Препараты при ожирении печени: Жировая болезнь печени — диагностика, симптомы и лечение от EMC

Содержание

Аюрведическое лечение ожирения печени: препараты и рекомендации

Как правило, печень содержит определенное количество жира. Но если количество жиров составляет более 5-10% от веса печени, то у человека наблюдается ожирение печени или стеатоза. При данном заболевании происходит накопление триглицеридов и других жиров в клетках печени, характеризующихся увеличенной и опухшей печенью с жиром. У некоторых пациентов ожирение печени может сопровождаться воспалением и гибелью клеток печени (стеатогепатит).

Стеатоз – это обратимое заболевание, которое можно устранить с помощью изменения образа жизни и питания.

Ожирение этого органа может быть отнесено к категории алкогольных и неалкогольных расстройств.

Болезнь может протекать, не вызывая симптомов или ухудшения состояния. Но иногда ожирение печени может привести к дополнительным проблемам со здоровьем.

При ожирении нормальная, здоровая ткань становится частично замещенной жировой тканью, и жир начинает захватывать печень. Эта жировая инфильтрация замедляет метаболизм жировых отложений, что означает, что печень сжигает жир менее эффективно, что приводит к увеличению веса и невозможности похудеть. Однако у некоторых людей может наблюдаться стеатоз без лишнего веса.

Причины заболевания

Чрезмерное потребление алкоголя.
Метаболические нарушения, такие как болезнь накопления гликогена.
Увеличение массы тела (ожирение).
Инсулинорезистентность (как при диабете).
Высокий уровень триглицеридов (жира) в крови.
Быстрая потеря весаследуется генетически.
Прием некоторых лекарств, таких как кортикостероиды, тамоксифен.
Беременность.
Некоторые препараты для химиотерапии рака.

Аюрведический взгляд на причину ожирения печени

Согласно аюрведе, данная болезнь возникает из-за дисбаланса трех типов физической энергии или дош (вата, питта и капха). Печень считается огненным или питта-органом, так как она необходима для пищеварения и выведения. Таким образом, хорошее здоровье печени должна сбалансировать питта-доша. Это усиливает способность печени выводить токсины из организма. Как и в случае перегрузки печени токсинами, такими как алкоголь или жиры, она будет работать слишком усердно и слишком горячо. Это приводит к воспалению и проблемам во всем теле.

Признаки и симптомы

Ожирение редко вызывает симптомы, пока болезнь печени не начинает прогрессировать.

Избыток жира может вызвать воспаление печени, которое диагностируется только при физическом осмотре, а при воспаленной печени могут наблюдаться:

Боль в центре или правой верхней части живота.
Чувство усталости.
Потеря веса или плохой аппетит.
Слабость.
Увеличенная селезенка.
Отек брюшной полости (асцит).
Пожелтение кожи и глаз (желтуха).
Тошнота.
Кожа на шее или подмышками может иметь темные цветные пятна.
Также могут возникнуть проблемы с концентрацией.

В случае алкогольного заболевания печени, можно заметить, что симптомы усугубляются после периода употребления спиртных напитков.

Аюрведические препараты

Himalaya Herbals предлагает лучшую комбинацию эффективных растительных лекарственных средств для аюрведического лечения ожирения печени. Эти средства изготавливаются из трав высшего качества и строго следуют принципам аюрведы. Все препараты аюрведы на 100% чистые, натуральные и вегетарианские. Они не содержат химических веществ, добавок и консервантов. Безопасны в использовании, так как не имеют побочных эффектов.

из-за чего возникает, как правильно питаться и лечить в домашних условиях?

Отказ от ответсвенности

Обращаем ваше внимание, что вся информация, размещённая на сайте
Prowellness предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является персональной программой, прямой рекомендацией к действию или врачебными советами. Не используйте данные материалы для диагностики, лечения или проведения любых медицинских манипуляций. Перед применением любой методики или употреблением любого продукта проконсультируйтесь с врачом. Данный сайт не является специализированным медицинским порталом и не заменяет профессиональной консультации специалиста. Владелец Сайта не несет никакой ответственности ни перед какой стороной, понесший косвенный или прямой ущерб в результате неправильного использования материалов, размещенных на данном ресурсе.

Ожирение печени: из-за чего возникает, как правильно питаться и лечить в домашних условиях?

Гепатоз печени – это заболевание, которое не требует госпитализации. Его можно лечить в домашних условиях, но подходить к процессу важно комплексно.

Лечение ожирения печени в домашних условиях чаще всего бывает эффективным. Делать это можно народными средствами или медикаментозными препаратами. Иногда эти средства хорошо работают в сочетании друг с другом.

Чем характеризуется болезнь?

При этом заболевании ткани органа начинают перерождаться, заменяются жировыми. Есть несколько причин, по которым люди заболевают ожирением печени.

Причины заболевания

Чтобы выяснить, как правильно лечить ожирение печени, нужно знать, по какой причине оно возникло. Причин этому состоянию может быть несколько:

Частый и неконтролируемый прием алкогольных напитков. Метанол, который содержится в спиртных напитках, приводит к разрушению клеток органа. Организм пытается их заменить клетками жировой ткани.

Несбалансированная диета, голодание или переедание. Неправильный режим питания рано или поздно приводит к дистрофии органа. Ситуация ухудшается, если человек ведет малоподвижный образ жизни.

Токсины в организме. Токсины есть в ядовитых грибах, некоторых лекарственных препаратах, удобрениях, пестицидах.

Нарушение обмена веществ.

Сахарный диабет.

Гормональный дисбаланс при беременности.

Как распознать болезнь?

Заболевание сигнализирует о себе при помощи следующих симптомов:

боль, которая базируется с правой стороны брюшной полости;

тяжесть в брюшной полости;

общая слабость, плохое самочувствие;

тошнота, отвращение к ранее любимой пище;

падение работоспособности, сонливость;

небольшое повышение температуры тела;

пятна и высыпания на коже неясной природы;

отеки конечностей;

нарушение обмена веществ.

Как лечить ожирение печени в домашних условиях?

Начинать лечение лучше на ранних стадиях. Лечится заболевание под контролем врача в несколько этапов:

Терапия препаратами. Препаратов направленного действия от гепатоза не существует. Медикаментозное лечение и назначение средств направлено на то, чтобы скорректировать процессы обмена веществ, восстановить нормальную работу органа, избавить организм от токсинов. Некоторым больным назначают препараты с фосфолипидами, которые нужны для дополнительной защиты печени.

Терапия народными средствами. От ожирения печени можно попробовать следующие вспомогательные народные средства:

настой на плодах шиповника;

отвар из сосновой хвои;

отвар щавеля;

лимонный напиток без сахара и других добавок;

измельченная трава расторопши.

Как питаться при ожирении печени?

Правильное питание – важный фактор успешного лечения гепатоза. Рацион должен состоять из следующих продуктов:

Крупы, каши.

Кабачковая икра (не консервированная),

Мясо нежирных сортов.

Морепродукты и рыба нежирных сортов.

Легкие или обезжиренные молочные продукты.

Салаты из свежих овощей (можно квашенную капусту, но не слишком кислую).

Сладкие ягоды и фрукты.

Заправки на основе сметаны, овощей, молока.

Овощные соки домашнего приготовления, некрепкий чай, отвар шиповника.

Легкие овощные и молочные супы.

Свежая зелень.

Отваренные любым способом яйца.

Хлебобулочные изделия в подсушенном виде.

Полезные сладости (мармелад, мед, варенье, сухое печенье, яблочная пастила и зефир без шоколадной глазури и других добавок).

Внимание! Ожирение печени – это очень коварное заболевание, которое некоторые путают на первых порах с болезнями гинекологической природы. Однако оно хорошо поддается лечению даже в домашних условиях.

Отказ от ответсвенности

Инсулинорезистентность при ожирении: причины и последствия | Лавренова

ВВЕДЕНИЕ

Ожирение – хроническое рецидивирующее гетерогенное заболевание, которое развивается под влиянием генетических, физиологических факторов и факторов внешней среды и характеризуется избыточным накоплением жировой ткани, дисфункция которой приводит к многочисленным негативным последствиям.

Число людей с избыточной массой тела в современном мире увеличивается на 10% каждые 10 лет. Это позволило определить ожирение как неинфекционную эпидемию. В англоязычных источниках часто можно встретить термин «Globesity» («глобальное ожирение»), который как нельзя более точно отражает остроту проблемы. По данным ВОЗ, на 2016 г. около 2 млрд человек в мире имеют избыточную массу тела и около 650 млн из них страдают ожирением [1].

В России статистика также неутешительна. Каждый второй россиянин на сегодняшний день имеет избыточную массу тела. По данным многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (2013 г.), 29,7% россиян страдают ожирением. При этом мужчины прибавляют в весе гораздо более стремительно, чем женщины. Процент мужчин с ожирением в нашей стране за период с 1993 по 2003 г. увеличился в три раза и составляет 26,9% [2].

Каковы же основные причины ожирения? Основными причинами на сегодняшний день являются неправильная система питания и гиподинамия: избыточное энергопотребление на фоне низких энергозатрат неминуемо приводит к развитию экзогенно-конституционального ожирения. Современный человек потребляет гораздо больше килокалорий, чем может потратить. На долю вторичного ожирения, то есть ожирения при различных заболеваниях (генетических, эндокринных, заболеваний ЦНС и др.), включая и ятрогенное ожирение, приходится не более 5% случаев.

Зачастую лица с ожирением воспринимают избыточную массу тела не более как эстетическую проблему, не осознавая, насколько серьезными могут быть последствия. Так, ожирение является фактором риска развития целого ряда заболеваний – сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, неалкогольной жировой болезни печени, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синдрома обструктивного апноэ сна, различных нарушений репродуктивной функции у мужчин и женщин, некоторых онкологических заболеваний (рак молочной железы, эндометрия, колоректальный рак), поражений опорно-двигательного аппарата и др.

ОЖИРЕНИЕ И НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Ожирение является одним из основных факторов риска развития нарушений углеводного обмена. Сахарный диабет – еще одна глобальная катастрофа в современном мире. По данным Международной Федерации Диабета, на конец 2019 г. зарегистрировано порядка 463 млн больных сахарным диабетом, из них более 90% – пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) [3]. В 2016 г. были оглашены результаты первого национального эпидемиологического кросс-секционного исследования по выявлению распространенности СД2 на территории Российской Федерации, по данным которого, среди взрослого населения России 20–79 лет у 19,3% выявлен предиабет, у 5,4% населения диагностирован СД2, при этом у 54% из них заболевание ранее диагностировано не было. При этом среди лиц с ожирением (ИМТ≥30 кг/м²) распространенность данных нарушений углеводного обмена составила 33,3% и 12% соответственно [4].

Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что риск развития диабета возрастает по мере увеличения массы жировой ткани в организме. Неоспоримым является и тот факт, что именно наличие висцерального (центрального, абдоминального, андроидного) ожирения свидетельствует о высоком риске развития различных кардиометаболических последствий. Поэтому, оценивая статус пациента, важно не только рассчитывать ИМТ, но и определять окружность талии. Критическим размером, в ключе развития осложнений, для представителей европеоидной расы является окружность талии более 84 см у женщин и более 90 см у мужчин.

Основой ассоциации ожирения и нарушений углеводного обмена является развитие вторичной инсулинорезистентности (ИР) на фоне гипертрофии и дисфункции жировых клеток. На протяжении последних десятилетий изучению механизмов влияния избытка жировой ткани на развитие системной резистентности к инсулину посвящены многие научно-исследовательские работы, однако до сих пор не получены ответы на все вопросы. Гиперинсулинемия, неизбежно развивающаяся на фоне ИР, приводит к увеличению массы тела, замыкая порочный круг и вызывая целый спектр других патофизиологических осложнений, включая артериальную гипертензию, гиперлипидемию, атеросклероз и др. (рис. 1).

Рисунок 1. Развитие инсулинорезистентности (ИР)

Для диагностики ИР на сегодняшний день существует около десяти различных методов. Среди них выделяют прямые и непрямые методы оценки ИР. У каждого из них есть свои преимущества и недостатки. Золотым стандартом диагностики ИР считается эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест – наиболее информативный прямой метод диагностики, обладающий высоким уровнем чувствительности и специфичности. Суть метода заключается в увеличении концентрации инсулина в крови путем инфузии инсулина со скоростью 1 МЕ/мин на 1 кг массы тела и одновременном внутривенном введении глюкозы для поддержания уровня гликемии около 5,5 ммоль/л. Количество вводимой глюкозы, необходимое для поддержания указанного уровня гликемии, будет отражать ее инсулинообусловленный метаболизм в тканях. Соответственно, чем больше выражена ИР, тем меньше глюкозы понадобится. Однако данный метод достаточно трудоемок, связан с необходимостью инфузии экзогенного инсулина и сложно выполним в повседневной клинической практике. Широкое применение в клинической практике нашли косвенные методы оценки ИР с использованием специальных расчетных индексов, основанных на соотношении концентраций глюкозы и инсулина как натощак, так и через 2 ч после нагрузки при проведении перорального глюкозотолерантного теста. В нашей стране наиболее часто используется индекс HOMA-IR (homeostasis model assessment), предложенный в 1985 г. [5]: уровень инсулина натощак (мкЕд/л) × уровень глюкозы плазмы натощак (ммоль/л) / 22,5. Уровень индекса HOMA-IR более 2,7 свидетельствует о наличии ИР. Четких критериев интерпретации HOMA-IR нет, в исследованиях можно встретить разные показатели отрезной точки (75 перцентиль кумулятивного популяционного распределения), но всегда следует учитывать – чем выше данный индекс ИР, тем более выражена ИР. Еще один индекс ИР основан на показателях липидного спектра – уровень триглицеридов (ТГ) (мг/дл) / уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) (мг/дл). При использовании указанных единиц измерения расчетный индекс более 3,5 свидетельствует о наличии ИР. Вышеперечисленные математические модели широко применяются в практике, однако, в силу своей вариабельности, не могут быть использованы для рутинного скрининга.

В последние годы активно изучаются новые подходы к определению ИР. В частности, в 2007 г. был предложен индекс ИР с участием адипонектина (HOMA-AD) – соотношение НОMA-IR и уровня адипонектина. В качестве порогового значения, свидетельствующего об ИР, принято считать уровень HOMA-AD более 0,95 [6].

В 2014 г. опубликованы данные о применении нового метаболического индекса (МИ) для определения ИР, где учтены не только показатели углеводного обмена, но и уровень ТГ и ХС-ЛПВП натощак. МИ = ТГ (ммоль/л) × глюкоза (ммоль/л) / ХС-ЛПВП (ммоль/л). ИР диагностируется при уровне МИ 7,0 и более [7].

ИНСУЛИН-ИНДУЦИРОВАННЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ГЛЮКОЗЫ В НОРМЕ И ПРИ ОЖИРЕНИИ

Инсулин является гормоном, оказывающим влияние на все виды обмена, с выраженным анаболическим эффектом. В рамках жирового обмена под действием инсулина стимулируются поступление глюкозы в адипоциты, образование жирных кислот, триглицеридов и глицерофосфата; подавляется липолиз. Эффекты инсулина реализуются посредством целого ряда каскадных реакций при активации инсулиновых рецепторов. Количество данных рецепторов в клетках различно, больше всего инсулиновых рецепторов в гепатоцитах, адипоцитах и миоцитах. Рецептор состоит из двух альфа-субъединиц, обладающих сродством к инсулину, и двух каталитических бета-субъединиц, обладающих тирозин-протеинкиназной активностью. Активированный инсулиновый рецептор взаимодействует с цитоплазматическими белками – субстратами инсулиновых рецепторов (insulin-receptor substrate – IRS), основными из них являются IRS-1 и IRS-2. От степени выраженности фосфорилирования субстрата зависит степень чувствительности клетки к инсулину. Посредством субстрата инсулин активирует фосфатидилинозитол-3-киназу, которая, в свою очередь, стимулирует транслокацию основного переносчика глюкозы — GLUT4 (Glucose transporter type 4) – из цитоплазмы на мембрану, при участии которого и осуществляется трансмембранный перенос глюкозы в клетки (рис. 2). Кроме того, в жировых клетках активация фосфатидилинозитол-3-киназы инсулином приводит к ингибированию липолиза [8].

Рисунок 2. Трансмембранный перенос глюкозы

Значительное увеличение размеров и гиперплазия адипоцитов при ожирении сопровождаются выраженными изменениями их секреторной активности: дисбалансом секреции адипокинов, увеличением секреции провоспалительных цитокинов, свободных жирных кислот (СЖК), активных форм кислорода и других метаболитов. Все это приводит к развитию хронического медленно прогрессирующего воспаления, оксидативного стресса, дисфункции эндотелия и др. В результате увеличивается риск развития СД2, атеросклероза, артериальной гипертензии (рис. 3) [9–12].

Рисунок 3. Дисбаланс секреции метаболитов жировой ткани при ожирении и его последствия

ИР при ожирении проявляется в снижении индуцированного инсулином транспорта и метаболизма глюкозы в адипоцитах, скелетных мышцах и печени [13]. Эти функциональные дефекты частично вызваны нарушением трансдукции инсулинового сигнала во всех тканях-мишенях, вследствие ингибирования транслокации и регуляции действия GLUT4, уменьшения количества инсулиновых рецепторов в миоцитах и адипоцитах, нарушения аутофосфорилирования рецепторов, снижения активности тирозинкиназы и фосфорилирования IRS. Также одними из механизмов развития сигнальных дефектов при ожирении могут быть повышенная экспрессия и активность нескольких белковых тирозинфосфатаз, возрастающие на фоне хронического воспаления, которые дефосфорилируют субстраты инсулиновых рецепторов и, таким образом, прекращают передачу сигналов, что, в свою очередь, способствует развитию ИР.

В некоторых работах показана взаимосвязь между уровнем адипонектина и развитием ИР. В одних – прослеживалась обратная связь между уровнем адипонектина и показателями индекса ИР HOMA-IR, ИМТ и окружностью талии [14]. В других – было продемонстрировано, что у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) или СД2 уровень адипонектина существенно ниже [15]. Кроме того, есть данные о влиянии лептина на секрецию инсулина при ожирении и ИР. Результаты ряда работ демонстрируют положительную корреляцию степени выраженности гиперлептинемии и ИР у лиц с различным ИМТ [16]. Описанные результаты позволяют судить о том, что дисбаланс секреции адипокинов вносит существенный вклад в развитие ИР при ожирении.

В снижении чувствительности к инсулину в разных тканях ведущая роль принадлежит различным механизмам. В адипоцитах преобладает снижение плотности инсулиновых рецепторов, в мышечной ткани – снижение тирозинкиназной активности, что приводит к нарушению поглощения глюкозы, угнетается антилиполитическое влияние инсулина, растет уровень СЖК; значительно активизируются гликогенолиз и глюконеогенез.

Именно ИР является одним из важнейших звеньев патогенеза целого ряда основных, ассоциированных с ожирением метаболических и гемодинамических нарушений, в патогенезе которых дисфункция жировой ткани и ИР тесно переплетены.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ, ДИСЛИПИДЕМИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В настоящее время собрана широкая доказательная база близкой взаимосвязи ИР, гиперинсулинемии и артериальной гипертензии (АГ). По данным некоторых авторов, до 58% пациентов с АГ имеют ИР той или иной степени выраженности [17]. Есть данные, что ИР является независимым фактором риска развития АГ и у людей с нормальной массой тела и может являться первым предиктором ее развития [18]. При ожирении ИР усугубляет развитие воспалительной реакции, усиливает гиперактивацию симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, способствует увеличению объема циркулирующей крови на фоне повышения реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что приводит к возрастанию сердечного выброса и повышению общего периферического сопротивления сосудов [19]. В условиях развивающейся дисфункции эндотелия на фоне ожирения гиперинсулинемия приводит к подавлению синтеза оксида азота (NO), простациклина и увеличению синтеза вазоконстрикторов.

Хроническое воспаление, снижение синтеза NO, вазоконстрикция, оксидативный стресс оказывают существенное влияние на развитие атеросклероза. Во многих работах продемонстрировано увеличение частоты и выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий на фоне ИР и гиперинсулинемии. Результаты исследований показывают, что ИР способствует развитию ишемической болезни сердца и осложнений, в частности, острого инфаркта миокарда, влияя на их исход [20]. Известно, что дисбаланс секреции активных метаболитов жировой ткани существенно влияет на коагуляцию крови. Развившаяся ИР и гиперинсулинемия усугубляют эти нарушения, приводят к увеличению уровня фибриногена и повышению активности ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 [21]. Снижение фибринолитической активности способствует развитию тромбозов и формированию атеросклеротической бляшки, что значительно увеличивает сердечно-сосудистые риски у таких пациентов.

Снижение чувствительности миоцитов к инсулину захватывает все типы мышечной ткани, в том числе и кардиомиоциты. Прогрессирование ИР в миокарде усугубляет дисфункцию и изменение морфологии митохондрий при ожирении, приводит к снижению энергетического запаса в кардиомиоцитах, к увеличению риска развития дисфункции левого желудочка на фоне увеличения объема циркулирующей крови и хронической стимуляции симпатической нервной системы [22]. Отмечено, что ИР усугубляет развитие дислипидемии при ожирении. При ИР возрастает уровень триглицеридов (ТГ), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), снижается уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), умеренно повышается уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Субстратом для избыточного образования ТГ являются СЖК, синтез которых увеличен при ожирении и ИР. Помимо избыточного синтеза СЖК на фоне избытка жировой ткани и ИР, эти изменения также связаны с нарушением регулирующих влияний инсулина на липидный обмен. В условиях ИР и гиперинсулинемии происходит изменение активности ферментов – липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, приводящее к увеличению синтеза и секреции ЛПОНП и замедлению их удаления из кровотока. Кроме того, подавляется ингибирующее влияние инсулина на высвобождение ЛПОНП в печени, вследствие чего нарушается баланс между синтезом и элиминацией ЛПОНП. В свою очередь, дислипидемия усиливает инсулинорезистентность. Известно, что высокий уровень ЛПНП способствует снижению числа рецепторов к инсулину [23].

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

Как уже упоминалось, печень также является одним из основных органов-мишеней для действия инсулина, функция которого значительно страдает при развитии ожирения и ИР. И еще одним ассоциированным с ожирением заболеванием, имеющим в своем патогенезе тесную взаимосвязь с ИР и носящим характер глобальной эпидемии, является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Данные эпидемиологических исследований существенно варьируют в зависимости от используемого метода диагностики. По данным первого российского эпидемиологического исследования-наблюдения DIREG L 01903, распространенность НАЖБП в Российской Федерации в 2007 г. составила 27%, в том числе 80,3% случаев приходилось на стеатоз печени, 16,8% – на неалкогольный стеатогепатит и 2,9% – на цирроз печени. Показано увеличение частоты выявления НАЖБП с возрастом, с максимальной распространенностью среди лиц 50–59 лет – 31,1% [24]. Другие исследования демонстрируют, что среди лиц с ожирением выявляемость НАЖБП составляет до 100% [25]. Выделяют три основные формы НАЖБП, которые отображают и стадийность развития заболевания: стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит, цирроз печени. Зачастую НАЖБП протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими жалобами. В случае если развивается цирроз печени, на первый план выходит симптоматика печеночной недостаточности, портальной гипертензии.

Патогенез НАЖБП является сложным многокомпонентным процессом, в основе которого лежит развитие ИР, накопление триглицеридов и других производных холестерина в гепатоцитах. Ожирение и ИР способствуют образованию избыточного количества СЖК, замедлению их высвобождения и утилизации из печени, что приводит к их избыточному накоплению в печени. Ввиду высокого уровня СЖК активизируются процессы перекисного окисления, что приводит к накоплению активных форм кислорода, повреждению митохондрий, дефициту АТФ, избыточной продукции фактора некроза опухоли альфа, развитию хронического воспалительного процесса и печеночной ИР. В результате чего инициируется гибель гепатоцитов и парадоксально увеличивается продукция глюкозы печенью, несмотря на имеющуюся гиперинсулинемию. На сегодняшний день доказана корреляция между показателями ИР и признаками поражения печени: уровнем инсулина сыворотки крови и наличием признаков цитолиза; увеличением индекса HOMA-IR и выраженностью фиброза печени, что продемонстрировано во многих клинических исследованиях [26]. Кроме того, известно, что запущенный цикл патологических процессов при НАЖБП стимулирует развитие ИР, способствует атерогенезу и существенно увеличивает сердечно-сосудистые риски (рис. 4).

Рисунок 4. Формирование порочного круга метаболических и гемодинамических нарушений при ожирении.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ

Еще одной острой проблемой является нарушение репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин с ожирением и ИР. Различные нарушения менструального цикла, в том числе ановуляторный менструальный цикл, у женщин с ожирением встречаются в 3–5 раз чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Помимо известных дисгормональных нарушений на фоне избытка жировой ткани, ИР усугубляет развитие гиперандрогении у женщин с ожирением, способствует прогрессированию синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), что может являться причиной нарушений овуляторного цикла и привести к бесплодию. Распространенность ожирения и ИР среди женщин с СПКЯ составляет 65% [27]. Гиперинсулинемия стимулирует синтез яичниковых андрогенов, а также ингибирует секрецию глобулинов, связывающих половые гормоны (ГСПГ) в печени, что приводит к увеличению циркуляции свободных андрогенов в кровотоке. Патологическая ИР при беременности может стать причиной развития гестационного СД, артериальной гипертензии, привести к прерыванию беременности. Увеличивается риск осложнений и в неонатальном периоде, что связано с нарушениями развития плода, – гипертрофия и гипотрофия плода встречается у женщин с патологической ИР в 2 и в 3 раза чаще соответственно, чем у здоровых женщин [28].

Значительное негативное влияние ожирение оказывает и на репродуктивный потенциал мужчин. Вследствие гиперлептинемии, увеличения уровня ароматазы и, соответственно, конверсии андрогенов в эстрогены в жировой ткани, у мужчин с ожирением развивается андрогенный дефицит. Кроме того, хроническое медленно прогрессирующее системное воспаление, оксидативный стресс, в свою очередь, оказывают непосредственное действие на морфологию, количество и подвижность сперматозоидов. Перечисленные процессы являются основными ключевыми механизмами в развитии бесплодия у мужчин с ожирением. Взаимосвязь высокого ИМТ и частоты бесплодия у мужчин продемонстрирована в большом количестве исследований [29, 30] и на сегодняшний день, не вызывает сомнений. Гипогонадизм у мужчин с ожирением усугубляет ИР, увеличивает риск развития СД и вносит значительный вклад в развитие метаболических нарушений и увеличение массы тела, замыкая тем самым патологический порочный круг.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПРИ СИНДРОМЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

Ключевым аспектом лечения ИР при ожирении является снижение массы тела. В основе терапии лежит сбалансированное питание, индивидуальный подбор калорийности суточного рациона и борьба с гиподинамией. Важно, чтобы расход энергии превышал энергопотребление при сохранении полноценности и разнообразия питания. В комплексе с немедикаментозными методами, при ИМТ ≥30 кг/м², а также у пациентов с ИМТ ≥27 кг/м² при наличии осложнений возможно применение лекарственных препаратов для снижения массы тела. В Российской Федерации на сегодняшний день зарегистрировано три таких препарата – орлистат, сибутрамин и лираглутид 3,0 мг. Каждый из препаратов имеет свой механизм действия, должен применяться строго в соответствии с инструкцией и с учетом противопоказаний. При морбидном ожирении и в случае ИМТ ≥35 кг/м² при наличии осложнений возможно оперативное лечение с применением различных методов бариатрической хирургии. Препараты, снижающие ИР (бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) применяются только в случае диагностированного предиабета, СД2, АГ, а при изолированной ИР на фоне ожирения без указанных проявлений их использовать не рекомендуется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ИР, развивающаяся на фоне избыточной массы тела и ожирения, является, с одной стороны, независимым, а с другой – усугубляющим фактором развития таких ассоциированных с ожирением заболеваний, как СД, ишемическая болезнь сердца, АГ, НАЖБП и др., находящихся в тесной патогенетической взаимосвязи друг с другом. Формируется порочный круг, разорвать который необходимо на ранних стадиях проявлений. И, несмотря на то, что в настоящее время хорошо развиты медикаментозные методы лечения, важно понимать, что фундаментом терапии и основой профилактики ожирения и нарушений углеводного обмена является модификация образа жизни (изменение системы питания и расширение режима физической активности). Формирование культуры питания имеет огромное значение на всех уровнях профилактики и лечения данных заболеваний. Поэтому сегодня все силы мирового здравоохранения направлены на реализацию этой цели, формирование среди населения приверженности к здоровому образу жизни и ответственности за собственное здоровье.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка и публикация рукописи проведены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы работы сообщают, что потенциальных и явных конфликтов интересов (финансовые отношения, служба или работа в учреждениях, имеющих финансовый или политический интерес к публикуемым материалам, должностные обязанности и др.), связанных с рукописью, не существует.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

1. Who.int [Internet]. Obesity and overweight [cited 2018 Jun 30]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.

2. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В., и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2014. — Т. 13. — № 6. — С. 4-11. [Muromtseva GA, Kontsevaya AV, Konstantinov VV, et. al. The prevalence of non-infectious diseases risk factors in Russian population in 2012-2013 years. The results of ECVD-RF. Cardiovascular therapy and prevention. 2014;13(6):4-11. (In Russ.)] doi: http://doi.org/10.15829/1728-8800-2014-6-4-11

3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 9th ed. Brussels: IDF; 2019.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). // Сахарный диабет. — 2016. — Т. 19. — №2. — С. 104-112. [Dedov II, Shestakova MV, Galstyan GR. The prevalence of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Russia (NATION study). Diabetes mellitus. 2016;19(2):104-112. (In Russ.)] DOI:10.14341/DM2004116-17

5. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985;28(7):412-419. DOI:10.1007/bf00280883

6. Vilela BS, Vasques AC, Cassani RS, et al. The HOMA-Adiponectin (HOMA-AD) Closely Mirrors the HOMA-IR Index in the Screening of Insulin Resistance in the Brazilian Metabolic Syndrome Study (BRAMS). PLoS One. 2016;11(8):e0158751. DOI:10.1371/journal.pone.0158751

7. Ройтберг Г.Е., Дорош Ж.В., Шархун О.О., и др. Возможности применения нового метаболического индекса при оценке инсулинорезистентности в клинической практике. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2014. — Т. 10. — №3. — С. 264-274. [Roytberg GE, Dorosh JV, Sharkhun OO, et al. New metabolic index use potentialities in evaluation of insulin resistance in clinical practice. Rational pharmacotherapy in cardiology. 2014;10(3):264-274. (In Russ.)] DOI:10.20996/1819-6446-2014-10-3-264-274

8. Николаев А.Я., Осипов Е.В., Кцоева С.А. Биохимия инсулинозависимого сахарного диабета. — М.: Медицина; 2000. [Nikolaev AY, Osipov EV, Ktsoeva SA. Biokhimia insulinozavisimogo sakharnogo diabeta. Moscow: Meditsina; 2000. (In Russ.)]

9. Britton KA, Pedley A, Massaro JM, et al. Prevalence, distribution, and risk factor correlates of high thoracic periaortic fat in the Framingham Heart Study. J Am Heart Assoc. 2012;1(6):e004200. DOI:10.1161/JAHA.112.004200

10. Cheng KH, Chu CS, Lee KT, et al. Adipocytokines and proinflammatory mediators from abdominal and epicardial adipose tissue in patients with coronary artery disease. Int J Obes (Lond). 2008;32(2):268-274. DOI:10.1038/sj.ijo.0803726

11. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А. Жировая ткань как эндокринный орган. // Ожирение и метаболизм. — 2006. — Т. 3. — №1. — C. 6-13. [Dedov II, Mel’nichenko GA, Butrova SA. Zhirovaya tkan’ kak endokrinnyy organ. Obesity and metabolism. 2006;3(1):6-13. (In Russ.)] DOI:10.14341/2071-8713-49375

12. Szasz T, Bomfim GF, Webb RC. The influence of perivascular adipose tissue on vascular homeostasis. Vasc Health Risk Manag. 2013;9:105-116. DOI:10.2147/VHRM.S33760

13. Reaven GM. Pathophysiology of insulin resistance in human disease. Physiol Rev. 1995;75(3):473-486. DOI:10.1152/physrev.1995.75.3.473

14. Baratta R, Amato S, Degano C, et al. Adiponectin relationship with lipid metabolism is independent of body fat mass: evidence from both cross-sectional and intervention studies. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(6):2665-2671. DOI:10.1210/jc.2003-031777

15. Скудаева Е.С., Пашенцева А.В., Вербовой А.Ф. Уровни резистина, адипонектина и инсулинорезистентности у пациентов с разной степенью нарушений углеводного обмена. // Ожирение и метаболизм. — 2011. — Т. 8. — №3. — С. 57-60. [Skudaeva ES, Pashentseva AV, Verbovoy AF. Urovni resistina, adiponektina I insulinorezistentnosti u patsientov s raznoy stepen`u narusheniy uglevodnogo obmena. Obesity and metabolism. 2011;8(3):57-60. (In Russ.)]

16. Osegbe I, Okpara H, Azinge E. Relationship between serum leptin and insulin resistance among obese Nigerian women. Ann Afr Med. 2016;15(1):14-19. DOI:10.4103/1596-3519.158524

17. Bonora E, Kiechl S, Willeit J, et al. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders: the Bruneck Study. Diabetes. 1998;47(10):1643-1649. DOI:10.2337/diabetes.47.10.1643

18. Skarfors ET, Lithell HO, Selinus I. Risk factors for the development of hypertension: a 10-year longitudinal study in middle-aged men. J Hypertens. 1991;9(3):217-223. DOI:10.1097/00004872-199103000-00004

19. Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Патогенетические взаимосвязи артериальной гипертензии и инсулинорезистентности. // Российский кардиологический журнал. — 2006. — Т. 11. — №5. — С. 100-103. [Korneeva ON, Drapkina OM. Pathogenetic interaction of arterial hypertension and insulin resistance. Russian journal of cardiology. 2006;11(5):100-103. (In Russ.)]

20. Груздева О.В., Каретникова В.Н., Учасова Е.Г., и др. Инсулинорезистентность и риск неблагоприятного исхода через 1 год после перенесенного инфаркта миокарда. // Врач. — 2015. — №12. — С. 30-34. [Gruzdeva OV, Karetnikova VN, Uchasova EG, et. al. Insulin resistance and a risk for poor outcome one year after myocardial infarction. Vrach. 2015;(12):30-34. (In Russ.)]

21. Potter van Loon BJ, Kluft C, Radder JK, et al. The cardiovascular risk factor plasminogen activator inhibitor type 1 is related to insulin resistance. Metabolism. 1993;42(8):945-949. DOI:10.1016/0026-0495(93)90005-9

22. Hu P, Zhang D, Swenson L, et al. Minimally invasive aortic banding in mice: effects of altered cardiomyocyte insulin signaling during pressure overload. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;285(3):h2261-1269. DOI:10.1152/ajpheart.00108.2003

23. Despres JP, Lamarche B, Mauriege P, et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease. N Engl J Med. 1996;334(15):952-957. DOI:10.1056/NEJM199604113341504

24. Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эпидемиологические особенности неалкогольной жировой болезни печени в России (результаты открытого многоцентрового проспективного исследования наблюдения DIREGL 01903). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2014. — Т. 24. — №4. — С. 32-38. [Drapkina OM, Ivashkin VT. Epidemiologicheskie osobennosti nealkogol’noy zhirovoy bolezni pecheni v Rossii (rezul’taty otkrytogo mnogotsentrovogo prospektivnogo issledovaniya nablyudeniya DIREGL 01903). Russian journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology. 2014;24(4):32-38 (In Russ.)]

25. Adams LA, Angulo P, Lindor KD. Nonalcoholic fatty liver disease. CMAJ. 2005;172(7):899-905. DOI:10.1503/cmaj.045232

26. Targher G, Marchesini G, Byrne CD. Risk of type 2 diabetes in patients with non-alcoholic fatty liver disease: Causal association or epiphenomenon? Diabetes Metab. 2016;42(3):142-156. DOI:10.1016/j.diabet.2016.04.002

27. Pasquali R, Gambineri A, Pagotto U. The impact of obesity on reproduction in women with polycystic ovary syndrome. BJOG. 2006;113(10):1148-1159. DOI:10.1111/j.1471-0528.2006.00990.x

28. Шибанова Е.И. Клинико-иммунологические аспекты инсулинорезистентности во время беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2009. [Shibanova EI. Kliniko-immunologicheskie aspekty insulinorezistentnosti vo vremya beremennosti. [dissertation] Moscow; 2009. (In Russ.)]

29. Ohwaki K, Endo F, Yano E. Relationship between body mass index and infertility in healthy male Japanese workers: a pilot study. Andrologia. 2009;41(2):100-104. DOI:10.1111/j.1439-0272.2008.00896.x

30. Nguyen RH, Wilcox AJ, Skjaerven R, Baird DD. Men’s body mass index and infertility. Hum Reprod. 2007;22(9):2488-2493. DOI:10.1093/humrep/dem139

Как почистить печень после праздников — восстановить печень после застолья

Печень является основным органом, принимающим на себя удар

Многие из нас любят разукрасить серые будни, собравшись за красиво накрытым праздничным столом. Традиционное русское застолье часто богато на салаты с майонезом, жареное мясо и десерты, обильно украшенные кремом, не говоря уже о напитках.

Большая часть населения употребляет алкоголь не только во время праздников. Всемирная Организация Здравоохранения подсчитала, что алкоголь употребляет 90% населения. При этом 40–45%, преимущественно мужчины, алкоголь употребляют регулярно¹.

Печень является основным органом, принимающим на себя удар при употреблении алкоголя и жирной пищи. Это один из крупнейших внутренних органов: вес печени составляет около 1,5-1,6 кг. Очень важно понимать, что печень — наш основной борец с токсинами, к которым относится и алкоголь. Мировые эксперты говорят, что безопасной дозы алкоголя не существует. В исследованиях показано, что для здоровья безопаснее всего вообще не пить². Ведь даже 10 г этанола отрицательно скажутся на работе органа³. Алкоголь метаболизируется преимущественно в клетках печени, и всего 2% этанола выводятся из организма легкими и почками⁴. Поэтому нас очень беспокоит вопрос, как восстановить печень после употребления алкоголя.

Какие же симптомы указывают на перегрузку печени?

К ним относятся⁵:

дискомфорт или тяжесть в правом боку;

боль в правом боку;

желтушность кожи и глаз;

нарушение стула;

тошнота или даже рвота;

горечь во рту;

изжога;

повышенная утомляемость.

Жировой гепатоз печени

Даже однократный прием алкоголя и жирной пищи может вызвать легкие симптомы. Например, можно нередко услышать, что «ноет» печень после алкоголя. А вот постоянное употребление калорийной и жирной пищи и алкоголя может привести к серьёзным проблемам в работе печени, например, жировому гепатозу⁶.

В норме в печени содержится примерно 5% жира, при жировом гепатозе эта цифра может достигать 50%⁷. Жировой гепатоз, или по-научному стеатоз печени, чаще возникает у людей с уже имеющимися метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями⁸.

Такими изменениями считают:

повышение глюкозы в крови,

повышение жиров в крови,

избыточная масса тела или ожирение,

повышенное артериальное давление.

Люди из данных групп риска более чувствительны к перееданию, употреблению жирной пищи и алкоголю⁹. Пищевая и алкогольная нагрузка на печень во время праздников могут быстро дать о себе знать.

Гепатопротекторы — помощники печени

Можно ли помочь печени восстановить ее функции после длительного употребления алкоголя? Да, с этой целью были созданы специальные препараты-помощники — гепатопротекторы. Они помогают поддержать нормальную работу печени в условиях возросшей нагрузки и защищают саму печень от токсинов¹⁰.

Препарат Гептрал^® является гепатопротекторным средством с большой доказательной базой. Препарат Гептрал^® изучен в 200 исследованиях¹¹. Адеметионин — активная аминокислота, действующее вещество препарата Гептрал^® — снижает токсическую нагрузку на печень, восстанавливает поврежденную печень и обладает мощным антиоксидантным действием. Прием препарата Гептрал^® способствует очищению печени от токсинов и восстановлению ее клеток изнутри¹².

Этапы восстановления печени

Может потребоваться время на очищение печени после жирной, нездоровой пищи и алкоголя. Согласно имеющимся данным, печень обладает уникальной способностью восстанавливаться. Этот сложный процесс состоит из нескольких этапов¹³.

На первом этапе происходит активация неповрежденных клеток печени, которые до этого находились в состоянии покоя.

На втором этапе эти клетки берут на себя важную функцию — деление. Одна клетка печени может дать жизнь сразу нескольким здоровым клеткам. На данный процесс может потребоваться значительное время, особенно если речь идет о большом количестве вредных веществ, воздействующих на печень.

Когда молодые клетки печени не могут быстро занять место поврежденных клеток, включается резервный механизм. Он состоит во временном повышении размера имеющихся клеток печени и увеличении их функции. Как только молодых клеток будет достаточно, чтобы восстановить печень, уже имеющиеся клетки печени вернутся к своему привычному состоянию. Так происходит восстановление печени при незначительном воздействии токсинов.

Однако справиться своими силами при длительно существующем заболевании клетки печени уже не могут, так как к делению способны лишь здоровые клетки, которых со временем остается все меньше и меньше¹⁴. В этом случае нормальная ткань печени замещается соединительной тканью и формируются так называемые рубцы (фиброз). К сожалению, восстановить нормальное строение клеток печени и их функцию на этом этапе весьма сложно.

Восстановление печени с препаратом Гептрал

^®

Избежать негативные последствия для печени и помочь ее восстановлению* — с этой целью и применяется гепатопротектор Гептрал^®. Гептрал^® — источник адеметионина, активной аминокислоты, которая принимает участие в более 100 важнейших биохимических реакциях^12,15: восстановление мембран клеток, выведение желчи, обезвреживание токсинов и повышение энергетического потенциала клетки и др. Адеметионин приводит к быстрому восстановлению поврежденных клеток изнутри и улучшению функций печени.

При проблемах с печенью уровень вырабатываемого в ней адеметионина снижается. Уменьшение образования аденометионина приводит к тому, что печень не может нормально выполнять свои функции, биохимические реакции замедляются и в итоге получается замкнутый круг¹⁶. Адеметионин нельзя получить из продуктов питания, поэтому прием этой жизненно важной аминокислоты в виде препарата Гептрал^® помогает разорвать замкнутый круг.

Адеметионин, активный компонент препарата Гептрал^®, действует на уровне клеток печени. Он восстанавливает способность клеток выводить образовавшуюся в них желчь¹⁶. Устранение застоя желчи внутри печени благоприятно сказывается на работе клеток печени. Адеметионин способствует синтезу веществ, которые защищают печень от различных токсических повреждений. Речь идет о свободных радикалах и токсинах, поступающих из пищи или через кожу и легкие или образующихся в самом организме при биохимических реакциях. Адеметионин препятствует разрушению клеток печени и замещению нормальной ткани печени на рубцовую ткань¹⁵.

Таким образом, препарат Гептрал^® помогает восстанавливать печень и ее функции изнутри.

В чем может быть опасность ожирения печени для организма?

Индекс массы тела (ИМТ) помогает нам определить, есть у нас избыточный вес, ожирение или нет. Но даже нормальный ИМТ не всегда гарантирует, что нет ожирения внутренних органов, например, такого важного органа, как печень. Иногда это может оказаться намного опаснее привычного лишнего веса. От этого не застрахованы даже стройные люди.

Как это происходит?

В печени здорового человека масса жира не превышает 1,5% [1]. Когда его количество увеличивается, можно говорить о жировом гепатозе, по-другому его еще называют жировой дистрофией, стеатозом или жировой болезнью печени.

Сначала орган справляется с избытком жира, просто откладывает его. Но это делает её более уязвимой перед алкоголем, другими повреждающими факторами, ведь печень должна еще работать, справляться с токсинами. Жир продолжает заполнять структурные элементы изнутри, что в конечном итоге может приводить к их разрушению. После гибели клеток в печени образуются рубцы – участки соединительной ткани, приводя к постепенному нарушению функции органа [2].

Причины

От чего в печени начинает накапливаться жир? Если раньше считалось, что такие поражения характерны только для людей, злоупотребляющих алкоголем, то сегодня достоверно определено, что факторов риска множество. Они бывают даже у практически здоровых людей.

Неправильное питание. Переедание, избыток в пище животных жиров, белков, простых углеводов (сахар, мед, сладости, выпечка). Большое количество очень сладких фруктов вредно, так как фруктозу из них может переработать только печень, в отличии от глюкозы (нельзя назвать полезным употребление 1 кг сладкой черешни). Недостаток клетчатки, овощей, фруктов, витаминов В1, В2, РР, антиоксидантов. Все это может приводить к нарушению обменных процессов, откладыванию жира. Голодание, очень жесткие диеты также способны вызвать нарушение белкового обмена, накопление жиров в печени [2].
Алкоголь. Безопасных доз алкоголя нет. Считается что угроза поражения печени для мужчин начинается с 30 грамм спирта в день, что соответствует почти половине бутылки сухого вина. Для женщин с 20 грамм спирта в день, что эквивалентно 1,5 бокалам вина [3].
Ожирение и другие нарушения обмена веществ. В России ожирением страдает 54% населения [3]. Ожирение, особенно в области талии, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, метаболический синдром – все это оказывает негативное влияние на соотношение «хороших» жиров с холестерином, развитие атеросклероза. По мере прибавки веса нарушается чувствительность тканей к инсулину. Это отрицательно сказывается на печени.

В одном из исследований установили, что сочетание двух этих факторов, с ожирением приводит к стеатозу печени в 95% случаев [2].

Нарушение кишечной микрофлоры. Факторы нарушения флоры кишечника вносят свою роль в «отравление» клеток. При нарушении микрофлоры начинают синтезироваться вещества, которые являются для гепатоцитов токсинами [3]. Это увеличивает нагрузку на клетки и может стать спусковым механизмом для перехода из стадии накопления жира в стадию процессов воспаления.
Лекарственные средства. Более 1000 лекарственных веществ обладают гепатотоксичным потенциалом и могут приводить к развитию жирового гепатоза. Такое действие было замечено у противотуберкулезных препаратов, антибиотиков (противоопухолевых (метотрексат), гормональных, нестероидных противовоспалительных препаратов [2]. В этом случае поражения развивается постепенно, главное – вовремя его заметить на фоне других заболеваний. Более непредсказуема ситуация, когда на фоне полного здоровья может развиться острая печеночная недостаточность, тогда счет идет на дни. К этому может приводить передозировка парацетамолом. Выросла частота поражений печени в результате бесконтрольного употребления БАДов, например для фитнеса. Сюда входят не только препараты для роста мускулатуры, но и средства для похудения типа экстракта зеленого чая, гарцинии камбоджийской, избыточных доз витамина А [4].
Хронические заболевания других органов. Болезни сердца, сосудов, обменные нарушения (повышение массы тела, сахарный диабет), гормональный дисбаланс (например, перименопаузальные изменения), системные аутоиммунные заболевания (например, псориаз, ревматоидный артрит, красная волчанка), могут нарушать работу печени, способствовать откладыванию жира [2].
Генетические особенности. Некоторые генетические предрасположенности, заболевания, особенно в комплексе с обычными повреждающими факторами, повышают риск риски развития жировой болезни печени. Например, болезнь Вольмана (отложение жира в печени), болезнь Вильсона-Коновалова (нарушения обмена меди).

Причин и факторов риска для развития жирового гепатоза множество, исключить их все не представляется возможным. Главное, чтобы баланс сил был на стороне печени, ей хватало ресурсов для восстановления, а нагрузка была посильной.

Симптомы

Длительно может не быть никаких симптомов ожирения печени. Отсутствие нервных окончаний, сильные компенсаторные возможности печени могут скрывать нарушения многие годы. Единственными жалобами могут стать слабость, повышенная утомляемость, дискомфорт в правом подреберье.

Поэтому для диагностики назначается УЗИ, которое позволяет визуализировать орган, понять есть ли какие-то структурные изменения, увидеть состояние желчных протоков и желчного пузыря. Биохимический анализ крови помогает оценить функцию печени, уровни печеночных ферментов, заметить маркеры воспаления и др.

После первого этапа диагностики врачом может быть назначена расширенная версия, если в этом есть необходимость.

Стадии

Первоначально происходит накопление жиров в тканях печени, это называется стеатозом. Затем клетки не могут вместить больше жира и разрушаются, в этом месте начинается воспаление – стеатогепатит. Разрушенные клетки замещаются соединительной тканью и на их месте образуется рубцы. В дальнейшем это может привести к циррозу печени, печеночной недостаточности, раку печени. Изменения эти происходят в течение длительного времени, поэтому есть возможность их остановить.

Накопление жира может происходить у внешне здоровых людей. Печень долго может справляться с нагрузкой, компенсировать потери клеток, восстанавливаться при благоприятных условиях. Переломным моментом становится ситуация, когда её возможностей не хватает и обычное накопление жира переходит в стадию повреждения клеток и развитию воспаления [2]. Например, когда нагрузка резко возросла.

Что делать?

Во многих случаях действия при лечении и профилактики ожирения печени будут очень схожими, единственное, что в период лечения нужно приложить больше усилий и стараться не давать себе поблажек, чтобы обеспечить комфортные условия для восстановления клеток.

Препараты. В аптечном ассортименте множество препаратов с различными механизмами действия, которые могут поддержать печень, часть из них заявлены как безрецептурные. В их числе гепатопротекторы – лекарственные средства, способствующие восстановлению саморегуляции в клетках печени. Гепатопротекторы повышают устойчивость органа к влиянию негативных факторов, нормализуют функциональную активность печени и стимулируют восстановительные процессы [5].

Но если вы заподозрили проблемы, лучше сначала обратиться к врачу для выяснения причин симптомов. Может случиться так, что это проблема не в самой печени, а например, в работе желчного пузыря.

Дома. Одним из самых безопасных способов может стать устранение действия повреждающих фактор. А именно [2]:

– отказ от вредных привычек. Здесь алкоголь, курение, переедание и неправильное питание идут в одном ряду;

– необходимо проанализировать любые принимаемые препараты, даже травяные сборы, так как с виду безобидные вещи, могут оказывать токсическое действие.

Диета. При ожирении печени необходимо пересмотреть рацион, чтобы снизить нагрузку и создать благоприятные условия для восстановления. Рекомендуется:

Потреблять больше зелени, овощей. Если их переносимость плохая можно их запекать, отваривать.
Уменьшить рафинированные, жирные, сладкие продукты (в том числе фрукты). Заменить их на «длинные» углеводы из круп.
Соблюдать умеренность, то есть съедать за один раз столько, сколько необходимо, без чувства пресыщения. Нет какого-то одного полезного продукта, который нужно есть в большом количестве, главное умеренность в каждом приеме пищи.
Соблюдать регулярность в питании. Полезно будет питаться небольшими порциями 4-6 раз в день.
Чередовать мясные, рыбные блюда и морепродукты. В качестве источника белка включать в рацион растительные продукты (бобовые).
Множество приложений помогут высчитать оптимальный размер порций и калорийность питания.

Это должно помочь исправить питание, уменьшить метаболические нарушения, нормализовать инсулинорезистентность. Не следует начинать голодать, придерживаться строгих моно- или элиминационных диет.

Физическая нагрузка. Регулярная физическая нагрузка поможет «сжечь» избыток калорий, улучшить кровообращение, улучшить условия для восстановления печени.

Если до этого активных занятий не было долгое время, оптимальным может стать обычная ходьба до 30 минут ежедневно. Начинать нужно с небольших расстояний, ориентироваться на самочувствие, пульс. Затем можно увеличивать длительность и интенсивность нагрузки.

Силовые, рывковые, игровые виды спорта лучше отложить, до момента, когда восстановится тонус мышц, эластичность связок. Иначе легко получить травму.

Также как с питанием, здесь важна умеренность и регулярность. Если имеются сопутствующие заболевания сосудов, сердца и другие проблемы, ограничивающие активность, необходимо проконсультироваться с врачом.

У врача. Также необходимо нормализовать вес и скорректировать обменные нарушения. Желательно делать это плавно и под контролем анализов. Обратиться к эндокринологу, если есть сахарный диабет или другие проблемы. Тогда будет понятно, улучшились ли условия для восстановления печени.

Главное – не отмахиваться от проблемы, а обратиться к врачу, найти причину и вернуть печени здоровье. Заниматься самолечением – не лучшая идея.

Список литературы

1. Тулгаа Л., Цэрэндаш Б., Игнатьева Л. П. ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ — КАК ОДИН ИЗ АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСОВ ГЕПАТОЛОГИИ// Сибирский медицинский журнал №4 2005 –С.17-22.

2. Шишкина М. Г., Балабина Н. М. ФАКТОРЫ РИСКА ЖИРОВОГО ГЕПАТОЗА И ЕГО ТРАНСФОРМАЦИИ В ФИБРОЗ// Сибирский медицинский журнал №3 2011 –С.7-10.

3. Звенигородская Л.А., Шинкин М.В АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ И НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ. СХОДСТВА И РАЗЛИЧИЯ. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ// ЖУРНАЛ Consilium Medicum 2017; 19(8): 97-102.

4. Максимов М.Л., Симакова С.А. ОБЗОР СЛУЧАЕВ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЕМА БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ДОБАВОК//Безопасность и риск фармакотерпии 2018 №2 –С.68-77.

5. Оковитый С. В., Безбородкина Н. Н., Улейчик С. Г., Шуленин С. Н. Гепатопротекторы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 112 с.

Cоавтор, редактор и медицинский эксперт:

Шимбарецкий Георгий Алексеевич

Родился 23.06.1984.

Образование:

2007 г. — Нижегородская государственная медицинская академия.

2009 г. — Закончил ординатуру по специальности «Организация здравоохранения» и «Общественное здоровье».

Как алкоголь отражается на здоровье? Мнение гепатолога

Что происходит в организме, когда вы пьете алкогольные напитки?

Когда алкоголь попадает в организм, неважно, вино это, водка это или дорогой скотч десятилетней выдержки, он проходит сложный путь. Давайте посмотрим, как это происходит.

Что на «выходе»?

Принято считать, что алкоголь превращается в уксус. На самом деле, под действием ферментов сначала алкоголь превращается в уксусный альдегид, а потом — в жирные кислоты, проще говоря, в жир, а потом в углекислый газ и воду. Если пить много и часто, печень накапливает жир. Постепенно появляется ожирение печени, развивается атеросклероз — алкоголь не «чистит» сосуды, а совсем наоборот.

Почему алкоголь действует на всех по-разному?

Один может выпить бутылку водки или виски за раз, а другой от 100 граммов будет мучиться похмельем несколько дней. Дело в том, то у каждого своя «норма» — способность перерабатывать алкоголь без последствий. Она зависит от ферментных систем. Они жестко «запрограммированы» переработать строго определенное количество алкоголя. Какое — зависит от пола, возраста, веса, расы.

Например, у народов Севера очень слаб фермент, превращающий алкоголь в уксусный альдегид. На них алкоголь действует как наркотик. И в первый раз, и даже в малых дозах. У народов финно-угорской группы — нехватка второго фермента, превращающего уксусный альдегид в жир. У них преимущественно страдает печень.

Как праздники отражаются на организме в целом, и на печени в частности?

«Мишени» алкоголя — поджелудочная железа, печень, головной мозг и другие отделы нервной системы, сердце. Кто-то страдает от полинейропатии (поражение периферических нервов), у кого-то развивается аритмия и повреждение мышцы сердца, у кого-то — диабет или алкогольный панкреатит. Когда «удар» на себя принимает печень — начинается алкогольная болезнь печени.

Если пить регулярно и много, печень не успевает переработать жирные кислоты из алкоголя до углекислого газа и воды. Клетки печени наполняются жиром. В превращениях алкоголя участвуют витамины группы В, поэтому у часто и много пьющих его не хватает, а это еще усиливает отложение жира. Развивается жировой гепатоз.

Если продолжать принимать алкоголь в том же режиме, включается резервная система переработки лишнего жира. В результате образуются токсичные вещества — свободные радикалы, которые повреждают «ожиревшие» клетки печени. Развивается воспаление, а затем клетки гибнут. На их месте появляется рубец. Чем больше таких рубцов — тем хуже печени. Последствия — цирроз.

Немного статистики

Если перестать пить, когда ожирение печени только начинается, клетки полностью восстанавливаются через 3-6 месяцев. Если продолжить пить, вскоре нужно будет на 30-50% больше алкоголя, чтобы почувствовать опьянение. Это предвестник алкогольного гепатита. Если бросить пить, восстановление возможно, но не на 100%. На этапе цирроза, когда не работает более 70% печеночных клеток, изменения необратимы.

Что делать? 2 варианта

Вариант 1. Отказаться от алкоголя. Так Вы не навредите нервной системе, печени и всем остальным органам. Питательной ценности в алкоголе нет. Полезные вещества вполне можно получить из пищи, не одурманивая себя тяжелым наркотиком, к которым относится алкоголь.

Вариант 2. Употреблять ответственно — соблюдать правила. Если Вы отмечаете какой-либо праздник или находитесь в компании, и все-таки употребляете алкоголь, то необходимо следовать некоторым правилам.

№1. Не превышать дозу

Во всем мире приняты такие цифры: 20 г чистого спирта (этанола) — 1 алкогольная единица. Это 30 мл водки, 100 гр сухого вина крепостью 9-11%, 200 мл пива крепостью 5%. Относительно безопасная доза — не более 21 единицы в неделю для мужчин, и 14 единиц в неделю для женщин.

Помните — абсолютно безопасных доз алкоголя нет. Если употреблять дозы, указанные выше, регулярно, а тем более — превышать их, через 5 лет вероятность заработать алкогольный цирроз печени — 50%. Если есть хронические заболевания и любые поражения печени, алкоголь категорически запрещен.

№2. Не смешивать напитки

Если пьете, то что-то одно — водку, или виски, или пиво, а лучше — натуральное вино. Для переработки разных напитков «включаются» разные системы. Хуже всего смешивать пиво с водкой и пить алкогольные коктейли. Они намного сильнее повреждают печень, чем чистая водка, а риск цирроза увеличивается на 70%. Если Вы употребляете натуральное красное вино, и не превышаете дозу (3 бокала по 150 мл в неделю для женщин, 6 — для мужчин) — риски цирроза снижаются наполовину.

№3. Не сочетать алкоголь с лекарствами

Не стоит принимать лекарства, и при этом употреблять алкоголь. Многие препараты имеют общую с алкоголем ферментную систему обезвреживания. Особенно опасны комбинации с обезболивающими, жаропонижающими, противовоспалительными лекарствами — например, всем известным парацетамолом и нурофеном. Когда в организм одновременно попадают таблетки и алкоголь, значительно повышается риск развития печеночной недостаточности, которая может проявиться желтухой и лихорадкой. В этом случае без помощи врача не обойтись. Также не пейте алкоголь, когда принимаете антибиотики и другие антибактериальные препараты.

№4. Правильная закуска уменьшает вред

Ни в коем случае не стоит пить на голодный желудок. Однако, и закуска жирным-соленым-копченым-маринованным в сочетании с крепкими напитками — дополнительный удар по печени и поджелудочной железе. Поэтому, закусывайте правильно – отварным картофелем, грибами и капустой (без уксуса!). Съешьте бутерброд с маслом перед застольем — масло обволакивает слизистую оболочку желудка и мешает алкоголю всасываться. Не перегружайте желудок во время праздника. Так риск меньше.

Кроме того, если запивать алкоголь газированными напитками, опьянение наступит значительно быстрее, и печени и сосудам будет нанесен еще больший урон. Сладкие лимонады сами по себе нельзя назвать полезными, поэтому врачи рекомендуют ограничить их употребление.

№5. Не предлагайте пробовать алкоголь детям

У детей и подростков до 18 лет еще не сформированы ферментные системы утилизации алкоголя. Поэтому риски намного больше, токсичные дозы меньше, а зависимость развивается быстрее. Даже после первого употребления может развиться острое отравление алкоголем. Частое употребление алкоголя в юном возрасте может привести к тяжелым последствиям для здоровья во взрослой жизни.

Что делать, если все-таки превысили дозу?

В жизни случается всякое. Важно знать, что предпринять.

Пейте больше жидкости — это выводит токсины и устраняет обезвоживание, вызванное алкоголем. Лучше всего — минеральная вода без газа, натуральный морс, травяной сбор, или зеленый чай, ягоды, фруктово-ягодные соки и арбуз.
Примите сорбенты. Например, активированный уголь или энтеросгель.
Не принимайте обезболивающее. Это увеличивает токсичность алкоголя, и Вы можете серьезно пострадать. Специализированные средства от похмелья также оказывают негативное влияние — на слизистую желудка. Если выбирать препараты от похмелья, то предпочтительны средства группы унитиолов, которые связывают токсины и выводят их из организма, однако головная боль при этом не снимается.

Что делать, чтобы сохранить печень — 5 шагов к здоровой печени

Шаг 1. Проконсультироваться у гастроэнтеролога-гепатолога. Врач анализирует жалобы, собирает анамнез, проводит осмотр, назначает индивидуальный план обследования.
Шаг 2. Сдать анализы на биохимические показатели крови. Они покажут, как работает печень.
Шаг 3. Сделать УЗИ, эластографию. Эти методы показывают, есть ли изменения в структуре печени – например, стеатоз и фиброз.
Шаг 4. Узнать об истинной ситуации. Когда будут готовы все анализы, врач ставит окончательный диагноз, определяет какое необходимо лечение, подбирает препараты и дает советы по питанию.
Шаг 5. Выполнять рекомендации врача. Это значит — ограничить алкоголь, правильно питаться, принимать препараты для защиты печени.

Знайте, какой бы алкоголь Вы ни выбрали — покупайте только качественные напитки в проверенных местах, и ответственно относитесь к здоровью.

Неалкогольная жировая болезнь печени и современные возможности терапии

В последние годы ожирение среди населения многих стран, в том числе и России, приобрело характер неинфекционной пандемии. Являясь одним из главных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, избыточная масса тела обуславливает и заболевания органов пищеварения, прежде всего печени.

Жировая инфильтрация печеночных клеток лежит в основе самостоятельного заболевания, или синдрома, называемого стеатозом печени (синонимы: жировой гепатоз, метаболический стеатоз). Морфологическим критерием жирового гепатоза является содержание триглицеридов (ТГ) в печени свыше 10% сухой массы. При развитии воспалительного процесса на фоне стеатоза печени говорят о наличии стеатогепатита (СГ). В первых сообщениях о СГ указывалось, что до 80—85% случаев составляют алкогольные и лишь 15—20% — неалкогольные стеатогепатиты (НАСГ). В последние годы доля НАСГ увеличилась до 30—40%. В США 62,5% взрослого населения имеют избыточный вес (индекс массы тела, ИМТ > 30 кг/м2), а в исследовании Dionysos study (1994) отмечалось наличие гистологически подтвержденного стеатоза у 46% пациентов с ожирением, не злоупотребляющих алкоголем, и у 95% — с ожирением и употребляющих более 60 г чистого этанола в день.

Таким образом, существует четкая корреляция между ИМТ и частотой жировой инфильтрации печени, не связанной с приемом алкоголя. По данным нашего отделения, за 5 лет, с 2005 по 2009 г., из 8359 пациентов у 1739 (21%) был выявлен ИМТ более 30, а у 965 из них (56%) при обследовании диагностирована неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). При этом в 10% (95 случаев) — НАСГ, а в 90% (870 человек) — стеатоз.

НАЖБП — нозологическая единица, при которой морфологические изменения в ткани печени подобны таковым при алкогольном гепатите, но пациенты не употребляют алкоголь в токсических количествах (мужчины до 30 г/сут, а женщины до 20 г/сут). Степень дистрофических, воспалительных и фиброзных изменений может варьировать вплоть до стадии цирроза печени.

Выделяют первичную, ассоциированную с метаболическим синдромом, и вторичную НАЖБП, вызванную лекарственными препаратами, синдромом мальабсорбции, быстрым уменьшением массы тела, длительным парентеральным питанием, болезнью Вильсона и др.

Для объяснения патогенеза НАСГ предложена теория «двух ударов». При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление свободных жирных кислот (СЖК) в печень и формируется стеатоз, что рассматривается как «первый удар». Последовательно или одновременно развивается оксидативный стресс («второй удар») как следствие разобщения процессов окисления и фосфорилирования под влиянием СЖК и провоспалительных цитокинов. Как следствие этого формируются два процесса: истощение митохондриального аденозинтрифосфата и образование активных форм кислорода. Согласно теории оксидативного стресса как важнейшего универсального патогенетического механизма развития гепатита на фоне жировой дистрофии печени эффектами перекисного окисления липидов (ПОЛ) можно объяснить основные гистологические изменения. Процессы ПОЛ при повреждении мембран приводят к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий.

Для больных с СГ и НАСГ характерно преобладание женщин (до 80%) с ИМТ более 30, старше 50 лет; инсулинонезависимый сахарный диабет у 25—70%; у 50% отсутствуют симптомы заболеваний печени; иногда имеется неопределенный абдоминальный дискомфорт, тяжесть в правом подреберье, астенический синдром; у 70% обнаруживается гепатомегалия; при инструментальном исследовании — повышенная эхогенность печени, сглаженность сосудистого рисунка, снижение плотности паренхимы печени; при морфологическом исследовании — жировая дистрофия гепатоцитов, некрозы, внутридольковое воспаление, периваскулярный фиброз, чаще слабый или умеренно выраженный.

Терапия НАСГ включает комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на уменьшение активности воспаления и, следовательно, гибели гепатоцитов, предотвращение накопления жирных кислот в печени (коррекцию массы тела и дислипидемии, компенсацию углеводного обмена, борьбу с инсулинорезистентностью). Модификация образа жизни, гипохолестериновая диета и медикаментозная терапия — основных три направления лечения пациентов с жировой болезнью печени.

При всем многообразии медикаментозных средств продолжается поиск новых препаратов с хорошей эффективностью и минимумом побочных эффектов.

В нашем исследовании мы применяли препарат Дибикор® (таурин), разработанный сотрудниками РКНПК, Института биофизики МЗ РФ и Волгоградского государственного медицинского университета. Действующим началом является таурин, жизненно необходимая сульфоаминокислота — конечный продукт обмена серосодержащих аминокислот (метионина, цистеина, цистамина). Таурин — естественный метаболит, присутствующий в организме животных и человека. У него выявлены свойства антиоксиданта, осморегулятора, мембранопротектора, детоксиканта, природного антагониста кальция, он нормализует обмен холестерина. В норме во многих клетках — лейкоцитах, эритроцитах, клетках печени, миокарде, в некоторых отделах мозга и сетчатке глаз — обнаруживаются очень высокие внутриклеточные концентрации таурина. Снижение содержания таурина на фоне патологических изменений приводит к нарушению функций этих органов.

В связи с вышеизложенным интересно было оценить гепатопротекторные свойства таурина при различных нарушениях функции печени и сравнить с уже известными гепатопротекторами.

В исследовании, проведенном на базе гастроэнтерологического отделения МКБ №7 г. Новосибирска, приняли участие 36 пациентов с НАСГ обоего пола от 18 до 65 лет, с длительностью заболевания не менее 1 года. Критерии исключения: вирусные гепатиты В и С, алкогольный анамнез, сопутствующая патология в стадии субкомпенсации или декомпенсации, прием препаратов, потенциально способных приводить к нарушению функции печени, отсутствие у врача уверенности в комплаенсе больного. Продолжительность наблюдения составляла 1 месяц для каждого пациента. Пациенты были разделены на 2 группы. Все из них получали терапию, включающую эссенциальные фосфолипиды, силимарины, метформин, витамины, а пациенты второй группы (n=20) дополнительно принимали Дибикор по 0,5 г 2 раза в день за 20 минут до еды. До исследования и через месяц всем пациентам проводились электрокардиограмма, биохимический анализ крови, липидный профиль, гликемический профиль, оценивались общее состояние и динамика жалоб, измерялись вес, параметры ИМТ и отношение обхвата талии к обхвату бедер (ОТ/ОБ). При лечении никаких побочных эффектов препарата Дибикор выявлено не было.

В обеих группах на фоне стандартной терапии НАСГ произошло улучшение общего состояния пациентов: уменьшилась слабость, повысилась работоспособность, были купированы диспепсия и болевой синдром. При анализе динамики биохимии в обеих группах также отмечалась нормализация показателей активности (цитолиза) трансаминаз, но при этом лишь в группе Дибикора были выявлены положительные сдвиги липидного спектра. Эти изменения заключались в снижении уровня холестерина (5,48±0,31 до лечения и 5,11±0,25 после лечения), ТГ (1,97±0,63 исходно и 1,56±0,46 через 1 месяц) и коэффициента атерогенности на 0,67 (р

Нами было отмечено, что чем значительнее исходные изменения показателей липидов, чем больше вес пациентов и при наличии сахарного диабета, тем больший субъективный и объективный эффект был в конце периода наблюдения.

Таким образом, Дибикор (таурин) является физиологичным и безопасным лекарственным препаратом, обладающим гепатопротекторным действием у пациентов с НАСГ, ассоциированным с ожирением и сахарным диабетом. Дибикор может быть включен в схемы терапии НАСГ, улучшая показатели липидного и гликемического профиля, являясь универсальным, патогенетически оправданным модулятором.

Когда начинать прием лекарств для похудания у пациентов с НАЖБП

Заболевания. 2018 Dec; 6 (4): 91.

Эрик Р. Ю

¹ Департамент медицины, Медицинский центр долины Санта-Клара, Сан-Хосе, Калифорния 95128, США; moc.liamg@ooyrcire

Поступило 9 августа 2018 г .; Принято 26 сентября 2018 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья представляет собой статью в открытом доступе, распространяемую в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /). Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

Abstract

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) характеризуется гистологическими признаками стеатоза печени, лобулярного воспаления, баллонной дегенерации и фиброза печени при отсутствии значительного употребления алкоголя и других известных причин хронических заболеваний печени. НАЖБП подразделяется на неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). НАЖБП обычно доброкачественная, но может прогрессировать до НАСГ, который несет в себе более высокий риск неблагоприятных исходов, включая цирроз, терминальную стадию заболевания печени, гепатоцеллюлярную карциному и смерть, если трансплантация печени не будет проведена своевременно.В настоящее время изменение образа жизни, включая здоровое питание и повышенную физическую активность / упражнения, приводящие к потере веса от 5% до> 10%, является краеугольным камнем лечебного вмешательства для пациентов с НАЖБП. Пациенты с НАЖБП, которым не удается достичь этой цели, несмотря на помощь диетологов и регламентированные программы упражнений, остаются в состоянии чистилища и остаются в группе риска развития прогрессирующего фиброза, связанного с НАСГ. Для таких пациентов с НАЖБП, которые имеют избыточный вес и страдают ожирением, медицинские работники должны рассмотреть возможность исследования одобренных FDA лекарств от ожирения в качестве дополнительной терапии, чтобы предоставить дополнительные профилактические и терапевтические варианты в качестве попытки снизить риск прогрессирования заболевания, связанного с НАЖБП.

Ключевые слова: НАЖБП, НАЖБП, НАСГ, лекарства для похудания, потеря веса, питание

1. Определение НАЖБП: НАЖБП и НАСГ

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) определяется на основании данных визуализации или гистологии стеатоза печени. при отсутствии других причин хронического заболевания печени или длительного воздействия стеатогенных препаратов. НАЖБП подразделяется на 1) неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБ), характеризующуюся стеатозом печени без гистологических признаков воспаления или фиброза; и 2) неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который демонстрирует различные степени стеатоза печени, лобулярного воспаления, баллонной дегенерации и фиброза печени. У большинства пациентов НАЖБП ассоциирована с метаболическими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, ожирение и гиперлипидемия; неудивительно, что наиболее частой причиной смерти пациентов с НАЖБП являются сердечно-сосудистые заболевания [1].Таким образом, лечение НАЖБП нацелено не только на заболевание печени, но и на сопутствующие метаболические заболевания. Пациенты с НАЖБП имеют повышенную общую смертность по сравнению с популяциями подобранной контрольной группы без заболевания [2,3]. Существует мнение, что НАЖБП у людей с ожирением хуже, чем у худых, но недавнее исследование предполагает, что метаболическая дисфункция у пациентов с подтвержденной биопсией НАЖБП была сходной как в группах с ожирением, так и без ожирения (и без диабета). [4].Эта группа называется «худой НАЖБП», которая описывает состояние нарушенной инсулинорезистентности, повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний и повышенного накопления липидов в печени у людей, не страдающих ожирением [4]. Эту подкатегорию НАЖБП следует учитывать при ведении пациентов, которые могут не соответствовать стереотипным описаниям, часто связанным с пациентами с НАЖБП и метаболическим синдромом.

2. Распространенность НАЖБП и НАСГ

Не все пациенты с НАЖБП имеют НАСГ, и не у всех пациентов с НАЖБП развивается НАСГ.Предполагаемая распространенность НАСГ у пациентов с НАЖБП, которым была проведена биопсия печени без конкретных клинических показаний, составляет от 6,67% (95% ДИ, 2,17–18,73) до 29,85% (95% ДИ, 22,72–38,12), а распространенность НАСГ среди пациентов с НАЖБП, которые имели биопсия печени по клиническим показаниям составляет 59,1% (95% ДИ 47,55–69,73). Распространенность НАСГ среди населения в целом оценивается в диапазоне от 1,5% до 6,45% [5].

3. Диагностика НАЖБП: НАЖБП и НАСГ

В настоящее время биопсия печени остается золотым стандартом диагностики НАЖБП и дифференциации НАЖБП от НАСГ.Однако этот диагностический метод ограничен стоимостью, ошибкой выборки, его инвазивным характером, а также заболеваемостью и смертностью, связанными с процедурой. Различные методы визуализации могут помочь обнаружить НАЖБП, но ни один метод не превосходит другой при дифференцировании НАЖБП и НАСГ. Такие методы визуализации включают ультразвук, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), магнитно-резонансную эластографию (MRE) и магнитно-резонансную спектроскопию (MRS). Ультразвук доступен и относительно рентабелен по сравнению с другими перечисленными методами визуализации.Мета-анализ показал, что чувствительность и специфичность ультразвука при диагностике НАЖБП составляли 85 и 94 процентов, соответственно, по сравнению с биопсией печени; к сожалению, чувствительность снижается при оценке пациентов с патологическим ожирением [6,7,8]. КТ и МРТ могут идентифицировать стеатоз, но у них нет адекватной чувствительности для выявления воспаления или фиброза [9]. MRS имеет высокую диагностическую точность и не подвержен значительному влиянию демографических характеристик или сопутствующих заболеваний печени [10]; однако он недоступен.MRE имеет высокую точность для диагностики значительного или прогрессирующего фиброза / цирроза независимо от ИМТ и этиологии заболевания печени [11].

Эффективность неинвазивных, невизуализационных методов оценки стеатогепатита и фиброза при НАЖБП пока ограничена. Лабораторные тесты, такие как аминотрансферазы, часто не соответствуют норме при НАЖБ, но недостаточны для диагностики НАЖБ или НАСГ. Неинвазивные не визуализирующие маркеры с высокой чувствительностью и специфичностью для НАЖБ и НАСГ еще предстоит разработать, и они по-прежнему вызывают большой интерес у ученых, клиницистов и представителей биотехнологической промышленности.Две развивающиеся области интересов, которые могут повлиять на то, как диагностировать и лечить НАЖБП в будущем, — это генетика и машинное обучение. Недавние исследования генетических и эпигенетических модификаторов прогрессирования НАЖБП предполагают, что вариант I148M PNPLA3 является основной общей генетической детерминантой НАЖБП [12]. Модели, использующие такие генетические маркеры и машинное обучение, могут быть использованы в будущем, чтобы помочь клиницистам предсказать, какие пациенты с НАЖБП имеют более высокий риск фиброза печени и прогрессирования до НАСГ [12].

Степень стеатоза и фиброза печени важна для характеристики степени тяжести НАЖБП и для дифференциации НАЖБП и НАСГ. Это важно, потому что НАЖБ обычно доброкачественная, в то время как НАСГ несет более высокий риск неблагоприятных исходов, таких как цирроз и терминальная стадия заболевания печени. В результате у пациентов с НАСГ повышается уровень смертности, связанной с печенью. НАСГ в настоящее время является вторым ведущим показанием для трансплантации печени (ТП) в Соединенных Штатах (США) и, по прогнозам, станет причиной номер один в США [13,14,15].

4. Ведение НАЖБП и НАСГ

Ведение первой линии при лечении метаболического синдрома и ожирения — это изменение образа жизни. Было показано, что изменение образа жизни (диета, упражнения или и то и другое) снижает частоту сердечно-сосудистой смертности, смертности от всех причин и диабета, особенно у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе [16]. Как правило, пациенты с НАЖБП получают лечение, направленное на изменение образа жизни, направленное на метаболический синдром и ожирение, с целью потери ≥5% массы тела.Метаанализ восьми рандомизированных контролируемых исследований показал, что у взрослых, которые смогли потерять ≥5% массы тела, наблюдалось улучшение стеатоза печени, а у тех, кто потерял ≥7% массы тела, наблюдалось улучшение показателя активности НАЖБП (NAS), a система полуколичественной оценки, используемая для измерения изменений гистологии печени пациентов [17]. Текущее руководство рекомендует гипокалорийную диету (ежедневное снижение на 500–1000 ккал) и упражнения умеренной интенсивности для поддержания потери веса с течением времени, а также подчеркивает важность потери веса, подчеркивая необходимость потери веса более (7–10%). для улучшения большинства гистопатологических характеристик НАСГ [1,18].

Преимущества снижения веса при НАЖБП могут не ограничиваться только изменениями в заболевании. Проспективное когортное исследование показало, что пациенты с НАЖБП могут ощутить значительное улучшение качества жизни за счет снижения веса, и предположили, что эта корреляция не является специфической для биохимических улучшений [19]. Хотя легко подчеркнуть важность потери веса для людей с НАЖБП, многим трудно достичь и поддерживать эту цель. Успех не зависит только от усилий.Такие факторы, как состав диеты с оптимизацией как микро-, так и макронутриентов и увеличение частоты встреч в клинике, важны для снижения веса пациентов с НАЖБП [20,21].

Диета является одним из важнейших компонентов ведения НАЖБП, и одной из широко изученных моделей является средиземноморская диета. Это модель питания, которая в основном состоит из овощей и свежих фруктов, оливкового масла, неочищенных злаков и орехов. Эта диета также состоит из умеренного употребления рыбы, белого мяса и бобовых и ограничении количества обработанного мяса, красного мяса и сахара.По мере того, как исследования питания и здоровья продолжают расширяться, группы разрабатывают модели, позволяющие лучше оценить влияние питания на заболевания печени, такие как НАЖБП [22].

Во многих исследованиях изучалась взаимосвязь между прогрессированием НАЖБП и часто потребляемыми продуктами, такими как зеленый чай и кофе. Кофе увеличивает уровень антиоксидантного фермента периредоксина-1, который помогает уменьшить количество активных форм кислорода и снизить окислительный стресс на гепатоциты [23]. Он также содержит полифенолы, похожие на силимарин, которые могут увеличивать выработку антиоксидантных белков [23].В одном проспективном исследовании наблюдалось защитное действие кофе на прогрессирование фиброза и обратная корреляция между повышенным потреблением кофе и клинически значимым фиброзом [24]. Мета-анализ показал, что у любителей кофе был снижен риск НАЖБП и что регулярное ежедневное потребление коррелировало со снижением риска фиброза [25,26]. Было доказано, что зеленый чай, как и кофе, оказывает благотворное влияние на НАЖБП. В зеленом чае эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) считается основным терапевтическим агентом при НАЖБП; EGCG уменьшает воспаление печени за счет снижения циклооксигеназы-2, простагландина 2, NF-kB и толл-подобного рецептора 4 [27,28,29,30].Полифенолы и EGCG в зеленом чае также обладают антиоксидантным действием [31]. 12-недельное исследование, в котором 80 пациентов были рандомизированы для приема 500 мг экстракта зеленого чая или плацебо один раз в день, показало улучшения, измеренные в группе лечения, в частности маркеры воспаления, инсулинорезистентность, адипонектин, аминотрансферазы и регресс жировой дистрофии печени при ультразвуковых исследованиях. [25,32].

5. НАЖБП Чистилище

НАЖБП без прогрессирования может быть доброкачественной. И многие случаи не прогрессируют до НАСГ.Однако время, остающееся в состоянии НАЖБ, — это время, остающееся с риском прогрессирования НАСГ. Пациенты с НАЖБ, которые не могут поддерживать гипокалорийную диету с упражнениями средней интенсивности, остаются в группе риска развития НАСГ. Пациенты с НАЖБ, которые не теряют ≥5% массы тела, также остаются в группе риска прогрессирования НАСГ. Исследования могут помочь определить, какие факторы коррелируют с увеличением снижения веса у пациентов с НАЖБП, но многие пациенты с НАЖБП имеют сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, ревматологические расстройства, а также социально-экономические обстоятельства, которые ограничивают уровень устойчивой и постоянной физической активности, рекомендованной текущими руководящими принципами.Многие пациенты с НАЖБП также не могут набрать ≥5% массы тела, несмотря на консультации с диетологами и диетологами. Хирургическое вмешательство с бариатрической хирургией может быть рассмотрено у пациентов с ИМТ 40 кг / м ² или выше или ИМТ 35 кг / м ² или выше и одной сопутствующей патологией, связанной с ожирением [33].

Было обнаружено, что бариатрическая хирургия улучшает сопутствующие заболевания у большинства пациентов и улучшает долгосрочную выживаемость и смертность, связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Также было показано, что он значительно улучшает распространенность и тяжесть стеатоза и баллонов через 1 и 5 лет после бариатрической операции [34].Более того, метаанализ Bower et al. показали, что у большинства пациентов, перенесших бариатрическую операцию, улучшились гистопатологические признаки стеатоза, воспаления и вздутия живота [35]. Одно проспективное исследование, проведенное во Франции, изучало эффект бариатрической хирургии у пациентов с НАСГ и показало, что через год после операции НАСГ исчез у 85% пациентов [36]. Более того, авторы обнаружили, что пациенты, перенесшие лапароскопическое бандажирование желудка, теряли меньше веса и имели более высокую долю стойкого НАСГ, чем пациенты, перенесшие обходной желудочный анастомоз.Долгосрочные эффекты бариатрической хирургии у пациентов с патологическим ожирением и НАСГ еще предстоит установить. Большая часть литературы посвящена влиянию бариатрической хирургии на НАСГ, но не на НАЖБ. Пациенты с НАЖБ, которые не смогли похудеть и не подходят для бариатрической хирургии, остаются в состоянии чистилища, что создает риск развития НАСГ и фиброза.

6. Фармакологическое вмешательство

Пациенты с НАЖБ, у которых развивается НАСГ, имеют право на фармакологическое вмешательство в ходе клинических испытаний.Такие новые возможности остаются недоступными для пациентов с НАЖБ. Неудивительно, что было разработано множество лекарств для снижения веса и борьбы с ожирением. Фармакологическая терапия для снижения веса рекомендуется людям с ИМТ ≥30 кг / м ² или ≥27 кг / м ² с сопутствующими метаболическими заболеваниями, такими как диабет или гипертония. Было показано, что добавление фармакотерапии приводит к большей потере веса и поддержанию потери веса по сравнению с одним лишь изменением образа жизни [37].В настоящее время существует 9 фармакологических вмешательств, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) (), которые могут использоваться для похудания: фентермин, диэтилпропион, бензфетамин, фендиметризин, орлистат, фентермин / топирамат с расширенным высвобождением (ER), лорказерин, бупропион / налтрексон и лираглутид. Чтобы гарантировать эффективность лекарств для похудания, FDA требует одобрения контрольных показателей для испытаний лекарств для похудания. Как правило, препарат должен демонстрировать разницу в средней потере веса не менее 5% по сравнению с плацебо.Следует отметить, что FDA изъяло с рынка лекарства от ожирения ().

Таблица 1

Лекарства от ожирения, одобренные FDA.

Год	Лекарства, одобренные FDA
1959	Фентермин
1959	Диэтилпропион
1973	Бензфетамин
1976	Бензфетамин
1976	1999	Орлистат
2012	Фентермин + Топирамат ER (Qsymia)
2012	Лорказерин (Белвик)
2014	Бупропион + Налтрексон (Контраве)
Лираг
Лираг	(Saxenda)

Таблица 2

Лекарства от ожирения, снятые с рынка.

Год	Лекарства и причины отмены
1972	Aminorex 1972: фатальный pHTN
1979	Амфетамин 1979: аддиктивное поведение и неврологический SE
1997	Фен -фен (фентермин + фенфлурамин) 1997: митральная и аортальная пороки сердца и pHTN из-за фенфлурамина
1997	Дефенфлурамин 1997: см. выше
2004	Эфедра (запрет FDA) 2004: фатальные аритмии и HTN
2009	Римонабант (Европа) 2009: Психиатрическое заболевание и самоубийство
2010	Сибутрамин 2010: Увеличение сердечно-сосудистых событий и инсультов

Эти лекарства предназначены в качестве дополнения к постоянным усилиям по изменению образа жизни. включая диету и упражнения у взрослых.Перед началом фармакологического вмешательства при ожирении рекомендуется изучить историю приема лекарств пациента, чтобы оценить другие лекарства, которые могут способствовать увеличению веса, и по возможности следует внести коррективы. Использование этих препаратов у беременных или планирующих беременность пациенток не рекомендуется из-за вредных или неизвестных эффектов на плод.

Фентермин, диэтилпропион, бензфетамин и фендиметразин — все симпатомиметические амины, которые снижают аппетит за счет воздействия на центральную нервную систему (ЦНС), включая стимуляцию гипоталамуса для высвобождения норадреналина и дофамина.Из всех четырех наиболее часто назначают фентермин. Они одобрены только в качестве краткосрочного лечения продолжительностью до 12 недель. Коррекция дозы рекомендуется пациентам с клиренсом креатинина ≤30 мл / мин. Они противопоказаны пациентам с различными сопутствующими заболеваниями, включая гиперчувствительность к другим симпатомиметическим аминам, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (включая аритмии, ишемическую болезнь сердца, инсульт, сердечную недостаточность и неконтролируемую гипертензию), злоупотребление наркотиками в анамнезе и ингибитор моноаминоксидазы (MAOI). использовать.Побочные эффекты включают сухость во рту, запоры, бессонницу, тахикардию и повышенное кровяное давление. Из-за возможности злоупотребления они классифицируются Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) как препараты IV графика. В 28-недельном рандомизированном контрольном исследовании сравнивали фентермин, топирамат ER и их комбинацию, и было обнаружено, что 46% пациентов, которым был назначен фентермин, потеряли ≥5% исходной массы тела [38].

Фентермин / топирамат — это комбинированный препарат, который также одобрен FDA и используется для контроля веса.Оба компонента подавляют аппетит, но топирамат дополнительно усиливает чувство сытости за счет различных эффектов на ЦНС. Дозировку увеличивают в течение 12 недель. Коррекция дозы рекомендуется пациентам с клиренсом креатинина ≤50 мл / мин и пациентам с классом B по шкале Чайлд-Пью. Она противопоказана пациентам с глаукомой, тяжелой депрессией, недавним инсультом или сердечно-сосудистым событием, нефролитиазом (из-за риска метаболизма, вызванного топираматом). ацидоз / камни в почках) и использование ИМАО. Из-за эффектов тератогенности FDA требует наличия программы оценки рисков и стратегии смягчения последствий (REMS), которая требует обучения медицинских работников и сертификации аптек для назначения и отпуска лекарства.Это также препарат из списка IV из-за возможности злоупотребления им. Эту комбинированную терапию сравнивали с плацебо, и через год процентное снижение веса было больше в экспериментальной группе (8–10% от исходного веса тела) по сравнению с 1,2% в контрольной группе. Продление первого испытания на 52 недели показало значительное снижение массы тела (9,3% против 10,5% против 1,8%) в группах с низкой дозой, высокой дозой и плацебо, соответственно [39]. Если потеря веса на 5% от исходного уровня не наблюдается через 12 недель приема максимальной дозы, ее следует прекратить, постепенно уменьшая дозу (через день в течение как минимум 1 недели).

Комбинация бупропион-налтрексон была одобрена FDA в 2014 году. Налтрексон является чистым агонистом опиоидов, а бупропион — слабым ингибитором обратного захвата нейронами норэпинефрина и дофамина. Точные эффекты этой комбинации, приводящие к потере веса, полностью не изучены, однако, предположительно, это связано с действием на области мозга, участвующие в регуляции гипоталамуса (регуляция аппетита) и мезолимбического дофаминового пути (вознаграждение). Некоторые противопоказания к применению бупропиона-налтрексона включают неконтролируемую гипертензию, хроническое употребление опиоидов, опиатных агонистов (метадон) или частичных агонистов (бупренорфин), острую отмену опиоидов, судорожное расстройство или состояния, снижающие судорожный порог, использование ИМАО, беременность и тех, кто получает линезолид или метиленовый синий в / в.Было показано, что по сравнению с плацебо комбинированные таблетки снижают вес в среднем на 5% больше, чем плацебо, через 1 год [40]. Дозу увеличивают один раз в неделю в течение 4 недель. Ограничение максимальной дозы рекомендуется для пациентов с почечной недостаточностью от умеренной до тяжелой и с печеночной недостаточностью. Если через 16 недель после начала лечения не наблюдается снижения веса на 5%, продолжение следует пересмотреть. В случае прекращения производства его следует уменьшить.

Лораказерин — агонист и анорексиант серотониновых рецепторов 5-HT2C, одобренный FDA в 2012 году.Считается, что лораказерин активирует рецепторы серотонина 5-HT2C в гипоталамусе, что приводит к увеличению чувства насыщения. Дозирование два раза в день без титрования. Доступен препарат с пролонгированным высвобождением один раз в день. Он противопоказан лицам с тяжелой депрессией, установленным пороком сердца, принимающим ИМАО и клиренсом креатинина <30 мл / мин. Применение у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс C по шкале Чайлд-Пью) не изучалось. В течение года в рандомизированном исследовании с участием 4008 пациентов те, кто принимал лорказерин, потеряли 5% массы тела по сравнению с плацебо [41].Если потеря веса 5% не достигается в течение 12 недель после начала, эффективность маловероятна, и прием препарата следует прекратить.

Орлистат был одобрен FDA в 1999 году для длительного лечения ожирения. Это обратимый ингибитор липаз желудка и поджелудочной железы, который вызывает снижение всасывания пищевых жиров (снижение примерно на 30%). Его дозирование не требует титрования и в настоящее время доступно в безрецептурных дозах 60 мг и рецептурных дозах 120 мг. Дозу следует принимать трижды в день во время еды, содержащей жир.Из-за механизма действия его побочные эффекты включают масляные кровянистые выделения, газы с выделениями, позывы на кал и вздутие живота. Это также может привести к дефициту жирорастворимых витаминов, включая витамины A, D, E и K; Таким образом, рекомендуется принимать ежедневные добавки за два часа до или после приема орлистата. Хотя это относительно эффективный препарат (в среднем потеря веса на два-три килограмма), в исследованиях его часто прекращают (30-40%) из-за его неблагоприятного профиля побочных эффектов [42].Если потеря веса не наблюдается после 12 недель использования, следует рассмотреть возможность прекращения приема. Он противопоказан пациентам с синдромом хронической мальабсорбции или холестазом. Перед началом лечения необходимо оценить лекарственные взаимодействия с такими лекарствами, как варфарин, циклоспорин и левотироксин. Из-за низкой системной абсорбции не требуется корректировки дозы при нарушении функции печени или почек. В небольшом проспективном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в 2006 г. сравнивали группу, принимавшую орлистат в течение 6 месяцев, и группу плацебо.Обе группы прошли строгую программу похудания, и по завершении исследования авторы пришли к выводу, что в группе орлистата был больший процент пациентов с нормальным эхосигналом печени на УЗИ, чем в контрольной группе; с p 0,04, авторы этого исследования пришли к выводу, что это наблюдение было маловероятным. Однако гистопатологическое исследование показало, что эти две группы показали аналогичное улучшение при анализе под микроскопом [43].

Лираглутид представляет собой аналог глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и одобренный FDA препарат для лечения пациентов с избыточным весом или ожирением.Он стимулирует желудочно-кишечные пептиды, которые стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина и ингибируют высвобождение глюкагона и опорожнение желудка. Это подкожная инъекция один раз в день, которая включает титрование для обеспечения переносимости побочных эффектов. Побочные эффекты включают тошноту и рвоту; однако эти побочные эффекты обычно со временем проходят, и их можно избежать с помощью надлежащего консультирования (есть меньшие порции, есть медленнее и т. д.). Он противопоказан пациентам с медуллярным раком щитовидной железы или эндокринной неоплазией 2 типа в личном или семейном анамнезе.Его использование рекомендуется пациентам с гастропарезом из-за его замедленного опорожнения желудка. Из-за эпидемиологических данных, предполагающих возможный риск панкреатита, применение также рекомендуется пациентам с панкреатитом или сильно повышенным уровнем триглицеридов в анамнезе. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек или печени корректировка дозы не требуется, однако ее следует применять с осторожностью, поскольку данные ограничены. Лираглутид изучался как у пациентов с диабетом, так и у пациентов без диабета: 20-недельное рандомизированное исследование 464 пациентов, в котором сравнивали лираглутид, плацебо и орлистат, показало, что при сравнении любой дозы лираглутида с плацебо пациенты теряли значительно больше веса (средняя потеря веса 2.8 кг) и при сравнении высоких доз лираглутида (2,4 и 3,0 мг в день) по сравнению с орлистатом, пациенты потеряли значительно больше веса [44]. Ретроспективное исследование пациентов с диабетом показало, что использование лираглутида в течение 26 недель было связано со снижением веса и уровней HbA1c, что опосредовало снижение АЛТ у пациентов с повышенным исходным уровнем АЛТ [45]. В недавно опубликованном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (2016) сравнивали использование лираглутида и плацебо у пациентов с НАСГ [46].Авторы обнаружили гистологическое разрешение НАСГ без ухудшения фиброза, заключив, что наблюдение было маловероятным из-за одного только случая. Лираглутид показал улучшение чувствительности печени к инсулину, снижение выработки эндогенной глюкозы печенью и улучшение чувствительности к инсулину жировой ткани. Значительная потеря веса была также отмечена в группе лираглутида по сравнению с плацебо. Хотя эти выводы могут быть применимы к общей популяции НАЖБ, аналогичные исследования отсутствуют.

При выборе лекарственной терапии ожирения следует в первую очередь руководствоваться отсутствием противопоказаний и межлекарственных взаимодействий. Во-вторых, следует выбрать терапию с механизмом действия, направленным на диетическое поведение пациента. Например, для пациентов, которые испытывают трудности с диетой, комбинация бупроприона и налтрексона является эффективным вариантом. У пациентов с проблемами, испытывающими трудности с достижением сытости, лорказерин воздействует на чувство насыщения благодаря своему механизму действия.При чрезмерном аппетите возможна комбинированная терапия фентермин-топирамат, а для преддиабетиков лираглутид обеспечит контроль уровня глюкозы в дополнение к потере веса.

Наконец, независимо от выбранной лекарственной терапии, важен тщательный мониторинг для оценки эффективности и переносимости, а также для быстрого определения того, следует ли продолжить терапию или переключить ее на альтернативный вариант. Поскольку ожирение считается хроническим заболеванием, если лекарственная терапия эффективна, лечение следует продолжать хронически, если пациентка не переносит или не планирует беременность [37].Исключение составляет фентермин, который разрешен только для краткосрочного использования (до 12 недель).

7. Выводы

Предположительно, существуют значительные клинические и долгосрочные преимущества предотвращения развития НАЖП в НАСГ и фиброз. С точки зрения профилактической медицины, остаются миллионы пациентов с НАЖП, которые могут перейти в НАСГ, что несет в себе более высокий риск неблагоприятных исходов, включая цирроз, терминальную стадию заболевания печени, гепатоцеллюлярную карциному и смерть, если трансплантация печени не будет проведена своевременно. .С экономической точки зрения превентивные методы часто становятся более рентабельными с течением времени по сравнению с лечением последствий заболевания органов-мишеней или лечением запущенных заболеваний. Пациенты, которые попробовали изменить образ жизни и не смогли сбросить ≥5% массы тела, не исчерпали все свои возможности; Для таких пациентов с НАЖБП медицинские работники должны рассмотреть возможность исследования одобренных FDA лекарств от ожирения в качестве дополнительной терапии, чтобы предоставить дополнительные профилактические и терапевтические возможности для снижения риска прогрессирования заболевания, связанного с НАЖБП.

Финансирование

APC спонсировалось MDPI.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Чаласани Н., Юноси З., Лавин Дж. Э., Чарльтон М., Куси К., Ринелла М., Харрисон С. А., Брант Е. М., Саньял А. Дж. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: Практическое руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология. 2018; 67: 328–357. DOI: 10.1002 / hep.29367. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Сайнер М., Отгонсурен М., Кейбл Р., Юноси И., Афенди М., Голаби П., Генри Л., Юноси З.М. Переменные, связанные с использованием ресурсов в стационарных и амбулаторных условиях среди получателей помощи по программе Medicare с неалкогольной жировой болезнью печени с циррозом или без него. J. Clin. Гастроэнтерол. 2017; 51: 254–260. DOI: 10.1097 / MCG.0000000000000567. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Адамс Л.А., Лимп Дж. Ф., Сент-Совер Дж., Сандерсон С. О., Линдор К. Д., Фельдштейн А., Ангуло П. Естественная история неалкогольной жировой болезни печени: популяционное когортное исследование.Гастроэнтерология. 2005. 129: 113–121. DOI: 10.1053 / j.gastro.2005.04.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Юноси З., Ансти К.М., Мариетти М., Харди Т., Генри Л., Эслам М., Джордж Дж., Бугианези Э. Глобальное бремя НАЖБП и НАСГ: тенденции, прогнозы, факторы риска и профилактика. Nat. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 2018; 15: 11–20. DOI: 10.1038 / nrgastro.2017.109. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Юноси З.М., Кениг А.Б., Абделатиф Д., Фазель Ю., Генри Л., Ваймер М. Глобальная эпидемиология неалкогольной жировой болезни печени — метааналитическая оценка распространенности, заболеваемости и исходов.Гепатология. 2016; 64: 73–84. DOI: 10.1002 / hep.28431. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Hernaez R., Lazo M., Bonekamp S., Kamel I., Brancati F.L., Guallar E., Clark J.M.Диагностическая точность и надежность ультразвукового исследования для выявления ожирения печени: метаанализ. Гепатология. 2011; 54: 1082–1090. DOI: 10.1002 / hep.24452. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Де Моура Алмейда А., Котрим Х.П., Барбоса Д. Б., де Атэйд Л. Г., Сантос А.С., Битенкур А.Г., де Фрейтас Л.А., Риос А., Алвес Э. Жировая болезнь печени у пациентов с тяжелым ожирением: диагностическое значение УЗИ брюшной полости. Мир J. Gastroenterol. 2008; 14: 1415–1418. DOI: 10.3748 / wjg.14.1415. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Моттин С.С., Моретто М., Падоин А.В., Сваровски А.М., Тонето М.Г., Глок Л., Репетто Г. Роль ультразвука в диагностике стеатоза печени у пациентов с патологическим ожирением. Ожирение. Surg. 2004. 14: 635–637. DOI: 10.1381 / 096089204323093408. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9.Рофски Н.М., Флейшакер Х. КТ и МРТ диффузного поражения печени. Семин. Ультразвуковая КТ МРТ. 1995; 16: 16–33. DOI: 10.1016 / 0887-2171 (95)

-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дулай П.С., Сирлин С.Б., Лумба Р. МРТ и МРЭ для неинвазивной количественной оценки стеатоза и фиброза печени при НАЖБП и НАСГ: от клинических испытаний к клинической практике. J. Hepatol. 2016; 65: 1006–1016. DOI: 10.1016 / j.jhep.2016.06.005. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Сингх С., Венкатеш С.K., Wang Z., Miller F.H., Motosugi U., Low R.N., Hassanein T., Asbach P., Godfrey E.M., Yin M., et al. Диагностическая эффективность магнитно-резонансной эластографии в определении стадии фиброза печени: систематический обзор и метаанализ данных отдельных участников. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 2015; 13: 440.e6–451.e6. DOI: 10.1016 / j.cgh.2014.09.046. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Эслам М., Хашем А.М., Ромеро-Гомес М., Берг Т., Дор Г.Дж., Мангиа А., Чан Х.Л.Й., Ирвинг В.Л., Шеридан Д., Abate M.L. и др. FibroGENE: генная модель определения стадии фиброза печени. J. Hepatol. 2016; 64: 390–398. DOI: 10.1016 / j.jhep.2015.11.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Ахмед А., Вонг Р.Дж., Харрисон С.А. Обзор неалкогольной жировой болезни печени: диагностика, лечение и результаты. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 2015; 13: 2062–2070. DOI: 10.1016 / j.cgh.2015.07.029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Вонг Р.Дж., Агилар М., Чунг Р., Перумпейл Р.Б., Харрисон С.А., Юноси З.М., Ахмед А.Неалкогольный стеатогепатит является второй по значимости этиологией заболеваний печени среди взрослых, ожидающих трансплантации печени в США. Гастроэнтерология. 2015; 148: 547–555. DOI: 10.1053 / j.gastro.2014.11.039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Чоланкерил Г., Вонг Р.Дж., Ху М., Перумпейл Р. Копать землю. Дис. Sci. 2017; 62: 2915–2922. DOI: 10.1007 / с10620-017-4684-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Ли Г., Чжан П., Ван Дж., Ан Й., Гонг К., Грегг Э. У., Ян В., Чжан Б., Шуай Ю., Хун Дж. И др. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от всех причин и заболеваемость диабетом после изменения образа жизни для людей с нарушенной толерантностью к глюкозе в исследовании по профилактике диабета Да Цин: последующее 23-летнее исследование. Ланцет Диабет Эндокринол. 2014; 2: 474–480. DOI: 10.1016 / S2213-8587 (14) 70057-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Муссо Г., Кассадер М., Розина Ф., Гамбино Р. Влияние текущих методов лечения на заболевания печени, метаболизм глюкозы и сердечно-сосудистый риск при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП): систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Диабетология. 2012; 55: 885–904. DOI: 10.1007 / s00125-011-2446-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Вилар-Гомес Э., Мартинес-Перес Ю., Кальзадилья-Берто Л., Торрес-Гонсалес А., Гра-Орамас Б., Гонсалес-Фабиан Л., Фридман С.Л., Диаго М., Ромеро-Гомес М. Снижение веса За счет изменения образа жизни значительно уменьшаются признаки неалкогольного стеатогепатита.Гастроэнтерология. 2015; 149: 367.e5–378.e5. DOI: 10.1053 / j.gastro.2015.04.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Tapper E.B., Lai M. Похудение приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени: проспективное когортное исследование. Гепатология. 2016; 63: 1184–1189. DOI: 10.1002 / hep.28416. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Дудекула А., Рачаконда В., Шайк Б., Бехари Дж. Снижение веса у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени в амбулаторных условиях в значительной степени безуспешно, но коррелирует с частотой посещений клиники.PLoS ONE. 2014; 9: e111808. DOI: 10.1371 / journal.pone.0111808. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Музаки М., Аллард Дж. П. Роль питательных веществ в развитии, прогрессировании и лечении неалкогольной жировой болезни печени. J. Clin. Гастроэнтерол. 2012; 46: 457–467. DOI: 10.1097 / MCG.0b013e31824cf51e. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Симпсон С.Дж., Раубенхаймер Д., Коггер В.К., Масиа Л., Солон-Бьет С.М., Ле Кутер Д.Г., Джордж Дж. Геометрия питания при заболевании печени, включая неалкогольную жировую болезнь печени.J. Hepatol. 2018; 68: 316–325. DOI: 10.1016 / j.jhep.2017.10.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Саломоне Ф., Ли Вольти Г., Витальоне П., Мориско Ф., Фольяно В., Заппала А., Пальмиджано А., Гароццо Д., Капорасо Н., Д’Аргенио Г. и др. Кофе увеличивает экспрессию шаперонов и антиоксидантных белков у крыс с неалкогольной жировой болезнью печени. Пер. Res. J. Lab. Clin. Med. 2014; 163: 593–602. DOI: 10.1016 / j.trsl.2013.12.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Зельбер-Саги С., Саломоне Ф., Уэбб М., Лотан Р., Иешуа Х., Халперн З., Санто Э., Орен Р., Шиболет О. Потребление кофе и начало безалкогольной жировой болезни печени: проспективное исследование среди населения в целом. Пер. Res. J. Lab. Clin. Med. 2015; 165: 428–436. DOI: 10.1016 / j.trsl.2014.10.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Перумпейл Б.Дж., Ли А.А., Икбал У., Саллам С., Шах Н.Д., Квонг В., Чоланкерил Г., Ким Д., Ахмед А. Потенциальные терапевтические преимущества трав и добавок у пациентов с НАЖБП. Болезни. 2018; 6: 80. DOI: 10.3390 / болезни 6030080. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Wijarnpreecha K., Thongprayoon C., Ungprasert P. Потребление кофе и риск неалкогольной жировой болезни печени: систематический обзор и метаанализ. Евро. J. Gastroenterol. Гепатол. 2017; 29: e8 – e12. DOI: 10.1097 / MEG.0000000000000776. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Чунг М.Ю., Мах Э., Мастджон К., Но С.К., Парк Х.Дж., Кларк Р.М., Пак Ю.К., Ли Дж.Й., Бруно Р.С. Зеленый чай снижает печеночный COX-2 и простагландин E2 у крыс с неалкогольным стеатогепатитом, индуцированным диетическим жиром.J. Med. Еда. 2015; 18: 648–655. DOI: 10.1089 / jmf.2014.0048. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Ли Дж., Саппер Т.Н., Ма Э., Моллер М.В., Ким Дж. Б., Чичумрунчокчай К., Макдональд Д. Д., Бруно Р. С. Обработка экстрактом зеленого чая снижает активацию NFkappaB у мышей с вызванным диетой неалкогольным стеатогепатитом за счет снижения экспрессии TNFR1 и TLR4 и доступности лиганда. J. Nutr. Biochem. 2017; 41: 34–41. DOI: 10.1016 / j.jnutbio.2016.12.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Ли Дж., Саппер Т.N., Mah E., Rudraiah S., Schill K.E., Chitchumroonchokchai C., Moller M.V., McDonald J.D., Rohrer P.R., Manautou J.E. и др. Экстракт зеленого чая обеспечивает обширную Nrf2-независимую защиту от накопления липидов и провоспалительных реакций NFκB во время неалкогольного стеатогепатита у мышей, получавших диету с высоким содержанием жиров. Мол. Nutr. Food Res. 2016; 60: 858–870. DOI: 10.1002 / mnfr.201500814. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Сантамарина А.Б., Оливейра Дж. Л., Сильва Ф. П., Карнье Дж., Mennitti L.V., Santana A.A., de Souza G.H., Ribeiro E.B., Oller do Nascimento C.M., Lira F.S. и др. Экстракт зеленого чая, богатый эпигаллокатехин-3-галлатом, предотвращает ожирение печени за счет активации AMPK через LKB1 у мышей, которых кормили диетой с высоким содержанием жиров. PLoS ONE. 2015; 10: e0141227. DOI: 10.1371 / journal.pone.0141227. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Чжу В., Чен С., Чен Р., Пэн З., Ван Дж., Ву Б. Комбинация таурина и полифенолов чая улучшает неалкогольный стеатогепатит у крыс. BMC Дополнение.Альтерн. Med. 2017; 17: 455. DOI: 10.1186 / s12906-017-1961-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Хуссейн М., Хабиб Ур Р., Ахтар Л. Лечебные преимущества экстракта зеленого чая по различным параметрам у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Пак. J. Med. Sci. 2017; 33: 931–936. DOI: 10.12669 / pjms.334.12571. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Дженсен М.Д., Райан Д.Х., Аповиан К.М., Ард Д.Д., Комузи А.Г., Донато К.А., Ху Ф.Б., Хаббард В.С., Якичич Дж.М., Кушнер Р.F., et al. Руководство AHA / ACC / TOS, 2013 г., по лечению избыточной массы тела и ожирения у взрослых: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Общества ожирения. Тираж. 2014; 129: S102 – S138. DOI: 10.1161 / 01.cir.0000437739.71477.ee. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Матюрин П., Холлебек А., Арналстин Л., Буоб Д., Летертре Э., Каяццо Р., Пигейр М., Веркиндт Х., Дхаранси С., Луве А. и др. Проспективное исследование долгосрочных эффектов бариатрической хирургии на повреждение печени у пациентов без запущенного заболевания.Гастроэнтерология. 2009; 137: 532–540. DOI: 10.1053 / j.gastro.2009.04.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Бауэр Г., Тома Т., Харлинг Л., Цзяо Л.Р., Эфтимиу Э., Дарзи А., Атанасиу Т., Ашрафиан Х. Бариатрическая хирургия и безалкогольная жировая болезнь печени: систематический обзор биохимии и гистологии печени. Ожирение. Surg. 2015; 25: 2280–2289. DOI: 10.1007 / s11695-015-1691-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Лассайи Г., Кайаццо Р., Буоб Д., Пигейре М., Веркиндт Х., Лабреуш Дж., Раверди В., Летертр Э., Дхаранси С., Луве А. и др. Бариатрическая хирургия уменьшает признаки неалкогольного стеатогепатита у пациентов с патологическим ожирением. Гастроэнтерология. 2015; 149: 379–388. DOI: 10.1053 / j.gastro.2015.04.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Гарви В.Т., Механик Дж. И., Бретт Е.М., Гарбер А.Дж., Херли Д.Л., Ястребов А.М., Надольски К., Песса-Поллак Р., Плодковски Р., рецензенты Руководства по клинической практике AACE / ACE Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа Эндокринологических комплексных клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам с ожирением.Endocr. Практик. 2016; 22: 842–884. DOI: 10.4158 / EP161356.ESGL. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Аронн Л.Дж., Вадден Т.А., Петерсон К., Уинслоу Д., Одех С., Гадде К.М. Оценка фентермина и топирамата по сравнению с фентермин / топирамат пролонгированного высвобождения у взрослых с ожирением. Ожирение. 2013; 21: 2163–2171. DOI: 10.1002 / oby.20584. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Гарви В.Т., Райан Д.Х., Лук М., Гадд К.М., Эллисон Д. Двухлетняя устойчивая потеря веса и метаболические преимущества фентермина / топирамата с контролируемым высвобождением у взрослых с ожирением и избыточным весом (SEQUEL): рандомизированное плацебо-контролируемое расширенное исследование фазы 3.Являюсь. J. Clin. Nutr. 2012; 95: 297–308. DOI: 10.3945 / ajcn.111.024927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Гринуэй Ф.Л., Фуджиока К., Плодковски Р.А., Мудальяр С., Гуттадаурия М., Эриксон Дж., Ким Д.Д., Дунаевич Э., Group C.-I.S. Влияние налтрексона и бупропиона на потерю веса у взрослых с избыточным весом и ожирением (COR-I): многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 3. Ланцет. 2010; 376: 595–605. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (10) 60888-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41.Фидлер М.К., Санчес М., Рэтер Б., Вайсман Н.Дж., Смит С.Р., Шанахан В.Р., Андерсон К.М., Group B.C.T. Годичное рандомизированное испытание лорказерина для снижения веса у взрослых с ожирением и избыточным весом: испытание BLOSSOM. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2011; 96: 3067–3077. DOI: 10.1210 / jc.2011-1256. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Sjostrom L., Rissanen A., Andersen T., Boldrin M., Golay A., Koppeschaar H.P., Krempf M. Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание орлистата для снижения веса и предотвращения восстановления веса у пациентов с ожирением.Европейская многоцентровая исследовательская группа по орлистату. Ланцет. 1998. 352: 167–172. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (97) 11509-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Зельбер-Саги С., Кесслер А., Бразовски Э., Уэбб М., Лурье Ю., Санто М., Лешно М., Блендис Л., Халперн З., Орен Р. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование орлистата для лечения неалкогольной жировой болезни печени. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 2006; 4: 639–644. DOI: 10.1016 / j.cgh.2006.02.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Аструп А., Карраро Р., Файнер Н., Харпер А., Кунесова М., Лин М.Е., Нисканен Л., Расмуссен М.Ф., Риссанен А., Росснер С. и др. Безопасность, переносимость и стойкая потеря веса в течение 2 лет с использованием аналога человеческого GLP-1, лираглутида, один раз в день. Int. J. Obes. 2012; 36: 843–854. DOI: 10.1038 / ijo.2011.158. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Армстронг М.Дж., Хулихан Д.Д., Роу И.А., Клаузен В.Х., Элбронд Б., Гоф С.С., Томлинсон Дж.В., Ньюсом П.Н. Безопасность и эффективность лираглутида у пациентов с диабетом 2 типа и повышенными ферментами печени: метаанализ индивидуальных данных пациентов программы LEAD.Алимент. Pharmacol. Ther. 2013; 37: 234–242. DOI: 10.1111 / apt.12149. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Армстронг М.Дж., Гонт П., Эйтал Г.П., Бартон Д., Халл Д., Паркер Р., Хазлхерст Дж.М., Гуо К., Абуда Г., Олдерсли М.А. и др. Безопасность и эффективность лираглутида у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (LEAN): многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 2. Ланцет. 2016; 387: 679–690. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (15) 00803-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Когда начинать прием лекарств для снижения веса у пациентов с НАЖБП

заболеваний.2018 Dec; 6 (4): 91.

Эрик Р. Ю

¹ Департамент медицины, Медицинский центр долины Санта-Клара, Сан-Хосе, Калифорния 95128, США; moc.liamg@ooyrcire

Поступило 9 августа 2018 г .; Принято 26 сентября 2018 г.

Abstract

Ключевые слова: НАЖБП, НАЖБП, НАСГ, лекарства для похудания, потеря веса, питание

1. Определение НАЖБП: НАЖБП и НАСГ

2. Распространенность НАЖБП и НАСГ

3. Диагностика НАЖБП: НАЖБП и НАСГ

4. Ведение НАЖБП и НАСГ

5. НАЖБП Чистилище

6. Фармакологическое вмешательство

Таблица 1

Лекарства от ожирения, одобренные FDA.

Год	Лекарства, одобренные FDA
1959	Фентермин
1959	Диэтилпропион
1973	Бензфетамин
1976	Бензфетамин
1976	1999	Орлистат
2012	Фентермин + Топирамат ER (Qsymia)
2012	Лорказерин (Белвик)
2014	Бупропион + Налтрексон (Контраве)
Лираг
Лираг	(Saxenda)

Таблица 2

Лекарства от ожирения, снятые с рынка.

Год	Лекарства и причины отмены
1972	Aminorex 1972: фатальный pHTN
1979	Амфетамин 1979: аддиктивное поведение и неврологический SE
1997	Фен -фен (фентермин + фенфлурамин) 1997: митральная и аортальная пороки сердца и pHTN из-за фенфлурамина
1997	Дефенфлурамин 1997: см. выше
2004	Эфедра (запрет FDA) 2004: фатальные аритмии и HTN
2009	Римонабант (Европа) 2009: Психиатрическое заболевание и самоубийство
2010	Сибутрамин 2010: Увеличение сердечно-сосудистых событий и инсультов

7. Выводы

Финансирование

APC спонсировалось MDPI.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

Ожирение — Диагностика и лечение

Диагноз

Чтобы диагностировать ожирение, врач обычно проводит физический осмотр и порекомендует некоторые тесты.

Эти экзамены и тесты обычно включают:

Сбор вашего медицинского анамнеза. Ваш врач может проверить вашу историю веса, усилия по снижению веса, физическую активность и привычки к упражнениям, режим питания и контроль аппетита, какие еще у вас были состояния, лекарства, уровень стресса и другие вопросы, касающиеся вашего здоровья. Ваш врач может также просмотреть историю здоровья вашей семьи, чтобы узнать, есть ли у вас предрасположенность к определенным заболеваниям.
Общий медицинский осмотр. Сюда входит измерение вашего роста; проверка основных показателей жизнедеятельности, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление и температура; прислушиваясь к своему сердцу и легким; и осматривая свой живот.
Расчет вашего ИМТ . Ваш врач проверит ваш индекс массы тела (ИМТ). ИМТ 30 или выше считается ожирением. Числа выше 30 еще больше увеличивают риск для вашего здоровья. Ваш ИМТ следует проверять не реже одного раза в год, потому что это может помочь определить ваши общие риски для здоровья и то, какие методы лечения могут быть подходящими.
Измерение окружности талии. Жир вокруг талии, который иногда называют висцеральным или брюшным жиром, может еще больше повысить риск сердечных заболеваний и диабета. Женщины с обхватом талии более 35 дюймов (89 сантиметров или см) и мужчины с обхватом талии более 40 дюймов (102 см) могут иметь больше рисков для здоровья, чем люди с меньшим размером талии. Как и при измерении BMI , окружность талии следует проверять не реже одного раза в год.
Проверка на наличие других проблем со здоровьем. Если у вас есть проблемы со здоровьем, ваш врач оценит их. Ваш врач также проверит наличие других возможных проблем со здоровьем, таких как высокое кровяное давление и диабет. Ваш врач также может порекомендовать определенные сердечные тесты, такие как электрокардиограмма.
Анализы крови. Какие анализы вам предстоит пройти, зависит от вашего здоровья, факторов риска и любых текущих симптомов, которые у вас могут быть. Анализы крови могут включать тест на холестерин, функциональные пробы печени, глюкозу натощак, тест щитовидной железы и другие.

Сбор всей этой информации поможет вам и вашему врачу определить, сколько веса вам нужно сбросить, и какие состояния здоровья или риски у вас уже есть. И это поможет принять решение о лечении.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Целью лечения ожирения является достижение и поддержание здорового веса. Это улучшает ваше общее состояние здоровья и снижает риск развития осложнений, связанных с ожирением.Возможно, вам придется поработать с группой специалистов в области здравоохранения, включая диетолога, консультанта по поведению или специалиста по ожирению, чтобы помочь вам понять и изменить свои привычки в еде и активности.

Первоначальной целью лечения обычно является умеренная потеря веса — от 5% до 10% от вашего общего веса. Это означает, что если вы весите 200 фунтов (91 кг) и страдаете ожирением по стандартам ИМТ , вам нужно будет сбросить всего около 10-20 фунтов (4,5-9 кг), чтобы ваше здоровье начало улучшаться.Однако чем больше вы похудеете, тем больше пользы.

Все программы по снижению веса требуют изменения ваших привычек в еде и увеличения физической активности. Подходящие вам методы лечения зависят от степени вашего ожирения, общего состояния здоровья и вашего желания участвовать в вашем плане похудания.

Изменения в рационе питания

Сокращение калорий и более здоровое питание жизненно важны для преодоления ожирения. Хотя поначалу вы можете похудеть быстро, стабильная потеря веса в долгосрочной перспективе считается самым безопасным способом похудения и лучшим способом сохранить его навсегда.

Избегайте резких и нереалистичных изменений в диете, таких как ускоренные диеты, потому что они вряд ли помогут вам сохранить лишний вес в долгосрочной перспективе.

Запланируйте участие в комплексной программе похудания не менее шести месяцев и в поддерживающей фазе программы не менее года, чтобы повысить свои шансы на успех.

Не существует лучшей диеты для похудения. Выберите тот, который включает в себя здоровую пищу, которая, по вашему мнению, подойдет вам. Диетические изменения для лечения ожирения включают:

Сокращение калорий. Ключ к потере веса — это сокращение количества потребляемых калорий. Первый шаг — пересмотреть свои типичные привычки в еде и питье, чтобы увидеть, сколько калорий вы обычно потребляете и где можно сократить. Вы и ваш врач можете решить, сколько калорий вам нужно потреблять каждый день, чтобы похудеть, но типичное количество составляет от 1200 до 1500 калорий для женщин и от 1500 до 1800 для мужчин.
Чувство сытости на меньшем. Некоторые продукты — например, десерты, конфеты, жиры и полуфабрикаты — содержат большое количество калорий для небольшой порции.Напротив, фрукты и овощи представляют собой порции большего размера с меньшим количеством калорий. Употребляя большие порции продуктов с меньшим количеством калорий, вы уменьшаете чувство голода, потребляете меньше калорий и чувствуете себя лучше во время еды, что способствует тому, насколько вы в целом удовлетворены.
Выбор здорового образа жизни. Чтобы сделать свой рацион более здоровым, ешьте больше растительной пищи, такой как фрукты, овощи и цельнозерновые углеводы. Также делайте упор на нежирные источники белка, такие как фасоль, чечевица и соя, и на нежирное мясо.Если вы любите рыбу, старайтесь включать рыбу два раза в неделю. Ограничьте потребление соли и сахара. Ешьте небольшое количество жиров и убедитесь, что они поступают из полезных для сердца источников, таких как оливковое, каноловое и ореховое масла.
Ограничение определенных продуктов. Некоторые диеты ограничивают количество определенной группы продуктов, например, продуктов с высоким содержанием углеводов или продуктов с полным содержанием жиров. Спросите своего врача, какие планы диеты оказались эффективными, а какие могут быть вам полезны. Употребление подслащенных сахаром напитков — верный способ потреблять больше калорий, чем вы планировали, и ограничение употребления этих напитков или их полное исключение — хорошее начало для сокращения калорий.
Заменители питания. Эти планы предполагают, что вы замените одно или два приема пищи их продуктами, такими как низкокалорийные коктейли или батончики, и ешьте здоровые закуски и здоровый, сбалансированный третий прием пищи с низким содержанием жиров и калорий. В краткосрочной перспективе такая диета поможет вам похудеть. Имейте в виду, что эти диеты, скорее всего, не научат вас, как изменить свой образ жизни в целом, поэтому вам, возможно, придется продолжать в том же духе, если вы хотите сохранить свой вес.

Остерегайтесь быстрых исправлений.Вас могут соблазнить причудливые диеты, обещающие быстрое и легкое похудание. Однако реальность такова, что волшебных продуктов или быстрых решений не существует. Модные диеты могут помочь в краткосрочной перспективе, но долгосрочные результаты, похоже, не лучше, чем у других диет.

Точно так же вы можете похудеть на экстренной диете, но, скорее всего, вернете его, когда прекратите диету. Чтобы похудеть — и не терять его — вы должны выработать привычки здорового питания, которые вы сможете поддерживать с течением времени.

Физические упражнения и активность

Повышенная физическая активность или физическая нагрузка являются неотъемлемой частью лечения ожирения.Большинство людей, способных поддерживать потерю веса более года, регулярно занимаются спортом, даже просто ходят пешком.

Для повышения уровня активности:

Упражнение. Людям с ожирением необходимо уделять не менее 150 минут в неделю физической активности средней интенсивности, чтобы предотвратить дальнейшее увеличение веса или поддержать умеренную потерю веса. Чтобы добиться более значительного снижения веса, вам, возможно, потребуется заниматься физическими упражнениями по 300 или более минут в неделю. Вероятно, вам нужно будет постепенно увеличивать количество упражнений по мере улучшения вашей выносливости и физической формы.
Продолжайте движение. Хотя регулярные аэробные упражнения — самый эффективный способ сжечь калории и избавиться от лишнего веса, любое дополнительное движение помогает сжигать калории. Внесение простых изменений в течение дня может принести большую пользу. Паркуйтесь подальше от входа в магазин, увеличивайте объемы домашних дел, садитесь, вставайте и периодически передвигайтесь, а также носите шагомер, чтобы отслеживать, сколько шагов вы на самом деле делаете в течение дня. Хорошая рекомендуемая цель — стараться делать 10 000 шагов каждый день.Постепенно увеличивайте количество шагов, чтобы достичь этой цели.

Изменения поведения

Программа изменения поведения может помочь вам изменить образ жизни, сбросить вес и не допустить его. В число шагов, которые необходимо предпринять, входит изучение ваших нынешних привычек, чтобы выяснить, какие факторы, стрессы или ситуации могли способствовать вашему ожирению.

Все люди разные, и у них разные препятствия на пути к снижению веса, например, недостаток времени на упражнения или ночная еда. Приспосабливайте изменения своего поведения к вашим индивидуальным проблемам.

Модификация поведения, иногда называемая поведенческой терапией, может включать:

Консультации. Разговор со специалистом в области психического здоровья может помочь вам решить эмоциональные и поведенческие проблемы, связанные с приемом пищи. Терапия может помочь вам понять, почему вы переедаете, и научиться здоровым способам справиться с тревогой. Вы также можете узнать, как контролировать свое питание и активность, понимать триггеры питания и справляться с тягой к еде. Консультации могут быть индивидуальными или в группе. Более интенсивные программы — те, которые включают от 12 до 26 занятий в год — могут быть более полезными в достижении ваших целей по снижению веса.
Группы поддержки. Вы можете найти дух товарищества и взаимопонимание в группах поддержки, где другие люди сталкиваются с похожими проблемами с ожирением. Проконсультируйтесь с врачом, в местных больницах или в коммерческих программах по снижению веса, чтобы узнать о группах поддержки в вашем районе.

Лекарства для похудания, отпускаемые по рецепту

Для похудания требуется здоровое питание и регулярные физические упражнения. Но в определенных ситуациях могут помочь рецептурные лекарства для похудения.

Однако имейте в виду, что лекарства для похудения предназначены для использования вместе с диетой, физическими упражнениями и изменениями поведения, а не вместо них.Основная цель лекарств для похудания, также известных как лекарства от ожирения, — помочь вам придерживаться низкокалорийной диеты, подавив чувство голода и отсутствие сигналов сытости, которые появляются при попытке похудеть.

Ваш врач может порекомендовать лекарства для похудения, если другие диеты и программы упражнений не помогли и вы соответствуете одному из следующих критериев:

Ваш индекс массы тела (ИМТ) 30 или больше
Ваш ИМТ больше 27, и у вас также есть медицинские осложнения ожирения, такие как диабет, высокое кровяное давление или апноэ во сне

Прежде чем выбрать для вас лекарство, врач изучит вашу историю болезни, а также возможные побочные эффекты.Некоторые лекарства для похудания нельзя принимать беременным женщинам, людям, принимающим определенные лекарства или имеющим хронические заболевания.

Лекарства от ожирения, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), включают:

Орлистат (Алли, Ксеникал)
Фентермин и топирамат (Qsymia)
Бупропион и налтрексон (Contrave)
Лираглутид (Саксенда, Виктоза)

При приеме рецептурных лекарств для похудания вам потребуется тщательный медицинский контроль.Кроме того, имейте в виду, что лекарства для похудения могут не работать для всех, и со временем их эффекты могут ослабнуть. Когда вы перестанете принимать лекарства для похудения, вы можете восстановить большую часть или весь потерянный вес.

Эндоскопические процедуры для похудания

Эти типы процедур не требуют разрезов на коже. После анестезии гибкие трубки и инструменты вводятся через рот и спускаются через глотку в желудок.

Существует несколько различных типов эндоскопических процедур, используемых для похудания. Одна из процедур включает наложение швов на живот, чтобы уменьшить его размер и количество еды, которое вы можете с комфортом съесть. Во время другой эндоскопической процедуры врачи вставляют вам в желудок небольшой баллончик. Баллон наполнен водой, чтобы в желудке было меньше места. Это поможет вам быстрее почувствовать себя сытым.

Эти процедуры обычно одобрены для людей с ИМТ от 30 и выше, когда диета и упражнения сами по себе не принесли успеха.Ожидаемая потеря веса варьируется в зависимости от процедуры от 5% до 20% от общей потери веса тела.

Операция по снижению веса

Для некоторых людей возможна операция по снижению веса, также называемая бариатрической хирургией. Операция по снижению веса ограничивает количество пищи, которую вы можете съесть с комфортом, или снижает усвоение пищи и калорий, или делает и то, и другое. Хотя операция по снижению веса дает наилучшие шансы на максимальную потерю веса, она может представлять серьезный риск.

Операция по снижению веса при ожирении может быть рассмотрена, если вы пробовали другие методы похудания, которые не помогли, и:

У вас крайнее ожирение ( ИМТ из 40 или выше)
Ваш индекс массы тела составляет от 35 до 39,9, и у вас также есть серьезные проблемы со здоровьем, связанные с весом, такие как диабет или высокое кровяное давление
Вы стремитесь внести изменения в образ жизни, необходимые для работы хирургии

Операция по снижению веса помогает некоторым людям сбросить до 35% или более от избыточной массы тела.Но операция по снижению веса — это не чудодейственное средство от ожирения.

Это не гарантирует, что вы потеряете весь лишний вес или сохраните его надолго. Успех похудания после операции зависит от вашего стремления на протяжении всей жизни менять свои привычки в еде и физических упражнениях.

Общие операции по снижению веса включают:

Хирургия обходного желудочного анастомоза. При обходном желудочном анастомозе (обходной желудочный анастомоз по Ру) хирург создает небольшой мешочек в верхней части живота.Затем тонкую кишку разрезают на небольшом расстоянии ниже основного желудка и соединяют с новым мешком. Пища и жидкость текут прямо из мешочка в эту часть кишечника, минуя большую часть желудка.
Регулируемое бандажирование желудка. В этой процедуре ваш живот разделен на два кармана надувной лентой. Плотно затягивая повязку, как пояс, хирург создает крошечный канал между двумя карманами. Ремешок предотвращает расширение отверстия и, как правило, рассчитан на то, чтобы оставаться на месте постоянно.
Билиопанкреатическое отведение с переключением двенадцатиперстной кишки. Эта процедура начинается с того, что хирург удаляет большую часть желудка. Хирург оставляет клапан, по которому пища поступает в тонкий кишечник и первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Затем хирург закрывает средний отдел кишечника и прикрепляет последнюю часть непосредственно к двенадцатиперстной кишке. Отделенная часть кишечника присоединяется к концу кишечника, чтобы желчь и пищеварительные соки могли поступать в эту часть кишечника.
Желудочный рукав. При этой процедуре удаляется часть желудка, образуя меньший резервуар для еды. Это менее сложная операция, чем желудочный обходной анастомоз или билиопанкреатическое отведение с переключением двенадцатиперстной кишки.

Другие методы лечения

Блокада блуждающего нерва — еще один метод лечения ожирения. Он включает в себя имплантацию устройства под кожу живота, которое посылает прерывистые электрические импульсы в брюшной блуждающий нерв, который сообщает мозгу, когда желудок кажется пустым или полным.Эта новая технология получила одобрение FDA в 2014 году для использования взрослыми, которые не смогли похудеть с помощью программы похудания и которые имеют ИМТ от 35 до 45 и имеют по крайней мере одно состояние, связанное с ожирением, например сахарный диабет 2 типа.

Предотвращение восстановления веса после лечения ожирения

К сожалению, часто можно набрать вес независимо от того, какие методы лечения ожирения вы пробуете. Если вы принимаете лекарства для похудения, вы, вероятно, наберете вес, когда перестанете их принимать.Вы даже можете набрать вес после операции по снижению веса, если продолжите переедать или злоупотреблять высококалорийной пищей или высококалорийными напитками.

Один из лучших способов предотвратить восстановление потерянного веса — это регулярная физическая активность. Старайтесь уделять от 45 до 60 минут в день.

Следите за своей физической активностью, если это помогает вам сохранять мотивацию и следовать выбранному курсу. По мере того, как вы худеете и улучшаете свое здоровье, поговорите со своим врачом о том, какие дополнительные занятия вы можете выполнять, и, при необходимости, как повысить свою активность и упражнения.

Возможно, вам всегда придется следить за своим весом. Практическое и рациональное сочетание более здоровой диеты и большей активности — лучший способ сохранить потерянный вес на долгое время.

Занимайтесь похуданием и поддержанием веса день за днем и окружите себя поддерживающими ресурсами, которые помогут добиться успеха. Найдите более здоровый образ жизни, которого вы сможете придерживаться надолго.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Ваши усилия по преодолению ожирения будут более успешными, если вы будете следовать домашним стратегиям в дополнение к своему официальному плану лечения. Сюда могут входить:

Узнай о своем состоянии. Просвещение по вопросам ожирения может помочь вам узнать больше о том, почему у вас развилось ожирение, и что вы можете с этим поделать. Возможно, вы почувствуете больше возможностей взять под контроль и придерживаться своего плана лечения.Прочтите авторитетные книги по самопомощи и подумайте о том, чтобы поговорить о них со своим врачом или терапевтом.
Ставить реалистичные цели. Когда вам нужно сильно похудеть, вы можете ставить перед собой нереалистичные цели, например, пытаться сбросить слишком много и слишком быстро. Не настраивайте себя на неудачу. Установите ежедневные или еженедельные цели по упражнениям и похуданию. Вносите небольшие изменения в свой рацион вместо того, чтобы пытаться кардинально изменить свой рацион, которого вы вряд ли будете придерживаться в течение длительного времени.
Придерживайтесь своего плана лечения. Изменить образ жизни, который вы, возможно, вели в течение многих лет, может оказаться трудным. Будьте честны со своим врачом, терапевтом или другими медицинскими работниками, если вы обнаружите, что ваша активность или пищевые цели не достигаются. Вы можете работать вместе, чтобы придумывать новые идеи или новые подходы.
Заручиться поддержкой. Помогите своей семье и друзьям достичь своих целей по снижению веса. Окружите себя людьми, которые поддержат вас и помогут, а не саботируют ваши усилия.Убедитесь, что они понимают, насколько важна потеря веса для вашего здоровья. Вы также можете присоединиться к группе поддержки для похудения.
Ведение учета. Вести журнал питания и активности. Эта запись может помочь вам нести ответственность за свои привычки в еде и упражнениях. Вы можете обнаружить поведение, которое может вас сдерживать, и, наоборот, то, что вам подходит. Вы также можете использовать журнал для отслеживания других важных параметров здоровья, таких как артериальное давление и уровень холестерина, а также общая физическая форма.
Выявление и предотвращение пищевых триггеров. Отвлеките себя от желания перекусить чем-нибудь позитивным, например, позвонив другу. Практикуйте отказ от нездоровой пищи и больших порций. Ешьте, когда вы действительно голодны, а не просто, когда часы говорят, что пора есть.
Принимать лекарства в соответствии с указаниями. Если вы принимаете лекарства для похудания или лекарства для лечения состояний, связанных с ожирением, таких как высокое кровяное давление или диабет, принимайте их точно в соответствии с предписаниями.Если у вас есть проблемы с соблюдением режима приема лекарств или у вас есть неприятные побочные эффекты, поговорите со своим врачом.

Альтернативная медицина

Доступны многочисленные диетические добавки, которые обещают помочь вам быстро сбросить вес. Эффективность, особенно долгосрочная эффективность и безопасность этих продуктов часто сомнительны.

Растительные лекарственные средства, витамины и минералы, которые считаются диетическими добавками Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, не проходят такой же строгий процесс тестирования и маркировки, как отпускаемые без рецепта и рецептурные лекарства.

Тем не менее, некоторые из этих веществ, в том числе продукты с маркировкой «натуральные», обладают лекарственными эффектами, которые могут быть опасными. Даже некоторые витамины и минералы могут вызвать проблемы при приеме в чрезмерных количествах. Ингредиенты могут быть нестандартными, и они могут вызывать непредсказуемые и вредные побочные эффекты. Пищевые добавки также могут вызывать опасные взаимодействия с рецептурными лекарствами, которые вы принимаете. Посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо пищевые добавки.

Психо-телесная терапия, такая как иглоукалывание, медитация осознанности и йога, может дополнять другие методы лечения ожирения.Однако эти методы лечения, как правило, недостаточно изучены для лечения потери веса. Поговорите со своим врачом, если вы хотите добавить к своему лечению терапию разума и тела.

Как справиться и поддержать

Поговорите со своим врачом или терапевтом о том, как улучшить свои навыки справляться с трудностями, и примите во внимание следующие советы по борьбе с ожирением и вашим усилиям по снижению веса:

Журнал. Напишите в дневнике, чтобы выразить боль, гнев, страх или другие эмоции.
Подключиться. Не замыкайтесь. Старайтесь заниматься регулярными делами и периодически собираться с семьей или друзьями.
Присоединяйтесь. Присоединяйтесь к группе поддержки, чтобы вы могли общаться с другими людьми, сталкивающимися с аналогичными проблемами.
Фокус. Сосредоточьтесь на своих целях. Преодоление ожирения — это непрерывный процесс. Сохраняйте мотивацию, помня о своих целях. Напомните себе, что вы несете ответственность за управление своим состоянием и работу для достижения своих целей.
Расслабьтесь. Научитесь расслабляться и управлять стрессом. Умение распознавать стресс и развитие навыков управления стрессом и релаксации может помочь вам контролировать нездоровые привычки питания.

Подготовка к приему

Открытый и честный разговор со своим врачом о своих опасениях по поводу веса — одно из лучших действий, которые вы можете сделать для своего здоровья. В некоторых случаях вас могут направить к специалисту по ожирению — если он есть в вашем районе.Вас также могут направить к консультанту по поведению, диетологу или специалисту по питанию.

Что вы можете сделать

Очень важно быть активным участником вашего лечения. Один из способов сделать это — подготовиться к встрече. Подумайте о своих потребностях и целях в лечении. Также запишите список вопросов, которые нужно задать. Эти вопросы могут включать:

Какие привычки питания или активности, вероятно, способствуют моему ухудшению здоровья и увеличению веса?
Что я могу сделать с проблемами, с которыми я сталкиваюсь при управлении своим весом?
Есть ли у меня другие проблемы со здоровьем, вызванные ожирением?
Стоит ли мне обратиться к диетологу?
Следует ли мне обратиться к консультанту по поведению, имеющему опыт управления весом?
Какие варианты лечения ожирения и других моих проблем со здоровьем?
Могу ли я сбросить вес?

Обязательно сообщите своему врачу о любых заболеваниях, которые у вас есть, а также о любых рецептурных или безрецептурных лекарствах, витаминах или добавках, которые вы принимаете.

Чего ожидать от врача

Во время приема врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов о вашем весе, еде, активности, настроении и мыслях, а также о любых симптомах, которые могут у вас возникнуть. Вам могут задать такие вопросы, как:

Сколько вы весили в старшей школе?
Какие жизненные события могли быть связаны с увеличением веса?
Что и сколько вы едите в день?
Сколько активности вы обычно делаете в день?
В какие периоды жизни вы набирали вес?
Какие факторы, по вашему мнению, влияют на ваш вес?
Как на вашу повседневную жизнь влияет ваш вес?
Какие диеты или методы лечения вы пытались похудеть?
Каковы ваши цели по снижению веса?
Готовы ли вы внести изменения в свой образ жизни, чтобы похудеть?
Что, по вашему мнению, может помешать вам похудеть?

Что вы можете сделать за это время

Если у вас есть время до назначенного приема, вы можете помочь подготовиться к нему, ведя дневник диеты в течение двух недель до приема и записывая, сколько шагов вы делаете за день с помощью счетчика шагов (шагомера).

Вы также можете начать делать выбор, который поможет вам начать худеть, в том числе:

Внесение здоровых изменений в свой рацион. Включите в свой рацион больше фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов. Начните уменьшать размеры порций.
Повышение уровня активности. Постарайтесь чаще вставать и передвигаться по дому. Начинайте постепенно, если вы не в хорошей форме или не привыкли заниматься спортом. Может помочь даже 10-минутная ежедневная прогулка. Если у вас есть какие-либо проблемы со здоровьем или вы старше определенного возраста — старше 40 лет для мужчин и старше 50 лет — подождите, пока вы поговорите со своим врачом, прежде чем начинать новую программу упражнений.

18 ноября 2020 г.

Медикаментозное поражение печени при ожирении и неалкогольной жировой болезни печени

Abstract

Ожирение обычно связано с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБ), доброкачественным состоянием, характеризующимся накоплением липидов в печени. Однако у некоторых пациентов НАЖБ может прогрессировать до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), а затем до тяжелых поражений печени, включая обширный фиброз, цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Весь спектр этих поражений печени называется неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).Переходу простой жировой дистрофии печени в НАСГ, по-видимому, способствуют несколько генетических факторов и факторов окружающей среды. Различные экспериментальные и клинические исследования показали или предположили, что ожирение и НАЖБП могут повышать риск гепатотоксичности различных препаратов. Некоторые из этих препаратов могут вызывать более тяжелые и / или более частые острые повреждения печени у лиц с ожирением, тогда как другие могут вызывать переход простой жировой дистрофии печени в НАСГ или могут ухудшать накопление липидов в печени, некровоспаление и фиброз.В этом обзоре представлена доступная информация о лекарствах, которые могут вызывать определенный риск в контексте ожирения и НАЖБП. Эти препараты, принадлежащие к разным фармакологическим классам, включают ацетаминофен, галотан, метотрексат, розиглитазон и тамоксифен. Для некоторых из этих препаратов экспериментальные исследования подтвердили клинические наблюдения и выявили различные патофизиологические механизмы, которые могут объяснить, почему эти фармацевтические препараты особенно гепатотоксичны при ожирении и НАЖБП.Поскольку люди с ожирением часто принимают несколько препаратов для лечения различных заболеваний, связанных с ожирением, существует острая необходимость в определении основных лекарственных средств, которые могут вызвать острое повреждение печени на фоне ожирения или могут повысить риск тяжелого хронического заболевания печени.

Ключевые слова

Ацетаминофен

Цитохром P450 2E1

Медикаментозное поражение печени

Липогенез

Митохондрии

Неалкогольная жировая болезнь печени

Ожирение

Стресс

Липопротеин

Окислительный стресс

статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

Цитирующие статьи

Скотт Д. Айзекс, доктор медицины: эндокринолог

Волшебная пилюля была Святым Граалем с тех пор, как были изобретены пероральные препараты. Представьте, что вы принимаете одну таблетку и на следующий день просыпаетесь полностью излеченным от всего, что вас беспокоит. Хотя многие таблетки на самом деле совершают небольшие волшебные подвиги, помогая нам справляться с медицинскими проблемами, мгновенного ощущения волшебной таблетки все еще нет. И это особенно верно, когда речь идет о борьбе с лишним весом.

Но это не значит, что лекарства не могут помочь в борьбе с ожирением. Здесь, в Atlanta Endocrine Associates, мы успешно помогли многим нашим пациентам в Атланте, штат Джорджия, сбросить вес с помощью лекарств от ожирения.

Вот посмотрите на эти лекарства от ожирения и на то, как они работают.

Проблема

Ожирение, или ожирение, поражает 650-700 миллионов человек во всем мире, в том числе 93 миллиона в Соединенных Штатах, и это число продолжает расти с каждым годом.Сказать, что ожирение — это эпидемия, не будет преувеличением. К сожалению, это эпидемия, имеющая последствия для жизни и смерти из-за осложнений для здоровья, вызванных ожирением, поэтому медицинский мир годами изо всех сил пытается найти решение.

Самая большая проблема заключается в том, что длительное похудение чрезвычайно сложно даже при правильной диете и физических упражнениях. Хотя вам может помочь кратковременная потеря веса, ваши гормоны часто работают против вас, повышая аппетит и снижая метаболизм.И одной только силы воли обычно недостаточно, чтобы противостоять этим биологическим побуждениям есть больше.

Решение

Поскольку ваши гормоны контролируют ваш аппетит и метаболизм, многие исследователи сосредоточили внимание на способах подавления ваших гормонов, а также на изменении того, как ваше тело перерабатывает жир.

Полученные лекарства пока не являются волшебством, но они помогли многим людям сбросить вес, когда ничто другое не помогло. Лекарства, одобренные FDA, включают:

Короткий вид

Для кратковременной потери веса, либо для того, чтобы начать более широкий план похудания, либо потому, что вам нужно быстро похудеть из-за надвигающейся медицинской проблемы, наиболее эффективны фентермин, фендиметразин и бензфетамин.Эти лекарства содержат мягкие стимуляторы, снижающие аппетит.

Мы не рекомендуем эти типы средств для подавления аппетита для длительного использования, так как ваше тело вырабатывает к ним толерантность через несколько месяцев. Вы также не должны принимать эти лекарства, если у вас есть проблемы с сердцем или другие медицинские проблемы, которые плохо переносят стимуляторы.

Большинству пациентов мы назначаем эти лекарства на срок до 12 недель или 24 недели, если вы принимаете таблетки через день.

Длинный вид

Для пациентов, которым нужен длительный контролируемый подход к снижению веса, другие препараты из приведенного выше списка помогли пациентам потерять в среднем 5-15% жира в организме за 6-12 месяцев. А вот вкратце, как работает каждый из них:

Орлистат : блокирует усвоение до одной трети жира с каждым приемом пищи
Фентермин и топирамат ER : комбинированный подход, подавляющий аппетит
Налтрексон гидрохлорид и бупропион : два лекарства, которые работают вместе для снижения аппетита и тяги
Семаглутид или лираглутид : инъекция синтетического гормона, которая снижает аппетит и заставляет вас чувствовать себя сытым.
Plenity: Капсула, которую следует запивать водой перед едой, которая набухает и заполняет желудок.

Каждый из этих протоколов приема лекарств разработан и протестирован для длительного использования.

Не для всех

Хотя мы оставили этот пункт напоследок, он, пожалуй, самый важный. Лекарства от ожирения доступны только тем, кто классифицируется как страдающий ожирением с индексом массы тела (ИМТ) 30 или выше, или людям с ИМТ выше 27 и, по крайней мере, одним серьезным осложнением здоровья из-за их веса.

В дополнение к этим ограничениям мы не просто даем вам рецепт и не останавливаемся на достигнутом. Нам предстоит еще многое сделать, чтобы изменить ваше питание и привычки к упражнениям, и вам по-прежнему необходимо поддерживать ежедневное потребление менее 1200–1400 калорий.

Будьте уверены, мы здесь, чтобы помочь и предоставить вам инструменты, необходимые для ощутимой и здоровой потери веса.

Если вы хотите узнать больше о лекарствах от ожирения, позвоните нам или назначьте встречу с доктором.Isaacs, используя инструмент онлайн-бронирования на этом веб-сайте.

Автор

Скотт Айзекс, доктор медицины
Эндокринолог и специалист по похуданию

Центр снижения веса с пищеварительной системой Джонса Хопкинса

Жирная печень или стеатоз печени означает чрезмерное накопление жира в печени. При отсутствии большого потребления алкоголя это называется неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Ожирение и такие заболевания, как гипертония, гиперхолестеринемия и диабет, являются факторами риска развития НАЖБП.У некоторых пациентов жир вызывает воспаление печени или стеатогепатит; также называемый неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). НАСГ может в конечном итоге вызвать рубцевание печени (фиброз), что приведет к циррозу.

Как узнать, что у меня жировая болезнь печени?

Жировая болезнь печени не имеет симптомов. Однако ваш врач может обнаружить повышенный уровень ферментов печени после обычного анализа крови. Когда есть воспаление, печень выделяет ферменты АЛТ и АСТ.

Ожирение и жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени тесно связана с ожирением.Избыточный жир вызывает инсулинорезистентность и воспалительные сигналы. Инсулинорезистентность означает, что поджелудочная железа должна вырабатывать больше инсулина для поддержания нормального уровня глюкозы в крови, и является первым шагом к развитию диабета.

Пациенты с гипертонией (высоким кровяным давлением), высоким уровнем холестерина, избыточным весом или ожирением, а также диабетом или инсулинорезистентностью подвергаются большему риску развития жировой болезни печени. Врачи и ученые не до конца понимают, почему избыток жира вызывает эти изменения в печени.Они действительно знают, что при похудении ферменты печени могут нормализоваться, а воспаление печени может улучшиться.

Сколько мне нужно сбросить в весе, чтобы вылечить жировую болезнь печени?

Исследования показывают, что потеря 10 процентов вашего веса вызывает улучшение ферментов печени, что коррелирует со снижением воспаления печени, вызванного лишним жиром.

Может ли жировая болезнь печени затруднить похудание?

Жировая болезнь печени не должна затруднять похудание.Тем не менее, чтобы похудеть, вам придется придерживаться строгого режима питания и физических упражнений. Врачам Johns Hopkins, возможно, потребуется лечить вашу жировую болезнь печени с помощью комбинации лекарств, чтобы достичь адекватного контроля глюкозы и нормального уровня холестерина.

Введение низкомолекулярного гуанабенз ацетата ослабляет ожирение печени и гипергликемию, связанную с ожирением

1.
Younessi, Z. et al. Глобальное бремя НАЖБП и НАСГ тенденции, предикторы, факторы риска и профилактика. Nat. Преподобный Гастроэнтерол. Гептол. 15 , 11–20 (2018).
Google Scholar
2.
Marjot, T. et al. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: современные концепции этиологии, исходов и лечения. Endocr. Ред. 41 , 66–1172 (2020).
Google Scholar
3.
Allen, A. M. et al. Неалкогольная жировая болезнь печени и влияние на метаболическую нагрузку и смертность: 20-летнее общественное исследование. Гепатология 67 , 1726–1736 (2018).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
4.
Коренблат, К.А.А. et al. Действие инсулина в печени, мышцах и жировой ткани напрямую связано с содержанием внутрипеченочных триглицеридов у лиц с ожирением. Гастроэнтерология 134 , 1369–1375 (2008).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
5.
Watt, M. J. et al. Печень как эндокринный орган, связывающий НАЖБП и инсулинорезистентность. Endocr. Ред. 40 , 1367–1393 (2019).
PubMed
Google Scholar
6.
Meex, R.C. & Watt, M.J. Гепатокины: связь неалкогольной жировой болезни печени и инсулинорезистентности. Nat. Rev. Endocrinol. 13 , 509–520 (2017).
CAS
PubMed
Google Scholar
7.
Petersen, K. F. et al. Лечение неалкогольного стеатоза печени, инсулинорезистентности печени и гипергликемии путем умеренного снижения веса у пациентов с диабетом 2 типа. Диабет 54 , 603–608 (2005).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
8.
Perry, R.J. et al. Обращение гипертриглицеридемии, жировой болезни печени и инсулинорезистентности с помощью митохондриального разобщителя, нацеленного на печень. Cell Metab. 18 , 740–748 (2013).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
9.
Petersen, M.C. et al. Регулирование метаболизма глюкозы в печени при здоровье и болезни. Nat. Rev. Endocrinol. 13 , 572–586 (2017).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
10.
Микелотти, Г.A. et al. НАЖБП, НАСГ и рак печени. Nat. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 10 , 656–665 (2013).
CAS
PubMed
Google Scholar
11.
Нуреддин М. и Ринелла М. Е. Неалкогольная жировая болезнь печени, диабет, ожирение и гепатоцеллюлярная карцинома. Clin. Liver Dis. 19 , 361–379 (2015).
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
12.
Сумида Ю. и Йонеда М. Текущие и будущие фармакологические методы лечения НАЖБП / НАСГ. J. Gastroenterol. 53 , 362–376 (2018).
CAS
PubMed
Google Scholar
13.
Коеннер А.С. и Брунинг Дж. С. Селективная резистентность к инсулину и лептину при метаболических нарушениях. Cell Metab. 8 , 144–152 (2012).
Google Scholar
14.
Clement, K. et al. Мутация в гене рецептора лептина человека вызывает ожирение и дисфункцию гипофиза. Nature 392 , 398–401 (1998).
ADS
CAS
PubMed
Google Scholar
15.
Унгер Р. Х. и Рот М. Г. Новая биология диабета, выявленная лептином. Cell Metab. 6 , 15–20 (2015).
Google Scholar
16.
D’suoza, A. M. et al. Глюкорегуляторное действие лептина. Мол. Метаб. 6 , 1052–1065 (2017).
Google Scholar
17.
Zelissen, P. M. et al. Влияние трех схем лечения рекомбинантным метиониловым лептином человека на массу тела взрослых с ожирением: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Диабет, ожирение. Метаб. 7 , 755–761 (2005).
CAS
PubMed
Google Scholar
18.
Марк, А. Л. Селективная резистентность к лептину. Am. J. Physiol. Regul. Интегр. Комп. Physiol. 305 , R566 – R581 (2013).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
19.
Mouchiroud, L. et al. Транскрипционные корегуляторы: тонкая настройка метаболизма. Cell Metab. 20 , 26–40 (2014).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
20.
Tomaru, T. et al. Выделение и характеристика кофактора транскрипции и его новой изоформы, которая связывает домен связывания дезоксирибонуклеиновой кислоты рецептора-γ, активируемого пролифератором пероксисом. Эндокринология 147 , 377–388 (2006).
CAS
PubMed
Google Scholar
21.
Yoshino, S. et al. Защита от ожирения, вызванного диетой с высоким содержанием жиров, у самцов мышей с дефицитом Helz2 за счет повышенной экспрессии печеночного рецептора лептина. Эндокринология 155 , 3459–3472 (2014).
PubMed
Google Scholar
22.
Satoh, T. et al. Выделение нового промотора гена рецептора лептина, преимущественно функционирующего в нервных клетках. Biochem. Биофиз. Res. Commun. 389 , 673–677 (2009).
CAS
PubMed
Google Scholar
23.
Nordiander, P.Молекулярная настройка квантовых плазмонных резонансов. Наука 343 , 1444–1445 (2014).
ADS
Google Scholar
24.
Лассете, К. С. et al. Фармакокинетика гуанабенза у пациентов с нарушением функции печени. J. Cardiovasc. Pharmacol. 6 , S766-770 (1984).
Google Scholar
25.
Келли, Д.С. et al. Льняное масло предотвращает инсулинорезистентность, индуцированную tras-10, цис-12-конъюгатом линолевой кислоты, у мышей. Br. J. Nutr. 101 , 701–708 (2009).
ADS
Google Scholar
26.
Wang, T. et al. Инсулинорезистентность и дисфункция β-клеток в связи с паттернами кардиометаболического риска. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 103 , 2207–2215 (2018).
PubMed
Google Scholar
27.
Gastaldelli, A. et al. Важность изменений инсулинорезистентности жировой ткани к гистологическому ответу при лечении тиазолидиндионом пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Гепатология 50 , 1087–1093 (2009).
CAS
PubMed
Google Scholar
28.
Berthoud, N.-R. И Чжэн, Х. Модуляция вкусовых ощущений и предпочтений ожирением и потерей веса. Physiol.Behav. 107 , 527–532 (2012).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
29.
Kadouh, H. et al. Аналог GLP-1 регулирует аппетит, вкусовые предпочтения, уровень гормонов кишечника и региональные запасы жира в организме у взрослых с ожирением. J. Clin. Эндкоринол. Метаб. 105 , 1552–1563 (2020).
Google Scholar
30.
Флиер, Дж. С. Войны за ожирение: молекулярный прогресс контролирует растущую эпидемию. Cell 116 , 337–360 (2004).
CAS
PubMed
Google Scholar
31.
Батлер, А. и Косак, Л. П. Повторяющаяся проблема с анализом расхода энергии в генетических моделях, выражающих фенотип худой и страдающей ожирением. Диабет 59 , 323–329 (2010).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
32.
Кайяла, К. Дж. И Шварц, М. В. К более полному (и менее противоречивому) пониманию расхода энергии и его роли в патогенезе ожирения. Диабет 60 , 17–23 (2011).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
33.
Liu, X. et al. Парадоксальная устойчивость к ожирению, вызванному диетой, у мышей с дефицитом UCP1. J. Clin. Расследование. 111 , 399–407 (2003).
CAS
PubMed
Google Scholar
34.
Chouchani, E. T. et al. Новые достижения в адаптивном термогенезе: UCP1 и выше. Cell Metab. 29 , 27–37 (2019).
CAS
PubMed
Google Scholar
35.
Abdulkarim, B. et al. Гуанабенз повышает чувствительность β-клеток поджелудочной железы к стрессу липотоксического эндоплазматического ретикулума и апоптозу. Эндокринология 158 , 1670–1670 (2017).
Google Scholar
36.
Ye, H. et al. Фармацевтически управляемая дизайнерская схема для лечения метаболического синдрома. Proc. Natl. Акад. Sci. США 110 , 141–146 (2013).
ADS
CAS
PubMed
Google Scholar
37.
Zhao, S. et al. лептин; меньше — больше. Диабет 69 , 823–829 (2020).
CAS
PubMed
Google Scholar
38.
Liu, J. et al. Лечение ожирения целастролом. Ячейка 161 , 999–1011 (2015).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
39.
Brabant, G. et al. Сигналы лептина в печени при ожирении. FASEB J. 19 , 1048–1050 (2005).
CAS
PubMed
Google Scholar
40.
Huang, W. et al. Нарушение активации фосфатидилинозитол-3-киназы лептином является новым механизмом резистентности к лептину печени при ожирении, вызванном диетой. J. Biol. Chem. 279 , 21695–21700 (2004).
CAS
PubMed
Google Scholar
41.
Lee, Y. et al. Липорегуляция при ожирении, вызванном диетой. Антистеатотическая роль гиперлептинемии. J. Biol. Chem. 276 , 5629–5635 (2001).
CAS
PubMed
Google Scholar
42.
Otte, C. et al. Экспрессия лептина и рецептора лептина при развитии фиброза и цирроза печени. Exp. Clin. Эндокринол. Диабет 112 , 10–17 (2004).
CAS
PubMed
Google Scholar
43.
Javor, E. D. et al. Лептин излечивает неалкогольный стеатогепатит у пациентов с тяжелой липодистрофией. Гепатология 41 , 753 (2005).
CAS
PubMed
Google Scholar
44.
Стенкула К. Г. и Эрлансон-Альбертссон К. Размер жировых клеток: важность для здоровья и болезней. Am. J. Physiol. Regul. Интегр. Комп. Physiol. 315 , R284 – R295 (2018).
CAS
PubMed
Google Scholar
45.
Friedman, S. L. et al. Механизмы развития НАЖБП и терапевтические стратегии. Nat. Med. 24 , 908–922 (2018).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
46.
Коэн, П. et al. Роль стеароил-КоА-десатуразы-1 в похудании, опосредованном лептином. Наука 297 , 240–243 (2002).
ADS
CAS
PubMed
Google Scholar
47.
Мортон, Дж. Дж. И Шварц, М. В. Лептин и контроль ЦНС метаболизма глюкозы. Physiol. Ред. 91 , 389–411 (2011).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
48.
Safadi, R. et al. Конъюгат жирной кислоты и желчной кислоты арамхол снижает содержание жира в печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 12 , 2085–2091 (2014).
CAS
PubMed
Google Scholar
49.
Thyfault, J. P. & Roctor, R. S. Упражнения борются со стеатозом печени: потенциальные механизмы и клинические последствия. Диабет 69 , 517–524 (2020).
CAS
PubMed
Google Scholar
50.
Vriens, K. et al. Доказательства альтернативного пути десатурации жирных кислот, повышающего пластичность рака. Nature 566 , 403–406 (2019).
ADS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
51.
Гаврилова О. и др. Гамма-рецептор, активируемый пролифератором пероксисом печени, способствует стеатозу печени, клиренсу триглицеридов и регуляции жировой массы тела. J. Biol. Chem. 278 , 34268–34276 (2003).
CAS
PubMed
Google Scholar
52.
Matsusue, H. et al. Печеночно-специфическое нарушение у мышей с дефицитом лептина PPARγin улучшает ожирение печени, но усугубляет фенотип диабета. J. Clin. Расследование. 111 , 737–747 (2003).
CAS
PubMed
Google Scholar
53.
Sanyal, A.J. et al. Пиоглитазон, витамин Е или плацебо при неалкогольном стеатогепатите. New Engl. J. Med. 362 , 1675–1685 (2010).
CAS
PubMed
Google Scholar
54.
Arrese, M. et al. Врожденный иммунитет и воспаление при НАЖБП / НАСГ. Dig. Дис. Sci. 61 , 1294–1303 (2016).
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
55.
Kitade, H. et al. Неалкогольная жировая болезнь печени и инсулинорезистентность: новые идеи и потенциальные новые методы лечения. Питательные вещества 9 , 387. https://doi.org/10.3390/nu
87 (2017).
CAS
Статья
PubMed Central
Google Scholar
56.
Crewe, C. et al. Зловещая триада дисфункции жировой ткани, воспаления, фиброза и нарушения ангиогенеза. Дж.Clin. Расследование. 127 , 74–82 (2017).
PubMed
Google Scholar
57.
Хотамислигил Г.С. Воспаление, метафоспаление и иммунометаболические нарушения. Природа 542 , 177–185 (2017).
ADS
CAS
PubMed
Google Scholar
58.
Leung, C. et al. Роль микробиоты кишечника при НАЖБП. Nat.Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 412–425 (2016).
CAS
PubMed
Google Scholar
59.
Cipolletta, D. et al. PPARγ является основным фактором накопления и фенотипа Treg-клеток жировой ткани. Nature 486 , 549–553 (2012).
ADS
CAS
PubMed
PubMed Central
Google Scholar
60.