Под каким наркозом удаляют желчный пузырь: Клиника пластической хирургии

Холецистэктомия (операция по удалению желчного пузыря)

Желчнокаменная болезнь занимает 1 место среди всех хирургических болезней, обгоняя даже аппендицит. Ежегодно в мире выявляют до 1 млн. больных ЖКБ, ею страдает от 10 до 35% взрослого населения.  Увы, чем старше мы становимся, тем больше риск стать обладателем «геологического музея в миниатюре» — после сорока лет у 20% женщин и у 8% мужчин обнаруживаются камни в желчном пузыре. У значительной части пациентов наличие камней ничем себя не проявляет. Но чем больше времени проходит, тем чаще бессимптомное «камненосительство» сменяется их перемещением, блокадой желчеоттока, что вызывает приступы «желчной колики», а в последующем ведёт к развитию воспаления и многочисленных грозных осложнений, который требуют оперативного лечения.  

• Какая операция при ЖКБ самая щадящая?

Лапароскопическая холецистэктомия – золотой стандарт лечения ЖКБ. Несложная, быстрая и щадящая операция по удалению желчного пузыря особенно рекомендуется  для пациентов  преклонного возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. А для молодых пациентов, особенно женщин, важным аргументом  является и то, что за короткое время следы от проколов становятся практически незаметными. Кроме этого, лапароскопическая холецистэктомия практически исключает риск образования послеоперационных грыж, поэтому отпадает необходимость приобретения и длительного ношения послеоперационного бандажа.

• Каковы преимущества лапароскопической холецистэктомии?

Минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.

• А можно ли удалить камни, а желчный пузырь оставить?

Технически это сделать несложно, и на заре развития желчной хирургии именно так и делалось, но, к сожалению, камни в желчном пузыре образуются вновь. Именно поэтому в настоящее время желчный пузырь как источник камнеобразования удаляется при ЖКБ во всех случаях. Дело в том, что при ЖКБ  по происшествии определённого времени в пузыре происходят необратимые изменения, в результате которых он перестает выполнять свою роль, а становится лишь источником камнеобразования, воспаления и даже развития злокачественной опухоли. Функцию желчного пузыря к этому времени берут на себя желчные протоки и печень, поэтому операция не нарушает функции пищеварения, но при этом надёжно избавляет от многочисленных возможных осложнений.

• Какова подготовка к операции?

Перед операцией необходимо пройти комплекс обследований, которые позволят оценить готовность организма к вмешательству и выявить возможные осложненные формы ЖКБ и сопутствующие заболевания.

Перед проведением операции  хирург может рекомендовать:

— принять специальный медицинский препарат, чтобы очистить кишечник;

— за несколько часов до операции воздержаться от еды и питья;

— прекратить приём некоторых лекарств и добавок;

— принять душ, используя специальное антибактериальное мыло.

•  Какая анестезия применяется во время операции?

Лапароскопическая холецистэктомия производится под эндотрахеальным наркозом (общим). Это необходимо для того, чтобы хорошо расслабить  брюшную стенку. Пациент засыпает до начала вмешательства и просыпается после его окончания. Длительность лапароскопической холецистэктомии может быть от 20 минут до 1,5-2 часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и патологического процесса. В среднем операция длится около 40 минут.

• Как проходит операция?

Её выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары). В брюшную полость с помощью  специального насоса вводят углекислый газ, чтобы создать пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры, специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря – пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях.

• Каковы возможные осложнения лапароскопической  холецистэктомии?

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. Однако в случае с лапароскопической  холецистэктомией они крайне редки – не более 0, 24 % от общего количества вмешательств. В большинстве случаев они связаны с повреждением, нарушением проходимости или несостоятельностью желчевыводящих протоков и хорошо поддаются лечению такими способами, как стентирование желчных протоков или операции холедохоэнтеростомии. Важно: риск возникновения осложнений при срочном проведении холецистэктомии выше, чем когда операция выполняется в плановом порядке!

• Как протекает послеоперационный  период?

После лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать, на следующий день  — принимать жидкую пищу. Пациенты молодого возраста  могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке выдается больничный лист и выписка из карты стационарного больного, где изложен диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения.

Большинство пациентов после холецистэктомии полностью излечиваются от тех симптомов, которые их беспокоили, и через 1-6 месяцев после операции возвращаются к обычной жизни. Если холецистэктомия выполнена вовремя, до возникновения сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварительной системы, пациент может питаться без существенных ограничений, не сдерживать себя в физических нагрузках, не принимать специальных препаратов. Если же у пациента есть уже развившаяся сопутствующая патология со стороны пищеварительной системы (гастрит, хронический панкреатит, дискинезия) ему следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога с целью коррекции этой патологии.

Операции на желчном пузыре, желчевыводящих путях и поджелудочной железе

Кому показано удаление желчного пузыря?

Мы выполняем удаление желчного пузыря при наличии камней (конкрементов) в нем и при полипах желчного пузыря.

Операция показана у всех пациентов с камнями, имеющих клинические проявления (приступы болей, тупая боль и дискомфорт в подреберной области, тошнота и непереносимость жирной пищи) и осложненным течением желчнокаменной болезни (приступы острого холецистита, панкреатита, перенесенная механическая желтуха, камни в желчных протоках и др).

При бессимптомном течении желчно-каменной болезни в настоящее время может выполняться профилактическая холецистэктомия для профилактики ее осложнений камненосительства, особенно при наличии мелких камней в желчном пузыре и у лиц определенных профессий и образа жизни (длительные командировки, экспедиции и тд). Профилактическое удаление желчного пузыря возможно при отсутствии высокого риска операции благодаря использованию лапароскопии.

Почему лучше выполнять операцию в центре «Гранд Медика»?

В нашем центре используются три лапароскопических методики – классическая лапароскопическая холецистэктомия, минилапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия через единый лапароскопический доступ (SILS- single incision laparoscopic surgery). Операции выполняются на экспертном уровне на оборудовании немецкой фирмы Karl Storz.

Методика лапароскопической холецистэктомии в нашем центре выполняется в соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества эндоскопических хирургов по профилактике повреждений желчных протоков.

Вне зависимости от способа удаления желчного пузыря во время операции в режиме реального времени в нашем центре, при наличии клинических показаний, проводится обследования желчных протоков методом холангиографии с помощью С-дуги, что позволяет, при необходимости, выполнять одноэтапное устранение под наркозом обнаруженных при холангиографии патологических изменений в желчных протоках (камни, сужения) путем применения методики антеградной эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Холангиография является обязательным методом интраоперационного исследования желчных протоков при указаниях на желтуху, расширении протоков, ранее перенесенных приступах панкреатита, опоясывающих болях – особенно у пациентов с мелкими камнями в желчном пузыре. Альтернативным, высокоинформативным, безболезненным и безопасным методом обследования желчных протоков является магнитно-резонансная томография (МРТ-холангиография), которая проводится в нашем центре до операции и может быть выполнена у большинства пациентов.

Данный метод позволяет хирургу до операции знать о возможных аномалиях строения желчных протоков и наличии патологических изменений. Метод МРТ-холангиографии позволяет избежать лучевой нагрузки во время операции за счет отказа от холангиографии. Продолжительность комфортного нахождения в стационаре после малотравматичного способа удаления желчного пузыря, как правило, составляет 2-3 дня. Классическая лапароскопическая холецистэктомия – общепринятая методика в мире, выполняется под общим наркозом через четыре доступа, длиной от 6 мм до 10 мм с расширением одного из доступов до 20-40 мм для извлечения желчного пузыря.

Рисунок — Условная схема расположения и размера проколов при классическом лапароскопическом удалении желчного пузыря

Минилапароскопическая холецистэктомия

Минилапароскопическая холецистэктомия выполняется инструментами с внешним диаметром от 3 до 5 миллиметров, удаление желчного пузыря выполняется через пупочный доступ. Данная методика является эксклюзивной по своей наименьшей травматичности и оставляет малозаметные послеоперационные рубцы, так как выполняется с использованием сверхмалых проколов (доступов).

Рисунок — Условная схема расположения и размера проколов при минилапароскопической холецистэктомии

Холецистэктомия через единый лапароскопический доступ позволяет избавить пациента от желчнокаменной болезни через малозаметный доступ в области кожной складки пупка длиной 2,5-3 см. Методика обладает наибольшими косметическими преимуществами перед другими способами удаления желчного пузыря и целесообразна у пациентов с крупными камнями в желчном пузыре диметром более 2 сантиметров, а так же при их сочетании с пупочной грыжей. Через 1-2 года после данной методики вдоль кожной складки пупка у большинства пациентов формируется малозаметный послеоперационный рубец.

Рисунок — Послеоперационный рубец в области пупка после единого лапароскопического доступа

Холецистэктомия через мини-доступ выполняется у пациентов с высоким анестезиологическим риском и сопутствующими заболеваниями, при которых применение лапароскопии противопоказано. Длина мини-доступа у большинства пациентов составляет от 4 до 8 см. Течение послеоперационного периода при холецистэктомии через мини-доступ мало отличается от лапароскопического способа операции.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря — цена, лапароскопическая холецистэктомия в Москве

В нашем госпитале удаление желчного пузыря проводится современным методом — лапароскопически. К услугам пациентов — высокотехнологичные операционные, современный стационар. Сведение к минимуму риска осложнений, краткая госпитализация, быстрая реабилитация – главные преимущества лапароскопии.

Медицинское сообщество единодушно признает лапароскопическое удаление желчного пузыря самым эффективным способом оперативного лечения его заболеваний. В настоящее время таким образом оперируется практически 95% пациентов, нуждающихся в экстренном или плановом вмешательстве.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

• Желчнокаменная болезнь и ее осложнения, например, острая закупорка желчного протока. Операция необходима не только при острых состояниях. Так называемое «камненосительство», то есть бессимптомное течение заболевания, во избежание осложнений также подлежит операции в плановом порядке. Причём плановые операции предпочтительны, так как пациент подготовлен и находится в лучшем физическом состоянии, а также снижен риск интра- и послеоперационных осложнений. Жизнеугрожающим осложнением при операциях в остром периоде является повреждение внепеченочных протоков, сосудов.
• Полипы в желчном пузыре.
• Состояние «отключенного» желчного пузыря (неспособного к приему или выделению желчи).

Практически показания к лапароскопической операции совпадают с показаниями к операции обычным, открытым путем. Но лапароскопия желчного пузыря обладает рядом явных преимуществ.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии

• Минимальное травмирование мышц и кожи живота. Это не только косметическая проблема, от величины разреза при «открытом» доступе к желчному пузырю зависят и скорость восстановления пациента, и боли в послеоперационном периоде. При лапароскопии они минимальны.
• Степень кровопотери. При лапароскопическом вмешательстве она близка к нулю, в то время как обычная операция нередко предполагает даже переливание крови.
• Косметический эффект (особенно у женщин), а также сведена к нулю угроза образования послеоперационных грыж.
• Быстрая реабилитация пациента. Стационарное лечение длится, как правило, не более 2-3 дней, возвращение к обычной жизни происходит через 1-2 недели.

Противопоказания к лапароскопическому удалению желчного пузыря

К сожалению, если желчный пузырь имеет серьезные особенности анатомического строения или расположения, или у пациента есть обширный спаечный процесс в этой области, связанный с ранее проведенными оперативными вмешательствами, или возникают осложнения в ходе операции, хирургам приходится назначать изначально открытую операцию, либо переходить на нее после начала лапароскопической. Впрочем, подобные ситуации случаются не более, чем в 5-8 % случаев.

Препятствием могут стать противопоказания к применению общего наркоза, например, тяжелое состояние пациента; тяжелые заболевания печени, например, гепатиты или опухоли; заболевания крови и нарушения свертывающей системы; заболевания сердечно-сосудистой системы, ограничивающие возможность введения газа в брюшную полость для проведения манипуляций при лапароскопии.

Ход операции

• Лапароскопическая холецистэктомия проводится под общим наркозом.
• Продолжительность плановой операции составляет 30-40 мин.
• На брюшной стенке, в зависимости от ситуации делается от 1 до 4 небольших разрезов длиной до 1 см.
• В брюшную полость вводится небольшое количество газа, что обеспечивает хирургу возможность манипуляций. Через несколько суток газ полностью рассасывается.
• Манипуляции в брюшной полости проводятся под визуальным контролем, который обеспечивает видеосистема эндоскопической стойки фирмы Karl Storz.
• После операции пациент находится под наблюдением медперсонала в удобной палате стационара госпиталя.

В Клиническом госпитале на Яузе жители Москвы и гости столицы могут пройти все необходимые обследования, с помощью квалифицированных специалистов определиться с типом и сроками оперативного вмешательства. Все манипуляции будут проведены на современном оборудовании, в условиях комфортабельного специализированного стационара. Цена лапароскопического удаления желчного пузыря в госпитале находится в среднем для Москвы диапазоне, уточнить ее можно на сайте организации.

Программа «Сразу после холецистэктомии»

Лапароскопия желчного пузыря — операция по удалению желчного пузыря в Нижнем Новгороде

Когда удаляют желчный пузырь?

Лечением неосложненных заболеваний занимается врач-гастроэнтеролог, но если медикаментозная терапия не дает нужного эффекта или возникают какие-либо осложнения, нужно обязательно проконсультироваться с хирургом по поводу возможного оперативного лечения. Операция называется холецистэктомия. До недавнего времени «золотым стандартом» считалась «открытая» холецистэктомия, но, сегодня наиболее оптимальной и безопасной является операция лапароскопия желчного пузыря. Удаление производят посредством проколов брюшной стенки, в отличие от классического способа путем разреза.

Показания к лапароскопии желчного пузыря

Удаление производят не только при образовании камней в просвете желчного пузыря, но и при воспалительных заболеваниях, полипозах, хроническом холецистите, не поддающемся медикаментозной терапии.

Показания к операции вначале были весьма ограничены, но, с опытом, они расширяются и, на сегодняшний день, таким методом выполняется ряд диагностических мероприятий (например, интраоперационная холангиография), а не только лапароскопия желчного пузыря.

Удаление с применением данной методики имеет ряд абсолютных противопоказаний, то есть случаев, когда операция невозможна: онкологические заболевания, плотные инфильтраты в шейке желчного пузыря, а так же, поздние сроки беременности.

Как проводится операция лапароскопия желчного пузыря в Нижнем Новгороде?

В центре эндоскопической хирургии сети медицинских клиник «Тонус» удаление ведется под общим наркозом. В ходе операции производится несколько проколов брюшной стенки, через которые вводятся троакары. Наша техника предусматривает четыре прокола, два из которых имеют длину 5 миллиметров, а два других 10 миллиметров. Важнейшим инструментом при проведении лапароскопии желчного пузыря является лапароскоп. Через один из введенных троакаров подается холодный свет в брюшную полость, а с помощью другого, изображение передается на монитор, на который хирург смотрит во время операции.

Операция лапароскопия желчного пузыря может сопровождаться осложнениями, но их процент невелик, примерно 1-10%. Вероятность возникновения таких осложнений сильно зависит от опыта работы хирурга.

Эндоскопия желочного пузыря | Клиника Ихилов в Израиле

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография — самый  эффективный неинвазивный метод  диагностики и лечения желчных и панкреатических протоков.

Зачем выполняется эндоскопия?

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится для дифференциальной диагностики проходимости  желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы (сужение протоков, опухоли, камни и др.). При лечении заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (киста, опухоль, полипы и др.) и при скрытых кровотечениях, анемии, болезни Крона и др.

Эндоскопическое обследование позволяет выявить изменения в желчных путях и протоках поджелудочной железы, указать точно место поражения, взять биопсию или срочно прооперировать.

Как выполняется эндоскопия?

Эндоскопическое обследование выполняется с помощью оптического прибора — дуоденофиброскопа. Гибкий зонд, снабженный оптической системой,  вводится через рот пациента в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. С помощью оптического фиброскопа в специальную пластмассовую трубочку вводится контрастное вещество, помогающее «увидеть» пути желчного пузыря и крупные протоки поджелудочной железы. Во время такого точного исследования, при необходимости, одновременно проводится эндоскопическая мини инвазивная операция пораженных участков. Это важно в ситуациях перекрытия желчевыводящих путей в общем устье желчных протоков, внутренних кровотечениях и др. 

При эндоскопии желчных путей и протоков поджелудочной железы можно извлечь образцы ткани для  выяснения причины блокировки и определения микрофлоры желудка или при подозрении на опухолевый процесс. Ткань используется для цитологических и других исследований. Специальными инструментами извлекаются камни из желчных путей.

• Наличие стеноза
• При сужении протока желчных протоков, устанавливается стент для открытия желчных путей, дренирования желчи и поддержки проходимости желчных протоков. 
• Удаляются полипы
• Удаляются инородные тела 
• Вводятся лекарственные препараты
• Останавливается внутреннее кровотечение методом клипирования и т.д.

Как используется анестезия во время процедуры?

Эндоскопическое обследование выполняется с использованием средств краткосрочного действия, которые быстро выводятся из организма. Они вызывают легкое расслабление и сонливость.

Инъекция контрастного вещества вводится непосредственно перед эндоскопией внутривенно. Пациента просят лечь на левый бок, через рот вводится трубка эндоскопа и начинается обследование. Исследование проводится в условиях стационара. Процедура эндоскопии безболезненна и комфортна. Першение в горле проходит через 30 минут.  

При эндоскопии желчных путей и протоков поджелудочной железы используется местное обезболивание специальным аэрозолем для обезболивания рта и глотки, снятия дискомфорта и улучшения дыхания при установке оптического прибора. Врач направляет эндоскоп (в диаметре эндоскоп, как маленький кусочек сахара)  через рот и глотку – в пищевод, желудок, в дуоденальный сосочек — просвет  двенадцатиперстной кишки. На экране монитора видно реальное состояние желчных протоков и протока поджелудочной железы: кисты, камни, воспаление, сужение, рубцовые стенозы или новообразование. На основании исследования врач-эндоскопист ставит точный диагноз. По показаниям проводится успешное лечение (95% успеха).

Эндоскопические исследования могут проводиться во время сна пациента. Внутривенно вводится снотворный препарат под наблюдение врача-анестезиолога.

При инвазивной операции (в определенных случаях) может использоваться общий наркоз.

Через 30 минут после эндоскопии желчных путей и протоков поджелудочной железы пациенты возвращаются к нормальной жизни.

Как подготовиться  к эндоскопии?

Эндоскопия желчных путей и протоков поджелудочной железы проводится на пустой желудок (натощак). Последний прием пищи должен быть за 6-8 часов до начала обследования. Только врач может разрешить пить воду! За 3 часа до эндоскопии воду не разрешается пить! Если у вас больное сердце, диабет или другие хронические заболевания, обязательно сообщите об этом врачу!

Подготовка к эндоскопии включает:

• Результаты анализов крови и функции свертывания крови (PT, PTT) 
• Если у Вас есть результаты компьютерной томографии или УЗИ-сканирования, Вы должны принести их с собой на эндоскопию. Пожалуйста, возьмите с собой снимки или диск.
• Если у Вас высокое кровяное давление или сердечные заболевания, и Вы регулярно принимаете лекарства, обязательно сообщите об этом врачу-эндоскописту.
• Если у Вас имеется аллергия на лекарства, то обязательно сообщите об этом врачу.
• Для диабетиков: Не вводить инсулин утром перед эндоскопией! Возьмите инсулин с собой. Возьмите с собой также еду.  Она пригодится после эндоскопии.
• Если Вы принимаете антикоагулянты (в том числе аспирин, Plavix) или препараты для разжижения крови (например, препарат варфарин), обратитесь к гастроэнтерологу. Узнайте, можно ли Вам прекратить лечение за неделю до эндоскопии?
• За 8 часов до эндоскопии нельзя ничего есть.
• Беременным эндоскопическое обследование проводится по показаниям в неотложных случаях: повреждение протоков поджелудочной железы, внутреннее кровотечение, диарея и др.

Что происходит после эндоскопии?

После эндоскопии пациент остаётся в палате от 30 минут – до 1 часа, под наблюдением специалистов, пока лекарства прекратят своё действие.

• Нельзя пить воду и применять горячую пищу в течение 60 минут после обследования. После эндоскопии пациенты возвращаются к обычному режиму питания.
• Нельзя водить машину минимум 8 часов после эндоскопии из-за сонливого состояния и рассеянности внимания. Не садитесь за руль! 
• При повышении температуры, лихорадке, расстройстве глотания, боли в груди или животе немедленно обратитесь к лечащему врачу или в приёмный покой больницы!

Перед выпиской врач вручит Вам результаты эндоскопии и направление для дальнейшего лечения или наблюдения.

Осложнения при эндоскопии

Осложнения при эндоскопии происходят крайне редко. Приблизительно в 4 % случаев. Как правило, осложнения не требуют специального лечения. Если пациент плохо подготовлен к эндоскопии, то проявляются такие виды осложнений:

• Кровотечение (часто самостоятельно прекращается)
• Прободение пищевода или кишечника (очень редко)
• Травмируется слизистая оболочка
• Признаки интоксикации и аллергии при анестезии (сердцебиение, нарушение дыхания и др. )
• В связи с введением контрастного вещества воспаляется поджелудочная железа (острый панкреатит). Это осложнение устраняется путем введения временного протеза для протока поджелудочной железы.
• Нарушение стенок полого органа при взятии биопсии (особенно у очень пожилых пациентов)

Осложнения происходят, как правило, из-за нарушений соблюдения показаний и противопоказаний к эндоскопии, газы в брюшной полости, нарушение эластичности тканей, аллергия. Пациентам, перенесшим осложнение, назначаются дополнительные исследования, оказывается необходимая помощь в лечении.

Удаление желчного пузыря: цена операции – Москва

Холецистит, камни в желчном пузыре:

операция в стационаре клиники «МедикаМенте»

Лечение камней в желчном пузыре предполагает операцию холецистэктомию — удаление желчного пузыря. Несмотря на важность органа, хирурги рекомендуют делать операцию при холецистите планово, не дожидаясь приступов желчной колики и острого воспаления желчного пузыря. При развитии осложнений оперативное вмешательство должно быть проведено в экстренном порядке («по скорой» в ближайшей больнице).

Для проведения операций на желчевыводящих путях (ЖКБ, холецистит) отделение хирургии «МедикаМенте» оснащено всем необходимым современным оборудованием.

Операция холецистэктомия

ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Комфортное и безопасное лечение

Хирургический стационар клиники «МедикаМенте» оснащен медицинским оборудованием последнего поколения, отвечающим требованиям современной медицины и мировым международным стандартам. Пациенты размещаются в 1- и 2х местных палатах. Для комфортного проживания в стационаре больницы пациент обеспечивается всем необходимым (питание, wi-fi, телевизор, полотенца, халат, тапочки, санузел в палате, многофункциональная медицинская мебель). В нашей клинике грамотно отработаны схемы реанимационной и интенсивной терапии. Реанимационный кабинет медцентра имеет всю необходимую аппаратуру. В случае необходимости осуществляется не только аппаратная реанимация, но и возможно проведение переливания крови пациенту.

Ранняя реабилитация

Поскольку хирурги «МедикаМенте» используют современные малоинвазивные методики проведения операций, процесс реабилитации после удаления желчного пузыря недолгий, тем не менее после операции пациенту требуется стационарное наблюдение. Необходимый уход в этот период обеспечит квалифицированный средний медицинский персонал нашей клиники под контролем анестезиолога и оперировавшего Вас хирурга. В «МедикаМенте» принято активное ведение послеоперационного периода, направленное на снижение болевого синдрома, ускорение регенерации тканей и восстановления сил. Как правило, уже к вечеру после операции пациент может вставать с кровати и передвигаться по отделению     …фото Центра

Ваш врач всегда рядом

После операции в случае необходимости наши пациенты могут в любое время связаться с оперирующим хирургом по телефону, проконсультироваться и получить необходимые рекомендации   . ..наши врачи

Прием иногородних пациентов

Иногородним пациентам операция по удалению желчного пузыря проводится в день прибытия в клинику (при наличии необходимых анализов). Узнать об условиях проведения операции можно у хирурга во время телефонной консультации. Заполните заявку на сайте, врач свяжется с Вами в течение суток.

Как проходит операция по удалению желчного пузыря

Сегодня в большинстве случаев операции на желчном пузыре в клиниках Москвы проводятся с применением современных лапароскопических технологий.

  Лапароскопия желчного пузыря в «МедикаМенте»

Высокотехнологичная аппаратура и профессионализм хирургов «МедикаМенте» позволяют провести удаление желчного пузыря без разрезов (лапароскопия), всего через четыре прокола с минимальными повреждениями тканей и кровеносных сосудов. Лапароскопия желчного пузыря не вызывает сильных болей и пациенты быстро поправляются после операции.

При проведении лапароскопической операции используется общий наркоз. При помощи лапароскопа хирург осматривает брюшную полость, выявляет желчный пузырь, аккуратно отделяет его и удаляет через одно из отверстий. Устанавливается дренаж (на 12-18 часов), ранки ушиваются.

Для удаления желчного пузыря мы применяем инструмент ERBE BeClamp. Это самый современный аппарат, позволяющий провести операцию почти бескровно, без термических ожогов, что значительно повышает эффективность операции и течение послеоперационного периода без осложнений.

По времени операция лапароскопии желчного пузыря длится от 40 минут до 2 часов.

  Полостная операция желчного пузыря в «МедикаМенте»

В некоторых случаях лапароскопия противопоказана пациенту, и врачам приходится удалять желчный пузырь в ходе открытой операции. В государственных больницах при традиционной (полостной) операции удаление желчного пузыря происходит через большой разрез длиной от 15 см под правой реберной дугой и требует длительной реабилитации.

Хирурги клиники «МедикаМенте» в Королеве придерживаются принципов миниинвазивной хирургии и проводят операцию холецистэктомии из мини-доступа — через короткий, не более 8 см разрез. По окончании операции производится послойное ушивание раны. При возможности, накладывается косметический внутрикожный шов. Общее время пребывания в клинике — до 3х суток.

  Анализы на операцию по удалению желчного пузыря

Можно сдать в нашем Центре, поликлинике по месту жительства или любой коммерческой лаборатории.

1. Анализы

• Анализ мочи общий
• Анализ крови клинический
• Анализ крови биохимический (белок, мочевина, креатинин, билирубин)
• ВИЧ, исследование на гепатиты В и С, RW
• Группа крови и резус-фактор
• Коагулограмма (тромбоциты, время свертывания, кровотечения)

2. КТ или Rg- органов грудной клетки

3. ЭКГ с расшифровкой, заключение кардиолога

4. Заключение терапевта о возможности оперативного лечения

Дополнительно могут быть назначены: УЗИ органов брюшной полости, рентген желчного пузыря (холецистография).

Лапароскопическая холецистэктомия. Удаление желчного пузыря при помощи проколов — «Напрасные страхи. Отзыв для тех, кто до паники боится наркоза, но не боится фотографии раны и камней 🙂 Ооочень подробная история моих переживаний перед операцией.»

Вот и пришло время рассказать, для чего мне понадобилось пить Достинекс, чтобы остановить лактацию.

ПРЕДЫСТОРИЯ.

К моей печали беременность мне подарила не только чудесного сынишку, но и камни в желчном пузыре. Много камней. Очень-очень-очень много камней.

Желчно-каменная болезнь очень часто приходит с беременностью, т.к. меняется гормональный фон, обмен веществ и в конце концов плод сдавливает желчные протоки, и отток желчи затрудняется. Появляются камушки.

Первый приступ желчной колики пришел ко мне во 2м триместре беременности. Тогда никто не понял, что это было. Внезапно начался, внезапно закончился. Смахнули все на голодные боли и жареные пирожки.

Я благополучно забыла об этом больше, чем на год.

Второй приступ в октябре 2016г. Причем так и не поняли, что спровоцировало. Ничего жирного не ела. Пошла обследоваться. В крови высочайшие показатели ферментов АСТ и АЛТ. В 50 раз выше нормы! А это (в моем случае) означало либо проблемы с печенью, либо с поджелудочной. УЗИ показало камни. Они красиво рядочком лежали в пузыре. Штук 7 или 8 насчитали по фотографии.

Решила оперироваться. Подсказали хорошего хирурга. Операцию планово назначили на 8 февраля. Оставалось только дожить до этой даты.

Но нет..

28 декабря мне приспичило съесть винегрет, хотя в принципе я уже придерживалась диеты.

И опять приступ. Только намного сильнее предыдущих. Скорая помощь вколола мне баралгин (обезболивающее), но-шпу (снять спазм) и платифиллин (снять спазм). Три сильных препарата помогали очень долго и то. . до конца не помогли.

10 дней я мучилась. После каждого приема пищи ныл бок. Видимо, камень небольшой все же застрял в протоке и мешал нормальному оттоку желчи. После Спазгана это нытье наконец прошло. И моё, и желчного)) До операции я опять забыла о болях.

О ПОДГОТОВКЕ К ОПЕРАЦИИ.

Началась суета с анализами.

Список анализов, которые я сдавала. В разных медучреждениях требуют по-разному.

1. Общий анализ крови

2. Коагулограмма (это показатели свертываемости)

3. Биохимия крови

4. Общий анализ мочи

5. Кал на я/г

6. Кровь на ВИЧ

7. Кровь на сифилис

8. Кровь на гепатиты

9. Свежее УЗИ

10. Флюорография

11. Карта профилактических прививок

12. Справка об эпидокружении

Вообще-то очень часто отправляют на ФГДС (лампочку глотать), но мне врач сказал мол сколько тебе лет, чтоб делать на ФГС..

7го февраля я со всеми документами утром пришла сдаваться в больницу. Приходил врач, пропальпировал (пощупал) живот. После обеда пришла анестезиолог, рассказала, как все будет проходить: сделают премедикацию (от которой уже потихоньку улетаешь, хочется спать и страх отступает), через полчаса за мной приедет каталка, я разденусь, лягу и поеду в операционную.

Так все и было.

О СТРАХАХ.

Я дико боялась наркоза. Боялась, что мне неправильно рассчитают дозу, боялась вот этого чувства погружения в наркоз. Боялась осложнений во время операции. Хотя у меня последние анализы были практически идеальными.

Но, поверьте.. Когда вам медсестра — анестезистка сделает премедикацию, лежишь и понимаешь, что уже никуда не деться. Я успокаивала себя тем, что у меня хороший врач, думала о сыночке, о том, что после операции я увижу его, думала о муже, о семье.

Мой совет — гоните к черту все плохие мысли. От морального настроя очень многое зависит. Особенно сроки реабилитации после операции.

О НАРКОЗЕ.

Пока меня везли в операционную, я болтала с медсестрами, в операционной задавала кучу вопросов, шутила, удивляла своими знаниями о препаратах, которые входят в наркоз (я медсестра и писала дипломную по холецистэктомии и реабилитации)) такая вот ирония судьбы). Я соображала все, понимала, что вокруг происходит. Мне не казалось, что это сон. Просто было немного сонное состояние.

Вообще-то мне обещали еще трубку в горло сунуть, чтоб аппарат дышал за меня во время операции. Но отсутствие першения и вообще каких-либо неприятных ощущений в горле после операции наводит меня на мысль, что дышала я просто через маску.

На операционном столе ноги привязывают, руки отводят в стороны и привязывают. На пальчик одной руки надевают приборчик — пульоксиметр (для измерения пульса и уровня оксигенации крови). В другую руку ставят венозный катетер.

Я ничего не считала. Ни до 10, ни до 5. Услышала:»Ну, что, начинаем?». В катетер вводят наркоз. Я успела сказать только «Всё, пошло». Почувствовала, что засыпаю. И уснула.

Не верьте, когда говорят, что во время операции слышали звуки инструментов, голоса и т.д. Это все фантазии.

Я не слышала ничего. Пока меня не начали будить. Не помню, чтоб я открыла глаза, но отчетливо помню «Просыпайся. » Но, видимо, глаза я все-таки открыла. Потому, что в противном случае меня увезли бы в реанимацию, а не в палату.

Очнулась я в палате от позывов рвоты. А рвать-то нечем. Мой последний ужин был накануне вечером в 18ч. После этого даже пить нельзя было. Вообще. А на операцию меня увезли в 10.30. От позывов рвоты напрягаются мышцы живота, и тут я почувствовала боли в швах.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

После позывов опять уснула. Потом разбудил врач, спросил как дела, приходила анестезиолог.

Врач сказал, что нужно пытаться встать. Кушать нельзя до завтрашнего дня, можно пить воду или отвар шиповника.

Возможно, кушать можно б было уже и вечером после операции, но моя операция, как потом выяснилось, прошла с осложнениями: на последнем УЗИ сказали, что желчный на 2/3 заполнен камнями (там уже не 7-8 камушков), но воспаления нет. Во время операции выяснилось, что пузырь воспален. И воспален очень сильно. Он был очень плотным и буквально вклинился в печень, из-за чего вырезать его было очень сложно. К тому же я очень маленькая, живот маленький и особо не развернешься. Попотели надо мной врачи.

Вечером не без помощи родных пыталась встать. В принципе, думаю, что сами вы не встанете.

Операция проводится под большим количеством углекислого газа в брюшной полости (его вводят через один из разрезов). И из-за этого газа просто нереально болят плечи и шея, особенно справа. Просто нереально… Особенно, когда долго полежишь. Поэтому, хотя бы на второй день (при отсутствии противопоказаний) старайтесь подольше ходить. Этот газ будет в брюхе еще неделю, как минимум, создавая крайне отвратительное ощущение перекатывания внутренних органов. Также он мешает безболезненно встать, лечь и переворачиваться.

В общем, вечером я прошлась до туалета и обратно. Сил ходить нет. Организм истощен операцией и отсутствием еды в желудке.

Зато потом пришла рвота желчью. Готовьтесь. Это будет больно. Швы будут болеть. Но недолго.

На следующий день я с соседкой по палате уже ходила в столовую и обратно, ходила на перевязку. Чем раньше начнете ходить, тем лучше. Это так же полезно для профилактики застойной пневмонии. Конечно, сначала будете ходить, как квазимода, согнувшись пополам. Потому, что швы стягивают кожу. Но потом все лучше.

Говорить долго и громко тоже тяжело. Диафрагма была сдавлена газом и на восстановление требуется время.

Учитывая благоприятное течение моего реабилитационного периода и видя, что на третьи сутки после операции я и сижу, и хожу, врач отпустил меня домой на третий день. Т.е. 10го числа утром я ушла домой отмечать первый день рождения моего ребенка)) Отпустил — не значит, что выписал. Я ходила на перевязки. 15го числа (спустя неделю после операции) сняли швы. Это немного болезненная процедура, но весьма терпимая.

4 дырки, но 3 шва. Одна дырка у меня кровоточила, поэтому ее не зашивали.

Когда швы уберут, можно купаться под душем, но не в ванне.

На фотографии видно, что живот чуть округлен — это и есть то самое скопление газа. Не в кишечнике, а в брюшной полости. Под диафрагмой (на снимке рентгена, кстати, газ тоже видно).

Один разрез над пупком около 4см. Именно через него вытаскивали пузырь. И, судя по шву, это далось врачу нелегко)). Остальные разрезы не более 1см. Думаю, заживут быстро.

Цену операции не скажу. Везде она разная.

После операции прошла ровно неделя. Естественно, я не ем жареную картошку, фастфуд и жирные продукты, но и не могу сказать, что ограничиваю себя в еде. Съела что-то, посмотрела на реакцию организма. Если все нормально: не тошнит, не болит, не ноет, то почему не есть по чуть-чуть что-то, что не относится к диете.

Кстати, камни отдают пациенту. И мне отдали. Не 8, не 50 и даже не 100 штук. Их было ровно 200. Я считала и офигевала..

Самые крупные по 0,5см.

Я вообще в шоке от количества.

ВЫВОДЫ.

Операция — это всегда страшно. В частности под общим наркозом. Но..

Ничего не бойтесь! Лучше удалить сразу, чем сидеть на пороховой бочке и не знать, когда придет очередной приступ и чем он закончится. А закончиться он может очень плачевно.

Наркоз — это не страшно.

Думайте о хорошем. Чем позитивнее ваш моральный настрой, тем быстрее пойдете на поправку.

Соблюдение диеты — не приговор. Вообще она нужна для того, чтобы пищеварительная система в щадящем режиме перестраивалась на новый способ работы, не создавая нагрузки на печень.

Боли, конечно, будут. Но не такие, как после лапаротомической операции. Никто не отменял анальгетики (которые, кстати, мне кололи пару раз).

ВСЁ БУДЕТ ХОРОШО

P.S. Всё рассказала, а про главную проблему, доставляющую большой дискомфорт, забыла. Видимо, привыкла.

При лапароскопии брюшная полость заполняется газом. По окончании операции бОльшую часть газа выпускают. Не пугайтесь своего слегка округлившегося животик — это газ. Он постепенно будет уходить (уж не знаю, каким образом). Следует отметить, чтоб вы поняли правильно, что газ не в кишечнике (это не метеоризм). А именно в брюшной полости. Как я писала выше — он слегка давит на диафрагму, из-за чго первоначально тяжело разговаривать.

Так вот.. этот газ будет очень мешать. Из-за него болят плечи и шея, больно и тяжело садиться, ложиться, переворачиваться. И есть ощущение, будто органы внутри вас перекатываются. Со временем это все проходит, но доставляет немалый дискомфорт.

Однако, эти ощущения далеко не у всех. У двух моих знакомых такого не было. А врач вообще не понял, о чем я говорю) Но, порывшись в интернете, я нашла, что такая проблема бывает и она рассасывается сама собой. Просто нужно время.

Еще после операции часто врач назначает антибиотики для профилактики инфекций. Операция хоть и малоинвазивная, но все же это операция. Однако, мне антибиотики не назначали.

Лапароскопическая холецистэктомия под эпидуральной анестезией: технико-экономическое обоснование

N Am J Med Sci. 2014 ноя; 6 (11): 566–569.

Ранендра Хаджонг

Отделение хирургии, Северо-Восточный региональный институт здоровья и медицинских наук Индиры Ганди, Шиллонг, Мегхалая, Индия

Питер Дэниел С.

Харионг

Отделение хирургии Северо-Восточной Индии Региональный институт Ганди Health and Medical Sciences, Шиллонг, Мегхалая, Индия

Arup J.Баруах

Отделение хирургии Северо-восточного регионального института здоровья и медицинских наук Индиры Ганди, Шиллонг, Мегхалая, Индия

Мадхур Ананд

Отделение хирургии Северо-восточного регионального института здоровья и медицинских наук Индиры Ганди, Шиллонг , Мегхалая, Индия

Донкупар Хонгвар

Отделение хирургии, Северо-восточный региональный институт здравоохранения и медицинских наук Индиры Ганди, Шиллонг, Мегхалая, Индия

Отделение хирургии Северо-восточного регионального института здоровья Индиры Ганди и Medical Sciences, Шиллонг, Мегхалая, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Ранендра Хаджонг, адъюнкт-профессор хирургии, Региональный институт здоровья и медицинских наук Восточной Индиры Ганди, Шиллонг — 793 018, Мегхалая, Индия. E-mail: moc.liamg@gnojahnenar Авторское право: © Североамериканский журнал медицинских наук

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Лапароскопическая холецистэктомия (ЖК) обычно выполняется под общей анестезией. Но в последнее время эта операция была успешно опробована под регионарной анестезией без каких-либо дополнительных осложнений, таких как эпидуральная анестезия.

Цели:

Целью исследования было изучить возможность выполнения LC под эпидуральной анестезией у здоровых пациентов, чтобы преимущества могли быть распространены на тех пациентов с высоким риском, которые имеют симптоматическую желчнокаменную болезнь и нарушенный сердечно-легочный статус, если общий анестезия противопоказана.

Материалы и методы:

Всего в исследование было включено 20 пациентов с классом I или II Американского общества анестезиологов. Уровень эпидуральной блокады и оценка удовлетворенности как пациента, так и хирурга были отмечены в исследовании.

Результаты:

Операция LC была успешно проведена под эпидуральной анестезией всем пациентам, кроме двух, у которых, несмотря на адекватное обезболивание, была сильная боль в плече, и которые были переведены на общую анестезию.

Выводы:

Оперативная хирургия может безопасно выполняться под эпидуральной анестезией при взаимопонимании между пациентом и хирургом. Однако следует проводить тщательную оценку осложнений у пациентов, чтобы сделать процедуру более безопасной.

Ключевые слова: Холецистэктомия, Эпидуральная анестезия, Лапароскопия, Боль в плече

Введение

Традиционно лапароскопическая холецистэктомия (LC) выполняется под общим наркозом. С появлением передовых методов лапароскопической хирургии стало возможным выполнять лапароскопические операции на желудочно-кишечном тракте с использованием эпидуральной анестезии. [1] В последнее десятилетие многие хирурги опубликовали отчеты о случаях LC, которые проводились у беременных и небеременных пациенток, когда они находились под эпидуральной анестезией. [2,3,4,5] Ji Hyun Lee et al . 6] недавно опубликовали свой опыт проведения LC под эпидуральной анестезией у одиннадцати пациентов.

Основываясь на нашем опыте открытой холецистэктомии, выполненной под эпидуральной анестезией, мы оценили наш опыт LC с использованием эпидуральной анестезии.

Материалы и методы

Этическое разрешение было получено от этического совета института.В предлагаемое исследование были включены в общей сложности 20 пациентов со статусом ASA I или II. Письменное информированное согласие было получено от всех участвующих пациентов.

Критерии включения: в исследование были включены пациенты с классом I и II по ASA в возрасте от 18 до 60 лет.

Критерии исключения: пациенты младше 18 лет и старше 60 лет, те, кто не желает проходить LC, пациенты с ожирением, пациенты с ASA III и выше, пациенты с острой симптоматикой и подозрением на или доказанное злокачественное новообразование желчного пузыря, пациенты с нарушенными параметрами кровотечения или позвонками Деформации столба, пациенты с доказанными или предполагаемыми камнями общего желчного протока и с желтухой или желчнокаменным панкреатитом в анамнезе были исключены из исследования.

Используемая анестезиологическая техника

Пациент был помещен в сидячее положение. Для непрерывной инфузии использовали раствор Рингера с лактатом. При всех асептических и антисептических мерах предосторожности эпидуральное пространство было идентифицировано с помощью иглы Туохи 17-го калибра и техники потери сопротивления, в промежутке T9-T10 или на одно или два пространства выше или ниже этого промежутка, когда это было невозможно в этом пространстве. Эпидуральный катетер закрепляли на расстоянии около 3 см от кончика иглы.Затем пациента поместили в положение лежа на спине и в качестве тестовой дозы вводили 3 мл 2% лидокаина с адреналином (1: 200000), а затем 10 мл 0,5% бупивакаина, которые вводились через эпидуральный катетер. После этого вводили возрастающие дозы 3 мл 0,5% бупивакаина до достижения желаемого уровня блокады.

Раствор анестетика был приготовлен с использованием 18 мл 2% лидокаина плюс адреналин (1: 200000) и 2 мл 8,4% бикарбоната натрия. После отрицательного результата аспирации 3 мл раствора вводили в качестве тестовой дозы, затем дополнительно 7 мл вместе с 50 мкг фентанила и дополнительно вводили 2 мл раствора постепенно для достижения желаемого уровня сегментарного блока. Верхний и нижний уровни сенсорного и моторного блока оценивались с помощью теста булавочного укола и шкалы Бромажа, соответственно, и записывались каждые 5 минут до начала операции и каждые 15 минут после операции.

Интраоперационное беспокойство лечили мидазоламом, 1-2 мг; боль в животе или отраженная боль в плече с добавлением фентанила 1-2 мкг / кг; и гипотония с эфедрином, 5-10 мг; все в виде внутривенных болюсов по мере необходимости. Записывали дискомфорт пациента во время и после процедуры (например: боль, тошнота или зуд).Всем пациентам вводили назогастральный зонд. Кислород со скоростью 6 л / мин подавался через лицевую маску всем пациентам, при этом наблюдая за уровнем углекислого газа в конце выдоха.

Хирургическая техника

Операция будет выполняться с использованием стандартной четырехпортовой техники: один троакар 10 мм над пупком, один на 10 мм ниже мечевидного отростка, один на 5 мм ниже правого реберного края по срединно-ключичной линии и еще один Троакар на 5 мм ниже правого реберного края по передней подмышечной линии. Пневмоперитонеум создается углекислым газом при максимальном внутрибрюшном давлении 10 мм рт. Ст. Вместо обычных 15 мм рт. Ст., Чтобы избежать боли в плече из-за раздражения диафрагмы. Наклон операционного стола влево, а также подъем головы пациента, что является обычным положением для LC, будут сведены к минимуму или вообще отсутствуют, чтобы избежать раздражения диафрагмы.

Упрощенные формы анкеты разрабатывались для пациентов [], а также для операционной команды [], чтобы оценить комментарии об операции.Пациентам было предложено заполнить анкету в первый послеоперационный день. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) для определения боли также проверялась в первый послеоперационный день. Хирурги заполнили анкеты сразу после операции. Шкала Бромажа [] также была отмечена во время операции для оценки интенсивности моторной блокады.

Таблица 1

Форма анкеты для пациента

Таблица 2

Форма анкеты для хирурга

Таблица 3

Результаты

Все операции были выполнены лапароскопически без необходимости открытой операции. Двум пациентам потребовалась общая анестезия из-за сильных жалоб на боль в плече. Артериальная гипотензия наблюдалась у десяти пациентов во время операции, которую успешно лечили внутривенным введением эфедрина. Значительная брадикардия с ЧСС ниже 50 ударов в минуту произошла у трех пациентов. Восемь пациентов испытали боль в плече, и пятерым из них потребовалась внутривенная инъекция фентанила в дозе 50 мкг. Двое пациентов не могли переносить боль в плече, и им была назначена общая анестезия.Тошнота и рвота не наблюдались ни у одного пациента.

Среднее общее время операции составило 44,4 минуты (диапазон, 34-58 минут), а общее время анестезии составило 68,2 минуты (диапазон, 52-89 минут). Все пациенты могли ходить через 6 часов после операции, в послеоперационном периоде не было никаких осложнений и осложнений. Средняя продолжительность пребывания в больнице для пациентов составила полтора дня (от 1 до 3 дней). В послеоперационном периоде все пациенты положительно отреагировали на комфорт операции и ответили «хорошо» или «очень хорошо». Средняя оценка удовлетворенности пациента через 3 часа после операции составила 8,2 (диапазон, 7-9), а средняя оценка боли (ВАШ), проверенная через 4 часа после операции, составила 2,1 (диапазон, 1-3). У хирургов не было проблем с расслаблением мускулатуры или хирургической техникой, и они ответили, что нет разницы между техникой и общей анестезией.

Обсуждение

Считается, что региональная анестезия при LC имеет некоторые преимущества по сравнению с общей анестезией.Пациенты могут бодрствовать и ориентироваться в конце операции, и у них меньше послеоперационная боль, тошнота и рвота. Проблем, связанных с общей анестезией, таких как травма полости рта и зубов во время ларингоскопии, а также боль в горле и вздутие живота в результате вентиляции с помощью маски, можно было бы избежать в условиях регионарной анестезии. [7] Для успешного завершения ЦП под регионарной анестезией необходимо выполнить нейроаксиальную блокаду до уровня Т6 или выше, как показано Lal et al . [8]

Боль в плече, вызванная раздражением диафрагмы пневмоперитонеумом, вызванным двуокисью углерода, была серьезной интраоперационной проблемой. Восемь пациентов (40%) испытали боль в плече, а пятерым из них потребовалась внутривенная инъекция фентанила в дозе 50 мкг. Двое пациентов не могли переносить боль в плече и были переведены на общую анестезию. Sinha и др. [9] сообщили о боли в плече у 12,29% пациентов, в то время как Pursnani и др. . [4] отметили, что боль в плече возникла у 2 из их 6 пациентов, оперированных под эпидуральной анестезией, и легко купировалась с помощью заверений, нет лечение или простые анальгетики.Более высокая частота болей в плече у наших пациентов может быть связана с относительной неопытностью оперирующих хирургов, поскольку процедура проводилась в нашей больнице впервые. Боль в плече можно контролировать с помощью закиси азота [7], щадящих хирургических манипуляций [10], введения назогастрального зонда для декомпрессии желудка [11], орошения правой диафрагмы 2% раствором лидокаина [12], блокады диафрагмального нерва и добавления нестероидные противовоспалительные препараты. [13,14] Не было отмечено значительных изменений респираторных параметров во время эпидуральной анестезии ни у одного пациента, аналогично результатам Ciofolo et al .[15]

Zhang и др. . [16] в своем ретроспективном анализе 100 пациентов, перенесших ЦП под эпидуральной анестезией, при сравнении с аналогичным количеством пациентов, перенесших ЦП под общей анестезией, пришли к выводу, что ЦП возможен под эпидуральной анестезией и является приемлемым. безопасная процедура у отдельных пациентов. Большинство пациентов считали эпидуральную анестезию удобной процедурой с меньшими затратами, чем пациенты, проходящие такую ​​же процедуру под общей анестезией.

Росс и др. .[17] в своем исследовании лапароэндоскопической одноцентровой (LESS) хирургии холецистэктомии под эпидуральной анестезией у 20 пациентов с одним разрезом вокруг пупка пришли к выводу, что эпидуральная анестезия, по-видимому, является предпочтительной альтернативой общей анестезии для пациентов, перенесших холецистэктомию с LESS без оперативное или анестезиологическое преобразование и уменьшение послеоперационной боли при выписке.

Одной из важнейших проблем ЦП под регионарной анестезией является недостаточное расслабление мускулатуры живота [12], но у наших пациентов эта проблема не встречалась.

Наше исследование имеет ограничения в выборе пациентов, но, поскольку это было наше первое предприятие в этой процедуре, мы выбрали относительно более здоровых пациентов без каких-либо острых воспалений. Но эта процедура может быть более полезной для пациентов с более высоким риском общей анестезии из-за наличия сопутствующих заболеваний. [7]

Заключение

Наше исследование предоставило предварительные доказательства эффективности эпидуральной анестезии для проведения ЦП. Эта процедура может быть более полезной для пациентов из группы высокого риска для общей анестезии.Боль в плече можно контролировать с помощью закиси азота и местного орошения диафрагмы анестетиками.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

1. Накашима Х., Уео Х., Каримин Н., Асо Т., Мори М., Акиёси Т. и др. Возможность эпидуральной анестезии без эндотрахеальной интубации при абдоминальной хирургии у пациентов с коллагеновыми заболеваниями. Гепатогастроэнтерология. 1997. 44: 121–126.[PubMed] [Google Scholar] 2. Костантино Г. Н., Винсент Г. Дж., Мукалян Г. Г., Клейфорт В. Л., младший Лапароскопическая холецистэктомия во время беременности. J Laparoendosc Surg. 1994; 4: 161–4. [PubMed] [Google Scholar] 3. Эдельман Д.С. Лапароскопическая холецистэктомия под непрерывной эпидуральной анестезией у больных муковисцидозом. Am J Dis Child. 1991; 145: 723–4. [PubMed] [Google Scholar] 4. Pursnani KG, Bazza Y, Calleja M, Mughal MM. Лапароскопическая холецистэктомия под эпидуральной анестезией у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями.Surg Endosc. 1998; 12: 1082–4. [PubMed] [Google Scholar] 5. Вебер А.М., Блум Г.П., Аллан Т.Р., Карри С.Л. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Obstet Gynecol. 1991; 78: 958–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ли Дж. Х, Ха Дж., Ким Д. К., Гиль Дж. Р., Мин С. В., Хан СС. Лапароскопическая холецистэктомия под эпидуральной анестезией: клиническое технико-экономическое обоснование. Корейский J Anesthesiol. 2010; 59: 383–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Лал П., Филипс П., Саксена К.Н., Кайла Р.К., Чандер Дж., Рамтеке В.К. Лапароскопическая общая экстраперитонеальная (ТЭП) пластика паховой грыжи под эпидуральной анестезией: подробная оценка.Surg Endosc. 2007; 21: 595–601. [PubMed] [Google Scholar] 9. Sinha R, Gurwara AK, Gupta SC. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: исследование 3492 пациентов. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19: 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хамад М.А., Эль-Хаттари О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией пневмоперитонеем закиси азота: технико-экономическое обоснование. Surg Endosc. 2003; 17: 1426–8. [PubMed] [Google Scholar] 11. Цоварас Г., Фафулакис Ф. , Працас К., Георгопулу С., Стаматиу Г., Хатзитеофилу К.Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Surg Endosc. 2006; 20: 580–2. [PubMed] [Google Scholar] 12. Юксек Ю.Н., Акат А.З., Гозалан У., Даглар Г., Пала Й., Кантюрк М. и др. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией. Am J Surg. 2008; 195: 533–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Scawn ND, Pennefather SH, Soorae A, Wang JY, Russell GN. Ипсилатеральная боль в плече после торакотомии с эпидуральной анальгезией: влияние инфильтрации диафрагмального нерва лидокаином. Anesth Analg.2001; 93: 260–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Завещания В.Л., Хант ДР. Боль после лапароскопической холецистэктомии. Br J Surg. 2000. 87: 273–84. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ciofolo MJ, Clergue F, Seebacher J, Lefebvre G, Viars P. Вентиляционные эффекты лапароскопии под эпидуральной анестезией. Anesth Analg. 1990; 70: 357–61. [PubMed] [Google Scholar] 16. Чжан Х.В., Чен Ю.Дж., Цао М.Х., Цзи Ф.Т. Лапароскопическая холецистэктомия под эпидуральной анестезией: ретроспективное сравнение 100 пациентов. Am Surg. 2012; 78: 107–10. [PubMed] [Google Scholar] 17.Росс С.Б., Мангар Д., Карлноски Р., Кампореси Е., Даунс К., Люберис К. и др. Лапаро-эндоскопическая холецистэктомия в одном месте (LESS) с эпидуральной анестезией в сравнении с общей. Surg Endosc. 2013; 27: 1810–9. [PubMed] [Google Scholar]

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с проблемами анестезии

World J Gastroenterol. 2013 Aug 7; 19 (29): 4832–4835.

Бум-Су Ким, Сон-Хён Джу, Джин-Хён Джо, Джэ-Ву Йи, отделение хирургии, медицинский факультет, Университет Кён Хи, Сеул 134-727, Южная Корея

Джэ-Ву Йи, отделения Хирургия, анестезиология и медицина боли, Медицинский факультет, Университет Кён Хи, Сеул 134-727, Южная Корея

Вклад авторов: Йи Дж. У. проводил анестезию; Ким Б.С. и Джу Ш. выполняли операции; Ким Б.С. написал рукопись; Joh JH давал советы во время подготовки рукописи.

Для корреспонденции: Sun-Hyung Joo, MD, PhD, отделение хирургии, Школа медицины, Университет Kyung Hee, 149 Sangil-dong, Gangdong-gu, Seoul 134-727, South Korea. moc.lohc@gnuyhnus

Телефон: + 82-2-4406135 Факс: + 82-2-4406295

Получено 2 мая 2013 г .; Пересмотрено 13 июня 2013 г .; Принято 19 июня 2013 г.

Copyright © 2013 Baishideng Publishing Group Co., Limited. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Лапароскопическая холецистэктомия — стандартная операция при доброкачественном заболевании желчного пузыря.По мере увеличения опыта лапароскопической холецистэктомии эта процедура стала возможной у пациентов с проблемами анестезии. Пациенты с анкилозирующим спондилитом или тяжелым кифозом представляют собой сложную группу для анестезиологов и лапароскопических хирургов, поскольку эти заболевания связаны с трудной интубацией, ограничительными дефектами дыхания и проблемами с сердцем. Относительно новый подход оптоволоконной интубации в бодрствующем состоянии считается самым безопасным вариантом для пациентов с предполагаемыми нарушениями проходимости дыхательных путей.Лапароскопическая холецистэктомия обычно выполняется под общей анестезией, но при лапароскопической хирургии возникают значительные трудности с анестезиологическим лечением; например, гемодинамическая нестабильность может развиться у пациентов с сердечно-легочной дисфункцией из-за пневмоперитонеума и изменения положения во время операции. Тем не менее, регионарная анестезия может рассматриваться как эффективный вариант для пациентов с заболеванием желчного пузыря, которые не подходят для общей анестезии из-за сердечно-легочных проблем.Мы сообщаем о трех случаях успешной лапароскопической холецистэктомии у пациентов с проблемами анестезии, включая сердечно-легочные заболевания, тяжелый кифоз и анкилозирующий спондилит.

Ключевые слова: Лапароскопическая холецистэктомия, Кифоз, Анкилозирующий спондилит, Проблемы с анестезией

Основной совет: В этой статье сообщалось о трех случаях лапароскопической холецистэктомии, успешно выполненных у пациентов с проблемами анестезии, включая сердечно-легочную болезнь, тяжелый анкифоз, тяжелый кифоз.Это исследование демонстрирует, что региональная анестезия может рассматриваться как эффективный вариант для пациентов с заболеванием желчного пузыря, которые не подходят для общей анестезии из-за сердечно-легочных проблем.

ВВЕДЕНИЕ

Лапароскопическая холецистэктомия — это стандартная процедура лечения заболеваний желчного пузыря. По мере увеличения опыта лапароскопической холецистэктомии стала возможной лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с проблемами анестезии. Анкилозирующий спондилит представляет собой проблему для анестезиолога и хирурга-лапароскопа, поскольку он связан с трудной интубацией, ограничительными дефектами вентиляции и сердечными проблемами.Пациенты с кифотом также могут страдать от значительных периоперационных заболеваний, таких как сердечные проблемы и дыхательная недостаточность. В то время как лапароскопическая холецистэктомия обычно выполняется под общей анестезией, региональная анестезия должна рассматриваться как приемлемый вариант для пациентов с заболеванием желчного пузыря, которые не подходят для общей анестезии. Мы сообщаем о трех случаях успешной лапароскопической холецистэктомии у пациентов с проблемами анестезии, включая сердечно-легочные заболевания, тяжелый кифоз и анкилозирующий спондилит.Все пациенты были проинформированы об оперативных и анестезиологических процедурах и дали согласие.

ОТЧЕТ О ПРАКТИКЕ

Случай 1

Пациенту Американского общества анестезиологов (ASA), 71 год, мужского пола (168 см, 56 кг) с физическим статусом была сделана лапароскопическая холецистэктомия в связи с острым холециститом с холелитиазом. За девять лет до этой процедуры пациенту была сделана пневмонэктомия справа (рисунок). Стандартный тест функции легких выявил умеренный обструктивный и ограничительный характер.На эхокардиографии наблюдалась гипокинезия апикального переднего и перегородочного сегментов. Консультации пульмонолога сообщили об умеренном послеоперационном риске, который может быть фатальным в случае развития послеоперационной пневмонии. Консультации кардиолога сообщили о послеоперационном риске от 1 до 5% на основании модифицированных критериев сердечного риска Голдмана [1]. Поскольку ожидались тяжелые послеоперационные осложнения, была проведена сегментарная спинальная анестезия и накачка CO ₂ до внутрибрюшного давления 8 мм рт.Выполнена лапароскопическая холецистэктомия; процедура прошла гладко и без осложнений. Пациент выписан через 3 дня после операции.

Грудная клетка кзади от переднего в случае 1. Пациентке была проведена правосторонняя пневмонэктомия.

Случай 2

Пациент 42 лет (173,6 см, 68,9 кг), страдающий анкилозирующим спондилитом, поступил в нашу больницу с болью в правом подреберье. УЗИ брюшной полости выявило желчекаменную болезнь размером 2 см, по поводу которой ему была назначена лапароскопическая холецистэктомия.Пациент был III степени по ASA и IV степени Маллампати при обследовании дыхательных путей. Пациент имел фиксированную ригидность шейного отдела позвоночника, не мог лежать на спине (рисунок), открывание рта было ограничено. Соответственно, его поместили в положение лежа на спине с тремя подушками под головой. Команда анестезиологов решила провести фиброоптическую интубацию через назотрахеальное дерево, когда пациент был в сознании (рисунок). Пациенту сообщили об ожидаемой трудной интубации трахеи. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена без осложнений. Периоперационных осложнений, связанных с обеспечением проходимости дыхательных путей, не было, пациент был выписан через 3 дня после операции.

Пациент 42 лет, страдающий анкилозирующим спондилитом, поступил в нашу больницу с болью в правом подреберье. A: рабочее положение, используемое для случая 2; B: Фиброоптическая интубация в сознании через назотрахеальное дерево, использованное для случая 2.

Случай 3

Пациентка 54 лет (140 см, 45,6 кг) с физическим статусом III по ASA, страдающая тяжелым грудопоясничным кифозом (рисунок), представила: боль в правом подреберье.Пациенту был поставлен диагноз «острый холецистит» на УЗИ брюшной полости, и ему была назначена лапароскопическая холецистэктомия. Умеренная рестриктивная картина была обнаружена после теста функции легких. Пациентка не могла лежать на спине и нуждалась в толстых подушках под головой для поддержки. Ее грудная клетка была наклонена вперед, что привело к низкому реберному краю и узкому животу. Установить троакары было сложно из-за узкого живота (рисунок). CO ₂ был использован для повышения внутрибрюшного давления до 8 мм рт.Пациентка успешно перенесла лапароскопическую холецистэктомию и выписана из больницы через 5 дней после операции.

Изображение грудопоясничного отдела позвоночника для случая 3. Показаны переднезадний (A) и боковой (B) виды.

Установка троакара в случае 3. A: Узкая брюшная полость затрудняла установку троакара; B: Внутренний вид размещения троакара в узкой брюшной полости.

ОБСУЖДЕНИЕ

При лапароскопической хирургии возникают значительные трудности при проведении анестезиологического обеспечения.Гемодинамическая нестабильность у пациентов с сердечно-легочной дисфункцией может развиваться из-за пневмоперитонеума и изменения положения во время операции. В то время как лапароскопическая холецистэктомия обычно выполняется под общей анестезией, региональная анестезия используется в особых случаях высокого риска [2]. Тем не менее, лапароскопическая холецистэктомия под общей анестезией считается безопасной и возможной даже у пациентов из группы высокого риска [3]. Здесь мы показываем, что пневмоперитонеум с углекислым газом с внутрибрюшным давлением 8-12 мм рт.ст. для пациентов из группы высокого риска может быть безопасным, если за пациентами хорошо наблюдать и активно лечить гемодинамическую нестабильность.Тем не менее, пациент из случая 1 имел риск послеоперационной смерти, если пневмония развивалась в остаточном легком, и ему была назначена региональная анестезия. Из-за вредного воздействия высокого внутрибрюшного давления рекомендуется использовать минимально возможное давление, позволяющее адекватно обнажить операционное поле [4]. Успешно проведена лапароскопическая холецистэктомия с поддержанием давления CO ₂ <8 мм рт.ст. во время операции при активном участии лечащих анестезиологов.

Анкилозирующий спондилит — хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, поражающее суставы позвоночника и прилегающих тканей. У пациентов с анкилозирующим спондилитом с ригидностью шейного отдела позвоночника пероральная интубация затруднена. В последнее время все чаще используется волоконно-оптическая интубация в бодрствующем состоянии, которая считается наиболее безопасным вариантом для пациентов с ожидаемыми нарушениями проходимости дыхательных путей [5,6]. Для обеспечения безопасности проходимости дыхательных путей мы использовали оптоволоконную интубацию в сознании в случае 2 с письменного информированного согласия пациента.В дополнение к контролю проходимости дыхательных путей анестезиологи должны уделять внимание ограничительным дефектам аппарата ИВЛ и проблемам с дыхательными путями, связанным с анкилозирующим спондилитом. Следовательно, требуется предоперационное обследование сердечно-сосудистой и легочной функций [7].

Кифоз — это деформация позвоночника. Анестезия при кифозе, характерном для анкилозирующего спондилита, часто бывает сложной. Обычно возникает вторичное поражение дыхательной, сердечно-сосудистой и неврологической систем. Необходимо провести детальную предварительную анестезиологическую оценку и оптимизацию дыхательной и сердечно-сосудистой систем [8]. Желательно поддерживать самое низкое внутрибрюшное давление, чтобы предотвратить неблагоприятный гемодинамический эффект пневмоперитонеума при рестриктивном заболевании легких. Еще одна проблема для хирурга-лапароскопа пациента с кифозом — это расположение пациента и хирургический доступ к брюшной полости. Все большее число пожилых пациентов поступают с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря со старческим кифозом, вызванными старением или остеопорозом. Лапароскопическая хирургия является минимально инвазивной, и у пациентов с тяжелым кифозом процедура может оказаться трудной при приближении к узкому животу.В третьем случае мы выполнили эту сложную операцию, потому что грудная клетка пациента была наклонена вперед, а брюшная полость сужена за счет низко расположенного реберного края. Патологии позвоночника могут изменить контур сосудов таза. Кифоз, сколиоз и другие аномалии скелета могут повлиять на анатомию сосудов и должны учитываться при установке троакара [9]. Тяжелый старческий кифоз не является противопоказанием для лапароскопической операции [10].

Пациенты с деформациями позвоночника, такими как анкилозирующий спондилит и кифоз, составляют сложную группу для анестезиологов и лапароскопических хирургов из-за трудностей при интубации, позиционировании и абдоминальном доступе.Тщательная предоперационная анестезиологическая оценка при респираторной дисфункции, сердечной недостаточности, затруднении дыхательных путей и связанных с ними специфических проблемах у пациентов с анкилозирующим спондилитом или кифозом является обязательной. У пациентов с тяжелыми нарушениями дыхательной функции окончательный план хирургического вмешательства должен быть совместным решением хирурга и анестезиолога. Пациент и его семья должны быть предупреждены о возможности послеоперационной вентиляции легких и продолжительного отлучения от дыхательных путей и поддержки.

По мере внедрения новых и обширных лапароскопических процедур требуется тесное сотрудничество между лапароскопическим хирургом и анестезиологом.Мы провели лапароскопическую холецистэктомию семи пациентам с кифозом. Периоперационных осложнений не было. В то время как было опубликовано несколько исследований [11] по акушерству, гинекологии и хирургии позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилитом и кифозом, только одно сообщение касалось лапароскопической холецистэктомии [12,13].

В заключение, мы успешно выполнили три случая лапароскопической холецистэктомии у пациентов с проблемами анестезии, включая сердечно-легочную болезнь, тяжелый кифоз и анкилозирующий спондилит.

Сноски

При поддержке гранта Университета Кён Хи в 2010 г., KHU-20100653

P- Рецензент Ши Х.И. S- Редактор Gou SX L- Редактор A Электронный редактор Zhang DN

Ссылки

1. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, Burke DS, O’Malley TA, Goroll AH, Caplan CH, et al. Многофакторный индекс сердечного риска при несердечных хирургических вмешательствах. N Engl J Med. 1977; 297: 845–850. [PubMed] [Google Scholar] 2. Gramatica L, Brasesco OE, Mercado Luna A, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F, Rosin D, Rosenthal RJ, Gramatica L. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под регионарной анестезией пациентам с хронической обструктивной болезнью легких. Surg Endosc. 2002; 16: 472–475. [PubMed] [Google Scholar] 3. Койвусало А.М., Пере П., Вальюс М., Шейнин Т. Лапароскопическая холецистэктомия с пневмоперитонеумом из углекислого газа безопасна даже для пациентов из группы высокого риска. Surg Endosc. 2008. 22: 61–67. [PubMed] [Google Scholar] 4. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ, Cuschieri A, Fuchs KH, Jacobi Ch, Jansen FW, Koivusalo AM и др.Руководство Европейской ассоциации эндоскопической хирургии по клинической практике пневмоперитонеума для лапароскопической хирургии. Surg Endosc. 2002; 16: 1121–1143. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мачата А.М., Гонано С., Хольцер А., Андел Д., Списс С.К., Цимпфер М., Ильевич У.М. Назотрахеальная фиброоптическая интубация в сознании: комфорт пациента, условия интубации и стабильность гемодинамики во время седации ремифентанилом в сознании. Anesth Analg. 2003. 97: 904–908. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ахмад Н., Чанна А.Б., Мансур А., Хуссейн А.Управление трудной интубацией у пациента с анкилозирующим спондилитом — история болезни. Ближний Восток J Anesthesiol. 2005. 18: 379–384. [PubMed] [Google Scholar] 7. Steib A, Beller JP, Lleu JC, Otteni JC. [Сложная интубация с помощью ларингеальной маски и фиброскопии] Анн Фр Анест Реаним. 1992; 11: 601–603. [PubMed] [Google Scholar] 8. Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. Анестезия при операциях на позвоночнике у взрослых. Br J Anaesth. 2003. 91: 886–904. [PubMed] [Google Scholar] 9. Гордон Л.А., Шапиро С.Ю., Дайховский Л.Решение проблем в лапароскопической хирургии. Surg Endosc. 1993; 7: 348–355. [PubMed] [Google Scholar] 10. Сато Т., Ямагути С., Одзава С., Исии Т., Таширо Дж., Хосонума Т., Кояма И., Гагнер М. Является ли лапароскопическая операция противопоказанием для пациентов с тяжелым старческим кифозом? Гепатогастроэнтерология. 2010; 57: 1095–1098. [PubMed] [Google Scholar] 11. Бансал Н., Гупта С. Анестезиологическое лечение роженицы с тяжелым кифосколиозом. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2008; 6: 379–382. [PubMed] [Google Scholar] 12. Пан PH, Мур CH.Кардиомиопатия, вызванная доксорубицином, во время беременности: три сообщения о случаях анестезиологического лечения при кесаревом сечении и вагинальных родах у двух пациенток с кифосколиозом. Анестезиология. 2002; 97: 513–515. [PubMed] [Google Scholar] 13. Чоуби П.К., Пансе Р., Хуллар Р., Шарма А., Сони В., Байджал М. Лапароскопическая холецистэктомия у пациента с анкилозирующим спондилитом с тяжелой деформацией позвоночника. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005. 15: 234–237. [PubMed] [Google Scholar]

Как проводится анестезия при лапароскопической холецистэктомии?

Спинальная анестезия по сравнению с общей анестезией при лапароскопической холецистэктомии: промежуточный анализ контролируемого рандомизированного исследования | Анестезиология | JAMA Surgery

Объектив
Сравнить спинальную анестезию с золотым стандартом общей анестезии при плановой лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов.

Конструкция
Контролируемое рандомизированное исследование.

Настройка
Университетская больница.

Пациенты
Сто пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью и статусом I или II Американского общества анестезиологов были рандомизированы для проведения лапароскопической холецистэктомии под спинальной (n = 50) или общей (n = 50) анестезией.

Методы
Интраоперационные параметры, послеоперационная боль, осложнения, восстановление и удовлетворенность пациентов при последующем наблюдении сравнивались между двумя группами.

Результаты
Все процедуры выполнялись назначенным методом анестезии, так как переходов со спинальной на общую анестезию не было. Боль была значительно меньше через 4 часа ( P <0,001), 8 часов ( P <0,001), 12 часов ( P <0,001) и 24 часа ( P = 0,02) после процедуру для группы спинальной анестезии по сравнению с группой, получавшей общую анестезию. Не было разницы между двумя группами в отношении осложнений, пребывания в больнице, выздоровления или степени удовлетворенности при последующем наблюдении.

Выводы
Спинальная анестезия является адекватной и безопасной для лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов и обеспечивает лучший контроль послеоперационной боли, чем общая анестезия, без ограничения восстановления.

Регистрация пробной
Clinicaltrials.gov Идентификатор: NCT00492453

О лапароскопической холецистэктомии только под регионарной анестезией в прошлом сообщалось лишь изредка; в эти отчеты включены пациенты, непригодные для проведения общей анестезии, в основном пациенты с тяжелой хронической обструктивной болезнью дыхательных путей. ^{1 , 2} Регионарная анестезия использовалась для лапароскопии у здоровых пациентов почти исключительно в сочетании с общей анестезией для продления обезболивающего эффекта в раннем послеоперационном периоде. В рандомизированном исследовании было обнаружено, что эпидуральная анестезия в сочетании с общей анестезией более эффективна для уменьшения послеоперационной боли у здоровых пациентов по сравнению с одной общей анестезией. ³

Удивительно, но в эпоху минимально инвазивной медицины региональная анестезия не приобрела популярности и обычно не использовалась в качестве единственного метода анестезии при лапароскопических процедурах.Johnson ⁴ отметил, что «все лапароскопические процедуры — это просто изменение доступа и по-прежнему требуют общей анестезии; следовательно, отличие от традиционной хирургии, вероятно, будет небольшим ». Это утверждение преимущественно основано на предположении, что лапароскопия требует эндотрахеальной интубации для предотвращения аспирации и респираторного затруднения, вторичного по отношению к индукции пневмоперитонеума углекислого газа, ² , который плохо переносится пациентом, который не спит во время процедуры. ^{5 , 6} Однако удивительно, что региональная анестезия успешно использовалась для лапароскопической холецистэктомии у пациентов, не подходящих для этой процедуры под общей анестезией, но не тестировалась на здоровых пациентах, у которых предполагаемый риск теоретически был бы намного ниже. . Hamad и Ibrahim El-Khattary ⁷ впервые применили спинальную анестезию для лапароскопической холецистэктомии на небольшой группе здоровых пациентов. Однако в их исследовании пневмоперитонеум закиси азота применялся вместо стандартной двуокиси углерода.

Недавно мы показали возможность успешного и безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии с пневмоперитонеумом с низким давлением углекислого газа под спинальной анестезией у здоровых пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью. ⁸ Мы также заметили, что спинальная анестезия приводит к исключительно минимальной послеоперационной боли. После этого пилотного исследования мы разработали контролируемое рандомизированное исследование для сравнения спинальной анестезии с золотым стандартом общей анестезии для плановой лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов.

С сентября 2004 года все пациенты, направленные в наше отделение для плановой лапароскопической холецистэктомии, считались подходящими для участия в исследовании при условии, что они соответствовали следующим критериям включения: статус I или II Американского общества анестезиологов, возраст от 18 до 65 лет, тело индекс массы (рассчитывается как вес в килограммах, разделенный на рост в квадратных метрах) не более 30 и нормальный профиль коагуляции. Критериями исключения были острый холецистит, панкреатит или холангит, предыдущая открытая операция в верхней части живота, противопоказание к пневмоперитонеуму и противопоказание к спинальной анестезии из-за деформации позвоночника.Информированное согласие было получено от всех пациентов, а протокол исследования был одобрен институциональным этическим комитетом.

Пациенты были рандомизированы для проведения лапароскопической холецистэктомии под общей или спинальной анестезией. Рандомизация была создана с помощью компьютерного списка в блоках из 20 пациентов с половой стратификацией. Пронумерованные и запечатанные конверты помещались в операционную и открывались только по прибытии туда пациентов, так что ни пациент, ни вовлеченные врачи не знали заранее о группе рандомизации.Первичной конечной точкой исследования было любое различие в послеоперационной боли между двумя группами, а вторичными конечными точками были различия в частоте осложнений, продолжительности пребывания в больнице, выздоровлении и удовлетворенности пациентов. Размер выборки из 150 пациентов на группу рандомизации был рассчитан на основе ожидаемой 20% -ной разницы в послеоперационной боли, оцененной по визуальной аналоговой шкале между двумя группами, с мощностью 80% при обнаружении этой разницы на уровне 5%. Мы планировали провести промежуточный анализ после первых 100 пациентов, и результаты этого анализа будут обсуждены.

Предоперационная оценка и подготовка пациентов были стандартизированы. Во время госпитализации все пациенты получали профилактику тромбоза глубоких вен (20 мг эноксапарина натрия подкожно 1 раз в сутки). И анестезия, и хирургическое вмешательство во всех случаях выполнялись одной и той же бригадой анестезиологов и хирургов. По прибытии пациентов в операционную после установления неинвазивного мониторинга (электрокардиограмма, артериальное давление и пульсоксиметрия) для исследования вводили артериальную магистраль (для прямого мониторинга артериального давления и забора крови) и вводили 500 мл Раствор Рингера был начат внутривенно. Всем пациентам внутривенно вводили 1 мг гидрохлорида мидазолама, 3 мг гидрохлорида гранисетрона и 50 мг гидрохлорида ранитидина перед индукцией анестезии. Также был вставлен назогастральный зонд (который должен был быть удален в конце процедуры в обеих группах по методическим причинам) для декомпрессии желудка и предотвращения рвоты и аспирации; это особенно полезно для группы позвоночника. ⁸ После получения исходных показателей жизнедеятельности подали кислород со скоростью 5 л / мин через лицевую маску.

Пациенты, рандомизированные для проведения спинальной анестезии, располагались в правом боковом положении в положении лежа, и спинальная игла калибра 25 с острым концом вводилась в субарахноидальное пространство в межпозвоночном пространстве L2-L3 в асептических условиях. После получения свободного потока спинномозговой жидкости интратекально вводили 3 мл гипербарического бупивакаина гидрохлорида, 0,5%, 0,25 мг морфина и 20 мкг фентанилцитрата. Затем пациента поместили в положение лежа на спине, оставаясь в положении Тренделенбург в течение 3 минут. Если среднее артериальное кровяное давление снижалось более чем на 20% ниже значения до анестезии, начиналась периодическая внутривенная инфузия 0,004% раствора фенилэфрина гидрохлорида и титровалась для достижения эффекта.

У пациентов, рандомизированных для проведения общей анестезии, анестезию вызывали пропофолом (2-3 мг / кг), фентанилцитратом (5 мкг / кг) и безилатом атракурия (0,5 мг / кг). Сбалансированная анестезия была продолжена севофлураном от 1% до 2% и пропофолом (2 мг / кг / ч).После интубации трахеи легкие вентилировались 50% кислородом в воздухе с использованием системы полузамкнутого круга. Вентиляцию контролировали с помощью дыхательного объема от 8 до 10 мл / кг, а скорость вентиляции регулировали так, чтобы поддерживать значение PaCO ₂ от 35 до 40 мм рт. Остаточная нервно-мышечная блокада была нейтрализована 25 мг неостигмина метилсульфата и 1 мг сульфата атропина в конце операции.

Все пациенты находились под постоянным наблюдением во время операции. Как клиническое наблюдение, так и инвазивный мониторинг гемодинамики (электрокардиограмма, частота сердечных сокращений, артериальное кровяное давление, частота дыхания, пульсоксиметрия, газы артериальной крови и кислотно-щелочной баланс) регистрировались с 5-минутными интервалами, за исключением PaCO ₂ (15 минут интервалы).

Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена с использованием тех же технических принципов для обеих групп со стандартной техникой с 4 троакарами, как описано ранее. ⁴ Пневмоперитонеум был установлен с использованием открытой техники (Хассона) с двуокисью углерода при максимальном внутрибрюшном давлении 10 мм рт. Ст. Вместо обычных 14 мм рт. Ст.Другой модификацией техники был минимальный наклон операционного стола, если таковой имел место, то есть наклон головы вверх и влево для минимизации раздражения диафрагмы.

Время операции, а также любые интраоперационные события были записаны. В частности, для пациентов, которым была проведена спинальная анестезия и которые, таким образом, были настороже во время процедуры, мы регистрировали любые симптомы, связанные либо с анестезией, либо с пневмоперитонеумом, такие как боль в плече, головная боль, тошнота и дискомфорт. Дренирование подпеченочного пространства не применялось.

После операции всем пациентам вводили стандартные внутривенные жидкости (1 л раствора Рингера и 1 л 5% -ной декстрозы в течение следующих 24 часов) и внутривенную анальгезию (40 мг парекоксиба натрия каждые 12 часов, 500 мг ацетаминофена каждые 6 часов). часов и дополнительные опиоиды по запросу). Послеоперационная боль оценивалась как в расслабленном, так и в стрессовом состоянии (например, после кашля) с использованием визуальной аналоговой шкалы через 4, 8, 12 и 24 часа после завершения процедуры.Также были зарегистрированы другие послеоперационные события, связанные либо с хирургической, либо (особенно) анестезиологической процедурой, такие как дискомфорт, тошнота и рвота, боль в плече, задержка мочи, зуд, головная боль и другие неврологические последствия. Пациентов кормили перорально наутро после операции и выписывали через 24 часа после процедуры, если не возникло осложнений.

Все пациенты наблюдались в течение 10-15 дней после операции в амбулаторных условиях под наблюдением независимого врача, который не участвовал в процедуре и не знал о типе анестезии пациентов, чтобы оценить их выздоровление и степень удовлетворенности процедурой с помощью стандартизованного опросник. ⁸ Это включало анкету, адаптированную к соответствующей процедуре, относительно оценки качества жизни в течение первых 2 недель после операции. Вопросы касались степени выраженности боли в период выздоровления пациентов; как это повлияло на их повседневную деятельность; тип, количество и продолжительность необходимого обезболивания; степень удовлетворения от процедуры анестезии и всего процесса; а также их последние впечатления по сравнению с их первоначальными ожиданиями. Ответы оценивались по шкале от 0 до 26.Другой телефонный контакт был проведен через 1 месяц после операции для выявления поздних осложнений.

Статистический анализ выполняли с использованием статистического пакета Arcus QuickStat Biomedical (Research Solutions, Кембридж, Англия). При необходимости для выявления различий между двумя группами использовались точные тесты Манна-Уитни U и Фишера. Различия считались значимыми при P <0,05 (двусторонний тест).

В период с сентября 2004 г. по сентябрь 2006 г. в нашем продолжающемся исследовании приняли участие 100 пациентов.Они были рандомизированы для проведения лапароскопической холецистэктомии под спинальной (n = 50) или общей (n = 50) анестезией. Один пациент из группы спинальной анестезии отозвал информированное согласие, а у 2 пациентов из группы общей анестезии лапароскопическая процедура была преобразована в открытый доступ. Таким образом, эти 3 пациента были исключены из дальнейшего анализа, оставив для анализа 49 пациентов в группе спинальной анестезии и 48 пациентов в группах общей анестезии (рисунок).

Эти две группы были похожи по демографическим характеристикам (таблица 1).Все процедуры выполнялись назначенным методом анестезии, так как не было переходов со спинальной анестезии на общую. Интраоперационно фенилэфрин внутривенно вводили 29 (59%) пациентам из группы спинальной анестезии по сравнению с 2 (4%) пациентами из группы общей анестезии из-за падения среднего артериального давления более чем на 20% от значений до анестезии. Во всех этих случаях среднее артериальное давление было нормализовано, и процедура прошла без осложнений.Дискомфорт и / или боль в правом плече в некоторой степени присутствовали после введения пневмоперитонеума у ​​21 пациента (43%), получавших спинальную анестезию. Однако только в 10 случаях боль была настолько сильной, что потребовалось внутривенное введение фентанила. Остальным пациентам не потребовалось никаких дополнительных лекарств или другого вмешательства, и процедуры во всех случаях прошли без осложнений.

Выписка из больницы через 24 часа после операции была возможна для 48 (98%) пациентов из группы спинальной анестезии и 47 (98%) пациентов из группы общей анестезии.У нас не было ни смертности ни в одной из групп, ни серьезных заболеваний. У одного пациента из группы регионарной анестезии, которому потребовалась катетеризация для удержания мочи, развилась инфекция мочевыводящих путей, и его лечили антибиотиками, а 1 пациент из группы общей анестезии был повторно госпитализирован на 10-й день с болью в грудной клетке. У этого пациента была обнаружена периферическая тромбоэмболия легочной артерии, и он лечился антикоагулянтами. Обследование для выявления потенциальных факторов риска выявило дефицит протеина С.

Послеоперационные события, связанные с хирургическими и / или анестезиологическими процедурами, такие как тошнота, рвота или задержка мочи, представлены в таблице 2. Как представлено в таблице 3, боль, оцененная по визуальной аналоговой шкале, была значительно меньше в группе спинальной анестезии на 4 балла. , Через 8, 12 и 24 часа после операции, включая как расслабленные, так и стрессовые состояния. Дополнительная послеоперационная опиоидная анальгезия применялась только у 1 из 49 (2%) пациентов, получавших спинальную анестезию, по сравнению с 12 из 48 (25%) пациентов, получавших общую анестезию ( P <.001, точный тест Фишера).

Через 2 недели наблюдения качество жизни и оценки удовлетворенности пациентов были одинаковыми в двух группах: пациенты, которым была проведена спинальная анестезия, имели средний балл 19 (диапазон 4-26) по сравнению со средним баллом 20 ( диапазон, 6-26) для пациентов, получавших общую анестезию ( P = 0,2, тест Манна-Уитни U ). В целом 96% участников группы спинальной анестезии и 94% группы общей анестезии были очень или вполне удовлетворены проведенной анестезией.Ни у одного из пациентов не было зарегистрировано поздних осложнений на 4-й неделе при телефонном контакте.

Промежуточный анализ нашего исследования не только подтвердил возможность безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии под спинальной анестезией в качестве единственной анестезиологической процедуры, но также показал превосходство спинномозговой анестезии в контроле послеоперационной боли по сравнению со стандартной общей анестезией. Боль, оцененная как в расслабленном, так и в стрессовом состоянии, была значительно ниже в любое время во время послеоперационного пребывания в больнице у пациентов, перенесших спинальную анестезию, по сравнению с пациентами, которым была проведена общая анестезия.Кроме того, дополнительные опиоиды вводили значительно меньшему количеству пациентов, которым была проведена спинальная анестезия, по сравнению с пациентами, получавшими общую анестезию. Это различие может быть связано с сочетанием нескольких факторов: избеганием дискомфорта, связанного с интубацией трахеи; наличие адекватного уровня анальгезии в течение первых нескольких часов после завершения хирургической процедуры из-за существующей активности анальгезии, введенной в субарахноидальное пространство; и потенциально минимальная стрессовая реакция, связанная с минимально инвазивной анестезией, такой как спинальная анестезия. ^{8 , 9} Боль после лапароскопической холецистэктомии не является серьезной проблемой, но в течение последних нескольких лет она была предметом интереса в нескольких исследованиях. Малоинвазивная хирургия преобладает из-за быстрого и плавного восстановления, а послеоперационный контроль боли, вероятно, является основным фактором, характеризующим плавное восстановление. Несколько исследователей протестировали внутрибрюшинную инстилляцию или аэролизацию местных анестетиков (например, бупивакаина), использование новых противовоспалительных ингибиторов ЦОГ-2 (например, парекоксиба, который использовался в этом исследовании), добавление эпидуральной анальгезии и перорального или Эпидуральное введение стероидов обнаруживает некоторое влияние на послеоперационную боль, которое варьируется в зависимости от исследований. ^{3 , 10 -14} Когда мы спроектировали это испытание, сравнивая 2 метода анестезии по нескольким аспектам интраоперационного и послеоперационного курса, мы определили послеоперационный контроль боли в качестве нашей основной конечной точки, основываясь на первоначальном опыте, полученном в ходе нашего исследования. пилотное исследование, ⁸ , в котором очень быстро стало очевидным исключительно хорошее послеоперационное обезболивание. Представленные здесь данные подтверждают превосходство спинальной анестезии над общей анестезией в борьбе с послеоперационной болью.

Заметные интраоперационные события в группе спинальной анестезии включали снижение среднего артериального давления более чем на 20% ниже преданестезиологического значения, а также боль в правом плече. Что касается первого, то это хорошо известный побочный эффект спинальной анестезии, который легко преодолевается после введения фенилэфрина, и поэтому он существенно не влияет на запланированную процедуру. Что касается последнего, 43% пациентов, получивших спинальную анестезию, испытывали некоторую степень боли или дискомфорта в плече; однако менее чем половине из этих пациентов требовалось лечение.О боли в правом плече, связанной с лапароскопией, сообщалось в предыдущих исследованиях, и ее связывали с раздражением диафрагмы пневмоперитонеумом с двуокисью углерода. ^{5 -7} Иногда этот симптом мог быть достаточно серьезным, чтобы привести к изменению метода анестезии. ⁷ Однако в большинстве случаев в нашем исследовании боль была слабой, и ни у одного из наших пациентов это не привело к переходу от спинномозговой анестезии. Даже при наличии боли в плече справиться было легко; у большинства пациентов, у которых отмечался этот симптом, не применялись успокоение и никакое лечение.Это можно объяснить нашим более низким пороговым давлением для пневмоперитонеума (10 мм рт. Ст. Вместо обычных 14 мм рт. Ст.) В сочетании с минимальным наклоном операционного стола; таким образом мы минимизировали раздражение диафрагмы. Потенциально полезным маневром для преодоления этого незначительного недостатка в будущем может быть внутрибрюшинная аэрозолизация местными анестетиками, такими как бупивакаин, перед индукцией пневмоперитонеума, что, как недавно было показано, значительно снижает послеоперационную боль в кончике плеча. ¹¹

Как упоминалось ранее, мы выбрали пневмоперитонеум низкого давления максимум 10 мм рт. Ст., Чтобы минимизировать раздражение диафрагмы. Использование пневмоперитонеума низкого давления не поставило под угрозу адекватность нашего пространства — а, следовательно, и вид — и практически все процедуры были выполнены без каких-либо технических трудностей. Это особенно верно для группы спинальной анестезии, потому что этот тип анестезии предлагает сенсорную, моторную и симпатическую блокаду на высоком уровне и, таким образом, устраняет потребность в миорелаксантах брюшной стенки, которые иногда необходимы при использовании общей анестезии.Чтобы избежать технических проблем с пациентами с ожирением, у которых требуется потенциально более высокое внутрибрюшное давление, мы разработали исследование с пороговым значением индекса массы тела 30. Однако возможно, что тщательно отобранные пациенты с более высокими индексами массы тела могут пройти лапароскопическую операцию. холецистэктомия под регионарной анестезией, как показывает наш ограниченный анекдотический опыт с такими пациентами с ожирением вне исследования.

Что касается раннего (госпитального) послеоперационного течения, единственным существенным событием, обнаруженным в группе спинальной анестезии, была задержка мочи; опять же, известно, что это связано с регионарной анестезией с частотой до 20% в некоторых сериях. ¹⁵ Послеоперационная задержка мочи возникла у 3 (6%) пациентов из группы спинальной анестезии (1 женщина и 2 пациента мужского пола). Мгновенная катетеризация была единственным лечением, которое потребовалось 2 пациентам, и не повлияло на их выздоровление или время выписки. Однако у третьего пациента развилась посткатетеризационная инфекция мочевыводящих путей, потребовавшая антибиотиков и длительной госпитализации. Через 2 недели наблюдения подавляющее большинство пациентов из обеих групп сообщили, что довольны проведенной анестезией и испытали одинаково хорошее выздоровление.

Насколько нам известно, это первое контролируемое рандомизированное исследование, в котором сравнивается спинальная анестезия с общей анестезией у «среднего» пациента, перенесшего плановую лапароскопическую холецистэктомию с пневмоперитонеумом с двуокисью углерода. Наши данные на данный момент подтвердили предварительные результаты нашего пилотного исследования ⁸ относительно возможности и безопасности спинальной анестезии для этой цели. Более того, оказывается, что спинальная анестезия более эффективна, чем стандартная общая анестезия, для снятия послеоперационной боли во время пребывания пациента в больнице.С другой стороны, восстановление пациентов после выписки после лапароскопической холецистэктомии под спинальной анестезией было одинаково хорошим по сравнению с нынешним стандартным методом анестезии. Исходя из этих предварительных данных, можно сделать вывод, что спинальная анестезия является многообещающим методом анестезии при лапароскопических процедурах, и при надлежащих усовершенствованиях она потенциально может стать новым золотым стандартом анестезиологического метода для плановой лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов.

Для корреспонденции: Георгий Цоварас, доктор медицины, отделение хирургии, ул. Агорогианни, 19, Лариса 413 35, Греция (gtzovaras @ hotmail.com).

Принята к публикации: 21 января 2007 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Цоварас, Фафулакис и Хацитеофилу. Сбор данных : Цоварас, Фафулакис, Працас и Георгопулу. Анализ и интерпретация данных : Tzovaras and Stamatiou. Составление рукописи : Цоварас, Фафулакис, Працас и Георгопулу. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Stamatiou и Hatzitheofilou. Статистический анализ : Цоварас и Стаматиу. Административная, техническая и материальная поддержка : Цоварас, Фафулакис, Працас и Георгопулу. Научное руководство : Hatzitheofilou.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

1. граматика
L
JrBrasesco
OEMercado Luna
А
и другие. Лапароскопическая холецистэктомия проводится под регионарной анестезией у пациентов с обструктивной болезнью легких. Эндоскопическая хирургия 2002; 16
(3)
472-475PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Пурснани
KGBazza
YCalleja
MMughai
М.М. Лапароскопическая холецистэктомия под эпидуральной анестезией у больных хроническим респираторным заболеванием. Эндоскопическая хирургия 1998; 12
(8)
1082-1084PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Luchetti
MPalomba
RSica
GMassa
GTufano
R Эффективность и безопасность комбинированной эпидуральной и общей анестезии при лапароскопической хирургии. Reg Anesth 1996; 21
(5)
465-469PubMedGoogle Scholar5.Crabtree
JHFishman
AHuen
IT Видеолапароскопический имплантат перитонеального диализного катетера и спасательные процедуры под местной анестезией пневмоперитонеумом с закисью азота. Adv Perit Dial 1998; 1483-86PubMedGoogle Scholar6.Sharp
Дж. Р. Пирсон
WPBrady
CE Сравнение дискомфорта, вызванного CO2 и N2O, во время перитонеоскопии под местной анестезией. Гастроэнтерология 1982; 82
(3)
453-456PubMedGoogle Scholar7.Хамад
МАИбрагим Эль-Хаттари
О.А. Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование. Эндоскопическая хирургия 2003; 17
(9)
1426–1428PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Цоварас
GFafoulakis
FPratsas
KGeorgopoulou
SStamatiou
GHatzitheofilou
C Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Эндоскопическая хирургия 2006; 20
(4)
580–582PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Аоно
HTakeda
ATarver
SGoto
H Стрессовые реакции в трех различных анестезиологических методах при лапароскопической холецистэктомии с диоксидом углерода. J Clin Anesth 1998; 10
(7)
546-550PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Boddy
APMehta
SRhodes
M Эффект интраперитонеальной местной анестезии при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg 2006; 103
(3)
682-688PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Алхамеси
НАПек
DHLomax
DDarzi
AW. Внутрибрюшинная аэрозолизация бупивакаина снижает послеоперационную боль при лапароскопической хирургии: рандомизированное проспективное контролируемое двойное слепое клиническое исследование [опубликовано в Интернете перед печатью 16 декабря 2006 г.]. Эндоскопическая хирургия 2007; 21
(4)
602-606PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Papadima
Алагудианакис
Е.А. Антонакис
PT
и другие. Сравнение парекоксиба и лорноксикама при лечении послеоперационной боли после лапароскопической холецистэктомии: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Eur J Anaesthesiol 2007; 24
(2)
154–158PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Gupta
Местная анестезия для обезболивания после лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор. Best Practices Clin Anaesthesiol 2005; 19
(2)
275-292PubMedGoogle ScholarCrossref 14. Томас
SBeevi
S Эпидуральный дексаметазон уменьшает послеоперационную боль и снижает потребность в анальгетиках. Can J Anaesth 2006; 53
(9)
899-905PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Дженсен
PMikkelsen
Т.Кехлет
H Задержка мочи при постгниоррафии: эффект местной, региональной и общей анестезии, обзор. Reg Anesth Pain Med 2002; 27
(6)
612-617PubMedGoogle Scholar

Холецистэктомия — Процедуры — Консультант по клинической боли

Что следует знать анестезиологу перед операцией

Анестезиолог должен знать о нескольких проблемах, связанных с пациентом, поступающим на холецистэктомию.Важными факторами являются характер оперативного вмешательства, лапароскопический или открытый, а также срочность или избирательность процедуры. Кроме того, характер основного заболевания, требующего удаления желчного пузыря, также является ключевым и может повлиять на план анестезии. Иногда сопутствующие заболевания пациента могут повлиять на подход хирурга, и в таких случаях необходимо обсудить это до индукции.

1. Какова срочность операции?

Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?

Пациенты с острым холециститом и / или холедохолитиазом могут серьезно заболеть, если не оказать своевременную помощь. Задержка в диагностике или вмешательстве может привести к развитию у пациента гангренозного желчного пузыря с потенциальной перфорацией и тяжелым системным заболеванием. Врезанный камень может привести к обструкции желчного пузыря или механической желтухе в зависимости от его местоположения.

Emergent: нет реальных показаний к экстренной холецистэктомии.

Срочно: Острый холецистит, бескаменный холецистит и гангрена — показания к неотложной операции. Пациентам необходимо сначала назначить медикаментозное лечение с помощью антибиотиков и гидратации с последующим срочным оперативным вмешательством, если это необходимо.Пациенты часто болеют в течение нескольких часов, если не дней, до обращения в больницу, и перед их доставкой в ​​операционную необходимо провести соответствующую реанимацию и электролитную коррекцию. Для пациентов с гангренозным желчным пузырем и сепсисом может быть рассмотрена чрескожная холецистостомия, особенно у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями. Если хирургическое вмешательство считается целесообразным, его следует предпринять незамедлительно. Следует стремиться к пониманию физиологического состояния пациента до заболевания, а также степени системного вовлечения его текущего болезненного состояния.

Выборочный: Как и в случае любой плановой процедуры, от пациента необходимо получить обычный анамнез и функциональный статус. Следует также выяснить природу заболевания, требующего холецистэктомии. При необходимости, выборную процедуру следует отложить, чтобы можно было пройти соответствующее медицинское обследование.

2. Предоперационная оценка

При обследовании пациента на предмет холецистэктомии следует собрать обычный анамнез, уделяя особое внимание сердечной, легочной и желудочно-кишечной системам.

Оценка состояния сердца пациента имеет первостепенное значение при подготовке к холецистэктомии. Поскольку подавляющему большинству пациентов будет выполнена лапароскопическая процедура, анестезиолог должен понимать потенциальные физиологические нарушения, которые могут возникнуть в результате абдоминальной инсуффляции, и их влияние на сердечную деятельность пациента.

Состояние легких также имеет ключевое значение при подготовке пациента к холецистэктомии. Независимо от того, выполняется ли процедура лапароскопическим или открытым способом, это повлияет на резерв и функцию легких.Перед операцией следует выявить и надлежащим образом оценить любое основное заболевание легких.

Желудочно-кишечная система имеет очевидную важность для оценки до начала анестезии. Как упоминалось ранее, патологию, требующую холецистэктомии, следует искать до индукции. Показания к операции включают острый холецистит, бескаменный холецистит, симптоматический холелитиаз и рак. Также необходимо проверить статус НКО пациента и рассмотреть возможность быстрой последовательной интубации.В зависимости от характера основного заболевания может иметь место значительная синтетическая и метаболическая дисфункция гепатобилиарной системы. Хотя это вряд ли будет проблемой для плановых случаев, степень основного заболевания может влиять на выбор лекарств у пациентов с выраженными нарушениями функции печени и желчевыводящих путей.

Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния, требующие дальнейшего обследования

Перед анестезией следует оценить значительную сердечную патологию, включая сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца или поражения клапанов, а также серьезное заболевание легких, такое как тяжелая астма, ХОБЛ или легочная гипертензия.

Отсроченная операция может быть показана, если: пациент в настоящее время нестабилен с гемодинамической или респираторной точки зрения. Если хирургическое вмешательство является неотложным, следует рассмотреть возможность изменения плана на менее инвазивный режим, такой как чрескожный дренаж или эндоскопическая процедура, если это необходимо.

3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

Пациентам со значительным сопутствующим заболеванием может потребоваться медицинская оптимизация до обращения в операционную.Оптимальным вариантом является осмотр пациента лечащим врачом или специалистом перед плановой операцией. Послеоперационный уход продиктован сопутствующими заболеваниями пациента и их заболеванием на момент обращения. Иногда пациентам с тяжелыми системными заболеваниями может потребоваться наблюдение в отделении интенсивной терапии.

Периоперационная оценка

При плановом предоперационном обследовании следует руководствоваться сопутствующими заболеваниями пациента и имеющимися рекомендациями. Если у пациента имеется серьезное легочное или сердечное заболевание, идеально подойдет предоперационная консультация со своим специалистом или терапевтом.

Стратегии снижения периоперационного риска

Сердечные заболевания следует оценивать и лечить в соответствии с последними рекомендациями ACC / AHA. В рамках стратегии снижения риска следует рассмотреть возможность продолжения приема лекарств с доказанной или вероятной пользой, таких как бета-адреноблокаторы, статины и нитраты. Для пациентов с легочными заболеваниями перед операцией следует подчеркнуть важность кашля и глубокого дыхания, а также раннего передвижения, чтобы подготовить пациентов с соответствующими ожиданиями в отношении их послеоперационного курса. Преимущества отказа от курения также следует обсуждать и поощрять во время предоперационной консультации.

г. Сердечно-сосудистая система:

Острые / нестабильные условия

Любое острое или нестабильное сердечное заболевание, будь то ишемическая болезнь сердца, декомпенсированная сердечная недостаточность или тяжелое заболевание клапанов сердца, должно лечиться совместно с кардиологом до того, как пациент направится в операционную для плановой холецистэктомии. Если процедура является неотложной, следует рассмотреть возможность выполнения менее инвазивной процедуры, такой как чрескожный дренаж желчных путей или ERCP, а не вмешиваться хирургическим путем.Лапароскопическая холецистэктомия может вызвать обострение основного сердечного заболевания по нескольким причинам. Абдоминальное вдувание повышает внутрибрюшное давление и может либо увеличить преднагрузку, либо ослабить ее в зависимости от объема тела пациента. Инсуффляция и повышенные уровни CO2 могут увеличить УВО и потенциально усугубить сердечную недостаточность или регургитирующие клапанные поражения из-за увеличения постнагрузки.

Исходный уровень ишемической болезни сердца или сердечной дисфункции — Цели лечения

Стабильная коронарная болезнь требует продолжения текущего режима кардиозащиты.Бета-адреноблокаторы следует продолжать в течение дня операции и вводить анестезиологом при необходимости для оптимизации контроля скорости. Терапию статинами, аспирином и нитратами также следует продолжать в периоперационном периоде. У пациентов со стентами с лекарственным покрытием (DES) прием аспирина должен быть продолжен, но необходимость в поддержании Плавикса должна определяться в зависимости от возраста стента и после консультации с кардиологом пациента. С препаратами, снижающими постнагрузку, такими как ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), следует обращаться индивидуально, и их лечение в значительной степени зависит от предпочтений анестезиолога.

г. Легочный:

ХОБЛ

Для оптимального ведения пациента с ХОБЛ в периоперационном периоде ключевое значение имеет понимание исходного состояния легких и физиологии пациента (страдает ли он эмфиземой или бронхитом). Следует выяснить их функциональные возможности, степень одышки и режим лечения. Также следует идентифицировать любые недавние обострения или легочные заболевания. Если возможно, тесты функции легких (PFT) могут быть полезны для определения степени тяжести заболевания, но не нужно откладывать операцию, чтобы получить их.Использование пероральных стероидов должно быть задокументировано, чтобы можно было рассмотреть возможность введения стрессовой дозы в случае тяжелого состояния пациента во время или после операции.

Поскольку почти все пациенты, перенесшие лапароскопическую или открытую холецистэктомию, будут интубированы и искусственно вентилированы, необходимо понимать ожидаемые физиологические нарушения, связанные с этим. Снижение функциональной остаточной емкости (FRC) происходит в положении лежа на спине, а затем усиливается после индукции анестезии.Пациенты с эмфиземой имеют увеличенное мертвое пространство, и может присутствовать большой градиент CO2 от артериальной крови до конца выдоха из-за основного обструктивного заболевания пациента. Выведение CO2 во время инсуффляции может стать проблематичным у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью, что может даже потребовать перехода на открытую холецистэктомию. Сопротивление выдыхаемому потоку газа может быть увеличено, и необходимо следить за отслеживанием выдыхаемого потока на наличие авто-PEEP и потенциального захвата воздуха.

Соответствующее послеоперационное планирование должно быть выполнено до операции у пациентов с тяжелым основным заболеванием легких, а возможность послеоперационной интубации должна быть обсуждена с пациентом, если его болезненное состояние требует этого.

Реактивная болезнь дыхательных путей (астма)

Как и у пациентов с ХОБЛ, функциональные возможности, режим лечения и недавние обострения являются важными показателями тяжести реактивного заболевания дыхательных путей пациента. Следует выяснить их реакцию на бронходилататоры и потребность в ингаляторах или небулайзерах. Перед индукцией и манипуляциями с дыхательными путями может оказаться полезным предварительное лечение бета-агонистом, таким как альбутерол. В тяжелых случаях может помочь инфузия низких доз адреналина.Все ингаляционные летучие вещества, за исключением, вероятно, десфлурана, также могут улучшать легочную функцию благодаря своим бронхолитическим свойствам.

г. Почечный-GI:

Почечная недостаточность и терминальная стадия почечной недостаточности не являются противопоказаниями к холецистэктомии. Однако следует тщательно продумать подходящую дозировку лекарств и соответственно скорректировать введение жидкости и электролитов. Внутривенный доступ может быть ограничен из-за ограничений конечностей из-за AV-трансплантатов или свищей.Лапароскопическая инсуффляция снижает почечный кровоток, а хирургический стресс, как известно, стимулирует высвобождение вазопрессина. Сочетание этих двух факторов может привести к снижению диуреза, что может усложнить мониторинг функции почек у пациентов с исходными нарушениями. Хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина> 2,0 также является известным фактором риска периоперационной сердечной заболеваемости и смертности и должна вызывать подозрения на наличие основного коронарного заболевания.

Следует искать другие заболевания желудочно-кишечного тракта, кроме тех, которые требуют холецистэктомии.Пациентам с тяжелой гастроэзофагеальной патологией или рефлюксом может потребоваться лечение с помощью быстрой последовательной индукции, и уместно предварительное лечение нечастичными антацидами. Необходимо документально подтвердить лежащее в основе заболевание печени, такое как цирроз, а также его этиологию. Большая часть лекарств, вводимых во время общей анестезии, метаболизируется в печени, поэтому может потребоваться корректировка дозы. Кроме того, пациенты с более высокой классификацией Чайлд-Пью или MELD имеют повышенный риск смерти после операции, особенно с учетом внутрибрюшинного характера холецистэктомии.Предшествующие операции на брюшной полости могут повлиять на продолжительность операции и возможность перехода с лапароскопической процедуры на открытую.

e. Неврологический:

Неврологические расстройства могут сочетаться с пациентами, поступающими на холецистэктомию, но редко участвуют в основной патофизиологии, требующей удаления желчного пузыря.

Острые проблемы. Перед плановой холецистэктомией необходимо обследовать любые острые неврологические проблемы. Острые изменения психического статуса могут наблюдаться у пациентов с сепсисом, поступающих в срочное хирургическое вмешательство из-за тяжелой болезни или гангренозного желчного пузыря.В таких случаях соответствующее лечение включает антибиотики и хирургическое удаление или декомпрессию желчного пузыря.

Хроническое заболевание: Хронические неврологические заболевания следует лечить так же, как и при любой плановой операции. Нейроаксиальная анестезия, если она подходит для операции, должна быть тщательно рассмотрена у пациентов, страдающих нарушениями верхних или нижних мотонейронов.

ф. Эндокринная система:

Необходимо лечить основное эндокринное заболевание в соответствии с любой плановой операцией.Желчнокаменный панкреатит может нарушить ферментативную функцию, но вряд ли нарушит эндокринную функцию. Системное заболевание и воспаление, наблюдаемые при остром холецистите, могут привести к повышению уровня кортизола с последующей гипергликемией; тем не менее, внутренняя эндокринная функция поджелудочной железы не должна нарушаться в долгосрочной перспективе.

г. Дополнительные системы / условия, которые могут вызывать беспокойство у пациента, подвергающегося эту процедуру и имеют отношение к анестезирующего плана (например, опорно-двигательного аппарата в ортопедических процедур, гематологические у пациента рака)

НЕТ

4.Какие лекарства принимает пациент и как с ними обращаться в периоперационном периоде?

Большинство рецептурных лекарств безопасно продолжать в периоперационном периоде. Однако прием травяных добавок, как правило, следует прекратить за 5-7 дней до плановой операции. Существует мало научных данных о безрецептурных и растительных добавках, но многие из них имеют известные побочные эффекты, которые неблагоприятны в периоперационном периоде. Примечательно, что чеснок, женьшень, гинкго балоба, рыбий жир, донг-квай и лихорадка могут усилить кровотечение, и их следует остановить за неделю до этого.Кава, зверобой и корень валерианы могут вызывать седативный эффект и потенциально могут продлевать действие анестезии.

ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует беспокоиться?

Пациенты, поступившие с острым гепатобилиарным процессом и поступившие на холецистэктомию, могут получать парентеральные опиоиды и / или антибиотики. Как правило, это не вызывает серьезных опасений, но следует отметить недавнее введение, а также необходимость повторного дозирования в случае антибиотиков.

я. Что следует порекомендовать в отношении продолжения приема лекарств постоянно?

Сердечные: В частности, кардиологические пациенты должны быть проинструктированы о продолжении приема лекарств, особенно бета-блокаторов, статинов и нитратов. Ингибиторы АПФ и БРА можно назначить утром перед операцией или продолжить в зависимости от предпочтения анестезиолога.

Легочные: Все легочные препараты следует продолжать в периоперационном периоде, и пациентов следует поощрять приносить свои ингаляторы из дома, особенно если они запланированы на госпитализацию.Единственное возможное исключение — теофиллин. Хотя сегодня он редко используется, некоторые пациенты с реактивным компонентом заболевания дыхательных путей по-прежнему получают этот препарат, который действует как ингибитор фосфодиэстеразы и антагонист аденозиновых рецепторов. Его узкое терапевтическое окно и способность вызывать сердечные аритмии, особенно в эпоху использования галотана, приводят к рекомендации прекратить прием теофиллина до операции.

Почек: Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности и пациенты с хронической почечной недостаточностью должны продолжать прием лекарств в периоперационном периоде.

Эндокринная система: Диабетические режимы необходимо скорректировать, учитывая, что у большинства пациентов перед операцией не будет никаких сомнений. Утром перед операцией следует провести пероральные гипогликемические препараты. Инсулин пролонгированного действия (например, лантус) можно продолжать в запланированные время и дозу. Дозы инсулина средней продолжительности действия (НПХ) следует уменьшить вдвое утром перед операцией, и следует назначить инсулин короткого действия. В идеале, инсулинозависимые диабетики должны быть зарегистрированы как первые пациенты дня, чтобы минимизировать время, в течение которого они являются НКО.

Неврология: прием противосудорожных препаратов следует продолжать в периоперационном периоде. Однако следует отметить, что некоторые противоэпилептические препараты активируют комплекс цитохрома P450, что может привести к усилению метаболизма некоторых лекарств, метаболизируемых печенью.

Антитромбоциты: в целом следует продолжать прием антитромбоцитарных препаратов, поскольку большинство хирургов смогут выполнить лапароскопическую или открытую холецистэктомию с минимальным увеличением кровопотери, несмотря на то, что пациент продолжает принимать аспирин.Однако решение о прекращении или продолжении приема плавикса должно приниматься совместно с лечащим врачом пациента, кардиологом и хирургом и основываться на конкретных факторах риска пациента. Если нейроаксиальный анестетик рассматривается для открытой холецистэктомии, антикоагулянтная терапия должна быть задокументирована и при необходимости проведена.

Психиатрия: прием психиатрических препаратов можно продолжать в периоперационном периоде. Единственным возможным исключением из этого правила являются ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Если прекращение приема ИМАО невозможно из-за срочности хирургического вмешательства или если оно неблагоприятно с учетом степени психического заболевания пациента, следует проявлять осторожность.Пациенты, принимающие ИМАО, не должны получать меперидин из-за риска серотонинового синдрома, связанного с одновременным приемом обоих препаратов. Также вероятен усиленный ответ на вазопрессоры, и препараты прямого действия предпочтительнее непрямых. Первоначально дозировку вазопрессоров, если необходимо, следует уменьшить до тех пор, пока не станет известна конкретная доза-реакция пациента.

Боль: Пациенты с хронической болью должны продолжать свой домашний режим в течение периоперационного периода. Утром перед операцией следует принять обезболивающие длительного действия, в том числе рецепты смешанных опиоидных агонистов-антагонистов.Ожидание того, что эти люди будут иметь повышенную потребность в опиоидах во время операции, должно быть ясно заявлено пациенту, а также поставщикам медицинских услуг. Если пациент не может принимать пероральные препараты, его базовые потребности в опиоидах следует дополнить внутривенной формой, а также увеличить дозу для снятия послеоперационной боли.

Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией

Пациенты с известной аллергией на антибиотики должны иметь соответствующую альтернативу.Есть несколько других модификаций, необходимых в периоперационном периоде для пациентов с известной аллергией, кроме избегания конкретных аллергенных агентов.

к. Аллергия на латекс — если у пациента повышенная чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

Медицинские работники для пациентов с известной чувствительностью к латексу (т. Е. Сыпью при контакте с латексом) должны носить перчатки без латекса, а в операционном материале не должно быть латекса.Пациенты с истинной анафилаксией на латекс должны иметь подготовленную операционную без латекса, и все латексосодержащие продукты должны быть удалены из комнаты. Лекарства, такие как адреналин, дифенгидрамин и блокатор h3-рецепторов (например, ранитидин), также должны быть легко доступны, если у пациента наблюдается анафилактическая реакция. Все лекарства следует оформлять со снятыми резиновыми пробками, если они содержат латекс.

л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики? Распространенные аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики

Пациенты, поступающие на плановую операцию на желчном пузыре, обычно не принимают антибиотики до обращения в операционную.Цефазолин 1-2 грамма внутривенно является рекомендуемым антибиотиком для профилактики инфекций в области хирургического вмешательства у этих пациентов. Для лиц, страдающих тяжелой аллергией на пенициллин или имеющих подтвержденную аллергию на цефалоспорины, подходящей альтернативой является клиндамицин в сочетании с фторхинолоном или аминогликозидом.

г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

Пациенты с аллергией на анестетики в анамнезе должны лечиться так же, как и при любой другой оперативной процедуре.

Злокачественная гипертермия (ЗГ)

Документировано

Пациенты с задокументированной историей злокачественной гипертермии нуждаются в лечении «чистым» методом, который включает в себя избегание любых триггерных агентов (то есть всех летучих агентов и сукцинилхолина).

Предлагаемый план общей анестезии: поскольку подавляющее большинство пациентов, поступающих на холецистэктомию, получат общий наркоз, перед входом пациента в операционную необходимо принять соответствующие меры предосторожности.Аппараты для анестезии необходимо промыть и подготовить к случаю ЗГ в соответствии с рекомендациями их производителя. Испарители следует вынуть из машины или заблокировать, чтобы они не использовались случайно. Закись азота — единственный ингаляционный анестетик, который является исключением и безопасен для использования у пациентов с предрасположенностью к ЗГ. Для поддерживающей терапии следует использовать тотальный внутривенный анестетик (TIVA) либо отдельно, либо в сочетании с N2O. Если необходима быстрая последовательная индукция, в качестве альтернативы можно использовать высокие дозы рокурония (1,2 мг / кг), ремифентанила (3-5 мкг / кг) или первичную дозу с последующей интубацией недеполяризующего миорелаксанта. сукцинилхолин для облегчения интубации трахеи.

Обеспечьте наличие тележки MH в любом месте, где проводится общая анестезия: тележка MH должна содержать дантролен в достаточном количестве (рекомендуется не менее 36 флаконов), чтобы спасти пациента от криза MH. Начальная доза составляет 2,5 мг / кг, но повторные дозы 1 мг / кг требуются у 25% пациентов из-за обострения. Также должна быть доступна стерильная вода, так как это единственный раствор, в котором можно смешивать дантролен. Другие лекарства, такие как бикарбонат натрия, 50% -ная декстроза (D50), фуросемид, хлорид кальция, инсулин и глюкоза, должны быть доступны для противодействия гиперкалиемии, которая часто встречается при ЗГ.

Семейный анамнез или факторы риска MH

Пациентов без окончательного диагноза ЗГ, но с положительным семейным анамнезом или факторами риска следует лечить индивидуально. Многие из этих пациентов будут лечиться с помощью анестетика, не вызывающего срабатывания, учитывая его доступность и легкость. Если будет принято решение использовать потенциально вызывающий анестетик, тележка MH должна быть легко доступна.

Местные анестетики / миорелаксанты

Большинство аллергий на местные анестетики вообще не являются аллергией.Однако местные анестетики (ЛА) могут вызывать реакцию гиперчувствительности замедленного типа (Тип IV) и редко документированы как вызывающие реакции, опосредованные IgE типа I. Консерванты, содержащиеся в некоторых местных анестетиках, также связаны с аллергическими реакциями, которые были приписаны самому ЛП. У пациентов с реакцией типа IV можно выбрать альтернативный класс МА (например, амид, а не сложный эфир). В редких случаях истинной реакции типа I лучше вообще избегать применения местных анестетиков.

Миорелаксанты являются виновниками от шестидесяти до семидесяти процентов случаев анафилаксии, связанной с анестезией. Пациенты, у которых есть подозрение на аллергическую реакцию под наркозом, должны быть осмотрены аллергологом и обследованы перед проведением последующей анестезии. Если тестирование недоступно, следует использовать альтернативный класс миорелаксантов (например, бензилизохинолин, а не стероид или наоборот), хотя возможна перекрестная реактивность.

5.Какие лабораторные анализы необходимо сдать и все ли проверено?

Никаких специальных лабораторных тестов не требуется для пациента, подвергающегося плановой лапароскопической холецистэктомии, за исключением случаев, когда они необходимы на основании сопутствующих заболеваний или не предполагаются на основании истории болезни пациента. Аналогичным образом, ЭКГ требуется только пожилым пациентам и тем, у кого в анамнезе есть кардиологические заболевания. В случаях, не подлежащих выбору, лабораторные анализы, такие как общий анализ крови, биохимия и печеночная панель, должны быть получены в зависимости от степени заболевания пациента.

Наиболее часто наблюдаемые аномалии у пациентов, поступающих на холецистэктомию, — это аномалии в исследованиях печени. У больных пациентов, поступающих в срочную операцию, может наблюдаться повышение количества лейкоцитов из-за воспаления и / или инфекции, а также нарушения свертывания крови.

Уровни гемоглобина: у большинства людей, поступающих на холецистэктомию, анализ крови нормальный. Нет необходимости измерять уровень гемоглобина перед лапароскопической холецистэктомией, учитывая минимальную кровопотерю, связанную с этой процедурой.Однако перед открытой холецистэктомией целесообразно получить исходный уровень гемоглобина, учитывая повышенную кровопотерю, наблюдаемую в открытом случае по сравнению с лапароскопическим.

Электролиты. Пациентам, поступающим на срочную холецистэктомию, необходимо получить химическую панель, особенно если они были в острой форме до обращения. Плохое пероральное потребление и рвота могут вызвать нарушение электролитного баланса, что в идеале документируется и корректируется до операции. У тяжелобольных пациентов метаболические нарушения из-за ССВО или сепсиса могут вызывать серьезные нарушения электролитного баланса, потенциально приводящие к сердечным аритмиям.

Панель коагуляции: профиль коагуляции, включая количество тромбоцитов, должен быть получен, если рассматривается нейроаксиальный анестетик. Также целесообразно получить исследования коагуляции, если у пациента изменилась синтетическая функция печени в результате их основного заболевания.

Визуализация: Большинству пациентов, поступающих на холецистэктомию, будет выполнена визуализация в той или иной форме для оценки их желчевыводящих путей. Большинству пациентов будет проведено ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта, но некоторым пациентам будет проведена компьютерная томография.Перед операцией полезно просмотреть любую радиологическую визуализацию, чтобы лучше понять предполагаемую оперативную процедуру. Другие методы визуализации, такие как рентген грудной клетки или стресс-тест, должны проводиться только в том случае, если это клинически оправдано на основании сопутствующих заболеваний пациента и с использованием установленных рекомендаций, таких как руководства ACC / AHA.

Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?

Почти все пациенты, поступающие на холецистэктомию, лапароскопическую или открытую, лучше всего получают под общим наркозом.Если высока вероятность открытой процедуры, следует рассмотреть возможность установки эпидурального катетера для улучшения послеоперационного обезболивания.

Пациенты располагаются на спине на операционном столе, и, в зависимости от предпочтений хирурга, одна или обе руки могут быть согнуты по бокам или вытянуты. При лапароскопической процедуре пациента часто помещают в обратный Тренделенбург после инсуффляции брюшной полости для облегчения хирургического вмешательства.

а. Регионарная анестезия

Регионарная анестезия используется почти исключительно как дополнение к общей анестезии при открытой холецистэктомии, а не как первичная анестезия.Из-за необходимой абдоминальной инсуффляции для лапароскопической хирургии региональная анестезия в качестве единственного анестетика плохо переносится пациентами в сознании с респираторной точки зрения. Хотя спинальная или эпидуральная анестезия возможна для открытых процедур, она не подходит из-за висцеральной стимуляции и ретракции в верхней части живота, необходимой для этой операции.

Нейроаксиальный

• Эпидуральный катетер с комбинацией опиоидов и местного анестетика обеспечивает улучшенное обезболивание для пациентов, перенесших открытую холецистэктомию, по сравнению с парентеральными опиоидами.Также есть данные, подтверждающие улучшение респираторной механики в послеоперационном периоде. Можно выполнить лапароскопическую или открытую холецистэктомию с использованием эпидуральной или спинальной анестезии в качестве основного анестетика, однако это обычно плохо переносится по причинам, указанным выше.

• Недостатки: Некоторые пациенты, поступающие на холецистэктомию, будут иметь острое системное заболевание, и, вероятно, лучше избегать установки постоянного катетера таким пациентам. Кроме того, нарушения свертывания крови из-за дисфункции печени и системных заболеваний могут препятствовать установке нейроаксиального анестетика.

• Проблемы: В современной хирургической практике менее 10% пациентов, перенесших холецистэктомию, будут иметь открытую процедуру. Многие пациенты, которым будет проведен открытый доступ, будут незапланированными, т.е. лапароскопические операции будут переведены в открытый доступ. Таким образом, подавляющее большинство пациентов, у которых желчный пузырь планово удален, не получат пользу от нейроаксиальной техники. Для меньшинства пациентов, которым предстоит плановая открытая холецистэктомия, следует рассмотреть возможность установки постоянного эпидурального катетера, если пациент является подходящим кандидатом.

• Блокада периферического нерва

  Паравертебральный блок может использоваться для послеоперационной анальгезии у пациентов, перенесших открытую холецистэктомию. Одним из основных преимуществ паравертебральной блокады перед нейроаксиальной техникой является возможность установки паравертебральной блокады у пациентов, у которых могут быть нарушения коагуляции, которые в противном случае помешали бы регионарной анестезии.

  Недостатки: Хотя паравертебральный катетер можно оставить на месте, большинство этих блокад выполняются в виде однократных инъекций, и поэтому они невыгодны по сравнению с нейроаксиальной техникой, учитывая их конечную продолжительность действия по сравнению с постоянным катетером.Кроме того, хотя однократная паравертебральная инъекция может распространяться по головному и каудальному направлениям, диапазон дерматомного покрытия, вероятно, будет меньше, чем то, что может быть достигнуто с помощью эпидурального катетера. В результате для достижения оптимального обезболивания часто требуется несколько инъекций.

  Проблемы: Блокады периферических нервов редко необходимы пациентам, подвергающимся лапароскопической холецистэктомии, и поэтому почти исключительно ограничиваются меньшинством пациентов, которым будет проводиться открытая процедура.В общем, они имеют ограниченную ценность, учитывая относительно короткую продолжительность действия однократной инъекции. Кроме того, большинству анестезиологов удобнее использовать нейроаксиальные методы, чем регионарные процедуры, поэтому практический опыт ограничивает их использование.

б. Общая анестезия

Преимущества: Общая анестезия (ГА) почти исключительно является основным анестетиком выбора для пациентов, перенесших лапароскопическую или открытую холецистэктомию.Этот метод имеет давнюю историю надежности и безопасности и поэтому предпочитается большинством врачей и пациентов. ГА для удаления желчного пузыря почти всегда включает эндотрахеальную интубацию. Это позволяет осуществлять контролируемую вентиляцию, что особенно актуально для лапароскопических процедур, при которых инсуффляция брюшной полости углекислым газом требует увеличенной минутной вентиляции для устранения абсорбированного CO2. Использование мышечной релаксации также очень предпочтительно как для лапароскопических, так и для открытых случаев, чтобы оптимизировать хирургическое вмешательство.Наконец, пациенты, которым проводится интраоперационная холангиограмма, часто получают внутривенную дозу глюкагона для расслабления сфинктера Одди. Глюкагон может вызывать сильную тошноту у бодрствующего пациента, но хорошо переносится пациентами с ГА.

Недостатки: Общая анестезия для любой процедуры сопряжена с определенными рисками, которых потенциально можно избежать с помощью альтернативных методов. Нарушения гемодинамики, в первую очередь во время индукции и возникновения, могут подвергать кардиологических пациентов риску. Легочная функция изменяется в результате приема определенных лекарств от ГА, а также в результате искусственной вентиляции легких, что может повысить риск для пациентов с основным заболеванием легких.Однако важно отметить, что дерматомный уровень, необходимый для достижения хирургической анестезии с использованием нейроаксиальной техники, также нарушает дыхательную функцию.

Проблемы с дыхательными путями: Как упоминалось ранее, подавляющее большинство пациентов, перенесших ГА, будут интубированы и искусственно вентилированы. Риск аспирации повышен у пациентов с острыми заболеваниями, которые могут не относиться к НКО, а также имеют задержку опорожнения желудка из-за боли и приема опиоидов. Механическая обструкция из-за кишечной непроходимости желчного пузыря также должна вызывать беспокойство по поводу повышенного риска аспирации при индукции и появлении.У пациентов с обструкцией или у тех, у кого наблюдается активная рвота, следует рассмотреть возможность проведения NGT перед индукцией. Перед индукцией можно ввести не содержащий частиц антацид для повышения pH желудочного сока в случае срыгивания или легочной аспирации.

с. Наблюдаемая анестезия (MAC)

Преимущества: MAC подходит только для пациентов, которым выполняются эндоскопические или чрескожные процедуры дренирования, или в качестве дополнения к регионарной анестезии.

Недостатки: МАК не может использоваться в качестве единственного анестетика при открытой или лапароскопической процедуре.Его также следует использовать с осторожностью у тех, кто тяжело болен из-за риска аспирации у пациентов с пониженным уровнем сознания.

6. Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

• Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью? Цефазолин является предпочтительным профилактическим антибиотиком для неаллергических пациентов. Для пациентов с аллергией на бета-лактам приемлемыми альтернативами являются клиндамицин или ванкомицин.

• Что мне нужно знать о хирургической технике для оптимизации моей анестезиологической помощи? Знание предполагаемой хирургической процедуры (лапароскопическая или лапароскопическая).open), а также ожидаемая степень технических трудностей — важные факторы, которые следует обсудить перед операцией. Острота процедуры и хирургический анамнез пациента могут помочь предсказать вероятность перехода на открытую процедуру. Если планируется лапароскопическая процедура, полезно знать, будет ли хирург использовать открытый метод для получения доступа к брюшной полости перед инсуффляцией или «слепой» метод с использованием иглы Вереша. Если используется игла Вереша, анестезиолог должен контролировать во время инсуффляции на предмет неправильного размещения иглы.Случаи внутрисосудистой, как артериальной, так и венозной, размещения были задокументированы и подвергают пациента риску эмболии СО2. Также возможно висцеральное повреждение, хотя оно вряд ли вызовет острый физиологический ущерб. Подкожная инсуффляция также может произойти, если игла не помещена в брюшную полость. Если это не распознать быстро, может возникнуть обширная подкожная эмфизема, ведущая к длительному поглощению CO2 и необходимости увеличения минутной вентиляции для компенсации. При инсуффляции живота и растяжении брюшины могут наблюдаться брадикардия, асистолия и другие брадиаритмии, за которыми следует внимательно следить.После успешной перитонеальной инсуффляции устанавливаются дополнительные трохары, и пациент располагается в обратном направлении Тренделенберга. Это положение, а также инсуффляция могут привести к гипотензии у пациентов с ограниченным объемом или у пожилых пациентов. Затем выполняется хирургическое рассечение, чтобы изолировать кистозную артерию и проток, которые перевязывают перед удалением желчного пузыря из ложа печени. Если планируется интраоперационная холангиограмма или исследование общего желчного протока, оно выполняется до удаления желчного пузыря из печени.Глюкагон часто назначают на холангиограммах, чтобы облегчить расширение сфинктера Одди. После его приема можно увидеть тахикардию, а также гипо- или гипертензию, хотя, по личному опыту автора, это случается довольно редко. После того, как желчный пузырь был удален из ложа печени, он удаляется через самый большой брюшной порт и достигается гемостаз.

• Что я могу сделать во время операции, чтобы помочь хирургу и оптимизировать уход за пациентом? Адекватная нервно-мышечная блокада значительно облегчит как открытую, так и лапароскопическую холецистэктомию.Для обеих процедур хирург часто просит установить желудочный зонд (назо- или оральный, в зависимости от плана операции), чтобы уменьшить давление в желудке и оптимизировать воздействие.

• Каковы наиболее частые интраоперационные осложнения и как их избежать / лечить? Гемодинамические изменения при инсуффляции брюшины, в основном в форме аритмий, являются одними из наиболее частых и серьезных осложнений, которые могут возникнуть. В настоящее время уместен тщательный мониторинг ЭКГ и соответствующее фармакологическое вмешательство, если аритмия все же возникает.Также может наблюдаться артериальная гипотензия, и за ней следует внимательно следить, особенно у пациентов с основным заболеванием сердца.

• Осложнения со стороны сердца: Следует тщательно контролировать интраоперационные сердечные осложнения, особенно во время индукции, появления и инсуффляции. Лапароскопия увеличит УВО и потенциально ухудшит состояние пациентов с ограниченным сердечным резервом. В зависимости от объема может наблюдаться увеличение или уменьшение венозного возврата, что может привести к гипотензии.Кровопотеря увеличивается во время открытой холецистэктомии и должна быть тщательно задокументирована, особенно у пациентов с известным основным сердечным заболеванием.

• Легочные: Как нейроаксиальная, так и общая анестезия нарушают легочную функцию в послеоперационном периоде и предрасполагают пациентов к легочным осложнениям. Во время лапароскопии во время операции необходимо поддерживать соответствующую минутную вентиляцию, чтобы не происходило удержание CO2. Иногда это может стать довольно сложной задачей у пациентов со значительным ранее существовавшим заболеванием легких.Альтернативой является лапаротомия, иногда необходимая хирургически, хотя увеличение боли и время восстановления увеличивают частоту легочных осложнений по сравнению с теми, кто подвергается лапароскопической операции.

а. Неврологический:

Нет никаких специфических неврологических осложнений, связанных с холецистэктомией.

г. Если пациент интубирован, существуют ли особые критерии экстубации?

Почти все плановые хирургические пациенты будут экстубированы в конце операции.Одним из заметных исключений является наличие значительной подкожной эмфиземы, делающей экстубацию небезопасной из-за анатомической деформации дыхательных путей, или если повышенная минутная вентиляция необходима для выведения CO2. Системным больным, которым срочно требуется хирургическое вмешательство, может потребоваться интубация после операции, особенно при наличии серьезных метаболических нарушений.

г. Послеоперационное ведение

• Какие обезболивающие я могу применять? Парентеральные опиоиды и НПВП могут использоваться во время операции для пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.Большинство плановых хирургических пациентов будут выписаны домой в тот же день на приеме пероральных опиоидов. Для открытых хирургических пациентов постоянный эпидуральный катетер улучшает обезболивание пациента и снижает оценку боли. Если нейроаксиальный доступ невозможен, парентеральные опиоиды необходимы почти повсеместно до возобновления перорального приема, после чего пациенты могут быть переведены на пероральные препараты. Для открытых хирургических пациентов, которые не являются кандидатами на нейроаксиальный анестетик, следует рассмотреть возможность введения интраоперационных дополнительных средств, таких как НПВП, блокаторы рецепторов NMDA, агонисты альфа-2, габапентин, местные анестетики и ацетаминофен.

• Какой уровень остроты зрения на койке подходит? Для большинства пациентов подходит стандартная послеоперационная койка. Кровать с наблюдением обычно требуется только пациентам со значительным основным заболеванием.

• Каковы общие послеоперационные осложнения и способы их профилактики и лечения? Пациенты, перенесшие открытую операцию, имеют повышенный риск послеоперационных осложнений, чем их коллеги, перенесшие лапароскопию. После открытого хирургического вмешательства следует настоятельно рассмотреть вопрос о механической и химической тромбопрофилактике, с тщательным рассмотрением выбора антикоагулянтов, если выбран нейроаксиальный метод.Стимулирующая спирометрия и раннее передвижение могут помочь минимизировать легочные осложнения в послеоперационном периоде. Адекватная анальгезия также важна для устранения боли как причины послеоперационного делирия.

Какие доказательства?

Флейшер, Л.А., Бекман, Дж. А., Браун, К. А., Калкинс, Х, Чайкоф, Э, Флейшманн, К. Э., Фриман, В. К., Фрёлих, Дж. Б., Каспер, Е. К., Керстен, Дж. Р., Ригль, Б., Робб, Дж. Ф. «Рекомендации ACC / AHA 2007 по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы и уходу за некардиологической операцией: краткое изложение: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям Хирургия)». Тираж. об. 116. 2007. С. 1971–96.

Loper, KA, Ready, LB, Nessly, M, Rapp, SE. «Эпидуральный морфин обеспечивает большее облегчение боли, чем контролируемый пациентом внутривенный морфин после холецистэктомии». Anesth Analg. об. 69. 1989. pp. 826-8.

Bisgaard, T. «Обезболивающее лечение после лапароскопической холецистэктомии: критическая оценка доказательств». Анестезиология. об. 104. 2006. С. 835–46.

Путенсен-Химмер, Г.«Сравнение послеоперационной респираторной функции после лапароскопической или открытой лапаротомии для холецистэктомии». Анестезиология. об. 77. 1992. pp. 675–80.

Каннингем, AJ, Брулл, SJ. «Лапароскопическая холецистэктомия: анестезиологические последствия». Anesth Analg. об. 76. 1993. С. 1120–33.

Йорис, BL. «Гемодинамические изменения при холецистэктомии». Anesth Analg. об. 76. 1993. pp. 1067–71.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине».Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Хирургия желчного пузыря: Обзор

Операция на желчном пузыре (холецистэктомия) включает удаление желчного пузыря, грушевидного органа, расположенного в верхней правой части живота, в котором хранится желчь. Хирургия желчного пузыря используется для лечения нескольких состояний, связанных с желчным пузырем, чаще всего при воспалении желчного пузыря (холецистит) из-за камней в желчном пузыре.

Portra / Getty Images

Что такое операция на желчном пузыре?

Хирургия желчного пузыря проводится хирургом общего профиля в больнице под общим наркозом. В отдельных случаях (например, при непереносимости общей анестезии) операция может проводиться под спинальной анестезией.

Хотя операцию можно запланировать заранее, в случае сильного воспаления операция на желчном пузыре проводится в срочном порядке.

Различные хирургические доступы

Есть несколько хирургических подходов, которые можно использовать для удаления желчного пузыря пациента.

• Открыто: При таком подходе желчный пузырь удаляется через единственный большой разрез (около четырех-шести дюймов в длину), сделанный в верхней правой части живота.
• Лапароскопический: При таком минимально инвазивном доступе хирург делает четыре крошечных разреза в брюшной полости. В один из разрезов вставляется длинный тонкий инструмент, к которому прикреплена камера, называемый лапароскопом. Этот инструмент позволяет хирургу визуализировать органы брюшной полости с помощью изображений, проецируемых на экран телевизора.Через другие разрезы вставляются различные хирургические инструменты для удаления желчного пузыря.
• Робот-ассистент: Благодаря новому и развивающемуся минимально инвазивному подходу хирург просматривает изображения брюшной полости высокого разрешения, сидя за компьютерной консолью. Затем хирург использует элементы управления для перемещения роботизированных рук с прикрепленными хирургическими инструментами для выполнения операции.

Что касается госпитализации после операции, открытый подход всегда требует пребывания в больнице.При лапароскопическом или роботизированном подходе некоторые пациенты могут отправиться домой в тот же день операции.

В целом, лапароскопическая операция на желчном пузыре является предпочтительным методом хирургии желчного пузыря. По сравнению с открытой операцией, она связана с меньшим кровотечением и более коротким временем восстановления.

Однако есть сценарии, в которых открытая операция является необходимым подходом. Например:

• Пациенты, у которых есть или есть серьезные подозрения на рак желчного пузыря
• Пациенты, которым требуется операция на желчном пузыре в рамках другой операции (например,г., процедура Уиппла при раке поджелудочной железы)
• Пациенты, перенесшие в анамнезе множественные операции на верхних отделах брюшной полости с рубцовой тканью

При сравнении лапароскопической хирургии желчного пузыря с роботизированной хирургией желчного пузыря, роботизированный подход является более дорогостоящим и требует немного большего времени операции. Роботизированный подход также не оказался более эффективным или безопасным, чем лапароскопическая операция на желчном пузыре при незлокачественном заболевании желчного пузыря.Взаимодействие с другими людьми

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к операции на желчном пузыре относятся:

К относительным противопоказаниям можно отнести:

Потенциальные риски

Хотя операция на желчном пузыре, как правило, сопряжена с низким риском, некоторые потенциальные хирургические риски включают:

• Кровотечение в брюшной полости
• Вытекание желчи в результате травмы желчного протока
• Инфекция раны или инфекция брюшной полости (перитонит)
• Послеоперационная грыжа
• Гематома (сбор крови) брюшной стенки
• Оставшиеся камни в желчном пузыре желчный проток
• Травма кишечника или печени
• Вылитие желчных камней в брюшную полость, потенциально приводящее к образованию абсцесса

Цель хирургии желчного пузыря

Целью операции на желчном пузыре является лечение заболеваний, влияющих на желчный пузырь, таких как:

Желчный пузырь — это то, что накапливает жидкость, производимую печенью, и питает ее в тонком кишечнике, помогая организму расщеплять пищу, которую вы едите, в частности, жиры.Хотя удаление любого органа рассматривается с большой осторожностью, плюсы удаления желчного пузыря при наличии показаний неизменно перевешивают минусы.

Вы можете жить здоровой жизнью без желчного пузыря; желчь, которая обычно там хранится, попадает прямо в тонкий кишечник.

Как подготовить

Если ваша операция запланирована, ваш хирург даст вам различные подготовительные инструкции, например:

• В день операции носить удобную свободную одежду.
• Отказ от еды перед операцией (обычно от четырех до двенадцати часов)
• Прекращение приема определенных лекарств на период времени до операции, например нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
• Принесение личных вещей, таких как зубная щетка и щетка для волос , на время пребывания в больнице (при открытой операции)
• Организация, чтобы кто-нибудь отвез вас домой (при лапароскопической операции на желчном пузыре)

Чего ожидать в день операции

Что происходит во время операции, зависит от подхода, который использует хирург.Независимо от используемого подхода, процедура должна занять от одного до двух часов.

Чтобы вы понимали, что происходит, вот краткое описание того, как выполняется лапароскопическая операция на желчном пузыре (наиболее распространенная процедура):

• Измерение показателей жизнедеятельности, установка внутривенного катетера и мочевого катетера, а также введение анестезиологического препарата, чтобы вы уснули. Кожа живота обрабатывается антибактериальным раствором.
• Хирург сначала сделает четыре небольших разреза, примерно полдюйма длиной, в верхней правой части живота: два для доступа к хирургическим инструментам, один для введения лапароскопа и один для порта, который выпускает углекислый газ в брюшную полость.
• Затем хирург отделит желчный пузырь от здоровой ткани и поместит его в стерильный пакет, чтобы он прошел через один из небольших разрезов. В брюшную полость может быть помещен дренаж, чтобы предотвратить скопление жидкости (желчи и крови) .
• Затем хирург осмотрит область, где был удален желчный пузырь, и закроет соединенные с ним протоки.
• Если нет признаков утечки, порт будет удален. Оставшийся газ вытечет из разрезов, когда инструменты будут извлечены.
• Затем разрезы закрываются швами или хирургическими скобами. На них накладывается стерильная повязка или липкие полоски.
• Анестезия будет остановлена, и вы попадете в зону восстановления.

Восстановление

В зоне восстановления медсестра будет следить за вашими жизненно важными показателями (например, артериальным давлением и частотой пульса) и помогать контролировать общие послеоперационные симптомы, такие как боль и тошнота.

Если вы перенесли лапароскопическую или роботизированную холецистэктомию, вы можете остаться в больнице на одну или две ночи или быть выписанными из палаты восстановления примерно через шесть часов.В этом случае вам нужно будет попросить члена семьи или друга отвезти вас домой, где вы завершите выздоровление.

Если вам сделали открытую операцию, вас доставят в больничную палату, где вы проведете примерно от двух до четырех дней.

По мере выздоровления в больнице вас ожидает следующее:

• Вам введут обезболивающее (опиоид) через капельницу. Когда будете готовы, вас переведут на пероральное обезболивающее.
• Если вам установили назогастральный зонд в операционной, и он не был удален в палате восстановления, его можно вынуть.В это время вы сможете пить жидкости и постепенно переходить к твердой пище в зависимости от переносимости.
• Вам могут дать разжижитель крови или компрессионные ботинки, чтобы предотвратить образование тромбов.
• Вам будет предложено использовать стимулирующий спирометр для укрепления легких после операции.
• Ваш мочевой катетер и любой установленный (ые) абдоминальный дренаж (ы) обычно удаляются в течение нескольких дней после пребывания в больнице.

После выписки из палаты выздоровления или больницы у вас будут различные послеоперационные инструкции, которым вы будете следовать дома.

Они могут включать:

• Поддерживайте место (а) разреза в чистоте и сухости.
• Принимаете обезболивающее в соответствии с указаниями.
• Ограничение определенных видов деятельности, таких как поднятие тяжестей, плавание или спорт, на срок от одной до четырех недель.

Полное восстановление после операции на открытом желчном пузыре занимает около шести недель; восстановление после лапароскопической операции занимает около четырех недель.

Когда обращаться за медицинской помощью:

При восстановлении после операции на желчном пузыре обязательно обратитесь к врачу, если у вас возникнут какие-либо из следующих симптомов:

• Постоянная или сильная боль в животе, спазмы или отек
• Лихорадка или озноб
• Покраснение, отек, кровотечение, или ненормальный дренаж в месте (ах) разреза
• Признаки желтухи (пожелтение кожи и белков глаз)
• Отсутствие испражнения или газов в течение трех дней
• Тошнота или рвота

Долгосрочный уход

Чтобы обеспечить хорошее выздоровление и восстановление после операции, а также следить за развитием осложнений, важно посещать все последующие визиты к своему хирургу.Эти встречи обычно назначаются через две недели, а затем через четыре или шесть недель после операции.

Хотя целью операции на желчном пузыре является облегчение симптомов камней в желчном пузыре (в большинстве случаев), у небольшой группы пациентов после операции сохраняются симптомы, включая тошноту, рвоту, вздутие живота, желтуху, диарею или боль в животе.

Это явление называется синдромом после холецистэктомии (PCS) и может возникать рано (от нескольких часов до нескольких дней) или позже (от нескольких недель до месяцев) после удаления желчного пузыря.Поскольку существует несколько потенциальных этиологий, которые могут вызвать этот синдром, вашему хирургу может потребоваться визуализация вашего живота, а также анализы крови при последующих посещениях.

Слово Verywell

Хотя операция на желчном пузыре является распространенной операцией, она, тем не менее, сопряжена с риском. Если вы (или ваш близкий человек) переносите эту операцию, обязательно соблюдайте свои послеоперационные инструкции и обращайтесь к хирургической бригаде с любыми вопросами или проблемами.

Методы внутрибрюшного местного анестетика у людей, перенесших лапароскопическую холецистэктомию

Фон

Около 10–15% взрослого населения западных стран имеют камни в желчном пузыре.Каждый год у 1% до 4% появляются симптомы. Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) является основным методом лечения симптоматических камней в желчном пузыре. Только в США ежегодно выполняется более полумиллиона холецистэктомий. Лапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря через замочную скважину, также известную как порт) в настоящее время является предпочтительным методом холецистэктомии. Боль — одна из основных причин задержки выписки из больницы после лапароскопической холецистэктомии. Введение местных анестетиков (препаратов, обезболивающих часть тела, подобных тем, которые используются стоматологом для предотвращения ощущения боли людьми) в живот (живот) считается эффективным способом уменьшения боли после лапароскопической холецистэктомии.Однако неизвестен лучший метод введения местных анестетиков. Разногласия касаются того, какое лекарство использовать, когда его вводить, следует ли вводить его в виде жидкости или в форме туманного спрея и в какую часть живота его следует вводить. Мы стремились ответить на эти вопросы, изучив медицинскую литературу и получив информацию из рандомизированных клинических испытаний для оценки пользы. При правильном проведении такие исследования предоставляют наиболее точную информацию о наилучшем лечении.Мы включили сравнительные нерандомизированные исследования для оценки вреда, связанного с лечением. Два автора провели поиск в литературе и получили информацию из исследований, тем самым минимизировав ошибки.

Характеристики исследования

Мы нашли 12 рандомизированных клинических испытаний с участием 798 человек, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию. В ходе испытаний сравнивались различные методы, разрешающие различные противоречия, упомянутые выше. Выбор метода введения местного анестетика был определен методом, подобным подбрасыванию монеты, так что сравниваемые процедуры проводились среди участников, которые были как можно более похожими.

Ключевые результаты

В сравнениях, в которых сообщалось о них, не было ни одного случая смерти или серьезных осложнений. Ни в одном из испытаний не сообщалось о качестве жизни, времени, необходимом для возвращения к нормальной деятельности, или времени, необходимом для возвращения к работе. Разница в продолжительности пребывания в больнице между сравниваемыми методами была неточной во всех сравнениях, в которых сообщалось о пребывании в больнице. Хотя были некоторые различия в оценках боли по визуальной аналоговой шкале (диаграмма, в которой оценивается степень боли по шкале от 1 до 10 см), эти различия не были ни последовательными, ни надежными для разных методов статистического анализа.Имеющиеся в настоящее время доказательства недостаточны для определения эффектов одного метода внутрибрюшинной инстилляции местного анестетика по сравнению с любым другим методом внутрибрюшинной инстилляции местного анестетика у лиц с низким анестезиологическим риском, подвергающихся плановой лапароскопической холецистэктомии.