Пневмония чем отличается от туберкулеза: Чем отличается туберкулез от воспаления легких?

Содержание

Чем отличается туберкулез от воспаления легких?

К сожалению, в современном обществе стремительно увеличивается число случаев заболевания туберкулезом. Это объясняется воздействием множества факторов. Одни люди находятся в социальной группе риска, у других этот недуг возникает в результате осложнения профессиональных заболеваний, третьи же запускают туберкулез, путая его с пневмонией или бронхитом. Наиболее надежным способом диагностики этого опасного недуга является рентген . Каждый человек должен знать о том, как отличить туберкулез от пневмонии. Успешность излечения от этого заболевания напрямую зависит от своевременного его выявления.

Полезная информация

Факторами, которые могут привести к развитию пневмонии, являются переохлаждение, бронхит, грипп и прочие вирусные инфекции, а также ослабление иммунитета в результате воздействия лучевой или химиотерапии. Пневмония начинается остро и развивается быстро. Больной ощущает вялость, у него то повышается, то резко падает температура, что приводит к потливости. При пневмонии большинство пациентов жалуются на одышку и боль в груди, кашель с мокротой.

Туберкулез же развивается постепенно и нередко становится следствием нахождения пациента среди других заболевших. Человек может страдать от кашля с мокротой и кровохарканья на протяжении 3-4 месяцев. Он быстро теряет вес, ощущает слабость и часто потеет по ночам. Щеки больного туберкулезом нередко покрываются странным румянцем, а в глазах появляется нездоровый блеск. Температура при этом держится на субфебрильном уровне. Однако в некоторых случаях туберкулез также может начинаться остро, проявляясь сильным кашлем и лихорадкой. В этом случае очень важно провести качественное медицинское обследование, чтобы отличить его от воспаления легких.

Обычно при туберкулезе аускультативные данные являются довольно скудными, но при этом на рентгене видны достаточно обширные поражения легких. При пневмонии аускультативные признаки могут быть очень разнообразными, но изменения тканей являются умеренными. Сделать ретген вы можете в нашей клинике, а если вас интересуют цены на УЗИ, ищите их на сайте.

Пневмония и туберкулез. Исследование с помощью КТ

В наше время очень много людей болеет туберкулезом, не подозревая об этом, поэтому диагностика болезни начинается только когда уже видны явные симптомы. Также туберкулез можно спутать с воспалением легких-пневмонией (из-за схожих симптом). Чтобы понять, чем же вы все-таки заболели нужно знать, как начинается и та и другая болезнь. Разберем симптомы, возникающие при пневмонии:

Болезнь начинается с резкого повышения температуры;
Боль в груди, при вдохе, появляется одышка;
Появляется вялость и слабость;
Кашель с отхаркиванием мокрот.

Стоит отметить, что пневмония может начаться после перенесенного бронхита, вирусных заболеваний или после сильного переохлаждения.

Ряд показателей сопутствующих туберкулезу:

Пропадает аппетит, следовательно снижается вес;
Потливость во время сна;
Кашель со слизью гнойного характера;
Появляется нездоровый блеск в глазах и румянец на щеках.

В отличие от воспаления легких туберкулез может не проявляться до нескольких месяцев, но при этом будет присутствовать незначительный кашель. Бывают случаи, что болезнь начинается с высокой температуры, поэтому врачи рекомендуют не игнорировать сигналы вашего организма и обращаться в лечебные учреждения сразу же. Также нужно проходить флюорографию каждый год для того, чтобы быть уверенным, что никакой болезни у вас нет. Для диагностики заболевания вам нужно будет пройти ряд анализов:

Анализ крови на повышении СОЭ, уровень лейкоцитов и гемоглобина;
Тройной посев мокроты с временным интервалом;
Ставится проба на реакцию Манту;
Рентген легких. Как правило, даже самый опытный диагност не сможет отличить болезни, так как воспаление может происходить и при раке легких.

После всех обследований назначается лечение, если в дальнейшем оно не помогло, то врачи рекомендуют сделать КТ легких. Эта процедура позволит рассмотреть:

Первичные симптомы туберкулеза-разрастания к корню, имеющее воспалительный характер. Этот процесс происходит из-за попадания в бронхи микобактерий.
Воспаление внутри грудных лимфоузлов. Делится на 3 типа: инфильтративный (диаметр лимфоузлов достигает 10 мм), опухолеподобный (диаметр более 30 мм), малый (диаметр 9 мм).
Милиарные, очаговые, инфильтративные, кавернозные воспалительные процессы. Самым опасным является милиарный, так как разрастается очень быстро и по всем органам.
Туберкуломы. Это «капсулы» с диаметром 10 мм, которые находятся в верхней части легких.
Фиброзы и каверны. При появлении каверн (их содержимое называют фиброзы) легкое становится меньше.

Процедура не требует никакой подготовки, только в случае контрастирования нужен анализ на аллергическую реакцию на йод. При записи на нашем сайте «ссылка» обратите внимание на удобные для вас функции, которые позволяют выбрать круглосуточную клинику, либо диагностический центр, который работает в выходные. Цена КТ легких варьируется в зависимости от квалификации врача, уровня больницы и географического местонахождения медицинского учреждения.

Чем отличается пневмония от туберкулеза: особенности болезней

Пневмония и туберкулез в течение столетий стали причиной смерти миллионов людей еще до создания и использования антибиотиков. Эти две респираторные инфекции имеют различия, а также обладают общими объективными и предметными показателями медицинских вмешательств и реабилитации.

Пневмония

Пневмония – серьезная инфекция или воспаление легких с экссудацией (скоплением жидкости) и консолидацией (уплотнением), может быть двух типов: долевой пневмонией или бронхопневмонией.

Долевая пневмония поражает одну дольку легкого, во время бронхопневмонии затрагиваются области, наиболее близкие к бронхам.

Есть более 30 причин пневмонии, но выделяют 4 основные:

Бактериальные.
Вирусные.
Грибковые.
Микоплазму.

Бактериальная пневмония атакует всех, от мала до велика. Алкоголики, послеоперационные больные, люди с респираторными заболеваниями или вирусными инфекциями, ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску.

Бактерии Pneumococcusis, классифицирующиеся как пневмококк, вызывают бактериальную пневмонию и могут быть предотвращены с помощью вакцины. В 20-30% случаев инфекция распространяется в кровоток, что приводит к вторичным инфекциям.

Вирусные пневмонии составляют половину всех случаев заболеваемости воспалением легких, к сожалению, не существует эффективного лечения, потому что антибиотики не влияют на вирусы. Многие вирусные случаи – результат гриппа и обычно воздействуют на детей. Вирус, проникая в легкие, размножается, но практически отсутствуют физические признаки – легочная ткань не наполняется жидкостью. Болезнь находит жертв среди тех, у кого уже существуют заболевания сердца, легких и беременных женщин.

Другая основная причина – грибковая пневмония. Болезнь вызвана грибком, порождающим пневмоцистную пневмонию (PCP) и часто первый признак заболевания у больных СПИДом. Успешно лечится в большинстве случаях.

Туберкулез

Обнаружен 100 лет назад, но до сих пор убивает до трех миллионов человек в год. Случаи варьируются от расовой и этнической принадлежности. Легкие поражаются микобактериями туберкулеза или палочкой Коха. Туберкулез способен поражать любую часть тела, но чаще всего встречается в легких, вызывая пневмонию.

Возрождение «грудной болезни» произошло из-за целого ряда факторов:

Эпидемия ВИЧ/СПИДа.
Увеличение числа иммигрантов.
Бедность, употребления инъекционных наркотиков, рост беспризорности.
Несоблюдение лечения.
Невозможность диагностики при большом росте населения.

Бактерия туберкулеза распространяется через воздух, но заражение происходит только после длительного контакта. Например, шанс заразиться в 50%, если провести восемь часов в день в течение шести месяцев с кем-то, кто имеет активную форму туберкулеза.

Бактериальные микроорганизмы попадают в воздух, когда туберкулезный больной кашляет, чихает. Инфекция сможет находиться в состоянии покоя в организме человека в течение многих лет, не причиняя ему никаких проблем, но когда иммунная система ослаблена это дает заразной болезни толчок «вырваться на свободу».

Виды лечения туберкулеза

Способы лечения зависят от формы туберкулеза – активной или неактивной. Для диагностики активного туберкулеза врач смотрит на симптомы болезни и результаты теста кожи, анализ мокроты, рентгенографию органов грудной клетки. Человек имеет активный туберкулез, когда иммунная система ослаблена и начинают ярко проявляться признаки и симптомы опасного заболевания. Пробы на туберкулез положительные.

Для лечения используют два различных типа антибиотиков. В течение нескольких недель приема антибиотики увеличат сопротивляемость организма, замедлят рост патогенной микрофлоры.

Пример лечения: короткий курс химиотерапии с использованием изониазида (INH), рифампицина и пиразинамида в комбинации. Препараты принимаются курсом от шести до двенадцати месяцев. Неспособность принимать антибиотики последовательно приведет к устойчивому туберкулезу, который гораздо труднее лечить. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью передается другим лицам, так же как обычный.

Неактивный туберкулез: человек заражен бактериями, но иммунная система способна бороться с инфекцией, поэтому только тест кожи положительный, мокроты – отрицательный тест. Пациент может быть инфицирован, но не быть заразными, это означает, что врач начнет профилактическую программу лечения. Программа включает в себя использование изониазида в течение полугода.

Сходство пневмонии и туберкулеза

Объективные и субъективные показатели

Туберкулез и пневмония имеют схожие объективные и субъективные показатели, вызывающие инфекцию легких.

Субъективные показатели:

Боли в груди.
Головные боли.
Потеря аппетита.
Тошнота.
Ригидность суставов и мышц.
Одышка.
Усталость и слабость.

Пациент должен сообщить врачу все симптомы, чтобы поставить правильный диагноз.

Объективные показатели включают:

Кашель.
Озноб, лихорадка.
Ночные поты.
Коричневатую или с прожилками крови мокроту.

Эти признаки будут наблюдаться врачом.

Медицинские вмешательства – сходства и различия

Диагностические процедуры для пневмонии и туберкулеза похожи. Обычная процедура для врача – получить предыдущее медицинское заключение, вместе с историей возможного воздействия и появления симптомов. Затем происходит физическое обследование. Анализ CBC крови, рентген, анализ крови и мокроты, биопсия или бронхоскопия может подтвердить инфекцию легких. Конкретный тест на туберкулез – проба Манту, подтверждающий наличие бактерий.

Консервативное лечение – прием антибиотиков или бронходилататоров, правильное питание и постельный режим.

Хирургическая операция – плевроцентоз используется для удаления плеврит из легких.

Вывод

Каждый год миллионы людей по всему миру страдают от пневмонии и туберкулеза. Эти две респираторные инфекции имеют общие черты и различия.

Туберкулез: хроническая инфекция, первично влияет на легкие и вызывает воспаление. Кашель, боль в груди, одышка встречаются при пневмонии и туберкулезе.

Различия у этих двух инфекционных заболеваний в их этиологии. Для пневмонии существует более 30 различных причин, но четыре основные категории – бактериальные, вирусные, грибковые и микоплазма.

Туберкулез порождают бактерии под названием «туберкулезные бациллы». К счастью, пневмонию и туберкулез можно держать под контролем с применением антибиотиков и ранней диагностики.

Как не перепутать пневмонию и туберкулез

Важно знать, чем отличается пневмония от туберкулеза и не перепутать эти заболевания в их проявлении и лечении.

В нашем обществе количество людей, больных туберкулезом, постоянно растет. На это влияет масса факторов: кто-то поздно обращается за медицинской помощью, занимаясь длительное время лечением бронхита или пневмонии, кто-то находится в социальной группе риска, а у кого-то это осложнение профессионального заболевания.

Для того чтобы было проведено рациональное лечение туберкулеза, чтобы исключить дальнейшее заражение, улучшить качество жизни больных и прогноз, важно знать, чем он отличается от воспаления легких. Ведь клиника и характер течения туберкулеза и пневмонии очень похожи. Для их различия нужно знать анамнез, клинику, лабораторные и рентгенологические данные.

Пневмония начинается остро, развивается быстро, ее причиной могут быть
переохлаждение; предшествующие заболевания гриппом, бронхитом, другими вирусными инфекциями; ослабление иммунитета, например, на фоне лучевой или химиотерапии. Туберкулез также зачастую имеет острое начало. Часто заболевший был окружен людьми с туберкулезом: или находился в местах заключения, или работал в противотуберкулезных диспансерах.

Клиническая картина воспаления легких выражена в подъеме температуры, общей слабости, вялости. Резкое повышение температуры сменяется резким (критическим) ее падением, что приводит к потливости, резкой слабости. У заболевших людей появляется боль в груди, которая усиливается при вдохе (затронута плевра) и одышка. Кашель у таких больных с мокротой (называемой «стекловидной» или «ржавой»).

А вот туберкулез в отличие от пневмонии, может развиваться постепенно, кашель держится иногда в течение 3-4 месяцев с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера, кровохарканьем. Обратите внимание – при туберкулезе больной начинает катастрофически быстро терять вес. У него снижается аппетит, наблюдается ночная потливость. У таких людей на щеках появляется нездоровый румянец, блеск в глазах. Температура держится субфебрильная, имеет циклический характер, процесс протекает волнообразно.

Но случается, что и туберкулез начинается остро, с высокой температуры, кашля. В таком случае проводят дополнительные исследования, чтобы отличить его от пневмонии.

Читайте также: Остановить туберкулез пока не поздно

Есть так называемое «золотое правило», помогающее отличить туберкулез и пневмонию, которое было известно еще в начала ХХ века: при туберкулезе характерны скудные аускультативные данные, которые сочетаются с обширным поражением легких, видимым при рентгеновской диагностике. При воспалении легких и умеренных изменениях ткани, видимых на рентгене, аускультативная картина очень разнообразна – хрипы, крепитация.

Как не перепутать пневмонию и туберкулез | KR-News.Ru

В нашем обществе количество людей, больных туберкулёзом, постоянно растет. На это влияет масса факторов: кто-то поздно обращается за медицинской помощью, занимаясь длительное время лечением бронхита или пневмонии, кто-то находится в социальной группе риска, а у кого-то это осложнение профессионального заболевания.

Для того чтобы было проведено рациональное лечение туберкулёза, чтобы исключить дальнейшее заражение, улучшить качество жизни больных и прогноз, важно знать, чем он отличается от воспаления лёгких. Ведь клиника и характер течения туберкулёза и пневмонии очень похожи. Для их различия нужно знать анамнез, клинику, лабораторные и рентгенологические данные.

Пневмония начинается остро, развивается быстро, её причиной могут быть переохлаждение; предшествующие заболевания гриппом, бронхитом, другими вирусными инфекциями; ослабление иммунитета, например на фоне лучевой или химиотерапии. Туберкулёз также зачастую имеет острое начало. Часто заболевший был окружён людьми с туберкулёзом: или находился в местах заключения, или работал в противотуберкулёзных диспансерах.

Клиническая картина воспаления лёгких выражена в подъёме температуры, общей слабости, вялости. Резкое повышение температуры сменяется резким (критическим) её падением, что приводит к потливости, резкой слабости. У заболевших людей появляются боль в груди, которая усиливается при вдохе (затронута плевра), и одышка. Кашель у таких больных с мокротой (называемой «стекловидной» или «ржавой»).

А вот туберкулёз в отличие от пневмонии может развиваться постепенно, кашель держится иногда в течение 3-4 месяцев, с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера, кровохарканьем. Обратите внимание – при туберкулёзе больной начинает катастрофически быстро терять вес. У него снижается аппетит, наблюдается ночная потливость. У таких людей на щеках появляется нездоровый румянец, блеск в глазах. Температура держится субфебрильная, имеет циклический характер, процесс протекает волнообразно.

Но случается, что и туберкулёз начинается остро, с высокой температуры, кашля. В таком случае проводят дополнительные исследования, чтобы отличить его от пневмонии.

Есть так называемое золотое правило, помогающее различить туберкулёз и пневмонию, которое было известно ещё в начала ХХ века: при туберкулёзе характерны скудные аускультативные данные, которые сочетаются с обширным поражением лёгких, видимым при рентгеновской диагностике. При воспалении лёгких и умеренных изменениях ткани, видимых на рентгене, аускультативная картина очень разнообразна – хрипы, крепитация.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония самостоятельная клиническая форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся наличием в легочной ткани обширной воспалительной реакции по типу острого казеозного (творожистого) распада с формированием гигантской полости или множественных каверн, сопровождающаяся массивным бактериовыделением и тяжелым клиническим течением.

Казеозная пневмония развивается как самостоятельное заболевание либо является осложнением прогрессирующего туберкулёзного процесса. Распространена в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом. Возникает на фоне иммунодефицитного состояния. Удельный вес казеозного воспаления у пациентов с впервые диагностированным лёгочным туберкулёзом составляет 3-15%. Бактериовыделение наблюдается в 90-95% случаев. Приблизительно у 60% пациентов обнаруживается первичная или вторичная множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам. 30-50% случаев заканчиваются летальным исходом в течение первых 2-6 недель болезни.

Возбудителем инфекционного заболевания является микобактерия туберкулёза (бацилла Коха). Казеозная пневмония формируется при массивном инфицировании человека высоковирулентным, нередко резистентным к туберкулостатикам агентом либо при активации персистирующей в организме туберкулёзной инфекции. Чаще всего казеозный некроз лёгочной ткани осложняет течение диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулёзного процесса. Обязательным условием возникновения болезни является выраженная иммуносупрессия. В группу риска по развитию тяжёлых форм туберкулёзной инфекции относятся: социально дезадаптированные лица. Включает лиц без определённого места жительства, занимающихся бродяжничеством, беженцев. Выраженный вторичный иммунодефицит часто наблюдается у больных с алкогольной зависимостью, наркоманией. Высока вероятность заражения лекарственно-устойчивым туберкулёзом и возникновения его тяжёлых форм у людей, отбывающих наказание в тюрьмах.

Группа медицинского риска. Наиболее часто казеозная пневмония выявляется и становится причиной смерти у больных СПИДом, не принимающих антивирусные препараты и средства специфической химиопрофилактики. Высок риск данной патологии у пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, больных сахарным диабетом.

Патогенез: Болезнь формируется на фоне дефицита активных в отношении инфекции клеток иммунитета. Микобактерии беспрепятственно размножаются, выделяя ряд токсичных веществ. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов повреждают мембрану иммунокомпетентных клеток. Образуется замкнутый круг – иммунные расстройства усугубляются, туберкулёз прогрессирует, ещё больше угнетая иммунитет.

Первоначально патологический процесс локализуется в пределах одного сегмента. В зоне поражения нарушается микроциркуляция. В питающих лёгочную ткань сосудах формируются тромбы. Отсутствие должного кровоснабжения вызывает массовую гибель клеток – казеозный некроз.

Бронхогенным и лимфогематогенным путём микобактерии попадают в соседние сегменты, противоположное лёгкое, могут заноситься в другие органы и ткани. В течение 2-3 недель развивается распространённая туберкулёзная пневмония. При патоморфологическом исследовании обнаруживается обширное, чаще двустороннее поражение лёгких с характерными полостями распада неправильной формы, частично заполненными казеозными массами. В процесс вовлекается париетальная и висцеральная плевра. Образуются казеозные плевральные наложения.

Классификация: Классификация тяжёлого казеозного поражения лёгочной паренхимы построена на основании патоморфологических изменений в повреждённой ткани. В зависимости от повреждения тех или иных анатомических структур различают следующие формы пневмонии с казеозным расплавлением лёгкого:

Ацинозную — в патологический процесс одновременно вовлекается большое количество ацинусов – структурных единиц альвеолярной ткани. Нередко осложняет течение острого милиарного туберкулёза.

Лобулярную — поражаются дольки лёгкого. Казеозная лобулярная пневмония характеризуется наличием многочисленных, довольно крупных участков специфического некроза. Иногда развивается на фоне туберкулёзной диссеминации.

Лобарную — воспаление занимает всю лёгочную долю. Расплавление массивных участков казеоза приводит к образованию полостей деструкции. Обычно возникает как самостоятельная патология.

Симптомы казеозной пневмонии. Заболевание начинается остро, реже подостро. Определяется повышение температуры до высоких фебрильных и гипертермических значений. Лихорадка гектического или неправильного типа со значительными колебаниями суточной температуры сопровождается ознобом, головной болью. Ярко выражены симптомы интоксикации. Резко снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Пациенты ощущают значительную общую слабость, утомляемость. Нарушается сон. Беспокоят проливные ночные поты. Иногда клиническая картина в дебюте болезни напоминает начало острой респираторной инфекции. Больные жалуются на насморк, боли и першение в горле, ломоту в суставах, умеренную лихорадку.

Важными признаками казеозного поражения лёгких являются кашель и одышка. В начале болезни кашель сухой, небольшое количество слизистой мокроты отделяется с трудом. Нередко бронхиальный секрет приобретает ржавую окраску. Через 1-2 недели кашель становится продуктивным. К казеозному воспалению присоединяется неспецифическая микрофлора, что обуславливает выделение жёлто-зелёной гнойной мокроты. Изменяются проявления лихорадочного синдрома, отмечаются эпизоды ремиссии с нормальной или субфебрильной температурой тела. При этом общее состояние больного ухудшается. Нередко в этот период времени обнаруживается примесь крови в мокроте.

Выраженная одышка беспокоит пациента уже в первые дни заболевания. Она появляется при незначительной физической нагрузке и ещё больше усиливается по мере прогрессирования патологии. Затруднения дыхания сопровождаются болевым синдромом. Незначительные боли в грудной клетке становятся интенсивными при вовлечении плевры в процесс воспаления. Больной заметно худеет. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.

Осложнения. Казеозная пневмония в остром периоде часто осложняется кровохарканьем или лёгочным кровотечением. Массивное инфицирование на фоне иммунодефицита нередко приводит к инфекционно-токсическому шоку на первом этапе заболевания. Иногда возникает спонтанный пневмоторакс. В период регрессии на фоне консервативной терапии казеозная лобарная пневмония трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Из разнокалиберных полостей деструкции формируются каверны. Летальный исход наступает при несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью, отсутствии лечения, тяжёлой иммуносупрессии. Основными причинами смерти являются острая недостаточность дыхания и кровообращения, массивное лёгочное кровотечение, инфекционно-токсический шок.

Диагностика. Диагностировать казеозное поражение лёгкого в течение первой недели сложно, поскольку заболевание протекает под маской крупозной пневмонии, гриппа или септического состояния. Наличие туберкулёза любой локализации или контакта с бациллярным больным в анамнезе позволяют заподозрить специфический процесс. При осмотре пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ. Окончательный диагноз выставляется на основании физикальных данных. При перкуссии определяется притупление лёгочного звука в проекции инфильтрации. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, которое может быть амфорическим над крупной полостью распада. Отмечаются многочисленные влажные разнокалиберные хрипы.

Методом лучевой диагностики. Лобарная казеозная пневмония на рентгенограмме лёгких представляет собой массивное затенение доли лёгкого с формирующимися полостями распада и смещением средостения в поражённую сторону. Характерно наличие бронхогенных очагов отсева в поражённом и противоположном лёгких. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.

При исследовании периферической крови наблюдается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения. Увеличиваются острофазовые показатели, выявляется гипоальбуминемия. Определяется повышенное содержание белка в моче.

Исследования мокроты. Обнаружение микобактерий в мокроте больного возможно только на второй неделе заболевания. Выполняется простая бактериоскопия по Цилю-Нильсену, посевы на жидкие и твёрдые среды, применяются методы экспресс-диагностики. Уточняется чувствительность к туберкулостатикам. Наличие туберкулёзной палочки в мокроте подтверждает диагноз.

Кожные иммунодиагностические тесты (Проба Манту, Диаскинтест) малоинформативны для диагностики казеозного процесса из-за нарушения иммунного ответа. Результат исследования обычно является отрицательным или слабоположительным. При наличии тяжёлого имуннодепресивного состояния квантифероновый и тубинфероновый тесты могут не реагировать на туберкулёзную инфекцию.

Лечение казеозной пневмонии. Этиотропная терапия туберкулостатическими препаратами назначается с учётом резистентности микобактерий к лекарственным средствам. Лечение двухэтапное. Интенсивная фаза химиотерапии проводится в условиях специализированного стационара. Используются дезинтоксикационные средства, антигипоксанты, иммуностимуляторы, кортикостероидные гормоны. Питание больного должно быть сбалансированным, высококалорийным. При наличии множественных или гигантских одиночных полостей деструкции рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. При отсутствии противопоказаний выполняется резекция лёгкого. Лечение противотуберкулёзными препаратами в фазе продолжения производится длительно (до 24 месяцев) амбулаторно под контролем медицинских работников.

Прогноз и профилактика. Прогноз при пневмонии специфического характера всегда серьёзный. Заболевание регрессирует с образованием плотных очагов приблизительно в 25% случаев. Такой процесс заживления является исходом ацинозного или лобулярного воспаления. Казеозные лобиты трансформируются в хронический фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулёз лёгких. Длительное течение туберкулёзной инфекции постепенно приводит к формированию лёгочного сердца, возникновению амилоидоза и инвалидизации больного. Специфическая профилактика тяжёлых форм туберкулёза осуществляется путем вакцинации детей вакциной БЦЖ в декретивные сроки. К неспецифическим мероприятиям относятся соблюдение здорового образа жизни, полноценное питание, своевременные профилактические рентгено-флюорографические обследования. ВИЧ-инфицированным пациентам назначается превентивное лечение туберкулостатиками.

Врач фтизиатр ПТО

поликлиники №1

Иванов Владимир Петрович

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ | Бородулина

1. Белослудцева К.О. Особенности тяжелых негоспитальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных больных // Медицинские перспективы. 2014. Т. 19, № 2. С. 53–60.

2. Рассохин В.В. ВИЧ-инфекция и заболевания системы дыхания. Вирус иммунодефицита человека / Под ред. Н.А.Белякова, А.Г.Рахмановой // СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. С. 126–134.

3. An P., Penugonda S., Thorbal C.W. et al. Role of APOBEC3F Gene Variation in HIV-1 Disease Progression and Pneumocystis Pneumonia. PLoS Genet., 2016, Vol. 12, No. 3, pp. e1005921.

4. Agarwal R., Sriniva R., Nath A., Jindal S.K. Is the Mortality Higher in the Pulmonaryvs the Extrapulmonary ARDS? Chest., 2008, Vol. 133, No. 6, pp. 1463–1473.

5. Ласеева М.Г., Бочкаева М.В., Ермак Т.Н. Ошибки при диагностике вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни. 2016. T. 14 (2). C. 61–64.

6. Куделя Л.М., Каширских В.Г., Балабанова Ю.В. Особенности течения пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией // Journal of Siberian Medical Sciences. 2012. № 1. С. 15.

7. Леонова О.Н., Степанова Е.В., Беляков Н.А. Тяжелые и коморбидные состояния у больных с ВИЧ-инфекцией: анализ неблагоприятных исходов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 1. C. 55–64.

8. Ермак Т.Н. Современный портрет пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Успехи медицинской микологии. 2014. Т. 13. С. 245–246.

9. Пузырева Л. В., Сафонов А.Д., Мордык А.В. Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11, № 3. С. 489–495.

10. Мусатов В.Б., Якубенко А.Л. Пневмоцистная пневмония как редкое клиническое проявление острой ВИЧ-инфекции // Журнал инфектологии. 2012. Т. 4, № 3. С. 109–111.

11. Михед Т.М., Красавцев Е.Л. Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных // Клиническая инфектология и паразитология. 2014. № 2 (9). С. 80–86.

12. Боровицкий В.С. Пневмоцистная пневмония, этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция) // Проблемы медицинской микологии. 2012. Т. 14, № 1. С. 13–20.

13. Борисова О.В., Агафонова О. В., Еременко Е.П., Бородулина Э.В. Особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции в современных условиях на примере г. Самара // Наука и инновации в медицине. 2017. Т. 1, № 2. С. 10–15.

14. Сабитова Р.Я. Изменения иммунограммы и особенности клинических проявлений при тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных // Практическая медицина. 2012. № 6 (61). С. 43–46.

15. Bregeon F. Diagnostic accuracy of protected catheter sampling in ventilator-associated bacterial pneumonia. Eur. Respir. J., 2010, Vol. 16, No. 5, pp. 969–975.

16. Chew K.W., Yen I.H., Li J.Z. et al. Predictors of pneumonia severity in HIV-infected adults admitted to an Urban public hospital. AIDS Patient Care STDS, 2011, Vol. 13, No. 5, pp. 273–277.

17. Хамитов Р.Ф., Мустафин И.Г., Чернова О.Л. Клинико-диагностические особенности пневмоний у наркозависимых пациентов в зависимости от сопутствующей патологии // Вестник современной клинической медицины. 2013. Т. 6, № 3. С. 16–20.

18. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Леонова О.Н., Степанова Е.В., Бобрешова А.С. Интегральная оценка тяжести состояния больного на фоне коморбидности при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 3. C. 47–53.

19. Николенко В.В., Воробьева Н.Н., Николенко А.В., Окишев М.А. Клинические особенности течения внебольничных пневмоний, вызванных Streptococcus рneumoniaе и Staphylococcus aureus, у ВИЧ-инфицированных пациентов // Пермский медицинский журнал. 2016. Т. 33, № 5. С. 9–14.

20. Загидуллин Ш.З., Зулкарнеев Р.Х. , Фархутдинов У.Р., Азнабаева Ю.Г. и др. Анализ летальных исходов внебольничной пневмонии в республике Башкортостан в 2015 г. // XXV Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. М., 2015. С. 156–157.

21. Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика // Пульмонология. 2016. Т. 26, № 4. С. 488–497.

22. Ватутин Н.Т., Колесников В.С., Тараторина А.А., Ещенко Е.В. и др. Особенности течения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов // Архив внутренней медицины. 2016. № 1 (27). С. 71–76.

23. Бородулин Б.Е., Черногаева Г.Ю., Бородулина Е.А., Поваляева Л.В., Виктор Н.Н. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях // Медицинский альманах. 2012. № 2. С. 34–36.

Туберкулез и микобактериальная пневмония — Консультант по терапии рака

Туберкулез и микобактериальная пневмония

I. Что нужно знать каждому врачу.

Во всем мире наиболее распространенной и заразной микобактериальной пневмонией является туберкулез легких (ТБ), от которого ежегодно умирают 2 миллиона человек. Большинство смертей происходит в странах с высоким бременем болезни, где ограниченный доступ к диагностическим тестам и эффективной противотуберкулезной терапии, но предотвратимые смерти от туберкулеза происходят в Соединенных Штатах каждый год.Это инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем и поэтому представляет серьезную угрозу для здоровья населения во всем мире.

Классические симптомы включают кашель, кровохарканье, усталость, потерю веса и ночную потливость, хотя атипичные проявления являются обычным явлением. Туберкулез также имеет тенденцию проявляться как хроническое вялотекущее заболевание легких или внелегочных узлов, и пациенты могут предъявлять острые жалобы или иметь активный туберкулез без симптомов.

В Соединенных Штатах туберкулез встречается редко, и его показатели снижаются при принятии более эффективных мер общественного здравоохранения.Диагностика является сложной задачей, и при проведении дифференциальной диагностики необходимо думать о ТБ. Самый важный фактор риска в Соединенных Штатах — это рождение или поездки в страны с высоким бременем болезни в Африке, Азии, Латинской Америке, Восточной Европе и на Ближнем Востоке. Шестьдесят шесть процентов случаев туберкулеза, зарегистрированных в Соединенных Штатах, приходятся на лиц, родившихся за границей, а годовые показатели среди лиц иностранного происхождения в 11 раз выше, чем среди жителей США. Среди рожденных в США дети родителей иностранного происхождения и пожилые взрослые, рожденные в США, подвержены повышенному риску заболевания туберкулезом. Лица, которым известно о контакте с инфекционным туберкулезом, злоупотреблением психоактивными веществами, бездомными и заключенными, также подвергаются повышенному риску заболевания туберкулезом.

В то время как заболеваемость туберкулезом в Соединенных Штатах снижается, частота заболеваний легких, вызванных нетуберкулезными микобактериями (НТМ), чаще всего комплексом Mycobacterium avium (MAC), растет. МАК обычно вызывает хронические пневмонии, часто с кавитацией и бронхоэктазами, но также может вызывать острый гиперчувствительный пневмонит.

Другие микобактерии, включая Mycobacteria kansasii, также могут вызывать хроническую пневмонию у людей с основным заболеванием легких, но здесь не рассматриваются.

II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента туберкулез / микобактериальная пневмония?

Ранний предположительный диагноз ТБ ставится на основании:

Симптомы + рентгенологические данные + результаты мазка на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) +/- гистология у пациента из группы высокого риска.

Посев мокроты является золотым стандартом диагностики, но обычно занимает от 2 до 6 недель, а 20% случаев туберкулеза являются отрицательными. Мазки на КУБ полезны, но имейте в виду, что до 50% пациентов с положительным посевом туберкулеза имеют отрицательные мазки, а внелегочный ТБ редко дает положительный результат мазка.Туберкулиновая кожная проба (ТКП) или анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA — анализ крови на туберкулез) может быть полезен только для определения риска инфицирования человека, но дает отрицательный результат у 15–30% пациентов с активным туберкулезом.

Это сложный диагноз, потому что: типичные симптомы могут отсутствовать, рентгенограмма грудной клетки может быть атипичной, мазок на КУБ может быть отрицательным. Наиболее важными факторами при принятии решения о лечении должны быть риск прогрессирующего заболевания пациента и риск передачи инфекции другим людям.

Диагноз НТМ-пневмония основан на:

Легочные симптомы + рентгенологические данные + положительный результат мазка на кислотоустойчивые бациллы (+ амплификация нуклеиновых кислот) у пациента, не относящегося к группе высокого риска по ТБ. Посев мокроты — золотой стандарт диагностики.

A. История, часть I: Распознавание образов:

Наиболее частыми симптомами пациентов с туберкулезом, поступающих в стационар, являются: кашель, кровохарканье, боль в груди (плеврит), одышка, лихорадка, утомляемость, потеря веса.

Ничего из вышеперечисленного не встречается часто, кашель присутствует примерно у 20% пациентов.

У трети пациентов, у которых в больнице диагностирован туберкулез, НЕ появляются легочные симптомы, и перед случайным диагнозом туберкулеза легких проводится оценка других жалоб.

У пожилых пациентов (возраст> 60) с более коморбидными состояниями наблюдается меньшая температура, потоотделение и кровохарканье, что затрудняет диагностику туберкулеза легких в этой популяции.У них также, как правило, меньше кавитации на рентгенограмме и больше отрицательных PPD в условиях активной инфекции.

Существует также предположение, что «атипичные» проявления туберкулеза легких, возможно, более распространены, чем типичные, и что «классические симптомы» продолжительной лихорадки и кашля являются нечувствительными предикторами туберкулеза. Это может зависеть от расы, поскольку азиаты обычно имеют менее типичные представления.

Госпитализированный пациент с туберкулезом легких часто госпитализируется из-за нелегочных жалоб, и туберкулез становится предметом рассмотрения либо из-за значительного риска этого заболевания, либо из-за предполагаемого рентгенографического исследования.Например, пациенту с травмой из Африки к югу от Сахары была проведена компьютерная томография грудной клетки, показывающая кавитацию и историю лечения туберкулеза в детстве.

Пациенты с МАК часто имеют симптомы хронической пневмонии на фоне основного заболевания легких. «Легкое в горячей ванне» из-за МАК проявляется острой гипоксией, одышкой, кашлем и лихорадкой в условиях пребывания в горячей ванне.

B. История, часть 2: Распространенность:

Туберкулез — серьезная проблема во всем мире. По оценкам, одна треть населения мира (2 миллиарда человек) инфицирована туберкулезом.

Уровень инфицирования в США низкий: 3 на 100 000 человек в 2014 г.

Поскольку туберкулез в Соединенных Штатах встречается редко, симптомы часто нетипичны, и диагностика может быть сложной задачей; самый важный ключ к диагностике туберкулеза — знать, кто находится в группе риска. Если вы сможете определить тех, кто находится в группе риска, ваша способность поставить этот диагноз улучшится.

Большинство случаев туберкулеза в США происходит у лиц, родившихся за границей.

Большинство этих случаев связано с реактивацией и чаще всего происходит в течение 5 лет после иммиграции.См. Рисунок 1.

Рисунок 1.

Заболеваемость туберкулезом среди лиц, родившихся за границей, по сравнению с лицами, родившимися за границей, в США

Страны происхождения, на которые приходится большая часть туберкулеза в Соединенных Штатах: Мексика, Филиппины, Вьетнам, Индия, Китай, Доминиканская Республика и Гаити.

В статье NEJM 2011 г., подготовленной Хорсбургом и др. обсудили относительные риски различных факторов развития реактивированного туберкулеза:

СПИД (относительное соотношение почти 10)
тесный контакт с больным туберкулезом
рентгенологические свидетельства старого, излеченного туберкулеза (нелеченого)
Иммуносупрессивная терапия (преднизон 15 мг в день или эквивалент в течение> 1 месяца)
хроническая болезнь почек
лечение ингибитором TNF-альфа
плохо контролируемый диабет
недостаточный вес (> 10% при идеальном весе)
курение
гастрэктомия (также, в текущей практике, обходной желудочный анастомоз)

См. Рисунок 2.

Рисунок 2.

Общие факторы риска повышенной вероятности прогрессирования латентной туберкулезной инфекции в активную болезнь.

Другие факторы риска, описанные в литературе:

злокачественные новообразования (рак головы, шеи и гематологические)
глютеновая болезнь (может быть связана с недоеданием)
употребление алкоголя (> 40 г / день)
употребление запрещенных наркотиков (бездомность и тюремное заключение, часто связанное с внутривенным употреблением наркотиков (IVDU), могут способствовать высокой распространенности)

История контакта также важна, особенно предыдущее лечение ТБ, что вызывает подозрение на ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Таким образом, типичный пациент с легочным туберкулезом в Соединенных Штатах родился за границей или приехал в эндемичный регион +/- ВИЧ / с ослабленным иммунитетом, был бездомным или находился в заключении.

Между тем, с повышенной сенсибилизацией к NTM, МАК могут быть наиболее распространенными микобактериями, вызывающими заболевания легких в Северной Америке.

C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать туберкулез и микобактериальную пневмонию.

На основании представлений и результатов рентгенологического исследования туберкулез может имитировать различные пневмонии: типичные, атипичные, аспирационные.Его можно классически отличить от них на основании более продолжительных симптомов и более системных симптомов, таких как потеря веса и ночная потливость.

Часто туберкулезная и NTM пневмония имеют схожие клинические проявления с кавитацией и положительными мазками на КУБ, и их трудно отличить друг от друга. Тесты амплификации нуклеиновых кислот на основе ПЦР (NAAT) могут помочь различить эти два, но для окончательного диагноза необходимы культуры.

D. Результаты физикального осмотра.

Они разнообразны и нечувствительны. Пациенты могут иметь ненормальное обследование легких или другие проявления заболевания, такие как лимфаденопатия или признаки внелегочного заболевания.

E. Какие диагностические тесты следует провести?

Диагноз микобактериальной пневмонии трудно подтвердить из-за:

частые атипичные симптомы (наиболее важен высокий индекс подозрительности)
Нетипичный рентгенологический вид
потенциально низкая микобактериальная нагрузка (мазки AFB нечувствительны)
Медленная скорость роста этой бактерии (подтверждение может занять 2 месяца)

1.Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Если есть подозрение на туберкулез легких на основании факторов риска, наличия симптомов и / или рентгенографии (см. Ниже), получите следующее:

Три образца мокроты для окрашивания кислотоустойчивых бацилл (КУБ), при необходимости индуцируют один образец ранним утром.
Отправьте одно окрашивание AFB для амплификации нуклеиновых кислот (NAA).
Отправьте все мазки КУБ на посев и тестирование на чувствительность (свяжитесь с лабораторией, чтобы хранить образцы в течение 2 месяцев).
Анализ высвобождения гамма-интерферона (тест Quantiferon-TB Gold) может использоваться для помощи в диагностике (положительный тест увеличивает подозрение на активный ТБ), но он чувствителен только на 60% и не должен использоваться для исключения активного ТБ.

Золотым стандартом диагностики является культура. До 20% случаев туберкулеза легких являются отрицательными по культуре (посев может обнаружить 10 бактерий / мл). В зависимости от бактериальной нагрузки на посев могут уйти месяцы.

Устный перевод:

Ловушка: мазок на КУБ будет отрицательным, если содержание бацилл <5000 / мл -> это НЕ ИСКЛЮЧАЕТ заболевание.Чувствительность 45-80%. ППВ 50-80%.

Помните: решение о лечении может быть принято до того, как станут доступны подтверждающие данные, особенно если пациент находится в критическом состоянии. Самый важный фактор — это ваше подозрение на туберкулез.

Если есть подозрение на внелегочный туберкулез, также сделайте мазок на КУБ и посев из этих мест. При подозрении на туберкулез плевры или брюшины (при наличии выпота или асцита) следует провести биопсию, поскольку образцы жидкости имеют низкую чувствительность.

На основании только распространенности, у родившегося в США пациента с полостным поражением с положительным AFB и низким риском туберкулеза, вероятно, есть НТМ.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует заказать, чтобы помочь установить диагноз? Как следует интерпретировать результаты?

Рентгенография грудной клетки — это шаг в диагностическом подходе после того, как факторы риска и симптомы вызывают подозрение на микобактериальную пневмонию. С другой стороны, рентгенография может быть вашим первым ключом к пониманию туберкулеза. Классическая форма для реактивации туберкулеза:

Некоторые корпуса не имеют этого типичного вида. Инфильтраты могут быть двусторонними или милиарными.Кавитация — признак запущенной болезни. Люди с ВИЧ могут иметь внутригрудную лимфаденопатию.

Имейте в виду, что активный туберкулез легких нельзя отличить от неактивного заболевания только на основании рентгенографии (показания рентгенологического исследования, которые говорят о «фиброзе» или «рубцевании», не означают, что у пациента НЕТ активной формы заболевания).

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обычно не помогает в диагностике туберкулеза, однако может помочь в дальнейшей характеристике пневмонии NTM. MAC-пневмония часто имеет следующие признаки на HRCT:

Диагностические критерии MAC-пневмонии зависят от симптомов, характерных рентгенографических данных и исключения других диагнозов, а также подтверждения микробиологией.См. Таблицу на рисунке 3.

Рисунок 3.

Клинико-микробиологические критерии диагностики нетуберкулезной микобактериальной болезни легких.

См. Рисунок 4, рисунок 5 и рисунок 6.

Рисунок 4.

Туберкулез

Рисунок 5.

Милиарный туберкулез

Рисунок 6.

Поражение полости при туберкулезе

F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

Кожная проба на очищенное производное протеина (PPD) (также известная как кожная туберкулиновая проба) может быть не очень полезна при диагностике активного ТБ, хотя может помочь определить риск. Это:

не чувствителен (пациенты с ослабленным иммунитетом могут не дать ответа)
неспецифический (может быть положительным из-за иммунизации БЦЖ / перенесенной инфекции и не указывает на активное заболевание)
не может различить сенсибилизацию TB и NTM

Анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) более специфичны для ТБ, но все же недостаточно чувствительны, чтобы исключить этот диагноз.IGRA (как и PPD) не являются тестом на активный туберкулез. Чаще всего они используются в амбулаторных условиях для скрининга лиц с высоким риском латентной инфекции туберкулеза. Тем не менее, если известно, что пациент является IGRA- или PPD-положительным, а рентгенограмма согласуется с паренхиматозными фиброзными поражениями, этот пациент, вероятно, заслуживает оценки с помощью окрашивания мокроты и посева на КУБ, даже если он бессимптомный.

III. Управление по умолчанию.

Первый шаг — определить, соответствует ли диагноз туберкулезу легких.На этом этапе у вас не будет всех диагностических данных.

Если ТБ:

Изолировать при вентиляции с отрицательным давлением.
Соберите мокроту и другие образцы, подходящие для мазков и культур КУБ.
Обратитесь в департамент здравоохранения (даже если случай еще не подтвержден).
Начать курс с несколькими лекарствами (не экстренный, если пациент не в критическом состоянии), в идеале с помощью специалиста по инфекционным заболеваниям.
Если пациент ранее лечился от ТБ и родился за границей, вероятность МЛУ-ТБ составляет 10%, и решения о лечении следует принимать после консультации со специалистом по ТБ.

Если NTB:

A. Непосредственное управление.

Немедленное лечение при подозрении на туберкулез легких — изоляция в помещении с отрицательным давлением для предотвращения передачи.

Туберкулез — болезнь, подлежащая регистрации. Вы обязаны сообщить об этом случае в Департамент общественного здравоохранения вашего района.Сообщайте о подозрении на ТБ, даже если мазок на КУБ отрицательный, когда пациент находится в группе значительного риска.

Начало противотуберкулезной терапии не является срочной проблемой, если только пациент не находится в критическом состоянии. Важно избегать приема фторхинолонов у пациентов, у которых есть подозрение на туберкулез и которые одновременно проходят лечение от пневмонии. Фторхинолоны обладают огромной активностью против туберкулеза и могут вызывать временные симптоматические, рентгенологические и микробиологические улучшения, что приводит к задержке постановки диагноза.

При туберкулезе легких начальная фаза терапии включает четыре противотуберкулезных средства для предотвращения индукции резистентности. Первоначальный режим основан на знании вероятной лекарственной чувствительности. Обычно это изониазид (INH), рифампицин (RIF), пиразинамид (PZA) и этамбутол (EMB). При подозрении на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью этот режим будет изменен. Если в вашем учреждении есть специалист по инфекционным заболеваниям, было бы разумно включить его в это дело до начала лечения.

Таблицу лечения наркотиками см. На Рисунке 7.

Рисунок 7.

Медикаментозное лечение туберкулеза

Пневмония

MAC не заразна, и пациентов изолировать не нужно. Лечение варьируется в зависимости от рентгенологических проявлений болезни и предшествующей истории болезни и включает макролид, рифамицин, этамбутол +/- аминогликозид.

См. Рисунок 8.

Рисунок 8.

Схемы лечения комплексного заболевания легких, вызванного Mycobacterium avium.

B. Советы по медицинскому осмотру для руководства.

Важно искать доказательства побочных реакций, которые могут привести к отмене препарата или пересмотру терапии:

Признаки гепатотоксичности — желтуха, боли в животе, потеря аппетита, кожный зуд (INH, RIF, PZA).
Сыпь генерализованная или петехиальная.
Лекарственная лихорадка — сначала необходимо исключить другие причины лихорадки.
Глазная токсичность — при EMB может развиться помутнение зрения или скотома.

C. Лабораторные тесты для отслеживания реакции и корректировок в управлении.

При начале лечения туберкулеза получить:

КУБ и разрез мокроты с чувствительностью *
Функциональные пробы печени (LFT) *
Тесты на ВГС / ВГВ в группах высокого риска *
Креатинин
Антитела к ВИЧ

* Также используется в NTB

КУБУ мокроты с посевом следует собирать ежемесячно, пока два последовательных образца не станут отрицательными.

Пациентам с нормальной функцией печени на исходном уровне не требуется рутинного последующего наблюдения LFT. Рекомендуется ежемесячно опрашивать на предмет признаков и симптомов гепатотоксичности.

Ежемесячный мониторинг печеночных ферментов необходим для пациентов с:

исходные аномальные результаты
подозревается лекарственная реакция
Основное заболевание печени или злоупотребление алкоголем
беременность и послеродовой период до 3 месяцев
терапия, включая PZA в фазе продолжения

Д.Долгосрочное управление.

В случае туберкулеза эта часть управления не будет осуществляться в больнице, и решения, касающиеся лечения, должны приниматься совместно с местным отделом общественного здравоохранения и хорошо осведомленным специалистом по инфекционным заболеваниям или пульмонологом.

После начальной фазы терапии начнется фаза продолжения. Эта фаза длится 4-7 месяцев и обычно основана на INH и RIF. Продолжительность лечения зависит от очистки респираторных культур, перерывов в терапии, наличия кавитации на рентгенограмме, а также от того, переносил ли пациент все компоненты начальной фазы.

В целях обеспечения максимальной приверженности лечению стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза заключается в терапии под непосредственным наблюдением (DOT), во время которой пациенты наблюдаются во время приема лекарств.

НТБ еще сложнее лечить, чем туберкулез легких. Продолжительность лечения составляет 12 месяцев после того, как посевы стали отрицательными.

E. Распространенные ошибки и побочные эффекты управления.

Лекарства от легочного туберкулеза (схемы лечения основаны на безжировой массе тела):

На рисунке 9 показаны побочные эффекты противотуберкулезных препаратов.

Рисунок 9.

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов

Агенты первой линии:

Изониазид (INH) * — 5 мг / кг / день, 300 мг в день

Рифампицин (RIF) — 10 мг / кг / день, 600 мг в день, корректировать с помощью лекарств от ВИЧ

Рифабутин — 5 мг / кг / сут, 300 мг / сут

Рифапентин 600 мг еженедельно (только в фазе продолжения)

Пиразинамид (ПЗА) — 1 г / кг для 40-55 кг, 1,5 г / кг для 56-75 кг, 2 г / кг для 76-90 кг

Этамбутол (EMB) — 0.8 г / кг для 40-55 кг, 1,2 г / кг для 56-75 кг, 1,6 г / кг для 76-90 кг

Агенты второй линии:

Амикацин — 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для людей старше 59 лет

Капреомицин — 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для людей старше 59 лет

Циклосерин * — 10-15 мг / кг / день, 250 мг два раза в день (почечная недостаточность 250 ежедневно)

Этионамид * — 15-20 мг / кг / день, обычно 500-750 мг в день

Канамицин — 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для людей старше 59 лет

Левофлоксацин — 500-1000 мг в сутки

Моксифлоксацин — 400 мг в сутки

Пара-аминосалицилат (ПАСК) — 8-12 г в день, разделенных на 2-3 приема

Другие редко используемые агенты, которые показали активность против ТБ in vitro: амоксициллин / клавуланат, клофазимин, имипенем / циластатин, линезолид, офлоксацин

* требуется совместная обработка с B6

Лекарства от пневмонии MAC:

Кларитромицин — 100 мг трижды в неделю (100 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Азитромицин — 500 мг трижды в неделю (300 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Этамбутол — 25 мг / кг трижды в неделю (15 мг / кг ежедневно при полостном / запущенном заболевании)

Рифампицин — 600 мг трижды в неделю (600 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Стрептомицин — 15 мг / кг внутривенно / внутримышечно ежедневно (только для полостного / запущенного заболевания)

IV.Лечение сопутствующих заболеваний.

НЕТ

A. Почечная недостаточность.

Для CrCl <30:

1. Снизить дозу до 2-3 раз в неделю: ПЗА, ЭМБ, амикацин, капреомицин, канамицин, левофлоксацин

2. Доза, уменьшенная вдвое: рифабутин 150 мг в день, циклосерин 250 мг в день

B. Печеночная недостаточность.

Как правило, изменений в дозировке нет. Однако, поскольку несколько лекарств (INH, RIF, PZA) являются гепатотоксичными, пациенты с печеночной недостаточностью должны ежемесячно получать профиль функции печени.Остальных пациентов следует ежемесячно опрашивать о симптомах гепатита.

C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность.

Без изменений в стандартном управлении.

D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов.

Без изменений в стандартном управлении.

E. Диабет или другие эндокринные проблемы.

Без изменений в стандартном ведении, хотя следует отметить, что пациенты с диабетом часто дольше сохраняют положительный посев.

F. Злокачественность.

Без изменений в стандартном управлении.

G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и т. Д.)

Это сложный вопрос, и его полное обсуждение выходит за рамки данной главы. ВИЧ-инфицированных лиц с туберкулезом легких должен вести специалист по ВИЧ, если таковой имеется.

ВОЗ рекомендует всем пациентам с ВИЧ, у которых также есть ТБ, начать антиретровирусную терапию (АРТ), независимо от числа лимфоцитов CD4.

Между различными схемами АРТ и противотуберкулезными схемами существует множество лекарственных взаимодействий.И рифампицин, и рифабутин индуцируют ферменты CYP3A4 и ускоряют метаболизм ингибиторов протеазы (ИП) и некоторых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Рифампицин является гораздо более мощным индуктором, поэтому предпочтительны схемы на основе рифабутина.

Пиридоксин необходим пациентам с ВИЧ, принимающим изониазид, для предотвращения периферической невропатии.

H. Первичное заболевание легких (ХОБЛ, астма, ILD).

Без изменений в стандартном управлении.

I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием.

Без изменений в стандартном управлении.

J. Проблемы гематологии или коагуляции.

Без изменений в стандартном управлении.

K. Деменция или психическое заболевание / Лечение.

Без изменений в стандартном управлении.

V. Переходы опеки.

A. Рекомендации по выходу из системы во время госпитализации.

Нет особых соображений. Смотрители должны носить подходящую маску из утконоса при осмотре пациента, если у него туберкулез.

Б.Ожидаемая продолжительность пребывания.

Продолжительность пребывания часто зависит от социального положения пациента. Диагностическая оценка и лечение туберкулеза могут проводиться в амбулаторных условиях, если обстоятельства благоприятны. Основная проблема — заразность. Большинству пациентов можно посоветовать оставаться дома без посетителей и без контакта с маленькими детьми. Если существует риск для здоровья населения, персонал общественного здравоохранения должен оценить ситуацию, пока пациент госпитализирован в изоляцию с отрицательным давлением.

C. Когда пациент готов к выписке.

Больной туберкулезом готов к выписке, если он соответствует всем следующим критериям:

Они могут изолировать себя дома без угрозы для здоровья населения (если это невозможно, госпитализировать в палату отрицательного давления до отрицательного результата AFB)
Департамент общественного здравоохранения осведомлен о пациенте, поэтому лечение под непосредственным наблюдением можно продолжить, и назначено последующее наблюдение

Пациенты с НТБ могут быть выписаны, если у них есть установленный план лечения, план последующего наблюдения и они могут ходить.

D. Организация последующего наблюдения в клинике.

Департамент общественного здравоохранения будет играть важную роль в наблюдении за пациентами с легочным туберкулезом.

1. Когда и с кем следует организовать наблюдение в клинике.

Департамент общественного здравоохранения должен быть предупрежден о выписке пациента.

Последующее наблюдение у первичного звена или, желательно, у специалиста по инфекционным заболеваниям должно быть запланировано в течение месяца, если возможно, и для ТБ, и для НТБ.

2. Какие анализы необходимо провести перед выпиской, чтобы лучше всего было приехать в клинику.

Убедитесь, что мокрота отправлена на посев и определение чувствительности. Все базовые тесты, перечисленные выше.

3. Какие анализы следует заказать амбулаторно до или в день посещения клиники.

Мокрота на КУБ и посев через 1 месяц
Функциональные пробы печени, если основное заболевание печени, употребление алкоголя или исходные отклонения от нормы LFT, креатинин, если исходный уровень ХБП

E. Условия размещения.

Размещение обычно не рассматривается.

F. Прогноз и консультирование пациентов.

Туберкулез — заболевание, которое поддается лечению. Лечение и профилактика резистентности зависит от приверженности, и ДОТ увеличивает показатели завершения лечения с 61% до 90%. Возможен рецидив.

Пациентам следует посоветовать избегать контактов с другими людьми, оставаться дома и избегать посещений с маленькими детьми. Любой ценой пациенты должны знать, что пропущенные дозы могут вызвать резистентность и отсутствие лечения. Следует подчеркнуть правильное питание.

Пневмония

MAC также является излечимым заболеванием, но лечить его значительно сложнее, чем легочный туберкулез. Семьдесят процентов пациентов с внеполостными заболеваниями могут вылечиться. Показатели излечения от полостной болезни могут составлять только 20-50%. Приверженность к лечению снова является ключевым фактором из-за высокой устойчивости.

«Легкое горячей ванны» имеет отличный прогноз после прекращения использования горячей ванны.

VI. Безопасность пациентов и меры качества.

A. Стандарты и документация по основным показателям.

Нет согласно JCAHO.Плата за общественное здравоохранение заключается в лечении болезней и предотвращении передачи.

B. Надлежащая профилактика и другие меры для предотвращения реадмиссии

Если у пациента в анамнезе есть IVDU / ВИЧ, но нет доказательств вирусного гепатита, подходят вакцины против гепатита A и гепатита B.

VII. Какие доказательства?

Барнс, ПФ. «Рентгенограмма грудной клетки при туберкулезе легких. Новые данные по старому тесту ». . об. 94. 1988. pp. 316-20.

Blumberg, HM.«Обновленная информация о лечении туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции». . об. 293. 2005. С. 2776-84.

Хорсбург, CR. «Скрытая туберкулезная инфекция в США». . об. 364. 2011. С. 1441-8.

Хорсбург, CR. «Приоритеты лечения латентной туберкулезной инфекции в США». . об. 350. 2004. С. 2060-7.

Каспербауэр, SH, Дейли, CL. «Диагностика и лечение инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium».. об. 29. 2008. С. 569-76.

Миллер, LG. «Обследование симптомов туберкулеза среди населения: насколько атипичны атипичные проявления». . об. 30. 2000. pp. 293-9.

Алимуддин, Зумла, Марио, Равильоне, Рихард, Хафнер, Фордхам фон Рейн, C. N Engl J Med. об. 368. 2013. С. 745-755.

Роберт Хорсбург, К., Барри, Клифтон Э, Кристоф, Ланге. N Engl J Med. об. 373. 2015. С. 2149–2160.

Деван, ПК. «Низкая чувствительность анализа высвобождения гамма-интерферона из цельной крови для выявления активного туберкулеза». Clin. Заразить. Дис. об. 44. 2007. С. 69–73. (В этой статье рассматривается полезность и недостаток использования квантиферонового теста для госпитализированных пациентов с риском туберкулеза.)

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Туберкулезная пневмония | QJM: Международный медицинский журнал

68-летний мужчина с историей хронического злоупотребления алкоголем, поступивший в отделение неотложной помощи с 3-недельной историей лихорадки, кашля и необъяснимой потери веса. Пациент был безработным в течение последних 2 лет и получал государственную помощь. Он никогда не получал иммуносупрессивное лечение, был серологически отрицательным на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатит, и у него не было семейного анамнеза туберкулеза.Рентгенограмма грудной клетки показала очевидную консолидацию с множественными полостными поражениями правой верхней доли (рис. 1А). Хотя пациенту предварительно назначили ампициллин-сульбактам, симптомы ухудшились. Компьютерная томография с высоким разрешением показала массивную альвеолярную инфильтрацию и диффузные мелкие и большие множественные полости правой верхней доли (рис. 1B). Окрашивание по Цилю – Нильсену жидкости бронхоальвеолярного лаважа выявило кислотоустойчивые бациллы, а тест с полимеразной цепной реакцией дал положительные результаты для Mycobacterium tuberculosis .Впоследствии в посеве мокроты выросло M. tuberculosis . На основании клинических и бактериологических данных у пациента диагностирована острая туберкулезная пневмония. Острая туберкулезная пневмония — редкая клиническая форма туберкулеза легких, очень напоминающая бактериальную пневмонию; таким образом, окончательный диагноз обычно откладывается в больнице. ¹ ^, ² В частности, среди пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита часто сообщается об острой туберкулезной пневмонии. ³ (СПИД).Туберкулез стал редким заболеванием в развитых странах; однако частота сочетанной инфекции туберкулезом и ВИЧ / СПИДом растет. Если у пациента имеется пневмония, не поддающаяся лечению антибиотиками, следует рассмотреть возможность дифференциального диагноза острой туберкулезной пневмонии и обследовать пациента на ВИЧ-инфекцию.

Рис. 1

( A ) Рентгенограмма грудной клетки выявила явное уплотнение с множественными полостными поражениями правой верхней доли.( B ) HRCT показала массивную альвеолярную инфильтрацию и диффузные мелкие и большие множественные полости правой верхней доли.

Рис. 1

( A ) Рентгенограмма грудной клетки выявила явное уплотнение с полнополостными поражениями правой верхней доли. ( B ) HRCT показала массивную альвеолярную инфильтрацию и диффузные мелкие и большие множественные полости правой верхней доли.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Список литературы

Lee

Shu

Lim

Wang

Lee

и др.

Факторы риска туберкулеза легких у пациентов с хронической обструктивной болезнью дыхательных путей на Тайване: общенациональное когортное исследование

BMC Infect Dis

2013

;

194

Рагхавендра

Рама

Нитин

Savio

C. Venkata

Острая двусторонняя туберкулезная пневмония у больного системной красной волчанкой

J Clin Diagn Res

2016

;

—

Moreira

Fochesatto

Moreira

Pereira

, Hochhegger

Туберкулезная пневмония: исследование 59 микробиологически подтвержденных случаев

J Bras Pneumol

2011

;

232

—

Как рентгенологические данные позволяют отличить первичный туберкулез (ТБ) от реактивационного ТБ?

Автор

Thomas E Herchline, MD Профессор медицины, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Медицинский консультант, Общественное здравоохранение, Туберкулезная клиника округа Дейтон и Монтгомери (Огайо)

Томас Э. Херклайн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского общества инфекционных болезней, Общества инфекционных болезней Огайо

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR Клинический профессор радиологии и заместитель председателя по развитию преподавательского состава и медицинского образования, Медицинская школа Рутгерса Роберта Вуда Джонсона

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж радиологии, Американское общество рентгеновских лучей, Ассоциация университетских радиологов, Радиологическое общество Северной Америки, Общество торакальной радиологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Государственная медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эрика Банг Медицинский центр Медицинского центра Университета штата Нью-Йорк (штат Нью-Йорк)