Фиброзно кавернозный туберкулез легких история болезни: История болезни — Фтизиатрия реферат по медицине

Содержание

История болезни — Фтизиатрия реферат по медицине

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 1. Ф.И.О. Петлиевская Оксана Евгеньевна 2.Возраст 20 лет 3. Пол. женский 4.Профессия не работает 5.Домашний адрес Северский район ст. Смоленская ул. Северная дом 23 6.Время поступления в клинику 27. 11. 98. 7. Кем направлен: КТБ 8.Диагноз направившего учреждения: Казеозная пневмония левого лёгкого фаза распада. БК «+». I А гр. ДУ. 9.Диагноз при поступлении: тот же. 10.Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+». I гр. ДУ. II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. Жалобы: На постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание. Anamnesis morbi: Считает себя больной с августа 1998 года, когда у больной появился кашель, повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель был сухой потом с выделением большого 2 количества слизисто-гнойной мокроты. Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения, потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония, назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В начале ноября опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6 кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз: Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+». 25.11.98. была направлена в КТД, куда поступила 27.11.98. Anamnesis vitae: Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно окончила среднюю школу. Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит в 5 лет, корь в 6 лет; Воспаление лёгких в 8 и 12 лет; Травма головы в 9 лет – упала с лестницы. Родилась в срок, второй из трёх беременностей, наследственные заболевания отрицает, врождённой патологии нет. Отец, мать и сёстры здоровы. Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузий не было. Menses с 15 лет, цикл регулярный. Больная нигде не работала и не училась после окончания средней школы. Живёт в частном доме, где проживают 4 человека. Мать и её 2 сестры, отец с ними не живёт. В доме 3 комнаты. Питание не всегда полноценное, так как на него не хватает денег, потому что работает одна мать. Вредных привычек не имеет. 2 При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет. Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Мочеполовые органы: При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Эндокринная система: Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Нервная система: Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено. IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: На основании жалоб больной ( на постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание), данных анамнеза заболевания (болеет с августа 1998 года, когда у больной появился кашель, повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель был сухой потом с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты. 2 Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения, потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония, назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В начале ноября опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6 кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз: Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+». 25.11.98. была направлена в КТД, куда поступила 27.11.98., анамнеза жизни( в 8 и 12 лет болела пневмонией, последнее флюорографическое исследование проводилось в 16-летнем возрасте), данных объективного исследования ( состояние больной средней степени тяжести, астенична, пониженного питания. Акроцианоз. Грудная клетка асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При пальпации грудная клетка умеренно болезненна, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким. Перкуторно слева – укорочение лёгочного звука по всем лёгочным полям. Аускультативно – справа: дыхание везикулярное, слева: резко ослабленное, участки бронхиального дыхания, влажные разнокалиберные хрипы, уменьшение экскурсии лёгочных краёв слева на 1 см, учащение сердечных тонов), можно поставить предварительный диагноз: Левосторонняя казеозная пневмония в фазе распада. БК «+». V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1. ОАК. 2. ОАМ. 3. Кал на я/г. 4. Кровь на биллирубин, АСТ, АЛТ. 5. Кровь на сахар. 6. Кровь на ВИЧ 7. Кровь на МОР 8. Исследование мокроты на Neo клетки. 9. Исследование мокроты на обнаружение БК. 2 10. Hbs Ag. 11. Формоловая проба. 12. Тимоловая проба. 13. Исследование белковых фракций. 14. СРБ-белок. 15. ЭКГ. 16. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. 17. Томография левого лёгкого 18. Фибробронхоскопия. 19. Консультация ЛОР-врача. VI. Данные дополнительного исследования: Лабораторные: • Консультация ЛОР-врача от 7. 12. 98.: Объективно: слизистая ВДП обычной окраски, чистая, суховатая ( больной температурит ). Носовое дыхание свободное. Гортань б/о. Шепотная речь до 5 м. Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено. • Общий анализ крови 30.11.98. Эритроциты 3,7х10 /л Гемоглобин 90 г/л Цветной показатель 0,72 Тромбоциты 300000 тыс. в 1 мкл крови. Лейкоциты 12,0х10 /л Базофилы 0 Эозинофилы 2% Нейтрофилы: Миелоц. — Юные Палочкоядерные 4% Сегментоядерные 60 % Лимфоциты 26% Моноциты 8 % СОЭ 49 мм/час • Исследование мокроты: 30.11.98. БК «+» • Исследование мокроты на Neo клетки: Neo клетки не обнаружены. • Микроскопическое исследование мокроты 30.11.98.: Лейкоциты – 15-20 в п/з 2 • Исследование мокроты 2.04.99.: БК «+» Инструментальные: • Обзорная R – грамма лёгких в 2-х проекциях 30.11.98.: Заключение: Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме. По всем лёгочным полям неоднородное затемнение с участками просветления неправильной формы. Разнокалиберные полости деструкции находятся в 1, 2, 3, 6, 10 сегментах от 2,0 – 2,5 – 3,5 – 5,0 см с массивным участкомнеоднородной инфильтрации в S1. Органы средостения несколько смещены влево. • Томограмма левого лёгкого 30.11.98.: Левое лёгкое: сужено, уменьшено в объёме, неоднородно затемнено за счёт выраженных изменений по всем полям на фоне очагово- инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции(S1,2,3,6,10) с массивным участком неоднородной инфильтрации в S1. • R – грамма 27.03.99.: Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1 – 2, S6, S10 сохраняются каверны, в S 1 – 2 – более многочисленные, наслаиваются друг на друга (5 – 6 – 7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне. В сравнении с 30.11.98. имеется небольшая положительная динамика в плане уменьшения инфильтрата в S1-2 и распадов каверны в S6. • Томограмма 27.03.99. Поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений. В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата. • ЭКГ 7.12.98. Синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси. Тахикардия 98 уд. в мин. VII. Дифференциальный диагноз. Казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с крупозной пневмонией, а так же с инфильтративным туберкулёзом лёгких. Крупозная пневмония начинается так же остро, обычно без продромальных симптомов, с ознобом, резкой одышкой, болями в груди, к5атаром верхних дыхательных путей, однако больные выделяют вязкую, ржавого цвета мокроту, не содержащую микобактерий 2 туберкулёза в отличие от больных казеозной пневмонией, выделяющих большее количество мокроты, скорее слизисто-гнойного характера, в которой при образовании полостей в лёгочной ткани, обнаруживаются микобактерии туберкулёза и эластические волокна. В периферической крови так же как и при казеозной пневмонии определяется выраженный лейкоцитоз; однако, лимфопения не характерна. Физикальные явления в лёгких при крупозной пневмонии значительны и в отличие от туберкулёза весьма изменчивы. В первые дни болезни (фаза прилива) и в конце болезни (на 7-9 день) прослушивается крепитация, чего не наблюдалось у данной больной. Имеются так же характерные особенности рентгенологических признаков крупозной пневмонии. В то время как интенсивное гомогенное затемнение 1-го 2-х сегментов и реже всей доли лёгкого при крупозной пневмонии исчезает через несколько дней, у данной больной репаративные процессы, даже при химиотерапии, протекали медленно, в зоне пневмонического фокуса наблюдались участки просветления, обусловленные деструкцией, а по его периферии выявлялись мелкие и более крупные очаги. Кроме того, диагноз крупозной пневмонии уже выставлялся больной и на фоне соответствующей терапии её состояние не улучшилось. Инфильтративный туберкулёз протекает менее остро и проявления его менее выражены. Часто инфильтративный туберкулёз имеет постепенное развитие болезни с не резко выраженными симптомами, возможно и бессимптомное начало заболевания и инфильтрат может быть обнаружен только при рентгенографии, тогда как казеозная пневмония всегда имеет острое начало. Рентгенологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике. Очаг при инфильтративном туберкулёзе всегда ограниченный и занимает меньшую площадь. При казеозной пневмонии в патологический процесс вовлечено всё левое лёгкое, на фоне неоднородного затемнения очаги просветления неправильной формы. Физикальные данные при инфильтративном туберкулёзе: небольшой протяжённости, скудные или перкуссия и аускультация не выявляют отклонений от нормы. При казеозной же пневмонии физикальные данные более выраженные: перкуссия — над пневмоническими участками, которые захватывают всё левое лёгкое, даёт резко приглушённый перкуторный звук; аускультация — выслушивается бронхиальное дыхание при вдохе и выдохе, звучные влажные хрипы. Проведённый дифференциальный диагноз подтверждает наличие у больной казеозной пневмонии. 2 VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании предварительного диагноза, данных лабораторных методов исследования (в анализе мокроты от 30. 11.98. и 1.12.98, 27.03.99. микобактерии обнаружены; в ОАК СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12,0х10 /л, эритроциты 3,7х10 /л), рентгенологических данных (30.11.98. левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме и неоднородно затемнено; по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции с массивным участком неоднородной инфильтрации в S1; томограмма 27.03.99. поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений. В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата; R-грамма 27.03.99.Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1-2, S6, S10 сохраняются каверны, в S1-2 более многочисленные, наслаиваются друг на друга(5-6-7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне. В сравнении с 30.11.98. имеется небольшая положительная динамика в плане уменьшения инфильтрата в S1-2 и распадов каверны в S6.), данных дифференциального диагноза, результатов изменений в лёгких вследствие проводимой терапии с момента поступления больной можно выставить окончательный клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+». IX. ЛЕЧЕНИЕ: Лечение должно быть компклесным и длительным (12 – 24 месяца) с использованием 4-х противотуберкулёзных препаратов. 1. Организация режима дня с правильной последовательностью труда и отдыха, частыми прогулками на свежем воздухе. 2. Полноценное, богатое белками и витаминами, регулярное питание. 3. Химиотерапия препаратами группы А,В и С, симптоматическая и патогенетическая терапия: • Изониазид – чистый гидразид изоникотиновой кислоты, ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нарушает целостность стенки МБТ. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие на МБТ. Применяется для лечения всех форм лёгочного туберкулёза. Назначить: в таблетках по 0,3 г по 2 таблетке на один приём 1 раз в день. 2 патологических шумов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. 20.03.99. t 37,0оС АД 130/80 мм. рт.ст. Рs 80 в / ЧДД 18 в / Состояние больной удовлетворительное. Температура тела снизилась. Жалобы на общую слабость. Появился аппетит. В лёгких справа: везикулярное дыхание, слева: с бронхиальным оттенком. Сердце – тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Назначение: 1. дополнительные методы обследования – томография левого лёгкого, ОАК, ОАМ. 2. Медикаментозное лечение – продолжение курса химиотерапии, витаминотерапии, иммунотерапии. XI. ЭПИКРИЗ. Больная Петлиевская Оксана Евгеньевна, 20 лет поступила в КТД 27.11.98. с диагнозом: «Казеозная пневмония левого лёгкого в фазе распада. БК «+».». При поступлении предъявляла жалобы на постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание. На основании жалоб, анамнеза заболевания(болеет с августа 1998 года, когда появился кашель, повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель был сухой потом с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты. Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения, потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония, назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В начале ноября 2 опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6 кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз: Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+».), анамнеза жизни(в 8 и 12 лет пневмония), данных объективного обследования (состояние больной средней степени тяжести, астенична, пониженного питания. Акроцианоз. Грудная клетка асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При пальпации грудная клетка умеренно болезненна, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким. Перкуторно слева – укорочение лёгочного звука по всем лёгочным полям. Аускультативно – справа: дыхание везикулярное, слева: резко ослабленное, участки бронхиального дыхания, влажные разнокалиберные хрипы, уменьшение экскурсии лёгочных краёв слева на 1 см, учащение сердечных тонов), проведённых дополнительных методов обследования(в анализе мокроты от 30.11.98. и 1.12.98, 27.03.99. микобактерии обнаружены; в ОАК СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12,0х10 /л, эритроциты 3,7х10 /л), рентгенологических данных (27.03.99. поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений. 27.03.99.Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1-2, S6, S10 сохраняются каверны, в S1-2 более многочисленные, наслаиваются друг на друга(5-6-7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне.), данных дифференциального диагноза с крупозной пневмонией и инфильтративным туберкулёзом, результатов изменений в лёгких вследствие проводимой терапии с момента поступления больной. Был поставлен окончательный клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+» и назначено лечение: правильный режим дня с частыми прогулками на воздухе, полноценное витаминизированное питание, химиотерапия: Изониазидом – 0,6 г/сут Стрептомицином 1 г/сут Рифампицином 0,45 г/сут 2 Пиразинамидом 1,5 г/сут Кроме того были назначены: Преднизолон по «убывающей» схеме 0,03 г/сут до 0,005 г/сут; Вит. В6 по 0,01 г/сут Вит В1 в/м по 1 мл 3% раств. 1 раз в день; Вит С 0,3г/сут; Тималин – 10мл/сут в/м; Парацетамол 0,6 гсут. В результате проводимого лечения самочувствие больной значительно улучшилось, сняты симптомы интоксикации, улучшился аппетит, больная поправилась на 5 кг, нормализуется температура тела, скопически в мокроте БК не обнаружены. С середины февраля улучшились показатели крови(СОЭ снизилась с 49 мм/ч до 15 мм/ч, отмечается некоторая положительная Rg динамика в плане уменьшения инфильтративных изменений в левом лёгком, уменьшение размеров каверн. Планируется продолжить лечение 4-мя АБП на витаминотерапии, иммунотерапии с последующей консультацией хирургов. Рекомендации: направление на консультацию к хирургу, после стабилизации процесса рекомедована пульмонэктомия слева. Прогноз: для жизни удовлетворительный, неблагоприятный в плане излечения. Необходимо направление на ВТЭК для определения инвалидности II группы. XII. Список использованной литературы: 1. Ф.В.Шебанов «Туберкулёз». М. «Медицина», 1981 год 2. М.И.Перельман, В.А.Корякин, Н.М.Протопопова «Туберкулёз», М. «Мед»,1990 год 3. М.Д.Машковский «Лекарственные средства» 1,2 том 4. «Практические навыки терапевта» Под ред. Г.П.Матвейкова Минск «Высшая школа» 1993 год. 2

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а

Ф.И.О.  Пантилеев Анатолий Тимофеевич

Возраст:             57 лет

Дата рождения:      18. 09. 1948 г.

Место жительства: Смол. Обл. Вяземский р-н д. Кадищи

Дата поступления в клинику: 02.11.04 г.

Жалобы больного при поступлении.

На редкий периодический кашель, слабость ,потливость по ночам, повышение температуры.

 

Жалобы на момент курации

Не предъявляет.

Состав семьи:  В настоящее время в семье 3 человека ( кроме больного жена и ребенок). Жена и ребенок здоровы.

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в квартире. Все члены семьи пользуются отдельными предметами личной гигиены.

Аnamnesis vitae.

Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привит БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начал на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начал в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещал детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учился на  «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и  качественном  отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, травма левого уха.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Специальный анамнез.

Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

На обзорной R- грамме от 25.10.04: в правом легком отмечается формирование каверны сверху. Туберкулезный контакт  установлен. Ранее туберкулезом не болел.

Anamnesis morbi.

Впервые выявлен при обращении к терапевту в поликлинику по поводу кашля, появившегося после переохлаждения.

Данные объективного исследования.

Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела  36,6 ˚С.

Состояние  удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: правильного телосложения, астеник.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

На животе                                           1 см

На груди                                             0.7 см

На спине                                             1 см

На бедре                                            1.5 см

На плече                                             1 см

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1.  Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

 

Дыхательная система.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

линии                                                  правого                        левого

Срединно-ключичная                                     6 ребро                          ———

Средняя подмышечная                                              8 ребро                       9 ребро

Лопаточная                                                     9 ребро                                  10 ребро

Паравертебральная     на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

линии                                          справа                 слева

Сединно-ключичная                          3 см                   ——-

Средняя подмышечная                  4 см                     4 см

Лопаточная                                        3 см                  3 см

 

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

 

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см2.

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая                                                правый край грудины

Верхняя                                                          3 ребро

Левая                                      1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

 

Границы абсолютной тупости:

Правая                                                левый край грудины

Верхняя                                                          4 ребро

Левая                                                               1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление  110/70 мм рт ст.

Пищеварительная система.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма,  диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия                                        9 см

Срединная линия                                                                   8 см

Косой размер                                                  6 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

 

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

Нервная система.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

План обследования.

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови.
  4. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
  5. R-графия грудной клетки.
  6. Анализ мокроты на МБТ.
  7. ЭКГ.

Дополнительные методы исследования.

  1. Общий анализ крови
  Показатели 3.11.04 28.12.04 Норма
Эритроциты, *10 \л 4.2 4.6 4.0-5.1
Гемоглобин,  г\л 129 137 130-160
ЦП 0.89 0.89 0.86-1.05
Лейкоциты, *10 \л 9 7.2 4.0-8.8
Эозинофилы, % 1 5 0-5
Палочкоядерные лейкоциты, % 1 2 1-6
Сегментоядерные лейкоциты, % 75 58 45-70
Лимфоциты, % 18 32 18-40
Моноциты, % 5 3 2-9
СОЭ, мм\ч 42 13 1-10
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лейкоцитоз, ускорение СОЭ  Ускорение СОЭ
  1. Общий анализ мочи
Показатели 28. 01.05 3.11.04 Норма
Цвет Светло-жёлтая Светло-жёлтая Светло-жёлтый
Реакция Нейтральная кислая Нейтральная, слабокислая или слабощелочная
Плотность 1018 1016 1008-1026
 Белок,г\л Отсутствует Отсутствует Отсутствует
Эпителиальные клетки Единичные в п\зр 1-2 в п\зр Единичные в п\зр
Лейкоциты 1-2 в п\зр 1-2 в п\зр 0-3 в п\зр
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Норма Норма
  1. Биохимическое исследование сыворотки крови больного
Показатели 28.01.05 3.11.04 Норма
Общий белок, г\л 64.2 71.1 70-90
Мочевина, ммоль\л 4.8 4.8 4.2-8.3
АЛТ, ед\л 24.5 21.8 до 50
АСТ, ед\л 35.7 32 до 50
Креатинин, мкмоль\л 74.3 75 50-115
Глюкоза, ммоль\л 4.7 4.3 4.2-6.1
Общий билирубин, мкмоль\л 10.8 10.4 до 20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Гипопротеинемия. норма

Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag ( 3.11.04 ): отрицательный

          В анализе мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.

    R-графия   от 25.10.04

В верхушке правого легкого отмечается формирование каверны, плевральные наслоения на фоне множественных полиморфных очагов в верхней доли. В среднем и нижнем отделах правого легкого рассеянные очаги, корни уплотнены. Сердце не увеличено.

Заключение:   Фиброзно-кавернозный туберкулез

Рентген грудной клетки  5.01.05

Положительная динамика в виде уменьшения размеров каверны с около 6 x 7 до 4,5 х 4 незначительное рассасывание инфильтрации.

ЭКГ от 3.11.04

Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту. ЭОС не отклонена.

Дневник курации

31.02.05. Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Жалоб нет.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук.  ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.

04.02.05. Состояние и самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,70С. Жалоб нет.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. Зев без признаков воспаления. Со стороны дыхательной, сердечно – сосудистой и мочевыделительной систем без изменений.  Живот мягкий, б/б. Стул и мочеиспускание в норме.

ДИАГНОЗ

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкогоВ фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а впервые выявлен

Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: На редкий периодический кашель, слабость ,потливость по ночам, повышение температуры.

  1. R-графии от 25.10.04

В верхушке правого легкого отмечается формирование каверны, плевральные наслоения на фоне множественных полиморфных очагов в верхней доли. В среднем и нижнем отделах правого легкого рассеянные очаги, корни уплотнены. Сердце не увеличено.

Заключение:   Фиброзно-кавернозный туберкулез

Рентген грудной клетки  5.01.05

Положительная динамика в виде уменьшения размеров каверны с около 6 x 7 до 4,5 х 4 незначительное рассасывание инфильтрации.

  1. Анализа мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и

небольшого осумкованного плеврита.

Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при лока­лизации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диаг­ностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её тенево­го отображения непосредственно у стенки грудной клетки.

Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.

Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непо-средственное расположение у стенки грудной клетки.

Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и

неспецифических атипичных пневмоний.

Для обоих заболеванний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять но внимание следующее:

1) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;

2) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;

3) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;

4) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;

5) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипическими вирусными пневмониями отмечают, что в случаях их благоприятного течения наряду с рассасыванием воспалительных изменений часто сохраняются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения легочной ткани.

 ЛЕЧЕНИЕ.

Режим: общий

Стол: 15

Лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д.

Рифампицин 0.15 * 3р/д.

Пиразинамид 0.5 *3р/д

Этамбутол      0.4 * 3 р\д

Изониазид       10% — 5.0 в\м, кроме выходных.

Vit B6 0.02*1р/д

Проводимая терапия приводит к положительной динамике. Самочувствие больного значительно улучшилось.

Прогноз для жизни (quo ad vitam) –благоприятный.

Прогноз для здоровья  – благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций.

Прогноз для труда – благоприятный.

РЕКОМЕНДАЦИИ

— Питание- диета, богатая белком.

— Витаминотерапия

— Санаторно-курортное лечение

— Ограничение втеч.2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.

ЭПИКРИЗ

Больной Пантилеев Анатолий Тимофеевич со  02.11.04 г. находится на стационарном лечении во взрослом ПТД с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкогоВ фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а впервые выявлен

Проводимое лечение:

Режим: общий

Стол: 15

Лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д.

Рифампицин 0.15 * 3р/д.

Пиразинамид 0.5 *3р/д

Этамбутол      0.4 * 3 р\д

Изониазид       10% — 5.0 в\м, кроме выходных.

Vit B6 0.02*1р/д

Проведённые исследования:

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag

5.R-графия грудной клетки.

6.Анализ мокроты на МБТ.

7.ЭКГ.

В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Жалоб нет. Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук.  ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме. Наблюдается положительная динамика. Больной продолжает лечение.

Страница не найдена |

Страница не найдена |



404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

567891011

12131415161718

19202122232425

2627282930  

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

История болезни — Фтизиатрия (очаговый туберкулез) (Реферат)

Этот
файл взят из коллекции Medinfo

http://www.
circ C$, снижение массы тела на 7 кг за
последние 3 месяца.

Со
стороны органов дыхания беспокоит
влажный кашель с небольшим

отхождением
мокроты, боли в грудной клетке справа
и слева.

Анамнез
жизни больного

Родился
в срок, наличие асфиксии или родовой
травмы в анамнезе нет.

Вскармливание
естественное, до 1 года, время прорезывания
зубов

соответствует
норме. Психомоторное развитие без
особенностей.

Физически
развит соответственно возрасту, половое
созревание в срок.

В
анамнезе простудные заболевания,
пневмония в декабре 1996 г,

пиелонефрит
левой почки с осени 1996г; травм и операций
не было (за

исключением
пункционной биопсии лимфоузла в
туберкулезном

стационаре).
Прививка БЦЖ в роддоме проведена,
ревакцинации не

проводились
(реакция Манту). Сведения о туберкулиновых
пробах:

нерегулярные,
, положительные, нормергические; при
поступлении

реакция
Манту через 24 часа 17 мм. Живет в полной
семье, 4 детей,

жилище
не благоустроенное, питание достаточное,
имеется домашний

скот.
Контакт с больными туберкулезом не
установлен.

Алкоголизируется
по 2—3 раза в месяц длительно, не курит,
наркотики

не
принимает. Аллергически спокоен.
Гемотрансфузии не проводились.

Венерические
заболевания, гепатит отрицает. Нервных
и психических

заболеваний
в семье нет.

Начало
и развитие данного заболевания

Заболевание
туберкулезом заподозрено в Бакчарской
больнице в июне

1997
г, где пациент проходил обследование
после самостоятельного

обращения
за медицинской помощью по поводу
беспокоящих в течение трех

месяцев
вышеперечисленных жалоб. Предполагается,
что впервые

проявления
туберкулеза возникли в декабре 1996 г,
когда на фоне

выраженной
общей реакции возник кашель, одышка,
боли в грудной

клетке.
Больной был пролечен в Бакчарской
больнице по поводу

пневмонии
слева, выписан с выздоровлением.
circ C$, боли в

грудной
клетке: сначала сначала справа, а затем
слева по передней

поверхности.
Через 3 месяца после появления
вышеупомянутых симптомов

пациент
обратился в поликлинику и отправлен в
ЦРБ. При проведении

рентгенологического
исследования грудной клетки получены
данные,

предполагающие
очаговый туберкулезный процесс. Пациент
отправлен на

консультацию
во фтизиатрическую больницу где диагноз
очагового

туберкулеза
был подтвержден и пациент был
госпитализирован. До

поступления
в туберкулезный стационар специфического
лечения пациент

не
получал. За время лечения в стационаре
самочувствие больного

улучшилось,
общие проявления болезни уменьшились,
клинически,

лабораторно
и рентгенологически отмечается
положительная динамика.

Цель
нахождения в клинике — химиотерапия
свежевыявленного процесса.

Объективное
исследование

Общее
состояние больного: удовлетворительное

Тип
телосложения: нормостенический

Подвижность,
походка: без ограничений движений,
походка

ровная

Пропорциональность
развития: развит пропорционально

Положение
пациента: активное

Впечатление
силы: тонус удовлетворительный

Поведение,
характер: контактен, адекватен

Сознание:
полное, ясное

Выражение
лица: осмысленное

Кожа
и видимые слизистые оболочки

Кожа
загорелая. Тургор сохран «ен, эластичная.
Влажность достаточная.

Патологических
элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления

кожного
рисунка, извилистости и расширения
поверхностных вен

не
отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив,
носовых ходов розовые,

чистые,
отделяемого нет. Склеры нормальной
окраски. Параспецифических

проявлений
туберкулеза в виде узловатой эритемы,
фликтенулезного

кератоконъюнктивита,
блефарита не обнаружено. На правом плече
имеется

нежный
рубец от прививки БЦЖ в родильном доме,
диаметром 7 мм.

Волосы,
ногти

Волосы
пигментированы, чистые. Перхоти нет.
Педикул «еза не

выявлено.
Нарушений роста волос в виде чрезмерного
роста на теле

или
облысения не обнаружено. Ногти гладкие,
блестящие, без

поперечной
исчерченности.

Подкожная
жировая клетчатка

Подкожная
жировая клетчатка развита достаточно,
распределена равномерно.

Пастозности,
от «еков нет.

Патологического
локального скопления жира не найдено.

Мышечная
система

Мышцы
конечностей и туловища развиты хорошо,
несколько

гипертрофированы,
тонус и сила повышены, болезненности
нет. Участков

гипотонии,
парезов и параличей не обнаружено.

Костный
аппарат

Костная
система сформирована правильно. Дефо
-р -маций черепа,

грудной
клетки, таза и трубчатых костей нет.
Плоскостопия нет.

Осанка
правильная. Пальпация и перкуссия костей
безболезненная.

Суставы

Все
суставы не увеличены, не имеют ограничений
пассивных и

активных
движений, болезненности при движениях,
хруста,

изменений
конфигурации, гиперемии и отечности
близлежащих

мягких
тканей.

Лимфатические
узлы

При
исследовании лимфатических узлов
отмечено диффузное увеличение

шейных
узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные,

эластичные,
подвижные. Также пальпируются паховые
лимфоузлы —

единичные,
до 10 мм, безболезненные, эластичные,

подвижные.
Другие лимфатические группы (подключичные,
локтевые,

подмышечные,
бедренные, подколенные) практически не
прощупываются, что

соответствует
норме.

Полость
рта

Углы
рта расположены на одном уровне, губы
розовые, без высыпаний и трещин.

Слизистые
оболочки ротовой полости розовые,
чистые, блестящие.

Зубная
формула — 8:8/8:8, кариеса нет.

Д
«есны не изменены. Язык нормальных
размеров и строения, нал «ета

нет.
Н «ебо, зев, без особенностей. Миндалины
не выходят за пределы

передних
дужек.

Шея

Шея
правильной формы. Щитовидная железа не
пальпируется.

Пульсация
сонных артерий прощупывается с обеих
сторон.

Набухания
и пульсации яр «емных вен нет.

История

Наше учреждение начинает свою историю с 1988 года, когда в Ростовской области было создано Ростовское областное училище повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием. В соответствии с постоянно растущими требованиями практического здравоохранения к уровню и качеству подготовки специалистов динамично развивалась материально-техническая  база и учебно-методическое обеспечение училища.

В 2004 году произошло переименование РОУПК в государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием» Ростовской области, а в 2011 году – в  государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Ростовской области «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием»

В настоящее время центр является крупным образовательным учреждением на Юге России, располагающим учебным корпусом площадью 1571 кв.м. и сильной материально-технической базой.

Руководителем центра повышения квалификации является заслуженный врач РФ Димитрова Л.В.

Цель деятельности центра – предоставление образовательных услуг по повышению квалификации на современном и качественном уровне. Ежегодно в центре обучаются свыше 8000 специалистов по 32 специальностям.

Созданы  условия для предоставления образовательных услуг:

  • передовая материально-техническая база,
  • коллектив с высоким творческим потенциалом,
  • современные педагогические и здоровьесберегающие технологии в обучении.

Активно ведется модернизация образовательного процесса:

  • Сформирована единая информационная среда центра
  • Совершен переход на мультимедийные технологии





Мультимедийное оснащение занятия (используется интерактивная доска, документ-камера и др.) На занятиях по неотложной медицинской помощи слушатели работают с обучающей компьютерной программой по сердечно-легочной реанимации
Проводится компьютерное итоговое тестирование слушателей Мультимедийные презентации имеются в арсенале каждого преподавателя. Пример: разработки Гарликова Н.Н.

Достижением нашего центра является внедрение новейших разработок в учебный процесс:

  • В области безопасности профессиональной среды медицинских работников



Работа с деструктором игл и портативным автоклавом Новое в лабораторной диагностике (работа с экспресс-анализаторами)
  • В обучении слушателей по разделу «Скорая и неотложная помощь»



Использование вакуумных шин и проведение массажа сердца при помощи кардиопампа Проведение фельдшерами скорой помощи ИВЛ после интубации трахеи с помощью ларингоскопа
  • В области сестринских технологий



Освоение технологии забора крови с помощью вакуумных систем Обучение постановке периферических катетеров

Наш вклад в реализацию Приоритетного национального проекта «Здоровье» идет по направлениям:

  • Формирование здорового образа жизни

Для достижения лучших результатов по этому направлению открыт учебный кабинет «Здоровье»



Демонстрируется аппаратно-программный комплекс «Здоровье-Экспресс» Организована работа по борьбе с табакокурением

Проводятся конкурсы среди слушателей на лучшую творческую работу по пропаганде здорового образа жизни


Победитель конкурса – фильм «Лучезарная улыбка» — цикл «Стоматологическая помощь населению»
  • Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП

Подготовлено 113 специалистов для оказания помощи пострадавшим на Федеральной трассе М-4

  • Совершенствование медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Подготовлено 422 специалиста для работы в новых сосудистых центрах малоинвазивной хирургии и кардиохирургических отделениях

Особое внимание уделяется сотрудничеству с Международным Комитетом Красного Креста на Северном Кавказе

За пять лет сотрудничества проучилось 74 медицинских работника. Деятельность центра в этом направлении получила высокую оценку руководителя Международного Комитета Красного Креста на Северном Кавказе Мишеля Массона.

Центр повышения квалификации располагает широкими возможностями для предоставления качественных образовательных услуг по обучению специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в соответствии с постоянно растущими требованиями практического здравоохранения.

Реферат: История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких) – Telegraph

➡➡➡ ПОДРОБНЕЕ КЛИКАЙ ТУТ!

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Больной: ____ Диагноз: Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. 3. синдром диссеминации. Заключение: Диссеминированный туберкулез легких. Осумкованный плеврит слева.
История болезни Диссеминированный туберкулез. Фаза распада. МБТ ( Заключение: КТ-данные могут соответствовать фиброзно-кавернозному туберкулезу в верхней доле левого легкого. Клинический диагноз. Диссеминированный туберкулез. Фаза распада.
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких) (стр. 1 из 2). Санкт-Петербургская Государственная. Зав.кафедрой: проф. Иванов А.К. Преподаватель:Алтунина М.М. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Больной: x, 46 лет. Диагноз: основное заболевание
Диссеминированный туберкулез легких. Фазы инфильтрации и распада. Из анамнеза заболевания: считает себя больной около 2 мес, туберкулез был Диссеминированный туберкулез легких. Фазы инфильтрации и распада (реферат, курсовая, диплом, контрольная).
kingmed.info/Istorii-boleznyeĭ/Ftiziatria
Диссеминированный туберкулез легких в стадии рассасывания и уплотнения, МБТ -, состояние после перенесенного туберкулезного менингоэнцефалита, остаточные явления в виде монопареза правой кисти, вестибулопатии.
Реферат — М. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Больной: x, 4 лет. Диагноз: основное заболевание- Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и Диссеминированный туберкулёз лёгких в. фазе инфильтрации и распада, БК»+». сопутствующие заболевания- нет.
studentlib.com/referat-80425-istoriya_bolezni_ftiziatriya_disseminirovannyy_tuberkulez_legkih.html
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких) — реферат по медицине, физкультуре и здравоохранению.
Диагноз: основное заболевание-. Диссеминированный туберкулёз лёгких в. фазе инфильтрации и распада, БК»+». Тема: История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Предмет/Тип: Медицина, физкультура…
www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-ftiziatrii-disseminirovannyj-tuberkulez-legkix-v-faze-raspada-i-infiltracii-mbt-iia-lu-k-she.html
Пациента был направлен к фтизиатру, поставлен диагноз : Диссеминированный туберкулёз. Поставлен на учёт в ОПД г. Смоленска. лейкоциты 1-2 в поле зрения. Заключение: протеинурия. Полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете скачать здесь.
referat-lib.ru/view/referat-medicine/118/117432.htm
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Санкт-Петербургская Государственная. Медицинская Академия им. И. И. Мечникова. Кафедра фтизиопульмонологии. Преподаватель:Алтунина М. М. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Скачать реферат на тему «История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких)» по медицине на 14 страниц. Больной: x, 46 лет. Диагноз: основное заболевание Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада, БК»…
mobiro.org/doc/88102/istorija_bolezni_-_ftiziatrija_(disseminirovannyj_tuberkulez_legkih)/
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Тип работы: Реферат. Формат: MS Word (.doc), в zip-архиве. Размер: 15.7 кб.
Скачать реферат: Название: История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Больной: x, 46 лет. Диагноз: основное заболевание- Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада, БК»…
pht.medped.tma.uz/ru/2018/03/01/лекция-№5-тема-диссеминированный-туб/
Диссеминированный туберкулез — клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся образованием множественных туберкулезных очагов, до 1 см в диаметре во всех органах и системах. Диссеминированный туберкулез, как правило, развивается у взрослых и является…
Истории болезней. ФТИЗИАТРИЯ. 1. Двухсторонний фиброзно-кавернозный туберкулез, больше слева, в фазе инфильтрации, МБТ+ 2. Диссеминированный Диссеминированный хориоретинит Показать полностью… 4. Инфильтративный туберкулез S1,S2 левого легкого.
Диссеминированный туберкулёз лёгких в. фазе инфильтрации и распада, БК»+». сопутствующие заболевания- нет. » К-во Просмотров: 133. Бесплатно скачать Реферат: История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких).
tululu.org/sam/doc/88102/
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Тип работы: Реферат. Формат файла
Раздел: Истории болезни → Истории болезни по фтизиатрии. Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 2010. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Микобактерия туберкулёза положительная.
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Автор. Розділ. Word Doc. Тип документу. Реферат. Продивилось. 817.
Диссеминированный туберкулез легких. Автор работы: Пользователь скрыл имя, 03 Декабря 2013 в 20:19, история болезни. Преподаватель Гопоняко С.В. Время курации:30.03.2010-01.04.2010г. Учебная история болезни по фтизиатрии.
Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется наличием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких. Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких диссеминированный туберкулёз диагностируют…
Купить курсовую работу на тему «История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких)», оценка 5.0, уникальность 100%. История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Тип работы. Курсовая работа.
www.char.ru/322/80382.htm
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). История болезни — Фтизиатрия (очаговый туберкулез). Нервных и психических заболеваний в семье нет.
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких) — страница 7. Категория Медицина. Раздел Рефераты. Просмотров 298. Скачиваний 8.
med-books.by/istorii_ftiziatriya/872-istoriya-bolezni-disseminirovannyy-tuberkulez-legkih-v-faze-raspada-bk-.html
Клинический диагноз: Основной: Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада, БК(-) Скачать бесплатно историю болезни: «Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада, БК(-)» Д. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов.
www.TNU.in.ua/study/refs/d41/file1097878.html
Литература — фтизиатрия (диссеминированный туберкулез легких) Диссеминированный туберкулез легких относится к одному из История болезни — Фтизиатрия (очаговый туберкулез) Сибирский государственный медицинский университетКафедра фтизиатрии с…
Заключение: подострый диссеминированный туберкулез, фаза инфильтрации. Заключение: диссеминированный туберкулез, фаза рассасывания. Заключение: КТ-данные могут соответствовать фиброзно-кавернозному туберкулезу в верхней доле левого легкого.
www.newreferat.com/ref-12266-1.html
Последние рефераты. Новые подходы в организации самообразовательной деятельности учащихся на уроках истории. Новые образовательные технологии как средство повышения качества образования.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Больной: ____ Диагноз: Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. 3. синдром диссеминации. Заключение: Диссеминированный туберкулез легких. Осумкованный плеврит слева.
История болезни Диссеминированный туберкулез. Фаза распада. МБТ ( Заключение: КТ-данные могут соответствовать фиброзно-кавернозному туберкулезу в верхней доле левого легкого. Клинический диагноз. Диссеминированный туберкулез. Фаза распада.
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких) (стр. 1 из 2). Санкт-Петербургская Государственная. Зав.кафедрой: проф. Иванов А.К. Преподаватель:Алтунина М.М. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Больной: x, 46 лет. Диагноз: основное заболевание
Диссеминированный туберкулез легких. Фазы инфильтрации и распада. Из анамнеза заболевания: считает себя больной около 2 мес, туберкулез был Диссеминированный туберкулез легких. Фазы инфильтрации и распада (реферат, курсовая, диплом, контрольная).
kingmed.info/Istorii-boleznyeĭ/Ftiziatria
Диссеминированный туберкулез легких в стадии рассасывания и уплотнения, МБТ -, состояние после перенесенного туберкулезного менингоэнцефалита, остаточные явления в виде монопареза правой кисти, вестибулопатии.
Реферат — М. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Больной: x, 4 лет. Диагноз: основное заболевание- Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и Диссеминированный туберкулёз лёгких в. фазе инфильтрации и распада, БК»+». сопутствующие заболевания- нет.
studentlib.com/referat-80425-istoriya_bolezni_ftiziatriya_disseminirovannyy_tuberkulez_legkih.html
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких) — реферат по медицине, физкультуре и здравоохранению.
Диагноз: основное заболевание-. Диссеминированный туберкулёз лёгких в. фазе инфильтрации и распада, БК»+». Тема: История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Предмет/Тип: Медицина, физкультура…
www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-ftiziatrii-disseminirovannyj-tuberkulez-legkix-v-faze-raspada-i-infiltracii-mbt-iia-lu-k-she.html
Пациента был направлен к фтизиатру, поставлен диагноз : Диссеминированный туберкулёз. Поставлен на учёт в ОПД г. Смоленска. лейкоциты 1-2 в поле зрения. Заключение: протеинурия. Полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете скачать здесь.
referat-lib.ru/view/referat-medicine/118/117432.htm
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Санкт-Петербургская Государственная. Медицинская Академия им. И. И. Мечникова. Кафедра фтизиопульмонологии. Преподаватель:Алтунина М. М. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Скачать реферат на тему «История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких)» по медицине на 14 страниц. Больной: x, 46 лет. Диагноз: основное заболевание Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада, БК»…
mobiro.org/doc/88102/istorija_bolezni_-_ftiziatrija_(disseminirovannyj_tuberkulez_legkih)/
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Тип работы: Реферат. Формат: MS Word (.doc), в zip-архиве. Размер: 15.7 кб.
Скачать реферат: Название: История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Больной: x, 46 лет. Диагноз: основное заболевание- Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада, БК»…
pht.medped.tma.uz/ru/2018/03/01/лекция-№5-тема-диссеминированный-туб/
Диссеминированный туберкулез — клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся образованием множественных туберкулезных очагов, до 1 см в диаметре во всех органах и системах. Диссеминированный туберкулез, как правило, развивается у взрослых и является…
Истории болезней. ФТИЗИАТРИЯ. 1. Двухсторонний фиброзно-кавернозный туберкулез, больше слева, в фазе инфильтрации, МБТ+ 2. Диссеминированный Диссеминированный хориоретинит Показать полностью… 4. Инфильтративный туберкулез S1,S2 левого легкого.
Диссеминированный туберкулёз лёгких в. фазе инфильтрации и распада, БК»+». сопутствующие заболевания- нет. » К-во Просмотров: 133. Бесплатно скачать Реферат: История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких).
tululu.org/sam/doc/88102/
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Тип работы: Реферат. Формат файла
Раздел: Истории болезни → Истории болезни по фтизиатрии. Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 2010. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Микобактерия туберкулёза положительная.
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Автор. Розділ. Word Doc. Тип документу. Реферат. Продивилось. 817.
Диссеминированный туберкулез легких. Автор работы: Пользователь скрыл имя, 03 Декабря 2013 в 20:19, история болезни. Преподаватель Гопоняко С.В. Время курации:30.03.2010-01.04.2010г. Учебная история болезни по фтизиатрии.
Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется наличием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких. Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких диссеминированный туберкулёз диагностируют…
Купить курсовую работу на тему «История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких)», оценка 5.0, уникальность 100%. История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). Тип работы. Курсовая работа.
www.char.ru/322/80382.htm
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких). История болезни — Фтизиатрия (очаговый туберкулез). Нервных и психических заболеваний в семье нет.
История болезни — Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких) — страница 7. Категория Медицина. Раздел Рефераты. Просмотров 298. Скачиваний 8.
med-books.by/istorii_ftiziatriya/872-istoriya-bolezni-disseminirovannyy-tuberkulez-legkih-v-faze-raspada-bk-.html
Клинический диагноз: Основной: Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада, БК(-) Скачать бесплатно историю болезни: «Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада, БК(-)» Д. Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов.
www.TNU.in.ua/study/refs/d41/file1097878.html
Литература — фтизиатрия (диссеминированный туберкулез легких) Диссеминированный туберкулез легких относится к одному из История болезни — Фтизиатрия (очаговый туберкулез) Сибирский государственный медицинский университетКафедра фтизиатрии с…
Заключение: подострый диссеминированный туберкулез, фаза инфильтрации. Заключение: диссеминированный туберкулез, фаза рассасывания. Заключение: КТ-данные могут соответствовать фиброзно-кавернозному туберкулезу в верхней доле левого легкого.
www.newreferat.com/ref-12266-1.html
Последние рефераты. Новые подходы в организации самообразовательной деятельности учащихся на уроках истории. Новые образовательные технологии как средство повышения качества образования.

Реферат: Минералы Меднорудянского месторождения Н-Тагила и его окрестностей

Реферат: Адаптация производственной деятельности к условиям рынка

Сочинение: А.Н.Островский — художник

Реферат: Солнечный ветер, особенности межпланетного пространства (Солнце – Планеты)

Доклад: Места антидепрессантов в терапии фобий

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (каф. туберкулеза) Туберкулез легких. Легочное кровотечение.

ДИАГНОЗ при поступлении: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Фаза инфильтрации. Туберкулезная интоксикация. Легочное кровотечение.
ДИАГНОЗ клинический: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Фаза инфильтрации.
Осл.: Туберкулезная интоксикация. Легочное кровотечение.

Состояние больной средней степени тяжести. В сознании, контактна, адекватна. При осмотре предъявляет жалобы на постоянный кашель, при котором выделяется значительное количество желтоватой мокроты, одышку, слабость, чувство кома за грудиной.

ANAMNESIS MORBI
Больной себя считает с 2006 года, когда появились кашель, слабость, одышка, снижение массы тела (10 — 15 кг за 1,5 мес.), отечность левой ноги. Обратилась за медицинской помощью по месту жительства, после рентгенографии органов грудной клетки, была направлена в данный стационар, где получала лечение по поводу туберкулеза легких в течении 6 месяцев, с хорошим эффектом, была выписана с улучшением состояния на амбулаторное лечение. Со слов пациентки назначенные препараты принимала, у врача наблюдалась. Спустя 6 месяцев в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза, в связи с чем была вновь госпитализирована на лечение в данный стационар. 23 мая 2008 года в мокроте обнаружила прожилки крови, затем при кашле стало выделяться чистая кровь, в связи с чем, была вызвана бригада скорой медицинской помощи, и больная была экстренно госпитализирована в данный стационар, где находится по сей день. Кровохарканье продолжалось неделю. Затем вновь однократно отмечалось в сентябре.

ANAMNESIS VITAE
ЗППП, инфаркт миокарда, ОНМК, сахарный диабет отрицает. В аннамнезе: 2-х сторонняя пневмония в 11 лет, хр. бронхит, эпидемиический паротит. Аллергоанамнез со слов больной спокойный. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Контакты с больными туберкулезом отрицает. Инвалид 2 группы по туберкулезу. По специальности мун. работник. Профессиональной вредности нет. Бытовые условия удовлетворительные (живет с матерью в квартире с удобствами). Рацион однообразный, не полный.

STATUS PRAESENS
Телосложение правильное, нормостеник. Положение активное. Выражение лица спокойное. Физическое развитие удовлетворительное, дефекты и телесные повреждения не выявлены. Пониженного питания. Рост 160 см. Вес 48 кг. Температура 36,8.
Кожные покровы бледные, нормальной влажности, теплые. Кожа лица и воротниковой зоны гиперемированны. Губы, ногтевые ложа бледные. Тип оволосения женский. Ногти не изменены. Отеков нет.
Подчелюстные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и бедренные лимфоузлы не увеличены, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Дыхание через нос свободное. Голос чистый. Форма грудной клетки цилиндрическая, половины симметричны, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 минуту в покое. При сравнительной перкуссии укорочение звука в боковых областях, коробчатый звук с оттенками тимпанита по передней поверхности до 3 4 межреберья, ниже коробчатый

ПРАЙМ PubMed | [Морфологические особенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких по хирургическому материалу]

Цитата

Ariél ‘, B M., et al. «[Морфологические особенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких по хирургическому материалу]». Архив патологии, т. 66, нет. 1, 2004, с. 14-8.

Ариэль Б.М., Елькин А.В., Басек Т.С. и др. Морфологические особенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких по материалам хирургического вмешательства. Арх Патол . 2004; 66 (1): 14-8.

Ариэль Б. М., Элькин А. В., Басек Т. С., Осташко О. М., Кацер Л. И. (2004). Морфологические особенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких по материалам хирургического вмешательства. Архив Патологии , 66 (1), 14-8.

Ариэль Б.М. и др. Морфологические особенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких по хирургическому материалу. Арх Патол. 2004, январь-февраль; 66 (1): 14-8. PubMed PMID: 15055103.

TY — ПУТЕШЕСТВИЕ
Т1 — [Морфологические особенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких по хирургическому материалу].
AU — Ариэль, Б. М,
АУ — Елькин, А В,
AU — Basek, T S,
AU — Осташко, О М,
AU — Katser, L I,
PY — 2004/4/2 / pubmed
PY — 2004/10/22 / medline
PY — 2004/4/2 / entrez
СП — 14
EP — 8
JF — Архив патологии
JO — Арх Патол
ВЛ — 66
ИС — 1
N2 — Легкие и бронхолегочные лимфатические узлы исследованы у 203 пациентов в возрасте 20-60 лет, оперированных по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза.Гистологические, иммуногистохимические и гистоэнзимологические тесты показали, что клинически диагностированный фиброзно-кавернозный туберкулез составляет гетерогенную группу. Специфические изменения в лимфатических узлах указывают на прогрессирование первичного туберкулеза, а отсутствие таких изменений — признак настоящего фиброзно-кавернозного туберкулеза.
SN — 0004-1955
UR — https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/15055103/[morphological_features_of_fibro_cavernous_pulmonary_tuberculosis_according_to_the_surgical_materialpting__
L2 — http: // www.болезньinfosearch.org/result/7252
БД — ПРЕМЬЕР
DP — Unbound Medicine
ER —

Клиническая картина туберкулеза (ТБ): анамнез, физикальное обследование

Автор

Thomas E Herchline, MD Профессор медицины, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Медицинский консультант, Общественное здравоохранение, Туберкулезная клиника округа Дейтон и Монтгомери (Огайо)

Томас Э. Херклайн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского общества инфекционных болезней, Общества инфекционных болезней Огайо

Раскрытие информации: Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Med Learning Group
Получил исследовательский грант от: Regeneron.

Соавтор (ы)

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR Клинический профессор радиологии и заместитель председателя по развитию профессорско-преподавательского состава и медицинского образования, Медицинская школа Рутгерса Роберта Вуда Джонсона

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж радиологии, Американское общество рентгеновских лучей, Ассоциация университетских радиологов, Радиологическое общество Северной Америки, Общество торакальной радиологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и заведующий кафедрой медицины, Стюарт Г. Вольф, заведующий кафедрой внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Государственная медицинская ассоциация Оклахомы, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Благодарности

Эрика Банг Медицинский центр Медицинского центра Университета штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк,

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дайана Брейнард, MD Консультант, Отделение инфекционных заболеваний, Массачусетская больница общего профиля

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Памела С. Чавис, доктор медицины Профессор, кафедра офтальмологии и неврологии Медицинского университета Южной Каролины, Медицинский колледж

Памела С. Чавис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии офтальмологии и Североамериканского нейроофтальмологического общества

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дирк М. Элстон, доктор медицины Директор, Академия дерматопатологии Акермана, Нью-Йорк,

Дирк М. Элстон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Научный руководитель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Альянса клинического образования, Американского колледжа врачей неотложной помощи, руководителей отделов неотложной медицины, Совета директоров резиденций неотложной медицины, Нью-Йоркской медицинской академии и Общество академической неотложной медицинской помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Аарон Глатт, доктор медицины Профессор клинической медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа; Президент и генеральный директор, бывший главный врач отделения медицины и инфекционных заболеваний больницы Святого Иосифа (ранее — больница Нью-Айленд)

Аарон Глатт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологии. , Американское торакальное общество, Американская ассоциация венерических заболеваний, Американское общество инфекционных заболеваний, Международное общество по СПИДу и Общество здравоохранения и эпидемиологии Америки

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Саймон К. Лоу, доктор медицинских наук, фармацевт Клинический профессор медицинских наук, кафедра офтальмологии, Глазной институт Жюля Штейна, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена

Саймон К. Лоу, доктор медицинских наук, фармацевт является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества глаукомы и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джон М. Лидом, доктор медицины Заслуженный профессор медицины Медицинской школы им. Кека Университета Южной Калифорнии

Джон М. Лидом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей — Американское общество внутренней медицины, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционных болезней, Международное общество по СПИДу и Phi Beta Kappa

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джеймс Ли, доктор медицины Бывший доцент отделения неотложной медицины Гарвардской медицинской школы; Совет директоров Remote Medicine

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джеффри Мефферт, доктор медицины Ассистент клинического профессора дерматологии, Школа медицины Техасского университета в Сан-Антонио

Джеффри Мефферт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации военных дерматологов и Техасского дерматологического общества

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Монте С. Мельцер, доктор медицины Начальник дерматологической службы, госпиталь Юнион Мемориал

Монте С. Мельцер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американской академии дерматологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Susannah K Mistr, MD Врач-резидент, отделение офтальмологии, Медицинский центр Университета Мэриленда

Сюзанна К. Мистр, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации студентов-медиков / фонда, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии и Медицинской ассоциации Южной Каролины

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Кэрол Нейси, доктор философии Адъюнкт-профессор, факультет биологии, Католический университет Америки; Адъюнкт-профессор кафедры тропической медицины и микробиологии, Университет Джорджа Вашингтона

Кэрол Нейси, доктор философии, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии микробиологии и Американского общества микробиологии

Раскрытие информации: Sequella, Inc. Доля собственности Занятость; Sequella, Inc. Инвестор долевого участия

Джеймс Роузи, доктор медицины Бывший директор службы роговицы, Институт катаракты и лазера Святого Луки

Джей Джеймс Роуси, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американской ассоциации развития науки, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии, Флоридской медицинской ассоциации, Панамериканской ассоциации офтальмологов. , Sigma Xi и Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Hampton Roy Sr, MD Доцент кафедры офтальмологии Медицинского университета Арканзаса

Хэмптон Рой-старший, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов и Панамериканской ассоциации офтальмологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джон Д. Шеппард-младший, доктор медицины, MMSc Профессор офтальмологии, микробиологии и молекулярной биологии, клинический директор Центра глазной фармакологии Томаса Р. Ли, директор исследовательской программы резидентуры по офтальмологии Медицинской школы Восточной Вирджинии; Президент, Virginia Eye Consultants

Джон Д. Шеппард-младший, доктор медицины, MMSc является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества микробиологов, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии, Американского общества увеитов и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицины, доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультант, Отделение неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс

Ричард Х. Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Кейт Цанг, врач-резидент , клинический ассистент-инструктор, отделение неотложной медицины, Государственный университет Нью-Йорка, нижний штат Нью-Йорк, больница округа Кингс

Кейт Цанг, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Ассоциации резидентов неотложной медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Шьям Верма, MBBS, DVD, FAAD Доцент кафедры дерматологии Университета Вирджинии; Адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Государственного университета Нью-Йорка в Стоунибруке, адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Пенсильванского университета

Шьям Верма, MBBS, DVD, FAAD является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технологического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Дерматология Маунтин-Вью, PA

Ричард П. Винсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Ассоциации военных дерматологов, Техасского дерматологического общества и Техасской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Эрик Л. Вайс, доктор медицинских наук, DTM и H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования действий в случае бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине катастроф Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель SUMC и LPCH Целевая группа по биотерроризму и обеспечению готовности к чрезвычайным ситуациям, младший клинический сотрудник отдела Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американской медицинской ассоциации, Американского общества тропической медицины и гигиены, Врачи за социальную ответственность, Юго-восточный хирургический Конгресс, Южная ассоциация онкологии, Южное клиническое неврологическое общество и Общество дикой медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Иммунитет и гиперчувствительность при развитии кариеса

Введение

Туберкулез (ТБ) остается актуальной проблемой глобального здравоохранения, вызывая около 9 миллионов новых случаев заболевания и 1,4 миллиона смертей каждый.
год [1]. Очень большое количество людей латентно инфицированы Mycobacterium tuberculosis (MTB) и подвержены риску развития заболевания.
в ближайшие десятилетия.Двойная пандемия туберкулеза и ВИЧ / СПИДа и появление штаммов, становящихся все более устойчивыми к лекарствам.
усугубляют проблему и препятствуют усилиям по контролю.

Иммунитет к туберкулезу отличается от иммунитета к любой другой инфекции. Загадка МТБ состоит в том, что это обязательный паразит человека даже
хотя люди более устойчивы, чем любые животные, использованные для исследования. Это человеческий паразит, потому что только люди развиваются
после первичного заболевания в легких [2,3].После первичного туберкулеза образуются полости, которые способствуют размножению огромного количества МТБ у иммунного хозяина. Передача инфекции
достигается путем кашля МТБ в окружающую среду.

В то время как большой прогресс был достигнут в понимании гранулем, производимых животными, мало или совсем не было сделано в
понимание особенностей постпервичного туберкулеза, встречающегося только у человека [4]. Вопросы, на которые нет ответов, включают: какова природа иммунитета, который защищает 95% людей от болезней? Почему выздоровление
от постпервичного туберкулеза сделать людей более восприимчивыми к новым постпервичным инфекциям, но не к другим типам туберкулеза? [5,6].Почему это происходит только в легких? Какова роль гиперчувствительности?

Недавние исследования позволили углубить тайну. В отличие от ВИЧ, который изменяет свои антигены, чтобы избежать иммунных ответов, MTB сохраняет
его антигены удивительно постоянны с даже меньшими вариациями, чем основные структурные гены [7]. Зачем туберкулезу нужны именно эти эпитопы? Неспособность ответить на эти вопросы разочаровывает лидеров отрасли, которые все чаще
считают, что туберкулез невозможно победить без вакцины, предотвращающей передачу инфекции [8].Отсутствие понимания иммунологии и патогенеза поздней стадии туберкулеза широко считается основным препятствием для
разработка вакцины. Невозможно ни рационально разработать, ни протестировать вакцины-кандидаты без знания типа иммунитета.
нужен для защиты.

Поскольку легочная ткань человека с развивающимся полостным туберкулезом была редко доступна с момента появления антибиотиков в
1940-х годов исследователи были вынуждены полагаться на модели на животных.К сожалению, почти все животные в конечном итоге умирают от первичной
инфекция, от которой большинство людей избавляется за несколько недель. Следовательно, исследования на животных дают детальное понимание
ранние фазы туберкулеза. Однако без человеческих тканей для справки современная наука не смогла разработать модели или исследования.
приблизиться к поздним стадиям инфекции, на которые приходится 80% клинических случаев заболевания и почти 100% передачи новым хозяевам.

Патология туберкулеза легких имеет давнюю историю. Были выделены два различных типа патологии: «продуктивная» и «экссудативная».
Лаеннеком в 1821 г. и подтверждено практически всеми исследователями до середины 20-го, -го, -го века [9–14]. В современных терминах «продуктивный» относится к узловатым бугоркам или гранулемам, а «экссудативный» относится к пневмонии. Множественные попытки
для объяснения патогенеза этих процессов были опубликованы в конце 19 -го -го и начале 20-го -го вв.Некоторые исследователи предложили широко распространенный сегодня механизм, согласно которому полости образуются в результате эрозии гранулем.
в бронхи с последующим выбросом инфицированного некротического материала в дыхательные пути. Признавая, что это подходящее описание
болезни, вызываемой M. bovis, Медлар исследовал тысячи бугорков в поисках доказательств сходного патогенеза
в людях. Он ничего не нашел [12]. После образования все гранулемы МТБ человека оставались маленькими.

В эпоху, предшествовавшую введению антибиотиков, несколько исследователей, каждый из которых изучил более 1000 случаев туберкулеза у взрослых, сообщили, что MTB
распространяется через бронхи, вызывая туберкулезную пневмонию, которая претерпела казеоз, а затем кавитацию [9–14]. Рич сообщил: «Все, кто изучал ранние легочные поражения, обнаружили, что они представляют собой области казеозной пневмонии.
а не узелковые бугорки.»[10]. Было много предположений относительно того, что послужило причиной пневмонии [15]. Рич считал, что небольшие эродированные гранулемы высвобождают МТБ в бронхи. Однако общепризнано, что развивающиеся
пост-первичный туберкулез был легочным, а не гранулематозным процессом.

Интерес к туберкулезу снизился с появлением антибиотиков в 1950-х годах. Он возобновился с возобновлением болезни в
1980-е годы с новым поколением исследователей, вооруженных новыми технологиями и моделями животных.Кролик, зараженный M. bovis
было единственным обычным лабораторным животным, у которого можно было легко вызвать хронический фиброзный туберкулез с полостями [15]. Однако поражения и жизненный цикл M. bovis отличаются от таковых у MTB. M. bovis необходимо передать новым хозяевам
в течение жизни коровы, а не в течение 10–30 лет МТБ у людей. M. bovis не вызывает послеродовой туберкулез [3,16]. Это остается особенно агрессивной формой первичного туберкулеза с широко распространенным развитием казеозных гранулем, которые разрушаются.
на поверхности глотки, бронхов, плевры, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и молочных желез для выделения организмов [17].Различия между поражениями, вызванными MTB и M. bovis, были забыты [3]. Как следствие, концепция о том, что казеозная гранулема является характерным поражением как первичного, так и вторичного
Туберкулез стал той парадигмой, которая руководила исследованиями по ТБ на протяжении всего подъема клеточной иммунологии и молекулярной микробиологии.
и генетика. Настоящая статья бросает вызов этой парадигме.

Наши исследования в этой области были инициированы случайным наблюдением, что инъекции пуповинного фактора (трегалоза 6,6′-димиколата)
(TDM)) у сенсибилизированных мышей образовывались казеозные гранулемы [18].Это было неожиданностью, поскольку в литературе десятилетиями заявлялось, что мыши — плохая модель туберкулеза человека, потому что они не
производят казеозные гранулемы. Дальнейшие исследования показали, что вариации в протоколах могут приводить к целому ряду казеей.
гранулемы, каждая из которых напоминала проявление болезни человека [18]. Было обнаружено, что гранулемы зависят от ответов Т-клеток CD1d и CD4 + против TDM [19,20].

Стремясь определить, имеют ли эти наблюдения отношение к человеку, мы начали исследование гистопатологии.
развития легочного туберкулеза у человека.С 1950-х годов было опубликовано очень мало статей по патологии легочного туберкулеза. В
старая литература оказалась чрезвычайно трудной для понимания, потому что номенклатура изменилась и изображений было мало.
Это положило начало длительному поиску гистологических препаратов нелеченного легочного туберкулеза. Как только мы расположили слайды так, чтобы мы могли видеть
как описывали предыдущие исследователи, куски начали сливаться вместе. Пост-первичный туберкулез начинается с эндогенного липида
пневмония, а не казеозная гранулема, рис. 1 [21].Продолжая исследования, мы искали исключения. Это включало изучение гистологических срезов младенцев, людей с иммуносупрессией,
пожилые люди и пациенты с ВИЧ, умершие от легочного туберкулеза, и сравнение заболеваний, вызванных M. bovis и MTB [3]. Эти исследования подтвердили и расширили наши предыдущие наблюдения, как показано на рисунке 2. ТБ развивается как некротическая пневмония и широко распространяется в организме младенцев и людей с ослабленным иммунитетом. В
Поражения легких у этих людей отличаются от поражений легких после первичного туберкулеза.У них мало липидов, гораздо больше МТБ.
в альвеолах и в интерстиции и острой воспалительной реакции. Иммунокомпетентные люди, впервые заразившиеся МТБ
время развития казеозных гранулем, содержащих микроорганизмы и системный иммунитет, достаточные для борьбы с инфекцией в
недель 1 . МТБ, однако, остаются в своих телах бездействующими. Местоположение и свойства покоящихся MTB спорны [22]. Большая часть литературы предполагает, что они находятся в гранулемах.Однако многочисленные исследования показали, что гранулемы стерильны.
через 5 лет организмы чаще выделяются из нормальных на вид легочных и жировых клеток [10,11,23–25]. В любом случае пост-первичный туберкулез начинается с реактивации неактивного MTB или новой инфекции из окружающей среды. Обычно это
начинается после того, как все гранулемы зажили. Он начинается с инфицирования альвеолярных клеток у людей, которые поддерживают эффективный иммунитет.
чтобы защитить все остальные части своего тела.Поражения развиваются как эндогенная липидная пневмония [21,26]. Большинство таких поражений спонтанно регрессируют, так что развитие клинического заболевания является редким явлением. Если они не регрессируют,
поражения подвергаются некрозу, вызывая казеозную пневмонию, которая может фрагментироваться и изгнаться, чтобы покинуть полость или остаться
в виде массы, вызывающей гранулемы и фиброзно-казеозную болезнь.

фигура 1

Характеристика первичного и постпервичного туберкулеза [3, 21]. A. Рентгеновский снимок первичного туберкулеза как дискретного круглого очага в верхней доле легкого. B. Кластер казеозных гранулем первичного туберкулеза, которые были ошибочно приняты за рак и удалены (H&E 3x). C. Казеозная гранулема милиарного туберкулеза, состоящая в основном из макрофагов и лимфоцитов с центральным казеозным некрозом (H&E 40x).
D. Рентгеновский снимок острого постпервичного туберкулеза, показывающий диффузный инфильтрат туберкулезной пневмонии в верхней доле. E. Разрез легкого с казеозной пневмонией и развивающимися полостями. Активных гранулем у этого человека не было.
корпус (H&E 3x). F. Эндогенная липидная пневмония раннего после первичного туберкулеза. Инфекция ограничена альвеолярным пространством и имеет очень мало КУБ (H&E
100x). Воспроизведено частично из работы Хантера и др. [21]

фигура 2

Стадии туберкулеза у человека.Распространено: ТБ развивается как диссеминированная инфекция в легких и многих других органах у людей без компетентной иммунной системы, такой как
как младенцы, так и взрослые со СПИДом (H&E 40x). Первичный: Первичный туберкулез развивается в ответ на первое инфицирование иммунокомпетентных лиц. Многие животные умирают от первичного туберкулеза в
месяцев, но большинство людей лечит его в течение нескольких недель. Вырабатывает клеточный иммунитет, который эффективно обеспечивает пожизненную защиту.
от болезней во всех частях тела, кроме уязвимых частей легкого (H&E 40x). Пост первичный туберкулез начинается как эндогенная липидная пневмония в верхушках легких. Примерно 95% таких поражений разрешаются спонтанно.
Остальные 5% вызывают казеозную пневмонию, которая может либо размягчаться и дробиться, образуя полость, либо затвердевать с образованием полости.
казеозные гранулемы и фиброзно-казеозная болезнь. Более подробная информация о патологии после первичного туберкулеза представлена ​​в справочной литературе.
[3, 21]. Воспроизведено частично из Hunter et al [3, 21].

Большая часть современной литературы изображает пост-первичный туберкулез как войну на истощение, когда бушует битва между макрофагами.
которые должны быть задействованы и активированы для сдерживания и уничтожения MTB, и MTB, который пытается разделить и убить макрофаги. Пока
это разумное объяснение первичного туберкулеза, пост-первичный туберкулез — другое дело.В этой рукописи представлены исследования патогенеза
Рис. 3. Очень небольшое количество организмов изолирует участок легкого и подавляет воспаление, в то время как они спокойно накапливают антигены МТБ.
и липиды хозяина для внезапной массивной некротической реакции, которая разрушает легочную ткань с образованием полости. Мы предполагаем, что
объединение этих реактивных компонентов в легком с эндогенной липидной пневмонией вызывает внезапное начало казеоза
некроз, который в дальнейшем перерастает в кариес или фиброзный туберкулез.Поражения полностью обратимы и в значительной степени бессимптомны.
до начала казеозной пневмонии, но впоследствии они необратимы и высокотоксичны. Доказательства для каждого из этапов
в этом процессе будут представлены и обсуждены.

Рисунок 3

Патогенез вторичного туберкулеза. Пост-первичный туберкулез начинается в наиболее изолированной части легкого и продолжается до его изоляции с бронхиальной обструкцией.
и паралич макрофагов. Он накапливает липиды хозяина и микобактериальные продукты, прежде чем в конечном итоге регрессировать или внезапно
претерпевает казеозный некроз, который затем приводит к кавитации и / или фиброзно-казеозной болезни.

Ранняя после первичной ТБ

Пост-первичный туберкулез начинается, когда вирулентный организм достигает уязвимой области верхушки легкого человека с иммунитетом.
достаточно для лечения казеозных гранулем и предотвращения новых инфекций во всех других частях тела.Более 100 лет несколько
Авторы сообщают, что болезнь непропорционально убивает иммунокомпетентных молодых людей [27–29]. «Чем выше резистентность особи, тем больше склонность к апикальной локализации и гибели» [10]. Широко распространено мнение, что организмы преимущественно растут в верхушке легкого, потому что в ней повышено давление кислорода.
[30]. Однако идея о том, что кислород является ключевым фактором, противоречит сравнению распределения первичного и вторичного
очаги поражения, рисунок 4.Поражения первичного туберкулеза распределены по той же схеме, что и частицы пыли, которые распределены случайным образом в пропорции
к вентиляции. Таким образом, необходимо объяснить, почему первичная и вторичная МТБ имеют разные потребности в кислороде и почему
верхушки легких более восприимчивы к дыму и другим токсинам [30,31].

Рисунок 4

Распространение поражений при первичном и вторичном туберкулезе. Локализация очагов первичного и вторичного туберкулеза у многих людей была отображена на рентгеновском снимке. Каждая точка отмечает местоположение
поражения человека. Распространение первичного туберкулеза согласуется со случайным распространением воздушно-капельной инфекции, в то время как
большинство пост-первичных поражений были апикальными. (Воспроизведено с разрешения Medlar 1948 [87]).

В 1983 году Гудвин оспорил гипотезу о том, что высокое давление кислорода вызывает локализацию туберкулеза в верхушках легких [30].Он предположил, что застой лимфы и нарушение клиренса антигенных веществ являются более важными детерминантами апикального
локализация. Верхушка — самая изолированная часть легкого. У него самая низкая вентиляция, перфузия и лимфодренаж.
Более поздние исследования подтверждают эту гипотезу. Кровоток в верхушке легкого очень низкий и часто нулевой, потому что
давление в альвеолах ниже, чем давление в легочной артерии у людей, стоящих в вертикальном положении.Давление в легочной артерии
~ 10–12 мм рт. ст. недостаточно для подъема крови от сердца к верхушке легкого у людей в вертикальном положении. следовательно
Давление в альвеолах ~ 2 мм рт. ст. достаточно, чтобы полностью перекрыть перфузию. Напряжение кислорода в верхушках
выше, хотя вентиляция ниже, потому что кровоток недостаточен для его уноса.

Несколько свидетельств подтверждают гипотезу о том, что снижение кровотока является фактором патогенеза раннего пост-первичного
Туберкулез.Во-первых, постельный режим был основой терапии туберкулеза на протяжении многих лет до введения антибиотиков [27,32]. Постельный режим увеличивает кровоток в верхушке легкого, поскольку правому отделу сердца не приходится преодолевать влияние силы тяжести.
лежачего человека. Во-вторых, есть сообщения, что этот эффект можно еще больше усилить, подняв изножье кровати.
для создания еще большего кровотока в верхушке [33]. Кроме того, туберкулез легких часто улучшается, когда пациенты проживают на больших высотах, где разреженный воздух требует
более энергичные дыхательные усилия.Наконец, ТБ очень редко встречался у людей с высоким давлением в легочной артерии из-за митрального клапана.
стеноз и опустошение у людей со сниженным давлением в легочной артерии из-за стеноза клапана легочной артерии [30].

Технологии для измерения эффектов дыхания и сердцебиения отдельных частей легкого стали
очень сложный из-за потребностей радиационной онкологии.При лечении рака легких радиацией важно
доставлять максимальную дозу к опухоли при минимальном облучении нормальных тканей. Это становится трудным подвигом для
опухоль в движущемся легком. Четырехмерная компьютерная томография (4 DCT) позволяет визуализировать легкое в трех измерениях плюс время, чтобы показать движение
[34]. Движение легких наибольшее у основания, где движется диафрагма, умеренное в нижней части грудной клетки, где располагается грудная клетка.
перемещается, но отсутствует в вершинах, где закреплены ребра.Вентиляция на вершинах очень низкая как в вертикальном, так и в вертикальном положении.
лежачее положение, потому что легкие не расширяются и не сжимаются при дыхании. Вентиляция управляется только изменениями давления.
в легком [35]. Эти данные свидетельствуют о том, что первичный туберкулез начинается с верхушек, потому что они не двигаются, имеют низкую вентиляцию и перфузию.
и, как обсуждается ниже, может быть дополнительно изолирован при обструкции бронхов.

Альвеолярные макрофаги

Характерной чертой раннего постпервичного ТБ является то, что МТБ локализуются исключительно в альвеолярных макрофагах [3,11,21].Они не попадают в интерстиций для образования гранулем или инфицирования других частей тела. Альвеолярные макрофаги имеют
двойные функции: улавливание и удаление безобидных частиц пыли, а также распознавание патогенов и соответствующая реакция на них.
Похоже, что МТБ рассматриваются как безобидные частицы у иммунных людей, тогда как они рассматриваются как патогены, которые
переносятся в ткани, где они вызывают гранулемы у иммунологически наивных субъектов [36].Хотя об этом явлении многое неизвестно, некоторые свидетельства могут иметь отношение к нему. Как врожденный, так и адаптивный иммунитет
ответы были вовлечены в этот ответ [37]. Убитые микобактериальные или очищенные миколиновые кислоты вызывают вспенивание макрофагов и накопление липидов [38]. Оксигенированные миколиновые кислоты вызывают дифференциацию макрофагов, происходящих из моноцитов, в пенистые макрофаги [39,40]. MTB сохранялся в этих клетках в нерепликативном состоянии. Электронная микроскопия выявила бациллы в липидных каплях.
[41].

Модель на мышах кажется особенно актуальной для этой фазы инфекции [21,42]. При первичном туберкулезе альвеолярные макрофаги, содержащие MTB, мигрируют в ткань с образованием небольших гранулем. Напротив, инфицированные
альвеолярные макрофаги у иммунных мышей остаются в альвеолах, рис. 5. Кислотоустойчивые бациллы (КУБ) обнаруживаются только в пенистых альвеолярных макрофагах и больше нигде во всем теле. MTB может быть
обнаруживаются посевом в других органах, но их слишком мало, чтобы их можно было обнаружить с помощью окрашивания AFB.Эта преимущественная локализация
КУБ в альвеолярных макрофагах происходит только у животных с достаточным системным иммунитетом, чтобы предотвратить инфицирование всех других
части тела. Поражения пенистых альвеолярных макрофагов могут развиваться очень быстро у сенсибилизированных людей. Левин сообщил
что туберкулезная пневмония может развиться в течение суток после операции по поводу туберкулеза [13]. Подобное большое количество пенистых макрофагов в альвеолах наблюдалось у мышей, иммунизированных БЦЖ, через 24 часа после в / в введения.
с вирулентным МТБ [43].Наконец, мы заметили, что инъекции пуповинного фактора мышам, инфицированным MTB, вызывают уменьшение узловых гранулем.
и увеличение количества инфицированных альвеолярных макрофагов, Рис. 6. В совокупности эти данные предполагают, что ТБ поражает наименее активную часть легкого, а затем манипулирует макрофагами.
чтобы предотвратить образование гранулем и подавить их нормальные функции.

Рисунок 5.

Локализация MTB в альвеолярных макрофагах при раннем пост-первичном туберкулезе. КУБ обнаружены в альвеолярных макрофагах и больше нигде в организме людей с ранним пост-первичным туберкулезом. Подобная локализация
AFB обнаруживается у мышей с медленно прогрессирующим туберкулезом легких или реактивированным туберкулезом. Это раздел мыши с повторно активированным
ТБ, вызванный i.p. инъекция 100 мкг TDM в виде эмульсии масло-в-воде (AFB Stain, 1000x).

Рисунок 6

TDM стимулирует пенистые альвеолярные макрофаги при мышином туберкулезе. мышей C57Bl / 6 были инфицированы в / в. с 10 6 MTB и инъекцией i.p. один день спустя с 100 мкг TDM в эмульсии масло / вода или только эмульсией и исследовали на 36 день.А. В
у контрольного животного инфекция ограничивается небольшими неказеозными гранулемами в легком (H&E, 100x). В TDM вводят
у животного гранулемы меньше и большая часть легкого показывает туберкулезную пневмонию с пенистыми макрофагами в альвеолах (H&E, 100x).Большинство AFB наблюдается в пенистых альвеолярных макрофагах (вставка AFB, 100x).

Поверхностно-активное вещество

Легочный сурфактант является важным регулятором воспалительных и иммунных функций в альвеолах и, скорее всего, играет роль
при раннем пост-первичном туберкулезе [44].Модуляция функции сурфактанта оказывает большое влияние как на функцию макрофагов, так и на баланс жидкости в альвеолах. Мыши с
генетические модификации, влияющие на сурфактант, не могут удалить MTB из альвеол в интерстициальные гранулемы. Это результаты
при быстро прогрессирующей туберкулезной пневмонии [45]. Липиды периферических клеточных стенок MTB непосредственно ингибируют функцию сурфактанта [46]. Наконец, сурфактант использовался в химиотерапии у пациентов с легочным туберкулезом.Пациенты получали ингаляции сурфактанта.
в течение 8 недель во время химиотерапии, в то время как контрольные пациенты получали только химиотерапию. Поверхностно-активное вещество увеличивало выделение мокроты,
уменьшил кашель и ускорил как удаление MTB из мокроты, так и закрытие полостей. Кавернозное закрытие было достигнуто
у 72,9% группы, получавшей сурфактант, и у 41,4% контрольной группы через 4 месяца [47].

Бронхиальная обструкция

Существует много доказательств того, что обструкция бронхов является важным компонентом раннего пост-первичного туберкулеза [33].В 1901 г. Hektoen сообщил об обнаружении обструкции бронхов в 100% поражений легочного туберкулеза [48]. Медлар предложил называть пост-первичный туберкулез бронхогенным туберкулезом, поскольку он обычно распространяется через
бронхи вызывают непроходимость и туберкулезную пневмонию [12]. Это также подтверждается современной радиологической литературой. ТБ часто рентгенологически проявляется в виде клиновидных поражений.
в верхней доле. Острие клина — закупоренный бронх [10,49].Характерным признаком КТ раннего постпервичного легочного туберкулеза является структура дерева в почке, образованная ветвящимися линейными структурами.
и центрилобулярные узелки, рис. 7 [50,51]. Гистопатологический анализ показывает, что эти центрилобулярные «древовидные» поражения возникают в результате закупорки конечных конечностей.
или респираторные бронхиолы, а иногда и альвеолярные протоки. «Почки» — это очаги пневмонии в альвеолах пораженных участков.
воздуховоды.Центрилобулярные узелки могут разрастаться и сливаться в дольчатую консолидацию, которая состоит из центрально расположенных поражений, которые
содержат казеальный некроз и окружающее перифокальное воспаление. Кавитация, когда она возникает, бывает центрилобулярной. Несколько центрилобулярных
полости могут постепенно сливаться в более крупную полость.

Рисунок 7

Бронхиальная обструкция после первичного туберкулеза.A. CAT-сканирование, показывающее характерный для туберкулеза узор «дерево в почке» с закупоркой маленькой бронхиолы (большая стрелка) и матовым стеклом.
в дольчатых альвеолах (маленькая стрелка). Воспроизведено частично из Hunter et al [62]. В, С. Гистологические срезы легкого человека, показывающие обструкцию бронхов, характерную для раннего пост-первичного туберкулеза (H&E 40X).

Эпитуберкулез

Особый тип туберкулеза, известный как эпитуберкулез, является дополнительным доказательством роли бронхиальной обструкции в развитии
пост-первичный туберкулез [52].Эпитуберкулез обычно представляет собой клиновидное поражение, связанное с бронхиальной обструкцией, которое почти всегда заживает.
полностью [10]. Это чаще встречается у детей с бронхом, закупоренным узлом с туберкулезом [52]. Некоторые врачи не были уверены, были ли эти поражения туберкулезом. Однако при игольчатой ​​биопсии были получены гигантские клетки типа MTB и Лангханса,
без казеации [53]. Удаление бронхиальной обструкции вызывает заживление эпитуберкулеза. В одном случае тень от эпитуберкулеза оставалась неподвижной.
на месяц.Бронхоскопия показала изъязвленный и закупоренный бронх, ведущий к этой области. Препятствие было удалено
и оказался туберкулезным. На рентгеновском снимке тень прояснилась за шесть дней. Есть еще несколько сообщений о преантибиотике.
литература, в которой хирургическое устранение бронхиальной обструкции привело к разрешению легочного туберкулеза [10]. Наконец, роль бронхиальной обструкции в развитии пост-первичного туберкулеза иллюстрируется наблюдением, что обширная
Сообщалось об одностороннем легочном ТБ с сегментарной атрезией бронхов [54].

Реснички

Обструкция малых бронхов из-за развития туберкулеза может рассматриваться как нарушение цилиарного клиренса. Большинство частиц, достигающих альвеол
попадают в организм альвеолярных макрофагов, которые мигрируют в мелкие бронхи, где контактируют с ресничками. Затем реснички несут макрофаги.
и частицы в трахею и до рта, где они проглатываются.У пациентов с легочным туберкулезом бронхиальная
слизистая оболочка, как правило, не повреждена, хотя могут быть участки изъязвленной инфицированной ткани, распространяющейся на подслизистые железы.
Ахонен и Валавирта изучали реснички больных туберкулезом с помощью электронной микроскопии [55]. Они продемонстрировали потерю некоторых компонентов ресничек и большое искажение и набухание др. Ресничек, Figure 8. Эти уникальные изменения предполагают, что MTB оказывает специфический эффект на реснички.

Рисунок 8

Патологические реснички после первичного туберкулеза. Электронные микрофотографии показывают повреждения ресничек. Воспроизведено с разрешения Ахонена и Валавирты [55]. A. Поперечный разрез нормальных ресничек контрольного пациента (x 52000). B. Поперечное сечение одной реснички с расположением микротрубочек 10 + 0. Частично утрачены динеиновые руки. Остальные реснички увеличены,
деформированный и потемневший (х104 000).

Эффекты табачного дыма подтверждают важную роль ресничек в патогенезе развития туберкулеза [31].В эпидемиологических исследованиях постоянно сообщалось, что курение сигарет заметно увеличивает риск развития
легочный туберкулез. Хорошо известно, что сигаретный дым подавляет действие ресничек. Таким образом, вполне вероятно, что паралич ресничек
от дыма вносит свой вклад в патогенез вторичного туберкулеза [56,57].

Пост обструктивная пневмония

Мы сообщили, что постпервичный ТБ начинается с эндогенной липидной пневмонии [3,21].Теперь мы знаем, что обструкция бронхов по любой причине вызывает постобструктивную пневмонию, характеризующуюся постепенным накоплением
Пенистые макрофаги с высоким содержанием липидов в альвеолах за обструкцией [58]. Липид был идентифицирован как нейтральные липиды и холестерин, которые, вероятно, являются производными макрофагов на
поверхностно-активное вещество. В 1925 году Пагель использовал жирные пятна для определения количества липидов в альвеолах в процессе развития после первичной
Туберкулез.Он обнаружил, что количество окрашиваемых липидов прогрессивно увеличивается со временем [59].

Сегодня рак является наиболее частой причиной постобструктивной пневмонии [60]. Это эндогенная липидная пневмония, во многом похожая на ранний пост-первичный туберкулез. Заболевание, вызванное раком,
меньшее количество лимфоцитов и отсутствие гигантских клеток типа Лангханса, но имеет аналогичную структуру из богатых липидами пенистых макрофагов, заполняющих альвеолы,
Рисунок 9.Липид получен из сурфактанта и похож на липид, обнаруживаемый при туберкулезной пневмонии. Пост обструктивная пневмония из-за
к раку может претерпеть некроз, напоминающий казеозный некроз туберкулеза и кавитацию. Одно исследование обнаружило кариес у 13% пациентов.
с постобструктивной пневмонией, вызванной плоскоклеточным раком [61]. В одном случае рентген грудной клетки продемонстрировал появление постобструктивной пневмонии в матовом стекле непосредственно перед началом заболевания.
химиотерапии.Аналогичный рентгеновский снимок через неделю продемонстрировал очень большую полость, рис. 10 [62]. Впоследствии пациент скончался. Вскрытие показало липидную пневмонию с многоядерными гигантскими клетками и некрозом, напоминающим
казеация в стенке полости, поразительно похожая на недавно сформировавшуюся туберкулезную полость человека. Другие
сообщили о подобных случаях [63]. Эти результаты демонстрируют, что постобструктивная пневмония создает условия для развития казеозного некроза.
и кавитация [60].

Рисунок 9

Эндогенная липидная пневмония, вызванная раком и туберкулезом. Оба очага имеют богатые липидами пенистые альвеолярные макрофаги с апоптозом и интерстициальным лимфоцитарным воспалением. Те
вызванные раком, аналогичны, но не имеют гигантских клеток Лангханса и содержат меньше лимфоцитов. A. Рак, B. TB (H&E 200x).

Рисунок 10.

Обструкция бронхов, вызванная раком и химиотерапией, привела к образованию туберкулезной полости. A. Вид спереди. Компьютерная томография, показывающая большую массу в левой части средостения размером около 8.2 × 9 × 9,5 см
(стрелка). Он покрывает верхние левые бронхи, легочную артерию и легочные сосуды. Хотя в
На этом воспроизведении легочная паренхима левой верхней доли имела вид матового стекла, характерный для обструктивного
пневмония. (Воспроизведено с разрешения Хантера и др. [62]). B. Повторите компьютерную томографию через 5 недель, показывая большую полость в левой верхней доле размером 12 × 8 см, где площадь матового стекла
был (стрелка).В отчете радиолога говорится: «Учитывая быстрое развитие и наличие многочисленных помутнений дерева в почках.
… Пациента необходимо обследовать на предмет возможного туберкулеза ». C. Задний снимок обоих легких пациента при вскрытии, на котором видна большая полость с тонкими стенками в левой верхней доле (стрелка).
Эта полость, как и при туберкулезе, распространялась на плевральную поверхность, но не проникала. D. Срез стенки полости в нашем случае рака, показывающий слой некротического легкого, покрывающий грануляционную ткань и липид.
пневмония.Отделившийся некротический фрагмент легкого (стрелка) напоминает фрагменты легкого, откашливаемые людьми с
развивающийся полостной туберкулез (H&E Stain 40). E. Гигантская клетка, напоминающая клетку Гиганта Лангханса. (Окраска H&E 400x). F. Участок некроза, напоминающий казеальный некроз, с кристаллами холестерина. (Окраска H&E 100x).

Накопление микобактериальных антигенов

Иммуногистохимическое окрашивание тканей поликлональной антисывороткой против целого убитого МТБ было разработано как диагностическое средство.
тест на туберкулез [64].Количество и распределение окрашивания антигенов MTB в тканях зависит от типа инфекции. В тканях от людей
при быстро прогрессирующем ТБ, ассоциированном с ВИЧ, окрашивание антигена MTB аналогично кислотостойкому окрашиванию. В
окрашивание раннего постпервичного туберкулеза отличается. Обычно он демонстрирует гораздо большее количество микобактериального антигена, чем может
быть объясненными организмами, наблюдаемыми с кислотостойкими пятнами.На самом деле, часто наблюдается интенсивное окрашивание на микобактерии.
продукты в тканях без КУБ, рис. 11. Обнаружение антигенов МТБ в тканях без КУБ является оправданием для использования иммуногистохимии для диагностики [64–66]. Окрашивание на антигены MTB у иммунокомпетентных пациентов обычно диффузно в цитоплазме пенистых альвеолярных макрофагов.
Он не обнаруживается внеклеточно, за исключением некроза. Эти исследования демонстрируют, что микобактериальные антигены накапливаются с
липид в очагах эндогенной липидной пневмонии после первичного туберкулеза.

Рисунок 11.

Антиген MTB у иммунокомпетентных людей и людей с ослабленным иммунитетом. A. Иммуногистохимическое окрашивание на MTB (IHC) в альвеолярных макрофагах иммунокомпетентного человека с развивающимся после первичного
TB (IHC Stain 200x). B. Более высокая степень того же среза, показывающая, что антиген полностью внутриклеточный.(IHC 1000x). Эти разделы были отрицательными
окрашиванием AFB, демонстрирующим малобациллярную инфекцию. C. Большое количество КУБ у пациента с ВИЧ и диссеминированным ТБ (окраска КУБ, 1000x). D. Окрашивание ИГХ для MTB секции C отражает количество и распределение AFB по количеству и распределению MTB. (IHC Stain 1000x).

Наши более ранние исследования показали, что медленно прогрессирующий туберкулез легких у мышей имеет много общего с ранним после первичного туберкулеза.
ТБ у людей [3,21].Это включает обструкцию бронхов и скопление пенистых макрофагов, содержащих липиды, небольшое количество КУБ и микобактериальных антигенов.
в частях легкого дистальнее обструкции. В этой модели ManLAM, MPT64 и поликлональные микобактериальные антигены были
все они постепенно накапливаются в альвеолярных макрофагах в течение нескольких месяцев [80]. ManLAM обладает противовоспалительными свойствами, которые подавляют выработку TNF-α и IL-12 дендритными клетками и макрофагами человека.
и модулирует апоптоз, индуцированный МТБ, посредством связывания с рецепторами маннозы макрофагов.Это особенно важно при отключении
макрофаги хозяина, чтобы позволить бактериям выжить в них [67,68]. Несмотря на низкое количество AFB, MTB были метаболически активны при хроническом туберкулезе в легких мышей, и они обладают уникальным свойством.
подпись транскриптома [69,70].

Перифокальное воспаление — это токсический отек или десквамационная пневмония около туберкулезных поражений, которая считается проявлением гиперчувствительности.
потому что в нем мало или совсем нет MTB, обнаруживаемых кислотостойким окрашиванием [11,12].Это может произойти как с первичным, так и с пост-первичным туберкулезом, и было определено, что он является основным фактором смертности от милиарного
ТБ [71]. Морфология перифокальной реакции в основном аналогична экссудативной туберкулезной тканевой реакции [72]. Он состоит в основном из плазмы крови, фибрина, красных кровяных телец, относительно небольшого количества полиморфноядерных лейкоцитов, многих
лимфоциты и слущенные пенистые альвеолярные макрофаги. Однако гистологический характер перифокальной реакции будет
варьируются от чисто геморрагических перифокальных зон до зон лейкоцитарной инфильтрации с выраженной десквамацией и пролиферацией
альвеолярных клеток с лимфоцитами и плазмой.Или может быть просто экссудация плазмы с небольшим количеством фибрина и
лимфоциты. Ерохин использовал электронную микроскопию, чтобы продемонстрировать разрушение альвеолярного эпителия, особенно клеток 2 типа.
[29]. Ткань с перифокальным воспалением редко встречается при хирургических резекциях, поскольку она быстро очищается при лечении антибиотиками.
[10,12]. Снятие перифокального воспаления может наблюдаться при рентгеновских лучах в течение 72 часов после начала терапии [73].

Перифокальное воспаление, на первый взгляд, кажется эпифеноменом: то, что происходит в результате туберкулеза, а не
основной участник этого. Однако некоторые сведения позволяют предположить, что это может быть центральным элементом патогенеза туберкулеза.
Во-первых, перифокальное воспаление претерпевает казеозный некроз, и большая часть легких поражена казеозной пневмонией.Кроме того, он может быть вызван у туберкулезных людей инъекциями туберкулина и связан с клиническим обострением заболевания.
болезнь. Это явление Коха, о котором мы поговорим позже. Наконец, тот факт, что он быстро проходит при терапии, указывает на то, что
что для этого требуется живой MTB.

Гистологически перифокальное воспаление туберкулеза напоминает легочный альвеолярный протеиноз (ЛПА), рис. 12.Это состояние, при котором альвеолы ​​заполнены жидкостью, богатой липидами, пенистыми макрофагами и лимфоцитами, но мало других
воспалительные клетки. Это может быть вызвано дефицитом сурфактантного белка B или аутоиммунным заболеванием с измененным GM-CSF.
сигнализация [74,75]. ПАП может быть вызван рядом инфекций, в том числе туберкулезом. Мы подозреваем, что некоторые из них были случаями перифокального воспаления.
случаев туберкулеза, а не случаев альвеолярного протеиноза, осложненного туберкулезом [76,77].Заболевание часто можно лечить простым лаважем, смывающим богатый липидами материал из альвеол.

Рисунок 12.

Перифокальное воспаление и легочный альвеолярный протеиноз. A. Перифокальное воспаление ТБ — это отечная воспалительная реакция с высоким содержанием липидов, которая окружает активные очаги инфекции ТБ.Несмотря на то, что у него обычно мало или нет КУБ, перифокальное воспаление в значительной степени способствует возникновению казеоза, кавитации и заболеваемости
ТБ (H&E 100X). B. Легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП) имеет много общего с перифокальным воспалением. TB (H&E 100X).

PAP часто возникает в связи с эндогенной липидной пневмонией [78].В большинстве проанализированных случаев были выявлены морфологические особенности как ПАП, так и эндогенной липидной пневмонии. Пневмоциты II типа, макрофаги,
и нейтрофилы играют важную роль в патогенезе обоих. Исторически сообщалось об эндогенной липидной пневмонии.
может быть вызвано обструкцией бронхов раком, но также может возникать при инфекции и других заболеваниях, которые не связаны
при бронхиальной непроходимости. Кроме того, при ПАП альвеолы ​​обычно заполнены белковым и липидным материалом, напоминающим
поверхностно-активное вещество [78,79].

Регресс постпервичного туберкулеза

Подавляющее большинство случаев раннего после первичного туберкулеза регрессируют до появления симптомов. Только около 5% людей развиваются
болезнь [42]. Поскольку у некоторых людей инфекции излечиваются повторно, вполне вероятно, что более 99% ранних после первичных инфекций проходят спонтанно.Следовательно, прогрессирование процесса до клинического заболевания — редкость. На верхушках легких обнаружены рубцы.
Люди, родившиеся в преантибиотическую эру, были отнесены к излечившемуся туберкулезу, который регрессировал на самых ранних стадиях, рис.13.

Рисунок 13

Спонтанный регресс постпервичного туберкулеза. Только около 5% людей развиваются после первичного туберкулеза с симптомами. Однако у многих есть апикальные рубцы и другие признаки бессимптомного
инфекция, предполагающая, что большинство поражений рассасываются спонтанно. Эти срезы из рассасывающегося очага были найдены случайно.
при вскрытии. A. Низкое увеличение показывает инкапсулированное поражение диаметром 3/8 дюйма (H&E 4x). B. Более высокое увеличение того же поражения, показывающее альвеолы, заполненные фибрином и макрофагами (H&E, 20x).

Начало клинической болезни

Пациенты с пост-первичным туберкулезом, у которых развивается заболевание, обычно заболевают в течение одного или двух лет после заражения [42,80]. Клинические проявления туберкулеза легких чрезвычайно разнообразны, что вызывает большие трудности с постановкой диагноза [27].Он может проявляться как острая пневмония, симптомы хронической диспепсии и анемии или бронхит с незначительными симптомами или лихорадка.
что туберкулез обнаруживается только случайно по мокроте. Однако наиболее поучительны случаи, когда у них быстрое начало
казеозной пневмонии, рис. 14. Исследователи из Лаеннека в начале 19, -го, века и Ерохина, в начале 21-го, -го, -го века описали этот способ представления [29,81]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что процесс болезни у пациентов похож, но менее обширен и менее синхронизирован.
с менее тяжелым началом.

Диаграмма 14

. Гистопатология образования полостей. Типичный случай: туберкулезная пневмония и перифокальное воспаление, подвергшееся казеозному некрозу и фрагментации до
образуют полости. Никаких гранулем на ее теле не было. Все поражения соответствовали 10-дневному анамнезу.MTB был идентифицирован в ткани с помощью ПЦР. AFB присутствовали, но крайне редко. Только три были обнаружены кислотостойким окрашиванием в
все ее легкие. Также были признаки острого васкулита и внутрисосудистого свертывания крови, отложения эритроцитов.
в капиллярах и микротромбах в мелких сосудах, в более крупных ветвях легочной артерии и в венах, что приводит к
инфаркт легочной ткани.A. Разрез, показывающий некротическое легкое (вверху), окруженное грануляционной тканью, и казеозную туберкулезную пневмонию.
(H&E 1x) Б. Близлежащая область, где некротическая ткань откашливалась, оставляя полость, пересеченную кровеносным сосудом (стрелка)
(H&E 1x).

Казеозная пневмония обычно начинается с внезапного острого приступа озноба, лихорадки и быстро нарастающих симптомов тяжелой интоксикации.
[27,29].Пациенты часто жалуются на боли в груди, одышку и кашель с отхаркиванием мокроты иногда ржавого цвета.
При медосмотре в первые дни заболевания обнаруживается интенсивное приглушение перкуторных звуков, бронхиального дыхания с
потрескивающие хрипы высокой высоты и звучности. Заболевание на этой ранней стадии, как правило, неотличимо от сообщества.
приобретенная бактериальная пневмония [29,82]. Рентген показывает только диффузную плотность долей или долек легких, которая становится интенсивной в течение нескольких дней.Диагноз особенно
затруднено из-за отсутствия КУБ в мокроте [83]. В недавнем исследовании только 12,8% случаев казеозной пневмонии имели КУБ в мокроте в первые две недели заболевания [29]. К концу первого месяца это число увеличилось до 39,2%, а к концу второго — до 67%.

Пациенты с казеозной пневмонией имели два характерных лабораторных признака [29]. Первым была глубокая гиперкоагуляция с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).Это колодец
известное осложнение туберкулеза [84]. Второй — лимфопения клеток CD4 + . У пациентов с казеозной пневмонией наблюдалось значительное относительное и абсолютное снижение CD4 + -лимфоцитов по сравнению с пациентами с хроническим легочным туберкулезом и контрольной группой того же возраста. В то же время количество клеток CD8 + у больных казеозной пневмонией не отличалось от такового у больных хроническим туберкулезом легких. Соотношение CD4 + / CD8 + составляло 0.7 ± 0,03 для пациентов с казеозной пневмонией против 1,4 ± 0,09 для пациентов с хроническим туберкулезом легких и 1,4 ± 0,07
для нормального управления.

Феномен Коха

Клинические проявления казеозной пневмонии поразительно напоминают феномен Коха [85]. Кох предположил, что туберкулин может быть специфическим лекарством от туберкулеза.При первых попытках терапии большие дозы туберкулина
вводились подкожно. Лечение вызвало тяжелые местные и системные реакции у пациентов с относительно легкой формой заболевания.
Это вызвало перифокальные реакции, которые быстро переросли в казеацию и кавитацию. Из 230 пациентов с расширенной полостной
заболевание, получавшие это лечение, 30 умерли [86]. У самого Коха была тяжелая конституциональная реакция после инъекции старого туберкулина [72].

Более поздние исследования подтвердили и расширили эти результаты. Перифокальные реакции возникают только вокруг уже существующего активного туберкулеза.
поражения. Системные симптомы включают лихорадку, часто до 40 ° C или выше, с токсемией [85]. Инъекции туберкулина могут значительно увеличить тяжесть туберкулеза [72]. Морфология воспалительной реакции, вызванной туберкулином вокруг туберкулезного очага, в основном аналогична перифокальной.
реакция активного туберкулеза.Он состоит в основном из плазмы крови, фибрина, красных кровяных телец, сравнительно немногочисленных полиморфно-ядерных
лейкоциты, множество лимфоцитов, слущенные альвеолярные эпителиальные клетки и альвеолярные макрофаги.

Рост и культивирование МТБ в тканях

В литературе часто утверждается, что огромное количество MTB подавляет защиту хозяина, вызывая казеционный некроз [15].Это противоречит наблюдениям о том, что начало казеозной пневмонии — это малобациллярный процесс с очень небольшим количеством МТБ.
Во многих статьях сообщается, что некоторые ранние поражения являются малобациллярными, в то время как другие имеют много КУБ [11,12]. Вероятное объяснение состоит в том, что большинство этих исследователей сообщают о хроническом туберкулезе легких, который имеет несколько стадий.
одновременно. Кроме того, MTB действительно растет в огромных количествах, вызывая некроз у людей с ослабленным иммунитетом, таких как
с ВИЧ.У иммунокомпетентных людей дело обстоит иначе. Канетти и Медлар, которые независимо исследовали тысячи случаев
сообщают, что AFB обнаруживаются в большом количестве только в недавно некротизированных тканях или на стенках полостей [11,12,87]. Они никогда не обнаруживаются в больших количествах в жизнеспособных тканях иммунокомпетентных людей. Это также и наше наблюдение, рис. 15. Необъяснимое, но последовательное открытие состоит в том, что подавляющее большинство AFB в закрытых некротических тканях не будет расти в культуре.
они также не заразят морских свинок [11,88].Напротив, почти 100% AFB, присутствующих в полостях, будут расти в культуре [11,12,89]. Было высказано предположение, что MTB, которые не растут в культуре, мертвы. Недавние исследования показывают, что многие такие организмы
могут быть реанимированы, и что пролиферация MTB строго контролируется как хозяином, так и паразитом [135]. Организмы, которые массово размножаются в любой части тела, кроме полости, подвергают опасности своего хозяина и, следовательно, самих себя.
Растущие данные указывают на то, что МТБ контролирует его распространение, чтобы обеспечить наше выживание и создать условия для его передачи.
новым хозяевам.

Рисунок 15.

КУБ в жизнеспособном и некротизированном легком. Разрез легкого больного некротической туберкулезной пневмонией. У иммунокомпетентных людей очень мало и часто нет
КУБ всегда обнаруживаются в жизнеспособных тканях (справа). Большое количество AFB обнаруживается только в недавно некротизированной ткани (стрелка влево).Тем не мение,
КУБ в некротизированной ткани редко растут в культуре [11, 12]. Их количество уменьшается по мере удаления ядерных осколков (AFB Stain 100x).

Изготовление полостей

Как только в очаге разовьется казеозная пневмония, оно может развиваться в одном из двух направлений.Во-первых, он может размягчиться и раздробиться
до такой степени, что кусочки легкого можно откашливать, чтобы образовалась полость. Фрагментация и удаление некротизированного легкого могут
быть почти полным у некоторых пациентов. В этих случаях образующиеся полости начинаются с мохнатой стены из мусора. Через некоторое время
это проходит, и у них образуется тонкая фиброзная стенка с небольшим воспалением или без него, а бактерии растут только на внутренней поверхности
полости.Лаеннек заметил, что такие полости всегда сосредоточены в бронхах и выстланы гладкой восковой оболочкой.
материал, который проникает в бронхи. Гистологически внутренняя поверхность представляет собой массу организмов, которые растут в виде пленки.
[3,90]. МТБ, выращенный в жидкой среде без поверхностно-активных веществ, растет преимущественно в виде поверхностной пленки, которая пробивается через
поверхность и поднимается по бортам судна, рис. 16. Это связано с жесткостью монослоя TDM [90].

Рисунок 16

Созревание полостей. A. Полость в верхней доле легкого, соединенная с бронхом. Заболевание в основном протекало бессимптомно, и пациент
умер от болезни, не связанной с ней. Стенка полости состояла из фиброзной ткани и слоя некротических остатков [10].Частично воспроизведено из книги Rich & Hunter [3]. B. На поверхности этой полости обнаружено огромное количество кислотоустойчивых организмов. Нет организмов или признаков активного туберкулеза
присутствовали где-либо еще в теле (AFB Stain, 200x). C. На других участках легкого были обнаружены рубцы от излеченного туберкулеза с
нет свидетельств недавней активности (H&E Stain 100 x). D. МТБ, растущий в виде пленки в чашке Петри. Слой МТБ растет
на стене полости имеет характеристики пленки, которая распространяется и поднимается по стенкам из-за давления расширяющейся
слой TDM [9, 90].

Фиброказеозный TB

Казеозный пневмонический материал, который не откашливается, обезвоживается и становится окруженным гранулематозным воспалением.
[11]. Однако, в отличие от гранулем первичного туберкулеза, при котором казеозный некроз развивается внутри гранулем, гранулемы после
первичный туберкулез развивается вокруг ранее существовавших очагов казеозной пневмонии.Если казеозное легочное поражение небольшое, оно образует очаг
казеозной гранулемы, внешне сходной с гранулемой первичного туберкулеза, рис. 17. Однако нижележащая альвеолярная структура может наблюдаться при окраске соединительной ткани. Если казеозная легочная артерия большая,
образование гранулемы вокруг нее приводит к фиброзно-казеозному туберкулезу, который является наиболее распространенным типом хронического заболевания.

Рисунок 17.

Хронический фиброзный туберкулез. Стареющая казеозная пневмония, которая не может фрагментироваться, становится окруженной гранулематозной тканью и фиброзом. Центральный некротический
ядро сохраняет структуру альвеол. Он был окружен активным гранулематозным отростком с эпителиоидными клетками, гигантскими
клетки и лимфоциты, но без пенистых макрофагов. Фиброз развивается постепенно. Это характерное поражение позднего поста.
первичный ТБ (трихромное пятно, 40-кратное увеличение).

ТБ — самая распространенная причина фиброза легких во всем мире [91,92]. Сообщалось, что кролик — единственная животная модель, которая будет продуцировать фиброзный туберкулез. Однако такие поражения
может быть получен у мышей путем инъекции микобактерий в масляной эмульсии TDM [18]. Кроме того, похоже, что фиброказеозный ТБ является реакцией на дегидратированный казеозный некроз; липидный матрикс, содержащий микобактериальные
антигены.Полный адъювант Фрейнда, состоящий из микобактерий в эмульсии масло-в-воде, довольно хорошо воспроизводит это [93].

Обсуждение

На протяжении поколений метафорой устойчивости хозяев к туберкулезу была война на истощение. Может ли хозяин набирать и активировать макрофаги
достаточно быстро, чтобы сдержать и убить MTB, или может MTB разделить и убить макрофаги, чтобы вызвать увеличивающееся поражение.Свидетельство
представленное здесь демонстрирует, что эта метафора неуместна. Лучше всего это взрывная реакция, возникающая при падении
чистый натрий в воду. Два реактивных компонента, Т-клетки хозяина и антигены MTB, продуцируются и хранятся отдельно в развивающихся
после первичного туберкулеза. Когда они собраны вместе, они бурно реагируют, вызывая казеозную пневмонию, которая развивается в полости и / или
фиброзно-казеозный туберкулез. Живые MTB не являются необходимыми для этого процесса, но они готовы переместиться и заполнить полость по мере того, как
насилие утихает.

Эффект уличного света

«Многие, а возможно, и большинство ученых проводят свою карьеру в поисках ответов, где свет лучше, чем где
правда скорее лжет. У них не всегда есть выбор. Часто очень сложно или даже невозможно очистить
измерять то, что действительно важно, поэтому ученые вместо этого чисто измеряют то, что они могут, в надежде, что это окажется актуальным.”
Дэвид Х. Фридман [94]. Хотя суррогатные измерения дают точные цифры, они часто искажают результаты, иногда резко. Опубликовать первичный
ТБ — крайний пример эффекта уличного света. Это заболевание, которое возникает только в легких человека. К сожалению, легочная ткань
подходящие для исследования не были доступны исследователям с начала эры антибиотиков в 1950-х годах до разработки
клеточной иммунологии, молекулярной микробиологии или генетики.Исследователи были вынуждены использовать модели животных и ткани человека.
у которых нет пост-первичного туберкулеза Как следствие, поколения ученых были вынуждены принять ошибочную концепцию.
патогенеза постпервичного туберкулеза. Новые науки клеточной иммунологии и молекулярной генетики не смогли сфокусироваться
свет на явления, которые они не могли видеть.

Стимулируемые несоответствиями в литературе, наши исследования начались с поиска литературы по преантибиотикам.
эпоха.Это оказалось малоценным, потому что номенклатура и концепции сильно отличались от того, чему нас учили.
и было мало картинок. Прогресс был достигнут только тогда, когда мы получили доступ к слайдам вскрытия взрослых, умерших в результате отсутствия лечения.
острый легочный туберкулез. В их легких была казеозная пневмония с очень небольшим количеством организмов и без гранулем. С этим кусочки
начали становиться на свои места, предлагая правдоподобные ответы на давние вопросы.

Первичный туберкулез стимулирует системный иммунитет. Это активирует макрофаги, которые поглощают и убивают MTB, а также удерживают их внутри гранулем.
которые в конечном итоге заживают. Результат — защита от диссеминированного туберкулеза и эффективная устойчивость к новой инфекции. Гранулемы
не возникают при развитии пост-первичного туберкулеза, потому что имеется достаточный иммунитет от первичного туберкулеза, чтобы предотвратить рост MTB в
жизнеспособная ткань.Это защищает все тело, за исключением уязвимой области легкого, в которой есть специальные механизмы, облегчающие
передача МТБ на новые хосты.

Пост-первичный туберкулез возникает не из-за отсутствия системного иммунитета, а из-за локальной восприимчивости в верхушке туберкулеза.
легкое. Он начинается в части легкого с наименьшей вентиляцией, перфузией и движением и продолжается параличом альвеолярного отростка.
микрофаги, блокируют выходы и подавляют воспаление, чтобы дополнительно изолировать область, чтобы обеспечить место для длительного
накопление липидов хозяина и продуктов микобактерий.В какой-то момент внезапно возникает некротическая гиперчувствительность.
реакция на накопленные продукты. По всей видимости, это комбинация перифокального воспаления из-за белковых антигенов и
казеозный некроз из-за пуповинного фактора. После индуцирования казеозная пневмония может либо фрагментироваться с образованием полостей, либо затвердеть.
для производства фиброзно-казеозного туберкулеза. Было много предположений относительно того, что вызывает размягчение и фрагментацию казеозного материала.
[15].Гранулемы при первичном туберкулезе возникают только в ответ на казеозную пневмонию, которая не может фрагментироваться [11,12].

Эта концепция патогенеза туберкулеза основана на совокупности фактов, корреляций и предположений. Хотя некоторые из
Идеи, представленные в этой статье, несомненно, изменятся с развитием знаний, факты останутся неизменными, и их необходимо учитывать. В
Следующие утверждения подтверждаются многочисленными исследованиями, в каждом из которых участвуют сотни или тысячи пациентов и
следует рассматривать как факты.

  1. При первичном туберкулезе гранулемы развиваются в ответ на казеальный некроз и не являются его причиной [10–12].

  2. Полости возникают из-за фрагментации казеозной пневмонии, а не из-за эрозии гранулем [10–13].

  3. Казеозная пневмония с развивающимися полостями, как правило, малобациллярная (содержит очень мало МТБ) [11,12,27,29].

  4. Развитие пост-первичного туберкулеза характеризуется бронхиальной обструкцией, которая вызывает пост-обструктивную пневмонию, которая может вызвать кавитацию.
    [12,13,48,51,95,96].

  5. антигенов ТБ накапливаются в клетках в областях с очень небольшим количеством КУБ [21,64–66,97].

Ценность научной теории часто оценивается по тому, насколько хорошо она объясняет природные явления. Предлагаемый патогенез пост
первичный туберкулез предлагает ответы на давно задаваемые вопросы.

Как может МТБ быть облигатным паразитом человека, если люди более устойчивы, чем любое из изученных животных?

MTB является облигатным паразитом человека, потому что он может передаваться только новым хозяевам от людей. Люди более устойчивы к
Туберкулез, потому что у большинства животных эффективный иммунитет против первичного туберкулеза развивается за недели, тогда как большинство животных умирают в течение нескольких месяцев после прогрессирования
болезнь.Это приносит пользу организму, так как поддерживает здоровье хозяина, который затем может часто распространять инфекцию.
десятилетия [27,98]. Только у людей развивается первичный туберкулез, который прогрессирует в легочные полости, из которых инфекция может передаваться новым пациентам.
хосты.

Какова природа иммунитета, который защищает большинство людей от первичного туберкулеза?

Люди не заболевают после первичного туберкулеза, если у них нет достаточного иммунитета для лечения первичного туберкулеза и предотвращения новой инфекции в
каждая часть их тела, кроме уязвимой области на верхушке легкого.Следовательно, уместен вопрос: как
Манипулируют ли MTB эффективными в других отношениях ответами хозяина в этой конкретной части легкого? MTB выбирает наименее активный
часть легкого и использует эффективный иммунный ответ для дальнейшей изоляции и модуляции макрофагов для накопления
продукты хозяина и микобактерии незаметно для подготовки к резкой и массивной некротической реакции. С переходом к
заболевание — редкое явление, сопротивление может быть вызвано любым из многих факторов, которые могут предотвратить развитие условий для
некротическая реакция.

Как могут множественные легочные поражения в одном легком действовать независимо, как если бы других не существовало?

Пациенты с хроническим туберкулезом часто имеют множественные стадии туберкулезных поражений в легких, которые развиваются независимо друг от друга.
[10,11,15,27]. Многие стадии поражений после первичного туберкулеза могут сосуществовать в одном легком, потому что они контролируются локально, особенно
бронхиальной обструкцией, которая вызывает застой и способствует накоплению липидов и антигенов.Препятствие — это локальный процесс
которые могут начаться в разных частях легкого в разное время. Напротив, поражения у лиц с первичным (милиарным)
или диссеминированный ТБ — все они похожи друг на друга, потому что контролируются системным иммунитетом.

Почему выздоровление после первичного туберкулеза не дает иммунитета?

Излечившись от большинства инфекций, вырастет иммунитет.ТБ бывает другим. «Пережить период высокого риска смертности
не дает защиты, но добавляет опасность в дальнейшей жизни ». (Белая чума, Дубос [28]). Недавние исследования показывают, что люди, вылечившиеся от туберкулеза, очень восприимчивы к новым инфекциям, а не к реактивации.
предыдущих инфекций [5,99]. Такие люди восприимчивы только к новому пост-первичному туберкулезу, но не к первичному или диссеминированному туберкулезу. Иммунитет обычно сохраняется
достаточно, чтобы защитить остальную часть их тела.Восприимчивость таких людей, вероятно, связана с производством более уязвимых
области легких из-за нарушения структур бронхов и механизмов очищения от предыдущих поражений. Повреждение бронхов
вероятно, способствует поддержанию бронхиальной обструкции при ТБ. Модифицированные иммунные ответы могут вносить свой вклад, но мало
данные.

Какова роль иммуносупрессии в пост-первичном туберкулезе?

Подавление функции Т-лимфоцитов стероидными препаратами, ВИЧ или пожилой возраст реактивирует латентную инфекцию и увеличивает восприимчивость
распространенному туберкулезу.Это часто экстраполируется, чтобы подразумевать, что вся реактивация туберкулеза инициируется иммуносупрессией.
Однако существует мало доказательств того, что люди с легочным туберкулезом имеют подавленный иммунитет. Они не более восприимчивы к другим
вирусные или бактериальные инфекции. Они даже не более восприимчивы к другим внутриклеточным бактериальным инфекциям [100]. Кроме того, у людей с подавлением функции Т-лимфоцитов меньше вероятность развития кариеса и распространения болезни на других.
чем иммунокомпетентные молодые люди [101–103].Фактически, молодые люди с наиболее сильным иммунным ответом, скорее всего, будут иметь апикальную локализацию инфекции,
произвести кариес и умереть от острого заболевания [10,27]. Для образования полости необходим сильный иммунный ответ. После образования полости необходим сильный иммунный ответ.
чтобы огромное количество МТБ, образующегося в полости, не распространялось инфекцией на остальную часть тела и не убивало его
хозяин.Иммуносупрессия может быть необходима для реактивации латентного MTB и попадания организмов в верхушку легкого. С тех пор
о его роли неясно.

Каковы роли гиперчувствительности и иммунитета?

Давно известно, что большая часть повреждений тканей при туберкулезе не может быть напрямую связана с микроорганизмами, а является гиперчувствительностью.
что напоминает феномен Коха [10,72,86, 104].Возможная роль гиперчувствительности в иммунитете широко обсуждалась [15,37]. Представленные здесь исследования показывают, что гиперчувствительность и иммунитет — это отдельные и разные явления. Первичный туберкулез
стимулирует иммунитет, способность рекрутировать и активировать макрофаги в достаточной степени, чтобы контролировать и убивать MTB и предотвращать новые
инфекционное заболевание. Этот иммунитет может быть ослаблен иммуносупрессией, такой как ВИЧ, что приведет к диссеминированной инфекции. Однако обычно
сохраняется и защищает организм от новой инфекции во всех местах, за исключением уязвимой области легкого, где есть MTB.
создали уникальную среду для создания полостей, которые облегчают передачу инфекции новым хозяевам.Иммунитет защищает
хозяин от системной инфекции. Реакции гиперчувствительности разрушают легочную ткань с образованием полости. Организму нужны оба
чтобы выжить. Если полости нет, MTB никогда не сможет перейти к новому хозяину. Если системного иммунитета нет, МТБ будет
вызвать диссеминированную инфекцию и убить хозяина, тем самым убив себя.

MTB является облигатным паразитом человека , потому что он может передаваться от хозяина к хозяину только от человека.Следовательно, все его гены были отобраны для улучшения
выживание и передача у людей. Все, что он делает или делает, было выбрано для этой единственной цели. МТБ — древний
человеческий патоген, который может сохраняться бесконечно в очень небольших популяциях, насчитывающих всего 200 человек [105]. Жизненный цикл МТБ состоит в том, чтобы заразить человека, часто ребенка, а затем скрываться в течение 10–30 лет, прежде чем снова активироваться, чтобы произвести
полость в легких, из которой в течение десятилетий откашливаются организмы, чтобы заразить новых людей.

Высококонсервативные иммунологические эпитопы

Многие микробные антигены сильно изменчивы, чтобы избежать иммунных ответов. МТБ другой. Мюссер замечательно сообщил
небольшие вариации в эпитопах антител к MTB [106]. В 2012 году Comas et al. Сообщили, что Т-эпитопы MTB являются гиперконсервативными.[7]. Более 95% из 491 проанализированных отдельных эпитопов имели идентичные аминокислотные последовательности. Исследователи предположили, что
МТБ нужны эти эпитопы, потому что они вызывают особенно токсические реакции, необходимые для разрушения тканей и
образование полостей, опосредующих передачу инфекции.

Несколько свидетельств подтверждают эту гипотезу. Во-первых, инфицированные люди гораздо более чувствительны к туберкулину, чем к туберкулину.
морская свинка или другие животные [85].Участки туберкулиновых тестов у людей с туберкулезом часто становятся некротическими. Некроз не возникает у животных или людей с
положительные кожные пробы, вызванные БЦЖ или туберкулоидной лепрой [107]. MTB имеет общие эпитопы с некоторыми сапрофитными микобактериями. Эти общие микобактериальные эпитопы вызывают умеренную реактивность кожных тестов.
у больных туберкулезом [107]. Сообщалось о случаях, когда туберкулиновые кожные пробы вызывали перифокальное воспаление легких, которое приводило к летальному исходу [72]. Туберкулезная пневмония развилась в одночасье после операции по поводу туберкулеза [13].Перифокальные реакции в виде внезапного увеличения размеров легочных поражений, вероятно, были результатом диссеминации.
туберкулопротеина. [72]. Пуповинный фактор, продуцируемый МТБ, намного более токсичен, чем фактор, продуцируемый другими микобактериями [108]. Пуповинный фактор МТБ также имеет эпитопы гиперчувствительности, которых нет в БЦЖ [109]. Кроме того, смешивание MTB с маслом в адъюванте Фрейнда вызывает гораздо более серьезную и длительную токсичность при туберкулезе.
люди, чем только материалы МТБ.Это, вероятно, актуально, поскольку казеальный некроз состоит из микобактериальных антигенов.
в липидной матрице.

Учитывая природу естественного отбора, эпитопы являются сверхконсервативными, потому что они помогают организму выжить в его единственном естественном состоянии.
хозяин, люди. Для этого у них должно быть два свойства. Первый — вызвать особенно некротические тканевые реакции.
Во-вторых, они должны оставаться скрытыми до тех пор, пока они не понадобятся.Преждевременное высвобождение антигенов MTB не стимулировало бы достаточно большой
реакция с образованием полости, из которой может выйти MTB, чтобы заразить новых хозяев. Есть свидетельства того, что сокрытие антигенов возможно.
достигается с помощью нескольких механизмов. Во-первых, изоляция и блокада участков легкого обеспечивает защищенную среду.
для МТБ. Во-вторых, антигены, обнаруживаемые с помощью иммуногистохимии, находятся исключительно в живых клетках альвеол.В-третьих
микобактерии продуцируют противовоспалительные агенты, такие как человеческий ЛАМ и сульфолипид [80, 110]. Наконец, как будет обсуждаться позже, пуповинный фактор нетоксичен до тех пор, пока его токсичность не активируется взаимодействием с соответствующими
липиды. Поэтому кажется разумным предположить, что способность вызывать внезапное начало казеозной пневмонии зависит от
как по токсичности реакций гиперчувствительности, так и по способности скрывать антигены до тех пор, пока не будут получены достаточные количества
доступны для создания полости, способной опосредовать передачу инфекции новым хозяевам.

Пуповинный фактор как триггер казеозной пневмонии

В 1950-х годах Миддлбрук идентифицировал два свойства вирулентных МТБ, которые отличали их от авирулентных микобактерий [111]. Первым было образование удлиненных агрегатов организмов, названных змеевидными тяжами. Второй — окрашивание нейтральным
красный.Образование пуповины происходит за счет пуповинного фактора или димиколята трегалозы 6’6 (TDM) [112,113]. Нейтральное красное окрашивание в значительной степени связано с сульфолипидом, который является ингибитором токсичности пуповинного фактора [110,114,115]. Вероятно, это более чем совпадение, что две давно признанные характеристики вирулентного МТБ: образование пуповины и нейтральный
красный цвет относится к TDM и его ингибитору сульфолипидов.

TDM — ведущий кандидат для запуска внезапного начала казеозного некроза, поскольку он обладает высокой способностью стимулировать высвобождение.
TNF из макрофагов зависит от его физической конформации.Хотя он содержится во всех микобактериях, выделяемое количество
химическая структура, токсичность и антигенность МТБ уникальны. TDM — единственное химически определенное вещество
когда-либо было показано, что он вызывает казеальный некроз [18]. Это самый распространенный и на несколько порядков наиболее токсичный липид МТБ [116]. Хотя MTB содержит много липидов, TDM уникален тем, что он свободен на бактериальной поверхности в большом количестве. Извлечение липидов
с поверхности жизнеспособных вирулентных MTB дает почти чистый TDM [116,117].Удаление TDM с поверхности MTB снижает вирулентность для мышей. Добавление очищенного TDM обратно восстанавливает вирулентность [118]. TDM вызвал споры сразу после своего открытия, потому что его токсические эффекты были очевидны только тогда, когда он был
вводили масло, которое считалось «нефизиологическим» [117,119]. Более поздние исследования показали, что взаимодействие TDM с липидами является не физиологическим, а центральным.
патогенез туберкулеза [90].

Наиболее поразительной особенностью TDM является то, что у него есть несколько различных наборов биологических активностей, которые зависят от его физического состояния.
конфигурация. TDM настолько велик и нерастворим, что остается на организмах толстым слоем. Таким образом, он предотвращает фагосомы.
слияние лизосом, предотвращает закисление фагосом, защищает организмы от убийства макрофагами и препятствует антигену
презентация [120,121].В физиологическом растворе TDM нетоксичен; LD50 для мышей превышает 50 000 мкг, это самая высокая доза, которую когда-либо вводили. TDM удален из
МТБ и размещенный в виде единого молекулярного монослоя на поверхности липидных капель имеет совершенно другую физическую структуру.
и набор биологической активности [122,123]. Он самопроизвольно образует двумерный кристаллический монослой на границе раздела нефть-вода, который является наиболее жестким липидным монослоем.
известно [122–125].Монослой самопроизвольно образуется на любой границе раздела воды с гидрофобной поверхностью. Когда вирулентный МТБ контактирует с липидом
капель, они мгновенно попадают в каплю, сбрасывая TDM, который принимает монослойную конфигурацию на границе раздела вода-липид.
Монослой TDM стабилен с периодом полураспада 4 дня в виде единого молекулярного монослоя у мышей [123,124]. Он очень токсичен с LD 50 30 мкг и вызывает образование гранулем инородных тел у наивных мышей и гиперчувствительных гранулем у иммунизированных мышей [19,126,127].Реакции гиперчувствительности зависят от CD1d и CD4 + Т-клеток [19]. Инъекции 10 мкг эмульсии TDM через день вызывают геморрагический пневмонит, кахексию и смерть мышей C57BL1 / 6.
[117]. Гораздо более высокие дозы, 50–100 мкг, редко приводят к летальному исходу.

Ключевым свойством TDM, которое делает его потенциальным триггером казеозной пневмонии, является его способность изменять конфигурацию на
внезапно стимулировать высвобождение большого количества TNF.Geisel et al продемонстрировали, что способность TDM вызывать высвобождение
TNF из макрофагов увеличивается с размером частиц [128]. TDM на поверхности шариков диаметром 90 микрон индуцировал высвобождение более 2600 пг / мл TNF, в то время как такое же количество на той же поверхности
площадь гранул размером 1 микрон индуцирует менее 100 пг / мл. Оглядываясь назад, можно сказать, что аналогичные наблюдения были сделаны ранее. Блох продемонстрировал
что закачка TDM в нефть намного более токсична, чем закачка тех же материалов, что и эмульсия типа «нефть в воде» [112,116].Яркони продемонстрировал, что масляные эмульсии TDM с большим размером частиц были гораздо более эффективны в качестве иммунотерапевтических средств против рака.
агентов, чем агенты с такими же качествами в мелких каплях [129]. Мы продемонстрировали, что маленькие шарики, покрытые TDM, попадают в организм макрофагами и вызывают неаллергические гранулемы. TDM включен
пластинка (очень большой шарик), напротив, заставляет макрофаги прилипать, распространяться и лизироваться в течение нескольких минут [130].

Гипотеза заключается в том, что после первичного туберкулеза выделяется часть легкого, чтобы способствовать накоплению липидов хозяина и микобактериальных клеток.
продукты для создания условий для гиперчувствительной реакции, которая вызывает казеозную пневмонию и кавитацию [107,131].Липид постепенно накапливается с увеличением размера капель при постобструктивной пневмонии. Триггер для инициирования
казеозная пневмония может представлять собой увеличение размера липидных капель, покрытых TDM, до такой степени, что они активируют высвобождение
большого количества TNF, что обеспечивает положительную обратную связь для остальных поражений. В подтверждение этого мы наблюдали
что инъекция эмульсии TDM мышам с медленно прогрессирующим туберкулезом легких вызывает образование липидных капель большего размера,
усиление воспаления, некроза и размножения организмов.

Экспериментальные модели животных

Большинство исследований с использованием моделей туберкулеза на животных было сосредоточено на понимании ранних стадий формирования гранулемы. Большой пробел
— это неспособность рассмотреть более поздние стадии, ведущие к передаче [132]. Этот пробел невозможно устранить без лучшего понимания патогенеза.Наши наблюдения показывают, что большинство, если не
в целом, у животных развиваются компоненты как первичного, так и вторичного туберкулеза. Например, поздние стадии туберкулеза у кроликов, мышей и
все морские свинки похожи на туберкулез человека в том смысле, что это заболевание вызывается не увеличением числа МТБ, а реакцией хозяина.
к микобактериальным продуктам [104]. Однако люди — единственные виды, у которых поражения прогрессируют с образованием полостей, которые опосредуют передачу инфекции.
новым хозяевам.В большинстве современных публикаций предполагается, что казеозные гранулемы являются характерным поражением как первичных, так и
после первичного туберкулеза.

Центральным моментом в этой статье является то, что гранулемы характерны для первичного туберкулеза, но не участвуют в развитии посттравматического туберкулеза.
первичное заболевание. Представление о том, что туберкулез у морских свинок более похож на туберкулез, чем у мышей, потому что при нем развивается крупный казеин
гранулемы неверно.Крупные казеозные гранулемы характерны только для прогрессирующего первичного туберкулеза у младенцев. Мыши
регулярно критикуются за то, что они не вызывают казеозных гранулем, тогда как на самом деле медленно прогрессирующий туберкулез у мышей — это довольно
хорошая модель частей ранних стадий после первичного туберкулеза. Кроме того, многие обозреватели и финансирующие агентства настаивают на том, что животные
быть инфицированным аэрозольной инфекцией низкой дозы, чтобы воспроизвести условия заражения человека.Это воспроизводит только первые несколько
недель инфекции и имеет незначительное значение или не имеет никакого отношения к пост-первичному туберкулезу, который возникает спустя десятилетия. На примере наших исследований
с казеозными гранулемами у мышей можно разработать протоколы для воспроизведения у животных существующих состояний и поражений.
у человека на разных стадиях заражения [18]. В недавней публикации этот подход использовался для создания полостных поражений у кроликов [133]. Хотя не существует полной модели туберкулеза после первичного туберкулеза на животных, мы считаем, что многие модели могут дать ценную информацию о
особенности заболевания.Задача состоит в том, чтобы определить модели, которые касаются соответствующих аспектов болезни человека.

Вакцины-кандидаты

Многие исследователи считают, что вакцина, действующая против легочного туберкулеза, является единственной надеждой на окончательное искоренение МТБ [8]. Текущая вакцина БЦЖ обеспечивает определенную степень защиты от диссеминированного туберкулеза, спасая жизни примерно 50 человек.
тысяча детей каждый год.Однако он не оказывает заметного воздействия на вторичный туберкулез или передачу инфекции. Фундаментальный
проблема в том, что невозможно рационально разработать эффективную вакцину от первичного туберкулеза без понимания защитного иммунитета.
[134].

Проекты по разработке вакцин обычно нацелены на снижение количества МТБ в тканях и продление жизни животных.
Это подходит для первичного туберкулеза, но не для лечения после первичного туберкулеза, потому что у этого заболевания очень мало MTB во время развития.
стадии и не нуждается ни в чём, чтобы вызвать болезнь.Давно осознали, что иммунный ответ отвечает за ткани.
повреждение, а также контроль распространения MTB. Нацеливание на латентные MTB или те, которые активны на ранних стадиях после первичного заболевания, может
быть эффективным. Однако современные модели защиты от первичного туберкулеза на животных бесполезны. Они служат только для того, чтобы попытаться вызвать
животных, чтобы вызвать тот тип реакции, который у большинства людей развивается спонтанно за несколько недель. Проблема предотвращения публикации
Первичный туберкулез — это найти способы предотвратить кооптирование MTB и использовать наши самые решительные меры в своих интересах.Это может быть возможно
поскольку прогрессирование постпервичного туберкулеза — редкое событие. По крайней мере, 95% ранних инфекций регрессируют спонтанно. В
у людей, у которых развивается болезнь, нет более слабых или менее эффективных иммунных ответов. MTB использует и подрывает иммунитет для производства
изолированный участок легкого, в котором он может медленно накапливать липиды хозяина и микобактериальные антигены, необходимые для некротизации
реакция гиперчувствительности.Вакцина, блокирующая любой из множества факторов, необходимых для этого процесса, может вызвать регресс.

Эффект уличного света утверждает, что эффективно изучать можно только то, что можно увидеть [94]. Возможности современной науки феноменально возросли, так как ткани с пост-первичным туберкулезом перестали быть легко доступными.
доступный благодаря введению антибиотиков и снижению количества вскрытий. В этой статье представлен синтез старого и нового
исследования с целью выработки пересмотренной концепции патогенеза пост-первичного туберкулеза.Развитие инфекции от имплантации
МТБ в легком до клинического заболевания — редкое явление, потому что большинство инфекций разрешаются спонтанно. Обследование процесса
предлагает множество мест, где это может быть прервано, тем самым предотвращая клиническое заболевание и передачу инфекции новым
хосты. Мы ожидаем, что это переместит уличный фонарь, чтобы облегчить использование современных технологий для быстрого решения проблем ранее
ответы на вопросы о самом смертоносном бактериальном патогене в мире.

Эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в Башкортостане, Россия: ретроспективное когортное исследование

Основные моменты

Более 22% больных туберкулезом в России имеют штаммы с множественной лекарственной устойчивостью.

44% больных МЛУ-ТБ не проходят лечение.

Только 67% пациентов с DSTB достигают успеха в лечении.

Большинство изолятов МЛУ были устойчивы ко всем препаратам первого ряда.

Высокий уровень лекарственной устойчивости у новых пациентов предполагает передачу инфекции среди населения в целом.

Реферат

Предпосылки

Россия, как и другие страны бывшего Советского Союза, характеризуется одним из самых высоких уровней заболеваемости лекарственно-устойчивым туберкулезом. Опубликованные данные о лекарственно-устойчивом туберкулезе в этих странах ограничены, и неясно, останутся ли существующие схемы лечения эффективными против постоянно развивающихся штаммов с лекарственной устойчивостью.

Цели

Целью исследования было оценить эффективность лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) и лекарственной чувствительностью (ДСТБ) в наиболее густонаселенном регионе России (Башкортостан). граничит с Центральной Азией.

Методы

Ретроспективное когортное исследование было проведено на 436 пациентах с туберкулезом легких, которые были включены в исследование в период с 1 января 2016 г. по 28 февраля 2018 г. и получали лечение в соответствии с рекомендациями ВОЗ.Всего 369 пациентов прошли полный курс химиотерапии. Проанализированы клинические характеристики и результаты лечения пациентов с ТЛЧБ, МЛУ и ШЛУ-ТБ.

Результаты

Из 436 пациентов 169 (39%) имели ШЛУ-ТБ, 94 (22%) имели МЛУ-ТБ и 173 (40%) имели ЛУЧТ. Половина больных МЛУ-ТБ (44%) и 82% больных ШЛУ-ТБ не прошли курс лечения. Пациенты с DSTB показали неожиданно низкую эффективность лечения: только 67% добились успеха. Мы обнаружили, что большинство изолятов МЛУ от наших пациентов были устойчивы ко всем препаратам первого ряда, а большинство изолятов ШЛУ устойчивы к более чем 6–7 противотуберкулезным препаратам.Хотя этим можно объяснить низкую эффективность лечения в случаях лекарственной устойчивости, причины низкой эффективности лечения у пациентов с DSTB остаются неясными. Наконец, значительная часть (46%) вновь диагностированных пациентов была больна МЛУ-ТБ (27%) и ШЛУ-ТБ (19%), что позволяет предположить, что лекарственно-устойчивый МТБ передается среди населения в целом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *