Туберкулез легких лфк: Лечебная физкультура при туберкулезе — БУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Минздрава Чувашии

Лечебная физкультура при туберкулезе легких — 14 Февраля 2014 — Спортивные и подвижные игры

Лечебная физкультура при туберкулезе

Туберкулез – опасное заболевание, относящееся к инфекционным и имеющее широкое распространение. Чаще всего возбуждаемое палочкой Коха.
Туберкулез широко распространен не только среди людей, но и среди животных. Это заболевание поражает различные органы человека.

Легочные формы туберкулеза самые распространенные, передаются при чихании, кашле больного, иногда заразиться можно даже при разговоре.

Лечение туберкулеза

Несмотря на тяжелую ситуацию и широкое распространение, туберкулез поддается лечению. При лечении этого заболевания используются специальные препараты, которые подразделяются на ряды. Определенный ряд препаратов применяется в зависимости от вида и стадии заболевания.

Важную роль в лечении играет правильное питание. Оно должно быть усиленным и разнообразным. Рацион больного должен обильно включать белки животного происхождения и витамины (в особенности группы В). Кроме усиленного питания иногда режим больного содержит различные упражнения (лечебную физкультуру).

ЛФК при туберкулезе

Лечебная физкультура – это комплекс упражнений, имеющий за цель восстановление полного дыхания и поддержание иммунитета (общего физического тонуса) больного.

Общеукрепляющие упражнения проводятся для коррекции имеющихся нарушений в работе различных систем организма и профилактике разнообразных осложнений. Также совместно с дыхательной гимнастикой упражнения ликвидируют интоксикацию.

Выполнение гимнастики и упражнений повышают иммунитет, нормализируют вентиляцию легких и работу различных систем организма(особенно сердечно-сосудистой). И, естественно, специальные упражнения помогают адаптировать больных к физическим нагрузкам.

Различные упражнения применяются в зависимости от стадии заболевания. При этом руководствуются классификацией по режимам (постельный, полупостельный, общий). Перед назначением гимнастики следует провести спирографическое и кардиографическое исследования.

Комплекс упражнений для больных, которые свободны от соблюдения строгого режима (общий) содержит множество вращательных движений (для разработки суставов) и несет наибольшую сравнительно с другими режимами нагрузку.

При проведении ЛФК следует вести контроль за реакцией организма. К методам контроля относят:

• Контроль сердечной реакции (пульс)
• Измерение артериального давления
• Подсчет вдохов-выдохов в минуту

После выполнения упражнений пульс не должен превысить изначальный более, чем на 15 ударов в минуту, давление иметь прирост максимум в 15 мм рт.ст., касательно частоты дыхания, то она должна увеличится приблизительно на 2 вдоха (но не более 3). При превышении показателей пациентам следует давать больше отдыха на восстановление.

Нельзя заниматься лечебной физкультурой людям с дыхательной недостаточностью. Сердечная недостаточность также является «барьером» для занятиями ЛФК.

техника выполнения, показания и отзывы

Туберкулез является самым распространенным инфекционным заболеванием в мире. Он способен поражать почти все органы человека, однако наиболее часто возникает легочная форма, что связано с воздушно-капельным путем передачи. Контроль над распространением инфекции утрачен, ежегодно регистрируется до 12 млн новых случаев, появляются штаммы микроорганизмов, устойчивые к антибиотикам.

Это является причиной для разработки новых лекарственных средств и немедикаментозных методов лечения. Для устранения таких симптомов, как кашель и одышка, хорошо зарекомендовала себя дыхательная гимнастика при туберкулезе легких.

Специфика туберкулеза и значение ЛФК в лечении

Туберкулез вызывается микобактерией, которую называют палочкой Коха. Заражение происходит воздушно-капельным путем, так как этот микроорганизм длительное время сохраняет свою жизнеспособность вне организма и является устойчивыми к действию факторов окружающей среды и дезинфектантов.

Возбудитель туберкулеза

При попадании бактерий через верхние дыхательные пути в легкие происходит их размножение, образовывается очаг воспаления. Появляются следующие симптомы:

1. Прогрессирующий кашель с отхождением большого количества секрета с прожилками крови.
2. Одышка.
3. Боль в груди во время кашлевого приступа.
4. Повышение температуры тела до 37,5-38 градусов.
5. Ночная потливость.

При прогрессирующем поражении легочной паренхимы нарушается газообмен, возникают признаки гипоксии – головная боль, слабость, головокружения.

Возможно распространение инфекции гематогенным путем к другим органам. В таких случаях возможно развитие туберкулеза:

• почек и мочевого пузыря;
• глаз и кожи;
• кишечника.

Также могут развиться туберкулезный перикардит, менингит и энцефалит.

Туберкулезный перикардит

Проявление легочного туберкулеза усиливается при недостаточных физических нагрузках, ограничении подвижности грудной клетки. Для нормализации дыхания могут использоваться специальные упражнения. Лечебная физкультура не только оказывает общеукрепляющее и тонизирующее действие на организм, но и усиливает иммунитет.

ЛФК при туберкулезе помогает улучшить проходимость верхних дыхательных путей, способствует легкому отхождению мокроты, увеличению дыхательного объема.

Смотрите также:

Основные дыхательные техники

Гимнастика при туберкулезе легких состоит из непродолжительных комплексов упражнений (по 5-7 минут), которые рекомендовано выполнять несколько раз в день.

Начинать занятие следует из упражнений, которые напоминают вибрационный массаж. Для этого используют следующие техники:

1. Сидя на стуле нужно прижать спину, опустить плечи, руки, голову и расслабиться. Сделать несколько поверхностных вдохов через нос и выдохов через рот.
2. Исходное положение то же. Вдох остается неглубоким, а выдох удлиняется и сопровождается произнесением шипящих звуков («жжж», «шшш», «ччч»).
3. Не меняя стартовой позиции, необходимо имитировать ходьбу на стуле, выполнить глубокий вдох через нос, а на глубоком выдохе произнести гласные («ааа», «ооо», «ууу»).

   Дыхательная гимнастика

Далее выполняют упражнения с поднятием верхних конечностей, их отведением, сгибанием и разгибанием. По достижению заметного облегчения можно вводить упражнения с утяжелителями.

Эффективность противотуберкулезной терапии зависит от многих факторов. В первую очередь, это своевременная диагностика, комплексный и индивидуальный подход к лечению, который включает не только прием медикаментозных препаратов, но и модификацию образа жизни.

Гимнастика способствует укреплению иммунитета и повышению устойчивости организма к воздействию неблагоприятных условий внешней среды.

Смотрите также:

Виды физических упражнений

Хороший эффект дает сочетание ЛФК с воздушными и водными процедурами в санаторных условиях. Приступать к выполнению физических упражнений следует после устранения основных симптомов воспалительного процесса – нормализации температуры, исчезновении интоксикации, ночной потливости, отсутствии кровохарканья и плеврита.

Начинать стоит с небольших нагрузок, например, утреней гимнастики или терренкура – дозированной лечебной ходьбы. Это поможет активизировать нервную систему и улучшить координацию.

Терренкур

Существует несколько групп упражнений, которые рекомендовано к выполнению больными туберкулезом. Среди них выделяют упражнения:

• способствующие легкому отхождению мокроты;
• повышающие эластичность грудной клетки;
• укрепляющие дыхательную мускулатуру.

Начинать занятия стоит из 4-5 упражнений, постепенно увеличивая количество повторов. Организму необходимо адаптироваться к физическим нагрузкам. Для расслабления мышц используют массаж шеи, спины, груди перед гимнастикой. Далее проведены наиболее распространенные упражнения.

1. Следует занять полусидящее положение на кровати, сделать поверхностный вдох. Выдох немного удлинен и должен сочетаться с поочередным подтягиванием ног к груди.
2. Сидя на стуле положить руки на живот, расслабиться. Выполнять дыхание животом.
3. Исходное положение – сидя на стуле с опущенными вдоль туловища руками. Сделать глубокий вдох. Наклонится вправо, выполнить глубокий выдох. Вернуться в исходную позицию. Повторить с наклоном в другую сторону.

Широко используется методика Вебера, особенностью которой является использования утяжелителя – мешка с песком:

1. Следует занять положение лежа на спине. Партнер оказывает давление на грудную клетку во время вдоха.
2. Позиция та же. Нужно поместить мешок (приблизительный вес 5 кг) на брюшную полость. Дыхание осуществлять с помощью мышц живота, поднимая утяжелитель во время вдоха и опуская на выдохе.

Описание методики Стрельниковой

Комплекс упражнений по методике Стрельниковой помогает улучшить дренаж дыхательных путей, улучшает кровоснабжение и лимфоотток легких, способствует рассасыванию воспаления, разрушению спаек, увеличению дыхательного объема.

При выполнении упражнений данного комплекса работают мышцы пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей. Особенностью является техника дыхания с пассивным выдохом и коротким, глубоким вдохом через нос. Упражнения выполняются в ритме марша, иногда используют сжатие грудной клетки эластичными бинтами или простыней.

Наиболее эффективными, по мнению фтизиатров и врачей-реабилитологов, являются следующие упражнения:

• «Ладошки». Необходимо сжимать и разжимать кулаки, выполняя хватательные движения, руки при этом согнуты локтями вниз.
• «Погончики». В положении стоя прижать локти к животу, при вдохе толкать кулаки вниз.
• «Обними плечи». Руки согнуты на уровне плеч, на вдохе необходимо их закинуть, обнимая себя.

  Упражнение «Обними плечи»

• «Насос». Наклоны вперед по типу накачивания автомобильной шины.
• «Кошка». Выполняется одновременно приседание и поворот туловища.
• Поворот головы влево и вправо.
• Наклоны головы вверх и вниз.
• Наклоны головы вправо и влево.
• «Шаги вперед». Поднять ногу, согнутую в колене, до уровня живота, немного присесть. Повторить с другой ногой.
• «Шаги назад». Стоять ровно, согнуть ногу в колене так, что б пятка доставала ягодиц. Немного присесть. Повторить на второй ноге.
• «Веселые танцы». Перекачивания с одной ноги на другую при согнутых в локтевых суставах руках.

  Гимнастика Стрельниковой

Выполнять каждое упражнение 5-8 раз, со временем увеличивая количество подходов.

Противопоказания и ограничения

Занятия лечебной физкультурой при туберкулезе необходимо выполнять после стабилизации состояния. Противопоказано ЛФК при ярко выраженных симптомах интоксикации, которая сопровождается лихорадкой, ночным потоотделением, а также при кровохаркании.

Также противопоказаниями к ЛФК являются цирроз печени, гепатит, гастрит, язвенная болезнь, пиелонефрит, холецистит, мочекаменная болезнь.

Пиеолонефрит

Не рекомендовано выполнение гимнастических комплексов людям, страдающим артериальной гипертензией, атеросклерозом, имеющим высокий риск тромботических осложнений. Выполнение упражнений затруднительно при нарушении функций опорно-двигательного аппарата – кифоза, сколиоза, остеохондроза.

Особенности выполнения при беременности

Учитывая увеличения количества туберкулеза среди беременных женщин, нужно уделить внимание особенностям выполнения дыхательной гимнастики в каждом триместре.

На сроках до 14-15 недель особых ограничений нет, необходимо избегать упражнений, в которых задействованы мышцы брюшного пресса. На более поздних месяцах нужно исключить резкие движения, уделить внимание статическим нагрузкам.

После 32 недели рекомендовано отказаться от гимнастики в связи с физиологически возрастающей нагрузкой на легкие.

Упражнения при беременности

Эффективность

ЛФК не является самостоятельным методом лечения и оказывает выраженный клинический эффект только в сочетании с медикаментозной терапией и соблюдением диеты, с высоким содержанием белка. Гимнастика по Стрельниковой не только помогает увеличить жизненно важный объем легких и остановить воспалительный процесс, но и оказывает общеукрепляющее, стимулирующее действие всего организма.

Смотрите также:

Отзывы пациентов

Многим пациентам, перенесшим туберкулез, гимнастика помогла восстановить дыхательные функции. Отзывы пациентов следующие:

Маргарита, г. Волгоград: «Туберкулезом страдаю уже несколько лет, после медикаментозного лечения все равно осталась одышка, периодический кашель. Врач объяснила это наличием рубцов на месте очагов воспаления. Случайно в интернете увидела комплекс упражнений для органов дыхания. Делала каждый день утром и вечером не 5-7 минут и заметила, что уже спустя 1,5 месяца стала значительно легче дышать».

Владислав, г. Курск: «С гимнастикой по Стрельниковой познакомился в санатории в Крыму еще 20 назад. Использую постоянно вместо зарядки и забыл про болезни легких».

Валентина Степановна, г. Уральск: «Когда у моего сына обнаружили туберкулез, мы перепробовали огромное количество как традиционных, так и народных методов. Болезнь ушла, но в легких осталось много спаек, некоторые участки были склеены.

Случайно увидела в газете комплекс упражнений Стрельниковой. Сын их делал старательно, регулярно, но эффект себя не оправдал. Хотя чувствовать себя он стал лучше, уменьшилась одышка».

Врачи назначают ЛФК в сочетании с физиотерапией для восстановления легких не только при туберкулезе, но и бронхиальной астме, хронических обструктивных бронхитах, а также после перенесенных пневмоний. Особой популярностью пользуется гимнастика по методике Стрельниковой. Однако ее необходимо выполнять регулярно, дополняя диетотерапией и воздухолечением.

Смотрите также:

Поставьте оценку статье!

(4 голосов, среднее: 3,00 из 5)

Загрузка…

Поделитесь в сетях!

Эксперт проекта (терапевт, ревматолог )

Образование:

• 2009 — 2014 г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
• 2014 — 2017 г., Запорожский государственный медицинский университет (ЗДМУ)
• 2017 — наст.вр., Прохожу интернатуру по специальности акушерство и гинекология

Внимание! Вся информация на сайте размещена с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания — обращайтесь к врачу за консультацией.

У вас остались вопросы после прочтения статьи? Или вы увидели ошибку в статье, напишите эксперту проекта.

Читайте дальше:

Дыхательная гимнастика при туберкулезе легких

Туберкулез является одной из самых известных болезней в мире. Еще пятьдесят – семьдесят лет назад этот диагноз был фактически приговором для больного, ведь сколь-либо эффективных методик его лечения еще не было разработано. Но медицина не стоит на месте. На сегодняшний день существует не только ряд медикаментозных терапевтических курсов лечения данного заболевания, но и специальная лечебная гимнастика. Она применяется в качестве дополнительной меры к основному терапевтическому курсу и направлена на улучшение прохождения воздуха по дыхательным путям и паренхиме легких (паренхима включает в себя дыхательные бронхиолы, альвеолы, интерстиций (система волокон, своеобразных скелет легких) и сосудистую сеть легких).

Особенности заболевания

Туберкулез – инфекционное заболевание, чаще всего поражающее органы дыхательной системы. Одним из первых его проявлений является нарушение дыхания: появляется так называемое поверхностное дыхание (изменение соотношения глубины вдоха и выдоха). В результате в легких снижается парциальное давление, что ведет к нарушению газообмена между паренхимой органа и проходящими в ней кровеносными сосудами: поскольку при вдохе в легкие поступило недостаточно кислорода, то снижается и его поступление в кровь. Это ведёт к формированию кислородной недостаточности.

Другие способствующие развитию болезни факторы:

• сидячий образ жизни;
• плохое отхождение мокроты;
• нарушение работы диафрагмы;
• ослабление мускульных слоев легких.

Если не принять меры, может развиться артериальная гипоксемия (стабильно недостаточный уровень кислорода в крови). Для предупреждения этого состояния используется дыхательная гимнастика при туберкулезе легких. Специальные комплексы упражнений способствуют нормализации дыхания и восстановлению кровотока.

Положительные стороны упражнений

Эффективность противотуберкулезных комплексов упражнений связана с тонизирующим воздействием на органы дыхательной системы. При последовательном выполнении определенного цикла упражнений ускоряется обмен веществ, увеличивается сопротивляемость организма воздействиям чужеродных микроорганизмов и активизируются его защитные функции. Значимым результатом данной работы является ускорение выведения мокроты из организма.

Одной из важнейших задач существующих лечебно-физкультурных методик является нормализация дыхания. Как уже упоминалось выше, именно с нарушения дыхательных функций начинается целый комплекс проблем со здоровьем. При этом следует помнить, что туберкулёз часто протекает на фоне воспалительных процессов в органах дыхания.

Помните, что самолечение редко имеет положительные результаты. Поэтому, прежде чем начинать выполнять какие-нибудь упражнения, проконсультируйтесь с врачом. Согласно статистическим данным наиболее успешное лечение данного заболевания включает в себя медикаментозное лечение, индивидуальную диету и лечебную физкультуру.

Описание упражнений

Для достижения положительной динамики в борьбе с заболеванием необходимо очень внимательно подобрать комплекс упражнений. Важно, чтобы занятия проходили в хорошо проветренном помещении либо на свежем воздухе. Нужно обратить внимание на следующие рекомендации:

1. Курс лечебной физкультуры должен начинаться с простых упражнений, исключающих многократные повторение одних и тех же движений.
2. Первые упражнения выполняются исключительно в положении лежа.
3. Достаточным курсом считается пять – шесть упражнений с двадцатью повторениями.

Примеры самых распространенных простейших дыхательных упражнений:

1. Неспешное, постепенно ускоряющееся дыхание поочередно то через одну, то через другую ноздрю.
2. Ритмичное дыхание, подчиненное определенному такту (можно делать под ритмическую музыку, сопровождать несложными движениями или простыми танцами).
3. Произношение некоторых звуков при выдохе.

Следует еще раз подчеркнуть, что предусмотреть все возможные последствия применения того или иного лечебного комплекса может только специалист. Перед тем, как приступить к выполнению упражнений, нужно проконсультироваться с пульмонологом или фтизиатром, которые назначают разнообразные комплексы лечебной и дыхательной гимнастики. В случае их неэффективности занятий, по назначению врача, они заменяются другими.

Все более популярной становится дыхательная гимнастика Стрельниковой (этой системой не следует сильно увлекатся, но она хороша для укрепления дыхательных мышц). Её смысл сводится к коротким резким вдохом через нос, которые сопровождаются сжатием грудной клетки. В процессе выполнения упражнений задействуются все части тела. Это приводит к увеличению необходимого организму уровня кислорода, что ведёт к активному газообмену во всех его клеточных структурах. Гимнастику необходимо повторять дважды в день по полторы тысячи дыхательных движений за один сеанс.

Независимо от назначенного комплекса лечебной физкультуры, терапевтический эффект становится заметен на втором или третьем месяце лечения. Общая продолжительность выполнения упражнений должна составлять не менее полугода. Это позволит свести к минимуму негативные проявления туберкулеза.

Противопоказания

Как и любое лечение, гимнастика имеет ряд противопоказаний. К ним относятся:

• артериальная гипертензия;
• геморрагии (кровоизлияния) или риск их возникновения;
• тромбоз или опасность его образования;
• онкология;
• повышенная температура тела.

На сегодняшний день туберкулёз по-прежнему  остаётся достаточно опасным заболеванием. Для скорейшего выздоровления нужно вовремя начать лечения болезни, важным элементом лечения является дыхательная гимнастика. Она позволяет восстановить нормальный дыхательный процесс, а также стабильную работу всей дыхательной системы организма.

При лечении туберкулеза легких важную роль может играть климат. Если воздух сухой, насыщенный смолами хвойных деревьев, например сосновой смолой, либо морскими солями, лечение будет более эффективным. Благоприятный климат для легочных заболеваний — в Калифорнии, Египте, на Южном берегу Крыма. Если нет возможности посетить теплый морской курорт, можно некоторое время отдохнуть в горах среди хвойных лесов, где растут ели и сосны.

Лечебный и двигательный режим больного туберкулезом

Лечение больных туберкулезом осуществляется комплексно с учетом индивидуальных особенностей организма (возраст, масса тела, состояние функциональных систем, наличие сопутствующих заболеваний), клинической формы туберкулеза, тяжести течения заболевания, качественной и количественной характеристики микобактериальной популяции, осложнений, сопутствующих заболеваний.

Комплекс лечебных мер включает:

• гигиенический и диетический режим;
• химиотерапию;
• патогенетическое лечение;
• коллапсотерапию;
• хирургическое лечение.

Указанный режим является одним из эффективных методов общего и местного воздействия на организм больного, укрепляющим его защитные механизмы.

Лечение больного туберкулезом в стационаре должно осуществляться при рациональном и индивидуализированном лечебно-гигиеническом и диетическом режиме. Важнейшими элементами последнего являются двигательная активность и лечебное питание.

В современных условиях для больных туберкулезом органов дыхания, находящихся на лечении в стационаре, выделяют три основных двигательных режима:

• абсолютного покоя или постельный;
• относительного покоя или щадящий;
• тренировочный.

Режим абсолютного покоя назначают больным в стационаре в период острого течения или тяжелого обострения туберкулеза (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, распространенные инфильтративные и диссеминированные процессы, острая фаза экссудативного плеврита, прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких), при легочных кровотечениях, спонтанном пневмотораксе.

Больной круглосуточно находится в постели, активные движения исключаются; его следует полностью обслуживать (кормление, гигиенические процедуры и др.).

Продолжительность такого режима зависит от динамики туберкулезного процесса, его осложнений и общего состояния больного.

В условиях современных методов лечения, правильно осуществляемых мероприятий неотложной помощи, а также квалифицированного лечения сопутствующих заболеваний режим абсолютного покоя можно ограничить двумя—тремя неделями.

Более длительный срок режима абсолютного покоя может явиться причиной различных осложнений (внутрибольничная пневмония, восходящая инфекция мочевых путей и др.). Исключением являются больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ЦНС, при которых режим абсолютного покоя может быть продлен на более длительное время.

Щадящий режим относительного покоя назначают больным по мере снятия остроты течения заболевания и его осложнений и ограничивается 4—5-часовым пребыванием в постели в дневное время в палате или веранде, помимо ночного сна.

С целью тренировки активной физической деятельности в благоприятную погоду полезны кратковременные (до 1 часа 1—2 раза в день) прогулки. Больные посильно обслуживают себя — умываются, посещают столовую и др. При щадящем режиме во всех случаях показана утренняя гигиеническая гимнастика, а при наличии показаний — лечебная физкультура по методике с ослабленной нагрузкой.

Длительность щадящего режима в условиях стационарного лечения должна составлять не более 1—1,5 мес.

Тренировочный режим назначают после полной ликвидации острых явлений туберкулезного процесса, устранения его осложнений и излечения или значительного улучшения течения сопутствующих заболеваний, а также в тех случаях, когда больной поступил в стационар с ограниченными и малыми формами туберкулеза без выраженных явлений туберкулезной интоксикации, осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Дневное пребывание в постели составляет для больных молодого и среднего возраста не более 2—2,5 ч в день, пожилого и старческого возраста — 4—5 ч. Больным постепенно увеличивают продолжительность прогулок до 2,5—3 ч в день. Расширяют комплекс физических упражнений, который наряду с утренней гигиенической гимнастикой включает лечебную гимнастику со средней нагрузкой, зимой — прогулки на лыжах (1— 2 ч ежедневно), летом — спортивные игры в ограниченном объеме.

Следует помнить, что переход от одного режима к другому осуществляется строго индивидуально. Критериями этого служат самочувствие больного (утомляемость, нарастание явлений интоксикации, течение сопутствующих заболеваний), а также данные объективного обследования (пульс, АД, ЧД, СОЭ и гемограмма, показатели внешнего дыхания, рентгенологическая картина).

Отделение физиотерапии и лечебной физкультуры

Отделение физиотерапии и лечебной физкультуры обслуживает больных со всех отделений больницы (хирургического и терапевтического профиля).

В аэрозольном кабинете проводятся ингаляции: антибактериальными препаратами, мукалитиками, антиспастиками и средствами, разжижающими мокроту.

В кабинете электролечения применяют: гальванический ток и электрофорез, электрическое поле ультравысокой частоты (э. п. УВЧ) и индуктотерапия, синусоидально-модулированный ток (амплипульс и токи Бернера), ультразвук и фонофорез, электрический ток высокого напряжения (дарсонвализация), переменное электромагнитное поле сантиметрового диапазона (СМТ — терапия), ультрафиолетовое излучение (КУФ облучение).

С помощью физических упражнений проводятся занятия лечебной физкультурой (индивидуальным, малогрупповым и групповым способом) в зале лечебной физкультуры и палатах, способствуя восстановлению здоровья и скорейшей реабилитации после оперативных вмешательств на легких по поводу туберкулеза.

График работы и часы приема медицинских работников с 9.00 до 15.00

Сотрудники:

Физическая активность при туберкулёзе лёгких: можно ли заниматься спортом

Упражнения и лечебная гимнастика играют важную роль при лечении некоторых заболеваний. Физическая активность при туберкулёзе лёгких является неотъемлемой частью в успешном устранении патологии на всех этапах её развития. Для того чтобы разобраться в эффективности физкультуры в данном случае, нужно знать какие тренировки больше всего подходят под конкретную форму болезни.

Эффективность и виды лечебной физкультуры при заболевании

Физическая активность при различных формах туберкулёза используется фтизиатрами на всех этапах развития болезни.

Её главные задачи заключаются в целях, среди которых врачи выделяют:

• укрепление иммунологической сопротивляемости больного;
• профилактика развития дыхательной недостаточности, а также нарушений со стороны работы сердца и сосудов;
• восстановление функций органов, подвергшихся развитию болезнетворных процессов в результате воздействия микобактерий.

Фтизиатры выделяют несколько типов туберкулёза, при которых назначаются различные виды физической активности с учётом формы заболевания.

К ним относятся следующие разновидности патологии:

• очаговая;
• кавернозная;
• инфильтративная;
• диссеминированная;
• фиброзно-кавернозная;
• цирротическая;
• двусторонняя.

При первых трёх формах туберкулёза используется комплекс различных тренировок, направленных на укрепление организма и стимуляцию поражённых органов. После снижения выраженности клинической симптоматики заболевания врачи рекомендуют соблюдение активной деятельности с чередованием физической работы.

Среди наиболее эффективных типов лечебных физических нагрузок при очаговой форме туберкулёза лёгких стоит выделить утреннюю гимнастику и спортивную ходьбу. Также больным разрешается участвовать в подвижных играх: волейболе, футболе, плаванье и ходьбе на лыжах или бегом. При этом человек не должен страдать или чувствовать себя дискомфортно.

В случаях, связанных с обострением признаков заболевания, физическая активность и физические нагрузки при различных формах туберкулёза лёгких категорически противопоказаны. При этом больным с острым инфильтративным воспалением, миокардитом, лекарственным гепатитом и нефритом также не рекомендуют использовать лечебную физкультуру.

Фтизиатры выделяют высокую эффективность трудотерапии в комплексе с упражнениями. На базе многих туберкулёзных диспансеров наблюдается работа пациентов по уборке территории заведения, а также труд в различных мастерских. Длительность одного рабочего сеанса не должна превышать 2 часов в день, а также не обладать разовым или случайным характером.

Вместе с физическими нагрузками врачи рекомендуют проводить закаливающие процедуры. Среди них наиболее распространённой является душ со сменой температуры проточной воды. При отсутствии такой возможности фтизиатр может назначить контрастные обливания. Обмывания и растирания стоит использовать лишь на отдельные участки тела. Это способствует повышению иммунной защиты организма пациента.

Для диссеминированных форм заболевания, а также при осложнениях, вызванных туберкулёзом лёгких, врачи рекомендуют заниматься физической активностью под их тщательным присмотром. После исчезновения клинической симптоматики фтизиатры назначают комплекс дыхательных упражнений, которые со временем дополняются общеукрепляющей лечебной гимнастикой.

При наличии этой формы заболевания категорически не рекомендуются тренировки, которые связаны с напряжением тела. К ним относятся поднятия тяжестей, а также висы на перекладине.

Дыхательная гимнастика при туберкулёзе лёгких назначается для стабилизации дыхания пациента.

Наиболее эффективными в подобной ситуации являются следующие примеры:

1. Руки опущены вниз. Больной осуществляет вдох и наклоняется в разные стороны. В случае наклона влево правая рука должна подниматься к подмышечной впадине, и наоборот, после чего осуществляется выдох.
2. Кисти рук касаются плеч, локти направлены вниз. Пациент делает вдох, после которого наклоняется вперёд, сводя локтевые суставы, что сопровождается выдохом.
3. Ноги соединены вместе, руки на поясе. Больной выполняет вдох, наклоняется вперёд и пытается достать кончиками пальцев до стоп, после чего делает выдох.
4. Руки на бёдрах. На вдох пациент должен подтянуть правое колено к грудной клетке. Затем нога меняется. Далее следует выдох.
5. После 2 шагов на месте больной делает вдох, а спустя 4 шага – выдох.
6. Руки на животе. Пациенту нужно расслабиться, что тренирует диафрагмальное дыхание.

Больные, прошедшие курс противотуберкулёзной терапии и при этом имеющие остаточные явления, занимаются лечебной физической культурой в дневном стационаре на базе поликлиник и других медицинских учреждений. В таких случаях они не изолируются в тубдиспансерах.

СЕНСАЦИЯ ! Перейди по ссылке:

Для фиброзно-кавернозной формы заболевания физическая активность полностью противопоказана. Пациенты с этим типом туберкулёза нуждаются в абсолютном покое и постельном режиме. Врачи также не рекомендуют проведение процедур закаливания. Исключением являются люди, которые направлены на хирургическое вмешательство, связанное с заболеванием. В таком случае фтизиатр назначает комплекс общеукрепляющих тренировок за несколько недель до проведения операции. Он заключается в обучении пациентов откашливанию, диафрагмальному дыханию, а также тренировке мышц верхних конечностей.

Дыхательная гимнастика эффективна при наличии у больного туберкулёзом бронхиальной обструкции и астмы. С её помощью можно снизить объём вдохов и тренироваться в задержке выдоха. Это способствует уменьшению количества и силы приступов заболевания.

Люди с фиброзно-кавернозным типом патологии не участвуют в трудотерапии, которая заключается в совершении активных физических нагрузок. Таким больным рекомендована сборка небольших конструкций и рукоделия, не требующие затрат сил.

Лечение цирротического туберкулёза заключается в использовании лечебной физической культуры на индивидуальной основе. Среди общеукрепляющих упражнений наиболее эффективными являются ходьба и прогулки на свежем воздухе.

Таким пациентам противопоказано участвовать в поднятии тяжестей, а также в тренировках с большими нагрузками, поскольку они могут способствовать развитию лёгочного сердца. Это осложнение не поддаётся лечению и является опасным для жизни больного.

Трудовые работы исключают физические усилия, направленые на уборку территории лечебного заведения. Фтизиатры отличают эффективность труда в приусадебных участках, а также теплицах. Больным разрешён нетяжёлый труд в мастерских, а также вышивание и другие виды рукоделия.

После развития цирротических изменений в лёгких в результате туберкулёза и других респираторно-вирусных патологий больной может подвергнуться:

• кашлю;
• одышке;образованию большого количества мокроты;
• постоянной усталости;
• головокружениям.

В подобных ситуациях ЛФК – это единственный способ предупреждения развития и терапии лёгочного склероза. Дыхательная гимнастика активизирует процессы выделения мокроты, снижает силу кашлевых толчков, а также возвращает работоспособность.

На вопрос, можно ли заниматься спортом при цирротическом туберкулёзе лёгких, врачи расходятся во мнениях. Занятия, которые не подразумевают тяжёлые физические нагрузки, разрешаются исключительно под присмотром врача или медсестры.

При отсутствии бронхиальных спазмов фтизиатры назначают комплекс упражнений, направленный на стимуляцию диафрагмального дыхания на половине поражённого органа.

Он способствует увеличению дыхательного объёма. Для лёгких форм лёгочной недостаточности рекомендуется использовать дополнительный вес в качестве отягощения.

Лечебная физкультура

ЛФК при двусторонних формах цирроза лёгочной ткани состоит из комплекса упражнений, которые способствуют более активному участию диафрагмы в дыхании.

К ним относятся:

1. Кисти рук находятся на животе. После этого пациент должен задействовать диафрагму при дыхании. На вдохе передняя стенка брюха максимально выдвигается вперёд и также втягивается на выдохе.
2. Кисти рук находятся на плечах, а ноги стоят на ширине плеч. При этом пациент должен поднимать и отводить назад локтевой сустав на вдохе и возвращать его назад во время выдоха. Руки постоянно нужно менять.
3. Руки находятся на коленях. Вдох сопровождается наклонами туловища вперёд в попытках достать стопы пальцами.
4. Пациент должен опереться на спинку стула и чувствовать себя комфортно. При этом его ладони находятся на груди. На вдохе нужно выпрямиться, а на выдохе немного сжать свою грудную клетку.
5. Руки должны лежать на животе. Больной полностью расслабляется и пытается дышать с помощью диафрагмы.
6. Руки размещены на коленях, а ноги вытянуты вперёд. Далее пациент должен осуществлять вращение в голеностопных суставах, что напоминает ходьбу на месте.

Спорт после туберкулёза разрешается только при отсутствии остаточных явлений. Их наличие является поводом для назначения занятий зарядкой или фитнесом с лечащим врачом.

Стоит помнить, что назначать различные виды физической активности при туберкулёзе может только опытный врач. Самолечение в данном случае может привести к развитию опасных осложнений, что несут вред здоровью больного.

Противопоказания к физической активности при заболевании

При наличии факторов, при которых запрещается использовать ЛФК в качестве метода терапии туберкулёза, стоит ограничить физическую активность пациента.

Среди основных противопоказаний к тренировкам и упражнениям при патологии стоит выделить:

СЕНСАЦИЯ ! Перейди по ссылке:

• повышение температуры тела выше 38 градусов по Цельсию;
• наличие тромбов в сосудах;
• внешние и внутренние кровотечения;
• нарушение свёртываемости крови;
• процессы интоксикации организма;
• выраженный болевой синдром.

Также к противопоказаниям для использования тренировок и упражнений относятся острые инфекционные болезни, хронические патологии в стадии обострения, повышенный показатель скорости оседания эритроцитов, а также лейкоцитоз.

Некоторые фтизиатры отмечают ряд других проблемных ситуаций, которые должны быть учтены перед назначением ЛФК:

• наличие метастазов;
• гипертензивная болезнь;
• злокачественные новообразования.

Не менее важными поводами для ограничения физической активности пациента с туберкулёзом является ревматизм, бронхиальная астма и эпилепсия. При их наличии какие-либо упражнения и трудотерапия запрещены.

Эти факторы являются доказательством того, что перед началом применения комплекса ЛФК и других методик нужно проконсультироваться у опытного фтизиатра.

Он сможет обнаружить противопоказания, что даст возможность предотвратить развитее осложнений в будущем.

Упражнения для детей и беременных

Комплекс тренировок, направленных на развитие дыхательной функции в детском возрасте, играет одну из главных ролей при лечении туберкулёзного поражения лёгочной ткани. Для достижения наибольшей эффективности методик нужно учитывать, что детям нужно больше времени уделять физической активности, нежели взрослым. Этот фактор обусловлен получением оптимального уровня обмена веществ и выработкой иммунитета к заболеванию.

Длительность курса ЛФК у детей составляет от шести месяцев до одного года. При этом количество повторений упражнений существенно выше, чем у взрослых пациентов. Это позволит получить желаемый эффект лечения уже спустя несколько месяцев.

Беременным женщинам, столкнувшимся с заболеванием, врачи также рекомендуют использовать комплекс дыхательной гимнастики. Во время его использования больная должна находиться под присмотром медицинского персонала, что даст возможность предотвратить развитие осложнений, от которых может пострадать мать и будущий ребёнок.

Для достижения максимального эффекта применения ЛФК у беременных нужно придерживаться некоторых важных принципов.

Среди них стоит выделить:

• не рекомендуется использовать тренировки во второй половине третьего триместра;
• ограничение двигательной активности больной, а также использовать только статичные виды нагрузок;
• лечебная гимнастика должна проходить в спокойствии и без резких движений;
• использование массажа грудной клетки, который полезен для органов дыхания и способен помогать на разных этапах развития болезни.

Врачи рекомендуют проводить занятия физической культурой исключительно в присутствии профильных врачей.

Поскольку многие женщины не могут себе этого позволить, стоит выполнять упражнения очень осторожно, чтобы это не навредило плоду и благоприятно воздействовало на лечение туберкулёза.

Совместимость ЛФК с химиотерапией

Главным методом лечения заболевания является использование лекарственных препаратов антибактериальной группы. Для достижения их максимального эффекта физическая активность должна умеренно сочетаться с консервативной терапией. Фтизиатры рекомендуют не принимать медикаментозные средства до выполнения комплекса назначенных упражнений. Это можно способствовать их плохому усвоению.

Не менее важную роль для получения благоприятного эффекта при использовании ЛФК и препаратов играет сбалансированное питание. Правильно подобранная диета способствует нормализации работы дыхательных органов, сердца, желудочно-кишечного тракта, а также мышечных тканей.

Для этого стоит потреблять в пищу:

• овощи;
• фрукты;
• тёртые супы;
• каши;
• отварную рыбу;
• нежирные сорта мяса;
• компоты из сухофруктов.

С учётом того, что физические упражнения проводятся 3-4 месяца, стоит помнить о том, что химиотерапия используется дольше, около полугода. Это даст возможность достичь положительного эффекта в лечении заболевания, а также других благоприятных результатов.

Туберкулёз является наиболее опасным респираторно-инфекционным заболеванием, которое способно спровоцировать развитие тяжёлых последствий, несущих опасность для здоровья пациента. Лечебная физкультура – часть терапии болезни на всех этапах её развития. Она способствует снижению активности проявления клинической симптоматики, а также помогает справляется с рядом остаточных явлений, что благоприятно влияет на здоровье пациента.

Туберкулез легких: симптомы, причины и лечение

Туберкулез — это бактериальная инфекция, которая может передаваться через воздух между людьми. Когда он поражает легкие, это медицинское название — туберкулез легких. Это может вызвать боль в груди, сильный кашель и ряд других симптомов.

Бактерии туберкулеза (ТБ) в основном растут в легких, но могут инфицировать другие части тела. Милиарный туберкулез — это запущенная форма заболевания, которая развивается, когда бактерии распространяются через кровоток и заражают органы за пределами легких.

В этой статье мы рассмотрим симптомы, причины и методы лечения легочного туберкулеза. Мы также описываем перспективы и когда обращаться к врачу.

Симптомы ТБ могут развиваться медленно и различаться. Основные симптомы легочного туберкулеза включают:

• сильный кашель, который длится не менее 3 недель
• боль в груди
• кашель с кровью или мокротой из легких
• одышка

Более общие симптомы ТБ могут включать:

• потеря веса
• потеря аппетита
• тошнота и рвота
• снижение энергии или усталость
• лихорадка и озноб
• ночная потливость

Люди с латентным туберкулезом не имеют никаких симптомов или плохо себя чувствуют.

ТБ — это инфекция, вызываемая бактериями типа Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ).

Около одной трети населения мира инфицировано этим типом бактерий. Однако только около 10–20 процентов людей с этой инфекцией заболевают «активным туберкулезом».

Человек, который является переносчиком бактерий, но не имеет симптомов, болеет «латентным туберкулезом». Это не заразно, но со временем может перерасти в активный туберкулез, особенно если иммунная система человека ослабляется из-за такого состояния, как ВИЧ.

ТБ может стать активным, когда иммунная система не в состоянии предотвратить размножение бактерий. Однако у многих людей с латентным туберкулезом никогда не развивается активная форма заболевания. Врач может использовать анализ кожи или крови, чтобы проверить наличие M. tuberculosis .

Люди с активным туберкулезом легких выделяют бактерии крошечными капельками воды при кашле, чихании или разговоре. Эти капельки перемещаются по воздуху, и человек может их вдохнуть.

Однако человеку, как правило, требуется длительный тесный контакт с больным активным туберкулезом, чтобы заразиться инфекцией.Инфекция ТБ в какой-либо части тела, кроме легких, обычно не заразна.

Вакцина против туберкулеза под названием бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) доступна, но не широко используется в Соединенных Штатах, где показатели заболеваемости туберкулезом низкие. Однако врачи могут порекомендовать вакцину детям или медицинским работникам, которые имеют высокий риск заражения туберкулезом.

Поделиться на Pinterest Врачи могут порекомендовать курс антибиотиков продолжительностью несколько месяцев для лечения туберкулеза.

Лечение зависит от того, болен ли человек активным или латентным туберкулезом.

Людям с латентным туберкулезом врач порекомендует профилактическую терапию, которая обычно включает ежедневный прием антибиотика изониазида в течение 6–9 месяцев.

Людям с активным туберкулезом обычно необходимо принимать комбинацию антибиотиков в течение 6–12 месяцев. Варианты лечения первой линии включают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид.

В то время как некоторым людям с активным туберкулезом требуется кратковременное пребывание в больнице, многие могут лечиться дома.

Большинство людей начинают чувствовать себя лучше и больше не могут передавать инфекцию после нескольких недель лечения.

Тем не менее, важно пройти полный курс лечения точно в соответствии с указаниями врача, чтобы предотвратить рецидив болезни и не дать бактериям стать устойчивыми к лекарствам. Лекарственно-устойчивый туберкулез гораздо труднее лечить и может быть очень опасным, если человек передаст его другим людям.

ТБ излечим, но он может быть опасным для жизни, если человек не получает правильного лечения. Кроме того, латентный туберкулез может перейти в активный туберкулез, если человек не получает профилактического лечения.

Врач может определить, инфицирован ли человек бактериями ТБ, с помощью анализа кожи или крови.

Кожная проба заключается в том, что медицинский работник вводит пациенту небольшое количество жидкости под названием туберкулин в предплечье. Тест считается положительным, если в течение 48–72 часов после инъекции на коже появляется бугорок или припухлость.

Анализ крови включает взятие небольшого образца крови и его анализ на реакцию иммунной системы на бактерии ТБ.

Если у человека положительный результат теста на бактерии, врач может также назначить рентген грудной клетки или анализ мокроты, чтобы определить, перешла ли инфекция в активное состояние.

Любой человек с симптомами туберкулеза должен пройти обследование у врача. Кроме того, любой, кто считает, что он, возможно, был в тесном контакте с человеком, который болен активной формой туберкулеза, должен обратиться за медицинской помощью.

Поделиться на Pinterest Заболеваемость туберкулезом в США неуклонно снижается за последние 30 лет.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), туберкулез является одним из самых смертоносных заболеваний в мире: в 2017 году во всем мире произошло около 1,3 миллиона связанных смертей. ТБ также является ведущей причиной смерти среди людей, живущих с ВИЧ.

Однако CDC сообщает, что заболеваемость туберкулезом в США неуклонно снижается с 1993 года. Заболеваемость туберкулезом в 2018 году составила 2,8 случая на 100 000 человек, что является самым низким показателем, когда-либо зарегистрированным в стране.

В 2016 году врачи отнесли 528 смертей к туберкулезу в США, что больше по сравнению с 470 случаями смерти, зарегистрированными в 2015 году.

По оценкам CDC, до 13 миллионов человек в США могут иметь латентный туберкулез и что примерно 1 из 10 у этих людей разовьется активный туберкулез.

Риск перехода латентного ТБ в активный ТБ выше у людей с ослабленной иммунной системой, в том числе у людей с ВИЧ или получающих иммуносупрессивную терапию, например, по поводу рака или трансплантации органов.

Очень важно, чтобы люди обращались за медицинской помощью, если они испытывают симптомы ТБ или контактировали с кем-либо, кто болен активной формой ТБ. Заболевание хорошо поддается лечению, особенно если человеку поставлен ранний диагноз.

Легочный туберкулез — это бактериальная инфекция легких, которая может вызывать ряд симптомов, включая боль в груди, одышку и сильный кашель.Легочный туберкулез может быть опасным для жизни, если человек не получает лечения.

Люди с активным туберкулезом могут распространять бактерии через воздух. Однако, чтобы заразиться, человеку обычно требуется длительный тесный контакт.

Большинство людей, инфицированных бактериями ТБ, не чувствуют себя больными и не испытывают никаких симптомов. Врачи описывают это как латентный туберкулез. Латентный туберкулез не заразен, но со временем может перерасти в активный туберкулез.

Врачи лечат латентный или активный туберкулез с помощью длительного курса антибиотиков.Люди с активным туберкулезом обычно начинают чувствовать себя лучше после нескольких недель лечения.

Туберкулез легких: симптомы, причины и лечение

Туберкулез — это бактериальная инфекция, которая может передаваться через воздух между людьми. Когда он поражает легкие, это медицинское название — туберкулез легких. Это может вызвать боль в груди, сильный кашель и ряд других симптомов.

Бактерии туберкулеза (ТБ) в основном растут в легких, но могут инфицировать другие части тела.Милиарный туберкулез — это запущенная форма заболевания, которая развивается, когда бактерии распространяются через кровоток и заражают органы за пределами легких.

В этой статье мы рассмотрим симптомы, причины и методы лечения легочного туберкулеза. Мы также описываем перспективы и когда обращаться к врачу.

Симптомы ТБ могут развиваться медленно и различаться. Основные симптомы легочного туберкулеза включают:

• сильный кашель, который длится не менее 3 недель
• боль в груди
• кашель с кровью или мокротой из легких
• одышка

Более общие симптомы ТБ могут включать:

• потеря веса
• потеря аппетита
• тошнота и рвота
• снижение энергии или усталость
• лихорадка и озноб
• ночная потливость

Люди с латентным туберкулезом не имеют никаких симптомов или плохо себя чувствуют.

ТБ — это инфекция, вызываемая бактериями типа Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ).

Около одной трети населения мира инфицировано этим типом бактерий. Однако только около 10–20 процентов людей с этой инфекцией заболевают «активным туберкулезом».

Человек, который является переносчиком бактерий, но не имеет симптомов, болеет «латентным туберкулезом». Это не заразно, но со временем может перерасти в активный туберкулез, особенно если иммунная система человека ослабляется из-за такого состояния, как ВИЧ.

ТБ может стать активным, когда иммунная система не в состоянии предотвратить размножение бактерий. Однако у многих людей с латентным туберкулезом никогда не развивается активная форма заболевания. Врач может использовать анализ кожи или крови, чтобы проверить наличие M. tuberculosis .

Люди с активным туберкулезом легких выделяют бактерии крошечными капельками воды при кашле, чихании или разговоре. Эти капельки перемещаются по воздуху, и человек может их вдохнуть.

Однако человеку, как правило, требуется длительный тесный контакт с больным активным туберкулезом, чтобы заразиться инфекцией.Инфекция ТБ в какой-либо части тела, кроме легких, обычно не заразна.

Вакцина против туберкулеза под названием бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) доступна, но не широко используется в Соединенных Штатах, где показатели заболеваемости туберкулезом низкие. Однако врачи могут порекомендовать вакцину детям или медицинским работникам, которые имеют высокий риск заражения туберкулезом.

Поделиться на Pinterest Врачи могут порекомендовать курс антибиотиков продолжительностью несколько месяцев для лечения туберкулеза.

Лечение зависит от того, болен ли человек активным или латентным туберкулезом.

Людям с латентным туберкулезом врач порекомендует профилактическую терапию, которая обычно включает ежедневный прием антибиотика изониазида в течение 6–9 месяцев.

Людям с активным туберкулезом обычно необходимо принимать комбинацию антибиотиков в течение 6–12 месяцев. Варианты лечения первой линии включают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид.

В то время как некоторым людям с активным туберкулезом требуется кратковременное пребывание в больнице, многие могут лечиться дома.

Большинство людей начинают чувствовать себя лучше и больше не могут передавать инфекцию после нескольких недель лечения.

Тем не менее, важно пройти полный курс лечения точно в соответствии с указаниями врача, чтобы предотвратить рецидив болезни и не дать бактериям стать устойчивыми к лекарствам. Лекарственно-устойчивый туберкулез гораздо труднее лечить и может быть очень опасным, если человек передаст его другим людям.

ТБ излечим, но он может быть опасным для жизни, если человек не получает правильного лечения. Кроме того, латентный туберкулез может перейти в активный туберкулез, если человек не получает профилактического лечения.

Врач может определить, инфицирован ли человек бактериями ТБ, с помощью анализа кожи или крови.

Кожная проба заключается в том, что медицинский работник вводит пациенту небольшое количество жидкости под названием туберкулин в предплечье. Тест считается положительным, если в течение 48–72 часов после инъекции на коже появляется бугорок или припухлость.

Анализ крови включает взятие небольшого образца крови и его анализ на реакцию иммунной системы на бактерии ТБ.

Если у человека положительный результат теста на бактерии, врач может также назначить рентген грудной клетки или анализ мокроты, чтобы определить, перешла ли инфекция в активное состояние.

Любой человек с симптомами туберкулеза должен пройти обследование у врача. Кроме того, любой, кто считает, что он, возможно, был в тесном контакте с человеком, который болен активной формой туберкулеза, должен обратиться за медицинской помощью.

Поделиться на Pinterest Заболеваемость туберкулезом в США неуклонно снижается за последние 30 лет.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), туберкулез является одним из самых смертоносных заболеваний в мире: в 2017 году во всем мире произошло около 1,3 миллиона связанных смертей. ТБ также является ведущей причиной смерти среди людей, живущих с ВИЧ.

Однако CDC сообщает, что заболеваемость туберкулезом в США неуклонно снижается с 1993 года. Заболеваемость туберкулезом в 2018 году составила 2,8 случая на 100 000 человек, что является самым низким показателем, когда-либо зарегистрированным в стране.

В 2016 году врачи отнесли 528 смертей к туберкулезу в США, что больше по сравнению с 470 случаями смерти, зарегистрированными в 2015 году.

По оценкам CDC, до 13 миллионов человек в США могут иметь латентный туберкулез и что примерно 1 из 10 у этих людей разовьется активный туберкулез.

Риск перехода латентного ТБ в активный ТБ выше у людей с ослабленной иммунной системой, в том числе у людей с ВИЧ или получающих иммуносупрессивную терапию, например, по поводу рака или трансплантации органов.

Очень важно, чтобы люди обращались за медицинской помощью, если они испытывают симптомы ТБ или контактировали с кем-либо, кто болен активной формой ТБ. Заболевание хорошо поддается лечению, особенно если человеку поставлен ранний диагноз.

Легочный туберкулез — это бактериальная инфекция легких, которая может вызывать ряд симптомов, включая боль в груди, одышку и сильный кашель.Легочный туберкулез может быть опасным для жизни, если человек не получает лечения.

Люди с активным туберкулезом могут распространять бактерии через воздух. Однако, чтобы заразиться, человеку обычно требуется длительный тесный контакт.

Большинство людей, инфицированных бактериями ТБ, не чувствуют себя больными и не испытывают никаких симптомов. Врачи описывают это как латентный туберкулез. Латентный туберкулез не заразен, но со временем может перерасти в активный туберкулез.

Врачи лечат латентный или активный туберкулез с помощью длительного курса антибиотиков.Люди с активным туберкулезом обычно начинают чувствовать себя лучше после нескольких недель лечения.

Ремоделирование легких при туберкулезе легких | Журнал инфекционных болезней

Абстрактные

Туберкулез — глобальная катастрофа в области общественного здравоохранения, вызывающая более 8 миллионов случаев заболеваний и 2 миллионов смертей ежегодно. Легочная кавитация с аэрозолем, образующимся при кашле, является основным средством распространения, а ремоделирование легких (излеченная кавитация, фиброз и бронхоэктазия) является основной причиной инвалидности легких, превосходящей все другие диффузные паренхиматозные заболевания легких вместе взятые.Эффективный оборот гранулемы является микобактерицидным, внеклеточный матрикс расщепляется без образования рубцов. Однако у многих с прогрессирующим заболеванием наблюдается нарушение регуляции оборота гранулемы, разжижающийся некроз и патологическое рубцевание. В настоящей статье рассматриваются патологические механизмы и связанные с ними иммунологические пути, лежащие в основе этих явлений. Необходимы дальнейшие исследования для выявления и разработки специфических иммунотерапевтических вмешательств, направленных на иммунопатологию, поскольку они могут существенно снизить распространение

Ремоделирование легких, связанное с туберкулезом легких (заживление кавитации, фиброз и деформация архитектуры), никогда не было удовлетворительно объяснено.И это несмотря на то, что туберкулез является международным приоритетом общественного здравоохранения и несмотря на то, что кавитация с ассоциированными тканями и разжижающийся некроз является механизмом передачи болезни. Помимо рассмотрения значительной заболеваемости, связанной с ремоделированием легких, исследования, которые могут прояснить механизмы и иммунологические пути, относящиеся к некрозу тканей, могут привести к стратегиям прерывания опосредованной аэрозолем передачи. Такие знания могут быть включены в иммунотерапевтические стратегии, направленные на прекращение передачи вируса от человека к человеку. Mycobacterium tuberculosis

Почему возникает казеозный и разжижающий некроз ?.Более того, почему фиброз присутствует при заболевании, характеризующемся сильным ответом интерферона (IFN) –γ, когда этот цитокин обычно противодействует фиброзу [1]? В этом обзоре мы пересматриваем современные знания об иммунопатогенезе некроза и фиброза тканей. Рецензируемые данные для настоящей статьи были получены в результате поиска в базах данных Medline и PubMed до октября 2004 г. включительно на всех языках с использованием поисковых терминов «туберкулез» и «ремоделирование», «кавитация», «фиброз». , »« Иммунопатология »,« внеклеточный матрикс »,« протеаза »или« некроз.»Другими источниками были ссылки, цитируемые в найденных статьях и справочных пособиях

Определения

При астме и хроническом обструктивном заболевании легких «ремоделирование» относится к анатомическим и структурным изменениям, которые нелегко обратимы (откладывание внеклеточного матрикса [ECM]), в отличие от обратимых изменений, таких как отек и клеточная инфильтрация) [2, 3]. В этом обзоре мы расширили термин «ремоделирование», включив в него остаточную кавитацию, фиброз или рубцевание легких, деформацию архитектуры легких, приводящую к потере объема, и туберкулезные бронхоэктазы, которые представляют собой несоответствующий ответ на повреждение легких.Соответствующий ответ возникает, например, когда формирование гранулемы происходит скоординированным образом, за которым следует расформирование гранулемы, растворение ECM и возвращение к нормальной архитектуре ткани. «Фиброз» подразумевает структурное изменение, при котором коллагеновый ECM откладывается фибробластами и другими типами клеток. Фиброз может быть интерстициальным; возникают в виде капсулы вокруг полостей; быть ленточноподобными, с искажением архитектуры легких; или быть их комбинацией. Термин «некроз тканей» включает как казеозный, так и разжижающийся некроз

Клинические аспекты

Кавитация в дыхательные пути с образованием аэрозолей при кашле является основным методом распространения туберкулеза.При отсутствии лечения у 50% людей наступает летальный исход [4]. Однако, несмотря на химиотерапию, может наблюдаться обширное разрушение легких со значительной связанной с этим смертностью [5]. Альтернативно, последующее заживление может привести к обширному фиброзу, тракционным бронхоэктазам [6, 7] и бронхостенозу [8], все из которых может привести к потере объема, рестриктивному дефекту во время исследования функции легких [9, 10] и увеличению заболеваемости. Кавитация может приводить к эрозии кровеносных сосудов, а бронхоэктазы могут вызывать значительное кровохарканье [8, 11].Плохое проникновение лекарства в полости и фиброзные очаги, которые иммунологически «изолированы», может способствовать латентному периоду и выбору лекарственной устойчивости. Остаточное искажение архитектуры легкого зависит от степени разрушения и удаления соединительнотканного матрикса гранулемы. Ключевой вопрос заключается в том, что определяет, разрешится ли гранулема полностью без рубцевания или возникнет разжижающийся некроз и / или обширное рубцевание

Эффективное образование и растворение гранулемы

Первые типы клеток, с которыми сталкиваются вдыхаемые микобактерии, — это альвеолярные макрофаги; фагоцитоз опосредуется различными рецепторами хозяина [12, 13].Γδ Т-клетки легких, NK-Т-клетки и гранулоциты являются важными ранними поступлениями, которые предшествуют второй волне расширения популяций эффекторных Т-клеток, продуцирующих IFN-γ- и фактор некроза опухоли (TNF) -α [14-16]. В совокупности эти клетки инициируют каскад хемокинов и цитокинов, который привлекает другие макрофаги, а затем и Т-клетки к месту инфекции [17] (рисунок 1). Происходит экссудация плазмы, образуется фибриновый сгусток [18, 19]. Агрегация макрофагов с образованием ядра ранней гранулемы опосредуется гиалуроновой кислотой [20], которая связывается с макрофагами через CD44 [21].Подробный гистологический анализ развивающихся гранулем на модели кролика [22] привел к мнению, что активация макрофагов, вызванная клеточным иммунитетом, сопровождается разрушением тех же самых макрофагов, которые затем накапливаются в виде казеозного некроза и часто связаны с гибелью животных. содержит бациллы. Альтернативная точка зрения состоит в том, что гранулоциты — это ранние поступления, которые опосредуют лизис клеток, который формирует ядро ​​развивающегося казеозного некроза [16, 23, 24]. Недавние патологические исследования гранулем в легких человека с туберкулезом показывают, что периферические лимфоцитарные зоны гранулемы имеют вторичные лимфоидные фолликулы, аналогичные тем, которые обнаруживаются в лимфатических узлах [16]

Рисунок 1

Основные типы клеток и цитокины, участвующие в формировании компетентных гранулем.NK T (NKT) клетки, CD4 ⁺ T-клетки, CD8 ⁺ T-клетки и γδ T-клетки продуцируют цитокины типа 1, которые активируют макрофаги, которые являются микобактерицидными. Гранулоциты (не показаны) могут играть важную роль в формировании ранней гранулемы. Микобактерии (стержни) могут присутствовать внутри клеток или внеклеточно. Уничтожение микобактерий может происходить путем апоптоза макрофагов, лизиса цитотоксических Т-клеток (зазубренная стрелка) или непосредственно через деструкцию, опосредованную гранулизином (звездочка) .Фактор некроза опухоли (TNF) –α, вероятно, необходим для микобактерицидной активности макрофагов, некроза и образования фиброзной капсулы. Рекрутирование клеток в гранулему облегчается градиентом хемокинов. IFN-γ, интерферон-γ; TGF-β, трансформирующий фактор роста – β

Рисунок 1

Основные типы клеток и цитокины, участвующие в формировании компетентных гранулем. NK T (NKT) клетки, CD4 ⁺ T-клетки, CD8 ⁺ T-клетки и γδ T-клетки продуцируют цитокины типа 1, которые активируют макрофаги, которые являются микобактерицидными.Гранулоциты (не показаны) могут играть важную роль в формировании ранней гранулемы. Микобактерии (стержни) могут присутствовать внутри клеток или внеклеточно. Уничтожение микобактерий может происходить путем апоптоза макрофагов, лизиса цитотоксических Т-клеток (зазубренная стрелка) или непосредственно через деструкцию, опосредованную гранулизином (звездочка) . Фактор некроза опухоли (TNF) –α, вероятно, необходим для микобактерицидной активности макрофагов, некроза и образования фиброзной капсулы. Рекрутирование клеток в гранулему облегчается градиентом хемокинов.IFN-γ, интерферон-γ; TGF-β, трансформирующий фактор роста – β

Макрофаги и другие типы клеток, такие как фибробласты, эндотелиальные клетки и нейтрофилы, также продуцируют протеазы (металлопротеиназы [коллагеназа, желатиназа и стромелизин]; лизосомальные протеиназы [катепсины] и система плазминоген / плазмин и ее активатор урокиназа]). Такие ферменты могут способствовать образованию гранулемы, опосредуя процессинг антигена, удаление ECM и клеточного мусора, а также процессинг цитокинов и гормонов [25].Они жестко регулируются на нескольких уровнях, включая транскрипцию, образование проферментов и контроль передачи сигналов, а также тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП) [26, 27]

Внутри гранулемы как Т-клетки, так и макрофаги секретируют TNF-α и лимфотоксин α3. TNF-α имеет решающее значение не только для защиты хозяина [28–32], но также способствует структурной целостности гранулемы, опосредуя формирование инкапсулирующей фиброзной стенки [33] вместе с трансформирующим фактором роста (TGF) –β [ 34, 35].Макрофаги также секретируют инсулиноподобный фактор роста (GF) -1, фибробластный GF, фибронектин и производный от тромбоцитов GF [36, 37]. Эти GF являются хемотаксическими и поддерживают пролиферацию макрофагов и, следовательно, закладку ECM, включающих коллаген, фибронектины и гликозаминогликаны [38-40]. Казеозный некроз, который возникает на 2-3 неделе на модели кролика [22], и связанное с ним низкое содержание кислорода создают неблагоприятные условия для размножения микобактерий [41]. Это, вместе с активацией макрофагов и механизмами эффекторных клеток CD3 ⁺ , завершается микобактериальной стерилизацией.В 1927 году было показано, что заживающие первичные поражения обычно стерильны в течение 5 лет, хотя латентные бациллы могут сохраняться в других, внешне нормальных, частях легких [42, 43]

Контролируемое растворение гранулемы следует за локализацией микобактерий, хотя это может быть неполным, если было массовое производство казеума. Протеазы расщепляют компоненты ЕСМ [26]. Макрофаги фагоцитируют частично деградированные компоненты ECM, которые окончательно деградируют в лизосомах или транспортируются из легких [44–46].Могут оставаться незначительные остаточные рубцы

Нарушение оборота гранулемы и разжижающийся некроз

У значительного меньшинства инфицированных людей — с прогрессирующим первичным заболеванием и заболеванием реактивации — наблюдается прогрессирующее заболевание и разжижающийся некроз. Это является идеальной питательной средой для микобактерий; они размножаются внеклеточно до больших количеств [47], поскольку макрофаги не могут выжить в некротической ткани, отчасти из-за содержания в ней токсичных жирных кислот [41].Протеолитические ферменты [48] нарушают целостность капсулы фиброзной гранулемы. Казеозный материал может попадать в окружающие кровеносные сосуды и дыхательные пути, тем самым способствуя системному распространению, а также во внешнюю среду в виде капель из дыхательных путей, вызываемых кашлем. Полость часто имеет внешнюю зону коллагена, внутри которой находится зона грануляционной ткани, богатая фибробластами, воспалительными клетками и капиллярами [47]. Роль васкулопатии как основного фактора в развитии кавитации неясна.При противомикробной терапии полости могут сохраняться как структуры с фиброзными стенками, выстланные метапластическим плоским эпителием, или как эмфизематозные буллы, или они могут деформироваться извне в результате тракционного фиброза [47]

Хотя точные механизмы разжижения неизвестны, имеющиеся данные позволяют предположить что нарушение регуляции протеолиза, прямая микобактериальная токсичность, феномен Коха [49] и реакция Шварцмана [50], а также эффекторные клетки хозяина и цитокины являются ключевыми игроками (рис. 2).Эти концепции дополнительно обсуждаются ниже

.

Рисунок 2

Факторы, которые могут способствовать нарушению регуляции образования гранулемы. Микобактериальные антигены опосредуют активность несвязанного протеазного метаболизма, апоптоз, феномен Коха и, возможно, лизис клеток, опосредованный ранней секретируемой антигенной мишенью 6 кДа (ESAT-6), и индуцируют высвобождение цитокинов (фактор некроза опухоли [TNF] -α, смешанный Th2 / Th3 и трансформирующий фактор роста [TGF] –β), которые в совокупности способствуют разжижающемуся некрозу и нарушенному обмену внеклеточного матрикса (ЕСМ).Микобактерии (твердые капсулы) размножаются внеклеточно, разрушают капсулу фиброзной гранулемы и могут выделяться в просвет бронхов или кровеносный сосуд

Рисунок 2

Факторы, которые могут способствовать нарушению регуляции образования гранулемы. Микобактериальные антигены опосредуют активность несвязанного протеазного метаболизма, апоптоз, феномен Коха и, возможно, лизис клеток, опосредованный ранней секретируемой антигенной мишенью 6 кДа (ESAT-6), и индуцируют высвобождение цитокинов (фактор некроза опухоли [TNF] -α, смешанный Th2 / Th3 и трансформирующий фактор роста [TGF] –β), которые в совокупности способствуют разжижающемуся некрозу и нарушенному обмену внеклеточного матрикса (ЕСМ).Микобактерии (твердые капсулы) размножаются внеклеточно, разрушают капсулу фиброзной гранулемы и могут выделяться в просвет бронхов или кровеносный сосуд

Нарушение регуляции протеолиза и прямая микобактериальная токсичность

При микобактериальной инфекции происходит активация различных протеаз-хозяев [48, 51–53], и нарушение регуляции механизмов контроля протеаз, вероятно, опосредует протеолиз структурных компонентов легких [54]. Цитокины, такие как TNF-α и интерлейкин (IL) -1β, могут активировать протеазы [55–57] в моноцитах мыши и человека в ответ на микобактериальные белки [58], а липоарабиноманнан индуцирует коллагеназы в миелоидных клетках [54].Разрушение макрофагов цитотоксическими Т-клетками и высвобождение лизосомного содержимого, вероятно, играют значительную роль в разрушении ткани и могут объяснять некроз в центральной части гранулемы, где преобладают макрофаги. Гранулоциты могут быть важными посредниками в раннем некрозе [16, 23]. Как обсуждается ниже, местное повреждение тканей будет более вероятно, если макрофаги подвергаются некрозу, а не апоптозу. Хотя микобактерии считаются менее важными, они могут продуцировать эндопептидазы [25] или другие факторы предкротической вирулентности.Однако недавно было показано, что токсический фактор поликетида, выделенный из M. ulcerans , обладает цитопатическими свойствами и вызывает некротические кожные поражения у морских свинок [59]. Поскольку геном M. tuberculosis содержит много генов синтеза поликетидов [60], разумно предположить, что этот токсин может представлять собой один из семейства факторов вирулентности, связанных с иммунопатологией при микобактериальных заболеваниях. Точно так же секретируемый белок, ранее секретируемый антигенной мишенью 6 кДа (ESAT-6), является фактором вирулентности для M.tuberculosis и, по-видимому, вызывает лизис эпителиальных клеток легких и способствует локальному распространению [61]. Его вклад в казеацию неизвестен. Некоторые делеционные мутанты M. tuberculosis обладают неизменной способностью к пролиферации внутри хозяина, но вызывают гораздо меньшую иммунопатологию, что позволяет предположить, что факторы вирулентности микобактерий активно индуцируют клеточно-опосредованные повреждающие ткани иммунные ответы [62, 63]

Феномен Коха и Реакция Шварцмана

Koch [49] показал, что у туберкулезных морских свинок развился некроз локально и в отдаленных очагах инфекции после повторного введения туберкулина.Высокая реактивность туберкулина наблюдается у экспериментальных животных при разжижении [64]. Точно так же туберкулиновая проба часто бывает некротической у людей с туберкулезом, но не у здоровых людей, вакцинированных бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) [47]. Совсем недавно элегантное исследование показало, что у мышей, инфицированных M. tuberculosis , развивалось усиленное воспаление легких и повышенные уровни TNF-α при повторном заражении микобактериальными антигенами [65]. Более того, когда кандидаты в профилактические вакцины тестируются на терапевтический эффект у мышей с туберкулезом, у них развивается повышенная иммунопатология [66] и классические реакции Коха, характеризующиеся клеточным некрозом внутри гранулем [67].Одним из объяснений может быть системная реакция Шварцмана [50], которая первоначально относилась к некрозу кожи в месте предыдущей инъекции эндотоксина после внутривенной инъекции липополисахарида (ЛПС). Идея состоит в том, что начальное воспаление кожи вызывает активацию эндотелия и накопление воспалительных клеток. Затем последующий системный сигнал, индуцирующий цитокин, вводимый примерно через 24 часа, предпочтительно запускает некроз на «подготовленном» участке кожи. В самом деле, у M. tuberculosis– инфицированных мышей C57BL / 6, у которых обычно не развивается некроз в этой модели, развивается казеозный некроз после инокуляции LPS [68].Более того, LPS имеет много общих физических свойств и биологических функций с основным микобактериальным антигеном, липоарабиноманнаном [69]

Цитокины хозяина и эффекторные механизмы

Некроз и кавитация могут возникать в ответ на нежизнеспособные, нетоксичные компоненты микобактерий [48, 64, 70]. Это говорит о том, что цитокины и ферменты хозяина ответственны за некроз. Хотя точные механизмы, индуцирующие прогрессирование от контролируемого высвобождения протеазы и образования гранулемы до дисрегулируемой продукции протеазы с разжижающимся некрозом, неизвестны, вероятным посредником является TNF-α

TNF-α Хотя TNF-α необходим для иммунитета к туберкулезу, при прогрессирующем заболевании TNF-α связан с лихорадкой и истощением [71–73] и коррелирует с активностью заболевания и иммунопатологией [29, 74–77].Клетки, содержащие M. tuberculosis , чрезвычайно чувствительны к уничтожению TNF-α [75, 78]. Как указано выше, TNF-α может активировать металлопротеиназы и урокиназу и тем самым способствовать протеолизу структурных элементов легких. Однако при каких условиях защитная молекула TNF-α токсична? Данные, как указано ниже, подтверждают возможную роль цитокинов Th3 в такой токсичности

Цитокины Th2 и Th3 Последние данные убедительно продемонстрировали присутствие цитокинов Th3 при ТБ человека [79].Клетки Th3 могут опосредовать локальное повреждение тканей, которое зависит от ИЛ-4 [80]. У мышей, инфицированных M. tuberculosis , восприимчивость к токсическим эффектам TNF-α, введенного в подушечки лап, по времени совпадала с появлением цитокинов Th3 в легких [81]. IL-4 может также регулировать TNF-α-опосредованную энтеропатию при инфекции Trichinella spiralis [82], а некроз в модели шистосомоза точно совпадает с наложением ответа Th3 на существующий паттерн Th2 [83].Мышиные (BALB / c) модели ТБ показали высокие уровни IFN-γ на ранних этапах инфицирования, с повышенными уровнями IL-4 во время хронической фазы инфекции, которая характеризовалась прогрессирующим фиброзом и некрозом [84, 85]. Ответ Th3 может усугубить повреждение тканей за счет усиления патологического действия TNF-α [81]. Более свежие данные, полученные в экспериментах с нокаутом гена IL-4 на мышах BALB / c, показали отсутствие TNF-α-опосредованной токсичности после провокации TNF-α в отсутствие IL-4 [86]. В совокупности эти данные на мышах предполагают, что под влиянием наложенных цитокинов Th3 TNF-α токсичен в поражениях, преимущественно опосредованных Th2.Есть основания предполагать, что аналогичный механизм действует у человека. Исследования лаважа пациентов с туберкулезом показывают наличие субпопуляций лимфоцитов Th3, продуцирующих IL-4, у пациентов с полостным туберкулезом [87] и наличие профиля цитокинов Th2 у пациентов с неполостным заболеванием [74]. Точно так же экспрессия IL-4 в лимфоцитах периферической крови коррелирует с полостным заболеванием [88]

В других мышах нокаутных моделях иммунопатологии, индуцированной микобактериями, γ / δ Т-лимфоцитами [89], α / β-положительными Т-клетками, IL- 12, IFN-γ и TNF-α [90, 91] также, по-видимому, необходимы для некроза гранулем (,,,,,, рисунок 3).Было высказано предположение, что казеозный некроз является защитным механизмом для уменьшения логарифмического роста организмов [47]. Однако именно апоптоз, а не некроз разрушает M. tuberculosis (см. Ниже), поэтому интригует предположение, что M. tuberculosis развил компоненты, которые используют защитные реакции хозяина, повреждающие ткани, управляя ответом Th3 и некроз. Интересно, что особенно вирулентные штаммы Beijing M. tuberculosis заставляют человеческие моноциты экспрессировать IL-4 и IL-13 [94]

Рисунок 3

Роль «подрывного» Th3-подобного компонента иммунного ответа в прогрессирующем туберкулезе человека.Этот ответ Th3-подобного интерлейкина (IL) -4, модулируемый IL-4δ2, может быть вызван микобактериями окружающей среды и гельминтами и наиболее заметен в развивающихся странах [92, 93]. После воздействия Mycobacterium tuberculosis определенные компоненты клеточной стенки и белковые антигены [94–97] способны управлять и усиливать этот ответ IL-4, что может способствовать дезактивации макрофагов, а также некрозу и фиброзу. TGF-β, трансформирующий фактор роста β; TNF-α, фактор некроза опухоли α

Рисунок 3

Роль «подрывного» Th3-подобного компонента иммунного ответа в прогрессирующем туберкулезе человека.Этот ответ Th3-подобного интерлейкина (IL) -4, модулируемый IL-4δ2, может быть вызван микобактериями окружающей среды и гельминтами и наиболее заметен в развивающихся странах [92, 93]. После воздействия Mycobacterium tuberculosis определенные компоненты клеточной стенки и белковые антигены [94–97] способны управлять и усиливать этот ответ IL-4, что может способствовать дезактивации макрофагов, а также некрозу и фиброзу. TGF-β, трансформирующий фактор роста β; TNF-α, фактор некроза опухоли α

Апоптоз Казеация представляет собой смесь некроза и апоптоза.В казеозных очагах наблюдается большое количество апоптотических Т-клеток и макрофагов [98]. Иммуногистохимический анализ и гибридизация in situ показали, что макрофаги, окружающие казеозные очаги, отрицательны по антиапоптотическому белку bcl2, но положительны по проапоптотическому белку bax, тогда как ассоциированные Т-клетки экспрессируют IFN-γ и FasL [98]. Апоптоз макрофагов может быть полезным для хозяина. Как у мышей [99], так и у людей [100] цитотоксические Т-клетки CD8 ⁺ , которые используют гранулярно-опосредованный путь для индукции апоптоза (в отличие от пути лиганда Fas – Fas), также приводят к уничтожению содержащихся микобактерий.Рассмотрена роль содержимого гранул, особенно гранулизина [101]. Апоптоз, индуцированный АТФ [102, 103], TNF-α, независимым от IFN-γ [104], лигандом Fas [105] и перекисью водорода [106], все способствует уничтожению вирулентных M. tuberculosis в макрофагах, тогда как некротические режима смерти нет [105, 107]. Более того, M. tuberculosis имеет механизмы, которые имеют тенденцию ингибировать апоптоз. Липоарабиноманнан с кэпом маннозы (Man-LAM) стимулирует фосфорилирование Bad, проапоптотического белка, и таким образом подавляет апоптоз [108].Другая группа показала, что Man-LAM ингибирует апоптоз с помощью механизма, включающего кальций-зависимую передачу сигналов [109]. Недавно было показано, что катепсины модулируют апоптоз в эпителиальных клетках легких человека [110], хотя их роль при туберкулезе не исследовалась. Следовательно, возможно, что материал, который накапливается в виде казеума, на самом деле является продуктом неправильного некроза. Апоптотические клетки обычно удаляются окружающими клетками с минимальными воспалительными последствиями, тогда как некротические клетки накапливаются.Однако также возможно, что, когда достаточный процент клеток подвергается апоптозу, нормальный механизм выведения не работает, и апоптотические клетки сами могут вносить вклад в развитие казеума

Фиброз при TB

TNF-α, TGF-β и патогенез фиброза Обширное отложение ECM происходит в модели туберкулеза у морских свинок [111]. Имеющиеся данные позволяют предположить, что TGF-β вместе с TNF-α играет ключевую роль в формировании фиброзной стенки, которая инкапсулирует туберкулезную гранулему [33–35].Важность TGF-β в отношении легочного фиброза была установлена ​​на моделях человека [38, 112] и животных [113, 114]. Хотя точные сигнальные пути, которые заставляют фибробласты откладывать ВКМ и макрофаги растворять ВКМ, плохо изучены, разумно предположить, что TGF-β может вносить вклад в нарушение регуляции обмена ВКМ при ТБ. Действительно, TGF-β может также поддерживать фиброгенез, ингибируя апоптоз фибробластов [115] и опосредуя локализованное производство ингибиторов TIMP [116].Однако кажется, что TGF-β, хотя и необходим, недостаточен для лечения фиброза. Важность других молекул, таких как TNF-α, в фиброзе легких иллюстрируется моделями блеомицина и гиперчувствительного пневмонита, в которых антитела против TNF-α улучшают фиброз легких [117, 118]. Роль других типов клеток, таких как альвеолярные эпителиальные клетки, которые могут содержать M. tuberculosis [42] и могут быть важным источником цитокинов и GF при идиопатическом фиброзе легких [119], — требует дальнейшего изучения

Два парадокса немедленно возникают.Первый — это наличие повышенного ВКМ на периферии гранулемы, но растворение ВКМ в центральной части гранулемы. Возможные объяснения включают градиент цитокинов внутри гранулемы [120], включая низкие уровни IFN-γ в центральной макрофагальной доминантной части гранулемы или избирательное связывание цитокинов с гликозаминогликанами в различных частях гранулемы [121]. Следовательно, в центре гранулемы преобладают высокие концентрации TNF-α, протеазная активность и лизис инфицированных макрофагов, тогда как на периферии преобладают активность TGF-β и активация фибробластов

Второй парадокс — это наличие фиброза, при котором существуют мощные ответы IFN-γ, которые подавляют TGF-β и продукцию коллагена фибробластами [122, 123].Ответ может заключаться в значительном ответе Th3, который развивается параллельно и в рамках ответа Th2.

Роль цитокинов Th3 в фиброзе ИЛ-4 и ИЛ-13 являются профиброзными и усиливают выработку коллагена фибробластами [123 ]. У мышей, инфицированных сапрофитными микобактериями, развивается перибронхиальный и интерстициальный фиброз только при праймировании для IL-4 [84]. Даже один эпитоп (16 аминокислотных остатков), вызывающий ответ Th3, может вызывать фиброз в мышиной модели ТБ [124]

При всех заболеваниях человека, характеризующихся выраженным легочным фиброзом (системный склероз, идиопатический легочный фиброз, радиационно-индуцированный легочный фиброз и т. хроническое отторжение аллотрансплантата легкого; обзор [125]), наблюдается экспрессия цитокинов 2 типа.То же самое верно для модели блеомицина на мышах [125] и при шистосомозе, при которых фиброз и ремоделирование ткани не происходят, если индукция цитокинов 2 типа яйцеклеткой блокируется преиммунизацией яйцеклеткой плюс IL-12 [126]. Примечательно, что нет данных о профилях цитокинов на поздних стадиях фиброзного саркоидоза [127]. Эти наблюдения привели к «цитокиновой гипотезе фиброза 2 типа» [125]. Эта парадигма подразумевает начальный ответ Th2-типа на антигенный вызов, за которым следует ответ Th3, который стремится «отгородить» или изолировать персистирующий антиген от хозяина [128–130]. M. tuberculosis может использовать этот ответ хозяина, чтобы оставаться иммунологически «изолированным» в фиброказеозных очагах

Фенотип Th3 вызывает активацию фибробластов и отложение коллагена в моделях человека [131, 132] и животных [114, 133]. Синтез коллагена в гранулемах стимулируется цитокинами Th3 (IL-4, IL-13 и IL-4δ2) и взаимно ингибируется цитокинами Th2, такими как IFN-γ и IL-12 [1, 126]. Более того, гранулематозное воспаление и фиброз значительно уменьшаются у мышей Stat6 ^{— / —} [134]; IL-4 и IL-13 являются основными активаторами Stat6.Фиброз особенно выражен у мышей со сверхэкспрессией IL-13 [125]. Этот цитокин, как и IL-4 и IL-4δ2 [135], активирует фибробласты и способствует образованию коллагена. Однако IL-13 также управляет экспрессией и активацией TGF-β [125]. Примечательно, что увеличение экспрессии цитокинов типа 2 при ТБ человека распространяется на ИЛ-13, который, как и ИЛ-4 и ИЛ-4δ2, увеличивается в 80–100 раз [136, 137]

Курение может реактивировать ТБ, вероятно, потому что никотин выключает секрецию TNF-α макрофагами, оставляя секрецию IL-10 неизменной [138].Точно так же TNF-α-опосредованные фиброзные заболевания легких, такие как саркоидоз и внешний аллергический альвеолит [139, 140], менее распространены у курильщиков, а курение улучшает выживаемость при фиброзном состоянии легких Th3-типа, идиопатическом фиброзе легких [141, 142]. Общим знаменателем, способствующим развитию фиброза при всех этих расстройствах, может быть наличие компонента цитокина Th3, действующего синергетически с TNF-α

IL-4 или IL-4δ2 из CD8 ⁺ T клетки и их роль в фиброзе При системном склерозе экспрессия цитокинов Th3 связана с легочным фиброзом [135].Интересно, что у нескольких пациентов «ИЛ-4», производимый в основном Т-клетками CD8 ⁺ , на самом деле был вовсе не ИЛ-4, а скорее ИЛ-4δ2, что повышает вероятность того, что Т-клетки CD8 ⁺ создание IL-4 при туберкулезе, о котором сообщили van Crevel et al. может действительно производить IL-4δ2 (van Crevel et al. использовали реагенты, которые не различают 2 цитокина [88]). IL-4δ2 антагонистичен IL-4 в отношении функции лимфоцитов [143, 144], но он является агонистом фибробластов [135]

Существуют ли антигены, которые преимущественно вызывают некроз и фиброз ?.Значение для иммунотерапии

Пока не ясно, существуют ли антигены, которые преимущественно управляют Th3, или M. tuberculosis просто содержит адъювантную активность Th3. Недавнее открытие, что вирулентные штаммы Beijing содержат липиды, которые заставляют человеческие моноциты вырабатывать IL-4 и IL-13, предполагает, что адъювантность является частью механизма [94]. Сходным образом дендритные клетки, полученные из предшественников, инфицированных БЦЖ, могут вызывать Th3-подобный ответ [145]. Тем не менее, кажется, есть некоторая антигенная специфичность ответа Th3.ESAT-6 не может управлять выработкой IL-4 [146], но некоторые эпитопы из 16-кДа белка теплового шока делают это [95]. Идентификация антигенов или эпитопов, которые управляют выработкой IL-4, позволит разработать вакцины, которые подавляют нежелательный компонент Th3 [79]. Такие агенты, как M. vaccae , которые ослабляют ответы Th3 [147, 148], продемонстрировали способность модулировать ремоделирование легких и рентгенологическое поглощение как при лекарственно-чувствительном, так и при устойчивом туберкулезе [149, 150]; в настоящее время проводятся клинические испытания с использованием нескольких дозовых режимов [151]

В заключение, необходимы дальнейшие исследования генетических, молекулярных, иммунологических и клеточных путей, которые вызывают кавитацию и фиброз.Это может принести клиническую пользу и может прервать передачу инфекции. Например, вакцины, нацеленные на иммунопатологию (либо реакции хозяина, либо факторы бактериальной вирулентности), даже если они не являются полностью защитными, могут обладать способностью снижать глобальное бремя болезни за счет минимизации кавитации и прерывания передачи. Подобно агентам против TNF-α [152–154], другие иммунотерапевтические методы могут быть нацелены на пути, связанные с передачей сигналов цитокинов, апоптозом, протеазной активностью и оборотом ECM.Однако такие цели достижимы только в том случае, если соответствующее финансирование будет выделено государственными учреждениями, фармацевтической промышленностью и международными благотворительными организациями. Более того, для достижения этих целей потребуется глобальная организационная структура

Список литературы

1,,.

Интерлейкин-4 и интерферон-гамма дискордантно регулируют биосинтез коллагена функционально различными субпопуляциями фибробластов легких

,

J Cell Physiol

, vol.

167

(стр.

290

—

6

) 2.

Резюме председателя: механизмы ремоделирования дыхательных путей

,

Am J Respir Crit Care Med

, vol.

164

(стр.

S26

—

7

) 3.

Ремоделирование астмы и хронической обструктивной болезни легких

,

Am J Respir Crit Care Med

, vol.

164

(стр.

S28

—

38

) 4,. .

Эпидемиология туберкулеза

,

Туберкулез: патогенез, защита и контроль

(стр.

47

—

59

) 5.

Разрушенное туберкулезное легкое

,

Scand J Respir Dis

, vol.

55

(стр.

82

—

8

) 6.

Значение бронхоэктазов, связанных с туберкулезом легких

,

Am J Med

, vol.

22

(стр.

894

—

903

) 7.

Роль туберкулеза и других форм бронхолегочного некроза в патогенезе бронхоэктазов

,

Am Rev Respir Dis

, vol.

93

(стр.

769

—

85

) 8,,,,.

Серийные фибробронхоскопические наблюдения за эндобронхиальным туберкулезом до и в ранние сроки после противотуберкулезной химиотерапии

,

Chest

, vol.

103

(стр.

673

—

7

) 9.

Вентиляция и газообмен при туберкулезе легких

,

Дыхание

, т.

30

(стр.

48

—

63

) 10.

Механика легких при туберкулезе легких.I. Статические объемы легких

,

Scand J Respir Dis

, vol.

54

(стр.

148

—

56

) 11

Механизмы фатального легочного кровотечения при туберкулезе

,

Am J Surg

, vol.

89

(стр.

637

—

44

) 12.

Рецепторы макрофагов для Mycobacterium tuberculosis

,

Infect Immun

, vol.

66

(стр.

1277

—

81

) 13,.

Роль Toll-подобных рецепторов в иммунитете против микобактериальной инфекции

,

Microbes Infect

, vol.

4

(стр.

937

—

44

) 14« и др.

Мышиные естественные киллерные Т (NKT) клетки [коррекция естественных киллерных клеток] вносят вклад в гранулематозную реакцию, вызываемую клеточными стенками микобактерий

,

Proc Natl Acad Sci USA

, vol.

96

(стр.

5141

—

6

) 15.

γ / δ и другие нетрадиционные Т-лимфоциты: что они видят и что делают?

,

Proc Natl Acad Sci USA

, vol.

93

(стр.

2272

—

9

) 16« и др.

Туберкулезные гранулемы человека индуцируют периферические лимфоидные фолликулоподобные структуры для управления местной защитой хозяина в легких

,

J Pathol

, vol.

204

(стр.

217

—

28

) 17,. ,.

Клеточный иммунный ответ

,

Туберкулез

(стр.

251

—

62

) 18,,,,.

Индукция легочных гранулем, прокоагулянтной активности макрофагов и фактора некроза опухоли альфа с помощью трегалозы гликолипидов

,

Ann Clin Lab Sci

, vol.

23

(стр.

256

—

66

) 19,,,.

Внесосудистая коагуляция и фибринолиз при воспалении легких у мышей, индуцированном микобактериальным пуповинным фактором трегалоза-6,6′-димиколат

,

Am J Respir Crit Care Med

, vol.

149

(стр.

510

—

8

) 20,,,.

Характеристика фактора агглютинирования макрофагов как комплекса гиалуроновая кислота-белок

,

J Reticuloendothel Soc

, vol.

25

(стр.

269

—

82

) 21,,.

Агрегация макрофагов и фибробластов ингибируется моноклональным антителом к ​​рецептору гиалуроната

,

Exp Cell Res

, vol.

178

(стр.

224

—

32

) 22,,.

О природе генетической устойчивости к туберкулезу в свете взаимоотношений хозяин-паразит у естественно устойчивых и восприимчивых кроликов

,

Am Rev Tuberc

, vol.

72

(стр.

297

—

329

) 23« и др.

Раннее образование гранулемы после аэрозольной инфекции Mycobacterium tuberculosis регулируется нейтрофилами через хемокины, передающие сигнал CXCR3

,

Eur J Immunol

, vol.

33

(стр.

2676

—

86

) 24,,.

Иммунопатогенез легочных гранулем у морской свинки после заражения Mycobacterium tuberculosis

,

Infect Immun

, vol.

71

(стр.

864

—

71

) 25

Munger

,

JS

,.,.

Разрушение ткани протеазами

,

Туберкулез

(стр.

353

—

62

) 26.

Роль рецепторов и ингибиторов ферментов в регуляции протеолитической активности макрофагов

,

Ann N Y Acad Sci

, vol.

624

(стр.

87

—

96

) 27.

Цитокиновая регуляция экспрессии гена металлопротеиназы

,

J Cell Biochem

, vol.

53

(стр.

288

—

95

) 28.

Защитная роль гамма-интерферона, фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-6 у Mycobacterium tuberculosis и M.avium инфекций

,

Иммунобиология

, т.

191

(стр.

520

—

5

) 29,,, et al.

Туберкулез, связанный с инфликсимабом, α-нейтрализующим агентом фактора некроза опухоли

,

N Engl J Med

, vol.

345

(стр.

1098

—

104

) 30,,, et al.

Влияние фактора некроза опухоли альфа на иммунный ответ хозяина при хроническом персистирующем туберкулезе: возможная роль в ограничении патологии

,

Infect Immun

, vol.

69

(стр.

1847

—

55

) 31,,,,.

Увеличение количества секретирующих фактор некроза опухоли альфа- и интерлейкин-6 клеток в мононуклеарных клетках периферической крови субъектов, инфицированных Mycobacterium tuberculosis

,

Infect Immun

, vol.

59

(стр.

3021

—

5

) 32,,,,.

Секретируемый лимфотоксин-альфа необходим для борьбы с внутриклеточной бактериальной инфекцией

,

J Exp Med

, vol.

193

(стр.

239

—

46

) 33,,,,.

Формирование воспалительной гранулемы опосредуется TNF-α-индуцируемой молекулой межклеточной адгезии-1

,

J Immunol

, vol.

152

(стр.

5883

—

9

) 34« и др.

Экспрессия трансформирующего фактора роста-β, но не фактора некроза опухоли-α, интерферона-γ и интерлейкина-4 в гранулематозных поражениях легких при туберкулезе

,

Tuber Lung Dis

, vol.

80

(стр.

61

—

7

) 35,,,.

Повышение воспалительных цитокинов и образование нового коллагена при кожном туберкулезе и саркоидозе

,

Thorax

, vol.

51

(стр.

1253

—

61

) 36,,,.

Повышение регуляции мРНК тромбоцитарного фактора роста альвеолярных макрофагов (PDGF-B) интерфероном-гамма из лимфоцитов, стимулированных антигеном Mycobacterium tuberculosis (PPD)

,

Clin Exp Immunol

, vol.

94

(стр.

43

—

50

) 37,,. ,.

Фиброз: формирование матрикса гранулемы

,

Туберкулез

(стр.

363

—

72

) 38,,,,.

Иммуногистохимическая локализация трансформирующего фактора роста-бета 1 в ненекротических гранулемах легочного саркоидоза

,

Am J Respir Crit Care Med

, vol.

149

(стр.

197

—

204

) 39,,,.

От гранулемы до фиброза при интерстициальных заболеваниях легких: молекулярные и клеточные взаимодействия

,

Eur Respir J

, vol.

7

(стр.

779

—

85

) 40,,,.

Организация соединительного матрикса саркоидной гранулемы: эволюция и межклеточные взаимодействия

,

Ann N Y Acad Sci

, vol.

465

(стр.

268

—

85

) 41,.

Секреция антимикобактериальных жирных кислот нормальными и активированными макрофагами

,

Infect Immun

, vol.

19

(стр.

170

—

7

) 42« и др.

Персистенция ДНК Mycobacterium tuberculosis в поверхностно нормальной легочной ткани во время скрытой инфекции

,

Lancet

, vol.

356

(стр.

2133

—

8

) 43,.

Туберкулезные палочки в латентных поражениях туберкулеза и в легочной ткани без туберкулезных поражений

,

Arch Pathol

, vol.

4

(стр.

1

—

21

) 44,,,,.

Экспрессия и функция рецептора гиалуронана (CD44) в моноцитах периферической крови и альвеолярных макрофагах человека

,

J Leukoc Biol

, vol.

56

(стр.

605

—

11

) 45.

Участие макрофагов в резорбции коллагена

,

J Cell Biol

, vol.

41

(стр.

345

—

54

) 46,,.

Разрушение матриксов соединительной ткани макрофагами. III. Морфологические и биохимические исследования внеклеточных, перицеллюлярных и внутриклеточных событий протеолиза матрикса макрофагами в культуре

,

J Exp Med

, vol.

152

(стр.

1537

—

53

) 47,. .

Патогенез туберкулеза легких: взаимодействие иммунных ответов, повреждающих ткани и активирующих макрофаги, — двойных механизмов, контролирующих размножение бациллов

,

Туберкулез: патогенез, защита и контроль

(стр.

459

—

83

) 48,.

Разжижение казеозных очагов при туберкулезе

,

Am Rev Respir Dis

, vol.

113

(стр.

257

—

9

) 49.

Fortsetzung uber ein Heilmittel gegen Tuberculose

,

Dtsch Med Wochenschr

, vol.

17

(стр.

101

—

2

) 50,.

Цитокины и феномен Коха

,

Tubercle

, vol.

72

(стр.

13

—

20

) 51,,,.

Роль катепсина D в патогенезе туберкулеза: гистохимическое исследование с использованием немеченых антител и комплекса пероксидаза-антипероксидаза

,

Am J Pathol

, vol.

74

(стр.

1

—

17

) 52,,,,.

Ферменты в туберкулезных поражениях, гидролизующие белок, гиалуроновую кислоту и хондроитинсульфат: исследование изолированных макрофагов, а также развитие и заживление поражений БЦЖ у кроликов с помощью методов субстратной пленки; сдвиг оптимума рН фермента в сторону нейтральности в «интактных» клетках и тканях

,

J Reticuloendothel Soc

, vol.

16

(стр.

220

—

31

) 53,,.

Влияние обработки фракцией MER туберкулезных микобактерий на активность гидролитических лизосомальных ферментов перитонеальных макрофагов мыши

,

Cell Immunol

, vol.

19

(стр.

381

—

6

) 54,,,,.

Влияние Mycobacterium tuberculosis и его компонентов на макрофаги и высвобождение матриксных металлопротеиназ

,

Thorax

, vol.

51

(стр.

306

—

11

) 55,,,.

Потребность в экспрессии гена fos при транскрипционной активации коллагеназы другими онкогенами и сложными эфирами форбола

,

Cell

, vol.

54

(стр.

325

—

34

) 56,,.

Экспрессия урокиназы в мононуклеарных фагоцитах: цитокин-специфическая модуляция интерфероном-гамма и фактором некроза опухоли-альфа

,

J Leukoc Biol

, vol.

51

(стр.

256

—

63

) 57,,.

Экспрессия урокиназы моноцитов: модуляция интерлейкинами

,

J Leukoc Biol

, vol.

53

(стр.

598

—

601

) 58,.

Инфекция бацилл Кальметта-Герена у мышей: регуляция макрофагального активатора плазминогена Т-лимфоцитами и специфическим антигеном

,

J Exp Med

, vol.

147

(стр.

1175

—

88

) 59,,,.

A Mycobacterium ulcerans токсин миколактон вызывает апоптоз язв морских свинок и клеток культуры ткани

,

Infect Immun

, vol.

68

(стр.

877

—

83

) 60« и др.

Расшифровка биологии Mycobacterium tuberculosis из полной последовательности генома

,

Nature

, vol.

393

(стр.

537

—

44

) 61« и др.

Первичный механизм ослабления бациллы Кальметта-Герена — это потеря секретируемой литической функции, необходимой для инвазии интерстициальной ткани легких

,

Proc Natl Acad Sci USA

, vol.

100

(стр.

12420

—

5

) 62,,,,.

Mycobacterium tuberculosis WhiB3 взаимодействует с RpoV, влияя на выживаемость хозяина, но незаменим для роста in vivo

,

Proc Natl Acad Sci USA

, vol.

99

(стр.

3147

—

52

) 63« и др.

Снижение иммунопатологии и смертности, несмотря на сохранение тканей у мутанта Mycobacterium tuberculosis без альтернативного сигма-фактора, SigH

,

Proc Natl Acad Sci USA

, vol.

99

(стр.

8330

—

5

) 64,,,.

Профилактика образования туберкулезной полости путем десенсибилизации туберкулин-активным пептидом

,

Am Rev Respir Dis

, vol.

109

(стр.

594

—

601

) 65,,, et al.

Микобактериальные антигены усугубляют проявления болезни у мышей, инфицированных Mycobacterium tuberculosis

,

Infect Immun

, vol.

70

(стр.

2100

—

7

) 66,,,,.

Эффективные вакцины против туберкулеза до контакта не защищают, когда они вводятся в иммунотерапевтическом режиме

,

Infect Immun

, vol.

68

(стр.

1706

—

9

) 67,,,,.

Некроз легких в результате ДНК-вакцинации против туберкулеза

,

Infect Immun

, vol.

71

(стр.

2192

—

8

) 68« и др.

К «человеческой» модели туберкулеза: интраназальная инокуляция ЛПС вызывает интрагранулематозный некроз легких у мышей, инфицированных аэрогенно Mycobacterium tuberculosis

,

Scand J Immunol

, vol.

53

(стр.

65

—

71

) 69,,,.

Активация макрофагов: липоарабиноманнан из авирулентных и вирулентных штаммов Mycobacterium tuberculosis по-разному индуцирует ранние гены c-fos, KC, JE и фактор некроза опухоли α

,

J Immunol

, vol.

150

(стр.

1886

—

96

) 70.

Патогенез туберкулезных полостей

,

Bibl Tuberc

, vol.

13

(стр.

13

—

37

) 71« и др.

Продукция фактора некроза опухоли и простагландина E2 in vitro мононуклеарными клетками периферической крови больных туберкулезом

,

Clin Exp Immunol

, vol.

81

(стр.

319

—

24

) 72« и др.

Фактор некроза опухоли альфа необходим для защитного иммунного ответа против Mycobacterium tuberculosis у мышей

,

Immunity

, vol.

2

(стр.

561

—

72

) 73,,,.

Продукция фактора некроза опухоли альфа моноцитами больных туберкулезом легких

,

Infect Immun

, vol.

58

(стр.

3286

—

92

) 74,,,.

Местный иммунный ответ коррелирует с проявлением и исходом при туберкулезе

,

Am J Respir Crit Care Med

, vol.

157

(стр.

729

—

35

) 75,,,.

Влияние Mycobacterium tuberculosis на восприимчивость клеток человека к стимулирующим и токсическим эффектам фактора некроза опухоли

,

Immunology

, vol.

77

(стр.

505

—

9

) 76« и др.

Циркулирующие TNF-α, TGF-β и IL-10 у больных туберкулезом и здоровых контактов

,

Scand J Immunol

, vol.

53

(стр.

85

—

91

) 77,.

Растворимые иммунологические маркеры активности туберкулеза

,

Eur Respir J

, vol.

14

(стр.

485

—

6

) 78,.

Влияние микобактерий на чувствительность к цитотоксическому действию фактора некроза опухолей

,

Infect Immun

, vol.

59

(стр.

2567

—

72

) 79,,,.

IL-4 при туберкулезе: значение для разработки вакцины

,

Trends Immunol

, vol.

25

(стр.

483

—

8

) 80,,,,.

Клетки Th3 опосредуют ИЛ-4-зависимое локальное воспаление тканей

,

J Immunol

, vol.

150

(стр.

5576

—

84

) 81,.

Роль TNF-альфа в Т-клеточном воспалении зависит от баланса цитокинов Th2 / Th3

,

Immunology

, vol.

82

(стр.

591

—

5

) 82,,,,.

IL-4-регулируемая энтеропатия при кишечной нематодной инфекции

,

Eur J Immunol

, vol.

28

(стр.

2672

—

84

) 83« и др.

Отложение яиц является основным стимулом для продукции цитокинов Th3 при мышином шистосомозе mansoni

,

J Immunol

, vol.

146

(стр.

1322

—

7

) 84« и др.

Корреляция между кинетикой Th2, Th3 клеток и патологией на мышиной модели экспериментального туберкулеза легких

,

Immunology

, vol.

89

(стр.

26

—

33

) 85,,,.

Секреция цитокинов CD4 Т-лимфоцитами, приобретенная в ответ на инфекцию Mycobacterium tuberculosis

,

J Immunol

, vol.

151

(стр.

518

—

25

) 86,,,,.

Туберкулез легких у мышей BALB / c с нефункциональными генами IL-4: изменения воспалительных эффектов TNF-α и регуляции фиброза

,

Eur J Immunol

, vol.

34

(стр.

174

—

83

) 87,,, et al.

Фенотипический профиль Т-лимфоцитов в сегментах легких, пораженных полостным и внеполостным туберкулезом

,

Clin Exp Immunol

, vol.

132

(стр.

283

—

8

) 88,,, et al.

Повышенная продукция интерлейкина 4 CD4 ⁺ и CD8 ⁺ Т-лимфоцитами у больных туберкулезом связана с наличием легочных полостей

,

J Infect Dis

, vol.

181

(стр.

1194

—

7

) 89,,,.

Роль γδ Т-клеток в иммунопатологии легочной инфекции Mycobacterium avium у мышей

,

Infect Immun

, vol.

66

(стр.

5508

—

14

) 90,,,,.

αβ Т-клеточные рецепторы и интерферон-γ, но не индуцируемая синтаза оксида азота, имеют решающее значение для некроза гранулемы на мышиной модели индуцированной микобактериями легочной иммунопатологии

,

J Exp Med

, vol.

194

(стр.

1847

—

59

) 91,,.

Иммунологические основы развития некротических поражений после инфицирования Mycobacterium avium

,

Immunology

, vol.

106

(стр.

590

—

601

) 92« и др.

Иммунитет, индуцированный гельминтами и бациллами Кальметта-Герена, у детей, сенсибилизированных в утробе матери к филяриатозу и шистосомозу

,

J Immunol

, vol.

162

(стр.

6843

—

8

) 93,,.

Должны ли успешные противотуберкулезные вакцины быть иммунорегулирующими, а не просто усиливать Th2?

,

Вакцина

, т.

23

(стр.

2115

—

20

) 94« и др.

Дифференциальная активация моноцитов лежит в основе штамм-специфического патогенеза Mycobacterium tuberculosis

,

Infect Immun

, vol.

72

(стр.

5511

—

4

) 95,.

Дифференциальная регуляция клеток Th2 и Th3 пептидами p91–110 и p21–40 α-кристаллинового антигена массой 16 кДа Mycobacterium tuberculosis

,

Clin Exp Immunol

, vol.

114

(стр.

392

—

7

) 96,.

IL-4 влияет на апоптоз микобактерий-реактивных лимфоцитов в присутствии TNF-α

,

J Immunol

, vol.

167

(стр.

1230

—

7

) 97« и др.

Исследования in vivo и in vitro нового цитокина, интерлейкина 4δ2, при туберкулезе легких

,

Am J Respir Crit Care Med

, vol.

172

(стр.

501

—

8

) 98,,, et al.

Апоптоз макрофагов и Т-клеток при туберкулезном казеозном некрозе

,

J Pathol

, vol.

191

(стр.

417

—

25

) 99,.

Идентификация и характеристика цитотоксических Т-клеток мышей, убивающих Mycobacterium tuberculosis

,

Infect Immun

, vol.

68

(стр.

3269

—

74

) 100« и др.

Антимикробная активность CD8 + Т-лимфоцитов, ограниченных МНС класса I, при туберкулезе человека

,

Proc Natl Acad Sci USA

, vol.

97

(стр.

12210

—

5

) 101.

Гранулизин: новый антимикробный пептид цитолитических Т-лимфоцитов и естественных клеток-киллеров

,

Biochem Pharmacol

, vol.

59

(стр.

317

—

20

) 102,.

АТФ стимулирует человеческие макрофаги к уничтожению внутриклеточных вирулентных вирусов Mycobacterium tuberculosis посредством кальций-зависимого слияния фагосом и лизосом

,

J Immunol

, vol.

167

(стр.

3308

—

15

) 103,,,,.

АТФ-индуцированное уничтожение микобактерий макрофагами человека опосредуется пуринергическими рецепторами P2Z (P2X7)

,

Immunity

, vol.

7

(стр.

433

—

44

) 104,,.

TNF-зависимый апоптоз мышиного макрофага BALB / c после инфицирования Mycobacterium tuberculosis ингибирует рост бактерий IFN-гамма-независимым образом

,

Tuberculosis

, vol.

82

(стр.

55

—

61

) 105,,,,.

Fas-лиганд-индуцированный апоптоз инфицированных макрофагов человека снижает жизнеспособность внутриклеточных. Mycobacterium tuberculosis

,

J Immunol

, vol.

160

(стр.

5448

—

54

) 106,,,,.

Рост микобактерий и чувствительность к H ₂ O ₂ убийство моноцитов человека in vitro

,

Infect Immun

, vol.

65

(стр.

4850

—

7

) 107,,.

Апоптоз, но не некроз инфицированных моноцитов сочетается с уничтожением внутриклеточной палочки Calmette-Guerin

,

J Exp Med

, vol.

180

(стр.

1499

—

509

) 108,,.

Липоарабиноманнан из Mycobacterium tuberculosis способствует выживанию макрофагов за счет фосфорилирования Bad через путь фосфатидилинозитол-3-киназы / Akt

,

J Biol Chem

, vol.

276

(стр.

329

—

33

) 109,,,,.

Маннозилированный липоарабиноманнан противодействует Mycobacterium tuberculosis -индуцированному апоптозу макрофагов, изменяя Ca ⁺² -зависимую передачу сигналов клеток

,

J Infect Dis

, vol.

182

(стр.

240

—

51

) 110« и др.

Катепсин L участвует в процессинге катепсина D и регуляции апоптоза в эпителиальных клетках легких человека A549

,

Biol Chem

, vol.

385

(стр.

665

—

70

) 111,,,.

Биохимические и гистохимические изменения, относящиеся к активному и излеченному туберкулезу кожи

,

Br J Dermatol

, vol.

146

(стр.

977

—

82

) 112,,,.

Трансформирующий фактор роста бета 1 присутствует на участках экспрессии гена внеклеточного матрикса при фиброзе легких у человека

,

Proc Natl Acad Sci USA

, vol.

88

(стр.

6642

—

6

) 113« и др.

Трансформирующий фактор роста β ₁ Сверхэкспрессия у мышей с нокаутом рецептора фактора некроза опухоли α индуцирует фибропролиферативное заболевание легких

,

Am J Respir Cell Mol Biol

, vol.

25

(стр.

3

—

7

) 114,,,,.

Аденовектор-опосредованный перенос гена активного трансформирующего фактора роста-β1 вызывает длительный тяжелый фиброз в легких крысы

,

J Clin Invest

, vol.

100

(стр.

768

—

76

) 115,,,.

Апоптоз опосредует снижение клеточности при переходе между грануляционной тканью и рубцом

,

Am J Pathol

, vol.

146

(стр.

56

—

66

) 116« и др.

Фибробласты из идиопатического фиброза легких и нормальных легких различаются по скорости роста, апоптозу и тканевому ингибитору экспрессии металлопротеиназ

,

Am J Respir Cell Mol Biol

, vol.

24

(стр.

591

—

8

) 117,.

Трансформирующий фактор роста-бета образуется при гиперчувствительном пневмоните: вклад в синтез коллагена

,

Am J Respir Cell Mol Biol

, vol.

7

(стр.

156

—

60

) 118,,,,.

Потребность в факторе некроза опухоли для развития фиброза легких, индуцированного диоксидом кремния

,

Nature

, vol.

344

(стр.

245

—

7

) 119,.

Эпителиальный / фибробластный путь в патогенезе идиопатического легочного фиброза

,

Am J Respir Cell Mol Biol

, vol.

29

Доп.

(стр.

S93

—

7

) 120,,,.

Цитокиновые сети в регуляции воспаления и фиброза в легких

,

Chest

, vol.

97

(стр.

1439

—

45

) 121.

Многие цитокины и интерлейкины связываются с гликозаминогликанами [письмо]

,

Immunol Today

, vol.

14

стр.

615

122,,.

Эффект улучшения мышиного гамма-интерферона на индуцированный блеомицином фиброз коллагена легких у мышей

,

Biochem Med Metab Biol

, vol.

36

(стр.

194

—

7

) 123,,, et al.

Антагонистические эффекты интерферона-гамма и интерлейкина-4 на культуры фибробластов

,

J Invest Dermatol

, vol.

109

(стр.

158

—

62

) 124,,, et al.

Вклад клеток Th2 и Th3 в защиту и патологию в экспериментальных моделях гранулематозной болезни легких

,

J Immunol

, vol.

166

(стр.

3432

—

9

) 125,,, et al.

Интерлейкин-13 индуцирует фиброз тканей путем избирательной стимуляции и активации трансформирующего фактора роста β. ₁

,

J Exp Med

, vol.

194

(стр.

809

—

21

) 126« и др.

Метод вакцинации на основе IL-12 для предотвращения фиброза, вызванного шистосомной инфекцией

,

Nature

, vol.

376

(стр.

594

—

6

) 127.

Легочный фиброз при саркоидозе: новые подходы, старые идеи

,

Am J Respir Cell Mol Biol

, vol.

29

Доп.

(стр.

S37

—

41

) 128,,,.

Фенотипы цитокинов служат парадигмами для экспериментальных иммуноопосредованных заболеваний легких и ремоделирования

,

Am J Respir Cell Mol Biol

, vol.

29

Доп.

(стр.

S63

—

6

) 129,,,,.

Цитокиновые ответы во время микобактериального и шистосомного антиген-индуцированного образования легочной гранулемы: продукция цитокинов Th2 и Th3 и относительный вклад фактора некроза опухоли

,

Am J Pathol

, vol.

145

(стр.

1105

—

13

) 130,,,,.

Анализ экспрессии мРНК цитокинов во время образования первичной гранулемы, индуцированной яйцами Schistosoma mansoni

,

J Immunol

, vol.

151

(стр.

1430

—

40

) 131« и др.

Интерлейкин-4 стимулирует экспрессию гена коллагена в однослойных культурах фибробластов человека: потенциальная роль в фиброзе

,

FEBS Lett

, vol.

302

(стр.

231

—

4

) 132,,,,.

Интерлейкин-13 модулирует гомеостаз коллагена в коже человека и келоидных фибробластах

,

J Pharmacol Exp Ther

, vol.

292

(стр.

988

—

94

) 133,,, et al.

Легочная экспрессия интерлейкина-13 вызывает воспаление, гиперсекрецию слизи, субэпителиальный фиброз, физиологические нарушения и выработку эотаксина

,

J Clin Invest

, vol.

103

(стр.

779

—

88

) 134,.

Th3-клеток необходимы для гранулематозного ответа, индуцированного яйцом Schistosoma mansoni

,

J Immunol

, vol.

160

(стр.

1850

—

6

) 135,,, et al.

Продукция цитокинов типа 2 клетками легких CD8 + связана с большим снижением легочной функции у пациентов с системным склерозом

,

Arthritis Rheum

, vol.

42

(стр.

1168

—

78

) 136,,.

Активация гена цитокина 2-го типа и ее связь со степенью заболевания у больных туберкулезом

,

J Infect Dis

, vol.

181

(стр.

385

—

9

) 137,.

Высокие уровни мРНК, кодирующей IL-4, в нестимулированных мононуклеарных клетках периферической крови больных туберкулезом, выявленные с помощью количественной вложенной цепной реакции обратной транскриптазы-полимеразы; корреляции с уровнями IgE в сыворотке крови

,

Scand J Infect Dis

, vol.

33

(стр.

106

—

9

) 138,,,.

Курение вредно для лечения туберкулеза [письмо]

,

Am J Respir Crit Care Med

, vol.

170

стр.

821

139« и др.

Курение и интерстициальное заболевание легких: влияние курения сигарет на частоту легочного гистиоцитоза X и саркоидоза

,

Ann N Y Acad Sci

, vol.

465

(стр.

643

—

56

) 140.

Внешний аллергический альвеолит: заболевание, распространенное среди некурящих

,

Thorax

, vol.

32

(стр.

567

—

9

) 141,,,,.

Прогнозирование выживаемости при идиопатическом фиброзе легких: система оценок и модель выживаемости

,

Am J Respir Crit Care Med

, vol.

164

(стр.

1171

—

81

) 142« и др.

Идиопатический фиброз легких: взаимосвязь между гистопатологическими особенностями и смертностью

,

Am J Respir Crit Care Med

, vol.

164

(стр.

1025

—

32

) 143« и др.

Антагонистические эффекты альтернативного варианта сплайсинга человеческого IL-4, IL-4δ2, на активность IL-4 в человеческих моноцитах и ​​В-клетках

,

Cell Immunol

, vol.

191

(стр.

161

—

7

) 144,,,.

Альтернативный вариант сплайсинга человеческого IL-4, IL-4δ2, ингибирует IL-4-стимулированную пролиферацию Т-клеток

,

J Immunol

, vol.

156

(стр.

435

—

41

) 145« и др.

Дендритные клетки, полученные из предшественников, инфицированных БЦЖ, индуцируют Th3-подобный иммунный ответ

,

J Leukoc Biol

, vol.

76

(стр.

827

—

34

) 146« и др.

Прямой ex vivo анализ антиген-специфических IFN-γ-секретирующих CD4 Т-клеток у лиц, инфицированных Mycobacterium tuberculosis : ассоциации с клиническим состоянием болезни и эффектом лечения

,

J Immunol

, vol.

167

(стр.

5217

—

25

) 147« и др.

Подавление эозинофилии дыхательных путей убитыми Mycobacterium vaccae -индуцированными аллерген-специфическими регуляторными Т-клетками

,

Nat Med

, vol.

8

(стр.

625

—

9

) 148« и др.

Долгосрочный защитный и антигенспецифический эффект убитых нагреванием Mycobacterium vaccae на мышиной модели аллергического воспаления легких

,

J Immunol

, vol.

169

(стр.

1492

—

9

) 149« и др.

Рандомизированное контролируемое испытание иммунотерапии Mycobacterium vaccae у взрослых жителей Уганды, не инфицированных вирусом иммунодефицита человека, с впервые выявленным туберкулезом легких

,

J Infect Dis

, vol.

181

(стр.

1304

—

12

) 150,,.

Иммунотерапевтическое действие Mycobacterium vaccae на туберкулез легких с множественной лекарственной устойчивостью [на китайском языке]

,

Чжунхуа Цзе Хе Хе Ху Си Цза Чжи

, vol.

23

(стр.

85

—

8

) 151,,.

Иммунотерапия с использованием Mycobacterium vaccae в лечении туберкулеза

,

Front Biosci

, vol.

9

(стр.

1701

—

19

) 152,,,.

Лечение узловатой эритемы лепрозной с помощью талидомида: аналоги талидомида ингибируют M. leprae -индуцированную продукцию TNFα in vitro

,

Biomed Pharmacother

, vol.

56

(стр.

13

—

9

) 153« и др.

Талидомид снижает выработку фактора некроза опухоли альфа и способствует увеличению веса у пациентов с туберкулезом легких

,

Mol Med

, vol.

1

(стр.

384

—

97

) 154.

Оральная толерантность: иммунные механизмы и образование регуляторных клеток, секретирующих TGF-бета Th4-типа

,

Microbes Infect

, vol.

3

(стр.

947

—

54

)

© 2005 Американское общество инфекционных болезней

выживаемости больных туберкулезом легких: клинические и молекулярно-эпидемиологические факторы | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

Используя данные полиморфизма длины рестрикционных фрагментов, мы провели ретроспективное когортное исследование 139 взрослых пациентов с туберкулезом легких, чтобы изучить клиническое влияние инфекции Mycobacterium tuberculosis на кластерный изолят.Кумулятивный уровень смертности от всех причин во время лечения составил 21%. Пациенты с кластерными паттернами отпечатков пальцев ДНК имели более низкий риск смерти по сравнению с пациентами с уникальными паттернами (отношение рисков [HR], 0,5; 95% доверительный интервал [CI], 0,2–1,1), но этот результат был искажен возрастом (скорректировано HR 0,8; 95% ДИ 0,4–1,8). После поправки на возраст наиболее сильными предикторами смерти были такие основные заболевания, как сахарный диабет, почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека.Мы пришли к выводу, что коморбидность и иммуносупрессия являются важными предикторами выживания пациентов с туберкулезом легких в когорте городских районов. Недавно переданная инфекция, как определено с помощью ДНК-дактилоскопии, чтобы классифицировать изоляты пациентов как кластерные или уникальные, не была независимо связана со смертью.

Методы молекулярного типирования использовались в исследованиях вспышек для идентификации изолятов Mycobacterium tuberculosis у лиц, у которых развился активный туберкулез (ТБ) в течение нескольких лет после инфицирования [1–3].Хотя на оценки может повлиять неполная выборка [4], определение кластеров [5] и степень скученности [6], считается, что 30% –50% изолятов сгруппированы в соответствии с совпадающими отпечатками пальцев ДНК [ 7–10]. Считается, что кластерные изоляты представляют недавнюю инфекцию с быстрым прогрессированием заболевания в городских условиях. Штаммы, вызывающие вспышку болезни, могут достигать эволюционного успеха из-за повышенной инфекционности, повышенной вирулентности, пониженной лекарственной чувствительности или факторов хозяина, общих для подвергшихся воздействию людей.Утверждалось, что вспышка туберкулеза с участием штамма CDC1551 была вызвана либо повышенной вирулентностью [2], либо повышенной трансмиссивностью [11]. Эксперименты in vitro показали, что этот штамм уникален по своей способности вызывать сильный иммунный ответ хозяина [12]. Во вспышках, которые были определены типированием полиморфизма длины рестрикционных фрагментов (ПДРФ), факторы, которые могут притупить реакцию хозяина, такие как ВИЧ-инфекция [5, 7], употребление инъекционных наркотиков и злоупотребление алкоголем [9], были связаны с кластерные изоляты.

Чтобы изучить in vivo влияние туберкулеза, вызванного кластеризованным изолятом, мы провели когортное исследование 139 пациентов, пролеченных от лекарственно-чувствительного легочного туберкулеза, с результатами выживаемости и стерилизации мокроты. Мы предположили, что пациенты, инфицированные кластерными изолятами, будут иметь более низкую выживаемость и более длительное время до стерилизации мокроты по сравнению с пациентами, инфицированными некластеризованными изолятами.

Пациенты и методы

Пациенты 903 10.С 1 января 1994 г. по 30 июня 1996 г. в туберкулезную клинику Департамента здравоохранения города Балтимора (Мэриленд) было зарегистрировано в общей сложности 199 последовательных случаев подтвержденного посевом туберкулеза. Изолятов, собранных в этот период, 182 подверглись RFLP-анализу; 17 дополнительных изолятов были недоступны для снятия отпечатков ДНК. Субъекты считались подходящими для исследования, если их изоляты были в этой библиотеке RFLP, которая была описана в другом месте [9]. Мы исключили из этой когорты всех пациентов с изолированным внелегочным туберкулезом, поскольку их случаи не могли быть отслежены с помощью серийного посева.Кроме того, мы исключили пациентов в возрасте <18 лет, пациентов с посмертным диагнозом ТБ и пациентов, у которых был изолят M. tuberculosis , устойчивый к ≥1 препаратам первой линии. Остальные 139 пациентов были включены в исследование.

Техник, не знающий клинических данных, выполнил анализ отпечатков пальцев ДНК с использованием стандартного метода типирования IS6110 RFLP [13, 14]. Штаммы, которые имели ≤6 полос IS6110, также подвергались дальнейшему анализу с использованием зонда, специфичного для полиморфной повторяющейся последовательности, богатой GC [15, 16].Кластеры RFLP состояли из ≥2 изолятов с идентичными отпечатками пальцев IS6110 и идентичным полиморфным GC-богатым шаблоном повторяющихся последовательностей, если присутствовало ≤6 полос IS6110. «Пациент в кластере» был определен как пациент, инфицированный изолятом, включенным в кластер ПДРФ. Пациенты с паттерном RFLP M. tuberculosis , который не соответствовал таковому у любого другого изолята, были классифицированы как «некластеризованные пациенты». Поскольку некоторые пациенты с доступными результатами дактилоскопии ДНК были исключены из исследования, количество и конкретные типы штаммов в каждом кластере не были включены в анализ.

Подробная информация об истории болезни пациента и лечении туберкулеза, включая все амбулаторные и стационарные посещения, была извлечена из медицинских карт туберкулезной клиники, записана в стандартизированной форме и введена в компьютерную базу данных; проверки ввода данных использовались для обеспечения точности. Статус ВИЧ-инфекции определялся на основании задокументированных результатов серологического тестирования. Если результаты серологического тестирования на ВИЧ не были доступны, тогда пациент классифицировался как имеющий высокий или низкий риск на основании употребления наркотиков и сексуального анамнеза.Произвольный порог в 20 фунтов использовался в качестве определения «потери веса».

Показатели результатов 903 10. Результатом исследования была смерть по любой причине, пока пациент проходил лечение от туберкулеза, и преобразование результата посева мокроты, положительного для M. tuberculosis , в отрицательный для таких организмов. Все смерти подтверждены оценкой свидетельств о смерти; однако причина смерти не была указана, поскольку этот источник информации был сочтен несоответствующим.Выживаемость измерялась с даты начала лечения до даты наступления смерти или даты получения последней лечебной дозы, после чего пациенты подвергались цензуре.

Время до преобразования результата посева мокроты измерялось с даты начала лечения до даты, когда был получен первый из 2 последовательных отрицательных результатов посева мокроты. За всеми пациентами наблюдали сотрудники туберкулезной клиники, независимо от того, лечились ли пациенты амбулаторно или стационарно в больницах или учреждениях длительного ухода.Амбулаторно выполнялась первичная рентгенография грудной клетки; у них ежемесячно культивировали образцы мокроты до получения двух отрицательных результатов подряд. Образцы мокроты обрабатывались в Лаборатории микобактерий Департамента здравоохранения и психической гигиены Мэриленда (Балтимор) с использованием как радиометрического метода BACTEC (Becton Dickinson), так и наклонов Левенштейна-Йенсена; за ними наблюдали в течение 6 недель, прежде чем выбросить. Бактериологические данные были извлечены из лабораторных отчетов и записаны в отдельную форму для сбора данных, которая была идентифицирована только по идентификационному номеру клиники.

Статистический анализ 903 10. Первоначальный анализ проводился с помощью критерия Пирсона χ ² или точного критерия Фишера для категориальных переменных и с помощью двухстороннего критерия t или критерия Манна-Уитни U для непрерывных переменных. Для изучения данных о смерти были выполнены графики Каплана-Мейера, лог-ранговый тест и моделирование пропорциональных рисков Кокса. Данные о выживаемости изначально анализировались на основе намерения лечиться; Затем анализ был повторен с использованием дней лечения в качестве переменной, зависящей от времени.Продолжительность лечения рассчитывалась от даты начала лечения до даты смерти или, для подвергнутых цензуре пациентов, завершения лечения или потери для последующего наблюдения. Предположение о пропорциональных рисках было проверено и было выполнено с возрастом, разделенным на соответствующие категории. Многовариантные модели, включая переменные, связанные как со смертью, так и с ковариатой, были выполнены для контроля возможных искажений. Стратифицированный анализ использовался для оценки взаимодействий. Использовался двусторонний уровень α 0,05.Статистический анализ проводился с помощью программного пакета STATA, версия 6.0 (Stata).

Результаты

Пациенты 903 10. Из первоначальной когорты 182 пациентов с положительной культурой, у которых были доступны результаты ДНК-фингерпринта, 43 были исключены из исследования. Из этих 43 пациентов 11 получили патологоанатомический диагноз, 22 имели изолированное внелегочное заболевание и 3 не смогли сдать образцы мокроты. Также были исключены 6 пациентов с M.tuberculosis , устойчивый к ≥1 стандартным лечебным препаратам, и 1 пациент в возрасте <18 лет.

Демографические и клинические характеристики пациентов приведены в таблице 1. Возрастное распределение было нормальным, а средний возраст пациентов (± SD) составлял 53 ± 17 лет. Большинство пациентов были мужчинами (100 [72%]) и чернокожими (102 [73%]). У 31 пациента (24%) имелась серологическая документация на ВИЧ-инфекцию. Другие сопутствующие заболевания включали диабет (у 18 пациентов [14%]), почечную недостаточность (у 12 [9%]) и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ; у 13 [10%]).Четыре пациента (3%) страдали как диабетом, так и почечной недостаточностью.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики 139 взрослых пациентов с туберкулезом легких с положительным посевом.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики 139 взрослых пациентов с туберкулезом легких с положительным посевом.

Для 73 пациентов (53%) изолят M. tuberculosis был классифицирован как сгруппированный по ДНК-отпечаткам пальцев. У остальных 66 пациентов (47%) был изолят с уникальным шаблоном ПДРФ.Пациенты с кластеризованными изолятами были моложе пациентов с некластеризованными изолятами (средний возраст 47,5 против 58,2 года; P <0,001), и у них была большая вероятность быть серопозитивными на ВИЧ (32% против 15%; P =. 04) и потребителей инъекционных наркотиков (36% против 7%; P <0,001). Данные о расе, поле и основных медицинских состояниях, включая употребление алкоголя, были сопоставимы для пациентов с кластерными и некластеризованными изолятами.

Примерно у половины пациентов (73 [53%] из 139) был начальный мазок мокроты, который показал кислотоустойчивые бациллы.Результаты туберкулиновой кожной пробы оказались положительными у 71 (68%) из 104 обследованных пациентов. У трети пациентов с нереактивным результатом была ВИЧ-инфекция. Рентгенография грудной клетки, проведенная во время постановки диагноза, показала неполостное заболевание у 91 пациента (65%), полостное заболевание у 44 пациентов (32%) и отсутствие аномалий у 4 пациентов (3%). Полостное заболевание было менее вероятно у ВИЧ-серопозитивных пациентов, чем у ВИЧ-серонегативных пациентов (11% против 40%; P <0,01), но оно одинаково возникало среди пациентов с кластерными и некластеризованными изолятами.

Для 129 пациентов (93%) начальное лечение включало изониазид, рифампин и пиразинамид. Большинство пациентов (117 [84%] из 139) получали терапию под непосредственным наблюдением в течение всего курса лечения. Десять из 22 пациентов, которые самостоятельно принимали терапию, делали это только до обращения в клинику (средняя продолжительность самостоятельного приема — 11 дней; диапазон — 2–28 дней). У 40 пациентов (29%) задержка между датой получения первого положительного результата посева мокроты и датой начала терапии составила> 14 дней (средняя задержка 29 дней; диапазон 15–81 дней).Восемь пациентов были потеряны для последующего наблюдения в среднем через 130 дней (диапазон 14–339 дней).

Смерть 903 10. Всего 29 (21%) из 139 пациентов умерли во время лечения; Среднее время до смерти среди этих пациентов составляло 39 дней. Среднее время наблюдения за выжившими составляло 202 дня. Возраст был тесно связан с риском смерти (таблица 2). У пациентов старше 60 лет риск смерти был в 5 раз выше, чем у пациентов в возрасте 18–60 лет. Пациенты с кластерными паттернами отпечатков пальцев ДНК имели на 50% меньший риск смерти по сравнению с пациентами с уникальными паттернами (отношение рисков [HR], 0.5; 95% ДИ 0,2–1,1). Связь была искажена возрастом, потому что пациенты с кластеризованными изолятами были значительно моложе (скорректированный по возрасту HR, 0,8; 95% ДИ, 0,4–1,8), чем пациенты с некластеризованными изолятами. Анализ кластеризации ПДРФ по возрастным группам не выявил значимых доказательств взаимодействия, хотя количество смертей среди пожилых пациентов с кластеризованными изолятами было небольшим. Когда ВИЧ-инфекция и употребление инъекционных наркотиков, факторы, связанные с кластеризацией ПДРФ, были введены вместе с возрастом в модель Кокса, результаты остались неизменными.Пациенты с положительными результатами мазка мокроты и пациенты с полостным заболеванием не имели повышенного риска смерти. У пациентов с реактивной туберкулиновой кожной пробой риск смерти снизился на 77% (ОР 0,23; 95% ДИ 0,1–0,6), независимо от возраста, ВИЧ-инфекции и употребления инъекционных наркотиков. Задержка> 14 дней до начала терапии не была связана с увеличением смертности.

Таблица 2

Молекулярно-эпидемиологические, клинические и демографические характеристики и риск смерти от всех причин для 139 пациентов, получавших лечение от туберкулеза с положительным посевом.

Таблица 2

Молекулярно-эпидемиологические, клинические и демографические характеристики и риск смерти от всех причин для 139 пациентов, получавших лечение от туберкулеза с положительным посевом.

Диабет, почечная недостаточность, ХОБЛ и ВИЧ-инфекция были независимыми предикторами смерти после поправки на возраст (рисунок 1 и таблица 2). Заболевание почек представляло наибольший повышенный риск смерти: 9 (75%) из 12 пациентов с заболеванием почек умерли во время лечения (HR, 9.4; 95% ДИ, 4,1–21,8). Одномерный анализ данных об использовании стероидов показал повышенный риск смерти среди потребителей стероидов с туберкулезом. Однако 4 из 7 пациентов, принимавших стероиды, также имели в анамнезе диабет, а у 1 — ХОБЛ. Когда результаты были скорректированы с учетом наличия диабета и ХОБЛ, использование стероидов перестало быть значимым предиктором смерти. История рака (8 пациентов) была связана с тенденцией к повышенному риску смерти (ОР 2,5; 95% ДИ 0,7–8,5). Когда болезни, которые были в значительной степени связаны со смертью в однофакторном анализе, были проанализированы в многофакторной модели, только диабет и почечная недостаточность остались независимыми предикторами смерти (таблица 3).Демографические переменные, включая расу, пол и бездомность, не были связаны со смертью. Ежедневное употребление алкоголя, о котором сообщают сами пациенты, также не было связано со смертью. Для потребителей инъекционных наркотиков скорректированный по возрасту риск смерти больше не был значительным при контроле за ВИЧ-инфекцией (ОР 5,5; 95% ДИ 0,5–54). Отдельная модель регрессии Кокса, в которой лечение использовалось как переменная, зависящая от времени, выявила ассоциации, которые были аналогичны по величине и значимости тем, которые были выявлены в модели намерения лечить.

Рисунок 1

Кривые выживаемости Каплана-Мейера для пациентов с туберкулезом легких с положительным посевом при основных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, диабет, почечная недостаточность или хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ]). Почечная недостаточность определяется уровнем креатинина сыворотки ≥2,0 мг / дл.

Рис. 1

Кривые выживаемости Каплана-Мейера для пациентов с туберкулезом легких с положительным посевом при основных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, диабет, почечная недостаточность или хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ]).Почечная недостаточность определяется уровнем креатинина сыворотки ≥2,0 мг / дл.

Таблица 3

Многомерная модель пропорциональных рисков Кокса для смертности, включая болезни, связанные со смертностью, в одномерном анализе.

Таблица 3

Многомерная модель пропорциональных рисков Кокса для смертности, включая болезни, связанные со смертностью, в одномерном анализе.

Преобразование результата посева мокроты 903 10. Поскольку 27 (90%) из 30 пациентов, у которых результат посева мокроты не изменился с положительного на отрицательный, умерли во время наблюдения, у этих пациентов было получено значительно меньше образцов культур (среднее количество образцов, 3 vs.9). Чтобы свести к минимуму информационную ошибку, мы проанализировали среднее время до преобразования результата посева мокроты для тех пациентов, у которых произошла стерилизация мокроты (109 из 139 пациентов), вместо того, чтобы использовать преобразование результата посева мокроты в качестве результата. Время стерилизации было установлено равным 0 дням для 3 пациентов, у которых были отрицательные результаты посева мокроты до начала терапии. Среднее время до стерилизации мокроты составляло 59 дней (диапазон 0–458 дней). Время до стерилизации было увеличено для пациентов с положительными мазками мокроты или полостным заболеванием легких (таблица 4).У пациентов, у которых была задержка> 14 дней между датой получения первого положительного результата посева и датой начала лечения, время до конверсии мокроты было меньше, чем у пациентов с небольшой задержкой или без задержки в получении лечения (среднее количество дней, 45 против 68; P <0,001). Задержка в начале лечения не повлияла на количество собранных образцов мокроты (среднее количество образцов: 7,2 против 8,1). Что касается времени до преобразования результата посева мокроты, не было никакой разницы между пациентами с кластерными изолятами ПДРФ и пациентами с некластеризованными изолятами ( P =.5). Основные медицинские заболевания и демографические переменные не влияли на время стерилизации мокроты. У ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, было более короткое время до стерилизации, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов (в среднем 44 дня по сравнению с 62, P = 0,06).

Таблица 4

Средняя продолжительность терапии до преобразования результата посева мокроты для 109 пациентов, согласно анализу намерения лечиться.

Таблица 4

Средняя продолжительность терапии до преобразования результата посева мокроты для 109 пациентов в соответствии с анализом намерения лечиться.

Обсуждение

В этой когорте пациентов с лекарственно-чувствительным легочным туберкулезом, проживающей в общинах, мы обнаружили, что пожилой возраст, диабет, почечная недостаточность, ХОБЛ и ВИЧ-инфекция связаны с повышенным риском смерти во время лечения. Пациенты, инфицированные кластерными штаммами RFLP, имели меньшую вероятность смерти, но были моложе пациентов, инфицированных уникальными штаммами. Неповрежденный клеточный иммунный ответ, на который указывал результат реактивной туберкулиновой кожной пробы, был связан со снижением риска смерти на 77%.

Смерть остается обычным исходом для больных туберкулезом. Сообщается, что летальность составляет от 7% до 35% [17–19]. Несвоевременное лечение и инфицирование штаммами микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью связаны с повышенным риском смерти [20–22]. У ВИЧ-инфицированных пациентов риск смерти от ТБ повышается в 4-8 раз по сравнению с ВИЧ-серонегативными пациентами [20, 23-25].

Влияние других основных заболеваний на риск смерти от туберкулеза не изучалось так широко, как влияние ВИЧ-инфекции.В свидетельствах о смерти от 1990 г. наиболее распространенными заболеваниями, причинами смерти которых был туберкулез, были СПИД (11%), сердечно-сосудистые заболевания (16%), рак (9%) и ХОБЛ (5%) [26]. Исследование «случай-контроль» с участием 50 больных туберкулезом показало, что 56% умерших пациентов имели ≥1 клинический фактор риска по сравнению с 14% в контрольной группе (т.е. госпитализированные выжившие) [27]. До пандемии ВИЧ исследователи из Британской Колумбии обнаружили, что хронические заболевания почек, злокачественные новообразования и силикоз были связаны со смертью 153 пациентов, лечившихся от туберкулеза [28].Недавнее исследование смерти среди госпитализированных пациентов после постановки диагноза ТБ показало, что респираторная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, недоедание и терминальная стадия почечной недостаточности были предикторами смерти [29]. Наше исследование распространяет эти результаты на популяцию, основанную на сообществе, которая представляет пациентов с туберкулезом из всего города, с последовательным лечением и последующим наблюдением.

Остаются вопросы относительно патогенеза туберкулеза со смертельным исходом. Клеточный иммунитет — ключ к защите от M.tuberculosis [30, 31]. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов положительная реакция гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин (маркер интактного клеточного иммунитета) была связана со сниженным риском смерти по сравнению с таковым у анергических пациентов [32, 33]. Хотя заболевание почек признано фактором риска реактивации латентного заболевания, его влияние на смертность может быть вызвано сочетанием измененного клеточного иммунитета [34], трудностью диагностики [35] или смертью в результате других причин.Связь диабета и ХОБЛ со смертностью от туберкулеза может иметь аналогичную основу. Значительное и независимое влияние диабета и почечной недостаточности на смертность подчеркивает важность факторов организма в определении исхода туберкулеза. Хотя есть данные, свидетельствующие о том, что некоторые штаммы M. tuberculosis могут быть высокоэффективными в установлении начальной инфекции [2, 11], мы обнаружили, что пациенты, инфицированные кластерными штаммами, имели клинические исходы, аналогичные таковым у пациентов, инфицированных уникальными штаммами.Наши результаты показывают, что факторы хозяина более важны, чем вариации штамма, в определении исхода легочного туберкулеза.

Мы не обнаружили связи между злоупотреблением алкоголем и выживаемостью, хотя о такой связи сообщалось в других источниках [20, 36]. Влияние злоупотребления алкоголем на риск смерти пациента могло быть ослаблено широким определением злоупотребления алкоголем в нашем исследовании, которое включало ежедневное потребление любого количества алкоголя. Кроме того, поскольку 91% наших пациентов получали терапию под непосредственным наблюдением в течение большей части своей химиотерапии, влияние плохой приверженности, связанное с алкоголем, могло быть минимизировано.

В качестве дополнительного результата мы изучили продолжительность времени, необходимого для того, чтобы сделать M. tuberculosis нежизнеспособным в образцах мокроты. Мы обнаружили, что более длительное время до преобразования результата посева мокроты было связано с полостным заболеванием легких и наличием кислотоустойчивых бацилл в исходном образце мазка. Неясно, можно ли объяснить эти результаты повышенной патогенностью организма, помимо бремени или измененного ответа хозяина. Ни статус кластера ПДРФ изолята, ни факторы хозяина не влияли на клиренс организма.Фактически, ВИЧ-инфицированные пациенты, как правило, стерилизовали мокроту быстрее, чем серонегативные пациенты. Этот результат, вероятно, связан с низким числом ВИЧ-инфицированных пациентов с полостным заболеванием (11% против 40%), но он может объяснить, почему некоторые ВИЧ-инфицированные пациенты менее заразны для контактов [37, 38] .

Очевидное ускорение стерилизации мокроты у пациентов с задержкой лечения, вероятно, связано с диагностической ошибкой. На основании их клинической картины эти пациенты не считались достаточно больными, чтобы получать эмпирическую химиотерапию, но за ними внимательно наблюдали, и они хорошо себя чувствовали, когда терапия была начата.Несвоевременное лечение туберкулеза может иметь серьезные последствия и, по данным других исследований, было связано с увеличением уровня смертности [20, 21]. Эти результаты не умаляют важности своевременной диагностики и лечения туберкулеза; скорее, они предполагают, что пациенты с атипичными результатами рентгенографии грудной клетки и мазками, отрицательными на кислотоустойчивые бациллы, будут стерилизовать мокроту быстрее.

Ограничением настоящего исследования является исключение пациентов с отрицательными результатами посева на ТБ и тех, чье заболевание было полностью внелегочным.Наши результаты могут не применяться к этим пациентам, у которых может быть другая клиническая картина и прогноз. Наш отбор пациентов может объяснить очевидную высокую общую смертность в настоящем исследовании (21%) по сравнению с 16% летальностью, зарегистрированной в Америке в 1999 году [17]. Выводы, сделанные на основе кластеризации RFLP, зависят от соответствующего обозначения кластерного статуса по сравнению с некластеризованным статусом. Хотя наши субъекты были отобраны из когорты пациентов, чьи изоляты были в библиотеке RFLP, которая включала 91% культур с положительными изолятами в городе Балтимор в течение периода исследования, могла произойти неправильная классификация.Однако другие опубликованные данные по этой когорте показывают, что кластерные случаи ТБ сгруппированы по географическим регионам [9]. Это открытие предполагает, что изоляты недавно переданного туберкулеза должны быть в равной степени доступны для снятия отпечатков ДНК.

Мы пришли к выводу, что коморбидность оказывает значительное влияние на выживаемость пациентов с легочным туберкулезом и что это плохой прогностический показатель, который необходимо учитывать независимо от конверсии мокроты. Результаты настоящего исследования подчеркивают роль M.туберкулез как оппортунистическая инфекция у пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее; они также подчеркивают важность своевременной диагностики инфекции и использования профилактической терапии для людей с хроническими заболеваниями. Обнаружение того факта, что инфицирование генетически сгруппированными штаммами M. tuberculosis , по-видимому, не влияет ни на стерилизацию мокроты, ни на смертность, предполагает, что трансмиссивные штаммы M. tuberculosis не связаны с повышенной вирулентностью.

благодарностей

Мы хотим поблагодарить персонал туберкулезной клиники Департамента здравоохранения города Балтимора за их превосходный клинический уход и тщательное наблюдение.

ссылки

1,,.

Вспышка туберкулеза среди постоянных посетителей местного бара

,

N Engl J Med

,

1995

, vol.

333

(стр.

222

—

7

) 2« и др.

Вспышка, связанная с обширной передачей вирулентного штамма Mycobacterium tuberculosis

,

N Engl J Med

,