Правосторонняя внебольничная пневмония: подробно какие признаки и симптомы при разных формах заболевания, а так же рассмотрим основные методы диагностики и лечения

что это такое, симптомы, лечение заболевания

Содержание статьи:

Внебольничная пневмония относится к числу распространенных болезней и в структуре смертности развитых стран занимает 4–5 место. Летальность при патологии составляет 2–5%, среди лиц пожилого и старческого возраста она увеличивается до 15–20%. Основу эффективного лечения составляет антибактериальная химиотерапия. Решающим фактором при выборе препарата должно быть правильное суждение о природе заболевания.

Выбор метода лечения определяется врачом на основании клинической картины

Пневмония – группа заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных инфекцией. При этом отмечается преимущественное поражение альвеол и интерстициальной ткани легкого.

Повсеместно распространена следующая, сугубо прагматическая дифференциация пневмоний:

• внебольничная: развивается вне стен стационара;
• внутрибольничная, или госпитальная: возникает на фоне лечения иных заболеваний в условиях медицинского учреждения (больницы).

Это условное деление пневмоний, однако оно оправдано, поскольку различаются их этиологические агенты. После сбора анамнеза врач может вынести суждение о месте развития пневмонии, благодаря чему можно более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства.

Этиология развития болезни

Возбудителями внебольничных пневмоний обычно выступают бактерии: пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки. В последние годы возросла эпидемиологическая значимость таких агентов, как хламидия, микоплазма, легионелла, пневмоцисты. У пациентов молодого возраста пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц от 60 лет – ассоциациями возбудителей, большая часть которых представлена сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры.

Возбудителем заболевания чаще всего являются бактерии

Во время нахождения в геронтологических учреждениях или спустя некоторое время после выписки из больницы вероятность развития пневмоний, вызванных грамотрицательными палочками и стафилококками, возрастает.

Симптомы пневмонии

Основными симптомами пневмонии обычно являются:

Реже отмечается плевральная боль, озноб, одышка.

При долевой пневмонии, в частности – при нижнедолевой, выявляются признаки консолидации тканей легкого – бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания. При аускультации наиболее часто выявляют локальные мелкопузырчатые хрипы либо характерный феномен крепитации. У пациентов пожилого и старческого возраста классические проявления пневмонии могут отсутствовать. Возможны другие признаки воспаления: одышка, гипотермия, лихорадка, спутанность сознания (по отдельности либо сочетание этих симптомов).

Необходимо помнить, что пневмония – опасное инфекционное заболевание, возбудитель которой может распространяться воздушно-капельным или контактным путем.

Правосторонняя пневмония развивается чаще, чем поражение левого легкого. Это связано с особенностями анатомического строения дыхательных путей.

При проведении осмотра пациентов должны внимательно фиксироваться опасные признаки: одышка, гипотония, олигурия, тяжелая брадикардия/тахикардия, спутанность сознания. Существенно может повлиять на диагноз и характер терапии наличие септических фокусов: эмпиема плевры, перитонит, эндокардит, артрит, абсцесс мозга, менингит, перикардит.

Пониманию природы болезни помогают внелегочные проявления. Так, полиморфная эритема и буллезный отит характерны для микоплазмоза, узловатая эритема часто отмечается при туберкулезе, ретинит характерен для токсоплазмоза и цитомегаловирусной инфекции, кожная сыпь – для ветряной оспы и кори.

Симптомы острой внебольничной пневмонии

Для острой пневмонии характерны следующие признаки:

Нередко на фоне тяжелого течения патологии диагностируются такие жизненно опасные проявления, как полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, дистресс-синдром.

Диагностика патологии

С целью установления возбудителя традиционно проводится бактериологическое исследование мокроты. Наиболее убедительными считаются данные посевов мокроты, которые получены до начала терапии.

Для того чтобы определить возбудителя пневмонии, назначается бактериологическое исследование мокроты

На проведение бактериологического исследования необходимо определенное время, его результаты могут быть получены спустя 3–4 дня. Ориентировочный метод – микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Основными его достоинствами является общедоступность и непродолжительность проведения. Благодаря этому исследованию можно определиться в выборе оптимального антибиотика.

Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальному средству особенно важно в случаях, если исходная терапия оказалась неэффективной. При этом нужно учитывать, что результаты бактериологического исследования могут быть искажены из-за предшествующей антибиотикотерапии.

Несмотря на широкое применение методов лабораторной диагностики, часто выявить возбудителя пневмонии не удается, причем у пациентов с легкой степенью заболевания этот показатель особенно высок (до 90%). Это связано отчасти с известными трудностями в своевременном получении материала из очага воспаления. Крайнее затруднение этиологической диагностики патологии вызывают:

• отсутствие мокроты (у 10–30% больных на ранних сроках заболевания) и трудность ее получения у детей, особенно в возрасте до одного года;
• невозможность получить бронхиальный секрет инвазивными методами из-за тяжести состояния пациента, недостаточной квалификации медперсонала или по иным причинам;
• объединение бронхиального содержимого с микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта;
• высокий уровень носительства S. pneumoniae, H. influenzae и прочих условных патогенов.

Для этиологической расшифровки хламидийных, легионеллезных, микоплазменных, вирусных пневмоний часто применяются так называемые некультуральные методы. В настоящее время есть возможность использовать наборы для определения в моче антигенов пневмококка, легионеллы, гемофильной палочки. К сожалению, эти методы экспресс-диагностики довольно дорогостоящие, и не каждый человек может позволить их проведение.

Для постановки диагноза проводится рентгенологическое исследование. Выявленные инфильтративные изменения могут быть долевыми и многодолевыми. Это характерно для бактериальной этиологии заболевания (для пневмококковой, легионеллезной пневмонии, а также для патологий, вызванных анаэробами и грибами).

При долевой пневмонии, в частности – при нижнедолевой, выявляются признаки консолидации тканей легкого – бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

При наличии диффузных двусторонних инфильтраций обычно выявляются такие возбудители, как вирус гриппа, стафилококк, пневмококк, легионелла. Многоочаговая и очаговая инфильтрация может быть гомогенной (легионелла, пневмококк) или негомогенной (вирусы, стафилококк, микоплазма). Сочетание интерстициальных и инфильтративных изменений типично для болезни вирусной, пневмоцистной и микоплазменной природы.

Читайте также:

5 мифов о рентгенологических исследованиях

5 мифов о бронхите

8 симптомов почечной недостаточности

Лечение внебольничной пневмонии

Почти во всех случаях антибиотик первого ряда для лечения пневмонии врач выбирает эмпирически, основываясь на знании аллергологического анамнеза, клинической и эпидемиологической ситуации, спектра воздействия антибиотика.

Возможные препараты для терапии:

Макролиды также являются альтернативными средствами для лечения стрептококковой (пневмококковой) инфекции в случае наличия аллергии к β-лактамным препаратам. Вместо макролидов могут быть назначены тетрациклины (Доксициклин), однако необходимо принимать во внимание нередкую резистентность грамположительной флоры к этой группе препаратов.

В случаях если предполагается, что к развитию внебольничной пневмонии привела смешанная флора, назначаются усиленные аминопенициллины (Амоксициллин/Клавуланат, Ампициллин/Сульбактам) или цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон).

При терапии патологии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, обычно применяются аминогликозиды (Гентамицин, Амикацин) и фторхинолоны. В тяжелых случаях может быть назначено сочетание аминогликозидов и фторхинолонов.

Несмотря на широкое применение методов лабораторной диагностики, часто выявить возбудителя пневмонии не удается, причем у пациентов с легкой степенью заболевания этот показатель особенно высок (до 90%).

Особую трудность представляет лечение пневмонии, вызванной синегнойной палочкой и прочими полирезистентными микроорганизмами. В таких случаях показано применение антисинегнойных цефалоспоринов (Цефтазидим), цефалоспоринов четвертого поколения (Цефепим), карбапенемов (Меропенем) или сочетания перечисленных антибактериальных средств с аминогликозидами или фторхинолонами.

В отношении анаэробной флоры, которая часто приводит к аспирационным пневмониям, активны карбапенемы, Клиндамицин, Метронидазол, Цефепим. При пневмоцистной форме болезни лучше всего применять ко-тримоксазол (Бисептол).

В каких случаях показана госпитализация

При тяжелом течении патологии госпитализация показана всем больным, в особенности это относится к грудным детям и людям пожилого возраста. Антибиотикотерапия должна проводиться исключительно внутривенно. Для пневмоний септического течения, для которых характерна высокая летальность, чрезвычайно важно раннее начало химиотерапии, в этом случае применение антибактериальных средств должно быть начато в течение одного часа от установления диагноза.

При осложненном течении болезни показана госпитализация

Для стабилизации гемодинамики необходимо проведение инфузионной терапии, показано введение прессорных аминов и (по витальным показаниям) высоких доз кортикостероидов.

Артериальное давление при нестабильной гемодинамике, инфекционно-токсическом шоке должно быть повышено как можно в более быстрые сроки. Это связано с тем, что полиорганные нарушения и летальность напрямую связаны с продолжительностью гипотонии.

В случае тяжелого течения пневмоний вполне оправданным является применение антибиотиков наиболее широкого спектра действия, таких как карбапенемы или цефалоспорины III–IV поколения в сочетании с макролидами. В дальнейшем, после улучшения состояния больного, уточнения клинической ситуации или возбудителя патологии, объем антибактериальной химиотерапии уменьшается до необходимого минимума.

Возможные осложнения

У взрослых и детей наиболее частыми осложнениями внебольничной пневмонии являются:

• плеврит;
• острая почечная недостаточность;
• дыхательная недостаточность;
• абсцедирование;
• острая сосудистая недостаточность;
• миокардит.

Профилактика

Необходимо помнить, что пневмония – опасное инфекционное заболевание, возбудитель которой может распространяться воздушно-капельным или контактным путем.

Вакцинация является эффективным методом профилактики пневмонии

Учитывая то, что пневмококк является причиной до 76% пневмоний, эффективной защитой от этого распространенного заболевания является вакцинация. С этой целью показано применение полисахаридных поливалентных вакцин, содержащих антигены 23 серотипов, которые вызывают большую часть (до 90%) болезней пневмококковой этиологии.

Вакцинацию проводят однократно, последующая ревакцинация необходима пациентам, относящимся к группе высокого риска – людям старше 65 лет, а также пациентам со сниженным иммунитетом.

Терапия внебольничной пневмонии обычно проводится в домашних условиях. Для того чтобы организм эффективно справился с возбудителем болезни, необходимо четко соблюдать врачебные назначения.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали основные принципы клинической практики при внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (октябрь 2019 года).

Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

Диагностика

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Окраска по Граму и посев мокроты

Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

• в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
• ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
• пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Культура крови

Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

• В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
• Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
• Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

Тестирование на грипп

Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

Определение прокальцитонина

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

Лечение

Решение о госпитализации

Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

• Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
• Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
• В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам <25%: макролид (азитромицин 500 мг в первый день и затем 250 мг в день или кларитромицин 500 мг два раза в день или кларитромицин пролонгированого высвобождения 1000 мг в день)

Для амбулаторных взрослых с ВП, у которых есть сопутствующие заболевания, рекомендуются следующие схемы приема антибиотиков:

• Комбинированная терапия:
  • Амоксициллин / клавуланат 500 мг / 125 мг 3 раза в день ИЛИ амоксициллин / клавуланат 875 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ 2000 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ цефалоспорин (цефподоксим 200 мг два раза в день или цефуроксим 500 мг два раза в день) ПЛЮС
  • Макролид (азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в день, кларитромицин [500 мг два раза в день или пролонгированного высвобождения 1000 мг один раз в день] ) или доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ

• Монотерапия: респираторный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день или гемифлоксацин 320 мг в день)

Стационарные схемы лечения антибиотиками

Следующие эмпирические схемы лечения рекомендуются взрослым пациентам с нетяжелой формой ВП, у которых нет факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

• Комбинированная терапия бета-лактамом (ампициллин плюс сульбактам 1, 5–3 г каждые 6 часов, цефотаксим 1-2 г каждые 8 ​​часов, цефтриаксон 1-2 г ежедневно или цефтаролин 600 мг каждые 12 часов) и макролидом (азитромицин 500 мг ежедневно или кларитромицин 500 мг два раза в день) ИЛИ
• Монотерапия дыхательным фторхинолоном (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день)

Следующие схемы рекомендуется для взрослых пациентов с тяжелой ВП без факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

• Бета-лактам плюс макролид ИЛИ
• Бета-лактам плюс респираторный фторхинолон

Использование антибактериальных препаратов, активных в отношении анаэробных микроорганизмов при подозрении на аспирационную пневмонию не рекомендуется, за исключением случаев, когда подозревается абсцесс легкого или эмпиема.

Антибактериальная терапия препаратами расширенного спектра в отношении MRSA или P. aeruginosa

Эмпирическое назначение антибиотиков, активных в отношении MRSA или P. aeruginosa рекомендуется для взрослых пациентов с ВП только при наличии локально подтвержденных факторов риска.

Эмпирические варианты лечения MRSA включают ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 часов) или линезолид (600 мг каждые 12 часов).

Эмпирические варианты лечения P. aeruginosa включают пиперациллин-тазобактам (4, 5 г каждые 6 часов), цефепим (2 г каждые 8 ​​часов), цефтазидим (2 г каждые 8 ​​часов), азтреонам (2 г каждые 8 ​​часов), меропенем (1 г каждый) 8 часов) или имипенем (500 мг каждые 6 часов).

Эмпирическая терапия с учетов возможности наличия MRSA или P. aeruginosa продолжается до получения лабораторных культуральных данных.

Кортикостероидная терапия

Рутинное назначение кортикостероидов не рекомендуется у взрослых пациентов с ВП или при тяжелой пневмонией на фоне гриппа. Одобрено их применение у пациентов с рефрактерным септическим шоком.

Противогриппозная терапия

Противогриппозное лечение (например, осельтамивир) следует назначать всем взрослым с ВП, у которых тест на грипп положительный.

Антибактериальная терапия у больных гриппом

Стандартное антибактериальное лечение следует изначально назначать взрослым с клиническими и рентгенологическими признаками ВП, у которых тест на грипп положительный.

Продолжительность лечения

Продолжительность антибиотикотерапии должна основываться на клинических данных в виде стабилизации состояния пациента и продолжаться не менее 5 дней после достижения клинического улучшения.

Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:

• Температура < 37, 5°С
• Отсутствие интоксикации
• Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
• Отсутствие гнойной мокроты
• Количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Последующая визуализация грудной клетки

Рутинное последующее обследование не рекомендовано для взрослых пациентов с ВП, у которых симптомы купировались в течение 5-7 дней.

Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечится на дому. В этой связи особое значение приобретают показания для госпитализации:

1. Возраст старше 60-65 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания).
3. Госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев.
4. Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст. ; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температуры тела < 35, 0°С или ≥ 40, 0°С; нарушения сознания.
5. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4, 0·109/л или > 30, 0·109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ) ; сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7, 35), коагулопатией.
6. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
7. Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

Источник:
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1. 200 (7):e45-e67.

http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml
http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml

Статья добавлена 21 января 2020 г.

Тяжелая внебольничная пневмония | Компетентно о здоровье на iLive

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Структура возбудителей ВП, основанная на результатах проспективных исследований, проведенных в Европе, представлена ниже.

Этиология внебольничных пневмоний

Примечание а — вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус, вирус парагриппа.

Streptococcus pneumoniae — основной возбудитель тяжёлых внебольничных пневмоний (около 22%), на его долю приходится до двух третей всех причин пневмоний с бактериемией Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и др) также играют заметную роль в генезе тяжёлых внебольничных пневмоний. Инфекции Legionella spp встречают в основном в регионах с тёплым климатом (страны Средиземноморья) и довольно редко — в странах Северной Европы. Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях — до 50% всех причин Вирусные инфекции становятся причиной около 5% всех тяжелых внебольничных пневмоний. При этом основное значение имеет вирус гриппа, меньшее — вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус. Вирусные пневмонии отличает сезонность возникновения преимущественно в осенне-зимнее время.

Знание эпидемиологических факторов и географической ситуации может помочь в предположении этиологического фактора внебольничной пневмонии.

Факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии

Доля штаммов S. pneumoniae, резистентных к пенициллину, в некоторых странах превышает 60%. По данным российских исследований, частота встречаемости штаммов пневмококков, резистентных к пенициллину, не превышает 10% Устойчивость пневмококков к макролидам в России также невелика (6-9%), но в то же время очень высока резистентность к тетрациклинам и ко-тримоксазолу (30 и 41% соответственно).

Факторы риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам:

• возраст больных более 65 лет,
• пребывание в домах ухода,
• терапия ß-лактамными антибиотиками в течение последних 3 мес,
• алкоголизм,
• множественные сопутствующие заболевания.

Уровень устойчивости Haemophilus influenzae к аминопенициллинам в нашей стране также небольшой и не превышает 5%, однако около 30% всех штаммов H. influenzae нечувствительны к ко-тримоксазолу.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Цели лечения

Эрадикация возбудителя, разрешение клинической картины внебольничной пневмонии, обеспечение адекватного газообмена, терапия и профилактика осложнений.

Антибактериальная терапия

Первоначальная терапия должна быть эмпирической. Быстрое начало адекватной антибактериальной терапии — важнейший залог успешного лечения. Лечение должно быть начато в течение первых 2-4 ч после госпитализации больного в стационар и в течение часа от момента поступления в ОРИТ.

Начальный выбор антимикробного препарата проводят эмпирически (т е до получения результатов микробиологического исследования), так как:

• как минимум в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи новейших современных методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны,
• любую задержку этиотропной терапии пневмоний сопровождает повышенный риск развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания,
• оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

Обязательное требование — адекватность первоначальной антибактериальной терапии, потому что неблагоприятные исходы часто связаны с неадекватным назначением антибиотиков Первоначальная эмпирическая антибактериальная терапия должна учитывать:

• наиболее вероятный спектр возбудителей в зависимости от тяжести пневмонии и дополнительных факторов риска,
• местные особенности антибактериальной резистентности,
• переносимость и токсичность антибиотиков для конкретного больного.

При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов третьего поколения (или амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой) и макролидов. По данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии может сопровождать снижение летальности, что объясняют не только активностью комбинации препаратов к типичным и атипичным микроорганизмам, но и способностью макролидов уменьшать провоспалительный эффект бактериальных продуктов. Альтернативный режим — комбинация цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов. При подозрении на инфекцию Legionella spp. к указанным препаратам добавляют парентеральный рифампицин.

Для больных с тяжёлой внебольничной пневмонии выявление факторов риска грамотрицательных энтеробактерий и/или Р. aeruginosa имеет существенное значение, поскольку требует другой первоначальной эмпирической антибактериальной терапии. По данным одного из исследований, наличие трех из четырех факторов риска (ХОБЛ / бронхоэктазы, недавние госпитализации, недавняя антибактериальная терапия и предполагаемая аспирация) означает пятидесятипроцентный риск инфицирования грамотрицательными энтеробактериями или Р. aeruginosa. Инфекцию Р. aeruginosa следует иметь в виду у больных, постоянно получающих терапию глюкокортикоидами (>10 мг преднизолона в сутки), а также у любого курящего пациента с быстро прогрессирующей пневмонией.

Эмпирическая антимикробная терапия больных внебольничной пневмонией с высоким риском Р. aeruginosa должна включать цефалоспорины третьего поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим) или карбопенемы (имипенем, меропенем) в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами.

Рекомендованные режимы лечения для больных с тяжелой внебольничной пневмонией

При подозрении на аспирационный генез тяжёлой внебольничной пневмонии назначают амоксициллин с клавулановой кислотой, цефоперазон с сульбактом, тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Сочетания различных возбудителей можно встретить у 5-38% больных, но их влияние на исход заболевания пока не установлено.

В то же время у больных с тяжёлой внебольничной пневмонией необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, так как такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Преимущества «направленной» терапии уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов. При выделении специфических возбудителей проводят соответствующее лечение.

Рекомендованное лечение при выявленных специфических возбудителях

Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности организма, тяжести заболевания, причинного патогена, протяжённости пневмонии по данным рентгенографической картины. Субъективный ответ на терапию антибиотиками обычно наблюдают в течение 1-3 сут от начала терапии. Объективный ответ включает оценку лихорадки, клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Критерии стабилизации больного с внебольничной пневмонией

• температура тела
• пульс
• ЧДД
• систолическое АД >90 мм рт ст,
• SaO₂ >90% или ра02 >90 мм рт ст,
• способность к приему жидкости и пищи per os,
• нормальный ментальный статус

При стабилизации клинического состояния возможен переход с внутривенных на пероральные антимикробные препараты. Такой подход определяют как «ступенчатую» терапию, если используют один и тот же антибиотик, или как «последовательную» терапию, если проводят замену одного внутривенного антибиотика на другой пероральный препарат. Использование ступенчатой или последовательной терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить длительность пребывания больных в стационаре. Пероральный антибиотик при последовательной терапии должен обладать высокой биодоступностью.

Продолжительность антибактериальной терапии при тяжёлой внебольничной пневмонии обычно составляет не менее 10 дней. При пневмонии, вызванных внутриклеточными возбудителями, например Legionella spp, лечение следует продолжать как минимум 14 дней. Кроме того, более длительная продолжительность антимикробной терапии (14-21 сут) рекомендована у больных с ВП, вызванной S aureus и грамотрицательными бактериями.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Лечение системных нарушений

Антибактериальные препараты — основа терапии больных с пневмонией, однако в ситуации ведения больных с тяжелой пневмонией большое значение имеет лечение, направленное на профилактику осложнений пневмонии (дыхательная недостаточность, септический шок и др.).

При умеренной гипоксемии (S О₂ 80-89%) при условии достаточного респираторного усилия больного, сохранённого сознания и быстрой обратной динамики инфекционного процесса возможна коррекция гипоксемии ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiО₂ 45-50%) или маски с расходным мешком (FI02 75-90%).

Показания и подходы к ИВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии без выраженной асимметрии между легкими существенно не отличаются от тактики ведения больных с ОРДС.

Альтернатива традиционной респираторной поддержке — НВЛ с помощью лицевых масок. По данным одного из исследований, НВЛ позволяет улучшить газообмен у 75% больных и избежать интубации трахеи у 60% больных внебольничной пневмонией. Хороший положительный эффект НВЛ достигают у больных ХОБЛ, переносящих тяжелую внебольничную пневмонию. Необходимость использования НВЛ у больных с другой сопутствующей патологией спорно. Принципы применения неинвазивной вентиляции легких те же, что и во всех других ситуациях.

Показания к неинвазивной вентиляции легких при тяжелой внебольничной пневмонии:

• выраженная одышка в покое, ЧДД >30 в минуту,
• PaО₂/FiО₂
• РаСО₂ >50 мм рт ст или pH

Применение НВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития ОДН.

Особую сложность представляет проблема проведения вентиляционного пособия больным с ОДН на фоне унилатерального (несимметричного) поражения легких. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией:

• использование фармакологических препаратов (алмитрин, ингаляционный оксид азота),
• периодическое придание больному положения на здоровом боку,
• раздельная вентиляция легких с учетом разной податливости и различной потребности PEEP в здоровом и «больном» лёгком.

Показания для проведения независимой (раздельной) вентиляции лёгких:

• гипоксемия, рефрактерная к высоким FiО₂ и PEEP,
• РЕЕР-индуцированное ухудшение оксигенации и увеличение фракции шунтового кровотока,
• гиперинфляция непораженного легкого и развитие коллапса пораженного лёгкого,
• значительное ухудшение состояния гемодинамики в ответ на применение PEEP.

Данный тип вентиляционного пособия позволяет селективно применять PEEP только в пораженном легком, снижая таким образом риск развития баротравм и нарушения гемодинамики. При проведении независимой вентиляции легких используют интубационные трубки с двумя каналами и двумя раздувными манжетами.

У больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком на первом этапе терапии назначают растворы для восполнения объема циркулирующей жидкости (чаще коллоиды). В ряде случаев введения растворов может быть достаточно для коррекции циркуляторных нарушений. При их неэффективности назначают вазопрессоры. Эффективность глюкокортикоидов при тяжелой внебольничной пневмонии пока не доказана. При «рефрактерном» септическом шоке, при подозрении на недостаточность надпочечников (больные с предшествующим приёмом глюкокортикоидов) возможно использование низких доз глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней).

К новым рекомендациям терапии тяжёлых больных внебольничной пневмонией с септическим шоком относят использование активированного протеина С — дротрекогина альфа. Препарат рекомендован больным с септическим шоком с общей суммой баллов по шкале APACHE II более 25. Наибольшее снижение летальности при использовании дротрекогина альфа отмечают у больных с тяжёлой ВП, вызванной S. pneumoniae. Кроме тяжести больного по APACHE II, адекватным показанием к назначению дротрекогина альфа у больных с тяжёлой внебольничной пневмонией и септическим шоком является наличие недостаточности как минимум двух органных систем.

Профилактическая терапия низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 40 мг/сут или надропарин кальция 0,4-0,6 мл/сут) у больных с ОДН снижает частоту тромбоэмболий с 15 до 5,5% и предотвращает тромбоэмболические осложнения

При внебольничной пневмонии не показано использование таких препаратов, как нистатин, НПВП, антигистаминные препараты.

Пневмония – симптомы и признаки у взрослых и детей

Классификация пневмоний, клинические проявления и современные методы терапии

В преддверии зимы вспомним самое важное о внебольничных пневмониях (ВП), чтобы вовремя заподозрить и распознать это серьезное заболевание. Оно возникает во внебольничных условиях (вне стационара, либо в первые 48 часов пребывания в стационаре, либо у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток и более).

Современная классификация внебольничных пневмоний:

1. 
   По патогенезу:

   
   a. Первичная — пневмония, развившаяся как самостоятельное заболевание

   
   b. Вторичная — пневмония, развившаяся на фоне другого заболевания, например гриппа




2. 
   По локализации:

   
   a. Односторонняя (левосторонняя и правосторонняя пневмония)

   
   b. Двусторонняя




3. 
   По объему вовлеченных в воспаление тканей выделяют следующие виды пневмонии легких у взрослых и детей:

   
   a. Очаговая — очаг воспаления небольшой (бронхопневмония — с поражением бронхов и респираторных отделов)

   
   b. Сегментарная — с вовлечением одного или нескольких сегментов легкого

   
   c. Долевая — с поражением доли легкого (крупозная пневмония — с поражением альвеол и части плевры)

   
   d. Сливная — при слиянии очагов в более крупные

   
   e. Тотальная — поражение всего легкого




4. 
   В зависимости от этиологии и особенностей пациента:

   
   a. Типичная (у пациентов в отсутствие выраженных нарушений иммунитета):

   • Бактериальная
   • Вирусная пневмония
   • Грибковая
   • Микобактериальная
   • Паразитарная

   
   b. У пациентов с выраженным нарушением иммунитета:

   • У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита
   • У пациентов с прочими заболеваниями и патологическими состояниями

   
   c. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого/воспаление легких (одного легкого)

Особенности внебольничной пневмонии

Определение возбудителя зачастую является затруднительной задачей вследствие сложностей получении субстрата для проведения диагностики и часто отсутствия достаточного времени на дополнительную диагностику. Кроме того, у пациентов часто развивается смешанная инфекция.

Наиболее частым возбудителем бактериальной инфекции (30–50 % случаев) является пневмококк Streptococcus pneumoniae. На долю так называемых атипичных штаммов, не определяемых при бактериоскопии и посеве на обычные питательные среды, приходится до 30 % случаев заболевания (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). 3–5 % случаев бактериальной пневмонии связано с редкими возбудителями (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, другие энтеробактерии). Чрезвычайно редко внебольничная пневмония может быть вызвана Pseudomonas aeruginosa (при наличии бронхоэктазов или у пациентов с муковисцидозом).

Вирусные формы ВП вызываются респираторными вирусами: вирус гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев респираторные вирусы, вызывают пневмонию легкого течения с самоограничивающимся характером, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита, возможно развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений.

Вторичная бактериальная пневмония может быть осложнением первичного вирусного поражения легких или самостоятельным поздним осложнением гриппа.

Клиника

Основные симптомы пневмонии, которые проявляются как у взрослых, так и у детей.

1. Лихорадка: возникает остро, быстро достигает фебрильных значений
2. Кашель с обильным отделением гнойной мокроты, также в мокроте могут быть включения крови (особенно в случае крупозной пневмонии)
3. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием
4. Одышка, ощущение нехватки воздуха
5. Проявления интоксикации: выраженная слабость, утомляемость, потливость, тошнота, рвота
6. В случае «атипичных» пневмоний (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis jirovecii) может отмечаться постепенное начало с сухим малопродуктивным кашлем, не обходится без общих симптомов  — боль и першение в горле, слабость, недомогание, миалгия, головные боли, боли в животе — при минимальных изменениях на рентгенограмме
7. У пациентов пожилого возраста зачастую более выражены симптомы общего характера: сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушения сна, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки обострения/декомпенсации хронических заболеваний

Данные физикального обследования:

1. Может отмечаться асимметричная экскурсия грудной клетки
2. Укорочение (тупость) перкуторного звука над очагом воспаления
3. Локально выслушиваемое бронхиальное дыхание
4. Фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации
5. Усиление бронхофонии и голосового дрожания

Лабораторно-инструментальная диагностика

Лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л считается неблагоприятным прогностическим признаком септических осложнений.

В анализе крови пациента возможны следующие изменения:

• Лейкоцитоз или лейкопения
• Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы
• Повышение СОЭ
• Повышение острофазовых реактантов (СРБ, фибриноген, прокальцитониновый тест). Прочие изменения в биохимическом анализе крови могут свидетельствовать о декомпенсации со стороны других органов и систем

Определение газов артериальной крови/пульсоксиметрия проводится пациентам с признаками дыхательной недостаточности, массивным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Снижение PaO₂ ниже 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на необходимость помещения пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Проводят бактериоскопию мокроты пациента для выявления возбудителя, посев мокроты на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам. Для тяжелых пациентов рекомендован забор венозной крови для посева гемокультур (2 образца крови из 2 разных вен, объем образцов — не менее 10 мл), ПЦР-исследование, серологическая диагностика для выявления респираторных вирусов, атипичных возбудителей бактериальной пневмонии.

При рентгенологическом исследовании легких обычно выявляют очагово-инфильтративные изменения и плевральный выпот. КТ органов грудной клетки может быть целесообразной альтернативой рентгенографии в ряде ситуаций:

• При наличии очевидной клинической симптоматики пневомнии и отсутствии изменений на рентгенограмме
• В случаях, когда при обследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого при ТЭЛА, абсцесс легкого и пр.)
• Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в одной и той же доле (сегменте), или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели

Фиброоптическую бронхоскопию с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала или другую инвазивную диагностику (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия) проводят при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, а также при обструкции бронха бронхогенной карциномой или инородным телом

Если у пациента имеется плевральный выпот и есть условия для безопасного проведения плевральной пункции, необходимо проводить исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой; определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка; окрашивание мазков по Граму; посев с целью выявления аэробов, анаэробов и микобактерий.

Лечение

Принципиально важно определить тактику ведения пациента — должен ли он быть госпитализирован или возможно проведение лечения в амбулаторных условиях. Для этих целей можно использовать шкалу CURB-65/CRB-65, предполагающую оценку ряда показателей (наличие — 1 балл, отсутствие — 0):

C — нарушение сознания

U — азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в CRB-65)

R — ЧДД ≥ 30 в мин.

B — систолическое АД < 90 мм рт ст или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.

65 — возраст 65 лет и старше

Расшифровка:

0 баллов — пациент относится к I группе (летальность 1,2 %) и ведется амбулаторно.

1–2 балла соответствуют группе II (летальность 8,15 %), пациенты этой группы подлежат госпитализации с наблюдением и динамической оценкой состояния.

3 балла и выше — пациенты подлежат неотложной госпитализации, летальность в этой группе может достигать 31 %.

Ведение пациентов с ВП в амбулаторных условиях

При нетяжелой пневмонии антибактериальное лечение взрослых и детей может быть завершено при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней (общая длительность курса 7–10 дней). При клинических/эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной инфекции продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить через 48–72 ч после окончания курса лечения (повторный осмотр). При сохранении или прогрессировании симптоматики необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации.

Согласно рекомендациям Российского респираторного общества, среди амбулаторных пациентов выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии (см. таблицу 1. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов):

Таблица 1.

Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Ведение пациентов с ВП в условиях стационара

Терапию при пневмонии у госпитализированных пациентов целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня при условии нормализации температуры, уменьшении интоксикации и прочей симптоматики возможен переход на пероральные формы антибиотиков до завершения курса лечения (step-down therapy). Антибактериальные препараты могут применяться как в составе комбинированной терапии, так и в качестве монотерапии. Подробнее режимы терапии ВП представлены в таблице № 2.

Таблица 2.

Режимы терапии ВП в зависимости от течения

Примечание:

• При подозрении на наличие «атипичной» пневмонии показано использование макролидов.
• При наличии риска инфицирования P. aeruginosa (бронхоэктазы, прием ГКС, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон + сульбактам, меропенем, имипенем, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин, в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколения.
• При подозрении на аспирацию показаны следующие варианты терапии: цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, карбапенемы, пиперациллин/тазобактам.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 24–48 часов после начала лечения. При сохранении признаков пневмонии у взрослых или детей следует пересмотреть тактику терапии.

При нетяжелой ВП курс антибактериальной терапии составляет около 7–10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10‑дневный курс антибактериальной терапии. При наличии данных о микоплазменной или хламидийной этиологии терапия должна длиться 14 дней; в случае ВП, вызванной стафилококками, грамотрицательными энтеробактериями, легионеллой, длительность терапии составляет 14–21 день.

Кроме антибиотиков в терапии ВП используют:

• Противовирусную терапию: ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир), активные в отношении вируса гриппа А и В. Длительность применения 5–10 дней.
• Муколитики и отхаркивающие препараты — таблетированные или ингаляционные формы.
• Глюкокортикостероиды: применяются при развившемся септическом шоке (гидрокортизон 200–300 мг/сут не более 7 дней).
• Оксигенотерапию при РаО₂ < 55 мм рт. ст. или SpO₂ < 88 % (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание SpO₂ в пределах 88–95 % или PaO₂ — в пределах 55–80 мм рт. ст.
• Инфузионную терапию — для коррекции гиповолемии.
• Низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболизма у тяжелых пациентов.
• Физиотерапию и ЛФК для уменьшения воспаления и улучшения отхождения мокроты.

Прогноз

У большинства больных через 3–5 дней эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессирует клиническая симптоматика. Рентгенологическое выздоровление при этом отстает от клинического. В случае когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4‑й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о зятяжной или неразрешающейся (медленно разрешающейся) ВП.

Нелеченая ВП может осложниться следующими состояниями:

• Абсцесс легкого, гангрена легкого
• Плеврит
• Эмпиема плевры
• Острая дыхательная недостаточность
• Эндокардит, перикардит
• Менингит
• Отек легких
• Сепсис

При неадекватной терапии или в ее отсутствие, при наличии тяжелых осложнений, при выраженных иммунодефицитах возможен летальный исход.

Источники

1. Lim W. S. et al. Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax, 2009. — V. 64. — Suppl 3.
2. Mandell L. A. et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. — N. 44. — Suppl 2. — S. 27–72.
3. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg191
4. Watkins R. R., Lemonovich T. L. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in adults. Am Fam Physician, 2011. — V. 83. — N. 11. — P. 1299–1306.
5. Ноников В. Е. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний. Лечащий врач, 2001. — № 08/01.
6. Пульмонология: национальное руководство/под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
7. Чучалин А. Г. и др. Пульмонология. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Инфекционные болезни, 2013 — № 2.

лечение воспаления верхней и нижней доли легкого, признаки и симптомы

Среди разновидностей воспаления легких правосторонняя пневмония встречается намного чаще, чем двусторонняя или левосторонняя. Это обусловлено анатомическим строением органов дыхания: легкое справа по размеру меньше, но шире левого, расположение его – косо вниз. Такие особенности дают возможность патологической флоре беспрепятственно проникать в него. Правостороннее воспаление легких опасно, нередко требует немедленной госпитализации в условиях стационара.

Правосторонняя пневмония

Классификация

Особенности симптоматики

Правостороннее воспаление легких характеризуется стремительным нарастанием симптомов, течение — острое. Симптомы зависят от стадии и степени пневмонии, но они практически ничем не отличаются от признаков других видов воспаления легких:

Высокая температура

• высокая температура, которая держится длительное время, и достигает 39-40 градусов;
• лихорадка с ознобом, во время которой человек может даже бредить;
• интоксикация;
• мокрота;
• одышка;
• общая слабость;
• синюшность губ и кончиков пальцев;
• хрипы.

Главным отличительным признаком правостороннего типа пневмонии является локализация боли в груди справа.

У детей пневмония развивается быстротечно, особенно у новорожденных малышей. Ввиду еще не сформировавшегося иммунитета инфекции дыхательных путей могут попадать в легкое, и провоцировать заражение, которое может привести к крайне неприятным последствиям и осложнениям. При малейшем подозрении у грудничков пневмонии дети должны быть срочно госпитализированы, и лечение следует начинать как можно быстрее антибиотиками широкого спектра действия. Если родители наблюдают у ребенка одышку, высокую температуру, охриплость голоса, потоотделение и влажный кашель – это повод для них немедленно обратиться за медицинской помощью.

Боль в груди справа

У взрослых симптомы могут быть самыми разнообразными и проявляться хрипами, кашлем с мокротой, больной человек жалуется на боль в грудине во время дыхания, сильную одышку. Может развиться нижнедолевая форма заболевания, протекает почти бессимптомно несколько дней: без проявления сильного кашля и температуры. Диагностика заболевания осложняется, а если к лечению долго не приступать, это может привести к осложнениям. Одним из них может стать плевропневмония, при которой воспаляются верхняя, средняя или нижняя доли легкого и его оболочки (плевры). У заболевшего пациента развивается плеврит. Течение заболевания тяжелое, чаще всего оно провоцируется пневмококковой инфекцией.

Причины развития заболевания

Чаще всего правостороннее воспаление легких может передаваться воздушно-капельным путем от больного человека либо же при активации микроорганизмов, находящихся в дыхательных путях. Это происходит при снижении иммунитета.

Возбудители, которые могут вызвать правостороннюю пневмонию:

Хламидии

• хламидии;
• гемофильные палочки;
• стрептококки и стафилококки;
• микоплазмы;
• легионеллы;
• кишечные возбудители;
• вирусы;
• грибы.

Диагностические процедуры

Диагностические процедуры для определения заболевания:

• обязательно делают рентген – для выявления размера пораженного очага и его локализации;
• проводят анализ мокроты – на содержание патогенных микроорганизмов;
• при необходимости проводят бронхоскопию – для осмотра бронхов изнутри и гистологического обследования.

Правильно поставить диагноз может только пульмонолог или терапевт на основе полученных лабораторных анализов.

Лечение правосторонней пневмонии

Медикаментозный курс

Лечение любого типа пневмонии, в том числе и правосторонней, проводят антибиотиками, например, Левофлоксацином, Амоксициллином, антибиотиками цефалоспоринового ряда. Если выздоровление не наступает, используют серосодержащие антибиотики. Если лечение не дает результата, доктор увеличивает дозу или назначает другой антибиотик. Ранее болезнь лечили обычным Пенициллином, но сейчас микроорганизмы выработали устойчивость к нему, и данный препарат уже не дает положительных результатов.

Иногда пневмонию вызывают вирусы, тогда антибиотик не поможет, назначают лекарство против бактерий, вирусов в сочетании с иммуномодуляторами. Назначают противогрибковые препараты в случае поражения грибами.

Также используют симптоматическую терапию:

• жаропонижающие препараты – при температуре;
• общеукрепляющую терапию – при снижении иммунитета;
• врач может выписать Мукалтин – это средство предназначено для отхождения мокроты;
• противовоспалительные препараты;
• при сильном беспокойстве назначают успокоительные таблетки или сиропы;
• антибиотики негативно влияют на микрофлору кишечника, поэтому врач может выписать пробиотики: Энтерожермина, Йогурт в капсулах, БиоГая, Линекс и другие для поддержания нормального функционирования кишечника.

Курс лечения определяет только лечащий врач, он же его может и откорректировать. Продолжительность лечения может длиться не менее двух-трех недель, при осложненных формах и более.

Народная медицина

Отвар шиповника

Исключительно народными средствами невозможно вылечить пневмонию, но можно комбинировать лечение травами с медикаментозным лечением. Например, для откашливания мокроты используют подорожник, солодку. Для поднятия иммунитета рекомендован отвар шиповника, так как он насыщен витамином С. Рекомендованы обильное питье, зеленый чай, настои трав, правильное питание, обогащённое витаминами, в первую очередь, овощи и фрукты.

При определенных обстоятельствах врач может дать разрешение на лечение в домашних условиях, но больному следует обеспечить надлежащий внебольничный уход. Дома лечат пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний или людей с легкой неосложненной формой воспаления легких.

При лечении пневмонии важно постоянно избавляться от отходящей мокроты, чтобы не было повторного заражения. Если температура не спадает, выпивать следует 3 литра воды в сутки для профилактики интоксикации. Во избежание отека легких следует менять положение тела, двигаться, выполнять физические упражнения в постели. Когда пациенту станет легче, следует делать дыхательные упражнения, приседать, наклоняться. Если болеет грудничок или ребенок до года, его необходимо постоянно переворачивать, менять положение тела или носить на руках.

Прогноз

Если лечение начато при первых симптомах, оказана квалифицированная медицинская помощь, осложнений не будет, и пациент полностью излечивается. Если пневмонию не лечить, это может закончиться летальным исходом.

Профилактические меры

Профилактические меры заключаются в укреплении иммунитета с раннего возраста, закаливании, активном движении, занятиях спортом и отдыхе на свежем воздухе. Взрослым рекомендовано исключить вредные привычки, которые подрывают состояние иммунной системы, бросить курить, пить. Ежедневно нужно стараться выполнять физические упражнения, делать утреннюю зарядку, хорошо высыпаться, вовремя ложиться спать. Если организм крепкий, иммунная система не даст развиться заболеванию.

Возможные осложнения

Возможные осложнения:

Плевропневмония

• плевропневмония, которая часто вызывает появление абсцесса, заражение крови, перитонит, менингит;
• переход пневмонии в хроническую форму, вылечить которую сложнее;
• легочная недостаточность;
• после лечения тотальной формы могут оставаться остаточные очаги воспаления, которые в будущем смогут снова спровоцировать развитие болезни.

Что такое внебольничная пневмония и как ее лечить

Внебольничная пневмония – это острое воспаление легких, развивающее в домашних условиях у людей, не посещавших медицинских учреждений. Возбудителем заболевания являются болезнетворные бактерии, грибки или вирусы. В некоторых случаях диагностируется смешанный тип инфекции. Больные жалуются на сильный кашель, одышку, гипертермию, общее недомогание.

Возбудители заболевания

Чаще всего в мокроте пациентов, страдающих внебольничной пневмонией, обнаруживаются пневмококки, стафилококки, стрептококки, хламидии, микоплазмы, гемофильная, синегнойная палочка. Но не все микроорганизмы способны вызывать развитие острого воспалительного процесса. Немаловажную роль играет состояние иммунной системы больного, возраст и вирулентность бактерий.

К наиболее распространенным грибковым возбудителям пневмонии относятся:

• гистоплазмоз;
• кокцидии;
• бластомицеты;
• паракокцидии.

При ослаблении защитной системы, у лиц с ВИЧ-инфекцией воспаление легких вызывают пневмоцисты. Причиной болезни может послужить заражение паразитами от собак, кошек: токсокароз, дирофиляриоз.

В осенне-зимний период диагностируются внегоспитальные пневмонии, которые провоцирует вирус:

• ветряной оспы;
• Эпштейн-Барра;
• Коксаки;
• коронавирус;
• хантавирус.

Развитие пневмонии провоцирует ветряная оспа

Сезонный грипп может осложняться тяжелым поражением дыхательных путей и бактериальным воспалением легких. В 40% случаев выявить возбудителя не удается.

Этиология внебольничной пневмонии

Пневмония часто развивается у людей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов. В группе риска находятся курильщики, пациенты с обструктивным бронхитом, раковыми опухолями, сердечной, почечной недостаточностью, выраженным иммунодефицитом.

Наиболее подвержены развитию внебольничной пневмонии маленькие дети младше 5 лет, пожилые пациенты, наркоманы, алкоголики, диабетики, это связано со слабой иммунной системой, наличием сопутствующих заболеваний. Воспалительный процесс в легких нередко развивается после перенесенного гриппа, респираторных, вирусных патологий. Заражение происходит после вдыхания большого количества микроорганизмов при контакте с кондиционером, увлажнителем воздуха, системами охлаждения воды. Таким путем чаще всего распространяются легионеллы и Chlamydophila pneumonia.

Возбудители внебольничной формы пневмонии могут проникать в дыхательные пути гематогенным путем из очагов хронической бактериемии. Например, источником инфекции может послужить септический тромбофлебит, эндокардит, кариозные зубы, пародонтит.

Болезнетворные микроорганизмы способны попадать в легкие из близлежащих органов (печени, поджелудочной железы), при открытых травмах грудной клетки или вследствие аспирации содержимым ротоглотки.

Классификация заболевания

По степени тяжести патологию классифицируют:

Классификация пневмоний

• Легкая – нет необходимости в госпитализации пациента.
• Средняя степень – больного следует поместить в условия стационара.
• При пневмонии тяжелого течения человека срочно транспортируют в больницу и помещают в отделение интенсивной терапии.

С учетом патогенеза разделяют посттравматическую, первичную и вторичную пневмонию, развивающуюся на фоне сопутствующих болезней. По характеру течения диагностируют острую, хроническую и затяжную форму недуга. В последнем случае выздоровление не наступает, спустя 4 недели после начала проведения антибактериальной терапии.

Классификация внебольничной пневмонии с учетом этиологии:

• бактериальная;
• грибковая;
• вирусная;
• аллергическая, инфекционно-аллергическая;
• смешанная;
• невыясненной этиологии.

Сопутствующие заболевания факторы риска, связанные с определенными возбудителями внебольничной пневмонии

В зависимости от клинико-морфологических характеристик различают паренхиматозное и интерстициальное воспаление легких. Поражение паренхимы бывает очаговое, крупозное или генерализованное. При интерстициальной форме патологический процесс затрагивает стенки альвеол и соединительную ткань паренхимы, часто наблюдается скопление внутриальвеолярного экссудата.

Классификация по локализации воспалительного процесса и степени протяженности:

• односторонняя или двухсторонняя пневмония;
• сегментарная – поражает один или несколько участков легкого;
• долевая – захватывает всю долю;
• сливная – вызывает слияние мелких очагов в один крупный;
• тотальная пневмония локализуется на все легкое.

Если заболевание протекает с нарушением работы других внутренних органов, говорят об осложненном воспалении, при локализованном процессе диагностируют неосложненную патологию.

Клиническая картина

При внебольничной пневмонии пациенты жалуются на одышку, частый кашель, лихорадку, боли в грудной клетке, повышенную температуру тела. Болевой синдром локализуется в области воспалительного очага, иногда неприятные ощущения возникают в эпигастрии. Это происходит при раздражении диафрагмы.

Кашель сопровождается выделением мокроты, сухие позывы беспокоят младенцев и пожилых людей. На фоне гипертермии нередко возникают симптомы общей интоксикации:

• тошнота;
• рвота;
• расстройство стула;
• ломота в мышцах и суставах.

У пациентов старше 65 лет заболевание может протекать без повышения температуры и лихорадки со слабым кашлем.

Правосторонняя пневмония встречается чаще других форм недуга, при этом поражается нижняя доля легкого. Пациенты не могут спать на пораженной стороне, обильно выделяется холодный пот, на рентгенограмме обнаруживаются множественные очаговые инфильтраты.

Бактериальная пневмония

Тяжелая форма пневмонии вызывает спутанность сознания, развитие дыхательной недостаточности, септического шока, снижение артериального давления, тахикардию. Такое состояние опасно для жизни, может привести к летальному исходу, если не больному не оказать своевременную помощь.

При бактериальной пневмонии симптомы проявляются стремительно на протяжении 1–2 суток, в мокроте обнаруживаются примеси крови («ржавый» цвет), температура поднимается до 39,5°. Вирусное воспаление легких сопровождается появлением характерной сыпи на губах, в области носогубного треугольника. Атипичные возбудители вызывают постепенное прогрессирование недуга.

Диагностика

Основным методом диагностики является рентгенография грудной клетки. Если заболевание спровоцировано типичными возбудителями, на снимках видно долевое уплотнение легких, воздушные бронхограммы. Чаще всего обнаруживается правосторонняя или левосторонняя пневмония.

При атипичной этиологии недуга диагностируют двухстороннее поражение органа. В обоих случаях у большинства пациентов выявляют нижнедолевое воспаление тканей. Стафилококки провоцируют развитие абсцессов, многодолевую локализацию патологического процесса.

При нижнедолевой пневмонии отмечается поражение плевры, прослушиваются тупые перкуторные звуки и шум трения. Пациенты жалуются на боли в грудной клетке во время вдоха и приступов кашля. По мере накопления плеврального выпота болевые ощущения уменьшаются, но нарастают признаки интоксикации.

Дополнительно назначают анализы:

Исследование мокроты для диагностики пневмонии

Бакпосев отделяемого необходим для выявления вида возбудителя внебольничного недуга и подбора антибиотика, к которому наиболее чувствительны патогенные микроорганизмы. Однако в 10–30% не удается собрать мокроту, так как кашель сухой. Результат анализа может быть неинформативным из-за начатого приема антибиотиков или присоединения микрофлоры из ротоглотки.

Медикаментозное лечение

Вне зависимости от этиологии пневмонии на начальных этапах проводят эмпирическую терапию. При выборе лекарственных препаратов врач учитывает степень тяжести заболевания, факторы риска, переносимость медикаментов.

Медикаментозное лечение при любой стадии пневмонии

Антибактериальное лечение внебольничной формы недуга начинают с цефалоспоринов в сочетании с фторхинолонами или макролидами. Если возбудителями предположительно являются легионеллы, в комплекс добавляют Рифампицин.

При аспирационной пневмонии назначают Амоксициллин с клавулановой кислотой. Пневмококковую инфекцию лечат β-лактамами (Цефоруксим). При смешанной микрофлоре прописывают антибиотики широкого спектра внутривенно и противопневмококковый фторхинол перорально.

При легкой и средней тяжести воспаления антибиотики принимают до снижения и нормализации температуры тела, длительность лечения составляет 7–10 дней. Если выявлена микоплазменная или хламидийная инфекция, терапия более продолжительная, лекарство пациенты принимают 14 суток.

Стафилококковую и внебольничную нижнедолевую пневмонию, вызванную грамотрицательными бактериями, лечат 14–21 день. Важно своевременно выявить и начать терапию тяжелой формы воспаления легких. Пациентов помещают в отделение интенсивной терапии из-за высокого риска развития осложнений и летального исхода.

Рекомендуемые антибактериальные препараты у различных групп больных внебольничной пневмонией

Прогноз заболевания и меры профилактики

Для профилактики внебольничных форм пневмонии используют пневмококковую конъюгированную вакцину. Прививки делают детям начиная с двухмесячного возраста и до 2 лет, взрослым с 19 лет. ПКВ 13 можно сочетать с некоторыми хроническими патологиями, иммунодефицитом.

Пневмококковая полисахаридная вакцина вводится пациентам старше 65 лет, курильщикам и другим пациентам, находящимся в группе риска. По желанию человека может вводиться прививка от:

Характеристика антигенного состава пневмококковых конъюгированных вакцин

• синегной палочки;
• ветряной оспы;
• сезонного гриппа.

К общим мерам профилактики относится отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни, оздоровление организма, укрепление иммунитета. Рекомендуется регулярно заниматься спортом, сбалансировано питаться, своевременно лечить респираторные и инфекционные заболевания.

Внебольничная пневмония легкой и средней степени имеет благоприятный прогноз. Вероятность летального исхода повышается при тяжелом и затяжном воспалении. Неблагоприятный исход наблюдается в 20–45% случаев при двухсторонней пневмонии. Вероятность развития осложнений зависит от возраста больного, состояния иммунной системы, правильно назначенного лечения.

Видео по теме: Внебольничная пневмония

Пневмония, приобретенная в сообществе (при выписке)

1. CareNotes
2. Внебольничная пневмония
3. Медицинская помощь при выписке

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Внебольничная пневмония (ВП) — это инфекция легких, перенесенная за пределами больницы или дома престарелых. Ваши легкие воспаляются и не могут нормально работать.ВП может быть вызвана бактериями, вирусами или грибками.

ИНСТРУКЦИИ ПО РАЗГРУЗКЕ:

Немедленно обратитесь за помощью, если:

• Вы сбиты с толку и не можете ясно мыслить.
• У вас проблемы с дыханием.
• Губы или ногти становятся серыми или синими.

Позвоните своему врачу, если:

• Ваши симптомы не улучшаются или ухудшаются.
• Вы меньше или совсем не мочитесь.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Лекарства:

• Лекарства можно давать для лечения бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. Вам также могут назначить лекарства для расширения бронхов, чтобы облегчить дыхание.
• Принимайте лекарство в соответствии с указаниями. Обратитесь к своему врачу, если вы считаете, что ваше лекарство не помогает или у вас есть побочные эффекты. Сообщите ему или ей, если у вас аллергия на какое-либо лекарство.Составьте список лекарств, витаминов и трав, которые вы принимаете. Укажите суммы, а также когда и почему вы их принимаете. Принесите список или бутылочки с таблетками на контрольные визиты. Носите с собой список лекарств на случай чрезвычайной ситуации.

Обратитесь к врачу в течение 3 дней или по указанию:

Возможно, вам понадобится еще один рентген. Запишите свои вопросы, чтобы не забывать задавать их во время визитов.

Глубокое дыхание и кашель:

Глубокое дыхание помогает открыть дыхательные пути в легких.Кашель способствует выведению слизи из легких. Сделайте глубокий вдох и задержите дыхание как можно дольше. Затем выпустите воздух из легких с помощью глубокого сильного кашля. Вылейте слизь, которую вы откашляете. Делайте 10 глубоких вдохов подряд каждый час бодрствования. Не забывайте после каждого глубокого вдоха кашлять.

Не курите и не позволяйте курить окружающим:

Никотин и другие химические вещества в сигаретах

Тяжелая внебольничная пневмония | Компетентно о здоровье на iLive

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна только в 40-60% случаев всех пневмоний.Структура возбудителей ВП, основанная на результатах проспективных исследований, проведенных в Европе, представлена ​​ниже.

Этиология внебольничной пневмонии

Примечание а — вирусы гриппа A и B, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа.

Streptococcus pneumoniae является основным возбудителем тяжелой внебольничной пневмонии (около 22%), на его долю приходится до двух третей всех причин пневмонии с бактериемией Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательными бактериями (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и др.) также играют важную роль в генезе тяжелой внебольничной пневмонии. Инфекции Legionella spp. Обнаруживаются в основном в регионах с теплым климатом (средиземноморские страны) и довольно редко в странах Северной Европы.Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничной пневмонии невелика, но значительно возрастает при аспирационной пневмонии — до 50% всех причин. Вирусные инфекции вызывают около 5% всех тяжелых внебольничных пневмоний. При этом наибольшее значение имеет вирус гриппа, меньшие — вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус. Вирусная пневмония отличается сезонностью возникновения преимущественно в осенне-зимнее время.

Знание эпидемиологических факторов и географического положения может помочь в предположении этиологического фактора внебольничной пневмонии.

Факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии

Доля штаммов S.Pneumoniae, резистентность к пенициллину в некоторых странах превышает 60%. Согласно российским исследованиям, заболеваемость штаммами пневмококков, устойчивыми к пенициллину, не превышает 10%. Устойчивость пневмококков к макролидам в России также низкая (6-9%), но в то же время устойчивость к тетрациклинам и ко-тримоксазолу очень высока (30 и 41% соответственно).

Факторы риска развития устойчивости пневмококков к антибиотикам:

• возраст пациентов старше 65 лет,
• пребывание в домах престарелых,
• терапия β-лактамными антибиотиками за последние 3 месяца,
• алкоголизм,
• множественных сопутствующих заболеваний.

Уровень устойчивости Haemophilus influenzae к аминопенициллинам в нашей стране также невелик и не превышает 5%, однако около 30% всех штаммов H. Influenzae нечувствительны к ко-тримоксазолу.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Цели лечения

Ликвидация возбудителя, разрешение клинической картины внебольничной пневмонии, обеспечение адекватного газообмена, терапия и профилактика осложнений.

Антибактериальная терапия

Начальная терапия должна быть эмпирической. Быстрое начало адекватной антибактериальной терапии — ключ к успешному лечению. Лечение следует начинать в течение первых 2-4 часов после госпитализации пациента в стационар и в течение часа с момента поступления в отделение интенсивной терапии.

Первоначальный выбор противомикробного препарата осуществляется эмпирически (то есть до получения результатов микробиологического исследования), так как:

• как минимум в половине случаев ответственный микроорганизм не может быть обнаружен даже с помощью новейших современных методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и нечувствительны,
• любая задержка этиотропной терапии пневмонии сопровождается повышенным риском осложнений и летальности пневмонии, в то время как своевременная, правильно подобранная эмпирическая терапия может улучшить исход болезни,

Оценка

• клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

Обязательным требованием является адекватность первоначальной антибиотикотерапии, поскольку неблагоприятные исходы часто связаны с неправильным назначением антибиотиков. При начальной эмпирической антибактериальной терапии следует учитывать:

• наиболее вероятный спектр возбудителей в зависимости от тяжести пневмонии и дополнительных факторов риска,
• местных характеристик антибактериальной устойчивости,
• Переносимость и токсичность антибиотиков для конкретного пациента.

При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов третьего поколения (или амоксициллина в сочетании с клавулановой кислотой) и макролидов. Согласно нескольким ретроспективным исследованиям, такая схема терапии может сопровождать снижение смертности, что объясняется не только активностью комбинации препаратов в отношении типичных и атипичных микроорганизмов, но и способностью макролидов снижать провоспалительный эффект. действие бактериальных продуктов.Альтернативный режим — комбинация цефалоспоринов третьего поколения и респираторных фторхинолонов. Если вы подозреваете заражение Legionella spp. К этим препаратам добавляется парентеральный рифампицин.

Для пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией определение факторов риска для грамотрицательных энтеробактерий и / или P. Aeruginosa имеет важное значение, поскольку для этого требуется еще одна начальная эмпирическая антибактериальная терапия. Согласно одному исследованию, наличие трех из четырех факторов риска (ХОБЛ / бронхоэктазы, недавние госпитализации, недавняя терапия антибиотиками и предполагаемая аспирация) означает 50-процентный риск инфицирования грамотрицательными энтеробактериями или P.Aeruginosa. Следует учитывать инфекцию P. Aeruginosa у пациентов, постоянно получающих глюкокортикоидную терапию (> 10 мг преднизолона в день), а также у курящих пациентов с быстро прогрессирующей пневмонией.

Эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с внебольничной пневмонией с высоким риском развития P. Aeruginosa должна включать цефалоспорины третьего поколения с антисинергической активностью (цефтазидим, цефепим) или карбопенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидами.

Рекомендуемые схемы лечения пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией

При подозрении на аспирацию тяжелой внебольничной пневмонии назначают амоксициллин с клавулановой кислотой, цефоперазон с сульбактом, тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин / тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).Комбинации различных возбудителей могут быть обнаружены у 5-38% пациентов, но их влияние на исход болезни еще не установлено.

В то же время пациенты с тяжелой внебольничной пневмонией должны стремиться к уточнению этиологического диагноза, поскольку такой подход может повлиять на исход заболевания. Преимущества «направленной» терапии уменьшают количество назначаемых препаратов, удешевляют лечение, уменьшают количество побочных эффектов терапии и уменьшают селекционный потенциал устойчивых штаммов микроорганизмов.Когда определенные патогены изолированы, проводится соответствующее лечение.

Рекомендуемое лечение от выявленных специфических патогенов

Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности организма, тяжести заболевания, возбудителя, длительности пневмонии по рентгенологическому снимку.Субъективный ответ на антибактериальную терапию обычно наблюдается в течение 1-3 дней от начала терапии. Объективный ответ включает оценку лихорадки, клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенологических изменений.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Критерии стабилизации пациента с внебольничной пневмонией

• температура тела
• импульс
• CHDD
• систолическое артериальное давление> 90 мм рт. Ст.,
• SaO ₂ > 90% или Pa02> 90 мм рт. Ст.,
• возможность приема жидкости и пищи per os,
• психическое состояние в норме

При стабилизации клинического состояния возможен переход с внутривенных антимикробных препаратов на пероральные.Этот подход определяется как «поэтапная» терапия, если используется тот же антибиотик, или как «последовательная» терапия, если один внутривенный антибиотик заменяется другим пероральным препаратом. Использование пошаговой или последовательной терапии позволяет значительно снизить стоимость лечения и сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре. Пероральный антибиотик с последовательной терапией должен иметь высокую биодоступность.

Продолжительность антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии обычно составляет не менее 10 дней.При пневмонии, вызванной внутриклеточными патогенами, например Legionella spp, лечение следует продолжать не менее 14 дней. Кроме того, пациентам с НЯ, вызванным S aureus и грамотрицательными бактериями, рекомендуется более длительная антимикробная терапия (14-21 день).

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Лечение системных заболеваний

Антибактериальные препараты являются основой терапии пациентов с пневмонией, однако в ситуации ведения пациентов с тяжелой пневмонией лечение направлено на предупреждение осложнений пневмонии (дыхательная недостаточность, септический шок и т. Д.)) имеет большое значение.

При умеренной гипоксемии (SO ₂ 80-89%), при условии достаточного дыхательного усилия пациента, сохранении сознания и быстрой обратной динамике инфекционного процесса, коррекция гипоксемии вдыханием кислорода возможна с помощью простой носовой маски (FiO ₂ 45-50%) или маска с мешочком (FI02 75-90%).

Показания и подходы к ИВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии без существенной асимметрии между легкими существенно не отличаются от тактики ведения пациентов с ОРДС.

Альтернатива традиционной респираторной поддержке — NVL с масками для лица. Согласно одному из исследований, NVL может улучшить газообмен у 75% пациентов и избежать интубации трахеи у 60% пациентов с внебольничной пневмонией. Хороший положительный эффект от NVL достигается у пациентов с ХОБЛ, страдающих тяжелой внебольничной пневмонией. Вопрос о необходимости применения невирапина у пациентов с другими сопутствующими патологиями остается спорным. Принципы неинвазивной вентиляции такие же, как и во всех других ситуациях.

Показания к неинвазивной вентиляции легких при тяжелой внебольничной пневмонии:

• выраженная одышка в покое, СРБ> 30 в минуту,
• PaO ₂ / FiO ₂
• PaCO ₂ > 50 мм рт. Ст. Или pH

Использование невирапина при тяжелой внебольничной пневмонии оправдано у пациентов с фоновой ХОБЛ при условии, что дыхательные пути хорошо дренированы, и на ранних стадиях развития ОДН.

Особую трудность представляет проблема проведения вентиляции легких больным с ОДН на фоне одностороннего (асимметричного) поражения легкого. Было предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у пациента с односторонней пневмонией:

• использование фармакологических препаратов (альмитрин, оксид азота вдыхаемый),
• периодического предоставления пациенту положения на здоровом боку,
• раздельная вентиляция легких с учетом разной комплаентности и различных потребностей ПДКВ в здоровом и «больном» легком.

Показания для самостоятельной (раздельной) вентиляции:

• гипоксемия, рефрактерная к высоким FiO ₂ и PEEP,
• Ухудшение оксигенации, вызванное ПЭП, и увеличение доли шунтирующего кровотока,
• гиперинфляция непораженного легкого и развитие коллапса пораженного легкого,
• — значительное ухудшение гемодинамики в ответ на использование PEEP.

Этот тип вентиляции позволяет выборочно использовать PEEP только в пораженном легком, что снижает риск развития баротравмы и гемодинамических нарушений.При проведении независимой вентиляции используются интубационные трубки с двумя каналами и двумя надувными манжетами.

Пациентам с тяжелым сепсисом и септическим шоком на первом этапе терапии назначают растворы для восполнения объема циркулирующей жидкости (чаще коллоиды). В некоторых случаях введения растворов может быть достаточно для коррекции нарушений кровообращения. Когда они неэффективны, назначают вазопрессоры. Эффективность глюкокортикоидов при тяжелой внебольничной пневмонии еще не доказана.При «рефрактерном» септическом шоке при подозрении на надпочечниковую недостаточность (пациенты, ранее принимавшие глюкокортикоиды) возможно применение низких доз глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней).

К новым рекомендациям по лечению тяжелых пациентов с внебольничной пневмонией с септическим шоком относится применение активированного протеина С-дротрекогин альфа. Препарат рекомендован пациентам с септическим шоком с суммой баллов по шкале APACHE II более 25.Наибольшее снижение смертности при применении дтрекогина альфа отмечается у пациентов с тяжелой формой ВП, вызванной S. Pneumoniae. Помимо тяжести состояния пациента согласно APACHE II, адекватным показанием для назначения дтрекогина альфа пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией и септическим шоком является наличие дефицита по крайней мере двух систем органов.

Профилактическая терапия низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 40 мг / сут или супрапарин кальция 0.4-0,6 мл / сут) у пациентов с ОДН снижает частоту тромбоэмболий с 15 до 5,5% и предотвращает тромбоэмболические осложнения

При внебольничной пневмонии не показано применение таких препаратов, как нистатин, НПВП, антигистаминные препараты.

Внебольничная пневмония — Скачать PDF бесплатно

1 CORAM S VOLUME 7 Coram, LLC.является ведущим национальным поставщиком услуг по инфузии на дому, включая альтернативный пункт лечения и специализированные аптеки. E. Arapahoe Rd, Suite A, Centennial, CO. Ближайший к вам филиал посетите сайт coramhc.com. Внебольничная пневмония. Пневмония — это острая инфекция. легкие, которые вызывают скопление жидкости в альвеолах. Это может быть вызвано бактериями, вирусами или даже грибками, но наиболее распространенным типом, которому посвящен этот учебный материал, является бактериальная пневмония. Внебольничная пневмония (ВП) вызывается патогенами внутри сообщества, в отличие от внутрибольничной пневмонии, которая вызывается патогенами в больнице.ВП является важным болезненным состоянием в значительной степени из-за его высокой частоты. Это самая частая причина смертей, связанных с инфекциями, в США и девятая по частоте причина смерти в целом. 1 ВП является наиболее частым показанием как для стационарного, так и для амбулаторного лечения антибиотиков. На CAP приходится от 600 000 до 1,1 миллиона госпитализаций в Соединенных Штатах при ежегодных расходах от 8,4 до 10 миллионов долларов. 2 Хотя большинство пациентов хорошо переносят лечение, пневмония не является доброкачественным заболеванием; у некоторых пациентов развивается тяжелая пневмония, часто приводящая к смерти.ВП — это в первую очередь заболевание пожилых людей. Примерно одна треть из трех миллионов случаев пневмонии, ежегодно регистрируемых в США, развивается у людей старше 65 лет. Примерно 4% людей в возрасте 65 лет и старше ежегодно заболевают пневмонией. И около 60 000 пациентов умрут от этой болезни. 3,4,5 Учитывая пожилой возраст нашего населения, бремя пневмонии, вероятно, возрастет. Большинство пациентов с ВП успешно лечатся в амбулаторных условиях. Большинство этих пациентов моложе 65 лет, и уровень смертности, связанной с амбулаторной пневмонией, обычно не превышает 1%, хотя 7–10% тех, кто начинает амбулаторное лечение, в конечном итоге нуждаются в госпитализации.Среди пациентов с ВП, нуждающихся в госпитализации, смертность составляет до 23%. 2 Уровень смертности увеличивается, например, среди пациентов с бактериемией и среди тех, кто проживает в домах престарелых, и приближается к 40% среди тех, кому требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. 4 Как и во многих других болезненных состояниях, при лечении ВП уделяется все большее внимание рентабельности, которая обязательно связана со стандартами ухода и вариантами места оказания помощи. Факторы риска Помимо возраста существует несколько факторов риска ВП.Люди с ослабленной иммунной системой, вызванной химическим воздействием, например, те, кто проходит химиотерапию или посттрансплантацию, или из-за таких заболеваний, как ВИЧ или иммунодефицит, подвергаются повышенному риску пневмонии. Кроме того, сопутствующие заболевания, включая диабет, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), сердечные заболевания и серповидно-клеточную анемию, повышают риск пневмонии. Пациенты с нарушенной способностью кашлять или иным образом очищать легкие, например, в послеоперационный период, а также пациенты, которые интубированы, находятся в отделении интенсивной терапии или иным образом прикованы к постели, подвергаются повышенному риску, как и пациенты с аспелезией.Дополнительный риск представлен пациентами, пристрастившимися к сигаретам и / или алкоголю. Возбудители ВП Микроорганизмы, вызывающие ВП, выявляются только в половине случаев, но по большей части они вполне предсказуемы. Большинство случаев ВП по-прежнему вызывается Streptococcus pneumoniae. Другие причины включают Haemophilus influenzae, респираторные вирусы, такие как грипп, и Mycoplasma pneumoniae. Однако обнаруживается, что все больше и больше патогенов вызывают ВП, многие из которых становятся все более устойчивыми к антибиотикам.Бактериальная ВП обычно вызывается одним организмом, хотя примерно 30% случаев связаны с бактериальными и вирусными коинфекциями. 6 В определенных ситуациях можно заподозрить наличие других организмов; например, пациенты с хроническим алкоголизмом могут быть инфицированы Klebsiella pneumoniae, тогда как Psuedomonas является частым возбудителем болезни у пациентов с муковисцидозом. Pseudomonas особенно важен, потому что после заражения Pseudomonas искоренить его чрезвычайно сложно.Золотистый стафилококк — редкая причина ВП, но он имеет большое значение из-за высокой частоты резистентности к метициллину и связанной с этим быстрой смертности. 7 К О Н Т И Н У И Н Г Е Д У ​​К А Т И О Н П Р О Г Р А М

2 Признаки и симптомы Признаки и симптомы, связанные с пневмонией, широко различаются и в значительной степени зависят от факторов хозяина, а не от типа, количества или вирулентности пораженного патогена.На тяжесть заболевания в значительной степени влияет уже существующая сердечная, легочная и селезеночная функция пациента. Наиболее распространенные симптомы ВП перечислены в поле ниже. Менее часто описываемые симптомы включают: головную боль, тошноту и рвоту, диарею, тахипноэ, тахикардию, усталость, артралгию / миалгию, впервые возникшую или ухудшающуюся спутанность сознания (в основном у пожилых). Возможные физические признаки при осмотре грудной клетки включают: притупление перкуссии. Голосовая фермитус. легкое) Снижение тактильной фермитуса (указывает на плевральную жидкость) Эгофония или шепчущая грудная клетка (жидкость или уплотнение заставляет звук голоса громко передаваться на периферию легких, где он обычно не слышен) Хрипы Трение плевры. конкретные жалобы пациентов, зависящие от нескольких переменных.Например, пожилые или ослабленные пациенты с пневмонией часто предъявляют неспецифические жалобы и могут не демонстрировать классических симптомов, таких как острая спутанность сознания или ухудшение исходной функции. У пожилых пациентов может наблюдаться лишь незначительное повышение температуры или отсутствие лихорадки, но чаще наблюдается учащение дыхания. Определенные клинические симптомы также могут указывать на возбудитель. Например: только лихорадка является неспецифическим признаком, но несоответствие температуры пульса (нормальный пульс при высокой температуре) предполагает пневмонию, вызванную микоплазмой, легионеллой, хламидиозом или вирусом.Классическим проявлением пневмококковой пневмонии является внезапное начало одиночного озноба, сопровождаемого лихорадкой, продуктивным кашлем цвета ржавчины и плевритной болью в груди. У взрослых с хроническим заболеванием легких, у которых развивается пневмония, вызванная H. influenzae, обычно наблюдается постепенное ухудшение исходного уровня кашля и выделения мокроты. Klebsiella pneumoniae может вызывать выделение мокроты, которую часто называют смородиновым желе из-за некротической и геморрагической природы инфекции. Пациенты с тяжелой ВП обычно имеют один или несколько симптомов, перечисленных во вставке ниже.Диагностика Учитывая, что ряд инфекционных или неинфекционных заболеваний может проявляться симптомами, аналогичными симптомам ВП, важен дифференциальный диагноз. Диагноз ВП обычно ставится на основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных, включая: хрипы или звуки дыхания из бронхов, обнаруженные во время физического осмотра Повышенное количество лейкоцитов Положительный посев (если возможно) Торакоцентез при наличии плеврального выпота (> 5 см) КТ очень чувствительны, даже в большей степени, чем рентген грудной клетки (CXR), но они дорогостоящи, не нужны и не одобрены Американским торакальным обществом (ATS) или Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA) в качестве рутинного диагностического исследования. для CAP.CXR — это золотой стандарт диагностики. Рентгенография проводится для подтверждения диагноза и помогает определить тяжесть пневмонии и / или наличие микропоглощений или других заболеваний легких. Рентгенографию следует повторить через 6–10 недель, чтобы зарегистрировать разрешение пневмонии и исключить злокачественную опухоль, которая может имитировать инфекционный инфильтрат. Рентгенография может также указывать на конкретные возбудители, вызывающие заболевание, поскольку некоторые организмы имеют тенденцию вызывать определенные паттерны в легких. Общие симптомы ВБП Лихорадка Продуктивный гнойный кашель Непродуктивный кашель Одышка Плевритная боль в груди Дрожащий озноб Признаки и симптомы Тяжелая частота ВБП при поступлении> 35 вдохов в минуту Необходимость механической вентиляции Рентген грудной клетки показывает увеличение инфильтрата на 50% за 48 часов или мультилобулярные инфильтраты. Необходимость вазопрессоров для поддержания АД. Тяжелое повреждение легких. Диурез <20 см3 / час. Острая почечная недостаточность, требующая диализа. 2 № ОБЪЕМА.7

3 Образцы инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки Долевой Пятнистый Интерстициальный полость Большой выпот Возможные возбудители Strep. пневмония, H. influenzae, клебсиелла, грамотрицательные бактерии Атипичные бактерии, вирус, вирус легионеллы, PCP, Legionella Anaerobes, клебсиелла, туберкулез, Staph. aureus, грибки Staph, анаэробы, клебсиелла Варианты лечения в месте оказания медицинской помощи Признавая, что госпитализация является основным фактором затрат на ВП, очень важна целенаправленная оценка наиболее подходящего места оказания медицинской помощи.Для многих пациентов из группы низкого риска сокращение количества дней в стационаре часто является жизнеспособным вариантом, и это может быть достигнуто за счет отказа от стационара или сокращения продолжительности пребывания (LOS). Пациенты также могут быть переведены из отделения неотложной помощи домой, что опять же позволяет избежать дней пребывания в больнице. Пациентам с тяжелым заболеванием часто необходима госпитализация, и это лучший вариант для оказания медицинской помощи. Однако в литературе высказывается следующее предположение: врачи склонны госпитализировать больше пациентов с ВП, чем необходимо; не существует согласованных стандартов для определения необходимости госпитализации; врачи склонны переоценивать риск смерти пациентов с пневмонией.Такие факторы часто могут быть связаны с решением госпитализировать пациентов, которые на самом деле имеют низкий риск смерти или других отрицательных исходов. Избегание дней госпитализации сводит к минимуму риск воздействия нозокомиальных, часто резистентных, патогенов. Место оказания медицинской помощи / Классификация рисков Было разработано несколько детерминант для сортировки пациентов по категориям высокого и низкого риска в зависимости от их риска осложнений, связанных с пневмонией, и других факторов. Пациенты из категории высокого риска обычно поступают в больницу для лечения и могут быть или не могут быть выписаны для завершения лечения дома.Пациенты из категории низкого риска могут избежать госпитализации при надлежащей оценке, мониторинге и общении на протяжении всего курса домашней инфузии. Поскольку решения о месте оказания медицинской помощи могут быть весьма субъективными, ATS и IDSA рекомендуют использовать правила прогнозирования смертности, такие как те, которые подтверждены PORT (Исследование исходов пациентов с пневмонией), также называемым индексом тяжести пневмонии или PSI (см. Ниже) или CURB-65. (см. стр. 4). Обе системы помогают прогнозировать смертность и определять наиболее подходящее место оказания медицинской помощи.Риск смертности зависит от факторов, включая возраст; наличие, степень тяжести и виды сопутствующих заболеваний; и тяжесть симптомов пневмонии. На изображении ниже показана система оценки PSI, которая основана на возрасте пациента, сопутствующих заболеваниях, клиническом статусе, а также результатах анализа крови и радиологии. Пациентам присваиваются баллы, начиная с возраста 1 балл за каждый год возраста (возраст минус 10 для женщин). Баллы начисляются за сопутствующие заболевания, наличие симптомов, а также за результаты анализов крови и радиологии. Баллы суммируются, и, в зависимости от места падения пациента, результаты указывают на подтвержденную предсказуемость смертности и лучшее место оказания помощи.Точно так же CURB-65 поддерживает классификацию рисков на основе конкретных симптомов, а также возраста, с полученным классом риска в качестве определяющего фактора для наилучшей практики оказания медицинской помощи. PSI = индекс тяжести пневмонии для иммунокомпетентных взрослых (Fine N Engl J Med 1997; 336: 243) Шаг 1 без баллов Шаг 2 с балльным возрастом> 50 лет да возраст m (в годах) нет Сопутствующие заболевания: да активные неопластические заболевания 1 год + 30 сердечная недостаточность (с систалической или + 10 дистолической желудочковой дисфункцией) инсульт / ТИА + 10 почечная недостаточность / аномальный креатинин + 10 хроническое заболевание печени + 20 нет Клинические проявления: десориентация ЧСС> 125 / мин. Частота дыхания> 30 / мин. RRsyst <90 мм рт. Ст. temp <35 /> 40 нет Класс 1: Смертность 0.1% да f (в ​​лет — 10) дом престарелых + 10 анализов крови и радиологии искусства. PH 11 ммоль / л + 20 P-натрия <130 ммоль / л + 20 P-глюкоза> 14 ммоль / л + 10 Гематокрит <30% + 10 PaO2 <60 мм рт. Ст. + 10 выпот + 10 общий балл <70 Смертность II класса 0,6% Смертность III класса 0,9% Смертность IV класса 9,3%> 130 Смертность V класса 27,0% Класс 1-111: рассмотреть возможность приема амбулаторных больных.

4 Классификация CURB-65 Следует отметить, что в декабре 2010 г.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило цефтаролин фозамил (тефларо), антибиотик из группы цефалоспоринов, для лечения взрослых с ВП и инфекциями кожи и кожных структур (SSI), включая устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA). Класс риска Смертность (%) Рекомендуемое место оказания помощи Амбулаторное амбулаторное лечение Кратковременное пребывание в стационаре / амбулаторное наблюдение под наблюдением Больница, оценка для отделения интенсивной терапии 4, 40 больница, оценка для отделения интенсивной терапии 5, 57 больница, оценка вариантов лечения в отделении интенсивной терапии В 2007 г. IDSA и ATS представили консенсус рекомендации по лечению ВП; это важно, поскольку доказано, что соблюдение рекомендаций положительно влияет на выживаемость, госпитализацию, время до назначения антибиотиков и стоимость лечения.У основных практикующих врачей, которые видят CAP, есть последовательные рекомендации, доступные им, и есть надежда, что соблюдение четких руководящих принципов поддержит передовой опыт и положительные результаты. В рекомендациях по лечению указывается соответствующий пункт лечения с учетом клинического состояния пациента и факторов риска, соответствующих диагностических тестов и средств профилактики (прежде всего вакцинации). В руководящих принципах также рассматривается соответствующая антибиотикотерапия, на что указывают конкретные рекомендуемые антибиотики, время от появления симптомов до введения первой дозы антибиотика, время и время перехода с внутривенного на пероральные антибиотики и продолжительность терапии.8 Рекомендации по лечению даны в соответствии с предполагаемыми возбудителями, тяжестью заболевания, статусом сопутствующей патологии и местом оказания помощи. Например, пациенту, подходящему для амбулаторного лечения, рекомендуется макролид или доксициклин, с добавлением фторхинолона, если пациент недавно прошел курс лечения антибиотиками. Пациентам, находящимся на общем отделении, рекомендуется принимать бета-лактам плюс макролид или фторхинолон. Пациентам в отделении интенсивной терапии (ОИТ) рекомендуется ß-лактам плюс азитромицин или респираторный фторхинолон.На самом деле, в самых тяжелых случаях всегда следует назначать комбинированную терапию. Неправильный организм Лекарственно-устойчивый патоген: (бактерии, микобактерии, вирус, грибок) Неадекватная противомикробная терапия Осложнения Эмпиема или абсцесс легких Clostridium difficile Колит Скрытая инфекция Лекарственная лихорадка Текущие руководящие принципы лечения рекомендуют назначать ВП-терапию как можно скорее после рассмотрения диагноза вероятно. Однако в 2012 году Национальный проект улучшения качества медицинской помощи при пневмонии в США и Национальный форум качества отменили это руководство в качестве меры качества.9 Пациентам, поступившим в больницу с тяжелой формой ВП, сначала требуется внутривенная эмпирическая терапия. Когда у этих пациентов клиническое улучшение, обычно в нерабочее время, можно перевести на эквивалентный пероральный препарат. Тот же план лечения может использоваться для пациентов с умеренным заболеванием, хотя наблюдается растущая тенденция к лечению этой популяции пациентов пероральной терапией с самого начала. Оценка неответчиков ARDS = острый респираторный дистресс-синдром По материалам Nederaman MS et al.Am J Repir Cnt. Care Med Рис. 3 Неправильный диагноз Ателектаз Тромбоэмболия легочной артерии ОРДС Легочное кровотечение Основное заболевание Новообразование 4 ОБЪЕМ №. 7

5 Продолжительность амбулаторного лечения обычно составляет от 10 до 14 дней при пероральном приеме антибиотиков и около семи дней при инфузионной терапии. Может потребоваться более длительная терапия, в зависимости, например, от возбудителей, классификации риска пациента и реакции на терапию.Рекомендуется продолжать терапию до тех пор, пока у пациента не будет лихорадки от 48 до 72 часов. Ситуация мрачная для пациентов, которые не реагируют на терапию. Таким образом, важно учитывать неинфекционные заболевания, менее распространенные патогены, дальнейшие серологические тесты, дополнительную или другую терапию антибиотиками и / или бронхоскопию. Переключаемая / последовательная терапия Существует тенденция к переключаемой или последовательной терапии. При смене терапии сначала используется тот же антибиотик, что и внутривенно, а затем переход на пероральную терапию.В последовательной терапии сначала используется один внутривенный антибиотик, а затем переходят на пероральный препарат с антибиотиков другого класса. Оба предоставляют возможности для сокращения времени использования более дорогостоящей внутривенной терапии, меньшего количества дней в стационаре, меньшего количества связанных с больницей осложнений (таких как флебит, падения и внутрибольничные инфекции) и общего снижения затрат без ущерба для результатов. Фактически, просто взяв полдня вне LOS, вы можете сэкономить более 1200 долларов на каждой серии. Учитывая частоту ВП, это может составить примерно 1 доллар.37 миллиардов сэкономленных в год. 10 Переход с внутривенной на пероральную терапию также может повысить удовлетворенность пациентов. Чтобы рассмотреть возможность перехода на пероральную терапию, пациент должен продемонстрировать исчезновение лихорадки, улучшение частоты сердечных сокращений и респираторных симптомов, нормальное кровяное давление, адекватную оксигенацию и снижение лейкоцитов. Кроме того, пациент должен иметь возможность принимать пищу орально и иметь нормальное всасывание в желудочно-кишечном тракте. Экономия на месте лечения Существует большая разница между расходами на лечение пациента с пневмонией в больнице и на лечение на дому.В литературе сообщается о различных расходах, но диапазон составляет примерно от 7500 до 13000 долларов на пациента в больнице на один эпизод пневмонии, по сравнению со 150–300 долларов на пациента при амбулаторном лечении. Профилактика Вакцины против пневмококковой инфекции и гриппа остаются основой профилактики ВП. Пневмококковая вакцина рекомендуется, по крайней мере, для всех пациентов старше 65 лет, для пациентов с аспленией и для других пациентов из группы риска. Для поддержания иммунитета необходима ревакцинация каждые пять лет.Вакцина против гриппа также важна для многих пациентов. Ее эффективность, хотя в целом хорошая, все же зависит от факторов хозяина и от того, насколько близко антигены в вакцине соответствуют циркулирующему в настоящее время штамму гриппа. Лучшее время для вакцинации от гриппа — октябрь и ноябрь, хотя вакцинация в декабре и позже рекомендуется для тех, кто не был вакцинирован ранее. Инактивированный вирус гриппа, вводимый внутримышечно, показан всем лицам в возрасте 50 лет и старше, а также более молодым пациентам из группы высокого риска, домашним контактам лиц из группы высокого риска и поставщикам медицинских услуг.Пациентов следует вакцинировать ежегодно, чтобы обеспечить защиту от каждого конкретного штамма (ов). Ссылки 1. Мерфи С.Л., Сюй Дж.К., Кочанек К.Д. Смерти: окончательные данные по смертям_2012_release.pdf. По состоянию на 11 марта, Шринивасан С. Внебольничная пневмония. Школа медицины Сэнфордского университета Южной Дакоты; Большой тур по внутренней медицине. Брошюры за май / 2683.pdf. Проверено 23 апреля, File TM Jr, Marrie TJ. Бремя внебольничной пневмонии у взрослых в Северной Америке. Postgrad Med. Март 2010; 122 (2): Fung HB, Monteagudo-Chu MO.Внебольничная пневмония у пожилых людей. Am J Geriatr Pharmacother. Февраль 2010 г .; 8 (1): Джексон М.Л., Нойзил К.М., Томпсон В.В., Шей Д.К., Ю О, Хэнсон Калифорния и др. Бремя внебольничной пневмонии у пожилых людей: результаты популяционного исследования. Clin Infect Dis. Декабрь; 39 (11): Дженнингс Л., Андерсон Т.П., Бейнон К.А. и др. al. Заболеваемость и характеристики вирусной внебольничной пневмонии у взрослых. Торакс. 2008; 63 (1): Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, Jernigan DB и др. Тяжелая внебольничная пневмония, вызванная Staphylococcus aeureus, сезон гриппа.Возникающее инфекционное заболевание. Июнь 2006 г .; 12 (6). 8. Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А., Бартлетт Дж. Г., Кэмпбелл Г. Д. и др. Общество инфекционных болезней Америки. Консенсусные рекомендации Американского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии. Клинические инфекционные болезни. 2007: 44: Центры S27-S для услуг Medicare и Medicaid и Совместная комиссия. Руководство по техническим условиям для национальных больничных мер качества стационарных пациентов. org / specs_manual_for_national. По состоянию на 23 апреля, Raut M, Schein J, Mody S, Grant R, Benson C, Olson W.Оценка экономических последствий сокращения продолжительности пребывания в больнице на полдня среди пациентов с внебольничной пневмонией в текущих медицинских исследованиях и заключениях США. Сентябрь 2009 г .; 25 (9): (7). НЕПРЕРЫВНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ 5

6 CORAM S VOLUME 7 Coram LLC является ведущим национальным поставщиком услуг по инфузии в домашних условиях, включая альтернативные медицинские учреждения и специализированные аптеки E.Arapahoe Rd, Suite A, Centennial, CO. Чтобы найти ближайший к вам филиал, посетите сайт coramhc.com. Внебольничная пневмония. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ. Понять, что такое внебольничная пневмония. ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ По завершении этой программы непрерывного образования читатель сможет: 1. Определить внебольничную пневмонию (ВП), включая ее заболеваемость и факторы риска. 2. Перечислите общие симптомы пневмонии, проблемы с обнаружением возбудителей и связанные с этим проблемы с лечением. 3. Обсудите текущие рекомендации по лечению и варианты лечения на месте, включая домашнюю инфузию.Чтобы получить два часа для получения кредита CE, обведите правильный ответ (на следующей странице) на каждый вопрос и отправьте его по адресу: Coram s Healthline Coram LLC E. Arapahoe Rd, Suite A Centennial, CO. На обработку вашего запроса уйдет примерно семь дней. протестировать и получить сертификат при достижении проходного балла. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМООЦЕНКИ Обведите правильный ответ на каждый вопрос. Проходной балл по этому тесту — 100%. 1. Внебольничная пневмония: а. Является наиболее частой причиной смерти, связанной с инфекциями, в США.С. б. Это наиболее частое показание для назначения антибиотиков. c. Приводит к госпитализации примерно у 50% пациентов. d. Диагностируется примерно у миллиона человек старше 65 лет. E. Все вышеперечисленное. f. а, б и г. 2. Микроорганизмы, вызывающие внебольничную пневмонию, можно культивировать в большинстве случаев при условии, что поставщик медицинских услуг для конкретных патогенов утвержден Калифорнийским советом по зарегистрированным медсестрам, поставщик № Coram LLC одобрен Советом медсестер штата Делавэр, поставщик № DE Coram LLC является одобрен Комиссией по сертификации кейс-менеджеров для предоставления кредитов на повышение квалификации кейс-менеджеров, сертифицированных советом CCM.Эта линия здоровья утверждена вышеупомянутыми аккредитациями на 2,0 контактных часа. терапия в самом начале. 3. ВП часто вызывается множественными бактериальными патогенами. 4. Золотистый стафилококк — редкая причина внебольничной пневмонии, но значимая, если она является причиной, из-за высокой частоты резистентности к метициллину и высокой, быстрой смертности. 5. Рентген грудной клетки: a. Является золотым стандартом диагностики. б. Может помочь провести дифференциальный диагноз. c. Следует повторить через 6-10 недель. d.Может указывать на конкретных возбудителей болезни. е. Все вышеперечисленное. f. а, б и г. грамм. а, б и в. 6. Если клинически стабильные, пациенты могут быть переведены на пероральные антибиотики через несколько часов. К О Н Т И Н У И Н Г Е Д У ​​К А Т И О Н П Р О Г Р А М

7 7. Антибактериальную терапию следует продолжать до тех пор, пока у пациента не будет отсутствовать лихорадка не менее 48 часов. 8. Какое из следующих утверждений НЕВЕРНО? Пациенты, которые не реагируют на терапию антибиотиками: a.Обычно имеют плохие результаты. б. Следует проверить на наличие вирусных или грибковых патогенов. c. У вас нет бактериальной инфекции. d. Может потребоваться дополнительная терапия антибиотиками. е. Может потребоваться бронхоскопия. 9. Какое из следующих утверждений НЕВЕРНО? Смена терапии: а. Относится к использованию того же антибиотика, первоначально как в / в, и переходу на пероральную терапию. б. Относится к использованию сначала одного антибиотика внутривенно, а затем к переходу на пероральный препарат с антибиотиков другого класса. c. Предоставляет возможности для снижения общей стоимости ухода.d. Вариант для пациентов с лихорадкой, но улучшающихся симптоматически. е. а и с. f. б и г. грамм. а и d. ПОЖАЛУЙСТА, ОТКРОЙТЕ НИЖНУЮ ЧАСТЬ 10. Пневмовакс — важный компонент профилактической терапии ВП. ОТВЕТЫ Том 7: Внебольничная пневмония. Отметьте ответы ниже, чтобы получить кредит на продолжение образования. 1. a b c d e f 2. a b 3. a b 4. a b 5. a b c d e f g 6. a b 7. a b 8. a b c d e 9. a b c d e f g 10. a b Чтобы получить зачетное образование, заполните информацию полностью. Пожалуйста, распечатайте четко.Имя: Адрес: Город: Штат: Почтовый индекс: Номер лицензии: (требуется для получения сертификатов CE) RN LPN Certified Case Manager Работодатель: Рабочий телефон: Представитель Coram: Дата: Возвращение: Coram s Healthline E. Arapahoe Rd, Suite A Centennial, CO Факс: Coram, LLC предлагает другие буклеты для повышения квалификации по вопросам ухода на дому. Для получения дополнительной информации позвоните своему представителю Coram. Был ли этот материал: полезен в вашей практике? Да Нет Достаточно всесторонне? Да Нет Хорошо организовано? Да Нет Я хочу, чтобы мой сертификат был отправлен мне по адресу: (например: я хочу, чтобы мой сертификат был отправлен по адресу, указанному выше.КОР ТОМ. 7

8 Coram CE Department coramhc.com East Arapahoe Road, Suite A, Centennial, CO Coram LLC COR

Как диагностировать и лечить внебольничную пневмонию

1 Дополнительное приложение Это приложение было частью первоначальной заявки и прошло экспертную оценку.Мы публикуем его в том виде, в каком его предложили авторы Приложение к: Prina E, Ranzani OT, Torres A. Внебольничная пневмония. Ланцет 2015; опубликовано онлайн 13 августа.

2 Дополнительное приложение Это приложение является частью первоначальной заявки и прошло экспертную оценку. Приложение к: Prina E, Ranzani OT, Torres A. Внебольничная пневмония. Lancet Seminar Рисунок 1: Симптомы и признаки внебольничной пневмонии Таблица 1: Дифференциальный диагноз внебольничной пневмонии Рисунок 2: Факторы риска внебольничной пневмонии Рисунок 3: Структура внебольничной пневмонии Рисунок 4: Факторы риска для резистентных патогенов при внебольничной пневмонии. Таблица 2: Антибиотики, рекомендованные для конкретных патогенов при внебольничной пневмонии. Таблица 3: Критерии клинической стабильности и ожидаемое время для разрешения. Таблица 4: Пакеты для профилактики для снижения риска внебольничной пневмонии у взрослых

3 рисунок 1: Симптомы и признаки внебольничной пневмонии Респираторная одышка Кашель Лихорадка Выделение мокроты Озноб Плевритная боль в груди Гемодинамическая гипотензия Шок Тахикардия Экстраторакальный отит, фарингит Изменение кожи Гемолитическая анемия Головная боль Желудочно-кишечные симптомы спутанность сознания

Гипонатриемия

4 таблица 1: Дифференциальный диагноз при внебольничной пневмонии Диагностика Симптомы и признаки Рентген грудной клетки Ключевые моменты Острый бронхит Острое повреждение легких, вторичное к сепсису Застойная сердечная недостаточность Острое обострение ХОБЛ Острое обострение астмы Инфаркт легкого Рак легкого или метастаз в легкие Острый обострение бронхоэктатической болезни Острое обострение легочного фиброза Другие легочные инфекции (туберкулез / гистоплазмоз) Аутоиммунное заболевание с поражением легких Эмпиема плевры Легочная токсичность, вызванная лекарствами Легкие симптомы, не одышка, не хрипы в легких Одышка, симптомы другой инфекции, одышка, боль в груди, одышка , усиленное отхаркивание и кашель Одышка, кашель, признаки бронхоспазма ТГВ, одышка, тахикардия, боль в груди Одышка, конституциональные симптомы Одышка, усиленное отхаркивание и кашель Одышка, сухой кашель, мелкие базальные хрипы на позднем вдохе Конституциональные симптомы, удлиненное время симптомов одышки легкое Другие проявления Одышка, конституциональные симптомы Одышка Без конденсации Двусторонний альвеолярно-интерстициальный узор Двусторонний интерстициальный узор (> апикальный), плевральный выпот Без конденсации Без конденсации Очаговая конденсация, небольшой плевральный выпот Очаговая или множественная конденсация, плевральный выпот Без конденсации Интерстициальный узор Очаговая консолидация, кавитация, linfoadenopaties Интерстициальный паттерн Признаки плеврального выпота, считающийся локализованным плевральным выпотом Преобладающий интерстициальный паттерн, уплотнение и узелки Ограниченное использование антибиотиков (в большинстве случаев вирусная инфекция) Респираторные симптомы у пациентов с инфекцией в другом месте История сердечных заболеваний, изменение эхокардиограммы Разрешение после НИВ История ХОБЛ / курения История астмы Факторы риска тромбоза История курения, неизлечимая пневмония, история рака История бронхоэктазов / повторяющихся инфекций История легочного фиброза История специфического воздействия (контакты, пещера) История аутоиммунного заболевания Улучшение с помощью кортикостероидов История недавних респираторных инфекций История приема лекарств ХОБЛ обозначает хроническое респираторное заболевание, ТГВ обозначает тромбоз глубоких вен, НИВ обозначает неинвазивную вентиляцию легких

5 Рисунок 2: Факторы риска внебольничной пневмонии 1

6 Рисунок 3: Принципы лечения внебольничной пневмонии Подозрение на ВП Необходимость в другом подходе Иммуносупрессия Факторы риска при аспирации Факторы риска устойчивых патогенов Вирусная пневмония Стандартное лечение антибиотиками ВП

7 Рисунок 4: Факторы риска резистентных патогенов при внебольничной пневмонии 2-10 Сопутствующие заболевания: Хроническое заболевание легких Иммуносупрессия Цереброваскулярное заболевание Сердечная недостаточность Сахарный диабет Хроническое заболевание почек Гемодиализ Перенесенная пневмония Привычки: Курение Алкоголь Медикаменты: Подавление желудочной кислоты Предыдущее применение антибиотиков УСТОЙЧИВОСТЬ ПАТОГЕНЫ Предыдущая инфекция: колонизация MRSA Предыдущая ВП из-за резистентного патогена Приобретенная дисфункция: когнитивное нарушение Плохое функциональное состояние Глоточная дисфагия Статус пациента: питание через трубку Постоянный катетер Контактное лицо по вопросам здравоохранения: предварительная госпитализация Долгосрочная помощь Уход за раной Инфузионная терапия

8 таблица 2: Антибиотики, рекомендуемые для лечения определенных патогенов внебольничной пневмонии 9,11,12 Возбудитель Streptococcus pneumoniae Неустойчивый (МИК <2 мкг / мл) Подозрение на Streptococcus pneumoniae или резистентность (МИК 2 мкг / мл) P.aeruginosa Предпочтительное лечение антибиотиками Пенициллин G или амоксициллин Агенты, идентифицированные с помощью тестов на чувствительность in vitro, включая цефотаксим, цефтриаксон, фторхинолон Антипсевдомональный бета-лактам (пиперациллин-тазобактам, цефепим, имипенем, лечение антибиотиком или меропенлофемопенем, либо меропенлофемол) цефалоспорины, клиндамицин, доксицилин, респираторный фторхинолон, ванкомицин, линезолид, амоксициллин в высоких дозах, аминогликозид плюс (ципрофлоксацин или левофлоксацин), MRSA, ванкомицин, линезолид, энтеробактерии, бета-лактазы, ингибиторы ESBL + карбапенемики, бета-лактазы МИК аминогликозида означает минимальную концентрацию ингибитора; MRSA означает устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину Staphilococcus aereus; ESBL обозначает положительные по β-лактамазе бактерии расширенного спектра

9 Таблица 3: Критерии клинической стабильности и ожидаемое время разрешения 12,13 Критерии клинической стабильности Температура 37.8 C Частота сердечных сокращений 100 уд / мин Частота дыхания 24 вдоха / мин Систолическое артериальное давление 90 мм рт. Ст. Сатурация артериальной крови кислородом 90% или перорально 60 мм рт. Ст. В воздухе помещения Способность поддерживать пероральное потребление Нормальное психическое состояние Ожидаемое время для исчезновения симптомов и признаков Температура 37,8 C 3 дня Среднее время клинической стабильности 4 дня Кашель 8 дней Хрипы 3 недели Сохранение симптомов, связанных с пневмонией 2 недели до долгосрочного разрешения рентгенологического исследования грудной клетки от 4 до 8 недель

10 таблица 4: Наборы для профилактики для снижения риска ВП у взрослых 1 Фактор риска Доказательства Рекомендация Вакцинация против гриппа Текущее руководство Следование руководству и S.pneumoniae Курение Риск увеличения ВП для бросающих курить и пассивного курильщика Алкоголь Злоупотребление алкоголем увеличивает риск ВБП. Отказ от употребления алкоголя. при пневмонии и рецидивирующей пневмонии Недавний визит снижает риск регулярных посещений стоматолога Гигиена зубов CAP CAP означает внебольничную пневмонию; С.pneumoniae обозначает Streptococcus pneumoniae

11 Ссылки: 1. Торрес А., Петерманс В.Е., Виеги Г., Блази Ф. Факторы риска внебольничной пневмонии у взрослых в Европе: обзор литературы. Thorax 2013; 68 (11): Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD и др. Патогены с множественной лекарственной устойчивостью у госпитализированных пациентов из сообщества с пневмонией: европейская перспектива.Thorax 2013; 68 (11): Шорр А.Ф., Зильберберг М.Д., Райхли Р. и др. Подтверждение клинической шкалы для оценки риска резистентных патогенов у пациентов с пневмонией, обращающихся в отделение неотложной помощи. Clin Infect Dis 2012; 54 (2): Шорр А.Ф., Майерс Д.Е., Хуанг Д. Б., Натансон Б. Х., Эмонс М. Ф., Коллеф М. Х. Оценка риска для выявления метициллинрезистентного Staphylococcus aureus у пациентов, поступающих в больницу с пневмонией. BMC Infect Dis 2013; 13 (1): Шиндо Й, Ито Р., Кобаяши Д. и др. Факторы риска развития лекарственно-устойчивых патогенов при внебольничной пневмонии и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи.Am J Respir Crit Care Med 2013; 188 (8): Gross AE, Van Schooneveld TC, Olsen KM, et al. Эпидемиология и предикторы внебольничной пневмонии с множественной лекарственной устойчивостью и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Антимикробные агенты Chemother 2014; 58 (9): Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Dean N. Прогнозирование риска устойчивых к лекарствам микроорганизмов при пневмонии: выход за рамки модели HCAP. Respir Med Prina E, Ranzani OT, Polverino E, et al. Факторы риска, связанные с потенциально устойчивыми к антибиотикам патогенами при внебольничной пневмонии.Ann Am Thorac Soc 2015; 12 (2): Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin InfectDis 2007; 44 Приложение 2: S27-S American Thoracic S, Общество инфекционных болезней A. Руководство по ведению взрослых с госпитальной, вентиляционной и медицинской пневмонией. Американский журнал респираторной медицины и реанимации, 2005 г .; 171: Лим WS, Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др.Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление Thorax 2009; 64 Дополнение 3: iii НАСТОЯЩИЙ. Пневмония: диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых. Рекомендации NICE (по состоянию на 15 января 2015 г.). 13. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Время до клинической стабильности у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: значение для практических рекомендаций. JAMA 1998; 279 (18):

BPJ 45: Внебольничная пневмония

В этой статье

Посмотреть / скачать pdf-версию этой статьи

• Waiho i te toipoto, kaua i te toiroa
• Будем держаться близко друг к другу, а не на расстоянии — MĀORI

Пневмония является важной причиной смертности детей и пожилых людей, особенно среди маори и жителей тихоокеанских островов.В Новой Зеландии вероятность смерти от пневмонии у маори в шесть раз выше, чем у не маори. Оперативное выявление и лечение
позволит лечить пациентов с менее тяжелой внебольничной пневмонией в домашних условиях, сократив госпитализацию и смертность.

Распространенность внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония является частой причиной госпитализации взрослых в Новой Зеландии и имеет зарегистрированную летальность.
между 6.5% — 8%. ¹ Пневмония среди маори в три раза более распространена, чем среди других, а маори
Смертность (количество смертей на 100 000 населения) от пневмонии в шесть раз выше, чем среди не маори. ^1,2 Тихоокеанские народы также
с повышенным риском пневмонии по сравнению с европейскими новозеландцами. ³ Имеются вакцины для предотвращения некоторых форм
пневмонии, такой как вакцина Pneumovax 23. Однако заболеваемость предотвращаемой с помощью вакцинации пневмококковой пневмонией у маори и Тихоокеанского региона
примерно в три раза выше, чем у представителей других этнических групп, что позволяет предположить, что доступ к этим вакцинам или потребление вакцин ограничено.
ниже у маори и тихоокеанских народов. ¹

Определенные факторы риска пневмонии имеют большое значение в условиях Новой Зеландии, особенно у детей, по сравнению с другими развитыми странами. К таким факторам относятся низкий социально-экономический статус, плохое питание, низкий вес при рождении, снижение показателей грудного вскармливания, воздействие табачного дыма, более низкое качество жилья (т.е. отсутствие теплоизоляции и отопления, сырость, плесень, переполненность) и ограниченный доступ к первичной медико-санитарной помощи. ^4,5

Больничный или общественный?

Если у человека есть признаки, указывающие на пневмонию, и он был госпитализирован более двух дней за предыдущие 90 дней, он может быть классифицирован как больной пневмонией. ⁶ В зависимости от клинических проявлений и сопутствующих заболеваний пациента может быть показано направление в больницу для внутривенного введения антибиотиков и выявления микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Порог направления пациента с внутрибольничной пневмонией должен быть значительно ниже, чем с внебольничной пневмонией.

Пневмония у детей

Признаки и симптомы пневмонии у детей

Дети и младенцы с пневмонией имеют ряд симптомов и признаков, в том числе: ⁷

• Лихорадка
• Тахипноэ (таблица 1)
• Повышенное дыхательное усилие (e.грамм. рисунок, использование дополнительных мышц, хрюканье)
• Раздражительность, утомляемость
• Затруднение кормления (младенцы)
• Одышка, стридор или хрип
• Кашель (реже у младенцев)
• Плевритная боль в груди

Аускультативные признаки реже встречаются у маленьких детей с пневмонией, чем у взрослых — единственными признаками могут быть высокая температура, тахикардия, повышенное дыхательное усилие и частота дыхания.

Рассмотрите возможность альтернативного диагноза, например, вдыхание инородного тела у детей младшего возраста.

Таблица 1 : Тахипноэ у детей в зависимости от возраста ⁸

Дальнейшие исследования обычно не требуются при оказании помощи по месту жительства

Рентген грудной клетки, лабораторные исследования (e.грамм. общий анализ крови и СРБ), а также микробиологические тесты обычно не рекомендуются для исследования или подтверждения неосложненной пневмонии у детей, получающих первичную медико-санитарную помощь. ^8–10 Рентген грудной клетки может быть рассмотрен, если клинический диагноз затруднен или неясен, анамнез указывает на аспирацию инородного тела или есть признаки грудной клетки (например, тупость при перкуссии), которые могут указывать на плевральный выпот или коллапс. ⁷

Когда направлять детей в больницу

Решение о направлении детей с пневмонией в больницу должно основываться на анамнезе, клинических характеристиках, возрасте и наличии сопутствующих заболеваний.Следует настоятельно рассмотреть возможность направления в больницу любого ребенка с одним или несколькими из следующих факторов: ^8,10

• В возрасте менее шести месяцев
• Выпивает менее половины своего обычного количества
• Насыщение кислородом ≤92% по пульсовой оксиметрии
• Тяжелое тахипноэ (таблица 1), апноэ
• Повышенное дыхательное усилие
• Признаки усталости
• Температура <35 ° C или> 40 ° C
• Снижение звуков дыхания или притупление перкуссии
• Если есть опасения, что уход на дому не обеспечит тщательного наблюдения, соблюдения рекомендаций по лечению или последующего наблюдения при ухудшении симптомов

Ведение внебольничной пневмонии в домашних условиях

Пневмония обычно вызывается вдыханием микроорганизмов из верхних дыхательных путей.1 Streptococcus pneumoniae — наиболее часто определяемый патоген внебольничной пневмонии во всем мире и в Новой Зеландии. ^1–3 Другие организмы включают вирусы (особенно респираторно-синцитиальный вирус, RSV у младенцев), Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenza и Staphylococcus aureus.

Антибиотики всегда следует назначать детям с внебольничной пневмонией, даже если есть подозрение на вирусную инфекцию, поскольку дифференцировать патологию пневмонии сложно, и бактериальный компонент может все еще присутствовать, даже если вирус является основным возбудителем. ⁸ Лечение является эмпирическим и обычно не учитывается конкретным организмом. Существует широкий спектр патогенов, вызывающих внебольничную пневмонию у детей, поэтому лабораторные исследования обычно не рекомендуются, поскольку они выделяют возбудитель только в 2–50% инфекций. ⁸

Для детей выбор антибиотиков первого ряда: ⁸

• Амоксициллин 25 мг / кг, три раза в день, в течение семи дней

Атипичные инфекции редко встречаются у детей в возрасте до пяти лет, но эритромицин может использоваться в качестве альтернативы у детей в возрасте старше пяти лет, если лечение не дает результатов или если есть подозрение на атипичность инфекции:

• Эритромицин 10 мг / кг, четыре раза в день, в течение семи дней

Поддержание адекватной гидратации очень важно, и родители / опекуны должны быть проинструктированы о том, как это делать (т.е. частый прием небольших количеств). Парацетамол может использоваться для обезболивания, особенно при плевритической боли в груди, которая может привести к поверхностному дыханию или предотвращению кашля.

Последующее наблюдение после лечения

Большинство детей с пневмонией показывают улучшение в течение 24-48 часов после лечения антибиотиками и продолжают улучшаться с течением времени. Однако следует обследовать детей с устойчивыми симптомами, поскольку кашель и легкая одышка при нагрузке могут сохраняться в течение нескольких недель.Детям, у которых был ателектаз на рентгеновском снимке грудной клетки во время первоначального диагноза, следует пройти контрольный рентген грудной клетки через шесть недель и направить к педиатру, если коллапс не разрешился. ⁸

Пневмония у взрослых

Признаки и симптомы пневмонии у взрослых

Хотя у взрослых с пневмонией часто могут наблюдаться симптомы и признаки, характерные для грудной клетки, они также могут проявляться менее специфическими и более разнообразными респираторными и системными симптомами.Поэтому симптомы и признаки могут включать: ⁷

• Кашель
• Лихорадка (> 37,8 ° C)
• Тахипноэ (> 25 вдохов в минуту)
• Тахикардия (> 100 ударов в минуту)
• Одышка
• Производство мокроты
• Плевритная боль в груди
• Очаговые признаки при аускультации, такие как бронхиальное дыхание, грубая крепитация и голосовая дрожь, а также тупость при перкуссии
• Rigors, ночные поты
• Миалгия, утомляемость
• Путаница
• Желудочно-кишечные симптомы, e.грамм. тошнота

При отсутствии боли в горле и ринореи такие симптомы, как лихорадка, кашель, выделение мокроты, одышка и плевритная боль в груди, явно указывают на пневмонию, однако у пожилых пациентов повышается вероятность появления спутанности сознания и снижается вероятность повышения температуры. и кашель. ^9,11

Также рассмотрите возможность альтернативных диагнозов, таких как рак легких, бронхоэктазия, ХОБЛ, плевральный выпот и туберкулез.

Дальнейшие исследования обычно не требуются при оказании помощи по месту жительства

Рентген грудной клетки, лабораторные исследования (например, общий анализ крови и СРБ) или микробиологические исследования обычно не требуются в условиях стационара. ^9,10,12 Рентген грудной клетки рекомендуется, когда: диагноз неясен или затруднен, имеется тупость при перкуссии или другие признаки излияния или коллапса, а также когда вероятность злокачественных новообразований увеличивается, например, у курильщика в возрасте 55 лет. ⁹

Когда обращаться в больницу

Решение о направлении пациентов в больницу должно основываться на их клинических характеристиках и наличии сопутствующих заболеваний. Для пациентов старше 65 лет существует более низкий порог направления. Следует настоятельно рассмотреть возможность направления в больницу любого пациента с одним или несколькими из следующих признаков: ¹¹

• Сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность, почечная или печеночная недостаточность
• Измененное психическое состояние (спутанность сознания)
• Частота пульса> 125 ударов в минуту
• Частота дыхания> 30 вдохов в минуту
• Уровень насыщения кислородом ≤ 92%
• Систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление <60 мм рт. Ст.
• Температура <35 ° C или> 40 ° C
• Если есть опасения, что уход на дому не обеспечит тщательного наблюдения, соблюдения рекомендаций по лечению или последующего наблюдения при ухудшении симптомов

Решению о направлении могут помочь специальные алгоритмы пневмонии, такие как оценка CRB-65.Оценка основана на наличии спутанности сознания, учащенного дыхания, низкого артериального давления и возраста пациента. ¹⁰

Для получения дополнительной информации об алгоритмах пневмонии посетите:
www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/pneumonia-guidelines.aspx

Ведение пневмонии у взрослых

Всем людям с подозрением на пневмонию следует назначать лечение антибиотиками, даже при подозрении на вирусную этиологию.

Для взрослых выбор антибиотиков первого ряда: ¹³

• Амоксициллин 500 мг — 1 г трижды в день в течение семи дней

При подозрении на атипичные инфекции или если состояние пациента не улучшилось в течение 24-48 часов, к амоксициллину следует добавить эритромицин (или рокситромицин) или доксициклин:

• Эритромицин этилсукцинат 400 мг, четыре раза в день, в течение семи дней (также можно использовать два раза в день — половину суточной дозы вводят каждые двенадцать часов)
• Рокситромицин 300 мг однократно или 150 мг дважды в сутки в течение семи дней
• Доксициклин 200 мг стат, затем 100 мг один раз в день

Людям с аллергией на пенициллин можно использовать эритромицин или рокситромицин первой линии.

Доксициклин или клавуланат амоксициллина являются подходящим выбором при подозрении на поствирусную / гриппозную пневмонию, чтобы обеспечить покрытие для S. aureus .

Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от обезвоживания и при необходимости использовать обезболивающие при боли в груди или горле. Противокашлевые препараты вряд ли принесут пользу. ¹⁵

Последующее наблюдение после лечения

Пациентам с пневмонией, у которых не наблюдается признаков улучшения в течение 48 часов после начала лечения, следует расширить курс лечения антибиотиками или направить в больницу.

Взрослые в идеале должны быть осмотрены через шесть недель после лечения. У пациентов с плохим клиническим выздоровлением следует рассмотреть возможность рентгенологического исследования грудной клетки, чтобы исключить злокачественную опухоль. ¹¹ Курящих людей с пневмонией в возрасте старше 50 лет также следует обследовать на предмет наличия злокачественных новообразований. Это включает в себя оценку любых клинических признаков рака легких, организацию рентгена грудной клетки после начала лечения антибиотиками и последующего рентгеновского обследования через шесть недель. ⁷ Необходимо дать совет по отказу от курения.

Иммунизация должна предлагаться людям с риском пневмонии

В Новой Зеландии доступны три вакцины для предотвращения некоторых форм пневмонии.

Все дети должны получить четыре финансируемых дозы 10-валентной пневмококковой вакцины PCV10 Synflorix в возрасте шести недель, трех, пяти и пятнадцати месяцев в соответствии с Графиком иммунизации Новой Зеландии. ¹⁵ 13-валентная вакцина PCV13 Prevenar 13 используется для детей с высоким риском осложнений, за ней следует 23-валентная вакцина 23PPV Pneumovax 23 после двухлетнего возраста. ¹⁵ Вакцинация PCV13 и 23PPV финансируется для детей в возрасте до пяти лет из группы высокого риска и для всех людей, перенесших функциональную или анатомическую спленэктомию. Всем другим людям из группы высокого риска вакцинация рекомендуется, но не финансируется. ¹⁵ N.B. Южный Кентербери DHB предлагает финансируемую пневмококковую вакцину людям в возрасте старше 65 лет из группы высокого риска.

К детям высокого риска относятся дети со следующими состояниями:

• Об иммуносупрессивном лечении или лучевой терапии
• Первичный иммунодефицит
• ВИЧ
• Почечная недостаточность или нефротический синдром
• Пересадка органов
• Кохлеарные имплантаты или внутричерепные шунты
• Хроническая утечка CSF
• При терапии кортикостероидами более двух недель, при суточной дозе преднизона ≥2 мг / кг или общей дозе ≥ 20 мг
• Недоношенные дети, рожденные в срок до 28 недель
• Хроническая болезнь легких (включая астму, леченную высокими дозами кортикостероидов)
• Сердечная болезнь с цианозом или недостаточностью
• Инсулинозависимый диабет
• Синдром Дауна

Взрослые старше 65 лет и лица с повышенным риском осложнений пневмонии должны получить вакцину Пневмовакс 23.Продолжительность эффективности препарата Пневмовакс 23 неизвестна, хотя сероконверсия, вероятно, будет меньше у людей с иммунодефицитом и некоторыми сопутствующими заболеваниями. Здоровым людям в возрасте старше 65 лет обычно требуется только одна доза, но люди из группы высокого риска должны получить вторую дозу через три-пять лет после первой.

Взрослые с повышенным риском пневмококковой инфекции: ¹⁵

• С функциональной или анатомической аспленией, e.грамм. серповидноклеточная анемия, спленэктомия
• с хроническим заболеванием, например застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии, хроническая обструктивная болезнь легких, астма, бронхоэктазы, диабет, хроническое заболевание печени или нефротический синдром
• Люди с ослабленным иммунитетом или принимающие иммунодепрессанты, например ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, гематологические и солидные опухоли, лучевая терапия и трансплантация органов или костного мозга
• С утечкой спинномозговой жидкости
• С кохлеарными имплантатами или внутричерепными шунтами

Для получения дополнительной информации см .: «Пневмококковая вакцина для взрослых: Pneumovax 23», BPJ 35 (апрель 2011 г.).

Вакцина от сезонного гриппа также рекомендуется людям из группы высокого риска, чтобы помочь предотвратить поствирусную пневмонию или пневмонию, вторичную по отношению к гриппу. Финансируемая вакцинация лиц, соответствующих критериям, продлена до 31 августа 2012 г.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ Благодарю Dr David McNamara , педиатрического респираторного специалиста, Starship Children’s Health, Окленд, Доктор Эмма Бест , консультант по педиатрическим инфекционным заболеваниям, Starship Children’s Health, Окленд и Dr Maryann Heather Practition, Южный практикующий врач, юг Healthcare Trust, Окленд за рекомендации экспертов при разработке этой статьи

Список литературы

1. Chambers S, Laing R, Murdoch D, et al.Маори гораздо чаще болеют внебольничной пневмонией и пневмококковой пневмонией, чем не маори: по данным двух больниц Новой Зеландии. NZ Med J. 2006; 119 (1234): 1978.
2. Министерство здравоохранения. Заболевание органов дыхания (50+ лет). Минздрав: Веллингтон, Новая Зеландия; 2012. Доступно по адресу: www.health.govt.nz (по состоянию на июль 2012 г.).
3. Дринкович Д., Вонг Г., Тейлор С. и др. Пневмококковая бактериемия и возможности ее профилактики. NZ Med J.2001; 114: 326–8.
4. Грант С., Пати А., Тан Д. и др. Этнические сравнения тяжести заболевания у детей, госпитализированных с пневмонией в Новой Зеландии. J Pediatr Детское Здоровье. 2001; 37: 32–7.
5. Grant C. Пневмония у детей: игнорировать становится все труднее. NZ Med J. 1999; 112: 345–7.
6. Falcone M, Venditti M, Shindo Y, Kollef MH. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи: диагностические критерии и отличие от внебольничной пневмонии.Int J Infect Dis. 2011; 15 (8): 545–50.
7. Сводки клинических знаний (CKS). Инфекции грудной клетки — взрослые. CKS; 2010. Доступно по адресу: www.cks.nhs.uk/chest_infections_adult/ (по состоянию на июль 2012 г.).
8. Харрис М., Кларк Дж., Кут Н. и др. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у детей: обновление 2011 г. Торакс. 2011; 66 (Дополнение 2): 1-23.
9. Брэдли Дж., Байингтон С., Шах С. и др.Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных заболеваний Америки. Рекомендации IDSA; 2011. Доступно по адресу: www.idsociety.org (по состоянию на июль 2012 г.).
10. Pogson Z, Lim W. Пневмония: обновленная информация о диагностике и лечении. BMJ Learning; 2012. Доступно по адресу: learning.bmj.com/learning.html (по состоянию на июль 2012 г.).
11. Stocks N, Turnidge J, Cockett A.Инфекции нижних дыхательных путей и внебольничная пневмония у взрослых. Врач Aus Fam. 2004. 33 (5): 297–301.
12. Леви М., Джюн I, Вудхед М. и др. Краткое изложение первичной медико-санитарной помощи Рекомендаций Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Первичная помощь Respir J. 2010; 19 (1): 21–7.
13. Новозеландский формуляр. Формуляр Новой Зеландии. NZF; Данидин, Новая Зеландия; 2012. Доступно по адресу: nzformulary.org (по состоянию на июль 2012 г.).
14. Chang C, Cheng A, Chang A. Отпускаемые без рецепта лекарства для уменьшения кашля в качестве дополнения к антибиотикам при острой пневмонии у детей и взрослых (Обзор). Кокрановская база данных Syst Rev 2012. 2012; (2): CD006088.
15. Министерство здравоохранения. Справочник по иммунизации 2011 г. Минздрав: Веллингтон, Новая Зеландия; 2011.