Туберкулез из за чего возникает: Туберкулёз: симптомы, причины, лечение

Содержание

Что такое туберкулез и как им можно заразиться?

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются разные органы (кожа, почки, кишечник, глаза, костно-суставная система и др.), но чаще всего легкие, продолжает оставаться достаточно распространенным заболеванием: ежегодно около 3 млн. человек в мире от него погибают, столько же заболевают вновь.

Туберкулез является медико-социальной проблемой, на которую оказывают влияние экономические и социальные факторы, качество жизни и питания.

Возбудителем туберкулеза является открытая немецким ученым в 1882 г. и названная его именем — палочка Коха из семейства лучистых грибков. Их три типа: человеческого — вызывают обычно туберкулез органов дыхания, бычьего — внелегочные формы, птичьего активны крайне редко.

Источником заражения является больной активным туберкулезом легких. При кашле, разговоре, чихании больные люди выделяют в воздух большое количество бактерий, которые могут длительное время оставаться в плохо проветриваемом помещении и попадать в организм здорового человека.

Проникают микобактерии в организм, главным образом, аэрогенным способом, т.е. при вдыхании с воздухом мельчайших капелек или частичек высохшей мокроты, содержащих бактерии, реже через кишечник при употреблении в пищу молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. Инфекция передается и через предметы обихода, если пользуются общими с больным посудой, полотенцем и пр.

Особенно большому риску заражения туберкулезом подвергаются люди, длительное время находящиеся в контакте с больным в плохо проветриваемом помещении: в тюремной камере, армейской казарме, больничной палате или в кругу семьи.

Заразиться туберкулезом еще не значит заболеть. Вероятность заболеть активным туберкулезом у здорового человека, получившего палочку Коха, составляет около 5-10% в течение жизни. Заболевание возникает не сразу: от момента заражения до развития заболевания может пройти от нескольких дней до нескольких месяцев. Как правило, заболевание возникает при достаточно длительном контакте с больным активной формой туберкулеза и на фоне ослабления защитных сил организма.

Инфицирование не всегда вызывает клинически выраженное заболевание первичным туберкулезом: у подавляющего большинства людей к нему врожденная резистентность и иммунитет, приобретенный вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ. Однако заражение и для них не проходит совсем бесследно: в легких и лимфатических узлах образуются множественные мелкие туберкулезные очаги, что подтверждает положительная реакция на пробу Манту, несколько повышается температура, изменяется картина крови. Но такое состояние, особенно при заражении небольшим количеством активных микобактерий, имеет преходящий характер: восстанавливается физиологическая норма, и, как правило, происходит заживление туберкулезных очагов — их обызвествление, рубцевание или полное рассасывание. К сожалению, не всегда погибают в них сами бактерии. Они скорее только «засыпают», иногда на очень длительное время, как бы терпеливо дожидаясь своего часа.

Когда организм ослабевает под воздействием неблагоприятных факторов — плохого питания, вредных условий труда и пр., они пробуждаются и начинают бурно размножаться: воспаление расплавляет защитную капсулу вокруг старых, законсервированных очагов, и палочки Коха распространяются через кровеносную и лимфатическую системы. Так возникает вторичный туберкулез, но иногда и как результат повторной внешней инфекции.

Все формы туберкулезной инфекции вызывают в различной степени выраженные нарушения функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, печени, желудочно-кишечного тракта. Течение и исход заболевания во многом зависят от иммунного состояния организма в целом

К ослаблению иммунной системы приводят ряд факторов:

недостаточное или неполноценное питание;

потребление токсических продуктов (курение, алкоголь, наркотики).

сопутствующие заболевания (туберкулезу особенно подвержены ВИЧ-инфицированные, больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, длительное употребление гормональных препаратов и др.).

стресс. Доказано, что стресс и депрессия отрицательно влияют на состояние иммунной системы.

Разные люди в разной степени восприимчивы к инфекции, но чаще всего заболевают люди с ослабленной иммунной системой.

Первыми симптомами и признаками заболевания туберкулезом являются:

Длительный кашель — сухой или с выделением мокроты (более 3 недель), иногда с примесью крови;

Потеря аппетита, снижение массы тела;

Общее недомогание, слабость, потливость (особенно по ночам), снижение работоспособности, усталость;

Периодическое повышение температуры тела, боли в груди.

Диагностика: Единственным способом выявить болезнь на ранних стадиях развития заболевания является флюорографическое (или рентгенологическое) и бактериологическое исследование. Ежегодные флюорографические осмотры – надежный и безопасный метод выявления туберкулеза легких и других заболеваний органов грудной клетки, особенно при наличии факторов, снижающих сопротивляемость организма.

С 90-х годов ХХ века туберкулез унес жизни более чем 200 миллионов человек, и ежегодно этот список продолжает пополняться. В последнее десятилетие ХХ века туберкулез был заново осознан всем мировым сообществом как бедствие для всего человечества.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Республике Беларусь начала ухудшаться в начале 90-х годов и динамика его распространения заставляет квалифицировать ситуацию как неблагополучную. Туберкулез занял лидирующую позицию среди всех причин смерти от инфекционных заболеваний. К 1998 году заболеваемость туберкулезом увеличилась в 1,8 раза и составила 68,5 на 100 тысяч населения (все ведомства), смертность к 1999г. – в 2 раза (8,7 на 100 тысяч населения).

Заболеваемость всеми формами туберкулеза за 2016 году уменьшилась на 15%, заболеваемость среди детей снизилась в два раза, смертность от туберкулеза — на 13%», — сказали в Минздраве.Благодаря реализации двух госпрограмм по борьбе с туберкулезом, а также двух грантов Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией стало возможным полностью реформировать подходы и создать соответствующую нормативную базу по организации противотуберкулезной помощи. Удалось провести модернизацию и реорганизацию противотуберкулезных диспансеров, лабораторий, занимающихся диагностикой туберкулеза, внедрить новые протоколы диагностики и контролируемого лечения, «быстрые» методы диагностики, а также проводить закупки необходимых современных лекарств, разработать и внедрить механизм социальной поддержки пациентов.

Основными принципами государственной политики в области туберкулеза являются:

Признание проблемы туберкулеза на государственном уровне.

Межведомственный подход к реализации программ по туберкулезу.

Проведение обязательных медицинских профилактических осмотров насления из групп повышенного риска по заболеваемости туберкулезом.

противотуберкулезными препаратами первого и второго рядов.

Пропаганда здорового образа жизни по предупреждению распространения туберкулезной инфекции с использованием средств массовой информации.

Привлечение дополнительных финансовых ресурсов для реализации национальной стратегии профилактики, диагностики и лечения туберкулеза.

Вместе с тем, с целью повышения эффективности принимаемых мер для снижения бремени туберкулеза в Республике Беларусь проводится международная поддержка по борьбе с туберкулезом и внедряется в практическую работу системы здравоохранения стратегия DOTS.

Одна из задач — предупреждение дальнейшего распространения туберкулеза среди наиболее уязвимых групп населения — заключенных исправительных учреждений, лиц, вышедших из мест лишения свободы, лиц без определенного места жительства, и т.п.

КАК ЗАЩИТИТЬ СЕБЯ ОТ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

Профилактика туберкулеза складывается из нескольких компонентов:

специфическая профилактика туберкулеза — вакцинация населения;

санитарная профилактика туберкулеза — включает весь комплекс мероприятий, направленных на предотвращение передачи туберкулезной инфекции от больных к здоровым;

социальная профилактика туберкулеза — может быть эффективна только при уменьшении числа социально-дезадаптированных лиц, при повышении уровня жизни всех слоев населения.

Прежде всего, основу профилактики туберкулеза среди всего населения составляют меры, направленные на повышение защитных сил организма: соблюдение правильного режима труда, рациональное и своевременное питание, отказ от курения, наркотиков, злоупотребление спиртными напитками, прием поливитаминов в весенний период, закаливание, занятия физкультурой, соблюдение здорового образа жизни, а также мероприятия, оздоравливающие жилищную и производственную среду (снижение скученности и запыленности помещений, улучшение вентиляции).

В нашей стране проводится специфическая профилактика туберкулеза — вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ вакциной — неинфицированных туберкулезом детей в возрасте 7 лет и в 14 лет среди групп детей с повышенным риском заболевания;

Очень важно соблюдать меры профилактики в очагах туберкулеза, которая включает весь комплекс мероприятий, направленных на предотвращение передачи туберкулезной инфекции от больных к здоровым. Медицинскими работниками разработан целый комплекс мер, который должен соблюдать каждый больной туберкулезом и любой человек, если рядом с ним находится такой больной. Прежде всего, это соблюдение правил личной гигиены. У больного должна быть по возможности отдельная комната, своя постель, отдельная посуда и полотенце. Необходимо несколько раз в день проветривать комнату, проводить систематически влажную уборку, а не реже 1 раза в месяц – генеральную с использованием дезинфицирующих средств. Необходимо больного обучить пользоваться плевательницами для сбора мокроты и затем обеззараживать их.

Международный опыт убедительно показывает, что успешная борьба с туберкулезом возможна только при объединении всех сил общества. Поэтому так необходимо объединение усилий как государственных, медицинских и гражданских институтов в борьбе с этим заболеванием, так и населения всех стран мира.

Знания особенностей передачи туберкулезной инфекции и ее проявлений необходимы каждому человеку, каждой семье, так как своевременное принятие мер может предотвратить не только передачу инфекции, но и развитие заболевания.

КАК СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬСЯ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА?

Как правило, туберкулез излечим. И чем раньше выявляется, тем быстрее лечится. Лечение туберкулеза заключается в регулярном приеме больным комплекса противотуберкулезных препаратов в течение длительного периода времени (6-8 месяцев и более). Такой длительный срок и режим приема необходим, чтобы полностью убить микобактерии в тканях организма. Больной должен вести правильный образ жизни, не нарушать лечебный режим и полноценно питаться.

Бактерии туберкулеза очень живучи. Как только прием противотуберкулезных препаратов прерывается или их доза снижается, микобактерии не только восстанавливают свою жизнедеятельность, но и приобретают устойчивость к лекарственным препаратам, что делает дальнейшее лечение дорогостоящим и малоперспективным.

В Республике Беларусь действует государственная программа по профилактике, борьбе с туберкулезом. Но уповать только на чисто медицинские мероприятия никак нельзя. Это социальная болезнь. Как человек живет, в каких условиях, чем питается, комфортно ли ему на работе, как проводит свободное время — все это слагаемые борьбы с палочкой Коха. И чтобы остановить ее шествие, бороться надо каждому человеку и каждый день.

Ведущим учреждением, координирующим борьбу с туберкулёзом в республике, является ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии». В центре разрабатываются новые технологии, апробируются передовые международные подходы к диагностике и лечению туберкулёза. В ежедневном режиме функционирует горячая линия по туберкулёзу (бесплатный номер 88011001313). Информация по борьбе с туберкулёзом, по оказанию бесплатных и платных услуг населению предоставлена на сайте центра http://www.rnpcpf.by

Диагностика и профилактика туберкулеза — ГБУЗ СО «Новокуйбышевская центральная городская больница»

Что такое туберкулез?

Туберкулез — одна из 10 основных причин смерти во всем мире.

Это самое древнее из известных человечеству инфекционных заболеваний. Раньше туберкулез называли чахоткой.

Победить эту болезнь до сих пор не удалось.

На сегодняшний день около трети населения планеты инфицировано микобактерией туберкулеза.

Ежегодно, 24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом!

Всемирный день борьбы с туберкулезом отмечается по решению Всемирной организации здравоохранения в день, когда в 1882 году немецкий микробиолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза.

В 1905 году Кох получил Нобелевскую премию за открытие и описание микобактерии туберкулеза.

Девиз Всемирного дня борьбы с туберкулезом в 2019 году — «Время пришло» — акцентирует внимание на необходимости выполнения обязательств, взятых мировыми лидерами, среди которых:

расширить доступ к профилактике и лечению

обеспечить достаточное и устойчивое финансирование, в том числе на научные исследования

продвигать справедливое, основанное на правах человека и ориентированное на людей противодействие туберкулезу.

В 1993г. Всемирная организация здравоохранения ВОЗ объявила туберкулез проблемой «глобальной опасности».

В этот день проходят различные мероприятия, посвященные проблеме туберкулеза.

Основные целевые группы для проведения мероприятий – медицинские работники, учащиеся и их родители, преподаватели общеобразовательных учреждений, а также жители труднодоступных районов и уязвимые слои населения.

Во всем мире проходят семинары, акции, конференции, раздача листовок, информирующие население по вопросам профилактики туберкулеза.

Для медицинских работников организуются научно-практические конференции, заслушиваются результаты работы медицинских организаций по раннему выявлению туберкулеза.

В образовательных организациях проводится анкетирование для оценки уровня осведомленности учащихся и их родителей о туберкулезе, а также проводятся уроки здоровья, тематические диктанты, занятия.

Фтизиатры обследуют население с помощью передвижных флюорографов, оказывают консультативную помощь, выезжая в удаленные населенные пункты.

Для обеспечения масштабного охвата населения информационной кампанией осуществляется теле- и радиовещание, размещается тематическая информация на интернет-сайтах. Проводятся дни открытых дверей в медицинских организациях.

Для населения медицинскими работниками проводятся лекции и индивидуальные беседы.

Все эти мероприятия призывают население задуматься о серьезности проблемы туберкулеза, об опасности для жизни этого заболевания.

Символ дня борьбы с туберкулезом – белая ромашка, как символ здорового дыхания.

Впервые День белой ромашки был отмечен в Швеции – 1 мая 1908г. в знак солидарности с больными туберкулезом.

В России подъем заболеваемости туберкулезом начался в 1991 году и к 2000 году достиг своего максимума — 83 человека на 100000 населения и до сих пор не снижается. Сейчас в России от туберкулеза умирают более 20 тысяч людей в год.

Увеличение заболеваемости туберкулезом тесно связано с увеличением потока мигрантов из неблагополучных по туберкулезу стран, с игнорированием проблемы

туберкулеза, с отказом части больных от лечения в стационарах, со связью туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, а также с социальными факторами – нищетой, наркоманией, бродяжничеством.

Характерно, что мужчины заболевают туберкулезом втрое чаще, чем женщины.

В настоящее время заболеваемость туберкулезом снизилась на 6,6% по сравнению с прошлым годом.

Несмотря на то, что в последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом, на сегодняшний день туберкулез сохраняет за собой статус одной из социально значимых для Российской Федерации инфекций.

В 2017 году зарегистрировано около 70 тыс. впервые выявленных случаев активного туберкулеза, показатель заболеваемости составил 48,09 на 100 тыс. населения.

Во всем мире среди детей до 15 лет каждый год регистрируется 1 миллион новых случаев туберкулеза.

У детей чаще могут развиваться более серьезные формы туберкулеза, такие как милиарный туберкулез и менингит, в результате чего заболеваемость и смертность возрастают.

Что такое туберкулез и каковы пути его передачи?

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое различными видами микобактерий – Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Туберкулез обычно поражает легкие, реже затрагивает другие органы и системы (кости, суставы, мочеполовые органы, кожу, глаза, лимфатическую систему, нервную систему). При отсутствии лечения заболевание прогрессирует и заканчивается летально. Наряду с человеком, туберкулезом могут быть инфицированы и животные (крупный рогатый скот, грызуны, куры и др.).

Основным путем передачи туберкулеза является воздушно-капельный. Возбудитель выделяется в воздух при кашле, чихании, разговоре в составе мельчайших капель. При высыхании капель образуются еще меньшие частицы, состоящие из одной-двух микробных клеток. Они не оседают под действием силы тяжести и подолгу остаются в воздухе, откуда попадают в легкие здорового человека находящегося вблизи источника инфекции.

Также проникновение возбудителя в организм человека может происходить контактно-бытовым (через вещи, которыми пользовался больной) и пищевым (молоко больной коровы, яйца и др.) путями. Туберкулез легко передается через поцелуи и даже через совместное курение одной сигареты.

Входные ворота:

легкие

кишечник

кожа, слизистые оболочки.

Одной из основных причин эпидемического неблагополучия по туберкулезу является распространение штаммов Mycobacterium tuberculosis с лекарственной устойчивостью, которые вне зависимости от генотипа возбудителя отличает тяжелое течение с исходом в хроническую рецидивирующую форму, требующую применения хирургических методов лечения.

Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – редкий тип туберкулеза, устойчивый практически ко всем лекарствам, используемым для лечения туберкулеза.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – заболевание туберкулезом, вызванное бактериями, устойчивыми к двум наиболее важным препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину.

После проникновения в организм микобактерий туберкулеза возможны 2 варианта развития событий:

Переход в латентную туберкулезную инфекцию – 90% случаев инфицирования

Развитие специфического воспаления (заболевания) – активный туберкулез – у 10% инфицированных.

Естественная восприимчивость к микобактерии туберкулеза высокая. Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте до 3 лет.

Кто входит в группы риска?

Люди с туберкулезом чаще всего распространяют его среди людей, с которыми проводят время каждый день: среди членов семьи, друзей, коллег по работе или одноклассников.

Наиболее восприимчивы к туберкулезу люди с ослабленными защитными силами организма:

дети раннего возраста

пожилые люди

больные СПИД и ВИЧ-инфицированные

люди, недостаточно питающиеся, испытывающие частые переохлаждения

люди, живущие в сырых, плохо отапливаемых и проветриваемых помещениях

люди, ведущие асоциальный образ жизни: страдающие алкоголизмом, наркоманы, лица без определенного места жительства, находящиеся в местах лишения свободы, мигранты и беженцы

Риск заражения увеличивается при наличии у больного активного туберкулеза легких.

Факторы риска:

частые простудные заболевания у детей (более 6 раз в год)

плохие социально-бытовые условия

угнетение иммунитета (в особенности, при СПИДе), в том числе, длительная терапия повышенными дозами глюкокортикоидов.

Больные ВИЧ-инфекцией имеют 50% вероятность заболеть туберкулезом в течение жизни, 5-15 % — в течение года.

тесный контакт с больными туберкулезом

курение

хронические заболевания легких и дыхательных путей

лимфогранулематоз – онкологическое заболевание лимфатической системы

злокачественные заболевания крови (лимфомы)

сахарный диабет

хроническая почечная недостаточность

голодание

скопление людей в плохо проветриваемых помещениях

Какую опасность представляет туберкулез для взрослых?

Туберкулез опасен для окружающих, так как распространяется очень быстро воздушно-капельным путем.

Каждую секунду в мире происходит заражение одного человека этой инфекцией. После того, как бактерия попадает другому человеку, она начинает размножаться. Если иммунная система ослаблена – инфекция начинает развиваться и появляются первые симптомы туберкулеза. Каждый больной активным бациллярным туберкулезом способен заразить 10-15 человек, но только 5-10% инфицированных заболевают, у остальных вырабатывается нестерильный иммунитет (гибели возбудителя не происходит, и он остается в организме. Пока микроорганизмы находятся в организме – до тех пор сохраняется иммунитет и повторного заражения не происходит).

Инкубационный период заболевания может продолжаться от трех месяцев до года, в некоторых случаях дольше.

Скрытая (латентная) туберкулезная инфекция

Не все инфицированные микобактерией туберкулеза заболевают.

Возбудитель инфекции может жить в организме, не вызывая заболевания. Это называется латентной или скрытой туберкулезной инфекцией. У большинства людей, которые вдыхают туберкулезные бактерии и заражаются, организм способен бороться с этими бактериями и подавлять их размножение самостоятельно.

Люди с латентной туберкулезной инфекцией:

не имеют симптомов

не чувствуют себя заболевшими

не могут распространять туберкулез.

Заподозрить и подтвердить наличие инфицирования в данной ситуации возможно только в случае обнаружения положительной реакции на кожные тесты на туберкулез (р.Манту, Диаскинтест) или получив положительный анализ крови на туберкулез. При данном варианте инфекции при прохождении флюорографического исследования, а также при сдаче мокроты на анализ отклонений может быть не выявлено.

Возможен ли переход латентной формы туберкулеза в активную?

От 5 до 10% инфицированных людей, которые не получают лечения от скрытой туберкулезной инфекции, в какой-то момент своей жизни заболевают туберкулезом. Особенно это касается людей с ослабленной иммунной системой.

Для людей с ВИЧ-инфекцией, риск развития туберкулезного заболевания намного выше, чем для людей с нормальной иммунной системой

Также существует вероятность развития туберкулеза, спустя годы латентной инфекции, в случае ослабления иммунной системы.

Стоит отметить, что многие люди с латентной туберкулезной инфекцией никогда не заболевают туберкулезом. У этих людей туберкулезные бактерии остаются неактивными в течение всей жизни, не вызывая заболевания.

Признаки и симптомы туберкулеза

Симптомы заболевания туберкулезом зависят от локализации инфекционного процесса в организме.

Туберкулез легких

Симптомы:

кашель: сначала сухой, затем присоединяется мокрота, которая становится гнойной, иногда с прожилками крови; кашель может продолжаться от 3 недель и дольше.

кровохарканье (не всегда)

при разрушении стенки сосуда может возникнуть легочное кровотечение

боль в груди, усиливающаяся при дыхании

одышка

лихорадка

озноб

слабость

ночная потливость

значительное похудение

потеря аппетита.

Существует две формы туберкулеза – открытая и закрытая.

При открытой форме туберкулеза в мокроте определяются микобактерии туберкулеза. Открытой формой считается форма туберкулеза, при которой имеется очаг поражения (распад в легком, язвенная форма туберкулеза в бронхах). При такой форме больной считается заразным для окружающих.

При закрытой форме туберкулеза микобактерии в мокроте не обнаруживаются. Больные не предоставляют опасность для окружающих.

Туберкулез, который возникает сразу после заражения, называется первичным. При первичном туберкулезе формируется первичный очаг — участок легкого, пораженный туберкулезом – туберкулезная гранулема. Первичный очаг может самостоятельно зажить и превратиться в небольшой участок рубцовой ткани, а может распасться. Из первичного легочного очага микобактерии могут попадать в кровоток и оседать на других органах, образуя на них туберкулезные гранулемы (бугорки).

Вторичный туберкулез возникает при повторном инфицировании или при повторной активации уже имеющийся в организме инфекции.

Без лечения около трети больных погибают в первые месяцы. У остальных болезнь приобретает затяжной характер.

Осложнения туберкулеза легких:

легочный плеврит – туберкулезное поражение плевры (оболочки, покрывающей легкие)

туберкулез верхних дыхательных путей

туберкулезный лимфаденит

туберкулез мочеполовых органов.

Туберкулез костей и суставов

Встречается, в основном, среди ВИЧ-инфицированных. Поражаются межпозвоночные, тазобедренные и коленные суставы.

Туберкулез центральной нервной системы

Встречается, в основном у ВИЧ-инфицированных и у детей младшего возраста. Происходит поражение оболочки мозга — туберкулезный менингит или формирование туберкулёмы в веществе головного мозга.

Без лечения туберкулезный менингит всегда заканчивается летально.

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез – генерализованная форма заболевания, которая возникает при распространении возбудителя через кровь по всему организму. При этой форме туберкулеза по всему организму образуются небольшие очаги поражения — гранулемы, которые представляют собой бугорки диаметром 1-2 мм.

Основные проявления соответствуют проявлениям туберкулеза легких, но помимо этого появляются признаки поражения других органов.

После излеченного туберкулезного процесса в большинстве случаев наблюдаются остаточные изменения. Со стороны легких – фиброзные, фиброзно-очаговые изменения, кальцинаты в легких, лимфатических узлах. Со стороны других органов отмечаются рубцовые изменения, обызвествление.

Туберкулез у детей

Туберкулез у детей является большой проблемой на сегодняшний день. Признаки и симптомы туберкулеза у детей не имеют специфичности.

У детей данное заболевание протекает тяжелее, чем у взрослых. Вероятность заражения туберкулезом у детей выше, так как меньше бактерий туберкулеза требуется для заражения. Интервал между заражением и болезнью у детей короче.

Чаще всего виновниками развития туберкулеза у детей являются взрослые. Наиболее частый путь заражения детей – воздушно-капельный. Для ребенка опасен даже кратковременный контакт с больным человеком.

Туберкулез у детей способен развиться в любом органе. И во всех органах происходит один и тот же процесс – воспаление и образование гранулем. При прогрессировании заболевания бугорки сливаются между собой, образуя творожистый некроз (мертвая ткань при туберкулезе похожа на мягкую творожистую массу).

Формы туберкулеза у детей:

Туберкулезная интоксикация

Первичный комплекс в легком (болезнь чаще развивается у не привитых детей и у детей из очагов туберкулезной инфекции)

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

Туберкулез бронхов

Туберкулез легких

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный менингит

Туберкулез костно — суставной системы

Туберкулез почек

Туберкулез периферических лимфоузлов.

При попадании микобактерии туберкулеза в дыхательные пути ребенка, она очень быстро попадает в кровеносное русло, проявляются первые симптомы заболевания, схожие с симптомами ОРЗ:

Отсутствие аппетита и потеря веса – первые признаки туберкулеза у детей.

По мере распространения микобактерии туберкулеза появляются изменения в других органах .

Осложнения и летальный исход туберкулеза чаще всего встречается у детей. Это связано с несовершенным строением анатомических структур (узкие бронхи, отсутствие хрящей), с несовершенными механизмами защиты, а также с несформировавшейся иммунной системой. Особенно тяжело болезнь протекает у детей до 2 лет. У более старших детей защитная система работает лучше.

Лечение туберкулеза

Лечение длительное, может занимать от полугода и больше.

Диагностика туберкулеза

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет. Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:

всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.

детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).

при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Существуют некоторые противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

кожные заболевания

аллергические заболевания

карантин в детском саду

противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа.

В состав препарата входит аллерген – белок, состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – два теста, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят гражданам 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки.

Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных).

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

Профилактика туберкулеза.

Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) разработала стратегию ликвидации туберкулеза, цель которой – «Остановить глобальную эпидемию туберкулеза».

«К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов» — ВОЗ.

Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью).

В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%.

Профилактика туберкулеза у детей

Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление.

Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза.

Во многих странах туберкулез встречается чаще, чем в нашей стране. Это говорит о том, что во время поездок за границу необходимо избегать опасных и продолжительных контактов с вероятно инфицированными людьми.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации).

Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии.

Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка.

Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев.

У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик.

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту.

Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые.

В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.

Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.).

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактика туберкулеза у взрослых

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография).

В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры.

Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан установлены законодательно.

В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни,

отказ от вредных привычек,

полноценное питание,

физическая активность,

пребывание на свежем воздухе

своевременное лечение любых заболеваний

борьба со стрессами

соблюдение правил личной гигиены.

Мероприятия в очаге

Больной туберкулезом (бактериовыделитель) должен быть госпитализирован для проведения курса противотуберкулезной терапии до прекращения выделения им бактерий. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления туберкулеза.

При кашле больной должен отворачиваться и соблюдать правила личной гигиены. Мокроту сплевывать в отдельную плевательницу.

Помещение, где находится больной, должно подвергаться ежедневной влажной уборке с дезинфицирующими средствами.

Благодаря вакцинопрофилактике и наличию эффективных противотуберкулезных препаратов, можно контролировать данное заболевание.

От туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок.

Берегите себя, своих детей и близких от туберкулеза!

Что такое туберкулез — Березовский противотуберкулезный диспансер

Что такое туберкулез?

Туберкулез [who]— серьезное инфекционное заболевание, очень широко распространенное в мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество новых, ежегодно регистрируемых случаев заболевания продолжает увеличиваться во всем мире, но особенно заметен рост заболеваемости в странах Африки, Восточного Средиземноморья и Юго-Восточной Азии. Россия также относится к числу регионов мира, неблагополучных по туберкулезу.

Как он распространяется?

Возбудитель заболевания — микобактерия туберкулеза (МТБ). В 1882 году она была открыта Робертом Кохом, благодаря чему получила название «палочка Коха». Чаще всего микобактерии разрушают легкие и бронхи, но по кровеносным и лимфатическим сосудам инфекция также может заноситься в почки, половые железы, кости и суставы, в глаза, мозговые оболочки и другие органы. Таким образом, туберкулез может поражать практически все органы и системы организма человека.

Как происходит заражение?

Входные ворота инфекции — органы дыхания человека. При кашле или разговоре «бациллярный» больной туберкулезом выделяет огромное количество микобактерий, которые попадают в дыхательные пути здоровых людей. В редких случаях заражение происходит при употреблении в пищу молока или мяса животных, больных туберкулезом. Известны также случаи внутриутробного заражения плода у больных беременных женщин.

Само по себе инфицирование микобактерией туберкулеза еще не означает 100-процентую вероятность заболевания. У здорового человека иммунная система способна «отгораживаться» от бактерий и «держать оборону» длительное время. Нередко возбудитель месяцами и даже годами находится в лёгких в дремлющем состоянии, а о том, что микобактерия попала в организм, говорит лишь изменение пробы манту (кожной чувствительности на туберкулин).

Повторные и массивные атаки инфекции снижают способность организма к сопротивлению, и, если иммунитет ослабевает, риск заболевания возрастает: «дремлющая» внутри организма инфекция может стать активной, либо происходит заражение извне, с которым организм не в силах справиться.

Каковы признаки болезни?

Коварство туберкулеза в том, что он не причиняет боли, поэтому о своей болезни многие люди узнают случайно, например, во время профосмотра. Кроме того, туберкулёз может протекать под масками других недугов — напоминать грипп, воспаление легких, бронхит, невроз, болезни суставов, заболевания глаз, мочеполовой системы.

Впрочем, есть несколько специфических признаков, по которым можно заподозрить у себя проблемы с легкими:

быстрая утомляемость и общая слабость;
снижение или отсутствие аппетита, значительная потеря веса;
повышенная ночная потливость;
длительная субфебрильная температура;
появление отдышки даже при небольших физических нагрузках;
длительный (дольше двух недель) кашель с выделением мокроты, возможно с кровью;
специфический «лихорадочный» блеск в глазах.

Если у Вас или Ваших близких появились эти симптомы, обратитесь к врачу!

Как лечат от туберкулеза?

Курс химиотерапии длится долго (6-8 месяцев), он начинается в стационаре, продолжается в санатории, а заканчивается в амбулаторных условиях. Затем пациенту назначается сезонный противорецидивный приём лекарственных препаратов. Но каким бы утомительным ни казалось лечение, его исход напрямую зависит от того, насколько аккуратно человек, больной туберкулезом, будет принимать лекарства.

При тяжелых (открытых) формах туберкулеза может потребоваться хирургическое лечение.

Как уберечься от заражения?

Теоретически, от заражения не застрахован никто, так как вероятность контакта с больными у каждого человека велика. Но, как уже сказано, заболевают не все. Почему? Имеют значение состояние защитных сил организма и условия жизни.

Вероятность заболевания резко возрастает:

на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета, гриппа, респираторных инфекций, пневмонии, кори, гипертиреоза, авитаминоза, табачной зависимости, алкоголизма, после перенесенных полостных операций, которые снижают иммунитет, и особенно у больных с ВИЧ-инфекцией;
при переутомлении, скудном или однообразном питании, плохих жилищных условиях (сырость и теснота в помещении, мало солнечного света), вредных условиях труда.

Существует ли профилактика туберкулеза?

Главное в профилактике туберкулеза — информированность. Зная, насколько опасна и как широко распространена эта инфекция, и соблюдая несложные правила безопасного поведения, Вы сводите к минимуму риск заболеть туберкулезом.

Правило N1: для взрослых — обязательное ежегодное флюорографическое обследование, для детей — вакцинирование вакцинация от туберкулеза и контроль реакции манту.

Правило N2: полноценное питание с достаточным количеством белковой пищи (мясо, молоко, яйца), особенно для тех, кто проживает в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом. Белок — основа иммунитета и строительный материал клеток организма, он повышает сопротивляемость организма инфекции и восстанавливает ткани, разрушенные микробактерией туберкулеза.

Правило N3: если болен кто-то из членов семьи, необходимо изолировать детей из очага туберкулеза на время лечения больного.

Правило N4: когда в доме есть больной туберкулезом, его верхнюю одежду и постельные принадлежности нужно стирать и хранить отдельно, чаще проглаживать горячим утюгом, выносить на солнце, проветривать, сушить и чистить, а также периодически обрабатывать в дезинфекционной камере. Разумеется, больной человек должен пользоваться отдельной посудой.

Медицинская профилактика — БУЗ ВО Великоустюгская ЦРБ

Роспотребнадзор напоминает о значимости личной гигиены в период пандемии COVID-19.

Мытьё рук с мылом, простая и известная всем с раннего детства
процедура, является важным элементом профилактики коронавирусной
инфекции и действительно помогает сохранить здоровье.

Важно помнить, что нет никакой необходимости мыть руки именно
«антибактериальным» мылом. Для того чтобы смыть вирус достаточно мыть
руки обычным мылом, то есть тем, которое уже есть у вас дома.

Согласно исследованиям НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора,
понятия «стандартного» антибактериального мыла не существует. В такие
мыла вносят антимикробные добавки, но они могут быть разные и в разном
количестве. Некоторые производители могут использовать мыло с такой
пометкой и просто без добавок в качестве удачного маркетингового хода.
Критериев эффективности такого мыла нет, если не идёт речь о
дезинфицирующем средстве — кожном антисептике.

Так называемое «антибактериальное» мыло вирусы может не уничтожить, так как вирусы не бактерии и устойчивость у них другая. Но такое мыло, как и любое другое, может их просто смыть. В связи с этим специалисты Роспотребнадзора рекомендуют пользоваться любым мылом, это обеспечит примерно одинаковый эффект.

Установлено, что частое мытье рук родителей с мылом способствует снижению смертности среди детей раннего возраста от острых респираторных инфекций на 20% и от острых кишечных инфекций на 50%. Грязные руки являются фактором передачи целого спектра инфекционных и паразитарных заболеваний, в том числе дизентерии, гепатита А, брюшного тифа, норо- и ротавирусных инфекций, глистных инвазий. Передача осуществляется как напрямую, так и опосредованно через контаминированные поверхности, мягкие игрушки и средства обихода.

Согласно официальным формам отраслевого статистического наблюдения
Роспотребнадзора в среднем за год посредством контактно-бытового пути
передачи, основным элементом, которого являются грязные руки,
реализуется более 300 вспышек инфекционных заболеваний, при этом более
85% пострадавших в этих вспышках являются детьми.

Мытье рук является ключевым компонентом в снижении риска целого
ряда инфекций, включая острые кишечные инфекции, грипп и другие
респираторные инфекции, в том числе новый коронавирус.

В связи с этим очень важно знать, как правильно мыть руки.
Правильная методика мытья рук предполагает использование мыла и теплой
проточной воды, которые растирают руками в течение не менее 30 секунд.
Следуйте этим простым правилам:

Снимите украшения, закатайте рукава
Смочите руки в теплой воде перед нанесением мыла
Тщательно намыльте руки и в течение не менее 30 секунд соблюдайте технику мытья рук
Обильно ополосните теплой водой руки, чтобы удалить мыло
Просушите руки полотенцем

Сушка рук имеет важное значение — руки высушивают, промокая их
салфеткой однократного использования или сухим полотенцем. Убедитесь,
что ваши руки полностью высохли.

Когда вы находитесь в общественном туалете, используйте бумажное
полотенце, чтобы открыть и закрыть дверь в туалетную комнату и нажать на
кнопку сливного бачка.

Когда мыть руки?

До:

Приготовления еды
Приема пищи
Надевания контактных линз и нанесения макияжа
Прикосновения к области инфекции кожи, ранам и другим поврежденным кожным покровам
Проведения манипуляций медицинского характера

После:

Приготовления еды
Обработки загрязненного белья
Ухода за больными
Уборки и работы по дому и в саду
Кашля, чихания или рвоты
Контакта с домашними и любыми другими животными
Работы, учебы, пребывания на открытом воздухе и в общественных помещениях
Занятий спортом
Прикосновения к области инфекции кожи и кожных ран
Посещения туалета
Контакта с деньгами
Работы за компьютером и другой оргтехникой
Поездки в общественном транспорте

Мойте руки и будьте здоровы!

Туберкулез: остановить убийцу, которого не удержишь за решеткой

©ICRC

Николоз Садрадзе, координатор медицинских программ МККК в Баку, Азербайджан.

Почему туберкулез распространяется с такой огромной скоростью?

Туберкулез – это инфекционное заболевание. Оно передается от человека к человеку гораздо проще, чем другие инфекции. Достаточно вдохнуть небольшое количество зараженного воздуха, чтобы заразиться. Многих людей может шокировать информация о том, что более двух миллиардов людей, или почти каждый третий житель земли является носителем микробов, которые вызывают туберкулез.

К счастью, только почти каждый десятый из тех, кто является носителем микобактерий, заболевает туберкулезом в течение жизни. Микробы могут находиться в спящем состоянии неделями, годами или даже десятилетиями, ожидая того дня, когда иммунная система человека ослабеет, например, из-за того, что он проходит курс химиотерапии или же заражается ВИЧ или заболевает диабетом. Тогда туберкулез может внезапно вспыхнуть и стать угрозой для жизни как самого этого человека, так и других людей.

Если лечение не проводится, каждый пациент с активной формой туберкулеза может ежегодно заражать до 10-15 человек.

Сегодня известны разные типы туберкулеза, такие как лекарственно-устойчивая форма туберкулеза или крайняя лекарственно-устойчивая форма туберкулеза. Какова разница между ними?

В принципе, туберкулез – это излечимая болезнь, если человек получает правильно подобранные лекарства, принимает их своевременно и не прекращает лечения до его полного завершения.

Но эта болезнь также может стать и неизлечимой. Э то происходит в случаях, когда развивается крайняя лекарственно-устойчивая форма туберкулеза. Есть некоторые типы микобактерий, которые не могут быть уничтожены при помощи антибиотиков, поскольку они выработали к ним устойчивость.

Многие люди считают, что невозможно сразу заразиться лекарственно-устойчивой формой туберкулеза. Это широко распространенное заблуждение. Обывателю кажется, что только люди, которые прерывают лечение, могут заболеть лекарственно-устойчивой или крайней лекарственно-устойчивой формой туберкулеза. В действительности, можно сразу же заболеть любой из этих форм туберкулеза, и тогда у человека развивается очень сложная для лечения болезнь. Проблема заключается не в том, что вы плохой пациент, а в том, что вам прописано неверное лечение…

К сожалению, число случаев заболеваемости лекарственно-устойчивой формой туберкулеза в самых разных уголках мира — от Баку до Пекина и от Лимы до Лондона — постоянно растет. По данным Всемирной организации здравоохранения, в сентябре прошлого года 57 стран признали наличие на своей территории, по меньшей мере, одного случая заболеваемости крайней лекарственно-устойчивой формой туберкулеза.

Девизом Дня борьбы с туберкулезом в этом году стали следующие слова «Для эффективной борьбы с туберкулезом необходимо развивать инновации». Выражаясь языком автомобилистов, на какой передаче сегодня мчится международное сообщество на пути к искоренению этой болезни?

Мне кажется, мы сегодня движемся на третьей передаче, и необходимо срочно прибавить газ. Нам нужно нарастить не только объемы нашей деятельности, но также ускорить ее темпы, чтобы привлечь более пристальное внимание общественности к необходимости борьбы с этой болезнью для того, чтобы остановить ее распространение в будущем. Это должно стать приоритетом общественного здравоохранения во всех странах, а не только в самых бедн ых из них.

Названия таких заболеваний как грипп типа h2N1, болезнь Альцгеймера или сердечные недуги часто мелькают в заголовках газет, однако мы не видим большого количества материалов о туберкулезе. Эта болезнь тихо убивает миллионы людей на планете, но реального чувства опасности у людей нет. Почему ситуация такова, и какие проблемы стоят перед медиками в борьбе с этим заболеванием?

Сложившаяся ситуация объясняется множеством факторов. Во-первых, в обществе, да и среди тех, кто ответственен за принятие решений, наблюдается недостаток знаний об этой болезни. Помимо этого, туберкулез относится к числу заболеваний, которые трудно поддаются лечению. Если человек страдает обычным туберкулезом, то ему необходимо непрерывное лечение на протяжении 6-8 месяцев. При этом, нельзя употреблять алкоголь, необходимо улучшить диету и ежедневно принимать лекарства. Обычная форма туберкулеза поддается достаточно несложному лечению, которое стоит не очень дорого.

Но совсем другая ситуация, если человек страдает лекарственно-устойчивой формой туберкулеза, лечение которой требует сочетания различных лекарств, порошков и инъекций на протяжении 24-36 месяцев и даже более, в зависимости от эффективности лечения. Это очень длительный процесс, сложный и дорогостоящий. Лечение иногда обходится в десятки тысяч долларов. В Грузии и Азербайджане власти оплачивают счета за лечение пациентов в надежде, что распространение туберкулеза можно будет взять под контроль, но, тем не менее, эти страны по-прежнему сталкиваются с большим количеством проблем в этой области.

Говорят, что в тюрьмах, заболеваемость туберкулезом особенно высока из-за перенаселенности, плохого питания и нехватки медицинской помощи. Как вы решаете проблему распространения туберкулеза в тюрьмах Грузии и Азербайджана?

Безусловно, тюрьмы являются прекрасной питательной средой для распространения туберкулеза, поскольку там очень тесные помещения.

Уровень заболеваемости туберкулезом в тюрьмах всегда выше, чем в обществе, в целом, иногда в десять и более раз. Это обусловлено плохими жилищными условиями, недостаточным питанием и благоприятными условиями для перекрестного заражения.

Однако в то время как человека можно запереть в камере, туберкулез за решеткой не удержишь. Его распространение не имеет границ. Источником заражения может стать как тюремный охранник, который, заразившись, принесет инфекцию домой, так и заключенный, который, выйдя на свободу, сочтет слишком сложным для себя регулярно принимать лекарства.

Когда рухнул Советский Союз, вместе с ним рухнула и медицинская инфраструктура. В результате, в девяностые годы страны бывшего Советского Союза столкнулись с резким увеличением числа случаев туберкулеза и развитием его устойчивости к антибиотикам. В рамках нашей гуманитарной деятельности в странах, пострадавших в результате вооруженных конфликтов, МККК посещает тюрьмы и следит за условиями содержания заключенных. Когда мы начали посещение заключенных в Азербайджане и Грузии в 1985 году, мы обнаружили, что в тюрьмах туберкулез очень широко распространен. По этой причине мы начали сотрудничать с властями в попытке улучшить систему диагностики, лечения и медицинского наблюдения.

Как вам удается остановить убийцу, которого нельзя удержать за решеткой?

Мы начинаем с попытки удостовериться в том, что для выявления и решения этой проблемы имеются необходимые средства и возможности. В Грузии мы помогли создать систему ранней диагностики заболевания и содействовали реализации Краткого курса ВОЗ по осуществлению стратегии прямого контроля за лечением. Это означает, что пациенты должны принимать лекарства под медицинским контролем. В результате, с 1998 по 2009 год более чем 200 тысяч заключенных были обследованы на наличие туберкулеза. Около 7 тысяч из них оказались больны и начали лечение.

Помимо этого, мы добились значительных улучшений в 90% медицинских блоков грузинских тюрем и пенитенциарных учреждений, включая тюремную больницу Ксани, специализирующуюся на лечении туберкулеза. МККК также построил и оборудовал Национальную лабораторию, где проводится диагностика туберкулеза, и помог обучить медицинский персонал.

В этом месяце мы передаем деятельность, связанную с туберкулезом, под контроль грузинских властей, но мы продолжим предоставлять им техническую помощь и поддержку.

А что вы можете сказать о ситуации в Азербайджане, где зафиксирован резкий рост больных лекарственно-устойчивой формой туберкулеза в последние годы?

В Азербайджане мы помогаем тюрьмам в осуществлении программы борьбы с туберкулезом на протяжении последних 15 лет. Сегодня все заключенные в стране имеют доступ к современным методам диагностики и высококачественным лекарственным средствам совершенно бесплатно. В результате, число смертей от туберкулеза в специализированной клинике по лечению заключенных недалеко от Баку снизилось с 300 в 1999 году до 20 в прошлом году.

Почти три года назад мы поддержали усилия Министерства юстиции в осуществлении пилотной программы по лечению лекарственно-устойчивой формы заболевания. К настоящему времени зарегистрированы более 220 таких пациентов. Мы также сотрудничаем с Министерством здравоохранения в области лечения вышедших на свободу заключенных, страдающих лекарственно-устойч ивой формой туберкулеза. Мы покрываем расходы пациентов на транспорт и предоставляем им продовольствие и гигиенические принадлежности каждый месяц. В настоящее время лечение получают 13 бывших заключенных, и я рад сообщить вам, что еще один человек теперь полностью здоров.

Однако, несмотря на успех в борьбе с туберкулезом в учреждениях содержания под стражей, Азербайджан, как и многие другие страны, все еще сталкивается с проблемой борьбы с этим заболеванием в гражданском обществе. Сложности возникают как в связи с несвоевременным выявлением новых случаев заболевания, так и с обеспечением доступа к лечению и борьбой со стигматизацией и изоляцией пациентов, с которой сталкиваются многие из них.

Для преодоления этих сложностей нужно сделать еще очень многое, но я сохраняю надежду на то, что с каждым следующим годом международное сообщество, гуманитарные организации и местные власти будут подходить еще на один шаг ближе к тому, чтобы навсегда покончить с проблемой туберкулеза.

Что мы должны знать о туберкулезе

Возбудитель туберкулеза находится в организме трети населения земного шара, это означает, что 2 млрд. людей планеты инфицированы туберкулезом.

В России заболеваемость туберкулезом в 5-14 раз превышает показатели заболеваемости других экономически развитых стран.

В Республике Карелия ситуация по туберкулезу не простая. Причинами позднего выявления туберкулеза у детей и подростков является отказ родителей от постановки реакции Манту, Диаскен-теста, а также не прохождение подростками и взрослыми флюорографического обследования.

Туберкулез заразен и опасен!!!!

Что такое туберкулез?

Это повсеместно распространенное инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза. Туберкулезное воспаление может возникнуть во всех органах, однако наиболее часто этому заболеванию бывают подвержены легкие.

Как передается туберкулез?

Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым, алиментарным и контактными путями.

Возбудители туберкулеза передаются по воздуху. При кашле, чихании, разговоре, пении, смехе больной туберкулезом распространяет капельки мокроты, содержащие возбудитель болезни. Один туберкулезный больной за сутки может выделить с мокротой до 4 миллиардов бацилл. При вдыхании такого воздуха происходит заражение человека. Больной заразной формой туберкулеза, не получающий необходимое лечение, заражает примерно 10-15 человек в год.

Когда развивается туберкулез?

При попадании туберкулезной палочки в организм начинается «борьба» между микробом и организмом. Защитные силы организма (иммунитет) в большинстве случаев не дают туберкулезу развиться. Поэтому туберкулезные палочки могут находиться в «спящем» состоянии в организме инфицированного долгое время, не приводя к болезни. Но если иммунитет ослаблен или инфекция массивная и постоянно поступает в организм ребенка (при контакте), то в итоге развивается заболевание — туберкулез.

Что может способствовать развитию туберкулеза?

Существуют факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом. К ним относятся младший и подростковый возраст, контакт с больным туберкулезом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, и мочевыводящей системы, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессивных препаратов, стресс, недостаточное питание, плохие условия жизни, курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания.

Каковы симптомы туберкулеза?

Наиболее частыми проявлениями заболевания являются: повышение температуры, потеря аппетита и снижение веса тела, усталость, усиленное потоотделение, особенно ночью. Однако зачастую эти симптомы имеют невыраженный характер, вследствие чего остаются незамеченными человеком.

Основным признаком туберкулеза легких является длительное время (более трех недель) сохраняющийся кашель. При кашле выделяется мокрота, в которой могут быть прожилки крови.

Что беспокоит врачей-фтизиатров?

Серьезные опасения вызывают участившиеся в последнее время случаи устойчивости (резистентности) микобактерий туберкулеза к лекарственным средствам, число случаев растет. Почти у половины (48%) микобактерий, выделенных от больных туберкулезом в России, отмечается резистентность к двум противотуберкулезным препаратам первой линии. При этом 16% микобактерий туберкулеза демонстрируют множественную лекарственную устойчивость. Это значит, что для каждого шестого пациента с серьезным туберкулезным процессом может не оказаться эффективного лечения.

Профилактика туберкулеза?

Основная задача — предупредить это заболевание.

— Наиболее эффективным методом предотвращения формы, имеющей гематогенный путь распространения — туберкулезный менингит и диссеминированная форма у младенцев и детей младшего возраста является вакцинация БЦЖ, БЦЖ-М.

Вакцинация новорожденных проводится уже в родильном доме. Ревакцинация БЦЖ-М проводится детям в возрасте 6-7 лет, имеющих отрицательную реакцию на пробу Манту.

— Активное выявление туберкулеза у детей и подростков проводится путем ежегодной постановки внутрикожных проб Манту и Диаскин — теста.

Это позволяет выявить заболевание туберкулезом на более ранних стадиях и своевременно направить их на дообследование к врачу-фтизиатру.

— Флюорографическое обследование — подростков в 15, в 17 лет, далее население проходит обследование — 1 раз в 2 года. 1 раз в год проходят лица входящие в группу риска и по эпидемическим показаниям.

— Поддержание иммунной системы организма.

Необходимо вести здоровый образ жизни, правильно питаться — в ежедневный рацион непременно должен входить белок (творог, яйца, молочные продукты), витамины.

Будьте здоровы!

Не пренебрегайте мерами профилактики туберкулеза!

Памятка по профилактике туберкулеза

Памятки по туберкулезу

УПРАВЛЕНИЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

ОБУЗ «ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ»

ПАМЯТКА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Заболеваемость туберкулезом в России является одной из серьезнейших социальных проблем и борьба с ней рассматривается как важнейшая государственная задача.

Решение этой задачи невозможно без понимания населением опасности этой инфекции и представления об основных принципах профилактики.

Туберкулез – инфекционная болезнь с затяжным течением, поражающая людей в любом возрасте и уносящая из жизни на всем земном шаре ежегодно не менее 3 млн. человек. Возбудителями туберкулеза являются микобактерии (туберкулезные палочки), открытые в 1882 году Р. Кохом.

Современные социально-экономические условия, а также высокая устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам позволяют инфекции в условиях пренебрежения мерами профилактики поражать все слои населения.

Осложнению эпидемической ситуации по туберкулезу способствуют низкие показатели здоровья населения, активность миграционных процессов, сохранение в значительном количестве социально – неадаптированных групп населения (беженцы, мигранты, переселенцы, бездомные). Остро стоит проблема туберкулеза в тюрьмах.

Среди заболевших с каждым годом все больше становится больных с тяжелыми, остро прогрессирующими формами туберкулеза. Увеличивается число больных с лекарственной устойчивостью микобактерии к противотуберкулезным препаратам, что приводит к хронизации процесса.

В целях раннего выявления туберкулеза подростки и взрослые должны регулярно не реже 1 раза в 2 года проходить флюорографию органов грудной клетки. Для распознавания туберкулеза у детей ставят реакцию Манту.

Прививки вакциной БЦЖ или БЦЖ-м являются хорошей защитой от тяжелых форм туберкулеза и летальных случаев от него. Однако в последние годы увеличивается количество безосновательных отказов от вакцинации против туберкулеза, что ведет к значительному росту случаев туберкулеза среди детей и подростков.

К факторам, способствующим заболеванию туберкулезом, следует прежде всего отнести:

— неполноценное питание;

— алкоголизм;

— табакокурение;

— наркоманию;

— плохие бытовые условия;

— резкую перемену климата;

— инфекционные и простудные болезни;

— ВИЧ-инфицированность;

— наличие сопутствующих заболеваний (диабет, язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, хронические неспецифические болезни легких).

Источником инфекции чаще всего является человек, но могут быть и пораженные туберкулезом крупный рогатый скот и птицы.

При заболевании туберкулезом крупного рогатого скота (КРС), микобактерии туберкулеза выделяются во внешнюю среду с молоком, фекалиями и мочой животного и зачастую заболевание протекает в скрытой форме, без клинических проявлений. Выделения больного животного создают угрозу заболевания лиц, ухаживающих за животными и употребляющих в пищу молоко и мясо больного животного.

Заболевание начинается незначительными проявлениями, развиваются которые очень медленно, так что человек долгое время может не обращать на них внимание.

Основными признаками туберкулеза могут быть: слабость, повышенная утомляемость, небольшое периодическое повышение температуры, похудание, кашель, потом – кровохарканье, боли в груди, стойкое повышение температуры тела, потливость (особенно ночью), ознобы, одышка.

Чем позже диагностируется болезнь, тем труднее ее лечить. В случае выявления туберкулеза при наличии симптомов заболевания лечение будет длительным и сложным. Именно поэтому необходимо регулярно проходить флюорографию, чтобы выявить заболевание на ранней стадии, когда оно еще не ощущается. Тогда возможность быстрого излечения без серьезных последствий очень высока.

Лечение туберкулеза осложняется возникновением лекарственной устойчивости, то есть возникновением форм туберкулеза, не чувствительных к имеющимся противотуберкулезным препаратам.

Первостепенная роль в профилактике туберкулеза принадлежит здоровому образу жизни, правильному питанию, разумному сочетанию труда и отдыха, оздоровлению условий труда.

ПОМНИТЕ! При появлении первых признаков заболевания туберкулезом у Вас или у Ваших родных и близких необходимо немедленно обратиться к врачу!

Следует понимать, что уклонение от обследования может привести к выявлению заболевания уже в тяжелой форме, которое лечится годами и заканчивается инвалидностью и даже смертью, тогда как своевременно выявленный туберкулез может быть излечен без последствий.

Успех или поражение в битве с туберкулезом более, чем наполовину зависит от самого пациента. Его воля, желание выздороветь несмотря ни на что способны творить чудеса.

6 ответов на самые актуальные вопросы о туберкулёзе

Памятка для населения

1.Что такое туберкулёз и как происходит заражение?

Туберкулез — это болезнь, которая вызывается микобактерией туберкулёза. Как правило, туберкулез поражает легкие, но в редких случаях может затрагивать другие части тела, например лимфатические узлы, костную систему и даже мозг.

Туберкулез – уникальная инфекция. Попадание в организм туберкулезной палочки (бактерии Коха, микобактерии туберкулеза) почти всегда приводит к инфицированию, и очень редко – к развитию активного заболевания. Инфицирование (заражение) палочкой Коха происходит один раз в жизни – обычно в детском или подростковом возрасте, при первом контакте человека с микроорганизмом. Одна-две палочки Коха, попавшие в дыхательные пути ребенка вместе с вдыхаемым воздухом, приводят к заражению и развитию локального воспаления, однако, благодаря высокой активности иммунитета, организм быстро справляется с инфекцией и наступает самовыздоровление. Все эти процессы происходят совершенно незаметно, не имеют клинических проявлений и, как правило, не приводят к развитию активного туберкулеза. О том, что произошло заражение туберкулезом, врачи узнают из результатов очередной пробы Манту, которые у инфицированных палочкой туберкулеза людей имеют совершенно определенные характеристики.

Несмотря на то, что иммунная система поборола возбудитель, некоторое количество микобактерий навсегда остается в организме человека (в основном – в органах лимфатической системы) в неактивном состоянии. Наличие «спящих» бактерий становится основой для развития активного туберкулеза в тех случаях, когда активность иммунитета снижается и палочки туберкулеза выходят из под его контроля. Однако это происходит не всегда – по данным статистики активная форма туберкулеза (то есть туберкулез с клиническими проявлениями, специфическими изменениями на рентгенограмме и в результатах лабораторных анализов) развивается только у 1-5% инфицированных людей.

Надо сказать, что к 20-25 годам инфицирование туберкулезом происходит у 90-95% людей, и большая часть этих людей (несмотря на зараженность туберкулезом) остается здоровой. То есть заражение туберкулезом не равноценно заболеванию!

Инфицированные (зараженные) туберкулёзом люди не больны туберкулезом, не распространяют туберкулёзную палочку и поэтому – не опасны для окружающих. Обычно у инфицированного туберкулезом человека регистрируется положительная проба Манту, тогда как результаты рентгена легких и анализа мокроты не имеют отклонений от нормы.

Однако спустя месяцы и даже годы, при ослаблении иммунитета в результате какой-либо другой болезни, недостаточного питания или стресса, микобактерии туберкулеза начинают размножаться и дают начало развитию активного туберкулеза. Вторым, более редким вариантом развития заболевания является развитие инфекции при повторном заражении- при контакте инфицированного ранее человека с больным открытой формой ТБ. (Об открытой форме туберкулеза (бактериовыделении) говорят в том случае, когда при помощи бактериологического исследования (посева) или микроскопии в мокроте больного обнаруживаются палочки Коха.)

Заражение в таком случае происходит при длительном контакте с человеком, у которого болезнь находиться в активной форме. Теоретически, нужно было бы проводить по восемь часов в день в течение полугода, или жить с кем то, кто с болен открытой формой туберкулеза 24 часа сутки в течение около двух месяцев, чтобы заразиться, да и то вероятность заболеть составила бы не более 10%. А в случае если человек больной туберкулезом прошел соответствующее лечение хотя бы на протяжении двух недель, заражение маловероятно. Туберкулез не распространяется через прикосновения к предметам, которыми пользовался больной.

2.Какие факторы влияют на сопротивляемость ТБ.

На состояние защитных сил организма оказывают влияние следующие факторы:

ü качество питания. Существуют веские доказательства того, что голодание или недостаточность питания снижают сопротивляемость организма.

ü потребление токсичных продуктов. Курение табака и употребление алкоголя значительно снижают защитные силы организма; такое же влияние оказываю гормоны и другие препараты, применяемые при лечении некоторых заболеваний.

ü сопутствующие заболевания. Туберкулезу особенно подвержены ВИЧ-инфицированные, больные сахарным диабетом, болезнями органов дыхания, психическими заболеваниями, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и др.

ü стресс. Доказано, что стресс и депрессия отрицательно влияют на состояние иммунной системы.

3. Что делать, чтобы уберечься от ТБ.

Чтобы не заболеть туберкулезом, необходимо соблюдать следующие меры профилактики:

üрегулярно проходить профилактические флюорографические осмотры

üне курить, не употреблять алкогольные напитки и наркотики, т.к. они значительно снижают защитные силы организма

üзаниматься физической культурой, спортом и закаливанием, это значительно повысит устойчивость организма к туберкулезу и другим болезням

üполноценно питаться

üстараться избегать нервных стрессов

üсоблюдать правила личной гигиены

4. Как обследовать контактных лиц и предупредить развитие заболевания?

Обследование контактных лиц включает рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование мокроты на наличие палочки туберкулеза, общеклинические исследования крови и мочи. Химиопрофилактика проводится у лиц с наиболее высоким риском развития туберкулеза (прежде всего – у людей с иммунодефицитными состояниями, лиц, подвергающихся массивному воздействию агрессивных штаммов туберкулеза) при помощи 1-2 противотуберкулезных препаратов, назначаемых в минимальных дозировках.

5. Излечим ли туберкулез?

Все должны знать, что туберкулез — излечимое заболевание!

В настоящее время имеется много противотуберкулезных препаратов, прием которых позволяет полностью излечить болезнь. Главными условиями лечения туберкулеза являются своевременное выявление путем профилактических осмотров и раннее обращение больных за специализированной медицинской помощью к врачу-фтизиатру. Больной туберкулезом должен своевременно принимать лечение в полном объеме, предписанном ему врачом. Перерывы в лечении приводят к развитию устойчивой к лекарствам формы туберкулеза, вылечить которую намного сложнее.

6. Как долго больной туберкулезом должен лечиться?

Больной должен полноценно пролечиться не менее 6–8 месяцев: Противотуберкулезные препараты очень дорогие, но больному они предоставляются бесплатно. Если больной прекратит лечение досрочно или не будет принимать все прописанные ему лекарства, это приводит к возникновению лекарственной устойчивости и впоследствии микобактериями туберкулеза с лекарственной устойчивостью могут быть инфицированы члены семьи больного и окружающие.

Устойчивость к одному препарату поддается лечению другими противотуберкулезными препаратами. А вот когда возникает резистентность к нескольким основным противотуберкулезным препаратам, это представляет значительную опасность и для больного, и для общества.

Лечить больных с множественной устойчивостью палочки Коха сложно и чрезвычайно дорого (курс лечения стоит в 100–150 раз дороже обычного курса лечения), длительность лечения может достигать нескольких лет и далеко не всегда оно оказывается успешным: можно потерять не только легкое (после оперативного вмешательства), но и жизнь. Поэтому главное – соблюдение больными предписанных сроков и методов лечения и прием всех препаратов, которые прописал фтизиатр.

Курск, 2017г.

Туберкулез

Памятка для населения

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое вызывается туберкулезной палочкой (микробактерией).

Кроме того, что это заболевание инфекционное, большое значение приобретает аллергия, болезнь развивается у людей, которые реагируют на возбудитель туберкулеза.

Огромное значение для развития заболевания имеют нормальные условия жизни людей: питание, быт, контакт с больными туберкулезом, особенно тесный контакт — семейный или производственный.

Заболеваемость зависит от возраста больного. Сегодня чаще заболевают пожилые люди и люди трудоспособного возраста.

В период ухудшения эпидемиологической обстановки в стране необходимо более внимательно относиться к своему здоровью. Пожилые люди часто были инфицированы в годы Великой Отечественной войны и многие из них перенесли первичные формы туберкулеза, происходило самоизлечение, у них остались изменения в легких и лимфоузлах в виде кальцинатов, что может привести к возникновению заболевания.

Ухудшение их здоровья чаще связано со снижением иммунитета, а он зависит от многих условий: увядание некоторых функций организма, несбалансированное питание, психические травмы и другое.

В предыдущие десятилетия большая часть этих людей регулярно проходила флюорографическое исследование и, в случае выявления у них каких-либо изменений, они обследовались, брались на учет с остаточными изменениями, за ними велось наблюдение и по мере необходимости – лечение, в том числе – профилактическое.

В последние годы регулярность обследования нарушена, одна из причин: невозможность пройти исследование, особенно, из отдаленных районов, да и в городах, если некому сопровождать пожилого человека.

Следующая группа риска – больные хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-и перстной кишки, больные, длительно принимающие гормональные препараты.

Среди следующих групп – чаще мужчины среднего возраста, женщины в детородном возрасте; часто болеющие дети из неблагополучных семей, где неудовлетворительные материально-бытовые условия, у которых прививки либо сделаны несвоевременно, либо некачественно.

Заболевание туберкулезом детей чаще наблюдается при контакте с родителями, родственниками или случайном соприкосновении с больным. Профилактика туберкулеза заключается в создании иммунитета к туберкулезной инфекции, проводя прививки вакциной БЦЖ в роддоме и, повторяя через 5-6 лет, если туберкулезные пробы отрицательные.

В детском возрасте своевременное выявление инфицирования ребенка позволят ежегодное проведение туберкулиновых проб до 12-летнего возраста. При появлении положительной пробы необходимо углубленное исследование с целью раннего выявления туберкулеза и, если даже не найдено изменений, проводится профилактическое лечение, которое позволяет предупредить его.

Вакцинация, которую проводят в роддоме, может защитить от тяжелых форм туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза, но не может предупредить заболеваний вообще, однако, если и заболевает ребенок, течение процесса гладкое, без осложнений и хорошо излечивается.

У подростков для раннего выявления туберкулеза проводятся туберкулиновые пробы и флюорографическое исследование легких. У взрослых людей туберкулиновые пробы не играют большой роли в ранней диагностике туберкулеза, большое значение имеет регулярное флюорографическое исследование.

Каковы же основные признаки данного заболевания?

У детей возникают симптомы интоксикации: плохой сон, беспокойство, повышение температуры до субфебрильных цифр (37,2 – 37,4 градуса), чаще всего во второй половине дня, снижение массы тела, увеличение лимфатических узлов: шейных, над- и подключичных, подбородочных, подчелюстных, затылочных, кубитальных.

Лимфоузлы безболезненные, некрупные (с горошину), но их бывает 5-6 групп. Кожные покровы бледные, часто влажные.

У подростков заболевание поначалу малозаметно, но затем протекает чаще остро, с температурой, кашлем, болями в грудной клетке.

У взрослых заболевание характеризуется кашлем, с выделением легко отделяющейся мокроты, в виде единых плевков, чаще по утрам, повышением температуры до 38⁰С по вечерам, слабостью, плохим аппетитом, недомоганием, повышенной потливостью, плохим сном и настроением. При наличии вышеуказанных признаков, необходимо провести флюорографическое исследование грудной клетки, исследование мокроты.

Туберкулез нередко развивается после перенесения инфекционных заболеваний (в том числе гриппа), которые значительно снижают иммунитет.

У детей снижающим иммунитет к туберкулезу являются инфекционные заболевания инфекционные заболевания: корь, грипп, паротит и другие. Поэтому, если у пациента в течение года появляется несколько раз гриппоподобное заболевание, ему следует провести флюорографию.

В период любых народных невзгод (война, голод, психические травмы) увеличивается число больных туберкулезом, снижается иммунитет

Ухудшение экономических, материально-бытовых условий, наличие большого числа эмигрантов, бомжей, алкоголиков, наркоманов, отсутствие полноценного питания приводят к снижению иммунитетов, коль он снижен, а многие из людей инфицированы, у них развивается туберкулез.

БУДЬТЕ ВНИМАТЕЛЬНЫ К СВОЕМ ЗДОРОВЬЮ, НЕ РИСКУЙТЕ, РЕГУЛЯРНО ПРОХОДИТЕ ФЛЮОРОГРАФИЮ, ПОЗАБОТЬТЕСЬ О ПРИВИВКАХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

Туберкулез легче предупредить, а если это невозможно. своевременно выявить и лечить!

Курск, 2017г.

Туберкулез у женщин.

Памятка для населения

Эта болезнь стара как мир и была известна более 4000 тыс. лет назад. Она до сих пор является наиболее распространенной на земном шаре. Эту болезнь именовали по разному – «чахотка», «гробовая болезнь», и даже «болезнь русской демократии». Несмотря ни на что она продолжает существовать не просто, доставляя хлопоты, но и унося человеческие жизни.

Следует обратить внимание на особенности туберкулеза у женщин, ведь женщина это будущая или настоящая мать и от ее здоровья в первую очередь зависит здоровье подрастающего поколения, а по большому счету и нации в целом. А наше общество отнюдь не окружает женщин любовью и заботой, подчас заставляя выполнять совершенно не свойственные функции от техногенных процессов до изнурительного физического труда, вознаграждая ее за это мизерной зарплатой и прелестями новой жизни – курением, употреблением алкоголя, постоянными стрессами в основном из-за будущего детей их обучения, трудоустройства, службы в вооруженных силах. А заработная плата не позволяет женщине хорошо питаться, не говоря уже о такой «экзотике» как бананы, апельсины, ананасы и другие полезные витаминосодержащие продукты, часто они просто не по карману нашим женщинам. Все это, разумеется, не способствует укреплению женского здоровья и способности организма противостоять туберкулезной инфекции. Средства массовой информации постоянно обращаются к этой теме. И это не прихоть, а насущная необходимость. С 1991 года заболеваемость туберкулезом стала, неуклонно расти и в целом ситуацию с этой болезнью следует расценивать как крайне напряженную.

Поэтому при появлении слабости, повышенной утомляемости, похудении, потливости, особенно по ночам, кашля с мокротой, болей в грудной клетке, повышением температуры тела следует немедленно обращаться к врачу в поликлинику и обязательно выполнять все предписанные им назначения. Это важно, потому что если болезнь своевременно распознать, то она легче поддается и лечению, и значительно труднее лечить запущенные формы болезни. Следует подчеркнуть, что в своевременном распознавании туберкулеза важную роль играет флюорографическое обследование, так как свыше 75 – 80% всех больных с запущенной формой туберкулеза более 2-х лет не проходили флюорографию. А ведь туберкулез у взрослых женщин часто является «концом песни, запетой у колыбели ребенка».

Сегодня, когда «чахотка» в нашем обществе наступает, первоначальная роль в ее профилактике принадлежит здоровому образу жизни, правильному, полноценному питанию, разумному сочетанию труда и отдыха, оздоровлению условий труда. Вместе с тем большое значение имеют прививки против туберкулеза за вакциной БЦЖ, которые на 85% защищают от развития этой болезни. Не следует забывать и о таких мерах, направленных на повышение сопротивляемости организма туберкулезной инфекции: как физкультура, спорт, закаливание организма, охрана материнства и детства.

Курск, 2017г.

Узнайте о туберкулезе | Американская ассоциация легких

Туберкулез (ТБ) — это воздушно-капельная бактериальная инфекция, вызываемая организмом Mycobacterium tuberculosis , который в первую очередь поражает легкие, хотя могут быть поражены другие органы и ткани.

Ключевые моменты

Несмотря на то, что туберкулез заразен, его нелегко передать от человека к человеку.
Около 1,8 миллиарда человек, или четверть населения мира, инфицированы туберкулезом, но большинство из них болеют латентным туберкулезом.
Около 10 миллионов человек во всем мире больны активным туберкулезом.
В Соединенных Штатах туберкулез встречается гораздо реже. ТБ почти всегда можно вылечить и вылечить, если принимать лекарства в соответствии с указаниями.

Как туберкулез влияет на ваш организм

ТБ вызывается бактерией M. tuberculosis . Он передается от человека к человеку, когда инфицированный человек кашляет или чихает бактерии, распространяя их по воздуху, чтобы их вдохнули другие. Чтобы заразиться туберкулезом, требуется длительное воздействие, поэтому обычно вы заболеете от близкого члена семьи или коллеги по работе, а не от случайного знакомого.После того, как вы вдохнули бактерию, она оседает в легочной ткани.

Здоровые люди могут заболеть латентным туберкулезом, но болезнь может проявиться только через несколько месяцев или лет, когда иммунная система по какой-то причине ослабнет. Однако люди с ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску сразу же заболеть активной формой туберкулеза. Когда они вдыхают бактерию, она оседает в их легких и начинает расти, потому что их иммунная система не может бороться с инфекцией.В этих случаях заболевание туберкулезом может развиться в течение нескольких дней или недель после заражения.

Когда человек заболевает активным туберкулезом, это означает, что бактерии туберкулеза размножаются и поражают легкие или другие части тела, такие как лимфатические узлы, кости, почки, мозг, позвоночник и даже кожу. Из легких бактерии туберкулеза перемещаются по кровеносной или лимфатической системе в разные части тела.

Кто подвержен риску заболевания туберкулезом?

Шансы заразиться туберкулезом наиболее высоки для людей, находящихся в тесном контакте с другими инфицированными.Сюда входят:

Семья и друзья инфицированного человека
Люди из частей мира с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, включая Индию и части Азии и Африки.
Люди в группах с высоким уровнем передачи туберкулеза, включая бездомных, потребителей инъекционных наркотиков и людей, живущих с ВИЧ
Люди, которые работают или проживают в учреждениях, в которых проживают люди высокого риска, таких как больницы, приюты для бездомных, исправительные учреждения, дома престарелых и дома-интернаты для людей с ВИЧ

Не у всех, кто инфицирован микробом туберкулеза (латентный туберкулез), развивается клинически активный туберкулез.Наибольшему риску развития активного туберкулеза подвержены люди со слабой иммунной системой, в том числе:

Младенцы и маленькие дети
Люди с хроническими заболеваниями, такими как диабет или заболевание почек
Люди с ВИЧ / СПИДом
Пересадка органов получатели
Онкологические больные, проходящие химиотерапию
Люди, получающие определенные виды лечения аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит или болезнь Крона

Что такое туберкулез?

Туберкулез (ТБ) — опасная бактериальная инфекция.Он известен человечеству с древних времен. На рубеже прошлого века это обычно называли «потреблением» из-за того, что болезнь, казалось, «поглощала» человека, которого она поражала.

Причины и распространение инфекции

Бактерия, вызывающая туберкулез, называется Mycobacterium tuberculosis. Он распространяется при вдыхании крошечных капелек при кашле или чихании инфицированного человека. Распространению туберкулеза способствуют несколько факторов, такие как перенаселенность, проживание в тесноте, например, в детских домах, тюрьмах и т. Д.и наличие других медицинских проблем.

Другие медицинские проблемы, повышающие риск заражения туберкулезом, включают недоедание, алкоголизм, наличие других инфекций, таких как ВИЧ-инфекция, подавляющая иммунитет и т. Д. Младенцы и пожилые люди подвергаются большему риску из-за слаборазвитой и ослабленной иммунной системы соответственно.

При большом увеличении 15549x на этой цветной сканирующей электронной микрофотографии (SEM) были показаны некоторые ультраструктурные детали, видимые в конфигурации клеточной стенки ряда грамположительных бактерий Mycobacterium tuberculosis.Как облигатный аэробный организм M. tuberculosis может выжить только в среде, содержащей кислород. Эта бактерия имеет длину от 2 до 4 микрон и ширину от 0,2 до 0,5 микрона.

Что такое латентный и активный туберкулез?

Активное заболевание означает, что иммунная система не в состоянии убить или сдержать инфекцию, позволяя ей распространиться на легкие или другие части тела. Это называется активным туберкулезом.

У некоторых людей иммунная система не может убить бактерии, но ей удается предотвратить их распространение в организме.Это может означать сохранение бактерий в организме без появления симптомов. Это называется скрытым туберкулезом.

Когда это присутствует, снижение повреждения иммунной системы может вызвать вспышку инфекции, которая приведет к явному и активному туберкулезу.

Симптомы и виды туберкулеза

Туберкулез в основном поражает легкие, в связи с чем его называют туберкулезом легких. Это может повлиять на любую часть тела, включая кости, мозг, матку или матку, кожу, лимфатические узлы и т. Д.или может широко распространяться на другие органы, как при милиарном туберкулезе и диссеминированном туберкулезе.
Типичные симптомы туберкулеза легких включают: —

продолжающийся или непрекращающийся кашель более трех недель с выделением мокроты
Наличие полосок или капель крови в отхаркившейся мокроте или мокроте
похудание и утомляемость и потеря аппетита
длительная лихорадка, не объясненная никакими другими причинами
ночные поты

Диагностика туберкулеза

Туберкулез диагностируется с помощью нескольких лабораторных методов, с помощью которых исследуются образцы крови и мокроты.Бактерии можно обнаружить при окрашивании и микроскопическом исследовании мокроты.

Также доступны более быстрые и сложные анализы крови на туберкулез. Рентген грудной клетки используется для визуализации туберкулезных поражений в легких. Компьютерная томография и изображения МРТ также могут использоваться для диагностики.

При туберкулезе, поражающем лимфатические узлы, кожу и т. Д., Можно провести биопсию местного поражения для выявления бактерий туберкулеза.

Лечение туберкулеза

Обычно туберкулезную инфекцию можно вылечить с помощью лечения.Лечение включает курс антибиотиков, обычно в течение шести месяцев. Для предотвращения появления устойчивости бактерий к антибиотикам используется более одного антибиотика. Больным лекарственно-устойчивой формой туберкулеза может быть назначен более длительный курс антибиотиков.

Противотуберкулезная вакцина

Вакцина Bacillus Calmette-Guérin (БЦЖ) может обеспечить эффективную защиту от туберкулеза у большинства людей. Рекомендуется людям с повышенным риском заражения.Младенцы, живущие в эндемичных по туберкулезу странах, обычно вакцинируются БЦЖ.

Эпидемиология туберкулеза

ТБ был серьезной проблемой для здоровья в большинстве развитых стран, таких как Великобритания, до разработки антибиотиков. Число случаев резко сократилось после регулярного выявления и использования антибиотиков. Однако в последние два десятилетия случаи заболевания туберкулезом постепенно увеличивались, особенно среди этнических меньшинств и иммигрантов.

В 2011 году в Великобритании было зарегистрировано 8 963 случая туберкулеза (около 12 случаев на 100 000 населения). Из них почти 6000 случаев были среди населения, родившегося за пределами Великобритании. В Великобритании есть много областей с гораздо более высокими показателями заболеваемости, а также тех, где заболеваемость превышает 40/100 000. На легочный туберкулез приходится 60% случаев туберкулеза в Великобритании.

Туберкулез является эндемическим заболеванием во многих развивающихся и слаборазвитых странах. Африка, особенно страны Африки к югу от Сахары, по-прежнему страдает от эпидемии туберкулеза из-за повышенной восприимчивости населения к сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Дополнительная литература

Взгляд на рецидив туберкулеза: рецидив в сравнении с реинфекцией и сопутствующие факторы риска

1. Введение

Туберкулез остается одной из наиболее серьезных проблем общественного здравоохранения во всем мире, несмотря на значительные успехи в борьбе с туберкулезом (ТБ) [1]. По оценкам, примерно одна треть населения мира является носителем латентных форм бацилл Mycobacterium tuberculosis (MTB), что создает резервуар для будущих болезней.Тревожно высокие показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза в странах, которые также имеют высокую фоновую распространенность вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), сохраняются более десяти лет. Взаимодействие между ВИЧ-инфекцией и туберкулезом привело к 10-кратному увеличению риска реактивации туберкулеза в результате латентного заболевания у лиц с коинфекцией. Сообщается, что помимо повышенного риска реактивации ТБ, коинфекция ВИЧ существенно увеличивает частоту рецидивов ТБ в результате повторного инфицирования из-за повышенной уязвимости пациентов с ослабленным иммунитетом к инфекции ТБ [2, 3].Рецидив туберкулеза возникает, когда у пациентов, которые ранее лечились от туберкулеза, развивается новый эпизод заболевания в результате рецидива (рецидив старой инфекции) или повторного инфицирования (заражение новым штаммом) [4]. Рецидивирующее заболевание ТБ связано с плохими результатами лечения и более высокими показателями смертности по сравнению с первичной инфекцией ТБ [5]. Клинические, эпидемиологические и / или микробиологические данные не могут использоваться для дифференциации рецидива и повторного инфицирования. Различие между этими двумя механизмами требует оценки гомологии штаммов MTB, выделенных во время первого и последующих эпизодов ТБ, с использованием технологии молекулярного ДНК-фингерпринта [4].

В эндемичных по туберкулезу регионах, где наблюдается высокая коинфекция ВИЧ, частота рецидивов туберкулеза значительно увеличивается. Сообщается о частоте рецидивов до 24,4% у лиц с коинфекцией ВИЧ / ТБ, причем большинство рецидивов происходит в течение 2 лет после успешного завершения лечения [5]. До разработки технологии дактилоскопии ДНК считалось, что первичное заболевание туберкулезом обеспечивает некоторую степень иммунитета, а последующее инфицирование туберкулезом было результатом реактивации штамма после первоначального эпизода инфекции [4].Однако с появлением методов ДНК-дактилоскопии многочисленные исследования изучали роль рецидива и повторного инфицирования в рецидиве ТБ [6]. Сообщается, что в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом реинфекция является основной причиной рецидивов туберкулеза, при этом молекулярные исследования сообщают о 88% рецидивов туберкулеза из-за повторного инфицирования у пациентов с коинфекцией ВИЧ. Напротив, страны с низкой заболеваемостью ТБ сообщают о рецидивах ТБ как основной причине рецидивов ТБ [7].

В текущих руководствах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) термин «рецидив» используется для описания всех рецидивов ТБ во время программных оценок.Этот термин в значительной степени общий и включает рецидив в результате рецидива или повторного заражения. Два механизма рецидива ТБ существуют как принципиально независимые формы инфекции ТБ, имеют разный патогенез и имеют разные последствия для пациентов и программ борьбы с ТБ [6, 7]. Рецидив связан с неэффективностью лечения и может быть вызван либо сложностями клинического ведения, ведущими к субтерапевтическим концентрациям основных противотуберкулезных препаратов из-за межлекарственного взаимодействия или изменением метаболизма лекарств, либо из-за факторов, связанных с пациентом, таких как плохая приверженность лечению.Кроме того, рецидив заболевания был связан с повышенным риском приобретения лекарственной устойчивости у инфекционного штамма MTB. Более высокая частота рецидивов ТБ, наблюдаемая у ВИЧ-инфицированных пациентов, может указывать на необходимость более длительного и более агрессивного лечения для устранения инфекции MTB по сравнению со стандартной практикой. Высокие показатели повторного заражения отражают неэффективные меры общественного здравоохранения, которые не позволяют снизить передачу инфекции в общинах [3]. В контексте коинфекции ВИЧ реинфекция была связана с неспособностью развить защитный иммунитет после первого эпизода ТБ, что привело к более высокой подверженности этой подгруппе пациентов к повторной инфекции MTB [8].Целью настоящего обзора было изучить бремя болезни, вызванное рецидивом ТБ, и изучить факторы риска, иммунопатологию, лечение и профилактику, а также относительный вклад рецидива по сравнению с повторным инфицированием в рецидивы ТБ.

2. Эпидемиология рецидивирующего ТБ

Отсутствуют отчеты о популяционном эпиднадзоре о частоте рецидивов ТБ после завершения противотуберкулезного лечения. Недавние оценки рецидивирующего туберкулеза в различных регионах показывают в среднем 2290 случаев на 100000 человеко-лет через 12 месяцев после завершения лечения.В условиях высокой заболеваемости этот показатель достигает 7850 случаев на 100000 человеко-лет [8]. В более раннем отчете Panjabi et al. Анализ 32 исследований показал, что общая частота рецидивов составила 3010 и 2290 на 100 000 человеко-лет после 6 и 12 месяцев лечения, соответственно, среди контролируемых испытаний. Они также сообщили, что эти показатели были выше в обсервационных исследованиях по сравнению с контролируемыми исследованиями. Сообщалось также, что показатели выше в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом [5]. Появляются показатели рецидивов для конкретных регионов; многие из которых отнесены ВОЗ к странам с высоким бременем болезни.Glynn et al. сообщили, что частота рецидивов составляет 24,4 случая на 100 человеко-лет у ВИЧ-положительных лиц и 4,7% на 100 человеко-лет у их ВИЧ-отрицательных коллег [9]. Charalambous et al. сообщили об общей частоте рецидивов 7,89% на 100 человеко-лет в тех же условиях среди горнодобывающего населения. Частота рецидивов была выше у ВИЧ-положительных лиц — 8,86 случаев на 100 человеко-лет по сравнению с 3,35 случаев на 100 человеко-лет у ВИЧ-отрицательных лиц [10]. Нараянан и др. сообщили о частоте рецидивов в 14% в когорте пациентов с коинфекцией ВИЧ / ТБ из 306 пациентов из Южной Индии.Среди пациентов с рецидивирующим туберкулезом 88% рецидивирующих инфекций были вызваны повторным инфицированием [11]. Sun et al. сообщили о частоте рецидивов 35 случаев на 1000 человеко-лет среди пациентов с лекарственно-чувствительным ТБ и 65 случаев на 1000 человеко-лет среди пациентов с лекарственно-устойчивым ТБ [12]. Luzze et al. сообщили об общей частоте рецидивов в 8,4 случая на 100 человеко-лет в когорте из Уганды. Сообщалось также, что частота рецидивов выше среди ВИЧ-инфицированных — 9,4 случая на 100 человеко-лет по сравнению с 6 случаями.7 случаев на 100 человеко-лет у ВИЧ-отрицательных лиц [13]. Vree et al. сообщили о частоте рецидивов 8,6% среди вьетнамской когорты из 244 пациентов [14]. Датико и др. сообщили о частоте рецидивов в одном случае на 100 человеко-лет (15 рецидивов на 368 пациентов — 4,1%) среди эфиопской когорты [15]. Moosazadeh et al. сообщили о частоте рецидивов в 8,3% в Иране [16]. Crofts et al. сообщил, что частота рецидивов в Англии и Уэльсе составляет 4,1 случая на 100 человеко-лет; однако у ВИЧ-инфицированных этот показатель был равен 7.6 случаев на 100 человеко-лет [17].

3. Определения и терминология

Определения терминов, относящихся к рецидивирующему туберкулезу, которые представлены в этом обзоре, приведены ниже, а некоторые из них проиллюстрированы на Рисунке 1.

Рисунок 1.

Континуум Mycobacterium tuberculosis (MTB) — хозяин взаимодействие после заражения MTB. Успешное излечение достигается у ~ 95% пациентов. Примерно у 5% пациентов этот цикл выходит за рамки успешного завершения лечения, когда цикл рецидива ТБ происходит либо в результате (а) рецидива исходной инфекции, либо (б) повторного заражения новым штаммом МТБ.

3.1. Латентная инфекция ТБ (LTBI)

LTBI определяется как состояние заболевания, при котором MTB сохраняется в организме хозяина и связано с повреждением, которое проявляется на клеточном или тканевом уровне, но не связано с заболеванием. Хотя эта форма заболевания не обнаруживает клинических или радиологических признаков активного заболевания, жизнеспособные микобактерии MTB содержатся в тканях [18].

3.2. Первичное заболевание туберкулезом

Первичный туберкулез определяется как заболевание, возникающее у пациента, который никогда не лечился от туберкулеза или получал противотуберкулезное лечение менее 1 месяца.В некоторых случаях первичный туберкулез относится к первоначальному заражению MTB; после этого реактивация заболевания туберкулезом после периода латентного клинического периода называется постпервичным или возникновением туберкулеза. В настоящем обзоре мы говорим о первичном туберкулезе в соответствии с определением ВОЗ [19].

3.3. Рецидивирующее заболевание ТБ

Рецидивирующее заболевание ТБ определяется как диагноз последующего эпизода ТБ после завершения лечения или излечения в конце последнего курса лечения.Рецидив туберкулеза возникает после того, как первоначальный эпизод туберкулеза был классифицирован как клинически излеченный. Согласно руководящим принципам ВОЗ, излечение определяется как отрицательные образцы мокроты по мазку и посеву за последний месяц лечения и по крайней мере в одном предыдущем случае [19].

3.4. Рецидив туберкулеза

Рецидив заболевания определяется как последующий эпизод заболевания туберкулезом из-за реактивации / повторного появления исходного инфекционного штамма МТБ, что определяется оценкой генотипической гомогенности первичных и рецидивирующих штаммов МТБ [4].Учитывая, что штаммы МТБ очень однородны по своей природе в сочетании с высокими показателями передачи, классификация рецидивов инфекции является сложной задачей [20].

3.5. Реинфекция ТБ

Реинфекция определяется как последующий эпизод заболевания ТБ, вызванный экзогенной инфекцией штаммом MTB, отличным от организма, вызвавшего исходную инфекцию [4]. Проблема выявления повторного заражения заключается в том, что в условиях высокой эндемичности по ТБ пациенты могут подвергаться повторному заражению очень похожим штаммом, вызвавшим первичную инфекцию, что затрудняет дифференциацию между рецидивом заболевания и повторным инфицированием.

4. Клинические проявления рецидивирующего ТБ

Сообщалось, что симптомы рецидивирующего ТБ различаются по клиническим и радиологическим симптомам и клинически неотличимы от первичного ТБ [21]. В целом симптомы ТБ обычно появляются постепенно и по продолжительности и могут варьироваться от нескольких недель до месяцев. Однако у детей раннего возраста и пациентов с коинфекцией ВИЧ зарегистрировано более острое начало заболевания. Типичные симптомы, такие как лихорадка, ночная потливость и потеря веса, наблюдаются примерно у 75, 45 и 55% пациентов соответственно.Наличие стойкого непрекращающегося кашля считается наиболее частым симптомом, который регистрируется примерно у 95% пациентов с туберкулезом. Пациенты с полостным заболеванием легких, синонимом рецидивирующего туберкулеза, обычно проявляют хронический кашель, в основном сопровождающийся лихорадкой и / или наличием ночной потливости и потерей веса. Связанный с этим кашель может быть продуктивным или непродуктивным по своей природе. Мокрота, производимая пациентами, может быть слизистой, слизисто-гнойной и с пятнами крови или может иметь тяжелое кровохарканье.Другие симптомы включают боль в груди и одышку. Рентген грудной клетки играет решающую роль в диагностике пациентов с отрицательным мазком мокроты [22]. На Рисунке 1 показано радиологическое прогрессирование исходного лекарственно-чувствительного ТБ (Рисунок 2a), за которым следует рецидивирующий эпизод ТБ (Рисунок 2b, диагноз, и Рисунок 2c, окончание лечения рецидивирующего ТБ). Типичные результаты рентгенограммы грудной клетки включают старые фиброзные поражения, часто сочетающиеся с другими неспецифическими признаками туберкулеза, такими как дольчатое помутнение, уплотнение, фиброз и интерстициальные инфильтраты.Пациенты с сильно подавленным иммунитетом и маленькие дети с меньшей вероятностью будут иметь патологию на рентгенограмме грудной клетки [22]. В контексте продолжающегося заболевания из-за плохого соблюдения режима лечения рецидив ТБ диагностируется на основе клинического процесса, микроскопии мазка мокроты и рентгенографии грудной клетки [21]. Кроме того, два механизма рецидива туберкулеза клинически неотличимы и требуют специального типирования штаммов, чтобы отличить рецидив от повторного инфицирования [4].

Рис. 2.

Рентгенограмма грудной клетки пациента с первичным лекарственно-чувствительным ТБ, впоследствии развившимся лекарственно-устойчивым ТБ, на котором показаны: (а) полости и инфильтраты в обоих легких; (б) полости и инфильтраты в правом легком и фиброз в левом легком; и (c) полости, инфильтраты и пятнистая консолидация в правом легком и консолидация в средней и нижней зонах левого легкого.

5. Методология, используемая для изучения рецидивирующего туберкулеза

Выявление повторного инфицирования туберкулезом от рецидива посредством изучения генома MTB с использованием различных лабораторных методов является ключевым признаком исследования рецидивирующего туберкулеза. Методы дактилоскопии ДНК основаны на геномных вариациях и составляют основу молекулярно-эпидемиологических исследований. Геном комплекса MTB в значительной степени консервативен с присутствием периодически повторяющихся мономерных последовательностей, известных как повторяющиеся единицы. Есть два типа повторяющихся единиц, а именно, чередующиеся повторы (IR) и тандемные повторы (TR).Первые встречаются по всему геному в форме прямых повторов и последовательностей вставок, тогда как последние представляют собой серию прямых непрерывных повторов от головы до хвоста в форме тандемных повторов с переменным числом (VNTR). Наиболее распространенные методы, используемые для различения двух механизмов рецидива туберкулеза, включают анализ IS 6110-полиморфизма длины рестрикционного фрагмента ( IS 6110-RFLP), микобактериальные вкрапленные повторяющиеся единицы переменного числа тандемных повторов (MIRU-VNTR) типирование , генотипирование спейсерных олигонуклеотидов (сполиготипирование) [4, 23].Совсем недавно полногеномное секвенирование (WGS) использовалось для сравнения штаммов, представляющих различные эпизоды инфекции ТБ. Одной из проблем, связанных с прежними методами типирования, является интерпретация аналогичных изолятов в случае рецидива заболевания. Не существует стандарта для интерпретации изменений в структуре полос при сравнении образцов из разных эпизодов болезни. Предполагается, что идентичные полосы или разница в одну полосу являются хорошим приближением для определения рецидива.Использование WGS решает эту проблему, напрямую оценивая количество различий однонуклеотидного полиморфизма (SNP) между эпизодами заболевания. По-прежнему существует некоторая неопределенность в отношении подходящего значения отсечения SNP, которое зависит от платформы анализа и охвата генома. Однако WGS более надежен, поскольку исключает смешанные инфекции и позволяет напрямую исследовать геномные ассоциации с рецидивом и повторным заражением [8, 24, 25].

5.1.

IS 6110 RFLP typing

IS 6110 RFLP — это хорошо проверенный метод, широко используемый для набора текста MTB.Этот метод основан на вставке элемента IS 6110 в качестве генетического маркера, который долгое время считался золотым стандартом для изучения молекулярной эпидемиологии MTB [26, 27]. Вставной элемент IS 6110 доказал свою стабильность in vitro и in vivo с низкой частотой транспозиций и присутствует до 25 копий в MTB. Идентификация штамма с использованием этого метода основана на вариации как количества, так и расположения элементов IS 6110 в геноме MTB.Эндонуклеаза рестрикции Pvu II однократно расщепляет элемент IS 6110 , распознавая конкретную палиндромную последовательность. Результатом являются тысячи фрагментов ДНК разной длины, которые затем разделяются по размеру с помощью гель-электрофореза. Примечательно, что фрагменты с разной молекулярной массой возникают из-за различных расстояний между последовательностями вставки, которые создают специфический характер полосатости этого изолята. Дендограммы построены для графического представления коэффициентов сходства между изолятами, что позволяет объединять их в группы на основе структуры полос.Затем можно использовать визуальный осмотр, чтобы решить, какие изоляты среди этих групп идентичны или отличаются только одной или двумя полосами. Метод IS 6110 стандартизирован, что позволяет сравнивать отпечатки пальцев во всем мире. Таким образом, генотипирование IS 6110 RFLP может обеспечить сравнение штаммов, участвующих в начальном и рецидивирующем эпизодах ТБ, путем сравнения паттернов отпечатков пальцев. Изоляты MTB с идентичными ДНК-отпечатками IS 6110 или небольшими вариациями в структуре полос выявляют рецидив предшествующей инфекции, в то время как отдельные отпечатки пальцев идентифицируют повторное заражение новым штаммом MTB [26, 27, 28].Проблемы использования этого метода типирования включают в себя более низкую дискриминационную способность в изолятах с низким числом копий элемента IS 6110, обычно менее шести копий элемента, высокий уровень знаний, необходимых для техники и анализа, и плохую воспроизводимость техника. Кроме того, сообщалось, что штаммы, демонстрирующие идентичные паттерны полосатости IS 6110, демонстрируют уникальные генетические идентичности при наличии вторичного метода [4].

5.2. Типирование MIRU-VNTR

Типирование MIRU-VNTR — это метод на основе ПЦР с последующим детектированием с помощью капиллярного электрофореза, который характеризует как количество, так и размеры вариабельных тандемных повторов в 12 или более локусах. Число повторов сильно варьирует во многих локусах и поэтому называется локусами «тандемных повторов с переменным числом тандемных повторов». Они состоят из небольших повторяющихся последовательностей длиной от 40 до 100 пар оснований и уникальны по своей природе. Они разбросаны в 41 месте генома MTB и присутствуют в основном в межгенных областях.Принцип этого метода заключается в ПЦР-амплификации локусов от 12 до 24-VNTR с использованием праймеров, комплементарных фланкирующим областям, с последующим гель-электрофорезом. Размер ампликона ПЦР отражает единицу тандемного повтора, которая затем преобразуется в числовой код для получения цифрового формата, в котором каждая цифра представляет количество копий, присутствующих в этом локусе. Этот метод использует вариации повторяющихся последовательностей, которые не подвергаются избирательному давлению и развиваются относительно быстро, что делает его идеальным инструментом для молекулярных эпидемиологических исследований.Дискриминационная сила MIRU-VNTR пропорциональна количеству включенных локусов. Типирование MIRU-VNTR с использованием стандартизированного набора из 24 локусов в настоящее время является международным стандартом и в настоящее время используется в европейских странах и во всем мире. Этот метод является быстрым, воспроизводимым и более дешевым, чем набор RFLP. Исторически этот метод широко использовался в формате 12-локусов, который имел более низкую дискриминационную способность по сравнению с IS 6110 RFLP [4, 23].

5.3. Сполиготипирование

Сполиготипирование — это анализ гибридизации, который выявляет вариабельность локуса геномного прямого повтора (DR) комплекса MTB.Область DR MTB состоит из множества копий консервативной области последовательности длиной 36 п.о. (DR), которые разделены множеством уникальных спейсерных последовательностей. Этот метод включает ПЦР-амплификацию всего локуса DR с использованием праймеров, комплементарных фланкирующим последовательностям спейсера, с последующей гибридизацией с мембраной с 43 олигонуклеотидами спейсера. Полученные полосы образуют темную полосу при наличии спейсера или без полосы, если спейсер отсутствует. Шаблон преобразуется в 43-значный двоичный код, а затем преобразуется в 15-значный восьмеричный код.Этот код уникален и представляет собой определенный образец полос. Это простой, высокопроизводительный и экономичный метод. Однако он менее дискриминационный, чем набор текста RFLP. Этот метод идеален в качестве инструмента первой строки скрининга, за которым при необходимости могут следовать другие методы набора текста [4, 23].

5.4. Секвенирование всего генома

Анализ WGS широко применялся в области молекулярной эпидемиологии в последнее десятилетие. WGS играет важную роль в изучении вспышек и выявлении случаев передачи, когда штаммы генетически неотличимы с помощью традиционных методов.Генотипирование на основе WGS предлагает оптимальное разрешение изолятов комплекса MTB и имеет преимущество получения дополнительных данных, таких как устойчивость к лекарствам [25]. Byrant et al. недавно продемонстрировал более высокую дискриминационную способность WGS по сравнению с MIRU-VNTR для дифференциации рецидива от повторного заражения. Снижение стоимости этой платформы в сочетании с достижениями в области геномики делает WGS наиболее желательным инструментом анализа для идентификации, прогнозирования лекарственной устойчивости и эпидемиологического типирования.WGS также играет важную роль в обнаружении инфекций смешанного штамма MTB. В ближайшем будущем этот метод станет золотым стандартом набора текста [24].

6. Рецидив и повторное инфицирование

Опубликованные исследования также различаются по зарегистрированным показателям заболеваемости ТБ из-за повторного заражения от <3–> 60%. В более раннем обзоре Lambert et al. не смогли показать последовательную тенденцию при сообщении о том, является ли рецидив ТБ причиной рецидива или повторного инфицирования [6]. Неудивительно, что рецидивы из-за повторного заражения туберкулезом считаются основным механизмом рецидивов туберкулеза в географических регионах с высоким бременем туберкулеза; однако о высоких показателях повторного инфицирования также сообщалось в условиях низкой и средней заболеваемости.Напротив, также сообщалось о слабой связи между повторным инфицированием и рецидивирующим заболеванием ТБ в условиях высокого бремени. Это подчеркивает отсутствие устойчивой тенденции к рецидивам ТБ [8, 10, 11, 24, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43 , 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59]. Исследования показывают, что рецидив обычно происходит в течение года после лечения, тогда как повторное инфицирование преобладает через первый год после лечения [8, 52].В контексте коинфекции ВИЧ коэффициент риска повторного туберкулеза в 2,4 раза выше, чем у лиц, не инфицированных ВИЧ. Коинфекция ВИЧ и антиретровирусное лечение связаны с повышенным риском рецидива ТБ из-за повторного инфицирования [41, 47]. В 13-летнем исследовании, проведенном в Кейптауне, Южная Африка, частота рецидивов ТБ достигала 3,93% (95% доверительный интервал [ДИ], 2,35–5,96%) в год 0,35 (95% ДИ, 0,15–0,45) лет после лечения. завершение, тогда как частота повторного инфицирования туберкулезом достигла пика на уровне 1.58% (95% ДИ, 0,94–2,46%) в год через 1,20 (95% ДИ, 0,55–1,70) лет после завершения [52]. Сообщения о более высоких показателях повторного инфицирования туберкулезом могут непреднамеренно возникать из-за лабораторного заражения, что приводит к неправильной классификации, неправильной маркировке изолятов, смешанным штаммовым инфекциям, различному клиническому и радиологическому профилю пациентов и продолжительности последующего наблюдения. Различная продолжительность периода наблюдения затрудняет сравнение исследований. В таблице 1 подробно описаны опубликованные исследования, в которых проводится различие между реинфекцией и рецидивом при описании рецидива ТБ.

9027 Целью исследования было оценить эффективность бесконтрольного приема рифампицина при лекарственно-чувствительном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных взрослых.Случаев повторного заражения нет. В текущем исследовании рецидив, вероятно, указывает на неэффективность нового режима или плохое соблюдение режима лечения.

установка заболеваемости. Два из пяти случаев повторного инфицирования были связаны с лекарственной устойчивостью во время рецидива туберкулеза, а три случая представляли собой преобладающие штаммы, циркулирующие в данном учреждении.Более высокий риск рецидива был описан для пациентов с ВИЧ-инфекцией и МЛУ-ТБ.

ВИЧ инфицированы и не инфицированы Низкая заболеваемость туберкулезом. Рецидив был основной причиной рецидива с увеличением лекарственной устойчивости при повторном эпизоде ТБ.Только двое из восьми пациентов с повторной инфекцией были ВИЧ-инфицированы.

Рецидив ТБ

повторное заражение не стратифицировано по ВИЧ-статусу.Рецидив произошел рано после завершения лечения, в то время как повторное инфицирование произошло через ≥1 год после завершения лечения.

Автор, год публикации	Страна	Дизайн исследования	Количество проанализированных пациентов	Рецидивы (всего)	a с отпечатком пальца )	Метод типирования штаммов	ВИЧ-статус	Комментарий
Hawken et al. (1993) c [29]	Кения	Предполагаемая когорта	196	11	3	1 (33)	NA	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные	Увеличение частоты рецидивов (в 34 раза выше) в ВИЧ-инфицированная группа по сравнению с ВИЧ-неинфицированными аналогами.Для лечения использовался режим, содержащий тиацетазон. Исследование не способно определить относительный вклад рецидива или повторного инфицирования в рецидив туберкулеза.
Das et al. (1993) c [30]	Гонконг	Ретроспективный анализ РКИ	NA	Не сообщалось	42	5 (12)	IS 986-RFLP и фаговое типирование	Ежемесячно	Не сообщалось	Посевы мокроты анализировали за двухлетний период.Только 5 пациентов показали отчетливые различия в серийных изолятах. Обнаружение возможной смешанной инфекции с учетом обнаруженной неоднородности серийных образцов. Нет данных о ВИЧ или факторах риска.
Godfrey-Faussett et al. (1994) c [31]	Кения	Ретроспективная когорта	NA	Не сообщается	5	1 (20)	NA	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные	Исследование не позволяет определить относительный вклад рецидив или повторное инфицирование рецидивом туберкулеза.О факторах риска не сообщалось.
Das et al. (1995) c [32]	Индия	Ретроспективный анализ РКИ	NA	30	13	3 (23)	IS 6110-RFLP	Не сообщается	Основная цель исследования было определить полезность IS 6110-RFLP для различения рецидива и повторного инфицирования при рецидивирующем туберкулезе.
Sahadevan et al. (1995) c [33]	Индия	Ретроспективный анализ РКИ	52	44	29	9 (31)	IS 6110-RFLP	Не сообщается	Основная цель исследования заключалась в модификации анализа IS 6110-RFLP с использованием зонда с прямым повторением, чтобы повысить его способность различать рецидив и повторную инфекцию при рецидивирующем ТБ.
Эль-Садр и др. (1998) c [34]	США	РКИ	NA	2	1	1 (100)	NA	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные	Основной целью исследования было определение эффективности левофлоксацина на стандартную схему лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза. Добавление левофлоксацина привело к низкой частоте рецидивов и, следовательно, к небольшому размеру выборки.
Vernon et al. (1999) c [35]	США	РКИ	71	8	7	0 (0)	IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированный	Это было раннее исследование, направленное на оценку режим лечения изониазидом и рифапентином один раз в неделю с изониазидом и рифампицином два раза в неделю в фазе продолжения лечения легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных пациентов.В текущем отчете оценивается только когорта ВИЧ-инфицированных. Рецидив ТБ был связан с повышением устойчивости к рифамицину.
Van Rie et al. (1999) c [36]	Южная Африка	База данных ретроспективных аналитических лабораторий	698	48	16	12 (75)	IS 6110-RFLP	ВИЧ неинфицирован	Высокий эндемичная обстановка. Сообщалось, что все пациенты в когорте не инфицированы ВИЧ. Сообщалось, что реинфекция произошла в течение 7-8 месяцев после предыдущего лечения.Реинфекция в высокоэндемичной зоне у ВИЧ-неинфицированных пациентов, вероятно, из-за повышенного риска развития рецидива ТБ после первичной инфекции.
Johnson et al. (2000) c [37]	Уганда	Предполагаемая когорта	291	17	4	0 (0)	IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированные и незараженные
Lourenco et al. (2000) c [38]	Бразилия	Ретроспективная когорта	32	12	12	3 (25)	DRE-PCR и IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированное исследование	оценить относительный вклад рецидива и повторного инфицирования у пациентов с коинфекцией ВИЧ и рецидивирующим туберкулезом.Исследование не имело возможности оценить вклад ВИЧ. Все три пациента с повторной инфекцией были уникальными штаммами.
Caminero et al. (2001) c [39]	Остров Гран-Канария	Ретроспективная популяционная когорта	92	23	18	8 (44)	IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированных и неинфицированных		В условиях исследования средняя заболеваемость туберкулезом. Реинфекцию связывали с рецидивом туберкулеза как у ВИЧ-инфицированных, так и у неинфицированных пациентов.Сообщалось о доминирующем штамме для повторного заражения и рецидива. Рецидив был связан с повышенной лекарственной устойчивостью.
Bandera et al. (2001) c [40]	Италия	Предполагаемая популяционная когорта	2127	32	32	5 (16)	IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные	Низкий
Sonnenberg et al. (2001) c [41]	Южная Африка	Перспективные когортные шахтеры на основе популяции	65	65	39	14 (36)	IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные		Тринадцать из четырнадцати рецидивов, произошедших в течение 6 месяцев после наблюдения, были отнесены к рецидивам. Коинфекция ВИЧ была названа сильным фактором риска рецидива из-за повторной инфекции.Остаточная кавитация также была связана с рецидивом болезни.
Gracia de Viedma et al. (2002) [42]	Испания	Ретроспективная популяционная когорта	2567	172	43	14 (33)	DRE-PCR; сполиготипирование	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные	Низкая заболеваемость туберкулезом и низкая экспозиция MTB, рецидив был основной причиной рецидива. Пациенты продемонстрировали плохую приверженность к лечению противотуберкулезными препаратами. Никакой связи с ВИЧ.
Fitzpatrick et al. (2002) [43]	Уганда	Ретроспективная популяционная когорта	1100	40	40	9 (23)	Не сообщается	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные	Низкая заболеваемость ВИЧ, основная причина рецидива был рецидивом. Трое из четырех ВИЧ-инфицированных пациентов были повторно инфицированы MTB. У оставшегося пациента мазок мокроты был отрицательным.
Lan et al. (2002) [44]	Вьетнам	Ретроспективная популяционная когорта	2901	168	39	0 (0)	IS 6110-RFLP	Не сообщалось	Первичный ТБ считается фактором риска рецидива, связанного с пекинским штаммом.Однако исследование не имело возможности выявить факторы риска, связанные с рецидивом.
Эль Сахли и др. (2003) [45]	США	Ретроспективная популяционная когорта	Не сообщается	100	38	8 (21)	IS 6110-RFLP и сполиготипирование
Jasmer et al. (2004) [46]	Канада, США	РКИ	1244	79	75	3 (4)	IS 6110-RFLP	ВИЧ инфицирован и не инфицирован, несмотря на повторное инфицирование	Высокий уровень повторного заражения В Канаде и США низкая заболеваемость туберкулезом.
Verver et al. (2005) [47]	Южная Африка	РКИ	447	61	31	24 (77)	IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированные включены	Рецидив после успешного лечения согласно определению этого обзора.Реинфекция не стратифицирована по ВИЧ-статусу.
Scaaf et al. (2005) [48]	Южная Африка	Перспективная когорта	87	9	4	1 (25)	IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированные	Педиатрия. Реинфекция описана у одного пациента; анализ 1 и 3 эпизодов туберкулеза. Еще два случая повторного заражения, определенные эпидемиологическими данными и ТЛЧ.
Шен и др.(2006) [49]	Китай	Ретроспективная популяционная когорта	202	54	52	32 (62)	IS 6110-RFLP; MIRU-VNTR	Не сообщается	Данные о ВИЧ-статусе отсутствуют; тем не менее, низкий уровень заболеваемости ВИЧ (0,6 случая на 100 000 человеко-лет). Временной интервал между окончанием лечения и новым эпизодом туберкулеза не определен.
Cacho et al. (2007) [50]	Испания	Ретроспективная популяционная когорта	645	20	8	1 (13)	IS 6110-RFLP; MIRU-VNTR	ВИЧ-инфицированный и неинфицированный	Пациент с повторной инфекцией ТБ оказался ВИЧ-отрицательным.В этом случае рецидив был связан с повторным туберкулезом. Не сообщалось о различиях в факторах риска рецидива и повторного инфицирования.
Charalambous et al. (2008) [10]	Южная Африка	Горное население	609	57	16	11 (69)	IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные	Среди ВИЧ-положительных В группе 10 из 14 рецидивов были вызваны повторной инфекцией. Однако только две пары доступны в отрицательной группе.Один случай повторного заражения и один случай рецидива.
Narayanan et al. (2009) [11]	Индия	Перспективная популяционная когорта	Не сообщается	74	48	44 (92)	IS 6110-RFLP; МИРУ-ВНТР; сполиготипирование	ВИЧ-инфицированный и неинфицированный	Реинфекция была названа основной причиной рецидива у ВИЧ-инфицированных пациентов (88%), тогда как рецидив был основной причиной рецидива у ВИЧ-неинфицированных пациентов (91%).
Bang et al. (2009) [51]	Дания	Ретроспективная популяционная когорта	4154	73	73	19 (26)	IS 6110-RFLP	Не сообщалось	Риск рецидива ТБ	путем повторного заражения со временем увеличивается. Нет данных о факторах риска, способствующих рецидиву.
Marx et al. (2010) [52]	Южная Африка	Ретроспективная популяционная когорта	309	203	130	66 (51)	IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные
Crampin et al. (2010) [53]	Малави	Долгосрочная когорта	584	53	39	13 (33)	IS 6110-RFLP	ВИЧ-инфицированный и неинфицированный	основной причиной рецидивов у ВИЧ-инфицированных пациентов (52%), тогда как рецидивы были основной причиной рецидивов у ВИЧ-неинфицированных пациентов (93.7%).
Vargese et al. (2012) [54]	Саудовская Аравия	Ретроспективная популяционная когорта	Не сообщается	223	223	39 (17)	MIRU-VNTR	Не сообщается	случаев повторного заражения составляет 14%. ассоциирована с устойчивостью к ≥1 препарату первого ряда.
Bryant et al. (2013) [24]	Малайзия, Южная Африка и Таиланд	Субисследование РКИ	Не сообщается	50	36	3 (9)	MIRU-VNTR и WGS	ВИЧ-инфицированные и неинфицированный	Основная цель подисследования состояла в том, чтобы определить роль WGS в различении рецидива от повторного заражения.
Guerra-Assuno et al. (2014) [8]	Малави	Перспективная популяционная когорта	1471	139	75	20 (26)	IS 6110-RFLP и WGS		ВИЧ инфицированные и неинфицированные чаще всего встречался у ВИЧ-инфицированных пациентов. Рецидив был связан с увеличением распространенности устойчивости к изониазиду.
Interrante et al. (2015) [55]	США	Когорта на основе населения	3039	136	136	20 (15)	IS 6110-RFLP; MIRU-VNTR	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные	18 из 136 случаев рецидива ТБ были ВИЧ-инфицированы.Из них четыре случая были отнесены к повторному заражению.
Schiroli et al. (2015) [56]	Италия	Проспективное когортное исследование	4682	83	83	19 (23)	IS 6110-RFLP; MIRU-VNTR	ВИЧ-инфицированный и неинфицированный	Нет причинной связи с ВИЧ-статусом. Повышенная лекарственная устойчивость у пациентов с рецидивирующим туберкулезом.
Korhonen et al. (2016) [57]	Финляндия	Когорта на основе населения	8299	48	21	3 (14)	Сполиготипирование на основе WGS	ВИЧ-инфицированные и неинфицированные	Низкая коинфекция когорты ВИЧ (1/21).Сообщалось, что разница в количестве SNP в изолятах с рецидивом составляет 0–6. При наличии доминирующих типов штаммов нельзя исключать повторное заражение. В одном случае рецидива разница в количестве SNP составила 38 за двухлетний период.
Шен и др. (2017) [58]	Китай	Ретроспективная популяционная когорта	13,417	710	141	59 (42)	IS 6110-RFLP; MIRU-VNTR	Не сообщается	Низкая распространенность ВИЧ в условиях исследования.Пациенты с кавитацией, диабетом и начальной лекарственной устойчивостью были в группе высокого риска повторного туберкулеза. Реинфекция способствовала значительному количеству случаев.
Whitney et al. (2017) [59]	Южная Африка	Подисследование РКИ	Не сообщалось	51	35	3 (9)	MIRU-VNTR и WGS	Не сообщалось	Основная цель подисследования определить роль WGS в различении рецидива от повторного заражения.Сообщалось, что разница в количестве SNP в изолятах с рецидивом составляет 0–5.

Таблица 1.

Исследования, проведенные на рецидивирующих туберкулезных инфекциях, с выделением вклада повторного заражения по сравнению с рецидивом.

Общее количество повторных эпизодов ТБ в когорте.

Процент рецидивирующих эпизодов ТБ, вызванных повторным инфицированием (рассчитано по a).

По материалам систематического обзора Lambert et al.[6]

Сокращения: DRE-PCR, двухповторная полимеразная цепная реакция; ТЛЧ, профиль лекарственной чувствительности; МЛУ-ТБ, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью; MIRU-VNTR, микобактериальные чередующиеся повторяющиеся тандемные повторы с числом переменных единиц; MTB, Mycobacterium tuberculosis ; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; RFLP, полиморфизм длины рестрикционного фрагмента; SNP, однонуклеотидный полиморфизм.

7. Факторы риска повторного туберкулеза

Trinh et al.выделили факторы риска рецидива ТБ по трем категориям: (i) ответ на лечение, связанный с рецидивом, (ii) индивидуальная уязвимость, связанная как с рецидивом, так и с повторным инфицированием, и (iii) повторное воздействие, связанное с повторным инфицированием. Факторы риска, влияющие на каждую из этих категорий, подробно описаны ниже и обрисованы в общих чертах в Таблице 2 (адаптировано из Trinh et al. [3]).

Приверженность к лечению

Плохая приверженность
Нехватка лекарств

Фармакокинетика и фармакогеномные детерминанты

Риск рецидива ТБ
Ответ на лечение: рецидив	Индивидуальная уязвимость: рецидив или повторное инфицирование	Повторное заражение: повторное заражение
Индивидуальная уязвимость ВИЧ-инфекция Предыдущее заболевание туберкулезом и остаточное поражение легких Поражение большей площади легочной ткани Положительный посев мокроты через 2 месяца лечения Сахарный диабет Крайний возраст Уязвимые группы и социальные факторы риска Инфекция штаммами, которые имеют повышенную склонность к лекарственной устойчивости Снижение местной защиты Курение сигарет Загрязнение воздуха 0 9000ses9 Хроническое заболевание легких	Контроль над эпидемией Инфекционный контроль Контактные лица по туберкулезу

Таблица 2.

Факторы риска рецидива ТБ, адаптировано из Trinh et al. [3].

ПК = фармакокинетика; PD = фармакодинамика.

7.1. Ответ на лечение: рецидив

7.1.1. Схема лечения, приверженность и лекарственная устойчивость

Неполное бактериологическое излечение, которое обычно вызвано нерегулярным приемом лекарств, является наиболее частой причиной рецидива. Неадекватные схемы лечения, плохая приверженность лечению и нераспознанная лекарственная устойчивость были названы факторами риска рецидива туберкулезной инфекции.Схемы с низкой бактерицидной активностью, недостаточной продолжительностью лечения, неправильным выбором лекарств и невыявленной лекарственной устойчивостью — все это способствует неэффективности лечения и рецидиву заболевания. Использование стандартизированных схем лечения при отсутствии полного тестирования лекарственной чувствительности способствует неадекватному выбору схемы и дополнительно влияет на развитие лекарственной устойчивости и рецидивов [3, 6, 60]. В более ранних исследованиях, в которых сообщалось о связи между неадекватной схемой лечения и риском рецидива ТБ, упоминалось использование схем, содержащих тиацетазон.Тиацетазон — противотуберкулезный препарат, который широко использовался в сочетании с изониазидом для лечения туберкулеза. С тех пор на смену этому препарату пришло повсеместное использование стандартизированных схем, содержащих рифампицин [21, 61]. Сообщалось также, что плохое соблюдение режима лечения приводит к развитию лекарственной устойчивости и, как следствие, к рецидиву. Плохая приверженность к противотуберкулезному лечению связана с увеличением продолжительности лечения, сложными схемами приема нескольких лекарственных препаратов, а также с социальными факторами риска. Другие проблемы, связанные с выбором режима и соблюдением режима, включают некачественное качество лекарств и их нехватку, и они связаны с бедными ресурсами и высоким эндемическим туберкулезом в странах [3].Рецидив туберкулеза также связан с повышенным риском развития лекарственной устойчивости. Исследования сообщают об увеличении случаев приобретенного туберкулеза, устойчивого к рифамицину, у пациентов, получавших терапию под непосредственным наблюдением на основе рифамицина. В обоих исследованиях ключевым фактором риска приобретения устойчивости к рифамицину была коинфекция ВИЧ с развитой иммуносупрессией. В когорте из 93 пациентов с рецидивом без предшествующих доказательств МЛУ-ТБ Chiang et al. сообщили, что распространенность общей лекарственной устойчивости составила 33,3%, а распространенность МЛУ-ТБ среди пациентов с рецидивом составила 12.9% [62]. Аналогичным образом Sun et al. сообщили о более высокой частоте рецидивов ТБ у пациентов с МЛУ-ТБ. В когорте из 100 пациентов с МЛУ и 150 больных ТБ без МЛУ частота рецидивов составила 65/1000 и 35/1000 человеко-лет, соответственно. Повышенная распространенность лекарственной устойчивости у пациентов с рецидивом усугубляется неэффективностью стандартизированных схем повторного лечения и подчеркивает необходимость более частого выявления случаев МЛУ-ТБ у пациентов, проходящих повторное лечение [12].

7.1.2. Фармакодинамика (PD) и фармакокинетика (PK) лекарственных средств

Факторы, специфичные для хозяина, такие как PD, PK и фармакогеномика, влияют на ответ на лечение противотуберкулезными препаратами.В настоящее время дозировка противотуберкулезного лечения зависит от массы тела пациента [63]. Концентрации и фармакокинетика лекарств у разных пациентов различаются, что приводит к побочным реакциям из-за токсичности, а также к субоптимальным концентрациям лекарств, которые влияют на развитие лекарственной устойчивости и рецидивов. Сообщалось, что плазменные концентрации ВИЧ и противотуберкулезных препаратов демонстрируют широкую индивидуальную вариабельность, связанную с генетическими мутациями в соответствующих ферментах, метаболизирующих лекарства, или белках-переносчиках [64, 65, 66].

7.2. Индивидуальная уязвимость: рецидив и повторное заражение

7.2.1. Индивидуальная уязвимость

7.2.1.1. ВИЧ-инфекция

Сообщается, что коинфекция ВИЧ увеличивает частоту рецидивов ТБ, особенно в регионах с высокой эндемичностью ТБ, где частота рецидивов ТБ достигает 24,4%. Когортное исследование в Малави показало, что частота рецидивов туберкулеза была одинаковой у ВИЧ-положительных и отрицательных лиц [53]. Аналогичные результаты были получены в исследовании горняков Южной Африки [41].Напротив, в нескольких исследованиях сообщается о почти трехкратном увеличении заболеваемости рецидивирующим туберкулезом среди ВИЧ-положительных людей по сравнению с их отрицательными коллегами. В обзоре 32 исследований Panjabi et al. сообщили о чрезмерной частоте рецидивов ТБ после завершения лечения с использованием стандартных схем. Среди контролируемых испытаний, включенных в обзор, общая частота рецидивов (на 100 000 человеко-лет) составила 3010 (95% доверительный интервал 2230–3970) и 2290 (95% доверительный интервал 1730–2940), соответственно, через 6 и 12 месяцев. после завершения лечения.Сообщалось, что частота рецидивов была выше в обсервационных исследованиях по сравнению с контролируемыми исследованиями в странах с более высокими показателями заболеваемости ТБ. В рассмотренных исследованиях было обнаружено, что частота рецидивов выше среди ВИЧ-инфицированных (6,7, 95% доверительный интервал 5,9–7,6) по сравнению с ВИЧ-неинфицированными (3,3 95% доверительный интервал 2,8–3,9). В группе ВИЧ-инфицированных рецидив туберкулеза был связан с низким исходным количеством Т-лимфоцитов CD4 и лечением против туберкулеза продолжительностью менее 37 недель. Хотя связь низкого исходного количества CD4 + Т-клеток и рецидива туберкулеза не была ясна в этом обзоре, авторы сообщили, что при небольшом размере выборки не хватало достаточной мощности для выявления различий в частоте рецидивов между пациентами с высоким и низким количеством CD4 + Т-клеток [5] .Более раннее исследование Pulido et al. было единственным исследованием в анализе, в котором сообщалось о статистически значимой взаимосвязи при многомерном анализе. Дополнительное объяснение заключается в том, что пациенты с тяжелой иммуносупрессией, вторичной по отношению к ВИЧ, умирают от других причин до рецидива туберкулеза. Исследования также показали, что противотуберкулезное лечение продолжительностью менее 37 недель было наиболее важным предиктором рецидива туберкулеза. Риск рецидива ТБ у пациентов с низким уровнем CD4 + Т-лимфоцитов был в четыре раза выше, чем у пациентов с более высоким количеством CD4 + Т-лимфоцитов.Это также подчеркивает, что шестимесячный стандартный режим лечения может быть неоптимальным для предотвращения рецидива ТБ у пациентов с низким исходным количеством CD4 + Т-клеток [67]. Chaisson et al. сообщили об аналогичных результатах в своем обзоре двух исследований, в которых сравнивалась частота рецидивов ТБ среди ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных лиц [7]. В когорте индейцев Narayanan et al. сообщили о более высоких показателях рецидивов ТБ у ВИЧ-инфицированных по сравнению с группой, не инфицированной ВИЧ (14% против 9%). Кроме того, рецидив из-за повторного заражения был зарегистрирован у 88% ВИЧ-инфицированных и 9% ВИЧ-инфицированных (p <0.05). Среди рецидивирующих изолятов пациенты из ВИЧ-инфицированной группы были связаны с большим скоплением штаммов и повышенной лекарственной устойчивостью [11].

7.2.1.2. Перенесенное ранее заболевание туберкулезом и остаточное поражение легких

Тяжесть заболевания легких, на которую указывает наличие полостей и, в частности, остаточных полостей, является значительным фактором риска рецидива туберкулеза. Сохранение полостей в легких в конце лечения во многих исследованиях описывалось как доминирующий коррелят рецидива заболевания [5].Сонненберг и др. В исследовании южноафриканских горняков обнаружили, что остаточная кавитация является фактором риска рецидива туберкулеза [41]. Связь между остаточной кавитацией и рецидивом заболевания объясняется плохим проникновением противотуберкулезных препаратов в стенки полости, окружающей фиброзную ткань. Также было высказано предположение, что штаммы MTB, как и другие нетуберкулезные микобактерии, могут иметь повышенную склонность к инфицированию ранее поврежденной ткани. Связь между остаточной кавитацией в легких и рецидивирующим туберкулезом требует дальнейшего изучения.Будущие исследования должны быть нацелены на оценку количества и размера полостей, имеющихся до и в конце рецидива ТБ [5].

7.2.1.3. Большая площадь легочной ткани, вовлеченная в инфекцию

В нескольких исследованиях сообщалось, что степень вовлеченности легочной ткани в заболевание является предиктором рецидива туберкулеза. Однако не применялось никаких стандартных мер для определения количества ткани легкого, вовлеченной в заболевание, и, таким образом, измерения площади легких варьировались между исследованиями [5]. Мэллори и др.разделил легочную ткань на три области, записав количество зон с поражениями. Авторы сообщают о взаимосвязи «доза-ответ» между количеством зон легких с фиброзом и вероятностью рецидива, что сильно наводит на мысль о взаимосвязи [68]. Tam et al. оценивали поражение легких путем объединения общей площади легочной ткани с поражениями [69].

7.2.1.4. Положительный посев мокроты через 2 месяца лечения

Многочисленные исследования отражают доказательства в поддержку положительного бактериологического статуса мокроты во время противотуберкулезного лечения и рецидива ТБ.Эти данные свидетельствуют о том, что положительный посев мокроты через 2 месяца лечения указывает на рецидив. Эта связь была объяснена неадекватным ответом на интенсивную фазу противотуберкулезного лечения [5]. Хорн и др. провели систематический обзор и метаанализ для оценки точности положительных результатов мазка или посева мокроты для прогнозирования неэффективности лечения или рецидива легочного туберкулеза. Авторы продемонстрировали, что как мазок мокроты, так и посев во время лечения туберкулеза имеют низкую чувствительность и умеренную специфичность для прогнозирования неудач и рецидивов.Хотя в исследовании участвовали разные группы пациентов, индивидуальные исследования имели схожие характеристики [70]. Gillepsie et al. подтвердил плохую предсказуемость преобразования культуры для долгосрочных результатов. Хотя двухмесячная конверсия посева связана с безрецидивным излечением, эта корреляция недостаточно сильна, чтобы надежно предсказать исходы для отдельных пациентов или окончательно направить выбор режима при разработке лекарств [71].

7.2.1.5. Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) признан фактором риска реактивации туберкулезной инфекции и рецидива инфекции после завершения лечения.Сообщается, что у диабетиков риск развития туберкулеза легких в три раза выше, чем у недиабетиков [72, 73]. В многочисленных исследованиях сообщалось, что коинфекция СД отрицательно влияет на результаты лечения ТБ, включая неэффективность лечения, смерть и рецидивы. Помимо взаимодействия между СД и ТБ, тревожит высокая зарегистрированная распространенность СД среди МЛУ-ТБ: примерно 10–23% пациентов с МЛУ-ТБ имеют СД. Предлагаемая гипотеза этой связи состоит в том, что измененный иммунитет, сопровождающийся СД, влияет на передачу МЛУ-ТБ, как и на другие иммунодефицитные заболевания.Недавний систематический обзор был направлен на количественную оценку склонности пациентов с СД и ТБ к кластеризации в соответствии с генотипом инфицированного штамма MTB. В то время как метаанализ не смог показать связи между моделями передачи ТБ у пациентов с СД, среди 4076 проанализированных пациентов 13% имели СД, а 27% изолятов этих пациентов демонстрировали кластеризацию. Необходима дальнейшая работа, чтобы бороться с этим явлением. Эти факторы подчеркивают необходимость постоянного наблюдения за пациентами с СД, завершивших лечение от туберкулеза, и возможное использование вторичного профилактического лечения изониазидом.Кроме того, совместное ведение пациентов с СД-ТБ будет иметь важное значение для уменьшения рецидивов у этих пациентов [74].

7.2.1.6. Крайний возраст

Сообщается, что молодые люди (15–44 года) имеют самый высокий риск рецидива заболевания [75]. Дети до 15 лет и взрослые старше 65 лет имеют меньший риск по сравнению с молодыми людьми. Возраст связан с отказом от лечения; однако конкретный возраст, связанный с рецидивом, выделен не был [21]. Постулируется, что у детей более низкая бактериальная нагрузка, а также повышенный контроль и внимание к уходу, на что указывают более высокие показатели завершения лечения.Имеются ограниченные данные о рецидивах у детей. Scaaf et al. сообщили об 11 рецидивах туберкулеза в когорте из 87 детей. Из восьмидесяти семи детей, описанных в исследовании, у девяти был второй эпизод туберкулеза, а у двоих из них — третий эпизод подтвержденного туберкулеза. Полное эпидемиологическое профилирование провести не удалось, поскольку клинические изоляты, представляющие первый эпизод ТБ, не были доступны для пяти случаев [48].

7.2.1.7. Уязвимые группы и социальные факторы риска

К уязвимым группам с повышенной восприимчивостью к инфекции ТБ и рецидивам ТБ относятся пациенты с коинфекцией ВИЧ, дети, медицинские работники, заключенные, бездомные, потребители наркотиков и лица, близкие к больным ТБ.Коинфекция ВИЧ, о которой говорилось выше, связана с высокими показателями рецидивов ТБ. Дети составляют значительную часть бремени туберкулеза и страдают от тяжелой заболеваемости и смертности от туберкулеза, особенно в эндемичных районах. Медицинские работники подвергаются более высокому риску заражения внутрибольничным туберкулезом. Факторы риска включают неэффективные или неэффективные меры инфекционного контроля и плохое использование средств индивидуальной защиты. Также существует значительный риск вторичных вспышек в больницах, связанных с невыявленным и нелеченым туберкулезом.Заключенные, бездомные и потребители наркотиков подвержены более высокому риску заболевания туберкулезом и рецидивирующими инфекциями, поскольку они представляют собой группы населения, не получающие должного медицинского обслуживания. Эти группы населения также более подвержены коинфекции ВИЧ, и их труднее контролировать и лечить. Тюремное заключение признано значительным фактором риска передачи туберкулеза. Сообщается, что домашние контакты с больными ТБ подвержены высокому риску развития ТБ, включая лекарственно-устойчивый ТБ. Профилактическая терапия остается наиболее важным инструментом снижения риска заражения туберкулезом среди лиц из группы высокого риска [3, 79].

7.2.1.8. Заражение определенными типами штаммов

Заражение штаммами генотипа Beijing было связано с неблагоприятными исходами ТБ. Генотип «Пекин» привлек особое внимание благодаря сообщениям о его связи с лекарственно-устойчивым туберкулезом во время вспышек и популяционных исследованиях [3]. Huyen et al. продемонстрировали, что генотип Пекин был связан с повышенной частотой рецидивов во Вьетнаме. Среди когорты из 1068 пациентов, наблюдавшихся в течение 18 месяцев, произошло 23 случая рецидива, связанных с этим генотипом [83].Nguyen et al. сообщили об аналогичных результатах для тех же параметров. Однако сообщалось, что на этот тип штамма приходится 40% случаев туберкулеза во Вьетнаме, и это может свидетельствовать о высокой скорости передачи, а не об успехе штамма [84].

7.2.2. Сниженная местная оборона

7.2.2.1. Курение табака

Систематический обзор Lin et al. продемонстрировали, что табачный дым неизменно связан с повышенным риском заражения туберкулезом. По сравнению с некурящими курение увеличивает риск развития активного туберкулеза и смертности.Сообщалось, что курение влияет на исходную тяжесть заболевания, бактериологический ответ, исход лечения и рецидивы туберкулеза. Сообщалось также, что курение изменяет иммунный ответ легких на MTB, что способствует более высокой восприимчивости к индивидуальной инфекции TB. Хроническое воздействие табака и загрязнителей воздуха нарушает нормальный клиренс секрета на поверхности слизистой оболочки бронхов и может позволить МТБ уклоняться от ранней иммунной защиты хозяина. Дым также подавляет активность альвеолярных макрофагов за счет снижения фагоцитарной способности клеток.Сообщалось также о более низких уровнях провоспалительных цитокинов у курильщиков [76]. Leung et al. оценили влияние курения на исходы ТБ, наблюдая за 16 435 пациентами, получающими противотуберкулезное лечение в клиниках грудной клетки в Гонконге. В целом, 16,7% отрицательных результатов лечения были связаны с курильщиками, при этом ключевой причиной стали отказ от курения и смерть курильщиков. Среди 13 349 пациентов, успешно пролеченных от туберкулеза, выявлено 426 случаев рецидива. Они сообщили о четком градиенте (отношение рисков 1.00, 1,33 и 1,63) риска рецидива от некурящих к бывшим курильщикам и нынешним курильщикам, приписываемый населению риск 19,4% (нынешние курильщики: 12,2%; бывшие курильщики: 7,2%) [77].

7.2.2.2. Загрязнение воздуха

Помимо табачного дыма, воздействие окружающей среды было связано с повышенным риском развития туберкулеза. Сообщается, что качество воздуха, на которое влияют атмосферное загрязнение и оксид углерода, вызывает реактивацию бактерий и увеличивает заболеваемость туберкулезом [76].Де Кастро Фернандес и др. сообщили, что загрязнение воздуха напрямую связано с заболеваемостью туберкулезом в Бразилии. Другие исследования, проведенные в США и России, также сообщили о связи между концентрацией дыма, взвешенных твердых частиц и туберкулезом по отношению к уровням диоксида углерода и оксида азота. Загрязнение воздуха, вызванное дорожным движением на Тайване, связанное с двуокисью серы, озоном и угарным газом, было связано с подтвержденным посевом туберкулезом. Точно так же исследование, проведенное в Южной Корее, показало, что воздействие диоксида серы увеличивает риск туберкулеза на 7%.Загрязнение воздуха внутри помещений в результате использования твердого топлива для приготовления пищи было признано фактором риска заболевания туберкулезом. Роль этих факторов при рецидиве ТБ требует дальнейшего изучения [78].

7.2.2.3. Хроническое заболевание легких

Хронические заболевания легких, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), астму и интерстициальные заболевания легких, такие как силикоз, признаны факторами риска развития туберкулеза. Исследования показали, что у 25–30% пациентов с силикозом развивается ТБ с относительным риском ТБ 2.8 у пациентов с силикозом по сравнению с населением в целом. Однако данные о роли хронических заболеваний легких в рецидивирующем туберкулезе ограничены [79]. Pettit et al. сообщили о повышенном риске рецидива ТБ с хроническим заболеванием легких (ОШ 5,28, 95% ДИ 1,16–2404, P = 0,03). Однако основным ограничением исследования была низкая частота рецидивов в когорте, поскольку исследование проводилось в условиях низкой заболеваемости туберкулезом. Напротив, в настоящее время отчеты предполагают, что наличие ТБ в анамнезе может привести к хроническому заболеванию легких, особенно ХОБЛ и бронхоэктазам [80].Недавний систематический обзор Byrne et al. сообщили о сильной и устойчивой положительной связи между туберкулезом в анамнезе и наличием хронических респираторных заболеваний, включая ХОБЛ и бронхоэктазы. Это говорит о том, что развитие хронического заболевания легких после туберкулеза увеличивает риск рецидива туберкулезной инфекции. Кроме того, курение табака является фактором риска развития ХОБЛ и, таким образом, может быть связующим звеном в развитии ТБ и рецидивирующего ТБ [80].

7.3.Повторное заражение: повторное заражение

7.3.1. Эпидемический контроль, инфекционный контроль и тесные контакты с ТБ

На уровне общественного здравоохранения рецидивирующий туберкулез составляет значительную долю случаев ТБ в слабых программах борьбы с ТБ и способствует постоянной передаче инфекции близким контактам в домашних условиях, в общинах, и медицинские учреждения. В регионах с высокой заболеваемостью рецидивы связывают в основном с повторным инфицированием, причем до 75% случаев приписывают повторному инфицированию.Повторное инфицирование представляет собой постоянный риск с течением времени у пациентов с туберкулезом в анамнезе. Высокие показатели повторного инфицирования имеют важные последствия для стратегий борьбы с туберкулезом и подчеркивают необходимость сокращения передачи в сообществе и неотложную потребность в быстрой диагностике и лечении туберкулеза [3, 7, 8]. В сочетании с сопутствующими заболеваниями, такими как ВИЧ и диабет, которые приводят к снижению иммунитета, такие группы населения становятся более восприимчивыми к инфекции и повторному инфицированию [5, 74]. Недавние исследования показали, что случаи передачи инфекции наиболее вероятны в сообществе, а не в домохозяйстве.Недавний отчет о когорте ШЛУ-ТБ в Южной Африке показал, что 19% выписанных пациентов были связаны со вторичным случаем ТБ [81]. Shah et al. сообщили, что ШЛУ-ТБ в провинции Квазулу-Натал в Южной Африке был связан с передачей болезни, а не с неадекватным медикаментозным лечением МЛУ-ТБ. Авторы продемонстрировали эпидемиологические связи между людьми и в больницах [82]. Взятые вместе, эти исследования подчеркивают, что борьба с эпидемией требует повышенного внимания к прерыванию передачи и необходимости разработки стратегий сдерживания на уровне общины, включая добровольное долгосрочное пребывание в общинах и паллиативную помощь в эндемичных по туберкулезу условиях [81, 82].

8. Иммунопатогенез рецидивирующего туберкулеза

MTB эволюционировал вместе с человеком-хозяином на протяжении десятилетий и успешно преодолел естественную иммунную защиту, перейдя в стадию относительного покоя. Успешного контроля над эпидемией туберкулеза лучше всего добиться с помощью эффективной профилактической вакцины; однако неполное понимание естественных коррелятов защиты, которые должна имитировать эффективная вакцина, препятствует разработке вакцины. Континуум взаимодействия «хозяин-патоген» после заражения MTB и туберкулеза охватывает фазы врожденного иммунитета, адаптивного иммунитета, а также фазы покоя и активной репликации инфекции.Примерно у 5% пациентов этот цикл выходит за рамки успешного завершения лечения, когда может произойти цикл рецидива ТБ. У этой подгруппы пациентов постоянство MTB приводит к рецидиву, тогда как у других повторное инфицирование MTB приводит к последующему заболеванию. Были описаны биомаркеры, указывающие на спектр заболевания туберкулезом; однако имеется ограниченное количество сообщений о биомаркерах рецидивирующего ТБ [85]. Вопрос о том, придает ли первый эпизод туберкулеза некоторую степень иммунитета, не был четко установлен, но предполагается, что он оказывает влияние [86].

Thobakgale et al. провели исследование в когорте пациентов с коинфекцией ВИЧ, в анамнезе прошедших успешное лечение ТБ, целью которого было выявить корреляты врожденного иммунитета, связанные с рецидивом ТБ. Продукция интерлейкина-1 (IL-1) бета клетками врожденного иммунитета после стимуляции ex vivo Toll-подобным рецептором (TLR) и стимуляторами Bacillus Calmette-Guérin (BCG) коррелировала с различными исходами рецидивов ТБ. Повышенная продукция IL-1 бета моноцитами после стимуляции TLR защищает от рецидива туберкулеза.Напротив, продукция ИЛ-1 бета моноцитами и миелоидными дендритными клетками после стимуляции БЦЖ была связана с повышенным риском рецидива ТБ. Эти результаты подчеркивают значительные различия в иммунном ответе хозяина на туберкулез и требуют подтверждения на более широкой когорте пациентов [87]. Sivro et al. изучили роль цитокинов в плазме крови, коррелирующих с рецидивом ТБ, в группе пациентов с коинфекцией ВИЧ, в анамнезе которых ранее успешно проводилось лечение ТБ. В исследовании сообщалось, что более высокие уровни интерлейкина-6 (ИЛ-6), ИЛ-1 бета и растворимого антагониста рецепторов ИЛ-1 связаны с повышенным риском рецидива ТБ, в то время как уровни интерферона бета в плазме снижают риск рецидива ТБ. .Эти данные подчеркивают, что маркеры системного воспаления, которые также участвуют в быстром прогрессировании ВИЧ, предсказывают рецидив туберкулеза у пациентов с коинфекцией ВИЧ [88].

Профили экспрессии генов в образцах цельной крови ex vivo продемонстрировали транскриптомные изменения у пациентов с рецидивирующим туберкулезом по сравнению со здоровыми аналогами, включая значительные изменения в экспрессии генов во время успешного лечения. Mistry et al. идентифицировали сигнатуру гена, которая идентифицировала набор генов у пациентов с рецидивирующим туберкулезом, что четко отличало эту группу от пациентов, которые остались вылеченными [89].Клифф и др. сообщили об экспрессии 668 генов у пациентов, страдающих рецидивирующим туберкулезом, по сравнению с пациентами, которые остались вылеченными, причем различия сохраняются до 4 недель после постановки диагноза туберкулеза. Активизированные гены участвовали в опосредованном цитотоксическими клетками уничтожении. Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты, у которых впоследствии наблюдается рецидив, демонстрируют измененные иммунные ответы, включая устойчивые цитолитические ответы на MTB in vitro при постановке диагноза, по сравнению с пациентами, достигшими излечения [90]. Томпсон и др.сообщили о нескольких клинически значимых сигнатурах РНК крови хозяина, которые предсказывали исходы лечения ТБ, стратифицировав пациентов в соответствии с их риском неудачи лечения. Сигнатура коррелирует с воспалительными состояниями легких, измеренными с помощью ПЭТ-КТ-сканирования, и может дополнять существующие методы тестирования мокроты для быстрого и точного альтернативного метода тестирования [91].

De Steenwinkel et al. сообщили о различиях между первичным и рецидивирующим ТБ в отношении изменений микобактериальной нагрузки в инфицированных органах, иммунопатологии и уровней цитокинов в плазме на мышиной модели.По сравнению с первичным туберкулезом рецидивирующий туберкулез был связан с более низкой микобактериальной нагрузкой в легких, селезенке и печени. Значительно более низкие уровни фактора некроза опухоли-альфа, интерферона-альфа, IL-6, MIG / CXCL9, IP-10 / CXCL10 и lL-17 наблюдались при рецидивирующем туберкулезе. Кроме того, клетки памяти Th-1 увеличивались локально и системно и концентрировались в легких во время рецидива туберкулеза, способствуя эффективному контролю роста MTB [92].

9. Лечение рецидивирующего туберкулеза

Текущие руководства ВОЗ рекомендуют использовать стандартный шестимесячный режим лечения туберкулеза для всех новых и повторно леченных лекарственно-чувствительных случаев туберкулеза.Этот режим включает двухмесячный интенсивный курс лечения изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом с последующей четырехмесячной фазой продолжения лечения изониазидом и рифампицином. Они также рекомендуют использовать быстрые молекулярные тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) для определения схемы лечения для всех пациентов с ТБ, проходящих повторное лечение. Однако в условиях, когда недоступны быстрые ТЛЧ, рекомендуется эмпирическое лечение на основе следующих рекомендаций. Пациентам с высокой вероятностью МЛУ-ТБ следует назначать эмпирическую схему лечения МЛУ-ТБ по усмотрению врача, или если пациенты вернулись к лечению или отказались от него после второго или последующего курса лечения.Вторая рекомендация — это повторный курс лечения изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом и стрептомицином в течение 2 месяцев, затем 1 месяц изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола и, наконец, 5 месяцев изониазида, рифампицина и этамбутола [93].

Многие хорошо понимают, что подход стратифицированной медицины был бы желательным подходом для повторного лечения туберкулеза. Однако проблема, связанная с подходом стратифицированной медицины, заключается в выявлении групп, которые подходят для более длительного режима лечения [94, 95].Существует множество идентифицируемых факторов риска, связанных с рецидивом, таких как исходная кавитация и статус мазка через два месяца, которые могут указывать на необходимость увеличения продолжительности лечения. Однако недавние исследования REMoxTB и RIFQUIN, в которых оценивали новые схемы лечения, направленные на сокращение продолжительности лечения лекарственно-чувствительного ТБ, показали, что риск рецидива составляет 2,8 и 3,2%, соответственно, с периодом наблюдения 18 месяцев [96]. Среди факторов, связанных с плохим успехом новых схем в исследовании REMoxTB, было высказано предположение, что базовая кавитация изменила различия между результатами.Напротив, 91% (n = 386) пациентов, получавших стандартную 6-месячную терапию с исходной кавитацией, имели благоприятный исход в конце периода наблюдения [71]. Систематический обзор Menzies et al. относящиеся к исходам лечения схемами различной продолжительности, содержащими рифампицин, показали лишь умеренное преимущество при схемах, проводимых в течение девяти или более месяцев, по сравнению со стандартным шестимесячным лечением. Таким образом, преимущество стратифицированного подхода к лечению остается спорным [97].

В контексте рецидива, вызванного рецидивом или повторной инфекцией, требуется другой подход к лечению.В случае повторного заражения это можно рассматривать как новую первичную инфекцию, и поэтому стандартные схемы могут быть эффективными. Напротив, рецидив связан с повышенным риском лекарственной устойчивости из-за сохранения исходного инфекционного штамма при неоптимальном лечении. В совокупности все упомянутые здесь факторы подчеркивают важность индивидуального подхода к лечению, основанного на ТЛЧ [92, 93].

10. Профилактическая терапия рецидивирующего ТБ

Было показано, что активное заболевание ТБ можно предотвратить с помощью первичной профилактической терапии (ППТ), которая направлена на предотвращение первого эпизода ТБ у лиц, у которых был исключен активный ТБ.Средний профилактический эффект pPT у ВИЧ-неинфицированных людей — 60% -ное снижение заболеваемости рецидивирующим ТБ, тогда как у ВИЧ-инфицированных средний эффект — 30-процентное снижение рецидивирующего ТБ [98, 99]. Потенциальным подходом к профилактике рецидива туберкулеза является вторичная профилактическая терапия (sPT) путем продолжения использования противотуберкулезной терапии после завершения лечения туберкулеза. СПТ направлена на снижение частоты рецидивов ТБ у больных ТБ, которые завершили лечение от своего последнего эпизода ТБ [100].Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать профилактическую терапию изониазидом (IPT) у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Исследование TEMPRANO (испытание ранних антиретровирусных препаратов и профилактической терапии изониазидом в Африке) продемонстрировало, что использование 6-месячной ПТИ в сочетании с ранней антиретровирусной терапией снижает риск тяжелых сопутствующих заболеваний, связанных с ВИЧ, на 44% и смертности от всех причин на 33%. % [101]. Кабали и др. сообщили о снижении смертности у пациентов с положительным результатом туберкулиновой кожной пробы (ТКП) с количеством CD4 + Т-клеток> 200 клеток / мм ³ в когорте Танзании [102].Charalambous et al. продемонстрировали снижение смертности на 49%, что оставалось значительным даже у пациентов, перенесших туберкулез в анамнезе. Однако в странах с высоким бременем болезни и у пациентов с положительным результатом на ТКП рекомендуется 36-месячный курс ИПТ. 36-месячный курс ИПТ продемонстрировал снижение риска активного ТБ на 74% и снижение смертности на 68% по сравнению с 6-месячным курсом [103]. Исследование REMEMBER (снижение ранней смертности и ранней заболеваемости с помощью эмпирических схем лечения туберкулеза) было направлено на оценку того, снизит ли эмпирическое лечение туберкулеза раннюю смертность по сравнению с ПЛИ у пациентов с распространенным заболеванием ВИЧ, начинающих антиретровирусную терапию.В целом, эмпирическая терапия ТБ не снизила раннюю смертность по сравнению с ПТИ. Однако низкий уровень смертности в исследовании подчеркивает необходимость скрининга на ТБ и ПТИ у пациентов с ВИЧ [104].

В своем обзоре четырех исследований Bruin et al. сообщили о влиянии сПТ на профилактику рецидивов ТБ у ВИЧ-инфицированных и о контексте, в котором может применяться профилактический подход. Во всех четырех исследованиях сообщалось, что sPT снижает частоту рецидивов ТБ по сравнению с группами, не получавшими лечения.Относительное снижение составило от 55,0 до 82,1%. Однако только в одном из четырех исследований сообщалось о значительном влиянии на общую выживаемость [100]. Perriens et al. описали использование изониазида (INH) и рифампицина (RIF) два раза в неделю в течение дополнительных 6 месяцев по сравнению с плацебо. Сообщалось, что пациенты, получавшие sPT, имели значительно меньшую вероятность развития рецидива ТБ по сравнению с группой плацебо (относительный риск 0,21, p <0,01) [105]. Haller et al. оценили эффективность INH и сульфадоксин-пириметамина как sPT.Относительная частота рецидивов ТБ у пациентов, получающих дополнительное лечение (n = 134), и тех, кто не лечился (n = 129), составляла 0,30 (95% доверительный интервал: 0,09–0,94) [106]. Фитцджеральд и др. оценили использование INH в течение дополнительного года после завершения начального лечения по сравнению с группой плацебо. Вмешательство значительно снизило заболеваемость рецидивирующим ТБ с 7,8 на 100 человеко-лет до 1,4 на 100 человеко-лет (относительный риск 0,18, доверительный интервал: 0,04–0,83) [107].Черчьярд и др. оценили эффект INH в сочетании с котримоксазолом по сравнению с только котримоксазолом или отсутствием вмешательства у ВИЧ-инфицированных золотодобытчиков в Южной Африке. Коэффициент частоты развития рецидива ТБ при сравнении групп с INH и группы без INH составил 0,45 (95% доверительный интервал: 0,26–0,78) [108]. Как и в случае с pPT, идеальная продолжительность и выбор препарата остаются неясными. Во всех четырех исследованиях продолжительность лечения варьировала от 6 до 24 месяцев. Продолжительность эффективности sPT не могла быть оценена из-за коротких периодов наблюдения за исследованиями.Ни в одном из включенных исследований не проводилось различия между рецидивом и повторной инфекцией как механизмом рецидива туберкулеза. Кроме того, Haller et al. и Фитцджеральд и др. диагностировали рецидив туберкулеза только на основании клинической оценки, что могло указывать на переоценку рецидива туберкулеза [106, 107].

11. Заключение и перспективы на будущее

Рецидивирующий туберкулез представляет собой серьезную угрозу для программ борьбы с туберкулезом, особенно с учетом постоянной уязвимости ВИЧ-инфицированных пациентов к туберкулезу и более высокой вероятности рецидивов заболевания из-за резистентных штаммов MTB.В отсутствие крупномасштабных отчетов по эпиднадзору среди населения общая частота рецидивов ТБ после завершения лечения значительно занижена. Текущие оценки основаны на комбинации рандомизированных контролируемых испытаний и обсервационных исследований, причем оценки надежности первых ограничены временем наблюдения за исследованием, а последние явно демонстрируют более высокую частоту рецидивов. В условиях клинических испытаний показатели приверженности лучше; лечебные учреждения более доступны и предусматривают адекватное последующее наблюдение после лечения, что приводит к улучшению результатов лечения и снижению частоты рецидивов.Напротив, обсервационные исследования отражают операционную среду большинства противотуберкулезных учреждений с тяжелым бременем болезни.

Различие между рецидивом и повторным инфицированием имеет первостепенное значение в снижении бремени рецидивирующего туберкулеза. Высокие показатели рецидивов требуют новых вмешательств для улучшения индивидуального ухода за пациентами, в то время как высокие показатели повторного инфицирования требуют более эффективных мер инфекционного контроля и эпидемиологического контроля. Безотлагательное внимание необходимо для решения проблем, связанных с соблюдением режима лечения, таких как системы социальной поддержки и поддержки медицинских работников, а также возможности для постепенного ухода за больными.В связи с повышенным риском или рецидивом ТБ у ВИЧ, скрининг на ТБ должен проводиться при всех контрольных посещениях АРТ, а профилактическая терапия ТБ должна проводиться у всех ВИЧ-инфицированных пациентов, завершающих лечение ТБ. В клинических условиях и в общинах следует применять усиленные стратегии инфекционного контроля, чтобы сократить продолжающуюся передачу туберкулеза. В исследованиях, посвященных роли рецидива по сравнению с повторным инфицированием, наблюдались значительные расхождения. Необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования для изучения роли рецидива и повторного инфицирования, а также роли смешанных инфекций в рецидивирующем туберкулезе.

В этом обзоре освещаются устоявшиеся принципы борьбы с туберкулезом. Частота рецидивов ТБ сильно недооценена и наиболее высока у пациентов с обширным заболеванием легких и полостными заболеваниями, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция и диабет. Активное выявление случаев среди этих пациентов в течение 12 месяцев после завершения лечения позволит раннее выявить рецидив туберкулеза. Расширенные варианты лечения, такие как усиленное начальное лечение, продление лечения и вторичная профилактическая терапия для пациентов с множественными факторами риска, предотвратят повторную инфекцию ТБ.Понимание иммунологических коррелятов, обеспечивающих защиту от рецидивирующего ТБ, также будет играть роль в терапии, направленной на хозяина, и в сокращении рецидивов ТБ.

Что такое латентный ТБ? — Правда о туберкулезе

Я слышал о туберкулезе, но что такое латентный туберкулез?

Туберкулез (ТБ) — это заболевание, вызываемое бактериями. Когда человек с туберкулезом в легких кашляет или чихает, в воздух попадают бактерии туберкулеза. Если вы вдохнете эти бактерии, произойдет одно из трех:

ваше тело убивает бактерии туберкулеза, поэтому они не могут причинить вам вред сейчас или в будущем
бактерии туберкулеза вызывают заболевание — это называется «активным туберкулезом».
бактерии туберкулеза остаются спящими в вашем теле — это называется «скрытым туберкулезом».

Об активном ТБ

Когда люди говорят о туберкулезе, они обычно имеют в виду «активный туберкулез». Если у вас активный туберкулез, бактерии вызывают у вас заболевание, и вы можете передавать туберкулез другим людям. Активный туберкулез может быть очень вредным для вашего здоровья, но его можно вылечить курсом лекарств.

О скрытом ТБ

Если у вас латентный туберкулез, бактерии туберкулеза в вашем организме «спят». Вы не больны и не можете передать туберкулез другим людям.Однако в будущем бактерии могут «проснуться», и вы заболеете активным туберкулезом. Хорошей новостью является то, что скрытый TB можно вылечить , чтобы предотвратить это.

Каковы основные различия между активным и латентным туберкулезом?

Скрытая ТБ

Бактерии туберкулеза спят в вашем теле
у вас нет симптомов и вы чувствуете себя хорошо
вы не можете передать ТБ другим
может быть обнаружен только с помощью анализа крови или кожной пробы на туберкулез

Лечение одним или двумя лекарствами в течение трех-шести месяцев

Активная ТБ

Бактерии туберкулеза бодрствуют и вызывают болезнь
у вас будет симптомов , вызывающих недомогание
вы можете передать туберкулез другим людям, если он находится в ваших легких
он обнаруживается на рентгенограмме грудной клетки, если у вас туберкулез легких

Лечение четырьмя или более лекарствами в течение не менее шести месяцев

Как действует латентный туберкулез?

Очень немногие люди заболевают сразу после вдыхания бактерий ТБ.Если у вас хорошее здоровье, ваша иммунная система — защита вашего организма от болезней — скорее всего, удалит все бактерии туберкулеза, которыми вы вдыхаете. бактерии в латентное (спящее) состояние. Бактерии все еще находятся в вашем теле, но они не причиняют вреда.

Однако латентные бактерии туберкулеза могут «проснуться» и стать активными в будущем, что приведет к заболеванию. Это может произойти через много лет после того, как вы впервые вдохнете туберкулезные бактерии.Бактерии латентного туберкулеза с большей вероятностью просыпаются, если вы испытываете стресс, связанный с образом жизни, или другие заболевания, ослабляющие вашу иммунную систему.

Туберкулез | Национальное географическое общество

Туберкулез (ТБ) — это древняя болезнь, поражавшая людей эпохи неолита, древних египтян и древних греков и до сих пор имеющая широкие последствия. До начала 20 века туберкулез был основной причиной смерти в Европе и Северной Америке. В то время инфицированные были изолированы в санаториях, местах, куда больных отправляли отдыхать и выздоравливать.Разработка антибиотиков в 1940-х годах означала, что туберкулез можно лечить более эффективно.

Туберкулез вызывается бактериями, известными как Mycobacterium tuberculosis . Заболевание характеризуется поражением легких. Больные туберкулезом откашливаются с кровью и слизью, теряют вес, теряют аппетит, жар, утомляемость и ночную потливость. Это серьезное заболевание может привести к летальному исходу и является одной из основных причин смерти во всем мире.

При заражении бактерии туберкулеза распространяются в легких и образуют узелки, которые разрушают респираторные ткани, создавая дыры в легких. Бактерии также разрушают кровеносные сосуды, вызывая откашливание крови. Хотя туберкулез наиболее известен своим воздействием на легкие, болезнь может поражать и другие органы, такие как почки, позвоночник и мозг.

Человек, инфицированный туберкулезом, может распространять бактерии по воздуху, когда кашляет или чихает. Некоторые люди могут переносить болезнь, не проявляя никаких симптомов и не будучи заразной — это известно как латентная туберкулезная инфекция.Четверть людей, живущих с туберкулезом во всем мире, имеют скрытую инфекцию.

ТБ эндемичен для некоторых регионов мира, таких как Африка, Россия, Восточная Европа, Азия, Латинская Америка и Карибский бассейн. Именно в этих областях наиболее высока вероятность заражения болезнью. В развивающихся странах заболеваемость туберкулезом намного выше, чем в развитых. Детей в развитых странах часто вакцинируют вакциной против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ). Однако эта вакцина не эффективна для взрослых.

Определенные факторы, такие как употребление табака и наркотиков, увеличивают риск заражения туберкулезом. Работа или проживание в окружении людей с повышенным риском туберкулеза также увеличивает потенциальное воздействие бактерий. Люди с ослабленной иммунной системой с большей вероятностью заразятся туберкулезом. В 1980-х годах заболеваемость туберкулезом в развитых странах росла из-за появления ВИЧ / СПИДа, ослабляющего иммунную систему. По сей день туберкулез является основной причиной смерти среди ВИЧ-инфицированных.

Туберкулез диагностируется с помощью кожных и анализов крови, а также рентгеновских лучей.Лечение туберкулеза — длительный процесс, часто требующий нескольких месяцев и большого количества лекарств. После успешного лечения человек, скорее всего, больше не заразен. Изониазид и рифампицин — два широко используемых антибиотика.

К сожалению, некоторые штаммы туберкулеза устойчивы к антибиотикам. Устойчивость к антибиотикам развивается, когда антибиотик не может убить все бактерии, что может произойти, когда курс антибиотиков не завершен, а выжившие бактерии размножаются и передают устойчивость. Помимо того, что бактерии стали устойчивыми к широко используемым антибиотикам, они даже стали устойчивыми к некоторым из менее широко используемых методов лечения, что еще больше затрудняет их лечение.

Туберкулезный плевральный выпот | UF Health, University of Florida Health

Определение

Туберкулезный (ТБ) плевральный выпот — это скопление жидкости в пространстве между слизистой оболочкой легкого и легочной тканью (плевральная полость) после тяжелой, обычно длительной инфекции, вызванной туберкулез.

См. Также:

Причины, заболеваемость и факторы риска

По мере увеличения числа пациентов с ВИЧ и СПИДом это состояние встречается все чаще.

Признаки и тесты

Жидкость можно удалить иглой из плевральной полости, это называется торакоцентез. Однако в большинстве случаев бактерии туберкулеза нельзя обнаружить в жидкости, исследуя ее под микроскопом или пытаясь вырастить бактерии в лаборатории из образца плевральной жидкости (культуры).

Лучший способ поставить диагноз — удалить часть оболочки легкого (плевральную ткань) путем биопсии. Это более вероятно, чтобы выявить вызывающий заболевание организм с помощью посева или изучения его под микроскопом.

В образец добавляются специальные красители, чтобы увидеть бактерии под микроскопом. Организм поглощает краситель, а затем становится окрашенным при рассмотрении под микроскопом.

Лечение

Лечение туберкулезного плеврального выпота всегда включает комбинацию многих лекарств (обычно четырех). Лекарства продолжают принимать до тех пор, пока лабораторные тесты не покажут, какие лекарства работают лучше всего.

Наиболее часто используемые лекарства включают:

Изониазид (INH)
Рифампицин
Пиразинамид
Этамбутол

Другие лекарства, которые могут использоваться для лечения ТБ, включают:

Парааминосалициловая кислота (ПАК)

Стрептомицин

Лекарства необходимо принимать каждый день перорально в течение 6 месяцев или дольше.Терапия под непосредственным наблюдением, при которой врач наблюдает за тем, как пациент принимает прописанные противотуберкулезные препараты, является наиболее эффективной стратегией для некоторых пациентов. В этом случае лекарства можно давать 2 или 3 раза в неделю по назначению врача.

Возможно, вам придется лечь в больницу на 2–4 недели, чтобы избежать передачи болезни другим людям, пока вы не перестанете заразиться.

По закону ваш врач или медсестра должны сообщать о вашем заболевании туберкулезом в местный отдел здравоохранения.Ваша медицинская бригада будет уверена, что вы получите лучшее лечение от туберкулеза.

Ожидания (прогноз)

Прогноз благоприятный, если туберкулезный плевральный выпот диагностирован на ранней стадии и лечение начато быстро.

Осложнения

Туберкулезный плевральный выпот может вызвать необратимое повреждение легких, если не лечить на ранней стадии.

Лекарства, используемые для лечения туберкулеза, могут вызывать побочные эффекты, в том числе проблемы с печенью и:

Изменения зрения
Оранжевые или коричневые слезы и моча
Сыпь

Позвоните своему врачу

Позвоните в свое здоровье поставщик медицинских услуг, если:

Вы заразились туберкулезом
У вас появились симптомы туберкулеза
Ваши симптомы продолжаются, несмотря на лечение
Появляются новые симптомы

Профилактика

ТБ можно предотвратить, даже у тех, кто был контактировал с инфицированным человеком.Кожные пробы (PPD) на туберкулез используются в группах высокого риска или у людей, которые могли быть подвержены туберкулезу, например, у медицинских работников.

Положительный кожный тест у человека без симптомов туберкулеза является признаком перенесенного ранее заражения туберкулезом. Обсудите с врачом профилактическую терапию. Людям, контактировавшим с туберкулезом, следует немедленно пройти кожный тест и пройти контрольный тест позже (обычно через 12 недель), если первый тест окажется отрицательным.

Своевременное лечение чрезвычайно важно для борьбы с распространением туберкулеза от тех, кто болеет активным туберкулезом, к тем, кто никогда не был инфицирован туберкулезом.

Некоторые страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом проводят вакцинацию БЦЖ для профилактики туберкулеза. Однако эффективность этой вакцины неоднозначна, и в Соединенных Штатах она обычно не используется.

Изображения

Ссылки

Iseman MD. Туберкулез. В: Goldman L, Ausiello D, ред.