Что делать при обструктивном бронхите у детей: Обструктивный бронхит – напасть современных детей

Содержание

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей

Бронхообструктивный синдром, синдром бронхиальной обструкции – набор клинических признаков, образующихся из-за тотального сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов и фосирование выдоха приводит к возникновению свистящих звуков. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции увеличивается частота дыхания, развивается усталость дыхательных мышц и снижается парциальное напряжение кислорода крови.

Причины возникновения БОС у детей.

У детей первого года жизни БОС бывает:

  • При аспирации инородным телом.
  • При нарушении глотания (бешенство).
  • Из-за врожденных аномалий носоглотки.
  • При свище в стенке трахеи или бронхов.
  • При гастроэзофагальном рефлюксе.
  • При пороках развития трахеи и бронхов.
  • При гипертензии в малом круге из-за недостаточности сердечно-сосудистой деятельности.
  • При респираторном дистресс-синдроме.
  • При легоной форме муковисцидоза.
  • При бронхолегочной дисплазии.
  • При иммунодефицитных состояниях.
  • Вследствие внутриутробной инфекции.
  • От пассивного курения.
  • При приступе бронхиальной астмы.
  • При рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ).

У детей 2-3 года БОС могут впервые возникнуть из-за:

  • бронхиальной астмы,
  • рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ)
  • аспирации инородного тела,
  • миграции круглых гельминтов,
  • облитерирующего бронхиолита,
  • врожденных заболеваний сердца,
  • наследственных заболеваний,
  • пороков сердца с гипертензией в малом круге,
  • ОРВИ с обструктивным синдромом.

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются:

  • Бронхиальная астма,
  • Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания:
  •         муковисцидоз,
  •         синдром цилиарной дискинезии,
  •         пороки развития бронхов.
  • Аспирация инородного тела.
  • ОРВИ с обструктивным синдром.

Можно отметить, что в вечернее время, когда поликлиника уже не работает, причин внезапного возникновения БОС, угрожающего жизни ребёнка в домашних условиях, в 99% всего три:

1. Аспирация инородного тела — 2%.

2. Вирусный или инфекционный бронхит (бронхиолит) — 23%;

3. Приступ бронхиальной астмы — 74%.

Тактика родителей при БОС у детей.

1. При неожиданном, на фоне полного здоровья, во время еды ребёнка или во время игры ребёнка с мелкими игрушками возникновении асфиксии и БОС, нужно предпринять все меры, чтобы удалить предмет, которым мог подавиться ребёнок и параллельно срочно вызывать скорую помощь.

2. При неожиданном появлении признаков БОС у больного ОРВИ (высокая температура, насморк, кашель, интоксикация) ребёнка нужно думать об утяжелении течения инфекционного заболевания и вызывать скорую помощь, чтобы везти ребёнка в инфекционный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

3. При возникновении БОС на фоне навязчивого приступообразного сухого кашля, насморка и нормальной или субфебрильной температуре у ребёнка, больного бронхиальной астмой, нужно думать о приступе бронхиальной астмы. И если родителям не удаётся самим снять явления бронхоспазма и перевести сухой кашель из сухого кашля во влажный кашель с мокротой, то тогда нужно обращаться за помощью на скорую помощь, чтобы с помощью ряда инъекций устранить приступ бронхиальной астмы дома.

Если в течение нескольких дней не получается вывести ребёнка из обострения бронхиальной астмы, показана госпитализация в соматический стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи на догоспитальном этапе при БОС у ребёнка.

1. При наличии асфиксии и крайне тяжелого состояния ребёнка, возникшего внезапно, на фоне полного здоровья, показана немедленная интубация, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. И экстренная госпитализация в ближайший стационар, где имеется в приёмном отделении реанимация.

2. Если признаков асфиксии и аспирации инородного тела нет, а диагноза бронхиальная астма у ребёнка тоже нет, — врачу надо быстро определить, какая причина вызвала БОС у ребёнка: инфекция или аллергия. После выяснения причины действовать по характеру установленного диагноза. При установлении аллергической причины, надо действовать, как при приступе бронхиальной астмы. При установлении инфекционной природы БОС – действовать соответственно.

Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.

Бытует мнение, и не только у практикующих врачей, но и у многих учёных исследователей, занимающихся изучением проблем диагностики бронхиальной астмы у детей, что повторяющиеся БОС инфекционной природы, является фактором высокого риска заболеть бронхиальной астмой. Это, по мнению автора статьи, очень вредное заблуждение, которое опасно для здоровья ребёнка, уже больного бронхиальной астмой. Потому что, приступы бронхиальной астмой врачи ошибочно расценивают, как БОС инфекционной природы. Со всеми вытекающими от этого последствиями.

Методы профилактики БОС у детей.

Реальная возможность уменьшить количество БОС у одного ребёнка, а значит в целом у всех детей – своевременно распознать у ребёнка бронхиальную астму и принять такие меры, и организовать такое лечение, чтобы у него приступы стали возникать реже.

Зав.детской поликлиники Пунг К.В.

симптомы и лечение. Как устранить обструктивный бронхит у ребенка, не прибегая к лекарствам?

Лечение обструктивного бронхита у детей

Общие правила

Поскольку обструктивный бронхит — это не самостоятельное заболевание, а лишь симптом на фоне другого заболевания (например, ОРВИ, аллергии и других), то лечение в первую очередь должно отталкиваться от терапии по основному заболеванию. Иначе говоря, если обструкция происходит при вирусной инфекции — значит, необходимо интенсивно лечить эту инфекцию. Если ребенок задыхается из-за проявления аллергии — необходимо срочно проводить антигистаминную терапию. И т.п.

Режим обильного питья

Однако, помимо лечения основного заболевания, есть методы и способы облегчить проявление обструктивного бронхита и самого по себе. Поскольку подавляющее большинство случаев обструкции в дыхательных путях связано с накоплением в них повышенного количества слизи, то любые меры по уменьшению и устранению этой слизи — первая задача родителей.

Режим обильного питья — одна из наиболее эффективных подобных мер. Известный медицинский факт — густота слизи напрямую связана с густотой крови. Это значит, что чем более жидкая становится кровь у ребенка, тем более жидкая становится и слизь в дыхательных путях. А на вязкость крови в первую очередь влияет количество жидкости в организме. В итоге мы имеем стабильную зависимость: чем больше ребенок пьет жидкости (любой: вода, чай, соки, морсы и прочее), тем меньше у слизи шансов скапливаться и засыхать на стенках бронхов.

Поите малыша как можно чаще — это крайне простой, но весьма эффективный прием, который помогает победить обструктивный бронхит у ребенка!

Обструктивный бронхит и антибиотики

В подавляющем большинстве случаев обструктивный бронхит возникает у детей на фоне ОРВИ или как аллергическая реакция. И в том, и в другом случае использование антибиотиков совершенно бесполезно, поскольку борются они не с вирусами и аллергенами, а исключительно с бактериями и микробами.

Единственный случай, который допускает применение противомикробных средств и препаратов — это обструктивный бронхит, протекающий на фоне воспаления легких. Однако в этом случае, антибактериальная терапия назначается не родителями и не аптекарями, а исключительно врачами!

Нужны ли лекарства при обструктивном бронхите у детей?

Как и при заложенном носе (или при насморке у ребенка), так и при заложенности бронхов, их состояние определяется прежде всего тем, каким именно воздухом дышит ребенок. И контроль за климатом в доме помогает справиться с болезнью гораздо проще, быстрее и эффективнее, нежели любые аптечные препараты.

Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей | #10/19

Согласно данным Российского респираторного общества, 25% детей переносит бронхообструктивный синдром в возрасте до 6 лет, причем более чем у половины из них этот симптомокомплекс рецидивирует [1].

Бронхиальной обструкции способствуют прежде всего анатомо-физиологические особенности раннего возраста: гиперплазия желез, выделение вязкой мокроты, малый диаметр просвета дыхательных путей, возрастная физиологическая недостаточность местного иммунитета. Стоит отметить, что любое неблагоприятное воздействие на дыхательные пути ребенка: инфекции, загрязненный или холодный воздух, приводит к повышению вязкости и количества секрета, что влечет за собой застой слизи и нарушение проходимости бронхиального дерева [2]. Бронхообструктивный синдром может быть вызван спазмом на уровне мелких бронхов аллергического происхождения (у детей раннего детства проявляется нетипично в силу слабого развития гладких миоцитов бронхов), аспирацией инородного тела, врожденными аномалиями и патологиями дыхательных путей [3]. Из всех перечисленных факторов в настоящее время в формировании бронхиальной обструкции особо значимую роль играют инфекционно-воспалительные очаги. Значение имеют как бактерии, так и вирусы: респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп, вирусы группы герпеса. Нередко у детей отмечается вторичный иммунодефицит, способствующий длительной персистенции возбудителей, пролонгированному течению острых респираторных инфекций с быстрым присоединением осложнений, в том числе и обструктивного бронхита. В таких случаях часто в течение года регистрируются многократные эпизоды ОРВИ с практически непрерывно протекающим бронхообструктивным синдромом.

Частота проявления бронхиальной обструкции на фоне вирусных инфекций у детей достигает 50%. В 30–50% таких случаев сложно провести дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой [3].

В настоящее время появляются новые подтверждения значимости вирусов группы герпеса, инфицированность которыми очень высока. От 0,5% до 2,5% новорожденных являются носителями цитомегаловируса (ЦМВ). В первый год жизни вероятно приобретение данной инфекции от окружающих. Частота выявления ЦМВ у детей старше года достигает 60% [4]. Заражение может произойти воздушным, контактно-бытовым и оральным путями, в том числе через грудное молоко матери. ЦМВ выявляется в грудном молоке у 30% инфицированных женщин [4]. В работе В. К. Котлукова и соавт. отмечена непосредственная связь цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей раннего возраста с частой заболеваемостью респираторной патологией и рецидивирующим бронхообструктивным синдромом [5]. Первичное инфицирование ЦМВ влечет за собой иммуносупрессорный эффект, влекущий за собой развитие новых инфекций [6, 7]. Также известно, что как первичное инфицирование, так и латентная персистенция в организме инициируют развитие хронического воспаления I типа [8]. Объясняется это появлением Т-лимфоцитов, лишенных антигена CD-28.

В целом клинические проявления ЦМВ-инфекции очень неспецифичны и разнообразны, что затрудняет раннюю своевременную диагностику этого заболевания [9].

К той же группе относится и вирус герпеса 6-го типа (ВГЧ 6-го типа). Он может становиться причиной различных симптомов, помимо хорошо известной внезапной экзантемы. В РФ, по данным проведенных исследований, антителами к ВГЧ 6-го типа обладают 72–95% детей в возрасте до 3 лет [10]. В исследовании, проведенном на базе ФГБУ НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского, бронхообструктивный синдром на фоне ОРВИ с выявленисм маркеров активности ВГЧ 6-го типа был зафиксирован у 31 из 95 детей (33%). Большие концентрации ДНК вируса в слюне детей до 3 лет подтверждают тот факт, что слюнные железы играют роль резервуара для вируса [11, 12]. При исследованиях роли герпесов были получены результаты, говорящие о том, что у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями необходимо проводить диагностику для уточнения типа и варианта течения герпетической инфекции [13].

В другой работе было показано, что частые рецидивы респираторных заболеваний у детей в 87% случаев обусловлены тем или другим типом герпесвирусов: Эпштейна–Барр, ЦМВ или ВГЧ 6-го типа, в 44% случаев при этом присоединяется бактериальная флора [14].

Стандартная терапия бронхообструктивного синдрома включает применение бронхолитиков и кортикостероидов. Однако, эффективно снимая симптомы обструкции, эти препараты не подавляют вирусный процесс. В отсутствие эффективной противовирусной терапии сохраняющийся этиологический фактор способствует повторению эпизодов обструкции, может приводить к непрерывно рецидивирующему течению с формированием типичной картины бронхиальной астмы. В то же время правильно подобранная этиотропная терапия способна снизить частоту рецидивов бронхообструкции вплоть до полного прекращения. Как правило, вместе с этим существенно снижается общая частота острых респираторных инфекций. Эффективность противовирусной терапии для профилактики повторных эпизодов бронхообструкции показывает следующий клинический пример.

Мальчик Ж., 4 лет, впервые консультирован врачами ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора 8 апреля 2015 г. Со слов мамы, беспокоит сильный приступообразный, преимущественно сухой кашель, в том числе и в ночное время, умеренная потливость.

Из анамнеза заболевания: жалобы появились 2 года назад на фоне ОРВИ среднетяжелого течения, в связи с чем был госпитализирован. Диагноз заключительный: «Острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность 2 степени». Проведено лечение в соответствии со стандартами. Для продолжения терапии в амбулаторных условиях рекомендованы ингаляторно будесонид 0,25 мг 2 раза в сутки и Беродуал (фенотерола гидробромид 500 мкг и ипратропия бромид 250 мкг в 1 мл) 0,5 мл 2 раза в сутки. В течение 2 лет при попытках отменить Беродуал через 3–10 дней кашель вновь появлялся, усиливался, присоединялось свистящее дыхание. За этот период перенес 15 эпизодов ОРВИ, каждый из которых сопровождался усилением кашля и обструктивного синдрома. На фоне очередного эпизода насморка, першения в горле и повышения температуры тела до 38,5 °C отмечено нарастание бронхолегочной симптоматики. При существенном улучшении состояния носа и горла, после 7-дневного курса лечения антибактериальным препаратом (кларитромицин в возрастной дозировке) и местными антисептиками (Мирамистином для орошения носа и гексэтидином для полосканий горла) кашель нарастал, отмечались эпизоды повышения температуры тела до 37,5 °C 1 раз в 2–3 дня.

Из анамнеза жизни: родился доношенным, получал грудное вскармливание до 5 месяцев, до 2 лет на учете у специалистов не состоял, перенес 1 эпизод ОРВИ, развитие — по возрасту, вакцинирован согласно календарю. Аллергических реакций отмечено не было. Сопутствующей патологии нет.

Объективно: состояние среднетяжелое. Температура тела 37 °C. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Частота дыхательных движений 30 в минуту. Дыхание через нос, выдох удлинен, слышен на расстоянии. Лимфатические узлы увеличены в переднешейной группе до 2,5 см в диаметре, плотные, безболезненные. Зев обычной окраски. Миндалины увеличены до 2-й степени, рыхлые, налетов нет. Аускультативно дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких. Тоны сердца звучны, ритмичны, 102 удара в минуту. Живот мягкий. Стул и мочеиспускание в норме. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.

Предварительный диагноз: «Хронический обструктивный бронхит, обострение. Хроническая персистирующая вирусная инфекция?»

По результатам дополнительного обследования: на рентгенограмме органов грудной клетке очаговых и инфильтративных теней нет. В анализе крови клиническом: гемоглобин — 128 г/л, лейкоциты — 5,6 × 109, нейтрофилы сегментоядерные — 19%, эозинофилы — 3%, моноциты — 9%, лимфоциты — 69%, СОЭ — 7 мм/ч. По анализу мазка из зева методом полимеразно-цепной реакции обнаружен ВГЧ 6-го типа в количестве 7 × 106 копий/мл, другие показатели: ЦМВ, вирус Эпштейна–Барр — отрицательно. В анализе крови обнаружены антитела к ВГЧ 6-го типа IgG — 5,8 (коэффициент позитивности, норма 0–0,79), антитела к ВГЧ 6-го типа IgМ — отсутствуют, ДНК ВГЧ 6-го типа в крови отсутствует.

С учетом результатов обследования поставлен диагноз: «Хроническая инфекция ВГЧ 6-го типа, хронический обструктивный бронхит, обострение».

Проведено лечение: инозин пранобекс 50 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 10 дней с повторением курса через 8 дней, монтелукаст 5 мг в сутки на ночь в течение 1 месяца. Во время лечения было рекомендовано при отсутствии затрудненного дыхания и приступов кашля ингаляции Беродуала не применять, будесонид продолжать.

После курса лечения кашель стал значительно реже, ночные приступы отсутствовали, температура тела устойчиво в норме. Аускультативно хрипы не выслушивались, дыхание имело жесткий оттенок. На этом фоне была рекомендована отмена будесонида с продолжением приема монтелукаста. Через еще 1 месяц жалобы отсутствовали, аускультативных отклонений не было, терапия полностью отменена. При лабораторном обследовании в мазке из зева ВГЧ 6-го типа не обнаружен.

При последующем наблюдении за ребенком в течение 4 лет отмечались редкие эпизоды ОРВИ: 2–3 в год, 2 раза к назофарингиту присоединялся бронхообструктивный синдром. С учетом ранее выявленной инфекции ВГЧ 6-го типа курсы инозина пранобекса и монтелукаста в этих ситуациях повторяли, при повторных осмотрах через 7 дней обструктивных хрипов не регистрировали. В период между эпизодами ОРВИ кашля не было, в поддерживающей терапии ребенок не нуждался.

Таким образом, представленный клинический пример подчеркивает важность и эффективность этиотропной терапии при бронхообструктивном рецидивирующем синдроме у детей. Многочисленные исследования и наблюдения показывают необходимость при хронических или рецидивирующих бронхитах целенаправленного поиска инфекционных агентов, в первую очередь вирусов группы герпеса с последующим соответствующим лечением. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) имеют достаточно активное противовоспалительное действие, которое часто необходимо при бронхитах. Комплексное противовирусное и иммуномодулирующее действие инозина пранобекса в ситуации с длительным бронхообструктивным синдромом обеспечивает устойчивый результат при персистирующих вирусных инфекциях, в частности, обусловленных ВГЧ 6-го типа.

Литература

  1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. 108 с.
  2. Зайцева С. В., Муртазаева О. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей // Трудный пациент. 2012. № 2–3. с. 34–39.
  3. Сорока Ю. А. Бронхообструктивный синдром в педиатрической практике // Здоровье ребенка. 2006. № 2. С. 77–81.
  4. Джумагазиев А. А., Джальмухамедова Э. И., Райский Д. В. Цитомегаловирусная инфекция: влияние на здоровье детей раннего возраста // Астраханский медицинский журнал. 2014. Т. 9. № 1. С. 8–23.
  5. Котлуков В. К., Кузьменко Л. Г., Блохин Б. М., Антипова Н. В., Николова Т. С. Иммунореабилитация детей раннего возраста с цитомегаловирусной инфекцией, протекающей с синдромом бронхиальной обструкции // Педиатрия. 2007. Т. 86, № 1. С. 45–52.
  6. Boeckh M., Nichols W. G. Immunosuppressive effects of beta-herpesviruses // Herpes. 2003. Vol. 10 (1). P. 12–16.
  7. George M. J., Snydman D. R., Werner B. G., Griffith J., Falagas M. E., Dougherty N. N., Rubin R. H. The independent role of cytomegalovirus as a risk factor for invasive fungal disease in orthotopic liver transplant recipients // Am. J. Med. 1997. Vol. 103 (2). P. 106–113.
  8. Van de Berg P. J., Heutinck K. M., Raabe R., Minnee R. C., Young S. L., van Donselaar-van der Pant K. A., Bemelman F. J., van Lier R. A., ten Berge I. J. Human cytomegalovirus induces systemic immune activation characterized by a type 1 cytokine signature // J. Infect. Dis. 2010. Vol. 202 (5). P. 690–699.
  9. Revello M. G., Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant // Clin. Mcrobiol. Rev. 2002. Vol. 15 (40. P. 680–715.
  10. Никольский М. А. Клинические варианты первичной инфекции, вызванной вирусами герпеса человека 6-го и 7-го типа у детей раннего возраста // Педиатрия. 2008. Т. 87 (4). С. 52–55.
  11. Turriziani O. et al. Early collection of salvi specimens from Bell’s palsy patients: Quantitative analysis of HHV-6, HSV-1, and VZV // J. Med. Virol. 2014. Vol. 86 (10). P. 1752–1758.
  12. Околышева Н. В., Климова Р. Р., Чичев Е. В., Кистенева Л. Б., Малышев Н. А., Кущ А. А. Особенности течения инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 типа, у детей раннего возраста на фоне острой респираторной вирусной инфекции // Детские инфекции. 2014. Т. 13 (3). С. 19–23. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2014–13–3–19–23.
  13. Лысенкова М. Ю., Каражас Н. В., Мелехина Е. В., Рыбалкина Т. Н., Веселовский П. А., Бурмистров Е. М., Бошьян Р. Е., Музыка А. Д., Горелов А. В. // Герпесвирусные инфекции у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями. Детские инфекции. 2018. Т. 17 (2). С. 17–21. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2018–17–2–17–21.
  14. Левина А. С., Бабаченко И. В. Персистирующие инфекции у детей с рекуррентным течением респираторных заболеваний // Детские инфекции. 2014. Т. 13 (4). С. 41–45. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2014–13–4–41–45.

Т. А. Руженцова*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Мешкова**
Е. К. Шушакова*

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва

1 Контактная информация: [email protected]

DOI: 10.26295/OS.2019.79.45.003

 

Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей/ Т. А. Руженцова , Н. А. Мешкова, Е. К. Шушакова
Для цитирования:  Лечащий врач № 10/2019; Номера страниц в выпуске: 17-19
Теги: вирус герпеса, бронхиальная обструкция, дети.

Рецидивирующий бронхит у детей – в чем опасность

Записаться к
врачу

Вызов педиатра на
дом

08 января 2020 г.

Врач-педиатр, кандидат медицинских наук, член Союза педиатров России

Стаж: 15 лет

Бронхит – это воспаление в нижних дыхательных путях, протекающее в острой и хронической формах. Рецидивирующий бронхит у детей представляет собой регулярно повторяющийся бронхит. Под регулярным повторением понимается периодичность 3-4 раза в год. Отметим, что такое воспаление не несет необратимых последствий для бронхов. Эпизоды повторения продолжаются до двух-трех недель и сопровождаются бронхоспазмами. В группу риска заболевания входят дети в возрасте от 4 до 6 лет. В случае наличия бронхообструктивного синдрома рациональнее говорить о течении рецидивирующего обструктивного бронхита у детей.

Предрасполагающие факторы

Среди факторов, провоцирующих повторное развитие бронхита, можно выделить следующие:

  • наследственная склонность к бронхитам;
  • асфиксия плода во время беременности;
  • родовые травмы;
  • нарушения иммунной системы;
  • наличие заболеваний органов дыхания в хронической форме, например, тонзиллит;
  • наличие аллергических реакций;
  • частые переохлаждения организма;
  • наличие бронхиальной астмы;
  • перенесенные грибковые инфекции.

Специфическими причинами, способствующими развитию часто повторяющего бронхита, являются нестандартное строение дыхательной системы и гиперактивное поведение бронхов. Под воздействием таких причин в организме происходят неприятные изменения, в частности потеря бронхами способности к самоочищению, в результате чего происходит скопление патогенной микрофлоры. Кроме того, данные причины способствуют нарушению воздухообмена в органах дыхания. Зачастую рецидив бронхита случается из-за перенесенной ОРВИ.

Происхождение рецидивирующего бронхита у детей

Воспаление в нижних отделах органов дыхания происходит под воздействием вирусов или патогенной микрофлоры. Зачастую бронхит появляется в качестве осложнения после перенесенного ОРВИ в форме гриппа. Вирус сначала поражает верхние дыхательные пути и лишь потом оседает в нижних отделах. Бактериальные микрочастицы присоединяются гораздо позднее. Они попадают в нижние отделы дыхательных путей с пищей либо мелкими деталями от игрушек и других предметов. Детская иммунная система сформирована не до конца, поэтому под воздействием окружающей среды она чаще подвержена респираторным заболеваниям. Среди воздействий окружающей среды можно назвать пассивное курение, контакт с химическими веществами или плохую экологическую обстановку в месте постоянного проживания.

Симптомы заболевания

Клинику рецидивирующего бронхита у детей характеризуют следующие симптомы:

  • кашель – длительность кашлевого синдрома составляет несколько недель от сухого вначале до влажного в конце;
  • повышение температуры выше значения 37,5°С, которая сохраняется до 4 дней;
  • болевые ощущения в области грудной клетки;
  • общая слабость, провоцирующая раздражительность;
  • жесткое дыхание;
  • одышка и учащенный пульс.

При этом для рецидивов характерно быстрое исчезновение хрипов до прекращения кашля. При исследовании рентгеном наблюдается усиленное видение легочного рисунка.

Симптомы атипичных форм бронхитов

Атипичная форма бронхита обуславливается присоединением микрофлоры и бактерий. При попадании в нижние дыхательные пути хламидии у ребенка наблюдаются следующие специфические проявления:

  • конъюнктивит;
  • повышение зернистости структуры слизистой оболочки в горле;
  • увеличение лимфоузлов, расположенных под челюстью;
  • лихорадка в умеренной форме;
  • продолжающийся кашель, не поддающийся стандартному лечению;
  • обструкция бронхов.

При наличии последнего симптома можно говорить о рецидивирующем обструктивном бронхите у детей, который свидетельствует о запущенном состоянии болезни.

На скопление микоплазмы в бронхах указывают следующие специфические симптомы:

  • высокая температура у ребенка;
  • сухой кашель, порой провоцирующий рвоту;
  • интоксикация организма;
  • общая слабость;
  • бледность кожных покровов;
  • усиление потливости;
  • сухие слизистые оболочки при заложенности носа.

Осложнения

Наличие осложнений напрямую зависит от особенностей детского организма и длительности течения заболевания. Среди возможных осложнений выделяют:

  • бронхиальную астму;
  • аллергический рецидивирующий обструктивный бронхит у детей;
  • переход из рецидивирующей формы в хроническую.

В случаях, когда рецидивы бронхита у детей длятся более 10 лет, они вызывают стойкие изменения в строении нижних отделов дыхательной системы:

  • дистрофию клеток бронхов;
  • деформацию корней легких;
  • склероз прикорневых отделов дыхания.

Обращение к врачу

Даже при успешном лечении единожды переболевший должен всю жизнь соблюдать меры профилактики. Наблюдение пациентов с рецидивирующим бронхитом у детей проводится у педиатра, однако консультация пульмонолога лишней не будет. В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), которая находится в центре Москвы, вы можете получить консультацию и последующее лечение, заниматься вами будут высококвалифицированные специалисты. При необходимости врачи нашего многопрофильного медицинского центра выезжают на дом к пациенту.

Диагностика заболевания

Рецидивирующий бронхит у детей выявляется путем комплексного обследования, благодаря которому удается установить причины, вызвавшие заболевание. Поэтому заболевшему ребенку необходима консультация врача. В зависимости от поставленного диагноза при рецидивирующем бронхите у детей клинические рекомендации разнятся.

Комплексное обследование организма ребенка состоит из следующих мероприятий:

  • внешний осмотр заключается в прослушивании врачом хрипов и определении их характера;
  • исследования крови и мочи сопровождаются исследованием мокроты на возбудителей и их чувствительность к лекарственным препаратам;
  • инструментальные методы заключаются в рентгенографии и бронхоскопии.

Могут быть назначены другие дополнительные обследования с целью установления точного диагноза, так как лечение рецидивирующего бронхита у детей требует точного определения возбудителя болезни.

Лечение

Схема лечения рецидивирующего бронхита у детей зависит от формы течения заболевания. При этом ни в коем случае нельзя прерывать курс в момент, когда симптомы болезни уменьшились. Рецидивирующий бронхит у детей подвергается комплексному лечению, состоящему из приема медикаментов, проведения специальных процедур и использования народных методов лечения.

Лекарственные препараты

Лечение рецидивирующего бронхита у детей включает прием следующих групп медикаментов:

  • муколитиков и отхаркивающих;
  • антиоксидантов: витамины группы В, С, А, Е;
  • бронходиляторов – принимаются в случае необходимости, обусловленной рецидивирующим обструктивным бронхитом у детей;
  • детоксикационных препаратов: пектины, энтеросорбенты, витамины;
  • жаропонижающих;
  • антигистаминных препаратов в случае атипичной формы заболевания;
  • антибиотиков при выявлении патогенной микрофлоры, длительностью приема не более семи дней;
  • иммуностимуляторов для укрепления и восстановления иммунной системы организма рекомендованы к приему, как в период ремиссии, так и в момент обострения.

Самостоятельное назначение медикаментозной терапии строго запрещено, так как неверное употребление лекарств наносит непоправимый вред детскому организму.

Процедуры

При рецидивирующем бронхите у детей клинические рекомендации включают в себя следующие процедуры:

  • ингаляции – восстанавливают самоочистительную функцию бронхов, в современных условиях проводится с помощью небулайзера;
  • массаж – вибрационный или постдуральный;
  • физиотерапию – она направлена на прогревание;
  • спелеотерапию;
  • лазерную аккупунктуру активных точек органов дыхания и иммунитета.

Тепловые процедуры не проводятся при повышенной температуре. Все основные процедуры начинают проводиться через 4-5 дней от начала обострения заболевания. В период ремиссии с целью восстановления здоровья детей с рецидивирующим бронхитом клинические рекомендации включают в себя занятия ЛФК для укрепления мускулатуры органов дыхания.

Народные методы лечения

Методы народной медицины могут выступать только в качестве дополнения к комплексной терапии, которую назначил врач. Применение тех или иных способов народной медицины индивидуально с учетом наличия аллергических реакций у ребенка на компоненты, входящие в состав.

В период обострения рецидивирующего бронхита можно использовать средства, приготовленные по следующим рецептам:

  • редька и мед – в редьке сделать глубокую дырку, которую необходимо заполнить медом, далее оставить в темном месте на 12 часов. Полученный сок принимать 3 раза в день по 1 столовой ложке;
  • лимон и сахар – 0,5 кг цитруса нарезать на тонкие дольки и пересыпать тонким слоем сахара, затем поместить в стеклянную банку и отправить на несколько часов в холодильник. Полученный сок принимать по 1-2 столовых ложки в день;
  • корки мандаринов – 1 столовую ложку предварительно высушенных и измельченных мандариновых корок залить стаканом кипятка. Отвар принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день, а после 6 лет – по 1 столовой ложке.

В период ремиссии можно использовать фитосбор для оздоровления очагов инфекции. Он состоит из девясила, шалфея, душицы, липы и подорожника. Длительность приема составляет 2 недели. Это средство обладает противовоспалительным действием и стимулирует работу дыхательной системы.

Профилактика

Профилактические меры развития бронхита или наступления его рецидива:

  • проветривание и влажная уборка в помещении, в котором живет ребенок;
  • обогащение рациона питания витаминами и минералами;
  • употребление большого количества жидкости в виде соков, морсов, чая с лимоном;
  • ежегодное посещение ребенком морского побережья;
  • проведение процедур по закаливанию;
  • предупреждение и профилактика респираторных заболеваний, а также дополнительные меры защиты в период эпидемии.

Родителям рекомендуется отказаться от курения. При внимательном отношении родителя к симптомам начинающегося приступа заболевания у ребенка можно избежать развития осложнений. Полное излечение рецидивирующего бронхита возможно до наступления осложнений при условии соблюдения всех предписаний врача и адекватно подобранной терапии.

Как записаться к врачу

В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) проводится диагностика при помощи новейших диагностических методик. Записаться на прием можно на сайте, по телефону +7(495)995-00-33 или лично по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок д. 10, станция метро Маяковская.

Запись к врачу

Морозова Екатерина Вячеславовна

Педиатр

Часы работы

Врач-педиатр, кандидат медицинских наук, член Союза педиатров России

Услуги

Диспансеризация

научный руководитель отделения хронических воспалительных и аллергических болезней легких НИКИ педиа

Почему он кашляет? Три вопроса о бронхите
Статья из газеты: АиФ Здоровье №46 13/11/2018

С наступлением холодов бронхиты встречаются всё чаще. Как быть, если этот незваный гость проник и в ваш дом? И главное – как сделать так, чтобы больше он к вам не наведывался?
Наш эксперт – заслуженный работник здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю. Е. Вельтищева Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Юрий Мизерницкий.

Один симптом – сто причин
Ребёнок кашляет уже третью неделю. Может, это уже хронический бронхит? Нужны ли нам какие-то анализы?

Ольга Бровкина, Омск

Хронический бронхит у детей – большая редкость. Он может возникать на фоне различных аномалий развития, врождённых и наследственных заболеваний лёгких. Чаще встречается острый бронхит. Первыми его симптомами являются кашель и хрипы в грудной клетке. Обнаружить болезнь легко, просто прослушав стето­фонендоскопом грудную клетку ребёнка или приложив ухо к спине. Анализы здесь не требуются.
Бронхит в отличие от обычной простуды, при которой страдает верхний этаж дыхательной системы, представляет собой воспаление слизистой оболочки нижних дыхательных путей, поэтому протекает тяжелее, чем банальное ОРЗ. Тем не менее неосложнённый бронхит лечится довольно просто и стандартно – обильным питьём с мёдом и малиной и приёмом симптоматических средств (в частности, отхаркивающих препаратов или лекарственных трав того же действия), конечно, при отсутствии на них аллергии. В большинстве случаев в результате такого домашнего лечения сухой и мучительный кашель переходит в постепенно стихающий влажный, исчезают хрипы в лёгких – и наступает выздоровление. Если же кашель затягивается более 3–4 недель, появляются какие-то другие тревожные симптомы (например, одышка, тяжёлое дыхание со свистом и хрипами), обязательно требуется обращение к специалисту. Ведь затяжной кашель может быть вызван огромным количеством разных проблем. Например, так могут проявляться осложнения ОРЗ (вплоть до пневмонии) и коклюш. Кроме того, долго длящийся кашель может быть связан со многими неинфекционными причинами. Например, с аллергией, бронхиальной астмой, гастроэзофагеальным рефлюксом, вызывающим заброс части содержимого желудка в пищевод. Чтобы разобраться в причинах затяжного кашля, обязательно покажитесь специалисту.

Да отстань ты, инфекция!
В детстве мучили постоянные бронхиты. Только став подростком, я забыла про болезнь – переросла, видимо. Сейчас всё то же самое прохожу с моей 5‑летней дочерью. Как уменьшить число обострений?

Марина Симонян, Александров

Рецидивирующий, то есть повторяющийся бронхит всегда является поводом для повышенного внимания к ребёнку со стороны врача. Особенно если это обструктивный бронхит, сопровождающийся одышкой, свистящими хрипами, слышными на расстоянии. В таких случаях заболевание может быть уже начальным проявлением бронхиальной астмы и лишь провоцируется респираторной инфекцией. Чтобы снизить частоту обострений, необходимо вовремя предпринять комплекс профилактических мер. В первую очередь следует оградить ребёнка от воздействия аллергенов, раздражающих дыхательные пути веществ, особенно табачного дыма, а в качестве домашних лечебных средств воздержаться от применения различных резко пахнущих растираний, бальзамов, мазей, горчичников. Период наблюдения до обращения к специалисту, пульмонологу/аллергологу, не должен быть слишком долгим.

Что-то с иммунитетом?
В прошлом году сын три раза болел бронхитом: осенью, зимой и весной. Это значит, у него что-то с иммунитетом не так? Какие иммуномодуляторы ему нужны?
Елена Степаненко, Тверь

Не факт, что у вашего ребёнка какие-то серьёзные проблемы с иммунитетом. Дело в том, что причина бронхитов в большинстве случаев – вирусы, причём самые разные (осенью – одни, зимой – другие, весной – третьи). Поэтому, возможно, ему просто не повезло встретиться с разными возбудителями заболевания. Тем не менее обращение к специалисту будет нелишним.
Лучшей профилактикой ОРЗ и бронхитов является здоровый образ жизни, включая закаливание, физическую активность на свежем воздухе (ежедневные пешие прогулки – лучшая защита органов дыхания), полноценное питание, исключение вредных воздействий.
Для восстановления иммунитета, конечно, может оказаться полезным и применение иммуномодуляторов, коих сейчас аптеки предлагают великое множество. Однако для эффективного и грамотного применения этих средств необходимы углублённое обследование ребёнка и консультация специалиста, иначе можно не помочь, а навредить. Самостоятельно родителями могут быть использованы лишь комплексы поливитаминов с микроэлементами и лёгкие растительные адаптогены (при отсутствии аллергии). Но даже при этом совет врача не помешает.

Самые частые ошибки при лечении бронхита
Ошибка №1. Приём антибиотиков

Объяснение. Причина 90 % бронхитов – не бактерии, а вирусы. Поэтому приём антибиотиков в большинстве случаев не помогает, а лишь вредит, убивая нормальную микрофлору и вызывая дисбактериоз. Антибиотики могут быть назначены при бронхите только в случае присоединения бактериального процесса. Прописать их должен только врач. Самолечение недопустимо.

Ошибка №2. Длительный приём препаратов, подавляющих кашель
Объяснение. Кашлевый рефлекс помогает организму освобождать бронхи от инфицированного секрета. Подавляя кашель, противокашлевые препараты приводят к застою мокроты, развитию бактериальных осложнений. Поэтому такие препараты назначают редко, на короткое время, при слишком сильном кашле и в комплексе с другими лекарственными средствами.

Ошибка №3. Приём отхаркивающих препаратов «насухую»
Объяснение. Чтобы муколитики начали свою работу, больному необходимо много пить. Обильное питьё способствует разжижению и выведению мокроты из бронхов.

Ошибка №4. Лечение народными средствами при обструктивном бронхите
Объяснение. Если бронхит – обструктивный, с явным аллергическим компонентом, то применения лекарственных трав, раздражающих средств, в том числе горчичников, следует избегать, иначе можно только усугубить течение заболевания. В этом случае достаточно ограничиться постельным режимом, обильным питьём (подогретой щелочной минеральной водой), назначенными врачом ингаляциями и муколитическими средствами.

ССЫЛКА НА СТАТЬЮ

Комаровский разъяснил, что такое обструктивный бронхит и как его лечить

В холодное время года бронхит у ребенка, увы, далеко не редкость. Что такое обструктивный бронхит и как его лечить правильно.

Джерело: GettyImages

Безусловно, ставить диагноз и назначать лечение ребенку должен только врач и самолечение, в случае подозрения на бронхит, недопустимо. Но родителям стоит знать симптомы, при которых лучше показать ребенка специалисту:

Симптомы бронхита

  • Кашель усиливается в помещении, особенно, если там сухо, пыльно и недостаточно свежего воздуха
  • Кашель накрывает приступами, которые непросто остановить
  • Ребенок потеет больше обычного, при малейшей нагрузке и даже во время кашля
  • Температура может повышаться до 38 градусов, но, как правило, держится около 37,3-37,5

А если на фоне всего этого ребенку тяжело дышать, это может быть признаком обструкции (просвет бронха сужается из-за избытка слизи и отека, мешая проходить воздуху).

Источник: protiv-grippa.com

Евгений Комаровский

Детский врач, телеведущий, автор книг о здоровье детей и здравом смысле.

Вначале немного о терминах. Слово «бронхит» обозначает воспаление слизистой оболочки бронхов. Очень часто этот воспалительный процесс сопровождается повышенным образованием слизи (мокроты), которая загустевает и нарушает проходимость бронхов — т.е. движение воздуха затруднено. Закупорка обозначается медиками специальным термином — «обструкция», что подразумевает уменьшение просвета любого трубчатого органа. Т.о., значение словосочетания «обструктивный бронхит» становится более-менее понятным.

Причины обструктивного бронхита (т.е. ответ на вопрос: чем может быть вызван) — аллергия, вирусы и бактерии.

  • Аллергия — это когда есть связь с неким фактором (надышались, покрасили пол, завели собаку и т.д.) и при этом нет признаков инфекции — нормальная температура тела, например.
  • С инфекциями сложнее, поскольку более чем в 90% случаев причина обструктивного бронхита (далее ОБ) — вирусы, но врачи в этом не уверены и активно назначают антибиотики. Дело в том, что ОБ очень часто дает осложнения в виде воспаления легких. Его (воспаления) частота не зависит от того, назначить или нет антибиотик, но, если не назначить, а воспаление разовьется — обязательно скажут, что врач виноват, потому-то всем подряд и назначают, чтоб не быть потом якобы виноватыми.

Главное в лечении бронхита — восстановить проходимость бронхов. Добиться этого несложно: чистый прохладный влажный воздух, обильное питье, следить за носовым дыханием (увлажнять носовые ходы солевыми растворами), симптоматически (при наличии показаний) использовать жаропонижающие средства. При обструктивном бронхите врачи нередко назначают препараты, уменьшающие спазм бронхов (например, сальбутамол). Антибиотики в большинстве случае не нужны и практически никогда не нужны «срочно» — т.е. всегда есть время понаблюдать, сделать анализ крови и после этого уже принять правильное решение.

Главное — обструктивный бронхит неплохо поддается лечению, но родители, к сожалению, очень склонны переоценивать значимость лекарств и недооценивать тот факт, что без обильного питья и в теплой комнате, обвешанной коврами, никакие лекарства не действуют.

Источник: youtube.com/Доктор Комаровский

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора статьи.

Использование фото: П.4 ст.21 ЗУ «Об авторских и смежных правах — «Воспроизведение с целью освещения текущих событий средствами фотографии или кинематографии, публичное сообщение или сообщение произведений, увиденных или услышанных во время таких событий, в объеме, оправданном информационной целью.»

Результаты лечения стойкого бактериального бронхита у детей

Мы пишем по поводу ретроспективного обзора карт Доннелли, опубликованного недавно в Thorax . 1 Обзор охватывает 5-летний период и представляет собой перекрестное исследование их личной практики детей с хроническим бактериальным бронхитом. Мы не уверены, как часто пациентов осматривали во время обзора, и он не рассматривает результаты в долгосрочном плане.

Мы согласны с отсутствием ясности в отношении определения хронического бронхита. Однако, как и любой диагноз исключения, поставить этот диагноз сложно. Определение хронического бронхита у взрослых более конкретное: «наличие хронического продуктивного кашля в течение 3 месяцев в каждом из двух последовательных лет и у пациента, у которого были исключены другие причины хронического кашля». 2 Комментарии относительно диагноза из двух недавно опубликованных учебников по педиатрическим респираторным заболеваниям проливают свет.В первых 3 дано определение хронического бронхита для взрослых, но «остается неясным, может ли это определение применяться к детскому хроническому бронхиту» и «оно может отвлечь педиатра от выявления более специфического респираторного заболевания». Авторы главы предлагают следующее: «Диагностика хронического бронхита должна проходить в два этапа. Первый — это рассмотрение и идентификация нескольких четко определенных респираторных заболеваний в соответствии с протоколом поэтапного лечения.Вторая, но одновременная фаза — устранение или изменение экзогенных факторов, вызывающих или поддерживающих болезнь ребенка ». Во втором тексте по педиатрии 4 также отмечается, что «определение хронического бронхита у детей менее однозначно…».

Наша озабоченность в связи с этой статьей, основанная на нашем собственном опыте, заключается в том, что ярлык «хронический бронхит» присваивается детям без адекватного исключения других диагнозов. Мы признаем, что наши центры могут отличаться из-за схемы направлений, при этом большинство пациентов в этом обзоре получают первичную, а не вторичную помощь.Определение в этой статье очень зависит от постоянного «влажного кашля» без каких-либо других аномалий. Однако в этой группе из 81 ребенка 68% имели ненормальные рентгенограммы грудной клетки (из 98%, которым они были сделаны), но только 17% прошли компьютерную томографию грудной клетки и 23% прошли бронхоскопическое обследование. В другой статье 5 , с которой авторы согласились, было 15 пациентов с диагнозом хронический бронхит, но у всех из них была отрицательная КТ грудной клетки, и у всех была положительная бронхоскопия, поэтому более точный диагноз вероятен.Одним из диагностических критериев, использованных в этой статье, был ответ на антибиотики, аналогичный ответу на лечение астмы. Однако, хотя только астма поддается лечению, многие состояния могут поддаваться лечению антибиотиками, и только время может привести к некоторому разрешению симптомов, поэтому это не является отличительной диагностической характеристикой. Мы согласны с тем, что стойкий бактериальный бронхит часто ошибочно принимают за астму, хотя эти два состояния могут сосуществовать, и, хотя 30% семей курили, не обсуждалось, какое влияние это могло иметь.

Мы согласны с тем, что хронический бронхит — это реальное явление, и что в настоящее время он может недооцениваться. Без лечения это состояние может прогрессировать до бронхоэктазов у ​​(неизвестного) процента детей, и для подтверждения этого необходима проспективная работа в этой области. Однако действовать нужно осторожно, чтобы не пропустить уже установленную бронхоэктазию или другие заболевания без надлежащего обследования. Трудно назвать всех этих детей хроническим бронхитом, если 59% имели симптомы более 1 года, 13% потребовалось шесть курсов антибиотиков по 4–6 недель до улучшения, и очень немногие прошли компьютерную томографию грудной клетки или бронхоскопическое обследование.Те, у кого улучшилось состояние после двух курсов антибиотиков без рентгенологических изменений грудной клетки, можно было бы назвать более склонными к хроническому бронхиту. В этой статье, однако, это 51% пациентов.

Кроме того, мы не согласны с тем, что у детей с основным иммунодефицитом часто возникают исчезающие бронхоэктазы. Единственные группы, в которых это происходит регулярно, — это группы с бронхоэктазами, вызванными вдыханием инородного тела, или группы, диагностированные во время иммуносупрессивного лечения онкологического заболевания; приводятся другие примеры сообщенных обстоятельств. 6, 7

Авторы заявляют, что большинство публикаций (без ссылок), касающихся идиопатических бронхоэктазов, сосредоточены на диагностике и лечении и игнорируют предшествующие стадии заболевания; это неправда. 10, 8, 9 Интересно, что хотя в обоих педиатрических текстах приводится ряд дифференциальных диагнозов, требующих исключения перед использованием термина «хронический бронхит», ни в одном из них конкретно не упоминается бронхоэктазия, хотя в обоих упоминается муковисцидоз, однако в первом из них упоминается гораздо чаще встречается по нашему опыту и в других группах населения. 8, 9, 10, 11

Диагноз хронического бронхита по-прежнему требует осторожности. Хотя мы считаем, что это истинная и часто недооцененная сущность, все же существует риск неправильного исключения других основных проблем, которые вполне могут привести к повторному обращению ребенка с большим повреждением легких на более поздней стадии. Мы понимаем, что остается трудным выбор между предположением о хроническом бронхите или облучением ребенка компьютерной томографией высокого разрешения и возможными осложнениями, связанными с бронхоскопией.У ребенка с постоянным влажным кашлем в течение более 4 недель признаки, которые, по нашему мнению, должны указывать на более агрессивное установление окончательного диагноза, будут следующими:

  • повторных курса антибиотиков (> 3 в 1 год) только с частичным или временным исчезновением симптомов;

  • сохраняющиеся рентгенологические изменения грудной клетки;

  • — окончательный эпизод двух или более пневмоний, требующий госпитализации;

  • направления от педиатров больницы или по месту жительства, а не от первичной медико-санитарной помощи.

Мы согласны с тем, что необходимо продолжить исследования и обсуждения в этой области в отношении развития болезней, диагностики и номенклатуры.

Мы благодарим докторов Бирнса и Эдвардса за их комментарии относительно нашей статьи 1 и, безусловно, согласны с тем, что диагноз стойкого бактериального бронхита / стойкой бактериальной эндобронхиальной инфекции может быть трудным.Однако без признания того, что это состояние существует, диагноз не может быть поставлен. В нашем предыдущем письме ( см. Стр. 921 ) мы подчеркиваем трудности в постановке правильного диагноза у ребенка с хроническим кашлем из-за ограниченного репертуара реакции легких при воспалении. 2 Неспособность идентифицировать детей с хронической эндобронхиальной инфекцией приводит к огромному бремени ненужной заболеваемости из-за болезни и из-за ненадлежащего лечения.В значительной степени это, вероятно, приводит к бронхоэктазу, хотя на это могут потребоваться десятилетия. Наш опыт показывает, что стойкая эндобронхиальная инфекция у детей излечима, независимо от внешнего вида КТ, при условии, что не существует серьезной постоянной основной проблемы, такой как муковисцидоз или тяжелый иммунодефицит. Бронхоэктазия — это не диагноз; скорее, это рентгенологическое обнаружение на одном конце спектра от нормального до незначительного утолщения перибронхиальной стенки и неоднородных неспецифических изменений.У нас есть серьезные опасения по поводу использования компьютерной томографии теми, кто не понимает естественной истории болезни. Мы наблюдали ряд пациентов, у которых при бронхоскопии было отмечено значительное количество секретов и сильный рост одного или двух организмов в жидкости лаважа, которые затем в значительной степени оставались без лечения, потому что компьютерная томография не показала бронхоэктазы.

В письме докторов Бирнса и Эдвардса подчеркивается проблема использования неспецифического термина, такого как «хронический бронхит».Вот почему мы и группа Анны Чанг 3 намеренно приняли термины «стойкий бактериальный бронхит / стойкая бактериальная эндобронхиальная инфекция», которые подчеркивают тот факт, что это стойкая эндобронхиальная бактериальная инфекция, которая сильно отличается от «хронического бронхита» взрослых, связанного с сигаретой. дым. Многие взрослые пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) страдают от рецидивирующей / стойкой бактериальной эндобронхиальной инфекции, вызванной теми же микроорганизмами, которые мы наблюдаем у детей, но это, как и у детей, вторичное явление, возникающее в результате нарушения слизистого клиренса.У этих пациентов есть две продолжающиеся патологии — одна (ХОБЛ), предрасполагающая к приобретению второй (стойкая эндобронхиальная бактериальная инфекция). Мы бы пошли дальше и предположили, что продолжающиеся симптомы и снижение функции легких у значительной части бывших курильщиков вызваны продолжающимся воспалением, вторичным по отношению к стойкой эндобронхиальной бактериальной инфекции.

Как отмечалось выше, мы считаем, что стойкая эндобронхиальная бактериальная инфекция не является первичным диагнозом, а представляет собой колонизацию, вторичную по отношению к нарушенному очищению дыхательных путей.Это может быть связано с муковисцидозом или иммунодефицитом, но, как правило, является вторичным по отношению к инсульту типа «наезд и бегство», например, значительная вирусная инфекция нижних дыхательных путей или — что гораздо реже в наши дни — коклюш. Другие причины нарушения клиренса, такие как закупорка слизью при астме, трахеомаляция или даже закупорка легочных сосудов при врожденном пороке сердца, могут позволить Haemophilus influenzae , в частности, колонизировать нижние дыхательные пути.

Наконец, мы хотели бы прояснить некоторые заблуждения в письме докторов Бирнса и Эдвардса.Мы не говорили, что бронхоэктазы часто проходят у людей с иммунодефицитом, но упомянули, что об этом сообщалось. Пациенты не принимали до шести курсов длительных антибиотиков для улучшения. Это было время, необходимое для излечения, а некоторые могут занять больше времени. Как отмечалось ранее, в подавляющем большинстве случаев кашель проходит в течение 10–14 дней после приема высоких доз антибиотиков, а отсутствие сильного ответа ставит диагноз под сомнение. Однако небольшое меньшинство действительно занимает больше времени и иногда не выздоравливает даже после 2 недель внутривенного введения антибиотиков, но впоследствии вылечивается распыленным колистином, который активен против Haemophilus .Наш подход основан на убеждении, что отсутствие кашля говорит об отсутствии активного воспаления и что в этих условиях дыхательные пути заживают сами. Когда типичный кашель возвращается, мы стремимся лечить его агрессивно и как можно раньше, пока состояние не исчезнет. Мы считаем, что основное внимание в исследованиях должно быть уделено тому, как выявить заболевание на ранней стадии, чтобы предотвратить необходимость в длительных и, в некоторых случаях, повторных курсах антибиотиков после того, как инфекция присутствует в течение нескольких месяцев или лет.

Артикулы

  1. Доннелли Д. , Кричлоу А., Эверард М. Л. Результаты лечения детей от стойкого бактериального бронхита. Thorax2007; 61: 80–4.

  2. Доннелли Д. , Кричлоу А., Эверард М. Л. Ответ авторов. Торакс2007; 62: 000.

  3. Марчант Дж. М. , Мастерс И. Б., Тейлор С. М., и др. Оценка и исходы у детей раннего возраста с хроническим кашлем. Chest 2006; 129: 1132–41.

Должен ли он быть на вашем радаре?

Кашель — одна из основных причин амбулаторных посещений педиатра, на которую ежегодно приходится около 30 миллионов посещений только в Соединенных Штатах. 1 Существует множество разновидностей кашля — в основном виноваты острые, хронические, бактериальные, вирусные и вирусные инфекции верхних дыхательных путей.

Один диагноз, который часто ассоциируется с кашлем у взрослых — как острый, так и хронический бронхит, — редко встречается в педиатрической популяции, по словам Джеффри С.Гербер, доктор медицинских наук. Гербер — лечащий врач в отделении инфекционных заболеваний и медицинский директор программы по защите от микробов в детской больнице Филадельфии в Пенсильвании. Дети очень восприимчивы к острым респираторным инфекциям в целом, но причина часто остается неустановленной, поскольку многие случаи разрешаются сами по себе. «Бронхит редко используется в качестве диагноза, и когда это так, рекомендация всегда заключалась в том, чтобы не применять антибиотики для здоровых детей», — сказал Гербер.

Позиция «никаких антибиотиков» может быть твердой в исследованиях, но борьба может быть сложной в амбулаторных условиях, поскольку родители продолжают беспокоиться о том, какие бактерии или вирус вызывают заболевание их ребенка. В условиях COVID-19 эти опасения могут обостриться.

Причина кашля

Инфекции верхних дыхательных путей являются основной причиной болезней, госпитализаций и смерти маленьких детей, и в этом виноваты многие вирусы. 2 Острый вирусный бронхит обычно лечится с поддерживающей терапией, поэтому тестирование может не проводиться, особенно в краткосрочных, легких или острых детских случаях.

В случаях бактериального бронхита — основной причины влажного кашля у детей — и американские, и европейские эксперты рекомендуют антибиотики. Чаще всего это 2-недельный курс амоксициллина-клавуланата, хотя недавно были исследованы положительные результаты 4-недельного курса. 3

Грибковые инфекции, приводящие к хроническому кашлю, — еще одна возможность, но это отдельное состояние, методы лечения которого все еще обсуждаются. 4

В мире, который все еще страдает от пандемии, могут возникнуть вопросы относительно того, как диагностируется кашель у детей, особенно учитывая, что COVID-19 продолжает циркулировать, а многие дети все еще не вакцинированы.

Оценка бронхита у детей

Хронический бронхит подозревают даже реже, чем острый бронхит у детей. Хронический тип обычно связан с таким поведением взрослых, как курение, но детям с длительным кашлем можно рассматривать этот диагноз. Результаты нового исследования распространенности хронического бронхита у молодых людей показывают, что общая распространенность составляет 5,5%.

Среди молодых людей, участвовавших в исследовании, которым был поставлен диагноз хронического бронхита, 37% были курильщиками; другие выявленные факторы риска включали следующие 5 :

  • Рецидивирующие респираторные инфекции
  • Воздействие загрязнения воздуха до 4 лет
  • Исключительное грудное вскармливание менее 4 месяцев

Обсуждение различий

Во время COVID -19, похоже, что любой кашель может вызвать страх перед этой инфекцией, и клиницисты могут стать слишком самоуверенными — или неуверенными — в своей способности точно диагностировать причину кашля.COVID-19 и бронхит имеют несколько общих симптомов, поэтому для окончательной диагностики требуется тщательная оценка, а также, возможно, некоторые визуальные исследования или лабораторные исследования.

Клиницистам трудно различить эти состояния, но родителям может быть еще труднее. Еще до начала пандемии COVID-19 количество обращений в отделения неотложной помощи по поводу кашля росло. 9 Существует мало данных для сравнения того, как мало детей лечили от кашля в период, когда бушевала COVID-19, но поскольку Соединенные Штаты приближаются к новому сезону простуды и гриппа, важно обсудить симптомы и планы с родителями, чтобы помочь им. различать такие заболевания, как грипп, бронхит и COVID-19.

А как насчет этой зимы?

Нет хорошего способа отследить, как большинство вирусов будет циркулировать в предстоящие месяцы, но Гербер предлагает рекомендации для врачей в преддверии холодного сезона после COVID-19, особенно когда речь идет об оценке респираторных инфекций.

«Мир после COVID-19, вероятно, будет несколько другим», — сказал Гербер. «Есть 2 темы, которые могут повлиять на опыт пациентов и врачей с респираторными вирусами. Во-первых, многие люди пришли к пониманию того, как большинство респираторных вирусов передаются от одного человека к другому.”

Эти знания могут помочь повлиять на меры предосторожности, которые люди принимают, когда сезонные вирусы, вызывающие такие заболевания, как бронхит, начинают циркулировать. По словам Гербера, люди также могут стать более рассудительными в том, как они взаимодействуют с другими, когда они болеют, и как они защищаются от болезни: «Я не говорю, что мы должны надевать маски при первом звуке кашля или в первый день после этого. зима; Я просто предполагаю, что это может случиться.

Во-вторых, по словам Гербера, из-за COVID-19 многое было известно о вирусах, и, надеюсь, эти знания из первых рук лучше поддержат то, что исследования предлагали в течение многих лет.

«Мы все только что прошли ускоренный курс изучения 1 важного различия между вирусами, вызывающими подавляющее большинство инфекций верхних дыхательных путей, и бактериями, вызывающими гораздо меньшее количество: антибиотики не действуют на вирусы. Надеюсь, так и будет », — говорит Гербер.

Ссылки

1. Каси А.Дж., Камерман-Крецмер Р.Дж. Кашель. Pediatr Rev. 2019; 40 (4): 157.167. DOI: 10.1542 / pir.2018-0116

2. Lei C, Yang L, Lou CT, et al. Вирусная этиология и эпидемиология педиатрических пациентов, госпитализированных с острыми респираторными инфекциями в Макао: ретроспективное исследование с 2014 по 2017 гг. BMC Infect Dis. 2021; 21 (1): 306. DOI: 10.1186 / s12879-021-05996-x

3. Оборки TJC, Goyal V, Marchant JM, et al. Продолжительность применения амоксициллина-клавуланата при затяжном бактериальном бронхите у детей (DACS): многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Респир Мед . 2021; S2213-2600 (21): 00104-1. DOI: 10.1016 / S2213-2600 (21) 00104-1

4. Озигит Л.П., Монтейро В., Рик Е.М., Сатчвелл Дж., Пэшли СН, Уордлоу А.Дж.. Грибковый бронхит — это отдельное клиническое заболевание, которое поддается лечению противогрибковыми препаратами. Хронический респир Дис . 2021: 18: 1479973120964448. DOI: 10.1177 / 1479973120964448

5. Ван Г., Халлберг Дж., Бергстрём ПУ и др. Оценка хронического бронхита и факторов риска у молодых людей: результаты BAMSE. Eur Respir J. 2021; 57 (3): 2002120. DOI: 10.1183 / 139

.02120-2020

6. Острый бронхит у детей. Стэнфордская детская больница. По состоянию на 29 июня 2021 г. https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=acute-bronchitis-in-children-90-P02930

7.Информация для педиатров. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Обновлено 30 декабря 2020 г. По состоянию на 29 июня 2021 г. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/pediatric-hcp.html

8. Грипп и дети младшего возраста. Центры по контролю и профилактике заболеваний. По состоянию на 29 июня 2021 г. https://www.cdc.gov/flu/highrisk/children.htm?web=1&wdLOR=c75CBFCF7-43B9-0447-BC79-BC14D4F2269D

9. Elmore JG, Wang PC, Kerr KF, и другие. Система за несколько месяцев до пандемии COVID-19: анализ временных рядов. J Med Internet Res . 2020; 22 (9). doi: 10.2196 / 21562

Облитерирующий бронхиолит у детей | Британский фонд легких

На этой странице представлена ​​информация о облитерирующем бронхиолите у детей.

На этой странице даны ответы на часто задаваемые вопросы, в том числе:


Что такое облитерирующий бронхиолит?

Облитерирующий бронхиолит (БО) — редкое заболевание, вызывающее воспаление дыхательных путей. Иногда его называют облитерирующим бронхиолитом (ОБ) .

Это не то же самое, что бронхиолит, часто встречающаяся у младенцев инфекция.

При облитерирующем бронхиолите происходит необратимое повреждение малых дыхательных трубок, вызванное воспалением и рубцеванием.

Бронхиолит : воспаление малых дыхательных трубок в легких (бронхиол).

Облитеранс : постоянное сужение


Что вызывает облитерирующий бронхиолит?

Облитерирующий бронхиолит возникает при поражении легких.

Наиболее распространенным типом облитерирующего бронхиолита у детей является постинфекционный облитерирующий бронхиолит . Это все еще очень редко.

Постинфекционный облитерирующий бронхиолит — это длительное повреждение малых дыхательных трубок после инфекции. Это может произойти после инфекции нижних дыхательных путей, чаще всего вызванной вирусом. Иногда инфекции, приводящие к БО, не вызваны вирусами или бактериями. Это так называемые атипичные инфекции.

Другие причины облитерирующего бронхиолита включают:

  • вдыхание химикатов, раздражающих легкие
  • Заболевания соединительной ткани
  • Травма при трансплантации легкого или костного мозга

Очень редко облитерирующий бронхиолит может быть побочным эффектом некоторых лекарств.


Кто в группе риска?

Облитерирующий бронхиолит у детей встречается редко. Мы не знаем точно, у скольких детей он развивается.

Дети чаще всего заболевают облитерирующим бронхиолитом, если они перенесли тяжелую инфекцию нижних дыхательных путей. Дети, перенесшие трансплантацию легкого или костного мозга, также подвержены более высокому риску.


Каковы симптомы облитерирующего бронхиолита у детей?

Если у вашего ребенка симптомы, которые не проходят после тяжелой инфекции нижних дыхательных путей, это может быть признаком облитерирующего бронхиолита.

Симптомы могут включать любую комбинацию:

  • кашель
  • учащенное, шумное дыхание и затрудненное дыхание
  • потребность в кислороде, которая не проходит после тяжелой инфекции грудной клетки.

Как диагностируется облитерирующий бронхиолит?

Врач спросит о симптомах и истории болезни вашего ребенка. Компьютерная томография с высоким разрешением сделает снимки легких вашего ребенка, когда он вдыхает и выдыхает.

Обычно это может сказать врачам то, что им нужно знать, и биопсия легкого не требуется.Иногда у детей может быть биопсия легкого для подтверждения диагноза. Хирург делает небольшой разрез на груди вашего ребенка и удаляет часть ткани из легкого под общим наркозом. Иногда это можно сделать с помощью хирургии замочной скважины.

Вашему ребенку могут быть назначены и другие тесты:

Дыхательный тест (тест на функцию легких у младенцев или младенческий PFT) можно использовать для проверки того, как работают легкие вашего ребенка.

Детям старшего возраста можно пройти функциональных проб легких .Дети в возрасте 6 лет обычно успешно справляются с этим, а некоторые могут делать это до 6 лет.

Вашему ребенку будет предложено сделать длинный, сильный и быстрый выдох в трубку. Это покажет врачам, есть ли закупорка дыхательных трубок (бронхиол). У детей с облитерирующим бронхиолитом тесты покажут значительную закупорку, которая не улучшается с помощью ингалятора с облегчением.

Они также могут пройти тест на объем легких . Тест предполагает сидение в коробке размером с телефонную будку.Вашему ребенку будет предложено сделать выдох через мундштук, а затем вдохнуть. Аппарат измеряет количество воздуха, которое могут удерживать легкие вашего ребенка.

Измерение уровня кислорода в крови вашего ребенка . Этот тест, называемый пульсоксиметрическим тестом, включает прикрепление небольшого светового датчика, как правило, к кончику пальца руки или ноги. Им это не больно.

Ваш ребенок может также сдать анализов крови , чтобы выяснить, вызвана ли его БО заболеванием соединительной ткани.


Как лечится?

На данный момент мы недостаточно знаем о облитерирующем бронхиолите и о том, какие методы лечения эффективны. Требуются дополнительные исследования.

Лекарства

Вашему ребенку могут дать лекарства , чтобы уменьшить воспаление в легких. Это может быть противовоспалительный препарат, например стероиды (подробнее о стероидах см. На веб-сайте NHS), или антибиотик, например азитромицин.

Кислород

Некоторым детям с облитерирующим бронхиолитом может потребоваться кислородная терапия.

Это означает, что ваш ребенок дышит воздухом, более богатым кислородом. В зависимости от возраста и роста вашего ребенка его вводят по-разному — через инкубатор, маску для лица или трубку в носу вашего ребенка (называемую назальной канюлей).

Если вашему ребенку нужен кислород регулярно, вам могут предложить кислород дома. Вы можете узнать больше о кислородной терапии.


Каковы перспективы ребенка с облитерирующим бронхиолитом?

Облитерирующий бронхиолит поражает всех по-разному, но это серьезное заболевание.

Некоторые дети, которым была необходима кислородная терапия, могут перестать получать кислород после лечения. Другим станет хуже, и они могут не выжить.

Даже те дети, которые лишились кислорода и выжили, будут иметь серьезные проблемы с дыханием.


Чем я могу помочь?

Родители могут сделать многое, чтобы помочь ребенку с облитерирующим бронхиолитом:

  • Не курите и не позволяйте другим курить рядом с вашим ребенком и постарайтесь не подвергать вашего ребенка сильному загрязнению воздуха .Для получения дополнительной информации посетите наши страницы о рисках для здоровья легких детей.
  • Убедитесь, что вашему ребенку сделаны последние прививки. и спросите своего врача о вакцинах от гриппа и пневмонии.
  • Следите за тем, чтобы ваш ребенок оставался активным и регулярно занимался физическими упражнениями. . Это поможет сохранить легкие в норме.
  • Убедитесь, что они придерживаются здорового питания и пьют достаточно воды. . На веб-сайте NHS есть полезная информация о кормлении вашего ребенка.
  • По возможности избегать заражения . Научите детей пользоваться одноразовой салфеткой и мыть руки после кашля и чихания, и убедитесь, что вы тоже. У нас есть дополнительная информация о том, что вы можете сделать, чтобы избежать заражения.

Дополнительная информация

Диагноз облитерирующий бронхиолит может вызывать беспокойство. Узнайте, где получить информацию и поддержку, если у вашего ребенка диагностировано заболевание легких.

Детская больница Джонса Хопкинса

Что такое бронхит?

Бронхит (произносится: brong-KYE-tis) — это воспаление слизистой оболочки бронхов, дыхательных путей, соединяющих трахею (дыхательное горло) с легкими.Эта нежная слизистая оболочка покрывает и защищает дыхательную систему (органы и ткани, участвующие в дыхании).

Когда человек болеет бронхитом, воздуху может быть труднее попадать в легкие и выходить из них, ткани раздражаются и выделяется больше слизи. Самый частый симптом бронхита — кашель.

Когда вы вдыхаете (вдыхаете), маленькие щетинистые волоски возле отверстий ваших ноздрей фильтруют пыль, пыльцу и другие частицы, переносимые по воздуху. Проскальзывающие кусочки прикрепляются к слизистой оболочке, которая имеет на поверхности крошечные, похожие на волосы структуры, называемые ресничками.Но иногда микробы проникают через реснички и другие защитные системы дыхательных путей и могут вызвать болезнь.

Бронхит бывает острым или хроническим. Острое заболевание возникает быстро и может вызывать серьезные симптомы, но длится недолго (не дольше нескольких недель). Острый бронхит чаще всего вызывается одним из ряда вирусов, которые могут инфицировать дыхательные пути и поражать бронхи. Заражение некоторыми бактериями также может вызвать острый бронхит.Большинство людей в какой-то момент жизни болеют острым бронхитом.

Хронический бронхит , с другой стороны, может протекать от легкой до тяжелой степени и длится дольше — от нескольких месяцев до лет. При хроническом бронхите бронхи продолжают воспаляться (красные и опухшие), раздражаться и со временем выделять чрезмерное количество слизи. Самая частая причина хронического бронхита — курение.

Люди с хроническим бронхитом более восприимчивы к бактериальным инфекциям дыхательных путей и легких, таким как пневмония.(У некоторых людей с хроническим бронхитом дыхательные пути постоянно заражаются бактериями.) Пневмония чаще встречается среди курильщиков и людей, подвергающихся воздействию пассивного курения.

Каковы признаки и симптомы?

Острый бронхит часто начинается с сухого раздражающего кашля, который возникает из-за воспаления слизистой оболочки бронхов. Другие симптомы могут включать:

  • Кашель с выделением густой белой, желтой или зеленоватой слизи
  • головная боль
  • в целом плохо себя чувствую
  • озноб
  • лихорадка (обычно легкая)
  • одышка
  • болезненность или чувство стеснения в груди
  • хрип (свистящий или шипящий звук при дыхании)

Хронический бронхит чаще всего встречается у курильщиков, хотя у людей, у которых были повторные эпизоды острого бронхита, иногда развивается хроническое заболевание.За исключением озноба и лихорадки, у человека с хроническим бронхитом есть хронический продуктивный кашель и большинство симптомов острого бронхита, такие как одышка и стеснение в груди, большую часть дней месяца, в течение месяцев или лет.

Человеку с хроническим бронхитом часто требуется больше времени, чем обычно, чтобы вылечиться от простуды и других распространенных респираторных заболеваний. Свистящее дыхание, одышка и кашель могут стать частью повседневной жизни. Дыхание может становиться все труднее.

У людей, страдающих астмой, приступы бронхита могут начаться внезапно и вызвать приступы стеснения в груди, затрудненного дыхания, хрипов и затрудненного выдоха (выдоха).При тяжелом приступе астматического бронхита дыхательные пути могут настолько сужаться и закупориваться, что дышать становится очень трудно.

Что вызывает бронхит?

Острый бронхит обычно вызывается вирусами и может возникать вместе или после простуды или другой респираторной инфекции. Микробы, такие как вирусы, могут передаваться от человека к человеку при кашле. Они также могут передаваться, если вы дотронетесь до рта, носа или глаз после контакта с респираторными жидкостями инфицированного человека.

Курение (даже непродолжительное время) и нахождение в окружении табачного дыма, химических паров и других загрязнителей воздуха в течение длительного времени подвергают человека риску развития хронического бронхита.

Некоторые люди, у которых, кажется, были повторяющиеся приступы бронхита — с кашлем, хрипом и одышкой — на самом деле могли болеть астмой.

Чем занимаются врачи?

Если врач подозревает, что у вас бронхит, он или она осмотрит вас и послушает вашу грудь с помощью стетоскопа на предмет признаков хрипов и заложенности.

В дополнение к этому физическому осмотру врач спросит вас о любых проблемах и симптомах, которые у вас есть, о вашем прошлом здоровье, здоровье вашей семьи, о любых лекарствах, которые вы принимаете, о любых аллергиях, которые у вас могут быть, и о других вопросах (в том числе о том, курите ли вы ). Это называется историей болезни . Ваш врач может назначить рентген грудной клетки, чтобы исключить такое состояние, как пневмония, и иногда может назначить тест на дыхание (называемый спирометрией), чтобы исключить астму.

Поскольку острый бронхит чаще всего вызывается вирусом, врач может не назначать антибиотик (антибиотики действуют только против бактерий, а не вирусов).

Врач порекомендует вам пить много жидкости, много отдыхать и может порекомендовать безрецептурные или рецептурные лекарства от кашля, чтобы облегчить симптомы по мере выздоровления.

В некоторых случаях врач может прописать бронходилататор (произносится: brong-ko-DY-Lay-ter) или другое лекарство, обычно используемое для лечения астмы. Эти лекарства часто вводятся через ингаляторы или небулайзеры и помогают расслабить и открыть бронхи и очистить слизь, чтобы легче дышать.

Если у вас хронический бронхит, цель состоит в том, чтобы уменьшить воздействие всего, что раздражает ваши бронхи. Для курильщиков это означает бросить курить!

Если у вас бронхит, и вы не курите, постарайтесь избегать пассивного курения.

Курение и бронхит

Табачный дым является причиной более 80% всех случаев хронического бронхита. Людям, которые курят, также намного труднее выздоравливать от острого бронхита и других респираторных инфекций.

Курение вызывает разное повреждение легких. Например, он может вызвать временный паралич ресничек и со временем полностью убить ресничные клетки слизистой оболочки дыхательных путей. В конце концов, слизистая оболочка дыхательных путей перестает выводить из легких связанный с курением мусор, раздражители и лишнюю слизь. Когда это происходит, легкие курильщика становятся еще более уязвимыми для инфекции.

Со временем вредные вещества в табачном дыме необратимо повреждают дыхательные пути, повышая риск эмфиземы, рака и других серьезных заболеваний легких.Курение также заставляет слизистые железы увеличиваться в размерах и выделять больше слизи. Наряду с токсичными частицами и химическими веществами в дыме это вызывает у курильщика хронический кашель.

Профилактика

Как лучше всего избежать бронхита? Мытье рук может помочь предотвратить распространение многих микробов, вызывающих это заболевание, особенно в сезон простуды и гриппа.

Если вы не курите, никогда не начинайте курить — а если вы курите, попробуйте бросить или сократить.Старайтесь избегать курения, потому что даже пассивное курение может сделать вас более восприимчивым к вирусным инфекциям и увеличить заложенность дыхательных путей. Кроме того, не забывайте много отдыхать и правильно питаться, чтобы ваше тело могло бороться с любыми болезнями, с которыми вы контактируете.

Бронхиолит: что нужно знать родителям младенцев

Следуйте за мной в Twitter @drClaire

Начинается с насморка и легкого кашля — и младенцы быстро становятся несчастными.

Бронхиолит — очень распространенное заболевание у младенцев осенью, зимой и ранней весной. В основном он поражает детей в возрасте до двух лет, но чаще всего встречается у детей в возрасте от трех до шести месяцев. В то время как большинство детей, у которых это заболевание, чувствуют себя хорошо, некоторые могут сильно заболеть. Поэтому важно, чтобы родители младенцев знали, что такое бронхиолит, на что обращать внимание и что делать.

В конечном счете, бронхиолит — это просто действительно сильная простуда. Есть несколько разных вирусов, которые могут его вызвать.Наиболее распространенным из них является респираторно-синцитиальный вирус или RSV. В отличие от большинства простуд, которые остаются в верхних отделах дыхательных путей (нос и горло), бронхиолит проникает в легкие. Он поражает небольшие дыхательные пути, называемые бронхиолами (отсюда и название бронхиолит), и может вызывать их раздражение и опухание. Когда это происходит, это может привести к хрипу и затрудненному дыханию.

Для большинства младенцев это просто сильный кашель, который длится около недели, а затем проходит.Но некоторые дети могут серьезно заболеть из-за отека дыхательных путей, истощения от кашля или таких осложнений, как пневмония или обезвоживание. Вот почему родителям необходимо внимательно следить за любым из следующих событий и в случае их возникновения вызывать врача:

  • лихорадка 102 ° F или выше (или лихорадка 100,4 ° F или более у ребенка в возрасте до трех месяцев) или низкая температура, которая длится более двух-трех дней
  • быстрое или сильное дыхание (следите за втягиванием мышц грудной клетки)
  • Кряхтение или раздувание ноздрей при дыхании
  • Бледная или голубоватая кожа (или голубоватые губы)
  • отказ или неспособность пить (или употребление гораздо меньше, чем обычно)
  • Без мокрых подгузников в течение шести и более часов
  • Сонливость или раздражительность, более выраженные, чем обычно.

Лечение бронхиолита — это то, что мы называем «поддерживающим», то есть лечим симптомы. Нет хорошего лекарства для лечения самого вируса. Вот что может пригодиться:

  • давать много жидкости (можно грудное молоко или смесь)
  • работает увлажнитель холодного тумана
  • с помощью шприца с грушей, чтобы прочистить нос (лучше, если вы сначала воспользуетесь физиологическими каплями для носа)
  • , когда ваш ребенок бодрствует и находится под присмотром, может быть полезно держать его голову приподнятой; никогда не используйте подушку, но вы можете взять детское одеяло и положить его под изголовье матраса детской кроватки (не кладите одеяло в кроватку)
  • сидит в душной ванной, чтобы выпустить выделения.

Иногда симптомы могут сохраняться неделями. Если ваш ребенок болеет более недели, на всякий случай стоит посоветоваться с врачом. Некоторые дети заболевают астмой, хотя неясно, является ли причиной астмы бронхиолит, или же детям, склонным к астме, тяжелее переносится бронхиолит.

Некоторым детям из группы очень высокого риска, например, с легочными или сердечными заболеваниями или проблемами с иммунной системой, мы делаем ежемесячные прививки, чтобы предотвратить инфекцию RSV.Проконсультируйтесь с врачом, если у вашего ребенка есть одна из этих проблем. Для большинства младенцев лучшая профилактика — самая простая: все время мыть руки и делать все возможное, чтобы держаться подальше от больных.

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайты Национальной медицинской библиотеки и Центров по контролю и профилактике заболеваний.

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.
Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей.На этом сайте нет контента, независимо от даты,
никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Комментарии к записи закрыты.

Обследование ребенка с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Ребенок с рецидивирующими инфекциями органов дыхания ставит перед клиницистом сложную диагностическую задачу. Есть ли у ребенка легко управляемая причина своих симптомов, например, рецидивирующие респираторные вирусные инфекции или астма, или есть доказательства более серьезной патологии, такой как бронхоэктазы? Таким образом проявляется множество различных заболеваний, включая муковисцидоз, ряд синдромов иммунодефицита и врожденные аномалии дыхательных путей.У некоторых пораженных детей поражение легких следует за одной тяжелой пневмонией, у других — в результате вдыхания пищи или инородного тела.

Оценка этих детей требовательна: она требует пристального внимания к анамнезу и обследованию, а в отдельных случаях — обширных исследований. Ранняя и точная диагностика важна для обеспечения оптимального лечения и сведения к минимуму риска прогрессирующего или необратимого повреждения легких.

Цель этой главы — изучить причины рецидивирующих инфекций дыхательных путей и описать, как следует оценивать и исследовать эту сложную группу детей.

Рецидивирующие инфекции грудной клетки — частая причина, по которой дети обращаются к терапевту (GP) или педиатру. Рецидивирующий или постоянный кашель может быть единственным симптомом, но часто в анамнезе также имеются хрипы, одышка, выделение мокроты или общее плохое самочувствие. Эти особенности могут проявляться рядом расстройств (Таблица 1). Многие из этих детей просто болеют повторяющимися вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, которые являются нормальным явлением в взрослении. В других случаях симптомы являются первыми проявлениями астмы.Но у значительного меньшинства в анамнезе есть стойкие или повторяющиеся эпизоды пневмонии или хронического выделения мокроты, указывающие на более серьезную патологию.

Таблица 1.

Причины рецидивирующего или стойкого кашля

905 905 905 905 Гастроэзофагеальный рефлюкс

Легкое

легкость
Астма Очень часто
Рецидивирующие «нормальные» инфекции Очень часто
Длительная инфекция ( например, V pertasma, mycoplasma. Обычный
Курение сигарет (пассивное / активное) Обычное
Привычный или психогенный кашель Обычный
Идиопатический 6666
Идиопатический 6666 Нечасто
Некоординированное глотание Нечасто
Интрабронхиальное инородное тело Нечасто
Все необычные
Муковисцидоз
Постинфекционный ( e.г . аденовирус, коклюш)
Туберкулез
Нарушения ресничек
Иммунодефицит
.г . pertussis, микоплазма, RSV) Неисправный

Астма Очень часто
Рецидивирующие «нормальные» инфекции Очень часто

Обычное
Курение сигарет (пассивное / активное) Обычное
Привычный или психогенный кашель Обычный
Идиопатический
Гастроэзофагеальный рефлюкс Нечасто
Некоординированное глотание Нечасто
Внутрилегочные опухоли 905 905 905 905 905 905 Редкие или инородные тела 905 Гнойное заболевание легких Все нечасто
Муковисцидоз
Постинфекционный ( e.г . аденовирус, коклюш)
Туберкулез
Нарушения ресничек
Иммунодефицит

Таблица 1.

Причины повторяющегося или стойкого кашля

905 ’64 Рецидивирующие инфекции Длительная инфекция ( у.е.г . pertussis, микоплазма, RSV) Неисправный

Астма Очень часто Очень часто

Обычное
Курение сигарет (пассивное / активное) Обычное
Привычный или психогенный кашель Обычный
Идиопатический
Гастроэзофагеальный рефлюкс Нечасто
Некоординированное глотание Нечасто
Внутрилегочные опухоли 905 905 905 905 905 905 Редкие или инородные тела 905 Гнойное заболевание легких Все нечасто
Муковисцидоз
Постинфекционный ( e.г . аденовирус, коклюш)
Туберкулез
Нарушения ресничек
Иммунодефицит
.г . pertussis, микоплазма, RSV) Неисправный

Астма Очень часто
Рецидивирующие «нормальные» инфекции Очень часто

Обычное
Курение сигарет (пассивное / активное) Обычное
Привычный или психогенный кашель Обычный
Идиопатический
Гастроэзофагеальный рефлюкс Нечасто
Некоординированное глотание Нечасто
Внутрилегочные опухоли 905 905 905 905 905 905 Редкие или инородные тела 905 Гнойное заболевание легких Все нечасто
Муковисцидоз
Постинфекционный ( e.г . аденовирус, коклюш)
Туберкулез
Нарушение ресничек
Иммунодефицит

Задача врача состоит в том, чтобы отличить ребенка с самоограничивающимися или незначительными проблемами от ребенка с серьезным, возможно, прогрессирующим заболеванием легких.Для этого необходимо оценить степень тяжести и диагностировать причину появления симптомов. Это во многом зависит от сбора подробного анамнеза, обнаружения каких-либо аномальных физических признаков и, в отдельных случаях, от проведения соответствующих исследований. Должен быть высокий индекс подозрений на необычные нарушения, такие как иммунодефицит, цилиарные аномалии или врожденные аномалии дыхательных путей. Моя цель — описать, как следует оценивать этих детей.

Заболеваемость респираторными инфекциями у детей

Острые респираторные инфекции — самые распространенные детские болезни.В Великобритании на их долю приходится треть всех консультаций между терапевтами и детьми и 8–18% госпитализаций в неотложную помощь 1 , 2 . В большинстве случаев поражаются только верхние дыхательные пути, но в 10–30% поражаются и нижние дыхательные пути. У детей обычно бывает 6–10 инфекций верхних дыхательных путей (ИВДП) в год 3 , 4 . Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 12 месяцев, с повышением, когда ребенок впервые встречается с большим количеством детей в детском саду или школе.

Большинство респираторных инфекций протекают легко, проходят самостоятельно и вызываются вирусами. Наиболее распространенными вирусными патогенами являются риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус (RSV), грипп и парагрипп, а также аденовирусы. Streptococcus pneumoniae (пневмококк) и другие стрептококки, Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae и Moraxella catarrhalis , наиболее распространенные невирусные инфекции являются невирусными возбудителями .Коинфекция более чем одним типом бактерий или вирусов присутствует в 8–30% случаев пневмонии 3 , 5 . Во многих случаях патоген не может быть идентифицирован.

Заболеваемость инфекциями нижних дыхательных путей (ИДПТ), такими как пневмония, бронхиолит и бронхит, оценивалась в проспективных исследованиях 5 , 6 . Райт показал совокупную заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей в 33% на первом году жизни в когорте новорожденных из 1179 младенцев в Тусоне 7 .RSV был наиболее частым из 12 выявленных патогенов, и на острый бронхиолит приходилось 60% эпизодов. Мерфи в 11-летнем исследовании на уровне сообщества показал пик заболеваемости ИДПТ в конце первого года жизни: четверть этих ИДП были пневмонией 8 . В большом финском исследовании 9 Йокинен обнаружил, что частота случаев пневмонии, подтвержденной рентгенологически, составляет 36 на 1000 детей в год в возрасте до 5 лет и 16 на 1000 детей в год у детей в возрасте 5–14 лет. Общая частота госпитализаций по поводу пневмонии составляла 4/1000 детей в год в возрасте от 1 месяца до 15 лет, но в 5 раз выше у детей в возрасте до 2 лет 10 .В исследованиях на уровне сообщества не сообщалось о заболеваемости рецидивирующей пневмонией, но у 10% из более чем 2900 детей, поступивших в Больницу для больных детей Торонто с пневмонией, было два или более эпизода 11 .

Факторы, влияющие на частоту инфекций нижних дыхательных путей

При оценке детей с повторными инфекциями органов дыхания важно распознавать факторы, влияющие на частоту этих инфекций у детей (таблица 2) 3 .

Таблица 2.

Факторы риска инфекций нижних дыхательных путей у детей

Большая семья, скученность

Возраст
Мужской пол
Недоношенность
Родительское курение
Большая семья

Иммунодефицит

905 Иммунодефицит

Возраст
Мужской пол
Недоношенность
Врожденное курение

Таблица 2.

Факторы риска инфекций нижних дыхательных путей у детей

Возраст
Мужской пол
Недоношенность
Курение родителей
Врожденное количество детей
Иммунодефицит
Возраст
Мужской пол
Недоношенность
Родительское курение
Врожденное курение
Физическая и физиологическая защита
Фильтрация частиц в дыхательных путях
Кашель
Чиханье 905 905 905 65 66 65 65 65 65 65 66 505 905 905 905
Слизь в дыхательных путях
Реснички дыхательных путей
Движение альвеолярной жидкости
Клеточные защитные )
Легочные макрофаги
Нейтрофилы
Секреторная защита
Иммуноглобулины G, A 905

Коллектины
α 1 –Антитрипсин и α 2 -макроглобулин
Лизоцим

5

Lysozyme
Lysozyme
Lysozyme
α и β Дефенсины
Интерферон

565 L

-L

-L-

8

-L

5

0 905 0565

  • anitry 1–1 d α 2 -макроглобулин
  • 905 905 905 905 905 905 905 905 Deffer

    E
    Физическая и физиологическая защита
    Фильтрация частиц в дыхательных путях
    Бронхоспазм
    Мукоцилиарный клиренс
    Слизь в дыхательных путях
    Движение альвеолярной жидкости
    Клеточная защита
    Лимфоциты (Т- и В-клетки)
    Легочные макрофаги

    Иммуноглобулины G, A, M и E
    Коллектины
    α 1 –Антитрипсин
    Лактоферрин
    Комплемент
    α и β Дефенсины
    Интерферон
    Интерферон
    Фильтрация частиц в дыхательных путях
    Кашель
    Чихание
    Бронхоконстрикция

    905 905 905 905 905 905 905 Слизистые пути 905

    Реснички дыхательных путей
    Движение альвеолярной жидкости
    Клеточная защита
    Лимфоциты (Т- и В-клетки)

    Макрофагальные клетки

    Нейтрофилы
    Секреторные защиты
    Иммуноглобулины G, A, M и E
    Коллектины
    Лизоцим
    Лактоферрин
    Комплемент
    Комплемент 9065
    Физическая и физиологическая защита
    Фильтрация частиц в дыхательных путях
    Кашель
    Чихание
    905

    Слизь в дыхательных путях
    Реснички дыхательных путей
    Движение альвеолярной жидкости
    Клеточная защита
    Лимфоциты (Т- и В-клетки)
    Легочные макрофаги
    Нейтрофилы,
    Секреторные иммунные защиты

    Коллектины
    α 1 –антитрипсин и α 2 -макроглобулин
    α- и β-дефенсины
    Интерферон

    Возраст ребенка влияет на тип и частоту всех респираторных инфекций.Нормальное снижение заболеваемости ИДП с возрастом отражает характер контакта с инфекцией и развитие иммунитета ребенка. Некоторые инфекции возникают только у детей определенного возраста. Например, острый бронхиолит встречается почти исключительно у младенцев в возрасте от 1 до 8 месяцев, хотя у многих пораженных детей в течение нескольких месяцев или лет после этого наблюдается периодический кашель, хрипы и одышка. Возраст также влияет на тяжесть заболевания, и две трети детских смертей от респираторных инфекций приходится на младенчество 3 .Инфекции нижних дыхательных путей чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, по неизвестным причинам.

    Младенцы, рожденные недоношенными, и особенно те, у которых после вентиляции легких развивается бронхолегочная дисплазия (хроническое заболевание легких у недоношенных), в раннем детстве часто требуется госпитализация по поводу респираторных инфекций. Смертность от инфекции у этих младенцев выше, чем у доношенных.

    Иммунопротекторный эффект грудного вскармливания против респираторных инфекций наиболее важен в неиндустриальных странах, но также очевиден в промышленно развитых странах. 12 .

    Курение родителей увеличивает риск всех респираторных заболеваний и симптомов, особенно инфекций нижних дыхательных путей, у детей 13 , 14 . Эффект сильнее у младенцев, чем у детей старшего возраста, больше связан с курением матери, чем отцов, и зависит от дозы. Как курение матери во время беременности, так и постнатальное пассивное воздействие предрасполагают детей курильщиков к рецидивирующим респираторным инфекциям и симптомам 14 .

    Контакт с другими детьми влияет на количество инфекций, которые развиваются у детей.Младенцы, имеющие старших братьев и сестер или живущие в переполненных домах, чаще болеют респираторными инфекциями. Когда дети впервые посещают школу или детский сад, количество зараженных ими инфекций возрастает.

    Дети с врожденными пороками дыхательных путей, такими как трахео-пищеводный свищ или секвестрация, и дети с врожденным пороком сердца подвергаются повышенному риску рецидивирующей респираторной инфекции. Особенно уязвимы дети с неврологическими недостатками. Рецидивирующие или постоянные инфекции грудной клетки являются частым признаком муковисцидоза, самой частой причины бронхоэктазов у ​​детей.Инфекции у всех этих групп детей не только более распространены, но и более серьезны, чем у обычных детей, с повышенным риском дыхательной недостаточности и смерти.

    У некоторых детей с рецидивирующими или стойкими инфекциями грудной клетки имеется дефект сложной системы защитных механизмов, которые обычно защищают легкие от враждебной микробиологической среды. К ним относятся физическая защита, такая как кашель и мукоцилиарный клиренс, защита циркулирующих и резидентных клеток, а также ряд гуморальных или секреторных механизмов (Таблица 3).В совокупности их функция заключается в предотвращении проникновения или удалении инородного материала из легких. Подробные отчеты об организации и свойствах этой защиты приведены в других разделах этого выпуска и в обзорных статьях 15 –18 .

    Дифференциальная диагностика рецидивирующих инфекций органов дыхания

    Большинство детей, направленных с рецидивирующими респираторными инфекциями, обладают нормальной иммунной и другой респираторной защитой. Они просто находятся на одном из концов нормального распространения острых респираторных инфекций, часто из-за своего возраста или окружающей среды.Рубин 19 охарактеризовал этих детей как «нормальных, но невезучих». Характерно, что они растут и развиваются нормально, осмотр и рентген грудной клетки в норме между эпизодами, в семейном анамнезе тяжелых инфекций и серьезных внелегочных инфекций нет. Все, что требуется, — это уверенность.

    Астма

    Несмотря на недавние достижения в области оказания медицинской помощи, у многих детей, направленных с «рецидивирующими инфекциями грудной клетки» или «постоянным кашлем», будет обнаружена недиагностированная астма.Более пристальное внимание к анамнезу показывает, что у большинства, но не у всех, есть повторяющиеся эпизоды кашля, хрипов и одышки, часто с характерными триггерами ИВДП, физическими упражнениями, холодным воздухом, эмоциональным расстройством или контактом с домашними животными и другими аэроаллергенами. Часто в личном или семейном анамнезе имеются другие атопические состояния, такие как экзема или аллергический ринит. Возможно, они отреагировали на бронходилататоры или противовоспалительную терапию. Во время консультации обследование часто является нормальным, но спирометрия может указывать на сужение дыхательных путей и чувствительность к бронходилататорам.Не существует согласованного клинического определения или патогномонического теста для детской астмы, и постановка диагноза может быть затруднена, особенно у детей в возрасте до 3 лет 20 . Более того, у некоторых детей астма сосуществует с другим заболеванием, таким как дефицит специфических антител. Признаки, которые позволяют предположить альтернативный или дополнительный диагноз, включают асимметричные или очаговые признаки грудной клетки, удары пальцами, неспособность к развитию или признаки системного заболевания. Кашель с гнойной мокротой не является признаком астмы.

    Постинфекционный кашель

    Некоторые родители четко описывают кашель, который впервые появился на фоне острой инфекции и с тех пор сохраняется в течение нескольких недель или месяцев. Это обычное явление после заражения Bordetella pertussis (коклюш) и M. pneumoniae 3 . У этих патогенов кашель, который может быть приступообразным, может давать прозрачную или белую слизь. Это результат гиперреактивности бронхов и нарушения мукоцилиарного клиренса, которые следуют за воспалением, возникающим при этих инфекциях.Кашель обычно проходит в течение 2–6 месяцев. Эпизоды хрипов, кашля и одышки, которые могут повторяться в течение месяцев или лет, часто встречаются у младенцев, поступивших в больницу с бронхиолитом, вызванным RSV 21 , 22 . Патофизиология этого «постбронхиолитного синдрома» сложна и включает нарушения как иммунной функции, так и роста дыхательных путей.

    Вдыхаемое инородное тело

    Возможность вдыхания инородного тела следует учитывать у любого ребенка раннего возраста, у которого развивается стойкий продуктивный кашель, особенно если оно резко началось после приступа удушья.Некоторые внутрибронхиальные инородные тела, особенно арахис, вызывают тяжелое воспаление слизистой оболочки бронхов, которое быстро приводит к обструкции дыхательных путей и дистальной инфекции. Даже после того, как был поставлен диагноз инородного тела и оно было удалено бронхоскопическим путем, может наблюдаться стойкое локализованное повреждение дыхательных путей, нарушение функции легких и постоянный кашель 23 .

    Хроническая гнойная болезнь легких

    У меньшинства детей с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей основным симптомом является постоянный или повторяющийся рыхлый кашель с выделением желтой или зеленой мокроты.Это указывает на хроническое гнойное заболевание легких (Таблица 1) и, возможно, бронхоэктаз, который определяется как цилиндрическая или саккулярная дилатация субсегментарных бронхов. Частота возникновения этих состояний неизвестна 24 . У некоторых детей с хроническим гнойным заболеванием легких наблюдается рецидивирующая или стойкая пневмония: хотя у любого нормального ребенка может быть один эпизод пневмонии, рецидивирующие или плохо разрешающиеся эпизоды часто указывают на лежащую в основе аномалию.

    У некоторых из этих детей также будут рецидивирующие инфекции ушей или носовых пазух.Хрипы и боли в груди присутствуют более чем у пятой части детей с бронхоэктазами 24 . Поскольку дифференциальный диагноз включает несколько наследственных состояний (например, муковисцидоз, цилиарную дискинезию и некоторые иммунодефициты), важно собрать подробный семейный анамнез тяжелых или рецидивирующих респираторных или системных инфекций в детстве. Поскольку некоторые острые инфекции, такие как аденовирусная пневмония, могут привести к бронхоэктазу, очень важно получить подробную историю первого эпизода симптомов.Следует выяснить наличие в анамнезе затрудненного глотания, удушья при приеме пищи или гастроэзофагеального рефлюкса, так как периодическая аспирация корма является важной причиной рецидивирующей пневмонии 11 и хронического гнойного заболевания легких, особенно у детей с проблемами развития нервной системы 25 , 26 . Острое появление симптомов после приступа удушья с большой вероятностью указывает на вдыхание инородного тела у маленьких детей.

    Клиническое обследование может выявить важные признаки, такие как хрипы, хрипы, гиперинфляция, удары пальцами по пальцам, гепатоспленомегалия, заболевания носа, поражения кожи и нарушение нормального развития.На простом рентгеновском снимке грудной клетки могут быть выявлены как очаговые, так и широко распространенные изменения, такие как ателектаз, гиперинфляция, уплотнение или патологические паттерны дыхательных путей. Чаще всего поражаются левая нижняя, язычная и правая средняя доли 24 .

    Муковисцидоз

    Муковисцидоз — самая частая причина хронического гнойного заболевания легких у детей, поражая одного из 2500 новорожденных у европейцев. У большинства пораженных детей в раннем детстве рецидивирующие инфекции грудной клетки, и более 90% также страдают мальабсорбцией и нарушением нормального развития из-за недостаточности поджелудочной железы.Около 10–20% имеют непроходимость кишечника у новорожденных из-за непроходимости мекония. Другим диагноз ставится на основании семейного анамнеза этого аутосомно-рецессивного состояния или в результате неонатального скрининга.

    Вязкая слизь в мелких дыхательных путях предрасполагает к хронической инфекции, первоначально вызванной Staphylococcus aureus или H.influenzae , но позже Pseudomonas aeruginosa (см. В другом месте в этом выпуске). Инфекция и воспалительная реакция на нее приводят к прогрессирующему повреждению бронхиальной стенки, бронхоэктазу, кистозным поражениям и, в конечном итоге, к фиброзу легких.Муковисцидоз всегда следует рассматривать на ранней стадии дифференциальной диагностики рецидивирующих инфекций органов дыхания.

    Бронхоэктазы после острой пневмонии

    В прошлом многие случаи детских бронхоэктазов возникали после острых инфекций нижних дыхательных путей, вызванных коклюшем, корью или туберкулезом. Это сейчас редкость. Практически все дети с нормальной иммунной функцией полностью выздоравливают от пневмонии или бронхиолита, даже если острый приступ был тяжелым.Однако из этого правила есть важные исключения. Аденовирусы серотипов 3, 4, 7 и 21 могут вызывать тяжелый бронхиолит, пневмонию и смерть 27 , 28 . До 40–70% выживших остаются с необратимым повреждением дыхательных путей (облитерирующий бронхиолит) с сегментарным или долевым ателектазом, участками гиперинфляции и нарушением функции легких 29 . У четверти детей с облитерирующим бронхиолитом впоследствии развиваются бронхоэктазы 30 . Как правило, у этих детей остаются постоянные хрипы (которые плохо поддаются лечению бронходилататорами), постоянный кашель (который вначале сухой, но затем становится продуктивным с гнойной мокротой) и характерные рентгенологические изменения облитерирующего бронхиолита.После этих инфекций также был описан синдром Свайера-Джеймса или Маклоеда, при котором имеется небольшая гиперлюцентная доля с нарушением перфузии и вентиляции. Подобные повреждения могут возникнуть после тяжелой микоплазменной пневмонии. Совместное инфицирование аденовирусом и M. pneumoniae особенно разрушительно.

    Хотя большинство детей полностью выздоравливают от бактериальной пневмонии, у некоторых наблюдается медленное или неполное выздоровление с сохраняющимися локализованными клиническими признаками и ателектазом или воспалением на рентгенограмме грудной клетки.Это может быть связано с закупоркой бронха пробкой слизистой оболочки или локализованным повреждением бронха и прилегающей паренхимы легкого, но в некоторых случаях это отражает лежащую в основе аномалию анатомии легких или защитных механизмов или вдыхаемое инородное тело. Кашель продолжается и может выделяться мокрота: могут быть обострения с повышением температуры тела. Эти дети нуждаются в детальном обследовании.

    Нарушения иммунодефицита

    Дыхательные пути — это система органов, наиболее часто вызывающая иммунодефицитные расстройства.Часто между появлением симптомов и постановкой диагноза проходит несколько лет: эта задержка увеличивает риск возникновения бронхоэктазов и необратимого повреждения легких до того, как будет проведено соответствующее лечение. 31 .

    Иммунный дефект следует рассматривать у любого ребенка с респираторными инфекциями, которые являются необычно тяжелыми, рецидивирующими, не поддающимися традиционному лечению или нетипичными. Общие сопутствующие признаки включают нарушение роста, которое часто является вторичным по отношению к желудочно-кишечному заболеванию, тяжелое атопическое заболевание, такое как экзема, и иногда аутоиммунное заболевание 4 , 31 , 32 .У некоторых детей с определенными синдромами, такими как синдромы ДиДжорджи и Дауна, наблюдаются нарушения иммунитета, а также сердечные, лицевые и другие аномалии. Поскольку многие иммунодефициты передаются по наследству, следует выяснить семейный анамнез тяжелой инфекции, ранней смерти или кровного родства. Помимо респираторных инфекций, могут возникать тяжелые инфекции кожи, желудочно-кишечного тракта и мягких тканей, а также лимфаденопатия. Клиническое обследование у детей с иммунодефицитом часто дает отклонения от нормы.

    Иммунодефициты делятся на первичные (врожденные) или вторичные (приобретенные). В прошлом вторичные иммунодефициты чаще всего были результатом таких заболеваний, как злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия, корь или недоедание, но во многих странах ВИЧ-инфекция в настоящее время является наиболее частой причиной приобретенного иммунодефицита.

    Выявлено более 80 различных первичных иммунодефицитов. Их можно классифицировать на основе того, какая из четырех частей «иммунного оркестра» (антитела, Т-лимфоциты, фагоциты или система комплемента) задействована, но расстройства, при которых есть отклонения более чем в одной части, являются общими.Например, при тяжелых комбинированных иммунодефицитах (ТКИД), ​​которые являются наиболее тяжелыми нарушениями, наблюдаются дефекты как функции, опосредованной клетками (Т-лимфоциты), так и функции антител (В-лимфоциты). Дефекты гуморального (антителого) иммунитета составляют 50% первичных иммунодефицитов, комбинированные гуморальные и клеточные дефициты составляют 20–30% случаев, дефекты фагоцитов — приблизительно 18% и дефекты комплемента — менее 2% 31 .

    Как и следовало ожидать, чем младше ребенок при первом появлении инфекции, тем более серьезным может быть иммунный дефект.Большинство дефектов клеточного иммунитета наблюдается в течение первых 6 месяцев жизни, часто с триадой пневмонии, трудноизлечимой диареи и кожно-слизистого кандидоза 31 . Дефицит антител, такой как X-связанная агамма-глобулинемия (XLA), часто вызывает рецидивирующие респираторные инфекции в возрасте от 4 месяцев — когда уровни материнского IgG упали — до 2 лет, но часто наблюдается задержка на 2–2 года. За 5 лет до постановки диагноза 31 . На этой стадии также могут присутствовать фагоциты и редкие дефекты комплемента.Общий вариабельный иммунодефицит, гетерогенная группа заболеваний с гипогаммаглобулинемией и нарушением продукции антител, обычно проявляется в возрасте старше 5 лет, часто во втором или третьем десятилетии жизни.

    В таблице 4 перечислены основные категории иммунодефицитов и приведены некоторые примеры нарушений в каждой категории, которые могут проявляться тяжелыми, рецидивирующими, стойкими или необычными инфекциями грудной клетки. Поскольку природа иммунного дефекта определяет восприимчивость к определенным микроорганизмам, идентификация патогена не только важна для принятия решения о том, какое лечение подходит, но также может указывать на то, какая часть иммунной системы является дефектной.Например, идентификация Pneumocystis carinii и вируса цитомегала (CMV) в жидкости бронхиального лаважа ребенка с интерстициальной пневмонией может указывать на дефект функции Т-лимфоцитов, в то время как рецидивирующая кавитирующая стафилококковая пневмония, резистентная к соответствующим антибиотикам, предполагает наличие нейтрофилов. дефект, например, хроническая гранулематозная болезнь.

    Таблица 4.

    Классификация первичных иммунодефицитов

    0, Mmunlo65, Mmunlo65, Mmunlo65,

    E)

    (SCID

    )

    .pneumoniae, H. influenzae

    Иммунодефицит и примеры
    .
    . Основные патогены этой группы
    .
    Расследования
    .
    ДЕФИЦИТ АНТИТЕЛ (B-КЛЕТОК)
    Х-сцепленная агаммаглобулинемия (XLA)
    IgA, дефицит подкласса IgG Strep.pneumoniae Подклассы IgG
    Специфический дефицит антител Giardia lamblia Специфические антитела
    Общий вариабельный иммунодефицит Вирус ECHO 905

    видов
    M. pneumoniae
    ДЕФЕКТИВНЫЙ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ (дефицит Т-лимфоцитов) и ТЯЖЕЛЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ АДМИНИСТРАТОРА АДМИНИСТРАТОРА ] Herpes simplex, zoster Дифференциал белых клеток
    Синдром гипер-IgM ЦМВ, ВЭБ, корь, RSV Рентген грудной клетки (тень тимуса)
    Большой дефицит гистосовместимости Пн.carinii Популяции лимфоцитов
    Синдром Вискотта-Олдрича Стрептококки, H.influenzae Митогеновые ответы
    5 905 905 Микобактерии (типичные и атипичные)
    Cryptosporidium
    PHAGOCYTE65 DEFECTS 905 905 905 905 905 905 905 905 905 Staph.aureus Дифференциальная реакция лейкоцитов
    Семейная, циклическая или аутоиммунная нейтропения Стрептококки Хемотаксис, фагоцитоз
    Лейкоциты
    Дефекты адгезии лейкоцитов

    Синдром гипер-IgE (синдром Иова) Кишечные грамотрицательные бактерии
    ДЕФИЦИТ КОМПЛЕКТА
    Манноза-связывающий белок Уровни C3, C4, CH 50
    Дефицит C3 или C5 Neisseria meningitidis

    (SCID

    )

    .pneumoniae, H. influenzae

    Иммунодефицит и примеры
    .
    . Основные патогены этой группы
    .
    Расследования
    .
    ДЕФИЦИТ АНТИТЕЛ (B-КЛЕТОК)
    Х-сцепленная агаммаглобулинемия (XLA) ] ] ] influenzae Иммуноглобулины (G, A, M, E)
    IgA, дефицит подкласса IgG Strep. pneumoniae Подклассы IgG
    Специфический дефицит антител Giardia lamblia Специфические антитела
    Общий вариабельный иммунодефицит Вирус ECHO 905

    видов
    M. pneumoniae
    ДЕФЕКТИВНЫЙ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ (дефицит Т-лимфоцитов) и ТЯЖЕЛЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ АДМИНИСТРАТОРА АДМИНИСТРАТОРА ] Herpes simplex, zoster Дифференциал белых клеток
    Синдром гипер-IgM ЦМВ, ВЭБ, корь, RSV Рентген грудной клетки (тень тимуса)
    Большой дефицит гистосовместимости Пн.carinii Популяции лимфоцитов
    Синдром Вискотта-Олдрича Стрептококки, H.influenzae Митогеновые ответы
    5 905 905 Микобактерии (типичные и атипичные)
    Cryptosporidium
    PHAGOCYTE65 DEFECTS 905 905 905 905 905 905 905 905 905 Staph.aureus Дифференциальная реакция лейкоцитов
    Семейная, циклическая или аутоиммунная нейтропения Стрептококки Хемотаксис, фагоцитоз
    Лейкоциты
    Дефекты адгезии лейкоцитов

    Синдром гипер-IgE (синдром Иова) Кишечные грамотрицательные бактерии
    ДЕФИЦИТ КОМПЛЕКТА
    Манноза-связывающий белок Уровни C3, C4, CH 50
    Дефицит C3 или C5 Neisseria meningitidis

    Таблица 4.

    Классификация первичных иммунодефицитов 07

    7

    920
    .

    (SCID

    )

    .pneumoniae, H. influenzae

    . Основные патогены этой группы
    .
    Расследования
    .
    ДЕФИЦИТ АНТИТЕЛ (B-КЛЕТОК)
    Х-сцепленная агаммаглобулинемия (XLA) ] ] ] influenzae Иммуноглобулины (G, A, M, E)
    IgA, дефицит подкласса IgG Strep. pneumoniae Подклассы IgG
    Специфический дефицит антител Giardia lamblia Специфические антитела
    Общий вариабельный иммунодефицит Вирус ECHO 905

    видов
    M. pneumoniae
    ДЕФЕКТИВНЫЙ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ (дефицит Т-лимфоцитов) и ТЯЖЕЛЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ АДМИНИСТРАТОРА АДМИНИСТРАТОРА ] Herpes simplex, zoster Дифференциал белых клеток
    Синдром гипер-IgM ЦМВ, ВЭБ, корь, RSV Рентген грудной клетки (тень тимуса)
    Большой дефицит гистосовместимости Пн.carinii Популяции лимфоцитов
    Синдром Вискотта-Олдрича Стрептококки, H.influenzae Митогеновые ответы
    5 905 905 Микобактерии (типичные и атипичные)
    Cryptosporidium
    PHAGOCYTE65 DEFECTS 905 905 905 905 905 905 905 905 905 Staph.aureus Дифференциальная реакция лейкоцитов
    Семейная, циклическая или аутоиммунная нейтропения Стрептококки Хемотаксис, фагоцитоз
    Лейкоциты
    Дефекты адгезии лейкоцитов

    Синдром гипер-IgE (синдром Иова) Кишечные грамотрицательные бактерии
    ДЕФИЦИТ КОМПЛЕКТА
    Манноза-связывающий белок Уровни C3, C4, CH 50
    Дефицит C3 или C5 Neisseria meningitidis

    (SCID

    )

    .pneumoniae, H. influenzae

    Иммунодефицит и примеры
    .
    . Основные патогены этой группы
    .
    Расследования
    .
    ДЕФИЦИТ АНТИТЕЛ (B-КЛЕТОК)
    Х-сцепленная агаммаглобулинемия (XLA) ] ] ] influenzae Иммуноглобулины (G, A, M, E)
    IgA, дефицит подкласса IgG Strep. pneumoniae Подклассы IgG
    Специфический дефицит антител Giardia lamblia Специфические антитела
    Общий вариабельный иммунодефицит Вирус ECHO 905

    видов
    M. pneumoniae
    ДЕФЕКТИВНЫЙ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ (дефицит Т-лимфоцитов) и ТЯЖЕЛЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ АДМИНИСТРАТОРА АДМИНИСТРАТОРА ] Herpes simplex, zoster Дифференциал белых клеток
    Синдром гипер-IgM ЦМВ, ВЭБ, корь, RSV Рентген грудной клетки (тень тимуса)
    Большой дефицит гистосовместимости Пн.carinii Популяции лимфоцитов
    Синдром Вискотта-Олдрича Стрептококки, H.influenzae Митогеновые ответы
    5 905 905 Микобактерии (типичные и атипичные)
    Cryptosporidium
    PHAGOCYTE65 DEFECTS 905 905 905 905 905 905 905 905 905 Staph.aureus Дифференциальная реакция лейкоцитов
    Семейная, циклическая или аутоиммунная нейтропения Стрептококки Хемотаксис, фагоцитоз
    Лейкоциты
    Дефекты адгезии лейкоцитов

    Синдром гипер-IgE (синдром Иова) Кишечные грамотрицательные бактерии
    ДЕФИЦИТ КОМПЛЕКТА
    Манноза-связывающий белок Уровни C3, C4, CH 50
    Дефицит C3 или C5 Neisseria meningitidis
    Дефекты продукции антител

    Дефицит антител является наиболее частым из иммунодефицитов 33 . Существует множество различных типов дефицита антител, от тяжелого дефицита всех иммуноглобулинов (Х-сцепленная агаммаглобулинемия, болезнь Брутона) до более умеренного дефицита специфических антител у детей с нормальным уровнем иммуноглобулинов.Они могут возникать как изолированный дефект или как часть более широкого иммунодефицита. Невозможно дать исчерпывающий обзор всех этих дефектов, и здесь описаны лишь некоторые из наиболее распространенных типов, которые проявляются проблемами грудной клетки у детей.

    Нормальный доношенный ребенок имеет неопределяемые сывороточные уровни IgM и IgA при рождении, и они постепенно повышаются в первые 2–3 года жизни 32 , 33 . Материнский IgG, который проникает через плаценту к плоду, исчезает в течение 5-7 месяцев.Собственный IgG младенца появляется на значительном уровне в 4–8 месяцев и повышается в течение 2–3 лет. Антибелковые антитела вырабатываются в первые несколько месяцев жизни, но способность вырабатывать антитела IgG против полисахаридных антигенов, таких как капсулы некоторых бактерий, созревает намного медленнее и становится эффективной только через 2 года. IgG имеет четыре подкласса (1–4), которые различаются по концентрации, структуре и функциям. Антитела против белка в основном относятся к подклассам IgG1 и IgG3, а антитела против полисахаридов — преимущественно к подклассу IgG2.

    В настоящее время признано, что многие дети с рецидивирующими инфекциями органов дыхания имеют отклонения в их способности вырабатывать специфические антитела к распространенным респираторным патогенам, таким как Strep . pneumoniae или H. influenzae , которые обычно выделяют из их мокроты. У многих из этих детей диагностирована астма, и они получают высокие дозы ингаляционных стероидов и другие методы лечения астмы. Важные ключи к диагнозу включают отсутствие ответа на лечение астмы высокими дозами, наличие продуктивного кашля и окрашенной мокроты, а также улучшение после курсов антибиотиков.В анамнезе могут быть рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, такие как средний отит или тонзиллит. Если есть подозрение на дефицит антител, следует измерить общий сывороточный уровень IgG, IgM, IgA и IgE. Поскольку нормальные диапазоны этих белков меняются в детстве, измеренные значения необходимо сравнивать с соответствующими возрасту нормальными значениями, в идеале из той же лаборатории. Существуют разногласия относительно ценности измерения уровней подклассов IgG, поскольку не все дети с «недостаточными» подклассами имеют доказательства повышенной восприимчивости к инфекции 34 .Тем не менее, дефицит подкласса IgG, и особенно дефицит IgG2, может быть связан с тяжелыми бронхоэктазами, и многие клиницисты все еще измеряют подклассы IgG.

    Важно измерить сывороточные уровни специфических антител против белковых антигенов (столбнячный и дифтерийный токсоиды) и полисахаридных антигенов ( H. influenzae типа b [Hib] и Strep. Pneumoniae ). Ключевым элементом оценки гуморального иммунитета является оценка способности ребенка вырабатывать нормальные уровни специфических антител в ответ на плановую иммунизацию детей или через 4 недели после тестовой вакцинации Hib и поливалентной пневмококковой вакциной (Pneumovax ® ).Требуется осторожность при интерпретации этих тестов, поскольку возраст ребенка сильно влияет на реакцию на эти прививки. Например, постоянно низкий уровень антипневмококковых антител после применения Pneumovax ® у 10-летнего ребенка свидетельствует о патологическом дефекте продукции антител, тогда как низкий уровень и отсутствие ответа у 2–3-летнего ребенка. это нормально и просто указывает на физиологическую незрелость. Трудно поставить точный диагноз дефицита специфических антипневмококковых антител у ребенка в возрасте до 5–6 лет.

    Селективный дефицит IgA — самый распространенный иммунодефицит с частотой 1: 400–700 32 , 33 . Многие больные не имеют симптомов, но другие, особенно те, у кого есть связанный подкласс IgG или специфический дефицит антител, страдают от рецидивирующих синопульмональных инфекций. Поскольку сывороточные уровни IgA у здоровых детей низкие и не достигают уровня взрослых до 8–9 лет, диагноз дефицита IgA не следует ставить у детей в возрасте до 4 лет 33 .

    При другом важном дефиците антител, Х-связанной агаммаглобулинемии, наблюдаются низкие или неопределяемые уровни всех основных иммуноглобулинов из-за аномалий гена BTK и дифференцировки В-клеток у пораженных мальчиков. Может быть ассоциированная нейтропения. Пиогенные инфекции, такие как пневмония, впервые появляются через 6–12 месяцев. Если не лечить регулярную внутривенную или подкожную терапию иммуноглобулином и агрессивное лечение антибиотиками острых инфекций, это быстро прогрессирует до хронического бактериального бронхита и необратимого поражения легких с бронхоэктазами.

    Дефицит Т-лимфоцитов

    Т-лимфоциты необходимы не только для борьбы с вирусными, грибковыми, микобактериальными и протозойными инфекциями, но и для помощи В-клеткам в производстве иммуноглобулинов 33 . Дети с дефицитом Т-лимфоцитов могут иметь тяжелые бактериальные инфекции, а также классические условно-патогенные инфекции. Первичная недостаточность Т-лимфоцитов — редкое наследственное заболевание. У детей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (ТКИД) сильно нарушена функция Т- и В-клеток.Хотя они могут проявляться рецидивирующими инфекциями грудной клетки, они часто связаны с другими тяжелыми острыми инфекциями, включая сепсис, тяжелые и резистентные кожно-слизистые грибковые инфекции и энтеропатии 35 . Большинство нелеченных детей умирают в младенчестве, и единственным лекарством является трансплантация костного мозга или стволовых клеток.

    Многие дети с синдромом ДиДжорджи, у которых имеется микроделеция хромосомы 22q11.2, имеют более умеренный дефицит Т-клеток, с пониженным количеством лимфоцитов и Т-клеток и плохой in vitro реакции пролиферации Т-клеток на митогены, такие как фитогемоглуттинин или митоген тыквенных сорняков.Эти дефекты часто улучшаются по мере взросления ребенка, но у пораженных детей могут быть рецидивирующие инфекции грудной клетки и бронхоэктазы в раннем детстве.

    Нарушение фагоцитов

    Первичные нарушения количества или функции фагоцитов относительно редко встречаются у детей 36 . Рецидивирующие синопульмональные, желудочно-кишечные инфекции и инфекции мягких тканей, вызванные Staph. aureus , Burkholderia cepacia , Serratia marcascens и грибы являются обычным способом представления.У мальчиков с хронической гранулематозной болезнью (ХГБ), наиболее распространенным серьезным фагоцитарным расстройством, при котором наблюдается неполноценное уничтожение проглоченных микроорганизмов, часто встречается кавитирующая пневмония, которая плохо поддается лечению антибиотиками. Тяжелые пневмонии, эмпиемы и бронхоэктазы часто встречаются у детей с синдромом гипер-IgE (Job), у которых имеется широкий спектр дефектов нейтрофилов, лимфоцитов и гуморальной функции, а также очень высокий уровень сывороточного IgE 37 .

    Нарушения функции ресничек

    У здоровых детей микрочастицы респираторного эпителия бьются равномерно и согласованно, выталкивая слизь проксимальнее ротоглотки, где она проглатывается или откашливается.Слизь обеспечивает физический и химический барьер для патогенов 15 , 38 .

    Предполагаемая распространенность первичной цилиарной дискинезии (ПЦД) составляет 1: 16 000–20 000 38 . Недавние разработки в области высокоскоростной цифровой визуализации привели к выявлению растущего числа врожденных дефектов структуры ресничек, характера биений и частоты при использовании в сочетании с электронно-микроскопическими исследованиями биопсий носового эпителия щеткой 15 .Многие случаи PCD не диагностированы 38 , что свидетельствует о плохой осведомленности о спектре клинических паттернов этих заболеваний и о сложности постановки точного диагноза. Большинство случаев являются аутосомно-рецессивными, но сообщалось о других типах наследования — пораженные гены еще не идентифицированы. В равной степени страдают самцы и самки.

    Дети с первичной цилиарной дискинезией имеют аномальный мукоцилиарный клиренс. PCD может проявляться у новорожденных с тахипноэ или пневмонией, иногда связанной с заложенностью носа и слизисто-гнойными выделениями.У младенцев старшего возраста и детей это обычно проявляется стойким продуктивным кашлем, атипичной астмой или, иногда, тяжелым гастроэзофагеальным рефлюксом, а позже — признаками бронхоэктазии. Поскольку также поражаются верхние дыхательные пути, часто также присутствуют хронический гнойный ринит, синусит и хронический секреторный средний отит с выпотом и кондуктивной глухотой 38 . У половины детей с классическим синдромом Картагенера в дополнение к этим признакам наблюдается обратное сидение и декстрокардия, а также повышается частота врожденных пороков сердца, гидроцефалии и атрезии пищевода.Большинство пораженных мужчин бесплодны из-за неподвижных сперматозоидов, а пораженные женщины могут быть субфертильными.

    Диагностировать первичную цилиарную дискинезию технически сложно. Это зависит от оценки структуры и функции ресничек с использованием специализированных методов, упомянутых выше, и лишь немногие центры могут дать надежные результаты. Ложноотрицательные и ложные срабатывания случаются. Нарушение функции ресничек также наблюдается при астме, муковисцидозе и после некоторых вирусных и бактериальных инфекций (вторичная цилиарная дискинезия).Традиционные тесты на мукоцилиарный клиренс, такие как сахариновая проба, у детей ненадежны. Оксид азота в носу ниже у детей с PCD, чем у здоровых детей контрольной группы или у детей с астмой и другими формами бронхоэктазов, и это может оказаться полезным скрининговым тестом для этой группы состояний в будущем 39 .

    Врожденные аномалии легкого

    Рецидивирующие или стойкие инфекции грудной клетки часто встречаются у детей с врожденными аномалиями дыхательных путей, паренхимы легких и легочной сосудистой сети 39 , 41 .Например, повторяющиеся эпизоды пневмонии часто проявляются в виде долевой секвестрации, бронхиального стеноза и бронхомаляции, а также кистозно-аденоматоидных мальформаций легких 42 . Такую аномалию следует заподозрить, если одна доля инфицирована повторно или если после лечения наблюдается неполное разрешение. Компьютерная томография и магнитно-резонансное сканирование помогают определить аномалию перед хирургическим удалением.

    Дети, рожденные с атрезией пищевода и трахео-пищеводным свищом, в раннем возрасте часто имеют повторные эпизоды пневмонии и бронхита в результате сохраняющихся нарушений функции дыхательных путей и пищевода 43 .Заболеваемость заболеванием составляет 1: 3000, а связанные с ним дефекты позвоночника, анального канала, сердца, почек или конечностей (аномалии VACTERL) наблюдаются у 50% пораженных детей 42 . В одной серии из 334 выживших после трахео-пищеводного свища с атрезией пищевода у 31% был один или несколько эпизодов пневмонии в первые 5 лет жизни, а 5% были госпитализированы более 5 раз. У многих других был рецидивирующий «бронхит» в детстве 44 . По мере взросления детей заболеваемость пневмонией и бронхитом снижается.Гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение моторики пищевода и стриктуры предрасполагают к рецидивирующей аспирационной пневмонии у этих детей. Некоторым требуется дополнительная операция на пищеводе, чтобы предотвратить прогрессирующее повреждение легких и обеспечить адекватное питание. Как рестриктивные, так и обструктивные паттерны легочной дисфункции присутствуют у 18–60% выживших 43 , 45 .

    Туберкулез

    Туберкулез следует рассматривать у любого ребенка с постоянным продуктивным кашлем, особенно если есть системные признаки, такие как лихорадка, потеря веса или общее недомогание.Поскольку большинство туберкулезных инфекций передается через дыхательные пути, первичные поражения легких возникают у более 95% инфицированных детей. Как и у взрослых, существует несколько различных клинических и радиологических паттернов заболевания легких, которые могут развиться из первичного комплекса. К ним относятся излияния, кавитация, бронхиальная обструкция из-за лимфаденопатии средостения с ателектазом или дистальной эмфиземой, туберкулезная пневмония, эндобронхиальный туберкулез или милиарное заболевание. Посттуберкулезные бронхоэктазы в настоящее время встречаются редко.Внелегочные проявления, из которых наиболее серьезным является менингит, чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Диагноз зависит от высокого индекса подозрительности, туберкулиновой кожной пробы, радиологии и микробиологии мокроты и промываний желудка.

    Обследование ребенка с хроническим гнойным заболеванием легких

    Невозможно переоценить важность истории болезни и обследования при оценке состояния этих детей.

    Простой рентгеновский снимок грудной клетки полезен для оценки степени тяжести и распределения поражения легких.Широко распространенные изменения, такие как утолщение бронхиальной стенки или воспаление, охватывающее несколько долей, указывают на системное заболевание, такое как муковисцидоз, цилиарная дискинезия или иммунодефицитное расстройство. Очаговые изменения чаще встречаются при врожденной патологии, вдыхании инородного тела или бронхиальной обструкции по какой-либо другой причине. Компьютерная томография высокого разрешения (HRCT) более чувствительна, чем обычные рентгенограммы, при обнаружении бронхоэктазов: она в значительной степени заменила бронхографию. Он также может показать локализованные области захвата газов (гиперинфляции) и интерстициального фиброза, которые не видны на рентгенограмме грудной клетки, например, у детей с облитерирующим бронхиолитом.КТ-сканирование и магнитно-резонансная томография полезны для оценки врожденных анатомических аномалий, таких как секвестрация или кистозно-аденоматоидные мальформации. Изотопное сканирование дает полезные доказательства региональной вентиляции и перфузии.

    Всем детям с постоянным кашлем следует измерять электролиты пота. Потовый тест остается стандартным диагностическим тестом для CF, хотя исследования мутаций гена CF используются все чаще. Другие исследования включают бактериологические исследования мокроты, если она может быть произведена; уровни вирусных и микоплазменных антител; туберкулиновая кожная проба; а в отдельных случаях — тесты на иммунную функцию.Всем детям следует сделать полный анализ крови и лейкоциты: стойкая лимфопения или нейтропения может присутствовать даже в том случае, если ребенок здоров.

    Выбор иммунных тестов будет зависеть от характера и тяжести респираторных симптомов. Например, у ребенка, у которого были повторные приступы кашля с гнойной мокротой, содержащей Strep. pneumoniae или H.influenzae , но у которого нет клинических или радиологических свидетельств повреждения легких, измерение уровней подкласса иммуноглобулинов и иммуноглобулинов, а также уровни специфических антител против пневмококка, столбняка и Hib будут подходящими в качестве специфических антител дефицит — наиболее вероятный диагноз.Детей с низким уровнем Hib и антипневмококковых антител следует иммунизировать вакциной Hib и (в возрасте старше 4 лет) Pneumovax ® и повторить уровни антител через 4–6 недель. Напротив, ребенок с тяжелой условно-патогенной пневмонией требует детальной оценки клеточной и гуморальной иммунной функции (таблица 4). Это следует запланировать с клиническим иммунологом.

    Гибкая волоконно-оптическая бронхоскопия в настоящее время признана ключевым исследованием при обследовании детей с хроническим сепсисом легких или подозрением на иммунодефицит.Микробиологические и клеточные образцы можно получить путем аспирации, использования защищенной щетки или бронхоальвеолярного лаважа. Бронхоскопия также позволяет детально оценить трахеобронхиальную анатомию и динамику, а также идентифицировать неожиданные инородные тела.

    Если история болезни предполагает повторную аспирацию, это может быть обнаружено с помощью изотопного сканирования молока. Некоординированное глотание, которое чаще всего наблюдается у детей с серьезными проблемами развития нервной системы, такими как церебральный паралич или тяжелые миопатии, следует оценивать с помощью видеофлюороскопического глотания с барием 26 .Хотя мониторинг pH пищевода может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, он остается лучшим тестом для оценки частоты и тяжести гастроэзофагеального рефлюкса. Для исследования респираторных ресничек требуется направление в специализированный центр.

    Организация опеки

    Оценка и ведение детей с хроническим гнойным заболеванием легких или рецидивирующей тяжелой инфекцией сложны. Это требует участия нескольких специалистов, включая педиатров-респираторов, детских радиологов, иммунологов, физиотерапевтов и микробиологов.Подход мультидисциплинарной команды, который оказался столь успешным в улучшении лечения и улучшении прогнозов людей с муковисцидозом, теперь применяется для ухода за этой требовательной группой пациентов в некоторых специализированных педиатрических центрах, в том числе в Королевской детской больнице Ливерпуля. Сосредоточение опыта многих редких заболеваний в специализированной команде позволяет разработать более методичный подход к клиническому уходу за такими детьми. Он также имеет потенциал для клинических исследований, которые явно необходимы для определения оптимального ухода за этими детьми.

    Ключевые моменты клинической практики

    • • Рецидивирующие инфекции грудной клетки у детей могут быть вызваны множеством различных причин. Врач должен различать детей с самоограничивающимися или легко управляемыми состояниями, такими как рецидивирующие острые вирусные инфекции или астма, и детьми с более тяжелыми, часто прогрессирующими заболеваниями

    • • Важно понимать эпидемиологию острых респираторных инфекций. у детей и факторы, влияющие на характер этих распространенных инфекций

    • • Хронический или повторяющийся кашель с гнойной мокротой или повторяющиеся эпизоды пневмонии предполагают хроническое гнойное заболевание легких и возможность бронхоэктазов.Эти дети требуют подробного и специализированного обследования.

    • • Наиболее частыми причинами гнойного заболевания легких являются муковисцидоз, иммунодефицит, врожденные пороки легких и ресничек, а также повреждения легких, вызванные острой пневмонией. Другие причины включают неожиданное инородное тело или повторную аспирацию.

    • • Хотя тщательный сбор анамнеза и обследование жизненно важны для оценки этих детей, часто показаны специальные обследования, включая пробы пота, иммунные и цилиарные тесты, а также бронхоскопию.Обычная рентгенология, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут помочь определить место и степень любых аномалий, таких как бронхоэктазы, ателектазы или врожденные аномалии. Многопрофильный командный подход к оценке и уходу за этой требовательной и сложной группой детей имеет много преимуществ

    Список литературы

    1

    Информационное агентство по легким и астме. Бремя респираторных заболеваний , Информационный бюллетень 3. Лондон: LAIA, 1995

    2

    Hill AM.Тенденции в педиатрической госпитализации.

    BMJ

    1989

    ;

    298

    :

    1479

    –833

    Couriel JM. Инфекции нижних дыхательных путей в детстве. В: Эллис М. (ред) Инфекции дыхательных путей . Кембридж: Издательство Кембриджского университета, 1998; 406–27

    4

    Woroniecka M, Ballow M. Офисная оценка детей с рецидивирующей инфекцией.

    Pediatr Clin North Am

    2000

    ;

    47

    :

    1211

    –245

    Heath PT.Эпидемиология и бактериология бактериальных пневмоний.

    Pediatr Respir Rev

    2000

    ;

    1

    :

    4

    –76

    Денни Ф.В. Острые инфекции нижних дыхательных путей. В: Taussig LM, Landau LI. (ред) Детская респираторная медицина . Сент-Луис, Миссури: Мосби, 1999; 556–72

    7

    Райт А.Л., Тауссиг Л.М., Рэй К.Г., Харрисон Х.Р., Холберг К.Дж. Детское респираторное исследование Tuscon II. Заболевание нижних дыхательных путей на первом году жизни.

    Am J Epidemiol

    1989

    ;

    129

    :

    1232

    –468

    Мерфи Т.Х., Хендерсон Ф.В., Клайд, Вашингтон, Коллиер А.М., Денни Ф.В.Пневмония: одиннадцатилетнее исследование педиатрической практики.

    Am J Epidemiol

    1981

    ;

    113

    :

    12

    –219

    Йокинен К., Хейсканен Л., Ювонен Х. и др. . Заболеваемость внебольничной пневмонией среди населения четырех муниципалитетов Восточной Финляндии.

    Am J Epidemiol

    1993

    ;

    137

    :

    977

    –8810

    Korppi M, Heiskanen K, Jalonen E et al . Этиология внебольничной пневмонии у детей, находящихся на стационарном лечении.

    Eur J Pediatr

    1993

    ;

    152

    :

    24

    –3011

    Уэйд А.Ф., Кэмпбелл Д.М., Вен Э. Основные причины рецидивирующей пневмонии у детей.

    Arch Pediatr Adolesc Med

    2000

    ;

    154

    :

    190

    –412

    Бодри М., Дюфур Р., Марку С. Связь между вскармливанием младенцев и инфекциями в течение первых шести месяцев жизни.

    J Pediatr

    1995

    ;

    126

    :

    191

    –713

    Li JSM, Peat JK, Xuan W, Berry G.Метаанализ связи между воздействием ETS и распространенностью инфекций нижних дыхательных путей в раннем детстве.

    Pediatr Pulmonol

    1999

    ;

    27

    :

    5

    –1314

    Couriel JM. Пассивное курение и здоровье детей.

    Thorax

    1994

    ;

    49

    :

    731

    –415

    Чилверс М.А., О’Каллаган С. Местные механизмы мукоцилиарной защиты.

    Pediatr Respir Rev

    2000

    ;

    1

    :

    27

    –3416

    Ларсен Г.Защитные системы легкого. В: Taussig LM, Landau LI. (ред) Детская респираторная медицина . Сент-Луис, Миссури: Мосби, 1999; 57–75

    17

    Герритсен Дж. Защитные механизмы респираторной системы хозяина.

    Pediatr Respir Rev

    2000

    ;

    1

    :

    128

    –3418

    Wilmott RW, Khurana-Hershey G, Stark JM. Современные концепции защитных механизмов легочного хозяина у детей.

    Curr Opin Pediatr

    2000

    ;

    12

    :

    187

    –9019

    Рубин БК.Обследование ребенка с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей.

    Pediatr Infect Dis J

    1985

    ;

    4

    :

    88

    –9820

    Дуглас Т., Куриэль Дж. М.. Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей.

    Asthma J

    2001

    ;

    6

    :

    72

    –621

    Child HF, Couriel JM. Бронхиолит и не только: у кого будет хрипеть и почему?

    Asthma J

    1999

    ;

    4

    :

    20

    –322

    Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ et al .Респираторно-синцитиальный вирус в молодом возрасте и риск возникновения хрипов и аллергии к 13 годам.

    Ланцет

    1999

    ;

    354

    :

    541

    –523

    Дэвис Х., Гордон И., Мэтью Д. Т. и др. . Долгосрочное наблюдение после вдыхания инородных тел.

    Arch Dis Child

    1990

    ;

    65

    :

    619

    –2124

    Дагли Э. Бронхоэктазы без кистозного фиброза.

    Pediatr Respir Rev

    2000

    ;

    1

    :

    64

    –7025

    Morton RE, Wheatley R, Minford J.Инфекции дыхательных путей, вызванные прямой и рефлюксной аспирацией у детей с нейродизбалитетами.

    Dev Med Child Neurol

    1999

    ;

    41

    :

    329

    –4326

    Couriel JM, Bisset RAL, Miller R, Thomas A, Clarke M. Оценка трудностей с кормлением при нарушениях неврологического развития — командный подход.

    Arch Dis Child

    1993

    ;

    69

    :

    609

    –327

    Руусканен О., Ваахторанта-Лехтонен, Меурман О. Аденовирусная инфекция дыхательных путей.В: Дэвид Т.Дж. (ред) Последние достижения в педиатрии, том 11 . Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 1994; 19–31

    28

    Murtagh P, Cerquieo C, Halac A, Avila M, Kajon A. Аденовирусные респираторные инфекции типа 7: отчет о 29 случаях острых заболеваний нижних дыхательных путей.

    Acta Paediatr Scand

    1993

    ;

    82

    :

    557

    –6129

    Слай П.Д., Сото-Кирос М.Э., Ландау Л.И., Хадсон И., Ньютон-Джон Х. Факторы, предрасполагающие к нарушению функции легких после аденовирусной пневмонии 7-го типа.

    Arch Dis Child

    1984

    :

    59

    :

    935

    –930

    Simila S, Linna O, Lanning P, Heikkinen E, Ala-Houhala M. Хроническое повреждение легких, вызванное аденовирусом типа 7: десять лет следовать за.

    Комод

    1981

    ;

    80

    :

    127

    –3131

    Хейни М. Выявление и лечение первичного иммунодефицита. В: Дэвид Т.Дж. (ред) Последние достижения в педиатрии, том 9 . Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 1990; 21–40

    32

    Сотомайор Дж. Л., Дуглас С. Д., Уилмотт Р. У.Легочные проявления нарушений иммунодефицита.

    Pediatr Pulmonol

    1989

    ;

    6

    :

    275

    –9233

    Соренсен Р.У., Мур С. Синдромы дефицита антител.

    Pediatr Clin North Am

    2000

    ;

    47

    :

    1225

    –5234

    Lawton AR. Дефицит подкласса IgG.

    Pediatr Infect Dis J

    1999

    ;

    18

    :

    462

    –635

    Старейшина ME. Дефицит Т-клеток.

    Pediatr Clin North Am

    2000

    ;

    47

    :

    1253

    –7436

    Segal BH, Holland SM.Первичные фагоцитарные нарушения у детей.

    Pediatr Clin North Am

    2000

    ;

    47

    :

    1311

    –3837

    Grimbacher B, Holland SD, Gallin T et al . Синдром гипер-IgE с рецидивирующей инфекцией: аутосомно-доминантное состояние.

    N Engl J Med

    1999

    ;

    340

    :

    692

    –70238

    Микс М., Буш А. Первичная цилиарная дискинезия.

    Пульмонол педиатр

    2000

    ;

    29

    :

    307

    –1639

    Карадаг Б., Джеймс А.Дж., Гултекин Э., Уилсон Н.М., Буш А.Уровни оксида азота в носу и нижних дыхательных путях у детей с первичной цилиарной дискинезией.

    Eur Respir J

    1999

    ;

    13

    :

    1402

    40

    Bratu I, Flageole H, Chen MF, Di Lorenzo M, Yazbeck S, Laberge JM. Множественные аспекты легочной секвестрации.

    J Pediatr Surg

    2001

    ;

    36

    :

    784

    –9041

    Такеда С., Миёси С., Иноуэ М. и др. . Клинический спектр врожденных кистозных заболеваний легких у детей.

    евро J Cardiothorac Surg

    1999

    ;

    15

    :

    11

    –742

    Зак М., Эбер Э. Исход врожденных пороков развития нижних дыхательных путей у взрослых.

    Грудь

    2001

    ;

    56

    :

    65

    –7243

    Couriel JM, Hibbert M, Olinsky A, Phelan PD. Отдаленные легочные последствия атрезии пищевода.

    Acta Paediatr Scand

    1982

    ;

    71

    :

    973

    –844

    Chetcuti P, Phelan PD.Заболевание органов дыхания после восстановленной атрезии пищевода и трахео-пищеводного свища.

    Arch Dis Child

    1993

    ;

    68

    :

    167

    –7045

    Chetcuti P, Phelan PD, Greenwood R. Нарушения функции легких при восстановленной атрезии пищевода и трахео-пищеводных свищах.

    Thorax

    1992

    ;

    47

    :

    1030

    –40

    Бронхит в детстве предсказывает ухудшение здоровья легких в среднем возрасте — ScienceDaily

    Согласно новому исследованию, представленному в «виртуальном» возрасте, у людей, у которых был бронхит хотя бы один раз до семилетнего возраста, выше вероятность развития проблем с легкими в более позднем возрасте. Международный конгресс Европейского респираторного общества.

    Однако легочные заболевания, от которых они страдают к 53 годам, обычно были астмой и пневмонией, а не хроническим бронхитом, сказала д-р Дженнифер Перрет, исследователь из отделения аллергии и здоровья легких Мельбурнского университета (Виктория, Австралия).

    Результаты получены в результате тасманского лонгитюдного исследования здоровья, в котором наблюдали 8 583 человека, родившихся в Тасмании в 1961 году и пошедших в школу в 1968 году. Когда участники присоединились к исследованию в детстве, исследователи изучали функцию их легких с помощью спирометра, чтобы определить, насколько сильно воздух они могли выдохнуть с силой за одну секунду и выдыхать весь объем воздуха.Их родители заполнили анкету, в которой спрашивали, страдали ли дети астмой или бронхитом к семи годам. Детский бронхит был определен как «рыхлый, хриплый или грудной кашель».

    Наблюдение за участниками длилось в среднем 46 лет. В 2004 году 5729 участников ответили на дополнительный опрос. В период с 2012 по 2016 год 3609 участников заполнили еще один вопросник, а 2629 прошли клиническое обследование, которое включало спирометрию до и после использования ингалятора для снятия астмы (бронходилататора) для открытия дыхательных путей, чтобы оценить разницу в функции легких.

    Исследователи разделили 3085 участников на четыре группы: контрольная группа из тех, кто никогда не болел бронхитом в возрасте до семи лет (1616 участников, 53%), единовременная группа, у которой было от одного до пяти эпизодов (873, 28%). ) продолжительностью менее месяца, рецидивирующая группа, у которой было не менее шести эпизодов (555, 18%), продолжительностью менее месяца, и длительно рецидивирующая группа, у которой было шесть или более эпизодов (41, 1,3%), продолжительностью в среднем месяц или больше.

    В контрольной группе, родители которой не помнили в анамнезе детский бронхит, распространенность хронического бронхита в предыдущие два года или текущей астмы в течение последнего года к тому времени, когда участники достигли среднего возраста 53 лет, составляла 5% и 8.5% соответственно; а распространенность когда-либо диагностированных врачом пневмонии или астмы составляла 14% и 19% соответственно.

    По сравнению с контрольной группой, люди, у которых в детстве были единичные, рецидивирующие или длительные рецидивирующие эпизоды бронхита, к тому времени, когда они достигли среднего уровня, имели повышенный риск пневмонии в 1,4, 2 и 3,2 раза соответственно. возраст 53 года; повышение риска когда-либо астмы в 1,3, 2,7 и 6,4 раза соответственно; и 1.В 3, 2 и 4,5 раза повышен риск заболевания астмой соответственно.

    Данные показали, что примерно у 14 из каждых 100 человек в контрольной группе, у которых не было бронхита в детстве, была диагностирована пневмония к среднему возрасту, девять из каждых 100 страдали текущей хронической астмой и 19 из каждой сотни страдали астмой. диагноз к среднему возрасту.

    Для сравнения, среди тех, кто страдал от единовременного, рецидивирующего или затяжного рецидивирующего бронхита в детстве, исследователи подсчитали, что примерно у 19, 25 и 35 из каждых 100, соответственно, будет диагностирована пневмония к среднему возрасту, 11, 16 и 29 из 100, соответственно, будут страдать от хронической астмы, а 33, 50 и 70 из каждых 100, соответственно, когда-либо имели диагноз астмы врачом.Однако оценки тех, кто в детстве переболел хроническим рецидивирующим бронхитом, следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого числа в этой группе.

    Доктор Перре сказал: «Связь с астмой и пневмонией усиливается по мере увеличения тяжести детского бронхита. Однако не было статистически значимой связи между детским бронхитом и хроническим бронхитом в среднем возрасте. Это было неожиданным открытием, и дальнейшее исследование будет информативным. В настоящее время мы изучаем эти ассоциации.«

    Связь между детским бронхитом и функцией легких в среднем возрасте также была менее четкой. Когда исследователи изучили, насколько хорошо легкие функционируют без помощи ингалятора для снятия астмы в среднем возрасте, они обнаружили, что связь между детским бронхитом и ухудшением функции легких тем сильнее, чем чаще человек страдал от бронхита в детстве.

    «Однако было слишком мало людей с длительным рецидивирующим бронхитом в детстве, чтобы с уверенностью оценить ассоциации для этой подгруппы.Мы выясним, существуют ли эта и другие ассоциации по-прежнему, после исключения людей, у которых в анамнезе также была детская астма или хрипы », — сказал д-р Перре.

    Она продолжила: «Наши результаты подтверждают доказательства того, что заболевание легких у взрослых может возникать в раннем детстве и что детский бронхит может отрицательно сказаться на здоровье легких в среднем возрасте. Эта работа не включает данные, полученные в подростковом и более раннем взрослом возрасте, которые потенциально могут дать дополнительную информацию. и которые мы исследуем.

    «Мы уже убедились, что дети с затяжным бактериальным бронхитом подвергаются повышенному риску серьезного хронического инфекционного заболевания легких через два-пять лет, поэтому исследования, подобные нашему, важны для документирования возможности развития у детей с симптомами заболеваний легких, таких как астма и хуже. функция легких в более позднем возрасте «.

    Крис Брайтлинг, который не принимал участия в исследовании, является председателем научного совета Европейского респираторного общества и профессором респираторной медицины в Университете Лестера, Великобритания.Он сказал: «Это хорошо проведенное и продолжительное исследование, которое предоставляет важную информацию о том, как детские болезни могут иметь долгосрочные последствия. Исследователи показывают, что существует связь между бронхитом в детстве и риском пневмонии и астма к 53 годам и что риск ухудшения здоровья легких в среднем возрасте увеличивается с увеличением тяжести детского бронхита. Эти данные могут позволить врачам выявлять пациентов, которым может потребоваться более тщательный мониторинг и более ранние вмешательства, чтобы поддерживать их в хорошем состоянии. здоровье.«

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *