Удаление аппендицита послеоперационный период: Реабилитация после аппендицита: рекомендации, режим

<НАЗАД: CD-ROM Основное содержание | Показано содержание ресурса:

ГЛАВА
10. Послеоперационный уход за кардиохирургическим пациентом.

Рассел П. Вода и Роберт Э.Михлер

Планирование послеоперационного ведения кардиохирургического пациента начинается до операции. Это становится все более важным в эпоху инициатив быстрого отслеживания и экономии затрат. Разработка стратегий максимального использования послеоперационных ресурсов представляет собой постоянно растущую проблему. Цель этой главы — описать многие из послеоперационных проблем, которые необходимо учитывать при уходе за кардиохирургическим пациентом.

1. Переход из операционной в отделение интенсивной терапии
   1. Общие принципы
      1. Завершение хирургической процедуры начинает процесс подготовки к переходу из операционной в зону послеоперационного восстановления.Это может быть представлено переводом в отделение интенсивной терапии (ОИТ) или в отделение восстановления средней степени остроты зрения в зависимости от местного стиля практики. Переходный период из операционной — это время, когда анестезиолог должен уделять особое внимание деталям. Одновременно необходимо учитывать множество факторов.
      2. Гемодинамический мониторинг должен выполняться постоянно. Особое внимание следует уделять системному артериальному давлению и статусу внутрисосудистого объема.
      3. Обеспечение проходимости дыхательных путей должно быть главным приоритетом, поскольку необходимо уделять особое внимание проходимости эндотрахеальной трубки и безопасности, если пациент остается интубированным. Если в конце операции пациента экстубируют, необходимо уделять пристальное внимание анатомическим дыхательным путям пациента.
      4. Также необходимо оценить адекватность вентиляции. Это может быть сделано путем обеспечения адекватной вентиляции с положительным давлением или путем обеспечения способности пациента самопроизвольно поддерживать адекватный дыхательный объем и частоту дыхания.Также необходимо обратить внимание на состояние любых дренажных трубок, чтобы гарантировать правильное функционирование, чтобы избежать пневмоторакса и быть в курсе любого продолжающегося кровотечения.
   2. Процесс транспортировки
      1. Процесс транспортировки начинается с наличия запланированной системы для обеспечения безопасной и эффективной транспортировки при поддержании постоянного состояния мониторинга и бдительности. Транспортировка не должна происходить случайным образом, а должна быть разработана обычная эффективная система.Petre et al. [ 1 ] описал эффективный, хорошо организованный способ транспортировки. Их система потребовала модификации операционной и отделения интенсивной терапии, чтобы создать транспортную технику, которая позволила бы непрерывный гемодинамический мониторинг и непрерывные внутривенные инфузии. Они указали, что время транспортировки может варьироваться от нескольких минут до значительно большего, в зависимости от близости операционных помещений к месту восстановления.
      2. Транспортировка в отделение интенсивной терапии
         1. Транспортировка пациента начинается с перемещения пациента от операционного стола к транспортной кровати.Движение может вызвать гемодинамическую нестабильность, так как может происходить отток жидкости или развиваться аритмия. Наличие быстрого доступа к отверстию для внутривенной инфузии большого диаметра и к любым текущим или непрерывным вливаниям лекарств имеет решающее значение для безопасного управления этим периодом и способности быстро реагировать.
         2. Провайдер анестезии должен обеспечить адекватный дополнительный кислород и адекватную вентиляцию во время транспортировки. Smith и Crul [ 2 ] продемонстрировали, что послеоперационные пациенты, перевозимые без дополнительного кислорода, имели высокую частоту ранней послеоперационной гипоксии во время транспортировки.Они приписали гипоксические явления несоответствию вентиляции и перфузии, которое может быть результатом зависимого ателектаза. В случае предтранспортной экстубации необходимо также учитывать возможность гиповентиляции из-за остаточных эффектов анестетиков или нервно-мышечных блокаторов.
         3. Вентиляция может быть обеспечена во время транспортировки интубированного пациента с помощью устройства маски с клапаном-мешком или транспортного вентилятора. Несколько компаний разработали компактные аппараты ИВЛ, которые можно использовать во время транспортировки, чтобы обеспечить соответствующую вентиляцию с положительным давлением и, при необходимости, соответствующее значение положительного давления в конце выдоха (PEEP).Другие аппараты ИВЛ, предназначенные для использования в послеоперационном периоде, имеют системы резервного питания от батарей, которые можно использовать для транспортировки. Портативные вентиляторы могут быть очень эффективными, но могут быть громоздкими с учетом всех компонентов, которые используются в процессе транспортировки. Если маска с клапаном-мешком используется для транспортировки, необходимо убедиться, что она прикреплена к источнику кислорода, чтобы обеспечить повышенную фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе (Fio ₂ ), чтобы предотвратить возможность гипоксии.Многие системы клапан-мешок также могут быть модифицированы для обеспечения ПДКВ во время транспортировки, но следует уделять особое внимание тому факту, что ПДКВ снижает преднагрузку сердца и может угнетать сердечную функцию. Пациенты с экстубированными сердечными заболеваниями должны получать дополнительный кислород через маску или назальную канюлю во время транспортировки. Адекватность вентиляции можно контролировать с помощью прекардиального или пищеводного стетоскопа и путем прямого наблюдения за адекватным подъемом грудной клетки и проходимостью дыхательных путей. Адекватность оксигенации следует контролировать с помощью переносного пульсоксиметра, в идеале такого, который относительно устойчив к артефактам движения.
         4. Гемодинамический мониторинг должен быть непрерывным и видимым для транспортной бригады и нарколога. Были разработаны системы, которые могут перемещать кабели и датчики к транспортной платформе, чтобы обеспечить непрерывный мониторинг. Некоторые коммерческие системы позволяют переносить кабели и датчики на мониторы в зоне восстановления, тем самым обеспечивая преимущество непрерывного мониторинга на протяжении всего процесса транспортировки.
         5. Непрерывные инфузии лекарств и жидкостей необходимо поддерживать во время транспортировки.Из-за часто изменяющихся периодов времени транспортировки между локациями прекращение инфузий лекарств кажется неосмотрительным. Выбор и покупка инфузионных устройств, которые являются компактными и имеют достаточный срок службы батареи, имеют важное значение, поскольку количество оборудования, которое может потребоваться для транспортировки кардиологического пациента, может быть чрезмерным. Если состояние пациента стабильно, может быть разумным прекратить одну или несколько внутривенных инфузий после их промывания, чтобы уменьшить «беспорядок при транспортировке», обеспечивая при этом непрерывный доступ по крайней мере к одной внутривенной канюле или порту большого диаметра.

            Другие переменные, которые необходимо учитывать во время транспортировки, зависят от оперативного вмешательства. Пациенты могут быть подключены к кардиостимуляторам, внутриаортальным баллонным насосам (IABP), вспомогательным устройствам для желудочков, оксиду азота и нескольким дренажным трубкам, что требует особого внимания к каждому устройству для обеспечения его функционирования и доступности. Правильное планирование требует распределения обязанностей между транспортной командой, чтобы определить, кто за какое устройство отвечает, чтобы ни одно не было упущено из виду, или чтобы ни один человек не мог управлять больше, чем это возможно.Сотрудничество хирургов, перфузиологов, респираторных терапевтов и медсестер под руководством провайдера анестезии облегчает этот процесс и приводит к плавному процессу транспортировки.

   3. Передача медицинской помощи персоналу интенсивной терапии. Передача ухода за кардиологическим больным персоналу интенсивной терапии должна выполняться упорядоченно и методично. По прибытии в зону восстановления важно, чтобы провайдер анестезии указал медсестру, которая возьмет на себя ответственность за пациента и руководит передачей оборудования и информации.Когда разработана бесперебойная система, передача может быть плавной и без происшествий. Если все мониторы и инфузии необходимо отключить, а затем снова подключить, этот период может несколько дестабилизировать. Особое внимание следует уделять приоритетным задачам, таким как подключение аппарата ИВЛ, непрерывная электрокардиограмма (ЭКГ) и мониторинг артериального давления, при этом откладывая немедленное вмешательство персонала и клинические вопросы (например, забор крови для лабораторных исследований) на более подходящее время. Хирургическая бригада должна предоставить переходную информацию о пациенте.
2. Период раннего отделения интенсивной терапии
   1. Первоначальный осмотр пациента
      1. Первоначальный осмотр пациента по прибытии в зону восстановления включает анамнез пациента с такой информацией, как возраст, рост, вес, ранее существовавшие заболевания, список предоперационных лекарств и обзор последних лабораторных данных (с особым акцентом на калий и гематокрит).Отчет должен включать подробный обзор сердечного статуса пациента, включая желудочковую дисфункцию, клапанные пороки, анатомию коронарных сосудов и детали хирургической процедуры.
      2. Должен быть представлен обзор анестетиков , который будет включать типы и расположение внутривенных катетеров и инвазивных мониторов, а также любые осложнения, которые произошли во время их установки. Следует обсудить краткое описание используемой анестезиологической техники, чтобы помочь спланировать плавное прорастание.Следует сообщить о посткардиопульмональном синопсисе, включая использование вазоактивных, инотропных и антиаритмических препаратов, а также о любых нежелательных явлениях, таких как аритмии и предполагаемые лекарственные реакции.
      3. Рано по прибытии в отделение интенсивной терапии необходимо определить частоту сердечных сокращений и ритм пациента. Если пациенту проводят кардиостимуляцию, необходимо проверить настройки, идентифицировать и закрепить все электроды, так как пациент может зависеть от устройства.
   2. Переход на мониторы интенсивной терапии. Пациент должен оставаться под гемодинамическим мониторингом в течение отчетного периода. Если требуется, чтобы пациент был отключен от гемодинамического мониторинга и повторно подключен к системе интенсивной терапии, следует тщательно продумать детали, чтобы обеспечить плавный переход, поскольку ранняя послеоперационная гемодинамика может колебаться. Инвазивное артериальное кровяное давление и центральное давление наполнения должны быть быстро достигнуты, чтобы помочь прямой терапии гемодинамических изменений. Если имеется катетер легочной артерии, его следует подключить и установить базовый сердечный выброс.Устройства поддержки кровообращения, такие как IABP и вспомогательные устройства для желудочков, должны быть проверены на адекватное функционирование.
   3. Лабораторные исследования. В раннем послеоперационном периоде требуется несколько лабораторных исследований. Следует определить исходный газ артериальной крови (ГКК), чтобы убедиться в адекватности оксигенации и вентиляции, независимо от того, находится ли пациент на аппарате искусственной вентиляции легких или дышит спонтанно. Должны быть получены исходный уровень калия и гематокрита. Кислотно-щелочной статус следует проверять на основании анализа газовой смеси и при необходимости корректировать.Если у пациента наблюдается чрезмерное кровотечение, следует определять исходные параметры коагуляции, включая протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и количество тромбоцитов.
   4. Начальные настройки вентилятора. Интубированные пациенты должны пройти оценку эндотрахеальной трубки на проходимость, безопасность и положение. Пациенты, у которых нет дыхательных усилий, должны быть переведены в режим полной поддержки вентиляции, такой как вспомогательный контроль или синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV) с адекватной частотой, дыхательным объемом и небольшим количеством PEEP (например.g., 5 см H ₂ O) для предотвращения послеоперационного ателектаза. Пациенты, у которых восстановилось спонтанное дыхательное усилие, могут быть переведены на режим искусственной вентиляции легких, такой как SIMV, с более низкой частотой с добавлением примерно ИВЛ с поддержкой давлением (PSV). PSV используется для двух физиологических целей:
      1. для преодоления сопротивления вентиляционной системы, которая включает вентилятор, трубку и эндотрахеальную трубку;
      2. для уменьшения дыхательной работы пациента во время отлучения от груди.

         Преимуществом PSV является его титруемая способность соответствовать дыхательной работе пациента, тогда как SIMV — это режим «все или ничего» с любым заданным дыханием. PSV сам по себе представляет собой настоящий режим отлучения, в котором пациент должен «запускать» вентилятор с помощью дыхательного усилия, которое не сопровождается резервным режимом на периоды апноэ. Режимы PSV и SIMV можно комбинировать. ПДКВ может использоваться с любым из вышеупомянутых режимов для предотвращения ателектаза, но следует проявлять осторожность, поскольку чрезмерное использование ПДКВ препятствует венозному возврату и может ухудшить работу сердца.Были сделаны некоторые предположения, что применение PEEP может уменьшить медиастинальное кровотечение [ 3 ]. Литература по этой теме противоречива, и эту технику следует использовать с осторожностью, так как неблагоприятное влияние ПДКВ на гемодинамику хорошо известно [ 4 ].

3. Механическая вентиляция после кардиохирургии
   1. Гемодинамический ответ на вентиляцию с положительным давлением. Нормальная физиология, связанная со спонтанной вентиляцией, возникает из-за развития отрицательного давления внутри грудной клетки и возникающего в результате потока воздуха в легкие.Помещение пациента на вентилятор с положительным давлением вызывает физиологические и гемодинамические изменения различной степени. Woda et al. [ 5 ] продемонстрировали, что определенные модели дыхания с положительным давлением у пациентов с ранее существовавшим заболеванием легких могут индуцировать внутреннее ПДКВ. Это внутреннее ПДКВ, также известное как автоматическое ПДКВ или скрытое ПДКВ, возникает из-за ранее существовавших плохо податливых легких, что обнаруживается при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Эта тенденция к развитию внутреннего PEEP увеличивается при наличии повышенного сопротивления дыхательных путей из-за таких состояний, как бронхоспазм, искусственные дыхательные пути малого калибра или заметное количество секрета или инородных тел в дыхательных путях.Многие пациенты, поступающие на кардиохирургию, страдают ХОБЛ разной степени тяжести. Ускоренная частота дыхания и более низкие отношения вдоха к выдоху (I / E) способствуют развитию внутреннего PEEP. Внутреннее ПДКВ имеет те же физиологические эффекты, что и применяемое ПДКВ. Lambermont et al. [ 6 ] продемонстрировали, что применение PEEP снижает конечные диастолические объемы правого и левого желудочков из-за снижения податливости вен и увеличения пула периферической крови (увеличение венозной емкости).Это венозное объединение снижает сердечный выброс из-за уменьшения преднагрузки сердца.

      Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭЭ) продемонстрировала, что ПДКВ может вызывать смещение межжелудочковой перегородки влево и сопутствующее ограничение наполнения левого желудочка. Jardin et al. [ 7 ] продемонстрировали, что увеличивающихся количества PEEP были связаны с прогрессирующим снижением сердечного выброса, среднего артериального давления и размеров левого желудочка, а также с выравниванием давления наполнения правого и левого желудочков. Эти данные свидетельствуют о необходимости осторожного применения ПДКВ у послеоперационных кардиохирургических пациентов.

   2. Изменения в легких после стернотомии и торакотомии. Выполнение кардиохирургии требует либо стернотомии по средней линии, либо торакотомии, чтобы получить доступ к сердцу и окружающим его анатомическим структурам. Оба этих подхода временно нарушают функцию грудной клетки, которая действует как дыхательный насос. Van Belle et al. [ 8 ] продемонстрировали значительное снижение общей емкости легких, жизненной емкости вдоха, объемов форсированного выдоха и функциональной остаточной емкости через 1 неделю после операции по сравнению с дооперационными значениями.Даже через 6 недель после операции общая емкость легких, жизненная емкость вдоха и объем форсированного выдоха оставались значительно ниже дооперационных значений. Эти данные предполагают заметную тенденцию к послеоперационному ателектазу и, как следствие, возможность гипоксемии из-за повышенного физиологического шунтирования. Эти изменения в функции грудной стенки могут увеличить физиологический шунт до 13% (по сравнению с исходным нормальным значением в 5%).

      Нарушение функции легких после операции на сердце может быть результатом увеличения общего количества воды в легких и дисфункционального движения диафрагмы.Растворы для холодной кардиоплегии могут повредить левый диафрагмальный нерв, что нарушит движение левой диафрагмы. Чаще всего это временное явление (от нескольких дней до недель), но уменьшение диафрагмального движения создает предрасположенность к ателектазу.

   3. Выбор режимов вентиляции
      1. Экстубированный пациент. Состояние пациента по прибытии в отделение интенсивной терапии или в зону восстановления сильно влияет на выбор режима вентиляции. Если пациент был экстубирован в операционной , дополнительный кислород может быть всем, что необходимо в послеоперационном периоде.Тем не менее, необходимо проводить агрессивный легочный туалет и частую стимулирующую спирометрию, чтобы предотвратить ателектаз и гипоксемию, которые могут развиться в результате изменений функции грудной стенки. Если развивается гипоксемия, можно применять постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) с использованием лицевой маски для улучшения физиологического шунта, возникающего при прогрессирующем ателектазе. При нарушении вентиляции, о чем свидетельствует повышение P _— CO ₂ , можно использовать вентиляцию с положительным давлением с лицевой маской, если это возможно, чтобы ускорить и потенциально избежать повторной интубации трахеи.В этом методе используется устройство, подобное тому, что используется для CPAP с лицевой маской, и скорость вентиляции может быть выбрана для доставки дыхательных объемов с положительным давлением. Для использования вентиляции с лицевой маской требуется бодрствующий пациент с проходимыми дыхательными путями, уверенность в том, что желудок пуст для предотвращения аспирации, и наличие функционирующего назогастрального зонда для удаления воздуха, попадающего в желудочно-кишечный тракт.
      2. Интубированный пациент
         1. Если пациент возвращается из операционной с установленной эндотрахеальной трубкой , выбор режима механической вентиляции основывается на собственном дыхательном усилии пациента.Если пациент демонстрирует усилие вдоха, можно выбрать режим отлучения. Наиболее распространенный метод отлучения — это SIMV или PSV. SIMV позволяет выбрать гарантированную базальную частоту дыхания с прерывистыми спонтанными вдохами, которые делает пациент. Доставленные вдохи синхронизируются, чтобы избежать инициирования вдоха во время спонтанного выдоха. Это позволяет избежать скопления дыхательных путей и снижает вероятность баротравмы. Количество принудительных вдохов в минуту может быть уменьшено по мере выздоровления пациента и возникновения более частого или более глубокого спонтанного дыхания.Спонтанное дыхание можно поддерживать, добавляя PSV и CPAP, чтобы помочь в работе дыхания и избежать ателектаза. Процесс отлучения продолжается до тех пор, пока пациент самопроизвольно не запустит все вдохи в дыхательном цикле и не получит минимальное количество CPAP и PSV.

            Если пациент возвращается из операционной с установленной эндотрахеальной трубкой и не демонстрирует спонтанного дыхательного усилия, следует выбрать режим полной поддержки, такой как вспомогательное управление (AC) или SIMV.AC — это режим вентиляции с полной поддержкой, при котором заданная частота дыхания обеспечивается независимо от дыхательного усилия пациента. Если инициируется самопроизвольное дыхание, аппарат ИВЛ обнаруживает спусковой механизм и подает заданный дыхательный объем дыхания. Отлучение от груди невозможно выполнить в этом режиме, если аппарат ИВЛ не будет периодически отключен, а пациент не подключен к аппарату с тройником.

         2. Пациентам, у которых отмечаются выраженные трудности с оксигенацией после кардиохирургических операций, может быть предоставлен режим полной поддержки вентиляции с повышением ПДКВ.Часто этим пациентам требуется продолжение седативных средств и паралич мышц, чтобы перенести этот тип схемы вентиляции. Если требуется повышенное значение ПДКВ, может быть полезно установить катетер в легочную артерию (если он еще не установлен) для оценки гемодинамических эффектов положительного давления.
         3. Отлучение от ИВЛ — это многофакторное событие, требующее усердия, направленного на решение многих проблем. Во многих послеоперационных условиях это лучше всего достигается с помощью алгоритма, позволяющего проводить отлучение методично и без перерывов. Рисунок 10.1 показывает алгоритм, который может способствовать эффективному отлучению.
            

            РИС. 10.1 Пример протокола отлучения от аппарата ИВЛ кардиохирургии.

            1. Необходимо быть уверенным, что кардиохирургические пациенты согреваются после операции, так как в операционной используется прохладная среда. Послеоперационная гипотермия Может возникнуть, что приводит к дрожи, высокому потреблению кислорода и усилению сердечного стресса.Кислотно-основные расстройства необходимо выявлять и корректировать в соответствии с их первопричиной. Необходимо удалить остаточные анестетики и разработать план седации и обезболивания во время отлучения от груди. Многие центры стали использовать пропофол в качестве седативного средства во время отлучения от ИВЛ из-за его короткой и предсказуемой продолжительности действия. Лабораторные отклонения электролитов и гематокрита должны быть скорректированы, чтобы добиться успешного прекращения ИВЛ. Необходимо определить соответствующую частоту сердечных сокращений и ритм, а также управлять любыми аритмиями.Кровотечение из грудной клетки должно быть оценено и задокументировано, чтобы избежать преждевременного отлучения нестабильного пациента от груди, которому может потребоваться повторное хирургическое обследование.
            2. Отлучение от груди обычно начинается в режиме объемной вентиляции , таком как SIMV, путем уменьшения количества гарантированных вдохов, выдаваемых аппаратом ИВЛ. Аппарат ИВЛ делает меньше, поскольку пациент может делать больше. Во время отлучения от SIMV, некоторые CPAP могут быть добавлены к спонтанному дыханию, чтобы предотвратить ателектаз. PSV может быть добавлен к спонтанным вдохам, чтобы преодолеть сопротивление, создаваемое дыхательным контуром и эндотрахеальной трубкой.После того, как пациент начнет спонтанное дыхание с минимальным CPAP и PSV, можно провести оценку экстубации. Отлучение от груди может быть выполнено без составления ABG после каждого изменения вентиляции, если используются неинвазивные системы мониторинга, такие как пульсоксиметрия и измерение содержания углекислого газа в конце выдоха. ГВ обычно следует проверять перед экстубацией с минимальными настройками вентилятора и низким Fio ₂ , чтобы оценить адекватность оксигенации и вентиляции в этих условиях.
            3. Экстубация может быть проведена после того, как будут установлены защитные механизмы дыхательных путей, оксигенация, вентиляция и мышечная сила. Некоторые традиционные критерии отлучения, такие как отрицательная сила вдоха (NIF) 30 мм H ₂ O или более или жизненная емкость тела 15 мл / кг или более, требуют внимательного, отзывчивого пациента. Также полезно установить исходную частоту дыхания и дыхательный объем пациента, но эти параметры могут быть изменены путем прекращения седации непосредственно перед экстубацией.Одним из методов прогнозирования способности к экстубации является оценка частоты дыхания (f) как отношение к дыхательному объему (TV) или «быстрый поверхностный тест на дыхание» (f / V _T ). Этот параметр отлучения был тщательно оценен Янгом и Тобином [ 9 ], которые определили, что если f / V _T составляет 100 или меньше, вероятность успешной экстубации составляет 80%. Это привлекательный тест, поскольку он прост, не требует усилий и имеет высокую прогностическую ценность.
            4. Пациентов необходимо поощрять к использованию стимулирующей спирометрии и к выполнению глубокого дыхания и маневров от кашля после экстубации для уменьшения ателектазов. При ведении пациента после экстубации необходимо помнить о множестве других физиологических причин гипоксемии. Нарушение диффузии, низкий Fio ₂ , гиповентиляция и несоответствие V / Q вместе с шунтом составляют список возможных, из которых наиболее распространен ателектаз. Если гипоксемия сохраняется и предполагаемой причиной является ателектаз, можно использовать маску CPAP для улучшения оксигенации и уменьшения шунта.
            5. Если hypercarbia присутствует в постэкстубационном периоде у бодрствующего пациента, который может поддерживать проходимость дыхательных путей, неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NPPV) с маской может использоваться в течение короткого периода времени. NPPV может быть связано со снижением частоты нозокомиальной пневмонии по сравнению с эндотрахеальной интубацией. Этот режим вентиляции может быть полезен в некоторых случаях легкой дыхательной недостаточности. Таблица 10.1. перечисляет условия, при которых NPPV противопоказан.
4. Принципы быстрого отслеживания
   1. Цели быстрого отслеживания. Давно предполагалось, что пациенты могут почувствовать себя лучше после кардиохирургии, если их отлучат от аппарата ИВЛ и экстубируют как можно раньше, чтобы их можно было раньше выписать из отделения интенсивной терапии и начать свои программы послеоперационной кардиологической реабилитации, метод, который получил название быстрое отслеживание. Другие цели ускоренного отслеживания включают раннее передвижение, раннее возобновление обычной диеты и предотвращение потенциальных осложнений длительной интубации (например,г., госпитальная пневмония). Первоначально эта концепция была задумана для наиболее здоровых кардиохирургических пациентов, но с тех пор стала целью для многих групп пациентов, представляющих различные степени тяжести заболевания [ 10–12 ]. Сочетание улучшения ухода за пациентами за счет ранней экстубации с ограничением затрат стимулировало развитие методов ускоренной кардиохирургии. Сдерживание затрат можно разделить на несколько компонентов. Респираторные терапевты и медсестры могут тратить меньше времени на лечение ранее экстубированных пациентов, что может снизить потребность в персонале.Сокращение продолжительности пребывания в больнице и отделении интенсивной терапии снижает расходы на кардиохирургических пациентов. Долгое время считалось, что ранняя послеоперационная экстубация потенциально приносит пользу пациентам, так как раньше восстанавливает их кашлевые рефлексы, тем самым уменьшая ателектаз. Ранняя экстубация также может улучшить гемодинамику за счет восстановления нормальной физиологии отрицательного внутригрудного давления. Может улучшиться комфорт пациента, и при более ранней экстубации может потребоваться меньше обезболивающих. Однако пожилые пациенты, пациенты неотложной помощи, пациенты на ВАБК и пациенты, получающие инотропную поддержку, не могут быть хорошими кандидатами для ранней экстубации [ 13 ].Кроме того, у пациентов с послеоперационной нестабильностью и такими осложнениями, как инсульт, кровотечение или аритмия, протоколы ранней экстубации могут не пройти.

      Некоторые исследователи оспаривают ценность ранней экстубации, обнаруживая, что ранняя экстубация не сокращает продолжительность пребывания в ОИТ и может привести к большему количеству осложнений. Montes et al. [ 14 ] показали, что в группе пациентов с ранней экстубацией было больше повторных интубаций, чем в группе, экстубированной в отделении интенсивной терапии, без разницы в продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии или общем времени пребывания в стационаре.

   2. Методы быстрого отслеживания. Для ускорения отслеживания можно использовать различные методы анестезии. Наркотики более короткого действия, такие как альфентанил и ремифентанил, позволяют быстрее отлучить от аппарата ИВЛ. Эти внутривенные наркотики короткого действия можно комбинировать с интратекальными опиоидами для усиления послеоперационного обезболивания [ 15,16 ]. Инфузии пропофола были добавлены в репертуар сердечных анестетиков из-за предсказуемого и быстрого профиля восстановления, который почти не зависит от продолжительности инфузии.Это свойство делает эту технику желательной не только в качестве компонента общей анестезии, но и в качестве седативного средства при раннем послеоперационном ведении пациентов, перенесших ускоренную кардиохирургию. При использовании препаратов короткого действия для ранней экстубации необходимо соблюдать осторожность, поскольку частота интраоперационной осведомленности может достигать 0,3% [ 17 ].
   3. Ускоренное сопровождение в отделении постанестезии. Многие учреждения готовятся к послеоперационному ведению кардиохирургических пациентов, создавая усовершенствованные отделения ухода за больными после операции или постанестезию (PACU), где послеоперационное ведение пациентов может происходить безопасно и эффективно.В этих отделениях требуются медсестры, которые разбираются в методах быстрого отслеживания, чтобы пациенты, перенесшие кардиохирургию, могли беспрепятственно пройти раннюю экстубацию в рамках подготовки к раннему переводу в отделение обычного медперсонала. Эти специализированные отделения постанестезии могут быть очень эффективными в обеспечении техник ускоренного лечения, поскольку они сосредоточены на уходе за пациентами, перенесшими ускоренную кардиохирургию.
   4. Использование протоколов. Разработка и использование протоколов ускоренного режима для конкретных учреждений основаны на систематических планах отлучения пациентов от аппаратов ИВЛ и решении рутинных послеоперационных проблем, чтобы облегчить переход к раннему отделению интенсивной терапии и выписке из больницы.Протоколы идеально решают большинство проблем до того, как они возникнут. Разработка протокола должна выполняться совместно всеми членами бригады периоперационной помощи до начала ускоренной программы.
5. Гемодинамика в послеоперационном периоде
   1. Мониторинг ишемии. Мониторинг послеоперационного кардиохирургического пациента на предмет ишемии миокарда имеет важное значение, и важно лечить клинически значимые изменения артериального давления, сердечного ритма и сердечного выброса, как если бы они были результатом или могут вызвать ишемию миокарда.Ишемию можно обнаружить, используя непрерывную ЭКГ с анализом сегмента ST, хотя при использовании этого метода диагностика ишемии происходит с небольшой задержкой. Многие прикроватные системы мониторинга ЭКГ имеют встроенный анализ сегмента ST в свои программные алгоритмы, что является экономически эффективным методом мониторинга ишемических событий. Другие индикаторы ишемии миокарда включают давление в легочной артерии и сердечный выброс, которые, как правило, являются менее надежными и часто поздними маркерами ишемии миокарда. Сегментарные аномалии движения стенки TEE представляют собой наиболее чувствительный ранний детектор ишемии миокарда, но постоянный мониторинг обычно невозможен, поскольку зонд TEE (если используется) обычно удаляется в конце операции [ 18 ].

      Интраоперационная и продолжающаяся послеоперационная ишемия может быть обнаружена уже через 6 часов после начала события, исследуя некоторые специфические сердечные маркеры. Самый ранний и наиболее полезный маркер — это сердечный тропонин I (cTnI) [ 19 ]. Возможность измерения cTnI особенно полезна в случаях, когда мониторинг ЭКГ трудно интерпретировать, например, при блокаде левой ножки пучка Гиса или гипертрофии левого желудочка. Этот биологический маркер дает четкое свидетельство ишемического события.

   2. Дисфункция желудочков после кардиохирургических операций. Дисфункция желудочков после кардиохирургии может быть многофакторной. Неадекватная защита миокарда, гипертермия миокарда, мелкие кровеносные сосуды, неполная реваскуляризация и реперфузионное повреждение — все это может способствовать послеоперационной желудочковой дисфункции. Предоперационные предикторы послеоперационной желудочковой дисфункции включают увеличение сердца, пожилой возраст, сахарный диабет, женский пол, высокое конечное диастолическое давление в левом желудочке при катетеризации сердца, мелкие коронарные артерии и фракцию выброса менее 0.40. Интраоперационные предикторы включают более длительное сердечно-легочное шунтирование (КПБ) и время перекрестного зажима аорты. Эти факторы увеличивают вероятность потребности в инотропной поддержке в послеоперационном периоде. Когда пациенты приходят в операционную с нарушенной фракцией выброса и имеют длительные периоды CPB, высока вероятность того, что после операции потребуется инотропная поддержка. Пациенты с нормальной сердечной деятельностью и короткими периодами CPB имеют гораздо меньшую вероятность того, что им потребуется послеоперационная инотропная поддержка.

      Большинство практикующих врачей используют -адренергические агонисты (-агонисты), когда есть необходимость улучшить функцию желудочков после CPB. Истощение эндогенных катехоламинов и, как следствие, отрицательная регуляция β-рецептора может притупить ответ на β-агонисты. Повышение G-ингибиторных белков, реперфузионное повреждение, тахикардия, неполная реваскуляризация и нежизнеспособный миокард также могут ослаблять инотропный ответ на βагонисты.

      Агенты, выбранные для лечения желудочковой дисфункции после кардиохирургических операций, обычно используют ₁ -агонизм в качестве основного метода улучшения сердечной функции.Другие доступные механизмы включают ингибиторы фосфодиэстеразы, такие как амринон и милринон, которые усиливают адренергическую стимуляцию, ингибируя распад циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Агентами, наиболее часто вызывающими ₁ -агонизм, являются добутамин, дофамин и адреналин, каждый из которых имеет свой собственный гемодинамический профиль и побочные эффекты.

   3. Управление жидкостями. Управление послеоперационными жидкостями после кардиохирургии может быть сложной задачей.Кардиологические хирургические процедуры, особенно связанные с CPB, обычно приводят к секвестрации жидкости посредством «третьего интервала». Поэтому большинство кардиохирургических пациентов достигают зоны восстановления с избытком жидкости, которую необходимо мобилизовать. Здоровые пациенты с адекватной функцией сердца и почек обычно без посторонней помощи принимают эти жидкости в течение первых 2 послеоперационных дней. Другим кардиохирургическим пациентам, например пожилым людям или пациентам с почечной или сердечной дисфункцией, могут потребоваться мочегонные препараты для удаления избытка воды из организма.

      Кардиохирургическим пациентам часто требуются продукты аллогенной крови. Прайминг-растворы CPB вызывают гемодилюцию, в результате чего пациенты попадают в отделение интенсивной терапии с относительно низкими показателями гемоглобина и гематокрита. Во многих случаях мобилизация свободной воды через диурез возвращает массу эритроцитов до приемлемого уровня. Некоторым пациентам требуется введение упакованных эритроцитов для достижения адекватных значений гематокрита из-за чрезмерного интраоперационного или послеоперационного кровотечения или из-за существовавшей ранее анемии.Существуют разногласия по поводу того, каков самый низкий послеоперационный допустимый гематокрит для кардиохирургических пациентов. Хотя абсолютное число не было доказано, необходимо рассмотреть вопрос о поддержании адекватной способности переносить кислород перед лицом потенциально ограниченной способности увеличивать сердечный выброс или коронарный кровоток. У пациентов с ограниченным резервом может быть необходимо поддерживать более высокую концентрацию гемоглобина, например, от 9 до 10 г / дл, чем у пациентов, которые могут нормально компенсировать анемию. Для большинства кардиохирургических пациентов концентрация гемоглобина от 8 до 9 г / дл является достаточной для послеоперационного восстановления.

      Необходимо рассмотреть вопрос о введении факторов свертывания крови. Пациентам, которые покидают операционную и прибывают в зону восстановления с коагулопатией, может потребоваться введение свежезамороженной плазмы или концентратов тромбоцитов для улучшения образования сгустка. Многие пациенты могут иметь предрасположенность к послеоперационным кровотечениям из-за остаточных эффектов от предоперационного введения различных ингибиторов тромбоцитов (например, аспирина, клопидогреля). Для обращения этого состояния могут потребоваться концентраты тромбоцитов или, возможно, десмопрессин.Необходимо учитывать возможность наличия остаточного эффекта гепарина или отскока гепарина, что может потребовать нейтрализации протамином.

   4. Управление гипотонией. Послеоперационные кардиохирургические пациенты часто могут иметь гипотензию, этиология которой должна быть оценена для оптимизации терапии. Если имеется адекватная преднагрузка и нормальный сердечный ритм, гипотензия представляет собой либо недостаточность сердечной функции, либо вазодилатацию. Неадекватная сердечная функция иногда может быть устранена путем введения жидкости для увеличения преднагрузки сердца.Однако очень важно понимать, что функция желудочков или ишемия миокарда могут ухудшаться из-за чрезмерного введения жидкости. Расширение сосудов требует тщательного исследования на предмет наличия сопутствующих препаратов, таких как ванкомицин, нитроглицерин или дилтиазем.
   5. Управление аритмией. Непрерывный мониторинг ЭКГ может выявить аритмии у пациентов после операции на сердце. Могут возникать различные аритмии предсердного или желудочкового происхождения. Пациенты с продолжающейся ишемией миокарда, возможно, из-за неполной реваскуляризации или оглушения миокарда, вероятно, предрасположены к аритмиям.Лечение послеоперационных аритмий составляет важную часть лечения кардиохирургических пациентов в отделении интенсивной терапии. Фибрилляция предсердий — это наиболее частая клинически значимая аритмия, возникающая после кардиохирургических вмешательств, и она может возникать у одной трети пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда с помощью КПБ. К полезным лекарствам для лечения фибрилляции предсердий относятся прокаинамид, дигоксин, дилтиазем, эсмолол и амиодарон. Было показано, что различные предоперационные или послеоперационные фармакологические профилактические стратегии могут снизить частоту послеоперационной фибрилляции предсердий или других предсердных аритмий [ 20 ].Профилактика фибрилляции предсердий может принести пользу пациенту за счет уменьшения как количества дней, проведенных в отделении интенсивной терапии, так и общей продолжительности пребывания в больнице.
   6. Периоперационная гипертензия.

      Периоперационная гипертензия может возникнуть по ряду причин.

      1. Одним из наиболее важных и ранних механизмов является выход из наркоза. Это может стать проблемой при ведении гипертонической болезни, поскольку анестетики удалены.
      2. Другой причиной послеоперационной гипертензии является отказ от предоперационных гипотензивных препаратов. -Блокаторы и ₂ -агонисты центрального действия, как известно, вызывают рикошетную гипертензию после отмены.
      3. Некоторые причины острой послеоперационной гипертензии включают гиперкарбию, гипоксемию, недостаточную анальгезию, избыток внутрисосудистого объема и гипотермию. Необходимо учитывать ятрогенные причины, такие как прием неправильного лекарства или использование сосудосуживающего средства, когда в этом нет необходимости.
      4. Необычные причины включают внутричерепную гипертензию (в результате отека мозга или массивного инсульта) и вздутие мочевого пузыря. Редкие причины, которые следует учитывать, включают эндокринные или метаболические нарушения, такие как гипертиреоз, феохромоцитома, ренин-ангиотензиновые расстройства и злокачественная гипертермия.
   7. Легочная гипертензия. Легочная гипертензия может возникнуть после кардиохирургической операции, причины которой можно разделить на впервые возникшую острую легочную гипертензию и продолжение более хронического состояния легочной гипертензии.
      1. Хроническая легочная гипертензия менее поддается традиционным терапевтическим вмешательствам. Хроническое повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) создает сложный сценарий в отношении способности правого желудочка адекватно функционировать против повышенного сопротивления. Хроническая легочная гипертензия лечится путем продолжения приема любых текущих лекарств, которые принимает пациент, таких как блокаторы кальциевых каналов, наряду с использованием терапевтических средств, упомянутых ниже (см. Раздел V.G.2 ) для лечения острой легочной гипертензии.
      2. Острая послеоперационная легочная гипертензия требует агрессивных мер, чтобы избежать правожелудочковой недостаточности. Прежде всего, следует исключить гипоксемию и гиперкарбию как излечимые причины острой легочной гипертензии. Текущий ацидоз (метаболический или респираторный), который не лечили, также способствует развитию легочной гипертензии. Следует учитывать левожелудочковую недостаточность, митральный стеноз или регургитацию и тромбоз легочных вен.Терапевтические вмешательства, которые могут быть полезны для лечения легочной гипертензии, включают вдыхание оксида азота, нитроглицерина, нитропруссида натрия, простациклина и ингибиторов фосфодиэстеразы III. За исключением оксида азота, эти агенты также могут снижать системное сосудистое сопротивление (УВО), вызывая системную артериальную гипотензию. Баланс лечения легочной гипертензии и системной гипотензии может быть очень сложным, часто требуя комбинации агентов. Может возникнуть необходимость вливания сосудосуживающего средства для увеличения УВО при одновременном введении агента для снижения ЛСС.Этот маневр может быть очень сложным и противоречивым, поскольку большинство агентов, увеличивающих УВО, также увеличивают ЛСС. Вазопрессин следует рассматривать как средство, которое может увеличивать УВО без пропорционального увеличения ЛСС.
6. Методы лечения послеоперационной боли и седации. Устранение послеоперационной боли и возбуждения имеет первостепенное значение в уходе за пациентом после операции на сердце. Боль представляет собой реакцию на стимуляцию ноцицепторов после хирургического вмешательства.Пациенты могут быть возбуждены после кардиохирургии по разным причинам. Таблица 10.2 перечисляет некоторые возможные причины возбуждения, которые нельзя упускать из виду из-за возможности того, что они могут быть ненадлежащим образом «замаскированы» введением седативных препаратов.
   1. Опиоиды системного действия. Для снятия послеоперационной боли можно использовать различные методы. Очень полезно сначала определить тип, качество и место боли, прежде чем вводить обезболивающее.Обычно используемые опиоиды включают фентанил, морфин, гидроморфон и меперидин. Все эти агенты являются агонистами наркотических средств, которые действуют через механизм β-рецепторов, обеспечивая обезболивание. Буторфанол и налбуфин являются агонистами-антагонистами наркотических средств, которые могут использоваться для обезболивания, сводя к минимуму вероятность угнетения дыхания. Таблица 10.3 перечисляет обычно используемые анальгетики от послеоперационной боли вместе с нагрузочной и поддерживающей дозировкой.
   2. Интратекальные опиоиды. В эпоху быстрого сопровождения пациентов в послеоперационном периоде было применено несколько методик регионарной анальгетики для повышения комфорта пациента. Системные (внутривенные, внутримышечные, чрескожные или пероральные) опиоиды могут вызывать угнетение дыхания и сонливость, что делает их потенциально нежелательными для быстрого отслеживания. Интратекальные наркотики представляют собой альтернативу системным опиоидам. Этот путь был исследован в попытке улучшить комфорт пациента с меньшим угнетением дыхания и другими побочными эффектами.Интратекальные опиоиды могут облегчить раннюю экстубацию и выписку из отделения интенсивной терапии без ущерба для контроля боли или увеличения вероятности ишемии миокарда [ 21 ]. Интратекальный морфин может быть полезен для ослабления послеоперационной стрессовой реакции у пациентов с шунтированием коронарной артерии (АКШ), что определяется концентрациями кортизола и адреналина в плазме [ 22 ]. Эти данные свидетельствуют о том, что интратекальные опиоиды могут быть отличным выбором для обезболивания при подготовке кардиохирургического пациента к ранней экстубации и быстрому отслеживанию в отделении интенсивной терапии.
   3. Нестероидные противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть полезны при лечении послеоперационной боли при кардиохирургии. Небольшое количество препарата может обеспечить обезболивание без чрезмерного седативного эффекта и других осложнений, связанных с употреблением наркотиков. Проблема с НПВП заключается в том, что они подавляют функцию тромбоцитов и могут усилить кровотечение. НПВП также считаются плохим выбором после кардиохирургических вмешательств из-за их тенденции вызывать образование язвы желудка и ухудшать функцию почек.Почечная недостаточность, активная язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе и кровоточащий диатез должны исключать применение НПВП у пациентов послеоперационной кардиохирургии [ 23 ].
   4. Блокады нервов. Были рассмотрены различные системные и интратекальные обезболивающие. Хотя эти методы полезны, каждому из них присущи риски и осложнения. Блокады нервов представляют собой потенциальную альтернативу этим методам. Блокады межреберных нервов могут быть легко выполнены во время торакальной хирургии, поскольку межреберные нервы легко доступны через операционное поле.Эти блоки также могут быть выполнены анестезиологом чрескожно до или после операции. Межреберные блоки не обеспечивают удовлетворительного обезболивания при средней стернотомии. Торакальная эпидуральная анальгезия при кардиохирургических вмешательствах, требующих применения CPB, некоторыми практиками считается приемлемой. Другие считают, что риск эпидуральной гематомы, даже небольшой, является сдерживающим фактором перед лицом гипокоагуляции, присутствующей во время и после CPB.
7. Нарушения обмена веществ. Многие метаболические нарушения могут возникнуть в периоперационном периоде. Эти нарушения являются результатом значительных сдвигов жидкости и электролитов, которые могут возникнуть в результате внутривенных инфузий, прайминга CPB или растворов для защиты миокарда.
   1. Электролитные нарушения
      1. Гиперкалиемия может проявляться кардиоплегией, сверхагрессивным замещением или вторичными внеклеточными сдвигами, связанными с респираторным или метаболическим ацидозом. Гипокалиемия встречается чаще, чем гиперкалиемия, и обычно связана с разбавлением или ионным сдвигом, связанным с гипервентиляцией и потерями мочи.Добавки калия можно вводить осторожно с максимальной скоростью 20 мг-экв / час через центральный венозный катетер, так как быстрое введение калия может вызвать летальные аритмии.
      2. Гипокальциемия может присутствовать и может быть связана с быстрым переливанием большого количества консервированной цитратом банковской крови. Гипокальциемию можно лечить с помощью внутривенных доз от 250 до 1000 мг хлорида кальция или глюконата кальция, уделяя особое внимание развитию аритмий.При отслеживании кальциевого статуса важно измерять ионизированный кальций, а не общий кальций, потому что низкие уровни альбумина могут снизить общий уровень кальция, в то время как ионизированный кальций остается нормальным.
      3. Гипомагниемия — частая периоперационная электролитная аномалия. Гипомагниемия может быть результатом разбавления большими праймами CPB и экскреции с мочой. Если требуется добавка магния, ее можно вводить в количестве от 2 до 4 г внутривенно в течение 30-45 минут.Также можно использовать настой сульфата магния 1 г / час, чтобы обеспечить медленное и устойчивое введение этого вещества. Если давать слишком быстро, это может вызвать гипотензию. При рефрактерных аритмиях, особенно желудочковых, нормальная концентрация магния в сыворотке не может исключать возможность снижения общих запасов магния в организме.
   2. Дрожь. Многие пациенты поступают в отделение интенсивной терапии со склонностью к дрожи. Точный механизм дрожи трудно определить, но считается, что он связан с недостаточным согреванием и колебаниями температуры.Многие пациенты переохлаждены, когда они поступают в отделение интенсивной терапии, и у них появляется дрожь, когда они выходят из наркоза. Дрожь может привести к увеличению потребности в кислороде от 300% до 600%, что потенциально создает недостижимую потребность в доставке кислорода поврежденному миокарду. Связанное с этим увеличение продукции CO ₂ может вызвать респираторный ацидоз. Эффективные методы лечения первой линии включают активное согревание и предотвращение дальнейшего снижения температуры или меперидин и седативный эффект. Продолжительная дрожь потребует искусственной вентиляции легких.
   3. Кислотно-основные нарушения. Кислотно-основные расстройства могут возникать в результате недостаточного кровотока в период повышенной метаболической потребности. Респираторный ацидоз чаще всего возникает в результате гиповентиляции или увеличения выработки CO ₂ . Остаточные анестетики или пробуждающийся пациент с неадекватной анальгезией в сочетании с нарушенной механикой дыхания могут привести к гиповентиляции. Метаболический ацидоз, если он присутствует, часто связан с неадекватной системной перфузией из-за нарушения сердечной функции.При наличии кислотно-щелочных нарушений потребуется повторное измерение ГКД в раннем послеоперационном периоде. Метаболический ацидоз у кардиохирургического пациента может потребовать введения бикарбоната натрия для коррекции основного ацидоза. Это следует делать с осторожностью, так как следует установить и лечить этиологию метаболического ацидоза. Лактацидоз, который часто встречается у кардиохирургических пациентов, необходимо лечить, обеспечивая адекватный сердечный выброс, внутрисосудистый объем и соответствующее лечение дрожи.
   4. Контроль уровня глюкозы. Многие пациенты, поступающие на кардиохирургию, имеют в анамнезе взрослый или ювенильный диабет. Многие из этих пациентов отказываются от терапии инсулином или пероральными гипогликемическими средствами в день операции. Это может привести к сильным колебаниям уровня глюкозы в сыворотке крови, которые необходимо оценивать и устранять на раннем этапе послеоперационного ухода за пациентом. У этих пациентов важен тщательный контроль уровня глюкозы в крови, предпочтительно путем поддержания уровня глюкозы в крови ниже 200 мг / дл при частом мониторинге. Неизвестная гипергликемия может привести к чрезмерному диурезу и потенциальному гиперосмолярному или кетоацидотическому состоянию. Повышенный уровень глюкозы в сыворотке можно контролировать с помощью непрерывной инфузии обычного инсулина и раствора, содержащего декстрозу, часто начиная с дозы 0,1 единиц / кг / час или меньше с титрованием до желаемого уровня глюкозы в сыворотке крови.

      Периоперационная гипергликемия может быть особенно распространена в программах, где используются ускоренные клинические методы [ 24 ].Одно учреждение изучило этот потенциал и обнаружило, что предоперационный диабет, введение глюкокортикоидов перед CPB, объем вводимых растворов для кардиоплегии, содержащих глюкозу, и использование инфузий адреналина были связаны с развитием периоперационной гипергликемии. Эти состояния часто возникают и могут вызвать необходимость агрессивного лечения послеоперационной гипергликемии с помощью инсулина.

8. Осложнения в первые сутки после операции. Ряд опасных для жизни осложнений может возникнуть в первые 24 часа после кардиохирургической или торакальной операции. Из-за относительной нестабильности этих пациентов в раннем послеоперационном уходе важно, чтобы лечащий врач выявлял наиболее частые послеоперационные осложнения и быстро реагировал на них.
   1. Дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность может быть наиболее частым послеоперационным осложнением сердечной или торакальной хирургии.Дисфункция легких развивается в результате хирургического разреза и сопутствующего нарушения грудной клетки. Неконтролируемая послеоперационная боль усугубляет этот эффект. Дыхательная недостаточность может проявляться как гипоксемия, гиперкарбия или и то, и другое. Своевременное выявление и соответствующее лечение респираторной недостаточности имеют важное значение для ведения послеоперационных кардиохирургических пациентов. Необходимо тщательно изучить причины дыхательной недостаточности, чтобы не упустить из виду такие серьезные осложнения, как пневмоторакс, острая застойная сердечная недостаточность и недостаточность протезов клапана.
   2. Кровотечение. У некоторых пациентов наблюдается стойкое кровотечение после кардиохирургических или торакальных операций. Кровотечение обычно контролируется по количеству крови, которая стекает в грудную трубку после операции. Устойчивое послеоперационное кровотечение необходимо контролировать с помощью соответствующей терапии в зависимости от этиологии кровопотери. Крайне важно отличать кровоточащий диатез от хирургического кровотечения, требующего повторной операции; следовательно, важно определить состояние системы свертывания крови, что традиционно осуществляется путем получения (как минимум) PT, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и количества тромбоцитов.Эта панель тестов не дает никаких сведений о функциональном состоянии тромбоцитов. Это особенно важно при ведении кардиологических пациентов, которые получали предоперационную терапию аспирином или другими ингибиторами тромбоцитов для предотвращения тромбоза в период, предшествующий корректирующей операции. Переливание концентратов тромбоцитов может быть целесообразным, если есть подозрение, что кровотечение является следствием дисфункции тромбоцитов, которая может быть вызвана либо предоперационными ингибиторами тромбоцитов, либо CPB.

      Во время этого процесса необходимо рассматривать хирургическое кровотечение как причину больших кровопотерь. Хирургическое кровотечение часто рассматривается после исключения коагулопатии, и может потребоваться возвращение в операционную для обследования средостения или грудной клетки для выявления и прижигания или лигирования места кровотечения. Транспортировка этих пациентов может быть затруднена из-за нестабильности гемодинамики.

      Внезапное кровотечение из линии шва или места канюляции может вызвать глубокую гипотензию из-за гиповолемии или тампонады.Для поддержания внутрисосудистого объема необходима быстрая инфузия продуктов крови, коллоидов или кристаллоидов. Пациенты, которые быстро стабилизируются, переводятся в операционную для стернотомии или торакотомии, чтобы восстановить место кровотечения. В некоторых случаях в отделении интенсивной терапии необходимо выполнить экстренную стернотомию, чтобы остановить кровотечение, вызвавшее относительную нестабильность. Как правило, дренаж через дренаж через дренаж через дренажную трубку более 500 мл / час или устойчивый дренаж более 200 мл / час оправдывает хирургическое повторное обследование.

   3. Тампонада сердца.

      Чрезмерное медиастинальное кровотечение с недостаточным дренажом или внезапное массивное кровотечение может привести к тампонаде сердца. Тампонада сердца после кардиохирургии может сбивать с толку, если перикард был открыт, что позволяет предположить неопытному наблюдателю, что тампонада не может произойти. Однако это неверно, потому что тампонада может произойти в локализованных областях. Дифференциальный диагноз обычно включает бивентрикулярную недостаточность, и для постановки окончательного диагноза может потребоваться трансторакальная эхокардиография или TEE.

   4. Пневмоторакс. Пневмоторакс может возникнуть у пациентов, перенесших стернотомию или торакотомию. Чаще всего эта группа пациентов прибывает в зону восстановления или в отделение интенсивной терапии с установленной одной или несколькими плевральными трубками. Пациентам важно иметь исходный послеоперационный рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы подтвердить адекватность размещения трубок грудной клетки и отсутствие пневмоторакса. Пневмоторакс может преобразоваться в напряженный пневмоторакс при наличии одностороннего клапана, вызывая повышенное внутриплевральное давление.Результатом может быть смещение структур средостения, вызывающее механическую обструкцию полой вены или самого сердца, что вызывает состояние низкого сердечного выброса и гипотонию.
   5. Гемоторакс. Гемоторакс может возникнуть после операции аортокоронарного шунтирования и должен быть рассмотрен у всех пациентов, перенесших расслоение внутренней артерии молочной железы, которое чаще всего связано с открытием левого внутриплеврального пространства. Этих пациентов, возможно, потребуется вернуть в операционную для хирургического вмешательства.
   6. Острое закрытие трансплантата. Острое закрытие коронарного трансплантата встречается редко и может привести к ишемии миокарда или инфаркту. Если сердечная декомпенсация все-таки происходит и предполагаемой причиной является закрытие трансплантата, необходимо провести повторное обследование для оценки проходимости трансплантата. Однако обычно трудно определить, закрылся ли трансплантат, и повторное обследование по этой причине редко. Этих пациентов, возможно, придется доставить в лабораторию катетеризации сердца, где можно будет провести экстренную катетеризацию сердца, чтобы определить наличие закупоренного трансплантата.
   7. Неисправность клапана протеза. Острую недостаточность протезного клапана следует подозревать, когда внезапные гемодинамические изменения происходят после операции на открытом сердце, особенно если ритм не изменяется и на экране монитора отмечается периодическая потеря формы волны артериального давления. Необходима немедленная хирургическая коррекция. Расхождение клапана с перистворчатой ​​утечкой обычно не проявляется в раннем послеоперационном периоде.
   8. Послеоперационная неврологическая дисфункция. В послеоперационном периоде могут возникнуть неврологические осложнения. Эти осложнения можно разделить на три группы: очаговое ишемическое повреждение (инсульт), диффузная энцефалопатия (синдром глобальной гипоперфузии) и повреждение периферической нервной системы. Нормотермический КПБ и непрерывная кардиоплегия крови стали популярными. Этот метод, щадящий миокард, может быть связан с повышенным риском неврологических осложнений. Существует несколько лабораторных тестов, которые помогают прогнозировать и контролировать неврологические осложнения после шунтирования.Было показано, что сывороточный белок S100 коррелирует с длительным временем перфузии CPB и с послеоперационной дисфункцией центральной нервной системы.
9. Выписка из реанимации. Выписка из отделения интенсивной терапии исторически происходила через 1–3 дня после кардиоторакальной операции. В последнее время приоритетной задачей стало сокращение времени, проводимого в отделении интенсивной терапии после кардиохирургических операций. Многие пациенты теперь выписываются из отделения интенсивной терапии утром после обычных операций АКШ без ущерба для ухода за пациентами или безопасности.Осложнения, подобные отмеченным ранее, часто задерживают выписку из интенсивной терапии. Некоторые центры помещают обычных пациентов с АКШ в зону восстановления на уровне отделения интенсивной терапии на несколько часов, прежде чем выписать их в зону «пониженного» или промежуточного ухода или даже в постоперационное отделение медсестры с «контролируемой койкой».

   Критерии выписки из отделения интенсивной терапии различаются в зависимости от типа операции. Предсказать, какие пациенты могут покинуть отделение интенсивной терапии в ускоренном порядке, можно путем анализа различных предоперационных факторов риска.Фракция выброса может быть достоверным предиктором смертности, заболеваемости и использования ресурсов при статистическом применении к кардиохирургической популяции [ 25 ]. Другие предоперационные предикторы продолжительного пребывания в ОИТ включают кардиогенный шок, возраст старше 80 лет, диализ-зависимую почечную недостаточность и экстренное хирургическое вмешательство [ 26 ]. Эти и другие факторы можно использовать для прогнозирования продолжительности пребывания пациента в больнице и планирования использования ресурсов.

10. Экономика послеоперационного планирования и стратегии. В связи с постоянно растущим интересом к пациентам, находящимся в ускоренном порядке в отделениях интенсивной терапии или послеоперационных палатах, появились возможности сократить расходы на кардиохирургические и торакальные операции. Снижение послеоперационных затрат можно разделить на множество категорий. Приняв ускоренную программу, можно добиться снижения затрат за счет сокращения продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, сокращения лабораторных анализов, сокращения времени использования аппарата ИВЛ и сокращения общей продолжительности пребывания в больнице. Стратегии ускоренного отслеживания могут сократить продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, но это сокращение не всегда приводит к сокращению общей продолжительности пребывания в больнице.Поиск методов и методов для сокращения общей продолжительности пребывания и снижения затрат продолжает вызывать большой интерес и исследования.

    Операция по аортокоронарному шунтированию без помпы (OPCAB) представляет собой дальнейшую попытку уменьшить послеоперационные осложнения и уменьшить использование ресурсов. В некоторых исследованиях оценивались экономические аспекты этого типа хирургического вмешательства, когда пациентам не назначают CPB. Исследования показали, что OPCAB снижает затраты за счет сокращения продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, но эта экономия может быть компенсирована увеличением интраоперационных затрат (в зависимости от используемых методов и оборудования) или увеличением частоты необходимых кардиологических вмешательств после выписки из больницы.В настоящее время невозможно с уверенностью утверждать, что OPCAB снижает долгосрочные затраты или улучшает долгосрочные клинические результаты. Техника OPCAB доказала свою безопасность у многих различных типов пациентов, включая пожилых [ 27 ]. Постоянное улучшение обезболивающих и ранняя экстубация должны способствовать экономии средств.

11. Пациент после трансплантации. Пациенты с трансплантацией сердца исторически проводили длительные периоды после операции на ИВЛ с сопутствующим длительным пребыванием в ОИТ.Недавнее применение ускоренных стратегий сократило время до экстубации и обеспечило более раннюю послеоперационную мобилизацию для этих пациентов.
12. Пациенты с механическими вспомогательными устройствами. Последние технологические достижения облегчили разработку вспомогательных механических устройств для кардиохирургических пациентов с тяжелыми нарушениями функций правого или левого желудочка. Количество доступных вспомогательных устройств продолжает расти, что приводит к появлению вариантов механической помощи для левого, правого или бивентрикулярного желудочка.Послеоперационное ведение пациентов с использованием вспомогательных механических устройств требует глубокого понимания технологии, лежащей в основе любого устройства, которое может быть выбрано. Часто перфузиологи постоянно участвуют в ОИТ для управления вспомогательными желудочковыми устройствами.

    Список клинических рекомендаций для пациента, использующего вспомогательное механическое устройство, обширен. Особенности устройства включают поддержание соответствующей частоты сердечных сокращений и состояния наполнения, поскольку многие из этих устройств зависят от предварительной нагрузки.Нарушения коагуляции часто вызывают беспокойство, когда пациенты попадают в отделение интенсивной терапии с имплантированными механическими устройствами. Эти пациенты имеют явную склонность к коагулопатии и нуждаются в тщательном лечении соответствующими продуктами крови для достижения целевого статуса коагуляции.

    Другие соображения, которые необходимо учитывать во время периода интенсивной терапии, включают адекватную оксигенацию и вентиляцию с использованием аппарата искусственной вентиляции легких, а также поддержание температуры, питания, кислотно-щелочного баланса и электролитного баланса.Пациентов с механическими вспомогательными устройствами можно отлучить от аппарата ИВЛ с помощью стандартных протоколов отлучения, в зависимости от их гемодинамики, газообмена крови и неврологической стабильности. Часто механическое устройство может быть имплантировано в качестве краткосрочного метода управления нестабильным гемодинамическим состоянием пациента с предполагаемым планом возвращения в операционную позже для удаления устройства. Это влияет на решение об отлучении пациента от искусственной вентиляции легких путем возможного проведения процесса отлучения без фактического удаления эндотрахеальной трубки из-за предстоящего возвращения в операционную.В других случаях механические вспомогательные устройства используются как мосты к кардиальной или сердечно-легочной трансплантации, когда гемодинамическая стабильность пациента не может быть сохранена без этого вмешательства. В этих ситуациях сердечно-легочная стабильность каждого отдельного пациента диктует план отлучения от ИВЛ.

13. Семейные проблемы в послеоперационном периоде. Взаимодействие с семьями важно для информирования о статусе любого пациента и формирования соответствующих ожиданий относительно выздоровления.Кардиохирурги считают общение с членами семьи жизненно важной частью хирургического планирования, а информация доступна в различных местах.
    1. Предоперационное обсуждение. Предоперационное обсуждение важно, потому что хирург и анестезиолог могут дать подробное описание того, что можно ожидать в послеоперационном периоде. Эта информация может быть передана пациентам либо через предоперационные посещения, либо через видео или доступ к веб-сайту с описанием типичных послеоперационных событий.Предоперационное посещение позволяет пациентам задать вопросы и понять план движений в послеоперационном периоде. Во многих случаях предоперационное посещение анестезиолога может быть затруднено или исключено из-за режима хирургического вмешательства в день госпитализации, когда кардиохирургические пациенты прибывают в больницу в день операции. В этих обстоятельствах возможности для обсуждения с поставщиками анестезиологической помощи могут быть ограничены, и их следует ожидать во время предоперационного посещения хирурга, когда можно будет распространить информацию и ответить на вопросы.
    2. Посещение семьи. Посещение семьи происходит в отделении интенсивной терапии или палате восстановления для многих пациентов послеоперационной кардиохирургии и торакальной хирургии. Возможность посещения пациента членом семьи дает уверенность в прогрессе их курса и побуждает к послеоперационному уходу. Члены семьи могут быть очень важны для поощрения адекватного легочного туалета, кашля, глубокого дыхания и раннего передвижения для улучшения послеоперационных результатов. В большинстве программ кардиохирургии назначен персонал для связи между профессиональным персоналом, обслуживающим послеоперационных кардиохирургических пациентов, и членами семьи, которые нуждаются в образовании, поддержке и возможности помочь в послеоперационном уходе.
    3. Роль поддержки семьи. Поддержка семьи — жизненно важное звено для скорейшего успеха ускоренной программы. Члены семьи нуждаются в соответствующем обучении со стороны хирургического и анестезиологического персонала, который может обозначить ожидаемые события в раннем послеоперационном периоде. Роль поддержки со стороны семьи возрастает, когда пациенты проводят очень короткие периоды времени в послеоперационных помещениях, таких как палата восстановления или реанимация. Члены семьи, осведомленные о предполагаемом послеоперационном течении, могут облегчить послеоперационный уход и упростить переход из отделения интенсивной терапии к обычному уходу и, наконец, к дому пациента.

Ссылки

Вернуться к быстрым ссылкам

1. Петре JH, Bazaral MG, Estafanous FG. Транспортировка пациентов: организованный метод с прямой клинической пользой. Биомедицинские приборы и технологии. Biomed Instrument Technol 1989; 23: 100–107.
2. Смит, округ Колумбия, Крул Дж. Ф. Ранняя послеоперационная гипоксия при транспортировке. Br J Anaesth 1988; 61: 625–627.
3. Ilabaca PA, Ochsner JL, Mills NL.Положительное давление в конце выдоха при ведении пациентов с послеоперационным кровотечением. Ann Thorac Surg 1980; 30: 281–284.
4. Zurick AM, Urzua J, Ghattas M, et al. Отсутствие положительного давления в конце выдоха для уменьшения послеоперационного кровотечения после кардиохирургии. Ann Thorac Surg 1982; 34: 608–611.
5. Woda RP, Dzwonczyk R, Bernacki BL, et al. Вентиляционные эффекты развития аутоположительного давления и давления в конце выдоха во время сердечно-легочной реанимации. Crit Care Med 1999; 27: 2212–2217.
6. Lambermont B, Detry O, D’Orio V, et al. Влияние PEEP на системную венозную емкость. Arch Physiol Biochem 1997; 105: 373–378.
7. Jardin F, Farcot JC, Boisante L, et al. Влияние положительного давления в конце выдоха на работу левого желудочка. N Engl J Med 1981; 304: 387–392.
8. van Belle AF, Wesseling GJ, Penn OC, et al. Послеоперационные нарушения функции легких после аортокоронарного шунтирования. Respir Med 1992; 86: 195–199.
9. Ян ​​К.Л., Тобин М.Дж. Проспективное исследование индексов, предсказывающих исход испытаний отлучения от ИВЛ. N Engl J Med 1991; 324: 1445–1450.
10. Royse CF, Royse AG, Soeding PF. Обычная немедленная экстубация после операции на сердце: обзор наших первых 100 пациентов. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1326–1329.
11. Марианески С.М., Седдио Ф., МакЭлхинни Д.Б. и др.Ускоренные операции на врожденных пороках сердца: менее инвазивная техника и ранняя экстубация. Ann Thorac Surg 2000; 69: 872–876.
12. Валджи С., Петерсон Р.Дж., Нейс П. и др. Сверхбыстрая выписка из больницы с использованием традиционных кардиохирургических методов. Ann Thorac Surg 1999; 67: 363–370.
13. Wong DT, Cheng DCH, Kustra R, et al. Факторы риска отсроченной экстубации, продолжительного пребывания в отделении интенсивной терапии и смертности пациентов, перенесших коронарное шунтирование с помощью ускоренной сердечной анестезии. Анестезиология 1999; 91: 936–944.
14. Montes FR, Sanchez SI, Girlado JC и др. Отсутствие преимуществ экстубации трахеи в операционной после операции аортокоронарного шунтирования. Anesth Analg 2000; 91: 776–780.
15. Сарате Э., Латам П., Уайт П.Ф. и др. Ускоренная сердечная анестезия: использование ремифентанила в сочетании с интратекальным морфином в качестве альтернативы суфентанилу во время дезфлурановой анестезии. Anesth Analg 2000; 91: 283–287.
16. Латам П., Сарате Э., Уайт П.Ф. и др. Ускоренная сердечная анестезия: сравнение ремифентанила и интратекального морфина с суфентанилом в анестетике на основе десфлурана. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 645–651.
17. Дауд Н.П., Ченг DCH, Карски Дж. М. и др. Интраоперационная осведомленность об ускоренной сердечной анестезии. Анестезиология 1998; 89: 1068–1073.
18. Owall A, Ehrenberg J, Brodin LA. Ишемия миокарда по данным чреспищеводной эхокардиографии и ЭКГ на ранней стадии после операции коронарного шунтирования. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 92–96.
19. Jacquet L, Noirhomme P, Khoury GE и др. Сердечный тропонин I как ранний маркер повреждения миокарда после операции коронарного шунтирования. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 378–384.
20. Дауд Э.Г., Стрикбергер А., Мэн С. и др. Предоперационный амиодарон для профилактики фибрилляции предсердий после операций на сердце. N Engl J Med 1997; 337: 1785–1791.
21. Шрофф А., Рук Г.А., Слон М.Дж.Влияние интратекального опиоида на время экстубации, обезболивание и пребывание в отделении интенсивной терапии после аортокоронарного шунтирования. J Clin Anesth 1997; 9: 415–419.
22. Холл Р., Макларен С., Баркер Р. и др. Влияет ли интратекальный морфин на стрессовую реакцию после операции по аортокоронарному шунтированию? Кан Дж. Анест 2000; 47: 463–466.
23. Hynninen MS, Cheng DCH, Hossain I, et al. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении послеоперационной боли после кардиохирургических вмешательств. Кан Дж. Анест 2000; 47: 1182–1187.
24. London MJ, Grunwald GK, Shroyer LW, et al. Связь ускоренного кардиологического лечения и приема низких и средних доз глюкокортикоидов с периоперационной гипергликемией. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 627–630.
25. Кей Г.Л., Сан Г.В., Аоки А. и др. Влияние фракции выброса на больничную смертность, заболеваемость и затраты для пациентов с АКШ. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1640–1651.
26. Деринг Л.В., Эсмаилец Ф., Лакс Х.Периоперационные предикторы интенсивной терапии и госпитальных затрат при операции по аортокоронарному шунтированию. Сундук 2000; 118: 736–743.
27. Boyd WD, Desai AND, Del Rizzo DF, et al. Операция без помпы снижает послеоперационные осложнения и снижает использование ресурсов у пожилых людей.
    

    Добавить комментарий Отменить ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Комментарий *

    Имя *

    Email *

    Сайт