Заворот кишок у детей причины: Заворот кишок:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Заворот кишок:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Причины

Основной причиной появления кишечной непроходимости является спазм либо парез кишечника. Сильная перистальтика может стать причиной заворота кишки, что предполагает непременное хирургическое вмешательство. Усиленная перистальтика может провоцироваться употреблением продуктов, которые богаты растительной клетчаткой. При этом моторика кишечника становится намного более выраженной и в случае кишечной инфекции, и в случае передозировки определенных медикаментов.

В просвет кишечника может проникнуть инородное тело, нередко опухоль мешает прохождению содержимого. Также причиной заворота кишок может стать спаечная болезнь – осложнение как результат перенесенного перитонита. В раннем детстве кишечная непроходимость может быть сопровождающим заболеванием при пороках развития и нарушениях режима питания.

Принято разделять причины заворота кишок на несколько видов. Механическая непроходимость может быть спровоцирована инородным телом, которое перекрывает просвет кишки (обтурационная непроходимость), и процессом сдавливания отдельного участка кишечника извне (странгуляционная).

Странгуляционная непроходимость кишечника может сопровождаться сдавливанием брыжейки, а также сосудов, по которым кровь попадает к данному участку кишки, что может стать причиной гангрены. В педиатрии нередко встречаются случаи инвагинации кишечника, что сопровождается вхождением отдельного участка в соседний вместе с формированием круговой складки. Причиной заворота кишок у детей также может стать сильная моторика и длинная брыжейка.

Спазм либо парез мышечных волокон может стать причиной и динамической непроходимостей. Изменения мышц такого рода могут быть связаны с определенными заболеваниями внутренних органов: инфаркт, мочекаменная болезнь. Кроме того, нарушения сокращения мышечных волокон могут появиться после операции в зоне кишечника, после приема определенных медикаментов сильного действия, в результате отравления свинцом, а также при некоторых болезнях ЦНС.
В определенных редких случаях спастический заворот кишок у детей может стать причиной массивной глинистой инвазии.

Симптомы

Среди самых первых симптомов заворота кишок выделяется со временем нарастающая боль схваткообразного характера разной интенсивности, тошнота и рвота. Определенное время спустя развивается заброс масс кала в желудок, рвотные массы приобретают определенный характерный запах. Газы у больного отходят, однако стула нет. В начале заболевания моторика кишечника не проходит, причем перистальтика может быть замечена даже через брюшную стенку. Вздутие быстро нарастает, живот может приобрести асимметричную форму, возникает определенный дискомфорт.
В рамках осмотра специалиста при такой проблеме, как заворот кишок у ребенка, симптомы могут быть и другими, среди которых стоит выделить падение артериального давления, тахикардию, высокую температуру тела (в случае формирования некроза кишки либо при перитоните), сухость во рту, при проведении рентгеноскопии становятся заметны петли кишечника, которые могут быть раздуты газами или скопившейся жидкостью (чаши Клойбера).

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на сборе анамнеза и прощупывания пальцами (пальпации).
Если проводится пальпация, то также можно отметить такие признаки заворота кишок, как вздутие живота, местные уплотнения в определенной зоне, чрезвычайная мягкость отдельных участков живота, сильные боли, также можно услышать характерные капающие звуки.

Чтобы назначить наиболее точное и эффект ивное лечение, доктор назначает ряд исследований, среди которых:

Лечение

Окончательная постановка диагноза возможна только в рамках стационара. Если перитонит не наблюдается, то проводится консервативная терапия. Пациент должен принимать обезболивающие препараты, также предпринимаются меры с целью снижения интоксикации, ставится сифонная клизма, может быть введен желудочно-кишечный зонд, который помогает очистить кишечник.

Также важным пунктом является правильное восстановление водно-солевого баланса пострадавшего, поскольку, может быть, сильно нарушен уровень кислотность внутренней среды организма, что приводит к крайне негативным последствиям вплоть до летального исхода.

Если медикаментозная терапия желаемого эффекта не принесла, то должно быть проведено оперативное вмешательство. При этом хирургическим путем должна быть устранена непроходимость, после проводятся мероприятия, которые направлены на восстановление поврежденного участка кишки, а необратимо поврежденные участки кишечника должны быть удалены. Иногда при такой проблеме, как заворот кишок, операция может стать самым действенным или даже единственным эффективным методом.

Очень важно как можно раньше обратиться к специалисту, поскольку при отсутствии правильного лечения могут возникнуть существенные осложнения и печальные последствия вплоть до летального исхода. Больной должен следовать всем советам и рекомендациям специалиста. После лечения также нужно придерживаться всех правил профилактического периода, чтобы максимально эффективно излечить организм. В случае соблюдения всех правил прогноз благоприятный.

Поиск аптек с препаратами, помогающими восстановиться после операции, можно осуществить через наш сайт. Но помните: сначала необходимо проконсультироваться с врачом-гастроэнтерологом и не заниматься самолечением.

Заворот кишок: причины, симптомы, лечение | Здоровая жизнь | Здоровье

Взрослея, мы стали считать это родительскими страшилками. Однако на самом деле заболевание это отнюдь не забавное и вовсе не мифическое.

Почему это происходит

Кишечник – длинная извитая трубка – находится внутри брюшной полости не в свободном, «подвешенном» состоянии, а крепится к ее стенкам с помощью брыжейки – тонкого тяжа, сквозь который проходят кровеносные сосуды и нервы. Если брыжейка слишком длинная или узкая, часть кишки может повернуться вокруг своей оси – именно это в быту и называют «заворотом кишок». Обычно это состояние связано с анатомическими особенностями человека.

Виною может стать и воспалительное заболевание, которое изменяет брыжейку, заставляет ее сморщиваться. На ней образуются рубцы. Тогда два отдела кишечника сближаются гораздо теснее, чем положено, и возникают условия для заворота. Долгое бездействие кишечника, например, во время голодания или постельного режима, а потом резкая его активность тоже могут стать причиной болезни. Часть одного отдела кишечника внедряется в соседний отдел, и вместо трубки, по которой свободно проходила пища, образуются три цилиндра. Ясно, что продвижение пищи становится невозможным. В результате возникает очень опасное состояние – кишечная непроходимость, которая угрожает жизни.

Что чувствует больной

Обычно все случается как гром среди ясного неба – человек выглядел совершенно здоровым и вдруг корчится от сильной боли в животе. На лице выступает пот, может даже начаться бред. Боли приходят в виде схваток, которые то следуют одна за другой, то на время затихают или совсем исчезают.

Может начаться рвота. Рвотные массы нередко имеют особо неприятный запах из-за того, что часть кишечного содержимого попала в желудок.

Еще один настораживающий признак – задержка стула, повышенное образование газов в животе. Это заметно и по тому, что живот увеличивается в объеме, раздувается. Если постучать по нему, появляется звук, похожий на барабанный.

Такое состояние очень опасно для больного, потому что заворот может привести к омертвению части кишечника и отравлению организма продуктами разложения полупереваренной пищи, обезвоживанию. Температура при этом высокая, до 38 градусов, самочувствие быстро ухудшается.

Что делать

Как отличить такую экстремальную ситуацию от кишечной колики или болей при расстройстве живота? При завороте кишечника характерны «светлые» промежутки, когда боль и все неприятные симптомы отступают. Потом «светлые» промежутки становятся все более редкими. Нарастает вялость, апатия, на приступы боли человек реагирует все менее резко. Еще один типичный признак: через 3–6 часов после начала заболевания появляется стул с кровью, почти без каловых масс, в виде слизистого «малинового желе».

Если все эти признаки присутствуют, нужно немедленно вызвать бригаду скорой помощи, которая доставит больного в хирургическое отделение. Никакие домашние средства тут не помогут, скорее всего, понадобится операция.

Иногда заворот устраняют и другими методами, без хирургического вмешательства, но это бывает не так уж часто. Так что промедление с обращением к хирургам недопустимо.

Смотрите также:

Как распознать хирургические заболевания у детей: симптомы и признаки

Если ребёнку первых лет жизни требуется экстренное хирургическое вмешательство, то в непростую ситуацию попадают и родители, и врачи. В чём же дело?

Имеются определённые сложности:

* Кроха слишком мал, чтобы рассказать о своём самочувствии.

* Хирургические заболевания умело «маскируются» под другие недуги и наоборот.

* Организм малыша несовершенен и чрезвычайно раним, а воспалительный процесс распространяется довольно быстро.

* Дети менее чувствительны к боли.

* Даже если кроха научился разговаривать, часто не может точно указать, где болит — например, ощущая боль в животе, говорит, что у него болит коленка или голова.

В силу именно этих обстоятельств может упускаться драгоценное время. Тогда как неоказание своевременной медицинской помощи приводит к быстрому развитию осложнений.

Мы поговорим не о самих заболеваниях, а о том, какие симптомы должны вас насторожить.

Аппендицит

Воспаляется червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс).

Особенности и причины

До конца не выяснено, что приводит к развитию заболевания. Кроха до двух-трёх лет менее подвержен недугу, нежели малыш старшего возраста.

Протекает аппендицит у детей первых лет жизни нетипично и напоминает многие заболевания, при которых могут возникать боли в животе: кишечную инфекцию, корь, скарлатину, ангину, менингит, пневмонию (особенно правостороннюю) и другие.

Подробнее:

* Корь: детская инфекция из медицинских учебников вернулась

* Менингит. Как распознать признаки болезни

Ситуация усугубляется ещё и тем, что любой воспалительный процесс у малышей может начинаться с повышения температуры тела до высоких цифр и рвоты.

Проявления

Первыми появляются сильные боли в животе, о которых ребёнок не всегда может рассказать в силу своего возраста.

Однако своим поведением кроха дает понять, что с ним не все в порядке: он становится вялым, отказывается от еды, плохо спит, капризничает или плачет.

Одновременно с болями в животе повышается температура тела. Появляется многократная рвота, нередко — жидкий стул.

Кроха старается меньше двигаться. Характерна вынужденная поза: малыш неподвижно лежит на спине или правом боку с согнутыми в коленях ногами — уменьшаются боли.

Если попробовать пощупать животик, ребёнок отталкивает руку и/или начинает плакать.

Кишечная инвагинация и заворот кишок

При инвагинации происходит внедрение/вхождение части одного отдела кишечника в другой — по типу вдевания одной трубочки в другую. Наиболее часто часть тонкого кишечника входит в толстый кишечник.

При завороте кишок частично перекручивается тонкий или толстый кишечник вместе с брыжейкой (мембраной, при помощи которой кишка прикреплена к задней стенке живота).

При обоих заболеваниях нарушается кровоснабжение всех слоев в ущемлённой части кишечника. Постепенно отмирают ткани (наступает некроз) и развивается кишечная непроходимость. Оба состояния крайне опасны для жизни.

Особенности и причины

В 80–90% случаев развивается у детей на первом году жизни: в основном — от 4 до 9 месяцев.

Самая частая причина — раннее или неправильное введение прикорма. Незрелый желудочно-кишечный тракт крохи не готов к перегрузкам. Возникает сбой в сокращении мышц кишечной стенки, что ведёт к нарушению отлаженных движений кишечника (перистальтики).

Проявления

В большинстве случаев инвагинация или заворот кишок начинается внезапно с выраженной схваткообразной боли в животе. Ребёнок резко становится беспокойным, бледнеет, плачет или даже кричит от сильной боли — момент ущемления кишечника.

Приступ также внезапно прекращается, как и начался. Ребёнок успокаивается. Затишье длиться от 3 до 10–15 минут. Затем приступ вновь начинается.

Вскоре появляется рвота с остатками пищи, спустя какое-то время — примесью желчи и/или кала.

Стул в начале болезни нормальный, но через несколько часов из прямой кишки появляется слизь, окрашенная в красный цвет (примесь крови). Газы обычно не отходят (малыш не пукает).

Температура тела чаще всего нормальная, но может и повышаться.

Заворот желудка

Происходит поворот одной части желудка вокруг другой. Возможны два варианта ротации: частичная — до 180°, полная — достигает 180°.

Особенности и причины

В 50% случаев встречается у детей на первом году жизни.

Часто связано с врожденными аномалиями развития диафрагмы (грыжами) — мышцы, разделяющей брюшную и грудную полости. Нередко причина кроется в слабости связочного аппарата желудка.

Наиболее частый пусковой фактор — повышение давления внутри живота. Например, после обильной еды или на фоне сильного и мучительного кашля.

Однако заболевание может развиваться без видимой причины и провоцирующих факторов.

Проявления

Выраженность и продолжительность симптомов зависит вида заворота: частичного или полного.

Заболевание начинается внезапно с резкой коликообразной боли в животе. Малыш становится беспокойным, плачет, отказывается от еды.

Почти сразу же появляется тошнота и/или рвота, живот в верхней части вздувается.

Нарушается кровоснабжение стенки желудка, поэтому его ткани отмирают (развивается некроз), что может проявляться желудочным кровотечением. При этом в рвотных массах появляется примесь крови.

В первые часы болезни стул и газы отходят, но спустя какое-то время они уже отсутствуют.

Пилоростеноз

Сужается выходное отверстие желудка — привратник. Поэтому пища из желудка с трудом или вовсе не попадает в двенадцатиперстную кишку.

Особенности и причины

Это врожденное состояние, встречающееся у детей первых недель жизни. Наиболее подвержены мальчики.

Причины не изучены до конца. Считается, что к развитию заболевания приводят неблагоприятные обстоятельства во время беременности: перенесенные мамой инфекции или приём некоторых лекарственных препаратов, тяжёлый токсикоз, эндокринные заболевания матери.

Проявления

Первые симптомы обычно возникают на второй-третьей неделе жизни:

* Появляется многократная рвота, которая «бьет фонтаном». Высота может достигать одного метра. Интенсивность и частота рвоты постепенно нарастает.

* Количество рвотных масс не меньше или даже больше съеденной пищи, имеют кислый запах. Примеси желчи нет.

* Кроха вялый, плохо кушает и спит, часто плачет из-за болей в животе.

* Малыш практически не получает питательных веществ и жидкости, поэтому буквально на глазах худеет и обезвоживается. Кожа становится сухой.

* Мочи мало, имеет ярко-желтый цвет и сильный запах.

* Стул скудный и сухой. Частые запоры.

Паховая грыжа

Не ущемлённая паховая грыжа проявляется безболезненным выпячиванием в паху, содержащим части внутренних органов: сальника, петли кишечника, яичник (у девочек).

При ходьбе или плаче грыжевое выпячивание увеличивается, в покое или положении лёжа — уменьшается или исчезает.

Особенности и причины

Недуг в 8 раз чаще встречается у мальчиков, нежели у девочек.

Образование грыжевого мешка закладывается ещё во время внутриутробного развития ребёнка. Причина — незаращение тканей пахового канала после опущения яичка в мошонку или слабость тканей брюшной стенки.

Обычно родители знают о наличии паховой грыжи у малыша и планируют проведение операции.

Грыжевое выпячивание не доставляет неудобств и не вызывает боль до момента ущемления. Осложнение наиболее часто развивается у грудничков и детей до двух лет жизни.

Содержимое грыжевого мешка сдавливается, что ведёт нарушению местного кровоснабжения и нарастанию отёка. При этом развивается некроз тканей частей органов, находящихся в грыжевом мешке.

Проявления

Внезапно возникает резкая выраженная боль, ребёнок беспокойный и плачет. Появляется рвота. Живот вздувается. Грыжевое выпячивание не вправляется, становится резко болезненным и напряжённым.

Что делать родителям?

Чутко реагировать на любое изменение в состоянии крохи и в кратчайшие сроки обратиться к врачу или вызвать «скорую». Ведь все острые хирургические состояния опасны для жизни ребёнка, поэтому дорога каждая минута.

Помните: важна ваша наблюдательность. Обращать внимание нужно на все, даже на, казалось бы, мелкие подробности: положение ребёнка в постели, дыхание, поведение, окраску кожи, высыпания, время появления и выраженность тех или иных симптомов.

Ваш детальный рассказ поможет врачу своевременно выставить правильный диагноз и оказать необходимую медицинскую помощь.

Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,

врач-ординатор детского отделения

фото: http://globallookpress.com/

Заворот кишок у ребенка: причины, симптомы, лечение, прогноз

Заворот кишок – острая форма непроходимости кишечника, образующаяся в результате частичного перекручивания тонкой или толстой кишки вместе с брыжейкой или перекрытии пространства опухолью.

Перекручивание кишечной петли может быть от 90 до 180 градусов. Вследствие чего у пострадавшего нарушается кровоток, прекращается передвижение газов и каловых масс по кишечнику.

В большинстве случаев, при правильном и своевременном лечении удается преодолеть этот недуг и избежать негативных последствий. Но крайне важно при первых подозрениях обратиться в учреждения неотложной медицинской помощи.

Причины

Самые частые причины возникновения непроходимости кишечника – раннее введение новых продуктов в рацион малыша и резкий переход с грудного вскармливания на искусственное. Неготовность пищеварительной системы малыша к усвоению новой еды кроме проблем со стулом приводит к перистальтике или сбоям в мышечных сокращениях кишечной стенки.

Остальные причины – сугубо анатомические, чаще всего являются результатом патологии в динамике развития ЖКТ малыша.

Врожденные признаки заворота кишок могут встретиться как у новорожденного ребенка, так и грудничка – это может быть поодиночный фактор или комплекс негативных влияний на желудочно-кишечный тракт и систему кишечника:

• неправильное внутриутробное развитие младенца;
• диспропорциональность размеров дистального и начального отдела кишки;
• внутренняя грыжа кишечника;
• киста или опухоль брыжейки;
• довольно длинная брыжейка;
• недостаточность клапанной системы кишечника;
• общая брыжейка для пары кишок.

Почему бывает заворот кишок у ребенка иногда сложно определить даже медицинскому персоналу. Причины патологий и в развитии пороков других органов, которые могут сдавливать кишечник. Данная патология может возникнуть при запорах из-за скопления каловых масс.

Очень распространена обтурационная приобретенная кишечная непроходимость. Причины ее возникновения – сильное гельминтозное поражения организма. Глисты скапливаются в кишечнике и служат его закупоркой.

Симптомы

Признаки кишечной непроходимости – все симптомы, свидетельствующие об отклонениях от нормы работы кишечника и общего состояния ребенка. Основные симптомы:

• Болевой синдром в животе. Он носит схваткообразный характер. Приступы могут быть настолько интенсивными и выраженными, что в нередких случаях появляется болевой шок.
• Рвота с сильным запахом. Нечастые рвотные рефлексы – симптомы непроходимости толстого кишечника. Многократная и обильная рвота, не приносящая облегчения больному, свидетельствует о поражении тонкого кишечника.
• Задержка стула и отсутствие отхождения газов по несколько дней.

Кроме вышеуказанных признаков, у больного может наблюдаться резкое повышение температуры и такой же быстрый скачок ее спада. К симптомам инвагинации кишечника неоспоримо относится твердый живот и отсутствие отхождение газов. У новорожденного возможны такие симптомы, как синюшность кожных покровов и притягивание ног к туловищу.

В начальной стадии развития болезни между перерывами приступообразных ощущений ребенок чувствует себя нормально. Со временем состояние малыша ухудшается, возникает вялость, слабость и больного тяжело успокоить.

Заворот кишок у детей вызывает быстрое развитие интоксикации и обезвоживания организма, которое в течение суток может привести к летальному исходу. Поэтому симптомы заболевания должны стать призывом к немедленному обращению за медицинской помощью.

Лечение

Кишечная непроходимость у детей – более сложное и серьезное заболевание, чем у взрослых. Когда возникает непроходимость кишки, вследствие ее перекручивания или спайкового процесса нужно немедленно принимать меры. Такое заболевание не только доставляет неприятные ощущения, но и приводит к отравлению всего организма.

Болезнь становится самой частой причиной хирургических вмешательств в организм младенцев. Если заболевание распознается еще на начальных стадиях, то возможно обойтись без операции.

Консервативное лечение включает в себя блокады с раствором новокаина. Токсины из крови выводятся посредством использования капельниц. После чего назначается очистительная процедура сифоновой клизмой. В некоторых случаях внутривенные препараты и болеутоляющая терапия в комплексе с клизмами и промыванием желудка оказывают благоприятный результат, и улучшают состояние пациента.

Когда не получается расправить кишку с помощью консервативных методов и начался некроз ткани, проводится лапароскопическое или хирургическое вмешательство.

Диета и прогноз

После выпрямления заворота кишок в течение определенного периода больному прописывается обязательная к соблюдению диета. Диетическое меню включает в себя протертые каши из овсянки, ячки, гречки, можно с добавлением молока и легкие слизистые супы, для младенцев – сугубо грудное вскармливание. Чего нельзя, так это сырых фруктов, овощей и соков.

Также из рациона должны быть полностью исключены мучные изделия, они провоцируют возникновение запоров.

Кроме того, диета обязывает придерживаться следующих несложных правил, которые являются профилактикой повторного очага возгорания патологии. Нужно:

• кормить ребенка небольшими порциями 5–6 раз в день;
• следить за тем, чтобы ребенок не голодал и не переедал;
• наблюдать за стулом и не применять сильнодействующие слабительные;
• не забывать о двигательной активности.

Положительное лечение заворота кишок должно послужить поводом для радикального изменения образа жизни и системы питания.

причины развития отклонения и лечение

Статью подготовил:

Василий Бабкинский

Врач высшей категории

Заворот кишок – кишечная непроходимость, сопровождающаяся перекрытием просвета кишечного тракта. В определенных участках возникает нарушение кровотока. При несвоевременном оказании помощи высок риск летального исхода. Важно при появлении первых признаков отклонения обратиться за помощью к врачу. Заворот кишок у детей быстро прогрессирует. Перекручивание кишечной петли составляет от 90 до 180 градусов. При отклонении у больного нарушается кровоток и ухудшается передвижение фекальных масс. Проявляется продолжительный запор и симптоматика интоксикации организма. Правильное и вовремя начатое лечение позволяет избежать ряда осложнений.

Заворот кишок — довольно опасная патология

О патологии

Заворот кишок у детей – острая форма непроходимости кишечного тракта (КТ). КТ заворачивается, и фекальные массы перестают нормально передвигаться. Диагностика состояния затруднительна.

Наиболее распространено нарушение среди детей и взрослых вегетарианцев. Среди новорожденных заворот кишок распространен. Неопытные родители часто путают нарушение с прорезыванием зубов и коликами. Истинную причину беспокойства и плача может установить только доктор.

Чаще с заворотом кишок сталкиваются мальчики. Врачи объясняют это разницей в поведении.

Факторы, способствующие развитию нарушения

Установить истинные причины заворота кишок у детей может только врач после проведения комплексного лечения. Основные провоцирующие факторы описаны в таблице.

Стать причиной заворота у детей могут длительные запоры. В таком случае каловые массы скапливаются и способствуют развитию отклонения. Врачи выделяют и иные менее распространенные провоцирующие факторы:

• травмирование живота;

Вызвать непроходимость могут спайки в кишечнике

• резкий поворот туловища;
• грыжа грудного отверстия диафрагмы;
• спаечный процесс в кишечном тракте;
• аномалии рядом расположенных внутренних органов;
• гельминтозы.

При наличии заворота кишок фекальные массы не покидают организм. Кал разлагается, а токсические вещества попадают в кровь и отравляют организм ребенка.

Симптоматика заворота кишок

Симптомы заворота кишки у детей стремительно прогрессируют. На начальных этапах формирования отклонения ребенок может чувствовать себя удовлетворительно. Патологические признаки проявляются периодически.

Постепенно интенсивность симптомов нарастает. Особенно тяжело распознать болезнь у младенцев. У детей обычно присутствуют следующие признаки:

• сильнейшие болезненные ощущения, доставляющие младенцу значительный дискомфорт;
• плаксивость и беспокойство;
• тошнота с обильной рвотой;
• отсутствие отхождения газов;
• запоры от 2 до 4 суток;

Одним из возможных симптомов является долгий запор

• стремительное повышение температуры тела;
• посинение кожного покрова из-за недостатка кислорода;
• снижение аппетита или полный отказ от еды;
• нахождение в позе эмбриона;
• вздутие живота.

При несвоевременном лечении сильный дискомфорт у детей в животе может стать причиной болевого шока. Ребенок постоянно плачет и полностью отказывается от приема пищи. Состояние может ухудшаться приступами. При появлении всей описанной симптоматики важно срочно обратиться за помощью к врачу.

К специфическим признакам заворота можно отнести:

• тахикардию;
• понижение артериального давления;
• скачок температуры тела до 38 градусов;
• сухость в ротовой полости.

При пальпации живота можно обнаружить уплотнения и мягкость отдельных участков. При прослушивании можно услышать специфические капающие звуки.

Возможные осложнения

Осложнения обычно формируются на третьи сутки после появления нарушения. В таком случае состояние ребенка ухудшается, а возможность благоприятного исхода становится почти невозможной.

У детей может повышаться температура

Обезвоживание – наиболее часто встречающееся последствие заворота кишок. Неукротимая рвота приводит к дефициту жидкости. У детей в таком случае сгущается кровь. Артериальное давление снижается. При потере от 15% воды происходит летальный исход.

При завороте кишок у детей повышается проницаемость в отмерших участках КТ. В кровоток поступают шлаки и ядовитые компоненты. В таком случае у ребенка повышается температура тела, мышечные и головные боли, а также иные симптомы интоксикации.

Также заболевание приводит к перфорации стенки кишечного тракта. Яды, шлаки и кишечные бактерии проникают в брюшную полость. Формируется каловый перитонит.

Сильный болевой синдром приводит к болевому шоку. В таком случае возрастает риск спонтанного летального исхода у малыша.

Диагностические меры

В первую очередь требуется сделать детям с подозрением на заворот кишок снимок брюшной полости. Также необходимо ультразвуковое исследование. Помимо этого диагностика включает:

• физикальный осмотр и пальпацию живота;
• лабораторное исследование фекальных масс.

Врач должен тщательно осмотреть и прощупать живот

Только основываясь на полученные результаты исследований, доктор может установить причину формирования отклонения и подобрать адекватное лечение. Также важно осуществить дифференциальную диагностику с различного рода новообразованиями.

Назначить требуемые исследования детям при подозрении на заворот кишок может только доктор. Самостоятельно установить необходимость в инструментальной или лабораторной диагностике невозможно.

Лечебные методы

Лечение заворота кишок возможно только в хирургическом отделении. Однако не всегда присутствует необходимость в операции. Домашняя терапия неэффективна и опасна. При инвагинациях ребенку показана сифонная клизма под контролем УЗИ.

Без операции невозможно обойтись при странгуляционной непроходимости. Это обусловлено кислородным голоданием отрезка кишки. Это является следствием некроза или отмирания части КТ.

Часто лечение предполагает оперативное вмешательство

В современных клиниках оперативное вмешательство осуществляется лапароскопическим методом. Детям делают небольшие разрезы в брюшной полости. При запущенной форме болезни придется прибегнуть к открытой операции.

Реабилитация

После лечения прогноз индивидуален. В большей степени он зависит от правильности проведения реабилитационного периода. Младенцев требуется вскармливать в определенное время, которое укажет врач сразу же после оперативного вмешательства. Прикорм также вводится под строгим контролем доктора.

После перенесения заворота кишок дети должны придерживаться строгой диеты. Рацион может включать:

• перетертые каши;
• легкие слизистые супы.

Питание должно быть дробным. Нельзя, чтобы ребенок голодал. Запрещено и перекармливать малыша. В момент реабилитации важно тщательно следить за стулом маленького пациента. Показаны умеренные физические нагрузки.

Из этого ролика вы подробнее узнаете о причинах и лечении кишечной непроходимости:

Профилактические меры

Полностью исключить риск формирования заворота кишок невозможно. Однако можно снизить возможность появления болезни у детей. Для этого врачи рекомендуют:

• как можно дольше кормить ребенка грудью;
• своевременно устранять запоры;
• отказаться от самолечения;
• своевременно диагностировать и лечить любые патологические процессы.

Особенно ответственно родители должны подходить к первому прикорму. Вводить незнакомые для ребенка продукты нужно поэтапно. Дети старшего возраста должны придерживаться правильного питания.

Василий Бабкинский

Привет, меня зовут Василий. Вот уже 7 лет помогаю людям с проблемами кишечника, работая в первой частной поликлинике г. Брно. Буду рад ответить на ваши вопросы по поводу статьи в комментариях, другие вопросы можете задавать нашим врачам на этой странице.

Загрузка…

Острая кишечная непроходимость у беременных

Командой врачей роддома «Лелека» был подготовлен материал на важную тему «Острая кишечная непроходимость у беременных» в раздел «Обмен опытом» газеты «С заботой о женщине», выходящей совместно с «Фондом Медицины Плода, Украина».

Статья была подготовлена ​​главным врачом роддома «Лелека» Шадлун Дмитрием, заведующим отделением анестезиологии и интенсивной терапии Евгением Грижимальським, профессором, доктором медицинских наук. хирургом высшей категории Александром Иоффе, врачом-анестезиологом Андреем Гарга, врачом-анестезиологом Евгением Сулименко.

Случай посвященный проблеме диагностики и лечения острой кишечной непроходимости в сочетании с беременностью.

Трудности диагностики и лечения острой кишечной непроходимости при беременности, высокий процент послеоперацинных осложнений и летальных исходов диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы в целях повышения качества предоставления помощи для снижения репродуктивных потерь при беременности.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — понятие, объединяющее ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости в просвете кишки. Частота острой кишечной непроходимости неуклонно растет, особенно спаечной, вследствие высокой хирургической активности. За последние 50 лет частота этого заболевания увеличилась примерно в 25 раз. Во время беременности частота острой кишечной непроходимости увеличилась в 2-3 раза, возникает преимущественно в III триместре.

Кишечная непроходимость у беременных характеризуется трудностями диагностики и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность больных с кишечной непроходимостью составляет 3-18%, у беременных она увеличивается до 35-50%. Прогноз для жизни ребенка еще хуже: прерывание беременности достигает 60%. Особенностью беременных пациенток является то, что они поздно попадают в поле зрения хирурга.

Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические факторы, свойственные этому заболеванию и вне беременности: спайки, сращения воспалительного  и послеоперационного характера (поэтому особенно внимательным нужно быть к больным, у которых в анамнезе есть указания на операции),  врожденные патологические карманы, внутренние грыжи, аномалии развития органов желудочно-кишечного тракта, стенок брюшной полости, новообразования. В 6-15% случаев матка с растущим в ней плодом является причиной развития непроходимости кишечника. С этой точки зрения для острой кишечной непроходимости три периода становятся критическими:

1-й — выход матки из полости малого таза вверх (3-4-й месяц беременности),

2-й — опущение головки плода в конце беременности,

3-й — внезапное уменьшение матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления. Чаще всего кишечная непроходимость развивается во второй половине беременности и во время родов, причем во время родов она протекает особенно тяжело

Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические факторы, свойственные этому заболеванию и вне беременности.

Классификация ОКН:

1) Динамическая (функциональная) ОКН:

a) Спастическая форма.

b) Паралитическая форм

2) Механическая ОКН:

a) Странгуляционная непроходимость (заворот, внутреннее ограничение).

b) Обтурационная непроходимость.

c) Смешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость).

Различают динамическую и механическую острую кишечную непроходимость. В 88% больных, страдающих ГКН, определяют механическую непроходимость (чаще странгуляционную форму в виде заворота), а в 12% — динамическую форму.

Динамическая ОКН может быть спастической и паралитической, механическая — обтурационной (при сдавливании опухолью кишки снаружи или закупорки изнутри, при глистной инвазии, желчно-каменной болезни и др.) И странгуляционной (заворот кишок, образование петли, перегиб, внутреннее ограничения). При странгуляционной ОКН одновременно с закрытием просвета кишки сжимаются сосуды и нервы, что приводит к нарушению кровообращения и быстрой гангрены кишечника.

При инвагинации кишечника происходят и обтурация, и странгуляция. Динамическая кишечная непроходимость, обычно паралитическая, развивается вследствие общего или местного перитонита при острых хирургических заболеваниях: аппендиците, холецистите, панкреатите и в послеоперационном периоде, в том числе после кесарева сечения.

Существует вариант динамической кишечной непроходимости, встречается только у беременных, в основе которой лежит полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, в результате чего становится возможным сжатие его в месте перехода в малый таз матки. Такая атония кишечника объясняется гипер-продукцией гестагенов. Ей предшествуют стойкие запоры. Е. К. Айламазян в своих работах описывает такой вариант заболевания острой кишечной непроходимости беременных.

Спастическая кишечная непроходимость возникает вследствие значительного усиления моторной функции кишечника, вызванной лекарственными препаратами, которые ведут к спазму гладкой мускулатуры (физиостигмин, питуитрин, прозерин). Динамическая кишечная непроходимость имеет лучший прогноз, она устраняется с помощью консервативной терапии, реже — хирургическим путем.

При механической ОКН выполняют экстренную операцию, а поэтому прогноз зависит от ранней диагностики, срочной госпитализации и своевременного хирургического лечения. У беременных, как и у небеременных женщин, частой причиной острой кишечной непроходимости является странгуляция — заворот тонкой кишки. Возникает она обычно вследствие повышенной перистальтики и спаечной болезни брюшной полости. Частота развития послеоперационного спаечного процесса достигает за 80%.

Основные симптомы этого варианта кишечной непроходимости следующие: сильные постоянные или схваткообразные боли в мезогастрии, видимая перистальтика, асимметрия живота, метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника, шум плеска. При повороте верхнего отдела тонкой кишки появляется обильная рвота. При странгуляционной непроходимости общее состояние беременной быстро ухудшается вместе с нарастанием симптомов шока, который развивается вследствие перитонита. Тяжелая форма легче диагностируется, так как на первый план выступают симптомы шока, которые невозможно не заметить. Лабораторные исследования неспецифические.

Многообразие форм, патогенетических особенностей ГКН, обусловливает полиморфизм клинической симптоматики и создает почву для диагностических трудностей и несвоевременного лечения.

Главными задачами в диагностике ОКН являются:

• констатация факта непроходимости;

• классификация (динамическая или механическая)

• причины заболевания;

• выраженность ГКН

Трудности диагностики ОКН у беременных связаны с изменениями топографических соотношений органов в брюшной полости, что не позволяет четко определить некоторые наиболее характерные симптомы (например, асимметрию живота, наличие выраженной перистальтики кишечника). Боли не всегда носят выраженный характер. Другие симптомы тоже могут быть менее острыми. Характерны: ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение артериального давления. При постановке диагноза помогает проведение рентгенологического обследования (наличие горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, растянутых газами, подтверждает диагноз ОНК).

ГКН у беременных дифференцируют с самопроизвольным абортом, преждевременными родами, перекрут ножки кисты яичника, перитонитом, разрывом матки, парезом кишечника, внутрибрюшным кровотечением. Инструментальные методы диагностики (УЗИ и рентгенография органов брюшной полости) при подозрении на кишечную непроходимость используются как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития ОКН. У беременных для диагностики кишечной непроходимости логичным будет использование УЗИ.

УЗИ-признаками механической кишечной непроходимости являются:

• Расширение просвета кишки> 2 см с феноменом «секвестрации жидкости»;

• утолщение стенки тонкой кишки> 4 мм;

• наличие возвратно-поступательного движения химуса по кишке;

• увеличение высоты складок Керкринга> 5 мм и увеличение расстояния между ни- мы> 5 мм;

• гиперпневматизация кишок в приводном отделе.

УЗИ- признаками динамической кишечной непроходимости являются:

• феномен «секвестрации жидкости» в просвет кишки;

• отсутствие возвратно-поступательного движения химуса по кишке;

• не выражен рельеф складок Керкринга;

• гиперпневматизация кишечника во всех отделах.

При лечении очень тяжелым и ответственным является вопрос о прерывании или сохранении беременности. Если прерывать, то каким методом и когда: до, во время операции или после нее? При этом необходимо учитывать состояние, больной, срок заболевания, срок беременности, состояние плода, число предыдущих беременностей, состояние родовых путей.

Общепринятыми установками являются:

• После того как возникло подозрение на непроходимость при беременности — обязательное и немедленная консультация хирурга.

• Если непроходимость возникает у женщин со сроком до 6 месяцев, искусственное удаление плода не производится.

• При необходимости кесарева сечения он проводится в первую очередь, а вмешательство на кишечнике — во вторую очередь.

• При перитоните боль абдоминальное кесарево сечение противопоказано.

• При сочетании беременности сроком более 6 месяцев и непроходимости, осложненной перитонитом, необходимо сначала провести лапаротомию, а затем решать вопрос о родах через родовые пути индивидуально — в зависимости от состояния беременной, срока беременности.

Желательно консервативное или хирургическое лечение кишечной непроходимости проводить при сохранении беременности. Прерывания ее показано только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью; в этом случае при сохранении беременности любая терапия окажется бесполезной. При всех других случаях заболевания следует избегать операций на матке в связи с опасностью ее инфицирования.

Одним из важных вопросов остается анестезиологическое обеспечение у пациенток такой категории. Все пациенты с «острым животом» должны рассматриваться, как пациенты с полным желудком. В нашем случае была использована эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией и искусственной вентиляцией легких. Мы использовали быструю последовательную индукцию (краш-индукция) с интубацией трахеи. Содержимое желудка был эвакуировано через зонд. Эвакуация желудочного содержимого позволяет избежать регургитации во время индукции, что может привести к аспирации и развитию тяжелой гипоксии.

Преимущества такого анестезиологического обеспечения:

• Качественное обезболивание как во время операции, так и послеоперационное
• Удовлетворенность пациента после операции.
• Профилактика пареза кишечника.
• Раннее начало питания.
• Уменьшение времени госпитализации.
• Избежать длительной ИВЛ.
• Снижение риска кардиальных, легочных осложнений и острого повреждения почек.

Мы также убеждены, что к беременным пациенткам с хирургической патологией нужно применять ERAS прото кол — протокол ускоренной реабилитации. Мультимодальная анестезия и послеоперационная анальгезия — его основные компоненты.

Можно ли плавать сразу после еды?

• Клаудиа Хаммонд
• BBC Future

1 июля 2017

Автор фото, Getty Images

Существует мнение, что заходить в воду сразу после того, как вы основательно поели, не следует. Могут возникнуть спазмы и боль в животе, даже есть риск захлебнуться. Учёные провели исследования, чтобы выяснить, является ли это мнение правдивым.

Помню, как долго тянулось время в детстве, когда после перекуса на пляже приходилось ждать час, прежде чем снова нырнуть в море.

Мне объясняли, что плавать на полный желудок опасно, иначе могут возникнуть неприятные для пищеварения последствия — спазмы. Откуда возникло такое убеждение?

Причины появления спазмов до конца не ясны. Прямых доказательств того, что физическая активность после еды способна их вызвать, на самом деле нет. Хотя известно, что после приема пищи усиливается приток крови к пищеварительным органам, а при плавании (как и при любой другой физической нагрузке) усиливается кровоснабжение мышечной ткани. Следовательно, пищеварительная система получает недостаточное кровоснабжение и пищеварение ухудшается. А это может повлечь за собой желудочные колики или тошноту.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

«Тебе еще нельзя купаться!» — эту фразу каждый из нас, наверное, не раз слышал в детстве

Подобные исследования, однако, проводились среди профессиональных спортсменов во время забега на длинные дистанции или триатлона. Конечно, эти виды спорта предусматривают гораздо большую физическую нагрузку и выносливость, чем плескание ребенка в воде.

Профессиональные пловцы не переедают перед соревнованиями, но и следят за тем, чтобы их желудок не был пустым. Ведь чтобы показать лучший результат, нужны силы.

Во время долгих заплывов спортсмены могут употреблять пищу непосредственно во время соревнований. А если у них возникают спазмы, это скорее является результатом переутомления, чем полного желудка.

Другое дело — колики в боку, или, как говорят исследователи, «связанные с физической активностью преходящие боли в животе». Их природа также не до конца изучена.

Спортивный врач из Австралии Даррен Мортон, который занимается изучением причин возникновения колющей боли в боку при физической нагрузке, обнаружил, что особенно часто от коликов страдают профессиональные пловцы. Приступ может быть спровоцирован резкой нагрузкой после плотного обеда, даже если таковой был за 1-2 до начала соревнований.

Есть и хорошая новость. Оказывается, что с возрастом колики в боку возникают все реже.

Однако все-таки есть одна теория, объясняющая, почему после активных упражнений в боку возникает боль. Мортон заметил, что колики чаще начинаются после употребления фруктового концентрата.

Сок вызывает вздутие живота, в результате чего возникает давление на пристеночную брюшину или переднюю брюшную стенку. Это очень чувствительные участки, возможно, поэтому и возникают боли.

Автор фото, Getty Images

Підпис до фото,

Как объяснить это ребенку, который рвется в воду?

Другой вопрос, может ли человек утонуть при появлении спазмов или колики? На мелководье, конечно, можно переждать приступ, ступив ногами на дно, или полежать на спине.

Опасной кажется только такая ситуация, когда ребенок находится на глубине, ему не за что ухватиться или он вообще не очень хорошо держится на воде. Но это рискованно в любом случае, независимо от приема пищи.

Если посмотреть на статистику, ежегодно в водоемах действительно гибнет много детей. В Китае, например, утопление является главной причиной детской смертности в результате несчастного случая. Однако, прием пищи при этом не считают дополнительным фактором риска.

Например, по данным американских ученых, основными причинами гибели на воде являются: неумение плавать, осутствие ограждения вокруг бассейнов и недостаточный надзор взрослых.

А вот у взрослых главной причиной несчастных случаев на воде является употребление алкоголя.

Несмотря на это, есть и другие веские причины не позволять ребенку купаться сразу после обеда. Послеобеденное время является самым жарким, а в тени можно избежать ожогов и перегрева.

Однако, как объяснить ребенку, который рвется в воду, что это может быть опасно? Можно рассказать о риске утонуть. Хотя нам-то теперь известно, что наука это не подтверждает.

Предупреждение

Содержание этой статьи носит общий познавательный характер и не может заменить профессиональный совет врача. ВВС не несет ответственность за диагноз, поставленный читателем на основе содержания этой статьи. ВВС не отвечает за содержание других веб-сайтов, на которые даются ссылки, и не рекламирует какие-либо коммерческие продукты или услуги, о которых упоминается на этих сайтах. Всегда консультируйтесь с лечащим врачем, если вас беспокоит ваше здоровье.

Мальротация кишечника и заворот | Детская больница Филадельфии

Мальротация кишечника — это врожденный дефект, связанный с пороком развития кишечного тракта, который возникает во время формирования плода в матке его матери. Мальротация возникает, когда кишечник не поворачивается должным образом. В равной степени встречается у мальчиков и девочек. Однако к первому месяцу жизни у мальчиков появляется больше симптомов, чем у девочек.

Заворот — это проблема, которая может возникнуть после рождения в результате мальротации кишечника.Кишечник перекручивается, вызывая закупорку кишечника, которая препятствует нормальному перевариванию пищи. Эта закупорка также может вызвать обезвоживание. Это перекручивание также может прервать кровоток в кишечнике, и кишечник может быть поврежден.

Полосы Лэдда, образующиеся между слепой кишкой и стенкой кишечника, также могут создавать закупорку двенадцатиперстной кишки в результате мальротации, препятствуя перевариванию пищи.

У большинства детей с мальротацией симптомы развиваются в течение первого года жизни.Мальротация кишечника чаще всего распознается в младенчестве, поскольку у большинства младенцев симптомы острой кишечной непроходимости развиваются в течение первой недели жизни. Мальротация редко встречается у детей старшего возраста, а когда она возникает, симптомы могут отсутствовать или прерываться. Некоторые люди с мальротацией всю жизнь не имеют никаких симптомов и никогда не диагностируются.

Ниже приведены наиболее частые симптомы мальротации и заворота. Однако у каждого человека симптомы могут отличаться.Когда кишечник перекручивается или закупоривается, симптомы могут включать:

• Рвота желчью (зеленая пищеварительная жидкость)
• Составление ног
• Боль в животе
• Вздутие живота
• Диарея
• Запор
• Ректальное кровотечение
• Неспособность развиваться
• Учащенное сердцебиение
• Учащенное дыхание
• Кровавый стул

Симптомы мальротации и заворота могут быть похожи на другие состояния или проблемы со здоровьем.Проконсультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

В дополнение к физическому осмотру и истории болезни, диагностические процедуры для мальротации и заворота могут включать различные визуальные исследования (тесты, которые показывают изображения внутренней части тела). Это делается для оценки положения кишечника и того, перекручен он или заблокирован. Эти тесты могут включать:

• Анализы крови. Тесты для проверки электролитов.
• Табурет гваяковый. Тест для обнаружения крови в образцах стула.
• Компьютерная томография (компьютерная томография или компьютерная томография). Диагностическая процедура визуализации с использованием комбинации рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения горизонтальных или осевых изображений (часто называемых срезами) тела. Компьютерная томография показывает подробные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы. КТ более детализирована, чем обычная рентгенография.
• Рентген брюшной полости. Диагностический тест, который может выявить кишечную непроходимость.
• Барий проглатывает / тест верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Процедура, проводимая для исследования кишечника на предмет аномалий. Жидкость под названием барий (металлическая, химическая, меловая жидкость, используемая для покрытия внутренних частей органов, чтобы они были видны на рентгеновском снимке) проглатывается. Рентген брюшной полости может показать аномальное расположение тонкой кишки, непроходимость (закупорку) и другие проблемы. Серия верхних GI обычно рассматривает тонкий кишечник, в то время как серия нижних GI рассматривает толстую кишку.
• Бариевая клизма. Процедура, выполняемая для исследования кишечника на предмет аномалий.Жидкость, называемая барием (металлическая, химическая, меловая жидкость, используемая для покрытия внутренних частей органов, чтобы они были обнаружены на рентгеновском снимке), вводится в прямую кишку в виде клизмы. Рентген брюшной полости может показать, что толстый кишечник находится не в нормальном месте.
• Гибкая ректороманоскопия. Этот тест, обычно проводимый только для заворота, исследует нижнюю часть желудочно-кишечного тракта, прямую кишку и толстую кишку. Его можно использовать для диагностики заворота.

Специфическое лечение мальротации и заворота будет определено врачом вашего ребенка на основании следующего:

• Степень проблемы
• Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
• Мнение хирурга и других врачей, занимающихся уходом за вашим ребенком
• Ожидания по ходу проблемы
• Ваше мнение и предпочтения

Мальротация кишечника обычно не проявляется до тех пор, пока кишечник не перекручивается (заворот) или не закупоривается полосами Лэдда и не появляются симптомы.Заворот считается опасной для жизни проблемой, потому что кишечник может погибнуть, когда он перекручен и не имеет адекватного кровоснабжения.

Детям можно начинать введение жидкостей внутривенно (внутривенно) для предотвращения обезвоживания и антибиотиков для предотвращения инфекции. Зонд, называемый назогастральным (или NG) зондом, может быть направлен от носа через горло и пищевод к желудку, чтобы предотвратить скопление газов в желудке.

Заворот обычно восстанавливается хирургическим путем при первой возможности.Кишечник раскручивают и проверяют на наличие повреждений. В идеале кровообращение в кишечнике восстановится после того, как он размотан, и он станет розовым.

Если кишечник здоров, его заменяют в брюшной полости. Поскольку аппендикс расположен в другой области, чем обычно, в будущем будет сложно диагностировать аппендицит. Также обычно выполняется аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса).

Если под вопросом кровоснабжение кишечника, кишечник можно раскрутить и поместить обратно в брюшную полость.Еще одна операция будет сделана через 24-48 часов, чтобы проверить здоровье кишечника. Если кажется, что кишечник поврежден, поврежденный участок можно удалить.

Если поврежденный участок кишечника большой, можно удалить значительную часть кишечника. В этом случае части кишечника, оставшиеся после удаления поврежденного участка, не могут быть соединены друг с другом хирургическим путем. Для продолжения процесса пищеварения может быть сделана колостома. При колостомии два оставшихся здоровых конца кишечника выводятся через отверстия в брюшной полости.Стул пройдет через отверстие (называемое стомой) и затем попадет в мешок для сбора. Колостома может быть временной или постоянной, в зависимости от объема кишечника, который необходимо удалить.

Большинство детей с мальротацией, у которых возник заворот, не имеют долгосрочных проблем, если заворот был исправлен быстро и не было повреждения кишечника.

Дети с травмой кишечника, у которых была удалена поврежденная часть, могут иметь долгосрочные проблемы. Удаление большой части кишечника может нарушить процесс пищеварения.Питательные вещества и жидкости всасываются с пищей в тонком кишечнике. Удаление большого сегмента кишечника может помешать ребенку получать достаточное количество питательных веществ и жидкости.

Volvulus | Бостонская детская больница

Что такое заворот?

Мальротация кишечника — врожденная проблема, а это значит, что она присутствует при рождении. В этом состоянии кишечник не формируется должным образом и не может поворачиваться в брюшной полости, как следовало бы.Мальротация кишечника может подвергнуть вашего ребенка риску серьезных осложнений. Один из них, называемый заворотом, возникает, когда кишечник перекручивается, перекрывая кровоснабжение. Это осложнение может привести к отмиранию кишечной ткани.

Каковы симптомы заворота?

Симптомы заворота включают:

• желтая или зеленая рвота (рвота желчью)
• Сильная боль в животе
• Вздутие или вздутие живота
• учащенное сердцебиение
• учащенное дыхание
• стул с кровью

Если у вашего ребенка проявляются такие симптомы, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью и обследованием.

У детей с заворотом заворота могут не возникать долгосрочные проблемы, если заворот будет исправлен вовремя. Однако для этого требуется хирургическое вмешательство в течение нескольких часов после появления симптомов. К сожалению, большая часть детей страдает травмой кишечника, которая требует удаления поврежденного кишечника и, в свою очередь, может привести к синдрому короткой кишки (SBS). В этом состоянии у детей недостаточно кишечника, чтобы должным образом усваивать питательные вещества, что может потребовать от них гидратации и питания через центральную внутривенную линию и зонд для кормления.

Как мы ухаживаем за заворотом кишечника

Квалифицированные врачи Центра продвинутой реабилитации кишечника Бостонской детской больницы заботятся о детях, перенесших осложнения заворота, такие как SBS. В нашей междисциплинарной программе работает опытная команда экспертов, которые принимают во внимание все аспекты ухода за вашим ребенком. Эти специалисты включают врачей, прошедших подготовку в области хирургии, гастроэнтерологии и диетологии, дипломированных диетологов, медсестер и практикующих медсестер, фармацевтов и социальных работников.

В 2002 году наши врачи выполнили первую в мире процедуру поперечной поперечной энтеропластики (STEP) — хирургическую технику, которая удлиняет и сужает кишечник детей с SBS. С тех пор мы успешно выполнили десятки этих процедур. Наш центр также известен инновациями в области питания и лечения детей с SBS. CAIR был первым центром, который использовал новый препарат для внутривенного введения (Омегавен) для лечения заболеваний печени, связанных с кишечной недостаточностью.

Рвота младенца: когда следует подозревать заворот кишечника?

Мальротация кишечника наблюдается у 1 из 500 родов и вызывает симптомы только в 1 из 5000 случаев; симптомы появляются в первый месяц жизни у 75% больных и в первый год у 90% .1–4 Наиболее важным осложнением мальротации является заворот кишечника, задержка в диагностике которого может иметь серьезные последствия.

Мальротация кишечника является предрасполагающим фактором заворота кишечника и непроходимости кишечника в младенчестве и детстве.Это связано с дефектами вращения кишечника, возникающими во время эмбрионального и внутриутробного развития. Различные типы кишечной мальротации классифицируются в зависимости от стадии развития, на которой возникает дефект.1

Мальротация кишечника может скручиваться в заворот, что приводит к острой регионарной сосудистой недостаточности и непроходимости кишечника. Заворот является причиной 14% случаев синдрома короткой кишки, который в конечном итоге может потребовать трансплантации кишечника, а ранняя диагностика и лечение могут снизить связанные с этим заболеваемость и смертность.5

Мы представляем серию из 5 случаев заворота, вторичного по отношению к мальротации кишечника, в течение 1 года, проведенных в отделении неотложной помощи нашей больницы. Соотношение женщин и мужчин составляло 3: 2, а средний возраст составлял 5 дней (диапазон от 4 дней до 5 месяцев). Начало имело место в первую неделю жизни у 3 пациентов, в возрасте 1,5 месяцев у другого и в возрасте 5 месяцев у последнего, хотя последний ранее несколько раз обращался в отделение неотложной помощи из-за рвоты.

Все пациенты обратились в отделение неотложной помощи из-за рвоты: у 3 — с желчью, у 2 — с желудочным содержимым.У двух пациентов возникла раздражительность, а у другого — вздутие живота. У одного пациента изменился уровень сознания и снизился аппетит.

У 4 пациентов первым проведенным визуализирующим тестом была простая рентгенограмма брюшной полости, которая показала уменьшение внутрипросветного газа в правом полушарии во всех и расширенных петлях кишечника у двух (рис. 1). Все пациенты прошли ультразвуковое исследование брюшной полости в связи с рентгенологическими особенностями, которые в сочетании с результатами предыдущих исследований позволили установить диагноз мальротации и / или заворота у всех (рис.2).

Каждому пациенту было проведено лечение без перорального введения, введение назогастрального зонда и внутривенное введение жидкости. Всем пяти пациентам была проведена срочная операция с подтверждением диагноза мальротации кишечника и вторичного заворота; у одного пациента также был порок развития средней кишки с единственной ветвью верхней брыжеечной артерии, снабжающей заворотный сегмент, и отсутствием окружающих артериальных аркад. Ни один из пациентов не умер и не потребовалась резекция кишечника. Пациенту с пороком развития средней кишки потребовалась илеостомия и в общей сложности 4 операции для восстановления целостности кишечника.

Диагностика заворота кишечника требует высокой степени подозрения. Первоначально он основан на клинических проявлениях, которые у новорожденных и младенцев обычно включают рвоту (обычно желчную, хотя она может быть и не желчной), вздутие живота и раздражительность.1–3

В случаях с клиническими проявлениями, совместимыми с заворотом кишечника, Первым диагностическим тестом должен стать рентген брюшной полости. Его результаты обычно неспецифичны, с такими особенностями, как уменьшение внутрикишечного газа или расширенные петли кишечника, и в некоторых случаях могут быть совершенно нормальными, поэтому рентгенография имеет ограниченное применение при диагностике заворота кишечника.Следующим шагом является УЗИ брюшной полости, которое полезно для определения положения брыжеечных сосудов и для исключения мальротации, заворота и других аномалий. условия. Следовательно, необходимо сохранять высокую степень подозрения, учитывая, что хирургическое вмешательство — единственный метод, который может подтвердить диагноз заворота кишечника.

Анализы крови могут помочь в диагностике ишемии кишечника в контексте заворота.Результаты неспецифичны на ранних стадиях, с наличием лейкоцитоза. По мере прогрессирования заболевания и из-за потери жидкости в третьем пространстве и отека кишечника количество лейкоцитов увеличивается с соответствующим увеличением значений гемоглобина и гематокрита из-за гемоконцентрации. Разрушение клеток приводит к увеличению уровней амилазы, лактодегидрогеназы, креатинфосфокиназы и трансаминаз. У пациентов также может развиться метаболический ацидоз с повышенным уровнем лактата и электролитным дисбалансом, таким как гипонатриемия и гипокалиемия.

Хирургическое лечение состоит из процедуры Лэдда, при которой пораженный кишечник раскручивается и фиксируется в правильном положении. При необходимости выполняются аппендэктомия и резекция сегментов кишечника с последующим анастомозом или операцией по отвлечению кишечника.3,4

Рвота — частая причина обращения в отделение неотложной помощи. Если у младенцев в возрасте до 1 года наблюдается рвота, дифференциальный диагноз должен включать заворот кишечника, несмотря на его нечастость, поскольку ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для достижения благоприятного исхода.

Боль в животе у детей раннего возраста: инвагинация и заворот средней кишки | 2007-04-01

Боль в животе у детей раннего возраста: инвагинация и заворот средней кишки

Автор: Марк С. Манненбах, доктор медицины, доцент кафедры детской и подростковой медицины Медицинского центра Майо, Рочестер, MN

Рецензент: Рональд М. Перкин, MD, MA, профессор и заведующий кафедрой педиатрии Медицинской школы Броуди Университета Восточной Каролины, Гринвилл, Северная Каролина

Примечание редактора: Ребенок младше Врачу зачастую труднее всего оценить возраст 2 года в условиях неотложной помощи.Неспособность этих детей локализовать боль и сопровождающая их тревога незнакомца часто могут создавать препятствия для точного и своевременного диагноза. Относительно нечастое появление некоторых из наиболее серьезных потенциальных диагнозов также может привести к ложному чувству безопасности у многих клиницистов. Часто детей с этими более серьезными диагнозами осматривают врачи, которые ошибочно полагают, что у ребенка есть относительно простая проблема, такая как запор или простое вирусное заболевание.

В предыдущем выпуске Pediatric Emergency Medicine Reports (октябрь 2005 г.) автор конкретно затронул вопросы, касающиеся аппендицита у детей раннего возраста. В этой статье рассматриваются как инвагинация, так и мальротация с заворотом средней кишки, поскольку эти диагнозы не так распространены, как аппендицит, и оба серьезны, с потенциалом катастрофических исходов. Рассмотрены имеющиеся клинические признаки и симптомы, а также доступные методы диагностики для этих двух диагнозов.

— Редактор

Введение

Маленький ребенок, у которого рвота без боли в животе, часто оказывается проблемой в условиях неотложной помощи. У этих детей часто наблюдаются расплывчатые симптомы, и они могут даже не предъявлять никаких явных жалоб со стороны брюшной полости, а вместо этого иметь измененное психическое состояние. Дифференциальный диагноз для этих детей довольно обширен и может включать от чего-то столь же простого, как средний отит, до чего-то столь же катастрофического, как некроз кишечника, вторичный по отношению к мальротации с заворотом средней кишки.

Внимательно изучив анамнез пациента и его физический осмотр, врач может сосредоточиться на более вероятных возможностях в этой широкой дифференциации. Для сбора подробного анамнеза может потребоваться поговорить с несколькими лицами, осуществляющими уход, чтобы понять ход событий, ведущих к визиту в отделение неотложной помощи (ED). Вопросы о том, как пациент питался в течение последних нескольких дней и предшествовала ли явная боль началу рвоты, могут помочь сузить возможности. Тщательное обследование гениталий ребенка на предмет возможных грыж невозможно переоценить.Повторные медицинские осмотры с течением времени могут быть полезны для определения места очевидной боли, характера боли и других проблем. Часто эти обследования лучше всего проводить, когда ребенок удобно лежит на коленях опекуна, или когда опекун проводит пальпацию живота ребенка.

Когда врач не может исключить более серьезные проблемы после тщательного сбора анамнеза и проведения полного медицинского осмотра, очень важно воспользоваться консультационными услугами.Своевременное вовлечение коллег в радиологию и хирургию может быть чрезвычайно полезным для принятия решений относительно логического подхода к обследованию этих маленьких детей с болью в животе или рвотой. Отсутствие коллег, которые могут справиться с подобными проблемами или диагностических ресурсов, может потребовать перевода ребенка в другое учреждение.

Врач не может забыть проинформировать опекунов о причинах своих проблем. Откровенное обсуждение с опекунами трудности установления диагноза для этих маленьких детей с абдоминальной патологией должно состояться на ранней стадии обследования, чтобы завоевать их доверие и заручиться их помощью в выявлении любой дополнительной информации, которая может быть полезна.Если маленький ребенок с болями в животе или рвотой выписывается, показания для повторного обследования должны быть четко изложены в устной и письменной форме. Клиницист, который оценивает пациента при повторном посещении, должен сохранять непредвзятость и снова учитывать полную разницу, включая более серьезные возможности.

Два конкретных диагноза, которые часто трудно поставить маленькому ребенку с болью в животе с рвотой или без нее, — это инвагинация и заворот средней кишки с мальротацией.Каждое из этих состояний имеет уникальные особенности, на которые врач должен обратить внимание, чтобы быстро поставить диагноз. В то же время читатель оценит значительную часть совпадений между этими состояниями и менее серьезными диагнозами. Основная идея этой статьи — подчеркнуть тот факт, что у маленького ребенка с болями в животе или рвотой не всегда бывает простой гастроэнтерит.

Инвагинация

Относительно частым неотложным состоянием брюшной полости у детей младше 2 лет является инвагинация.Инвагинация возникает, когда проксимальный сегмент кишечника инвагинирует или выдвигается в дистальный сегмент кишечника. Irish, et al. сообщают, что инвагинация была впервые описана Барбеттом в 1674 году и впервые была успешно вылечена хирургическим путем Уилсоном в 1831 году. ¹

Идиопатическая форма инвагинации обычно встречается у младенцев в возрасте от 6 до 9 месяцев с диапазоном от 3 до 3 месяцев. 2 года. Уэки и др. сообщают о частоте инвагинации 0,1–0,4% живорождений. ² Заболевание чаще встречается у мужчин, соотношение 3: 2. Некоторые авторы сообщают о сезонной заболеваемости этим заболеванием с пиками весной, летом и в середине зимы ¹ и в более теплые месяцы. ³

Имеются также сообщения о семейной предрасположенности к инвагинации. Курцбарт и др. сообщают о двух здоровых семьях с пятью из 10 и двумя из двух братьев и сестер, соответственно, у которых была идиопатическая илеоколическая инвагинация. ⁴ Авторы предполагают, что большая диспропорция между размером подвздошной кишки и илеоцекальным клапаном может объяснить это семейное расположение, хотя это не может быть задокументировано.

Наиболее частым местом развития идиопатической инвагинации является место соединения терминального отдела подвздошной кишки и толстой кишки, ведущее к илеоколической непроходимости. Конечно, возможны и другие локализации, включая илеоилеальную, колоколическую и подвздошно-подвздошную колику. Восемьдесят процентов инвагинаций подвздошно-ободочной кишки имеют вершину в восходящей или поперечной ободочной кишке. ⁵ Основная проблема любого из этих поражений — развитие ишемии кишечника и потенциального некроза кишечника. Irish, et al. сообщают, что до 10% пациентов, перенесших хирургическое удаление инвагинации, потребуют резекции кишечника из-за ишемии или некроза кишечника. ¹

Воспаление и гипертрофия пейеровых бляшек, расположенных в стенке кишечника, являются предполагаемой точкой опережения для большинства случаев. Стенка подвздошной кишки у младенцев богата лимфоидной тканью.Дифиоре сообщает, что примерно в 90% случаев нет очевидной причины, кроме гиперплазии этой лимфоидной ткани. Специфическая аномалия, которая приводит проксимальную часть к дистальной, обнаруживается только в 5–10% случаев инвагинации. Далее Дифиоре сообщает, что в возрасте до 2 лет опорные точки возникают менее чем в 4% случаев; после 2-х летнего возраста патологическая точка отведения обнаруживается в трети случаев. ⁵ Патологические отведения обычно обнаруживаются у детей старшего возраста, причем дивертикул Меккеля является наиболее частой аномалией. ⁶ Другие аномальные точки отведения включают полипы, дупликацию кишечника, подслизистое кровоизлияние, вызванное пурпурой Геноха-Шонлейна, гемангиомы, лимфомы и лимфосаркомы. Синдром мекониевой пробки, связанный с муковисцидозом, может привести к инвагинации у новорожденных.

Сообщается, что использование антибиотиков связано с первичной идиопатической инвагинацией. В своем исследовании случай-контроль Spiro, et al. сообщили о 93 пациентах с инвагинацией и 353 контрольных пациентах моложе 4 лет, которые были замечены в отделении неотложной помощи Детской больницы Алабамы в период с 1 января 1996 г. по 30 апреля 2001 г. ⁷ Использование антибиотиков в течение 48 часов после постановки диагноза было обнаружено в 23 случаях (25%) и 33 контрольных (9%) случаях отношение шансов, 4,15; 95% доверительный интервал [CI], 2,17–7,92; относимый риск — 18,7%. Использование цефалоспоринов было связано с более чем 20-кратным повышением риска инвагинации.

Клиническая презентация. Классические симптомы инвагинации у ребенка включают: 1) периодические и сильные боли в животе, 2) рвоту и 3) кровавый стул. Ребенок часто плачет или кричит во время приступов боли, которые могут длиться до 30 минут.В этих эпизодах дети часто подтягивают ноги к груди. Часто сначала наблюдается рвота непереваренной пищей, за которой следует рвота желчью. В начале болезни стул может казаться нормальным, а лишь позже становится темно-красным и слизистым, напоминая «смородиновое желе». Кровь в стуле — признак ишемии кишечника и слущивания слизистой оболочки.

Между этими приступами боли ребенок может иметь нормальный внешний вид и уровень активности, но также могут наблюдаться чередующиеся периоды вялости.Памбергер и др. сообщают о серии из 13 младенцев, у которых в конечном итоге была обнаружена внутрибрюшная патология, но изначально у них был измененный уровень сознания. ⁸ У этих детей был целый ряд основных проблем, включая инвагинацию, ущемленную паховую грыжу и заворот. Авторы сообщают, что семь из 120 детей прошли курс лечения от инвагинации после первой госпитализации с неврологическими симптомами. Пятеро из этих семи детей даже перенесли люмбальную пункцию во время обследования.В некоторых из этих случаев прошло 24 часа, прежде чем симптомы со стороны брюшной полости стали очевидными и ультразвуковое исследование (УЗИ) подтвердило правильный диагноз.

Этиология летаргии, обнаруживаемой у некоторых пациентов с инвагинацией, до конца не выяснена. Венозная окклюзия, отек и ишемия кишечника с инвагинацией кишечника могут продуцировать эндотоксин или другие медиаторы из кишечника в кровоток. Тененбейн и Вайзман сообщают об успешном восстановлении измененного психического статуса у младенца с инвагинацией кишечника после того, как ребенку дали налоксон. ⁹ Обращение симптомов у этого ребенка, принимающего опиоидные антагонисты, подтверждает теорию о том, что высвобождение эндогенных опиоидов может быть причиной летаргии, наблюдаемой у некоторых пациентов с инвагинацией.

Классическая триада симптомов встречается только у 20% пациентов с инвагинацией. ¹⁰ DiFiore (1999) сообщает, что при изменении триады, включающей боль, рвоту и грубую или скрытую кровь, средняя частота случаев увеличивается до 32% от числа наблюдаемых пациентов. ⁵ Luks, et al. обнаружили, что в 86% всех случаев наблюдались колики в животе, в 64% — рвота, в 39% — гематохезия, в 26% — пальпируемое образование в брюшной полости, а в 19% — некоторая степень летаргии или сонливости. ¹¹ Stringer, et al. в своем обзоре литературы сообщают о немного иных результатах со следующими средними проявлениями симптомов и признаков: боль в животе, 83%; рвота — 85%; кровь в стуле (скрытая или грубая) — 53%; и масса живота 63%. ¹² Обнаружение образования в форме сосиски в правом верхнем квадранте с отсутствием кишечника в правом нижнем квадранте известно как признак Дэнса и считается патогномоничным для инвагинации.Сообщается, что это физическое открытие обнаруживается почти в 85% случаев. ⁶

К сожалению, у младенцев с инвагинацией могут также проявляться неспецифические и явно незначительные симптомы до тех пор, пока не произойдет резкое ухудшение состояния. Байард и Симпсон сообщили о двух таких случаях у младенцев после 35-летнего изучения файлов вскрытия в отделении гистопатологии женской и детской больницы в Аделаиде, Австралия. ¹³ Младенцы были в возрасте 5 и 6 месяцев и, как сообщается, имели симптомы «легкой инфекции верхних дыхательных путей» в течение двух и пяти дней, соответственно.У детей на момент вскрытия обнаружена илеоилеальная и илеоцекальная инвагинация с инфарктом подвздошной кишки. Ни у одного из двух детей не было аномальных точек отведения как причины инвагинации. Ng’walali, et al. сообщить о случае фатальной инвагинации у 7-месячного младенца. ¹⁴ В анамнезе у ребенка не было явных проблем со здоровьем, боли в животе или рвота. Инвагинация подвздошной кишки была обнаружена на двух участках подвздошной кишки, которые показали изменение цвета на черноватый оттенок из-за нарушения кровоснабжения.В просвете кишечника как для проксимальной, так и для дистальной части поражений была обнаружена полная непроходимость. Других значительных отклонений при вскрытии обнаружено не было. Гистология поражений показала ишемический некроз кишечника, связанный с закупоркой сосудов и очаговой гиперплазией пейеровых бляшек.

Тестирование на наличие крови является важной частью обследования младенца или ребенка раннего возраста с рвотой или другими неспецифическими признаками или симптомами, поддерживающими инвагинацию.Клиницист должен специально спросить о внешнем виде стула у ребенка, поскольку родители могут не рассматривать это как важный аспект проблем ребенка. Лосек и Фите подчеркивают важность анализа стула на скрытую кровь при постановке диагноза инвагинации. ¹⁵ Ретроспективный обзор авторов показал, что из 96 детей, которым была проведена бариевая клизма по поводу подозрения на инвагинацию в течение четырех лет, диагноз был подтвержден у 57 пациентов. Из этих 57 пациентов у 29 не было анамнеза или физических данных макроскопического анализа крови из прямой кишки.Стул был протестирован у 16 ​​из этих 29 пациентов, и 12 (75%) дали положительный результат. Для сравнения, у пациентов без инвагинации и без анамнеза или результатов физикального обследования макроскопической крови через прямую кишку у 15 из 33 пациентов был проведен анализ стула на скрытую кровь, а у трех был положительный результат. Стул со скрытой кровью был значительно связан с инвагинацией (P <0,002). Единственным другим клиническим фактором, значимо связанным с инвагинацией, была масса живота (P <0,02). У всех этих пациентов была диагностирована идиопатическая инвагинация.Хотя это не является статистически значимой ассоциацией, необходимость хирургического вмешательства и резекции кишечника возникала чаще у тех пациентов, у которых был общий объем крови через прямую кишку, чем у тех, у кого этого не было (69% против 50%). Авторы сообщают, что, по их мнению, анализ стула на скрытую кровь может предотвратить отсрочку постановки диагноза инвагинации и, следовательно, снизить потребность в хирургическом вмешательстве, особенно у пациентов с неспецифической раздражительностью или рвотой.

Klein, et al.провел ретроспективное когортное исследование детей, находящихся в отделении неотложной помощи Детской больницы и Регионального медицинского центра в Сиэтле, штат Вашингтон. ¹⁶ Были рассмотрены диаграммы для детей, перенесших контрастную клизму для возможной диагностики и лечения инвагинации. Исследование охватывало четырех с половиной лет с января 1995 года по июль 1999 года. Были проанализированы диаграммы, анамнез и результаты физикального обследования заносились в стандартные листы сбора данных. Конкретно записанные результаты обследования брюшной полости включали локализацию болезненности, если таковая имеется, наличие или отсутствие вздутия, а также наличие или отсутствие образования.Были записаны тип выполненной контрастной клизмы (воздух против бария или комбинация обоих), необходимость госпитализации, необходимость хирургической резекции и окончательный диагноз при выписке. Стандартизированная форма оценки рентгенограммы использовалась для определения наличия массы мягких тканей, наличия уровней жидкости в воздухе, обструкции, а также структуры стула и воздуха в толстой кишке. Образцы стула и дыхания классифицировались как скудные / отсутствующие, немного или много. Интерпретации рентгенограмм были рассчитаны как среднее значение показаний обоих рецензентов.Характеристики пациентов с инвагинацией сравнивались с пациентами без инвагинации с использованием критерия хи-квадрат. Средний возраст пациентов в каждой группе составил 1,2 года. Из 215 детей, перенесших контрастную клизму, у 58 (27%) была положительная инвагинация (41 мужчина и 17 женщин) и у 157 детей была отрицательная инвагинация (91 мужчина и 66 женщин). При однофакторном анализе пациенты с инвагинацией с большей вероятностью имели в анамнезе рвоту (P = 0,02), боль в животе (P = 0.1), ректальное кровотечение (P = 0,003) и результаты физикального обследования: масса в брюшной полости (P <0,001), болезненность в животе (P = 0,02) и гваяковый стул (P = 0,004). Было обнаружено, что простая рентгенограмма отсутствия стула в восходящей ободочной кишке также позволяет предсказать наличие инвагинации (P <0,05). Однако авторам не удалось идентифицировать всех пациентов с диагнозом инвагинация. Чувствительность, рассчитанная для их модели прогнозирования, составила 100% (95% ДИ, 90% - 100%), а специфичность - 7.1% (95% ДИ, 3-15%). Однако они пришли к выводу, что до 10% пациентов с инвагинацией могут быть пропущены, используя эту же модель.

Купперманн и др. завершили ретроспективное перекрестное исследование для выявления предикторов инвагинации у детей раннего возраста. ¹⁷ Последовательная выборка детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет, которым были выполнены контрастные клизмы из-за подозрения на инвагинацию, наблюдаемую в городской детской больнице с 1990 по 1995 год, служила в качестве исследуемой популяции.Только те пациенты, у которых были анамнезы и медицинские осмотры, задокументированные в медицинской карте до контрастной клизмы, были признаны подходящими для исследования. В анализе использовались данные физикального обследования, задокументированные наиболее близко по времени до клизмы. Медицинские осмотры, проведенные практикующими врачами, не анализировались. У 68 (59%) из 115 пациентов была инвагинация. Однофакторные предикторы инвагинации включали мужской пол, возраст младше 2 лет, рвоту в анамнезе, ректальное кровотечение, летаргию, массу живота и весьма наводящую на размышления рентгенограмму брюшной полости.Простые рентгенограммы брюшной полости интерпретировал один детский радиолог, который не знал о результатах контрастной клизмы. Рентгенограммы были классифицированы как 1) не предполагающие инвагинацию (нормальный газовый состав кишечника и отсутствие признаков массы или обструкции), 2) умеренно предполагающие инвагинацию (патологический, но неспецифический газовый образец кишечника и отсутствие очевидной массы или обструкции), или 3) сильно указывает на инвагинацию (образование мягких тканей, признаки непроходимости кишечника или видимый инвагинацию).В многофакторном анализе авторы выделили только четыре независимых предиктора (скорректированное отношение шансов; 95% ДИ): рентгенограмма брюшной полости (18,3; 4,0 — 83,1), ректальное кровотечение (17,3; 2,9 — 104,0), мужской пол (6,2; 1,2 — 32,3) и рвота в анамнезе (13,4; 1,4 — 126,0). Наиболее важными независимыми предикторами были рентгенограмма брюшной полости и ректальное кровотечение, показывающие, что это очень наводит на размышления. У 51 (80%) из 64 пациентов с этим типом рентгенограммы была инвагинация. Однако инвагинация также произошла у 21% пациентов без сильно наводящих на размышления рентгенограмм.Авторы сообщают, что отрицательный или только умеренно наводящий на размышления рентгеновский снимок не исключает диагноз. Из 71 пациента, у которых в анамнезе или при физикальном обследовании обнаружилось ректальное кровотечение, у 52 (73%) была инвагинация. Отрицательный гемовый тест не исключил диагноз, поскольку у восьми (26%) из 31 пациента, у которых при обследовании был подтвержден отрицательный результат на фекальную кровь, также была инвагинация. Авторы приходят к выводу, что пациенты с первоначальным подозрением на инвагинацию, но у которых нет признаков ректального кровотечения или сильно наводящих на размышления рентгенограмм, имеют низкую вероятность установления диагноза.Однако верхний предел 95% доверительного интервала для этого отрицательного прогностического значения включал 16% ложноотрицательных результатов, что подчеркивает ограничения переменных, проанализированных в исследовании и доступных для большинства клиницистов, осуществляющих уход за данной популяцией пациентов.

Врач должен также иметь высокий индекс подозрительности при уходе за новорожденными с вздутием живота или рвотой. Хотя это не так часто встречается у новорожденных, Ueki, et al. действительно сообщает о серии из 14 новорожденных, у которых в период с июня 1974 г. по январь 2001 г. была диагностирована инвагинация. ² Они сообщают, что шесть из этих младенцев поступили в первый день жизни и имели либо атрезию кишечника, либо мальротацию. Средний гестационный возраст и масса тела при рождении составляли 37 недель (диапазон 34-39 недель) и 2720 граммов (диапазон 1940-3138 граммов), соответственно. Наиболее частыми признаками были вздутие живота (83%) и рвота (83%). Только у одного пациента в этой группе была перфорация кишечника с инвагинацией во время лапаротомии. Они также сообщают, что у восьми из этих пациентов появились абдоминальные симптомы через 2-24 дня после рождения.Средний срок беременности и масса тела при рождении составляли 39 недель (от 30 до 42 недель) и 2800 граммов (от 1050 до 4400 граммов) соответственно. Наиболее частыми находками в этой группе были вздутие живота (75%), кровавый стул (75%) и рвота (75%).

Клиницисты должны знать о некоторых других ситуациях, которые повышают риск инвагинации у детей. Хьюз и др. сообщают, что из 251 гастроеюностомической трубки, введенной для облегчения кормления, 40 (16%) инвагинаций произошли у 30 пациентов. ¹⁸ Возрастной диапазон составлял от 3 месяцев до 17 лет (в среднем 2,6 года). Восемь рецидивов были обнаружены у пациентов с дистальной косичкой (n = 17), но только дважды у пациентов без дистальной косички (n = 18). deVries, et al. сообщают о 11 педиатрических пациентах, у которых за 16 лет развилась послеоперационная инвагинация. ¹⁹ Были выполнены различные первичные операции на брюшной полости. Ни у одного из пациентов не было обширного расслоения забрюшинного пространства, предшествующей лучевой терапии или предшествующей химиотерапии.Пациент, чья первоначальная операция была по поводу инвагинации, включалась только в том случае, если место инвагинации отличалось от исходного и точка отведения отсутствовала. Симптомами были вздутие живота (82%) и стойкое выделение желчного назогастрального зонда (НГ) (73%). За одним исключением, диагноз до повторной операции не ставился. Симптомы развились в среднем через пять дней после первой операции. Хамада и др. сообщить о случае послеоперационной инвагинации, вызванной культей аппендикса, через два дня после аппендэктомии, выполненной во время правой паховой грыжи у 10-месячного мальчика. ²⁰ Во время лапароскопической репозиции ведущая точка илео-колической инвагинации наблюдалась как перевернутая культя отростка.

Диагностика. Рентгенограммы брюшной полости могут быть незамеченными на ранних этапах инвагинации. Типичные рентгенологические признаки непроходимости тонкой кишки или наличия свободного воздуха часто наблюдаются у детей с более продолжительными симптомами. (См. Рис. 1.) Выводы, указывающие на наличие инвагинации, включают массу мягких тканей, отсутствие газа слепой кишки и стула, а также недостаток кишечного газа.Исключение илеоколической инвагинации на рентгенограммах брюшной полости обычно основывается на наличии газов и стула в слепой кишке. Данеман и Наварро сообщают, что у 45% детей в возрасте до 5 лет сигмовидная кишка находится в правом нижнем квадранте живота, и поэтому сигмовидная кишка, заполненная воздухом и стулом, может быть ошибочно принята за слепую кишку. ²¹ Как упоминалось ранее, Kuppermann, et al. обнаружили, что инвагинация произошла у 21% пациентов без сильно наводящих на размышления рентгенограмм. ¹⁷ Джон рекомендует получить рентгенограммы, чтобы исключить какие-либо доказательства перфорации, прежде чем пытаться использовать какие-либо методы уменьшения контрастности. ²² Сарджент и др. обнаружили, что обычные рентгенограммы правильно выявляли только 45% детей с инвагинацией. ²³ Они также обнаружили, что сочетание трех представлений брюшной полости позволило исключить диагноз примерно у 25% их пациентов. Авторы пришли к выводу, что рентгенограммы брюшной полости часто не помогают и что согласие между наблюдателями относительно интерпретации простых снимков у детей с подозрением на инвагинацию кишечника ограничено.Если диагноз инвагинации не может быть поставлен с помощью простых рентгенограмм и существует клиническое подозрение, назначается другой диагностический тест.

Исследования с использованием контрастной клизмы уже много лет используются для диагностики и лечения идиопатической инвагинации. (См. Рис. 2.) Риски исследований клизмы включают относительно высокое радиационное воздействие, риск перфорации и риск бариевого перитонита, если в качестве контрастного вещества выбран барий. Роял сообщает о случае гиповолемического шока, потребовавшего реанимации, в результате уменьшения инвагинации с помощью воздушной клизмы. ²⁴ Автор сообщает, что использованная техника соответствовала рекомендациям Американского колледжа радиологии для уменьшения инвагинации. Он пришел к выводу, что у пациента был третий интервал жидкости в просвете кишечника, который был внутренне связан с инвагинацией пациента с непроходимостью тонкого кишечника.Он предположил, что высвобождение гуморальных агентов, таких как цитокины или эндотоксины, является причиной ухудшения состояния пациента. Он рекомендует собрать больше данных о жидкостном статусе пациентов с инвагинацией, прежде чем применять методику редукции, и что должен пройти соответствующий период наблюдения за пациентом после редукции с помощью клизмы.

Ng, et al.также сообщают о серьезном осложнении после попытки уменьшения инвагинации воздушным контрастом у 9-месячного ребенка. ²⁵ Пациент был доставлен в реанимацию с двухдневной историей боли в животе, рвоты и «смородинового желеобразного стула». Ему поставили диагноз инвагинация и попытались сделать воздушную клизму. Процедура проводилась в рентгенологическом отделении без применения седативных средств. Во время процедуры отмечен сбор внутрибрюшинного воздуха. Хотя давление инсуффляции было ограничено до менее 90 мм рт. Ст. И инсуффляция была немедленно остановлена, живот ребенка стал чрезвычайно растянутым и напряженным.У ребенка также развилось учащенное дыхание. Ребенок был немедленно доставлен в операционную после того, как в пути у него возникла сильная одышка и сонливость. Декомпрессия иглы была завершена с помощью венозного катетера 14 размера в верхней части живота. Живот резко спустился, у ребенка восстановилось более нормальное дыхание, а его психическое состояние улучшилось. После лапаротомии инвагинация была уменьшена вручную. Перфорация была обнаружена в слепой кишке чуть дистальнее илеоцекального клапана.Ребенок выздоровел без каких-либо последствий.

Эти случаи, в которых сообщается об осложнениях, возникших в результате проведения исследований с контрастной клизмой, подчеркивают необходимость готовности детей к чрезвычайным ситуациям в отделении радиологии. Соответствующий мониторинг, включая оборудование для дыхательных путей, устройства для мониторинга, внутривенный доступ и обученный персонал, должен быть доступен всякий раз, когда проводятся эти вмешательства. Хирургический персонал также должен быть доступен в случае возникновения этих осложнений.

Диагностическая клизма с контрастным веществом по-прежнему считается самым быстрым и экономически эффективным методом исключения или подтверждения наличия инвагинации. Основными причинами его использования являются то, что этот метод с меньшей вероятностью пропустит диагноз, хорошо известен практически всем радиологам и позволяет своевременно проводить терапевтическое вмешательство. Было показано, что клизмы с контрастным воздухом столь же эффективны, как и клизмы с контрастированием с барием, с точки зрения успешного снижения. ²⁷ Воздушная клизма проходит быстрее и, следовательно, приводит к меньшему облучению.DiFiore сообщает, что скорость снижения с использованием бария или водорастворимого контраста составляла от 50% до 85%, по сравнению с эффективностью от 81% до 91% с уменьшением контраста воздухом. ⁶

Однако совпадение клинических признаков и симптомов у детей с другими заболеваниями брюшной полости, которые могут имитировать инвагинацию, приводит к ненужному облучению детей без диагноза. УЗИ предложило метод, позволяющий ставить диагноз без излишнего радиационного облучения. Джон сообщает, что УЗИ практически на 100% чувствительно и специфично для выявления инвагинации. ²² В 1987 году Pracos, et al. также сообщили о 100% точности сонографии для диагностики инвагинации. ²⁷ Verschelden, et al. сообщили о 100% отрицательной прогностической ценности у 83 пациентов в проспективном исследовании и показали, что ни у одного из их пациентов с нормальной сонограммой не было инвагинации при исследовании контрастной клизмы. ²⁸

Масса инвагинации обычно довольно велика, ее размеры превышают 5 см. Большинство случаев возникает в подпеченочной области со смещением соседних петель кишечника.Инвагинация может демонстрировать внешнюю гипоэхогенную область, окружающую эхогенный центр, что приводит к появлению «мишени» или «бублика». ²⁹ Другой образец изображения — это несколько концентрических колец. При сканировании по длинной оси гипоэхогенные слои на каждой стороне эхогенного центра могут привести к появлению псевдокиднея, если инвагинация изогнута или визуализируется под углом. Эти признаки не следует интерпретировать как патогномоничные, поскольку они могут быть обнаружены в нормальных или патологических петлях кишечника.Новообразование стенки кишечника, отек или гематома могут выглядеть так же, как при сонографии. Неопытный оператор может принять стул или поясничную мышцу за инвагинацию.

Основная проблема, связанная с использованием сонографии для диагностики, — это ощущение, что качество исследования и его интерпретация зависят от оператора. Использовать этот метод следует только в том случае, если сдающие экзамен имеют соответствующую подготовку и опыт. Verschelden, et al. действительно показала 100% точность у врачей-рентгенологов третьего и четвертого курсов, но пациенты, участвовавшие в исследовании, прошли трех-пятимесячный период обучения работе с сонографией. ²⁸ Eshed, et al. завершила ретроспективную оценку точности и работы младших ординаторов, пожилых ординаторов и штатных радиологов за четырехлетний период. ³⁰ Из 65 пациентов, перенесших УЗИ и воздушную клизму, 37 (84%) были истинно положительными, а 7 (16%) — ложноположительными. У 21 пациента был отрицательный результат УЗИ, из которых 18 (86%) были истинно отрицательными, а три (14%) — ложноотрицательными. Из 86 пациентов, прошедших только УЗИ, всем после периода наблюдения в отделении неотложной помощи был поставлен диагноз «нехирургическое заболевание».Общая точность составила 93%, чувствительность — 84%, специфичность — 97%, положительная прогностическая ценность — 93%, отрицательная прогностическая ценность — 94%. Уровень точности, чувствительность и специфичность для штатных радиологов составляли 92%, 85% и 98%; 94%, 75% и 96% для пожилых людей; и 95%, 83% и 97% для младших резидентов соответственно.

Navarro, et al. также сообщают о 43 детях с инвагинацией из-за патологических отведений в период с 1986 по 1999 год; 23 (66%) были изображены на сонографии, пять из семи (71%) на КТ, три из 28 (11%) на воздушной клизме и шесть из 15 (40%) на бариевой клизме. ³¹ US поставили конкретный диагноз почти у одной трети пациентов в их серии.

Кроме того, сонография использовалась в нескольких исследованиях в качестве руководства по уменьшению количества воздушных клизм у детей с инвагинацией. Гу и др. применили эту технику у 199 детей. ³² В фазе I исследования рентгеноскопия использовалась для подтверждения того, что все 11 детей прошли успешную репозицию с использованием пневматической репозиции под УЗ-контролем. В фазе II успех первоначального снижения составил 95% у 188 детей.На этой второй фазе, после успешной редукции, полное уменьшение было подтверждено клиническим улучшением состояния ребенка и повторной сонографией через час. Рецидивов не было обнаружено у 92% пациентов фазы II. У 10 (5%) из 188 пациентов фазы II первоначальное сокращение было безуспешным. Редукция воздуха под рентгеноскопическим контролем успешно уменьшила только три из этих 10 отказов. Юн и др. сообщают, что их общий показатель успешности пневматической редукции под контролем УЗИ составил 92% без немедленного рецидива. ³³ Их исследуемая группа состояла из 49 последовательных пациентов (возрастной диапазон от 2 месяцев до 7 лет), у которых произошло 52 снижения инвагинации за девять месяцев. Из двух пациентов, у которых была необратимая инвагинация кишечника, у одного была остаточная илеоилеальная инвагинация во время операции, а у другого в качестве ведущей точки был полип подвздошной кишки. Перфорация была обнаружена в двух из 52 (4%) случаев: одному пациенту потребовалась правосторонняя гемиколэктомия из-за некроза кишечника и точечной перфорации в нормальном проксимальном поперечном отделе толстой кишки, а у другого пациента была выполнена ручная репозиция илеоилео-кишечной инвагинации с микроперфорацией, отмеченной в проксимальном поперечном отделе толстой кишки. двоеточие.Кристалл и др. сообщили о своем ретроспективном обзоре 83 последовательных детей с сонографическим диагнозом 101 случай инвагинации в течение 40-месячного периода. ³⁴ В 99 из этих случаев была предпринята попытка гидростатической редукции под сонографическим контролем. В 88 из 99 случаев (89%) сокращение было успешным. Никаких осложнений в их серии не обнаружено. Показатель успеха был значительно ниже среди пациентов, у которых инвагинация была расположена в левой части живота (P <0,01) или содержала захваченную жидкость (P <0.02) или тех, у кого гидростатическая редукция не проводилась опытным радиологом (P <0,01).

В проспективном исследовании, сравнивавшем уменьшение содержания воздуха, уменьшение содержания бария при рентгеноскопии и уменьшение содержания физиологического раствора под руководством США для лечения 147 пациентов с инвагинацией кишечника, Хадиди и Эль Ахал обнаружили значительно различающиеся показатели успеха для различных подходов. ³⁵ Воздушные сокращения были выполнены детским хирургом, имеющим опыт в этой технике, и были успешными у 45 из 50 детей (90%).Уменьшение с помощью бариевой клизмы и солевого раствора под УЗИ было выполнено рентгенологом, имеющим опыт применения этих методов, и было успешным у 35 из 50 детей (70%) и 32 из 47 (67%), соответственно. Разница в частоте успеха между сокращением количества воздуха и двумя другими методами была статистически значимой (P <0,01). Не было существенной разницы между бариевой клизмой и солевой клизмой при УЗИ (P> 0,05). В группе воздушной клизмы перфорации обнаружено не было; в бариевой клизме были обнаружены три перфорации; две перфорации были обнаружены в группе США.

Из этих исследований видно, что использование УЗИ дает много преимуществ с точки зрения как диагностики, так и рекомендаций по консервативному лечению детей с инвагинацией. Снижение радиационного риска для пациентов с инвагинацией и без нее, безусловно, увеличивает преимущества выбора этого метода диагностики. Тем не менее, все цитируемые исследования, похоже, используют опытных радиологов для выполнения УЗИ. Маловероятно, что радиологи всегда будут доступны 24 часа в сутки во всех У.С. медицинские центры. Надеюсь, что при наличии достаточного количества времени и опыта качественная УЗИ будет постоянно доступна в большем количестве центров, что позволит использовать этот метод.

Лечение. В исследовании детей с инвагинацией кишечника в штате Вашингтон с 1987 по 1996 год Bratton, et al. сообщили, что у 53% из 570 детей произошло хирургическое вмешательство, а у 20% — резекция кишечника. ³⁶ Дети с хирургическим репрессированием не отличались от детей, получавших консервативное лечение, по среднему возрасту или полу.Тем не менее, дети, которым была оказана оперативная помощь, значительно чаще получали помощь в больницах с меньшей детской нагрузкой и имели сопутствующее состояние, связанное с инвагинацией. У 64% детей, получавших помощь в крупной детской больнице, неоперационное сокращение было по сравнению с 36% детей, которые получали помощь в больницах с 0 до 3000 случаев ежегодной педиатрической госпитализации и 24% детей, которые получали лечение в больницах с 3 000 до 10 000 случаев. ежегодные педиатрические госпитализации.Средняя продолжительность пребывания и сборы были значительно меньше в большой детской больнице по сравнению с другими центрами.

Независимо от размера больницы или условий, когда ставится диагноз инвагинации, следует обращать внимание на состояние гидратации и перфузии пациента. Следует провести соответствующую жидкостную реанимацию и установить внутривенный доступ. Трубка NG может быть полезна для декомпрессии желудка пациента, а также для уменьшения вздутия живота, которое может мешать дыханию.Как упоминалось ранее, подготовка к возможному ухудшению состояния является важной частью лечения пациента с подозрением на инвагинацию. Очень важно вовлечение хирургического персонала на раннем этапе. Взаимное обсуждение между рентгенологом и хирургом должно привести к разработке плана ухода за отдельным пациентом с подозрением на инвагинацию. Единственными абсолютными противопоказаниями к попыткам уменьшить инвагинацию с помощью клизмы являются наличие свободного воздуха или признаки раздражения брюшины.

Хотя стандартной практикой остается немедленное хирургическое вмешательство, если неоперационная репозиция оказалась неудачной, было несколько сообщений о отсроченных повторных клизмах после неудачных первоначальных неоперационных попыток.Наварро и др. выполнили ретроспективный анализ всех случаев инвагинации кишечника, наблюдавшихся в Детской больнице в Торонто, Канада, с мая 1999 г. по декабрь 2002 г. ³⁷ У 163 детей было 219 случаев инвагинации. Уменьшение клизмы было предпринято в 211 (96%) случаях и было успешным в 90,2% попыток. Попытки отсроченной репозиции были использованы у 25 пациентов (15,3%) при 26 инвагинациях (12,3%) и были успешными в 50% случаев. Авторы пришли к выводу, что следует рассматривать отложенные повторные попытки репозиции, когда при первой попытке удается переместить инвагинацию, а пациент остается клинически стабильным.

Irish, et al. сообщают, что общая смертность от инвагинации составляет менее 1%. ¹ Они также сообщают, что рецидив после неоперационной репозиции составляет от 5% до 10%, а после хирургической репозиции — от 1% до 4%. Они сообщают о более высокой частоте неудач при неоперационном восстановлении с наличием следующего: илео-илеоколическая локализация, ректальное кровотечение, неудачное лечение барием в другом учреждении, возраст более 2 лет или менее 3 месяцев, продолжительность симптомов более 24 часа, непроходимость тонкой кишки на рентгенограмме и обезвоживание более 5%.Они также выделяют более долгосрочные осложнения хирургического вмешательства, поскольку сообщают о спаечной непроходимости тонкой кишки до 7% оперативных случаев и 0% — в неоперационных случаях. DiFiore сообщает, что большинство рецидивов развиваются в течение от 1 до 36 месяцев после уменьшения, с пиком заболеваемости в течение восьмого месяца. ⁵

Ведение после успешного неоперационного уменьшения инвагинации обычно включало госпитализацию для наблюдения с особыми опасениями по поводу рецидива или ранних осложнений.Баджадж и Робак рассмотрели эту проблему в своем ретроспективном когортном исследовании детей в возрасте от 0 до 18 лет, перенесших неосложненную клизму по поводу инвагинации в Детской больнице в Денвере, штат Колорадо, в течение четырех с половиной лет. ³⁸ Госпитализация и наблюдение за неотложной помощью сравнивали по продолжительности пребывания, частоте рецидивов и побочным эффектам. Не было значительных различий между группами по возрасту, полу, продолжительности симптомов, историческим или физическим характеристикам обследования.Решение о включении или наблюдении в начале периода исследования часто принималось хирургом-консультантом. Из 123 пациентов, у которых был установлен код диагноза инвагинация, у 106 (86%) была предпринята попытка уменьшения клизмы. Трем пациентам была проведена обычная клизма. У восьмидесяти трех (80%) пациентов репозиция была успешной. Из 78 пациентов без предшествующего заболевания и полных медицинских карт 27 (35%) были госпитализированы, а 51 (65%) находились под наблюдением в отделении неотложной помощи. Средняя продолжительность госпитализации составила 22 года.7 часов (диапазон 10-50 часов), а средняя продолжительность наблюдения ED составила 7,2 часа (диапазон 0-21 часа). Одиннадцать рецидивов наблюдались у восьми из этих 78 пациентов (10%). У четырех пациентов в госпитализированной группе и у четырех пациентов в группе наблюдения ED были рецидивы (от пяти часов до 10,9 месяцев). У четырех из восьми пациентов был рецидив в течение первых 48 часов. Все первые рецидивы возникали после выписки пациента из больницы или из отделения наблюдения за реанимационным отделением. Ни у одного из пациентов, у которых было успешное начальное уменьшение, не было побочных эффектов.Текущая практика в Детской больнице Денвера заключается в оказании помощи всем пациентам с успешным уменьшением клизмы в отделении наблюдения за ED, решение о размещении остается на усмотрение педиатрической неотложной медицинской помощи.

Мальротация и заворот средней кишки

Еще одно неотложное хирургическое вмешательство в брюшной полости, которое необходимо учитывать при обследовании маленького ребенка, — это мальротация с заворотом средней кишки. Частота мальротации оценивается как 1 случай на 500 живорождений. ¹ Большинство детей с этим заболеванием рождаются на первом году жизни.От 25 до 40% пациентов обращаются в течение первой недели жизни, 50% — в течение первого месяца и 75% — до своего первого дня рождения. ³⁹ Заворот возникает в 68–71% случаев мальротации новорожденных ³⁹ и в 14–56% неонатальных случаев. ⁴¹ Мужчины подвергаются несколько большему риску, чем женщины.

Младенцы с другими врожденными аномалиями также могут подвергаться более высокому риску наличия мальротации. Гастрошизис, омфалоцеле и врожденная диафрагмальная грыжа — это состояния, которые также связаны с аномалиями вращения и отсутствием фиксации.Мальротация связана с инвагинацией, дивертикулом Меккеля и болезнью Гиршпрунга. ¹

Мальротация возникает, когда нормальное вращение внецеломной кишки плода прерывается. Отсутствие фиксации тонкой кишки приводит к закупорке липких лент, известных как ленты Лэдда. Эти аномальные связки образуются между слепой кишкой и правой боковой стенкой живота, вызывая сжатие двенадцатиперстной кишки и механическую обструкцию. Часть тонкой кишки также подвешивается на ножке, которая содержит верхнюю брыжеечную артерию.Если тонкий кишечник обвивается вокруг этой ножки, это может привести к завороту средней кишки и ишемии. Необходима своевременная диагностика, чтобы избежать развития некроза кишечника.

Клиническая презентация. Классическая клиническая картина заворота средней кишки — внезапное начало рвоты у ранее здорового младенца в первый месяц жизни. Наличие желчной рвоты было названо «отличительной чертой» этого состояния, и, как сообщается, она встречается в 77–100% случаев. ^40,41 Эта презентация должна вызвать быстрое обследование и немедленную консультацию хирурга. У пожилых пациентов могут быть менее четкие симптомы с нечеткими, прерывистыми болями в животе и рвотой.

Возникающая в результате обструкция заворота средней кишки очень проксимальна, и вздутие живота часто отсутствует. Торрес и Зиглер сообщают, что нормальное обследование брюшной полости было обнаружено у 50% их пациентов с мальротацией и что еще у 32% наблюдалось вздутие живота без болезненности. ⁴⁰ Как только наблюдается вздутие живота, у пациента, скорее всего, уже развилась значительная кишечная ишемия и перитонит. Поэтому для постановки правильного диагноза до того, как произойдет катастрофическое событие, необходим высокий индекс подозрительности.

Диагностика. Диагноз поставлен стабильному пациенту с помощью контрастных исследований. Обычные рентгенограммы могут показать признаки непроходимости тонкого кишечника или проксимального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки с небольшим количеством газов в дистальных отделах кишечника.Для постановки диагноза могут использоваться контрастные исследования верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта. (См. Рисунки 3–5.) При наличии мальротации серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявляет аномальный дуоденальный «С-образный проход» с дуоденоеюнальным переходом, находящимся справа от позвоночника, и сужающейся штопором или окончанием контраста. Irish, et al. сообщают, что специфичность исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта для обнаружения мальротации составляет 100%, а чувствительность обнаружения заворота средней кишки составляет всего 54%. ¹ Контрастная клизма может выявить аномальное расположение слепой кишки в верхней части живота, но положение слепой кишки может быть весьма различным.Однако множественные расширенные петли тонкой кишки могут скрывать это смещение слепой кишки. У пациентов с нормальной контрастной клизмой при расширенных петлях тонкой кишки следует выполнить серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Миллар и др. сообщают, что наличие нескольких уровней жидкости и воздуха в расширенных петлях кишечника является «зловещим признаком и обычно указывает на установленный инфаркт кишечника». ⁴²

Результаты США у пациентов с заворотом средней кишки также приводятся в литературе. Сонографические изображения могут выявить заполненную жидкостью расширенную проксимальную часть двенадцатиперстной кишки при наличии мальротации. При использовании УЗИ для этих пациентов могут быть обнаружены аномальные отношения между верхней брыжеечной артерией и веной. Верхняя брыжеечная артерия обычно находится слева от вены. Однако у пациентов с инвагинацией также сообщалось об инверсии верхних брыжеечных сосудов. ⁴³ Цветное доплеровское исследование US может выявить спиралевидное движение сосудов, называемое «знаком водоворота». ²² Этот признак виден при поперечном сканировании чуть ниже головки поджелудочной железы и выглядит как круг сосудов, представляющий верхнюю брыжеечную вену, огибающую верхнюю брыжеечную артерию. В обзоре компьютерной базы данных сонографии педиатрической больницы за 26-месячный период Патино и Манден сообщают о семи пациентах с диагнозом заворот средней кишки на основании этого признака водоворота. ⁴⁴ Возраст этих пациентов варьировался от 1 дня до 5½ лет, средний возраст 7,8 месяцев. В большинстве этих случаев не было клинических подозрений на заворот средней кишки. Их симптомы включали укол, рвоту без желчных пузырей, колики в животе с подозрением на инвагинацию, пальпируемые образования в брюшной полости, боль в правом нижнем квадранте с подозрением на аппендицит и хроническую диарею. Шесть из этих семи случаев заворота средней кишки были подтверждены исследованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и один пациент был доставлен непосредственно в операцию на основании только результатов сонографии.Одному пациенту была сделана компьютерная томография брюшной полости, по поводу продолжающегося подозрения на образование в брюшной полости. Все семь случаев были подтверждены как заворот средней кишки во время операции. Все пациенты выздоровели без осложнений, и ни у одного на момент операции не было некроза кишечника. Эти американские обследования проводились техником, а затем проверялись или повторно сканировались сертифицированным педиатрическим лечащим врачом. Как и в случае с любой другой методикой США, широкое применение этого подхода, безусловно, потребует времени для внедрения и, по всей видимости, будет зависеть от опыта и знаний человека, проводящего обследование.

Sze, et al. сообщить о преимуществах сонографии в диагностике заворота средней кишки у доношенных новорожденных. ⁴⁵ В первый день жизни у ребенка появилась рвота. На рентгенограммах был отмечен вздутие живота. Рвота стала желчной, и была предпринята попытка выполнить серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследование контрастирования было недиагностическим, поскольку контрастное вещество не выходило из желудка, несмотря на позиционные маневры и ожидание в течение нескольких минут. Сонография показала пилороспазм и изменение нормального отношения верхней брыжеечной артерии и вены с появлением водоворота сосудов.Авторы также сообщают о необычном усеченном виде проксимальной верхней брыжеечной артерии рядом с ее истоком из аорты. Диагноз мальротации с заворотом средней кишки был подтвержден при операции. Ишемии и некроза не обнаружено, ребенок выписан в хорошем состоянии.

Другой метод визуализации, который следует учитывать при подтверждении диагноза заворота, — это компьютерная томография. Точность, безусловно, является важным фактором при принятии решения о том, какой визуализационный тест заказать, но потенциальное радиационное облучение также является важным фактором.Ай и др. сообщили об использовании спиральной компьютерной томографии для диагностики этого состояния. ⁴⁶ В отчете о случае был обнаружен младенец мужского пола, родившийся на 32 неделе беременности. У ребенка развилась желчная рвота на 4-й день жизни, и на 12-й день было проведено исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это исследование показало временную дилатацию третьей части двенадцатиперстной кишки. Транзит контрастного вещества был нормальным, штопора двенадцатиперстной кишки не наблюдалось. Дуоденоеюнальное соединение было обнаружено слева от средней линии над ножками на переднезаднем (AP) виде и каудально по отношению к луковице двенадцатиперстной кишки как на AP, так и сбоку.Положение слепой кишки было нормальным. По-прежнему существовала серьезная обеспокоенность по поводу возможности мальротации. Исследование в США не выявило каких-либо обструктивных поражений в двенадцатиперстной кишке, а вышележащие кишечные газы препятствовали четкой демонстрации анатомии верхней брыжеечной артерии. Спиральная КТ была завершена введением перорального контрастного вещества гастрографин через трубку NG непосредственно перед исследованием. Была проведена спиральная КТ верхней части живота толщиной 7 мм без усиления и 3 мм с контрастированием с усилением.Наблюдались вздутие живота и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, а также «водоворот» петель тонкой кишки, сходящихся к центральной точке горизонтальной двенадцатиперстной кишки. Слева от верхней брыжеечной артерии отчетливо просматривалась верхняя брыжеечная вена. Было отмечено обертывание вены, тонкой кишки и брыжейки вокруг верхней брыжеечной артерии. Все эти данные были подтверждены во время операции в тот день. Авторы сообщают, что исследования верхних отделов ЖКТ являются чувствительными и точными для диагностики мальротации, но далее они сообщают, что чувствительность этих исследований для выявления заворота средней кишки составляет всего 54%.Они также подсчитали, что доза облучения при спиральной компьютерной томографии без неконтрастных изображений будет меньше, чем у типичного исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, завершенного двухминутной рентгеноскопией, двумя точечными пленками и одной экспозицией через трубку над столом.

Лечение. Лечение пациентов с подозрением на мальротацию с заворотом средней кишки или без него должно включать оперативную коррекцию потери жидкости и частую переоценку на наличие шока. Размещение трубки NG может быть полезно для ребенка с вздутием живота, так как это может привести к нарушению дыхания у маленького ребенка.Детям с любыми опасениями по поводу ишемии кишечника показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, таких как ампициллин, гентамицин и клиндамицин. Этим пациентам следует незамедлительно провести хирургическое обследование.

Этим пациентам показана своевременная диагностика, а заболеваемость и смертность определяются наличием или отсутствием некроза кишечника. Irish, et al. сообщает о смертности младенцев с мальротацией от 2,5% до 24%. ¹ Далее они сообщают, что наличие некроза кишечника во время лапаротомии приводит к 25-кратному увеличению смертности.Messineo и др. В своем исследовании 182 пациентов, перенесших лапаротомию по поводу мальротации, обнаружили расчетную выживаемость 0,999 у пациентов с 10% некрозом кишечника, 0,920 с 50% некрозом и 0,351 с 75% некрозом. ¹⁰

Резюме

Маленький ребенок с инвагинацией или заворотом средней кишки с мальротацией часто является проблемой для клинициста. Задержка с диагностикой может привести к значительной заболеваемости и смертности. Учет этих серьезных диагнозов должен быть сделан для каждого маленького ребенка с симптомами рвоты или явной боли в животе.Высокий индекс подозрительности наряду с особым вниманием к истории болезни каждого пациента и физическому осмотру, скорее всего, приведет к более быстрой диагностике. Если эти диагнозы не могут быть исключены с уверенностью на основании истории болезни пациента и физического осмотра, указывается дальнейшая оценка с использованием опыта коллег в области радиологии и хирургии, которые знакомы с этими состояниями, и их оценка.

Благодарности. Особая благодарность Джудит Роберсон за ее усердные усилия по расшифровке этой рукописи и докторуКристен Томас за предоставленные рентгенографические изображения.

Ссылки

1. Irish MS, Pearl RH, Caty MG, et al. Подход к распространенной абдоминальной диагностике у младенцев и детей. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 729-772.

2. Уэки И., Накашима Э., Кумагаи М. и др. Инвагинация у новорожденных: анализ 14 японских пациентов. J Paediatr Child Health 2004; 40: 388-391.

3. Велес Л.И., Бенитес Флорида, Вильянуэва СЕ. Острая боль в животе у особых групп населения.Часть I: Педиатрические пациенты. Emerg Med Rep 2004; 25: 273-279.

4. Курцбарт Э., Коэн З., Йерушалми Б. Семейная идиопатическая инвагинация: отчет двух семей. J Pediatr Surg 1999; 34: 493-494.

5. DiFiore JW. Инвагинация. Semin Pediatr Surg 1999; 8: 241-220.

6. Д’Агостино Дж. Распространенные неотложные состояния органов брюшной полости у детей. Emerg Med Clin North Am 2002; 20: 139-153.

7. Спиро Д.М., Арнольд Д.Х., Барбоне Ф.Связь между применением антибиотиков и первичной идиопатической инвагинацией. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 54-59.

8. Pumberger W, Dinhobl I., Dremsek P. Измененное сознание и летаргия из-за нарушения кишечного кровотока у детей. Am J Emerg Med 2004; 22: 307-309.

9. Tenenbein M, Wiseman NE. Ранняя кома при инвагинации: вызвана эндогенными опиоидами? Pediatr Emerg Care 1987; 3: 22-23.

10. Messineo A, MacMillan JH, Palder SB, et al.Клинические факторы, влияющие на смертность детей с нарушением ротации кишечника. J Pediatr Surg 1992; 27: 1343.

11. Люкс Ф.И., Язбек С., Перро Дж. И др. Изменения в инвагинации. Am J Emerg Med 1992; 10: 574-576.

12. Стрингер М.Д., Паблот С.М., Бреретон Р.Дж. Детская инвагинация. Br J Surg 1992; 79: 867-876.

13. Байард Р.В., Симпсон А. Внезапная смерть и инвагинация в младенчестве и детстве — соображения вскрытия. Закон о медицинских науках 2001; 41: 41-45.

14. Нг’валали П.М., Йонемицу К., Цуненари С. Смертельная инвагинация в младенчестве: опыт судебно-медицинского вскрытия. Leg Med (Токио) 2003; 5: 181-184.

15. Лосек Д.Д., Фите Р.Л. Инвагинация и диагностическая ценность исследования стула на скрытую кровь. Am J Emerg Med 1991; 9: 1-3.

16. Кляйн Э.Дж., Капур Д., Шугерман Р.П. Диагноз инвагинации. Clin Pediatr 2004; 43: 343-347.

17.Купперманн Н., О’Ди Т., Пинкни Л. и др. Предикторы инвагинации у детей раннего возраста. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 250-255.

18. Хьюз Ю., Коннолли Б., Чейт П. и др. Дальнейший отчет о инвагинациях тонкой кишки, связанных с гастроеюностомическими трубками. Pediatr Radiol 2000; 30: 614-617.

19. де Врис С., Слибум С., Аронсон, округ Колумбия. Послеоперационная инвагинация у детей. Br J Surg 1999; 86: 81-83.

20. Хамада Ю., Фукунага С., Такада К. и др.Послеоперационная инвагинация после случайной аппендэктомии. Pediatr Surg Int 2002; 18: 284-286.

21. Данеман А., Наварро О. Инвагинация. Часть 1. Обзор диагностических подходов. Pediatr Radiol 2003; 33: 79-85.

22. Джон С.Д. Визуализация неотложных состояний брюшной полости у младенцев и детей. Curr Probl Pediatr 2001; 31: 319-353.

23. Сарджент М.А., Бабин П., Альтон Д. Простая рентгенография брюшной полости при подозрении на инвагинацию: переоценка. Pediatr Radiol 1994; 24: 17-20.

24. Royal SA. Гиповолемический шок после воздушной редукции инвагинации. Pediatr Radiol 2001; 31: 184-186.

25. Ng E, Kim HB, Lillehei CW, et al. Опасное для жизни напряжение пневмоперитонеума от перфорации кишечника при воздушной редукции инвагинации. Педиатр Анаэст 2002; 12: 798-800.

26. Rubi I, Vera R, Rubi SC, et al. Воздушное сокращение инвагинации. Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 387-390.

27. Pracros JP, Tran-Minh VA, Morin DE, et al. Острая кишечная инвагинация у детей: вклад ультразвукового исследования (145 случаев). Энн Радиол 1987; 30: 525-530.

28. Verschelden P, Filiatraut D, Garel L, et al. Инвагинация у детей: надежность УЗИ в диагностике — проспективное исследование. Радиология 1992; 184: 741-744.

29. Васавада П. Ультразвуковая оценка неотложных состояний брюшной полости у младенцев и детей. Radiol Clin North Am 2004; 42: 445-456.

30. Эшед И., Горенштейн А., Серур Ф. и др. Инвагинация у детей: можем ли мы полагаться на скрининговую сонографию, проводимую младшими ординаторами? Pediatr Radiol 2004; 34: 134-137.

31. Navarro O, Dugougeat F, Kornecki A, et al. Влияние визуализации на лечение инвагинации из-за патологических отведений у детей. Обзор 43 случаев. Pediatr Radiol 2000; 30: 594-603.

32. Гу Л., Чжу Х., Ван С. и др. Сонографическое руководство воздушной клизмы для уменьшения инвагинации у детей. Pediatr Radiol 2000; 30: 339-342.

33. Юн СН, Ким Х.Дж., Гу Х.В. Инвагинация у детей: пневматическая редукция под контролем УЗИ — Первоначальный опыт. Радиология 2001; 218: 85-88.

34. Crystal P, Hertzanu Y, Farber B, et al. Гидростатическое уменьшение инвагинации у детей под сонографическим контролем. J Clin Ultrasound 2002; 30: 343-348.

35. Хадиди А.Т., Эль-Шал Н. Инвагинация кишечника в детстве: сравнительное исследование нехирургического лечения. J Pediatr Surg 1999; 34: 304-307.

36. Bratton SL, Haberkern CM, Waldhausen JHT, et al. Инвагинация: размер больницы и риск хирургического вмешательства. Педиатрия 2001; 107: 299-303.

37. Наварро О.М., Данеман А., Чаэ А. Инвагинация: использование отсроченных, повторных попыток сокращения и лечение инвагинаций из-за патологических точек отведения у педиатрических пациентов. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: 1169-1176.

38. Баджадж Л., Робак М.Г.Постредукционное ведение инвагинации в отделении неотложной помощи детской больницы. Педиатрия 2003; 112: 1302-1307.

39. Weinberger E, Winters W. Боль в животе и рвота у младенцев и детей: оценка изображений. Comp Ther 1997; 23: 679-686.

40. Торрес А., Циглер М. Мальротация кишечника. World J Surg 1993; 17: 326-331.

41. Seashore JH, Touloukian RJ. Заворот средней кишки: постоянная угроза. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 43.

42. Миллар А.Дж., Сайв С. Мальротация и заворот заворота в младенчестве и детстве. Semin Pediatr Surg 2003; 12: 229-236.

43. Papadopoulou F, Efremidis SC, Raptopoulou A, et al. Дистальная подвздошно-кишечная инвагинация: еще одна причина инверсии верхних брыжеечных сосудов у младенцев. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: 1243-1246.

44. Patino MO, Munden MM. Полезность ультразвукового знака водоворота в диагностике заворота средней кишки у пациентов с атипичными клиническими проявлениями. J Ultrasound Med 2004; 23: 397-401.

45. Sze RW, Guillerman RP, Krauter D, et al. Возможный новый дополнительный признак для диагностики заворота средней кишки: усеченная верхняя брыжеечная артерия. J Ultrasound Med 2002; 21: 477-480.

46. Ai VHG, Lam WWM, Cheng W, et al. КТ-вид заворота средней кишки с мальротацией у младенца. Clin Radiol 1999; 54: 687-698.

(PDF) Идиопатический заворот тонкой кишки у детей: отчет о двух случаях

в зависимости от того, относится ли анализ к случаям кишечной непроходимости

или хронической перемежающейся боли в животе, от 10% до 40%

SBV имеют позднее клиническое проявление [14,15].Из 31 случая

[6] у шести были симптомы перемежающейся боли в животе длительной продолжительностью

, с или без рвоты с переменной интенсивностью. В нашем случае

у двух пациентов также были, соответственно, три месяца и десять

недель перемежающейся боли в животе переменной, но легкой степени интенсивности. Таким образом, очевидно, что эти пациенты имели симптомы

до возникновения непроходимости заворота или другого серьезного осложнения

.Таким образом, кажется очевидным, что следует обращать внимание

на подозрительные симптомы, особенно на периодические

боли в животе. Особенностью идиопатического SBV будет

, что радиологические исследования, проведенные во время подозрительных

симптомов, будут отрицательными, в то время как в случаях мальротации положительные результаты УЗИ

будут надежными с точностью 85%

Частота

в случаях полной malrotation и было бы полезно для

указать другие более надежные тесты [16].Итак, идиопатический SBV

кажется более опасным, чем другие SBV, потому что он всегда будет

все еще аварийной ситуацией в качестве профилактического диагноза, поскольку подозрительные

симптомы будут отрицательными; на самом деле нет причин для раскрытия

. Следовательно, важно регулярно обращать внимание на детей

, у которых возникают подозрительные симптомы SBV с отрицательными логическими исследованиями этио-

. Идиопатический заворот всегда следует принимать в расчет

, в основном из-за трудностей предоперационной диагностики

, которые приводят к высокому уровню резекции кишечника [13].В наших случаях у

пациентов сначала были подозрительные симптомы, которые не были учтены. Во-вторых, они были доставлены в больницу, соответственно, через 24 часа и 3

дней после появления симптомов, в то время как оптимальное время для экстренной операции

было <19 часов от начала симптома -

тома [13], чтобы избежать удушения. резекция кишечника. Так, раннее обращение

поможет уменьшить резекцию кишечника SBV

[6].

4. Заключение

Хотя SBV встречается редко, он может вызвать серьезные повреждения кишечника

и привести к резекции кишечника. Поэтому следует учитывать прерывистые подозрительные симптомы

для ранней диагностики

при появлении острых симптомов во избежание некроза кишечника.

Ссылки

[1] Кили В.Д., МакКаллион В.А., Браун С., Поттс С.Р., Бостон В.Е. Заворот средней кишки у

детей. Br J Surg 1996; 83: 105e6.

[2] Велч Г.Х., Азми А.Ф., Зервогель М.А. Хирургия мальротации и средней кишки

заворот: девятилетний опыт работы с новорожденными. Ann R Coll Surg Engl 1983; 65:

244e6.

[3] Schey WL, Donaldson JS, Sty JR. Мальротация кишечника: различные модели с

различными хирургическими соображениями. J Pediatr Surg 1993; 28: 96e101.

[4] Пауэл Д.М., Othersen HB, Smith CD. Мальротация кишечника у детей:

влияние возраста на клиническую картину и терапию.J Pediatr Surg 1989; 24: 777e80.

[5] Маунг М., Саинг Х. Заворот кишечника: опыт в развивающейся стране.

J Pediatr Surg 1995; 30: 679e81.

[6] Фаузи Н., Йосра Б.А., Саид Дж., Суфиане Дж., Ауатеф С., Рашид К. и др. Кишечный

заворот: этиология, заболеваемость и смертность у тунисских детей. Afr J Pae-

diatr Surg 2011; 8: 147e50.

[7] Аме Эммануэль А., Нмаду Пол Т. Заворот кишечника: этиология, заболеваемость,

и смертность среди детей Нигерии.

ele sur paquet d’ascaris: 

a Propos d’un cas. Pan Afr

Med J 2016; 24: 208e303.

[9] Lugaria LD. Лапаротомия по поводу поясничной аскариды в больнице AIC Litein mission

— Кения. East Cent Afr J Surg 2006; 12 (2): 105e9.

[10] Kapadia Muneera R. Заворот тонкой и толстой кишки. Clin Colon Rectal

Surg 2017; 30: 40e5.

[11] Филстон ХК, Киркс DR. Мальротация — повсеместная аномалия. J Pediatr Surg

1981; 16.4 (Приложение 1): 614e20.

[12] Дитц Д.В., Уолш Р.М., Грундфест-Бронятовски С., Лавери IC, Фацио В.В., Фогт Д.П.

Мальротация кишечника: редкая, но важная причина непроходимости кишечника у

взрослых. Dis Colon Rectum 2002; 45 (10): 1381e6.

[13] Ёсимару Коитиро, Киношита Ёсиаки, Мацуура Тошихару, Эсуми Генширо,

Вада Момоко. Непроходимость кишечника без лапаротомии в анамнезе: клинический анализ

70 пациентов. Педиатр Инт 2016; 58: 1205e10.

[14] Ford EG, Senac Jr MO, Srikanth MS, Weitzman JJ. Мальротация кишечника

у детей. Энн Сург 1992; 215: 172e8.

[15] Яник Дж. С., Эйн Ш. Нормальное вращение кишечника без фиксации: причина

хронических болей в животе. J Pediatr Surg 1979; 14: 670e4.

[16] Чао Х.С., Конг М.С., Чен Дж.Й., Лин С.Дж., Лин Дж.Н. Сонографические особенности, связанные с

заворотом кишечника при неонатальной мальротации кишечника. Журнал Ультразвук Med 2000; 19: 371e6.

Фиг.4. Рентген брюшной полости девочки 9 лет (обратите внимание на пневмоперитонеум).

Рис. 5. Некротическая петля у девочки 9 лет (эта петля была резецирована).

M.A. Boume et al. / Журнал отчетов о случаях детской хирургии 23 (2017) 18e2020

% PDF-1.6
%
1 0 объект
>
эндобдж
4 0 obj
>
эндобдж
2 0 obj
>
ручей
2014-06-14T11: 49: 30 + 02: 002014-06-14T12: 13: 33 + 02: 002014-06-14T12: 13: 33 + 02: 00application / pdfuuid: 7278d22f-70db-45d1-b680-a5875b5fe12duuid: 0254073e-f417-429a-b3f7-ecd78b74558d Adobe Acrobat Pro 11.0.3 Подключаемый модуль захвата бумаги

конечный поток
эндобдж
3 0 obj
>
эндобдж
5 0 obj
>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ Тип / Страница
/ Аннотации [20 0 R]
>>
эндобдж
6 0 obj
>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
7 0 объект
>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
8 0 объект
>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
9 0 объект
>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
10 0 obj
>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ XObject>
>>
/ Повернуть 0
/ Тип / Страница
>>
эндобдж
11 0 объект
>
ручей
HW [oH ~ fWe: ˪DmYHt _ «\ pRNtHc7g ^»! 4Ï? 2Дн * о.H8z56Pp3oq-FF)
I ק j ֗ CM_V!}

Мальротация у ребенка с хронической болью в животе

Корпус

Мать обратилась со своей четырехлетней дочерью с постоянными опасениями по поводу продолжающихся болей в животе. Дочке было трудно описать боль, но ее мать сказала, что она могла довести ее до слез. Она испытывала боль ежедневно в течение нескольких месяцев, и она могла возникнуть в любое время без явного триггера. При прямом допросе ее мать считала, что ее дочь ежедневно двигалась, и не сообщила об отсутствии диареи, отрицала запор и заявила, что в стуле нет крови или слизи.Симптомов со стороны мочевыводящих путей не было, и в остальном девочка была здорова, родилась в срок и достигла вехи своего развития без какой-либо другой серьезной истории болезни.

Учитывая хронический, рецидивирующий и сильный характер боли, было проведено УЗИ. Выписка из отчета гласила:

.

Между прочим, наблюдается обратная ориентация верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, что можно рассматривать в контексте мальротации. Рекомендуется педиатрическое заключение.

Вопрос 1

В чем причина мальротации?

Вопрос 2

Как часто возникают мальротации? Есть ли связь с другими отклонениями?

Вопрос 3

В каком возрасте и при каких симптомах проявляются симптоматические мальротации?

Вопрос 4

Какая визуализация наиболее подходит для диагностики?

Вопрос 5

Как лечить это состояние?

Ответ 1

Мальротация возникает, когда есть ошибка в развитии эмбриона средней кишки, которая происходит в течение 4–10 недель беременности. ^1,2 Во время этой последовательности сложных событий развивающийся кишечник выступает из брюшной полости и вращается, возвращаясь обратно. ¹ Мальротация возникает, если в этом процессе есть ошибка, и слепая кишка останавливается в положении, отличном от правого нижнего квадранта (обычно правого верхнего квадранта или средней эпигастрии). ¹ Однако не только аномальное местоположение предрасполагает к осложнениям; это также то, что кишечник обычно не фиксируется. ¹

Ответ 2

Мальротация — наиболее частая аномалия развития тонкой кишки. ³ По оценкам, один из 200 живорожденных имеет аномалию этого развития, но только один из 6000 живорожденных имеет симптоматическую мальротацию. ³

Мальротация может возникать сама по себе или в сочетании с другой врожденной аномалией. ⁴ Другие состояния, при которых эмбриологическая средняя кишка действительно возвращается в брюшную полость, такие как гастрошизис, диафрагмальные грыжи и омфалоцеле, обычно сопровождаются мальротацией. ⁴ Кроме того, дети с гетеротаксией, состоянием различной степени тяжести, при котором внутренние органы находятся не в своем обычном левом и правом положении, подвергаются повышенному риску мальротации. ⁴

Ответ 3

Первоначальное проявление симптоматической мальротации может быть в детстве или в зрелом возрасте. Однако в 80% симптоматических случаев в течение первых нескольких недель жизни возникает рвота желчью. ¹ Появления после неонатального периода, как правило, проявляются более разнообразными и менее специфическими симптомами, включая гастроэзофагеальное рефлюксное расстройство (ГЭРБ), острую или хроническую боль в животе, диарею, запор, рвоту с желчью или гематохезию. ¹

Ответ 4

У остро нездорового ребенка рентген брюшной полости является подходящим методом первичной визуализации, направленным на выявление любых подозрений на непроходимость кишечника. ³ У ребенка, не страдающего острым заболеванием, УЗИ является подходящим начальным механизмом скрининга, и опытный сонограф может определить перевернутое положение верхней брыжеечной артерии и вены (рис. 1). ⁵ Подтверждение мальротации может быть трудным, и обычно требуется дальнейшее обследование с помощью серии исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта после осмотра специалистом. ¹ Это исследование должно быть тщательно изучено соответствующим специалистом, так как существует значительная вероятность спутать нормальные анатомические изменения с мальротацией. ¹

Рис. 1. УЗИ брюшной полости, показывающее обратное расположение верхней брыжеечной артерии и вены

Ответ 5

При наличии заворота требуется хирургическая коррекция. ² Однако, учитывая возможность серьезных и, возможно, опасных для жизни осложнений мальротации, хирургическая коррекция считается подтвержденной мальротацией, даже если не было острых проявлений. ² По этой причине мнение специалиста имеет важное значение.

Хирургическая коррекция включает лапароскопический доступ, известный как процедура Лэдда. ² Аппендэктомия обычно выполняется во время этой процедуры, поскольку в противном случае аппендикс будет расположен ненормально. ²

Ключевые моменты

• Мальротация — обычное дело, но подавляющее большинство мальротаций протекает бессимптомно.