После туберкулеза беременность: Что нужно знать о туберкулезе у беременных

Что нужно знать о туберкулезе у беременных

Туберкулез и беременность окружены целым ворохом страхов, домыслов и мифов. Начиная от возможности проведения флюорографии и до народных методов лечения. Лилия Масюк, врач-фтизиатр, консультант Общенациональной Горячей линии по вопросам туберкулеза и ВИЧ/СПИД, рассказывает, что из этих мифов правда, а что — ложь, каким должно быть лечение и может ли у больной туберкулезом женщины родиться здоровый ребенок.

В Украине отсутствуют статистические данные по выявлению заболевания туберкулеза среди беременных, зато есть масса мифов.

Миф 1. Туберкулез можно вылечить народными средствами

Нет, нельзя. Соблюдение соответствующего режима, психологический комфорт, полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов на фоне контролируемого полноценного противотуберкулезного лечения является предпосылкой выздоровления женщины от туберкулеза.

Миф 2. Противотуберкулезные препараты являются токсичными и могут вызвать тяжелые побочные эффекты для плода

Женщинам репродуктивного возраста, которые больны туберкулезом, назначают гинекологическое обследование для установления беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения больной и назначения противотуберкулезных препаратов, которые не повредят формированию и развитию плода. Поэтому в большинстве случаев дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально.

Миф 3. У больной туберкулезом беременной родится больной туберкулезом ребенок

Исследования свидетельствуют, что у больной туберкулезом женщины, получающей противотуберкулезное лечение, дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально. Только дети от матерей с расширенными формами туберкулеза легких, особенно фиброзно-кавернозный, имеют меньшую массу тела, рождаются преждевременно, недоношенными, с признаками гипотрофии, гипоксии, сниженными показателями Т-клеточного звена иммунитета. Полноценное лечение больной матери до и во время беременности положительно влияет на развитие плода, а в дальнейшем и младенца.

Свежие новости

Каковы основные симптомы

Клинические проявления туберкулеза легких у беременных женщин отвечают, в основном, типичной клинике известных форм туберкулеза у небеременных:

1. Кашель более двух недель.

2. Повышенная утомляемость и слабость.

3. Повышенная потливость, особенно ночью.

4. Уменьшение веса тела по неопределенным причинам.

5. Повышение температуры тела (имеет значение даже незначительное повышение — до 37 — 37,2°С).

6. Одышка при незначительной физической нагрузке.

7. Боль в грудной клетке

Клинические симптомы в значительной степени зависят от своевременной диагностики процесса, а также от наличия различных факторов риска: сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, бедность, миграция, контакт с больными туберкулезом. В таких случаях у беременных женщин и рожениц чаще, чем у небеременных, наблюдаются различные осложнения — экссудативный плеврит, туберкулез гортани, трахеи, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов. Однако существуют определенные особенности клинической картины туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности туберкулез имеет клинические проявления, аналогичные проявлениям у небеременных, но они часто наслаиваются на симптомы раннего гестоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и т.д.), что может быть причиной запоздавшей диагностики. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к новым условиям, вспышки туберкулеза протекают мало симптомно. Даже при расширенных инфильтративных и деструктивных изменениях в легких сохраняется относительно удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела. В зоне риска

Каким должно быть лечение

Противотуберкулезная антибактериальная терапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе у беременных женщин.  Общепризнанно, что у больных активным туберкулезом противотуберкулезное лечение необходимо начинать немедленно, независимо от срока беременности. При условии своевременной диагностики туберкулеза и полноценного лечения его результаты у беременных не хуже, чем у небеременных женщин. Срок лечения больных туберкулезом беременных женщин такой же, как и в общей численности населения, и зависит от установленной чувствительности выделенного возбудителя болезни (микобактерии туберкулеза) к противотуберкулезным препаратам (от 6 до 20 месяцев). Женщинам репродуктивного возраста, больным туберкулезом, назначают гинекологическое обследование для установления беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения больной и назначения противотуберкулезных препаратов, которые не повредят формированию и развитию плода.

соответствии с требованиями действующего приказа МОЗ беременным женщинам рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию, выполняют только по клиническим показаниям. Исследования проводят во второй половине беременности, за исключением случаев, когда решается вопрос о прерывании беременности, или при необходимости оказания неотложной медицинской помощи. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решают, исходя из предположения, что беременность существует.

Беременным женщинам запрещается проводить профилактическое рентгенологическое обследование и рентгенотерапию и запрещается их привлекать к участию в рентгенологических исследованиях (поддержки ребенка или тяжелобольного родственника). При наличии показаний к проведению рентгенологических исследований беременным женщинам необходимо их проводить с использованием всех возможных средств защиты. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченную область грудной клетки, а область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком.

Что будет после рождения ребенка, если мать все еще больна

Заболевания беременной женщины влияют на внутриутробное развитие плода, следовательно — на состояние новорожденного. Внутриутробное заражение туберкулезом плода случается редко. Неоднозначными являются сведения о физическом состоянии детей, рожденных от больных туберкулезом матерей, но полноценное лечение больной матери до и во время беременности положительно влияет на развитие плода, а в дальнейшем и младенца.

Важными являются вопросы вскармливания детей, чьи матери больны туберкулезом. Хотя проникновения МБТ (микобактерии туберкулеза) в грудное молоко возможно, однако заражения ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование наступает обычно воздушно-капельным путем, поэтому, если роженица имеет бактериовыделения, необходима немедленная изоляция новорожденного от больной матери. Вопрос о возможности грудного вскармливания (с соблюдением мер предосторожности) женщиной, у которой прекратилось бактериовыделение и нет деструкции в легких, но процесс еще не потерял активности, решается на консилиуме врачей.

Что касается самого ребенка, то если ребенок немедленно (после родов и первичной обработки) изолирован от матери, его прививают вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре. Возвращение ребенка к матери возможно только после прекращения у нее бактериовыделения. Новорожденному, который был в контакте с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, а после ее завершения прививают вакциной БЦЖ.

— Читайте также: Zero Discrimination: Почему ВИЧ и беременность — совместимые понятия

Материнство после перенесенного туберкулеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Мордык А.В., Кравченко Е.Н., Мубарякова Г.А., Пузырева Л.В.

Омская государственная медицинская академия,

г. Омск

МАТЕРИНСТВО ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Исследованы 143 беременных женщины с туберкулезом в анамнезе с целью изучения течения беременности, родов и раннего послеродового периода. Все женщины были разделены на 2 группы: женщины с интервалом между снятием с учета у фтизиатра и наступлением настоящей беременности от 1 до 3 лет и беременные с интервалом 4 года и более. Осложненное течение беременности и родов чаще встречалось у женщин с промежуточным интервалом между излечением туберкулеза легких и наступлением настоящей беременности от 1 до 3 лет. Во время беременности у таких женщин чаще встречалась плацентарная недостаточность, в родах развивались осложнения в виде атонических и гипотонических кровотечений у каждой десятой. В послеродовом периоде у каждой третьей пациентки наблюдалась субинволюция матки.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность; туберкулез; осложнение родов; осложнение беременности.

Mordyk A.V., Kravchenko E.N., Mubaryakova G.A., Puzyreva L.V.

Omsk State Medical Academy, Omsk

MOTHERHOOD AFTER THE TRANSFERRED TUBERCULOSIS

143 pregnant women, with tuberculosis in the anamnesis, for the purpose of studying the course of pregnancy, childbirth and the early postnatal period are investigated. All women were divided into 2 groups: women with an interval between removal from the account at the phthisiatrician and approach of the real pregnancy from 1 to 3 years and pregnant women with the same interval 4 years and more.

The complicated course of pregnancy and childbirth met at women an intermediate interval between treatment of tuberculosis of lungs and approach of the real pregnancy from 1 to 3 years more often. During pregnancy at such women placentary insufficiency met more often, in childbirth complications in a look the atonic and hypotonic bleedings at every tenth developed. In the postnatal period the violation of reduction of a uterus at every third patient was observed.

KEY WORDS: pregnancy; tuberculosis; complication of childbirth; pregnancy complication.

К сожалению, в последнее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается напряженной [1]. Зачастую это касается беременных женщин. Знание особенностей сочетания туберкулеза и беременности имеет огромную значимость для профилактики возможных осложнений, сохранения здоровья матери и будущего малыша [2-4].

Многие авторы указывают на возникновение акушерских осложнений у женщин с активным туберкулезом [2, 4, 5]. Однако туберкулез в настоящее время не является суровым приговором [6]. Современные достижения медицины дают возможность выносить и родить здорового ребенка. Если беременность наступила, то решение вопроса о сохранении лежит как на беременной женщине, так и на лечащем враче. Возможности вынашивания и сохранения беременности должны рассматриваться на уровне медицинских показателей [7].

Цель — изучить течение беременности, родов и раннего послеродового периода у женщин с туберкулезом в анамнезе в г. Омске в период с 2009 по 2013 гг.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено простое, проспективное исследование, в которое включены 143 беременных женщин, ранее переболевших туберкулезом, которые наблюдались

Корреспонденцию адресовать:

МОРДЫК Анна Владимировна, 644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России. Тел.: 8 (3812) 40-45-15.

E-mail: [email protected]

в родильных домах г. Омска с 2009 по 2013 год. Средний возраст беременных женщин, включенных в исследование, составил 28,0 ± 4,5 лет. пя вс7|узбассе

МАТЕРИНСТВО ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

РЕЗУЛЬТАТЫ

Таблица 1

Частота осложнений беременностей в группах сравнения, n (%)

Из акушерского анамнеза выявлено, что менструация у пациенток, включенных в исследование, в среднем наступала в возрасте 13,4 ±

1,3 лет. Нарушений менструального цикла у обследованных не выявлено. Наиболее часто встречалась патология шейки матки (цервицит на фоне эктопии — 46,8 %) и хронические воспалительные заболевания матки и придатков (18,2 %).

Большая часть женщин были повторно беременны (65 %), из них, повторнородящих было 37,7 %. Предыдущие беременности заканчивались медицинскими абортами у 58,1 % женщин, причиной прерывания беременности служил туберкулезный процесс. У 14,5 % пациенток имели место неразвивающиеся беременности в сроке до 12 недель, у 10,7 % женщин отмечались самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности, в 2 случаях (2,1 %) наблюдалась антенатальная гибель плода. Таким образом, беременных с осложненным акушерским анамнезом было 53,1 %.

Беременные с клинически излеченным туберкулезом часто вставали на учет в ранние сроки, до 12 недель. Средний срок первичного обращения в женскую консультацию составил

10,6 ± 2,8 недель беременности. При этом у

89,5 % женщин посещение участкового гинеколога было регулярным.

При обследовании беременных женщин инфекции, передаваемые половым путем, были выявлены у 5 (3,5 %), TORCH-инфекции — у 49 (34,3 %). Неспецифический вагинит присутствовал у 25,2 % беременных, а бактериальный вагиноз — у 2,8 %.

В 1-м триместре часто встречалась угроза прерывания беременности, у 23 % женщин с клинически излеченным туберкулезом давностью более 4-х лет и у 34,6 % женщин со сроком менее 4-х лет после излечения туберкулеза (х2 = 0,5; р = 0,6; табл. 1).

Признак Основная группа (n = 91) Контрольная группа (n = 52) х2 р

Течение I триместра беременности:

Без особенностей 43 (47,2) 16 (30,7) 6,3 0,1

Ранний токсикоз 15 (16,5) 13 (25,0)

Угроза выкидыша 21 (23,1) 18 (34,6)

ОРВИ 3 (3,3) 4 (7,7)

Анемия 9 (9,9) 4 (7,7)

Течение II триместра беременности:

Без особенностей 26 (28,6) 15 (28,8) 0,025 0,8

Угроза выкидыша 32 (35,2) 15 (28,8) 0,3 0,5

Плацентарная недостаточность 5 (5,5) 10 (19,2) 5,2 0,02

Внутриутробные инфекции 7 (7,7) 5 (9,6) 0,007 0,9

Гестоз 1 (1,1) 1 (1,9) 0,113 0,7

ОРВИ 3 (3,3) 1 (1,9) 0,003 0,9

Анемия 17 (18,7) 5 (9,6) 1,4 0,2

Течение III триместра беременности:

Без особенностей 12 (13,2) 2 (3,8) 2,2 0,1

Угроза преждевременных родов 11 (12,1) 4 (7,7) 0,2 0,5

Истмико-цервикальная недостаточность 2 (2,2) 0 0,11 0,7

Низкая плацентация 1 (1,1) 1 (1,9) 0,11 0,7

Плацентарная недостаточность 10 (11,0) 14 (26,9) 4,9 0,02

Внутриутробные инфекции 7 (7,7) 5 (9,6) 0,007 0,9

Отеки, протеинурия, вызванные беременностью 30 (33,0) 14 (26,9) 0,2 0,6

ОРВИ 4 (4,4) 2 (3,8) 0,07 0,7

Анемия 14 (15,4) 10 (19,2) 0,12 0,7

Ранний токсикоз беременных встречался в 16,4 % случаев в основной группе и в 25 % случаев в группе сравнения (х2 = 0,14; р = 0,7). Анемия развивалась у 9,8 % и 7,6 % беременных пациенток в группах сравнения, соответственно (х2 = 6,3; р = 0,1). Во 2 триместре доля женщин с угрозой прерывания беременности

Сведения об авторах:

МОРДЫК Анна Владимировна, доктор мед. наук, зав. кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ, г. Омск, Россия. E-mail: [email protected]

КРАВЧЕНКО Елена Николаевна, доктор мед. наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ПО, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ, г. Омск, Россия. E-mail: [email protected]

МУБАРЯКОВА Галина Александровна, аспирант, кафедра акушерства и гинекологии ПО, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ, г. Омск, Россия. E-mail: [email protected]

ПУЗЫРЕВА Лариса Владимировна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ, г. Омск, Россия. E-mail: [email protected]

Information about authors:

MORDYK Anna Vladimirovna, doctor of medical sciences, manager of phthisiology and ftiziokhirurgiya chair, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: [email protected]

KRAVCHENKO Elena Nikolaevna, doctor of medical sciences, manager of chair of obstetrics and gynecology of postdegree education, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: [email protected]

MUBARYAKOVA Galina Aleksandrovna, postgraduate, chair of obstetrics and gynecology of postdegree education, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: [email protected]

PUZYREVA Larisa Vladimirovna, candidate of medical sciences assistant, chair of phthisiology and ftiziokhirurgiya, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. бассе

№2(57) 2014

МАТЕРИНСТВО ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

составила в основной группе 35,2 %, в контрольной —

28,8 % (х2 = 0,3; р = 0,5). В группе сравнения во

2-м триместре большей была доля пациенток с плацентарной недостаточностью — 19,2 %, в основной группе — 5,5 % (х2 = 5,2; р = 0,02). При этом у большинства женщин в обеих группах (28,6 % и 28,8 %, соответственно) течение беременности как в 1-м, так и во 2-м триместре было без осложнений (х2 = 0,025; р = 0,8).

В 3-м триместре количество пациенток с отеками, протеинурией, вызванной беременностью в основной группе составило 33 %, в контрольной — 26,9 % (х2 = 0,2; р = 0,6). У пациенток группы сравнения плацентарная недостаточность отмечалась у 26,9 % пациенток, против 11 % в основной группе (х2 = 4,9; р = 0,02). Доля беременных с анемией в обеих группах была 15,4 % и 19,2 %, соответственно (х2 = 0,12; р = 0,7). Угроза преждевременных родов сохранялась у 12,8 % и 7,6 % в исследуемых группах, соответственно (х2 = 0,2; р = 0,5).

Чаще всего родоразрешение проводилось через естественные родовые пути (76,9 % и 73,1 % в группах сравнения, соответственно), в срок (95,6 % и 88,5 %), со своевременным излитием околоплодных вод (50,5 % и 42,3 %), без родостимуляции (94,7 % и 75 %), и эпизиотомии (71,4 % и 71,1 %) (р > 0,05; табл. 2). Общая кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила в среднем в основной группе

208,2 ± 0,9 мл и 229,45 ± 1,4 мл в группе сравнения (t = 1,3; p = 0,1).

Операции кесарево сечение были проведены в

23,1 % и 26,9 % в группах сравнения, соответствен-

Таблица 2

Частота осложнений в родах и послеродовом периоде в группах сравнения, n (%)

Основная Контрольная

Признак группа группа х2 р

(n = 91) (n = 52)

Течение родов:

Без осложнений 68 (74,7) 25 (48,1) 9,1 0,02

Аномалии родовой деятельное- 0 ти 1 (1,9) 0,08 0,7

Гипоксия плода 6 (6,6) 11 (21,2) 6,5 0,01

Разрывы мягких тканей родовых путей 17 (18,7) 9 (17,3) 0,00 0,9

Атоническое и гипотоническое кровотечение 0 5 (9,6) 6,4 0,01

Задержка последа 0 1 (1,9) 0,08 0,7

Течение послеродового периода:

Правильный 70 (77,0) 24 (46,2) 12,5 0,000

Субинволюция матки 11 (12,1) 20 (38,5) 9,6 0,002

Гематометра 7 (7,7) 7 (13,4) 0,6 0,4

Эндометрит 3 (3,3) 1 (1,9) 0,002 0,9

но (х2 = 0,09; р = 0,7), с общей кровопотерей 648,3 ±

4,8 мл в 1-й группе и 660,7 ± 5,2 мл во 2-й группе.

Роды у женщин с интервалом 4 года и более между излечением туберкулеза и наступлением настоящей беременности наиболее часто проходили без осложнений 74,7 %, а в группе сравнения таких родов было меньше — 48 % (х2 = 9,1; р = 0,02). Атонические и гипотонические кровотечения наблюдались только в группе сравнения 9,6 % (х2 = 6,4; р = 0,01). Послеродовый период без осложнений протекал чаще в основной группе (77% и 46,2%, соответственно; х2 = 12,5; р = 0,000). В контрольной группе чаще встречалась субинволюция матки (12,1 % и 38,4 %, соответственно; х2 = 9,6; р = 0,002).

Все роды закончились рождением живых детей, со средней массой новорожденного 3270 ± 3,1 г в

1-й группе и 3268,4 ± 4,4 г во 2-й группе (t = 1,0, p = 0,5), в удовлетворительном состоянии (85,7 % и 80,7%, соответственно, х2 = 0,013 и р = 0,9).

ВЫВОДЫ:

Таким образом, проведенный анализ показал, что туберкулез в анамнезе не является «приговором на всю жизнь». У женщины, перенесшей туберкулез, беременность, роды и послеродовый период могут протекать без осложнений. Особенно благоприятное течение беременности, родов отмечено у женщин с длительным, более 4-х лет, периодом после клинического излечения туберкулеза. Отсутствие, предотвращение, а также своевременная коррекция возможных осложнений отмечены у беременных женщин, которые регулярно посещали гинеколога и тщательно выполняли все рекомендации специалистов, в первую очередь фтизиатра.

У женщин с промежуточным интервалом между излечением туберкулеза легких и наступлением настоящей беременности от 1 до 3 лет чаще возникают осложненное течение беременности и родов. Во время беременности у таких женщин чаще встречалась плацентарная недостаточность.

Николаева М.Г., Щеклеина К.В.

Алтайский государственный медицинский университет, КГБУЗ Диагностический центр Алтайского края,

г. Барнаул

ОПЫТ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АКУШЕРСКИМ РАЗГРУЖАЮЩИМ ПЕССАРИЕМ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В статье представлен опыт использования акушерского разгружающего пессария с целью коррекции истмико-церви-кальной недостаточности (ИЦН) при многоплодной беременности. Группу наблюдения составили 50 беременных с биамниотической, бихориальной двойней, наступивших в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), течение гестационного процесса у которых осложнилось формированием ИЦН. Пациентки в зависимости от срока гестации к моменту коррекции ИЦН были разделены на 3 группы (18-22, 23-28, 29-32 недели). Частота преждевременных родов по выборке составила 20 %, в том числе: 1 группа — 14,3 %, 2 — 19,4 %, 3 — 25 %. Случаев антеи интранатальной гибели плодов, рождение детей с экстремально низкой массой тела у женщин всех трех групп не было.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: истмико-цервикальная недостаточность; акушерский разгружающий пессарий; многоплодная беременность; вспомогательные репродуктивные технологии.

Nikolaeva M.G., Shchekleina K.V.

Altai State Medical University,

Diagnostic Center of Altay Region, Barnaul

THE EXPERIENCE OF USING UNLOADING OBSTETRIC PESSARY FOR CORRECTION

OF CERVICAL INCOMPETENCE IN MULTIPLE PREGNANCIES

The article presents the experience of using unloading obstetric pessaries to correct cervical incompetence (CIN) in multiple pregnancies . The observation group consisted of 50 biamniotic bihorionic twin pregnancies with assisted reproductive technologies (ART). Every case was complicated by CIN. Patients were divided into 3 groups (18-22, 23-28, 29-32 weeks of pregnancy) according to the time of correction of CIN. Incidence of preterm birth in the sample was 20 %, including: group 1 —

14,3 %, group 2 — 19,4 %, group 3 — 25 %. There were no cases of ante- and intranatal fetal death, and extremely low weight birth in women of all groups.

KEY WORDS: cervical incompetence; obstetric unloading pessary; multiple pregnancy; assisted reproductive technologies.

В настоящее время количество многоплодных беременностей достигает 2,5-3 %, с тенденцией к увеличению за счет активного внедрения в акушерскую практику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1, 2]. Пациентки с многоплодием представляют группу высокого риска развития перинатальных осложнений. Перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии, по сравнению с одноплодием, выше в 3-7 раз

Корреспонденцию адресовать:

НИКОЛАЕВА Мария Геннадьевна,

656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40,

ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.

Тел.: 8 (3852) 24-67-89; +7-903-996-29-00. E mail: [email protected]

[3] и в значительной степени обусловлена недонашиванием беременности [4]. По данным литературы, 35-50 % беременностей двойней прерываются до 36 недель гестации [1, 5, 6]. В структуре причин преждевременных родов 15-42 % составляет ист-мико-цервикальная недостаточность [6, 7].

В настоящее время, как за рубежом, так и в нашей стране, предложены многочисленные методы хирургического и нехирургического серкляжа [5, 8-10], основная цель которого — предотвратить раскрытие шейки матки и максимально пролонгировать беременность. узбассе

№2(57) 2014

Туберкулез и беременность — Исследования и публикации — Туберкулез — Деятельность фонда

СКАЧАТЬ документ (49,5 Кб, doc)

Т. Таимбетова, областной противотуберкулезный диспан­сер г. Талдыкоргана.

В статье представлены данные о влиянии туберкулеза на течение беременности, особенности протекания беременности и родов у матери, больной туберкулезом. Уход и кормление новорожденного.

— Беременность влияет на течение туберкулезного процесса

— Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом

— Как выявляют туберкулез?

— Пациенты затягивают с обращением к врачу

— Делать рентген или нет?

— Как лечиться?

— Как влияет туберкулез на роды?

— Прерывать ли беременность?

— В первые 6—8 недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным

— Туберкулез по наследству не передается

Беременность влияет на течение туберкулезного процесса
В период беременности активация туберкулезного процесса происходит преимущественно в первые месяцы и сопровождается ухудшением состояния больных. Значительно реже она развива­ется в конце беременности и протекает нередко мало или бессимптомно.

После родов туберкулез чаще диагностируется в период от 7 месяцев до 1,5 лет.

Меха­низм влияния беременности и родов на течение туберкулезного процесса до кон­ца не изучен.

Важнейшее значение имеет состояние иммунитета, интенсивность и напряженность которого меняется на про­тяжении всей беременности и после ро­дов; также состояние эндокринной систе­мы, эндокринная перестройка, возника­ющая во время беременности и после родов, кроме того, изменение функцио­нального состояния нервной системы.

Все перечисленные факторы взаимосвязаны между собой.

Кроме перечисленных био­логических факторов в прогрессировании туберкулезного процесса, безуслов­но, играет определенную роль физичес­кое и психическое перенапряжение, свя­занное с уходом за родившимся ребен­ком.

Вышеперечисленные факторы име­ют значение не только при развитии ту­беркулеза у родильниц, но сохраняет свою роль в течение длительного процес­са после родов.

Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом
В настоящее время бере­менность и роды приобретают значение фактора, повышающего риск заболева­ния туберкулезом. Установлено, что по­казатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания у женщин в период бе­ременности и после родов в 5 раз превы­шает аналогичный показатель у женщин детородного возраста.

Клиника туберкулеза органов дыха­ния, диагностированного в период бере­менности и после родов, отличается от его особенностей у остальных лиц. В период после родов в 3 раза чаще встречаются распространенные и диссеминированные процессы.

В то же время плевриты чаще диагностируются преимущественно во время беременности и составляют пятую часть всех выявленных в этот период форм туберкулеза.

Значительно чаще, чем у остальных больных, в период бере­менности, особенно после родов, уста­навливаются деструктивные изменения и бактериовыделение, нередко массивное.

Таким образом, после родов отмечается особенно тяжелое течение туберкулеза, связанное с гематогенным распростра­нением процесса, характеризующееся деструктивными изменениями и бактериовыделением.

Как выявляют туберкулез?
Существуют два основных метода выявления туберкулеза:

1)рентгенологический,

2) метод микроскопического иссле­дования мокроты на МТ (микобактерии туберкулеза).

В настоящее время имеет место не­гативное отношение врачей к рентгеноло­гическому исследованию беременных женщин из-за боязни его вредного воз­действия на плод, в результате чего ту­беркулезу беременных женщин диагно­стируется только по обращаемости и ус­танавливается в четыре раза реже, чем после родов.

Пациенты затягивают с обращением к врачу
Даже при наличии жалоб большинство женщин в послеродовом периоде не сразу обращаются за меди­цинской помощью и проходят своевре­менно обследование на туберкулез.

Раз­рыв между появлением жалоб и обраще­нием за медицинской помощью в лечеб­ное учреждение в среднем составляет от 3 до 6 месяцев. Это является одной из причин несвоевременного выявления ту­беркулеза и неблагоприятного еготечения.

Делать рентген или нет?
При решении вопроса о целесооб­разности проведения рентгенологичес­кого обследования следует учитывать следующее:

— отрицательное влияние внешних факторов на плод проявляется в основ­ном в первые 10—12 недель беременно­сти.

— среди множества методов рентгено­логического обследования наименьшее воздействие радиации имеет место при рентгенографии, наибольший при рент­геноскопии.

Уровень лучевой нагрузки при флюорографическом обследовании в 2 раза выше, чем при рентгенографии.

Таким образом, при появлении у бере­менных женщин жалоб, возможных при туберкулезе, им показано обследование мокроты на БК и строго по показаниям рентгенологическое обследование мето­дом рентгенографии.

При обнаружении туберкулеза необходимо своевременно начать химиотерапию. При отсутствии в дальнейшем клинического ухудшения на фоне лечения, контрольное рентгено­логическое исследование целесообраз­но проводить только после родов.

Женщины после родов имеют осо­бенно высокий риск заболевания тубер­кулезом и подлежат обязательному рент­ген — флюорографическому обследова­нию. Его следует обязательно проводить перед выпиской родильницы из родиль­ного дома.

Учитывая, что у значительной части больных женщин туберкулез воз­никает в течение 1—1,5 лет после родов, необходима обязательная повторная профилактическая флюорография.

Вра­чи акушеры — гинекологи и участковые терапевты должны организовать эти ос­мотры, а фтизиатры и врачи УГСЭН оказывать им методическую и консуль­тативную помощь, а также контролиро­вать своевременность рентген-флюоро­графического обследования, как про­филактического, так и при появлении жалоб.

Как лечиться?
Терапия беременных женщин прин­ципиально не отличается от лечения дру­гих больных туберкулезом, однако, при наличии беременности следует воздер­жаться от препаратов, оказывающих не­гативное действие на плод и патогенети­ческой терапии.

Наш опыт показывает, что после родов женщины лечатся нерегулярно, если отсутствует регулярный контрольза прие­мом препаратов. Нередко они само­вольно покидают стационар и прекра­щают химиотерапию.

Это ухудшает ре­зультаты лечения, способствует частым обострениям и формированию боль­ших остаточных изменений после окон­чания эффективного курса лечения и формированию лекарственно устойчи­вых штаммов микобактерий туберкуле­за.

Химиотерапия не влияет на течение беременности и не изменяет срок на­ступления родов. Принимаемые бере­менными женщинами противотуберку­лезные препараты попадают в кровь плода, но концентрация их значительно ниже, чем в крови больной.

Тератоген­ным действием и токсическим влияни­ем на плод перечисленные препараты не обладают, за исключением стрепто­мицина, которые в первые три месяца беременности иногда может вызвать на­рушение восприятие звуков и глухоту у плода. Поэтому от его назначения сле­дует отказаться.

Как влияет туберкулез на роды?
Течение беременности зависит от характера туберкулезного процесса. При остро протекающем заболевании (вклю­чая туберкулезный менингит) и хрони­ческой интоксикации у больных с далеко зашедшими формами (фиброзно-кавернозная, хроническая диссеминированная в фазе распада, эмпиема), ток­сикозы и самопроизвольное прерыва­ние беременности, а также преждевре­менные роды встречаются чаще, чем у больных при отсутствии интоксикации у здоровых женщин.

Средняя продолжительность родов у больных туберкулезом меньше, чему здоровых женщин. При туберкулезных процессах с выраженной интоксикацией роды протекают быстрее, чем при ее отсутствии.

Осложнения во время родов у больных туберкулезом встречаются не­сколько чаще, чему здоровых женщин. В основном за счет слабости родовых сил и кровотечений. В настоящее время веде­ние родову больных туберкулезом ничем не отличается отведения родовуздоровых женщин. Оперативное родоразрешение производится строго при наличии акушерских показаний.

Прерывать ли беременность?
При решении вопроса о целесооб­разности прерывания беременности сро­ком до 12 недель (искусственный аборт) необходимо учитывать данные о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинс­ким показаниям. Кроме характера тубер­кулезного процесса, массивности бактериовыделения и возможности эффектив­ного лечения, следует учитывать следую­щее:

а) желание женщины сохранить бере­менность;

б) какая беременность по счету;

в) наличие резус-конфликтной бере­менности;

г) социально-бытовые условия.

Ис­кусственный аборт рекомендуется в ос­новном больным, страдающим бацил­лярными, далеко зашедшими формами туберкулеза (фиброзно-кавернозный и хронический диссеминированный тубер­кулез в фазе распада), у которых наибо­лее часто возникает обострение туберку­лезного процесса после родов и прогноз в смысле излечения неблагоприятный. При острых туберкулезных процессах прерывание беременности нецелесооб­разно.

Учитывая возможность развития бес­плодия после прерывания первой бере­менности, нужно взвесить все «за» и «про­тив», прежде чем направить больную на аборт.

Необходимо также помнить, что после прерывания резус-конфликтной беременности уменьшается возможность рождения жизнеспособного плода, так как увеличивается риск развития тяжелой гемолитической болезни.

У большинства больных туберкулезом женщин беремен­ность может быть сохранена без ущерба для ее здоровья. Однако, в случаях, когда туберкулез впервые диагностируется у женщин с небольшим сроком беременно­сти, имеющих детей, живущих в небла­гоприятных условиях и не возражающих против прерывания беременности, оп­равданно ее направление на аборт.

Это устраняет сложности, возникающие при лечении туберкулеза у беременных жен­щин. Больных туберкулезом женщин сле­дует предупредить о нежелательности бе­ременности в период лечения.

Врачи-гинекологи должны рекомендовать им наи­более рациональные средства контрацеп­ции с учетом принимаемых противоту­беркулезных препаратов.

Прерывание беременности больших сроков оправданно лишь у женщин с дале­ко зашедшими формами туберкулеза при неблагоприятных социально-бытовых условиях.

В первые 6—8 недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным
При решении вопроса о разрешении женщине, больной туберкулезом, грудно­го вскармливания необходимо, прежде всего, учитывать интересы новорожденно­го.

Грудное молоко больных туберкулезом женщин не является источником инфици­рования новорожденных. Для ребенка опа­сен постоянный контакт с бациллярной больной мамой. Больная должна иметь минимальный контакт с новорожденным, за которым по возможности должны уха­живать здоровые члены семьи.

Избегать какого-либо контакта новорожденного с больной туберкулезом матерью необхо­димо в первые 6—8 недель после родов, пока не образуется противотуберкулез­ный иммунитет у ребенка.

С этой целью больные женщины должны в обязательном порядке госпитализироваться в противо­туберкулезные стационары, а новорожден­ный остается на указанный срок в родиль­ном доме или переводится в детский дом.

Следует учитывать, что противотуберку­лезный иммунитет относителен и не может полностью предупредить развитие забо­левание у ребенка. Во время временной изоляции новорожденного от бацилляр­ной матери мы практически переводим его на искусственное вскармливание.

До­казано, что сама лактация существенно не влияет на течение туберкулезного процес­са. В случаях, когда кормящая женщина принимает противотуберкулезные препа­раты, возникает вопрос, попадают ли они с грудным молоком в организм ребенка? Да, попадают, но содержатся в очень низ­кой концентрации. Токсическое влияние туберкулостатических препаратов на ре­бенка при этом отсутствует.

Туберкулез по наследству не передается
В настоящее время наследственная пе­редача туберкулеза отрицается. По на­следству может передаваться лишь чув­ствительность или устойчивость к туберкулезной инфекции. Женщины, больные ту­беркулезом, рожают, как правило, здоро­вых детей (свободных от туберкулезной инфекции).

Их средняя длина тела и масса тела не отличаются от аналогичных здоро­вых детей, рожденных здоровыми мате­рями. Только острые туберкулезные про­цессы и хроническая интоксикация при фиброзно-кавернозном туберкулезе спо­собствуют снижению рассматриваемых показателей иувеличению частоты рожде­ния мертвого плода.

Передача туберкулезной инфекции новорожденному ребенку происходит воз­душно-капельным путем от больной бациллярной формой туберкулеза мамы при осуществлении ухода за ребенком и вовремя кормления грудью.

Таким образом, целью эффективной профилактики туберкулеза у детей явля­ется своевременная диагностика, и лечение туберкулеза у матери.

Перинатальный центр Республики Тыва — Туберкулез и беременность.

В настоящее время отмечается повышение заболеваемости туберкулезом легких среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и у беременных. При наличии туберкулеза у беременной, особенно если он несвоевременно выявлен, возможно инфицирование и ребенка. Принимая во внимание наличие современных и эффективных антибактериальных препаратов расширились возможности вынашивания и пролонгирования беременности у женщин с туберкулезом легких.

Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных. Обострение туберкулезного процесса в легких во время беременности может происходить в результате нерационального лечения заболевания или вообще при его отсутствии. Определенное влияние на течение заболевания оказывают и изменения в организме, которые происходят во время беременности: снижение иммунологической защиты организма, изменения функции нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек, гормональная перестройка организма женщины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса. Кроме того, вследствие повышенных потребностей в кальции во время беременности этот элемент может выводиться из обезвествленных очагов туберкулеза, которые при этом размягчаются, что является причиной нового прогрессирования патологического процесса. Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением или его отсутствием во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины белков и жиров. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы. Течение беременности у женщин с туберкулезом легких также носит, соответственно, осложненный характер. Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеют место у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной. Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает фетоплацентарная недостаточность, происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочках и уменьшением их прочности. Общая продолжительность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших очагов инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременности или респираторными заболеваниями. Наиболее часто туберкулез легких выявляется у беременных при их обращении к врачу с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела. Группы риска Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом – менее 1 года после окончания лечения. Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации. Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы. Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки. Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ). Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

Симптомы и диагностика туберкулеза легких у беременных Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. Другими не менее важными симптомами заболевания являются слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или снижение массы тела, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность. В подобной ситуации следует уточнить данные о возможном перенесенном туберкулезе в прошлом или о возможном контакте с туберкулезными больными, случаях заболевания туберкулезом в семье, наличии сопутствующей патологии. При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенологического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода. У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, проводимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения.

Лечение туберкулеза легких во время беременности В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели). Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности. В том случае, если проведено соответствующее своевременно начатое рациональное лечение, то к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико- рентгенологическая динамика течения заболевания. При этом отмечается прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите. Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, что бывает обусловлено как фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов. У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением. Эти явления, в первую очередь, бывают обусловлены туберкулезной интоксикацией матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем периоде после рождения у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, аспирационный синдром, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки.

Грудное вскармливание новорожденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный туберкулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей заболевания, решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В том случае, если принято положительное решение о кормлении новорожденного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводится антибактериальная терапия одним или двумя препаратами. Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук. Внутриутробное заражение плода туберкулезом происходит редко. Однако такие случаи имеют место при заносе возбудителей заболевания от матери к плоду.

Возникновение врожденного туберкулеза чаще происходит у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали соответствующего лечения.

Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних сроков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.

Истории людей, перенесших туберкулез: личный опыт борьбы с туберкулезом

На сегодняшний день туберкулез (ТБ) является основной инфекционной причиной смерти. Он передается воздушно-капельным путем и может поразить любого из нас. От туберкулеза по-прежнему ежедневно умирают свыше 5000 женщин, мужчин и детей. Его последствия для общества и экономики разрушительны и означают нищету, стигму и дискриминацию. Эту болезнь можно излечить и предотвратить, однако глобальные действия и объем инвестиций значительно ниже того уровня, который необходим для того, чтобы ликвидировать эпидемию туберкулеза в мире.

Мы приводим истории перенесших туберкулез людей из различных уголков мира. Они делятся своим опытом борьбы и победы над туберкулезом. Эти люди испытали на себе побочные эффекты медикаментозного лечения, сопряженные с лечением трудности, а также психическое и психологическое воздействие такого лечения. При этом они хотят повысить осведомленность других людей об этой болезни, в том числе улучшить понимание важности тестирования на туберкулез и соблюдения режима лечения.

Истории, рассказанные этими людьми, открывают обнадеживающие перспективы и служат мощным инструментом для информационно-пропагандистской работы, направленной на активизацию ответных мер в отношении туберкулеза и обеспечение охвата всех затронутых этой болезнью людей мерами профилактики и медико-санитарной помощью.

Фэндиве, Эфиопия

ВОЗ

Меня зовут Фэндиве, я эфиопка, и у меня та форма туберкулеза, которая устойчива к множеству различных лекарств, то есть туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

Все это началось чуть более шести месяцев назад. Я очень сильно кашляла, но думала, что это всего-навсего грипп. В больнице, куда я обратилась за помощью, мне дали антибиотики и сироп от кашля. Но спустя две недели мне пришлось вновь пойти туда, поскольку мое состояние нисколько не улучшилось. Меня направили в клинику, где взяли образец моей мокроты для тестирования на туберкулез. Вскоре после этого врачи подтвердили, что у меня туберкулез. Затем меня направили в местный центр здравоохранения, где мне назначили курс лечения.

Я считаю, что заразилась туберкулезом, когда работала автобусным кондуктором. Кондукторы всегда стараются держать окна открытыми, однако большинство пассажиров предпочитают закрывать их, так как боятся простудиться, поэтому нередко автобусы плохо проветриваются.

Я сразу же начала лечиться от туберкулеза, но через два месяца у меня появились побочные эффекты от лекарств, такие как сильная слабость и пожелтение глазных белков. Тогда меня направили в другую клинику, где мне был поставлен диагноз МЛУ-ТБ и назначен новый курс лечения.

После этого я получала очень хорошие консультации, многое узнала о туберкулезе и начала выздоравливать. Теперь я знаю, что туберкулез можно излечить и предотвратить, и с оптимизмом смотрю в будущее. После трех месяцев лечения пропали все симптомы туберкулеза. Сейчас у меня лишь небольшое воспаление суставов, но мне рекомендовано оставаться в клинике до полного выздоровления.

Медицинский персонал работает прекрасно, и у меня отличные отношения с некоторыми из сотрудников клиники. Я также подружилась с некоторыми пациентами с туберкулезом. Мы всегда едим вместе и делимся едой, что поддерживает меня эмоционально. Я также понимаю, что мне очень повезло, поскольку как работнику бюджетной сферы мне положен пакет социальной защиты, и хотя мне пришлось прекратить работать шесть месяцев назад, я по-прежнему каждый месяц получаю заработную плату. Всего ее будут платить в течение восьми месяцев. Я надеюсь вскоре вновь выйти на работу.

Туберкулез, беременность и материнство

Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5-2 раза выше общей заболеваемости туберкулезом женщин. Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 месяцев после родов. Туберкулез, возникший во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности. Немаловажное значение для течения туберкулеза во время беременности имеют: социально-бытовые факторы, жилищные условия, взаимоотношения в семье, наличие сопутствующих заболеваний, вредные привычки. К факторам риска развития или обострения туберкулеза в послеродовом периоде относиться кормление грудью, т.к. на образование грудного молока требуется дополнительный расход белков, жиров, витаминов, при дефиците которых в организме снижается резистентность к туберкулезной инфекции.  

Первостепенное значение для рецидива или обострения туберкулезного процесса имеет – характер процесса, его локализация, клиническая форма, распространенность и давность заболевания, время, прошедшее с момента последнего обострения, полноценность и длительность предшествующего лечения. К группе повышенного риска реактивации или обострения туберкулеза во время беременности относятся:

— женщины, у которых беременность наступила менее чем через год после окончания основного курса химиотерапии или проведенной операции по поводу туберкулеза;

— беременные женщины с туберкулезом различной локализации в возрасте моложе 20 или свыше 35 лет;

— беременные женщины, перенесшие распространенный туберкулезный процесс вне зависимости от его фазы;

— беременные, социально незащищенные женщины, перенесшие ранее туберкулез, а также имеющие вредные привычки;

— женщины, ранее перенесшие туберкулез, имеющие неоднократные повторные беременности и роды с интервалом менее 3 лет.

Наиболее опасны для обострения и рецидива туберкулеза первая половина беременности и послеродовой период, особенно в первые 6 месяцев. Характер туберкулезного процесса у беременных женщин может быть представлен всеми возможными формами и фазами легочного и внелегочного туберкулеза как первичного, так и вторичного генеза, причем первичные формы с выраженным казеозным компонентом воспаления имеют серьезный прогноз в связи с опасностью лимфогематогенный диссеминации, особенно при недостаточной терапии.

Хронические деструктивные формы туберкулеза с выделением лекарственноустойчивых МБТ, плохой переносимостью антибактериальных препаратов даже в случае успешного лечения и рождения здорового ребенка не снимает последующих проблем по защите его от заражения и заболевания туберкулезом. Как правило, не дают обострений во время беременности и в послеродовом периоде, если больная своевременно получила полноценное лечение. У беременных женщин даже при наличии активного туберкулеза наблюдается несоответствие между состоянием клинического благополучия и иногда значительными патоморфологическими изменениями в легких, особенно на 7-8 месяцах беременности, когда высокое стояние диафрагмы нередко ведет к относительной стабилизации процесса.

Своевременная диагностика туберкулеза во время беременности – важная задача для врача, ибо за этим следует своевременное и полноценное лечение, которое может привести уже выздоровевшую женщину к рождению здорового ребенка. Наиболее сложная диагностика туберкулеза, впервые возникшего на фоне беременности, т.к. первые 3 месяца беременности симптомы туберкулезной интоксикации могут остаться нераспознанными, и расценены как токсикоз беременности. При несвоевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15-18 % в течение первого года после родов.

В случае диагностирования у беременной женщины туберкулезного процесса решается вопрос о прерывании или пролонгировании беременности. Вопрос о сохранении беременности при наличии туберкулеза легких должен быть разрешен с учетом всех возможностей лечения, условий труда и быта женщины и должен обязательно решаться коллегиально фтизиатром и акушером-гинекологом. Вопрос о прерывании беременности должен решаться согласия женщины с учетом активности, клинической формы и фазы туберкулезного процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличие живых, здоровых детей), результатов проводимой терапии, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь детей. Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 недель, причем в период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулезную терапию, а повторную беременность рекомендовать не ранее, чем через 2.3 года.

Лечение женщины, больных туберкулезом органов дыхания, в период беременности и послеродовом периоде, проводится согласно методическим рекомендациям по общим принципам лечения больных туберкулезом, в соответствии режимами химиотерапии.

Ведение ребенка, рожденного от больной туберкулезом матери (независимо от МБТ+ или МБТ-). Врачей роддома заранее оповещают о туберкулезе у роженицы и ее помещают в отдельный бокс. Сразу после рождения ребенка изолируют от матери и переводят на искусственное вскармливание. Ребенку проводят вакцинацию БЦЖ. Его разобщают с матерью не менее чем на 8 недель. При наличии противопоказании к вакцинации или невозможности разобщения – химиопрофилактика. Перед выпиской ребенка – проведение обследования его будущего окружения и дезинфекции всех помещений. А также госпитализация матери для лечения.

Грудное вскармливание новорожденного возможно, если у матери неактивный туберкулез, МБТ-. В период грудного вскармливания мать не должна принимать ПТП, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ.

Таким образом, своевременное выявление и проведение лечения беременной может привести к рождению здорового ребенка. При решении вопроса о сохранении или прерывании беременности у больной туберкулезом женщины необходимо четко соблюдать разработанные показания.

Активный туберкулез легких и беременность: клинический случай прерывания по медицинским показаниям | Маисеенко Д.А., Егорова А.Т.

Актуальность. Туберкулез легких является одним из частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Согласно Перечню медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ № 736 от 3 декабря 2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», все активные формы туберкулеза органов дыхания являются абсолютными показаниями для прерывания беременности независимо от ее срока. Применение противотуберкулезных препаратов создает риск негативного влияния на организм беременной и плода, и в таких ситуациях беременность рекомендуют прерывать [1]. В некоторых ситуациях прерывание беременности не облегчает состояния здоровья женщины, а, наоборот, еще более ухудшает течение основного заболевания [2, 3]. В последнее время к решению вопроса о сохранении или прерывании беременности при туберкулезном процессе легких стали подходить дифференцированно, однако ни в теории, ни на практике не выработаны единые подходы.

Цель. Изучить случаи прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких в г. Красноярске.
Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ 53 историй болезней женщин с активными формами туберкулеза легких за период 2006–2011 гг.
Результаты и их обсуждение. В г. Красноярске прерывание беременности у женщин с туберкулезным процессом легких осуществляется в городской больнице № 4 и Краевом противотуберкулезном диспансере № 1, где имеются как гинекологическая, так и реанимационная службы. За 5 лет выполнено 53 прерывания беременности. На сроке до 12 нед. – 50 прерываний, на поздних сроках (после 12 нед.) беременность прервана у 3 женщин. По медицинским показаниям прерывание произведено в 44 случаях. Все женщины имели активную форму туберкулезного процесса легких с бактериовыделением. В 9 случаях выполнен артифициальный аборт.
По клиническим формам туберкулезного процесса легких женщины распределились следующим образом:
• инфильтративная – 25;
• диссеминированная – 11;
• туберкулема – 9;
• фиброзно-кавернозная – 6;
• казеозная пневмония – 2.
Активными бактериовыделителями (МБТ +) были 44 женщины.
Беременные женщины с туберкулезным процессом легких, которым проводилось прерывание беременности, были в возрасте от 16 до 41 года.
Основная часть женщин (37) были жительницами села, а 16 женщин – г. Красноярска. Роды в анамнезе были у 45 женщин, у 8 данная беременность была первой, прерывание беременности в анамнезе по медицинским показаниям имелось у одной женщины. При поступлении в стационар дыхательная недостаточность установлена у 8 женщин, в т.ч. у 7 беременных диагностировалась ДН 1–2 степени тяжести и в одном случае – ДН 2–3 степени тяжести.
Прерывание беременности осуществлялось путем операции малого кесарева сечения и медицинского аборта на сроке до 12 нед. Малое кесарево сечение выполнено на сроке 23–24 нед. у 3 женщин. Медицинский аборт на сроке до 12 нед. беременности был произведен у 50 женщин.
Для пациенток с активным туберкулезным процессом легких прерывание беременности производится по причине назначения химиотерапии комбинацией противотуберкулезных препаратов, обладающих эмбриотоксическим и тератогенным эффектами, нарастания дыхательной недостаточности, легочной гипертензии – это еще и состояние, сопряженное с риском для жизни самой женщины. Примером служит следующий клинический случай.

Пациентка Б., 29 лет, инвалид II группы, жительница Енисейского района Красноярского края. Из анамнеза известно, что туберкулезом легких болеет с 2006 г., с мая по август 2006 г. находилась на стационарном лечении по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада в ККПТД № 1. МБТ (+), противотуберкулезные препараты перестала принимать в связи с первой предстоящей беременностью (роды 11.04.2007 г.). С февраля по июль 2007 г. повторно находилась на стационарном лечении в ККПТД № 1 в связи с инфильтративным туберкулезом S1+2 левого легкого в фазе распада. МБТ (+). МЛУ. После выписки из стационара находилась на амбулаторном лечении, препараты принимала постоянно. Ухудшение состояния наступило в конце декабря 2008 г. на фоне повторной беременности.

Данная беременность вторая, желанная. В связи с ухудшение состояния была направлена на госпитализацию в ККПТД № 1 для прерывания беременности.

Диагноз при поступлении.

Основной: Инфильтративный туберкулез левого легкого, в фазе обсеменения и распада (рис. 1, 2 ). МБТ (+). МЛУ. Беременность 9–10 нед.

Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.

Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, ДН – II ст., СН I–IIА ст. Интоксикационный синдром. Вторичная железодефицитная анемия. Кахексия III ст.

04.02.2009 г. было произведено abrasio cavi uteri. Несмотря на проводимую интенсивную терапию схемой, состоящей из 5 противотуберкулезных препаратов, состояние больной оставалось тяжелым, через 2 мес. наступила смерть женщины в результате прогрессирования основного заболевания с нарастающей клиникой интоксикационного синдрома и легочно-сердечной недостаточности.

Патолого-анатомический диагноз (протокол патолого-анатомического вскрытия № 127 от 16.04.2009 г.)

Основной: Диссеминированный туберкулез легких – по всем бронхолегочным сегментам обоих легких множественные ацинозные, ацинозно-нодозные очаги продуктивно-некротического и преимущественно некротического типа с распадом легочной ткани и формированием острых каверн в области верхних долей по типу казеозной пневмонии. Туберкулезный лимфаденит бифуркационных лимфатических узлов.

Фон: Хронический катарально-гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.

Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (толщина стенки правого желудочка – 0,8 мм, толщина левого желудочка – 1,2 см, периметр трехстворчатого клапана – 19,5 мм, мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек, гидроторакс справа и слева по 200,0 мл). Двусторонняя полисегментарная фиброзно-гнойная пневмония. Отек легких. Отек и набухание вещества головного мозга. Дистрофические и некробиотические изменения внутренних органов. Кахексия.

Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Хронический двусторонний сальпингоофорит в стадии обострения, состояние после abrasio cavi uteri от 04.02.2009 г.

Таким образом, беременные женщины с туберкулезным процессом легких относятся к группе высокого риска перинатальной и материнской смертности и требуют индивидуального подхода, правильной тактики ведения беременности, заключающейся в совместном наблюдении акушера-гинеколога и фтизиатра, с адекватной и своевременной коррекцией возможных осложнений.

Литература

1. Гошовская А.В. Современные подходы к лечению беременных, больных туберкулезом

(обзор лит.) // Буковинский мед. вестн. 2009. № 1. С. 114–116.

2. Зайков С.В. Беременность и туберкулез // Мед. аспекты здоровья женщины. 2010. № 3. С. 5–11.

3. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. 464 с.

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

CDC | ТБ | Информационные бюллетени

Туберкулез и беременность

Введение

Нелеченый туберкулез (ТБ) представляет большую опасность для беременной женщины и ее плода, чем его лечение. Лечение беременных женщин следует начинать, когда вероятность заболевания туберкулезом составляет от умеренной до высокой. Младенцы, рожденные от женщин с нелеченым туберкулезом, могут иметь меньший вес при рождении, чем дети, рожденные от женщин без туберкулеза, и в редких случаях ребенок может родиться с туберкулезом.Хотя препараты, используемые в начальной схеме лечения туберкулеза, проникают через плаценту, они не оказывают вредного воздействия на плод.

Тестирование

Туберкулиновая кожная проба считается действительной и безопасной для использования на протяжении всей беременности. Анализ крови на ТБ безопасен для использования во время беременности, но он не оценивался для диагностики инфекции M. tuberculosis у беременных женщин. Другие тесты необходимы, чтобы показать, болен ли человек туберкулезом.

Лечение

Латентная инфекция ТБ (ЛТИ) — Изониазид (INH), вводимый ежедневно или два раза в неделю в течение 9 месяцев, является стандартной схемой лечения ЛТИ у беременных женщин.Женщины, принимающие изониазид, также должны принимать добавки с пиридоксином (витамином B6). Режим из 12 доз INH и рифапентина (RPT) не рекомендуется беременным женщинам или женщинам, которые планируют забеременеть в течение следующих 3 месяцев.

Болезнь ТБ — Беременным женщинам следует начинать лечение при появлении подозрения на ТБ. Предпочтительная начальная схема лечения — изониазид, рифампицин (RIF) и этамбутол (EMB) ежедневно в течение 2 месяцев, затем изониазид и RIF ежедневно или два раза в неделю в течение 7 месяцев (всего 9 месяцев лечения).Стрептомицин не следует использовать, поскольку было показано, что он оказывает вредное воздействие на плод. В большинстве случаев пиразинамид (PZA) не рекомендуется использовать, поскольку его влияние на плод неизвестно.

ВИЧ-инфекция — ВИЧ-инфицированным беременным женщинам с подозрением на туберкулез следует незамедлительно начать лечение. Схемы лечения туберкулеза для ВИЧ-инфицированных беременных женщин должны включать рифамицин. Хотя рутинное использование PZA во время беременности не рекомендуется в Соединенных Штатах, преимущества схемы лечения туберкулеза, включающей PZA, для ВИЧ-инфицированных беременных женщин могут перевешивать неопределенные потенциальные риски для плода.

Противопоказания

Беременным противопоказаны следующие противотуберкулезные препараты:

• Стрептомицин
• Канамицин
• Амикацин
• Капреомицин
• Фторхинолоны

Женщины, получающие лечение от лекарственно-устойчивого туберкулеза, должны получить консультации относительно риска для плода из-за известных и неизвестных рисков, связанных с приемом противотуберкулезных препаратов второго ряда.

Грудное вскармливание

Грудное вскармливание не следует препятствовать женщинам, получающим противотуберкулезные препараты первого ряда, поскольку концентрации этих препаратов в грудном молоке слишком малы, чтобы вызвать токсическое воздействие на грудного новорожденного.По той же причине препараты, содержащиеся в грудном молоке, не являются эффективным средством лечения туберкулеза или ЛТИ у грудных детей. Кормящие женщины, принимающие изониазид, также должны принимать добавки пиридоксина (витамина B6).

Для получения дополнительной информации

Лечение туберкулеза (ТБ) во время беременности: лекарства и осложнения

Когда вы беременны, ваш врач проведет ряд стандартных анализов, чтобы проверить наличие каких-либо проблем со здоровьем, которые могут создать проблемы для вас или вашего ребенка.Одна вещь, которую они могут проверить на ранней стадии, — это туберкулез (ТБ). Это заразное бактериальное заболевание, которое обычно поражает легкие.

Если вы не получите правильного лечения туберкулеза, это может быть опасно для вас и вашего ребенка. Вы можете умереть от этого. Поэтому ваш врач захочет, чтобы вы сразу же начали лечение.

Типы ТБ

Можно болеть ТБ и не знать об этом. Это называется латентным туберкулезом. Но если у вас активный туберкулез, у вас будут такие симптомы, как недельный кашель, потеря веса, кровавая мокрота и ночная потливость.

Активная форма заболевания более серьезная. Но как активный, так и латентный туберкулез могут нанести вред вашему ребенку. Они могут быть более склонны:

• Весить меньше, чем ребенок, рожденный от здоровой матери
• Родиться с туберкулезом. Это редко.
• Захватите туберкулез от вас после рождения, если ваше заболевание активно и вы не лечитесь.

Лечение во время беременности

Вы можете беспокоиться о том, что прием лекарств от туберкулеза может нанести вред вашему будущему ребенку. Гораздо хуже не лечить.Принимаемые вами противотуберкулезные препараты действительно достигают вашего ребенка. Но не было доказано, что они причиняют вред нерожденным младенцам.

Некоторые противотуберкулезные препараты могут вызвать врожденные дефекты или другие проблемы у растущего ребенка. Но ваш врач не пропишет эти лекарства, если вы беременны или думаете о беременности.

Выбор лекарства будет зависеть от того, какой у вас туберкулез.

Скрытая ТБ. Если у вас нет симптомов, но тесты показывают, что у вас заболевание, вы, скорее всего, примете лекарство под названием изониазид.Возможно, вам придется принимать его каждый день в течение 9 месяцев или только два раза в неделю в течение этого времени. Вам нужно будет одновременно принимать добавки с витамином B6.

Активный ТБ. Обычно сначала вы получаете три препарата: изониазид, рифампин и этамбутол. Вероятно, вам нужно будет принимать все три препарата каждый день в течение 2 месяцев. В оставшуюся часть беременности вы, вероятно, будете принимать только изониазид и рифампицин, ежедневно или два раза в неделю.

ВИЧ и туберкулез. Если у вас тоже ВИЧ, ваш врач, вероятно, пропишет вам те же лекарства для лечения обоих заболеваний, которые он назначил бы тем, кто не беременен.Поговорите со своим врачом, чтобы понять, какие варианты наиболее безопасны для вас и вашего ребенка.

Осложнения

Если препараты, которые вы попробуете вначале, не работают против туберкулеза, возможно, у вас лекарственно-устойчивая форма болезни.

Ваш врач может порекомендовать вам перейти на так называемые препараты второго ряда. Некоторые из них небезопасно принимать во время беременности. Они могут вызвать врожденные дефекты и другие проблемы. Если вам необходимо лечение второй линии, возможно, вам придется избегать или откладывать беременность. Обратитесь к врачу за консультацией.

Грудное вскармливание

После рождения ребенка вы сможете безопасно кормить его грудью, даже если все еще принимаете противотуберкулезные препараты первого ряда. Если вы принимаете изониазид, продолжайте принимать витамин B6, пока кормите грудью новорожденного.

Хотя некоторая часть препарата попадает в грудное молоко, его слишком мало, чтобы причинить вред.

Повышенный риск активного туберкулеза во время беременности и в послеродовом периоде: когортное исследование на основе регистров в Швеции

Резюме

Обоснование Исследования, изучающие риск активного туберкулеза (ТБ) в связи с беременностью, не дали окончательных результатов.Мы стремились изучить этот риск в большом ретроспективном когортном исследовании на основе регистров в Швеции.

Методы Данные о женщинах в возрасте 15–49 лет, родивших в Швеции в период с 2005 по 2013 год, были извлечены из национального регистра родов и связаны с национальным регистром туберкулеза. Время в когорте было разделено на три периода воздействия: во время беременности, шесть месяцев (180 дней) после родов и время без беременности и после родов. Мы рассчитали коэффициенты заболеваемости (IR) на 100 000 человеко-лет для каждого периода и коэффициенты заболеваемости (IRR), в которых в качестве эталона использовались IR, не беременные и не послеродовые.

Результаты В когорту вошли 649 342 женщины, из которых 553 были зарегистрированы как больные активным туберкулезом, 389 — ни беременными, ни послеродовыми, 85 — беременными и 79 — послеродовыми. Общие IR составили 9, 12 и 17 случаев на 100 000 человеко-лет соответственно, что дало IRR 1,4, 95% CI 1,1–1,7 (во время беременности) и IRR 1,9, 95% CI 1,5-2,5 (в послеродовом периоде). Стратификация по заболеваемости ТБ в стране происхождения показала, что повышенный риск был сконцентрирован среди женщин из стран с заболеваемостью ТБ 100 и выше, где ИР на 100000 человеко-лет составляли 137 (ни при беременности, ни в послеродовом периоде), 182 (во время беременности). ) и 233 (в послеродовом периоде).

Заключение Мы демонстрируем значительное повышение риска активной формы ТБ как во время беременности, так и в послеродовом периоде у женщин из стран с высокой заболеваемостью и рекомендуем проводить скрининг на ТБ у беременных женщин, принадлежащих к этой группе риска.

Abstract

Существует повышенный риск развития активного туберкулеза у женщин во время беременности и в послеродовом периоде. Мы рекомендуем проводить скрининг на латентный ТБ у беременных из групп риска по ТБ, а также для клиницистов использовать низкий порог для подозрения на активный ТБ во время беременности и в послеродовом периоде http: // bit.ly / 34pqXT8

Введение

До середины 20 века активный туберкулез (ТБ) во время беременности считался серьезным осложнением обоих состояний [1] и, как следствие, иногда показанием для прерывания беременности. Кроме того, женщин, переживших туберкулез, часто отговаривали заводить детей. С появлением эффективных противотуберкулезных препаратов ситуация изменилась [2, 3], и после адекватного лечения туберкулеза у женщин репродуктивного возраста повышенного риска рецидива во время беременности не наблюдалось [4].

Во время беременности, помимо других изменений цитокинов, наблюдается значительное снижение секреции фактора некроза опухоли-α (TNF-α) из NK-клеток. Эти изменения происходят постепенно в течение беременности и, как правило, более выражены во 2-м и 3-м триместрах [5]. Существует повышенный риск активации ТБ, связанный с лечением ингибиторами TNF-α [6, 7], что свидетельствует о важности TNF-α в сдерживании инфекции Mycobacterium tuberculosis .

Исследования, изучающие повышенный риск активной формы туберкулеза в связи с беременностью, не дали окончательных результатов [8–10].В то время как некоторые исследования не показали повышенного риска или даже снижения риска активного туберкулеза во время беременности, исследование 2012 года показало повышенный риск, особенно в послеродовой период (определяемый как в течение 6 месяцев после родов) [9]. Повышенный риск активного туберкулеза в послеродовом периоде был интерпретирован как возможный из-за поздней диагностики, поскольку симптомы активного туберкулеза могут быть ошибочно приняты за симптомы, связанные с самой беременностью. Кроме того, симптомы могут появиться только после родов из-за выявления туберкулеза, когда восстанавливается нормальный иммунный ответ [11–14].Поздняя диагностика активного туберкулеза представляет опасность не только для беременной женщины, но и для новорожденного [15–17]. Передача in utero считается редкой [18], и основной риск для ребенка от матери с туберкулезом легких возникает после рождения. Поэтому ранняя диагностика активного туберкулеза до родов важна для снижения этого риска. Скрининг на латентную инфекцию туберкулеза (ЛТБИ) во время беременности также может быть хорошей возможностью для профилактики, если беременность и послеродовой период представляют собой повышенный риск активации ЛТБИ.

Швеция — страна с низким уровнем заболеваемости ТБ (5,3 на 100 000 жителей в 2017 г.) [19], и большинство случаев ТБ диагностируется у лиц, происходящих из стран с высокой заболеваемостью ТБ, которые, вероятно, были инфицированы до миграции в Швецию. Риск активного туберкулеза в Швеции со временем снижается из-за снижения риска нового заражения при проживании в стране с низкой заболеваемостью.

Было проведено несколько крупных исследований риска туберкулеза в связи с беременностью [9], а проспективные когортные исследования являются дорогостоящими и трудоемкими.В Швеции национальные регистры с отличным охватом с течением времени доступны для беременностей и родов [20], а также для активного туберкулеза [21], иммиграции и смерти [22], и их можно связать с помощью уникальных личных идентификационных номеров. Целью этого ретроспективного исследования было изучить с использованием имеющихся регистров, являются ли беременность и послеродовой период факторами риска развития активного туберкулеза.

Методы

Это было национальное ретроспективное когортное исследование на основе регистров. В когорту вошли все женщины репродуктивного возраста от 15 до 49 лет, родившие хотя бы один раз в Швеции в течение периода исследования (с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2013 г.).В течение периода исследования в Швеции не проводился программный скрининг на туберкулез беременных женщин, независимо от группы риска. A priori мы подсчитали с помощью одностороннего двухвыборочного теста Пуассона, что ежегодная заболеваемость туберкулезом среди беременных женщин, составляющая не менее 7,0 на 100000, была достаточной для выявления значительной разницы в ежегодной заболеваемости туберкулезом среди населения в Швеции в 6,0 на 100 000 жителей при 80% мощности, 5% уровне значимости и в среднем 100 000 рождений в год.

Женщины указывали время с даты, когда им исполнилось 15 лет или даты иммиграции в Швецию, если они были старше 15 лет.Вклад времени закончился, когда произошло первое из следующего: дата, когда им исполнилось 50 лет, дата, когда они эмигрировали из Швеции, смерть или конец периода обучения. Мы исключили женщин с неполным идентификационным номером и женщин без даты рождения или даты родов.

Когорта была сгруппирована в соответствии с заболеваемостью ТБ в соответствующей стране рождения на основе средних оценок Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по странам за период исследования [23] (дополнительная таблица S1) следующим образом: 1) низкая заболеваемость: менее 25 случаев на 100 000 жителей в год; 2) средняя заболеваемость: от 25 до 99 случаев на 100 000 жителей в год; и 3) высокая заболеваемость: 100 и более случаев на 100 000 жителей в год.

Время, предоставленное каждой женщиной, было разделено на три периода воздействия: «беременность», «послеродовой период» (180 дней после родов) и «время отсутствия беременности и родов». Если новая беременность наступила до истечения 180 дней после родов после предыдущих родов, последующее время засчитывалось как во время беременности.

Для женщин из стран с высокой заболеваемостью мы также исследовали влияние времени в Швеции на риск активного ТБ, предполагая, что большинство из них были подвержены ТБ до иммиграции в Швецию и что их риск активного ТБ был самым высоким. в первые годы пребывания в стране независимо от того, беременны они или нет.Чтобы проверить эту гипотезу, время отсутствия беременности и послеродового периода было разделено на две части: время «до первой беременности» (, т. Е. время с момента первого включения в период исследования) и «другое время, когда не было беременности или послеродовое» (рисунок 1). В этой группе женщин вклад времени также был разделен на возрастные группы 15–19, 20–29, 30–39 и 40–49 лет.

РИСУНОК 1

График исследования риска туберкулеза (ТБ) у беременных женщин в возрасте 15–49 лет в Швеции за период 2005–2013 гг., С двумя примерами того, как вклад времени был стратифицирован.Время было разделено на три различных периода: «беременность», «послеродовой период» и «период отсутствия беременности или послеродовой период». При анализе женщин из стран с высокой заболеваемостью «время небеременности или послеродовое время» было разделено на два периода: «до первой беременности» и «другое время небеременной или послеродовой», а также стратифицировано по возрастным группам. Женщине А было 22 года в начале исследования, и она отнесла время к возрастной группе 20–29 лет, пока ей не исполнилось 30 лет, после чего она внесла вклад в возрастную группу 30–39 лет.Женщина B приняла участие в исследовании, когда ей исполнилось 15 лет, и отнесла время к возрастной группе 15–19 лет до 20 лет, после чего она внесла вклад в возрастную группу 20–29 лет.

Регистры

Когорта была извлечена из шведского медицинского регистра рождений [20], который ведется Национальным советом здравоохранения и социального обеспечения, который включает все зарегистрированные в Швеции роды, произошедшие позже гестационной недели 22. Регистр содержит информацию о дате рождения страна рождения матери, а также дата родов и предполагаемый срок беременности.

Данные о диагнозе ТБ были взяты из реестра ТБ SmiNet [21] Агентства общественного здравоохранения Швеции (PHAS), который содержит все зарегистрированные случаи активного ТБ. Лабораторно подтвержденные случаи имеют положительную культуру M. tuberculosis или образец с положительной микроскопией на кислотоустойчивые бактерии в сочетании с положительным тестом ПЦР на комплекс M. tuberculosis . Для случаев без лабораторного подтверждения клиническими критериями для сообщения являются симптомы и / или рентгенологические данные, соответствующие активному туберкулезу, и решение врача о лечении полным курсом противотуберкулезных препаратов.Для случаев, когда дата постановки диагноза не сообщалась, в качестве альтернативы использовалась дата первого лабораторного отчета. В случаях отсутствия лабораторного подтверждения мы использовали дату клинического отчета, если дата диагноза отсутствовала.

Страна происхождения матери, даты иммиграции, даты эмиграции и дата смерти были получены из Шведского регистра населения Статистического управления Швеции [22]. Для просителей убежища дата регистрации иммиграционной службы не всегда соответствовала дате въезда в Швецию, поскольку для некоторых женщин регистрация была отложена.Это было очевидно у 14 женщин, зарегистрированных как рожавшие в Швеции до официальной даты иммиграции, которая затем была изменена на 1 день до родов. То же самое произошло в девяти случаях активного туберкулеза, диагностированных в Швеции до их официальной даты иммиграции, которая затем была установлена ​​на дату иммиграции, указанную в регистре туберкулеза.

Все данные были связаны с использованием шведского уникального национального идентификационного номера. Женщинам, у которых не было шведского национального идентификационного номера, использовался временный идентификационный номер, выдаваемый по вопросам здравоохранения.После установления связи Статистическое управление Швеции удалило идентификационные номера до того, как данные были проанализированы в PHAS.

Статистические методы

Показатели заболеваемости (IR) были рассчитаны как количество случаев ТБ на человека, находящегося в группе риска, для каждого периода воздействия. Коэффициенты заболеваемости (IRR) рассчитывались как отношение IR во время беременности или в послеродовом периоде на IR во время отсутствия беременности или в послеродовом периоде. И IR, и IRR сообщались с 95% доверительным интервалом (ДИ) и считались статистически значимыми, если ДИ не включал один.При анализе подгруппы женщин из стран с высокой заболеваемостью IRR рассчитывались как IR в течение периода до первой беременности, беременности и в послеродовом периоде, деленные на IR в другое время, не во время беременности или после родов.

Статистический анализ проводился с использованием статистической программы R версии 3.4.1 (www.r-project.org) [24].

Дополнительный анализ фоновой популяции

Чтобы подтвердить, что результаты были разумными, мы сравнили их с оценкой ИР для ТБ в различные периоды воздействия для населения всех женщин в возрасте 15–49 лет в Швеции (включая также все женщины, не родившие в период исследования).Данные о численности населения за год были получены из Статистического управления Швеции для получения человеко-лет, а общее число случаев ТБ среди женщин в этой возрастной группе было получено из регистра ТБ в PHAS.

Этические соображения

Региональный комитет по этике в Стокгольме предоставил этическое разрешение (Dnr 2014 / 1504–31 / 3) и отказался от необходимости информированного согласия, поскольку исследование было ретроспективным и использовало только анонимные данные из уже существующих регистров.

Результаты

Основной анализ

Общее количество зарегистрированных поставок в Швеции с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2013 г. составило 951 672.После применения критериев исключения окончательная когорта состояла из 649 342 женщин, внесших свой вклад в течение периода исследования, всего 951 530 родов (таблица 1). Средний временной вклад каждой женщины составил 8,5 человеко-лет, из которых 1,1 человеко-года приходилось на беременность и 0,7 человеко-года — на послеродовой период.

ТАБЛИЦА 1

Количество женщин и общее время внесенного вклада (в человеко-годах) в разбивке по заболеваемости туберкулезом (ТБ) в стране происхождения.

Средний возраст первых родов в период исследования составлял 29 лет.9 лет (медиана 30 лет, диапазон 15–49 лет), а среднее количество родов на женщину составляло 1,5 (диапазон 1–7).

В течение периода исследования у 553 женщин был диагностирован активный туберкулез, из которых 452 (82%) были подтверждены посевом микобактерий. Было диагностировано 85 случаев во время беременности, 79 — в послеродовом периоде и 389 — в небеременном или послеродовом периоде (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2

Число случаев туберкулеза (ТБ) у женщин во время «беременности», «послеродового периода» или «периода отсутствия беременности или послеродового периода» с показателями заболеваемости (ИС) и коэффициентами заболеваемости (ВСБ), стратифицированными по заболеваемости ТБ в страна происхождения.

В целом был значительно повышен риск активного ТБ как во время беременности (IRR 1,4, 95% CI 1,1–1,7), так и в послеродовом периоде (IRR 1,9, 95% CI 1,5–2,5) по сравнению с небеременным или послеродовым периодом (таблица 2). . При стратификации по заболеваемости в стране рождения повышенный риск был подтвержден только у женщин из стран с высокой заболеваемостью и соответствовал ИР ТБ на 100000 человеко-лет: 182 (беременность), 233 (послеродовой период) и 137 (небеременные или послеродовые). (Таблица 2). Из 313 случаев, диагностированных в небеременном или послеродовом периоде, 172 (55%) были диагностированы до начала первой беременности (рисунок 2).

РИСУНОК 2

Коэффициенты заболеваемости туберкулезом (ТБ) с 95% доверительным интервалом у женщин из стран с высокой заболеваемостью ТБ. Категории: «до первой беременности», «беременность» и «послеродовой период» (по сравнению с «другим небеременным или послеродовым периодом»).

При стратификации времени, внесенного женщинами из стран с высокой заболеваемостью, по возрастным группам, IRR для всех воздействий были статистически значимыми для возрастных групп 20–29 лет и 30–39 лет, за исключением возрастной группы 30–39 лет во время беременности. , что было пограничным.Несмотря на то, что все доверительные интервалы перекрывались друг с другом, наблюдалась тенденция к более высокому ВНД в послеродовом периоде по сравнению с периодом до первой беременности (дополнительная таблица S2 и рисунок 3).

РИСУНОК 3

Коэффициенты заболеваемости туберкулезом (ТБ) с 95% доверительным интервалом у женщин из стран с высокой заболеваемостью ТБ, стратифицированные по возрастным группам (20–29 и 30–39 лет). Категории: «до первой беременности», «беременность» и «послеродовой период» (по сравнению с «другим небеременным или послеродовым периодом»).

Дополнительный анализ фоновой популяции

Дополнительный анализ фоновой популяции показал значительное увеличение риска активного туберкулеза во время беременности и даже более высокий риск во время послеродового периода по сравнению с небеременным или послеродовым периодом (таблица 3).Человеко-годы, включенные в исследуемую когорту, составили 29% человеко-лет от фоновой популяции.

ТАБЛИЦА 3

Число случаев туберкулеза (ТБ) у всех женщин в Швеции в возрасте 15–49 лет с коэффициентами заболеваемости (IR) и коэффициентами заболеваемости (IRR), стратифицированными по периоду воздействия

Обсуждение

В этом исследовании мы демонстрируем значительно повышенный риск активного ТБ во время беременности и в послеродовом периоде в когорте женщин в возрасте 15–49 лет, родивших в Швеции, что является низким показателем заболеваемости (6.8 на 100 000 населения в среднем за период исследования). Несмотря на то, что общие показатели IR по туберкулезу были низкими, мы подтвердили эти результаты путем анализа всего шведского населения женщин в возрасте 15–49 лет за тот же период исследования, что привело к аналогичным IRR, но с более узкими доверительными интервалами.

При стратификации по заболеваемости в стране рождения эти риски были значительными у женщин из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом (, т. Е. более 100 случаев на 100 000 жителей в год).У женщин из стран с низкой заболеваемостью туберкулезом (менее 25 случаев на 100 000), подавляющее большинство которых родились в Швеции, из-за нехватки случаев заболеваемость составляла менее одной на 100 000 за все периоды.

Наши результаты подтверждают выводы исследования Zenner et al., Проведенного в Соединенном Королевстве. [9], который продемонстрировал повышенный риск активного туберкулеза у женщин в послеродовом периоде, хотя не удалось показать повышенный риск во время беременности. Более сильная статистическая мощность в нашем исследовании является возможным объяснением этой разницы: в наше исследование было включено 553 случая ТБ по сравнению со 177 случаями ТБ в исследовании Зеннера и др. .В более позднем европейском поперечном исследовании также сделан вывод о том, что туберкулез чаще диагностируется после родов [25], а возможные причины заключаются в поздней диагностике из-за беременности или позднего или плохого посещения дородовой помощи, что может быть более распространено в группах риска по ТБ.

В течение периода исследования почти 90% диагностированных случаев ТБ в Швеции были рождены за пределами страны, и большинство из них происходило из стран с высокой заболеваемостью [19]. В нашем исследовании 465 из 553 случаев туберкулеза (84%) родились в странах с высокой заболеваемостью.Согласно наблюдениям национального эпиднадзора за туберкулезом [19], большинство случаев активного туберкулеза у мигрантов диагностируется в течение первых 5 лет после прибытия в Швецию. Мы смогли подтвердить это наблюдение среди женщин из стран с высокой заболеваемостью в возрасте 20–29 и 30–39 лет, где мы показали значительно повышенный IRR для активного туберкулеза до 1-й беременности, а также во время беременности и в послеродовом периоде по сравнению с другим небеременным периодом. или послеродовой. В странах с низкой заболеваемостью, таких как Швеция, риск повторного инфицирования после завершения лечения ЛТИ или активного ТБ очень низок, и, таким образом, женщины, у которых был диагностирован ТБ до беременности, имели гораздо меньший риск повторного развития активного ТБ, беременных или нет.

Контроль за материнским здоровьем представляет собой прекрасную возможность для скрининга женщин, принадлежащих к группам риска по ТБ, чтобы начать раннюю диагностику и лечение активного ТБ или начать профилактическую терапию, когда это показано, как рекомендовано в других источниках [26, 27]. Матери и ребенку будет полезна ранняя диагностика как активной формы ТБ, так и ЛТИ, желательно задолго до рождения ребенка. Поскольку ЛТБИ является постоянным источником новых случаев активного ТБ, лечение ЛТБИ является важной частью Стратегии ВОЗ «Положить конец ТБ» [28], которая нацелена на снижение ИР ТБ на 90% к 2035 году (по сравнению с 2015 годом).Вследствие этого ВОЗ выпустила руководство по скринингу и лечению ЛТИ в 2014 году с последним обновлением в 2017 году. Однако скрининг на ТБ во время беременности или в послеродовом периоде не рекомендуется в этих рекомендациях [29]. Наши данные убедительно свидетельствуют о том, что женщины из стран с высокой распространенностью ТБ подвергаются значительно повышенному риску развития активной формы ТБ как во время беременности, так и в послеродовой период. Мы считаем, что введение рутинного скрининга на ЛТИ в этой группе, предпочтительно на ранних сроках беременности, должно быть рассмотрено органами общественного здравоохранения в странах с низкой распространенностью ТБ.Примечательно, что гораздо более вероятно, что активный ТБ во время беременности является результатом активации / прогрессирования ЛТИ, чем реактивацией адекватно пролеченного активного ТБ, хотя окончательных доказательств в настоящее время нет.

Ограничения

Используемый нами национальный регистр рождений не включает беременностей продолжительностью менее 22 недель и может отражать сокращенный период времени во время беременности. Однако маловероятно, что это повлияло на результаты, поскольку иммунологические изменения во время беременности, которые здесь не исследовались и которые теоретически могли бы объяснить повышенный риск активации ТБ, более выражены в течение последних двух триместров [5].

Данные регистра не включали никакой информации о других состояниях здоровья, которые могли повлиять на риск развития активного ТБ, таких как ВИЧ, недостаточный вес или недостаточность питания. Также не было информации о возможных факторах, которые могли увеличить риск заражения туберкулезом, таких как, например, время, проведенное в лагерях беженцев или тюремное заключение. Однако в Швеции всем беременным женщинам предлагается пройти скрининг на ВИЧ [30], и, насколько нам известно, на сегодняшний день не поступало сообщений об активном туберкулезе и сопутствующих заболеваниях ВИЧ во время беременности.

У нас не было средств для контроля таких событий, как ранняя беременность или диагностика туберкулеза за пределами Швеции до иммиграции. Поскольку риск заражения значительно снижается после переезда в страну с низким уровнем заболеваемости ТБ, мы полагаем, что наши результаты недооценивают дополнительный риск активного ТБ во время беременности и в послеродовом периоде.

Почти все беременные женщины в Швеции участвуют в национальной программе дородового и послеродового ухода. Это создает возможный риск предвзятости в диагностике ТБ во время беременности и в послеродовом периоде из-за более тесного контакта со службами здравоохранения по сравнению с небеременным или послеродовым периодом.Однако в большинстве случаев контакт со службами здравоохранения больше сосредоточен на женщине во время беременности, чем в послеродовом периоде. Однако в послеродовом периоде заболеваемость туберкулезом была выше, что противоречит возможной предвзятости.

Информация о профилактическом лечении ЛТИ в нашей когорте исследования отсутствует. Поскольку самая большая целевая группа для лечения ЛТИ в Швеции — недавние иммигранты из стран с высокой заболеваемостью, эффект лечения ЛТИ в нашей когорте, возможно, может привести к снижению заболеваемости ТБ на 100 000 человеко-лет в этой группе; однако это не должно влиять на IRR.

Для женщин, события которых были зарегистрированы в Швеции (диагноз туберкулеза или роды) до официальной даты иммиграции, мы исправили ошибочные даты иммиграции из Статистического управления Швеции. В остальном, возможно, было зарегистрировано меньшее время отсутствия беременности или послеродового периода, что, возможно, увеличило референтную заболеваемость и, таким образом, недооценило увеличение риска активного ТБ, связанного с беременностью.

Выводы

Наши выводы о повышенном риске активного туберкулеза во время беременности и в послеродовом периоде у женщин из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, вероятно, можно обобщить на другие условия.Кроме того, еще более заметный рост вероятен в условиях высокой заболеваемости, где существует постоянный риск возобновления заражения туберкулезом. Активный туберкулез во время беременности и в послеродовом периоде представляет серьезный риск как для матери, так и для ребенка. Наше исследование добавляет знания в спорную область, и поэтому мы рекомендуем проводить скрининг на ЛТИ у беременных женщин из групп риска по ТБ, таких как женщины из стран с высокой заболеваемостью ТБ или с известным недавним заражением ТБ. Для любой женщины детородный возраст увеличивает мотивацию к химиопрофилактике у латентно инфицированных лиц.Клиницисты должны применять низкий порог при рассмотрении активного ТБ и проводить соответствующее обследование беременных женщин, а также женщин в послеродовом периоде, которые принадлежат к группам риска ТБ.

Дополнительный материал

Дополнительный материал

Обратите внимание: дополнительный материал не редактируется Редакцией, а загружается в том виде, в каком был предоставлен автором.

Дополнительная таблица S1 ERJ-01886-2019.table_S1

Дополнительная таблица S2 ERJ-01886-2019.table_S2

Сноски

• В этой статье есть дополнительные материалы, доступные на сайте erj.ersjournals.com

• Вклад авторов: Дж. Йонссон и С. Кюльманн-Берензон запланировали исследование. Статистический анализ провели С. Кюльманн-Берензон и Дж. Йонссон. Дж. Йонссон подготовил таблицы. J. Jonsson, I. Berggren и J. Bruchfeld внесли свой вклад в интерпретацию результатов. Дж. Йонссон написал первый вариант рукописи, и все авторы внесли свой вклад в последующие исправления.

• Конфликт интересов: Дж. Йонссону нечего раскрывать.

• Конфликт интересов: С. Кюльманн-Берензон нечего раскрывать.

• Конфликт интересов: И. Берггрену нечего раскрывать.

• Конфликт интересов: Дж. Брухфельду нечего раскрывать.

• Заявление о поддержке: Агентство общественного здравоохранения Швеции финансировало это исследование. Информация о финансировании для этой статьи была депонирована в реестре Crossref Funder.

• Получено 23 сентября 2019 г.
• Принято 13 декабря 2019 г.

TB Online — Срок беременности: Туберкулез и беременность

В августе этого года я посетил поликлинику в больнице JJ в Мумбаи. Когда я сидел в клинике, 30-летняя женщина была вторым пациентом в тот день, у которого был диагностирован туберкулез женских половых органов — форма внелегочного туберкулеза, которая всегда является вторичной по отношению к туберкулезной инфекции в других частях тела.Прошло меньше часа с момента открытия клиники около 11 часов утра. Женщина, отчаявшаяся вынашивать ребенка, пошутила над осматривавшим ее лечащим врачом: «Однажды я приду и заберу ребенка из больницы. Запомни мои слова. Позже я узнал, что она была замужем около 14 лет.

30-летняя женщина сказала мне, что у нее никогда не было регулярного менструального цикла с тех пор, как у нее начались первые месячные, когда ей было 13 или 14 лет. Вскоре она вышла замуж.«Когда я вышла замуж и приехала в Мумбаи, я поняла, что у моей невестки ежемесячно бывают месячные. Я понятия не имел, что мы должны получать его каждый месяц. Я принимаю лекарства для лечения этой проблемы. Socho — Think ! », — сказала она. Вскоре после этого она начала посещать нескольких врачей, в том числе нескольких из ее родного города в Бенарасе, чтобы попытаться понять, почему она не может забеременеть. Чаще всего ей приходилось сталкиваться со снисходительными практиками, которые мало что делали, чтобы помочь ей в затруднительном положении.«Соседи насмехаются надо мной и говорят, что я не могу родить ребенка. Моя семья также иногда ругает меня из любви », — сказала она, прежде чем добавить:« Они обязаны говорить мне кое-что, не так ли? » После того, как в тот день ей наконец поставили диагноз, она сказала мне, что надеется, что ее болезнь не заразит других в доме, даже несмотря на то, что врач сообщил ей, что внелегочный туберкулез не заразен.

Туберкулез половых органов у женщин выявляют путем проведения анализов на образце слизистой оболочки эндометрия.Его симптомы, помимо бесплодия, включают болезненный половой акт; аномально длительные, тяжелые и нечастые менструации; отсутствие менструации; и боли в животе. Заболевание составляет около 12 процентов от общего числа случаев туберкулеза легких в Индии и составляет от 15 до 20 процентов внелегочных случаев. Большинство этих случаев протекают бессимптомно, и для постановки диагноза требуется «высокий индекс подозрительности», при этом опытные клиницисты с большей вероятностью их обнаружат или диагностируют. Органы, которые чаще всего поражаются туберкулезом половых органов, — это, среди прочего, маточные трубы, слизистая оболочка матки, яичники и шейка матки.

В Индии бесплодие — самый распространенный симптом туберкулеза половых органов среди женщин. Согласно исследованию, опубликованному в 2008 году, «около 18 процентов бесплодных женщин в клиниках по лечению бесплодия страдают туберкулезом [туберкулезом]». 30-летняя женщина, которую я встретил, не могла забеременеть, потому что обе ее маточные трубы были заблокированы из-за туберкулеза, и врачи, похоже, не знали, как долго. «Сейчас она принимает противотуберкулезные препараты. Мы не знаем, когда она заболела туберкулезом. Будем надеяться, что он очистит трубки », — сказал д-р Ашок Ананд, профессор гинекологии больницы JJ.

«Каждый раз, когда пациент жалуется на бесплодие, мы делаем тест на туберкулез, используя забор эндометрия. Если у человека хороший иммунитет, часто организм справляется с инфекцией самостоятельно ». сказал доктор Киран Коэльо, акушер-гинеколог-консультант в больнице Lilavati в Мумбаи. Но даже сильная иммунная система не гарантирует избежания осложнений. «К сожалению, туберкулез лечит рубцами. Следовательно, возможен фиброз маточных труб, ведущий к блокаде, препятствующей перемещению яйцеклетки или яйцеклетки в полость матки », — продолжила она.Она рассказала мне, что в таком случае обычно рассматривается операция, хотя это не всегда возможно. В некоторых случаях, по словам Джайна, «мы можем посоветовать только лечение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для зачатия».

Отчасти сложность лечения болезни также является функцией препятствий при ее диагностике. Для многих пациентов социальная стигма бесплодия еще больше усугубляется представлениями о туберкулезе. «Иногда, когда я говорил своим пациентам, что у них туберкулез, они [sic] ужасаются и [sic] отрицают это», — сказал доктор Шелли Батра, соучредитель и президент Operation Asha — неправительственной организации, работающей в Индия и Камбоджа, чтобы преодолеть разрыв между государственными центрами распределения лекарств и затронутыми сообществами.Батра сказал мне, что в большинстве случаев ни передышки от возможности установить причину, ни знания о том, что ее можно вылечить, недостаточно для борьбы с негативными коннотациями болезни. Однако, если туберкулез половых органов не лечить, слизистая оболочка эндометрия может полностью поцарапаться, что сделает матку неспособной поддерживать беременность. В таких случаях врачи могут рекомендовать только суррогатное материнство. Однако такие варианты, как экстракорпоральное оплодотворение и суррогатное материнство, не всегда доступны для среднего и низшего классов.

Ананд из больницы JJ рассказал мне, например, об одной из его пациенток, которая страдала туберкулезом, из-за которого у нее была двусторонняя блокада маточных труб — закупорка обеих маточных труб. Он сказал мне, что она сталкивалась с множеством разногласий в семейном доме и «лечилась от нас». Единственный вариант, который у нее оставался, — это лечение ЭКО, но у нее не было на это денег. Ананд также упомянул, что муж пациентки угрожал развестись с ней и снова жениться, потому что она не могла забеременеть.

Выживание или побег от бесплодия также не является гарантией безопасного родового опыта. Беременные женщины с ослабленным иммунитетом также подвержены риску заболевания туберкулезом женских половых органов. Это связано с шестикратным увеличением перинатальной смертности (или мертворождений), риском преждевременных родов и шансами на рождение ребенка с низкой массой тела при рождении. Генитальный туберкулез также может привести к внематочной беременности, во время которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки, в основном в маточную трубу.Это может привести к разрыву трубки и поставить под угрозу жизнь матери. «У меня был пациент, который родил, но через 15 дней пожаловался на обильное кровотечение». — сказала доктор Ниша Джайн, руководитель отделения гинекологии и акушерства в специализированной больнице Сародж в Дели. Впоследствии Джайн понял, что у женщины туберкулез половых органов. Ее новорожденный и ее предыдущий ребенок родились с заячьей губой — врожденным дефектом, который, по мнению Джайна, мог быть вызван туберкулезом, учитывая, что «у нее не было других симптомов до этого осложнения.”

Туберкулез — одна из основных причин материнской смертности в Индии. Только в Мумбаи это была третья по величине причина материнской смертности в прошлом году. «ТБ неуклонно растет как причина материнской смертности. На самом деле, может быть много недиагностированных случаев туберкулеза, которые мы не называем смертью, связанной с туберкулезом », — сказал д-р Падмаджа Кескар, руководитель службы здравоохранения муниципальной корпорации Большого Мумбаи. Недооценка смертей, связанных с туберкулезом в Индии, может быть объяснена стигмой, окружающей это заболевание.Эта стигма часто может приводить к тому, что люди, в частности женщины, не хотят проходить тестирование или даже лечиться от болезни.

«В Индии из примерно 10 000 беременных женщин приходится от 25 до 30 больных туберкулезом», — сказал д-р Сумья Сваминатан, генеральный директор Индийского совета медицинских исследований. Поскольку заболеваемость туберкулезом среди женщин увеличивается после рождения ребенка, разработаны программы, позволяющие исключить заболевание во время беременности. В результате, как сказал мне Сваминатан, врачи, осматривающие беременных женщин, должны «поставить галочку в поле, где они спрашивают, есть ли у пациентки постоянный жар или кашель.”

Согласно Сваминатану, особая природа болезни и связанная с ней стигма только усугубляют проблему. Врачи и больницы успешно лечат туберкулез половых органов у беременных только в том случае, если пациенту поставлен диагноз на ранней стадии. Несвоевременная постановка диагноза может сделать ситуацию чрезвычайно опасной, поскольку беременность значительно снижает иммунитет организма и подвергает пациентку более высокому риску. Сваминатан признал, что, хотя большинство противотуберкулезных программ приспособлено для лечения туберкулеза во время беременности, это также зависит от того, действительно ли женщины консультируются с врачом и ходят в больницу для регулярных посещений.Как показало обследование домохозяйств на районном уровне (DLHS-3), проведенное Международным институтом народонаселения в 2010 году, только 47 процентов родов в период с 2007 по 2008 год произошли в медицинских учреждениях.

Хотя женщина может иметь нормальную беременность и родить здорового ребенка, несмотря на туберкулез, во время лечения необходимо соблюдать дополнительные меры предосторожности. Однако такое лечение возможно только тогда, когда пациент и ее семья осознают его необходимость.Захира Бегум, лечащий врач под непосредственным наблюдением (DOTS) в клинике Гованди в Лок Сева Сангам в Мумбаи, когда я встретила ее в начале этого года, беспокоилась об одной из своих беременных пациенток. «У нее так много проблем дома. Через месяц после того, как ей поставили диагноз «туберкулез», она поняла, что беременна », — сказала она мне. Хотя пациентка теряла вес из-за болезни, Бегум сказала мне, что ее семья, похоже, считала, что она симулирует слабость. «Она уже похудела на 3-4 килограмма, а сейчас весит всего 49 килограммов.Я посоветовала семье позаботиться о ней, но, похоже, им все равно », — сказала она.

В январе этого года пациентка, находившаяся на первом триместре беременности, умерла в больнице JJ из-за сильного кровотечения из груди — области, обычно зараженной во время туберкулеза. «Если туберкулез будет диагностирован поздно или она [больная женщина] не получит надлежащего лечения, это может привести к летальному исходу», — сказал Ананд. «Даже сейчас у меня очень тяжелый случай с беременной женщиной, больной туберкулезом, у которой полностью инфицировано одно легкое», — сказал он мне.Двое его пациентов недавно погибли, в основном из-за плохого питания. Он настаивал, что при надлежащем уходе у женщины может быть относительно гладкая беременность и совершенно здоровый ребенок.

Источник: Караван

Как скрытая туберкулезная инфекция вызвала бесплодие у одной женщины

Женщина, живущая в Новой Англии, у которой были проблемы с беременностью, в конце концов обнаружила, что ее бесплодие возникло по причине, обычно не наблюдаемой в этой стране: туберкулезу.

31-летняя женщина пыталась забеременеть полтора года, но не могла забеременеть. Она казалась здоровой; Она регулярно занималась спортом, редко пила алкоголь, никогда не курила, не страдала избыточным весом и имела регулярные периоды, согласно отчету о ее случае, полученному от врачей Массачусетской больницы общего профиля. Она родилась и выросла в Непале, а также жила в Индии до переезда в Соединенные Штаты пятью годами ранее.

За девять месяцев до того, как женщина попала в больницу общего профиля Массачусетса, обследование в другой больнице показало, что у нее заблокированы маточные трубы.Такие блокировки предотвращают попадание сперматозоидов в яйцеклетку и, следовательно, вызывают бесплодие. Инфекции могут привести к закупорке маточных труб, как и состояние, называемое эндометриозом.

Распространенным решением для женщин с закупоркой маточных труб, желающих забеременеть, является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Таким образом, женщина и ее муж прошли через два раунда ЭКО, в ходе которых врачи смешали яйцеклетки женщины и сперму мужчины в лабораторных чашках, чтобы получить эмбрионы, а затем имплантировали эмбрионы в матку.

Но ЭКО не сработало. Каждый раз эмбрионам не удавалось имплантироваться в матку. [Заблуждения о зачатии: 7 развенчанных мифов о фертильности]

Врачи из Массачусетской больницы общего профиля проверили женщину на наличие нескольких инфекций, которые, как известно, влияют на фертильность, включая хламидиоз и гонорею, но результаты были отрицательными.

Они также выполнили биопсию эндометрия женщины, внутренней оболочки матки, которая выявила несколько гранулем. Эти массы ткани обычно образуются в ответ на инфекцию, но также могут возникать в результате воздействия постороннего вещества, такого как тальк.

Затем врачи заподозрили, что у нее может быть туберкулез (ТБ) слизистой оболочки матки, поскольку известно, что эта болезнь вызывает гранулемы в этой ткани. В детстве женщина получила вакцину БЦЖ, которая снижает риск туберкулеза; однако эта вакцина не всегда предотвращает заражение туберкулезом, говорится в сообщении.

У нее не было других симптомов туберкулеза, таких как кашель или боль в груди. Но у многих людей инфекция является «латентной», то есть иммунная система держит бактерии под контролем, и люди не проявляют симптомов и не заразны, согласно клинике Майо.

В Соединенных Штатах редко можно увидеть туберкулез в качестве причины бесплодия, и врачи обычно не проводят его обследование, сказал д-р Ричард Легро, профессор акушерства, гинекологии и медицинских наук в Медицинском колледже Университета Пенсильвании. , которая не лечила пациентку, но участвовала в написании отчета о ее болезни. По словам Легро, туберкулез женщины, вероятно, не был бы диагностирован, если бы она не обратилась за лечением от бесплодия.

Хотя люди склонны думать о туберкулезе как о заболевании легких, на самом деле он «может поражать большинство систем органов, поэтому вы всегда должны знать об этом», — сказал Легро.

Туберкулез редко встречается в Соединенных Штатах, но распространен в Непале и Индии, говорится в отчете. Генитальные инфекции, вызванные туберкулезом, являются частой причиной некоторых типов бесплодия в развивающихся странах; Исследование, проведенное в 2008 году среди 140 индийских женщин, желающих ЭКО, показало, что 25 процентов страдали генитальным туберкулезом. Исследование показало, что среди женщин, у которых бесплодие возникло из-за проблем с маточными трубами, 50 процентов страдали генитальным туберкулезом.

Генитальный туберкулез бывает трудно диагностировать, отчасти потому, что у пациентов могут быть разные симптомы или вообще не проявляться, согласно статье 2011 года.В газете говорится, что многие женщины, у которых в конечном итоге диагностировали это заболевание, сначала обратились к врачу из-за бесплодия.

У женщины из Новой Англии положительный результат теста на генитальный туберкулез, она лечилась антибиотиками в течение одного года. Позже она прошла еще один курс ЭКО и заморозила несколько эмбрионов для возможного дальнейшего использования. В конце концов женщина забеременела одним из спасенных ею эмбрионов.

На 34 неделе беременности женщина родила девочку весом 4 фунта.(1,8 килограмма). В отчете говорится, что в настоящее время ребенок набирает вес и чувствует себя хорошо.

Отчет опубликован в выпуске журнала New England Journal of Medicine от 15 сентября.

Оригинальная статья о Live Science .

Что делать при туберкулезе у беременных

Мванипела, Малави — «Когда я была беременна, я много кашляла. Также у меня было головокружение и одышка.«Было так трудно дышать», — сказала Элиза Каяндж, глядя на своих сыновей-близнецов, играющих рядом с ней.

«Я была очень обеспокоена», — добавила мать. «Я думала, что умру от этой болезни, и беспокоилась, что мои дети тоже умрут».

Каянге не говорил о чем-то неизлечимом или даже неизлечимом. Она говорила о туберкулезе (ТБ), заболевании, которое можно предотвратить, от которого ежегодно умирают около 1,5 миллиона человек.

Каянг отправилась в медицинский центр своей деревни, где ее помощник по медицинскому надзору прошел обучение по распознаванию, тестированию и диагностике туберкулеза.Ей дали лекарства, проинструктировали соблюдать здоровую диету, чтобы поддержать ее выздоровление, и сказали кормить исключительно грудью в течение шести месяцев. Ее также учили правильному этикету при кашле, чтобы предотвратить распространение болезни на семью и друзей.

Сегодня Каяндж и ее мальчики здоровы.

Многим женщинам повезло меньше. В 2014 году от туберкулеза погибло около 480 000 женщин, что поместило болезнь в пятерку основных причин смерти женщин детородного возраста. Многим беременным женщинам не ставят диагноз или ставят неправильный диагноз, потому что симптомы туберкулеза аналогичны типичным жалобам во время беременности.В рамках своей работы по поддержке глобальной цели по искоренению туберкулеза Jhpiego стремится охватить этих женщин лечением туберкулеза, которое интегрировано с услугами по охране материнского здоровья или профилактике и лечению ВИЧ.

В Малави Jhpiego работает в партнерстве с Министерством здравоохранения, чтобы обеспечить, чтобы женщины, которые посещают плановую дородовую помощь в своем медицинском учреждении, проходили скрининг на туберкулез и, при необходимости, получали качественное лечение от туберкулеза во время беременности в рамках пятилетней поддержки Проект предоставления услуг-интеграции услуг, финансируемый U.С. Агентство международного развития.

Почему туберкулез во время беременности особенно опасен

Когда у матери туберкулез, это опасно не только для нее, но и для ребенка. У женщин, инфицированных туберкулезом, в два раза больше шансов родить недоношенного ребенка или ребенка с недостаточным весом, а ребенок может родиться с врожденным туберкулезом.

ТБ с множественной лекарственной устойчивостью устойчив к двум наиболее сильнодействующим лекарствам, используемым для лечения ТБ, и еще больше увеличивает риск, с которым могут столкнуться беременные женщины. Наблюдается явное отсутствие руководств по лечению женщин с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, что приводит к ограниченному количеству вариантов для будущей матери: откладывать лечение до послеродового периода; прерывание беременности и начало немедленного лечения; или продолжить лечение, не зная обо всех его эффектах.Ни один из этих вариантов не является оптимальным для женщин или их детей.

Своевременная, точная диагностика и своевременное лечение туберкулеза, подобное тому, что получила Каяндж, могут спасти женщин и их детей.

Во Всемирный день борьбы с туберкулезом мы празднуем такие же успехи, как успехи Каянге, и стремимся помочь миллионам людей, нуждающимся в такой же помощи. Уделите три минуты и посмотрите видео выше, в котором рассказывается все, что вам нужно знать о туберкулезе сегодня.

Jhpiego считает, что когда женщины здоровы, семьи и сообщества крепки.Мы не успокоимся, пока все женщины и их семьи, независимо от того, где они живут, не получат доступа к медицинскому обслуживанию, необходимому им для счастливой и продуктивной жизни.

Пожертвовать сейчас!

Беременность у больных туберкулезом: перекрестное исследование TBNET | BMC «Беременность и роды»

Основные выводы

Наиболее важным выводом является то, что туберкулез диагностируется реже во время беременности, чем в послеродовой период.Уровень заболеваемости туберкулезом у беременных существенно не отличался по сравнению с общим показателем рождаемости.

Интерпретация

Существует несколько возможных причин поздней диагностики туберкулеза. Позднее бронирование дородовой помощи среди населения, которое с наибольшей вероятностью заразится туберкулезом, может соответствовать закону об обратном уходе, в соответствии с которым те, кто больше всего нуждается в медицинской помощи, с меньшей вероятностью получат к ней доступ [17, 18]. Население, подверженное риску туберкулеза, может хуже получать дородовую помощь и, следовательно, быть восприимчивым к диагностике только во время или вскоре после родов [10].В многокультурном качественном исследовании, проведенном недалеко от клиники Великобритании, проблемы амбивалентности, отсутствия самооценки и расширения возможностей, часто встречающиеся у больных туберкулезом, были зарегистрированы как причины задержки в дородовой помощи [19].

Вызывает беспокойство более низкий уровень диагностики туберкулеза во время беременности по сравнению с 3-месячным послеродовым периодом. По-прежнему может существовать нежелание обследовать беременных женщин на туберкулез, особенно путем выполнения рентгенологического исследования грудной клетки, даже несмотря на то, что дозы облучения значительно уменьшены и плод может быть защищен свинцовым фартуком [4, 20].Когортное исследование в Великобритании с участием 5,5% всего населения также выявило больше уведомлений о туберкулезе после беременности, документируя 22 диагноза туберкулеза во время беременности и 22 диагноза в течение 6 месяцев после родов, достигая пика через 90 дней и снижаясь после этого [21]. Эти авторы также отметили, что послеродовое увеличение заболеваемости туберкулезом могло быть связано с задержкой постановки диагноза.

Альтернативной причиной увеличения заболеваемости туберкулезом в послеродовом периоде может быть то, что иммунологические изменения во время беременности могут позволить реактивировать латентную инфекцию туберкулеза, процесс, который может занять несколько недель, чтобы перейти от латентного к субклиническому заболеванию, а затем к активному туберкулезу.Как правило, во время беременности происходит переход от клеточно-опосредованного (Th2) иммунитета к опосредованному антителами (Th3) иммунитету. В то время как роль иммунитета в успешной беременности, несомненно, более сложна, в нем участвуют Treg-клетки со специфичностью к аллогенным антигенам, экспрессируемым плодом, и NK-клетками [22, 23], HLA-G [24], а также макрофагами и дендритными клетками [25]. уровни провоспалительного цитокина IL-17 также могут способствовать развитию туберкулеза [26–28].

Бремя туберкулеза у беременных было оценено на основе данных Всемирной организации здравоохранения [29].Используя данные о возрасте и поле, уровне рождаемости и регистрации случаев заболевания с разбивкой по возрасту и полу, показатель заболеваемости туберкулезом оценивается на уровне 2,1 в мире, 0,4 в Америке и 0,6 в Европе на 1000 беременных женщин. Примечательно, что распространенность туберкулеза среди всего населения была такой же, как у женщин в возрасте 15–44 лет. Таким образом, прогнозируемый уровень беременности у женщин с туберкулезом будет сопоставим с общим коэффициентом рождаемости, умноженным на количество дней беременности в году (их оценка 280/365), то есть 0,7–2.5 на 100 больных ТБ в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения.

Дородовая помощь часто является первым случаем, когда женщины обращаются в службы здравоохранения, и поэтому была предложена в качестве точки, в которой словесный скрининг симптомов и факторов риска туберкулеза может проводиться в группах высокого риска [12, 30]. В руководящих принципах Всемирной организации здравоохранения по скринингу на туберкулез делается упор на лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и лиц, контактирующих с больными туберкулезом легких, с учетом мигрантов из стран с высоким бременем заболевания (заболеваемость туберкулезом> 100 на 100 000), а также заключенных, медицинских работников, бездомных. и потребители запрещенных наркотиков [31].Даже в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом скрининг на туберкулезную инфекцию с помощью анализа высвобождения гамма-интерферона считается экономически эффективным [32].

Сильные стороны и ограничения

Это одно из крупнейших на сегодняшний день обследований беременности и туберкулеза (систематические обзоры были выявлены из PubMed с использованием поисковых терминов «беременность», «туберкулез» и «обзор»; отдельные публикации, как было отмечено, содержат> 224 Затем случаи были изучены на предмет фактического числа субъектов, страдающих как туберкулезом, так и беременностью; в двух публикациях число было больше [33, 34]).За счет включения данных за 3 месяца до и после беременности в значительной степени устраняются любые предубеждения из-за неблагоприятного исхода беременности или решения женщины не завершать беременность. Это обследование исключило любую задержку из-за административного процесса уведомления о туберкулезе среди беременных (возможное объяснение данных в ссылке 21), имеющих доступ к первичной истории болезни. Несмотря на то, что в клиниках разное количество пациентов с туберкулезом и разные системы здравоохранения, неизменно делается вывод о том, что туберкулез чаще диагностируется в послеродовом периоде, чем во время самой беременности.