Впч у женщин 68 тип: Вирус папилломы человека – СПб ГБУЗ Кожно-венерологический диспансер №11

ВПЧ — 21 тип (6,11,44,16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,73, 82)

ВПЧ — 21 тип (6,11,44,16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,73, 82)

Вирусы папилломы человека 6, 11 — безоболочечные ДНК-вирусы, являющиеся представителями семейства Papillomaviridae. Вирусы передаются при микротравмах кожи и слизистых оболочек, а также половым путем. При родах вирусы передаются новорожденным. ВПЧ-инфекция относится к наиболее распространенной инфекции передающейся половым путём (ИППП). К группе риска по ВПЧ-инфекции можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью.

ВПЧ инфицируют и размножаются в  эпителии кожи, образуя доброкачественные бородавки, и в слизистых оболочках, вызывая генитальные, оральные и конъюнктивальные папилломы,может быть клинически выраженной, протекать субклинически или быть латентной. У женщин инфицируется и покрывается генитальными бородавками область преддверия влагалища, стенки влагалища, шейки матки, наружное отверстие уретры, анальная область. У мужчин поражается головка полового члена, крайняя плоть, мошонка, анальная область.

Показания к сдаче анализа:

1. Бородавки, кондиломы генитальной области.

2. Выявлении дисплазии эпителия при цитологическом исследовании.

3. Профилактические скрининговые исследования.

Материал для анализа

Мужчины — урогенитальный соскоб, женщины — соскоб из цервикального канала.

ВПЧ 16, 18 относятся к группе высокого и среднего риска озлокачествления пораженных клеток. 

Инфицирование осуществляется следующими путями:

1. Передача ВПЧ 18, 16 типа при случайных интимных отношениях без контрацептивов.

2. Контактный способ в бытовых условиях.

3. Передача папилломавируса 16, 18 типов плоду через материнскую плаценту.

Развитие вируса папилломы человека 16, 18 типов делят на несколько этапов:

1.Инкубационный период.  Характеризуется бессимптомным развитием инфекционного процесса. Длительность периода прогнозировать невозможно.

2. Этап активного роста новообразований. Наблюдается появление характерных признаков – папиллом 16 типа. Делительный процесс этих структур ускоряется и становится незакономерным, в результате возникает рост новообразований.

3. Дисплазия.

 Обнаружение предракового состояния – это косвенные показатели ВПЧ 16, 18 типов. На раннем этапе заболевание легко поддается терапии. Предупреждение озлокачествления заболевания требует срочных мер.

4. Злокачественная форма заболевания. После изменения клеточной структуры происходят мутации клеток под влиянием возбудителя папилломы 16, 18 и развивается онкологический процесс.

Папилломы человека 16, 18 типа представляют собой наросты округлой формы, связанные с телом посредством тонкой ножки. Образования имеют мягкую структуру, безболезненные. По цвету наросты практически не отличаются от здоровой кожи. На слизистых оболочках часто появляются остроконечные образование – кондиломы. Такие наросты чаще локализуются группами, внешне напоминающими коралл. В случае активизации заболевания могут проявляться более выраженные признаки вируса папилломы 16 типа: жжение и раздражительность в области гениталий, появление нехарактерных выделений с неприятным запахом. ВПЧ 18 типа вызывает около 60% случаев появления онкозаболевания женских и мужских половых органов.

Диагностика

Самым точным и диагностически важным методом является полимеразная цепная реакция или анализ ПЦР.

ПЦР основывается на определении ДНК вируса в исследуемой биологической среде, полученной от обследуемого. Это может быть кровь, слюна, моча, в которые для определения вируса вводят специальный реагент.

Типы 31, 33, 35  относятся к группе с высокой степенью онкогенного риска и чаще всего приводят к таким заболеваниям, как бовеноидный папулез и интраэпителиальную неоплазию шейки матки.

Бовеноидный папулез выявляется у мужчин, и риск развития этого заболевания повышен при чрезмерном количестве сексуальных партнерш.

Неоплазия шейки матки может быть легкой, умеренной и выраженной степени. В первом случае все изменения выявляются только при цитологическом исследовании мазка. Выраженная неоплазия считается уже интраэпителиальным раком. Неоплазия у женщин часто сочетается с образованием кондилом, возникающих под влиянием вируса 6 и 11 типов.

В случаях развития рака шейки матки, сначала появляется эрозия, затем дисплазия (3 степени, последняя – начало онкологии). Эти процессы, вызванные онкогенными ВПЧ 18, 33, 35 типов, Мужчины зачастую являются носителями ВПЧ 33, 51 и других типов. Иногда можно наблюдать появление некондиломатозных образований на теле, которые могут быстро вырастать, и так же быстро исчезать.

Показания к сдаче анализа

1. Болевые ощущения в нижней части живота, вовремя и после полового акта.

2.Наличие выделений, в том числе с примесью крови.

3. Диагностирование эрозии шейки матки.

4. Обнаружены остроконечные кондиломы во влагалище.

Диагностика

Для выявления ВПЧ у женщин, гинеколог проводит осмотр в кресле с использованием зеркала. Если на слизистой оболочке влагалища, стенки матки обнаружены плоские разрастания, или же на малых половых губах, вульве – остроконечные кондиломы, необходимо взять мазок для проведения цитологических исследований.

Когда разрастаний, вызванных ВПЧ , не обнаруживается, проводят кольпоскопию. Этот метод диагностики подразумевает изучение стенок влагалища и шейки матки под микроскопом. Если наружных проявлений не наблюдается, стенки смазывают 3% раствором уксусной кислоты – патологические образования белеют, а цвет здоровой слизистой оболочки не меняется.С помощью метода цепной реакции полимеразы (ПЦР) определяют наличие вируса в организме

ВПЧ 51, как и ВПЧ 31, относится к группе среднего онкогенного риска, путь передачи в основном половой, способствует появлению злокачественных образований половых органов. ВПЧ 51 типа помимо образований генитальных бородавок приводит к появлению гигантской кондиломы Бушке – Левенштенна. Риск возникновения злокачественных процессов повышается при частой смене половых партнёров и при гомосексуальных контактах.

ВПЧ 52 типа, как и ВПЧ 51, принадлежит к группе вирусов, провоцирующих онкологию. Основными причинами поражения организма является понижение работы защитных механизмов, эндокринные проблемы, курение, общие заболевания с угнетением иммунитета.

ВПЧ 56 типа. Попадает в организм через микротравмы на коже и через слизистую оболочку. Процесс чаще локализуется в матке, во влагалище, уретре, на головке полового члена. В группу риска попадают пациенты с пониженной иммунной системой, отягощенной наследственностью, с обострениями хронической патологии. ВПЧ 56 относится к группе высокого онкологического риска и при подтверждении диагностических обследований требует незамедлительного вмешательства.

Диагностика

Для выявления ВПЧ у женщин, гинеколог проводит осмотр в кресле с использованием зеркала. Если на слизистой оболочке влагалища, стенки матки обнаружены плоские разрастания, или же на малых половых губах, вульве – остроконечные кондиломы, необходимо взять мазок для проведения цитологических исследований.

Когда разрастаний, вызванных ВПЧ, не обнаруживается, проводят кольпоскопию. Этот метод диагностики подразумевает изучение стенок влагалища и шейки матки под микроскопом. Если наружных проявлений не наблюдается, стенки смазывают 3% раствором уксусной кислоты – патологические образования белеют, а цвет здоровой слизистой оболочки не меняется. С помощью метода цепной реакции полимеразы (ПЦР) определяют наличие вируса в организме

Папилломавирусы человека, в число которых входит ВПЧ 21 типа, поражают кожу и слизистые оболочки людей, инфекция обнаруживается в местах проникновения по наличию бородавок и кондилом

В группу возбудителей под этим названием входят штаммы, вызывающие на коже появление бородавок, доброкачественных опухолей на коже.

 Бородавки с вирусом, при наличии постоянно действующих факторов могут переродиться в раковые образования кожи. К таким причинам относятся:

1.Частое механическое раздражение папилломы.

2.Химическое воздействие на неё.

3.Резкое снижение иммунитета носителя вируса.

Заражение вирусом 21 типа происходит от контакта с больным человеком или бытовым путем – через вещи, на которые попал вирус

Симптоматика

Проявляются образованиями на руках в районе кистей, на пальцах и ладонях, шее, лице, у носа и губ,на подошвах.

По внешнему виду бородавки представляют собой плотный нарост ороговевшего эпителия телесного цвета, чуть светлее обычной окраски кожного покрова. Внутри нароста заметны черные точки – капилляры, которые были повреждены инфекцией. Форма бородавок преимущественно круглая, с ровными краями, они плотно прилегают к коже и не имеют ножки. Вокруг бородавок — здоровая кожа без всяких признаков покраснения, никаких болевых ощущений они не вызывают.

Перед произведением процедуры необходимо выполнить ряд требований:

1.Не жить половой жизнью два дня

2.Не принимать никаких лекарств.

3.Отказаться от химических веществ при купании

4.Не ходить в туалет 2 часа.

5.Не пить много жидкости.

Материал забора: Соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта.

Сдать анаиз на ВПЧ — 21 тип (6,11,44,16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,73, 82) в Екатеринбурге можно по адресам ул.Большакова д.68 и ул. Викулова 33/2

Анализ крови на ВПЧ и рак шейки матки, кольпоскопия цена- CMD

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — ДНК-содержащий вирус семейства Papillomaviridae. В это семейство входят распространенные и генетически разнообразные вирусы, инфицирующие и поражающие клетки эпителия (кожа, слизистые аногенитальной области, ротовой полости).

Известно более 130 генотипов ВПЧ. По клинической классификации их делят на кожные и аногенитальные типы папилломавирусов. Именно аногенитальные типы ВПЧ вызывают поражения слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Самые безобидные из этих заболеваний — доброкачественные остроконечные кондиломы половых органов, самое опасное — рак шейки матки.

Передаются вирусы папилломы человека при половых контактах. С началом половой жизни этим вирусом заражается подавляющее большинство женщин. Следует учитывать, что риск заражения ВПЧ зависит и от количества половых партнёров и от сексуального поведения единственного партнёра (распространенность ВПЧ у мужчин примерно равна распространенности среди женщин).

Сама по себе папилломавирусная инфекция — не заболевание. Через 6-18 месяцев у ~80% инфицированных женщин вирус уходит из организма самостоятельно, без какого-либо лечения, не вызывая болезней (спонтанная элиминация). И только у небольшого процента женщин с хронической (персистентной) инфекцией, обусловленной высокоонкогенными генотипами ВПЧ, через 10-20 лет может развиться рак шейки матки. Кажется, времени для успешной диагностики и лечения вполне достаточно, но расслабляться не стоит.

Папилломавирусная инфекция очень коварна, и связанные с нею предраковые изменения, как правило, не только не вызывают никакого беспокойства и дискомфорта, но часто и не обнаруживаются при обычном гинекологическом осмотре.

Поэтому для выявления папилломавирусной инфекции применяется ВПЧ-тест методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). ВПЧ-тест — надежный помощник врача: обнаружение папилломавируса и определение его генотипа позволяет определить дальнейшую тактику ведения и лечения женщины.

При этом нужно учитывать, что выявление ВПЧ группы высокого канцерогенного риска у женщин не является основанием для постановки диагноза злокачественной опухоли, но служит поводом к дальнейшему обследованию, более интенсивному наблюдению и, при необходимости, лечению предраковых изменений слизистой шейки матки.

Исход ВПЧ-инфекции зависит от генотипа вируса. Все папилломавирусы подразделяются на группы по «вредности» или «онкогенности». ВПЧ-тесты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяют выявить все распространённые и клинически значимые генотипы ВПЧ.

К группе низкого канцерогенного риска относятся 6, 11 генотипы ВПЧ: они могут быть причиной остроконечных кондилом и дисплазий легкой степени. Анализ на ВПЧ 6 и 11 генотипов применяется для дифференциальной диагностики с заболеваниями не папилломавирусной этиологии и при обследовании беременных для оценки риска развития папилломатоза гортани у новорожденных.

К раку шейки матки чаще всех приводят 16 и 18 генотипы папилломавирусов. Они, вместе с 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 типами входят в группу высокого канцерогенного риска. При проведении анализов на вирус папилломы человека именно на эти генотипы нужно обращать особое внимание. Наиболее важен анализ ДНК ВПЧ 16 типа и 18 типа, особенно, если их концентрация («вирусная нагрузка») высока. А онкогенный потенциал 51 и 56 типов не так велик, поэтому они менее опасны, даже если в анализе на ВПЧ присутствуют в относительно большом количестве.

• Вирус папилломы человека 16/18, качественное определение ДНК, ПЦР
• Вирус папилломы человека 16/18, количественное определение ДНК, ПЦР
• Вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68), суммарное качественное определение ДНК, ПЦР
• Вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,56, 58, 59), качественное определение ДНК с указанием типа вируса
• Вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68), суммарное количественное определение ДНК
• ВПЧ-тест расширенный (с определением количества и типа вируса)

Сдать анализ на ВПЧ у женщин методом ПЦР (ВПЧ-тест) можно самостоятельно, без направления врача. Если ВПЧ-инфекция не выявлена (отрицательный результат ВПЧ-теста), то риск развития рака шейки матки низок. Но следует помнить — при продолжении активной половой жизни риск инфицирования ВПЧ сохраняется.

При положительном результате ВПЧ-теста, обнаружении ВПЧ высокого канцерогенного риска, необходимо сделать расширенное исследование для уточнения генотипа вируса (анализ ВПЧ – типирование) и «вирусной нагрузки» (вирус папилломы человека — количественный анализ). Затем необходимо обратиться к врачу-гинекологу для проведения кольпоскопии — осмотра шейки матки под увеличением с помощью специального прибора — кольпоскопа.

Все дополнительные анализы на вирус папилломы человека и другие исследования должны проводиться по назначению и под контролем врача.

Если поражение слизистой шейки матки выявлено на ранней стадии, предшествующей раку, то лечение более эффективно и практически не имеет побочных эффектов. Если не обнаружено никаких патологических изменений слизистой шейки матки, то и необходимости в лечении нет: вероятнее всего, организм справится с вирусом самостоятельно.

Однако через 1 год необходимо пройти повторное ВПЧ-тестирование и, если вирус все еще присутствует, снова обследоваться у врача-гинеколога.

Анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ) методом ПЦР и цитологические исследования.

В России в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) включено цитологическое исследование — «мазок на онкоцитологию». Нужны ли тогда ВПЧ-тесты?

Основой современных скрининговых программ раннего выявления онкологической патологии шейки матки является цитологическое исследование по Папаниколау (ПАП-тест, окраска по Папаниколау). К сожалению, далеко не во всех российских медицинских учреждениях используется эта методика, очень часто применяются другие, менее совершенные способы приготовления (окраски) цитологического мазка.

Кроме того важно знать, что цитологический метод – это не анализ на вирус папилломы человека. Цитология «не видит» сам вирус, а выявляет клетки эпителия, уже измененные под его воздействием, то есть клиническую и субклиническую формы ВПЧ-инфекции. У цитологического теста есть и весьма существенные недостатки — низкая чувствительность, субъективность трактовки и зависимость результата от качества взятия цитологического мазка.

Именно поэтому для традиционного цитологического скрининга характерно большое количество ложноотрицательных и неопределенных результатов, требующих повторных исследований.

Для уменьшения возможности ошибок цитологические тесты были усовершенствованы – внедрён метод жидкостной цитологии. Жидкостная цитология – новая технология приготовления образцов клеток из шейки матки для цитологического исследования. Преимущества данного метода — уменьшение количества неадекватных мазков, артефактов, возможность избежать загрязнения проб воспалительным экссудатом, эритроцитами, что обеспечивает высокое качество цитологических препаратов. Сегодня именно этот метод цитологического скрининга заболеваний шейки матки рекомендован ВОЗ (Всемирной Организацией Здравоохранения) в качестве «золотого стандарта» для исследований цервикальных мазков.

Согласно последним международным и отечественным рекомендациям совместное применение анализа на ВПЧ (ВПЧ-теста методом ПЦР) и цитологического исследования (ПАП-теста) является предпочтительным методом для раннего выявления онкологической патологии шейки матки у женщин старше 29 лет. Такой скрининг необходимо проходить регулярно — один раз в 3 года.

Скрининг HPV, расширенный (15 типов, результат индивидуально/на группу, + КВМ*) HPV 6,11/ HPV 16, 31, 33, 35, 52, 58/ HPV 18, 39, 45, 59/ HPV 51/ HPV 56/ HPV 68

Вирус папилломы человека – это семейство вирусов, вызывающих появление у человека бородавок, папиллом или рака шейки матки.

Выявление возбудителя папиллома-вирусной инфекции (Human Papillomavirus), в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени (РТ-ПЦР) исследуется ДНК вирусов в образце биоматериала. При этом определяется наличие высококанцерогенных типов вируса (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и/или 59).

КВМ – контроль взятия материала.

Вирус папилломы человека передается разными путями:

• при незащищенном половом акте. Он может передаться и при поцелуе, если во рту или на губах есть ранки;
• при родах — от матери к ребенку;
• бытовым путем. Заразиться вирусом папилломы возможно при несоблюдении правил гигиены в сауне, бассейне, в туалете, при использовании чужой зубной щетки, бритвенного станка, посуды, полотенца. Особенно если есть повреждения слизистых оболочек и кожных покровов. Вне тела этот вирус живет недолго, однако достаточно, чтобы заразить человека.

Генетической предрасположенности к этому вирусу нет. Риск заразиться возрастает при несоблюдении правил гигиены, игнорировании средств защиты при сексе, а также при пониженном иммунитете. Вредные привычки также ослабляют организм и делают его более уязвимым.

Вирус папилломы человека особенно опасен для женщин, он может вызывать рак шейки матки и другие онкологические заболевания. И с возрастом этот риск становится только выше. До 30 лет более 70% заболеваний, вызванных вирусом папилломы, спонтанно подлежат обратному развитию. Однако в более старшем возрасте поражения регрессируют гораздо реже. Впрочем, вирус папилломы человека опасен и для мужчин. Разрастаясь в мочеиспускательном канале, папилломы могут полностью перекрыть его просвет и вызвать серьезные проблемы, вплоть до импотенции, бесплодия и онкологических заболеваний.

ВПЧ и кольпоскопия

ВПЧ (HPV) считается самой распространенной инфекцией, которая
передается половым путем, расшифровывается аббривиатура ВПЧ, как
вирус папилломы человека. Особенно опасным является то, что если
инфекция, вирус папилломы человека, находится в организме очень
долго, то у женщины могут развиться онкологические заболевания.
Зачастую, женщина даже не знает, что произошло инфицирование вирусом
папилломы человека, поскольку этот процесс протекает бессимптомно. И
точно так же незаметно, вирус ВПЧ может исчезнуть из организма.

Это зависит от состояния иммунной системы организма. Насколько
продолжительным будет инкубационный период (от момента, когда
случилось заражение до момента, когда начали возникать первые
признаки развития ВПЧ) напрямую зависит от того, каким именно типом
вируса папилломы человека заразилась женщина и от иных причин. Чаще
всего, у женщины могут появиться бородавки на гениталиях
(остроконечные кондиломы), а во время половых контактов могут
появиться кровянистые выделения из влагалища. Но выделения так же
могут начаться и без особых на то причин.

Следует помнить, что ВПЧ может быть не только самостоятельным
заболеванием, часто вирус папилломы человека появляется как
сопутствующее заболевание вместе с такими проблемами, как хламидиоз,
герпес, гонорея и даже сифилис.

Основные симптомы, по которым можно говорить о наличии ВПЧ у женщины
являются:

• Образования в виде папиллом, бородавчатого вида, в виде корост
  на коже женщины;
• Зуд в области половых органов, выделения из влагалища
  нездорового вида;
• Увеличение лимфатических узлов.

Вирус папилломы человека чаще всего заражает такие группы людей:

• Женщины, которые в качестве меры предохранения от беременности
  используют оральные контрацептивы бесконтрольно, без согласования
  со своим гинекологом;
• Женщины которые курят или часто употребляют спиртные напитки;
• Люди, у которых очень слабый иммунитет;
• Люди, которые в прошлом перенесли тяжелые инфекционные
  заболевания;
• Люди, которые часто злоупотребляют лекарственными препаратами;
• Наиболее подверженная группа риска вирусу ВПЧ – это люди,
  которые ведут бесконтрольную половую жизнь. Особенно, люди, которые
  практикуют секс (половую близость) без использования презервативов.

Cуществуют ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска.

В группу ВПЧ высокого онкогенного риска включены вирусы типов: 16,
18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68. В группу ВПЧ
низкого онкогенного риска включены вирусы типов: 6, 11, 42, 43, 44.

Различают 2 главных способа, с помощью которых можно выявить
вирус.

• ПЦР как способ диагностики вируса папилломы человека у женщины;
• Обследование на онкоцитологию.

Лечение такой проблемы, как папилломовирусная инфекция чаще всего
проводится в два этапа, первый из которых, это лечение вируса
(антивирусная терапия), а вторая проблема, это удаление симптомов
проявления вируса ВПЧ, то есть самих образований в виде папиллом.

Лечение вируса папилломы человека обязательно должно проходить под
контролем лечащего врача.

Кольпоскопия

Это инструментальный осмотр гинекологического осмотра влагалища,
шейки матки и вульвы. Проводится она с использованием кольпоскопа.

В зависимости от оснащённости клиники врач использует оптический или
видеокольпоскоп.
Оба прибора позволяют рассмотреть кровеносные
сосуды женской половой системы, своевременно обнаружить аномальные
клетки и начать лечение. Видеокольпоскоп позволяет присутствовать на
диагностике нескольким врачам одновременно. При этом изображение
выводится на экран в реальном времени.

Кольпоскопический метод позволяет выявить многие проблемы:

• генитальные бородавки,
• предраковые изменения,
• онкологию.

Исследуется в основном вульва, влагалище, шейка матки. Но в
некоторых случаях диагностике с использованием кольпоскопа
подвергается и матка.

В этом случае исследование актуально для обнаружения очагов
поражения эпителий нижней части шейки матки, для определения их
характера и локализации.
Не рекомендуется проводить обследование
в период менструации и других кровотечениях, при остром
воспалительном процессе, а также при атрофии эктоцервикса.

Кольпоскопия подразделяется на простую и расширенную.
Для
получения более точной информации рекомендуется проводить
кольпоскопию в определенное время менструального цикла. Лучше прийти
в первую его половину.
Золотым стандартом при наличии эктопий
(эрозий шейки матки) является обследование на ВПЧ и метод
кольпоскопии.

Своевременное обследование- это залог здоровья и долголетия!!!

Запишитесь на прием, заполнив форму на сайте,
или позвоните нам по телефону. Опытные
специалисты М+клиник ответят на любые интересующие вас вопросы.

Скрининг ВПЧ, расширенный 15 типов + КВМ HPV 6/ HPV 11/ HPV 16 / HPV 16,31,33,35,52,58 / HPV18 / HPV 18,39,45,59/ HPV 51,56,68 / HPV 51 / HPV 56 / HPV 68

Лабораторная диагностика папилломавирусной инфекции — важнейший элемент скрининга и профилактики рака шейки матки (РШМ), что объясняется подтверждением этиологической роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии данного заболевания.

Метод ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (RT-PCR), позволяющем определить количество ДНК клинически значимых типов ВПЧ в образце. Результаты исследования представлены в копиях ДНК вируса ВПЧ в исследуемом образце. Технологические особенности RT-PCR позволяют врачу-клиницисту подобрать оптимальный вариант диагностического лабораторного обследования каждого пациента и, при необходимости, динамического мониторинга ВПЧ. Стандартизация диагностических тест-систем на основе RT-PCR дает возможность пересчёта полученных результатов в единицы Digene, поэтому все клинические рекомендации по интерпретации результатов Digene-теста могут быть применены для результатов, полученных методом RT-PCR.

Выявляемые показатели

Количественные результаты по группам клинически значимых типов HPV высокого онкогенного риска (13 типов HPV):

• HPV 16, 31, 33, 35, 52, 58;
• HPV 18, 39, 45, 59;
• HPV 51, 58, 68.

Показания

Определение типа ВПЧ с количественной оценкой вирусной нагрузки рекомендуется:

• при выявлении любых изменений на шейке матки;
• для оценки эффективности вакцинации;
• для контроля проводимой терапии;
• в качестве скринингового обследования специальных групп женщин.

Стартовый возраст для начала скрининга:

• с 21 года или в течение 3 лет после начала половой жизни;
• с 18 лет при высокой степени сексуальной активности;
• с 30 лет для новых программ (основанных на выявлении ДНК ВПЧ) или с 25 лет для существующих программ (классическое цитологическое исследование).
• Специальные группы, которым показан скрининг:
• женщины, имеющие в анамнезе рак шейки матки;
• женщины в возрасте 25-65 лет, которым никогда не проводилось цитологическое исследование или проводилось более 3 лет назад;
• женщины с кровотечением в репродуктивном периоде, кровотечениями после наступления менопаузы, посткоитальными кровотечениями.

Вирус папилломы человека и рак шейки матки

ВПЧ, или вирусы папилломы человека, широко распространены по всему миру. Известно более 100 различных типов ВПЧ. Большинство населения являются носителями по меньшей мере одного из типов вируса, а чаще всего нескольких типов одновременно. Большинство ВПЧ никак себя не проявляют, и человек является лишь носителем. Некоторые типы вызывают образование папиллом и других изменений на коже и слизистых оболочках. С наличие ВПЧ связывают образование бородавок, папиллом гортани, но в основном эти вирусы не опасны.

Наибольшую опасность представляют типы ВПЧ, способные вызвать изменения, ведущие к развитию опухолей. Такие ВПЧ называют высокоонкогенными. Рак шейки матки – серьёзное онкологическое заболевание, ассоциированное с ВПЧ. Отличается долгим периодом предраковых изменений, в течение которого можно выявить изменения клеток и своевременно провести лечение.

Для того, чтобы не допустить развитие рака шейки матки, очень важно:

• Выявить ВПЧ высокого онкогенного риска своевременно
• Одновременно провести цитологическое исследование, чтобы не пропустить развитие патологических процессов, связанных с ВПЧ, в том числе дисплазию – предраковое состояние.

От дисплазии начальной стадии до развития рака обычно проходит несколько лет. Своевременное выявление ВПЧ и дисплазии позволяет предотвратить рак

Скрининг рака шейки матки – идеальный тест для регулярного обследования.

В основе одновременное проведение жидкостной цитологии и ВПЧ- теста, что важно для полноценной оценки изменений.

Жидкостная цитология – автоматизированная стандартизованная методика выполнения тонкослойных мазков, позволяющая под микроскопом разглядеть каждую клетку с целью выявления ее изменений, в том числе онкологической трансформации. Исследуется смешанный соскоб из цервикального канала и шейки матки, взятый специальной щёточкой, которая позволяет достичь зоны перехода плоского эпителия шейки матки в эпителий цервикального канала (железистые клетки). В этой зоне чаще всего развиваются опухолевые клетки. Помещение полученного материала в специальную виалу и окраска по Папаниколау увеличивает качество и точность исследования.

ВПЧ тест включает определение:

• ВПЧ 16 типа отдельно, как наиболее онкогенного (исследования показали, что у 1 из 4 женщин с выявленным 16 типом ВПЧ в течение нескольких лет развивается рак)
• ВПЧ 18 типа отдельно – (при носительстве рак может развиться у 1 из 9 носителей)
• ВПЧ других высокоонкогенных типов (31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68) в виде суммарного результата

Ответ выдается в формате «обнаружено/не обнаружено». Результат «обнаружено» означает, что вирус выявлен в том количестве, которое требует наблюдения и/или лечения.

Дело в том, что ВПЧ –достаточно капризные вирусы. Они могут попадать в организме и спонтанно исчезать при хорошем иммунитете у пациента. Основные пути передачи – контактный и половой, поэтому возможно повторное заражение или проявление вируса при ослаблении иммунитета. Известны случаи, когда ВПЧ то обнаруживается, то не обнаруживается. Обычно эта ситуация бывает при небольшом количестве вируса и зависит ни от пациента, ни от врача. Всё дело в особенностях жизнедеятельности вируса и процессе его противостояния с иммунитетом.

В чём преимущества Скрининга рака шейки матки по сравнению с другими тестами, выявляющими ВПЧ?

Одновременное проведение цитологического исследования и ВПЧ теста – стратегия максимально выявить риски.

Во-первых, выявление ВПЧ в том количестве, которое является значимым, позволяет спланировать визит к врачу, наблюдаться и провести необходимое лечение, если надо.

Во — вторых, цитологическое исследование позволяет не пропустить «подозрительные» клетки, при необходимости выполнить дополнительные мазки.

Для того, чтобы исследование было максимально достоверным, важно правильно подготовиться:

• Не брать мазки во время месячных или сразу после них, оптимально – через 2 дня после прекращения мажущих выделений
• До исследования за 48 часов исключить половой акт, применение местных препаратов и спринцеваний
• Если проводилась кольпоскопия, должно пройти не менее 2 дней
• Повторное исследование проводится, если в нем есть необходимость, проводится– через 3 месяца, чтобы слой клеток мог полностью восстановиться.

Регулярное обследование – способ сохранить здоровье на долгие годы.

Поделиться статьей:

Остались вопросы?

Вирус папилломы человека низкого (HPV 6,11,44) и высокого (HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) канцерогенного риска, типирование (качественно)

Вирус папилломы человека(ВПЧ) низкого (HPV 6,11,44) и высокого (HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) (качественно) – обнаружение вируса папилломы человека методом ПЦР является свидетельством инфицирования данным вирусом. В зависимости от рода вируса инфекция может протекать в виде образования остроконечных кондилом (бородавки) или привести к развитию рака шейки матки. Основные показания к применению: предварительные исследования при подозрении на инфицирование вирусом ВПЧ (наличие кондилом на гениталиях, настороженность на возникновение рака шейки матки), профилактические исследования.

К заболеваниям, вызываемым вирусом папилломы человека (ВПЧ) можно отнести появление доброкачественных аногенитальных бородавок (кондилом). Такие бородавки обычно появляются на участках, травмированных во время полового контакта. Следует учитывать, что вирус передается не только половым путем, возможен также и бытовой путь передачи.

У мужчин чаще поражаются головка полового члена, уздечка, внутренний листок крайней плоти. Бородавки могут локализоваться и на мошонке, промежности, анальной области. Достаточно часто поражается наружное отверстие мочеиспускательного канала. У женщин такие бородавки чаще находятся на больших и малых половых губах, преддверии влагалища, клиторе, наружной части шейки матки, перианальной зоне.

Возбудителем является ДНК-содержащие папилломавирусы из семейства Papavaviridae группы Papillomavirus (HPV). В настоящее время обнаружено более 70 типов вирусов, которые можно разделить на две основные группы важные для клиницистов:

1. Онкогенные папилломавирусы с низким онкогенным риском (типы — 6,11,44).
2. Онкогенные вирусы с высоким онкогенным риском (типы — 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 ).
3. Выделяют также группу неонкогенных папилломавирусов (типы- 1,2,3).

Генотипы ВПЧ 6,11 и 44 обнаруживаются более чем в 90% случаев. Их наличие ассоциируется с образованием бородавок на слизистой оболочки половых органов и ротоглотки. Такие пациенты могут быть одновременно инфицированы и ВПЧ типа 16 и 18, которые являются источником субклинических поражений, сочетающихся с внутриэпителиальной неоплазией и аногенитальным раком.

Имеются доказательства, что папилломавирусы, относящиеся к высокоонкогенным (папилломавирусы высокого онкогенного риска — 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) являются этиологическим фактором возникновения рака шейки матки – одного из наиболее распространенных злокачественных новообразований женской половой сферы.

Было показано, что ВПЧ 16 наиболее часто обнаруживается в тканях плоскоклеточного рака шейки матки, а ВПЧ 18 при аденокарциноме (железистом раке).

Возникновение внутриэпителиальной неоплазии на всю толщину слизистой кожи (болезнь Боуэна и бовеноидный папулез), чаще связано с наличием онкогенного вируса ВПЧ типа 16. Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна, относящаяся к редкому типу кондилом, характеризуется выраженным ростом вглубь в структуры дермы, ассоциируется с наличием вирусов ВПЧ 6 и 11.

Источником инфекции является больной человек, а механизм передачи заключается в непосредственном контакте между наружными покровами людей. Возможно также инфицирование новорожденных с образованием папилломатозных образований, вероятно вследствие заражения при прохождении через родовые пути.

Следует учитывать, что данный вид исследования (обнаружение в моче или сперме) носит предварительный характер. С его помощью можно с определенной долей вероятности выяснить, имеются ли какие-либо вирусы папилломы человека. При обнаружении вируса можно провести качественное исследование или генотипирование на выявление ВПЧ с высоким онкогенным риском в материале взятом при соскобе.

Обновленная информация о лечении гипофосфатазии

Ther Adv Musculoskelet Dis. 2019; 11: 1759720X19863997.

V. Choida

Метаболическое отделение, Королевская национальная ортопедическая больница, Стэнмор, Великобритания

JS Bubbear

Метаболическое отделение, Королевская национальная ортопедическая больница, Брокли-Хилл, Стэнмор, HA7 4LP, Великобритания

V. Choida, метаболическое отделение, Королевская национальная ортопедическая больница, Стэнмор, Великобритания;

Поступила 05.07.2018; Принят в печать 22 июня 2019 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Гипофосфатазия — редкое наследственное заболевание, вызванное мутациями потери функции в гене, кодирующем тканеспецифический фермент щелочной фосфатазы. Это аутосомно передается по наследству, и было идентифицировано не менее 388 различных генетических дефектов. Клиническая картина варьирует от тяжелой перинатальной формы, которая является фатальной при отсутствии лечения, до заболевания, развившегося у взрослых. Этот обзор охватывает патофизиологию, диагностику и текущие варианты лечения, включая недавно лицензированную ферментно-заместительную терапию асфотазой альфа.

Ключевые слова: щелочная фосфатаза, асфотаза альфа, гипофосфатазия, остеомаляция, рахит

Введение

Гипофосфатазия (HPP) — редкое наследственное заболевание, вызванное потерей функции фермента тканево-неспецифической (TNS) фосфатазы. При лечении пациентов с этим заболеванием перед клиницистом стоит ряд проблем. Во-первых, существует большая неоднородность клинических проявлений и тяжести заболевания среди пораженных людей.Более легкая форма заболевания, которая проявляется во взрослом возрасте, может быть ошибочно диагностирована как остеопороз, если лечащий врач не знаком с этим состоянием. ¹ Более того, несовершенная корреляция между различными генотипами и фенотипами затрудняет генетическое консультирование и прогнозирование. ² Наконец, до недавнего времени не существовало специального лечения этого заболевания, которое в тяжелых формах имеет плохой прогноз. В 2015 году асфотаза альфа, рекомбинантная щелочная фосфатаза, нацеленная на кости (ЩФ), была одобрена несколькими регулирующими органами в области лекарственных средств, включая Европейское агентство по лекарственным средствам и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US FDA), для использования в педиатрической HPP. ³

Патофизиология

Существует четыре изофермента ALP (кишечная, плацентарная, половая клетка и TNSAP). TNSAP обнаруживается преимущественно в костях, печени и почках, но также и в других типах клеток. ⁴ Этот гомодимерный фермент расположен на внеклеточной поверхности мембраны и гидролизует фосфаты. В HPP сниженная активность TNSAP приводит к внеклеточному накоплению неорганического пирофосфата (PPi), пиридоксаль-5′-фосфата (PLP) и фосфоэтаноламина (PEA). Повышенное внеклеточное соотношение PPi / неорганический фосфат (Pi) действует как ингибитор минерализации скелета. ^1,5 В нормальном скелете есть две стадии минерализации. Первая стадия, которая остается неизменной в HPP, включает образование кристаллов гидроксиапатита (HA) из ионов кальция (Ca ^{2 +} ) и Pi внутри матричных везикул (MV). Второй этап — это высвобождение HA из MV во внеклеточный матрикс, который дополнительно удлиняется с захватом внеклеточного Pi и Ca ^{2 +} .Отложения HA в фибриллах коллагена. Повышенные уровни PPi в HPP ингибируют распространение HA ().

Схематическое изображение процесса минерализации. Минерализация начинается с образования гидроксиапатита в везикулах матрикса, отпочковывающихся от гипертрофических хондроцитов и остеобластов. Гидроксиапатит образуется из Ca ²⁺ , включенного в аннексиновый кальциевый канал и из Pi. Источник Pi включает два независимых биохимических пути: внутрипузырное образование Pi за счет ферментативного действия PHOSPHO1 и приток Pi, генерируемый в перивезикулярном пространстве за счет активности TNSAP и NPP1, через транспортер фосфата . PPi, который ингибирует образование гидроксиапатита, гидролизуется TNSAP. Баланс между PPi и Pi имеет решающее значение для минерализации. ⁶

Источник: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5584270PC, фосфохолин; ПЭА, фосфоэтаноламин; Pi, неорганический фосфат; PPi, неорганический пирофосфат; TNSAP, тканеспецифическая щелочная фосфатаза.

Гипоминерализация клинически проявляется как «рахитоподобная» деформация и деформация костей у младенцев и детей и с клинической картиной, аналогичной остеомаляции, когда пластинки роста закрываются, а также мышечной слабостью.

Еще одной особенностью HPP могут быть судороги у младенцев. Считается, что недостаточность дефосфорилирования внеклеточного PLP является причиной судорог в HPP. PLP является кофактором синтеза важных молекул в центральной нервной системе, таких как гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Однако PLP необходимо дефосфорилировать и преобразовать в пиридоксаль (PL), чтобы проникнуть в клетки. ^1,5 PLP является активной формой B6, и судороги при HPP могут реагировать на введение витамина B6 (пиридоксина).

Эпидемиология

Этническая группа с самым высоким уровнем заболеваемости HPP — меннониты в Манитобе, Канада. Сообщается, что в этой популяции 1 из 25 человек несет мутацию TNSAP и примерно у 1 из 25 000 новорожденных имеется летальный HPP. ⁷ Данные из США показывают, что HPP чаще встречается у белых людей, чем у чернокожих. ^8–10 и большинство пораженных американских детей имеют легкое заболевание. ^8,11 По оценкам, в Канаде распространенность тяжелых форм HPP составляет 1 на 100 000 рождений. ¹² Молекулярное исследование показало, что распространенность тяжелого HPP составляет 1 на 300 000 в Европе, но то же исследование показало, что умеренные формы HPP встречаются в 50 раз чаще. ¹³ Кроме того, сообщалось, что две мутации вызывают тяжелую HPP у японских пациентов. ¹⁴

Генетика

Ген щелочной фосфатазы печени (ALPL), кодирующий фермент TNSAP, расположен в хромосоме 1. ¹ HPP может быть либо аутосомно-доминантно (AD), либо аутосомно-рецессивным (AR). Шансы пары, у которой был один ребенок с перинатальным HPP (AR), затронуть еще одну беременность, составляет 25%. Пенетрантность доминантной мутации не составляет 100%, и поэтому не у всех носителей доминантной мутации разовьется болезнь. ² Существует также различное проявление болезни в пределах одной семьи. ¹⁵

Описано не менее 388 мутаций ALPL. ¹⁶ Учитывая разнообразие генетических мутаций, пациенты могут быть сложными гетерозиготами, что означает носители двух разных патологических аллелей, феномен, который усиливает фенотипическое разнообразие. ¹⁷ Некоторые мутации имеют доминирующий негативный эффект, который наблюдается у гетерозигот с легкой или умеренной формой HPP. ^2,18

Клинические типы

Существует шесть различных подтипов HPP, как описано в.

Таблица 1.

Клинические подтипы HPP.

901 utero со спонтанным улучшением в течение 3-го триместра или ex utero

Подтип	Наследование	Клиническая картина
Перинатальный летальный	AR	Смерть при дыхательной недостаточности, судорогах, гиперкальциемии	AR	доброкачественной гиперкальциемии
Инфантильный (<6 месяцев)	В основном AR	Отказ в развитии, судороги, внутричерепная гипертензия, симптомы гиперкальциемии
Детский возраст (> 6 месяцев)	AR или AD	Преждевременная потеря зубов, слабость, искривленные ноги, увеличенные суставы
Взрослые	AR или AD	Переломы плюсневой кости, псевдопереломы бедренной кости, псевдоподагра и артрит	AR или CPPD.	Нет скелетных или системных проявлений станции.Преждевременное отслоение временных зубов, тяжелый кариес зубов

Пренатальная летальная форма может быть диагностирована во втором триместре с помощью УЗИ и рентгенографии. Некоторые из отличительных результатов ультразвукового исследования — узкая грудная клетка, гипоминерализация скелета, покрытые кожей костно-хрящевые шпоры (которые являются патогномоничными). Дифференциальный диагноз включает несовершенный остеогенез 2 типа и ахондрогенез. ¹⁹

Пренатальная доброкачественная форма не всегда может быть надежно отделена от летальной формы ни радиологически, ни с помощью молекулярного анализа.При этой форме HPP наблюдается спонтанное улучшение в третьем триместре или послеродовом периоде. Течение заболевания может варьироваться от одонтогипофосфатазии до инфантильной формы. ²⁰

Инфантильная форма клинически развивается в первые 6 месяцев жизни. Наличие судорог или переломов ребер и деформации грудной клетки — индикаторы плохого прогноза. Смертность от этого типа ГЭС оценивается примерно в 50%. ³

Детская форма обычно характеризуется преждевременной потерей молочных зубов, часто поражающей резцы.Классические рентгенографические признаки болезни — это «языки» просветления, которые расширяются от пластинок роста к метафизам. ²⁰ Другие возможные рентгенологические данные — краниосиностоз и увеличенные метафизы. Интересно, что наличие отека костного мозга на магнитно-резонансной томографии у некоторых пациентов может имитировать картину хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита. ⁴ У некоторых детей может наступить полная ремиссия, но болезнь может рецидивировать в зрелом возрасте. ¹

Взрослая форма обычно проявляется в среднем возрасте.Состояние следует заподозрить у пациентов с рецидивирующими переломами плюсневой кости, которые плохо заживают. Псевдопереломы бедренной кости (часто двусторонние), происходящие из боковой коры субвертельной области, являются еще одной отличительной патологией HPP. Другие типы остеомаляции, такие как Х-связанная гипофосфатемия, также связаны с псевдопереломами бедренной кости, но обычно они локализуются в медиальной коре шейки бедра. ²¹ Низкая костная масса может быть отмечена, хотя и не обязательно, и у таких пациентов может быть ошибочно диагностирован остеопороз.Есть опасения, что неправильное лечение бисфосфонатами может еще больше подорвать дефектную минерализацию и спровоцировать атипичные переломы бедренной кости у этих пациентов. ²¹ Поэтому разумно, чтобы врачи обращали внимание на низкий уровень ЩФ у пациентов с «остеопорозом», особенно при наличии атипичных переломов бедренной кости, и соответственно обследовали пациентов. Другие интересные проявления болезни у взрослых связаны с накоплением внеклеточных PPi, которые могут образовывать пирофосфат кальция в суставах и вызывать болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (CPPD). У пациентов могут развиться приступы псевдоподагры, кальцифицирующий периартрит и гиперостоз позвоночника. ²² Иногда в анамнезе имеется преждевременная потеря первичного зубного ряда, как упоминалось в детской анкете, но также может быть преждевременная потеря зрелого зубного ряда.

Одонтогипофосфатазия — это форма HPP, которая по определению поражает только зубы. Это вызывает преждевременную потерю временных зубов. У этих пациентов также есть биохимические отклонения, которые обсуждаются ниже и могут помочь в постановке диагноза.

Диагноз

Наряду с распознаванием рентгенологических и клинических характеристик заболевания, лабораторные отклонения имеют решающее значение при постановке диагноза. Нормальный уровень ЩФ варьируется в зависимости от возраста пациента, поэтому важно использовать возрастные контрольные диапазоны, иначе диагноз может быть пропущен. Низкие уровни ЩФ, давшие название болезни, не являются патогномоничными, поскольку могут быть другие причины снижения ЩФ. С другой стороны, причины повышенного уровня ЩФ, такие как холестаз, иногда могут маскировать болезнь.Повышенные уровни PLP в плазме считаются наиболее полезным результатом в сочетании с ALP, поскольку это чувствительный и специфический тест. Уровни PPi в плазме и моче также будут повышены при измерении, но эти тесты не являются широко доступными. Ожидается, что уровни ПЭА в плазме и моче будут высокими, но они не являются патогномоничными, поскольку могут зависеть от экскреции с мочой, диеты и возраста. ²¹

У взрослых пациентов со стрессовыми переломами и низкой минеральной плотностью костей HPP можно легко принять за остеопороз.Важно не игнорировать низкие показатели ЩФ в этой группе и помнить, что после перелома ЩФ будет повышаться, и поэтому диагноз может быть пропущен. Если есть клиническое подозрение на HPP из-за проявления, то измерения ALP следует повторить после заживления перелома.

Генетические тесты не всегда необходимы для постановки диагноза, но могут сыграть важную роль в ведении пациента и его семьи. Секвенирование гена ALPL используется для подтверждения диагноза и уточнения способа наследования. ² Генетический диагноз поможет при генетическом консультировании, пренатальной диагностике при наличии предыдущей беременности, затронутой тяжелой формой HPP, и в случаях, когда диагноз неясен. Во втором сценарии ДНК ворсинок хориона может быть проверена на наличие известной мутации.

Управление

До недавнего времени лечение HPP было только симптоматическим и поддерживающим. При серьезном поражении младенцам может потребоваться вентиляция, что может быть технически сложно. ²³ Неонатальные судороги можно лечить витамином B6, но они могут стать рефрактерными. ²⁴

Управлению HPP необходима многопрофильная команда, чтобы обеспечить наилучший уход за пациентом и поддержку его семьи. Педиатрические пациенты нуждаются в помощи педиатров, а пожилых пациентов должны лечить взрослые врачи, имеющие опыт лечения метаболических заболеваний костей (чаще всего ревматологи и эндокринологи). Поскольку эти случаи редки, помощь лучше всего оказывать в специализированных центрах, где бригады будут вести большее количество пациентов с этим заболеванием и, следовательно, имеют больший опыт.Если это невозможно из-за географического расположения, то можно применить «модель ступицы и спицы», когда местная команда поддерживается командой экспертов на расстоянии. В команду нужны хирурги-ортопеды, а также стоматологи, заинтересованные в этом состоянии. Услуги по обезболиванию также помогают справиться с болью. Медсестры-специалисты являются жизненно важными членами команды, которые предоставляют поддержку, информацию и помогают пациентам получить доступ к соответствующей помощи. Может потребоваться психологическая поддержка: формально через психологическую службу или неформально при поддержке медсестры-специалиста.Также может потребоваться физиотерапия и трудотерапия.

Пациентов следует направлять в группы поддержки пациентов, которые могут предоставить информацию, обучение и поддержку тем, кто живет с HPP. В США поддержку могут оказать Фонд Soft Bones Foundation (www.softbones.org) и «Soft Bones UK» (www.softbonesuk.co.uk) в Великобритании.

Генетическое консультирование важно для семей, которые хотят иметь больше детей. Кроме того, это важно для пациентов с HPP, поскольку они достигают совершеннолетия и могут захотеть иметь собственных детей.Идентифицировано не менее 388 генетических мутаций, и требуется секвенирование гена ALPL. Как уже говорилось, наследование может быть доминантным или рецессивным, а пенетрантность разная, поэтому консультирование усложняется, и такие обсуждения лучше проводить в специализированной генетической службе.

Обезболивание

Боль — серьезная проблема в этом состоянии. Может оказаться полезным привлечение экспертов к лечению боли и использование противовоспалительных средств ²⁵ и нейропатических средств.

Лечение переломов

Ортопедическое лечение переломов при HPP должно отличаться от стандартного лечения переломов. Переломы бедренной кости или псевдопереломы должны быть зафиксированы стержнями для обеспечения стабильности. Следует избегать использования штифтов и пластин, поскольку кость мягкая и при таком подходе высока вероятность осложнений. ²⁶ Помимо ортопедического вмешательства при переломах, пациентам может потребоваться нейрохирургия при краниосиностозе. ²⁷

Терипаратид был зарегистрирован в отчетах о случаях, чтобы помочь заживлению переломов у взрослых с HPP.Терипаратид является аналогом первых 34 аминокислот паратиреоидного гормона и не может применяться у детей. Он лицензирован для лечения остеопороза у женщин и мужчин в постменопаузе с риском переломов, а также для лечения остеопороза, вызванного глюкокортикоидами. Он вводится в виде подкожной инъекции по 20 мкг в день и оказывает анаболическое действие на кости. ^10,28

Имеется также отчет о шести женщинах в постменопаузе с HPP, которые лечились терипаратидом, уменьшающим боль, но без улучшения боли у одной женщины в пременопаузе. ²⁹

Избегайте бисфосфонатов

Бисфосфонаты являются структурными аналогами пирофосфата и являются антирезорбтивными препаратами, которые действуют за счет своего воздействия на остеокласты. Бисфосфонаты лицензированы для лечения остеопороза, болезни Педжета, злокачественных новообразований и гиперкальциемии. Они также используются не по лицензии при других заболеваниях костей, включая несовершенный остеогенез и синдром отека костного мозга. В HPP пирофосфат является одним из накапливающихся ингибиторов минерализации. Бисфосфонаты могут ухудшать гипоминерализацию HPP либо напрямую, либо путем связывания цинка или магния и компрометации любой остаточной активности TNSAP ³⁰ , и поэтому бисфосфонатам нет места в управлении HPP.Сообщалось об атипичных переломах бедренной кости, связанных с бисфосфонатами. ³¹

Заместительная ферментная терапия

В 1980-х годах была испытана заместительная терапия ЩФ с использованием инфузий растворимого ЩФ из плазмы крови Педжета ^32,33 или очищенной из плаценты человека. ³⁴ Эти исследования показали преходящую гиперфосфатазию, но клинических или рентгенологических улучшений не было. Было два сообщения о случаях трансплантации костного мозга и костных клеток, которые помогли спасти двух девочек с инфантильной HPP. ^35,36

Асфотаза альфа (Stensiq) — это заместительная ферментная терапия, которая была лицензирована FDA США в 2015 году для использования в педиатрических HPP. Асфотаза альфа — растворимый гликопротеин, состоящий из двух идентичных полипептидных цепей. Каждая из этих цепей состоит из каталитического домена человеческого TNSAP, Fc-домена человеческого иммуноглобулина G1 и дека-аспартатного пептида, используемого в качестве нацеливающего домена на кости.

На животной модели инфантильного HPP с использованием мышей, нокаутированных по TNSAP, было показано, что животные оставались здоровыми при подкожном введении асфотазы альфа с рождения. ³⁷ За этим исследованием последовали испытания для младенцев и детей раннего возраста с перинатальным или младенческим HPP. В это исследование было включено 11 пациентов. Протокол заключался в том, чтобы вводить одну инфузию асфотазы альфа внутривенно, а затем три раза в неделю подкожные инъекции. В целом, один ребенок был изъят родителями из-за реакции на инфузию, а затем у него произошло ухудшение скелета. Второй ребенок умер от сепсиса, не связанного с лечением. Всего прошли лечение девять детей, и результаты этого исследования были опубликованы в 2012 году.Они показали улучшение мышечной силы и минерализации скелета, а также улучшение легочной, когнитивной и моторной функции. ²⁷ Эти результаты были воспроизведены на более крупной когорте подобных пациентов. ³⁸ В то же время было изучено исследование 13 детей, переживших инфантильную HPP или имеющих тяжелую HPP в детстве. ³⁹ Они показали быстрое улучшение здоровья скелета, увеличение мышечной силы и исчезновение боли и инвалидности, которые сохранялись после 5 лет лечения.Кроме того, когорту из 37 пациентов с перинатальными и младенческими формами HPP сравнивали с когортой естественного анамнеза. Группа лечения получала лечение в среднем 2,7 года, и они показали минерализацию скелета HPP, включая ребра, улучшенную функцию дыхания и выживаемость. ⁴⁰ Лечение асфотазой альфа у подростков и взрослых с HPP показало лучшую подвижность. ⁴¹

Лицензированные показания для асфотазы альфа предназначены для пациентов любого возраста с перинатальным / младенческим и ювенильным началом HPP.Он вводится в виде подкожной инъекции в дозе 6 мг / кг / неделя, вводимой в виде 2 мг / кг, вводимой три раза в неделю, или 1 мг / кг, вводимой шесть раз в неделю. Реакции в месте инъекции являются обычными и могут ограничивать переносимость схемы шесть раз в неделю. Для перинатального / младенческого HPP доза может быть увеличена из-за отсутствия эффективности (например, без улучшения респираторного статуса, роста или рентгенологических данных) до 9 мг / кг в неделю при подкожном введении 3 мг / кг три раза в неделю. .

Побочные эффекты, о которых сообщается, включают: реакции в месте инъекции (46–90%), липодистрофию (18–70%), эктопические кальцификаты (5–55%), рвоту / рвоту (3–10%) и реакции системной гиперчувствительности (2 –10%).

Еще предстоит увидеть, какое влияние окажет использование асфотазы альфа у взрослых с педиатрическим началом HPP. В этой группе пациентов продолжаются и требуются дальнейшие исследования. В Великобритании Национальная служба здравоохранения Англии открыла экспертные центры для управления HPP. Существует соглашение об управляемом доступе, которое позволяет пациентам проходить лечение, если они соответствуют определенным клиническим критериям (). Это только для пациентов с подтвержденным педиатрическим началом заболевания. Пациенты должны подписать соглашение об управляемом доступе, которое позволяет собирать данные об их ответах.Лечение асфотазой альфа может быть инициировано и управляться только через экспертных центров. Установлены строгие критерии начала и окончания, и пациенты должны регулярно оцениваться, чтобы гарантировать, что они получают лечение только в том случае, если лечение им приносит пользу. Это соглашение в настоящее время действует в течение 5 лет, а затем будет пересмотрено с использованием собранных данных. ⁴²

Таблица 2.

Национальный институт здравоохранения и качества медицинского обслуживания Критерии начала соглашения об управляемом доступе для asfotase alfa в Соединенном Королевстве.

Асфотаза альфа в настоящее время недоступна в Великобритании для пациентов с HPP, начавшимся у взрослых.

Заключение

HPP остается сложным заболеванием с вариабельным фенотипом. Доступность заместительной ферментной терапии меняет уход и результаты для пациентов с перинатальными и младенческими заболеваниями. Еще предстоит увидеть, как это лечение повлияет на результаты в долгосрочной перспективе и снизит ли оно заболеваемость этим заболеванием во взрослом возрасте. Какими бы захватывающими ни были эти события, все еще остаются проблемы в лечении этого заболевания. Терапия асфотазой альфа в настоящее время ограничивается пациентами с наиболее тяжелым заболеванием.Поскольку это новый метод лечения, мы еще не знаем о каких-либо долгосрочных осложнениях его использования. У тех пациентов, которые не соответствуют критериям лечения, остается нелеченная заболеваемость. Это по-прежнему требует многопрофильного командного подхода. Кроме того, в настоящее время у нас нет лицензированного лечения для пациентов с заболеванием, начавшимся у взрослых. В этой группе продолжаются исследования.

Для дальнейшего развития, вероятно, лучше всего, чтобы пациенты находились под наблюдением Национальной службы здравоохранения Великобритании в одном из уполномоченных узкоспециализированных центров, чтобы предоставить доступ к асфотазе альфа для тех, кто в ней нуждается, и позволить продолжать исследования в этой группе.Будущее, безусловно, выглядит более светлым для пациентов с HPP, но требуется дополнительная работа.

Сноски

Финансирование: Авторы не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Заявление о конфликте интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ORCID iD: JS Bubbear https://orcid.org/0000-0001-7576-250X

Информация для авторов

V.Чойда, метаболическое отделение, Королевская национальная ортопедическая больница, Стэнмор, Великобритания.

J. S. Bubbear, метаболическое отделение, Королевская национальная ортопедическая больница, Брокли-Хилл, Стэнмор, HA7 4LP, Великобритания.

Список литературы

1.
Bianchi ML.
Гипофосфатазия: обзор болезни и способов ее лечения. Остеопорос Инт
2015; 26: 2743–2757. [PubMed] [Google Scholar] 2.
Морнет Э.
Генетика гипофосфатазии. Archives de Pédiatrie
2017; 24: 5S51–5S56. [PubMed] [Google Scholar] 3.
Уайт МП.
Гипофосфатазия: заместительная ферментная терапия приносит новые возможности и новые проблемы.JBMR
2017; 43: 667–675. [PubMed] [Google Scholar] 6.
Ван Дж., Чжан Л., Лю Т. и др.
Генетическая оценка китайских пациентов с одонтогипофосфатазией в результате гетерозиготности по мутациям в гене тканеспецифической щелочной фосфатазы. Oncotarget
2017; 8: 51569–51577. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7.
Гринберг С. Р., Тейлор С. Л., Хаворт Дж. С. и др.
Гомоаллельная мутация Gly317 → Asp в ALPL вызывает перинатальную (летальную) форму гипофосфатазии у канадских меннонитов. Геномика
1993; 17: 215–217.[PubMed] [Google Scholar] 8.
Уайт М.П., ​​Чжан Ф., Венкерт Д. и др.
Гипофосфатазия: валидация и расширение клинической нозологии для детей от 25 лет. Кость.
2015; 75: 229–239. [PubMed] [Google Scholar] 9.
Уайт М.П., ​​Эссмайер К., Геймер М. и др.
Гомозиготность по мутации TNSALP 1348c> T (Arg433Cys) вызывает инфантильную гипофосфатазию, проявляющуюся временной коррекцией болезни и различным летальным исходом у родственников черного происхождения. J Педиатр
2006; 148: 753–758. [PubMed] [Google Scholar] 10.
Камачо PM, Mazharil AM, Wilczynskil C, et al.Гипофосфатазия взрослых, получавших лечение терипаратидом: отчет двух пациентов и обзор литературы. Эндокр Прак
2016; 22: 941–950. [PubMed] [Google Scholar] 11.
Мумм С., Венкерт Д., Чжан Х и др.
Гипофосфатазия: c.1133A. J Bone Miner Res
2006; 21: S115. [Google Scholar] 13.
Морнет Э., Ивард А., Тайландье А. и др.
Молекулярная оценка распространенности гипофосфатазии среди населения Европы. Энн Хам Жене
2011; 75: 439–445. [PubMed] [Google Scholar] 14.
Озоно К., Мичигами Т.Гипофосфатазия теперь привлекает больше внимания как клиницистов, так и исследователей: комментарий о распространенности c. 1559delT в ALPL, распространенной мутации, приводящей к перинатальной (летальной) форме гипофосфатазий у японцев и влиянию мутации на гетерозиготных носителей. J Hum Genet
2011; 56: 174–175. [PubMed] [Google Scholar] 15.
Хофманн Ч., Гиршик Х., Морнет Э. и др.
Неожиданно высокая внутрисемейная фенотипическая изменчивость наблюдается при гипофосфатазии. Eur J Hum Genet
2014; 22: 1160–1164. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17.Морнет Э.
Молекулярная генетика гипофосфатазии и взаимосвязи фенотип-генотип. Subcell Biochem
2015; 76: 25–43. [PubMed] [Google Scholar] 18.
Fauvert D, Brun-Heath I, Lia-Baldini AS и др.
Легкие формы гипофосфатазии в основном являются результатом доминантного отрицательного эффекта тяжелых аллелей или сложной гетерозиготности тяжелых и умеренных аллелей. BMC Medical Genetics
2009; 10: 51. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19.
Гугулот А., Асуани Ю., Анандпара К.М.
Пренатальная диагностика врожденной гипофосфатазии с помощью УЗИ.Ультразвуковое исследование
2016; 35: 83–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20.
Уайт МП.
Гипофосфатазия: обзор за 2017 год. Кость
2017; 102: 15–25. [PubMed] [Google Scholar] 21.
Марини Ф, Брэнди МЛ.
Атипичные переломы бедренной кости: отличительная черта гипофосфатазии взрослых. Клинические случаи Miner Bone Metab
2017; 14: 324–328. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22.
Чак А.Дж., Паттрик М.Г., Гамильтон Э. и др.
Отложение кристаллов при гипофосфатазии: переоценка. Энн Рум Дис
1989; 48: 571–576.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.
Родрикес Э., Бобер MD, Дэйви Л. и др.
Механика дыхания у младенца с перинатальной летальной гипофосфатазией, получавшего заместительную терапию человеческими рекомбинантными ферментами. Педиатр Пульмонол
2012; 119: 14–19. [PubMed] [Google Scholar] 24.
Плекко Б., Стоклер С.
Судороги, зависящие от витамина В6. Может J Neurol Sci
2009; 36 (Приложение 2): S73 – S77. [PubMed] [Google Scholar] 25.
Уайт М.П., ​​Венкерт Д., Макалистер WH и др.
Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, имитирующий гипофосфатазию у детей.J Bone Miner Res
2009; 64: 1493–1505. [PubMed] [Google Scholar] 26.
Коу Дж. Д., Мерфи В. А., Уайт депутат.
Лечение переломов бедренной кости и псевдопереломов при гипофосфатазии у взрослых. Хирургия суставов J Bone (Am)
1986; 68: 981–990. [PubMed] [Google Scholar] 27.
Уайт М.П., ​​Гринберг С.Р., Салман Н.Дж. и др.
Заместительная ферментная терапия при угрожающей жизни гипофосфатазии. N Engl J Med
2012; 366: 904–913. [PubMed] [Google Scholar] 28.
Уайт депутат, Мумм С, Дил С.
Гипофосфатазия взрослых лечится терипаратидом. J Clin Endocrinol Metab
2007; 92: 1203–1208.[PubMed] [Google Scholar] 29.
Ганьон С., Симс Н.А., Мумм С. и др.
Отсутствие устойчивого ответа на терипаратид у пациента с гипофосфатазией у взрослых. J Clin ENdocrinol Metab
2010; 95: 1007–1012. [PubMed] [Google Scholar] 30.
Otero JE, Gottesman GS, McAlister WH, et al.
Тяжелая скелетная токсичность в результате длительной терапии этидронатом при генерализованной кальцификации артерий у младенцев. J Bone Miner Res
2013; 28: 419–430. [PubMed] [Google Scholar] 31.
Саттон Р.А., Мамм С.П., Кобурн С.П. и др.
«Атипичные переломы бедренной кости» при воздействии бисфосфонатов при гипофосфатазии у взрослых.J Bone Miner Res
2012; 27: 987–994. [PubMed] [Google Scholar] 32.
Уайт М.П., ​​Вальдес Р., младший, Райан Л.М. и др.
Детская гипофосфатазия: заместительная ферментная терапия путем внутривенной инфузии плазмы, богатой щелочной фосфатазой, от пациентов с болезнью костей Педжета. J Педиатр
1982; 101: 379–386. [PubMed] [Google Scholar] 33.
Уайт М.П., ​​Макаллистер У.Х., Паттон Л.С. и др.
Заместительная ферментная терапия детской гипофосфатазии с помощью внутривенных инфузий плазмы Педжета, богатой щелочной фосфатазой: приводит к еще трем пациентам.J Педиатр
1984; 105: 926–933. [PubMed] [Google Scholar] 34.
Уайт М.П., ​​Хабиб Д., Кобурн С.П. и др.
Неспособность гиперфосфатаземии внутривенной инфузией очищенной плацентарной щелочной фосфатазы (ЩФ) для коррекции тяжелой гипофосфатазии: доказательства против роли циркулирующей ЩФ в минерализации скелета. J Bone Miner Res
1992; 7: S155. [Google Scholar] 35.
Уайт М.П., ​​Куртбург Дж., Макалистер WH и др.
Трансплантация клеток костного мозга при детской гипофосфатазии. J Bone Miner Res
2003; 18: 624–636.[PubMed] [Google Scholar] 36.
Кэхилл Р.А., Венкерт Д., Перлман С.А. и др.
Исследование детской гипофосфатазии трансплантационной терапии с использованием костных фрагментов и культивированных остеобластов. J Clin Endocrinol Metab
2007; 92: 2923–2930. [PubMed] [Google Scholar] 37.
Милан Дж. Л., Нарисава С., Лемир I и др.
Ферментная заместительная терапия при гипофосфатазии мышей. J Bone Miner Res
2008; 23: 777–787. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38.
Лизе Дж., Хофманн С., Харматц П. и др.
Эффективность и безопасность асфотазы альфа у пациентов с детской гипофосфатазией, лечившихся до 3 лет.5 лет: результаты фазы II открытого неконтролируемого исследования {аннотация}. Proc., 98-е ежегодное собрание эндокринного общества, Бостон, Массачусетс, 2016 г. [Google Scholar] 39.
Уайт М.П., ​​Мэдсон К.Л., Филлипс Д. и др.
Асфотаза альфа терапия для детей с гипофосфатазией. JCI Insight
2016; 1: e85971: ​​1–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40.
Уайт М.П., ​​Рокман-Гринберг С., Озоно К. и др.
Лечение асфотазой альфа улучшает выживаемость при перинатальной и младенческой гипофосфатазии. J Clin Endocrinol Metab
2016; 101: 334–342.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41.
Кишнани П.С., Рокман-Гринберг С., Мэдсон К.Л. и др.
Амбулаторные возможности у подростков и взрослых с гипофосфатазией, получавших асфотазу альфа: данные фазы II, рандомизированного, открытого многоцентрового исследования с определением дозировки. J Bone Miner Res
2016; 31 (Приложение 1): S108. [Google Scholar] 42.
Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Асфотаза альфа для лечения гипофосфатазии с началом у детей, www.nice.org.uk/guidance/hst6 (по состоянию на 22 июня 2019 г.).

Вирус папилломы человека (ВПЧ) и рак шейки матки

Что такое ВПЧ?

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — наиболее распространенная вирусная инфекция репродуктивного тракта. Большинство сексуально активных женщин и мужчин будут инфицированы в какой-то момент своей жизни, а некоторые могут заразиться повторно.

Пик заражения как для женщин, так и для мужчин наступает вскоре после начала половой жизни. ВПЧ передается половым путем, но проникающий секс не требуется для передачи. Генитальный контакт кожа к коже — хорошо известный способ передачи.

Существует много типов ВПЧ, и многие из них не вызывают проблем. Инфекции ВПЧ обычно проходят без какого-либо вмешательства в течение нескольких месяцев после заражения, и около 90% исчезают в течение 2 лет. Небольшая доля инфекций, вызванных определенными типами ВПЧ.
может сохраняться и прогрессировать до рака шейки матки.

Рак шейки матки на сегодняшний день является наиболее распространенным заболеванием, связанным с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки могут быть связаны с инфекцией ВПЧ.

Инфекция определенными типами ВПЧ также вызывает определенную долю рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, которые можно предотвратить с помощью тех же стратегий первичной профилактики, что и при раке шейки матки.

Не вызывающие рак типы ВПЧ (особенно типы 6 и 11) могут вызывать остроконечные кондиломы и респираторный папилломатоз (заболевание, при котором опухоли разрастаются в дыхательных путях, ведущих из носа и рта в легкие). Хотя эти условия очень редко
привести к смерти, они могут вызвать серьезное заболевание. Остроконечные кондиломы очень распространены, очень заразны и влияют на половую жизнь.

Как инфекция ВПЧ приводит к раку шейки матки

Хотя большинство инфекций ВПЧ проходят самостоятельно и большинство предраковых поражений проходят спонтанно, для всех женщин существует риск того, что инфекция ВПЧ может стать хронической, а предраковые поражения перерастут в инвазивные. рак шейки матки.

Для развития рака шейки матки у женщин с нормальной иммунной системой требуется от 15 до 20 лет. У женщин с ослабленной иммунной системой, например, с нелеченой ВИЧ-инфекцией, это может занять от 5 до 10 лет.

Факторы риска сохранения ВПЧ и развития рака шейки матки

• Тип ВПЧ — его онкогенность или канцерогенность;
• иммунный статус — люди с ослабленным иммунитетом, например люди, живущие с ВИЧ, с большей вероятностью будут иметь стойкие инфекции ВПЧ и более быстрое прогрессирование до предраковых состояний и рака;
• коинфекция с другими возбудителями, передающимися половым путем, такими как возбудители простого герпеса, хламидиоза и гонореи;
• паритет (количество рожденных детей) и юный возраст при рождении первого ребенка;
• табакокурение

Глобальное бремя рака шейки матки

Во всем мире рак шейки матки занимает четвертое место среди онкологических заболеваний у женщин: по оценкам, 570000 новых случаев в 2018 году составили 7.5% всех случаев смерти женщин от рака. Из примерно 311 000 смертей от рака шейки матки ежегодно более 85%
из них происходят в странах с низким и средним уровнем дохода. У женщин, живущих с ВИЧ, вероятность заболеть раком шейки матки в шесть раз выше, чем у женщин без ВИЧ, и, по оценкам, 5% всех случаев рака шейки матки связаны с ВИЧ (2).

В странах с высоким уровнем доходов действуют программы, позволяющие девочкам проходить вакцинацию против ВПЧ, а женщинам — регулярно проходить обследование.Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, когда их легко лечить.

В странах с низким и средним уровнем дохода доступ к этим профилактическим мерам ограничен, и рак шейки матки часто не выявляется до тех пор, пока он не продвинется дальше и не появятся симптомы. Кроме того, доступ к лечению такой поздней стадии заболевания (для
Например, онкологическая хирургия, лучевая терапия и химиотерапия) могут быть очень ограниченными, что приводит к более высокому уровню смертности от рака шейки матки в этих странах.

Высокий уровень смертности от рака шейки матки во всем мире (стандартизованный по возрасту коэффициент: 6,9 на 100 000 в 2018 г.) можно снизить с помощью эффективных вмешательств.

Борьба с раком шейки матки: комплексный подход

Глобальная стратегия ликвидации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения, принятая ВАЗ в 2020 году, рекомендует комплексный подход к профилактике рака шейки матки и борьбе с ним. Рекомендуемый набор действий включает вмешательства по
жизненный путь.

Подход к вмешательству при раке шейки матки на протяжении всей жизни

Она должна быть мультидисциплинарной, включая компоненты от просвещения населения, социальной мобилизации, вакцинации, скрининга, лечения и паллиативной помощи.

Первичная профилактика начинается с вакцинации против ВПЧ девочек в возрасте 9–14 лет до того, как они станут сексуально активными.

Женщины, ведущие половую жизнь, должны проходить скрининг на наличие аномальных клеток шейки матки и предраковых поражений, начиная с 30-летнего возраста в общей популяции женщин. Скрининг сексуально активных женщин, живущих с ВИЧ, следует начинать в более раннем возрасте,
после получения положительного результата теста на ВИЧ.

Если лечение предраковых состояний необходимо для удаления аномальных клеток или поражений, рекомендуется криотерапия или термическая абляция, которые разрушают патологические ткани шейки матки) и проводятся в амбулаторных условиях.

При наличии признаков рака шейки матки варианты лечения инвазивного рака включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, и пациенты должны быть направлены к нужному уровню услуг.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время преквалифицированы 3 вакцины, каждая из которых защищает от ВПЧ 16 и 18, которые, как известно, вызывают не менее 70% случаев рака шейки матки. Третья вакцина защищает от пяти дополнительных онкогенных типов ВПЧ, которые вызывают дальнейшее развитие инфекции.
20% случаев рака шейки матки.Учитывая, что вакцины, которые защищают только от ВПЧ 16 и 18, также обладают некоторой перекрестной защитой от этих других, менее распространенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки, ВОЗ считает, что эти три вакцины имеют одинаковую защиту.
против рака шейки матки. Две вакцины также защищают от ВПЧ 6 и 11 типов, вызывающих аногенитальные бородавки.

Клинические испытания и постмаркетинговое наблюдение показали, что вакцины против ВПЧ очень безопасны и очень эффективны в предотвращении инфекций, вызываемых ВПЧ, предраковых поражений высокой степени и инвазивного рака (3) .

Вакцины против ВПЧ работают лучше всего, если вводятся до контакта с ВПЧ. Поэтому ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начало половую жизнь. Вакцины не могут лечить инфекцию ВПЧ или заболевания, связанные с ВПЧ,
например, рак.

В некоторых странах началась вакцинация мальчиков, поскольку вакцинация предотвращает рак половых органов как у мужчин, так и у женщин, а две доступные вакцины также предотвращают появление остроконечных кондилом у мужчин и женщин.

ВОЗ рекомендует вакцинацию девочек в возрасте от 9 до 14 лет, поскольку это наиболее экономически эффективная мера общественного здравоохранения против рака шейки матки

Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг на рак шейки матки.В странах, где вводится вакцина против ВПЧ, программы скрининга, возможно, все еще нуждаются в разработке или усилении.

Скрининг и лечение предраковых поражений

Скрининг рака шейки матки включает в себя тестирование на предраковое состояние и рак, проводится все больше и больше тестов на инфекцию ВПЧ. Тестирование проводится среди женщин, у которых нет симптомов и которые могут чувствовать себя совершенно здоровыми. Когда скрининг обнаруживает инфекцию ВПЧ
или предраковые поражения, их можно легко вылечить и можно избежать рака.Скрининг также может выявить рак на ранней стадии, и лечение имеет высокий потенциал излечения.

Поскольку для развития предраковых поражений требуется много лет, скрининг рекомендуется каждой женщине в возрасте от 30 лет и регулярно после этого (частота зависит от используемого скринингового теста). Для сексуально активных женщин, живущих с ВИЧ, скрининг должен
сделать раньше, как только они узнают свой ВИЧ-статус.

Скрининг должен быть связан с лечением и проведением положительных скрининговых тестов.Скрининг без надлежащего управления неэтичен.

Существует 3 различных типа скрининговых тестов, которые в настоящее время рекомендуются ВОЗ:

• Анализ ДНК ВПЧ для типов ВПЧ высокого риска
• Визуальный осмотр с уксусной кислотой (VIA)
• обычный (Пап) тест и жидкостная цитология (LBC)

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует использовать криотерапию или термическую абляцию и процедуру электрохирургического удаления петли (LEEP), если таковая имеется.В случае запущенных поражений женщина должна быть направлена ​​на дальнейшее обследование и адекватное лечение.

Ведение инвазивного рака шейки матки

Когда у женщины появляются симптомы подозрения на рак шейки матки, ее необходимо направить в соответствующее учреждение для дальнейшего обследования, диагностики и лечения.

Симптомы рака шейки матки на ранней стадии могут включать:

• Нерегулярные кровянистые выделения или легкое кровотечение между менструациями у женщин репродуктивного возраста;
• Кровянистые выделения или кровотечения в постменопаузе;
• Кровотечение после полового акта; и
• Увеличенные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере развития рака шейки матки могут появиться более серьезные симптомы, в том числе:

• Постоянная боль в спине, ногах и / или тазе;
• Похудание, утомляемость, потеря аппетита;
• Выделения с неприятным запахом и дискомфорт во влагалище; и
• Отек ноги или обеих нижних конечностей.

Другие тяжелые симптомы могут возникать на поздних стадиях в зависимости от того, какие органы распространились.

Диагноз рака шейки матки должен быть установлен на основании гистопатологического исследования.Стадия определяется размером опухоли и распространением заболевания в тазу и отдаленных органах. Лечение зависит от стадии заболевания и варианты включают хирургическое вмешательство,
лучевая терапия и химиотерапия. Паллиативная помощь также является важным элементом лечения рака для облегчения ненужной боли и страданий, вызванных болезнью.

Ответные меры ВОЗ

Всемирная ассамблея здравоохранения приняла глобальную стратегию по ускорению ликвидации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения и связанные с ней цели и задачи на период 2020-2030 гг. (WHA 73.2) (4) . Глобальная стратегия
Устранение рака шейки матки поставило цели по ускорению ликвидации:

• пороговое значение в 4 человека на 100 000 женщин в год для устранения как проблема общественного здравоохранения
• 90–70–90 целевые показатели, которые необходимо выполнить к 2030 году для стран, которые будут продолжать путь к ликвидации рака шейки матки
• 90% девочек полностью вакцинированы вакциной против ВПЧ к 15 годам.
• 70% женщин проходят скрининг с помощью высокопроизводительного теста к 35, а затем к 45 годам.
• 90% женщин с заболеванием шейки матки получают лечение (90% женщин с предраковым заболеванием проходят лечение; 90% женщин с инвазивным раком проходят курс лечения).

ВОЗ разработала руководство и инструменты по профилактике и борьбе с раком шейки матки с помощью вакцинации, скрининга и лечения инвазивного рака, а хранилище знаний сделает их доступными через единую точку. ВОЗ работает со странами и
партнеров для разработки и реализации комплексных программ в соответствии с глобальной стратегией.

Ссылки

(1) Ферлай Дж., Эрвик М., Лам Ф., Коломбет М., Мери Л., Пиньерос М., Знаор А., Сурджоматарам И., Брей Ф. (2018). Глобальная обсерватория рака: рак сегодня. Лион, Франция: Международное агентство по изучению рака. Доступно по адресу: https://gco.iarc.fr/today

(2) Stelzle D, Tanaka LF, Lee KK, et al. Оценки глобального бремени рака шейки матки, связанного с ВИЧ. «Ланцет Глоб Здоровье-2020»; опубликовано в Интернете 16 ноября. DOI: S2214-109X (20) 30459-9
https: // www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(20)30459-9/fulltext

(3) Lei et al. (2020) Вакцинация против ВПЧ и риск инвазивного рака шейки матки. N Engl J Med 2020; 383: 1340-8. DOI: 10.1056 / NEJMoa1917338

(4) Всемирная организация здравоохранения. Глобальная стратегия по ускорению искоренения рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения https://www.who.int/publications/i/item/9789240014107

Проверок здоровья для женщин в возрасте 65 лет и старше: MedlinePlus Medical Encyclopedia

Консультативный комитет по Практика иммунизации.Рекомендуемый график иммунизации для взрослых в возрасте 19 лет и старше, США, 2020 г. www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html. Обновлено 3 февраля 2020 г. Проверено 18 апреля 2020 г.

Веб-сайт Американской академии офтальмологии. Заявление о политике: частота осмотра глаз — 2015. www.aao.org/clinical-statement/frequency-of-ocular-examinations. Обновлено в марте 2015 г. Проверено 18 апреля 2020 г.

Веб-сайт Американского онкологического общества. Раннее обнаружение и диагностика рака груди: рекомендации Американского онкологического общества по раннему обнаружению рака груди.www.cancer.org/cancer/breast-cancer/screening-tests-and-early-detection/american-cancer-society-recommendations-for-the-early-detection-of-breast-cancer.html. Обновлено 5 марта 2020 г. Проверено 18 апреля 2020 г.

Веб-сайт Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG). FAQ178: Маммография и другие скрининговые тесты на проблемы с грудью. www.acog.org/patient-resources/faqs/gynecologic-problems/mammography-and-other-screening-tests-for-breast-problems. Обновлено в сентябре 2017 г. Проверено 18 апреля 2020 г.

Американский колледж акушеров и гинекологов. FAQ163: Рак шейки матки. www.acog.org/patient-resources/faqs/gynecologic-problems/cervical-cancer. Обновлено в декабре 2018 г. Проверено 18 апреля 2020 г.

Веб-сайт Американской стоматологической ассоциации. Ответы на 9 ваших основных вопросов о посещении стоматолога. www.mouthhealthy.org/en/dental-care-concerns/questions-about-going-to-the-dentist. По состоянию на 18 апреля 2020 г.

Американская диабетическая ассоциация. 2. Классификация и диагностика диабета: стандарты оказания медицинской помощи при диабете — 2020. Уход за диабетом. 2020; 43 (Дополнение 1): S14 – S31. PMID: 31862745 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31862745/.

Аткинс Д., Бартон М. Периодическое обследование состояния здоровья. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Goldman-Cecil Medicine. 26-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 12.

Браун Х.Л., Уорнер Дж. Дж., Джанос Э. и др .; Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж акушеров и гинекологов. Содействие выявлению риска и снижению сердечно-сосудистых заболеваний у женщин посредством сотрудничества с акушерами и гинекологами: президентские рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа акушеров и гинекологов. Тираж. 2018; 137 (24): e843-e852. PMID: 29748185 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29748185/.

Гранди С.М., Стоун Нью-Джерси, Бейли А.Л. и др. 2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / PCNA Руководство по контролю холестерина в крови: отчет Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям [опубликованное исправление появляется в J Am Coll Cardiol. 2019, 25 июня; 73 (24): 3237-3241]. J Am Coll Cardiol. 2019; 73 (24): e285-e350.PMID: 30423393 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30423393/.

Meschia JF, Бушнелл C, Боден-Альбала B; Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации; и другие. Рекомендации по первичной профилактике инсульта: заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт. 2014; 45 (12): 3754-3832. PMID: 25355838 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25355838/.

Мойер В.А.; Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на рак легких: рекомендация Целевой группы по профилактическим службам США. Ann Intern Med. 2014; 160 (5): 330-338. PMID: 24378917 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24378917/.

Ридкер П.М., Либби П., Бьюринг Дж. Э. Маркеры риска и первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. В: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019: глава 45.

Siu AL; Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на рак груди: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США [опубликованное исправление опубликовано в Ann Intern Med.2016 15 марта; 164 (6): 448]. Ann Intern Med. 2016; 164 (4): 279-296. PMID: 26757170 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26757170/.

Siu AL; Целевая группа превентивных служб США. Скрининг высокого кровяного давления у взрослых: рекомендация Целевой группы по профилактическим службам США. Ann Intern Med. 2015; 163 (10): 778-786. PMID: 26458123 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26458123/.

Смит Р.А., Эндрюс К.С., Брукс Д. и др. Скрининг рака в США, 2019 г .: обзор текущих руководств Американского онкологического общества и текущих вопросов скрининга рака. CA Cancer J Clin. 2019; 69 (3): 184-210. PMID: 30875085 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30875085/.

Студенски С., Ван Суаринген Дж. Фоллс. В: Fillit HM, Rockwood K, Young J, ред. Учебник Броклхерста по гериатрической медицине и геронтологии. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017: глава 103.

Целевая группа превентивных служб США, Биббинс-Доминго К., Гроссман, округ Колумбия, Карри С.Дж. и др. Скрининг на рак кожи: рекомендация Целевой группы по профилактическим службам США. JAMA. 2016; 316 (4): 429-435. PMID: 27458948 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27458948/.

Целевая группа превентивных служб США, Карри С.Дж., Крист А.Х. и др. Скрининг на остеопороз для предотвращения переломов: рекомендации Рабочей группы по профилактическим услугам США. JAMA. 2018; 319 (24): 2521-2531. PMID: 29946735 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29946735/.

Веб-сайт Целевой группы США по профилактическим услугам. Заключительная рекомендация. Скрининг рака шейки матки. www.uspreventiveservicestaskforce.org / uspstf / Рекомендация / скрининг рака шейки матки. Опубликовано 21 августа 2018 г. Проверено 18 апреля 2020 г.

Веб-сайт Целевой группы США по профилактическим услугам. Заключительная рекомендация. Скрининг колоректального рака. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/colorectal-cancer-screening. Опубликовано 15 июня 2016 г. Проверено 18 апреля 2020 г.

Веб-сайт US Preventive Services Task Force. Инфекция вирусом гепатита С у подростков и взрослых: скрининг. www.uspreventiveservicestaskforce.org / uspstf / advice / hepatitis-c-screening. Опубликовано 2 марта 2020 г. По состоянию на 18 апреля 2020 г.

Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С. и др. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологии / American Целевая группа кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям [опубликованное исправление появляется в J Am Coll Cardiol. 2018 15 мая; 71 (19): 2275-2279]. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19): e127-e248. PMID: 2

35 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2

35/.

Менопаузальная гормональная терапия только эстрогенами

AMS — Менопаузальная гормональная терапия только эстрогенами 315,2 KB

Обычно менопауза наступает у женщин в возрасте от 45 до 55 лет. Во время менопаузы многие женщины могут испытывать такие симптомы, как приливы, пот, сухость влагалища, потеря либидо, раздражительность, нарушение сна и боли в мышцах / суставах.Эстрогеновая терапия — наиболее эффективное средство лечения этих симптомов. Это также предотвратит потерю костной массы.

Терапию только эстрогенами следует назначать женщинам, перенесшим гистерэктомию. Назначение прогестагена (прогестина или природного прогестерона) женщинам, перенесшим гистерэктомию, не дает терапевтических преимуществ, за возможным исключением женщин с остаточным внутрибрюшинным эндометриозом. Фактически, существует явный недостаток с точки зрения повышенного риска рака груди и тромботических заболеваний, а также неблагоприятных изменений факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (1).Следующий совет не относится к так называемым «биоидентичным» индивидуально приготовленным пастам или трансдермальным продуктам. Нет достаточных данных о безопасности или эффективности этих продуктов, и их следует избегать.

Составы эстрогенов и способы их введения

Эстрогены доступны в виде таблеток, кожных пластырей и гелей. Эти продукты содержат различные виды эстрогенов (эстрадиол, конъюгированный конский эстроген или эстриол), которые эффективны при лечении симптомов менопаузы.Нет четкого консенсуса относительно того, какой метод доставки в целом является лучшим, хотя есть некоторые обстоятельства, при которых трансдермальная терапия предпочтительнее.

Пластыри или гели лучше подходят для тех, у кого высокие концентрации триглицеридов, у людей с гипертонией, у тех, кто не может адекватно всасывать таблетки, и у людей с повышенным риском венозной тромбоэмболической болезни (ВТЭ). Сюда входят женщины с избыточным весом или курящие (2) (см. Информационный лист AMS «Лечение менопаузы и риск тромбоза / тромбоэмболии »).Патч-терапия может лучше переноситься женщинами с мигренью (3) (см. Информационный лист AMS Мигрень, менопауза и MHT / HRT ).

Вагинальный эстроген в кремах, пессариях или таблетках доступен для женщин с симптоматической сухостью влагалища и может использоваться отдельно или в сочетании с системной терапией (4) (см. Информацию AMS Вульвовагинальные симптомы после менопаузы ).

Преимущества эстрогена — только MHT

• Эстроген снижает тяжесть и частоту приливов примерно на 85%.
• Эстроген улучшает сухость влагалища.
• Уменьшая симптомы менопаузы, эстроген может улучшить сон и качество жизни.
• Эстроген снижает риск перелома костей в постменопаузе, включая перелом бедра (1).
• Использование эстрогенов не связано с увеличением веса (5).
• Женщинам, у которых наступила менопауза до 45 лет, рекомендуется принимать эстроген до достижения среднего возраста менопаузы в 50 лет. Решение о продолжении приема эстрогена выше 50 должно ежегодно пересматриваться женщиной после консультации со своим врачом (см. Информационный лист AMS Спонтанная преждевременная недостаточность яичников ).

Побочные эффекты МГТ, содержащего только эстроген

Общие побочные эффекты, которые обычно носят временный характер, включают увеличение груди и болезненность, а также тошноту. Это может быть связано с дозой. Пероральный эстроген может быть связан с обострением гормонально-чувствительной мигрени.

Риски МГТ, содержащего только эстроген

Пероральный эстроген увеличивает риск образования тромбов (венозной тромбоэмболии). Риск увеличивается с возрастом и другими факторами риска, такими как ожирение, предшествующая тромбоэмболия, курение и неподвижность.У женщин младше 60 лет риск при пероральном приеме эстрогенов составляет 3 случая на 10 000 в год, что существенно не отличается от плацебо.

• Пероральный эстроген увеличивает риск инсульта, и этот риск увеличивается с возрастом. Риск инсульта не увеличивается значительно у женщин моложе 60 лет с нормальным артериальным давлением. Риск может быть ниже при более низких дозах и применении трансдермального эстрогена (6).
• Пероральный эстроген связан с повышенным риском воспаления желчного пузыря (холецистита).Нет данных относительно геля или кожных пятен.
• Сам по себе эстроген не увеличивает риск рака груди. Риск рака груди в первую очередь связан с комбинированной терапией эстрогенами / прогестагенами и связан с продолжительностью приема. Только эстроген не показан

для повышения риска рака груди в высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях (7). В крупном наблюдательном исследовании не наблюдалось значительного увеличения заболеваемости раком груди при терапии только эстрогенами в течение 20 лет (8).

• Сам по себе эстроген, начавшийся во время менопаузы, не увеличивает риск ишемической болезни сердца и может снизить риск (9).
• Для более полного обсуждения риска и пользы см. Информационный бюллетень AMS Риски и преимущества гормональной терапии в период менопаузы .

Ведение и назначение

• Индивидуальные преимущества и риски эстрогена следует обсудить с пациентом.
• Эстроген не следует назначать, если маммографический скрининг не обновлен.
• Женщинам старше 50 лет следует проводить регулярный осмотр груди и скрининговую маммографию вне зависимости от того, используется ли терапия эстрогенами.
• Пациент должен проходить ежегодный осмотр.
• Если у женщины, принимающей эстроген, развивается рак груди или симптомы, указывающие на ТГВ или инсульт. ей следует прекратить прием эстрогена и обсудить дальнейшее лечение с врачом (см. Информационный лист AMS «Лечение менопаузы и риск тромбоза / тромбоэмболии» ).

Продолжение или прекращение приема только эстрогена MHT

• Доза и продолжительность терапии эстрогенами должны соответствовать целям лечения, таким как облегчение симптомов, и должны быть индивидуализированы (6).
• Женщинам, у которых менопауза наступила до 45 лет, рекомендуется принимать эстрогеновую терапию до среднего возраста менопаузы, то есть около 50 лет. Обсуждение и решение продолжить терапию эстрогенами будет таким же, как и для женщин, у которых менопауза в обычном возрасте (см. Информационный лист AMS Спонтанная преждевременная недостаточность яичников ).
• Прекращение МГТ связано с увеличением сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий и повышенным риском переломов (10) (11).

Этот информационный бюллетень носит информативный и образовательный характер. Он не предназначен для предоставления конкретных медицинских рекомендаций или замены рекомендаций вашего практикующего врача.

Список литературы

1. Мэнсон Дж. Э., Хлебовски Р. Т., Стефаник М. Л., Арагаки А. К., Россоу Дж. Э., Прентис Р. Л. и др. Гормональная терапия в период менопаузы и результаты для здоровья во время фазы вмешательства и расширенной фазы после остановки рандомизированных исследований Инициативы по охране здоровья женщин.ДЖАМА. 2013 2 октября; 310 (13): 1353-68.

2. Canonico M, Plu-Bureau G, Lowe GDO, Scarabin P-Y. Заместительная гормональная терапия и риск венозной тромбоэмболии у женщин в постменопаузе: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 31 мая 2008 г .; 336 (7655): 1227-31.

3. Наппи Р.Э., Каньяччи А., Гранелла Ф., Пиччинини Ф., Полатти Ф., Факкинетти Ф. Течение первичных головных болей во время заместительной гормональной терапии. Maturitas. [Рандомизированное контролируемое клиническое испытание]. 2001 20 апреля; 38 (2): 157-63.

4.Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Местный эстроген для атрофии влагалища у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev.2006 (4): CD001500.

5. Дэвис С.Р., Кастело-Бранко С., Чедрауи П., Ламсден М.А., Наппи Р.Э., Шах Д. и др. Что такое прибавка в весе в период менопаузы. Климактерический. 2012 Октябрь; 15 (5): 419-29.

6. Бабер Р.Дж., Панай Н., Фентон А., Группа IMSW. Рекомендации IMS 2016 г. по здоровью женщин среднего возраста и гормональной терапии менопаузы. Климактерический. 2016; 19 (2): 109-50.

7. Андерсон Г.Л., Хлебовски Р.Т., Арагаки А.К., Куллер Л.Х., Мэнсон Дж. Э., Гасс М. и др.Сопряженный конский эстроген и заболеваемость раком груди и смертность у женщин в постменопаузе, перенесших гистерэктомию: расширенное наблюдение в рамках рандомизированного плацебо-контролируемого исследования Инициативы по охране здоровья женщин. Ланцет Онкология. 2012; 13 (5): 476-86.

8. Чен В.Й., Мэнсон Дж. Э., Ханкинсон С. Е., Рознер Б., Холмс М. Д., Виллетт В. К. и др. Безальтернативная терапия эстрогенами и риск инвазивного рака груди. Arch Intern Med. 2006; 166 (9): 1027-32.

9. Бордман Х.М., Хартли Л., Эйзинга А., Мейн С., Роке И. Фигульс М., Бонфилл Косп Х и др.Гормональная терапия для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev.2015; 3: CD002229.

10. Миккола Т.С., Туомикоски П., Лютинен Х., Корхонен П., Хоти Ф., Ваттулайнен П. и др. Повышенный риск сердечно-сосудистой смертности у женщин, прекращающих гормональную терапию в постменопаузе. J Clin Endocrinol Metab. 2015 декабрь; 100 (12): 4588-94.

11. Карим Р., Делл Р.М., Грин Д.Ф., Мак В.Дж., Галлахер Дж.С., Ходис Х.Н. Перелом шейки бедра у женщин в постменопаузе после прекращения гормональной терапии: результаты проспективного исследования в крупной организации здравоохранения.Менопауза. 2011 ноя; 18 (11): 1172-7.

Примечание: Этот информационный бюллетень носит информативный и образовательный характер. Он не предназначен для предоставления конкретных медицинских рекомендаций или замены рекомендаций вашего практикующего врача.

Этот информационный лист может содержать материалы, защищенные авторским правом или иным образом. Воспроизведение этого информационного бюллетеня членами Австралазийского общества менопаузы и другими медицинскими работниками для клинической практики разрешено.Любое другое использование этой информации (бумажные и электронные версии) должно быть согласовано и одобрено Австралазийским обществом по менопаузе.

Содержание обновлено Февраль 2017 г.

Оплачиваемый отпуск для семьи и по болезни в США

Введение

Пособия на рабочем месте — важная часть баланса между работой, семьей и медицинскими потребностями. Такие льготы, как оплачиваемый семейный отпуск, отпуск по болезни и отпуск по болезни, могут помочь сотрудникам удовлетворить их личные и семейные потребности в медицинском обслуживании, а также выполнять рабочие обязанности.Тем не менее, многие работодатели в США не предлагают своим работникам оплачиваемый отпуск.

Федеральный Закон о семейных и медицинских отпусках (FMLA) требует от правомочных работодателей предоставлять неоплачиваемых отпусков по семейным обстоятельствам . Однако, в отличие от почти всех других промышленно развитых стран, в США нет национальных стандартов в отношении оплачиваемых семейных отпусков или отпуска по болезни, несмотря на сильную общественную поддержку. Оплачиваемый отпуск привлек внимание кандидатов в президенты от Демократической партии 2020 года, при этом большинство из них выразили поддержку национальной политике, и президент Трамп выделил средства на оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам в своем бюджете, хотя администрация еще не представила официального предложения.Некоторые усилия на федеральном уровне начали набирать обороты, в том числе Закон о здоровых семьях, внесенный в Палату представителей и Сенат в 2019 году, который требует от большинства работодателей предлагать работникам оплачиваемый отпуск по болезни. Закон об оплачиваемом отпуске федеральным служащим вступил в силу в октябре 2020 года и предоставляет федеральным служащим 12 недель оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком после рождения или усыновления ребенка.

Был предпринят ряд местных и государственных инициатив по расширению доступа к оплачиваемым отпускам в некоторых частях США.S. Сотрудники, не подпадающие под действие этих местных законов, должны полагаться на добровольную политику работодателя, которая может значительно различаться. Это особенно серьезная проблема для женщин, которые часто в первую очередь заботятся о детях и стареющих родителях, а также составляют почти половину рабочей силы страны.

В этом информационном бюллетене кратко излагается политика штата и местного уровня в отношении оплачиваемого семейного отпуска по болезни, оплачиваемого отпуска и отпуска по болезни, а также представлены данные обследований пособий работодателей KFF по медицинским льготам о доле фирм, которые предлагают работникам эти льготы.

Федеральные, государственные и местные правила в отношении отпусков по семейным обстоятельствам и отпускам по болезни

FMLA и неоплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам и отпуск по болезни

Самая последняя общенациональная реформа политики произошла в 1993 году, когда федеральное правительство приняло Закон о свободном обращении с иностранцами, предоставив имеющим на это право сотрудникам до 12 недель неоплачиваемого отпуска для ухода за тяжелобольными членами семьи, прибытия ребенка и защиты рабочих мест при возвращении сотрудника. из семейного отпуска или отпуска по болезни. Закон распространяется на государственные агентства и частные работодатели с 50 и более сотрудниками.FMLA обеспечил гарантии занятости миллионам работников, которые берут отпуск, чтобы ухаживать за тяжелобольным членом семьи или новым ребенком в семье. Однако только 60% сотрудников имеют право на защиту FMLA, потому что мелкие работодатели освобождаются от этого, и даже на закрытых рабочих площадках не все сотрудники имеют право. С 1993 года 15 штатов и округ Колумбия расширили неоплачиваемых отпусков на сверх стандартов FMLA, либо увеличив продолжительность предлагаемого отпуска, либо расширив определение правомочного члена семьи.

Оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам и отпуск по болезни

На фронте оплачиваемых отпусков было много попыток развить FMLA и ввести в действие национальную политику оплачиваемых отпусков, но ни один федеральный закон так и не был принят. Бюджет президента Дональда Трампа на 2020 финансовый год включал предложение об оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком для всех американских рабочих после рождения или размещения ребенка. В бюджете на следующие 10 лет выделено 20 миллиардов долларов на финансирование программы, но официальное предложение от администрации не поступило.Закон об отпуске по семейным обстоятельствам и медицинскому страхованию (СЕМЬЯ), внесенный в 2019 году в Палату представителей и в Сенат, в случае его принятия создаст национальную программу страхования, которая предоставит работникам до 12 недель их частичного дохода в связи с их серьезным состоянием здоровья. или ближайшего члена семьи, а также в связи с рождением или размещением ребенка. Программа будет финансироваться за счет взносов работников и работодателей в фонд заработной платы.

Сторонники национального оплачиваемого отпуска для семьи и отпуска по болезни настаивают на том, что это обеспечит сотрудникам большую финансовую безопасность, когда они должны взять продолжительный отпуск по медицинским причинам или для ухода за больным членом семьи или новым ребенком.Оппоненты выражают озабоченность по поводу воздействия новых федеральных требований на местные органы власти и работодателей, а также финансовых последствий, которые новое пособие может иметь для заработной платы и занятости.

Наблюдается некоторый прогресс в отношении оплачиваемого отпуска по семейным обстоятельствам для федеральных работников. Закон об оплачиваемом отпуске федеральным служащим, вступивший в силу в октябре 2020 года, предоставляет федеральным служащим 12 недель оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком после рождения или размещения ребенка. Политика, часть Закона о разрешении на национальную оборону на 2020 финансовый год, будет применяться к 2.1 миллион гражданских служащих, нанятых федеральным правительством, хотя сотрудники должны были проработать на федеральной службе не менее года, чтобы иметь право.

Девять штатов и округ Колумбия ввели в действие законы об оплачиваемых отпусках по семейным обстоятельствам и отпусках по болезни в своей юрисдикции. (Рисунок 1) , что больше, чем в четырех штатах в 2016 году. В ноябре 2020 года Колорадо стал первым штатом, принявшим оплачиваемый отпуск по семейным обстоятельствам и отпуск по болезни путем голосования. мера. Эти штаты управляют и финансируют оплачиваемый отпуск за счет взносов работодателя и / или сотрудников в фонд заработной платы, чтобы позволить работникам ухаживать за серьезно больным членом семьи или поддерживать связь с новым ребенком, и обычно обеспечивают частичную замену заработной платы до установленного предела.

Диаграмма 1: Законы об оплачиваемых государством семейных отпусках и отпусках по болезни, 2020 г.

Оплачиваемый отпуск по болезни

Не существует федерального требования о том, чтобы работодатели предлагали работникам оплачиваемый отпуск по болезни, когда они или член их семьи страдают кратковременным заболеванием, не позволяющим им работать. В 2015 году администрация Обамы издала указ, согласно которому федеральные подрядчики должны предлагать своим сотрудникам не менее семи дней оплачиваемого отпуска по болезни в год на основе начисления, который вступил в силу в 2017 году.На момент принятия закона это касалось примерно 300 000 человек, работающих по федеральным контрактам. Кроме того, государственные служащие обычно имели доступ к оплачиваемым отпускам по болезни в рамках пакетов вознаграждений работникам. Закон о здоровых семьях, принятый Конгрессом в 2019 году, потребует от работодателей по всей стране с 15 или более сотрудниками предоставлять по крайней мере один час оплачиваемого оплачиваемого отпуска по болезни на каждые 30 часов рабочих (максимум до 56 часов в год). Сотрудники смогут использовать отпуск по болезни в связи с их собственным заболеванием, для ухода за членом семьи или для удовлетворения потребностей, связанных с домашним насилием, сексуальным насилием или преследованием.

Политика оплачиваемых отпусков по болезни получила более широкое распространение на уровне штата и на местном уровне. (Рисунок 2) . С тех пор, как в 2006 году по инициативе избирателей был принят первый закон в Сан-Франциско, в 12 штатах, а также в округе Колумбия и 21 другом населенном пункте были приняты законы, требующие, чтобы правомочные сотрудники получали оплачиваемый отпуск для ухода за собой или больными детьми. Два дополнительных штата (ME и NV) имеют общие законы об оплачиваемых отпусках, которые позволяют сотрудникам использовать накопленный отпуск по любой причине, включая болезнь. Требования восьми штатов и одиннадцати населенных пунктов прямо распространяются на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, такие как закрытие предприятия или детской школы в целях защиты здоровья населения.Все законы штата и все местные законы об оплачиваемых отпусках по болезни разрешают использовать накопленный отпуск по причинам, связанным с сексуальным насилием, домашним насилием и преследованием, за исключением Питтсбургского. Текущие законы об оплачиваемых отпусках по болезни обычно действуют по методу начисления, в зависимости от ранее отработанных часов. Ставка заработной платы и размер оплачиваемого больничного листа, который может быть начислен, зависит от политики.

Диаграмма 2: Законы штата и местных властей об оплачиваемых отпусках по болезни, 2020 г.

Данные о медицинских льготах работодателя

Оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком

В рамках опроса работодателей KFF по медицинским льготам за 2019 год у репрезентативной на национальном уровне выборки нефедеральных государственных и частных работодателей были опрошены сведения о льготах, которые они предлагают своим сотрудникам.В целом 25% фирм предлагают оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком (по беременности и родам, по отцовству или и то, и другое) по крайней мере некоторым сотрудникам в связи с рождением или размещением ребенка. Тридцать пять процентов работников работают в фирмах, предлагающих оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком.

Ставки оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком различаются в зависимости от характеристик фирмы, таких как размер и уровень заработной платы. Фирмы с 1000 и более работников (35%) с большей вероятностью предложат оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком, чем более мелкие фирмы (Рисунок 3) . Среди крупных фирм (200 и более работников) фирмы с большим количеством высокооплачиваемых работников (41%) с большей вероятностью предлагают оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком, чем фирмы с небольшим количеством более высокооплачиваемых работников (23%) (Рисунок 4) .

Рисунок 3: Процент фирм, предоставляющих оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком, по размеру фирм, 2019 г.

Рисунок 4: Доля крупных фирм, которые предоставляют оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком, по характеристикам фирм, 2019 г.

Оплачиваемый отпуск по болезни

Опрос работодателей по медицинским льготам за 2017 год показал, что примерно две из трех фирм (68%) предоставляют оплачиваемый отпуск по болезни своим работникам, занятым полный рабочий день ( Рисунок 5 ). Крупные фирмы (94%) чаще, чем мелкие фирмы (3–199 работников) (67%), предоставляли оплачиваемый отпуск по болезни своим работникам, занятым полный рабочий день.Хотя лишь небольшая часть (1,7%) фирм в США классифицируется как крупные, в них занято примерно 62% рабочей силы страны. В период с 2016 по 2017 год доля крупных фирм, предлагающих оплачиваемый отпуск по болезни своим штатным сотрудникам, увеличилась с 84% до 94%.

Рисунок 5: Процент фирм, которые предоставляют оплачиваемый отпуск по болезни работникам, занятым полный или неполный рабочий день, по размеру фирм, 2017 г.

Оплачиваемый отпуск гораздо менее распространен среди работников, занятых неполный рабочий день, и чаще предлагается крупными фирмами.Более половины крупных фирм (56%) предоставляли оплачиваемый отпуск по болезни своим работникам, работающим неполный рабочий день, по сравнению с примерно четвертью (26%) малых фирм. Существуют различия в предоставлении оплачиваемых отпусков по болезни для малых и крупных фирм разного размера как для работников, занятых полный, так и неполный рабочий день.

Предлагает ли фирма оплачиваемый отпуск по болезни также зависит от характеристик фирмы. Среди крупных фирм частные коммерческие фирмы (88%) с меньшей вероятностью предложат эту выгоду, чем частные некоммерческие (99%) и государственные работодатели (100%) ( Рисунок 6 ).Кроме того, крупные фирмы, в которых есть хотя бы несколько профсоюзных работников (98%), с большей вероятностью, чем фирмы без профсоюзных работников (92%), предоставят оплачиваемый отпуск по болезни своим штатным сотрудникам.

Рисунок 6. Процент крупных фирм, которые предоставляют оплачиваемый отпуск по болезни работникам, занятым полный рабочий день, по характеристикам фирм, 2017 г.

Среди нефедеральных служащих 87% работают в фирмах, которые предлагают оплачиваемый отпуск по болезни своим работникам, занятым полный рабочий день, и 50% работают в фирмах, которые предлагают эту льготу работникам, занятым неполный рабочий день. Более низкая вероятность получения оплачиваемого отпуска по болезни для работающих неполный рабочий день несоразмерно сказывается на женщинах, которые с большей вероятностью, чем мужчины, будут работать неполный рабочий день.Женщины также чаще, чем мужчины, ухаживают за детьми, когда они больны и вынуждены не ходить в школу.

Заключение

Оплачиваемый отпуск продолжает оставаться важной проблемой национальной и местной политики и привлекает внимание многих кандидатов в президенты от Демократической партии 2020 года. Президент Трамп говорил о необходимости поддержки рабочего класса американцев и представил основу для предложения предложить оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком всем работникам в США. На данный момент в предложении отсутствуют детали, и еще неизвестно, примет ли Конгресс этот вопрос, хотя некоторые законодатели приняли закон.Однако новая политика, вступившая в силу в октябре 2020 года, предоставляет федеральным сотрудникам 12 недель оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком после рождения или размещения ребенка. Если не считать этого, движение за оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком и отпуск по болезни, вероятно, по-прежнему будет зависеть от политики штата или местного самоуправления или политики, добровольно принятой работодателями или согласованной в рамках профсоюзных договоров. Учитывая, что большинству людей потребуется отпуск в течение их трудовой жизни для ухода за личным или семейным заболеванием или для нового ребенка, этот вопрос будет продолжать вызывать серьезную озабоченность для работающих семей по всей стране в ближайшие годы.

Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

Резюме: В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в США, сделала это путем кесарева сечения. Кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или в некоторых случаях и того, и другого. Однако быстрое увеличение частоты родов с помощью кесарева сечения с 1996 по 2011 год без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность по поводу чрезмерного использования кесарева сечения. Различия в частоте первородящих, доношенных, одиночных и вершинных родов с помощью кесарева сечения также указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения.Наиболее частые показания для первичного кесарева сечения включают, в порядке частоты, дистоцию родов, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание частоты сердечных сокращений плода, неправильное предлежание плода, многоплодную беременность и подозрение на макросомию плода. Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих, а также других показаний. Например, может потребоваться пересмотреть определение трудовой дистоции, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили.Кроме того, может иметь значение улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода. Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывные роды и родовспоможение, снижает частоту кесарева сечения. Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, — это другие из нескольких примеров вмешательств, которые могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Общие сведения

В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в США, рожала путем кесарева сечения 1. Несмотря на то, что частота первичного и полного кесарева сечения в последнее время стабилизировалась, с 1996 года частота кесарева сечения резко увеличилась. до 2011 г. Рисунок 1. Хотя кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или обоих в определенных случаях, быстрое увеличение количества родов с помощью кесарева сечения без доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность. что кесарево сечение используется слишком часто 2.Поэтому для медицинских работников важно понимать краткосрочные и долгосрочные компромиссы между кесаревым сечением и вагинальными родами, а также безопасные и подходящие возможности для предотвращения чрезмерного использования кесарева сечения, особенно первичного кесарева сечения.

Баланс между рисками и преимуществами

Роды по самой своей природе сопряжены с потенциальными рисками для женщины и ее ребенка, независимо от пути родов. Национальные институты здравоохранения в последние годы заказали отчеты, основанные на фактах, для изучения рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов 3 Таблица 1.При определенных клинических состояниях, таких как предлежание плаценты или разрыв матки, кесарево сечение признано наиболее безопасным способом родоразрешения. Однако для большинства беременностей с низким риском кесарево сечение, по-видимому, представляет больший риск материнской заболеваемости и смертности, чем вагинальные роды. 4 Таблица 1.

Трудно изолировать заболеваемость, вызванную конкретным способом родоразрешения. Например, в одном из немногих рандомизированных исследований подхода к родоразрешению женщины с тазовым предлежанием были рандомизированы для проведения планового кесарева сечения или запланированных родов через естественные родовые пути, хотя в обеих группах лечения имел место перекрестный характер 5.В этом исследовании через 3 месяца наблюдения женщины с большей вероятностью имели недержание мочи, но не кала, если они были рандомизированы в группу запланированных вагинальных родов. Однако эта разница больше не была значимой через 2 года наблюдения. 6. Из-за размера этого рандомизированного исследования у него не было возможности рассматривать другие показатели материнской заболеваемости.

Крупное популяционное исследование, проведенное в Канаде, показало, что риск тяжелых материнских заболеваний — определяется как кровотечение, требующее гистерэктомии или переливания крови, разрыв матки, анестезиологические осложнения, шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких, венозная тромбоэмболия. , обширная инфекция, разрыв раны или гематома в больнице — увеличивалось в три раза при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами (2.7% против 0,9% соответственно) 7. Также существуют опасения относительно долгосрочных рисков, связанных с кесаревым сечением, особенно связанных с последующими беременностями. Частота патологий плаценты, таких как предлежание плаценты, при будущих беременностях увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, с 1% при одном предшествующем кесаревом сечении до почти 3% при трех или более предшествующих кесарева сечения. Кроме того, увеличивающееся количество предшествующих операций кесарева сечения связано с болезненностью предлежания плаценты: после трех кесарева сечения риск того, что предлежание плаценты будет осложнено срастанием плаценты, составляет почти 40% 8.Эта комбинация осложнений не только значительно увеличивает материнскую заболеваемость, но также увеличивает риск неблагоприятных исходов новорожденных, таких как госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальная смерть 3 9 10. Таким образом, хотя первоначальное кесарево сечение связано с некоторым увеличением заболеваемости и смертности , последующие эффекты еще больше из-за риска повторного кесарева сечения при будущих беременностях 11.

Показания для первичного кесарева сечения

В разных штатах уровень общего кесарева сечения сильно варьируется в Соединенных Штатах, начиная от низкого от 23% до почти 40% Рисунок 2.Различия в частоте родов, рожденных первородящими после одноплодного кесарева сечения, указывает на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Также существуют значительные различия на уровне больниц. Исследования показали 10-кратный разброс частоты кесарева сечения в разных больницах США, от 7,1% до 69,9%, и 15-кратный разброс среди женщин из группы низкого риска, от 2,4% до 36,5% 12. Исследования, в которых проводились исследования. оценили роль материнских характеристик, таких как возраст, вес и этническая принадлежность, последовательно обнаружили, что эти факторы не полностью учитывают временное увеличение частоты кесарева сечения или его региональные вариации 13 14 15.Эти результаты показывают, что другие потенциально изменяемые факторы, такие как предпочтения пациентов и различия в практике между больницами, системами и поставщиками медицинских услуг, вероятно, способствуют увеличению частоты кесарева сечения.

Чтобы понять, в какой степени можно предотвратить кесарево сечение, важно знать, почему выполняется кесарево сечение. В популяционном исследовании 2011 года наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения в порядке их частоты были родовая дистоция, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода. 3 16.На остановку родов и аномальное или неопределенное отслеживание сердечного ритма плода приходилось более половины всех первичных кесарева сечения в исследуемой популяции. Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний. Например, может потребоваться пересмотреть определение дистоции при родах, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода также могут иметь эффект.Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывная поддержка родов, снижает частоту кесарева сечения. Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, также могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Вопросы и ответы по клиническому ведению

Каково подходящее определение аномально прогрессирующего первого периода родов?

Определение аномального первого этапа родов

Исторически первый период родов подразделялся на латентную фазу и активную фазу на основании работ Фридмана в 1950-х годах и позже.Латентная фаза родов определяется как начинающаяся с восприятия матерью регулярных схваток 17. На основе порога 95-го процентиля исторически латентная фаза определялась как продолжительная, когда она превышала 20 часов у нерожавших женщин и 14 часов у нерожавших женщин. повторнородящие женщины 18. Активная фаза родов была определена как точка, в которой скорость изменения раскрытия шейки матки значительно увеличивается.

Нарушения родов в активной фазе могут быть классифицированы как продолжительные (более медленное развитие, чем обычно) или как купирующие расстройства (полное прекращение прогресса).Основываясь на работе Фридмана, традиционным определением затяжной активной фазы (на основе 95-го процентиля) было расширение шейки матки в активной фазе менее 1,2 см / ч для первородящих женщин и менее 1,5 см / ч для повторнородящих женщин 19. Остановка активной фазы традиционно определяется как отсутствие изменения шейки матки в течение 2 часов или более при наличии адекватных сокращений матки и раскрытия шейки матки не менее 4 см.

Однако более свежие данные Консорциума по безопасному труду были использованы для пересмотра определения современного нормального прогресса в труде 20.В этом ретроспективном исследовании, проведенном в 19 больницах США, продолжительность родов была проанализирована у 62 415 рожениц, каждая из которых родила одноэлементный макушный плод вагинально и имела нормальный перинатальный исход. В этом исследовании 95-й процентиль скорости расширения активной фазы был значительно ниже, чем стандартная скорость, полученная из работы Фридмана, и варьировалась от 0,5 см / ч до 0,7 см / ч для первородящих женщин и от 0,5 см / ч до 1,3 см / ч для повторнородящие женщины (диапазоны отражают то, что при более позднем расширении рождаемости роды протекали быстрее) Таблица 2.

Данные Консорциума по безопасному труду подчеркивают две важные особенности современного прогресса родов. Рис. 4. Во-первых, с 4–6 см у нерожавших и повторнородящих женщин расширение расширялось практически с одинаковой скоростью и медленнее, чем исторически описывалось. При длине более 6 см повторнородящие женщины расширялись быстрее. Во-вторых, максимальный наклон скорости изменения раскрытия шейки матки с течением времени (т.е. активная фаза) часто начинался не раньше, чем на 6 см. Данные Консорциума по безопасным родам напрямую не касаются оптимальной продолжительности диагностики продления активной фазы или остановки родов, но предполагают, что ни то, ни другое не следует диагностировать до 6 см дилатации.Поскольку они являются современными и надежными, кажется, что данные Консорциума по безопасному труду, а не стандарты, предложенные Фридманом, должны информировать основанное на фактах управление трудом.

Как следует управлять аномально прогрессирующими родами на первом этапе?

Ведение аномальных родов на первом этапе

Хотя стратегии управления родами, основанные на недавнем Консорциуме по безопасному труду, еще не были оценены, некоторое понимание того, как можно оптимизировать лечение аномальных родов на первом этапе, можно сделать из предыдущие исследования.

Определения длительной латентной фазы по-прежнему основаны на данных Фридмана, и современные исследователи не уделяют особого внимания латентной фазе родов. Большинство женщин с длительной латентной фазой в конечном итоге переходят в активную фазу с выжидательной тактикой. За некоторыми исключениями, остальные либо прекратят заражение, либо после амниотомии или окситоцина (или того и другого) достигнут активной фазы 18. Таким образом, длительная латентная фаза (например, более 20 часов у нерожавших женщин и более 14 часов у повторнородящих). женщины) не должно быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Когда первый период родов затягивается или прекращается, обычно рекомендуется окситоцин. В нескольких исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность увеличения окситоцина при затягивании или остановке родов. Проспективное исследование прогресса родов у 220 первородящих женщин и 99 повторнородящих женщин, которые спонтанно вступили в роды, оценило пользу от продления увеличения окситоцина на дополнительные 4 часа (в общей сложности на 8 часов) у пациентов с расширением по крайней мере на 3 см и имели неудовлетворительный прогресс (либо затягивание, либо остановка) после начального 4-часового периода увеличения 21.Исследователи обнаружили, что из женщин, которые получали как минимум 4 дополнительных часа окситоцина, 38% рожали вагинально, и ни у одной не было новорожденных с 5-минутным баллом по шкале Апгар менее 6. У нерожавших женщин 8-часовой период увеличения привел к Частота кесарева сечения 18% и отсутствие случаев родовой травмы или асфиксии, тогда как если бы период увеличения был ограничен 4 часами, частота кесарева сечения была бы вдвое выше, учитывая количество женщин, которые не достигли значительного прогресса в 4 часы.Таким образом, медленные, но прогрессирующие роды в первом периоде родов не должны быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Исследование более 500 женщин показало, что увеличение минимального периода увеличения окситоцина для остановки активной фазы с 2 часов до по крайней мере, 4 часа позволяли большинству женщин, у которых не было прогресса на 2-часовой отметке, роды естественным путем без неблагоприятного воздействия на исход новорожденных 22. Исследователи определили остановку родов в активной фазе как 1 см или менее прогрессирования родов в течение 2 часов у женщин, которые вступили в роды спонтанно и были расширены как минимум на 4 см на момент постановки диагноза остановки.Частота вагинальных родов у женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 2 часа увеличения окситоцина, составила 91% для повторнородящих женщин и 74% для нерожавших. Для женщин, у которых не было прогрессирования, несмотря на 4 часа окситоцина (и у которых окситоцин был продолжен по решению врача), частота родов через естественные родовые пути составила 88% у повторнородящих женщин и 56% у первородящих. Впоследствии исследователи подтвердили эти результаты на другой когорте из 501 женщины, которой было проведено проспективное лечение 23.Дополнительное исследование с участием 1014 женщин, проведенное разными авторами, продемонстрировало, что использование одних и тех же критериев у женщин со спонтанными или искусственными родами приведет к значительному увеличению доли женщин, достигающих вагинальных родов без увеличения неонатальных осложнений 24. Следует отметить, что длительная первая стадия. родов было связано с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам).Таким образом, хотя эта взаимосвязь требует дальнейшего выяснения, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения 25.

С учетом этих данных, пока состояние плода и матери обнадеживает, раскрытие шейки матки на 6 см следует рассматривать как пороговое значение для активная фаза у большинства рожениц Вставка 1. Таким образом, до достижения 6 см расширения не следует применять стандарты прогресса активной фазы. Таблица 3. Кроме того, следует отложить кесарево сечение для остановки активной фазы в первом периоде родов. для женщин с расширением 6 см или более с разрывом плодных оболочек, у которых не наблюдается прогрессирование, несмотря на 4 часа адекватной активности матки или не менее 6 часов введения окситоцина при недостаточной активности матки и без изменений шейки матки. Таблица 3 22.

Определение остановки родов на первой стадии

Самопроизвольные роды: расширение более или равное 6 см с разрывом мембраны и одно из следующих значений:

• 4 часа или более адекватных схваток (например, более 200 Установки Монтевидео)

• Неадекватные схватки в течение 6 часов и более без изменений шейки матки

Каково подходящее определение аномальных родов на втором этапе?

Второй период родов начинается, когда шейка матки полностью раскрывается, и заканчивается рождением новорожденного.Паритет, отсроченное продвижение, использование эпидуральной анальгезии, индекс массы тела матери, масса тела при рождении, заднее положение затылка и состояние плода при полном расширении — все это влияет на продолжительность второго периода родов 26. Кроме того, важно, чтобы учитывайте не только среднюю или медианную продолжительность второго периода родов, но и 95-й процентиль. В исследовании Консорциума по безопасному труду, обсуждавшемся ранее, хотя средняя и медианная продолжительность второй стадии отличалась на 30 минут, 95-й перцентильный порог был примерно на 1 час больше у женщин, получавших эпидуральную анальгезию, чем у тех, кто не делал 20.

Определение подходящей продолжительности второго этапа непросто, поскольку оно включает рассмотрение множественных краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, причем некоторые из них являются конкурирующими. Несколько исследователей изучили взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, пытаясь определить, что должно составлять «нормальную» продолжительность второго периода. В эпоху электронного мониторинга плода среди новорожденных, рожденных от первородящих женщин, неблагоприятные исходы новорожденных обычно не были связаны с продолжительностью второго периода родов.При вторичном анализе многоцентрового рандомизированного исследования пульсоксиметрии плода с участием 4126 первородящих женщин, достигших второго периода родов, ни один из следующих неонатальных исходов не был связан с продолжительностью второго периода, который в некоторых случаях был 5 часов и более: 5-минутный балл по шкале Апгар менее 4, pH пупочной артерии менее 7,0, интубация в родильном зале, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных или неонатальный сепсис 27. Аналогичным образом, при вторичном анализе 1862 женщины участвовали в испытании раннего и отсроченного толкания, более длительная продолжительность активного толчка не была связана с неблагоприятными неонатальными исходами, даже у женщин, которые толкались более 3 часов 28.Это также было обнаружено в большом ретроспективном когортном исследовании 15759 первородящих женщин даже в группе женщин, у которых вторая стадия прогрессировала более 4 часов 29.

Продолжительность второго периода родов и ее связь с неонатальными исходами были менее значительными. учился у повторнородящих женщин. В одном ретроспективном исследовании 5158 повторнородящих женщин, когда продолжительность второго периода родов превышала 3 часа, риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных и совокупность неонатальной заболеваемости были значительно увеличены 30.Популяционное исследование 58 113 повторнородящих женщин дало аналогичные результаты при продолжительности второго периода более 2 часов 31.

Более длительная продолжительность второго периода родов связана с неблагоприятными исходами для матери, такими как более высокая частота родов. инфекция, разрывы промежности третьей и четвертой степени и послеродовое кровотечение 27. Более того, за каждый час второй стадии вероятность самопроизвольных родов через естественные родовые пути постепенно снижается. Исследователи обнаружили, что после 3-часового и более второго периода родов только каждая четвертая нерожавшая женщина 27 и каждая третья повторнородящая женщина рожают самопроизвольно, тогда как до 30–50% могут потребоваться оперативные роды для естественных родов в период беременности. Текущий второй этап порога труда 30.

Таким образом, в литературе утверждается, что для женщин более длительное время во втором периоде родов связано с повышенным риском заболеваемости и снижением вероятности самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Однако это увеличение риска может быть не полностью связано с продолжительностью второй стадии как таковой, а скорее с действиями и вмешательствами поставщика медицинских услуг в ответ на нее (например, оперативные роды и связанные с ними риски травмы промежности) 32. При наличии соответствующих Однако при мониторинге абсолютные риски неблагоприятных последствий для плода и новорожденного, связанные с увеличением продолжительности второй стадии, в худшем случае оказываются низкими и возрастающими.Например, в исследовании 58 113 повторнородящих женщин, о котором говорилось ранее, хотя риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 и депрессии при родах повышался, когда второй период родов длился более 2 часов, абсолютный риск этих исходов была низкой (менее 1,5%) при продолжительности менее 2 часов и не удваивалась даже при продолжительности более 5 часов. Более того, продолжительность второго периода родов не была связана с риском неонатального сепсиса или серьезной травмы. Таким образом, конкретная абсолютная максимальная продолжительность времени, проведенного во втором периоде родов, по истечении которого все женщины должны перенести оперативные роды, не была определена. Таблица 3.Подобно первому периоду родов, продолжительный второй период родов был связан с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но является ли эта связь причинной, неясно (т. Е. Развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам). Опять же, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения.

Как следует управлять ненормально развивающимися второстепенными родами?

Учитывая доступную литературу, перед диагностикой остановки родов на втором этапе и, если позволяют состояние матери и плода, следует разрешить по крайней мере 2 часа толчков у повторнородящих женщин и не менее 3 часов у нерожавших женщин. 3.Более длительные сроки могут быть уместными на индивидуальной основе (например, с использованием эпидуральной анальгезии или при неправильном положении плода), если документируется прогресс. Таблица 3. Например, недавнее сообщение Юнис Кеннеди Шрайвер Национального института здоровья ребенка и человека В разрабатываемом документе предлагалось выделить один дополнительный час на установку эпидуральной анестезии, таким образом, по крайней мере, 3 часа у повторнородящих женщин и 4 часа у нерожавших женщин можно было использовать для диагностики остановки второй стадии, хотя в этом документе не уточнялось между временем проталкивания или общей секундой. 33 этап.

Какие другие подходы к лечению могут уменьшить количество случаев кесарева сечения во втором периоде родов?

В дополнение к более длительному ведению ребенка на втором этапе, два других метода потенциально могут снизить количество случаев кесарева сечения на втором этапе: 1) оперативное родоразрешение через естественные родовые пути и 2) ручное вращение затылка плода при неправильном положении.

Оперативное вагинальное родоразрешение

В отличие от увеличения частоты кесарева сечения, количество оперативных вагинальных родов (с помощью вакуума или щипцов) значительно снизилось за последние 15 лет 34.Тем не менее, сравнение результатов оперативных родов через естественные родовые пути и незапланированного кесарева сечения не показывает различий в серьезной неонатальной заболеваемости (например, внутримозговое кровоизлияние или смерть). В большом ретроспективном когортном исследовании частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с вакуум-экстракцией, существенно не отличалась от частоты, связанной с применением щипцов (отношение шансов [OR], 1,2; 95% доверительный интервал [CI], 0,7–2,2), либо кесарево сечение (OR, 0,9; 95% ДИ, 0,6–1,4) 35. В более недавнем исследовании вагинальные роды с применением щипцов были связаны со снижением риска комбинированного исхода судорог, внутрижелудочкового или субдурального кровоизлияния по сравнению с либо вагинальные роды с использованием вакуума (ИЛИ, 0.60; 95% ДИ, 0,40–0,90) или кесарева сечения (ОШ, 0,68; 95% ДИ, 0,48–0,97), без существенной разницы между вакуумным родоразрешением или кесаревым сечением 36.

Менее 3% женщин, у которых была оперативная вагинальная операция была предпринята попытка родоразрешения путем кесарева сечения 37. Хотя попытки оперативных родоразрешения из средней части таза (0 и +1 по шкале от -5 до +5) или из поперечного или заднего положения затылка с ротацией являются разумные в отдельных случаях 38, эти процедуры требуют более высокого уровня навыков и с большей вероятностью потерпят неудачу, чем оперативные родоразрешения с низким (+2 или выше) или выходным (скальп виден во входе).Выполнение процедур нижнего или нижнего отделения у плода, не считающегося макросомным, может безопасно снизить риск кесарева сечения во втором периоде родов. Однако количество медицинских работников, прошедших соответствующую подготовку по применению щипцов и вакуумных родов, сокращается. В одном опросе большинство (55%) врачей-резидентов, проходивших обучение, не чувствовали себя компетентными для проведения родоразрешения с помощью щипцов после завершения ординатуры 39. Таким образом, обучение врачей-ординаторов проведению оперативных родов через естественные родовые пути и использование моделирования для переподготовки и постоянного поддержания практики вероятно, будет способствовать безопасному снижению частоты кесарева сечения 40.Таким образом, оперативные вагинальные роды во втором периоде родов опытными и хорошо обученными врачами следует рассматривать как безопасную и приемлемую альтернативу кесареву сечению. Следует поощрять обучение и постоянное поддержание практических навыков, связанных с оперативными родами через естественные родовые пути. Таблица 3.

Ручное вращение затылочной кости плода

Задняя и поперечная позиции затылка связаны с увеличением числа случаев кесарева сечения и неонатальных осложнений 41 42 .Исторически сложилось так, что ротация щипцами затылочного бугра плода от заднего или поперечного затылочного бугра была обычной практикой. Сегодня эта процедура, хотя и по-прежнему считается разумным подходом к управлению, вышла из употребления и редко преподается в Соединенных Штатах. Альтернативный подход — это ручное вращение затылка плода, которое было связано с безопасным снижением риска кесарева сечения и поддерживается Обществом акушеров и гинекологов Канады 43 44 45.Например, в небольшом проспективном исследовании с участием 61 женщины, у тех, кому было предложено испытание ручной ротации, была более низкая частота кесарева сечения (0%) по сравнению с теми, кто проводился без ручной ротации (23%, P = 0,001) 46. ​​В крупном ретроспективном когортном исследовании было обнаружено аналогичное значительное сокращение числа случаев кесарева сечения (9% против 41%, P <0,001), связанное с использованием ручного вращения 43. Из 731 женщины в этом исследовании, перенесших ручное вращение , ни у кого не было выпадения пуповины.Кроме того, не было никакой разницы ни в родовой травме, ни в неонатальной ацидемии между новорожденными, которые испытали попытку ручного вращения, и теми, у кого не было 43. Чтобы рассмотреть возможность вмешательства при неправильном положении плода, необходимо провести надлежащую оценку положения плода. . Ультрасонография во время родов использовалась для более точной диагностики положения плода, когда результаты цифрового исследования недостоверны 47.

С учетом этих данных, которые ограничены с точки зрения безопасности и эффективности, ручное вращение затылка плода при неправильном положении плода в Второй период родов — это разумное вмешательство, которое следует рассмотреть, прежде чем переходить к оперативным вагинальным родам или кесаревому сечению.Чтобы безопасно предотвратить кесарево сечение при неправильном положении, важно оценить положение плода во втором периоде родов, особенно при патологическом опускании плода. Таблица 3.

Какие кардиограммы сердца плода заслуживают вмешательства? и что это за вмешательства?

Вторым наиболее частым показанием для первичного кесарева сечения является аномальное или неопределенное отслеживание сердечного ритма плода. Рис. 3. С учетом известных различий в интерпретации и управлении записями сердечного ритма плода, стандартизованный подход является логической потенциальной целью для безопасных вмешательств. снизить частоту кесарева сечения.

Измерения частоты сердечных сокращений плода категории III ненормальны и требуют вмешательства 48. Элементы паттернов категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности сердечного ритма плода с повторяющимися поздними замедлениями, рекуррентными переменными замедлениями или брадикардией; или синусоидный ритм — были связаны с аномальным рН артериальной пуповины новорожденных, энцефалопатией и церебральным параличом 49 50 51 52. Внутриутробные реанимационные мероприятия, включая изменение положения матери и добавление кислорода, оценку гипотонии и тахисистолии, которые можно исправить, и оценку в случае других причин, таких как выпадение пуповины, следует проводить незамедлительно; однако, если такие усилия не позволяют быстро разрешить отслеживание Категории III, указывается доставка как можно быстрее и безопаснее.Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует подготовку к предстоящим родам в том случае, если внутриутробные реанимационные мероприятия не улучшают частоту сердечных сокращений плода 48.

Напротив, кардиограммы плода по Категории I являются нормальными и не требуют другого вмешательства, кроме как на постоянной основе. оценка с постоянным или периодическим мониторингом, учитывая, что модели могут меняться со временем. Умеренная вариабельность и наличие ускорений, которые являются особенностями паттернов Категории I, оказались надежными индикаторами нормального pH артериальной крови пуповины новорожденных (7.20 или выше) 53 54.

Большинство записей сердечного ритма плода во время родов относятся к Категории II 50 55. Трассировки по Категории II являются неопределенными и включают разнообразный спектр паттернов сердечного ритма плода, которые требуют оценки, постоянного наблюдения и принятия соответствующих корректирующих мер при наличии показаний. и переоценка 48. Основываясь на высокой частоте первых родов кесарева сечения, выполненных по признаку «неутешительной частоты сердечных сокращений плода» (также известной как «ненормальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода»), и редкости паттернов Категории III, это Можно сделать вывод, что трассировки Категории II, вероятно, объясняют большинство кесарева сечения, выполненных для неутешительного статуса плода 16.Таким образом, одним из важных соображений для медицинских работников, которые ставят диагноз неутешительного состояния плода с намерением продолжить родоразрешение путем кесарева сечения, является обеспечение того, чтобы были предприняты клинически показанные меры для решения проблемных элементов отслеживания Категории II или обеспечения уверенности в том, что благополучие плода.

Стимуляция кожи головы для ускорения сердечного ритма плода — это простой в использовании инструмент, когда шейка матки расширена, и может убедить врача в том, что у плода нет ацидоза.Спонтанное или вызванное ускорение сердечного ритма связано с нормальным pH артериальной крови пуповины (7,20 или выше) 54 56. Периодические переменные замедления, которые считаются физиологической реакцией на повторяющееся сжатие пуповины, сами по себе не являются патологическими. Однако, если они частые и постоянные, со временем они могут привести к ацидемии плода. Консервативные меры, такие как изменение позиции, могут улучшить эту картину. Амниоинфузия физиологическим раствором также продемонстрировала устранение вариабельных замедлений ЧСС плода 57, 58, 59 и снижение частоты кесарева сечения при неутешительном паттерне ЧСС плода 59, 60, 61.Аналогичным образом, к другим элементам записи сердечного ритма плода категории II, которые могут указывать на ацидемию плода, такие как минимальная вариабельность или повторяющиеся поздние децелерации, необходимо проводить внутриутробную реанимацию 48.

Продолжительные замедления сердечного ритма плода (которые длятся более 2 минут, но менее 10 минут) часто требуют вмешательства. Они могут возникать после быстрого изменения шейки матки или после гипотонии (например, при регионарной анальгезии). Длительные замедления также могут быть признаком осложнений, таких как отслойка плаценты, выпадение пуповины или разрыв матки; из-за их потенциальной заболеваемости эти осложнения следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы можно было провести соответствующую оценку и вмешательство 62 63 64. Тахисистолия матки , определяемая как более пяти сокращений за 10 минут в среднем за 30 минут, может возникать спонтанно или из-за утеротоников (например, окситоцина или простагландинов) и может быть связана с изменениями частоты сердечных сокращений плода, такими как длительные или поздние замедления . Уменьшение или прекращение действия сократительного агента или введение миорелаксанта, такого как бета-миметик, может устранить тахисистолию матки и улучшить отслеживание сердечного ритма плода 65. Напротив, в настоящее время нет данных в поддержку вмешательств, специально предназначенных для замедления сердечного ритма. «Атипичные особенности» (такие как плечи, медленное возвращение к исходному уровню или вариабельность только в пределах замедления), потому что они не были связаны с ацидемией плода 49 66.

Нет убедительных доказательств того, что анализ сегмента ST и пульсоксиметрия плода улучшают исходы или снижают частоту кесарева сечения 67 68. Несмотря на доказательства того, что забор образцов кожи головы плода снижает риск кесарева сечения 69 70 и плохую способность электронного сердца плода паттерны мониторинга частоты для прогнозирования pH, отбор проб кожи черепа плода во время родов в США не пользуется популярностью. Это в основном связано с его инвазивным характером, узкими клиническими проявлениями, при которых он может быть полезен, и необходимостью принятия нормативных мер для поддержания доступности прикроватного тестирования.В настоящее время это тестирование не проводится в большинстве центров США, и «набор» для забора крови плода, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, в настоящее время не производится.

Ненужное выполнение кесарева сечения при аномальных или неопределенных измерениях частоты сердечных сокращений плода можно объяснить ограниченными знаниями о способности моделей прогнозировать исходы новорожденных и отсутствием строгих научных данных для определения клинического ответа на эти модели 55 71. Дополнительный кислород 72, болюс 73 для внутривенного введения жидкости и токолитические агенты 74 являются стандартными компонентами внутриматочной реанимации 75, данные об эффективности и безопасности которых крайне ограничены.Выполнение этих вмешательств без последующего изменения частоты сердечных сокращений плода не обязательно является показанием для кесарева сечения. Воздействие лекарств, региональная анальгезия, быстрый прогресс родов, обследование шейки матки, инфекция, гипотензия у матери и лихорадка матери — все это может повлиять на частоту сердечных сокращений плода 48. Внимание к таким факторам оптимизирует принятие клинических решений относительно лечения аномальной или неопределенной частоты сердечных сокращений плода. схемы и необходимость кесарева сечения.В частности, амниоинфузия при повторяющихся вариабельных замедлениях сердечного ритма плода может безопасно снизить частоту кесарева сечения. Таблица 3. Стимуляция кожи головы может использоваться как средство оценки кислотно-щелочного статуса плода при аномальных или неопределенных (ранее не обнадеживающих) паттернах сердца плода (например, , минимальная вариабельность) присутствуют и являются безопасной альтернативой кесареву сечению в этой ситуации Таблица 3.

Как влияет индукция родов на кесарево сечение?

Использование индукции родов увеличилось в Соединенных Штатах одновременно с увеличением частоты кесарева сечения с 9.От 5% рождений в 1990 г. до 23,1% рождений в 2008 г. 76 77. Поскольку у женщин, подвергшихся индукции родов, частота кесарева сечения выше, чем у женщин, у которых были спонтанные роды, широко распространено мнение, что индукция родов сама по себе увеличивает риск родов. кесарево сечение. Однако это предположение основано на ошибочном сравнении женщин, у которых индуцированы роды, с женщинами, у которых спонтанные роды 78. Исследования, сравнивающие индукцию родов с их реальной альтернативой, выжидательной тактикой в ​​ожидании самопроизвольных родов, не обнаружили разницы или снизили риск кесарева сечения. роды среди искусственно вызванных женщин 79 80 81 82.Это, по-видимому, верно даже для женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки 83.

Доступные данные рандомизированных исследований, сравнивающих индукцию родов с выжидательной тактикой, подтверждают более свежие данные наблюдений. Например, метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных при сроке беременности менее 42 0/7 недель, показал, что у женщин, перенесших индукцию родов, частота родов с помощью кесарева сечения ниже, чем у женщин, получавших выжидательную тактику 84. Кроме того, , метаанализ трех более ранних небольших исследований индукции родов до 41 0/7 недель беременности также продемонстрировал статистически значимое снижение частоты кесарева сечения 85.Кроме того, увеличение числа мертворождений, неонатальной и младенческой смертности было связано с гестацией на сроке 41 0/7 недель и более 86 87. В Кокрановском метаанализе 2012 года была связана индукция родов на сроке 41 0/7 недель и позже. со снижением перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой 85. Следовательно, до 41 0/7 недели беременности индукцию родов обычно следует проводить на основании медицинских показаний матери и плода. Индукции на сроке гестации 41 0/7 и позже должны быть выполнены, чтобы снизить риск кесарева сечения и риск перинатальной заболеваемости и смертности. Таблица 3.

После того, как было принято решение продолжить индукцию родов, вариации в ведении индукции родов, вероятно, повлияют на частоту кесарева сечения, особенно на использование агентов созревания шейки матки при неблагоприятных условиях шейки матки и отсутствие стандартного определения того, что составляет увеличенная продолжительность латентной фазы (неудачная индукция). Многочисленные исследования показали, что использование методов созревания шейки матки, таких как мизопростол, динопростон, гель простагландина E ₂ , луковицы Фолея и палатки из ламинарии, приводит к более низким показателям кесарева сечения, чем индукция родов без созревания шейки матки 69 88.Это преимущество настолько широко признано, что недавние исследования не включают группу плацебо или группу невмешательства, а скорее сравнивают один метод созревания шейки матки с другим 89. Также есть данные, подтверждающие использование более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации, например в виде мизопростола и луковицы Фолея для облегчения созревания шейки матки 90. Таким образом, методы созревания шейки матки следует использовать, когда у женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки индуцируются роды. Таблица 3.

В условиях индукции родов, невмешательство в латентную фазу, когда Кардиограмма сердца плода обнадеживает, а статус матери и плода стабильный, что, по-видимому, снижает риск кесарева сечения.Последние данные показывают, что латентная фаза родов более длительная при индуцированных родах по сравнению со спонтанными родами 91. Кроме того, по крайней мере три исследования подтверждают, что значительная часть женщин, подвергающихся индукции, остается в латентной фазе родов в течение 12–18 часов с окситоцином. Если индукция будет продолжена, после разрыва плодных оболочек роды будут естественными 92 93 94. В одном исследовании 17% женщин все еще находились в латентной фазе родов через 12 часов, а 5% оставались в латентной фазе после 18 часов 93.В другом исследовании из тех женщин, которые находились в латентной фазе более 12 часов и достигли активной фазы родов, большинство (60%) рожали естественным путем 94. Следует рассмотреть возможность разрыва мембраны и введения окситоцина, за исключением редких случаев. предварительные условия для любого определения неудачной индукции родов, и эксперты предложили подождать не менее 24 часов в условиях окситоцина и разрыва плодных оболочек, прежде чем объявить индукцию неудачной 33.

Следовательно, если позволяет статус матери и плода, кесарево сечение при неудачной индукции родов в латентной фазе можно избежать, допустив более длительную латентную фазу (до 24 часов или дольше) и требуя, чтобы окситоцин вводился в течение как минимум 12-18 часов после разрыва мембраны, прежде чем считать индукцию неудачной. Таблица 3.

Какие еще показания для первичного кесарева сечения? Какие альтернативные стратегии лечения можно использовать для безопасного предотвращения кесарева сечения в этих случаях?

Хотя остановка родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода являются наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения, менее распространенными показаниями, такими как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодную беременность и инфекцию матери (например, вирус простого герпеса) — ежегодно в Соединенных Штатах Америки делают десятки тысяч операций кесарева сечения.Безопасная профилактика первичного кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний.

Неправильное предлежание плода

Тазовое предлежание на 37 неделе беременности и позднее, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин с постоянным тазовым предлежанием получают кесарево сечение 95. В одном недавнем исследовании частота попыток наружной головной версии составило 46% и уменьшилось в течение периода исследования 96. Таким образом, наружная головная версия при неправильном предлежании плода, вероятно, используется недостаточно, особенно с учетом того, что большинство пациенток с успешной наружной головной версией будут рожать естественным путем 96.Акушеры должны предлагать и выполнять наружную головную версию, когда это возможно 97. Кроме того, когда планируется наружная головная версия, есть свидетельства того, что успех может быть увеличен региональной анальгезией 98. Предлежание плода должно быть оценено и задокументировано, начиная с 36 0/7 недели. беременность, чтобы можно было предложить внешний головной вариант. Таблица 3. Перед планированием вагинальных родов при тазовом предлежании женщина должна быть проинформирована о том, что риск перинатальной или неонатальной смертности или краткосрочной серьезной неонатальной заболеваемости может быть выше, чем при планировании кесарева сечения. , и информированное согласие пациента должно быть задокументировано.

Подозрение на макросомию плода

Подозрение на макросомию плода не является показанием для родоразрешения и редко является показанием для кесарева сечения. Чтобы избежать потенциальной родовой травмы, Колледж рекомендует ограничить кесарево сечение предполагаемым весом плода не менее 5000 г для женщин без диабета и не менее 4500 г для женщин с диабетом Таблица 3 99. Эта рекомендация основана на оценке необходимого количества для лечения на основе исследования, в котором смоделированы потенциальные риски и преимущества запланированного, немедицинского кесарева сечения при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и необратимые травмы плечевого сплетения 100.Распространенность веса при рождении 5000 г или более встречается редко, и пациенток следует информировать о том, что оценки веса плода, особенно на поздних сроках беременности, являются неточными. Таблица 3. Даже когда эти пороговые значения не достигнуты, скрининговое ультразвуковое исследование, выполненное на поздних сроках беременности, было связаны с непредвиденными последствиями частого кесарева сечения без доказательств неонатальной пользы 101. Таким образом, ультразвуковое исследование для оценки веса плода в третьем триместре следует использовать с осторожностью и по четким показаниям.

Чрезмерное прибавление в весе матери

Большая часть женщин в США набирает во время беременности больше веса, чем рекомендовано Институтом медицины (IOM). Данные наблюдений свидетельствуют о том, что женщины, набирающие больше веса, чем рекомендовано в рекомендациях МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов 15 102 103. В недавнем заключении Комитета Коллегия рекомендует «обсудить надлежащий набор веса, диета и упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности »104.Хотя меры по контролю веса во время беременности продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщины должны быть проинформированы о рекомендациях МОМ по весу матери в попытке избежать чрезмерного набора веса Таблица 3 .

Двойная беременность

Частота кесарева сечения среди женщин с двойней беременностью увеличилась с 53% в 1995 году до 75% в 2008 году 105. Даже среди близнецов с вертебральным предлежанием этот показатель увеличился с 45% до 68% 105.Перинатальные исходы для беременных двойней, в которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются путем кесарева сечения. Таким образом, женщинам с близнецами с головным / головным предлежанием или с близнецами с головным / нецефальным носом следует посоветовать попытаться родоразрешения через естественные родовые пути. Таблица 3 106. Чтобы обеспечить безопасные роды близнецов через естественные родовые пути, важно обучить резидентов проводить роды близнецами и для сохранения опыта проведения двойных вагинальных родов среди практикующих акушеров.

Вирус простого герпеса

У женщин с анамнезом вируса простого герпеса введение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения генитальных герпетических вспышек, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса 107 108. Учитывая благоприятный профиль пользы и риска При введении ацикловира матери необходимо приложить усилия для обеспечения того, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель после предполагаемых родов 109 и самое позднее, на сроке 36 недель беременности или позже 110.Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с историей инфицирования вирусом простого герпеса, но без активного генитального заболевания во время родов 110.

Непрерывные роды и поддержка при родах

Опубликованные данные показывают, что одним из наиболее эффективных инструментов для улучшения родов и результатов родов является постоянное присутствие вспомогательного персонала, такого как доула. Кокрановский метаанализ 12 исследований с участием более 15000 женщин показал, что наличие постоянной индивидуальной поддержки во время родов и родоразрешения было связано с улучшением удовлетворенности пациентов и статистически значимым снижением частоты кесарева сечения 111.Учитывая отсутствие сопутствующего измеримого вреда, этот ресурс, вероятно, используется недостаточно.

Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

Чтобы снизить частоту первичного кесарева сечения, необходимо несколько подходов, что, в свою очередь, снизит частоту повторных кесарева сечения. Хотя национальные и региональные организации могут взять на себя инициативу в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практики, больниц, систем здравоохранения и, конечно же, пациентов.

Изменение местной культуры и отношения поставщиков акушерской помощи к вопросам, связанным с сокращением числа случаев кесарева сечения, также будет сложной задачей. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по показаниям, в сообществе и академических учреждениях. Обзор 2007 года показал, что частота кесарева сечения была снижена на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но снизилась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало в себя альтернативное мнение и изменение культуры 112.Таким образом, системные вмешательства предоставляют важную стратегическую возможность снизить частоту кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных проспективных исследованиях, поэтому нельзя дать конкретных рекомендаций.

Необходимым компонентом изменения культуры будет реформа деликта, потому что среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего медико-правового давления. Исследования продемонстрировали связь между частотой кесарева сечения и страховыми взносами за врачебную практику и правовыми нормами штата, такими как ограничение на возмещение ущерба 113 114.Потребуется широкий спектр научно-обоснованных подходов, в том числе изменения в моделях индивидуальной клинической практики, разработка руководств по клиническому ведению от широкого круга организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформа деликтного правонарушения, чтобы гарантировать что сокращаются ненужные роды с помощью кесарева сечения. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над тем, чтобы обеспечить проведение исследований, чтобы предоставить лучшую базу знаний для принятия решений в отношении кесарева сечения и поощрить изменения политики, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения Таблица 3.

Общество оценки патологии материнско-фетальной медицины: Оценка, разработка и оценка (GRADE) рекомендаций

В согласованных документах по акушерской помощи будет использоваться метод оценки Общества материнско-фетальной медицины: http: // www. ajog.org/article/S0002-9378%2813%24-8/fulltext. Рекомендации классифицируются как сильные (степень 1) или слабые (степень 2), а качество доказательств классифицируется как высокое (степень A), умеренное (степень B) и низкое (степень C) *.Таким образом, рекомендации могут быть 1 из следующих 6 возможных: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C.

Изменено из Руководства по выставлению оценок.В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Проверено 9 октября 2013 г.

* Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Рабочая группа GRADE. BMJ 2008; 336: 924–6.

Уникальное женское путешествие по здоровью — Доктор Сара Готфрид — HPP 52

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

женщины, рождение, гормоны, травма, прогестерон, кортизол, пациенты, случается, дочь, разговор, здоровье, чувство, эндокринная система, интегративная, половое созревание, вопрос, лицо, сара готфрид, опыт, сроки

ДИНАМИКИ

Кейт Курландер, д-р.Уилл Ван Дервир, доктор Сара Готфрид

Доктор Сара Готфрид 00:01

Родительство — это столько богатства, которое дает молодая женщина, переживающая период полового созревания. Интересное зеркало. Это интересный портал, позволяющий взглянуть на ваши родительские отношения.

Кейт Курландер 00:18

Спасибо, что присоединились к нам для подкаста высшей практики. Я Кейт Курландер с доктором.Уилл Ван Дервир, и это подкаст, в котором мы исследуем, что нужно для достижения оптимального психического здоровья. Привет, я очень рад снова погрузиться в этот подкаст с нашим соведущим доктором Уиллом Ван Дервиром и снова отправиться в путешествие вместе с экспертами со всего мира по психическому здоровью и тому, как жить по-настоящему хорошо и раскрыть свой потенциал. . Сегодня у нас очень особенный гость. Она — один из самых ярких умов в мире в области женского здравоохранения. За свою карьеру она осмотрела 25 000 пациентов и находится на переднем крае индивидуализированной медицины и функциональной медицины, пытаясь понять первопричины проблем, с которыми сталкиваются люди и болезни, и того, как чувствовать себя действительно хорошо в своем теле.Ее зовут доктор Сара Готфрид. Она написала кучу бестселлеров. Она прошла обучение на акушера-гинеколога, и поэтому у нее есть этот удивительный объектив, полученный после этого медицинского образования. И сегодня мы углубляемся в очень важные темы, чтобы поговорить о них, мы говорим о рождении и о том, что происходит во время родов, и каковы уникальные проблемы, с которыми сталкивается мать, что происходит, когда ребенок Рождается, с чем сталкивается ребенок? Мы говорим о молодых девушках в подростковом возрасте и о том, что с ними происходит в их телах, — это важные советы и инструменты, которые мы можем сделать, чтобы помочь молодым девушкам чувствовать себя лучше в своем теле.Мы вступаем в молодую взрослую жизнь, у нас появляется больше мета-разговоров о том, как воспитывать детей и девочек здоровым образом. Так что мы много говорим здесь и очень рады этому разговору. Доктор Сара Готфрид окончила Гарвардскую медицинскую школу и Массачусетский технологический институт, а также ординатуру в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. За последние 25 лет доктор Готфрид осмотрела более 25 000 пациентов и специализируется на выявлении основной причины состояния своего пациента для достижения истинных и устойчивых изменений в состоянии здоровья, а не только на лечении симптомов.Доктор Готфрид — ведущий докладчик со всего мира, практикующий комплексную функциональную и точную медицину, основанную на доказательствах. Недавно она опубликовала новую книгу о диете для мозга и тела, а также является автором трех бестселлеров New York Times: гормональное лечение, гормон, сбросовая диета и моложе. Давайте поговорим с доктором Сарой Готфрид. Привет, доктор Готфрид, спасибо, что были на шоу.

Доктор Сара Готфрид 03:25

С удовольствием. Рад быть здесь.

Доктор Уилл Ван Дервир 03:27

Да, это здорово, что ты и знаешь, я очень давно слежу за твоей работой. Моя жена действительно интересовалась вашими книгами задолго до меня. Вот так я познакомился с вами. Мы бы хотели начать с довольно простого вопроса. Мы просим многих людей в сериале, который посвящен вам и вам на самом деле, я хотел бы услышать немного о том, как вы так заинтересовались женским здоровьем, а также, очевидно, о более интегративных, функциональных и персонализированных подходах. медицине.Не знаю, есть ли там личная история, но мне очень любопытно, что вас так заинтересовало?

Доктор Сара Готфрид 04:10

Ну, я думаю, почти всегда есть личная история. И я, я люблю цитату Берни Брауна о том, что истории — это Дина с душой. Так что я изначально интересовался не женским здоровьем, а неврологией. Так что меня сейчас немного раздражает, потому что я даже представить себе не могу, что буду к неврологу. Но со мной случилось то, что я вырос с любимой бабушкой, у которой была диагностирована болезнь Альцгеймера.Когда я рос, в Мэриленде, она забирала меня на автобусной остановке и отвезла домой к себе домой. Моя мама работала полный рабочий день. И она начала сбиваться с пути домой по этим очень знакомым дорогам. И я мог просто вспомнить этот взгляд. Паника на ее лице, потому что она не знала, куда идти. в какую сторону повернуть. И она пыталась сохранять спокойствие, я думаю, для моей выгоды, но я мог просто видеть, насколько она смущена и сбита с толку. И, возможно, больше всего во всем этом беспокоило то, что, когда ей поставили диагноз «болезнь Альцгеймера», ничто не могло ей помочь.И поэтому следующие 20 лет я провел, наблюдая, как личность просто утекает из моей бабушки. И я думаю, что это было настолько разрушительно и травматично для меня, что это побудило меня заняться медициной, потому что я представлял, что мы можем добиться большего, чем то, что я позже узнал, часто случается в неврологии, которая диагностируется и проходит Adios. Итак, я написал сочинение о своей бабушке в медицинской школе, и я действительно намеревался заняться неврологией, но, думаю, обнаружил, что, по крайней мере, когда я поступил в Гарвардскую медицинскую школу в 1989 году, акцент был сделан на диагностике.И решений было так мало. К счастью, за последние 30 лет ситуация изменилась. Но мне просто не нравилось это чувство беспомощности с точки зрения попыток направить моих пациентов так, чтобы помочь им обратить болезнь вспять. Итак, я отказался от этого плана и перешел в неврологию. В медицинской школе я обнаружил, что мне все нравится. Практически все. Я любил психиатрию, я любил внутреннюю медицину, я любил, знаете ли, интеллектуальную часть этих двух областей. Я даже любил радиологию, мне нравилось сканирование мозга, я любил ультразвук и эту способность смотреть под кожу на то, что происходит на более глубоком уровне.Я любил хирургию. И только к концу третьего курса я прошла свою первую ротацию в акушерской гинекологии. И именно здесь я почувствовал, что все это как бы сошлось. Я был свидетелем своего первого рождения. И это был просто потрясающий опыт. И мне казалось, что я вернулся домой. Вот так я попала в женское здоровье. И, знаете, чем больше я занимался женским здоровьем, тем больше понимал, вау, впереди еще много работы. Потому что в то время, как вы знаете, Премарин был рецептом номер один для женщин.Это был рецепт, который помогал женщинам в процессе старения, перименопаузы и менопаузы, и тем не менее, он никогда не тестировался в рандомизированных испытаниях. гистерэктомия была хирургической операцией номер один, которую делали женщинам. И я просто подумал: «Хорошо, это место, где я действительно могу оказать влияние». И не то чтобы это было самым важным, но это просто помогло мне, потому что я чувствовала, что личное имеет политическое значение, когда дело касается женского здоровья. Итак, как вы знаете, как вы знаете, общепринятые традиционные тренинги по женскому здоровью, но тогда даже это меня подвело.Я бы сказал, что это прозрение привело меня к более интегративному и функциональному направлению. И это произошло, когда я был, это была серия переживаний, но все началось с послеродовой депрессии, когда мне было 32 года. И я бы сказал, что это закончилось, когда произошло Крещение. Когда мне было за тридцать. Я не могла похудеть как ребенок. Я чувствовал себя таким напряженным, пытаясь найти баланс между работой и семьей. И я просто чувствовал, что у меня нет решений для традиционной медицины. И я помню момент, когда пошел к своему лечащему врачу.И я думаю, что это верно для многих из нас, кто занимается интегративной и функциональной медициной, но я пошел к своему лечащему врачу, и я, как вы знаете, как бы прошел свой список минимумов, включая ПМС и быстрые веса и чувства стресс, а также потеря либидо. Так что у меня просто, знаете ли, у меня есть действительно горячий муж, но он меня не привлекал. И я помню, как этот врач сказал мне: «Ну, вот рецепт на антидепрессант». Вот рецепт на противозачаточные таблетки.И в довершение всего, он сказал, что простая математика потери веса, вам просто нужно больше тренироваться и меньше есть, и даже написал это на доске в экзаменационной комнате. И поэтому сначала мне стало стыдно. Но потом я разозлился. Я думаю, что именно этот гнев, когда он направлен здоровым образом, действительно может начать революцию. Знаете, такой праведный гнев, который возникает, когда я сталкиваюсь с этим как акушер-гинеколог, которому говорят не то. Вы знаете, даже без диагноза депрессии и предложения антидепрессанта, получения рецепта на противозачаточные таблетки, потому что якобы это решает все гормональные проблемы, которые есть у женщины, по крайней мере, до менопаузы и, возможно, после менопаузы.А потом услышать неверную информацию о мифе о калориях. Это просто заставило меня понять, что многие миллионы людей сталкиваются с одной и той же проблемой. Я вышел из его офиса, пошел в лабораторию и впервые проверил свои гормоны. И я обнаружил, что уровень кортизола у меня был втрое больше, чем должен был быть. У меня была инсулинорезистентность, я понятия не имел. Вы знаете, у меня было, я был в преддиабетическом состоянии. И поэтому проиграть было так тяжело, и, вероятно, это было связано с воспалением и проблемами с настроением, которые у меня были. Так что это было для меня поворотным моментом, когда я сказал: «Должен быть другой путь».И я собираюсь в этом разобраться. Как будто я собираюсь применить то, что я знаю из своего медицинского образования и знаний, в своей собственной ситуации, а затем поделиться этим со своими пациентами. Так я стал интегративным и функциональным.

Доктор Уилл Ван Дервир 11:08

Что ж, спасибо, что поделились этим. Мне нравится только последнее утверждение вместо общего форварда. Мощный, и сегодня мы собираемся много говорить о психическом здоровье женщин именно потому, что вы его так глубоко изучили.И я хочу спросить вас об одном, прежде чем мы углубимся в этот разговор. Поскольку вы, вы сказали, что обладаете таким сильным, я думаю, вы сказали трансцендентный опыт во время первых родов, на которых вы присутствовали. И мне действительно любопытно предположить, что вы видели много детей, рожденных в свое время, верно? Мне очень, очень интересно, есть ли у вас что-нибудь, чем можно поделиться сразу после просмотра всех рождений, которые вы видели, будь то духовный комментарий по этому поводу или просто какой-то комментарий от вас, поскольку вы, вы » я был там так долго.И тогда вы тоже попадаете в этот интегрирующий мир. И просто любые ваши комментарии.

Доктор Сара Готфрид 12:07

Это, знаете ли, мое первое рождение было таким трепетным. И я думаю, что когда мы сталкиваемся с этими моментами огромного трепета, во многих смыслах они бессловесны. И поэтому сложно выразить это словами, но я еще и писатель. Так что позвольте мне попробовать язык соответствующим образом. Вы знаете, я думаю, что во многих отношениях, когда мы создаем язык вокруг и переживаем, как рождение, мы должны быть осторожны, чтобы не уменьшить его, чтобы не быть чрезмерно редукционистскими.И поэтому я думаю, что в наблюдении за рождением ребенка есть что-то духовно потрясающее. Я видела все виды птиц, потому что видела сплоченные семейства самых разных полос и типов. Ездил из Бостона, Массачусетс, в Сан-Франциско. В свою первую ночь по вызову в больнице общего профиля Сан-Франциско я ухаживал за роженицей. И у нее было расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. И она пристрастилась к героину. И я застал ее на ранней стадии родов, и она вводила героин в вены шеи.И ничто в медицинском институте меня к тому моменту не подготовило. Так что это невероятное время в жизни женщины в жизни семьи. однако вы определяете эту семью, а я дал ей очень широкое определение. Это также время, когда, как мне кажется, сказываются травмы и социально-экономическое неравенство. И вы знаете, в некотором смысле, разговор о рождении как о трансцендентном опыте может показаться мне немного привилегированным. Я думаю, что мы должны быть осторожны, когда говорим об этом. Но для меня было что-то в Переживании тех первых нескольких рождений, что дало мне ощущение радикального здоровья и того, что я бы назвал, действительно уважая биологию женщины.Между мужчинами и женщинами много различий. И я хочу быть осторожным, чтобы не быть здесь слишком бинарным по гендерному признаку, но одна из них — беременность. И я думаю, что беременность и роды в послеродовом периоде — это действительно богатое время, которое может быть очень богатым временем в жизни женщины. И еще одно влияние, которое, как мне кажется, сделало первые роды такими выдающимися, как и следующие 10. И я думаю, что я родила где-то около 5000 детей, было то, что меня сначала учили акушерству акушерки. И я думаю, что это было действительно важной частью моего образования, потому что я стал свидетелем нормальных родов.И это было, вы знаете, это было в родильном доме при Бригаме и женской больнице в Бостоне. И я должен увидеть, что существует модель рождения, которая гораздо менее медицинская, гораздо менее интервенционистская. А диапазон того, что считается нормальным, намного шире. Теперь, если вы посмотрите на кривую родов, своего рода кривую s-образной формы, на которую должны падать женщины, и если они не изменят шейку матки и не начнут активные роды на один сантиметр каждый час, тогда вам нужно что-то сделать, у вас есть любить, провернуть питоцин или сделать что-нибудь, разбить им мешок с водой.И мне посчастливилось узнать не болезнь, рождение, а рождение здоровья. Думаю, это действительно повлияло на меня. Я имею в виду, что сейчас я забочусь о пациентах именно с помощью цвета, потому что все мы знаем это лекарство. Я думаю, что председатель или начальник Mass General сказал, что эта медицина — одна из немногих отраслей, которая не изучает собственный золотой стандарт здоровья, а вместо этого, вы знаете, что я думаю, это биология болезней. Меня не учили биологии здоровья, кроме акушерок.Я считаю, что у меня был очень богатый опыт работы с акушерками. Я полагаю, вы, ребята, могли бы что-то сказать о переживании рождения, о трансцендентности рождения. Это также очень интересное время, чтобы взглянуть на нашу модель привыкания к контролю, потому что рождение часто вытягивает это из вас, вы знаете, вы входите в свое рождение, может быть, с планом родов, и я хочу, чтобы это было так, и я » я собираюсь быть в горячей ванне, и я собираюсь, вы знаете, я хочу этого, я не хочу этого вмешательства, но я возьму это.Сейчас я хочу эпидуральную анестезию. И рождение часто просто берет этот план рождения и выкидывает его в окно. Итак, я говорю о множестве разных тем. Есть какие-нибудь комментарии или отзывы от вас, ребята?

Доктор Уилл Ван Дервир 16:53

Что ж, я определенно могу соотнести контраст между медицинскими родами и моей ротацией в акушерстве на третьем курсе в 90-х. в Вандербильте я не знала, что роды могут произойти без больших слез ребенка.И когда мне было чуть за тридцать, и моя жена сказала: «Я хочу родить дома», это меня до чертиков напугало. И, знаете, мне нужно было, нужно было работать с мной, чтобы представить себе возможность родов как здорового, естественного процесса, который не нужно было так лечить. И нам повезло, что наш план рождения действительно сложился так, как мы хотели, и мы остались дома и остались в воде. И когда моя дочь вышла, вы знаете, и я поймал ее чуть больше 18 лет назад, и она просто осмотрелась без всякого беспокойства.Я был напуган. Я не знал, что происходит.

Доктор Сара Готфрид 17:58

Да, такая реакция была такой необычной. Ага.

Доктор Уилл Ван Дервир 18:02

Ага. И поэтому для меня это своего рода тема, отраженная в том, чем вы делитесь, вы знаете, пройдя очень тяжелую модель технической медицинской подготовки, а затем получив личный опыт. И у меня было так много других, но такие вопросы заставляют вас лично задаться вопросом, имеют ли, знаете ли, оральные противозачаточные таблетки, антидепрессант и, вы знаете, вальгусная рекомендация по калорийности какого-либо отношения к тому, что нам на самом деле следует делать.И затем, как вы сказали, вы знаете, расширяя это и оплачивая это вперед, вы знаете, как мы, как мы можем донести это, знаете, я думаю, как практикующий, я чувствую себя немного лицемерным, если я Я не предлагаю своим пациентам, какие варианты я бы выбрала для собственного здоровья.

Доктор Сара Готфрид 18:58

Совершенно верно. Красиво поставлено, спасибо. Что ж, хорошо знать, что у вас были домашние роды с дочерью, потому что я думаю, что это во многих отношениях.Вот что мы должны делать. Я думаю, что идея о том, что другие люди рожают детей, полностью ошибочна. Я думаю, что в идеале это семейная единица, в которой вы ловите ребенка, ваша жена рожает ребенка, вы ловите ребенка — это такой мощный психический опыт, который, я думаю, пришел в этот мир. И, знаете ли, вы и я, я думаю, он тоже, мы говорили об этом через линию травм, и о том, как часто травмы, я думаю, для многих младенцев, начинаются с рождения. Все начинается с этих медицинских родов.И я не говорю, что у нас не должно быть этого, потому что, знаете, посмотрите на уровень материнской смертности прямо сейчас. Конечно, есть места, где нам нужно вмешаться. Вы знаете, что сейчас у беременных женщин больше хронических заболеваний. И многие из этих женщин не обязательно кандидаты на акушерку. И все же из изучения генетики и эпигенетики мы также знаем, что есть душевные раны, которые могут передаваться из поколения в поколение. Итак, я так рада услышать, что у вас были такие травматические роды для вашей дочери.Я просто думаю, что это прекрасный способ начать ее жизнь.

Доктор Уилл Ван Дервир 20:33

Да, я думаю, что это было исцеление для меня, потому что фотографии меня новорожденного, иначе у меня были бы порезы и синяки по всей моей голове от щипцов, и вы знаете, что этот опыт стал медикаментом. Да, я тоже. Я был щипцами, детка. Я помню, как однажды читал, что у детей с применением щипцов IQ выше, и я просто подумал, да, это ужасно.

Доктор Сара Готфрид 21:02

Но моя мама, знаете ли, была под наркозом. Меня практически выдернули щипцами. Похоже, ты должен был это сделать. А мой отец часто был в каком-то зале ожидания. И это было в 1967 году в довольно прогрессивном состоянии. Итак, у нас много коллективных травм, связанных с рождением.

Доктор Уилл Ван Дервир 21:23

Ага. И я также хочу повторить ваши чувства по поводу, вы знаете, слава богу за медицинскую помощь, на случай, если что-то пойдет не так.У нас был потрясающий опыт с нашей дочерью. И это было очень напряженно и сложно. Это было в медицинском учреждении с медсестрой-акушеркой, я имею в виду, замечательной медсестрой-акушеркой, которая занимала такое большое пространство для всего процесса. И из этого для меня вышла пара действительно важных вещей, я имею в виду, встреча с моей дочерью была, как бы трудно выразить это словами, как вы сказали, A, какая-то передача. Не знаю, как еще это описать. Но еще одна вещь, которая, как я предполагал, выйдет из этого для меня, но не в той степени, в которой это произошло, заключалась в том, что я уже думал о себе как о прогрессивном мужчине, который ценит женщин и уважает женщин.Но после того, как я посмотрел на мою жену, на то, как она встретила опыт родов, мое не мое уважение к ней, мое уважение к женщинам, это было похоже на квантовый скачок в этом виде внутреннего гендерного разделения, это было просто своего рода квантового скачка точно так же, как, знаете ли, я бы не смог сделать то, что она просто не сделала, и не так, как она это имела в виду, и просто уважать женщин совершенно по-новому, как женщины выносят дети и процесс, который проходит от беременности до послеродового периода, и просто эпический обряд посвящения, который проходят женщины.Я просто понятия не имел, пока не посмотрел, как это действительно изменило меня.

Доктор Сара Готфрид 23:05

Красиво сформулировано, я ценю эту концепцию передачи, когда вы держали свою дочь, я думаю, это, ммм, это очень мощно. И это также говорит о вашем смирении, о том, что вы были в состоянии расшириться, чтобы принять ее и то, что она знает, что она знала тогда. И это Вы правы. Я имею в виду, что в биологических императивах женщины есть что-то настолько необычное.И я не говорю, вы знаете, что женщины должны рожать ребенка как часть этого глубоко женского процесса. Но я думаю, что когда вы переживаете это так, как вы описали, как я был свидетелем во время моей смены на третий год в медицинской школе, это просто обеспечивает такой уровень уважения и понимания, который, на мой взгляд, не имеет себе равных. Я очень ценю это и люблю слышать ваши истории. Спасибо, что услышали их?

Доктор Уилл Ван Дервир 24:00

Да, что ж, это, вероятно, отличный переход, мы говорили о том, чтобы пройти этот разговор и попытаться немного почувствовать, через что проходит женщина на протяжении жизни, и с уникальной биологией, с которой они сталкиваются.И, возможно, отличной отправной точкой является то, что мы начнем с матери. И, возможно, мы можем начать, скажем, с послеродового периода и с того, что там происходит в биологии этой женщины, и почему мы видим так много проблем психического здоровья, с которыми женщины сталкиваются там. А потом, может быть, после этого мы сможем больше обращаться к маленькой девочке, которая со временем подрастет.

Кейт Курландер 24:39

Звучит как хороший план?

Доктор Сара Готфрид 24:40

Да, отлично.Мне нравится, что вы начинаете свой жизненный цикл, когда мать только рожает, потому что я думаю, что это необычный способ, которым мы обычно идем в хронологическом порядке, поэтому мне это нравится. Ну, я уже упоминал ранее, что у меня была послеродовая депрессия. И у меня было два рождения. Итак, у меня две дочери. Там. У нас с подростками была послеродовая депрессия с моей первой дочерью, а у меня — не со второй. Что мы знаем, так это то, что одно из половых различий между мужчинами и женщинами заключается в том, что у женщин бывают периоды экстремального гормонального фона.Сейчас мужчины проходят через гормональный переворот, но не до такой степени, как у женщин. Итак, вы знаете, что в период полового созревания женщины повышают уровень эстрогена и окситоцина. Юноши и юноши повышают свой тестостерон, и это имеет разные организационные эффекты. А во время беременности мы знаем, что преобладает другая форма эстрогена, поэтому вместо Ester dial eetu, который мы производим в репродуктивном возрасте, мы производим эстриол, который не так эффективен, как вчера, но то, что происходит в беременность заключается в том, что у вас примерно в три раза увеличивается общее количество эстрогена и сопутствующее увеличение прогестерона, большая часть которого вырабатывается плацентой.И что происходит со многими женщинами, когда они переходят от этих высоких гормонов к рождению ребенка и плаценте, которая вырабатывает все эти гормоны, они могут потерпеть крах. Таким образом, уровень гормонов снижается с довольно высокого до почти нулевого. И есть женщины, которые неплохо с этим справляются. Я думаю, что женщины, которые готовы к этому, которые имеют большую поддержку и обладают свободой и гибкостью, чтобы действительно сосредоточиться на том, знаете ли, в коконе со своим ребенком и со своей семьей. женщины часто добиваются большего успеха.Но некоторые из нас, возможно, связанные с взаимодействием генов с окружающей средой, не очень хорошо себя чувствуют. И я иногда шучу, что это предварительный просмотр приближающихся аттракционов в перименопаузе, того, что произошло с вами в послеродовом периоде, и я поделюсь небольшой виньеткой, а именно: я акушер-гинеколог, и я помню, как кормил свою дочь грудью, мое молоко только что пришло. в. Так что я был примерно через три дня после родов. И я просто как сумасшедший вспотел. Итак, я кормила дочку грудью, сижу в постели, сейчас середина ночи. И мне так жарко. Знаете, у нас в комнате 68 градусов тепла.Мне так жарко, и я сильно потею. И я оглядываюсь вокруг и думаю: что происходит? Почему? Что происходит? А потом я подумал: ну да ладно, у меня вспышка жара. Как будто у меня ночные поты. Мол, мне приходилось менять ночную рубашку каждую ночь. У меня приливы, ночная потливость, как при классических вазомоторных симптомах. И как будто я не собирал это вместе, потому что был в перименопаузальном состоянии. Итак, когда вы кормите грудью, и кормите исключительно грудью, и делаете это в течение некоторого периода времени, вы находитесь в перименопаузальном состоянии, которое, надеюсь, обратимо.Но мы знаем, что это очень уязвимое время для женщин по нескольким причинам. Из-за недостатка питательных микроэлементов это может быть очень сложно. Мы говорим об этих гормональных изменениях. Знаете, в психической структуре человека происходит резкое изменение, когда вы приветствуете этого ребенка в своей жизни. И вы можете быть готовы к этому, а можете и нет. Вы знаете, что я вижу, у меня много женщин, которые приходят ко мне и меняют настроение. И я думаю, что сейчас задача состоит в том, чтобы исследовать это, чтобы посмотреть, каковы гормональные факторы? Знаете, в повествовании также происходит нечто вроде того, что, когда женщина беременеет и ее яйцеклетка оплодотворяется спермой, примерно половина ДНК этого плода не принадлежит ей.Итак, с точки зрения иммунной адаптации происходит резкое изменение. И тогда это меняет скуку. И что это приводит к более высокому уровню тиреоидита Хашимото, аутоиммунный тиреоидит — это просто время огромных перемен. Так что я помню, как пошел к своему врачу и говорил о том, что я не сплю, я все время плачу. Я не хочу есть. У меня были все эти симптомы. И в то время мой врач просто похлопал меня по спине и сказал: «Знаешь, ты просто молодая мама». Просто так, знаете, нужно вздремнуть, когда дремлет ребенок.Мне так надоело это слышать. Я думаю, что часто никто не заботится о том, чтобы посмотреть на уровни гормонов, просто чтобы посмотреть на уровни питательных микроэлементов или понять, понимаете, хорошо, такое количество сна, которое вы получаете, просто невозможно или невозможно. Итак, как мы можем найти лучшее решение? Поэтому я считаю важным не увольнять женщин, у которых в послеродовом периоде возникают проблемы с настроением. Это не просто депрессия. Я думаю, что одна из вещей, которые я вижу больше в послеродовой тревоге, так же как и во время беременности, — я думаю, что есть, — это более распространенная проблема.

Доктор Уилл Ван Дервир 30:07

Я испытываю огромную благодарность за вашу позицию по поиску первопричин тех проблем, с которыми сталкиваются люди, вы знаете, а не за медицинскую модель, как вы знаете, лечение симптома с помощью молекулы, которая не существует в человеческом теле. Верно.

Доктор Сара Готфрид 30:24

Да, вы знаете, я расскажу небольшую историю. Думаю, мне разрешено поделиться частями этого.Так что здесь я должен быть осторожен с конфиденциальностью. Но у меня есть родственница, которая только что родила во время пандемии COVID-19. А ее ребенку на момент родов было 27 недель. Итак, больница была полностью потрясена из-за отделения интенсивной терапии для новорожденных и возможности заражения COVID-19, что имеет много смысла, но это означало, что ей фактически не разрешили оставить Ник, которого вы Так что она стояла в очереди около пяти-шести недель с трехлетней дочерью дома с мужем.И это было так ужасно для нее. И вместо того, чтобы искать решения, чтобы решить эту проблему, я подумал: ну, мы можем дать вам кольцо ауры, мы можем проверять вашу температуру каждый день. Подобно тому, как мы можем смотреть на вашу частоту дыхания, мы можем определять ваше насыщение кислородом в течение 24 часов, и вы знаете, что это должно позволить вам уйти, а затем вернуться. И вместо того, чтобы придумывать решения, своего рода поведенческие решения, позволяющие ей уйти на 24 или 48 часов. Ей предложили антидепрессант.И поэтому я думаю, что это говорит о том, что вы делаете, вы знаете, часто у нас есть такая ситуационная корректировка, что таблетка не обязательно поможет.

Доктор Уилл Ван Дервир 31:50

Право. Отличный пример. Ага-ага. И это своего рода экзамен. Спасибо, что поделились этой виньеткой. потому что это поднимает меня, это более важная тема, которую, я думаю, мы часто видим, — это медикализация эмоций горя. Отказ действительно испытывать эти чувства в данном случае, отчуждение от трехлетнего ребенка дома.Верно? А потом, например, на ребенка повлияло отсутствие мамы на пять или шесть недель.

Доктор Сара Готфрид 32:19

Ага. А трехлетний не имеет ни малейшего представления, верно? Это происходит на пределе возможностей. Ага. Трехлетние дети не умеют пользоваться FaceTime или зумом. Да, это было действительно сложно. А женщинам нужна поддержка. Семьям нужна поддержка, чтобы пережить кризис. Ты прав. Я думаю, что медикализация эмоции — действительно мощный способ ее описания.Так стоит ли говорить о половом созревании?

Доктор Уилл Ван Дервир 32:45

Ага. Поговорим о половом созревании. Думая о половом созревании.

Доктор Сара Готфрид 32:51

Итак, я знаю, что вам 18 лет. Ну, сколько лет вашему ребенку, Киту?

Кейт Курландер 32:56

Ей, ей исполняется два года в августе

Доктор Сара Готфрид 32:58

Ладно, ты далеко.

Кейт Курландер 33:02

Хотя иногда мне кажется, что она в половой зрелости.

Доктор Сара Готфрид 33:07

Да, ну, знаете, я все еще чувствую, что пытаюсь справиться и приспособиться к половой зрелости. И я думаю, что во многих отношениях с родителями есть столько богатства, которое дает молодая женщина, переживающая период полового созревания. Интересное зеркало. Это интересный портал, позволяющий взглянуть на ваши родительские отношения.Но что происходит? гормональный II — это то, что я упоминал ранее, резкое повышение эстрадиола, основного репродуктивного гормона, а также окситоцина. Так что это значит? Это означает, что эстроген выполняет более 400 функций в организме, и, безусловно, он является одним из факторов роста груди и бедер, но он также играет и другую роль в том, чтобы действительно заботиться о вашей внешности и заботиться о вас, знаете, начиная с испытывать сексуальное влечение. другим, и действительно заботиться о своей группе сверстников, чего, возможно, не делали раньше.И поэтому большое внимание уделяется внешнему виду, и я думаю, что это может пойти в действительно позитивном направлении. Но есть и некоторая уязвимость. Мы знаем, что половое созревание — это когда многие молодые женщины начинают испытывать неудовлетворенность своим телом. И, знаете, может казаться, что изображения, которые они видят в социальных сетях, или я не знаю, читает ли кто-нибудь больше журналы, но, знаете, вроде тех изображений, которые мы видим, супермоделей совершенно недостижимого размера. с точки зрения их груди, бедер и щели между бедрами.И я думаю, к сожалению, многие молодые женщины, переживающие период полового созревания, усвоят эти образы и начнут сравнивать себя неблагоприятным образом. И вот здесь, я думаю, у нас, родителей, есть потрясающая возможность попытаться нормализовать свое здоровье. Нет, это действительно довольно сложная тема. И я, я не обязательно являюсь экспертом в этом вопросе, кроме как в понимании гормональных факторов, а также в том, что через это проходят две дочери. Но мне любопытно, ну, у вас был некоторый опыт полового созревания и подросткового возраста, что вы пережили на этот раз с вашей дочерью?

Др.Уилл Ван Дервир 35:20

Что ж, я бы сказал, что сейчас мы выходим на другую сторону американских горок. Я думаю, что в 12, 13 и 14 все было действительно напряженно, и сейчас определенно кажется, что мы находимся на спаде. Но мне, как отцу, было так сложно для меня, как для отца, были социальные сети и просто очень интенсивная среда для сравнения и, как вы сказали, группа сверстников, и мне кажется, что Snapchat и Instagram, особенно Snapchat , просто как бы подливает бензина в огонь, это уязвимое место, о котором вы говорили

Др.Сара Готфрид 36:00

Определенно делает. И нет, я думаю, сложно задокументировать влияние социальных сетей и смартфонов. Но мы знаем, что среди подростков наблюдается значительный рост ночной тревожности. Я считаю, что среди девушек этот показатель выше. Но на самом деле я не знаю этих данных. И я думаю, что это говорит об этом по-разному. Я думаю, вы знаете, наблюдая за двумя моими дочерьми и как они управляли этим процессом, я думаю, одна была гораздо больше в социальных сетях, чем другая.Я считаю, что, знаете, был период времени, когда я позволял ей экспериментировать с социальными сетями, вероятно, больше, чем мне следовало, и это влияло на ее сон. И она просто слишком много времени была на взводе. Она не присутствовала при разговоре. И, и у нее было много беспокойства. Так что, с одной стороны, я думаю, что социальные сети можно использовать как силу добра с точки зрения распространения информации. Вы знаете, я думаю, например, о таких вещах, как ИТ-кампании, которые я видел в социальных сетях, с точки зрения их стигматизации, повышения осведомленности и того, что люди делятся своей историей о том, что такое тревога.С другой стороны, вы знаете, мы все еще должны быть пастырями, как родители, и моей дочери не понравилось, когда я начал запирать ее телефон на ночь, но я чувствовал, что это действительно необходимо для защиты ее здоровья. Я думаю, что еще одна важная составляющая — это расстройство пищевого поведения, которое, как мне кажется, является результатом многих из тех же проблем. И мне интересно узнать о вашем опыте с расстройством пищевого поведения. Знаете, именно тогда у меня начались проблемы с тем, что я сейчас называю пищевой зависимостью и едой по эмоциональным причинам.Еда, когда я была счастлива, когда мне было грустно, ограничение еды на непродовольствие, очищение от рвоты, а также упражнения. И поэтому я очень щепетильно отношусь к молодым женщинам в отношении образа прощания, о том, как вы помогаете им создать ощущение целостности? Потому что я думаю, что в период полового созревания действительно проявляется этот акцент на внешнем совершенстве. И это вы не знаете, это ни для кого не работает. Мы не должны быть идеальными. Нам суждено быть целыми. Так что я думаю, что умение моделировать это чувство целостности действительно важно.И еще одна вещь, которую я усвоила как родитель, — это то, что иногда ваш ребенок страдает больше, чем вы думаете. И я думаю, что особенно как врачи, очень важно получить помощь извне, знаете, давайте попробуем интегрированный подход. Давайте займемся йогой через день и посмотрим, поможет ли это решить ваши проблемы. Да, для этого есть время и место. И я думаю, вы знаете, моделируя действительно здоровую пищу, мы, безусловно, знаем, что в подростковом возрасте это ключевое время, чтобы получать все порции фруктов и овощей, которые вам нужны, регулярные упражнения, восстанавливающий сон, все эти компоненты интегративной медицины. .Но иногда есть место и фармацевтике, или делать это наряду с интегративным подходом. Итак, какие-нибудь мысли или комментарии по этому поводу с точки зрения вашего опыта?

Доктор Уилл Ван Дервир 39:11

Что ж, то, о чем вы говорите, напоминает мне еще об одной действительно интересной области, о которой вы говорили в прошлом, я бы хотел услышать больше о том, какова взаимосвязь между травмой и женскими гормонами и как травма может повлиять на баланс женских гормонов.Так что я хотел бы услышать об этом больше.

Доктор Сара Готфрид 39:29

Что ж, я очарован этим. До этого звонка я просматривала некоторые статистические данные по проблемам психического здоровья у женщин. И мне пришлось как бы посмеяться над собой, потому что в некотором смысле я думаю, что это разделение между физическим и психическим здоровьем является ложной дихотомией. И мы знаем, что из того, что мы узнали об иммунной системе, о том, как мы обрабатываем внешний мир через иммунную систему, нервную систему и микробиом, кишечный доступ к мозгу, мы знаем, что существует так много перекрестных помех между физическим и физическим. душевное здоровье.Итак, когда дело доходит до травмы, мы знаем, что посттравматическое стрессовое расстройство примерно в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Мужчины, безусловно, страдают от этого, но, как правило, страдают по-другому. Что касается женщин, то я увидел, что пожизненный риск посттравматического стрессового расстройства для мужчины составляет от пяти до 6%. А у женщин это примерно от 10 до 12%. И я прочитал, что подумал, это кажется слишком низким. По крайней мере, исходя из того, что я видел за последние 25 лет, я думаю, что это гораздо чаще встречается у моих пациентов.И я думаю, что наша способность диагностировать это, возможно, нуждается в пересмотре. Итак, как это проявляется с точки зрения гормонов? Что ж, мы точно знаем, что травма может повлиять на систему контроля, по крайней мере, на половые гормоны и, возможно, не только на половые гормоны. Поэтому я, конечно же, говорю о том, что известно как гипоталамическая история. ось надпочечников. Мне нравится думать об этом в более широком смысле, как о гипоталамусе, гипофизе, щитовидной железе надпочечников, естественной оси кишечника, потому что я думаю, что все они взаимосвязаны и взаимозависимы.Так что травма затрагивает всех. Вы знаете, мы знаем, что, например, травма и высокий уровень кортизола связаны с повышенной кишечной проницаемостью. Мы знаем, что у женщин с низким уровнем кортизола характерен плоский дневной график, связанный с повышенным риском как посттравматического стрессового расстройства, так и фибромиалгии. И то, что я думаю об этих людях, конечно, и я слышал, что вы хорошо об этом говорили, совсем немного, так это то, что это люди, которые уже прошли несколько стадий физиологической реакции на травму, которую они » Я испытал, и они, вы знаете, в фазе сгорания, в плоской фазе, и я не использую термин «усталость надпочечников».Я думаю, что это может быть полезно, но я думаю об этом больше как о нарушении регуляции HPA tgg. Так что это главное, что я вижу. И я видел много разных паттернов, не только низкий кортизол. Я думаю, что в некотором роде это похоже на то, что при диагнозе, этот потенциал при постановке диагноза, я говорил об уровне риска в течение всей жизни от 10 до 12%. Женщины. Я думаю, что это выше. И я думаю, что есть много женщин, у которых есть необработанные травмы, которые, как вы знаете, являются своего рода ранним снимком дисрегуляции HPA или HPA tgg.Итак, я думаю, что все начинается с кортизола. Я шучу, что кортизол похож на хулигана, когда с ним не справляются, ну, кто-то назвал его Майклом кортизолом Леони в честь Крестного отца, и я думаю, что это довольно забавный способ думать об этом. Вы знаете, вы созданы, чтобы производить кортизол любой ценой. Вы будете вырабатывать кортизол, если вы сильно подвержены стрессу, как, например, мне было за тридцать. Когда я производил в три раза больше, чем должен был, вы вырабатываете кортизол за счет других гормонов. Таким образом, ваши гормоны щитовидной железы также работают, у вас больше шансов на преобладание эстрогена, потому что вы не будете производить столько прогестерона, правой стороны дерева, которое вырабатывает андрогены, такие как Da, da и тестостерон, который имеет тенденцию быть более истощенным, если вы ‘ повторно вырабатывает больше кортизола.Таковы некоторые из гормональных эффектов нижестоящих. Вы это имели в виду? Вы хотите что-нибудь добавить к этому?

Доктор Уилл Ван Дервир 43:20

Ну, я думал о том феномене прогестероновой стали, о котором вы говорите, я думаю, что это своего рода движущая сила сырья для всех видов различных гормонов, расположенных ниже по течению, в путь выработки кортизола. И мне было интересно, не знала ли я, потому что я не гинеколог, и я, вы знаете, я не сосредотачиваюсь на женских гормонах как таковых.Это то, что у меня достаточно знаний, чтобы распознать и использовать в своей практике, но мне интересно, есть ли у кого-то с изрядной травматической нагрузкой в ​​своей системе проблемы со своими циклами и уровнями, потому что, возможно, частично из-за этого проекция? Стальная вещь, о которой ты говоришь? Видите ли вы, когда люди успешно справляются с травмой, что их гормоны могут лучше сбалансироваться?

Доктор Сара Готфрид 44:08

Да, отличный вопрос.Это почти как вопрос до и после. И я не знаю, пытаюсь ли я просмотреть свои банки памяти, чтобы увидеть, есть ли у меня хорошие примеры, чтобы продемонстрировать это. Это немного сложно, потому что, знаете ли, у женщин есть много разных причин, по которым у женщин не хватает прогестерона. И там, где я думал, что вы собираетесь с этим, я просто сделаю небольшой шаг вперед. Так что прогестерон, который я считаю природным бензодиазепином, работает намного лучше, чем они. Так что это то, что помогает нам успокоиться. Это то, что помогает нам успокоиться.И вы знаете, как раз то, что вам нужно, когда вы переживаете травму, которая успокаивает, поддерживает и, как мудрый взрослый человек, говорит вам, я люблю вас. Я здесь ради тебя. Я понимаю, что то, что вы переживаете, настолько ужасно, и я хочу помочь вам узнать, то, что вам нужно, вы не получаете. Потому что обычно происходит реакция симпатической нервной системы. И мы производим тонны кортизола и адреналина. Кроме того, мы не производим таких продуктов, как прогестерон. Я даже думаю, что вы могли бы сопоставить это позже.Потому что одним из метаболитов прогестерона является алоэ прегненолон. И прямо сейчас проводятся исследования, изучающие женский мозг и женщин с болезнью Альцгеймера, давая им компаунд алоэ только беременным, чтобы увидеть, помогает ли это им при умеренных когнитивных нарушениях или при болезни Альцгеймера. Так что я думаю, знаете, это так прискорбно, что то, что вам нужно, вы не получаете. Но вернемся к вашему вопросу о «Нет, видите ли вы решение?» Место, которое, возможно, лучше всего подходит для частичного ответа на ваш вопрос, — это пациенты, которые были у меня с синдромом поликистозных яичников, и, как и вы, это то, что затрагивает примерно от 10 до 30% женщин всех возрастов, а не только репродуктивные годы, но и после менопаузы.И это связано с гораздо более серьезными сердечно-сосудистыми событиями. А в репродуктивном возрасте это связано со всей аменореей. Итак, у вас периоды, которые происходят каждые 35 дней или реже, и они часто, но не всегда связаны с инсулинорезистентностью. Так что это чаще встречается у женщин, страдающих ожирением, но вы можете получить это и у худых. И одна из вещей, которые мы видим, — это очень низкий уровень прогестерона, поэтому у вас нет овуляции, как правило, очень высокий уровень андрогенов, который может быть связан с прыщами, и вот некоторые, но то, что я видел, вы знаете, Мой опыт работы с пациентами с ПК показывает, что у них часто наблюдается не только это конкретное нарушение регуляции того, как их яичники регулируются их мозгом через HPA, который теперь общается с гонадами, но также есть проблема со стрессовой реакцией.И поэтому я не верю, что эта часть также не обсуждалась, как вы знаете, ведущими исследователями и персональными компьютерами. Но когда я вижу женщин с ПК, которые переживают свою травму, я часто замечаю, что, знаете ли, диетические изменения, введение нутрицевтиков, которые помогают им стать более чувствительными к инсулину, часто более эффективны, и они могут начать регулярно ездить на велосипеде самостоятельно. . Так что я определенно видел это, но я бы сказал, что это немного неоднозначный ответ на ваш отличный вопрос.

Др.Уилл Ван Дервир 47:37

Спасибо.

Кейт Курландер 47:38

Мне действительно любопытно, что вы думаете о том, что такое эндокринная система и гормоны в целом, скажите нам, как если бы мы, если бы вы пришли, как вы знаете, если бы мы на мгновение разделили системы, сердечно-сосудистую систему, и мы могли бы как бы сказать истории, рассказы о людях и индивидуальный взгляд на эти системы, почему гормоны так важны. Почему так важна индукционная система? А что это за история? Могу я рассказать о человеке? Ладно, это такой пикантный вопрос.У меня есть около 10 разных направлений, по которым я хочу пойти.

Доктор Сара Готфрид 48:14

Что ж, давайте вернемся к тому моменту, который мы сделали ранее, что мы взаимодействуем с внешним миром через иммунную систему, нервную систему и микробиом. И когда я думаю об этом, я думаю: а где мне поставить эндокринную систему? Мол, это своего рода моя миссия в жизни — работать с эндокринной системой, и я исключил ее из этого уравнения.И я думаю, что в некотором смысле, может быть, это нейроэндокринная система, может быть, я поставлю ее туда. Так почему это так важно? Знаешь, я думаю, если мы возьмем точку зрения предков, которая всегда является удобным способом для начала, я бы сказал, что эндокринная система была в первую очередь предназначена для того, чтобы вывести вас из неприятностей, как если бы вас преследовал хищник, чтобы она Вы могли бы, знаете ли, повысить уровень адреналина и кортизола, и вы могли бы бежать, или вы могли бы бороться, или, знаете, найти способ разрешить кризис.Кроме того, он был разработан, чтобы помочь нам в плодородии. И, конечно же, мы пришли к выводу, что приоритетом является то, что замораживание наших боевых и полетов было более важным, чем плодородие. Я бы тоже сказал, что теперь это мое мнение. Я думаю, что мы были созданы для того, чтобы впадать в состояние тревоги довольно редко. Знаете, я не был в «Саванне», поэтому не могу точно сказать, как часто это должно быть. Но я чувствую, что раз в квартал было бы правильно. И не каждый день и, конечно, не так часто, поскольку многие из нас испытывают стресс, а наши пациенты — стресс.Итак, как нам придать смысл эндокринной системе? Я думаю, что отчасти это так, это способ общения с внешним миром. И чем больше у нас могло быть восприятия, тем больше мы могли работать с ним и ориентироваться в нем с помощью почти того, что я бы назвал сознанием свидетеля. Так что есть небольшой буфер между, вы знаете, электронным письмом, которое я получил сегодня в семь часов, которое полностью меня взволновало, тем более, что мы можем создать этот буфер и иметь инструменты, чтобы, хорошо, у меня высокий уровень кортизола утром , но у меня есть все эти инструменты, чтобы вернуть его обратно.Я думаю, что это одна из наших жизненных целей. И здесь нужно быть очень осторожным, чтобы не использовать слово «контроль», а чтобы иметь чувство мастерства. Так что не столько ваша эндокринная система контролирует вас. Но есть что-то вроде этого способа встретить это посередине. И, Кейт, вы говорили что-то о том, как ваша жена встретила процесс рождения, что мне очень понравилось, потому что то, что я слышу в качестве подтекста, — это чувство расширения возможностей, а также ваше глубокое почтение к тому, как она прошла через этот процесс, и я бы сказал , это именно то, о чем я говорю об эндокринной системе.Как будто это способ познакомиться с миром с чувством мастерства с чувством выбора с чувством, вы знаете, я не полностью на 100% ориентирован на биологию здесь, у меня есть некоторая способность ориентироваться в этом. Так что я не знаю, отвечает ли это на ваш вопрос. Вот и все мысли. Есть какие-нибудь комментарии по этому поводу?

Кейт Курландер 51:27

То есть, я думаю, это определенно был отличный ответ на вопрос. И это, очевидно, был в некотором роде философский, медицинский, философский вопрос, и это был отличный ответ.И у нас осталось несколько минут. И, очевидно, мы не прошли жизненный цикл, который, как я предполагал, не пройдет, потому что их так много, что мы могли бы проводить с вами часы, очевидно. Но я думаю, что лучше всего ответить на последний вопрос о расширении прав и возможностей женщин, потому что вы говорите об этом и об эндокринной системе, и что бы вы сказали только для женщины в целом о том, как получить больше полномочий в отношении своего здоровья. . И знаете, с чего они начинаются? Должны ли они пойти к своему врачу и сказать: эй, давай посмотрим на мои гормоны, или им нужно что-то делать со своей диетой? Или что бы вы сказали в самом начале, просто помогая женщинам получить больше возможностей в отношении своего собственного тела?

Др.Сара Готфрид 52:19

Мне тоже нравится этот вопрос. Я думаю, это начинается со знаний. Во многих отношениях, знаете ли, точно так же, как не существует универсального решения. Когда дело доходит до беспокойства, депрессии, ПК, приливов, ночного пота, не существует универсального решения, подходящего для всех, когда речь идет о расширении прав и возможностей. Я думаю, что у многих из нас есть разные задачи. И что я обнаружил, так это то, что мои личные задачи с расширением прав и возможностей, как правило, возникают до тех пор, пока я не буду работать с ними умело. Так что да, я действительно думаю, что я не знаю, что всем нужно проходить гормональную панель.Я бы, конечно, знал, что вы за это, потому что я думаю, что особенно для женщин в возрасте до 40 или 45 лет может быть очень полезно знать, каков ваш базовый случай, вы знаете, особенно в то время, когда вы чувствуете себя фантастически . И это не тот случай, когда обычно требуется анализ крови. Знаете, если я знаю, каким был уровень ТТГ у пациентки, когда она чувствовала себя фантастически в 32 или 28 лет, мне намного легче управлять ее щитовидной железой в будущем. И если я понимаю, какой у нее был эстроген прогестерон Tango, когда ей было от 20 до 30 лет, может быть легче назначить те же гормоны позже.Так что я думаю, что часть расширения прав и возможностей — это тестирование. Но я бы сказал немного шире. Я бы сказал, это больше о том, чтобы стать исследователем собственного здоровья. потому что никто не сделает этого за вас. Я имею в виду, что даже если у вас есть очень отзывчивый врач, с которым вы работаете, это имеет большое значение. Но вы знаете, что мы знаем из медицинских исследований, что около 1% вашего времени проводится с клиницистами или с системой здравоохранения, 99% времени вы бегаете, делая выбор в отношении еды, которую вы едите, и собираетесь ли вы заниматься сегодня, каким будет упражнение, и как вы разговариваете со своим возлюбленным, и, знаете ли, со всеми теми тысячами выборов, которые мы делаем каждый день.Итак, я бы сказал, расширение прав и возможностей начинается со знаний и выявления любых пробелов в знаниях, которые у вас есть, того, что меня учили делать. И я надеюсь, что не научу своих дочерей, что вы поручаете свое здоровье своему врачу. И все мы знаем, как это работает. Как мы знаем, мы знаем изюминку. И поэтому я действительно хочу призвать людей не делать этого. И я думаю, что это верно в отношении гормонов. Это верно для здоровья. Ранее мы говорили: вы знаете, что медицина — единственная отрасль, в которой здоровье не рассматривается как золотой стандарт.Я думаю, нам нужно это сделать. И мой опыт тоже связан с биоинженерией. И я думаю, что то, что я надеюсь, мы движемся к тому, что я считаю, вы знаете, своего рода глубокой медициной, точной медициной, интегративной функциональной медициной, к чему, я надеюсь, мы идем, так это к тому, чтобы действительно иметь возможность количественно определять здоровье. для каждого человека. И для некоторых людей это будет довольно плотное облако данных, например, для ботаников вроде меня, для других, возможно, вы знаете, панель из 10 пунктов, которую они получают раз в год по разным лабораториям, не только по гормонам, но и по другим предметам. также, как гемоглобин, AMC и, знаете ли, где вы находитесь с глюкозой натощак и что происходит с вашими липидами, и тому подобное.Я бы также сказал, что меня все больше интересует подружиться с вашим мозгом, например, лучше узнать свой мозг и свой разум. И я думаю, что мы находимся в этом действительно интересном месте в истории. Мы можем делать это больше, чем когда-либо прежде. Так что я бы сказал, что наделение полномочиями — это все эти вещи, и это также должно быть определено индивидуумом, и я счастлив коучить и помогать в этом. Но я не хочу этого, я хочу быть осторожным, чтобы не проецировать свои ценности, когда дело касается расширения прав и возможностей, на другого человека.Я думаю, что все мы должны прийти к этому чувству полномочий и к тому, как мы сами это определяем.

Кейт Курландер 56:18

Спасибо. Это был отличный ответ. Мне интересно, как мы завершаем ваши книги, на которые вы хотите направить людей прямо сейчас, или о том, как они могут связаться с вами и поучиться у вас, и что вы хотели бы там сказать?

Доктор Сара Готфрид 56:32

Конечно. Ну, я в соцсетях.Из-за этого я вынужден следить за своей дочерью, и мне становится труднее вести разговор. Знаете, я в социальных сетях, в ограниченное время каждый день. Мой сайт — Сара Готфрид, доктор медицинских наук. Я бы сказал, что это материнский корабль. Вот где я веду блоги, и у нас есть стримы в социальных сетях. Я люблю Instagram за некоторые из тех положительных причин, о которых мы говорили. Я думаю, что это может быть сила Добра и для повышения осведомленности. Я также рассматриваю это как лабораторию. Из всех имеющихся у меня различных социальных сетей я бы сказал, что Instagram — это то место, где я наиболее активен.Я имею в виду книги. Книга, с которой я начал, была гормональным лекарством. И это произошло из-за того, что я действительно стал свидетелем семи наиболее распространенных гормональных дисбалансов, которые я видел у своих пациентов, например, какие разговоры я вел снова и снова? Какие вещи мне нужно было персонализировать, и все началось с кортизола. Так что я думаю, что гормональное лечение — отличное начало. Моя последняя книга, «Диета для тела и мозга» больше касается женского мозга и того, как он связан с различными системами тела, такими как кишечник, например, ваша кожа, показатели жировой прослойки, способ, которым вы контролируете жировые отложения, роль токсинов, и у меня есть документальный фильм на сайте книги.Это может быть интересно людям, страдающим тревогой. Итак, этот сайт — это диета для тела, спокойствие, диета для тела, для мозга, спокойствие. Верно.

Кейт Курландер 58:08

Отлично. И мы сейчас всем задаём этот вопрос в конце. И вопрос в том, если бы у вас был рекламный щит, который видел бы каждый человек в течение своей жизни, и вы могли бы поместить на него какой-то абзац, ну, что бы вы сказали людям?

Доктор Сара Готфрид 58:23

А, абзац? Посмотрим.Что ж, я знаю, что мне нравится, я могу увидеть цикл души. Billboard, потому что я считаю слова очень сильными. И я думаю, что это было бы из этого разговора, это был бы друг, ваш мозг, если бы что-то о том, чтобы стать исследователем вашего мозга, ума и вашего здоровья. Я также считаю, что маркетинг действительно важен. Так что я действительно рад, что вы задали этот вопрос о рекламном щите, потому что я считаю маркетинг своей самой священной обязанностью. И это то, что я делаю с каждым пациентом, которого вижу.И я имею в виду безупречный маркетинг. Я перефразирую цитату Б.Дж. Фогга, профессора Стэнфорда. И он сказал что-то вроде: хороший врач выясняет, что людям нужно, а затем убеждает их, что они этого хотят. И поэтому я бы сказал, что этот рекламный щит должен убеждать людей в том, в чем они отчаянно нуждаются. И я бы сказал, что нам нужно больше сосредоточиться на мозге в уме и на том, как сделать его лучше.

Кейт Курландер 59:32

Отлично, Сара, большое спасибо за участие в шоу.

Доктор Уилл Ван Дервир 59:36

Какое удовольствие.

Доктор Сара Готфрид 59:38

Так весело с вами, ребята. Спасибо вам за всю работу, которую вы делаете в этом мире. Очень важно.

Кейт Курландер 59:46

Какой это был впечатляющий разговор, и доктор Годфри поделился мудростью о здравоохранении, практике медицины, о том, как быть здоровым для всех, а затем, более мирно, о том, как женщины могут расширить свои возможности в исцелении и хорошей жизни. в их жизни.очень тронут разговором и очень благодарен за то, что нам удалось взять интервью у такой мудрой женщины. Если вы хотите услышать от нас больше информации из Института интегративной психиатрии и узнать больше о различных способах достижения хорошего самочувствия в своей жизни и в своем сознании, а также действительно раскрыть свой человеческий потенциал, посетите адрес электронной почты, указанный в Институте психиатрии. нам ваш адрес электронной почты, и мы начнем активно присылать вам всевозможную информацию о том, как продолжить процесс того, как нам хорошо жить в этом мире.И это электронное письмо, которое успокаивает Институт психиатрии. И всегда, если вам нравится этот эпизод, и вы хотели бы, чтобы люди слышали его, друзья и коллеги по семье, и вы хотите поделиться этим с ними.