Диета при холецистите стол 5: Диета Стол №5: что можно и нельзя, меню на неделю, советы врачей :: Здоровье :: РБК Стиль

Стол №5 — Медицинские диеты (столы)

Стол №5 показан при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей вне стадии обострения. Его назначают при хроническом гепатите и холецистите, при циррозе и желчнокаменной болезни, а также после острой фазы всех вышеперечисленных заболеваний. Задача диеты – обеспечить питание, которое не будет излишне нагружать печень и поможет восстановить её функции и функции желчных путей.

Правила питания на диете №5

Стол №5 – это сбалансированный и максимально щадящий режим питания. Он богат белками, но ограничивает жирную пищу и углеводы. Основные правила на диете следующие:

1. Питаться дробно – 5-6 раз в день.
2. Пищу варить, готовить на пару, запекать, иногда тушить или есть в сыром виде.
3. Измельчать богатые клетчаткой овощи и жесткое жилистое мясо.
4. Исключить холодную пищу.
5. Исключить продукты, усиливающие в желудке кислотообразование (домашние соленья, маринады, консервы, жирную и острую пищу, ржаной хлеб).

Соль на диете №5 ограничивают до 10 г в день, однако по новым нормам ВОЗ, взрослому человеку необходимо употреблять вдвое меньше соли – 5 г в день (калоризатор). Стол предполагает соблюдение питьевого режима – 1,5-2 литра свободной жидкости в день.

Что запрещено есть на диете №5

Ограничений на диете №5 немного и все они направлены на восстановление работы печени и желчных путей.

• Мучные изделия: свежий хлеб, сдоба, слоеное тесто, жареные изделия из муки.
• Мясо и рыба: жирное мясо, гуся, утку, почки, печень, все виды колбас, рыбу жирных сортов, соленую рыбу, консервы и все виды копчёных изделий.
• Молочные продукты: все жирные молочные и кисломолочные изделия, включая сыр.
• Яйца: жареные и сваренные вкрутую. При желчекаменной болезни ограничиваются желтки до половины желтка в день, разрешены только белковые омлеты.
• Супы: окрошка, зелёные щи, супы на наваристых бульонах.
• Крупы: все виды бобовых.
• Овощи: маринованные овощи, грибы, щавель, шпинат, зелёный лук, чеснок, редис.
• Сладости: кондитерские изделия с кремом, шоколад, мороженое.
• Напитки: крепкий кофе, холодные напитки, какао.

Состав стола №5

• Супы: вегетарианские фруктовые, молочные супы, крупяные супы на овощном отваре, свекольник, борщ.
• Мясо и рыба: отварное мясо, птица нежирных сортов, отварная нежирная рыба. Перед приготовлением мяса и птицы рекомендуется снимать кожу, срезать видимый жир, очищать от мышечных фасций. Готовить можно куском или рублеными в виде фрикаделек, котлет, тефтелей, суфле. Разрешены молодая говядина, баранина, курица, индейка, кролик.
• Молочная продукция: молоко, свежая простокваша, кефир, ацидофильное молоко, творог до 200 г в день, нежирный и неострый сыр. Можно добавлять в блюда нежирную сметану, из творога готовить запеканки, ленивые вареники, пудинги. Главное условие для молочной продукции – она должна быть свежей и пониженной жирности.
• Мучные изделия: хлеб белый, чёрный чёрствый, сухой бисквит, не сдобная выпечка с начинкой.
• Крупы: ограничений на крупы нет, особенно рекомендованы гречневая и овсяная.
• Овощи и фрукты: спелые фрукты, ягоды (кроме кислых сортов) в сыром, запечённом, варёном виде, овощи и зелень в варёном или тушёном виде, сырые (особенно морковь, свекла). Разрешены салаты из свежих овощей, винегрет, фруктовые салаты.
• Сладости: варенье, мёд, сахар (до 70 г в день), мармелад, не шоколадные конфеты, меренги, сухофрукты. Разрешено использовать сахарозаменитель (сорбит, ксилит).
• Напитки: овощные, фруктовые соки в значительном количестве, чай некрепкий с молоком, кофе с молоком.

Ограничивают жиры (сливки, масло сливочное до 10 г, растительное масло 20-30 г), яйцо (одно в день). Добавляют витамины A, C, B1, B2, B12, фолиевую кислоту, PP, K. Прием пищи 5 раз в день в измельченном виде.

Стол №5а

Стол №5а показан при обострениях заболеваний печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также остром гепатите, холецистите, воспалениях желудочных и кишечных болезней.

Отличается от диеты №5 повышенным содержанием белков (до 150 г, из них 80-85% животного происхождения), продуктов, богатых липотропными факторами, с ограничением углеводов, умеренным содержанием жиров. Все блюда готовят в паровом, протёртом, измельченном виде.

Состав диеты №5а тот же, что и диеты №5. Ограничения касаются только некоторых продуктов и способов приготовления. К списку ограничений добавляются следующие:

1. Ограничиваются яйца до 0,5 желтка в день, разрешены только белковые омлеты.
2. Мясо, птицу и рыбу можно только варить или готовить на пару в виде котлет, тефтелек или суфле. Из рыбы также можно готовить заливное.
3. Исключаются рассыпчатые каши, перловая и ячневая крупа, пшено, макаронные изделия.
4. Сырые овощи можно есть только в измельченном виде, твёрдые фрукты исключаются.
5. Исключается кофе.

Диета №5а носит более жёсткий характер, чем стол №5. Помимо исключения ряда продуктов, медицинская диета предполагает ещё большее ограничение жиров, соли и сахара (calorizator). Острая фаза заболевания требует более щадящего питания. Назначать эту диету, как и любую другую, должен врач на основе результатов анализов и диагноза пациента.

Автор: Екатерина Г., нутрициолог, фитнес-блоггер (специально для Calorizator.ru)
Копирование данной статьи целиком или частично запрещено.

Питание при холецистите | Lifestyle

Диета при холецистите в период обострения направлена на нормализацию кишечной микрофлоры, улучшение пищеварительных процессов и желчного оттока в воспаленном пузыре и печени.

Суть диеты при холецистите желчного пузыря – лечебное питание мелкими порциями, по 5-6 раз в сутки. За основу берут стол номер 5. Требуется изучить перечень разрешенных и запрещенных продуктов, чтобы привести здоровье в порядок.

Причины и признаки возникшего обострения

Чаще всего болезнь возникает по следующим причинам:

1. Заражение бактериальными возбудителями – стрептококками, стафилококками, энтерококками.
2. Паразитарное заражение.
3. Холестаз, возникший на фоне беременности, стрессовых ситуаций и высоких физических нагрузок.
4. Нарушение режима питания, постоянное переедание, гиподинамия.
5. Наличие крупных камней, закупоривающих желчные протоки.

Обострение характеризуется резким болевым синдромом со стороны правого подреберья. При воспаленном пузыре и печени возникают рвота, тошнота, нередко с признаками гипертермии и тахикардии. Если камни полностью перекрывают желчную протоку, развиваются колики, затем кожа и слизистые оболочки приобретают желтый оттенок.

Хроническая форма болезни характеризуется постепенным развитием воспаления и усилением симптомов. В правом подреберье возникают тянущие боли, чаще всего после приема пищи. Даже в слабом воспаленном состоянии больного беспокоят метеоризм, вздутие, отрыжка, горечь во рту. Если воспаляется желчный пузырь, значит, вялотекущая болезнь обостряется. При бескаменной форме (некалькулезной) симптомы проявляются сильными коликами.

Правила питания при воспалении желчного пузыря

Диета номер 5 при холецистите является основой питания и преимущественно назначается лицам, страдающим гепатитами и болезнями желчного пузыря. Назначается при следующих состояниях:

• дискинезия желчевыводящих путей;
• гепатит вирусного происхождения;
• холангит;
• желчнокаменная болезнь и ее осложнения.

Диета при воспалении желчного пузыря снижает нагрузку с органов пищеварительного тракта по сравнению с ненормированным рационом. Правильное питание при холецистите заключается в ограничении употребления жирной пищи животного происхождения и еды с повышенным содержанием экзогенного холестерина. Меню при холецистите подразумевает отказ от жирного, жареного и мучного. Взамен – растительные масла, кисломолочные продукты, нежирные сорта мяса, птицы, рыбы. Кондитерские изделия заменяют сладкими фруктами. Как питаться при обострении холецистита, основные рекомендации:

• суточная норма белка не превышает 70-80 г, углеводов 180-200 г;
• жирная пища максимально ограничена;
• порции небольшие, питание дробное, не реже 5 раз в сутки;
• общая суточная калорийность рациона невысока – до 1500-1600 ккал;
• овощи, содержащие большое количество клетчатки в составе, протирают перед употреблением;
• продукты, содержащие большое количество щавелевой кислоты, строго ограничиваются;
• еду нужно готовить без соли;
• преимущественная консистенция – полужидкое пюре и супы.

Щавелевая кислота способствует отложению солей оксалатов, что провоцирует мочекаменную болезнь и накопление камней в желчном пузыре. Диета запрещает независимо от стадии заболевания щавель, кофе, чай, ревень, свеклу, ежевику, какао, баклажаны. Список далеко не исчерпывающий. Обычно едят постные блюда, они должны быть некислыми. Пить можно также ограниченный список напитков. При калькулезном холецистите требуется более строгий подход в питании. Еда должна быть только домашней. Быстрые перекусы вредными пищевыми продуктами строго противопоказаны. Важно соблюдать правильный питьевой режим. Рекомендуется выпивать не менее двух литров чистой негазированной воды. Остальные напитки в счёт не идут.

Соблюдение диеты при остром холецистите, как питаться

В первые дни, когда симптомы мучают больного наиболее остро, чтобы разгрузить желудочно-кишечный тракт, потребуется соблюдение полного голодания. Пить разрешено негазированную воду, некрепкий чай, отвар шиповника, разбавленные соки. На третий день назначают соответствующую диету при холецистите – стол 5В, ее соблюдают в течение пяти дней, не более. Диета необходима с целью исключения из рациона любых раздражающих компонентов. В этот период пациент соблюдает постельный режим. Список разрешенных продуктов на первое время:

• протертая еда, приготовленная на воде без добавления сливочного масла;
• супы с большим содержанием слизи на основе рисовой, овсяной, манной круп;
• жидкие каши, можно добавить немного молока;
• желе, овощные соки, разбавленный компот, ограниченно – чай с молоком или зеленый чай, некрепкий;
• в небольшом количестве – измельченное вареное куриное филе, отварная постная рыба, обезжиренный творог;
• сухарики или пшеничный хлеб.

Такое питание предпочтительно при калькулезной и острой форме холецистита. Затем пациенты примерно на 7-10-й день переводятся на диету 5А, которую используют неделю или две.

Список того, что нельзя есть при обострении холецистита:

• пища, способная вызывать брожение и гниение в кишечнике, – бобовые (горох, чечевица, нут), пшеничная каша, капуста, виноград;
• продукты, стимулирующее сильное выделение желчи, – пряности, хрен, грибы, квашеные и маринованные, горчица, соления, острые приправы;
• экстрактивная пища – гороховые бульоны, мясные, рыбные, грибные;
• некоторые растительные ингредиенты – редис, репа, редька, лук и чеснок;
• кислые фрукты с повышенным содержанием клетчатки – слива, клюква, все цитрусовые;
• жирная пища и копченая, включая мясо и рыбу, полуфабрикаты, консервы, колбасы и сосиски, жареное и тушеное мясо, мозги;
• сливки, кислый творог с высоким процентом жирности;
• газированные сладкие напитки, кофе, какао, крепкий черный чай, которые провоцируют вздутие.

При холецистите запрещенные продукты обязательно согласовываются с лечащим врачом, чтобы по неосторожности не ухудшить текущую ситуацию.

Какие продукты можно есть при холецистите:

1. Несвежий подсушенный хлеб и сухари.
2. Вегетарианские супы-пюре с протертыми овощами – тыквенные, картофельные или морковные. Можно добавить горсть крупы в небольшом количестве, которая хорошо разваривается, – овсянку, рис, манку.
3. Нежирная часть говяжьего мяса, курица, кролик, индейка. Мясные блюда подают в виде суфле, пюре. Птицу можно есть кусочками. Рыбу готовят на пару или варят. Можно подать в виде фарша или целым куском, по желанию.
4. Молочные продукты, кисломолочные, нежирный или с невысокой жирностью творог.
5. Белковые омлеты, приготовленные на пару. В сутки разрешается кушать не более одного желтка.
6. Протертые каши из гречневой, рисовой, овсяной круп, сваренные на воде или молоке.
7. Сливочное масло добавляется в блюда в ограниченном количестве – не более 20-20 г в день.
8. Из сладостей разрешены мёд, сахар, молочный кисель, желе, варенье, зефир, мармелад.
9. Чай с лимоном, сахаром. Можно пить слабый кофе, отвар шиповника, сладкий сок.
10. Вареная тонкая лапша.
11. Картошка, цветная капуста, морковь, свекла в вареном и протертом виде. Тыква и кабачки употребляют нарезанными кусочками.

Питание при хроническом холецистите

При вялотекущем воспалительном хроническом состоянии рацион направлен на снижение нагрузки с органов желудочно-кишечного тракта. Правильно составленная в период терапии диета при хроническом холецистите нормализует физиологические функции желчевыводящих путей, поддерживает липидный профиль. За основу берется все тот же ст. пятый. Это физиологически полноценное лечебное питание, направленное на предупреждение приступов обострения, устранения застойных явлений в желчных протоках.

Калорийность рациона не превышает 2500 ккал. Распределение по БЖУ – 80/80/400, примерное, количество употребляемой пищи подбирается по индивидуальным потребностям. Соль ограничивается – не более 5-10 г в сутки. Суточное употребление жидкости колеблется в пределах 1,5-2,5 л. Количество жиров в рационе также ограничено, предпочтение отдается жирам растительного происхождения. Блюда преимущественно готовят на пару, варят, реже – запекают.

Измельчать нужно только овощи, содержащие повышенное количество клетчатки, и мясо с прожилками. Кратность употребления блюд за день – 5-6 раз. Диету при хроническом холецистите и питание нужно соблюдать для улучшения оттока желчи, поэтому предпочтительно употреблять разрешенные блюда.

Приблизительное меню включает:

1. Овощные салаты на растительном нерафинированном масле. Масла чередуются, пример: 3 дня подсолнечное, 3 дня оливковое масло, еще несколько дней – льняное.
2. Фрукты, ягоды, овощи.
3. Дополнительное употребление клетчатки для предупреждения развития запоров.
4. Не более одного яйца в день, так как желтки оказывают желчегонное действие. Если больной после целого яйца ощущает горечь во рту, ему нужно прекратить кушать желтки. Разрешается только белок.
5. Пищу готовят преимущественно в виде пюре. Если в мясе попадается шкурка или жилы, их удаляют.
6. Рекомендуется есть не только дробно, но в одно и то же время. Так начинает правильно работать желчный пузырь, что положительно сказывается на оттоке желчи. Если выброс будет сильным, пациент будет страдать от боли в правом подреберье после приема пищи.
7. Лучшие растительные масла – подсолнечное, облепиховое, льняное, оливковое. Из животных жиров допустимо сливочное масло в кашу в ограниченном количестве.
8. Цельное молоко, консервы, выпечка, виноград запрещены. Они запускают процессы брожения в желудке и кишечнике.
9. При бескаменном (некалькулезном) типе болезни можно употреблять на диете цельные яйца, но не более 1-2 в день.
10. Рекомендуется преимущественно кушать фруктовые и овощные блюда. Некоторые фрукты оказывают положительный эффект на пищеварение: гранат усиливает секрецию желчи, груша убирает изжогу, яблоки улучшают моторику кишечника.
11. Пищу и напитки подают комнатной температуры.
12. Полезны продукты, содержащие достаточное количество липотропиков, – яблоки, творог, рыба. Они хорошо влияют на пищеварение и желчный пузырь.
13. Количество соли во время соблюдения диеты также строго контролируется.
14. Нельзя есть раздражающие приправы и соусы – кетчуп, майонез, аджику, горчицу, уксус.
15. Рекомендовано включать в рацион бананы, они благотворно влияют на слизистую оболочку желудка.

С учетом того, что меню диеты при хроническом холецистите не такое строгое, как в период обострения, изредка разрешаются некоторые послабления. Допустимо раз в 4-5 недель съесть морепродукты, колбасу и молочные сосиски высшего сорта, помидоры.

Орехи употребляются в пищу с осторожностью. В период питания при обострении холецистита и после обнаружения болезни их нельзя есть. Если в анамнезе имеется воспаление поджелудочного пузыря, орехи запрещены в течение года. В виде исключения можно полакомиться ими, но не более 10-15 г, измельченных в миксере, раз в 2-3 недели. Покупать орехи только неочищенные сырые. Обработанные могут включать вредные жиры, которые негативно повлияют на состояние пищеварительных органов.

Рекомендуется выбирать грецкие и кедровые орешки. Нельзя покупать арахис, так как он является сильным аллергеном и нагружает пищеварительные органы. Раз в несколько недель можно есть тыквенные семечки, обладающие мягким желчегонным действием. Что следует исключить из питания при холецистите:

1. 1. Пищу с большим количеством эфирных масел в составе – чеснок, цитрусовые.
   2. Продукты, богатые щавелевой кислотой, – шпинат, щавель.
   3. Бульоны, капустные отвары.
   4. Сдобная выпечка, слоеное тесто.
   5. Алкоголь.
   6. Жирное мясо, субпродукты, накапливающие в составе много холестерина, – печень, мозги, почки.
   7. Быстрые углеводы (все сладкое и мучное), жирные молочные продукты – сметана, сливки.

Это не исчерпывающий список продуктов. Такой рацион надо соблюдать как минимум нескольких лет. Диета при обострении хронического холецистита подразумевает переход на меню при остром течении – стол 5А. Рацион при бескаменной (некалькулезной) форме в период восстановления идентичен примерному меню при холецистите. Единственное исключение – нельзя употреблять в пищу яичные желтки. Количество растительных масел также ограничивается до минимума.

Режим питания при сопутствующих болезнях и холецистите

Из-за того что большинство внутренних органов близко располагаются к желчному пузырю, при развитии ЖКБ и других патологий часто нарушаются функции пищеварительной системы, поджелудочной железы и кишечника. Если у больного обнаружено заболевание в сочетании с воспалением поджелудочной железы, назначается диета стола номер 5П. В этом случае преимущественно употребляются в пищу белковые продукты (около 120 г в день). Углеводы и жиры существенно ограничивают. Количество жиров не должно превышать 30-40 г, а углеводов – 100 г.

Такое ограничение связано с тем, что жирная, углеводистая еда может перегружать поджелудочную железу. Полностью исключены мясные и рыбные бульоны, капуста, клетчатка. Можно есть только отварную пищу. Разрешается также употреблять паровую еду в измельченном виде. Срок строгой диеты – до 2-3 месяцев, затем можно добавлять постепенно углеводную и умеренно жирную пищу в повседневный рацион.

Если больному поставлен сопутствующий диагноз гастродуоденит, назначают диету по столу номер 1. Суть ее – в ограничении блюд, возбуждающих продуцирование желудочного сока. Под запретом холодная и горячая пища. Нельзя есть продукты с большим количеством волокон клетчатки, даже если еда протертая. К такой относятся финики, крыжовник, смородина, виноград, рыба, кожа птичьего мяса, жилы из говядины.

«Важно отметить, что ремиссия достигается не во всех случаях с помощью правильной диеты и приема медикаментов. Нередко при тяжелом обострении заболевания или развитии осложнений (гнойная или флегмонозная форма) приходится прибегать к экстренному хирургическому вмешательству.

Рецепты приготовления блюд при холецистите

Правильно приготовленная пища улучшает кишечную перистальтику и состояние здоровья пищеварительных органов, что напрямую влияет на эффективность лечения.Поскольку бульоны запрещены, они заменяются диетическими супами.

Как готовить супчик:

1. Рисовый суп, рецепт блюда. Вареные картофель и цветную капусту протирают. Затем нужно отварить рис в течение 50-60 минут, протереть, добавить в овощную смесь. При желании можно заправить крем-суп обезжиренным молоком или маленьким кусочком сливочного масла.
2. Крем-суп с кабачками, рецепт. Небольшую луковицу и морковь натирают, тушат на небольшом огне со сливочным маслом. Добавляют кубики картофеля, а через 15-20 минут кабачки и помидоры. Готовый суп можно заправить нежирной сметаной, посыпать горстью зелени.
3. Перловая каша. Крупу отваривают до полуготовности. Тем временем на малом огне тушат порезанный лук и морковь, закладывают в кашу.

«Нельзя добавлять жареные компоненты в супы, которые приготовили на масле.

К обеду подать ржаной хлеб или сухари. Вторые блюда заменяют холодные и горячие закуски, которые запрещены при заболевании.

В диету можно включить следующие варианты:

1. Суфле из мяса, рецепт блюда. Вареное куриное филе измельчают в мясорубке, добавляют молоко, щепотку соли, взбитое яйцо. Запекают 10-15 минут при температуре 180 градусов.
2. Рыба и овощи. Кабачок, морковь, лук мелко нарезают. Картофель варят. Овощи выкладывают на противень, сверху кладут рыбу. Заправка – нежирная сметана. Запекать 20 минут.

На сладкое допустимы варенье, джем на основе сахара, фруктов, соки, узвар, на закуску – салаты. В свежем, только что приготовленном виде еду можно упаковать и брать на работу.

Примерная таблица меню на неделю

Диета по таблице – удобный способ лечебного недельного питания. В таблице показан примерный рацион здоровой диеты. Полностью следовать ей не обязательно, но она включает практически всю необходимую продукцию:

Разрешают включить и другие продукты, но их выбор лучше согласовать с врачом.Первостепенная терапия холецистита любого типа направлена на подбор лечебной диеты. Принимать медикаменты бессмысленно, если нет грамотного рациона. Более подробную информацию о терапии болезней желчного пузыря можно найти на нашем сайте и в комментариях.

MedWeb — Диетический стол № 5

Диетический стол № 5

Диетический стол № 5

Диета № 5 обеспечивает полноценное, щадящее желудочно-кишечный тракт питание при гепатите, холецистите, гастрите и некоторых других заболеваниях.

Показания к диетическому столу № 5

Диета № 5 показана при остром гепатите в стадии выздоровления, хроническом гепатите с умеренной функциональной недостаточностью печени, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни. Может применяться при хроническом колите с тенденцией к запорам, хроническом гастрите, хроническом панкреатите в период ремиссии.

Цель диетического стола № 5

Целью диеты № 5 является обеспечение полноценного питания, нормализация деятельности печени, желчевыводящей системы, жирового обмена. Диета предусматривает ограничение химического и механического раздражения желудка и кишечника.

Общая характеристика диетического стола № 5

Диета № 5 удовлетворяет физиологические потребности человека в энергии и питательных веществах. Ограничено потребление животных жиров и экстрактивных веществ, избыточно стимулирующих секрецию ЖКТ.

Пищу готовят на пару, в отварном виде или запекают. Протирать следует жилистое мясо и овощи, богатые грубой клетчаткой. Диета № 5 предусматривает частый дробный режим приема пищи каждые 3 часа небольшими порциями.

Диета № 5 может применяться до 2 лет. При обострении заболеваний печени рекомендован перевод пациента на диету № 5А.

Химический состав и энергоценность диетического стола № 5

Белки: 85–90 г (45 г белков животного происхождения).
Жиры: 70–80 г (1/3 общего количества – растительные жиры).
Углеводы: 300–350 г (не более 40 г простых углеводов).
Суточная калорийность: 2 100 – 2 500 ккал.
Свободная жидкость: 1,5–2 л.
Поваренная соль: 6–10 г.
Витамины: ретинол (А) – 0,5 мг, бета-каротин – 10 мг, рибофлавин (В2) – 4 мг, тиамин (В1) – 4 мг, никотиновая кислота (В3) – 20 мг, аскорбиновая кислота (С) – 200 мг.
Макроэлементы: натрий – 4 г, калий – 4,5 г, кальций – 1,2 г, магний – 0,5 г, фосфор – 1,6 г.
Микроэлементы: железо – 15 мг.
Оптимальная температура блюд: от 15 до 60 градусов Цельсия.

Рекомендуемые продукты и блюда диетического стола № 5

Хлеб: пшеничный и ржаной вчерашний (до 400 г в день), несдобная выпечка (можно с начинками), сухие бисквиты.
Супы: овощные, крупяные, молочные, фруктовые; муку и овощи для супов не пассируют.
Мясные блюда: нежирные сорта мяса и птицы без кожи – отварные, запеченные после отваривания, рубленые или куском.
Рыбные блюда: отварная или на пару рыба нежирных сортов, морепродукты.
Гарниры: овощи (за исключением репы, редиса, шпината, щавеля, редьки, чеснока) в отварном, тушеном, запеченном виде; любые крупы.
Молочные продукты: пресный творог и блюда из него, молоко, некислые молочные продукты, сметана в блюдах.
Яйца: всмятку или в виде омлета, желток с осторожностью.
Закуски: заливное, нежирная ветчина, докторская колбаса, сельдь, овощные салаты, свежая зелень.
Соусы: овощные, сметанные, молочные, фруктовые.
Сладкие блюда: мармелад, карамель и сливочные конфеты, варенье, безе; сахар –  ограниченно, рекомендовано использовать заменители; разрешены фрукты, ягоды, кисели.
Напитки: чай, кофе с молоком, компоты, соки из фруктов и овощей.
Жиры: свежее несоленое сливочное масло, свежие растительные рафинированные масла.

Исключаемые продукты и блюда диетического стола № 5

Из рациона следует исключить мясные, рыбные, грибные бульоны, окрошку, щи из кислой капусты, грибы, бобовые, жирные сорта мяса, птицы и рыбы, ливер, соленья, копченья, колбасы, консервы, сало, животный жир, яйца вкрутую, свежий хлеб, сдобное тесто, сливки, жирное молоко, кондитерские изделия, шоколад, какао, острые приправы и соусы.

Примерное меню диетического стола № 5

Первый завтрак: пудинг из творога с фруктовой подливой, овсяная каша, чай.
Второй завтрак: свежие фрукты, чай.
Обед: минестроне, бефстроганов из отварного мяса, кабачки со сметаной тушеные, кофе с молоком.
Полдник: сок, бисквит.
Ужин: отварная рыба, овощное пюре, кефир.
На ночь: отвар шиповника.

Варианты диетического стола № 5

Диета № 5А, диета № 5В, диета № 5П (I), диета № 5П (II), диета № 5Щ, диета № 5Ж, диета № 5Р.

Источники:

1. 
   Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» от 05.08.2003

Рецепты диетического стола № 5:

• 
  творожный пудинг
• 
  фруктовая подлива
• 
  минестроне
• 
  бефстроганов из отварного мяса
• 
  кабачки в сметане
• 
  овощное пюре

В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com

Диета при холецистите стол 5

Результаты поиска по запросу:

Полное описание диетического стола n 5 читай на портале диет DIETA.RU.
Диетический стол N 5. Диета при гепатитах, холециститах и желчнокаменной болезни. Диетический стол №5 (острые гепатиты, холециститы). Диета № 5 назначается при острых гепатитах и холециститах в стадии выздоровления; хроническом гепатите вне обострения; циррозе печени без ее недостаточности; хроническом холецистите и желчнокаменной болезни. Лечебная диета 5 применяется при гепатите и холецистите циррозе печени, воспалительных поражениях желчных путей (холециститы, холангиогепатит и т.д.) вне обострения заболевания, сопровождающиеся нарушением функций печени и желчных путей. Диета при холецистите. Лечебные диеты. Холецистит – заболевание, характеризующееся воспалением желчного пузыря.
Диета 5 стол. Воспаление желчного пузыря – это заболевание тяжелое и требует строгого соблюдения правильного режима питания. Соблюдение диеты при холецистите поможет избежать неприятных симптомов и способствует скорейшему выздоровлению. Придерживаясь при холецистите диеты (стол №5), необходимо отказаться от жирного мяса и рыбы, а так же от бульонов на их основе. Следует в большом количестве употреблять вегетарианские блюда и молочные. Цвет кожи значительно улучшается. Диетс. Залейте 2 ст. Смешайте в равных частях холефистите, липовый 5, листья мяты, листья. ложки диета при холецистите стол 5 2л кипящей воды. Ожирение способствует развитию холецистита. Жареная курица на новогоднем столе может вызвать холецистит.
А какой должна быть диета, если на фоне хронич. холецистита уже развилась желчно-каменная болезнь? (54) способ лечения полиостеоартроза. Изобретение относится к медицине, а именно — к физиотерапии и может быть использовано при лечении полиостеоартроза.
. Начиная с 2000г мне уже 5раз делали операцию на правую околоушную слюнную железу(диагноз-смешанная опухоль)год назад после операции диагноз:недефференцированный рак с/железы.
1.Указательные пальцы кладем на нижний край кости глазного отверстия.
Открываем рот, так, что бы он образовал форму овала. Открываем и закрываем глаза.

Диета стол 5 — полная инструкция от и до! Меню диета стол 5

В 1920 году одним из основоположников российской диетологии Мануилом Певзнером было разработана система диет. В ней включен, в числе остальных, стол номер 5. Это диета для людей страдающих от болезней желчного пузыря, желчевыводящих путей и печени.

Исключена жарка при приготовлении блюд, снижено содержание жиров и холестерина. В диете преобладают овощи и фрукты, благодаря чему сохраняется необходимая питательность.

Стол № 5 показан больным при:
● всех видах холециститов, в том числе хронической формы;
● циррозе печени, при условии сохранения функции;
● заболеваниях желчного, в том числе при образовании камней;
● всех видах гепатитов, в том числе хронических и острых при наступлении выздоровления;
● условием назначения данной диеты является отсутствие дефективности кишечника.

Задачи диеты
Задача пятого стола – сохранение режима питания, нормализующих функции желчного и желчевыводящих путей, минимизирующее химические воздействия на печень.

Особенности диеты
● допустимые способы приготовления – тушение, запекание, варка. Мясо необходимо измельчить, некоторые виды овощей, с повышенным содержание растительной клетчатки протираются. Пассеровка не допускается;
● ограничены жирные продукты;
● частичное ограничение в потреблении соли;
● продукты содержащие щавелевую кислоту или пурины, например печень, дрожжи, кофе исключаются;
● пища содержащая клетчатку, либо экстрактивные вещества противопоказана;
● сохраняется нормальный уровень углеводов и белков в блюдах;
● употребление блюд в холодном виде не рекомендовано.

Частота приема пищи
Рекомендован прием пищи до 5 раз в день, одинаковыми порциями, обильный питьевой режим.

Суточная калорийность и химический анализ пищи:
● калорийность в пределах 2600 килокалорий;
● белки – не более чем 80 грамм, животного и растительного происхождения в равных долях;
● жиры – не более 90 грамм, преимущественно растительные;
● углеводы – не более 410 грамм;
● Употребление жидкостей не менее полутора двух литров ежедневно;
● Умеренное употребление соли;

Также для поддержания нормального функционирования печени показано назначение препаратов-гепатопротекторов.

Диета 5п: стол при панкреатите, что можно и нельзя, таблица продуктов на каждый день и неделю, что готовить при холецистите и проблемах с поджелудочной железой, рецепты блюд

Заболевания поджелудочной железы – это не просто дискомфорт или боль. Они разлаживают работу всех внутренних органов, создают дефицит важных веществ, провоцируют серьезные проблемы. Исправить ситуацию поможет диета 5п, которую часто назначают при панкреатите, холецистите и других заболеваниях. В чем суть этой системы питания?

Суть и целесообразность диеты №5 при панкреатите

Диета стола 5п относится к вспомогательному лечению, она предназначена для лечения заболеваний поджелудочной железы, в частности, панкреатита острого, реактивного и хронической формы. Помимо обследования и основного лечения, врач назначает новую систему питания, которой нельзя пренебрегать. Лекарственные препараты лишь снимают симптоматику заболевания, к тому же в большом количестве они не лучшим образом влияют на другие органы и системы.

Что дает диета номер 5 при панкреатите:

• снимает боль в органах;
• снимает нагрузку с пищеварительной системы;
• сокращает количество принимаемых препаратов.

При соблюдении этой системы питания появляется легкость, человека не беспокоят приступы боли, организм получает важные вещества из правильного источника – ежедневной еды. Также диета 5п радует доступность. В питании используются самые простые продукты, которые легко купить в соседнем магазине. Плюсов много, но с чего начать?

Основные правила диеты 5п

Любая диета строится на двух вещах: разрешенных продуктах и правилах питания. Одно без другого не работает. При этой диете стоит налегать на белковую пищу, которая уменьшает количество желудочного сока. Стоит до минимума ограничить поступление жиров (до 80 г в сутки), исключить тугоплавкие виды.

Другие правила лечебной диеты:

• Выпивать ежедневно 1,6 литра (8 стаканов) свободной воды без учета прочих жидкостей. Газированная минеральная вода запрещена.
• Объем порции на диете не должен превышать 300 г.
• Ежедневно должно получаться не меньше пяти, в идеальном варианте шесть приемов пищи. Максимальный перерыв 4 часа, лучше делать окна по 2,5-3 часа.
• В обязательном порядке на диете снижается количество соли до 8-10 г. Важно помнить, что она присутствует и в некоторых готовых продуктах.
• Во время диеты важно принимать не холодную, не горячую пищу, жидкости. Еда должна иметь температуру тела плюс/минус 5 градусов.
• Лечебная диета предполагает полное исключение алкогольных напитков. Курение также провоцирует приступы, сводить все старания к нулю.

Чтобы диета 5 при панкреатите действительно помогала, нужно все это соблюдать. В редких случаях врач назначает временное голодание, но по показаниям (цирроз, гепатит).

Важно! При соблюдении лечебного питания рекомендуется принимать витаминные комплексы с холином и другими витаминами группы B.

Что можно и что нельзя: таблица, краткие рецепты для диеты 5п стол

Основа любой диеты – правильный подбор продуктов. Важно сразу исключить из рациона запрещенную пищу, которая дает нагрузку на больной орган, провоцирует приступы, мешает усвоению полезных веществ. Логично, что первым вопросом от пациента будет, что можно, а что нельзя на диете 5 п.

Таблица с продуктами поможет в этом разобраться, составить адекватное и полезное меню.

Помимо данных в таблице, под абсолютный запрет на диете попадают группы других продуктов. Их нельзя потреблять даже в небольшом количестве.

Что запрещено на диете:

• лимонад, кола, любые другие напитки с газами;
• колбасы, ветчины, прочие изделия;
• соленые огурцы, помидоры, прочая консервация и грибы;
• любые копчености, даже домашнего приготовления;
• майонез, горчица, соевый соус, терияки и другие соусы;
• все виды специй, кроме сахара и соли в ограниченном количестве.

Зелень петрушки, укропа в свежем или сушеном виде можно использовать исключительно для заправки первых и вторых блюд, предварительно измельчать. Прочие ароматные и пряные травы на диете попадают под запрет. Исключение – лекарственные сборы, применение которых согласовывается с врачом.

Чтобы диета 5п при панкреатите действительно давала результаты, не вызывала сложностей, желательно готовить пищу самостоятельно. Ни в одном кафе не получится заказать нежирное и измельченное мясо или рыбу, приготовленную по всем правилам. Исключение – столовые в местах здравоохранения. На работу можно брать контейнеры с различными блюдами.

Меню при панкреатите поджелудочной железы (диета 5)

Здесь дается приблизительное меню на неделю при панкреатите (диета/стол 5п). Естественно, можно менять местами завтраки или обеды в разных днях, придерживаясь общего принципа. Все блюда готовятся согласно правилам, используется минимальное количество специй.

Как готовить пищу для меню на неделю (диета стол 5п)

По предложенному меню диеты 5п на неделю заметно, что при панкреатите используются щадящие способы приготовления пищи. Никакой жарки в масле, минимальное количество жиров. Желательно для приготовления блюд использовать варку, реже тушение, приготовление в духовке. Хорошим помощником станет мультиварка. Но это далеко не все правила.

Что еще важно знать о диете:

• Мясо рекомендуется варить мелкими кусочками, измельчать в фарш. Нужно максимально облегчить переваривание продукта.
• Овощи, фрукты рекомендуется протирать. Во время диеты разрешается употреблять в сыром виде лишь небольшое количество. Большая часть должна подвергаться тепловой обработке.
• Супы на диете можно готовить с фрикадельками, перекрученным мясом, но только на овощном бульоне или легком отваре курицы без кожи.
• Для заправки блюд можно использовать нежирную сметану с зеленью, другие специи не годятся.

Меню на неделю при панкреатите для стола диеты 5п можно сделать очень разнообразным и богатым. Единственный момент – нужно ограничивать количество сырых овощей, грубой клетчатки. Она может спровоцировать боль, неприятные ощущения в ЖКТ и другие проблемы, снижает эффективность диеты.

Полезный совет! Во время соблюдения диеты рекомендуется солить уже готовую пищу в тарелке, так количество поступающего натрия сократится на 20-30%.

Рецепты блюд на каждый день при панкреатите (диета 5п)

Самое сложное на любой диете – употреблять пресные блюда, убрать из рациона любимые продукты. Но терапия предполагает замену, от этого не убежать. Здесь собраны интересные рецепты блюд, которые присутствуют в меню на каждый день диеты для стола 5п при панкреатите и холецистите. Они помогут скрасить и разнообразить скучный рацион.

Суп с фрикадельками

Здесь рецепт блюда для диеты 5 при панкреатите, которое есть в меню на неделю. Многих людей мучает вопрос, как готовить фрикадельки отдельно для супа.

Ингредиенты

• 2 картофелины;
• 200 г мяса;
• 40 г вермишели;
• 0,5 моркови;
• 700 мл овощного бульона.

Приготовление

1. В бульон из овощей или просто в кипящую воду запустить порезанную картошку и морковь, варить практически до готовности.
2. Присолить фарш, тщательно отбить, слепить мелкие шарики. Выложить на решетку пароварки, подвесить над кастрюлей с супом, накрыть и довести все вместе до готовности.
3. Убрать лоток с фрикадельками, в суп засыпать вермишель, быстро довести до кипения, выложить фрикадельки и выключить.
4. Дать блюду настояться, при подаче можно добавить сметану или немного зелени, ввести небольшое количество соли.

Необязательно для диеты готовить фрикадельки над супом, можно это сделать и в обычной пароварке. Еще вкуснее получится, если мясные шарики запечь в духовке.

Кисель для диеты

Вариант напитка, который идеально подходит для лечебного рациона, может добавляться в любой прием пищи. Рецепт часто встречается в меню для диеты при холецистите и панкреатите (стол 5п).

Ингредиенты

• 2 яблока;
• 50 г изюма;
• 2 ложки крахмала;
• сахар по вкусу.

Приготовление

1. Промыть изюм, яблоки нарезать, залить примерно 1,3 л воды проварить 12-15 минут, настоять и процедить.
2. Отлить 150 мл компота, остудить, развести в нем крахмал.
3. Остальной отвар довести до кипения, ввести по вкусу сахар. Затем влить крахмал, прокипятить минуту.
4. Кисель для диеты нужно остудить, периодически помешивать, чтобы на поверхности не образовывалась пленка.

Этот напиток можно готовить с любыми другими фруктами, ягодами, разрешенными лечебной диетой.

Суп куриный с картофелем

Еще одно блюдо, которое диета 5п позволяет употреблять хоть каждый день. Постные супы не очень вкусные, готовить на наваристых бульонах нельзя, этот рецепт – настоящий вход из положения.

Ингредиенты

• 3 картофелины;
• 300 г куриного филе;
• 1 луковица;
• 1 сельдерей;
• 1 морковь;
• 10 мл масла;
• немного соли.

Приготовление

1. В кастрюлю поместить филе, добавить целую луковицу, сельдерей и залить водой, примерно один литр. Проварить полчаса, пенку нужно удалить при закипании.
2. Бульон процедить, овощи выбросить, курицу мелко порезать. Можно вернуть в суп полностью либо использовать часть для другой выпечки.
3. Высыпать в бульон картошку и морковку, овощи нарезать мелкими кусочками. Проварить до готовности.
4. В конце ввести немного масла, можно кинуть для красоты щепотку зелени. Соль можно добавлять на любом этапе, но лучше насыпать в тарелку.

Необязательно по этому принципу готовить именно овощной суп. Разрешается вместе с картошкой закинуть несколько ложек промытого риса или гречневой крупы, горсть вермишели, которая подарит блюду сытность.

Диетическая запеканка или сырники

По этому рецепту можно сделать запеканку или сырники, все зависит от размера формы. Блюдо готовится в духовке, отлично подходит для лечебной диеты.

Ингредиенты

• 400 г творога;
• 3 ложки манки;
• 2 ложки сахара;
• 2 ложки кефира;
• 1 яйцо;
• 40 г изюма.

Приготовление

1. Творог растереть с яйцом, добавить манку, промытый изюм и ввести сахарный песок. Если творог сухой, то влить пару ложек кефира. Накрыть, оставить на полчаса.
2. Смесь размешать повторно, выложить в форму слоем 2,5-3 см для запеканки. Или разложить по мелким силиконовым формочкам, чтобы получились сырники.
3. Выпекать при 180 градусах запеканку 35 минут, сырники примерно 20-25 минут, но смотреть по корочке сверху.

Подавать такие творожные блюда можно с фруктовыми соусами, сметаной или пюре из тыквы, приготовленным по рецепту ниже.

Тыквенное пюре с яблоком

Этот рецепт тоже есть в меню диеты. На самом деле можно готовить такое пюре и не с яблоком, добавлять другие фрукты либо использовать только тыкву. Отличный вариант десерта или перекуса.

Ингредиенты

• 500 г тыквы;
• 2 яблока;
• 1-2 ложки сахара.

Приготовление

1. Указан вес чистой тыквы без корки. Нарезать ее мелкими кубиками, отправить в кастрюлю, влить пару ложек воды. Накрыть, включить маленький огонь, проварить четверть часа.
2. Очистить яблоки, мякоть мелко порезать, добавить к тыкве и готовить до мягкости.
3. Снять кастрюлю с огня, остудить. Измельчить тыкву ЧС яблоками до состояния пюре, приправить сахаром. По желанию место него можно использовать мед.

Из такого пюре можно готовить сок с мякотью, нужно лишь развести пюре водой, довести до нужного вкуса. Также блюдо может стать начинкой для различных десертов, дополнением к творогу, запеканке и другим блюдам, разрешенным диетой при панкреатите.

ВАЖНО! Статья информационного характера! Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Диета при заболевании печени — a:care

Наша печень — это орган с уникальными способностями к регенерации, однако если у вас диагностировано одно из острых или хронических заболеваний печени, не стоит рассчитывать, что она сама себя вылечит.

Путь к здоровью здесь только один — назначенное врачом комплексное лечение, обязательной частью которого является диета.

Несоблюдение диеты при наличии заболеваний печени может привести к плачевным последствиям, вплоть до развития тяжелых патологий, например, неалкогольной жировой болезни печени, которая вкупе с существующим воспалением может привести к циррозу. Более того, сама неалкогольная жировая болезнь печени лечится именно соблюдением диеты и умеренными физическими нагрузками, призванными снизить лишний вес пациента, а, следовательно, и количество жировых клеток в печени.

Диета при заболевании печени

С помощью лечебной диеты и отказа от вредных привычек (курение и употребление алкоголя) можно значительно улучшить свое состояние при любых заболеваниях печени.

Если говорить упрощенно, сутью правильного питания для печени является ее разгрузка. Т.е. ваша пища должна быть легкой, но достаточно калорийной и насыщенной всеми необходимыми витаминами, микроэлементами и другими полезными веществами.1 При этом питание при проблемах с печенью не должно раздражать другие органы желудочно-кишечного тракта, которые чаще всего и так воспаляются при гепатитах, холециститах и циррозе.

Какая диета применяется при заболевании печени?

С точки зрения классической медицины, идеальным питанием при больной печени будет стол №5 по Певзнеру. Он рекомендован в следующих случаях:
– Хроническая алкогольная болезнь печени вне стадии обострения.
– Острая алкогольная болезнь печени в стадии выздоровления.
– Неалкогольная жировая болезнь печени.
– Цирроз печени при отсутствии печеночной недостаточности.

Такое лечебное питание будет полезно при хроническом гастрите, дуодените, колите, запоре и панкреатите вне стадии обострения.

Печень, диета №5 и питание

Общая суточная калорийность рациона стола №5 не превышает 3000 ккал для мужчин и 2800 – для женщин. Всего в сутки рекомендуется употреблять:
– 100 г белка,
– 300 г углеводов,
– 90 г жиров (из них не менее трети должно приходиться на растительные масла).

Весь рацион делится не менее чем на 5 приемов. Все блюда отвариваются, запекаются или готовятся на пару, количество соли уменьшается в 8 – 10 раз. Питание для восстановления печени не должно включать жареное, перченое, пряное и жирное. Особенно это актуально для питания при циррозе печени и диагностированной гепатоцеллюлярной карциноме (раке).

Что нельзя есть по диете №5 и при любых заболеваниях печени?

Очень важно исключить из ежедневного рациона:
– Наваристые бульоны и жирные супы, особенно с пряными травами или щавелем.
– Жирные сорта мяса, копчености, колбасы и консервы.
– Жирные сорта рыбы, соленые, маринованные и сушеные закуски из морепродуктов.
– Сало в любом виде, а также кондитерский жир любого происхождения.
– Не рекомендуется злоупотреблять вареными яйцами (не более 2 в неделю). Категорически отказаться от яичницы.
– Свежая сдобная выпечка.
– Свежие кислые овощи и травы – щавель, шпинат, редис. Полезное питание для печени не должно включать грибы в любом виде, особенно маринованные.
– Жирное молоко, сметана, сливки.
– Абсолютно недопустимо употреблять в пищу майонезы и другие соусы, а также конфеты, шоколад и жирные десерты.

При воспалении печени или обострении других сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, рекомендуют стол №5а.

Диета №5а при заболевании печени

Стол №5а по Певзнеру имеет больше ограничений, чем предыдущий. Калорийность рациона снижается до 2800 ккал (2400 ккал для женщин) преимущественно за счет ограничения жиров и белка, а именно: полностью исключается творог, сыры, яйца и сырые овощи и фрукты.
Питание осуществляется 4-5 раз в день небольшими порциями. Большая часть пищи подается пациенту в теплом виде.

Список литературы

1. Гастроэнтерология / гл. ред. В., Т. Ивашкин. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 180 с.

2. Маколкин, В. И. Внутренние болезни : учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, С. А. Сулимов. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 764 с.

3. Наиболее распространенные заболевания желудочно-кишечного тракта и печени: справочник для практикующих врачей / В. Т. Ивашкин [и др.]; под общ. ред. В. Т. Ивашкина. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 170 с.

4. Справочник по гепатологии / под ред. Н. А. Мухина. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 399 с.

5. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Настоящее и будущее клинической гепатологии // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики): библиотека РМЖ. 2002. — Т. 4, №1. — 13-15 с.

Cоавтор, редактор и медицинский эксперт:  

Шимбарецкий Георгий Алексеевич

Родился 23.06.1984.

Образование:

2007 г. — Нижегородская государственная медицинская академия.

2009 г. — Закончил ординатуру по специальности «Организация здравоохранения» и «Общественное здоровье».

Холецистит: основы практики, история вопроса, патофизиология

Автор

Алан Блум, доктор медицины Доцент клинической медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна; Лечащий врач отделения гастроэнтерологии, Госпиталь по делам ветеранов, Бронкс

Алан А. Блум, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии, Нью-Йоркской академии of Medicine, New York Academy of Sciences

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Клинтон С. Беверли, доктор медицины Доцент кафедры хирургии Медицинского факультета Университета Мерсер

Клинтон С. Беверли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов и Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP Профессор экстренной медицины, профессор внутренней медицины, программный директор экстренной медицины, Медицинский центр Кейс, университетские больницы, Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв

Барри Э. Бреннер, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество, Медицинское общество Арканзаса, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джек А Ди Пальма, доктор медицины Директор отделения гастроэнтерологии, профессор отделения внутренней медицины Медицинского колледжа Университета Южной Алабамы

Джек А Ди Пальма, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии и Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дон Глэдден, DO Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Сетон Уильямсон

Don Gladden, DO является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Юджин Хардин, доктор медицины, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Медицинского и научного университета Чарльза Дрю; Бывший председатель отделения неотложной медицины, Медицинский центр Мартина Лютера Кинга / Дрю

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Сэмюэл М. Кейм, MD Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Университета Аризоны

Сэмюэл М. Кейм, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации общественного здравоохранения и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Александр Ф Мигала, DO Старший врач отделения неотложной медицины, Региональный медицинский центр Дентон

Александр Ф. Мигала, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской остеопатической ассоциации, Ассоциации военных остеопатических врачей и хирургов и Техасской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Анил Миноча, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF, CPNSS Профессор медицины, директор по заболеваниям органов пищеварения, медицинский директор отдела поддержки питания, медицинский директор отделения эндоскопии желудочно-кишечного тракта, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Миссисипи; Профессор-клинический факультет фармацевтики Университета Миссисипи

Анил Миноча, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF, CPNSS является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа судебных экспертов, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа. врачей, Американская федерация клинических исследований, Американская гастроэнтерологическая ассоциация и Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Тушар Патель, MB, ChB Профессор медицины, Медицинский центр Университета штата Огайо

Tushar Patel, MB, ChB является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской гастроэнтерологической ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Рахул Шарма, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP Медицинский директор и заместитель начальника службы, Медицинский центр Нью-Йоркского университета в Лангоне, отделение неотложной помощи больницы Тиш; Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский факультет Нью-Йоркского университета

Рахул Шарма, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей-руководителей, Phi Beta Kappa и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Питер А.Д. Стил, Массачусетс, MBBS Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Джоан и Сэнфорд Ай Вейл Корнелл, Пресвитерианская больница Нью-Йорка

Питер А. Д. Стил, MA, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Британской медицинской ассоциации, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Алан Б. Р. Томсон, доктор медицины Профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Альберты, Канада

Алан Б. Р. Томсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Медицинская ассоциация Альберты, Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Канадская ассоциация гастроэнтерологии, Канадская медицинская ассоциация, Колледж врачей и хирургов Альберты и Королевский колледж врачей. и хирурги Канады

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Вольф, DO Консультант, Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр армии Брук; Штатный гастроэнтеролог, Региональный медицинский центр Ландштуль

Джеффри Вольф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Острый холецистит — обзор

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ВСТАВКА 2-10)

Острый холецистит возникает, когда отток желчи предотвращается закупоркой пузырного протока, часто желчным камнем в шейке желчного пузыря или пузырном протоке.Если непроходимость не устранена, желчь вызовет воспаление слизистой оболочки и отек стенки желчного пузыря, который может прогрессировать до эмпиемы, гангрены и перфорации. ¹⁶¹ Диагноз острого холецистита сначала подозревается на основании клинических данных и обычно подтверждается сонографией или холесцинтиграфией. ¹⁶²

Хотя МРТ не используется в качестве скринингового теста на острый холецистит, она может быть использована в качестве основного метода диагностики у некоторых пациентов с запутанной клинической картиной или сомнительными сонографическими или холесцинтиграфическими данными.Ранняя диагностика холецистита важна для того, чтобы можно было провести соответствующее лечение, например холецистэктомию. У пациентов из группы высокого риска с сопутствующими заболеваниями чрескожная холецистостомия — это выполнимое нехирургическое вмешательство с отложенным хирургическим вмешательством. ¹⁶³

Морфологические признаки используются для установления МР-диагностики острого холецистита. Наличие холелитиаза, перихолекистозной жидкости при отсутствии асцита, утолщения стенки желчного пузыря (> 3 мм) и отека стенки желчного пузыря на T2-WI позволяют предположить диагноз острого холецистита (см.рис.2-9). ^{153, 164} Однако утолщение стенок и перихолекистозная жидкость сами по себе являются неспецифическими проявлениями и могут также возникать при гипоальбуминемии, гепатите, хроническом холецистите, циррозе и почечной недостаточности.

Визуализация CE-MR может помочь подтвердить диагноз острого холецистита, показывая гиперемию (увеличение> 80%) стенки желчного пузыря и временное усиление прилегающей паренхимы печени. ¹⁵² Перихолекистозное усиление присутствует у более чем 70% пациентов с острым холециститом и может распространяться на медиальный сегмент левой доли печени.Перихолекистозное усиление является вторичным по отношению к увеличению артериального кровотока в печени в ответ на местное воспаление желчного пузыря, и его не следует принимать за гиперваскулярное новообразование. ^{152, 165} МРТ-обнаружение перихоле-кистозного усиления отличается от «краевого признака» холесцинтиграфии, при котором повышенная активность радиоактивных индикаторов рядом с остро воспаленным желчным пузырем является результатом замедленного клиренса, вторичного по отношению к нарушению функции гепатоцитов из-за распространения воспаления. ¹⁶⁶ Функциональная МР-холангиография, в которой используются контрастные вещества, которые выделяются в желчные пути, может предоставить информацию, аналогичную сцинтиграфии желчевыводящих путей, для подтверждения функциональной обструкции у пациента с подозрением на острый холецистит. ¹⁶⁷

Гангренозный холецистит может быть у 30% пациентов с острым холециститом. Пожилые мужчины с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвержены повышенному риску развития гангрены на фоне острого холецистита, и им с большей вероятностью потребуется открытая холецистэктомия.МРТ-обнаружение сегментарного отсутствия усиления слизистой оболочки при КЭ-МР-томографии может указывать на диагноз осложняющей гангрены у пациентов с подозрением на острый холецистит. ¹⁶⁸

Желчные камни и острый холецистит — Консультант по терапии рака

Как я могу подтвердить диагноз?

Лабораторные исследования

Анализ крови должен включать общий анализ крови с дифференциальными функциональными тестами печени, сывороточные амилазы и / или липазы, а также УЗИ брюшной полости.Должен присутствовать лейкоцитоз или повышенный процент преждевременных лейкоцитов (полос) или нейтрофилов. Перихолекистозный гепатит может привести к незначительному повышению результатов тестов на повреждение печени, включая АСТ, АЛТ, щелочную фосфатазу и билирубин.

Изображения

УЗИ правого верхнего квадранта (УЗИ). Помимо выявления камней в желчном пузыре, признаки ультразвуковой визуализации, которые, как известно, коррелируют с острым холециститом, включают утолщение стенки желчного пузыря (0,4 см или больше) и перихоле-кистозную жидкость.Положительные результаты можно разделить на несложные и сложные. (См. Рисунок 1.)

Неосложненные результаты включают положительный сонографический признак Мерфи, желчный камень в шейке желчного пузыря или утолщение стенки желчного пузыря. Сложные результаты включают жидкость вокруг желчного пузыря или абсцесса, газ в стенке или просвете желчного пузыря без предшествующей ERCP или асимметричное утолщение стенки, указывающее на злокачественное новообразование. УЗИ хорошо оценивает наличие или отсутствие расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Гепатобилиарная иминодиуксусная кислота (HIDA). Положительный результат сканирования HIDA высокоспецифичен для острого холецистита при отсутствии тяжелой дисфункции печени. Большинству пациентов с острым холециститом сканирование HIDA не требуется. Тест состоит из внутривенной инъекции иминодиуксусной кислоты, меченной технецием, которая поглощается печенью и выводится в желчные пути. Невизуализация желчного пузыря (в течение 4 часов) является диагностическим признаком закупорки пузырного протока. (См. Рисунок 2.) CCK-HIDA также использовался в качестве диагностического теста желчного пузыря и дискинезии желчевыводящих путей.В этом случае желчный пузырь визуализируется и определяется количество радиоактивных индикаторов до и после введения CCK. Дискинезия желчевыводящих путей диагностируется, если большая часть радиоактивных индикаторов остается в желчном пузыре (обычно фракция выброса <20%, хотя некоторые авторы рекомендуют для диагностики фракцию выброса до 40%).

Компьютерная томография (КТ). Поскольку до 80% желчных камней являются рентгенопрозрачными, КТ не является предпочтительным диагностическим тестом при заболеваниях желчевыводящих путей. Тем не менее, целесообразно дополнительно оценить результаты ультразвукового исследования, указывающие на возможное злокачественное новообразование или если имеющиеся симптомы ставят диагноз, который лучше всего оценивается с помощью КТ, выше диагнозов желчных путей (т.э., нефролитиаз). Типичные признаки острого холецистита включают вздутие желчного пузыря и утолщение его стенок, а также перихолекистозное воспаление.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). Обычно зарезервировано для оценки при подозрении на холедохолитиаз (билирубин> 3) в качестве неинвазивной оценки, оправдывающей ЭРХПГ.

Эндоскопическая диагностика и терапия

Эзофагогастродуоденография. Диагностический метод выбора при язвенной болезни или гастрите.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Роль ограничивается диагностикой и лечением холедохолитиаза или осложнений холецистэктомии.

Принятие клинического решения

• Сбор анамнеза, физикального обследования, функциональных тестов печени и ультразвукового исследования правого верхнего квадранта.

• Выполните сканирование HIDA, если есть подозрение на острый холецистит, но не подтвержденное указанным выше.

• КТ подходит для диагностики неопределенности или для дальнейшей оценки необычных результатов УЗИ (т.е., расширение желчных протоков, асимметричное утолщение стенки желчного пузыря, печень или другие образования, скопление жидкости).

• При холангите требуется консультация желудочно-кишечного тракта. Может потребоваться неотложная ERCP.

• Прием и своевременная холецистэктомия — лечение выбора.

• При симптомах более 4 дней в пользу отсроченной холецистэктомии.

Какие еще заболевания, состояния или осложнения мне следует искать у пациентов с желчными камнями / холециститом?

Как правильно лечить больного холециститом?

Правильное лечение — холецистэктомия.

Какая начальная терапия является наиболее эффективной?

Ранняя холецистэктомия — наиболее эффективная начальная терапия.

Перечень обычных начальных терапевтических вариантов, включая рекомендации по применению, а также ожидаемый результат терапии.

Другие подходы, включая литотрипсию, растворение и хирургическое извлечение желчных камней без холецистэктомии, оказались неэффективными или даже вредными.

Перечень подмножества терапий второй линии, включая рекомендации по выбору и использованию этих методов лечения спасения

1.Отсроченная холецистэктомия. У пациентов, у которых холецистит проявляется на поздней стадии заболевания, примерно после 4 дней воспаления, риск осложнений после холецистэктомии заметно увеличивается; таким образом, начальное лечение должно состоять из внутривенных антибиотиков со спектром действия, охватывающим кишечные организмы. Холецистэктомия выполняется через 6 недель или в случае клинической неэффективности антибиотикотерапии для устранения симптомов.

2. Холецистостомия. Дренирование желчного пузыря под визуализацией целесообразно, когда риск холецистэктомии чрезмерно высок, а антибактериальная терапия клинически неэффективна.

Список их, включая любые рекомендации по мониторингу побочных эффектов.

НЕТ

Как мне наблюдать за пациентом с холециститом?

После успешного хирургического лечения необходимо помнить и учитывать три поздних осложнения. Эти осложнения включают:

1. Постхолецистэктомия или диарея «желчных солей». Обычно после операции пациент жалуется на диарею. Также необходимо учитывать инфекцию Clostridium difficile.Лечение — эмпирический прием холестирамина в течение 6 месяцев.

2. Стриктура желчных путей. Предполагается, что это результат ишемического события или термического повреждения общего желчного протока. Может появиться до 5 лет после операции.

3. Оставленные камни общего желчного протока. Возникает в течение 2 лет после операции. Позднее проявление связано с первичными камнями общего желчного протока. Обычная интраоперационная холангиография показала, что примерно у 10% пациентов без расширения желчных протоков или гипербилирубинемии во время холецистэктомии обнаруживаются камни в общем желчном протоке.Только у 1% разовьются симптомы; таким образом, 90% этих желчных камней проходят без происшествий.

Если у пациента после холецистэктомии наблюдается желтуха или аномальные LFT (щелочная фосфатаза является наиболее чувствительным маркером), компьютерная томография может оказаться полезной для оценки анатомии артерий и состояния желчевыводящих путей, но большинство пациентов могут перейти непосредственно к ERCP. для диагностики и начального лечения этих осложнений.

Какие доказательства?

Csikesz, NG, Tseng, JF, Shah, SA.«Тенденции хирургического лечения острого холецистита». Хирургия. т. 144. 2008. С. 283–9.

Каракаяли, Ф.Й., Акдур, А., Кирнап, М. «Экстренная холецистэктомия против чрескожной холецистостомии плюс отсроченная холецистэктомия для пациентов с острым холециститом». Гепатобилиарный панкреат Dis Int. т. 13. 2014. С. 316

.

Furusamy, KS, Davidson, C, Gluud, C, Davidson, BR. «Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии у людей с острым холециститом». Кокрановская база данных Syst Rev. vol. 6. 2013. стр. CD005440

Родригес-Санхуан, Дж. К., Арруабаррена, А., Санчес-Морено, Л. «Острый холецистит у пациентов с высоким хирургическим риском: чрескожная холецистостомия или экстренная холецистэктомия?». Am J Surg. 12 октября 2011 г.

Charalel, RA, Джеффри, RB, Shin, LK. «Осложненный холецистит: взаимодополняющие роли сонографии и компьютерной томографии». УЗИ Q. vol. 27. 2011. С. 161-70.

Banz, V, Gsponer, T, Candinas, D, Güller, U.«Популяционный анализ 4113 пациентов с острым холециститом: определение оптимального времени для лапароскопической холецистэктомии». Ann Surg. 3 августа 2011 г.

Шеффилд, КМ, Рамос, К.Е., Джуком, CD. «Реализация критического пути развития осложненной желчнокаменной болезни: перевод популяционных данных в клиническую практику». J Am Coll Surg. т. 212. 2011. С. 835-43.

Риалл, Т.С., Чжан, Д., Таунсенд, СМ. «Невыполнение холецистэктомии по поводу острого холецистита у пожилых пациентов связано с повышенной заболеваемостью, смертностью и затратами.». J Am Coll Surg. т. 210. 2010. С. 668–77.

Gilo, NB, Amini, D, Landy, HJ. «Аппендицит и холецистит при беременности». Clin Obstet Gynecol. т. 52. 2009. С. 586–96.

** Первоначальным автором этой главы был Стивен Дж. Хьюз. Глава была отредактирована доктором Брюсом Р. Бэконом.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Желчная колика и холецистит — TeachMeSurgery

Введение

Желчнокаменная болезнь — распространенное заболевание, которым страдает около 10–14% жителей западных стран. У большинства людей с камнями в желчном пузыре останется бессимптомным , однако в среднем у 1-4% людей будет развиваться симптомов, вторичных по отношению к камням в желчном пузыре .

Желчные камни могут вызывать различных заболеваний , от желчной колики до острого панкреатита, в зависимости от пораженной области желчевыводящей системы.В этой статье основное внимание уделяется представлению и лечению желчной колики и острого холецистита .

Патофизиология

Желчь образуется из холестерина , фосфолипидов и желчных пигментов (продуктов метаболизма гемоглобина). накапливается в желчном пузыре , прежде чем попасть в двенадцатиперстную кишку при стимуляции желчного пузыря.

Камни в желчном пузыре образуются в результате пересыщения желчи .Есть три основных типа желчных камней:

• Холестериновые камни — состоящие исключительно из холестерина в результате избыточного производства холестерина
  • Существует хорошо известная связь между неправильным питанием, ожирением и холестериновыми камнями
• Пигментные камни — состоящие исключительно из желчных пигментов в результате избыточного образования желчных пигментов
  • Обычно наблюдается у пациентов с известной гемолитической анемией
• Смешанные камни — состоящие из холестерина и желчных пигментов

Рис. 1. Желчная система, которая транспортирует желчь из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку [/ caption]

Факторы риска

Классически общих факторов риска желчнокаменной болезни в просторечии описываются как « 5 F’s» : F at, F emale, F ertile, F orty и F amily. история.

Другие признанные факторы риска включают беременность и оральные контрацептивы *, гемолитическую анемию (особенно при пигментных камнях) и мальабсорбцию (например, предыдущую резекцию подвздошной кишки или болезнь Крона).

* Эстроген вызывает секрецию большего количества холестерина в желчь

Клинические особенности

Исследования показали, что для тех, у кого симптомов, более 50% будут представлены как желчная колика и 35% как острый холецистит .

Рис. 2. Камень в желчном пузыре, случайно обнаруженный при ультразвуковом сканировании у бессимптомного пациента [/ caption]

Желчная колика

Желчная колика возникает, когда шейка желчного пузыря становится под воздействием желчного камня . Нет воспалительной реакции , но сокращение желчного пузыря против окклюзированной шеи приведет к боли.

Боль обычно бывает внезапной, тупой и колики по своей природе.Он часто фокусируется в правом верхнем квадранте , хотя может иррадиировать в эпигастрий и / или обратно. Боль может быть вызвана употреблением жирной пищи *, и пациент часто жалуется на тошноту / рвоту. Как правило, после начала обезболивания симптомы часто проходят быстро.

* Жирные кислоты стимулируют эндокринные клетки двенадцатиперстной кишки к высвобождению холецистокинина (ХЦК), который, в свою очередь, стимулирует сокращение желчного пузыря.

Острый холецистит

Пациенты с острым холециститом будут сообщать о постоянной боли в RUQ или эпигастрии, связанной с признаками воспаления , такими как лихорадка или летаргия.

Пациенты с острым холециститом будут участвовать в тендере в RUQ и могут продемонстрировать положительных признаков Мерфи. Обязательно проверьте наличие каких-либо защитных приспособлений (может указывать на перфорацию желчного пузыря) и признаков сепсиса.

[старт-клиника]

Знак Мерфи

При нажатии на RUQ попросите пациента вдохнуть. Признак Мерфи положительный, когда вдох прекращается из-за боли, что указывает на воспаленный желчный пузырь. Это может быть достигнуто более точно с помощью ультразвука, а именно ультразвукового признака Мерфи.

[окончание клинической]

Дифференциальная диагностика

Существует множество патологий, которые могут проявляться болью RUQ. Однако дифференциалы, которые следует учитывать, включают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, острый панкреатит или воспалительное заболевание кишечника.

Расследования

Лабораторный тест

Определенные анализы крови могут помочь в первоначальной оценке подозреваемых случаев:

• FBC и CRP — оценить наличие воспалительной реакции, которая будет повышена при холецистите
• LFTs — желчная колика и острый холецистит, вероятно, покажут повышенную ЩФ (что указывает на окклюзию протока), но АЛТ и билирубин должны оставаться в пределах нормы (кроме синдрома Мириззи, обсуждаемого ниже)
• Амилаза (или липаза) — для проверки любых признаков панкреатита

A общий анализ мочи , включая тест на беременность , если это необходимо, для исключения любой патологии почек или трубчатых яичников.

Изображения

Трансабдоминальное УЗИ (рис. 2) является одним из наиболее чувствительных методов визуализации желчнокаменной болезни и обычно используется в первой строке для исследования предполагаемой патологии желчных камней.

В США часто визуализируются три специфические области:

• Наличие камней в желчном пузыре или ила (начало образования камней в желчном пузыре)
• Стенка желчного пузыря толщина (если стенка толстая, то вероятно воспаление)
• Расширение желчных протоков (указывает на возможный камень в дистальных отделах желчных протоков)

Если результаты ультразвукового сканирования неубедительны, доступны другие варианты визуализации.Золотым стандартом исследования * желчных камней является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) , в значительной степени заменяющая ERCP в диагностических целях (рис. 3). MRCP может выявить потенциальных дефектов желчного дерева , вызванных желчнокаменной болезнью, с чувствительностью, приближающейся к 100%.

Рисунок 3 — MRCP-изображение, показывающее камни в дистальном отделе общего желчного протока: (a) Желчный пузырь с камнями (b) Камень в желчном протоке (c) Проток поджелудочной железы (d) Двенадцатиперстная кишка. [/ caption]

* Любой пациент с симптомами, указывающими на камни в желчном пузыре, при неубедительном УЗИ (или компьютерной томографии) должен пройти MRCP

Менеджмент

Желчная колика

Пациентам с желчной коликой следует назначить обезболивающее (обычный парацетамол +/- НПВП +/- обезболивание опиатами).

Пациенту следует проинформировать о факторах образа жизни , которые могут помочь контролировать симптомы (и помочь в будущем хирургическом вмешательстве), таких как диета с низким содержанием жиров , потеря веса и повышающие физические нагрузки .

После первого проявления желчной колики существует высокая вероятность рецидива симптомов или развития осложнений желчных камней, поэтому плановая лапароскопическая холецистэктомия * (рис.4) гарантируется и должен быть предложен в течение 6 недель с момента первой презентации.

* Лапароскопический путь предпочтительнее для холецистэктомии, но не всегда возможен

Рис. 4. Этапы лапароскопической холецистэктомии [/ caption]

Острый холецистит

Пациентам с острым холециститом следует начинать лечение соответствующими внутривенными антибиотиками (такими как ко-амоксиклав +/- метронидазол).Также следует назначить одновременное обезболивание и противорвотное средство .

Лапароскопическая холецистэктомия показана в течение 1 недели после обращения в соответствии с рекомендациями NICE, однако в идеале это должно быть выполнено в течение 72 часов после обращения для более простой процедуры *.

Для тех, кто не подходит для хирургического вмешательства и не отвечает на лечение антибиотиками, может быть выполнена чрескожная холецистостомия для дренирования инфекции (хотя, поскольку желчные камни остаются на месте, риск рецидива болезни сохраняется).

* Кокрановский обзор ранее продемонстрировал, что ранние холецистэктомии безопасны и сокращают общее время пребывания в больнице

У любого пациента, повторно госпитализированного с болью RUQ после холецистэктомии, важно исключить послеоперационный камень CBD . УЗИ брюшной полости может быть полезным, но если это ничем не примечательно, то необходимо дальнейшее исследование с помощью MRCP-визуализации.

Осложнения

Синдром Мириззи

Камень, расположенный в сумке Hartmanns (выпадение стенки желчного пузыря на стыке с пузырным протоком) или в пузырном протоке , может вызвать сжатие соседнего общего печеночного протока .

Это приводит к механической желтухе , даже при отсутствии камней в просвете общего печеночного или общего желчного протока. Диагноз подтверждается MRCP , и лечение обычно проводится с помощью лапароскопической холецистэктомии .

Рис. 5. Синдром Мириззи, вызванный камнем, застрявшим в сумке Хартмана и сдавливающим общий печеночный проток [/ caption]

Эмпиема желчного пузыря

Эмпиема желчного пузыря — это когда желчный пузырь заполняется гноем (рис.6). Пациенты будут плохо себя чувствовать, часто с сепсисом, иметь клиническую картину, аналогичную острому холециститу. Они связаны с значительной заболеваемостью и смертностью.

Состояние диагностируется с помощью сканирования США или компьютерной томографии . Лечение проводится посредством лапароскопической холецистэктомии * (может потребоваться интраоперационное дренирование при напряжении желчного пузыря) или чрескожной холецистостомии (если операция не подходит).

* Уровень конверсии в открытую холецистэктомию с эмитемой выше, чем при неосложненном остром холецистите

Рис. 6. Иллюстрация, демонстрирующая эмпиему желчного пузыря [/ caption]

Хронический холецистит

Пациенты с хроническим холециститом обычно имеют в анамнезе рецидивирующих или нелеченных холециститов , которые привели к стойкому воспалению стенки желчного пузыря.Пациенты поступают с продолжающимися RUQ или болью в эпигастрии с сопутствующими тошнотой и рвотой.

Обычно это может быть диагностировано с помощью КТ (или часто отмечается при гистологии после холецистэктомии). В неосложненных случаях ведется плановая холецистэктомия . Его основные осложнения — рак желчного пузыря и желчно-кишечная фистула.

Синдром Бувере и желчнокаменная болезнь

Воспаление желчного пузыря (обычно рецидивирующее) может вызвать образование свища между стенкой желчного пузыря и тонкой кишкой (рис.7), получивший название холецистодуоденального свища , позволяющий камням в желчном пузыре проходить непосредственно в тонкую кишку (обычно в двенадцатиперстную кишку)

Как следствие может возникнуть непроходимость кишечника:

• Синдром Бувере — камень попадает в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, вызывая закупорку выходного отверстия желудка
• Желчный подвздошный кишечник * — Камень попадает в конечную часть подвздошной кишки (самая узкая часть тонкой кишки), вызывая непроходимость тонкой кишки

* Термин кишечная непроходимость вводит в заблуждение, поскольку на самом деле это кишечная непроходимость

Рис. 7. Холецистодуоденальный свищ, в результате которого желчный камень попадает в тонкую кишку [/ caption]

[старт-клиника]

Ключевые моменты

• Желчные камни — очень распространенное состояние, симптоматическое или бессимптомное
• Факторы риска включают диету с высоким содержанием жиров, женский пол, мальабсорбцию и использование оральных контрацептивов
• Большинство случаев можно диагностировать с помощью УЗИ брюшной полости
• Окончательное лечение простой желчнокаменной болезни — лапароскопическая холецистэктомия

[окончание клинической практики]

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

журналов поджелудочной железы | Список проиндексированных статей

JOP — это рецензируемый журнал с открытым доступом, который два раза в месяц публикует рукописи по соответствующим темам, включая этиологию, эпидемиологию, профилактику, генетику, патофизиологию, диагностику, хирургическое и медицинское лечение заболеваний поджелудочной железы, включая рак, воспалительные заболевания, сахарный диабет, клиническую практику. панкреатология, внутренние болезни, клинические исследования, желудочно-кишечная хирургия, эндокринология, гепатология, лечение острого панкреатита, диабета, протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и ее лечения, хронического панкреатита, нейроэндокринной опухоли, муковисцидоза и других врожденных заболеваний.

Представленные материалы включают оригинальные исследования, тематические исследования, нововведения в разработке программ, научные обзоры, теоретический дискурс и обзоры книг. Кроме того, Журнал поощряет представление ответственных предположений и комментариев. JOP. Журнал поджелудочной железы предоставляет актуальные обзоры и обновления, относящиеся к аномалиям поджелудочной железы и терапии, а также текущие аннотированные обзоры исследований, опубликованные в других местах, что делает журнал уникальным и ценным справочным ресурсом. Редакционная коллегия состоит из международных корифеев, которым поручено предоставлять читателям новейшую информацию, которая будет иметь большое значение для всех, кто работает в области исследований поджелудочной железы.

The JOP. Journal of Pancreas следует процессу простого слепого рецензирования для проверки качества и ценности каждой полученной рукописи. Рецензирование осуществляется под эгидой членов редакционной коллегии журнала. После первичной проверки качества каждая статья рецензируется сторонними экспертами под руководством назначенного редактора. Утверждение по крайней мере двух независимых рецензентов с последующим одобрением редактора является обязательным для принятия любой заявки.

Цитирование
Журнал индексируется: EBSCO, CNKI, ICMJE, THOMSON REUTERS ESCI (EMERGING SOURCES CITATION INDEX), COSMOS, BRITISH LIBRARY и University of Zurich — UZH

Связано с

Сеть сторонников панкреатита
Греческое общество поджелудочной железы и желчевыводящих путей
Белорусский панкреатический клуб

Заявление об открытом доступе

Это журнал с открытым доступом, который позволяет бесплатно получить весь контент для отдельного пользователя или любого учреждения.Пользователям разрешается читать, скачивать, копировать, распространять, распечатывать, искать или ссылаться на полные тексты статей или использовать их для любых других законных целей без предварительного разрешения издателя или автора при условии, что автор предоставлен должный кредит там, где это необходимо. Это соответствует определению открытого доступа BOAI.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа — это длинная плоская железа, расположенная в брюшной полости за желудком. Он производит несколько важных ферментов, которые попадают в тонкий кишечник и помогают пищеварению.Поджелудочная железа также содержит кластеры клеток, называемые островками. Клетки этих островков вырабатывают гормоны, такие как инсулин и глюкагон, которые помогают контролировать уровень глюкозы (типа сахара) в крови.

Связанные журналы поджелудочной железы

Поджелудочная железа, панкреатология, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, гепатобилиарные и панкреатические заболевания International

Панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа — это длинный ровный орган, расположенный за животом в верхней части живота.Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые помогают пищеварению, и гормоны, которые помогают управлять процессом обработки сахара (глюкозы) вашим организмом. Поджелудочная железа может протекать как острый панкреатит, так и хронический панкреатит.

Связанные журналы панкреатита

Панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, Международная организация по гепатобилиарным и панкреатическим заболеваниям

Функция поджелудочной железы

Поджелудочная железа на самом деле представляет собой две железы, которые тесно перемешаны в один орган.Первый функциональный компонент — «экзокринный», а второй функциональный компонент — «эндокринный». Экзокринные »клетки, вырабатывающие ферменты, помогающие переваривать пищу, а эндокринная поджелудочная железа состоит из небольших островков клеток, называемых островками Лангерганса.

Журналы, связанные с функцией поджелудочной железы

Поджелудочная железа, заболевания поджелудочной железы и терапия, панкреатология, гепатобилиарные заболевания и заболевания поджелудочной железы International

Острый панкреатит

Острый панкреатит — это внезапное кратковременное воспаление поджелудочной железы.Другой термин, используемый для обозначения острого панкреатита, — это острый некроз поджелудочной железы. Несмотря на высокий уровень лечения, это может привести к серьезным осложнениям или даже смерти. В тяжелых случаях острый панкреатит приводит к кровотечению в железе, серьезному повреждению тканей, инфекции и образованию кист. Он также может нанести вред другим жизненно важным органам, таким как сердце, легкие и почки. Острый панкреатит диагностируется клинически, но иногда требуется компьютерная томография, полный анализ крови, функциональные тесты почек, визуализация и т. Д.

Связанные журналы острого панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это постоянное воспаление поджелудочной железы, которое не излечивает и не улучшает, а изменяет нормальную структуру и функции органа.Обычно это наблюдается после приступа острого панкреатита. Еще одна важная причина — употребление алкоголя в больших количествах. Хронический панкреатит может проявляться как эпизоды сильного воспаления в поврежденной поджелудочной железе или как хроническое поражение с постоянной болью или нарушением всасывания. Диабет — частое осложнение, возникающее из-за хронического поражения поджелудочной железы, и требует лечения инсулином.

Связанные журналы хронического панкреатита
Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы — злокачественное новообразование, возникающее из трансформированных клеток, возникающих в тканях, образующих поджелудочную железу.Рак поджелудочной железы (рак поджелудочной железы) в основном встречается у людей старше 60 лет. Если он диагностирован на ранней стадии, то операция по удалению рака дает некоторые шансы на излечение. В целом, чем более развит рак (чем больше он разросся и распространился), тем меньше шансов, что лечение будет излечивающим. Как экзокринные, так и эндокринные клетки поджелудочной железы могут образовывать опухоли. Но опухоли, образованные экзокринными клетками, встречаются гораздо чаще. Клетки рака поджелудочной железы не погибают программно, а продолжают расти и делиться.

Связанные журналы рака поджелудочной железы

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Европейский журнал рака, панкреатологии, Американский журнал хирургии

Сахарный диабет

Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся недостаточностью инсулина гормона поджелудочной железы, которая возникает в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо того и другого. Сахарный диабет Диабет — это хроническое заболевание, а это означает, что, хотя его можно контролировать, он сохраняется на всю жизнь.Существует три основных типа сахарного диабета: 1. СД 1 типа; 2. Тип 2 ДМ; 3. Гестационный диабет.

Связанные журналы по сахарному диабету

Исследования и клиническая практика диабета, метаболизм, гастроэнтерология, панкреатология

Хирургия поджелудочной железы

Хирургия поджелудочной железы — сложная процедура и выполняется, когда это единственный вариант, который может привести к длительному выживанию при раке поджелудочной железы и, в некоторых случаях, возможно, имеет потенциальный шанс на излечение.Применяется для лечения хронического панкреатита и других, менее распространенных доброкачественных заболеваний поджелудочной железы. Панкреатодуоденэктомия Уиппла — это операция, наиболее часто выполняемая при опухолях головки поджелудочной железы. Он включает удаление части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, части тонкой кишки, головки поджелудочной железы, желчного протока и желчного пузыря, оставляя после себя основные кровеносные сосуды. Основная цель хирургии поджелудочной железы — снятие трудноизлечимых болей и декомпрессия соседних органов.

Связанные журналы хирургии поджелудочной железы

Гастроэнтерология, Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, Панкреатология, Журнал хирургических исследований, Ланцет, Хирургия, Европейский журнал рака, заболеваний пищеварительной системы и печени, Европейский журнал противораковых добавок, Журнал гастроинтестинальной хирургии

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это недавно обнаруженный тип хронического панкреатита, который трудно отличить от карциномы поджелудочной железы.Установлено, что аутоиммунный панкреатит (АИП) поддается лечению кортикостероидами, особенно преднизоном. В настоящее время это считается формой гипер-IgG4-болезни. Существует две категории AIP: Тип 1 и Тип 2, каждая с разными клиническими профилями. Пациенты с AIP типа 1, как правило, были старше и имели высокую частоту рецидивов, но пациенты с AIP типа 2 не испытывали рецидивов и, как правило, были моложе. AIP не влияет на долгосрочную выживаемость.

Связанный журнал аутоиммунного панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, панкреатология, заболевания органов пищеварения и печени, клиническая гастроэнтерология и гепатология, Отчет по гастроэнтерологии, Американский журнал рентгенологии, Медицинский журнал Новой Англии

Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудочной железы — это заполненный жидкостью мешок в брюшной полости, который иногда также содержит ткани, ферменты и кровь из поджелудочной железы.Псевдокиста поджелудочной железы обычно возникает у пациентов с хроническим панкреатитом. Он также может возникать у людей с травмой поджелудочной железы или после травмы живота. Псевдокиста поджелудочной железы развивается, когда протоки поджелудочной железы повреждены воспалением, возникающим при панкреатите. В отличие от настоящих кист, псевдокисты выстланы не эпителием, а грануляционной тканью. Другие осложнения, возникающие из-за псевдокисты поджелудочной железы, включают инфекцию, кровотечение, непроходимость, разрыв, сдавление мочевыделительной системы, желчевыводящей системы и артериовенозной системы.

Связанный журнал псевдокисты поджелудочной железы

Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, панкреатология

Островковно-клеточная карцинома

Островоклеточная карцинома — это необычный рак эндокринной поджелудочной железы. На его долю приходится примерно 1,3% случаев рака поджелудочной железы. Он также известен как или несидиобластома. Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. Островковые клетки производят множество различных гормонов; большинство опухолей выделяют только один гормон, который вызывает определенные симптомы.Существуют различные типы островковых опухолей, такие как: гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), глюкагономы, инсулиномы. Опухоли островковых клеток поддаются лечению даже после метастазирования. Симптомы включают потливость, головную боль, голод, беспокойство, двоение в глазах или нечеткое зрение, учащенное сердцебиение, диарею, язвы в желудке и тонкой кишке, рвоту кровью и т. Д.

Реализованные журналы островково-клеточной карциномы

Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Ланцет, Патология человека, Американский медицинский журнал

Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы — это передача здоровой поджелудочной железы от донора пациентам с диабетом.Поскольку поджелудочная железа является жизненно важным органом, родная поджелудочная железа пациента остается на месте, а пожертвованная поджелудочная железа помещается в другое место. Это делается потому, что в случае отторжения новой поджелудочной железы у пациента разовьется тяжелый диабет, и он не смог бы выжить без сохранившейся родной поджелудочной железы. Здоровая поджелудочная железа поступает от только что умершего донора или от человека с мертвым мозгом. В настоящее время трансплантация поджелудочной железы обычно проводится людям с тяжелым инсулинозависимым диабетом.

Связанные журналы трансплантации поджелудочной железы

Процедуры трансплантации, гастроэнтерология, панкреатология, The Lancet, Американский журнал хирургии, журнал хирургических исследований

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) — это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, поражающее легкие, поджелудочную железу, печень и кишечник. Его основная характеристика — нарушенный транспорт хлоридов и натрия через эпителий, что приводит к густым вязким секретам.Он также известен как муковисцидоз. Ненормальное дыхание — самый серьезный симптом, возникающий в результате частых инфекций легких. Муковисцидоз вызывается мутацией сдвига рамки считывания в гене белка трансмембранного регулятора проводимости (CFTR). Название муковисцидоз было дано из-за образования кисты в поджелудочной железе. Густая секреция слизи, возникающая из-за муковисцидоза, блокирует путь пищеварительных и эндокринных ферментов поджелудочной железы, вызывая полное повреждение поджелудочной железы.

Связанные журналы муковисцидоза

Журнал муковисцидоза, Журнал педиатрии, гастроэнтерологии, Ланцет, Журнал детской хирургии, Журнал аллергии и клинической иммунологии, Журнал трансплантации сердца и легких, Американский журнал хирургии, респираторной медицины, Американский журнал медицины

Патофизиология

Патофизиология или физиопатология — это соединение патологии с физиологией. Патология описывает состояния во время болезненного состояния, тогда как физиология — это дисциплина, которая описывает механизмы, действующие в организме.Патология описывает ненормальное состояние, тогда как патофизиология пытается объяснить физиологические процессы, из-за которых такое состояние развивается и прогрессирует. Другими словами, патофизиология определяет функциональные изменения, связанные с заболеванием или травмой.

Связанные журналы по патофизиологии

Гастроэнтерология, панкреатология, биологическая психиатрия, журнал Американского колледжа кардиологии, патофизиология

Искусственная поджелудочная железа

Искусственная поджелудочная железа — это технология, разработанная, чтобы помочь людям с диабетом автоматически контролировать уровень глюкозы в крови, обеспечивая замену инсулина здоровой поджелудочной железы.Основная цель искусственной поджелудочной железы — обеспечить эффективную заместительную инсулиновую терапию, чтобы контроль уровня глюкозы в крови был нормальным и не было осложнений гипергликемии. Искусственная поджелудочная железа облегчает лечение инсулинозависимых. Эту систему носят как инсулиновую помпу и называют «искусственной поджелудочной железой», потому что она контролирует и регулирует уровень инсулина так же, как поджелудочная железа у людей без диабета.

Связанные журналы искусственной поджелудочной железы
Гастроэнтерология, панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Американский журнал хирургии, исследований диабета и клинической практики, метаболизм

Кольцо поджелудочной железы

Кольцо поджелудочной железы — редкое заболевание, при котором часть ткани поджелудочной железы разрастается и окружает двенадцатиперстную кишку.Эта дополнительная ткань возникает из головки поджелудочной железы. Это вызывает сужение двенадцатиперстной кишки, блокируя поступление пищи в оставшуюся часть кишечника. Частота возникновения кольцевидной железы поджелудочной железы составляет 1 случай на 12–15 000 новорожденных. Обычно это происходит из-за аномального или экстраэмбриологического развития. Однако также сообщалось о некоторых случаях заболевания у взрослых. Ранние признаки аномалии включают многоводие, низкий вес при рождении и непереносимость кормления сразу после рождения.

Связанные журналы кольцевидной железы поджелудочной железы

Журнал детской хирургии, Американский журнал хирургии, желудочно-кишечная эндоскопия, ультразвук в медицине и биологии, клиники и исследования в области гепатологии и гастроэнтерологии

Заболевания поджелудочной железы

Поджелудочная железа — это орган, который играет важную роль в пищеварении и производстве гормонов.Заболевания поджелудочной железы включают острый панкреатит, наследственный панкреатит и рак поджелудочной железы. В журнале собрана информация о заболеваниях поджелудочной железы, методах выявления, различных методах лечения и передовых методах лечения заболеваний поджелудочной железы.

Связанные журналы заболеваний поджелудочной железы

Pancreatic Disorders & Therapy, Journal of Hepato-Bili-Pancreatic Sciences, Международный журнал гепатобилиарных и панкреатических заболеваний, Журнал гастроэнтерологии, панкреатологии и заболеваний печени

% PDF-1.7
%
417 0 объект
>
эндобдж

xref
417 124
0000000016 00000 н.
0000003389 00000 н.
0000003617 00000 н.
0000003659 00000 н.
0000003695 00000 н.
0000004129 00000 н.
0000004243 00000 н.
0000004357 00000 н.
0000004472 00000 н.
0000004587 00000 н.
0000004701 00000 п.
0000004816 00000 н.
0000004931 00000 н.
0000005046 00000 н.
0000005152 00000 н.
0000005260 00000 н.
0000005368 00000 н.
0000005476 00000 п.
0000005579 00000 п.
0000005687 00000 н.
0000005795 00000 н.
0000005875 00000 н.
0000005955 00000 н.
0000006035 00000 п.
0000006114 00000 п.
0000006193 00000 п.
0000006271 00000 н.
0000006350 00000 н.
0000006430 00000 н.
0000006508 00000 н.
0000006587 00000 н.
0000006665 00000 н.
0000006742 00000 н.
0000006822 00000 н.
0000006902 00000 н.
0000006983 00000 н.
0000007063 00000 н.
0000007144 00000 н.
0000007224 00000 н.
0000007304 00000 н.
0000007384 00000 н.
0000007514 00000 н.
0000007560 00000 н.
0000007594 00000 н.
0000007727 00000 н.
0000007797 00000 н.
0000007843 00000 н.
0000007921 00000 п.
0000008413 00000 н.
0000009156 00000 н.
0000009372 00000 п.
0000009570 00000 н.
0000009731 00000 н.
0000009955 00000 н.
0000010316 00000 п.
0000010744 00000 п.
0000012353 00000 п.
0000012514 00000 п.
0000012718 00000 п.
0000013012 00000 п.
0000013200 00000 п.
0000013852 00000 п.
0000014055 00000 п.
0000014350 00000 п.
0000014419 00000 п.
0000014597 00000 п.
0000016362 00000 п.
0000016566 00000 п.
0000016948 00000 н.
0000017244 00000 п.
0000017634 00000 п.
0000019515 00000 п.
0000021264 00000 п.
0000022797 00000 п.
0000024340 00000 п.
0000024592 00000 п.
0000024944 00000 п.
0000026516 00000 п.
0000028177 00000 п.
0000034274 00000 п.
0000034838 00000 п.
0000039789 00000 п.
0000041223 00000 п.
0000041487 00000 п.
0000042062 00000 п.
0000045146 00000 п.
0000046873 00000 п.
0000047253 00000 п.
0000096514 00000 п.
0000123716 00000 н.
0000124110 00000 н.
0000124199 00000 н.
0000124308 00000 н.
0000124849 00000 н.
0000124972 00000 н.
0000150545 00000 н.
0000150584 00000 н.
0000151133 00000 н.
0000151269 00000 н.
0000174035 00000 н.
0000174074 00000 н.
0000174151 00000 н.
0000174209 00000 н.
0000174322 00000 н.
0000174402 00000 н.
0000174464 00000 н.
0000174540 00000 н.
0000174616 00000 н.
0000174692 00000 н.
0000174750 00000 н.
0000175098 00000 н.
0000175209 00000 н.
0000175310 00000 н.
0000175436 00000 н.
0000175574 00000 н.
0000175682 00000 н.
0000175802 00000 н.
0000175922 00000 н.
0000176071 00000 н.
0000176292 00000 н.
0000176445 00000 н.
0000176622 00000 н.
0000176740 00000 н.
0000002776 00000 н.
трейлер
] >>
startxref
0
%% EOF

540 0 объект
> поток
xb«g` rA ؀ r, 78k`w

.