Пункция пазух носа: Прокол гайморита — цена на пункцию верхнечелюстной пазухи в Москве

как проходит пункция гайморовой пазухи носа

Что такое гайморотомия?

Это операция вскрытия гайморовой пазухи – парной полости, расположенной в верхней челюсти.Чаще всего она выполняется путем прокола (пункции) костной стенки в самом тонком месте, но есть и другие варианты. Например, метод расширения естественного соустья – отверстия между верхнечелюстной пазухой и полостью носа.

Все это делается, чтобы промыть воспаленную пазуху и удалить из нее слизь и гной. Иногда операцию выполняют с целью удаления из полости пазухи инородных предметов. Реже в гайморовых пазухах встречаются кисты и опухоли, но все-таки большую часть гайморотомий проводят для лечения рецидивирующего хронического гайморита.

Виды операций

Гайморотомия бывает двух видов – радикальной и эндоскопической.

В первом случае удаляют часть костной пластины, чтобы получить доступ к воспаленным пазухам. После удаления слизи, кисты, или инородного тела пазуху промывают, устанавливают дренаж, который выводится через нос, а рану зашивают. Однако такой подход связан с более высокими рисками нагноения и кровотечений, а послеоперационный период восстановления будет дольше. Обычно радикальную гайморотомию проводят, когда нет других способов помочь пациенту.

Рисунок 1. Хирургический доступ при радикальной гайморотомии. Источник: СС0 Public Domain

При эндоскопической гайморотомии врач введет гибкий зонд с камерой через носовой проход. Этот метод более щадящий для пациента и удобный для хирурга. Повреждение тканей минимально, частота осложнений и рецидивов ниже, а реабилитация проходит быстрее и проще.

Пункция гайморовой пазухи – способ лечения острого гнойного гайморита, когда выполнение плановой операции (радикальной или эндоскопической гайморотомии) противопоказано, а помочь больному необходимо.

Показания к операции

Главная причина хронического гайморита – нарушение оттока слизи из верхнечелюстной пазухи. Поэтому целью хирургического лечения является эвакуация из полости пазухи вредного содержимого (слизи, гноя, инородных тел), а также восстановление сообщения между пазухой и носовым ходом. Пункцию гайморовой пазухи назначают только в крайнем случае, когда воспалительный процесс зашел слишком далеко, а другие методы консервативного лечения не помогают.

Когда без операции не обойтись:

• Хронические рецидивирующие гаймориты, не поддающиеся консервативному лечению.
• Одонтогенные гаймориты (связанные с кариесом или воспалением корня зуба).
• Полипы и кисты.
• Подозрение на опухоль верхнечелюстной пазухи.
• Инородные предметы, фрагменты костей при травмах лицевого скелета.

Противопоказания

Их немного, но они важны:

• Беременность
• Обострение хронического гайморита
• Тяжелая патология других внутренних органов
• Хронические заболевания в стадии обострения
• Нарушения процесса свертывания крови (коагулопатии)

Что будет, если не делать операцию?

Существует опасность распространения инфекции из гайморовой на другие пазухи. Такое состояние называют пансинуситом. Поскольку гайморовы пазухи граничат с глазницами и головным мозгом, запущенный воспалительный процесс при гайморите может распространиться в полость черепа и стать причиной менингита, абсцесс головного мозга или глазницы. Любое из этих осложнений может оказаться смертельным.

Как происходит процесс пункции гайморовой пазухи?

Перед операцией врач назначит обследование, а сама процедура в большинстве случаев выполняется амбулаторно, под местной анестезией.

Диагностика

ЛОР-врач соберет анамнез заболевания, затем проведет осмотр. Для уточнения диагноза могут понадобиться рентгенография и компьютерная томография, которые позволят хирургу детально понять характер изменений в гайморовой пазухе и составить план лечения.

Подготовка

Стандартный план обследования перед пункцией гайморовой пазухи включает анализы крови и мочи, тесты на инфекции (сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ), показатели свертываемости крови, а также рентгенографию легких и ЭКГ. Также необходимы заключения стоматолога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога (при выполнении операции под наркозом).

Болезненна ли процедура?

При грамотно проведенной анестезии процедура прокола гайморовой пазухи абсолютно безболезненна. Возможны неприятные ощущения во время местной анестезии – в момент укола иглой.

Операция пункции гайморовой пазухи проходит либо под местной анестезией, либо под наркозом – все зависит от тяжести гайморита и состояния больного.

При местной анестезии обезболивают место надреза мягких тканей и слизистой, что причиняет пациенту психологический дискомфорт.

Сколько длится операция?

В зависимости от тяжести гайморита она занимает от 25 до 60 минут.

Этапы операции

При местном обезболивании введениеанестетика выполняют в области разреза (под верхней губой). После такой заморозки мягкие ткани разрезают, а кость прокалывают. Место прокола расширяется, гайморова пазуха промывается, хирург устанавливает дренаж и зашивает операционную рану.

Перед эндоскопической гайморотомией рекомендуют закапать в нос сосудосуживающее средство, чтобы уменьшить количество слизи. Далее под местной анестезией сюда вводят зонд с камерой, который попадает в верхнечелюстную пазуху через естественное отверстие между ней и носовой полостью. Пазуху промывают, зонд извлекают.

Рисунок 2. Эндоскопическая гайморотомия. Источник: https://undiagnosedwarrior.org/2016/09/23/sinus-surgery-and-recovery/

Послеоперационный период и реабилитация

После радикальной гайморотомии в пазухе могут оставаться дренажи и тампоны, которые убирают через 8–24 часа после операции. Восстановление после такой операции занимает больше времени, место прокола может сильно болеть, иногда возникают онемение носа и зубов.

Реабилитация после эндоскопической операции проходит быстрее и проще. После неё достаточно соблюдать гигиену рта, зева и носа, а также постельный режим в первые 2–3 дня после операции.

Альтернативные операции

ЯМИК-катетер

Это такая трубка с манжеткой, которая раздувается в носу, закрывая проход в носоглотку. К катетеру присоединяется шприц, после чего врач попеременно двигает поршень. В результате создается разница давления, и содержимое пораженной гайморитом пазухи вытекает наружу. Также через шприц можно вводить лекарства и физиологический раствор для промывания.

«Кукушка»

Во время такой процедуры врач вводит шприц с теплым раствором антисептика в одну ноздрю, одновременно удаляя этот раствор из другой ноздри с помощью вакуумного насоса. На выдохе больной говорит «ку-ку», чтобы раствор и слизь не попали в глотку. Отсюда и название процедуры.

Баллонная синусопластика

С помощью тонкого катетера в отверстие между гайморовой пазухой и носовым ходом вставляется баллон, который затем раздувают. После расширения отверстия баллон сдувают и извлекают, а вся патологическая жидкость удаляется – и все, больше свободному дыханию ничто не мешает.

Рисунок 3. Баллонная синусопластика. Источник: https://med.uth.edu/orl/

Электрофорез

В лечении гайморита особое место отводится физиотерапии, в частности, электрофорезу. В полость носа вводят электроды с тампонами, пропитанных лекарством, которые подключены к аппарату, который подает на них переменный электрический ток. Под его действием лекарство интенсивно проникает в воспаленные ткани, достигается лечебный эффект.

Важно! Электрофорез, как и другие методы физиотерапии, не рекомендуют при остром гайморите или обострении хронического. Это может привести к ухудшению и закончиться осложнениями. Поэтому физиотерапию назначают в период ремиссии и стихания воспаления.

Лазерная терапия

Лазером воздействуют на область верхнечелюстных пазух, чтобы улучшить микроциркуляцию и уменьшить отечность слизистой оболочки. Наилучший эффект достигается при применении особых оптических насадок –специально для полостей носа.

Возможные осложнения

Чаще всего гайморотомию могут осложнить:

• Травма одной из ветвей тройничного нерва;
• Кровотечения из послеоперационной раны;
• Образование фистулы (свища).

Сколько держится отёк после операции? 

В большинстве наблюдений отёк начинает уменьшаться уже спустя двое-трое суток после операции. Через неделю отёчность носа и носовых ходов должна исчезнуть, а носовое дыхание – восстановиться.

Прогноз заболевания

Хронический гайморит протекает с рецидивами и ремиссиями. Если не удается добиться положительной динамики консервативным лечением, врач прибегает к хирургии. Гайморотомия позволяет добиться стойкой ремиссии. 

Успех хирургического лечения гайморита напрямую зависит от времени обращения, опыта хирурга и от того, насколько точно больной выполняет предписания.

Заключение

Самое главное при подозрении на гайморит – не запускать процесс и своевременно обратиться к врачу. Обычно к гайморотомии прибегают, когда другие методы бессильны избавить от хронического гайморита. Прогноз гайморита и дальнейшая реабилитация после операции зависят от того, насколько хорошо соблюдаются все необходимые рекомендации. При позднем обращении хронический гайморит может привести к смертельно опасным осложнениям.

Пункция верхнечелюстной пазухи | Компетентно о здоровье на iLive

Пункция верхнечелюстной пазухи для диагностики производится лишь в тех случаях, когда она сочетает в себе и лечебные цели, и только тогда, когда при эндоскопии носа возникает подозрение на наличие в пазухе патологического содержимого. Некоторые авторы рекомендуют производить пункцию при катаральном гайморите для введения в пазуху лекарственных средств и достижения более быстрого лечебного эффекта. К пункции верхнечелюстной пазухи следует относиться с большой осторожностью, поскольку при несоблюдении ряда технических правил возможны различные осложнения, причиняемые самой процедурой или при наличии врожденных дефектах строения лицевого скелета. Поэтому любой пункции Ооколоносовых пазух должно предшествовать тщательное рентгенологическое обследование для выявления указанных дефектов (двукамерная пазуха, отсутствие или истончение орбитальной костной стенки, наличие дегисценций, а при травматическом синусите — наличие трещин и отломков костей). Указанные явления определяют показания и индивидуальный подход к выполнению пункции верхнечелюстной пазухи. Иногда дно верхнечелюстной пазухи располагается значительно выше нижнего носового хода — традиционного места для ее пункции. В этом случае может быть применено зондирование пазухи через естественное отверстие или произведена пункция через средний носовой ход. В последнем случае требуются особые навыки, поскольку существует возможность проникновения в решетчатый лабиринт или в орбиту.

Нередко во время пункции верхнечелюстной пазухи у больных возникает коллаптоидная реакция: резкое побледнение лица, синюшность губ, расслабленность, потеря сознания. Эти явления обусловлены резким снижением артериального давления вследствие падения сосудистого тонуса, уменьшения сердечного выброса и, как следствие, — ишемией головного мозга. В этом случае больного следует резко наклонить вперед так, чтобы вызвать сдавление брюшной аорты и повысить артериальное давление в сонных и позвоночных артериях. Если сознание больного не утрачено, то ему предлагают вдохнуть через нос пары аммиака, вызывающие резкое раздражение тройничного нерва и рефлекторный подъем артериального давления. Больного немедленно укладывают в горизонтальное положение с несколько приподнятыми нижними конечностями, укрывают одеялом, подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина бензоата натрия. Как правило, этих мероприятий бывает достаточно, чтобы признаки коллаптоидного состояния были ликвидированы. Кроме указанного эксцесса, возможны некоторые «технические» осложнения, возникающие при неправильном направлении пункционной иглы или ее соскальзывании по латеральной стенке носа в направлении глазницы. Возможно также прободение верхней (орбитальной) и задней стенки с проникновением иглы в КНЯ, а также попадание иглы в мягкие ткани лица. В этих случаях возможно парасинусное введение промывной жидкости или воздуха с возникновением вторичных осложнений (эмфиземы, абсцесса, флегмоны), ранение крупного сосуда (при ранении артерии — гематома; при ранении вены — эмболия) и др. При осуществленном проколе верхнечелюстной пазухи всегда ощущается легкий хруст проламываемой костной перегородки.

Анестезия проводится 2-3-кратным смазыванием слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов 5% раствором дикаина в смеси с адреналином. Возможна инфильтрационная анестезия с введением в область нижнего носового хода 2 мл 2% раствора новокаина. Смазывание среднего носового хода раствором адреналина облегчает проходимость выводного протока верхнечелюстной пазухи. Пункция проводится иглой Куликовского, особенностями которой являются изогнутый под углом 20° острый скошенный конец. Рукоятка иглы представлена в виде плоской толстой пластины асимметричной формы, большее плечо которой направлено в сторону изгиба иглы, массивность и упругость самой иглы, позволяющие оказывать на нее значительное усилие без риска ее перегиба. Вместо иглы Куликовского иногда используют иглу с троакаром для люмбальной пункции.

Процедуру пункции осуществляют следующим образом. Под контролем зрения конец иглы вводят вогнутостью книзу в нижний носовой ход на глубину 2-2,5 см и упираются выпуклой частью конца в свод нижнего носового хода. Затем, ориентируясь на большее плечо рукоятки, разворачивают ее так, чтобы изогнутый конец и общее направление иглы были направлены к наружному краю орбиты. Наиболее ответственный момент наступает во время прокола. Левой рукой врач фиксирует голову пациента, в некоторых случаях опирая ее на подголовник или стену, а правой рукой, плотно удерживая иглу с упором в ладонь, вначале легким сверлящим движением фиксирует конец иглы на кости (профилактика соскальзывания иглы), затем, ориентируя конец иглы к наружному углу орбиты, с соответствующим усилием (вырабатываемым в процессе опыта) осуществляет прокол медиальной стенки пазухи, при этом игла должна быть плотно фиксирована в удерживающих ее пальцах, чтобы в момент прокола она не прошла слишком далеко и не поранила заднюю или верхнюю стенки верхнечелюстной пазухи. При установке иглы ее конец следует фиксировать у самого свода нижнего носового хода, где эта стенка наиболее тонка. В некоторых случаях медиальная стенка верхнечелюстной пазухи представляет собой достаточно плотную и толстую кость, в результате чего прокол осуществляется с большим трудом или вовсе невозможен. Следует отметить, что при пункции правой верхнечелюстной пазухи иглу удобнее держать в правой руке, а при пункции левой пазухи — в левой руке.

После введения иглы в пазуху ее на 2-3 мм вытягивают, чтобы освободить ее просвет от возможно попавших в него фрагментов пунктируемых тканей. Сразу же после прокола из иглы может выделяться содержащаяся в пазухе жидкость, особенно если она находится под давлением. Свободнее всего выделяется транссудат или содержимое кисты (кистоподобного образования), если игла попала в их полость. Густой гной и желеподобные массы самостоятельно не выделяются. После прокола врач проделывает ряд проб и манипуляций. Пустым шприцем легким всасывающим движением совершает попытку получить содержимое пазухи. Если это удастся, то не следует пытаться применять этот прием для полного удаления содержимого пазухи, особенно при непроходимости соустья, так как создающееся в пазухе при аспирации разрежение может нарушить целость сосудистых сплетений слизистой оболочки, даже нарушить ее связь с надкостницей, что создает условия для гематогенного распространения инфекции и возникновения серьезных осложнений. Проверка функционирования соустья определяется следующим образом. Проходимость соустья сохранена, если вытягивание поршня шприца удастся с легкостью, и он не возвращается в исходное положение, если вводимая в пазуху жидкость выделяется в полость носа вместе с се содержимым, если при введении в пазуху воздуха он легко проникает в полость носа с соответствующими характерными звуками, но форсировать введение в пазуху воздуха не следует ни в косм случае, так это может осложниться эмфиземой. Полученное путем осторожной аспирации содержимое пазухи, соблюдая правила асептики, помещают в стерильную пробирку и подвергают бактериологическому исследованию. Однако нередко содержимое оказывается стерильным, что можно объяснить наличием анаэробной микробиоты.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Пункция околоносовых пазух

Пункция носовых пазух – один из методов диагностики и лечения разного рода заболеваний носовой полости. Она используется при нарушении проходимости канала между полостью носа и пазухой, ее применяют для нормального оттока гнойного содержимого, удаления полипов и кист. 

В каких случаях применяется?

Данная процедура может проводиться как для диагностики состояния пазухи, так и в лечебных целях. Ее использование позволяет вывести гной из пазух и обработать их лекарственными препаратами. После того, как гной отходит, больной начинает чувствовать себя намного легшее. У него проходит боль, снижается интоксикация организма.

Использование пункции для диагностики дает возможность:

• определить наличие воспаления;
• подтвердить содержание крови в экссудате;
• провести проверку на предмет наличия опухоли или кисты;
• проверить проходимость канала между пазухой и полостью носа;
• взять образец гнойных выделений для проведения анализа.

Пункцию используют при постоянных головных болях пациента, сопровождающихся признаками интоксикации. Без нее не обойтись, если необходимо провести проверку на наличие новообразований (опухолей, кист). Перед проведением процедуры проводится комплексное обследование пазух больного, в том числе эндоскопическое и рентгеновское изучение.

Существуют определенные показания процедуры. Пункция пазух носа не проводится у детей раннего возраста, у лиц, страдающих болезнями крови, соматическими заболеваниями. В некоторых случаях сделать прокол невозможно технически из-за физиологических особенностей организма.

Пункция гайморовой пазухи должна выполняться опытным врачом с высокой квалификацией, так как некоторым больным ее сделать достаточно сложно, а иногда – невозможно. Врач определяет, можно ли выполнить процедуру стандартным методом, нужен индивидуальный подходи или следует использовать другую терапию.

Как проводится процедура?

При проведении пункции чаще всего применяют местную анестезию, хотя она может проводиться и под общей. Врач смачивает тампон местным анестетиком, после чего с помощью специальной иглы делает прокол стенки пазухи и оценивает ее состояние. Образцы гноя, который был обнаружен в пазухе, берутся для анализа. Затем сама пазуха промывается лекарственными препаратами, которые уничтожают инфекцию и снимают воспаление.

Для пункции используются специальные игры, которые минимально воздействуют на мягкие ткани, что значительно снижает болезненность укола.

Пункцию околоносовой пазухи должны проводить опытные специалисты с высокой квалификацией, чтобы добиться максимального эффекта и исключить появление осложнений. Клиника «Имидж Лаб» проводит диагностику и лечение носовой полости с применением эффективных и современных технологий. У нас работают врачи с большим практическим опытом и высокой квалификацией, которые проведут проверку на наличие противопоказаний и правильно, безболезненно выполнят пункцию пазухи носа.

как делать, если болит, последствия прокола

Состав:

Воспалительный процесс, развивающийся на слизистой оболочке верхнечелюстных пазух, называется синуситом. Это довольно опасное и болезненное заболевание, сопровождающееся сильной головной болью и дугой, давящими болями в проекции гайморовых пазух. В случае, когда в ходе консервативного лечения невозможно восстановить нормальную проходимость свища, соединяющего верхнечелюстную пазуху с полостью носа, пациентам рекомендуется выполнить пункцию верхнечелюстных пазух.

Что такое пункция пазухи?

Как правило, пункция гайморовой пазухи является единственным эффективным способом лечения гайморита, когда гной, скопившийся в гайморовой пазухе, приобретает густую вязкую консистенцию, что делает невозможным его эвакуацию. В этом случае существует опасность прорыва гнойного содержимого в окружающие ткани и развития необратимых эффектов (средний отит, менингит, ревматизм, пневмония и др.)).

Показания к пункции гайморовой пазухи

1. Отсутствие эффекта после консервативного лечения гнойного воспаления придаточных пазух носа.
2. Наличие в полости носа полипов и кистозных образований, перекрывающих вентиляцию носовых пазух.
3. Необходимость контрастной рентгенографии.
4. Скопление крови в гайморовой пазухе из-за травмы.

Порядок проведения операции

Перед тем, как приступить к пункции гайморовой пазухи, пациенту проводят местную анестезию, которая предполагает использование сильнодействующего анестетика.В настоящее время для прокола используется специальная игла Куликовского, имеющая небольшой травматический эффект. Благодаря ей во время этой процедуры значительно уменьшаются боли.

После пункции патологическое содержимое гайморовой пазухи удаляют с помощью аспирационного оборудования, а затем в прооперированную пазуху вводят промывной раствор (препарат с антимикробным и противоотечным действием). Далее в верхнечелюстную пазуху вводится смесь сильных антибиотиков пролонгированного действия, а при необходимости в прокол вводится дренажное устройство, которое может потребоваться для последующих процедур.

Буквально сразу после пункции ослабевает давление гноя на стенки придаточных пазух носа, нормализуется температура тела, исчезают головные боли.

Преимущества и недостатки

После пункции верхнечелюстной пазухи и удаления гноя из надпочечников значительно сокращается продолжительность приема антибиотиков и снижается их дозировка. Как правило, операция проходит достаточно успешно, и в течение месяца лунка в костной стенке самостоятельно затягивается.Сразу после пункции пациенту назначают антибактериальную, противовоспалительную и противоаллергическую терапию, предотвращающую развитие различных осложнений. Однако, чтобы избежать рецидива, пациенту придется приложить максимум усилий для стимуляции иммунной системы и укрепления иммунной системы.

Единственный серьезный недостаток пункции гайморовой пазухи — возможность негативных последствий, которых и пациенты, и врачи всячески стараются избежать.Прокол носа — довольно серьезная и опасная операция, поэтому доверять этой процедуре может только высококвалифицированный хирург.

Относительные противопоказания к пункции

• Раннее детство;
• Аномальное развитие верхнечелюстной пазухи;
• Обострение инфекционных процессов;
• Сахарный диабет, гипертония II ст. и другие серьезные патологии.

Возможные осложнения

1. Проникновение гноя в близлежащие ткани и сосуды кровеносной системы.
2. Воздушная эмболия.
3. Носовое кровотечение.
4. Прокол щеки или стенки глазницы.
5. Флегмона и абсцесс орбиты.
6. Слепота.
7. Закупорка кровеносных сосудов.
8. Смерть.

Также:

Синдром кавернозного синуса Артикул

прокол — γγλοελληνικό Λεξικό WordReference.com

Люмбальная пункция в педиатрии | Изучите педиатрию

Нажмите, чтобы открыть pdf: Lumbar_puncture_in_pediatrics

Фон

Хотя попытки извлечения и анализа спинномозговой жидкости датируются более чем столетием, широкую популяризацию поясничной пункции получили только в 1950-х годах.Тогда обследование любого значительного состояния центральной нервной системы не считалось завершенным до выполнения люмбальной пункции. С тех пор появление современной медицинской визуализации способствовало уклонению от этой тенденции, что, к счастью, привело к уменьшению ненужного применения этой инвазивной процедуры и связанных с ней осложнений. Тем не менее, люмбальная пункция по-прежнему играет важную роль как в диагностике, так и в лечении детей.

В этом кратком обзоре основное внимание уделяется процедуре и ее диагностической полезности.

Основы анатомии и физиологии

Цереброспинальная жидкость

Головной и спинной мозг взрослого человека буквально плавает примерно в 150 см3 спинномозговой жидкости (CSF). Ежедневно сосудистое сплетение вырабатывает около 500 мл спинномозговой жидкости. Эти объемы, естественно, значительно ниже у новорожденных и увеличиваются с возрастом до зрелого возраста. ЦСЖ в основном продуцируется сосудистым сплетением боковых желудочков. ЦСЖ по сути представляет собой ультрафильтрат крови и поэтому по своему составу напоминает плазму.Среди различных параметров его содержание глюкозы ниже, чем в крови, и нормальный диапазон соотношения спинномозговой жидкости / крови меняется с возрастом. Хотя осмоляльность двух жидкостей одинакова, содержание белка в спинномозговой жидкости заметно меньше по сравнению с плазмой.

Как только спинномозговая жидкость покидает боковые желудочки, она течет через отверстия Монро в среднюю линию третьего желудочка. Затем спинномозговая жидкость проходит через водопровод в четвертый желудочек, где проходит через отверстие Мажанди (средняя линия) и отверстия Люшка (латеральное) в большую цистерну.Большая цистерна непрерывна с субарахноидальным пространством, окружающим головной и спинной мозг. Затем спинномозговая жидкость реабсорбируется обратно в венозный кровоток через паутинные ворсинки.

Диагностическое использование анализа спинномозговой жидкости

Анализ спинномозговой жидкости может дать важную информацию о лежащих в основе патологических процессах. ЦСЖ можно анализировать на наличие эритроцитов и лейкоцитов (с дифференциалом), бактерий (окраска по Граму и другие пятна, посев и чувствительность), вирусов (посев, ПЦР ), а также уровень глюкозы и белка.Другие более сложные тесты, такие как определение уровня нейротрансмиттеров и метаболических маркеров, также могут быть выполнены в определенных сценариях.

Порядок действий: наземные ориентиры

Очень важно, чтобы вы сначала сориентировались относительно ориентиров в нижней части спины, прежде чем пытаться сделать прокол. Идеальный пациент для этой процедуры — худощавый, с хорошо заметными костными выступами. Однако в реальном мире, казалось бы, простая локализация анатомических ориентиров иногда может оказаться проблемой.После того, как пациент будет правильно расположен (читайте инструкции по размещению), вы должны определить остистые отростки позвоночного столба путем их пальпации. Убедитесь, что нет аномалий. Пальпируйте головные части подвздошных костей, гребни подвздошных костей сбоку. Линия, соединяющая гребни подвздошной кости, должна примерно соответствовать остистому отростку L4, на 1-2 промежутка выше оптимального пространства для доступа к субарахноидальному пространству.

Релевантная глубокая анатомия

Спинной мозг обычно оканчивается на уровне тела L1 позвонка у взрослого и немного ниже у ребенка.Ниже этого уровня в поясничной цистерне проходят только корешки спинномозговых нервов, которые достигают своих соответствующих межпозвонковых отверстий, откуда они выходят из дурального мешка. Из-за их сходства с хвостом лошади этот нервный пучок называется конским хвостом. Дистальный конец спинного мозга дает начало концевой нити, волокнистой структуре, которая перемещается между корешками спинномозговых нервов и, наконец, прикрепляется к тыльной стороне копчика, закрепляя дистально спинной мозг и дуральный мешок.

С точки зрения спинальной иглы, проникаемые структуры, от поверхностных до глубоких, следующие (это любимый вопрос о ротации анестезии!):

• скин
• Соединительная ткань подкожная
• надостной связки
• Межостистая связка
• желтая связка
• эпидуральное пространство
• твердой мозговой оболочки (твердой мозговой оболочки)
• субарахноидальное пространство (поясничная цистерна с ликвором)

Показания, противопоказания и осложнения

Каждый раз, выполняя инвазивную процедуру на пациенте, вы всегда должны соотносить потенциальную пользу с потенциальными рисками.Несомненно, диагностика таких серьезных состояний, как менингит или субарахноидальное кровоизлияние, приносит пользу больному, если проводится соответствующий курс лечения. Ниже перечислены клинические показания и противопоказания. Однако имейте в виду, что в педиатрической литературе по этому поводу ведутся непрерывные дискуссии.

Чтобы получить информированное согласие, обязательно сообщите пациенту или опекуну о потенциальных осложнениях, рассмотренных ниже.

Показания

• Подозрение на менингит или энцефалит
• Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, только если КТ в норме
• Диагностика или исключение сепсиса в неонатальном периоде
• Другие показания включают диагностическое обследование некоторых злокачественных новообразований, судорог, метаболических нарушений и других неврологических состояний (например,грамм. МС, ГБС)

Противопоказания

• Кома
• Подозрение на повышенное внутричерепное давление
• Сердечно-сосудистая система
• Нарушение дыхания
• Подозрение на церебральную грыжу
• Коагулопатия / тромбоцитопения
• Местная инфекция в месте люмбальной пункции
• Позвоночные аномалии

Осложнения

• Головная боль после пункции (относительно часто)
• Местная боль в спине
• Инфекция
• Гематома позвоночника
• Субарахноидальная эпидермальная киста
• Апноэ
• Преходящая хромота или парарестезия
• Преходящий паралич глаза
• Церебральная грыжа

Оборудование

Обычно расфасованный коммерческий набор, содержащий:

• Спинальная игла 20 калибра (доступны разные виды, например,грамм. Квинке)
• шприцы и иглы (размер 22 и 25) для спинальной анестезии
• манометр с краном
• Простыни, марли, щетки и повязки стерильные для подготовки кожи
• местный анестетик

Техника

Особенно актуально для педиатрии: местный анестетик (например, крем EMLA) можно применять за 30-60 минут до прокола, чтобы минимизировать боль при проколе.

Для люмбальной пункции можно использовать сидячее положение или положение лежа на боку.Какой бы подход ни был выбран, важно наблюдать за пациентом визуально и с помощью пульсоксиметрии на предмет любых признаков затрудненного дыхания в результате принятого положения. Попросите кого-нибудь помочь вам удержать пациента в неподвижном состоянии, чтобы обеспечить достаточную сдержанность во время процедуры.

Вход в субарахноидальное пространство ниже уровня окончания спинного мозга. Любое из промежутков между L3-L4 и L5-S1 может быть использовано для люмбальной пункции у детей. Независимо от того, выбрано ли положение лежа на боку или сидя, позвоночник должен быть максимально согнут, чтобы увеличить расстояние между остистыми отростками.Однако следует избегать сильного сгибания шеи, чтобы свести к минимуму вероятность респираторной недостаточности. Убедитесь, что бедра и плечи выровнены, а спина перпендикулярна поверхности кровати.

Процедура должна выполняться стерильно. Спину пациента следует тщательно подготовить и накрыть предоставленным дезинфицирующим раствором и простынями. Сориентируйтесь анатомически и найдите остистый отросток L4 на уровне гребней подвздошной кости (как описано выше). Пальпируйте подходящее пространство дистальнее этого уровня.Введите 2% лидокаина подкожно (без адреналина, чтобы предотвратить инфаркт пуповины в случае его случайного попадания в пуповину) тонкой иглой. Полевой блок может применяться для инъекций в межостистые связки и с обеих сторон от них. Это обезболивает не только кожу, но и межостистые связки, мышцы и надкостницу.

После того, как пациент будет правильно расположен, область простерилизована и задрапирована, а также обеспечена адекватная анестезия области, можно вводить спинальную иглу.Определите два спинных отростка, между которыми будет введена игла, проникает в кожу и медленно продвигается кончик иглы под углом примерно 10 градусов к цефалу (т. Е. К пупку пациента). После проникновения в кожу будет встречаться сопротивление, когда кончик иглы проходит через межостистые связки. Не забывайте часто прекращать продвижение иглы и проверять наличие спинномозговой жидкости, удаляя стилет. Вы можете почувствовать характерный «хлопок», указывающий на вход в субарахноидальное пространство.Если игла больше не продвигается и возникло сопротивление, вероятно, вы попали в кость. Вытяните иглу, оставив наконечник внутри, еще раз проверьте ориентиры и снова медленно продвигайте иглу.

Вы должны попытаться измерить давление открытия с помощью манометра, прикрепив его через запорный кран к спинной игле. Нормальное давление открытия составляет от 7 до 15 см вод. Ст. Всегда следите за тем, чтобы спинальная игла была надежно зажата между большим и указательным пальцами и упиралась рукой в ​​спину пациента, особенно при вставке или удалении чего-либо из нее.

Отбор пробы

Чтобы собрать образец спинномозговой жидкости, начните с опорожнения содержимого манометра в первую пробирку для сбора. Когда манометр опустеет, отсоедините его и продолжайте сбор прямо с иглы для позвоночника. Как правило, объем ЦСЖ в 1 куб. См, полученный в каждой последующей пробирке (обычно до 4 пробирок), должен быть достаточным для большинства анализов. У новорожденного всего 2 мл можно безопасно удалить, а у ребенка более старшего возраста можно взять от 3 до 6 мл в зависимости от роста ребенка.Когда сбор закончен, замените стилет и снимите иглу со спины пациента. Сначала надавите, а затем наложите повязку на место прокола.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

LP ВИДЕО: http://www.rch.org.au/clinicalguide/forms/lumbarVideo.cfm

Рисунок 1. Анатомия поясничного отдела позвоночника.

Рис. 2. Поясничная пункция: положение бокового пролежня и поверхностные ориентиры.

Данные взяты из: http: // www.mtio.com/lupus/prolp.htm

БИБЛИОГРАФИЯ

Флейшер Г.Р. и Людвиг С. Учебник педиатрической неотложной медицины, 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2000.

Фонг Б. и ВанБендегом Дж. М.. Люмбальная пункция, Процедуры неотложной медицины Райхмана Э. и Саймона Р. Р., 1-е изд. McGraw-Hill Professional, 2003.

.

Guyton AC. Учебник медицинской физиологии, 9-е изд. Филадельфия: В. Б. Сондерс, 1996.

Reisdorff EJ, Робертс MR, Wiegenstein JG.Детская неотложная медицина. Филадельфия: В. Б. Сондерс, 1993.

Вальдман АЛ. Люмбальная пункция (исследование спинномозговой жидкости), 6 ноября 2004 г., eMedicine.

Благодарности

Автор: Блажей Иво Щигельски

Отредактировал: Эльмин Стэтхэм

.