Приобретенная кишечная непроходимость: ангулярнаязаворот инвагинация.». Скачать бесплатно и без регистрации.

Содержание

Приобретенная кишечная непроходимость — Docsity

Приобретенная кишечная непроходимость Брезицкая Екатерина Петровна 7 мк План • 1. Виды приобретенной кишечной непроходимости • 2. Определение пареза кишечника. • 3. Рентгенологические стадии пареза кишечника. • 4. Современные методы лечения пареза кишечника. • 5. Клинические симптомы острой кишечной непроходимости. • 6. Классификация острой спаечной непроходимости. • 7. Виды оперативных вмешательств при спаечный непроходимости. • 8. Дать определение инвагинации кишечника. • 9. Какова структура инвагината? • 10. Причины инвагинации кишечника. • 11. Теории и патогенез инвагинации. • 12. Классификация инвагинациии кишечника. • 13. Основные клинические симптомы инвагинации кишечника. • 14. Ход инвагинации кишечника. • 15. Методы диагностики инвагинации кишечника. • 16. Дифференциальная диагностика. • 17. Методика пневмоколографии. • 18. Противопоказания для консервативной дезинвагинации. • 19. Методика консервативной дезинвагинации. • 20. Показания к оперативному вмешательству. • 21. Методика оперативной дезинвагинации. • 22. Хирургическая тактика оперативного лечения дезинвагинация. • 23. Результаты лечения. • Парез кишечника — рефлекторная защитная реакция, которая развивается в ответ на механическое, бактериальное или химическое раздражение брюшины и нервов, иннервирующих органы брюшной полости и брюшную стенку (висцеро-моторные рефлексы). У всех детей с парезом кишечника наблюдается скопление жидкости и газов в просвете кишок. • При подозрении на непроходимость кишечника прежде всего проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (в положении стоя и лежа на спине) и грудной клетки (в зад непередней и боковой проекциях). Рентгенография грудной клетки позволяет исключить пневмонию. Рентгенологические признаки непроходимости кишечника Признак Паралитическая непроходимость Механическая непроходимость Газ в желудке +++ + Газ в просвете кишечника +++ Рассеян по всей толстой и тонкой кишке + Только проксимальнее препятствия Жидкость в просвете кишечника + +++ Чаши Клойбера (рентгенограмма в положении лежа) ++ + Чаши Клойбера (рентгенограмма в положении стоя) + ++ Уровни жидкости в смежных коленах кишечной петли (рентгенограмма в положении стоя) Имеют примерно одинаковую высоту — арки, похожие на перевернутые буквы U, занимают преимущественно среднюю треть живота Имеют разную высоту — арки, похожие на перевернутые буквы J Число крестиков отражает выраженность симптомов Число крестиков отражает выраженность симптомов

ЕВ
аа
©
горизонтальных уровней
ее
а ее ее
Е в

Б. Низкая тонкокишечная
непроходимость. Эбычна
еее
а т
И
ааа а
ЛИ МГ
а ей

а ЕН
ея
ее
таки множественные
ее
жидкости и газа. Наличие
В а оао Аи.
ви

• Непроходимость кишечника сопровождается тремя основными жалобами больного: болями в животе, рвотой и задержкой стула и газов. • Характерны приступы возникающих синхронно с перистальтической волной сильных схваткообразных болей, локализация которых меняется. Они как бы «перекатываются» в животе. Нередко боли становятся невыносимыми, тогда больной начинает кричать («илеусный крик»). В коротких промежутках между схватками они могут совсем исчезать, но чаще всего остается тупая боль, локализованная приблизительно в области препятствия, без иррадиации. В дальнейшем из-за пареза кишечника выше места препятствия схваткообразные боли становятся постоянными, разлитыми, что указывает на глубокие патологические изменения. • Осмотр живота позволяет установить два важных признака: метеоризм и перистальтику кишечника. В положении больного на спине необходимо обратить внимание на его форму. Видимые валики, расположенные поперек брюшной стенки – это видимая перистальтика кишечника. Метеоризм появляется при всех формах непроходимости, по ней можно до некоторой степени установить локализацию препятствия. • Пальпаторно при легком сотрясении брюшной стенки выявляется шум плеска жидкости, скопившейся в просвете растянутой и парализованной петли кишки – симптом Склярова. Удается довольно часто выявить симптом Валя –гладкую эластическую пружинящую припухлость, над которой перкуторно определяется высокий тимпанической звук. Спаечная кишечная непроходимость, классификация по срокам возникновения: 1. Ранняя (обтурационная) а) спаечно-паретическая (3-4 день) б) спаечно-инфильтративная (5-14 день) в) простая (5-14) 2. Раняя отсроченная (3-4 день) 3. Поздняя (через месяцы и годы)

› Объем и характер хирургического вмешательства
определяются- формой ранней спаечной
непроходимости. Следует помнить, что разделение
множественных плоскостных спаек и одномоментная
«радикальная» ликвидация непроходимости являются
наиболее 9 ТАИ. операциями. Неизбежное при
этом Е повреждение организующихся
спаек и серозного покрова кишечника создает
ее еее Те оо ев
процесса и м непроходимости, В то же время,
если плоскостные «свежие» спайки «е травмировать,
то при активном противовоспалительном и
физиотерапевтическом лечении их обратное развитие
у детей наступает сравнительно быстро.

. Оперативное вмешательство при ранней спаечной
непроходимости проводят под эндотрахеальным
наркозом и защитным переливанием крови.

‚ Техника энтеростомии. Мобилизованную
петлю кишки подводят к ране и подшивают
отдельными тонкими шелковыми
(капроновыми) швами атравматичной иглой к
брюшине и апоневрозу. Затем кишку
фиксируют редкими швами к коже, образуя
внебрюшинную площадку размерами 4—2 см.
Окружность раны покрывают слоем
стерильной цинковой пасты, электроножом

Рис. 541. Энтеростомия при ранней спаечной непроходимости,
а — стенку тонкой кншки подшивают к брюшине, апоневрозу и коже; б — просвет
кишки вскрынают крестообразно электроножом,

• Осторожно эвентрировав раздутые петли кишечника, в брыжейку вводят 7—20 мл 0,25% раствора новокаина и устанавливают локализацию спаечного процесса (чаще в области первичного очага воспаления или у послеоперационного рубца). Затем, не разделяя плоскостные спайки, находят наиболее дистальный приводящий отдел свободной тонкой кишки (раздутой газом) и намечают место наложения энтеростомы. После этого производят добавочный разрез (длиной не более 3— 4 см) в боковом отделе брюшной стенки, ближе к очагу спаечного процесса, и подшивают стенку кишки для создания свища по изложенной выше методике. Брюшную полость зашивают наглухо. После этого электроножом вскрывают просвет выведенной тонкой кишки. Для предупреждения осложнений разработали и

применяют двухмоментную операцию временного
отключения запаянных в инфильтрате отделов
кишечника с выведение

отводящей петли на
переднюю брюшную
стенку для последующе
введения питательных
растворов и «тренировк
выключенной кишки.

Рис. 55. Операция «отключения
инфильтрата» с энтеростомией
дистального сегмента тонкой киш-
ки (по Г. А. Баирову).

а — тонкую кишку перевязывают и
пересекают выше места перехода в
инфильтрат; 6 — создают анастомоз
«конец в бо» между оральным кон-
цом тошей кишки и поперечной обо-
дечной; в — конец отводящей летли
выведен через отдельный прокол на
переднюю брюшную стенку, подшит к
брющине и коже. В просвет высту-
пающей над кожей кишки введена ре-
зиновая трубка.
• До сих пор существует три теории возникновения инвагинации: • механическая, • спастическая, • паралитическая. Патогенез инвагинации кишечника • Чаще всего инвагинация начинается с илеоцекального угла, или с участка кишки, которая расположена рядом с ним, без явной анатомической причины. Сразу нарушается перистальтика кишечника и его кровоснабжение. Сдавливаются мезентериальные сосуды между слоями инвагината. Небольшая обструкция лимфатического и венозного дренажа, которая возникает практически сразу, приводит к отеку и увеличению внутритканевого давления. Это приводит к еще большему нарушению венозного оттока. Капилляры переполняются, и кровянистая отечная жидкость пропотевает в просвет кишки. клетки слизистой отекают, бокаловидные клетки вырабатывают слизь, которая перемешивается в просвете кишки с кровяным транссудатом, образуя стул в виде малинового желе. • Отек усиливается к полной обструкции венозного дренажа. Поскольку артериальное кровоток продолжается, давление увеличивается до значений, превышающих артериальное давление. Наступает полное перекрытие артериального кровотока, это приводит к значительным нарушениям. Внешний слой инвагината (средний слой) изолированный между двумя слоями, и поэтому, разумеется, первым чувствует эти изменения. • Дистрофические изменения начинаются в этом слое на головке инвагината и распространяются на все части. • Если обструкция кишечника продолжалась, то развивается дегидратация и бактериемия, что приводит к тахикардии и лихорадки. Иногда возникает яркая картина гиповолемического шока. Классификация инвагинации X. И. Фельдмана 1. Инвагинация тонкокишечная (3,4%) — внедрение тонкой кишки в тонкую 4. Инвагинация толстокишечная (2,8%) — внедрение толстой кишки в толстую 5. Редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная). Существует классификация по клиническому течению, в которой разделяют: 1. Острая инвагинация (98,8%) а) стадия начальных признаков инвагинации (до 12:00) б) стадия выраженных клинических проявлений (12-24 час) в) стадия начальных осложнений (от 24 до 48 часов) г) стадия выраженных тяжелых осложнений (более 48 часов) 2. Рецидивирующая (0,7%) 3. Хроническая (0,5%) 4. Варианты атипичного течения • Наиболее постоянным симптомом, который встречается при всех видах инвагинаций, является приступообразный боль, причем, приступы повторяются через каждые 10-15 минут. При тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагинации боль возникает внезапно, сразу сильный и нарастающий. При толстокишечной инвагинации боль возникает постепенно, они чаще постоянные, только при пальпации живота могут принять схваткообразный характер. • Частым симптомом является многократная рвота, не приносящая облегчения. • В запущенных стадиях рвота может носить «каловый» характер. • Задержка стула и газов является не постоянными симптомами. При тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагинации стул может быть, потому что вся толстая кишка проходная. При толстокишечной инвагинации полная обтурация развивается редко, как правило, остается просвет в кишке на уровне инвагината, что также позволяет иметь стул. • Однако рефлекторный парез кишечника с чувством переполнения живота и настоящее вздутие живота свидетельствует о задержке кишечного содержимого. И если даже в начале заболевания был акт дефекации, то в ближайшие же часы появляется задержка газов и стула, а при толстокишечной — тенезмы. Диагностический алгоритм состоит из последовательных этапов • Первый этап — выяснение жалоб в зависимости от стадии патологического процесса. • Второй этап — тщательный сбор анамнеза заболевания с динамикой развития. • Третий этап — анализ объективного осмотра пациентов. • Четвертый этап применения дополнительных методов исследования (УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости, очистительная клизма, медикаментозный сон или наркоз, пневмоколоноскопия или -графия) Дифференциальную диагностику приходится проводить с заболеваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. Различные сочетания этих симптомов при первом осмотре ребенка с инвагинацией часто ошибочно трактуются педиатром как проявление дизентерии, диспепсии, аппендицита и других острых заболеваний. • У детей грудного возраста инвагинацию наиболее часто ошибочно принимают за дизентерию. • Абдоминальный синдром при болезни Шенлейна—Геноха • У старших детей инвагинацию нередко приходится дифференцировать от острого аппендицита. • Наиболее сложна дифференциальная диагностика инвагинации с пептической язвой дивертикула, Меккеля или гемангиомой кишки. • Полипоз толстой кишки • Синдром Peutz—Touraine—Jedhers • Выпадение прямой кишки. • Закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью • Перекрученная киста брюшной полости • Пневмоколография — метод рентгенологического исследования кишечника, при котором контрастом является воздух • Давление при диагностической пневмоколографии-30-40 мм. рт. ст. Не более 60 мм • Рентгенологические симптомы инвагинации на пневмоколограме: • Прямой- тень головки инвагината. • Косвенный — 1. Воздух в толстом кишечнике. • 2. Отсутствие воздуха в тонком кишечнике • Давление при консервативной дезинвагинации 80-120 мм • Показаниями к оперативному лечению инвагинации кишечника являются: • нерасправление инвагинации в сроке заболевания до 12 часов; • поздние сроки поступления со снижением тонуса толстой кишки; • нерасправление инвагинации при нормальном тонусе кишки. Методика оперативной дезинвагинации • Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с введением миорелаксантов и проведением искусственной вентиляции легких. положение больного в начале операции горизонтальное на спине и обычно для удобства манипуляций требуется изменение положения стола и больного в зависимости от локализации инвагината. Для проведения лапароскопического исследования чаще используются педиатрические модели лапароскопов фирмы «Karl Storz» (Германия) диаметром 3 — 5 мм с углом обзора 30 °, комплекс Karl Storz»Karl Storz» (Германия) диаметром 3 — 5 мм с углом обзора 30 °, комплекс (Германия) диаметром 3 — 5 мм с углом обзора 30 °, комплекс эндоскопических инструментов и электрокоагулятор. Чаще всего поднимают головной конец с наклоном влево на 20 ° создавая пневмоперитониум и для первичного вхождения в брюшную полость используют метод прямой пункции брюшной полости тупоконечный троакаром. • I. На этом этапе первичной ревизии брюшной полости определяют показания или противопоказания к дальнейшим эндоскопических манипуляций. • II. При отсутствии противопоказаний проводят второй этап вмешательства — лапароскопическое расправления инвагината под контролем изображения на экране монитора. • Техническими деталями лапароскопического розпралення инвагината являются: четкое содержание места непроходимости в поле зрения, наиболее удобно достигается выбором соответствующего положения больного на столе и фиксацией цилиндра инвагината одним из зажимов; выполнения осторожной, длительной (1-10 мин) с постоянным умеренным усилием тракции кишки, входит в инвагинат по оси внедрения с помощью второго зажимов — граспером. Одновременно с созданием определенного давления воздуха в толстой кишке (до 120 мм рт.ст.) осуществляют осторожное захвата кишки с протибрижеечний ее край (рис. 2.9.1.) • III. Повторная ревизия брюшной полости • Выполняют максимальное удаление воздуха из толстой кишки, тщательную ревизию всех отделов толстой и тонкой кишок; оценивают степени циркуляторных расстройств в стенке кишечных петель; дают оценку полноты дезинвагинации, и выявляют анатомические предпосылки к возникновению инвагинации кишки, способных в послеоперационном периоде вызвать ее рецидив: дивертикул Меккеля, воспаление лимфатических узлов в области илеоцекального перехода, эмбриональных спаек, деформируют илеоцекальный переход, подвижной слепой кишки. При наличии подобных образований решается вопрос о возможности их лапароскопического устранения или переход на открытое оперативное вмешательство (минилапаротомия) по общим принципам детской хирургии; при наличии выпота удалить его. После всех манипуляций удалить троакар из брюшной полости, обработать раны. • Лапароскопическая хирургия на современном этапе является неотъемлемой частью детской хирургии и не имеет возрастных ограничений. В связи с этим, в ведущих детских хирургических клиниках целесообразно организовать работу отделений или клинических групп по эндоскопической хирургии, с наличием специализированной операционной, оснащенной необходимым видеоэндоскопическим оборудованием и инструментами, предназначенными для детей раннего возраста.

Приобретенная кишечная непроходимость у детей

1. Приобретенная кишечная непроходимость у детей

2. Классификация:

І.Механическая:
Обтурационна странгуляционная смешанная:
я:
:
ангулярная
заворот
инвагинация
компресійна
узлообразование спаечнаяКН
ущемление
еластическая
II.Динамическая
паралитическая

3. Стадии кишечной непроходимости:

1 — «илеусного крика»: характеризуется острыми
приступообразным болями в животе, которые периодически
повторяются со светлыми промежутками; задержкой стула,
газов, тошнотой, рвотой
2 — интоксикации: боли постоянные, асимметрия и в вздутие
живота, исчезновение перистальтики, рвота частая, учащение
пульса, снижение АД, шум плеска, характерные
рентгенологические признаки
3 — терминальная: лицо Гиппократа, выраженные нарушения
всех видов обмена. Резкое вздутие живота, отсутствие
перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной
полости. Периодически рвота с каловым запахом, АД низкое,
пульс частый малый, дети с помраченным сознанием.

4. Дифференциальная диагностика

Механическая непроходимость
Динамическая непроходимость
Диафрагма на обычном уровне и
Диафрагма рассположена
хорошо подвижная, исключение при
высоко и ограниченно
обороте сигмы, когда вследствие
подвижная
расширения последней диафрагма
Вздутие кишечника, порой
слева высоко, выше обычного
значительно выраженное,
Вздутие выражено в меньшей
относится ко всему кишечника
степени и относится к той части, где
В вертикальном положении
есть препятствие
ребенка не четко контурируются
Четко контурируются чаши в
большом количестве
чаши
Уровни в арках на разной высоте,
Уровни жидкости в арках
время наблюдается перемещение
расположены на одной высоте,
жидкости из одного колена в другое
перемещение жидкости не
Желудок не содержит большого
наблюдается
количества газа и жидкости
Значительное накопление газа и
При обороте тонкого кишечника жидкости в желудке
резко снижена пневматизация.

5. Определение уровня непроходимости

Рівень ураження
Зв’язка Трейца
Симптоми непрохідності
Причина
Вздуття в епігастрії, блювота шлунковим Злуки, кила Трейца
вмістом, в блювотних масах є жовч
Верхні відділи Живіт плоский або здутий, визначається Кила Трейца, злуки,
кишківника
перистальтика
кишківника, блювота
заворот,
шлунковим вмістом, жовчю, кишковим
інвагінація,
вмістом
пухлина
Нижні
відділи Різкий
загальний
метеоризм,
Кишківника
вислуховується перистальтика
блювота, Те ж саме
Баугінієва
заслонка
Те ж саме, визначається пухлина, інвагінат
Інвагінація,заворот
Печінковий згин
Метеоризм при недостатності Баугінівої Пухлина
заслінки — загальний. При спроможності — у
вигляді балона в правій половині живота.
Пальпується пухлина. Блювота.
Селезінковий
згин
Те ж саме, здута ще поперековоободова кишка.
Сигмовидна
кишка
Вздута вся товста кишка, вяла перистальтика. Пухлина, заворот
Пуxлина пальпується рідко.
Пухлина

6. Дифференциальная диагностика

Симптоми
Обтураційна
Странгуляційна
Біль
Приступоподібна, по типу коліки;
поступово наростає
Постійна, спочатку колікоподібна, швидко наростає
Шок
Лише в термінальній стадії
Виражений, рано виявляється
Блювота
Періодична,
виникає
задовільному стані
Температура
Нижче 37,5
Вище 37,5
Пульс
Нижче 100
Вище 100
Стілець, гази
Часом відходять з нижніх відділів
Гостра затримка
Загальний стан
Задовільний
початку,
погіршується
Важкий шок
Вигляд хворого
В період ремісії задовільний
Важкий стан хворого, неспокійний, знаходиться в зігнутій
позі
Вздуття живота
Виражене частіше
В 50% не виражене, виникає пізно
Болі при пальпації
Погано локалізовані, не сильні
Різкі, добре локалізовані
Симптом Щоткіна
Спочатку не виявляється
Часто навіть спочатку захворювання
Напруження черевної стінки
Не виявляється
В 30% виявляється
Перистальтика
Характерна, посилена,
виникає разом з болем вище межі
перешкоди
Швидко виснажується, рідкі металеві шуми
Кров в калі
Не виявляється
Часто виявляється
Лейкоцитоз
Не типовий
По мірі прогресування захворювання збільшується
Рентгендослідження
Характерна картина
Немає характерної картини, зрідка роздута петля
Перебіг
Важкість
стану
повільно
пізно
при
Поступово
дитини наступає
Часта, постійна, з самого початку
Наростає швидко

7. Спаечная болезнь

В медицинской практике используется
термин «спаечного болезнь» понимая
под ним синдром обусловлен наличием
спаек в брюшной полости. Однако он не
может быть использован
самостоятельно, следует добавлять
конкретно локализацию спаек

8. Этиопатогенез спаек:

механическая травма брюшины;
высушивание воздухом брюшины
ннфекция
накопление крови;
химические вещества;
инородные тела;
парез кишечника;
тупая травма живота;
местная ишемия тканей;
воспалительные заболевания органов
брюшной полости;
врожденные сращения;
аутосенсибилизации организма

9. Виды спаек:

плоскостные
Перепончасти.
шнуровидными
Тракционные.
Сальниковые.

10. Образование спаек при перитоните:

серозно-фибринозный экссудат
проявляется через 10 минут после
проникновения бактерий в брюшную
полость;
на протяжении 2 часов проходит
слипание поверхности брюшины с
кишкой и сальником;
через 18 часов эти участки
организуются, но их можно разделить
тупым путем

11. Классификация

Ранняя спаечная КН (первые З недели).
Поздняя спаечная КН (через 1 месяц)

12. Диагностика

Обзорная Ro-графия органов брюшной полости:
а) Непроходимость тонкой кишки:
Прямые признаки: чаши Клойберга, отсутствие газа в
тонком кишечнике (жидкость преобладает над газом)
Косвенные признаки: деформация желудка, мочевого
пузыря, затмение в тазу и в боковых отделах живота
б) Непроходимость толстой кишки:
Характеризуется просветлением периферии
брюшной полости за счет раздутия газами толстой
кишки и небольшим содержанием чаш Клойбера Они
расположены в боковых отделах живота.
Ro — графия ЖКТ с бариевой смесью через рот;
При подозрении на толстокишечной ЗКН ирригография;
УЗИ — внутренних органов.

13. Пример диагноза

Спаечная болезнь брюшины и кишкивика:
поздняя высокая полная странгуляционная
КН. Стадия интоксикации. Состояние после
аппендэктомии (июль 1997 года).
3лукова болезнь кишечника: ранняя простая
низкая частичная обтурационная КН. Стадия
илеусного крика. Состояние после
лапаротомии, 4-х программируемых санаций
(гангренозно-перфоративний аппендицит
августа 1997).

14. Лечение спаечной кишечной непроходимости

Голод
3онд в желудок, промывание 2% раствором соды.
Очистительная, сифонная клизма з включением
энтеросорбентов (клизмы противопоказаны при
перитоните).
Перидуральная анестезия тримекаином.
Прозерин 0,05%
корекция КОР и ВЕО, восстановление ОЦК;
дезинтоксикация
Сердечно-сосудистая терапия
нормализация микроциркуляции
Ликвидация и профилактика дыхальных нарушений
антибактериальная терапия.

15. Поздняя спаечная кишечная непроходимость

Через несколько месяцев (не меньше одного)
после перенесенной лапаротомии.
Клиника: резкие приступодобные боли в
животе. Дальше присоединяется рвота.
Приступы становятся , резкими и частимы.
Стула нету, газы не отходят. Живот
ассиметричен. Перистальтика при пальпации
и поглаживании резко усиливается. Сначала
живот безболезненный. Ректально:
розслабление сфінктера и пустая ампула.
Общее состояние резко ухудшается.
Лечение , как правило оперативное
Диагностика: в анамнезеі операция и рубец
на передней брюшной стенке;
Предоперационная подготовка:
промывание желудка;
сифонная клизма;
прозерин;
двусторонняя паранефральная новокаиновая
блокада по Вишневскому.
Лечение
Если 2-3 часа отсутствует эффект
(уменьшение болей и отсутствие отхождения
газов) — ребенка оперируют.
Техника: лапаротомия, ревизия. Осторожно
потому насквозь припаяны петли кишечника.
Разъединяют спайки и в брюшную полость
гидрокортизон (в 10 мл 0,25% новокаина -1-2
мг на кг), антибиотики.

17. Послеоперационное лечение:

парентеральное питание 3-4 дня
эпидуральная анестезия 3-5 дней
антипаретична терапия;
гормоны;
антибиотики;
со второго дня — 5 дней тока УВЧ,
дальше ионофорез с КІ.

18. СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КН

Состояние больных тяжелое, повторные
рвоты, схваткообразных постоянные боли.
Интенсивность часто зависит от высоты
препятствия: при высокой — сильные вплоть
до шока (илеусного крика) при низкой или
менее интенсивные, вздутие живота часто не
выражено, асимметрия живота, задержка
стула, газов,-тахикардия, снижение АД, сухой
обложенный язык, асимметрия живота,
напряжение брюшной стенки, шум плеска,
отсутствие перистальтики кишечника,
притупление в отвороты местах живота
Заворот тонкого кишечника:
симптом Тевенара — усиленная перистальтика на
высоте боли и болезненность пупка и на 2см
вниз
симптом Обуховской больницы.
В крови лейкоцитоз, гипохлоремия.
Заворот слепой кишки:
сильные постоянные боли в правой
подвздошной области, усиливающиеся при
пальпации;
отсутствие слепой кишки в правой подвздошной
области при пальпации;
быстрое нарастание перитонита;
Лечение
фиксация кишки к боковой стенке живота;
при некрозе — резекция илеоцекального угла;
при обширных резекциях тонкой кишкивннка
всегда необходимо стараться сохранить
илеоцекальный угол.
Заворот сигмовидной кишки:
боли в области сигмы, задержка стула, газов,
повторная рвота и вздутие живота,
положительные симптомы Валя, Кивуля.
Склярова, прямая кишка расширена, в нее можно
ввести резко ограничен обем жидкости,
лейкоцитоз, гипохлоремия
Лечение: операция Гаген-Торна.
узлообразование:
состояние больных тяжелое, прогрессирующее
шок, дети беспокойны, боли в животе, повторная
изнурительная рвота, боли постоянные в области
узла и схваткообразные выше узла, язык сухой,
цианоз слизистых, положительные симптомы
кишечной непроходимости, резкое зияння ануса,
кровянистые выделения из прямой кишки ,
лейкоцитоз, олигурия, анурия.

21. Лечение странгуляционной КН:

только оперативное,
предоперационную подготовку не проводят,
больного срочно берут в операционную и
параллельно налаживают в / в инфузию
электролитов.

22. ОБТУРАЦИОННАЯ КН

боли возникают периодически, постепенно растут и в
последующем полностью исчезают к очередному приступу.
Жалобы: на схваткообразные боли внизу живота, чаще по
всему животу с периодами затихания; рвота, рано
приобретает калового характера, внезапно может
прекратиться или изменить характер; задержка стула,
газов интермиттирующего характера.
Обективно: выраженное вздутие живота, возможная
асимметрия, во время приступа болей видимая
перистальтика, высокий тимпанит над петлей на
ограниченном участке; время можно пальпировать
образования; многочисленные аускультативные шумы при
развитии пареза;
Лечение паранефральная блокада, атропин, сифонная
клизма, декомпрессия желудка. если консервативное
лечение не эффективно — операция: энтеротомию.

23. ВИДЫ ОБТУРАЦИОННОЙ КН

Глистная непроходимость.
Внутрикишкова обтурация. выходящей
из стенки кишки:
опухоли кишечника,
воспалительные изменения стенки
кишки.
Внекишечный обтурация
заворот
динамічна
обтураційна
странгуляційна
інвагінація
спастична
паралітична
Приобретенная кишечная непроходимость
механічна

25. Причини паралитической кишечной непроходимости

Глистная непроходимость.
Внутрикишкова обтурация.
выходящей из стенки кишки:
опухоли кишечника,
воспалительные изменения стенки
кишки.
Внекишечный обтурация

26. Лечение паралитического илеуса

Постоянный назогастральный зонд,
голод,
Довенне ведения кристаллоидных
растворов,
Седативные средства в минимальных
дозах,
Поддержание адекватного уровня калия в
крови (> 4 мэкв / л [> 4 ммоль / л])
Илеус, длящийся более 1 неделя, имеет
механическую причину и требует
оперативного вмешательства

27. Механические причины преобретенной КН

грыжи
послеоперационные соединения
каловые камни
желчные камни
опухоли
инвагинация
гранулематозные процессы
заворот
инородные тела

28. Клинические формы спаечной К Н

Ранняя — развивается в первые 3-4
недели после операции
Спаечного-паретическая (до 6-7
суток)
Простая-до 16 суток
Видсрочена — до 30 суток
Поздняя — развивается через месяца
и более после хирургического
вмешательства

29. Диагностика на догоспитальном єтапе

острое начало
Наличие послеоперационных
лапаротомных рубцов
Переймистий боль в животе
Рвота
Задержка стула и газов
вздутие живота

30. Клиника тонкокишечной непроходимости

Опоясывающая боль вокруг пупка
или в эпигастрии;
ранняярвота
Запоры при полной непроходимости,
возможна диарея при частичной
непроходимости
Частота странгуляционной
непроходимости достигает 25% и
прогрессирует к гангрене кишки
менее чем через 6 ч

31. Клиника толстокишечной непроходимости

Медленнее прогрессирование
симптомов
нарастающие запоры
вздутие живота
Рвота (поздний, непостоянный
симптом)
Переймистий боль внизу живота
тенезмы
Отсутствие локальной боли при
пальпации
Пустая ампула прямой кишки

32. Диагностика кишечной непроходимости

Обзорная рентгенография органов
брюшной полости (в вертикальном
положении, передне-задняя проекция)
Рентгенография с антеградным
контрастированием кишечника
(введение перорально или через зонд
суспензии сульфата бария, равной 1/3
объема одного кормления)
Рутинный набор лабораторных
исследований

35. Реттгенологические стадии странгуляционной К Н по Хомутову.

І ст. — Изолированное вздутие тонкой
кишки без горизонтальных уровней;
Наличие газа в толстой кишке — признак
неполной непроходимости, отсутствие
газа — полной
II ст. — Тенденция к вздутие тонкой кишки,
горизонтальные уровни. При
рентгеноскопии выявляют симптом
перемещения жидкости из одной петли в
другую с изменениями расположения
уровней жидкости

36. Реттгенологические стадии странгуляционной К Н по Хомутову.

III в. — Резко сдутия тонкая кишка с большим
количеством горизонтальных уровней
IV в. — Тонус кишки резко снижен вследствие
развития некроза всех слоев стенки ущемленной
участка кишки. Высота газового пузыря заметно
уменьшается, длина уровней жидкости резко
возрастает, располагаются они на одном уровне.
Газ в толстой кишке не определяется.
При III и IV стадиях экстренное оперативное
вмешательство является обязательным

37. Консервативное лечение

Декомпресия, промывание желудка;
Адекватное обезболивание, при
необходимости-пролонгированная
эпидуральная анестезия;
Коррекция электролитных
нарушений;
Гипертоническая клизма;
Довенна стимуляция перистальтики
(10% раствор хлорида натрия
2мл/год, прозерин 0,1 мл / ч).
ИНВАГИНАЦИЯ
Телескопическое
проникновения
части кишки в ее
смежную область

40. Частота: 1-4 на 1000 живых новорожденных Инвагинация – наиболее частая причина кишечной непроходимости у детей от 3 месяцев до– 1 года. Пол Соо

Частота: 1-4 на 1000 живых
новорожденных Инвагинация –
наиболее частая причина кишечной
непроходимости у детей от 3 месяцев
до– 1 года.
Пол Соотношение
мальчики:девочки 3:1.

41. Осложнеия

Адекватное лечение — выздоровление
через 24 часа.
Летальность 1-3%. Без лечения
заболевание является фатальным,
заканчивается летально через 2-5
дней.? Рецидив в 3-11%, в основном
после консервативного расправления.

42. Классическая клиническая картина:

Внезапное начало на фоне полного
здоровья;
Переймистий боль
Рвота;
Кровянистые выделения из прямой
кишки;
Определение инвагината при
пальпации
Пневмоиригография
Обрыв
контраста;
Четкая
округлая
тень;
«Серп»
вокруг
головки
инвагината

44. Диагностика

УЗИ-признаки: симптом
«псевдопочки», «мишени».
Цветной Doppler используют для
подтверждения жизнеспособности
кишечника и прогностический
признак успешности
консервативного лечения.

45. Осложнения:

кишечное кровотечение
Некроз и перфорация кишки
Сепсис, шок

46. Консервативное расправление инвагината

47. Оперативное лечение

49. Благодарю за внимание!!!

Оценка боли в животе у детей — Этиология

Дифференциальная диагностика болей в брюшной полости у детей является обширной и охватывает почти все системы органов. К тому же, у детей может быть особенно сложно отличить острую боль в брюшной полости от хронической. Хотя наиболее распространенные этиологии не являются непосредственно угрожающими жизни, первоочередной остается возможность диагностировать неотложную патологию. Подробный анамнез и физикальный осмотр, так же как и понимание наиболее распространенных заболеваний, поражающих соответствующую возрастную группу детей, имеют важное значение.

Желудочно-кишечные

Чаще всего источники желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются причиной болей в брюшной полости у детей, охватывая инфекционные, врожденные и механические причины.

Запор

Распространенное заболевание, общая распространенность которого составляет 9,5%.[1]Koppen IJ, Vriesman MH, Saps M, et al. Prevalence of functional defecation disorders in children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr. 2018 Jul;198:121-30.e6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29656863?tool=bestpractice.com
Запор в детском возрасте, как правило, характеризуется редким опорожнением кишечника, объемными испражнениями и затрудненной или болезненной дефекацией.[2]Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and treatment of constipation in children and adolescents. Am Fam Physician. 2014 Jul 15;90(2):82-90.
https://www.aafp.org/afp/2014/0715/p82.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077577?tool=bestpractice.com
Симптомы обычно возникают из-за питания, обедненного клетчаткой и питательными веществами, а также из-за низкого потребления воды, что приводит к значительной реабсорбции воды в толстом кишечнике и уплотнению кала. Дополнительные факторы риска включают наследственную предрасположенность, инфекцию, стресс, ожирение, низкую массу тела при рождении, церебральный паралич, расщелину позвоночника и задержку развития.
Запор начинается остро, но может прогрессировать до копростаза и хронического запора.
Он может развиться на трех этапах детского возраста: отлучение от груди (дети младшего возраста), приучение к горшку (дошкольный возраст), начало посещения школы (старшие дети).

Аппендицит

Возникает тогда, когда просвет аппендикса блокируется калом, бариевой взвесью, пищей или паразитами.
Может возникнуть у представителей всех возрастных групп, но редко бывает у детей младшего возраста. 2,5% детей страдали аппендицитом к 18 годам как показало когортное исследование, проведенное в Швеции.[3]Omling E, Salö M, Saluja S, et al. Nationwide study of appendicitis in children. Br J Surg. 2019 Nov;106(12):1623-31.
https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/bjs.11298
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31386195?tool=bestpractice.com
Без лечения острый аппендицит прогрессирует до ишемии, некроза и, в конечном итоге, перфорации. Общая частота перфораций составляет до 30%.[4]Howell EC, Dubina ED, Lee SL. Perforation risk in pediatric appendicitis: assessment and management. Pediatric Health Med Ther. 2018 Oct 26;9:135-45.
https://www.dovepress.com/perforation-risk-in-pediatric-appendicitis-assessment-and-management-peer-reviewed-fulltext-article-PHMT
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30464677?tool=bestpractice.com
Риск перфорации увеличивается в случае откладывания аппендэктомии.[5]Papandria D, Goldstein SD, Rhee D, et al. Risk of perforation increases with delay in recognition and surgery for acute appendicitis. J Surg Res. 2013 Oct;184(2):723-9.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4398569/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23290595?tool=bestpractice.com
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Некротизированный аппендиксИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: На КТ определяется копролит (белая стрелка) вне просвета аппендикса, что соответствует перфорации аппендиксаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Гастроэнтерит

Может быть вызван острой или хронической вирусной инфекцией (особенно ротавирусной), а также бактериальной или паразитарной инфекцией.
Также вызывает неясные схваткообразные боли в брюшной полости в сочетании с лихорадкой, рвотой и диареей.
Эозинофильный гастроэнтерит, который определяют как состояние эозинофильного воспаления ЖКТ, возникает без известной причины для эозинофилии и может привести к выраженной боли в брюшной полости.[6]Sunkara T, Rawla P, Yarlagadda KS, et al. Eosinophilic gastroenteritis: diagnosis and clinical perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2019 Jun 5;12:239-53.
https://www.dovepress.com/eosinophilic-gastroenteritis-diagnosis-and-clinical-perspectives-peer-reviewed-fulltext-article-CEG
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31239747?tool=bestpractice.com
Гемолитико-уремический синдром, характеризующийся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и нефропатией, может быть осложнением гастроэнтерита, вызванного веротоксин-продуцирующей Escherichia coli. Боль в брюшной полости является распространенным симптомом.[7]Salvadori M, Bertoni E. Update on hemolytic uremic syndrome: diagnostic and therapeutic recommendations. World J Nephrol. 2013 Aug 6;2(3):56-76.
https://www.wjgnet.com/2220-6124/full/v2/i3/56.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24255888?tool=bestpractice.com

Инвагинация

Возникает тогда, когда проксимальный сегмент кишечника укладывается в просвет следующего дистального сегмента. В большинстве случаев инвагинация возникает в илеоцекальной зоне.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Инвагинация: кровеносные сосуды зажимаются между слоями кишечника, что приводит к снижению кровоснабжения, отеку, непроходимости кишечника и гангрене. В конечном итоге может наступить сепсис, шок и смертьСоздано образовательным центром BMJ [Citation ends].
Обычно возникает у младенцев в возрасте 3–12 месяцев. Наибольшее количество случаев регистрируют в возрасте 5–7 месяцев.[8]Jiang J, Jiang B, Parashar U, et al. Childhood intussusception: a literature review. PLoS One. 2013;8(7):e68482.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0068482
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23894308?tool=bestpractice.com
У младенцев этой возрастной группы с болью в животе по типу колик, сгибанием нижних конечностей, лихорадкой, сонливостью и рвотой следует подозревать инвагинацию.
У младенцев <2 лет эпизоды инвагинации вероятнее всего вызываются мезентериальной лимфаденопатией на фоне сопутствующего заболевания (например вирусного гастроэнтерита). У старших детей мезентериальная лимфаденопатия также является наиболее вероятной причиной, но следует рассмотреть другую этиологию (например кишечные лимфомы, дивертикул Меккеля). Итак, у детей ≥6 лет с еюно-еюнальной или илео-илеальной инвагинацией следует оценить головку инвагината на злокачественность.
Илео-илеальная инвагинация также может свидетельствовать о пурпуре Шенлейна-Геноха (ПШГ). ПШГ — это васкулит, поражающий вены малого диаметра, который в основном возникает у детей <11 лет.

Дивертикул Меккеля

Пальцевидный вырост, расположенный в дистальных отделах подвздошной кишки, отходит от свободного края кишки; обычно на расстоянии 40-60 см от илеоцекального клапана, длиной от 1 до 10 см и шириной 2 см. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Интраоперационное фото дивертикула МеккеляИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].
Большинство пациентов с симптомами — дети до 2 лет.
Распространенность, по оценкам, составляет до 3%.[9]Hansen CC, Søreide K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel’s diverticulum in the 21st century. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(35):e12154.
https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2018/08310/Systematic_review_of_epidemiology,_presentation,.91.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30170459?tool=bestpractice.com
Кишечная непроходимость является общеизвестным осложнением и может наблюдаться примерно у 40% пациентов с дивертикулом Меккеля, имеющих симптомы (согласно некоторым описаниям).[10]Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, et al. Imaging manifestations of Meckel’s diverticulum. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jul;189(1):81-8.
https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.06.1257
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17579156?tool=bestpractice.com
[11]Lin XK, Huang XZ, Bao XZ, et al. Clinical characteristics of Meckel diverticulum in children: a retrospective review of a 15-year single-center experience. Medicine (Baltimore). 2017 Aug;96(32):e7760.
https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2017/08110/Clinical_characteristics_of_Meckel_diverticulum_in.43.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28796070?tool=bestpractice.com

Мезентериальный аденит

Относится к воспалению брыжеечных лимфатических узлов Этот процесс может быть острым или хроническим.
Его часто путают с другими диагнозами, такими как аппендицит; почти у 23% пациентов, перенесших отрицательную аппендэктомию, был обнаружен неспецифический мезентериальный аденит.[12]Karabulut R, Sonmez K, Turkyilmaz Z, et al. Negative appendectomy experience in children. Ir J Med Sci. 2011 Mar;180(1):55-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658324?tool=bestpractice.com
Одно ретроспективное исследование показало, что по сравнению с детьми, страдающими аппендицитом, пациенты с мезентериальным аденитом чаще имеют высокую температуру (выше 39 ℃) и дизурию, и реже страдают мигрирующей болью, рвотой или типичными абдоминальными признаками аппендицита на осмотре.[13]Gross I, Siedner-Weintraub Y, Stibbe S, et al. Characteristics of mesenteric lymphadenitis in comparison with those of acute appendicitis in children. Eur J Pediatr. 2017 Feb;176(2):199-205.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27987102?tool=bestpractice.com

Болезнь Гиршпрунга

Чаще всего диагностируется в течение первого года жизни, но может проявляться позже в детстве; несколько чаще наблюдается у лиц мужского пола.
Врожденное состояние, характеризующееся частичной или полной непроходимостью кишечника, что связано с отсутствием интрамуральных ганглиоцитов. Из-за аганглиоза просвет тонически сокращается, что приводит к функциональной непроходимости. Аганглиозная часть толстого кишечника всегда находится дистально, но длина сегмента варьирует. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенография брюшной полости новорожденного с патологическим типом стула и запором. Расширение поперечной и нисходящей ободочной кишки свидетельствует о болезни ГиршпрунгаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].
Может сочетаться с синдромом Дауна и множественной эндокринной неоплазией типа IIА.

Кишечная непроходимость

Непроходимость тонкого или толстого кишечника может иметь различную этиологию и возникать в любом возрасте. Боль в брюшной полости может не возникать, пока непроходимость не прогрессирует до появления избыточного вздутия живота или ишемии кишечника. Кишечная непроходимость может имитировать кишечный илеус, при котором обычно не требуется хирургическое вмешательство.
Этиологические факторы кишечной непроходимости могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные факторы включают атрезии либо стеноз, которые проявляются в периоде новорожденности. Приобретенные причины кишечной непроходимости включают спайки тонкого кишечника, ущемленные грыжи или опухоли.
Врожденные причины:
- Атрезия или стеноз двенадцатиперстной кишки могут вызывать полную или частичную непроходимость двенадцатиперстной кишки в результате нарушения реканализации при развитии. Это приводит либо к стенозу с неполной обструкцией просвета двенадцатиперстной кишки (что позволяет проходить определенному, но не всему, количеству газа и жидкости) или к атрезии, когда двенадцатиперстная кишка заканчивается слепо, что приводит к истинной полной непроходимости.
- Еюноилеальная атрезия или стеноз – представляют собой полную или частичную непроходимость любой части тощей или подвздошной кишки. Хотя это точно неизвестно, считается, что она возникает в результате сосудистого нарушения во время периода развития. При стенозе тощей кишки непрерывность просвета кишечника может сохраниться, однако со сужением просвета и утолщением мышечного слоя. Существует четыре типа атрезии кишечника, и все они приводят к полной непроходимости из-за того, что просвет заканчивается слепо.
- Грыжи могут быть внутренними или внешними, врожденными или приобретенными.
- Атрезия толстого кишечника представляет собой крайне редкую полную непроходимость любой части толстого кишечника, хотя обычно она возникает в области селезеночного угла. Подобно еюно-илеальной атрезии, считается, что она возникает в результате сосудистого нарушения.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: При рентгенографии органов брюшной полости наблюдаются два газовых пузыря, что соответствует об атрезии двенадцатиперстной кишкиИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].
- Мекониальный илеус является важной причиной кишечной непроходимости в течение неонатального периода; следует подозревать кистозный фиброз в качестве сопутствующего заболевания. Также могут присутствовать сопутствующие заболевания поджелудочной железы.
- Дупликационные кисты чаще всего формируются в тонком кишечнике; они могут становиться головкой инвагината во время заворота кишок и инвагинации, а также вызывать обструкцию. При эктопии слизистой желудка вторично могут возникать дупликационные кисты двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, кровотечение или перфорация.
Приобретенные причины:
- Могут проявляться в любом возрасте.
- Опухоли могут находиться в просвете кишечника или располагаться внекишечно.
- Грыжи могут быть внутренними или внешними, врожденными или приобретенными. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ребенок с выпячиванием в правой паховой области, что соответствует ущемленной паховой грыже Отсутствие отека и эритемы кожи, покрывающей образование, не исключает наличие странгуляции тонкого кишечникаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].
- Предыдущее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или воспаление в анамнезе (такие как некротизирующий энтероколит), должны навести на мысль о спаечной непроходимости тонкого кишечника.
- Кисты сальника, хотя и редко, но могут проявляться кишечной непроходимостью; на УЗИ их можно спутать с кистами яичника.
- У пациентов с кистозным фиброзом частичная кишечная непроходимость иногда может быть отнесена к синдрому дистальной интестинальной обструкции (СДИО), или же быть эквивалентом мекониального илеуса. Эта категория не связана с меконием. Это касается дистальной обструкции тонкого кишечника, вызванной уплотненным содержанием кишечника; она типично возникает у подростков и взрослых, больных кистозным фиброзом.

Заворот кишечника

Может возникнуть в любой возрастной группе, но наиболее распространена у детей младше 1 года; у не менее 60% детей проявляется в возрасте менее 1 месяца.[14]Shalaby MS, Kuti K, Walker G. Intestinal malrotation and volvulus in infants and children. BMJ. 2013 Nov 26;347:f6949.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24285798?tool=bestpractice.com
Наиболее распространенным типом является странгуляция средней кишки. Также может возникнуть странгуляция сигмовидной кишки.
Зеленая (желчная) рвота является основным симптомом непроходимости двенадцатиперстной кишки на фоне заворота средней кишки.[14]Shalaby MS, Kuti K, Walker G. Intestinal malrotation and volvulus in infants and children. BMJ. 2013 Nov 26;347:f6949.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24285798?tool=bestpractice.com
Незавершенный поворот кишечника является термином, который охватывал целый спектр анатомических соотношений в результате незавершенного поворота кишечника во время эмбрионального развития. Заворот всего тонкого кишечника и части толстого кишечника возможен только при наличии мальротации.
При мальротации наиболее существенными патологическими особенностями являются отсутствие фиксации кишечника в забрюшинном пространстве и узкое основание брыжейки средней кишки, что предрасполагает пациентов к завороту средней кишки, который возникает тогда, когда двенадцатиперстная или толстая кишка вращаются вокруг основания брыжейки.

Некротизирующий энтероколит

Заболевание поражает в основном недоношенных новорожденных, особенно тех, которые весят менее 1500 г. Патогенез многофакторный и до конца не ясен, но роль играют ишемия, нарушение реперфузии, а также инфекционные патогены.
Типичными симптомами являются непереносимость питания, вздутие живота и кровавая диарея в возрасте 8–10 дней.[15]Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):255-64.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3628622/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21247316?tool=bestpractice.com
Другие признаки и симптомы включают апноэ, вялость, болезненность брюшной полости, эритему брюшной стенки и брадикардию.

Язвенная болезнь

Язвы желудка и пищевода не являются распространенными в педиатрической популяции.[16]Sullivan PB. Symposium: gastroenterology. Peptic ulcer disease in children. Paediatr Child Health. 2010 Oct;20(10):462-4.
https://www.paediatricsandchildhealthjournal.co.uk/article/S1751-7222(10)00093-4/abstract
Если они возникают, их классифицируют как первичные или вторичные пептические язвы.
Первичные язвы возникают без провоцирующих факторов и зачастую расположены в двенадцатиперстной кишке или пилорическом канале. Наиболее часто они возникают у старших детей и подростков с положительным семейным анамнезом. Изредка первичные язвы могут возникать в течение первых месяцев жизни и проявляться кровотечением и возможной перфорацией. Большинство из них расположены в желудке. Первичные язвы могут быть связаны с Helicobacter pylori.
Вторичные язвы обычно связаны со стрессом, ожогами, травмой, инфекцией, гипоксией в неонатальном периоде, хроническим заболеванием и приемом ульцерогенных препаратов или образом жизни (например НПВП, кортикостероиды, курение, употребление кофеина, никотина или алкоголя). Важно лечить состояние, которое может способствовать возникновению заболевания. Обострения и ремиссии могут длиться от нескольких недель до месяцев.

Воспалительное заболевание кишечника

Эта категория включает язвенный колит и болезнь Крона.
Язвенный колит поражает прямую кишку и распространяется проксимально, а также характеризуется диффузным воспалением слизистой оболочки толстого кишечника и течением с рецидивами и ремиссиями. Язвенный колит редко встречается у лиц моложе 10 лет.
Болезнь Крона может поражать любую часть ЖКТ от ротовой полости до перианальной области. В отличие от язвенного колита, болезнь Крона характеризуется сегментарными поражениями. Трансмуральное воспаление часто приводит к фиброзу, вызывающему кишечную непроходимость. Воспаление также может приводить к образованию свищевых ходов, которые проходят насквозь и пенетрируют серозную оболочку, таким образом вызывая появление перфораций и свищей. Пик проявления заболевания приходится на возрастной промежуток 15–40 лет.
Язвенный колит часто проявляется кровянистой диареей, которая не характерна при болезни Крона. Оба заболевания, если они проявляются на поздних стадиях, вызывают спастические боли в животе, анорексию и потерю веса. В зависимости от поражения участка кишечника болезнью Крона она может имитировать другие заболевания, такие как острый аппендицит.

Целиакия

Системное аутоиммунное заболевание, вызванное пищевыми пептидами глютена, обнаруженного в пшенице, ржи, ячмене и родственных зернах.
Иммунная активация в тонком кишечнике приводит к атрофии ворсинок, гипертрофии кишечных складок и увеличению количества лимфоцитов в эпителии и lamina propria. Локально эти изменения приводят к ЖК симптомам и мальабсорбции.
Целиакия является распространенным заболеванием в США и в Европе. Во многих странах была обнаружена относительно однородная распространенность с общей глобальной серопревалентностью и распространенностью, подтвержденной биопсией, 1,4% и 0,7%, соответственно.[17]Singh P, Arora A, Strand TA, et al. Global prevalence of celiac disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun;16(6):823-36.e2.
https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(17)30783-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29551598?tool=bestpractice.com
У пациентов может проявляться рецидивирующая боль в животе, судороги или вздутие.[18]National Institute for Health and Care Excellence. Coeliac disease: recognition, assessment and management. Sep 2015 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng20
Другие общие симптомы охватывают вздутие живота и диарею. Герпетиформный дерматоз, характерная сыпь с сильным зудом, поражающая поверхности разгибателей конечностей, почти всегда возникает в сочетании с целиакией.

Желчнокаменная болезнь/холецистит

Желчнокаменную болезнь описывают как наличие камней в желчном пузыре (обычно бессимптомных или найденных случайно). Желчная колика соответствует классическому описанию интермиттирующей, рецидивирующей боли в правом верхнем квадранте (ПВК), которая прекращается без вмешательства. Обычно она вызвана интермиттирующей обструкцией протока желчного пузыря вследствие холелитиаза и сокращения расширенного желчного пузыря.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ультразвуковое исследование желчного пузыря, демонстрирующее холелитиаз с характерным затемнениемИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рентгенография органов брюшной полости с наличием затемнений в правом верхнем квадранте, соответствующих камням в желчном пузыреИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].
Холецистит соответствует воспалению желчного пузыря, спровоцированного обструкцией выхода желчи из протока желчного пузыря. Обычно симптомы не проходят спонтанно, а при проведении диагностической визуализации наблюдаются специфические признаки. Холецистит может быть без камней или может быть калькулезным (с наличием камней). Термин холедохолитиаз описывает наличие желчного камня (камней) в общем желчевыводящем протоке.

Дискинезия желчевыводящих путей

Характеризуется симптомами желчной колики (интермиттирующая, рецидивирующая боль в правом верхнем квадранте (ПВК), которая прекращается без вмешательства) при отсутствии подтверждения наличия камней в желчном пузыре; диагноз следует подозревать у лиц с симптомами, свидетельствующими о желчной колике, но с отрицательными данными лабораторных исследований и УЗИ во время обследования на предмет симптоматического холелитиаза.
Вызвана аномальным или нарушенным сокращением желчного пузыря, что приводит к желчной колике. Пациенты часто проходят всестороннее клиническое обследование до того, как им будет установлен этот диагноз; возрастание выявления и исследования этого заболевания привело к более частому установлению диагноза у детей.

Вирусный гепатит

Вирусные гепатиты включают A, B, C, D, и E.
Вирус гепатита А остается важным этиологическим фактором развития острого вирусного гепатита и желтухи, особенно в развивающихся странах, у путешественников в эти страны и при спорадических пищевых вспышках в развитых странах.
Вирус гепатита В часто вызывает острый гепатит и является наиболее распространенной причиной хронического гепатита в странах Африки и Дальнего Востока.
Вирус гепатита С (ВГС) – это ведущая причина хронического вирусного гепатита в развитых странах.
Вирус гепатита D является дефектным вирусом, который требует наличия вируса гепатита В для того, чтобы вызвать заболевание с клиническими проявлениями.
Вирус гепатита Е вызывает высокую смертность в развивающихся странах, особенно среди беременных женщин.

Острый панкреатит

Означает воспаление поджелудочной железы; не обязательно означает наличие инфекции.
Панкреатит у детей часто возникает из-за лекарственных препаратов, инфекции, анатомических аномалий или травм.[19]Suzuki M, Sai JK, Shimizu T. Acute pancreatitis in children and adolescents. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014 Nov 15;5(4):416-26.
https://www.wjgnet.com/2150-5330/full/v5/i4/416.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25400985?tool=bestpractice.com
Кортикостероиды, адренокортикотропные гормоны, контрацептивы, содержащие эстрогены, адренокортикотропные, аспарагиназа, тетрациклин, хлоротиаз, вальпроевая кислота могут вызывать панкреатит. Врожденные причины охватывают кисту общего желчного протока, которая приводит к аномальному дренажу панкреатического секрета и желчи и разделение поджелудочной железы. Инфекционные причины охватывают паротит и инфекционный мононуклеоз.
Чрезмерное потребление алкоголя и камни в желчном пузыре являются наиболее частыми причинами панкреатита у взрослых, данные причины относительно менее распространены среди детей, хотя и могут наблюдаться. Панкреатит в детском возрасте бывает редко, но возрастание популяции детей с камнями в желчном пузыре вероятно приведет к возрастанию его частоты в будущем. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ девочки подросткового возраста с болью в мезогастральном участке в результате билиарного панкреатита. Значительное скопление жидкости в области ложа поджелудочной железы (белая стрелка) и отсутствие контрастирования поджелудочной железы свидетельствует о колликвационном некрозе поджелудочной железыИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Инфаркт и кисты селезенки

Кисты классифицируют на первичные и вторичные (приобретенные). Первичные кисты обычно врожденные и имеют настоящую эпителиальную выстилку. Восемьдесят процентов кист селезенки — это псевдокисты, связанные с инфекцией, инфарктом или травмой.[20]Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, et al. Differential diagnosis in magnetic resonance imaging. New York: Thieme; 2002: 530. Большинство кист диагностируется случайно, хотя некоторые пациенты жалуются на тупую боль в левой части живота. У педиатрических пациентов наиболее распространенными новообразованиями селезенки являются врожденные и/или приобретенные кисты.[21]Aslam S, Sohaib A, Reznek RH. Reticuloendothelial disorders: the spleen. In: Adam A, Dixon A, eds. Grainger and Allison’s Diagnostic radiology. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008: 1759-70.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ демонстрирует кисты селезенки, наполненные жидкостьюИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Интраоперационное фото большой кисты селезенкиИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].
Инфаркт селезенки возникает при окклюзии кровеносных сосудов селезенки. Он может поражать целый орган или только часть селезенки, в зависимости от кровеносных сосудов, которые поражены. Частоту инфаркта селезенки оценить трудно.

Травма живота

Многоцентровое перспективное исследование показало, что на травмы живота приходилось 3% госпитализаций в педиатрические травматологические отделения.[22]Bradshaw CJ, Bandi AS, Muktar Z, et al. International study of the epidemiology of paediatric trauma: PAPSA Research Study. World J Surg. 2018 Jun;42(6):1885-94.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00268-017-4396-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29282513?tool=bestpractice.com
Они обычно классифицируются как проникающие или тупые. Следует всегда подозревать закрытую тупую травму живота в условиях нечеткого или противоречивого анамнеза. Печень, селезенка и почки являются органами брюшной полости, которые чаще всего повреждаются при тупой травме. Большинство случаев тупой травмы печени и селезенки лечат консервативно.
Важно исключить повреждение двенадцатиперстной кишки и/или поджелудочной железы при травмах велосипедиста и/или прямом ударе в живот. Повреждение полых органов (например желудка и кишечника) более распространено при проникающей травме.
Важно учитывать возможность насилия над детьми/преднамеренную травму (например, удар в живот).

Мочеполовой

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП)

Инфекция может возникнуть на любом участке мочевыводящих путей, включая уретру, мочевой пузырь, мочеточники, а также в почках. Диагностика и лечение чрезвычайно важны, чтобы предотвратить потенциальные отсроченные побочные эффекты, включая фиброз почек или мочевых путей и гипертензию.
Показатели истинной частоты ИМП зависят от показателей диагностики и исследования. ИМП чаще всего поражает девочек. ИМП поражают примерно 4% и 10% детей в возрасте 1 и 6 лет соответственно.[23]Ladomenou F, Bitsori M, Galanakis E. Incidence and morbidity of urinary tract infection in a prospective cohort of children. Acta Paediatr. 2015 Jul;104(7):e324-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25736706?tool=bestpractice.com
Наиболее частая причина – бактериальные инфекции, в частности инфекция, вызванная Escherichia coli.

Первичная дисменорея

Дисменорея, или болезненная менструация, является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, поражающих женщин репродуктивного возраста.[24]De Sanctis V, Soliman A, Bernasconi S, et al. Primary dysmenorrhea in adolescents: prevalence, impact and recent knowledge. Pediatr Endocrinol Rev. 2015 Dec;13(2):512-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26841639?tool=bestpractice.com
Первичная дисменорея характеризуется менструальной болью при отсутствии патологии тазовых органов.

Нефролитиаз (мочекаменная болезнь)

Означает наличие камней, которые могут находиться в любой области мочеполового тракта; чаще всего камни обнаруживают в почках, затем в мочевом пузыре и мочеточниках.
У большинства пациентов есть провоцирующий фактор, такой как семейный анамнез нефролитиаза, диета высокого риска (например, повышенное потребление оксалатов), или хроническое заболевание (например, почечный канальциевый ацидоз).
Камни менее 5 мм в диаметре обычно выходят спонтанно.

Перекрут яичка

Неотложное состояние в урологии вызывает перекрут яичка вокруг семенного канатика, что приводит к сжатию кровеносных сосудов и ишемии, зависящей от времени, и/или некрозу тканей яичка.[25]Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12):835-40.
https://www.aafp.org/afp/2013/1215/p835.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24364548?tool=bestpractice.com
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мальчик с болью в правом яичке. Яичко отекшее, болезненное и эритематозное в результате перекрута гидатид яичка. Клинические признаки и симптомы напоминают проявления перекрута яичкаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Мальчик с отеком, болезненностью и покраснением левого яичка. Яичко является втянутым, что свидетельствует о перекруте яичкаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Перекрут гидатид яичка, который привел к острому инфарктуИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].
Имеет бимодальное распределение с экстравагинальным перекрутом, поражающим новорожденных в перинатальном периоде, и интравагинальным перекрутом, поражающим мужчин любого возраста, но чаще всего подростков.[25]Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12):835-40.
https://www.aafp.org/afp/2013/1215/p835.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24364548?tool=bestpractice.com
Боль от перекрута придатка яичка может развиваться более постепенно (в течение дней или недель) и часто точечная (верхний полюс яичек). Кроме того, системные симптомы, такие как тошнота и рвота, обычно отсутствуют.

Разрыв кисты яичника

Разрыв кисты яичника является редким и может возникать совместно с перекрутом яичника.
Симптомы обычно возникают перед ожидаемой овуляцией и могут напоминать симптомы разрыва при внематочной беременности. Боль возникает в результате локального перитонита на фоне кровоизлияния.[26]Katz VL. Benign gynecologic lesions: vulva, vagina, cervix, uterus, oviduct, ovary. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, et al., eds. Comprehensive gynecology. Philadelphia: Mosby; 2007: Chap. 18.[27]Boyle KJ, Torrealday S. Benign gynecologic conditions. Surg Clin North Am. 2008 Apr;88(2):245-64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18381112?tool=bestpractice.com
[28]Schultz KA, Ness KK, Nagarajan R, et al. Adnexal masses in infancy and childhood. Clin Obstet Gynecol. 2006 Sep;49(3):464-79.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16885654?tool=bestpractice.com

Перекрут яичника

Хотя он может наблюдаться у женщин любого возраста, чаще всего возникает в раннем репродуктивном возрасте.[29]Emeksiz HC, Derinöz O, Akkoyun EB, et al. Age-specific frequencies and characteristics of ovarian cysts in children and adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2017 Mar 1;9(1):58-62.
http://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_15636/58-62.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28044991?tool=bestpractice.com
У детей заворот яичника нередко связан с опухолью яичника, чаще всего тератомой.
Вращение или перекрут яичника нарушает приток артериальной крови и венозный отток, приводя к ишемии, которая при отсутствии безотлагательно предоставленной помощи может повлиять на жизнеспособность яичника. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Интраоперационное фото новообразования яичника, которое является перекрутом яичникаИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: КТ девочки с признаками перекрута яичника. Большое кистозное поражение полости малого таза, содержащее кальцификаты (белая стрелка) и соответствующее тератоме или дермоидной кистеИз коллекции доктора KuoJen Tsao; используется с разрешения [Citation ends].

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Представляют собой ряд инфекций верхних половых путей, включая любую комбинацию эндометрита, сальпингита, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита; обычно вызванных Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis, и реже – нормальной микрофлорой влагалища, в том числе стрептококками, анаэробами и кишечными грамотрицательными палочками.
У подростков более высокий риск развития ВЗОМТ по сравнению со старшими женщинами.[30]Trent M. Pelvic inflammatory disease. Pediatr Rev. 2013 Apr;34(4):163-72.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4530285/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23547062?tool=bestpractice.com
Инфекции, передающиеся половым путем, являются ключевым фактором риска.
ВЗОМТ у детей младшего возраста должны побуждать к проведению обследования на предмет возможного полового насилия, поскольку ВЗОМТ крайне редко возникают при отсутствии половой активности.

Осложнения во время беременности

Выкидыш и эктопическую беременность следует подозревать у любой женщины репродуктивного возраста с болью в нижней части брюшной полости, аменореей и влагалищным кровотечением.
Выкидыш определяют как самопроизвольное спонтанное прекращение беременности до 22 полных недель.[31]WHO Department of Reproductive Health and Research. Vaginal bleeding in early pregnancy. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. 2003:S-7.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43972/9241545879_eng.pdf
Большинство беспричинных выкидышей происходят в первом триместре.[32]American College of Obstetrics and Gynaecology. Early pregnancy loss. Practice bulletin 200. Nov 2018 [internet publication].
https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss
Эктопическая беременность происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и созревает вне полости матки, с наиболее типичным расположением в фаллопиевой трубе (97%), затем в яичнике (3,2%) и в брюшной полости (1,3%).[33]Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002 Dec;17(12):3224-30.
https://academic.oup.com/humrep/article/17/12/3224/569616
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12456628?tool=bestpractice.com
Использование оральных контрацептивов до 16 лет связано с повышенным риском эктопической беременности.[34]Gaskins AJ, Missmer SA, Rich-Edwards JW, et al. Demographic, lifestyle, and reproductive risk factors for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2018 Dec;110(7):1328-37.
https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(18)31831-4/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30503132?tool=bestpractice.com
Классически проявляется болью в нижней части живота, аменореей и вагинальным кровотечением. Кровотечение в результате прерывания внематочной беременности может привести к летальному исходу.

Легочные

Первичные респираторные заболевания, такие как пневмония или эмпиема, в педиатрической популяции могут проявляться болью в брюшной полости. Рецидивная пневмония у детей обычно является результатом особой восприимчивости, такой как расстройства иммунитета и функций лейкоцитов, функции реснитчатого эпителия, анатомических аномалий или специфических генетических расстройств, таких как кистозный фиброз.[35]Sectish TC, Prober CG. Pneumonia. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007: 1795-800.

Функциональная боль в брюшной полости

Функциональную боль в брюшной полости также называют неспецифической болью в брюшной полости; боль обычно хроническая или рецидивирующая. Висцеральная гипералгезия – конечный результат сенсибилизации медицинских и психосоциальных событий на фоне генетической предрасположенности.[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com
Функциональные боли в животе классифицируются по IV римским критериям, которые описывают функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, абдоминальную мигрень и функциональную боль в животе, и никак иначе.[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com
[37]Drossman DA, Chang L, Chey WD, et al. Rome IV: functional gastrointestinal disorders, disorders of gut-brain interaction. 4th ed. Raleigh, NC: Rome Foundation; 2017.

Обычно страдают дети в возрасте от 5 до 14 лет.
Оценки распространенности колеблются от 10 до 30% в образцах школьников, а в некоторых гастроэнтерологических клиниках – до 87%.[38]Boronat AC, Ferreira-Maia AP, Matijasevich A, et al. Epidemiology of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents: a systematic review. World J Gastroenterol. 2017 Jun 7;23(21):3915-27.
https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v23/i21/3915.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28638232?tool=bestpractice.com
Типичным является семейный анамнез функционального расстройства (синдром раздраженного кишечника, психическое заболевание, мигрень, тревожное состояние).
Уточнение типа функционального расстройства является важным фактором для определения методов лечения, которые с наибольшей вероятностью улучшат симптомы.

Функциональная диспепсия

Как один или несколько из следующих беспокоящих по крайней мере 4 дня в месяц симптомов определены: сытость после еды, чувство быстрого насыщения, боль в эпигастрии либо жжение, не связанные с дефекацией. После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

Синдром раздраженного кишечника

Необходимо выполнить три критерия за 2 месяца до установления диагноза:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

Боли в брюшной полости не менее 4 дней в месяц, связанные с одним или несколькими из следующих состояний:
1. Относящиеся к дефекации
2. Изменение частоты стула
3. Изменение формы стула.
У детей с запором боль не проходит после окончания запора.
После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

Абдоминальная мигрень

Все следующие критерии должны быть выполнены не менее чем за 6 месяцев до установления диагноза и не менее двух раз:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

Появляющиеся приступы интенсивной острой околопупочной, средней или диффузной боли в животе продолжительностью не менее 1 часа. Боль в брюшной полости должна быть самым сильным и беспокоящим симптомом.
Эпизоды, которые отделяют недели или месяцы.
Боль делает человека нетрудоспособным и мешает нормальной деятельности.
Стереотипный образец и симптомы у человека.
Боль связана с 2-мя и более из следующих показателей:
1. Анорексия
2. тошнота
3. Рвота
4. Головная боль
5. Фотофобия
6. Бледность
После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

Синдром функциональной боли в брюшной полости – иные подходы не указаны

Необходимо выполнить три диагностических критерия как минимум четыре раз в месяц за 2 месяца до постановки диагноза:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

Эпизодическая или постоянная боль в брюшной полости, которая возникает не только во время физиологических процессов (например, еда, менструация).
Недостаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсии либо брюшной мигрени
После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

Признаки тревоги у детей с хронической болью в брюшной полости, которые могут указывать на органическую или связанную с перистальтикой, а не на функциональную причину, включают:[36]Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May;150(6):P1456-68.e2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144632?tool=bestpractice.com

Воспалительное заболевание кишечника в семейном анамнезе, целиакия либо язвенной болезнь
Постоянная боль в правом верхнем или правом нижнем квадранте
Дисфагия
Одинофагия
Персистирующая рвота
Желудочно-кишечное кровотечение
Ночная диарея
Артрит
Периректальная болезнь
Непроизвольная потеря веса
Замедление линейного роста
Задержка полового созревания
Необъяснимая лихорадка.

Страница статьи : Детская хирургия

DOI:

Аннотация

Актуальность. Спаечный процесс брюшной полости – это комплекс приспособительных реакций организма в ответ на воспалительные процессы брюшной полости, травмы мезотелия при оперативных вмешательствах. Спаечная кишечная непроходимость у детей (СКН) остается значимым заболеванием в структуре приобретенной непроходимости кишечника.

Цель. Оценить результаты оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости у детей в Свердловской области.

Пациенты. Проведен ретроспективный анализ историй болезней детей, проходивших лечение в отделении неотложной хирургии ДГКБ №9 г. Екатеринбурга в период с 2013 по 2018 г. Критериями включения в исследование были: возраст детей от 6 мес до 18 лет, диагноз – приобретенная кишечная непроходимость. Критерием исключения из исследования были дети с инвагинацией кишечника, дети с ущемленными грыжами, дети до 6 мес. Общее количество случаев 98.

Результаты. Все дети были разделены по группам в зависимости от заболевания , вызвавшего непроходимость. При подозрении на СКН всем детям назначалась консервативная терапия, которая была успешна в 20% случаев. При отсутствии положительной динамики консервативного лечения показано оперативное лечение. Лапароскопия была выполнена у 45% детей и в половине случаев была успешна. Лапаротомия производилась при невозможности устранения непроходимости малоинвазивным методом, при наличии послеоперационного рубца передней брюшной стенки, что повышало риск перфорации при постановке первого троакара. Послеоперационный период протекал без хирургических осложнений с применением противоспаечной терапии.

Заключение. Многофакторность развития адгезивного процесса приводит к образованию спаек и возникновению осложнения в виде СКН. Консервативное лечение СКН эффективно в 20% случаев. Выбор оперативного лечения зависит от тяжести спаечного процесса. Лапаротомия показана при невозможности устранения непроходимости кишечника малоинвазивным методом.

Об авторах

Цап Н.А.

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» 620028, г. Екатеринбург

Огарков И.П.

ФБГОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет»; Детская городская клиническая больница № 9 г. Екатеринбург; г. Екатеринбург

Рубцов В.В.

ФБГОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» г. Екатеринбург

Список литературы

Дополнительные файлы

Для цитирования:

For citation:

Обратные ссылки

Обратные ссылки не определены

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 3.0 License.

ISSN: (Print)
ISSN: (Online)

Приобретенная кишечная непроходимость у детей Классификация n

Приобретенная кишечная непроходимость у детей

Классификация n Динамическая: — Спастическая — Паралитическая n Механическая: — Странгуляционная — Обтурационная — Смешанные формы — инвагинация кишечника — спаечная — ущемленная грыжа

Динамическая кишечная непроходимость n Спастическаявозникает в результате – раздражения кишки инородным телом, желчным камнем, аскаридой, кровоизлиянием в стенку кишки при геморрагическом васкулите n Паралитическаяявляется результатом – инфекционно-токсических изменений в нервно-мышечном аппарате кишечной стенки, перераздражения нервных рецепторов, является крайней степенью нарушения моторной функции кишок

Клиника динамической непроходимости Ухудшение состояния на фоне основного заболевания n Разлитые боли в животе n Повторная рвота с примесью желчи n Вздутие живота n Задержка отхождения стула и газов n Ослабление или отсутствие перистальтики n

Диагностика динамической непроходимости n На Ro-грамме: расширение всех петель кишок, преобладание газа над жидкостью, увеличенный диаметр толстой кишки

Лечение динамической непроходимости Устранение причины основного заболевания n Стимуляция кишечника (возбуждение перистальтики): — внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы и Na. Cl — коррекция К — промывание желудка, клизмы — проведение эпидуральных и паравертебральных блокад n

Механическая кишечная непроходимость n Странгуляционная кишечная непроходимость – формируется при закрытии или сужении просвета кишки вследствие сдавления ее извне, сопровождающееся нарушением кровоснабжения кишечной стенки n Обтурационная кишечная непроходимость – возникает в результате закупорки просвета кишки изнутри

Инвагинация кишечника В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей занимает второе место после острого аппендицита n Составляет до 60 -80% приобретенной кишечной непроходимости в детском возрасте n Г. Мондор: «Диагноз инвагинации кишечника у ребенка можно поставить по телефону…» n

Этиологияnинвагинации В основе формирования инвагината у детей грудного возраста лежит временная дискоординация перистальтики кишечника с образованием отдельных участков спазма, способствующих внедрению участка кишки

Этиология инвагинации Факторы, способствующие развитию дискоординации перистальтики кишечника: n Нарушение пищевого режима n Кишечные заболевания n Аденопатии брыжеечных лимфатических узлов n Травма живота n Механические причины (опухоль, полип, дивертикул Меккеля)

Этиология инвагинации Факторы предрасполагающие развитию дискоординации перистальтики кишечника – анатомические особенности илеоцекального угла у грудных детей: n Подвижная слепая и подвздошная кишка n Наличие общей брыжейки n Недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки n Несоответствие между диаметром подзвдошной кишки и ее «ампулой»

Патогенез инвагинации n Причина n n Определенные условия (анатомические предпосылки) Временная дискоординация перистальтики n Следствие (инвагинация кишечника)

Этапы формирования инвагинации кишечника n n n Нарушение васкуляризации и иннервации соответствующего отдела кишки при формировании «головки» инвагината Продвижение инвагината, сопровождающееся сдавлением сосудов и нервов брыжейки Дополнительное ущемление в пределах баугиниевой заслонки Отек кишечной стенки, венозный стаз, расширеника капилляров и венул с пропотеванием эритроцитов в просвет кишки, кровоизлияния и необратимые повреждения на фоне прогрессирующего отека Присоединение воспалительного процесса со стороны кишечной стенки, развитие перитонита

Классификация инвагинации По локализации: Тонко-тонкокишечная инвагинация (до 3%) n Подвздошно-ободочная инвагинация (до 24%) n Слепо-ободочная инвагинация (до 69%) n Толсто-толстокишечная инвагинация (до 3%) n Редкие формы инвагинации: n — изолированное внедрение аппендикса — ретроградная инвагинация — множественная инвагинация

Инвагинация кишечника

Классификация инвагинации По клинической картине: Острая инвагинация n Подострая инвагинация n Хроническая инвагинация n Рецидивирующая инвагинация (симптом Пейца-Егерца) – возникает в одном и том же сегменте кишки n

Клиника инвагинации Стадия начальных признаков (до 12 часов) n Стадия выраженной клинической картины (12 -24 часа) n Стадия начинающихся осложнений (24 -48 часов) n Стадия тяжелых осложнений (свыше 48 часов) n

Клиника инвагинации Патогномоничные симптомы инвагинации кишечника: Специфический болевой синдром (схваткообразные кратковременные боли чередуются со «светлыми промежутками» n Одновременно с болью появляется рвота n Появление стула по типу «малинового желе» после кратковременной задержки отхождения стула и газов n Пальпация инвагината через брюшную стенку n

Стадия начальных признаков Боль появляется внезапно, среди полного здоровья, ребенок принимает вынужденное положение, беспокоится, плачет во время приступа (по 3 -5 минут), между приступами ребенок абсолютно спокоен ( «светлые промежутки» до 10 -15 минут) n Рвота рефлекторная n Температура тела нормальная n Стул по типу «малинового желе» n Инвагинат пальпируется n

Стадия начальных признаков Для постановки диагноза проводят: Обзорную Ro-графию органов брюшной полости n Пальпацию живота под наркозом n Ректальный осмотр n Ro-контрастное исследование с воздухом (пневморектография) n

Стадия начальных признаков

Пневморектография n «Головка» инвагината визуализируется как внутрипросветное образование

Стадия выраженных проявлений Острота болей уменьшается, периоды между приступами увеличиваются n Рвота многократная с примесью желчи n Температура тела субфебрильная n Стул и газы не отходят, выделяется из прямой кишки «малиновое желе» , алая кровь или сгустки крови n Живот асимметричен за счет выбухания инвагината или западения правой подвздошной области (симптом Донса) n

Стадия выраженных проявлений Для постановки диагноза проводят: Обзорную Ro-графию органов брюшной полости n Пальпацию живота под наркозом n Ректальный осмотр n Ro-контрастное исследование с воздухом (пневморектография) n

Стадия выраженных проявлений

Стадия начинающихся осложнений Боль стихает, «светлые промежутки» длительные, исчезает беспокойство ребенка n Рвота многократная с желчью и застоем n Температура тела фебрильная, признаки нарастающей интоксикации n Из прямой кишки — кровь n Живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена, инвагинат не пальпируется! n В ОАК – воспалительные изменения, в биохимии – грубые водно-электролитные расстройства n

Стадия начинающихся осложнений Для постановки диагноза проводят: Обзорную Ro-графию органов брюшной полости n Ректальный осмотр n

Стадия начинающихся осложнений

Стадия тяжелых осложнений Боли постоянного характера, двигательного беспокойства нет, адинамия, безучастность n Рвота неукротимая, каловая n Стула и газов нет n Температура тела высокая, выраженные признаки интоксикации n Живот вздут, болезненный во всех отделах, брюшная стенка напряжена (перитонит) n Грубые расстройства гомеостаза n Выраженные нарушения гемодинамики, дыхания n

Стадия тяжелых осложнений Для постановки диагноза проводят: Обзорную Ro-графию органов брюшной полости n Ректальный осмотр n

Стадия тяжелых осложнений

Толсто-толстокишечная инвагинация У детей грудного возраста клиника начинается с нерезким кратковременным беспокойством, приступы болей редкие, рвота однократная n У детей старшего возраста боли чаще схваткообразного характера, над лоном или чувство тяжести в животе n Инвагинат всегда пальпируется в левой половине живота (подреберье или подвздошная область) n

Толсто-толстокишечная инвагинация При ректальном исследовании пальпируется «головка» инвагината, за пальцем выделяется значительное количество слизи малинового цвета и жидкой крови, каловых масс нет n Данные анамнеза не имеют решающего значения, так как типичного комплекса признаков инвагинации выявить не удается n

Тонко-тонкокишечная инвагинация Клиника инвагинации выражена очень резко n Пронзительный крик возникает на фоне внедрения кишки, боль резчайшая, длительность приступа до 10 -12 минут, «светлого промежутка» нет n Рвота многократная n Прогрессивное ухудшение состояния с развитием яркой клинической картины начинающихся осложнений в короткие сроки (до 12 часов) n

Тонко-тонкокишечная инвагинация Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются позднее 24 часов, имеет характер темной ( «высокой» ) со слизью n Живот не вздут, мягкий, инвагинат пальпируется n Пальцевое исследование прямой кишки малоинформативно n

Подострая и хроническая инвагинация Наблюдаются крайне редко n Может осложнить острый энтерит n В клинике стул более частый, жидкий, с примесью крови и слизи n Боли в животе умеренные n Рвота отмечается иногда n Лабораторные данные не имеют существенных особенностей n

Дифференциальный диагноз Дизентериеподобные колиты n Абдоминальная форма болезни Шенляйн. Геноха n Острый аппендицит у детей старшего возраста n Пептическая язва дивертикула Меккеля n Гемангиома кишки n

Лечение инвагинации кишечника Способы дезинвагинации кишечника: n Консервативный n Оперативный

Консервативная дезинвагинация Проводится в возможно ранние сроки заболевания (в первые сутки) n Выполняется под наркозом и Ro-контролем n В качестве механического воздействия на инвагинат применяют воздух, дозированно нагнетаемый под контролем создаваемого в толстой кишке давления n

Аппарат для дезинвагинации

Консервативная дезинвагинация Противопоказана: Тонко-тонкокишечная инвагинация n Наличие механических причин, вызывающих инвагинацию (полипы, дивертикулы, опухоли и т. д. ) n Третий рецидив инвагинации n Наличие клиники осложнений – перитонита, некроза кишки n

Консервативная дезинвагинация Критерии эффективности Заполнение воздухом всей толстой кишки n Отсутствие характерной тени инвагината n Появление значительного количества воздуха в тонкой кишке n

Оперативное лечение Показания: Тонко-тонкокишечная инвагинация n Третий рецидив инвагинации n Инвагинация, осложненная перитонитом n Предоперационная подготовка: кратковременная, индивидуальна в каждом случае, направлена на коррекцию ОЦК

Механическая кишечная непроходимость Основными симптомами , характерными для механической непроходимости (как странгуляционной, так и обтурационной) являются: n Боль n Рвота n Задержка отхождения стула и газов

Клинические проявления n Больсхваткообразного характера Локализация сначала соответствует уровню закупорки или ущемления, затем становится разлитой и распространяется по всему животу n Может сопровождаться развитием болевого шока, коллаптоидного состояния при странгуляции n Боль при обтурационной непроходимости менее интенсивна, развивается постепенно n

Клинические проявления n Рвота сначала носит характер рефлекторной, далее становится застойной n Интенсивность рвоты тем выше, чем выше уровень непроходимости; при толстокишечной непроходимости рвота появляется поздно, может вовсе отсутствовать n При длительной и упорной рвоте характер рвотных масс может быть «каловым» — грязножелтого цвета с дурным запахом

Клинические проявления n n Задержка стула и газов сопровождается вздутием живота Вздутие живота асимметрично (во время схваткообразных болей может прослеживаться видимая перистальтика выше места препятствия – симптом Валя) Часто определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах (свободная жидкость в брюшной полости), может выявляться шум плеска При ректальном исследовании определяется симптом Обуховской больницы (пустая ампула прямой кишки, зияющий анус)

Патогенез расстройств при кишечной непроходимости n Ущемление кишечной стенки сопровождается сдавлением нервных элементов, формируется выраженная болевая импульсация, вызывающая рефлекторную рвоту n Сохранение болевой стимуляции, потери жидкости и электролитов приводят к расстройству нейро-гуморальной регуляции гипофиз-адреналовой системы

Патогенез расстройств при кишечной непроходимости n Утрата центральной регуляции гидро-ионного состояния усугубляет нарушения гомеостаза, что проявляется гиповолемией, истощением компенсаторных механизмов, олигурией и метаболическим ацидозом n В результате застоя содержимого в просвете кишечника формируется повышенная проницаемость кишечной стенки, что вызывает поступление большого количества токсических веществ как в сосудистое русло (токсемия), так и в свободную брюшную полость (реактивный перитонит)

Патогенез расстройств при кишечной непроходимости n Повышенная проницаемость кишечной стенки способствует легкому проникновению бактериальных агентов в свободную брюшную полость (инфицирование брюшной полости с развитием гнойного перитонита) n Присоединение инфекции может вызывать развитие генерализованных реакций – инфекционно-токсический шок

Патогенез расстройств при кишечной непроходимости n Нарушение деятельности паренхиматозных органов (печень, почки) в условиях перитонита усугубляет интоксикацию и метаболические расстройства n Происходит токсическое повреждение миокарда, ЦНС, легких, что еще более ухудшает состояние больного (полиорганная недостаточность в терминальной фазе)

Спаечная кишечная непроходимость Причины формирования спаек: Травма серозного покрова кишечника в ходе оперативных вмешательств n Инфицирование брюшной полости n Инородные тела: тальк, тампоны, дренажи, лигатуры и т. д. n Защитная реакция организма на ишемию кишечных петель n Аллергическая реакция n Высокая гиалуронидазная активность n

Классификация По срокам возникновения: Ранняя (1 месяц после операции): — первичная спаечно-паралитическая (первые 7 суток) — отсроченная (на 2 -3 неделе) n Поздняя (через 1 месяц и позднее после операции) n По механизму развития: Странгуляционная (поздняя) n Обтурационная (ранняя) n Смешанная (ранняя) n

Классификация По уровню препятствия: Высокая n Низкая n По клиническому течению: Острая n Подострая n Хроническая (частичная) n Рецидивирующая n

Клинические проявления Характерные симптомы: схваткообразные боли, рвота, задержка отхождения стула и газов, вздутие живота, его асимметрия n На обзорных Ro-граммах: горизонтальные уровни жидкости (тонко- и толстокишечные), складки Кернига, при начинающихся осложнениях – затенение боковых каналов, появление гомогенного затенения нижних отделов брюшной полости n

Клинические проявления n Складки Кернига

Лечение спаечной непроходимости Консервативные мероприятия: Сифонные клизмы, гипертонические клизмы, промывание желудка n Для снятия спастических явлений – платифиллин (поздняя СКН), для «разрыва» рыхлых спаек при ранней СКН – прозерин, галантомин, гипертонические растворы n Паранефральная блокада n Инфузионная терапия (восполнение ОЦК, коррекция водно-электролитных нарушений) n

Лечение спаечной непроходимости Критерии эффективности консервативных мероприятий: Прекращение рвоты n Стихание и прекращение болевого синдрома n Улучшение общего состояния n Отхождение газов и стула n Исчезновение уровней жидкости на Roграммах в динамике n

Профилактика Санация брюшной полости n Раннее восстановление моторноэвакуаторной функции пищеварительного тракта n Противоспаечная терапия (начинается со вторых суток послеоперационного периода, включает в себя медикаментозное и физиотерапевтические воздействия) n

Противоспаечный эффект Электростимуляция кишечника и спинномозговых ганглиев n Электрофорез с лидазой, иодидом калия n Ультразвук паравертебрально n Фонофорез с ируксолом, трилоном на переднюю брюшную стенку и паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел n «Луч» на солнечное сплетение n Курсы повторяют 2 -3 раза в год n

Парез кишечника Возникает как защитная реакция на механическое, бактериальное, химическое раздражение брюшины (висцеро-моторные рефлексы) n Часто причиной возникновения служат: оперативные вмешательства, интоксикации, гнойно-септические заболевания, гипоксия n Парез кишечника отражает нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и расстройства периферического нервного аппарата n

Степени пареза кишечника Расстройства микроциркуляции и изменения в интрамуральных сплетениях кишечной стенки носят функциональный характер n Наряду с функциональными изменениями появляются признаки органического повреждения: периваскулярный отек, явления стаза в капиллярах, дистрофические повреждения нервных структур n Грубые морфологические проявления нарушения периферического кровообращения, явления некробиоза в интрамуральных сплетениях n

Лечение пареза кишечника Устранение основной причины формирования пареза n Коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений n Пассивная эвакуация содержимого кишечника (дренирование зондами, газоотводными трубками и т. д. n Прерывание патологической импульсации из очага воспаления (паранефральная блокада, эпидуральная блокада, ганглиолитики) n

Лечение пареза кишечника n Усиление перистальтики кишечника: — Активация парасимпатической ВНС (прозерин, эпидуральная анестезия) — Стимуляция гладкой мускулатуры (питуитрин) — Усиление местных рефлексов (электростимуляция, клизмы, газоотводные трубки) — Воздействие на осморецепторы кишечной стенки (гипертонический раствор Na. Cl в/в)

Благодарю за внимание!

Приобретенная кишечная непроходимость | Острый живот у детей

Известны две основные формы приобретенной кишечной непроходимости: первая — инвагинация (спаечная, обтурационная, странгуляционная непроходимость, заворот) и вторая — динамическая, которая может быть в виде спастической или паралитической. У детей, в отличие от взрослых, среди различных форм приобретенной непроходимости по частоте на первом месте стоит острая инвагинация кишок. Другие формы непроходимости (спаечная, заворот, обтурационная, динамическая и пр.) наблюдаются реже. Некоторые терапевтические заболевания (пневмония, диспепсия, кишечные инфекции и пр.) у детей нередко сопровождаются динамическими формами непроходимости.

Подразделение непроходимости на виды и формы условно. Так, инвагинация кишок сочетает в себе обтурационную и странгуляционную формы. При завороте непременно возникает странгуляционный синдром. Спаечная непроходимость также может вызвать странгуляционную и обтурационную формы непроходимости. При глистной непроходимости, которую следует отнести к обтурационной, большую роль играет спастический компонент. Любая из форм непроходимости, если она запущена, приобретает характер паралитической.

Дифференциальный диагноз различных форм непроходимости приведен в таблице 2.

Таблица дифференциального диагноза странгуляционной, обтурационной и паралитической непроходимости
Признак	Странгуляционная	Обтурационная		Паралитическая
Признак	Странгуляционная	высокая	низкая	Паралитическая
Начало	Бурное с быстрым развитием коллаптоидного или шокового состояния	Острое, без симптомов коллапса или шока	Острое или подострое. Признаки обезвоживания и интоксикации нарастают медленно	Острое или подострое
Боль	Постоянная, периодически усиливается. Без определенной локализации. Иррадиирует в спину. Ослабевает при некрозе кишки	Приступообразная возникает синхронно с перистальтикой. В месте препятствия может оставаться постоянно. Чаще тупая, но бывает и острой		Зависит от основной причины. При перитоните постоянная
Рвота	Повторная. Возникает одновременно с болью. Носит рефлекторный характер	Появляется рано	Возникает позднее или вообще отсутствует	Постоянная
Живот	Вздутие неравномерное или отсутствует. Быстро появляется выпот	Вздутие не выражено. Выпот появляется в поздние сроки. Видна перистальтика кишечных петель	Вздутие выражено равномерно. Видна перистальтика кишечных петель по всему животу. Симптом Валя положительный	Вздутие выражено равномерно. Перистальтики кишечных петель, видимой глазом, нет
Перистальтические шумы	Усиление шумов не постоянное	Усилены	Резко усилены	Полностью отсутствуют
Рентгенологические	Чем больше степень ущемления, тем меньше газа и больше жидкости в петлях кишок	Небольшое число уровней жидкости и чаш Клойбера в верхнем отделе брюшной полости	Яркие рентгенологические признаки: уровни жидкости, чаши Клойбера, переливание жидкости из одной петли в другую	Газ преобладает над жидкостью. Уровни неподвижны и располагаются на одной высоте. Толстая кишка расширена

Рыжов Евгений Александрович | ДГКБ-9

Биография

1994 г. — закончил лечебный факультет ММА им. И. М. Сеченова по специальности «Лечебное дело».

1994-1995 гг. — интернатура по специальности «Детская хирургия» на базе ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.

1995-1997 гг. — ординатура по специальности «Детская хирургия» на базе ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.

1997-1998 гг. — переподготовка по специальности «Эндоскопия» на базе Измайловской ДГКБ.

2001-2014 гг. — заведующий отделением эндоскопии ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского.

2001-2011 гг. — старший хирург бригад по оказанию экстренной хирургической помощи.

2012 г. — по настоящее время — заместитель главного врача по хирургии.

2012 г. — профессиональная переподготовка в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» по программе «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

2014 г. — профессиональная переподготовка в ФГБУ «ГКНЦ колопроктологии им. А. Н. Рыжих» по специальности «Колопроктология».

Стаж работы в ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского 19 лет.

Имеет сертификат и высшую категорию по специальности «Детская хирургия».

Имеет высшую категорию по специальности «Эндоскопия».

Лауреат «Национальной премии лучшим врачам России – ПРИЗВАНИЕ» в 2019 году в номинации «За создание нового метода лечения» за разработку и внедрение технологии реабилитации детей после тяжелых ожогов и травм.

Срок действия сертификата по организации здравоохранения до 2019 г.

Срок действия сертификатов: по специальности «Колопроктология» от 26.12.2014 г., по специальности «Эндоскопия» от 16.10.2015 г., по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» от 13.02.2016 г.

Научная деятельность

2005 г. — защитил кандидатскую диссертацию по теме «Обоснование тактики оперативного лечения детей с хроническим калькулезным холециститом».

Научные статьи

«Копростаз в неотложной детской хирургии» // Коновалов А. К., Рыжов Е. А., Ким Л. А., Цапкин А. Е. // Материалы конференции Российский симпозиум детских хирургов с международным участием «Приобретенная кишечная непроходимость у детей». — Ставрополь. — 2009. — С.98.
«Фукциональная субординация нервной системы как пусковой механизм расстройства акта дефекации у детей» // Рыжов Е. А., Ким Л. А., Ленюшкин А. И., Цапкин А. Е. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2009. — № 4. – С.90-93 .
«Эволюция взглядов на этиопатогенез хронических запоров у детей.» // Рыжов Е. А., Ким Л. А., Ленюшкин А. И., Цапкин А. Е. // Детская хирургия. — 2009. — № 6. — С48-50.
«Новые аспекты диагностики и лечения детей с хроническими запорами.» // Ким Л. А., Ленюшкин А. И., Панин А. П., Рыжов Е. А., Фоменко О. Ю., Федоров А. К., Цапкин А. Е. //Детская хирургия. — 2011. — № 2. — C. 18-21.
«Способ комбинированного лечения парадоксального энкопреза при хроническом колостазе» // Цапкин А. Е., Ким Л. А., А. И. Ленюшкин, Е. А. Рыжов. С / Патент РФ на изобретение № 2008136169/14. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.01.2009 г.
«Опыт применения постпилорического питания у детей в условиях интенсивной терапии» // Лекманов А. У., Рыжов Е. А., Ерпулёва Ю. В. и др. О Вестн. анестезиол и реаниматол. – 2012. – № 3. – С. 42–45.
«Опыт энтерального питания через еюнальный зонд у детей в критических состояниях» // Лекманов А. У., Рыжов Е. А., Ерпулёва Ю. В. и др. Анестезиол. и реаниматол. – 2012. – № 1. – С. 41–43
«Опыт гастростомии у детей в критических состояниях» // Рыжов Е.А., Ерпулева Ю.В., Корсунский А.А. // Российский вестник 2014 Том IV, №3.

Приобретенная кишечная непроходимость Приобретенная кишечная непроходимость

Введение

Непроходимость кишечника (или кишечная непроходимость) — это механическая или функциональная непроходимость кишечника, препятствующая нормальному прохождению продуктов пищеварения.

Кишечная непроходимость может возникнуть в любом возрасте от новорожденного до взрослого. Этиология обструкции сильно различается в зависимости от возраста, в котором она возникает, и прошлого хирургического анамнеза.

Поражения, вызывающие кишечную непроходимость, можно разделить на высокие, средние, низкие анатомические препятствия и функциональные препятствия.

Рисунок 1. Типы анатомической непроходимости кишечника

Высокие анатомические обструкции вызываются поражениями, которые нарушают непрерывность кишечника проксимальнее средней части тощей кишки. Низкие анатомические препятствия расположены дистальнее средней части тощей кишки.Функциональные нарушения могут быть вызваны сепсисом, электролитным дисбалансом, некротическим энтероколитом и гипотиреозом.

Непроходимость тонкой кишки (SBO) у младенцев и детей встречается чаще, чем непроходимость толстой кишки. Существует множество причин, как врожденных, так и приобретенных, в том числе спаечная непроходимость тонкой кишки; грыжи, которые могут быть врожденными или приобретенными; и интрамуральные и экстрамуральные поражения кишечника. Самым распространенным из них является спаечная непроходимость тонкой кишки, на которую приходится до 60% всех непроходимостей тонкой кишки.Спайки сопровождаются опухолями (20%), грыжами (10%), воспалительными заболеваниями кишечника (5%), заворотом кишечника (3%) и различными причинами кишечной непроходимости [43].

Илеус (или функциональная обструкция) — нарушение нормальной пропульсивной способности желудочно-кишечного тракта. Хотя изначально илеус относился к любому недостатку пищеварительной системы, включая непроходимость кишечника, современные медицинские методы ограничивают его значение теми нарушениями, которые вызваны нарушением перистальтики, а не механической непроходимостью.

Классификация кишечной непроходимости

Приобретено
Врожденный

Частичная (неполная) кишечная непроходимость
Полная кишечная непроходимость

Немеханическая (функциональная) кишечная непроходимость

— паралитическая (адинамическая) кишечная непроходимость

— спастическая кишечная непроходимость

Механическая кишечная непроходимость

— ущемленная кишечная непроходимость

— непроходимость кишечника

— кишечная непроходимость смешанного типа

высокая анатомическая непроходимость
Средняя анатомическая непроходимость
Низкая анатомическая непроходимость
Функциональные препятствия

NB: Непроходимость кишечника — это синдром , который встречается при многих заболеваниях и приводит к нарушению прохождения химуса.

Причины приобретенной механической кишечной непроходимости

Наиболее частые причины непроходимости кишечника у детей:

1) Инвагинации; 2) Спайки

Менее распространенные причины непроходимости кишечника у детей:

1) Заворот; 2) грыжи; 3) инородное тело; 4) опухоли; 5) Дивертикулит.

Симптомы непроходимости кишечника	Боль в животе Запор Вздутие живота Рвота (возникает перед запором)
Диагностика	Анамнез Клинический осмотр Рентген (вертикальный) — Рентгеновский снимок плана — Контрастный рентгеновский снимок (сульфат бария)

Изображение 2.Планируйте рентген брюшной полости в вертикальном положении. Основной рентгенологический признак непроходимости кишечника: A. Уровни воздух-жидкость; Б. Расширенные петли кишечника.

Инвагинация

Инвагинация, телескопирование или инвагинация проксимальной части кишечника (intussusceptum) в более дистальную часть (intussuscipiens), является одной из наиболее частых причин непроходимости кишечника у младенцев и детей ясельного возраста.

Сосудистые нарушения и последующий некроз кишечника являются основными проблемами при инвагинации. Помимо непроходимости кишечника, отек с венозной обструкцией и возможной обструкцией артериального кровотока приводит к ишемии и, в конечном итоге, к некрозу непроходимой кишки и брыжейки.

Хотя это и нечасто, у пациентов, перенесших хирургическое сокращение инвагинации, до 10% может потребоваться резекция кишечника [14].

Изображение 3.Иллюстрация инвагинации инвагинации инвагинации инвагинации (синий) и инвагинирующей инвагинации (красный).

A — демонстрирует прямую или нормальную инвагинацию , протекающую в направлении нормальной перистальтики (наиболее распространенный тип).

B — демонстрирует непрямой или ретроградный инвагинацию, происходящую против нормального направления перистальтики.

Изображение 4.Продольный вид и три осевых вида инвагинации; видны три петли кишечника и брыжейка. Инвагинация (A) содержит две конечности инвагинации: вывернутую возвращающуюся конечность (B), которая отечна, и центральную входящую конечность (C), которая расположена в центре инвагинации с сопутствующей брыжейкой (M). . Брыжейка содержит несколько лимфатических узлов (L). MS = контактирующие поверхности слизистой оболочки intussuscipiens и вывернутой конечности, S = контактирующие серозные поверхности вывернутой конечности и центральной конечности.

История

Инвагинация была впервые описана Барбеттом в 1674 году, и Уилсон был первым, кто успешно вылечил ее хирургическим путем в 1831 году. В 1876 году Хиршпрунг впервые сообщил о методе гидростатической редукции и после наблюдения за серией 107 случаев сообщил о 35% -ной смертности. в 1905 г. [45].

Частота

Инвагинация поражает в первую очередь младенцев и детей ясельного возраста, хотя она также может возникать внутриутробно или в неонатальный период.Инвагинация у взрослых встречается редко.

По оценкам, заболеваемость составляет 1,5-4 случая на каждые 1000 живорождений. Мужчины поражаются чаще, чем женщины в соотношении 3: 2 [6, 14, 36].

Инвагинация — это в первую очередь заболевание младенческого возраста и чаще всего возникает в возрасте от 5 до 10 месяцев [2, 16]. Две трети детей с инвагинацией моложе 1 года на момент обращения.

Пик заболеваемости приходится на два сезона в году: весна / лето и середина зимы.Эти сезонные колебания коррелируют со временами увеличения числа случаев вирусного гастроэнтерита и инфекций верхних дыхательных путей [7, 43].

Патогенез

Патогенез инвагинации был описан как неоднородность продольных сил вдоль стенки кишечника.

В состоянии покоя нормальные движущие силы встречают определенное сопротивление в любой точке. Это стабильное равновесие может быть нарушено, если часть кишечника не передает перистальтические волны должным образом.

Небольшие возмущения, вызванные сокращением круговой мышцы перпендикулярно оси продольного напряжения, приводят к изгибу аномальной части кишечника, создавая вращающую силу (крутящий момент). Искажение может продолжаться, сгибая область неоднородности и в конечном итоге захватывая окружность тонкой кишки. Этот инвагинированный кишечник затем действует как верхушка инвагинации.

Интрамуральные, внутрипросветные или экстрамуральные процессы могут приводить к нарушению равновесия.Наряду с анатомическими аномалиями, вялые области, которые следуют за паралитической кишечной непроходимостью, также могут создавать нестабильные сегменты, потому что прилегающие области создают дискордантные сокращения с восстановлением активности кишечника.

Патофизиология

Инвагинация приводит к непроходимости кишечника с последующим застоем и отеком с венозной и лимфатической обструкцией. Это прогрессирует до артериальной непроходимости и последующего некроза кишечника. Ишемия, а затем некроз приводит к секвестрации жидкости и кровотечению из желудочно-кишечного тракта.Если не лечить, кишечник может перфорироваться, и у пациента развивается сепсис, перитонит может привести к смерти.

Этиология

Инвагинация чаще всего является идиопатической, и анатомические точки отведения не могут быть идентифицированы. Подавляющее большинство случаев являются идиопатическими (95%) [14, 16, 36].

Анатомическая отводящая точка, которая втягивает проксимальный отдел кишечника и его брыжейку внутрь и распространяет их дистально через перистальтику, выявляется только в 5% случаев и чаще всего встречается при инвагинации подвздошной кишки.

Анатомические отведения чаще встречаются у детей старше 1 года и почти всегда у взрослых с инвагинацией.

Наиболее часто встречающейся анатомической точкой отведения является дивертикул Меккеля.

Некоторые вирусные патогены желудочно-кишечного тракта (аденовирус, ротавирус, реовирус, эховирус) могут вызывать гипертрофию бляшек Пейера (настенные лимфоидные ткани) подвздошной кишки, что может усиливать инвагинацию кишечника [36, 45].

Инвагинация может иногда возникать как осложнение некоторых заболеваний, в том числе:

· Вирусные инфекции (особенно аденовирусные)
· Дивертикул Меккеля
· Кишечные полипы
· Опухоли, такие как лимфосаркома и нейрофиброма
· Лимфома
· Муковисцидоз
· Недавние операции на брюшной полости
· пурпура Шенлейна-Геноха
· Воспалительное заболевание кишечника.
· Гемофилия
· Гемангиома

Дети с муковисцидозом (МВ) могут иметь инвагинацию из-за уплотненного мекония в подвздошной кишке.Хотя обычно наблюдается осложнение у детей старшего возраста с МВ, сообщалось о неонатальной инвагинации с синдромом мекониевой пробки, связанной с МВ [14].

Классификация

(Х. Фельдман, 1977)

Илео-подвздошная (или тощая и тощая кишка) (15%)
Илеоколика (80-90%)

Колоколик
Редкие формы (инвагинация дивертикула Меккеля, аппендикса, двойная или тройная форма)

Острая (98,8%)
Хроник (0,7%)
Рецидивирующий (0,5%)

Наиболее частой формой является илеоколика в 80-90% случаев, реже подвздошно-подвздошная колика встречается до 15%, а реже цекоколика, тощая и тощая кишка или даже илео-илео-колика возникает в двух или трех случаях. -кратно [2, 5, 6, 8].

Клиническая картина

Начальные симптомы могут включать:

Боль в животе (83%) — обычно сильная и возникает внезапно, с коликами или спазмами; у детей на это может указывать подтягивание коленей к груди и плач.
Стул со слизью и кровью (часто описывается как смородиновое желе) (53%) — через 5-6 часов от начала заболевания [3].
Пальпируемое образование в брюшной полости

Эта классическая триада присутствует только у одной трети младенцев с инвагинацией.

Дополнительные симптомы включают:

Отказ от еды
Рвота (иногда с желтым или зеленым оттенком)
Обезвоживание
Лихорадка

У младенца с инвагинацией кишечника в анамнезе наблюдаются сильные спазмы или колики в животе, которые возникают периодически каждые 5-30 минут. Во время этих приступов младенец кричит и сгибается в пояснице, подтягивает ноги к животу и становится бледным и потогонным.Эти эпизоды могут длиться всего несколько секунд и разделены периодами спокойного нормального внешнего вида и активности.

Между приступами младенец может казаться сонным или совершенно нормальным, а результаты осмотра брюшной полости могут быть совершенно ничем не примечательными.

При первичном осмотре брюшная полость может казаться ладьевидной; во время пароксизмов может быть ригидным; а позже, по мере болезни, он может увеличиться с признаками перитонита.

При осторожной пальпации после стихания приступа можно выявить «колбасообразное» образование. При ранней инвагинации подвздошно-ободочной кишки образование обычно обнаруживается в правом верхнем квадранте или брюшной полости. Правый нижний квадрант при осмотре может показаться пустым, это открытие известно как Танцевальный знак [1, 6, 8, 36]. Эту массу трудно обнаружить у безутешных младенцев из-за жесткости живота из-за напряжения мышц.

Вначале может возникнуть рвота непереваренной пищей. По мере продолжения приступов рвота может перейти в желчь.

Стул, смешанный со слизью и кровью, часто описывается как смородиновое желе , признак кишечной ишемии и слущивания слизистой оболочки.

Ректальное исследование следует начинать с исследования кала в подгузнике. Стул нормального вида следует проверять на наличие скрытой крови. Наличие слизистого или откровенно кровянистого стула подтверждает диагноз.

В редких случаях осмотр заднего прохода может выявить выпадение кончика инвагинации. Выпадение инвагинации из заднего прохода — редкое явление (1-3%). Пальцевое ректальное исследование следует проводить в обычном порядке, ища кровь или образование выше в анальном канале.

Если задержка с диагностикой позволяет развиться ишемии кишечника, субфебрилитет, тахикардия и гипотензия могут быть признаками бактериемии и перфорации кишечника.

Младенцы с инвагинацией обычно хорошо питаются и обычно имеют физическое развитие выше среднего. Такой толстый и здоровый вид может ввести врача в заблуждение, если он или она увидит ребенка в первые часы болезни.

Диагностика

Тесты включают:

Анализы крови и мочи
Анализ кала на скрытую кровь, который проверяет стул на кровь
Рентген брюшной полости
УЗИ или КТ
Диагностическая и лечебная клизма (Клизма с воздушным или водорастворимым контрастом)

Нарушения химического состава крови неспецифичны для инвагинации [2, 4, 8, 14, 16].В зависимости от продолжительности болезни и связанной с ней рвоты и кровопотери лабораторные исследования могут выявить обезвоживание, анемию, лейкоцитоз или их сочетание.

В начале болезни результаты простого рентгенологического исследования брюшной полости (лежа на спине и в вертикальном положении) могут показать нормальный или неспецифический газовый состав кишечника. Позже результаты, указывающие на инвагинацию, включают расширенные петли тонкой кишки с или без уровней воздух-жидкость, безвоздушный или непрозрачный правый нижний квадрант или и то, и другое.У 25-60% плоские снимки брюшной полости демонстрируют плотность мягких тканей правого подреберьера, которая смещает заполненные воздухом петли кишечника. Иногда инвагинация может быть очевидна при простой рентгенографии брюшной полости.

Ультрасонография брюшной полости — надежный способ выявления инвагинации. Двумя ультразвуковыми признаками инвагинации являются: знак «пончик» или «мишень» на поперечных проекциях и знак «псевдокидней» на продольных проекциях [5, 16, 36].

При оценке боли в животе часто проводят компьютерную томографию.Хотя это не показано для диагностики инвагинации, инвагинацию можно случайно обнаружить на компьютерной томографии [14, 43].

Дифференциация

Заболевания, характеризующиеся непроходимостью кишечника, коликами в животе, кровью в стуле, внутрибрюшным образованием или их комбинацией, следует учитывать при дифференциальной диагностике инвагинации. К ним относятся гастроэнтерит, аппендицит, дивертикул Меккеля, мальротация с заворотом средней кишки, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, полипы, пурпура Шенлейна-Геноха или ущемленная грыжа.

Диагностические процедуры:

Клизма диагностическая и лечебная.

Клизма с воздушным или водорастворимым контрастом (например, триомбрастом / верографином) — это «золотой стандарт». диагностическое исследование для младенцев с подозрением на инвагинацию. Это как диагностическое, так и терапевтическое средство для выявления и уменьшения инвагинации. Диагностическая клизма имеет терапевтический эффект у 80-90% пациентов [14, 16, 36, 43].

NB: Пневматическая или гидростатическая клизма используется для подтверждения диагноза и уменьшения инвагинации.

Техника пневматической редукции при рентгеноскопии получила широкое распространение благодаря нескольким преимуществам по сравнению с гидростатической редукцией: ее легко выполнить и можно сделать быстро, она менее беспорядочная, обеспечивает меньшее радиационное облучение, более удобна и приводит к меньшим перфорациям и меньшему количеству перфораций. перитонеальное заражение [43].

Частота перфорации выше при пневматической редукции и колеблется от 1% до 2,8% [14].

Лечение

Консервативное лечение:

Использование контрастных клизм позволяет напрямую визуализировать уменьшение под рентгеноскопическим контролем и, как сообщается, успешно в 80–90% случаев [8, 14, 16, 36].

Консервативное лечение (контрастные клизмы) противопоказано, если [1, 14, 36, 43]:

Рецидив инвагинации
Возраст пациента> 1 года или <3 месяцев
Время появления первых симптомов более 18 часов
Рентгенологическое свидетельство инвагинации подвздошно-подвздошной (тонкой кишки)
GI кровотечение — «смородиновое желе» (время стула с примесью слизи и крови более 10 часов)
Если у ребенка признаки перитонита

Пневматическая клизма техника

Смазанный прямой катетер вводится в прямую кишку и фиксируется путем плотного скрепления ягодиц.Хотя многие радиологи предпочитают катетеры с баллонным наконечником, разрыв или перфорация прямой кишки представляют собой риск при надувании баллона.

Манометр и манжета для измерения артериального давления подсоединяются к катетеру, и воздух медленно нагнетается до давления 70-80 мм рт. Ст. (Максимум 120 мм рт. 36, 43]. Столб воздуха останавливается при инвагинации, и делается обзорная рентгенограмма.

Каждая попытка должна продолжаться до тех пор, пока инвагинация не перестанет прогрессировать в течение 3-5 минут.Следует сделать максимум три попытки.

При отсутствии инвагинации или при успешном сокращении наблюдается быстрое прохождение воздуха (или другого контрастного вещества) в тонкую кишку. Рефлюкс воздуха в подвздошную кишку, наблюдаемый флуроскопически, означает уменьшение инвагинации.

Если инвагинация успешно уменьшена, на следующее утро возобновляют пероральную диету.

Если инвагинацию невозможно полностью уменьшить, показано оперативное вмешательство.

Оперативное лечение

Предоперационные сведения: Перед операцией начата реанимация кристаллоидов внутривенно (10 мл / кг x 2, плюс 1,5 x поддерживающая жидкость). Устанавливается назогастральный зонд. Применяются внутривенные антибиотики широкого спектра действия. В операционной необходимо поддерживать температуру тела. Необходимо получить тип и анализ крови пациента.

Стандартный разрез у младенцев — это довольно небольшой правосторонний поперечный разрез выше или ниже пупка [1].

После осмотра на признаки перфорации определяется инвагинация и вводится в рану. Во-первых, делается попытка ручного восстановления путем ретроградного доения инвагинации (ретроградное давление прикладывают путем сдавливания инвагинации в пределах intussucipiens в проксимальном направлении).

Хотя легкое вытягивание может помочь в сокращении, избегайте энергичного вытягивания части кишечника после инвагинации.После успешного репозиции важно оценить жизнеспособность кишечника и найти анатомические отведения.

После успешной репозиции кишечник с ранее инвагинацией может выглядеть перегруженным, покрытым синяками и, возможно, не жизнеспособным. Передний край инвагинации может выглядеть особенно ишемическим. Почти во всех случаях кишечник становится розовым и жизнеспособным после наложения теплых солевых салфеток менее чем на 10-20 минут [3, 8, 43].

Часто выполняется случайная аппендэктомия, особенно если разрез правого нижнего квадранта был сделан для доступа к брюшной полости, поскольку можно предположить, что пациенту была сделана аппендэктомия [14].

Если есть сомнения в жизнеспособности кишечника после сокращения, его следует удалить. Редко бывает возможно резектировать или инвертировать небольшой участок с подозрением на некроз.

У большинства пациентов первичный сквозной анастомоз можно наложить после резекции ишемической кишки. Если младенец находится в критическом состоянии или нестабильно, ишемическая кишка может быть быстро резектирована и оба конца кишечника выведены как временные стомы [1, 3, 5, 8, 43].

Местная или сегментарная резекция показана, если:

o инвагинация не может быть уменьшена,

o сегмент кишечника оказывается инфарктным или нежизнеспособным, или

o Идентифицирована точка упреждения.

Лапароскопия

Недавние исследования показали успешное лапароскопическое уменьшение инвагинации у более чем 60% пациентов [43].

В большинстве описанных лапароскопических методов используются три порта (один на пупке и два на левой стороне живота).

Однако особое внимание следует уделять поиску патологической точки отведения, потому что большинство тактильных сигналов теряются.

Осложнения

Осложнения после лапаротомии и лапароскопии по поводу инвагинации включают общие послеоперационные проблемы, такие как инфекция раны, расхождение фасции и SBO.

Частота осложнений ниже (4%), когда не требовалось выполнять энтеротомию или резекцию кишечника (26%). Риск послеоперационной адгезивной инвагинации после операции по поводу неперфорированной инвагинации сопоставим со скоростью любой детской лапаротомии.Большинство случаев (80%) происходит в течение первых 2 лет [43].

Результаты

Частота рецидивов инвагинации после успешной репозиции (гидростатической или хирургической) составляет около 5-20%. Частота рецидивов может быть немного ниже при уменьшении с помощью вдувания воздуха. Смертность от инвагинации составляет менее 1% [14]. Смертность увеличивается при задержке постановки диагноза, неадекватной инфузии жидкости, перфорации и хирургических осложнениях.

Послеоперационная инвагинация

По данным крупных детских больниц, послеоперационная инвагинация составляет от 1,5% до 6% всех случаев инвагинации.Частота послеоперационной инвагинации после лапаротомии составляет от 0,08% до 0,5%, но этот процесс может осложнить кардиологические, грудные и ортопедические процедуры [14, 45].

Считается, что причиной послеоперационной инвагинации является нарушение перистальтики из-за длительных или чрезмерных манипуляций с кишечником, синяков кишечника, анестетиков или других нейрогенных факторов. Более высокая частота послеоперационной инвагинации у детей с нарушением моторики предполагает, что важным фактором может быть нарушение движения кишечника.Отведения от линий швов анастомоза встречаются редко.

Инвагинация чаще всего располагается в тонкой кишке [16, 45].

Неишемическая (хроническая) инвагинация

Около 15% случаев инвагинации у детей можно охарактеризовать как подострые (симптомы от 4 до 14 дней) или хронические (симптомы более 14 дней) [45].

Пациенты с неишемической инвагинацией предъявляют периодически повторяющийся дискомфорт в животе от легкой до умеренной степени и другие неспецифические жалобы со стороны ЖКТ, включая рвоту, диарею, ректальное кровотечение и задержку развития.Ишемическое нарушение инвагинации встречается редко, и в этой группе нечасто отмечаются образования в брюшной полости.

Это неспецифическое проявление и часто нормальное обследование брюшной полости приводят к распространенному, но ошибочному диагнозу гастроэнтерита. Присутствие розовых слизистых полужидких экскрементов может заставить исследователя заподозрить диагноз хронической инвагинации. Неишемическая инвагинация должна быть включена в дифференциальную диагностику затяжных случаев рвоты и диареи, особенно если в стуле обнаруживается скрытая кровь.Осведомленность об этой сущности приведет к правильному диагнозу и может быть начата соответствующая терапия [45].

Инвагинация новорожденного

Инвагинация новорожденных с симптомами, возникающими в первые 30 дней жизни, встречается редко (0,3% всех случаев) [43].

Установлено, что от 60% до 75% новорожденных с инвагинацией имеют хирургические отведения [45].

Признаки и симптомы напоминают симптомы, наблюдаемые при некротическом энтероколите, такие как вздутие живота, желчный желудочный аспират, кровавый стул и, в редких случаях, пальпируемое образование в брюшной полости.Трудности в установлении правильного диагноза привели к задержке на 7-10 дней между появлением симптомов и абдоминальной операцией, что увеличивало риск развития кишечной недостаточности. Иногда отсоединенный конец инвагинации может быть обнаружен в дистальной части кишечника [43].

Диагностические признаки — признаки SBO на рентгенограммах брюшной полости.

Ранняя диагностика может быть достигнута с помощью высокого индекса подозрительности и использования ультразвукового сканирования .Контрастная клизма имеет ограниченные диагностические и терапевтические возможности [43].

После подтверждения диагноза неонатальной инвагинации кишечника предпочтительным вариантом лечения является хирургическое вмешательство [6, 14]. Отмечается высокая частота хирургических отведений, низкая частота успешного удаления клизм у маленьких детей и больший риск перфорации кишечника у младенцев младше 6 месяцев, подвергающихся снижению давления [45]. Если диагноз поставлен вовремя, его можно успешно лечить с помощью резекции и первичного анастомоза.

В этих случаях смертность новорожденных составляет около 20%, в основном из-за сепсиса и задержки постановки диагноза [43].

Адгезивная кишечная непроходимость

Обструкция, вызванная адгезией, является наиболее частой причиной кишечной непроходимости в целом.

Частота послеоперационной непроходимости тонкой кишки у детей колеблется от 2% до 30% и выше у новорожденных [43]. Обструкция чаще всего возникала в течение 2 лет после первичной операции (82%).80% обструкции возникли в течение 3 месяцев после первичной операции, а 70% были вторичными по отношению к одной липкой повязке [6, 14, 16, 36, 43].

NB: Если у ребенка болей в животе и каких-либо операций на органах брюшной полости в анамнезе, необходимо прежде всего помнить об острой спаечной непроходимости кишечника!

У детей наиболее частой провоцирующей операцией была аппендэктомия , и не было различий в частоте после перфорированной, неперфорированной или отрицательной аппендэктомии [43].

К процедурам с наибольшим риском спаечной кишечной непроходимости в будущем у педиатрических пациентов относятся: колэктомия, процедура Лэдда, нефрэктомия, резекция / уменьшение инвагинации, гепатэктомия, фундопликация по Ниссену.

Адгезивная непроходимость тонкой кишки чаще всего развивается после хирургических вмешательств на органах малого таза , включая аппендэктомию, гинекологические процедуры и колоректальную хирургию. Считается, что обструкция является вторичной по отношению к образованию липкой ленты в тазу, где кишечник более подвижен и может скручиваться и закупоривать спайки.

Классификация

Клинические типы спаечной кишечной непроходимости [1]:

· Ранний тип — появление обструктивных симптомов может произойти в течение первого месяца после операции.

· Поздний тип — непроходимость после первого месяца после операции.

Этиология

Спайки — это волокнистые полосы ткани, которые образуются между петлями кишечника или между кишечником и брюшной стенкой после внутрибрюшного воспаления.

Непроходимость возникает, когда кишечник сдавливается или фиксируется этими фиброзными связками. Это может привести к перегибу кишечника, завороту сегмента или грыже кишечника между повязкой и другой неподвижной структурой в брюшной полости.

Клиническая презентация

У детей с механической кишечной непроходимостью колики боли в животе, вздутие живота и рвота. При длительной кишечной непроходимости рвотные массы могут становиться желчными или даже гнилостными [2, 4, 7, 8].Ребенок может быть гемодинамически стабильным или у него могут быть признаки тяжелого обезвоживания или сепсиса (тахикардия, гипотензия и лихорадка).

При обследовании брюшной полости можно выявить вздутие живота либо с гиперактивными кишечными звуками (непроходимость), либо с недостатком звуков (кишечная непроходимость). У пациентов может быть запор в зависимости от того, имеется ли у них полная или частичная непроходимость.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз — непроходимость кишечника и механическая непроходимость.

Отличить длительную послеоперационную непроходимость кишечника от послеоперационной непроходимости кишечника бывает сложно. Рентгенологическая демонстрация расширенных петель кишечника может не отличить эти две сущности [43].

Диагностика

Ключом к диагностике спаечной непроходимости кишечника является вздутие живота и рвота желчью у пациента , перенесшего ранее абдоминальную операцию .

На ранних стадиях кишечной непроходимости бывает трудно отличить непроходимость от инфекционного гастроэнтерита.Первоначально рвота может быть не желчной, но со временем она переходит в желчную или «фекальную» рвоту. Ребенок жалуется на спастические боли в животе, у него анорексия. При частичной непроходимости по-прежнему выделяются газы или небольшой стул. У детей с полной непроходимостью оба прекращаются. По мере того как обструкция прогрессирует, ребенок становится все более вялым. Наличие лихорадки должно вызвать подозрение на нарушение работы кишечника.

Физические признаки могут быть изначально не очевидными, но вздутие живота с высокими или гипоактивными звуками кишечника со временем развивается.Возможное прогрессирование обструкции приводит к постоянной, локализованной боли, которая не купируется назогастральной декомпрессией.

NB: Необходимо учитывать нехирургические, воспалительные и метаболические состояния, которые могут привести к кишечной непроходимости.

Рентгенограммы могут помочь отличить непроходимость от инфекционных причин:

¤ Получаются плоские и вертикальные абдоминальные пленки. Обструкция проявляется расширенными петлями кишечника с уровнями воздух-жидкость.Наличие воздуха в толстой и прямой кишке может указывать на частичную непроходимость кишечника. Свободный внутрибрюшинный воздух свидетельствует о перфорации кишечника и требует срочного оперативного лечения.

¤ Диагноз кишечной непроходимости может быть подтвержден с помощью CT или серии с контрастным усилением для верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим осмотром тонкой кишки (UGISBFT).

NB:

— Серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта или серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, представляет собой рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Он состоит из серии рентгеновских снимков пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

— Последующее обследование тонкой кишки , также называемое серией обследований тонкой кишки, представляет собой рентгенологическое исследование тонкой кишки от дистального перехода двенадцатиперстной кишки / двенадцатиперстной кишки до илеоцекального клапана.

Пациент пьет рентгеноконтрастное вещество, чаще всего сульфат бария (доза — 1/3 возраста кормления). Рентгеновские снимки брюшной полости делаются через определенные промежутки времени (каждые 3-6 часов).

Преимущество компьютерной томографии заключается в том, что она может исключить другие диагнозы, определить переходную зону непроходимости и использовать водорастворимый контраст, который не растворяется так быстро, как водорастворимый контраст с UGISBFT в присутствии обструкция [43].

Лечение

Неотложная операция после предоперационной подготовки (2-4 часа) рассматривается только при наличии симптомов перитонита, в остальных случаях лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий [1, 3, 5, 8].

Консервативное лечение включает реанимацию изотоническими солевыми растворами, назогастральную декомпрессию, коррекцию электролитных нарушений, применение антибиотиков широкого спектра действия и серийные обследования.

В течение 24-48 часов состояние детей с кишечной непроходимостью улучшается, на что указывает восстановление функции кишечника, нормализация жизненно важных функций и нормальное количество лейкоцитов.

Консервативное лечение успешно у 70-80% пациентов.

Показания к операции включают запоры, прогрессирующую или стойкую болезненность живота, лихорадку или лейкоцитоз, несмотря на консервативное лечение и адекватную реанимацию в течение 24-48 часов [14].

Однако в украинской медицинской школе разрешенное время для консервативного лечения зависит от типа спаечной кишечной непроходимости [1]:

— для раннего типа — 8-12 часов

— для позднего типа — 4-6 часов

Причиной такого различия является представление о том, что поздний тип спаечной кишечной непроходимости возникает в основном из-за удушения кишечника фиброзными тяжами брюшной полости.Следовательно, более активное хирургическое вмешательство может предотвратить некроз ущемленной тонкой кишки.

Операция ( открытый или лапароскопический ) может включать только лизис липких лент или может потребовать резекции кишечника.

После операции назогастральная декомпрессия и внутривенное введение жидкости с антибиотиками широкого спектра действия продолжают до восстановления функции кишечника и уменьшения объема желудочного аспирата до минимума.

Профилактика

Во множестве отчетов описана профилактика внутрибрюшных спаек; однако «волшебная пуля» для предотвращения образования адгезии еще не найдена [43].

Общие принципы бережного обращения с кишечником, тщательного гемостаза, орошения брюшной полости и предотвращения длительного контакта кишечника с воздухом не устранили возникновение спаек [33].

Имеющиеся в продаже адгезионные барьеры, такие как Seprafilm, мембрана из гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы, широко используются и рекламируются. Несколько клинических испытаний с использованием Seprafilm продемонстрировали снижение частоты послеоперационных спаек.Однако следует избегать наматывания Seprafilm на анастомоз, поскольку это может привести к повышенному риску протечки анастомоза [33, 43].

Другие вещества, которые использовались в брюшной полости в попытке уменьшить образование спаек, включают высокомолекулярный декстран, окисленную регенерированную целлюлозу (Interceed), фибриновый герметик и гидрогель. Единственным веществом, которое продемонстрировало стойкое снижение спаек в клинических испытаниях, было Interceed [43].

Воспалительные спайки

Эпизоды внутрибрюшного воспаления, включая, помимо прочего, перекрут яичника, инфекцию вентрикулоперитонеального шунта, болезнь Крона, синдром приобретенного иммунодефицита и воспалительное заболевание органов малого таза, могут привести к образованию спаек и последующей кишечной непроходимости при отсутствии предшествующих хирургических процедур .

Послеоперационная паралитическая кишечная непроходимость

Послеоперационная паралитическая кишечная непроходимость (ИПП) относится к непереносимости перорального приема из-за немеханических факторов, которые нарушают нормальную скоординированную двигательную двигательную активность желудочно-кишечного тракта после абдоминальной или неабдоминальной хирургии.

Патогенез ИПП многофакторен и включает активацию тормозных рефлексов, медиаторов воспаления и опиоидов (эндогенных и экзогенных).

У большинства пациентов ИПП разрешился в течение 5-7 дней. Отхождение газов означает восстановление функции толстой кишки и обычно указывает на то, что кишечная непроходимость разрешилась [43].

NB: У пациентов с длительной кишечной непроходимостью следует исключить механическую обструкцию с помощью контрастных исследований (бариевая клизма или серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта).

Профилактика

Продолжительность ИПП увеличивается при дозозависимом приеме наркотиков. Опиаты, чрезмерная травма кишечника, внутрибрюшное кровотечение и предоперационная обструкция желудка также продлевают восстановление нормальной функции кишечника.

Непрерывная послеоперационная эпидуральная анальгезия, включая местные анестетики, была наиболее эффективной в профилактике ИПП. Выбор метода анестезии не оказывает существенного влияния на ИПП.

NB: Грудная эпидуральная анестезия с местными анестетиками увеличивала внутренний кровоток, препятствовала афферентным и эфферентным тормозным рефлексам, а при введении в грудную область продемонстрировала значительное сокращение продолжительности ИПП.

Эпидуральное введение в поясничный отдел не имело аналогичного эффекта на ИПП [3, 43].

Минимально инвазивная хирургия снижает ИПП в соответствии со стойким снижением воспалительных реакций, в то время как влияние раннего начала перорального питания на ИПП незначительно [16, 43].

Лечение

Послеоперационная кишечная непроходимость — серьезная проблема, имеющая множество причин, поэтому лечение должно быть комплексным. Тактика лечения может сильно отличаться в зависимости от характера заболевания и хирургической процедуры. В большинстве случаев лечение носит поддерживающий характер. Никакая единственная объективная переменная точно не предсказывает разрешение кишечной непроходимости.

Первый шаг в лечении кишечной непроходимости — это воздержание от еды и питья.

Пациенты должны получить гидратацию внутривенно .Лечение начинается с коррекции основных заболеваний, нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного баланса.

Пациентам можно сделать клизм для стимуляции опорожнения кишечника.

Несколько фармакологических агентов были использованы для устранения ИПП (пропранолол, дигидроэрготамин, неостигмин, эритромицин, цизаприд, метоклопрамид, холецистокинин, церулетид и вазопрессин), большинство из которых либо с ограниченным эффектом, либо с ограниченной применимостью из-за побочных эффектов [16, 43].

У пациентов с рвотой и вздутием живота использование назогастрального зонда обеспечивает облегчение симптомов; однако в литературе нет исследований, подтверждающих использование назогастрального зонда для облегчения разрешения кишечной непроходимости. Длинные кишечные трубки не имеют преимущества перед назогастральными трубками.

Физическая активность может быть одним из самых эффективных решений при лечении кишечной непроходимости.

Недавние попытки послеоперационной стимуляции оси блуждающего нерва с помощью ложного кормления (жевания резинки) были связаны с улучшенными результатами, но требуют дальнейшего исследования [43].

Другие причины кишечной непроходимости

Заворот

¤ Заворот средней кишки

Острый заворот средней кишки — настоящее хирургическое вмешательство Неонатальная неотложная помощь . Заворот средней кишки присутствует почти у 50% пациентов, оперированных по поводу мальротации [45] .

Мальротация кишечника — это врожденная аномалия вращения средней кишки (эмбриологически кишечник подвергается сложному вращению вне брюшной полости).

На этом видео вы можете увидеть номинальное вращение средней кишки:

На этом видео вы можете увидеть объяснение — что означает мальротация?

NB: Появление заворота средней кишки обычно начинается с внезапного начала рвоты желчью у ранее здоровых новорожденных [36, 45].

Желчная рвота является основным признаком непроходимости кишечника новорожденных и требует срочного обследования для исключения мальротации с заворотом кишечника. Хотя рвота желчью может быть вызвана нехирургическими нарушениями, такими как сепсис, внутричерепное кровоизлияние и электролитные нарушения, мальротацию необходимо быстро исключить из дифференциального диагноза, чтобы предотвратить значительную заболеваемость и смертность.

Скрытая или грубая кровь в стуле может быть следствием ишемии кишечника или повреждения слизистой оболочки.

Первоначально живот не растянут, но стойкая кишечная непроходимость и сосудистая недостаточность приводят к вздутию живота и болезненности с летаргией и другими признаками шока.

Рентгенограммы брюшной полости изначально не могут быть диагностическими [36, 45].

Высокий показатель подозрительности важен, потому что осложнения сосудистой недостаточности могут быстро прогрессировать. Если анамнез и физикальные данные очень подозрительны на острый заворот средней кишки, показано срочное оперативное вмешательство без подтверждающих рентгенографических исследований.Это оправдано катастрофическими последствиями, связанными с несвоевременным лечением этого потенциально исправимого процесса.

Заворот средней кишки может иметь атипичное проявление, особенно у пожилых пациентов. Заворот может быть прерывистым, неполным и хроническим. Общие клинические проявления включают хроническую боль в животе, перемежающуюся рвоту, потерю веса, задержку роста, мальабсорбцию и диарею. Рвота бывает желчной или желчной. Хронический заворот вызывает частичную обструкцию сосудов, что приводит к нарушению всасывания слизистой оболочки, потере белка, ишемии или кровотечению.Физические данные могут быть совершенно ничем не примечательными, но может быть обнаружена кровь в стуле. Диагноз подтверждается рентгенологически с помощью серии исследований верхних отделов ЖКТ [14, 45].

¤ Заворот толстой кишки

Хотя этиология непроходимости толстой кишки не является необычной у взрослых, заворот толстой кишки является редким заболеванием у детей.

У этих детей острое начало непроходимости кишечника.Рентгенограммы брюшной полости демонстрируют расширенные петли проксимальнее непроходимости, а бариевая клизма является диагностической, демонстрируя характерный вид «птичьего клюва» в пораженном сегменте кишечника.

Варианты лечения: ректороманоскопия или колоноскопия, лапароскопия или первичная лапаротомия с целью искривления. Резекция плюс анастомоз конец в конец — это метод выбора при завороте, возникающем в поперечной ободочной кишке, изгибе селезенки и сигмовидной кишке. Во всех случаях неоперативная репозиция не рекомендуется из-за высокого риска рецидива [43].

Грыжи

Хотя грыжи составляют только 10% непроходимости тонкой кишки, они, скорее всего, связаны с удушением кишечника [43]. К таким грыжам относятся паховые, вентральные и внутренние грыжи. Внутренние грыжи, вызванные внутренними перевязками или дефектами брыжейки после резекции кишечника, могут вызвать непроходимость кишечника по типу «замкнутой петли».

Заключенные паховые грыжи

Паховая грыжа — это распространенный тип вентральной грыжи, который возникает, когда внутрибрюшная структура, такая как кишечник или сальник, выступает через дефект в брюшной стенке.Большинство грыж, возникающих при рождении или в детстве, являются непрямыми паховыми грыжами. К другим менее распространенным типам вентральных грыж относятся пупочные, эпигастральные и послеоперационные грыжи.

NB: Если облитерация влагалищного отростка не происходит, возникает паховая грыжа.

Все детские паховые грыжи требуют оперативного лечения для предотвращения развития таких осложнений, как ущемление паховой грыжи или ущемление.Частота ущемленных или ущемленных грыж у детей составляет 10-20%. 50% из них возникают у детей младше 6 месяцев [14, 43].

Невправимые грыжи живота или ущемленные грыжи могут быть болезненными, но их наиболее значимым симптомом является то, что они не могут вернуться в брюшную полость при нажатии. Они могут быть хроническими, хотя и безболезненными, и могут привести к удушению (потере кровоснабжения) и / или или непроходимость (перегиб кишечника). Удушенные грыжи всегда болезненны, и боль сменяется нежностью.В этих случаях из-за непроходимости кишечника может возникнуть тошнота, рвота или жар. Также выпуклость грыжи в этом случае может стать красной, пурпурной или темно-розовой.

Невправимая грыжа — также известная как ущемленная грыжа — это грыжа, которую нельзя вытолкнуть вручную через отверстие в брюшной полости. Невправимая грыжа зажата за пределами мышечной стенки живота.

Удушенная грыжа — это неотложная хирургическая операция, при которой нарушается кровоснабжение грыжевой ткани.Удушение снижает венозный возврат и приводит к усилению отека тканей, что еще больше ухудшает кровообращение и останавливает артериальное кровоснабжение.

Дифференциальная диагностика

· Гидроцеле семенного канатика (киста семенного канатика)
· перекрут яичка
· Паховый лимфаденит.

Ущемленная грыжа — это неотложная медицинская помощь, требует немедленного хирургического вмешательства. Возрастные ограничения не учитываем. Ручное вправление паховой грыжи недопустимо.

Пациентам с ущемленной грыжей сначала проводят нехирургические попытки репозиции, если только они не демонстрируют признаков местного или генерализованного сепсиса, указывающего на ишемию или перфорацию ущемленной кишки [1, 3, 6, 14].

При госпитализации ребенка с ущемленной грыжей:

· С целью предоперационной подготовки вводят анальгетики и 0.1% раствор атропина
· Ребенок помещен в теплую, темную, спокойную среду.
· Положение Тренделенбурга 30-40 °

Подождите около 30 минут. Некоторые грыжи самостоятельно уменьшаются под действием силы тяжести и расслабления мышц, окружающих грыжу, под действием седативных средств и обезболивания

Если нет вправления самой грыжи (в течение 1-2 часов) — это показание к ручному вправлению (не более 2-х попыток)!

Сделаны осторожные попытки сокращения.

Мануальная процедура эффективна — показана плановая операция.

Ручная процедура не эффективна — показана экстренная операция.

Осложнение

Ручное вправление может быть осложнено усилением боли вследствие давления и манипуляции.

Кишечник прогрессирует до непроходимости и удушения, несмотря на очевидное сокращение.

Если удушение не распознается, гангренозная кишка может уменьшиться, что приведет к перитониту и сепсису.

Хирургический

Сначала делается стандартный паховый разрез.

Особенности хирургической техники ущемленной и ущемленной паховой грыжи [4, 7, 8] :

Рассечение грыжевого мешка и ручная фиксация содержимого грыжи, чем рассечение кольца ущемляет. Отечный мешок сначала освобождается от структур пуповины и вскрывается.
Предотвращение самопроизвольного сокращения грыжевого содержимого.
Перед возвращением в брюшную полость кишечник тщательно исследуют для оценки жизнеспособности.
Резекция нежизнеспособной кишки и первичный анастомоз.

Детская непроходимость тонкого кишечника: история болезни, патофизиология, этиология

Overman RE Jr, Hilu MH, Gadepalli SH. Ранняя послеоперационная непроходимость тонкой кишки после аппендэктомии из-за скобок у педиатрических пациентов. J Surg Res . 2020 Октябрь 254: 314-7. [Медлайн].

Китагава С., Микдади М. Инвагинация кишечника у детей. Своевременно. 2014; Доступ: октябрь 2015 г.

Райт TN, Fallat ME. Инвагинация. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, ред. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта . 7-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2020. ch 46.

Mansour AM, El Koutby M, El Barbary MM, et al. Кишечные вирусные инфекции как потенциальные факторы риска инвагинации. J Инфекция разработчиков . 2013 15 января. 7 (1): 28-35. [Медлайн]. [Полный текст].

Nylund CM, Denson LA, Noel JM. Бактериальный энтерит как фактор риска инвагинации кишечника у детей: ретроспективное когортное исследование. J Педиатр . 2010 май. 156 (5): 761-5. [Медлайн].

Окимото С., Хиодо С., Ямамото М., Накамура К., Кобаяши М. Ассоциация вирусных изолятов из образцов стула с инвагинацией кишечника у детей. Int J Заразить Дис .2011 15 сентября (9): e641-5. [Медлайн].

Weintraub ES, Baggs J, Duffy J, et al. Риск инвагинации после моновалентной ротавирусной вакцинации. N Engl J Med . 2014 6 февраля. 370 (6): 513-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Patel MM, Lopez-Collada VR, Bulhoes MM, et al. Риск инвагинации и польза для здоровья от ротавирусной вакцинации в Мексике и Бразилии. N Engl J Med . 2011 16 июня. 364 (24): 2283-92. [Медлайн]. [Полный текст].

Abbo O, Pinnagoda K, Micol LA, Beck-Popovic M, Joseph JM. Метастазы остеосаркомы, вызывающие инвагинацию подвздошно-подвздошной кишки. Мир J Surg Oncol . 2013. 11 (1): 188. [Медлайн]. [Полный текст].

Laje P, Stanley CA, Adzick NS. Инвагинация после операций на поджелудочной железе у детей: серия клинических случаев. Дж. Педиатр Хирургия . 2010 июл.45 (7): 1496-9. [Медлайн].

Николич Х, Пальцевски Г, Сайна Г, Персик М.Хроническая инвагинация у детей, вызванная Ascaris lumbricoides. Wien Klin Wochenschr . 2011 Май. 123 (9-10): 294-6. [Медлайн].

Vestergaard H, Westergaard T, Wohlfahrt J, Pipper C, Melbye M. Связь между инвагинацией и болезнью миндалин в детстве. Эпидемиология . 2008 19 января (1): 71-4. [Медлайн].

van Lier MG, Mathus-Vliegen EM, Wagner A, van Leerdam ME, Kuipers EJ. Высокий кумулятивный риск инвагинации у пациентов с синдромом Пейтца-Егерса: время обновить рекомендации по эпиднадзору ?. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2011 Май. 106 (5): 940-5. [Медлайн].

Snyder CL, Escouno M, Esposito C. Паховая грыжа. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, ред. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2020. ч 50.

Rajput A, Gauderer MW, Hack M. Паховые грыжи у младенцев с очень низкой массой тела при рождении: частота и сроки восстановления. Дж. Педиатр Хирургия . 1992 27 октября (10): 1322-4.[Медлайн].

de Goede B, Verhelst J, van Kempen BJ, et al. Очень низкая масса тела при рождении является независимым фактором риска для экстренной хирургии недоношенных детей с паховой грыжей. Джам Колл Сург . 2015 Март 220 (3): 347-52. [Медлайн].

Lakshminarayanan B, Hughes-Thomas AO, Grant HW. Эпидемиология спаек у младенцев и детей после открытых хирургических вмешательств. Семин Педиатр Хирургия . 2014 Декабрь 23 (6): 344-8. [Медлайн].

Насир А.А., Абдур-Рахман Л.О., Бамигбола К.Т., Ойинлойе А.О., Абдулрахим Н.Т., Адениран Дж.О. Оправдано ли безоперационное лечение спаечной непроходимости тонкой кишки у детей? Afr J Paediatr Surg . 2013 июль-сен. 10 (3): 259-64. [Медлайн].

Tsao KJ, St Peter SD, Valusek PA, et al. Адгезивная непроходимость тонкой кишки после аппендэктомии у детей: сравнение лапароскопического и открытого доступа. Дж. Педиатр Хирургия . 2007 июн. 42 (6): 939-42. [Медлайн].

Kihne M, Ramanujam TM, Sithasanan N. Мезоколенная грыжа: редкая причина кишечной непроходимости в детстве. Med J Malaysia . 2006 июн. 61 (2): 251-3. [Медлайн].

Villalona GA, Diefenbach KA, Touloukian RJ. Врожденные и приобретенные мезоколенные грыжи, проявляющиеся непроходимостью тонкой кишки в детском и подростковом возрасте. Дж. Педиатр Хирургия . 2010 фев.45 (2): 438-42. [Медлайн].

Neu J, Walker WA. Некротический энтероколит. N Engl J Med . 2011 20 января. 364 (3): 255-64. [Медлайн].

Лейс CM. Дивертикул Меккеля. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, Gatti JM eds. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2020. ch 40.

Foley PT, Sithasanan N, McEwing R, et al. Кишечные дупликации, проявляющиеся в виде кист брюшной полости, обнаруженных антенатально: целесообразна ли отсроченная резекция? Дж. Педиатр Хирургия . 2003 Декабрь 38 (12): 1810-3. [Медлайн].

Fusco JC, Malek MM, Gittes GK. Поражение поджелудочной железы. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, ред. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2020. ch 46.

Bonasso PC, Dassinger MS, Smith SD. Мальротация. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, ред. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта .7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2020. ch 31.

Karrer FM, Ogle S. Педиатическая атрезия двенадцатиперстной кишки. Наркотики и болезни для спасения. Обновлено: 20 июля 2020 г. Доступно по адресу http://emedicine.medscape.com/article/932917-overview. Дата обращения: 21 сентября 2020 г.

Льюис Н., Глик П. Хирургия атрезии и стеноза двенадцатиперстной кишки у детей. Наркотики и болезни для спасения. Обновлено: 7 апреля 2020 г. Доступно по адресу http://emedicine.medscape.com/article/935748-overview.Дата обращения: 21 сентября 2020 г.

Chang YJ, Yan DC, Lai JY, et al. Удушенная непроходимость тонкой кишки у детей. Дж. Педиатр Хирургия . 2017 Август 52 (8): 1313-17. [Медлайн].

Moss RL, Kalish LA, Duggan C, et al. Клинические параметры не позволяют адекватно прогнозировать исход при некротическом энтероколите: мультиинституциональное исследование. Дж Перинатол . 2008 28 октября (10): 665-74. [Медлайн].

Берман Л., Мосс Р.Л.Некротический энтероколит: обновленная информация. Мед для новорожденных и новорожденных . 2011 июн.16 (3): 145-50. [Медлайн].

Zhang Y, Ortega G, Camp M, Osen H, Chang DC, Abdullah F. Некротический энтероколит, требующий хирургического вмешательства: исходы по локализации заболевания в кишечнике у 4371 ребенка. Дж. Педиатр Хирургия . 2011 Август 46 (8): 1475-81. [Медлайн].

Wright NJ, Thyoka M, Kiely EM, et al. Исход тяжелобольных новорожденных, перенесших лапаротомию по поводу некротизирующего энтероколита в отделении интенсивной терапии новорожденных: обзор за 10 лет. Дж. Педиатр Хирургия . 2014 Август 49 (8): 1210-4. [Медлайн].

Дуро Д., Калиш Л.А., Джонстон П. и др. Факторы риска кишечной недостаточности у младенцев с некротическим энтероколитом: исследование сети педиатрических исследований Glaser. J Педиатр . 2010 Август 157 (2): 203-208.e1. [Медлайн]. [Полный текст].

Ли Н., Ким С.Г., Ли Ю.Дж. и др. Врожденная внутренняя грыжа проявляется опасным для жизни обширным ущемлением тонкой кишки. Гастроэнтерол Педиатр Hepatol Nutr .2013 Сентябрь 16 (3): 190-4. [Медлайн]. [Полный текст].

Белл М.Дж., Тернберг Дж.Л., Фейгин Р.Д. и др. Некротический энтероколит новорожденных. Терапевтические решения, основанные на клинической стадии. Энн Сург . 1978, январь 187 (1): 1-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Rastogi S, Olmez I, Bhutada A, Rastogi D. Падение количества тромбоцитов у крайне недоношенных новорожденных и его связь с клиническими исходами. J Педиатр Hematol Oncol . 2011 декабрь33 (8): 580-4. [Медлайн].

Hooker RL, Hernanz-Schulman M, Yu C., et al. Рентгенологическая оценка инвагинации: полезность обзора пролежня слева вниз. Радиология . 2008 Сентябрь 248 (3): 987-94. [Медлайн]. [Полный текст].

Roskind CG, Ruzal-Shapiro CB, Dowd EK, et al. Характеристики тестов серии рентгенограмм брюшной полости с 3 изображениями в диагностике инвагинации. Скорая помощь педиатру . 2007 23 ноября (11): 785-9.[Медлайн].

Дадлани А., Лал С., Шахани Б., Али М. Ультрасонография для диагностики инвагинации у детей: опыт Пакистана. Cureus . 2020 11 августа. 12 (8): e9656. [Медлайн]. [Полный текст].

Pazo A, Hill J, Losek JD. Отсроченная повторная клизма при лечении инвагинации. Скорая помощь педиатру . 2010 Сентябрь 26 (9): 640-5. [Медлайн].

Сайзмор А.В., Раббани К.З., Лэдд А. и др.Диагностическая эффективность серии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при оценке детей с клинически подозреваемой мальротацией. Педиатр Радиол . 2008 май. 38 (5): 518-28. [Медлайн].

Брандт ML. Мальротация кишечника. Своевременно. Доступно на https://www.uptodate.com/contents/intestinal-malrotation-in-children. 2014; Доступ: октябрь 2015 г.

Гул А., Текоглу Г., Аслан Х. и др. Пренатальные сонографические особенности дупликации пищевода и подвздошной кишки на 18 неделе беременности. Пренат Диагностика . 2004 15 декабря. 24 (12): 969-71. [Медлайн].

Dordelmann M, Rau GA, Bartels D, et al. Оценка газа в воротной вене, обнаруженного при ультразвуковом исследовании для диагностики некротизирующего энтероколита. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2009 Май. 94 (3): F183-7. [Медлайн].

Faingold R, Daneman A, Tomlinson G, et al. Некротический энтероколит: оценка жизнеспособности кишечника с помощью цветного ультразвукового допплера. Радиология .2005 Май. 235 (2): 587-94. [Медлайн].

Целевая группа по детской хирургической помощи. Оптимальные ресурсы для хирургической помощи детям в США. Джам Колл Сург . 2014 Март 218 (3): 479-87, 487.e1-4. [Медлайн].

Тарин Ф., Райан С., Аванзини С., Пена В., Мак Лафлин Д., Пури П. Влияет ли длина анамнеза на результат пневматической редукции инвагинации у детей ?. Педиатр Хирург Инт . 2011 июн.27 (6): 587-9. [Медлайн].

Рамачандран П., Гупта А., Винсент П. и др. Воздушная клизма при инвагинации: важно ли прогнозировать исход ?. Педиатр Хирург Инт . 2008 24 марта (3): 311-3. [Медлайн].

Whitehouse JS, Gourlay DM, Winthrop AL, Cassidy LD, Arca MJ. Безопасно ли выписывать пациентов с инвагинацией после успешного гидростатического восстановления? Дж. Педиатр Хирургия . 2010 июн. 45 (6): 1182-6. [Медлайн].

Linden AF, Raiji MT, Kohler JE, et al.Оценка протокола водорастворимого контраста для неоперативного лечения спаечной непроходимости тонкой кишки у детей. Дж. Педиатр Хирургия . 2019 января 54 (1): 184-8. [Медлайн].

Fraser JD, Aguayo P, Ho B, et al. Лапароскопическое лечение инвагинации у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2009 августа 19 (4): 563-5. [Медлайн].

Kao C, Tseng SH, Chen Y. Лапароскопическое уменьшение инвагинации у детей одним хирургом по сравнению с открытой хирургией. Минимально инвазивная техника Ther Allied Technol . 2011 Май. 20 (3): 141-5. [Медлайн].

Le CK, Cooper W. Volvulus. В: StatPearls . 13 августа 2020 г. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. [Медлайн]. [Полный текст].

Draus JM Jr, Foley DS, Bond SJ. Лапароскопическая процедура Лэдда: минимально инвазивный подход к мальротации без заворота средней кишки. Am Surg . 2007 июл.73 (7): 693-6. [Медлайн].

Цумура Х., Итикава Т., Мураками Й. и др.Лапароскопический адгезиолиз при рецидивирующей послеоперационной непроходимости тонкой кишки. Гепатогастроэнтерология . 2004 июль-авг. 51 (58): 1058-61. [Медлайн].

Banieghbal B, Бил PG. Минимальный доступ к атрезии тощей кишки. Дж. Педиатр Хирургия . 2007 августа 42 (8): 1362-4. [Медлайн].

Козлов Ю., Новогилов В., Юрков П., Подкаменев А., Вебер И., Сиркин Н. Подход «замочная скважина» для восстановления врожденной дуоденальной непроходимости. Eur J Pediatr Surg .2011 21 марта (2): 124-7. [Медлайн].

Джавахир Дж., Халил Б., Пламмер Т. и др. Первичная резекция и анастомоз при осложненной мекониевой непроходимости кишечника: безопасная процедура ?. Педиатр Хирург Инт . 2007 23 ноября (11): 1091-3. [Медлайн].

Kandpal DK, Siddharth S, Balan S, Chowdhary SK. Кишечная непроходимость у недоношенного ребенка: эндоскопическая диагностика и лечение хирургическим вмешательством с минимальным доступом. Дж. Индийский Ассистент Педиатр Хирургия . 2013 июл.18 (3): 118-20. [Медлайн]. [Полный текст].

Chan KW, Lee KH, Wong HY, et al. Лапароскопическое удаление дивертикула Меккеля у детей: каковы современные доказательства ?. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2014 7 ноября. 20 (41): 15158-62. [Медлайн]. [Полный текст].

Bales C, Liacouras CA. Атрезия кишечника, стеноз и мальротация. В: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, ред. Учебник педиатрии Нельсона . 20-е изд.Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; ch 330.

Ruscher KA, Fisher JN, Hughes CD, et al. Национальные тенденции в хирургическом лечении дивертикула Меккеля. Дж. Педиатр Хирургия . 2011 Май. 46 (5): 893-6. [Медлайн].

Wang SM, Huang FC, Wu CH, Ko SF, Lee SY, Hsiao CC. Илеоцекальная лимфома Беркитта, проявляющаяся илеоколической инвагинацией с инвагинацией аппендикса и острым аппендицитом. Дж. Формос Мед Ассо . 2010 июн.109 (6): 476-9.[Медлайн]. [Полный текст].

Esposito F, Ambrosio C, De Fronzo S и др. Гидростатическое уменьшение инвагинации в младенчестве под контролем рентгеноскопии: роль фармакологической премедикации. Радиол Мед . 2015 июн.120 (6): 549-56. [Медлайн].

Икосси Д.Г., Шахин Р., Мэллори Б. Лапароскопическая пластика бедренной грыжи с использованием пупочной связки в качестве заглушки. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2005 15 апреля (2): 197-200. [Медлайн].

Чан К.Л., Хуэй WC, Там ПК.Проспективное рандомизированное одноцентровое слепое сравнение лапароскопической и открытой пластики паховой грыжи у детей. Эндоскопическая хирургия . 2005 июля 19 (7): 927-32. [Медлайн].

Boley SJ, Cahn D, Lauer T, Weinberg G, Kleinhaus S. Несводимый яичник: настоящая критическая ситуация. Дж. Педиатр Хирургия . 1991 Сентябрь 26 (9): 1035-8. [Медлайн].

Mboyo A, Goura E, Massicot R, et al. Исключительная причина кишечной непроходимости у 2-летнего мальчика: ущемленная грыжа подвздошной кишки через отверстие Уинслоу. Дж. Педиатр Хирургия . 2008, январь, 43 (1): e1-3. [Медлайн].

Gingalewski C, Lalikos J. Необычная причина непроходимости тонкой кишки: грыжа через дефект серповидной связки. Дж. Педиатр Хирургия . 2008 г., 43 (2): 398-400. [Медлайн].

Эль-Гохари Й, Алагтал М., Гиллик Дж. Долгосрочные осложнения после оперативного вмешательства по поводу мальротации кишечника: 10-летний обзор. Педиатр Хирург Инт . 2010 фев.26 (2): 203-6. [Медлайн].

Чесли PM, Melzer L, Bradford MC, Avansino JR. Ассоциация аноректальной мальформации и мальротации кишечника. Am J Surg . 2015 май. 209 (5): 907-11; обсуждение 912. [Medline].

Kargl S, Wagner O, Pumberger W. Заворот без неправильного положения — одноцентровое испытание. J Surg Res . 2015 Январь 193 (1): 295-9. [Медлайн].

Prasad A, Chadha R. Кишечная непроходимость.В кн .: Гупта Д.К., изд. Детская хирургия: диагностика и лечение . Нью-Дели, Индия: Jaypee Import; 2009.

Li M, Ren J, Zhu W. и др. Шинирование длинного кишечного зонда действительно предотвращает повторение послеоперационной спаечной непроходимости тонкого кишечника: исследование 1071 случая. Am J Surg . 2015 Февраль 209 (2): 289-96. [Медлайн].

Оно Й, Канемацу Т. Кольцо поджелудочной железы, вызывающее локализованный рецидивирующий панкреатит у ребенка: отчет о случае. Surg Сегодня . 2008. 38 (11): 1052-5. [Медлайн].

Morgan JA, Young L, McGuire W. Патогенез и профилактика некротического энтероколита. Curr Opin Infect Dis . 2011 июн. 24 (3): 183-9. [Медлайн].

Генри М.С., Мосс, Р.Л. Некротический энтероколит новорожденных. Семин Педиатр Хирургия . 2008 май. 17 (2): 98-109. [Медлайн].

Fisher JG, Bairdain S, Sparks EA, et al. Серьезные врожденные пороки сердца и некротический энтероколит у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Джам Колл Сург . 2015 июн. 220 (6): 1018-26.e14. [Медлайн].

Дилли Д., Айдын Б., Феттах Н.Д. и др. Исследование propre-save: влияние пробиотиков и пребиотиков по отдельности или в комбинации на некротический энтероколит у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. J Педиатр . 2015 Март 166 (3): 545-51.e1. [Медлайн].

Лау С.С., Чемберлен Р.С. Применение пробиотиков может предотвратить некротический энтероколит у недоношенных детей: метаанализ. Дж. Педиатр Хирургия . 2015 50 августа (8): 1405-12. [Медлайн].

Tayman C, Tonbul A, Kahveci H, et al. C5a, продукт активации комплемента, является полезным маркером для прогнозирования тяжести некротического энтероколита. Тохоку Дж. Экспер. Мед. . 2011. 224 (2): 143-50. [Медлайн].

Young CM, Kingma SD, Neu J. Ишемия-реперфузия и повреждение кишечника новорожденных. J Педиатр . 2011 Февраль 158 (2 доп.): E25-8. [Медлайн].

Autmizguine J, Hornik CP, Benjamin DK Jr и др., За Закон о лучших фармацевтических препаратах для детей — основной административный комитет сети педиатрических испытаний. Анаэробная антимикробная терапия после некротического энтероколита у детей с очень низкой массой тела. Педиатрия . 2015, январь, 135 (1): e117-25. [Медлайн]. [Полный текст].

Heida FH, Hulscher JB, Schurink M, et al. Уровни белков, связывающих жирные кислоты в кишечнике, при некротическом энтероколите коррелируют со степенью некроза кишечника: результаты многоцентрового исследования. Дж. Педиатр Хирургия . 2015 июл.50 (7): 1115-8. [Медлайн].

Кумар К.Дж., Кумар М.Г., Шьямала П., Кумар М.П. Дивертикулит Меккеля, вызывающий непроходимость кишечника у 3-месячного младенца. J Res Med Sci . 2013 Сентябрь 18 (9): 826. [Медлайн].

Нос С., Окуяма Х, Сасаки Т., Нисимура М. Перекрут дивертикула Меккеля у ребенка. Кейс Реп Гастроэнтерол . 2013 7 января (1): 14-8. [Медлайн]. [Полный текст].

Джавид П., Паули Э.Дивертикул Меккеля. Своевременно. Январь 2014 г .; Доступ: октябрь 2015 г.

Нам Ш, Ку Ш, Чунг М.Л., Юнг Й.Дж., Лим Й.Дж. Врожденная антральная перепонка у недоношенного ребенка. Гастроэнтерол Педиатр Hepatol Nutr . 2013 Март 16 (1): 49-52. [Медлайн]. [Полный текст].

Herndon CD, Rink RC, Cain MP, et al. Антеградная клизма Малоуна in situ у 127 пациентов: 6-летний опыт. Дж Урол . 2004 Октябрь 172 (4, часть 2): 1689-91. [Медлайн].

Ladd WE, Gross RE.Хирургическое лечение дублирования пищеварительного тракта: энтерогенные кисты, кишечные кисты или дуплекс подвздошной кишки. Акушерский гинекологический хирург . 1940. 70: 295-307.

Ksia A, Zitouni H, Zrig A и др. Атрезия привратника: отчет десяти пациентов. Afr J Paediatr Surg . 2013 апр-июн. 10 (2): 192-4. [Медлайн].

Wetherill C, Sutcliffe J. Болезнь Хиршпрунга и аноректальная аномалия. Ранний Хум Дев . 2014 декабрь 90 (12): 927-32.[Медлайн].

Mark I, Ричард М. Экстренная оценка ребенка с острой болью в животе. Своевременно. 2014; Доступ: октябрь 2015 г.

Rosenbaum J, Alex G, Simpson D, Catto-Smith A. Люминальный снимок инвагинации, сделанный с помощью капсульной эндоскопии. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2011 Август 53 (2): 127. [Медлайн].

Fazio VW, Cohen Z, Fleshman JW и др. Уменьшение спаечной непроходимости тонкой кишки за счет адгезионного барьера Seprafilm после резекции кишечника. Диск прямой кишки . 2006 Январь 49 (1): 1-11. [Медлайн].

Шах У, Шафик Й, Хан М.А. Применение гастрографина при синдроме дистальной кишечной непроходимости муковисцидоза. Дж Аюб Мед Колл Абботтабад . 2007 январь-март. 19 (1): 58-60. [Медлайн].

Yagci G, Kaymakcioglu N, Can MF и др. Сравнение урографина и стандартной терапии при послеоперационной непроходимости тонкой кишки. J Invest Surg . 2005 ноябрь-декабрь. 18 (6): 315-20.[Медлайн].

Ekenze SO, Mgbor SO. Инвагинация кишечника в детстве: последствия отсроченного обращения. Afr J Paediatr Surg . 2011 янв-апр. 8 (1): 15-8. [Медлайн].

Kaiser AD, Applegate KE, Ladd AP. Текущие успехи в лечении инвагинации у детей. Хирургия . 2007 октября, 142 (4): 469–75; обсуждение 475-7. [Медлайн].

Аббас С., Биссет ИП, Парри Б. Пероральный водорастворимый контраст для лечения спаечной непроходимости тонкой кишки. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 июля 2007 г. CD004651. [Медлайн].

Rao SC, Basani L, Simmer K, Samnakay N, Deshpande G. Перитонеальный дренаж по сравнению с лапаротомией в качестве начального хирургического лечения перфорированного некротического энтероколита или спонтанной перфорации кишечника у недоношенных новорожденных с низкой массой тела. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 г. 15 июня. CD006182. [Медлайн].

Джеймс Д.К., Лессен Р. Позиция Американской диетической ассоциации: продвижение и поддержка грудного вскармливания. J Am Diet Assoc . 2009 ноябрь 109 (11): 1926-42. [Медлайн].

Neilson JP. Пробиотики для профилактики некротического энтероколита у недоношенных детей. Акушерский гинекол . 2008 май. 111 (5): 1202-4. [Медлайн].

Альфале К., Анабрис Дж, Басслер Д., Аль-Харфи Т. Пробиотики для профилактики некротического энтероколита у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 16 марта. CD005496. [Медлайн].

Хак К.Н., Памми М.Пентоксифиллин для лечения сепсиса и некротического энтероколита у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 г. 5 октября. CD004205. [Медлайн].

Sola JE, Tepas JJ 3rd, Koniaris LG. Дренаж брюшины в сравнении с лапаротомией при некротическом энтероколите и перфорации кишечника: метаанализ. J Surg Res . 2010 г., 1. 161 (1): 95-100. [Медлайн].

Стивенсон Д. К., Кернер Дж., Малаховски Н., Саншайн П. Поздняя заболеваемость среди выживших после некротического энтероколита. Педиатрия . 1980 декабрь 66 (6): 925-7. [Медлайн].

Минни-Смит, Калифорния, Леви А., Ходж М. и др. Инвагинация связана с обнаружением аденовируса C, энтеровируса B и ротавируса в популяции, вакцинированной ротавирусом. Дж. Клин Вирол . 2014 декабрь 61 (4): 579-84. [Медлайн].

Pammi M, Abrams SA. Лактоферрин для перорального применения для профилактики сепсиса и некротического энтероколита у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev .2015 20 февраля. 2: CD007137. [Медлайн].

Огл С.Б., Никол П.Ф., Остли Диджей. Атрезия и стеноз двенадцатиперстной и кишки. В: Holcomb GW III, Murphy JP, St Peter SD, ред. Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2020. ch 30.

Непроходимость кишечника — Knowledge @ AMBOSS

Краткое описание

Непроходимость кишечника — это нарушение нормального прохождения содержимого кишечника через кишечник из-за функциональной или механической непроходимости.Функциональная непроходимость кишечника или паралитическая непроходимость кишечника — это временное нарушение перистальтики при отсутствии механической непроходимости (см. «Паралитическая непроходимость кишечника»). Механическая непроходимость кишечника — это нарушение нормального прохождения кишечника из-за структурного барьера. Механическая непроходимость кишечника может быть классифицирована как непроходимость тонкой кишки (SBO) или непроходимость толстой кишки (LBO) в зависимости от ее местоположения и, в зависимости от степени непроходимости, как частичная или полная.Послеоперационная адгезия кишечника — самая частая причина SBO, а злокачественные новообразования — самая частая причина LBO. Независимо от причины непроходимость кишечника обычно проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, вздутием живота, запорами или запорами. Шумы кишечника усиливаются и становятся высокими на ранних стадиях кишечной непроходимости и уменьшаются или отсутствуют на более поздних стадиях. Расширение кишечника приводит к потере объема третьего пространства, что приводит к обезвоживанию и электролитным нарушениям.Симптомы непроходимости кишечника обычно менее выражены при частичной непроходимости кишечника, чем при полной непроходимости кишечника. Диагноз непроходимости кишечника должен быть подтвержден визуализацией (например, компьютерной томографией брюшной полости и таза). Типичные находки включают расширение петель кишечника проксимальнее обструкции, коллапс петель кишечника дистальнее обструкции и множественные уровни воздух-жидкость. Лабораторные тесты необходимы для оценки степени тяжести (например, метаболический ацидоз и повышенный уровень лактата в сыворотке крови указывают на ишемию кишечника) и выявления кислотно-щелочного и электролитного дисбаланса.У пациентов с простой кишечной непроходимостью без признаков осложнений может быть рассмотрено испытание неоперативного ведения (NOM), которое включает в себя покой кишечника и поддерживающую терапию (например, внутривенное введение жидкости, анальгетики, противорвотные средства и, при необходимости, антибиотики). Хирургическое вмешательство показано при сложной непроходимости кишечника, непроходимости кишечника с замкнутым контуром или при отсутствии клинического улучшения после NOM при простой непроходимости кишечника. Следует искать первопричину непроходимости кишечника и лечить ее соответствующим образом.

Определение

Непроходимость кишечника: нарушение нормального прохождения кишечника
В зависимости от места обструкции механическую непроходимость кишечника можно классифицировать как:

Ссылка: ^[1]

Этиология

Этиологическая классификация

^[2]

Механическую непроходимость кишечника можно разделить на следующие этиологические категории.

	Наружная непроходимость кишечника	Внутренняя непроходимость кишечника
	Наружная непроходимость кишечника	Внутрипросветная непроходимость кишечника			Наружная непроходимость кишечника 9203
Основная этиология связана со стенкой кишечника.	Препятствующий агент находится в просвете желудочно-кишечного тракта.

Общая этиология

Причины непроходимости кишечника зависят от места непроходимости и возраста пациента.

Этиология непроходимости кишечника ^[1] ^[3] ^[4]
	SBO	LBO
Наиболее частые причины	Наиболее частые причины	Прочие причины
Для младенцев и детей

Патофизиология

Непроходимость кишечника → застой просветного содержимого и газа проксимальнее непроходимости → ↑ внутрипросветное давление, что приводит к следующему: ^[1] ^[3]

Клинические признаки

Кардинальные признаки

Кардинальные признаки механического Непроходимость кишечника — это боль в животе, рвота, запор, вздутие живота и снижение шумов кишечника, независимо от основной этиологии.Тяжесть и прогрессирование клинических признаков различаются в зависимости от локализации и тяжести обструкции.

Полная непроходимость кишечника ^[5]
- Полная непроходимость просвета кишечника, препятствующая прохождению воздуха и жидкости
- Быстрое прогрессирование клинических признаков
- Может быть связано с запором (полная невозможность отхождения стула или газов)
Частичная непроходимость кишечника ^[6]
- Частичная непроходимость просвета кишечника, позволяющая небольшому количеству воздуха и жидкости проходить через него.
- Клинические признаки могут быть менее серьезными, чем при полной непроходимости кишечника.
- Может быть связано с прерывистым отхождением газов и диареей из-за переполнения.

Частичная непроходимость кишечника вызывает постепенно прогрессирующие симптомы, которые обычно более легкие, чем симптомы, вызванные полной непроходимостью.Запор присутствует только при полной непроходимости кишечника.

Прогрессирование

В зависимости от начала и прогрессирования клинических проявлений механическую непроходимость кишечника можно разделить на простую или сложную, острую или подострую. ^[6] ^[7]

Ведение

Непроходимость кишечника — это экстренная ситуация, и ее следует выявлять и лечить на раннем этапе, чтобы минимизировать риск перфорации и удушения кишечника и последующего развития сепсиса.Первоначальное лечение непроходимости кишечника аналогично лечению недифференцированного острого живота.

Подход ABCDE: оценка жизненно важных функций, состояния объема и необходимость инвазивного мониторинга.
Неотложные консультации: общая хирургия, гастроэнтерология (при необходимости обратиться к реаниматологу)
Первоначальное управление
При необходимости назначьте поддерживающую терапию.
Получение изображений: см. «Диагностика».
Решение: поступить в хирургическую службу или перевести в операционную (на основании консультации с хирургом).^[3] ^[6] ^[10]
Окончательное ведение: см. «Лечение».

Принимать пациентов с непроходимостью кишечника в хирургическую клинику, даже если планируется консервативное лечение. Пациенты, получающие хирургическое лечение, имеют лучшие общие результаты и более низкие расходы на здравоохранение, чем пациенты, получающие медицинское обслуживание. ^[3] ^[6] ^[10]

Ссылки ^[1] ^[3] ^[11] ^[12]

Диагностика

Общие принципы

Визуализация необходима для:
- Подтверждение механической непроходимости кишечника
- Определите место и оцените степень обструкции
- Определите осложнения и основную этиологию непроходимости
- Руководство по планированию лечения
Лабораторные исследования предоставляют подтверждающие доказательства, помогающие оценить серьезность препятствия.

Не ждите визуализации, прежде чем начинать окончательное лечение, если есть неотложная критическая находка (например, перитонит). ^[8]

Непроходимость кишечника требует быстрого диагностического обследования, чтобы установить, требуется ли экстренное хирургическое вмешательство.

Изображения

^[3] ^[5] ^[13] ^[14]

Первоначальный метод визуализации: зависит от типа непроходимости кишечника и гемодинамической стабильности пациента
Результаты: Радиологические признаки, общие для всех методов визуализации, подробно описаны в таблице.

Рентгенография брюшной полости

Показания: наиболее подходящий начальный тест у гемодинамически нестабильных пациентов или в центрах с ограниченными ресурсами ^[3] ^[15]
Выводы
Важные соображения: у рентгеновских лучей есть ряд ограничений. ^[14]
- Переменная чувствительность (50–65%) ^[7] ^[8] ^[15]
- Невозможно достоверно определить место обструкции, основную этиологию или степень осложнений
- Do не влиять на лечение острой кишечной непроходимости в той же степени, что и КТ брюшной полости

Чтобы обнаружить пневмоперитонеум на рентгенограмме грудной клетки, пациенты должны сидеть вертикально в течение не менее 10 минут, чтобы позволить свободному воздуху двигаться вверх и собираем под диафрагму.Пациентам с сильной болью в животе часто требуется упреждающая анальгезия, чтобы перенести процедуру! ^[17]

КТ брюшной полости и таза (золотой стандарт)

^[6] ^[8] ^[9] ^[12] ^[18]

Показания
- С внутривенным контрастированием: наиболее подходящий начальный тест у гемодинамически стабильных пациентов с острой кишечной непроходимостью ^[7] ^[19]
- С водорастворимым пероральным контрастом: рекомендуется у пациентов с подострой кишечной непроходимостью и без признаков осложнений.^[14]
- Без контраста: для пациентов с аллергией на контраст
Выводы
Важное соображение: при острой кишечной непроходимости компьютерная томография более точна, чем рентген, в определении места непроходимости, осложнений и их этиологии, и, следовательно, в большей степени влияет на ведение пациента. ^[14]

Закрытая кишечная непроходимость связана с повышенным риском удушения и перфорации кишечника.

УЗИ брюшной полости

^[8] ^[10] ^[20] ^[21]

POCUS или формальное УЗИ.

Показания: Гемодинамически нестабильные пациенты (может быть предпочтительнее рентгена брюшной полости) ^[20] ^[22] ^[23]
Результаты ^[20] ^[24] ^[25]
- Множественные заполненные жидкостью петли расширенной кишки> 2,5 см в диаметре, прилегающие к спавшимся петлям кишечника (наиболее конкретное открытие) Чувствительность 91% и специфичность 84% ^[23]
- Утолщение стенки кишечника.
- Выраженные складки кровеносных сосудов расширенных петель тонкой кишки (иногда называемые знаком клавиатуры) ^[24]
- Измененная перистальтика
  - Повышенная (раннее обнаружение) или снижение / отсутствие (позднее обнаружение)
  - Маятниковая перистальтика: так называемая дисфункциональная перистальтика «туда-сюда».
- Может присутствовать скопление жидкости в брюшной полости.

МРТ брюшной полости и таза (с внутривенным контрастированием и / или без него)

^[14]

Бариевая клизма или водорастворимая контрастная клизма

^[8] ^[15] ^[26]

Показания: подозрение на дистальный LBO, если КТ недоступна ^[8]
Результаты ^[15]
- Сужение просвета кишечника в месте непроходимости
- Признак птичьего клюва: в завороте
- Признак ядра яблока: злокачественная опухоль толстой кишки ^[26]

Контрастная клизма помогает отличить полную кишечную непроходимость от частичной.

Бариевая клизма противопоказана при подозрении на перфорацию кишечника (вместо нее можно использовать водорастворимую контрастную клизму).

Водорастворимый контрастный тест (WSCc)

^[8] ^[12]

Показание: SBO, чтобы отличить частичное SBO от полного SBO ^[7] ^[14]
Процедура: водорастворимая контрастная среда вводится перорально или через кишечную трубку с последующим рентгенологическим исследованием брюшной полости через 8 и 24 часа после приема внутрь.^[7] ^[12]
Результаты ^[14]
- Нормальный WSCc: контраст достигает толстой кишки в течение 24 часов после введения
- Внутрипросветные и интрамуральные причины непроходимости кишечника могут быть идентифицированы (см. «Этиология»). ^[9]
Дополнительные соображения

Лейкоцитоз, метаболический ацидоз и повышенный уровень лактата в сыворотке у пациента с подозрением на непроходимость кишечника указывают на ишемию кишечника.

Дифференциальные диагнозы

Ссылки: ^[3] ^[28] ^[29] ^[30]

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Первичное ведение и поддерживающая терапия: см. Раздел «Ведение».
Окончательное лечение: зависит от тяжести и этиологии обструкции и клинической картины пациента.
- Интервенционное лечение.
  - Хирургическое вмешательство: перевод пациента в операционную или в хирургическое отделение в зависимости от срочности хирургического вмешательства.
  - Эндоскопическое вмешательство: например, для удаления или фрагментации инородных предметов, находящихся в пределах досягаемости эндоскопа
  - Опорожнение стула
- Безоперационное ведение: простая кишечная непроходимость без признаков осложнений (например, частичная непроходимость кишечника или послеоперационная непроходимость кишечника) )
- Выявить и лечить первопричину (см. «Этиология»).

Интервенционный менеджмент

Хирургия

^[3] ^[5] ^[9] ^[13] ^[31]

Показания
Процедура: диагностическая лапаротомия
- Устранение непроходимости (e.g., адгезиолиз, уменьшение грыжи, цекопексия, резекция опухоли)
- Резекция гангренозной кишки с восстановлением кишечного транзита или созданием стомы

Эндоскопическое вмешательство

^[6] ^[33] ^{[ 34]}

Эндоскопические вмешательства могут рассматриваться при непроходимости кишечника без признаков удушения или перфорации. Жесткая или гибкая ректороманоскопия, эндоскопия верхних отделов ЖКТ или колоноскопия с процедурной седацией могут использоваться для эндоскопического исследования по следующим показаниям.

Опорожнение стула

^[35]

Безоперационное ведение

Показания

^[5] ^[6] ^[9] ^[13]

Ранняя послеоперационная непроходимость кишечника (т.е. в течение 6 недель после абдоминальная хирургия) ^[12]
Частичная непроходимость кишечника без признаков осложнений
Рассматривается у пациентов с полным SBO и без признаков осложнений. ^[5] ^[9] ^[13]

Противопоказания

^[5]

Первоначальные меры

Кишечный покой (NPO)
Поддерживающая терапия

Лекарства, вызывающие перистальтику (т.е.е. прокинетические агенты, такие как метоклопрамид) противопоказаны при полной механической непроходимости кишечника.

Профилактическая антибактериальная терапия обычно не показана при простой кишечной непроходимости, которая лечится без операции. ^[38]

Установка назогастрального зонда (декомпрессия кишечника)

Показания: обычно не требуется, но следует учитывать в следующих ситуациях. ^[39] ^[40]
Противопоказания ^[41]
- Абсолютно: травма средней зоны лица или недавняя операция на носу
- Относительные: коагулопатия, травма пищевода, прием щелочи
Процедура ^[42]
- По возможности разместите пациента в вертикальном или полулежачем положении.
- Смажьте кончик назогастрального зонда водорастворимой смазкой.
- Рассмотрите возможность местной анестезии, если таковая имеется.
- Проведите зонд через наиболее открытую ноздрю, через ротоглотку и в желудок.
- Введите назогастральный зонд параллельно дну носа, а не под углом вверх.
- Проверьте размещение зонда клинически (например, путем аспирации содержимого желудка и / или быстрой закапывания 10 мл воздуха через шприц и выслушивания его в эпигастрии).
- Получите радиологическое подтверждение правильности размещения трубки перед использованием трубки в качестве канала для введения лекарств или нутритивной поддержки.

На рентгенограмме грудной клетки правильно установленный назогастральный зонд пересекает диафрагму по средней линии и заканчивается ниже левой полушарии.

Охлаждение назогастрального зонда путем помещения его в холодильник или под холодной водой делает зонд жестким, предотвращая его скручивание в ротоглотке! ^[42]

Последовательный мониторинг

Продолжительность испытания по неоперационному ведению

^[5] ^[13] ^[32] ^[43]

Не более 72 часов
Некоторые авторы предлагают пробовать NOM максимум 5 дней.
Продолжение консервативного лечения в течение> 72 часов не снижает потребность в хирургическом вмешательстве, но увеличивает хирургическую заболеваемость. ^[3]

Оценка реакции и дальнейшее лечение

900 900

Оценка реакции на NOM и дальнейшее лечение
Ответ	Клинические особенности	Подтверждающие доказательства
Клиническое улучшение	Симптоматическое улучшение Отхождение газов и кала Нет лихорадки Мягкий живот, возвращение кишечных звуков		Постепенно переходите к диетическому продвижению (т.е.е., начните с прозрачных жидкостей и продвигайтесь по мере переносимости).
Ухудшение ^[13]
Отсутствие улучшения (отсутствие признаков осложнений)	Статус-кво 48–72 часа после начала консервативного лечения		Рассмотрите возможность применения терапевтического WSCc (особенно у пациентов в возрасте, не перенесших абдоминальную операцию). ^[5] ^[9]

Контрольный список неотложной помощи

Осложнения

Изменение характера боли (коликообразная боль становится постоянной), болезненность восстановления при осмотре и / или признаки сепсиса у пациента с непроходимостью кишечника указывают на начало осложнений и требуют экстренного хирургического вмешательства .

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

Прогноз

Ссылки: ^[5]

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Хроническая кишечная непроходимость | Детский Питтсбург

Что такое хроническая псевдообструкция кишечника?

Работа определенных мышц состоит в том, чтобы поглощать питательные вещества и проталкивать пищу через кишечник.Вы могли слышать, как врачи используют слово «моторика», чтобы описать способность этих мышц сокращаться. Этот процесс зависит от координации между мышцами, нервами и гормонами пищеварительного тракта. Хроническая кишечная псевдообструкция (CIP) — это заболевание, при котором нарушена моторика, а сокращения некоординированы и неэффективны. Когда это происходит, пищеварение нарушается, и кишечник может не усваивать достаточное количество пищи.

Термин «псевдообструкция» относится к группе желудочно-кишечных расстройств, которые имеют сходные симптомы, но могут иметь различные причины.Кишечник реагирует так, как будто есть непроходимость или закупорка, даже если физических доказательств закупорки не обнаружено. Симптомы хронической псевдообструкции кишечника вызваны нарушением работы мышц и нервов кишечника. Когда тесты показывают, что дисфункция вызвана несинхронизированными сокращениями, расстройство классифицируется как нейрогенное (возникающее из нервов). Если дисфункция вызвана слабыми или отсутствующими сокращениями, нарушение классифицируется как миогенное (возникающее из-за мышц).

У некоторых пациентов хроническая псевдообструкция может поражать пищевод, желудок и даже мочевой пузырь вместе с кишечником. Хроническая псевдообструкция у детей обычно врожденная или присутствует при рождении. Он также может быть приобретен, например, после болезни.

Симптомы хронической кишечной псевдообструкции

Симптомы кишечной непроходимости могут варьироваться от легких до тяжелых. Наиболее частыми симптомами хронической псевдообструкции кишечника у детей являются тошнота, рвота, вздутие живота и боль, а также запор.Также могут присутствовать диарея, чувство сытости даже после небольшого перекуса, отвращение к еде и потеря веса. Эти симптомы могут быть похожи на симптомы других желудочно-кишечных расстройств.

Диагностика хронической псевдообструкции кишечника

Не существует единого лабораторного теста для диагностики псевдообструкции; он диагностируется на основании симптомов, клинических данных и тестов, чтобы исключить наличие физического препятствия.

Врач соберет полную историю болезни, проведет медицинский осмотр и сделает рентгеновские снимки, чтобы увидеть, есть ли доказательства физической закупорки.Со временем хроническая псевдообструкция кишечника может вызвать бактериальные инфекции, недоедание и проблемы с мышцами в других частях тела. Многие дети с врожденной псевдообструкцией также страдают заболеванием мочевого пузыря.

Можно провести дополнительные тесты, чтобы выявить первопричины заболевания. Тесты могут включать манометрию, которая измеряет образцы и давление в желудочно-кишечном тракте. Манометрия может помочь подтвердить диагноз, помочь измерить степень заболевания и определить правильное лечение.Биопсии (образцы тканей), которые позволяют исследовать как мышцы, так и нервы под микроскопом, могут быть получены при проведении хирургической процедуры.

Лечение хронической кишечной псевдообструкции

Основное лечение — это нутритивная поддержка для предотвращения недоедания и антибиотики для лечения бактериальных инфекций. Заболевания, которые могут сосуществовать и усугублять симптомы хронической псевдообструкции кишечника, такие как гастропарез (задержка опорожнения желудка), гастроэзофагеальный рефлюкс или избыточный бактериальный рост, необходимо выявлять и лечить.

Проблемы лечения хронической псевдообструкции часто многогранны и затрагивают пациента и его семью, а также врача. Врач может предложить мультидисциплинарный подход к лечению. Команда менеджеров может включать детского гастроэнтеролога, педиатрического специалиста по обезболиванию, поведенческого специалиста и других.

Хроническая боль в животе или боязнь боли — частая жалоба у детей с хронической псевдообструкцией кишечника, которую можно лечить с помощью поведенческой или релаксационной терапии, а также ненаркотических лекарств.

Некоторым детям, соблюдающим диету при непроходимости кишечника, полезно частое и маленькое питание. Другие не могут или не хотят есть из-за серьезности симптомов. Для тех, кто не может есть, нутритивная поддержка может быть обеспечена с использованием предварительно переваренных жидких диет, которые вводятся через зонд, введенный в желудок или кишечник (энтеральное питание). В одном методе используется назогастральный зонд (NG-зонд), который вводят через носовой проход в желудок. В другом методе используется гастростомия (G-трубка), при которой жидкая пища подается непосредственно в желудок через трубку, введенную хирургическим путем через брюшную стенку.Гастростомия неэффективна при непроходимости желудка. В этом случае третий метод предполагает кормление через еюностомию (J-зонд). Питательный зонд для еюностомии хирургическим путем вводится в тонкую кишку (тощую кишку). Помимо обеспечения питания, гастростомия и еюностомия могут действовать как выходное отверстие, если необходимо, для снижения давления и боли в кишечнике.

Общее парентеральное питание

Парентеральное (т. Е. Не энтеральное) питание рассматривается, если гастростомия и еюностомия оказываются неэффективными.Парентеральное питание — это медленное введение раствора питательных веществ в вену через катетер, который имплантируется хирургическим путем. Это может быть частичное дополнение пищи или питательных веществ, принимаемых через рот, или полное парентеральное питание (ППП), обеспечивающее единственный источник энергии и питательных веществ для ребенка. Осложнения, связанные с длительным применением ПП, включают инфекции и проблемы с печенью, которые могут быть тяжелыми и опасными для жизни.

В тяжелых случаях может потребоваться операция по удалению части кишечника.У некоторых пациентов, когда хроническая кишечная псевдообструкция ограничивается изолированным сегментом кишечника, можно рассмотреть возможность хирургического обхода.

В наиболее тяжелых случаях, когда пациенты, получающие полное парентеральное питание, испытывают опасные для жизни осложнения, такие как тяжелая инфекция или печеночная недостаточность, может быть рассмотрена возможность трансплантации тонкой кишки.

Одна из возможностей будущего лечения, которая изучается, — это желудочная или кишечная стимуляция. В этом процессе используется высокочастотная электрическая стимуляция, и он работает аналогично кардиостимулятору.Стимуляция желудка может быть эффективным способом уменьшения тошноты и рвоты, связанных с CIP. Однако необходимо провести гораздо больше исследований, прежде чем станет известно, будет ли кардиостимуляция хорошим вариантом.

Узнайте больше о болезнях при трансплантации кишечника.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Кишечная непроходимость у восьмидесятилетнего возраста — фото-викторина

Am Fam Physician. 1 октября 2004 г .; 70 (7): 1337-1338.

Женщина 80 лет поступила с болями в животе, рвотой и общей слабостью в течение пяти дней. В анамнезе у пациента не было травм брюшной полости или хирургических вмешательств. Она принимала варфарин по поводу хронической фибрилляции предсердий. При осмотре ее живот был болезненным и вздутым. Уровень калия в ее сыворотке составлял 2,4 мэкв на л (2,4 ммоль на л), а международное нормализованное отношение (МНО) было 3.17. Все остальные лабораторные параметры были в пределах нормы. Рентгенограмма брюшной полости показала несколько уровней жидкости в тонкой кишке. Была получена компьютерная томография (КТ) брюшной полости (рис. 1). Нормализация сывороточного калия не привела к значительному клиническому улучшению. Впоследствии ей сделали лапаротомию и резекцию кишечника. Макропатологический образец резецированной кишки показан на рисунке 2.

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Вопрос

Какова наиболее вероятная этиология непроходимости тонкой кишки на основании клинической картины, а также представленных рентгенологических и патологических данных?

A. ущемленная грыжа.

Б. Внутримуральная гематома.

C. Заворот.

D. Спайки.

E. Эмболия брыжеечной артерии.

Обсуждение

Ответ Б: интрамуральная гематома.Непроходимость тонкого кишечника, вызванная интрамуральной гематомой, — редкое, но хорошо известное заболевание. У взрослых примерно две трети этих случаев предшествуют травмам живота. Оставшаяся треть вызвана множеством проблем, включая нарушения свертываемости крови, заболевания поджелудочной железы, алкоголизм, осложнения биопсии тощей кишки и пурпуру Геноха-Шенлейна.1 Спонтанное возникновение интрамуральной гематомы (рис. 1, стрелка) обычно вызывается варфарином. токсичность2. На сегодняшний день в медицинской литературе зарегистрировано более 100 таких случаев интрамуральной гематомы.3 Наиболее часто поражаются двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки, что объясняется относительной неподвижностью этих частей тонкой кишки. 3 У детей тупая травма живота, случайная или нанесенная (жестокое обращение с детьми), является наиболее частой причиной .4 Типичные симптомы включают боль в животе, тошноту, рвоту и запор. Лабораторные тесты должны включать измерение МНО у любого пациента, получающего антикоагулянтную терапию. КТ брюшной полости и таза с контрастированием может показать утолщение стенки кишечника.5 Медицински стабильные пациенты с интрамуральной гематомой обычно лечатся консервативно с покоем кишечника. Пациентам, получающим антикоагулянты, следует, по возможности, нормализовать их параметры свертывания крови.3,5 Если состояние пациента не улучшается или ухудшается, может потребоваться хирургическое вмешательство.2–5 В случаях, связанных с травмой, типичным является быстрое оперативное вмешательство6

Удушение грыжа приводит к нарушению кровоснабжения содержимого мешка (например, сальника или кишечника).Бедренные грыжи чаще всего осложняются удушением, которое требует неотложного хирургического вмешательства.

Заворот кишечника возникает в результате вращения петель кишечника вокруг фиксированной точки, что приводит к частичной или полной непроходимости просвета кишечника. Часто это следствие врожденных аномалий или приобретенных спаек. Заворот чаще всего затрагивает сигмовидную кишку, хотя может быть задействована и слепая кишка. В большинстве случаев заворот сигмовидной кишки можно лечить консервативно с помощью бариевой клизмы или эндоскопии, чтобы освободить заворот.Возвращение газов и фекалий указывает на то, что скручивание прекратилось. Заворот слепой кишки лучше всего лечить лапаротомией и правой гемиколэктомией.

Кишечная непроходимость, вторичная по отношению к спайкам, является наиболее частой причиной непроходимости тонкой кишки у взрослых. Спайки обычно возникают в результате абдоминальной хирургии или вследствие воспалительных состояний, таких как болезнь Крона и эндометриоз. Врожденные повязки могут быть причинным фактором у детей. Кишечная непроходимость обычно лечится консервативно, но может потребоваться хирургическое вмешательство.Внутримуральная гематома не будет видна из-за простой механической преграды.

Эмболия брыжеечной артерии чаще всего вызывается смещением тромба из левого предсердия, левого желудочка или сердечных клапанов. Анатомически наиболее подвержена эмболической окклюзии верхняя брыжеечная артерия. Быстрая диагностика важна для предотвращения инфаркта кишечника и его сопутствующих последствий. К сожалению, ранние признаки и симптомы эмболии брыжеечной артерии могут быть неспецифическими, и окончательный диагноз может быть невозможен без инвазивного тестирования.Доступные методы лечения включают в себя методы сохранения кишечника, такие как хирургическая лапаротомия с эмболэктомией или местная инфузия тромболитических агентов через катетер брюшной аорты. Хотя симптомы этого пациента и преклонный возраст могут указывать на ишемию брыжейки, интрамуральная гематома, видимая на КТ, не соответствует.

Просмотреть / распечатать таблицу

Выборочная дифференциальная диагностика кишечной непроходимости у восьмидесятилетнего возраста

Состояние	Характеристики
Удушенная грыжа	Грыжа кишки не может быть повреждена кровоснабжение
Внутримуральная гематома	Самопроизвольное кровотечение в стенку кишечника, обычно вызванное чрезмерной антикоагулянтной терапией
Заворот	Искривление кишечника чаще всего включает сигмовидную кишку; обычно лечат эндоскопией или бариевой клизмой
Спайки	Рубцовая ткань, вызывающая «перегибы», обычно возникает в результате абдоминальной хирургии или внутрибрюшного воспаления
Эмболия мезентериальной артерии 9002 929, обычно с тромбоэмболией брыжеечной артерии 9002 929 929 верхняя брыжеечная артерия, вызывающая массивный отек или инфаркт кишечника; часто у пациента с ранее существовавшим сердечным тромбом

Выборочная дифференциальная диагностика кишечной непроходимости у восьмидесятилетнего ребенка

Состояние	Характеристики
Удушенная грыжа	8	мешочек, который также может нарушить кровоснабжение
Внутримуральная гематома	Самопроизвольное кровотечение в стенку кишечника, обычно вызванное чрезмерной антикоагулянтной терапией
Заворот	Заворот толстой кишки обычно включает сигмовидную кишку; обычно лечат эндоскопией или бариевой клизмой
Спайки	Рубцовая ткань, вызывающая «перегибы», обычно возникает в результате абдоминальной хирургии или внутрибрюшного воспаления
Эмболия мезентериальной артерии 9002 929, обычно с тромбоэмболией брыжеечной артерии 9002 929 верхняя брыжеечная артерия, вызывающая массивный отек или инфаркт кишечника; часто у пациента с уже существующим сердечным тромбом