Что такое пневмония правосторонняя: Внебольничная пневмония — лечение и рекомендации

Тезис Пациент с внегоспита… | ОССН

Название тезиса:
«Пациент с внегоспитальной правосторонней полисегментарной деструктивной пневмонией, осложненной правосторонним осумкованным плевритом и врожденным пороком сердца: открытое овальное окно.»

Авторы:
Былова Н.А., ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Симбирцева А.С., ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Николайчук А.В., ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Максимова С.Ю., ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Категория:
ТЕРАПИЯ

Содержание тезиса:

Пациент 53 лет.15 июня отметил появление,сухого кашля и повышение температуры до 39°C, в течение 2-х недель лечился самостоятельно,принимал аспирин без эффекта.29.06 в связи с ухудшением состояния,вызвал 03,был доставлен в ГКБ 4 с диагнозом неуточненная пневмония.Ввиду тотального поражения легкого справа,гипотонии госпитализирован в ОРИТ.ЧДД 24 в мин.ЧСС 104 в мин.АД 95/60 мм рт.ст.Из анамнеза-пациент проживает один.В течение 20 лет работал на корабле,из страны не выезжал.Наличие вредных привычек отрицает.Несмотря на неоперированный в детстве порок сердца-открытое овальное окно,вел активный образ жизни.Наследственный и эпидемиологический анамнезы не отягощены.Весной 2015 года был госпитализирован в связи с ДТП.Рентгенография органов грудной клетки после ДТП:тотальное затемнение правого легкого,консолидированные переломы 3,4,5 ребер слева.На момент курации в ГКБ 4 предъявляет жалобы на одышку,боль в правой половине грудной клетки,сухой мучительный кашель.Состояние средней тяжести,кахексичен,гиперемия лица.ЧДД 24 в мин.Пальпация:локальная болезненность грудной клетки справа и небольшое усиление голосового дрожания.Перкуссия:выявлено притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком.Аускультация:ослабленное везикулярное дыхание в проекции пораженной доли правого легкого,сопровождающееся крепитацией.Шум трения плевры. Систолический шум под легочной артерией,иррадиации шума нет.По данным рентгенографии органов грудной клетки от 13.06:крупозная пневмония справа,правосторонний плеврит.Рентгенография органов грудной клетки от 29.06:в проекции правого легкого отмечается негомогенное интенсивное затемнение легочных полей за счет плеврального выпота и инфильтрации легочной ткани.Тень средостения расширена влево за счет левого желудочка. Заключение:правосторонняя пневмония.29.06.фтизиатр данных за активный туберкулез не выявил.Санационная ФБС от 29.06:в просвете трахео-бронхиального дерева скудное количество желтоватой мокроты.Содержимое эвакуировано.УЗИ дренирование жидкостного скопления в правой плевральной полости от 30.06:в паравертебральной области справа от 5 до 7 ребра определяется ограниченное жидкостное образование 70*60*30 (80 мл).Содержимое эвакуировано.КТ органов грудной клетки от 30.06:правосторонняя бронхопневмония,осумкованный правосторонний плеврит.Признаки расширения легочного ствола.Рентгенография органов грудной клетки от 02.07:тотальное снижение прозрачности правого легкого,легочный рисунок не прослеживается,правый корень не дифференцируется,диафрагма и синусы не определяются.Заключение:крупозная пневмония справа, правосторонний плеврит.Рентгенография органов грудной клетки от 10.07:правосторонняя полисегментарная деструктивная пневмония с частично осумкованным плевритом.ЭХОКГ от 10.07:умеренный гидроперикард.Врожденный порок сердца:аневризма межпредсердной перегородки с незначительным дефектом межпредсердной перегородки.ЭКГ от 13.07:замедление АВ-проводимости,блокада правой ножки пучка Гиса.Лабораторные данные:общий анализ крови от 29.06:лейкоциты-25,8*10⁹/л,нейтрофилы 85,5%.Общий анализ крови после проведенного лечения:лейкоциты-8,5*10⁹/л,нейтрофилы-82,9%.Лечение:левофлоксацин,бромгексин,амикацин,имипенем,цефоперазон,инфузионнная терапия.15.07 Выписан с улучшением.Трудоспособность временно утрачена.

Правосторонняя пневмония без температуры.

Правосторонняя пневмония: нижнедолевая, среднедолевая, верхнедолевая.

В зависимости от локализации пораженного участка пневмония может быть односторонней или двусторонней: при односторонней воспаление затрагивает только одно легкое, при двусторонней – оба. При правосторонней пневмонии поражается правое легкое .

Правое легкое человека анатомически несколько отличается от левого . Во-первых, оно короче и несколько больше по объему. Во-вторых, правое легкое разделено междолевыми щелями на три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, тогда как в левом междолевая щель всего одна, а долей, соответственно, только две – верхняя и нижняя.

Если воспаление поражает всю нижнюю долю правого легкого (также в процесс может вовлекаться плевра – оболочка легких), можно говорить о правосторонней нижнедолевой пневмонии.

Если же участок воспаления не распространяется на всю долю, он может быть ограничен одним или несколькими ее сегментами или одной долькой легкого – в этих случаях диагностируют сегментарную или дольковую пневмонию.

Особенности нижнедолевой правосторонней пневмонии

Воспаление правого легкого встречается чаще из-за анатомического строения бронхов – правый бронх короче и шире, чем левый, поэтому по нему инфекция распространяется быстрее. Вслед за поражением бронхов развивается очаговое поражение легочной ткани, причем именно в правом легком могут одновременно располагаться несколько очагов воспаления в разной стадии развития. Этим объясняется типичное течение правосторонней пневмонии – заболевание протекает волнообразно, после периода временного улучшения состояния больного может вновь наступить ухудшение.

Воспаление нижней доли легкого может сопровождаться симптомами, схожими с признаками «острого живота» — воспаления брюшины, что до некоторой степени затрудняет диагностику заболевания.

Симптомы правосторонней нижнедолевой пневмонии

Долевая пневмония, как правило, начинается остро – с высокой температуры, сильного озноба, потливости . При кашле выделяется вязкая мокрота, иногда имеющая «ржавый» оранжевый оттенок. Любые физические нагрузки вызывают у больных сильную одышку.

Боль в груди может появляться как при кашле , так и при попытке сделать глубокий вдох. Чаще всего болевые ощущения локализуются в области пораженного участка легкого и означают, что воспаление затронуло плевру.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония, как и некоторые другие виды воспаления легких, в некоторых случаях протекает в стертой форме – симптомы при этом выражены мало или отсутствуют. Такая пневмония крайне опасна , особенно, если речь идет о болезни ребенка – риск осложнений повышается в несколько раз из-за невозможности вовремя диагностировать заболевание. Обычно воспаление легких лечат в условиях стационара, однако, если позволяет состояние больного и отсутствуют осложнения (плеврит, сердечная или легочная недостаточность, обструкция бронхов), пневмонию можно вылечить и дома под наблюдением участкового врача.

Учитывая рост заболеваемости детей простудными заболеваниями в течение последних нескольких лет (это связывают с тотальным ослаблением иммунитета вследствие неправильного питания, неграмотной антибиотикотерапии и использованием иммуномодуляторов, применение которых во всем цивилизованном мире находится под жесточайшим контролем), нередко врачам приходится ставить правостороннюю пневмонию у ребенка.

Пневмония – это, в дословном переводе с греческого языка, воспаление легких (паренхимы).
Существует несколько вариантов классификации этого заболевания.Первая классификация учитывает механизм возникновения заболевания. Согласно с ней, пневмония может быть:

Касательно течения заболевания разделяется пневмония на четыре категории, соответственно которым и определяется тактика ведения пациента (касается только внегоспитальных пневмоний):

1. Первая клиническая группа – пневмония с относительно легким течением (всегда односторонняя), с субфебрильной лихорадкой, отсутствием дыхательной недостаточности у людей, болеющих не более 1 раза в году. Лечится в амбулаторных условиях (то есть на дому).
2. Вторая клиническая группа – пневмония средней степени тяжести, с лихорадкой до фебрильных значений, отсутствием проявлений дыхательной недостаточности. Тоже можно лечить на дому.
3. Третья клиническая группа – тяжелая пневмония, с фебрильной лихорадкой, у детей нередко возникают фебрильные судороги (что особенно опасно при сопутствующей неврологической симптоматике). Дыхательная недостаточность первой степени (определяется по частоте дыхательных движений). Необходима госпитализация в инфекционное соматическое отделение, в ургентном порядке.
4. Четвертая группа – самые тяжелые пневмонии, с сильнейшей лихорадкой, потерей сознания, фебрильными судорогами, дыхательной недостаточностью 2 стадии. Необходима госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пневмония (бронхопневмония) делится по локализации очага процесса – то есть, может быть двусторонней (крупозной) — полисегментарной, сегментарной правосторонней (собственно по поводу нее и статья) или сегментарной левосторонней. Далее бронхопневмония уже делится с уточнением по сегменту – верхнедолевая, среднедолевая или нижнедолевая (это только для левого легкого, правосторонняя пневмония (бронхопневмония) может быть только верхнедолевой или нижнедолевой ввиду анатомических особенностей бронхиального дерева).

То есть, становится понятно из всего вышеизложенного, что для понимания патологического процесса нужно знание всех его особенностей, что находит отражение в классификации данного заболевания. С учетом тематики статьи, давайте выведем правильный диагноз (пример):

Острая внегоспитальная правосторонняя полисегментарная пневмония, 3 клиническая группа, дыхательная недостаточность 1.

По поводу деления по степени интенсивности процесса – выделяется хроническая пневмония, но это только в теории, потому что на практике это заболевание никто и никогда не видел. По крайней мере, у детей это уж точно.

Процесс воспаления в легких.

Кстати сказать, при нашумевших эпидемиях свиного и птичьего гриппа люди в основном умирали от полисегментарной пневмонии, которая являлась бактериальным осложнением гриппозной инфекцией.

Это заболевание (в большинстве случаев) не является первичным, а представляет собой нисхождение вирусной инфекции с верхних в нижние дыхательные пути.

То есть, вначале ребенок заболевает вроде бы как острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ, простудой, если говорить по-народному), на это мало кто обращает внимание, больной не получает адекватной терапии, далее инфекционно-воспалительный процесс спускается в трахею, бронхи (возникает бронхит, который сопровождается сильным кашлем, как правило, сухим). А оттуда, уже через альвеолокапиллярную сеть, инфекция распространяется в паренхиму легких и возникает очаг воспаления, именуемый пневмонией.

Либо же аспирационным путем. При заглатывании рвотных масс происходит их попадание в дыхательные пути со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Стандарты диагностики

На рисунке обозначен очаг воспаления в легких.

Все начинается со сбора жалоб от ребенка или же от родителей. При пневмонии (неважно сегментарной левосторонней или сегментарной правосторонней, бронхопневмонии) больной ребенок будет жаловаться на повышение температуры тела, кашель с выделением мокроты, иногда боль в области грудной клетки, затруднение дыхания (последние два – неблагоприятные прогностические признаки).
В анамнезе (истории болезни) скорее всего, будет переохлаждение или контакт с другим больным ребенком. Отмечать катаральный и гипертермический синдром при бронхопневмонии больной будет несколько дней, как правило. Объективная картина заболевания главным образом будет заключаться в выслушивании жесткого дыхания и влажных мелкопузырчатых хрипов над всей поверхностью легких. Перкуторно у детей будет отмечаться притупление звука над пораженной областью (соответственно при сегментарной правосторонней пневмонии – справа, сегментарной левосторонней — слева). Возможно у детей в этом случае ослабление голосового дрожания в той же области.

Подтвердить пневмонию может обзорная рентгенограмма грудной клетки (не стоит отказываться у ребенка от проведения этого исследования, мотивируя облучением – в любом случае оно здесь оправдано).

Основные принципы терапии

Заболевание это серьезное и в любом случае здесь необходима консультация лечащего врача. В упомянутых выше случаях можно лечить очаговую пневмонию и в домашних условиях, однако с ребенком лучше все-таки находиться на стационарном лечении, под круглосуточным присмотром медицинского персонала.

Основой лечения у детей в данном случае является применение антибактериальных препаратов.

Начинать лечение бронхопневмонии (очаговой) надо с защищенных пенициллинов – у ребенка это амоксиклав 500 (в суспензии), доза приема рассчитывается индивидуально в зависимости от возраста и массы тела, прилагается к инструкции дозировочная шкала. В том случае, если на протяжении последних шести месяцев этому пациенту назначали аугментин, амоксиклав или оспамокс, то лечение лучше назначить с зинната или цефикса – антибиотики посильнее, хотя и в два-три раза дороже. В данном случае об этом задумываться не стоит. В последнее время участились случаи, когда имела место резистентность микроорганизмов к этим антибиотикам (о неэффективности лечения можно говорить в том случае, если наблюдается стойкая гипертермия в течение 72 часов). В этом случае необходимо для лечения бронхопневмонии (очаговой) назначить антибиотик из группы макролидов (ормакс, клацид, сумамед) или же переходить на инъекционные формы. Можно эти антибиотики использовать и в качестве стартовой терапии для лечения пневмонии, особенно хорошо детям до года. Кстати, при таком подходе будет элиминироваться атипичная флора, нечувствительная к пенициллинам и цефалоспоринам.

Если же имеет место пневмония третьей или четвертой клинической группы (даже если правосторонняя или левосторонняя бронхопневмония, а не крупозная), в ургентном порядке необходима госпитализация и применение антибактериальной терапии инъекционно (внутривенно болюсно или же в капельнице, так вводят ванкомицин). Что бы ни писали американцы про равноценность пероральной и парэнтеральной форм у детей до года – уколы в лечении намного эффективнее. В большинстве случаев детям вводят зиннат или цефтриаксон в возрастной дозировке.

Температуру снижать надо только при достижении отметки в 38 градусов. Использовать в лечении у детей нурофен (сироп) – возрастная дозировка, анальдим в свечах (до года нельзя), в крайнем случае, литическая смесь, анальгин, димедрол и папаверин в равных частях (инъекция).

С дезинтоксикационной терапией надо быть осторожным (особенно у детей) – можно вводить физиологический раствор, глюкозу или реосорбилакт. Особенно при сопутствующем ацетонемическом синдроме. Параллельно с антибиотиками детям обязательно надо давать пробиотик (линекс, йогурт или лактовит) по 1 касуле три раза в день, детям до года — энтерожермину.

Нужны противокашлевые препараты – амброксол или эреспал, в сиропе (для детей до года) или таблетках (для детей постарше).

Выводы

Пневмония – опасное заболевание у детей, успех лечения зависит напрямую от своевременно начатой инфузионной терапии. Основополагающим в лечении воспаления легких у детей является этиология и степень выраженности клинической симптоматики, а не локализация патологического процесса – неважно правосторонняя верхнедолевая или левосторонняя нижнедолевая пневмония, лечится у ребенка одинаково.

Такое заболевание, как пневмония – тяжелейшая патология, которая может вызвать серьезные осложнения не только в бронхо-легочной системе (реактивный плеврит, отек легких), но и затронуть другие жизненно важные органы (гнойный эндо- и перикардит, интоксикационный психоз, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сердечная недостаточность). В прежние времена пневмония и летальный исход были неразделимыми понятиями. Даже после открытия пенициллина справиться с тяжелыми формами данной болезни не всегда удается. Поражение тканей легких и последующее их воспаление может быть очаговым, охватывающим всю легочную область, либо долевым, при котором воспаление локализуется в одной или нескольких долях этого дыхательного органа. Если патологические изменения охватывают какой-либо сегмент нижней части легкого, то такая форма заболевания носит название нижнедолевая пневмония. Симптомы и лечение данного недуга мало, чем отличаются от других разновидностей долевого воспаления легких, но все-таки некоторые специфические особенности имеются.

Правосторонняя и левосторонняя пневмония

Общеизвестно, что возбудителями воспаления легочной ткани могут быть как вирусы, так и бактерии. Воспаление нижней доли легкого чаще всего вызывают штаммы пневмококковой инфекции, которые способны проникать в дыхательный орган бронхогенным или гематогенным путем. В пульмонологической практике различают правостороннюю и левостороннюю нижнедолевую пневмонию. В первом случае патологический процесс локализуется в правой нижней области легкого, во втором – в левой нижней части. Из-за особенностей анатомического строения (правый бронх крупнее и наиболее подвержен проникновению инфекций) чаще диагностируется правостороннее поражение нижней легочной доли. В свою очередь левосторонняя пневмония преимущественно развивается на фоне ослабленного иммунитета, после перенесенных респираторно-вирусных заболеваний, гриппа, переохлаждений, стрессов. В обоих случаях на рентгенограмме отображаются очаги инфильтрации нижней легочной паренхимы.

Симптомы

Обычно признаки нижнедолевого воспаления легких начинают проявляться внезапно и остро, хотя иногда при левосторонней пневмонии наблюдаются слабо выраженные симптомы. Как правило, у заболевшего человека повышается температура до 38 – 40°С, которая сопровождается головной болью, одышкой, повышенным потоотделением, ознобом. При глубоком вдохе больной чувствует боль в грудной клетке (правой или левой половине). На первых порах кашель непродуктивный, сухой, но буквально через пару дней начинает отходить вязкая гнойно-слизистая мокрота с кровяными прожилками. Также воспалительный процесс характеризуется общими признаками интоксикации: слабостью, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, мышечной болью, понижением артериального давления, цианозом (посинением ногтей и губ). Наличие сильной лихорадки, учащенного дыхания, прослушивание тупого перкуторного звука и влажных хрипов в области легких требуют помещения больного человека в стационарное пульмонологическое отделение больницы.

Лечение

При диагностированной нижнедолевой пневмонии больному назначают строгий постельный режим и сразу начинают проводить противовоспалительную терапию. В случае развития острой дыхательной недостаточности пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Основа лечебного процесса при данном заболевании – антибактериальная терапия. Чтобы подобрать наиболее действенный антибиотик, необходимо сделать бактериологический посев мокроты, однако лечение начинают немедленно, не дожидаясь его результатов. При нижнедолевом воспалении легких используют комбинации различных антибиотиков пенициллинового ряда, а также препаратов из лекарственной группы фторхинолонов, цефалоспоринов, макролидов, аминогликозидов. Одновременно проводится симптоматическое лечение с помощью иммуностимулирующих, муколитических средств, антипиретиков (снимающих лихорадку и жар), назначается физиотерапия (лекарственный магнитофорез и электрофорез, импульсная УВЧ-терапия).

Длительность курса лечения определяет врач-пульмонолог в зависимости от степени тяжести болезни, скорости восстановления работоспособности легких, положительной динамики результатов рентгенограмм и лабораторных данных. Купирование острого периода воспаления нижнего сегмента легкого обычно занимает 1 – 3 недели.

Чтобы избежать развития нижнедолевой пневмонии, симптомов и лечения этого потенциально опасного недуга, необходимо закаливать организм с самого раннего возраста, не допускать переохлаждений, уметь справляться со стрессовыми ситуациями, своевременно обращаться к врачу при инфекционных поражениях. Будьте здоровы!

Информация на нашем сайте носит познавательный и просветительный характер. Однако данная информация ни в коей мере не является пособием по самолечению. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония, как правило, возникает чаще, чем левосторонняя. Данная картина наблюдается потому, что у бронхиального дерева с правой стороны особенное строение.

Правый бронх располагается косо сверху вниз, что делает более доступным для бактерий нижнего отдела легкого и скопления большого их количества в нем.

Если бактерий очень много, то тут сложно предотвратить начало воспаления легочной паренхимы. В этом случае антибиотики не дадут никаких результатов, потому что бактерии будут быстрее размножаться, чем погибать.

Сложнее проводить терапию больным с плохим кровоснабжением бронха с правой стороны.

Также важным значением при патологическом процессе обладают и размножающиеся бактерии, которые заставляют воспаляться легочную паренхиму.

Правосторонняя пневмония должна тщательно диагностироваться и контролироваться на протяжении всего лечения. Если ее вызвали пневмококки, то тогда на рентгене в течение нескольких дней будут видны инфильтративные очаги в левом легком (если терапия неадекватная или иммунитет слабый).

Причины возникновения правосторонней пневмонии

Возникает заболевание по причине воздействия на организм различных факторов и микроорганизмов. Очень часто это происходит по причине проникновения патогенных микробов. Из-за них возникают следующие симптомы.

• Симптомы воспаления легких
• Как диагностировать правостороннюю пневмонию?
• Лечение пневмонии медикаментозными препаратами
• Профилактика воспаления легких

Пневмония правосторонняя – это распространенное заболевание легких. Воспаление легких, так еще называют пневмонию, характеризуется развитием патогенных микроорганизмов в жизненно необходимом органе человека. Пневмония поражает легкие и может быть односторонней, то есть локализоваться в одном легком или двухсторонней. Чаще всего наблюдается правосторонняя пневмония.

Воспаление легких провоцируют бактерии, вирусы и разные грибки. В недалеком прошлом болезнь была смертельной, так как методы лечения отсутствовали. Но сегодня лишь малому проценту людей грозит летальный исход. Чем раньше врач диагностирует заболевание, тем быстрее последует выздоровление.

Причины правосторонней пневмонии

Воспаление легких возникает после заражения организма вирусом и передается воздушно-капельным путем. При банальном чихании больного пневмонией высвобождаются вредоносные микроорганизмы и попадают в легкие другого человека. Затем они размножаются и заполняют орган, вызывая воспаление. Необходимо использовать все меры предосторожности, чтобы не заразится, если дома кто-то болен.

При ослабленной иммунной системе микроорганизмы, которые живут на слизистой человека, начинают атаковать организм.

При нормальном состоянии здоровья проблем быть не должно, но ослабленный иммунитет не может их побороть. Таким образом организм поражает бактерицидная пневмония.

Причиной болезни могут быть грибки, которые проникают внутрь организма и начинают там “хозяйничать”. Эти микроорганизмы могут также присутствовать в доме, где повышенная сырость.

Спровоцировать заболевание им не составляет труда, достаточно лишь, чтобы организм был ослабленным. Находясь долгое время в помещение с вредоносными грибками, организм вполне может получить негативные последствия.

Вернуться к оглавлению

Симптомы воспаления легких

У воспаления легких есть свои отличительные симптомы, которые позволяют поставить диагноз. Одним из самых главных признаков болезни является боль в груди при желании глубоко вздохнуть. Но бывают случаи, когда проявляется только один из симптомов, тогда проводят дополнительные исследования.

Основные симптомы пневмонии:

• высокая температура тела, которая свидетельствует о воспалительном процессе;
• кашель, из-за которого пневмонию можно перепутать с острым бронхитом;
• насморк;
• отдышка, врачи фиксируют тахикардию;
• боли в грудной клетке при глубоком дыхании;
• хрипы в легких.

Так как на ранней стадии заболевания симптомы почти отсутствуют, есть определенная опасность для здоровья. По внешнему виду больного можно заметить, что он быстро утомляется и у него отсутствует аппетит. Симптомы не всегда проявляются и у маленьких детей. Родителям необходимо быть внимательными и бить тревогу при любых недомоганиях. Дети не всегда могут объяснить, что болит, поэтому обязанность следить за их здоровьем лежит на родителях.

Вернуться к оглавлению

Пневмония версус туберкулез — сложности диф.диагностики. Обзор клинического случая №1

Туберкулез – коварное заболевание, развивающееся постепенно, порой незаметно для пациента. 
Многие авторы отмечают, что диагностика туберкулеза на амбулаторно-поликлиническом этапе – непростая задача. Это объясняется сходством клинической картины туберкулеза в начальных его проявлениях и внебольничной пневмонии. 
Своевременное выявление больных туберкулезом в первичном звене здравоохранения является определяющим фактором как в выздоровлении пациента, так и эпидемической обстановке по туберкулезу в целом.¹Средние сроки диагностики туберкулеза в общей лечебной сети составляют 1,5-2,0 мес. Наиболее часто с проблемой диагностики туберкулеза сталкивается врач-пульмонолог стационарного отделения.¹
Рассмотрим одну историю развития болезни, которая ярко демонстрирует те трудности, которые возникают при диагностике туберкулеза на этапе амбулаторного звена и общесоматического стационара. Этот клинический случай был подробно представлен в журнале «Вестник клинической медицины» 2017г, том10, вып.1.:
Пациент Е., 53 лет, в марте 2016 г. отметил повышение температуры до 39°C, появилась одышка при физической нагрузке, малопродуктивный кашель. Лечился самостоятельно (ингавирин, парацетамол). Через 10 дней обратился в поликлинику, выполнена рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме: инфильтрация в верхней доле правого легкого (рис. 1). Пациент направлен на госпитализацию, отделение торакальной хирургии с диагнозом «внебольничная деструктивная пневмония верхней доли справа». 

рис 1.

При поступлении выполнен диагностический минимум для исключения туберкулеза: в мокроте при трехкратном бактериоскопическом исследовании микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены, в промывных водах бронхов кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) также не обнаружены, проба с препаратом «Диаскинтест» 21.03.2016 г. была отрицательной. Данных по туберкулезу не выявлено. 
Лечение: антибиотики широкого спектра (ампициллин, левофлоксацин), инфузионная терапия, отхаркивающие препараты (16 по 30 марта 2016 г). Пациент выписан с улучшением состояния, однако, на рентгенограмме сохранялись изменения.  Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастным усилением. Заключение рентгенолога: правосторонняя верхнедолевая деструктивная пневмония.
Пациент был повторно направлен на консультацию в противотуберкулезный диспансер, где 08.04.2016 г. повторно выполнено бактериоскопическое исследование мокроты (КУМ методом бактериоскопии не обнаружены), молекулярно-генетические методы не использовались. Заключение: правосторонняя верхнедолевая деструктивная пневмония, данных по туберкулезу не выявлено, рекомендовано продолжать лечение у терапевта по месту жительства.
После окончания рекомендуемого лечения снова вернулись эпизоды повышения температуры до субфебрильных-фебрильных цифр. Пациент уже самостоятельно выполнил МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением 10.05.2016 г., в заключении отмечены изменения с незначительной положительной динамикой по сравнению с предыдущим исследованием (от 04.04.2016 г.). 
Амбулаторно назначено лечение антибиотиками из группы респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин), отхаркивающие препараты. Однако, несмотря на проводимое лечение, оставался субфебрилитет в вечерние часы, выраженная общая слабость, одышка при умеренной физической нагрузке, сухой кашель. Пациент был направлен в пульмонологическое отделение (10 июня 2016г.) с заключением фтизиатра об отсутствии данных по туберкулезу. 
При осмотре в стационаре: общее состояние средней степени тяжести. Активен, кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфатические узлы не увеличены, температура тела — 38,1°C, частота дыхательных движений — 24—26 в мин. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Подвижность нижнего края легких с обеих сторон 4 см. Аускультативно жесткое дыхание, ослабленное в верхних отделах справа, единичные хрипы при покашливании. Сатурация кислорода — 96%. Общий анализ крови: лейкоциты — 9,4×109/л; эритроциты — 4,66×1012/л; гемоглобин — 142 г/л; тромбоциты — 254×109 /л; СОЭ — 26мм/час; Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия. На учете в группе риска по туберкулезу не состоял, проходил флюорографию — 1 раз в 12 мес. По данным анамнеза туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает, наследственность не отягощена. 
При рентгенографии органов грудной клетки 10.06.2016 г. в двух проекциях определяется наличие двух полостей в верхней доле справа (2,5×2,5 мм и 3,5×3,5 мм) без уровня жидкости с тонкими стенками (рис. 2). Слева легочные поля без патологии.

 рис.2

Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ при поступлении — результат отрицательный. Назначена комбинированная антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, макролиды), рентгенографии от 17.06.2016 г. — незначительная положительная динамика. 
В связи с затяжным течением пневмонии и отсутствием эффекта от лечения, характерными изменениями рентгенологической картины назначена фибробронхоскопия с забором бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) для анализа на КУМ. В промывных водах бронхов 22 июня 2016 г. обнаружены микобактерии туберкулеза в количестве 5—8 в поле зрения. Поставлен диагноз «инфильтративный туберкулез легких верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+». Пациент переведен в туберкулезную службу для стационарного лечения.
В представленном клиническом случае туберкулез был установлен через 3 мес после первичного обращения к врачу. Стандартный диагностический минимум при подозрении на туберкулез в стационаре показал в данном случае низкую эффективность. Метод бактериоскопии, как наиболее доступный в общей лечебной сети, также не подтвердил диагноз. 
Какие выводы делают доктора, авторы, представившие эту историю болезни?
В современных условиях имеющиеся возможности диагностики туберкулеза в общей лечебной сети не всегда являются информативными, что делает диагностику туберкулезу сложной.
Возможно, это связано с тем, что пациент не имел выраженных факторов риска по туберкулезу (клинических, эпидемиологических), но относился к группе риска по туберкулезу по соматической патологии (сахарный диабет). Пациенту диагноз «туберкулез» исключался на основании отрицательного анализа на МБТ методом скопии и отрицательного результата пробы с препаратом «Диаскинтест» трехкратно в противотуберкулезном диспансере, что дало основание для назначения антибактериальной терапии, включающей респираторные фторхинолоны, действующих, в том числе, на микобактерии туберкулеза. Проводимое лечение в непрофильном учреждении способствует «стертости» клиники туберкулеза и осложняет диагностику.
Несмотря на положительную статистику по туберкулезу в целом по стране, которая отмечается последние годы, специалистам амбулаторного и стационарного звена необходимо сохранять клиническую настороженность в отношении туберкулеза. Особенно быть внимательными к пациентам группы риска по соматической патологии с длительно сохраняющимися симптомами пневмонии.

Список литературы:

Бородулина Е. А., Поваляева Л. В., Бородулина Э. В., Вдоушкина Е. С., Бородулин Б. Е. Проблема диагностики туберкулеза в практике врача-пульмонолога // Вестник современной клинической медицины. ‒ 2017. ‒ Т. 10, № 1. ‒ С. 89-93. DOI: 10.20969/VSKM.2017.10(1).89-93.

Боковое положение при тяжелой монолатеральной пневмонии: экспериментальное исследование

У животных с тяжелой монолатеральной правой пневмонией мы всесторонне оценивали динамику аэрации при изменении стороны бокового положения. В частности, наше исследование является первым, подтверждающим, что независимо от улучшения оксигенации, потеря содержания воздуха очевидна, когда здоровое легкое находится в неблагоприятном для гравитации положении.

Во время тяжелой односторонней болезни легких улучшение оксигенации постоянно приводило к использованию бокового пролежня на здоровой стороне ^8,9,10,11 , независимо от окружающих споров ^15,16 и отсутствия надежных свидетельство вовлечения / прекращения вовлечения легких в боковом положении.В частности, в клинических условиях аэрация / деаэрация легких обычно не контролируется, особенно при боковом положении. В последнее десятилетие наблюдается всплеск интереса к УЗИ легких среди врачей интенсивной терапии ¹⁷ из-за возможности надежного мониторинга динамики набора / прекращения набора легких в ответ на вмешательства ^18,19 , с некоторыми противоречивыми данными. аргументы относительно возможных ограничений ²⁰ .

Насколько нам известно, наше экспериментальное исследование является первым, демонстрирующим, что в модели монолатеральной пневмонии боковое положение вызывает снижение вовлеченности зависимого легкого.Это было четко подтверждено увеличением LUS в течение короткого 3-часового периода наблюдения. Напротив, в соответствии с предыдущими сообщениями, инфицированное легкое улучшилось от того, что оно было помещено вверх, о чем свидетельствует улучшение показателя LUS ⁶ . Как и ожидалось, прекращение рекрутирования легких вызвано силой тяжести, которая неблагоприятно передает вес легких и сердца зависимому легкому, потенциально преодолевая альвеолярное давление в конце выдоха. Этот эффект может быть еще более выраженным, когда левое легкое зависимо, из-за его меньшего объема по сравнению справый ²¹ . Потеря аэрации в здоровом зависимом легком может затем объяснить неоднородность ответа, наблюдаемую в клинических исследованиях ^8,12 , где использование бокового положения этого легкого не всегда сопровождается улучшением оксигенации. В этом контексте применение ПДКВ имеет решающее значение для предотвращения этих потенциальных осложнений ¹⁸ . Но иногда этого могло быть недостаточно, чтобы избежать деаэрации, как также предполагалось в экспериментальном исследовании на крысах ²² .

Влияние положения тела на газораспределение хорошо известно при ОРДС, где положение лежа на животе обычно показано в качестве спасательной терапии у тяжелобольных пациентов. В положении лежа анатомическое и функциональное распределение вентиляции легких заметно изменено ²³ , и в результате оксигенация, легочная механика и смертность улучшились ²⁴ . В отличие от механизмов, отвечающих за улучшение оксигенации во время положения лежа, при котором перераспределение вентиляции приводит к задействованию дорсальных зон, превышающему задействование вентральных ²⁵ , наиболее вероятным механизмом при боковом расположении является улучшение V _A / Q несоответствие и уменьшение легочного шунта, вызванное перераспределением кровотока в более вентилируемые зоны ⁹ .Более того, как демонстрирует отсутствие изменений в PaCO ₂ , латеральное положение при монолатеральной пневмонии незначительно влияет на физиологическое мертвое пространство.

Интересно, что в нашем исследовании улучшение артериальной оксигенации наблюдалось, независимо от зависимого оттока легких, у всех животных, кроме одного. Этому могло способствовать привлечение независящего больного легкого, что наблюдалось во время постуральных изменений у детей с механической вентиляцией легких Тусманом и сотрудниками ⁶ .Улучшение оксигенации крови в нашем исследовании было устойчивым в течение трехчасового периода оценки, но следует также подчеркнуть, что легочный шунт — при опущенном здоровом легком — показал тенденцию к небольшому ухудшению примерно на 3% в течение периода наблюдения.

В отличие от предыдущих исследований ^4,16 , легочная механика не ухудшилась в результате изменения положения. В частности, мы обнаружили давление вождения в диапазоне 9 см H ₂ O, что свидетельствует о низком риске повреждения легких, вызванного вентилятором, в этой модели монолатеральной пневмонии.Тем не менее, легочная механика может быть неспецифической при мониторинге повреждения легких в этой модели, и необходимы клинические данные для оценки потенциальной связи бокового положения с повреждением легких и клинически значимыми исходами ²⁶ . Аналогично, в соответствии с предыдущими данными ²⁷ , гемодинамические измерения не различались между позициями. Тем не менее, следует принимать во внимание, что клинические данные показали, что мобилизация тяжелобольных пациентов может резко ухудшить гемодинамическую стабильность ^16,28 , поэтому риски следует учитывать при показании.

Наше исследование in vivo дает некоторые оригинальные идеи, которые имеют клинические перспективы. Во-первых, в клинических условиях пациенты с монолатеральной пневмонией могут находиться в боковом положении до нескольких часов ^11,12,16 . Теоретически можно было ожидать прогрессирующего ухудшения аэрации легких и накопления отека с течением времени, но линейное уменьшение потери аэрации не может быть полностью выведено нашими выводами и должно быть подтверждено в будущих экспериментах с учетом различных параметров вентиляции.Наши результаты требуют трансляционных клинических исследований, которые могли бы дополнительно рассмотреть эти ключевые аспекты и потенциально идентифицировать ценные маркеры, которые необходимо отслеживать, чтобы определять безопасную продолжительность для бокового положения. Во-вторых, несмотря на то, что в наших условиях мы не фокусировались на вытеснении биожидкостей, что ранее было изучено на мелких животных ²² , во время длительного бокового позиционирования проникновение инфицированных биологических жидкостей в зависимое легкое может еще больше нарушить функцию легких, и в будущем необходимы комплексные клинические исследования эти патофизиологические механизмы охарактеризованы не полностью.

Следует обсудить некоторые ограничения нашего исследования. Во-первых, мы использовали модель пневмонии правого легкого, поэтому наши результаты следует тщательно экстраполировать на левостороннюю пневмонию. Тем не менее, наши наблюдения согласуются с предыдущими сообщениями у пациентов с поражением левого или правого легкого ^8,9,10,11,12 . Во-вторых, мы наблюдали за прекращением рекрутмента легких только в течение 3 часов. Наконец, хотя мы провели всеобъемлющий анализ размера выборки, наша популяция была довольно ограниченной по размеру.

Симптомы аспирационной пневмонии.Лечение и информация

Аспирационная пневмония возникает в результате вдыхания содержимого желудка или секретов ротоглотки, что приводит к инфекции нижних дыхательных путей. У многих здоровых взрослых часто происходит аспирация очень небольшого количества, но нормальные защитные механизмы (кашель, реснички легких) удаляют материал без каких-либо побочных эффектов. Однако аспирация может вызвать:

• Химический пневмонит: химическое раздражение легких, которое может прогрессировать до острого респираторного дистресс-синдрома и / или бактериальной инфекции.Острая аспирация желудочного содержимого в легкие может вызвать очень тяжелое, а иногда и смертельное заболевание. Это называется синдромом Мендельсона и может осложнять анестезию, особенно во время беременности.
• Обструкция: большие объемы аспирированного материала могут привести к обструкции дыхательных путей.
• Бактериальная инфекция: инфекция нижних дыхательных путей может вызвать эмпиему, абсцесс легкого, острую дыхательную недостаточность и острое повреждение легких. Стойкая аспирационная пневмония часто возникает из-за анаэробов и может прогрессировать до абсцесса легкого или даже бронхоэктаза.

Обычным местом аспирационной пневмонии являются верхушечный и задний сегменты нижней доли правого легкого. Если пациент лежит на спине, аспирированный материал также может попасть в задний сегмент верхних долей.

Эпидемиология

• Часто встречается. Одно исследование пожилых пациентов выявило аспирационную пневмонию в 10% случаев внебольничной пневмонии ^[1] .
• Аспирационная пневмония относительно распространена в больницах и обычно связана с инфекцией несколькими бактериями, включая анаэробы.
• Чаще встречается у мужчин, маленьких детей и пожилых людей.

Патогены

Возбудители внебольничной аспирационной пневмонии часто представляют собой нормальную флору ротоглотки, в том числе:

• Streptococcus pneumoniae.
• Золотистый стафилококк.
• Haemophilus influenzae.
• Анаэробы — например, Peptostreptococcus, Fusobacterium и Prevotella spp.
• ‘Streptococcus milleri’ группа.
• Klebsiella pneumoniae — все чаще встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Возбудители нозокомиальной аспирационной пневмонии включают ^[2] :

• Оральные анаэробы — как указано выше.
• грамположительные кокки — например, Peptostreptococcus spp. , Peptococcus spp.
• Грамотрицательные палочки — например, энтеробактерии ( K. pneumoniae , Escherichia coli , Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa.
• Метициллин-устойчивый S. aureus (MRSA).

Факторы риска аспирационной пневмонии

^[3]

При отсутствии трахео-пищеводного свища значительная аспирация обычно происходит только в периоды нарушения сознания, при рефлюкс-эзофагите со стриктурой пищевода или при бульбарном параличе. Следующие факторы считаются независимыми факторами риска аспирационной пневмонии:

• Нарушение сознания: злоупотребление наркотиками или алкоголем, общая анестезия, судороги, седативный эффект, острый инсульт, поражения центральной нервной системы, травмы головы.
• Плохая подвижность, отсутствие приема внутрь, возраст, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), мужской пол и увеличение количества лекарств ^[3] .
• Нарушения глотания: стриктура пищевода, дисфагия, инсульт, бульбарный паралич, заболевания глотки (например, злокачественные новообразования), нервно-мышечные расстройства (например, рассеянный склероз).
• Прочие: трахео-пищеводный свищ, вентилятор-ассоциированная пневмония, пародонтоз, гастроэзофагеальный рефлюкс ^[4] , постгастрэктомия, трахеостомия.

Назогастральное зондовое кормление считается менее опасным, чем раньше, благодаря современным методам ухода за больными (например, отказ от кормления пациентов в положении лежа на спине) ^[5] .

Презентация

• Неспецифические симптомы — например, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота, анорексия, миалгия, потеря веса.
• Кашель.
• Одышка.
• Плевритная боль в груди.
• Мокрота гнойная.
• Признаки могут включать тахикардию, тахипноэ, снижение шума дыхания и притупление перкуссии над областями консолидации, шум трения плевры.
• Тяжелая инфекция может привести к гипоксии и септическому шоку.

Дифференциальный диагноз

Другие причины респираторной недостаточности, в том числе:

Исследования

• Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз.
• Электролиты и функция почек: обезвоживание, нарушение электролитного баланса.
• Культура крови.
• Газы крови.
• Посев мокроты:
  • У пациентов с бактериальной аспирационной пневмонией могут обнаруживаться организмы, обычно проживающие в глотке.
• CXR:
  • Наиболее часто встречаются правая, средняя и нижняя доли легких.
  • Аспирация в вертикальном положении может вызвать двусторонние инфильтраты нижних легких.
  • Правая верхняя доля часто показывает уплотнение у тех, кто злоупотреблял алкоголем в анамнезе и делает аспирацию в положении лежа.
• КТ легких требуется только изредка.
• Образцы, полученные при бронхоскопии, могут помочь в выборе лечения антибиотиками ^[4] .

Управление

^[4]

• Механическая обструкция: удаление объекта, обычно с помощью бронхоскопии.
• Отсасывание трахеи при раннем обнаружении.
• Может потребоваться интубация с вентиляцией с положительным давлением.
• Бактериальная инфекция нижних дыхательных путей (на выбор антибиотиков будет влиять любое недавнее предшествующее лечение антибиотиками, результаты микробиологического посева и состояние пациента):
  • Первоначальная эмпирическая антибактериальная терапия в ожидании результатов посева.
  • Антимикробная терапия должна основываться на характеристиках пациента, условиях, в которых проводилась аспирация, тяжести пневмонии и имеющейся информации о местных патогенах и типах резистентности ^[6] .
  • Внебольничная аспирационная пневмония часто сначала лечится пероральным амоксициллином, если степень тяжести невысока. Доксициклин, кларитромицин или эритромицин (при беременности) являются вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин или у которых подозреваются атипичные патогены.При инфекциях средней степени тяжести следует назначить пероральный амоксициллин и добавить кларитромицин или эритромицин, если есть подозрения на наличие атипичных патогенов. При тяжелых инфекциях следует применять коамоксиклав перорально или внутривенно, а также кларитромицин или эритромицин перорально или внутривенно. Левофлоксацин перорально или внутривенно — еще один вариант для чувствительных к пенициллину пациентов. Показания для госпитализации см. В отдельной статье «Пневмония» ^{[7, 8]} .
  • Внутрибольничная аспирационная пневмония: пероральный коамоксиклав может быть подходящим вариантом при нетяжелых инфекциях, в то время как внутривенное введение пиперациллина с тазобактамом может быть рассмотрено для более тяжелых случаев ^[9] .
• Роль стероидов неясна.
• Может помочь поддерживающая терапия с использованием жидкости, бронходилататорами и физиотерапией.
• Направление к логопедам.

Осложнения

Прогноз

Это зависит от первопричины, общего самочувствия пациента, наличия осложнений, скорости диагностики и эффективного лечения.

Профилактика

• Держите изголовье кровати под углом 30 °: это снижает риск аспирационной пневмонии у тех, кто находится в группе риска.
• Назогастральное кормление для пациентов из группы риска — например, плохой рвотный рефлекс, дисфагия.

Случай хронического кашля и пневмонии, вызванной инородным телом

Аспирация инородного тела происходит, когда твердый или полутвердый предмет застревает в гортани или трахее. Это может быть опасно для жизни, особенно если оно достаточно велико, чтобы перекрыть дыхательные пути. Однако небольшие объекты с аспирацией могут оставаться незамеченными до появления симптомов. Поэтому его часто неправильно диагностируют.Для постановки диагноза необходимы высокий уровень клинического подозрения, факторы риска пациента, а также тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Это следует учитывать в случаях, когда имеется нерешенный хронический кашель с сопутствующей рецидивирующей пневмонией или без нее, особенно у пациентов с риском аспирации.

1. Введение

Аспирация инородного тела у взрослых встречается нечасто. Инородное тело обычно находится в правом, особенно в правом промежуточном бронхе.К провоцирующим факторам относятся дисфункция ЦНС, интубация после травмы, стоматологические процедуры и легочные заболевания [1]. Симптомы включают одышку, лихорадку и кровохарканье. В этом случае он проявляется в виде хронического кашля с рецидивирующей пневмонией. Бронхоскопия рекомендуется в качестве начального лечения для диагностики и возможного лечения.

2. Описание случая

Это случай 55-летней афроамериканской женщины, в анамнезе которой была гипертония и употребление запрещенных наркотиков, у которой наблюдался ухудшение продуктивного кашля.Пациент сообщил, что кашель продолжался последние 5 месяцев, но усилился за последние 2 недели до госпитализации. Она жаловалась на сопутствующий жар и озноб в течение двух дней, боль в горле и обильную белую мокроту. Она отрицала одышку, хрипы и плевритную боль в груди. Она также отрицала кровохарканье. Пациент отрицал, что в последнее время контактировал с больными людьми. Она курит 40 пачок в год, социально употребляет алкоголь и признает, что употребляет наркотики.

Температура при поступлении 98.1 F, артериальное давление 112/61, частота сердечных сокращений 92 удара в минуту, частота дыхания 18 вдохов в минуту и ​​насыщение воздухом помещения 99%. При физикальном обследовании были выявлены хрипы левой нижней доли без хрипов и хрипов. Лабораторные исследования были значимыми для повышенного количества лейкоцитов / л при отрицательном уровне прокальцитонина. Все остальные лабораторные показатели были в пределах нормы. Тест на наркотики в моче был положительным на опиаты.

Рентген грудной клетки выявил левосторонний инфильтративный рисунок (рисунки 1 (а) и 1 (б)).Компьютерная томография грудной клетки (рисунки 2 (а) и 2 (b)) показала левостороннюю пневмонию с вовлечением язычка и заднего базального сегмента и эндобронхиальную окклюзию заднего сегмента левой нижней доли, возможно, инородное тело, отсутствующее на снимке. предварительный рентген грудной клетки. Впоследствии пациенту назначена бронхоскопия.

(a) Рентген грудной клетки с новым инфильтративным паттерном, видимый в ретрокардиальной области
(b) Увеличенное изображение на Рисунке 1a
(a) Рентген грудной клетки с новым инфильтративным паттерном, видимым в ретрокардиальной области область
(б) Увеличенное изображение на Рисунке 1а
(а) КТ грудной клетки с контрастированием.Тромбоэмболии легочной артерии нет. Умеренная эмфизема. Левая пневмония с вовлечением язычка и заднего базального сегмента. Новая цилиндрическая металлическая структура в левой нижней доле левого легкого с регионарной пневмонией левой нижней доли. Этого не было в CXR в мае 2015 года. В качестве альтернативы, это инородное тело с аспирацией.
(b) Увеличенная версия рисунка 2a
(a) Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием. Тромбоэмболии легочной артерии нет. Умеренная эмфизема. Левая пневмония с вовлечением язычка и заднего базального сегмента.Новая цилиндрическая металлическая структура в левой нижней доле левого легкого с регионарной пневмонией левой нижней доли. Этого не было в CXR в мае 2015 года. В качестве альтернативы, это аспирированное инородное тело.
(b) Увеличенная версия рисунка 2a

Перед бронхоскопией пациентка раскрыла дополнительную информацию о своем социальном анамнезе. Она заявила, что за 5 месяцев до госпитализации она злоупотребляла кокаином и во время ссоры с правоохранительными органами пыталась проглотить флакон с кокаином.Выполнена бронхоскопия, которая выявила значительное периферическое воспаление левого нижнедолевого сегмента и инородное тело, отмеченное в постбазальном левом нижнедолевом бронхе. Инородное тело было успешно удалено с помощью щипцов для биопсии, обнаружив синтетический пузырек размером в см (рис. 3).

После бронхоскопии кашель у пациента значительно улучшился. Она отрицала одышку, хрипы и лихорадку. Пациентку отправили домой с пероральными антибиотиками вместе с домашними лекарствами.

3. Обсуждение

Аспирация инородного тела чаще встречается у детей, чем у взрослых. Предрасполагающие факторы часто связаны с аспирацией инородного тела у взрослых, в частности, изменение психического статуса, нервно-мышечные заболевания, травмы головы и психические расстройства [1]. Нарушение кашлевого рефлекса и дисфагия способствуют патологии аспирации [2]. Если не диагностировать инородные тела, это может привести к серьезным осложнениям. Это включает пневмонию, абсцесс легкого, ателектаз и бронхоэктазы [3].Эндобронхиальное инородное тело — одна из предполагаемых причин стойкой обструктивной пневмонии [4]. Признаки и симптомы неспецифические, включая кашель, одышку, хрипы и / или кровохарканье [2].

Рентген грудной клетки — это начальное стандартное обследование при подозрении на аспирацию инородного тела. Наиболее частым местом расположения инородного тела является правый бронх, особенно правая нижняя доля, из-за его вертикальной ориентации [5]. Признаки ателектаза и / или хронического или рецидивирующего инфильтрата при визуализации грудной клетки могут вызвать подозрение на эндобронхиальное поражение или инородное тело.Однако обычная рентгенограмма грудной клетки не редкость [2]. Следовательно, для постановки диагноза иногда требуется высокий индекс клинического подозрения, независимо от ничем не примечательной рентгенограммы грудной клетки. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показана при отрицательном рентгеновском снимке грудной клетки и высоком клиническом подозрении.

Густав Киллиан провел первую бронхоскопию в 1897 году для диагностики, оценки и лечения аспирации инородного тела [2]. С тех пор бронхоскопия стала золотым стандартом диагностики аспирации инородного тела у взрослых.Он используется без дополнительного риска для пациентов из-за более инвазивной процедуры, такой как хирургическое вмешательство. При бронхоскопии для извлечения инородного тела используются различные аксессуары, в том числе специально разработанные щипцы, петли, корзины, воздушные шары и магниты [6]. Криотерапия, электрокоагуляция или лазер могут потребоваться для удаления грануляционных тканей, образовавшихся в течение длительного периода времени [6].

4. Заключение

Инородные тела могут вызвать серьезные осложнения, если их не диагностировать.В соответствующих клинических условиях следует рассмотреть возможность аспирации инородного тела у пациентов с рецидивирующей пневмонией и постоянным кашлем. Кроме того, это также может привести к абсцессу легкого, ателектазу и бронхоэктазу. Рентгенологическое изображение — это начальное стандартное обследование при подозрении на аспирацию инородного тела [7]. Волоконно-оптическая бронхоскопия — предпочтительный инструмент для диагностики инородного тела у взрослых. Его также можно использовать при попытке удалить инородное тело без дополнительного риска для пациентов из-за более инвазивной процедуры, такой как хирургическое вмешательство.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2017 Joan Dabu et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Необычная причина рецидивирующей пневмонии у пожилой женщины

Синдром необструктивной средней доли:
Необычная причина рецидивирующей пневмонии у пожилой женщины

Международная медицинская служба B, Госпитальный центр и университет Коимбры, Коимбра, Португалия

Doi: 10.12890 / 2017_000737 — Европейский журнал историй болезни внутренних болезней — © EFIM 2017

У 84-летней женщины за 4 месяца было 5 эпизодов пневмонии. Несмотря на обширные сопутствующие заболевания и преклонный возраст, состояние ее здоровья было хорошим, и рецидивы казались неоправданными. Исчерпывающее фоновое исследование выявило 14 эпизодов правосторонней пневмонии в течение 3 предыдущих лет и безрезультатное исследование с помощью КТ грудной клетки и бронхофиброскопии, несмотря на некоторые фиброзные и ателектазические изменения в средней правой доле.Новый правосторонний рентгеновский снимок показал клиновидную плотность, простирающуюся кпереди и ниже от ворот, а КТ грудной клетки выявила усугубленные аномалии средней доли с утолщением стенки бронхов и ателектазом сегмента без видимой обструкции дыхательных путей. После того, как обширное обследование исключило другие причины рецидивирующей пневмонии и иммунодефицита, необструктивный синдром средней доли (MLS) был признан ответственным за повторные эпизоды пневмонии. MLS характеризуется хронической гиповентиляцией и ателектазом средней доли, что способствует накоплению секрета, хроническому воспалению и повторной инфекции.После начала лечения бронходилататорами и иммуностимуляторами у пациента в течение нескольких месяцев не было рецидивов.

• Рецидивирующая пневмония является обычным явлением и может иметь несколько возможных причин. Исследование должно быть направлено на определение того, меняется ли локализация эпизодов, что указывает на системное состояние или локальную аномалию, соответственно.
• Синдром средней доли (MLS) характеризуется хронической гиповентиляцией правой средней доли, приводящей к ателектазу и накоплению секрета, иногда вызывая рецидивирующую пневмонию, поэтому его следует учитывать при дифференциальной диагностике.
• MLS не является необычным для детей, страдающих астмой, но довольно редко встречается у пожилых людей, несмотря на возрастные изменения характеристик дыхательных путей с уменьшением эластической отдачи и мукоцилиарного клиренса.

Рецидивирующая пневмония, синдром средней доли, ателектаз средней доли

Синдром средней доли (MLS) характеризуется хронической гиповентиляцией правой средней доли (RML) или язычной доли, что приводит к ателектазу, накоплению секрета, хроническому воспалению, респираторным симптомам и рецидивирующей инфекции. ^[1] .Анатомия долевых бронхов способствует преходящей гиповентиляции из-за воспаления или непроходимости. Это относительно часто встречается у детей, страдающих астмой, но нечасто у пожилых людей ^[2,3] . Мы представляем случай рецидивирующей пневмонии и описываем диагностический путь, ведущий к диагностике необструктивного MLS.

84-летняя женщина европеоидной расы поступила в отделение внутренних болезней по поводу пневмонии. Она поправилась хорошо, но накануне запланированной выписки у нее была очевидная бактериемия, что потребовало новых анализов крови, мочи и рентгеновского снимка грудной клетки.Все результаты были нормальными, и пациент был выписан. Однако через 5 дней она вернулась с дыхательной недостаточностью с острым отеком легких и обширной правосторонней пневмонией. Это был пятый эпизод за последние 4 месяца.
Пациент имел значительные сопутствующие заболевания, включая сердечную недостаточность из-за ишемической кардиомиопатии, артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа и хроническое заболевание почек. Тем не менее, ее клинический статус был хорошим, поэтому это вызывало тревогу, и было проведено обширное предварительное исследование, которое показало 14 эпизодов пневмонии за предыдущие 3 года.18 месяцев назад пациенту уже делали КТ грудной клетки и бронхофиброскопию. Первый показал ателектаз латерального сегмента RML с неровностями соответствующих бронхов без каких-либо окклюзионных образований, в то время как последний не предоставил соответствующей информации, поскольку биопсии, бронхиальный лаваж, аспират и микробиологические данные были нормальными / отрицательными. Коллапс легкого был признан пассивным, и пациент был направлен на краткосрочную респираторную кинезиотерапию. Однако ее состояние продолжало ухудшаться, интервалы между эпизодами становились все короче.
Визуализация была повторена. Правосторонний рентгеновский снимок грудной клетки показал клиновидную плотность, простирающуюся кпереди и ниже от ворот, в то время как КТ грудной клетки показала открытое утолщение бронхов RML с дискретными бронхоэктазами и значительным ателектазом доли. На эхокардиограмме признаков эндокардита нет. Известные причины хронической пневмонии были исключены с помощью серийных посевов крови на микобактерии и грибы ^[4,5] и серологии на Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae и Mycobacterium spp. ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, дефицит комплемента и иммуноглобулина также были исключены ^[6] .
В свете рецидивирующей пневмонии первым шагом было определить, были ли повторные инфекции вызваны иммунодефицитом, хронической инфекцией или морфологическими отклонениями. Повторное местонахождение предполагало последнее, как и исследования, показавшие стойкий ателектаз RML, совместимый с MLS, и исключение обычных хронических инфекций и иммунодефицитов.Второй этап заключался в определении типа MLS и поиске излечимой причины ^[4,5,7] . Обследование не показало обструкции в соответствии с предыдущей бронхофиброскопией. Новая бронхофиброскопия была сочтена ненужной, учитывая короткий промежуток времени и предыдущие ничем не примечательные результаты.
Был диагностирован необструктивный MLS и назначены бронходилататоры, муколитики и иммуностимуляторы с хорошей переносимостью. У пациентки не было инфекционных эпизодов в течение 6 месяцев, вплоть до смерти по не связанным причинам.Несмотря на то, что она выжила недолго, лечение значительно улучшило качество ее жизни.

Рисунок 1 (нажмите, чтобы увеличить)

Рисунок 2 (нажмите, чтобы увеличить)

Рис. 1. Правосторонний рентгеновский снимок грудной клетки, показывающий типичную клиновидную плотность, простирающуюся спереди и снизу от ворот.
Рис. 2. КТ грудной клетки, показывающая ателектаз средней доли и бронхоэктазы

Расследование рецидивирующей пневмонии является сложным и часто проблематичным. Отправной точкой должно быть определение того, различаются ли места различных эпизодов пневмонии.Если участки совпадают, вероятна локализованная морфологическая аномалия или нерешенная локальная хроническая инфекция, поэтому приоритетными являются визуализация, такая как КТ грудной клетки и бронхофиброскопия, поскольку они могут прояснить проходимость дыхательных путей и выявить обструкцию. Бронхофиброскопия позволяет оценить небольшие поражения, невидимые на КТ. Следует брать биопсию аномальных масс и собирать образцы для идентификации патогенов. Всегда следует исключать локальные хронические инфекции, вызванные Mycobacterium , Coxiella, Mycoplasma, Actinobacteria и такими грибами, как Aspergillus и Histoplasma.С другой стороны, разные места предполагают системное состояние, ослабляющее пациента, например иммунодефицит или общее нарушение вентиляции, такое как астма. Следует рассмотреть возможность приема хронических иммунодепрессантов. Следует исключить дефицит ВИЧ, комплемента и иммуноглобулина, а также учитывать влияние диабета, неоплазии или аутоиммунных заболеваний ^[8-11] .
В нашем случае, поскольку локализацией всегда была средняя доля, предполагалось морфологическое отклонение.КТ грудной клетки и бронхофиброскопия подтвердили хроническую гиповентиляцию и ателектаз средней доли, а также отдельные бронхоэктазы, но не выявили никаких препятствий. Поскольку все причины хронической легочной инфекции и иммунодефицита были исключены, был поставлен диагноз необструктивного MLS. Сложное взаимодействие между иммуносупрессией диабета, бронхоэктазами и известными изменениями в анатомии RML с возрастными изменениями дыхательных путей, такими как снижение эластичности легких и грудной клетки, снижение силы дыхательных мышц и нарушение мукоцилиарного клиренса, вызвало рецидив пневмонии на поздних сроках у нашего пациента. жизнь ^[12] .
MLS был впервые описан в 1948 году Graham et al. ^[3] как хронический или рецидивирующий коллапс средней доли из-за гиповентиляции в результате механической обструкции или временного воспаления слизистой оболочки ^[2] . Ограниченная коллатеральная вентиляция и специфическая анатомия бронха, который узкий, длинный и имеет острый угол взлета, являются физиопатологически решающими ^[1,7,13] . Существует два типа MLS: обструктивный и необструктивный, причем первый подразделяется на внутренний и внешний, в зависимости от природы препятствия ^[2] .Опухоли и увеличение перибронхиальных лимфатических узлов являются основными причинами обструктивного MLS, с временным воспалением и гиперчувствительностью бронхов, вызывающими необструктивный MLS ^[1] .
Наиболее частыми клиническими проявлениями являются повторяющийся кашель, одышка, хрипы, озноб, лихорадка, кровохарканье и пневмония ^[2,13-15] . Типичная клиновидная плотность, распространяющаяся в передне-нижнем направлении от ворот на латеральном рентгеновском снимке грудной клетки, предполагает диагноз ^[1] . КТ грудной клетки и бронхофиброскопия подтверждают ателектаз средней доли и используются для определения наличия обструкции, уточнения типа MLS и соответствующей этиологии ^[1,14] .
Лечение привязано к типу MLS. Если обструктивная, требуется хирургическое вмешательство, чтобы удалить причину или всю долю. При необструктивном MLS предпочтительнее медицинский подход с бронходилататорами и муколитиками, респираторной кинезиотерапией и иммуностимуляторами ^[1,2,16-18] .
MLS — необычное заболевание, частота которого у пожилых людей не определена. ^[1] . Его физиопатология и влияние старения на дыхательную систему ^[12] позволяют предположить, что это заболевание значительно недооценивается в этой популяции.

Правосторонняя сердечная недостаточность | Кардиоваскулярный центр Франкеля

Обзор темы

Правосторонняя сердечная недостаточность означает, что правая сторона сердца не перекачивает кровь в легкие так же хорошо, как в норме.

Его также называют легочным сердцем.

Что происходит с сердцем?

У большинства людей сердечная недостаточность развивается из-за проблем с левым желудочком. Но снижение функции правого желудочка также может произойти при сердечной недостаточности.По мере того, как кровь начинает возвращаться за отказавший левый желудочек в легкие, правому желудочку становится все труднее перекачивать возвращающуюся кровь через легкие. Как и левый желудочек, правый желудочек со временем ослабнет и начнет давать сбои.

Причина этого?

Наиболее частой причиной правосторонней сердечной недостаточности фактически является левосторонняя сердечная недостаточность. Но другие состояния, такие как определенные заболевания легких, могут привести к отказу правого желудочка, даже если с левым желудочком проблем нет.

Кредиты

Текущий по состоянию на:
31 августа 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Ракеш К. Пай MD, FACC — Кардиология, электрофизиология
E.Грегори Томпсон, врач-терапевт
Мартин Дж. Габика, врач-семейная медицина
Адам Хусни, врач-терапевт, семейная медицина
Стивен Форт, доктор медицины, MRCP, FRCPC — интервенционная кардиология

По состоянию на 31 августа 2020 г.

Автор:
Здоровый персонал

Медицинский обзор: Ракеш К. Пай, доктор медицины, FACC — кардиология, электрофизиология, и Э. Грегори Томпсон, доктор медицины — врач внутренних болезней, и Мартин Дж. Габика, доктор медицины — семейная медицина, и Адам Хусни, доктор медицины — семейная медицина, Стивен Форт, доктор медицинских наук, MRCP, FRCPC — Интервенционная кардиология

Острый кардиогенный отек легких, имитирующий правостороннюю верхнедолевую пневмонию

Мы описываем здесь случай пациента с умеренной сердечной недостаточностью и стойкой недостаточностью митрального клапана после клипирования, у которого возникла острая одышка, кашель и дыхательная недостаточность.Рентген грудной клетки при поступлении показал плотные правосторонние уплотнения преимущественно в правой верхней доле, совместимые с легочной инфильтрацией. Полипрагматическое лечение привело к быстрому рентгенологическому разрешению этих инфильтратов, демаскируя признаки легочного венозного застоя и интерстициального отека легких. В этом небольшом описании случая обсуждается дифференциальный диагноз и подчеркивается хорошо описанная, но необычная связь между сердечной недостаточностью и односторонним отеком легких, которую можно спутать с пневмонией.

Сердечная недостаточность, недостаточность митрального клапана, пневмония, рентгенологическое разрешение, односторонний отек легких

Case Anecdote

В отделение неотложной помощи поступил 88-летний мужчина с острой одышкой, непродуктивным кашлем и дыхательной недостаточностью. За 6 недель до обращения пациенту было выполнено чрескожное клипирование митрального клапана (панель A, стрелка) по поводу тяжелой недостаточности митрального клапана из-за пролапса и задней створки с цепом. В анамнезе пациента был выявлен эндокардит митрального клапана (viridians streptococci) более чем за десять лет до клипирования, склероз коронарной артерии без соответствующего стеноза, стойкая фибрилляция предсердий и латентный гипотиреоз.Лекарства пациента включали, среди прочего, пероральные антикоагулянты с ривароксабаном для лечения фибрилляции предсердий, петлевые диуретики (торасемид), антагонист минералокортикоидных рецепторов (альдактон), ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл), кардиоселективный бета-блокатор (протонолол) и биопролол. терапия ингибиторами помпы (пантопразол). Сообщалось о хорошем соблюдении режима приема лекарств.

За последние 3 дня перед фактическим обращением пациент страдал от многократного кашля и чувствовал повышенную температуру, не измерив температуру.Ночью перед поступлением больная проснулась с острым ортопноэ, непродуктивным кашлем и тахидиспноэ. По прибытии в отделение неотложной помощи температура была 36,7 ° C, артериальное давление 134/77 мм рт. Ст., Пульс 119 / мин при нерегулярной скорости и насыщение кислородом 96% (pO2 11,9 кПа) при 10 л / мин дополнительной подачи O2 через кислородную маску. . Лейкоциты и С-реактивный белок были нормальными (Lc 6,6 г / л, CRP 1,9 мг / л; нормальный Lc 3,6-10,5 г / л, CRP <5 мг / л), прокальцитонин не анализировался. Уровни натрийуретического пептида NT-мозга были заметно повышены (3310 пг / мл; в норме <300 пг / мл).Рентгенограмма грудной клетки показала плотные уплотнения преимущественно в правой верхней доле, совместимые с легочной инфильтрацией или односторонним отеком легких. Боковая пленка или компьютерная томография не выполнялись (рис. 1). Рисунок 1: Рентгенограмма грудной клетки. Рентген грудной клетки при поступлении показывает плотные правосторонние уплотнения преимущественно в верхней доле. Митральный клапан был обрезан (стрелка) за несколько недель до фактического обращения.

Пациент был переведен в наше отделение интенсивной терапии для кардиореспираторного мониторинга и полипрагматического лечения, включая эмпирическую антибактериальную терапию (амоксициллин / клавулановую кислоту и кларитромицин в течение 5 дней), короткую пробу системных стероидов и временную вентиляционную поддержку с неинвазивной вентиляцией, петлевые диуретики (фуросемид ) и инотропные агенты (норадреналин, милрион).Трансторакальная эхокардиография подтвердила снижение систолической функции левого желудочка (ФВЛЖ 40–45%) и стойкое умеренное или тяжелое поражение митрального клапана с наличием множественных струй регургитации. Маркеры воспаления, которые были нормальными на момент поступления, достигли пика на 2-й день (Lc 11,0 г / л, CRP 121 мг / л). Культуры крови оставались стерильными, а анализ мочи на пневмококковые инфекции и антиген Legionella был отрицательным.

Состояние пациента постоянно улучшалось на фоне лечения. Контрольная рентгенография на 3-й день показала значительное разрешение плотной консолидации (рис. 2), демаскируя диффузные признаки венозного застоя в легких и остаточного интерстициального отека.Доза петлевых диуретиков была увеличена, и на короткий период был добавлен метолазон, производное хиназолина. Таким образом, можно было достичь отрицательного баланса жидкости, и пациент был отправлен в реабилитационное учреждение на 17-й день госпитализации.

Рисунок 2: Рентгенограмма грудной клетки. Контрольная рентгенограмма грудной клетки через 3 дня после первичного обращения показала диффузные признаки застойных явлений легочных вен с остаточным интерстициальным отеком, но почти полное исчезновение плотных уплотнений.

Асимметричный отек легких — редкое состояние у пациентов с сердечной недостаточностью: он наблюдается примерно у 2% пациентов с острым кардиогенным отеком и в большинстве случаев связан с тяжелой недостаточностью митрального клапана [1,2]. Однако односторонний отек легких был описан и при других состояниях, например, при острой и хронической сердечной недостаточности или у пациентов с утечкой после восстановления митрального клапана (см. Обзор [2]). Склонность одностороннего отека легких к правой стороне объясняется несколькими механизмами — в контексте недостаточности митрального клапана это может быть связано с анатомическим соотношением митральных клапанов и легочных вен, что приводит к проникновению в тонкостенную правую верхнюю легочную вену. струями срыгивания [3].

В нашем случае маркеры воспаления были в пределах нормы во время первоначального проявления, но увеличивались в дальнейшем. Нормальный уровень лейкоцитов и С-реактивного белка снижает вероятность диагностики пневмонии [4,5]. Напротив, повышенные уровни воспалительных маркеров, в частности С-реактивного белка, хорошо описаны у пациентов с острой сердечной недостаточностью и, как таковые, не имеют различительного значения для различения инфекции и венозного застоя [6]. Диагностическая ценность прокальцитонина, которая не оценивалась в нашем случае, имеет ограниченную ценность, когда ее определяют поверх С-реактивного белка для прогнозирования диагноза пневмонии, и не добавляет релевантной клинической информации в этих условиях, как было предложено в недавнем диагностическом исследовании [ 7].

Односторонний отек легких может имитироваться другими состояниями, например, пневмонией, аспирацией, ателектазом, злокачественными новообразованиями и инфарктом легких после тромбоэмболии легочной артерии [8]. Однако полное и быстрое излечение при лечении маловероятно у пациентов с легочными инфильтрациями, которые, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента и типа микробиологических патогенов, отстают от клинического ответа и требуют более длительных периодов времени для разрешения [9–12]. Это особенно актуально у пожилых пациентов [12].Кардиогенный отек легких чаще всего проявляется двусторонним перихилярным паттерном (например, в виде «бабочки» или «крыла летучей мыши») [2,8]. Эта короткая виньетка подчеркивает, как синдром сердечной недостаточности может проявляться как односторонний отек легких и как таковой может имитировать проявление других состояний, включая пневмонию. Различить эти объекты не всегда возможно, особенно на ранней стадии заболевания, и это может привести к полипрагматическому лечению.

Как лучше всего лечить поражение полого легкого?

Корпус

66-летний бездомный, в анамнезе курящий и страдающий циррозом печени из-за алкоголизма, в течение месяца поступает в больницу с продуктивным кашлем и лихорадкой. Он путешествовал по Аризоне и Нью-Мексико, но никогда не покидал страну. Его полный анализ крови (CBC) примечателен количеством лейкоцитов 13000. Рентгенограмма его грудной клетки выявила полостное поражение легкого в правой верхней доле 1,7 см (, см. Рис. 1, ).Как лучше всего лечить полостное поражение легких у этого пациента?

Обзор

Полостные поражения легких являются относительно частыми находками при визуализации грудной клетки и часто представляют собой диагностическую проблему для госпиталистов. Стандартный подход к оценке полостного поражения легких может облегчить ускоренное обследование.

Полость легкого определяется рентгенологически как прозрачная область, содержащаяся внутри уплотнения, образования или узелка. ¹ Полости обычно сопровождаются толстыми стенками более 4 мм.Их следует отличать от кист, которые не окружены консолидацией, массой или узелком и сопровождаются более тонкой стенкой. ²

Дифференциальный диагноз полостного поражения легкого является широким и может быть разделен на категории инфекционной и неинфекционной этиологии ( см. Рисунок 2 ). Инфекционные причины включают бактериальные, грибковые и, реже, паразитарные агенты. Неинфекционные причины включают злокачественные, ревматологические и другие менее распространенные этиологии, такие как инфаркт, связанный с тромбоэмболией легочной артерии.

Клиническая картина и оценка факторов риска для конкретного пациента имеют первостепенное значение при определении следующих шагов для оценки и ведения ( см. Таблицу 1 ). Для пациентов старшего возраста с историей курения, специфическим воздействием на рабочем месте или окружающей среде и потерей веса наиболее распространенной этиологией является новообразование. Общие инфекционные причины включают абсцесс легкого и некротическую пневмонию, а также туберкулез. Подход к диагностике должен основываться на совокупности клинической картины, характеристик пациента и рентгенологического вида полости.

Руководства по лечению полостных поражений легких отсутствуют, тем не менее, полное понимание начального подхода важно для тех, кто занимается больничной медициной. В этой статье описаны ключевые компоненты подхода к диагностике одиночного полостного поражения.

Диагностика инфекционных причин

При первичной оценке полостного поражения легких важно сначала определить, является ли причина инфекционным процессом. Инфекционная этиология, которую следует учитывать, включает абсцесс легкого и некротическую пневмонию, туберкулез и септическую эмболию.Важные компоненты клинической картины включают наличие кашля, лихорадки, ночного потоотделения, озноба и симптомов, которые длились менее одного месяца, а также сопутствующие заболевания, злоупотребление наркотиками или алкоголем и иммунодефицит в анамнезе (например, ВИЧ, иммуносупрессивная терапия, или трансплантация органов).

С учетом соображений общественного здравоохранения и воздействия лечения туберкулез (ТБ) будет обсуждаться в отдельной категории.

Туберкулез. Учитывая тот факт, что пациенты с туберкулезом нуждаются в воздушно-капельной изоляции, заболевание необходимо учитывать на ранних этапах оценки полостного поражения легких.У больных туберкулезом часто наблюдаются более хронические симптомы, такие как лихорадка, ночная потливость, потеря веса и кровохарканье. Состояние с ослабленным иммунитетом, поездки в эндемичные регионы и тюремное заключение увеличивают вероятность заболевания туберкулезом. Нетуберкулезные микобактерии (например, M. kansasii ) также следует рассматривать в эндемичных районах.

Пациентам с подозрением на туберкулез необходимо незамедлительно начать воздушно-капельную изоляцию. Поставщик должен получить три образца мокроты для мазка и посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) при наличии факторов риска.Большинство пациентов с реактивационным туберкулезом имеют ненормальные рентгеновские снимки грудной клетки, причем примерно у 20% этих пациентов наблюдается уровень жидкости и воздуха, и в большинстве случаев поражаются верхние доли. ³ Кариес могут быть замечены у пациентов с первичным или реактивационным туберкулезом. ³

Абсцесс легкого и некротическая пневмония. Абсцессы легких — это полости, связанные с некрозом, вызванным микробной инфекцией. Термин «некротическая пневмония» обычно используется, когда имеется несколько ассоциированных абсцессов легкого меньшего размера (менее 2 см), хотя и абсцесс легкого, и некротическая пневмония представляют собой схожий патофизиологический процесс и находятся в одном континууме.Подозрение на абсцесс легкого связано с наличием факторов риска, предрасполагающих к аспирации (например, алкоголизм) и плохим прорезыванием зубов. Кашель, жар, гнилостная мокрота, ночная потливость и потеря веса в анамнезе могут указывать на подострое или хроническое развитие абсцесса легкого. Медицинский осмотр может иметь значение для выявления признаков пневмонии и гингивита.

Организмы, вызывающие абсцессы легких, включают анаэробы (наиболее распространенные), туберкулез, метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA), постгриппозные заболевания, эндемичные грибы и Nocardia , среди прочих. ⁴ У пациентов с ослабленным иммунитетом более частыми причинами являются туберкулез, комплекс Mycobacterium avium , другие микобактерии, Pseudomonas aeruginosa , Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus , эндемичные грибы (например, Cocplidiodes Средний Запад) и, реже, Pneumocystis jiroveci . ⁴ Вероятность появления каждого микроорганизма зависит от факторов риска пациента. Первоначальное лабораторное тестирование включает посев мокроты и крови, а также серологическое тестирование на эндемические грибы, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Визуализация может выявить полостное поражение в зависимых легочных сегментах (задние сегменты верхних долей или верхние сегменты нижних долей), иногда связанное с плевральным выпотом или инфильтратом. Чаще всего абсцесс легкого представляет собой асимметричную полость с воздушно-жидкостным уровнем и стенкой с неровной или гладкой границей. Компьютерная томография часто показана, когда рентгеновские снимки неоднозначны, и когда случаи заболевания неясны или не поддаются лечению антибиотиками. Бронхоскопия предназначена для пациентов с иммунодефицитным состоянием, атипичными проявлениями или отсутствием ответа на лечение.

Для тех полостных поражений, при которых существует высокая степень подозрения на абсцесс легкого, эмпирическое лечение должно включать антибиотики, активные против анаэробов и MRSA, если у пациента есть факторы риска. Пациенты часто проходят эмпирическую пробу антибиотиков перед биопсией, если нет четких указаний на то, что полостное поражение легкого связано с раком. Абсцессы легких обычно дренируются спонтанно, и трансторакальный или эндобронхиальный дренаж обычно не рекомендуется в качестве начального лечения из-за риска пневмоторакса и образования бронхоплевральной фистулы.

Абсцессы легких следует отслеживать до разрешения с помощью серийной визуализации грудной клетки. Если абсцесс легкого не рассасывается, целесообразно проконсультироваться с торакальной хирургией, интервенционной радиологией или лечением легких, в зависимости от локализации абсцесса и местного опыта в области трансторакального или эндобронхиального дренажа и хирургической резекции.

Септическая эмболия. Септические эмболы — менее частая причина полостных поражений легких. Это заболевание следует учитывать у пациентов, ранее употреблявших наркотики внутривенно или инфицированных постоянных устройств (центральные венозные катетеры, электроды кардиостимулятора и правые протезы клапанов сердца).Физикальное обследование должно включать оценку признаков эндокардита и осмотр инфицированных постоянных устройств. У пациентов, принимающих наркотики внутривенно, вероятным возбудителем является S. aureus.

Инфекция ротоглотки или постоянные катетеры могут предрасполагать пациентов к септическому тромбофлебиту внутренней яремной вены, также известному как синдром Лемьера, редкой, но важной причине септической эмболии. ⁵ Лабораторные исследования включают посев мокроты и крови, а также посев инфицированного устройства, если это применимо.На рентгенограмме грудной клетки септические эмболы обычно выглядят как узелки, расположенные на периферии легких. КТ более чувствительна для обнаружения кавитации, связанной с септическими эмболами.

Диагностика неинфекционных причин

При выявлении полостного поражения легких необходимо также учитывать неинфекционную этиологию. Неинфекционная этиология включает злокачественные новообразования, ревматологические заболевания, тромбоэмболию легочной артерии и другие причины. Важные компоненты клинической картины включают наличие конституциональных симптомов (лихорадка, потеря веса, ночная потливость), анамнез курения, семейный анамнез и полный обзор систем.Физикальное обследование должно включать оценку лимфаденопатии, кахексии, сыпи, клубочков и других симптомов, относящихся к предполагаемой этиологии.

Злокачественные новообразования. Возможно, наиболее важной среди неинфекционных причин полостных поражений легких является злокачественная опухоль, и высокий индекс подозрения оправдан, учитывая, что это обычно первый диагноз, который следует рассматривать в целом. ² Полости могут образовываться при первичном раке легких (например, бронхогенных карциномах), опухолях легких, таких как лимфома или саркома Капоши, или при метастатическом заболевании.Кавитация выявляется в 7–11% случаев первичного рака легких с помощью простой рентгенографии и в 22% случаев с помощью компьютерной томографии. ⁵ Рак плоскоклеточного происхождения наиболее подвержен кавитации; это верно как для первичных опухолей легких, так и для метастатических опухолей. ⁶ Кроме того, кавитация предвещает худший прогноз. ⁷

Клиницисты должны просмотреть все доступные предыдущие исследования визуализации грудной клетки, чтобы выявить изменение качества или размера полостного поражения легкого.Новообразования, как правило, имеют разный размер с неправильными толстыми стенками (более 4 мм) на компьютерной томографии, с более высокой специфичностью для новообразований с толщиной стенки более 15 мм. ²

Когда диагноз неясен, решение о применении более продвинутых диагностических методов, таких как биопсия, должно основываться на клинических подозрениях врача в отношении определенного болезненного процесса. При подозрении на рак легкого необходимо проконсультироваться с специалистом по легочной и интервенционной радиологии, чтобы определить наилучший подход к биопсии.

Ревматологический. Менее распространенные причины полостных поражений включают те, которые связаны с ревматологическими заболеваниями (например, гранулематоз с полиангиитом, ранее известный как гранулематоз Вегенера). Одно исследование показало, что полые узелки в легких встречаются у 37% пациентов с гранулематозом с полиангиитом. ⁸

Хотя и нечасто, но полостные узелки также можно увидеть при ревматоидном артрите и саркоидозе. Учитывая, что пациенты с ревматологическими заболеваниями часто лечатся иммунодепрессантами, инфекция должна оставаться на высоком уровне.Подозрение на ревматологическую причину должно побудить клинициста получить соответствующее серологическое тестирование и, при необходимости, консультацию.

Тромбоэмболия легочной артерии. Несмотря на то, что тромбоэмболия легочной артерии (ЛЭ) часто не учитывается при оценке полостных поражений легких, может привести к инфаркту и формированию полостного поражения. Сообщается, что инфаркт легкого возникает в одной трети случаев ТЭЛА. ⁹ Поражения полости также описаны при хронической тромбоэмболической болезни. ¹⁰

Прочие. Необычные причины полостных поражений включают облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, гистиоцитоз из клеток Лангерганса и амилоидоз, среди прочего. Госпиталист должен придерживаться широкого дифференциала и привлекать консультантов, если диагноз остается неясным после первоначальной диагностической оценки.

Назад к корпусу

Лихорадка и продуктивный кашель пациента в сочетании с недавним путешествием и локализацией полого поражения повышают риск заболевания туберкулезом и эндемическими грибами, такими как Coccidioides .Этот пациент был помещен на респираторную изоляцию с AFB, полученными для исключения туберкулеза, с антителами Coccidioides , титрами антигенов Cyptococcal и мокротой на грибок, отправленной для оценки на эндемичный гриб. Ему сделали компьютерную томографию грудной клетки, которая выявила 17-миллиметровую полость в правой верхней доле, которая содержала уровень жидкости и воздуха, указывающий на абсцесс легкого. Coccidioides , криптококковая мокрота, грибковая мокрота и туберкулез были отрицательными.

Пациенту было проведено эмпирическое лечение клиндамицином, учитывая высокую распространенность анаэробов в абсцессе легкого.За ним наблюдали амбулаторно, и ему сделали рентген грудной клетки, показавший исчезновение поражения через шесть месяцев. Рентгеновский снимок преследовал две цели: контролировать эффект лечения антибиотиками и оценивать стойкость кавитации с учетом факторов риска опухолей пожилого возраста и курения.

Итог

Лучший подход к пациенту с полостным поражением легких включает оценку клинических проявлений и факторов риска, дифференцирование инфекционных и неинфекционных причин, а затем использование этой информации для дальнейшего направления диагностической оценки.Если этиология остается неопределенной после первоначальной оценки, следует рассмотреть возможность консультации с узким специалистом или дальнейшего тестирования, такого как биопсия.

Drs. Рендон, Пизанис, Монтанаро и Краай — госпиталисты отделения внутренней медицины Медицинской школы Университета Нью-Мексико в Альбукерке.

Список литературы

1. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J.Общество Флейшнера: глоссарий терминов для торакальной визуализации. Радиология. 2008; 246 (3): 697-722.
2. Ryu JH, Swensen SJ. Кистозно-полостные заболевания легких: очаговые и диффузные. Mayo Clin Proc. 2003; 78 (6): 744-752.
3. Barnes PF, Verdegem TD, Vachon LA, Leedom JM, Overturf GD. Рентгенограмма грудной клетки при туберкулезе легких. Новые данные по старому тесту. Грудь. 1988; 94 (2): 316-320.
4. Yazbeck MF, Dahdel M, Kalra A, Browne AS, Pratter MR. Абсцесс легкого: обновленная информация по микробиологии и лечению.Am J Ther. 2012; 21 (3): 217-221. DOI: 10.1097 / MJT.0b013e3182383c9b.
5. Gadkowski LB, Stout JE. Полостная болезнь легких. Clin Microbiol Rev.2008; 21 (2): 305-333.
6. Chiu FT. Кавитация при раке легких. Aust N Z J Med. 1975; 5 (6): 523-530.
7. Kolodziejski LS, Dyczek S, Duda K, Góralczyk J, Wysocki WM, Lobaziewicz W.