствующим о злокачественном новообразовании, не было улучшения, и он был позже потерян для наблюдения.

Рентгенологически пациенты с туберкулезным плевритом имели умеренные излияния от одной трети до половины гемиторакса в 38% и большие излияния более чем на половину гемиторакса в 52% случаев. Поражение паренхимы легких было замечено на рентгенограмме грудной клетки у семи пациентов (17%). У трех был ипсилатеральный инфильтрат, который исчез после наблюдения, у четырех была кавитация, а у одного — серопневмоторакс. Все выделения из туберкулеза были экссудативными со средней фракцией лимфоцитов 86% (диапазон: 43–100%).Среднее значение pH составляло 7,33 (диапазон: 7,13–7,46) и среднее значение ADA 102 U · L ^-1 (диапазон: 36–167 U · L ^-1 ).

Диагностическая точность различных методов показана в таблице 1⇓. Плевральная жидкость, мокрота и посевы смывов из бронхов имели низкий выход на ТБ — 7% каждая. Значение L: N ≥0,75 имело чувствительность 88%, но специфичность была низкой. Все случаи с точным диагнозом туберкулезного плеврита могли быть гистологически диагностированы с помощью торакоскопической биопсии, и 76% этих биопсий были положительными.Напротив, гистология была положительной только на 67% биопсий иглы Абрамса, но пять гистологически недиагностических биопсий иглы Абрамса дали положительные культуры на микобактерии, всего 48% положительных культур. Из 33% недиагностических биопсий иглы Абрамса половина предоставила недостаточную или травмированную ткань или отсутствие плевры, а другая половина показала нормальную плевру. Два из пяти злокачественных новообразований были диагностированы только при медицинской торакоскопии, одно только с помощью иглы Абрамса, одно на обоих и одно только при бронхоскопии.Все методы, основанные на гистологии или микробиологии, имели 100% специфичность.

1

Точность всех методов лечения туберкулезного плеврита

ADA имела чувствительность 95% со специфичностью 89% при использовании отдельно. При добавлении L: N специфичность достигла 100%, но чувствительность упала до 89%. Подход, сочетающий иглу Абрамса, ADA и L: N, достиг чувствительности 93%, специфичности 100% и скорости культивирования микобактерий 48%.

Обсуждение

Это исследование проспективно определило ценность ряда диагностических тестов на туберкулезный плеврит у ряда пациентов с экссудативным плевральным выпотом неизвестного происхождения в зоне высокой заболеваемости туберкулезом.Медицинская торакоскопия имела наивысшую диагностическую точность: 100% по гистологии и 76% положительных культур. Следует отметить очень хороший результат комбинированного подхода с плевральной жидкостью ADA и L: N плюс гистологию и культуру закрытой игольной биопсии, которые были очень близки к торакоскопии.

Сильной стороной этого исследования является проспективное сравнение широкого спектра диагностических тестов, примененных к одним и тем же пациентам, которые прошли неудачное рутинное обследование на предмет плеврального выпота. Поскольку следует ожидать, что высокий процент больных туберкулезом в южной части Африки будет ВИЧ-инфицированным, недостаточная представленность ВИЧ-инфекции в этом исследовании заслуживает обсуждения.Включение ВИЧ-положительных субъектов потребует стратификации по количеству CD4 и клиническим стадиям заболевания ВИЧ. Это потребовало бы гораздо большего количества исследуемых и считалось невозможным в больнице Tygerberg. Более того, было показано, что характеристики плевральной жидкости схожи у ВИЧ-положительных и отрицательных пациентов с туберкулезным плевритом 8, 9, и что особенно на ADA не влияет ВИЧ-статус 4. ВИЧ-положительные пациенты с туберкулезным плевритом, как правило, имеют более высокий процент положительных результатов мазка плевральной жидкости 10, и авторы предполагают, что комбинированный альтернативный подход к медицинской торакоскопии будет иметь еще более высокий результат у ВИЧ-положительных пациентов.

В трех случаях в текущем исследовании диагноз оставался неуловимым даже после торакоскопической биопсии, для которой авторы по-прежнему заявляют о 100% диагностической эффективности при условии, что ни в одном из этих случаев не было ТБ. Это печально известная проблема невыявленных экссудатов. В исследовании, проведенном в районе с низкой заболеваемостью туберкулезом с участием 51 пациента с идиопатическим экссудативным плевральным выпотом после диагностической торакотомии, более половины из них имели доброкачественное течение под наблюдением 11. В настоящем исследовании пациенты с идиопатическим экссудативным плевритом эмпирически лечились от туберкулеза.Является ли улучшение в трех идиопатических случаях в этой серии спонтанным или вызванным терапией, остается только предположением. Однако даже если бы все эти пациенты были классифицированы с туберкулезным плевритом, чувствительность и специфичность медицинской торакоскопии все равно были бы очень хорошими — 93% и 100% соответственно. Закрытая игольчатая биопсия с гистологическим выходом 67% показала лучшие результаты в настоящем исследовании, чем во многих других отчетах, но немного уступила недавнему крупному исследованию Valdes et al. 1 сообщает о 80% гистологическом выходе туберкулезного плеврита у 248 пациентов.Мастерство оператора является ключом к хорошим результатам в закрытой игольной биопсии, и опытные врачи выполнили биопсию в настоящем исследовании. Поскольку 16% случаев имели поражение легких на рентгенограмме грудной клетки, удивительно, что смыв бронхов имел только 7% чувствительность. Возможное объяснение — это систематическая ошибка направления, вызванная повторным тестированием на AFB мокроты в учреждениях первичной и вторичной медико-санитарной помощи, приводящее к чрезмерной представленности отрицательных случаев мокроты в исследуемой группе.

Комбинация ADA с дифференциальным подсчетом лейкоцитов в плевральной жидкости увеличивает специфичность.Было использовано пороговое значение ≥50U · L ^-1 для ADA в сочетании с L: N ≥0,75, для которого чувствительность 88% и специфичность 95% были недавно показаны в популяции из той же географической области, что и в настоящее исследование 5. Однако в этом исследовании не во всех случаях, у которых диагностирован туберкулезный плеврит, были микробиологические или гистологические доказательства туберкулеза. В настоящем отчете этот подход был проспективно подтвержден с чувствительностью 85% и специфичностью 100% у субъектов, подтвержденных биопсией или посевом.

ADA с L: N приближается к идеальному тесту на туберкулезный плеврит, поскольку он недорогой, малоинвазивный, высокоточный и дает быстрые результаты.Однако идеальный тест также должен давать разумную долю положительных культур, позволяющих проводить тестирование на чувствительность, что невозможно, когда для посева доступна только плевральная жидкость. Таким образом, ценность комбинированной стратегии биохимии плевральной жидкости (ADA, L: N) и закрытой биопсии иглой (гистология с окрашиванием AFB и микобактериальной культурой) была рассчитана для данной серии, которая явно была следующим лучшим диагностическим тестом после медицинской торакоскопии , с чувствительностью и специфичностью 93% и 100% соответственно.Однако урожайность в культурах микобактерий 48% была значительно ниже, чем при торакоскопии (76%, p <0,01, тест парных знаков), что важно для регионов с высокой устойчивостью к антибиотикам.

В заключение, это исследование позволяет авторам предложить рекомендации по лечению невыявленных экссудативных плевральных выпотов в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом. Для пациентов с типичной клинической картиной туберкулезного плеврита правильным первым шагом является комбинированный уровень аденозиндезаминазы плевральной жидкости и соотношение лимфоцитов / нейтрофилов.Если этот тест отрицательный, несмотря на высокое клиническое подозрение на туберкулезный плеврит, если вызывает беспокойство устойчивость к антибиотикам или если рассматриваются другие возможные диагнозы, медицинская торакоскопия является методом выбора. Если торакоскопия недоступна, закрытая биопсия иглы должна выполняться в сочетании с анализом плевральной жидкости на аденозиндезаминазу и соотношение лимфоцитов / нейтрофилов. Этот подход обеспечивает высокую диагностическую ценность с помощью доступных, минимально инвазивных методов, которые можно выполнять в амбулаторных условиях.

Благодарности

Авторы благодарят L. Burgess за анализ аденозиндезаминазы и C. Chase за дифференциальный подсчет лейкоцитов плевры.

• Получено 14 февраля 2003 г.
• Принято 25 апреля 2003 г.

Ссылки

1. ↵

   Valdes L, Alvarez D, San Jose E, et al. Туберкулезный плеврит: исследование с участием 254 пациентов. Arch Intern Med 1998; 158: 2017–2021.

2. ↵

   Prakash UB, Reiman HM.Сравнение игольчатой ​​биопсии с цитологическим анализом для оценки плеврального выпота: анализ 414 случаев. Mayo Clin Proc 1985; 60: 158–164.

3. ↵

   Лодденкемпер Р. Современная торакоскопия. Eur Respir J 1998; 11: 213–221.

4. ↵

   Riantawan P, Chaowalit P, Wongsangiem M, Rojanaraweewong P. Диагностическая ценность аденозиндезаминазы плевральной жидкости при туберкулезном плеврите в отношении коинфекции ВИЧ и байесовского анализа.Chest 1999; 116: 97–103.

5. ↵

   Burgess LJ, Maritz FJ, Le Roux I, Taljaard JJ. Комбинированное применение плевральной аденозиндезаминазы с соотношением лимфоцитов / нейтрофилов. Повышенная специфичность диагностики туберкулезного плеврита. Chest 1996; 109: 414–419.

6. ↵

   Департамент здравоохранения. Эпидемиологические комментарии 1999 г. Директорат исследований систем здравоохранения и эпидемиологии, Южная Африка, 1999 г .; 1: 10.

7. ↵

   Джусти Г.. Аденозиндезаминаза В : Bergmeyer HU, ed. Методы ферментативного анализа Нью-Йорк, Academic Press; 1974;: с. 1092–1096.

8. ↵

   Frye MD, Pozsik CJ, Sahn SA. Туберкулезный плеврит чаще встречается при СПИДе, чем у больных туберкулезом, не страдающих СПИДом. Chest 1997; 112: 393–397.

9. ↵

   Richter C, Perenboom R, Mtoni I, et al. Клинические особенности ВИЧ-серопозитивных и ВИЧ-серонегативных пациентов с туберкулезным плевральным выпотом в Дар-эс-Саламе, Танзания.Сундук 1994; 106: 1471–1475.

10. ↵

    Heyderman RS, Makunike R, Muza T, et al. Туберкулез плевры в Хараре, Зимбабве: взаимосвязь между вирусом иммунодефицита человека, количеством лимфоцитов CD4, образованием гранулем и диссеминированным заболеванием. Trop Med Int Health 1998; 3: 14–20.

11. ↵

    Райан С.Дж., Роджерс Р.Ф., Унни К.К., Хеппер Н.Г. Исход пациентов с плевральным выпотом неустановленной причины при торакотомии. Mayo Clin Proc, 1981; 56: 145–149.

Достижения в диагностике туберкулезного плеврита — Porcel

Введение

По оценкам, от 2 до 3 миллиардов человек во всем мире инфицированы Mycobacterium tuberculosis (MT), из которых 5–15% заболеют туберкулезом (ТБ) в течение своей жизни (1). В 2014 году было зарегистрировано 9,6 миллиона новых случаев туберкулеза, из которых 12% были положительными по отношению к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) (1). Бремя болезней было особенно высоким в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана (58% всех случаев) (1).Во всем мире примерно 3,3% новых случаев и 20% ранее леченных имеют множественную лекарственную устойчивость.

Внелегочные очаги инфекции обычно включают плевру. В Испании, стране с низкой заболеваемостью ТБ (10,8 случая на 100 000 населения в 2014 г.), на паренхиматозные заболевания легких приходилось 71%, а поражение лимфатических узлов и плевры — 7% и 5%, соответственно, всех случаев ТБ (2 ).

В учреждении автора в Лериде (Испания) сообщалось, что туберкулез был четвертой ведущей причиной плеврального выпота (9% из 3077 последовательных пациентов, подвергшихся диагностическому плевроцентезу) после рака, сердечной недостаточности и пневмонии в течение 1994– Период 2013 г. (3).Однако заболеваемость туберкулезным плевритом в регионе неуклонно снижалась на протяжении многих лет, и в 2015 году только 7 (1,9%) из 352 новых плевральных выпотов были вызваны им (неопубликованные данные). Считается, что в географических регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом плевральные выпоты туберкулеза обычно возникают в результате первичной инфекции, тогда как в странах с более низкой заболеваемостью туберкулезом они, скорее всего, являются результатом реактивации латентной инфекции. ВИЧ был одним из самых серьезных факторов риска развития плеврального туберкулеза до рутинного использования эффективных антиретровирусных терапий, но текущие показатели активного туберкулеза, вероятно, ниже у пациентов, получающих новые схемы лечения.

Считается, что плевральный туберкулезный выпот возникает, когда субплевральное паренхиматозное поражение разрывается, высвобождая небольшое количество туберкулезных бацилл в плевральную полость, что, в свою очередь, вызывает местный иммунологический ответ. Происходит приток нейтрофилов, за которым следует миграция моноцитов и сильная реакция лимфоцитов Т-хелперов 1 типа (4).

Пациентами с плевральным туберкулезом обычно являются молодые мужчины (70%), у которых имеется острый или подострый синдром, характеризующийся лихорадкой (> 80%), кашлем (75%), плевритной болью в груди (70%) и другими потенциальными симптомами (например,g., одышка, конституциональные симптомы) (4,5). Количество периферических лейкоцитов обычно в норме. Выпоты односторонние в 95% случаев, занимают половину или более гемиторакса почти в 50% (5) и сосуществуют с ипсилатеральным поражением паренхимы легких в 15–27% на рентгенограммах грудной клетки (5,6) и до 85%. на снимках компьютерной томографии (в основном микрокузки и утолщение межлобулярной перегородки) (7). Туберкулиновая кожная проба дает отрицательный результат примерно в 30–40% случаев (8–10).

При условии наличия более минимального количества жидкости, все предполагаемые выделения туберкулеза должны быть взяты на химический анализ.Согласно критериям Лайта плевральная жидкость всегда экссудативна (5). Преобладание лимфоцитов (> 50% от общего числа лейкоцитов) наблюдается примерно в 90% случаев, при этом нейтрофильные жидкости более характерны в начале течения болезни. Интересно, что, когда жидкость богата нейтрофилами, вероятность выделения МТ из плевральной жидкости или мокроты значительно увеличивается (5). Примерно у двух третей пациентов концентрация плеврального белка превышает 5 г / дл, в то время как уровень глюкозы <60 мг / дл и pH <7.20 наблюдаются в <25% и <10% случаев соответственно (5).

Ограничения классических диагностических тестов для плеврального туберкулеза

Окончательный диагноз туберкулезного плеврита может быть подтвержден только путем выявления МТ с помощью микроскопии и / или посева мокроты, плевральной жидкости или биоптатов плевры. К сожалению, это достигается в относительно небольшом количестве случаев. В испанской серии из 1835 пациентов с туберкулезом плевры, набранных в период 2000–2009 гг., Кислотоупорные мазки (Циль-Нильсен) и твердые культуральные среды (Левенштейн-Йенсен) образцов мокроты были положительными в 8% и 41% соответственно ( 6).При отсутствии адекватных образцов мокроты обязательно получить мокроту путем вдыхания физиологического раствора. Более того, микроскопия мазка плевральной жидкости и посевы были положительными только у 6% и 36%, соответственно, из 548 пациентов с ТБ из другого исследования в Испании (11). Результат исследования на кислотоустойчивые бациллы и культивирования биопсий плевральной ткани составил 24% и 53% соответственно (11). У ВИЧ-инфицированных людей микробиологические исследования более чувствительны, предположительно из-за нарушения бактериального клиренса из плеврального пространства в контексте иммуносупрессии.Например, в одном исследовании сообщалось, что частота положительных посевов плевральной жидкости составила 63,6% и 29,5% у 42 ВИЧ-положительных и 132 ВИЧ-отрицательных пациентов с ТБ, соответственно (P = 0,001) (12).

В дополнение к неудовлетворительному результату предыдущих классических методов, МТ требует длительного деления, и культивирование клинических образцов в твердых средах может занять 4–6 недель, чтобы получить положительный результат, что исключает немедленные клинические решения и своевременное лечение.

Обнаружение казеозных гранулем при гистологическом исследовании париетальной биопсии плевры, выполненной с помощью закрытых (Abrams или Cope) или режущих игл (Tru-cut), предпочтительно под контролем УЗИ, традиционно было золотым стандартом диагностики туберкулеза (13).Поскольку ТБ влияет на плевру диффузно, медицинская торакоскопия предназначена для небольшого числа случаев, когда закрытая биопсия плевры под визуальным контролем не позволяет поставить диагноз. В одном исследовании слепая биопсия плевры продемонстрировала казеозные гранулемы у 401 из 517 (77,6%) пациентов с туберкулезным плевритом (11). Наличие неказеозных гранулем может даже считаться диагностически адекватным в условиях высокой нагрузки. Тем не менее, они не являются окончательным доказательством, поскольку гранулематозный плеврит также может характеризовать грибковые инфекции, саркоидоз, а также некоторые васкулиты и ревматические аутоиммунные заболевания.

Твердые среды (на основе яиц или агара) долгое время были стандартом для культивирования микобактерий. Однако жидкая или бульонная среда увеличивает чувствительность и сокращает время до положительного результата по сравнению с твердой (14 против ,21 дня) (14). Примеры жидких сред включают BacT / ALERT, BACTEC MGIT, VersaTrek и MODS (чувствительность к лекарствам под микроскопом). В исследовании 382 пациентов с туберкулезным плевритом (98% ВИЧ-отрицательных) выход жидких микобактериальных культур (BACTEC MGIT) составил 63% для плевральной жидкости, 48% для мокроты и 79% для комбинации (15).Некоторые из этих результатов были дополнительно подтверждены в небольшой серии из 58 плевральных форм туберкулеза, в которых жидкая культура на жидких средах имела чувствительность 60,3% (16). Удивительно, но посев всего 5 мл плевральной жидкости вместо 100 мл не повлиял на долю положительных культур (50% против , 53,5%), хотя немного увеличил время до положительного посева (15,6 против ,13,7 дня). (16). В предыдущем исследовании MODS был значительно более чувствительным, чем культуры Левенштейна-Йенсена образцов биопсии плевры от 70 пациентов с подтвержденным туберкулезным плевритом (81% против .51%) (17).

Анализы амплификации нуклеиновых кислот

Тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), которые амплифицируют MT-специфические последовательности нуклеиновых кислот с помощью зонда нуклеиновой кислоты [полимеразная цепная реакция (ПЦР)], позволяют прямое и быстрое обнаружение MT в клинических образцах, включая плевральную жидкость и биопсии тканей. Как и культуры, они принимаются в качестве подтверждающих тестов на туберкулез из-за их почти абсолютной специфичности. К сожалению, как собственные, так и коммерческие NAAT (например.g., COBAS Taqman, AMTD) недостаточно чувствительны для плеврального туберкулеза (18), особенно при отрицательных мазках или посевах. Таким образом, отрицательный результат NAAT не должен использоваться для исключения туберкулеза. В метаанализе 14 исследований совокупная чувствительность и специфичность коммерчески доступного автоматизированного NAAT для выявления туберкулеза плевры составила 62% и 98% соответственно (19). Основными недостатками этих коммерческих тестов являются их высокая стоимость и необходимость в лабораторной инфраструктуре и квалифицированных специалистах.

Xpert-MTB / RIF — это быстрый, полностью автоматизированный тест ПЦР в реальном времени на картриджах, который одновременно выявляет штаммы, устойчивые к МТ и рифампину, менее чем за два часа с минимальными техническими затратами.Метаанализ 24 исследований с участием 2846 пациентов определил точность Xpert-MTB / RIF на образцах плевральной жидкости для выявления туберкулезного плеврита (20). Было обнаружено, что совокупная чувствительность и специфичность теста составляли 51,4% и 98,6% [площадь под кривой суммарной рабочей характеристики приемника (SROC) 0,843], когда культура использовалась в качестве эталона. Однако при использовании комбинированного эталонного стандарта чувствительность теста значительно снижалась (22,7%), в то время как специфичность оставалась высокой (99.8%, площадь под кривой SROC 0,721). В заключение, Xpert-MTB / RIF имеет низкую чувствительность и ограниченные диагностические возможности, вероятно, из-за низкой нагрузки на организм в плевральной жидкости. Эффективность Xpert может быть выше с образцами плевральной ткани (чувствительность 85,5% и специфичность 97,2% в исследовании 134 пациентов, которые использовали культуру МТ из образцов биопсии плевры в качестве эталонного стандарта) (21).

Иммунные тесты

Анализы высвобождения интерферона-β (IGRA) — это тесты на основе Т-клеток, которые измеряют высвобождение интерферона-β сенсибилизированными Т-клетками в ответ на МТ-специфические антигены (например,г., ESAT-6, CFP-10). В настоящее время имеется два коммерчески доступных IGRA: QuantiFERON ^® -TB Gold in Tube-test (QFT-GIT) и T-SPOT ^® TB test (T-Spot). Образцы крови и плевральной жидкости могут быть обработаны на IGRA, но, как и туберкулиновые кожные пробы, эти анализы ограничены их неспособностью отличить латентное заболевание от активного и, следовательно, не могут заменить соответствующие микробиологические и молекулярные исследования. Метаанализ 21 исследования, оценивающего эффективность IGRA на основе крови и плевральной жидкости (1085 и 727 пациентов соответственно) для диагностики плеврального туберкулеза, показал, что совокупная чувствительность составила 77% и 72% соответственно, а соответствующие специфичность составила 71% и 78% (22).Эта низкая диагностическая точность делает IGRA непригодными для диагностических целей.

Биомаркеры

Низкий результат микробиологических исследований и инвазивность биопсии плевры стимулировали поиск биомаркеров жидкости ТБ. Хотя многие из них были оценены в течение последних десятилетий (23), наиболее подходящей является аденозиндезаминаза (ADA), преобладающий фермент Т-лимфоцитов.

ADA

С момента первого сообщения в 1978 г. (24) измерение ADA плевральной жидкости неизменно демонстрирует высокую точность диагностики плеврального туберкулеза (25).Пять метаанализов показали, что ADA плевральной жидкости имеет чувствительность приблизительно 92%, специфичность 90% и площадь под кривой SROC 0,95 для выявления ТБ (26-30) (, таблица 1, ). Несмотря на то, что наиболее широко принятое пороговое значение ADA составляет 35-40 Ед / л, в некоторых исследованиях сообщается, что ADA плевральной жидкости уменьшается с возрастом, что позволяет предположить, что более низкие пороговые значения, вероятно, следует рассматривать у пожилых пациентов, чтобы уменьшить количество ложноотрицательных результатов. (31,32).

Таблица 1 Мета-анализ диагностической точности ADA плевральной жидкости при ТБ плевральных выпотах
Полная таблица

Помимо туберкулезного плеврита, основными заболеваниями, связанными с высоким уровнем ADA в плевральной жидкости, являются сложные парапневмонические выпоты, эмпиемы и лимфомы (25).В одном исследовании 44% негнойных осложненных парапневмонических выпотов, 70% эмпием и 57% лимфом показали уровни АДА в плевре выше 35 Ед / л (25). К счастью, первые два относительно легко отличить от туберкулеза по клинической картине и преобладанию нейтрофилов в плевральной жидкости. Интересно, что активность ADA в плевральной жидкости> 250 Ед / л скорее указывает на эмпиему или лимфому, чем на ТБ (25).

ADA включает два изофермента, а именно ADA1 и ADA2.ADA1, вездесущий фермент, который может продуцироваться многими различными типами клеток, включая нейтрофилы, объясняет большинство ложноположительных случаев излияния, не связанного с туберкулезом. Напротив, ADA2 секретируется только моноцитами и макрофагами и является преобладающим изоферментом (85%) в выделениях ТБ (5). Хотя ADA2 немного увеличивает чувствительность и специфичность общей ADA при диагностике туберкулезного плеврита (33), в большинстве случаев он, вероятно, мало что дает.

В географических районах с умеренной и высокой заболеваемостью ADA фактически заменила слепую биопсию плевры в диагностических целях.В регионах с низким бременем болезни ADA по-прежнему имеет значение, так как низкий уровень почти полностью исключает туберкулез (т. Е. Вероятность выпота с плевральной жидкостью ADA менее 35 Ед / л, имеющей этиологию туберкулеза, незначительна) (25,34) . Несмотря на убедительные подтверждающие данные, почти четыре десятилетия спустя все еще наблюдается некоторое нежелание принимать ADA для ускоренного принятия клинических решений. Противники подчеркивают неспособность теста предоставить либо информацию о лекарственной чувствительности (которая может иметь первостепенное значение только в странах, где лекарственно-устойчивый ТБ вызывает беспокойство), либо убедительную демонстрацию инфекции.

Интерферон-А

Интерферон-β представляет собой провоспалительный цитокин, который секретируется Th2-клетками, цитотоксическими Т-клетками и естественными клетками-киллерами. Повышает микобактерицидную активность макрофагов. Уровни свободного нестимулированного интерферона-β в плевральной жидкости, измеренные с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) или радиоиммуноанализа, важны для идентификации туберкулезных выпотов с чувствительностью и специфичностью, аналогичными или, в некоторых исследованиях, немного лучше, чем ADA (35 , 36).В метаанализе 22 исследований с участием 2101 пациента с плевральным выпотом (из которых 782 были больны туберкулезом) измерения интерферона Ƴ дали 89% чувствительность, 97% специфичность и площадь под кривой SROC, равную 0,99 для диагностики туберкулеза (37 ). Высокая стоимость и отсутствие общепринятого предельного значения для определения интерферона-β по-прежнему делают ADA предпочтительным тестом.

Интерферон-β-индуцированный белок 10 кДа (IP-10)

IP-10 представляет собой хемокин, который экспрессируется в воспаленных тканях резидентными клетками и моноцитами-макрофагами.Он участвует в доставке моноцитов и активированных Т-хелперных лимфоцитов 1 типа в воспаленные очаги. Сумма семи серий, включающих 629 пациентов (включая 304 с туберкулезным плевритом), у которых концентрации IP-10 в плевральной жидкости были измерены с помощью ELISA, показывает, что тест имеет среднюю чувствительность 84% и специфичность 90% для различения между Туберкулезные и нетуберкулезные излияния при различных пороговых значениях (36,38-43). Несмотря на то, что это относительно хороший тест, IP-10 не превосходит по различающим свойствам интерферон-β.

Интерлейкин-27 (ИЛ-27)

IL-27 является членом семейства интерлейкинов-12, который секретируется антигенпрезентирующими клетками (например, макрофагами, дендритными клетками) и опосредует продукцию интерферона-β и ответы Т-хелперов 1 типа. На сегодняшний день в пяти исследованиях сообщается о диагностической полезности измерения уровней IL-27 в образцах плевральной жидкости с использованием методик ELISA (44-48). Их сумма, составляющая 655 нетуберкулезных и 228 туберкулезных выпотов, дает среднюю чувствительность и специфичность для IL-27 (92.5% и 90% соответственно) аналогично ADA при диагностике туберкулеза. Тем не менее, ни одно оптимальное значение отсечки не было принято единообразно, сообщаемые значения варьируются от 391 нг / л (48) до 1007 нг / л (44). Кроме того, определение ADA проще и дешевле, чем определение ИЛ-27. Некоторые исследования предполагают, что либо умножение значений IL-27 и ADA (46,48), либо их комбинация в правиле «или» (45) может достичь 100% чувствительности для выявления туберкулеза.

Прогностические модели

Было предложено несколько прогностических моделей, которые объединяют различные клинические и лабораторные параметры для увеличения диагностических возможностей для дифференциации туберкулеза от не связанных с туберкулезом выпотов (в основном злокачественных).Большинство комбинаций включают ADA плевральной жидкости наряду с другими легко определяемыми переменными, а именно возрастом пациента, температурой, количеством лейкоцитов в крови, химическим составом других жидкостей (например, процентным содержанием лимфоцитов, количеством эритроцитов, белками, классическими маркерами опухолей, интерфероном-β, IP- 10) и цитологическое исследование плевральной жидкости (9,49-51). В целом эти модели показали высокую диагностическую точность [площадь под кривой (AUC)> 0,95]. Однако диагностическая эффективность одного только ADA плевральной жидкости настолько высока, что реальная ценность комбинирования его с другими тестами минимальна.Например, в исследовании 971 плеврального выпота (56% туберкулезного происхождения) ADA плевральной жидкости при пороговом значении> 44 Ед / л имела чувствительность, специфичность и AUC 97,6%, 93,1% и 0,979 соответственно для ТБ, показатели, которые не могут быть улучшены никаким сочетанием тестов (11).

Выводы

Хотя посев мокроты и плевральной жидкости или образцы биопсии остаются золотым стандартом для диагностики плеврального туберкулеза, им не хватает чувствительности, и при использовании твердых сред для получения положительного результата может потребоваться несколько недель.По этой причине патологическое обследование для выявления казеозных гранулем по-прежнему часто проводится, особенно в странах с низкой распространенностью ТБ. Тем не менее, из-за инвазивности биопсии плевры уже давно ищут альтернативные тесты. Среди них ADA плевральной жидкости считается признаком туберкулеза. В условиях умеренной и высокой нагрузки обнаружение экссудата с преобладанием лимфоцитов с высокими уровнями ADA предполагает диагноз ТБ и оправдывает быстрое начало противотуберкулезной терапии (52).И наоборот, в регионах с низкой распространенностью ТБ высокая отрицательная прогностическая ценность ADA делает его отличным тестом для исключения. Хотя другие биомаркеры жидкости, такие как интерферон-β и IL-27, также очень точны для маркировки плеврального туберкулеза, они не достигли практического применения и не доказали свое превосходство над широко признанным ADA. Учитывая критическую важность микробиологии для окончательного диагноза ТБ, спонтанную или индуцированную мокроту, а также образцы плевральной жидкости следует культивировать как на твердой, так и на жидкой среде.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Автор не заявляет о конфликте интересов.

Список литературы

1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад о туберкулезе, 2015 г. Доступно в Интернете: https://www.health-e.org.za/wp-content/uploads/2015/10/Global-TB-Report-2015-FINAL-2.pdf
2. Informe epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España.Año 2014. Национальный эпидемиологический центр. Instituto de Salud Carlos III. Доступно в Интернете: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/pdf_2015/TB_Informe_2014.pdf
3. Porcel JM, Esquerda A, Vives M и др. Этиология плеврального выпота: анализ более 3000 последовательных торакоцентезов. Arch Bronconeumol 2014; 50: 161-5. [PubMed]
4. Фарфор JM. Туберкулезный плевральный выпот. Легкое 2009; 187: 263-70.[Crossref] [PubMed]
5. Bielsa S, Palma R, Pardina M, et al. Сравнение туберкулезных плевральных выпотов, богатых полиморфноядерными и лимфоцитами. Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17: 85-9. [Crossref] [PubMed]
6. Valdés L, Ferreiro L, Cruz-Ferro E, et al. Последние эпидемиологические тенденции туберкулезного плеврального выпота в Галисии, Испания. Eur J Intern Med 2012; 23: 727-32. [Crossref] [PubMed]
7. Ko JM, Park HJ, Kim CH. Легочные изменения при туберкулезе плевры: современная компьютерная томография.Сундук 2014; 146: 1604-11. [Crossref] [PubMed]
8. Вальдес Л., Альварес Д., Сан-Хосе Э. и др. Туберкулезный плеврит: исследование 254 больных. Arch Intern Med 1998; 158: 2017-21. [Crossref] [PubMed]
9. Porcel JM, Vives M. Отличие туберкулеза от злокачественного плеврального выпота: оценочная модель. Med Sci Monit 2003; 9: CR175-80. [PubMed]
10. Бауманн М.Х., Нолан Р., Петрини М. и др. Туберкулез плевры в США: заболеваемость и лекарственная устойчивость.Сундук 2007; 131: 1125-32. [Crossref] [PubMed]
11. Sahn SA, Huggins JT, San José ME, et al. Можно ли диагностировать туберкулезный плевральный выпот только с помощью анализа плевральной жидкости? Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17: 787-93. [Crossref] [PubMed]
12. Марджани М., Юсефзаде А., Багаи П. и др. Влияние ВИЧ-инфекции на туберкулезный плевральный выпот. Int J STD AIDS 2016; 27: 363-9. [Crossref] [PubMed]
13. Bibby AC, Maskell NA. Биопсия плевры при невыявленном плевральном выпоте; Абрамс против биопсии под визуальным контролем против торакоскопической биопсии.Curr Opin Pulm Med 2016; 22: 392-8. [Crossref] [PubMed]
14. Rageade F, Picot N, Blanc-Michaud A, et al. Характеристики твердых и жидких питательных сред для обнаружения Mycobacterium tuberculosis в клинических материалах: метаанализ последних исследований. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014; 33: 867-70. [Crossref] [PubMed]
15. Ruan SY, Chuang YC, Wang JY и др. Возвращаясь к туберкулезному плевриту: характеристики плевральной жидкости и диагностическая ценность микобактериальных культур в эндемичной зоне.Торакс 2012; 67: 822-7. [Crossref] [PubMed]
16. von Groote-Bidlingmaier F, Koegelenberg CF, Bolliger CT, et al. Выход разных объемов плевральной жидкости на культуру Mycobacterium tuberculosis. Торакс 2013; 68: 290-1. [Crossref] [PubMed]
17. Tovar M, Siedner MJ, Gilman RH, et al. Улучшенная диагностика туберкулеза плевры с помощью метода микроскопического исследования лекарственной чувствительности. Clin Infect Dis 2008; 46: 909-12. [Crossref] [PubMed]
18. Trajman A, da Silva Santos Kleiz de Oliveira EF, Bastos ML, et al.Точность полимеразной цепной реакции для диагностики туберкулеза плевры. Респир Мед 2014; 108: 918-23. [Crossref] [PubMed]
19. Пай М., Флорес Л.Л., Хаббард А. и др. Тесты амплификации нуклеиновых кислот в диагностике туберкулезного плеврита: систематический обзор и метаанализ. BMC Infect Dis 2004; 4: 6. [Crossref] [PubMed]
20. Сегал И.С., Дхориа С., Аггарвал А.Н. и др. Диагностическая эффективность Xpert MTB / RIF при туберкулезном плевральном выпоте: систематический обзор и метаанализ.J Clin Microbiol 2016; 54: 1133-6. [Crossref] [PubMed]
21. Du J, Huang Z, Luo Q и др. Быстрая диагностика туберкулеза плевры с помощью анализа Xpert MTB / RIF с использованием биопсии плевры и образцов плевральной жидкости. J Res Med Sci 2015; 20: 26-31. [PubMed]
22. Аггарвал А.Н., Агарвал Р., Гупта Д. и др. Анализ высвобождения гамма-интерферона для диагностики туберкулеза плевры: систематический обзор и метаанализ. J Clin Microbiol 2015; 53: 2451-9. [Crossref] [PubMed]
23. Скурас В.С., Каломенидис И.Анализы плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита. Curr Opin Pulm Med 2016; 22: 367-77. [Crossref] [PubMed]
24. Пирас М.А., Гакис С., Будрони М., Андреони Г. Активность аденозиндезаминазы в плевральных выпотах: помощь в дифференциальной диагностике. Br Med J 1978; 2: 1751-2. [Crossref] [PubMed]
25. Porcel JM, Esquerda A, Bielsa S. Диагностические характеристики активности аденозиндезаминазы в плевральной жидкости: опыт одного центра с более чем 2100 последовательными пациентами. Eur J Intern Med 2010; 21: 419-23.[Crossref] [PubMed]
26. Goto M, Noguchi Y, Koyama H, et al. Диагностическое значение аденозиндезаминазы при туберкулезном плевральном выпоте: метаанализ. Энн Клин Биохим 2003; 40: 374-81. [Crossref] [PubMed]
27. Greco S, Girardi E, Masciangelo R и др. Измерения аденозиндезаминазы и гамма-интерферона для диагностики туберкулезного плеврита: метаанализ. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 777-86. [PubMed]
28. Мориссон П., Невес Д.Д. Оценка аденозиндезаминазы в диагностике туберкулеза плевры: бразильский метаанализ.J Bras Pneumol 2008; 34: 217-24. [Crossref] [PubMed]
29. Liang QL, Shi HZ, Wang K, et al. Диагностическая точность аденозиндезаминазы при туберкулезном плеврите: метаанализ. Респир Мед 2008; 102: 744-54. [Crossref] [PubMed]
30. Gui X, Xiao H. Диагностика туберкулезного плеврита с помощью аденозиндезаминазы (ADA): систематический обзор и метаанализ. Int J Clin Exp Med 2014; 7: 3126-35. [PubMed]
31. Abrao FC, de Abreu IR, Miyake DH, et al. Роль аденозиндезаминазы и влияние возраста на диагностику туберкулеза плевры.Int J Tuberc Lung Dis 2014; 18: 1363-9. [Crossref] [PubMed]
32. Lee SJ, Kim HS, Lee SH и др. Факторы, влияющие на уровень аденозиндезаминазы плевры у больных туберкулезным плевритом. Am J Med Sci 2014; 348: 362-5. [Crossref] [PubMed]
33. Землин А.Е., Берджесс Л.Дж., Карстенс М.Э. Диагностическая ценность изоферментов аденозиндезаминазы при туберкулезном плевральном выпоте. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 214-20. [PubMed]
34. Арнольд Д. Т., Бхатнагар Р., Фэрбенкс Л. Д. и др.Аденозиндезаминаза плевральной жидкости (pfADA) в диагностике туберкулезных выпотов в популяции с низкой заболеваемостью. PLoS One 2015; 10: e0113047. [Crossref] [PubMed]
35. Li M, Wang H, Wang X и др. Диагностическая точность фактора некроза опухоли-альфа, интерферона-гамма, интерлейкина-10 и аденозиндезаминазы 2 в дифференциальной диагностике туберкулезного плеврального выпота и злокачественного плеврального выпота. J Cardiothorac Surg 2014; 9: 118. [Crossref] [PubMed]
36. Климюк Дж., Кренке Р., Сафьяновская А. и др.Диагностическая эффективность различных биомаркеров плевральной жидкости при туберкулезном плеврите. Adv Exp Med Biol 2015; 852: 21-30. [Crossref] [PubMed]
37. Jiang J, Shi HZ, Liang QL, et al. Диагностическое значение гамма-интерферона при туберкулезном плеврите: метаанализ. Сундук 2007; 131: 1133-41. [Crossref] [PubMed]
38. Окамото М., Кавабе Т., Ивасаки Ю. и др. Оценка гамма-интерферона, цитокинов, индуцирующих гамма-интерферон, и хемокинов, индуцируемых гамма-интерфероном, при туберкулезных плевральных выпотах.J Lab Clin Med 2005; 145: 88-93. [Crossref] [PubMed]
39. Суприя П., Чандрасекаран П., Дас С.Д. Диагностическая ценность индуцированного интерфероном гамма белка 10 кДа (IP-10) при туберкулезном плеврите. Диагностика Microbiol Infect Dis 2008; 62: 186-92. [Crossref] [PubMed]
40. Дхеда К., Ван-Зил Смит Р.Н., Сечи Л.А. и др. Клиническая диагностическая ценность уровней антигенов IP-10 и LAM для диагностики туберкулезного плеврального выпота в условиях высокой нагрузки. PLoS One 2009; 4: e4689. [Crossref] [PubMed]
41. Sutherland JS, Garba D, Fombah AE, et al.Высокоточная диагностика туберкулеза плевры с помощью иммунологического анализа плеврального выпота. PLoS One 2012; 7: e30324. [Crossref] [PubMed]
42. Ван Х, Юэ Дж, Ян Дж и др. Клиническая диагностическая ценность аденозиндезаминазы, интерферона-γ, интерферон-γ-индуцированного белка 10 кДа и уровней дипептидилпептидазы 4 при туберкулезных плевральных выпотах. Сердце легкое 2012; 41: 70-5. [Crossref] [PubMed]
43. Yang Q, Cai Y, Zhao W. и др. IP-10 и MIG разделены на участки в очаге заболевания при туберкулезе плевры и менингеальных органов, и их количество уменьшается после противотуберкулезного лечения.Clin Vaccine Immunol 2014; 21: 1635-44. [Crossref] [PubMed]
44. Yang WB, Liang QL, Ye ZJ, et al. Происхождение клеток и диагностическая точность интерлейкина 27 в плевральных выпотах. PLoS One 2012; 7: e40450. [Crossref] [PubMed]
45. Wu YB, Ye ZJ, Qin SM, et al. Комбинированное определение интерлейкина 27, интерферона-γ и аденозиндезаминазы в плевральном выпоте для диагностики туберкулезного плеврита. Чин Мед Ж. (англ.) 2013; 126: 3215-21. [PubMed]
46. Вальдес Л., Сан-Хосе Е., Феррейро Л. и др.Интерлейкин 27 может быть полезен при диагностике туберкулезного плеврального выпота. Respir Care 2014; 59: 399-405. [Crossref] [PubMed]
47. Sun M, Yan D, Jiang S, et al. Диагностическое значение интерлейкина-27 при туберкулезном плевральном выпоте. Чжунхуа И Сюэ За Чжи 2014; 94: 2641-4. [PubMed]
48. Скурас В.С., Магкута С.Ф., Псаллидас И. и др. Интерлейкин-27 улучшает способность аденозиндезаминазы исключать туберкулезный плевральный выпот независимо от распространенности туберкулеза плевры.Infect Dis (Лондон) 2015; 47: 477-83. [Crossref] [PubMed]
49. Вальдес Л., Сан-Хосе, штат Мэн, Поза А и др. Диагностика туберкулезного плеврального выпота с использованием клинических данных и анализа плевральной жидкости Исследование пациентов в возрасте до 40 лет в районе с высокой заболеваемостью туберкулезом. Респир Мед 2010; 104: 1211-7. [Crossref] [PubMed]
50. Вальдес Л., Сан-Хосе Е., Феррейро Л. и др. Прогнозирование злокачественных и туберкулезных плевральных выпотов на основе демографических данных и анализа плевральной жидкости пациентов.Clin Respir J 2015; 9: 203-13. [Crossref] [PubMed]
51. Климюк Дж., Сафьяновская А., Чазан Р. и др. Разработка и оценка новых моделей прогнозирования туберкулезного плеврита. Adv Exp Med Biol 2015; 873: 53-63. [Crossref] [PubMed]
52. Porcel JM, Azzopardi M, Koegelenberg CF и др. Диагноз плевральный выпот. Эксперт Rev Respir Med 2015; 9: 801-15. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Porcel JM. Успехи в диагностике туберкулезного плеврита.Энн Трансл Мед 2016; 4 (15): 282. DOI: 10.21037 / атм.2016.07.23

Как лечить туберкулезный плеврит?

Бессимптомный первичный туберкулезный плеврит с интенсивным поглощением 18-фтордезоксиглюкозы, имитирующий злокачественную мезотелиому | BMC Infectious Diseases