Специалистов хроническая обструктивная болезнь легких германии: Лечение ХОБЛ в Германии, цены клиник, отзывы

новые возможности лечения ХОБЛ в Германии — УЦМС Лечение за рубежом

Главная » Новости » Регенерация легких: новые возможности лечения ХОБЛ в Германии

Регенерация легких: новые возможности лечения ХОБЛ в Германии

12 февраля 2015г.

По прогнозам ВОЗ к 2030 году хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) станет третьей по значимости причиной смерти в мире, поэтому проблема лечения тяжелых заболеваний легких стоит перед учеными особенно остро.

Раньше считалось, что легочная ткань практически не способна к восстановлению, но группа исследователей обнародовала данные о роли некоторых стволовых клеток в регенерации легких, поврежденных в результате болезни. Во время эксперимента на мышах, зараженных вирусом гриппа, исследователи выделили в легких стволовые клетки p63+ / Krt5+, которые при выращивании образуют структуры, похожие на альвеолы, а при пересадке их в поврежденное легкое способствуют образованию новых альвеол. Однако научные исследования находятся на стадии лабораторных испытаний, и до их внедрения в практику пройдет несколько лет. 

На сегодняшний день единственным спасением для тяжелобольных людей является пересадка легких. Если же говорить о паллиативном лечении (сглаживающим, смягчающим проявления неизлечимой болезни), то одной из современных методик является установка эндобронхиальных клапанов. Эта процедура проводится в России только в нескольких столичных больницах, в то время как в немецких клиниках она широко распространена и успешно применяется уже на протяжении многих лет. 

Эндобронхиальные клапаны – специальные устройства, напоминающие по форме зонтик,  которые с помощью эндоскопа устанавливаются в бронхиальное дерево. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции.

Компания «Лечение за рубежом» представляет клинику Марта-Мария

№ 98 — 16 декабря 2005 г / Номера газеты за 2005 год / Медицинская газета / Русский Медицинский Сервер

Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой
распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности
жизни. По данным ВОЗ, в мире  600 млн человек страдают ХОБЛ и к 2020 г. число
больных удвоится. Летальность от этого заболевания значительно возрастает,
начиная с 70-х годов ХХ века, причем  почти треть умерших  составляют лица
трудоспособного возраста. Смертность от ХОБЛ среди лиц старше 45 лет занимает
4-5-е место в общей структуре. Предполагается значительное увеличение смертности
от этого заболевания. Для предотвращения подобного развития событий необходимо
осуществление согласованных программ профилактики, диагностики и лечения. 
Опубликованные в США данные показывают, что медицинские расходы на диагностику и
лечение ХОБЛ значительно превышают затраты на борьбу с такими заболеваниями, как
пневмонии, бронхиальная астма, острые респираторные инфекции.  

 Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной
обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и
связаны с необычным воспалительным ответом легких на   воздействие патогенных
газов или частиц. Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при
врожденном дефиците альфа-1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или
пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействие
профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной
атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия).

 Патогенез

Патогенетическую основу ХОБЛ составляет
хронический воспалительный процесс трахео-бронхиального дерева, легочной
паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов,
Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество
медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие,
способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление.
Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических
ферментов,  антипротеиназ и оксидативный стресс.

Морфологически в трахео-бронхиальном дереве
воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются
слизистые железы и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к
гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс
происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки,
характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани,
приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей. Дальнейшее течение
заболевания определяется развитием и степенью тяжести обструктивных нарушений
вентиляции. Для обеспечения должной вентиляции необходимо увеличить давление в
альвеолах, что достигается дополнительным мышечным усилием. Из-за снижения
скорости выдоха повышенное давление в альвеолах сохраняется большую часть суток.
Альвеолы постепенно увеличиваются в объеме. Увеличение альвеол приводит к
сдавливанию легочных капилляров и соседних бронхиол. Это приводит к усилению
обструкции за счет сдавливания бронхиол и к редукции капиллярного русла.
Необходимый кровоток в редуцированном русле обеспечивается повышением давления в
малом круге кровообращения. Развивается  легочное сердце. Таким образом,
постепенно формируется обструктивная эмфизема легких и связанная с этим редукция
капиллярного кровотока. Сосудистые изменения заключаются в утолщении интимы с
последующим увеличением числа гладкомышечных клеток и коллагена и необратимым
утолщением сосудистой стенки.

В  развитии ХОБЛ существует  последовательная
этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением
функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая
приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной
недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.

Приведенные данные показывают, что  по
причинам, патогенезу, морфологии ХОБЛ является результатом хронического
бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и
других паренхиматозных деструкций, в том числе врожденных, связанных с
уменьшением эластических свойств легких. 

Диагностика 

Заболевание обычно развивается в среднем
возрасте и медленно прогрессирует. Диагностика ХОБЛ основана на анализе
анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования
вентиляционной функции легких. Основными клиническими проявлениями являются 
кашель  с мокротой и, в последующем, одышка. Кашель и отделение скудной мокроты
могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении
всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне
обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после
продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается
при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.

При осмотре пациента  выслушиваются
рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в
легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать
форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ присутствуют клинические признаки
эмфиземы легких (увеличенный передне-задний размер грудной клетки, расширенные
межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической
дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются «теплый»
акроцианоз, набухшие шейные вены.

Необходимым диагностическим стандартом
является выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании
вентиляционной функции легких. Для оценки обратимости обструктивных нарушений
вентиляции проводят  фармакологическую пробу. Исходное значение FEV1
сравнивается с тем же параметром  через 30-45 минут после ингаляции
симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации
бронхолитиков разного механизма действия. Прирост FEV1 более чем на 12-15% или
на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При
бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они
минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.

ВОЗ рекомендует классификацию ХОБЛ по степени
тяжести (см. табл.). Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она
характеризуется появлением симптомов (кашель, мокрота) при нормальных
показателях вентиляционной функции легких.

 При легком течении ХОБЛ (стадия 1) при
минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные
нарушения. При ХОБЛ средней тяжести (стадия 2) фиксируются более выраженные
обструктивные расстройства легочной вентиляции и, кроме кашля и отделения
мокроты, появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной
недостаточности. При тяжелом течении ХОБЛ (стадия 3)  отмечается хроническая
дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца. Крайне тяжелое течение
ХОБЛ (стадия 4) характеризуется глобальной дыхательной недостаточностью
(гипоксемия, гиперкапния),  а обструктивные нарушения, выявляемые при
исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических
значений.

 Лечение  при стабильном течении 

Программы лечения ХОБЛ определяются стадией 
заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой
и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений,
сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется
исключению факторов риска (в первую очередь — прекращение курения), обучению
больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям.

Основные принципы ведения больных при
стабильном течении ХОБЛ следующие:

* Ступенчатое увеличение объема терапии в
зависимости от тяжести течения.

* Обучение пациентов, исключение факторов
риска.

* Использование фармакотерапии для
улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений.

* Бронходилататоры занимают центральное
место в терапии ХОБЛ.

* Ингаляционные глюкокортикоиды
применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим
ответом, или при FEV1 < 50% от должной, или при повторяющихся обострениях.

* Длительное применение системных
кортикостероидов не рекомендуется.

* Всем пациентам показаны программы
физических тренировок.

* Для предотвращения инфекционных
обострений целесообразна вакцинотерапия.

* При тяжелой дыхательной недостаточности
целесообразна длительная кислородотерапия.

В стадии 0 медикаментозная терапия считается
не  показанной.  Тем не менее, если пациент отмечает регулярный кашель с
отделением мокроты, вряд ли врач должен оставлять без внимания клиническую
симптоматику и наблюдать естественное течение болезни. Представляется вполне
допустимым улучшать дренажную функцию бронхов путем использования
бронходилататоров, отхаркивающих, дыхательной гимнастики (особенно эффективно
создание сопротивления на выдохе), позиционного дренажа бронхов. В этой стадии
крайне важно исключение факторов риска и обучение больного.

В стадии 1 применяются бронходилататоры
короткого действия по потребности.

В стадии 2 назначается систематическое
применение одного бронходилататора (или комбинация препаратов), используются
ингаляционные кортикостероиды (если достоверно улучшаются клинические и
вентиляционные показатели).

В стадиях 3 и 4 используется регулярное
применение бронходилататоров (один или более), назначаются ингаляционные
кортикостероиды (если достоверно улучшаются клинические и вентиляционные
показатели) и средства для лечения осложнений. При тяжелой дыхательной
недостаточности показана длительная оксигенотерапия.

Фармакологические пробы при ХОБЛ
демонстрируют малую обратимость бронхиальной обструкции, но доказано, что
систематическое применение бронходилататоров улучшает состояние больных. Поэтому
бронхорасширяющие средства являются основой симптоматической терапии при
стабильном течении ХОБЛ. Предпочтительно их ингаляционное применение. Выбор
между  холинолитиками, симпатомиметиками, теофиллинами или комбинированной
терапией зависит от их доступности, индивидуальной эффективности и побочного
действия.

Предпочтительно ингаляционное применение
бронхорасширяющих средств. Основными бронходилататорами для лечения ХОБЛ
считаются  холинолитики. Они представлены ипратропиумом бромидом (длительность
действия  6-8 часов) и тиотропиумом бромидом (длительность действия 24 часа).
Определенные преимущества имеют комбинированные ингаляционные препараты
(симпатомиметик + холинолитик). Подобный препарат беродуал (ипратропиум +
фенотерол) многие годы успешно применяется при лечении хронического бронхита и
ХОБЛ. Этот препарат имеет различные механизмы влияния на тонус бронхов,
воздействует на различные отделы бронхов (холинолитики влияют на проксимальные,
а симпатомиметики на дистальные отделы), в одном препарате сочетается более
быстрое  начало действия (симпатомиметик) и более продолжительный эффект
(холинолитик). При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому
что дозировки каждого из его компонентов ниже, чем если его составляющие
используются в виде монотерапии.

По мере старения чувствительность рецепторов
к холинолитикам сохраняется и, кроме того, у этих препаратов обычно отсутствуют
системные эффекты. Эти особенности немаловажны, потому что ХОБЛ обычно имеет
точку отсчета начиная с 45 лет, и у значительной части больных имеются
сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.  Поэтому холинолитики при ХОБЛ
широко применяются в любом возрасте, как при стабильном течении болезни, так и
при обострениях.

Используются симпатомиметики короткого (4-6
часов) действия: фенотерол, сальбутамол. Действие симпатомиметиков наступает
быстро, однако для них характерен ряд системных побочных эффектов за счет
воздействия на сердечно-сосудистую систему. С возрастом чувствительность
рецепторов к симпатомиметикам снижается.

В последние годы при лечении ХОБЛ стали
использовать новую генерацию ингаляционных бронходилататоров — симпатомиметеки
пролонгированного (12 часов) действия. К ним относятся формотерол и сальметерол.

Терапевтические возможности лечения ХОБЛ
расширились с созданием ингаляционного холинолитика 24-часового действия —
тиотропиума бромида.

Теофиллины пролонгированного (12-24 часа)
действия эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно
широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. В связи с
их потенциальной токсичностью предпочтение отдается ингаляционным
бронходилататорам.

При ХОБЛ средней тяжести (2-я стадия) могут
быть рекомендованы две схемы лечения: или тиотропиум бромид в сочетании с
ингаляционными симпатомиметиками короткого действия (сальбутамол, фенотерол),
или пролонгированным ингаляционным симпатомиметиком в сочетании с холинолитиками
короткого действия.

В лечении ХОБЛ тяжелого течения (3-я стадия)
применяются сочетания пролонгированных симпатомиметиков (сальметерол,
формотерол) и хилинолитиков (тиотропиум), а при малой эффективности такой схемы
терапия может быть дополнена малыми дозами пероральных пролонгированных
метилксантинов  или ингаляционными бронхолитиками короткого действия.

ХОБЛ крайней тяжести течения (4-я стадия)
предполагает использование наиболее массивной терапии: сочетания
пролонгированных ингаляционных бронхолитиков (симпатомиметиков и холинолитиков)
и ингаляционных глюкокортикостероидов, а при необходимости и назначение
ингаляционных бронхолитиков короткого действия.

Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных
упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию
вдоха и ингаляции препарата, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля,
предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию.

Большое распространение приобретает 
применение ингаляционных бронходилататоров через небулайзер. При этой методике
не требуется координации вдоха и ингаляции, ингаляция легко выполнима для
тяжелых больных и пожилых лиц, не используются фреон и другие пропелленты,
создаются аэрозоли с оптимальным размером частиц, можно использовать препарат в
широком диапазоне дозировок — вплоть до высоких.

Кортикостероиды, столь эффективные при
лечении бронхиальной астмы, используются в поддерживающей терапии ХОБЛ только
при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Сформулирован тест
обратимости, позволяющий спрогнозировать целесообразность назначения
кортикостероидов: после исходного определения FEV1 кортикостероиды назначаются
перорально (на 1-2 недели) или ингаляционно (на период 6-12 недель). Увеличение
FEV1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как
положительный результат и дает основание для продолжительной терапии
ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью
пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).

Федеральным стандартом медицинской помощи
больным ХОБЛ при стабильном течении предусматривается медикаментозная терапия
бронхидилататорами: сальбутамолом, беродуалом (тиотропиума бромид +  фенотерол),
формотеролом, теофиллином. Из ингаляционных глюкокортикостероидов формуляром
предусмотрено использование беклометазона, будесонида, флутиказона, а из
отхаркивающих средств -ацетилцистеина.   

Лечение в период обострения  

Все обострения ХОБЛ способствуют 
прогрессированию болезни. Причинами обострений могут быть трахеобронхиальные
инфекции, загрязнение окружающей среды, а также пневмония, тромбоэмболия
легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарств
(седативные средства, снотворные, наркотики, бета-адреноблокаторы), застойная
сердечная недостаточность. Причиной обострения ХОБЛ могут быть препараты,
угнетающие различные функции дыхания (респираторные депрессанты), в том числе
седативные средства и некоторые аналгетики.

При обострении ХОБЛ увеличивают объем
медикаментозной терапии.

* Показанием для назначения
антибактериальной терапии являются увеличение объема отделяемой мокроты,
появление гнойной мокроты, усиление одышки и/или повышение температуры тела.

* Ингаляционные бронходилататоры
(особенно бета-2 агонисты и/или антихолинергические средства) теофиллин или
глюкокортикостероиды при системном, преимущественно пероральном приеме,
эффективны в лечении обострений ХОБЛ.

* Контролируемая оксигенотерапия является
краеугольным камнем лечения обострений ХОБЛ.

Если обострение является следствием
трахеобронхиальной инфекции, то алгоритм амбулаторного лечения предусматривает
первым шагом в терапии  выбор и назначение антибактериального препарата. В
амбулаторной практике оптимальным будет пероральный антибиотик, с наибольшей
вероятностью подавляющий инфекционный агент.

Наиболее частыми агентами, вызывающими
обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывания частоты): пневмококки, гемофильные
палочки, моракселла, микоплазма, хламидии, вирусы. Федеральным стандартом для
амбулаторной антибактериальной терапии обострений ХОБЛ предусмотрено
использование  амоксициллина/клавулановой кислоты, азитромицина, кларитромицина,
моксифлоксацина. 

Длительность антибактериальной терапии при
обострении ХОБЛ не менее 5-7 дней.

Если до начала обострения пациент пользовался
только симпатомиметиками короткого действия на постоянной основе или «по
потребности», то объем бронходилатирующей терапии увеличивается. Могут быть
назначены комбинированные препараты (беродуал) или пролонгированные
бета-2-агонисты  (формотерол), или тиотропиум бромид. Таким образом, при лечении
обострения ХОБЛ бронходилатирующая терапия должна быть усилена за счет
регулярного применения эффективных бронхолитиков или назначения сочетаний
препаратов разного механизма действия. При этом следует обращать внимание на
дозировки препаратов, потому что свойственные бронходилататорам побочные эффекты
(тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия) могут в большей
степени проявиться при увеличении дозировок или использовании сочетаний
препаратов. Применение пероральных теофиллинов требует также настороженности в
отношении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и возможного
судорожного синдрома при передозировках.

В последние годы можно отметить скептическое
отношение к назначению отхаркивающих и муколитических средств. Тем не менее, при
наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных
доз муколитиков (амброксол) на непродолжительный период времени. Если
отсутствуют признаки застойной сердечной недостаточности, показано обильное
теплое питье. 

Глюкокортикостероиды при системном применении
высокоэффективны в лечении обострений ХОБЛ, способствуя более быстрому
купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение
проводится параллельно с бронхолитической терапией при снижении FEV1 до уровня
менее 50% от должных величин. Зарубежные исследователи рекомендуют пероральное
применение эквивалента 40 мг/сут преднизолона в течение 10 дней. Эти дозы
представляются несколько завышенными. Мы при обострениях ХОБЛ обычно применяем
системную глюкокортикоидную терапию в дозах, эквивалентных 15-20 мг/сут
преднизолона. Если  пациент ранее не получал длительные курсы глюкокортикоидов,
то кратковременное их использование в течение 7-10 дней допускает их быструю
отмену, без ступенчатого снижения дозировок.

Если эффекта от применения антибиотиков,
бронхолитиков, глюкокортикостероидов не получено — больной подлежит
госпитализации. Сформулированы  показания для госпитализации больных с
обострением ХОБЛ:

* Выраженное усиление симптомов (одышка в
покое).

* Исходно тяжелое течение ХОБЛ.

* Появление новых симптомов (цианоз,
периферические отеки).

* Выраженные сопутствующие заболевания.

* Впервые (вновь) развившиеся нарушения
ритма сердца.

* Диагностические сложности.

* Пожилой возраст.

* Невозможность проведения  терапии в
домашних условиях.

В условиях стационара осуществляется контроль
тяжести симптомов, проводятся рентгенография легких, лабораторный мониторинг,
включая    исследование газов крови. Проводится оксигенотерапия (контроль ее
эффективности после 30-минутной ингаляции). При необходимости используется
неинвазивная искусственная вентиляция легких, а в тяжелых случаях больные
переводятся на ИВЛ. Применяется антибактериальная терапия (внутривенно или
перорально) с учетом лечения на догоспитальном этапе.

Бронходилатирующая терапия в стационаре
предусматривает увеличение доз и частоты введения бронхолитиков. Применяются
комбинации симпатомиметиков и холинолитиков  с использованием спейсеров и
небулайзеров. Используются внутривенные инфузии эуфиллина. Больным назначаются
глюкокортикоиды системно (внутривенно или перорально в исходной дозе 30-40
мг/сутки эквивалента преднизолона).

В стационаре проводится инфузионная терапия с
контролем баланса жидкостей. При необходимости принимается решение о
гепаринотерапии.

В условиях стационара осуществляются
диагностика и лечение сопутствующих ситуаций: застойная сердечная
недостаточность, аритмии, декомпенсация сахарного диабета и т.д.

Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает
риск фатального исхода. Для уменьшения частоты обострений федеральными
стандартами предусмотрена вакцинация (грипп, пневмококк) больных ХОБЛ. Прогноз
дальнейшего течения заболевания улучшается, если проводится систематическая
медикаментозная терапия, используются методы профилактики обострений и
реабилитационные мероприятия.  

Классификация ХОБЛ по степени тяжести (СOLD,
2003) 

Владимир НОНИКОВ, профессор,

заслуженный врач РФ.

ФГУ «Центральная клиническая
больница с поликлиникой»

Управления делами Президента
РФ.

Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких | Авдеев С.Н.

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности в современном мире. Летальность от ХОБЛ занимает 4–е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности (GOLD, 2001). Тревожный факт – продолжающаяся тенденция к росту летальности от ХОБЛ. В период от 1966 до 1995 г. летальность от ишемической болезни сердца и инсульта снизились на 45% и 58%, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 71% (NLHEP, 1998). Основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и/или острая дыхательная недостаточность (ОДН) (Zielinski et al.,1997).

Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности одышки и кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке, появлением периферических отеков (Georgupolos & Anthonisen, 1991). Недавно рабочей группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение: обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии (Rodriguez–Roisin, 2000). Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии (таблицы 1,2). Наиболее часто употребляемым является следующее определение: острая дыхательная недостаточность (ОДН) – острый патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО₂) меньше 60 мм рт.ст., а парциальное напряжение углекислого газа (РаСО₂) больше 45 мм рт.ст. (Rochester, 1993).

Внутригоспитальная летальность больных с ОДН на фоне обострения ХОБЛ колеблется от 10 до 29% (Weiss & Hudson, 1994; Brochard et al. , 1995). По данным недавно опубликованного проспективного мультицентрового исследования, в которое было включено 362 больных с ОДН на фоне ХОБЛ из 42 отделений интенсивной терапии в США, госпитальная летальность пациентов составила 24%, а среди пациентов старше 65 лет – 30% (Seneff et al., 1995). На фоне ИВЛ летальность таких больных еще выше – от 32% до 57% (Fuso et al., 1995; Seneff et al., 1995). После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1–го года и 2–х лет составляет соответственно 43% и 49% (Connors et al., 1996).

Причины обострений ХОБЛ

Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ (Ball, 1995). Однако примерно в половине всех случаев причинами обострения заболевания могут быть неинфекционные факторы: застойные явления в малом кругу кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др. (табл. 3).

Бактериальные патогены выявляются у 50–60% больных с обострением ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Особого внимания заслуживает довольно частое обнаружение в дыхательных путях больных с ОДН на фоне ХОБЛ грамотрицательных микроорганизмов. В исследовании Fagon и соавт. (1990) частота выявления грамотрицательных микроорганизмов в бронхиальном секрете у больных ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), составила 18%, причем основное место занимала Pseudomonas aeruginosa. В другом исследовании, также посвященном изучению микробной картины у больных ХОБЛ во время ИВЛ, были получены сходные результаты: Pseudomonas/Sternotrophomonas spp. были обнаружены у 28% больных (Soler et al., 1998).

Вирусная инфекция может быть причиной 30% всех обострений ХОБЛ (Ball, 1995). В проспективном исследовании Seemungal et al., 1998 (в течение 2–х лет проводилось наблюдение за 89 больными ХОБЛ) вирусные инфекции являлись причиной обострения ХОБЛ в 30% случаев, причем в 27% были выявлены риновирусы и лишь в 3% – вирусы гриппа. В исследовании Soler et al., 1998 вирусы гриппа были выявлены в 13% случаев тяжелого обострения ХОБЛ, потребовавшего проведения ИВЛ, в то время как среди других вирусов был обнаружен только респираторно–син цитиальный вирус – 3%. Вероятнее всего, такие различия связаны с сезонными эпидемиями вирусных инфекций.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии является частой причиной ОДН при ХОБЛ, но может также явиться осложнением самого обострения заболевания. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20–51% случаев обострения ХОБЛ (Derenne et al.,1988).

Менее хорошо изучена роль дисфункции левого желудочка в генезе ОДН у больных ХОБЛ. Основным механизмом развития ОДН в данном случае является повышение сопротивления дыхательных путей вследствие перибронхиального отека. По данным одного крупного проспективного исследования, сердечная недостаточность была причиной развития ОДН в 25,7% всех случаев обострений ХОБЛ (Connors et al., 1996).

Антибактериальная терапия

Основанием для назначения антибактериальных препаратов у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериального фактора в генезе обострения.

Одним из наиболее тщательно спланированных и проведенных исследований, посвященных роли антибиотиков при обострении ХОБЛ, остается исследование Anthonisen et al. , 1987. В данном плацебо–контролируемом, рандомизированном двойном слепом исследовании было проанализировано 362 обострения хронического бронхита у 173 больных в течение 3,5 лет. В группе больных, получавших антибиотики, по сравнению с больными группы плацебо наблюдалась большая частота улучшения клинической картины (68% против 55%) и меньшая – ухудшения (10% против 19%), кроме того, было отмечено более быстрое разрешение симптомов обострения (в среднем на 2 дня). Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения, т.е при наличии не менее двух из трех кардинальных симптомов обострения (повышение объема мокроты, повышение ее степени гнойности и усиление одышки), т.е. у 80% всех пациентов.

В мета–анализ рандомизированных исследований, сравнивавших эффективность терапии антибиотиками и плацебо при обострении хронического бронхита, было включено 9 исследований, проведенных в 1955–1994 гг. (Saint et al., 1995). Отсутствие преимущества антибиотиков отмечалось лишь в одном исследовании, в других же продемонстрировано небольшое, однако статистически значимое клиническое улучшение при их использовании. В 6 исследованиях было также показано, что терапия антибиотиками приводила к более быстрому и существенному увеличению пиковой скорости выдоха, в среднем на 10,8 л/мин.

Так как не все обострения ХОБЛ имеют бактериальную природу, то назначение антибиотиков не всегда требуется при легких обострениях. Антибиотики назначаются, когда присутствуют два из трех критериев Anthonisen (усиление диспноэ, увеличение объема мокроты и повышение ее гнойности). Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОБЛ, особенно у больных с ОДН, наблюдается не увеличение выделения мокроты, а, наоборот, ее задержка, что делает невозможным также и оценку степени ее гнойности. В исследовании, посвященном изучению роли бактериальной инфекции у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, не было найдено ни одного различия в клинической картине у больных с положительными и отрицательными результатами культуры по данным защищенной щеточной биопсии. Т.е. до получения данных бактериологического анализа бронхиального секрета нельзя было с полной уверенностью предсказать, кто из больных ХОБЛ нуждается в проведении антибиотикотерапии (Fagon et al. , 1990). Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные с тяжелым обострением ХОБЛ должны получать антибиотики, так как устранение причинного фактора ОДН может улучшить прогноз (Huchon & Woodhead, 1998).

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Одним из предложенных подходов к антимикробной терапии у таких больных является классификация обострений хронического бронхита Интернациональной группы специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям (Grossman, 1997). Эта классификация основана на факторах риска, возрасте, функциональных особенностях больных и позволяет предположить причинный фактор, рекомендовать оптимальную антимикробную терапию и значительно снизить шанс неудачи терапии обострения ХОБЛ (табл. 4).

Не существует ни одного антибиотика, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей обострения ХОБЛ. Антибактериальный препарат, назначаемый больным с тяжелым обострением ХОБЛ, должен быть активным по отношению к типичным возбудителям (H. influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae), и, желательно, к грамотрицательным микроорганизмам (K.pneumonia, P.aeruginosa). Необходимо подчеркнуть, что резистентность тех или иных микроорганизмов (например, S.pneumoniae) может иметь значительные различия между странами, регионами, лечебными учреждениями, иногда даже отделениями одной и той же больницы.

Для терапии обострения ХОБЛ рекомендованы амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений, антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рассматриваются, как терапия первой линии у данных больных (Grossman, 1997). Даже в условиях стационара, принимая во внимание стоимость и побочные эффекты, антибактериальные препараты могут быть назначены per os. Однако данный подход требует достаточной кооперации с пациентом и сохранной функции желудочно–кишечного тракта. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения. Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена, на сегодняшний день практически нет работ, доказавших, что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина) способны эффективно снижать «бактериальную нагрузку» бронхиального дерева и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии не должна быть менее 7–10 дней.

Бронходилататоры

Несмотря на то, что ХОБЛ в отличие от бронхиальной астмы характеризуется «необратимой» обструкцией дыхательных путей, бронходилататоры являются препаратами первой линии терапии при обострении ХОБЛ (Friedman, 1995). Задачи терапии бронходилататорами при ХОБЛ более «скромные», чем при бронхиальной астме. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания, значительному улучшению клинических симптомов, особенно если бронходилатация сопровождается снижением дыхательного усилия и динамической гиперинфляции легких («воздушной ловушки») (Scorodin, 1993).

Основные препараты при терапии обострения ХОБЛ – b₂–агонисты и антихолинергические препараты, которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов (Siefkin, 1996). Эффективность данных препаратов при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимущество b₂–агонистов – более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость (Karpel et al., 1990). Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры, либо (у более кооперативных больных) возможно использование дозированных ингаляторов (ДИ) в комбинации со спейсером (Turner et al., 1997). Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении больных с ОДН, с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом правильности применения ингаляционной техники.

По данным рандомизированных контролируемых исследований, у больных с обострением ХОБЛ не было показано преимуществ ингаляционного антихолинергического препарата ипратропиума бромида (ИБ) по сравнению с сальбутамолом или фенотеролом (Rebuck et al., 1987; Karpel et al., 1990). Лишь в одном исследовании было отмечено небольшое преимущество ИБ перед b₂–агонистом метопротеренолом – через 30 мин после ингаляции показатель РаО₂ повысился у больных группы ИБ и снизился у пациентов в группе b₂–агониста, однако данное различие нивелировалось к 90 минуте терапии (Karpel et al., 1990). Таким образом, в качестве терапии первого выбора при тяжелом обострении ХОБЛ возможен выбор либо ИБ, либо b₂–агониста.

Не вполне решены вопросы об оптимальной дозе бронхолитических препаратов при обострении ХОБЛ. Обычно дозирование осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов (Siafakas et al., 1995). При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 1,0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4–6 часов (O’Driscoll, 1997). Ответ на ингаляционный b₂–агонист наблюдается обычно в течение 10–15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 минут до достижения клинического эффекта (Siafakas et al., 1995). Такие большие дозы b₂–агонистов при обострении ХОБЛ (по сравнению с периодом стабильного течения заболевания) объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма.

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частые осложнения при терапии b₂–агонистами – триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является b₂–индуцированная легочная вазодилатация, в т.ч. и в регионах с низким соотношением вентиляция/перфузия, что приводит к дальнейшему ухудшению вентиляционно–перфузионного соотношения и нарастанию гипоксемии. Этот неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО₂ < 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b₂–агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом.

ИБ обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4–8 часов, начало действия – через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза ИБ при использовании дозированного ингалятора/спейсера – 0,08–0,16 мкг (4–8 ингаляций), при использовании небулайзера – 250–500 мкг, частота дозирования при обострении ХОБЛ – не менее 4 раз в сутки (O’Driscoll, 1997). При использовании обычных доз ИБ наиболее частыми побочными эффектами являются металлический привкус и сухость во рту, при использовании препаратов при помощи небулайзера с маской возможно попадание препарата в глаза, что приводит к расширению зрачка и повышению внутриглазного давления. ИБ может снижать объем мокроты, однако не оказывает влияния на ее вязкость (Gross, 1988). В отличие от симпатомиметиков ИБ не вызывает гипоксемии и снижения уровня калия в крови.

Довольно часто при обострении ХОБЛ используют комбинированную терапию (антихолинергический препарат + b₂–агонист) либо в виде фиксированных комбинаций (беродуал = фенотерол + ИБ), либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ИБ). Комбинированное использование симпатомиметика и ИБ в исследовании, посвященном терапии обострения ХОБЛ в условиях отделения неотложной помощи, позволило сократить время пребывания больных в отделении по сравнению с больными, которым назначали только b₂–агонист (Shrestha et al., 1991). В другом исследовании комбинация фенотерола и ипратропиума у пациентов с ОДН на фоне обострения ХОБЛ, получающих респираторную поддержку, оказалась значительно эффективнее по влиянию на показатели механики дыхания, чем каждый из препаратов в отдельности (Fernandez et al,, 1994). С другой стороны, ряд рандомизированных исследований не выявил преимуществ комбинированной терапии при обострении ХОБЛ (Rebuck et al., 1987; O’Driscoll et al., 1989).

Теофиллин

В течение нескольких десятилетий теофиллин считался основным препаратом для лечения обострения ХОБЛ. Однако в настоящее время целесообразность его назначения оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с b₂–агонистами и ИБ), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются, как препараты второй или третьей линии. Кроме того, число рандомизированных контролируемых исследований роли теофиллина при обострении ХОБЛ, на удивление, очень мало.

В одном из таких исследований сравнивали внутривенный аминофиллин и плацебо у госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (Rice et al., 1987). Оказалось, что добавление аминофиллина к стандартной терапии (ингаляционные b₂–агонисты) не приводит к дальнейшему улучшению субъективных (диспноэ) или объективных (показатели спирометрии) показателей, при этом число побочных эффектов (желудочно–кишечные симптомы) было достоверно выше в группе теофиллина.

В другом рандомизированном исследовании эффективность аминофиллина и плацебо (как дополнение к терапии b₂–агонистами и парентеральными кортикостероидами) сравнивались у 134 больных с острым бронхоспазмом в условиях отделения неотложной помощи, в исследование были включены не только больные ХОБЛ, но и с бронхиальной астмой (Wrenn et al., 1991). Аминофиллин (средняя сывороточная концентрация 9,7 мг/л) по сравнению с плацебо также не приводил к улучшению функциональных показателей, однако позволил более чем в три раза снизить частоту госпитализаций больных в стационар (6% против 21%). При раздельном анализе больных ХОБЛ была выявлена та же тенденция: снижение госпитализации больных, получивших терапию аминофиллином – 7% против 26%. Объяснением данного факта может быть наличие небронхолитических свойств теофиллинов: уменьшение феномена воздушной ловушки, улучшение газообмена, физической работоспособности, силы дыхательных мышц и уменьшение диспноэ (Kirsten et al., 1993). Однако это исследование в пользу теофиллина остается пока единственным среди всех других работ, и его данные, безусловно, нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Так как эффективность теофиллина при обострении ХОБЛ пока не доказана, рекомендован строго индивидуальный подход к назначению данного препарата, который особенно показан больным с плохим ответом на ингаляционную бронхолитическую терапию (Wilkens & Sybrecht, 1995). Для обеспечения эффективного и безопасного действия теофиллина сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10–15 мг/л. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг веса больного.

Глюкокортикостероиды

Подходы к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) при обострении ХОБЛ претерпели значительные изменения за последние 5 лет. Если ранее рекомендации к их приему были основаны больше на мнении экспертов, чем на строгих научных доказательствах, то к настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной (GOLD, 2001). Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL–6), т.е воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T–лимфоциты) и цитокины (IL–8, TNF–a). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания (Wedzicha, 2000).

Наиболее крупное на сегодня контролируемое исследование SCOPE, посвященное изучению роли пероральных ГКС при обострении ХОБЛ, включало 271 больного: 80 пациентов получали ГКС в течение 2 недель, 80 больных – ГКС в течение 8 недель и 111 пациентов – плацебо (Niewoehner et al., 1999). Стероиды назначались внутривенно в течение 3–х дней (метилпреднизолон 125 мг каждые 6 часов), затем больные получали препараты per os (преднизолон 60 мг с постепенным снижением дозы). ГКС значительно уменьшили число «неудач» терапии (смерть больного, интубация трахеи, ИВЛ, повторная госпитализация больного) – примерно на 10% по сравнению с плацебо на 30–й день терапии (23% и 33%) и на 90–й день (37% и 48%). Улучшение функциональных показателей было более выражено у больных, получавших ГКС (прирост ОФВ₁ в первый день выше на 100 мл по сравнению с плацебо). Длительность пребывания больных в стационаре была достоверно ниже на фоне приема ГКС: 8,5 против 9,7 дней (р=0,03). Терапия ГКС в течение 8 недель оказалась не более эффективной по сравнению с 2–недельным курсом терапии. Побочные эффекты (особенно гипергликемия) значительно чаще наблюдались у больных, принимавших ГКС.

В рандомизированное контролируемое исследование Davies et al., (1999) было включено 56 госпитализированных больных с обострением ХОБЛ, которым в течение 14 дней назначали преднизолон per os в дозе 30 мг или плацебо. Все больные получали стандартную терапию, включающую кислород, антибиотики и небулизированные бронхолитики. К 5–му дню терапии показатель ОФВ₁ увеличился в группе ГКС в среднем на 90 мл в день, а в группе плацебо – на 30 мл в день, продолжительность госпитализации также была заметно ниже у больных, принимавших преднизолон (7 дней против 9). Благоприятный эффект ГКС не был отмечен после выписки больных из стационара: через 6 недель после госпитализации показатель ОФВ₁ у больных обеих групп существенно не отличался от такового на 5–й день терапии, т.е. положительное действие ГКС достигается уже в первые дни терапии.

Таким образом, внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3–5 дню терапии и снижают риск «неудач». Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2–х недель; средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os) достаточно для достижения положительного эффекта.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Цель кислородотерапии – достижение РаО₂ в пределах 60–65 мм рт.ст. и сатурации артериальной крови SaO₂ > 90% (Siafakas et al., 1995). Одним из хорошо известных осложнений О₂–терапии является гиперкапния (т.н. кислород–индуцированная гиперкапния). Раньше, при отсутствии четких рекомендаций и контроля кислородотерапии, тяжелая гиперкапния после назначения О₂ развивалась у 90% больных, причем в 30% случаев она сопровождалась нарушением сознания. Концепция «контролируемой» О₂–терапии (имеется в виду точный контроль потока или даже фракции О₂ во вдыхаемой смеси – FiO₂, позволила значительно уменьшить риск развития кислород–индуцированной гиперкапнии (Campbell, 1967).

Природа кислород–индуцированной гиперкапнии до конца не изучена. Замечено, что значительное повышение углекислоты развивается только при ОДН и не наблюдается при длительной кислородотерапии стабильных, хотя и тяжелых больных ХОБЛ (Rudolph et al.,1977). Риск развития гиперкапнии во время О₂–терапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (РаО₂ ниже 49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН < 7,35) (Bone et al., 1978).

Важно помнить, что при развитии кислород–индуцированной гиперкапнии грубой ошибкой является прекращение кислородотерапии, т.к. падение РаО₂ будет происходить быстрее, чем элиминация из организма СО₂, и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления СО₂ в альвеолах произойдет снижение РаО₂ до значений более низких, чем исходные. В подобных ситуациях правильной тактикой является проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты), и инициация респираторной поддержки.

При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О₂ чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О₂ через канюли большинству больных достаточно потока О₂ 1–2 л/мин. Примерный FiO₂ при использовании носовых канюль высчитывается по формуле: FiO₂ = 20% + 4 ( поток О₂. Маска Вентури – более предпочтительный способ доставки О₂, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO₂, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока. Кроме того, маска Вентури более безопасна в условиях гиперкапнии. В среднем у больных ХОБЛ кислородотерапия с FiO₂ 24% повышает РаО₂ на 10 мм рт.ст, а с FiO₂ 28% – на 20 мм рт.ст. (Bone et al., 1978). При наличии пневмонии или интерстициального отека легких может потребоваться назначение высоких фракций О₂, что связано с появлением нового механизма гипоксемии – внутрилегочного шунтирования. После начала или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30–60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО₂ и рН.

Неинвазивная вентиляция легких

Обычно для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуется установка искусственных дыхательных путей – интубационной или трахеостомической трубки. Однако кроме того, что интубация трахеи (ИТ) является инвазивной процедурой и сопряжена с развитием многих инфекционных и механических осложнений, присутствие интубационной трубки приводит к дальнейшему повышению сопротивления дыхательных путей и работы дыхания (Mehta & Hill, 2001). Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей – обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН (Meduri et al., 1989). Во время НВЛ взаимосвязь пациент–респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция – больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если в этом есть необходимость (Mehta & Hill, 2001).

Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 5 (Mehta & Hill, 2001). Неподходящими кандидатами для НВЛ считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержке.

НВЛ является единственным методом терапии, обладающим доказанным эффектом снижения летальности у больных с ОДН на фоне ХОБЛ. К настоящему времени известны результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

• Использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 66% по сравнению со стандартной терапией (О₂, бронхолитики, антибиотики) (Brochard et al., 1995; Kramer et al., 1995).
• Использование НВЛ снижает летальность по сравнению со стандартной терапией (8–9% против 29–31%) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).
• НВЛ снижает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 против 32 дней) (Kramer et al., 1995).
• НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23–26 против 34–35 дней) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).

В мета–анализе шести рандомизированных контролируемых исследований, посвященном изучению НВЛ у больных ОДН на фоне ХОБЛ, было показано, что НВЛ значительно снижает риск проведения ИТ (отношение шансов (ОШ)= 0,29) и летальность больных (ОШ= 0,20) (Keenan et al., 1997). Также было показано, что использование НВЛ в период ОДН позволяет снизить число последующих госпитализаций и улучшить долговременный прогноз у больных ХОБЛ (Avdeev et al., 1998).

Общий успех (т.е. предотвращение ИТ и летального исхода) при ОДН на фоне ХОБЛ составляет около 70–80%. Так как НВЛ является эффективным способом терапии ОДН на фоне ХОБЛ и предсказание ответа на НВЛ до начала ее проведения не всегда возможно, то назначение НВЛ рекомендовано всем больным ХОБЛ, отвечающим критериям включения и исключения данного метода респираторной поддержки (Hyzy, 2001).

Инвазивная респираторная поддержка

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, тяжесть функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного (табл. 6).

Отлучение от ИВЛ у больных ХОБЛ должно начинаться как можно раньше, так как каждый дополнительный день ИВЛ значительно повышает риск развития осложнений, особенно вентилятор–ассоциированной пневмонии (Fagon et al., 1995). Наиболее эффективными методами отлучения являются метод спонтанного дыхания через Т–трубку или вентиляция в режиме pressure support (Brochard et al., 1994; Esteban et al., 1997). Новой стратегией для отлучения больных ХОБЛ от респиратора является использование НВЛ, причем уровень успеха данного метода достигает 80% и, кроме того, позволяет уменьшить число осложнений респираторной поддержки (нозокомиальные пневмонии) и снизить госпитальную летальность (Nava et al., 1998).

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких – одна из ведущих причин заболеваемости и летальности. Основная причина смерти больных ХОБЛ – тяжелое обострение заболевания и/или ОДН. Инфекции бронхиального дерева являются самой частой причиной обострения ХОБЛ, хотя немалую роль играют и неинфекционные факторы (сердечная недостаточность, тромбоэмболии и др.). Кислородотерапия – приоритетное направление терапии ОДН на фоне ХОБЛ, так как гипоксемия является серьезным жизнеугрожающим фактором. При обострении ХОБЛ доказана роль использования бронходилататоров (симпатомиметиков и антихолинергических препаратов), глюкокортикостероидов, неинвазивной вентиляции легких, антибиотиков. Антибиотики назначаются эмпирически, выбор препарата основан на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам. Использование теофиллинов при обострении ХОБЛ не имеет прочной доказательной базы. Искусственная вентиляция легких показана пациентам, у которых медикаментозная и НВЛ не приводит к дальнейшему улучшению состояния.

Литература:

1. Авдеев С.Н., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А., Куценко М.А., Чучалин А.Г. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анест. и реаниматолог.– 1998.– № 3.– с. 45– 51.

2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196–204.

3. Avdeev S., Kutsenko M., Tretyakov A., Grigoryants, Chuchalin A. Posthospital survival in COPD patients after noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV). Eur.Respir.J. 1998; 11: 312s.

4. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest. 1995;108:43S–52S.

5. Bone RC, Pierce AK, Johnson RL Jr. Controlled oxygen administration in acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am J Med. 1978;65:896–902.

6. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995;333:817–22.

7. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896– 903.

8. Campbell E.J.M. The J.Burns Amberson Lecture: the management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema. Am.Rev.Respir.Dis. 1967; 96: 626– 639.

9. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:959–67.

10. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 1999;354:456–60.

11. Derenne J.P., Fleury B., Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer.Rev.Respir.Dis. 1988; 138: 1006– 1033.

12. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T–tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459– 465.

13. Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL, Domart Y, Dombret MC, Bornet M, Gibert C. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1004– 08.

14. Fagon JY, Chastre J, Gibert C. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Bacterial infection as a precipitating factor: 337– 389. In: Derenne J.–P., Whitelaw W.A., Similowski T. (Ed.) Acute respiratory failure. Marcel Dekker, Inc. New York, 1995.

15. Fernandez A, Munoz J, de la Calle B, et al. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994; 20: 199– 202.

16. Friedman M. Changing practices in COPD. A new pharmacologic treatment algorithm. Chest 1995; 107(Suppl.5): 194S– 197S.

17. Fuso L, Incalzi RA, Pistelli R, Muzzolon R, Valente S, Pagliari G, et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 1995;98:272–7.

18. Georgupolos D, Antonisen NR. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniak NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: Saunders, 1991: 357– 363.

19. Giraut C., Richard J.–C., Chevron V., Tamion F., Pasquis P., Leroy J., Bonmarchand G. Comparative physiologic effects of noninvasive assist–control and pressure support ventilation in acute respiratory failure. Chest 1997; 111: 1639– 1648.

20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001: 1– 100.

21. Gross N. Ipratropium bromide. N Engl J Med 1988; 319: 486– 494

22. Grossman R. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1997; 112(suppl): 310S– 313S.

23. Huchon G., Woodhead M. and European Study on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) committee. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 61, 391– 426.

24. Hyzy RC. Noninvasive positive presure ventilation in acute respiratory failure. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate Wellesley, MA 2001.

25. Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, Gentry E. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest. 1990;98:835–9.

26. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta–analysis. Crit Care Med. 1997;25:1685–92.

27. Kirsten DK, Wegner RE, Jorres RA, Magnussen H. Effects of theophylline withdrawl in severe COPD. Chest 1993; 104: 1101– 1105.

28. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1799–806.

29. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540– 577.

30. Meduri G.U., Conoscenti C.C., Menashe P., Nair S. Noninvasive fase mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865– 870.

31. Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SB, Muers MF. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995;50:834–7.

32. National Lung Health Education Program (NLHEP). Strategies in preserving lung health and preventing COPD and associated diseases. Chest. 1998;113:123S–163S.

33. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 721– 728.

34. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1941–7.

35. O’Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK, Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet. 1989;1:1418–20.

36. O’Driscoll B.R. Nebulizers for chronic obstructive pulmonary diseases. Thorax 1997; 52(Suppl.2): S49– S52.

37. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non–invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931– 1935.

38. Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R, Pare PD, Kreisman H, Wolkove N, et al. Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med. 1987;82:59–64.

39. Rice KL, Leatherman JW, Duane PG, Snyder LS, Harmon KR, Abel J, et al. Aminophylline for acute exacerbations of chronic obs

.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких — Википедия. Что такое Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Хрони́ческая обструкти́вная боле́знь лёгких (ХОБЛ) — самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Патологический процесс начинается в слизистой бронхов: в ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты лёгких усугубляют повреждение.

Основными диагностическими критериями являются клинические (кашель, мокрота и одышка), анамнестические (наличие факторов риска) и функциональные (снижение ОФВ₁ менее 80 % после ингаляции бронходилататора от должного в сочетании со сниженным соотношением ОФВ₁/ФЖЁЛ менее 70 %) проявления. Основным документом, в котором рассматриваются известные в настоящее время аспекты заболевания, является Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (Global initiative for Obstructive Lung Disease — GOLD) — совместный проект Института сердца, лёгких и крови (США)^[en] и ВОЗ (1998 г.)^[1].

ХОБЛ является актуальной проблемой, так как следствиями заболевания являются ограничение физической работоспособности и инвалидизация пациентов^[2].

Определение

Глобальная стратегия GOLD даёт следующее определение:

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) — заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией лёгких на вредоносные частицы и газы^[3][4][5].

До недавнего времени аббревиатура «ХОБЛ» расшифровывалась как «хронические обструктивные болезни лёгких», и трактовалась как собирательное понятие, включающее хронические экологически опосредованные заболевания дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующиеся прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью^[4].

В группу хронических обструктивных болезней лёгких, или, как её ещё называли, хронических неспецифических заболеваний лёгких (ХНЗЛ), относили ряд отличающихся по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, объединённых вместе благодаря наличию частично обратимой прогрессирующей обструкции дыхательных путей. Под это определение попадали хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, тяжёлые формы бронхиальной астмы, хронический облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, биссиноз. Этот обобщенный подход существенно затруднял эпидемиологические исследования, разработку критериев диагностики и принципов терапии ввиду различий патогенеза нозологий, входивших в понятие ХНЗЛ^[1].

Согласно определению ХОБЛ (в единственном числе), данному глобальной стратегией GOLD, из этого суженного понятия выбывает первичная эмфизема лёгких, так как её причиной является дефицит α1-антитрипсина^[en] (а не воздействие вредоносных факторов)^[1]. Устарел термин хронический обструктивный бронхит (ХОБ), так как это состояние расценивалось как процесс, развивающийся преимущественно в бронхах, а развитие ХОБЛ, начинающееся в бронхах, затрагивает все без исключения функциональные и структурные элементы лёгочной ткани, в том числе альвеолярную ткань, сосудистое русло, плевру, дыхательную мускулатуру), что отражается термином «ХОБЛ». Saetta М. et al. в 1998 году было показано, что воспаление в мембранозных бронхах является одной из причин развития панацинарной эмфиземы. Существующие методы исследования не позволяют зафиксировать переход патологического процесса с бронхов на респираторную зону: увеличение остаточного объёма лёгких (ООЛ), лёгочная гипертензия и cor pulmonale свидетельствуют о далеко зашедшей стадии заболевания, возможно поэтому в GOLD не упоминается термин «ХОБ». Исключены из понятия «ХОБЛ» туберкулёз лёгких на стадии остаточных явлений, когда могут проявляться частичные нарушения бронхиальной проходимости, поздние стадии гистиоцитоза X, лимфангиолейомиоматоза, при всех этих состояниях логичнее рассматривать бронхиальную обструкцию как синдром. По этой же причине из этого понятия исключены бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма тяжёлого течения, муковисцидоз, хронический облитерирующий бронхиолит^[1].

В России ХОБЛ отчасти рассматривается как «конечная фаза заболевания». Согласно GOLD диагноз ХОБЛ должен быть поставлен при отношении ОФВ1/ФЖЁЛ<0,7 и отсутствии других причин этой аномалии любым врачом, а врачом-специалистом также при наличии в анамнезе осложнений ХОБЛ, её симптомов — хронического кашля, мокроты, одышки, соответствующих факторов риска в анамнезе и других признаков частично необратимой обструкции дыхательных путей^[1]. Лица с наличием симптомов хронического кашля, продукции мокроты, но с нормальными показателями функции внешнего дыхания (т. н. хронический необструктивный бронхит) ранее относили к стадии 0 или риску развития ХОБЛ. В тексте GOLD последних лет такая категория исключена из классификации ХОБЛ, хронический бронхит -отдельная нозология. Оговаривается, что вышеуказанные симптомы не являются нормой, даже если диагнозы ХОБЛ или хронический бронхит не ставятся^[6].

Термин «ХОБЛ» в настоящее время включает хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему лёгких (вторичную, возникшую как морфологическое изменение в лёгких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, лёгочную гипертензию, хроническое лёгочное сердце. Каждое из этих понятий отражает особенности морфологических и функциональных изменений на разных стадиях ХОБЛ^[2].

Эпидемиология

В связи с подобной терминологической неопределённостью точные эпидемиологические данные назвать крайне трудно. В разных стандартах диагностики и ведения больных ХОБЛ (Канада, 1992; США, 1995; Европейское респираторное общество^[en], 1995; Россия, 1995; Великобритания, 1997) подчёркивается, что надёжные и точные эпидемиологические данные по ХОБЛ отсутствуют^[8][9].

В США в 1995 году зарегистрировано 14 млн больных ХОБЛ, при этом хронический обструктивный бронхит фигурировал в диагнозе только у 12,5 млн из них. С 1982 по 1995 число больных возросло на 41,5 %, и теперь в США страдают ХОБЛ около 6 % мужчин и 3 % женщин, а среди лиц старше 55 лет — 10 % больных^[8][9].

Члены Европейского респираторного общества подчеркивают, что примерно 25 % случаев ХОБЛ диагностируется своевременно. Смертность в Европе колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 000 населения^[8][9].

В России по результатам подсчётов с использованием эпидемиологических маркеров предположительно около 11 млн больных, а по официальной медицинской статистике — около 1 млн. Это разночтение связано с тем, что заболевание диагностируется в поздних стадиях, когда лечение не позволяет затормозить неуклонно прогрессирующий патологический процесс. Этим объясняется высокая смертность больных ХОБЛ^[8]. По данным Европейского респираторного общества только 25 % случаев заболевания диагностируется своевременно. В последние годы отмечается мировая тенденция к увеличению заболеваемости: с 1990 года по 1997 год её значение увеличилось на 25 % у мужчин и 69 % у женщин. Прогнозируется рост заболеваемости ХОБЛ в России^[9].

Этиология

Европейское респираторное общество приводит следующую классификацию факторов риска в зависимости от их значимости^[8]:

Курение

Главный фактор риска (80-90 % случаев) — курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц. Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков, и на 13-15 лет позже у некурящих^[8]. В начале 21 века вследствие увеличения числа курящих людей растет заболеваемость в России^[9].

Профессиональные факторы

Самые вредные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска: шахтёры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счёт испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. В России, среди угольщиков имеется большое число лиц с заболеваниями лёгких пылевой этиологии, в том числе и с пылевым бронхитом. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли^[8]. Подробнее — см. Силикоз, Пневмокониоз, Бериллиоз.

Следует отметить, что охрана труда позволяет значительно снизить риск развития данных хронических заболеваний, основные мероприятия направлены на предотвращение попадания в дыхательные пути пыли и аэрозолей. Достигается это двумя путями, с помощью индивидуальных и коллективных средств защиты. Индивидуальные обеспечивают фильтрацию поступающего к дыхательным путям воздуха, удаляя вредные примеси, к ним относятся, например, респираторы. Коллективные осуществляют фильтрацию воздуха и понижают концентрацию вредных веществ в производственных помещениях. Как правило данные методы защиты используются совместно. Однако объективные инструментальные измерения эффективности СИЗ органов дыхания в производственных условиях показали, что использование респираторов являются не только самым последним, но и самым неэффективным и ненадёжным методом профилактики профзаболеваний^[10]. Это стимулировало использовать более надёжные технические средства коллективной защиты, позволяющие снизить запылённость до ПБКрз в большинстве случаев^[11][12], а также автоматизировать технологические процессы и использовать дистанционное управление.

Наследственная предрасположенность

В пользу роли наследственности указывает факт, что далеко не все курильщики с большим стажем становятся больными ХОБЛ. Наиболее изученным генетическим фактором риска является редкая наследственная недостаточность α₁-антитрипсина (A1AT)^[13][14], который ингибирует сериновые протеиназы в системном кровотоке. В США среди больных ХНЗЛ врождённый дефицит A1AT выявлялся менее, чем в 1 % случаев^[8].

Патогенез

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды лёгких. Со временем воспалительный процесс разрушает лёгкие и ведёт к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов^[3].

Клетки воспаления

При ХОБЛ происходит увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8⁺.

Нейтрофилы. В мокроте, бронхоальвеолярном лаваже обнаруживается повышенное количество активированных нейтрофилов. Их роль при ХОБЛ ещё не ясна. У курильщиков без ХОБЛ также обнаруживается нейтрофилия мокроты. При исследовании индуцированной мокроты определяется повышенная концентрация миелопероксидазы и человеческого нейтрофильного липокаина, что свидетельствует об активации нейтрофилов. При обострении также растёт число нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже. Нейтрофилы секретируют протеиназы: нейтрофильную эластазу, нейтрофильный катепсин G и нейтрофильную протеиназу-3.

Макрофаги обнаруживаются в крупных и мелких бронхах, паренхиме лёгких, а также в местах деструкции альвеолярной стенки при развитии эмфиземы, что выявляется при гистологическом исследовании мокроты и лаважа, биопсии бронха и исследовании индуцированной мокроты. Макрофаги выделяют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-B4^[en] (ЛТВ₄), что способствует хемотаксису нейтрофилов.

T-лимфоциты. Клетки CD8⁺, обнаруживаемые при биопсии бронхов, выделяют перфорины, гранзим-B и ФНО, эти агенты вызывают цитолиз и апоптоз альвеолярных эпителиоцитов.

Эозинофилы. Уровни эозинофильного катионного пептида и эозинофильной пероксидазы^[en] у больных ХОБЛ в индуцированной мокроте повышены. Это указывает на возможность их присутствия. Это может быть не связано с эозинофилией — увеличение активности нейтрофильной эластазы, может обусловливать дегрануляцию эозинофилов при их нормальном количестве.

Эпителиальные клетки. Воздействие воздушных поллютантов, таких как диоксид азота (NO₂), озон (O₃), дизельные выхлопные газы^[en] на назальные и бронхиальные эпителиоциты, приводит к синтезу и высвобождению воспалительных медиаторов (эйкозаноиды, цитокины, молекулы адгезии и др). Происходит нарушение регуляции эпителиоцитами функционирования молекул адгезии E-селектина, отвечающие за вовлечение в процесс нейтрофилов. При этом секреция культурой клеток бронхиального эпителия, полученная от больных ХОБЛ в эксперименте, вырабатывает более низкие количества воспалительных медиаторов, (ФНО-α или ИЛ-8), чем аналогичные культуры от некурящих или курящих, но без ХОБЛ^[3].

Медиаторы воспаления

Наибольшую роль при ХОБЛ играют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-B4 (ЛТВ₄). Они способны разрушать структуру лёгких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Вызванное ими повреждение в дальнейшем стимулирует воспаление путём выброса хемотактических пептидов из межклеточного матрикса.

ЛТВ₄ — мощный фактор хемотаксиса нейтрофилов. Его содержание в мокроте больных ХОБЛ повышено. Выработку ЛТВ₄ приписывают альвеолярным макрофагам.

ИЛ-8 участвует в избирательном вовлечении нейтрофилов и, возможно, синтезируется макрофагами, нейтрофилами и эпителиоцитами. Присутствует в высоких концентрациях в индуцированной мокроте и лаваже у больных ХОБЛ.

ФНО-α активирует ядерный фактор-кВ фактора транскрипции (NF-кB), который, в свою очередь, активирует ген IL-8 эпителиоцитов и макрофагов. ФНО-α определяется в высоких концентрациях в мокроте, а также в биоптатах бронхов у пациентов ХОБЛ. У больных с выраженной потерей веса уровень сывороточного ФНО-α повышен, что говорит о возможности участия фактора в развитии кахексии^[3].

В воспалении при ХОБЛ участвуют и другие агенты. Ниже представлены некоторые из них:

Дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы

В 1963 году Laurell и Eriksson привели наблюдение, что лица с дефицитом α1-антитрипсина, ингибирущим ряд сывороточных протеиназ, таких как нейтрофильная эластаза, имеют повышенный риск развития эмфиземы, так как нейтрофильная эластаза разрушает эластин, который является основным компонентом стенки альвеол. Помимо этого, фрагменты эластина, воздействуя на макрофаги и нейтрофилы, поддерживают воспаление. Хотя на сегодня дефицит α1-антитрипсина разграничен с понятием ХОБЛ, дисбаланс ферментной системы имеет место при ХОБЛ в настоящем понимании этого термина. Известно, что макрофаги, нейтрофилы и эпителиоциты выделяют комбинацию протеаз. Активность антипротеазной системы снижается из-за окислительного стресса, воздействия табачного дыма и других факторов. Вероятно нейтрофильная эластаза не имеет значения при ХОБЛ, в патогенезе которой из протеаз играют роль нейтрофильный катепсин G, нейтрофильная протеиназа-3, катепсины макрофагов (особенно катепсины B, L и S), и различные матриксные металлопротеиназы^[3].

Окислительный стресс

О роли окислительного стресса свидетельствуют маркеры, обнаруживаемые в жидкости на поверхности эпителия, выдыхаемом воздухе и моче курильщиков и больных ХОБЛ — пероксид водорода (Н₂О₂) и оксид азота (NO), образующиеся при курении или высвобождаемые из лейкоцитов и эпителиоцитов при воспалении. Н₂О₂ появляется в повышенном количестве в выдыхаемом воздухе у больных как в ремиссии, так и при обострении, а содержание NO повышается в выдыхаемом воздухе при обострении. Концентрация изомера простагландина изопростана F2α-III — биомаркера окислительного стресса в лёгких in vivo, образующегося при свободнорадикальном окислении арахидоновой кислоты, повышается в конденсате выдыхаемого воздуха и моче у больных ХОБЛ в сравнении со здоровыми людьми и повышается ещё больше при обострении.

Оксиданты разрушают биологические молекулы: белки, жиры, нуклеиновые кислоты, что приводит к дисфункции и смерти клеток, разрушению внеклеточного матрикса. Также благодаря окислительному стрессу усугубляется дисбаланс протеиназы-антипротеиназы за счёт инактивации антипротеиназ и путём активации протеиназ, таких как металлопротеиназы. Оксиданты усиливают воспаление благодаря активации фактора NF-кВ, который способствует экспрессии воспалительных генов, таких как ИЛ-8 и ФНО-α. Наконец оксидативный стресс может вызывать обратимую обструкцию бронхов: Н₂О₂ приводит к сокращению гладкомышечных клеток in vitro, а изопростан F2α-III у человека является агентом, вызывающим выраженную бронхиальную обструкцию^[3].

Течение патологического процесса

Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения:

Гиперсекреция слизи

Гиперсекреция слизи вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами^[3].

Дисфункция ресничек

Реснитчатый эпителий подвергается плоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса (нарушению эвакуации мокроты из лёгких). Эти начальные проявления ХОБЛ могут сохраняться в течение многих лет, не прогрессируя^[3].

Бронхиальная обструкция

Бронхиальная обструкция, соответствующая стадиям ХОБЛ с 1 по 4, носит необратимый характер с наличием небольшого обратимого компонента. Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции:

• Необратимые:
  • Ремоделирование и фиброз дыхательных путей,
  • Потеря эластической тяги лёгкого в результате разрушения альвеол,
  • Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей;
• Обратимые:
  • Накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах,
  • Сокращение гладкой мускулатуры бронхов,
  • Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке.

Обструкция при ХОБЛ, в основном, формируется на уровне мелких и мельчайших бронхов. Ввиду большого количества мелких бронхов, при их сужении примерно вдвое возрастает общее сопротивление нижних отделов респираторного тракта.

Спазм бронхиальной гладкой мускулатуры, воспалительный процесс и гиперсекреция слизи могут формировать небольшую часть обструкции, обратимую под влиянием лечения. Воспаление и экссудация имеют особенно важное значение при обострении^[3].

Лёгочная гиперинфляция

Лёгочная гиперинфляция (ЛГИ) — повышение воздушности лёгочной ткани, образование и увеличение «воздушной подушки» в лёгких. В зависимости от причины возникновения подразделяется на два вида:

• статическая ЛГИ: вследствие неполного опорожнения альвеол на выдохе вследствие снижения эластической тяги лёгких
• динамическая ЛГИ: вследствие уменьшения времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока

С точки зрения патофизиологии, ЛГИ является адаптационным механизмом, так как приводит к снижению сопротивления воздушных путей, улучшению распределения воздуха и повышению минутной вентиляции в покое. Однако ЛГИ приводит к следующим неблагоприятным последствиям:

• Слабость дыхательной мускулатуры. Происходит укорочение и уплощение диафрагмы, что делает её сокращения малоэффективными.
• Ограничение нарастания дыхательного объёма при физической нагрузке. У здоровых людей при нагрузке происходит увеличение минутного объёма дыхания за счёт увеличения частоты и глубины дыхания. У больных ХОБЛ во время нагрузки увеличивается лёгочная гиперинфляция, так как увеличение ЧДД при ХОБЛ ведёт к укорочению выдоха, и ещё большая часть воздуха задерживается в альвеолах. Увеличение «воздушной подушки» не позволяет значительно увеличить глубину дыхания.
• Гиперкапния при физической нагрузке. Вследствие снижения отношения ООЛ к ЖЁЛ за счёт уменьшения ЖЁЛ вследствие ЛГИ происходит увеличение PaCO₂ в артериальной крови.
• Создание внутреннего положительного давления в конце выдоха (intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi). Вследствие роста «воздушной подушки» возникает давление эластической отдачи лёгких. В норме PEEPi равно нулю, у тяжёлых больных ХОБЛ вне обострения — не более 7—9 см вод. ст., а при острой дыхательной недостаточности достигает 20—22 см вод. ст. Это приводит к увеличению нагрузки на дыхательные мышцы, начало сокращения дыхательных мышц не совпадает с началом дыхательного потока, он начинается только тогда, когда давление, развиваемое мышцами, превышает PEEPi, когда альвеолярное давление становится отрицательным, что необходимо для вдоха.
• Повышение эластической нагрузки на лёгкие.
• Лёгочная гипертензия. В конечном итоге ЛГИ приводит к лёгочной гипертензии. Scharf и соавт. были получены данные о высокой частоте лёгочной гипертензии у больных с тяжёлой ХОБЛ эмфизематозного типа. В исследовании участвовало 120 пациентов, среднее ОФВ₁ составляет 27 %, ООЛ — 225 %. При проведении катетеризации центральных вен среднее давление в лёгочной артерии превышало 20 мм рт. ст. у 90,8 % больных, давление заклинивания более 12 мм рт. ст. было отмечено у 61,4 % больных. Развитие лёгочной гипертензии связано с компрессией сердца и внутригрудных сосудов вследствие ЛГИ^[16].

Эмфизема лёгких

Деструкция паренхимы ведёт к снижению эластической тяги лёгких, и поэтому имеет прямое отношение к ограничению скорости воздушного потока и увеличению сопротивления воздуху в лёгких. Мелкие бронхи, теряя связь с альвеолами, до этого находившимися в расправленном состоянии, спадаются и перестают быть проходимыми^[3].

Расстройства газообмена

Обструкция дыхательных путей, деструкция паренхимы и расстройства лёгочного кровотока уменьшают лёгочную способность к газообмену, что приводит сначала к гипоксемии, а затем к гиперкапнии. Корреляция между значениями функции лёгких и уровнем газов артериальной крови слабо определяется, но при ОФВ₁ более 1 л редко возникают существенные изменения газового состава крови. На начальных стадиях гипоксемия возникает только при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни — и в состоянии покоя^[3].

Лёгочная гипертензия

Лёгочная гипертензия развивается на IV стадии — крайне тяжёлое течение ХОБЛ (см стадии ХОБЛ), при гипоксемии (РаО₂ менее 8 кПа или 60 мм рт. ст.) и часто также гиперкапнии.

Это основное сердечно-сосудистое осложнение ХОБЛ связано с плохим прогнозом. Обычно у больных с тяжёлой формой ХОБЛ давление в лёгочной артерии в покое повышено умеренно, хотя может увеличиваться при нагрузке. Осложнение прогрессирует медленно, даже без лечения.

К развитию лёгочной гипертензии имеют отношение сужение сосудов лёгких и утолщение сосудистой стенки вследствие ремоделирования лёгочных артерий, деструкция лёгочных капилляров при эмфиземе, которая ещё больше увеличивает давление, необходимое для прохождения крови через лёгкие. Сужение сосудов может возникать из-за гипоксии, которая вызывает сокращение гладкой мускулатуры лёгочных артерий, нарушения механизмов эндотелийзависимой вазодилатации (снижение продукции NO), патологической секреции вазоконстрикторных пептидов (таких как ET-1 — продукта клеток воспаления). Ремоделирование сосудов — одна из главных причин развития лёгочной гипертензии в свою очередь происходит за счёт выделения факторов роста или вследствие механического стресса при гипоксической вазоконстрикции^[3].

Лёгочное сердце

Лёгочное сердце определяется как «гипертрофия правого желудочка в результате заболеваний, поражающих функцию и/или структуру лёгких, за исключением тех расстройств лёгких, которые являются результатом заболеваний, первично поражающих левые отделы сердца, как при врождённых заболеваниях сердца». Распространённость и течение лёгочного сердца при ХОБЛ до сих пор неясны. Лёгочная гипертензия и редукция сосудистого ложа вследствие эмфиземы ведут к гипертрофии правого желудочка и его недостаточности лишь у части больных^[3].

Системные проявления

При ХОБЛ наблюдается системное воспаление и дисфункция скелетной мускулатуры. Системное воспаление проявляется наличием системного окислительного стресса, повышенной концентрацией циркулирующих цитокинов и активацией клеток воспаления. Проявлением дисфункции скелетных мышц являются потеря мышечной массы и различные биоэнергетические расстройства. Эти проявления ведут к ограничению физических возможностей пациента, снижают уровень здоровья, ухудшению прогноза заболевания^[3].

Патоморфология

Центрилобулярная эмфизема при ХОБЛ, макропрепарат

В основе лежит воспалительный процесс, затрагивающий все структуры лёгочной ткани: бронхи, бронхиолы, альвеолы, лёгочные сосуды.

Морфологические изменения характеризуются метаплазией эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией подслизистых желез, секретирующих слизь, пролиферацией гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей. Всё это приводит к гиперсекреции слизи, появлению мокроты, нарушению дренажной функции бронхов. Происходит сужение бронхов в результате фиброза. Повреждение паренхимы лёгких характеризуются развитием центролобулярной эмфиземы, изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушениями диффузионной способности, приводящей к развитию гипоксемии.

Дисфункция дыхательных мышц и альвеолярная гиповентиляция приводят к хронической гиперкапнии, спазму сосудов, ремоделированию артерий лёгких с утолщением сосудистой стенки и уменьшением просвета сосудов. Лёгочная гипертензия и повреждение сосудов приводят к формированию лёгочного сердца. Прогрессирующие морфологические изменения лёгких и связанные нарушения дыхательных функций приводят к развитию кашля, гиперсекреции мокроты, дыхательной недостаточности^[2].

Клиническая картина

Кашель — наиболее ранний симптом болезни^[9]. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка — появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции^[3].

Мокрота — относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота — признак обострения заболевания^[9].

Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжёлой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу^[9].

Для оценки степени выраженности одышки предложена шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale — модификация шкалы Флетчера^[9]:

Исследование функции внешнего дыхания

Ограничение скорости воздушного потока выявляется методом спирометрии. Наиболее важные спирометрические показатели — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЁЛ).

По мере развития патологического процесса, что проявляется утолщением стенки дыхательных путей и потерей альвеолярного прикрепления эластической тяги лёгких, снижаются показатели (ОФВ₁) и ФЖЁЛ, превосходя возрастные темпы снижения этих значений. Часто до этих изменений снижается отношение (ОФВ₁ к ФЖЁЛ (индекс Тиффно). Также вследствие снижения эластической тяги лёгких и преждевременного закрытия дыхательных путей растёт функциональная остаточная ёмкость (ФОЁ)^[3].

При лёгочной гипервентиляции происходит увеличение функциональной остаточной ёмкости лёгких (ФОЁЛ), остаточного объёма лёгких (ООЛ), общей ёмкости лёгких (ОЁЛ), снижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЁЛ = ОЁЛ — (ООЛ)^[16].

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание анализу индивидуальных факторов риска, так как при сочетании факторов риска прогрессирование болезни ускоряется.

Для оценки курения как фактора риска используется индекс курильщика (ИК), выраженный в пачко-годах:

ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки * стаж курения (годы))/20

ИК более 10 пачко-лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ^[9][17].

Дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой

Важную роль в дифференциальной диагностике играют данные клиники и результаты, полученные при исследовании функции внешнего дыхания. Характерным признаком, позволяющим клинически заподозрить то или иное заболевание, является характер одышки. При бронхиальной астм

Хроническая обструктивная болезнь легких как социально значимое заболевание. XXVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сателлитный симпозиум компании GSK

На симпозиуме, организованном в рамках XXVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 17 октября 2018 г.), эксперты рассмотрели хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) с позиции социальной значимости. Они отметили, что на разных уровнях оказания медицинской помощи ХОБЛ ложится тяжелым бременем и на бюджет, и на пациентов. Участники симпозиума также проанализировали региональный опыт ведения больных ХОБЛ и современные алгоритмы лечения, направленные на достижение максимальной бронходилатации на всех стадиях заболевания. 

Профессор, д.м.н. О.Н. Титова

Профессор Адам Хоукинс

ХОБЛ как социально значимое заболевание

К социально значимым относятся заболевания, вызванные социально-экономическими условиями, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека. Эти заболевания характеризуются высоким уровнем инвалидизации и смертности.

Как отметила директор Научно-исследовательского института (НИИ) пульмонологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, главный пульмонолог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа, д.м.н., профессор Ольга Николаевна ТИТОВА, в нашей стране хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) пока не входит в перечень социально значимых заболеваний, хотя и соответствует их основным характеристикам.

По оценкам, распространенность ХОБЛ в мире достигает 7,6%¹. Между тем отсутствие на ранних стадиях заболевания клинически выраженных симптомов затрудняет раннюю диагностику. В 60–85% случаев легкая и даже среднетяжелая ХОБЛ остается невыявленной². Согласно результатам ряда зарубежных исследований, около 25% лиц старше 40 лет имеют легкие обструктивные нарушения функции внешнего дыхания, которые могут быть начальными проявлениями ХОБЛ³.

Согласно данным российского эпидемиологического исследования, с помощью спирометрического скрининга было выявлено около 22% человек в возрасте 50–69 лет, у которых впоследствии диагностирована ХОБЛ. В пересчете на общую популяцию это 15,3%⁴. Безусловно, эпидемиологические данные значительно превышают данные официальной статистики. Так, в 2017 г. в нашей стране зарегистрировано 1 190 917 пациентов с ХОБЛ.

В настоящее время актуальна не только гиподиагностика ХОБЛ. Имеет место и несоответствие установленного диагноза ХОБЛ спирометрическим критериям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). В чем причина?

Из-за нехватки узких специалистов (например, в амбулаторной сети Санкт-Петербурга работают 2036 врачей-терапевтов и только 99 пульмонологов) диагностикой ХОБЛ занимаются терапевты. Именно к ним в большинстве случаев (89%) обращаются пациенты с респираторными жалобами. Статистические данные подтверждают низкий уровень диагностики ХОБЛ в России – 20,5%⁴. К слову, данная проблема актуальна не только в России. По оценкам, количество недиагностированных пациентов в США и Европе достигает 17–78%, в Латинской Америке – 88,7%^{5, 6}.

Заболеваемость ХОБЛ среди взрослого населения Российской Федерации демонстрирует неуклонный рост, отражая тем самым мировые тенденции. Прирост показателя заболеваемости за 2007–2017 гг. составил 16,5%. Показатель смертности также достаточно высокий – 21,5 на 100 тыс. населения. Вместе с тем в регионах, где реализована программа социальной помощи больным ХОБЛ, данный показатель существенно ниже (например, в Санкт-Петербурге – 7,9 на 100 тыс. населения).

Ожидать снижения роста заболеваемости ХОБЛ в ближайшем будущем не стоит в силу высокой распространенности факторов риска развития патологии, прежде всего табакокурения. По данным НИИ пульмонологии Санкт-Петербурга, распространенность табакокурения среди пациентов с ХОБЛ достигает 80–85%.

Еще одна не менее важная причина – демографическое старение населения. Согласно статистике, в России доля лиц старше 65 лет составляет 14,2%.

ХОБЛ негативно влияет на трудоспособность. По оценкам, 20–40% пациентов с ХОБЛ вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность⁶. Каждый четвертый пациент с ХОБЛ в течение десяти лет становится инвалидом. Продолжительность жизни при ХОБЛ в среднем составляет шесть лет, что в 3,5 раза меньше, чем при бронхиальной астме. Основными причинами смерти остаются дыхательная недостаточность, рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания, опухоли иной локализации⁷.

Несмотря на то что ХОБЛ в России официально не признана социально значимым заболеванием, она относится к группе основных патологий (сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, сахарный диабет), которые по сути обусловливают 84% смертности населения от хронических неинфекционных заболеваний. Это характерно и для стран с высоким уровнем развития, где ХОБЛ занимает третью-четвертую позицию среди причин смерти⁸.

Из-за высокой распространенности, инвалидизации, смертности ХОБЛ ложится тяжелым экономическим бременем на общество и систему здравоохранения в целом. В европейских странах прямые затраты на лечение больных ХОБЛ достигают 40 млрд евро, в США – 30 млрд долларов, непрямые затраты превышают 20 млрд долларов. Расходы по видам медицинских услуг сопоставимы с таковыми при онкологической патологии⁹. Основным сектором расходов в структуре прямых медицинских затрат как в России, так и за рубежом является стационарная помощь, на долю которой в нашей стране приходится 70%.

Установлено, что в российской популяции пациентов преобладают тяжелые формы ХОБЛ. Например, в общей структуре заболеваемости на долю тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ приходится свыше 50%, на долю среднетяжелой – более 30%¹⁰. В связи с этим особую тревогу вызывают адекватность проводимой базисной терапии и приверженность пациентов лечению.

Согласно последним эпидемиологическим данным, в России свыше 13% больных ХОБЛ принимают только короткодействующие бета-2-агонисты (КДБА), три четверти – хотя бы одну упаковку КДБА, что свидетельствует о низком контроле над заболеванием и сохранении симптомов ХОБЛ. Не может не настораживать и избыточное назначение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) как в нашей стране, так и за рубежом. ИГКС назначают даже при невыраженных симптомах заболевания и в отсутствие риска обострения ХОБЛ^{10, 11}. Кроме того, приверженность больных ХОБЛ лечению остается низкой, используются не рекомендованные врачом препараты. Сказанное относится и к пациентам с тяжелой формой заболевания (60–64% случаев).

В GOLD-2018 отмечается, что ни один препарат из группы базисной терапии не продемонстрировал стойкую способность уменьшать смертность от ХОБЛ. Подтверждение тому – исследование UPLIFT в отношении м-холинолитиков длительного действия, исследование SUMMIT – в отношении комбинированных препаратов, включающих ИГКС и бета-2-агонисты длительного действия (ДДБА), исследование DYNAGITO – в отношении двойной бронходилатации¹².

Что касается увеличения выживаемости и снижения смертности больных, в федеральных клинических рекомендациях по лечению ХОБЛ 2017 г. отмечается значимость таких подходов, как отказ от курения при среднетяжелом течении, длительная кислородная терапия с неинвазивной вентиляцией легких при осложненном течении и хронической дыхательной недостаточности. Данные клинических исследований подтверждают, что отказ от курения достоверно повышает выживаемость при ХОБЛ¹³.

Обратите внимание: в нашей стране наряду с Федеральным законом от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» в десяти регионах, в том числе в Санкт-Петербурге, действуют дополнительные правовые акты, более жестко ограничивающие табакокурение. Введение в действие этих законодательных актов способствовало снижению распространенности табакокурения в популяции в среднем на 9%. Кроме того, в 2018 г. были утверждены клинические рекомендации по оказанию помощи взрослым с синдромом зависимости от табака и синдромом его отмены. Учитывая, что до 70% больных ХОБЛ имеют сильную никотиновую зависимость, значение этих документов переоценить сложно.

Группа больных ХОБЛ гетерогенна и характеризуется частыми обострениями. Как показали результаты исследования SUPPORT, в России пациентов с частыми обострениями свыше 50%¹⁴. Частые обострения ХОБЛ уменьшают выживаемость. Между тем, по данным американского исследования, анализ когорты SPIROMICS, в которую вошли 1843 больных ХОБЛ, продемонстрировал, что более чем у половины пациентов с тяжелым течением заболевания частота обострений год от года нестабильна. Следовательно, частота обострений у многих пациентов с ХОБЛ – вариабельный признак и корректируется лечением¹⁵.

На фоне использования препаратов базисной терапии ХОБЛ, предусмотренных GOLD и отечественными клиническими рекомендациями, частота обострений снижается. В Санкт-Петербурге реализована программа социальной поддержки, благодаря которой больные ХОБЛ разной тяжести обеспечиваются препаратами базисной терапии. Подобная адресная поддержка способствует увеличению выживаемости. В настоящее время показатель смертности от ХОБЛ в Санкт-Петербурге почти в 2,5 раза ниже, чем в среднем по России.

Подводя итог, профессор О.Н. Ти­това подчеркнула, что ХОБЛ остается актуальной проблемой здравоохранения, значимость которой, по прогнозам международных профессиональных экспертных сообществ, с течением времени будет возрастать. К сожалению, ХОБЛ чаще выявляется на поздних стадиях, поскольку ранние признаки заболевания недооцениваются как врачами, так и пациентами. Кроме того, терапия ХОБЛ в условиях реальной клинической практики не в полной мере соответствует современным рекомендациям и алгоритмам. Эффективность региональных программ социальной поддержки пациентов с ХОБЛ подтверждает необходимость их разработки и повсеместного внедрения.

Исследование терапии ХОБЛ в реальной клинической практике

Согласно GOLD, стартовую терапию ХОБЛ определяют тяжесть симптомов и риск обострений. Медицинский эксперт GSK, профессор Адам ХОУКИНС (Великобритания) отметил, что в GOLD последнего пересмотра предпочтение отдается максимальной бронходилатации на всех этапах. Так, при неэффективности монотерапии и наличии персистирующих симптомов пациентам с ХОБЛ группы B рекомендуется двойная бронходилатирующая терапия в виде комбинации длительно действующего антихолинергического препарата (ДДАХП) и ДДБА. Пациентам группы D при неэффективности стартовой терапии ДДАХП/ДДБА при выраженной одышке и риске обострений назначают ИГКС в комбинации с ДДБА (двойная комбинация) или с ДДАХП и ДДБА (тройная комбинация).

Максимально быстрое уменьшение выраженности симптомов и предупреждение риска обострений – основные цели лечения пациентов с ХОБЛ в условиях реальной клинической практики. Чтобы оценить, насколько успешно достигаются данные цели на этапе первичного звена медицинской помощи, было проведено Солфордское исследование (SLS)^{16, 17}. Эффективность препаратов оценивали в условиях, приближенных к реальным. Кроме того, в исследовании участвовала неселективная популяция пациентов с разным образом жизни и сопутствующими заболеваниями.

2800 больных ХОБЛ старше 40 лет с обострениями в анамнезе были рандомизированы на группу терапии двойной комбинацией флутиказона фуроата и вилантерола в открытом режиме и группу стандартной терапии – ИГКС и/или ДДБА и/или длительно действующий антагонист мускариновых холинорецепторов. Исследование продолжалось 12 месяцев (первичная конечная точка – снижение частоты обострений) и сопровождалось сбором данных и мониторингом безопасности^{18, 19}.

Большинство участников исследования (89–90%) имели в анамнезе выраженные симптомы и около двух обострений до рандомизации, что свидетельствовало о высоком риске обострений. У 77% пациентов отмечались сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.). В связи с этим 88% пациентов из группы стандартной терапии принимали ИГКС, в том числе в составе тройных комбинаций (54%).

При использовании комбинации флутиказона фуроата и вилантерола 92/22 мкг один раз в день количество умеренных и тяжелых обострений ХОБЛ снижалось на 8,4% по сравнению со стандартной терапией (р = 0,02).

Показатель NNT (number needed to treat) в группе флутиказона фуроата и вилантерола (n = 1135), равный 7, означал предотвращение одного дополнительного умеренного/тяжелого обострения на каждые семь пациентов. Ответ на лечение определяли с помощью теста оценки тяжести ХОБЛ (САТ). Изменение тяжести заболевания более чем на два балла от исходного уровня свидетельствовало о том, что у пациентов с риском обострений и выраженными симптомами вероятность клинического улучшения на фоне применения флутиказона фуроата и вилантерола 92/22 мкг в 1,5 раза выше, чем в группе стандартной терапии¹⁷.

Определен четкий фенотип пациентов с ХОБЛ, которым показана двойная бронходилатация комбинацией ДДАХП/ДДБА. В группе терапии ДДАХП/ДДБА частота обострений была на 17% меньше, чем в группе терапии ИГКС/ДДБА. Важно, что у 81% пациентов наблюдалось только одно обострение ХОБЛ в предыдущий год. Как показал субанализ, 69% пациентов не имели риска обострений и не нуждались в ИГКС, согласно GOLD. Таким образом, комбинация ДДАХП/ДДБА по сравнению с комбинацией ИГКС/ДДБА способствовала уменьшению частоты обострений только у пациентов без риска обострений¹⁹.

Следует отметить, что в основных базовых рандомизированных клинических исследованиях сравнительной эффективности двойной комбинации ДДАХП/ДДБА и монокомпонентного тиотропия бромида (ZEP, TONADO, DINAGITO, SHINE, SPARK) применялась терапия ИГКС, доля которой превышала 40–50%. Показано, что комбинация ИГКС/ДДБА в отличие от тиотропия бромида в большей степени влияет на обострения²⁰.

В исследованиях DINAGITO¹², INSPIRE²¹, SPARK²² двойные комбинации не снижали частоту обострений у пациентов с обострениями в анамнезе по сравнению с монокомпонентным препаратом (тиотропия бромид). Например, в исследовании SPARK чуть более значимое снижение частоты обострений при использовании комбинации «гликопиррония бромид + индакатерол» (12%) было связано с применением ИГКС. У пациентов, не получавших ИГКС, комбинация ДДАХП/ДДБА не снижала частоту обострений.

Не случайно в обновленных рекомендациях GOLD-2018 предусмотрено, что пациенты с выраженными симптомами, без риска обострений нуждаются в максимальной бронходилатации. ДДАХП и ДДБА показаны для уменьшения выраженности и профилактики симптомов, что не исключает вероятность благоприятного влияния на профилактику обострений. Тем не менее пациентам с обострениями в анамнезе требуется терапия ДДАХП/ДДБА и ИГКС.

В клинических рекомендациях Российского респираторного общества также предусмотрено назначение стартовой терапии двойными бронхолитиками при выраженной симптоматике. Так, при наличии выраженных симптомов (mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10) назначается комбинация ДДАХП/ДДБА, при повторных обострениях – тройная комбинация ДДАХП/ДДБА/ИГКС. Обратите внимание: Российское респираторное общество рекомендует назначать двойную бронходилатационную терапию в качестве стартовой независимо от наличия в анамнезе обострений.

Говоря об эффективности лечения ХОБЛ, нельзя не сказать о таком показателе, как прирост объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁). Метаанализ семи крупномасштабных исследований показал, что увеличение ОФВ₁ на 100 мл снижает вероятность обострений ХОБЛ на 21%²³.

Увеличение ОФВ₁ на 100 мл оказывает прямое влияние на одышку и качество жизни²⁴.

По данным пяти клинических исследований (TONADO1, TONADO2, OTEMTO1, OTEMTO2, VIVACITO)^25–28, самый высокий прирост конечного ОФВ₁ на фоне применения комбинации олодатерола и тиотропия бромида по сравнению с тиотропия бромидом составил 71 (TONADO1) и 79% (VIVACITO).

В исследовании SHINE прирост конечного ОФВ₁ для комбинации гликопиррония бромида и индакатерола по сравнению с монотерапией тиотропия бромидом не достиг 80 мл²⁹.

Обобщенный ретроспективный анализ данных трех исследований показал, что при использовании комбинации «вилантерол + умеклидиния бромид» (Аноро Эллипта) прирост конечного ОФВ₁ увеличивается на 112 мл по сравнению с монокомпонентным тиотропия бромидом, а в подгруппе без предшествующей поддерживающей терапии – на 146 мл.

Таким образом, Аноро Эллипта в отличие от тиотропия бромида обеспечивает прирост конечного ОФВ₁ более чем на 100 мл^{30, 31}.

Вторичный анализ результатов шестимесячного плацебоконтролируемого исследования продемонстрировал 50-процентное снижение риска обострений в ITT-популяции (intention-to-treat population) больных ХОБЛ на фоне приема препарата Аноро Эллипта по сравнению с плацебо. Кроме того, в группе препарата Аноро Эллипта риск обострений у «наивных» (нелеченых) пациентов снижался на 68% по сравнению с плацебо³².

При использовании препарата Аноро Эллипта частота всех обострений сокращалась на 50% по сравнению с тиотропия бромидом³¹.

G.J. Feldman и соавт. сравнивали эффективность препаратов Аноро Эллипта и Спиолто²⁸. Изменение конечного ОФВ₁ оценивали через четыре и восемь недель терапии фиксированными комбинациями. Кривая изменения конечного ОФВ₁ относительно исходных значений выходила на плато на четвертой неделе каждого периода исследования. Между тем более выраженной разница была к окончанию восьмой недели. В общей популяции (n = 236) прирост конечного ОФВ₁ на фоне терапии препаратом Аноро Эллипта увеличился на 52 мл, а в группе «наивных» пациентов (n = 148)  – на 57 мл по сравнению с группой Спиолто. Фиксированная комбинация Аноро Эллипта способствовала улучшению функции легких на 51% через восемь недель терапии у «наивных» пациентов по сравнению со Спиолто.

Результаты прямых сравнительных исследований позволяют сделать вывод, что только Аноро Эллипта имеет доказанное преимущество перед другими комбинациями ДДАХП/ДДБА в отношении улучшения легочной функции.

Еще один важный показатель, определяющий тяжесть одышки и переносимость физической нагрузки, – гиперинфляция. Статическая и динамическая гиперинфляция определяет ухудшение ХОБЛ. Динамическая гиперинфляция не зависит от значений ОФВ₁, поэтому показатели легочной гиперинфляции должны измеряться у пациентов с одышкой и частыми обострениями невзирая на значения ОФВ₁.

Терапия бронходилататорами улучшает показатели гиперинфляции. На фоне применения комбинации Аноро Эллипта к восьмой неделе значительно улучшаются показатели форсированной жизненной емкости легких как в общей популяции (+67 мл, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 34–100; р 28.

Доказан хороший профиль безопасности комбинации «вилантерол + умеклидиния бромид». Количество нежелательных явлений в группе пациентов, применявших данную комбинацию, было невелико и сопоставимо с таковым в группе олодатерола и тиотропия бромида. Профиль безопасности препарата Аноро Эллипта сопоставим с таковым препарата Спиолто.

В заключение профессор А. Хоу­кинс обозначил несколько важных моментов. У пациентов с риском обострений наилучшие результаты связаны с терапией, содержащей ИГКС. В отсутствие риска обострений бронходилатационный эффект ассоциируется с  надежной профилактикой обострений и улучшением качества жизни. Показатели легочной функции и гиперинфляции являются надежными измеряемыми параметрами, коррелирующими с частотой обострений, улучшением качества жизни и уменьшением одышки. Аноро Эллипта имеет преимущества перед тиотропия бромидом в отношении прироста конечного ОФВ₁ (на 146 мл) и снижения риска обострений (на 50%). Комбинация «вилантерол + умеклидиния бромид» имеет преимущество перед комбинацией олодатерола и тиотропия бромида в приросте конечного ОФВ₁ (на 51%) через восемь недель терапии (167 мл против 110 мл; р

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких, которая характеризуется высоким уровнем инвалидизации, смертности, снижением продолжительности жизни, определяется как социально значимое заболевание. Успех в лечении зависит от внедрения социальных программ по обеспечению пациентов с ХОБЛ любой тяжести базисными эффективными препаратами и их комбинациями.

Согласно клиническим рекомендациям, больным с выраженными симптомами ХОБЛ назначается двойная бронходилатация комбинацией ДДАХП/ДДБА с целью купирования симптомов и профилактики обострений.

По сравнению с монотерапией тиотропия бромидом Аноро Эллипта существенно увеличивает прирост конечного ОФВ₁ и на 50% снижает риск обострений.

Результаты прямого открытого сравнительного исследования показали, что фиксированная комбинация Аноро Эллипта на 51% улучшает функцию легких и на 39% увеличивает прирост емкости вдоха по сравнению с фиксированной комбинацией Спиолто (олодатерол + тиотропия бромид) на фоне сопоставимой переносимости и безопасности.

В целом результаты прямых сравнительных исследований позволяют сделать вывод, что только Аноро Эллипта имеет доказанное преимущество перед другими комбинациями ДДАХП/ДДБА в отношении улучшения легочной функции.

Распространенность хронической обструктивной болезни легких (%)

Албания

Министерство здравоохранения.

Армения

Источник данных: Национальный аналитический центр информации здравоохранения, Министерство здравоохранения Республики Армения,
http://moh.am/?section=static_pages/index&id=625&subID=824,29.
Данные собираются ежегодно, учетный период: 31 декабря.

Австрия

Данных нет.

Бельгия

Источник: Национальное опросное исследование в области здравоохранения (http://www.wiv-isp.be/epidemio/epien/index4.htm;
http://www.wiv-isp.be/epidemio/hisia/index.htm). Лица в возрасте 15 лет и старше; число было
, рассчитанное путем применения распространенности обследования к среднегодовой популяции.

Босния и Герцеговина

Институт общественного здравоохранения — Годовой отчет больницы.Институт общественного здравоохранения Федерации БиГ;
Институт общественного здравоохранения Республики Сербской. Годовой отчет медицинских учреждений.
Департамент здравоохранения района Брчко

Хорватия

Только выписки из больницы.

Кипр

Нет данных

Чехия

Источник: Институт медицинской информации и статистики ЧР (IHIS CR), Исследование деятельности учреждения здравоохранения
в амбулаторных условиях (туберкулез и респираторные заболевания).
Охват: данные относятся к пациентам, находящимся под наблюдением по диагнозу J41-J47 (МКБ-10) в амбулаторных
отделениях по туберкулезу и респираторным заболеваниям.
Данные за 2014 г. отсутствуют

Финляндия

Источник: Учреждение социального страхования.

Франция

Данных нет.

Грузия

Источник: Национальный центр контроля заболеваний и общественного здравоохранения Грузии (NCDC) (http: // www.ncdc.ge)

Германия

Источник: Федеральное статистическое управление, Госпитальная статистика — диагностические данные
пациентов больниц и диагностические данные пациентов профилактических и реабилитационных учреждений, специальная оценка
Федерального статистического управления.
http://www.destatis.de или http://www.gbe-bund.de
Отклонение от определения: данных по всем случаям не существует. Данные содержат
пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (МКБ-9: 490-494, 496; МКБ-10: J40-J47),
выписанных из больницы.Количество выписанных включает смертельные случаи в больницах, но не включает
разлучений в тот же день и переводов в другие отделения в тех же учреждениях.
Разрыв во временном ряду: до 2002 отчетного года включительно данные включают только выписки из
больниц общего профиля и психиатрических больниц. С 2003 отчетного года данные включают дополнительно
выписок из лечебно-профилактических и реабилитационных больниц, однако не включены выписки из этих учреждений с
менее 100 коек.Следовательно, годы до 2003 года несопоставимы с
последующими годами.
С 2000 отчетного года впервые данные собираются по МКБ-10.

Греция

Общее количество выписанных пациентов, госпитализированных в государственные больницы и частные клиники
.

Венгрия

Источник: Диспансерный регистр Национального института пульмолологии.В отличие от диапазона из
диагнозов (МКБ-10: J40-J47), определенных HFA, данные относятся к диагнозам эмфиземы и хронического обструктивного бронхита
(МКБ-10: J43.1-J44.9). Бронхит без обструкции и бронхиальная астма
(МКБ-10: J45.0-J45.9) также исключаются.

Исландия

На основании данных о выписках из всех больниц.
Источник: Управление здравоохранения.

Ирландия

Отклонение от определения: Данные о совокупном количестве пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких
отсутствуют.Вместо этого приводятся данные о количестве
госпитализированных пациентов с ХОБЛ из государственных больниц неотложной помощи.
Источник: представленные данные получены из набора данных HIPE (Hospital In-Patient Inquiry), в котором
записаны данные о выписках из всех финансируемых государством больниц неотложной помощи. Управление цен на здравоохранение
(HPO) управляет системой HIPE. См. Www.hpo.ie. Охват

:
Данные HIPE охватывают всех стационарных и дневных пациентов, получающих лечебную и реабилитационную помощь в
государственных больницах неотложной помощи штата.
По историческим причинам в базу данных включено небольшое количество больниц, не относящихся к неотложной помощи. Эта активность
составляет менее 0,5% от общей активности в HIPE.
Данные HIPE не включают частные больницы. Данные о деятельности частных больниц недоступны,
однако, по данным обследования домашних хозяйств, проведенного Центральным статистическим управлением в 2010 году, по оценкам
, примерно 15% всей стационарной деятельности больниц в Ирландии осуществляется в
частных больницах.Следует подчеркнуть, что это всего лишь приблизительная оценка, поэтому
следует интерпретировать с осторожностью.
Охват данных в HIPE превышает 96%, то есть в целом около 4% активности в
больницах общего профиля, финансируемых государством, отсутствует в HIPE.
Под дневным стационаром понимается пациент, который официально госпитализирован с намерением выписать
пациента в тот же день, и где пациент фактически выписан в соответствии с графиком (т.е.
без учета смертей и срочных переводов) в тот же день.Все остальные пациенты, в том числе
, поступившие или выписанные в неотложную помощь в тот же день, считаются стационарными. В соответствии с рекомендациями
ВОЗ, дневные случаи были исключены из данных, представленных для выписок. Это определение
совпадает с определением, используемым при представлении данных в ОЭСР и Евростат. Это обеспечивает согласованность
данных HIPE, сообщаемых международными организациями.
Разрыв во временном ряду:
Данные за 1994-2004 гг. Были классифицированы с использованием МКБ-9-CM.Все выписки HIPE с 2005 года теперь кодируются с использованием
ICD-10-AM (австралийская модификация ICD-10, включающая Австралийскую классификацию
медицинских вмешательств). Переход с МКБ-9-CM на МКБ-10-AM привел к некоторым незначительным изменениям в
классификации диагнозов и процедур. Это означает, что для определенных категорий сравнение данных
за разные годы может быть затруднено. Для получения дополнительной информации о внедрении МКБ-10-AM в
Ирландия см. Http: // www.esri.ie/health_information/hipe/clinical_coding/classifications/.

Латвия

МКБ-9; 490-493 на 1990-1995 годы.

Литва

Источник: До 2005 г .: данные годового отчета LHIC. С 2006: данные HI HIC из базы данных обязательного медицинского страхования
.
Охват: количество лиц с диагнозом «хроническая обструктивная болезнь легких», состоящих на учете в
учреждениях первичной, стационарной и амбулаторной медицинской помощи в течение года.

Люксембург

Данных нет.

Мальта

Источник: Государственные больницы неотложной помощи (MDH, GGH).

Черногория

Данных нет.

Нидерланды

Источник данных: За 2011 год: расчеты RIVM, Института общественного здравоохранения и окружающей среды
, на основе данных LINH, эпизодической сети врачей общей практики.Данные относятся к кодам R91 и R95 ICPC
(сопоставимы с кодами ICD10 J40-J44 + J47).
Примечание. Поскольку Статистическое управление Нидерландов находится в процессе расчета уровней распространенности для нескольких групп
болезней на основе ЛИНГ, предварительные оценки будут предоставлены в ближайшие годы. Это означает
, что цифра будет изменена.

Норвегия

Источник данных: Норвежский регистр пациентов.
Отклонение от определения: Данные о совокупном количестве пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
отсутствуют.Вместо этого приводятся данные о количестве
госпитализированных пациентов с ХОБЛ из всех больниц, взятые из Норвежского реестра пациентов.
Охват: все больницы.

Польша

Данных нет.

Румыния

Источник данных: данные системы регулярной отчетности (данные, полученные от семейного врача).

Сербия

Нет данных.

Словакия

Источник. Национальный информационный центр здравоохранения (NIC)
Веб-страница: http://www.nczisk.sk/Publikacie/Edicia_Zdravotnicka_statistika/Pages/default.aspx

Словения

Данные недоступны из баз данных NIJZ.

Испания

Репрезентативная выборка населения в возрасте 15 лет и старше.Источник: Министерство здравоохранения, социального обеспечения
Услуги и равенство? Национальный статистический институт (INE). Национальное исследование здоровья (2011 г.).
(http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/home.htm) Европейское исследование здоровья
в Испании (2014 г.) (www.ine.es).

Швеция

Данных нет. Фактическое количество случаев ХОЛОДНОЙ болезни сильно отличается от числа
, пролеченных в больницах от ХОЛОДНОЙ болезни, что составляет меньшинство обычно очень серьезных случаев.Многим диагноз поставлен в отделении первичной медико-санитарной помощи
, а многие остаются незамеченными. Национальный регистр качества медицинской помощи не дает оценки
фактического числа случаев.

Швейцария

По данным выписки из больницы. Ряд был исправлен, чтобы ограничить число
стационарных случаев (за исключением дневных случаев). Источник данных: Федеральное статистическое управление ФСО, Невшатель;
Медицинская статистика больниц; ежегодная перепись.
Покрытие: полное покрытие больниц; достаточный (почти полный) охват стационарных и дневных случаев
с 2002 года. В связи с изменением законодательства дневные случаи больше не собираются в 2009 году.
Отклонение от определения:
Метод оценки: Выбросы без действующего кода МКБ не учитываются (незначительно).
Разрыв во временном ряду: постепенное изменение классификации диагнозов с 2008 года с МКБ-10 ВОЗ на
МКБ-10 GM (немецкая модификация) может привести к разрыву для некоторых категорий.

Турция

Нет данных.

Туркменистан

Источник данных: Административная медицинская статистика, формы: 5? Отчет о заболеваемости? и 025-2 / у
«Статистическая карта больного».

Украина

Общее количество пациентов, зарегистрированных на конец года. До 2000 г .: МКБ-9 491-496.С 2000 г .:
ICD10 J40-J47.
Источник: Центр статистики здравоохранения Министерства здравоохранения.
992975 — Выписки из больниц, болезни пищеварительной системы
См. 992971. Глава IX МКБ-9 и глава XI МКБ-10
Источники и методы, специфичные для страны
Источник: Центр статистики здравоохранения Министерства здравоохранения.
Охват: Включены только данные государственных больниц Министерства здравоохранения.
992976 — Больничные разряды, опорно-двигательный аппарат и заболевание соединительной ткани
См. 992971Глава XIII МКБ-9/10.
Страновые источники и методы
Источник: Центр статистики здравоохранения Министерства здравоохранения.
Охват: Включены только данные государственных больниц Министерства здравоохранения.
992978 — Выписки из больниц, травмы и отравления
См. 992971. Глава XVII МКБ-9 и глава XIX МКБ-10
Страновые источники и методы
Включены только данные из государственных больниц Министерства здравоохранения.
Источник: Центр статистики здравоохранения Министерства здравоохранения.

Соединенное Королевство

Источник данных: Структура качества и результатов (QOF). Охват
: Данные предназначены для пациентов, которые зарегистрированы в практике терапевта и собираются добровольно
с коэффициентом участия 90 +%.

Отклонение от определения: данные по Англии на конец июня соответствующих лет. Данные для
Шотландии, Уэльса и Северной Ирландии по состоянию на конец марта соответствующих лет.

Метод оценки: Данные по Уэльсу до 2007 г. недоступны, поэтому они были приблизительно рассчитаны на пропорциональной основе
с использованием его вклада в общую сумму Великобритании за период с 2007 по 2009 гг.
Уэльс (2014 г.) — В данные за несколько финансовых лет были внесены поправки из-за неправильных записей в прошлом году.

Эфирные масла при ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких)

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к группе заболеваний легких, затрудняющих дыхание. По оценкам, более 11 миллионов американцев страдают ХОБЛ.От этого состояния нет лекарства, но лечение может помочь облегчить симптомы, предотвратить осложнения и замедлить прогрессирование заболевания.

Симптомы ХОБЛ включают одышку, частую необходимость прочищать горло и повторяющийся кашель. Люди с ХОБЛ часто болеют эмфиземой и хроническим бронхитом.

ХОБЛ может возникнуть в результате длительного воздействия загрязняющих веществ или токсинов, включая токсины, содержащиеся в сигаретном дыме. Генетика также может играть роль в развитии ХОБЛ.

Первичные методы лечения ХОБЛ включают:

Домашние средства и комплексные методы лечения также могут помочь облегчить ваши симптомы.Некоторые исследования подтверждают убеждение, что эфирные масла могут эффективно лечить ХОБЛ в сочетании с традиционным лечением.

Продолжайте читать, чтобы узнать, что мы знаем о лечении ХОБЛ с помощью эфирных масел.

Исследования показывают, что эфирные масла могут быть эффективными при лечении инфекций верхних дыхательных путей.

Инфекции верхних дыхательных путей включают простуду, синусит и фарингит. Это острые состояния, то есть они длятся непродолжительный период, обычно несколько недель.

Напротив, ХОБЛ — хроническое пожизненное заболевание. Однако оба состояния связаны с воспалением ваших бронхиол.

Само собой разумеется, что лечение путем вдыхания эфирных масел может помочь некоторым людям облегчить симптомы ХОБЛ.

Эвкалиптовое масло

Эвкалиптовое масло веками широко использовалось в качестве домашнего средства от респираторных заболеваний.

Эвкалиптовое масло содержит ингредиент под названием цинеол. Исследование 2013 года показало, что цинеол оказывает противомикробное действие на некоторые бактерии, вызывающие респираторные заболевания.

Эвкалиптовое масло также обладает противовоспалительным действием и стимулирует вашу иммунную систему. Это означает, что использование масла эвкалипта может уничтожить вредные бактерии, которые усугубляют симптомы ХОБЛ. Он также может успокоить горло и грудь и ускорить заживление.

Недавние исследования показывают, что эвкалиптовое масло может быть полезным долгосрочным средством лечения астмы и ХОБЛ.

В другом исследовании с участием более 200 человек с острым бронхитом у людей, получавших пероральные дозы цинеола, симптомы значительно улучшились через четыре дня.

Хотя это не обязательно является доказательством того, что вы должны принимать масло эвкалипта, это говорит о том, насколько мощным активным ингредиентом цинеол может быть при лечении ХОБЛ.

Лавандовое масло

Лавандовое масло известно своим успокаивающим запахом и антибактериальными свойствами.

Одно исследование на мышах показало, что масло лаванды может подавлять воспаление слизистой дыхательной системы, а также помогать при бронхиальной астме. Это говорит о том, что масло лаванды может быть хорошим средством от ХОБЛ.

Необходимы дополнительные исследования воздействия масла лаванды на человека.

Масло сладкого апельсина

Апельсиновое масло обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. В исследовании, в котором сравнивали запатентованную масляную смесь с маслом эвкалипта и апельсиновым маслом, апельсиновое масло продемонстрировало явную способность помочь при ХОБЛ.

Апельсиновое масло также обладает прекрасным ароматом, который успокаивает беспокойство.

Масло бергамота

Бергамот — еще один представитель семейства цитрусовых.Он популярен благодаря своему запаху, а также способности успокаивать нервную систему.

Бергамот может хорошо облегчить боль и болезненные ощущения, вызванные симптомами кашля во время обострения ХОБЛ.

Ладан и мирра

Эти два популярных древних эфирных масла имеют долгую историю использования в качестве средств от респираторных заболеваний. Исследования продемонстрировали их противовоспалительное действие, а также множество других свойств, которые могут улучшить ваше здоровье и помочь вам почувствовать себя лучше.

Но то, что мы знаем о том, как ладан и мирра помогают при симптомах ХОБЛ, по большей части анекдотичны. Когда есть другие эфирные масла, которые доказали свою эффективность при ХОБЛ, эти два могут оказаться ниже в вашем списке с точки зрения проверенных средств.

Эфирные масла — это натуральное домашнее средство, но это не значит, что они безопасны для всех.

Некоторые масла могут снижать эффективность других лекарств. Такие масла, как корица, гвоздика и лимонная трава, могут фактически раздражать слизистую оболочку и усугублять симптомы.

Масла следует распылять только в хорошо проветриваемых местах, время обработки не должно превышать 60 минут за раз.

Рассмотрим всех, кто находится поблизости, кто также может дышать ароматерапией, включая детей, беременных женщин и домашних животных. Некоторые эфирные масла токсичны для домашних животных и не рекомендуются беременным женщинам.

Чтобы использовать эфирные масла при ХОБЛ, вы можете использовать диффузор для выпуска эфирного масла в воздух. Вы можете комбинировать несколько эфирных масел, рекомендованных для лечения ХОБЛ, таких как масло цитрусовых и масло эвкалипта, чтобы получить максимальную пользу от лечения.

Смешивание нескольких масел, предназначенных для распыления, также может оказать успокаивающее действие на ваши нервы, поскольку аромат масел наполняет ваше пространство, что может улучшить ваше настроение.

Некоторые люди с ХОБЛ испытывают депрессию в результате своего диагноза. Регулярное распыление эфирных масел в спальне или гостиной может быть полезно для вашего настроения.

Если вы предпочитаете применять эфирные масла местно в качестве формы лечения ХОБЛ, разбавьте упомянутые выше масла маслом-носителем, например, кокосовым маслом или маслом жожоба.Хорошее практическое правило — смешать 6 капель эфирного масла с унцией масла-носителя.

Слегка помассируйте разведенным маслом железы на шее, в точках давления на висках и вокруг груди. Местное лечение помогает уменьшить заложенность носа, успокоить мышцы, которые могут болеть от кашля, и облегчить дыхание.

Существует множество других лечебных трав и пищевых добавок, которые можно использовать при ХОБЛ. Сначала посоветуйтесь с врачом, так как некоторые травяные добавки могут снизить эффективность традиционных лекарств от ХОБЛ.

Также помните, что травяные добавки не регулируются FDA, что означает, что их эффективность и рекомендации по безопасной дозировке могут различаться. Покупайте травяные добавки только у поставщиков, которым доверяете.

Если вы хотите попробовать лечебные травы и пищевые добавки при ХОБЛ, подумайте:

Измените свой рацион, включив в него больше антиоксидантных витаминов, таких как витамины Е и С, также может улучшить функцию легких.

Люди с ХОБЛ подвергаются более высокому риску других заболеваний, поражающих ваши легкие, таких как грипп и пневмония.Даже простуда может подвергнуть вас риску дальнейшего повреждения ткани легких.

Не пытайтесь использовать эфирные масла для самолечения обострения ХОБЛ, которое мешает вам дышать или приводит к одышке. Если вы заметили следующие симптомы, вам следует обратиться к врачу в течение 24 часов:

• наличие крови в слизи
• зеленая или коричневая слизь
• чрезмерный кашель или свистящее дыхание
• новые симптомы, такие как сильная усталость или затрудненное дыхание
• необъяснимое внезапное увеличение веса или потеря веса (более 5 фунтов за неделю)
• забывчивость
• головокружение
• одышка
• отек лодыжек или запястий

Нет лекарства от ХОБЛ , но обычное лечение может быть дополнено обработкой эфирными маслами для облегчения симптомов.

Исследования показывают, что для многих людей с ХОБЛ некоторые эфирные масла могут облегчить симптомы, способствовать заживлению и укрепить вашу иммунную систему, чтобы предотвратить обострения. Вы можете купить эфирные масла в местной аптеке или в Интернете.

Помните, что ХОБЛ — серьезное заболевание, и важно соблюдать предписанный план лечения. Поговорите с врачом о том, как альтернативные методы лечения могут работать вместе с вашими лекарствами от ХОБЛ.

Лучший пульмонолог рядом со мной | Проконсультируйтесь у пульмонолога онлайн

Если вы страдаете респираторными заболеваниями и у вас проблемы с дыханием, вы не одиноки.В современном мире уровень загрязнения воздуха постоянно растет, вызывая острые респираторные и хронические нарушения дыхания, и лучшее решение этих респираторных проблем — это консультация врача-пульмонолога.

К какому врачу обратиться при заболевании легких?

Врачи-пульмонологи лечат заболевания, специфичные для дыхательной системы. Разные респираторы лечат разные демографии — детские пульмонологи. специализируются на детской пульмонологии, а другие занимаются лечением конкретных обструктивных заболеваний легких, таких как астма, бронхит, проблемы со свистящим дыханием, а также рестриктивные заболевания легких, такие как интерстициальные заболевания легких, и многое другое у взрослых.Чаще всего их также называют врачами-астматиками. Мы упрощаем ваш поиск «лучшего пульмонолога рядом со мной», направляя вас к консультациям пульмонолога в приложении MFine, которые вы можете делать через мгновенный чат и видеозвонки, не выходя из дома.

Когда обратиться к пульмонологу онлайн?

Важно проконсультироваться с пульмонологом при появлении симптомов респираторных заболеваний. Запишитесь на прием к пульмонологу, если:

• Вы испытываете дискомфорт / жалобы на состояние легких
• У вас серьезные проблемы с дыханием
• Вы регулярно откашляете мокроту (слизь)
• Вы регулярно кашляете кровью
• Вы испытываете боль в груди, когда кашляете или просто смеетесь

Специалист по респираторным заболеваниям сможет помочь диагностировать нарушения дыхания, выявить причины и симптомы респираторной инфекции.Но мы склонны погружаться в суету повседневной жизни и откладывать запись на прием к врачу. Вот почему MFine предлагает онлайн-консультации с ведущими врачами-пульмонологами и врачами-респираторами в городах по всей Индии. Таким образом устраняются проблемы с записью на прием в больницу, и вам больше не нужно бояться всей этой длительной процедуры. Лучшие специалисты по астме и другим респираторным заболеваниям из лучших больниц находятся на расстоянии одного клика.

В эти времена неопределенности заметить симптомы респираторной инфекции или постоянный кашель может быть страшно. Однако очень важно, чтобы вы как можно раньше сообщали о возможных симптомах коронавируса специалисту по респираторным заболеваниям или специалисту в области здравоохранения, чтобы получить ранний диагноз и провести анализ.

Чем занимается врач-пульмонолог?

Интервенционные пульмонологи MFine диагностируют и лечат следующие заболевания:

• ХОБЛ или хроническая обструктивная болезнь легких: Когда легкие подвергаются длительному воздействию сигаретного дыма и других форм раздражителей, могут возникнуть хронические и тяжелые проблемы с дыханием и могут проявиться симптомы хронической обструктивной болезни легких.Такие симптомы, как стеснение в груди, кашель со слизью, проблемы с дыханием и т. Д., Являются общими симптомами хронической обструктивной болезни легких. Консультации пульмонолога в режиме онлайн как минимум являются неотъемлемой частью лечения хронической обструктивной болезни легких.
• Asthma: Одышка или астма — одно из наиболее распространенных респираторных заболеваний, которым страдают как дети, так и взрослые. Это состояние возникает, когда дыхательные пути в наших легких реагируют на такие раздражители, как пыль или дым, чаще всего в виде астматического кашля и проблемы с хрипом.Консультация пульмонолога в Интернете или онлайн-консультации с врачом по астме в самом начале могут иметь большое значение в лечении астмы и снижении частоты этих симптомов респираторной инфекции. Кроме того, вы также можете выполнить поиск по запросу «лучший пульмонолог рядом со мной» или «лучший врач-астматолог рядом со мной» в приложении MFine, чтобы немедленно обратиться за помощью. Лучшие специалисты по астме и другим респираторным заболеваниям из лучших больниц находятся на расстоянии одного клика.
• Хронический кашель: Простуда и кашель могут быть симптомами основных респираторных заболеваний.Иногда инфекция легких является основной причиной хронического кашля. Если кашель длится более двух-трех недель, вам следует обратиться к пульмонологу.
• Респираторные проблемы : Если вам трудно дышать, это может быть признаком серьезного заболевания легких, которое требует немедленного внимания ведущего пульмонолога в Интернете.
• Нарушение дыхания во сне: Старость и ожирение вызывают проблемы с громким храпом и чувством усталости даже после долгого ночного сна.Пульмонолог может помочь с диагностикой синдрома апноэ во сне и назначением лечения обструктивного апноэ во сне. Что касается нарушения дыхания во сне, вызванного ожирением, важно сначала вылечить основное заболевание. Следовательно, мы рекомендуем проконсультироваться с диетологом, чтобы составить индивидуальный план индийской диеты для похудания и узнать, как вывести токсины из своего тела для борьбы с проблемами со здоровьем. Кроме того, вы также можете выполнить тест на оценку риска ожирения дома, чтобы понять свое состояние здоровья.
• Инфекция дыхательных путей: Тонзиллит, ринофарингит, ларингит, синусит и т. Д.- некоторые из проблем со здоровьем, вызванных инфекциями верхних дыхательных путей. У пострадавшего могут быть такие симптомы, как кашель, чихание, боль в горле, головная боль, заложенность носа и т. Д.
• Эмфизема: Эмфизема — один из компонентов ХОБЛ, постепенно поражающий легкие. Пострадавший страдает хроническим кашлем, затрудненным дыханием и т. Д. Консультация легочного врача при появлении симптомов может помочь в лечении этого обструктивного заболевания легких.
• ILD или интерстициальное заболевание легких: ILD — это редкая группа респираторных заболеваний, которые со временем могут привести к рубцеванию легочной ткани.Это может быть вызвано длительным воздействием опасных материалов или аутоиммунным заболеванием. Симптомы включают сухой кашель и одышку. Более того, это заболевание, как правило, необратимо после рубцевания легких. Консультация пульмонолога через Интернет в самом начале может иметь большое значение в лечении ИЛЗ и снижении частоты этих инфекционных симптомов. Кроме того, вы также можете выполнить поиск по запросу «лучший пульмонолог рядом со мной» в приложении MFine, чтобы немедленно получить лечение.
• Пыль и другие аллергии: В то время как воздействие пыли, загрязнений и сильных паров раздражает почти всех, некоторые могут страдать от серьезной аллергической чувствительности к домашней пыли, пыльце деревьев и другим подобным раздражителям.Это может привести к аллергическому кашлю, заложенности носа, воспалению глаз, астме и т. Д. Врач пульмонолога также порекомендует вам пройти тест на оценку риска аллергии, чтобы определить, какие типы аллергии у вас есть.

Помимо вышеупомянутых проблем со здоровьем, могут возникнуть другие проблемы со здоровьем, связанные с дыхательными путями и легкими, которые могут не быть здесь перечислены. Важно как можно раньше решить эти проблемы и устранить любые симптомы респираторной инфекции.Если не лечить, состояние может ухудшиться или привести к другим осложнениям. Также следует проверить постоянный кашель любой степени. То, что начинается как легкий кашель, может постепенно перерасти в более сильный кашель, что может привести к дальнейшим осложнениям. Вам следует как можно скорее связаться с интервенционными пульмонологами. MFine предлагает онлайн-консультации врача с лучшими пульмонологами в разных городах, которые занимаются лечением любых респираторных заболеваний. В случае младенцев и детей родителям следует проконсультироваться с детскими пульмонологами.

Люди, которые уже страдают какими-либо респираторными заболеваниями, с большей вероятностью будут поражены тяжелой инфекцией COVID-19, сопровождающейся серьезными симптомами, такими как одышка. Если вы страдаете от каких-либо сопутствующих респираторных заболеваний, вам следует поговорить с врачом в Интернете для оценки риска COVID-19.

Посетите MFine или загрузите приложение mfine, чтобы узнать больше о наших лучших пульмонологах и респираторных врачах. Опытные пульмонологи из ведущих пульмонологических больниц доступны для онлайн-консультаций.Найдите в приложении MFine «лучший пульмонолог рядом со мной» или «лучший врач-специалист по астме рядом со мной», чтобы немедленно обратиться за помощью.

Оповещение о пандемии COVID-19

В связи с глобальным распространением коронавирусной болезни чрезвычайно важно, чтобы мы получали необходимую медицинскую помощь при появлении каких-либо симптомов COVID-19. Сюда входят такие ранние симптомы гриппа, как лихорадка, кашель, головная боль и усталость, а также другие симптомы. Болезнь COVID-19 — это инфекция, которая поражает в первую очередь дыхательную систему, поэтому о легком или тяжелом кашле следует сообщать врачу, например терапевту или респираторному специалисту.Вы также можете пройти тест на оценку риска COVID-19 онлайн, чтобы самостоятельно оценить свой уровень риска.

Медицинские условия

FAQ

Что такое пульмонология?

Пульмонология — это отрасль науки, которая занимается медицинскими состояниями и заболеваниями дыхательных путей и дыхательной системы. Нарушения дыхания, такие как астма, ХОБЛ, бронхит, интерстициальные заболевания легких и т. Д., Являются такими респираторными проблемами, которые лечат в рамках этой отрасли медицины.

Чем занимается пульмонолог?

Врач пульмонолог занимается лечением определенных заболеваний дыхательных путей. В то время как общий специалист по пульмонологии занимается лечением респираторных заболеваний у взрослых, респираторные заболевания у детей лечат детские пульмонологи.

Когда мне следует обратиться к пульмонологу?

Если кашель или хрипы не проходят более 3 недель, вам следует обратиться к пульмонологу.Вам также следует обратиться к пульмонологу, если ваш кашель носит очень сильный характер или если вы испытываете боль в груди, поскольку это могут быть симптомы более серьезных респираторных заболеваний.

Какие заболевания лечит пульмонолог?

Врач-пульмонолог занимается лечением ряда заболеваний дыхательной системы, таких как астма, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхит и синдром апноэ во сне. Врачи-пульмонологи проводят диагностику и лечение пациентов с симптомами респираторных заболеваний.

Что делать, если у меня постоянный кашель?

В связи с пандемией COVID-19, которая быстро распространилась по всему миру, очень важно немедленно устранять любые симптомы респираторной инфекции, такие как легкий кашель. Если у вас или у вашего близкого разовьется легкий или сильный кашель, вам следует поговорить с врачом онлайн, чтобы пройти обследование. Если вы боитесь, что симптомы могут быть COVID-19, мы настоятельно рекомендуем вам не выходить без предупреждения для сдачи анализов.