При пневмонии лучший антибиотик: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Posted on by alexxlab

Содержание

Врач рассказал, как защититься от бактериальной пневмонии при коронавирусе

Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики

Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.

Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.

— Поскольку ковид является особенным заболеванием, и он прогрессирует не так быстро, как грипп, например, то, присоединение бактериальной инфекции, как правило, происходит при COVID-19 ближе к концу второй недели, — рассказывает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Риск присоединения бактериальной инфекции при заболевании COVID-19 увеличивается, если пациент попадает в стационар и при этом имеет хроническую патологию верхних и нижних дыхательных путей (например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких) или сердечную недостаточность.

КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ

В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.

Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19

— В последнее время анализ статистических данных показывает, что медицинское сообщество ошибочно увлекается антибиотиками при лечении новой коронавирусной инфекции, предполагая, что изменения в легких сразу связаны не только с вирусом, но еще и с бактериальным компонентом. Это не верно, — считает врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.

— То есть, мы вроде бы пытаемся лечить пневмонию, которая в сознании врача прочно ассоциирована с бактериями, но на самом деле на этапе, пока присоединения вторичной пневмонии при ковиде нет, мы имеем дело только с коронавирусным поражением легких, которое рекомендовано не называть пневмонией, а называть пневмонитом (воспаление сосудистых стенок альвеол, а также ткани, отделяющей альвеолы от легких, которое сопровождается их рубцеванием, — прим. ред.), — говорит врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.

— Курильщики также в группе риска по возможности развития бактериальной пневмонии. Однако если курильщики с ХОБЛ получают грамотное ингаляционное лечение и привиты от пневмококка, то риски возникновения вторичной бактериальной пневмонии у них тоже минимизированы, — говорит Владимир Бекетов.

ВАЖНО!

Как обезопасить себя от пневмонии?

1. Вакцинироваться от пневмококка

Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.

2. Увлажнять воздух

Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет. Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить.

Оптимальный выбор терапии при внебольничной пневмонии у детей | #01/11

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) — острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной этиологии, развившееся вне больницы или в первые 48–72 часа госпитализации, сопровождаемое симптомами поражения нижних дыхательных путей (лихорадка, одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме. Терапия внебольничной пневмонии у детей является актуальным вопросом педиатрии. Остается достаточно высокой заболеваемость и смертность от этого заболевания. Серьезной проблемой является своевременная диагностика и адекватная терапия пневмонии в амбулаторных условиях, особенно у детей младшего возраста. За последние годы появились новые данные об этиологии пневмонии, что требует изменений подходов к этиотропной терапии заболевания.

По этиологии выделяют следующие формы пневмонии — бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12–J18, согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, 1992 г.). Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность микробиологических исследований, а также распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью являются причиной отсутствия этиологического диагноза более чем у половины пациентов. При этом определение этиологии заболевания по клиническим симптомам малоинформативно, что существенно ограничивает практическое использование этиологической классификации пневмонии в настоящее время. По морфологическим формам выделяют: очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную и интерстициальную пневмонии. По течению выделяют внебольничную пневмонию с острым течением (до 6 недель) или затяжным (более 6 недель). Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается.

Развитие пневмонии связано с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникает ли при этом воспалительная реакция в паренхиме легких, зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Патогенные микроорганизмы могут попасть в легкие несколькими путями: аспирация содержимого секрета носоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, и гематогенное распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции. Аспирация содержимого носоглотки — главный путь инфицирования легких и основной патогенетический механизм развития пневмонии. Микроорганизмы нередко колонизируют носоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета носоглотки — физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию возбудителей из нижних отделов дыхательных путей. Именно при аспирации секрета из носоглотки в легкие обычно попадают Streptococcus pneumoniae, а также Haemophilus influenzae, грамотрицательные бактерии и анаэробы [1].

Этиология внебольничной пневмонии связана с микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Вид микроорганизма, вызвавшего заболевание, зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной терапии, наличия фоновых заболеваний.

Внебольничные пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни вариабельны и отличаются по клиническим проявлениям и этиологии. Фокальные (очаговые, сливные) пневмонии сопровождаются фебрильной лихорадкой и чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза и иммунных дефектов. Основные возбудители фокальной пневмонии в этом возрасте — энтеробактерии и стафилококки. Пневмонии с преимущественно диффузными изменениями в легких протекают при незначительно повышенной или нормальной температуре тела. Их возбудителем чаще всего является Chlamydia trachomatis, инфицирующая ребенка при родах [2–4].

Внебольничные пневмонии у детей старше 6 месяцев до пяти лет чаще всего вызывает S. pneumoniae (в 70–88% случаев), редко выявляют H. influenzae типа b (до 10%). Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдают у 15% больных, а вызванные Chlamydophila pneumoniae — у 3–7%. У детей старше пяти лет пневмококковые пневмонии составляют 35–40% всех случаев, а пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. pneumoniae, — в 23–44% и 15–30% соответственно [2–6]. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска пневмонии, поскольку они являются своеобразным «проводником» бактериальной инфекции.

Установлено, что независимо от тяжести больных в этиологии внебольничной пневмонии доминирует S. рneumoniaе, однако по мере нарастания тяжести увеличивается удельный вес S. aureus, Legionella рneumophilae, H. influenzae и энтеробактерий, а значение M. pneumoniaе и C. pneumoniaе уменьшается [7].

Решающим методом для своевременной постановки диагноза пневмонии является обзорная рентгенограмма грудной клетки, которая позволяет выявить объем поражения и наличие осложнений. Однако рентгенография грудной клетки малоинформативна в дифференциации бактериальной и небактериальной пневмонии. Также нет никаких рентгенологических признаков, патогномоничных для микоплазменной пневмонии.

Возможности микробиологической диагностики внебольничной пневмонии ограничены объективными причинами, поэтому практически не проводятся в амбулаторных условиях. Большой возрастной диапазон — от неонатального периода до подросткового возраста с особенностями каждого из них — также создает определенные объективные трудности этиологической диагностики. Для уточнения этиологии и определения тактики терапии внебольничной пневмонии у детей может быть полезно определение в крови уровня прокальцитонина (ПКТ). В ряде исследований было показано, что значение ПКТ более 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует в пользу типичной этиологии инфекции, прежде всего пневмококковой. При микоплазменной пневмонии значение ПКТ обычно не превышает 2 нг/мл. Показано, что уровень ПКТ коррелирует с тяжестью пневмонии, а адекватная терапия быстро приводит к снижению показателя [8–10]. Имеются данные о том, что проведение антибактериальной терапии пневмонии под динамическим контролем уровня ПКТ позволяет сократить сроки применения антибиотиков [11].

Лечение пневмонии у детей до 6 месяцев проводится в условиях стационара. У детей в возрасте от 1 до 6 месяцев при внебольничной пневмонии обычно парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия: ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины II–III поколения.

В качестве средств для лечения внебольничной пневмонии у детей старше 6 месяцев, вызванной типичными возбудителями, рассматриваются пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды, а в тяжелых случаях также карбапенемы. Выбор препарата для эмпирической терапии проводится с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличия фоновых заболеваний, а также токсичности и переносимости антибиотиков для конкретного больного.

При выборе антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией могут возникать существенные проблемы, которые обусловлены феноменом приобретенной резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. Резистентность возбудителей внебольничной пневмонии наблюдается преимущественно у пациентов с хроническими заболеваниями, часто получающих антибиотики, и у детей, находящихся в закрытых коллективах (интернаты, дома ребенка).

По данным российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС-III, проведенного в 2006–2009 гг. в нескольких десятках городов страны, высокую активность против S. pneumoniae сохраняют амоксициллин и амоксициллин/клавуланат — лишь 0,4% штаммов проявляют умеренную резистентность. Также пневмококки всегда сохраняют высокую чувствительность к эртапенему, ванкомицину и респираторным фторхинолонам. При этом первые два препарата не могут быть рекомендованы к широкому применению из-за наличия только парентеральной формы, а применение фторхинолонов в детской практике ограничено. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к пенициллину составляет 11,2%, к цефалоспоринам III поколения от 1% (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8–12,9% (цефиксим и цефтибутен), макролидам 4,6–12%, клиндамицину 4,5%, тетрациклину 23,6%, хлорамфениколу 7,1%, ко-тримоксазолу 39%. По данным аналогичного исследования ПеГАС-II (2004–2005 гг.) H. influenzae всегда сохраняют высокую чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму, имипинему и фторхинолонам. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к ампициллину составляет 5,4%, тетрациклину 5%, хлорамфениколу 4,7%, ко-тримоксазолу 29,8% [12]. Таким образом, в качестве оптимального выбора для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у детей старше 6 месяцев, вызванной типичными возбудителями, прежде всего должны рассматриваться амоксициллин и ингибиторозащищенные аминопенициллины. Эти препараты рекомендуются в качестве первой линии этиотропной терапии пневмонии у детей и в ряде зарубежных руководств [13].

Амоксициллин — полусинтетический антибиотик-пенициллин из группы аминопенициллинов, обладающий бактерицидным действием за счет угнетения синтеза бактериальной стенки. Также, как и природные пенициллины, аминопенициллины обладают активностью в отношении грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококк, энтерококки) и палочек (листерии, возбудители дифтерии и сибирской язвы), грамотрицательных кокков (менингококк и гонококк), спирохет (трепонемы, лептоспиры, боррелии), спорообразующих (клостридии) и большинства неспорообразующих (исключая Bacteroides fragilis) анаэробных бактерий, актиномицетов. В отличие от природных пенициллинов, аминопенициллины обладают расширенным спектром действия за счет природной активности в отношении ряда грамотрицательных палочек: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori и некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae — Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. и видов отдельных Shigella [14, 15].

Амоксициллин является производ­ным ампициллина с существенно лучшей фармакокинетикой: при пероральном использовании биодоступность препарата составляет более 90% и не зависит от приема пищи (у ампициллина биодоступность составляет 40% и снижается в два раза при одновременном приеме пищи), в результате чего амоксициллин создает более высокие и стабильные концентрации в крови. Важной особенностью амоксициллина является создание высокой концентрации препарата в бронхиальном секрете, которая в два раза превышает концентрацию в крови [15]. Период полувыведения амоксициллина (при нормальной функции почек) составляет примерно 1,3 часа. От 17% до 20% амоксициллина связывается с белками плазмы крови и тканей. Около 10% амоксициллина подвергается биотрансформации в печени. Более половины препарата (50–78%) выводится с мочой в неизмененном виде [14, 16].

Общепризнано, что ферментативная инактивация бета-лактамазами — наиболее частый и важный механизм резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам. Аминопенициллины, как и природные пенициллины, подвержены гидролизу всеми известными бета-лактамазами. В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост резистентности к антибактериальным препаратам бактериальных возбудителей как нозокомиальных, так и внебольничных инфекций. В результате этого аминопенициллины утратили свое значение в лечении многих инфекций, в этиологической структуре которых преобладают бактерии с высоким уровнем вторичной резистентности, прежде всего за счет продукции бета-лактамазы [14, 17]. Так, на сегодняшний день аминопенициллины полностью утратили значение в лечении стафилококковых инфекций, так как подавляющее большинство (более 80%) штаммов S. aureus и других видов продуцируют бета-лактамазы. Также к аминопенициллинам приобрели резистентность большинство штаммов E. coli. В последние годы отмечается увеличение доли бета-лактамаз-продуцирующих штаммов H. influenzae [18].

Преодоление воздействия бета-лактамаз возможно двумя путями: использования устойчивых к ферментам антибиотиков и применение комбинации антибиотика с ингибиторами бета-лактамаз. По своей структуре ингибиторы бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам) также являются бета-лактамными соединениями, которые сами практически лишены антибактериальной активности, но способны необратимо связываться с ферментами бактерий, тем самым защищая антибиотики от гидролиза. При одновременном применении ингибиторы бета-лактамаз существенно расширяют спектр активности пенициллинов и цефалоспоринов как за счет восстановления активности антибиотика в отношении штаммов многих бактерий со вторичной резистентностью (обусловленной приобретенной продукцией бета-лактамаз), так и за счет появления активности в отношении некоторых бактерий с первичной резистентностью (обусловленной природной способностью этих бактерий к продукции бета-лактамаз) [14, 19]. Сочетание с клавуланатом, во-первых, восстанавливает активность амоксициллина в отношении первоначально чувствительных к аминопенициллинам бактерий: пенициллинрезистентных стафилококков (но не метициллинрезистентных), бета-лактамаз-продуцирующих штаммов грамотрицательных бактерий — H. influenzae, E. coli и других. Во-вторых, добавление клавуланата придает амоксициллину активность в отношении ряда микроорганизмов с природной резистентностью к аминопенициллинам — бактерий рода Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis и некоторых других [14].

При тяжелых формах внебольничной пневмонии или если ребенок неспособен принимать их орально (например, из-за рвоты) проводится ступенчатая терапия: антибактериальные препараты назначаются внутривенно, а по улучшению состояния рекомендуется переход на оральный прием антибиотика. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Наиболее рациональным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения.

При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, сложностей с выбором антимикробной терапии не возникает, поскольку макролиды сохраняют высокую стабильную активность в отношении M. pneumoniaе, C. pneumoniaе и Legionella рneumophilae. Другие антибактериальные средства при пневмонии данной этиологии не применяются либо из-за отсутствия активности против данных возбудителей (все бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, линкозамиды), либо из-за возрастных ограничений (фторхинолоны).

Оценка эффекта от назначенного антибактериального лечения должна проводиться через 24–48 часов от начала терапии. Лечение пневмонии требует использования достаточных доз эффективного антибиотика в течение оптимального периода времени. В последние годы наблюдается тенденция к сокращению сроков использования антибиотиков, даже при тяжелом варианте течения внебольничной пневмонии. Длительность антибактериальной терапии должна определяться с учетом сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия бактериемии, тяжести и течения заболевания. В большинстве случаев продолжительность лечения при внебольничной пневмонии у детей колеблется в пределах от 7 до 14 дней.

При проведении антибактериальной терапии важным является рациональное сочетание антибиотиков с другими лекарственными средствами, применяемыми при внебольничной пневмонии. Достаточно часто у детей с пневмонией наблюдается малопродуктивный кашель, что требует назначения муколитической терапии. Установлено, что муколитик амброксол повышает концентрацию различных антибиотиков (амоксициллина, цефуроксима, эритромицина) в бронхиальном секрете [20]. Также имеются свидетельства о том, что амброксол увеличивает проникновение амоксициллина в легочную ткань [21]. В рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании было установлено, что амброксол повышает клиническую эффективность антибиотиков у детей с инфекциями нижних дыхательных путей [22]. Амброксол назначается перорально (в виде раствора, сиропа или таблеток) либо ингаляционно.

В ряде случаев внебольничная пневмония протекает с явлениями бронхиальной обструкции. Это свойственно для детей раннего возраста и детей с атопией, а также если пневмония вызвана атипичными возбудителями (M. pneumoniaе, C. pneumoniaе) или развилась на фоне вирусной инфекции. Такие ситуации требуют включения в комплексную терапию бронхолитиков. У детей использование дозирующих аэрозольных ингаляторов нередко затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, связанными с возрастными особенностями, тяжестью состояния, что оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, ответную реакцию. Поэтому предпочтительно использовать небулайзерную терапию, которая легко выполнима, высокоэффективна и может применяться с первых месяцев жизни. Наиболее эффективным является использование комбинированного препарата, содержащего бета2-адреномиметик (фенотерол) и холинолитик (ипратропия бромид). Компоненты препарата имеют различные точки приложения и, соответственно, механизмы действия. Комбинация этих веществ потенцирует бронхолитическое действие и увеличивает его продолжительность. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов.

Литература

  1. Goetz М. В., Rhew В. С., Torres А. Chapter 32 — Pyogenic Bacterial Pneumonia, Lung Abscess, and Empyema / Mason: Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 4 th ed. 2005. Saunders, An Imprint of Elsevier.
  2. Таточенко В. К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / Под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 28 с.
  3. Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Guideline 14, pages 1–16, 2005.
  4. Mcintosh K. Community-Acquired pneumonia in children // N. Engl. J. Med. 2002, vol. 346, № 6, p. 429–437.
  5. Crawford S. E., Daum R. S. Bacterial pneumonia, lung abscess and empyema / Pediatric respiratory medicine ed. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc. 2008, p. 501–553.
  6. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, vol. 163, p. 1730–1754.
  7. Don M., Canciani M., Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: what’s old What’s new // Acta Paediatr. 2010, vol. 99, № 11, p. 1602–1608.
  8. Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Procalcitonin in children admitted to hospital with community acquired pneumonia // Arch. Dis. Child. 2001, vol. 84, № 4, p. 332–336.
  9. Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. et al. Serum procalcitonin, adenosine deaminase and its isoenzymes in the aetiological diagnosis of pneumonia in children // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2002, vol. 15, № 2, p. 119–127.
  10. Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. et al. Utility of serum procalcitonin as a diagnostic guide in children with community-acquired pneumonia // An. Pediatr. (Barc). 2004, vol. 60, № 3, p. 279–281.
  11. Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. ProHOSP Study Group. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial //JAMA. 2009, vol. 302, № 10, p. 1059–1066.
  12. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 106 с.
  13. McCracken G. H. Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children // Pediatr. Infect. Dis. J. 2000, vol. 19, № 9, p. 924–928.
  14. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 3: Противомикробные и противовирусные лекарственные средства. М., 1998. 456 с.
  15. Козлов С. Н., Страчунский Л. С. Пенициллины. Часть I. Природные и полусинтетические пенициллины // Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000, том 2, № 1, с. 32–38.
  16. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. Яковлева В. П., Яковлева С. В. М.: «Литтерра», 2003. 1008 с.
  17. Сидоренко С. В. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия // Русский медицинский журнал. 1998, том 6, № 11, с. 717–725.
  18. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
  19. Козлов С. Н., Страчунский Л. С. Пенициллины. Часть II. Ингибиторозащищенные и комбинированные пенициллины //Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000, том 2, № 2, с. 67–70.
  20. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. et all. Effect of mucolytic agent on the bioavailability of antibiotics in patients with chronic respiratory diseases // Cur. Ther. Res. 1988, vol. 13, p. 734–742.
  21. Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C. et all. Influence of ambroxol on lung tissue penetration of amoxicillin // Arzneimittelforschung. 1987, vol. 37, № 8, p. 965–966.
  22. Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. 1986. Vol. 6, № 5, p. 369–372.

И. К. Волков, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
А. Б. Малахов, доктор медицинских наук, профессор
И. А. Дронов, кандидат медицинских наук
Ф. И. Кирдаков, кандидат медицинских наук, доцент

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

 

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ ШТАММОВ KLEBSIELLA PNEUMONIAE, ВЫДЕЛЕННЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ | Козлова

1. Баранцевич Е.П., Баранцевич Н.Е., Шляхто Е.В. Продукция карбапенемаз нозокомиальными штаммами Klebsiella pneumoniae в Санкт-Петербурге // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016. Т. 18, № 3. С. 196–199.

2. Егорова С.А., Кафтырева Л.А., Липская Л.В., Коноваленко И.Б., Пясетская М.Ф., Курчикова Т.С., Ведерникова Н.Б., Морозова О.Т., Смирнова М.В., Попенко Л.Н., Любушкина М.И., Савочкина Ю.А., Макарова М.А., Сужаева Л.В., Останкова Ю.В., Иванова М.Н., Павелкович А.М., Наабер П., Сепп Э., Кыльялг С., Мицюлявичене И., Балоде А. Штаммы энтеробактерий, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра и металло-бета-лактамазу NDM-1, выделенные в стационарах в странах Балтийского региона // Инфекция и иммунитет. 2013. Т. 3, № 1. С. 29–36.

3. Козлов Р.С., Голуб А.В. Выбор антимикробных препаратов при неосложненных инфекциях мочевых путей: как принять соломоново решение? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014. Т. 16, № 1. С. 18–25.

4. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е., Иванова Л.В., Гоик В.Г., Баранцевич Е.П. Антибиотикорезистентность энтеробактерий, выделенных из мочи пациентов многопрофильного стационара // Проблемы медицинской микологии. 2015. Т. 17, № 3. С. 22–26.

5. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е, Иванова Л.В., Гоик В.Г., Баранцевич Е.П. Чувствительность к антимикробным препаратам энтеробактерий различного происхождения в многопрофильном стационаре // Проблемы медицинской микологии. 2016. Т 18, № 3. С. 30–35.

6. Косякова К.Г., Каменева О.А., Морозова С.Е. Микробный пейзаж и уровень антибиотикорезистентности в отделении реанимации новорожденных // Профилактическая и клиническая медицина. 2015. № 2 (55). С. 12–17.

7. Кофтырева Л.А., Егорова С.А., Кожухова Е.А., Макарова М.А., Козлова Н.С., Матвеева З.Н., Шестакова Т.И., Петрова Л.Ю., Кича Е.В. Резистентность энтеробактерий к антимикробным препаратам выбора при лечении острых кишечных инфекций // Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90, № 5. С. 699–704.

8. Руководство по медицинской микробиологии. Книга III. T. 1. Оппортунистические инфекции: возбудители и этиологическая диагностика. Под ред. Лабинской А.С., Костюковой Н.Н. М.: Бином, 2013. 751 c.

9. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Микотина А.В., Дехнич А.В., Козлов Р.С. и исследовательская группа «МАРАФОН». Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН» в 2013–2014 гг. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017. Т. 19, № 1. С. 49–56.

10. Эйдельштейн М.В., Журавлев В.С., Шек Е.А. Распространенность карбапенемаз среди нозокомиальных штаммов Еnterobacteriacea в России // Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия Химия. Биология. Экология. 2017. Т. 17, № 1. С. 36–41.

11. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC, 2015. 130 p. URL: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s23165en/s23165en.pdf (13.03.2018)

12. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Clinical breakpoints (2013). URL: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/ (13.03.2018)

13. Pitout J.D.D., Nordmann P., Poirel L. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae, a key pathogen set for global nosocomial dominance. Antimicrob. Agents Chemother., 2015, vol. 59, no. 10, pp. 5873–5884. doi: 10.1128/AAC.01019-15

14. Shevchenko O.V., Mudrak D.Y., Skleenova E.Y., Kozyreva V.K., Ilina E.N., Ikryannikova L.N., Alexandrova I.A., Sidorenko S.V., Edelstein M.V. First detection of VIM-4 metallo-?-lactamase-producing Escherichia coli in Russia. Clin. Microbiol. Infect., 2012, vol. 18, iss. 7, pp. 214–217. doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.03827.x

15. Tzouvelekis L.S., Markogiannakis A., Psichogiou M., Tassios P.T., Daikos G.L. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions. Clin. Microbiol. Rev., 2012, vol. 25, no. 4, pp. 682–707. doi: 10.1128/CMR.05035-11

Лечащихся от COVID-19 на дому обеспечат лекарствами и масками – Газета.uz

Граждане, у которых подтверждена коронавирусная инфекция COVID-19 и которые по рекомендации врачей лечатся дома, будут бесплатно обеспечены лекарственными средствами и одноразовыми лицевыми масками. Такое решение принято 16 июля на заседании Специальной республиканской комиссии по борьбе с коронавирусом, которое прошло под руководством премьер-министра Узбекистана Абдуллы Арипова.

Как говорится в сообщении комиссии, в список лекарств, которыми должны обеспечиваться пациенты на домашнем лечении, вошли «Гидроксихлорохин», «Азитромицин», «Парацетамол» и витамин С.

Министерству здравоохранения и соответствующим ведомствам поручено в срочном порядке сформировать резерв из 50 тысяч комплектов указанных препаратов и наладить систему их доставки по адресам.

В интервью «Газете.uz» член штаба по коронавирусу, профессор Хабибулла Акилов отмечал, что медикаментозного лечения на дому не требуется. По его словам, лечение препаратами должно проводиться под наблюдением врачей.

«Лечение, которое проводится даже пациентам с легкими симптомами в стационаре, плаквенилом (торговая марка гидроксихлорохина — ред.), оно должно выполняться сугубо под контролем электрокардиограммы (ЭКГ), потому что наблюдаются нарушения ритма сердца. Без наличия каких-то симптомов и осложнений рекомендовать азитромицин (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия — ред.) тоже не следует, потому что будет привыкание, а потом, когда действительно понадобится делать азитромицин, он уже не будет работать. Поэтому в домашних условиях нужно лечение, которое повышает иммунитет, и, возможно, какое-то легкое противовирусное профилактическое лечение…», — заявлял он.

15 июля на совещании президент Узбекистана Шавкат Мирзиёев подверг критике Министерство здравоохранения и хокимияты за ненадлежащую работу по предотвращению распространения коронавируса и лечению больных.

По поручению президента начата работа по усилению службы скорой помощи, центров обработки вызовов, улучшению системы сдачи тестов на COVID-19 и решению проблемы доступности лекарств в аптеках.

Как правильно пить антибиотики | Медицинский центр «Президент-Мед»

Антибиотики используют для лечения и/или профилактики некоторых видов бактериальных инфекций. Они воздействуют на болезнетворные микроорганизмы двумя способами: бактерицидно (убивая бактерии) и бактериостатически (предотвращая их размножение).

Антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях (грипп, ОРВИ) и редко применяются для терапии легких бактериальных заболеваний, когда иммунной системе под силу самостоятельно справиться с болезнетворными микробами. Препараты назначают для лечения острых и хронических бактериальных инфекций, в послеоперационный период, когда велик риск более серьезных осложнений. Некоторым пациентам курс лекарств показан в качестве меры предупреждения (антибиотикопрофилактика).

Виды антибиотиков

Существуют сотни различных видов антибиотиков, но большинство из них можно грубо разделить на шесть групп:

  1. Пенициллины широко используют для лечения различных инфекций: кожи, органов дыхания, мочевыводящих путей.
  2. Цефалоспорины применяют для терапии широкого спектра серьезных инфекций, включая сепсис и менингит.
  3. Аминогликозиды назначают преимущественно в больницах (амбулаторно – под строгим контролем врача) для лечения тяжелых патологий. Препараты группы могут вызвать серьезные побочные эффекты: потерю слуха и патологию почек. Применяют аминогликозиды, как правило, в виде инъекций или глазных/ушных капель.
  4. Тетрациклины используют для лечения широкого спектра инфекций: кожи (тяжелые формы акне и розацеа), урогенитальных.
  5. Макролиды назначают при инфекционных процессах в легких и/или как альтернативные препараты для пациентов с аллергией на пенициллин. Также их применяют для лечения устойчивых к пенициллину штаммов бактерий.
  6. Линкозамиды эффективны при лечении инфекционных поражений костей.

Как правильно принимать антибиотики

Важно правильно принимать противомикробные препараты, чтобы предотвратить появление устойчивых форм – состояния, когда штамм бактерий больше не реагирует на лечение одним или несколькими типами антибиотиков. Поэтому самолечение в случае с антибиотиками не просто вредит здоровью – оно опасно!

Принимать решение о целесообразности назначения противомикробного средства, подбирать конкретный препарат, дозировку и определять длительность приема должен только врач.

Применять антибиотики следует строго в тех дозах, которые назначил доктор. Пероральные формы (таблетки, капсулы, сиропы) пьют в соответствии с прописанными в инструкции рекомендациями: до/после еды. Самостоятельно уменьшать либо увеличивать дозировку нельзя: низкий уровень действующего вещества в крови не окажет должного эффекта, чрезмерный – повысит риск развития побочных действий.

Очень важно «пропить» весь предписанный курс антибиотиков, даже если спала температура и самочувствие улучшилось. Прекращение приема чревато возникновением устойчивых форм бактерий. Нельзя пропускать принятия очередной дозы: действие лекарства должно быть непрерывным, то есть одна порция вещества «цепляется» за другую. Перерывы в приеме недопустимы. При случайном пропуске одной дозы, выпивают лекарство «как только вспомнят», а затем продолжают курс в обычном режиме. Не следует принимать двойную дозировку, чтобы восполнить пропущенный прием.

Нужны ли пробиотики

Антибиотики убивают бактерии, но они не отличают хорошие микроорганизмы от плохих. Эти мощные препараты уничтожают жизненно важные бактерии, необходимые для нормального функционирования пищеварительной и иммунной систем. Лучший способ восполнить потери – употребление пробиотиков, содержащих живые бактерии, обычно заселяющих кишечник.

Пробиотики назначают во время и после курса антибиотиков для восстановления микрофлоры кишечника и, следовательно, иммунитета. Важно «развести» прием препаратов: пробиотик желательно пить за пару часов до или несколько часов после дозы антибиотика. Длительность применения пробиотиков после курса антибиотикотерапии определяет врач.

Для получения подробных консультаций по вопросу как правильно пить антибиотики обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед»

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Татьяна

Роман Евгеньевич хороший,грамотный специалист.Я разбираюсь в медицине и могу полностью доверять доктору.Спасибо.[…]

Светлана

Выражаю благодарность Роману Евгеньевичу Бачурину. Доктор провел УЗИ брюшной полости на высшем уровне, проконсультировал по всем беспокоившим меня вопросам, показал на мониторе проблемные области и порекомендовал дальнейшие действия. Осталась очень довольна и отношением врача, и его работой. При необходимости буду вновь к нему обращаться.[…]

«Более 98% заболевших поправляются без какого-либо лечения» | Статьи

Самолечение при COVID-19 может привести к куда большим проблемам, чем сам коронавирус. К примеру, уколы интерферона на дому могут повлечь за собой расстройство психики, а применение антибиотиков — вызвать всплеск бактериальных инфекций. Более того, преждевременно комментировать и результаты терапевтического применения «Ремдесивира», «Фавипиравира» и «Полиоксидония». О том, как не запутаться в научных публикациях, роликах на YouTube и советах по излечению от коронавируса, а также об эффективности популярных средств, применяемых при лечении этой инфекции, рассказал в интервью «Известиям» руководитель курса прикладной фармакологии и фармакотерапии факультета наук о здоровье университета OsloMet (Норвегия), глава международных проектов по безопасности пациентов и персонализированной медицине Юрий Киселев.

— Каковы самые популярные в мире комбинации и медикаменты, которые сейчас используют при лечении COVID-19?

— Противовирусная терапия, препараты для подавления избыточного воспаления, а также вспомогательное лечение, в первую очередь средства для профилактики тромбозов.

Коронавирусы известны давно, но против них до начала нынешней пандемии эффективных средств не существовало. Попробовали использовать несколько вариантов, включая препараты против малярии и ВИЧ-инфекции. Но исследования не подтвердили ни лечебную, ни профилактическую эффективность этих средств. Эти лекарства, особенно противомалярийные, не просто бесполезны, а еще и потенциально опасны.

Фото: TASS/Zuma

— А почему до сих пор существует проблема создания действующего противовирусного препарата?

— Чтобы уничтожить болезнетворный микроорганизм, нужно «бить» в конкретную молекулу или механизм, свойственный только этому возбудителю, но отсутствующий у человека, иначе мы навредим пациенту. Например, у бактерий пенициллины действуют на определенный белок клеточной стенки, которого нет у наших клеток. Вирусы же — паразиты, они существуют и размножаются за счет хозяина. Собственных уникальных «мишеней», по которым можно «бить» лекарствами, не опасаясь мощных побочных эффектов, у них очень мало. Отсюда и сложности с разработкой любых противовирусных препаратов.

— Недавно французские ученые объявили, что выявлен главный характерный признак у пациентов с тяжелым течением COVID-19 — усиленное воспаление и дефицит интерферона. Возможно ли проводить профилактику введением этих веществ?

— Интерфероны — один из элементов противовирусной защиты в организме. До сих пор неизвестно, может ли их дефицит быть причиной или последствием тяжелого COVID-19. Некоторые эксперты не согласны с выводами французов и приводят противоположные данные.

Одно можно сказать точно: нельзя самостоятельно использовать инъекционные формы интерферона. Это препараты с частыми и тяжелыми побочными эффектами. Например, может резко снизиться количество лейкоцитов — тех клеток крови, которые защищают нас от инфекций. Возможны выраженная слабость, выпадение волос и кожные высыпания, желудочно-кишечные и даже психиатрические нарушения. К последним относятся депрессивные состояния и нарушения сна, реже проявляются мании и суицидальные мысли. К тому же введение интерферона-бета очень часто вызывает симптомы, схожие с ОРВИ, и врачу отличить их от истинных проявлений болезни сложно.

— На днях британская компания Synairgen выпустила пресс-релиз о первых результатах исследования ингаляционного интерферона в лечении госпитализированных пациентов с COVID-19. Это тоже опасно?

— Идея была в том, чтобы доставить молекулы интерферона сразу в легкие — очаг заболевания с бурным размножением вируса. В плане побочных эффектов это лучше: в кровоток попадет меньше препарата, чем при инъекции. Но в исследование был включен всего 101 пациент, а это совсем немного. Риск оказаться на ИВЛ или умереть оказался на 79% ниже при лечении интерфероном в сравнении с плацебо. В случае, если эти данные подтвердятся, это станет революцией в лечении.

— В течении COVID-19 отмечают избыточное, гиперактивное воспаление. Какие средства работают тут?

— Из наиболее доказанных на сегодня подходов хочу отметить использование хорошо известного стероидного гормона «Дексаметазон», применяемого, например, при жизнеугрожающих аллергических реакциях. В Великобритании этот препарат показал снижение смертности у тяжелых госпитализированных больных. Но не все больные с COVID-19 одинаковы: в том же самом исследовании «Дексаметазон» не давал преимуществ пациентам, дышавшим самостоятельно и без кислородной маски. Национальные институты здоровья США высказались против его использования у больных с легкими формами COVID-19. Это связано с большим спектром побочных эффектов этого препарата: подъем давления, нарушение функции надпочечников, повышение сахара крови, риск инфекций. То есть тотальное назначение таких препаратов всем больным не рекомендовано и опасно.

Фото: REUTERS/Benoit Tessier

— Как вы относитесь к практике применения антибиотиков против коронавирусной инфекции?

— Уже, кажется, дошкольники знают, что антибиотики не действуют на вирусы. Однако в реальной российской практике лечения COVID-19 их применяют очень широко. Резона тут два: для «Азитромицина» существуют лабораторные данные о его иммуномодулирующем эффекте, а другие антибиотики назначают на тот случай, если у пациента сочетанная вирусно-бактериальная пневмония.

Антибиотики нужно применять обдуманно, выборочно, ведь их повальное назначение при коронавирусной инфекции только способствует дальнейшему распространению более опасной проблемы — устойчивости бактерий к ним. Чрезмерное применение антибиотиков в COVID-стационарах приведет к усугублению уже и так очень неблагополучной ситуации с внутрибольничными резистентными инфекциями, а избавиться от один раз укоренившейся в отделении флоры чрезвычайно трудно.

— Правительства разных стран делают ставку на различные препараты. Так, в США на первый план вышел «Ремдесивир». Каковы последние данные о его эффективности?

— Американские рекомендации поддерживают назначение «Ремдесивира» госпитализированным пациентам с коронавирусом при снижении сатурации (насыщения гемоглобина кислородом. — «Известия») ниже 95% и больным, у кого есть потребность в кислородотерапии. Его эффект у больных на ИВЛ пока не ясен. Европейское агентство по лекарственным средствам обращает внимание на возможный риск почечной токсичности. Этот препарат также не следует применять вместе с еще популярным в России гидроксихлорохином.

— В России роль хедлайнера среди средств от коронавируса выполняет «Фавипиравир». Насколько он перспективен?

— Недавно пришли сообщения из Японии о маловпечатляющих первых результатах рандомизированного исследования «Фавипиравира» при COVID-19. В России же высказываются более оптимистично и указывают на преимущества отечественного исследования. Ни в том, ни в другом случаях пока нет доступа к полноценному описанию результатов, а потому что-то прокомментировать невозможно. По крайней мере у амбулаторных больных с легким течением болезни его применение мне кажется рискованным, так как эффективность препарата пока не доказана, да и к безопасности есть вопросы.

Хочу напомнить: женщины детородного возраста должны быть протестированы на возможную беременность перед назначением препарата либо получать эффективную контрацепцию, так как он может привести к патологии плода.

— А что скажете об «Арбидоле»?

— Меня настораживает, что этот препарат зарегистрирован в очень небольшом числе стран. Но применяют его, насколько я знаю, только в России и Китае. Возникает логичный вопрос: почему он еще не захватил мир, раз так эффективен?

Лабораторно по нему опубликованы некоторые данные. Его рассматривали как одну из молекул, которая потенциально может пригодиться и при коронавирусе. Но это было на уровне доклиники. В Китае его исследовали в клинике на пациентах. Но сами эти исследования невысокого качества. Например, в одном из них «Арбидол» сравнивали с препаратом от ВИЧ, который сам оказался неэффективен. Сейчас в публикациях много мусора, и нужно подходить к ним критично. В общем, эффективность этого препарата при COVID-19 пока не доказана.

Фото: REUTERS/Amr Abdallah Dalsh

— Недавно российский иммуномодулятор «Полиоксидоний» также прошел первую часть испытаний в контексте коронавируса. Что скажете о нем?

— С точки зрения фармакологии мне тут комментировать нечего. В научной литературе не описан конкретный молекулярный механизм его действия, нет исследований на пациентах с COVID-19. Да и вообще, иммунитет не автомобиль, тут нельзя взять и прибавить газу. Это очень сложная система сдержек и противовесов, ее одной таблеткой не укрепить.

— Есть и альтернативные подходы к лечению коронавируса — с помощью витаминов, природных соединений и так далее. Что думаете о них?

— В отношении COVID-19 в последние месяцы много говорилось о трех вещах — витамине С, цинке и витамине Д. Для аскорбиновой кислоты, которую мы привыкли применять при простуде и гриппе, новости не очень позитивные. Даже при обычных ОРВИ дополнительный прием витамина С не показал эффективности. Он может быть оправдан при тяжелой форме, когда развивается окислительный стресс и антиоксидантные свойства аскорбиновой кислоты могут быть полезными.

Британские исследования не показали связи между уровнем витамина Д и риском коронавируса. Кстати сказать, ежедневный прием высоких доз витамина Д (от 4000 МЕ и выше) может привести к снижению плотности костной ткани и другим побочным эффектам, что показано в исследованиях.

Как бы заманчиво ни выглядели лабораторные результаты, для цинка доказательств лечебной или профилактической эффективности против COVID-19 также нет.

— Что бы вы посоветовали обычным людям для профилактики COVID-19?

— Сегодня наблюдается то, что, по выражению одной моей коллеги, можно назвать «фармакологической вакханалией». Хотел бы повторить известное правило: не принимайте рецептурные препараты без назначения врача. Не вводите себе оставшиеся у бабушки после операции кроверазжижающие препараты, не просите соседку-медсестру прокапать дома «Дексаметазон», не упрашивайте фармацевта продать четыре разных антибиотика и не принимайте их горстями — все это примеры из жизни. И, самое главное, помните, что более 98% заболевших коронавирусом поправляются, причем большинство без какого-либо лечения, кроме банальных жаропонижающих. У нас есть надежный союзник — наш иммунитет, и не стоит его недооценивать. Но и враг у нас тоже есть — это паника, которой порой трудно не поддаться, но она опасна и для пациента, и для врача.

Болезнь легионеров: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое болезнь легионеров?

Болезнь легионеров, или легионеллез, является распространенным типом бактериальной пневмонии (инфекции легких), которая может быть очень серьезной, а иногда и опасной для жизни. Болезнь вызывает особый штамм бактерий под названием Legionella.

Кто больше всего подвержен риску болезни легионеров?

Пожилые люди и люди с ослабленной иммунной системой наиболее подвержены риску заболевания легионерами. Чем вы здоровее, тем меньше у вас шансов заразиться болезнью легионеров (даже если вы вдыхаете бактерии).

У вас повышенный риск заражения болезнью легионеров, если вы:

  • Возраст старше 50 лет
  • Курить сигареты (или бывшие в употреблении)
  • Имеете ослабленную иммунную систему (или принимаете лекарства, подавляющие иммунную систему, например, химиотерапию)
  • Есть определенные заболевания, например:

Симптомы и причины

Как можно заразиться болезнью легионеров?

Бактерии легионеллы лучше всего живут в теплой воде.Они водятся в некоторых пресноводных озерах и ручьях. Когда определенные искусственные водные сооружения не обслуживаются надлежащими дезинфицирующими средствами, бактерии могут размножаться и представлять опасность для здоровья. Но его также находили в природной воде и даже в почве. Искусственные водные системы, наиболее подверженные распространению легионеллы, включают:

  • Гидромассажные ванны
  • Душевые лейки
  • Смесители
  • Увлажнители
  • Декоративные водные элементы, например фонтаны
  • Баки горячей воды и водонагреватели
  • Кондиционеры для больших зданий

Бактерии Legionella переносятся по воздуху в крошечных каплях воды, поднимающихся из этих водных систем.Когда кто-то вдыхает воздух, содержащий бактерии, он может заразиться болезнью легионеров.

Реже люди могут заразиться болезнью легионеров, вдыхая (вдыхая) питьевую воду. Это когда вода «попадает не в ту трубу», посылая жидкость по дыхательному горлу в легкие, а не по пищеводу в желудок. Болезнь легионеров не может передаваться от человека к человеку.

Каковы наиболее распространенные симптомы болезни легионеров?

Симптомы болезни легионеров очень похожи на другие симптомы пневмонии.Если у вас болезнь легионеров, вы можете испытать:

У большинства людей симптомы проявляются через несколько дней или неделю после контакта с бактериями Legionella. Иногда симптомы могут проявиться через 2 недели после заражения.

Диагностика и тесты

Как врачи диагностируют болезнь легионеров?

Врачи чаще всего диагностируют болезнь легионеров так же, как и другие формы пневмонии, с помощью рентгена грудной клетки и симптомов.Болезнь легионеров на рентгеновском снимке грудной клетки может выглядеть как обычная пневмония. Ваш врач может проверить образец вашей мочи или мокроты (слизи), чтобы подтвердить, что у вас болезнь легионеров. Анализ крови также может проверить наличие антител к легионеллам.

Ведение и лечение

Каковы общие методы лечения болезней легионеров?

Врачи часто эффективно лечат болезнь легионеров антибиотиками, особенно у здоровых людей.

Профилактика

Можно ли предотвратить болезнь легионеров?

Риск заболевания легионеров можно снизить, если водные системы, в которых размножаются бактерии легионеллы, правильно обработать дезинфицирующими и другими химическими веществами. Убедитесь, что домашнее оборудование, которое несет или содержит источники воды — например, насадки для душа, смесители, гидромассажные ванны, кондиционеры — очищено должным образом.К сожалению, вакцины нет.

Перспективы / Прогноз

Каков исход (прогноз) для человека, у которого была диагностирована болезнь легионеров?

В большинстве случаев болезнь легионеров успешно лечатся антибиотиками. Однако иногда болезнь легионеров может привести к легочной недостаточности или другим осложнениям.Эти осложнения трудно поддаются лечению. Они могут даже быть опасными для жизни некоторых людей. Из-за потенциально серьезного характера этой болезни многие люди, заболевшие болезнью легионеров, нуждаются в лечении в больнице. Примерно 1 из 10 заболевших умирает от осложнений своей болезни.

Жить с

Когда мне следует позвонить врачу?

Если у вас появятся симптомы кашля, лихорадки, одышки, диареи и тошноты, вам следует проконсультироваться с врачом.

Антимикробная терапия внебольничной пневмонии


Фарм США . 2015; 40 (4): HS9-HS13.

РЕФЕРАТ: Пневмония, включая внебольничную пневмонию, является распространенной инфекцией нижних дыхательных путей, связанной с высокими показателями повторной госпитализации и смертности. Для лечения пневмонии одобрены многочисленные антибиотики; однако быстрый рост устойчивости к антибиотикам в сочетании с повышенным риском нежелательных явлений, таких как фатальная сердечная аритмия, создает проблему при выборе противомикробной терапии.Учитывая эти факторы, фармацевтам необходимо признать решающую роль, которую они играют в выборе оптимального лечения и ведения пневмонии.

Несмотря на доступность профилактических мер, пневмония остается одной из основных причин повторной госпитализации и смертности, особенно среди пожилого населения. 1

Введение

Традиционно пневмония подразделялась на внебольничную пневмонию (ВП), внутрибольничную пневмонию (ВП) и пневмонию, связанную с вентилятором (ВАП).В 2005 году Американское общество инфекционных заболеваний (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) расширили систему классификации пневмонии, включив в нее пневмонию, связанную со здравоохранением (HCAP) ( ТАБЛИЦА 1 ). 2 До этого расширения HCAP классифицировался и рассматривался как CAP. Включение HCAP для дифференциации его от CAP стало результатом сообщений о том, что организмы с множественной лекарственной устойчивостью (MDRO) чаще выделялись у пациентов, проживающих в сообществе, которые недавно контактировали с системой здравоохранения. 3,4 Помимо высокого риска заражения МДРО, такие пациенты также имеют большее бремя сопутствующих заболеваний и более тяжелых симптомов, требующих целенаправленного подхода с применением антибиотиков широкого спектра действия. 3 Однако несколько исследований показали более частое применение антибиотиков широкого спектра действия, чем это необходимо, у пациентов с HCAP. 3,5 Недавнее ретроспективное исследование также показало, что изоляция МДРО была высокой среди пациентов, госпитализированных с ВП и получавших терапию первой линии. 6

Учитывая быстрое появление антимикробной резистентности, клиницистам необходимо правильно выбрать терапию на основе факторов риска пациента и сопутствующих сопутствующих заболеваний. Еще больше усложняют выбор противомикробной схемы недавние сообщения о риске фатальных побочных эффектов, связанных с использованием некоторых антибиотиков. Макролиды и фторхинолоны, обычно используемые для лечения пневмонии, связаны с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. 7-9

Прогнозируется, что заболеваемость пневмонией и ее стоимость резко возрастут по мере увеличения доли населения в возрасте ≥65 лет. 10 Учитывая сложную систему классификации, экономическое бремя, рост устойчивости к антибиотикам и риск фатальных сердечных событий, фармацевтам необходимо признать решающую роль, которую они играют в выборе оптимального лечения и ведения пневмонии. Эта статья посвящена выявлению и текущим стратегиям ведения ВП у взрослых пациентов с акцентом на правильный выбор антибиотиков и профилактические меры для снижения заболеваемости пневмонией.

Антимикробная терапия

Этиология ВП варьируется и зависит от места оказания помощи. ТАБЛИЦА 2 классифицирует наиболее частую этиологию по типу пациента. 11,12 Хотя при ВБП идентифицировано несколько патогенов, этиология подтверждается только примерно в 40% случаев. 13,14 До 75% всех диагностированных случаев заражения здоровых взрослых вызваны Streptococcus pneumoniae (пневмококковая пневмония). Заболеваемость Haemophilus influenzae (12%) возрастает у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и пациентов с муковисцидозом.Другие распространенные «атипичные» бактерии, такие как Mycoplasma pneumoniae , Legionella видов и Chlamydophila pneumoniae , составляют от 10% до 20% случаев. Внебольничные метициллин-устойчивые Staphylococcus aureus (CA-MRSA) и грамотрицательные бактерии встречаются у 2% и 1% соответственно. 13,14

Пациенты со структурным заболеванием легких или тяжелой ХОБЛ, требующей частой терапии кортикостероидами или антибиотиками, или пожилые люди особенно восприимчивы к ВП, вызываемой видами Pseudomonas .Несмотря на относительную редкость инфекции CA-MRSA, при подозрении на эту инфекцию оправдан расширенный эмпирический охват. Факторами риска являются терминальная стадия почечной недостаточности (на диализе) и злоупотребление инъекционными наркотиками, а также недавнее лечение гриппа и / или антибиотикотерапия. Оральные анаэробные бактерии и видов Streptococcus в полости рта являются основными возбудителями аспирационной пневмонии, связанной с глотанием ротоглоточного или желудочного содержимого. Если у пациента аспирация содержимого полости рта и / или желудка, требуется дополнительное покрытие для грамотрицательных бацилл. 13,14

Пациенты с ВП обычно поступают с внезапным появлением лихорадки, озноба, одышки, кашля и / или выделения мокроты. На основании этих неспецифических результатов часто бывает трудно отличить другие инфекции дыхательных путей, такие как бронхит, от пневмонии. Более того, повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитов) не полезно для различения различных микроорганизмов-возбудителей. Однако количество лейкоцитов> 12000 клеток / мм 3 обычно указывает на бактериальную инфекцию. 13,14 Рентгенограммы грудной клетки могут помочь отличить пневмонию от других инфекций. Наличие инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки обычно указывает на пневмонию. 11,12

В целом часто бывает трудно отличить бактериальные патогены от небактериальных. Однако конкретные результаты рентгенограммы могут помочь практикующему врачу определить, оправдана ли антимикробная терапия при постановке диагноза. Исследование мокроты и посев приемлемого качества также полезны при первоначальной оценке и могут помочь идентифицировать возбудитель.Могут быть выполнены инвазивные диагностические методы, включая бронхоскопию, бронхоальвеолярный лаваж и прямую аспирацию, особенно в тяжелых случаях ВП, когда невозможно получить образец мокроты. 14 Пациентам с тяжелой формой ВП, требующей госпитализации, рекомендуется сделать посев крови. Кроме того, следует рассмотреть возможность анализа мочи на антиген на видов Legionella и S pneumoniae , а также выполнить окрашивание по Граму и посев откашливаемой мокроты. 11 Кровь и респираторные культуры должны быть взяты до первой дозы антибиотика. ТАБЛИЦА 3 определяет критерии тяжелой ВП. 11

В настоящее время доступно несколько систем балльной оценки для оценки тяжести пневмонии, включая индекс тяжести пневмонии (PSI) и шкалу тяжести CURB-65 ( ТАБЛИЦА 4 ). 11 Эти модели используются для определения риска смерти пациента, необходимости госпитализации и выбора соответствующей противомикробной терапии.На основании текущих клинических рекомендаций неясно, лучше ли показатель PSI или CURB-65. 11 Согласно рекомендациям IDSA / ATS, «При сравнении в той же популяции PSI отнесло немного больший процент пациентов с ВП к категориям низкого риска по сравнению с критериями CURB или CURB-65, оставаясь при этом связанным с такой же низкий уровень смертности среди пациентов, относящихся к группе низкого риска. Напротив, критерии CURB-65 легко запомнить ». 11

Было показано, что PSI имеет более высокую дискриминационную способность для краткосрочной смертности; таким образом, он более точен для пациентов с низким риском, чем CURB-65.Однако PSI является более сложным и требует, помимо других анализов, взятия проб газов артериальной крови; учитывая это, показатель CURB-65 легче использовать в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. 11

Раннее выявление микроорганизмов, вызывающих заболевание, необходимо для надлежащего лечения. Однако, когда диагностические тесты не могут идентифицировать возбудителей болезней, часто начинается эмпирическая терапия широкого спектра действия, эффективная против наиболее вероятных патогенов. 11-14 Клиницисты должны не забывать снижать терапию после того, как посевы станут доступны.Подход к лечению пациентов основан на классификации пациентов на две широкие категории: амбулаторные и стационарные, с дальнейшим разделением по сопутствующим заболеваниям и месту оказания помощи в пределах больницы. 11 Соответствующие эмпирические схемы лечения ВП для взрослых перечислены в ТАБЛИЦЕ 5 . 11 Больничные антибиотики для оценки преобладающих патогенов и их характера также должны использоваться, чтобы направлять врача к наиболее подходящей терапии, особенно в условиях стационара.В дополнение к антибиотикам поддерживающая терапия часто требует обеспечения адекватной гидратации плюс бронходилататоров от одышки и ацетаминофена или ибупрофена для контроля температуры.

Ответ на лечение зависит от тяжести инфекции, выделенных патогенов и сопутствующих заболеваний у пациента. Улучшение субъективной клинической симптоматики обычно наблюдается через 3-5 дней после начала приема антимикробных препаратов. Объективные признаки, такие как лихорадка, лейкоцитоз и отклонения на рентгенограмме грудной клетки, разрешаются в разные периоды времени.Лихорадка (≤37,8 ° C) в большинстве случаев проходит в течение 48–72 часов, лейкоцитоз обычно проходит к четвертому дню. 11

Рекомендуемая продолжительность лечения антибиотиками обычно составляет от 5 до 7 дней. Разрешены два антибиотика на 5 дней: левофлоксацин и азитромицин. 11 Пациенты должны быть без лихорадки в течение 48-72 часов и быть клинически стабильными до прекращения лекарственной терапии. 11 Госпитализированные пациенты, получающие терапию IV, должны быть переведены на режим, эквивалентный пероральному, когда будет отмечено улучшение.

Соображения при выборе антибиотика

Большинство пациентов с ВП получают респираторный фторхинолон или макролид с бета-лактамом или без него. В 2013 году FDA выпустило заявление, связывающее азитромицин с повышенным риском сердечно-сосудистой смерти из-за удлинения интервала QT и связанной с ним torsade de pointes желудочковой аритмии. 15 Фторхинолоны также связаны с аналогичным риском. 7 Все этикетки с фторхинолонами содержат предупреждение о продлении интервала QT.Ципрофлоксацин несет наименьший риск. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний наиболее высок среди пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и / или ранее существовавшими факторами риска удлинения интервала QT, такими как электролитные нарушения, особенно гипокалиемия и гипомагниемия, брадикардия и прием препаратов, способных продлевать интервал QT (например, антиаритмические препараты класса IA ​​и III. агенты). При разработке схемы лечения пневмонии клиницисты должны тщательно оценивать риск и пользу и учитывать аритмогенный потенциал антимикробной терапии, особенно у пожилых людей с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Вакцинация: Как поставщики медицинских услуг, фармацевты обладают уникальными возможностями для пропаганды профилактики заболеваний посредством пропаганды и проведения вакцинации. Вакцины — это рентабельные профилактические услуги, которые следует адекватно использовать в попытке сократить госпитализацию и смертность от пневмонии. Несмотря на доступность безопасных и эффективных пневмококковых вакцин, показатели иммунизации пожилых людей остаются низкими.

Два типа пневмококковых вакцин одобрены для использования в США: пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV13, Prevnar 13) и 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23, Pneumovax 23). 16 PCV13 показан всем людям в возрасте ≥65 лет. Взрослые ≥19 лет с определенными заболеваниями высокого риска, включая утечку спинномозговой жидкости, кохлеарные имплантаты, иммунодефицитные состояния и функциональную или анатомическую асплению, также должны получить разовую дозу.PPSV23 показан всем взрослым ≥65 лет и лицам в возрасте от 2 до 64 лет с различными заболеваниями, аналогичными таковым для PCV13, но также включая людей с хроническими сердечными заболеваниями (застойная сердечная недостаточность и кардиомиопатии, за исключением гипертонии), хроническими заболеваниями легких (хронические обструктивное заболевание легких, эмфизема, астма), хроническое заболевание печени (включая цирроз), алкоголизм или сахарный диабет, а также лица в возрасте от 19 до 64 лет, которые курят сигареты или проживают в домах престарелых или учреждениях длительного ухода. 16

Роль фармацевта и надзор за противомикробными препаратами

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2014 год, уровень устойчивости к противомикробным препаратам во многих частях мира достиг угрожающего уровня и в настоящее время широко распространен. забота о здоровье. 17 Многие факторы играют роль в развитии и распространении устойчивости к антибиотикам, которая, вероятно, ускоряется из-за неправильного и чрезмерного использования доступных агентов. Подача новых антибактериальных препаратов практически сухая, и многие агенты, которые когда-то были эффективны при лечении инфекций, теперь неэффективны.Пневмония, которую когда-то было легко лечить, становится трудно поддающейся лечению из-за повышенной устойчивости к антибиотикам. Таким образом, становится все более важным сохранить эффективность существующих антибиотиков за счет сведения к минимуму развития и распространения резистентности.

Программы управления антимикробными препаратами способствуют разумному использованию антибиотиков посредством реализации разнообразных стратегий, направленных на сокращение ненадлежащего использования при оптимизации выбора, дозирования и продолжительности терапии антибиотиков за счет применения фармакодинамических и фармакокинетических принципов. 18 Примеры стратегий управления антимикробными препаратами включают реализацию политики и программ управления антибиотиками, переход с внутривенного на пероральный прием лекарств с аналогичной биодоступностью, цикличность антимикробных препаратов и ограничение по утвержденным показаниям. Было показано, что успешная реализация стратегий управления улучшает использование противомикробных препаратов, сокращает продолжительность пребывания в больнице и затраты, а также оптимизирует уход за пациентами и результаты. 19-21 По мере того, как все больше и больше фармацевтов рассматривают возможность формального последипломного обучения по инфекционным заболеваниям, возрастающая роль фармацевтов-специалистов и фармацевтов общего профиля в этих программах позволила больницам реализовать программу управления противомикробными препаратами и предоставить дополнительные возможности для дальнейшего расширения этой роли и обеспечить более широкое междисциплинарное участие.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шорр А.Ф., Зильберберг М.Д., Райхли Р. и др. Повторная госпитализация после госпитализации по поводу пневмонии: влияние типа пневмонии и его значение для больниц. Клин Инфект Дис . 2013; 57 (3): 362-367.
2. Рекомендации по ведению взрослых с внутрибольничной пневмонией, пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Am J Respir Crit Care Med . 2005; 171 (4): 388-416.
3. Чен Джи, Слейтер Л.Н., Курдгелашвили Г. и др.Результаты лечения пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, при эмпирическом лечении схемами, согласованными с руководящими принципами, по сравнению с схемами, соответствующими рекомендациям при внебольничной пневмонии, для пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи из дома. Энн Фармакотер . 2013; 47 (1): 9-19.
4. Коллеф М.Х., Шорр А., Табак Ю.П. и др. Эпидемиология и исходы пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи: результаты из большой базы данных США о пневмонии с положительным посевом. Сундук . 2005; 128 (6): 3854-3862.
5. Гарсия-Видаль С., Виасус Д., Розет А. и др.Низкая заболеваемость микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью у пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, требующей госпитализации. Clin Microbiol Инфекция Дис . 2011; 17 (11): 1659-1665.
6. Goldstein RC, Husk G, Jodlowski T, et al. Лечение внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов на основе фторхинолонов и цефтриаксона: риск последующей изоляции микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью. Am J Инфекционный контроль . 2014; 42 (5): 539-541.
7. Lapi F, Wilchesky M, Kezouh A, et al.Фторхинолоны и риск серьезной аритмии: популяционное исследование. Клин Инфект Дис . 2012; 55 (11): 1457-1465.
8. Рэй В.А., Мюррей К.Т., Холл К. и др. Азитромицин и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. N Engl J Med . 2012; 366 (20): 1881-1890.
9. Сванстрём Х., Пастернак Б., Хвиид А. Использование азитромицина и смерть от сердечно-сосудистых причин. N Engl J Med . 2013; 368 (18): 1704-1712.
10. Wroe PC, Finkelstein JA, Ray GT, et al. Старение населения и будущее бремя пневмококковой пневмонии в США. Дж. Заразить Дис . 2012; 205 (10): 1589-1592.
11. Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Клин Инфект Дис . 2007; 44 (приложение 2): S27-S72.
12. Эвиг С., Велте Т., Частре Дж., Торрес А. Переосмысление концепций внебольничной пневмонии и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Ланцет Инфекция Дис . 2010; 10 (4): 279-287.
13.Петерсон А.М., Арканджело В.П., ред. Фармакотерапия для передовой практики: практический подход . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клувер / Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2013.
14. Чизхолм-Бернс М.А., изд. Принципы и практика фармакотерапии . 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2013.
15. Сообщение FDA по безопасности лекарств. Азитромицин (Zithromax или Zmax) и риск потенциально смертельного сердечного ритма. 12 марта 2013 г. www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm341822.htm. По состоянию на 26 мая 2014 г.
16. CDC. Вакцины и иммунизация. Пневмококковая вакцинация: кому она нужна? www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pneumo/vacc-in-short.htm. По состоянию на 23 марта 2015 г.
17. Всемирная организация здравоохранения. Устойчивость к противомикробным препаратам: глобальный отчет по эпиднадзору, 2014 г. www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/. По состоянию на 26 мая 2014 г.
18. Каки Р., Эллигсен М., Уокер С. и др. Влияние контроля над антимикробными препаратами в интенсивной терапии: систематический обзор. J Антимикробный препарат Chemother .2011; 66 (6): 1223-1230.
19. Боссо Дж. А., Дрю Р. Х. Применение противомикробных препаратов для оптимизации лечения внебольничной пневмонии. Инт Дж. Клин Практик . 2011; 65 (7): 775-783.
20. Данн К., О’Рейли А., Силке Б. и др. Внедрение стратегии последовательной антимикробной терапии под руководством фармацевта: контролируемое исследование до и после. Инт Дж. Клин Фарм . 2011; 33 (2): 208-214.
21. Тот Н.Р., Чемберс Р.М., Дэвис С.Л. Внедрение пакета услуг по защите от микробов. Am J Health Syst Pharm . 2010; 67 (9): 746-749.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Исследование

поднимает вопросы об антибиотиках широкого спектра действия при пневмонии.

Крупное исследование пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, предполагает, что стратегия лечения, разработанная с учетом пациентов с устойчивыми к антибиотикам инфекциями, должна быть пересмотрена.

Исследование, опубликованное на этой неделе в журнале JAMA Internal Medicine, , показало, что пациенты с пневмонией, получавшие эмпирические антибиотики широкого спектра действия, имели более высокий риск смерти по сравнению с теми, кто получал стандартную антибактериальную терапию.У них также был более высокий риск повреждения почек, наряду с Clostridioides difficile и другими вторичными инфекциями.

Авторы исследования говорят, что полученные результаты являются хорошим примером того, как усилия по улучшению клинических результатов для пациентов иногда могут побуждать врачей применять методы, не подкрепленные убедительными доказательствами. В случае пневмонии опасения по поводу возможного заражения резистентными организмами, такими как устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa , привели к стратегии раннего применения антибиотиков широкого спектра действия для некоторых пациентов.

«В основе этого подхода лежит предположение, что польза от более сильных антибиотиков на эмпирической фазе превышает вред», — пишут они. «Наше исследование ставит под сомнение это предположение».

Нет пользы, повышенный риск вреда

Стратегия восходит к руководящим принципам 2005 года Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней по лечению взрослых с внебольничной пневмонией (ВП). Эти руководящие принципы рекомендовали, чтобы пациенты с пневмонией, которые жили в домах престарелых или находились в больнице в течение предыдущих 90 дней, были помечены как страдающие пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP), и лечились эмпирически антибиотиками широкого спектра действия, такими как ванкомицин или пиперациллин-тазобактам для покрытия о возможности того, что пневмония была вызвана MRSA или Pseudomonas.

Впоследствии исследование 2015 года пациентов в системе здравоохранения Департамента по делам ветеранов (VA) показало, что после публикации этих рекомендаций произошел существенный сдвиг в лечении пациентов с ВП, при этом доля назначаемых ванкомицина увеличилась с 16%. в 2006 г. до 31%, в 2010 г. количество прописанных пиперациллин-тазобактам увеличилось с 16% до 27%. Этот сдвиг произошел, несмотря на то, что менее чем у 5% пациентов в исследовании были обнаружены устойчивые бактерии.

Но неясно, какие пациенты и сколько получают пользу от использования более сильных антибиотиков.

Чтобы лучше понять, как эмпирическая терапия широкого спектра влияет на клинические исходы у пациентов с ВП, группа исследователей из системы здравоохранения Солт-Лейк-Сити и Университета штата Юта провела ретроспективное когортное исследование всех госпитализаций ВП. в системе здравоохранения VA с 2008 по 2013 год.

Они специально изучили 30-дневный уровень смертности, связанный с тремя эмпирическими схемами лечения: только стандартные антибиотики, стандартные антибиотики плюс терапия против MRSA и терапия против MRSA без стандартных антибиотиков. .Вторичные исходы включали развитие почечной недостаточности и вторичных инфекций, вызванных C. difficile , устойчивыми к ванкомицину Enterococcus или грамотрицательными бактериями.

Из 88 605 пациентов с ВП, проанализированных в исследовании, эмпирические антибиотики против MRSA были назначены 33 632 (38%), из которых 13 528 получали эмпирическую терапию против MRSA со стандартными антибиотиками и 20 104 получали терапию против MRSA без стандартных антибиотиков. 30-дневная смертность от всех причин составила 10% (8929 пациентов).Только у 2% пациентов (2154) был обнаружен MRSA при клинической культуре.

После поправки на сопутствующие заболевания и другие характеристики пациентов, которые могут повлиять на схемы лечения и риск 30-дневной смертности, анализ показал, что эмпирическое лечение анти-MRSA плюс стандартная терапия в значительной степени ассоциировалось с большей 30-дневной смертностью по сравнению со стандартной терапией ( скорректированный коэффициент риска [aRR], 1,4; 95% доверительный интервал [CI], от 1,3 до 1,5), как и лечение анти-MRSA с нестандартной терапией (aRR, 1.5; 95% ДИ, от 1,4 до 1,6).

Анализ вторичных исходов показал, что пациенты, получавшие лечение анти-MRSA и стандартную терапию, также имели более высокий риск повреждения почек (aRR, 1,4; 95% ДИ, 1,3–1,5), вторичных инфекций, вызванных C. difficile (aRR, 1,6; 95%). ДИ от 1,3 до 1,9), устойчивые к ванкомицину Enterococcus spp (aRR, 1,6; 95% ДИ, от 1,0 до 2,3) и обнаружение вторичных грамотрицательных бактерий (aRR, 1,5; 95% ДИ, от 1,2 до 1,8).

Кроме того, аналогичные ассоциации между терапией против MRSA и более высокой 30-дневной смертностью были обнаружены, когда исследователи изучили подгруппы пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (aRR, 1.3; 95% ДИ от 1,2 до 1,5), пациенты с высоким риском MRSA (aRR, 1,2; 95% CI, от 1,1 до 1,4), и пациенты с MRSA, обнаруженным при надзорном тестировании (aRR, 1,6; 95% ДИ, от 1,3 до 1,9. ). Однако не было существенной разницы в риске 30-дневной смертности для пациентов с MRSA-положительной культурой (aRR, 1,1; 95% ДИ, 0,8–1,4).

«Эти результаты, которые были надежны для нескольких методов анализа, вносят свой вклад в растущий объем доказательств, поднимающих вопросы, связанные с широким эмпирическим использованием антибиотиков расширенного спектра действия у пациентов с внебольничной пневмонией», — пишут авторы.

Переосмысливая мантру «больше — лучше»

Для Майкла Кломпаса, доктора медицины, магистра здравоохранения, профессора народной медицины Гарвардской медицинской школы и автора редакционной статьи, прилагаемой к исследованию, данные этого анализа и других исследований делают убедительным аргумент, что следует избегать применения антибиотиков широкого спектра действия при пневмонии, пока не станет ясно, что они необходимы.

«Выводы ясны: эмпирический охват препаратами широкого спектра действия не показан большинству пациентов, получающих лечение от пневмонии, и если диагноз пневмонии не определен, нет никакого вреда и, вероятно, некоторая польза от того, чтобы потратить некоторое время на то, чтобы получить больше ясность диагностики перед лечением (например, дальнейшая визуализация, лабораторные исследования, лечение сопутствующих состояний и / или наблюдение), пока пациент клинически стабилен », — пишет он.

Валери Вон, доктор медицинских наук, госпиталист из академического медицинского центра Мичиганского университета, которая не принимала участия в исследовании, говорит, что полученные данные значительны, потому что клиницисты давно обеспокоены чрезмерным лечением пациентов с ВП, учитывая тот факт, что MRSA по-прежнему очень редкая причина пневмонии.

«Возросло ощущение, что мы слишком сильно повернули маятник и были очень сосредоточены на том, чтобы не пропустить ни одного пациента с MRSA, поэтому всех, кто имел риск MRSA, мы лечили ванкомицином , «Сказал Вон.«Мы действительно сосредоточились на риске пропуска пациентов, у которых может быть MRSA, и меньше на потенциальном вреде чрезмерного лечения гораздо большего числа пациентов, у которых нет MRSA-пневмонии».

Вон надеется, что это исследование вместе с обновленными рекомендациями по CAP, опубликованными в октябре 2019 года, приведет к изменениям в том, как врачи лечат этих пациентов. Новые рекомендации поддерживают отказ от термина HCAP и рекомендуют клиницистам эмпирически лечить пациента от MRSA или Pseudomonas только при наличии проверенных на местном уровне факторов риска для любого патогена.

«Это определенно то, о чем мы думали, — факт, что нам нужно переосмыслить доктрину, что чем больше, тем лучше, и что польза от выявления резистентных организмов на ранней стадии у некоторых пациентов перевешивает вред от побочных эффектов антибиотиков. у тех многих, у кого в конечном итоге отсутствуют резистентные организмы или вообще может не быть пневмонии », — сказала она.

Вон сказал, что следующим шагом к сокращению ненужного лечения пневмонией антибиотиками, которая часто переоценивается, является разработка более совершенных диагностических инструментов.

«У нас до сих пор нет хорошего способа диагностировать пневмонию или диагностировать патогены у пациентов, у которых есть пневмония», — сказала она. «Нам нужны более совершенные инструменты диагностики и лучшие способы их использования».

См. Также:

2 октября 2019 г., Новости CIDRAP «Обновлены рекомендации по внебольничной пневмонии»

Амоксициллин — лучший выбор при детской пневмонии: исследование | VUMC Reporter

Комбинация двух антибиотиков часто назначается для лечения внебольничной пневмонии у детей, но исследование JAMA Pediatrics теперь показывает, что использование только одного из двух в большинстве случаев дает одинаковую пользу пациентам.

Исследователи Медицинского центра Университета Вандербильта (VUMC) сообщили на этой неделе, что амоксициллин сам по себе, а не в сочетании с азитромицином, столь же эффективен и является лучшим выбором, поскольку касается усилий по сдерживанию устойчивости к антибиотикам.

Один из наиболее часто используемых антибиотиков в педиатрии, азитромицин был прописан 12,2 миллионам амбулаторных пациентов в 2013 году и составлял почти 20 процентов всех рецептов антибиотиков для детей в амбулаторных условиях США, согласно редакционной статье, сопровождающей исследование.

Дерек Уильямс, доктор медицины, магистр здравоохранения

«Комбинированная терапия азитромицином не нужна в большинстве случаев детской пневмонии, потому что бактерии, пораженные азитромицином, встречаются реже, чем другие причины пневмонии, включая вирусы, а эффективность азитромицина не была четко продемонстрирована. в предыдущих исследованиях », — сказал ведущий автор Дерек Уильямс, доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент педиатрии.

«По возможности сводя к минимуму воздействие антибиотиков, мы можем сохранить эффективность имеющихся в настоящее время антибиотиков.”

Уильямс и соавторы изучили 1418 детей (693 девочки и 725 мальчиков), госпитализированных по поводу радиологически подтвержденной внебольничной пневмонии.

Амоксициллин, бета-лактамный антибиотик, использовался у 72 процентов пациентов, участвовавших в исследовании, в то время как 28 процентов получали комбинацию амоксициллина и азитромицина.

Не было значительных различий в продолжительности пребывания, госпитализации, повторной госпитализации или выздоровления при последующем наблюдении между группами.

Таким образом, «комбинированная терапия не показала преимущества по сравнению с однократной терапией только амоксициллином», — сказал Уильямс.

Также не было различий между важными подгруппами детей, которые, скорее всего, получат пользу от комбинированной терапии, включая детей с Mycoplasma pneumoniae, детей с хрипом и детей, госпитализированных в реанимацию, добавил он.

«Амоксициллин или его аналог для внутривенного введения, ампициллин, лечат наиболее распространенные бактерии, вызывающие пневмонию, и рекомендованы национальными руководящими принципами в качестве лечения выбора для большинства детей с пневмонией», — сказал Уильямс.

«Азитромицин используется для лечения так называемых атипичных бактерий пневмонии, в том числе Mycoplasma pneumoniae.Атипичные инфекции довольно часто встречаются у детей старшего возраста и подростков, но преимущества лечения этих инфекций менее очевидны ».

По словам Уильямса, срочно необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, каким детям с пневмонией могут быть полезны макролидные антибиотики, такие как азитромицин.

«На пневмонию в детских больницах США приходится больше дней приема антибиотиков, чем на любое другое заболевание. Это чрезвычайно важная цель для усилий по контролю над противомикробными препаратами », — сказал он. «Снижение ненужного использования антибиотиков при детской пневмонии и других респираторных заболеваниях — одна из стратегий, помогающих замедлить прогрессирование устойчивости к противомикробным препаратам.”

В большинстве случаев пневмонии фактические возбудители болезни трудно идентифицировать, и антибиотики подбираются эмпирически.

Хотя в этом исследовании около 30 процентов детей, госпитализированных с пневмонией, получали комбинированную терапию, атипичные патогены были обнаружены менее чем у 9 процентов.

«Это очевидное несоответствие подчеркивает проблемы эмпирической терапии детской пневмонии и необходимость охарактеризовать наиболее распространенные возбудители пневмонии и эффективность схем антибиотиков для обоснования эмпирического лечения», — сказал Карлос Грихалва, M.D., MPH, старший автор и доцент кафедры политики здравоохранения.

Соавтор Кэтрин Эдвардс, доктор медицинских наук, профессор педиатрии и председатель Сары Х. Селл и Корнелиус Вандербильт, заявила, что отчет является частью очень большого исследования пневмонии у детей и взрослых, проведенного в Вандербильте и других местах в Юте, Чикаго и Мемфисе. .

«Эта работа выявила важную роль вирусов в пневмонии и предоставила рекомендации по лучшим антибиотикам для лечения бактериальной пневмонии», — сказала она.

Archivos de Bronconeumología

Archivos de Bronconeumologia — это научный журнал, который преимущественно публикует перспективные оригинальные исследовательские статьи, содержание которых основано на результатах, касающихся нескольких аспектов респираторных заболеваний, таких как эпидемиология, патофизиология, клиники, хирургия и фундаментальные исследования. Другие типы статей, такие как обзоры, редакционные статьи, несколько специальных статей, представляющих интерес для общества и редколлегии, научные письма, письма в редакцию и клинические изображения, также публикуются в журнале.Это ежемесячный журнал, который публикует в общей сложности 12 выпусков и несколько приложений, которые содержат статьи, относящиеся к разным разделам.

Все рукописи, поступившие в Журнал, оцениваются редакторами и отправляются на экспертную рецензию, в то время как их обрабатывает редактор и / или заместитель редактора из группы. Журнал издается ежемесячно на испанском и английском языках. Таким образом, приветствуется подача рукописей, написанных на испанском или английском языках. Переводчики, работающие в журнале, берут на себя соответствующие переводы.

Рукописи будут представлены в электронном виде с использованием следующего веб-сайта: https://www.editorialmanager.com/ARBR/, ссылка на который также доступна через главную веб-страницу Archivos de Bronconeumologia.

Доступ к любой опубликованной статье на любом языке возможен через веб-страницу журнала, а также из PubMed, Science Direct и других международных баз данных. Кроме того, журнал также присутствует в Twitter и Facebook. Журнал выражает голос Испанского респираторного общества пульмонологии и торакальной хирургии (SEPAR), а также других научных обществ, таких как Латиноамериканское торакальное общество (ALAT) и Иберийско-американская ассоциация торакальной хирургии (AICT).

Авторы также могут присылать свои статьи в сопутствующем заголовке журнала с открытым доступом — Open Respiratory Archives .

Рациональный выбор антибиотиков при бактериальной пневмонии у собак (Труды)

Антибиотикотерапия, очевидно, является одним из наиболее важных способов лечения бактериальных инфекций, и легкие не являются исключением.

Микроорганизмы, вызывающие бактериальную пневмонию у собак

Сообщалось о различных бактериальных изолятах в случаях бронхопневмонии у мелких животных.Большинство собак с бактериальной пневмонией инфицированы одним организмом, но у некоторых может быть несколько изолятов. У собак большинство (> 80%) бактерий, культивируемых при пневмонии, представляют собой грамотрицательные аэробные палочки, такие как E. coli , Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pasteurella spp и Bordetella bronchiseptica . Меньшая часть пневмонии имеет положительный результат посева на грамположительные аэробные кокки, такие как Enterococcus spp, Streptococcus spp и иногда Staphylococcus spp.Частота анаэробных инфекций у собак с бронхопневмонией неясна, но может достигать 20%.

За исключением острых инфекций легкой степени тяжести, репрезентативные культуры должны быть получены из дыхательных путей до начала антибактериальной терапии. Культуры могут быть получены промыванием транстрахеальной или эндотрахеальной трубки, бронхоальвеолярным лаважем или тонкой иглой аспирации консолидированных участков легкого. Антимикробную терапию следует начинать сразу после получения смыва трахеи для посева, а затем ее можно отрегулировать после получения результата.Этот автор обнаружил, что посевы трахеи обычно положительны и полезны, даже если животное получило одну или две дозы антибиотиков.

Получение посевов из легких

Для подтверждения диагноза бактериальной пневмонии и оказания помощи в проведении прямой терапии важно получить образец из легких для цитологии и посева. Это может быть важно, чтобы помочь отличить пневмонию от других причин рентгенологического заболевания альвеол, таких как кровотечение или новообразование.Цитологическое исследование гнойного воспаления может помочь подтвердить диагноз и предположить хроническое заболевание, если помимо нейтрофилов обнаруживаются макрофаги. Впоследствии посевы подтвердят присутствие бактерий и помогут направить антибактериальную терапию. Чтобы получить образцы, свободные от контаминации глотки, для получения образца необходимо использовать методы обхода глотки. Практические варианты получения образцов из трахеи включают транстрахеальные или эндотрахеальные промывания.Хотя бронхоальвеолярный лаваж — еще один хороший вариант, он более инвазивен и требует более специализированного оборудования и обычно не используется в качестве диагностического теста первой линии при бактериальной пневмонии.

Транстрахеальная аспирация

Транстрахеальная аспирация (ТТА) может выполняться у многих собак без использования седативных средств, особенно если животное ослаблено. Если требуется легкая седация, следует использовать препараты короткого действия или обратимого действия, которые будут иметь слабое угнетающее действие на респираторную функцию (например, буторфанол 0.2-0,4 мг / кг в / в с диазепамом 0,2-0,5 мг / кг в / в). По крайней мере, один, а возможно, и два помощника потребуются для сдерживания. Собака должна находиться в сидячем положении или в положении лежа на груди, приподняв голову. Выбор места для ТТА варьируется в зависимости от конкретного животного. У маленьких собак и собак с толстой шеей легче всего попасть в дыхательные пути через перстнещитовидную связку. Перстнещитовидная связка ощущается как треугольное углубление по средней линии между выступающим щитовидным хрящом и гребнем перстневидного хряща гортани.Однако у средних и крупных собак обычно лучше всего проникать в трахею между двумя кольцами трахеи, по средней линии, примерно на полпути вниз по брюшной шейке. После того, как место выбрано, его следует обрезать и очистить хирургическим путем. Эта область должна быть пропитана лидокаином для местной анестезии.

Когда собаку удерживает помощник, место для ТТА тщательно определяется. Игла вводится скосом вниз, чтобы свести к минимуму риск разрыва катетера острым скосом при установке катетера.Иглу катетера сначала нужно продвинуть через кожу по средней линии. Затем врач стабилизирует трахею большим и указательным пальцами одной руки, а другой медленно продвигает иглу в горизонтальном направлении к трахее. Важно направлять иглу прямо к средней линии трахеи, поскольку при касательной к ней будет трудно проникнуть в просвет. Когда игла соприкасается с трахеей, может потребоваться «пройти» иглой на небольшое расстояние вверх или вниз, чтобы найти и проникнуть в связку между двумя кольцами трахеи.

Когда игла проникает в трахею, обычно можно почувствовать отчетливый хлопок. Животное часто кашляет или глотает, особенно когда игла находится в просвете трахеи. После проникновения в трахею иглу осторожно удерживают в просвете, чтобы предотвратить ее преждевременное выпадение из дыхательных путей. Если игла продвинута слишком далеко в просвете, дорсальная стенка трахеи будет препятствовать прохождению катетера через иглу. В некоторых случаях может даже случиться непреднамеренное проникновение в дорсальную стенку трахеи.После того, как игла будет правильно расположена в просвете трахеи, ее можно медленно поднять из горизонтального положения под углом 45 градусов, направляя скос вниз к килю. Затем катетер продвигается через иглу до упора. Большинство собак будут кашлять, поскольку катетер раздражает кашлевые рецепторы слизистой оболочки трахеи. Как только катетер находится в нужном положении, иглу можно вывести на небольшое расстояние от кожи и зафиксировать предохранитель иглы на месте. Это предотвращает дальнейшее повреждение или разрыв дыхательных путей.

Затем проводят ТТА шприцами на 5 или 10 мл стерильного физиологического раствора в зависимости от размера собаки, используя гемостат для стабилизации конца катетера. На катетер помещается шприц, и в дыхательные пути вводится 8-9 мл физиологического раствора, в шприце остается около одного мл. Затем врач пытается аспирировать как можно больше жидкости обратно в шприц. В это время будет полезно, если ассистент сможет закрепить грудную стенку, чтобы побудить собаку кашлять, пока врач делает аспирацию.Обычно после каждой стирки можно получить только 0,5–1 мл жидкости. Этот процесс повторяется до тех пор, пока в смывке не будут обнаружены частички слизистого или гнойного материала. Часто вторая или третья попытки оказываются более продуктивными, чем первая. Вполне безопасно закапывать 30-50 мл физиологического раствора в легкие всех собак, кроме самых маленьких. Затем катетер можно извлечь и надавить на место на несколько минут.

ТТА может быть опасным для собак с коллапсом трахеи и может вызвать сильный кашель и респираторный дистресс.ТТА — это несколько стрессовая процедура, которую не следует проводить у животных со значительным респираторным дистресс-синдромом, даже если они, скорее всего, получат от нее пользу. Это может вызвать снижение уровня гемоглобина и последующий коллапс у нестабильных пациентов. Десатурация и коллапс могут сопровождаться сердечной аритмией и гипотензией. Клиницисты и ассистенты должны внимательно наблюдать за пациентом на предмет цианоза или чрезмерного дискомфорта во время процедуры и должны быть готовы прекратить ее и при необходимости ввести кислород через лицевую маску.

Другие осложнения, связанные с ТТА, обычно немногочисленны и незначительны. Иногда может возникать подкожная эмфизема, которая обычно носит умеренный характер и проходит самостоятельно. Рентгенограммы грудной клетки, полученные после ТТА, могут выявить самоограничивающееся и бессимптомное пневмомедиастинум. Может возникнуть кровохарканье, которое обычно непродолжительное, но может быть тяжелым у животных с коагулопатией. Редко наблюдаемые, но потенциально серьезные осложнения включают разрыв трахеи или катетера с последующей утечкой в ​​дыхательные пути.

Эндотрахеальный лаваж

ТТА может быть трудно выполнить у очень маленьких и игрушечных пород собак, а также у кошек из-за небольшого размера дыхательных путей. У таких маленьких пациентов предпочтительно проводить анестезию и интубацию, а также проводить промывание через стерильную эндотрахеальную трубку. Точно так же, если пациент должен быть под наркозом для выполнения другой процедуры, выполнение эндотрахеального лаважа может быть легким и менее стрессовым для пациента.

Для выполнения эндотрахеального лаважа (ЭТЛ анестезия вызывается инъекционным препаратом короткого действия.Часто используется пропофол (1-4 мг / кг), хотя следует соблюдать осторожность, чтобы избежать периодов апноэ и тщательно контролировать сердечно-сосудистую функцию при применении этого препарата. Животное интубируют с помощью стерильной эндотрахеальной трубки, при этом оператор надевает стерильные перчатки и проявляет большую осторожность, чтобы избежать заражения путем прикосновения к слизистой оболочке полости рта во время интубации. После интубации животного стерильный катетер вводится через эндотрахеальную трубку в дыхательные пути. В идеале трубка должна доходить достаточно далеко, чтобы проходить через киль, хотя ее установка остается слепой.Обычно используемые катетеры включают красные резиновые мочевые или отсасывающие катетеры. По 5 или 10 мл стерильного физиологического раствора вводят в дыхательные пути через трубку, а затем снова отсасывают. Обычно выход составляет всего 0,5–1 мл на аспират. Аспирацию можно выполнять с помощью шприца, используемого для введения физиологического раствора, или с помощью механических устройств для отсасывания через ловушку для образца слизи. После мытья перед экстубацией животное должно сделать несколько глубоких вдохов со 100% кислородом. После экстубации следует проводить тщательный мониторинг, а во время восстановления после анестезии следует вводить дополнительный кислород.

Антибактериальная терапия первой линии для собак с пневмонией

Первоначальный выбор антибиотика должен обеспечивать широкий спектр действия для наиболее вероятных организмов с учетом возможности полимикробной инфекции. Цитологические результаты могут помочь в выборе антибиотика, поскольку подтверждают, являются ли бактериальные организмы грамположительными или грамотрицательными, палочками или кокками. Рациональный выбор антибиотиков должен изначально обеспечивать широкий спектр действия, эффективный как против грамотрицательных, так и положительных организмов.После получения результатов посева и определения чувствительности можно выбрать конкретный антибиотик узкого спектра действия для постоянного лечения.

Способ введения антибиотика больному пневмонией зависит от тяжести заболевания. Если собака системно вполне здорова, у нее нет признаков гипоксемии, она хорошо ест и пьет и активна, тогда подойдут пероральные противомикробные препараты. Хорошие пероральные препараты первой линии для стабильного пациента с нормоксемической пневмонией могут включать

Амоксициллин или амоксициллин / клавуланат

С другой стороны, если собака страдает анорексией, лихорадкой или гипоксемией, ее, вероятно, следует госпитализировать для парентерального введения антибиотиков. идеально внутривенно.У больного пациента нецелесообразно полагаться на абсорбцию лекарства из ЖКТ, который может иметь плохую перфузию и низкую моторику. Когда пенициллин сочетается с аминогликозидом, синергетический эффект обеспечивает превосходный охват широкого спектра действия при серьезных респираторных инфекциях. Тикарциллин — это полусинтетический пенициллин, который при использовании в сочетании с клавуланатом (Тиментин®) может быть хорошим парентеральным выбором при тяжелой пневмонии. Также становятся доступными другие новые бета-лактамные препараты, такие как имипенем.Цефалоспорины первого поколения, такие как цефалексин, не имеют адекватного грамотрицательного спектра для пациентов с серьезной пневмонией, когда они используются отдельно. Их следует сочетать с аминогликозидами для более широкого аэробного спектра. В качестве альтернативы можно рассмотреть цефалоспорины второго или третьего поколения. Фторхинолоны полезны из-за их эффективности и отличного распределения в клетках и тканях легких. Если есть опасения по поводу функции почек, вместо аминогликозидов следует использовать фторхинолоны или бета-лактамные антибиотики расширенного спектра действия.Следовательно, парентеральный выбор для больного пневмонией и гипоксемией может включать одну из следующих более агрессивных комбинаций (с учетом потребности в широком спектре действия):

  • Ампициллин и фторхинолон
  • Ампициллин и аминогликозид
  • Клиндамицин и цефалоспорин третьего поколения
  • Усиленный пенициллин, такой как тикарциллин / клавуланат

Автор рекомендует продолжать парентеральную антибиотикотерапию, в соответствии с результатами посева и чувствительностью, до тех пор, пока животное не перестанет существовать. гипоксемичен и имеет нормальную функцию желудочно-кишечного тракта.Как только оксигенация вернется в норму и животное начнет хорошо питаться, тогда можно будет заменить пероральные антибиотики на основе результатов тестирования чувствительности, и животное может быть выписано из больницы.

Ссылки доступны по запросу

1 г против 2 г ежедневного внутривенного цефтриаксона при лечении внебольничной пневмонии — анализ оценки склонности данных японского многоцентрового реестра | BMC Infectious Diseases

Группа изучения пневмонии взрослых — Япония (APSG-J) включает Масахико Абэ 1 , Такао Вакабаяси 1 , Масахиро Аошима 2 , Наото Хосокава 3 , Норихиро Канэко 2 2 , Кей Накашима 2 , Ёсихито Оцука 4 , Эйитиро Сандо 5 , Каори Сибуи 5 , Дайсуке Сузуки 3 , Кензо Танака 6 , Кентаро Точитани 3 , Масаюки Чикамори 7 , Наохиса Хамасигэ 7 , Масаюки Исида 7 , Хироси Накаока 7 , Норичика Асо 8 , Хироюки Ито 8 , Кей Мацуки 8 1, Йоши Тсуки 8 1, Йоши Коя Ариёси 9 , Бхим Г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *