Туберкулез легких начальная стадия: Туберкулёз: симптомы, причины, лечение

Важно знать каждому. Туберкулез: симптомы, меры профилактики и лечение

Туберкулез. Какой ассоциативный ряд возникает при упоминании этого слова? Реакция Манту, рентгеновский снимок легких или кровавый кашель? Многих туберкулезом пугают, но мало кто объясняет, что это за болезнь, как возникает и можно ли от неё излечиться. ИА «Новости Приднестровья» поможет развеять страхи.

Инфекционное заболевание туберкулез поражает лёгкие. Симптомов выявления болезни несколько: длительный кашель (более 3 недель), потливость по ночам, похудение, отсутствие аппетита, слабость, на более поздних стадиях – отдышка, кровотечения и кровохарканье.

На начальной стадии у инфицированного туберкулезом симптомы могут вовсе не проявляться. При этом несколько небольших очагов в легких уже возникают. Выявить болезнь можно лишь при прохождении флюорографии.

Главный врач Республиканской туберкулезной больницы Кристина Албул отмечает, что в текущем году 50% от общего числа инфицированных выявлены именно благодаря рентгеновским снимкам.

Кроме того, туберкулин (иначе «реакция Манту») тоже позволяет определить наличие в организме туберкулёзной инфекции.

Группы риска

Наиболее подвержены данной инфекции люди со сниженным иммунитетом, сахарным диабетом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, психическими заболеваниями и ВИЧ-инфицированные. Также в группе риска находятся люди, обладающие вредными привычками (курение, алкоголь, наркотики).

Однако мнение, что туберкулезом могут заболеть только люди вышеуказанных категорий, ошибочно. Ведь переносчики инфекции посещают общественные места, пользуются купюрой, держатся за поручни в троллейбусах. Таким образом зона риска увеличивается. При длительном контакте (рукопожатиях, объятиях, общении) один больной туберкулезом может заразить минимум 15 человек.

Профилактика

Что касается профилактики, она предусмотрена, в первую очередь, для детей. Новорожденным на вторые-третьи сутки после появления на свет вводят вакцину «БЦЖ». Ревакцинация по плану проводится в 7 лет и, с недавнего времени, при достижении 15-летнего возраста тоже.

Взрослым людям рекомендуется вести здоровый образ жизни. Особую роль для профилактики туберкулеза играет химиопрофилактика с использованием противотуберкулёзных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, фторхинолон). Лечение направлено на уничтожение микобактерий или подавление их размножения.

Химиопрофилактическое лечение проходят люди, которые находятся в зоне риска. К примеру, если у матери выявлен туберкулез, профилактика на протяжении 3 месяцев предусмотрена для всех членов семьи, чтобы предупредить возникновение болезни.

Также после выздоровления пациента для полного уничтожения микобактерий туберкулеза предусмотрено проведение химиопрофилактики.

Лечение

При подозрении на туберкулез специалисты направляют человека на прохождение дополнительных анализов. В случае подтверждения диагноза история болезни отправляется на рассмотрение комиссии. Затем инфицированного направляют на стационарное лечение.

Лечение чувствительной формы туберкулеза занимает от 6 до 8 месяцев, устойчивая форма лечится 1,5-2 года. Стационарное лечение длится несколько месяцев, затем сменяется амбулаторным.

По данным Республиканской туберкулезной больницы за первый квартал 2018 года среди заболевших не выявлено ни одного ребёнка и подростка. Также, согласно статистике, количество впервые выявленных инфицированных уверенно снижается. За период с января по март в 2018 году всего 120 человек поступило на учет, в прошлом году цифра достигла 150 человек.

Как отметила главный врач туберкулезной больницы Кристина Албул, всего в год учреждение принимает до 600 человек. Лекарства предоставляются абсолютно бесплатно.

В медучреждениях ответственно относятся к социальному фактору: инфицированный туберкулезом не имеет права приступать к учебе и работе до полного выздоровления. Допуск к трудовой деятельности предоставляется после определения комиссией человека «безопасным для общества».

Профилактика туберкулеза

Ежегодно 24 марта проводится Всемирный День борьбы с туберкулезом, цель которого — привлечение внимания мировой общественности к этой серьезной проблеме и усиление мер по ликвидации этой болезни.  

В 2019 году по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Всемирный день борьбы с туберкулезом проводился под лозунгом: «Пора действовать», тем самым призывая всех на борьбу с этой инфекцией.

Согласно данным ВОЗ, в настоящее время туберкулёз — наиболее часто встречающаяся в мире инфекция, отличающаяся высоким уровнем смертности. Около трети жителей нашей планеты инфицированы микобактериями туберкулёза. Ежегодно около 10 миллионов человек заболевают туберкулёзом, около 2 миллионов человек умирают от этой болезни. С учетом этих цифр туберкулез является ведущей инфекционной причиной смерти в мире. Задача предупреждения заболевания приобрела особое значение в наши дни, когда широкое распространение получили вирулентные штаммы возбудителя, обладающие множественной лекарственной устойчивостью.  

По заболеваемости туберкулезом Саратовская область находится на 37-м месте по России, на 5-м месте по ПФО. Заболеваемость в области по итогам  2018 года снизилась на 8% в сравнении с 2017 годом, уровень заболеваемости туберкулезом составляет 31,6 на 100 тысяч населения (РФ — 38,5 на 100 тысяч населения).

Смертность от туберкулеза в Саратовской области составляет 3,6 на 100 тысяч населения. В среднем по России показатель равен 5,8 на 100 тысяч населения.

Чаще туберкулезом страдают мужчины, проживающие в сельской местности, достигшие возраста от 25 до 44 лет. Мужчины в целом болеют в два раза чаще, чем женщины.

Туберкулёз — это опасное хроническое заболевание, вызываемое микобактерией (палочкой Коха).  Палочка Коха достаточно стойка к влиянию окружающей среды: в речной воде возбудитель может сохраняться до 5 месяцев, в грунте 1-2 года, в уличной пыли – до 10 суток, в помещениях при рассеянном свете – более месяца. Она хорошо выдерживает нагревание до 85 градусов и охлаждение до – 200 градусов. Ультрафиолетовые лучи убивают ее через 2-3 минуты. При попадании в организм человека способна «затаиться» на несколько лет или даже целое десятилетие, и лишь потом активизироваться.

Самым распространённым видом заболевания является туберкулёз лёгких. Микобактерии распространяются в воздухе при кашле или чихании больного человека. Редко инфицирование происходит бытовым путём, когда используются личные предметы гигиены заражённого (зубная щётка, полотенце и пр.), посуда. Туберкулез передается здоровому человеку от больного при кашле, чихании, разговоре, больной распространяет капельки мокроты, содержащие возбудителя болезни на расстояние до 10-15 м. Можно заразиться, вдыхая воздух, в котором содержатся микобактерии туберкулеза. Чаще к туберкулезу приводит длительный и тесный контакт с больным, наибольшему риску заражения подвержены члены семьи больного, сослуживцы и друзья. Один больной в течение года может заразить 5-10 контактирующих с ним людей, а иногда и более.

В ряде случаев микобактерии попадают в организм после употребления инфицированных продуктов животного происхождения (некипяченое молоко) или передаются от больной матери ребёнку в период беременности, а также в процессе родов.

Наибольшему риску подвергаются лица, находящиеся в продолжительном близком контакте с больным туберкулезом. Заболеванию способствуют ВИЧ/СПИД, постоянные стрессовые ситуации, недоедание, плохие бытовые условия, алкоголизм и наркомания, курение, хронические заболевания легких, сахарный диабет, язвенная болезнь.

Первыми признаками заболевания могут быть: кашель в течение 3-х недель и более, потеря веса, периодическое повышение температуры тела, потливость по ночам, общее недомогание и слабость, боли в грудной клетке, потеря аппетита, кровохарканье. Если Вы обнаруживаете у себя эти симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью и Ваш  врач назначит необходимое обследование.

Туберкулез не различает социального статуса и с одинаковой эффективностью поражает и бедных, и богатых.

Вместе с тем, туберкулез — социальная болезнь. Во-первых, теснота, духота, сырость и скученность, характерные для жизни малоимущих слоев населения, увеличивают вероятность первичного заражения. Во-вторых, курение, алкоголизм, стресс и иные негативные воздействия снижают сопротивляемость организма. Все эти факторы приводят к тому, что вероятность заболеть существенно повышается при снижении социального уровня жизни населения.

Основными мерами, способными предупредить распространение туберкулёза, являются: организация раннего выявления больных, иммунизация детского населения, изоляция бактериовыделителей в специализированные противотуберкулёзные стационары и их эффективное лечение, проведение противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулёза по месту жительства и работы больного.

Основным методом раннего выявления туберкулеза является флюорографическое обследование подростков с 15 лет и взрослых. Поэтому каждому родителю ради здоровья своих детей необходимо не ежегодно проверяться с помощью флюорографии, обследовать всех членов семьи, прежде всего кашляющих. Уклонение от обследования на туберкулез приводит к развитию тяжелых, запущенных форм заболевания, плохо поддающихся лечению и нередко заканчивающихся инвалидностью и смертью.

Заболевание туберкулезом не проходит бесследно. Даже если человек излечивается, в легких остаются остаточные изменения в виде плотной ткани. Там как в капсуле могут быть «замурованы» палочки, способные при неблагоприятных условиях стать источником рецидива. На сто процентов, без этих самых остаточных явлений, туберкулез можно вылечить только в том случае, если выявить его на ранней начальной стадии при флюорографическом обследовании. Но человек в это время чувствует себя совершенно здоровым и к врачу не обращается. В этом-то и кроется коварность туберкулеза.

В целях профилактики туберкулеза необходимо:

— регулярно проходить флюорографическое обследование;

— отказаться от вредных привычек, которые снижают сопротивляемость организма;

— следить за чистотой и порядком в помещениях, регулярно производить влажную уборку квартиры и мебели;

— чаще проветривать помещения;

— всегда мыть руки перед едой;

— не чистить в комнате одежду и обувь;

— соблюдать режим питания;

— не покупать мясо и молоко на стихийных рынках;

— соблюдать режим труда и отдыха;

— заниматься физкультурой и спортом;

— регулярно бывать на свежем воздухе;

— бороться со стрессом.

Проведение эффективных, целенаправленных и своевременных мер по профилактике туберкулеза позволит снизить заболеваемость, инвалидность и смертность от этого тяжелого заболевания.

Старший врач-эпидемиолог

ЦГСЭН ФКУЗ «МСЧ МВД России

по Саратовской области

капитан внутренней службы                                                 Т.В. Королева

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов — Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет

Заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в настоящее время является одной из главных угроз здоровью населения земли и вполне справедливо названо «чумой XX века». Впервые обнаруженное в странах южнее Сахары в середине XX в. оно в большей или меньшей мере поразило все страны современного мира. В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными.

По последним материалам Европейского регионального бюро ВОЗ заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом на 20% выше распространена среди наркоманов. Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены наиболее высокому риску. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза составляет 5–10%, в то время как у остального населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость туберкулезом может увеличиться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ. Разрастание эпидемии ВИЧ-инфекции отражается и на ситуации с лекарственно-устойчивым туберкулезом, что также связано с нарушениями противотуберкулезного иммунитета. Высокая частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (устойчивость к самым эффективным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину) четко и прямо коррелирует с распространенностью ВИЧ-инфекции. В настоящее время обе эти инфекции – туберкулез и ВИЧ – рассматриваются как спутники.

Закономерность подобного сочетания объясняется, прежде всего, преимущественным распространением этих заболеваний среди одних и тех же контингентов: заключенных, наркоманов и асоциальных групп населения. Повышенной опасности подвержены также работники медицинских учреждений и обитатели приютов. Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Именно эта инфекция стала одним из факторов нарастания эпидемии туберкулеза в мире. Создавшаяся ситуация требует переосмысливания стратегии борьбы с туберкулезом, включая его профилактику и необходимость вакцинации, а также соотношения между первичным заражением и реактивацией приобретенной ранее инфекции. При сопоставлении заболеваемости туберкулезом и ВИЧ оказалось, что у ВИЧ-инфицированных туберкулез развивается чаще, чем у пациентов с туберкулезом ВИЧ-инфицирование. ВОЗ определены группы риска по ВИЧ-инфицированию, среди которых главное место принадлежит гомосексуалистам и наркоманам (до 95%).

Крайне быстро ВИЧ-инфекция распространяется и в нашей стране. Глубокий дефект клеточного иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания при инфицировании туберкулезом может обусловить тяжелое течение болезни. Поэтому при наличии у пациентов неуклонно прогрессирующих и распространенных форм туберкулеза, не поддающихся лечению, следует проявить настороженность в отношении ВИЧ-инфекции. Одним из факторов, объясняющих закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний. Доказано, что ВИЧ поражает и приводит к гибели преимущественно Т-лимфоциты, особенно популяцию Т-хелперов (СD4+-клетки), которые играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете. Уменьшение их количества в организме человека серьезно нарушает клеточный иммунитет. Снижается выработка СD4+-лимфоцитами полонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-γ, что неблагоприятно отражается на реакциях других эффективных клеток. ВИЧ также влияет на альвеолярные макрофаги, моноциты и полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие. ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, вызывая абсолютное и относительное снижение количества СD4+-клеток, изменяя взаимоотношение в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология туберкулезного воспаления существенно не изменяется, на поздней стадии СПИДа специфические гранулемы не формируются. В то же время высокая инфицированность туберкулезом населения позволяет предполагать, что большинство случаев этого заболевания, развивающегося у ВИЧ-инфицированных, связано с реактивацией латентной туберкулезной инфекции. В пользу данного предположения свидетельствует частое обнаружение при вскрытиях ВИЧ-инфицированных старых фиброзных или обызвествленных туберкулезных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, содержащих жизнеспособные микобактерии туберкулеза и явившихся источником реактивации туберкулеза.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых, плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность клинического проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и пациентов с ВИЧ-инфекцией в значительной степени зависит от угнетения клеточного иммунитета. На начальной стадии, когда количество CD4+-лимфоцитов еще остается достаточно высоким, проявления туберкулеза могут быть самыми типичными и не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ — отрицательных пациентов. По мере уменьшения числа CD4+-лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм³) наряду с легочными поражениями (или вместо них) чаще обнаруживаются внелегочные локализации туберкулеза. Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн. На поздних стадиях развиваются наиболее тяжелые, остропрогрессирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит, для которых характерно резкое снижение количества CD4+-лимфоцитов до 100 в 1 мм³. Туберкулезные изменения в легких у больных ВИЧ-инфекцией отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. Примерно в половине всех случаев туберкулез опережает другие проявления СПИДа в среднем на 2 года. При лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией обычно возникает необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов. Более высокая эффективность комплексной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии объясняется восстановлением и нормализацией иммунных реакций организма. Это сопровождается увеличением числа СD4+-лимфоцитов в крови и реверсии кожных туберкулиновых реакций. Нередко восстановление иммунитета клинически проявляется парадоксальными реакциями в виде обострений туберкулезного процесса на фоне комплексного лечения. Они отражают устранение анергии и нормализацию воспалительной реакции на туберкулезную инфекцию.

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становится необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции. Количество подобных антиретровирусных средств с каждым годом увеличивается, а эффективность их действия обнадеживает. Однако побочные реакции, преимущественно гепато — и гематоксические, при сочетании патологии встречаются значительно чаще. Широкая пропаганда профилактических мероприятий в борьбе с туберкулезом, а также санитарное просвещение в отношении ВИЧ-инфекции позволят сократить заболеваемость этими инфекциями.

Кафедра фтизиопульмонологии.

История туберкулеза (ТБ)

Генетические исследования показывают, что M. tuberculosis существует не менее 15 000 лет. Свидетельства наличия туберкулеза у людей относятся к 2400–3400 гг. До н.э., когда у мумий были обнаружены признаки болезни в позвоночнике. Гиппократ ввел термин фитис, или потребление, в 460 году до нашей эры из-за значительной потери веса, связанной с этой болезнью. Несмотря на частоту в то время, причина туберкулеза была неизвестна.

В поисках причины

К 17 веку в медицинской литературе стали появляться анатомические и патологические описания туберкулеза.Заразная природа болезни подозревалась еще в 1546 году, когда Джироламо Тракасторо написал, что простыни и одежда чахотки могут содержать заразные частицы. В 1720 году английский врач Бенджамин Мартен первым заподозрил, что туберкулез может быть вызван «крошечными живыми существами» и что, вступив в контакт с чахоточным, человек может заразиться этим заболеванием.

В историческом исследовании французский армейский врач Жан-Антуан Вильмен продемонстрировал в 1865 году, что туберкулез может передаваться от человека к животным, и выдвинул гипотезу о том, что болезнь вызвана конкретным организмом.Однако только в 1882 году Роберт Кох убедительно продемонстрировал, что M. tuberculosis является причиной туберкулеза.

Эволюция лечения

Национальное еврейское здоровье и потребление

Санаторно-курортное движение, начавшееся медленно в середине 19 века, получило широкое распространение в период с начала до середины 20 века. В дополнение к постельному режиму и чистому воздуху у некоторых пациентов легкие коллапсировали или хирургически резектировали (частично удаляли).

ТБ был широко распространен среди европейцев, включая тех, кто иммигрировал в США в 17, 18 и 19 веках. В отсутствие эффективного лечения примерно 2 из 3 умерли в течение 5 лет после постановки диагноза. В конце 1800-х годов возникла теория, согласно которой свежий горный воздух и солнечный свет помогают контролировать болезнь. Санатории возникли в Альпах, и в 1885 году Эдвард Ливингстон Трюдо основал первое учреждение в Америке на озере Саранак в северной части штата Нью-Йорк.

К сожалению, в Адирондаке мало солнечного света и высоты.Таким образом, санаторное движение тяготело к Скалистым горам. В поисках «лекарства» в Денвер приезжало больше людей, чем во время золотой лихорадки.

Многие из этих бедных, отчаявшихся душ не имели имущества и просили, чтобы их взяли или ночевали в городских парках. Фрэнсис Уайзбарт Джейкобс, ведущий член еврейской общины Денвера, увидел необходимость обеспечения кровом и уходом для обездоленных чахоточных больных и возглавил движение, в результате которого в 1899 году открылась Национальная еврейская больница для больных чахоткой. Ориентируясь на нуждающихся, ее девиз был «Нет» кто войдет, тот заплатит; никто, кто может заплатить, не должен войти.«Наше Национальное еврейское здравоохранение 20-го века стало выдающимся центром лечения и исследований ТБ с особым вниманием к лекарственно-устойчивым разновидностям ТБ за последние полвека.

В поисках лекарства

Древние греки искали лекарства от туберкулеза (греческий эквивалент потребления). За 2000 лет не было найдено эффективных лекарств. Однако в исторической аномалии ученые Европы и США за короткий период идентифицировали три препарата, которые, взятые вместе, давали давно задуманный Святой Грааль — лекарство!

В 1943 году Селман Ваксман обнаружил соединение, которое действовало против M.туберкулез, называемый стрептомицином. Соединение было впервые дано пациенту-человеку в ноябре 1949 года, и пациент был вылечен. Впоследствии было отмечено, что у некоторых пациентов, получавших стрептомицин, улучшилось состояние только для того, чтобы снова заболеть, поскольку туберкулезная палочка выработала устойчивость к препарату. По-настоящему эффективная терапия стала реальностью только после разработки дополнительных противотуберкулезных препаратов.

Было обнаружено химическое вещество, связанное с аспирином, пара-аминосалицилатом или ПАСК, другой химический гидразид изоникотиновой кислоты или INH, и соединение, выделяемое грибоподобным микробом для подавления конкуренции с ним других организмов в почве (стрептомицин). между 1943 и 1951 гг.

К концу 1950-х годов было замечено, что если все три препарата давать больным туберкулезом, уровень излечения может достигать 80-90%. Однако побочные эффекты и токсичность были серьезными и требовали лечения в течение 18-24 месяцев.

В последующие десятилетия были открыты и другие новые лекарства, и к 1990 году излечение могло быть достигнуто за 6 месяцев. К сожалению, человеческая склонность к несоблюдению привела к повышению уровня устойчивости к этим лекарствам. Когда пациенты принимали меньше назначенных лекарств или доз, бациллы туберкулеза могли претерпевать мутации, которые затем делали их устойчивыми к лекарствам.Устойчивость ТБ к двум основным агентам, INH и рифампицину, была признана «множественной лекарственной устойчивостью» или МЛУ-ТБ. Следующим уровнем сложности были штаммы МЛУ-ТБ, которые приобрели дополнительную устойчивость к важным препаратам второго ряда, получившую название «Широкая лекарственная устойчивость» или ШЛУ-ТБ.

Вспышки МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ были непосредственно связаны с эпидемией СПИДа (многие из случаев были переданы в больницах, где пациенты со СПИДом получали помощь). Летальность МЛУ и ШЛУ вернула туберкулезу статус белой чумы столетия назад.

Национальное еврейское здравоохранение, будучи справочным центром в США, стало основным источником лечения и лабораторной диагностики высокорезистентного туберкулеза в мире.

Ранние исследования и лечение туберкулеза в XIX веке

Карикатура Фреда О. Сейбеля

Американская ассоциация легких занимается лечением всех заболеваний легких и борьбой с ними, но ее создание в 1904 году было ответом только на один: туберкулез. В девятнадцатом и начале двадцатого веков туберкулез (ТБ) был основной причиной смерти в Соединенных Штатах и ​​одной из самых страшных болезней в мире.

Туберкулез, ранее называвшийся «чахоткой», характеризуется внешне утомляемостью, ночным потоотделением и общим «истощением» пострадавшего. Обычно, но не исключительно, заболевание легких, туберкулез также характеризуется постоянным отхаркиванием густой белой мокроты, иногда крови.

Мультфильм Фреда О. Сейбеля

Не было надежного лечения туберкулеза. Некоторые врачи прописывали кровотечения и чистки, но чаще всего врачи просто советовали своим пациентам отдыхать, хорошо питаться и заниматься спортом на открытом воздухе.[1] Очень немногие выздоровели. Тех, кто пережил свой первый приступ болезни, преследовали серьезные рецидивы, которые разрушали всякую надежду на активную жизнь.

Объявление Ассоциации ТБ Кентукки, ок. 1945

Было подсчитано, что на рубеже веков 450 американцев умирали от туберкулеза каждый день, в основном в возрасте от 15 до 44 лет [2]. Болезнь была настолько распространенной и ужасной, что ее часто приравнивали к самой смерти.

Туберкулез был в первую очередь болезнью города, где многолюдные и часто грязные условия жизни создавали идеальные условия для распространения болезни.Городская беднота составляла подавляющее большинство жертв туберкулеза.

Villemin, Koch & Contagion

Жан-Антуан Вильмен (1827-1892)

Наука сделала свой первый реальный шаг к борьбе с туберкулезом в 1868 году, когда француз Жан-Антуан Виллемен доказал, что туберкулез на самом деле заразен. До Виллемена многие ученые считали туберкулез наследственным. В самом деле, некоторые упорно держались этой веры, даже после того, как Villemin опубликовал свои результаты.[3]

Роберт Кох (1843-1910)

В 1882 году немецкий микробиолог Роберт Кох обратил большинство оставшихся скептиков, выделив возбудителя болезни, палочковидную бактерию, которая теперь называется Mycobacterium tuberculosis или просто туберкулезная палочка.

Работа Виллемена и Коха не сразу привела к излечению, но их открытия помогли революционизировать популярный взгляд на болезнь.Они продемонстрировали наличие туберкулезной палочки в мокроте жертвы. Один-единственный кашель или чихание может содержать сотни бацилл. Послание казалось ясным: держитесь подальше от людей, больных туберкулезом.

Прикройтесь!

Это новое правило поведения было разумным, но оно сделало больного туберкулезом «неприкасаемым», полным изгоем. Многие потеряли работу из-за паники, которую они создали среди коллег. Многие домовладельцы отказывались их размещать.Владельцы отелей, вынужденные заботиться о безопасности других гостей, отвергли их [4]. Отвергнутые обществом, больные туберкулезом собирались в уединенных туберкулезных больницах умирать.

Трюдо и санаторий

Эдвард Ливингстон Трюдо (1848-1915)

Доктор Эдвард Ливингстон Трюдо (1848-1915) был первым американцем, который продвигал изоляцию как средство не только для спасения здоровых, но и для исцеления больных.Трюдо считал, что период отдыха и умеренных физических нагрузок на прохладном свежем воздухе гор является лекарством от туберкулеза. В 1885 году он открыл санаторий «Адирондак Коттедж» (часто называемый «Красный коттедж») в Саранак-Лейк, штат Нью-Йорк, первый дом отдыха для больных туберкулезом в Соединенных Штатах.

«Красный коттедж» на озере Саранак, штат Нью-Йорк. Изображение из Автобиография Эдварда Ливингстона Трюдо, 1916.

План санатория доктора Трюдо был основан на личном опыте. Когда ему было девятнадцать, Трюдо наблюдал, как его старший брат умер от туберкулеза, и этот опыт убедил его стать врачом. В 1872 году, всего через год после окончания медицинского института, он тоже заболел туберкулезом. Столкнувшись с тем, что он считал верной и быстрой смертью, Трюдо оставил свою медицинскую практику в Нью-Йорке и отправился умирать на свой любимый курорт в Адирондаке [5]. Там, вместо того, чтобы истощаться, он постепенно восстанавливал свои силы, полностью, как он считал, благодаря здоровому питанию и упражнениям на свежем воздухе.Эксперименты на туберкулезных кроликах в его лаборатории в коттедже, казалось, подтвердили его веру. В феврале 1885 года Трюдо приветствовал первую группу обнадеживающих пациентов в своем санатории в лесу.

Детский мемориальный лазарет с открытыми верандами для больных туберкулезом в санатории «Адирондак Коттедж», Саранак-Лейк, Нью-Йорк, Библиотека Конгресса.

Трюдо требовал от своих гостей соблюдения строгого режима диеты и физических упражнений. Им давали трехразовое питание каждый день и стакан молока каждые четыре часа.Трюдо и его сотрудники поощряли своих пациентов проводить как можно больше времени на открытом воздухе. Сначала это означало длительное сидение на веранде санатория (веранда под открытым небом была стандартной особенностью санаториев в стиле Трюдо). Постепенно пациенты стали проводить больше времени на прогулке, чем сидя, пока они не могли проводить 8–10 часов в день, занимаясь физическими упражнениями на открытом воздухе, независимо от погоды. [6] Трюдо сделал свой дом отдыха доступным для бедных, установив очень низкую арендную плату и предоставив бесплатное медицинское обслуживание.К 1900 году то, что начиналось как единственный красный коттедж, превратилось в небольшую деревню, комплекс из 22 зданий, в который входили библиотека, часовня и лазарет.

Лечение туберкулеза: четырехмесячная фаза продолжения лучше шести месяцев

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по лечению туберкулеза под непосредственным наблюдением (ТБ) должны быть обновлены как можно скорее, говорят сторонники лечения после публикации международного исследования, показывающего, что Шесть месяцев продолжающей фазы лечения изониазидом и этамбутолом приводят к более высоким показателям рецидивов после лечения по сравнению с четырехмесячной фазой продолжения лечения изониазидом и рифампицином.

Исследование также показало, что лечение в фазе индукции под прямым наблюдением, проводимое три раза в неделю, уступает ежедневному лечению.

Действующие руководящие принципы ВОЗ и национальной программы по ТБ по лечению ТБ рекомендуют двухмесячный интенсивный курс лечения под непосредственным наблюдением четырьмя препаратами — изониазидом, рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом. Затем лечение продолжается либо четырехмесячным курсом рифампицина и изониазида, либо шестимесячным приемом изониазида и этамбутола. Однако две схемы фазы продолжения лечения никогда не сравнивались в рандомизированном исследовании.

Глоссарий

изониазид

Антибиотик, останавливающий рост бактерий. Он используется вместе с другими лекарствами для лечения инфекций активного туберкулеза (ТБ) и сам по себе для предотвращения активного ТБ у людей, которые могут быть инфицированы бактериями без каких-либо симптомов (латентный ТБ).

культура

В тесте на бактериальную культуру у пациента берут образец мочи, крови, мокроты или другого вещества. Клетки помещаются в определенную среду в лаборатории, чтобы стимулировать рост клеток и позволить идентифицировать конкретный тип бактерий.Культура может использоваться для идентификации бактерий ТБ, но это более сложный, медленный и дорогой метод, чем другие.

рецидив

Возвращение признаков и симптомов болезни после того, как у пациента исчезли эти признаки и симптомы.

терапия под непосредственным наблюдением (DOT)

Когда медицинский работник наблюдает за тем, как человек принимает каждую дозу лекарства, чтобы убедиться, что все дозы приняты в соответствии с предписаниями.

мазок

Образец ткани или другого материала, взятый с части тела и нанесенный на предметное стекло микроскопа для исследования.Мазок Папаниколау — это образец материала, взятого с шейки матки (шейки матки), который исследуется на предмет предраковых изменений.

Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких и Совет медицинских исследований Соединенного Королевства разработали исследование, чтобы ответить на два вопроса:

• Приводит ли терапия под непосредственным наблюдением три раза в неделю в течение двухмесячного индукционного периода к показателям отрицательных посевов, эквивалентных ежедневной терапии под прямым наблюдением?
• Приводит ли схема с двумя препаратами, содержащая рифампицин, продолжительностью четыре месяца, к результатам, эквивалентным шестимесячной схеме, которая в настоящее время рекомендована ВОЗ для продолжения лечения ТБ?

В исследование было включено 1355 пациентов с двумя положительными образцами мазка на ТБ в Китае, Непале, Бенине, Гвинее, Танзании и Мозамбике.Пациенты с внелегочным туберкулезом или тяжелым заболеванием были исключены, и все пациенты должны были иметь твердый домашний адрес для последующего наблюдения. Было проведено тестирование на ВИЧ, и пациенты были проинформированы об их ВИЧ-статусе, если они хотели знать. Двенадцать процентов пациентов были ВИЧ-инфицированными, все, кроме одного, находились в африканских лечебных центрах.

Дизайн исследования

Участники были рандомизированы в одну из следующих схем:

• Ежедневное лечение четырьмя препаратами в соответствии с рекомендациями ВОЗ по краткосрочному курсу лечения под непосредственным наблюдением (DOTS) с последующим шестимесячным курсом изониазида и этамбутола (456 пациентов).
• Четыре курса лечения препаратами под непосредственным наблюдением три раза в неделю, затем шесть месяцев изониазидом и этамбутолом (466 пациентов).
• Ежедневное четырехмесячное лечение препаратами в соответствии с рекомендациями ВОЗ DOTS, затем четыре месяца изониазидом и этамбутолом (433 пациента).

Все пациенты были автоматически переведены с четырех лекарственной терапии на двух продолжительную терапию через два месяца, независимо от их статуса культуры туберкулеза на данный момент. Обычной практикой является продолжение фазы интенсивного лечения до получения отрицательного результата мазка.

Образцы мокроты были собраны до лечения, после двух месяцев лечения, в конце лечения и через три, шесть и двенадцать месяцев после окончания лечения, а также через 24 и 30 месяцев после начала лечения ТБ.

Неудача лечения определялась как положительный посев мокроты в конце лечения или рецидив после окончания лечения (определяемый как посев 20 или более колоний или начало лечения при рецидиве). Пациенты с одной культурой от 20 до 100 колоний с последующим отрицательным посевом и без нового лечения не были определены как случаи рецидива.

Результаты

В конце двухмесячной фазы интенсивного лечения образцы мокроты были доступны у 93% пациентов, которые сдали образцы в течение двух недель до установленного срока. Отрицательных культур было значительно меньше в группе лечения три раза в неделю: 77% из группы три раза в неделю имели отрицательные культуры, по сравнению с 85% пациентов, получавших ежедневное лечение (p = 0,001).

По окончании химиотерапии не было значительной разницы в долях пациентов с отрицательными результатами мазка между тремя группами лечения, но через двенадцать месяцев после завершения лечения пациенты с исходной чувствительностью к изониазиду и рифампицину, которые получали восьмимесячный курс лечения имели значительно более высокую вероятность неблагоприятного исхода со скорректированным отношением шансов, равным 2.86.

Анализ времени до неблагоприятного исхода по методу Каплана-Мейера показал, что с течением времени риск неблагоприятного исхода у пациентов, получавших восьмимесячный режим лечения, увеличивался. Через два с половиной года после начала лечения 5% из шестимесячной группы лечения испытали неблагоприятный исход по сравнению с 10% из восьмимесячной / ежедневной индукционной группы лечения и 15% из восьми месяцев / трехкратной еженедельной индукционной терапии группа. Почти все неблагоприятные исходы в группе лечения через шесть месяцев произошли в течение первых 18 месяцев после начала лечения, но продолжали накапливаться в течение периода последующего наблюдения в группах лечения за восемь месяцев.

Из 68 ВИЧ-положительных пациентов, доступных для оценки через двенадцать месяцев после завершения химиотерапии, у одного пациента, получавшего шестимесячный курс лечения, был неблагоприятный исход, по сравнению с 13 из восьмимесячной группы (5% против 27%, p = 0,09 ). Авторы отмечают, что эта тенденция, хотя и не является статистически значимой, наводит на размышления.

Потери для последующего наблюдения были самыми высокими в африканских центрах с более высоким уровнем распространенности ВИЧ. Через 12 месяцев после окончания лечения 42 пациента умерли (из них 27 умерли во время лечения), но в общей сложности 311 из 1355 рандомизированных пациентов были недоступны для оценки, что составляет 23% потерь для последующего наблюдения.

Исходная устойчивость к изониазиду не повлияла на исходы в группе лечения через шесть месяцев, но действительно ухудшила исходы в группах лечения за восемь месяцев, где у 31% пациентов со сниженной чувствительностью к изониазиду были неблагоприятные исходы по сравнению с 7% пациентов с чувствительностью к изониазиду.

Значение для рекомендаций по лечению

Авторы отмечают, что, хотя их результаты предоставляют доказательства, которые могут повлиять на будущие рекомендации по лечению, необходимо принять во внимание другие факторы, прежде чем принимать какое-либо решение.Они подчеркивают, что их исследование не могло принять во внимание потенциальное влияние некачественных услуг на возникновение устойчивости к рифампицину на этапе продолжения лечения. Если пациенты испытывают рецидив туберкулеза после фазы индукции при приеме изониазида и этамбутола, они могут снова получить схему индукции, содержащую рифампицин. Если продолжение фазы лечения рифампицином не дает результата и у пациентов развивается устойчивость к рифампицину, им потребуется более комплексное лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

В письме в ВОЗ и Партнерство «Остановить туберкулез», опубликованном на этой неделе, сторонники лечения призвали ВОЗ разработать новые рекомендации по лечению туберкулеза после результатов испытания.

«Переход на режим продолжения фазы с изониазида / этамбутола на изониазид / рифампицин должен быть приоритетом, особенно в регионах — таких как бывшие советские республики — с высокими исходными показателями устойчивости к изониазиду — и в других регионах с высокими показателями коинфекции ТБ / ВИЧ. . »

Они говорят, что Стратегическая и техническая консультативная группа по туберкулезу рекомендовала ВОЗ опубликовать обновленные руководства по ТБ, включающие новые результаты.Сторонники лечения, которые участвовали в 4-й Рабочей группе по ТБ / ВИЧ Глобального партнерства «Остановить туберкулез» в Аддис-Абебе в сентябре, утверждают, что некоторые страновые программы по борьбе с туберкулезом сопротивляются изменениям из-за «инерции программы» и нежелания проводить еще четыре месяца под непосредственным наблюдением. терапия на основе рифампицина.

Однако изониазид и рифампицин — два самых сильнодействующих препарата в арсенале противотуберкулезных препаратов. Многие опасаются, что если эти два препарата будут вводиться в течение четырех месяцев без лечения под непосредственным наблюдением, существует опасность, что пациент будет плохо соблюдать режим лечения и заболеет туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, который очень сложно и дорого лечить.Основная причина предпочтения шестимесячной фазы продолжения лечения изониазидом и этамбутолом заключается в том, что считается, что лечение может проводиться пациенту ежемесячно в амбулаторных условиях, без терапии под непосредственным наблюдением (что облагает налогом и без того перегруженную инфраструктуру здравоохранения). Другими словами, они опасаются, что терапия под непосредственным наблюдением в течение 6 месяцев вместо DOTS (2 месяца) утроит рабочую нагрузку прямого наблюдения для программ, которые уже испытывают трудности.

В своих рекомендациях по лечению туберкулеза от 2003 г. (Руководство для национальных программ.ВОЗ, 2003. стр. 34), ВОЗ отметила, что шестимесячная фаза продолжения лечения «особенно подходит для стран с ограниченным доступом к общественному здравоохранению и неспособных организовать систему прямого наблюдения через медицинские учреждения, местных медицинских работников или добровольцев».

Сторонники лечения утверждают, что антиретровирусная терапия предоставила другие модели, которые кажутся очень эффективными для поощрения приверженности, и что национальные программы могут усилить поддержку приверженности лечению ТБ на уровне сообществ, если они будут инвестировать в программы обучения лечению на уровне сообществ и создать кадры общинные сторонники лечения ТБ.

Некоторые страны уже приняли различные протоколы лечения, основанные на лечении изониазидом и рифампицином в фазе продолжения, которые призваны ограничить бремя человеческих ресурсов при лечении под непосредственным наблюдением. Например, в рамках Национальной программы борьбы с туберкулезом в Южной Африке некоторые лечебные центры проводят лечение туберкулеза, используя пятимесячную фазу продолжения, в которой изониазид и рифампицин вводятся три раза в неделю. Другие центры дают рифампицин и изониазид пять раз в неделю в течение четырехмесячной фазы продолжения лечения, а также вводят индукционный режим в течение пяти дней из семи в течение первых двух месяцев.

Лечение ВИЧ / СПИДа на практике Редактор Тео Смарт внес вклад в этот отчет.

ТБ в Америке: 1895–1954 | Американский опыт | Официальный сайт

Забытая чума |

Галерея

ТБ в Америке: 1895-1954 гг.

К началу XIX века туберкулез, или чахотка, убил каждого седьмого человека, который когда-либо жил.На протяжении большей части 1800-х годов больные чахоткой искали «лекарство» в санаториях, где считалось, что отдых и здоровый климат могут изменить течение болезни. В 1882 году открытие Робертом Кохом tubercule baccilum показало, что туберкулез не является генетическим, а весьма заразным; это также можно было предотвратить с помощью хорошей гигиены. После некоторых колебаний медицинское сообщество приняло выводы Коха, и США начали масштабные кампании в области общественного здравоохранения, чтобы просвещать общественность по вопросам профилактики и лечения туберкулеза. Просмотрите галерею изображений, изображающих борьбу американцев с одной из самых смертоносных болезней в истории человечества.

Полноэкранный

• К началу 19 века туберкулез или «чахотка» убил каждого седьмого человека, который когда-либо жил. Жертвы страдали от рубцов, кровавого кашля, изнуряющей боли в легких и усталости.

  Предоставлено: Getty Images.

• Вдохновленный открытием Робертом Кохом бактерии туберкулеза в 1882 г.Эдвард Л. Трюдо провел собственное исследование в своей небольшой лаборатории на озере Саранак, штат Нью-Йорк. Изображенный здесь в 1895 году, Трюдо был первым американцем, подтвердившим выводы Коха, хотя более широкое медицинское сообщество не считало туберкулез заразным еще несколько лет.

  Предоставлено: Бесплатная библиотека озера Саранак.

• В 1884 году Эдвард Трюдо открыл первый в Америке санаторий на озере Саранак, штат Нью-Йорк, где в 1896 году пациенты сидели на широких верандах, чтобы подлечиться на свежем воздухе.

  Предоставлено: Бесплатная библиотека озера Саранак.

• Санатории вскоре возникли по всей территории США. Здесь пациенты с туберкулезом лежат в кроватях на крыльце санатория Еврейского чахоточного общества (J.C.R.S.) в Лейквуде, штат Колорадо.

  Предоставлено: Публичная библиотека Денвера.

• В Нью-Йорке чиновники здравоохранения поощряли детей находиться на свежем воздухе даже во время учебы. Здесь мальчик читает вне своего класса.1900.

  Предоставлено: Библиотека Конгресса.

• Когда медицинское сообщество пришло к пониманию того, что туберкулез заразен, официальные лица начали кампании общественного здравоохранения, чтобы обучить людей тому, как избежать заражения. Здесь молодые женщины слушают презентацию о туберкулезе в Нью-Йорке, 1900 год.

  Предоставлено: Музей города Нью-Йорка.

• По мере того, как мы узнавали о заражении, росли и предрассудки.На этой фотографии изображен лагерь «лёгких» недалеко от Феникса, штат Аризона, в сентябре 1903 года, где жили больные туберкулезом.

  Предоставлено: Библиотека и архив Исторического общества Аризоны.

• больных туберкулезом в городах использовали крыши и окна, чтобы подышать свежим воздухом. Из квартиры, ночевка в оконной палатке обеспечила свежий воздух больному туберкулезом в 1904 году.

  Предоставлено: больница Бельвю.

• Инспекторам здравоохранения было поручено следить за передвижениями людей и проверять их дома, чтобы не допустить туберкулеза.Часто они помещали больных туберкулезом в карантин в государственные учреждения — иногда против их воли. Здесь женщины и дети ждут посадки на плавучий госпитальный корабль в Нью-Йорке, 1909.

  Предоставлено: Библиотека Конгресса.

• Представители органов здравоохранения использовали такие мероприятия, как этот парад, проведенный в День профилактики заболеваний, 12 октября 1914 г., для поощрения соблюдения правил гигиены.

  Предоставлено: Историческое общество Индианы.

• В 1920-е годы чиновники общественного здравоохранения использовали плакаты, брошюры, газеты и другую рекламу, чтобы информировать общественность об опасностях туберкулеза и способах его предотвращения.

  Предоставлено: Библиотека Конгресса.

• Противотуберкулезная ассоциация Атланты спонсировала скрининг на туберкулез в Атланте, штат Джорджия, подобный этому, в июне 1933 года. Благодаря государственным клиникам и лучшему профилактическому просвещению случаи заболевания туберкулезом резко снизились в 1920-х годах и продолжали расти в течение 1930-х годов.

  Предоставлено: Центр истории Атланты.

• Повышение уровня гигиены помогло снизить количество случаев заболевания туберкулезом в США, хотя в бедных и многолюдных районах показатели продолжали расти.Подпись к фотографии 1938 года предупреждает: «Крайняя бедность и отсутствие санитарных условий — великие возбудители туберкулеза».

  Предоставлено: Corbis.

• Этот плакат 1941 года пропагандирует профилактику туберкулеза путем улучшения привычек в еде и сне, а также большего воздействия солнечных лучей.

  Предоставлено: Библиотека Конгресса.

• Этот плакат предупреждал родителей о передаче микробов туберкулеза их детям: «Твой поцелуй любви, росток инфекции.»1941

  Предоставлено: Библиотека Конгресса.

• В 1943 году под наблюдением доктора Селмана А. Вакмана (в центре) аспирант Рутгерса Альберт Шац (справа) открыл бактерии, которые позже создали антибиотик стрептомицин — огромный прорыв в лечении туберкулеза.

  Предоставлено: Университет Рутгера.

• Хотя стрептомицин изначально успешно лечил больных туберкулезом, у многих вскоре наблюдался рецидив.На протяжении 1950-х годов исследователи разработали комбинированные лекарственные препараты, которые работали вместе со стрептомицином, удерживая туберкулез в стадии ремиссии в течение более длительных периодов времени.

  Предоставлено: архивы Merck.

• Бывший профессиональный бейсболист Ларри Дойл был последним пациентом, покинувшим санаторий Трюдо, когда он закрылся в декабре 1954 года. С появлением новых схем приема антибиотиков и снижением заболеваемости туберкулезом в США санатории, подобные санаторию Трюдо, больше не пользовались спросом.

Система клинического определения стадии ВИЧ / СПИДа ВОЗ | Журнал этики

На протяжении более двадцати лет инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) были серьезной проблемой для общественного здравоохранения, и эпидемия продолжает бросать вызов человечеству. Большинство новых случаев инфицирования ВИЧ в мире происходит в странах с низким и средним уровнем доходов, причем две трети ВИЧ-инфицированного населения мира проживает в Африке [1].Многие сложные факторы способствуют непропорциональному воздействию ВИЧ в условиях ограниченных ресурсов: бедность, стигматизация болезней, культурные и социальные препятствия для тестирования и лечения, недостаточная инфраструктура здравоохранения для поддержки большого числа пациентов, недостаточная санитарная грамотность, ограниченная подготовка медицинских работников, неадекватное медицинское оборудование, нехватка рабочей силы для распределения медицинской помощи по всему региону и небольшое количество квалифицированных лабораторных помещений [2].

В регионах с достаточными ресурсами лабораторные измерения CD4 + Т-клеток и вирусной нагрузки ВИЧ в плазме обычно используются для определения степени иммуносупрессии пациента и скорости разрушения иммунной системы [3].Эти инструменты используются для определения права пациента на лечение и для отслеживания прогрессирования заболевания. При недостаточных ресурсах для проверки количества CD4 + Т-клеток и вирусной нагрузки ВИЧ в плазме во многих условиях ограниченных ресурсов, в том числе во многих регионах, наиболее пострадавших от эпидемии ВИЧ / СПИДа, клиницисты должны полагаться на клинические параметры при оценке состояния пациента. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала определения случаев для эпиднадзора за ВИЧ, определения клинической стадии и иммунологической классификации заболеваний, связанных с ВИЧ, у взрослых и детей.Эта система использует стандартизированные клинические параметры для принятия медицинских решений пациентами с ВИЧ / СПИДом и может использоваться исключительно на основе клинических характеристик пациента, что позволяет использовать учреждения без лабораторных исследований или с ограниченным доступом к ним [4]. Система ВОЗ для клинического определения стадий оказалась практичным и точным способом ведения ВИЧ-инфицированных пациентов, при этом международные исследования показали соответствие между клиническими проявлениями, включенными в систему стадирования ВОЗ, и лабораторными маркерами, включая количество клеток CD4 и общее количество лимфоцитов [5- 8].

По мере развития эпидемии ВИЧ / СПИДа необходимо учитывать весь спектр инфекций. В континууме можно выделить несколько дискретных клинических фаз, которые коррелируют со степенью иммунодефицита, возникающего при прогрессировании ВИЧ-инфекции. Раннее выявление и лечение имеют решающее значение для снижения передачи вируса, но многие люди не знают о своем ВИЧ-статусе в критически важные первые месяцы инфицирования, когда риск передачи высок, что является вторичным по отношению к повышенным уровням виремии [3].Системы мониторинга, не основанные на лабораторных методах, также необходимы в условиях ограниченных ресурсов для мониторинга растущего числа пациентов, принимающих антиретровирусные препараты [9]. Пересмотренная система клинического определения стадии ВИЧ / СПИДа ВОЗ предназначена для базовой оценки пациентов и для использования при оказании постоянной помощи. Обновленная система:

• Содержит рекомендации, в том числе когда начинать, менять или прекращать профилактические препараты, антиретровирусные препараты и другие меры;
• Помогает клиницистам в оценке текущего клинического статуса пациента;
• Призывает поставщиков медицинских услуг предлагать диагностическое тестирование на ВИЧ пациентам с клиническими признаками, указывающими на ВИЧ-инфекцию;
• Классифицирует болезнь в прогрессирующей последовательности от наименее до наиболее тяжелой;
• Предназначен для использования со ссылкой на текущие и предыдущие клинические события, что делает его полезным для целей наблюдения [4].

Четыре клинических этапа

Система ВОЗ для взрослых разделяет пациентов на одну из четырех иерархических клинических стадий — от стадии 1 (бессимптомная) до стадии 4 (СПИД). Пациентам присваивается определенная стадия, если они демонстрируют хотя бы одно клиническое состояние в соответствии с критериями этой стадии. Пациенты остаются на более высокой стадии после того, как они выздоравливают из клинического состояния, которое поместило их в эту стадию [5].

1 этап . Бессимптомные пациенты или пациенты со стойкой генерализованной лимфаденопатией (лимфаденопатия не менее двух локализаций [не включая паховую] в течение более 6 месяцев) относятся к стадии 1, на которой они могут оставаться в течение нескольких лет [10].

2 этап . Даже на ранней стадии ВИЧ-инфекции у пациентов может проявляться несколько клинических проявлений. Клинические данные, включенные в стадию 2 (стадия с легкими симптомами), включают необъяснимую потерю веса менее 10 процентов от общей массы тела и рецидивирующие респираторные инфекции (такие как синусит, бронхит, средний отит и фарингит), а также ряд дерматологических состояний. включая обострения опоясывающего герпеса, угловой хейлит, рецидивирующие язвы в полости рта, папулезные зудящие высыпания, себорейный дерматит и грибковые инфекции ногтей [4].

3 этап . По мере прогрессирования заболевания могут появиться дополнительные клинические проявления. К категории клинической стадии 3 ВОЗ (умеренно симптоматическая стадия) относятся потеря веса более 10 процентов от общей массы тела, длительная (более 1 месяца) необъяснимая диарея, туберкулез легких и тяжелые системные бактериальные инфекции, включая пневмонию, пиелонефрит. , эмпиема, пиомиозит, менингит, инфекции костей и суставов и бактериемия. На этой стадии также могут возникать кожно-слизистые заболевания, в том числе рецидивирующий кандидоз полости рта, волосатая лейкоплакия полости рта и острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или пародонтит [4].

4 этап . Обозначение клинической стадии 4 (тяжелая симптоматическая стадия) ВОЗ включает все заболевания, определяющие СПИД. Клинические проявления болезни 4 стадии, которые позволяют поставить предположительный диагноз СПИДа только на основании клинических данных, включают синдром истощения при ВИЧ, Пневмоцистная пневмония (PCP), рецидивирующая тяжелая или радиологическая бактериальная пневмония, внелегочный туберкулез, ВИЧ-энцефалопатия, токсоплазмоз ЦНС, хронический (более 1 месяца) или оролабиальная инфекция простого герпеса, кандидоз пищевода и саркома Капоши [4]. Другие состояния, которые должны вызывать подозрение, что у пациента клиническая стадия, включают цитомегаловирусные (ЦМВ) инфекции (ЦМВ-ретинит или инфекцию органов, отличных от печени, селезенки или лимфатических узлов), внелегочный криптококкоз, диссеминированные эндемические микозы (например, кокцидиомикоз, пенициллиоз, гистоплазмоз), криптоспоридиоз, изоспориаз, диссеминированная нетуберкулезная микобактерийная инфекция, трахейная, бронхиальная или легочная кандидозная инфекция, висцеральная инфекция простого герпеса, приобретенная ВИЧ-ассоциированная ректальная фистула, церебральная или В-клеточная неходжкинская лимфома, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалия и ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия или нефропатия [4].Однако наличие этих состояний, не сопровождаемых заболеваниями, определяющими СПИД, требует проведения подтверждающего тестирования.

Эти категории относятся к взрослым и подросткам в возрасте 15 лет и старше. Для младенцев и детей младше 15 лет доступна модифицированная версия Системы клинического стадирования ВОЗ [4].

Подобно подсчету CD4 и тестированию на вирусную нагрузку, признание этих клинических результатов, включенных в систему ВОЗ, является важным методом выявления ВИЧ-инфицированных лиц с высоким риском заболеваемости и смертности.Осведомленность о естественном течении ВИЧ-инфекции позволяет принимать управленческие решения на основании клинической картины пациента. По данным ВОЗ, запущенная стадия ВИЧ / СПИДа определяется для целей эпиднадзора как любая клиническая стадия 3 или 4 стадии или любая клиническая стадия с числом CD4 более 350 на кубический мм, и эту информацию можно использовать для расчета бремя болезни и потребность в антиретровирусной терапии [4]. Убедительные доказательства подтверждают клиническую пользу антиретровирусных препаратов для взрослых с продвинутой стадией ВИЧ / СПИДа, определяемую клинически или иммунологически, при этом ВОЗ рекомендует окончательное начало антиретровирусной терапии у взрослых и подростков на клинической стадии 4, рассмотрение вопроса о начале терапии для тех, кто находится на клинической стадии 3. и использование антиретровирусных препаратов для пациентов с клинической стадией 1 или 2, только если число CD4 превышает 200 на кубический мм [4].Для пациентов, получающих антиретровирусную терапию более 24 недель, новые или повторяющиеся клинические стадии могут быть руководством к принятию решения. До 24 недель антиретровирусного лечения клинические события в значительной степени зависят от восстановления иммунитета или токсичности лечения и могут неточно отражать ухудшение иммунитета [11]. В руководствах ВОЗ сообщается, что появление новых или рецидивов клинических состояний 3 и 4 стадии ВОЗ по истечении 24 недель после начала терапии свидетельствует о неэффективности лечения [9].

Очевидно, что эпидемия ВИЧ / СПИДа имеет широкие и серьезные последствия для людей, живущих по всему миру. Население развивающихся стран особенно сильно страдает от ВИЧ-инфекции и, в то же время, часто не имеет доступа к технологическим достижениям и другим ресурсам для диагностики и оказания медицинской помощи. Стратегии скрининга, такие как Система клинической стадии ВОЗ, позволяют эффективно выявлять раннюю инфекцию и проводить агрессивное лечение, когда клиницисты обладают знаниями для их применения, и поэтому могут быть полезными инструментами для улучшения доступа к медицинской помощи и ее оказания.

Список литературы

1. Бендавид Э., Янг С.Д., Каценштейн Д.А. и др.
   Экономическая эффективность стратегий мониторинга ВИЧ в условиях ограниченных ресурсов: анализ южной части Африки.

   Arch Intern Med .

   2008; 168 (17): 1910-1918.

2. Чарльз М., Бойл Б.
   Избыток и доступ: продолжающиеся споры по поводу ВИЧ и здравоохранения в Африке. AIDS Читать .

   2002; 12 (7): 288-292.

3. Саймон Ви, Хо Д.Д., Абдул Карим К.
   Эпидемиология, патогенез, профилактика и лечение ВИЧ / СПИДа.

   Ланцет .

   2006; 368 (9534): 489-504.

4. Всемирная организация здравоохранения. Промежуточная клиническая стадия ВОЗ определений случаев ВИЧ / СПИДа и ВИЧ / СПИДа для эпиднадзора: Африканский регион.Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2005 г.

5. Маламба С.С., Морган Д., Клейтон Т. и др.
   Прогностическая ценность системы стадирования Всемирной организации здравоохранения для ВИЧ-инфекции и болезней в сельских районах Уганды.

   СПИД .

   1999; 13 (18): 2555-2562.

6. Касса Э., Ринке де Вит Т.Ф., Хайлу Э. и др.
   Оценка системы стадирования Всемирной организации здравоохранения для ВИЧ-инфекции и заболевания в Эфиопии: связь между клиническими стадиями и лабораторными маркерами. СПИД .

   1999; 13 (3): 381-389.

7. Кагаайи Дж., Макумби Ф., Накигози Дж. И др.
   ВОЗ клиническое стадирование ВИЧ или количество лимфоцитов CD4 для оценки соответствия критериям назначения антиретровирусной терапии? Оценка в сельском районе Ракаи, Уганда.

   СПИД .

   2007; 21 (9): 1208-1210.

8. Линен Л., Тай С., Де Мюнтер П. и др.Дополнительная ценность подсчета CD4 для выявления пациентов, подходящих для высокоактивной антиретровирусной терапии среди ВИЧ-положительных взрослых в Камбодже.

   J Синдр иммунодефицита Acquir .

   2006; 42 (3): 322-324.

9. Колебундерс Р., Моисей К.Р., Лоуренс Дж. И др.
   Новая модель мониторинга вирусологической эффективности антиретровирусной терапии в странах с ограниченными ресурсами.

   Ланцет Инфекция Дис . 2006; 6 (1): 53-59.

10. Департамент здравоохранения Южной Африки. Естественное течение ВИЧ-инфекции и клиническая стадия ВОЗ у взрослых. Претория, Южная Африка: Департамент здравоохранения Южной Африки.

11. Всемирная организация здравоохранения. Определения случаев ВИЧ-инфекции, разработанные ВОЗ для эпиднадзора, и пересмотренная клиническая стадия и иммунологическая классификация заболеваний, связанных с ВИЧ, у взрослых и детей. Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2007 г.

Цитата

Виртуальный наставник. 2010; 12 (3): 202-206.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2010.12.3.cprl1-1003.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Дженнифер Л.Вайнберг имеет двойную степень доктора медицины / магистра биоэтики в Пенсильванском университете в Филадельфии и получит обе степени к маю 2010 года. Она побывала в Ботсване, Таиланде, Чехии, Словакии, Турции и Хорватии для участия в международные усилия в области здравоохранения и проекты общественных работ. Она также посвятила время изучению и расширению возможностей теледерматологии в условиях ограниченных ресурсов. Вайнберг надеется интегрировать в свою карьеру свои интересы в области международного здравоохранения, биоэтики и общественного здравоохранения.

• Кэрри Л. Коварик, доктор медицины , доцент кафедры дерматологии, дерматопатологии и инфекционных болезней Пенсильванского университета в Филадельфии. Доктор Коварик проявляет особый интерес к тропической, инфекционной дерматологии и дерматологии, связанной с ВИЧ. Она возглавляет дерматологическое отделение Партнерства Ботсвана-UPenn и является основным консультантом по дерматологии Международной инициативы по борьбе со СПИДом у детей (BIPAI) в Африке.Доктор Коварик создал консультационную службу по африканской теледерматологии (africa.telederm.org), которая является результатом совместных усилий BIPAI, Американской академии дерматологии, 12 африканских стран и ряда других учреждений. Доктор Коварик начала инициативу в области глобального здравоохранения в Университете Пенсильвании, и она является директором программы Penn Dermatology Global Health.

4. Ведение туберкулеза у детей

Пройдите тест по главе до и после прочтения этой главы.

Викторина по открытию главы

Закрыть викторину

Первый раз? Бесплатная регистрация. Просто введите свой адрес электронной почты или номер мобильного телефона и придумайте пароль.

Закрыть викторину

Содержание

Цели

Когда вы завершите это задание, вы сможете:

• Приведите принципы ведения ребенка, больного туберкулезом.
• Определите, какими детьми можно заниматься дома.
• Опишите лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза.
• Объясните важность соблюдения режима лечения.
• Наблюдать за лечением ребенка.
• Клинически распознавать лекарственную устойчивость.
• Поймите роль улучшенного питания.
• Перечислите проблемы лечения сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ.

Планирование ведения ребенка с туберкулезом

4-1 Каковы принципы ведения детей с туберкулезом?

• Правильное лечение
• Хорошая приверженность
• Тщательное наблюдение
• Улучшенное питание
• Скрининг на ВИЧ

4-2 В чем разница между неосложненным и осложненным туберкулезом?

У детей в возрасте до 8 лет и с массой тела до 30 кг туберкулез классифицируется как неосложненный, осложненный или туберкулезный менингит / военный туберкулез, поскольку лечение различается для каждой из этих категорий болезней:

• Неосложненный ТБ относится к более легким формам туберкулеза у детей, не инфицированных ВИЧ. Включены легкие формы туберкулеза легких, такие как ограниченная легочная (паренхиматозная) инфекция и / или ограниченная внутригрудная лимфаденопатия, и менее тяжелые формы внелегочного туберкулеза, такие как туберкулезный лимфаденит и туберкулезный плевральный выпот.
• Напротив, осложненная ТБ включает:
  ВИЧ-инфицированные дети с любой формой легочного или внелегочного туберкулеза, кроме туберкулезного менингита и военного туберкулеза.
  Дети, не инфицированные ВИЧ, с тяжелыми формами легочного туберкулеза, особенно с обширным паренхиматозным, кавитационным или положительным по мазку туберкулезом, и внелегочным туберкулезом, за исключением легких форм туберкулеза, туберкулезного менингита и военного туберкулеза.

4-3 Следует ли лечить всех детей с туберкулезом в больнице?

Большинство ВИЧ-инфицированных детей с неосложненным туберкулезом и ВИЧ-инфицированных детей с легкими формами туберкулеза не нуждаются в госпитализации. Их можно лечить дома и лечить в местной клинике. Обычно постельный режим не требуется.

Дети с осложненным туберкулезом (тяжелый легочный и внелегочный туберкулез), милиарным туберкулезом или туберкулезным менингитом должны быть госпитализированы.

Лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза

4-4 Можно ли вылечить туберкулез у детей?

Большинство случаев лекарственно-чувствительного туберкулеза (более 90%) можно вылечить с помощью многократного медикаментозного лечения при условии соблюдения и завершения курса противотуберкулезного лечения.

Большинство больных туберкулезом излечимы.

4-5 Каковы цели лечения туберкулеза?

• Для лечения туберкулеза
• Чтобы пациент не заразил окружающих
• Для предотвращения рецидива туберкулеза
• Для предотвращения развития лекарственной устойчивости

4-6 Сколько лекарств используется для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза?

Туберкулез никогда не лечится одним лекарством. Количество используемых препаратов зависит от фазы лечения. Обычно три или четыре препарата используются вместе в течение интенсивной фазы (первые 2 месяца лечения). Во время фазы продолжения (последние 4 месяца лечения туберкулеза) обычно назначают 2 препарата.

4-7 Почему нужно более одного препарата?

Используются несколько препаратов, так как они более эффективны, чем одно лекарство. Использование нескольких лекарств увеличивает уверенность в том, что туберкулез будет излечен.

При использовании нескольких препаратов вероятность развития лекарственной устойчивости снижается.Бациллы туберкулеза быстро становятся устойчивыми, если используется только одно лекарство.

Примечание

Некоторые противотуберкулезные препараты убивают быстро размножающиеся бациллы (бактерицидные препараты), а другие убивают медленнорастущие бактерии (стерилизующие препараты).

4-8 Какие лекарства используются для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза?

Четыре наиболее часто используемых противотуберкулезных препарата, используемых для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза в детском возрасте:

• Изониазид (INH)
• Рифампицин (RIF)
• пиразинамид (PZA)
• Этамбутол (EMB)

В Южной Африке этионимид (Это) используется в сочетании с INH, RIF и PZA для лечения туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными бациллами туберкулеза, у детей младше 8 лет.

Эти препараты используются, поскольку они дешевы, эффективны и имеют мало побочных эффектов (нежелательных явлений). Обо всех нежелательных явлениях, связанных с лекарствами, следует сообщать в местные органы власти.

4-9 Какова цель интенсивной фазы лечения?

Интенсивная фаза обычно длится первые 2 месяца противотуберкулезной терапии. На этом этапе цель состоит в том, чтобы быстро убить как можно больше бацилл туберкулеза. Для достижения этого необходимо интенсивное лечение с применением ряда препаратов, обладающих высокой способностью убивать бациллы туберкулеза.Быстрое снижение количества микобактерий туберкулеза останавливает прогрессирование заболевания, снижает заразность пациентов и помогает предотвратить развитие лекарственной устойчивости.

4-10 Какова цель фазы продолжения лечения?

Эта более длительная фаза лечения необходима для того, чтобы оставшиеся бациллы туберкулеза не начали размножаться снова. Для этого нужно меньше лекарств.

4-11 Как лечить неосложненный туберкулез у детей младшего возраста?

Для детей младше 8 лет и весом до 30 кг во время интенсивной фазы (первые 2 месяца противотуберкулезного лечения) используются три препарата, а именно: INH, RIF и PZA.Затем следует фаза продолжения (последние 4 месяца противотуберкулезного лечения), в которой используются два препарата, а именно INH и RIF. Таким образом, при неосложненном туберкулезе курс лечения обычно длится шесть месяцев.

Для лечения туберкулеза необходимо многомесячное медикаментозное лечение.

4-12 Как лечится осложненный туберкулез у детей младшего возраста?

Для детей младше 8 лет и весом до 30 кг во время интенсивной фазы (первые 2 месяца противотуберкулезного лечения) используются четыре препарата, а именно: INH, RIF, PZA и EMB.Затем следует фаза продолжения (последние 4 месяца противотуберкулезного лечения), в которой используются два препарата, а именно INH и RIF. Таким образом, при осложненном туберкулезе общая продолжительность лечения обычно составляет шесть месяцев.

Примечание

Для небольшой части детей младшего возраста с ВИЧ-инфекцией 6 месяцев противотуберкулезного лечения неадекватны, поскольку у них могут оставаться признаки активного туберкулеза по истечении 6 месяцев лечения. В этой группе детей фаза продолжения часто продлевается до 7 месяцев, таким образом, общая продолжительность этой группы детей составляет 9 месяцев. ВОЗ рекомендует продлить фазу продолжения лечения туберкулеза костей суставов у детей и взрослых до 10 месяцев. Таким образом, общая продолжительность противотуберкулезного лечения для этих детей составляет 12 месяцев.

4-13 Что такое краткосрочный курс лечения?

Это современный способ лечения туберкулеза, при котором используется шестимесячный курс медикаментозного лечения. До разработки рифампицина использовались курсы от 12 до 18 месяцев. Однако эти более длительные курсы часто не соблюдались, поскольку многие пациенты не принимали лекарства регулярно или прекращали лечение слишком рано.С введением рифампицина продолжительность терапии сократилась до 9 месяцев. Однако после того, как пиразинамид был введен и объединен с изониазидом, рифампицином и / или этамбутолом в 1980-х годах, стало возможным сократить продолжительность противотуберкулезного лечения до 6 месяцев (краткосрочный курс лечения). Показатель излечимости туберкулеза повысился за счет более коротких, хорошо контролируемых курсов противотуберкулезных препаратов. Краткосрочный курс лечения более рентабелен, но требует тщательного управления.

4-14 Как рассчитываются дозы препарата для детей?

Обычно для расчета доз лекарств для детей используется масса тела (т.е. мг / кг). Когда дети реагируют на лечение и набирают вес, возможно, потребуется увеличить дозу, даже если доза на кг массы тела останется прежней.

Примечание

Дозирование противотуберкулезных препаратов можно упростить, используя таблицу диапазонов веса. Южная Африка приняла этот подход.

4-15 Как вводится изониазид?

Изониазид (INH) — отличный препарат, который принимают внутрь. Он дешев, имеет мало побочных эффектов у детей и особенно хорош для уничтожения бацилл туберкулеза во время интенсивной фазы.INH вводится в течение шестимесячного курса лечения.

Доза INH составляет 10 мг / кг / сут. Важно не использовать меньшую дозу.

Примечание

Диапазон составляет от 10 до 15 мг / кг / день, а максимальная суточная доза составляет 300 мг.

4-16 Как вводится рифампицин?

Рифампицин также очень хорошо убивает бациллы туберкулеза и используется на протяжении шестимесячного курса лечения. Его принимают внутрь и мало побочных эффектов у детей. Рифампицин окрашивает мочу в оранжевый цвет, но это безвредно.

Доза рифампицина составляет 15 мг / кг / сут.

Примечание

Диапазон составляет от 10 до 20 мг / кг / день, а максимальная суточная доза составляет 600 мг.

4-17 Как вводится пиразинамид?

Пиразинамид используется во время интенсивной фазы, чтобы помочь убить спящие бациллы туберкулеза, которые не размножаются. Его также принимают внутрь.

Примечание

Примечание. Диапазон составляет от 30 до 40 мг / кг / день, а максимальная суточная доза составляет 2000 мг.

4-18 Как вводится этамбутол?

Этамбутол применяется для лечения осложненного туберкулеза.Он используется во время интенсивной фазы для уничтожения активно размножающихся микобактерий туберкулеза и предотвращения развития устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам у пациентов с более тяжелым туберкулезом. Принимается внутрь.
Доза этамбутола составляет 20 мг / кг / сут.

Примечание

Диапазон доз этамбутола составляет от 15 до 25 мг / кг / день, а максимальная суточная доза составляет 1200 мг.

4-19 Как часто принимаются противотуберкулезные препараты от лекарственно-чувствительного ТБ?

В Южной Африке INH, рифампицин, пиразинамид и этамбутол принимают внутрь в одно и то же время один раз в день, обычно утром перед завтраком.

4-20 Как лечат туберкулезный менингит и военный туберкулез у детей раннего возраста?

В Южной Африке дети младше 8 лет и массой тела менее 30 кг с туберкулезным менингитом или военным туберкулезом лечатся четырьмя препаратами, а именно INH, RIF, PZA и этионимидом. Все четыре препарата вводятся на протяжении всего курса терапии. Продолжительность противотуберкулезного лечения составляет 6 месяцев для детей, не инфицированных ВИЧ, и 9 месяцев для детей, инфицированных ВИЧ. Эти четыре препарата вводятся в более высоких дозах, чем другие формы туберкулеза:

• Изониазид 20 мг / кг / сут (максимальная суточная доза 400 мг)
• Рифампицин 20 мг / кг / сут (максимальная суточная доза 600 мг)
• Пиразинамид 40 мг / кг / сут (максимальная суточная доза 2000 мг)
• Этионимид 20-25 мг / кг / сут (максимальная суточная доза 1000 мг).

Примечание

ВОЗ рекомендует лечить туберкулезный менингит интенсивной фазой из 4 препаратов (INH, RIF, PZA и EMB) продолжительностью 2 месяца, а затем продолжающей фазой из 2 препаратов (INH и RIF) в течение следующих 10 месяцев. В отличие от южноафриканской схемы лечения, все препараты вводятся в стандартных дозах. Большинство стран Африки к югу от Сахары используют эту схему лечения ВОЗ.

4-21 Как лекарственно-чувствительный ТБ лечат детей старшего возраста и подростков в Южной Африке?

Для детей старше 8 лет и массой тела более 30 кг применяется одна схема лечения всех форм лекарственно-чувствительного туберкулеза.Общая продолжительность терапии — 6 месяцев. Во время интенсивной фазы (первые 2 месяца противотуберкулезного лечения) используются четыре препарата: INH, RIF, PZA и EMB. Затем следует фаза продолжения, продолжительностью 4 месяца, в которой используются два препарата, а именно: INH и RIF.

4-22 Как рассчитываются дозы препарата для детей старшего возраста и подростков?

Как и у детей младшего возраста, для расчета доз лекарственного средства используется масса тела (т.е. мг / кг). Когда дети реагируют на лечение и набирают вес, возможно, потребуется увеличить дозу, даже если доза на кг массы тела останется прежней.Дозирование противотуберкулезных препаратов можно упростить, используя таблицу диапазонов веса.

Примечание

Таблицу дозирования Western Cape можно использовать для определения правильных доз для детей старшего возраста.

4-23 Чем отличается отношение к детям и взрослым?

Подход к лечению лекарственно-чувствительного туберкулеза у взрослых аналогичен подходу к лечению детей старшего возраста и подростков. Четыре препарата используются у взрослых на начальной, интенсивной фазе в два месяца. Этамбутол добавляется к INH, рифампицину и пиразинамиду.Это связано с тем, что при туберкулезе с полостями гораздо больше туберкулезных бацилл, что обычно встречается у взрослых. Поскольку молодые ВИЧ-неинфицированные дети редко имеют кариес, в интенсивной фазе обычно используются только три препарата. Как и детей, взрослых обычно лечат изониазидом и рифампицином в течение четырехмесячной фазы продолжения.

4-24 Каковы побочные эффекты лекарств, используемых для лечения восприимчивого туберкулеза?

Обычно у детей бывает мало серьезных побочных эффектов.Побочные эффекты чаще встречаются у взрослых. Органом, наиболее часто поражаемым противотуберкулезными препаратами первого ряда, является печень. Все обычно используемые препараты первого ряда могут вызывать гепатит. Нет необходимости регулярно измерять ферменты печени. Однако у пациентов с желтухой необходимо измерить ферменты печени, и все противотуберкулезные препараты следует прекратить, если уровень ферментов превышает верхний предел нормы более чем в 3 раза. Этих пациентов следует направлять для обследования и пересмотра противотуберкулезного лечения. Если во время лечения туберкулеза у ребенка развивается гепатит, необходимо искать другие распространенные причины гепатита. E.грамм. вирусный гепатит А. Могут возникать тошнота, рвота, боль в правом верхнем углу и кожная сыпь.

Примечание

INH может вызывать периферическую невропатию, но это очень редко встречается у детей, и регулярный прием пиридоксина не требуется. Гепатит выздоравливает после прекращения приема препарата, вызывающего проблему.

Лекарства, применяемые для лечения туберкулеза, могут вызывать гепатит.

4-25 Каковы преимущества комбинированных препаратов с фиксированной дозой?

Лекарства, используемые для лечения восприимчивого туберкулеза, в идеале следует давать в виде комбинированных таблеток или суспензий с фиксированной дозой.В течение некоторого времени это было возможно для детей старшего возраста и подростков с массой тела более 30 кг, а также для взрослых. У этих пациентов есть комбинированные препараты из четырех препаратов, которые включают INH, RIF PZA и EMB в одной таблетке (комбинация фиксированных препаратов), которая используется во время интенсивной фазы лечения, и двухкомпонентные препараты, содержащие как INH, так и RIF. в одной таблетке, которая используется на этапе продолжения. Ситуация с детьми младшего возраста была более сложной.

До 2019 года единственным препаратом с фиксированной дозой, который был доступен для использования у детей с массой тела менее 30 кг, была растворимая таблетка с двумя лекарствами, которая содержала равные количества INH и RIF (60/60 мг).Эта таблетка использовалась как в интенсивной, так и в продолжающейся фазе лекарственно-чувствительного туберкулеза. Все другие противотуберкулезные препараты вводили маленьким детям в Южной Африке в виде монолекарственных препаратов.

В 2020 году в Национальную программу борьбы с туберкулезом ЮАР были добавлены две новые растворимые комбинации фиксированных препаратов с улучшенным соотношением препаратов: фиксированные таблетки рифампицина, пиразинамида и изониазида (75/150/50 мг) и рифампицин и изониазид. (75/50 мг) таблетка с фиксированным лекарственным средством. Эти фиксированные комбинации препаратов были включены в таблицы дозирования противотуберкулезных препаратов для детей, что еще больше упростило лечение неосложненного туберкулеза, осложненного туберкулеза и туберкулезного менингита или милиарного туберкулеза у детей в возрасте до 8 лет в Южной Африке.

Комбинации с фиксированной дозой сокращают количество таблеток, которые необходимо принимать, и предотвращают отказ пациентов от лекарств, которые им не нравятся. В результате улучшается соблюдение режима лечения и снижается развитие лекарственной устойчивости.

Примечание

В 2009 г. ВОЗ предложила улучшенные комбинированные препараты из 2, 3 и 4 лекарств, подходящие для лечения лекарственно-чувствительного ТБ у детей младшего возраста. После продолжительной пропаганды ВОЗ объявила о выпуске фиксированных лекарственных форм с 2 лекарствами (INH и RIF) и 3 (INH, RIF и PZA), а также о новой диспергируемой таблетке этамбутола, удобной для детей.Комбинации фиксированных препаратов из двух и трех препаратов вошли в клиническую практику в Южной Африке в 2020 году.

4-26 Когда следует начинать лечение?

Когда диагноз туберкулеза подтверждается путем выявления бацилл ТБ, обычно в мокроте.

Когда анамнез, осмотр, кожная проба и рентген грудной клетки убедительно свидетельствуют о туберкулезе, даже если диагноз не может быть подтвержден путем выявления бацилл туберкулеза. Некоторым из этих детей ставят диагноз после того, как они не реагируют на лечение острой пневмонии.Поэтому некоторых детей лечат от туберкулеза без подтверждения диагноза при исследовании мокроты.
Медикаментозное лечение следует начинать, если доказан туберкулез или имеется высокое клиническое подозрение на туберкулез.

Хорошая приверженность

4-27 Что такое хорошая приверженность?

Отличное соблюдение режима лечения означает, что каждая доза лекарства принимается каждый день в правильное время. Если более 80% доз приняты правильно, соблюдение режима считается хорошим.

4-28 Почему важно придерживаться режима лечения?

• Это значительно увеличивает шанс излечения.
• Значительно снижает риск развития лекарственной устойчивости.
• Предупреждает рецидив (рецидив) туберкулеза.

Самым важным аспектом лечения ребенка с туберкулезом является обеспечение правильного и регулярного приема лекарства (каждый день, в том числе в выходные). Это часто бывает сложно, так как лекарства нужно принимать в течение многих месяцев.

Хорошее соблюдение режима лечения необходимо для излечения пациента и предотвращения лекарственной устойчивости.

4-29 Как можно улучшить соблюдение режима лечения?

• Медицинским работником, четко объясняющим, что такое туберкулез, и почему необходимо проводить лечение так долго, даже если состояние ребенка клинически улучшается
• Медицинский работник дает четкие инструкции о том, когда и как принимать лекарство
• При хорошем понимании этих инструкций ребенком и родителями
• Очень важно, чтобы персонал клиники наладил хорошие отношения с матерью и ребенком.
• С письменным планом лечения
• Поддерживая семью
• При тщательном наблюдении за соблюдением режима лечения
• С дневником лечения для записи приема лекарств
• Использование ежедневной таблетки для таблеток
• Использование «DOT»

4-30 Что такое DOT?

«DOT» означает лечение под непосредственным наблюдением. С помощью DOT какой-нибудь ответственный человек в сообществе наблюдает, как ребенок проглатывает каждую дозу противотуберкулезных препаратов. На практике это обычно делается с понедельника по пятницу, когда члены семьи следят за тем, чтобы лекарства принимались по выходным.Сотрудник DOT (сторонник лечения, прошедший обучение на местном уровне) не обязательно должен быть профессионалом в области здравоохранения и обычно не является членом семьи. Однако сотрудник службы поддержки DOT должен быть надежным и подготовленным для выполнения этой задачи. Они должны подбадривать и следить за тем, чтобы каждый препарат принимал правильную дозу. К сожалению, DOT часто не реализуется правильно.

С ДОТ ответственное лицо должно видеть, как ребенок принимает таблетки.

Примечание

В отличие от DOT, DOTS (лечение под непосредственным наблюдением, краткосрочный курс) — это стратегия, которая состоит из пяти элементов: политическая приверженность, ДНК ТБ или посевная диагностика, регулярная поставка лекарств, наблюдение за лечением, а также учет и отчетность.DOT — это только надзорная часть.

4-31 Каковы преимущества DOT?

DOT обеспечивает хорошее соблюдение режима лечения без необходимости посещения клиники для приема каждой дозы. При правильном применении ДОТ частота неудач лечения значительно снижается, и более 90% детей должны быть излечены. Широкая общественность может сыграть важную роль в борьбе с туберкулезом, поддерживая DOT. ДОТ — ключевой фактор в достижении высоких показателей излечения и снижении риска лекарственной устойчивости.

Успех лечения зависит от хорошей поддержки.

Примечание

Показатель излечения от ТБ без ДОТ в бедных странах может составлять всего 40%.

Мониторинг лечения

4-32 Как контролируется лечение?

Ребенок должен находиться под тщательным наблюдением в лечебной клинике (в идеале — в поликлинике рядом с семейным домом). У каждого ребенка должен быть лечебный лист, в котором записывается каждое посещение. Необходимо отметить клиническое состояние ребенка, вес, принятые лекарства и любые выявленные проблемы.Необходимо тщательно записать дату следующего приема. Если ребенок не явится в этот день, с семьей необходимо связаться по телефону или обратиться к медработнику по месту жительства. Важно знать, когда ребенок пропускает прием в клинику.

4-33 Как контролируется реакция на лечение?

После того, как ребенок прошел курс лечения тройными или четырьмя лекарствами в течение нескольких недель, признаки и симптомы должны постепенно улучшаться, и ребенок должен начать чувствовать себя хорошо и набирать вес.Самый надежный признак хорошего ответа на лечение — исчезновение симптомов и увеличение веса.

После начала лечения ребенка следует осматривать каждые две недели в течение первого месяца, а затем ежемесячно до конца лечения. Ребенка следует взвешивать при каждом посещении. По мере прибавки в весе необходимо корректировать дозировку препарата.

У детей с туберкулезом с положительным мазком мокроты образец мокроты для исследования мазка собирается в конце интенсивной фазы через два месяца.Он должен быть отрицательным на бациллы ТБ. К концу лечения снова берут образцы мокроты. Если мазок мокроты или посев остаются положительными, необходимо провести тест на лекарственную чувствительность, чтобы исключить лекарственную устойчивость.

Определенное улучшение на рентгенограмме грудной клетки можно увидеть на ранних стадиях инфекции через месяц. Однако для улучшения рентгенологических изменений может потребоваться несколько месяцев. Поэтому рентгеновские лучи обычно не используются, чтобы определить, реагирует ли ребенок на лечение.

4-34 Каковы наиболее частые причины неэффективности лечения туберкулеза?

• Несоблюдение предписанного приема лекарства (несоблюдение режима лечения).Если несколько раз пропустить дозы лекарств, туберкулез не будет излечен и может развиться лекарственная устойчивость.
• Если лечение будет прекращено слишком рано, туберкулез может вернуться (рецидив). Во многих бедных странах больные туберкулезом обычно не проходят полный курс лечения. Когда они снова почувствуют себя хорошо, они прекращают прием лекарств. В результате происходит рецидив туберкулеза, развивается лекарственная устойчивость, и многие люди умирают от туберкулеза.
• Ребенок ВИЧ-инфицирован и не получает антиретровирусного лечения.У детей с ВИЧ-инфекцией ответ на противотуберкулезное лечение обычно хороший.
• Туберкулез, вызванный туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.

Лечение туберкулеза сложно, так как оно длительное и требует хорошей приверженности.

Туберкулез с лекарственной устойчивостью

4-35 Что такое лекарственно-устойчивый туберкулез?

Это туберкулез, при котором бациллы ТБ устойчивы к одному или нескольким основным препаратам первого ряда (INH, RIF, PZA или EMB) или второго ряда (фторхинолоны или инъекционные препараты).Туберкулез с лекарственной устойчивостью может развиться, если устойчивые бациллы туберкулеза передаются от человека (контакт) с существующим лекарственно-устойчивым туберкулезом неинфицированному ребенку или взрослому. Это называется первичным или переданным сопротивлением. В качестве альтернативы лекарственно-устойчивый ТБ может развиться у ребенка или взрослого во время курса лекарственно-чувствительного ТБ, главным образом из-за плохого соблюдения режима лечения. Это называется вторичным или приобретенным сопротивлением. Передаваемая лекарственная устойчивость у детей встречается чаще, чем приобретенная.

4-36 Каковы причины приобретенной лекарственной устойчивости?

Эти пациенты не обладают лекарственной устойчивостью на момент начала противотуберкулезного лечения. Развивается в процессе лечения в основном из-за несоблюдения режима лечения по причине:

• Недостаточное обучение пациентов важности соблюдения режима лечения
• Непонимание важности завершения полного курса лечения, даже если пациент чувствует себя намного лучше
• Плохая поддержка (отказ DOT)
• Недостаток лекарств (в поликлинике нет лекарств)
• Побочные эффекты, ведущие к плохой приверженности или прекращению приема одного препарата
• Плохое наблюдение за пациентами, находящимися на лечении

Все эти факторы связаны с неадекватным уходом за больными туберкулезом.Таким образом, плохое лечение туберкулеза в обществе является основной причиной приобретенной лекарственной устойчивости. Устойчивость к лекарствам вызвана плохим лечением туберкулеза.

Приобретенная лекарственная устойчивость вызвана плохим лечением туберкулеза

Примечание

Хотя плохое соблюдение режима лечения и программные недостатки считаются основными причинами появления лекарственно-устойчивого туберкулеза, становится очевидным, что другие факторы играют роль в развитии приобретенной лекарственной устойчивости, например, изменение концентрации и распределения противотуберкулезных препаратов в организм (из-за генетического влияния) и недостаточное проникновение противотуберкулезных препаратов в очаги ТБ.

4-37 Как классифицируется лекарственно-устойчивый туберкулез?

Устойчивость к одному противотуберкулезному препарату называется монорезистентным туберкулезом. Монорезистентный к изониазиду туберкулез является наиболее распространенной формой лекарственно-устойчивого туберкулеза. Монорезистентный к рифампицину ТБ (РУ-ТБ) — еще одна важная форма монорезистентного ТБ.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) определяется как устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину, при которой лечение лекарственно-чувствительного ТБ не излечивает пациента.

Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) — это МЛУ-ТБ, который также устойчив к любому фторхинолону (например, левофлоксацину и моксифлоксацину) и по крайней мере к одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (амикацин, канамицин и капреомицин).

Примечание

Термин туберкулез с пре-экстенсивной лекарственной устойчивостью (пре-ШЛУ-ТБ) также используется в клинической практике. В нем описывается МЛУ-ТБ, который, кроме того, устойчив к фторхинолонам или инъекционным препаратам второго ряда (амикацин, канамицин и / или капреомицин), но не к обоим.

4-38 Насколько важен туберкулез с лекарственной устойчивостью?

Туберкулез с лекарственной устойчивостью — серьезная глобальная проблема общественного здравоохранения. Подсчитано, что от 15 до 20% всех случаев ТБ во всем мире устойчивы как минимум к одному из основных противотуберкулезных препаратов первого или второго ряда. INH-монорезистентный ТБ присутствует примерно в 10% всех случаев ТБ, и еще 5% всех пациентов с ТБ имеют либо МЛУ / РУ-ТБ, либо ШЛУ-ТБ. Прогрессу в борьбе с туберкулезом в некоторых частях мира сейчас угрожает нарастающий кризис лекарственной устойчивости.

Примечание

В 2019 году в Южной Африке было 14000 лабораторно подтвержденных случаев МЛУ-ТБ или туберкулеза с устойчивостью к рифампицину (МЛУ / РУ-ТБ). Хотя на МЛУ / РУ-ТБ, включая ШЛУ-ТБ, приходится 5% случаев ТБ в Южной Африке, на него расходуется треть всех ресурсов и средств, используемых в программе борьбы с туберкулезом.

4-39 Как диагностируется лекарственная устойчивость у детей?

1. Устойчивость к рифампицину можно диагностировать с помощью теста Xpert MTB / RIF ultra. Кроме того, лабораторное тестирование бацилл ТБ у пациента с устойчивостью к рифампицину позволит определить, есть ли у пациента МЛУ или ШЛУ-ТБ.
2. Бациллы ТБ, полученные из мокроты или другого образца, могут быть протестированы в лаборатории на лекарственную устойчивость. Если выявлена ​​лекарственная устойчивость, лабораторное тестирование позволит установить наличие монорезистентного ТБ, МЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ.
3. Лекарственно-устойчивый туберкулез следует заподозрить у детей, если они контактируют со взрослым или ребенком старшего возраста / подростком, страдающим лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. Если ребенок находится в контакте с лекарственно-устойчивым туберкулезом и имеет клинические, радиологические и / или свидетельства Манту активного туберкулеза, результаты Xpert MTB / RIF ultra и посев на ТБ часто бывают отрицательными, поскольку у детей часто встречается паучибациллярный ТБ.Однако эти дети должны получать лечение от лекарственно-устойчивого туберкулеза в соответствии с результатами теста на лекарственную устойчивость при контакте взрослых и подростков.
4. Туберкулез с лекарственной устойчивостью также следует рассматривать у детей с туберкулезом, которые не реагируют на лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза, несмотря на хорошую приверженность.

4-40 Как ведется лечение пациентов с лекарственной устойчивостью?

Их должны лечить в специальных противотуберкулезных отделениях или клиниках врачи, имеющие опыт ухода за этими пациентами.Существует несколько классов противотуберкулезных препаратов, которые используются для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Многие из этих препаратов очень дороги и имеют больше побочных эффектов, чем противотуберкулезные препараты, используемые для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза. Продолжительность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза зависит от типа лекарственной устойчивости, но составляет от 6 до 9 месяцев для монорезистентного к изониазиду ТБ, от 9 до 11 месяцев или более для МЛУ / РУ-ТБ и от 18 до 20 месяцев и более для МЛУ. / РР-ТБ с устойчивостью к фторхинолонам.Многих пациентов с МЛУ / РУ-ТБ можно успешно лечить с помощью высокоэффективных безинъекционных схем лечения продолжительностью от 9 до 11 месяцев.

Примечание

Схемы лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза различаются в зависимости от типа лекарственно-устойчивого туберкулеза и включают:

1. Бедаквилин
2. Левофлоксацин или моксифлоксацин
3. Линезолид, клофазимин, теризидон
4. Деламанид, пара-аминосалициловая кислота
5. PZA, этамбутол, этионимид
6. Высокодозный INH
7. Меропенем плюс амоксициллин-клавулановая кислота
8. Препараты для инъекций, такие как амикацин

4-41 Каковы исходы лекарственно-устойчивого туберкулеза?

Исход туберкулеза с монорезистентным изониазидом аналогичен исходу лекарственно-чувствительного туберкулеза.Общий показатель успешности лечения МЛУ / РУ-ТБ по схеме, содержащей полностью пероральный бедаквилин, в настоящее время в Южной Африке составляет 73%. Однако у детей, получавших лечение от МЛУ / РУ-ТБ, более благоприятный ответ: более 80% из них достигают хороших результатов.

Примечание

До 25% детей, получавших лечение от МЛУ / РУ-ТБ инъекционным препаратом, разовьются потерей слуха. Чтобы предотвратить это осложнение, Южная Африка ввела пероральное (без инъекций) лечение большинства случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Лечение сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ

4-42 Какая связь между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией?

Часто и ТБ, и ВИЧ-инфекция возникают одновременно. Риск заболеть туберкулезом у детей, инфицированных ВИЧ, во много раз выше, особенно если они не получают антиретровирусное лечение. В одном южноафриканском исследовании детей в возрасте до одного года риск заражения туберкулезом, подтвержденным культурой, был в 24 раза выше у ВИЧ-инфицированных младенцев по сравнению с неинфицированными детьми того же возраста.

Туберкулез протекает тяжелее у детей с иммунной системой, ослабленной ВИЧ-инфекцией. Дети с ВИЧ-инфекцией также с большей вероятностью заболеют туберкулезом, если они инфицированы бациллами туберкулеза.

В свою очередь, туберкулез ускоряет прогрессирование от бессимптомной ВИЧ-инфекции до тяжелого клинического заболевания.

Следовательно, все дети с туберкулезом должны проходить обследование на ВИЧ-инфекцию.

4-43 Когда туберкулез проявляется у ВИЧ-инфицированных детей?

У детей может быть диагностирован туберкулез одновременно с диагностированием ВИЧ-инфекции.Это обычный сценарий. В качестве альтернативы туберкулез может развиться у ВИЧ-инфицированных детей, которые уже получают антиретровирусное лечение.

Примечание

Антиретровирусное лечение значительно снижает риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей. Таким образом, заболеваемость туберкулезом у детей, получающих АРТ, ниже, чем у ВИЧ-инфицированных детей, которые не получали АРТ.

4-44 Как лечат туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей?

Если дети, больные туберкулезом, также инфицированы ВИЧ, необходимо лечить обе инфекции.Это должно осуществляться в клинике, имеющей опыт и знания в области лечения детей с сочетанной инфекцией ТБ и ВИЧ. В качестве альтернативы следует проконсультироваться с опытным врачом, который поможет вам в ведении пациента.

• Лечение туберкулеза всегда имеет приоритетное значение у ВИЧ-инфицированных детей. Противотуберкулезное лечение следует начинать, как только будет установлен диагноз туберкулеза.
• У детей, у которых диагноз ВИЧ-инфекции ставится одновременно с диагнозом туберкулеза, противотуберкулезное лечение следует начинать как можно скорее, а антиретровирусное лечение — в течение 8 недель после начала противотуберкулезного лечения.
• Для детей с тяжелой иммуносупрессией (CD4 200 или меньше клеток / мкл или ниже 15%) антиретровирусное лечение в идеале должно начинаться в течение 2 недель после начала противотуберкулезного лечения.
• У ВИЧ-инфицированных детей с туберкулезным менингитом антиретровирусное лечение следует отложить на срок от 4 до 8 недель после начала противотуберкулезного лечения. Схема антиретровирусного лечения может потребовать корректировки, чтобы преодолеть действие рифампицина на метаболизм антиретровирусных препаратов.
• Для ВИЧ-инфицированных детей, у которых во время антиретровирусного лечения развивается туберкулез, противотуберкулезное лечение следует начинать как можно скорее.Схема антиретровирусного лечения может потребовать корректировки, чтобы преодолеть действие рифампицина на метаболизм антиретровирусных препаратов.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей необходимо лечить как можно скорее

4-45 Как ВИЧ-инфекция может помешать медикаментозному лечению туберкулеза?

Может существовать взаимодействие между лекарствами, используемыми для лечения туберкулеза, и лекарствами, используемыми для лечения ВИЧ-инфекции. Приверженность к лечению также может быть низкой, поскольку необходимо принимать большее количество лекарств, в то время как риск побочных эффектов некоторых противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов возрастает при одновременном применении обоих.

Рифампицин значительно снижает уровень некоторых антиретровирусных препаратов в крови, особенно невирапина, ингибиторов протеазы, таких как лопинавир, и ингибиторов интегразы, таких как долутегравир, что требует корректировки схемы антиретровирусного лечения. Хотя рифампицин снижает уровень эфавиренца в крови, его воздействие является умеренным, поэтому коррекция дозы не требуется для пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, содержащую эфавиренц. Рифампицин может также влиять на метаболизм у детей, получающих антиретровирусную терапию 3 ^rd .

Рифампицин снижает уровень невирапина, ингибиторов протеазы и интегразы в крови

4-46 Какие изменения в антиретровирусных препаратах могут потребоваться при назначении рифампицина?

• Если используется эфавиренц, никаких изменений не требуется.
• Если невирапин назначается младенцу, обсудите антиретровирусное лечение с опытным врачом. Если невирапин назначается ребенку старше 3 лет, его следует заменить эфавиренцем, на который рифампицин меньше влияет.
• Если используется лопинавир / ритонавир, его следует усилить дополнительным ритонавиром для поддержания адекватного уровня в крови.
• Если долутегравир используется у детей или подростков, частоту дозирования следует увеличить с ежедневного до двухразового приема, чтобы преодолеть эффект одновременного приема рифампицина.
• Если ребенок находится на линии 3 ^rd или на вспомогательной схеме антиретровирусного лечения, следует проконсультироваться с опытным клиницистом, который поможет вам в ведении пациента.
• Эти решения должен принимать опытный врач. Невыполнение этих изменений может привести к лекарственной устойчивости и неэффективности антиретровирусного лечения.

Таблица 4-1. Доза ритонавира для повышения дозы лопинавира / ритонавира у детей, которые также получают рифампицин.

4-47 Что такое воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)?

Это неожиданное клиническое ухудшение состояния пациента, которому улучшалось лечение антиретровирусными препаратами. Когда иммунная система начинает восстанавливаться, в организме может возникнуть воспалительная реакция на бациллы туберкулеза, что приведет к ВСВИ.Возможны два типа TB-IRIS:

1. Парадоксальный ВСВИ, при котором новые или усугубляющиеся проявления ТБ развиваются обычно в течение 2–3 месяцев после начала антиретровирусной терапии у ребенка с сочетанной инфекцией ВИЧ-ТБ, который уже находится на лечении от ТБ.
2. Разоблачение ВСВИ, при котором у ВИЧ-инфицированного ребенка с бессимптомным нелеченным ТБ появляются новые симптомы ТБ, как правило, в течение 2–3 месяцев после начала антиретровирусной терапии.

Парадоксальный ТБ-ВСВИ встречается чаще. Период наибольшего риска развития ТБ-ВСВИ — первые 100 дней после начала антиретровирусного лечения.

Общими признаками ТБ-ВСВИ являются необъяснимая лихорадка, увеличение лимфатических узлов и новое или обострение легочной болезни. Новые или ухудшающиеся абдоминальные симптомы могут возникать у детей с абдоминальным туберкулезом, а новые или ухудшающиеся неврологические симптомы могут возникать при TBM-IRIS. Этих детей необходимо направлять в учреждения, имеющие опыт лечения детей с сочетанной инфекцией ТБ и ВИЧ, поскольку диагностика может быть затруднена, а другие причины ухудшения состояния, такие как лекарственная устойчивость, должны быть исключены.

ВСВИ из-за предыдущей иммунизации БЦЖ может также возникнуть после начала антиретровирусной терапии у младенцев.

Лечение стероидами

4-48 Когда терапия глюкокортикостероидами используется при лечении туберкулеза?

Пероральная стероидная терапия должна быть добавлена ​​к противотуберкулезной терапии у детей с туберкулезным менингитом, туберкулезным перикардитом, когда увеличенные лимфатические узлы закупоривают дыхательные пути (это подтверждается рентгенологическим исследованием грудной клетки), а также у тяжелобольных детей с диссеминированным или военным туберкулезом. Оральная стероидная терапия также применяется при лечении детей с тяжелыми формами ТБ-ВСВИ.

4-49 Как проводится пероральная стероидная терапия?

Преднизон или преднизолон назначают в дозе 2 мг / кг / сут в течение 4 недель (максимальная суточная доза составляет 60 мг).После этого стероидная терапия снижается и прекращается еще на 2 недели.

Полноценное питание

4-50 Почему правильное питание важно для детей, больных туберкулезом?

• Поскольку недоедание и туберкулез идут «рука об руку», большинство детей с туберкулезом имеют недостаточный вес.
• Дети, страдающие от недоедания и неправильно питающиеся, имеют ослабленную иммунную систему и подвергаются высокому риску развития туберкулеза.
• Туберкулез приводит к плохому аппетиту, нарушению нормального роста и потере веса, что приводит к недоеданию.
• Бедность и перенаселенность — общие факторы как недоедания, так и туберкулеза.

Поэтому важно улучшить питание всех детей, чтобы защитить их от туберкулеза и улучшить питание детей, больных туберкулезом.

Недоедание и туберкулез часто встречаются вместе.

4-51 Как можно оценить питание детей?

Взвешивание — лучший метод проверки детей на недоедание.Все дети с массой тела ниже нормы для их возраста подвержены высокому риску недоедания.

Вес детей, больных туберкулезом, необходимо регулярно регистрировать и наносить на диаграмму зависимости веса от возраста. Буклет «Дорога к здоровью» следует использовать для детей младше пяти лет. Набор веса — важный признак того, что ребенок реагирует на противотуберкулезное лечение.

График веса — важный способ оценить реакцию ребенка на лечение.

4-52 Как можно улучшить питание?

За счет улучшения питания ребенка.Растительное масло добавит энергии еде, а сухое молоко или бобы добавят белка.

Как только аппетит вернется, количество еды, съедаемой каждый день, нужно будет увеличить. Может потребоваться финансовая помощь (например, пособие на ребенка) или продуктовые передачи.

4-53 Когда рекомендуется прием пиридоксина?

Дополнительный пиридоксин рекомендован детям, получающим лечение от лекарственно-чувствительного туберкулеза, если они недоедают, ВИЧ-инфицированы или беременны подросткам.Дополнительный пиридоксин также рекомендуется всем детям, получающим лечение от лекарственно-устойчивого туберкулеза.

4-54 Как вводится пиридоксин?

Для детей с лекарственно-чувствительным туберкулезом доза пиридоксина составляет 12,5 мг (полтаблетки) в сутки. Для детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом рекомендуемая доза составляет 25 мг / день пиридоксина для детей младше 5 лет и 50 мг / день для детей старше 5 лет.

Пример из практики 1

Мальчику шести лет поставлен диагноз неосложненный туберкулез легких, он находится на наблюдении в районной больнице.Его тест на ВИЧ отрицательный. Его родителям сказали, что ему нужно будет принимать лекарства каждый день в течение шести месяцев. Их беспокоит, что туберкулез невозможно вылечить.

1. Можно ли вылечить неосложненный туберкулез легких?

Есть отличный шанс, что он выздоровеет, если будет хорошо соблюдать режим лечения.

2. Какие лекарства нужно использовать для лечения этого мальчика?

Он должен получать терапию первой линии рифампицином, INH и пиразинамидом в течение двух месяцев, а затем только рифампицином и INH в течение следующих четырех месяцев.Это называется краткосрочным курсом лечения. Первые два месяца лечения называются интенсивной фазой, а последние четыре месяца — фазой продолжения.

3. Почему его не лечат только рифампицином?

Потому что бациллы туберкулеза становятся устойчивыми к лечению, если используется только одно лекарство. Вот почему два или три препарата во время фазы интенсивной терапии или два препарата во время фазы продолжения всегда используются вместе в качестве комбинированного лечения.

4.Как часто нужно принимать препараты?

Лучше всего, если препараты будут приниматься один раз в день, обычно во время завтрака.

5. Распространены ли побочные эффекты препаратов?

У детей обычно отсутствуют или проявляются лишь легкие побочные эффекты по отношению к препаратам первой линии, применяемым для лечения туберкулеза.

6. Как рассчитываются дозы препаратов?

Для расчета суточной дозы используется масса тела ребенка. По мере того, как ребенок поправляется и набирает вес, суточную дозу, возможно, придется увеличить.

Пример 2

Семимесячный ребенок поступил в больницу с туберкулезным менингитом. У одного из старших детей в семье также обнаружен туберкулез. Мать спрашивает, можно ли лечить ребенка дома, так как до больницы далеко.

1. Какие препараты используются для лечения туберкулезного менингита?

В Южной Африке изониазид (INH), рифампицин (RIF), пиразинамид (PZA) плюс этионамид используются в комбинации. Выбран этионимид, поскольку он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.Продолжительность лечения составляет от шести до девяти месяцев.

2. Какие противотуберкулезные препараты используются для лечения тяжелого туберкулеза легких?

Во время интенсивной фазы используются изониазид (INH), рифампицин (RIF), пиразинамид (PZA) плюс этамбутол (EMB). Интенсивная фаза длится 2 месяца, за ней следует 4-месячная фаза продолжения, в которой INH и RIF используются в комбинации.

3. Применяется ли стрептомицин у детей с осложненным туберкулезом?

Нет, так как это болезненная инъекция, которую нужно делать ежедневно, и она имеет серьезные побочные эффекты.Иглы и шприцы дорогие и при повторном использовании могут распространять ВИЧ.

4. Следует ли начинать лечение, если нельзя поставить точный диагноз туберкулеза?

Если есть серьезные клинические подозрения на туберкулез, но туберкулезные бациллы не могут быть идентифицированы, например, в мокроте, следует начать лечение.

5. Можно ли вылечить этого младенца с туберкулезным менингитом в домашних условиях?

Пока ребенок остается в тяжелом состоянии, необходимо лечить его в больнице.В случае выписки домой важно, чтобы лечение строго контролировалось, поскольку перерыв в лечении может привести к смерти или серьезному неврологическому повреждению.

6. На какие еще инфекции необходимо всегда проводить скрининг детей, больных туберкулезом?

ВИЧ.

Пример использования 3

Подросток с туберкулезом легких направлен в больницу, так как после шести недель лечения состояние ее здоровья не улучшилось. Домашние условия плохие, и она признается, что часто не принимает лекарства.Ее семья всегда ссорится и не хочет помогать ей с лечением.

1. Почему она не реагирует на лечение?

Плохое соблюдение режима лечения. Неполный ежедневный прием лекарств — частая причина неудач лечения. Отсутствие поддержки со стороны семьи — серьезная проблема при лечении детских болезней, таких как туберкулез.

2. Как исправить эту проблему?

Используя DOT (лечение под непосредственным наблюдением). Лицо, поддерживающее лечение, должно поддерживать ее ежедневный прием лекарств, при этом ей необходимо объяснять важность хорошего соблюдения режима лечения.Обученные члены сообщества могут стать сторонниками DOT.

3. Какие еще шаги можно предпринять для улучшения приверженности?

Письменный план лечения, дневник лечения и коробка для таблеток должны помочь улучшить приверженность. Также очень важна поддержка со стороны персонала клиники.

4. Какие еще проблемы могут возникнуть из-за плохого соблюдения режима лечения?

Лекарственная устойчивость к препаратам первой линии.

5. Что такое множественная лекарственная устойчивость?

Устойчивость как минимум к рифампицину и INH.Это стало серьезной проблемой в Южной Африке.

Шесть самых важных «полезных» сообщений

1. Неосложненный туберкулез у детей, не инфицированных ВИЧ, лечат тремя препаратами первого ряда во время интенсивной фазы.
2. Хорошее соблюдение режима лечения необходимо для лечения туберкулеза.
3. Хороший аппетит и прибавка в весе — ранние индикаторы реакции на лечение
4. Правильное питание — важная часть ведения детей, больных туберкулезом.
5. Плохой ответ на лечение, несмотря на хорошую приверженность, предполагает множественную лекарственную устойчивость.
6. Подозрение на лекарственную устойчивость, если ребенок контактировал со взрослым, страдающим лекарственно-устойчивым туберкулезом легких.

Хронология — предупреждение о ТБ